Radikal och palliativ kirurgi. Operationen är radikal. Akut och elektiv operation

Klassificering av kirurgiska operationer

Kirurgiska operationer är vanligtvis uppdelade efter hur brådskande genomförandet är och, om möjligt, ett fullständigt botemedel eller lindring av patientens tillstånd.

Beroende på hur brådskande avrättningen är, skiljer de åt:

1) nödsituation operationer, de utförs omedelbart eller inom de närmaste timmarna från det ögonblick då patienten går in på den kirurgiska avdelningen;
2) brådskande operationer, de utförs under de kommande dagarna efter intagningen;
3) planerad operationer, de utförs på ett planerat sätt (tidpunkten för deras genomförande är inte begränsad).

Fördela operationer radikala och palliativa.

Radikalöverväga en operation där, genom att avlägsna en patologisk formation, en del eller ett helt organ, utesluts återkomsten av sjukdomen. Volymen av kirurgiskt ingrepp, som bestämmer dess radikalism, bestäms av arten av den patologiska processen. Med godartade tumörer (fibromer, lipom, neuromer, polyper, etc.), leder deras avlägsnande till ett botemedel för patienten. I maligna tumörer uppnås inte alltid radikalismen av interventionen genom att en del av eller hela organet avlägsnas, med tanke på möjligheten till tumörmetastaser. Därför inkluderar radikala onkologiska operationer ofta, tillsammans med avlägsnande av ett organ, avlägsnande (eller resektion) av angränsande organ, regionala lymfkörtlar. Således uppnås radikalismen i operationen för bröstcancer genom att ta bort inte bara hela bröstkörteln, utan också de stora och små bröstmusklerna, fettvävnaden, tillsammans med lymfkörtlarna i armhålan och subklavian. Vid inflammatoriska sjukdomar är interventionsvolymen som bestämmer operationens radikalitet begränsad till avlägsnande av patologiskt förändrade vävnader: till exempel utförs osteonekrektomi vid kronisk osteomyelit eller avlägsnande av ett patologiskt förändrat organ - appendektomi, kolecystektomi, etc.

Palliativ kallas operationer som utförs för att eliminera den omedelbara faran för patientens liv eller lindra hans tillstånd. Så, i händelse av sönderfall och blödning från en magtumör med metastaser, när en radikal operation är omöjlig på grund av prevalensen av processen, utförs en gastrisk resektion eller en kilformad excision av magen med en tumör och ett blödande kärl att rädda liv. Med en utbredd neoplasm i matstrupen med metastaser, när tumören helt blockerar matstrupens lumen, och den blir oframkomlig för mat och till och med vatten, för att förhindra svält, utförs en palliativ operation - en fistel placeras på magen (gastrostomi), genom vilken mat införs i den. Vid palliativa operationer stoppas blödningen eller näring är möjlig, men själva sjukdomen elimineras inte, eftersom tumörmetastaser eller själva tumören finns kvar. Vid inflammatoriska eller andra sjukdomar utförs även palliativ kirurgi. Till exempel, med paraossal phlegmon som komplicerar osteomyelit, öppnas phlegmonen, såret dräneras för att eliminera förgiftning, förhindra utvecklingen av en allmän purulent infektion och huvudfokus för inflammation i benet kvarstår. Vid akut purulent kolecystit hos äldre, personer som lider av hjärtsvikt, är risken för radikal kirurgi hög. För att förhindra utvecklingen av purulent peritonit, allvarlig förgiftning, utförs en palliativ operation - kolecystostomi: en fistel placeras på gallblåsan. Palliativa operationer kan spela rollen som ett visst stadium i behandlingen av patienter, som i de givna exemplen (öppning av flegmon vid osteomyelit eller kolecystostomi vid akut kolecystit). Därefter, med förbättringen av patientens allmänna tillstånd eller skapandet av lokala gynnsamma förhållanden, kan en radikal operation utföras. Vid inoperabla onkologiska sjukdomar, när radikal intervention är omöjlig på grund av processens förekomst, är palliativ kirurgi det enda sättet att tillfälligt lindra patientens tillstånd.

Antrotomi, operationens väsen, indikationer (relativa, absoluta), primär sutur. postoperativ behandling.

Gruppen radikala operationer innefattar sådana kirurgiska ingrepp där hela eller det mesta av livmodern tas bort. En kvinna som har genomgått en sådan operation förlorar sina reproduktions- och menstruationsfunktioner.

/. Vilka operationer anses vara radikala?

^ddiska operationer inkluderar: ^e) supravaginal amputation av livmodern utan bihang med bihang;

b) Exstirpation av livmodern utan bihang eller med bihang.

2. Vad är indikationen för dessa operationer?

Dessa operationer utförs främst hos kvinnor i klimakteriet och under klimakteriet. Ibland produceras de även hos yngre kvinnor, om tumören orsakar rikliga blödningar och andra symtom, är stor (överstiger livmoderns volym vid 12 veckors graviditet), eller om det finns tecken som gör att man misstänker en malign degeneration av tumören ( snabb tillväxt, uppmjukning, etc.) -

Om myomknutorna endast är belägna i livmoderns kropp och livmoderhalsen inte förändras patologiskt, utförs en supravaginal amputation av livmodern (i nivå med det inre os). L Om noden är belägen i livmoderhalsen eller på den senare hittas gamla bristningar, hypertrofi, deformitet, ektropion, erosion, polyper, då är livmodern helt utrotad.

Frågan om bilagor löses under operationen. Om de är ^-patologiskt förändrade, avlägsnas livmodern med bihang.

