Antikoagulansi direktnog djelovanja. Direktni i indirektni antikoagulansi. Sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije zbog

U medicinskoj praksi, antikoagulantna terapija je namijenjena prevenciji tromboze i liječenju patologija srca i vaskularnog sistema. Lijekovi se proizvode u obliku krema, gelova, masti, kapsula, otopina za injekcije i tableta. Strogo je zabranjeno samostalno birati dozu, jer to može uzrokovati ozbiljno krvarenje.

Uticaj

Tromboza je opasno i uobičajeno stanje koje često dovodi do srčanog udara, moždanog udara, srčanog udara i smrti. Invalidnost u ovim uslovima je neizbežna. Zbog toga liječnici pacijentima koji imaju problema sa zgrušavanjem unaprijed propisuju antikoagulansnu terapiju.

Zahvaljujući ranom liječenju moguće je spriječiti stvaranje i širenje krvnih ugrušaka, kao i začepljenje krvnih žila. Tipično, antikoagulansi djeluju na složen način, utječući ne samo na sam krvni ugrušak, već i na zgrušavanje općenito.

Antikoagulantna terapija se sastoji od supresije faktora zgrušavanja plazme i sinteze trombina. Zbog trombina nastaju fibrinske niti i trombotični ugrušci.

Klasifikacija

Antikoagulansi se dijele u sljedeće grupe:

• patološki i fiziološki antikoagulansi;
• indirektni antikoagulansi;
• direktne antikoagulantne komponente;
• novi oralni antikoagulansi (NOACs);
• antitrombocitna sredstva.

Moderni antikoagulansi se, pak, dijele na direktne antikoagulanse i indirektne antikoagulanse.

Patološke komponente

Nastaje u krvi tokom patologija. Riječ je o jakim inhibitorima imunološke koagulacije, koji su specifična antitijela koja djeluju na određene faktore. U pravilu, tijelo sintetizira takva antitijela kako bi ga zaštitilo od manifestacija zgrušavanja krvi.

Fiziološke komponente

Normalno se nalazi u krvi. Obično se dijele na dvije vrste:

• sekundarni;
• primarni.

Ova grupa uključuje sljedeću listu supstanci:

• Heparin;
• Antitrombin III;
• Protein C;
• Inhibitor komplementa-I;
• Alfa2-makroglobulin;
• Protein S;
• Lipidni i kontaktni inhibitori;
• Antitromboplastini.

Heparin je polisaharid čija se sinteza odvija u mastocitima. Studije su pokazale velike količine heparina u jetri i plućima. Upotreba velikih doza komponente potiskuje trombocite i dovodi do inhibicije zgrušavanja krvi. Kao rezultat toga dolazi do krvarenja iz unutrašnjih organa. Zbog toga je važno da heparin ne koristite samostalno bez lekarskog nadzora.

Sekundarni fiziološki antikoagulansi uključuju sljedeću listu lijekova:

• Antitrombin I, IX;
• Antitromboplastini;
• PDF proizvodi;
• fibrinopeptidi;
• Metafaktori Va, XIa.

Direktna akcija

Direktni antikoagulansi smanjuju aktivnost trombina, deaktiviraju protrombin, inhibiraju trombin i sprječavaju stvaranje novih krvnih ugrušaka. Kada koristite direktne antikoagulanse, važno je redovno pratiti parametre zgrušavanja. Ovo je neophodno kako bi se spriječilo unutrašnje krvarenje.

Nakon upotrebe sredstava direktnog djelovanja, terapijski učinak nastaje odmah zbog brzog ulaska tvari u tijelo. Izlučivanje se vrši putem bubrega.

Ova grupa sredstava uključuje:

• Heparin - može inhibirati agregaciju trombocita, ubrzavajući protok krvi u srce i bubrege. Lijek dovodi do smanjenja krvnog tlaka, hipoholesterolemijskog učinka, povećane vaskularne permeabilnosti i supresije proliferacije glatkih mišićnih stanica. Supstanca je indicirana za intravensku primjenu u hitnim stanjima, kao i supkutano za prevenciju tromboze. Heparin se koristi spolja za i. Supstanca je uključena u takve lijekove kao što su Heparin mast i Hepatrombin.
• Heparin niske molekularne težine – ima visoku antitrombotičku aktivnost i biodostupan je. Efekat heparina niske molekularne težine je dugotrajan, a rizik od razvoja hemoroidnih komplikacija je nizak. Bitna razlika između ove grupe lijekova je minimalan broj nuspojava. Injekcija se vrši supkutano u bočnu površinu abdomena. Heparini niske molekularne težine uključuju: Fragmin, Klivarin, Clexane, Fraxiparin, Wessel Due F.
• Inhibitori trombina. U ovu grupu lekova spadaju: Hirudin, Girugen, Girulog, Lepirudin.

Indirektna akcija

Indirektni antikoagulansi utiču na biosintezu bočnih enzima koagulacionog sistema. Međutim, oni ne potiskuju aktivnost trombina, već ga potpuno uništavaju. Još jedna karakteristika ovih lijekova je njihov opuštajući učinak na glatke mišiće. Zbog toga se stimulira dotok krvi u srce.

Indirektni antikoagulansi su indicirani za liječenje i prevenciju tromboze. Prijem se vrši isključivo usmeno dugo vremena. Ako se uzimanje lijekova naglo prekine, povećava se razina protrombina i povećava se rizik.

Indirektni antikoagulansi se dijele na sljedeće vrste:

• kumarinski antikoagulansi;
• Derivati ​​indan-1,3-diona.

Na osnovu klasifikacije, indirektni antikoagulansi, derivati ​​kumarina i indan-1,3-diona su:

• Phenilin;
• Neodicumarin;
• Varfarin;
• Acenocoumarol.

Nove antikoagulantne supstance

Novi antikoagulansi indicirani su za primjenu kod pacijenata koji trebaju uzimati Varfanin doživotno. Činjenica je da je varfarin efikasan, ali nepredvidiv lijek. Za pacijente kojima je propisana, važno je pratiti krv 7-10 puta dnevno. Ako se to ne učini, rizik od krvarenja se značajno povećava, koje je na kraju teško zaustaviti.

Moderna farmaceutska industrija traži načine za rješavanje problema pacijenata ovisnih o varfarinu. U tu svrhu koriste se novi antikoagulansi, koji se u medicini nazivaju oralnim antikoagulansima.

Oralni antikoagulansi uključuju:

• Xarelto (Rivaroksoban);
• Pradaxa (Dabegatran);
• Eliquis (Apixaban).

Svi ovi lijekovi dostupni su u dvije opcije doziranja. U tom slučaju, Rivaroxoban se mora uzimati jednom dnevno. Ostatak se koristi dva puta dnevno.

Indikacije za upotrebu oralnih antikoagulansa:

• atrijalna fibrilacija;
• prevencija venske tromboze;
• prevencija embolije;
• ishemijski moždani udar.

Prednosti oralnih antikoagulansa:

• nema potrebe za izračunavanjem doze;
• nema potrebe za redovnim praćenjem INR;
• Oralni antikoagulansi ne stupaju u interakciju s hranom.

Nedostaci:

• mora se uzimati redovno;
• mnogo istraživanja;
• rizik od krvarenja u želucu;
• intolerancija kod nekih pacijenata.

Indikacije i kontraindikacije

Antikoagulantna terapija indikovana je za sljedeća stanja:

• trombotski i embolijski moždani udar;
• reumatska bolest srca;
• tromboflebitis i akutna tromboza;
• prisustvo aterosklerotskih plakova;
• proširene vene i;
• aneurizma aorte;
• ishemijska bolest;
• TELA;
• DIC sindrom;
• atrijalna fibrilacija.

Važno je napomenuti da nije svima dozvoljeno korištenje antikoagulansa. Supstance koje je često zabranjeno uzimati:

• pacijenti koji pate od hemoroida koji krvare;
• pacijenti s čirom na želucu i dvanaestopalačnom crijevu;
• osobe koje pate od zatajenja bubrega ili jetre;
• s kavernoznom tuberkulozom;
• pacijenti koji pate od nedostatka vitamina C i K;
• pacijenti s pankreatitisom;
• osobe koje boluju od akutnog oblika leukemije;
• sa alkoholizmom;
• pacijenti koji boluju od Crohnove bolesti;
• sa hemoragijskom retinopatijom.

Važno je napomenuti da se antikoagulansi ne smiju koristiti tokom menstruacije, trudnoće ili dojenja. Također je zabranjeno starijim osobama da uzimaju supstance nakon porođaja.

Nuspojave

Fenomeni identifikovani u referentnim knjigama uključuju sljedeću listu:

• mučnina;
• povraćati;
• kožni osip;
• osteoporoza;
• alopecija;
• moguće komplikacije u vidu krvarenja iz unutrašnjih organa.

Antiagregacijski agensi

Sprečava agregaciju trombocita i povećava efikasnost antikoagulansa. Antiagregacioni agensi su u stanju da prošire krvne sudove i imaju antispazmodičko dejstvo.

Antiagregacijski agensi uključuju:

• Aspirin;
• tiklopidin;
• Tirofiban;
• Dipiridamol.

Aspirin, ili acetilsalicilna kiselina, je sjajan predstavnik ove grupe. Lijek je dostupan u različitim oblicima doziranja. Supstanca je uključena u mnoge proizvode. Aspirin može inhibirati agregaciju trombocita, izazvati vazodilataciju i spriječiti rano stvaranje krvnih ugrušaka. Ranije se aspirin naširoko koristio za snižavanje tjelesne temperature, ali sada je lijek vrlo obeshrabren za to.

Antikoagulantne supstance su efikasne, ne mogu se izbjeći u liječenju patologija kardiovaskularnog sistema. Međutim, važno je da ih ne uzimate sami, čak ni uobičajeni Aspirin. Ljudi koji su navikli sami sebi “prepisivati ​​lijekove” često pate od mnogih nuspojava. Treba imati na umu da samoliječenje antikoagulansima može dovesti do nepovratnih i ozbiljnih posljedica u obliku teškog krvarenja.

Koristan video o antikoagulansima

24020 0

Tromboza krvnih žila različitih lokacija zauzima jedno od vodećih mjesta među uzrocima invalidnosti, mortaliteta i smanjenja prosječnog životnog vijeka stanovništva, što određuje potrebu za širokom primjenom lijekova s ​​antikoagulansnim svojstvima u medicinskoj praksi.

Posebno mjesto u rješavanju pitanja prevencije tromboze zauzimaju oralni antikoagulansi. Antikoagulansi indirektnog djelovanja (ANDA) odlikuju se činjenicom da se mogu koristiti dugo (mjeseci, godine) ne samo u bolnicama različitih profila, već iu ambulantnim (kućnim) uvjetima, oblik oslobađanja je u tabletama i je mnogo puta jeftiniji od antikoagulansa direktnog djelovanja koji se daju injekcijom.

Liječenje AED-ima (inhibitorima vitamina K) u svijetu prima 1 od 200 pacijenata, au Rusiji samo 1 od 10 000. Posljednjih godina ponovo se javlja interesovanje za terapijsku i profilaktičku primjenu AED-a kod pacijenata sa različitim patološkim stanja kardiovaskularnog sistema, neuroloških, onkoloških, ortopedskih oboljenja, pre i posle operacije, sa stečenim i genetski uslovljenim trombofilijama. Ovo interesovanje je još više poraslo zbog pojavljivanja na ruskom tržištu jednog od najboljih lijekova ove grupe - Wafarina. U Rusiji 85% pacijenata kojima je potrebna AED terapija uzima FENILIN, u Rusiji 90% klinika kontroliše AED terapiju, određujući samo PROTROMBINSKI INDEKS!!! U Rusiji ne postoje standardi za trajanje AED terapije.

