Ovo važi za Addison Birmerovu anemiju. Klinika Addison-Birmerove bolesti (perniciozna anemija) - znakovi. Prevencija i prognoza

Bolest koju su opisali Addison 1855. i Biermer 1868. postala je poznata među ljekarima kao perniciozna anemija, odnosno smrtonosna, maligna bolest. Tek 1926. godine, u vezi sa otkrićem hepatične terapije za pernicioznu anemiju, opovrgnuta je ideja koja je prevladavala stoljeće o apsolutnoj neizlječivosti ove bolesti.

Klinika. Ljudi stariji od 40 godina obično obolijevaju. Kliničku sliku bolesti čini sledeća trijada: 1) poremećaji digestivnog trakta; 2) poremećaji hematopoetskog sistema; 3) poremećaji nervnog sistema.

Simptomi bolesti se razvijaju neprimjetno. Već mnogo godina prije izražene slike maligne anemije otkriva se želučana ahilija, au rijetkim slučajevima primjećuju se promjene na nervnom sistemu.

Na početku bolesti javlja se sve veća fizička i psihička slabost. Bolesnici se brzo umaraju, žale se na vrtoglavicu, glavobolju, zujanje u ušima, „fleke“ u očima, kao i otežano disanje, lupanje srca pri najmanjem fizičkom naporu, pospanost danju i nesanicu noću. Tada se javljaju dispeptični simptomi (anoreksija, dijareja), pa se pacijenti obraćaju ljekaru već u stanju značajne anemije.

Ostali pacijenti u početku osjećaju bol i peckanje u jeziku, pa se obraćaju specijalistima za oralne bolesti. U tim slučajevima, jedan pregled jezika, koji otkriva znakove tipičnog glositisa, dovoljan je za postavljanje ispravne dijagnoze; ovo drugo potkrepljuje anemični izgled bolesnika i karakteristična krvna slika. Simptom glositisa je vrlo patognomoničan, iako nije striktno specifičan za Addison-Biermerovu bolest.

Relativno rijetko, prema različitim autorima, u 1-2% slučajeva, perniciozna anemija počinje simptomima angine pektoris izazvane anoksemijom miokarda. Ponekad bolest počinje kao nervna bolest. Pacijenti su zabrinuti zbog parestezije - osjećaja puzanja, utrnulosti u distalnim dijelovima ekstremiteta ili radikularne boli.

Izgled pacijenta tijekom pogoršanja bolesti karakterizira snažno bljedilo kože s limun-žutom nijansom. Sklera je subikterična. Često su integument i sluzokože više ikterični nego bledi. Smeđa pigmentacija u obliku "leptira" ponekad se opaža na licu - na krilima nosa i iznad jagodičnih kostiju. Lice je natečeno, a otekline u gležnjevima i stopalima su česte. Pacijenti obično nisu mršavi; naprotiv, dobro su uhranjeni i skloni gojaznosti. Jetra je gotovo uvijek uvećana, ponekad dostižući značajne veličine, neosjetljiva i mekane konzistencije. Slezena je gušće konzistencije i obično se teško palpira; splenomegalija se rijetko opaža.

Klasični simptom - Hunterov glositis - izražava se u pojavljivanju jarkocrvenih područja upale na jeziku, vrlo osjetljivog na unos hrane i lijekove, posebno kisele, koji kod pacijenta izazivaju peckanje i bol. Područja upale najčešće su lokalizirana uz rubove i na vrhu jezika, ali ponekad zahvaćaju cijeli jezik („oparen jezik“). Na jeziku se često uočavaju aftozni osip, a ponekad i pukotine. Takve promjene mogu se proširiti na desni, sluznicu usne šupljine, meko nepce, au rijetkim slučajevima i na sluznicu ždrijela i jednjaka. Nakon toga, upalni fenomeni jenjavaju i papile jezika atrofiraju. Jezik postaje gladak i sjajan (“lakirani jezik”).

Pacijenti imaju hiroviti apetit. Ponekad postoji odbojnost prema hrani, posebno mesu. Pacijenti se žale na osjećaj težine u epigastričnoj regiji, obično nakon jela.

Rendgenski snimci često otkrivaju glatkoću nabora želučane sluznice i ubrzanu evakuaciju.

Gastroskopija otkriva ugniježđenu, rjeđe totalnu atrofiju želučane sluznice. Karakterističan simptom je prisutnost takozvanih bisernih plakova - sjajnih, zrcalnih područja atrofije sluznice, lokaliziranih uglavnom u naborima želučane sluznice.

Analiza želučanog sadržaja obično otkriva ahiliju i povećan sadržaj sluzi. U rijetkim slučajevima, slobodna hlorovodonična kiselina i pepsin se nalaze u malim količinama. Od uvođenja histaminskog testiranja u kliničku praksu sve su češći slučajevi perniciozne anemije sa očuvanom slobodnom hlorovodoničnom kiselinom u želučanom soku.

Singerov test, štakorsko-retikulocitna reakcija, obično daje negativan rezultat: želudačni sok pacijenta sa pernicioznom anemijom, kada se daje supkutano štakoru, ne uzrokuje povećanje broja retikulocita, što ukazuje na odsustvo unutrašnji faktor (gastromukoprotein). Mukoprotein žlijezda se ne otkriva čak ni posebnim metodama istraživanja.

Histološku strukturu želučane sluznice dobivenu biopsijom karakterizira stanjivanje žljezdanog sloja i smanjenje samih žlijezda. Glavne i parijetalne ćelije su atrofične i zamijenjene mukoznim stanicama.

Ove promjene su najizraženije na fundusu, ali mogu zahvatiti cijeli želudac. Uobičajeno se razlikuju tri stupnja atrofije sluznice: u prvom stupnju se bilježi jednostavna ahlorhidrija, u drugom nestanak pepsina, u trećem potpuna ahilija, uključujući odsustvo lučenja gastromukoproteina. Kod perniciozne anemije obično se opaža treći stupanj atrofije, ali postoje izuzeci.

Ahilija želuca, po pravilu, perzistira tokom remisije, te u tom periodu dobija određenu dijagnostičku vrijednost. Glositis može nestati tokom remisije; njegov izgled najavljuje pogoršanje bolesti.

Enzimska aktivnost crijevnih žlijezda, kao i pankreasa, je smanjena.

U periodima pogoršanja bolesti ponekad se opaža enteritis s obilnim, intenzivno obojenim izmetom, što je uzrokovano povećanim sadržajem sterkobilina - do 1500 mg u dnevnim količinama.

Usljed anemije nastaje anoksično stanje organizma, koje prvenstveno pogađa cirkulatorni i respiratorni sistem. Funkcionalno zatajenje miokarda kod perniciozne anemije uzrokovano je poremećenom ishranom srčanog mišića i njegovom masnom degeneracijom.

Elektrokardiogram pokazuje simptome ishemije miokarda - negativan T talas u svim odvodima, nizak napon, proširenje ventrikularnog kompleksa. Tokom perioda remisije, elektrokardiogram poprima normalan izgled.

Temperatura tokom perioda relapsa često raste do 38°C ili više, ali je češće subfebrilna. Povećanje temperature uglavnom je povezano s procesom pojačanog razgradnje crvenih krvnih zrnaca.

Promjene na nervnom sistemu su veoma važne u dijagnostičkom i prognostičkom smislu. Patomorfološka osnova nervnog sindroma je degeneracija i skleroza zadnjeg i bočnog stuba kičmene moždine, odnosno tzv. funikularna mijeloza. Klinička slika ovog sindroma sastoji se od kombinacije spastične spinalne paralize i tabetičnih simptoma. Prvi uključuju: spastičnu paraparezu s povećanim refleksima, klonus i patološke reflekse Babinskog, Rossolima, Bekhtereva, Oppenheima. Simptomi koji simuliraju tabes dorsalis („pseudotabes“) uključuju: paresteziju (osećaj puzanja, utrnulost distalnih udova), bol u pojasu, hipotenziju i smanjene reflekse sve do arefleksije, oslabljenu vibraciju i duboku osjetljivost, senzornu ataksiju i funkciju karlice.

Ponekad dominiraju simptomi oštećenja piramidalnih puteva ili stražnjih stubova kičmene moždine; u potonjem slučaju, kreira se slika koja podsjeća na tabes. U najtežim, rijetkim oblicima bolesti, kaheksija se razvija sa paralizom, potpunim gubitkom duboke osjetljivosti, arefleksijom, trofičkim poremećajima i poremećajima karličnih organa (naše zapažanje). Češće viđamo bolesnike sa početnim simptomima funikularne mijeloze, izraženim u paresteziji, radikularnom bolu, blagim smetnjama duboke osjetljivosti, nestabilnom hodu i blagim povećanjem tetivnih refleksa.

Rjeđe su uočene lezije kranijalnih nerava, uglavnom vidnih, slušnih i mirisnih nerava, koje rezultiraju odgovarajućim simptomima iz osjetilnih organa (gubitak njuha, smanjenje sluha i vida). Karakterističan simptom je centralni skotom, praćen gubitkom vida i brzo nestaje pod uticajem terapije vitaminom B12 (S. M. Ryse). Kod pacijenata sa pernicioznom anemijom dolazi i do oštećenja perifernih neurona. Ovaj oblik, označen kao polineuritski, uzrokovan je degenerativnim promjenama na različitim nervima - išijadičnim, srednjim, ulnarnim itd. ili pojedinačnim nervnim granama.

Uočeni su i mentalni poremećaji: deluzije, halucinacije, ponekad psihotični fenomeni sa depresivnim ili maničnim raspoloženjima; Demencija je češća u starijoj dobi.

U periodu teškog relapsa bolesti može doći do kome (coma perniciosum) - gubitak svijesti, pad temperature i krvnog tlaka, otežano disanje, povraćanje, arefleksija, nevoljno mokrenje. Ne postoji stroga veza između razvoja komatoznih simptoma i pada crvene krvne slike. Ponekad pacijenti sa 10 jedinica hemoglobina u krvi ne padaju u komu, ali ponekad se koma razvije sa 20 ili više jedinica hemoglobina. U patogenezi perniciozne kome glavnu ulogu igra brzi tempo anemije, što dovodi do teške ishemije i hipoksije centara mozga, posebno regije treće komore (A. F. Korovnikov).

Rice. 42. Hematopoeza i destrukcija krvi kod perniciozne B12 (folne) anemije.

Slika krvi. U središtu kliničke slike bolesti su promjene u hematopoetskom sistemu koje dovode do razvoja teške anemije (Sl. 42).

Rezultat poremećene hematopoeze koštane srži je svojevrsna anemija, koja u periodu relapsa bolesti dostiže izuzetno visok stepen: poznata su zapažanja kada se (uz povoljan ishod!) hemoglobin smanjio na 8 jedinica (1,3 g%), a broj crvenih krvnih zrnaca - na 140.000.

Bez obzira koliko se hemoglobin snižava, broj crvenih krvnih zrnaca opada još niže, zbog čega indeks boje uvijek prelazi jedan, u teškim slučajevima dostižući 1,4-1,8.

Morfološki supstrat hiperhromije su veliki, hemoglobinom bogati eritrociti - makrociti i megalociti. Potonji, dostižući prečnik od 12-14 mikrona i više, su krajnji proizvod megaloblastične hematopoeze. Vrh eritrocitometrijske krive je pomjeren udesno od normale.

Volumen megalocita je 165 μm 3 ili više, tj. 2 puta veći od volumena normocita; Shodno tome, sadržaj hemoglobina u svakom pojedinačnom megalocitu je značajno veći od normalnog. Megalociti su donekle ovalnog ili eliptičnog oblika; intenzivno su obojene i ne pokazuju centralnu čistinu (tabele 19, 20).

U periodu relapsa uočavaju se degenerativni oblici eritrocita - bazofilno punktirani eritrociti, šizociti, poikilociti i mikrociti, eritrociti sa očuvanim ostacima jezgra u obliku Jollyjevih tijela, Cabot prstenova i dr. - kao i nuklearni oblik blasta (megaloblasti). Češće su to ortohromni oblici s malim piknotičkim jezgrom (pogrešno označeni "normoblasti"), rjeđe - polihromatofilni i bazofilni megaloblasti s jezgrom tipične strukture.