. 3. Vilka är huvudstadierna av operationen på slidan (amputering av livmodern utan bihang?

Huvudstadierna för operationen av supravaginal amputation av livmodern utan bihang är följande:

a) lägre median laparotomi eller enligt Pfannenshtid;

b) mobilisering av livmodern (avskärning av äggledarna, egna äggstocksligament och runda livmoderligament från livmodern);

c) öppna bukhinnan i vesikouterinvecket, separera blåsan intill halsen och exponera livmoderkärlen (artärer och vener) på båda sidor;

d) fastklämning, skärning och ligering av livmoderkärlen på båda sidor;

e) skära av livmoderns kropp;

e) suturering av livmoderhalsstumpen; V h) peritonisering;

\ g) suturering av den främre bukväggen. ~~~~4r--JKt(Koebi första stadier av livmoderkirurgi?

Vid öppning av bukhålan sätts speglar som expanderar såret, bukorganen avgränsas med servetter, sedan undersöks livmodern och bihangen och omfattningen av det kirurgiska ingreppet beskrivs.

Pincett Muso livmodern fångas av botten och förs ut ur såret. I vissa fall kan en speciell korkskruv användas för att ta bort livmodern (bild 89).

5. Vad ska man tänka på när man tar bort livmodern i såret?

Innan du tar bort livmodern i såret är det nödvändigt att se till att det inte finns några sammansmältningar av livmodern med tarmarna och omentum. Om

dessa äger rum, måste borttagningen av livmodern föregås av separation av sammanväxningar.

6. Vad är det fortsatta förloppet av operationen?

Efter att livmodern har tagits bort appliceras Kocher-klämmor på båda sidor om äggledarna, på äggstockarnas egna ligament och runda livmoderligament, 2-3 cm bort från livmodern. Motterminalerna är överlagrade i nivå med själva livmodern (fig. 90). Sedan korsas röret och ligamenten mellan klämmorna och saxen skärs genom bukhinnan som förbinder dem (fig. 91). För ligaturer dras bihangen åt sidan och med en gasväv

kpyaya pyany pyachnpttyatgya gtr nya Fig - 8E - Supravaginal ampu-

sårets kanter föds upp längs livmoderns nation. fånga matta-

bräda till halsen. ki och föra in den i såret

Ris. 90. Supravaginal amputation av livmodern. Applicering av klämmor på bihangen

Ris. 91. Supravaginal amputation av livmodern. Transektion av livmoderbihangen. Öppningsparameter

7. Hur går dissektionen av bukhinnans vesikouterinaveck?

För ligaturer dras runda livmoderligament åt sidorna och görs mellan dem i tvärriktningen

IAuji*kki*AMa"^"^

dissektion av vesikouterinavecket, som förfångas med pincett på platsen för dess största rörlighet (fig. 92). Sedan är bukhinnan trubbigt eller med sax separerad från livmodern.

Sålunda sänks bukhinnans vesikouterinaveck, tillsammans med en del av den separerade blåsan, mot halsen något under livmoderhalsens inre os, tas på en klämma och dras tillbaka med en suprapubisk spegel (fig. 93). Att öppna och föra ner bukhinnans vesikouterinaveck gör det möjligt att ytterligare få ner bukhinnan från livmoderns laterala ytor och gör inflygningen till livmoderkärlen tillgänglig.

Ris. 92, Supravaginal amputation av livmodern. Dissektion av det vesikouterina vecket

Ris. 93. Supravaginal amputation av livmodern. Separation av det vesikouterina vecket, förskjutning av blåsan nedåt

8. Hur utförs kärlbuntsligering?

Nästa steg i operationen är klämning, korsning och ligering av kärlknippena på båda sidor. Kärlen kläms fast i nivå med det inre os, efter korsning binds de upp med catgut så att ligaturen som bärs av nålen kan fånga livmoderhalsens vävnad (kärlknippet är så att säga bundet till revbenet på livmoderhalsen) (fig. 94 ^. I de fall då närmandet till kärlknippet är svårt på grund av betydande deformation, kläms kärlknippena på båda sidor och livmoderns kropp skärs av i nivå med det inre os, och cut-off bör utföras på ett sådant sätt att en "kon" bildas med spetsen riktad mot livmoderhalskanalens lumen (bild 95) Efter avlägsnande av preparatet påbörjas ligeringen av kärlknippena ( enligt ovanstående princip) och livmoderhalsstumpen sys (Fig. 96).

Omedelbart före ligeringen av kärlen och sutureringen av livmoderhalsstumpen, smetas livmoderhalskanalens lumen med jod. Den konformade avskärningen av livmoderns kropp gör det möjligt att väl matcha kanterna på den återstående cervikala stumpen med separata knotiga catgut-suturer.

Ris. 94. Supravaginal amputation av livmodern. Påförandet av klämmor på kärlknippena

Ris. 95. Supravaginal amputation av livmodern. Att skära av livmoderns kropp från livmoderhalsen

Ris. 96. Supravaginal amputation av livmodern. Livmoderhalssömmar

9. Vilka är kirurgens nästa åtgärder under operationen?

Kirurgen måste noggrant undersöka ligaturerna som ligger på nackstubbarna, ligamenten, rören, livmoderkärlen och, efter att ha sett till tillförlitligheten av hemostas, fortsätta till peritonisering av sårytor.