Svi indirektni antikoagulansi su podeljeni u tri glavne grupe: monokumarin - zarfarin (Coumadin), Marcumar (Falitrom, Liquomar, Phenprocoumon), Sincumar (acenocoumarin, Sintrom, Nikumarol); Dikumarini - d i kumarin (bihidroksikumarin, dikumarol), tromeksan (pelentan, neodikumarin); Indandioni - fenilin (fenindion, din-devan), dipaksin (difenadion), omefin. Lijekovi treće grupe su izašli iz upotrebe u cijelom svijetu zbog nestabilnosti djelovanja, toksičnosti i niza ozbiljnih nuspojava.

Ovisno o brzini nastanka hipokoagulacionog efekta i trajanju posljedica AED-a, dijele se na:

A - visoko kumulativno sa dugim periodom delovanja (sinkumar, dikumarin);

B - lijekovi sa prosječnim kumulativnim svojstvima (pelentan, neodikumarin) i C - brzo djelujući (10-12 sati od početka primjene) s kratkim (oko dva dana) djelovanjem. Potonji uključuje varfarin - s ranim hipokoagulativnim učinkom (u usporedbi s drugim kumarinima) i brzim eliminacijom negativnih manifestacija kada se doza smanji ili potpuno prekine.

Glavni mehanizam djelovanja svih AED je blokada završne faze sinteze (g-karboksilacije) u ćelijama jetre faktora zgrušavanja krvi zavisnih od vitamina K (FVII, FX, FIX i FII – protrombin) i dva prirodna antikoagulansa – proteina C. i njegov kofaktor protein S (u manjem stepenu i neprogresivnom obliku) (slika 1).

Rice. 1.

Efekat vitamina K se manifestuje u završnoj fazi sinteze faktora koagulacije: FVII, FX, FIX i FII, kao i prirodnih antikoagulansa – proteina C i njegovog kofaktora – proteina S. Prelazak neaktivnih proenzima u aktivni oblik nastaje kao rezultat korbaksilacije ostataka glutaminske kiseline na ovim vitaminima.K-ovisni proteini. Kada se aktiviraju faktori koagulacije, korbaksilovana glutaminska kiselina se vezuje za kalcij i uz nju se vezuje za fosfolipide receptora stanične membrane (trombociti, endotelne ćelije). Tokom karboksilacije, vitamin K se oksidira u epoksid, a zatim reduktazom reducira u svoj aktivni oblik. Varfarin inhibira reduktazu vitamina K i blokira redukciju epoksida vitamina K u aktivni enzimski oblik (slika 1) Stepen inhibicije epoksid reduktaze vitamina K ovisi o koncentraciji varfarina u jetri, što opet ovisi o dozi i farmakokinetičke karakteristike lijeka kod pacijenta.

Stopa smanjenja aktivnosti sva četiri faktora koagulacije pod uticajem AED-a nije ista. Prvi se smanjuje FVII, čije poluvrijeme u krvnoj plazmi iznosi 2-4 sata, zatim FIX i FX, čije poluvrijeme je 48 sati, a posljednji je FII (protrombin), otprilike 4 dana nakon početka primjene antikoagulansa. . Nivoi faktora se vraćaju istim redoslijedom nakon povlačenja lijeka: brzo se normalizira FVII, kasnije FIX i FX, a zatim protrombin (nakon nekoliko dana).

Očigledno, s ovim mehanizmom djelovanja AED-a, njihov antikoagulacijski učinak se ne pojavljuje odmah.

Dokazano je da je efikasnost antitrombotičkog efekta upravo zbog smanjenja koncentracije FII - protrombina u plazmi. Stoga, pri prelasku pacijenta s injekcionih antikoagulanata direktnog djelovanja (nefrakcionirani heparin ili heparin niske molekulske mase) na terapiju održavanja ili prevenciju tromboze, AED treba propisati 3-4 dana prije prekida uzimanja heparina, tj. pacijent treba istovremeno primati varfarin i lijekove heparinske grupe 2-3 dana. Ako se nakon prestanka uzimanja heparina propisuju AED, stvara se vremenski period kada pacijent ostaje izvan utjecaja antikoagulansa, a u isto vrijeme može doći do pojačanja trombotičkog procesa – „rebound“ efekta (učinak odvikavanje od droge). Stoga je zaustavljanje heparina bez prethodnog propisivanja AED-a 3-4 dana unaprijed teška taktička greška, prepuna ozbiljnih komplikacija - ponavljajuće tromboze. I obrnuto, ako je potrebno prevesti pacijenta sa uzimanja AED-a na davanje heparina, pentasaharida (arixtra) ili drugih direktnih antikoagulansa, potrebno ih je ranije otkazati, a zatim nakon 2-3 dana započeti injekcije direktnog antikoagulansi.

Godine 1940. grupa američkih biohemičara iz Wisconsina pod vodstvom K. Linka izolirala je otrovnu supstancu iz silirane slatke djeteline - dikumarol, koja je 20-ih godina prošlog stoljeća izazvala uginuće velikog broja goveda u sjevernim državama SAD-a i Kanade. 20. vijeka dikumarol (3-3"-metil-bis 4 hidroksikumarin), uzrokujući kritično smanjenje nivoa faktora koagulacije protrombinskog kompleksa, bio je uzrok "bolesti slatke djeteline" - smrtonosne hemoragične krvne dijateze. Dicumarol se prvobitno koristio kao otrov za pacove pod tim imenom WARFARIN(od skraćenice naziva kompanije - W isconsin A lumni Research F oudation, koja ga je stvorila i prodala), a tek od 1947. ovaj lijek se počeo koristiti u liječenju infarkta miokarda.

Varfarin je registriran pri Farmaceutskom komitetu Ruske Federacije krajem 2001. godine i trenutno je prilično zastupljen na domaćem farmakološkom tržištu. Trenutno je varfarin gotovo univerzalno zamijenio sve druge AED, ali njegovo široko uvođenje u kliničku praksu nije moguće bez organiziranja laboratorijskog praćenja njegovog djelovanja radi pravilnog odabira doze lijeka.

Varfarin, koji se koristi u kliničkoj praksi, predstavljen je kao levorotatorno racemično jedinjenje (slika 1), koje u ljudskom organizmu ima veću aktivnost od desnorotacionog jedinjenja. Levorotirajući izomer varfarina se brže metabolizira u jetri, a njegovi metaboliti - neaktivni ili slabo aktivni spojevi - izlučuju se putem bubrega. Varfarin ne utiče direktno na krvne ugruške koji su se već formirali. Cilj liječenja varfarinom je spriječiti nastanak krvnih ugrušaka i dalje povećanje njihove veličine (generalizacija patološkog procesa koagulacije), kao i spriječiti sekundarne tromboembolijske komplikacije koje rezultiraju posljedicama različite težine ili iznenadne smrti.

Upotreba AED-a je indicirana kada je neophodna dugotrajna i kontinuirana antikoagulantna terapija ili profilaksa u prisustvu ili prijetnji rekurentne venske tromboze različitih lokacija, posebno u slučajevima visoke ileofemoralne tromboze i tromboze zdjeličnih vena, koji određuju visok rizik od plućne embolije. Kontinuirana dugotrajna primjena AED-a indikovana je za paroksizmalne ili perzistentne oblike atrijalne fibrilacije, posebno aterosklerotskog porijekla, te u slučajevima intraatrijalnog tromba, koji je faktor visokog rizika za razvoj moždanog udara. Dugotrajna upotreba AED-a indikovana je za zamjenu srčanih zalistaka, kada je vjerovatnoća tromboembolijskih komplikacija vrlo visoka, posebno u prvih nekoliko godina nakon zamjene. Cjeloživotna antitrombotička terapija indicirana je za niz nasljednih ili stečenih trombofilija: nedostatak antitrombina III, antifosfolipidni sindrom.

Dugotrajna primjena AED-a indicirana je u kombinaciji sa kardioselektivnim beta blokatorima u liječenju proširene i hipertrofične kardiopatije, budući da paralelno s napredovanjem srčane insuficijencije postoji visok rizik od razvoja intrakardijalnih tromba i, kao posljedica toga, ishemije. moždani udari različitih unutrašnjih organa - sistemski TE.

Slična produžena (najmanje 3 mjeseca) primjena AED-a indikovana je nakon primjene heparina kod ortopedskih pacijenata nakon plastičnih operacija zglobova ekstremiteta, u liječenju prijeloma kostiju (posebno donjih ekstremiteta) i imobiliziranih pacijenata u svrhu prevencije DVT i TE.

Glavna metoda praćenja hipokoagulacionog efekta AED-a je protrombinski test, koji se, prema preporukama SZO, izvodi prema metodi koju je 1937. godine predložio Kwiku. Poslednjih decenija učinjene su promene u metodologiji ovog testa i evaluaciji njegovih rezultata, na osnovu određivanja protrombinskog indeksa (u %) korišćenjem nasumičnih uzoraka tromboplastina koji nisu standardizovani za osetljivost, što ne omogućava tačnu doziranje i praćenje terapijskih efekata AED-a. Nažalost, ova tehnika se široko koristi u mnogim medicinskim ustanovama Ruske Federacije i predstavlja lošu praksu.

Trenutno, prema preporukama SZO, u svjetskoj medicinskoj praksi, kontrola adekvatnosti primjene AED-a provodi se primjenom međunarodnog normaliziranog omjera (INR) protrombinskog testa, uzimajući u obzir „indeks osjetljivosti“ (ISI) tromboplastinskog reagensa. . Upotreba standardizovanog tromboplastina u protrombinskom testu minimizira varijabilnost indikacija tokom ponovljenih studija u proceni hipokoagulativnog efekta AED (slika 2).

Rice. 2. Tabela za izračunavanje MHO - međunarodnog normalizovanog omjera u poređenju sa izmjerenim protrombinskim indeksom: IHR - međunarodni indeks osjetljivosti

Uzimajući u obzir indeks osjetljivosti korištenog tromboplastina, MHO se određuje pomoću proračuna:

U tabeli 1 prikazane su metode za izračunavanje MHO u zavisnosti od vrednosti MHI, zabeležene na tromboplastinu koji proizvode različite kompanije.

Tabela 1. Primjeri izračunavanja MHO u zavisnosti od MIC vrijednosti

Trombo-plastelin		bolestan	PV kontrola

Analiza brojnih velikih multicentričnih studija provedenih posljednjih godina pokazala je da je antitrombotička aktivnost varfarina ista kada se MHO održava u rasponu od 2,0-3,0, a kada se ovaj indeks poveća na 3,5-4,5, učestalost i težina hemoragijske komplikacije. Ove studije pokazuju da je kod pacijenata sa karcinomom i starijih pacijenata (> 75 godina), hipokoagulantni efekat varfarina već dovoljan pri MHO = 1,4-1,7.

Sve je to dovelo do revizije dosadašnjih preporuka za provođenje intenzivnije antikoagulantne terapije, čiji je glavni nedostatak rizik od krvarenja i činjenica da velike doze kumarina, u početnoj fazi njihove primjene, uzrokuju izraženo smanjenje nivo najvažnijih fizioloških antikoagulansa u krvi - proteina C i S.

