II. Nyckeltal för medicinska institutioner

III. Analys av resultaten av psykologisk analys av den 1: a och 2:a aktivitetsperioden ledde till följande förståelse av den generaliserade strukturen av tillståndet av psykologisk beredskap.

IV. Prioriterade verksamhetsområden för Republiken Karelens regering under perioden fram till 2017

IV. Moderna metoder för syntes av oorganiska material med en given struktur

Metoder för att registrera kontraktil aktivitet i livmodern är indelade i följande grupper:

1. palpationsbedömning av livmodermuskelkontraktioner (subjektiv)

2. utomhustokografi;

3.intern tokografi (kontakt);
4. elektrohyterografi (elektrotokografi);
5. reogsterografi (reotokografi);

6. cervicodilaktometri - bestämning av graden av cervikal dilatation under förlossningen

7. Radiotelemetri av intrauterint tryck (radiotelmetrisk intern tokografi).

Spänningen i livmodern under sammandragningar under förlossningen bestäms av läkarens palpationsförnimmelser, medan tiden för början och slutet av sammandragningen (sammandragningens varaktighet eller försök), intervallet mellan sammandragningarna registreras med hjälp av ett stoppur. Intensiteten av sammandragningen, livmoderns ton bestäms subjektivt. Spänningen i livmodern under sammandragningar känns av läkaren en tid efter dess början, så varaktigheten av sammandragningen, bestämd av palpation, är mycket mindre än den verkliga varaktigheten av livmodersammandragningen.

Extern tokografi (liksom alla ovanstående hårdvarumetoder för att bedöma livmoderns kontraktila aktivitet) är en objektiv metod. Extern tokografi ger information om koordinationen av livmodersammandragningar. Den mest exakta informationen ges av en trekanals hysterograf. Enheten låter dig få en grafisk registrering av livmodersammandragningar. Med hjälp av den matematiska beräkningen av data från den grafiska bilden utvärderas arbetet hos olika avdelningar i livmodern.

Intern tokografi är en intrauterin metod för att registrera livmoderns kontraktila aktivitet. Det finns olika metoder för intern hysterografi: intraamnial, extraamnial, intervillous, intramyometrial, beroende på platsen för den känsliga sensorn. Denna metod låter dig exakt bestämma mängden intrauterint tryck under och utanför livmoderns sammandragningar, deras varaktighet, intervall mellan dem, etc.

Elektrohysterografi låter dig registrera livmoderns elektriska biopotentialer och utförs från bukväggens yta, livmoderns yta eller direkt från myometriets tjocklek.

Metoden för reohysterografi är baserad på att registrera fluktuationer i motståndet i livmoderns vävnader, belägna mellan elektroderna, till vilka en högfrekvent växelström tillförs. Elektroderna är fixerade på den främre bukväggen på de ställen där livmoderns hörn projiceras eller ovanför pubis och på korsbenet.

Cervicodilaktometri mäter graden av dilatation av livmoderhalsen. Tekniken består i att fästa piezoelektriska kristaller på livmoderhalsen med hjälp av speciella klämmor och registrering baserat på förändringen i signalens transittid mellan de två piezoelektriska kristallerna.

Livmoderns kontraktila aktivitet under förlossningen kännetecknas av livmoderns tonus, intensiteten (styrkan) av livmoderkontraktionen, livmoderns sammandragningstid, intervallet mellan sammandragningarna, rytm och frekvens.

Tona livmodern ökar med utvecklingen av förlossningsaktivitet och är normalt 8 - 12 mm Hg. I det andra stadiet av förlossningen når livmoderns ton 20-24 mm Hg, och i den tredje minskar den till 8-10 mm Hg.

Intensitet sammandragningar av livmodern i det första stadiet av förlossningen är 30 - 50 mm Hg, i det andra - 90 - 100 mm Hg.

Varaktighet livmodersammandragningar ökar också när förlossningen fortskrider. Under fysiologisk förlossning under den första perioden varierar den genomsnittliga varaktigheten av sammandragningar från 60 till 100 sekunder, i det andra stadiet av förlossningen är den genomsnittliga varaktigheten av försöken 90 sekunder.

Intervall minskar mellan sammandragningarna när förlossningen fortskrider. Så i den första perioden av förlossningen är det i genomsnitt 60 sekunder (i den aktiva fasen av förlossningen), och i den andra perioden - 40 sekunder. Normalt ska 3-4,5 sammandragningar inträffa på 10 minuter.

Livmoderaktivitet under förlossningen mäts i Montevideo-enheter (EM). Normalt ökar livmoderaktiviteten från 150 till 300 IE när förlossningen fortskrider.

| | | |

För en objektiv bedömning av livmoderns kontraktila aktivitet under graviditeten, fastställande av förlossningens början, identifiera anomalier i förlossningsaktiviteten under förlossningen och utvärdera effektiviteten av deras behandling, registrera livmoderns kontraktila aktivitet i efterfödseln och tidig postpartum perioder har ett stort antal metoder för deras registrering föreslagits, vilka villkorligt kan delas in i extern och intern hysterografi (tokografi).

Extern hysterografi. För första gången användes extern hysterografi med Mareys kapsel fäst på den främre bukväggen av M. Schaffer 1896. Därefter användes pneumatiska sensorer av SM. Becker (1938), I.I. Yakovlev (1961), M.Ya. Martynshin (1961), men denna metod övergavs på grund av dess tekniska ofullkomlighet. Sedan började de använda mer avancerad elektromekanisk, induktion, fotometrisk [Vishnevsky A.A. 1962] sensorer.

Töjningsmätarsensorer visade sig vara de mest perfekta [Shminke G.A., 1969; Persianinov L.S. et al., 1969; Khasin A.Z., Kondratiev G.L., 1969; Reynolds S.R. et al, 1954; OkatomiT., 1970 och andra].

Alla moderna kardiotokografer är utrustade med känsliga töjningsgivare.

Flerkanalig extern hysterografi har blivit utbredd i vårt land, vilket gör det möjligt att få information om livmoderns kontraktila aktivitet på dess olika avdelningar, både under normala förhållanden och i patologi. Metoden är enkel, icke-invasiv och gör det möjligt att bedöma platsen och början av sammandragningsvågen, riktningen och hastigheten för dess utbredning, koordineringen av sammandragningar av olika delar av livmodern, det låter dig registrera varaktigheten, sammandragningarnas storlek, karaktär och intervallet mellan dem. För att bedöma effektiviteten av arbetsverksamheten A.Z. Khasin föreslog formeln

där E är effektiviteten av arbetsaktivitet, P är trycket som bestäms av storleken på vågamplituden respektive kalibreringssignalen, g/cm2; r är sammandragningens varaktighet, s; t - tid lika med 10 minuter.

Med hjälp av en korskorrelationslinje, som dras från punkten för början av kontraktionsvågen i livmoderns fundus till höger, vertikalt nedåt, är det möjligt att bestämma skillnaden t (i sekunder) i tidpunkt för uppkomsten av kontraktionsvågen i andra delar av livmodern i förhållande till början av vågen i ögonbotten till höger. Det är möjligt att beräkna det korrelativa beroendet av effektiviteten av sammandragningar av olika delar av livmodern på effektiviteten av sammandragningen av dess fundus.

Nackdelen med extern hysterografi är att instrumentets avläsningar påverkas av tjockleken på det subkutana fettlagret, hudspänningar, förskjutning av livmodern och dess rotation under sammandragningar, placentafästet, det begränsade beteendet hos den födande kvinnan och otillräcklig information innehåll i efterfödseln.

Intern hysterografi (topografi). Med intern tokografi (sensorn är placerad i livmoderhålan) registreras intrauterint tryck utanför och under sammandragningar, vilket indirekt, men ganska exakt, gör att man kan bedöma egenskaperna hos livmoderns kontraktila aktivitet.

Han var den första som använde intrauterin tokografi 1871. F. Schatz, som introducerade en guttaperkaballong 3 cm i diameter i livmoderhålan och gjorde en inspelning. Därefter har många studier dykt upp som syftar till att förbättra intern hysterografi.

För att registrera intrauterint tryck, den mest utbredda intraamniala införandet av en öppen kateter genom livmoderhalskanalen. Mer sällan introducerades ballonger med olika diametrar i livmoderhålan för tokografi. Extra fostervattenplacering av en öppen kateter och ballonger på grund av den otillräckliga noggrannheten och risken med metoden används för närvarande praktiskt taget inte.

Den grundläggande forskningen av R. Caldeyro-Barcia et al. förtjänar särskild uppmärksamhet. (1950). som, för studiet av livmoderns kontraktila aktivitet, transabdominal

Ris. 4. Flerkanalig intern hysterografi (schema).

en öppen kateter infördes i livmoderhålan och mikroballonger med en kapacitet på 0,02 ml infördes i myometrium i olika delar av livmodern (fundus, kropp, nedre segmentet). Detta gjorde det möjligt för författarna att i detalj studera utseendet och fortplantningen av kontraktionsvågen, livmoderns tonus, amplituden och varaktigheten av sammandragningarna, intervallet mellan sammandragningarna, etc. diskoordination av förlossningsaktivitet, för att föreslå en metod för att bedöma livmoderaktiviteten i Montevideo-enheter . På grund av faran och den icke-fysiologiska karaktären hos denna registreringsmetod har den inte använts i stor utsträckning inom praktisk obstetrik, även om dess vetenskapliga värde är enormt.

Alla moderna utländska kardiotokografer, förutom den externa sensorn, har enheter för att registrera intrauterint tryck.

Intrauterint (amniontryck) är resultatet av den kontraktila aktiviteten i olika delar av livmodern, och registrering av dess värde gör det möjligt att bedöma organets aktivitet som helhet. Förekomsten av god koordination mellan olika delar av livmodern bevisas av det faktum att under livmodersammandragningar har fosteen regelbunden sinusform. Synkron avslappning av alla delar av livmodern under normal förlossning leder till en gradvis minskning av fostervattentrycket till nivån av normal tonus utanför sammandragningarna.

Med diskordination av förlossningsaktiviteten tar den hysterografiska kurvan en oregelbunden form under tryckökningen eller dess minskning, eller under alla sammandragningar. Med svag förlossningsaktivitet är sammandragningar sällsynta, av låg intensitet och varaktighet.

Metoder för intern tokografi jämförs positivt med metoder för extern hysterografi, eftersom de kan användas för att erhålla tillförlitliga data under och utanför sammandragningar i vissa måttenheter (mm Hg), såväl som en mer exakt karakterisering av sammandragningarnas varaktighet i tid. Dessa metoder har dock vissa nackdelar (tvingad position av den födande kvinnan, risken för infektion och för tidig öppning av fosterblåsan).

Bland metoderna för intern tokografi är en mycket lovande sådan radiotelemetri.

För första gången användes radiotelemetrimetoden för att studera livmoderns kontraktila aktivitet 1960 av C.W. Smyth och H.S. Varg. År 1970, M. Neuman et al. rapporterade framgångsrik användning av radiotelemetri för att registrera livmodersammandragningar och fostrets hjärtslag. I vårt land började radiotelemetri för att studera livmoderns kontraktila aktivitet 1966 att undersökas av S.N. Davydov, använder den inhemska installationen "Capsule" för detta.

Kärnan i metoden är att en miniatyrradiostation introduceras i livmoderhålan (företrädesvis intra-amniotiskt), och sänder signaler över ett avstånd. Genom en antenn som sitter bredvid den födande kvinnan eller på den främre bukväggen fångas signalerna upp av en radiomottagare, omvandlas och spelas in i form av kurvor på en inspelningsenhet. Registrering kan göras under de tre förlossningsperioderna. En miniatyrtransistorsändare som arbetar med en frekvens på 1,8-2 MHz, med en volym på 1,5 cm3 kan ge kontinuerlig information om intrauterint tryck i 72 timmar (driftstiden för elementet som matar radiokapseln).

För närvarande finns det radiotelemetriska enheter utomlands som gör att du samtidigt kan registrera livmoderns kontraktila aktivitet och fostrets hjärtaktivitet. I detta fall fångas signaler på ett avstånd av upp till 50 m.

Frånvaron av en direkt koppling mellan radiosändaren och mottagnings-inspelningsenheten ger de mest fysiologiska förutsättningarna för studien, begränsar inte rörelsefriheten och upplevs inte av den födande kvinnan. Skadliga effekter på fostret och modern har inte identifierats. Nackdelarna med metoden inkluderar dess invasivitet.

För att studera livmoderns kontraktila aktivitet i det tredje stadiet av förlossningen kan kardiotokografer och radiotelemetriapparater användas för att registrera intraplacentalt (intrauterint) tryck när en nål förs in i navelsträngens kärl. När man registrerar intraplacentaltrycket kan man bedöma livmoderns ton efter ett barns födelse, intensiteten av sammandragningar före och efter placenta separation, sammandragningarnas varaktighet och intervallen mellan dem, bestämma ögonblicket för placenta separation, förutsäga möjligheten av blödning och genomföra dess förebyggande.

Metoder för elektrohysterografi och reografi har inte använts vid förlossning.

I det nuvarande utvecklingsstadiet av obstetrisk vetenskap är de mest informativa kardiotokograferna ("Corometrics", "Hewlett Packard", "Sonicaid", "Toitu", "OTE Biomedica", BMT-9141), som gör det möjligt att registrera kontraktil aktivitet i livmodern genom metoden för extern (eller intern) hysterografi med användning av känsliga töjningsmätare och utför synkron registrering av fostrets hjärtaktivitet med hjälp av externa eller vaginala elektroder utrustade medorer.

En viss svårighet är den kvantitativa bedömningen av kardiotokogramdata. För detta ändamål har vissa länder (Japan, USA, Tyskland) redan utvecklat program för datorstödd bedömning av intranatal kardiotokografi (CTG).

Sida 8 av 43

kapitel 2
RADIOTELEMETRI AV INTRAUTERINT TRYCK OCH METODER FÖR ANALYS AV LIVMOTORNS KONTRAKTILITETER UNDER FÖDELSEN. LIVMODERCYKEL. KLASSIFICERING AV SLAG
METOD FÖR REGISTRERING AV INTRAUTERIN LEVERANSTRYCK MED ANVÄNDNING AV RADIO-TELEMETRISKA SYSTEM
Capsule-radiotelemetrisystemet inkluderar en mottagnings-, analys- och inspelningsenhet (PARU) utformad för att ta emot radiosignaler som sänds ut av mikrominiatyrradiosändarenheter som kallas radiokapslar, radiopiller eller endoradiosonder. Den cylindriska förseglade kroppen av radiokapseln 11-20 mm lång och 8 mm i diameter innehåller en tryck-, pH- eller temperaturmikrosensor, en transistorgenerator för högfrekventa elektromagnetiska svängningar och en mikrominiatyrströmkälla som säkerställer kontinuerlig drift av kapseln i 72 -100 timmar Radiokapseln sänder ut radiosignaler, vars frekvens varierar beroende på den fysiologiska parametern. För att mäta trycket i livmoderhålan skapades en speciell modifiering av radiokapselsensorn, som ger mätning inom området 0-26,6 kPa (0-200 mm Hg). pH-radiokapseln låter dig mäta pH i slidan eller fostervatten i intervallet 1-9,0. Temperaturradiokapseln tillåter kontinuerliga mätningar inom intervallet 34-42°C. Radiokapselsignaler tas emot på ett avstånd av upp till 1 m med hjälp av en antenn, som är placerad bredvid den födande kvinnan. Förändringar i fysiologiska parametrar registreras på en rörlig bandspelare.
Registrering av AMD under I- och II-stadierna av förlossningen utförs enligt följande.

Ris. 5. Radiotelemetrisk registrering av intrauterint tryck i förlossningsperioderna I, II och III (schema).

Efter behandling i 5 minuter i 96 % etanol, injiceras kapseln under intern obstetrisk undersökning i livmoderhålan ovanför kontaktbältet av den presenterande delen med ingången till det lilla bäckenet med ett helt fostervatten
i urinblåsan - extra-amniotiskt, med avgått vatten - intra-amniotiskt (fig. 5).
Registrering av SDM i efterfödseln görs med samma kapsel enligt metoden, som är baserad på metoden för att mäta venöst intraplacentaltryck enligt Moir [M. Ya Blok, 1969]. Omedelbart efter barnets födelse placeras kapseln i ett polyetenrör fyllt med 5% natriumcitratlösning, som slutar med en nål med en klämma. Efter att ha klippt av navelsträngen förs nålen in i navelsträngens ven. Enheten fästs med en klämma på navelsträngen. Efter moderkakans födelse utförs den slutliga kalibreringen av radiokapseln, vilket avslutar studien av SDM i förlossningsstadierna I, II och III (Fig. 6).

Med termen "livmodercykel" menar vi sammandragningsfasen och fasen av det efterföljande intervallet eller funktionella "vilan" av livmodern mellan sammandragningarna fram till början av nästa sammandragning. Kontraktionsfasen består i sin tur av en kontraktionsperiod, eller "systole", från början av sammandragningen till "peak" av amplituden och en relaxationsperiod, eller "diastole", från "peak" till början av den funktionella "vilofasen" (fig. 7) .
I processen att analysera tokogram uppstår betydande svårigheter när man försöker dela livmodercykeln exakt i en sammandragningsfas och en avslappningsfas. Detta gäller särskilt för tokogram av diskordinerad SDM. Anledningen till svårigheterna är frånvaron i de flesta fall av tydliga grafiska tecken på början och slutet av kampen. N. Alarez och R. Sa1deyro-Barcia ansåg allmänt att intervallen mellan sammandragningarna inte borde bestämmas, eftersom en sammandragning av livmodern gradvis övergår i en annan.
Försök att identifiera slagsmål efter punkter med en skarpare förändring av "kurvans" vinklar i början och slutet av kampen, utfört av A. Krarohl et al. (1970), från vår synvinkel, är inte tillräckligt underbyggda, eftersom förändringen i vinkeln inte bara beror på egenskaperna hos livmodersammandragningar, utan också på rörelsehastigheten för inspelningsanordningens banddrivmekanism. som på förändringar i kalibreringsgrafernas vertikala skalor.
Genom att studera diagrammen över timmar långa registreringar av AMD under förlossningen kom vi till slutsatsen att det är nödvändigt att metodiskt skilja mellan sammandragningsfasen och fasen av funktionell "vila" av livmodern, eller intervallet mellan sammandragningarna, på SDM-diagram - de två huvudkomponenterna i MC. För detta ändamål tillämpade vi tröskelmetoden. Skärningen av den horisontella linjen med "kurvan" för livmodercykeln vid nivån av överskott ("tröskel") av det lägsta intrauterina trycket i intervallen mellan sammandragningarna med 0,266 kPa (2 mm Hg) gör att du kan separera sammandragningen från perioden av funktionell "vila" av livmodern (se fig. 7).

Ris. 7. Parametrar för livmodercykeln (förklaringar i texten). A-I förlossningsperiod; B-II period.

Valet av värdet 0,266 kPa (2 mm Hg) är förknippat med våra många bestämningar av amplituderna för mindre kortvariga tryckfluktuationer mellan sammandragningarna, såväl som långsammare förändringar i livmoderns "tonus". Det kliniska skälet för denna metodiska konvention, som gör det möjligt att exakt och enhetligt, oavsett forskarens erfarenhet, bestämma varaktigheten av sammandragningar och intervallen mellan dem under förlossningen, är att inom ökningen av intrauterint tryck upp till 0,266 kPa (2) mm Hg) jämfört med miniminivån Mellan värkarna upplever den födande kvinnan inte smärta. Palpation avslöjar inte förändringar i spänningen i livmoderns muskler, och elektrofonokardiografi av fostret avslöjar inga förändringar i hjärtaktiviteten.

Kvinnor i förlossning kommer in på förlossningssjukhuset vanligtvis under avslöjandeperioden. Var och en av dem har ett utbyteskort i sina händer, där all information om hennes hälsotillstånd och resultatet av undersökningen under hela graviditeten skrivs in. Vid inläggning på mödravårdssjukhuset passerar en födande kvinna genom ett sanitärt inspektionsrum, där, efter mätning av kroppstemperatur och blodtryck (BP), passdelen av födelsehistoriken fylls i. Därefter genomgår patienten sanering (rakning av håret på perineum, lavemang, dusch). Efter det tar hon på sig sterila underkläder och en klänning och går till förlossningsavdelningen. Med en hel fosterblåsa, inte särskilt starka sammandragningar, eller med fosterhuvudet fäst vid ingången till bäckenet, får den födande kvinnan stå och gå. Det är bättre att ligga på sidan, vilket förhindrar utvecklingen av "inferior pudendal venkompressionssyndrom." För att påskynda förlossningen rekommenderas en födande kvinna att ligga på sidan där fostrets nacke bestäms.

Under förlossningen matas patienten inte, eftersom frågan om att tillhandahålla anestesihjälp (intravenös anestesi, intubation, mekanisk ventilation) kan uppstå när som helst. Vård för en födande kvinna i det första skedet av förlossningen består i att tvätta de yttre könsorganen var 6:e ​​timme och dessutom efter avföring och före vaginal undersökning. För detta ändamål används en 0,5% lösning av kaliumpermanganat i kokt vatten. En födande kvinna bör ha ett individuellt kärl, som desinficeras noggrant efter varje användning.

Under perioden med livmoderhalsutvidgning är det nödvändigt att noggrant övervaka det allmänna tillståndet hos den födande kvinnan, förlossningens art, livmoderns tillstånd, livmoderhalsens utvidgning och huvudets framsteg.

Övervakning av moderns allmänna tillstånd. När man bedömer tillståndet hos den födande kvinnan, tar de reda på hennes välbefinnande (graden av smärta, närvaron av yrsel, huvudvärk, synstörningar etc.), lyssnar på hjärtljuden från den födande kvinnan, undersöker systematiskt pulsen och mäta blodtrycket. Det är också nödvändigt att övervaka urinering och tömning av ändtarmen. Överflödet av urinblåsan och ändtarmen förhindrar det normala förloppet av perioden för avslöjande och utdrivning, utsöndring av moderkakan. Översvämning av urinblåsan kan uppstå på grund av dess atoni och brist på urinering, såväl som på grund av att urinröret pressas mot blygdleden av fosterhuvudet. För att undvika detta erbjuds den födande kvinnan att kissa själv var 2-3:e timme; om oberoende urinering är omöjlig, ta till kateterisering. Under öppningen av livmoderhalsen utförs anestesi.

