Slutet av XX-talet inom medicin präglades av en betydande utökning av möjligheterna till medicinsk behandling av magsår. Nya läkemedel och teknologier har dykt upp, främst såsom långtidsverkande histaminreceptorblockerare (fomacid, kvamatel, etc.), hämmare av "protonflödet" (omez, omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, etc.), utrotningsmedel (ranitidin, vismutcitrat, pylorit, etc.), ett kvadriterapischema, en metod för förångning av kroniska förhårda magsår (G.P. Rychagov et al., 1998), etc. Deras användning leder i många fall till läkning av sår och möjliggör att uppnå en stabil remission av sjukdomen. Ovanstående kan vid första anblicken sätta tvivel på det långvariga påståendet att kirurgisk behandling av magsår bör föregå utvecklingen av komplikationer.

Indikationer för kirurgisk behandling av magsår hos personer med duodenal och gastrisk lokalisering av sår är tvetydiga, vilket förklaras av skillnaden i deras patogenes, tendensen hos kroppssår och prepylorisk mage till malignitet.

Absoluta indikationer för kirurgisk behandling av magsår inkluderar perforering av sår; misstanke om övergången av såret till cancer (malignitet i såret); riklig gastrointestinal blödning som inte upphör konservativt, eller blödning som återkommer vid observation; subkompenserad och dekompenserad pylorusstenos.

Villkorligt absoluta indikationer för kirurgisk behandling av magsår är penetrerande och kallösa sår; återkommande blödning som upphör under påverkan av konservativ behandling; kompenserad pylorusstenos.

För närvarande har indikationerna för kirurgisk behandling av gastroduodenalsår klarlagts främst på grund av gruppen patienter med okomplicerat kroniskt magsår. Så frågan om hos personer med okomplicerad histologiskt bevisad magsår i magkroppen (typ 1 enligt Johnson) och den prepyloriska sektionen bör lösas inom ett år från datumet för upptäckt av sjukdomen. Detta innebär att om såret, trots adekvat, långvarig (upp till 2 månader) konservativ behandling, inte läker eller återkommer snabbt, så behöver patienter opereras.

Vid duodenalsår väljs tidpunkten för kirurgisk ingrepp individuellt beroende på effektiviteten av konservativ behandling, frekvensen av återfall och risken för komplikationer. Personer med en nydiagnostiserad diagnos ordineras alltså komplex läkemedelsbehandling. Om såret därefter, trots pågående terapi, återkommer 3-4 gånger per år, läker långsamt, åtföljs av upprepade blödningar i historien, återkommer efter suturering, minskar arbetsförmågan och även vid multipla sår, är operationen indicerad under de första 1-2 åren förekomsten av sjukdomen. Med en mer sällsynt återfallsfrekvens avgörs frågan om kirurgisk behandling efter 4-6 år, baserat på risken för att utveckla komplikationer av sår (stenos, penetration etc.).

Det finns två metoder för kirurgisk behandling av magsår: och organbevarande kirurgi.

Resektionsvolymen är direkt proportionell mot surheten i magsaften. Ju högre surhet, desto högre nivå av gastrisk transektion. Som ett resultat minskar resektion surheten i magsaften, eliminerar såret som en källa till komplikationer och förbättrar evakueringen från magen. Samtidigt, med lågt liggande och svåra att ta bort post-bulb sår i tolvfingertarmen, utförs resektion för uteslutning; såret lämnas i tolvfingertarmens stump, resektionen slutar med bildandet av gastrojejunostomi.

Resektioner av magen är uppdelade beroende på:

utförandetekniker; a) öppen; helt laparoskopisk; laparoskopiskt assisterad resektion; b) med korsningen mellan magen och tolvfingertarmen med ett traditionellt skärinstrument eller en högintensiv laserstråle (CO2-laser, YAG-laser, etc.). Användningen av en laser gör det möjligt att uppnå en mer fullständig hemostas med sterilisering av snittkanterna, skapar effekten av biosvetsning av dissekerade vävnader med en minsta zon av termisk nekros;

Lokalisering av den utskurna delen av magen - distal och proximal;

Resektionsstorlekarna är omfattande (2/3, 3/4, subtotal, total-subtotal), gastrektomi, ekonomisk (hemigastrektomi, antrumektomi).

Total-subtotal resektion utförs längs cardialinjen - mjältens övre pol (Sapozhkov-linjen).

Hälften av magsäcken (hemigastrektomi) skärs av längs en linje som förbinder en punkt som ligger på den mindre krökningen 4 cm från matstrupen, på den större krökningen, en punkt som skiljer den vänstra yttre tredjedelen av det gastrokoliska ligamentet (där en vertikal linje går nedåt). , fortsätter den högra kanten av matstrupen).

Antrumektomi - på den mindre krökningen dissekeras magen vid ingångspunkten i dess vägg av Lattarje-nerven, och på den stora krökningen, 5-6 cm proximalt till pylorus.

Den mest fysiologiska resektionen vid kirurgisk behandling av magsår är resektion av magsäcken enligt Billroth-1, som bevarar passagen av mat genom tolvfingertarmen, som spelar en viktig roll i matsmältningsprocessen. Men för bildandet av en gastroduodenal anastomos är speciella förhållanden nödvändiga: frånvaron av spänning av de sydda organen, infiltration, cicatricial deformitet av duodenum, duodenostas.

Nackdelen med resektion av magen är förstörelsen av den valvulära apparaturen i pylorus, vilket därefter leder till utvecklingen av duodenogastrisk reflux, alkalisk reflux gastrit. En minskning av återflödet av gall- och bukspottkörtelenzymer in i magstumpen underlättas av resektion av magen med bevarande av pylorussfinktern (enligt Shalimov-Maki, Saenko-Gorbashko) eller bildandet av en ventilanastomos i magen med jejunum, konstgjorda klaffar i slingan av tunntarmen (enligt Ya. D. Vitebsky, Och Ya. Makshanov och andra).

Trots förekomsten av obestridliga fördelar är de negativa aspekterna av gastrisk resektion vid kirurgisk behandling av magsår hög postoperativ mortalitet (1-5%), utveckling av post-gastroresektionssyndrom (10-15%), som ofta är allvarligare än magsår i sig och är inte alltid mottagliga för terapeutisk eller kirurgisk korrigering, resultatet av mer än hälften av patienterna under det första postoperativa året, funktionshinder.

Dessa brister är till stor del berövade organbevarande operationer för kirurgisk behandling av magsår.

Tre varianter av vagotomi har utvecklats: stam, selektiv och selektiv proximal.

Mer än 60 varianter av selektiv och selektiv proximal vagotomi har föreslagits.

I klinisk praxis utförs selektiv proximal vagotomi oftare som den mest fysiologiska metoden för vagotomi (men på senare år har det förekommit rapporter om att det inte finns någon signifikant skillnad i de långsiktiga resultaten av selektiv proximal vagotomi och stamvagotomi). Alla befintliga alternativ för selektiv proximal vagotomi är uppdelade: 1) enligt metoden för att korsa vagusnervernas grenar (icke-expanderad och expanderad); 2) enligt tekniken för denervering av magen (extraorganisk, intramural och kombinerad).

Icke-expanderade metoder för selektiv proximal vagotomi involverar skärningspunkten mellan vagusnervernas grenar, som endast går till magsäckens kropp och fundus, d.v.s. längs den mindre och större krökningen, längs de främre och bakre ytorna av bukmatstrupen.

Grunden för utökad ultraselektiv vagotomi är den ytterligare utförandet av kirurgiska ingrepp som syftar till mer fullständig denervering av den syraproducerande zonen, inklusive skelettisering av minst 5 cm av bukmatstrupen, dissektion av det serösmuskulära lagret i magen längs med det mindre. krökning vid gränsen av kroppen och antrum, båda gastrointestinala omentalartärerna m.m.

Kärnan i extraorgan selektiv proximal vagotomi är skärningspunkten mellan grenarna av vagusnerverna innan de går in i magen, och intramuralt - när man dissekerar det serös-muskulära lagret av dess vägg. Kombinerade metoder för selektiv proximal vagotomi involverar samtidig implementering av både extraorganisk och intramural denervering av den syraproducerande zonen i magen.