10. Hur utförs peritonisering?

Peritonisering utförs på bekostnad av bukhinnan i det vesikouterina vecket och ark av de breda ligamenten i livmodern med en kontinuerlig catgut-sutur. Detta görs på detta sätt: med två eller tre stygn sys kanten av det vesikouterina vecket till den bakre ytan av den vänstra halsen, och därmed stängs halsstumpen av bukhinnan (fig. 97). Sen samma

Ris. 97. Supravaginal amputation av livmodern. Början av peritonisering

med en ligatur dras en handväska sekventiellt genom kanten av det bakre bladet av det breda ligamentet, genom bukhinnan i äggledaren och det egentliga ligamentet för äggstockarna, genom bukhinnan i det runda ligamentet, och slutligen genom kanten av bukhinnans vesikouterina veck. När man drar åt handväskans sutur, är stubbarna nedsänkta under bukhinnan. Stubbarna på andra sidan är peritoniserade med samma handväska sutur (bild 98).

Ris. 98. Supravaginal amputation av livmodern. Peritoniseringen avslutad

11. Vilka är egenskaperna hos operationsförloppet med en intraligamentär (interligamentös) lokaliserad myomatös nod?

Om myomknuten är lokaliserad intraligamentalt, för att ta bort den, skärs och knyts det runda livmoderligamentet, röret, själva äggstocksligamentet, och bukhinnan i det breda livmoderligamentet korsas mellan ligamentens stubbar. Genom detta snitt isoleras en intraligamentärt belägen nod på ett trubbigt sätt (Fig. 99). Efter att ha frigjort en del av knuten grips den med Muso-tång och, när den dras uppåt, isoleras den från den lösa interligamentösa fibern.

12. Vilka komplikationer kan uppstå vid isolering av en nod som ligger intraligamentalt?

Vid isolering av en intraligamentellt belägen nod måste man komma ihåg att urinledaren är belägen längs nodens bakre och laterala (laterala) kant; därför måste man agera strikt inom nodens gränser och inte korsa några strängar utan att se till att detta inte är en urinledare. Efter att noden är isolerad skärs den inte av, utan den vanliga amputationen av livmodern påbörjas.

13. Vilka är de sista stegen av operationen?

I slutet av peritoniseringen utförs toaletten i bukhålan, en rapport från den opererande systern tas emot om närvaron av alla verktyg och material, och buksåret sys tätt i lager.

Tekniken för operationen av supravaginal amputation av livmodern med bihang skiljer sig från den tidigare operationen endast vid avlägsnande av livmoderbihangen och kräver speciella tekniker.

14. Vad ska göras för att ta bort bilagor?

För att ta bort bihangen är det nödvändigt att applicera klämmor på det upphängande (tratt-bäcken) ligamentet i äggstocken. För att undvika oavsiktlig infångning av urinledaren som passerar vid basen av detta ligament (nära bäckenväggarna) lyfts slangen upp med en pincett, och när den dras höjs äggstockens upphängningsligament, vilket gör det möjligt att applicera klämmor närmare bihangen och därigenom skydda dig från eventuell infångning av urinledaren (bild 100).

Ris. 99. Isolering av ett interligamentöst ställe av uterina myom

I framtiden utförs operationsförloppet i samma ordning som med konventionell supravaginal amputation av livmodern.

Ris. 100. Supravaginal amputation av livmodern med bihang. Klämning av äggstockens upphängningsligament

Tillagt datum: 2014-12-11 | Visningar: 820 | upphovsrättsintrång

| | | | | | | | | | | 12 | | | |

En kirurgisk operation (intervention) är en blodig eller blodlös terapeutisk eller diagnostisk åtgärd som utförs med hjälp av fysisk påverkan på organ och vävnader.

Av det kirurgiska ingreppets natur:

1. Healing

Radikal. Målet är att helt eliminera orsaken till den patologiska processen (gastrektomi för magcancer, kolecystektomi för kolecystit). En radikal operation är inte nödvändigtvis en genomgripande operation. Det finns ett stort antal rekonstruktiva och restaurerande (plastiska) radikala operationer, till exempel plastikkirurgi i matstrupen med cikatricial striktur.

Palliativ. Målet är att delvis eliminera orsaken till den patologiska processen och därigenom underlätta dess förlopp. De utförs när en radikal operation inte är möjlig (till exempel Hartmann-operationen med avlägsnande av den synliga delen av tumören, skapandet av en ficka och införandet av en kolostomi med ett fat). I verksamhetens namn introduceras ibland en förklarande term som kännetecknar dess syfte. Palliativ kirurgi betyder inte alltid omöjligheten och meningslösheten att bota patienten (till exempel med tetralogi av Fallot ("blå" hjärtsjukdom) efter palliativ kirurgi i spädbarnsåldern finns möjligheten till radikal kirurgisk korrigering senare).

Symptomatisk. Målet är att lindra patientens tillstånd. De utförs när en radikal eller palliativ operation är omöjlig av någon anledning. En förklarande term introduceras i operationens namn, som kännetecknar dess syfte (näringsmässigt gastrostomi hos obotliga patienter med esofaguscancer; dränerande kolecystotomi vid ett allmänt allvarligt tillstånd och en attack av kolecystit, sanitär mastektomi vid ruttnande bröstcancer). Symtomatisk kirurgi innebär inte alltid omöjligheten och meningslösheten att bota patienten, ofta utförs symtomatisk kirurgi som ett stadium eller som ett komplement till radikal behandling.