Bedömning av livmoderkontraktilitet. Vid den kliniska bedömningen av förlossningen bör uppmärksamhet ägnas åt uteruskontraktilitet. Det kännetecknas av livmoderns ton, intervallet mellan sammandragningar, rytm, frekvens. Vid palpation är det svårt att bedöma intensiteten av sammandragningar och tonen i livmodern. Livmoderns spänning under sammandragningen under sammandragningen bestäms med hjälp av läkarens palpationsförnimmelser först en tid efter sammandragningens början, och den födande kvinnan börjar känna sammandragningen ännu senare. När man bestämmer varaktigheten av sammandragningar genom palpation är deras verkliga varaktighet mindre, och intervallen mellan dem ökas. Det är möjligt att mer objektivt bedöma livmoderns kontraktila aktivitet med hjälp av hysterografi, reografi eller radiotelemetri.

Flerkanalig extern hysterografi låter dig få information om livmoderns kontraktila aktivitet på dess olika avdelningar.

För en mer exakt kvantitativ mätning av livmoderns sammandragningskraft används intern hysterografi (sedan till graf och u) - bestämningen av trycket i livmoderhålan med hjälp av speciella sensorer som sätts in i den. Intrauterint tryck indirekt, men ganska exakt, låter dig utvärdera både intensiteten (eller styrkan) av livmoderkontraktion under sammandragningar och graden av avslappning av livmodermusklerna mellan sammandragningarna.

Med alla typer av registrering av livmoderns kontraktila aktivitet i den första och andra perioden registreras vågor av en viss amplitud och varaktighet på kurvan, motsvarande sammandragningar av livmodern.

Livmoderns tonus, bestämt av hysterografi, ökar med utvecklingen av förlossningsprocessen och är normalt 8-12 mm Hg.

Intensiteten av sammandragningarna ökar när förlossningen fortskrider. Normalt varierar den under den första perioden från 30 till 50 mm Hg. Varaktigheten av sammandragningarna i det första skedet av förlossningen ökar från 60 till 100 sekunder när de fortskrider.

Intervallet mellan sammandragningarna minskar när förlossningen fortskrider och uppgår till 60 s. Normalt blir det 4-4,5 sammandragningar på 10 minuter.

För att bedöma livmoderaktiviteten har många metoder föreslagits baserade på en omfattande matematisk bedömning av sammandragningarnas varaktighet, deras intensitet och frekvens under en viss tidsperiod (vanligtvis 10 minuter). Den mest använda är bedömningen av livmoderaktivitet i Montevideo-enheter (EM). Montevideo-enheter är produkten av sammandragningens intensitet och frekvensen av livmodersammandragningar på 10 minuter. Normalt ökar livmoderaktiviteten när förlossningen fortskrider och uppgår till 150-300 IE. För att bedöma livmoderns kontraktila aktivitet används också Alexandriska enheter (värdet av Montevideo-enheten multiplicerat med sammandragningens varaktighet).

För att bedöma livmoderns kontraktila aktivitet kan du använda datorteknik, vilket gör det möjligt att få konstant information om livmoderns kontraktila aktivitet, med hänsyn till många av dess parametrar. Samtidigt är det möjligt att bedöma avvikelser i arten av arbetsaktivitet och utföra en lämplig korrigering under kontroll av en dator.

För att bedöma förloppet av förlossningsprocessen föreslog E. Friedman (1955) att man skulle genomföra partografi (partus - förlossning), d.v.s. en grafisk representation av förlossningsförloppet, som är baserad på graden av cervikal dilatation. Detta tar också hänsyn till främjandet av den presenterande delen av fostret (huvud, bäckenände) genom födelsekanalen.

Genom att bibehålla ett partogram eller ett intensivt uppföljningsschema kan du avgöra om förlossningen fortskrider korrekt eller inte (Fig. 5.20). I det här fallet är det nödvändigt att ta hänsyn till om det är den första förlossningen eller upprepad. Ökningen av partografkurvan indikerar leveransens effektivitet: ju brantare stigning, desto effektivare leverans. Graden av livmoderhalsutvidgning beror på myometriets kontraktilitet, livmoderhalsens motstånd och en kombination av dem.

Tillståndet hos livmodern och fostret i den kan bestämmas under en extern obstetrisk undersökning. Det utförs systematiskt och upprepade gånger, poster i förlossningshistorien bör göras minst var 4:e timme.. De runda ligamenten i livmodern under fysiologisk förlossning är jämnt spända på båda sidor. Kontraktionsringen under fysiologisk förlossning definieras som ett svagt uttryckt tvärgående spår. Enligt kontraktionsringens höjd ovanför blygdsleden kan man grovt bedöma graden av cervikal dilatation (Schatz-Unterbergers tecken). När livmoderhalsen öppnar sig förskjuts sammandragningsringen högre och högre över blygdsleden: när ringen står 2 fingrar ovanför blygdsleden är svalget öppet med 4 cm, medan du står med 3 fingrar är svalget öppet med cirka 6 cm, står höjden 4-5 fingrar ovanför blygdleden motsvarar den fullständiga avslöjandet av livmoderos.

En av de viktiga punkterna i hanteringen av förlossningen är att övervaka fostrets tillstånd. Observation av fostrets hjärtslag under avslöjandeperioden med en ostörd fosterblåsa utförs var 15-20 minuter och efter utflödet av fostervatten - efter 5-10 minuter. Det är nödvändigt att utföra inte bara auskultation, utan också beräkningen av fostrets hjärtfrekvens. Under auskultation ägnas uppmärksamhet åt hjärttonernas frekvens, rytm och klang. Normalt är pulsen 140 ± 10 per minut när du lyssnar.

Primiparös

Multiparös

Beroende på platsen för den bästa lyssnandet på fostrets hjärtslag kan man anta positionen, presentationen av fostret, multipel graviditet, såväl som extensorversionen av presentationen av fostrets huvud.

Metoden att övervaka fostrets hjärtaktivitet under förlossningen har blivit utbredd.

Användningen av intranatal kardiotokografi (CTG) är en av de diagnostiska procedurerna som gör att du kan övervaka fostrets tillstånd och livmoderns kontraktila aktivitet under förlossningen. Utvärdering av kardiotokogram vid förlossning har vissa egenskaper som skiljer sig från prenatal CTG. För att genomföra studien är en extern ultraljudssensor fixerad på moderns främre bukvägg i området där fostrets hjärtljud bäst kan höras. En töjningsmätare för att registrera den kontraktila aktiviteten i livmodern förstärks i bottenområdet. I fostrets normala tillstånd förblir den basala rytmen för dess hjärtfrekvens inom det normala intervallet och, med cefalisk presentation, i genomsnitt 120-160 per minut. Under normal förlossning, oavsett fostrets presentation, varierar amplituden av fostrets hjärtfrekvenssvängningar och är 6-10 per minut, och deras frekvens är upp till 6 per minut. Närvaron av accelerationer på kardiotokogrammet under förlossningen är det mest gynnsamma tecknet som indikerar fostrets normala tillstånd (Fig. 5.21). Med ett okomplicerat förlopp av förlossningen och fostrets fysiologiska tillstånd registreras accelerationer som svar på en sammandragning. Accelerationernas amplitud är 15-25 per minut.

Det är inte alltid möjligt att få heltäckande information om förlossningsförloppet och öppnandet av livmoderhalsen med enbart externa metoder. Denna information kan erhållas med hjälp av en vaginal undersökning av den förlossande kvinnan. En vaginal undersökning i det första skedet av förlossningen görs vid den första undersökningen av en födande kvinna, efter utflödet av fostervatten, vid komplikationer hos modern eller fostret. Inledningsvis undersöks de yttre könsorganen (varicose noder, ärr etc.) och perineum (höjd, gamla tårar etc.). Under en vaginal undersökning fastställs tillståndet för bäckenbottenmusklerna (elastiska, slappa), slidan (bred, smal, förekomsten av ärr, skiljeväggar) och livmoderhalsen. Graden av utjämning av livmoderhalsen (förkortad, utjämnad), om öppningen av svalget och graden av öppning (i centimeter), tillståndet hos svalgets kanter (tjocka, tunna, mjuka eller stela), förekomsten av en plats för placentavävnad i svalget, en ögla av navelsträngen, en liten del av fostret noteras. Med en hel fosterblåsa bestäms graden av dess spänning under sammandragningar och pauser. Överdriven spänning även under en paus indikerar polyhydramnios, tillplattning indikerar oligohydramnios, slapphet indikerar svaghet i arbetsaktiviteten. Den presenterande delen av fostret och identifieringspunkter på den bestäms. Vid cefalisk presentation känns suturerna och fontanellerna och, beroende på deras relation till bäckenets plan och dimensioner, position, presentation, insättning (synklitisk eller asynklitisk), förekomst av flexion (liten fontanell under den stora) eller förlängning (stor fontanell under den lilla fontanellen, pannan, ansiktet) bedöms.

Om den presenterande delen är belägen högt ovanför ingången till bäckenet och inte är tillräckligt nåbar för fingrarna i slidan, så trycker i sådana fall undersökarens andra hand genom bukväggen på den presenterande delen och för den närmare ingång till det lilla bäckenet och därmed göra det tillgängligt för forskning genom slidan. Om det är svårt att identifiera identifieringspunkter på den presenterande delen (en stor födseltumör, en stark konfiguration av huvudet, missbildningar) eller presentationen är otydlig, en "halvhand" (fyra fingrar) eller hela handen smord med sterilt vaselin undersöks.

Under en vaginal undersökning, förutom att identifiera huvudets identifieringspunkter, tar de reda på egenskaperna hos benbasen i födelsekanalen, undersöker ytan på väggarna i det lilla bäckenet (om det finns deformationer, exostoser etc. ).

Baserat på vaginalundersökningen bestäms förhållandet mellan huvudet och bäckenplanen.

Följande positioner av huvudet särskiljs: ovanför ingången till bäckenet, ett litet eller stort segment vid ingången till bäckenet; i den breda eller smala delen av bäckenhålan, i bäckenets utlopp.

Huvudet, beläget ovanför det lilla bäckenets ingång (Fig. 5.22), är rörligt, rör sig fritt med stötar (valsedlar) eller trycks mot ingången till det lilla bäckenet. Under vaginal undersökning stör huvudet inte palpationen av de innominata linjerna i bäckenet, udden (om det är möjligt), den inre ytan av korsbenet och blygdleden.

Fosterhuvudet i ett litet segment vid ingången till det lilla bäckenet (fig. 5.23) är orörligt, det mesta är ovanför ingången till bäckenet, ett litet segment av huvudet är under planet för ingången till bäckenet. När man tillämpar den fjärde mottagningen av en extern obstetrisk undersökning konvergerar fingrarnas ändar och handflatornas baser divergerar. Under vaginal undersökning är korshålan fri, du kan "närma dig" capen endast med ett böjt finger (om udden går att uppnå). Den inre ytan av blygdleden är tillgänglig för forskning.

Fosterhuvudet med ett stort segment vid ingången till det lilla bäckenet (fig. 5.24) innebär att planet som går genom huvudets stora segment sammanfaller med planet för ingången till det lilla bäckenet. Med en extern obstetrisk undersökning, utförd vid det fjärde mötet, är handflatorna antingen parallella eller så divergerar fingrarnas ändar. En vaginal undersökning avslöjar att huvudet täcker den övre tredjedelen av blygdled och korsbenet, udden är ouppnåelig, ischialryggarna är lätt påtagliga.

Om huvudet är beläget i den breda delen av det lilla bäckenet (Fig. 5.25), så sammanfaller planet som passerar genom det stora segmentet av huvudet med planet för den breda delen av bäckenet. Vid vaginal undersökning fastställs att huvudet med den största cirkeln är i planet för den breda delen av bäckenhålan, två tredjedelar av den inre ytan av blygdleden och den övre halvan av sakrala hålan är upptagna av huvudet . GU- och V-sakralkotorna och ischialryggarna är fritt påtagliga; identifiera punkter i den smala delen av bäckenhålan bestäms.

Om huvudet är beläget i den smala delen av det lilla bäckenet (Fig. 5.26), så sammanfaller planet för det stora segmentet av huvudet med planet för den smala delen av bäckenet. Huvudet ovanför ingången till bäckenet är inte påtagligt. Vaginal undersökning avslöjar att de övre två tredjedelarna av sakralhålan och hela inre ytan av blygdled är täckta av fosterhuvudet, ischialryggarna är svåra att nå.

Huvud i utloppet av det lilla bäckenet - planet för det stora segmentet av fosterhuvudet är i utloppet av bäckenet. Sakralhålan är helt fylld med huvudet, ischialryggarna är inte definierade (Fig. 5.27).

Den amerikanska skolan bestämmer förhållandet mellan den presenterande delen av fostret och det lilla bäckenets plan under dess framsteg genom födelsekanalen, med hjälp av konceptet "nivåer" av det lilla bäckenet. Det finns följande nivåer:

1) ett plan som passerar genom ischialryggarna - nivå 0;

2) plan som passerar 1, 2 och 3 cm över nivå 0 betecknas som nivåer - 1, -2, -3;

3) plan placerade 1, 2 och 3 cm under nivå 0 betecknas som nivåerna +1, +2, +3. På nivå +3 är den presenterande delen belägen på perineum.

Tom vid ingången till det lilla bäckenet.

Upplysningsperiod

Det börjar med de första regelbundna sammandragningarna och slutar med den fullständiga öppningen av den yttre livmoderns os.

Under sammandragningar i livmoderns muskler uppstår:

1). Sammandragning är sammandragning av muskelfibrer.

2). Retraktion - deras förskjutning parallellt med varandra. Mellan sammandragningarna kvarstår denna förändring. Detta orsakar sträckning av det nedre segmentet av livmodern och öppning av livmoderns yttre os.

3). De sammandragande musklerna i livmoderväggen drar de cirkulära musklerna åt sidorna och uppåt - det finns en distraktion av livmoderhalsen.

Med varje sammandragning pressar livmodermusklerna på innehållet i fosterägget, det intrauterina trycket ökar och fostervatten (nämligen "fosterblåsan") rusar in i det nedre segmentet av livmodern och tränger in i det inre os och fungerar som en hydraulisk kil.

Med utvecklingen av starka sammandragningar börjar gränsen mellan det sammandragande övre segmentet av livmodern och det sträckande nedre segmentet av livmodern att dyka upp - gränsringen.

Det är klart att det vanligtvis indikeras efter utsläpp av fostervatten.

Öppningen av svalget sker gradvis - cirka 1 cm per timme. Öppning på 10-12 cm anses vara komplett.

Platsen för täckning av det nedåtgående fosterhuvudet av väggarna i det nedre segmentet av livmodern kallas kontaktzonen. Den delar upp fostervattnet i främre (avgår efter bristning av fosterblåsan) och bakre.

Tidig utgjutning av vatten - om det hände med full öppning av svalget. Om det hände före den fullständiga öppningen av svalget, anses det tidigt, om det före början av förlossningen - för tidigt, och om efter den fullständiga öppningen av svalget - försenat.

Intensiteten av sammandragningarna ökar med utvecklingen av förlossningen och varierar normalt under den första perioden från 30 till 50 mm Hg. Konst. I det andra stadiet av förlossningen minskar intensiteten av livmodersammandragningar, men på grund av tillägget av sammandragningar av de tvärstrimmiga musklerna (drag), når den 90-100 mm Hg. Konst. Omedelbart efter ett barns födelse ökar kraften av livmodersammandragningar kraftigt, intrauterint tryck stiger till 70-80 mm Hg. Art., och intramyometrial - upp till 250-300 mm Hg, vilket bidrar till separationen av moderkakan.

Varaktigheten av sammandragningar i det första stadiet av förlossningen, när de utvecklas, ökar från 60 till 100 s, i det andra - det är cirka 90 s.

Intervallet mellan sammandragningarna minskar när förlossningen fortskrider och uppgår till cirka 60 sekunder i det första skedet av förlossningen och cirka 40 sekunder i det andra. Normalt blir det 4-4,5 sammandragningar på 10 minuter.

Tillagt datum: 2015-09-03 | Visningar: 1381 | upphovsrättsintrång

| | | | | | | | | | | | | | | | | 18 | | | | | |

Tecken på kroppens biologiska beredskap för förlossning

Det fysiologiska förlossningsförloppet är endast möjligt i närvaro av en bildad generisk dominant. Bildandet av en generisk dominant kan bedömas på grundval av förändringar i hjärnans bioelektriska aktivitet hos gravida kvinnor och kvinnor under förlossning. Vid normal förlossning är hela hjärnbarken involverad i den dominerande processen med uppkomsten av ett stort antal interhemisfäriska anslutningar. Av stor betydelse för förekomsten av förlossning och dess korrekta reglering mot bakgrund av den allmänna förberedelsen av kvinnans kropp för förlossning är beredskapen hos livmoderhalsen och det nedre segmentet, såväl som myometriets känslighet för effekterna av kontraktila ämnen. En viktig roll i utvecklingen av förlossningsaktivitet spelas av fostret, dess hypofys-binjuresystem. Beredskapen hos en kvinnas kropp för förlossning bestäms av ett antal tecken, vars utseende indikerar möjligheten av en spontan start av förlossning inom en snar framtid eller låter oss räkna med en positiv effekt från användningen av arbetsinducerande medel. Tillståndet för beredskap för förlossning manifesteras tydligast av de förändringar som finns i det kvinnliga reproduktionssystemet, särskilt i livmodern. För att diagnostisera de förändringar som sker under bildandet av en kvinnas kropps beredskap för förlossning, används följande tester mest: bestämning av "mognad" av livmoderhalsen, oxytocintest, icke-stresstest, brösttest, test baserat på mätning av livmoderhalsen livmoderhalsens motstånd mot elektrisk ström, cytologisk undersökning vaginal utstryk, etc.

Moderna metoder för registrering av kontraktil aktivitet i livmodern

2. Moderna metoder för registrering av kontraktil aktivitet

För en objektiv bedömning av livmoderns kontraktila aktivitet under graviditeten, fastställande av förlossningens början, identifiera anomalier i förlossningsaktiviteten under förlossningen och utvärdera effektiviteten av deras behandling, registrera livmoderns kontraktila aktivitet i efterfödseln och tidig postpartum perioder har ett stort antal metoder för deras objektiva registrering föreslagits, vilka villkorligt kan delas upp på yttre och inre hysterografi (tokografi).

Flerkanalig extern hysterografi har blivit utbredd i vårt land, vilket gör det möjligt att få information om livmoderns kontraktila aktivitet på dess olika avdelningar, både under normala förhållanden och i patologi. Metoden är enkel, icke-invasiv och gör det möjligt att bedöma platsen och början av sammandragningsvågen, riktningen och hastigheten för dess utbredning, koordineringen av sammandragningar av olika delar av livmodern, det låter dig registrera varaktigheten, sammandragningarnas storlek, karaktär och intervallet mellan dem. Nackdelen med extern hysterografi är att instrumentets avläsningar påverkas av tjockleken på det subkutana fettlagret, hudspänningar, förskjutning av livmodern och dess rotation under sammandragningar, placentafästet, det begränsade beteendet hos den födande kvinnan och otillräcklig information innehåll i efterfödseln.

Intern hysterografi (tokografi). Med intern tokografi (sensorn är placerad i livmoderhålan) registreras intrauterint tryck utanför och under sammandragningar, vilket indirekt, men ganska exakt, gör att man kan bedöma egenskaperna hos livmoderns kontraktila aktivitet. Metoder för intern tokografi jämförs positivt med metoder för extern hysterografi, eftersom de kan användas för att erhålla tillförlitliga data under och utanför sammandragningar i vissa måttenheter (mm Hg). Bland metoderna för intern tokografi är radiotelemetri mycket lovande.

3. Etiologi och klassificering av arbetsavvikelser

Orsakerna och faktorerna som orsakar och bidrar till utvecklingen av SDM-störningar bör särskiljas efter tidpunkten för deras utveckling (förekomst) före graviditeten, under den och under förlossningen. Sådana faktorer före graviditetens början inkluderar följande: extragenitala sjukdomar av somatisk och smittsam natur, neuroendokrin patologi och sjukdomar i könsorganen, förvärrade indikatorer på reproduktiv funktion (dödfödsel, blödning under förlossningen, missfall, etc.), biologiska och konstitutionella (ålder upp till 18 och efter 30 år, kroppslängd 150 cm eller mindre, smalt bäcken), yrkesmässiga risker, hemliga svårigheter och dåliga vanor. Antalet orsaker och faktorer ökar under graviditeten: toxicos och andra typer av graviditetspatologi, anomalier i utvecklingen av fostret och moderkakan, felaktig insättning av huvudet och fostrets position, sätespresentation, för tidig ruptur av fostervatten, polyhydramnios och flerbördsgraviditet, stort och gigantiskt foster. Slutligen, under förlossningen, kan orsaker uppstå som leder till en kränkning eller försämring av den befintliga patologin för SDM: en lång preliminär period, påbörjad förlossning med otillräcklig "mognad" av livmoderhalsen, patologi för placenta separation, felaktig och orimlig användning av farmakologiska medel och andra ingrepp.

Grunden för patogenesen av SDM-störningar är det diskorrelativa förhållandet mellan de högre delarna av CNS och subkortikala strukturer, endokrina körtlar och livmodern, vilket ofta uppstår med otillräcklig biologisk beredskap för förlossning, störningar av steroidogenes och prostaglandinogenes, med patologiska morfologiska förändringar i livmodern, med olika störningar i det neuroendokrina systemet.

Klassificering.

