Bok: "Sällsynta neurologiska syndrom och sjukdomar" (V.V. Ponomarev)

Kapitel 1. Progressiv multifokal leukoencefalopati

Progressiv multifokal leukoencefalopati (PML) är en av de sällsynta demyeliniserande sjukdomarna i hjärnan som utvecklas mot bakgrund av en defekt i immunsystemet. PML beskrevs första gången 1958 av E. Richardson. Sjukdomen förekommer överallt, lika hos män som kvinnor, oftast vid 50 års ålder eller äldre. Det har nu fastställts att PML orsakas av flera stammar av virusgruppen papova JC (VJC), som är en opportunistisk infektion hos människor. Enligt olika författare har 70-90% av befolkningen varit infekterade med VJC sedan barndomen. Olika patologiska tillstånd åtföljda av fenomen med immunbrist: lymfoproliferativa sjukdomar (CNS-lymfom), myeloproliferativa sjukdomar (leukemi, myelom), medfödd hypogammaglobulinemi, karcinomatos, diffusa bindvävssjukdomar, AIDS, tillstånd efter transplantation i samband med organisk och vävnadssuppressiv terapi. reaktivering av viruset från ett latent tillstånd. Målen för denna infektion är de myelinproducerande cellerna i centrala nervsystemet, därför uttrycks deras skada kliniskt av demyeliniseringsprocesser.

Den kliniska bilden av PML kännetecknas av ett gradvis debut, progressivt förlopp, tidig utveckling av demens, talförstöring, pyramidala och extrapyramidala störningar, pseudobulbart syndrom och epileptiska anfall. Mindre vanligt visar sjukdomen sig som hjärnstammar och cerebellära syndrom. Fall av debut av PML med utveckling av supranukleärt paressyndrom och fokala rörelsestörningar har beskrivits. Spridningen av demyeliniseringsfokus leder till progression av symtom. Specifik antiviral behandling för PML har inte utvecklats. Spontan stabilisering av processen är sällsynt. De flesta forskare betonar den höga dödligheten i PML.

Vi observerade 10 patienter med PML, varav 50% dog 4-9 månader efter sjukdomsdebut. Hos överlevande patienter etablerades funktionsnedsättningsgrupp I eller II på grund av ihållande svår neurologisk brist. Här är en av dessa observationer.

Patient R., 25 år, arbetslös, vid inläggningen på neurologisk avdelning framförde inga klagomål på grund av tillståndets svårighetsgrad. Sjuk i 2 månader, när, mot bakgrund av stress, aggressivitet, olämpligt beteende och motorisk rastlöshet började dyka upp med jämna mellanrum. På grund av ett av dessa tillstånd lades patienten in på ett psykiatriskt sjukhus med diagnosen polymorf psykotisk störning. En månad senare, under behandlingen, förvärrades patientens tillstånd snabbt: svaghet utvecklades i armar och ben, tal och gång försämrades, och därför överfördes han för vidare behandling till den neurologiska avdelningen. Vid överföringen bedömdes patientens tillstånd som måttligt, blodtryck 125/80 mm Hg. Art., ingen somatisk patologi identifierades. Neurologiskt: medveten, förstår talat tal, svarar på det med en nick på huvudet, talar inte, följer enkla instruktioner. Munnen öppnas inte av sig själv på grund av kraftig muskelkäft, och tungan syns inte. Sväljningen är inte nedsatt, svalgreflexen lever. Pupillerna är lika stora, pupillernas reaktion på ljus är livlig, det finns inga oculomotoriska störningar. Positiva reflexer av oral automatism. Styrkan i vänster hand är tillräcklig, i höger hand reduceras den till 1-2 poäng, i höger ben - 4 poäng, muskeltonus ökas på ett pyramidiskt sätt, mer i höger armar och ben. Sen-periosteala reflexerna är höga, zonerna är utvidgade, D>S, patologiska fotreflexer av Babinsky, Rossolimo på båda sidor. Känslighet kan inte testas tillförlitligt på grund av bristen på produktiv kontakt med patienten. Utför inga koordinationstester och sitter inte självständigt. Inga meningeala tecken upptäcktes. Det finns inga bäckenbesvär.

Vid undersökningen: allmänt blodprov Hb 149 g/l, leukocyter 8,2 109, ESR 8 mm/h, blodräkningen visade lymfopeni 18 %, övriga indikatorer var normala. Biokemiskt blodprov utan några funktioner. Blodimmunogram: IgG 6,5 g/l, IgA 0,8 g/l, IgM 1,0 g/l. HIV ELISA negativ. CSF: protein 0,25 g/l, cytos 36 106 celler/l. Enzymimmunosorbenttest av blod och CSF avslöjade ingen signifikant ökning av titern av antikroppar mot herpes simplex-viruset. EEG: måttliga förändringar i hjärnans bioelektriska aktivitet vid en reducerad amplitudnivå. Ögonläkare: synskärpa OD/OS 0,1 med korrigering 0,9/0,8, ögonbotten utan patologi. MRI av hjärnan (två gånger): i den vita substansen i hjärnhalvorna avslöjades multipla polymorfa, på platser som smälter samman, heterogena, T2w hyperintensiva foci som sträcker sig i storlek från 3 till 30 mm i diameter (Fig. 15). De basala cisternerna, cerebrala ventriklarna och kortikala sulci är diffust vidgade.

Ris. 15. MRT i T2w-läge av patient R., 25 år, med diagnosen "trolig PML":
A) subkortikala och B) periventrikulära, multipla, sammanflytande, hyperintensiva härdar med en storlek från 3 till 30 mm i diameter upptäcktes

Fick massiv infusion och antiinflammatorisk terapi, nootropika, antioxidanter (karnitin, gliatilin), muskelavslappnande medel (baklofen), immunglobulin intramuskulärt; 5 plasmaferesessioner utfördes. Med terapin började patientens tillstånd att förbättras: styrkan ökade, muskeltonen i armar och ben minskade, förmågan att tala självständigt, tugga och svälja, samt att röra sig självständigt med hjälp av en rollator blev möjlig. Under dynamisk observation under ett år behöll patienten måttlig pseudobulbar, mild akinetic-rigid syndrom, högersidig hemipares och grav kognitiv försämring. Handikappgrupp I bildades.

