Šta je Pho u medicini? Primarno kirurško liječenje rana (PSW). Tehnika ekscizije rane tokom PHO

Sve materijale na sajtu pripremili su stručnjaci iz oblasti hirurgije, anatomije i specijalizovanih disciplina.
Sve preporuke su indikativne prirode i nisu primjenjive bez konsultacije s liječnikom.

Primarno kirurško liječenje rana, ili PST, provodi se kako bi se osiguralo brzo zacjeljivanje formiranjem ravnomjernog ožiljka i sprječavanjem komplikacija. Indiciran je za razderotine, rane od gelera, prostrijelne rane, infekcije, krvarenja i nekrozu tkiva na rubovima oštećenja. Što se ranije izvrši kirurško liječenje, to će oporavak biti brži i povoljniji.

Rane su jedna od najčešćih vrsta povreda koje osoba zadobije ne samo kod kuće, već i na poslu. Problem liječenja rana postaje posebno aktuelan u uslovima vojnih operacija i oružanih sukoba, kao i prirodnih katastrofa. U potonjim slučajevima rane mogu biti višestruke, različite težine i zahtijevaju ozbiljan, mukotrpan rad kirurga i dugotrajnu rehabilitaciju.

Što su ivice oštećenja glatkije, veće su šanse za povoljno izlječenje. Međutim, to je moguće samo s ne previše dubokim, urezanim ranama, čije su granice dobro uporedive. Infekcija je jedan od glavnih faktora koji remeti proces regeneracije i dovodi do teških gnojno-septičkih komplikacija, koje PSO rane pomaže da se izbjegnu.

Gotovo sve vrste ozljeda podliježu primarnom kirurškom liječenju, osim možda abrazije i manjih dubokih posjekotina s glatkim rubovima, među kojima je razmak ne veći od centimetra. Takvi defekti mogu zacijeliti sami, bez dodatne kirurške intervencije. PSO se može izbjeći i u slučaju ubodnih ozljeda koje nastaju bez komplikacija, kao i kroz rane od metka kod kojih nema ozbiljnih ozljeda mekih tkiva.

Masivna područja rana, prisustvo stranih predmeta, duboki defekti mekih tkiva, krvnih sudova i nerava gotovo uvijek zahtijevaju pomoć kirurga. Međutim, morat će se odgoditi kada je ranjenik u stanju šoka, pretrpio je veliki gubitak krvi i zahtijeva operaciju spašavanja života i intenzivnu njegu.

Indikacije i kontraindikacije za PSO

PSO je potreban za bilo koju vrstu rane zadobivene prije ne više od tri dana, sa nagnječenjem, infekcijom, krvarenjima, dijastazom tkiva većom od jednog centimetra ili čak bez očiglednih sekundarnih upalnih promjena. Izuzetak su manje ogrebotine, ogrebotine, male rane bez ozljeda dubljih struktura, ubodne ozljede bez zahvaćenih unutrašnjih organa, intaktni neurovaskularni snopovi, a ponekad i rane od metaka koje se mogu same regenerirati.

Samo ozbiljno stanje žrtve (šok, koma, agonija) i povećanje flegmonozne upale u samoj rani mogu otežati provođenje PCO. To znači da će se rana i dalje liječiti, ali nešto kasnije, nakon što se stanje pacijenta stabilizira.

Glavni principi pri izvođenju primarne hirurške obrade rane su nekrektomija unutar zdravog tkiva, pravilan izbor vrste šava, mjere za sprječavanje infekcije, adekvatna drenaža i zaustavljanje krvarenja.

Najefikasnija opcija je kada se rana tretira što je ranije moguće, na hirurškom odeljenju i istovremeno. Iz tog razloga oštećenja tkiva glave, mozga, prostrijelne rane zahvaćene kostima ne operišu se u početnim fazama zbrinjavanja u vojno-poljskim uslovima, osim u slučajevima kada postoji opasnost po život zbog krvarenja, kontaminacije zemljom. ili toksične supstance.

Rubovi kože su izrezani urednim poluovalnim rezovima, koji se nalaze unutar zdravih režnjeva tkiva. Važno je pravilno procijeniti vitalnost tkiva na osnovu njegovog izgleda. Koža se smatra održivom ako se prilikom rezanja otkrije značajno krvarenje iz kapilara. Naprotiv, cijanoza, stanjivanje, jak otok ili obilje ukazuju na predstojeću nekrozu.

Vrijeme PSS-a i njegove vrste

Vrijeme PHO je izuzetno važan faktor koji utječe na brzinu izlječenja i njegov ishod. Što prije pacijent dođe kod kirurga, manji je rizik od komplikacija, međutim, hitna hirurška pomoć nije uvijek dostupna u prvim satima nakon ozljede, pa žrtve često odlaze liječniku dan ili čak i više kasnije. Prognoze se ocjenjuju kao prilično ozbiljne.

Istovremeno, neki potencijalni pacijenti i sami ne žure kod doktora u nadi da će sve izliječiti samo od sebe. Nakon kratkog vremena uočavaju dodavanje infekcije, gnojenje i pojavu znakova intoksikacije i tada je već jasno da ne mogu bez stručnjaka.

Ovisno o vremenskom okviru u kojem je PSS proveden, razlikuju se sljedeće:

• Rano PSO - izvodi se u toku 1. dana nakon ozljede, uključuje sve glavne faze liječenja i završava se šivanjem uz primjenu primarnog šava;
• Odgođeno- u naredna dva dana, kada se pojačaju upalne promjene, otok i upalna eksudacija, što zahtijeva obavezno propisivanje antibakterijskih sredstava i otvaranje rane, nešto kasnije se postavljaju primarni odloženi šavovi;
• Kasno- provodi se nakon 48 sati ili više, kada je evidentna flegmonozna upala, ne stavljaju se šavovi, potrebni su antibiotici i mjere detoksikacije.

Tehnika i oprema primarne obrade rana

Primarna hirurška obrada rane je hirurška manipulacija koja pretpostavlja postojanje odgovarajućih uslova (operaciona sala ili svlačionica na hirurškom odjelu), poštivanje pravila asepse i antiseptike, te korištenje posebnih instrumenata. Ekscizija rubova rane, drenaža i eliminacija ulkusa nemoguće je bez adekvatne anestezije, koja se obično provodi infiltriranjem tkiva lokalnim anesteticima - lidokainom, novokainom i dr.

Instrumenti neophodni za PSO rane dostupni su na svakom hirurškom odeljenju, u vlasništvu su hirurga bilo koje specijalnosti, koji može pružiti hitnu hiruršku pomoć pacijentu kome je potrebna, čak i ako samostalno dođe po nju, kako kažu, iz ulica. Svi instrumenti su sterilni, a koža i područja reza pažljivo se tretiraju antiseptičkim sredstvima (jod, klorheksidin, vodikov peroksid, etanol) kako bi se izbjegla infekcija.

Set alata za hemijsku i hemijsku obradu uključuje:

1. Klešta i hvataljke za lan;
2. Pincete;
3. Rezni instrumenti - skalpeli i škare;
4. Šprice;
5. Stege za zaustavljanje krvarenja;
6. Igle i materijal za šivanje;
7. Sonde i kuke;
8. Drenažne cijevi, sterilne rukavice, zavoji, vate i štapići.

Pored hirurških instrumenata, prilikom primarnog hirurškog tretmana rane koriste se i lekovi - dezinfekciona sredstva (vodonik peroksid, jod, etanol), lokalni anestetici (lidokain, novokain), kao i alkohol i druga sredstva za obradu instrumenata.

Primarno kirurško liječenje rana sastoji se od niza uzastopnih faza:

• Rezovi ivica rane.
• Pregled trakta rane, palpacija postojećih šupljina, njihovo otvaranje.
• Ekscizija granica defekta rane, zidova i dna.
• Zaustavite krvarenje koagulacijom ili ligacijom krvnih sudova.
• Vraćanje integriteta oštećenih tkiva, krvnih sudova, mišića itd.
• Šivanje i po potrebi drenaža.

Zahvaljujući PST-u, slučajna rana s poderanim, kontaminiranim rubovima dobiva glatke obrise, oslobađa se infekcije i brže se regenerira s stvaranjem ožiljka i bez gnojenja. Naravno, i kozmetički rezultat će biti mnogo bolji nego nakon komplikovanih gnojnih rana.

PST algoritam za kombinirane rane koje uključuju heterogene strukture uključuje uzastopne faze: eliminaciju nekrotičnog tkiva, zaustavljanje krvarenja, šivanje živaca, mišića, tetiva, resekciju neživih fragmenata koštanog tkiva. Nakon ovih manipulacija stavljaju se šavovi, ali rana nastavlja drenirati. Ako se ozljeda dogodi na udu, on se privremeno imobilizira.

U prvoj fazi PHO U rani, kirurg koristi skalpel kako bi napravio glatke, uredne rezove, što vam omogućava da u potpunosti ispitate prirodu kanala rane i njegov sadržaj, zahvaćenost okolnih struktura i prisutnost dodatnih džepova i šupljina. Tkiva se seciraju sloj po sloj, rezni instrument se kreće duž mišićnih vlakana, duž neurovaskularnih stabala.

