Поддиафрагмален абсцес. Поддиафрагмален абсцес: симптоми на тежко вторично заболяване. Симптоми на междучревни абсцеси

Поддиафрагмалният абсцес е абсцес, който се образува в поддиафрагмалното пространство, което се намира в горната част на коремната кухина, вдясно - между долната повърхност на диафрагмата и горната повърхност на черния дроб, а вляво - между долната повърхност на черния дроб. на диафрагмата, стомаха и далака.

По същество поддиафрагмалният абсцес е един от видовете ограничен или цистозен перитонит, т.е. това е вторично заболяване, което усложнява хода на основното заболяване, най-често локализирано в коремната кухина. В повечето случаи се наблюдават десностранни поддиафрагмални абсцеси.

Поддиафрагмален абсцес причини. Причината за тези абсцеси е разпространението на гнойно-инфекциозен процес в субдиафрагмалното пространство от съседни органи: стомаха (с перфорирана язва), вермиформен апендикс (с апендицит), черния дроб (с абсцес), жлъчните пътища (с холецистит), далака (с неговите абсцеси), с гноен плеврит, някои проникващи рани на коремната кухина или операции на нейните органи.

Разпространението на гнойния процес става или директно чрез изтичане на гной от първичния фокус, или чрез лимфогенен път. Трябва да се има предвид, че една от най-честите причини за появата на субдиафрагмален абсцес е острия апендицит, като в тези случаи субдиафрагмалният абсцес обикновено се появява 2-3 седмици след началото на апендицита. Когато се развие абсцес в поддиафрагмалното пространство, гнойта постепенно избутва диафрагмата нагоре и черния дроб надолу.

Признаци и симптоми на поддиафрагмален абсцес: болка и усещане за натиск в дясната (или лявата) половина на горната част на корема или долната част на гърдите, често хълцане, висока температура с големи колебания, втрисане и изпотяване, понякога общо тежко състояние, левкоцитоза. Въпреки това, в много случаи началото на образуването на абсцес и неговото протичане може да бъде по-малко остро и с по-малко забележими признаци.

При големи субфренични абсцеси се наблюдава задух, изглаждане на междуребрените пространства и изоставане на засегнатата страна при дишане и известно изместване на черния дроб надолу. При потупване в долната част на гръдния кош се открива тъпота, а при слушане - отслабено или бронхиално дишане, понякога шум от плеврално триене. Няма вокален тремор в областта на тъпота.

Ако в абсцесната кухина има газ, при потупване се чува тимпаничен звук. При натиск върху долните ребра, междуребрените пространства или ръба на черния дроб може да се открие болка. Течност може да се появи и в плевралната кухина. Ако абсцесът е разположен близо до перитонеума, могат да се появят признаци на дразнене: гадене, повръщане, подуване на корема и леко напрежение в коремната стена. Рентгеновото изследване на пациента може да даде ценни данни за поставяне на диагнозата.

Поддиафрагмалният абсцес се разпознава трудно и трябва да се разграничава от гноен плеврит и белодробен абсцес. Всеки път, когато след операция, например при перфорирана стомашна язва, апендицит, холецистит или при увреждане на дясното подребрие, се появи висока упорита температура, левкоцитоза и др., трябва да мислите за възможността за субдиафрагмален абсцес.

Усложнения на субфреничния абсцес: отваряне на абсцес в коремната кухина с възникване на общ гноен перитонит или отваряне през диафрагмата в плевралната кухина с развитие на гноен плеврит; понякога има отваряне на абсцес в белия дроб с изпразването му през бронха. Възможно е и развитие на сепсис.

Спешна помощ за поддиафрагмален абсцес. При най-малкото съмнение за поддиафрагмален абсцес пациентът трябва незабавно да бъде хоспитализиран в хирургичния отдел на болницата. Транспортиране в легнало положение.

Страница 40 от 67

Значителен брой грешки възникват при разпознаването на усложнения като субфреничен или субхепатален абсцес. Поддиафрагмалният абсцес е заболяване с неясен произход, трудно за диагностициране, сложно по ход и тежко протичащо (V. M. Belogorodsky, 1964).
Ако следоперативният курс на перфорирана язва на стомаха и дванадесетопръстника, остър холецистит, остър апендицит и панкреатит е неблагоприятен, трябва да се мисли за възможността за субфренични абсцеси. Според 15 автори, при 3379 пациенти, след зашиване на перфорирания отвор на язва на стомаха и дванадесетопръстника, субдиафрагмалните абсцеси са наблюдавани в 1,9% от случаите (I. I. Neimark, 1958).
Т. А. Наджарова (1942) цитира материали от служители на института. Н. В. Склифосовски: от 1226 пациенти с перфорирани язви на стомаха и дванадесетопръстника, 21 (1,7%) са имали усложнение - субфреничен абсцес.
Според V. M. Belogorodsky (1964), стомашни язви като причина за поддиафрагмален абсцес се срещат в 24,7% от случаите, апендицит в 20%, заболяване на жлъчния мехур в 14,3% от случаите.
Около 85% от субфреничните абсцеси са с интраабдоминален произход. Приблизително 2/3 от пациентите са претърпели операция в коремната кухина. При 10% от пациентите не е открита причина за абсцеса (Wendt, Hiibner, Kunz, 1968).
В началото на развитието на това усложнение клиничната картина е слаба и диагнозата е трудна. Заболяването се развива остро или бавно, симптомите на поддиафрагмалния абсцес не са ясно изразени и могат да бъдат характерни за чернодробен абсцес или ексудативен плеврит, който всъщност е "симпатичен плеврит". Симптоматологията на субфреничния абсцес варира в зависимост от местоположението му: отпред, отзад или в горната част на субфреничното пространство. Понякога има и субхепатален абсцес, който се намира между черния дроб и стомаха. Субхепаталните абсцеси могат да бъдат независими или комбинирани с субфренични или други абсцеси на коремната кухина. Клиничната картина на субхепаталните абсцеси е по-размита от тази на субдиафрагмалните. Това се обяснява с факта, че на върха има голям орган - черният дроб, който, покривайки абсцеса, не причинява физически промени в белите дробове, следователно положението и функцията на диафрагмата не се променят и няма " симпатичен плеврит”. Много е трудно рентгенографски да се определи наличието на ниво на течност и газов мехур под черния дроб.
Основните оплаквания на пациентите: болка в горната част на корема, висока периодична температура с втрисане, голямо количество пот, левкоцитоза с изместване на левкоцитната кръвна картина вляво. Често може да се открие иктер на склерата и понякога жълтеница на кожата. Във връзка с тази клинична картина се поставя диагноза "чернодробен абсцес или субдиафрагмален, но не и субхепатален".
Поддиафрагмалните абсцеси се срещат при пациенти от всички възрасти. Интраперитонеалните абсцеси са по-чести, а екстраперитонеалните - по-редки. По правило субдиафрагмалните абсцеси възникват вторично, по-често се наблюдават отдясно (58%), по-рядко отляво (37%) и рядко са двустранни (5%). Размерът на абсцеса може да бъде различен: от размер на лешник до размер на кухина с обем 4-5 литра, която може да съдържа гной с разнообразна микрофлора (стрептококи, стафилококи и други микроби). E. coli придава на гной фекален мирис. Гной може да перфорира диафрагмата и да проникне в белите дробове, бронхите, плевралната и коремната кухина, перикарда или чревния лумен.
За да се избегнат грешки, късно диагностициране или неразпознаване на субдиафрагмален абсцес, трябва да се вземат предвид следните симптоми: лошо здраве или влошаване на общото състояние на пациента в следоперативния период, повишаване на температурата до 39-40 ° с втрисане. и обилно изпотяване. Температурата се понижава сутрин и се повишава вечер. В кръвта, като правило, се открива повишен брой левкоцити с изместване на левкоцитната формула наляво и ROE се ускорява. Чувство на натиск, тежест, пълнота и болка се отбелязват в субкосталната област или горния външен квадрант на корема или епигастралната област. Тези болки могат да излъчват към гърба или долната част на гърба, както и нагоре към супраклавикуларната и скапуларната област и могат да се засилят, когато пациентът се движи. Пациентът изпитва гадене, повръщане, хълцане и метеоризъм.
Болката е локализирана в междуребрените пространства, особено при вдишване. При натискане на IX, X, XI ребра от засегнатата страна се отбелязва силна болка (М. М. Крюков, 1901). Когато пациентът диша, засегнатата страна на гръдния кош изостава, а от същата страна в долната част на белите дробове може да има отслабено дишане; При някои пациенти се чува шум от плеврално триене и се откриват повишени вокални тремори. Има задух и суха кашлица, когато плеврата е включена в процеса, тахикардия и тежки симптоми на интоксикация. При перкусия горната граница на черния дроб се издига и над нея се открива тимпанит (поради белодробна тъкан).
По време на вдишване понякога се наблюдава прибиране на епигастричния регион, а при издишване се наблюдава изпъкналост (симптом на Дюшен). При значително тежки симптоми междуребрените пространства на пациента се изглаждат или изпъкват, или може да се появи изпъкналост в лумбалната област или епигастричния регион. Флуороскопията разкрива високо положение, ограничено движение или неподвижност на диафрагмата и ниско разположение на черния дроб. В плевралната кухина от засегнатата страна може да се открие излив. Под диафрагмата при 25-30% от пациентите се открива хоризонтално ниво на течност, а над него има газов мехур, който се счита за характерен за abscessus subphrenicus. Надежден признак на субдиафрагмален абсцес е получаването на гной по време на пункцията на абсцеса.
Пациент А., 28 години, е приет с типична клинична картина на поддиафрагмален абсцес вдясно. В операционната се направи пункция на абсцеса и се получи гной. Сложиха ми упойка. Дишането внезапно спря и дишането не можеше да се възстанови. Смърт на операционната маса.
При аутопсия: гноен ехинокок на черния дроб; не е открит субфреничен абсцес.
Диагностичната пункция на субдиафрагмалното пространство не е лесна манипулация и трябва да се извършва под локална анестезия на мястото на най-голяма изпъкналост, тъпота и болка след анализ на флуороскопските данни. Обикновено за пункция се избират II, III и IX междуребрие по протежение на аксиларните линии. Ако иглата проникне само в газовия мехур на абсцеса, се появява фекална миризма поради наличието на E. coli в него. Понякога трябва да направите много пункции (до 20, според V.F. Voino-Yasenetsky, 1946), преди да намерите гной, понякога не го получавате, а при аутопсията се открива абсцес. При един от пациентите, които наблюдавахме, абсцесът беше открит едва след 12 пункции, а при друг пациент не беше открит дори след 13 пункции. Пациентът продължава да има треска, губи тегло, симптомите не се увеличават и рентгенологично не се забелязва хоризонтално ниво или газов мехур под диафрагмата. Нямаше болка при натиск върху ребрата и нямаше изпъкналости на междуребрените пространства. По време на диагностичните пункции никога не е получена гной.
Пациентът е починал, а при аутопсията са открили малък субдиафрагмен абсцес, който е пробил в коремната кухина.
Пункцията трябва да се извърши на операционната маса, така че след получаване на гной пациентът да може да бъде опериран незабавно, без да се маха иглата, за да се избегне инфекция на здрава тъкан, инфекция на плеврата, перитонеума и за по-прост достъп до абсцес. В случай на "противоречива" диагноза Б. А. Петров препоръчва извършване на екстраплеврално или екстраперитонеално отваряне на мястото на предполагаемия абсцес.
Смъртността, според стари статистики (Maydl, Lang и Peritz), без хирургическа интервенция достига 85-100%. Хирургията значително намалява смъртността. Преди употребата на антибиотици в 20% от случаите са наблюдавани смъртни случаи при пациенти от субфренични абсцеси.
Честотата на това заболяване е ниска. Има отделни съобщения за успешно лечение на субдиафрагмални абсцеси чрез аспирация на гной, последвано от въвеждане на антибиотици в кухината (Ya. D. Vitebsky, 1953; A. A. Gerasimenko, 1957; V. Ya. Shlapobersky, 1957 и др.). Според А. А. Герасименко излекуване е настъпило при един пациент след 10 пункции, при 2 - след 7, при един - след 6, при 2 - след 4, при един - след 2 пункции; за двустранен субфреничен абсцес са необходими 22 пункции за 90 дни. След аспирация на гной в кухината на абсцеса се инжектират 200 000-600 000 единици пеницилин, по-рядко 800 000 единици пеницилин и 250 000 единици стрептомицин. V. M. Belgorodsky използва сулфонамиди и пеницилин при 27 пациенти, от които 13 души се възстановяват. Авторът говори за възможността за лечение на инфилтрация и начални форми на субфренични абсцеси с антибиотици.

