Medfödda och ärftliga glomerulopatier. Medfödd nefrotisk syndrom av finsk typ Medfödd nefrotisk syndrom vid behandling av nyfödda

(syn.: medfödd nefrotisk syndrom av finsk typ, neonatal nefros, medfödd nefrotisk syndrom av fransk typ; beskrivet av den finske barnläkaren N. Hallman)
Sjukdomen överförs på ett autosomalt recessivt sätt.

Manifesterar sig med ett komplett kliniskt och laboratoriesymptomkomplex av nefrotiskt syndrom. En morfologisk undersökning avslöjar mikrocystos av de proximala tubuli i den kortikomedullära zonen, tecken på glomerulär omognad och defekter i basalmembranen (finsk typ). I andra fall avslöjas en morfologisk bild av diffus mesangial skleros (fransk typ).
Klinik. De mest karakteristiska symptomen:
svår svullnad som uppträder från födseln eller under de första veckorna av livet; ego betraktas ofta felaktigt som en bra ökning av kroppsvikten; svullnad är generaliserad - i ansiktet, lemmar, pubis, främre bukväggen;
oliguri;
proteinuri är ofta det första symtomet på sjukdomen, upptäckt i det första urintestet; proteinuri kan nå mycket höga värden - upp till 30 g/dag;
Ett biokemiskt blodprov avgör:
hypoproteinemi - upp till 40 g/l och lägre;
hypoalbuminemi (upp till 30%) och dysprotsinemi - ökad alfa-globulinfraktion, särskilt alfa-2-fraktion, minskad betaglobulin;
lipidemi - kolesterolet är alltid förhöjt.
I urintester, förutom proteinuri, kan det finnas mikrohematuri, och i ett kliniskt blodprov - normokrom anemi och ökad ESR.
Diagnos. Diagnos är inte svårt i typiska fall. Faktorn ålder vid sjukdomsdebut bör inte förvirra läkaren. Möjligheten för glomerulär patologi under de första månaderna av livet är ganska trolig. Den etniska faktorn bör inte heller förvirra oss: medfödd nefrotisk syndrom av finsk typ noteras inte bara hos barn av alla och estniska nationaliteter, såväl som franska och inte bara i den franska. Familjära fall av medfödd III nefrotiskt syndrom har beskrivits. Prenatal diagnos är möjlig genom att bestämma innehållet av alfa-fetoprotein i fostervatten och i blodserum hos gravida kvinnor.
Bakning. Behandling av sjukdomen är ineffektiv. Båda formerna - med mikrocystisk sjukdom och mesangial skleros - är hormonresistenta. ||g talgresultat är möjligt under det första levnadsåret från ökande njursvikt, eller från interkurrenta sjukdomar, för vilka patienter är mycket predisponerade. I vissa fall kan de förlängas till den ålder då permanent hemodialys och njurtransplantation är möjlig.

Terminologi. Medfödd nefrotiskt syndrom avser NS som utvecklas hos ett barn före 3 månaders ålder. Medfödd HC kan vara primär, genetiskt bestämd och sekundär vid medfödd cytomegali, toxoplasmos, syfilis, tuberkulos, njurvenstrombos, AIDS. En speciell plats bland medfödd HC upptas av primärt ärftligt, det så kallade medfödda nefrotiska syndromet av finsk typ. Detta är en autosomal recessivt ärftlig patologi, som manifesterar sig från de första dagarna av ett barns liv som allvarligt nefrotiskt syndrom med stor proteinuri och svår hypoproteinemi. I det "naturliga" förloppet inträffar döden före 1 år, och den orsakas antingen av utvecklingen av njursvikt eller septiska komplikationer.

Historia och epidemiologi. Sjukdomen beskrevs första gången 1966 av R. Norio. Vid analys av församlingsböcker i den sydvästra regionen av Finland, där denna sjukdom var vanligast, upptäcktes grundaren av patologin - en finländare som bodde i denna region under andra hälften av 1500-talet. Före förlossningsdiagnostik inträffade sjukdomen med en frekvens av 1:8200 födslar. Liknande fall registreras i den nordvästra regionen av Ryssland, i Leningrad-regionen. Det är inte alltid möjligt att bekräfta familjens etniska (finska) identitet. Denna variant av patologi har upprepade gånger beskrivits i olika länder i världen hos personer av icke-finsk nationalitet.

Kliniska egenskaper. Graviditeten är svår, födseln är vanligtvis för tidig, placentans vikt är mer än 1/4-1/2 vikten av den nyfödda. Oftare föds ett barn med uttalat ödem, men de kan dyka upp något senare - mot slutet av den första levnadsmånaden. Proteinuri når 10 g per dag. Hypoalbuminemi är uttalad, och det finns en ökning av serumlipider. När det ödematösa syndromet minskar efter administrering av diuretika, drar skarp degeneration av barnet och flera stigmas av disembryogenes uppmärksamhet. Indikatorer för immunförsvar reduceras kraftigt, vilket är grunden för utvecklingen av purulenta komplikationer. Tromboembolism är möjlig. Blodtrycket är sänkt eller inom normala gränser. Fostervatten och blodserum från gravida kvinnor innehåller höga titrar av alfa-fetoprotein. Upptäckten av detta fenomen möjliggjorde snabb antenatal diagnos.

Morfologi och patogenes. Histologisk undersökning av njurarna avslöjar mikrocystos av de proximala tubuli i den kortikomedullära zonen, multiglomerularitet och andra tecken på omognad av njurvävnaden, proliferation av mesangiala celler och fibrösa förändringar.

Medfödd nefrotiskt syndrom av finsk typ är en glomerulär sjukdom och genprodukten nefrin är lokaliserad på podocyter. Nefrinbrist orsakar proteinuri även under förlossningen av barnets utveckling.

Genetik. Medfödd HC av finsk typ ärvs på ett autosomalt recessivt sätt. M. Kestila et al. i en studie av 17 familjer med denna patologi fann de ingen defekt i någon av generna i alfa 1-, alfa-2-, alfa-3- och alfa-4-kedjorna av typ IV-kollagen, liksom huvudgener i laminin- och heparansulfatkedjorna proteoglykaner som kodar för huvudkomponenterna i glomerulär BM. Övertygande data har erhållits om att den muterade genen är lokaliserad på 19ql3, denna gen - NPHSI - kodar för ett transmembranprotein - nefrin, inneboende i podocyter.

Modern forskning har avslöjat att i olika regioner i världen där medfödd NS, som i huvudsak liknar den finska, påvisades, finns det cirka 40 mutationer av NPHSI-genen. Men i Finland hittades endast 2 identiska mutationer av denna gen hos patienter och bärare. I familjer där det finns ett medfött nervsystem, under medicinsk genetisk rådgivning, undersöks gravida kvinnor nödvändigtvis för närvaron av alfa-fetoprotein i blodet. Om det upptäcks rekommenderas avbrytande av graviditeten.

Diagnostik. Födelsen av ett barn med medfödd HC i en familj kräver först och främst ett förtydligande av etniska rötter. Det är nödvändigt att utesluta sekundär NS i samband med intrauterina infektioner. Medfödd HC av finsk typ bör skiljas från familjär HC, som har beskrivits i olika länder i världen hos människor av olika nationaliteter (se nedan). Den finska typen HC indikeras av en svår graviditet, närvaron av en mycket stor moderkaka och upptäckt av mikrocystiska proximala tubuli under morfobioptisk undersökning.

Behandling. Trots det faktum att det i Finland finns en aktiv identifiering av familjer där utvecklingen av medfödd HC av finsk typ är möjlig, föds barn fortfarande med denna svåra patologi. Varken symtomatisk behandling eller steroider och immunsuppressiva medel ger förbättring hos patienter med medfödd HC av finsk typ.

En proteinrik och kaloririk kost rekommenderas tillsammans med en strikt vatten-elektrolytbalanserad regim tills barnet är 10-12 månader gammalt. Vid denna ålder är det möjligt att få sin kroppsvikt till 10 kg, eliminera dystrofi och ödematöst syndrom. Efter nefrektomi utförs njurtransplantation. En tioårig observation av en grupp som omfattade ett 40-tal barn ger övertygande bevis på god rehabilitering av sådana patienter.

