Richters syndrom detaljerad beskrivning. Orsaker och diagnos av Richters syndrom. Hjälpbehandlingar för Reiters syndrom

Lymfoproliferativa sjukdomar, särskilt B-cellsleukemier, är indolenta. Oftare använder de taktiken "titta och vänta". Hos vissa patienter kan denna patologi kompliceras av Richters syndrom. Av någon anledning, parallellt med den existerande lymfatiska leukemi, utvecklar patienter en andra diffus storcellig tumör. Patologi manifesteras av försämringen av allmänna tillstånd, uppkomsten av symtom på utvecklingen av en storcellstumör. I de flesta fall försämrar Richters syndrom prognosen för patientens liv, även med adekvat kemoterapi.

Orsaker till utvecklingen av Richters syndrom

En av de faktorer som predisponerar för utvecklingen av Richters syndrom är infektion i kroppen med Epstein-Barr-viruset.

För första gången beskrevs fallet med en storcellig diffus tumör hos en patient med kroniska sjukdomar av Richter 1928. Det är fortfarande inte säkert känt om den resulterande tumören är en klon av den primära, eller om dessa är två oberoende förekommande maligna tumörer. Enligt immunologiska och genetiska studier utvecklas i 1/3 av fallen en diffus storcellig tumör från klonala celler av moget celllymfom, och i 2/3 av fallen har deras samband inte bevisats. Följaktligen är den exakta orsaken till att vissa patienter utvecklar en andra tumör inte känd med säkerhet. Predisponerande faktorer tros vara:

1. Virus. I studien av storcelliga lymfom hos patienter med Richters syndrom identifierades DNA, vilket är en predisponerande faktor för utvecklingen av andra typer av lymfom.
2. Immunsuppression på grund av intensiv kemoterapi. Incidensen av Richters syndrom hos patienter med kronisk lymfatisk leukemi ökar med fludarabin. När man tog purinanaloger hittades inte detta mönster.
3. Progression av lymfoproliferativ sjukdom. Vissa forskare tror att Richters syndrom är en konsekvens av utvecklingen av kronisk lymfatisk leukemi. Det förekommer hos patienter med en individuell predisposition för en sådan komplikation.

För att bekräfta eller motbevisa dessa orsaker till utvecklingen av Richters syndrom räcker inte de genomförda studierna.

Dessutom är Richters syndrom extremt sällsynt. Det utvecklas hos 3-10% av patienterna med mogna celllymfoproliferativa patologier. Utseendet av storcelligt lymfom förvärrar patientens tillstånd och åtföljs av vissa tecken.

Symtom på patologi

Oftare utvecklas Richters syndrom i de senare stadierna och komplicerar avsevärt förloppet av kronisk lymfatisk leukemi. Det dyker upp:

• massiv lymfadenopati;
• snabb förstoring av lymfkörteln.

Hos vissa patienter, när diffust storcelligt lymfom utvecklas, försvinner huvudsymptomet på lymfatisk leukemi, ett ökat antal lymfocyter i blodet. I andra, tvärtom, ökar lymfocytosen avsevärt.

Dessutom visar patienterna symtom på tumörförgiftning och tecken på försvagad humoral immunitet. Patienter klagar:

• på en riklig natt;
• intensiv orsakslös;
• förhöjd kroppstemperatur;
• frekvent;
• ständigt dyker upp;
• långvarigt läkande hudsår.

Smärta uppstår där de drabbade lymfkörtlarna är belägna.

Sjukdomsförloppet är komplicerat om benmärgen och andra hematopoetiska organ är involverade i den patologiska processen. Ofta, med Richters syndrom, avslöjar läkaren. Och sedan klagar patienter på smärta, en tryckande känsla i bukhålan.

För att göra en korrekt diagnos är en biopsi av lymfkörteln nödvändig. För histologisk undersökning tas materialet från de mest misstänkta områdena. Biopsiprovtagning görs från olika ställen.

Prognos för Richters syndrom

Ytterligare progression av sjukdomen beror på behandlingens taktik och patienternas individuella egenskaper. Vissa patienter efter uppkomsten av storcellslymfosarkom dör inom sex månader, även om kombinerade terapimetoder används som är tillräckliga för aggressiva lymfom.

Inte alltid leder Richters syndrom till en tidig död. Särskilt om hälsotillståndet inte förändras. I det här fallet varierar den förväntade livslängden vid Richters syndrom avsevärt. Patienten kan leva från 3,5 månader till 9 år.

Med Richters syndrom behöver patienter:

• inom palliativ vård;
• splenektomi (med en betydligt förstorad mjälte);
• kombinerad behandling.

När man väljer en kemoterapiregim beaktas typen av lymfom. Ofta kompletteras cytostatika, cellgifter med antiinflammatoriska läkemedel.

Patienter med lymfom, särskilt de som utvecklar Richters syndrom, bör undvika infektionssjukdomar. Ofta är dödsorsaken inte själva tumören, utan immunsystemets oförmåga att motstå patogener.

Vilken läkare man ska kontakta

Det är viktigt för patienter med Richters syndrom att förhindra utvecklingen av infektionssjukdomar, eftersom de ofta blir dödsorsaken med en sådan diagnos.

Richters syndrom utvecklas hos patienter med lymfoproliferativa sjukdomar. Sådana patienter är under övervakning av hematologer, onkohematologer. Du bör regelbundet genomgå nödvändiga studier, och om du mår sämre, se till att kontakta din läkare för att identifiera Richters syndrom i tid och ändra behandlingstaktiken.

18.02.2017

Kronisk lymfatisk leukemi är en vanlig cancersjukdom i västvärlden.

Denna onkologiska sjukdom kännetecknas av ett högt innehåll av mogna onormala B-leukocyter i levern och blodet. Även mjälten och benmärgen påverkas. Ett karakteristiskt tecken på sjukdomen kan kallas en snabb inflammation i lymfkörtlarna.

I det inledande skedet manifesterar lymfatisk leukemi sig i form av en ökning av inre organ (lever, mjälte), anemi, blödningar och ökad blödning.

Det finns också en kraftig minskning av immuniteten, förekomsten av frekventa infektionssjukdomar. Den slutliga diagnosen kan fastställas först efter en hel rad laboratorietester. Därefter ordineras terapi.

Orsaker till kronisk lymfatisk leukemi

Kronisk lymfatisk leukemi tillhör gruppen icke-Hodgkins lymfom. Det är kronisk lymfatisk leukemi som står för 1/3 av alla typer och former av leukemi. Det bör noteras att sjukdomen oftare diagnostiseras hos män än hos kvinnor. Och ålderstoppen för kronisk lymfatisk leukemi anses vara 50-65 år.

Vid en yngre ålder uppträder symtomen på den kroniska formen mycket sällan. Så kronisk lymfatisk leukemi vid 40 års ålder diagnostiseras och manifesteras endast hos 10% av alla patienter med leukemi. Under de senaste åren har experter pratat om någon "föryngring" av sjukdomen. Därför finns alltid risken att utveckla sjukdomen.

När det gäller förloppet av kronisk lymfatisk leukemi kan det vara annorlunda. Det finns både en långvarig remission utan progression, och en snabb utveckling med ett dödligt slut under de första två åren efter upptäckten av sjukdomen. Hittills är de bakomliggande orsakerna till KLL ännu inte kända.

Detta är den enda typen av leukemi som inte har ett direkt samband mellan uppkomsten av sjukdomen och ogynnsamma miljöförhållanden (cancerframkallande ämnen, strålning). Läkare har identifierat en huvudfaktor i den snabba utvecklingen av kronisk lymfatisk leukemi. Detta är en faktor för ärftlighet och genetisk predisposition. Det har också bekräftats att kromosommutationer förekommer i kroppen.