För att öka effektiviteten av selektiv proximal vagotomi vid kirurgisk behandling av magsår, förebyggande av reinnervation, används förutom traditionella skärinstrument en laserskalpell och kryodestruktion (cryovagotomi) för att skära av vagusnervernas grenar.

För närvarande, i CIS-länderna, är den vanligaste vid kirurgisk behandling av magsår en utökad version av selektiv proximal vagotomi enligt metoden av M. I. Kuzin et al. (1980).

Stam-, selektiv och kombinerad gastrisk vagotomi kan utföras från öppen tillgång, laparoskopiskt, med minimalt invasiva kirurgiska metoder (mini-, laparoskopiskt assisterad vagotomi).

Det bör noteras att laparoskopi gör det möjligt att utföra nästan alla typer av vagotomi; transthorax trunkvagotomi, posterior selektiv vagotomi i kombination med främre seromyotomi (Taylor operation).

Stam, selektiv och kombinerad vagotomi, samt selektiv proximal vagotomi i närvaro av förträngning av pyloroduodenal junction, bör kompletteras med operationer som dränerar magen.
Alla operationer i magen är indelade i fyra grupper: 1) gastroduodenoanastomosis; 2) pyloroplastik; 3) gastrojejunostomi; 4) duodenoplastik.

När såret är lokaliserat i magkroppen (sår av typ I) resekeras 2/3 av magsäcken enligt Billroth-1, Billroth-2, stegresektion av magsäcken, pylorusbevarande resektion av magsäcken (enl. till Shalimov-Maki, Gorbashko-Saenko). När man bestämmer sig för hur man återställer kontinuiteten i mag-tarmkanalen, bör företräde ges till den mest fysiologiska gastroduodenala fisteln.

Hos patienter med hjärtsår belägna på magsäckens mindre krökning med avlägsnande av den övre kanten av såret från matstrupen med minst 0,4-0,5 cm, utförs en subtotal scalene eller pylorusbevarande resektion av magen. Stora hjärtsår (2 cm eller mer i diameter), lokaliserade i själva cardia, tjänar som en indikation för proximal resektion av magen,

Vid typ 2-sår föredras resektion av magsäcken enligt Billroth-2, Billroth-1. Mindre vanligt utförs en pyloroantrum-bevarande mediogastrisk resektion av magen med vagotomi.

Förekomsten av typ 3-sår är en indikation för resektion av 2/3 av magsäcken enligt Billroth-1, Billroth-2, antrumektomi med stamvagotomi. Vid anatomiska tillstånd (avsaknad av ett stort inflammatoriskt infiltrat) utförs en pylorusbevarande resektion (enligt Shalimov - Maki).

Organbevarande kirurgi används främst vid kirurgisk behandling av duodenalsår och pylorusmage.

Kontraindikationer för organbevarande operationer vid kirurgisk behandling av magsår är indelade i allmänna, på grund av arten och lokaliseringen av sårprocessen, såväl som tekniska (AV Shaposhnikov et al., 1989). Allmänt mot indikationer: 1) fetma på 3-4 grader; 2); 3) intestinal atoni av neurogen natur; 4) allvarliga samtidiga sjukdomar i lever, njurar, kardiovaskulära system, lungor; 5) begränsad och diffus peritonit. Kontraindikationer på grund av arten och lokaliseringen av sårprocessen inkluderar: 1) misstanke om malignitet i såret; 2) flera sår i magen och tolvfingertarmen; 3) syndrom, Zollinger-Ellison; 4) magsår med låg sekretion. Tekniska kontraindikationer: 1) hög placering av diafragman; 2) omfattande diafragmabråck; 3) uttryckt i zonen för kardioesofageal artikulation, perigastrit.

Kontraindikationer för att utföra selektiv proximal vagotomi är:

Hög (över 60 mmol/h) syraproducerande funktion i magen.
Allvarligt tillstånd hos patienten på grund av samtidig patologi som kräver minimalt med kirurgiskt ingrepp.
Grova cicatricial och ulcerösa förändringar i den mindre omentum, vilket gör det svårt att identifiera Lattarjes nerver.
Dekompenserad stenos av den andra fasen.
Stora (över 10 mm i diameter) penetrerande sår i pyloroduodenalregionen, vilket ställer tvivel om möjligheten av deras läkning efter parasympatisk denervering.
Duodenostas.
Fetma.
Misstanke om Zollinger-Ellisons syndrom.

Vid behandling av patienter med magsår, främst av tolvfingertarmen, används också metoder för endoskopisk läkemedelsdenervering av magsäckens syraproducerande zon, den så kallade kemiska vagotomi. Det utförs i närvaro av kontraindikationer för kirurgisk behandling av magsår, allvarlig samtidig patologi, vägran av patienten från kirurgisk behandling, ineffektivitet av konservativ terapi, intolerans mot läkemedel, främst en blockerare av histamin H-receptorer, hämmare av "protonen" pump" som undertrycker aktiviteten hos HP, etc.

Kärnan i kemisk vagotomi är den sekventiella introduktionen av 1,5-3 ml 0,25% novokainlösning och 2 ml 30-40% etanollösning i det muskelserösa lagret av magväggen längs den mindre krökningen varannan cm. Det distala injektionsstället är beläget på ett avstånd av 2-3 cm från magsäckens vinkel, det proximala är 1 cm under den gastroesofageala korsningen. Den totala bredden på zonen för det resulterande infiltratet är 4-5 cm.

Efter endoskopisk denervering av den mindre krökningen som ett resultat av degenerativa förändringar i nervstammarna och plexus bildade av vagusnerverna i området för kroppens mindre krökning, upphör den stimulerande effekten av n. vagi på parietal- och huvudceller. Produktionen av saltsyra hos patienter minskar med 50-60%, och antrums alkaliserande funktion ökar med 30-40%. Läkningstiden för ett sår reduceras från 26-30 dagar med konventionell läkemedelsbehandling till 10-12 dagar. Kliniska manifestationer av magsår upphör på 3: e-5: e dagen. Såret läker utan grov cicatricial deformitet av väggen i magen och tolvfingertarmen. En av nackdelarna med metoden är eventuellt återkommande sår.

Artikeln förbereddes och redigerades av: kirurg

Kirurgisk behandling av sår i tolvfingertarmen och magsäcken innebär för det mesta radikala ingrepp, och endast i fall av extremt allvarligt tillstånd hos patienten på grund av diffus bukhinneinflammation, massiv blodförlust eller utmattning måste man medvetet begränsa sig till en palliativ operation som syftar till på att rädda patienten.

Radikala kirurgiska ingrepp för mag- och duodenalsår är magresektion och vagotomi i kombination med magdränerande operationer eller utan dem. Det enda villkoret under vilket du kan räkna med att bli av med ett sår efter operationen är en minskning av sur magsekretion till achlorhydria eller ett tillstånd nära det.

Det vanligaste och erkända kirurgiska ingreppet, som gör det möjligt att kraftigt och stadigt minska produktionen av saltsyra, är magresektion. För några decennier sedan utfördes denna operation i ungefär samma volym som med magsår, och med duodenalsår. I samtliga fall togs som regel bort de distala 2/3 av magen. När betydande skillnader konstaterades i tillståndet för magsekretion i dessa sjukdomar, visade det sig att med ett magsår räcker det att resekera 1/2 av organet för att uppnå aklorhydri. Samtidigt avlägsnas antrum och en del av den sekretoriska zonen i magen, vilket eliminerar den humorala fasen av magsekretion som den mest ansvariga länken i patogenesen av magsår.

Med ett duodenalsår är resektion av magen i en sådan volym ofta otillräcklig, eftersom ett mycket stort sekretoriskt fält kvarstår, produktionen av fri saltsyra och pepsin i hjärnfasen, reglerad genom kärnorna i vagusnerven, bevaras, som ett resultat av vilket, i vissa fall, magsår i mag-tarmkanalen utvecklas fistel.