Historien om detta symtomkomplex går tillbaka mer än 70 år, men termen "nefrotiskt syndrom" har förekommit i litteraturen först sedan 1949. Termen har vunnit världsomspännande erkännande, nästan helt ersatt den gamla termen "nefros", och 1968 infördes i WHO:s nomenklatur över sjukdomar. Men det gamla begreppet "nephrosis" har ännu inte helt förlorat sin betydelse. Det används av patologer, särskilt i samband med njuramyloidos, och av barnläkare, av vilka många använder termen lipoid nefros. Den senare, enligt den moderna klassificeringen av njursjukdomar, används för att beteckna primärt nefrotiskt syndrom hos barn och vuxna, utvecklas på basis av minimala glomerulära förändringar. Läran om lipoid nefros som en dystrofisk förändring i det tubulära epitelet fortsatte i det faktum att många former av njurskador som utvecklas i samband med toxisk och nekrotisk skada (toxisk nefros, myoglobinurisk nefros, paraproteinemisk nefros, syfilitisk nefros och andra) tolkas på samma sätt. I den internationella klassificeringen av sjukdomar klassificeras de i gruppen nefropatier med förtydligande av deras etiologi eller i gruppen av akut njursvikt med en indikation på närvaron av nekrotiska förändringar på en eller annan plats.

Nefrotiskt syndrom drabbar oftast barn i åldrarna 2 till 5 år och vuxna i åldrarna 17 till 35 år.

Etiologi och patogenes

Nefrotiskt syndrom är uppdelat i primärt och sekundärt. Primärt nefrotiskt syndrom utvecklas med njursjukdomar såsom glomerulonefrit, lipoid nefros, membranös nefropati, IgA nefropati, medfödd, familjär nefrotisk syndrom, nefropatisk form av primär amyloidos.

Sekundärt nefrotiskt syndrom orsakas av många sjukdomar. Dessa inkluderar systemisk lupus erythematosus, periarteritis nodosa, systemisk sklerodermi, reumatism, reumatoid artrit, hemorragisk vaskulit, förlängd septisk endokardit, kroniska inflammatoriska sjukdomar, tuberkulos, syfilis, hepatit och andra. Mer sällsynta orsaker till mymbotrosymfossyndrom, ventromfossyndrom, ventromfossyndrom sis och artärer i njurarna, aorta eller inferior vena cava; tumörer av olika lokaliseringar; allergiska sjukdomar. Sekundärt nefrotiskt syndrom kan utvecklas med nefropati hos gravida kvinnor, såväl som med diabetes mellitus (på grund av diabetisk glomeruloskleros).

Frågan om möjligheterna och mekanismerna för utveckling av nefrotiskt syndrom vid pyelonefrit diskuteras. Ett visst problem är utvecklingen av glomerulonefrit i njurtransplantatet, ofta i samband med nefrotiskt syndrom

Morfologiskt kan grunden för sekundärt nefrotiskt syndrom vara specifik nefropati (lupus, reumatoid och andra), renal amyloidos, glomerulonefrit eller kombinerad patologi (som vid periarteritis nodosa). Därför återspeglar den histologiska bilden med ljus, immunfluorescens och elektronmikroskopi tecknen på inte bara det nefrotiska syndromet i sig utan också förändringarna som är karakteristiska för dessa sjukdomar.

Antikroppar mot dessa antigener tillhör i de flesta fall IgM-klassen eller samtidigt flera Ig-klasser.

Storleken på immunkomplex beror på arten av antigenet och de antikroppar som är associerade med det. Små komplex innehåller vanligtvis överskott av antigener och är lösliga. Stora komplex, säger de. vars vikt är mer än 50 000, innehåller ett överskott av antikroppar, deponeras lätt i väggarna i mikrokärl av organ, inklusive njurarna, vilket orsakar utvecklingen av sekundära inflammatoriska reaktioner (nefropatier). Graden av organskada beror på koncentrationen av komplexen, deras sammansättning och varaktigheten av antigen stimulering.

Men inte alla sjukdomar som orsakar nefrotiskt syndrom har en bevisad immunkomplexuppkomst. Patogenesen av lipoid nefros, medfödd nefrotisk syndrom av finsk typ, nefrotiskt syndrom vid genetiskt betingade sjukdomar som mukopolysackaridos eller partiell lipodystrofi är således inte klarlagd.

Immunogenetiska aspekter av patogenesen av nefrotiskt syndrom av olika ursprung studeras. HLA-typning av patienter med nefrotiskt syndrom visade en signifikant övervikt av vissa antigener i histokompatibilitetssystemet i ett antal nosologiska former av nefrotiskt syndrom: vid nefrotiskt syndrom på grund av hemorragisk vaskulit dominerade HLA-BW35; bland patienter med atopiskt nefrotiskt syndrom, HLA-syndrom B 12 detekterades hos mer än hälften; systemisk lupus erythematosus - HLA-38. Enligt P.D. Thomson et al (1976) och Scherak et al (1978) hittades emellertid ingen korrelation mellan kliniska, immunologiska parametrar och vissa antigener i HLA-systemet.

Om det immunologiska begreppet patogenes är tillämpligt på de flesta nosologiska former, vars förlopp är komplicerat av nefrotiskt syndrom, kan mekanismerna för större nefrotisk proteinuri inte anses vara slutgiltigt klarlagda. Vissa milstolpar i studiet av patogenesen av nefrotiskt syndrom är: det metaboliska-dyskratiska konceptet; begreppet endokrin insufficiens; immunologisk (mer tillämplig på nefropati som orsakar nefrotiskt syndrom); metabolisk, eller fysikalisk-kemisk, som är den mest kända.

Utgångspunkten för det metabola konceptet patogenes är det allmänt accepterade faktum att nefrotisk proteinuri huvudsakligen orsakas av ökad permeabilitet hos glomerulärfiltret. Ökningen av glomerulär permeabilitet vid nefrotiskt syndrom har visat sig vara primärt associerad med en minskning av den konstanta elektriska laddningen av väggen i kapillärslingan. Det senare beror på att sialoproteinet försvinner från det, som normalt täcker endotelet och dess processer med ett tunt lager, som ligger på basalmembranet, och som också är en del av själva membranet.

Studien av den kemiska sammansättningen av basalmembran i olika former av nefrotiskt syndrom gjorde det möjligt att fastställa en ökning av kollagenhalten i basalmembranet och aktiviteten hos enzymer som är involverade i dess syntes, såväl som en minskning av innehållet av 3 -hydroxiprolin, 4-hydroxiprolin och glycin i den.

Det antas att på platserna för maximal förlust av anjoner ackumuleras polymorfonukleära leukocyter, vars lysosomala enzymer förstör basalmembranets material, som ett resultat av vilket fragment av det glomerulära basalmembranet kommer in i urinen. Förändrade podocyter spridda över basalmembranet (deras storlek kan vara 7-15 gånger större än normalt) täcker inte helt de destruktionsplatser genom vilka högmolekylärt protein läcker. Syntesen av basalmembransubstanser av podocyter och (eller) mesangialceller reduceras och perverteras. Med stor filtrering av proteiner genom membranen i de glomerulära kapillärerna kan de proximala tubuli inte reabsorbera och bryta ned proteinet, vilket leder till utvecklingen av allvarliga hyalindroppar och vakuolär dystrofi av epitelet.

Patologisk anatomi

Vid nefrotiskt syndrom är förändringar i det glomerulära filtret primära, och ökande proteinuri är associerad med dem.

Förändringar i tubuli, stroma och blodkärl är sekundära och utvecklas i samband med reabsorption tubulointerstitiell insufficiens och med den ständigt ökande hypoxi i njurvävnaden under dessa tillstånd. Förändringar i njurarna vid nefrotiskt syndrom, som betraktas som proteinurisk skada, är tydligt synliga i dynamiken på ultrastrukturell och cellulär nivå.

Proteinuri, orsakad av överdriven filtrering av plasmaproteiner, som överstiger reabsorptionsförmågan hos det tubulära epitelet, orsakar strukturell omstrukturering av det glomerulära filtret och den tubulära apparaten.