I. Patologisk preliminär period.

II. Svag arbetsaktivitet:

1. primär;

2. sekundär;

3. svaghet i försök: primär, sekundär

III. Överdriven stark förlossningsaktivitet (hyperaktivitet i livmodern).

IV. Diskoordinerad arbetsaktivitet:

1. diskordination;

2. hypertonicitet i det nedre segmentet av livmodern (reversibel gradient);

3. konvulsiva sammandragningar (tetany i livmodern);

4. cirkulär dystoni (kontraktionsring).

4. Patologisk preliminär period

Den patologiska preliminära perioden är en slags skyddande reaktion av en gravid kvinnas kropp på utvecklingen av regelbunden arbetsaktivitet i avsaknad av beredskap för förlossning och framför allt livmodern. Den skyddande reaktionen hos en gravid kvinnas kropp manifesterar sig i form av en diskordinerad kontraktil aktivitet i livmodern och syftar till att mogna livmoderhalsen och dess öppning.

Klinik för den patologiska preliminära perioden:

1) oregelbunden frekvens, varaktighet och intensitet av krampsmärtor i nedre delen av buken, i korsbenet och nedre delen av ryggen, som varar mer än 6 timmar;

2) kvinnans sömn och vakenhet är störd, hon är trött, utmattad;

3) under extern undersökning: livmoderns ton ökar, särskilt i det nedre segmentet, delar av fostret är dåligt palperade;

4) vaginal undersökning: ökad tonus i bäckenbottenmusklerna, förträngning av slidan, "omogen" livmoderhals. Trots långvariga krampvärk finns det inga strukturella förändringar i livmoderhalsen och den öppnar sig inte.

Varaktigheten av den patologiska preliminära perioden är från 6 timmar till 24-48 timmar. Med en lång preliminär period störs den gravida kvinnans psyko-emotionella status, trötthet sätter in och tecken på intrauterin fetal hypoxi observeras.

Diagnosen baseras på:

1) historia;

2) extern obstetrisk undersökning;

3) vaginal undersökning;

4) hysterografidata (sammandragningar av olika styrkor och varaktigheter registreras med olika intervall);

5) cytologisk undersökning av vaginalt utstryk (I eller II cytotyp detekteras, vilket indikerar otillräcklig östrogenmättnad).

Behandling är indicerad för fullgången graviditet med en preliminär period på mer än 6 timmar. Valet av behandlingsmetod beror på den gravida kvinnans psyko-emotionella status, graden av trötthet, födelsekanalens tillstånd och fostrets tillstånd.

1. Om varaktigheten av den preliminära perioden är upp till 6 timmar, närvaron av en "mogen" livmoderhals och huvudet fixerat vid ingången till det lilla bäckenet, oavsett tillståndet för fosterblåsan, bör behandlingen vara började med elektroanalgesi eller akupunktur. Ibland rekommenderas terapeutisk elektroanalgesi, d.v.s. 1,0 ml administreras före sessionen. 2% lösning av promedol, eller 2,0 ml. 2,5 % pipolfenlösning, eller 1,0 ml. 1% lösning av difenhydramin intramuskulärt. Parallellt administreras östrogena hormoner (östradioldipropionat 0,1 % - 30 000 enheter eller follikulin 20 000 enheter).

2. Med en preliminär period på upp till 6 timmar och en otillräckligt "mogen" livmoderhals rekommenderas Seduxen eller Relanium 10 mg intramuskulärt eller intravenöst, långsamt med 20 ml. salin. Samtidigt - behandling som syftar till mognad av livmoderhalsen: östrogener, kramplösande medel.

3. Med en förlängd preliminär period (10–12 timmar), när oregelbunden smärta fortsätter efter administrering av Seduxen, är det nödvändigt att återinföra 10 mg. seduxen + 2,0 ml. 2% lösning av promedol + 2,0 ml. 2,5 % pipolfenlösning; 30 minuter senare introduceras natriumoxibutyrat (GHB) i form av en 20% lösning av 20-30 ml (med en hastighet av 60-65 mg per 1 kg av en kvinnas vikt) intravenöst tillsammans med 20 ml. 40% glukoslösning.

4. Med en varaktighet av den preliminära perioden på mer än 12 timmar och allvarlig trötthet bör kvinnan omedelbart ges medicinsk sömnvila (GHB i kombination med promedol, seduxen och pipolfen), samt 0,5 mg atropin). Ibland (för att lindra smärtsamma diskordinerade sammandragningar) börjar behandling i den patologiska preliminära perioden med användning av partusisten 10 ml. (1 amp.) + 250 ml. fysisk lösning, droppa intravenöst i 2-3 timmar. Om det inom 1 dag inte är möjligt att lindra smärtsamma sammandragningar hos en kvinna, för att förbättra tillståndet i födelsekanalen, då för kvinnor med en fullgången graviditet, en "omogen" livmoderhals, OAHA, ett stort foster, sätespresentation, anomalier i utvecklingen av könsorganen, extragenital patologi, såväl som hos gravida kvinnor över 30 år, är operativ leverans med kejsarsnitt indikerad. Ett kejsarsnitt är nödvändigtvis indicerat när, mot bakgrund av en lång preliminär period, tecken på intrauterin fetal hypoxi uppträder.

Miljöskydd är ett planerat system av statliga åtgärder som syftar till att skydda och skydda miljön, dess rationella och berättigade användning och återställande av förlorade naturresurser. I CJSC "Niva" i Murom-distriktet i Vladimir-regionen finns det 5 boskapsbyggnader. Byggnaderna ligger på ett avstånd av 500 - 600 meter från närmaste bebyggelse - ...

Ger ut vitamin "D" hemma eller ger det på kontoret, sätter Sulkovich-testet enligt läkarens ordination, organiserar kvartsering av barn; - tillsammans med distriktsbarnläkaren och distriktssköterskan bedriver individuell förberedelse av barn för intagning på förskoleanstalt; - utbildar distriktssköterskor i frågor om förebyggande arbete med barn, massageteknik, gymnastik, ...

Orsaker till början av förlossningen: En viktig roll hör till de neurohumorala och hormonella systemen i både moderorganismen och fosterplacentalkomplexet. Vid slutet av graviditeten och början av förlossningen har en kvinna en övervägande del av hämningsprocesser i hjärnbarken och en ökning av excitabiliteten av subkortikala strukturer (hypothalamus-hypofyssystemet, strukturer av det limbiska komplexet, främst amygdala kärnor och ryggmärgen). Spinalreflexer ökar, reflexer och muskelexcitabilitet i livmodern ökar. En viktig roll i utvecklingen av arbetsaktivitet tillhör hormonella faktorer. Under de senaste 2 veckorna Graviditet, och särskilt före förlossningen, sker en ökning av östrogennivåerna och en minskning av progesteronhalten. Under graviditeten hämmar progesteron livmoderns spontana aktivitet. En minskning av dess produktion före förlossningen kommer att störa denna mekanism och bidra till aktiveringen av myometriella sammandragningar. Östrogener genom nukleinsyrasystemet aktiverar syntesen av uteruskontraktilt protein (actomyosin), ökar syntesen av katekolaminer, aktiverar det kolinerga systemet, hämmar aktiviteten hos oxytocinas och monoaminoxidas, som förstör serotonin och katekolaminer. Genom att ändra permeabiliteten i cellmembranet för kalcium-, kalium-, natriumjoner ändrar de elektrolytförhållandena i livmodermuskeln. Under inverkan av m östrogener, öka antalet kaliumjoner inuti cellen (K +: Na + = 5: 3), vilomembranpotentialen förändras och myometriumcellernas känslighet för irritation ökar. Så att säga, utan att orsaka sammandragningar av myometriet, gör östrogener så att säga sensibiliserar livmodern för ämnen med tonomomotorisk verkan.För närvarande är det allmänt accepterat att prostaglandiner (PGE2, PG2 a, vars syntes i decidual- och fosterhinnorna) ökar avsevärt före förlossningen.prostaglandinbiosyntesen tros aktiveras av steroidhormoner.Prostaglandiner inducerar förlossning genom att orsaka depolarisering av myometriella cellmembran och främja frisättningen av bundet kalcium, vilket resulterar i livmodermuskelkontraktion.Dessutom stimulerar prostaglandiner utsöndringen av oxytocin i den bakre hypofysen i modern och fostret och orsakar förstörelsen av progesteron.Oxytocin exciterar adrenerga receptorer som finns i livmoderns kropp, och hämmar p-adrenerga receptorer, det ökar excitabiliteten av cellmembran, hämmar aktiviteten av kolinesteras, främjar ackumuleringen av acetylkolin (ACH).ACH och oxytocin, som förstärker verkan av varandra, orsakar livmoderkontraktion. Det finns dock tecken på en liten effekt av oxytocin (eller dess frånvaro) på induktionen av förlossningen. En ökning av syntesen av oxytocin är av stor betydelse för livmoderns kontraktilitet under förlossningen Serotonin, adrenalin, noradrenalin, histamin) och kininsystemet har också stor betydelse vid initiering av sammandragning av livmodern. Utsöndringen av melanotonin dagen före förlossningen minskar kraftigt. En låg nivå av melanotonin stimulerar en ökning av produktionen av oxytotiska ämnen och serotonin, den hämmande effekten av melanotonin på livmoderns motoriska funktion minskar.En stor roll i utvecklingen av släktet. Spela teater. tillhör fosterplacentalkomplexet.I utvecklingen, såväl som i regleringen av förlossningen, spelas en betydande roll av fostrets hypofys-suprapogegniska system. Under påverkan av aktivering av fostrets hypotalamus-hypofyssystem innan förlossningen börjar, ökar frisättningen av ACTH från fostrets främre hypofys, vilket stimulerar syntesen av dehydroepiandrosteron (DHEA) i fostrets binjurar. . DHEA kommer in i fostrets lever, där det hydroxyleras för att bilda 16-DHEA. Den senare kommer in i moderkakan genom navelsträngens kärl och förvandlas där till östriol. Östrogener syntetiseras också direkt i fostrets binjurar och i dess lever, och i binjurarna syntetiseras de 1,5–2 gånger mer än i moderkakan. I cellerna i myometrium minskar membranpotentialen, deras excitabilitet ökar, den spontana aktiviteten ökar, känsligheten för kontraktila ämnen ökar. Det sker en ansamling av energiämnen (glykogen, fosfokreatinin, aktomyosin, glutation) och elektrolyter (kalcium, magnesium, natrium, kalium), som säkerställer kontraktion av myometriet. När membranpotentialen minskar kan alla myometriella celler generera excitation, dock, i livmodern finns en grupp celler där denna excitation sker först och sedan sprider sig till hela livmodern. Detta är den så kallade pacemakern (pacemakern), som sitter i botten av livmodern, närmare den högra tubalvinkeln Hela det komplex av nervösa, neurohumorala och endokrina förändringar som sker i kroppen före förlossningen utgör den s.k. generisk dominant som bestämmer förlossningens början och korrekta förlopp. registreringsmetoder. deyat: 1. Intern hysterografi (tokografi). Med intern tokografi (sensorn är placerad i livmoderhålan) registreras intrauterint tryck utanför och under sammandragningar, vilket indirekt, men ganska exakt, gör att man kan bedöma egenskaperna hos livmoderns kontraktila aktivitet. Bland metoderna för intern tokografi är radiotelemetri mycket lovande.2. multikanal extern hysterografi, som gör det möjligt att få information om livmoderns kontraktila aktivitet i dess olika avdelningar, både under normala och patologiska tillstånd. Metoden är enkel, icke-invasiv och gör det möjligt att bedöma platsen och början av sammandragningsvågen, riktningen och hastigheten för dess utbredning, koordineringen av sammandragningar av olika delar av livmodern, det låter dig registrera varaktigheten, sammandragningarnas storlek, karaktär och intervallet mellan dem. Med hjälp av en korskorrelationslinje, som dras från punkten för början av kontraktionsvågen i livmoderns fundus till höger, vertikalt nedåt, är det möjligt att bestämma skillnaden t (i sekunder) i tidpunkt för uppkomsten av kontraktionsvågen i andra delar av livmodern i förhållande till början av vågen i ögonbotten till höger. Det är möjligt att beräkna det korrelativa beroendet av effektiviteten av sammandragningar av olika delar av livmodern på effektiviteten av sammandragningen av dess fundus. Nackdelen med extern hysterografi är att instrumentets avläsningar påverkas av tjockleken på det subkutana fettlagret, hudspänningar, förskjutning av livmodern och dess rotation under sammandragningar, placentafästet, det begränsade beteendet hos den födande kvinnan och otillräcklig information innehåll i efterfödseln.

47. Falska sammandragningar, kliniska egenskaper. Falska sammandragningar (Braxton-Hicks sammandragningar). - Oregelbundna sammandragningar av livmodern, åtföljda av smärtsamma förnimmelser, men som inte orsakar strukturella förändringar i livmoderhalsen (öppning av livmoderhalsen). Inte långt före förlossningen börjar blivande mammor känna av de så kallade falska eller träningsvärkarna. Sammandragningar är kortvariga från en halv minut till 2 minuter, sammandragning av livmoderns muskler, vilket känns av en gravid kvinna som en ökning av livmoderns tonus. Träningssammandragningar uppträder efter 20 veckors graviditet En ökning av livmodertonus inträffar ganska ofta under dagen, Frekvensen av falska sammandragningar ökar med ökande graviditetsålder, men träningssammandragningar är inte regelbundna och deras varaktighet överstiger ofta inte 2 minuter klinik: för en kort tid spänner magen, stelnar, stelnar, drar ihop sig och släpper sedan Falska sammandragningar förbereder livmodern och livmoderhalsen för den kommande förlossningen. Träningssammandragningar kort innan förlossningen hjälper till att mjuka upp och förkorta livmoderhalsen. För att minska frekvensen av falska sammandragningar, deras ömhet, måste du följa följande rekommendationer: Falska sammandragningar inträffar oftare när en gravid kvinna är engagerad i ens lätt fysisk aktivitet. Om träningssammandragningar orsakar kraftiga besvär rekommenderas att ligga ner eller tvärtom, gå upp och ta en lätt promenad, i alla fall byt typ av aktivitet, drick ett glas vatten, ta en varm dusch. Stå inte på fötterna under en längre tid, sitt om möjligt och vila. Se till att du får tillräckligt med vila och tillräckligt med sömn. Men lägg inte i sängen hela dagen. Uppkomsten och intensifieringen av träningsstrider kan orsakas av att lyfta små vikter. Den tidiga uppkomsten av falska sammandragningar, som kan leda till för tidig förlossning, främjas av rökning, alkoholkonsumtion och vissa mediciner. Gå inte på en diet. En kraftig ökning av fysisk aktivitet kan provocera uppkomsten och intensifieringen av falska sammandragningar. Begränsa ditt koffeinintag.

48.Första skedet av förlossningen Klinik Varaktighet Obstetrisk taktik Öppningsperiod börjar med den första regelbundna sammandragningen och slutar med full öppning av livmoderns os. Sammandragningar - Dessa är periodiska, ofrivilliga sammandragningar av livmodern. Under en sammandragning drar muskelfibrerna ihop sig (kontrakterar) och rör sig i förhållande till varandra (retraktion). I intervallen mellan sammandragningarna bevaras förskjutningen av fibrerna. Med efterföljande sammandragningar av livmodern ökar muskelfibrernas indragning, vilket resulterar i en förtjockning av livmoderväggen. Dessutom orsakar retraktion sträckning av det nedre segmentet, tillplattning av livmoderhalsen och öppning av det yttre os. Avslöjande av livmoderhalsen underlättas också av förflyttning av fostervatten mot livmoderhalskanalen. Med en ökning av intrauterint tryck rusar fostervatten till den inre svalget. Under trycket av fostervatten exfolierar den nedre polen av fosterägget från livmoderns väggar och förs in i livmoderhalskanalens inre svalg. Denna del av hinnorna i äggets nedre pol, som tränger in tillsammans med fostervattnet in i livmoderhalskanalen, kallas fosterblåsan. Det nedre segmentet av livmodern är relativt tunnväggigt. Med utvecklingen av regelbundna sammandragningar börjar gränsen mellan den förtjockande övre delen av livmodern och det uttunnade tunnväggiga nedre segmentet att markeras. Denna gräns kallas kontraktionsringen. Det nedre segmentet av livmodern täcker den presenterande delen av fostret med en tät ring som bildar ett inre kontaktbälte. I detta fall bildas ett yttre kontaktbälte mellan det nedre segmentet av livmodern och benringen. På grund av närvaron av kontaktbälten är vattnet uppdelat i främre och bakre. Utjämning och öppning av livmoderhalsen hos primiparösa och multiparösa sker olika. I primiparas öppnar sig det inre os, livmoderhalsen förkortas och jämnar ut, kanterna på livmoderoset dras åt sidorna. Hos fleråriga kvinnor sker öppningen av det inre och yttre os samtidigt och parallellt med förkortningen av livmoderhalsen. Med fullständig eller nästan fullständig öppning av livmoderosen uppstår bristningen av fosterblåsan. Ibland uppstår en för tidig bristning av fosterblåsan. Med överdriven täthet av membranen uppstår bristningen av fosterblåsan efter den fullständiga öppningen av svalget. Det första stadiet av förlossningen är indelat i 3 perioder baserat på sammandragningarnas varaktighet, frekvens och intensitet: 1 fas (latent) börjar med regelbundna sammandragningar och varar upp till 4 cm av livmoderns öppning. Den varar från 5 timmar i multiparös till 6,5 timmar i nulliparös. Den cervikala dilatationshastigheten är 0,35 cm per timme. 2 fas (aktiv) kännetecknas av ökad arbetsaktivitet. Det varar 1,5-3 timmar. Öppningen av livmoderns os är från 4 till 8 cm. Öppnandet av livmoderhalsen är 1,5-2 cm per timme i primiparas, 2-2,5 cm per timme i multiparösa. 3-fas kännetecknas av en viss avmattning. Det varar 1-2 timmar och slutar med full avslöjande av livmoderhalsen. Öppningshastighet 1-1,5 cm per timme.

49. Andra stadiet av förlossningen. Klinik. Varaktighet. Obstetrisk taktik. Fullständig avslöjande av livmoderhalsen indikerar att den andra fasen av förlossningen har börjat - exilperioden. Den är betydligt kortare än den första perioden: i primiparös varar den 1-2 timmar, i multiparös - från 15 minuter till 1 timme. I början av exilperioden hade fostervattnet redan hällt ut (fosterblåsan sprack antingen av sig själv eller så utförde läkaren en fostervattensoperation för att samordna förlossningen). Huvudet pressar på nervplexusarna, och kvinnan börjar först med mycket frekventa och starka sammandragningar, och sedan läggs försök till dem - sammandragning av bukmusklerna och bäckenbotten. Ju närmare barnet är utgången, desto starkare tryck på musklerna, desto aktivare blir försöken. Från det ögonblick du börjar trycka tills ditt barns faktiska födelse tar det normalt inte mer än 20-25 minuter. Det andra skedet av förlossningen sker i förlossningsrummet. Bredvid den födande kvinnan finns en barnmorska, en förlossningsläkare-gynekolog och en barnläkare. Den födande kvinnan placeras på en speciell förlossningssäng med upphöjd rygg, räcken och fotstöd. Under knuffen böjer hon sig framåt så att knäna kommer nära armhålorna. Samtidigt vilar hennes fötter mot stoppen, och med händerna håller hon i speciella ledstänger. När en sammandragning närmar sig, andas djupt och andas in och ut. För en kamp måste du trycka 3 gånger. Musklerna i bäckenbotten och ansiktet ska vara så avslappnade som möjligt. Om ansiktet blir rött, och ögonen kläms eller buktar, indikerar detta fel riktning av ansträngningen. Du måste trycka med betoning på ändtarmen, det vill säga som på en toalett med förstoppning. I början av försöket måste du ta ett djupt andetag, hålla andan så mycket som möjligt, andas sedan ut mycket långsamt genom tänderna samtidigt som du sänker membranet. Sluta inte trycka på grund av förlägenhet när du kissar, detta händer varje kvinna i förlossning. Många kvinnor noterar att när de trycker bra under sammandragningar känns inte smärtan, tvärtom känner de lättnad och släpper. Utanför kampen måste du slappna av så mycket som möjligt, andas djupt men lugnt och spara kraft till nästa försök. Mellan försöken lyssnar läkaren på barnets hjärtslag med ett obstetriskt stetoskop, om CTG-sensorn inte är ansluten. Under påverkan av försök föds fostret gradvis genom födelsekanalen. Dess huvud ändrar form och anpassar sig till formen på födelsekanalen, medan skallbenen överlappar varandra. När huvudet sjunker ner till bäckenbotten, finns det smärta från huvudets tryck på nerverna, det finns en önskan att driva ut huvudet från födelsekanalen. I det här ögonblicket sticker perineumet hos den födande kvinnan ut, sträcker sig, med ett försök från könsslitsen visas huvudets nedre pol, och utanför försöket döljs huvudet igen. Och så flera gånger kallas denna process att skära huvudet. Efter en tid gömmer sig fostrets huvud, efter slutet av försöket, inte bakom könsslitsen - huvudet har brutit ut. Efter utbrottet böjs barnets huvud och kommer gradvis ut under livmodern, pannan och ansiktet föds genom könsgapet. När hon föds vänds huvudet mot kvinnans lår. Vid nästa försök föds barnets axlar och bål.