Det har konstaterats att hos en frisk person sker produktionen av sur magsaft ungefär lika i neuroreflex- och humoralfasen och kännetecknas av en normal typ av sekret, hos patienter med duodenalsår, cirka 70-80 % av all produktion av saltsyra och pepsin faller på vagalfasen. I detta fall observeras oftast hyperreaktiva och panhyper-klorhydriska typer av utsöndring av saltsyra av parietalcellerna i magen. Det har också konstaterats att hos patienter med duodenalsår är den basala utsöndringen av saltsyra 2-3 gånger högre än hos friska personer. När det gäller patienter med magsår har endast 30 % av dem ökad basal sekretion.

Det är viktigt att påpeka att vid olika former av duodenalsår är förändringar i magsekretionen inte desamma, vilket kan påverka valet av kirurgiskt ingrepp, inklusive typ och omfattning av magresektion. I detta avseende noterades det att när såret tränger in i närliggande organ och i bulbösa sår, upptäcks som regel hypersekretion, och därför lider dessa patienter särskilt allvarligt.

Av praktiskt intresse är frågan om tillståndet för magsekretion hos patienter med lokaliserade sår i magen och tolvfingertarmen.

Det är känt att den kliniska bilden av ett sår i den pyloriska delen av magsäcken ofta liknar en bild av ett duodenalsår. Samtidigt är magsäckens syrabildande funktion hos sådana patienter väldigt lik. Samtidigt blir pylorusår, till skillnad från duodenalsår, ofta maligna.

När ett duodenalsår kombineras med ett magsår, som observeras hos 3-5% av patienterna med duodenalsår, noteras oftast hypersekretion av saltsyra, och magsåret är i sådana fall extremt sällan malignt.

Efter en kort digression i magsekretionens fysiologi är det nödvändigt att beröra frågorna om val av typ och volym av gastrisk resektion i gastroduodenala sår mer i detalj.

Som redan nämnts, med ett magsår, kan du begränsa dig till att ta bort den distala halvan av organet. Detta gäller dock endast sår av 1:a och 3:e typen, d.v.s. när såret sitter upp till mitten av magkroppen. Med en högre lokalisering av såret ökar resektionsvolymen till subtotal.

Vid höga, sub- och hjärtsår i magen, för att undvika gastrectomy, måste man tillgripa atypiska resektioner av magen i form av en tubulär eller stegeversion av den.

Ursprungliga metoder för kirurgisk behandling av hjärt-esofageala sår och subkardiella sår i magsäckens bakre vägg föreslogs av A. I. Gorbashko.

I det första fallet resekeras den abdominala matstrupen tillsammans med cardia, vilket bevarar fundus i magen. Hjärtsektionens lumen sys och en invaginerad esofagofundisk anastomos bildas.

I det andra fallet skärs såret på bakväggen ut, den resulterande defekten sys, den mellersta delen av magkroppen och delvis dess antrum resekeras, varefter en suprapylorisk gastrogastroanastomos bildas.

Vissa författare föreslår kirurgiska metoder för behandling av magsår, som är svåra att acceptera för allmän praxis. Således erbjuder E.V. Khalimov och hans mentorer en intervention för magsår typ 1, inklusive utökad selektiv vagotomi enligt metoden av M. I. Kuzin, dvs i huvudsak skelettisering av magsäckens mindre och större krökning, resektion av den mindre antrum till matstrupen- gastric junction tillsammans med ett sår och en Nissen fundoplication. Dessutom, som absoluta indikationer för denna operation, inkluderar författarna riklig sårblödning och perforering av såret. Det råder ingen tvekan om att en sådan intervention inte kommer att få stöd bland kirurger. Förresten, även dess författare övergav den utökade SPV.

Den svaga sidan av ekonomiska (excision av såret) och organbevarande operationer för magsår, särskilt vid akutkirurgi, bör betraktas som deras onkologiska aspekt.

Det har nu konstaterats att även komplex instrumentell diagnostik i kombination med histologisk undersökning av ett flertal biopsiprover ger falsknegativa resultat i 15-20 % av fallen. Nästan tillförlitliga uppgifter om magsårens malignitet eller dess frånvaro kan erhållas genom att undersöka det kirurgiska preparatet, vilket är nästan omöjligt att göra med en brådskande biopsi, och ännu mer på natten. Därför bör organsparande operationer i form av vagotomi och excision av såret samt atypiska resektioner av magsäcken av tvivelaktig karaktär för magsår tillgripas i vissa sällsynta fall. Ett undantag kan vara magsår av 2:a och 3:e typen.

Av stor praktisk betydelse är, som redan nämnts, frågan om volymen av gastrisk resektion för duodenalsår. Nu råder det ingen tvekan om otillåtligheten av ekonomiska, upp till x / 2 organ, resektioner av magen med duodenalsår. Om en sådan operation utförs, måste den kombineras med en av typerna av vagotomi. Även S. S. Yudin bevisade behovet av resektion för ett duodenalsår inom 3 / A av magen, och med mycket hög surhet av magsaft och hos ungdomar, komplettera det med skärningspunkten mellan vagusnerverna. Den vanligaste konsekvensen av ekonomiska resektioner av magsäcken vid duodenalsår är bildningen av magsår i gastrointestinala anastomoser.

Det har fastställts att bland orsakerna till bildandet av magsår av gastrointestinal anastomos tar otillräcklig gastrectomi första platsen, och magsår förekommer aldrig mot bakgrund av achlorhydria.

Enligt Yu. M. Pantsyrev, av 27 patienter med ett magsår av gastrointestinal anastomos som utvecklades efter gastrectomy, orsakades det hos 20 personer av en ekonomisk resektion för ett duodenalsår.

Bland våra 137 patienter med magsår hade 90 otillräcklig gastrectomy på grund av duodenalsår på grund av dess bildande.

Bland patienter med magsår är en speciell plats upptagen av patienter (3-5%) med magsår, kombinerat med duodenalsår (typ 2). Det har fastställts att den kliniska bilden av sjukdomen i sådana fall liknar den för duodenalsår med frekvent hypersekretion av magen och mycket sällsynt malignitet i magsåret. Det noteras också att en sådan kombination av sår kännetecknas av ett ihållande förlopp, och dessa patienter svarar inte bra på konservativ behandling. Så av 42 av våra patienter med ett kombinerat mag- och duodenalsår hade endast 2 en anamnes av sjukdomen som inte översteg 5 år, medan den hos resten av patienterna varierade från 10 till 30 år. När det gäller magsekretion var det bara hos 2 personer normalt, hos 5 patienter var det lågt, i resten var det högt (både basalt och nattligt).

Det är känt att när ett magsår kombineras med ett duodenalsår anses duodenalsåret vara primärt och magsåret är sekundärt. Förekomsten av ett sår i magen hos patienter med duodenalsår bidrar till kränkningen av evakuering från magen. Hos 2/3 av våra patienter med dubbel lokalisering av såret inträffade duodenal stenos. På grund av stagnationen av maginnehållet förlängs den humorala fasen av magsekretionen, vilket bidrar till utvecklingen av ett sår i magen. Bevis till förmån för det sekundära ursprunget för magsår med försämrad evakuering av maginnehåll kan vara vårt andra exempel. Så hos mer än 400 av våra patienter med stenoserande duodenalsår hittades magsår i 4,7 % av fallen, och bland samma antal patienter med duodenalsår utan stenos, endast hos 1,5 % av patienterna, dvs 3 gånger mindre ofta .

Det är känt att när ett duodenalsår kombineras med ett magsår, genomgår det senare malignitet många gånger mindre än ett självexisterande magsår. Bland våra 42 patienter inträffade degenerationen av ett magsår till cancer hos 1 patient. Allt ovanstående gör det logiskt att använda vagotomi med magdränerande operationer hos patienter med magsår i kombination med duodenalsår. Uppmärksamhet uppmärksammas på att hos många patienter med kombinerade sår når magsåret en stor storlek och tränger ofta in i närliggande organ. Denna omständighet kan driva kirurgen till en omotiverad, som vi tror, ​​traumatisk resektion av magen.

Av de 42 patienter som opererades av oss tolererade alla väl vagotomi med dräneringsingrepp på magen utan excision av såret. En patient dog 8 månader senare av cancermetastaser till levern, som härrörde, som redan nämnts, från ett malignt magsår. Resten observerades från 5 till 23 år, varken återfall av magsår eller utveckling av magcancer inträffade. I dessa fall bör dock maximal onkologisk vaksamhet fortfarande iakttas.