INR=24/11=2,21,2=2,6

Dobijeni rezultati istraživanja omogućili su 24. februara 2003. godine. Američki nacionalni institut za zdravlje zaustavio je veliko, multicentrično ispitivanje prevencije rekurentne venske tromboembolije (PREVENT). Nezavisna grupa za praćenje otkrila je veliku korist od niske doze varfarina u prevenciji venske tromboembolije. Terapijska doza varfarina bila je MHO - 1,5 do 2,0.

Klinički značajne promjene u koagulacijskom potencijalu krvi nakon uzimanja prve doze varfarina pojavljuju se tek nakon 8-12 sati, maksimalni učinak se javlja nakon 72-96 sati, a trajanje djelovanja pojedinačne doze može se kretati od 2 do 5 dana.

Trenutno se ne preporučuje upotreba ranije opšteprihvaćenih početnih doza (“povećanja”) varfarina zbog stvarne opasnosti od brzog smanjenja nivoa prirodnih antikoagulanata (proteina C i S) u odnosu na FII (protrambin), koji može izazvati "obrnuti" efekat - stvaranje tromba. Terapija varfarinom se preporučuje započeti s dozama održavanja od 2,5-5 mg. Niže početne doze indicirane su za pacijente starije od 60 godina, porijeklom iz Azije, posebno osobe kineske nacionalnosti, bolesnike sa oštećenom funkcijom bubrega i jetre, arterijskom hipertenzijom, kao i za istovremenu terapiju lijekovima koji pojačavaju antikoagulantni učinak varfarina ( alopurinol, amiodaron, ranitidin, simvastatin, anabolički steroidi, omeprazol, streptokinaza, sulfonamidi, tiklopidin, tiroidni hormoni, kinidin).

Analiza brojnih velikih multicentričnih studija sprovedenih poslednjih godina pokazala je da je antitrombotička efikasnost antikoagulansa kumarinske grupe približno ista kada se MHO održava u rasponu od 2,0-3,0 i više, ali kada je MHO >3,5, učestalost i težina hemoragijskih komplikacija se značajno povećava (slika 3).

Rice. 3. Grafikon učestalosti tromboembolijskih komplikacija i krvarenja u zavisnosti od nivoa MHO.

Trenutno, akumulirano iskustvo primjene varfarina u kliničkoj praksi omogućava nam da u početnoj fazi liječenja preporučimo doze varfarina koje ne prelaze 5 mg dnevno, uz daljnje prilagođavanje doze prema dinamici vrijednosti MHO, koja u velikoj većini kliničke situacije treba održavati u rasponu od 2,0-3,0, a kod pacijenata starijih od 65 godina - na nivoima od 1,4 do 2,0.

Sve hemoragijske komplikacije tokom terapije antikoagulansima dijele se na: minimum- mikrohematurija, pojava petehija ili modrica uzrokovanih grubom odjećom, krpom za pranje prilikom higijenskog pranja, manžetnom prilikom mjerenja krvnog pritiska; mala- oku vidljiva hematurija (ružičasta mokraća ili boja „mesne pomete“), spontano krvarenje iz nosa, prisustvo modrica; veliki- gastrointestinalna krvarenja, krvarenja u seroznim šupljinama (pleura, perikard, peritoneum), retroperitonealna i intrakranijalna krvarenja, hematurija praćena prolazom krvnih ugrušaka i bubrežne kolike. Prema opsežnim randomiziranim i retrospektivnim studijama sažetim u materijalima Američkog konsenzusa o antitrombotičkoj terapiji, uz pravilno uspostavljeno laboratorijsko praćenje MHO za antikoagulantni učinak varfarina, učestalost malih krvarenja ne prelazi 1-2%, a velikih krvarenja su do 0,1% među svim pacijentima koji primaju varfarin. tk.n je kontraindiciran u prvoj trećini trudnoće, koagulansi proteina C i denija (posebno infektivno-septikemija),

Tabela 2 prikazuje algoritam za podešavanje početne doze varfarina na određenim početnim MHO vrijednostima za svakog pacijenta.

Tabela 2. Titracija doze varfarina prema podacima MHO

		doze varfarina (mg)
	Original MHO

AED imaju niz kontraindikacija za njihovu upotrebu: teško oštećenje jetre, akutni hepatitis i ciroza jetre (bilo koje etiologije), nedavni hemoragijski moždani udar (6 mjeseci prije početka liječenja) i anamneza nedavnog gastrointestinalnog krvarenja. Za razliku od heparina, AED se ne smije koristiti kod akutnog i subakutnog sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije (teška CHF) bilo kojeg porijekla (posebno infektivno-septičkog). Ovaj sindrom karakterizira smanjenje koncentracije u krvnoj plazmi prirodnih antikoagulanata proteina C i S (“patologija potrošnje”), čija sinteza može biti istovremeno blokirana indirektnim antikoagulansima, što može pogoršati tok prvog ( trombotična) faza DIC sindroma, čija je klinička osnova poremećaj mikrocirkulacije.

Varfarin je kontraindiciran u prvoj trećini trudnoće, jer može doprinijeti razvoju defekata facijalnog dijela lubanje (uron u nos, spljoštenost lica i sl.) blokadom enzima koji učestvuju u formiranju kostiju. tkiva u fetusu u prvom tromjesečju trudnoće.

Trenutno, terapija flebotromboze počinje 4-7 dana primjene heparina. Varfarin se propisuje istovremeno s heparinom 3-4 dana prije njegovog prekida bez opasnosti od opasne hipokoagulacije, počevši od minimalnih terapijskih doza. Heparin se prekida kada nivo MHO dostigne 2,0-3,0.

Optimalno trajanje profilaktičke terapije trebalo bi efikasno spriječiti ponovnu trombozu uz minimalan rizik od krvarenja. Učestalost iznenadne smrti zbog rekurentne duboke venske tromboze i rekurentne plućne embolije, vjerovatnoća fatalnog krvarenja, uz pravilnu AED terapiju - MHO = 2,0-3,0 su značajno niske i uporedive. Pacijenti sa masivnom plućnom embolijom. respiratorna insuficijencija, teški posttromboflebitski sindrom zahtijevaju dugotrajnu antikoagulansnu terapiju: od 3-6 mjeseci do godinu dana. Radni komitet za upotrebu AED-a Međunarodnog društva za trombozu i hemostazu preporučuje obaveznu 3-mjesečnu AED profilaksu za sve pacijente koji su pretrpjeli akutnu simptomatsku trombozu, uz održavanje MHO na 2,5.

Trajanje profilakse se povećava na 6 mjeseci u slučajevima idiopatske tromboze. Nekim pacijentima s idiopatskom trombozom preporučuje se istraživanje prisustva molekularno genetski zavisnih trombofilija: Leideng mutacija, protrombin gen G20210A, nedostatak antitrombina III, proteina C i S, te prisutnost antifosfolipidnih antitijela. U slučajevima nedostatka proteina C i S, APS i homozigotne mutacije G20210A, trajanje profilakse se produžava na 2 godine.

Za primarnu prevenciju CHD kod pacijenata sa vrlo visokim rizikom od njenog razvoja (metabolički sindrom, arterijska hipertenzija, aterogena dislipopretinemija, dijabetes melitus tipa II, prekomjerna tjelesna težina, pušenje, porodična anamneza CHD) u prisustvu kontraindikacija za aspirin, uzimanje niskih doza varfarina (MHO = 1,5) može biti alternativa. U nedostatku kontraindikacija za aspirin, moguće je kombinirati njegovu primjenu u malim dozama (75-80 mg) s varfarinom (MHO = 1,5). Izolovana upotreba varfarina sa nivoom MHO od 1,5 do 2,0 kod pacijenata sa koronarnom bolešću smanjuje rizik od razvoja infarkta miokarda i koronarne smrti za 18%; kada se uzima samo aspirin (100-150 mg, uzimajući u obzir neželjena dejstva) u slične grupe pacijenata, ovi pokazatelji se smanjuju za samo 8%.

U multicentričnoj studiji, pri propisivanju heparina u trajanju od 28 dana nakon čega je uslijedio prelazak na varfarin kod 999 pacijenata sa AIM, zabilježeno je smanjenje bolničke smrtnosti od 14% u poređenju sa mortalitetom u grupi pacijenata koji nisu primali varfarin. Varfarin, uključen u program liječenja AIM 27 dana od početka bolesti do kraja 37-mjesečnog praćenja, smanjio je ukupnu smrtnost za 24%, broj rekurentnih MI za 34% i ishemijskih moždanih udara za 55%. dok je incidencija krvarenja zabilježena 0,6% u godini.

Kod pacijenata sa atrijalnom fibrilacijom, čija incidencija kod osoba starijih od 75 godina dostiže 14%, ishemijski moždani udar se razvija u 23,5% slučajeva. Obnavljanje sinusnog ritma kod pacijenata sa atrijalnom fibrilacijom (bilo lijekovima ili elektropulznom terapijom) je praćeno sistemskom TE u 1-3% slučajeva, koja se može razviti nekoliko dana, pa čak i sedmica nakon uspješne kardioverzije, što diktira profilaktičku primjenu varfarina. U ovim slučajevima preporučuje se prepisivanje varfarina (prosječni MHO = 2,5) 1 sedmicu prije kardioverzije i 4 sedmice nakon nje. Profilaktička upotreba varfarina u ovoj grupi pacijenata smanjuje rizik od moždanog udara i iznenadne smrti za 68 odnosno 33%.

Pri liječenju bolesnika s akutnim koronarnim sindromom ili oboljelih od IM direktnim antikoagulansima, u 3-10% slučajeva dolazi do razvoja heparin-inducirane trombocitopenije - broj trombocita se smanjuje na nivo manji od 100.000, praćen "rikošetnim" relapsima . Ovaj sindrom zahtijeva hitan prekid uzimanja heparina, što diktira potrebu za propisivanjem varfarina za održavanje antikoagulantne terapije (kod pacijenata sa ACS ili MI) sa MHO od 1,5-2,0, ali ne višim.

Krvarenje je najznačajnija i najopasnija komplikacija u liječenju pacijenata s AED. Godišnja incidencija svih krvarenja tokom terapije varfarinom kreće se od 0,9 do 2,7%, fatalnih od 0,07 do 0,7%, hemoragični moždani udari čine 2% svih krvarenja.

Prvi mjeseci liječenja obično su povezani s rizikom od krvarenja (do 3%) zbog nestabilnosti nivoa koagulacije pri odabiru doze varfarina. Prilikom procjene faktora rizika za krvarenje, treba uzeti u obzir sljedeće točke:

• starost preko 75 godina;
• anamneza gastrointestinalnog krvarenja;
• arterijska hipertenzija (dijastolički krvni pritisak > 110 mmHg);
• zatajenje bubrega i jetre;
• cerebrovaskularne bolesti;
• maligni tumori;
• alkoholizam;
• zajednički uzimani antikoagulansi i antitrombocitni agensi (aspirin 300 mg dnevno, heparini niske molekularne težine, inhibitori receptora trombocita).

Ako dođe do krvarenja tijekom terapije varfarinom, potrebno je procijeniti stupanj njegove težine, hitno odrediti MHO i razjasniti režim uzimanja lijeka i drugih lijekova.