50. Det tredje stadiet av förlossningen. Klinik.Varaktighet.Obstetrisk taktik.Enl I slutet av utdrivningsperioden av fostret börjar den kortaste, tredje perioden, då efterfödelsen, bestående av moderkakan, navelsträngen och fosterhinnorna, ska avgå. Denna period varar upp till 30 minuter och åtföljs av lätt blödning. Aktiv ledning av den tredje perioden. Införandet av oxytocin (10 IE / m) eller annat läkemedel som orsakar livmodersammandragningar, under den första minuten efter barnets födelse. Kontrollerat drag i navelsträngen med samtidigt mottryck på livmodern. Massage av livmodern efter moderkakans födelse

51. Konceptet med segmenten av fosterhuvudet: obstetrik accepteras en villkorlig uppdelning av huvudet i stora och små segment. Stort segment av fosterhuvudet dess största omkrets kallas, med vilken den passerar genom det lilla bäckens plan. Beroende på typen av huvudpresentation av fostret är den största omkretsen av huvudet, med vilken fostret passerar genom det lilla bäckenets plan, annorlunda. Med occipital presentation (böjd position av huvudet) är dess stora segment en cirkel i planet med en liten sned storlek; med främre huvudpresentation (måttlig förlängning av huvudet) - en cirkel i planet med direkt storlek; med frontal presentation (uttalad förlängning av huvudet) - i planet med en stor sned storlek; med ansiktspresentation (maximal förlängning av huvudet) - i planet med vertikal storlek. litet huvudsegment vilken diameter som helst som är mindre än den stora kallas Följande storlekar urskiljs på fostrets kropp: axlarnas tvärgående storlek; lika med 12 cm, runt omkretsen 35 cm, tvärgående storlek på skinkorna; lika med 9-9,5 cm, runt omkretsen 27-28 cm.

52. Anpassning av fostret under förlossningen. Gasutbyte och egenskaper hos fosterhomeostas under förlossningen. förlossning upplever barnet ökande syrebrist vid tidpunkten för sammandragningar, stor fysisk ansträngning (smärtstress) när han drivs ut från livmodern, passerar genom förlossningskanalen. Reaktioner som återspeglar processen för anpassning (anpassning) till förlossningen, nya levnadsförhållanden, kallas övergångstillstånd (gränsöverskridande, övergående, fysiologiska) hos nyfödda. Dessa tillstånd kännetecknas av att de uppträder i förlossningen eller efter födseln och sedan går över. De kallas borderline inte bara för att de förekommer i gränsen mellan två livsperioder (intrauterin och extrauterin), utan också för att de vanligtvis är fysiologiska för nyfödda, de är under vissa förhållanden (främst beroende på graviditetsåldern vid födseln, egenskaperna). av förloppet av intrauterin period och födselakt, miljöförhållanden efter födseln, vård, utfodring, förekomsten av sjukdomar hos barnet) kan ta patologiska egenskaper. Termen "homeostas" hänvisar till den relativa dynamiska beständigheten hos den inre miljön och stabiliteten hos de grundläggande fysiologiska funktionerna.

53. Genomföra förlossning enligt rekommendationer från WHO och Doctor of Medicine.*Vid födseln, anhöriga efter kvinnans val och fri närvaro efter förlossningen.*Frisk nyfödd är hos mamma.*Rutinerad rakning av blygdbenet och prenatalt lavemang är inte motiverat.*Kvinnor bör inte erbjudas en litotomiställning vid födseln som enda alternativ. rutin episiotomi.*Avvisning av rutinmässig användning av smärtstillande medicin under förlossningen

54. Partogram dess syfte. Principer för syfte. Ett partogram är det enklaste men mest effektiva sättet för grafisk hantering av förlossningen. Syftet med ett partogram är att exakt återspegla dynamiken i födelseprocessen med en obligatorisk beskrivning av moderns och fostrets tillstånd. De viktigaste komponenterna i ett partogram är: *Avancering av den presenterande delen av fostret; *Grafisk visning av de mest uttalade kriterierna för moderns, fostrets tillstånd och förlossningsförloppet - Ps, blodtryck, kroppstemperatur, huvudkonfiguration, fostrets hjärtslag. WHO:s multicenterstudier har bevisat den dominerande effektiviteten av partogrammet, jämfört med rutinmässig registrering i förlossningshistorien Introduktion till partogrammet Partogrammet är en registrering av alla observationer av tillståndet hos en kvinna i förlossningens dynamik. En egenskap hos partogrammet är dynamiken i livmoderhalsutvidgningen, etablerad på grundval av en vaginal undersökning. De första märkena av cervikal dilatation i den aktiva fasen av förlossningen görs längs med vaksamhetslinjen. I en idealisk situation inträffar förlossningen längs linjen av vaksamhet. Övervakad men ingen åtgärd krävs. Om förlossningen är långsammare (svag förlossning eller andra orsaker) kommer denna kurva att röra sig i riktning mot handlingslinjen eller bortom den, då bör lämpligt ingripande övervägas. Betydelsen av dessa linjer ligger i det faktum att de hjälper yrkesverksamma att upptäcka avvikelser under förlossningen tidigare än vad det skulle vara i fallet med en ren verbal beskrivning.I det fysiologiska förloppet av förlossningen fixeras en grafisk bild längs vaksamhetslinjen. Observation och psykologiskt stöd av den förlossande kvinnan utförs, men inga korrigerande åtgärder av medicinsk eller instrumentell karaktär utförs.

55. Metoder för smärtlindring vid förlossning.Påverkan av smärtstillande medel på fostret. Det finns två metoder för anestesi för förlossning: 1 Parenteral (intravenös eller intramuskulär) administrering av smärtstillande medel; 2 Epidural anestesi vid förlossning För parenteral administrering av smärtstillande medel måste det finnas två viktiga villkor - för det första är det närvaron av god arbetsaktivitet, och för det andra öppningen av livmoderhalsen med 3-5 centimeter. Med svår smärta, som regel, för alla kvinnor i förlossningen, använder förlossningsläkaren-gynekologen intramuskulär injektion av något läkemedel från gruppen av kramplösande medel (baralgin, papaverin, no-shpa, etc.) för att bedöva förlossningen, och om de har en otillräcklig smärtstillande effekt, lägger han till det narkotiska smärtstillande medlet promedol . Om smärtans svårighetsgrad inte minskar, tillkallas en narkosläkare för att lindra förlossningen, som intravenöst injicerar ett starkt narkotiskt smärtstillande medel fentanyl, och ibland, om nödvändigt, kombinerar administreringen med något lugnande läkemedel (till exempel diazepam). Eftersom läkemedlen som används för den parenterala metoden för lindring av förlossningssmärta introduceras i moderns systemiska cirkulation, penetrerar de också fostrets cirkulation, vilket orsakar en viss tillfällig depression av hans nervsystem och, viktigast av allt, bidrar till andningsdepression hos den nyfödda efter födseln. . Även om alla dessa negativa effekter är tillfälliga, kan de ibland orsaka allvarliga komplikationer hos den nyfödda. Icke-farmakologiska metoder för smärtlindring: Avslappningstekniker (att vara i vatten (badkar, dusch)); Beröring och massage (kall eller varm kompress); Mottryck (hypnos, koncentration på ljudstimuli (musik).

Metoder för att bedöma den kontraktila aktiviteten i livmodern.

1. 
   ^ Första arbetsfasen: kurs och ledning. Partogram.

förlossning- en komplex fysiologisk process där det sker en utdrivning från livmoderhålan genom fostrets naturliga födelsekanal med alla dess embryonala formationer.

^ Fysiologisk eller terminsförlossning inträffa under perioden 266-294 dagar eller 38-42 veckor av graviditeten (i genomsnitt under en period av 280 dagar).

för tidig födsel födslar räknas under perioden 154-265 dagar eller från 22 veckor till 38 veckors graviditet.

Förlossning efter 294 dagar eller 42 veckors graviditet och vid födseln av ett barn med tecken på övermognad kallas försenat.

Medium varaktigheten av normal förlossning i primiparas är det upp till 18 timmar (11-12 timmar enligt E.A. Chernukha), i multiparösa - upp till 10-12 timmar (7-8 timmar enligt E.A. Chernukha). Patologisk - förlossning som varar i 18 timmar eller mer; Snabb leverans - 4 till 6 timmar i nuliparösa och 2 till 4 timmar i multiparösa; snabb leverans - mindre än 4 timmar vid nolliparösa och mindre än 2 timmar vid multiparösa.

Tillvägagångssättet för förlossningen bedöms av närvaron förebud om förlossning(se frågan "Börjande av förlossning").

Mellan förebuden och början av förlossningen kan det finnas preliminär period(Se frågan "Preliminär period").

Från det ögonblick som förlossningen börjar till slutet av förlossningen kallas en kvinna en födande kvinna.

Bidra till förlossningens utveckling och förlopp förfäders fördrivande krafter: slåss och knuffar.

Sammandragningar– återkommande sammandragningar av livmoderns glatta muskler, som är den huvudsakliga födelsekraften, på grund av vilka livmoderhalsen öppnar sig, de är nödvändiga för att trycka fostret och efterfödseln ut ur livmoderhålan. Sammandragningar inträffar ofrivilligt, regelbundet, med pauser. Den födande kvinnan kan inte kontrollera dem. Den normala processen för livmoderkontraktion sker genom fallande trippelgradient:

1 - sammandragningen börjar i området av livmoderns nedre och tubala hörn, den är den starkaste;

2 - livmoderns kropp är mindre starkt reducerad;

3 - det nedre segmentet av livmodern reduceras mycket svagt.

Sammandragningen av livmodern ökar gradvis, når en topp, minskar sedan och går in i en paus.

Den kontraktila aktiviteten av livmodern under förlossningen kännetecknas av tonus, styrka, varaktighet, intervall, rytm och frekvens av sammandragningar. I början av förlossningen varar varje sammandragning 35-40 sekunder, i slutet - i genomsnitt 1 minut. Pauser i början av förlossningen varar 10-15 minuter och förkortas gradvis till 1-2 minuter. Tonen i livmodern är i genomsnitt 8-12 mm Hg, intensiteten av sammandragningar är 30-50 mm Hg. Normalt registreras 4-4,5 sammandragningar på 10 minuter.

Sammandragningar bestäms lätt genom att undersöka livmodern med en hand. Sammandragningar inträffar dock inte bara under förlossningen, de är närvarande under graviditeten och i postpartumperioden. För att registrera livmoderns kontraktila aktivitet används vanligtvis metoder för extern hysterografi eller intern tokografi i olika modifieringar.

Försök - samtidig sammandragning av de tvärstrimmiga musklerna i bukpressen och diafragman med livmodern. De uppstår reflexmässigt, men den födande kvinnan kan reglera dem, d.v.s. försöket kan stoppas. Under ett försök sker en ökning av det intraabdominala trycket samtidigt med en ökning av intrauterin (sammandragningar), så innehållet i livmodern rusar till sidan av minsta motstånd, det vill säga det lilla bäckenet. Försök är endast tillgängliga under förlossningsperioderna II och III.

^ Perioder av förlossning.

Skilja på tre förlossningsperioder:

I - upplysningsperiod;

II - exilperiod;

III - successionsperiod.

1. Upplysningsperiod- från det ögonblick då förlossningen börjar, tills livmoderhalsen öppnas helt. Detta är den längsta förlossningsperioden: 12-14 timmar för primiparösa och 8-10 timmar för multiparösa. Under denna tid sker en gradvis utjämning av livmoderhalsen, och öppningen av livmoderhalskanalens yttre svalg till 10-12 cm Denna process sker under påverkan av generiska krafter. Under sammandragningar i musklerna i livmoderns kropp uppstår:

A) sammandragning av muskelfibrer - kontraktion;

b) förskjutning av kontrakterade muskelfibrer, en förändring av deras relativa position - indragning;

C) dra de cirkulära (cirkulära) musklerna i livmoderhalsen åt sidorna och upp genom de sammandragande muskelfibrerna i livmoderns kropp - distraktion cervix.

Öppnandet av livmoderhalsen underlättas av rörelsen av fostervatten under trycket av sammandragningar mot livmoderhalskanalen. Den nedre polen av fosterägget exfolierar från livmoderns väggar och förs in i livmoderhalsens inre svalg. Denna del av hinnorna i äggets nedre pol, som tillsammans med fostervattnet tränger in i livmoderhalskanalen, kallas fosterblåsan. Under sammandragningar sträcker sig fosterblåsan och kilas in i livmoderhalskanalen och expanderar den. Fosterblåsan bidrar till utvidgningen av livmoderhalskanalen från insidan, jämnar ut livmoderhalsen och öppnar livmoderns yttre os.

Hos primiparas inträffar först öppningen av livmoderhalsens inre svalg; sedan expanderar livmoderhalskanalen gradvis, som tar formen av en tratt, avsmalnande nedåt; när kanalen expanderar blir livmoderhalsen kortare och plattar sedan ut helt. I framtiden inträffar sträckning och uttunning av kanterna på det yttre svalget, det börjar öppnas. I multiparas sker processerna för öppning och utjämning av livmoderhalsen samtidigt, den yttre svalget öppnar sig nästan samtidigt med öppningen av livmoderhalsens inre svalg. Avslöjningstiden hos fleråriga kvinnor är därför kortare.

Samtidigt med öppningen av livmoderhalsen börjar den presenterande delen av fostret att röra sig längs födelsekanalen. Den normala hastigheten för att sänka huvudet vid öppning av nacken med 8-9 cm är 1 cm/h i primiparös och 2 cm/h i multiparös. avancemang bedöms enligt benlandmärkena i det lilla bäckenet, medan linjen som går genom ischialryggarna tas som punkt 0. Tecknet "-" indikerar huvudets position ovanför ischialryggarnas linje, tecknet "+" - under denna linje:

(-4) - huvudet är högt över ingången till det lilla bäckenet

(-3) - huvudet ovanför ingången till det lilla bäckenet

(-2) - huvudet pressas mot ingången till det lilla bäckenet

(-1) - huvud med ett litet segment vid ingången till det lilla bäckenet

(0) - huvud med ett stort segment vid ingången till det lilla bäckenet

(+1) - huvud i den breda delen av det lilla bäckenet

(+2) - huvud i den smala delen av det lilla bäckenet

(+3) - huvudet på bäckenbotten

(+4) - huvudet skär eller skär igenom.

Genom det öppna svalget bestäms fosterblåsan, som belastar under sammandragningen. Dess spänning har ökat sedan bildandet kontaktbälten - den största omkretsen av huvudet införs i håligheten i det lilla bäckenet, som är tätt täckt av födelsekanalens mjuka vävnader. Kontaktbältet delar fostervattnet i främre och bakre. Slitage av hinnorna, åtföljd av en plötslig utgjutning eller långsamt läckage av fostervatten, kan uppstå när som helst utan någon förvarning. Vanligtvis sker bristningen av skalen i slutet av öppningsperioden. Det finns flera alternativ utsläpp av fostervatten:

A) för tidigt - före förlossningens början (20-30%);

B) tidigt - när det finns arbetsaktivitet, men det finns ingen fullständig öppning av livmoderns livmoderhals;

C) i rätt tid - det finns en fullständig öppning av livmoderns livmoderhals, fosterblåsan bryts under sammandragningen (60%);

D) försenad - till slutet av exilperioden, det vill säga när det är fullt avslöjande och fosterblåsan är intakt; om fosterblåsan inte öppnas, så föds fostret "i en skjorta". Detta bör inte tillåtas på grund av hotet om aspiration av fostervatten från fostret. Fosterblåsan bör öppnas i sådana fall med början av det andra stadiet av förlossningen.

Under avslöjandeperioden särskiljs tre successivt framskridande faser:

a) latent fas- en tidsperiod från början av förlossningen till uppkomsten av strukturella förändringar i livmoderhalsen och öppningen av livmodern med 3-4 cm Fasets varaktighet är i genomsnitt 5 timmar, öppningshastigheten är 0,35 cm /h.

b) aktiv fas- kännetecknas av öppning av svalget upp till 8 cm, öppningshastigheten är 1,5-2 cm / h i primiparösa och 2-2,5 cm / h i multiparösa. Fasets varaktighet är 3-4 timmar.

c) retardationsfas- kännetecknas av lägre öppningshastigheter - 1-1,5 cm / h, öppningen är upp till 12 cm Längd - 40 minuter - 1,5 timmar.

^ Genomföra förlossning under upplysningstiden.

I vårt land utförs förlossningen vanligtvis på sjukhus. Förlossningen sköts av en läkare.

1. I prenatalrummet klargörs de anamnestiska uppgifterna, en ytterligare undersökning av den födande kvinnan och en detaljerad obstetrisk undersökning (extern obstetrisk undersökning och vaginal undersökning) utförs, blodgruppen och Rh-faktorn bestäms nödvändigtvis, urin och morfologisk blodbild undersöks. Uppgifterna registreras i förlossningens historia.

2. Den födande kvinnan läggs i säng, det är tillåtet att gå med hela vatten och fostrets huvud pressat, om huvudet är rörligt rekommenderas den födande kvinnan att lägga sig.

3. Under upplysningsperioden bör du följa:

För tillståndet för den födande kvinnan, hennes puls, blodtryck (på båda armarna);

För fostrets tillstånd: med en hel fosterblåsa, lyssna på hjärtslag var 15-20:e minut och med utströmmande vatten - var 5-10:e minut. Normalt är hjärtfrekvensen 120-140 (upp till 160) slag per 1 minut, efter en sammandragning saktar hjärtslaget ner till 100-110 slag. på 1 min., men efter 10-15 sek. håller på att återställas. Den mest informativa metoden för att övervaka fostrets tillstånd och förlossningens art är hjärtövervakning.

För förhållandet mellan den presenterande delen och ingången till det lilla bäckenet (pressad, rörlig, i det lilla bäckenets hålighet, framflyttningshastigheten);

För arten av arbetsaktivitet: regelbundenhet, kvantitet, varaktighet, styrka av sammandragningar. Arten av arbetsaktivitet kan bestämmas genom beräkning Montevideo-enhet (EM):

EM = antal sammandragningar på 10 minuter. x sammandragningens varaktighet

Normalt är Montevideo-enheten 150-300 IE; 300 enheter - alltför stark arbetsaktivitet.

^ För registrering av generisk aktivitet kan du använda:

A) klinisk registrering av livmoderns kontraktila aktivitet - räknar antalet sammandragningar genom palpation av buken,

B) extern hysterografi (med användning av Moreys kapsel, som växelvis placeras på botten, kroppen och nedre segmentet av livmodern, för att registrera en trippel nedåtgående gradient);

C) intern hysterografi eller radiotelemetrisk metod (med hjälp av "Capsule"-anordningen kan en kapsel sättas in i livmoderhålan för att registrera det totala trycket i livmoderhålan: det maximala trycket i livmoderhålan är normalt 50-60 mm Hg, minimum är 10 mm Hg st.). De två sistnämnda metoderna används främst för vetenskapliga ändamål;

D) partogram - en grafisk representation av förloppet av förlossningen, som är baserad på hastigheten på livmoderhalsutvidgningen. Även utvecklingen av den presenterande delen av fostret längs födelsekanalen beaktas. Genom att hålla ett partogram kan du avgöra om förlossningen fortskrider korrekt eller inte. Detta tar hänsyn till den första förlossningen eller inte. Ökningen av partogramkurvan indikerar leveransens effektivitet: ju brantare stigning, desto effektivare leverans.

För tillståndet av fosterblåsan, för arten av fostervatten;

För funktionen av blåsan hos en kvinna i förlossning: var 2-3 timme ska en kvinna urinera, om nödvändigt utförs blåskateterisering;

För tarmrörelser: ett renande lavemang ges till en födande kvinna vid inläggning på förlossningsavdelningen och var 12-15:e timme om hon inte har fött barn;

För att följa hygienreglerna: behandlingen av de yttre könsorganen bör utföras var 5-6:e timme och efter urinering och avföring.

4. Vaginal undersökning måste utföras två gånger - vid intagning av en kvinna och vid utsläpp av fostervatten; ytterligare vaginalundersökningar kan utföras vid behov för att bestämma dynamiken i cervikal dilatation, med en försämring av fostrets tillstånd, i förlossningsrummet och andra indikationer.

5. Näring för en kvinna: mat ska vara lättsmält - gelé, buljong, mannagryn, mejeriprodukter, sött te.

6. Under avslöjandeperioden används anestesi för förlossning - avslöjandet av livmoderhalsen bör vara 3-4 cm eller mer.

1. 
   ^ Moderna metoder för lindring av förlossningsvärk.

Smärta- ett slags psykofysiologiskt tillstånd hos en person som uppstår som ett resultat av exponering för superstarka eller destruktiva stimuli som orsakar organiska eller funktionella störningar i kroppen. Enligt A.P. Nikolaev, direkt skäl irritation av livmoderns interoreceptorer, födelsekanalen och förekomsten av förlossningsvärk är följande faktorer:

1) avslöjande av livmoderhalsen;

2) sammandragning av livmodern och spänning av livmoderligamenten i parietal peritoneum;

3) irritation av periosteum på den inre ytan av korsbenet på grund av spänningar i de sakro-uterina ligamenten och mekanisk kompression av detta område under fostrets passage;

4) överdriven sammandragning av livmodern som ett ihåligt organ i närvaro av relativa hinder för dess tömning, motstånd hos musklerna i bäckenbotten, särskilt med anatomisk förträngning av bäckenets storlek;

5) kompression och sträckning under livmodersammandragningar av blodkärl, representerande ett mycket omfattande arteriellt och venöst nätverk och med mycket känsliga baro- och mekanoreceptorer;

6) en förändring i vävnadernas kemi, i synnerhet ackumuleringen av underoxiderade produkter av vävnadsmetabolism, som bildas under långvarig sammandragning av livmodern och tillfällig livmoderischemi.

^ Vid bedövning av förlossningen måste följande punkter beaktas:

1) de medel som används måste ha en strikt selektiv smärtstillande effekt, utan en uttalad narkotisk effekt;

2) en kombination av ett smärtstillande medel med kramplösande medel är acceptabelt för att förkorta förlossningens varaktighet, särskilt deras första menstruation;

3) en ökning av varaktigheten av den analgetiska effekten bör uppnås genom kombinerad användning av farmakologiska medel som kan förstärka och ömsesidigt förlänga verkan baserat på en kombination av små doser;

4) den tillämpade anestesimetoden bör inte hämma förlossningsaktivitet och ha en negativ inverkan på fostret och nyfödd;

5) Metoden måste vara hanterbar och tillgänglig under alla förhållanden.

^ Huvuduppgift - detta är uppnåendet av analgesi samtidigt som medvetandet bibehålls för kvinnans aktiva medvetna deltagande i förlossningen.