U složenoj rani nalaze se strani predmeti - fragmenti, krhotine, krhotine, fragmenti odjeće, kao i zgrušana krv, mrtvo tkivo i fragmenti kostiju. Uklanjaju se pranjem prostora antiseptičkim rastvorima pod pritiskom.

Nakon revizije rane potrebno je ekscizirati rubne zone, zidove i dno, ukloniti mrtve dijelove i tkiva sa znakovima infekcije, te ukloniti strana tijela. Koža se reže štedljivo, masnoća se makazama može ukloniti šire, do jasno „živih“ područja, ekscizira se fascija tamo gdje je izgubila odnos sa okolnim strukturama, a mišići - samo u zoni nesumnjive neživosti.

Kada se ukloni sve nepotrebno i patološko, rana se može nazvati urezanom, a to je važan uslov za pravilno poređenje njenih rubova, i sterilnom. Da bi izvršio sljedeće faze primarnog kirurškog liječenja, kirurg će svakako zamijeniti set instrumenata čistim, promijeniti rukavice ili ih tretirati antiseptikom.

Preporučuje se uklanjanje unutrašnjih granica rane u jednom čvrstom bloku, povlačeći se maksimalno 2 cm prema periferiji. Važno je uzeti u obzir gdje se rana nalazi, koja je njena dubina, koja su tkiva povrijeđena i leže na njenom dnu ili zidovima. Najopsežnije uklanjanje okolnog tkiva indicirano je kod inficiranih, kontaminiranih rana na nogama, gnječenja i nekroze.

PHO na licu treba biti što nježniji, jer će rezultat zacjeljivanja na ovaj ili onaj način biti kozmetički nedostatak. Prilikom primarnog hirurškog tretmana rana na licu, doktor djeluje što štedljivije, izrezujući samo ona područja koja su podvrgnuta nekrozi. Ako je rana rez, tada se njene ivice uopće ne izrezuju.

Kada se unutrašnji organi nalaze u živom dnu rane ili njenim zidovima, na primjer, crijevo, srce, pluća, mozak, onda ne može biti govora o bilo kakvoj eksciziji komponenti rane. Područja unutrašnjih organa i tkiva koja se mogu sačuvati ostaju na svom izvornom mjestu.

Najvažnija faza PSO je zaustavljanje krvarenja, koji nastaje koagulacijom krvnih sudova ili njihovim podvezivanjem. Time se izbjegava krvarenje u ranu i sekundarna infekcija.

Kod teških, dubokih rana mogu se ozlijediti tetive, mišići i koštano tkivo. Ako kirurg ima odgovarajuće vještine za vraćanje integriteta ovih struktura, onda je preporučljivo to učiniti tijekom liječenja rane, međutim, u uvjetima vojnih operacija, preporučuje se odgoditi rekonstruktivne operacije.

Ukoliko hirurg ne poznaje tehniku ​​rekonstrukcije nerava, kostiju, mekih tkiva, ili nema tehničke mogućnosti za ove manipulacije, žrtvi će biti potrebna još jedna operacija sa primenom odloženih tetivnih i mišićnih šavova, te osteosintezom.

Šivanje i drenaža rane smatraju se završnom fazom hitnog liječenja, a moguće je nekoliko opcija:

• šivanje sloj po sloj bez drenaže;
• šivanje i ostavljanje drenažne cijevi u rani;
• privremeno otvaranje rane bez šavova ili drenaže.

Čvrsto zašivena rana može se ostaviti za ubodne ozljede, rezove sa malom površinom ozljede mekog tkiva, bez znakova kontaminacije ili infekcije, kada je ozljeda locirana na vidljivim dijelovima tijela, i na kratak vremenski period je prošlo od trenutka kada je zadobila ranu. U takvim uvjetima vjerovatnoća komplikacija će biti zanemarljiva, tako da nema potrebe za drenažom.

Ako kirurg ne može eliminirati rizik od infekcije, čak i kada su takve šanse relativno male, ako se rana nalazi na nogama, razmjer i dubina oštećenja je značajna, PST se radi nakon 6 ili više sati ili postoji prateća pozadina koja negativno utiče na regenerativni potencijal tkiva, indicirano je šivanje uz obavezno ostavljanje drenaža.

Najsloženije i najopasnije rane ne mogu se zašiti. Ostavljeni su otvoreni zbog visokog rizika od infekcije, čemu doprinosi kontaminacija tla, prisustvo nagnječenja i modrica, dug vremenski period između ozljede i operacije, pozadinska anemija, dijabetes, problemi s imunitetom, poodmakloj dobi žrtve. i lokaciju šupljine rane na donjim ekstremitetima. Rane zadobivene u vojnim uslovima ili kao posljedica ranjavanja iz vatrenog oružja također se ne moraju šivati.

Ako kirurg podcijeni stupanj rizika, popratne patologije i stanje same rane i pruži slijepi šav, onda se takve radnje mogu smatrati ozbiljnom medicinskom pogreškom, jer se rizik od teških komplikacija ne može ničim opravdati.

Rani PST rane provodi se u skladu s navedenim algoritmom radnji i završava slijepim šavom. Prva dva dana u rani se može ostaviti drenaža koja je posljedica masivnog oštećenja potkožnog sloja, jer je prilično teško eliminirati rizik od krvarenja. Nakon uklanjanja drenaže, rana se tretira kao neinficirana.

Hirurg može ostaviti otvorenu ranu nakon odloženog PSO, obavezno je prepisivanje antibiotika širokog spektra. Nakon toga se postavljaju primarni odloženi šavovi. Ako se doktor suoči sa oštećenjem koje traje duže od dva dana, onda je rizik od gnojne upale prevelik i nakon kirurškog liječenja i terapije antibioticima, pa kasni PSO uvijek ostavlja otvorenu ranu. Nakon najmanje nedelju dana može se postaviti pitanje postavljanja sekundarnog šava, ali bitan uslov za to je prisustvo granulacionog tkiva u rani.

Drenaža je završna faza PST-a. Najlakši način da se ukloni iscjedak iz rane je da se u nju ugradi šuplja cijev kroz koju će krv, gnoj i intersticijska tekućina pasivno istjecati. Teži način je korištenje dvolumenske drenaže.

U hirurško-bolničkim uslovima može se uspostaviti najsloženija, ali i najefikasnija drenaža, čija je suština uvođenje tečnosti za pranje kroz jednu drenažu, a uklanjanje sekreta kroz druge. Još je bolje ako je aspirator spojen na drenažu za izlučivanje radi aktivnog uklanjanja sadržaja rane.

Video: primjer PSO za urezanu ranu bedra

Specifičnosti šivanja tokom PHO i njihove vrste

Šivanje tkiva i pravilan izbor ne samo tehnike, već i vremena igraju važnu ulogu u ishodu regenerativnog procesa i kozmetičkom rezultatu. Rane koje dugo postoje bez šavova ne mogu brzo zacijeliti. Osim toga, prisustvo otvorenog defekta doprinosi isparavanju tekućine, gubitku proteina i važnih mikroelemenata, kao i dodavanju gnojne upale.

Otvorena rana je ispunjena granulacionim tkivom i vrlo sporo epitelizira, pa je zadatak kirurga da njene krajeve spoji što je prije moguće i pričvrsti nekom od vrsta šavova. Bez sumnje prednosti šivanja ivica rane smatraju se:

1. Skraćivanje perioda regeneracije;
2. Smanjenje gubitka vlage i elektrolita kroz ranu;
3. Smanjenje rizika od sekundarne supuracije;
4. Poboljšana naknadna funkcija i povoljniji kozmetički rezultati;
5. Olakšavanje njege i tretmana rane.

U zavisnosti od vremena prijave, postoje:

• Primarni šavovi - zapravo primarni i odgođeni;
• Sekundarni.

Primarni šav indicirano dok se u rani ne počne razvijati granulacijsko tkivo, a samo će oštećenje zacijeliti primarnom namjerom. Ova vrsta šava je moguća odmah nakon PSO, završetka hirurške intervencije. Uslov koji mora biti ispunjen je minimalna vjerovatnoća gnojenja. Nakon što se formira ožiljak i rana prekrivena epitelom, šav se uklanja. Primarni šavovi se ne preporučuju za upotrebu u slučajevima zakasnelog tretmana rana, u ratnim uslovima ili u slučajevima ranjavanja iz vatrenog oružja.

Primarni odgođeni šavovi primenjuju se i pre pojave granulacionog tkiva u rani, ali samo kada postoji mogućnost infekcije. Hirurg prvo ostavlja ranu otvorenom, prati upalu, a nakon što se smanji moguće je šivanje (u prvih 5 dana).