Kronisk lymfatisk leukemi kan också vara autoimmun. I patientens kropp börjar antikroppar mot hematopoetiska celler snabbt att bildas. Dessa antikroppar har också en patogen effekt på mognad benmärgsceller, mogna blodkroppar och benmärg. Så det finns en fullständig förstörelse av röda blodkroppar. Den autoimmuna typen av KLL bevisas av Coombs test.

Kronisk lymfatisk leukemi och dess klassificering

Med tanke på alla morfologiska tecken, symtom, snabb utveckling, är svaret på behandling av kronisk lymfatisk leukemi klassificerat i flera typer. Så en typ är godartad KLL.

I detta fall förblir patientens hälsa god. Nivån av leukocyter i blodet ökar i långsam takt. Från tidpunkten för att fastställa och bekräfta denna diagnos till en märkbar ökning av lymfkörtlar, går som regel mycket tid (årtionden).

Patienten i detta fall behåller helt sin aktiva arbetsaktivitet, rytmen och livsstilen störs inte.

Dessutom kan följande typer av kronisk lymfatisk leukemi noteras:

• form av progression. Leukocytos utvecklas snabbt, under 2-4 månader. Parallellt sker en ökning av lymfkörtlarna hos patienten.
• tumörform. I det här fallet kan en uttalad ökning av lymfkörtlarnas storlek observeras, men leukocytosen är mild.
• benmärgsform. Snabb cytopeni observeras. Lymfkörtlar är inte förstorade. Mjälten och levern förblir normala.
• kronisk lymfatisk leukemi med paraproteinemi. Till alla symtom på denna sjukdom läggs monoklonal M eller G-gammapati.
• prelimofytisk form. Denna form skiljer sig genom att lymfocyter innehåller nukleoler. De upptäcks vid analys av utstryk av benmärg, blod, undersökning av mjältens och leverns vävnader.
• hårcellsleukemi. Inflammation i lymfkörtlarna observeras inte. Men studien avslöjar splenomegali, cytopeni. Bloddiagnostik visar närvaron av lymfocyter med ojämn, fragmenterad cytoplasma, med groddar som liknar villi.
• T-cellsform. Det förekommer ganska sällan (5 % av alla patienter). Det kännetecknas av infiltration av (leukemisk) dermis. Det utvecklas mycket snabbt och snabbt.

Ganska ofta i praktiken finns det kronisk lymfatisk leukemi, som åtföljs av en förstorad mjälte. Lymfkörtlarna blir inte inflammerade. Experter noterar endast tre grader av det symtomatiska förloppet av denna sjukdom: det inledande skedet, scenen med detaljerade tecken och termisk.

Kronisk lymfatisk leukemi: symtom

Denna onkologiska sjukdom är mycket lömsk. I det inledande skedet fortsätter det utan några symtom. Det kan ta lång tid innan de första symtomen visar sig. Och skadorna på kroppen kommer att ske systematiskt. I detta fall kan KLL endast upptäckas genom ett blodprov.

I närvaro av det inledande skedet av utvecklingen av sjukdomen bestäms patienten av lymfocytos. Och nivån av lymfocyter i blodet är så nära som möjligt gränsnivån för den tillåtna normen. Lymfkörtlar är inte förstorade. En ökning kan endast ske i närvaro av en infektions- eller virussjukdom. Efter fullständig återhämtning återgår de till sin normala storlek.

Den konstanta ökningen av lymfkörtlar, utan uppenbar anledning, kan indikera den snabba utvecklingen av denna onkologiska sjukdom. Detta symptom kombineras ofta med hepatomegali. Snabb inflammation i ett organ som mjälten kan också spåras.

Kronisk lymfatisk leukemi börjar med en ökning av lymfkörtlar i nacke och armhålor. Sedan finns det ett nederlag av noderna i bukhinnan och mediastinum. Slutligen blir lymfkörtlarna i inguinalzonen inflammerade. Under studien bestäms palpationer av mobila, täta neoplasmer som inte är associerade med vävnader och hud.

Vid kronisk lymfatisk leukemi kan storleken på noderna nå upp till 5 centimeter, eller ännu mer. Stora perifera noder brister, vilket leder till bildandet av en märkbar kosmetisk defekt. Om patienten med denna sjukdom har en ökning och inflammation i mjälten, levern, störs arbetet i andra inre organ. Eftersom det finns en stark kompression av angränsande organ.

Patienter med denna kroniska sjukdom klagar ofta över sådana vanliga symtom:

• ökad trötthet;
• Trötthet;
• minskad arbetsförmåga;
• yrsel;
• sömnlöshet.

När man utför ett blodprov hos patienter finns en signifikant ökning av lymfocytos (upp till 90%). Nivån av blodplättar och erytrocyter förblir som regel normal. Ett litet antal patienter har parallell trombocytopeni.

Den försummade formen av denna kroniska sjukdom kännetecknas av betydande svettning på natten, en ökning av kroppstemperaturen och en minskning av kroppsvikten. Under denna period börjar olika immunsjukdomar. Efter detta börjar patienten bli sjuk mycket ofta med cystit, uretrit, förkylningar och virussjukdomar.

Bölder uppträder i den subkutana fettvävnaden, och även de mest ofarliga såren är suppurerade. Om vi ​​talar om det dödliga slutet i lymfatisk leukemi, beror detta på frekventa infektions- och virussjukdomar. Så, inflammation i lungorna bestäms ofta, vilket leder till en minskning av lungvävnaden, försämrad ventilation. Du kan också observera en sjukdom som exsudativ pleurit. En komplikation av denna sjukdom är en bristning av lymfkanalen i bröstet. Mycket ofta utvecklar patienter med lymfatisk leukemi vattkoppor, herpes, bältros.

Några andra komplikationer inkluderar hörselnedsättning, tinnitus och infiltration av slemhinnan i hjärnan och nervrötter. Ibland utvecklas KLL till Richters syndrom (diffust lymfom). I det här fallet sker en snabb tillväxt av lymfkörtlarna, och foci sprids långt utanför lymfsystemets gränser. Inte mer än 5-6% av alla patienter överlever till detta stadium av lymfatisk leukemi. Det dödliga resultatet uppstår som regel från inre blödningar, komplikationer från infektioner, anemi. Njursvikt kan förekomma.

Diagnos av kronisk lymfatisk leukemi

I 50% av fallen upptäcks denna sjukdom av en slump, under en rutinmässig läkarundersökning eller med klagomål om andra hälsoproblem. Diagnosen ställs efter en allmän undersökning, undersökning av patienten, klargörande av manifestationerna av de första symtomen, resultaten av blodprov. Det huvudsakliga kriteriet som indikerar kronisk lymfatisk leukemi är en ökning av nivån av leukocyter i blodet. Samtidigt finns det vissa kränkningar av immunfenotypen för dessa nya lymfocyter.

Mikroskopisk diagnos av blod i denna sjukdom visar följande avvikelser:

• små B-lymfocyter;
• stora lymfocyter;
• skuggor av Gumprecht;
• atypiska lymfocyter.

Stadiet av kronisk lymfatisk leukemi bestäms mot bakgrund av den kliniska bilden av sjukdomen, resultaten av diagnosen av lymfkörtlarna. För att utarbeta en plan och princip för behandling av sjukdomen, för att utvärdera prognosen, är det nödvändigt att utföra cytogenetisk diagnostik. Vid misstanke om lymfom krävs en biopsi. Utan att misslyckas, för att bestämma huvudorsaken till denna kroniska onkologiska patologi, utförs en punktering av benmärgen, en mikroskopisk undersökning av materialet tas.

Kronisk lymfatisk leukemi: behandling

Behandling av olika stadier av sjukdomen utförs med olika metoder. Så, för det inledande skedet av denna kroniska sjukdom, väljer läkare taktiken att vänta. Patienten behöver undersökas var tredje månad. Om under denna period det inte finns någon utveckling av sjukdomen, progression, behandling föreskrivs inte. Det räcker med regelbundna kontroller.