Broj retikulocita tijekom egzacerbacije naglo je smanjen.

Pojava retikulocita u krvi u velikim količinama najavljuje skoru remisiju.

Promjene u bijeloj krvi nisu ništa manje karakteristične za pernicioznu anemiju. Za vrijeme relapsa perniciozne anemije primjećuju se leukopenija (do 1500 ili manje), neutropenija, eozinopenija ili aneozinofilija, abazofilija i monopenija. Među stanicama serije neutrofila, primjećuje se "pomak udesno" s pojavom osebujnih divovskih polisegmentiranih oblika koji sadrže do 8-10 nuklearnih segmenata. Uz pomak neutrofila udesno, uočava se i pomak ulijevo s pojavom metamijelocita i mijelocita. Među monocitima postoje mladi oblici - monoblasti. Limfociti kod perniciozne anemije se ne mijenjaju, ali je njihov postotak povećan (relativna limfocitoza).

Table 19. Perniciozna anemija. Krvna slika kod teškog relapsa bolesti. U vidnom polju vidljivi su megaloblasti različitih generacija, megalociti, eritrociti sa nuklearnim derivatima (Cabot prstenovi, Jolly tijela) i bazofilna punkcija, karakterističan polisegmentirani neutrofil.

Table 20. Perniciozna anemija. Krvna slika je u remisiji. Makroanizocitoza eritrocita, polisegmentirani neutrofil.

Broj krvnih pločica tokom egzacerbacije je blago smanjen. U nekim slučajevima se opaža trombocitopenija - do 30.000 ili manje. Trombociti mogu biti atipične veličine; njihov promjer doseže 6 mikrona ili više (tzv. megaplatelet); Javljaju se i degenerativni oblici. Trombocitopenija u pernicioznoj anemiji obično nije praćena hemoragijskim sindromom. Samo u rijetkim slučajevima primjećuju se pojave krvarenja.

Hematopoeza koštane srži. Slika hematopoeze koštane srži kod perniciozne anemije je veoma dinamična (Sl. 43, a, b; sto 21, 22).

U periodu pogoršanja bolesti, punkcija koštane srži makroskopski izgleda obilna, jarkocrvena, što je u suprotnosti sa blijedom, vodenastom pojavom periferne krvi. Ukupan broj nukleiranih elemenata koštane srži (mijelokariocita) je povećan. Odnos između leukocita i eritroblasta leuko/eritro umesto 3:1-4:1 normalno postaje jednak 1:2 pa čak i 1:3; dakle, postoji apsolutna dominacija eritroblasta.

Rice. 43. Hematopoeza u pernicioznoj anemiji.

a - punktat koštane srži pacijenta sa pernicioznom anemijom prije liječenja. Eritropoeza se javlja prema megaloblastičnom tipu; b - punktat koštane srži istog pacijenta 4. dana tretmana ekstraktom jetre (oralno). Eritropoeza se odvija prema makronormoblastičnom tipu.

U teškim slučajevima, kod neliječenih pacijenata, sa pernicioznom komom, eritropoeza se odvija u potpunosti prema megaloblastnom tipu. Postoje i takozvani retikulomegaloblasti - ćelije retikularnog tipa nepravilnog oblika, sa širokom blijedoplavom protoplazmom i jezgrom delikatne ćelijske strukture, smještene donekle ekscentrično. Očigledno, megaloblasti u pernicioznoj anemiji mogu poticati i iz hemocitoblasta (preko eritroblastnog stadija) i iz retikularnih ćelija (povratak na embrionalnu angioblastnu eritropoezu).

Kvantitativni odnosi između megaloblasta različitog stepena zrelosti (ili različitih „starosti“) su veoma varijabilni. Dominacija promegaloblasta i bazofilnih megaloblasta u punktatu sternuma stvara sliku „plave“ koštane srži. Nasuprot tome, dominacija potpuno hemoglobiniziranih, oksifilnih megaloblasta ostavlja utisak “crvene” koštane srži.

Karakteristična karakteristika megaloblastičnih ćelija je rana hemoglobinizacija njihove citoplazme dok je delikatna struktura jezgra još uvek očuvana. Biološka karakteristika megaloblasta je anaplazija, tj. gubitak od strane ćelije svoje inherentne sposobnosti za normalan, diferencirajući razvoj i eventualnu transformaciju u eritrocit. Samo mali dio megaloblasta sazrijeva do završne faze svog razvoja i pretvara se u beznukleaste megalocite.

Table 21. Megaloblasti u koštanoj srži kod perniciozne anemije (mikrofotografija u boji).

Table 22. Perniciozna anemija u uznapredovalom stadijumu bolesti (punktat koštane srži).

Ispod na 7 sati nalazi se promijelocit, na 5 sati je karakterističan hipersegmentirani neutrofil. Sve ostale ćelije su megaloblasti u različitim fazama razvoja, počevši od bazofilnog promegaloblasta sa nukleolima (na 6 sati) i završavajući sa ortohromnim megaloblastom sa piknotičkim jezgrom (na 11 sati). Među megaloblastima, mitoze proizvode ćelije s dvije i tri jezgre.

Ćelijska anaplazija kod maligne anemije ima zajedničke karakteristike sa ćelijskom anaplazijom kod malignih neoplazmi i leukemije. Morfološka sličnost sa ćelijama blastoma posebno je evidentna kod polimorfonuklearnih, „monstruoznih“ megaloblasta. Komparativna studija morfoloških i bioloških karakteristika megaloblasta kod maligne anemije, hemocitoblasta kod leukemije i ćelija raka kod malignih neoplazmi dovela nas je do ideje o mogućoj zajedničkosti patogenetskih mehanizama u ovim bolestima. Postoji razlog da se misli da i leukemija i maligne neoplazme, poput maligne anemije, nastaju u uslovima nedostatka specifičnih faktora neophodnih za normalan razvoj ćelija u organizmu.

Megaloblasti su morfološki izraz svojevrsne "distrofije" crvene nuklearne ćelije kojoj "nedostaje" specifični faktor sazrijevanja - vitamin B 12. Nisu sve ćelije crvenog reda anaplastične u istoj mjeri, neke od stanica se pojavljuju kao u obliku prelaznih ćelija između normo- i megaloblasta; to su takozvani makronormoblasti. Ove ćelije, koje predstavljaju posebne poteškoće za diferencijaciju, obično se nalaze u početnoj fazi remisije. Kako remisija napreduje, normoblasti dolaze do izražaja, a stanice megaloblastične serije povlače se u drugi plan i potpuno nestaju.

Leukopoezu tijekom egzacerbacije karakterizira kašnjenje u sazrijevanju granulocita i prisustvo gigantskih metamijelocita i polimorfonuklearnih neutrofila, čija je veličina 2 puta veća od normalnih neutrofila.

Slične promjene - oštećeno sazrijevanje i izražen nuklearni polimorfizam - također se uočavaju u divovskim stanicama koštane srži. I u nezrelim megakariocitima i u "prezrelim", polimorfnim oblicima, poremećeni su procesi formiranja i oslobađanja trombocita. Megaloblastoza, polisegmentirani neutrofili i promjene megakariocita ovise o istom uzroku. Ovaj razlog je nedostatak specifičnog hematopoetskog faktora - vitamina B12.

Hematopoeza koštane srži u fazi hematološke remisije, u odsustvu anemijskog sindroma, odvija se po normalnom (normoblastičnom) tipu.

Pojačana razgradnja eritrocita, odnosno eritroreksa, javlja se u cijelom retikulohistiocitnom sistemu, uključujući i samu koštanu srž, gdje neki od eritromegaloblasta koji sadrže hemoglobin prolaze kroz proces kario- i citorekse, što rezultira stvaranjem fragmenata eritrohicita - scitoreksisa. Potonji dijelom ulaze u krv, a dijelom ih zarobljavaju fagocitne retikularne stanice - makrofagi. Uz fenomene eritrofagije, u organima se nalaze značajne akumulacije pigmenta koji sadrži željezo - hemosiderina, koji potiče od hemoglobina uništenih crvenih krvnih zrnaca.

Povećana razgradnja eritrocita ne daje osnova da se perniciozna anemija klasifikuje kao hemolitička anemija (kao što su pretpostavljali stariji autori), budući da je eritroreksa koja se javlja u samoj koštanoj srži uzrokovana defektnom hematopoezom i sekundarne je prirode.

Glavni znaci povećane razgradnje eritrocita kod perniciozne anemije su ikterična obojenost integumenta i sluzokože, povećana jetra i slezena, intenzivno obojen zlatni krvni serum sa povećanim sadržajem „indirektnog“ bilirubina, konstantno prisustvo urobilina u mokraći i plejohromija žuči i fecesa sa značajnim povećanjem sadržaja sterkobilina u kelju.

Patološka anatomija. Zahvaljujući uspjesima moderne terapije, perniciozna anemija u odjeljenju je sada vrlo rijetka. Prilikom obdukcije leša uočava se anemija svih organa uz očuvanje masnog tkiva. Uočena je masna infiltracija miokarda („tigrovo srce“), bubrega i jetre, a kod potonjeg se također nalazi centralna masna nekroza lobula.

U jetri, slezeni, koštanoj srži, limfnim čvorovima, posebno retroperitonealnim, utvrđuje se značajno taloženje sitnozrnastog žuto-smeđeg pigmenta - hemosiderina, koji daje pozitivnu reakciju na željezo. Hemosideroza je izraženija u Kupferovim ćelijama duž periferije jetrenih lobula, dok je u slezeni i koštanoj srži hemosideroza znatno manje izražena, a ponekad se uopšte i ne javlja (za razliku od prave hemolitičke anemije). Mnogo gvožđa se taloži u izvijenim tubulima bubrega.

Promjene u probavnim organima su vrlo karakteristične. Papile jezika su atrofične. Slične promjene se mogu uočiti i na sluznici ždrijela i jednjaka. U želucu se otkriva atrofija sluznice i njenih žlijezda - anadenija. Sličan atrofični proces javlja se u crijevima.

U centralnom nervnom sistemu, uglavnom u zadnjim i bočnim stubovima kičmene moždine, primećuju se degenerativne promene koje se nazivaju kombinovana skleroza ili funikularna mijeloza. Rjeđe se u leđnoj moždini nalaze ishemijska žarišta s nekrotskim omekšavanjem nervnog tkiva. Opisane su nekroze i žarišta glijalne proliferacije u moždanoj kori.

Tipičan znak perniciozne anemije je grimiznocrvena, sočna koštana srž, koja je u oštrom kontrastu s općim bljedilom integumenta i anemijom svih organa. Crvena koštana srž nalazi se ne samo u ravnim kostima i epifizama dugih kostiju, već iu dijafizi potonjih. Uz hiperplaziju koštane srži, u pulpi slezene, jetri i limfnim čvorovima uočavaju se ekstramedularna žarišta hematopoeze (akumulacija eritroblasta i megaloblasta). Retikulo-histiocitni elementi u hematopoetskim organima i ekstramedularnim žarištima hematopoeze ispoljavaju fenomene eritrofagocitoze.

Mogućnost prijelaza perniciozne anemije u aplastično stanje, koju su prepoznali prethodni autori, trenutno se negira. Nalazi preseka crvene koštane srži ukazuju na to da hematopoeza perzistira do poslednjeg trenutka pacijentovog života. Smrtonosni ishod ne nastaje zbog anatomske aplazije hematopoetskog organa, već zbog činjenice da funkcionalno defektna megaloblastna hematopoeza nije u stanju osigurati vitalne procese disanja kisika za tijelo s potrebnim minimumom crvenih krvnih stanica.

Etiologija i patogeneza. Budući da je Biermer identificirao "pernicioznu" anemiju kao samostalnu bolest, pažnju kliničara i patologa privukla je činjenica da se kod ove bolesti stalno opaža želučana ahilija (koja se, prema novijim podacima, pokazala kao rezistentna na histamin), a atrofija želučane sluzokože nalazi se na presecima (anadenia ventriculi). Naravno, postojala je želja da se uspostavi veza između stanja probavnog trakta i razvoja anemije.

Prema modernim konceptima, perniciozni anemični sindrom treba smatrati manifestacijom endogenog nedostatka vitamina B12.