Razmatrana je varijanta primarnog odgođenog šava provizorno: Hirurg šije rubove rane, ali ne veže čvorove, tako da rana ostaje djelomično otvorena. Također će biti moguće vezati konce u narednih 5 dana. Ovaj šav drži ivice rane, sprečavajući ih da se previše udalje jedan od drugog, ali istovremeno omogućava pristup površini rane radi pregleda i praćenja napredovanja upale.

vrste hirurških šavova

Sekundarni šavovi indicirani su ako je u rani započeo proces formiranja granulacijskog tkiva. Izlječenje će se dogoditi sekundarnom namjerom sa formiranjem grubog fibroznog tkiva. Sekundarni šavovi omogućuju, ako ne eliminiraju, onda barem smanjuju volumen šupljina rane.

Otvorene rane sa obiljem granulacija ostavljaju za sobom grube ožiljke, a zacjeljivanje traje prilično dugo. Smanjenjem veličine šupljine rane smanjuje se i volumen granulacionog tkiva i period zacjeljivanja, a kozmetički rezultat postaje povoljniji za pacijenta. Osim toga, infektivnim agensima je teže prodrijeti kroz blisko razmaknute rubove ozljede.

Sekundarni šavovi su indicirani za rane sa granulacijama, bez supuracije i nekroze. Da biste odredili vrijeme kada možete početi primjenjivati ​​šav, preporučljivo je kultivirati iscjedak: ako nema patogenih mikroba, onda je vrijeme za postavljanje sekundarnih šavova.

Sekundarni šav može biti rani ili kasni. Rano primjenjuju se u naredne tri sedmice od trenutka oštećenja, kasno- nakon 21 ili više dana. Glavna razlika između ovih vrsta šavova je stanje rane. Do tri sedmice još uvijek nema očitih ožiljaka, tako da se ivice zbliže i konci su vezani. Kada se koristi kasni šav, kirurg će morati ukloniti ožiljne promjene, nakon čega se rana može zašiti. Za gnojne rane koristi se dodatna aproksimacija rubova gipsom.

Paralelno sa hirurškim tretmanom defekta rane, pacijentima sa složenim povredama propisuje se antibakterijska, detoksikaciona terapija, potrebno je adekvatno ublažavanje bolova, a za suzbijanje upalnog procesa propisuju se kortikosteroidi.

Dakle, PSO je složena hirurška procedura koja od hirurga može zahtevati posebne veštine u postavljanju složenih šavova (na nervima, tetivama, itd.), dostupnost specijalizovanih instrumenata i uslove u operacionoj sali, tako da nije uvek moguć izvan specijalizovane hirurške klinike. Njegov uspjeh zavisi ne samo od kvalifikacije ljekara i opremljenosti bolnice, već i od vremena koje je prošlo od povrede i njenih karakteristika.

Video: izvođenje PHO

Rane. Primarni hirurški tretman. Drenaža rana.

Rane. Klasifikacija rana.

Rana

Glavni znaci rane

krvarenje;

Funkcionalno oštećenje.

Elementi bilo koje rane su:

Dno rane.

Rane su klasifikovane prema raznim kriterijumima.

Ubodne rane

Urezane rane

Isjeckane rane

Skalpirane rane patchwork.

Rane od ugriza

Otrovne rane

Prostrelne rane -

- zona kanala rane

- područje modrica

Područje sekundarne nekroze;

3. Infekcijom

Tok procesa rane

Kada rane zacijele, mrtve stanice, krv i limfa se reapsorbiraju i uslijed upalne reakcije dolazi do procesa čišćenja rane. Zidovi rane blizu jedan drugom su zalijepljeni (primarno lijepljenje). Uz ove procese, u rani se razmnožavaju ćelije vezivnog tkiva koje prolaze niz transformacija i pretvaraju se u fibrozno vezivno tkivo – ožiljak. Na obje strane rane postoje protuprocesi stvaranja novih krvnih žila, koji urastu u fibrinski ugrušak koji lijepi zidove rane. Istovremeno s formiranjem ožiljka i krvnih žila, umnožava se epitel, čije stanice rastu s obje strane rane i postupno prekrivaju ožiljak tankim slojem epiderme; nakon toga se cijeli epitelni sloj potpuno obnavlja.

Znakovi supuracije rane odgovaraju klasičnim znacima upale, kao biološke reakcije organizma na strani agens: dolor (bol);

kalorija (temperatura);

tumor (otok, oteklina);

rubor (crvenilo);

functio lesae (disfunkcija);

UPALA

Stadij karakterizira prisustvo svih znakova gnojnog procesa rane. U gnojnoj rani postoje ostaci neživog i mrtvog tkiva, strani predmeti, kontaminacija, nakupljanje gnoja u šupljinama i naborima. Vibilna tkiva su edematozna. Dolazi do aktivne apsorpcije svega toga i mikrobnih toksina iz rane, što uzrokuje pojave opće intoksikacije: povišenu tjelesnu temperaturu, slabost, glavobolju, nedostatak apetita itd.

Stage Treatment Ciljevi: drenaža rane za uklanjanje gnoja, nekrotičnog tkiva i toksina; borbi protiv infekcije. Drenaža rane može biti aktivna (pomoću uređaja za aspiraciju) i pasivna (drenažne cijevi, gumene trake, jastučići od gaze i turunde navlažene vodeno-slanim rastvorima antiseptika. Ljekovita (ljekovita) sredstva za liječenje:

Hipertonični rastvori:

Hirurzi najčešće koriste 10% rastvor natrijum hlorida (tzv. hipertonični rastvor). Pored njega postoje i drugi hipertonični rastvori: 3-5% rastvor borne kiseline, 20% rastvor šećera, 30% rastvor uree itd. Hipertonični rastvori su dizajnirani da obezbede odliv tečnosti iz rane. Međutim, utvrđeno je da njihova osmotska aktivnost ne traje duže od 4-8 sati, nakon čega se razblažuju sekretom iz rane i istjecanje prestaje. Zbog toga su hirurzi nedavno napustili hipertonični rastvor.

U hirurgiji se koriste razne masti na bazi masti i vazelin-lanolina; Vishnevsky mast, sintomicin emulzija, masti sa a/b - tetraciklin, neomicin, itd. Ali takve masti su hidrofobne, odnosno ne upijaju vlagu. Kao rezultat toga, tamponi s ovim mastima ne osiguravaju otjecanje sekreta iz rane i postaju samo čep. Istovremeno, antibiotici sadržani u mastima ne oslobađaju se iz sastava masti i nemaju dovoljan antimikrobni učinak.

Patogenetski je opravdana upotreba novih hidrofilnih masti rastvorljivih u vodi - Levosin, levomikol, mafenid acetat, oflokain. Takve masti sadrže antibiotike, koji se lako prenose sa masti na ranu. Osmotska aktivnost ovih masti prevazilazi efekat hipertonične otopine za 10-15 puta, a traje 20-24 sata, tako da je jedan zavoj dnevno dovoljan za djelotvoran učinak na ranu.

Enzimska terapija (enzimska terapija):

Za brzo uklanjanje mrtvog tkiva koriste se nekrolitički lijekovi. Proteolitički enzimi se široko koriste - tripsin, himopsin, kimotripsin, terilitin. Ovi lijekovi uzrokuju lizu nekrotičnog tkiva i ubrzavaju zacjeljivanje rana. Međutim, ovi enzimi imaju i nedostatke: u rani, enzimi ostaju aktivni ne više od 4-6 sati. Stoga, za efikasno liječenje gnojnih rana, zavoji se moraju mijenjati 4-5 puta dnevno, što je praktično nemoguće. Ovaj nedostatak enzima može se eliminisati uključivanjem u masti. Tako Iruksol mast (Jugoslavija) sadrži enzim pentidazu i antiseptik hloramfenikol. Trajanje djelovanja enzima može se produžiti imobilizacijom u zavojima. Dakle, tripsin imobilisan na salvete djeluje 24-48 sati. Stoga, jedno previjanje dnevno u potpunosti osigurava terapeutski učinak.

Upotreba antiseptičkih rastvora.

Široko se koriste rastvori furacilina, vodikovog peroksida, borne kiseline i dr. Utvrđeno je da ovi antiseptici nemaju dovoljno antibakterijskog delovanja protiv najčešćih uzročnika hirurških infekcija.

Od novih antiseptika treba istaći sljedeće: jodopiron, preparat koji sadrži jod, koristi se za liječenje ruku kirurga (0,1%) i liječenje rana (0,5-1%); dioksidin 0,1-1%, rastvor natrijum hipohlorida.

Fizikalne metode liječenja.

U prvoj fazi procesa rane koriste se kvarcna obrada rana, ultrazvučna kavitacija gnojnih šupljina, UHF i hiperbarična oksigenacija.

Primena lasera.

U fazi upale procesa rane koriste se visokoenergetski ili hirurški laseri. Umjereno defokusiranim snopom hirurškog lasera dolazi do isparavanja gnoja i nekrotičnog tkiva, čime se mogu postići potpuno sterilne rane, što u nekim slučajevima omogućava nanošenje primarnog šava na ranu.

GRANULACIJA

Stadij karakteriše potpuno čišćenje rane i punjenje šupljine rane granulacijama (jarko ružičasto tkivo granularne strukture). Ona prvo ispunjava dno rane, a zatim ispunjava cijelu šupljinu rane. U ovoj fazi treba zaustaviti njegov rast.