Terapi ordineras i de fall där antalet leukocyter ökar minst två gånger under hela sex månaderna. Den huvudsakliga metoden för behandling av en sådan sjukdom är naturligtvis kemoterapi. Som läkares praxis visar, noteras en kombination av sådana läkemedel som mycket effektiva:

• rituximab;
• fludarabin;
• cyklofosfamid.

Om progressionen av kronisk lymfatisk leukemi inte slutar, ordinerar läkaren ett stort antal hormonella läkemedel. Vidare är det viktigt att utföra en benmärgstransplantation i tid. Hos äldre kan kemoterapi och operation vara farligt, svårt att tolerera. I sådana fall beslutar specialister om monoklonal antikroppsbehandling (monoterapi). I det här fallet används ett läkemedel som klorambucil. Det kombineras ibland med rituximab. Prednisolon kan förskrivas vid autoimmun cytopeni.

Sådan behandling varar tills en märkbar förbättring av patientens tillstånd. I genomsnitt är kuren för denna terapi 7-12 månader. Så snart förbättringen stabiliseras avbryts behandlingen. Under hela tiden efter avslutad behandling genomgår patienten regelbundet diagnostik. Om avvikelser observeras i analyserna eller i patientens välbefinnande tyder det på en reaktiv utveckling av kronisk lymfatisk leukemi. Terapin återupptas utan att misslyckas.

För att under en kort tid lindra patientens tillstånd tar de hjälp av strålbehandling. Effekten inträffar på området av mjälten, lymfkörtlarna, levern. I vissa fall noteras bestrålning av hela kroppen, endast i små doser, vara mycket effektiv.

I allmänhet klassificeras kronisk lymfatisk leukemi som en obotlig onkologisk sjukdom, som har en lång varaktighet. Med snabb behandling och konstant undersökning av en läkare har sjukdomen en relativt gynnsam prognos. Endast i 15% av alla fall av kronisk lymfatisk leukemi finns en snabb progression, en ökning av leukocytos och utvecklingen av alla symtom. I detta fall kan döden inträffa ett år efter diagnosen. För alla andra fall är den tröga utvecklingen av sjukdomen karakteristisk. I det här fallet kan patienten leva upp till 10 år efter upptäckten av denna patologi.

Om ett benignt förlopp av kronisk lymfatisk leukemi bestäms, lever patienten i årtionden. Med snabb terapi förbättras patientens välbefinnande i 70% av fallen. Detta är en mycket hög andel för cancer. Men fullfjädrade, ihållande remissioner är sällsynta.

Kronisk lymfatisk leukemi/små lymfocytlymfom är en sjukdom i lymfoid vävnad som kännetecknas av klonal proliferation på grund av kontinuerlig aktivering av B-cellsreceptorn med autonom och ligandberoende stimulering av neoplastiska engagerade lymfocyter (främst CD5+ antigentränade B-celler med olika nivåer av genmutationer i den variabla regionen immunoglobulins tunga kedja), vilket leder till en stadig ackumulering av långlivade tumörceller i perifert blod, benmärg, lymfkörtlar, mjälte, lever och därefter i andra organ och vävnader (hjärta, lungor, njurar, mage, tarmar, etc.). .).

Historien om studien av kronisk lymfatisk leukemi börjar 1856, när R. Virchow först associerade förstoringen av lymfkörtlarna och mjälten med perifer blodlymfocytos, och senare, 1903, gav W. Turk en detaljerad beskrivning av den kliniska bilden av kronisk lymfatisk leukemi.

På 60-talet. XX-talet D.A. Galton och W. Dameshek föreslog ett modernt koncept för den patologiska grunden för kronisk lymfatisk leukemi, baserat på antagandet att kronisk lymfatisk leukemi är en homogen sjukdom som härrör från långlivade, immunologiskt inkompetenta lymfocyter som ackumuleras i kroppen med tiden. Därefter utvecklades på denna bas system för klinisk stadieindelning av kronisk lymfatisk leukemi enligt K. Rai och J. Binet. Men en kontinuerlig serie studier som började på 1990-talet ledde naturligtvis till frågor relaterade till heterogeniteten i förloppet av kronisk lymfatisk leukemi, och en förklaring till några av de biologiska mysterierna med denna sjukdom föreslogs snart.

EPIDEMIOLOGI
Kronisk lymfatisk leukemi, den vanligaste typen av leukemi som drabbar vita på västra halvklotet, står för 25-30 % av alla leukemier, medan de på östra halvklotet lider av mindre än 5 %, medan medianåldern för kronisk lymfatisk leukemi kl. diagnostiden är cirka 70 år, men hos 10-15 % av patienterna inträffar sjukdomen före 50 års ålder.

Enligt US National Cancer Institute Statistical Cancer Prevalence Registry, mellan 2006 och 2010, diagnostiserades 30 % av alla fall av kronisk lymfatisk leukemi som diagnostiserades i USA hos patienter i åldern 45-64 år.

Män blir oftare sjuka än kvinnor – incidensen är 5,8 respektive 3,0 per 100 000 män respektive kvinnor.

Antalet nya fall av kronisk lymfatisk leukemi i USA under 2014 R. Siegel et al. uppskattas till 15 720 patienter, och antalet dödsfall från kronisk lymfatisk leukemi - 4 600 personer. Patienternas förväntade livslängd är annorlunda: trots att den hos vissa patienter inte skiljer sig från befolkningen, dör vissa patienter ganska snabbt. I början av 2000-talet hade framsteg gjorts för att förstå biologin, det naturliga förloppet och behandlingen av kronisk lymfatisk leukemi. Överlevnaden för patienter med kronisk lymfatisk leukemi varierar avsevärt beroende på sjukdomsstadiet: patienter med lågrisk kronisk lymfatisk leukemi (Rai stadium 0) hade en medellivslängd på 14,5 år, jämfört med 2,5 år hos patienter med högrisk kronisk lymfatisk leukemi. lymfatisk leukemi.

ETIOLOGI OCH PATOGENES
Orsaken till kronisk lymfatisk leukemi är fortfarande okänd.

Kronisk lymfatisk leukemi råder hos första gradens släktingar (riskfaktor), förekommer

Vid en yngre ålder och ökar i svårighetsgrad i varje nästa generation - fenomenet förväntan, och är också förknippat med en större frekvens av autoimmuna störningar hos släktingar till patienter med kronisk lymfatisk leukemi. Hos släktingar till patienter med kronisk lymfocytisk leukemi av första graden i 13-18% av fallen uppstår "monoklonal lymfocytos av osäker betydelse" eller monoklonal B-cellslymfocytos. Termen "monoklonal B-cellslymfocytos" föreslogs 2005 och innebär detektering i blodet av en monoklonal B-cellspopulation på mindre än 5x109/l utan några andra tecken på lymfoproliferativ sjukdom. B-cellslymfocytos påvisas även hos 3 % av vuxna över 40 år och 6 % över 60 år. Graden av progression av B-cellslymfocytos till kronisk lymfatisk leukemi, som kräver behandling, är 1-4 % per år.

Miljöfaktorer som joniserande strålning, kemiska medel (bensen och lösningsmedel inom gummiindustrin) och läkemedel spelar ingen tydlig etiologisk roll vid kronisk lymfatisk leukemi.

Karaktären av kronisk lymfatisk leukemi återspeglas mest exakt i biologiska koncept som förklarade störningen av biologiska processer i B-celler baserat på kunskap om mekanismerna för apoptos, cellcykeln för B-lymfocyter, genetiska skillnader i tumör B-celler och kromosomavvikelser, överuttryck av CD38, ZAP-70 och andra signalmolekyler, såväl som data om kränkningar av processerna för funktionell aktivitet hos B-celler och deras mikromiljö i lymfkörtlarna och datortomografi.