A. Kyrygina, Yu, Stoyko, S. Bagnenko

Kirurgisk behandling av duodenalsår och magsår och andra material på kirurgisk gastroenterologi.

Anatomiska och fysiologiska egenskaper. Magsäcken (ventriculus) är belägen i den epigastriska regionen, främst i vänster hypokondrium. Dess kapacitet är 1,5 - 2,5 liter.

Magens funktioner är mångfacetterade, den viktigaste av dem är matsmältningen. Mekanisk, kemisk och enzymatisk bearbetning av mat i magen är av stor fysiologisk betydelse för hela matsmältningsprocessen.

Magen är involverad i vatten-saltmetabolism, hematopoiesis, har förmågan till autonom verkan, är nära förbunden med det centrala och autonoma nervsystemet, endokrina körtlar och har en komplex struktur, inklusive körtel- och muskelapparater, suganordningar, vaskulära och nervösa formationer.

Magen består av följande sektioner: hjärt, fundus, kropp, antrum och pylorus.

Magsäckens vägg består av serösa, muskulära, submukosala och slemhinnor. Det serösa membranet, som passerar till angränsande organ, bildar ligamentapparaten i magen.

I området av ​kroppen och fundus i magen finns huvuddelen av huvud- och parietalcellerna som producerar saltsyra och pepsin.

I antrum finns pyloruskörtlar som producerar slem och dessutom produceras ett hormon, gastrin, i cellerna i antrum.

Blodtillförseln till magen utförs av grenar av celiakistammen: de vänstra mag-, lever- och mjältartärerna. Allt venöst blod från magen rinner in i systemet v. portae, där venerna ligger intill artärerna med samma namn.

Magen innerveras av sympatiska och parasympatiska fibrer, som bildar extragastriska nerver och intramurala plexus.

Beroende på lymfflödets riktning är ytan av magen uppdelad i territorier associerade med lymfkörtlarna, som är belägna längs kärlen som förser magen:

1) kransartärens territorium;

2) territorium för mjältartären;

3) leverartärens territorium.

Magsår i magen och tolvfingertarmen

Magsår i magen och tolvfingertarmen är ett av huvudproblemen inom gastroenterologi.

Vid undersökning av dessa patienter är följande nödvändiga: en noggrant insamlad historia, undersökning av faserna av magsekretion, ph-metri, bestämning av gastrisk motilitet, fluoroskopi, fibrogastroskopi, fibroduodenoskopi.

Enligt lokalisering, sår i tolvfingertarmen, pyloroanthral del av magsäcken, sår i magsäckens mindre krökning, hjärtdelen av magsäcken, andra lokaliseringar (större krökning av magen, matstrupen, tunntarmen), magsår i anastomosen och tunntarmen observeras.

På grund av magsekretionens natur finns det sår med minskad sekretion i båda faserna (neuroreflex och neurohumoral, eller antral), med normal sekretion i båda faserna, med normal sekretion i den första fasen och ökad i den andra, med ökad sekretion i första fasen och normal i den andra, med ökad sekretion i båda dess faser.

Under sjukdomsförloppet är sår okomplicerade och komplicerade. De sistnämnda åtföljs av förstärkta proliferativa-sklerotiska processer från bindväven (kalleösa sår), penetration, perforering, blödning, malignitet, pylorusstenos och deformiteter i magen med försämrad evakuering.

Behandling komplicerat magsår i magen och tolvfingertarmen operationell. Det finns absoluta och relativa indikationer för kirurgisk behandling av denna sjukdom.

Absoluta indikationer inkluderar perforering (perforering) av såret, ostoppbar blödning, organisk pylorusstenos med försämrad evakuering från magen, misstanke om omvandling av ett magsår till cancer.

Relativa indikationer - förhårda sår med penetration som inte tenderar att läka, återblödande sår, magsår, åtföljd av en kraftig begränsning eller funktionsnedsättning, bristande effekt av terapeutisk behandling i 3-5 år, pylorusår, sår med större krökning och bakre väggen, hjärtdelen av magen, som den mest frekventa maligna.

För närvarande, vid kirurgisk behandling av mag- och duodenalsår, används tre operationsmetoder - gastroenterostomi, gastrisk resektion och vagotomi.

Gastroenterostomi(påförande av gastrointestinal anastomos). Kärnan i denna operation är att skapa ett meddelande mellan magen och jejunum för passage av mat från magen till tunntarmen, förbi pylorus och tolvfingertarmen.

Av de befintliga metoderna för gastroenterostomi används för närvarande främre främre kolon och bakre bakre kolon gastroenterostomi. Vid den första operationen förs tunntarmen till magsäcken framför den tvärgående tjocktarmen och sys fast i magsäckens främre vägg. För att undvika en "ond cirkel" mellan tunntarmens afferenta och efferenta slingor, appliceras en intertarm anastomos enligt Brown. Vid den andra operationen sys tunntarmen bakom den tvärgående tjocktarmen till magsäckens bakre vägg.

En indikation för införandet av gastroenteroanastomos vid magsår är den cicatriciala förträngningen av pylorus i närvaro av kontraindikationer för resektion av magen på grund av patientens dåliga allmänna tillstånd.

Resektion av magen. Det består i att ta bort en del av magen. Beroende på volymen av den borttagna delen av magen särskiljs resektion av en tredjedel, hälften och två tredjedelar. Borttagning av hela magsäcken, med undantag av dess hjärtsektion och fornix, kallas subtotal resektion, och fullständig borttagning av magen, tillsammans med cardia och pylorus, kallas total resektion eller gastrectomy.

Det finns två huvudsakliga arbetssätt: enligt Billroth-1 (B1) och enligt Billroth-H (B2).

Vagotomi. På ett antal kliniker, vid kirurgisk behandling av magsår, tillsammans med resektion av magen, används operationer på vagusnerverna i kombination med antrumeklumi och dräneringsoperationer. Syftet med sådana operationer är att spara hela eller nästan hela magreservoaren utan att såret återkommer genom att minska den ökade utsöndringen av saltsyra.

Det finns fem typer av vagotomier:

1) bilateral stam;

2) främre skaft, bakre selektiv;

3) främre selektiv, bakre skaft;

4) bilateral selektiv;

5) proximal selektiv eller selektiv vagotomi av parietalceller.

Vagotomi med dräneringsoperationer används också - gastroenterostomi, pyloroplastik, gastroduodenostomi, etc.

Pylorisk stenos

Pylorisk stenos ska förstås som en patologisk förändring i den pyloriska delen av magsäcken, som orsakar förträngning av dess lumen och stör den normala tömningen av magen från dess innehåll.

Den största kliniska betydelsen är cicatricial pylorusstenos eller förträngning av den initiala delen av tolvfingertarmen, där evakueringen av innehållet från magen störs. Ihållande förträngning av pylorus utvecklas vanligtvis efter många år av magsår.

Under Det finns tre stadier av ulcerös stenos: kompenserad (eller relativ), subkompenserad och dekompenserad.

I det kompenserade stadiet manifesteras pylorusstenos inte av några uttalade kliniska tecken. Det allmänna tillståndet hos sådana patienter lider vanligtvis lite. De noterar en känsla av tyngd och fyllighet i den epigastriska regionen, främst efter en tung måltid. Vissa patienter har sura utslag, och ibland kräkningar. Undersökning av maginnehållet avslöjar hypersekretion. I detta skede är diagnosen pylorusstenos svår. Röntgenundersökning av magen verkar vara hypertonisk, evakueringen av kontrastmassan fortsätter i tid.

I underkompensationsstadiet ökar känslan av tyngd och fyllighet i magen. Paroxysmal smärta i samband med ökad peristaltik i magen blir allvarligare. Det finns obehagliga utslag med lukten av "ruttna ägg" på grund av långvarig retention av mat i magen. Ibland förekommer rikliga kräkningar, vilket ger lindring, så patienter försöker orsaka det själva. En objektiv undersökning av majoriteten av patienter avslöjar på fastande mage "stänkljud" i magen och synlig peristaltik. Detta stadium kännetecknas av allmän svaghet, trötthet, avmagring, nedsatt smältbarhet av mat, kräkningar, försämrad vatten-saltmetabolism. Radiologiskt är det en uttalad nedgång i evakueringen av kontrastmassan, efter 6-12 timmar finns dess rester fortfarande i magen, men efter 24 timmar upptäcks de vanligtvis inte.