Med proteinuri uppträder många pinocytotiska vesiklar i cytoplasman hos podocyter, ett välutvecklat cytoplasmatiskt retikulum, ett överflöd av ribosomer och polysomer avslöjas, cytoplasmans fibrillära mönster ökar och fibrillerna är orienterade längs axeln för eventuell sammandragning av pumpen. celler (Figur 1). Dessa ultrastrukturella förändringar indikerar ökad funktionell aktivitet hos podocyter. Dekompensation av podocytfunktionen leder till skador på endotelet, det vakuolerar, sväller och desquamates, vilket åtföljs av kompensatorisk proliferation av endotelceller.

Skador på det glomerulära filtret åtföljs av adaptiv hyperplasi av mesangiala celler som producerar membranliknande substans av mesangialmatrisen och basalmembransubstansen. Avsättning av denna substans i mesangium och fokal förtjockning av basalmembranet nära aktiva mesangialceller kompletterar den strukturella adaptiva omstruktureringen av glomerulärfiltret vid nefrotiskt syndrom

Ris. 4. Elektrondiffraktionsmönster (a, c) och mikroslide (b) av en njure med fokal segmentell glomerulär hyalinos - ojämna konturer av endotelytan av basalmembranet (indikerad med en pil) av glomerulära kapillärer (initiala förändringar), × 15 000; b - hyalint material (indikerat med pilar) i individuella kapillärslingor är associerat med den glomerulära kapseln; halvtunn sektion, färgad med metylenblått-azur II-fuchsin, × 200; c - cytoplasman hos mesangiala celler innehåller lipider (indikerad med en pil), × 12 000.

Ris. 15. Mikroskopiskt prov av en njure för nefrotiskt syndrom: hyalin-droppedegeneration (indikerad med pilar) av epitelet av tubuli i huvudsektionerna av nefron. Halvtunn sektion, färgad med metylenblått-azur II-fuchsin; × 400. Ris. 16. Mikroskopiskt prov av en njure vid nefrotiskt syndrom: vakuolär degeneration (indikerad med pilar) av epitelet av tubuli i huvudsektionerna av nefron. Halvtunn sektion, färgad med metylenblått-azur II-fuchsin; × 400. Ris. 17. Mikroskopiskt prov av en njure för nefrotiskt syndrom: fettdegeneration (indikerad med pilar) av epitelet av tubuli i huvudsektionerna av nefron. Halvtunn sektion, färgad med metylenblått-azur II-fuchsin; × 400.

Den morfologiska ekvivalenten av proteinuri och utarmning av den resorptiva funktionen hos det tubulära epitelet är hyalin-dropp-, vakuol-, ballong- och fettdegeneration av epitelet (färg figur 1, 2, 3), där aktiviteten av enzymer i nefronepitelet är kraftigt reducerad (se hela kunskapen Dystrofi av celler och vävnader). Elektronmikroskopi avslöjar svullnad, vakuolisering och nedbrytning av mitokondrier, bristning av cytoplasmatiska retikulumtankar och förstörelse av membran. Som ett resultat av dystrofiska processer utvecklas nekrobios och desquamation av epitelet, vilket är grunden för bildandet av cylindrar som blockerar lumen i tubuli, vilket leder till deras cystiska expansion och atrofi.

En återspegling av funktionsfelet i lymfsystemet, njursystemet - det andra reabsorptionssystemet vid nefrotiskt syndrom är interstitiellt ödem, som snabbt ersätts av skleros, och bland utväxterna av bindväv finns ofta stora lätta celler med skummande cytoplasma (Figur 2), som anses vara makrofager som har fagocyterade lipider. Plasmaimpregnering och hyalinos, skleros i väggarna finns i njurarnas kärl.

Primärt nefrotiskt syndrom. Morfologin för primärt nefrotiskt syndrom består av förändringar som är karakteristiska för följande former: lipoid nefros, fokal segmentell glomerulär hyalinos, membranös glomerulonefrit (membranös nefropati), medfödd nefrotisk syndrom (för information om det, se nedan).

Lipoid nefros (synonymer: idiopatisk nefrotisk syndrom hos barn, nefropati med minimala förändringar) beskrevs först av Munk (F. Munk, 1913), som upptäckte lipider i urinen hos patienter och i det tubulära epitelet. Han trodde att förändringar i njurarna var förknippade med allmänna metabola störningar.

Under lång tid användes termerna "lipoid nefros", "membranös glomerulonefrit", "Ellis nefrit typ 2", "nefrotiskt syndrom" som synonymer. Tack vare Jones arbete (D. B. Jones, 1957) identifierades flera former av nefrotiskt syndrom: minimala glomerulära förändringar, membranös glomerulonefrit och lobulär glomerulonefrit.

Namnet "lipoid nefros" lämnades bara för att beteckna en speciell patologi hos barn, manifesterad av nefrotiskt syndrom med minimala förändringar i njurarnas glomeruli, upptäckt under ljusoptisk undersökning. Termerna lipoid nefros och minimal förändring har kommit att användas omväxlande.

Kärnan i minimala förändringar fastställdes med hjälp av elektronmikroskopi av njurbiopsimaterial. Vid lipoid nefros förändras endast podocyter, där små processer smälter samman, medan basalmembranet förblir oförändrat (Figur 3, a). Efter flera års sjukdom inkluderar minimala förändringar fokal förtjockning av basalmembranen i kapillärerna (Figur 3, b), en ökning av mesangialmatrisen eller antalet mesangiala celler. Om sjukdomen leder till njursvikt, finns fokal segmentell skleros av kapillärerna i glomeruli.

I epitelet av de proximala tubuli i de tidiga stadierna av sjukdomen detekteras dubbelbrytande lipider och granuler av resorberat protein. Med tiden försvinner lipider från epitelet och tecken på tubulär atrofi uppträder, vilket aldrig är signifikant. Nattens interstitium är svullet, svullnaden åtföljs av spridningen av bindväv, i vilken skumceller finns. Med ett långt sjukdomsförlopp uppstår förtjockning av blodkärlens inre slemhinna.

Utseendet på njurarna vid lipoid nefros, som sker utan njursvikt, är karakteristiskt: de är förstorade, mycket bleka, deras yta är slät, när den skärs är vävnaden svullen, ödematös, gul-vit eller blekgrå - en stor vit njure (se hela kunskapen Glomerulonefrit). I fall av dödsfall från njursvikt är njurarna något reducerade, täta och deras yta är slät; Njurvävnaden är grå, ett snitt avslöjar en gul fläck.

Fokal segmentell glomerulär hyalinos (fokal skleroserande glomerulonefrit) kännetecknas av övervägande skada på de juxtamedullära glomeruli. Dess karakteristiska förändringar i form av segmentell skleros beskrevs först av Rich (A.R. Rich, 1957) hos barn med lipoid nefros. Senare föreslog R. Habib och medförfattare (1971) termen "segmentell hyalinos" för att namnge dessa förändringar. Processen involverar individuella juxtamedullära glomeruli (fokala förändringar), i vilka enskilda segment av kärlknippet blir sklerotiska (segmentförändringar); de återstående glomeruli är intakta. I början av sjukdomen bedöms förändringar på ljusoptisk nivå som minimala; elektronmikroskopi i njurbiopsimaterialet avslöjar karakteristiska förändringar i kapillärernas basalmembran: ojämna konturer av basalmembranets endotelyta (Figur 4, a). Med en uttalad morfologisk bild uppträder hyalint material i individuella kapillärer i glomeruli i form av sfäriska avlagringar, vanligtvis nära förknippade med den glomerulära kapseln (Figur 4, b). Skumceller finns i glomeruli - mesangiala celler som innehåller lipider (Figur 4, c), samma celler förekommer i interstitium.

En immunhistokemisk studie avslöjar IgM i kapillärerna i glomeruli, så deltagandet av den primära immunmekanismen i utvecklingen av glomerulära förändringar kan inte uteslutas.

När intensiteten av sjukdomen ökar, är glomeruli i de ytliga delarna av cortex involverade i processen. Först utvecklas skleros av individuella kärlslingor, sedan täcker det alla kärlslingor i glomerulus (global skleros). Fett- och proteindegenerering av epitelet, hyalina avgjutningar i lumen finns i tubuli och små förkalkningshärdar. Bildandet av foci av kollaps och atrofi av tubuli, åtföljd av stromal skleros, är patognomonisk. Prevalensen av tubulära förändringar är proportionell mot svårighetsgraden av förändringar i glomeruli.

Det makroskopiska utseendet på njurarna är detsamma som vid lipoid nefros.