Kronisk lymfatisk leukemi är en sjukdomsmodell av nedsatt apoptos (programmerad celldöd). Långsamt växande celler av kronisk lymfatisk leukemi ackumuleras i kroppen, främst i G0-fasen av cellcykeln. En obalans i förhållandet mellan viktiga pro- och anti-apoptotiska proteiner i bcl-2-genfamiljen, såsom BAX och BAK (inducerande apoptos), BCL-2 (anti-apoptotisk), BAD, BIK och HRK (anti-apoptotisk) hämmare), spelar en viktig roll i förloppet och som svar på behandling av kronisk lymfatisk leukemi. Trots det frekventa överuttrycket av BCL-2-proteinet hittades inte genetiska translokationer orsakade av överuttryck av BCL-2-genen, såsom t(14;18), hos patienter med kronisk lymfatisk leukemi. En ökning av BCL-2-överuttryck är associerad med radering av regulatoriska miRNA15a och miRNA16-1 miRNA, som detekteras hos 70 % av patienterna med kronisk lymfatisk leukemi.

Cytokiner som produceras och utsöndras av KLL-celler, såsom tumörnekrosfaktor TNF-alfa, IL-8 och IL-2, som produceras av T-lymfocyter och tas upp av KLL-celler via speciella receptorer, är involverade i autokrin och parakrin reglering och tvinga CLL-celler att överleva och föröka sig. En förhöjd nivå av IL-8 tillmäts stor betydelse som en faktor förknippad med dålig prognos och hög risk för dödsfall hos patienter med kronisk lymfatisk leukemi.

CD38-uttryck är en viktig prediktor för kronisk lymfatisk leukemi och bör övervägas för att identifiera patienter som är mest benägna att utvecklas till kronisk lymfatisk leukemi. Med ökat uttryck av CD38, detekterat med kvantitativ flödescytometri, var den totala överlevnaden för patienterna 34 % efter fem år, i motsats till gruppen utan ökat uttryck av CD38 (70 %). Den låga nivån av CD38-uttryck som en god prognostisk faktor bekräftades också i studien av det gemensamma uttrycket av CD38 och CD31 på CD19-celler av kronisk lymfatisk leukemi.

Inga specifika kromosomavvikelser hittades vid kronisk lymfatisk leukemi. Samtidigt har utvecklingen av ny teknik, såsom fluorescerande in situ hybridisering (FISH), ökat upptäckten av multipla strukturella kromosomavvikelser hos nästan 50 % av patienterna med kronisk lymfatisk leukemi. Oftast (51%) hittas en 13q14-deletion (generna miRNA15a och miRNA16-1 finns där); bärare av denna anomali har ett relativt indolent sjukdomsförlopp, vilket vanligtvis visar sig som stabil eller långsamt ökande isolerad lymfocytos. 11q22-q23 deletion (i 17-20%) är associerad med allvarlig lymfkörtelpåverkan, aggressivt sjukdomsförlopp och minskad total överlevnad. Trisomi 12 förekommer i 15 % av fallen och är associerad med atypisk morfologi och sjukdomsprogression.

17p13-deletion är också associerad med snabb progression, kort remission och minskad total överlevnad på grund av förlust av p53-anti-onkogensuppressorfunktion. Hos 8,5 % av patienterna sker en p53-mutation utan en 17p-deletion och leder även till en dålig prognos. Trots det faktum att många mutationer anses vara tillförlitliga prognostiska markörer för kronisk lymfatisk leukemi, är en viktig riktning för aktuell forskning skillnaden mellan mutationer som faktiskt orsakar utvecklingen av kronisk lymfatisk leukemi (drivarmutationer), och de som är sekundära och inte påverkar fenotypen och biologin av kronisk lymfatisk leukemi (passagerarmutationer).

I slutet av 1990-talet avslöjades förekomsten av två genetiska varianter av kronisk lymfatisk leukemi, beroende på ursprunget från en av de två typerna av B-celler, som skilde sig åt i mutationsstatusen för generna i de variabla regionerna i de tunga kedjorna av immunglobuliner (Vjj-gener) i det germinala (germinala) centrumet - centrumreproduktionen i den sekundära B-cellsfollikeln i lymfkörtelns kortikala zon. Det finns en variant av kronisk lymfatisk leukemi, som härrör från naiva B-celler som inte har passerat stadiet av mutationer av VH-gener i könscentrum (homologin av VH-gener är ≥98 % av könslinjesekvensen), och en variant av kronisk lymfatisk leukemi, som härrör från minnes B-celler som har genomgått somatiska hypermutationer av VH-immunoglobulingener i könscentrum (homologin av VH-gener är
Sålunda var medianöverlevnaden hos patienter med en variant av kronisk lymfatisk leukemi utan VH-genmutationer och med CD38-uttryck 8 år, medan närvaron av somatiska mutationer i VH-gener utan CD38-uttryck bestämde en medianöverlevnad på 25 år. Majoriteten av patienterna var i stadium A. Andra publikationer indikerar också att förekomsten av mutationer i VH-generna hos B-celler ofta är associerad med frånvaron av CD38-uttryck i en grupp patienter med ett bra kliniskt resultat och bättre överlevnad. I arbetet av E. Nikitin et al. det visade sig att 5-års överlevnad i gruppen patienter med kronisk lymfatisk leukemi utan mutationer i VH-gener hos immunoglobuliner var 35 % och i gruppen med mutationer - 80 % (p=0,07). Samtidigt uttrycktes CD38-markören i mer än 50 % av cellerna i 7 av 14 patienter med kronisk lymfatisk leukemi utan mutationer i VH-gener hos immunglobuliner och i ingen av de 10 patienterna med kronisk lymfatisk leukemi med mutationer ( p = 0,007) att kroniska lymfocytiska leukemiceller har en karakteristisk genuttrycksprofil, varav en är signalmolekylen ZAP-70, som starkt korrelerar med mutationsstatusen för VH-gener. Det hittades i en undergrupp av patienter med kronisk lymfatisk leukemi utan mutationer i B-cellers VH-gener och är associerad med en dålig prognos.

Samtidigt visades att det är möjligt att använda en relativt enkel detektion av ZAP-70+-celler (med polymeraskedjereaktion, immunfluorescens, flödescytometri) med hög grad av sensitivitet och specificitet (91 respektive 100 %). ) som ett substitut för en komplex och dyr metod för att detektera mutationer i VH-gener. A. Wiestner et al. i en grupp på 107 patienter med KLL visade en viktig roll för ZAP-70-genen för att bestämma mutationsstatusen för kronisk lymfatisk leukemi: hos patienter utan mutationer i VH-generna uttrycktes ZAP-70 5,54 gånger mer än hos patienter med en mutation i VH-generna. I denna studie förutspådde ZAP-70-uttryck korrekt mutationsstatus hos 93 % av patienterna.

Det avslöjades också att mutationen av VH-generna i B-celler är positivt associerad med telomerens längd: den var betydligt kortare hos patienter med kronisk lymfatisk leukemi utan mutation av denna gen. Samtidigt var förkortning av telomeren associerad med sämre överlevnad (median 59 månader) jämfört med gruppen patienter med lång telomer (medianöverlevnad var 159 månader).

Hos patienter med kronisk lymfatisk leukemi med mutanta B-cells VH-gener, bidrar polymorfism av P2X7-receptorgenen (involverad i processen för apoptos av hematopoetiska celler och celler av kronisk lymfatisk leukemi) till betydligt bättre överlevnad för dessa patienter (median - 151 månader) jämfört med 98 månader hos patienter utan P2X7-polymorfism).