Anestesi av fysiologisk och patologisk förlossning.

För anestesi av förlossning används:

A) icke-drogmetoder:

Metoder som minskar smärtstimuli: fysiopsykoprofylax, rörelsefrihet för den födande kvinnan, stöd vid förlossning av medicinsk personal och en partner, bukdekompression;

Metoder som aktiverar perifera receptorer: extern värme och kyla, hydroterapi, massage, akupunktur, akupressur, transkutan elektrisk nervstimulering, vattenblockering;

Metoder som blockerar smärtimpulser: fixering och distraktion, elektroanalgesi, hypnos, musik och audioanalgesi, homeopati, herbolism.

B) medicinska metoder för lindring av förlossningsvärk: bedövning utan inandning, inandningsbedövning, regional och lokalbedövning.

^ Icke-läkemedelsbehandlingsmetoder.

Psykoprofylax. Dess syfte är att ta bort den psykogena komponenten av förlossningssmärta, att eliminera idén om dess oundviklighet, den förtryckande känslan av rädsla; bidra till skapandet av en ny idé om förlossning som en gynnsam fysiologisk process där smärta inte är nödvändig. Påverkan på hjärnbarken i processen med psykoprofylaktisk förberedelse hjälper till att minska smärta.

Ett viktigt psykologiskt ögonblick - makens närvaro eller annan person som står den födande kvinnan nära under förlossningen, om det finns ömsesidigt samtycke. Det är användbart för en gravid kvinna att i förväg bekanta sig med läkaren och barnmorskan som ska genomföra förlossningen.

^ Metoder som aktiverar perifera receptorer: hydroterapi (varma bad), akupunktur och akupressur, transkutan elektrisk nervstimulering m.m. varma bad temperatur och taktila receptorer i huden aktiveras, vilket hämmar överföringen av impulser till cortex. Hydroterapi minskar smärta, ger avslappning, minskar fysiologiska spänningar och tryck på magmusklerna, låter livmodern dras samman mer effektivt, förbättrar syresättningen. Nackdelarna med metoden för förlossning under vatten inkluderar svårigheten att tillhandahålla asepsis, övervaka arten av den kontraktila aktiviteten hos livmodern och fostret, det ögonblick som fostervattnet hälls ut, etc. Beröring och massage- stimulera hudreceptorer, öka den neurala aktiviteten hos hyalina fibrer. Dessa stimuli överförs snabbare än smärtstimuli. Åtgärden att "bomba" det centrala nervsystemet minskar smärta. Akupunktur blockerar smärtans sensoriska och känslomässiga komponenter, men mekanismen är inte tillräckligt tydlig. Akupunktur och akupressur hjälper till att lindra smärta under förlossningen, normaliserar förlossningen och påverkar inte fostret negativt. Denna metod begränsar den motoriska aktiviteten hos kvinnan under förlossningen och kräver noggrann övervakning, och därför är sessionen begränsad i tid. Transkutan elektrisk nervstimulering med hjälp av apparaten "Delta-101" är användningen av en enkanalig elektrostimulator som genererar asymmetriska bipolära impulser. Pulsrepetitionshastighet 3-0-120 Hz, strömstyrka 10-60 MA, pulslängd 0,5-0,8 ms. Förfarandet påverkar inte livmoderns kontraktila funktion, fostrets hjärtaktivitet, det nyfödda tillståndet negativt. Ha en positiv upplevelse vattenblock- för detta injiceras 0,1 ml sterilt vatten intradermalt vid fyra punkter i regionen av korsbenets kant, eller nära den, varefter smärtan minskar inom 2 timmar. Också anses vara effektiva är distraktion av uppmärksamheten hos kvinnor i förlossningen (musik, tv), ljudanalgesi - d.v.s. användningen av buller ("havets brus", "bruset från den infallande vågen") osv.

^ Medicinska metoder för anestesi vid förlossning.

När man förskriver mediciner för lindring av förlossningsvärk, bör man komma ihåg att det inte finns ett enda lugnande, sömnmedel eller smärtstillande medel som inte skulle passera placentan. Därför, för att lindra förlossningssmärta, bör ett noggrant urval av läkemedel och deras kombinationer utföras, med hänsyn till tillståndet hos en viss kvinna i förlossningen och fostret. Det är viktigt att ta hänsyn till tiden (leveransperioden) för läkemedelsadministrering. Utnämningen av smärtstillande medel utförs med öppningen av livmoderhalsen med 3-4 cm, och stoppa 2-3 timmar före det förväntade ögonblicket för leverans. De mest smärtsamma känslorna uppstår när livmoderhalsen dilateras med 9-10 cm, men under denna period kan inte alla läkemedel användas på grund av deras effekt på fostret efter födseln. Graden av mognad hos fostret bör beaktas, eftersom det är känt att med omognaden av fostrets lever och nyfödda förlängs varaktigheten av verkan av narkotiska ämnen avsevärt.

^ Följande är kraven för preventivmedel:

Avlägsnande av negativa känslor, rädsla;

Ger en bra smärtstillande effekt;

Frånvaron av en deprimerande effekt på arbetskraftsaktiviteten;

Fullständig säkerhet för anestesimetoden för modern och fostret;

Bevarande av medvetandet hos den födande kvinnan, för att främja hennes aktiva deltagande i förlossningen;

Brist på skadliga effekter på amning och förloppet av postpartumperioden;

Enkelhet och tillgänglighet för obstetriska institutioner av alla slag.

^ Sekvensen av åtgärder för anestesi under förlossningen:

1. i början av förlossningen (latent fas av förlossningen, cervikal dilatation 3-4 cm) med relativt smärtfria sammandragningar för att lindra spänningar, rädsla, användning av lugnande medel (trioxazin 0,3-0,6 g eller elenium 0,01-0,015 g, seduxen 0,01 g , etc.);

2. med utvecklingen av regelbunden förlossning och uppkomsten av svår smärta i sammandragningar, är kombinerad eller oberoende användning av inhalerade eller icke-inhalerade smärtstillande medel i kombination med lugnande medel eller kramplösande medel indicerat. Hos lätt antydda kvinnor i förlossning är det möjligt att använda icke-läkemedelsmetoder för anestesi;

3. Om de angivna metoderna för arbetsbedövning är ineffektiva eller i närvaro av extragenital patologi, gestos, diskordinerad arbetsaktivitet, är det lämpligt att använda långvarig epidural (epidural) anestesi.

För anestesi av förlossning används icke-inhalation, inhalationsanestesi, regionalbedövning.

^ Icke-inhalationsbedövningsmedel. Används huvudsakligen: promedol, morfin, moradol, analgin, tramal, natriumoxibutyrat (GHB), etc.

Promedol utse 2% - 1,0 intramuskulärt. Verkan börjar 10-20 minuter efter administrering och varar 2 timmar.. Den kan användas med andra läkemedel (seduxen, etc.). Efter införandet av promedol observeras monotoni av fostrets hjärtfrekvens, arbetsaktiviteten fortsätter. I slutet av avslöjandeperioden och under exilperioden är administreringen av promedol kontraindicerad på grund av den möjliga narkotiska depressionen hos fostret.

Moradol, vars smärtstillande aktivitet är 5 gånger högre än morfin vid en dos på 0,025-0,03 mg / kg kroppsvikt hos en kvinna i förlossning, är ett mycket aktivt smärtstillande medel för spontan förlossning. Smärtstillande och lugnande effekter med intramuskulär administrering uppträder efter 15 minuter, med intravenös administrering - efter 5 minuter, med maximal manifestation efter 30-45 minuter. Verkningstiden är i genomsnitt 2 timmar Moradol har ingen negativ effekt på kvinnans cirkulationsfunktion i förlossningen, hjärtfrekvens, minut och slagvolym i hjärtat. Efter införandet av moradol observeras monotoni av fostrets hjärtfrekvens, arbetsaktiviteten fortsätter.

Tramal för lindring av förlossningssmärta används det i en dos på 50 till 100 mg intramuskulärt, administreringen kan upprepas efter 4 timmar. Förlossningsaktivitet är inte undertryckt, ibland finns det depression hos nyfödda och kräkningar hos en gravid kvinna.

Används ofta i praktiken kombination smärtstillande, lugnande och kramplösande medel.

1) promedol 2% -1,0 + difenhydramin 1% -2,0 + no-shpa 2% -2,0

2) promedol 2% -1,0 + seduxen 1,0 + papaverinhydroklorid 2% -2,0

3) moradol 2 mg + seduxen 10 mg + no-shpa 40 mg.

4) tramal 100 mg + difenhydramin 20 mg + no-shpa 40 mg.

Efter införandet av dessa kombinationer av läkemedel observeras monotoni av fostrets hjärtfrekvens, arbetsaktiviteten fortsätter.

I obstetrisk praktik tillgriper de medicinsk obstetrisk anestesi. Indikationer: trötthet under förlossningen, långvarig förlossning, diskordination av förlossningen, patologisk preliminär period, havandeskapsförgiftning. Applicera 20 % natriumacsibutyrat. Gå in intravenöst långsamt i form av en 20% lösning med en hastighet av 50-65 mg / kg, 5-20 minuter efter premedicinering (2% lösning av promedol (1 ml) med 2,5% 1 ml pipolfen intramuskulärt). GHB är kontraindicerat vid svår havandeskapsförgiftning, bradykardi, arteriell hypertoni.

^ Inandningsbedövningsmedel: lustgas, trikloretylen, halotan, trilen, halotan, pentoran etc. Inandningsbedövningsmedel passerar placentan. Graden av fosterdepression beror på den inhalerade koncentrationen och varaktigheten av inandningen av bedövningsmedlet.

^ Lustgas ordineras i det första skedet av förlossningen, med etablerad förlossningsaktivitet och med öppningen av livmoderhalsen med 4-5 cm.. Gasblandningen andas in av den förlossande kvinnan före och under hela sammandragningen. Blandningen innehåller 40-60% dikväveoxid och 60-40% syre. I händelse av cyanos, illamående, kräkningar, inandning av lustgas upphör, andning utförs med rent syre.

Trilene har en mer uttalad smärtstillande effekt. Det bästa alternativet för dess användning för att lindra förlossningsvärk är periodisk inandning vid en koncentration som inte överstiger 1,5 vol.%.

^ regional anestesi. Långvarig epidural (epidural) anestesi har ett antal fördelar, som inkluderar hög effektivitet av anestesi, enkelhet av instrumenten som används, förmågan att bevara patientens medvetande, närvaron av en sympatisk blockad som förbättrar blodtillförseln till livmodern och njurarna, frånvaron av en deprimerande effekt om förlossningsaktivitet och moderns och fostrets tillstånd.

Den anatomiska och fysiologiska grunden för DPA är blockaden av ledare från nervplexusarna som löper som en del av de afferenta banorna och kommer in i ryggmärgen i nivå med XI, XII thoracal och I lumbala, samt II-IV sakralkotor .

Indikationer: svår smärta under förlossningen (brist på effekt från andra metoder för smärtlindring); diskoordination av arbetsaktivitet; cervikal dystoki; hypertoni vid förlossning och havandeskapsförgiftning, hos gravida kvinnor som lider av allvarliga sjukdomar i hjärtat och andningsorganen, hög närsynthet.

Kontraindikationer: infektion på punkteringsstället, blödning, neurologiska sjukdomar, trombocytantal under 100 tusen, användning av antikoagulantia, chock, närvaron av ett ärr på livmodern.

Endast en narkosläkare utför DPA.

Komplikationer: huvudvärk, ryggsmärta, arteriell hypotes, andningssvikt, blåsdysfunktion, vestibulära störningar.

1. 
   Andra etappen av arbetet: kurs och ledning. Principer för skydd av perineum.

^ 2. Exilperiod - börjar med ögonblicket för full öppning av livmoderhalsen och slutar med fostrets födelse. Dess varaktighet i primiparous är i genomsnitt 2 timmar, i multiparous - 1 timme. Du kan bestämma början av II-perioden:

A) under vaginal undersökning - fullständig öppning av livmoderhalsen;

B) längs kontraktionsringen - den ligger 8-10 cm ovanför livmodern;

C) enligt höjden av livmoderns fundus under sammandragningen - livmoderns fundus når xiphoidprocessen;

D) i början av den ansträngande aktiviteten - kvinnan börjar stöna, trycka.

Efter utflödet av fostervatten avtar sammandragningarna; efter 10-15 minuter anpassar sig livmoderns muskler till den minskade volymen och sammandragningarna återupptas, intensifieras och de förenas av försök som sker var 2-3 minut. och varar 1 min.; då blir försöken tätare (efter 1-2 minuter) och intensifieras. Under påverkan av försök sker "bildningen" av fostret: fostrets ryggrad böjs av, de korsade armarna pressas närmare kroppen, axlarna stiger mot huvudet och hela den övre änden av fostret antar en cylindrisk form, vilket också bidrar till utdrivningen av fostret från livmoderhålan. Fosterhuvudet går ner i det lilla bäckenet, passerar genom sin hålighet till utgången. När fosterhuvudet närmar sig planet för utgången från bäckenhålan börjar perineum sticka ut, könsorgansslitsen öppnas, anus expanderar och gapar. I höjd med ett av försöken börjar den nedre delen av huvudet att dyka upp från könsgapet, i mitten av vilket det finns en trådspets på huvudet. I pausen mellan försöken gömmer sig huvudet bakom könsskåran, och när nästa försök inträffar visas det igen. Detta fenomen kallas kasta huvudet och sammanfaller vanligtvis med slutet av det andra ögonblicket av födelsebiomekanismen. När huvudet har rört sig till utgången från det lilla bäckenet så att det efter försökets slut inte gömmer sig bakom underlivet, pratar de om huvudutbrott, som sammanfaller med det tredje ögonblicket av förlossningens biomekanism. Födelsekanalen expanderar så mycket att huvudet först föds från könsorganet, sedan axlarna och bålen på fostret. Bakvatten rinner ut.

Uppsättningen av rörelser som fostret utför när det passerar genom det lilla bäckenet och mjuka delar av födelsekanalen kallas förlossningens biomekanism.

Fostrets huvuds läge i förhållande till bäckenplanen

^ Huvudposition	Externa studiedata	Vaginala undersökningsdata
Huvudet ovanför ingången till bäckenet	Huvudvalsedlarna, det vill säga den flyttar sig lätt åt sidorna. Mellan huvudet och den övre kanten av de horisontella grenarna av blygdbenen kan du fritt föra båda händernas fingrar	Bäckenhålan är helt fri (du kan känna den övre kanten av symfysen, namnlösa linjer, sakralhålan, nå udden, om det är möjligt). Huvudets nedre pol nås med svårighet. Den svepande sömmen är vanligtvis i tvärriktningen
Huvudet pressas mot ingången till bäckenet (eller begränsad rörlighet)	Huvudet saknar fria rörelser, det kan bara flyttas upp med svårighet. Fingrar kan föras under huvudet, sopa det sista	Bäckenhålan förblir fri. En liten del av huvudet har passerat planet för ingången till det lilla bäckenet. Huvudets nedre pol palperas; när den trycks går den upp
Huvudet är fixerat med ett litet segment vid ingången till bäckenet	Den största delen av huvudet är ovanför planet för ingången till bäckenet. Fingrarna på de undersökande händerna divergerar på huvudet	Huvudet och området för den lilla fontanellen är lätt att nå. Sakralhålan är fri, men udden stängs av huvudet. Kap med förträngning av bäckenet kan nås med böjda fingrar. De icke namngivna raderna är delvis upptagna av huvudet. Den övre kanten av pubic artikulationen stängs av huvudet
Huvudet är fixerat med ett stort segment vid ingången till bäckenet (huvudet är i den breda delen av bäckenhålan)	Ovanför ingången till bäckenet palperas en mindre del av huvudet. Fingrarna på de utforskande händerna är lätta att komma åt. Huvudet kan vara svårt att nå enligt Piskacek	Den övre delen av sakralhålan (2/3) är gjord med ett huvud. Den sista korsbenskotan, den sacrococcygeala artikulationen och coccyxen är åtkomliga bakifrån för att undersöka fingrar. Från sidorna - ischial ryggar. Framtill - den nedre kanten av pubis och dess inre yta ungefär till mitten. Huvudets nedre pol är placerad på det interspinala planet.
Huvudet i den bredaste delen av bäckenhålan	Huvudet är i håligheten i det lilla bäckenet, dess obetydliga del bestäms ovanifrån	Huvudet upptas av 2/3 av blygdled och den övre halvan av korsbenets inre yta. Ischialryggarna, IV och V sakralkotor och svanskotan finns tillgängliga för undersökning. Huvudet är böjt, den sagittala suturen är i en av de sneda dimensionerna
Huvudet i den smala delen av bäckenhålan	Huvudet ovanför ingångsplanet i det lilla bäckenet är inte definierat. Fostrets nacke-axelregion palperas. Huvudet är lätt att nå med Piskacek	Hela sakrala kaviteten är gjord med ett huvud. Dess nedre pol är i nivå med korsbenets spets eller under. Det är omöjligt att palpera symfysen (förutom den nedre kanten) och ischialryggarna
Huvudet på bäckenbotten (i utgångsplanet från det lilla bäckenet)	Huvudet ovanför ingången till det lilla bäckenet är inte definierat, det är lättillgängligt enligt Piskachek	Med svårighet palperas coccygealkotor, symfysens nedre kant. Vid försök syns hårbotten i underlivet

^ Genomföra förlossning under exil.

I det andra skedet av förlossningen bör övervakningen av tillståndet hos den födande kvinnan och fostret stärkas, eftersom nervsystemet, kardiovaskulära, muskelsystem, andningsorganen och andra organ och system fungerar med ökad stress. Med en lång period av exil, starka och frekventa försök, kan uteroplacental cirkulation störas och fosterasfyxi kan utvecklas.

^ Under exilperioden är det nödvändigt:

1. Observera noggrant det allmänna tillståndet hos den födande kvinnan, hudfärgen och synliga slemhinnor, fråga om hennes välbefinnande (närvaron av huvudvärk, yrsel, synstörningar och andra symtom indikerar en försämring av tillståndet hos kvinnan i förlossningen, vilket kan leda till ett hot mot kvinnans och fostrets liv), räkna puls, mäta blodtrycket på båda armarna.

2. Övervaka arten av förlossningsaktivitet (styrka, varaktighet, frekvens av försök) och livmoderns tillstånd. Palpation för att bestämma graden av sammandragning av livmodern och dess avslappning utanför sammandragningarna, spänningen av de runda ligamenten, höjden av stående och kontraktionsringens karaktär, tillståndet för det nedre segmentet av livmodern.

3. Följ utvecklingen av den presenterande delen längs födelsekanalen, med hjälp av III och IV metoder för extern obstetrisk undersökning, samt vaginal undersökning (för att klargöra huvudets position). Långvarigt stående av huvudet i ett plan av bäckenet indikerar förekomsten av vissa hinder för utdrivning av fostret eller försvagning av förlossningen och kan leda till komprimering av de mjuka vävnaderna i födelsekanalen, urinblåsan, följt av cirkulationsstörningar och urinvägar. bibehållande.

4. Lyssna på fostrets hjärtljud efter varje knuff och sammandragning.Räkna hjärtslag var 10-15:e minut.

5. Övervaka tillståndet hos de yttre könsorganen för att förhindra bristning av perineum. Bristen på perineum är 7-10%. Tecken på en hotad bristning av perineum är:

Cyanos av perineum som ett resultat av kompression av vensystemet;

Svullnad av de yttre könsorganen;

Glänsande gren;

Blek och förtunning av perineum som ett resultat av fästet av kompression av artärerna.

Om det finns ett hot om bristning av perineum, är det nödvändigt att göra en dissektion av perineum (perineo- eller episiotomi).

6. Övervaka arten av vaginal flytning: blodiga flytningar kan indikera en begynnande placentaavlösning eller skada på födelsekanalens mjuka vävnader; blandningen av mekonium i cefalisk presentation är ett tecken på fosterkvävning; purulent flytning från slidan indikerar närvaron av en inflammatorisk process.

7. Förlossningen bör utföras på en speciell säng (Rakhmanovs säng), i läget för den födande kvinnan på ryggen. I slutet av exilperioden är kvinnans ben böjda i höft- och knälederna, sängens huvudände höjs, vilket underlättar försök och underlättar passagen av den presenterande delen av fostret genom födelsekanalen.

8. När obstetriska förmåner ska utföras grenskydd, under vilka följande villkor måste uppfyllas:

1 - långsamt utbrott av huvudet - under kampen uppmanas kvinnan att inte trycka, utan bara andas djupt, du måste trycka utanför kampen;

2 - utbrott av huvudet med den minsta storleken för denna typ av presentation (i den främre formen av occipital presentation - med en liten sned storlek) - trycket på huvudet görs ner med vänster hand placerad på pubis till fixeringspunkten kommer under barmen;

3 - sträckning av hela vulvarringen - sammandragning av vulvarringen utförs från topp till botten;

4 - korrekt borttagning av axlarna - den utbrutna främre axeln är fixerad till blygdbågen i regionen av fostrets humerus, sedan tas perineum försiktigt bort från den bakre axeln och den bakre axeln och handtaget tas bort, sedan den främre.

Med fostrets födelse slutar det andra stadiet av förlossningen.

Kvinnor i förlossning gå in på förlossningssjukhuset vanligtvis under avslöjandeperioden. Var och en av dem har ett utbyteskort i sina händer, där all information om hennes hälsotillstånd och resultatet av undersökningen under hela graviditeten skrivs in. Vid inläggning på mödravårdssjukhuset passerar en födande kvinna genom ett sanitärt inspektionsrum, där, efter mätning av kroppstemperatur och blodtryck (BP), passdelen av födelsehistoriken fylls i. Därefter genomgår patienten sanering (rakning av håret på perineum, lavemang, dusch). Efter det tar hon på sig sterila underkläder och en klänning och går till förlossningsavdelningen. Med en hel fosterblåsa, inte särskilt starka sammandragningar, eller med fosterhuvudet fäst vid ingången till bäckenet, får den födande kvinnan stå och gå. Det är bättre att ligga på sidan, vilket förhindrar utvecklingen av "inferior pudendal venkompressionssyndrom." För att påskynda förlossningen rekommenderas en födande kvinna att ligga på sidan där fostrets nacke bestäms.