Ориз. 14. Заден екстраперитонеален достъп до абсцеса (според U. A. Oshner и Graves):
a - черен дроб, b - абсцес, c - плеврата, d - диафрагма, e - перитонеум.

Понастоящем не може да се подценява появата на резистентни към пеницилин форми на микроорганизми. Антибиотичното лечение трябва да се използва след лабораторно определяне на чувствителността на патогените към антибиотици. Когато се е образувала капсула от пиогенен абсцес, пункционният метод за лечение на абсцеса няма да бъде ефективен и е необходимо хирургично лечение.

Ориз. 13. Разрез на диафрагмата и разкриване на абсцесната капсула според А. В. Мелников:

a - плеврален синус, b - дисекция на диафрагмата, c - краища на изрязаното ребро, d - абсцесна капсула (според V. M. Belogorodsky).

Пациентът се поставя в полуседнало положение на здравата страна и IX-X ребра се резецират латерално (между задната и средната аксиларна линия) или отзад (навътре от задната аксиларна линия). Абсцесът се отваря след зашиване на париеталната плевра към диафрагмата с припокриващ се шев. Като материал за зашиване се използва кетгут или коприна. Дебелината му трябва да бъде такава, че
при сгъване на конеца наполовина, той не беше по-дебел от иглата, в противен случай при зашиване конецът щеше да повреди плеврата. След зашиване на плеврата диафрагмата се разрязва в зашитата област и абсцесът се дренира.
Този подход е опасен по отношение на инфекцията на плевралната кухина. Инфекцията на плевралната кухина по време на пункция или по време на операция при тези отслабени пациенти често е „смъртоносна“ за тях. Ето защо, в зависимост от местоположението на абсцеса - преден или заден - по-добре е да се използва екстраплеврално-екстраперитонеален разрез. Ако абсцесът е разположен отпред, тогава разрезът се прави по протежение на IX или X ребра отпред от хрущялите до средната аксиларна линия (фиг. 13), ако отзад, тогава по протежение на XI-XII ребра от дългите мускули на гърба до средната аксиларна линия (фиг. 14) с резекция на ребрата. Плеврата се отлепва тъпо нагоре, оголва се диафрагмата, която се дисектира, перитонеума се отлепва до абсцеса и се дренира. Ако абсцесът е разположен отпред, не можете да го приближите отзад и обратно. В следоперативния период пациентът под контрола на рентгенов екран може да коригира позицията на гумения дренаж в кухината в съответствие с наличието на течност под диафрагмата.
При някои пациенти е разрешен интраперитонеален достъп до субфреничния абсцес; разположени в коремната кухина. Ако има следоперативно нагнояване в раната, последната се отваря. След откриване на абсцес, той се отваря след въвеждане на тампони, които изолират абсцеса от свободната коремна кухина и след това предизвикват образуването на сраствания, които изолират мястото на операцията на бившия абсцес.
След операцията принципите на лечение на субдиафрагмални язви се състоят от набор от мерки, които накратко обсъдихме в раздела за перитонит.

Симптомите на поддиафрагмалния абсцес са комплексни. Той съчетава общи явления, локални симптоми и симптоми на основното заболяване. Най-често в момента субдиафрагмалният абсцес е усложнение след операция. По този начин неговите симптоми се припокриват с явленията на постоперативния период и дори с продължителен в този случай. Лечението с антибиотици значително замъглява клиничната картина. Следователно не може да се очаква бурна проява на класическите симптоми - студени тръпки, висока температура, висока левкоцитоза и др. Но въпреки факта, че симптомите не са силно изразени, общото състояние е все още тежко, пулсът е ускорен и тахипнеята е очевидна . Очакваното следоперативно разрешаване на коремния статус е забавено. Коремът е раздут, червата са паретични, усеща се палпаторна болка в хипохондриума и понякога в епигастралната област, където коремната стена може да бъде стабилна. Кожата в зоните на проекция на субфреничния абсцес често е мека като тесто. Тези зони са болезнени при перкусия.

Междуребрените пространства са изгладени. Дишането от съответната страна на гърдите е леко назад. Един от първите симптоми е постоянното повръщане. Третият симптомокомплекс е клиничната картина на заболяването, чието усложнение е субдиафрагмалният абсцес.Данните от лабораторните изследвания са индикатор не само за наличието на субдиафрагмален абсцес, но и за основното заболяване. Обикновено има висока левкоцитоза, изместване наляво, лимфопения, ускорена ROE, хипопротеинемия и силно скъсена лента на Veltman.

Клиничната картина често се усложнява от придружаващ плеврален излив.

Лечение.

Когато се постави диагноза субдиафрагмален абсцес, последният трябва да бъде широко отворен и дрениран. Не можете да отлагате отварянето на абсцеса, тъй като той може да пробие в коремната кухина и да причини перитонит. В допълнение, продължителното присъствие на абсцес причинява интоксикация на тялото с всички негативни последици.

Ако е възможно, абсцесът трябва да се отвори екстраперитонеално и екстраплеврално, за да се предотврати появата на перитонит или плеврален емпием, които представляват голяма заплаха за живота на пациента.

За отваряне на субдиафрагмален абсцес се използва достъп в зависимост от местоположението на абсцеса.

Дясностранният супрахепатален задно-горен абсцес се отваря с помощта на заден достъп (но с Мелников).

Пациентът се поставя на лявата страна с опора под долната част на гърба. Под ендотрахеална анестезия (опасност от десен пневмоторакс) се прави разрез с дължина до 10 cm по XII ребро и се резецира, като се запазва периоста. На нивото на спинозния процес на 1-ви лумбален прешлен странично се пресича леглото на дясното XII ребро. Вдясно от реброто са влакната на междуребрения мускул, вляво са долният заден зъбчат мускул. Под тях се намира част от диафрагмата, която се пресича по линията на среза. След това бъбречната фасция се вижда в долния ъгъл на раната, а черният дроб се намира под нея в горния ъгъл на раната

Чрез внимателно придвижване на показалеца нагоре зад бъбрека и черния дроб, задният париетален перитонеум се отделя от вътрешната повърхност на диафрагмата и при палпиране абсцесът се пунктира и след това се отваря. В раната се вкарва форцепс, дупката се разширява с челюсти и съдържанието на абсцеса се отстранява.

В кухината на абсцеса се вкарват гумени дренажи, раната се зашива на слоеве до отстраняване на дренажите.

Ако абсцесът е разположен отпред, между диафрагмата и черния дроб, се използва преден достъп за отварянето му. Пациентът също се поставя на лявата страна с опора под долната част на гърба. Прави се разрез с дължина до 10 cm на 1,5 cm под ребрената дъга и успоредно на нея вдясно до перитонеума. Перитонеумът над черния дроб се отделя внимателно с тупер от диафрагмата до абсцеса. Когато се напипа с пръст, абсцесът се пробива и когато се получи гной, се отваря. Съдържанието се отстранява чрез изсмукване, кухината се промива с антисептици, дренира се с марлени тампони и гумени дренажни тръби, раната се зашива на слоеве до дренаж.

В следоперативния период се използват антибиотици, първо с широк спектър на действие, а след това като се вземе предвид чувствителността на микробната флора. Провеждане на интензивна детоксикация и възстановителна терапия

Поддиафрагмален абсцес

Поддиафрагмален абсцес (abscessus subdiaphragmaticus; синоними: субдиафрагмален абсцес, инфрадиафрагмален абсцес) е интраабдоминален абсцес, разположен в поддиафрагмалното пространство.

Гной с субдиафрагмален абсцес се локализира в естествените джобове на перитонеума, наречени поддиафрагмално пространство, което се намира в горния етаж на коремната кухина и е ограничено отгоре, отзад от диафрагмата, отпред и отстрани - от диафрагмата и предната коремна стена, отдолу - от горната и задната повърхност на черния дроб и неговите поддържащи повърхности.

В субдиафрагмалното пространство се разграничават интраперитонеални и ретроперитонеални части. Интраперитонеалната част е разделена на дясна и лява част от фалциформния лигамент на черния дроб и гръбначния стълб. В десния участък се разграничават предно-горната и задно-горната област. Предно-горната област е ограничена медиално от фалциформния лигамент на черния дроб, отзад от горния слой на коронарния лигамент, отгоре от диафрагмата, отдолу от диафрагмалната повърхност на десния лоб на черния дроб, отпред от крайбрежната част на диафрагмата и предната коремна стена. Задната горна област е ограничена отпред от задната повърхност на черния дроб, отзад от париеталния перитонеум, покриващ задната коремна стена, и отгоре от долния слой на коронарните и десните триъгълни връзки на черния дроб (Фигура 1). И двете горни области комуникират с субхепаталното пространство и коремната кухина. Лявото поддиафрагмално пространство има процеповидна форма и се намира между левия купол на диафрагмата отгоре и левия лоб на черния дроб вляво от фалциформения лигамент на черния дроб, далака и неговите връзки и предната външна повърхност на стомаха.

Ретроперитонеалната част на субдиафрагмалното пространство има форма на диамант и е ограничена отгоре и отдолу от листата на коронарните и триъгълните връзки на черния дроб, отпред от задната повърхност на екстраперитонеалната част на левия и десния дял на черния дроб, зад задната повърхност на диафрагмата, задната коремна стена и преминава в ретроперитонеалната тъкан.

Най-често субфреничният абсцес възниква в интраперитонеалната част на субфреничното пространство.

Етиологията е доста разнообразна и се причинява от навлизане на инфекция в поддиафрагмалното пространство от локални и далечни огнища.

Най-честите причини за субфреничен абсцес: 1) директно (контактно) разпространение на инфекция от съседни области: а) с перфорирана язва на стомаха и дванадесетопръстника, деструктивен апендицит, гноен холецистит и чернодробен абсцес, б) с ограничен и дифузен перитонит на различен произход, в) с постоперативни усложнения след различни операции на коремните органи, г) с гноен хематом поради затворено и открито увреждане на паренхимни органи, д) с гнойни заболявания на белите дробове и плеврата, е) с възпаление на ретроперитонеалната тъкан в резултат на гноен паранефрит, бъбречен карбункул, параколит, деструктивен панкреатит и други; 2) лимфогенно разпространение на инфекцията от коремните органи и ретроперитонеалната тъкан; 3) хематогенно разпространение на инфекция от различни гнойни огнища през кръвоносните съдове по време на фурункулоза, остеомиелит, тонзилит и други; 4) често Субфреничният абсцес възниква при торакоабдоминални рани, особено при огнестрелни рани.

Микробната флора на субфреничния абсцес е разнообразна.

Проникването на инфекция в субдиафрагмалното пространство се улеснява от отрицателното налягане в него, което се получава в резултат на дихателната екскурзия на диафрагмата.

Клиничната картина се характеризира със значителен полиморфизъм. Това се дължи на различната локализация на абсцесите, техните размери, наличието или отсъствието на газ в тях и често се дължи на симптомите на заболяването или усложнението, на фона на които се е развил субдиафрагмалният абсцес.симптомите се изтриват и протичането е често нетипични. В 90-95% от случаите субфреничният абсцес се намира интраперитонеално и се наблюдава дясната локализация според Волф (W. Wolf, 1975), в 70,1%, вляво - в 26,5% и двустранно - в 3,4 % от случаите.