Membranös glomerulonefrit kännetecknas av olika morfologiska förändringar (se hela kunskapen Glomerulonefrit).

Sekundärt nefrotiskt syndrom. Den morfologiska grunden för sekundärt nefrotiskt syndrom är glomerulonefrit, som kan vara primärt eller sekundärt (med malaria, leishmaniasis, bakteriell endokardit, reumatism, systemisk lupus erythematosus, periarteritis nodosa, hemorragisk vaskulit, nefropati hos gravida kvinnor, levercirros, hepatitis, livcirros, ventrombos, tumörer etc. Vidare). Enligt dess tillkomst är det i de flesta fall en immunkomplex glomerulonefrit, vanligtvis med subakut och kronisk, ibland akut förlopp. Histologiskt, med sådan glomerulonefrit, detekteras olika typer, dock dominerar extrakapillärt produktiva, membranösa, mesangiokapillära och fibroplastiska; Lupus nefrit har vissa särdrag. Antikroppsglomerulonefrit vid nefrotiskt syndrom är sällsynt, särskilt vid Goodpastures syndrom. I sådana fall avslöjar histologisk undersökning proliferativa extra eller intrakapillära typer av glomerulonefrit. Med nefrotiskt syndrom, vilket komplicerar glomerulonefrit av vilket ursprung som helst, uttalas dystrofiska förändringar i tubuli, desquamation av epitelet och bildandet av cylindrar. I fall där hydropisk dystrofi av det tubulära epitelet är uttalad är det vanligt att tala om hydropisk nefros. Det har beskrivits för tuberkulos, endokrinopatier, beriberi, svält, men särskilt ofta för kroniska tarmskador åtföljda av diarré (intestinal slösande nefros).

Vid kronisk pyelonefrit är utvecklingen av nefrotiskt syndrom inte så mycket associerad med tubulointerstitiell förändring, utan med invasiv glomerulit, vilket leder till allvarliga förändringar i basalmembranet och podocyterna i glomerulärfiltret.

Amyloidos (se hela kunskapen), liksom glomerulonefrit, är lika ofta den huvudsakliga morfologiska manifestationen av sekundärt nefrotiskt syndrom, och det är den nefropatiska typen av amyloidos (njuramyloidos eller amyloidnefros), oavsett om den är primär, genetisk, eller sekundär.

Utvecklingen av nefrotiskt syndrom vid amyloidos är associerad med uppkomsten av amyloidsubstans i det glomerulära filtret, och mesangialceller blir kamyloidoblaster som producerar amyloidfibrilprotein. Uppkomsten av amyloid i glomeruli föregås av amyloidos och skleros i medulla och njurarnas gränsskikt, vilket leder till avstängning och atrofi av djupt liggande nefroner, minskning av banorna för juxtamedullärt blodflöde och pyramidalt lymfflöde. Hyalin-droppe eller vakuolär degeneration av det tubulära epitelet utvecklas: njurarna ökar i storlek och blir täta; deras yta är ljusgrå eller gulgrå. På sektionen är cortex bred, matt, märgen är grå-rosa, fet till utseendet (stor talgknopp - Figur 5). Med en ökning av proteinuri och övergången av det proteinuriska stadiet av renal amyloidos till det nefrotiska stadiet ökar mängden amyloid i njurarna. Det finns i många kapillärslingor hos de flesta glomeruli, i arterioler och artärer, längs tubuliernas egna membran, men det finns inga uttalade sklerotiska förändringar i cortex. I pyramiderna, tvärtom, är skleros och amyloidos diffusa. I epitelet av tubuli, tillsammans med hyalin-droppe och vakuol, noteras fettdegeneration.

Det rörformiga epitelet och stroma innehåller mycket dubbelbrytande lipider (kolesterol). Tubuli är vidgade och tilltäppta med cylindrar. Knopparna blir stora, täta och vaxartade (stor vit amyloidknopp). Dessa morfologiska förändringar kännetecknar den så kallade amyloidlipoidnefrosen, eller mer korrekt, det nefrotiska stadiet av renal amyloidos.

Diabetisk glomeruloskleros (se hela kunskapen Diabetisk glomeruloskleros) är en av de mest slående manifestationerna av diabetisk mikroangiopati. Den är baserad på proliferationen av mesangiala celler som svar på igensättning av glomerulärfiltret och mesangium, samt den ökade bildningen av en membranliknande substans av cellerna. Skleros av kapillärslingor kan vara diffus eller fokal till sin natur, vilket tjänade som grund för identifiering av diffusa, nodulära och blandade former av diabetisk glomeruloskleros. Glomeruloskleros kompletteras ofta av exsudativa manifestationer av diabetisk nefropati i form av "fibrinkapslar" på kapillärslingor och "kapseldroppar", såväl som glykogen "infiltration" av epitelet i ett smalt segment av nefronet, där polymerisation av glukos till glykogen uppstår.

Paraproteinemisk nefros (synonymer: myelomnefropati, myelomnjure), som utvecklas i samband med närvaron av paraproteinemi och paraproteinuri, kännetecknas främst av ökad dystrofi (hyalindroppe, vakuolär) och död av det tubulära epitelet, främst av det proximala segmentet, ett överflöd av cylindrar och proteinkristaller i tubuli, vilket leder till deras obstruktion, ökande nefrohidros, lymfostas och ökat intrarenalt tryck. Som en reaktion på dessa förändringar uppstår skleros och hyalinos av stroma, som stiger från pyramiderna till njurbarken, vilket slutar i periglomerulär skleros och ökande nefronsdöd. Ibland åtföljs dessa förändringar av paraamyloidos.

Symtom och förlopp

Patienternas besvär inkluderar svaghet, anorexi, törst, muntorrhet, svullnad, en känsla av tyngd i ländryggen.

Ödem utvecklas snabbt, åtföljt av oliguri, och kan nå nivån av anasarca, kombinerat med ödem i hålrummen (ascites, hydrothorax, hydropericardium), men kan också vara frånvarande. Med stora ödem uppträder bristningar på blek hud, tecken på degeneration av huden och dess derivat - hår, naglar: peeling, torrhet, skörhet. Med en ökning av hydrothorax och hydropericardium uppträder andnöd under träning och vila. I frånvaro av ascites är det möjligt att palpera en förstorad lever med mjuk elastisk konsistens. Hjärtljud kan dämpas, med anemi, takykardi och systoliskt blåsljud. När ödem minskar avslöjas skelettmuskelatrofi. Sköldkörtelfunktionen kan vara nedsatt. Till dessa kliniska tecken läggs manifestationer av den underliggande sjukdomen, vilket kraftigt förvärrar patientens tillstånd.

Beroende på kursens natur särskiljs tre varianter av det neurotiska syndromet: episodisk, som endast uppträder i början av huvudsjukdomen och slutar i remission, eller återkommande, alternerande med remissioner (njurfunktionen förblir normal i 10-20 år) ; ihållande, när nefrotiskt syndrom kvarstår, trots behandling, i 4-8 år utan en minskning av njurfunktionen (motsvarar det tidigare begreppet "kronisk nefros"); progressiv med övergången under 1 till 3 år till stadiet av kronisk njursvikt. Varianten av kursen beror till viss del på den nosologiska formen av nefrotiskt syndrom och de morfologiska egenskaperna hos nefropati. Således är det episodiska förloppet karakteristiskt för allergiskt nefrotiskt syndrom; ett snabbt progressivt förlopp, förutom extrakapillär primär glomerulonefrit, observeras med fokal segmentell glomerulär hyalinos. Hos äldre personer är den andra och tredje varianten av kursen vanligare.

Diagnos

Diagnos med uttalade kliniska symtom på nefrotiskt syndrom orsakar inte svårigheter. Laboratorieforskningsmetoder är viktiga vid diagnos. Det vanligaste laboratorietecknet vid nefrotiskt syndrom är stor proteinuri (se fullständig kunskap). Mängden protein når ibland 20-50 gram/dag. Proteiner som bestäms i urin är av plasmaursprung, dock med motsatt förhållande i molekylvikt: i urin - den maximala mängden albumin, innehållet av α 1 och β-globuliner är relativt ökat och reducerat (ibland till spår) α 2 - och y-globuliner. Sammansättningen av urinproteiner och selektiviteten hos proteinuri beror på den underliggande sjukdomens natur. Den icke-selektiva naturen hos proteinuri, det vill säga frisättningen av proteiner med hög molekylvikt, återspeglar den större svårighetsgraden av nefronskada. Emellertid kan icke-selektiviteten av proteinuri vara reversibel.