Under förlossningen matas inte patienten, eftersom frågan om att ge anestesihjälp kan uppstå när som helst ( intravenös anestesi, intubation, mekanisk ventilation). förlossningsvård i det första skedet av förlossningen är att tvätta de yttre könsorganen var 6:e ​​timme och dessutom efter avföring och före vaginal undersökning. För detta ändamål används en 0,5% lösning av kaliumpermanganat i kokt vatten. En födande kvinna bör ha ett individuellt kärl, som desinficeras noggrant efter varje användning.

Under perioden med livmoderhalsutvidgning är noggrann övervakning av det allmänna tillståndet hos den födande kvinnan, förlossningens natur, livmoderns tillstånd, livmoderhalsutvidgning, framsteg i huvudet nödvändigt.

Övervakning av moderns allmänna tillstånd. När man bedömer tillståndet hos den födande kvinnan, tar de reda på hennes välbefinnande (graden av smärta, närvaron av yrsel, huvudvärk, synstörningar etc.), lyssnar på hjärtljuden från den födande kvinnan, undersöker systematiskt pulsen och mäta blodtrycket. Det är också nödvändigt att övervaka urinering och tömning av ändtarmen. Överflödet av urinblåsan och ändtarmen förhindrar det normala förloppet av perioden för avslöjande och utdrivning, utsöndring av moderkakan. Översvämning av urinblåsan kan uppstå på grund av dess atoni och brist på urinering, såväl som på grund av att urinröret pressas mot blygdleden av fosterhuvudet. För att undvika detta erbjuds den födande kvinnan att kissa själv var 2-3:e timme; om oberoende urinering är omöjlig, ta till kateterisering. Under öppningen av livmoderhalsen utförs anestesi.

Bedömning av livmoderkontraktilitet. Vid den kliniska bedömningen av förlossningen bör uppmärksamhet ägnas åt uteruskontraktilitet. Det kännetecknas av livmoderns ton, intervallet mellan sammandragningar, rytm, frekvens. Vid palpation är det svårt att bedöma intensiteten av sammandragningar och tonen i livmodern. Livmoderns spänning under sammandragningen under sammandragningen bestäms med hjälp av läkarens palpationsförnimmelser först en tid efter sammandragningens början, och den födande kvinnan börjar känna sammandragningen ännu senare. När man bestämmer varaktigheten av sammandragningar genom palpation är deras verkliga varaktighet mindre, och intervallen mellan dem ökas. Det är möjligt att mer objektivt bedöma livmoderns kontraktila aktivitet med hjälp av hysterografi, reografi eller radiotelemetri.

Flerkanalig extern hysterografi låter dig få information om livmoderns kontraktila aktivitet på dess olika avdelningar.

För en mer exakt kvantitativ mätning av livmoderns sammandragningskraft används intern hysterografi (toko-graf och u) - bestämningen av trycket i livmoderhålan med hjälp av speciella sensorer som sätts in i den. Intrauterint tryck indirekt, men ganska exakt, låter dig utvärdera både intensiteten (eller styrkan) av livmoderkontraktion under sammandragningar och graden av avslappning av livmodermusklerna mellan sammandragningarna.

Med alla typer av registrering av livmoderns kontraktila aktivitet i den första och andra perioden registreras vågor av en viss amplitud och varaktighet på kurvan, motsvarande sammandragningar av livmodern.

livmodertonus, bestäms under hysterografi, ökar med utvecklingen av förlossningsprocessen och är normalt 8-12 mm Hg.

Sammandragningsintensitetökar när förlossningen fortskrider. Normalt varierar den under den första perioden från 30 till 50 mm Hg. Varaktigheten av sammandragningarna i det första skedet av förlossningen ökar från 60 till 100 sekunder när de fortskrider.

Intervall mellan sammandragningar när förlossningen fortskrider minskar den och uppgår till 60 s. Normalt blir det 4-4,5 sammandragningar på 10 minuter.

För bedömning av livmoderaktivitet många metoder har föreslagits baserat på en omfattande matematisk bedömning av sammandragningarnas varaktighet, deras intensitet och frekvens under en viss tidsperiod (vanligtvis 10 minuter). Den mest använda är bedömningen av livmoderaktivitet i Montevideo-enheter (EM). Montevideo-enheter är produkten av sammandragningens intensitet och frekvensen av livmodersammandragningar på 10 minuter. Normalt ökar livmoderaktiviteten när förlossningen fortskrider och uppgår till 150-300 IE. För att bedöma livmoderns kontraktila aktivitet används också Alexandriska enheter (värdet av Montevideo-enheten multiplicerat med sammandragningens varaktighet).

För bedömning av kontraktil aktivitet i livmodern du kan använda datorteknik, vilket gör det möjligt att få konstant information om livmoderns kontraktila aktivitet, med hänsyn till många av dess parametrar. Samtidigt är det möjligt att bedöma avvikelser i arten av arbetsaktivitet och utföra en lämplig korrigering under kontroll av en dator.

För bedömning av förlossningens förlopp E. Friedman (1955) föreslog att utföra partografi (partus - förlossning), d.v.s. en grafisk representation av förlossningsförloppet, som är baserad på graden av cervikal dilatation. Detta tar också hänsyn till främjandet av den presenterande delen av fostret (huvud, bäckenände) genom födelsekanalen.

Upprätthålla ett partogram eller intensiva observationskort gör att du kan avgöra om förlossningen fortlöper korrekt eller inte (bild 5.20). I det här fallet är det nödvändigt att ta hänsyn till om det är den första förlossningen eller upprepad. Ökningen av partografkurvan indikerar leveransens effektivitet: ju brantare stigning, desto effektivare leverans. Graden av livmoderhalsutvidgning beror på myometriets kontraktilitet, livmoderhalsens motstånd och en kombination av dem.

Tillståndet för livmodern och fostret i den kan bestämmas avextern obstetrisk undersökning. Det utförs systematiskt och upprepade gånger, poster i förlossningshistorien bör göras minst var 4:e timme.. De runda ligamenten i livmodern under fysiologisk förlossning är jämnt spända på båda sidor. Kontraktionsringen under fysiologisk förlossning definieras som ett svagt uttryckt tvärgående spår. Enligt kontraktionsringens höjd ovanför blygdsleden kan man grovt bedöma graden av cervikal dilatation (Schatz-Unterbergers tecken). När livmoderhalsen öppnar sig förskjuts sammandragningsringen högre och högre över blygdsleden: när ringen står 2 fingrar ovanför blygdsleden är svalget öppet med 4 cm, medan du står med 3 fingrar är svalget öppet med cirka 6 cm, står höjden 4-5 fingrar ovanför blygdleden motsvarar den fullständiga avslöjandet av livmoderos.

En av de viktiga punkterna i hanteringen av förlossningen är att övervaka fostrets tillstånd. Observation av fostrets hjärtslag under avslöjandeperioden med en ostörd fosterblåsa utförs var 15-20 minuter och efter utflödet av fostervatten - efter 5-10 minuter. Det är nödvändigt att utföra inte bara auskultation, utan också beräkningen av fostrets hjärtfrekvens. Under auskultation ägnas uppmärksamhet åt hjärttonernas frekvens, rytm och klang. Normalt är pulsen 140 ± 10 per minut när du lyssnar.

Beroende på platsen för den bästa lyssnandet på fostrets hjärtslag kan man anta positionen, presentationen av fostret, multipel graviditet, såväl som extensorversionen av presentationen av fostrets huvud.

Metoden att övervaka fostrets hjärtaktivitet under förlossningen har blivit utbredd.

Ansökan intranatal kardiotokografi (CTG) är en av de diagnostiska procedurerna som låter dig övervaka fostrets tillstånd och livmoderns kontraktila aktivitet under förlossningen. Utvärdering av kardiotokogram vid förlossning har vissa egenskaper som skiljer sig från prenatal CTG. För att genomföra studien är en extern ultraljudssensor fixerad på moderns främre bukvägg i området där fostrets hjärtljud bäst kan höras. En töjningsmätare för att registrera den kontraktila aktiviteten i livmodern förstärks i bottenområdet. I fostrets normala tillstånd förblir den basala rytmen för dess hjärtfrekvens inom det normala intervallet och, med cefalisk presentation, i genomsnitt 120-160 per minut. Under normal förlossning, oavsett fostrets presentation, varierar amplituden av fostrets hjärtfrekvenssvängningar och är 6-10 per minut, och deras frekvens är upp till 6 per minut. Närvaron av accelerationer på kardiotokogrammet under förlossningen är det mest gynnsamma tecknet som indikerar fostrets normala tillstånd (Fig. 5.21). Med ett okomplicerat förlopp av förlossningen och fostrets fysiologiska tillstånd registreras accelerationer som svar på en sammandragning. Accelerationernas amplitud är 15-25 per minut.

Det är inte alltid möjligt att få heltäckande information om förlossningsförloppet och öppnandet av livmoderhalsen med enbart externa metoder. Denna information kan erhållas med hjälp av en vaginal undersökning av den förlossande kvinnan. En vaginal undersökning i det första skedet av förlossningen görs vid den första undersökningen av en födande kvinna, efter utflödet av fostervatten, vid komplikationer hos modern eller fostret. Inledningsvis undersöks de yttre könsorganen (varicose noder, ärr etc.) och perineum (höjd, gamla tårar etc.). Under en vaginal undersökning fastställs tillståndet för bäckenbottenmusklerna (elastiska, slappa), slidan (bred, smal, förekomsten av ärr, skiljeväggar) och livmoderhalsen. Graden av utjämning av livmoderhalsen (förkortad, utjämnad), om öppningen av svalget och graden av öppning (i centimeter), tillståndet hos svalgets kanter (tjocka, tunna, mjuka eller stela), förekomsten av en plats för placentavävnad i svalget, en ögla av navelsträngen, en liten del av fostret noteras. Med en hel fosterblåsa bestäms graden av dess spänning under sammandragningar och pauser. Överdriven spänning även under en paus indikerar polyhydramnios, tillplattning indikerar oligohydramnios, slapphet indikerar svaghet i arbetsaktiviteten. Den presenterande delen av fostret och identifieringspunkter på den bestäms. Vid cefalisk presentation känns suturerna och fontanellerna och, beroende på deras relation till bäckenets plan och dimensioner, position, presentation, insättning (synklitisk eller asynklitisk), förekomst av flexion (liten fontanell under den stora) eller förlängning (stor fontanell under den lilla fontanellen, pannan, ansiktet) bedöms.

Om den presenterande delen är belägen högt ovanför ingången till bäckenet och inte är tillräckligt nåbar för fingrarna i slidan, så trycker i sådana fall undersökarens andra hand genom bukväggen på den presenterande delen och för den närmare ingång till det lilla bäckenet och därmed göra det tillgängligt för forskning genom slidan. Om det är svårt att identifiera identifieringspunkter på den presenterande delen (en stor födseltumör, en stark konfiguration av huvudet, missbildningar) eller presentationen är otydlig, en "halvhand" (fyra fingrar) eller hela handen smord med sterilt vaselin undersöks.

Under en vaginal undersökning, förutom att identifiera huvudets identifieringspunkter, tar de reda på egenskaperna hos benbasen i födelsekanalen, undersöker ytan på väggarna i det lilla bäckenet (om det finns deformationer, exostoser etc. ).

Baserat på vaginalundersökningen bestäms förhållandet mellan huvudet och bäckenplanen.

Följande positioner av huvudet särskiljs: ovanför ingången till bäckenet, ett litet eller stort segment vid ingången till bäckenet; i den breda eller smala delen av bäckenhålan, i bäckenets utlopp.

Huvudet, som ligger ovanför ingången till det lilla bäckenet, är rörligt, rör sig fritt med stötar (valsedlar) eller trycks mot ingången till det lilla bäckenet. Under vaginal undersökning stör huvudet inte palpationen av de innominata linjerna i bäckenet, udden (om det är möjligt), den inre ytan av korsbenet och blygdleden.

Fosterhuvudet är orörligt i ett litet segment vid ingången till det lilla bäckenet, det mesta är beläget ovanför ingången till bäckenet, ett litet segment av huvudet är under planet för ingången till bäckenet. När man tillämpar den fjärde mottagningen av en extern obstetrisk undersökning konvergerar fingrarnas ändar och handflatornas baser divergerar. Under vaginal undersökning är korshålan fri, du kan "närma dig" capen endast med ett böjt finger (om udden går att uppnå). Den inre ytan av blygdleden är tillgänglig för forskning.

Fostrets huvud med ett stort segment vid ingången till det lilla bäckenet innebär att planet som passerar genom det stora segmentet av huvudet sammanfaller med planet för ingången till det lilla bäckenet. Med en extern obstetrisk undersökning, utförd vid det fjärde mötet, är handflatorna antingen parallella eller så divergerar fingrarnas ändar. En vaginal undersökning avslöjar att huvudet täcker den övre tredjedelen av blygdled och korsbenet, udden är ouppnåelig, ischialryggarna är lätt påtagliga.

Om huvudet är beläget i den breda delen av det lilla bäckenet, sammanfaller planet som passerar genom det stora segmentet av huvudet med planet för den breda delen av bäckenet. Vid vaginal undersökning fastställs att huvudet med den största cirkeln är i planet för den breda delen av bäckenhålan, två tredjedelar av den inre ytan av blygdleden och den övre halvan av sakrala hålan är upptagna av huvudet . IV och V sakralkotor och ischialryggar är fritt påtagliga, d.v.s. identifiera punkter i den smala delen av bäckenhålan bestäms.

Om huvudet är beläget i den smala delen av det lilla bäckenet, sammanfaller planet för det stora segmentet av huvudet med planet för den smala delen av bäckenet. Huvudet ovanför ingången till bäckenet är inte påtagligt. Vaginal undersökning avslöjar att de övre två tredjedelarna av sakralhålan och hela inre ytan av blygdled är täckta av fosterhuvudet, ischialryggarna är svåra att nå.

Huvud i utloppet av det lilla bäckenet - planet för det stora segmentet av fosterhuvudet är i utloppet av bäckenet. Sakralhålan är helt fylld med huvudet, ischialryggarna är inte definierade.

Den amerikanska skolan bestämmer förhållandet mellan den presenterande delen av fostret och det lilla bäckenets plan under dess framsteg genom födelsekanalen, med hjälp av konceptet "nivåer" av det lilla bäckenet. Det finns följande nivåer:

1) plan passerar genom ischialryggarna - nivå 0;

2) plan, som passerar 1, 2 och 3 cm över nivå 0, betecknas som nivåer - 1, -2, -3;

3) plan, som ligger 1, 2 och 3 cm under nivå 0, betecknas som nivåerna +1, +2, +3. På nivå +3 är den presenterande delen belägen på perineum.

Förutom huvudets placering, under en vaginal undersökning, bestäms arten av flytningen från slidan - mängden, färgen, lukten (efter att fingrarna har tagits bort från slidan).

Ansvarsfullt förlossningsögonblick - bristning av fosterblåsan och utsläpp av fostervatten. Det kräver särskild uppmärksamhet. Normalt är fostervatten lätt eller lätt grumligt på grund av närvaron av ostliknande glidmedel, vellushår och fosterhud. Under fysiologisk förlossning bör vattnet inte innehålla blod och mekonium. Inblandningen av mekonium till fostervattnet indikerar vanligtvis början av fosterhypoxi, blandningen av blod indikerar en bristning av svalgets kanter, lossning av moderkakan och andra patologiska processer.

Efter studien ställs en diagnos som anges i följande ordning: gestationsålder, presentationsvariant, position, typ, förlossningsperiod, graviditetskomplikationer, förlossning, fostertillstånd, extragenitala sjukdomar (om några). Efter att diagnosen har fastställts skisseras en plan för hantering av förlossningen, med hänsyn till presentationsvarianten, fostrets position etc.

Under avslöjandeperioden, lindring av förlossningsvärk .

Är informationen ofullständig? Prova sök från google .

26. Moderna metoder för registrering av kontraktil aktivitet i livmodern och metoder för att bestämma fosterlivsstörningar.

A. Metoder för att registrera kontraktil aktivitet i livmodern:

Extern hysterografi(pneumatiska, hydrauliska, mekaniska och fotoelektriska enheter med mekaniska aktivitetssensorer).

Intern hysterografi(radiotelemetri, ballonometri med intrauterina trycksensorer).

Elektrohysterografi(indirekt och direkt).

Följande utvärderas indikatorer:

1. Tonen i livmodern är normalt 8-10 mm Hg. och ökar med utvecklingen av födelseprocessen, i II-perioden ökar den med 2 gånger jämfört med I-m, i III-m minskar den till den initiala nivån.

2. Intensiteten av sammandragningar - ökar med utvecklingen av förlossningen och varierar normalt i I-perioden från 30 till 50 mm Hg, i II - den minskar, men med tanke på tillägget av sammandragningar av de tvärstrimmiga musklerna (försök) når den 90 -100 mmHg. Omedelbart efter fostrets födelse minskar livmoderns volym och styrkan i dess sammandragningar ökar kraftigt: intrauterint tryck stiger till 70-80 mm Hg, intramyometriellt till 250-300, vilket bidrar till separationen av placentan.

3. Sammandragningarnas varaktighet ökar med progressionen av förlossningsaktiviteten: i period I från 60 till 100 sekunder, i period II är det 90 sekunder.

4. Intervallet mellan sammandragningarna under utvecklingen av födelseakten minskar från 10-15 minuter i början av förlossningen, till 60 sekunder i slutet av period I, i period II - cirka 40 sekunder. Normalt blir det 3-5 sammandragningar på 10 minuter.

5. Livmoderaktivitet - bestäms på grundval av en omfattande matematisk bedömning av sammandragningarnas varaktighet, deras intensitet och frekvens under en viss tid (vanligtvis 10 minuter). Den mest utbredda bedömningen är i Montevideo-enheter (EM). Normalt ökar livmoderns aktivitet i takt med att förlossningen fortskrider och varierar mellan 150-300 IE.

Normal livmoderkontraktion under förlossningen följer en "trippel nedåtgående gradient", med vågen som fortplantar sig uppifrån och ner med minskande styrka och varaktighet.

Under fysiologisk förlossning noteras den dominerande av botten, vilket förklaras av tjockleken på myometrium och ackumuleringen av det kontraktila proteinet actomyosin. Arbetsaktivitet är mest effektiv när botten är dominant, mindre effektiv när kroppen är dominant och ineffektiv när det lägre segmentet är dominant.

B. Metoder för att bestämma fostrets tillstånd:

Kardiotokografi:

1. 
   analys av hjärtaktivitet: registrering av förändringar i intervallen mellan individuella cykler, samtidig sammandragning av livmodern och fostrets rörelse, den ledande metoden för att bedöma fostrets tillstånd under förlossningsperioden. Under graviditet - indirekt CTG - bestämning av basalrytmen (medelvärde över 10 minuter). Typer av BR-variabilitet - monoton med låg amplitud; lätt böljande; bölja; saltande. CTG-bedömningssystem: N- 8-10 poäng, initiala tecken på fostrets GI-störning - 5-7; allvarliga överträdelser - under 4;
2. 
   bedömning av fostrets reaktivitet (förändringar i hjärtaktivitet som svar på funktionella tester): icke-stresstest (CVS-reaktion som svar på dess rörelser), oxytocintest (stress) - som svar på livmoderkontraktion; bröstvårtstimulering, ljudstimulering, atropintest.

Indirekt kardiografi: efter 32 veckor, elektroder på den främre bukväggen hos den gravida kvinnan med samtidig EKG av modern (skillnad mellan moderns komplex). Direkt KG: direkt från fosterhuvudet under förlossningen med öppningen av CMM från 3 cm - bestämning av hjärtfrekvens, rytmens karaktär, storleken och varaktigheten av kammarkomplexet och dess form (N- 120-160 per minut ).

Fonokardiogram- en mikrofon så att du bäst lyssnar på hjärtljud. FCG + EKG - beräkning av varaktigheten av hjärtcykelns faser.

Ekografi (ultraljud)– dynamisk observation av fostret; bestämning av graviditet och bedömning av dess utveckling i de tidiga stadierna; bedömning av embryots vitala aktivitet (kortoner, motorisk aktivitet); moderkakans tillstånd (lokalisering, tjocklek, struktur).

Fostrets biofysiska profil- bedömning av fostrets funktionstillstånd. Parametrar: fostrets andningsrörelser, motorisk aktivitet, fostertonus, fostervattenvolym, moderkakemognadsgrad. Utvärderingskriterier: N - 12-8 poäng; tveksamt tillstånd hos fostret och möjligheten till komplikationer - 7-6; allvarlig intrauterin hypoxi och hög risk för komplikationer.

Doppler blodflödet av moder-placenta-foster-systemet - informationsinnehåll, icke-invasivitet, säkerhet under hela graviditeten. Kvalitativ analys av kurvorna för den röda strömmens hastigheter (siastoliskt förhållande, pulsationsindex, motståndsindex) - bedömning av svårighetsgraden av fostrets hemodynamiska störningar. Dopplerekokardiografi - diagnos av medfödda missbildningar av s-tsa. Färgdopplerkartläggning - diagnos av vaskulär patologi (retroplacental cirkulation, vaskulära störningar i placentan, navelsträngsförveckling, missbildningar) - tidig diagnos av obstetriska komplikationer med bildandet av placentainsufficiens.

Ultraljudsbestämning av mängden fostervatten: oligohydramnios, polyhydramnios enligt fostervattenindex. Amnioskopi - transcervikal undersökning av den nedre polen av fosterblåsan (kronisk hypoxi, postmaturitet, isoserologisk inkompatibilitet av moderns och barnets blod.