Диагностика

Диагнозата на субдиафрагмалния абсцес е трудна. Най-важното, за което трябва да помислите, е възможността за такова усложнение. А за субдиафрагмален абсцес винаги трябва да се говори, когато след остър възпалителен процес в коремната кухина и в следоперативния период след коремна операция има забавяне на възстановяването на общото състояние, когато е необяснимо защо възникват явления на интоксикация, когато септичен появяват се температури и болка или усещане за тежест в субдиафрагмалната област. Тези симптоми предполагат наличието на субфреничен абсцес. Те не са патогностични. Косвени признаци са и рентгеновите данни. Има високо положение на диафрагмата и ограничаване на нейното движение, а при наличие на газове в абсцеса има водно-въздушна сянка. Реактивен ексудат обикновено се намира в плевралния синус. При по-малки абсцеси е необходимо томографско изследване.

Доказателство за правилността на диагнозата може да бъде само евакуацията на гной от поддиафрагмалното пространство чрез диагностична пункция. Допустимо е само ако сте готови да извършите незабавна операция. Провеждането на пункция с евакуация на гной и вътрешно приложение на антибиотици, като независим терапевтичен метод, е свързано с опасности и ненадеждност на терапевтичния резултат.

Усложненията на субдиафрагмалните абсцеси най-често са насочени към гръдната кухина (плеврален емпием, пневмония, абсцесна пневмония, бронхиална фистула, пробив на гной в плеврата, в перикарда) и по-рядко към коремната кухина (пробив на гной в свободна коремна кухина, причиняваща перитонит и др.).

При диференциалната диагноза трябва да се има предвид: емпием на плеврата, пневмония, абсцес на черния дроб, паранефрит и типични абсцеси в епигастралната област.

Поддиафрагмалният абсцес обикновено е остро заболяване, но трябва да се има предвид, че може да протече и хронично.

Определение

Субфреничен абсцес е всеки абсцес, разположен в панкреаса между диафрагмата и дебелото черво.

Поддиафрагмалното пространство е част от горната част на корема, ограничена отгоре, отзад и странично от диафрагмата, отдолу от черния дроб и далака, от далачната флексура на дебелото черво и отпред от предната коремна стена.

Гръбначен стълб и лиг. falciforme разделят субфреничното пространство на две половини (дясна и лява). Има интраперитонеални и екстраперитонеални поддиафрагмални пространства.

Клиника и диагностика.

Поддиафрагмалният абсцес винаги е придружен от тежко клинично протичане. Телесната температура се повишава до 38-39 ° и е придружена от втрисане, симптомите на интоксикация се увеличават, общото състояние се влошава, левкоцитозата се увеличава с изместване на формулата наляво. В този случай болката често се наблюдава в долните части на гръдния кош, често се излъчва към дясната лопатка и рамото, натискът върху 9-11 ребра причинява интензивна болка.

Флуороскопията разкрива ограничена подвижност на диафрагмата, понякога високото й положение. Често се открива излив в плевралната кухина, който може погрешно да се тълкува като плеврит. Често абсцесът съдържа малко газ, който може да бъде открит чрез рентгеново изследване (в резултат на огледално отражение)

Симптоми на поддиафрагмален абсцес

Клиничната картина има типични признаци на обща интоксикация: повишаване на температурата до критични стойности (39,0-40,0 градуса), слабост, втрисане, неразположение, повишено изпотяване, намален апетит или липса на такъв, гадене и рядко повръщане.

Ярък симптом на патологията е неприятна, болезнена болка в левия или десния хипохондриум, която излъчва към раменете или подлопатката. При натискане болката се засилва и се отбелязва мускулно напрежение.

Дишането е нарушено, вдишването или издишването е трудно, пациентът може да се притеснява от честа изтощителна кашлица и задух. Характерно е полуседнало принудително положение, пациентът се страхува да се движи, тъй като най-малките движения засилват симптомите.

Нетипичните признаци включват хълцане, киселини и лош дъх.

Характеристики на извършване на операции за междучревни абсцеси

1. Препоръчително е да разширите разреза на предната коремна стена.
2. Срастванията между бримките на тънките черва трябва да се разделят само с остри средства, по време на които абсцесите се изпразват. Необходима е задълбочена проверка на стените на абсцесната кухина, т.е. определяне на степента на деструктивни промени в чревната стена и нейния мезентериум.
3. Малките дефекти в серозните и мускулните слоеве на червата се елиминират чрез прилагане на апроксимиращи серозно-серозни или серозно-мускулни конци в напречна посока с Vicryl № 000 върху атравматична чревна игла. При наличие на обширен дефект или пълно разрушаване на чревната стена, включително лигавицата, е показана резекция на червата в здрави области с анастомоза отстрани или от край до страна.
4. За предотвратяване на чревна обструкция, подобряване на условията за евакуация и репарация, както и в случай на обширни сраствания между бримките на тънките черва, в края на операцията трябва да се извърши трансназална интубация на тънките черва със сонда. При чревна резекция тази процедура със сонда, преминаваща през зоната на анастомозата, е задължителна.
5. Освен трансвагиналните, трансабдоминално през контраотвори в мезогастралните зони се въвеждат допълнителни дренажи с диаметър 8 mm за осъществяване на АПД.
6. За да се регулира чревната двигателна функция в следоперативния период, се използва дългосрочна епидурална анестезия.

Първа помощ и лечение

Първата помощ се състои в осигуряване на пациента в легнало положение и пълна почивка. Не трябва да се дават нито болкоуспокояващи, нито спазмолитици, тъй като това допълнително ще затрудни диагностицирането на заболяването. Забранено е поставянето на топли нагреватели, те засилват гноеродните процеси.

Лечението се извършва изключително в стационарни условия. На първо място, трябва да почистите засегнатата област. Те правят това по два начина:

1. Радикално, тоест коремната кухина се отваря, капсулата със съдържанието се отстранява, всичко се третира с антисептични разтвори, поставя се дренаж и раната се зашива.
2. С помощта на пункция - тънка игла, чрез ултразвук се достига до необходимата зона, изпомпва се гной и едновременно с това се инжектират антисептици и антибиотици. Това е минимално инвазивна операция.

След това се предписва консервативна терапия. Предписват се два антибиотика или синтетичен антибактериален агент по избор от групата на пеницилини, цефалоспорини, макролиди, сулфонамиди, флуорохинолони и се използват в продължение на пет до седем дни

За облекчаване на болката и признаците на възпаление е важно да се използват антипиретици, аналгетици, спазмолитици, стероидни и нестероидни противовъзпалителни средства. За подобряване на метаболизма и повишаване на имунитета - витамини от група В, аскорбинова киселина, ретинол, интравенозно приложение на магнезиеви соли, калий, калций, натрий, разтвор на глюкоза.

Усложнения

Гной може да разтопи пиогенната капсула, диафрагмата и да проникне в плевралната кухина. Има възможност за развитие на плеврит, белодробен емпием и пиоторакс.

С разпространението на възпалителния процес се засяга перикардната торбичка и ситуацията се влошава от перикардит.

Веднъж попаднали в червата, храносмилането и усвояването на хранителните вещества се нарушават, възникват ентерит и ентероколит.

Ако диагнозата и лечението са неправилни, възниква перитонит, когато инфекцията проникне в кръвта, възниква синдром на системна възпалителна реакция (сепсис) и токсичен шок. Резултатът може да бъде смъртта на пациента.

1. Пътят към безсмъртието
2. Безсмъртие и религия

• Безсмъртието в древен Египет
• Безсмъртието в древна Гърция
• Безсмъртието в индуизма
• Безсмъртието в будизма
• Безсмъртието в юдаизма
• Безсмъртието в християнството
• Безсмъртието в исляма
• Безсмъртието в зороастризма
• Безсмъртието в шинтоизма
• Безсмъртието в даоизма
• Заключение за безсмъртието в религиите

Философия на безсмъртието

• Безсмъртието
• Трансхуманизъм

Безсмъртието и науката

История на спряна анимация

• Анабиоза в природата
• Диапауза
• Изтръпване
• Хибернация
• Анабиоза, различни етапи
• Човешка спряна анимация

• Философия на смъртта
• Танатология

Cortex

• Анатомия на кората на главния мозък
• Физиология на кората на главния мозък

Безсмъртие и спряна анимация

Анабиоза, медицина и биология

• Дехидратация
• Изкуствена хипотермия
• Ксенонови клатрати
• Clathrate спряна анимация

Анабиоза и икономика

• Цена на спряна анимация

спряна анимация и законът

спряна анимация в Антарктида

Техническа поддръжка за спряна анимация

Безсмъртие и вяра

Библиотека Ordo Deus

• Каталог със заглавия
• Авторски каталог
• Каталог на болестите
• Систематичен каталог
• Общ терминологичен речник
• Речник на природонаучните и технически термини
• Речник на медицинските термини
• Кратка информация за посочените автори
• Рецепти за еликсири на безсмъртието
• Избрани афоризми
• Списък с литература и други източници на информация

Страница за контакт с Ordo Deus

Лечение на субфренален абсцес

Консервативното лечение с антибиотици се провежда само в началните стадии на заболяването. Основният метод на лечение е хирургично отваряне и дренаж на абсцеса. Операцията на поддиафрагмалния абсцес се извършва чрез трансторакален или трансабдоминален достъп, което позволява адекватни условия за дренаж. Главният разрез понякога е допълнен с контрапертура. Поддиафрагмалният абсцес бавно се изпразва и кухината му се инспектира. Комплексното лечение на субдиафрагмалния абсцес включва антибактериална, детоксикационна, симптоматична и възстановителна терапия.

Основни лекарства

Има противопоказания. Необходима е консултация със специалист.

• Амоксиклав (широкоспектърно бактерицидно антибактериално средство). Дозов режим: интравенозно, възрастни и деца над 12 години или с тегло над 40 kg - 1,2 g от лекарството (1000 + 200 mg) с интервал от 8 часа, в случай на тежка инфекция - с интервал от 6 часа .
• Цефтриаксон (широкоспектърно бактерицидно антибактериално средство). Дозов режим: IV, възрастни и деца над 12 години, средната дневна доза е 1-2 g цефтриаксон веднъж дневно или 0,5-1 g на всеки 12 часа.При тежки случаи или при инфекции, причинени от умерено чувствителни патогени , дневната доза може да се увеличи до 4 g.
• Цефепим (IV поколение цефалоспоринов антибиотик). Дозов режим: интравенозно, възрастни и деца с тегло над 40 kg с нормална бъбречна функция 0,5-1 g (при тежки инфекции до 2 g) или дълбоко интрамускулно на интервали от 12 часа (при тежки инфекции - след 8 часа).
• Метронидазол (антипротозойно, антибактериално средство). Дозов режим: интравенозно за възрастни и деца над 12 години, еднократна доза е 0,5 g. Скоростта на интравенозно струйно или капково приложение е 5 ml / min. Интервалът между инжекциите е 8 часа.
• Tienam (антимикробен, бактерициден, антибактериален агент). Дозов режим: IV, инфузионно: ≤ 500 mg - за 20-30 минути, > 500 mg за 40-60 минути. Средната дневна доза е 2000 mg (4 инжекции). Максималната дневна доза е 4000 mg (50 mg/kg). Дозата се коригира, като се вземат предвид тежестта на състоянието, телесното тегло и бъбречната функция на пациента.
• Ванкомицин (антибактериално, бактерицидно средство). Дозов режим: възрастни 0,5 g интравенозно на всеки 6 часа или 1,0 g на всеки 12 часа Продължителност на инфузията е най-малко 60 минути, скорост 10 mg / min.