Direktan mehanizam nastanka anemije kod Addison-Birmerove bolesti je da zbog nedostatka vitamina B12 dolazi do poremećaja metabolizma nukleoproteina, što dovodi do poremećaja mitotičkih procesa u hematopoetskim stanicama, posebno u eritroblastima koštane srži. Spori tempo megaloblastne eritropoeze uzrokovan je usporavanjem mitotičkih procesa i smanjenjem broja samih mitoza: umjesto tri mitoze karakteristične za normoblastnu eritropoezu, megaloblastna eritropoeza se javlja s jednom mitozom. To znači da dok jedan pronormoblast proizvodi 8 crvenih krvnih stanica, jedan promegaloblast proizvodi samo 2 crvena krvna zrnca.

Raspad mnogih hemoglobiniziranih megaloblasta koji nisu imali vremena da se „denukleiraju“ i pretvore u eritrocite, uz njihovu sporu diferencijaciju („pobačaj eritropoeze“) glavni je razlog koji dovodi do toga da procesi hematopoeze ne nadoknađuju razvijaju se procesi razaranja krvi i anemije, praćeni povećanim nakupljanjem neiskorištenih produkata razgradnje hemoglobina.

Ovo posljednje potvrđuju podaci određivanja ciklusa željeza (koristeći radioaktivne izotope), kao i pojačano izlučivanje krvnih pigmenata - urobilina itd.

U vezi sa neosporno utvrđenom „deficitarnom“ endogenom deficijencijalnom prirodom perniciozne anemije, dotadašnji dominantni stavovi o značaju pojačanog razgradnje crvenih krvnih zrnaca u ovoj bolesti doživjeli su radikalnu reviziju.

Kao što je poznato, perniciozna anemija je klasifikovana kao hemolitička anemija, a megaloblastična eritropoeza se smatrala odgovorom koštane srži na povećanu razgradnju crvenih krvnih zrnaca. Međutim, hemolitička teorija nije potvrđena ni u eksperimentu, ni u klinici, ni u medicinskoj praksi. Niti jedan eksperimentator nije uspio dobiti slike perniciozne anemije kada su životinje otrovale hemolitičkim jezgrom. Anemija hemolitičkog tipa, ni u eksperimentu ni u klinici, je praćena megaloblastičnom reakcijom koštane srži. Konačno, pokušaji da se perniciozna anemija liječi splenektomijom kako bi se smanjila razgradnja crvenih krvnih stanica također su bili neuspješni.

Pojačano izlučivanje pigmenata kod perniciozne anemije objašnjava se ne toliko uništavanjem novonastalih crvenih krvnih zrnaca u cirkulirajućoj krvi, koliko dezintegracijom megaloblasta i megalocita koji sadrže hemoglobin i prije njihovog oslobađanja u perifernu krv, tj. u koštanoj srži i žarištima ekstramedularne hematopoeze. Ovu pretpostavku potvrđuje i činjenica da smo otkrili povećanu eritrofagocitozu u koštanoj srži pacijenata sa pernicioznom anemijom. Povećan sadržaj gvožđa u krvnom serumu zabeležen u periodu relapsa perniciozne anemije uglavnom se objašnjava poremećenom iskorišćenjem gvožđa, jer se u periodu remisije sadržaj gvožđa u krvi vraća na normalne nivoe.

Pored povećanog taloženja u tkivima pigmenta koji sadrži željezo - hemosiderina i povećanog sadržaja pigmenata bez željeza (bilirubina, urobilina) u krvi, duodenalnom soku, urinu i fecesu, kod pacijenata sa pernicioznom anemijom povećana količina porfirina i male količine hematina nalaze se u krvnom serumu, urinu i koštanoj srži. Porfirinemija i hematinemija se objašnjavaju nedovoljnom iskorišćenošću krvnih pigmenata od strane hematopoetskih organa, usled čega ovi pigmenti cirkulišu u krvi i izlučuju se iz organizma mokraćom.

Megaloblasti (megalociti) kod perniciozne anemije, kao i embrionalni megaloblasti (megalociti), izuzetno su bogati porfirinom i ne mogu biti puni prenosioci kiseonika u istoj meri kao normalna crvena krvna zrnca. Ovaj zaključak je u skladu sa utvrđenom činjenicom povećane potrošnje kiseonika u megaloblastnoj koštanoj srži.

Teorija B12-avitaminoze o nastanku perniciozne anemije, općenito prihvaćena od strane moderne hematologije i klinike, ne isključuje ulogu dodatnih faktora koji doprinose razvoju anemije, posebno kvalitativnu inferiornost makromegalocita i njihovih "fragmenata" - poikilocita, šizociti i „krhkost“ njihovog prisustva u perifernoj krvi. Prema zapažanjima brojnih autora, 50% crvenih krvnih zrnaca transfuziranih od pacijenta sa pernicioznom anemijom u zdravog primatelja ostaje u krvi ovog drugog 10-12 do 18-30 dana. Maksimalni životni vijek eritrocita u periodu egzacerbacije perniciozne anemije kreće se od 27 do 75 dana, dakle 2-4 puta kraći od normalnog. Konačno, slabo izražena hemolitička svojstva plazme pacijenata sa pernicioznom anemijom su od neke (nikako primarne) važnosti, dokazana opažanjima eritrocita zdravih davalaca, transfuziranih bolesnicima s pernicioznom anemijom i podvrgnutih ubrzanom propadanju u krvi primaoci (Hamilton i saradnici, Yu. M. Bala).

Patogeneza funikularne mijeloze, kao i pernicioznog anemijskog sindroma, povezana je s atrofičnim promjenama na sluznici želuca, što dovodi do nedostatka vitamina B kompleksa.

Klinička zapažanja koja su utvrdila blagotvoran učinak upotrebe vitamina B12 u liječenju mijeloze uspinjače omogućavaju nam da prepoznamo nervni sindrom kod Biermerove bolesti (uz anemični sindrom) kao manifestaciju nedostatka vitamina B12 u organizmu.

Pitanje etiologije Addison-Birmerove bolesti još uvijek treba smatrati neriješenim.

Prema modernim pogledima, Addison-Biermerova bolest je bolest koju karakterizira urođena inferiornost žljezdanog aparata fundusa želuca, koja se s godinama otkriva u vidu preranog involucije žlijezda koje proizvode gastromukoprotein, neophodan za asimilaciju vitamina B12. .

Ne govorimo o atrofičnom gastritisu (gastritis atrophicans), već o atrofiji želuca (atrophia gastrica). Morfološki supstrat ovog osebujnog distrofičnog procesa je ugniježđena, rijetko difuzna atrofija, koja zahvaća uglavnom fundusne žlijezde fundusa želuca (anadenia ventriculi). Ove promjene, koje stvaraju „biserne mrlje“ poznate patolozima iz prošlog stoljeća, otkrivaju se intravitalno tokom gastroskopskog pregleda (vidi gore) ili biopsijom želučane sluznice.

Koncept autoimune geneze želučane atrofije u pernicioznoj anemiji, koji su iznijeli brojni autori (Taylor, 1959; Roitt i saradnici, 1964), vrijedan je pažnje. U prilog ovom konceptu govori i otkrivanje u krvnom serumu većine pacijenata sa pernicioznom anemijom specifičnih antitijela na parijetalne i glavne stanice želučanih žlijezda koja privremeno nestaju pod utjecajem kortikosteroida, kao i podaci imunofluorescencije koji pokazuju prisutnost fiksiranih antitijela. u citoplazmi parijetalnih ćelija.

Vjeruje se da autoantitijela protiv želučanih stanica imaju patogenetsku ulogu u nastanku atrofije želučane sluznice i naknadnih poremećaja njene sekretorne funkcije.

Mikroskopskim pregledom biopsirane želučane sluznice otkrivena je značajna limfoidna infiltracija u ovoj potonjoj, što se smatra dokazom učešća imunokompetentnih ćelija u pokretanju organsko specifičnog autoimunog upalnog procesa sa naknadnom atrofijom želučane sluznice.

S tim u vezi, vrijedna je pažnje učestalost kombinacija histološke slike atrofije i limfoidne infiltracije želučane sluznice, karakteristične za Birmerovu pernicioznu anemiju, s Hashimotovim limfoidnim tireoiditisom. Štaviše, umrli pacijenti s Birmerovom anemijom često pokazuju (na obdukciji) znakove tiroiditisa.

U prilog imunološkoj zajedništvu Biermerove anemije i Hashimotovog tireoiditisa govori i činjenica da su u krvi bolesnika s Biermerovom anemijom otkrivena antitireoidna antitijela, a s druge strane, antitijela na parijetalne stanice želučane sluznice kod pacijenata sa oboljenjem štitnjače. Prema Irvine et al (1965), antitijela protiv parijetalnih ćelija želuca nalaze se u 25% pacijenata sa Hashimotovim tireoiditisom (antitireoidna antitijela kod istih pacijenata nalaze se u 70% slučajeva).

Zanimljivi su i rezultati studija rođaka pacijenata s Birmerovom anemijom: prema različitim autorima, antitijela protiv stanica sluznice želuca i ćelija štitne žlijezde, kao i poremećaj sekrecije i adsorpcije ( u odnosu na vitamin B 12) funkcije želuca, uočene su kod ne manje od 20% srodnika pacijenata sa Birmerovom pernicioznom anemijom.

Prema najnovijim studijama sprovedenim metodom radiodifuzije na 19 pacijenata sa pernicioznom anemijom, grupa američkih istraživača utvrdila je postojanje u krvnom serumu svih pacijenata antitela koja ili „blokiraju“ unutrašnji faktor ili vezuju oba intrinzična faktora (IF ) i CF+ kompleks AT 12.

Anti-HF antitijela su također pronađena u želučanom soku i pljuvački pacijenata s Birmerovom anemijom.

Antitela se takođe nalaze u krvi dojenčadi (do 3 nedelje starosti) rođene od majki sa pernicioznom anemijom koje su sadržale anti-HF antitela u krvi.

U dječjim oblicima anemije s nedostatkom B12, koja se javlja sa intaktnom želučanom sluznicom, ali sa poremećenom proizvodnjom unutrašnjeg faktora (vidi dolje), antitijela na potonje (anti-HF antitijela) se otkrivaju u približno 40% slučajeva.

Antitijela se ne otkrivaju kod dječje perniciozne anemije, koja nastaje zbog poremećene apsorpcije vitamina B 12 na crijevnom nivou.

U svjetlu gore navedenih podataka, čini se da je duboka patogeneza Biermerove anemije s nedostatkom B12 autoimuni konflikt.

Šematski, pojava neuroanemijskog (B12-deficitnog) sindroma kod Addison-Biermerove bolesti može se predstaviti na sljedeći način.

Pitanje odnosa između perniciozne anemije i raka želuca zahtijeva posebnu pažnju. Ovo pitanje već dugo privlači pažnju istraživača. Od prvih opisa maligne anemije poznato je da se ova bolest često kombinuje sa malignim neoplazmama želuca.

Prema američkoj statistici (koju navodi Wintrobe), rak želuca javlja se kod 12,3% (u 36 slučajeva od 293) onih koji su umrli od maligne anemije starijih od 45 godina. Prema zbirnim podacima koje su prikupili A.V. Melnikov i N.S. Timofeev, incidencija raka želuca kod pacijenata sa malignom anemijom, utvrđena na osnovu kliničkih, radioloških i sekcijskih materijala, iznosi 2,5%, tj. otprilike 8 puta više nego u opštoj populaciji (0,3%). Incidencija raka želuca kod pacijenata sa pernicioznom anemijom, prema istim autorima, je 2-4 puta veća od raka želuca kod osoba iste dobi koje ne boluju od anemije.

Zanimljivo je porast slučajeva karcinoma želuca kod pacijenata sa pernicioznom anemijom posljednjih godina, što treba objasniti produženjem života pacijenata (zbog efikasne Bia terapije) i progresivnim restrukturiranjem želučane sluznice. U većini slučajeva radi se o pacijentima s pernicioznom anemijom koji razviju rak želuca. Ne treba, međutim, izgubiti iz vida mogućnost da sam karcinom želuca ponekad daje sliku perniciozne anemije. Istovremeno, nije neophodno, kako su neki autori sugerisali, da karcinom zahvati fundicni deo želuca, iako je lokalizacija tumora u ovom delu svakako od „otežavajućeg” značaja. Prema S. A. Reinbergu, od 20 pacijenata sa kombinacijom karcinoma želuca i perniciozne anemije, samo 4 je imalo tumor lokaliziran u kardijalnoj i subkardijalnoj regiji; u 5 je nađen tumor u antrumu, u 11 - u tijelu želuca. Perniciozna anemična krvna slika može se razviti na bilo kojoj lokaciji raka želuca, praćena difuznom atrofijom sluznice koja zahvaća žlijezde fundusa želuca. Postoje slučajevi kada je razvijena perniciozna anemična krvna slika bila jedini simptom raka želuca (sličan slučaj smo opisali i kod nas) 1 .