Fostervattenprov- erhållande av fostervatten för B / C, hormonella, immunologiska, cytologiska och genetiska studier (tillståndet hos fostret, dess mognadsgrad).
1. Kliniska och farmakologiska egenskaper hos substanser som används vid reglering av förlossning

I samband med övervägande talan urskiljs följande grupper av ämnen som simulerar myometrium:

• 
  betyder att öka rytmiska sammandragningar och tonen i myometrium;
• 
  läkemedel som ökar främst tonen i myometriet.

Upplysningsperiod

Det börjar med de första regelbundna sammandragningarna och slutar med den fullständiga öppningen av den yttre livmoderns os.

Under sammandragningar i livmoderns muskler uppstår:

1). Sammandragning är sammandragning av muskelfibrer.

2). Retraktion - deras förskjutning parallellt med varandra. Mellan sammandragningarna kvarstår denna förändring. Detta orsakar sträckning av det nedre segmentet av livmodern och öppning av livmoderns yttre os.

3). De sammandragande musklerna i livmoderväggen drar de cirkulära musklerna åt sidorna och uppåt - det finns en distraktion av livmoderhalsen.

Med varje sammandragning pressar livmodermusklerna på innehållet i fosterägget, det intrauterina trycket ökar och fostervatten (nämligen "fosterblåsan") rusar in i det nedre segmentet av livmodern och tränger in i det inre os och fungerar som en hydraulisk kil.

Med utvecklingen av starka sammandragningar börjar gränsen mellan det sammandragande övre segmentet av livmodern och det sträckande nedre segmentet av livmodern att dyka upp - gränsringen.

Det är klart att det vanligtvis indikeras efter utsläpp av fostervatten.

Öppningen av svalget sker gradvis - cirka 1 cm per timme. Öppning på 10-12 cm anses vara komplett.

Platsen för täckning av det nedåtgående fosterhuvudet av väggarna i det nedre segmentet av livmodern kallas kontaktzonen. Den delar upp fostervattnet i främre (avgår efter bristning av fosterblåsan) och bakre.

Tidig utgjutning av vatten - om det hände med full öppning av svalget. Om det hände före den fullständiga öppningen av svalget, anses det tidigt, om det före början av förlossningen - för tidigt, och om efter den fullständiga öppningen av svalget - försenat.

Intensiteten av sammandragningarna ökar med utvecklingen av förlossningen och varierar normalt under den första perioden från 30 till 50 mm Hg. Konst. I det andra stadiet av förlossningen minskar intensiteten av livmodersammandragningar, men på grund av tillägget av sammandragningar av de tvärstrimmiga musklerna (drag), når den 90-100 mm Hg. Konst. Omedelbart efter ett barns födelse ökar kraften av livmodersammandragningar kraftigt, intrauterint tryck stiger till 70-80 mm Hg. Art., och intramyometrial - upp till 250-300 mm Hg, vilket bidrar till separationen av moderkakan.

Varaktigheten av sammandragningar i det första stadiet av förlossningen, när de utvecklas, ökar från 60 till 100 s, i det andra - det är cirka 90 s.

Intervallet mellan sammandragningarna minskar när förlossningen fortskrider och uppgår till cirka 60 sekunder i det första skedet av förlossningen och cirka 40 sekunder i det andra. Normalt blir det 4-4,5 sammandragningar på 10 minuter.

Tillagt datum: 2015-09-03 | Visningar: 1382 | upphovsrättsintrång

| | | | | | | | | | | | | | | | | 18 | | | | | |

förlossning kallas en komplex biologisk process, som ett resultat av vilken fosterägget drivs ut från livmodern genom den naturliga födelsekanalen efter att fostret når mognad. Fysiologisk förlossning komma på den 280:e dagen av graviditeten, från och med den första dagen av den sista menstruationen.

förlossning- detta är en reflexhandling som uppstår på grund av samspelet mellan alla system i moderns och fostrets kropp. är fortfarande otillräckligt studerade. Därför fortsätter sökningen och ackumuleringen av faktamaterial om studiet av orsakerna till arbetsaktivitet till denna dag.

För det första, förlossning uppstå i närvaro av en bildad generisk dominant . Nervcentra och verkställande organ deltar i dess bildande. Det är som den första vågen av en dirigentbatong, som hela orkestern väntar på, varefter alla instrument börjar låta harmoniskt och harmoniskt. "Instrumenten" i denna komplexa "orkester" är: nervcentra och verkställande organ, könshormoner som verkar på olika formationer av det centrala och perifera nervsystemet, livmoderreceptorer som uppfattar irritation från fosterägget. Redan 1-1,5 veckor före förlossningens början ökar hjärnans elektriska aktivitet avsevärt.

Fosterägget irriterar livmoderns receptorer, vilket genom ett komplext system av hormonella, nervösa och humorala faktorer orsakar en ökning av livmoderns tonus. Livmodern börjar krympa. Intrauterint tryck och fostrets storlek påverkar också livmoderns kontraktila funktion. Vissa hormoner (t.ex. oxytocin) ackumuleras under hela graviditeten, så att de vid en viss tidpunkt, efter att ha nått rätt mängd, deltar i att starta förlossningen. Även om det är värt att säga att alla kroppens hormoner tar en större eller mindre del i denna process.

Förlossningens början föregås av föregångare till förlossningen och en preliminär period.

Förebud om förlossning är symtom som uppstår en månad eller två veckor före förlossningen. Dessa inkluderar: flytta tyngdpunkten på den gravida kvinnans kropp framåt, axlarna och huvudet dras tillbaka ("stolt trampbana"), sänker botten av livmodern på grund av att den presenterande delen av fostret pressas mot ingången till litet bäcken (i primiparös detta inträffar en månad före födseln), en minskning av volymen av fostervatten; urladdning av "slemhinnan" från livmoderhalskanalen; brist på viktökning under de senaste två veckorna eller en minskning av kroppsvikten upp till 800 g; ökad tonus i livmodern eller uppkomsten av oregelbundna krampförnimmelser i nedre delen av buken, etc.

Preliminär period varar inte mer än 6-8 timmar (upp till 12 timmar). Det inträffar omedelbart före förlossningen och uttrycks i oregelbundna, smärtfria sammandragningar av livmodern, som gradvis övergår i regelbundna sammandragningar. Den preliminära perioden motsvarar tidpunkten för bildandet av den generiska dominanten i hjärnbarken och åtföljs av den biologiska "mognaden" av livmoderhalsen. Livmoderhalsen mjuknar, intar en central position längs bäckenets trådaxel och förkortas kraftigt. En pacemaker bildas i livmodern. Dess funktion utförs av en grupp celler i nervganglierna, som oftast är belägen närmare livmoderns högra tubala hörn.

Regelbunden sammandragningar indikera början av förlossningen. Från början av förlossningen till slutet kallas en gravid kvinna en kvinna i arbete, och efter förlossningen - en puerperal. Födelseakten består av samspelet mellan utdrivande krafter (sammandragningar, försök), födelsekanalen och förlossningsobjektet - fostret. Förlossningsprocessen sker främst på grund av livmoderns kontraktila aktivitet - sammandragningar.

Sammandragningarär ofrivilliga rytmiska sammandragningar av livmodern. I framtiden, samtidigt med ofrivilliga sammandragningar av livmodern, inträffar rytmiska (frivilliga) sammandragningar av bukpressen - Försök.

Sammandragningar kännetecknas av varaktighet, frekvens, styrka och ömhet. I början av förlossningen varar sammandragningen 5-10 sekunder och når 60 sekunder eller mer i slutet av förlossningen. Pauser mellan sammandragningar i början av förlossningen är 15-20 minuter, i slutet av deras intervall minskas gradvis till 2-3 minuter. Tonen och styrkan av livmoderkontraktionen bestäms av palpation: handen placeras på botten av livmodern och tiden från början av en till början av en annan livmodersammandragning bestäms med hjälp av ett stoppur.

Moderna metoder för registrering av arbetsaktivitet (hysterograf, monitor) gör det möjligt att få mer exakt information om intensiteten av livmodersammandragningar.

Perioden från början av en sammandragning till starten av en annan kallas livmodercykeln. Det finns 3 faser av dess utveckling: början och tillväxten av livmoderkontraktion; maximal ton av myometrium; avslappning av muskelspänningar. Metoder för extern och intern hysterografi vid okomplicerad förlossning gjorde det möjligt att fastställa de fysiologiska parametrarna för livmoderkontraktioner. Kontraktil aktivitet i livmodern kännetecknas av funktioner - en trippel nedåtgående gradient och en dominant livmoderfundus. Sammandragningen av livmodern börjar i regionen av ett av äggledarnas hörn, där "pacemakern" läggs (pacemakern för muskelaktiviteten i myometrium i form av ganglier i det autonoma nervsystemet) och sprider sig därifrån gradvis nedåt till det nedre segmentet av livmodern (den första gradienten); samtidigt minskar styrkan och varaktigheten av sammandragningen (den andra och tredje gradienten). De starkaste och längsta sammandragningarna av livmodern observeras i fundus av livmodern (den dominanta av ögonbotten).

Det andra är ömsesidighet, d.v.s. förhållandet mellan sammandragningar av livmoderns kropp och dess nedre delar: sammandragning av livmoderns kropp bidrar till sträckningen av det nedre segmentet och en ökning av graden av öppning av livmoderhalsen. Under fysiologiska förhållanden drar livmoderns högra och vänstra halva under sammandragningar ihop sig samtidigt och på ett koordinerat sätt - horisontell koordination av sammandragningar. Den trippel nedåtgående gradienten, fundal dominans och reciprocitet kallas vertikal koordination av sammandragningar.

Under varje sammandragningar i livmoderns muskelvägg sker en samtidig sammandragning av varje muskelfiber och varje muskellager - sammandragning, och förskjutningen av muskelfibrer och lager i förhållande till varandra - retraktion. Under en paus elimineras sammandragningen helt, och tillbakadragningen elimineras delvis. Som ett resultat av kontraktion och tillbakadragning av myometrium, flyttas musklerna från näset till livmoderns kropp (distraktion - sträckning) och bildandet och uttunningen av det nedre segmentet av livmodern, utjämning av livmoderhalsen, öppning av livmoderhalsen kanal, tät passning av fosterägget med livmoderns väggar och utdrivning av fosterägget.

Vid okomplicerad förlossning fungerar alla mekanismer tydligt och smidigt, resultatet av deras arbete är början av förlossningen och själva förlossningen.

Diagnos av anomalier av arbetsaktivitet kan utföras genom att analysera kliniska symtom eller använda en grafisk representation av öppningen av livmoderns os under förlossningen i form av partogram. Ett annat sätt att förbättra diagnosen av arbetsaktivitet är att studera livmoderns kontraktila aktivitet med objektiva metoder: extern och intern hysterografi. En gång i tiden användes externa hysterografer med pneumatiska sensorer i stor utsträckning, men hysterografer med användning av töjningsmätare är mer avancerade, eftersom de är lättare att använda, tröghetsfria.

Metod för intern hysterografi baserat på registrering av intrauterint tryck (IMD). Redan 1870 föreslog den inhemska forskaren N. F. Tolochinov en manometer monterad i en cylindrisk vaginalspegel. Manometern kopplades till fosterblåsan och mätte det intrauterina trycket.

En transcervikal metod för att registrera intrauterint tryck med användning av en polyetenkateter föreslogs av Williams, Stallworthy (1982). Det används flitigt både i vårt land och utomlands.

Ett av alternativen för intern hysterografi är metoden för radiotelemetri, vars essens är att en miniatyrradiostation introduceras i livmoderhålan, som registrerar intrauterint tryck och omvandlar det till radiovågor inspelade i form av kurvor på en speciell anordning.

En apparat och metod för tvåkanals intern hysterografi har utvecklats. Registrering av intrauterint tryck genom två kanaler blev möjlig på grund av upptäckten av ett tidigare okänt beroende av livmoderns självreglering under förlossningen. Under sammandragningar bildas en zon med ökat intrauterint tryck i regionen av det nedre livmodersegmentet på grund av uppkomsten av en funktionell hydrodynamisk hålighet begränsad av det nedre livmodersegmentet, fostrets huvud och skuldra.

Av intresse är studiet av kontraktil aktivitet i livmodern (SDM) med användning av samtidig registrering av intrauterint tryck och extern hysterografi. Livmodersammandragningar börjar innan intrauterint tryck byggs upp. Samtidigt, i det första skedet av förlossningen, inträffar ökningen av intrauterint tryck senare än sammandragningarna av alla delar av livmodern, i genomsnitt med 9,4 ± 1,5 s.

En jämförande analys av metoderna för extern och intern hysterografi visade att den senare har ett antal fördelar, eftersom det låter dig registrera livmoderns basala (grundläggande) ton, vilket är särskilt viktigt vid diagnos av hypo- och hyperdynamiska typer av livmoderkontraktil aktivitet.

Den största svårigheten att diagnostisera störningar i livmoderns kontraktila aktivitet är att bestämma de mest informativa indikatorerna. Ett antal forskare rekommenderar att analysera livmoderns kontraktila aktivitet i 15-20 parametrar. Analysen av dessa indikatorer kräver dock mycket tid och användning av datorer.

För att kvantifiera livmoderns kontraktila aktivitet enligt yttre och inre hysterografi har vissa forskare föreslagit olika metoder: matematisk analys av hysterogram, utvärdering av effektiviteten av arbetsaktivitet genom impulstryck, d.v.s. produkten av medelvärdet av trycket och tidpunkten för dess åtgärd, Montevideo-enheter, Alexandria-enhet, aktiv planimetrisk enhet, etc.

Flerkanalig extern hysterografi. För en mer detaljerad studie av livmoderns kontraktila aktivitet under förlossningen används multikanal extern hysterografi. En fem-kanals hysterografi användes med placeringen av sensorer i fundus och livmoderns kropp till höger och vänster till det nedre segmentet av livmodern längs mittlinjen. Senare utvecklades en elektronisk hysterograf med en mekanofotoelektronisk omvandlare. På senare år har en dynamouterograf designats - DU-3 trekanals med bläckinspelning. Enheten använder moderna töjningsmätare. Enheten är pålitlig i drift, bärbar.

Hysterogramanalys:

• det externa hysterogrammet är mer indikativt på dynamiken i livmoderns volym och dess membran vid sensorns plats än storleken på livmodermembranets spänning;
• i livmodern under förlossningsvärk kan 3 hydrodynamiska system tydligt särskiljas:
  • kavitet och skal av livmoderns kropp;
  • hålighet och skal i det nedre segmentet;
  • kaviteten i livmoderns vaskulära depå, som påverkar amplituden hos de externa och interna hysterogrammen;
• patologisk förlossningskontraktion skiljer sig från den fysiologiska inte så mycket genom det absoluta värdet av myometriumspänningen under dess sammandragning, utan genom brott mot ordningen för förändringar i volymerna i olika delar av livmodern, vilket leder till ett brott mot mekanismen för omvandla energin från myometriets isometriska spänning till externt arbete för att förändra livmoderhalsens vävnader;
• eftersom de yttre och inre hysterogrammen har en fundamentalt olika fysisk karaktär, är användningen av samma metoder för deras analys och tolkning felaktig i förhållande till de grundläggande fysiska lagar som verkar i att livmodern drar ihop sig under förlossningen.

Trots förekomsten av motstridiga data om livmoderns kontraktila aktivitet kommer ytterligare studier av de kvalitativa och kvantitativa egenskaperna hos livmoderns kontraktila aktivitet att hjälpa till att identifiera sådana informativa indikatorer på dess störningar som kan användas för att diagnostisera den.

MED positiv livmoderns aktivitet under förlossningen kännetecknas av sammandragningens ton, intensitet (styrka), dess varaktighet, intervallet mellan sammandragningar, rytm.

För att bedöma livmoderns kontraktila aktivitet under förlossningen används vanlig palpationskontroll och objektiv registrering av livmodersammandragningar med hjälp av specialutrustning.

Med palpationskontroll med en hand som ligger i den övre livmoderns region bedöms sammandragningarnas varaktighet, styrka och frekvens. För att få en uppfattning om koordinationen av sammandragningar av livmoderns högra och vänstra halva, är det nödvändigt att palpera dessa delar av livmodern samtidigt med båda händerna. Palpation av livmoderns botten, kropp och nedre segment gör det möjligt att fastställa mer intensiva och långvariga sammandragningar av livmoderns botten och kropp jämfört med det nedre segmentet.

Bland de objektiva metoderna för att registrera livmoderns kontraktila aktivitet urskiljs metoder för extern och intern hysterografi (tokografi).

Extern hysterografi(tokografi) kan utföras med hjälp av sensorer för registrering av mekanisk aktivitet (pneumatiska, hydrauliska, mekano- och fotoelektriska enheter) och med hjälp av elektriska sensorer (indirekt elektrohysterografi från främre bukväggen, reohysterografi). Dessa metoder är aseptiska och säkra. Men parametrarna för extern hysterografi påverkas av tjockleken på den subkutana fettvävnaden, spänningen i musklerna i den främre bukväggen och korrekt applicering av sensorerna.

Intern hysterografi(tokografi) utförs med hjälp av sensorer för att registrera tryck (radiotelemetri, ballonometri, mätning av tryck i navelsträngens kärl under det tredje stadiet av förlossningen, etc.), med hjälp av elektriska sensorer. För att övervaka dynamiken i öppningen av livmoderhalsen, kan du övervaka med hjälp av cervicodilatometri.

Intern hysterografi utförs transcervikalt och transabdominalt. Med intern hysterografi erhålls mer exakta data om det totala trycket i livmoderhålan, på grundval av vilket livmoderns ton och sammandragningarnas karaktär bedöms. Men när man använder dessa metoder finns det risk för infektion och öppning av fosterblåsan. Med yttre och inre hysterografi måste den födande kvinnan vara i en tvångsposition.

Metoden för radiotelemetri har ett antal fördelar jämfört med andra metoder, eftersom registreringen av sammandragningar sker på distans via radiokommunikation, vilket säkerställer den födande kvinnans beteendefrihet. En miniatyrradiostation förs in i livmoderhålan genom livmoderhalskanalen (extraamnialt - med helt vatten, intraamnialt - med hällt vatten) (Fig. 53).

I praktisk obstetrik används metoden för extern hysterografi mest på grund av dess användarvänlighet och tillräcklig noggrannhet av resultatet. Har sina anhängare och intern radiotelemetri, som oftare används för vetenskapliga ändamål.

Montevideo-enheter (EM) föreslagna av N. Alvares och R. Caldeyro-Barcia (1952) användes mest för att bedöma livmoderaktivitet. EM bestäms genom att multiplicera styrkan av livmodersammandragningar (i mmHg) med antalet sammandragningar på 10 minuter.

Den kontraktila aktiviteten i livmodern (SDM) under förlossningen kännetecknas av följande huvudindikatorer: tonus, styrka (intensitet) av sammandragningar, dess varaktighet, intervallet mellan sammandragningarna, rytmen och frekvensen av sammandragningarna och närvaron av försök i andra stadiet av förlossningen.

Intrauterina tryckförändringar under förlossningen: 6-8 mm Hg. Art. - under I-perioden av förlossningen; 20-25 mmHg Art. - under II-perioden; i den tredje perioden minskar livmoderns ton kraftigt och är nästan lika med livmoderns ton i början av det första skedet av förlossningen.

Livmoderaktiviteten ökar när förlossningen fortskrider från 120-150 till 200-250 IE.

Sammandragningen i början av I-perioden under det normala förloppet av födelseakten varar 60-90 s, i slutet av I-perioden 100-120 s och under exilperioden ca 90 s. Man bör inte glömma att sammandragningens varaktighet, bestämd av palpation, är ungefär hälften så lång som vid hårdvarumätning, eftersom palpation är en mindre känslig metod. Intervallet mellan sammandragningarna minskar gradvis och är cirka 60 s i det första skedet av förlossningen, 35-40 s i slutet av den andra perioden.

Ris. 53. Schematisk representation av registreringsmetoden för radiotelemetri

intrauterint tryck (a) och en grafisk representation av förhållandet mellan

kliniska data och resultat för registrering av intrauterint tryck (b)

Styrkan av sammandragningar ökar i det första stadiet av förlossningen från 30 till 50 mm Hg. Konst. I det andra stadiet av förlossningen minskar styrkan av sammandragningar något, men på grund av tillägg av försök når den 90-100 mm Hg. Konst.
För att bedöma livmoderns kontraktila aktivitet används asymmetrikoefficienten. Dess minskning åtföljs av en ökning av kraften hos livmodersammandragningar. Denna koefficient bestäms på två sätt: 1) förhållandet mellan kontraktionsfasens varaktighet och relaxationsfasens varaktighet; 2) förhållandet mellan kontraktionsfasens varaktighet och sammandragningens varaktighet. Asymmetrikoefficienten i det första stadiet av arbetskraft är 0,4-0,45, och under den andra perioden - 0,35.
Studien av livmoderns kontraktila aktivitet under III-perioden visade att livmodern fortsätter att dra ihop sig rytmiskt, men frekvensen av sammandragningar är lägre än i

II period av förlossning, och deras intensitet är mycket större. I den efterföljande perioden, enligt radiotelemetri, särskiljs 3 faser: Fas I börjar efter fostrets födelse och fortsätter tills de första kliniska och radiotelemetriska tecknen på placenta separation uppträder; Fas II börjar med uppkomsten av de första tecknen på separation av moderkakan och fortsätter tills den är helt separerad från livmoderns väggar;

Fas III - från den fullständiga separationen av moderkakan till moderkakans födelse. Tonen i livmodern före separationen av moderkakan är nästan lika med livmoderns ton i det första skedet av förlossningen, och efter separationen av moderkakan ökar den nästan 2 gånger. Intensiteten av sammandragningar under III-perioden av förlossningen är mycket högre än i I- och II-perioderna. Metoden för radiotelemetri gör det möjligt att förutsäga volymen av blodförlust under de efterföljande och tidiga postpartumperioderna. Med en ökning av livmodertonen under den efterföljande perioden kommer blodförlusten att vara minimal, med en minskning av tonen ökar blodförlusten dramatiskt.De viktigaste parametrarna för livmoderns kontraktila aktivitet presenteras i tabell. 10.