Utsöndringen i urinen av stora mängder enzymer såsom transamidinas, leucinaminopeptidas, surt fosfatas, (β-glukuronidas, N-acetylglukosaminidas och andra indikerar en akut process i njurarna, svårighetsgraden av skadan på nefronet, särskilt epitelet av de invecklade tubuli, och den höga permeabiliteten hos cellmembran. Dessutom, i urinen hos patienter med nefrotiskt syndrom, bestäms upp till 5 elektroforetiska fraktioner av glykoproteiner och 2-3 fraktioner av lipoproteiner.Kännetecknande för nefrotiskt syndrom är hyperaminoaciduri , vars egenskaper beror snarare på den underliggande sjukdomen (se hela kunskapen Aminoaciduria).

Hypoproteinemi (se hela kunskapen Proteinemi) är ett konstant symptom på nefrotiskt syndrom Totalt blodprotein minskar till 4,0 och till och med 3,0 gram/100 milliliter, och därför sjunker det onkotiska trycket i plasma från 30-40 till 10-15 centimeter av vattenpelaren . I uppkomsten av detta symptom, förutom förlusten av proteiner i urinen, deras ökade katabolism (särskilt albumin), förflyttningen av vissa proteiner in i den extracellulära vätskan, deras förlust genom den ödematösa tarmslemhinnan, minskad proteinsyntes i levern och så vidare är också viktiga, utan undantag åtföljande hypoproteinemi, uttrycks i en kraftig minskning av koncentrationen av albumin i blodserumet, en ökning av α2- och β-globulinfraktioner. Innehållet av gammaglobuliner är ofta reducerat, även om det vid vissa sjukdomar kan ökas. α 2 -globulinfraktionen har ett ökat innehåll av haptoglobiner och α 2 -makroglobulin. Samtidigt ökar också innehållet av fibrinogen, vars syntes är direkt beroende av mängden haptoglobin.

Med signifikant uttalat nefrotiskt syndrom förändras förhållandet i blodserumet av innehållet i huvudklasserna av immunglobuliner: immunglobuliner av klass A och G minskar och nivån av immunglobuliner av klass M ökar. Nivån av serumkomplement (i termer av hemolytisk aktivitet) minskar i varierande grad - kraftigare vid lupus nefrotiskt syndrom, mindre ofta - med nefrotiskt syndrom av amyloidursprung.

Hyperlipidemi är också ett typiskt symptom Nefrotiskt syndrom Manifesteras av förhöjda nivåer av kolesterol, triglycerider och fosfolipider, dyslipoproteinemi (se Lipoproteiner). Koncentrationen av prebet- och beta-lipoproteiner ökar med en normal eller minskad mängd alfa-lipoproteiner. Hyperlipidemi är förknippad med ett antal orsaker: kvarhållande av lipoproteiner som makromolekylära ämnen i kärlbädden, ökad kolesterolsyntes i levern, en minskning av aktiviteten av lipolytiska enzymer (lipoproteinlipas), möjligen en kränkning av metabolismen av njurar. I nära samband med hyperlipidemi finns lipiduri, som bestäms av förekomsten av fettcylindrar i urinen, ibland fett som ligger fritt eller inuti det desquamerade epitelet.

Dessutom, med nefrotiskt syndrom, observeras blodhyperkoagulation - från en liten grad av aktivering av blodkoagulationssystemet till ett pre-trombotiskt tillstånd och en kris av lokal eller spridd intravaskulär koagulation. Dessa störningar av hemostas (se hela kunskapen) bidrar till tillståndet av depression av fibrinolyssystemet och en minskning av blodets antikoagulerande aktivitet. Endast i extremt sällsynta fall med nefrotiskt syndrom är det möjligt att observera hög fibrinolytisk aktivitet. Faktorer som bidrar till hyperkoagulering är en minskning av nivån av proteinashämmare såsom antitrombin-III, alfa-antitrypsin; med en ökning av nivån av huvudantiplasminet - alfa2-makroglobulin, såväl som en ökning av blodplättarnas vidhäftande egenskaper. Det finns elektrolytförändringar i blodserumet (minskning av koncentrationen av kalcium, kalium), hypovitaminos (särskilt brist på vitamin C och D), förändringar i innehållet av mikroelement. Humorala störningar påverkar metabolismen och funktionella tillståndet hos blodleukocyter. I blodlymfocyter minskar aktiviteten hos redoxenzymer (succinat- och alfa-glycerofosfatdehydrogenaser), i neutrofiler förändras aktiviteten av alkaliska och sura fosfataser.

Många patienter uppvisar anemi, hypertrombocytos och accelererad ROE.

I urinsedimentet kan, förutom erytrocyter, lymfocyter detekteras i betydande mängder (10-60%). Tillsammans med hyalinavgjutningar finns även vaxartade gipsar vid nefrotiskt syndrom, vilket motsvarar stor proteinuri.

Differentialdiagnos baseras huvudsakligen på data från en biopsi av njure och andra organ och vävnader (hud, tandkött, rektal slemhinna, lever), samt punktering av bröstbenet (vid misstanke om myelom). Vissa laboratoriemetoder är också viktiga (analys för LE-celler och titer av antikroppar mot DNA om man misstänker systemisk lupus erythematosus, och så vidare).

Behandling

Tidig sjukhusvistelse och snabb differentialdiagnos med ett försök att påverka de initiala och ledande mekanismerna för den underliggande sjukdomen är nödvändiga.

En saltfri, kaliumrik diet som innehåller 1 gram animaliskt protein per kilogram av patientens vikt ordineras. Stora proteinmängder leder till en ökning av proteinuri och hämning av det fibrinolytiska systemet i blodet.

Med hänsyn till hypoalbuminemi, vid nefrotiskt syndrom, bör dagliga doser av mediciner vara en och en halv eller dubbel, uppdelad i fraktioner; vid allvarliga ödem är det bättre att administrera dem intravenöst.

Steroidterapi är indicerat för läkemedelsinducerat nefrotiskt syndrom, lupus etiologi och membranös glomerulonefrit.

Cytostatika (imuran, cyklofosfamid eller leukeran) ordineras till patienter med nefrotiskt syndrom som har kontraindikationer för steroidbehandling eller när den är ineffektiv. En särskilt god effekt noterades som ett resultat av deras användning vid behandling av nefrotiskt syndrom hos patienter med periarteritis nodosa och Wegeners syndrom. De ordineras ofta i kombination med kortikosteroider. Antikoagulantia (heparin 20-50 tusen enheter per dag i 4-6 veckor, ofta i kombination med klockspel, ibland med indirekta antikoagulantia) är indikerade och effektiva för alla nosologiska och morfologiska former av nefrotiskt syndrom, där mekanismen för intravaskulär koagulation är uttalad .

Antiinflammatoriska läkemedel (indometacin, brufen) är indicerade för behandling av patienter med membranös och mesangioproliferativ glomerulonefrit med nefrotiskt syndrom

Bland de symtomatiska läkemedlen som används för nefrotiskt syndrom används diuretika (saluretika, aldosteronantagonister), vars doser väljs individuellt. En god effekt kan förväntas när Lasix kombineras med en lösning av avsaltat albumin eller reopolyglucin intravenöst. Vid behandling av resistenta ödem hos patienter med oliguri kan ultrafiltrering (se hela kunskapen) och hemofiltrering (se hela kunskapen) användas.

Förebyggande

Åtgärder för att specifikt förebygga utvecklingen av nefrotiskt syndrom har inte utvecklats. Tidig och framgångsrik behandling av sjukdomar komplicerade av nefrotiskt syndrom, såväl som medicinsk undersökning av patienter, kan vara av viss betydelse.

Medfödd (familärt) nefrotiskt syndrom

Medfödd (familjärt) nefrotiskt syndrom förenar en grupp sjukdomar där ödem uppträder under de första veckorna av ett barns liv på grund av utvecklingen av förändringar i hans njurar under förlossningsperioden. Nefrotiskt syndrom förekommer ibland i familjer och är ofta ärftligt. Den största förekomsten av nefrotiskt syndrom observerades i Finland (incidensen bland nyfödda före 1980 var 1 av 10 000 födslar). I andra länder, inklusive Sovjetunionen, är sjukdomen mycket mindre vanlig.