Sålunda, hos patienten, mot bakgrund av en brist på humoral immunitet, manifesterade sig sjukdomen initialt som produktiva psykotiska symtom, följt av tillägg av lesioner i de pyramidala och extrapyramidala systemen, pseudobulbar syndrom och akinetisk mutism. Kombinationen av dessa kliniska tecken och MRT-resultat var ganska karakteristiska för PML. Tyvärr kunde en biopsi av hjärnan och CSF för VJC inte utföras, så i det här fallet kan vi bara prata om "trolig PML." Den föreskrivna patogenetiska, immunkorrigerande och symtomatiska behandlingen gjorde det möjligt för oss att uppnå partiell regression av symtom med bevarande av kvarvarande kognitiva och motoriska brister.

Av stort vetenskapligt och praktiskt intresse är studiet av egenskaperna hos VJC-infektion, som tillhör gruppen polyomavirus. Genomförda studier har fastställt den utbredda förekomsten av VJC bland stadsbefolkningen i olika geografiska regioner. I naturen är viruset ganska stabilt. Viruspartiklar förblir stabila vid 20°C i mer än 70 dagar. Penetrering av VJC eller viralt DNA i människokroppen sker genom vatten, mat och luftburna droppar. Efter infektion införlivas viruset i cellkärnorna. En egenskap hos denna infektion är dess förmåga att kvarstå (i njurarna, benmärgen, blodlymfocyter), reaktivering, kronisk och intermittent förlopp. Fyra VJC-genotyper med geografiska särdrag har identifierats. Typ 1 (62%) dominerar i Europa. Typ 2 (9,7 %) och typ 3 (8,9 %) är vanligare i Asien och Afrika. Typ 4 (5,4%) är en rekombinant av typ 1-3 och orsakar sällan PML. Spridning av viruset till hjärnan sker med blod. Studier har visat den höga specificiteten hos VJC för myelinproducerande oligodendrocyter i hjärnan. Mot bakgrund av immunsuppression kan viruset reaktiveras från ett latent tillstånd, vilket orsakar destruktion av myelin och leder till neurologiska störningar. Multicenterstudier har bekräftat sambandet mellan VJC-genotypen och det ogynnsamma sjukdomsförloppet. Det har fastställts att detektion av typ 1 och 2 av viruset är en riskfaktor för utveckling av PML. Hos patienter med ett snabbt fortskridande sjukdomsförlopp detekteras VJC i serumet i 75 % av fallen och i hjärnan och cerebrospinalvätskan i 100 %.

Patologiska studier i PML avslöjar flera fokus för demyelinisering, särskilt i gränsen mellan grå och vit substans, vilket var fallet i vårt fall. Till skillnad från multipel skleros, vid PML, är fokus för demyelinisering i subpiala och subependymala zoner extremt sällsynta. Makroskopisk undersökning avslöjar milda inflammatoriska reaktioner och svullnad.

Mikroskopisk undersökning indikerar typiska intranukleära inneslutningar i oligodendrocyter, mindre ofta i astrocyter, och de senare kan smälta samman med varandra och bilda jätteceller.

I patogenesen av demyelinisering är både direkt skada på oligodendrocyter och autoimmuna reaktioner mot bakgrund av immunbrist viktiga. Immunologisk undersökning av blod vid PML indikerar en generaliserad involvering av cellulär och humoral immunitet. En minskning av det humorala immunsvaret indikerar infektionens ihållande och manifesteras i en minskning av nivån av IgG, vilket också observerades hos vår patient. I sällsynta fall kan en ökning av serum-IgM observeras. Intratekal syntes av IgG till VJC-proteinet i PML hittades hos 76 % av patienterna, i motsats till 3,2 % hos friska individer, och enligt T. Weber et al. , kan användas som ett ytterligare diagnostiskt test. Samma författare fann att utseendet av VJC-specifika lymfocyter är associerat med en gynnsam klinisk prognos.

Den kliniska bilden av PML är inte strikt specifik. Före AIDS-epidemin var sjukdomen sällsynt, men för närvarande drabbar den 5-10 % av dessa patienter. Tidigare trodde man att med normal funktion av immunsystemet orsakar viruset inga kliniska symtom. Det har nu konstaterats att immunbrist förekommer hos 85 % av patienterna, och i resten kan PML utvecklas i frånvaro av en defekt i immunsystemet. PML diagnostiseras baserat på följande tecken:

Förekomsten av multifokala neurologiska symtom (huvudvärk och ökat intrakraniellt tryck är inte typiska).
CSF förändras ofta inte.
Typisk MR-bild hos 90 % av patienterna: högintensiva signaler i T2w och minskad densitet i Tiw utan ackumulering av kontrast och masseffekt. Skador på de bågformade fibrerna (V-fibrerna) i de occipital-parietala regionerna är karakteristiska. MPT-förändringar i hjärnan kan vara unilaterala eller bilaterala, enkla eller multipla, symmetriska eller asymmetriska. Atypiska MRT-avvikelser vid PML inkluderar fokala blödningar, hjärnatrofi, perifokalt ödem och involvering av basala ganglier.
Förekomsten av immunologiska tecken på primär (AIDS) eller sekundär immunbrist.
I en biopsi av hjärnvävnad detekteras VJC med elektronmikroskopi, VJC-antigener detekteras med immuncytokemi och det virala genomet detekteras genom polymeraskedjereaktion i 95,8 % av fallen.

Differentialdiagnos utförs med kronisk herpetisk encefalit, primär progressiv förlopp av multipel skleros, HIV-encefalopati. Den senare kännetecknas av diffus hjärnskada på MRT, mindre intensiv på T2w och inte synlig på Tiw, utan att involvera de bågformade fibrerna. I svåra diagnostiska fall används stereotaktisk hjärnbiopsi.

De flesta forskare betonar det progressiva, ofta dödliga förloppet av PML. Överlevande patienter rapporteras 4 år efter diagnosen PML baserat på patologisk och virologisk undersökning. Specifik terapi för PML har inte utvecklats. Positiva kliniska, immunologiska, hematologiska resultat av intravenös och endolumbar administrering av cytarabin i kombination med interferon-alfa, såväl som interleukin-2 i en dos av 0,5 mU/m2 dagligen beskrivs. I litteraturen finns rapporter om stabilisering av processen under ett år hos 36% av patienterna efter intravenös administrering av cytosinarabinosid. Det betonas dock att detta läkemedel har en toxisk effekt. Användningen av högaktiv antiretroviral terapi och cidofovir, som kommer att användas i framtiden, är lovande vid behandling av PML.