Scenski zadaci: protuupalno liječenje, zaštita granulacija od oštećenja, stimulacija regeneracije

Na ove zadatke odgovaraju:

a) masti: metiluracil, troksevazin - za stimulaciju regeneracije; masti na bazi masti - za zaštitu granulacija od oštećenja; masti topive u vodi - protuupalno djelovanje i zaštita rana od sekundarne infekcije.

b) biljni preparati - sok od aloe, ulje krkavine i šipka, kalanhoe.

c) upotreba lasera - u ovoj fazi procesa rane koriste se niskoenergetski (terapeutski) laseri koji imaju stimulativno dejstvo.

EPITELIZACIJA

Stadij počinje nakon punjenja dna rane i njene šupljine granulacionim tkivom. Ciljevi faze: ubrzati proces epitelizacije i ožiljaka rana. U tu svrhu koriste se ulje krkavine i šipka, aerosoli, troksevazin - žele i niskoenergetsko lasersko zračenje. U ovoj fazi se ne preporučuje upotreba masti koje stimulišu rast granulacija. Naprotiv, preporučuje se ponovno prebacivanje na antiseptike vode i soli. Korisno je osigurati da se zavoj osuši na površini rane. Ubuduće je ne treba otkinuti, već samo odsjeći po rubovima jer se odvaja zbog epitelizacije rane. Preporučuje se da se vrh takvog zavoja navlaži jodonatom ili drugim antiseptikom. Na ovaj način se male rane ispod kraste mogu zacijeliti uz vrlo dobar kozmetički učinak. U ovom slučaju ne nastaje ožiljak.

Za opsežne defekte kože, dugotrajno nezacjeljujuće rane i čireve u 2. i 3. fazi procesa rana, tj. Nakon čišćenja rana od gnoja i pojave granulacija, može se uraditi dermoplastika:

a) umjetna koža

b) podijeljeni pomaknuti režanj

c) stablo za hodanje prema Filatovu

d) autodermoplastika sa režnjem pune debljine

e) slobodna autodermoplastika sa tankoslojnim režanjom prema Thierschu

U svim fazama liječenja gnojnih rana treba imati na umu stanje imunološkog sistema i potrebu za njegovom stimulacijom kod pacijenata ove kategorije.

Prva i glavna faza liječenja rana u zdravstvenoj ustanovi je primarno kirurško liječenje.

Primarno kirurško liječenje rana (PSW). Glavna stvar u liječenju rana je njihovo primarno kirurško liječenje. Njegov cilj je ukloniti neodrživa tkiva i mikrofloru koja se u njima nalazi i na taj način spriječiti razvoj infekcije rane.

Primarno hirurško liječenje rana:

Obično se izvodi u lokalnoj anesteziji. Faze:

1. Pregled rane, čišćenje rubova kože, tretiranje antiseptikom (tinktura joda 5%, ne dozvoliti da uđe u ranu);

2. Pregled rane, ekscizija svih neživih tkiva, uklanjanje stranih tijela, sitnih fragmenata kostiju, disekcija rane po potrebi, za uklanjanje džepova;

3. Završno zaustavljanje krvarenja;

3. Drenaža rane, prema indikacijama;

4. Primarni šav rane (prema indikacijama);

Pravi se razlika između ranog primarnog hirurškog lečenja, koji se sprovodi prvog dana nakon povrede, odloženog - tokom drugog dana, i kasnog - 48 sati nakon povrede. Što se ranije izvrši primarni kirurški tretman, veća je vjerojatnost da se spriječi razvoj infektivnih komplikacija u rani.

Tokom Velikog domovinskog rata 30% rana nije bilo podvrgnuto hirurškom liječenju: male površinske rane, kroz rane sa malim ulaznim i izlaznim rupama bez znakova oštećenja vitalnih organa i krvnih žila, višestruke slijepe rane.

Primarni hirurški tretman mora biti neposredan i radikalan, odnosno mora se izvesti u jednoj fazi i tokom procesa neodrživo tkivo mora biti potpuno uklonjeno. Prije svega, ranjenici se operišu hemostatskim podvezom i opsežnim ranama od gelera, sa ranama kontaminiranim zemljom, kod kojih postoji značajan rizik od razvoja anaerobne infekcije.

Primarna hirurška obrada rane sastoji se u eksciziji njegovih rubova, zidova i dna unutar zdravih tkiva uz uspostavljanje anatomskih odnosa.

Primarno kirurško liječenje počinje rezom rane. Koristeći granični rez širine 0,5 - 1 cm, izrezuju se koža i potkožno tkivo oko rane, a kožni rez se produžava duž ose ekstremiteta duž neurovaskularnog snopa do dužine dovoljne da se svi slijepi džepovi rane mogu izvući. pregledano i neodrživo tkivo za ekscidaciju. Zatim se fascija i aponeuroza seciraju duž reza kože. To omogućava dobar pregled rane i smanjuje kompresiju mišića zbog njihovog oticanja, što je posebno važno kod prostrijelnih rana.

Nakon seciranja rane uklanjaju se ostaci odjeće, krvni ugrušci i labava strana tijela i počinje ekscizija zgnječenog i kontaminiranog tkiva.

Mišići se izrezuju unutar zdravog tkiva. Neživi mišići su tamnocrveni, tupi, ne krvare na posjekotinu i ne kontrahiraju se pri dodiru pincetom.

Pri liječenju rane treba sačuvati netaknute velike žile, živce i tetive, a kontaminirano tkivo pažljivo ukloniti s njihove površine. (odstranjuju se mali komadići kosti koji slobodno leže u rani, oštri, bez periosta, izbočeni krajevi koštanih fragmenata u ranu se izgrizu kliještima. Ako se otkrije oštećenje krvnih sudova, nerava i tetiva, njihov integritet se restauriran.Pri liječenju rane potrebno je pažljivo zaustavljanje krvarenja.Ako se pri hirurškom tretmanu rane potpuno uklone neživo tkivo i strana tijela, rana se šije (primarni šav).

Kasno hirurško lečenje izvodi se po istim pravilima kao i rani, ali ako postoje znaci gnojne upale, svodi se na uklanjanje stranih tijela, čišćenje rane od prljavštine, odstranjivanje nekrotičnog tkiva, otvaranje curenja, džepova, hematoma, apscesa, kako bi se da obezbedi dobre uslove za odliv tečnosti iz rane.

Ekscizija tkiva se u pravilu ne radi zbog rizika od generalizacije infekcije.

Završna faza primarnog hirurškog tretmana rana je primarni šav, kojim se uspostavlja anatomski kontinuitet tkiva. Njegova svrha je spriječiti sekundarnu infekciju rane i stvoriti uslove za zacjeljivanje rane primarnom namjerom.

Primarni šav se postavlja na ranu u roku od 24 sata nakon ozljede. Hirurške intervencije tokom aseptičkih operacija po pravilu se završavaju i primarnim šavom. Pod određenim uslovima, gnojne rane se zatvaraju primarnim šavom nakon otvaranja potkožnih apscesa, flegmona i ekscizije nekrotičnog tkiva, čime se u postoperativnom periodu obezbeđuju dobri uslovi za drenažu i dugotrajno ispiranje rana rastvorima antiseptika i proteolitičkih enzima.

Primarni odloženi šav se postavlja do 5-7 dana nakon inicijalne hirurške obrade rana do pojave granulacije, pod uslovom da se rana nije zagnojila. Odloženi šavovi se mogu primijeniti kao privremeni šavovi: operacija se završava šivanjem rubova rane i zatezanjem nakon nekoliko dana, ako se rana nije nagnojila.

Kod rana zašivenih primarnim šavom, upalni proces je blag i zarastanje se odvija primarnom namjerom.

Tokom Velikog domovinskog rata primarno hirurško liječenje rana nije obavljeno u potpunosti zbog opasnosti od razvoja infekcije - bez nanošenja primarnog šava; Primarni odgođeni, korišteni su privremeni šavovi. Kada su se akutne upalne pojave smirile i pojavile granulacije, stavljen je sekundarni šav. Široka primjena primarnog šava u mirnodopskim uvjetima, čak i pri liječenju rana u kasnijoj fazi (12-24 sata), moguća je zahvaljujući ciljanoj antibakterijskoj terapiji i sistematskom praćenju bolesnika. Kod prvih znakova infekcije u rani potrebno je djelomično ili potpuno ukloniti šavove. Iskustvo Drugog svetskog rata i kasnijih lokalnih ratova pokazalo je neprikladnost upotrebe primarnog šava za prostrelne rane, ne samo zbog karakteristika potonjeg, već i zbog nedostatka mogućnosti sistematskog posmatranja ranjenika u vojnom polju. uslovima iu fazama medicinske evakuacije.

Završna faza primarnog hirurškog tretmana rana, odgođena na neko vrijeme, je sekundarni šav. Primjenjuje se na granulirajuću ranu u uvjetima kada je prošla opasnost od nagnojenja rane. Period primjene sekundarnog šava kreće se od nekoliko dana do nekoliko mjeseci. Koristi se za ubrzanje zacjeljivanja rana.