Med dekompenserad pylorusstenos kan de hypertrofierade musklerna i magen inte längre tömma den helt, särskilt med en tung måltid. Den stagnerar under en längre period och genomgår jäsning. Magen sträcks, fenomenen med den så kallade gastroektasin uppstår. Gradvis ökar också kliniska symtom: en känsla av tyngd och fyllighet i epigastriska regionen blir längre, och sedan nästan konstant, aptiten minskar, sura utslag uppstår, i vissa fall med en stinkande lukt. Ibland utvecklas olidlig törst på grund av ett kraftigt minskat vätskeflöde in i tarmarna. Endast en liten mängd maginnehåll passerar in i tolvfingertarmen. Den fulla magen börjar tömmas av kräkningar, medan kräken innehåller rester av mat som äts dagen innan eller flera dagar i förväg, och i avancerade fall till och med en vecka eller längre.

Hos vissa patienter, som ett resultat av otillräckligt intag av matmassor och vatten i tarmarna, utvecklas förstoppning, hos andra uppstår diarré på grund av intag av patologiska fermenteringsprodukter från magen till tarmarna.

Hos patienter störs vatten-saltmetabolismen, diuresen minskar, halten av klorider i blodet och urinen, vilket leder till förtjockning av blodet, vilket inte motsvarar det verkliga tillståndet av matsmältningsutmattning, avmagring och anemisering. Nedsatt njurblodflöde orsakar albuminuri och azotemi. Det finns förändringar i neuromuskulär excitabilitet med symtom på obstetrisk hand, trismus och allmänna kramper (gastric tetany).

En objektiv undersökning visar patientens viktminskning, torr hud, det samlas lätt i veck. Ibland kan en utspänd, hängande mage palperas genom bukväggen. Boas beskrev detta tillstånd som "magspänning". Det är möjligt att ibland notera den konvulsiva peristaltiken i magen, synlig för ögat och känns av den fästa handen.

Diagnos dekompenserad pylorusstenos fastställs genom röntgenundersökning. På grund av förlusten av muskeltonus i magen, minskas den peristaltiska funktionen kraftigt och slutligen förloras. Den kontrasterande massan, som passerar genom det rikliga maginnehållet, faller till botten, ackumuleras i den nedre delen av magen i form av en bred skål eller halvmåne med en bred övre horisontell nivå, över vilken den så kallade mellanzonen är synlig - ett mer eller mindre brett grått lager av vätskeinnehållet i magen. Vid svår dekompenserad pylorusstenos hittas en kontrastmassa i magen efter 24 timmar, och i vissa fall även efter flera dagar, en vecka och även efter en längre period.

Behandling dekompenserad och subkompenserad pylorusstenos operativ - resektion av magen. Preoperativ förberedelse är densamma som hos patienter med kallt penetrerande sår i magen och tolvfingertarmen, med tillägg av magsköljning 2 gånger om dagen (morgon och kväll) med kokt vatten, surgjort med saltsyra. Behandlingen av patienter under den postoperativa perioden är densamma som för kallt penetrerande sår.

Pylorospasm. Kärnan i denna process beror på en långvarig spasm i pylorus. För att skilja pylorospasm från pylorusstenos används en differentialdiagnostisk teknik. 3 - 5 dagar före röntgenundersökningen ges patienten en bilateral pararenal blockad med en 0,25% lösning av novokain, subkutant 0,1% atropin 1 ml 2 gånger om dagen, magsköljning. Med denna diagnostiska teknik avlägsnas fenomenen med pylorospasm.

Perforerat sår i magen och tolvfingertarmen

I den kliniska kursen perforerat sår i magen och tolvfingertarmen in i den fria bukhålan I. I. Neimark skiljer konventionellt tre perioder - chock, imaginärt välbefinnande, bukhinneinflammation.

Vid ingen av alla akuta sjukdomar i bukorganen finns en så stark, plötslig smärta som i ett perforerat sår i magen och tolvfingertarmen. Smärtan i buken är outhärdlig, "dolk", det orsakar kraftig bukchock. Patientens ansikte uttrycker ofta skräck, är täckt av kallsvett, blekhet i huden och synliga slemhinnor noteras.

Patientens position är alltid påtvingad, oftast med höfterna adderade till den navikulära indragna spända "brädliknande" buken.

Buken deltar inte eller deltar lite i andningsakten. Typen av andning blir bröstkorg, ytlig, snabb. Tillsammans med smärta uppträder också irritation av bukhinnan. Shchetkin-Blumbergs symptom är starkt positivt. Smärtan sprider sig snabbt över hela buken, även om många patienter indikerar att smärtan började plötsligt i övre delen av buken. Hos de allra flesta patienter observeras pneumoperitoneumfenomen, bestämt av slagverk (försvinnande av levermatthet - ett positivt Spizharny-symtom) eller radiografiskt.

När man ställer diagnosen ett perforerat sår i magen och tolvfingertarmen är en ulcerös historia av stor betydelse, men hos vissa patienter kan den saknas och perforering uppstår i ett tillstånd av uppenbar fullständig hälsa (”tysta” sår).

Ett perforerat sår i magen och tolvfingertarmen måste skiljas från akut blindtarmsinflammation, akut kolecystit, akut pankreatit, tarmobstruktion och andra sjukdomar av extraperitoneal lokalisering som simulerar en "akut buk" (pleuropneumoni, hjärtinfarkt, lever- och njurkolik, etc.) .

Patienter med perforerade mag- och tolvfingertarmssår bör opereras omedelbart vid diagnos.

För närvarande, med ett perforerat sår i magen och tolvfingertarmen, används två operationer - resektion av magen och suturering av det perforerade hålet. I vissa fall utförs en total gastrectomy.

Indikationer för resektion av magen:

1) tiden från perforering till tidpunkten för intagning på sjukhuset bör inte överstiga 6-8 timmar;

2) närvaron av ett sår i anamnesen före perforering;

3) ett tillfredsställande allmäntillstånd och frånvaro av allvarliga samtidiga sjukdomar;

4) patientens ålder är från 25 till 59 år;

5) frånvaron av purulent exsudat och en stor mängd gastroduodenalt innehåll i bukhålan.

Kontraindikationer för gastrektomi:

1) fenomenet avancerad utbredd peritonit på grund av sen inläggning;

2) hög ålder med samtidiga effekter av kardiovaskulär insufficiens, pneumoskleros och emfysem.

Indikationer för stängning av sår:

1) akut bezamnezny sår med mjuka kanter och utan inflammatoriskt infiltrat;

2) allvarligt allmäntillstånd på grund av utbredd akut peritonit;

3) tonåren med perforering av ett enkelt sår;

4) ålderdom, om det inte finns några andra komplikationer av magsår (stenos, blödning, risk för canceromvandling av såret).

Akut gastroduodenal blödning

Gastroduodenal (gastrointestinal-duodenal eller gastrointestinal) blödning kan uppstå plötsligt mitt i full hälsa eller åtfölja tidigare sjukdomar. Dessa är formidabla, ofta dödliga komplikationer av ett antal sjukdomar. Klinisk bild akut gastroduodenal blödning beror främst på deras etiologi och graden av blodförlust.

De första tecknen på gastroduodenal blödning: allmän svaghet, yrsel, blekhet i hud och slemhinnor, takykardi, hjärtklappning och sänkt blodtryck. I vissa fall kan en kollaps med en relativt kort förlust av medvetande utvecklas: ansiktet blir blekt, huden blir vaxartad och täckt av kallsvett, pupillerna vidgas, läpparna är cyanotiska, pulsen är trådig, frekvent, ibland inte räknad .

Ett av de främsta tecknen på gastroduodenal blödning är blodiga kräkningar (hematemesis) såsom kaffesump, som åtföljer mag- och matstrupsblödningar och, extremt sällan, tolvfingertarmsblödning. Sådana kräkningar inträffar oftast efter några timmar (ibland efter 1 - 2 dagar) från början av blödningen när magen är full av blod. I vissa fall kan det vara frånvarande, och blod utsöndras från mag-tarmkanalen i form av tjärartad avföring. Oftast sker detta vid blödning från tolvfingertarmen eller vid mild blödning från magen, om den hinner tömma sig från det blodiga innehållet genom den gapande pylorus.