2.Diagnostik

Diagnostiska operationer inkluderar: biopsi, punktering, laparocentesis, toracocentes, torakoskopi, artroskopi; såväl som diagnostisk laparotomi, torakotomi etc. Diagnostiska operationer utgör en viss fara för patienten, därför bör de tillämpas i slutskedet av diagnosen, när alla möjligheter med icke-invasiva diagnostiska metoder har uttömts

Brådskande:

Nödsituation. Tillverkas direkt efter diagnos. Målet är att rädda patientens liv. Enligt akutindikationer bör konikotomi utföras vid akut obstruktion av de övre luftvägarna, punktering av perikardsäcken vid akut hjärttamponad.

Brådskande. Producerad under de första timmarna av inläggningen på sjukhuset. Så när man ställer diagnosen "akut blindtarmsinflammation" bör patienten opereras under de första 2 timmarna av sjukhusvistelsen.

Planerad verksamhet. De utförs efter fullständig preoperativ förberedelse vid en tidpunkt som är lämplig av organisatoriska skäl. Det betyder dock inte att en planerad operation kan försenas under en godtyckligt lång tid. Den onda praxis att köa för planerad kirurgisk behandling som fortfarande finns på vissa poliklinikinstitutioner leder till en orimlig försening av de indikerade operationerna och en minskning av deras effektivitet.

10400 0

Den kirurgiska metoden för behandling av maligna tumörer förblir dominerande, även om dess långsiktiga resultat endast kan anses vara tillfredsställande i stadier I-II av sjukdomen, och i resten betraktas operationen som en obligatorisk komponent i specialbehandling.

Förbättring av kirurgisk teknik, prestationer inom anestesiologi och återupplivning, farmakologi och terapi har gjort det möjligt att uppnå betydande framsteg inom kirurgisk onkologi och avsevärt minska kontraindikationer för kirurgisk behandling.

Och samtidigt bör risken för komplikationer inte få oss att glömma att en elakartad tumör är en sjukdom med ett absolut dödligt utfall, och därför är det nödvändigt att ställa in indikationer för att utföra operationer ännu bredare.

Eftersom många onkologiska operationer är omfattande, funktionellt ogynnsamma (amputering av en lem, mastektomi, exstirpation av ändtarmen), är morfologisk bekräftelse av förekomsten av en malign tumör före operationen obligatorisk.

Klassificering av kirurgiska ingrepp

Kirurgiska ingrepp, beroende på graden av spridning av tumörprocessen, operationens volym och karaktär, kan vara radikala, palliativa och symtomatiska (Fig. 9.3).

Ris. 9.3. Typer av kirurgiska ingrepp som används inom onkologi.

radikala operationer

Dessa inkluderar operationer där tumören och/eller alla synliga tumörhärdar avlägsnas helt tillsammans med det drabbade organet eller en del av det och området för eventuell regional metastasering i frånvaro av kliniskt diagnostiserade fjärrmetastaser.

Samtidigt är operationer för III-IV-stadier av cancer, även om alla upptäckta tumörhärdar avlägsnas, villkorligt radikala, vilket kräver ytterligare kemoradioterapi.

Det bör betonas att kirurgiska ingrepp hos cancerpatienter skiljer sig väsentligt från allmänna kirurgiska ingrepp när det gäller volymen av organ och vävnader som ska avlägsnas, obligatoriskt avlägsnande av regionala lymfkörtlar (lymfkörteldissektion) och ofta förlamande karaktär med grav funktionsnedsättning under den postoperativa perioden. I sin tur är radikala operationer uppdelade i ett antal alternativ.

Typiska radikala operationer

Inom kirurgisk onkologi har standardkirurgiska operationer utvecklats för alla lokaliseringar av maligna tumörer, som innebär att organet eller en del av det som påverkats av tumören avlägsnas i ett block tillsammans med den regionala lymfapparaten.

Det vill säga, en typisk operation är det optimala av de vävnader som ska avlägsnas, vilket är nödvändigt för tillräcklig radikalism. Dessutom är huvudkriteriet för standardisering den utförda volymen av lymfkörteldissektion, och inte volymen av det drabbade organet som ska avlägsnas. Typiska radikala kirurgiska ingrepp har bestått tidens tand och är den huvudsakliga basen för praktiserande onkologer.

Kombinerade radikala operationer

Önskan om maximal radikalism är som regel förknippad med avlägsnande av de flesta eller alla av det drabbade organet, såväl som de omgivande vävnaderna och organen som är involverade i processen.

Därför finns det inom onkologi begreppet kombinerad radikal kirurgi. Kombinerade kirurgiska ingrepp omfattar sådana operationer där både det organ som påverkats av neoplasman och (helt eller delvis) närliggande organ som tumören har spridit sig till avlägsnas.

Användningen av kombinerade operationer är motiverad i de fall där det endast finns tumörspridning till angränsande anatomiska strukturer, men inga avlägsna metastaser. För närvarande förbättras denna typ av operation och introduceras aktivt i klinisk praxis.

Modern narkosbehandling, framsteg inom kemoradiation, immun- och hormonell samt andra typer av tilläggsbehandling, gör det möjligt att framgångsrikt utföra dessa omfattande operationer och erhålla långsiktiga behandlingsresultat som är betydligt bättre än med konservativa behandlingsmetoder .

Avancerade radikala operationer

Förlängda är de operationer där blocket av avlägsnade vävnader tvingas fram (på grund av juxta-regionala, metastaser) eller inkluderar ytterligare (utanför standarden) grupper av lymfkörtlar.

Som ett resultat av detta tillvägagångssätt visar sig gränserna för organresektion, och främst lymfkörteldissektion, vara mycket bredare än typiska system. Avancerade operationer kompletteras vanligtvis med adjuvant anticancerterapi.