Znakovi sumnjivi na razvoj karcinoma želuca kod bolesnika s pernicioznom anemijom treba uzeti u obzir, prvo, promjenu tipa anemije iz hiperkromne u normohipokromnu, drugo, razvoj refraktornosti pacijenta na terapiju vitaminom B12, treće, pojavu novih simptomi, nekarakteristični za pernicioznu anemiju kao takvu: gubitak apetita, gubitak težine. Pojava ovih simptoma obavezuje doktora da odmah pregleda pacijenta u pravcu mogućeg gastričnog blastoma.

Treba naglasiti da čak i negativan rezultat rendgenskog pregleda želuca ne može garantovati odsustvo tumora.

Stoga, u prisustvu čak i samo kliničkih i hematoloških simptoma koji izazivaju opravdanu sumnju na razvoj blastoma, potrebno je razmotriti hiruršku intervenciju - probnu laparotomiju - prema indikacijama.

Prognoza. Terapija jetre, predložena 1926. godine, i savremeno liječenje vitaminom B i2 radikalno su promijenili tok bolesti koja je izgubila svoju "malignost". Sada je vrlo rijedak smrtonosni ishod maligne anemije, koja se javlja tokom kisikovog gladovanja tijela (anoksija) u komi. Iako ne nestaju svi simptomi bolesti tokom remisije, ipak, uporna krvna remisija, koja nastaje kao rezultat sistematske primjene antianemičnih lijekova, zapravo je ravna praktičnom oporavku. Postoje slučajevi potpunog i konačnog oporavka, posebno kod onih pacijenata koji još nisu razvili nervni sindrom.

Tretman. Po prvi put, Minot i Murphy (1926.) su izvijestili o izlječenju 45 pacijenata sa malignom anemijom upotrebom posebne prehrane bogate sirovom telećom jetrom. Najaktivnija je bila nemasna teleća jetra, dva puta mljevena i propisana pacijentu 200 g dnevno 2 sata prije jela.

Veliko dostignuće u liječenju perniciozne anemije bila je proizvodnja efikasnih ekstrakata jetre. Od parenteralno primijenjenih ekstrakata jetre, najpoznatiji je bio sovjetski campolon, ekstrahiran iz jetre goveda i proizveden u ampulama od 2 ml. U vezi sa izvještajima o antianemičnoj ulozi kobalta, stvoreni su koncentrati jetre obogaćeni kobaltom. Sličan sovjetski lijek, antianemin, uspješno se koristio u domaćim klinikama za liječenje pacijenata s pernicioznom anemijom. Doza antianemina je od 2 do 4 ml dnevno u mišić dok se ne postigne hematološka remisija. Praksa je pokazala da je jednokratna primjena velike doze Campolona od 12-20 ml (tzv. „Campolon blow”) po djelovanju ekvivalentna punom ciklusu injekcija istog lijeka, 2 ml dnevno.

Prema savremenim istraživanjima, specifičnost delovanja lekova za jetru kod pernicioznih anemija je posledica sadržaja hematopoetskog vitamina (B12) u njima. Stoga je osnova za standardizaciju antianemičnih lijekova kvantitativni sadržaj vitamina B12 u mikrogramima ili gamama po 1 ml. Campolon različitih serija sadrži od 1,3 do 6 μg/ml, antianemin - 0,6 μg/ml vitamina B12.

U vezi s proizvodnjom sintetičke folne kiseline, potonja se koristila za liječenje perniciozne anemije. Propisana per os ili parenteralno u dozi od 30-60 mg ili više (maksimalno do 120-150 mg pro die), folna kiselina uzrokuje brzi početak remisije kod pacijenata sa pernicioznom anemijom. Međutim, negativno svojstvo folne kiseline je da dovodi do povećane potrošnje tkiva vitamina B12. Prema nekim podacima, folna kiselina ne sprečava nastanak mijeloze uspinjače, a uz dugotrajnu upotrebu čak ga i potiče. Stoga se folna kiselina nije koristila za Addison-Biermerovu anemiju.

Trenutno, zbog uvođenja vitamina B12 u široku praksu, navedeni lijekovi u liječenju perniciozne anemije, koji su se koristili 25 godina (1925-1950), izgubili su na značaju.

Najbolji patogenetski učinak u liječenju perniciozne anemije postiže se parenteralnom (intramuskularnom, subkutanom) primjenom vitamina B12. Treba napraviti razliku između terapije zasićenja, ili „terapije impakta“, koja se sprovodi tokom egzacerbacije, i „terapije održavanja“, koja se sprovodi tokom perioda remisije.

Terapija zasićenja. U početku, na osnovu dnevne potrebe osobe za vitaminom B12, za koju je utvrđeno da iznosi 2-3 mcg, predloženo je davanje relativno malih doza vitamina B12 - 15  dnevno ili 30  svaka 1-2 dana. Istovremeno, smatralo se da je uvođenje velikih doza neprikladno zbog činjenice da se većina vitamina B12 dobijenog preko 30 izlučuje iz organizma mokraćom. Naknadne studije su, međutim, pokazale da kapacitet plazme za vezivanje B12 (ovisno uglavnom o sadržaju   -globulina) i stepen iskorišćenosti vitamina B12 variraju u zavisnosti od potrebe organizma za vitaminom B12, drugim rečima, od stepen nedostatka vitamina B12 u tkivima. Normalan sadržaj vitamina B12 u potonjem, prema Ungleyu, iznosi 1000-2000  (0,1-0,2 g), od čega se polovina nalazi u jetri.

Prema Mollinu i Rossu, sa teškim nedostatkom B12 u organizmu, koji se klinički manifestuje slikom funikularne mijeloze, nakon injekcije 1000 vitamina B12, 200-300 se zadržava u organizmu. .

Kliničko iskustvo je pokazalo da iako male doze vitamina B12 praktično dovode do kliničkog poboljšanja i obnavljanja normalne (ili skoro normalne) krvne slike, one su još uvijek nedovoljne za obnavljanje tkivnih rezervi vitamina B12. Nedovoljna zasićenost organizma vitaminom B12 manifestuje se kako u poznatoj inferiornosti kliničke i hematološke remisije (očuvanje rezidualnih fenomena glositisa i posebno neuroloških fenomena, makrocitoza eritrocita), tako i u sklonosti ranim relapsima bolesti. Iz gore navedenih razloga, upotreba malih doza vitamina B12 smatra se neprikladnom. Kako bi se eliminirao nedostatak vitamina B12 u periodu pogoršanja perniciozne anemije, trenutno se predlaže korištenje srednjeg - 100-200  i velikog - 500-1000  - doze vitamina B12.

Praktično, kao režim za pogoršanje perniciozne anemije, možemo preporučiti injekcije vitamina B12 100-200  dnevno tokom prve sedmice (prije pojave retikulocitne krize), a zatim svaki drugi dan do početka hematološke remisije. U proseku, uz kurs tretmana koji traje 3-4 nedelje, kursna doza vitamina B12 je 1500-3000  .

Za mijelozu uspinjače indikovane su veće (šok) doze vitamina B12 - 500-1000  dnevno ili svaki drugi dan u trajanju od 10 dana, a zatim 1-2 puta sedmično dok se ne postigne trajni terapijski efekat - nestanak svih neuroloških simptomi.

Pozitivne rezultate - izraženo poboljšanje kod 11 od 12 pacijenata sa mijelozom uspinjače (i kod 8 pacijenata sa vraćanjem radne sposobnosti) - postigao je L. I. Yavorkovsky uz endolubičku primjenu vitamina B12 u dozi od 15-200 mcg With u intervalima od 4-10 dana, ukupno do 840 mcg po kursu tretmana . Uzimajući u obzir mogućnost komplikacija, uključujući teški meningealni sindrom (glavobolja, mučnina, ukočenost vrata, groznica), indikacije za endolubičnu primjenu vitamina B12 treba ograničiti na isključivo teške slučajeve mijeloze uspinjače. Ostale metode liječenja funikularne mijeloze korištene u nedavnoj prošlosti: spinalna dijatermija, sirovi svinjski želudac u velikim dozama (300-400 g dnevno), vitamin B1 50-100 mg na dan - sada su izgubile na značaju, s izuzetkom vitamina B1, preporučuje se kod neuroloških poremećaja, posebno kod tzv. polineuritičnog oblika.

Trajanje liječenja vitaminom B12 za mijelozu uspinjača je obično 2 mjeseca. Kursna doza vitamina B12 je od 10.000 do 25.000  .

Da bi se postigla stabilna remisija, Chevallier je preporučio dugotrajno liječenje vitaminom B12 u velikim dozama (500-1000  dnevno) dok se ne postigne najveća crvena krvna slika (hemoglobin - 100 jedinica, crvena krvna zrnca - preko 5.000.000).

U vezi s dugotrajnom primjenom velikih doza vitamina B12, postavlja se pitanje mogućnosti hipervitaminoze B12. Ovaj problem se rješava negativno zbog brzog uklanjanja vitamina B12 iz tijela. Nagomilano bogato kliničko iskustvo potvrđuje praktično odsustvo znakova prezasićenosti organizma vitaminom B12, čak i uz dugotrajnu upotrebu.

Oralna primjena vitamina B12 je efikasna u kombinaciji sa istovremenom primjenom gastričnog antianemijskog faktora - gastromukoproteina. Povoljni rezultati postignuti su u liječenju bolesnika s pernicioznom anemijom oralnom primjenom tabletiranih preparata koji sadrže vitamin B12 u kombinaciji sa gastromukoproteinom.

Konkretno, pozitivni rezultati zabilježeni su pri korištenju domaćeg lijeka mucovit (lijek je proizveden u tabletama koje sadrže 0,2 g gastromukoproteina iz sluznice piloričnog dijela donjeg dijela želuca i 200 ili 500 mcg vitamina B12).

Posljednjih godina zabilježeni su pozitivni rezultati u liječenju pacijenata sa pernicioznom anemijom vitaminom B12 koji se daje oralno u dozi od najmanje 300  dnevno bez intrinzičnog faktora. U tom slučaju možete očekivati ​​da će se čak 10% primijenjenog vitamina B12 apsorbirati, odnosno otprilike 30  , sasvim dovoljno da se osigura početak hematološke remisije.

Predlaže se i na druge načine davanje vitamina B12: sublingvalno i intranazalno - u obliku kapi ili prskanjem - u dozi od 100-200 mcg dnevno do početka hematološke remisije, nakon čega slijedi terapija održavanja 1-3 puta dnevno. sedmica.

Prema našim zapažanjima, transformacija hematopoeze se dešava u prva 24 sata nakon injekcije vitamina B12, a konačna normalizacija hematopoeze koštane srži se završava 48-72 sata nakon davanja vitamina B12.

O mogućnosti transformacije megaloblastnog tipa hematopoeze u normoblastni se odlučuje u svjetlu unitarne teorije sa stanovišta geneze eritroblasta oba tipa iz jedne roditeljske ćelije. Kao rezultat početka zasićenja koštane srži „faktorom sazrijevanja eritrocita“ (vitamin B12, folinska kiselina), mijenja se smjer razvoja bazofilnih eritroblasta. Potonji se u procesu diferenciranja diobe pretvaraju u stanice normoblastične serije.