Progressiv multifokal leukoencefalopati (PML), som kännetecknas av massiv demyelinisering av vit substans, orsakas av aktivering av polyomvirus (JC-virus) och viral replikation i hjärnan. Man tror att JC-viruset når centrala nervsystemet genom leukocyter och främst påverkar oligodendrocyter som bildar myelinskidan. Förstörelse av myelinslidorna manifesteras makroskopiskt som multifokal demyelinisering. Den vita substansen i hjärnhalvorna är mest påverkad, men lillhjärnan och den grå substansen kan också påverkas.

JC-viruset (John Cunningham-virus) är ett DNA-innehållande dubbelsträngat cirkulärt virus av släktet Polyomavirus av familjen Polyomaviridae. JC-viruset fick sitt namn från initialerna på patienten där det först upptäcktes 1971. Den virala kapsiden innehåller tre virusproteiner: VP1, VP2 och VP3. Det dominerande proteinet är VP1, som bildar virusliknande partiklar som utlöser kroppens immunsvar. Virusgenomet är uppdelat i tidig, sen och icke-kodande kontrollregion (NCCR). Enligt skillnaderna skiljer NCCR två typer av JC-virus - arketyp (klassisk form) och prototyp (invasiv form). En av receptorerna för JC-viruset är det T-kopplade glykoproteinet, som finns på ytan av de flesta somatiska celler. Dessutom kan JC-virus binda till serotoninreceptorer såsom SNT, som finns på olika typer av celler, inklusive njurepitel, B-lymfocyter, blodplättar, gliaceller och neuroner. De flesta av dessa celler innehåller också viralt DNA.

JC-viruset är allestädes närvarande. Luftburna och fekal-orala infektionsvägar föreslås. Primär infektion uppstår tidigt i livet (i barndomen) och är asymptomatisk. Från tonsillerna och perifera blodlymfocyter tränger JC-viruset in i epitelcellerna i njurarna, benmärgen och mjälten, där det förblir i ett tillstånd av persistens (asymtomatisk bärighet). Nästa steg av infektion är reaktivering av viruset och dess spridning i kroppen med en antagligen hematogen väg för inträde i centrala nervsystemet. Cirka 75 - 80 % av vuxna är serologiskt positiva för viruset, vilket tyder på tidigare infektion [i barndomen] (Love S., 2006).

Sjukdomen (PML) utvecklas hos personer med nedsatt immunitet (immunförsvagade personer): med neoplastiska sjukdomar (främst kronisk lymfatisk leukemi, Hodgkins sjukdom, lymfosarkom, myeloproliferativa sjukdomar), tuberkulos, sarkoidos, med immunbrist; kan kombineras med AIDS, detekteras under läkemedelsimmunsuppression med cytostatika, immunoklonala antikroppar (utvecklingen av PML som en farlig komplikation är också möjlig som en del av en systemisk inflammatorisk reumatisk sjukdom mot bakgrund av immunsuppressiv terapi). (i vissa fall sker dock utvecklingen av PML i frånvaro av allvarlig immunbrist). Man tror att PML i huvudsak är en opportunistisk virusinfektion. Eftersom monoklonala läkemedel används för att behandla MS, kan PML utvecklas som en komplikation av denna behandling. Tabellen visar de kliniska symtomen/tecken (differentialdiagnos) på exacerbation av MS och PML (enligt L. Kappos et al. Lancet 2007; 6 (5): 431–441):

Lösning av frågan om förskrivning till en patient immunsuppressiva läkemedel bör föregås av en studie av koncentrationen av antikroppar mot JC-viruset(Love S., 2006).

Den kliniska bilden av PML kännetecknas av en galopperande ökning av neurologiska underskott i kombination med personlighetsförändringar och intellektuella funktionsnedsättningar. Trots mångfalden av PML-symtom på grund av olika lokalisering av demyeliniseringshärdar kan ett antal gemensamma drag i den kliniska bilden identifieras. Förutom kognitiv funktionsnedsättning (från lindriga koncentrationsproblem till demens) kännetecknas PML av fokala neurologiska symtom. Mono- och hemipares, såväl som tal- och synnedsättningar, är vanligare, PML kan leda till blindhet. Skador på det centrala nervsystemet yttrar sig ibland initialt som enstaka försämringar av motorisk koordination, men kan snabbt leda till allvarliga funktionsnedsättningar. Vissa patienter utvecklar epileptiska anfall (cirka 20 % av patienterna). Förlust av känsel, feber och huvudvärk är sällsynta. I slutskedet av sjukdomen uppstår demens och koma. Kursen är variabel, döden inträffar inom 3-6 till 10-12 månader efter manifestation och ännu snabbare hos patienter med AIDS, om antiretroviral terapi inte utförs.

Om PML misstänks är det nödvändigt att bekräfta diagnosen så snart som möjligt med hjälp av stråldiagnostikmetoder. Man bör komma ihåg att datortomografi (CT) av huvudet inte detekterar områden med låg densitet väl. Magnetisk resonanstomografi (MRT) är mycket känsligare för antalet och storleken av lesioner än CT. PML kan utvecklas i vilken del av hjärnan som helst, det finns ingen typisk plats. Lesioner finns ofta i parietal och occipital regioner eller periventrikulärt, men lillhjärnan kan också påverkas.

MRT-bilden kännetecknas av utbredda demyeliniserande lesioner lokaliserade i hjärnhemisfärerna, men ibland i hjärnstammen och lillhjärnan och sällan i ryggmärgen. Lesionerna varierar kraftigt i storlek, från mikroskopiska fokus för demyelinisering till massiva multifokala områden av förstörelse av myelin och axonavgjutningar, som involverar större delen av hjärnhalvan eller (som nämnts ovan) lillhjärnan.

Diagnosen baserad på den kliniska bilden och MR-data är dock inte obestridlig. CSF-undersökning är viktig. Som regel, om det inte finns några samtidiga infektioner, finns det inga tecken på ospecifik inflammation i CSF, och den totala proteinnivån är något förhöjd. Cytos upptäcks sällan, om den når 100 μl-1 är diagnosen PML osannolik. Alla patienter bör få sin CSF testad för JC-virus. Känsligheten för nya PCR-baserade studier är cirka 80 %, specificiteten är mer än 90 %. Ett negativt PCR-resultat utesluter dock inte PML. Mängden virus i blodet kan variera kraftigt och korrelerar inte med storleken på lesionerna. Idag är laboratoriediagnos av JC-viruset inte möjligt i alla regioner i Ryssland på grund av bristen på testsystem, och därför ställs diagnosen ofta under en patologisk undersökning (histologisk undersökning av en hjärnbiopsi anses vara standarden för att diagnostisera PML) .