Särdrag hos de kliniska och morfologiska manifestationerna av nefrotiskt syndrom hos barn i Finland gav upphov till identifieringen av det så kallade medfödda nefrotiska syndromet av finsk typ, som är en genetiskt bestämd variant av patologin, nedärvd på ett autosomalt recessivt sätt. Man tror att mutationen först inträffade för cirka 400 år sedan i en av Finlands nordvästra regioner, som under många år hade de karakteristiska särdragen av ett isolat, där släktskapsäktenskap var vanliga. Födelsen av ett barn med nefrotiskt syndrom föregås av en svår graviditet. I detta fall avslöjas immunologiska fenomen av inkompatibilitet mellan mor och foster (utfällande antikroppar riktade mot antigener från fostrets njurar och moderkaka finns i blodet hos modern och barnet). Förlossningen är ofta för tidig, moderkakan är förstorad och står för mer än 25 % av den nyföddas kroppsvikt.

Medfödd nefrotiskt syndrom av finsk typ manifesterar sig från de första dagarna av ett barns liv (mindre ofta efter 2 månader) och kännetecknas av allvarligt ödem, proteinuri, svår hypoproteinemi med svår hypogammaglobulinemi. Sådana barn släpar efter i fysisk utveckling, de har allvarliga stigma av dysembryogenes (deformation av auriklarna, syndaktyli, hypertelorism, bråck och andra); de är hypotrofiska, men dynamiska, benägna för infektionssjukdomar och andra sjukdomar åtföljda av septiska komplikationer, som i regel är dödsorsaken.

Histologisk undersökning av njurarna avslöjar pärlliknande kedjeexpansion av det proximala nefronet (pseudocystos), glomerulära, tubulära och interstitella förändringar av varierande svårighetsgrad detekteras, vars grad ökar med sjukdomens fortskridande, liksom ett stort antal fetala glomeruli och glomeruli med ökad diameter.

Medfödd nefrotiskt syndrom, som förekommer sporadiskt hos barn (i andra länder), upptäcks vanligtvis vid en senare ålder (ofta i slutet av det första eller andra levnadsåret), dess förlopp är lättare. I motsats till det medfödda nefrotiska syndromet av finsk typ i njurarna kan följande varianter av morfologiska förändringar observeras: mesangial diffus skleros, fokal eller segmentell hyalinos och glomerulonefrit med extramembran lokalisering i pato l. bearbeta; mikrocystos observeras mindre ofta.

Diagnos av medfödd nefrotiskt syndrom är inte svårt och baseras på historia, typisk klinisk presentation, laboratoriefynd och njurbiopsi.

Ingen behandling har utvecklats. Användningen av glukokortikoidhormoner och immunsuppressiva medel är ineffektiv och förvärrar ofta syndromets förlopp. Att minska anasarca uppnås ibland genom att använda diuretika. I Finland har flera njurtransplantationer gjorts på barn under ett år med nefrotiskt syndrom, men de har inte gett något positivt resultat.

Prognosen är ogynnsam. Barn dör av interkurrenta sjukdomar eller njursvikt.

Förebyggande åtgärder har inte utvecklats. Det finns bevis för möjligheten av antenatal diagnos genom att bestämma a-fetoprotein i fostervattnet. Vid positiv reaktion rekommenderas avbrytande av graviditeten.

Experimentellt nefrotiskt syndrom

Modeller av nefrotiskt syndrom gör det möjligt att klargöra dess patogenetiska mekanismer och reproducera ett antal förändringar i njurarna som är karakteristiska för detta syndrom.

Aminonukleosidnefros anses vara en adekvat modell för primärt nefrotiskt syndrom. Denna modell ligger morfologiskt närmast lipoid nefros, eftersom, enligt M. G. Farquhar och J. Peleid, de huvudsakliga förändringarna vid administrering av en aminonukleosid inträffar i epitelet av det glomerulära filtret: podocyter förlorar små processer, blir vakuolerade och ett stort antal de uppträder i cytoplasmans proteingranuler; det slitsliknande membranet är skadat. Kefalides, Forsell-Knott (N. A. Kefalides, L. Forsell-Knott) fann att det glomerulära filtrets basalmembran förändras sekundärt, förlorar hydroxylysin, hydroxyprolin och glycin; elektronmikroskopi upptäcker förändringar i dess makromolekylära struktur. Det blir allt mer permeabelt för stora molekylära proteinpartiklar (katalas, ferritin).

Modeller för sekundärt nefrotiskt syndrom inkluderar experimentell lomerulonefrit och amyloidos, samt njurskador som uppstår hos försöksdjur under påverkan av vissa organiska och oorganiska ämnen. För att experimentellt reproducera glomerulonefrit åtföljd av nefrotiskt syndrom används olika influenser: enkel eller upprepad parenteral administrering av ett hetero- eller homologt protein, sensibilisering med ett främmande protein och skapandet av villkor för lokalisering av en hyperergisk reaktion (infektion) i njurarna, mikroorganismer och deras toxiner, såväl som blandningar av bakteriella antigener med homolog njurvävnad, antirenalt cytotoxiskt serum, homolog eller autolog njurvävnad. Dessa experiment gjorde det möjligt att bevisa rollen av immunologisk skada (cirkulerande immunkomplex, antirenala antikroppar) på basalmembranet i de glomerulära kapillärerna vid utvecklingen av nefrotiskt syndrom Cirkulerande immunkomplex hittas i sådana fall genom elektronmikroskopi på epitelsidan av basalmembranet; när den är skadad av antikroppar hittas karakteristiska förändringar, liknande de som uppstår med pneumorenalt Goodpasture-syndrom.

Vid experimentell amyloidos, för vars reproduktion kasein vanligtvis administreras, visas rollen av djupa metabola störningar (protein, lipider) i utvecklingen av nefrotiskt syndrom Klassiska manifestationer av amyloid nefrotiskt syndrom (eller nefros) i form av urinvägssyndrom , hypoproteinemi, hyperlipidemi, ödem upptäcks vid 6-8:e veckors erfarenhet (nefrotiskt stadium), när amyloid "lastar" inte bara pyramiderna utan även glomeruli, och tubulär degeneration och lymfostas når ett maximum. Utvecklingen av nefrotiskt syndrom i dessa fall, enligt V.V. Serov, är baserad på primär skada på det glomerulära filtret genom amyloid och sekundärt misslyckande av den tubulolymfatiska reabsorptionsapparaten i njurarna. Genom att använda modeller av njurskador av vissa organiska och särskilt oorganiska (kvicksilver, bly, uran) föreningar visade D. S. Sarkisov, P. I. Remezov vikten av toxiska effekter och tillståndet hos njurtubuli för utvecklingen av nefrotiskt syndrom. Dessa modeller är mer tillämpliga. för att studera mekanismerna för akut njursvikt.

Är du kategoriskt missnöjd med utsikten att försvinna från denna värld för alltid? Vill du inte avsluta ditt liv i form av en vidrig ruttnande organisk massa som slukas av gravmaskarna som svärmar i den? Vill du återvända till din ungdom och leva ett annat liv? Börja om från början? Rätta till de misstag som gjorts? Förverkliga ouppfyllda drömmar? Följ denna länk:

Blödarsjuka är en ärftlig sjukdom som överförs av en recessiv, X-kopplad typ, kännetecknad av kraftigt långsammare blodkoagulering och ökad blödning på grund av otillräcklig koagulationsaktivitet av A-8, B-9, C-11 och plasmablod enzymer. Hanar är drabbade. Diagnostiska kriterier: Stödjande– hemorragiskt syndrom (blödning i leder, hematom), blödning (njurar, mag-tarmkanalen, intrakraniell, nasal). Frivillig– anemisk sm, deformiteter och stelhet i lederna, pigment på platsen för stora hematom, muskelatrofi. Forskning: OAC + Tr (olika grader av anemi, akut eller kronisk posthemorragisk). Koagulogram. Urinanalys (eventuell hematuri), avföringsanalys (blodkonsumtion). DD utförs med von Willebrand b-new, disseminerat intravaskulärt koagulationssyndrom, vasopati. Von Willebrands sjukdom är den dominerande typen av blödning, vilket ökar blödningens varaktighet, vilket kraftigt minskar vidhäftningen av blodplättar till väggen och deras aggregation. Blödning inträffade vid tidpunkten för operationen och inte efter den, som vid blödarsjuka; som regel finns det inga avvikelser i koagultesterna. Vasopatier: hematom sällan, oftare petekier, ekkymos runt lederna, på skinkorna. Nyp- och tourniquettest är positiva. DIC-S-m, beroende på sjukdomsstadiet, finns det avvikelser i koagultest, ekkymoser, petekier, spontan blödning, långvarig blödning från injektionsställen, kliniska manifestationer av vaskulär trombos. Behandling: ersättningsterapi (FP, KP, koncentrat 8-faldigt), prednis 0,5-1 mg/kg), behandling av hemartros (immobilisering, aspiration, massage, träning), hemostatisk terapi (hemostatsvamp, fibrin, trombocytfilm). Förberedelse för tandutdragning: antihemorragisk plasma 10 mg/kg 1 timme före akuten med efterföljande upprepning efter 7-12 timmar, hemotransf (Er - massa, tvättad Er 10 mg/kg) för anemi. Rehabilitering: FTL, sjukgymnastik, massage, preliminär förberedelse (se ovan), sanitet, professionell karies, san-kur behandling, begränsade subkutana och intramuskulära injektioner, skadeprofil, psykolog och social anpassning. Prof.: aktiv professionell inom karies, genetisk konsultation för profilen av födseln av barn med hemofili. Sekundärprofessionell – se rehabilitering. alternativ: hos små barn, blödning i mjukdelar, näsblod, njurblödning i stora leder → progression av artropati, blödning i inre organ. Åsna: ankylos och sammandragningar i lederna och tidig funktionsnedsättning, akut njursvikt, fullständig eller partiell obstruktion av urinvägarna, blödningar i centrala nervsystemet, ryggmärg. Prognos: gynnsam, allvarlig - med blödning i hjärnans och cervikala venerna.

Äldre ålder Nefrologi 4 fråga Kronisk njursvikt. Orsaker. Cl. Indikationer för hemodialys.

CRF är ett kliniskt och laboratoriesyndrom där, på grund av skleros i njurvävnaden, njurarnas förmåga att upprätthålla homeostas går förlorad. Enligt WHO: inom 3 månader är clearance av endogent kreatinin mer än 20 ml/min, C (kreatin) 0,176 mmol/l, C (urea) 8,53 mmol/l under en varaktighet på minst 3 månader. Orsaker: 1. Medfödda och ärftliga sjukdomar - oftare under de första 5 åren av livet; 2. Glomerulopati; 3. Systemiska sjukdomar; 4. Vaskulär njursjukdom. Klinik uppträdde med 75-80% skada på njurparenkymet. Stadium 1 - mild - tecken på den underliggande sjukdomen, njurfunktionen lider något, stadium 2 a - kompensatorisk - ↓ glomerulär filtration med 50%, C (creat) 0,15 - 0,35 mmol/l, polyuri, nocturi, måttlig hypostenuri, stadium 2 b - intermittent - ↓ CF med 75%, C (creat) 0,35-0,5%, isostenuri, hypostenuri, ↓ Ca och Na i blodet, asteniskt syndrom, letargi, trötthet, svullnad, svullnad i ansiktet, torr hud, högt blodtryck, illamående , kramper, muskelsvaghet, apati, skelettsmärta, dyspepsi, hemorragiska förändringar i huden; Steg 3 – terminala – neurologiska störningar (synnedsättning, kramper, huvudvärk), perikardit, pleurit, stomatit, faryngit, lungödem och koma. L: 1. Konservativ: behandling av den underliggande sjukdomen, korrigering av metabolism, behandling av ternära förändringar, reparativ terapi. Gentle mode + träningsterapi. I steg 2 och 3 och under exacerbation - sängläge. Dieten är låg i protein, men hög i kalorier: 2 msk ↓ protein med 50%, 3 msk - Jivaneti-dieten: protein 06 g / l, Na - 200 mg / dag. Korrigering av acidos - oralt och intravenöst Vit D och dess metaboliter. Förbättring av hemodynamik - trental, saluretika, dopmin, klockspel. För azotemi - cafetal. Anemi – genetiskt modifierade erytropoietiner. Hjärtbrist – hjärtglykosider. Smittskydd – AB; 2. Kronisk hemodialys. Indikationer för hemodialys: Kreatinclearance mindre än 10 ml/min, C (kreat) 0,7 mmol/l, C (urea) 25 mmol/l, allvarlig elektrolytobalans, hypertensivt syndrom, bristande effekt av behandlingen.

Nefrotiskt syndrom är ett begrepp som inte är en diagnos, utan betecknar ett karakteristiskt komplex av kliniska och laboratoriesymptom: massiv proteinuri (protein i urinen), hypoproteinemi (minskad proteinhalt i blodplasman), hyperlipidemi (ökad fetthalt i blodet). ) i kombination med svåra ödem.

Förekomsten av nefrotiskt syndrom hos barn är låg: det registreras i cirka 14-16 fall per 100 000 barn. I tidig ålder drabbas pojkar 2 gånger oftare än flickor, men i tonåren är nefrotiskt syndrom lika vanligt bland barn av båda könen.

I de flesta fall är nefrotiskt syndrom hos barn en primär form och svarar bra på behandling. Allvarlig njursjukdom och behandlingsresistent nefrotiskt syndrom är relativt sällsynta inom pediatrisk praxis. Alla fall av nefrotiskt syndrom hos barn är en indikation för sjukhusvistelse, helst på en specialiserad nefrologisk avdelning för behandling, utför en detaljerad undersökning, fastställande av orsakerna till sjukdomen och studera njurarnas tillstånd.

Orsaker

Nefrotiskt syndrom kan vara primärt eller sekundärt. De primära inkluderar:

• medfödd – förekommer hos barn under 3 månaders ålder;
• infantil - hos spädbarn upp till ett år gamla;
• idiopatisk - förekommer hos barn äldre än ett år av okänd anledning.

Sekundärt nefrotiskt syndrom utvecklas mot bakgrund av en annan patologi: systemiska sjukdomar, amyloidos, njursjukdom, infektioner etc.

Dessutom är nefrotiskt syndrom uppdelat beroende på de kliniska formerna och kan vara:

• ren (endast med karakteristiska symtom) och blandad (tillägg av symtom ovanliga för nefrotiskt syndrom - hematuri);
• komplett (med ett komplett symtomkomplex) och ofullständigt (till exempel proteinuri utan ödem).

Vad händer vid nefrotiskt syndrom

Huvudorsaken till bildandet av typiska symtom på nefrotiskt syndrom är massiv proteinuri. Mekanismerna för utveckling av proteinuri har ännu inte klarlagts exakt, men de flesta forskare ansluter sig till teorin om "podocytfotsjukdom."

Podocyt "fötter" är processer av njurepitelceller som ansluter till varandra och förhindrar frisättning av stora molekyler (inklusive proteiner) i urinen under glomerulär filtration. Med nefrotiskt syndrom förloras podocyternas "fötter" (utjämnade), vilket resulterar i bildandet av ett slags "luckor" genom vilka protein fritt tränger in i urinen.

Vid utvecklingen av nefrotiskt syndrom hos barn fästs också vikt vid den cirkulerande permeabilitetsfaktorn (en speciell faktor i blodet som kan öka permeabiliteten hos glomerulärfiltret), vars närvaro och roll bekräftas av förekomsten av nefrotiskt syndrom hos nyfödda vars mödrar är sjuka med samma syndrom, och förekomsten av nefrotiskt syndrom i en transplanterad njure hos sjuka patienter som försökt behandlas med en njurtransplantation.

Symtom

Dessa barn har karakteristiska förändringar i analysen av urin.

Den kliniska bilden av rent komplett nefrotiskt syndrom är mycket typisk och kännetecknas av utvecklingen av allvarliga ödem och symtom på förgiftning. Ödem utvecklas på grund av massiv proteinförlust. Blodproteiner hjälper till att upprätthålla onkotiskt plasmatryck och håller kvar vätska i kärlbädden. Om proteiner utsöndras i urinen, minskar det onkotiska trycket, och den flytande delen av plasman upphör att hållas kvar inuti blodkärlen och tränger in i vävnaderna.