Organbevarande och ekonomisk verksamhet

På nivån av modern kunskap och prestationer inom onkologi, men främst i samband med utvecklingen av mikrokirurgiska autotransplantationsmetoder, som ger omedelbar, efter tumöravlägsnande, plastisk rekonstruktion av organet med återställande av dess funktion, har verkliga förutsättningar skapats för utvecklingen av nya typer av kirurgiska operationer.

I detta avseende blev det möjligt att inom ramen för att förbättra patienternas kvalitet och livslängd använda organbevarande och funktionssparande operationer inom onkologi som uppfyller alla nödvändiga krav för onkologisk radikalism med minimal funktionsskada [V.I. Chissov, 1999].

Dessa inkluderar till exempel organbevarande operationer på bröstkörteln, lemmar m.m. inte bara i de tidiga stadierna, utan även med en lokalt avancerad tumörprocess och återfall av neoplasmer. Sådana operationer är mest motiverade för obligata precancerösa sjukdomar, carcinom in situ och för stadium I-cancer av vissa lokaliseringar.

Samtidiga operationer

Dessa termer betyder samtidigt avlägsnande (radikalt eller palliativt) av tumörer av olika lokaliseringar, eller utförandet av en onkologisk operation i kombination med en operation för en allmän sjukdom.

Med förbättringen av kvaliteten på anestesivården, möjligheterna att åtfölja behandling och tillhandahållandet av moderna häftnings- och andra anordningar, kommer tendensen att utföra samtidiga operationer stadigt öka inom onkologi.

Palliativa operationer

Palliativ kirurgi innebär avlägsnande av den primära tumören i mängden radikal intervention i närvaro av avlägsna eller icke-borttagbara regionala metastaser för att förlänga patientens liv och förbättra dess kvalitet. Med teknisk tillgänglighet och liten storlek kan enstaka metastaser tas bort samtidigt.

Följaktligen innebär palliativa kirurgiska ingrepp inte fullständig eliminering av tumörprocessen; enstaka lokalregionala tumörhärdar eller avlägsna metastaser, bestämda av lokalisering, kvarstår i kroppen, som sedan är föremål för speciell terapi.

Oftast är indikationen för palliativ resektion hot om livshotande eller redan utvecklade komplikationer. Så. till exempel, vid liten pyloroanthral cancer med stenos, med metastaser i levern och lymfkörtlarna utanför den regionala lymfatiska uppsamlaren, kan det vara mer motiverat att inte tillämpa en bypass gastroenteroanastomos, utan gastrisk resektion.

I vissa fall, med ett verkligt hot om att utveckla livshotande komplikationer (till exempel perforering eller utveckling av riklig blödning från en ruttnande tumör i ett ihåligt organ, etc.), är palliativ resektion också motiverad.

Naturligtvis måste det finnas en känsla för proportioner i dessa situationer. Den framstående onkologen B.E. Peterson (1976) påpekade att en viktig förutsättning för att utföra onkologiska operationer bör vara deras minsta risk.

Han skrev att "... kirurger ges både den lagliga och moraliska rätten att riskera en patients liv i namn av att rädda hans liv, men det är omöjligt att ta risker, bara söka tillfällig lindring, en kort förlängning av livet. Det är därför som indikationer för användning av palliativa resektioner hos cancerpatienter bör fastställas med stor noggrannhet och endast tillgripa dem i de fall då risken är minimal.

Palliativa operationer omfattar även operationer som utförs i termer av komplex behandling av generaliserade former av hormonberoende former av cancer (till exempel ooforektomi, adrenalektomi, orkiektomi). Operationer av detta slag gör det möjligt att stoppa tillväxten och i många fall uppnå fullständig regression av tumörhärdar, återställa arbetsförmågan och förlänga patienternas liv i många år.

Cytoreduktiva operationer

Cytoreduktiva operationer, som ett slags palliativa operationer, utformade i efterhand för användning av ytterligare behandlingsmetoder, är indicerade för spridda tumörer som är känsliga för strålning och/eller läkemedelsbehandlingar.

Samtidigt avlägsnas huvudmassan av den primära tumören (”chunking” av tumören) och/eller dess metastaser så att den återstående uppsättningen av tumörvävnad är mer effektiv för läkemedelsbehandling, eftersom effektiviteten av kemoterapi är omvänt proportionell till tumörens massa.

Sådana operationer visade sig i synnerhet vara ganska motiverade vid äggstockscancer, testikelseminom, sönderfallande brösttumör, dåligt differentierade lokalt avancerade, återkommande och metastaserande former av mjukdelssarkom, kolorektal cancer, etc.

Under de senaste åren har indikationerna för cytoreduktiva kirurgiska ingrepp ökat, eftersom möjligheterna till ytterligare metoder för antitumörterapi har ökat avsevärt.

Symtomatiska operationer

Symtomatiska operationer utförs oftast på akut och akut basis och ger inga ingrepp för att eliminera tumören.

De utförs för att återställa kroppens vitala funktioner (andning, cirkulation, näring, avlägsnande av innehållet i tunn- och tjocktarmen, gallvägarna), vars kränkningar orsakas av avlägsna metastaser eller tumörgroning (trakeostomi, gastrostomi, gastroenterostomi). , biliodigestive anastomoser, externa tarmfistlar, ligering av kärl med blödning, etc.).

Symtomatiska operationer förlänger inte livslängden, men förbättrar dess kvalitet.