Patomorfologiska studier avslöjar flera fokus för demyelinisering i den vita substansen i hjärnan. Vid gränsen mellan hjärnans vita substans och cortex detekteras små, runda demyeliniseringshärdar med bra bevarande av axoner. Skumma makrofager dominerar ofta, lymfocyter är sällsynta. När sjukdomen fortskrider observeras stora sammanflytande lesioner i den vita substansen i hjärnan, vissa med bildning av håligheter i mitten. Signifikanta avvikelser upptäcks i gliaceller. I periferin av lesionerna är oligodendrocyternas kärnor avsevärt förstorade och innehåller onormala homogena amfifila inneslutningar; många av dessa celler förstörs på grund av demyelinisering. I demyeliniserade lesioner kan även stora astrocyter med pleomorfa, hyperkromatiska kärnor av oregelbunden form med mitotiska figurer detekteras, vilket oftare är karakteristiskt för maligna glialtumörer.

I enlighet med rekommendationerna från experter från American Academy of Neurology (se tabell) är diagnosen definitiv PML giltig i fall där det finns typiska kliniska och neuroimaging data och JC viralt DNA detekteras i CSF eller, förutom klinisk och MRI-tecken, typiska morfologiska förändringar i hjärnvävnadsbiopsi. Diagnosen PML tolkas som sannolik i närvaro av endast kliniska och neuroavbildande förändringar, eller endast den klassiska patomorfologiska triaden, eller endast viruset i oligodendrocyter genom elektronmikroskopi eller immunhistokemisk studie.

Ingen specifik behandling för PML har utvecklats. Med utvecklingen av denna patologi är det lämpligt att minska dosen av glukokortikoider och cytotoxiska läkemedel så mycket som möjligt. Vissa författare föreslår en kombination av plasmaferes (5 sessioner varannan dag) följt av aminokinolinläkemedlet meflocin och mirtazipin (ett antidepressivt medel, en serotoninåterupptagshämmare, som bromsar spridningen av JC-viruset genom att blockera specifika receptorer).

Litteratur:

1 . artikel "Demyeliniserande sjukdomar" av Yu.I. Stadnyuk, D.S. Lezina, O.V. Vorobyova (tidningen "Behandling av sjukdomar i nervsystemet" nr 2(10), 2012, s. 14) [läs];

2 . artikel "Hjärninfektion med JC-virus (recension)" A.K. Väska, J.K. Curé, P.R. Chapman, G.H. Roberson, R. Shah (avdelningen för radiologi, avdelningen för neuroradiologi, University of Alabama vid Birmingham Medical Center, Birmingham, Alabama) [läs];

3 . artikel "Progressiv multifokal leukoencefalopati och andra neurologiska manifestationer av JC-virusreaktivering" Schmidt T.E., Institutionen för nervsjukdomar och neurokirurgi vid First Moscow State Medical University uppkallad efter. DEM. Sechenov (Neurological Journal, nr 4, 2014) [läs];

4 . artikel "Progressiv multifokal leukoencefalopati: reumatologiska aspekter (föreläsning)" Belov B.S., Federal State Budgetary Institution Research Institute of Rheumatology uppkallad efter. V.A. Nasonova, Moskva (tidningen "Modern Rheumatology" nr 3, 2015) [läs];

5 . artikel "John Cunningham (JC) virus-associerad hjärnskada vid HIV-infektion" N.V. Mozgaleva, Yu.G. Parkhomenko, O.Yu. Silveistrova, T.S. Skachkova, O.Yu. Shipulina, Yu.Ya. Vengerov (tidningen "Clinical and Experimental Morphology" nr 1, 2015) [läs];

6 . artikel "Ett fall av utveckling av progressiv multifokal leukoencefalopati (PML) hos en patient med komorbiditet av HIV och tuberkulos" av L.V. Proskura, Pavlodar Regional Center for Prevention and Control of AIDS, Pavlodar (tidningen "Science and Healthcare", nr 1, 2013) [läs];

7 . artikel "Progressiv multifokal leukoencefalopati (litteraturöversikt)" av M.N. Zakharova, Scientific Center of Neurology vid Russian Academy of Medical Sciences, Moskva (Journal of Neurology and Psychiatry, 9, 2012; nummer 2) [läs];

8 . artikel "MRI-diagnos av progressiv multifokal leukoencefalopati" av S.N. Kulikova, V.V. Bryukhov, A.V. Peresedova, M.V. Krotenkova, I.A. Zavalishin; Vetenskapligt centrum för neurologi vid Ryska akademin för medicinska vetenskaper, Moskva (Journal of Neurology and Psychiatry, nr 10, 2013) [läs];

9 . artikel "Progressiv multifokal leukoencefalopati som en komplikation av behandling med läkemedel som förändrar förloppet av multipel skleros" M.N. Zakharova, E.V. Lysogorskaya, M.V. Ivanova, I.A. Kochergin, Yu.E. Korzhova; Federal State Budgetary Institution "Scientific Center of Neurology", Moskva (tidskriften "Annals of Clinical and Experimental Neurology" nr 4, 2018 ) [läs ].

© Laesus De Liro

Organiska hjärnskador har ett gemensamt namn - encefalopati. Den onormala processen åtföljs av dystrofiska förändringar i hjärnvävnaden.

En typ av patologi kallas "progressiv multifokal leukoencefalopati" och kan leda till att patienten dör.

För att förstå vad leukoencefalopati är, bör du överväga orsakerna till dess förekomst, klassificering och huvudsakliga behandlingsmetoder.

En sjukdom som resulterar i skador på hjärnans vita substans under påverkan av olika faktorer kallas cerebral leukoencefalopati. Fokal förstörelse av hjärnvävnad uppstår på grund av felaktig blodcirkulation i huvudets kärl och mänsklig infektion med ett virus. Utvecklingen av sjukdomen underlättas av ärftlig predisposition.

Konsekvenserna av sjukdomen är allvarliga: demens utvecklas, synen minskar avsevärt och krampanfall uppträder. Död registreras i de flesta fall.