Rani sekundarni šav se postavlja na granulirajuće rane u roku od 8 do 15 dana. Rubovi rane su obično pokretni, nisu izrezani.

Kasni sekundarni šav se postavlja kasnije (nakon 2 sedmice), kada se na ivicama i zidovima rane javljaju cicatrične promjene. Približavanje rubova, zidova i dna rane u takvim slučajevima je nemoguće, pa se rubovi mobiliziraju i ožiljno tkivo ekscizira. U slučajevima kada postoji veliki defekt kože, vrši se presađivanje kože.

Indikacije za upotrebu sekundarnog šava su: normalizacija telesne temperature, sastava krvi, zadovoljavajuće opšte stanje pacijenta, a sa strane rane nestanak otoka i hiperemije kože oko nje, potpuno čišćenje gnoja i nekrotično tkivo, prisustvo zdravih, svijetlih, sočnih granulacija.

Koriste se različite vrste šavova, ali bez obzira na vrstu šava, moraju se pridržavati osnovnih principa: u rani ne smije ostati zatvorenih šupljina ili džepova, adaptacija rubova i zidova rane treba biti maksimalna. Konci moraju biti uklonjivi, a u zašivenoj rani ne smije ostati ligatura, ne samo od neresorptivnog, već i od upijajućeg materijala, jer prisustvo stranih tijela u budućnosti može stvoriti uvjete za nagnojavanje rane. Prilikom ranih sekundarnih šavova mora se sačuvati granulaciono tkivo, što pojednostavljuje hiruršku tehniku ​​i čuva barijernu funkciju granulacionog tkiva, čime se sprečava širenje infekcije na okolna tkiva.

Zacjeljivanje rana zašivenih sekundarnim šavom i zacijeljenih bez supuracije obično se naziva zacjeljivanje primarnom intencijom, za razliku od prave primarne namjere, jer, iako rana zacijeli linearnim ožiljkom, u njoj se odvijaju procesi formiranja ožiljnog tkiva kroz sazrijevanje granulacije.

Drenaža rana

Drenaža rane igra važnu ulogu u stvaranju povoljnih uslova za tok procesa rane. Ne provodi se uvijek, a indikacije za ovu proceduru određuje kirurg. Prema modernim konceptima, drenaža rane, ovisno o njenoj vrsti, treba osigurati:

Uklanjanje viška krvi (sadržaja rane) iz rane i na taj način sprečavanje infekcije rane (bilo koja vrsta treninga);

Čvrsti kontakt površina rane, pomaže u zaustavljanju krvarenja iz malih krvnih žila (vakumska drenaža prostora koji se nalazi ispod režnjeva);

Aktivno čišćenje rane (sa njenom drenažom uz stalno postoperativno navodnjavanje).

Postoje dva glavna vrsta drenaže: aktivni i pasivni (slika 1).

Vrste drenaže rana i njihove karakteristike

Rice. lijevo. Vrste drenaže rana i njihove karakteristike

Pasivna drenaža

Podrazumijeva uklanjanje sadržaja rane direktno kroz liniju kožnih šavova i može osigurati drenažu samo površinskih dijelova rane. To podrazumijeva primjenu, prije svega, prekinutog kožnog šava sa relativno širokim i propusnim prostorima za šavove. Kroz njih se postavljaju drenaže, za koje se mogu koristiti dijelovi drenažnih cijevi i drugi raspoloživi materijal. Širenjem ivica rane drenaže poboljšavaju odliv sadržaja rane. Sasvim je jasno da je takva drenaža najefikasnija pri postavljanju odvoda uzimajući u obzir djelovanje gravitacije.

Općenito, pasivna drenaža rane je jednostavna, čija je mana njena niska efikasnost. Drenaža sa komadom gume za rukavice na fotografiji lijevo. Očigledno je da pasivne drenaže ne mogu pružiti drenažu rana složenog oblika, te se stoga mogu koristiti prvenstveno za površinske rane koje se nalaze u područjima gdje se mogu smanjiti zahtjevi za kvalitetom kožnog šava.

Aktivna drenaža

To je glavna vrsta drenaže rana složenog oblika i uključuje, s jedne strane, zaptivanje kožne rane, as druge, prisustvo posebnih drenažnih uređaja i alata za umetanje drenažnih cijevi (sl. 2).

Standardni uređaji za aktivnu drenažu rane sa setom provodnika za prolazak drenažnih cijevi kroz tkivo.

Slika 2. Standardni uređaji za aktivnu drenažu rane sa setom provodnika za prolazak drenažnih cijevi kroz tkivo.

Bitna razlika između metode aktivne drenaže rane je njena visoka efikasnost, kao i mogućnost drenaže rane od poda do poda. U tom slučaju kirurg može koristiti najprecizniji kožni šav, čija je kvaliteta potpuno očuvana kada se drenažne cijevi uklone od rane. Preporučljivo je odabrati izlazne lokacije za drenažne cijevi u „skrivenim“ područjima gdje dodatni oštri ožiljci ne narušavaju estetske karakteristike (tjeme, pazuh, pubično područje, itd.).

Aktivni dreni se obično uklanjaju 1-2 dana nakon operacije, kada volumen dnevnog iscjedka iz rane (kroz posebnu cijev) ne prelazi 30-40 ml.

Najveći efekat drenaže pružaju cijevi od materijala koji se ne kvasi (na primjer, silikonska guma). Lumen cijevi od polivinil klorida može se brzo začepiti zbog stvaranja krvnih ugrušaka. Pouzdanost takve cijevi može se povećati preliminarnim (prije ugradnje u ranu) ispiranjem otopinom koja sadrži heparin.

Drenaža prestupnika: a) drenažna cijev; b) umetanje cijevi u ranu; c) pranje; d) uklanjanje cijevi.

Odbijanje drenaže ili njena nedovoljna efikasnost može dovesti do nakupljanja značajne količine sadržaja rane u rani. Dalji tok procesa rane ovisi o mnogim faktorima i može dovesti do razvoja supuracije. Međutim, čak i bez razvoja gnojnih komplikacija, proces rane u prisustvu hematoma značajno se mijenja: sve faze formiranja ožiljaka se produžuju zbog dužeg procesa organiziranja intrauranjalnog hematoma. Vrlo nepovoljna okolnost je dugotrajno (nekoliko sedmica ili čak mjeseci) povećanje volumena tkiva u području hematoma. Opseg ožiljaka tkiva se povećava, a kvaliteta ožiljka kože može se pogoršati.

Faktori koji pospješuju zacjeljivanje rana:

Opće stanje organizma;

Nutritivni status tijela;

Dob;

Hormonska pozadina;

Razvoj infekcije rane;

Status snabdevanja kiseonikom;

Dehidracija;

Imuni status.

Vrste zacjeljivanja rana:

Healing primarna namjera- spajanje rubova rane bez vidljivih promjena ožiljaka;

Healing sekundarna namjera- zarastanje putem gnojenja;

- iscjeljivanje ispod kraste - ispod formirane kore, koju ne treba prerano ukloniti, dodatno ozlijedivši ranu.

Faze previjanja rana:

1. Uklanjanje starog zavoja;

2. Pregled rane i okolnog područja;

3. Očistiti kožu oko rane;

4. Toaletna rana;

5. Manipulacija rane i priprema za nanošenje novog zavoja;

6. Postavljanje novog zavoja;

7. Fiksacija zavoja (vidi odjeljak Desmurgija)

Rane. Klasifikacija rana.

Rana(vulnus) - mehaničko oštećenje tkiva ili organa, praćeno kršenjem integriteta njihovog pokrova ili sluznice. Narušavanje integriteta integumentarnih tkiva (kože, sluzokože) je ono po čemu se rane razlikuju od drugih vrsta oštećenja (modrica, ruptura, uganuće). Na primjer, puknuće plućnog tkiva koje nastane kao posljedica tupe traume grudnog koša smatra se rupturom, a u slučaju oštećenja uzrokovanog udarcem nožem, smatra se ranom pluća, jer postoji povreda integritet kože.

Potrebno je razlikovati pojmove „rana“ i „povreda“. U suštini, rana je krajnji rezultat oštećenja tkiva. Pod pojmom ranjavanja (vulneratio) podrazumijeva se sam proces ozljeđivanja, čitav složen i višestruki skup patoloških promjena koje neminovno nastaju u interakciji tkiva i ranjajućeg projektila kako u području ozljede tako i u cijelom tijelu. . Međutim, u svakodnevnoj praksi pojmovi rana i ozljeda često zamjenjuju jedan drugog i često se koriste kao sinonimi.

Glavni znaci rane

Glavni klasični znakovi rana su:

krvarenje;

Kršenje integriteta tkiva;

Funkcionalno oštećenje.

Ozbiljnost svakog znaka određena je prirodom ozljede, volumenom oštećenog tkiva, karakteristikama inervacije i prokrvljenosti područja kanala rane, te mogućnošću ozljede vitalnih organa.

Elementi bilo koje rane su:

Šupljina rane (kanal rane);

Dno rane.