Dessutom föreslog en tysk grupp forskare att dela upp patienter med kronisk lymfatisk leukemi efter nivån av serumtymidinkinas, som är signifikant förhöjd hos patienter med kronisk lymfatisk leukemi med tidig progression av sjukdomen, och när man studerar förmågan att förutsäga mutationsstatus för s-CD23-molekylen och serumtymidinkinas, visade det sig att de var signifikant oftare (p=0,03) bestäms hos patienter utan VH-genmutationer och bestämmer en dålig prognos.En annan prediktor för dålig prognos hos patienter med kroniska lymfatisk leukemi är mutationsaktivering av NOTCH-1 (eller NOTCH1) genen. Det detekteras hos 8,3% av patienterna med kronisk lymfatisk leukemi under diagnosen, ökar signifikant hos kemoresistenta patienter - upp till 20,8%, och även med progressionen av sjukdomen med omvandling till Richters syndrom - hos 31%. Hos 5-10 % av patienterna med kronisk lymfatisk leukemi upptäcks under diagnosen mutationer av en annan grupp gener som bidrar till försämringen av överlevnaden, SF3B1 och BIRC3, med en ökning på upp till 20-25 % i gruppen av fludarabin-resistenta patienter.

Nyligen har hypotesen om en betydande roll för mikromiljön i patogenesen av kronisk lymfatisk leukemi bekräftats igen, åtminstone i de inledande stadierna, när leukemiceller tar emot signaler för överlevnad från den lokala miljön med hjälp av antigener, cytokiner och kemokiner. Det har visats att kroniska lymfatiska leukemiceller utan aktiverande signaler genomgår snabb apoptos in vitro, medan in vivo olika sätt för interaktion av tumörens mikromiljö (stromaceller i benmärgen, dendritiska follikulära celler, monocytiska sjuksköterskeceller eller sjuksköterskeceller, makrofager) och T-celler) med en leukemicell genom att signalera genom B-cellsreceptorn eller genom att aktivera kinasvägen.

Tumörcellen recirkulerar mellan det perifera blodet och vävnader (benmärg och lymfatiska organ) i vilka proliferativa centra eller pseudofolliklar finns, där tumörklonen prolifererar, som visas, med en hastighet av 1-2 % per dag (av hela klonen) ). En nyckelroll i tumörproliferation i lymfvävnad spelas av mekanismen för signaltransduktion genom SRC. HRC består av antigenspecifikt immunglobulin på ytmembranet (smIg) och immunglobulinheterodimerer - Ig-a/Ig-β (CD79A, CD79B). Bindning av antigenet till smIg inducerar tyrosinkinas Lyn-fosforylering av aminosyraresterna av ITAMs av immunglobuliner CD79A och CD79B. Detta aktiverar i sin tur SYK-, BTK- och PI3Kδ-kinaser och nedströms signaleringsvägar inklusive kalciummobilisering, gamma-2-fosfolipas C-aktivering, protenkinas Cβ, NF-kB, MAP-kinaser och nukleär transkription.

Den exakta mekanismen för SCR-triggeraktivering är fortfarande kontroversiell. Huvudmekanismen för SCR-stimulering är ligandberoende interaktion. I allmänhet har HRC i CLL-celler med en icke-muterad genotyp en låg bindningsaffinitet för ett brett spektrum av autoantigener, medan affinitetsmoget HRC av CLL-celler med en muterad genotyp binder till begränsade, mer specifika antigener. Det har också fastställts att HCR hos patienter med kronisk lymfatisk leukemi kan inducera antigenoberoende signalering associerad med HCDR3 tungkedjeregionen och den interna epitopen av HCR. Denna form av autonom RCR-aktivering, tillsammans med extern ligandmedierad stimulering, bidrar till tillväxten och överlevnaden av tumörceller från kronisk lymfatisk leukemi. Data om strukturen och funktionen av HRC på leukemiceller av kronisk lymfatisk leukemi tjänar till att utveckla riktad riktad anticancerterapi.

KLINISK BILD
Cirka 40-60 % av patienterna med kronisk lymfatisk leukemi diagnostiseras i frånvaro av symtom förknippade med sjukdomen, även med ett mycket högt antal cirkulerande lymfocyter (>100x109/l). Ofta är närvaron av lymfadenopati eller ett förhöjt antal vita blodkroppar vid rutinmässig fysisk undersökning den enda anledningen att föreslå en diagnos av kronisk lymfatisk leukemi. De återstående patienterna kan ha svaghet, trötthet, långvariga (mer än en månad) ökade nattliga svettningar, låggradig feber eller feber i flera veckor utan tecken på infektion, infektionssjukdomar eller autoimmuna sjukdomar. Fysisk undersökning avslöjar vanligtvis förstorade, fasta, smärtfria och rörliga lymfkörtlar, splenomegali (30-54% av fallen) och hepatomegali (10-20%). Metaboliska störningar (hyperurikemi) eller mekaniska störningar (luftvägsobstruktion) associerade med tumörkompression kan också förekomma.

Kroniska lymfatiska leukemiceller kan infiltrera vilken del av kroppen som helst, inklusive huden och hjärnhinnorna, men sådana fynd är sällsynta. Manifestationen av inblandning av datortomografi, särskilt svår anemi (hemoglobin mindre än 110 g/l) eller trombocytopeni (trombocytantal mindre än 100x109/l), noteras under diagnos hos 15 % av patienterna med kronisk lymfatisk leukemi. Ett positivt direkt antiglobulintest (Coombs test) finns hos 20 % av patienterna vid diagnostillfället, men är vanligtvis inte förknippat med hemolytisk anemi.

Förloppet av kronisk lymfatisk leukemi kompliceras ofta av autoimmuna störningar (hemolytisk anemi, trombocytopeni), infektion och uppkomsten av andra tumörer.

Uppkomsten av kronisk lymfatisk leukemi hos patienter med tidigare diagnostiserad kronisk myeloisk leukemi med Ph"-kromosom rapporteras av R. Salim et al. Kombinationen av primär myelofibros och kronisk lymfatisk leukemi är sällsynt; i slutet av 2003 beskrevs 8 fall i I en av dem kombinerades förekomsten av kronisk lymfatisk leukemi under 13 år efter diagnosen primär myelofibros med ett stabilt tillstånd hos patienten under 16 års uppföljning Kronisk lymfatisk leukemi kan förekomma hos patienter med essentiell trombocytemi.

DIAGNOSTIK
Med utvecklingen av förmågan att diagnostisera kronisk lymfatisk leukemi med ett allt lägre antal lymfocyter är det nödvändigt att vara säker på rätt diagnos och skilja mellan kronisk lymfatisk leukemi och B-cellslymfocytos. Patienter med lymfocytos mindre än 5 x 109/L och med lymfadenopati utan cytopeni kan ha små lymfocytlymfom, vilket bör diagnostiseras genom lymfkörtelbiopsi.

Det kännetecknande och diagnostiska kriteriet för kronisk lymfatisk leukemi, rekommenderat av National Cancer Institute-sponsrade Working Group (NCI-WG), är tröskelvärdet för antalet lymfocyter i perifert blod, lika med minst 5x109/l, vilket morfologiskt bör representeras av mogna former. Dessutom kännetecknas blodet av upptäckten av Gumprechts "skuggor" (förstördes under beredningen av ett utstryk av lymfocyter).