Beroende på platsen för hjärnskadan har flera typer av leukoencefalopati identifierats.

Encefalopati

Denna sjukdom utvecklas på grund av skador på små artärer och arterioler i hjärnvävnaden. Felaktigt blodflöde i hjärnans kärl leder till förstörelsen av den vita substansen i hjärnvävnaden.

Dystrofiska förändringar kan uppstå på grund av olika orsaker: cirkulationsstörningar, vaskulära patologier, traumatiska hjärnskador. Huvudfaktorn som leder till förstörelsen av hjärnvävnad är konstant hypertoni och närvaron av aterosklerotiska avlagringar på kärlväggarna.

Ett annat namn för patologin är progressiv vaskulär leukoencefalopati. Med tiden växer små lesioner av den vita substansen i hjärnan, och därför förvärras patientens tillstånd. Följande symtom observeras:

• försämring av minne och mentala förmågor;
• utveckling av demens;
• uppkomsten av tecken på parkinsonism syndrom;
• störningar i den vestibulära apparaten: yrsel, illamående;
• svårigheter med att äta: långsam tuggning av mat, problem med att svälja;
• förändringar i blodtrycket.

När processen fortskrider, blir patienten oförmögen att kontrollera processerna med avföring och urinering.

Liten fokal leukoencefalopati av vaskulärt ursprung är initialt mild. Utvecklingen av förstörelse av hjärnvävnad åtföljs av psykiska störningar, kronisk trötthet, minnesstörning och yrsel.

Progressiv multifokal leukoencefalopati

Denna typ av patologi kännetecknas av uppkomsten av flera foci där hjärnskador observeras. Progressiv multifokal leukoencefalopati (förkortat PML) orsakas av humant polyomavirus 2, som vanligtvis förvärvas under barndomen.

Även om detta virus kan hittas hos 80 % av befolkningen, är multifokal hjärnskada en ganska sällsynt sjukdom.

Progressiv multifokal leukoencefalopati utvecklas mot bakgrund av en nästan fullständig förlust av immunitet, så det drabbar oftast AIDS-patienter, personer som har genomgått immunsuppressiv terapi och de som lider av neoplasmer i lymfsystemet.

Patienter med en historia av ateroskleros behandlas ofta med läkemedel som orsakar immunbrist.

Därför är risken för PML hos patienter som lider av ateroskleros mycket hög.

Progressiv multifokal leukoencefalopati börjar akut, fortskrider snabbt, dess tecken:

• tal- och synstörningar;
• betydande försämring av handmotorik;
• svår huvudvärk;
• pares av extremiteterna på höger eller vänster sida av kroppen;
• känslighetsstörningar.

När sjukdomen fortskrider uppstår minnesförlust och mental försämring.

Specifik läkemedelsbehandling för multifokala lesioner i hjärnvävnad har inte hittats. I de fall där lesionen orsakas av immunsuppressiv terapi avbryts den.

Om sjukdomen är resultatet av en organtransplantation kan den tas bort. Alla behandlingsmetoder syftar till att återställa kroppens skyddsfunktioner.

Tyvärr, om immunsystemets funktion inte kan förbättras är prognosen dålig. På frågan om hur länge människor lever med denna typ av patologi kan vi svara att den är väldigt kort. Död kan inträffa inom 2 år efter diagnos om behandlingen misslyckas.

Periventrikulär leukomalaci

Med denna form av encefalopati uppstår hjärnskador som ett resultat av uppkomsten av foci av nekros i de subkortikala strukturerna, oftast runt ventriklarna. Det är resultatet av hypoxi; diagnosen "periventrikulär leukoencefalopati" ställs ofta hos nyfödda som har upplevt syresvält på grund av svår förlossning.

De periventrikulära zonerna i den vita substansen är ansvariga för rörelse, så nekros av deras individuella områden leder till förekomsten av cerebral pares. Periventrikulär leukomalaci studerades i detalj av den sovjetiska vetenskapsmannen V.V. Vlasyuk. Han studerade inte bara patogenesen, etiologin och stadierna av hjärnskador.

V.V. Vlasyuk kom till slutsatsen att sjukdomen är kronisk, med tiden ansluter sig nya till de drabbade områdena.

Finfokal nekros (infarkt) finns i den vita substansen och är oftast lokaliserad symmetriskt i hjärnhalvorna. I svåra fall kan lesioner spridas till de centrala delarna av hjärnan.

Nekros går igenom flera stadier:

• utveckling;
• gradvis förändring i struktur;
• bildandet av ett ärr eller cysta.

Flera grader av manifestation av leukomalaci har identifierats.

Till exempel:

• ljus. Symtom observeras upp till en vecka efter födseln och är milda;
• genomsnitt. Tecken kvarstår i 10 dagar, anfall kan förekomma och ökat intrakraniellt tryck observeras;
• tung. Det kvarstår under mycket lång tid, barnet faller i koma.

Symtom på periventrikulär leukomalaci är olika:

• pares;
• förlamning;
• utseendet av skelning;
• utvecklingsförsening;
• hyperaktivitet eller, omvänt, depression av nervsystemet;
• minskad muskeltonus.

Ibland är neurologiska störningar under de första månaderna av ett barns liv inte uttalade och uppträder först efter sex månader. Allt eftersom tiden går, uppstår symtom på nervsystemets dysfunktion, och krampsyndrom kan uppstå.

Behandling av periventrikulär leukoencefalopati utförs med hjälp av mediciner. Fysiska procedurer, massage och terapeutiska övningar spelar en viktig roll. Sådana patienter kräver ökad uppmärksamhet, systematiska promenader i friska luften, spel och kommunikation med kamrater krävs.

Leukoencefalopati med försvinnande vit substans

Denna typ av lesion orsakas av genmutationer i kromosomen som hämmar proteinsyntesen. Alla ålderskategorier är mottagliga för sjukdomen, men den klassiska formen av sjukdomen förekommer hos barn i åldrarna 2-6 år.

Drivkraften för dess uppkomst är stressen som upplevs: allvarlig infektion, skada, överhettning, etc. Därefter utvecklar barnet allvarlig hypotoni, försvagning av muskler, han kan falla i koma eller till och med dö.

I vuxen ålder kan patologi manifestera sig efter 16 år med följande symtom:

• psykos;
• demens;
• depression.