Već 24 sata nakon injekcije vitamina B12 dolazi do radikalnih promjena u hematopoezi, izraženih u masivnoj diobi bazofilnih eritroblasta i megaloblasta uz diferencijaciju ovih u nove oblike eritroblasta – uglavnom mezo- i mikrogeneraciju. Jedini znak koji ukazuje na “megaloblastnu prošlost” ovih ćelija je nesrazmjer između visokog stepena hemoglobinizacije citoplazme i jezgra, koje još uvijek zadržava svoju labavu strukturu. Kako ćelija sazrijeva, disocijacija u razvoju jezgra i citoplazme se izglađuje. Što je ćelija bliže konačnom sazrevanju, to se više približava normoblastu. Dalji razvoj ovih ćelija - njihova denuklearizacija, konačna hemoglobinizacija i transformacija u eritrocite - odvija se po normoblastičnom tipu, ubrzanim tempom.

U dijelu granulopoeze dolazi do pojačane regeneracije granulocita, posebno eozinofila, među kojima je naglo pomak ulijevo sa pojavom značajnog broja eozinofilnih promijelocita i mijelocita. Naprotiv, među neutrofilima postoji pomak udesno sa apsolutnom dominacijom zrelih oblika. Najvažniji je nestanak polisegmentiranih neutrofila karakterističnih za pernicioznu anemiju. U istom periodu uočava se obnova normalne morfofiziologije gigantskih ćelija koštane srži i normalan proces formiranja trombocita.

Retikulocitna kriza se javlja 5-6.

Hematološku remisiju određuju sledeći pokazatelji: 1) početak retikulocitne reakcije; 2) normalizacija hematopoeze koštane srži; 3) normalizacija periferne krvi; 4) vraćanje normalnog nivoa vitamina B12 u krvi.

Odgovor retikulocita, grafički izražen kao kriva, zauzvrat zavisi od stepena anemije (obrnuto je proporcionalan početnom broju crvenih krvnih zrnaca) i brzine odgovora koštane srži. Što se kriva brže diže, to je sporije njen pad, koji se ponekad prekida drugim porastom (posebno kod nepravilnih tretmana).

Isaacs i Friedeman su predložili formulu po kojoj se u svakom pojedinačnom slučaju može izračunati maksimalni procenat retikulocita koji se očekuje pod uticajem tretmana:

Gdje R - očekivani maksimalni procenat retikulocita; En - originalni broj crvenih krvnih zrnaca u milionima.

Primjer. Broj crvenih krvnih zrnaca na dan početka terapije iznosio je 2.500.000.

Neposredan učinak terapije vitaminom B12 u smislu nadopunjavanja periferne krvi novonastalim crvenim krvnim zrncima počinje se osjećati tek od 5-6 dana nakon primjene antianemičnog lijeka. Procenat hemoglobina raste sporije od broja crvenih krvnih zrnaca, pa se indikator boje u fazi remisije obično smanjuje i postaje manji od jedan (Sl. 44). Paralelno sa prestankom megaloblastne eritropoeze i uspostavljanjem normalne krvne slike, smanjuju se i simptomi pojačanog raspada crvenih krvnih zrnaca: nestaje žutilo kože, jetra i slezena se smanjuju na normalne veličine, količina pigmenata u krvnom serumu, žuči, urinu i fecesu se smanjuje.

Rice. 44. Dinamika parametara krvi pod uticajem vitamina B12.

Klinička remisija se izražava u nestanku svih patoloških simptoma, uključujući anemične, dispeptičke, neurološke i očne. Izuzetak je ahilija otporna na histamin, koja obično perzistira tokom remisije.

Poboljšanje općeg stanja: pojačana snaga, nestanak dijareje, pad temperature – obično se javlja prije nestanka anemičnih simptoma. Glositis se eliminira nešto sporije. U rijetkim slučajevima primjećuje se i obnavljanje želučane sekrecije. Nervni fenomeni su donekle smanjeni: nestaju parestezije, pa čak i ataksija, vraća se duboka osjetljivost i poboljšava se mentalno stanje. U teškim oblicima nervni fenomeni su teško reverzibilni, što je povezano s degenerativnim promjenama u nervnom tkivu. Efikasnost terapije vitaminom B12 ima poznatu granicu, nakon čega prestaje povećanje krvne slike. Zbog bržeg povećanja broja crvenih krvnih zrnaca u odnosu na povećanje hemoglobina, indikator boje se smanjuje na 0,9-0,8, a ponekad niže, anemija postaje hipohromna. Čini se da terapija vitaminom B12, iako promoviše maksimalnu upotrebu željeza za izgradnju hemoglobina crvenih krvnih zrnaca, dovodi do iscrpljivanja njegovih rezervi u tijelu. Razvoju hipohromne anemije u ovom periodu pogoduje i smanjena apsorpcija gvožđa iz ishrane zbog ahilije. Stoga je u ovom periodu bolesti preporučljivo preći na liječenje preparatima gvožđa - Ferrum hydrogenio reductum 3 g dnevno (mora se isprati hlorovodoničnom kiselinom) ili hemostimulinom. Indikacija za davanje gvožđa pacijentima sa pernicioznom anemijom može biti smanjenje nivoa gvožđa u plazmi sa povišenih nivoa (do 200-300%) tokom perioda egzacerbacije do subnormalnih nivoa tokom perioda remisije. Pokazatelj blagotvornog dejstva gvožđa u ovom periodu je povećanje iskorišćenja radioaktivnog gvožđa (Fe 59) sa 20-40% (pre tretmana) na normalu (posle tretmana vitaminom B12).

Pitanje korištenja transfuzije krvi za pernicioznu anemiju rješava se u svakom slučaju prema indikacijama. Apsolutna indikacija je perniciozna koma, koja predstavlja opasnost po život pacijenta zbog sve veće hipoksemije.

Uprkos briljantnim dostignućima u liječenju perniciozne anemije, problem njenog konačnog izlječenja i dalje ostaje neriješen. Čak iu fazi remisije s normalnom krvnom slikom mogu se otkriti karakteristične promjene u eritrocitima (anizo-poikilocitoza, pojedinačni makrociti) i pomak neutrofila udesno. Pregledom želučanog soka u većini slučajeva se otkriva trajna ahilija. Promjene na nervnom sistemu mogu napredovati i bez anemije.

Prestankom davanja vitamina B12 (u ovom ili onom obliku), postoji opasnost od recidiva bolesti. Klinička zapažanja pokazuju da se recidivi bolesti obično javljaju unutar 3 do 8 mjeseci nakon prestanka liječenja.

U rijetkim slučajevima, recidivi bolesti se javljaju nakon nekoliko godina. Tako je kod 60-godišnjeg pacijenta kojeg smo posmatrali, recidiv nastupio samo 7 (!) godina nakon potpunog prestanka uzimanja vitamina B12.

Terapija održavanja sastoji se od propisivanja preventivnog (protiv relapsa) unosa vitamina B12. U ovom slučaju treba poći od činjenice da je dnevna potreba osobe za tim, prema zapažanjima različitih autora, od 3 do 5 . Na osnovu ovih podataka može se preporučiti da se radi sprečavanja recidiva perniciozne anemije preporučuje davanje 100  ili sedmično 50 vitamina B12 kod pacijenata u obliku injekcija 2-3 puta mjesečno.

Kao terapija održavanja u stanju potpune kliničke i hematološke remisije i za prevenciju recidiva mogu se preporučiti i oralni lijekovi - mucovit sa ili bez intrinzičnog faktora (vidi gore).

Prevencija. Prevencija egzacerbacija perniciozne anemije svodi se na sistematsku primjenu vitamina B12. Vrijeme i doza se postavljaju pojedinačno (vidi gore).

Uzimajući u obzir starosne karakteristike (obično starija dob pacijenata), kao i postojeći patomorfološki supstrat bolesti – atrofični gastritis, koji se smatra pretkankroznim stanjem, potrebno je pokazati razumnu (ne pretjeranu!) onkološku budnost kod onkološke budnosti. odnos prema svakom pacijentu sa pernicioznom anemijom. Bolesnici s pernicioznom anemijom podliježu kliničkom praćenju uz obavezno praćenje krvi i rendgenski pregled gastrointestinalnog trakta najmanje jednom godišnje (češće ako postoji sumnja).

Etiologija i patogeneza. Razvoj Addison-Biermerove anemije povezan je s nedostatkom gastromukoproteina i, kao rezultat, kršenjem apsorpcije vitamina B 12 koji se daje hranom. Zbog nedostatka cijanokobalamina, poremećena je konverzija folne kiseline u folinsku kiselinu, što ometa sintezu nukleinskih kiselina. Kao rezultat toga dolazi do razvoja megaloblastne hematopoeze i poremećaja funkcije centralnog i perifernog nervnog sistema (degenerativne promene kičmene moždine - funikularna mijeloza, demijelinizacija nervnih vlakana itd.). Ovi poremećaji su zasnovani na teškim atrofičnim promjenama u žljezdanom epitelu želuca, čiji je uzrok još uvijek nejasan. Postoji mišljenje o važnosti imunoloških mehanizama, o čemu svjedoči prisustvo u krvnom serumu bolesnika s Addison-Biermerovom anemijom antitijela na parijetalne ćelije želuca, au želučanom soku - antitijela protiv gastromukoproteina.

Utvrđeno je da genetski faktori igraju ulogu u nastanku nekih oblika megaloblastične anemije. Opisan je autosomno recesivni nasljedni oblik B12 deficijentne anemije kod djece, uzrokovan nedostatkom gastromukoproteina u želučanom soku uz normalno lučenje hlorovodonične kiseline i pepsina.

Klinika. Addison-Birmerova anemija najčešće pogađa žene starosti 50-60 godina. Bolest počinje postepeno. Pacijenti se žale na slabost, umor, vrtoglavicu, glavobolju, lupanje srca i nedostatak daha pri kretanju. Kod nekih pacijenata kliničkom slikom dominiraju dispeptički simptomi (podrigivanje, mučnina, peckanje na vrhu jezika, dijareja), a rjeđe disfunkcija nervnog sistema (parestezije, hladni ekstremiteti, nestabilnost hoda).

Objektivno - blijeda koža (s limun-žutom nijansom), žutilo bjeloočnice, natečenost lica, ponekad oticanje nogu i stopala i, što je gotovo prirodno, bol grudne kosti prilikom udaranja. Ishrana pacijenata je očuvana zbog smanjenja metabolizma masti. Tjelesna temperatura tokom relapsa raste na 38--39 °C.

Karakteristične promjene u probavnom sistemu. Rubovi i vrh jezika su obično jarkocrveni sa fisurama i aftoznim promjenama (glositis). Kasnije papile jezika atrofiraju i on postaje gladak („lakiran“). Dispeptični simptomi su uzrokovani razvojem ahilije zbog atrofije želučane sluznice. Kod polovine pacijenata je povećana jetra, a kod petine slezina.

Promjene u funkciji organa za cirkulaciju manifestuju se tahikardijom, hipotenzijom, uvećanim srcem, tupim tonom, sistoličkim šumom nad vrhom i nad plućnim trupom, „šumom kruženja” preko vratnih vena, au težim slučajevima i zatajenjem cirkulacije . Kao rezultat distrofičnih promjena u miokardu, EKG pokazuje nizak valni napon i produženje ventrikularnog kompleksa; zubi ? smanjenje svih odvoda.

Promjene na nervnom sistemu javljaju se u približno 50% slučajeva. Karakterizira ga oštećenje stražnjeg i bočnog stuba kičmene moždine (funikularna mijeloza), koja se manifestuje parestezijom, hiporefleksijom, poremećenom dubokom i bolnom osjetljivošću, au težim slučajevima i paraplegijom i disfunkcijom karličnih organa.

Krvni test otkriva visok indeks boje (1,2-1,5), izraženu makro- i anizocitozu sa prisustvom megalocita, pa čak i pojedinačnih megaloblasta, kao i oštru poikilocitozu. Često se nalaze crvena krvna zrnca sa ostacima jezgara u obliku Cabot prstenova i Jolly tijela. Broj retikulocita je u većini slučajeva smanjen. Zapažaju se leukopenija, neutropenija sa hipersegmentacijom jezgara neutrofilnih granulocita (6-8 segmenata umjesto 8) i relativna limfocitoza. Trombocitopenija je također stalni simptom Addison-Birmerove anemije. Količina bilirubina u krvi obično je povećana zbog njegove indirektne frakcije zbog povećane hemolize megaloblasta i megalocita čija je osmotska otpornost smanjena.