Blodiga kräkningar som kaffesump förklaras av bildningen av hematinhydroklorid i magen och tjärartad avföring (melena) - av bildningen av järnsulfat från hemoglobin i tarmen (under påverkan av enzymer).

Resultaten av ett blodprov (innehållet i antalet röda blodkroppar och hemoglobin) under de första 24-48 timmarna från början av akut gastroduodenal blödning återspeglar inte den verkliga mängden blödning och kan inte vara ett kriterium för svårighetsgraden av skicket. I det här fallet är det nödvändigt att ta hänsyn till indikatorerna för hematokrit och volymen av cirkulerande blod (VCC). Bestämning av BCC och dess komponenter är en tillförlitlig metod för att bestämma mängden blodförlust vid gastroduodenal blödning.

Viktiga objektiva data för diagnos av akut gastroduodenal blödning ger en akut röntgenundersökning av magen och tolvfingertarmen, det förvärrar inte patienternas tillstånd, är diagnostiskt effektivt och ger hos de allra flesta patienter en klar uppfattning om källa till blödning.

Fibrogastroskopi och fibroduodenoskopi används i allt större utsträckning vid differentialdiagnostik av gastroduodenal blödning. En speciell roll spelas av fibrogastroskopi i erkännandet av akuta ytliga lesioner i magslemhinnan, där röntgenundersökning inte är särskilt effektiv.

Selektiv angiografi är mycket värdefull för att känna igen orsakerna till blödning, vars värde inte är begränsat till förmågan att bestämma endast lokaliseringen av källan och faktumet av pågående blödning.

När en patient med gastroduodenal blödning läggs in på ett kirurgiskt sjukhus måste läkaren ta reda på orsaken, källan till blödningen och dess lokalisering, om den har upphört eller fortsätter och överväga de åtgärder som är nödvändiga för att stoppa den.

Anamnesen, laboratorie-, radiologiska och endoskopiska forskningsmetoderna hjälper till att lösa den första frågan. För att bedöma svårighetsgraden av patientens tillstånd, lösa taktiska problem, används magsondering. Tilldelningen av blod genom en magsond indikerar pågående magblödning, frånvaron av blod i magen indikerar att magblödningen har upphört.

Alla patienter med gastroduodenal blödning bör läggas in på ett kirurgiskt sjukhus.

För hemostatisk terapi används läkemedel som ökar blodkoaguleringen och medel som minskar blodflödet i blödningsområdet. Dessa aktiviteter inkluderar:

1) intramuskulär och intravenös fraktionerad administrering av plasma, 20-30 ml var 4:e timme;

2) intramuskulär injektion av en 1% lösning av vikasol upp till 3 ml per dag;

3) intravenös administrering av en 10% lösning av kalciumklorid;

4) aminokapronsyra (som en hämmare av fibripolys) intravenöst i droppar om 100 ml av en 5% lösning efter 4-6 timmar.

Användningen av hemostatiska medel måste övervakas av blodets koaguleringstid, blödningstid, fibrinolytisk aktivitet och fibrinogenkoncentration.

Nyligen, tillsammans med allmän hemostatisk terapi, används metoden för lokal hypotermi i magen för att stoppa gastroduodenal blödning. Vid en endoskopisk undersökning klipps eller koaguleras det blödande kärlet.

När man blöder från åderbråck i matstrupen är det mest effektiva att använda en matstrupssond med Blakemores pneumoballonger.

I komplexet av åtgärder för akut gastroduodenal blödning hör en viktig plats till blodtransfusion för att kompensera för blodförlust. Förutom att kompensera för blodförlust ökar transfunderat blod kroppens försvar, stimulerar kompensatoriska mekanismer.

Brådskande kirurgisk behandling är indicerad för oavbruten blödning. Effektiviteten av kirurgisk behandling beror dock till stor del på fastställandet av den etiologiska faktor som orsakade gastroduodenal blödning.

Sena komplikationer efter magkirurgi

Sena komplikationer efter resektion av magsäcken för magsår kallas post-gastroresektionssyndrom eller sjukdom i den opererade magen.

Nyligen har frågorna om behandling av post-gastroresektionssyndrom studerats noggrant och omfattande. Funktionella förändringar i centrala nervsystemet, volymen av cirkulerande plasma, funktionen hos de endokrina körtlarna, utbytet av serotonin och bradykinin bestäms.

Klassificeringen av A. A. Shalimov och V. F. Saenko anses vara den mest kompletta och differentierade:

1. Funktionella störningar:

1) dumpningssyndrom;

2) hypoglykemiskt syndrom;

3) asteni efter gastroresektion;

4) liten magssyndrom, afferent loop-syndrom (funktionellt ursprung);

5) matallergi (näringsmässigt);

6) gastroesofageala och jejuno- eller duodenogastriska refluxer;

7) diarré efter vagotomi.

2. Organiska lesioner:

1) återfall av sår, inklusive magsår, och sår på grund av Zollinger-Ellisons syndrom, gastrointestinala fistel;

2) afferent loop-syndrom (mekaniskt ursprung);

3) anastomos;

4) cicatricial deformiteter och förträngning av anastomosen;

5) fel i operationstekniken;

6) samtidiga sjukdomar efter gastroresektion (pankreatit, enterokolit, hepatit).

Blandbesvär, främst i kombination med dumpningssyndrom.

Magcancer

Av hela mag-tarmkanalen drabbar cancer oftast magen. Enligt statistik förekommer det i cirka 40 % av alla cancerställen. För närvarande har möjligheterna till röntgenundersökning vid diagnos av magcancer utökats avsevärt, vilket är förknippat med användningen av både nya tekniker och nya tekniker (parietografi, dubbel kontrast, polypositionell undersökning, röntgen kinematografi, etc.) .

precancerösa sjukdomar. Det är nödvändigt att ägna särskild uppmärksamhet åt de så kallade precancerösa sjukdomarna, som inkluderar kronisk gastrit, magsår och polypos i magslemhinnan. Med hjälp av aktiv klinisk undersökning och terapeutiska åtgärder kan du uppnå verklig framgång i förebyggandet av magcancer.

Internationell klinisk klassificering av magcancer genom TNM samma som vid tjocktarmscancer.

V. V. Serov överväger följande morfologiska former:

1) kräftor med övervägande exofytisk expansiv tillväxt:

a) plackcancer

b) polypos eller svampformad cancer (inklusive de som utvecklats från en magpolyp),

c) ulcererad cancer (maligna sår); primär ulcerös form av magcancer (fatformad eller skålformad);

2) cancer med övervägande endofytisk infiltrerande tillväxt:

a) infiltrativ-ulcerös cancer,

b) diffus cancer;

3) kräftor med endoexofytiska blandade tillväxtmönster (övergångsformer).

Syndromet med små tecken på Savitsky A.P. inkluderar:

1) förlust av intresse för miljön, i arbete, apati, mental depression, alienation;

2) utseende hos patienter under de senaste veckorna eller månaderna av allmän svaghet, trötthet, nedsatt arbetsförmåga;

3) progressiv viktminskning;

4) aptitlöshet, motvilja mot mat eller några av dess typer (kött, fisk);

5) fenomenen med det så kallade magbesväret - förlusten av den fysiologiska känslan av tillfredsställelse från maten som tas, känslan av fullhet och fullhet i magen, tyngd i epigastrisk region, rapningar;

6) ihållande eller växande anemi.

Klinisk bild magcancer beror också på dess plats. Så med cancer i pylorus är den kliniska bilden av förträngning av pylorus typisk, kräkningar visas. Efter att ha ätit frukost har patienten en känsla av tyngd i den epigastriska regionen, vilket intensifieras efter middagen, eftersom inte all mat evakueras från magen.