Диагностика на междучревни абсцеси

При ехография инфилтратите на коремната кухина без образуване на абсцес имат следните ехографски характеристики: ехо-положителни образувания с неправилна форма без ясна капсула с намалена ехогенност по отношение на околните тъкани поради повишена хидрофилност; В инфилтратите могат да се идентифицират чревни бримки, патологични гнойни структури с различна локализация и чужди тела.

При абсиране структурата на самите инфилтрати става хетерогенна (на фона на основните ехо-положителни структури се определят една или много кистозни образувания с ясна капсула и разнородно течно съдържание, което отразява натрупването на гноен ексудат).

Сонографските признаци на междучревни абсцеси са наличието в съответната проекция (област на чревните бримки) на ехо-отрицателни ехо-отрицателни образувания с ехо-положителна капсула и течно хетерогенно съдържание.

CG и NMR са високоинформативни диагностични методи, които трябва да се използват в сложни случаи. Информационното съдържание на КТ за единичен междучревен абсцес е 94,4%, за множество абсцеси - 94,7%.

Диагностика

Предварителната диагноза се поставя въз основа на оплакванията, медицинската история и общия преглед на пациента. Външно междуребрените пространства са увеличени по ширина, засегнатата област е леко повдигната, а ако абсцесът е от дясната страна, черният дроб се увеличава.

Лекарят трябва да палпира, перкусира и слуша коремната кухина. При палпация болката се увеличава, при перкусия - притъпяване на звука. При аускултация липсват чревни шумове, тъй като липсва перисталтика.

Резултатите от лабораторните кръвни изследвания показват повишен брой левкоцити, анемия, повишаване на скоростта на утаяване на еритроцитите, повишаване на концентрацията на С-реактивен протеин и намаляване на протеиновия компонент.

Рентгенографията на гръдния кош ясно показва изместване нагоре на границата на купола на диафрагмата, натрупване на гной под формата на потъмняла област, а понякога и течност в плевралната кухина.

Ултразвуковата диагностика ясно показва наличието на течност, гнойно съдържание и деформация на съседни органи.

Съвременните методи като компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс дават детайлна картина на състоянието на коремните и гръдните органи и точната локализация на патологичния процес.

Симптоми на междучревни абсцеси

1. Пациентите имат анамнеза и всички клинични признаци на гнойно възпаление на тазовите органи, но трябва да се помни, че по време на ремисия на гнойно-инфилтративния процес и особено при използване на палиативни дренажни операции, данните от палпацията по време на гинекологичен преглед могат да бъдат оскъдни, което не означава изключване на гинекологичен характер междучревен абсцес. В такива случаи задълбочената анамнеза е от решаващо значение за установяване на генезиса на заболяването.
2. В стадия на ремисия междучревните абсцеси се характеризират със слабост, склонност към запек и симптоми на продължителна гнойна хронична интоксикация.
3. В острия стадий пациентите се притесняват от болка, локализирана главно в мезогастралните части на коремната кухина и придружена от явления на преходна чревна пареза или частична чревна непроходимост, както и повишена температура и други явления на гнойна интоксикация.

По време на гинекологичен преглед при пациенти, като правило, се определя единичен конгломерат, заемащ малкия таз и частично коремната кухина. Размерът на конгломерата може да достигне 25-30 см в диаметър. При прегледа се установява ограничена подвижност или по-често пълна неподвижност на образуванието, липса на ясни контури, неравномерна консистенция (от плътна до стегнато-еластична) и неговата чувствителност. При обостряне размерът на инфилтрата се увеличава и се появява остра локална болка.

Диагностика на субфреничен абсцес

Откриването на субдиафрагмален абсцес става по-лесно след пълното му узряване. За целите на диагностиката се използват данни от анамнезата и прегледа на пациента, резултатите от рентгенография, ултразвук, лабораторни изследвания и компютърна томография.

Палпацията на горната част на корема с поддиафрагмален абсцес показва болка и мускулно напрежение на коремната стена в епигастралната област или в хипохондриума. Разкриват се гладкост и разширяване на междуребрените пространства, изпъкналост на субкосталната област, а при десен абсцес - уголемяване на черния дроб.

Ако субфреничният абсцес не съдържа газ, перкусия на гръдния кош разкрива притъпяване на звука над границата на черния дроб, намалена или липсваща подвижност на долния ръб на белия дроб. Когато газът се натрупва в кухината на поддиафрагмалния абсцес, се разкриват области с различни тонове („перкусионна дъга“). При аускултация се наблюдава промяна в дишането (от отслабено везикуларно към бронхиално) и внезапно изчезване на дихателните шумове на границата на абсцеса.

Лабораторните кръвни изследвания показват промени, характерни за всякакви гнойни процеси: анемия, неутрофилна левкоцитоза с изместване на левкоцитната формула вляво, повишаване на ESR, наличие на С-реактивен протеин, диспротеинемия.

Основно значение в диагностиката на субдиафрагмалния абсцес се дава на рентгенографията и флуороскопията на гръдния кош. Поддиафрагмалният абсцес се характеризира с промени в областта на горната част на диафрагмата, по-високо положение на купола на диафрагмата от засегнатата страна и ограничаване на нейната подвижност (от минимална пасивна подвижност до пълна неподвижност). Натрупването на гной в безгазови субдиафрагмални абсцеси се вижда като потъмняване над линията на диафрагмата, наличието на газ се вижда като изчистена ивица с по-ниско хоризонтално ниво между абсцеса и диафрагмата. Има излив в плевралната кухина (реактивен плеврит), намаляване на въздуха в долните части на белия дроб.

MSCT и ултразвук на коремната кухина могат да потвърдят наличието на течност, гной и газ в коремната или плевралната кухина, промени в позицията и състоянието на съседни вътрешни органи (например деформация на стомаха, изместване на надлъжната ос на сърце и др.). Диагностичната пункция на абсцес е допустима само по време на операция.

Поддиафрагмалният абсцес се диференцира от стомашна язва, пептична язва 12p. черва, гноен апендицит, заболявания на черния дроб и жлъчните пътища, гноен ехинокок на черния дроб.

Лечение на субфренален абсцес

При откриване на абсцес под диафрагмата основният метод на лечение е операцията. Обикновено се използват минимално инвазивни технологии. По време на операцията абсцесът се отваря и дренира. След това се предписват антибиотици, изборът на които зависи от данните от бактериологичните изследвания.

Прогнозата на заболяването е двусмислена, тъй като има много възможни усложнения. Смъртността е около 20%.

Поддиафрагмалният абсцес е сериозно усложнение, чиято клинична картина, диагностика и лечение са доста трудни. Спазването на превантивните мерки, включително навременна диагностика и адекватно лечение на възпалителни процеси в коремната кухина, както и изключване на следоперативни инфекциозни усложнения, значително намалява риска от образуване на патология.

20201 0

Поддиафрагмалните абсцеси са сериозни усложнения, които възникват след операция на коремните органи.

Субдиафрагмалната област е най-честата локализация на следоперативната ALP. Поддиафрагмален абсцес е всяко натрупване на гной в горния етаж на коремната кухина, ограничено от двете страни от диафрагмата. Честотата на субфреничните абсцеси е 0,3-0,8% [B.A. Гулевски и др., 1988; КАТО. Лавров и др., 1988; С.К. Малкова, 1989]. Като вторично заболяване, той представлява част от общите хирургични инфекции, които се разпространяват от други органи и се различават по сложността на патогенезата, както се вижда от широчината на вариациите в първичния източник на заболяването.

Субдиафрагмални абсцеси често се образуват след операция за апендицит, перфорирани гастродуоденални язви, травми, заболявания на хепатобилиарно-панкреатичната зона, проксимална и субтотална гастректомия, гастректомия, резекция на ОК поради злокачествени неоплазми [D.P. Чухриенко, 1977; DI. Krivitsky et al., 1990]. Развитието на субдиафрагмален абсцес е свързано предимно с инфекция на коремната кухина или с недостатъчна ефективност на дренажите.

Субдиафрагмалният абсцес е особено често срещан при пациенти със злокачествени заболявания на стомаха, панкреаса и лявата половина на стомашно-чревния тракт [S.K. Малкова, 1989]. Честото им развитие при онкоболни („рискова група“) се дължи на естеството на заболяването, придружено от потиснат имунитет. Отстраняването на далака също играе важна роля, което води не само до премахване на важна бариера за инфекция, но и до нарушаване на левкопоезата. Изглежда, че дренажът на поддиафрагмалното пространство и масивната антибактериална терапия трябва да предотвратят образуването на субфреничен абсцес. Въпреки това, както показва опитът, въпреки адекватното дрениране със силиконова тръба, това опасно усложнение не може да бъде избегнато. В развитието на субфреничен абсцес определена роля играят техническите трудности, свързани с естеството на патологичния процес, фактора време и травматичния характер на операцията [S.K. Малкова, 1989].

Причините за образуването на субдиафрагмален абсцес често са грешки в техниката на хемостаза, неадекватна тоалетна, нерационален дренаж на коремната кухина, висока вирулентност на инфекцията и намалена реактивност на организма. Поради трудността на диагнозата, тези абсцеси често се откриват късно, което води до забавяне на хирургическата интервенция, причинявайки висока смъртност от 16,5-25,4% [V.M. Белогородский, 1964; M.I. Кузин, 1976; С.К. Малкова, 1984]. Трудностите при диагностицирането се дължат отчасти на дълбокото разположение на абсцесите. Поддиафрагмалният абсцес се отличава с липсата на симптоми, показващи наличието на възпаление.

Субфреничният абсцес често се локализира (по отношение на черния дроб и диафрагмата) в дясно задно-горно, дясно предно-горно, ляво горно, дясно долно, ляво задно-долно, ляво предно-долно пространство [V.Sh. Сапожников, 1976] (Фигура 14). Най-често (до 70% от случаите) те се локализират в дясно предно и задно-горно пространство [D.P. Чухриенко и Я.С. Березницки, 1977].

Фигура 14. Разделяне на поддиафрагмалното пространство от коронарния лигамент (а) и типична локализация на субфренични абсцеси (б):
1 - диафрагма; 2—черен дроб; 3 - superoposterior пространство; 4 - горно предно пространство; 5 - бъбрек; 6 — subhepatic абсцеси; 7 - супрахепатални абсцеси

Десностранна локализация на усложненията възниква след интервенции на черния дроб, жлъчния мехур, CBD, дванадесетопръстника и дясната половина на кръвоносната система; ляво - на панкреаса, далака, стомаха, лявата половина на ОК. При интраабдоминална локализация на абсцеса (среща се 5 пъти по-често), гной се натрупва между диафрагмата и десния или левия дял на черния дроб, фундуса на стомаха, далака и далачния ъгъл на OC (Фигура 15 ). Субдиафрагмалният абсцес може също да бъде локализиран в пространството, ограничено от долната повърхност на черния дроб и корена на мезентериума на напречния ОК.

Фигура 15. Десен субфреничен абсцес под купола на диафрагмата

Ретроперитонеалните субдиафрагмални абсцеси се образуват в свободната тъкан между диафрагмата, черния дроб, бъбреците, листата на коронарния лигамент на черния дроб (централен субдиафрагмален абсцес) и могат да се разпространят през мастната тъкан в ретроперитонеалното пространство.

Много рядко се наблюдават двустранни (дясно и ляво) субдиафрагмални абсцеси. Според О. Б. Милонов и др. (1990), тяхната честота е 0,8%. Винаги трябва да помните за възможността за многокамерна структура на субдиафрагмален абсцес [B.V. Петровски и др., 1966]. Понякога, под въздействието на сраствания, хирургия или в случаите, когато гной, разпръсквайки тъканите, намира нови контейнери, се наблюдава неопределено, атипично местоположение на субдиафрагмалния абсцес.