Kod visokih nivoa MHO bez krvarenja (5,0-9,0), trebali biste preskočiti 1-2 doze lijeka, pratiti MHO i nastaviti terapiju kada se dostignu terapijske vrijednosti MHO. Ako postoje “mala” krvarenja, vitamin K1 treba dodati gore opisanoj taktici od 1,0 do 2,5 mg. Ako je neophodna hitna korekcija kliničkih manifestacija krvarenja, dozu vitamina K1 treba povećati na 4 mg.

Ako postoje klinički znaci "umjerenog" ili "velikog" krvarenja tijekom uzimanja varfarina, lijek treba potpuno prekinuti, propisati intravensku primjenu vitamina K1 - 5,0-10 mg (ponoviti ako je potrebno) uz intravensku primjenu koncentrata faktora II, IX, X ili svježe smrznuta plazma u količini od 15 ml/kg.

Dakle, antikoagulansi indirektnog djelovanja su lijekovi prve linije u primarnoj i sekundarnoj prevenciji relapsa ili razvoja ponovljenog IM, u produženoj prevenciji i liječenju sindroma „venske tromboembolije“. Trenutno, u skupini lijekova s ​​antagonističkim djelovanjem na vitamin K (hipokoagulantni učinak), vodeće mjesto zauzima varfarin sa brzim početkom djelovanja, relativno malom akumulacijom i minimalnim nuspojavama. Praćenje terapijskog nivoa hipokoagulacije mora se provoditi prema podacima MHO (optimalni nivo = 2,0-3,0), čime se osigurava uporedivost i adekvatan odabir doze AED lijeka, kako bi se izbjegle komplikacije u vidu krvarenja različite kliničke težine.

Infarkt miokarda. A.M. Shilov

Dijele se na prirodne antikoagulanse i sintetičke. Prvi se proizvode u tijelu, drugi se proizvode umjetno i koriste se u medicini kao lijekovi.

Prirodno

Mogu biti fiziološki i patološki. Fiziološki antikoagulansi su normalno prisutni u plazmi. Patološki se pojavljuju u krvi kod nekih bolesti.

Fiziološki antikoagulansi se dijele na primarne i sekundarne. Primarne sintetizira tijelo samostalno i stalno su u krvi. Sekundarne nastaju prilikom razgradnje faktora koagulacije tokom stvaranja fibrina i njegovog rastvaranja.

Primarni prirodni antikoagulansi

Obično se dijele u grupe:

1. Antitromboplastini.
2. Antitrombini.
3. Inhibitori samosastavljanja fibrina.

Kada se nivo primarnih fizioloških antikoagulanata u krvi smanji, postoji rizik od razvoja tromboze.

Ova grupa supstanci uključuje:

• Heparin. To je polisaharid koji se sintetizira u mastocitima. Nalazi se u značajnim količinama u plućima i jetri. U velikim dozama ometa proces zgrušavanja krvi u svim fazama i potiskuje brojne funkcije trombocita.
• Antitrombin III. Sintetiziran u jetri, pripada alfa₂-glikoproteinima. Smanjuje aktivnost trombina i nekih aktiviranih faktora koagulacije, ali ne utiče na neaktivirane faktore. Antikoagulantna aktivnost plazme je 75% obezbeđena antitrombin III.
• Protein C. Sintetiziraju ga ćelije parenhima jetre i u krvi je u neaktivnom obliku. Aktivira trombin.
• Protein S. Sintetiziraju ga endotelne stanice i parenhim jetre (hepatociti), ovisi o vitaminu K.
• Alfa₂-makroglobulin.
• Antitromboplastini.
• Inhibitor kontakta.
• Lipid inhibitor.
• Inhibitor komplementa-I.

Sekundarni fiziološki antikoagulansi

Kao što je već pomenuto, nastaju u procesu zgrušavanja krvi i rastvaranja fibrinskih ugrušaka pri razgradnji određenih faktora koagulacije, koji usled razgradnje gube koagulaciona svojstva i dobijaju antikoagulaciona svojstva. To uključuje:

• Antitrombin I.
• Antitrombin IX.
• Metafaktori XIa i Va.
• Febrinopeptidi.
• Auto-II antikoagulant.
• Antitromboplastini.
• PDF su produkti koji nastaju prilikom razgradnje (razgradnje) fibrina pod uticajem plazmina.

Patološki antikoagulansi

Kod nekih bolesti mogu se formirati i akumulirati specifična antitijela u krvi, sprječavajući zgrušavanje krvi. Mogu se proizvoditi protiv svih faktora koagulacije, ali se najčešće proizvode inhibitori faktora VIII i IX. Kod nekih autoimunih bolesti u krvi se pojavljuju patološki proteini koji imaju antitrombinsko djelovanje ili potiskuju faktore koagulacije II, V, Xa.

Antikoagulansi

Veštački antikoagulansi, kojih je razvijen veliki broj, nezaobilazni su lekovi u savremenoj medicini.

Indikacije za upotrebu

Indikacije za uzimanje oralnih antikoagulansa su:

• infarkt miokarda;
• infarkt pluća;
• Otkazivanje Srca;
• tromboflebitis vena nogu;
• tromboza vena i arterija;
• flebeurizma;
• trombotski i embolijski moždani udar;
• embolijske vaskularne lezije;
• hronična aneurizma;
• aritmije;
• umjetni srčani zalisci;
• prevencija ateroskleroze krvnih žila u mozgu, srcu i perifernim arterijama;
• mitralne srčane mane;
• tromboembolija nakon porođaja;
• prevencija tromboze nakon operacije.

Heparin je glavni predstavnik klase direktnih antikoagulansa

Klasifikacija antikoagulansa

Lijekovi ove grupe dijele se na direktne i indirektne u zavisnosti od brzine i mehanizma djelovanja, kao i trajanja djelovanja. Direktno utječu na faktore zgrušavanja krvi i inhibiraju njihovu aktivnost. Indirektni djeluju indirektno: usporavaju sintezu faktora u jetri. Dostupan u obliku tableta, rastvora za injekcije i masti.

Direktno

Lijekovi ove grupe djeluju direktno na faktore koagulacije, zbog čega se nazivaju lijekovima koji brzo djeluju. Sprečavaju stvaranje fibrinskih niti, sprečavaju stvaranje krvnih ugrušaka i zaustavljaju rast postojećih. Podijeljeni su u nekoliko grupa:

• heparini;
• hirudin;
• heparin male molekularne težine;
• natrijum hidrogen citrat;
• danaparoid, lepirudin.

Heparinska mast je odlična protiv modrica i koristi se za liječenje tromboflebitisa i hemoroida

Ovo je najpoznatiji i najrasprostranjeniji antikoagulant direktnog djelovanja. Primjenjuje se intravenozno, supkutano i intramuskularno, a koristi se i kao lokalna mast. Lijekovi tipa heparina uključuju:

Lokalni heparini imaju nisku permeabilnost tkiva i nisu baš efikasni. Koristi se za liječenje proširenih vena nogu, hemoroida i modrica. Najpoznatiji i najčešće korišteni su sljedeći heparinski proizvodi:

Lyoton je popularno sredstvo koje sadrži heparin za vanjsku upotrebu za proširene vene.

Heparini za intravensku i supkutanu primjenu su velika grupa lijekova koji se biraju pojedinačno i ne zamjenjuju se jedni drugima tokom procesa liječenja, jer nisu ekvivalentni u djelovanju. Djelovanje ovih lijekova dostiže svoj maksimum nakon otprilike tri sata, a djelovanje se nastavlja tokom cijelog dana. Ovi heparini smanjuju aktivnost faktora tkiva i plazme, blokiraju trombin, sprečavaju stvaranje fibrinskih niti i sprečavaju agregaciju trombocita.

Za liječenje duboke venske tromboze, srčanog udara, plućne embolije i angine, obično se propisuju Nadroparin, Enoxaparin i Deltaparin.

Za prevenciju tromboembolije i tromboze propisuju se Heparin i Reviparin.

Ovaj antikoagulant se koristi u laboratorijskoj praksi. Kako bi se spriječilo zgrušavanje krvi, dodaje se u epruvete. Koristi se za očuvanje krvi i komponenti.

Indirektno

Smanjuju proizvodnju određenih faktora koagulacije u jetri (VIII, IX, X, protrombin), usporavaju stvaranje proteina S i C i blokiraju proizvodnju vitamina K.

To uključuje:

1. Derivati ​​indan-1,3-diona. Predstavnik - Fenilin. Ovaj oralni antikoagulant dostupan je u tabletama. Njegovo djelovanje počinje 8 sati nakon primjene, dostižući maksimalnu efikasnost u roku od jednog dana. Tokom primjene potrebno je pratiti protrombinski indeks i provjeriti urin na prisutnost krvi u njemu.
2. Kumarin. U prirodnom okruženju kumarin se nalazi u biljkama (bizon, slatka djetelina) u obliku šećera. Prvi put je za lečenje tromboze upotrebljen njegov derivat, dikumarin, koji je 20-ih godina 20. veka izolovan iz deteline.

Indirektni antikoagulansi uključuju sljedeće lijekove:

Varfarin se ne smije uzimati u slučaju određenih bolesti bubrega i jetre, trombocitopenije, akutnog krvarenja i sklonosti krvarenju, tokom trudnoće, nedostatka laktaze, urođenog nedostatka proteina C i S, sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije, ako je apsorpcija galaktoze i glukoze oslabljen.

Varfarin je glavni predstavnik klase indirektnih antikoagulansa

Nuspojave uključuju bol u trbuhu, povraćanje, dijareju, mučninu, krvarenje, urolitijazu, nefritis, alopeciju, alergije. Mogu se pojaviti kožni osip, svrab, ekcem i vaskulitis.

Glavni nedostatak varfarina je visok rizik od krvarenja (gastrointestinalnog, nazalnog i drugih).

Nova generacija oralnih antikoagulansa (NOAC)

Savremeni antikoagulansi su nezamjenjivo sredstvo u liječenju brojnih bolesti, poput srčanog udara, tromboze, aritmija, ishemije i mnogih drugih. Nažalost, lijekovi koji su se pokazali efikasnim imaju mnogo nuspojava. Ali razvoj ne staje, a na farmaceutskom tržištu povremeno se pojavljuju novi oralni antikoagulansi. PLA imaju i prednosti i nedostatke. Naučnici pokušavaju da dobiju univerzalne lekove koji se mogu uzimati za razne bolesti. Razvijaju se lijekovi za djecu, kao i za pacijente kod kojih su trenutno kontraindicirani.

Novi antikoagulansi imaju sljedeće prednosti:

• kada ih uzimate, smanjuje se rizik od krvarenja;
• učinak lijeka se javlja u roku od 2 sata i brzo prestaje;
• lijekove mogu uzimati pacijenti kod kojih je varfarin kontraindiciran;
• smanjen je uticaj drugih droga i konzumirane hrane;
• inhibicija trombina i trombin-vezujućeg faktora je reverzibilna.

Novi lijekovi imaju i nedostatke:

• mnogo testova za svaki proizvod;
• potrebno je redovno piti, dok se stari lijekovi mogu preskočiti zbog njihovog dugotrajnog djelovanja;
• netolerancija kod nekih pacijenata koji nisu imali nuspojave pri uzimanju starih tableta;
• rizik od krvarenja u gastrointestinalnom traktu.

Što se tiče indirektnih antikoagulansa, oni još nisu razvijeni koji bi se radikalno razlikovali od Varfarina, Dicumarina i Sinkumara.