Cancer i hjärtdelen av magen kanske inte manifesterar sig under lång tid, men som den cirkulära infiltrationen av ingången till magen och övergången till matstrupen uppstår symtom på dysfagi, som är olika. I vissa fall klagar patienter på matretention när de sväljer i området för xiphoid-processen, först är denna fördröjning tillfällig och blir sedan mer permanent.

På differentialdiagnos det är nödvändigt att genomföra esofagoskopi mer omfattande, vilket i särskilt svåra fall kan ge en ovärderlig tjänst.

För närvarande är behandlingen av magcancer uteslutande kirurgisk, om det inte finns några kontraindikationer för det. Därför bör varje patient som får diagnosen eller misstänks ha magcancer opereras.

Beroende på lokaliseringen av tumören rekommenderar E. L. Berezov användning av fyra typer av gastrisk resektion: enkel, dvs enkel resektion av magen, subtotal, total-subtotal och total exstirpation.

De allra flesta som exponeras och erbjuds kirurgisk behandling försöker skjuta upp en så spännande händelse. Till det sista försöker patienter förbättra sitt tillstånd med hjälp av konservativ läkemedelsbehandling och alternativ medicin. Det är dock inte känt om det kommer att vara någon nytta av bevarandebehandling, eller om det är bättre att inte dra ut på tiden, efter att ha löst problemet.

I vissa fall leder ett försök att fördröja operationens varaktighet till en försämring av tillståndet hos organets slemhinna, inte från sjukdomen utan från det oändliga intaget av mediciner. Som ett resultat krävs operation för ett magsår.

Mot bakgrund av kroniskt magsår i magen och tolvfingertarmen utvecklas ofta samtidiga sjukdomar i matsmältningssystemet. Ofta frågar patienterna hur länge det är tillåtet att skjuta upp kirurgisk behandling. Naturligtvis verkar utsikterna att gå under kirurgens kniv vara obehagliga för patienter, när möjligheten att fortsätta behandlingen med hjälp av konservativa medel är känd. Vi kommer att se över kirurgiska ingrepp, möjliga för och komplikationer.

Indikationer för kirurgisk behandling av magsår är relativa och absoluta. Absoluta indikationer för akut radikal intervention är komplikationer orsakade av magsår. I ett sådant fall är kirurgisk behandling av magsår det enda sättet att rädda patientens liv.

Absoluta läsningar

1. Pylorisk stenos eller stenos av tolvfingertarmen.
2. Penetration - groning av ett duodenalsår i angränsande organ.
3. Perforering av väggen i magen.

Relativa avläsningar

Andra indikationer för kirurgisk behandling av duodenalsår inkluderar följande omständigheter:

• Brist på resultat av pågående läkemedelsbehandling under lång tid. Kirurgi kommer till undsättning.
• Betydande försämring av patientens tillstånd mot bakgrund av ett befintligt sår.

Nästan hälften av fallen av magsår hos patienter visar indikationer för kirurgiskt ingrepp. En del av de kirurgiska ingreppen görs under de närmaste timmarna enligt akutindikationer, då patienterna läggs in på sjukhuset i riktning mot jourstationen.

Övriga ingrepp i diagnosen genomförs på ett planerat sätt. När de kommer in på sjukhuset är patienterna fullt förberedda och undersökta.

Resektion av magen

Organresektion för magsår har ett litet antal indikationer. Ofta utförs operation när såret i matsmältningsorganet börjar bli malignt. Denna typ av intervention anses vara den mest traumatiska, men i vissa fall blir den den enda möjliga. Den behandlande läkaren avgör om en mindre traumatisk behandling är möjlig. Resektion kan ha en negativ inverkan på patientens hälsa, uppvisar ett antal kontraindikationer.

Kirurgi för magsår i magen och tolvfingertarmen är det inledande stadiet av behandlingen. För att postoperativ rehabilitering ska bli framgångsrik, i slutet av interventionen, kommer det att vara nödvändigt att utföra ett antal återställande åtgärder och följa en strikt diet. Du kommer att behöva rådgöra med nutritionister för att ta reda på om det är tillåtet att konsumera en viss produkt efter operationen.

Resektion för magsår är känd av flera typer, det vanliga är att under operationen avlägsnas en del av väggen i matsmältningskanalen och den efterföljande anslutningen av den återstående delen och tunntarmen.

Typer och metoder för operationen

Det finns följande typer av kirurgisk excision:

1. Med en longitudinell resektion görs en operation för att avlägsna magsäckens sidovägg.
2. Under en antrumektomioperation skärs den pyloriska delen av organet ut.
3. Det nästan fullständiga avlägsnandet av magkroppen kallas en gastrectomy.
4. Med en ökning av surhetsgraden i organets hålighet utförs kirurgisk excision av två tredjedelar av magen.
5. Med ett sår som är resistent mot läkemedelsbehandling utförs en subtotal resektion.

Funktioner av operationen

Om den kirurgiska behandlingen av magsår var tillfredsställande, efter en vecka kommer patienten att få sitta upp i sängen, efter tio dagar - sakta upp på fötter. Rehabiliteringstiden efter operationen tar cirka ett år. I vissa fall varar dispensobservation upp till tre till fem år.

Funktioner i den längsgående operationen

Den nämnda resektionen kallas vertikal eller sleeve. Magsäckens volym reduceras på grund av avlägsnandet av sidoväggen.

En sådan metod för kirurgisk ingrepp tillhör kategorin relativt nya. Intervention började snabbt få fart i popularitet i världen. Kirurgi används ofta som en sista utväg i kampen mot fetma. Den nya behandlingen för övervikt anses vara den mest effektiva.

När man tar bort en stor del av organets kropp måste ventilerna och slutmusklerna i magen lämnas. Som ett resultat kommer operationen att förvandla den utbredda magpåsen till en slang med en smal sektion. Med en ofullständig volym av organet uppstår snabb mättnad. Den opererade magen rymmer en mycket mindre mängd mat, vilket snabbt leder till en minskning av patientens kroppsvikt.

En användbar och viktig detalj i resektionen är det faktum att när magväggen avlägsnas, avlägsnas området där produktionen av ett speciellt ämne, ghrelin, som styr hungerkänslan, samtidigt. Patienten upphör att ständigt känna sig hungrig.

Laparoskopisk resektion

Denna typ av kirurgisk ingrepp hänvisar till innovativa metoder, kallade minimala borttagningsoperationer. Ingreppet kräver inte ett stort snitt. För att behandla sjukdomar i mag-tarmkanalen använder kirurger en speciell enhet - ett laparoskop. Nödvändiga verktyg införs i bukhålan genom smala öppningar, och en del av magen avlägsnas genom manipulation.

Nackdelen med denna intervention i vissa fall är den höga kostnaden.

Ulcus stängning

När en suturoperation utförs. Oftast utförs suturering av ett perforerat magsår under generell anestesi, mer sällan under kombinerad anestesi. Kirurgiska ingrepp ingår i organbevarande operationer för magsår.

Operationsteknik

En medianöppning av bukhålan utförs. Innehållet i magsäcken, som har hällts ner i hålrummet, dräneras med hjälp av en aspirator eller ett förband. Därefter görs en visuell bedömning av tillståndet i magen och tolvfingertarmen. Perforeringsområdet separeras med gasbindor. Hålet är sytt.

För att inte utveckla stenos i området för att suturera det perforerade såret är suturen placerad vinkelrätt mot magsäckens längdaxel. Omentumbladet sys till lokaliseringsstället för det perforerade magsåret. Om pylorusdelen av magsäcken är kraftigt förträngd görs en gastrisk anastomos mellan tunntarmen och magkroppen.

Plastikkirurgi för perforering

I den kallösa formen är suturering av såret antingen otillgänglig eller tekniskt svår, i detta fall utförs plastikkirurgi av magväggen med hjälp av ett omentumblad. Omentumsektionen sys till väggen av magen och täcker den, isolerar maghålan och täpper till. Serösa suturer placeras på väggen i magen. Sådan behandling av magsår är svår med ett stort antal sammanväxningar.

Avlägsnande av magen

Fullständigt avlägsnande av magen eller gastrectomy utförs när det inträffar. För en operation för att ta bort såret öppnas bukhålan, tumörens placering bedöms.