Ett vanligt tecken på denna typ av encefalopati hos vuxna kvinnor är nedsatt funktion av äggstockarna. Ökade nivåer av gonadotropiner och minskade nivåer av östrogener och progesteron registreras i blodet.

De som lider av denna typ av patologi upplever svårigheter att lära sig, de upplever neurologiska störningar, muskelsvaghet och försämrad finmotorik i händerna.

Det finns ingen läkemedelsbehandling som direkt eliminerar genstörningar. För att förhindra uppkomsten av attacker rekommenderas det att undvika huvudskador, det är förbjudet att överhettas, om feber uppstår bör febernedsättande läkemedel användas.

Diagnostiska metoder

Innan en diagnos ställs bör en fullständig undersökning genomföras. För att göra detta behöver du en specialist för att undersöka hjärnan med hjälp av specialutrustning. Följande diagnostiska metoder används:

• Magnetisk resonanstomografi;
• Datortomografi;
• elektroencefalografi;
• Dopplerografi.

Det är möjligt att bedriva forskning med hjälp av invasiva metoder för att studera hjärnvävnad. Dessa inkluderar biopsi och lumbalpunktion. Insamling av material kan leda till komplikationer, eftersom det är förknippat med direkt penetrering i hjärnvävnad. En lumbalpunktion utförs när uppsamling av cerebrospinalvätska är nödvändig.

Om en virusinfektion eller förekomst av genmutationer misstänks kan PCR-diagnostik (polymeraskedjereaktionsmetod) förskrivas. För att göra detta undersöker laboratoriet patientens DNA isolerat från hans blod. Noggrannheten i diagnosen är ganska hög och är cirka 90%.

Terapi

Behandling av encefalopati i samband med skada på hjärnans vita substans syftar till att eliminera orsakerna som orsakade det. Terapi inkluderar att ta mediciner och använda icke-läkemedelsmetoder.

För att behandla kärlsjukdomar som orsakar encefalopati används medel som syftar till att återställa deras normala funktion. De är utformade för att normalisera blodflödet i hjärnvävnader och eliminera permeabiliteten av vaskulära väggar. Vid behov ordineras blodförtunnande medel.

Användning av nootropa läkemedel som stimulerar hjärnans aktivitet är indikerad. Det rekommenderas att ta vitaminer och immunstimulerande mediciner. Icke-drogmetoder inkluderar:

• terapeutiska övningar;
• massage;
• fysioterapi;
• akupunktur.

Det är möjligt att arbeta med logopeder, psykologer och kiropraktorer. Det är möjligt att öka patientens förväntade livslängd, det beror på intensiteten av terapin och patientens allmänna hälsa. Men det är omöjligt att helt bota patologin.

Slutsats

För att berätta varför leukoencefalopati i hjärnan uppstår, vad det är och vad dess konsekvenser är, måste vi först och främst nämna komplexiteten i dess diagnos och behandling. Förstörelse av den vita substansen i hjärnan leder till allvarliga konsekvenser, inklusive döden.

I händelse av genetiska patologier som orsakar förstörelse av hjärnvävnad är regelbunden övervakning av patientens hälsa nödvändig. Det finns inga speciella läkemedel för att korrigera defekta gener.

I de flesta fall slutar sjukdomen med döden. Du kan bara bromsa utvecklingen av sjukdomen genom att öka kroppens immunitet och eliminera yttre omständigheter som förvärrar hjärnskador.

Progressiv multifokal leukoencefalopati(PML) är en allvarlig demyeliniserande sjukdom i det centrala nervsystemet. Det orsakande medlet för denna sjukdom är JC-viruset från gruppen av DNA-innehållande polyomavirus, som är distribuerat över hela världen.

Viruset fick sitt namn från initialerna till en patient vid namn John Cunningham, från vilken detta enkla DNA-virus först isolerades 1971.

I motsats till vad många tror är JC-viruset inte associerat med Creutzfeldt-Jakobs syndrom.

Eftersom andelen personer med antikroppar mot detta virus bland befolkningen når 80%, antas möjligheten för latent livslång infektion.

Viruset verkar främst kvarstå i njurarna och benen. Reaktivering av viruset med utveckling av symtom på infektion sker endast när cellulär immunitet är nedsatt.

Den vita substansen i hjärnhalvorna är mest påverkad, men lillhjärnan och den grå substansen kan också påverkas.

PML är en klassisk opportunistisk infektion. Patienter har ofta allvarlig immunbrist, men detta är inte nödvändigt för utvecklingen av PML. Till skillnad från CMV-infektion och infektion orsakad av atypiska mykobakterier, är PML inte alltid ett tecken på slutstadiet av HIV-infektion.

Även om PML som regel utvecklas när CD4-lymfocytantalet är mindre än 100 μl -1, kan det inträffa när CD4-lymfocytantalet är mer än 200 μl -1 .

Diagnostik

• MRI. MRT visar vanligtvis områden med ökad signalintensitet på T2-viktade bilder och FLAIR-sekvenser; dessa lesioner har minskad intensitet på T1-viktade bilder, förstärks vanligtvis inte med gadolinium och orsakar inte masseffekt.

Immunåterställning under ART kan leda till en uttalad inflammatorisk komponent med en signifikant ökning av kontrasten. Grå substans lesioner är inte typiska eftersom det är en leukoencefalopati. Det bör också noteras att lesionerna nästan alltid är asymmetriskt placerade.

I många fall kan MRT skilja PML från cerebral toxoplasmos och lymfom. Men klassiska - omfattande, som påverkar hela hemisfären - lesioner, som vanligtvis beskrivs i litteraturen, upptäcks inte alltid. Utvecklingen av PML börjar med en liten lesion, så närvaron av en eller flera små lesioner som ligger långt från varandra utesluter inte diagnosen. PML kan utvecklas i vilken del av hjärnan som helst, det finns ingen typisk plats. Lesioner finns ofta i parietal och occipital regioner eller periventrikulärt, men kan också hittas i lillhjärnan. Det är viktigt att MR-undersökningar granskas av en radiolog (eller kliniker) med erfarenhet av att diagnostisera PML. Trots det kan PML vara svårt att skilja från infektion orsakad av humant herpesvirus typ 6 och HIV leukoencefalopati.

Den kliniska bilden och data som erhållits med radiologiska diagnostiska metoder tillåter således inte att göra en korrekt diagnos.