Novi lijekovi Apixaban, Rivaroxaban, Dabigatran mogu postati alternativa za atrijalnu fibrilaciju. Njihova glavna prednost je u tome što ne zahtijevaju stalno davanje krvi dok ih uzimaju, te ne stupaju u interakciju s drugim lijekovima. Istovremeno, ovi lijekovi su jednako efikasni i mogu spriječiti moždani udar zbog aritmije. Što se tiče rizika od krvarenja, on je ili isti ili manji.

Šta treba da znate

Pacijenti kojima su propisani oralni antikoagulansi trebaju biti svjesni da imaju veliki broj kontraindikacija i nuspojava. Prilikom uzimanja ovih lijekova potrebno je pridržavati se dijete i napraviti dodatne krvne pretrage. Važno je izračunati dnevnu dozu vitamina K, jer antikoagulansi ometaju njegov metabolizam; Redovno pratite laboratorijske indikatore kao što je INR (ili INR). Pacijent bi trebao znati prve simptome unutrašnjeg krvarenja kako bi na vrijeme potražio pomoć i promijenio lijek.

Antiagregacijski agensi

Lijekovi iz ove grupe također pomažu u razrjeđivanju krvi i sprječavanju stvaranja krvnih ugrušaka, ali njihov mehanizam djelovanja je drugačiji. Antiagregacijski agensi smanjuju zgrušavanje krvi zbog svoje sposobnosti da inhibiraju agregaciju trombocita. Propisuju se za pojačavanje djelovanja antikoagulansa. Osim toga, imaju antispazmodični i vazodilatacijski učinak. Najpopularniji antitrombocitni agensi:

• Aspirin je najpoznatiji iz ove grupe. Smatra se vrlo efikasnim lijekom koji širi krvne sudove, razrjeđuje krv i sprječava stvaranje krvnih ugrušaka.
• Tirofiban – sprečava agregaciju trombocita.
• Tiklopidin je indiciran za srčanu ishemiju, srčane udare i za prevenciju tromboze.
• Dipiridamol je vazodilatator.
• Eptifibatitis – blokira agregaciju trombocita.

Aspirin je najpoznatiji predstavnik grupe antitrombocitnih lijekova

Nova generacija lijekova uključuje lijek Brilint sa aktivnom supstancom tikagrelor. To je reverzibilni antagonist P2Y receptora.

Prirodni razrjeđivači krvi

Pristalice tradicionalnih metoda liječenja koriste biljke s učinkom razrjeđivanja krvi kako bi spriječile trombozu. Lista takvih biljaka je prilično duga:

• divlji kesten;
• kora vrbe;
• dud;
• slatka djetelina;
• pelin;
• livada:
• Crvena djetelina;
• korijen sladića;
• izbjegavajući božur;
• cikorije i drugih.

Prije upotrebe ljekovitog bilja, savjetuje se da se posavjetujete s liječnikom: ne mogu sve biljke biti korisne.

Crvena djetelina se u narodnoj medicini koristi kao sredstvo za poboljšanje protoka krvi.

Zaključak

Antikoagulansi su nezamjenjivi lijekovi za liječenje kardiovaskularnih patologija. Ne možete ih sami uzeti. Imaju mnoge kontraindikacije i nuspojave, a nekontrolirana upotreba ovih lijekova može dovesti do krvarenja, uključujući i skriveno krvarenje. Treba ih propisati i dozu odrediti ljekar koji je u stanju da uzme u obzir sve karakteristike toka bolesti i moguće rizike. Tokom liječenja potrebno je redovno laboratorijsko praćenje.

Važno je ne brkati antikoagulanse i antiagregacijske agense sa tromboliticima. Glavna razlika je u tome što prvi ne može uništiti krvni ugrušak, već samo spriječiti ili usporiti njegov razvoj. Trombolitici su intravaskularni lijekovi koji otapaju krvne ugruške.

U jednom slučaju je naznačeno da cikoriju, zajedno sa zelenilom, treba izbaciti iz prehrane, a cikorija je navedena na listi prirodnih lijekova (koagulansa). Kako onda znati da li se može uzimati paralelno sa varfarinom ili ne?

Farmakološka grupa - Antikoagulansi

Lijekovi podgrupe su isključeni. Uključi

Opis

Antikoagulansi uglavnom inhibiraju stvaranje fibrinskih filamenata; sprečavaju stvaranje tromba, pomažu u zaustavljanju rasta postojećih krvnih ugrušaka i pojačavaju učinak endogenih fibrinolitičkih enzima na krvne ugruške.

Antikoagulansi se dijele u 2 grupe: a) direktni antikoagulansi - brzodjelujući (natrijum heparin, kalcijum nadroparin, natrijum enoksaparin itd.), efikasni in vitro I in vivo; b) indirektni antikoagulansi (antagonisti vitamina K) - dugog djelovanja (varfarin, fenindion, acenokumarol itd.), djeluju samo in vivo i nakon latentnog perioda.

Antikoagulacioni efekat heparina povezan je sa direktnim dejstvom na sistem zgrušavanja krvi usled stvaranja kompleksa sa mnogim faktorima hemokoagulacije i manifestuje se u inhibiciji faza koagulacije I, II i III. Sam heparin se aktivira samo u prisustvu antitrombina III.

Indirektni antikoagulansi - derivati ​​oksikumarina, indandiona, kompetitivno inhibiraju reduktazu vitamina K, čime inhibiraju aktivaciju potonjeg u organizmu i zaustavljaju sintezu faktora plazma hemostaze ovisnih o vitaminu K - II, VII, IX, X.

Droge

• Komplet prve pomoći
• Online prodavnica
• O kompaniji
• Kontakti

• Kontakti izdavača:
• Email:
• Adresa: Rusija, Moskva, ul. 5. Magistralna, broj 12.

Prilikom citiranja informativnih materijala objavljenih na stranicama web stranice www.rlsnet.ru, potrebna je veza do izvora informacija.

©. REGISTAR LEKOVA RUSIJE ® RLS ®

Sva prava zadržana

Komercijalna upotreba materijala nije dozvoljena

Informacije namijenjene zdravstvenim radnicima

Antikoagulansi: osnovni lijekovi

Komplikacije uzrokovane vaskularnom trombozom glavni su uzrok smrti kod kardiovaskularnih bolesti. Stoga se u savremenoj kardiologiji veliki značaj pridaje sprečavanju razvoja tromboze i embolije (začepljenja) krvnih sudova. Koagulacija krvi u najjednostavnijem obliku može se predstaviti kao interakcija dvaju sistema: trombocita (ćelija odgovornih za stvaranje krvnog ugruška) i proteina otopljenih u krvnoj plazmi - faktora koagulacije, pod čijim utjecajem nastaje fibrin. Nastali tromb se sastoji od konglomerata trombocita upletenih u fibrinske niti.

Da bi se spriječilo stvaranje krvnih ugrušaka, koriste se dvije grupe lijekova: antiagregacijski agensi i antikoagulansi. Antiagregacijski agensi sprječavaju stvaranje trombocitnih ugrušaka. Antikoagulansi blokiraju enzimske reakcije koje dovode do stvaranja fibrina.

U našem članku ćemo pogledati glavne grupe antikoagulansa, indikacije i kontraindikacije za njihovu upotrebu, te nuspojave.

Klasifikacija

Ovisno o mjestu primjene, razlikuju se direktni i indirektni antikoagulansi. Direktni antikoagulansi inhibiraju sintezu trombina i inhibiraju stvaranje fibrina iz fibrinogena u krvi. Indirektni antikoagulansi inhibiraju stvaranje faktora zgrušavanja krvi u jetri.

Direktni koagulansi: heparin i njegovi derivati, direktni inhibitori trombina, kao i selektivni inhibitori faktora Xa (jedan od faktora zgrušavanja krvi). Indirektni antikoagulansi uključuju antagoniste vitamina K.

1. Antagonisti vitamina K:
   • Fenindion (fenilin);
   • Varfarin (Warfarex);
   • Acenocoumarol (syncumar).
2. Heparin i njegovi derivati:
   • Heparin;
   • Antitrombin III;
   • Dalteparin (Fragmin);
   • Enoksaparin (anfiber, hemapaxan, clexane, enixum);
   • Nadroparin (fraxiparin);
   • Parnaparin (Fluxum);
   • Sulodexide (angioflux, Vessel Due f);
   • Bemiparin (cibor).
3. Direktni inhibitori trombina:
   • Bivalirudin (Angiox);
   • Dabigatran eteksilat (pradaxa).
4. Selektivni inhibitori faktora Xa:
   • Apixaban (Eliquis);
   • Fondaparinuks (arixtra);
   • Rivaroksaban (Xarelto).

Antagonisti vitamina K

Indirektni antikoagulansi su osnova za prevenciju trombotičkih komplikacija. Njihovi oblici tableta mogu se dugo uzimati ambulantno. Dokazano je da upotreba indirektnih antikoagulansa smanjuje učestalost tromboembolijskih komplikacija (srčani udar, moždani udar) kod atrijalne fibrilacije i prisutnosti umjetnog srčanog zaliska.

Fenilin se trenutno ne koristi zbog visokog rizika od neželjenih efekata. Sinkumar ima dug period delovanja i akumulira se u organizmu, pa se zbog poteškoća u praćenju terapije koristi retko. Najčešći antagonist vitamina K je varfarin.

Varfarin se razlikuje od ostalih indirektnih antikoagulansa po svom ranom učinku (10-12 sati nakon primjene) i brzom prestanku neželjenih efekata kada se doza smanji ili se lijek prekine.

Mehanizam djelovanja povezan je s antagonizmom ovog lijeka i vitamina K. Vitamin K je uključen u sintezu nekih faktora zgrušavanja krvi. Pod uticajem varfarina, ovaj proces je poremećen.

Varfarin se propisuje kako bi se spriječilo stvaranje i rast venskih krvnih ugrušaka. Koristi se za dugotrajnu terapiju kod fibrilacije atrija i u prisustvu intrakardijalnog tromba. U tim stanjima značajno je povećan rizik od srčanih i moždanih udara povezanih sa začepljenjem krvnih žila odvojenim česticama krvnih ugrušaka. Upotreba varfarina pomaže u prevenciji ovih ozbiljnih komplikacija. Ovaj lijek se često koristi nakon infarkta miokarda kako bi se spriječile ponovne koronarne nezgode.

Nakon zamjene srčanih zalistaka, varfarin je potreban najmanje nekoliko godina nakon operacije. To je jedini antikoagulant koji se koristi za sprječavanje stvaranja krvnih ugrušaka na umjetnim srčanim zaliscima. Ovaj lijek morate redovno uzimati za neke trombofilije, posebno za antifosfolipidni sindrom.

Varfarin se propisuje za proširene i hipertrofične kardiomiopatije. Ove bolesti su praćene proširenjem srčanih šupljina i/ili hipertrofijom njegovih zidova, što stvara preduslove za stvaranje intrakardijalnih krvnih ugrušaka.

Prilikom liječenja varfarinom potrebno je procijeniti njegovu efikasnost i sigurnost praćenjem INR-a – međunarodnog normaliziranog omjera. Ovaj indikator se procjenjuje svakih 4 do 8 sedmica prijema. Tokom tretmana, INR bi trebao biti 2,0 – 3,0. Održavanje normalne vrijednosti ovog pokazatelja vrlo je važno za prevenciju krvarenja, s jedne strane, i povećanog zgrušavanja krvi, s druge strane.