Установява се „среден субдиафрагмален абсцес“, който се развива след резекция на стомаха и граничи отдясно и отзад с левия лоб на черния дроб, с пънчето на стомаха, отдолу с мезентериума на напречната ОК и отпред с предната коремна стена. Съществува и ретроперитонеален субфреничен абсцес, при който гной се натрупва много високо, между екстраабдоминалната част на черния дроб и диафрагмата, както и между слоевете на коронарния лигамент на черния дроб, образувайки така наречения екстраперитонеален централен субфреничен абсцес; те съставляват от 2 до 18% от броя на всички субфренични абсцеси, различаващи се по своята уникална клинична картина [D.P. Чухриенко и Я.С. Березницки, 1976].

Честото дясно локализиране на поддиафрагмалния абсцес се обяснява с по-благоприятните анатомични и топографски условия за ограничаване на гнойния процес в тази конкретна част на коремната кухина, както и местоположението отдясно на органите, в които най-често водят патологичните процеси. за развитието на това следоперативно усложнение. Важна е и посоката на перисталтиката на ОК, особено циркулацията на интраабдоминалната течност, навлизането й в празнината между черния дроб и диафрагмата по време на дихателни движения [O.B. Милонов и др., 1990].

Съотношението на дясната и лявата локализация е 3:1 [V.S. Шапкин, Ж.Л. Гриненко, 1981; A. Viburt et al, 1968]. През последните години значително зачестиха левостранните субдиафрагмални абсцеси. Това се обяснява с промяната в естеството на хирургичните интервенции на стомаха и увеличаването на техния брой, както и честотата на острия постоперативен панкреатит [M.I. Кузин и др., 1976 и др.]. Според V.I. Belogorodsky (1973), тази цифра е 0,07%, според O.B. Милонова и др. (1990) - 0,12%.

Данните за честотата на субдиафрагмалния абсцес са в пряка зависимост от профила на лечебното заведение, състава на пациентите, обема на хирургичните интервенции, дела на спешната патология и онкологичните заболявания. Например, ако данните на М.И. Кузина и др. разглеждайки диференцирано, се оказва, че след онкологични операции на стомаха субдиафрагмален абсцес се среща при 2,2% от пациентите, след резекция на стомаха за стомашна язва - при 0,9%, след операция на жлъчните пътища - при 0,2%, след алиндектомия - при 0,1% от пациентите.

Смъртността при субдиафрагмален абсцес варира в доста широк диапазон - 10,5-54,5% [v.M. Сапожников, 1976; V. Halliday, 1976]. Това зависи от навременната диагноза, вида на хирургическата интервенция, интензивността на противовъзпалителната и антибактериалната терапия. Разбира се, не може да се пренебрегне опитът на хирурга в лечението на това много сериозно следоперативно усложнение [M.I. Кузин и др., 1976; АЗ СЪМ С. Березницки, 1986].

За намаляване на смъртността от голямо значение е следното:
1) навременна, преди развитието на вторични усложнения, клинична и радиологична диагностика на абсцеси, което позволява ранна операция;
2) използването на предимно несерозни методи за дрениране на гнойни кухини;
3) преход от отворено управление на отворени абсцеси под тампони към затворено управление, позволяващо промиване на гнойни кухини с поток-аспирация;
4) прилагане на комплекс от мерки за профилактика и лечение на комбинирани и вторични торакоабдоминални усложнения.

Етиопатогенеза.В повечето случаи (81,7% от пациентите) се появява субдиафрагмален абсцес след операции за заболявания на хранопровода, стомаха, дванадесетопръстника, панкреаса, жлъчния мехур и екстрахепаталните жлъчни пътища (Ya.S. Bereznitsky, 1986; O.B. Milonov et al, 1990 ] По-малко най-често субфреничният абсцес се развива след операции на червата (6,1%), както и такива, извършени при коремна травма (6,6%) и други заболявания (5,6%).

Субфреничният абсцес често се появява след операции за деструктивни форми на апендицит, холецистит, перфорирани гастродуоденални язви, остър гноен и хеморагичен панкреатит [CD. Тоскин и В.В. Жебровски, 1986]

Усложненията са еднакво чести и при двата пола. Сред пациентите преобладават хора в напреднала и сенилна възраст. Като предразполагащи фактори за образуване на абсцес се считат пренебрегването на остри хирургични заболявания на коремните органи и усложненото дългосрочно протичане на хронични заболявания [K.D. Тоскин и В.В. Жебровски, 1986; АЗ СЪМ С. Березницки, 1986]. Най-важният фактор, предразполагащ към развитието на субдиафрагмален абсцес, трябва да се счита за инхибиране на системната и имунологична реактивност [Ya.S. Березницки, 1986].

Много рядко субдиафрагмалният абсцес възниква в резултат на хематогенно или лимфогенно разпространение на инфекция от всяко отделно огнище. Още по-рядко гнойният процес се разпространява в поддиафрагмалното пространство от плевралната кухина.

Бактериологичното изследване на микрофлората на гной разкрива различни видове микроорганизми и техните асоциации, най-често Escherichia coli, Staphylococcus aureus и бял стафилокок, анаеробна флора [O.B. Милонов и др., 1990].

Според нас в значителна част от случаите се развива субдиафрагмален абсцес, преминаващ през стадия на субдиафрагмален перитонит. По време на операции на стомаха, стомашно-чревния тракт и перфорации на тези органи инфекцията на перитонеума в поддиафрагмалното пространство се появява с различна честота. В резултат на това често се развива ограничен разпространен субдиафрагмален перитонит, който в бъдеще може да има различен ход и различен изход [A.K. Шилов, 1969].

Субдиафрагмалният перитонит може да бъде серозен, да завърши с възстановяване или да премине към следващия етап - да стане фибринозно-гноен, който от своя страна може да се развие в септичен фокус и да се образува в субдиафрагмален абсцес.

Стените на съседните органи, областите на диафрагмата, съседни на абсцеса, и големият оментум участват в образуването на възпалителния инфилтрат по време на субфреничен абсцес. Образуваният абсцес обикновено има съединителнотъканна капсула. Около 15-35% от субфреничните абсцеси съдържат газ [D.P. Чухриенко, Я.С. Березницки, 1976, 1986]. Субфреничният абсцес може да причини редица интраабдоминални усложнения. Те включват: перфорация в коремната кухина, дифузен перитонит, перфорация през коремната стена навън и др.

Високата честота на интраторакалните усложнения (плеврит, плеврален емпием, бронхопулмонална фистула (Фигура 16), перикардит, медиастинален абсцес, пневмония, пневмоторакс, белодробен абсцес) ни позволява да считаме субфреничния абсцес за торакоабдоминална патология [Ya.S. Берееницки, 1986; ОТНОСНО. Милонов и др., 1990].

Фигура 16. Анастомоза между абсцесната кухина и бронхиалното дърво

Клиника и диагностикаподдиафрагмен абсцес е изключително трудно. Те се характеризират с тежко протичане и се маскират от симптомите на заболяванията, които служат като техен източник, както и от значителна абсорбция на гной. Това се улеснява от изобилието от лимфни пътища в субфреничното пространство. Трудността на диагнозата се дължи на малкия брой надеждни клинични признаци и честото им прикриване от картината на основното заболяване. Следователно, по отношение на диагнозата субдиафрагмален абсцес, старата поговорка на Денис е вярна: „Когато някъде има гной, но гной не се намира никъде, гной е под диафрагмата“. Състоянието на пациентите обикновено е тежко. Липсва положителна динамика в следоперативния период и загуба на телесно тегло.

Симптоматологията на субфреничния абсцес е много разнообразна. Характеризира се с две групи симптоми – общи и локални. Това усложнение се развива остро (обикновено в рамките на 3-10 дни) и е придружено от изразени общи явления или, както го наричат ​​още, ранни признаци: обща слабост, загуба на сила, умора, влошаване на състоянието, тахикардия, задух, постоянен повишаване на температурата, учестено дишане, промяна на кръвната картина (левкоцитоза, изместване на левкоцитната формула наляво). По-късно се появява склерална истерия, излив в плевралната кухина и иктерично оцветяване на кожата. Последното има повече прогностична, отколкото диагностична стойност. Обикновено симптомите зависят главно от интоксикация на тялото. Много постоянен симптом е повишената сърдечна честота до 120 удара/мин. Това показва висока степен на интоксикация, представляваща страхотен феномен.

Началният стадий често се проявява като клинична картина на плеврит или пневмония на долния лоб.
Локалните симптоми се характеризират с болка в горната част на корема и долната част на гръдния кош, постоянна болка в хипохондриума, влошена от дълбоко дишане, подуване на корема, висока температура с втрисане.

Телесната температура може да бъде три вида: постоянно висока, трескава и периодична. Постоянно високата температура (38-40 ° C) показва най-тежкия ход на абсцеса, който е голям по размер и не е достатъчно ограничен от капсулата. Често тази температура периодично се придружава от втрисане. При хектичната температура, която се наблюдава най-често, дневният температурен диапазон достига до 2 °C [M.I. Kuzin et al, 1976].

Някои пациенти изпитват интермитентна треска, при която ниска степен на треска се редува с по-висока температура. Това обикновено се наблюдава в случаите, когато на фона на масивна антибактериална и мултилекарствена терапия усложнението се развива много бавно и скрито. Температурната реакция липсва главно при силно отслабени пациенти, получаващи големи дози антибиотици и кортикостероиди [O.B. Милонов и др., 1990]. Пулсът обикновено съответства на температурата.

Болката е нелокализирана, поради което водещият симптом е персистираща следоперативна чревна пареза, която се интерпретира като ранна адхезивна НК. Коремна болка (обикновено умерена) излъчва към раменния пояс, лопатката и ключицата, понякога, в зависимост от местоположението на абсцеса, към долната част на гърба и ребрената дъга [D.P. Чухриенко, 1976]. Коремната стена, особено нейните горни части (епигастрална област), не участва в дихателните движения.

Повишаването и колебанията в температурата са непостоянни симптоми. Въпреки това, обикновено няма много висока температура при субдиафрагмален абсцес. По-често се колебае в рамките на 37,5-38,5 "C. Доста ранен и патогномоничен признак е промяна в дишането. При субфреничен абсцес екскурзията на диафрагмата е болезнена; дишането е повърхностно, пациентът, сякаш от страх да не причини екскурзия на диафрагмата, опитва се да задържи дъха си , следователно има изоставане на засегнатата половина на гръдния кош по време на дихателни движения. Характерно е и откриването на френикусния симптом на болка с натиск между краката на стерноклеидомастоидния мускул.

Има болка по IX-XI междуребрие. Един от ранните симптоми на субфреничен абсцес е хълцане, причинено от дразнене на клоните на диафрагмалния нерв. При неподвижност на диафрагмата и ограничение на процеса е възможно повръщане и оригване. Поради тази причина някои пациенти развиват умерена дихателна недостатъчност. По-късно температурата става трескава. Понякога пациентите се оплакват от неприятна болка в дясната половина на гръдния кош и епигастричния регион, излъчваща се към шията. Болката се засилва при промяна на позицията. Постепенно всички признаци на катастрофа се появяват в горния етаж на коремната кухина.

Разкриват се признаци на тежка интоксикация: бледа кожа, заострени черти на лицето и трескав блясък в очите. Обикновено съзнанието е запазено, както при всяка гнойна инфекция, може да се наблюдава възбуда, делириум и халюцинации. Това усложнение се развива постепенно. На 3-10-ия ден след операцията, вместо очакваното подобрение на общото състояние, настъпва влошаване. Пациентът се оплаква от обща слабост, неразположение, постоянна болка в горната част на корема, чувство на натиск или тежест, треска. Болката се засилва при движение или кашляне (симптом на кашлица) и се излъчва към рамото и лопатката. Болката в раменната става при някои пациенти е толкова силна, че ги лишава от сън. Често началото на развитието на субдиафрагмален абсцес е маскирано от симптомите на основното заболяване.