Šupljina rane (cavum vulnerale) je prostor ograničen zidovima i dnom rane. Ako dubina šupljine rane znatno premašuje njene poprečne dimenzije, tada se naziva kanal rane (canalis vulneralis).

Rane su klasifikovane prema raznim kriterijumima.

1. Prema prirodi oštećenja tkiva:

Ubodne rane naneseno oružjem za prodor (bajonet, igla, itd.). Njihova anatomska karakteristika je značajna dubina sa malim oštećenjem integumenta. Kod ovih rana uvijek postoji opasnost od oštećenja vitalnih struktura koje se nalaze duboko u tkivima, u šupljinama (sudovi, nervi, šuplji i parenhimski organi). Pojava ubodnih rana i iscjedak iz njih ne daju uvijek dovoljno podataka za postavljanje dijagnoze. Tako je kod ubodne rane na trbuhu moguća ozljeda crijeva ili jetre, ali se obično ne može otkriti ispuštanje crijevnog sadržaja ili krvi iz rane. Kod ubodne rane, u području s velikim brojem mišića, može doći do oštećenja velike arterije, ali možda nema veze s kontrakcijom mišića i pomakom kanala rane. Nastaje intersticijski hematom s kasnijim razvojem lažne aneurizme.

Ubodne rane su opasne jer se zbog malog broja simptoma mogu uočiti oštećenja duboko ležećih tkiva i organa, pa je neophodan posebno detaljan pregled rane pacijenta, a i zbog unošenja mikroorganizama u dubinu tkiva. sa oružjem za ranjavanje, a iscjedak iz rane ne nalazi izlaz, služi im kao dobar hranljivi medij, što stvara posebno povoljne uslove za razvoj gnojnih komplikacija.

Urezane rane nanosi se oštrim predmetom. Karakterizira ih mali broj uništenih ćelija; okolni Pishi nisu oštećeni. Zjapanje rane omogućava pregled oštećenih tkiva i stvara dobre uslove za oticanje sekreta. Kod urezane rane postoje najpovoljniji uslovi za zarastanje, pa se pri liječenju svježih rana nastoje pretvoriti u urezane rane.

Isjeckane rane nanosi se teškim oštrim predmetom (dama, sjekira, itd.). Takve rane karakteriziraju duboka oštećenja tkiva, široki razmak, modrice i potres okolnih tkiva, smanjujući njihovu otpornost i regenerativne sposobnosti.

Modrice i razderane rane (zgnječene) su rezultat izlaganja tupim predmetima. Karakterizira ih veliki broj zgnječenih, nagnječenih, krvlju natopljenih tkiva s kršenjem njihove održivosti. Modrice krvnih sudova često postaju rombovi. Oštećene rane stvaraju povoljne uslove za razvoj infekcije.

Skalpirane rane rane koje dodiruju površinu tijela, nanesene oštrim reznim predmetom. Ako režanj ostane na nozi, onda se takva rana naziva patchwork.

Rane od ugriza karakteriziraju ih ne toliko opsežna i duboka oštećenja, koliko teška infekcija virulentnom florom usta osobe ili životinje. Tok ovih rana je češće od ostalih kompliciran razvojem akutne infekcije. Rane od ugriza mogu se inficirati virusom bjesnila.

Otrovne rane- to su rane u koje ulazi otrov (od ujeda zmije, škorpiona, prodora otrovnih tvari) itd.

Prostrelne rane - poseban među ranama. Razlikuju se od svih ostalih po prirodi oružja za ranjavanje (metak, fragment); složenost anatomskih karakteristika; osobitost oštećenja tkiva s područjima potpunog uništenja, nekroze i molekularnog šoka; visok stepen infekcije; razne karakteristike (kroz, slijepo, tangentno, itd.).

Razlikujem sljedeće elemente prostrelne rane:

- zona kanala rane- zona direktnog udara traumatskog projektila;

- područje modrica- zona primarne traumatske nekroze;

- zona molekularnog šoka- zona sekundarne nekroze;

Poseban pristup se također primjenjuje u liječenju ovakvih rana, koji je vrlo različit u mirnodopskom i ratnom vremenu, u fazama medicinske evakuacije.

2. Zbog oštećenja rane dijelimo na operativne (namjerne) i slučajne.

3. Infekcijom razlikovati aseptične, svježe inficirane i gnojne rane.

Gnojna rana (opekotina) sa područjima nekroze

4. U odnosu na tjelesne šupljine(šupljine lubanje, grudnog koša, abdomena, zglobova itd.) razlikuje se prodorne i nepenetrirajuće rane. Prodorne rane predstavljaju veliku opasnost zbog mogućnosti oštećenja ili zahvatanja u upalni proces membrana, šupljina i organa koji se nalaze u njima.

5. Razlikuju se jednostavne i komplikovane rane, kod kojih dolazi do bilo kakvog dodatnog oštećenja tkiva (trovanja, opekotina) ili kombinacije ozljeda mekog tkiva sa oštećenjem kostiju, šupljih organa i sl.

Tok procesa rane

Razvoj promjena u rani određen je procesima koji se u njoj odvijaju i općom reakcijom tijela. U svakoj rani postoji odumiranje tkiva, krvarenje i limfni izljevi. Osim toga, rane, čak i čiste operativne rane, primaju jedan ili drugi broj mikroba.

Sadržaj članka: classList.toggle()">toggle

Primarno kirurško liječenje rane u medicini je specifična hirurška intervencija, čija je svrha da se iz šupljine rane uklone različita strana tijela, krhotine, prljavština, dijelovi mrtvog tkiva, krvni ugrušci i drugi elementi koji mogu dovesti do komplikacija tokom proces liječenja i produžava vrijeme oporavka i obnavljanja oštećenih tkiva.

U ovom članku ćete naučiti vrste i algoritam za izvođenje primarnog kirurškog liječenja rane, kao i principe PSO, karakteristike i vrste šavova.

Vrste primarnog tretmana rana

Izvođenje primarne hirurške obrade rana, ako postoje indikacije za takav zahvat, provodi se u svakom slučaju, bez obzira kada je žrtva primljena na odjel. Ako iz nekog razloga nije bilo moguće provesti liječenje odmah nakon zadobijene rane, tada se pacijentu daju antibiotici, po mogućnosti intravenozno.

Primarna hirurška obrada rane u zavisnosti odVrijeme trajanja postupka je podijeljeno na:

Naravno, idealna opcija je situacija kada se PST rane izvodi istovremeno odmah nakon ozljede i istovremeno je iscrpan tretman, ali to nije uvijek moguće.

Vrste i karakteristike šavova

Pri liječenju rane šavovi se mogu primijeniti na različite načine, a svaki tip ima svoje karakteristike:

Kako se provodi PHO?

Primarno liječenje rana provodi se u nekoliko glavnih faza. Algoritam za PCP rane:

• Prvi korak je disekcija šupljine rane linearnim rezom. Dužina takvog reza mora biti dovoljna da ljekar obavi sve radove na povredi. Rez se vrši uzimajući u obzir topografske i anatomske karakteristike strukture ljudskog tijela, odnosno u smjeru duž nervnih vlakana, krvnih sudova, kao i Langerovih linija kože. Slojevi kože i tkiva, fascije i potkožnog tkiva seciraju se sloj po sloj kako bi ljekar mogao precizno odrediti dubinu oštećenja. Disekcija mišića se uvijek izvodi duž vlakana.
• Druga faza liječenja može se smatrati uklanjanjem stranih tijela iz šupljine rane. U slučaju prostrijelnih rana takav predmet je metak, u slučaju fragmentacijskih rana - ulomci granate, kod rana od noža i posjekotine - rezni predmet. Osim toga, kada dobijete bilo kakvu ozljedu, u njega mogu ući razni sitni predmeti i krhotine, koje je također potrebno ukloniti. Istovremeno sa odstranjivanjem svih vrsta stranih tijela, liječnici uklanjaju i mrtvo tkivo, formirane krvne ugruške, čestice odjeće, te fragmente kostiju, ako ih ima. Odstranjuje se i cjelokupni sadržaj postojećeg kanala rane, za šta se obično koristi metoda ispiranja rane posebnim aparatom pulsirajućim mlazom otopine.
• U trećoj fazi dolazi do ekscizije tkiva koja su izgubila vitalnost. U ovom slučaju se uklanja cijelo područje primarne nekroze, kao i područja nekroze sekundarnog tipa, odnosno ona tkiva čija je održivost upitna. Obično doktor procjenjuje tkivo prema određenim kriterijima. Održivo tkivo karakterizira svijetla boja i krvarenje. Živi mišići bi trebali odgovoriti kontrahiranjem vlakana kada su iritirani pincetom.