Svullnad vid nefrotiskt syndrom är mycket stark, utbredd, snabbt växande och sprider sig från anklarna och ögonlocken till benen, ansiktet, bålen och armarna inom några dagar eller till och med timmar. Förekomsten av ödem, hastigheten på dess förekomst och svårighetsgrad i ansiktet och händerna leder ibland till fel i diagnosen på prehospitalt stadium, när orsaken till ödem hos ett barn anses vara en allergisk reaktion i formen.

Förutom ödem upplever barn med nefrotiskt syndrom följande symtom:

• generell svaghet;
• och kräkningar;
• oliguri (minskad mängd urin som utsöndras);
• törst och muntorrhet;
• När stora mängder vätska samlas i bukhålan uppstår buksmärtor, snabb och svår andning samt hjärtklappning.

Mot bakgrund av långvarig svullnad störs hudens trofism (näring) och torrhet, fjällning och sprickor uppstår.

När man utför kliniska och biokemiska tester av blod och urin hos barn med nefrotiskt syndrom avslöjas följande:

• massiv proteinuri - protein i urinen mer än 2,5 g per dag;
• hypoproteinemi och hypoalbuminemi (blodalbumin mindre än 40 g/l) och disproteinemi (ökad mängd globuliner);
• hyperlipidemi;
• i det allmänna blodprovet - måttlig anemi, signifikant acceleration av ESR, ökat antal blodplättar.

I den blandade formen av nefrotiskt syndrom upptäcks mikrohematuri (blod i urinen, märkbar endast under laboratorietester) och ökat blodtryck.

Komplikationer

Komplikationer av nefrotiskt syndrom orsakas först och främst av massiv förlust av proteiner, vilket leder till hypovolemi, minskad immunitet, etc. När vätska ackumuleras i brösthålan kan hydrothorax uppstå, vilket åtföljs av utvecklingen av kliniska tecken på andningssvikt - blå läppar, tvingad position (oförmåga att ligga ner).

Förutom komplikationerna av nefrotiskt syndrom i sig, vid behandling av ett barn, uppstår oundvikligen komplikationer från terapin: immunsuppression, gastrointestinala problem, tillväxthämning, humörsvängningar, benskörhet, etc.

Behandling

Behandling av nefrotiskt syndrom utförs på ett sjukhus.

Behandling av uppkomsten av nefrotiskt syndrom hos ett barn utförs endast på en sjukhusmiljö, på en specialiserad nefrologisk avdelning, där det finns alla möjligheter till en fullständig undersökning för att fastställa njurfunktionen och övervaka behandlingens effektivitet.

De börjar med förskrivning av glukokortikoider (prednisolon), vilket i de flesta fall har en positiv effekt. Behandling i initiala doser (2 mg/kg/dag) fortsätter i 6-8 veckor, med adekvat effekt på hormonbehandlingen, dosen av prednisolon minskas gradvis, med 0,5 mg/kg var 4:e vecka, följt av avbrytande av behandlingen. läkemedel. Underhållsbehandling med en gradvis minskning av dosen av hormonet börjar på sjukhuset, och fortsätter vanligtvis på poliklinisk basis (hemma), men med periodiska undersökningar av en nefrolog. För underhållsbehandling är det möjligt att ordinera en alternerande metod för att ta prednisolon (varannan dag, en gång var 3-4 dag).

Den totala varaktigheten av steroidbehandling är 6 månader. Sådan långvarig användning av glukokortikoider i ganska höga doser leder till utveckling av oönskade biverkningar, vilket ofta gör att föräldrar (liksom barn själva, särskilt tonåringar) vill vägra att fortsätta behandlingen, särskilt om barnets tillstånd har förbättrats och svullnaden har avtagit. Detta bör dock inte göras under några omständigheter: för tidigt avbrytande av steroidbehandling kan provocera ett återfall av nefrotiskt syndrom, och i en mer allvarlig form, och leda till komplikationer.

Föräldrar ska tillsammans med läkaren förklara för barnet behovet av sådan behandling och riskerna om rekommendationerna inte följs. Det bör sägas att hela kursen ökar möjligheten till återhämtning, och efter dess slutförande kommer det inte att finnas några oönskade effekter av läkemedlet och de flesta av biverkningarna kommer gradvis att försvinna. I synnerhet återgår vikten till det normala, förmågan att växa återställs, ben stärks, humöret normaliseras, de passerar, etc.

För återfall av hormonkänsligt nefrotiskt syndrom utförs behandlingen enligt samma schema, men varaktigheten av steroidbehandling är kortare (högst 3-4 månader).

Om det inte finns någon positiv dynamik vid behandling av sjukdomsdebut med prednisolon inom 6 veckor, fortsätter administreringen av steroider i upp till 8 veckor eller pulsbehandling med metylprednisolon ordineras (pulser är stora doser av hormonet med ett visst intervall) . Om denna behandling inte ger ett positivt resultat anses det nefrotiska syndromet vara steroidresistent, och barnet skickas för en njurbiopsi för att bestämma formen av nefrit och välja behandlingstaktik (cytostatika och selektiva immunsuppressiva medel används - cyklofosfamid, cyklosporin A , takrolimus, etc.).

Icke-farmakologisk behandling på sjukhus

Under debuten och under återfall av nefrotiskt syndrom föreskrivs speciell näring:

• uteslutning av salt;
• vätskebegränsning - dricksvolymen beräknas i enlighet med daglig diures (mängden urin som utsöndras per dag) - lika mycket vätska tillåts som barnet utsöndrade föregående dag + 15 ml/kg vikt för förluster genom andning, svett , etc.;
• begränsa fett;
• uteslutning av extraktiva ämnen (kryddor, kryddor, rökt kött, buljonger).

Efter att svullnaden har försvunnit, tillåts barnet en liten mängd salt och vätskeintag i en mängd som är lämplig för patientens ålder och vikt. Långvarig vätskerestriktion rekommenderas inte på grund av risken för hypovolemi, trombos och bendemineralisering.

I den aktiva fasen av sjukdomen indikeras sängläge, följt av övergång till avdelning och allmän vila. Redan under sängläge börjar träningsterapi (för att upprätthålla muskelaktivitet och förebygga frakturer, förebyggande etc.).

Observation

Efter att ha uppnått remission av nefrotiskt syndrom, registreras barnet på apoteket, som är föremål för registrering fram till överföring till en vuxenklinik. Observation indikeras även i frånvaro av skov. Efter utskrivning från sjukhuset utförs de första 3 månaderna varannan vecka, sedan under det första observationsåret - en gång i månaden, under efterföljande år - en gång var tredje månad (förutsatt att det inte finns några återfall). OAM utförs också mot bakgrund av eventuell exacerbation av kroniska (bronkit, gastrit) eller akuta interkurrenta sjukdomar (ARVI, etc.) - vid sjukdomens början och 10-14 dagar efter återhämtning. Alla möten med en nefrolog och barnläkare måste innehålla obligatorisk blodtrycksmätning för ett barn i alla åldrar.

Två gånger om året saneras kroniska infektionshärdar och förebyggande undersökningar görs av tandläkare eller ÖNH-läkare. Ett år efter att ha gått in i remissionsstadiet är sanatorium-resortsbehandling i specialiserade sanatorier möjlig.

Skolbarn som har fått steroidbehandling under en längre tid kan rekommenderas att studera hemma i ett år för att förhindra kontakt med kamrater och minska risken för att få infektioner mot bakgrund av läkemedelsundertryckt immunitet. Hemträning kan också vara indicerat för barn med steroidberoende former av sjukdomen (där återfall inträffar direkt efter utsättning av hormonet).

• berikad med lättsmälta proteiner (av animaliskt ursprung - kött, fågel, fisk, mejeriprodukter, skaldjur);
• berikad med vitaminer (från frukt, frukt- och bärjuice och fruktdrycker, färska grönsaker);
• med en minskning av fett i kosten (smör, gräddfil, äggula);
• med införandet av grå gröt (havregryn, bovete) i menyn - för att förhindra förstoppning och tarmdysbios.

Sedan byter de till vanlig mat som passar barnets ålder.