Следоперативният поддиафрагмален абсцес се развива бавно и затова се диагностицира късно. Очакваното подобрение в състоянието на пациентите не настъпва. Температурата не намалява, понякога, напротив, дори се повишава. Пулсът се ускорява, болката в долната част на гърдите се засилва. Влошаването често се бърка с белодробно усложнение (особено след като при РИ често се наблюдава реактивен плеврит).

Когато абсцесът е локализиран в предно-долното пространство, преобладават симптомите, характерни за увреждане на коремните органи, а в областта на купола на диафрагмата - гръдната. Общото състояние на пациентите е различно. При продължително образуване на субдиафрагмален абсцес пациентът обикновено изпитва нарастваща слабост, сънят и апетитът са нарушени. Температурата, като правило, се повишава, придобивайки забързан характер.

Когато се изследва, пациентът обикновено е неактивен, опитва се да лежи по гръб или на страната, където се намира абсцесът, с аддуктирани бедра. Пациентът заема това принудително положение поради засилена болка при физическо натоварване и дълбоко дишане. Пациентите избягват ненужните движения. При изследване на гръдния кош се отбелязва гладкостта на междуребрените пространства, разширяването на междуребрените пространства и изпъкването им на мястото на абсцеса, което се наблюдава при значително натрупване на гной. Въпреки това, този рядък симптом, описан за първи път от Lezhar, се наблюдава само в много напреднали случаи, с големи натрупвания на гной в субфреничното пространство [B.V. Петровски и др., 1965). Понякога при изследване на гръдния кош при слаби субекти може да се види отдръпване на междуребрените пространства по време на дълбоко вдишване (симптом на Litgen).

Имайте предвид, че долните части на гърдите и горните части на корема от засегнатата страна изостават при дишане. При изследване на корема (особено при субхепатални абсцеси) се наблюдават характерни симптоми: подуване в хипохондриума, парадоксално движение („парадоксално дишане“) на коремната стена (епигастралната област, за разлика от нормата, се прибира при вдишване и, обратно, изпъква при издишване - симптом на Дюшен). При палпация на коремната стена и долната половина на гръдния кош се отбелязва болка и съответно локализиране на абсцеса и мускулно напрежение. Палпацията отзад разкрива болка в областта на ребрената дъга (IX-XI ребра) и междуребрените пространства.

Имайте предвид, че ценен признак е точковата болка в междуребрието на ръба на ребрената дъга и този симптом може да се счита за водещ, особено по отношение на локализацията на възпалителния фокус.
Ценни указания дава хълцането - резултат от рефлекс на възпаления перитонеум. Обикновено започва на първия или втория, понякога на третия ден след операцията. Този симптом е един от най-ранните в случаите на бавно развиващ се постоперативен субфреничен абсцес.

Гръдните симптоми се наблюдават по-често, когато абсцесът е разположен директно под диафрагмата. Първият и важен симптом на субдиафрагмален абсцес е болката по ръба на ребрената дъга (обикновено вдясно), ребрата и междуребрената област (симптом на Крюков) при палпация и натиск. Област на болка във врата, лопатката и раменната става, зона на хиперестезия в областта на десния раменен пояс (симптом на Белогородски), перкуторно натрупване на газ (симптом на Деве), наличие на течност в плевралната кухина (реактивен плеврит - симптом на Грехов-Овърхолт), суха болезнена кашлица (симптом на Троянов), зона с ясен белодробен звук по протежение на десния край на гръдната кост (симптом на Тривус), симптом на Бокурадзе (болка при палпация на изгладени междуребрени пространства от засегнатата страна), изместване на границата на сърцето.

Необходимо е да можете да идентифицирате чернодробно балотиране (симптом на Jaure). Хирургът поставя едната си ръка върху областта на десния хипохондриум, а другата прави резки движения в подлопатката. При някои пациенти се открива ясна асиметрия на гръдния кош (симптом на Langenbuch) и накланяне на торса напред и към засегнатата страна (симптом на Senator). Също така е характерно скъсяване на перкуторния звук под долния ръб на белия дроб на горната граница на тъпотата при вдъхновение (симптом на Leiden).

Коремните симптоми се наблюдават по-често при ниски локализации на субфреничния абсцес: болка и ограничено напрежение в мускулите на предната коремна стена, осезаема или видима изпъкналост в хипохондриума и горната част на корема. От засегнатата страна се отбелязва наличието в стената на дясната половина на корема на напречен вал на удебелен ръб на низходящ абсцес, подуване на корема и диспептични разстройства. Ако абсцесът се намира под диафрагмата, коремът обикновено е мек при палпация, но черният дроб е изместен надолу. Забележимо напрежение в мускулите на коремната стена и остра болка са постоянни признаци на субхепатални абсцеси.

Ако явленията на локален перитонит не са изразени, тогава палпацията често разкрива плътен болезнен инфилтрат. При перкусия класическият симптом на съдържащ газ субдиафрагмален абсцес, усложнен от ексудативен плеврит, е феноменът на Барлоу, при който ясен белодробен звук, чут нагоре по средната аксиларна линия, последователно се замества надолу от зони на тъп тимпаничен звук (Фигура 17). Този феномен има диагностична стойност само за големи абсцеси, съдържащи газ [O.B. Милонов и др., 1990].

Фигура 17. Промяна на перкуторния звук при пациент с субдиафрагмален абсцес (схема според B.L. Ospovat)

Чернодробните симптоми включват болка в долната част на гърдите; при перкусия - тъпота, чиято граница достига до средата на лопатката; ограничена чувствителност на долната част на гърдите; напрежение на меките тъкани на този участък и под XII ребро, понякога пастообразни меки тъкани на долните интеркостални пространства (подуване на подкожната тъкан, симптом на Морил), както и гладкост и изпъкналост на горната лумбална ямка при липса на промени в областта на бъбреците отпред.

Аускултацията в началните стадии на плеврит може да слуша шума от триене на плеврата, който, когато течността се появи в костофреничния синус, се заменя с липсата на дихателни звуци в долните части на белия дроб. В останалите участъци се появява рязко дишане с повишен гласов тремор и различни хрипове.
Трябва да се помни, че всички горепосочени симптоми не са патогномонични за субфреничен абсцес. Всеки от тях поотделно може да се наблюдава при различни заболявания на гръдния кош и коремните органи. Само когато се комбинират, както и въз основа на резултатите от допълнителни изследвания, трябва да се постави правилна диагноза.

Различаваме ранни и късни признаци на субфреничен абсцес. Ранните симптоми включват: треска, персистираща чревна пареза, затруднено дишане, умора, промени в бялата кръв (левкоцитоза, изместване на левкоцитната формула вляво), поява на излив в плевралната кухина; до късно - подуване на подкожната тъкан на лумбалната област, положителен симптом на Крюков и Барлоу.

Късната диагноза на субдиафрагмалния абсцес води до забавяне на хирургическата интервенция и е причина за висока смъртност, която е 10,5-15,4% [V.M. Белогородский, 1964; M.I. Kuzin et al, 1976].

Клиничната картина на усложнението понякога може да бъде нетипична и изгладена. Болката може да бъде нелокализирана, в това отношение водещият симптом е персистиращата следоперативна чревна пареза, интерпретирана като ранна адхезивна НК. Забавената диагноза се улеснява, както вече беше отбелязано, от малкия брой надеждни клинични признаци, понякога тяхното маскиране в сложна клинична картина.

Въпреки това, въз основа на такива признаци като болка при палпация в епигастричния регион и в хипохондриума, напрежението на коремната стена в тези области при липса на такова в други части на коремната кухина, точкова чувствителност в междуребрието на ръба на свода, болезнено натоварване на долните ребра, болка при кашлица, треска, плеврит, намалено дишане, ускорена сърдечна дейност, левкоцитоза, повишена СУЕ, хълцане и др., в повечето случаи може да се постави диагноза.

Диагнозата се подпомага и от данните за LI на кръвта, които винаги разкриват изразена левкоцитоза с изместване на левкоцитната формула наляво и токсична грануларност на левкоцитите. Повечето пациенти изпитват хилохромна анемия поради намаляване на броя на червените кръвни клетки и намаляване на хемоглобина. Има и изразени нарушения в биохимичните процеси, изразяващи се в промени в активността на ензимните системи, основните от които са промени в показателите, характеризиращи протеолитичната активност на кръвта (трипсин и неговите инхибитори), лизозомни ензими (катепсин D, кисела фосфатаза) ензими, характеризиращи аеробните и анаеробните пътища на трансформация на глюкозата [O.B. Милонов и др., 1990].

Основният изследователски метод при диагностицирането на субдиафрагмален абсцес е рентгеновото изследване. Директните рентгенологични признаци на субдиафрагмален абсцес, които са от решаващо значение, включват наличието на газ над хоризонтално колебливо ниво на течността. Все пак трябва да се помни, че язвите не винаги съдържат газове; в допълнение, наличието на газ под диафрагмата след лапаротомия може да бъде източник на диагностична грешка.

Когато абсцесът е локализиран вляво, лекарят може да бъде подведен от газов мехур в стомаха или неговия пън. В този случай глътка бариев сулфат помага да се оцени правилно този признак [O.B. Милонов и др., 1990]. При интерпозиция на ОК между черния дроб и коремната стена се наблюдава газ и под диафрагмата, което може да причини погрешно заключение. Поддиафрагмалният абсцес, който не съдържа газ, се характеризира с разширена чернодробна сянка и замъглени контури. Поради тези причини тези признаци позволяват да се определи субдиафрагмален абсцес при някои пациенти (25-30%) [G.N. Захарова и др., 1985].

Ако клиничната картина на субдиафрагмалния абсцес е изтрита, се извършва комплекс от рентгенови изследвания в хоризонтално и вертикално положение на пациента и, ако е необходимо, рентгенови лъчи в по-късна позиция с контраст на стомаха и дванадесетопръстника.

Въпреки тежкото състояние на пациента, RI трябва да се извършва във вертикално положение, тъй като снимките, направени в хоризонтално положение, обикновено са по-малко информативни. Въпреки това, ако състоянието на пациента все още не позволява изследването да се извърши във вертикално положение, то трябва да се извърши в хоризонтално положение, както в директна проекция, така и в по-късни позиции. Имайте предвид, че ефективността на RI се увеличава с многократно полипозиционно изследване на гръдния кош и коремната кухина, докато се установи причината за сложното протичане на следоперативния период. RI често трябва да се повтори няколко пъти.

При субдиафрагмален абсцес без газ, на рентгеновата снимка се забелязват косвени рентгенологични признаци, като удебеляване, замъглени контури на купола на диафрагмата, както и високо положение, рязко ограничение или почти пълна неподвижност на засегнатата страна, симпатикова (реактивна) ) излив плеврит, "целуларност" на субдиафрагмалното пространство, ателектаза на базалните сегменти, дискоиден колапс на белите дробове, пневмония на долния лоб, разширяване на чернодробната сянка с изместване надолу на напречната OC, област на непрекъснато потъмняване под диафрагмата, промени в позицията на съседните органи, метеоризъм [I.L. Rabkin et al, 1973].

За откриване на субфреничен абсцес, особено в ранен стадий, се използват радиоизотопни радионуклидни методи, сцинтиграфско изследване и едновременно сканиране на черния дроб и белите дробове. За тази цел се използва макроагрегатен албумин, маркиран с 131 J [V.N. Baranchuk, 1975], 67 Ca цитрат [N. Cattee et al., 1977] и левкоцити, маркирани с 111 J [V. Colleman et al, 1960].

В този случай между тези органи се появява зона без изотоп [V.P. Кришин, 1980; Р. Уайт, 1972]. Увеличаването на разстоянието между тях предполага наличието на абсцес под черния дроб, въпреки че същата картина се наблюдава при пневмония на долния лоб, ексудативен плеврит и други заболявания.