U punktatu koštane srži detektuje se oštra hiperplazija elemenata eritropoeze, pojava megaloblasta, čiji broj u teškim slučajevima dostiže 60-80% u odnosu na sve eritroblastične ćelije (vidi boju uklj. sl. II, str 480). Uz to, dolazi do zastoja u sazrijevanju granulocita i nedovoljno oslobađanja trombocita.

Tok bolesti karakterizira cikličnost. Kod teške anemije moguća je koma. Međutim, uvođenjem jetrenih preparata, a posebno cijanokobalamina u kliničku praksu, tok bolesti je postao povoljniji, osim u slučajevima sa simptomima funikularne mijeloze, koja uzrokuje rani invaliditet pacijenata. Uz pomoć savremenih metoda liječenja moguće je spriječiti recidive bolesti i pružiti pacijentu praktičan oporavak dugi niz godina. U tom smislu, termin „maligna anemija“ je besmislen.

Dijagnoza Addison-Biermerove anemije nije posebno teška. Hiperhromna priroda anemije, megalocitoza, pojačana hemoliza, promene u probavnom kanalu i nervnom sistemu, sternalgija, podaci punkcije koštane srži najvažniji su dijagnostički znaci Addison-Biermerove anemije.

Diferencijalna dijagnoza se provodi sa simptomatskim oblicima megaloblastične anemije. Potonje karakterizira prisustvo glavnog patološkog procesa (helmintička infestacija, produženi enteritis, agastrija, itd.) i odsustvo kliničkog kompleksa simptoma tipičnog za Addison-Biermerovu anemiju oštećenja tri sistema: probavnog, nervnog i hematopoetskog.

Mogu nastati ozbiljne poteškoće u razlikovanju Addison-Biermerove anemije od simptomatske megaloblastične anemije koja se javlja kod karcinoma želuca, kao i od akutne leukemije - eritromijeloze, praćene pojavom u perifernoj krvi megaloblastoidnih elemenata, koji su, u stvari, maligne ćelije leukusa. , morfološki vrlo sličan megaloblastima. Referentni diferencijalno-dijagnostički kriterijumi u takvim slučajevima su rezultati fluoroskopije želuca, gastroskopije i pregleda punkcije koštane srži (kod akutne eritromijeloze u mijelogramu se otkrivaju blastne ćelije).

Tretman. Efikasan tretman za Addison-Birmerovu anemiju je cijanokobalamin, čije djelovanje je usmjereno na pretvaranje promegaloblasta u eritroblaste, odnosno prebacivanje megaloblastične hematopoeze u normoblastnu. Cijanokobalamin se primjenjuje dnevno u dozi od 200-400 mcg subkutano ili intramuskularno 1 put dnevno (u teškim slučajevima 2 puta) do pojave retikulocitne krize, koja se obično javlja 4.-6. dana od početka liječenja. Zatim se doza smanjuje (200 mcg svaki drugi dan) do hematološke remisije. Tok tretmana je u prosjeku 3-4 sedmice. Primjena folne kiseline za izolirani nedostatak cijanokobalamina nije indicirana. Za mijelozu uspinjače, pojedinačne doze cijanokobalamina se povećavaju na 1000 mcg dnevno tokom 10 dana u kombinaciji sa 5% rastvorom piridoksin hidrohlorida i tiamin hlorida (po 1 ml), kalcijum pantotenata (0,05 g) i nikotinske kiseline (0,025 g) dnevno (0,025 g) dnevno. . Za mijelozu uspinjače efikasan je kobamid, koji treba davati 500-1000 mcg svaki drugi dan uz davanje cijanokobalamina.

Sa razvojem kome, indikovana je neposredna transfuzija crvenih krvnih zrnaca (150-300 ml) ili pune krvi (250-500 ml) u više navrata (dok se pacijent ne izvuče iz kome) u kombinaciji sa udarnim dozama cijanokobalamina (500 mcg 2 puta dnevno).

Bolesnici sa Addisonovom anemijom - Birmera u periodu remisije treba da budu prijavljeni u ambulanti. Da bi se sprečili recidivi, potrebno je sistematski davati cijanokobalamin (200-400 mcg 1-2 puta mesečno). Za interkurentne infekcije, mentalne traume, hirurške intervencije, kao i u proljeće i jesen (kada su relapsi češći), cijanokobalamin se primjenjuje jednom sedmično. Pacijenti se prate kroz sistematsko testiranje krvi. Neophodna je periodična fluoroskopija želuca: ponekad je tok anemije kompliciran rakom želuca.

Vrijeme čitanja: 7 minuta. Pogledi 227

B12-deficitarna anemija (megaloblastna, perniciozna, Addison-Birmerova bolest) je bolest koju karakteriše poremećaj hematopoetskog procesa zbog nedostatka vitamina B12 u organizmu. Manifestira se uglavnom u patologijama koštane srži, nervnog sistema i gastrointestinalnog trakta.

Zašto se bolest razvija?

Hemoglobin je protein koji čini crvena krvna zrnca. Njegova funkcija je transport kisika do stanica i uklanjanje ugljičnog dioksida. Uz nedostatak crvenih krvnih zrnaca i smanjenu funkciju hemoglobina, razvija se anemija.

Ovisno o etiološkom faktoru i kliničkim manifestacijama, razlikuju se. Megaloblastična anemija (poznata i kao perniciozna anemija) nastaje zbog nedostatka vitamina B12 ili folne kiseline – tvari koje su aktivno uključene u sintezu novih crvenih krvnih stanica u tijelu. Mehanizam razvoja ove bolesti očituje se promjenom oblika i povećanjem veličine crvenih krvnih stanica.

Uzroci anemije uzrokovane nedostatkom B12:

Koliko često idete na analizu krvi?

Opcije ankete su ograničene jer je JavaScript onemogućen u vašem pretraživaču.

Samo po prepisu ljekara 30%, 667 glasova

Jednom godišnje i mislim da je dovoljno 17%, 372 vote

Najmanje dva puta godišnje 15%, 324 vote

Više od dva puta godišnje, ali manje od šest puta 11%, 249 glasova

Brinem o svom zdravlju i iznajmljujem jednom mjesečno 7%, 151 glas

Plašim se ove procedure i trudim se da ne prođem 4%, 96 glasova

21.10.2019

Simptomi i kako otkriti bolest

Anemija rezultira smanjenom opskrbom stanica kisikom. To dovodi do brzog umora, slabosti, vrtoglavice i nesvjestice, zujanja u ušima, bljedila kože i sluzokože, kratkog daha, lupanje srca, smanjenog apetita i tjelesne težine.

Postoje tri glavna sindroma, koji uključuju glavne simptome megaloblastične anemije:

• . Manifestuje se slabošću, vrtoglavicom, nesvjesticom, zujanjem u ušima, treperavim „mrljama“ u očima, kratkim dahom, tahikardijom, peckanjem u grudima.
• Gastroenterološki sindrom. Karakteriziraju ga smanjeni apetit i težina, mučnina, povraćanje, zatvor, peckanje i promjena boje (malina) jezika (glositis).
• Neurološki sindrom. Uključuje simptome oštećenja perifernog nervnog sistema, kao što su utrnulost i trnci ekstremiteta, nestabilnost hoda, slabost mišića. Kod dugotrajnog i teškog nedostatka vitamina B12 može doći do oštećenja kičmene moždine i mozga, što se očituje gubitkom osjetljivosti na vibracije u nogama i konvulzijama.

Vrste

Prema međunarodnoj klasifikaciji bolesti (ICD-10), razlikuju se sljedeće vrste:

• D51.0 - nedostatak intrinzičnog faktora Castle, što dovodi do Addison-Biermerove anemije (perniciozna anemija);
• D51.1 - malapsorpcija u kombinaciji sa izlučivanjem proteina u urinu (proteinurija);
• D51.2 - perniciozna anemija, čiji su simptomi utrnulost ili trnci ekstremiteta (kao rezultat nedostatka transkobalamina II);
• D51.3 - anemija povezana s hranom;
• D51.8 - druge vrste nedostatka B12 sa anemijom;
• D51.9 - megaloblastična anemija, nespecificirana.

Stepeni

Klinički znaci anemije zbog nedostatka B12 indikacija su za laboratorijske pretrage krvi.

Glavni kriterij za klasifikaciju anemije prema težini je sadržaj hemoglobina u krvi. U zavisnosti od nivoa hemoglobina razlikuju se sledeći stepeni:

• blage (sadržaj hemoglobina u krvi od 90 do 110 g/l);
• umjeren (hemoglobin od 90 do 70 g/l);
• teški (hemoglobin manji od 70 g/l).

Normalno, nivo hemoglobina u krvi je 130-160 g/l kod muškaraca i 120-150 g/l kod žena. Sadržaj hemoglobina od 110 do 120 g/l je srednji između normalnog i anemije.

Važna informacija: Kako se liječi Waldenstromova makroglobulinemija i simptomi bolesti?

Simptomi anemije zbog nedostatka B12 možda se još neće pojaviti, dok su abnormalnosti već vidljive u krvi. Dijagnoza megaloblastične anemije postavlja se uglavnom na osnovu krvne slike.

Dijagnostičke mjere

Perniciozna anemija ima niz specifičnih kliničkih simptoma i promjena u laboratorijskim pretragama, pa njena dijagnoza nije teško za hematologa.

Ako se otkrije tipična trijada anemičnih, gastrointestinalnih i neuroloških sindroma, propisuje se hemogram i mijelogram.

U perifernoj krvi kod ove bolesti javljaju se sljedeće karakteristične promjene:

• indeks boja iznad 1,0 (hiperhroman);
• broj crvenih krvnih zrnaca je smanjen u većoj mjeri nego nivo hemoglobina;
• povećan je sadržaj i koncentracija hemoglobina u eritrocitu;
• makrocitoza - velika hiperkromna crvena krvna zrnca otkrivaju se u razmazu krvi;
• anizopoikilocitoza - otkrivaju se crvena krvna zrnca promijenjenog (u obliku kapljice) oblika;
• bazofilna granularnost eritrocita;
• crvena krvna zrnca koja sadrže Jolly tijela, Cabot tijela;
• anizocitoza trombocita;
• hipersegmentacija jezgara neutrofila;
• pojedinačni eritrokariociti, megaloblasti;
• smanjenje broja retikulocita;
• Većina pacijenata ima leukopeniju i trombopeniju - smanjenje broja leukocita i trombocita.

U crvenoj koštanoj srži nalaze se sljedeće patološke promjene:

• hiperplazija crvene klice s megaloblastnim tipom hematopoeze;
• promegaloblasti, megaloblasti;
• asinhrono sazrijevanje jezgra - citoplazma je oksifilna, jezgro je nezrelo;
• ćelijska dioba (mitoza);
• Cabot tijela i Jolly tijela u eritrocitima;
• promjene u seriji granulocita: gigantski metamijelociti i trakaste ćelije.

Jednokratna primjena vitamina B12 dovodi do potpune transformacije megaloblastnog tipa hematopoeze u normoblastni, stoga se terapijski tijek ne preporučuje propisivati ​​prije punkcije sternule, inače će pregled koštane srži biti neinformativan.

Dodatni testovi koji mogu pomoći u postavljanju dijagnoze anemije deficita:

• određivanje razine bilirubina u krvi - otkriva se povećanje indirektnog bilirubina;
• nivo laktat dehidrogenaze - povećan;
• FEGDS sa biopsijom - atrofični gastritis;
• Da bi se pratila efikasnost terapije i diferencijalna dijagnoza, broj retikulocita u krvi se ponovo određuje 6-7 dana terapije (treba uočiti povećanje njihovog broja - "retikulocitna kriza", što je pokazatelj efikasnosti i ispravnosti dijagnoze).

Ovu bolest je prije svega potrebno razlikovati od anemije uzrokovane nedostatkom folata. Ove dvije patologije imaju takve sličnosti u kliničkim i laboratorijskim manifestacijama da se prije perniciozna anemija (Addison-Birmerova bolest) nazivala manjkom B12-folata.

Dijagnoza anemije zbog nedostatka folata može se odmah potvrditi ili opovrgnuti određivanjem nivoa folata u krvnom serumu. Njegovo smanjenje služi kao osnova za postavljanje ove dijagnoze. Ali takva istraživanja nisu dostupna u mnogim institucijama. Stoga često pribjegavaju taktici postupnog davanja vitamina B12 i folne kiseline.