Neke namirnice i biljke povećavaju efekte varfarina i povećavaju rizik od krvarenja. To su brusnica, grejpfrut, beli luk, koren đumbira, ananas, kurkuma i drugi. Antikoagulantno djelovanje lijeka oslabljeno je tvarima sadržanim u listovima kupusa, prokulica, kineskog kupusa, cvekle, peršuna, spanaća i zelene salate. Pacijenti koji uzimaju varfarin ne moraju izbjegavati ove proizvode, već ih uzimaju redovno u malim količinama kako bi spriječili nagle fluktuacije u razinama lijeka u krvi.

Nuspojave uključuju krvarenje, anemiju, lokalnu trombozu, hematome. Aktivnost nervnog sistema može biti poremećena razvojem umora, glavobolje i poremećaja ukusa. Ponekad se javljaju mučnina i povraćanje, bol u trbuhu, dijareja i disfunkcija jetre. U nekim slučajevima je zahvaćena koža, pojavljuju se ljubičasta boja prstiju, parestezija, vaskulitis i hladnoća ekstremiteta. Moguća je pojava alergijske reakcije u vidu svraba kože, urtikarije i angioedema.

Varfarin je kontraindiciran tokom trudnoće. Ne treba ga propisivati ​​za bilo koja stanja povezana s prijetnjom krvarenja (traume, operacije, ulcerativne lezije unutrašnjih organa i kože). Ne koristi se za aneurizme, perikarditis, infektivni endokarditis ili tešku arterijsku hipertenziju. Kontraindikacija je nemogućnost adekvatnog laboratorijskog praćenja zbog nepristupačnosti laboratorije ili osobina ličnosti pacijenta (alkoholizam, neorganiziranost, senilna psihoza i dr.).

Heparin

Jedan od glavnih faktora koji sprečavaju zgrušavanje krvi je antitrombin III. Nefrakcionisani heparin se veže za njega u krvi i nekoliko puta povećava aktivnost njegovih molekula. Kao rezultat toga, reakcije usmjerene na stvaranje krvnih ugrušaka u krvnim žilama su potisnute.

Heparin se koristi više od 30 godina. Ranije se davao subkutano. Sada se vjeruje da nefrakcionisani heparin treba davati intravenozno, što olakšava praćenje sigurnosti i efikasnosti terapije. Za potkožnu upotrebu preporučuju se heparini niske molekularne težine, o čemu ćemo govoriti u nastavku.

Heparin se najčešće koristi za prevenciju tromboembolijskih komplikacija u akutnom infarktu miokarda, uključujući i tijekom trombolize.

Laboratorijsko praćenje uključuje određivanje aktiviranog parcijalnog vremena zgrušavanja tromboplastina. Za vrijeme liječenja heparinom, nakon 24-72 sata bi trebao biti 1,5-2 puta veći od početne vrijednosti. Također je potrebno pratiti broj trombocita u krvi kako se ne bi propustio razvoj trombocitopenije. Obično se terapija heparinom nastavlja 3 do 5 dana uz postupno smanjenje doze i daljnji prekid.

Heparin može uzrokovati hemoragični sindrom (krvarenje) i trombocitopeniju (nizak broj trombocita u krvi). Uz dugotrajnu primjenu u velikim dozama, vjerojatan je razvoj alopecije (ćelavost), osteoporoze i hipoaldosteronizma. U nekim slučajevima dolazi do alergijskih reakcija, kao i povećanja nivoa alanin aminotransferaze u krvi.

Heparin je kontraindiciran kod hemoragičnog sindroma i trombocitopenije, čira na želucu i dvanaestopalačnom crijevu, krvarenja iz urinarnog trakta, perikarditisa i akutne srčane aneurizme.

Heparini niske molekularne težine

Dalteparin, enoksaparin, nadroparin, parnaparin, sulodeksid, bemiparin se dobijaju iz nefrakcionisanog heparina. Razlikuju se od potonjih po manjoj molekularnoj veličini. Ovo povećava sigurnost lijekova. Djelovanje postaje duže i predvidljivije, tako da primjena niskomolekularnih heparina ne zahtijeva laboratorijsku kontrolu. Može se provesti korištenjem fiksnih doza - špriceva.

Prednost heparina male molekularne težine je njihova efikasnost kada se daju potkožno. Osim toga, imaju znatno manji rizik od neželjenih efekata. Stoga derivati ​​heparina trenutno zamjenjuju heparin iz kliničke prakse.

Heparini niske molekularne težine koriste se za prevenciju tromboembolijskih komplikacija tokom operacije i duboke venske tromboze. Koriste se kod pacijenata koji miruju u krevetu i kod kojih postoji visok rizik od takvih komplikacija. Osim toga, ovi lijekovi se široko propisuju za nestabilnu anginu pektoris i infarkt miokarda.

Kontraindikacije i neželjeni efekti za ovu grupu su isti kao i za heparin. Međutim, težina i učestalost nuspojava je mnogo manja.

Direktni inhibitori trombina

Direktni inhibitori trombina, kao što ime govori, direktno inaktiviraju trombin. Istovremeno, potiskuju aktivnost trombocita. Upotreba ovih lijekova ne zahtijeva laboratorijsku kontrolu.

Bivalirudin se primjenjuje intravenozno u akutnom infarktu miokarda kako bi se spriječile tromboembolijske komplikacije. Ovaj lijek se još ne koristi u Rusiji.

Dabigatran (pradaxa) je lijek u obliku tableta za smanjenje rizika od tromboze. Za razliku od varfarina, ne dolazi u interakciju s hranom. Trenutno su u toku istraživanja ovog lijeka za trajnu atrijalnu fibrilaciju. Lijek je odobren za upotrebu u Rusiji.

Selektivni inhibitori faktora Xa

Fondaparinuks se vezuje za antitrombin III. Ovaj kompleks intenzivno inaktivira X-faktor, smanjujući intenzitet stvaranja tromba. Propisuje se supkutano za akutni koronarni sindrom i vensku trombozu, uključujući plućnu emboliju. Lijek ne uzrokuje trombocitopeniju i ne dovodi do osteoporoze. Laboratorijska kontrola njegove sigurnosti nije potrebna.

Fondaparinuks i bivalirudin su posebno indicirani kod pacijenata sa povećanim rizikom od krvarenja. Smanjenjem incidencije krvnih ugrušaka kod ove grupe pacijenata, ovi lijekovi značajno poboljšavaju prognozu bolesti.

Inhibitori faktora Xa u obliku tableta prolaze klinička ispitivanja.

Najčešće nuspojave uključuju anemiju, krvarenje, bol u trbuhu, glavobolju, svrab i povećanu aktivnost transaminaza.

Kontraindikacije su aktivno krvarenje, teško zatajenje bubrega, netolerancija na komponente lijeka i infektivni endokarditis.

Šta su antikoagulansi, koji se od njih svrstavaju u lijekove direktnog i indirektnog djelovanja

Da bi se izbjegla pojava krvnih ugrušaka, kao opasnih krvnih ugrušaka, u klasifikaciji lijekova postoji farmakološka grupa koja se zove antikoagulansi - lista lijekova je predstavljena u bilo kojoj medicinskoj priručniku. Ovakvi lijekovi omogućavaju kontrolu viskoznosti krvi, sprječavaju niz patoloških procesa i uspješno liječe određena oboljenja hematopoetskog sistema. Da bi oporavak bio potpun, prvi korak je identificiranje i uklanjanje faktora zgrušavanja.

Šta su antikoagulansi

To su predstavnici posebne farmakološke grupe, proizvedeni u obliku tableta i injekcija, koji su namijenjeni smanjenju viskoznosti krvi, sprječavanju tromboze, prevenciji moždanog udara i u kompleksnoj terapiji infarkta miokarda. Takvi lijekovi ne samo da produktivno smanjuju koagulaciju sistemskog krvotoka, već i održavaju elastičnost vaskularnih zidova. Uz povećanu aktivnost trombocita, antikoagulansi blokiraju stvaranje fibrina, što je važno za uspješno liječenje tromboze.

Indikacije za upotrebu

Antikoagulansi se ne koriste samo za uspješnu prevenciju tromboembolije, već je takav recept pogodan za povećanu aktivnost trombina i potencijalnu opasnost od stvaranja krvnih ugrušaka u vaskularnim zidovima koji su opasni za sistemski protok krvi. Koncentracija trombocita se postupno smanjuje, krv dobiva prihvatljivu brzinu protoka, a bolest se povlači. Lista lijekova odobrenih za upotrebu je opsežna, a prepisuju ih stručnjaci za:

• ateroskleroza;
• bolesti jetre;
• venska tromboza;
• vaskularne bolesti;
• tromboza donje šuplje vene;
• tromboembolija;
• krvni ugrušci hemoroidnih vena;
• flebitis;
• ozljede različite etiologije;
• proširene vene

Klasifikacija

Očigledne su prednosti prirodnih antikoagulansa, koje tijelo sintetizira i prevladavaju u dovoljnoj koncentraciji za kontrolu viskoznosti krvi. Međutim, prirodni inhibitori koagulacije mogu biti podložni brojnim patološkim procesima, pa postoji potreba za uvođenjem sintetičkih antikoagulansa u složeni režim liječenja. Prije utvrđivanja liste lijekova, pacijent treba da se posavjetuje s liječnikom kako bi se isključile moguće zdravstvene komplikacije.

Direktni antikoagulansi

Lista takvih lijekova osmišljena je za suzbijanje aktivnosti trombina, smanjenje sinteze fibrina i normalnu funkciju jetre. To su lokalni heparini za subkutanu ili intravensku primjenu, neophodni za liječenje proširenih vena donjih ekstremiteta. Aktivne komponente se produktivno apsorbuju u sistemski krvotok, deluju tokom dana i efikasnije su kada se daju potkožno nego kada se daju oralno. Među heparinima niske molekularne težine, liječnici identificiraju sljedeću listu lijekova namijenjenih lokalnoj, intravenozno ili oralnoj primjeni heparina:

• Fraxiparine;
• Lyoton-gel;
• Clexane;
• Heparin mast;
• Fragmin;
• Hepatrombin;
• Natrijum hidrogen citrat (heparin se daje intravenozno);
• Klivarin.

Indirektni antikoagulansi

To su lijekovi dugog djelovanja koji djeluju direktno na zgrušavanje krvi. Indirektni antikoagulansi pospješuju stvaranje protrombina u jetri i sadrže vitamine vrijedne za organizam u svom hemijskom sastavu. Na primjer, Varfarin se propisuje za atrijalnu fibrilaciju i umjetne srčane zaliske, dok su preporučene doze Aspirina manje efikasne u praksi. Lista lijekova predstavljena je sljedećom klasifikacijom serije kumarina:

Za brzu normalizaciju zgrušavanja krvi i prevenciju vaskularne tromboze nakon infarkta miokarda ili moždanog udara, liječnici izričito preporučuju oralne antikoagulanse koji u svom hemijskom sastavu sadrže vitamin K. Ove vrste lijekova se propisuju i za druge patologije kardiovaskularnog sistema koje su sklone kroničnosti i relapsima. . U nedostatku opsežne bolesti bubrega, treba istaknuti sljedeću listu oralnih antikoagulanata:

NOAC antikoagulansi

Ovo je nova generacija oralnih i parenteralnih antikoagulansa, koje razvijaju savremeni naučnici. Među prednostima ovog recepta su brz učinak, potpuna sigurnost u pogledu rizika od krvarenja i reverzibilna inhibicija trombina. Međutim, postoje i nedostaci takvih oralnih antikoagulansa, a evo i njihove liste: krvarenje u gastrointestinalni trakt, prisustvo nuspojava i kontraindikacija. Osim toga, kako bi se osigurao dugotrajan terapijski učinak, inhibitori trombina se moraju uzimati duže vrijeme, bez kršenja preporučenih dnevnih doza.