За диагностични цели широко се използват сонографски, инфрачервени термографски, лапароскопски и ангиографски методи за изследване. КТ е много ефективен при идентифициране на субфреничен абсцес, особено при ранна диагностика [EL. Берсенева, 1984; Е.Л. Баженов, 1986; Р. Кохлер, 1980; М.Л. Майерс, 1981]. Той предоставя особено полезна информация в случаите, когато е невъзможно да се изключи уверено гнойно усложнение въз основа на налични косвени рентгенологични признаци и данни от други изследователски методи (ултразвук); ако е необходимо, подробно описание на абсцеса, идентифициран с помощта на традиционната RI, неговата точна локализация, връзка със съседните органи, както и определяне на оптималния хирургичен достъп; за да се изключи възможна множественост на лезиите. CT, като много ефективен метод, ви позволява да идентифицирате както малки абсцеси, така и големи субдиафрагмални абсцеси без газ, които не се разпознават с помощта на традиционната рентгенова снимка, както и да установите точното местоположение, размер, връзката на абсцеса с жизненоважни органи, което е от сериозно значение при определяне на тактиката на хирургичното лечение.

На КТ субдиафрагмалният абсцес се определя като мека тъкан, в повечето случаи нехомогенни образувания в горните отдели, в които се виждат газови мехурчета с неправилна форма.

Когато инфилтратът или абсцесът е локализиран в дясната задно-горна и предно-горна и лява горна част на поддиафрагмалното пространство, се отбелязват характерни промени в съседната зона между коремната и гръдната кухина, в тъканите, мускулите, както и в черен дроб и бъбрек на съответната страна [D.I. Krivitsky et al, 1990].
Ултразвуковото откриване на остър субдиафрагмален абсцес е свързано с определени трудности. Тънката стена на абсцеса не е ясно разграничена от околната тъкан. Удебелената и уплътнена стена на хроничния абсцес е по-ехогенна. Ясното идентифициране на газ в кухината на абсцеса е трудно поради еднаквата ехогенност на наслояването на чревния газ в тази област.

Инфрачервената термография разкрива огнище на рязко повишено инфрачервено лъчение с ясни граници и хомогенна структура, съответстваща на проекцията на възпалителния фокус.

Използването на течнокристална термография в динамика разкрива "горещи" зони на синя луминесценция на възпалително-инфилтративния процес; зелено-виолетов блясък на червено-кафяв фон характеризира образуването на абсцес; "студена" зона в проекцията на цистиран абсцес показва образуването на ограничена кухина.

За изясняване на диагнозата "субфреничен абсцес" се извършва хепатоангиография. В този случай се определя "аваскуларната зона" на празнината между черния дроб и диафрагмата или инфилтрирания лоб на белия дроб [V.S. Shapkin, JA. Гриенко, 1981].

По време на лапароскопия се оценява състоянието на черния дроб, субхепаталното пространство, наличието или отсъствието на сраствания между горната повърхност на черния дроб и диафрагмата, наличието и естеството на излив или неговото отсъствие.
Крайният диагностичен метод, когато има трудности при диагностицирането на субдиафрагмален абсцес, е целенасочената му пункция. Извършва се под контрола на флуороскопия, CT или ултразвук. Пункцията се прави с дебела игла в десетото междуребрие по средната аксиларна линия отдолу към телата на прешлените, като се вземат необходимите предпазни мерки, тъй като има опасност от увреждане на бял дроб, черен дроб, далак или други органи.

Наличието на абсцес се показва от гной. Ако липсва, пациентът трябва да се постави в наклонено положение, докато се измерва съотношението на гной и газов мехур. След получаване на гной, абсцесът се отваря, без да се отстранява иглата. Ако няма гной, иглата се отстранява с постоянно изпускане в спринцовката (риск от инфекция на плевралната кухина).

По време на пункцията се спазват две основни условия:
1) бъдете готови за незабавна операция;
2) въз основа на достатъчен опит в извършването на пункция, хирургът трябва ясно да разбере всички възможни опасности [B.V. Петровски, 1976].

Предотвратяването на развитието на субдиафрагмален абсцес се състои в щадяща хирургия, добра хемостаза, време на операцията и правилно прилагане на хирургични техники по време на хирургични интервенции на коремните органи. Трябва да се избягва грубото боравене с тъканите, водещо до разрушаване на перитонеалния ендотел, оставяне на кръвни съсиреци, хематоми като благоприятна среда за размножаване на микроорганизми, цялостно лечение на коремната кухина и интензивна антибактериална терапия.

Лечението на следоперативния субдиафрагмален абсцес понякога се извършва с множество пункции под контрола на ултразвукова ехография и КТ. Повтарящите се пункции на абсцеси позволяват, в допълнение към терапевтичните мерки (евакуация на гной, измиване на абсцесната кухина с разтвори на антисептици и антибиотици, дрениране на абсцесната кухина със силиконови тръби), също така да се проведе бактериологично изследване на гной [F.I. Тодуа, М.Ю. Вилявин, 1986 и др.].

При малки абсцеси с диаметър до 3-4 cm се използва микродренаж по метода на Seldinger. При големи субфренични абсцеси се използва трансторакален дренаж на Monaldi с въвеждането на силиконови дренажи с външен диаметър 5-10 mm в абсцесната кухина. В някои случаи дренажът, последван от саниране на абсцесната кухина и рационална антибактериална терапия, могат да постигнат излекуване на пациентите. Трябва обаче да се отбележи, че по време на пункцията съществува висок риск от инфекция на плевралната кухина. В допълнение, няма увереност в пълната евакуация на гной.

Понякога абсцесната кухина има доста сложна структура, част от нея може да бъде покрита със сраствания и тогава известно намаляване на интоксикацията под въздействието на пункции и антибактериална терапия може да се счита за положителен ефект от лечението. Някои перспективи за консервативна терапия се появиха, след като методът Kanshin започна да се използва при лечението на затворени абсцеси (Фигура 18), чийто принцип е да комбинира постоянно напояване на абсцесната кухина с антибактериални средства с постоянна активна аспирация. Само хирургическият метод се препоръчва за широк кръг практически хирурзи.

Фигура 18. Дрениране на язви според H.H. Каншин

Основната цел на хирургичното лечение е широко отваряне, изпразване на абсцесната кухина и адекватното й дрениране. Имайте предвид, че отварянето на субдиафрагмален абсцес представлява опасност за пациента поради сложните топографско-анатомични взаимоотношения на разположените тук органи. При отваряне на абсцес е необходимо да се подходи към него по най-краткия път, като се избягва обширен контакт с плевралната и коремната кухина.

Прогнозата на това усложнение, в допълнение към навременността на диагнозата, зависи и от рационалния хирургичен достъп, правилния избор на дренажен метод, пълната антибактериална, десенсибилизираща, детоксикационна и възстановителна терапия [Ya.S. Березницки, 1986]. Операцията се извършва под ендотрахеална анестезия (пациентът трябва да лежи на здрава страна с опора под лумбалната област, така че да се образува „сколиоза” на долната част на гръдния и лумбалния гръбнак).

Хирургичните подходи към субфреничния абсцес се определят от тяхното местоположение. Всички предложени подходи могат да бъдат разделени на четири групи: трансплеврални, екстраплеврални, екстраплеврално-екстраперитонеални и трансперитонеални. Повечето автори предпочитат интраабдоминалния подход на Lauenstein-Clermont, особено в случаите, когато има множество абдоминални абсцеси, когато се отбелязва местоположението на абсцеса по средната линия (Фигура 19).

Фигура 19. Дрениране на субфренични абсцеси според Lauenstein-Clermont:
1 - линия на рязане; 2 - абсцес кухина; 3 - черен дроб; 4 - фасция; 5 - париетален перитонеум

В тези случаи е важно внимателно да се отграничат свободните участъци на коремната кухина преди отваряне на абсцеса, който се дренира през допълнителни контраапертури.
Операциите често се извършват с помощта на екстраплеврален или екстраабдоминален заден или постеролатерален достъп според Мелников (Фигура 20).

Фигура 20. Лумбален екстрасерозен подход към субфреничния абсцес според Мелников:
а - дисекция на периоста над XII ребро: б, в - мобилизация на реброто; г — субпериостална резекция на реброто

При абсцеси, разположени по-близо до предната коремна стена, се прави разрез на меките тъкани на предната коремна стена по крайбрежната дъга (от дясната или лявата страна) на IX или X ребро от външния ръб на правия коремен мускул. до предната аксиларна линия, а перитонеумът се отделя от ребрената дъга и диафрагмата по тъп начин до абсцеса. Перитонеумът се мобилизира до достигане на абсцесната кухина, в която се вкарва дренажна тръба, за предпочитане през отделен разрез на минимално ниско място спрямо абсцесната кухина (Фигура 21).

Фигура 21. Трансплевродиафрагмален достъп:
а - субфреничен абсцес е локализиран между диафрагмата и купола на черния дроб; b - рана след резекция на OS на реброто, зашиване на плевралните слоеве и дренаж

По отношение на абсцеси, разположени в задната част на субдиафрагмалното пространство, обикновено се използва подходът A.B. Мелникова. В този случай разрезът се прави по протежение на X или XII ребро, за 5-6 см между предната и задната аксиларна линия с субпериостална резекция на ребрата за 10-12 см. При достъп през леглото на X ребро, ако няма сливане на плевралните слоеве, крайбрежната плевра се зашива към диафрагмата с прекъснати конци, за да се намали възможността от инфекция на плевралната кухина.

През леглото на 11-то ребро достъпът до тези абсцеси е доста труден и може да бъде по-малко ефективен за следоперативен дренаж. След резекция на ребрата се извършва пункция на поддиафрагмалното пространство с дебела игла и след получаване на гной, без да се отстранява иглата, абсцесът се отваря с помощта на иглата. Ако костофреничният синус на плеврата пречи на дисекцията на диафрагмата, хирургът тъпо го мобилизира нагоре.

След евакуация на гнойта с електрическо изсмукване, абсцесната кухина се изследва с пръст, промива се с разтвор на фурацилин и се дренира с двулуменна тръба.

Ако това не успее или синусът е повреден, тогава слоевете на ребрената и диафрагмалната плевра трябва да бъдат зашити над бъдещия разрез на диафрагмата. След това в центъра на елипсата, образувана от шевовете, се дисектират плеврата и диафрагмата. В случаите, когато синусът може да бъде мобилизиран нагоре или е напълно заличен, диафрагмата се разрязва без предварително зашиване. Диафрагмата се дисектира внимателно до перитонеума.

Преди отваряне на абсцеса горният ръб на кръстосаната диафрагма се зашива към мускулите на горния ръб на раната на гръдния кош, което позволява допълнително изолиране на плевралната кухина и възстановяване на прикрепването на увредената диафрагма. След това абсцесът се отваря по цялата дължина на раната. При отваряне на абсцес се извършва промивка на коремната кухина от горния среден лапаротомичен достъп.

Ако е необходимо, се прави контраапертура на най-ниското ниво на абсцеса, като се отклонява от първия разрез с 5-6 cm или повече по крайбрежната дъга към аксиларната линия. Наличието на контраапертура значително подобрява изтичането на съдържание. Екстраплевралните подходи се понасят добре от пациентите, тъй като не са придружени от проблеми с дишането.

Абсцесите, разположени в десния предно-горен, десен долен, ляв предно-долен и ляв горен отдел под диафрагмата, също могат да бъдат дренирани през предната коремна стена; разрезът се прави на 3 cm над ребрения ръб и успоредно на него през коремните мускули и напречна фасция към предния париетален перитонеум. Париеталният перитонеум се отделя от долната повърхност на диафрагмата. Перитонеумът се мобилизира до достигане на абсцесната кухина. Кухината се отваря екстраперитонеално и се дренира с тръби.

Перитонеален хирургичен достъп до абсцеси на горната половина на корема се използва главно в случаи на неясна локализация, когато те са множествени и случайно открити по време на лъчетерапия за други усложнения.