Slični članci

• Četvrta faza je operacija na oštećenim tkivima i unutrašnjim organima, na primjer, na kičmenu moždinu i kralježnicu, na mozak i lubanju, na velike žile, organe abdomena, prsne šupljine ili karlice, na kosti i tetive, na periferne živce.
• Peta faza naziva se drenaža rane, dok doktor stvara maksimalno moguće optimalne uslove za normalan odliv nastalog iscjetka iz rane. Drenažna cijev se može ugraditi sama, ali je u nekim slučajevima potrebno postaviti nekoliko cijevi odjednom na oštećeno mjesto. Ako je ozljeda složena i ima nekoliko džepova, tada će se svaki od njih drenirati posebnom cijevi.
• Šesta faza je zatvaranje rane u zavisnosti od njenog tipa. Vrsta šava se bira pojedinačno u svakom pojedinačnom slučaju, jer neke rane podliježu obaveznom šivanju odmah nakon tretmana, dok se drugi dio zatvara tek nekoliko dana nakon PSO.

Sekundarni debridman

Provođenje sekundarnog tretmana (sekundarnog tretmana) potrebno je u slučajevima kada se u rani formira gnojno žarište i ozbiljna upala. U tom slučaju, oslobođeni ichor ne odlazi sam, a u rani se počinju pojavljivati ​​gnojne pruge i područja nekroze.

Prilikom provođenja sekundarnog liječenja, prvi korak je uklanjanje nakupina gnojnog eksudata iz šupljine rane, a zatim hematoma i krvnih ugrušaka. Nakon toga se čisti površina oštećenog područja i okolna koža.

WMO se provodi u nekoliko faza:

• Izrezuju se tkiva koja nemaju znakove vitalnosti.
• Odstranjuju se krvni ugrušci, hematomi i drugi elementi, kao i strana tijela, ako postoje.
• Otvaraju se džepovi za rane i rezultirajuća curenja kako bi se očistili.
• Sekundarne očišćene rane se dreniraju.

Razlika između primarnog i sekundarnog tretmana je u tome što se primarna obrada vrši nakon zahvata bilo koje rane, kao i tokom operacija.

Sekundarni tretman se provodi samo u slučajevima kada primarno liječenje nije bilo dovoljno i u rani je započeo gnojno-upalni proces. U ovom slučaju potrebno je sekundarno liječenje rane kako bi se spriječio razvoj ozbiljnih komplikacija.

86394 2

Primarna hirurška obrada rane —hirurška intervencija usmjerena na uklanjanje neživog tkiva, sprječavanje komplikacija i stvaranje povoljnih uvjeta za zacjeljivanje rana.

Prevencija razvoja komplikacija postiže se dovoljno širokim seciranjem ulaznih i izlaznih otvora, uklanjanjem sadržaja kanala rane i jasno neodrživih tkiva koja čine zonu primarne nekroze, kao i tkiva sa upitnom održivošću. iz zone sekundarne nekroze, dobra hemostaza i potpuna drenaža rane. Stvaranje povoljnih uslova za zarastanje rana svodi se na stvaranje uslova za regresiju patoloških pojava u području sekundarne nekroze uticajem na opšte i lokalne karike procesa rane.

Primarna hirurška obrada rane, ako je indikovana, obavlja se u svim slučajevima, bez obzira na vrijeme dolaska ranjenika. U vojno-poljskim uslovima primarna hirurška obrada rane može biti prinuđena da se odloži ako nema hitnih i hitnih indikacija. U takvim situacijama koristi se paravulnarna i parenteralna (po mogućnosti intravenska) primjena antibiotika kako bi se spriječio razvoj gnojno-infektivnih komplikacija.

Ovisno o vremenu zahvata, naziva se primarni kirurški tretman rano, ako se izvodi prvog dana nakon ozljede; odloženo, ako se izvodi tokom drugog dana; kasno, ako se izvodi trećeg dana ili kasnije.

Primarno hirurško liječenje rane bi idealno trebalo biti sveobuhvatan i neposredan. Ovaj princip se može optimalno implementirati prilikom pružanja rane specijalizirane hirurške nege. Stoga se u fazama evakuacije, gdje se pruža kvalifikovana hirurška pomoć, ne vrši primarno hirurško liječenje rana lobanje i mozga, a primarno kirurško liječenje prostrijelnih fraktura kostiju obavlja se samo u slučajevima oštećenja velikih krvnih žila, infekcije. od rana sa agensima, radioaktivnim supstancama, kontaminacije tla i u slučaju velikih povreda mekih tkiva.

Primarno kirurško liječenje prostrijelne rane kao kirurška intervencija uključuje šest faza.

Prva faza je disekcija rane(Sl. 1) - napravljen skalpelom kroz ulazni (izlazni) otvor kanala rane u obliku linearnog reza dovoljne dužine za naknadni rad na oštećenom području. Smjer reza odgovara topografskim i anatomskim principima (duž krvnih žila, živaca, Langerovih linija kože itd.). Koža, potkožno tkivo i fascija su slojevito secirani.Na ekstremitetima je secirana fascija (slika 2) i izvan hirurške rane kroz cijeli segment u proksimalnom i preostalom smjeru u obliku slova Z za dekompresiju fascije ovojnice (široka fasciotomija). Fokusirajući se na smjer kanala rane, mišići se seciraju duž toka njihovih vlakana. U slučajevima kada opseg oštećenja mišića prelazi dužinu reza kože, potonji se širi do granica oštećenog mišićnog tkiva.

Rice. 1. Metoda primarnog hirurškog tretmana prostrijelne rane: disekcija rane

Rice. 2. Metoda primarnog hirurškog tretmana prostrelne rane: široka fasciotomija

Druga faza je uklanjanje stranih tijela: projektila za rane ili njihovih elemenata, sekundarnih fragmenata, ostataka odjeće, labavih fragmenata kostiju, kao i krvnih ugrušaka, komadića mrtvog tkiva koji čine sadržaj kanala rane. Da biste to učinili, efikasno je isprati ranu antiseptičkim otopinama pomoću pulsirajuće struje. Neka strana tijela nalaze se duboko u tkivima i njihovo uklanjanje zahtijeva posebne pristupe i metode, čija je upotreba moguća samo u fazi pružanja specijalizirane skrbi.

Treća faza je ekscizija neživog tkiva(Sl. 3), odnosno ekscizija zone primarne nekroze i formiranih područja sekundarne nekroze (gde tkiva imaju upitnu održivost). Kriterijumi za očuvanu vitalnost tkiva su: svetla boja, dobro krvarenje, za mišiće - kontraktilnost kao odgovor na iritaciju pincetom.

Rice. 3. Metoda primarnog hirurškog tretmana prostrelne rane: ekscizija neživog tkiva

Ekscizija neodrživog tkiva vrši se sloj po sloj, uzimajući u obzir različite reakcije tkiva na oštećenje. Koža je najotpornija na oštećenja, pa se štedljivo seče skalpelom. Trebali biste izbjegavati izrezivanje velikih okruglih rupa (“nikle”) oko ulaza (izlaza) kanala rane. Potkožno tkivo je manje otporno na oštećenja i stoga se izrezuje makazama sve dok se ne pojave jasni znaci održivosti. Fascija je slabo opskrbljena krvlju, ali je otporna na oštećenja, pa se izrezuju samo oni njezini dijelovi koji su izgubili vezu sa osnovnim tkivima. Mišići su tkivo u kojem se proces rane u potpunosti razvija i u kojem sekundarna nekroza napreduje ili regresira. Makaze se metodički jasno uklanjaju neživi miševi: smeđe boje, ne skupljaju se, ne krvare kada se uklone površinski slojevi. Po dolasku do zone vitalnih mišića, hemostaza se provodi paralelno s ekscizijom.

Treba imati na umu da zona održivih miševa ima mozaični karakter. Područja mišića u kojima jasno prevladava održivo tkivo, iako se javljaju manja krvarenja i područja smanjene vitalnosti, ne uklanjaju se. Ova tkiva čine zonu “molekularnog šoka” i formiranja sekundarne nekroze. Priroda operacije i naknadnog liječenja određuje tijek procesa rane u ovom području: progresija ili regresija sekundarne nekroze.

Četvrta faza je operacija na oštećenim organima i tkivima: lobanje i mozga, kičme i kičmene moždine, na organima grudnog koša i abdomena, na kostima i karličnim organima, na velikim sudovima, kostima, perifernim nervima, tetivama itd.

Peta faza - drenaža rane(Sl. 4) - stvaranje optimalnih uslova za odliv tečnosti iz rane. Drenaža rane se vrši tako što se u ranu nastalu nakon hirurškog tretmana ugrade cijevi i izvade se kroz kontra-otvore na najnižem mjestu u odnosu na oštećeno područje. Sa složenim kanalom za ranu, svaki džep se mora drenirati posebnom cijevi.

Rice. 4. Metoda primarnog hirurškog tretmana prostrelne rane: drenaža rane

Postoje tri opcije za dreniranje prostrelne rane. Najjednostavnija je pasivna drenaža kroz debelu jednolumensku cijev(e). Složenije - pasivna drenaža kroz cijev s dvostrukim lumenom: Mali kanal vrši konstantno navodnjavanje cijevi kap po kap, što osigurava njeno stalno funkcioniranje. Obje ove metode se koriste u liječenju neušivenih rana i metoda su izbora u fazama pružanja kvalifikovane hirurške nege.