Diagnostiska operationer

Diagnostiska operationer (som laparotomi, torakotomi) är mycket vanliga inom onkologi. De visas som slutskedet av diagnosen, i de fall då alla möjligheter är uttömda för att klargöra diagnosen på ett annat sätt, samt för att få fram underlag för morfologisk verifiering av diagnosen.

De gör det också möjligt att genomföra en fullvärdig revision och mest objektivt motiverar vägran av en radikal operation eller att överföra en diagnostisk intervention till en terapeutisk kirurgisk operation.

Under loppet av diagnostiska kirurgiska ingrepp kan frågorna om ändamålsenligheten med läkemedel och/eller strålbehandling också lösas i händelse av avslag på en radikal operation och indikeras genom att klippa gränserna för strålningsfälten.

Upprepade - andra titt - operationer

Syftet med sådana operationer är att fullständigt avlägsna den kvarvarande tumören efter kemoterapi eller strålbehandling, när tumören under den första operationen var inoperabel eller delvis avlägsnad.

Second-look-operationer kan också användas som ett sätt att övervaka effektiviteten av ett antitumörbehandlingsprogram och, om nödvändigt, korrigera det.

Undersökande (skyddstillsyn) verksamhet

Vid onkologisk kirurgi föreligger en situation då det, som ett resultat av intraoperativ revision, konstateras att det finns outtagbara metastaser eller omfattande tumörtillväxt av omgivande vävnader eller organ, och operationen begränsas endast till undersökning av bröst- eller bukorgan utan medicinska manipulationer.

Rehabiliteringsverksamhet

Onkologiska operationer är som regel ganska traumatiska, leder ofta till dysfunktion av organ, åtföljs av betydande kosmetiska defekter, vilket avsevärt försämrar livskvaliteten för sådana patienter.

I takt med att resultaten av anti-relaps och antimetastatisk behandling har förbättrats har det under senare år uppstått verkliga förutsättningar för genomförandet av de så kallade rehabiliteringsinsatserna när det gäller genomförandet av rehabiliteringsprogrammet i vid mening. Dessa insatser syftar till maximal social, psykologisk och ibland arbetsanpassning av cancerpatienter.

Det bör än en gång understrykas att kirurgiska ingrepp inom onkologi i nuvarande skede är de mest betydelsefulla när det gäller deras effektivitet. Men begreppen "operabilitet", det vill säga patientens tillstånd, som tillåter att utföra kirurgisk behandling, och "inoperabilitet", det vill säga ett tillstånd som utesluter möjligheten till kirurgisk behandling (av anatomiska, topografiska, fysiologiska och patofysiologiska skäl) , förbli orubblig.

Naturligtvis är dessa begrepp villkorade och kräver i varje specifikt fall ett individuellt förhållningssätt, fördjupad analys och kollegialt beslut.

Driftbarhet och resectability

Användbarhet- detta är möjligheten att utföra ett allmänt kirurgiskt ingrepp för en specifik patient. Opererbar eller inoperabel är patienten, inte tumören. Utvärdering av operabilitet (inoperabilitet) är i själva verket lösningen på frågan om indikationer (kontraindikationer) för operation.

Funktionsduglighet som term är baserad på förekomsten av tumören och det funktionella tillståndet hos organen och systemen i kroppen hos en viss patient.

Det finns följande typer av funktion: teknisk - möjligheten att ta bort tumören enligt villkoren för dess lokala spridning; onkologisk - bestäms av frånvaron av avlägsna metastaser; funktionell - bestäms av tillståndet i kardiovaskulära, andningsorganen i kroppen, graden av metabola störningar.

Som indikator har operabilitet också en viss betydelse vid bedömning av onkokirurgiska sjukhusens arbete. Om vi beräknar förhållandet (i %) av antalet opererade patienter till det totala antalet patienter inlagda på ett visst sjukhus, så kan vi få en ganska objektiv beskrivning av dess arbete (i allmänhet och för individuella, nosologiska cancerformer) .

Uppenbarligen, ju högre operabilitetsgrad, desto högre kirurgisk aktivitet, desto högre nivå av prehospital undersökning och, förmodligen, nivån på professionell utbildning av anställda.

Samtidigt indikerar en hög operabilitet med låg resektabilitet en omotiverad utökning av indikationer för kirurgisk behandling och/eller en låg nivå av preoperativ undersökning, och eventuellt kirurgers kvalifikationer.

Resectability- detta är den tekniska möjligheten till radikalt eller palliativt avlägsnande av tumören, vilket beror på processens skede och patientens allmänna tillstånd. Oförmågan att utföra ett kirurgiskt ingrepp, upptäckt under operationen, måste bekräftas av en morfologisk (cytologisk eller histologisk) studie.

Samtidigt kan förhållandet (i %) av antalet radikalt opererade patienter till det totala antalet opererade patienter med denna typ av tumör också känneteckna arbetet på ett särskilt kirurgiskt onkologiskt sjukhus.

Sammanfattningsvis bör det noteras att kirurgiska ingrepp för vanliga former av neoplasmer ibland är svåra att passa in i något specifikt schema, eftersom det är omöjligt att förutsäga detaljerna i den framväxande kliniska situationen och livssituationen i varje specifikt fall.

I detta avseende står kirurgen inför uppgiften att bedöma patientens allmänna tillstånd så korrekt som möjligt, förekomsten av tumören, arten av dess tillväxt, eventuell intra- och

Huvudtyperna av kirurgiska operationer

Operation - utföra en speciell mekanisk påverkan på organ eller vävnader för terapeutiska eller diagnostiska ändamål.