Lijekovi su univerzalni, ali djelovanje na zahvaćeno tijelo je selektivnije, privremeno je i zahtijeva dugotrajnu primjenu. Kako bi se normaliziralo zgrušavanje krvi bez ozbiljnih komplikacija, preporučuje se uzimanje jednog od navedenih oralnih antikoagulanata nove generacije:

Cijena antikoagulansa

Ako je potrebno što prije smanjiti zgrušavanje krvi, liječnici strogo iz medicinskih razloga preporučuju uzimanje antikoagulansa - lista lijekova je opsežna. Konačni izbor ovisi o farmakološkim karakteristikama određenog lijeka, cijeni u ljekarnama. Cijene variraju, ali morate obratiti više pažnje na terapijski učinak. U nastavku možete saznati više o cijenama u Moskvi, ali ne zaboravite na glavne kriterije za takvu kupovinu. dakle:

Naziv antikoagulansa - sa liste lekova

Bilješka!

Gljivice vam više neće smetati! Elena Malysheva detaljno govori.

Elena Malysheva - Kako smršati, a da ništa ne radite!

Prema statistikama, različite tromboembolijske komplikacije (plućna embolija, duboka venska tromboza) zauzimaju jedno od vodećih mjesta u strukturi mortaliteta ruske populacije. U medicini se za liječenje ovakvih stanja koriste antikoagulansi - tvari koje sprječavaju stvaranje tankih fibrinskih niti pod utjecajem faktora koagulacije, inhibiraju rast već formiranog krvnog ugruška i povećavaju aktivnost unutrašnjeg fibrinolitičkog (usmjerenog na razgradnju krvi). ugrušak) enzimi.

• Pokazi sve

  Klasifikacija lijekova

  Trenutno se klasifikacija antikoagulansa zasniva na tačkama primene njihovog uticaja na organizam. Droge su:

  • Direktno djelovanje (na primjer, heparin). Deluju brzo, njihovo dejstvo je povezano sa direktnim dejstvom na sistem zgrušavanja krvi kroz stvaranje kompleksa sa različitim faktorima koagulacije i inhibiciju tri faze zgrušavanja.
  • Indirektno djelovanje (antagonisti vitamina K). Djeluju dugo, ali nakon latentnog (“tihi”) perioda zaustavljaju aktivaciju enzima uključenog u konverziju vitamina K, čime zaustavljaju proizvodnju vitaminski zavisnih faktora koagulacije plazme (II, VII, IX, X).

  

  Direktni antikoagulansi

  Nefrakcionisani heparin (UFH) je prirodna supstanca koja se dobija iz organa domaćih životinja. Mehanizam njegovog djelovanja zasniva se na sposobnosti da se veže za antitrombin i time poveća njegovu sposobnost deaktivacije faktora koagulacije IIa, IXa, Xa, XIa, XIIa. Trombin (faktor IIa) je posebno osjetljiv na efekte kompleksa heparin-antitrombin.

  Heparin djeluje isključivo kada se primjenjuje parenteralno: nakon intravenske primjene, aktivnost se pojavljuje odmah, sa potkožnom primjenom - nakon 20-60 minuta uz bioraspoloživost od 10-40% (to jest, samo ovaj postotak tvari dospijeva u sistemski krvotok). Pošto se nefrakcionisani heparin vezuje za proteine ​​plazme, ovaj lek često pokazuje nepredvidive antikoagulantne efekte. Za stvaranje i održavanje potrebne terapijske koncentracije heparina u krvi neophodna je njegova stalna intravenska primjena ili redovite potkožne injekcije, uzimajući u obzir bioraspoloživost. Za praćenje liječenja potrebno je odrediti aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme (aPTT), čije vrijednosti moraju ostati unutar 1,5-2,3 kontrolne vrijednosti.

  Heparini niske molekularne težine (LMWH) su hemijski ili enzimski obrađeni nefrakcionisani heparin. Mehanizam djelovanja je sličan UFH, ali LMWH su značajno aktivniji protiv faktora koagulacije Xa od trombina. Kod intravenske primjene, maksimalna aktivnost se javlja u roku od 5 minuta, kod subkutane primjene - nakon 3-4 sata uz bioraspoloživost veću od 90%, stoga, za održavanje stabilnog nivoa antikoagulantne aktivnosti plazme, nije potrebno provoditi konstantnu intravenska infuzija, za razliku od UFH. Doziranje lijeka provodi se pojedinačno pod kontrolom anti-Xa krvne aktivnosti.

  Fondaparinuks natrijum je lek koji selektivno inaktivira faktor koagulacije Xa. Bioraspoloživost supstance kada se daje supkutano je 100%, a aktivnost se održava 17-21 sat, tako da je jedna potkožna injekcija dovoljna za postizanje terapijske koncentracije.

  Bivalirudin je tvar koja direktno inhibira aktivnost trombina, jedini je lijek sličnog djelovanja registriran u Rusiji za parenteralnu primjenu. Njegovo djelovanje je usmjereno ne samo na trombin koji cirkulira u krvi, već i na trombin unutar formiranog tromba. Lijek se primjenjuje isključivo intravenozno, a vrijeme njegovog djelovanja je samo 25 minuta. Propisane doze su fiksne i ne zahtijevaju praćenje parametara zgrušavanja krvi.

  

  

  Nove droge

  Novi oralni antikoagulansi (dabigatran, apiksaban, rivaroksaban) imaju za cilj selektivnu inhibiciju bilo kojeg faktora koagulacije.

  Njihova efikasnost i sigurnost dokazane su velikim studijama, a laboratorijska kontrola nije potrebna tokom upotrebe.

  Dabigatran eteksilat se u tijelu pretvara u aktivnu supstancu dabigatran, djeluje na trombin, 80% se izlučuje bubrezima i uzrokuje probavne smetnje u 10% slučajeva. Apiksaban i rivaroksaban u početku pripadaju aktivnim lijekovima koji ne zahtijevaju transformaciju nakon prijema, djeluju na faktor koagulacije Xa. Prosječna oralna bioraspoloživost je više od 50%, a uzimanje rivaroksabana na prazan želudac povećava je na gotovo 100%. Lijekovi ne izazivaju gastrointestinalnu intoleranciju.

  

  Indirektni antikoagulansi

  Antagonisti vitamina K (VKA) su lijekovi koji blokiraju prijelaz vitamina K u aktivni oblik potreban za stvaranje protrombina, VII, IX i X faktora koagulacije u jetri. Djelovanje lijekova ove grupe povezano je s uklanjanjem funkcionalnog protrombina iz krvnog seruma. VKA se koristi oralno u tabletama, a njihova bioraspoloživost je preko 90%. Varfarin je lijek izbora jer pruža najtrajniji antikoagulantni učinak. Mogu postojati poteškoće u odabiru doza lijekova: zahtijevaju strogu regulaciju prema međunarodnom normaliziranom omjeru (INR), a učinak prve doze se javlja tek 5 dana nakon upotrebe. Predoziranje VKA se leči uzimanjem vitamina K, antidota.

  

  Indikacije, kontraindikacije i nuspojave

  Indikacije, kontraindikacije i nuspojave direktnih antikoagulansa. prikazani su u tabeli:

  Lista droga	Indikacije	Kontraindikacije	Nuspojave
  Nefrakcionisani heparin	1. Početni tretman akutnog koronarnog sindroma (infarkt miokarda, nestabilna angina pektoris). 2. Prevencija i liječenje duboke venske tromboze i plućne embolije. 3. Prevencija i liječenje komplikacija u prisustvu umjetnih srčanih zalistaka, intravaskularne manipulacije, hemodijaliza, umjetna cirkulacija. 4. Prevencija tromboze intravaskularnih katetera	1. Preosjetljivost. 2. Trombocitopenija manja od 100*10 9 /l. 3. Imunološki oblik trombocitopenije, kao komplikacija terapije heparinom u anamnezi. 4. Nekontrolisano aktivno krvarenje (osim povezano sa DIC). 5. Sumnja na intrakranijalno krvarenje	krvarenje; alergijske reakcije; hiperkalijemija; glavobolja, groznica, zimica; periferna neuropatija; povećani ALT, AST;
  Heparini niske molekularne težine	Isto kao nefrakcionisani heparin	Isto kao i nefrakcionisani heparin, kao i alergije na proizvode od svinjskog mesa	krvarenje; alergijske reakcije; osteoporoza; hiperkalijemija; mučnina, dijareja; povećani ALT, AST; lokalne reakcije sa supkutanim injekcijama
  Fondaparinuks natrijum	1. Rano liječenje akutnog koronarnog sindroma (infarkt miokarda, nestabilna angina pektoris). 2. Prevencija i liječenje duboke venske tromboze i plućne embolije. 3. Terapija tromboze safenoznih vena donjih ekstremiteta	2. Hemoragijska dijateza. 4. Aktivno krvarenje. 5. Bakterijski endokarditis	krvarenje; alergijske reakcije; hipokalemija; bol u stomaku; povećani ALT, AST; lokalne reakcije sa supkutanim injekcijama
  Bivalirudin	1. Perkutana koronarna intervencija (PCI), uključujući u kompleks primarnih procedura za akutni koronarni sindrom sa elevacijom ST segmenta. 2. Terapija imunološke trombocitopenije kao komplikacije terapije heparinom	1. Alergija ili preosjetljivost. 2. Hemoragijska dijateza. 3. Teško zatajenje bubrega. 4. Jako aktivno krvarenje. 5. Subakutni bakterijski endokarditis. 6. Starost do 18 godina. 7. Teška arterijska hipertenzija	krvarenje; alergijske reakcije
  Novi oralni antikoagulansi (dabigatran, apiksaban, rivaroksaban)	1. Prevencija duboke venske tromboze i plućne embolije tokom planirane zamjene kuka i koljena. 2. Prevencija moždanog udara i tromboembolije kod atrijalne fibrilacije	1. Preosjetljivost. 2. Nastavak krvarenja. 2. Hemoragijska dijateza. 4. Istorija hemoragijskog moždanog udara. 5. Teško zatajenje bubrega i jetre. 6. Trudnoća i dojenje. 7. Starost do 18 godina	krvarenje; povećani ALT i AST; hiperbilirubinemija; dispepsija (sa dabigatran eteksilatom)

  Indikacije za upotrebu antagonista vitamina K su:

  • prevencija i liječenje venske tromboze i plućne embolije;
  • liječenje tromboembolijskih događaja u visokorizičnih pacijenata (u prisustvu umjetnih zalistaka, atrijalne fibrilacije);
  • prevencija koronarnih komplikacija kod koronarne bolesti srca;
  • prevencija trombotičkih događaja kod antifosfolipidnog sindroma (povećan lupus antikoagulans).