Lymfocyternas klonalitet bör bekräftas med flödescytometri. Kroniska lymfocytiska leukemiceller uttrycker CD19-, CD20- och CD23-antigener, såväl som CD5-antigenet i frånvaro av andra pan-T-cellmarkörer; B-lymfocyter är monoklonala för uttryck av lätta kappa- eller lambda-immunoglobulinkedjor. Det bör noteras att 7-20% av patienterna med kronisk lymfatisk leukemi saknar CD5, vars närvaro är associerad med autoimmuna reaktioner. I studien av två grupper av patienter i "fall-kontroll"-studien med närvaro av CD5-celler av kronisk lymfatisk leukemi och utan CD5-celler av kronisk lymfatisk leukemi (mindre än 5 % av cellerna uttrycker CD5), fann man att i de tidiga stadierna av kronisk lymfatisk leukemi, splenomegali, lymfadenopati och hemolytisk anemi hittades hos CD5+-patienter i en signifikant högre andel än hos CD5-patienter. Medianöverlevnaden hos CD5-patienter var 97,2 (22-130) månader, vilket signifikant översteg den hos CD5+-patienter - 84,0 (19-120) månader, p=0,0025. CD5-patienter har ett lindrigare sjukdomsförlopp och har en gynnsam prognos jämfört med patienter som uttrycker CD5.

Även om benmärgen är involverad hos alla patienter, krävs vanligtvis inte benmärgsaspirat och biopsi för att ställa diagnosen kronisk lymfatisk leukemi, även om dessa procedurer bör utföras för att identifiera cytogenetiska avvikelser och innan myelosuppressiv behandling påbörjas eller när cytopenier av okänt ursprung . I närvaro av aspirat bör lymfoida celler i utstryket stå för minst 30 % av alla kärnförsedda celler. När man studerade det diagnostiska värdet av datortomografi aspirat, trepanobiopsi och flödescytometridata, visades det att flödescytometri och trepanobiopsi möjliggör bättre detektion av B-cellsinfiltration, och flödescytometri i sig möjliggör bättre spårning av minimal kvarvarande sjukdom.

Datortomografi är inte en obligatorisk metod vid diagnos och stadieindelning av kronisk lymfatisk leukemi, såväl som positronemissionstomografi, förutom när det är nödvändigt att välja den mest metaboliskt aktiva lymfkörteln för biopsi vid transformation till Richters syndrom.

KLASSIFICERING AV KRONISK LYMFOLEUKEMI
I dessa system kan det hända att detektionen av isolerad cytopeni inte alltid indikerar stadium III eller IV av sjukdomen, eftersom patienter med kronisk lymfatisk leukemi kan ha immuncytopenier (trombocytopeni eller anemi), som inte ökar sjukdomsstadiet. Enligt J. Binet-systemet klassificeras inte förekomsten av endast lymfocytos alls, och inget av systemen inkluderar upptäckt av endast splenomegali. En annan begränsning är det lilla antalet patienter på vars data båda iscensättningssystemen är byggda.

I detta avseende har A.I. Vorobyov och M.D. Briljant, en klassificering av kronisk lymfatisk leukemi föreslogs, där ett försök gjordes, på grundval av morfologiska och kliniska tecken, inklusive svaret på terapin, att isolera formerna av kronisk lymfatisk leukemi: godartad, klassisk (progressiv), tumör , splenomegalisk, benmärg, prolymfocytisk, kronisk lymfatisk leukemi komplicerad av cytolys, kronisk lymfatisk leukemi med paraproteinemi, hårcellsleukemi, T-cells kronisk lymfatisk leukemi. I den reviderade klassificeringen av kronisk lymfatisk leukemi är de fyra sista formerna uteslutna och den abdominala formen av kronisk lymfatisk leukemi läggs till.

Med tanke på den nya kunskapen om karaktären av kronisk lymfatisk leukemi kanske denna uppdelning inte är helt motiverad, eftersom den blandar flera olika sjukdomar till en grupp eller speglar den kliniska dynamiken hos patienter med kronisk lymfatisk leukemi. Eftersom de kliniska manifestationerna av det naturliga förloppet av kronisk lymfatisk leukemi är heterogena, tror vi att uppdelningen av kronisk lymfatisk leukemi längs förloppet kan inkluderas i klassificeringen, eftersom det i klinisk praxis oftast förekommer två fundamentalt olika varianter av kronisk lymfatisk leukemi. - långsamt (många år och till och med decennier) aktuell kronisk lymfatisk leukemi och relativt snabbt utvecklande med stadig progression. En stabil ström är fortfarande I.A. Kassirsky beskrev det som en "frusen" form av kronisk lymfatisk leukemi. E. Montserrat et al. föreslagits för att isolera "pyrande" eller "asymtomatisk" kronisk lymfatisk leukemi. Termen myeloid leukemi används också, vilket återspeglar både gruppen patienter med monoklonal B-lymfocytos av osäker betydelse, och det prekliniska skedet av kronisk lymfatisk leukemi, som ofta utvecklas till kronisk lymfatisk leukemi efter en lång tidsperiod.

Som ett resultat av identifieringen av två typer av kronisk lymfatisk leukemi i enlighet med mutationsstatusen för VH-gener av immunoglobuliner, vilka är slående olika vad gäller överlevnad, finns det anledning att tro att patienter med kronisk lymfatisk leukemi har ett stabilt förlopp ( fixerad kronisk lymfatisk leukemi) tillhör gruppen med mutationer i VH-generna (och utan ZAP-signalproteinet -70), och hos patienter med progressiv kronisk lymfatisk leukemi finns inga mutationer i VH-generna och ZAP-70-proteinet är uttryckt.

Data om mutationsstatus för kronisk lymfatisk leukemi leder till och med till en diskussion om frågan om kronisk lymfatisk leukemi är en eller två sjukdomar. Det är känt att subtypen av kronisk lymfatisk leukemi med mutationer i VH-gener är lika vanlig bland män som kvinnor, medan kronisk lymfatisk leukemi utan mutationer i VH-gener är 3 gånger vanligare hos män. Även om komplikationer som autoimmun hemolytisk anemi och hypogammaglobulinemi förekommer hos patienter med avancerade VH-genmutationer, tror man att de två B-cellssubtyperna hos patienter med kronisk lymfatisk leukemi är fundamentalt olika och inte övergår i varandra.

Samtidigt är inte ens mutationer i VH-generna alltid en tillförlitlig prediktor, eftersom man bland patienter med somatiska mutationer har identifierat en ny subtyp av CLL-celler med mutationer i VH 3-21-immunoglobulingenerna, där överlevnaden av dessa patienter motsvarar den utan somatiska mutationer. Samtidigt avslöjades hos patienter med genotypen VH 3-21 en förkortning av den hypervariabla regionen CDR3, som tillsammans med CDR1, CDR2 och CDR4 är ansvarig för den fysiska komplementära bindningen av antigenet. Dessutom finns det i denna grupp ett övervägande uttryck av lätta A-kedjor av immunoglobuliner. En möjlig förklaring till egenskaperna hos det kliniska förloppet av kronisk lymfatisk leukemi hos patienter med få eller inga VH-genmutationer kan vara den vanligare förekomsten av cytogenetiska förändringar som ger ett dåligt resultat (11q22-23 och 17p deletioner, trisomy12 eller p53 dysfunktion ), medan cellpatienter med ett biologiskt signifikant antal VH-genmutationer är mer benägna att ha en 13q14-deletion associerad med ett gynnsamt kliniskt förlopp.

På grundval av litteraturdata och våra observationer föreslog vi 2004 (O. Rukavitsyn, V. Pop) att särskilja följande varianter av förloppet av kronisk lymfatisk leukemi:
1) långsamt flytande kronisk lymfatisk leukemi (indolent);
2) progressiv kronisk lymfatisk leukemi;
3) kronisk lymfatisk leukemi med transformation till storcelligt lymfom (Richters syndrom) eller prolymfocytisk leukemi.

Långsamt flytande kronisk lymfatisk leukemi kännetecknas av ett stabilt (kroniskt) förlopp med långtidsbevarande av stadium 0 (I) enligt K. Rai eller stadium A enligt J. Binet, frånvaro av infektiösa komplikationer. I studien av mutationsstatusen för VH-gener hos immunglobuliner hos de flesta av dessa patienter detekteras mutationer i VH-gener och det finns inget ZAP-70-protein. Det har visat sig att 50-70 % av patienterna med kronisk lymfatisk leukemi har tecken på somatiska hypermutationer av VH-generna hos leukemiska B-celler. Cytogenetisk analys avslöjar ofta en 13q14 deletion associerad med ett gynnsamt kliniskt förlopp.