Klassificering av kirurgiska operationer

Kirurgiska operationer är vanligtvis uppdelade efter hur brådskande genomförandet är och, om möjligt, ett fullständigt botemedel eller lindring av patientens tillstånd.

Beroende på hur brådskande avrättningen är, skiljer de åt:

1) nödsituation operationer, de utförs omedelbart eller inom de närmaste timmarna från det ögonblick då patienten går in på den kirurgiska avdelningen;

2) brådskande operationer, de utförs under de kommande dagarna efter intagningen;

3) planerad operationer, de utförs på ett planerat sätt (tidpunkten för deras genomförande är inte begränsad).

Fördela operationer radikala och palliativa.

Operationer kan vara enstegs och flerstegs (två- eller trestegs). På samtidig operationer utförs alla dess steg direkt efter varandra utan tidsavbrott. Var och en av flera ögonblick operationer består av vissa stadier av kirurgisk behandling av patienten, separerade i tid. Ett exempel är flerstegsoperationer inom ortopedi eller i onkologisk praktik. Till exempel, med en tumör i tjocktarmen som orsakade tarmobstruktion, appliceras först en anastomos mellan de afferenta och efferenta slingorna i tarmen eller en fistel på den afferenta slingan (steg 1), och sedan, efter att patientens tillstånd förbättrats, tarmen resekeras tillsammans med tumören (stadium 2). stadium).

Under moderna förhållanden, med utvecklingen av anestesi, intensivvård, blev det möjligt att samtidigt utföra två eller flera operationer på en patient - samtidig(samtidiga) operationer. Till exempel, hos en patient med ljumskbråck och åderbråck i den stora venen saphenus, kan två operationer utföras i ett steg: bråckreparation och flebektomi. Hos en patient med magsår och kronisk calculous cholecystit kan resektion av magen och cholecystektomi i gott tillstånd av patienten utföras samtidigt med ett kirurgiskt tillvägagångssätt.

I kirurgisk praxis är situationer möjliga när frågan om möjligheten att utföra en operation avgörs först under själva kirurgiska ingreppet. Detta gäller onkologiska sjukdomar: om en tumör i ett visst organ diagnostiseras, är det tänkt att en radikal operation ska utföras; under ingreppet visar det sig att den planerade operationen är omöjlig på grund av metastasering av tumören till avlägsna organ eller groning till angränsande. En sådan operation kallas rättegång.

För närvarande till diagnostisk operationer tillgrips sällan på grund av närvaron av mycket informativa diagnostiska forskningsmetoder. Det kan dock finnas fall där operation är den sista utvägen för att fastställa en diagnos. Om diagnosen bekräftas slutar en sådan operation vanligtvis som botande. Diagnostiska operationer inkluderar en biopsi: ta för en histologisk undersökning av en formation, ett organ eller en del därav. Denna diagnostiska metod spelar en viktig roll i differentialdiagnosen mellan benign och malign neoplasm, tumör och inflammation etc. Sådana studier hjälper till att klargöra indikationerna för operation eller välja en adekvat volym, som till exempel vid cancer eller magsår: i det första fallet, gastrektomi (borttagning av hela magen), i det andra - resektion av magen (borttagning av en del av den).

Särskilj operationer typiska (standard) och atypiska. Typisk operationer utförs enligt tydligt utvecklade scheman, metoder för kirurgisk ingrepp. Atypisk situationer uppstår i fallet med en ovanlig karaktär av den patologiska process som orsakade behovet av kirurgisk behandling. Dessa inkluderar allvarliga traumatiska skador, särskilt kombinerade, kombinerade skador, skottskador. I dessa fall kan operationer gå utöver standarden, kräva kreativa beslut från kirurgen vid bestämning av operationsvolymen, utföra plastelement, utföra samtidiga ingrepp på flera organ: kärl, ihåliga organ, ben, leder etc.

Skilj mellan stängda och öppna verksamheter. TILL stängd innefatta ompositionering av benfragment, vissa typer av specialoperationer (endoskopiska), vändning av fostret på ett ben i obstetrik, etc.

Med utvecklingen av kirurgiska tekniker har ett antal specialoperationer vuxit fram.

Mikrokirurgiskt operationer utförs under förstoring från 3 till 40 gånger med hjälp av förstoringsglas eller ett operationsmikroskop. I detta fall används speciella mikrokirurgiska instrument och de finaste suturtrådarna. Mikrokirurgiska operationer introduceras alltmer i praktiken av kärlkirurgi och neurokirurgi. Med deras hjälp utförs omplantering av lemmar och fingrar efter traumatisk amputation framgångsrikt.

Endoskopisk operationer utförs med hjälp av endoskopiska instrument. Polyper i magen, tarmarna, urinblåsan avlägsnas genom endoskopet, blödning från slemhinnan i dessa organ stoppas genom att koagulera det blödande kärlet med en laserstråle eller stänga dess lumen med speciellt lim. Med hjälp av endoskop avlägsnas stenar från gallgångarna, urinblåsan, främmande kroppar från bronkierna, matstrupen.

Med hjälp av endoskopiska apparater och tv-utrustning utförs laparoskopiska och torakoskopiska operationer (kolecystektomi, appendektomi, suturering av perforerade sår, resektion av mage, lunga, suturering av bullae i lungan vid bullös sjukdom, bråckreparation, etc.). Sådana slutna endoskopiska operationer har blivit de viktigaste vid ett antal sjukdomar (till exempel kolecystektomi, marginell lungresektion) eller är ett alternativ till öppna operationer. Med hänsyn till indikationerna och kontraindikationerna används denna typ av operation alltmer inom kirurgi.