Tretman

Liječenje bolesti može se provoditi i ambulantno i u bolnici, ovisno o težini stanja pacijenta.

Lijekovi

Liječenje megaloblastične anemije neodređenog porijekla počinje davanjem vitamina B12. Otopina cijanokobalamina primjenjuje se u dnevnoj dozi od 500 mcg intramuskularno dnevno tokom 2 sedmice. Ako se "kriza retikulocita" ne pojavi na kraju prve sedmice, najvjerovatnija je dijagnoza anemije zbog nedostatka folata.

Važna informacija: Kako se liječi hemolitička anemija i njeni simptomi?

Ako je rezultat pozitivan, nakon 2 sedmice prelaze na režim doziranja cijanokobalamina od 500 mcg jednom sedmično. Terapija se nastavlja dok se ne normalizuju parametri crvene krvi: hemoglobin, procenat retikulocita, broj crvenih krvnih zrnaca.

S obzirom da je prema savremenim shvatanjima Addisonova anemija autoimuna bolest (autoimuni atrofični gastritis dovodi do prestanka sinteze Castle faktora), liječenjem perniciozne anemije može se postići samo stabilna hematološka remisija. Da bi se održala remisija i spriječili recidivi bolesti, pacijentima se savjetuje da doživotno daju cijanokobalamin jednom mjesečno u dozi od 500 mcg. Takvi pacijenti podliježu kliničkom nadzoru od strane hematologa.

Za pacijente s teškim neurološkim poremećajima, dozu cijanokobalamina treba povećati za 50% u prvih šest mjeseci terapije.

Ako je stanje pacijenta teško – simptomi hipoksije, kardiovaskularno zatajenje, precipitna koma – indicirana je hitna transfuzija crvenih krvnih zrnaca.

Narodni lijekovi

Godine 1926. prvi put je predložena metoda liječenja megaloblastične anemije propisivanjem posebne dijete koja je sadržavala sirovu teleću jetru.

Za to je najpogodnija nemasna sirova teleća džigerica, koja se mora dva puta samljeti i uzimati 200 g prije svakog obroka.

Neki drugi narodni lijekovi mogu pomoći u ublažavanju simptoma bolesti. Neki od njih:

• za tešku slabost, uzmite 1 tbsp. l. bijeli luk sa medom prije svakog obroka;
• izvarak cvasti crvene djeteline, uzmite 1 tbsp. l. 3 puta dnevno;
• Uzimajte po 1 čašu odvara od šipka 3 puta dnevno nakon jela kao topli napitak.

U savremenim uslovima Addison-Biermerova bolest dobro reaguje na lečenje sintetičkim preparatima vitamina B12, koji se dobro podnose i jeftini. Stoga tradicionalna medicina ima samo pomoćnu vrijednost. Od dijagnoze B12 anemije možete se liječiti bilo kojim narodnim receptima samo nakon konsultacije sa hematologom.

Moguće posljedice i prognoza

Termin "perniciozna anemija" ("perniciozna anemija"), kao što je ranije spomenuto, ima samo istorijski značaj. Prognoza bolesti je povoljna. Unatoč činjenici da se megaloblastna anemija najčešće javlja kronično i zahtijeva doživotni terapijski tečaj održavanja, kvaliteta života pacijenata u remisiji malo pati. Ove osobe mogu voditi aktivan životni stil.

Važna prognoza ostaje kod pacijenata sa uznapredovalim oblikom anemije, praćen razvojem hipoksije, plućnog zatajenja srca i kome. Ova stanja zahtijevaju hitno započinjanje intenzivne njege, čije odlaganje može biti fatalno.

Glavni simptomi Addisonove bolesti– letargija, ubrzan rad srca, bol u stomaku i bronzani ton kože. Ova bolest je rijetka i pogađa osobe srednjih godina. Njegov razlog– radi se o nadbubrežnoj insuficijenciji koja je uzrokovana: autoimunom upalom (adrenalitis); tuberkuloza; gljivična infekcija; taloženje amiloidnog proteina; nakupljanje soli željeza u hemokromatozi; tumorske metastaze iz crijeva, dojke ili plućnog tkiva; virusne bolesti (citomegalovirus i HIV).

U 65% pacijenata glavni faktor– je stvaranje antitijela protiv vlastitih stanica nadbubrežnih žlijezda. Najčešće se nalazi kod žena. Za kongenitalne lezije nadbubrežne žlezdeČesto se istovremeno otkrivaju niska aktivnost štitne žlijezde, drozd, nerazvijenost genitalnih organa, ćelavost, anemija, aktivni hepatitis i vitiligo.

Kod drugog tipa raširene lezije već u odrasloj dobi javlja se dijabetes melitus, autoimuni tiroiditis i smanjena funkcija nadbubrežne žlijezde.

Nespecifične manifestacije Addisonove bolesti dovode do da se pacijenti često liječe od sličnih bolesti. Najtipičniji simptomi uključuju: opšta slabost; brzi zamor uz manji fizički napor; gubitak težine; nizak krvni pritisak, nesvjestica pri promjeni položaja tijela; bol u zglobovima i mišićima; povećana žudnja za slanom hranom, gubitak apetita; bol u trbuhu, povraćanje, proljev; gubitak pamćenja, letargija, depresija; neuroze, psihoze; trnci i utrnulost udova.

Opšta slabost se povećava pred kraj dana. Nakon toga, motorna aktivnost se smanjuje, govor postaje spor i glas postaje tih. Pacijenti primjećuju povećanje slabosti tokom infekcija i probavnih poremećaja.

Taloženje melanina jedan je od najuočljivijih simptoma Addisonove bolesti. Prvo, oni dijelovi tijela koji dolaze u dodir sa odjećom, izloženi su suncu i već imaju tamnu boju. Pigmentacija tada prekriva cijelu kožu. Isključivo u slučajevima autoimunog porijekla patologije, neobojene mrlje vitiliga pojavljuju se na pozadini tamne kože. Jedna od karakteristika je taloženje kalcijuma u predelu ušne hrskavice.

Kada su izloženi stresu, potreba za kortizolom naglo raste. Ako odgovor ne može da obezbedi potrebnu količinu hormona, onda Addisonova kriza. Odnosi se na stanja koja ugrožavaju život. Znakovi: oštar bol u donjem dijelu leđa, abdomenu, donjim ekstremitetima; nekontrolirano povraćanje, dijareja, obilno izlučivanje mokraće, što dovodi do teške dehidracije; pad pritiska do tačke šoka; gubitak svijesti, delirijum, psihoza; konvulzije.

Opća dijagnostika i testovi: test krvi na kortizol, ACTH, elektrolite; biohemija krvi; , ultrazvuk, EKG.

Liječenje bolesti bronze:

• Droge. Koristi se hidrokortizon. Njegova početna doza je 30 mg. Mogu se prepisati i prednizolon i deksametazon. Ako se otkrije i nedostatak aldosterona, tada se terapiji dodaje Doxa ili Cortineff. Tokom porođaja i operacije, hidrokortizon se daje kapaljkom. Ako pacijent ima zaraznu bolest, doza hormona se povećava 2-4 puta. Ako kriza prijeti ili se pojavi, indikovana je intenzivna hormonska terapija u bolničkim uvjetima.
• Dijeta. Neophodno je obezbediti dovoljnu količinu proteina, ugljenih hidrata, masti, kuhinjske soli i vitamina, posebno askorbinske kiseline i grupe B. Unos alkohola je zabranjen. Kalijum je ograničen u ishrani. Nepoželjne namirnice: jestivo ulje, vatrostalne masti, mast, masno meso, dimljeno meso, konzervirana hrana, pržena hrana, marinade, kobasice, banane, smokve, suhe kajsije, kajsije, suvo grožđe i krompir.

Više o Addisonovoj bolesti, njenim manifestacijama i terapiji pročitajte u našem članku.

Pročitajte u ovom članku

Uzroci Addisonove bolesti

Prvi opis ove bolesti dao je T. Addison 1849. godine, kasnije je dobila njegovo ime, a doktori su je počeli nazivati ​​osnivačem cijele endokrinologije. Identificirao je njegove glavne simptome - letargiju, ubrzan rad srca, bol u trbuhu i bronzanu nijansu kože. Ova bolest je rijetka i pogađa osobe srednjih godina. Njegov uzrok je insuficijencija nadbubrežne žlijezde, koja je uzrokovana:

• autoimuna upala (adrenalitis);
• tuberkuloza;
• gljivična infekcija;
• taloženje amiloidnog proteina;
• nakupljanje soli željeza u hemokromatozi;
• tumorske metastaze iz crijeva, dojke ili plućnog tkiva;
• virusne bolesti (uloga citomegalovirusa i HIV-a je dokazana).

Pigmentacija kože u Addisonovoj bolesti

Kod 65% pacijenata glavni faktor je stvaranje antitijela protiv vlastitih stanica nadbubrežne žlijezde. Kao i sve autoimune bolesti, najčešće se javlja kod žena. Uz kongenitalne lezije nadbubrežnih žlijezda, često se istovremeno otkrivaju niska aktivnost štitne žlijezde, drozd, nerazvijenost genitalnih organa, ćelavost, anemija, aktivni hepatitis i poremećaj pigmentacije (vitiligo).

Kod drugog tipa raširenih lezija (autoimuni poliglandularni sindrom tip II), dijabetes melitus i smanjena funkcija nadbubrežne žlijezde pojavljuju se u odrasloj dobi.

Nadbubrežne žlijezde su mjesto formiranja kod žena. Njihovom slabom funkcionalnom aktivnošću, dlake opadaju u području pazuha i prepona, a menstrualni ciklus je poremećen.

Nedostatak aldosterona uzrokuje gubitak tekućine i natrijuma. Stoga pacijenti stalno žele piti i doživljavaju ovisnost o soli. Nizak nivo kortizola i nedostatak natrijuma smanjuju tonus arterija. Kao rezultat toga, krvni tlak i minutni volumen pacijenata opadaju. Puls je slab, spor.

Simptomi kod žena, muškaraca, djece

Nespecifične manifestacije Addisonove bolesti dovode do toga da se pacijenti često liječe od sličnih bolesti, dugo i bezuspješno uzimaju mnoge lijekove dok liječnik ne prepiše pregled nadbubrežne žlijezde. Najtipičniji simptomi uključuju:

• opšta slabost;
• brzi zamor uz manji fizički napor;
• gubitak težine;
• nizak krvni pritisak, nesvjestica pri promjeni položaja tijela (ortostatska hipotenzija);
• bol u zglobovima i mišićima;
• povećana žudnja za slanom hranom, gubitak apetita, mučnina;
• bol u trbuhu, povraćanje, proljev;
• gubitak pamćenja, letargija, depresija;
• neuroze, psihoze;
• trnci i utrnulost udova.

Pacijent često ne može precizno naznačiti početak bolesti, jer je njegova prva manifestacija opća slabost, koja se povećava pred kraj dana (kod neurastenije dolazi do poboljšanja dobrobiti u večernjim satima). Nakon toga, motorna aktivnost se smanjuje, govor postaje spor i glas postaje tih. Pacijenti primjećuju povećanje slabosti tokom infekcija i probavnih poremećaja. Dehidracija, mučnina, gubitak apetita i povraćanje dovode do progresivnog gubitka težine.

Taloženje melanina jedan je od najuočljivijih znakova Addisonove bolesti.. Prvo, oni dijelovi tijela koji dolaze u dodir sa odjećom, izloženi su suncu i već imaju boju (na primjer, usne, areole bradavica) potamne. Pigmentacija tada prekriva cijelu kožu.

Pigmentacija kože u Addisonovoj bolesti

To se može primijetiti po tamnjenju svježih ožiljaka i povećanju gustoće pjega. Isključivo u slučajevima autoimunog porijekla patologije, neobojene mrlje vitiliga pojavljuju se na pozadini tamne kože. Jedna od karakteristika je taloženje kalcijuma u predelu ušne hrskavice.

Addisonova kriza

Nadbubrežne žlijezde su organ koji pruža odgovor na svaki stres. U takvim periodima, potreba za kortizolom naglo raste. Ako odgovor ne može osigurati potrebnu količinu hormona, tada se razvija kriza. Odnosi se na stanja koja ugrožavaju život.