Det progressiva förloppet av kronisk lymfatisk leukemi kännetecknas initialt av en relativt snabb ökning av sjukdomsstadierna enligt K. Rai eller J. Binet, eller så är diagnosen av sjukdomen redan i ett framskridet stadium. Denna variant är ofta förknippad med atypisk morfologi, hög blodlymfocytos och diffus benmärgsinfiltration. Karaktäriserad av ökande lymfadenopati, spleno- och hepatomegali, uppkomsten av allmänna symtom på tumörförgiftning, frekventa infektiösa komplikationer mot bakgrund av hypogammaglobulinemi, såväl som utvecklingen av autoimmun hemolytisk anemi, trombocytopeni. De flesta av dessa patienter har inte mutationer i VH-gener i studien av mutationsstatusen för VH-immunoglobulingener och ZAP-70-proteinet uttrycks. Den frekventa förekomsten av cytogenetiska förändringar som ger ett dåligt resultat (11q22-23 och 17p deletioner, trisomi 12 eller p53 dysfunktion) bestäms också. Hos patienter med ett progressivt förlopp av kronisk lymfatisk leukemi minskar känsligheten för terapi, effekten av behandlingen är kortvarig och sjukdomen fortskrider stadigt.

Omvandlingen av kronisk lymfatisk leukemi är en övergång till ett mycket mer malignt tillstånd som kallas Richters syndrom. Hos patienter med kronisk lymfatisk leukemi/små lymfocytlymfom avser Richters syndrom utvecklingen av diffust storcelligt B-cellslymfom, prolymfocytisk leukemi, Hodgkins lymfom eller akut leukemi. Richters syndrom utvecklas hos 2-10% av patienterna med kronisk lymfatisk leukemi under sjukdomsförloppet med en omvandlingshastighet på 0,5-1% per år. Termen beskrevs först 1928 av M. Richter (generaliserad retikulär cellsarkom), och termen föreslogs 1968. WHO-klassificeringen av hematologiska tumörer definierade Richters syndrom som omvandlingen av kronisk lymfatisk leukemi till ett mer aggressivt lymfom. Stora celler i Richters syndrom kan uppstå som ett resultat av transformation av de ursprungliga cellerna av kronisk lymfatisk leukemi, och indikerar också uppkomsten av en ny malign klon.

Omvandlingen av kronisk lymfatisk leukemi till storcellig lymfom åtföljs av kliniska tecken på generalisering av tumörprocessen, men det indikerar inte alltid ett terminalt tillstånd, ett senare stadium av tumörprogression och en dålig prognos. En biopsi är nödvändig för diagnos, men på grund av att Richters syndrom inte utvecklas samtidigt i alla lymfkörtlar, är det nödvändigt att utföra positronemissionstomografi för att välja en nod för biopsi med den mest uttalade metaboliska aktiviteten (SUV, standardiserat upptagsvärde , det standardiserade ackumuleringsvärdet är minst 5 , och bättre - mer än 7). Omvandlingen av vanlig mogna cells kronisk lymfatisk leukemi till prolymfocytisk leukemi (5-8% av fallen) kännetecknas av uppkomsten av ett aggressivt, terapiresistent förlopp av kronisk lymfatisk leukemi med hög lymfocytos, representerad av prolymfocyter (i blodet och benet märg), såväl som splenomegali. De novo B-cell prolymfocytisk kronisk leukemi är mer benign än den som är förknippad med aggressiv transformation.

PROGNOSTISKA FAKTORER
För närvarande specificeras potentiella riskfaktorer aktivt och stor uppmärksamhet ägnas åt studier av prognostiska faktorer hos patienter med kronisk lymfatisk leukemi. Det antas att utifrån denna kunskap kan urvalet av patienter för initiering av terapi och val (ändring) av behandlingsstrategi förbättras.

Ogynnsamma prognostiska faktorer, oavsett kliniskt stadium, är ålder över 55 år, manligt kön, svart ras, dålig allmän fysisk status och kliniskt signifikanta komorbiditeter. Mycket viktigt är mutationsstatusen för B-celler (eller närvaron av ökat uttryck av proteinet ZAP-70), som avgränsar de två typerna av förlopp av kronisk lymfatisk leukemi.

Samtidigt är uttrycket av ZAP-70-proteinet begränsat i kroniska lymfatiska leukemiceller med omuterade VH-gener. I olika laboratorier är den immunfluorescerande metoden för identifiering av ZAP-70+-celler hos patienter med kronisk lymfatisk leukemi inte helt standardiserad, vilket kräver klargörande av betydelsen av ZAP-70 för rutinmässig klinisk praxis. Genom att jämföra resultaten från ZAP-70-studien och mutationsstatusen i en av de jämförande studierna som genomfördes i USA, fann man en skillnad i resultat på 23 %, vilket är högre än i de två tidigare europeiska studierna. Diskrepansen kan förklaras av att antalet patienter i den amerikanska studien var 50 % högre än i de två europeiska studierna, samt av den yngre åldern på de studerade patienterna i USA.

Frågan om huruvida svårighetsgraden av benmärgsinfiltration och graden av lymfoid infiltration (blod, lymfkörtlar och inre organ och vävnader) är oberoende faktorer är fortfarande kontroversiell. Det prediktiva värdet av information om genuttryck för bcl-2, fas och multidrogresistens är fortfarande oklart.

Närvaron av avvikande uttryck av myelomonocytiskt CD14-antigen studerades av V. Callea et al. som en prognostisk faktor hos patienter med kronisk lymfatisk leukemi. Samtidigt visade de att medianöverlevnaden för patienter med ett CD14+-cellantal på mer än 5x109/l var 63 månader och 136 månader hos patienter med ett CD14+-antal på mindre än 5x109/l. Förutom kliniska och laboratoriedata och genetiska egenskaper (17p deletion/p53 mutation), enligt T. Zenz et al., är faktorerna för dålig prognos för kronisk lymfatisk leukemi (mycket hög riskgrupp) motståndskraft mot fludarabin och tidigt återfall ( inom 24 månader) eller progression efter R-FC (eller R-FC-liknande) behandling.

Leukemi är en cancer i de vita blodkropparna. Kronisk lymfatisk leukemi (C.91 enligt ICD 10), i motsats till en sådan sjukdom som akut lymfatisk leukemi (C. 91.0 enligt ICD 10), tenderar att långsamt utvecklas och drabbar främst mogna celler som kan utföra sina funktioner.

Ett annat namn för det är kronisk lymfatisk leukemi. Den vanligaste typen av B-cellslymfocytisk leukemi påverkar B-lymfocyter. Andelen t-celler står för endast 10%.

Kronisk leukemi klassificeras efter vilken typ av celler som drabbas av cancern.

Symtom på sjukdomen

Kronisk lymfatisk leukemi i ett tidigt stadium har vanligtvis inga märkbara symtom och livskvaliteten förändras inte. Anamnesen visar att blodprovet inte ändras. När leukemi utvecklas uppträder följande symtom:

• upprepade infektioner som uppstår under en kort tidsperiod;
• trötthet på grund av brist på röda blodkroppar (anemi);
• ovanlig blödning eller blåmärken;
• frossa eller feber;
• svettning, särskilt på natten;
• skelettsmärta;
• snabb viktminskning;
• splenomegali;
• förstoring av lymfkörtlarna.

Vad händer vid kronisk leukemi

Benmärg är ett svampigt ämne som finns inne i benen och som innehåller specialiserade celler, de så kallade stamcellerna. Dessa stamceller förvandlas till någon av tre typer av blodkroppar: röda blodkroppar, vita blodkroppar och blodplättar.