• För att klargöra diagnosen är det nödvändigt att utföra en CSF-undersökning. Som regel, om det inte finns några samtidiga infektioner, finns det inga tecken på ospecifik inflammation i CSF, även om den totala proteinnivån ofta är något förhöjd. Cytos hittas sällan, och om den når 100/3 är diagnosen PML osannolik.

• Alla patienter bör få sin CSF testad för JC-virus. Känsligheten för nya PCR-baserade tekniker är cirka 80 %, och specificiteten är mer än 90 %. CSF-provet för testning ska skickas till ett laboratorium med erfarenhet av att detektera JC-virus. Med en karakteristisk klinisk bild och resultat erhållna med radiologiska diagnostiska metoder, i kombination med ett positivt PCR-resultat för JC-viruset, kan diagnosen PML fastställas med rimlig grad av sannolikhet. I dessa fall rekommenderas inte att utföra en hjärnbiopsi idag. Ett negativt PCR-resultat utesluter dock inte PML. Nivån på JC-virusbelastningen i CSF kan fluktuera kraftigt och korrelerar inte med omfattningen av lesionerna. Tyvärr har PCR för JC-virus nu blivit mindre informativ, eftersom koncentrationen av virus i CSF hos många patienter under ART är mycket låg eller till och med oupptäckbar.

• Vissa patienter kan behöva en stereotaktisk hjärnbiopsi.

Behandling

Det finns ingen specifik behandling för PML. Tidig tid rekommenderas

Leukoencefalopati i hjärnan är en patologi där det finns skador på den vita substansen, vilket orsakar demens. Det finns flera nosologiska former som orsakas av olika anledningar. Vad de har gemensamt är förekomsten av leukoencefalopati.

Sjukdomen kan provoceras av:

• virus;
• vaskulära patologier;
• otillräcklig syretillförsel till hjärnan.

Andra namn på sjukdomen: encefalopati, Binswangers sjukdom. Patologin beskrevs första gången i slutet av 1800-talet av den tyske psykiatern Otto Binswanger, som döpte den efter sig själv. Från den här artikeln kommer du att ta reda på vad det är, vad är orsakerna till sjukdomen, hur den manifesterar sig, diagnostiseras och behandlas.

Klassificering

Det finns flera typer av leukoencefalopati.

Fint fokal

Detta är leukoencefalopati av vaskulärt ursprung, vilket är en kronisk patologi som utvecklas mot bakgrund av högt blodtryck. Andra namn: progressiv vaskulär leukoencefalopati, subkortikal aterosklerotisk encefalopati.

Discirkulatorisk encefalopati - långsamt progressiv diffus skada på cerebrala kärl - har samma kliniska manifestationer som småfokal leukoencefalopati. Tidigare ingick denna sjukdom i ICD-10, men nu finns den inte där.

Oftast diagnostiseras liten fokal leukoencefalopati hos män över 55 år som har en genetisk predisposition för utvecklingen av denna sjukdom.

Riskgruppen inkluderar patienter som lider av patologier som:

• åderförkalkning (kolesterolplack täpper till lumen i blodkärlen, vilket resulterar i försämrad blodtillförsel till hjärnan);
• diabetes mellitus (med denna patologi tjocknar blodet och dess flöde saktar ner);
• medfödda och förvärvade patologier i ryggraden, där det finns en försämring av blodtillförseln till hjärnan;
• fetma;
• alkoholism;
• nikotinberoende.

Fel i kosten och en stillasittande livsstil leder också till utvecklingen av patologi.

Progressiv multifokal leukoencefalopati

Detta är den farligaste formen av sjukdomen, som ofta orsakar döden. Patologin är viral till sin natur.

Dess orsakande medel är humant polyomavirus 2. Detta virus observeras i 80% av den mänskliga befolkningen, men sjukdomen utvecklas hos patienter med primär och sekundär immunbrist. När virus kommer in i kroppen försvagar de immunförsvaret ytterligare.

Progressiv multifokal leukoencefalopati diagnostiseras hos 5 % av HIV-positiva patienter och hos hälften av AIDS-patienter. Progressiv multifokal leukoencefalopati brukade vara ännu vanligare, men tack vare HAART har förekomsten av denna form minskat. Den kliniska bilden av patologin är polymorf.

Sjukdomen manifesteras av symtom som:

• perifer pares och förlamning;
• ensidig hemianopsi;
• bedövat medvetandesyndrom;
• personlighetsdefekt;
• lesion av kranialnerven;
• extrapyramidala syndrom.

CNS-störningar kan variera kraftigt från lindrig dysfunktion till svår demens. Talstörningar och fullständig synförlust kan förekomma. Ofta utvecklar patienter allvarliga störningar i rörelseapparaten, som orsakar prestationsförlust och funktionshinder.

Riskgruppen inkluderar följande kategorier av medborgare:

• patienter med HIV och AIDS;
• får behandling med monoklonala antikroppar (de är ordinerade för autoimmuna sjukdomar, cancer);
• de som har genomgått inre organtransplantationer och tar immunsuppressiva medel för att förhindra organavstötning;
• lider av malignt granulom.

Periventrikulär (fokal) form

Utvecklas som ett resultat av kronisk syresvält och försämrad blodtillförsel till hjärnan. Ischemiska områden finns inte bara i den vita substansen, utan också i den grå substansen.

Typiskt är patologiska foci lokaliserade i lillhjärnan, hjärnstammen och frontala cortex i hjärnhalvorna. Alla dessa hjärnstrukturer är ansvariga för rörelse, därför observeras rörelsestörningar med utvecklingen av denna form av patologi.

Denna form av leukoencefalopati utvecklas hos barn som har patologier åtföljda av hypoxi under förlossningen och inom några dagar efter födseln. Denna patologi kallas också "periventrikulär leukomalaci"; som regel provocerar den cerebral pares.

Leukoencefalopati med försvinnande vit substans

Det diagnostiseras hos barn. De första symtomen på patologin observeras hos patienter i åldern 2 till 6 år. Det verkar på grund av en genmutation.

Patienter noterar:

• försämrad koordination av rörelse i samband med skada på lillhjärnan;
• pares av armar och ben;
• minnesförsämring, nedsatt mental prestationsförmåga och andra kognitiva försämringar;
• optisk nervatrofi;
• epileptiska anfall.

Barn under ett år har problem med matning, kräkningar, hög feber, mental retardation, överdriven excitabilitet, ökad muskeltonus i armar och ben, kramper, sömnapné, koma.