Treći način je dovodna i odvodna drenaža- koristi se za čvrsto zašivene rane, odnosno u fazi pružanja specijalizirane hirurške nege. Suština metode je ugradnja ulazne polivinilhloridne cijevi manjeg promjera (5-6 mm) i izlazne (jedne ili više) silikonske ili polivinilkloridne cijevi većeg promjera (10 mm) u ranu. U rani se cijevi postavljaju na način da tekućina ispire šupljinu rane kroz ulaznu cijev i slobodno teče kroz izlaznu cijev. Najbolji učinak postiže se aktivnom dovodnom drenažom, kada je izlazna cijev spojena na aspirator i u njoj se osjeća slab negativan pritisak od 30-50 cm vodenog stupca.

Šesta faza je zatvaranje rane. Uzimajući u obzir karakteristike prostrelne rane (prisustvo zone sekundarne nekroze) Primarni šav se ne postavlja nakon inicijalne hirurške obrade prostrelne rane.

Izuzetak su površinske rane vlasišta, rane skrotuma i penisa. Rane grudnog koša sa otvorenim pneumotoraksom podložne su šivanju, kada je defekt grudnog koša mali, ima malo oštećenog tkiva i postoje uslovi za zatvaranje defekta bez napetosti nakon kompletne primarne hirurške obrade rane; u suprotnom, prednost treba dati oblogama od masti. Prilikom laparotomije, iz trbušne šupljine, nakon obrade rubova, peritoneum se u području ulaznih i izlaznih otvora kanala rane čvrsto šije, ali se same rane na ulaznim i izlaznim otvorima ne šivaju. Primarni šav se postavlja i na hirurške rane koje se nalaze izvan kanala rane i nastaju nakon dodatnog pristupa kanalu rane - laparotomija, torakotomija, cistostomija pristupa velikim žilama po dužini, velikim stranim tijelima itd.

Nakon inicijalnog hirurškog tretmana formira se jedna ili više velikih zjapećih rana koje moraju biti ispunjeni materijalima koji imaju funkciju drenaže pored ugrađenih drenažnih cijevi. Najjednostavniji način je da se u ranu umetnu gaze navlažene antiseptičkim otopinama ili mastima topivim u vodi u obliku "fitilja". Efikasnija metoda je punjenje rane ugljičnim sorbentima, koji ubrzavaju proces čišćenja rane (koristi se u fazi pružanja specijalizirane medicinske skrbi). Budući da svaki zavoj u rani gubi svoju higroskopnost i suši se nakon 6-8 sati, a zavoji u takvim intervalima su nemogući, maturanti se moraju ugraditi u ranu zajedno sa salvetama - polivinilhloridnim ili silikonskim "polutube", tj. prečnika 10-12 mm, prerezan po dužini na dvije polovine.

U nedostatku infektivnih komplikacija, rana se šije nakon 2-3 dana odloženi primarni šav.

Nakon primarnog kirurškog liječenja, kao i nakon svake kirurške intervencije, u rani se razvija zaštitno-prilagodljiva upalna reakcija koja se očituje obiljem, otokom i eksudacijom. Međutim, s obzirom da tkiva smanjene vitalnosti mogu ostati u prostrijelnoj rani, upalni edem, koji narušava cirkulaciju krvi u izmijenjenim tkivima, doprinosi progresiji sekundarne nekroze. U takvim uslovima učinak na proces rane je suzbijanje upalnog odgovora.

U tu svrhu, odmah nakon inicijalne hirurške obrade rane i prilikom prvog previjanja, radi se protuupalna blokada (prema I. I. Deryabin - A. S. Rozhkov) unošenjem rastvora sledećeg sastava u obim rane (proračun sastojaka se vrši na 100 ml rastvora novokaina, a ukupna zapremina rastvora je određena veličinom i prirodom rane) 0,25% novokaina rastvor 100 ml glukokortikoida (90 mg prednizolona), inhibitori proteaze (130.000 ED contrical) je antibiotik širokog spektra - aminoglikozid, cefalosporin ili kombinacija oba u dvostrukoj pojedinačnoj dozi. Indikacije za ponovljene blokade određene su težinom upalnog procesa.

Ponovljena hirurška obrada rane (prema primarnim indikacijama) izvodi se kada zavoj otkrije napredovanje sekundarne nekroze u rani (u odsustvu znakova infekcije rane). Svrha operacije je uklanjanje nekroze dijatomita i uklanjanje uzroka njegovog razvoja. Ako je glavni protok krvi poremećen, velike mišićne mase postaju nekrotične, mišićne grupe - u slučajevima nekrektomije su opsežne, ali se moraju poduzeti mjere za obnavljanje ili poboljšanje glavnog krvotoka. Uzrok razvoja sekundarne nekroze često su greške u tehnici prethodne intervencije (neadekvatna disekcija i ekscizija rane, neizvršenje fasciotomije, loša hemostaza i drenaža rane, nanošenje primarnog šava i sl.).

Gumanenko E.K.

Vojnopoljska hirurgija

:
- Planirano: primarno zatvaranje rane u roku od 6-8 sati.
- Kontraindikacije: jako kontaminirane rane, ugrizne rane od ljudi ili životinja, ubodne i prostrelne rane, hemijske i termičke opekotine.
- Alternativa: iscjeljenje sekundarnom namjerom.

b) Priprema za primarnu hiruršku obradu rane. Preoperativni pregled: procjena periferne motoričke funkcije, osjeta i cirkulacije ovisno o situaciji.

Radiografija mekih tkiva ako se sumnja na strano tijelo. Provjera imunizacije protiv tetanusa. Po potrebi obrijajte hirurško područje (ali ne i područje obrva).

V) Specifični rizici, informirani pristanak pacijenta. Ako dođe do dehiscencije rane, uputite pacijenta da pažljivo prati.

G) Anestezija. Lokalna anestezija, kod djece je moguća opća anestezija.

d) Položaj pacijenta. Zavisi od lokacije rane.

e) Pristup. Predodređeno ranom; svako moguće širenje rane mora uzeti u obzir smjer linija napetosti kože.
Izbjegavajte okomito ukrštanje osa kretanja zglobova.

i) Faze PCP-a rane:
- Čišćenje rane
- Lokalna anestezija
- Ekscizija i saniranje rane
- Primarno zatvaranje rane

h) Anatomske karakteristike, ozbiljni rizici, hirurške tehnike:

Uvek obavite detaljan pregled rane: strano telo? Razmotrite mogućnost obavljanja rendgenskog pregleda tokom operacije.
Kako biste izbjegli oštećenje tetiva, krvnih sudova i nerava, zamolite pacijenta da pomjeri ud.

Sva neodrživa tkiva moraju se pažljivo ukloniti. Posebnu pažnju treba posvetiti liječenju rana na rukama i licu.

U potencijalno ili očigledno kontaminirane rane uvesti (mini) aktivni ili Penrose dren, ili čak otvorenu obradu rane.

i) Mjere za specifične komplikacije. Neposredna i temeljita eksploracija rane i otvoreno liječenje rane za infekcije rane koje se razvijaju nakon početnog zatvaranja rane.

do) Postoperativne mjere:
- Medicinska njega: drenaža se uklanja 2. dan nakon operacije.
- Aktivacija: Rana aktivacija je obično moguća.
- Fizioterapija: potrebna u odabranim slučajevima.
- Period nesposobnosti: zavisi od stepena oštećenja.

l) Operativna tehnika primarnog hirurškog tretmana rana:
- Čišćenje rane
- Lokalna anestezija
- Ekscizija i saniranje rane
- Primarno zatvaranje rane

1. Čišćenje rane. Hirurško liječenje rana je najčešća operacija u hirurškoj praksi. Može biti prilično složeno. Međutim, liječenje svih vrsta rana temelji se na istim principima - postizanje maksimalne sigurnosti i kozmetičkih rezultata uz minimalnu dodatnu traumu.

Opća pravila za bilo koju vrstu njege rana uključuju sprečavanje razvoja infekcije i prepoznavanje dubljih i manje očiglednih ozljeda važnih struktura. Iz ovih razloga, tretman rane uvek treba da bude praćen temeljnim čišćenjem i revizijom. Operacija uvijek počinje temeljnom dezinfekcijom rane i njenih rubova.

2. Lokalna anestezija. Nakon potpune dezinfekcije područja rane, vrši se infiltracijska anestezija sa 1% lokalnog anestetika izvan rubova rane, uz minimalni mogući broj injekcija. Za rane falangi prstiju preporučuje se prstenasta blokada.

3. Ekscizija i debridman rane. Neživo tkivo ivica rane mora biti izrezano. Za rane na licu i prstima, kao i za čiste rane, nije potrebna opsežna ekscizija ivica.

4. Primarno zatvaranje rane. Nakon ekscizije rane vrši se pažljiva hemostaza ležišta rane. Rana se zatim zatvara dubokim, odvojenim šavovima. Ako je stvaranje karijesa neizbježno, preporučuje se drenaža 48 sati. Operacija se završava ponovljenom dezinfekcijom kože i nanošenjem zavoja.