Leukemi gör att stamceller överproducerar underutvecklade vita blodkroppar. Vid kronisk lymfatisk leukemi är dessa celler lymfocyter.

Denna överproduktion av lymfocyter på bekostnad av andra blodkroppar leder till låga nivåer av röda blodkroppar och blodplättar, vilket kan orsaka symtom på anemi som trötthet och öka sannolikheten för kraftiga blödningar.

Hos vissa personer med kronisk lymfatisk leukemi kan kroppens immunsystem börja producera röda blodkroppar och orsaka en annan typ av anemi som kallas hemolytisk anemi. Detta kan kräva långvarig behandling under hela livet.

Vita blodkroppar bildas inte heller ordentligt. Dessa omogna lymfocyter är mycket mindre effektiva för att bekämpa bakterier och virus, vilket gör dig mer sårbar för infektion.

Orsaker till kronisk lymfatisk leukemi

I de flesta fall är det inte känt vad som orsakar leukemi. Det finns dock vissa riskfaktorer som kan öka chanserna att utveckla kronisk leukemi.

Kända riskfaktorer för kronisk leukemi inkluderar:

• ärftlig anlag eller familjehistoria;
• etnisk faktor;
• frekventa infektioner: lunginflammation, bihåleinflammation, bältros;
• leukemi drabbar oftast män.

Ärftlighet

I de flesta fall är kronisk lymfatisk leukemi ärftlig. När man ärver en mutationsgen ökar benägenheten att utveckla sjukdomen. Det betyder att det kan finnas släktingar som bär på vissa gener i din familj. Detta kommer att ligga till grund för utvecklingen av kronisk lymfatisk leukemi.

Familjens inflytande

Studier har visat att utvecklingen av leukemi påverkas av familjens historia, det vill säga personer som har föräldrar eller en bror eller syster med kronisk lymfatisk leukemi löper större risk att utveckla lymfatisk leukemi.

Etnicitet

Kronisk lymfatisk leukemi drabbar oftast människor av europeisk, amerikansk och australisk härkomst. Sådana sjukdomar är sällsynta hos personer från Kina, Japan och Sydostasien och drabbar även svarta människor i mindre utsträckning. Det är fortfarande inte klart varför sjukdomen manifesterar sig hos människor av vissa nationaliteter.

Andra medicinska tillstånd

Studier har visat att förekomsten av vissa tillstånd avsevärt ökar risken för att utveckla denna sjukdom. Dessa är främst infektioner, autoimmun hemolytisk anemi, kronisk artros, prostatit.

Det har bevisats att förutom det faktum att kronisk lymfatisk leukemi utvecklas på grundval av dessa sjukdomar, kan de listade sjukdomarna själva uppstå mot bakgrund av leukemi på grund av en minskning av immuniteten. Detta är typiskt när det finns ett tidigt stadium av sjukdomen.

Kronisk lymfatisk leukemi uppstår när en sjukdom som HIV eller AIDS är närvarande, eller när en person tar medicin efter en organtransplantation. Allt detta kan också öka risken för att utveckla sjukdomen och minska den förväntade livslängden.

strålningsexponering

Exponering för strålning är känd för att öka risken för andra typer av leukemi, men det gäller inte specifikt det faktum att kronisk lymfatisk leukemi förekommer.

Ålder och kön

Av okänd anledning har män ungefär dubbelt så stor risk att utveckla sjukdomen som kvinnor. Risken att utveckla leukemi ökar med åldern.

Huvudsakliga symtom

I grund och botten bestäms endast upp till 40-50 % av lymfocytosen i blodet, även om det totala antalet vita blodkroppar ligger inom det normala intervallet. Lymfkörtlar är inte förstorade, men deras tillväxt är märkbar i olika bakteriella och virusinfektioner. Med elimineringen av det patologiska fokuset reduceras de till normala storlekar.

Tillväxt eller förstoring av lymfkörtlarna sker gradvis och börjar i nacken, och påverkar därefter mediastinum, armhålor, vissa områden i bukhålan och ljumskvecken. Samtidigt klagar patienter på ett trasigt tillstånd, nattliga svettningar. Det bör noteras att varken anemi eller trombocytopeni upptäcks i blodprov.

Med tiden finns det en betydande ökning av lymfocyter - deras andel når 80-90%. Men samtidigt kanske inte produktionen av andra blodkroppar lider.

Det finns ingen stabilitet i utvecklingen av förändringar om ett blodprov görs. I studien bestäms både B-lymfocyter och T-lymfocyter, och de är mogna, utan patologiska former.

I en detaljerad studie hittas ospecifika, modifierade celler. Men huvudsymptomet på kronisk lymfatisk leukemi är närvaron i blodet av deformerade lymfocytkärnor, de så kallade skuggorna av Gumprecht. Ju fler av dem, desto mer uttalad är processen.

Med utvecklingen av sjukdomen visar ett blodprov närvaron av prolymfocyter och lymfoblaster. Det avancerade stadiet av sjukdomen kännetecknas av det faktum att det finns ett ganska stort antal av dem.

Diagnostik

Ett rutinmässigt blodprov kan hjälpa till att diagnostisera kronisk eller akut lymfatisk leukemi. Däremot krävs ett läkarbesök om du misstänker tecken eller symtom på leukemi. I det här fallet samlar läkaren noggrant en anamnes för att bestämma påverkan av muterade gener.

Terapeuten kommer också att utföra en fysisk undersökning för att kontrollera om det finns svullna körtlar, en betydande förstoring av mjälten och eventuella tecken på onormal blödning.

Om din läkare misstänker leukemi hänvisar de dig till en hematolog som är specialiserad på sjukdomar i blodet, blodkropparna och blodbildande organ. Du bör också genomgå några andra tester, såsom en röntgen för att utesluta andra möjliga orsaker till dina symtom, en ultraljudsundersökning eller en datortomografi för att kontrollera dina organ.

Kronisk lymfatisk leukemi diagnostiseras efter en noggrann räkning av lymfocyter, immunfenotypning. Detta test innebär att man undersöker lymfocyter mer i detalj för att skilja kronisk lymfocytisk leukemi från andra sjukdomar som också kan orsaka höga nivåer av lymfocyter.

Benmärgsbiopsi

I de flesta fall krävs en benmärgsundersökning. För detta utförs en biopsi från en plats på den bakre ytan av bäckenbenet under lokalbedövning. Ett benmärgsprov kommer att undersökas för cancerceller. Deras närvaro indikerar en sjukdom. Denna studie hjälper till att diagnostisera sjukdomar: akut lymfatisk leukemi och kronisk lymfatisk leukemi (ICD 10). Följande studier används:

• cytogenetisk analys;
• flödescytometri (används för immunfenotypning).

Behandling av leukemi beror på skadans form och stadium.

Behandling av kronisk lymfatisk leukemi

Det tidiga stadiet av sjukdomen kronisk lymfatisk leukemi behöver ingen behandling. Vissa människor kan leva i år eller årtionden med kronisk lymfatisk leukemi utan att utveckla symtom. En sjukdomshistoria på ett onkologiskt eller hematologiskt center tas oftast för patienter som är i terminalstadiet.

Detta beror på att de flesta behandlingsprogram innehåller kemoterapi eller cytostatikabehandling, vilket har biverkningar. I sådana fall rekommenderas en policy för "vaktande väntan", som inkluderar regelbundna besök hos läkaren och blodprover för att strikt övervaka det allmänna tillståndet. Om behandling behövs rekommenderas vanligtvis kemoterapi.

Strålbehandling kan också behövas för att förbättra kvaliteten på lymfkörtelfunktionen. Behandling, på något sätt, kan inte bota kronisk lymfatisk leukemi helt, men den kan bromsa dess framsteg och leda till remission (perioder då det inte finns några tecken eller symtom).