  

  Kontraindikacije za varfarin:

  Vrsta antikoagulansaPrimjer trgovačkog naziva (proizvođača) ApixabanDirektni inhibitor faktora XaEliquis (Bristol-Myers Squibb Company; Pfizer) AcenocoumarolAntagonist vitamina KSinkumar (ICN Polfa Rzeszow) BivalirudinDirektni inhibitor trombinaAngiox (Ben Venue Laboratories Inc.) VarfarinAntagonist vitamina KWarfarex (Grindeks dd) Heparin natrijumDirektna akcijaTrombless (NIZHFARM OJSC), Lyoton (A. Menarini Industrie Farmaceutiche Riunite S.r. L.), Heparin (Sintez OJSC) Dabigatran etexilateDirektni inhibitor trombinaEliquis (Bristol-Myers Squibb Company), Pradaxa (Boehringer Ingelheim Pharma) RivaroksabanDirektni inhibitor faktora XaXarelto (Bayer Pharma AG) FenyndionAntagonist vitamina KFenilin (Farmaceutska fabrika u Talinu) Fondaparinuks natrijumDirektni inhibitor faktora XaArixtra (Glaxo Wellcome Production) Enoksaparin natrijumHeparin niske molekularne težine direktnog djelovanjaClexane (Sanofi-Winthrop Industrie)

Antikoagulansi inhibiraju aktivnost sistema zgrušavanja krvi, sprečavajući stvaranje novih krvnih ugrušaka ili uništavajući postojeće. Ova grupa lijekova postala je rasprostranjena u svim granama medicine.

Zahvaljujući takvim lijekovima, smrtnost hirurških pacijenata značajno je smanjena u postoperativnom periodu.

Antikoagulansi su supstance ili lekovi koji potiskuju aktivnost sistema zgrušavanja krvi i takođe sprečavaju stvaranje krvnih ugrušaka.

Droge ove serije koristi se u svim oblastima medicine. Međutim, antikoagulansi se najčešće koriste u kardiologiji i hirurgiji. Prilikom bilo kakvih, pa i manjih, hirurških intervencija, integritet tjelesnih tkiva je ugrožen. U tom slučaju se aktivira hemostatski sistem koji karakterizira povećano stvaranje tromba.

Neispravljanje ovog stanja može dovesti do razvoja akutnih poremećaja cerebralne i koronarne cirkulacije, kao i tromboembolije grana plućne arterije.

Zato izuzetno je važno sprovesti adekvatnu antikoagulansnu terapiju u postoperativnom periodu.

U kardiološkoj praksi upotreba antikoagulansa postaje posebno važna u postinfarktnom periodu, kod aritmija, kao i kod srčane insuficijencije.

Antikoagulansi se propisuju doživotno pacijentima koji su bili podvrgnuti stentiranju ili koronarnoj premosnici.

Prirodni antikoagulansi

Možete razumjeti šta su antikoagulansi samo razumijevanjem mehanizma djelovanja ovih supstanci. U ljudskom tijelu postoje i koagulacijski i antikoagulacijski sistemi. Za to su odgovorni prvi stvaranje trombotičnih masa kada je narušen integritet vaskularnih struktura. Potonji sprječavaju prekomjernu aktivnost sistema zgrušavanja krvi, a također su odgovorni za pravovremeno razbijanje postojećih krvnih ugrušaka.

Prirodni antikoagulansi se dijele na primarne i sekundarne. Primarni faktori neprestano cirkulišu u vaskularnom krevetu i sprečavaju nekontrolisano stvaranje krvnih ugrušaka. Također su podijeljeni u nekoliko potkategorija.

1. Inhibitori stvaranja fibrina– sprečavaju konverziju fibrinogena u fibrin.
2. Antitromboplastični supstance imaju antiprotrobinazni efekat.
3. Antitrombini– strukture koje vezuju trombin.

Smanjenje aktivnosti ovih supstanci uzrokuje nastanak tromboze, a ujedno je i jedan od ključnih faktora za pojavu DIC sindroma.

Primarni antikoagulansi krvi su:

• antitrombin III;
• alfa2-antiplazmin;
• heparin;
• alfa makroglobulin;
• apoliprotein A-11;
• alfa2-antitripsin;
• placentni antikoagulant - proizvodi se samo kada se posteljica formira;
• inhibitor C1-esteraze;
• LAKI – inhibitor koagulacije povezan sa lipoproteinima;
• proteini S i C;
• autoantitijela proizvedena na aktivne faktore koagulacije;
• inhibitor sklapanja fibrina;
• trombomodulin;
• glikoproteini.

Sekundarni faktori nastaju prilikom uništavanja krvnih ugrušaka:

• fibrin peptidi;
• antitrombin I;
• metafaktori – Va, Xia;
• FDF su proizvodi razgradnje fibrina, kao i fibrinogen;
• produkti razgradnje protrombina Q, P, R.

Uprkos raznovrsnosti prirodnih faktora krvi, ravnoteža između koagulacionog i antikoagulacionog sistema nije uvek postignuta. Nedovoljna aktivnost prirodnih antikoagulansa i prekomjerna aktivnost sistema zgrušavanja krvi mogu dovesti do povećanog stvaranja tromba. U ovom slučaju postoji potreba za upotrebom antikoagulansa.

Antikoagulansi

Savremeni antikoagulansi mogu uticati na sistem zgrušavanja krvi, smanjujući njegovu aktivnost.

To dovodi do smanjenja viskoznosti krvi i vjerojatnosti stvaranja krvnih ugrušaka.

Mehanizam djelovanja antikoagulansa ovisi o klasi lijekova kojoj pripadaju.

Radi boljeg razumijevanja, napravljene su klasifikacije koje ukazuju na točke djelovanja određenih grupa lijekova.

Klasifikacija

Klasifikacija antikoagulansa počinje sa razdvajanje lijekova po mehanizmu djelovanja. Postoje lijekovi koji djeluju direktno na faktore zgrušavanja krvi – nazivaju se i direktnim.

Indirektni lijekovi uključuju lijekove koji utječu na metaboličke procese jetre, smanjujući sintezu vitamina K. Potonji je važan faktor u pretvaranju protrombina u trombin (trombocitna traka hemostaze).

Postoje glavne klase antikoagulansa direktnog i indirektnog djelovanja:

1. Heparini– Antitrombin III, Sulodeksid, Enoksiparin.
2. Antagonisti vitamina K– Varfarin, Acenocoumarol, Phenindione.
3. Trombolitici– Streptokinaza, Fibrinolizin, Tenekteplaza, Alteplaza, Urokinaza, Protein C, Ancord.
4. Direktni inhibitori faktora Xa- Darexaban, Rivaroxab, Apixaban, Betrixaban, Endoxaban.
5. Antiagregacijski agensi– Klopidogrel, acetilsalicilna kiselina, Indobufen, Tikagrelor, Dipiridamod, Abciksimab, Tiklopidin.
6. Direktni inhibitori trombina– Bivalirudin, Lepirudin, Dabigatran, Ximelanatran, Desirudin, Melanatran, Argatroban.
7. Ostali antitrombotici— Fondaparinuks, Defibrotid, dermatan sulfat.

Mnogi pacijenti s anamnezom atrijalne fibrilacije, ishemije ili infarkta miokarda ili prolaznog ishemijskog napada mozga radije nose sa sobom tabletu antikoagulansa koju mogu brzo popiti.

Za one ljude koji su pod visokim rizikom od razvoja kardiovaskularnih događaja, Bolje je da pitate svog doktora, koji su to novi oralni antikoagulansi i koji je najbolje imati uvijek sa sobom. Lijek može varirati (u zavisnosti od zdravstvenog stanja pacijenta). Obično je to Dabigatran, Apixaban, eparin.

Lijekovi direktnog djelovanja

Zauzvrat, lijekovi direktnog djelovanja podijeljeni su u sljedeće potkategorije:

• heparini, kao i njihovi derivati;
• heparini male molekularne težine;
• natrijum hidrogen citrat;
• danaparoid, kao i lepirudin;
• hirudin.

Lijekovi indirektnog djelovanja

Lista antikoagulansa s indirektnim mehanizmom djelovanja također se može podijeliti u potkategorije:

• dikumarini;
• monokumarini (izvedeni od okskumarina);
• indandiones.

Kumarinski antikoagulansi se u medicini koriste od 40-ih godina dvadesetog veka. Međutim, trenutno nisu toliko rasprostranjene kao druge grupe aktivno se koristi u kardiologiji.

Posebno, varfarin je ključni lijek u liječenju atrijalne fibrilacije. Sprječava stvaranje krvnih ugrušaka u desnom uhu srca i smanjuje rizik od štetnih kardiovaskularnih komplikacija.

Indadioni su manje rasprostranjeni u medicinskoj praksi.

Indikacije za upotrebu

Možete razumjeti koji su antikoagulansi u medicini ako znate indikacije za upotrebu ovih lijekova. Postoji lista situacija u kojima je upotreba antikoagulansa obavezna.

1. Postoperativni period.
2. Stanja nakon akutne cerebrovaskularne nezgode.
3. Prethodni infarkt miokarda.
4. grane plućne arterije.
5. Atrijalna fibrilacija.
6. , i .
7. Obliterirajući endarteritis.

Poremećaji normalnog srčanog ritma doprinose povećanom stvaranju tromba i značajno povećavaju rizik od moždanog udara, srčanog udara i plućne embolije. Stoga kardiolog mora propisati specifičnu listu antikoagulansa za aritmije, čija upotreba smanjuje rizik od razvoja ovih komplikacija.

Izbor grupe i leka zavisi od zdravstvenog stanja pojedinog pacijenta, njegove patologije i stanja koagulacionog sistema krvi. U tu svrhu postoji koagulogram, koji prikazuje funkcionalnu aktivnost krvnog sistema prije, za vrijeme i nakon upotrebe lijekova.

Svaki liječnik može propisati lijekove protiv zgrušavanja krvi ako uoči rizik od trombotičkih komplikacija. Iznad su najčešći slučajevi. Međutim, ovi lijekovi se mogu prepisivati ​​iu drugim granama medicine.

Kontraindikacije

Bilo koji antikoagulans treba s oprezom propisivati ​​ženama tokom trudnoće. Ovi lijekovi se mogu koristiti samo pod kontrolom koagulograma iu situacijama kada je rizik od neželjenih posljedica po majku i dijete veći nego od mogućih nuspojava.

Postoje i druge kontraindikacije za antikoagulanse, koje uključuju:

Antikoagulanse prepisivati ​​sa oprezom i za infektivne patologije.

Prirodni lijekovi

Neki proizvodi imaju i antikoagulantno djelovanje.

1. Velike količine tečnosti - voda, kompot, čaj.
2. Krastavci.
3. Lubenica.
4. Laneno ulje i nemasna riba.
5. Ovsena kaša.
6. Napitci od brusnice napravljeni od drugih tamnih bobica.
7. Proizvodi koji sadrže jod – morske alge.
8. Pića od grožđa.

Nažalost, upotreba ovih proizvoda ne omogućava da se sistem hemostaze u potpunosti održi na odgovarajućem nivou.

Međutim, ljudi koji uzimaju lijekove protiv zgrušavanja krvi moraju imati na umu takva svojstva - Prekomjerna konzumacija može uzrokovati unutrašnje i vanjsko krvarenje..

Zaključak

Postoje jasne indikacije i kontraindikacije za upotrebu antitrombotičkih lijekova. Treba ih uzimati samo prema prepisu ljekara, pod strogom kontrolom koagulograma.

Unatoč postojećim kontraindikacijama i mogućim nuspojavama, ne treba se bojati uzimanja ovih lijekova. Njihova upotreba može spriječiti razvoj teških komplikacija, pa čak i spasiti život osobe.