Klinisk bild

Vanligtvis ökar tecken på leukoencefalopati gradvis. I början av sjukdomen kan patienten vara frånvarande, besvärlig och likgiltig inför vad som händer. Han blir gråtfärdig, har svårt att uttala komplicerade ord och hans mentala prestation försämras.

Med tiden utvecklas sömnproblem, muskeltonus ökar, patienten blir irriterad, han upplever ofrivilliga ögonrörelser och tinnitus uppstår.

Om du inte börjar behandla leukoencefalopati i detta skede, fortskrider det: psykoneuros, svår demens och kramper uppstår.

De viktigaste symptomen på sjukdomen är följande avvikelser:

• rörelsestörningar, som manifesteras av försämrad koordination av rörelse, svaghet i armar och ben;
• det kan finnas ensidig förlamning av armar eller ben;
• tal- och synstörningar (skotom, hemianopsi);
• domningar i olika delar av kroppen;
• sväljningsstörning;
• urininkontinens;
• epileptiskt anfall;
• försvagning av intelligens och lätt demens;
• illamående;
• huvudvärk.

Alla tecken på skador på nervsystemet utvecklas mycket snabbt. Patienten kan uppleva falsk bulbar pares, liksom parkinsons syndrom, som manifesteras av störningar i gång, skrivande och darrningar i kroppen.

Nästan varje patient upplever försvagning av minne och intelligens, instabilitet vid byte av kroppsställning eller gång.

Vanligtvis förstår folk inte att de är sjuka, och därför tar deras anhöriga dem ofta till läkaren.

Diagnostik

För att ställa diagnosen leukoencefalopati kommer läkaren att ordinera en omfattande undersökning. Du kommer behöva:

• undersökning av en neurolog;
• allmän blodanalys;
• blodprov för innehåll av narkotiska, psykotropa droger och alkohol;
• magnetisk resonans och datortomografi, som kan identifiera patologiska foci i hjärnan;
• elektroencefalografi av hjärnan, vilket kommer att visa en minskning av dess aktivitet;
• Doppler ultraljud, som låter dig identifiera nedsatt blodcirkulation i kärlen;
• PCR, som låter dig identifiera DNA-patogenen i hjärnan;
• hjärnbiopsi;
• spinal tap, som visar en ökad koncentration av protein i cerebrospinalvätskan.

Om läkaren misstänker att leukoencefalopati är baserad på en virusinfektion, ordinerar han elektronmikroskopi till patienten, vilket kommer att identifiera patogenpartiklar i hjärnvävnaden.

Med hjälp av immuncytokemisk analys är det möjligt att detektera mikroorganismens antigener. Lymfocytisk pleocytos observeras i cerebrospinalvätskan under detta sjukdomsförlopp.

Tester för psykologiskt tillstånd, minne och koordination av rörelser hjälper också till att ställa en diagnos.

Differentialdiagnos utförs med sådana sjukdomar som:

• toxoplasmos;
• kryptokokkos;
• HIV demens;
• leukodystrofi;
• lymfom i centrala nervsystemet;
• subakut skleroserande panencefalit;
• multipel skleros.

Terapi

Leukoencefalopati är en obotlig sjukdom. Men du måste definitivt gå till sjukhuset för att välja läkemedelsbehandling. Målet med behandlingen är att bromsa utvecklingen av sjukdomen och aktivera hjärnans funktion.

Behandling av leukoencefalopati är komplex, symptomatisk och etiotropisk. I varje specifikt fall väljs det individuellt.

Din läkare kan ordinera följande mediciner:

• mediciner som förbättrar cerebral cirkulation (Vinpocetine, Actovegin, Trental);
• neurometaboliska stimulantia (Phesam, Pantocalcin, Lucetam, Cerebrolysin);
• (Stugeron, Kurantil, Zilt);
• multivitaminer, som inkluderar B-vitaminer, retinol och tokoferol;
• adaptogener såsom aloeextrakt, glaskropp;
• glukokortikosteroider, som hjälper till att stoppa den inflammatoriska processen (Prednisolon, Dexametason);
• antidepressiva medel (Fluoxetin);
• antikoagulantia för att minska risken för trombos (Heparin, Warfarin);
• om sjukdomen är viral till sin natur förskrivs Zovirax, Cycloferon, Viferon.

Dessutom visas:

• sjukgymnastik;
• zonterapi;
• akupunktur;
• andningsövningar;
• homeopati;
• fytoterapi;
• massage av krageområdet;
• manuell terapi.

Svårigheten med terapi ligger i det faktum att många antivirala och antiinflammatoriska läkemedel inte penetrerar BBB och därför inte har en effekt på patologiska foci.

Prognos för leukoencefalopati

För närvarande är patologin obotlig och slutar alltid med döden. Hur länge människor lever med leukoencefalopati beror på om antiviral behandling påbörjades i tid.

När behandlingen inte utförs alls, överstiger patientens förväntade livslängd inte sex månader från det att störningen i hjärnans strukturer upptäcks.

Med antiviral terapi ökar den förväntade livslängden till 1-1,5 år.

Det har förekommit fall av akut patologi som slutade med patientens död en månad efter dess uppkomst.

Förebyggande

Det finns inget specifikt förebyggande av leukoencefalopati.

För att minska risken för att utveckla patologi måste du följa följande regler:

• stärk din immunitet genom att härda och ta vitamin- och mineralkomplex;
• normalisera din vikt;
• att leva en aktiv livsstil;
• tillbringa regelbundet tid i frisk luft;
• sluta använda droger och alkohol;
• sluta röka;
• undvika tillfälliga sexuella kontakter;
• i händelse av tillfällig intimitet, använd kondom;
• ät en balanserad kost, grönsaker och frukt bör dominera i kosten;
• lära sig att hantera stress på rätt sätt;
• tilldela tillräckligt med tid för vila;
• undvika överdriven fysisk aktivitet;
• om diabetes mellitus, ateroskleros eller arteriell hypertoni upptäcks, ta mediciner som ordinerats av en läkare för att kompensera för sjukdomen.

Alla dessa åtgärder kommer att minimera risken för att utveckla leukoencefalopati. Om sjukdomen uppstår måste du söka medicinsk hjälp så snart som möjligt och påbörja behandling som kommer att bidra till att öka den förväntade livslängden.