Om överkroppen av magsäcken och matstrupen påverkas görs ett ytterligare diafragmatiskt snitt. Tillsammans med magen avlägsnas ligamentapparaten, en del av omentumbladet och en del av retroperitonealt fett. Magsäcken skärs av i korsningen med matstrupen och tolvfingertarmen. Efter excision av magkroppen sys lumen i matstrupen och tolvfingertarmen ihop.

Operationen för att helt ta bort magen är komplicerad. Det handlar om patientens hälsotillstånd, tekniska förmågor och kunskaper hos den kirurg som ska utföra operationen. Ofta utförd kirurgisk behandling medför en hel del komplikationer. Detta beror på de tekniska svårigheter som uppstår vid sådan behandling. Det slutliga avlägsnandet är mycket traumatiskt för kroppen.

Patienten förlorar förmågan att smälta mat på ett fysiologiskt sätt. Förutom matsmältningsproblem har en patient som opereras på detta sätt en komplikation i samband med det hematopoetiska systemet. I magen produceras speciella biologiskt aktiva ämnen, som normalt stimulerar processerna för erytropoes. Dessutom börjar patienter bli besvärade av komplikationen av det omvända återflödet av matmassa från tunntarmen in i matstrupen.

Om fusionen av suturerna mellan de återstående delarna av matsmältningssystemet försenas och störs, anses processen vara en extremt allvarlig komplikation. Med en sådan utveckling av händelser har patienten nästan ingen chans att återhämta sig. Med ett gynnsamt resultat av operationen skrivs patienten ut från sjukhuset efter två veckor.

Hur man beter sig efter operationen

Efter kirurgisk behandling av magsår kräver patienten noggrann vård, en strikt diet och en lång rehabiliteringskurs. Det kommer att vara nödvändigt att behandla magsår med hjälp av en speciell diet och läkemedel som minskar surheten i magsaften och främjar regenereringsprocesser. Den opererade magsäcken kräver att patienten registreras i dispensen och långtidsobservation. Endast den behandlande läkaren avgör om patienten får ta önskad mat eller vissa läkemedel.

Näring efter operationen på magen måste vara sparsam. Under de första dagarna får patienten inget vatten eller mat, matning sker intravenöst med dropp. Inför sedan gradvis produkter som inte irriterar väggarna i matsmältningskanalen. Du måste följa en strikt diet i minst ett år.

Peptiskt sår är bildandet av sår på magsäckens innervägg, följt av bildandet av ärr. Sjukdomen är benägen att återkomma - återfall.

Orsaker och utveckling

Faktorer under påverkan av vilka magsår utvecklas är indelade i genetiskt bestämda och externa.

Ärftliga predisponerande faktorer:

• ökad produktion av saltsyra;
• medfödd brist på gastroprotectors;
• låg mängd antitrypsin;
• medfödd frånvaro av AB-agglutininer hos personer med den första blodgruppen.

Externa faktorer:

• psyko-emotionell överbelastning;
• obalanserad regim och sammansättning av näring;
• infektion i magen med campylobacter och candida;
• läkemedel och andra ämnen som kan skada slemhinnan.

Kliniken för magsår är mycket varierande och bestäms av lokaliseringen av såret.

1. Smärtsyndromet i denna sjukdom är alltid närvarande, smärtan är tråkig och värkande. Med ett sår i hjärtdelen av magen uppstår de omedelbart efter att ha ätit, är lokaliserade i mitten av epigastriet. Med ett sår som ligger i området av kroppen och botten av magen uppträder smärta vanligtvis på fastande mage, ofta på natten, och kan stråla ut till vänster hypokondrium. Med ett pylorusår utstrålar smärtan ofta till höger hypokondrium och uppstår vanligtvis efter att ha ätit efter 2-3 timmar.
2. Halsbränna och rapningar stör patienten mycket ofta och under mycket lång tid.
3. Kräkningar finns främst i pylorusår.
4. Illamående, flatulens, förstoppning är också vanliga vid denna sjukdom.

Enligt varianten av kursen särskiljs tre former av magsår

1. Den milda formen kännetecknas av en ytlig ulcerationsdefekt och sällsynta återfall, inte mer än en gång om året;
2. I form av måttlig svårighetsgrad, när exacerbationer inträffar upp till två gånger per år, är såret djupt och kräver långtidsbehandling;
3. Den svåra formen kännetecknas av frekventa exacerbationer, ett djupt, omfattande sår som är svårt att behandla och tillägg av komplikationer.

Diagnos av ett magsår, förutom en allmän undersökning och rutinmässiga tester, inkluderar nödvändigtvis fibrogastroduodenoskopi - undersökning av slemhinnan genom ett fibrogastroskop. Denna procedur är ganska acceptabel och ger en exakt beskrivning av defekten.

Behandling

Behandlingsregimen för magsår bör väljas individuellt, med hänsyn till alla individuella faktorer.

Konservativ terapi

Denna behandlingsmetod är indicerad för patienter med milda och måttliga former av kursen, äldre och försvagade patienter, och även om kirurgisk behandling av magsår rekommenderas, men inte möjligt av vitala skäl.

1. I första hand är läkemedel som hämmar produktionen av saltsyra (Omeprazol, Lansoprazol) och histaminreceptorblockerare (Ranitidin, Famotidin).
2. Vid detektering av bakterien helicobacter pylori används Metronidazol, antibiotika (Clarithromycin, Amoxicillin och Tetracyklin) och vismutpreparat (Denol, Pyloride). Behandlingsförloppet för magsår med antibiotika varar minst en vecka.
3. Läkemedel som förbättrar slemhinnans återhämtning - prostaglandiner och sukralfat - rekommenderas vid djupa sår och frekventa skov.
4. Omslutande medel (Almagel och liknande) kan användas i vilken fas som helst av sjukdomsförloppet, men man bör komma ihåg att de inte kan kombineras med andra läkemedel, eftersom dessa läkemedel stör absorptionen.
5. Dietbehandling är verkligen indicerad i alla perioder av sjukdomen. Rätt näring med magsår påskyndar avsevärt återhämtningen.

Kirurgisk behandling

I avsaknad av resultat från konservativ terapi och uppkomsten av komplikationer rekommenderas kirurgisk behandling av magsår. Kirurgiska ingrepp i denna sjukdom utförs i akuta situationer och på ett planerat sätt.
Akutoperationer utförs under förhållanden som hotar patientens liv - riklig blödning, perforering av såret, dess penetration och tillägg av bukhinneinflammation. Som regel, i sådana situationer, utförs resektion av magen - avlägsnande av den del där såret är lokaliserat och efterföljande suturering.

Under de senaste åren har kirurger kommit till slutsatsen att förutom resektion av magen är det också värt att göra en vagotomi - skärningen av nervstammarna i det autonoma systemet som är lämpligt för magen. Efter att ha tillämpat denna praxis minskar andelen återfall avsevärt. Men patienter bör komma ihåg att akut kirurgi är ett mycket svårt test för kroppen. Säker och effektiv behandling av magsår uppnås endast på ett planerat sätt.

Erfarna kirurger har tagit fram en lista över indikationer för vilka kirurgisk behandling rekommenderas. Det här är följande kriterier:

• ett sår som inte har läkt på mer än tre månader, med förbehåll för regelbunden och korrekt terapi;
• frekventa exacerbationer och korta perioder av välbefinnande;
• upprepade gånger manifesterade komplikationer, till exempel flera blödningar per år, eller bildandet av pylorusstenos;
• misstänkta tecken som indikerar en möjlig degeneration av ett magsår till en cancerös;
• för stora och djupa sår, flera sår.

Planerad kirurgisk behandling av magsår väljs med hänsyn inte bara till sjukdomsförloppet, utan också åtföljande sjukdomar. Denna stora bukoperation görs alltid under narkos. Under den postoperativa perioden, från den tredje dagen, är en nolldiet tillåten, och efter en vecka eller två - näring enligt reglerna för diet nr 1.

Under de senaste åren har världens ledande kliniker bemästrat laserbehandlingsmetoder som inte är så traumatiska, men som ger goda resultat. Naturligtvis ligger valet av hur man behandlar ett magsår alltid hos patienten, men man bör komma ihåg att ett planerat kirurgiskt ingrepp har mycket större chans att få ett lyckat resultat än en akut operation.