Почистването на абсцесната кухина от гной и некротични маси се извършва с повишено внимание, за да не се предизвика тежко капилярно кървене. Тъй като в субдиафрагмалното пространство могат да се образуват няколко абсцеса, е необходимо да се проведе интраоперативен преглед. Понякога тези абсцеси комуникират помежду си, така че е уместно да се извърши „абсцесография“ на операционната маса след отстраняване на гнойта.

Често рентгеновата снимка може да разкрие наличието на други комуникиращи кухини, което налага необходимостта от допълнителен дренаж през контрапертура, последвано от изплакване с антибактериални разтвори. След отваряне на абсцеса трябва да се вземе гной или ексудат за бактериологично изследване. За да измиете кухината на абсцеса, първо използвайте 3% разтвор на водороден прекис, след това други антисептични течности. В борбата както с аеробната, така и с анаеробната неклостридиална инфекция, разтворите на фурацилин, фурагин, хлорхексидин, диоксидин се считат за най-ефективни [A.T. Tyshko et al, 1984].

Желателно е кухината на абсцеса да се дренира с 2-3 полиетиленови тръбички. По-добре е да се въведе дренаж през малки контрааперти. Основният лапаротомичен разрез се зашива плътно с профилактична цел, за да се избегне нагнояване на следоперативната рана и възможността за евентрация. Дренажите се сменят 6-7 дни след операцията; покрити със слуз, те излизат лесно. Отводняването на кухината трябва да се извърши до пълно заличаване, като се постигне завършването му чрез гранулиране от дълбочината (отворен метод). При затворен метод на лечение гнойната кухина се дренира с дву- или едноканални тръби, които могат да осигурят аспирационна санация. Тръбите се отстраняват чрез отделни пробиви извън раната, която се зашива плътно.

Ако в допълнение към субдиафрагмалния абсцес пациентите имат и абсцеси с друга локализация, се извършва RL и абсцесната кухина се дренира през разрез и контрапертура, направени под ребрената дъга по задната аксиларна линия. В този случай тръбата се намира на коронарния лигамент на черния дроб (най-наклоненото място, когато пациентът лежи). В следоперативния период кухината на абсцеса се измива с разтвор на антибиотици и нитрафуранови лекарства.

Когато се развиват едновременно абсцеси с двустранна локализация, първо се открива абсцес с голям размер или, като правило, съдържащ газ. Ако след отваряне на абсцеса от едната страна пациентът продължава да има треска, левкоцитозата продължава и броят на левкоцитите се измества наляво, това принуждава човек да търси друг източник на интоксикация и води до разпознаване на абсцес на друг местоположение. В следоперативния период се провежда многокомпонентно лечение: антибактериална терапия, възстановително лечение, прилагане на нискомолекулни декстрони, витамини, сърдечни лекарства, протеинови лекарства, детоксикация (хемодеза, полидеза) на глюкоза с инсулин и корекция на имунитета.

Субфреничният абсцес е ограничен гноен перитонит, който се развива директно под купола на диафрагмата. Има десни или диафрагмално-чернодробни, леви или диафрагмално-слезкови, средни или диафрагмално-стомашни абсцеси (последното е изключително рядко).

причини

Причините за поддиафрагмалния абсцес са разнообразни. Първо място заемат перфорираните язви на стомаха и дванадесетопръстника.

Според консолидирани данни от московски болници, от 182 надеждни случая на поддиафрагмален абсцес, в 24,7% източникът му са заболявания на стомаха, в 20% - заболявания на апендикса, в 14,3% - на жлъчния мехур.

По-рядко причината за поддиафрагмален абсцес може да бъде гнойни възпалителни процеси в обиколката на хранопровода, нагнояване на таза и понякога лезии на простатната жлеза. В тези случаи инфекцията се разпространява главно по лимфен път. Гнойните процеси в гръдния кош също са важни: гноен плеврит, белодробен абсцес и др. Инфекцията прониква през трансдиафрагмалните лимфни пътища (лимфен рефлукс), свързвайки лимфната система на гръдния кош и коремната кухина.

Понякога ецистираният абсцес под диафрагмата възниква при заболявания на далака (гнойна ехинококка и др.), панкреаса, бъбреците (абсцес), перфорация на напречното дебело черво, гнойни заболявания на долните ребра или гръбначните тела (остеомиелит), затворен черен дроб наранявания (последните се наблюдават почти в 6% от случаите).

Появата на десен поддиафрагмален абсцес (френично-чернодробен) обикновено се свързва с перфорирана язва на дванадесетопръстника, гноен апендицит, заболявания на черния дроб, жлъчния мехур и десния бъбрек. Левият поддиафрагмален абсцес (диафрагмално-слезков) най-често се причинява от перфорация на стомашна язва, язви на левия бъбрек, далака и левия лоб на черния дроб.

Субфреничните абсцеси най-често се развиват под десния купол на диафрагмата: гной се натрупва между диафрагмата и горната повърхност на десния лоб на черния дроб вдясно от суспензорния лигамент; куполът на диафрагмата е избутан високо нагоре, а черният дроб надолу. Когато абсцесът е левостранен, той се намира вляво от суспензорния лигамент на черния дроб между повърхността на левия му лоб и диафрагмата. И в този случай абсцесът повдига левия купол на диафрагмата нагоре, а черният дроб се избутва надолу и понякога се простира върху предната повърхност на стомаха. Описани са случаи на двустранен поддиафрагмален абсцес, който е особено тежък. В повече от 25% от случаите субдиафрагмалният абсцес съдържа газ заедно с гной, тъй като по време на перфорации съдържанието на кухи органи и въздух навлизат в коремната кухина. В други случаи се образува газ поради активността на микробната флора. Поддиафрагмалните абсцеси, както отдясно, така и отляво, често са придружени от образуването на плеврален излив от съответната страна.

Симптоми

Симптомите на субдиафрагмален абсцес в началото не представляват никакви особености и разпознаването на абсцес обикновено е възможно само когато абсцесът се е образувал. Въз основа на медицинската история понякога е възможно да се предположи язва на стомаха или дванадесетопръстника, апендицит, чернодробно заболяване и заболявания на жлъчните пътища. Често е възможно да се установи, че преди известно време пациентът внезапно е изпитал особено силна болка. Тези болки понякога са придружени от втрисане. При изследване на пациента през този период могат да се отбележат редица признаци на остър ограничен перитонит, локализиран в горната част на коремната кухина. Въпреки това, заболяването често се развива постепенно без остра болка и последващи признаци на локален перитонит. Апетитът намалява, появява се обща слабост, болка в дясната или лявата страна с различна интензивност, влошена от движения или дълбоко дишане, постепенно нарастваща, понякога мъчителна болезнена кашлица. Пациентът губи тегло, често значително. Цветът на кожата е блед, със землист или леко жълтеникав оттенък, наблюдава се пот. Треската става ремитентна или периодична. Като цяло пациентът създава впечатлението, че е сериозно септичен.

По време на изследването често може да се открие болка при натискане в областта на образуващия се абсцес, напрежение в коремната стена в горната част на корема - в епигастралната област и в хипохондриума.

При десен поддиафрагмален абсцес палпацията разкрива увеличен черен дроб, изместване на долния му ръб, равномерно болезнен, заоблен, изпъкнал 2-3 cm или повече от ръба на дясната ребрена дъга.

Горната граница на черния дроб, определена от тъп перкусионен тон, се оказва повдигната нагоре под натиска на гнойното съдържание, разположено между горната повърхност на черния дроб и диафрагмата. Горната граница на чернодробната тъпота е разположена под формата на изпъкнала нагоре линия, над която се открива белодробен звук. Ако субфреничният абсцес съдържа значително количество газ, тогава се появява лента от тимпанит над зоната на чернодробна тъпота, над която след това се определя белодробен тон. Такова трислойно разпределение на перкуторните звуци, вид „перкусионна дъга“ (тъпи, тимпанични и белодробни звуци) са особено характерни за субдиафрагмалния абсцес, но на практика те са редки, с напреднал процес.

При аускултация на белите дробове на долната граница на белодробния звук понякога е възможно да се чуят отделни хрипове и шум от плеврално триене.

При левостранен субдиафрагмален абсцес можете да забележите леко изпъкналост на епигастралната област и левия хипохондриум, болезнени при палпиране. Често се палпира понижен, равномерно болезнен и заоблен ръб на левия лоб на черния дроб.

При значителен размер на субдиафрагмалния абсцес сърцето се измества надясно. При перкусия в долната част на лявата половина на гръдния кош се открива тъп звук, над който се отбелязва обичайният белодробен тон. Пространството на Траубе е намалено или става „заето“. Ако в абсцеса се натрупа газ, в долната част на лявата половина на гръдния кош се открива горепосочената „перкусионна дъга“. В тези случаи разпознаването на абсцес не е трудно. Въпреки това, когато липсва лента от тимпанит и ясно местоположение на горната граница на тъпота по изпъкнала крива, диагнозата субдиафрагмален абсцес често се заменя с погрешна диагноза плеврален излив, който обаче може да се появи и допълнително с това заболяване.

Рентгеновото изследване има голямо диагностично значение. Установява високо положение на диафрагмата с изпъкнала нагоре граница от засегнатата страна, неактивна или неподвижна на места. Когато абсцесът съдържа дори относително малки количества газ, последният се открива под формата на тясна ивица просвет между потъмняването от горния ръб на черния дроб и абсцеса и диафрагмата. Понякога се открива газов мехур, разположен под диафрагмата с хоризонтално ниво на течност, често движеща се. Подобна картина дава основание за диагнозата субдиафрагмален пиопневмоторакс. Често се открива излив в съответната плеврална кухина - резултат от "симпатичен" (реактивен) ексудативен плеврит.

Диагнозата на субдиафрагмален абсцес може да бъде потвърдена чрез тестова пункция. Пробната пункция, според редица експерти, не вреди на здравето на пациента. Въпреки това, много хирурзи, не без причина, смятат, че тестовата пункция, поради известна опасност, „не трябва да заема водещо място“, а е допустима само по време на операция.

Лабораторните тестове са само относително полезни при идентифицирането на абсцес. При тежко болни пациенти се наблюдава прогресивна анемия от хипохромен тип, неутрофилна левкоцитоза с ляво изместване, токсична грануларност на неутрофилите, анеозинофилия и повишаване на ROE. Урината често показва албуминурия, свързана с треска, уробилинурия и в някои случаи индиканурия.

Ход на заболяването

Ако диагнозата и активното лечение се забавят, се развива значително изтощение на пациента и абсцесът може да проникне в коремната или гръдната кухина. В някои случаи е описан пробив на абсцеса навън, последван от спонтанно възстановяване.

Диагнозата и диференциалната диагноза на субфреничния абсцес срещат значителни трудности, докато абсцесът "узрее", когато се появят описаните по-горе перкусионни и рентгенологични симптоми. Може да бъде много трудно да се разграничи субфреничният абсцес от гнойния ехинокок на черния дроб. За диагностика трябва да се използват положителни реакции на Cazzoni и Weinberg, анамнестични данни, резултати от прегледи, симптом на "перкусионна дъга", рентгенови и лабораторни изследвания (левкоцитоза, ускорена ROE).

Лечение

Лечението на субдиафрагмалния абсцес по правило трябва да бъде хирургично. Напоследък се правят опити да се замени широкото отваряне на абсцесната кухина чрез изпразването му с дебела игла, последвано от промиване на кухината с антибиотични разтвори и въвеждането им в кухината (пеницилин, стрептомицин и др.). Едновременно с това се провежда енергична терапия с антибиотици, прилагани интрамускулно. В повечето случаи обаче консервативната антибиотична терапия не трябва да замества навременната хирургична интервенция. Лечението само с антибиотици се провежда само до установяване на точна диагноза.

Прогноза

Прогнозата за поддиафрагмалния абсцес остава сериозна. Ако се появи самостоятелно, смъртността достига 90%, а при операция за отваряне на абсцеса пада до 15%.