Kriza može nastati zbog neprepoznate Addisonove bolesti, pogrešno odabrane doze lijeka ili, što se najčešće dešava, nekorigirane terapije zbog stresa, operacije, ozljede, trudnoće, krvarenja ili infekcije.

Bilo koja prateća bolest, klimatske promjene ili temperatura povećavaju rizik od pogoršanja adrenalne insuficijencije.

Manifestacije Addisonove krize uključuju:

• oštar bol u donjem dijelu leđa, abdomenu, donjim ekstremitetima;
• nekontrolirano povraćanje, dijareja, obilno izlučivanje mokraće, što dovodi do teške dehidracije;
• pad pritiska do tačke šoka;
• gubitak svijesti, delirijum, psihoza;
• konvulzije.

Pad krvnog pritiska do tačke šoka

Opća dijagnostika i testovi

Za postavljanje dijagnoze uzimaju se u obzir podaci dobijeni tokom laboratorijskog pregleda:

• Kortizol je smanjen, ACTH povećan. U slučaju sumnjivih podataka primjenjuje se ACTH - kod Addisonove bolesti, kortizol blago raste;
• elektroliti u krvi – povećani kalij, kalcij, nizak natrij, hlor;
• biohemija krvi – povećan kreatinin, smanjena glukoza;
• analiza urina - smanjenje dnevnog oslobađanja kortizola i 17-OX.

EKG indikatori za Addisonovu bolest

Dodatne informacije mogu se dobiti ultrazvukom. U slučaju tuberkuloznog porijekla, žarišta dekalcifikacije nalaze se u nadbubrežnim žlijezdama. Ako je bolest autoimuna, otkrivaju se antitijela na enzime nadbubrežne žlijezde. Na EKG-u, T talas je uvećan i zašiljen, ponekad iznad ventrikularnog kompleksa.

Addison Birmerova bolest - glavni simptomi

Patološko stanje sličnog imena je perniciozna anemija. Kod manjka vitamina B12 u organizmu, pored opštih simptoma anemije (bleda koža, ubrzan puls i otežano disanje), javljaju se i specifične manifestacije - upala jezika, stomatitis, uvećana jetra, gastritis, disfunkcija creva.

Kod pacijenata se često nalaze neurološke abnormalnosti - polineuritis, smanjena osjetljivost, nestabilnost pri hodu. Ako bolest traje dugo, može doći do raka želuca. Za postavljanje dijagnoze potrebna je analiza krvi i punkcija koštane srži. Za liječenje se propisuju dijeta i vitaminske injekcije (cijanokobalamin).

Pogledajte video o Addisonovoj bolesti (bronzanoj bolesti):

Liječenje bolesti bronze

Pacijentima se propisuje pretežno konzervativno liječenje.

Droge

Glavni princip terapije je adekvatna nadoknada izgubljene funkcije stvaranja hormona sintetičkim lijekovima. Za to se najčešće koristi hidrokortizon. Njegova početna doza je 30 mg, od čega se dvije trećine uzimaju ujutro i jedna trećina popodne. Mogu se prepisati i prednizolon i deksametazon. Ali oni imaju važan mineralokortikoidni učinak na metabolizam vode i soli.

Kod Addisonove bolesti trudnoća nije zabranjena. U mnogim slučajevima pacijenti mogu smanjiti dozu nadomjestaka aldosterona, ali se doza analoga kortizola mora povećati, ponekad prelazeći na intramuskularne injekcije. Tokom porođaja i operacije, hidrokortizon se daje kapaljkom.

Ako pacijent ima zaraznu bolest, doza hormona se povećava 2-4 puta. Ako kriza prijeti ili se pojavi, indikovana je intenzivna hormonska terapija u bolničkim uvjetima.

Dijeta

U slučaju insuficijencije nadbubrežne žlijezde potrebno je osigurati dovoljnu opskrbu proteinima, ugljikohidratima, mastima, kuhinjskom soli i vitaminima, posebno askorbinske kiseline i grupe B. Unos alkohola je zabranjen. Kalijum je ograničen u ishrani. Na osnovu ovih preporuka, meni uključuje:

• hljeb i peciva, peciva, pite, kolačići (nije preporučljivo jesti kolač sa bogatom kremom), slatkiši;

Na listi nepoželjnih su: jestivo ulje, sve vatrostalne masti, mast, masno meso, dimljeno meso, konzervirana hrana, pržena hrana, marinade, kobasice. Zbog visokog sadržaja kalija, banane, smokve, suhe kajsije, kajsije, grožđice i krompir treba smanjiti ili potpuno izbaciti.

Prognoza za pacijente

Dok nisu izumljeni sintetički hormoni, pacijenti s Addisonovom bolešću živjeli su oko šest mjeseci. Trenutno, uz odgovarajuću dozu, njihov način života se možda neće razlikovati od zdravih ljudi. Oni čija je bolest autoimunog porijekla posebno povoljno reaguju na hormonsku terapiju. U drugim slučajevima, prognoza ovisi o tome koliko se simptomi osnovne bolesti mogu nadoknaditi.

Addisonova bolest je primarna insuficijencija nadbubrežne žlijezde. Uzrokuju ga infekcije, autoimune i metaboličke patologije, uključujući i urođene. Manifestira se kao neobična pigmentacija kože - bronzana nijansa, jaka slabost, dehidracija i mršavljenje. Da biste postavili dijagnozu, potrebno je napraviti test krvi na hormone kortizol i aldosteron. Ako su deficitarni, propisuje se nadomjesna terapija.

Anamneza otkriva znakove koji odgovaraju tri primarno zahvaćena sistema - probavni, krvni i nervni. Digestivni simptomi se javljaju u ranim fazama, oni uključuju nedostatak apetita, odbojnost prema mesu, osjećaj sitosti i često bezočno povraćanje; ponekad se javlja želudac ili zatvor, peckanje jezika nije stalna pojava.

Znakovi anemija kasnije se razvijaju u vidu umora, vrtoglavice, palpitacija, uz pojavu blijedožućkaste nijanse. Nervni simptomi (koji se razvijaju čak i u odsustvu objektivnih znakova mijeloze, u nekim slučajevima kao prvi simptom) uglavnom se tiču ​​osjetljivosti udova: naježivanje, utrnulost, razne vrste parestezija, slabost, često munjevita ili uporna bol; Psihotični poremećaji su mnogo rjeđi.

Objektivni pregled za. Često je karakterističan opći izgled bolesnika: otečena, blijedožuta nijansa zbog ikteričnog stanja (različitog intenziteta); u nekim slučajevima se opaža hiperpigmentacija (nepoznatog uzroka), moguće s područjima vitiliga; Pojavljuju se i trofični poremećaji - suha koža, lomljivi nokti i kosa, sklonost depigmentaciji, ponekad oteklina, rijetko elementi purpure na ekstremitetima.

Pregledom unutrašnjih organa se ne otkriva karakteristične karakteristike. Dakle, jetra je blago uvećana, slezena se u principu može osjetiti pri udisanju (u rijetkim slučajevima i više). Simptomi zatajenja srca uočeni u težim slučajevima bolesti ne razlikuju se od onih kod drugih vrsta anemije; nastaju zbog nedostatka kiseonika i povećane zapreminske brzine srca (međutim, ne može se isključiti direktan efekat nedostatka vitamina B12 na metabolizam srčanog mišića).

Šta tiče se urinarnog sistema Treba napomenuti plejohromni aspekt urina (sadrži urobilinogen i druge pigmente), kao i sklonost ka urinarnoj infekciji crevnim bakterijama.
Za dijagnozu su od posebnog značaja promjene koji se javljaju u probavnom sistemu. Upala sluzokože jezika (opisao Gunther) se obično manifestira duž ivica i na vrhu jezika u vidu bolnog crvenila (u nekim slučajevima sa blagim ulceracijama), kasnije se uočava atrofija papila, jezik postaje crven, gladak i sjajan (“lakiran”). U slučaju faringoezofagealnih lezija razvija se poremećaj gutanja (Plumber-Vinsonov sindrom), kao kod teške anemije zbog nedostatka željeza.

U vezi stomak, studija otkriva tešku ekskretornu insuficijenciju, čak i nakon ekstremne stimulacije histaminom (0,5 mg ili više), značajno smanjenje želučanog soka i nestanak peptičke aktivnosti, hlorovodonične kiseline i unutrašnjeg faktora (slučajevi Biermerove anemije bez želučane ahilije su izuzetno rijetki ), dok se vrlo često uočava kolonizacija želučane šupljine bakterijama. Sluzokoža želuca je oštro atrofirana u gornjim 2/3, tubuli nestaju; epitelne ćelije želuca i usta su veće, sadrže oskudan kromatin i vakuoliziranu citoplazmu.

Istovremeno, nema dovoljno crevna apsorpcija gvožđa i druge supstance (masti, čak i folna kiselina). U nekim slučajevima pojavljuju se znaci blagog zatajenja gušterače ili jetre.

Znaci nervozne prirode veoma raznolik u pogledu momenta pojavljivanja, oblika i težine. To uključuje parastezije, duboke senzorne poremećaje i motoričke deficite.

U lakšim slučajevima bolesti, pacijent prigovara za parestezije različitih vrsta, međutim, nakon objektivnog pregleda otkrivaju se duboki poremećaji osjetljivosti, a ponekad i promjene u refleksima. Teški oblici se dijele (prema Heilmeieru) na: tip stražnje vrpce (lažno-tabetički) sa ataksijom, gubitkom refleksa; tip lateralne vrpce s prevladavanjem piramidalnih znakova (rigidnost, hiperrefleksivnost, klonus, itd.), a ovaj tip se često kombinira s prethodnim; tip poprečnog presjeka sa poremećajima površinske osjetljivosti ispod odgovarajućeg nivoa, pareza donjih ekstremiteta, mokraćne bešike itd.

Osim toga, postoji niz poznatih rjeđim oblicima, kod kojih su zahvaćeni pojedinačni kranijalni ili periferni živci, polineuritis, psihopatski oblici, izuzetno rijetki po manifestaciji i težini. Karakterističan supstrat ovih manifestacija čine lezije kičmene moždine, uglavnom stražnje (i bočne) moždine, koje se sastoje od procesa koji uništavaju mijelinsku ovojnicu uz daljnju degeneraciju aksona.

Tok Addison-Biermerove bolesti - prognoza

Sinister prognoza Addison-Biermerove bolesti prije ere specifične terapije, sada se neuporedivo poboljšao. Ipak, iako su slike koje su opisali prethodni kliničari danas rijedak fenomen, za neke stare ljude koji umiru u suštini od perniciozne anemije postavlja se posthumna dijagnoza, „senilna iscrpljenost“ ili sumnja na rak želuca, itd., dok se oblici bolesti koje prethode ili kod kojih prevladavaju nervni simptomi i koji su dugo zanemareni, što rezultira teškim ireverzibilnim neurološkim oštećenjima.

U početnim oblicima Addison-Birmerove bolesti (sa skrivenim hematološkim simptomima, astenijom, parestezijom, ahilijom) često se uočava pogrešna dijagnoza, posebno kada su ove osobe prethodno liječene multivitaminima koji sadrže folnu kiselinu (koji otklanja hematološke simptome, a ponekad i pogoršava neurološke sindrom). Opisani su i skriveni oblici sa progresivnim smanjenjem nivoa vitamina u krvi, koji se javljaju dugo vremena bez drugih izraženih simptoma. Bilo je i slučajeva spontane remisije (slično post-terapijskoj remisiji), iz još uvijek nejasnog razloga.

Komorbiditeti Addison-Biermerove bolesti

Kombinacija Birmerove bolesti i raka želuca uočena je u 7-12% slučajeva (stopa incidencije je približno tri puta veća nego u kontrolnoj populaciji); promjene u simptomatologiji probavnog trakta, rezistencija anemije na terapiju, hipohromni karakter i dr. znakovi su malignog toka bolesti. Polipoza želuca se također često opaža (u približno 6% slučajeva).

Prilikom opisivanja etiopatogeneze razmatrana je kombinacija sa bolestima štitaste žlezde, „esencijalnom hipohromnom anemijom“, bolestima žučne kese itd. Ostale prateće bolesti (leukemija, hemolitička žutica i dr.) su rijetke i beznačajne.