Tabell 10

Huvudparametrarna för den kontraktila aktiviteten i livmodern under olika perioder av fysiologisk förlossning

Extern hysterografi (pneumatiska, hydrauliska, mekaniska och fotoelektriska enheter med mekaniska aktivitetssensorer).

Intern hysterografi (radiotelemetri, ballonometri med sensorer för registrering av intrauterint tryck).

Elektrohysterografi (indirekt och direkt).

Följande indikatorer utvärderas:

1. Tonen i livmodern är normalt 8-10 mm Hg. och ökar med utvecklingen av födelseprocessen, i II-perioden ökar den med 2 gånger jämfört med I-m, i III-m minskar den till den initiala nivån.

2. Intensiteten av sammandragningar - ökar med utvecklingen av förlossningen och varierar normalt i I-perioden från 30 till 50 mm Hg, i II - den minskar, men med tanke på tillägget av sammandragningar av de tvärstrimmiga musklerna (försök) når den 90 -100 mmHg. Omedelbart efter fostrets födelse minskar livmoderns volym och styrkan i dess sammandragningar ökar kraftigt: intrauterint tryck stiger till 70-80 mm Hg, intramyometriellt till 250-300, vilket bidrar till separationen av placentan.

3. Sammandragningarnas varaktighet ökar med progressionen av förlossningsaktiviteten: i period I från 60 till 100 sekunder, i period II är det 90 sekunder.

4. Intervallet mellan sammandragningarna under utvecklingen av födelseakten minskar från 10-15 minuter i början av förlossningen, till 60 sekunder i slutet av period I, i period II - cirka 40 sekunder. Normalt blir det 3-5 sammandragningar på 10 minuter.

5. Livmoderaktivitet - bestäms på grundval av en omfattande matematisk bedömning av sammandragningarnas varaktighet, deras intensitet och frekvens under en viss tid (vanligtvis 10 minuter). Den mest utbredda bedömningen är i Montevideo-enheter (EM). Normalt ökar livmoderns aktivitet i takt med att förlossningen fortskrider och varierar mellan 150-300 IE.

Normal livmoderkontraktion under förlossningen följer en "trippel nedåtgående gradient", med vågen som fortplantar sig uppifrån och ner med minskande styrka och varaktighet.

Under fysiologisk förlossning noteras den dominerande av botten, vilket förklaras av tjockleken på myometrium och ackumuleringen av det kontraktila proteinet actomyosin. Arbetsaktivitet är mest effektiv när botten är dominant, mindre effektiv när kroppen är dominant och ineffektiv när det lägre segmentet är dominant.

B. Metoder för att bestämma fostrets tillstånd. Kardiotokografi - 1 . analys av hjärtaktivitet: registrering av förändringar i intervallen mellan individuella cykler, samtidig sammandragning av livmodern och fostrets rörelse, den ledande metoden för att bedöma fostrets tillstånd under förlossningsperioden. Under graviditet - indirekt CTG - bestämning av basalrytmen (medelvärde över 10 minuter). Typer av BR-variabilitet - monoton med låg amplitud; lätt böljande; bölja; saltande. CTG-bedömningssystem: N- 8-10 poäng, initiala tecken på fostrets GI-störning - 5-7; allvarliga överträdelser - under 4; 2 .bedömning av fostrets reaktivitet (förändringar i hjärtaktivitet som svar på funktionella tester): icke-stresstest (CVS-reaktion som svar på dess rörelser), oxytocintest (stress) - som svar på livmodersammandragningar; bröstvårtstimulering, ljudstimulering, atropintest.

Indirekt kardiografi: efter 32 veckor, elektroder på den främre bukväggen hos den gravida kvinnan med samtidig EKG av modern (skillnad mellan moderns komplex). Direkt KG: direkt från fosterhuvudet under förlossningen med öppningen av CMM från 3 cm - bestämning av hjärtfrekvens, rytmens karaktär, storleken och varaktigheten av kammarkomplexet och dess form (N- 120-160 per minut ).

Fonokardiogram - en mikrofon vid punkten för att bäst lyssna på hjärtljud. FCG + EKG - beräkning av varaktigheten av hjärtcykelns faser.

Ekografi (ultraljud) - dynamisk observation av fostret; bestämning av graviditet och bedömning av dess utveckling i de tidiga stadierna; bedömning av embryots vitala aktivitet (kortoner, motorisk aktivitet); moderkakans tillstånd (lokalisering, tjocklek, struktur).

Fostrets biofysiska profil - bedömning av fostrets funktionella tillstånd. Parametrar: fostrets andningsrörelser, motorisk aktivitet, fostertonus, fostervattenvolym, moderkakemognadsgrad. Utvärderingskriterier: N - 12-8 poäng; tveksamt tillstånd hos fostret och möjligheten till komplikationer - 7-6; allvarlig intrauterin hypoxi och hög risk för komplikationer.

Dopplerometri av blodflödet hos moder-placenta-foster-systemet - informativ, icke-invasiv, säkerhet under hela graviditeten. Kvalitativ analys av kurvorna för den röda strömmens hastigheter (siastoliskt förhållande, pulsationsindex, motståndsindex) - bedömning av svårighetsgraden av fostrets hemodynamiska störningar. Dopplerekokardiografi - diagnos av medfödda missbildningar av s-tsa. Färgdopplerkartläggning - diagnos av vaskulär patologi (retroplacental cirkulation, vaskulära störningar i placentan, navelsträngsförveckling, missbildningar) - tidig diagnos av obstetriska komplikationer med bildandet av placentainsufficiens.

Ultraljudsbestämning av mängden fostervatten: oligohydramnios, polyhydramnios enligt fostervattenindex. Amnioskopi - transcervikal undersökning av den nedre polen av fosterblåsan (kronisk hypoxi, postmaturitet, isoserologisk inkompatibilitet av moderns och barnets blod.

Fostervattenprov - erhållande av fostervatten för B / C, hormonella, immunologiska, cytologiska och genetiska studier (fostrets tillstånd, dess mognadsgrad).

Kvinnor i förlossning kommer in på förlossningssjukhuset vanligtvis under avslöjandeperioden. Var och en av dem har ett utbyteskort i sina händer, där all information om hennes hälsotillstånd och resultatet av undersökningen under hela graviditeten skrivs in. Vid inläggning på mödravårdssjukhuset passerar en födande kvinna genom ett sanitärt inspektionsrum, där, efter mätning av kroppstemperatur och blodtryck (BP), passdelen av födelsehistoriken fylls i. Därefter genomgår patienten sanering (rakning av håret på perineum, lavemang, dusch). Efter det tar hon på sig sterila underkläder och en klänning och går till förlossningsavdelningen. Med en hel fosterblåsa, inte särskilt starka sammandragningar, eller med fosterhuvudet fäst vid ingången till bäckenet, får den födande kvinnan stå och gå. Det är bättre att ligga på sidan, vilket förhindrar utvecklingen av "inferior pudendal venkompressionssyndrom." För att påskynda förlossningen rekommenderas en födande kvinna att ligga på sidan där fostrets nacke bestäms.

Under förlossningen matas patienten inte, eftersom frågan om att tillhandahålla anestesihjälp (intravenös anestesi, intubation, mekanisk ventilation) kan uppstå när som helst. Vård för en födande kvinna i det första skedet av förlossningen består i att tvätta de yttre könsorganen var 6:e ​​timme och dessutom efter avföring och före vaginal undersökning. För detta ändamål används en 0,5% lösning av kaliumpermanganat i kokt vatten. En födande kvinna bör ha ett individuellt kärl, som desinficeras noggrant efter varje användning.

Under perioden med livmoderhalsutvidgning är det nödvändigt att noggrant övervaka det allmänna tillståndet hos den födande kvinnan, förlossningens art, livmoderns tillstånd, livmoderhalsens utvidgning och huvudets framsteg.

Övervakning av moderns allmänna tillstånd. När man bedömer tillståndet hos den födande kvinnan, tar de reda på hennes välbefinnande (graden av smärta, närvaron av yrsel, huvudvärk, synstörningar etc.), lyssnar på hjärtljuden från den födande kvinnan, undersöker systematiskt pulsen och mäta blodtrycket. Det är också nödvändigt att övervaka urinering och tömning av ändtarmen. Överflödet av urinblåsan och ändtarmen förhindrar det normala förloppet av perioden för avslöjande och utdrivning, utsöndring av moderkakan. Översvämning av urinblåsan kan uppstå på grund av dess atoni och brist på urinering, såväl som på grund av att urinröret pressas mot blygdleden av fosterhuvudet. För att undvika detta erbjuds den födande kvinnan att kissa själv var 2-3:e timme; om oberoende urinering är omöjlig, ta till kateterisering. Under öppningen av livmoderhalsen utförs anestesi.

Bedömning av livmoderkontraktilitet. Vid den kliniska bedömningen av förlossningen bör uppmärksamhet ägnas åt uteruskontraktilitet. Det kännetecknas av livmoderns ton, intervallet mellan sammandragningar, rytm, frekvens. Vid palpation är det svårt att bedöma intensiteten av sammandragningar och tonen i livmodern. Livmoderns spänning under sammandragningen under sammandragningen bestäms med hjälp av läkarens palpationsförnimmelser först en tid efter sammandragningens början, och den födande kvinnan börjar känna sammandragningen ännu senare. När man bestämmer varaktigheten av sammandragningar genom palpation är deras verkliga varaktighet mindre, och intervallen mellan dem ökas. Det är möjligt att mer objektivt bedöma livmoderns kontraktila aktivitet med hjälp av hysterografi, reografi eller radiotelemetri.

Flerkanalig extern hysterografi låter dig få information om livmoderns kontraktila aktivitet på dess olika avdelningar.

För en mer exakt kvantitativ mätning av livmoderns sammandragningskraft används intern hysterografi (sedan till graf och u) - bestämningen av trycket i livmoderhålan med hjälp av speciella sensorer som sätts in i den. Intrauterint tryck indirekt, men ganska exakt, låter dig utvärdera både intensiteten (eller styrkan) av livmoderkontraktion under sammandragningar och graden av avslappning av livmodermusklerna mellan sammandragningarna.

Med alla typer av registrering av livmoderns kontraktila aktivitet i den första och andra perioden registreras vågor av en viss amplitud och varaktighet på kurvan, motsvarande sammandragningar av livmodern.

Livmoderns tonus, bestämt av hysterografi, ökar med utvecklingen av förlossningsprocessen och är normalt 8-12 mm Hg.

Intensiteten av sammandragningarna ökar när förlossningen fortskrider. Normalt varierar den under den första perioden från 30 till 50 mm Hg. Varaktigheten av sammandragningarna i det första skedet av förlossningen ökar från 60 till 100 sekunder när de fortskrider.

Intervallet mellan sammandragningarna minskar när förlossningen fortskrider och uppgår till 60 s. Normalt blir det 4-4,5 sammandragningar på 10 minuter.

För att bedöma livmoderaktiviteten har många metoder föreslagits baserade på en omfattande matematisk bedömning av sammandragningarnas varaktighet, deras intensitet och frekvens under en viss tidsperiod (vanligtvis 10 minuter). Den mest använda är bedömningen av livmoderaktivitet i Montevideo-enheter (EM). Montevideo-enheter är produkten av sammandragningens intensitet och frekvensen av livmodersammandragningar på 10 minuter. Normalt ökar livmoderaktiviteten när förlossningen fortskrider och uppgår till 150-300 IE. För att bedöma livmoderns kontraktila aktivitet används också Alexandriska enheter (värdet av Montevideo-enheten multiplicerat med sammandragningens varaktighet).

För att bedöma livmoderns kontraktila aktivitet kan du använda datorteknik, vilket gör det möjligt att få konstant information om livmoderns kontraktila aktivitet, med hänsyn till många av dess parametrar. Samtidigt är det möjligt att bedöma avvikelser i arten av arbetsaktivitet och utföra en lämplig korrigering under kontroll av en dator.

För att bedöma förloppet av förlossningsprocessen föreslog E. Friedman (1955) att man skulle genomföra partografi (partus - förlossning), d.v.s. en grafisk representation av förlossningsförloppet, som är baserad på graden av cervikal dilatation. Detta tar också hänsyn till främjandet av den presenterande delen av fostret (huvud, bäckenände) genom födelsekanalen.

Genom att bibehålla ett partogram eller ett intensivt uppföljningsschema kan du avgöra om förlossningen fortskrider korrekt eller inte (Fig. 5.20). I det här fallet är det nödvändigt att ta hänsyn till om det är den första förlossningen eller upprepad. Ökningen av partografkurvan indikerar leveransens effektivitet: ju brantare stigning, desto effektivare leverans. Graden av livmoderhalsutvidgning beror på myometriets kontraktilitet, livmoderhalsens motstånd och en kombination av dem.

Tillståndet hos livmodern och fostret i den kan bestämmas under en extern obstetrisk undersökning. Det utförs systematiskt och upprepade gånger, poster i förlossningshistorien bör göras minst var 4:e timme.. De runda ligamenten i livmodern under fysiologisk förlossning är jämnt spända på båda sidor. Kontraktionsringen under fysiologisk förlossning definieras som ett svagt uttryckt tvärgående spår. Enligt kontraktionsringens höjd ovanför blygdsleden kan man grovt bedöma graden av cervikal dilatation (Schatz-Unterbergers tecken). När livmoderhalsen öppnar sig förskjuts sammandragningsringen högre och högre över blygdsleden: när ringen står 2 fingrar ovanför blygdsleden är svalget öppet med 4 cm, medan du står med 3 fingrar är svalget öppet med cirka 6 cm, står höjden 4-5 fingrar ovanför blygdleden motsvarar den fullständiga avslöjandet av livmoderos.

En av de viktiga punkterna i hanteringen av förlossningen är att övervaka fostrets tillstånd. Observation av fostrets hjärtslag under avslöjandeperioden med en ostörd fosterblåsa utförs var 15-20 minuter och efter utflödet av fostervatten - efter 5-10 minuter. Det är nödvändigt att utföra inte bara auskultation, utan också beräkningen av fostrets hjärtfrekvens. Under auskultation ägnas uppmärksamhet åt hjärttonernas frekvens, rytm och klang. Normalt är pulsen 140 ± 10 per minut när du lyssnar.

Primiparös

Multiparös

Beroende på platsen för den bästa lyssnandet på fostrets hjärtslag kan man anta positionen, presentationen av fostret, multipel graviditet, såväl som extensorversionen av presentationen av fostrets huvud.

Metoden att övervaka fostrets hjärtaktivitet under förlossningen har blivit utbredd.

Användningen av intranatal kardiotokografi (CTG) är en av de diagnostiska procedurerna som gör att du kan övervaka fostrets tillstånd och livmoderns kontraktila aktivitet under förlossningen. Utvärdering av kardiotokogram vid förlossning har vissa egenskaper som skiljer sig från prenatal CTG. För att genomföra studien är en extern ultraljudssensor fixerad på moderns främre bukvägg i området där fostrets hjärtljud bäst kan höras. En töjningsmätare för att registrera den kontraktila aktiviteten i livmodern förstärks i bottenområdet. I fostrets normala tillstånd förblir den basala rytmen för dess hjärtfrekvens inom det normala intervallet och, med cefalisk presentation, i genomsnitt 120-160 per minut. Under normal förlossning, oavsett fostrets presentation, varierar amplituden av fostrets hjärtfrekvenssvängningar och är 6-10 per minut, och deras frekvens är upp till 6 per minut. Närvaron av accelerationer på kardiotokogrammet under förlossningen är det mest gynnsamma tecknet som indikerar fostrets normala tillstånd (Fig. 5.21). Med ett okomplicerat förlopp av förlossningen och fostrets fysiologiska tillstånd registreras accelerationer som svar på en sammandragning. Accelerationernas amplitud är 15-25 per minut.

Det är inte alltid möjligt att få heltäckande information om förlossningsförloppet och öppnandet av livmoderhalsen med enbart externa metoder. Denna information kan erhållas med hjälp av en vaginal undersökning av den förlossande kvinnan. En vaginal undersökning i det första skedet av förlossningen görs vid den första undersökningen av en födande kvinna, efter utflödet av fostervatten, vid komplikationer hos modern eller fostret. Inledningsvis undersöks de yttre könsorganen (varicose noder, ärr etc.) och perineum (höjd, gamla tårar etc.). Under en vaginal undersökning fastställs tillståndet för bäckenbottenmusklerna (elastiska, slappa), slidan (bred, smal, förekomsten av ärr, skiljeväggar) och livmoderhalsen. Graden av utjämning av livmoderhalsen (förkortad, utjämnad), om öppningen av svalget och graden av öppning (i centimeter), tillståndet hos svalgets kanter (tjocka, tunna, mjuka eller stela), förekomsten av en plats för placentavävnad i svalget, en ögla av navelsträngen, en liten del av fostret noteras. Med en hel fosterblåsa bestäms graden av dess spänning under sammandragningar och pauser. Överdriven spänning även under en paus indikerar polyhydramnios, tillplattning indikerar oligohydramnios, slapphet indikerar svaghet i arbetsaktiviteten. Den presenterande delen av fostret och identifieringspunkter på den bestäms. Vid cefalisk presentation känns suturerna och fontanellerna och, beroende på deras relation till bäckenets plan och dimensioner, position, presentation, insättning (synklitisk eller asynklitisk), förekomst av flexion (liten fontanell under den stora) eller förlängning (stor fontanell under den lilla fontanellen, pannan, ansiktet) bedöms.

Om den presenterande delen är belägen högt ovanför ingången till bäckenet och inte är tillräckligt nåbar för fingrarna i slidan, så trycker i sådana fall undersökarens andra hand genom bukväggen på den presenterande delen och för den närmare ingång till det lilla bäckenet och därmed göra det tillgängligt för forskning genom slidan. Om det är svårt att identifiera identifieringspunkter på den presenterande delen (en stor födseltumör, en stark konfiguration av huvudet, missbildningar) eller presentationen är otydlig, en "halvhand" (fyra fingrar) eller hela handen smord med sterilt vaselin undersöks.

Under en vaginal undersökning, förutom att identifiera huvudets identifieringspunkter, tar de reda på egenskaperna hos benbasen i födelsekanalen, undersöker ytan på väggarna i det lilla bäckenet (om det finns deformationer, exostoser etc. ).

Baserat på vaginalundersökningen bestäms förhållandet mellan huvudet och bäckenplanen.

Följande positioner av huvudet särskiljs: ovanför ingången till bäckenet, ett litet eller stort segment vid ingången till bäckenet; i den breda eller smala delen av bäckenhålan, i bäckenets utlopp.

Huvudet, beläget ovanför det lilla bäckenets ingång (Fig. 5.22), är rörligt, rör sig fritt med stötar (valsedlar) eller trycks mot ingången till det lilla bäckenet. Under vaginal undersökning stör huvudet inte palpationen av de innominata linjerna i bäckenet, udden (om det är möjligt), den inre ytan av korsbenet och blygdleden.

Fosterhuvudet i ett litet segment vid ingången till det lilla bäckenet (fig. 5.23) är orörligt, det mesta är ovanför ingången till bäckenet, ett litet segment av huvudet är under planet för ingången till bäckenet. När man tillämpar den fjärde mottagningen av en extern obstetrisk undersökning konvergerar fingrarnas ändar och handflatornas baser divergerar. Under vaginal undersökning är korshålan fri, du kan "närma dig" capen endast med ett böjt finger (om udden går att uppnå). Den inre ytan av blygdleden är tillgänglig för forskning.

Fosterhuvudet med ett stort segment vid ingången till det lilla bäckenet (fig. 5.24) innebär att planet som går genom huvudets stora segment sammanfaller med planet för ingången till det lilla bäckenet. Med en extern obstetrisk undersökning, utförd vid det fjärde mötet, är handflatorna antingen parallella eller så divergerar fingrarnas ändar. En vaginal undersökning avslöjar att huvudet täcker den övre tredjedelen av blygdled och korsbenet, udden är ouppnåelig, ischialryggarna är lätt påtagliga.

Om huvudet är beläget i den breda delen av det lilla bäckenet (Fig. 5.25), så sammanfaller planet som passerar genom det stora segmentet av huvudet med planet för den breda delen av bäckenet. Vid vaginal undersökning fastställs att huvudet med den största cirkeln är i planet för den breda delen av bäckenhålan, två tredjedelar av den inre ytan av blygdleden och den övre halvan av sakrala hålan är upptagna av huvudet . GU- och V-sakralkotorna och ischialryggarna är fritt påtagliga; identifiera punkter i den smala delen av bäckenhålan bestäms.

Om huvudet är beläget i den smala delen av det lilla bäckenet (Fig. 5.26), så sammanfaller planet för det stora segmentet av huvudet med planet för den smala delen av bäckenet. Huvudet ovanför ingången till bäckenet är inte påtagligt. Vaginal undersökning avslöjar att de övre två tredjedelarna av sakralhålan och hela inre ytan av blygdled är täckta av fosterhuvudet, ischialryggarna är svåra att nå.

Huvud i utloppet av det lilla bäckenet - planet för det stora segmentet av fosterhuvudet är i utloppet av bäckenet. Sakralhålan är helt fylld med huvudet, ischialryggarna är inte definierade (Fig. 5.27).

Den amerikanska skolan bestämmer förhållandet mellan den presenterande delen av fostret och det lilla bäckenets plan under dess framsteg genom födelsekanalen, med hjälp av konceptet "nivåer" av det lilla bäckenet. Det finns följande nivåer:

1) ett plan som passerar genom ischialryggarna - nivå 0;

2) plan som passerar 1, 2 och 3 cm över nivå 0 betecknas som nivåer - 1, -2, -3;

3) plan placerade 1, 2 och 3 cm under nivå 0 betecknas som nivåerna +1, +2, +3. På nivå +3 är den presenterande delen belägen på perineum.

Tom vid ingången till det lilla bäckenet.