Endovaskulär operationer - en typ av slutna intravaskulära kirurgiska ingrepp som utförs under röntgenkontroll: expansion av den förträngda delen av kärlet med hjälp av speciella katetrar, konstgjord blockering (embolisering) av ett blödande kärl, avlägsnande av aterosklerotiska plack, etc.

Upprepad operationer kan planeras (flerstegsoperationer) och tvingas - med utvecklingen av postoperativa komplikationer, vars behandling endast är möjlig kirurgiskt (till exempel relaparotomi vid misslyckande av suturerna i den interintestinala anastomosen med utveckling av peritonit) .

Stadier av en kirurgisk operation

Den kirurgiska operationen består av följande huvudsteg:

kirurgisk åtkomst;
operationens huvudstadium (kirurgisk mottagning);
suturering av såret.

Kirurgisk tillgång

Kraven för kirurgisk åtkomst är minimalt trauma, vilket säkerställer en god vinkel på operativ aktivitet, samt förutsättningar för ett noggrant genomförande av operationens huvudskede. God åtkomst avgör minimal traumatisering av vävnader genom krokar, ger en bra överblick över operationsfältet och grundlig hemostas. Lämpliga kirurgiska tillvägagångssätt har utvecklats för alla existerande typiska operationer, endast för atypiska operationer (till exempel med omfattande vävnadsskador i trauma, skottskador) är det nödvändigt att välja ett kirurgiskt tillvägagångssätt med hänsyn till de krav som anges ovan.

Kirurgisk mottagning

Huvudteknikerna för att utföra operationen, tekniken för specifika kirurgiska ingrepp anges under operativ kirurgi, slutet av operationens huvudstadium (före suturering av såret) inkluderar nödvändigtvis en noggrann kontroll av hemostas - stoppa blödning, vilket är en viktig punkt för att förhindra sekundär blödning.

Sårförslutning

Det sista steget av operationen är att suturera såret. Det bör utföras försiktigt för att undvika utbrott av suturer, avbindning av ligaturer, divergens av kanterna på operationssåret. Betydande svårigheter med att suturera såret uppstår vid atypiska operationer, när det är nödvändigt att stänga såret med förskjuten vävnad, hud eller fria hudtransplantat.

När du utför alla steg av operationen är ett oumbärligt villkor försiktig hantering av tyger grov kompression av vävnader med instrument, deras översträckning, tårar är oacceptabla. Noggrann hemostas är extremt viktigt. Överensstämmelse med ovanstående villkor gör det möjligt att förhindra utvecklingen av komplikationer efter operation - sekundär blödning, purulenta-inflammatoriska komplikationer som uppstår från endo- och exogen infektion av sår.

Förebyggande av sårinfektion under operationen - ett oumbärligt villkor för dess genomförande. Förebyggande åtgärder består av implementering av asepsregler (se. Aseptik) och särskilda åtgärder under operationen. Att säkerställa operationens asepsis börjar med bearbetningen av det kirurgiska fältet, som utförs efter införandet av patienten i anestesi eller före lokalbedövning. Efter preliminär tvätt av huden med en lösning av ammoniak, dietyleter, behandlas det kirurgiska fältet enligt Grossikh-Filonchikov eller på annat sätt. På senare tid har självhäftande sterila filmer använts för att stänga operationsfältet efter dess behandling (de är limmade på huden). Direkt platsen för kirurgisk åtkomst är isolerad med sterila lakan för stora operationer eller handdukar för små. Lakan eller handdukar läggs på huden eller på en limmad film. Därefter behandlas det isolerade området av huden med en alkohollösning av jod, klorhexidin.

I fall där det finns en källa till möjlig kontaminering av såret (purulenta, tarmfistel, gangrän i extremiteten) isoleras det preliminärt: sterila servetter appliceras, foten är insvept i en handduk med kallbrand, ibland sys fisteln. upp.

Under operationen måste var och en av dess deltagare - assistenter (biträdande kirurger), en operationssköterska - tydligt känna till sina uppgifter. Kirurgens instruktioner utförs implicit av alla deltagare i operationen.

Efter genomförandet av kirurgisk tillgång täcks kanterna och väggarna på operationssåret med servetter eller en handduk för att förhindra möjligheten av oavsiktlig infektion av såret genom kontakt eller luft.

För att förhindra luftburen infektion är onödiga samtal av deltagarna i operationen, promenader i operationssalen förbjudna; Användningen av en mask är obligatorisk inte bara för de direkta deltagarna i operationen, utan även för alla i operationssalen.

Förebyggande av kontakt- och implantationsinfektion uppnås genom obligatoriskt byte av instrument när de är kontaminerade. Det finns grundläggande steg som kräver byte av alla instrument, kirurgiska nålar, nålhållare, avgränsande servetter, handdukar. I synnerhet är detta en övergång från ett infekterat stadium av operationen (till exempel suturering av tarmen) till ett mindre infekterat (applicera en andra rad serösa suturer, suturering av såret). När man arbetar med ett infekterat organ (borttagning av blindtarmen, gallblåsan med deras purulenta inflammation, öppnande av ett ihåligt organ, såsom tjocktarmen), är det nödvändigt att isolera de omgivande vävnaderna med gasbindor och vidta försiktighetsåtgärder för att undvika kontakt med de inflammerade organ med såret, för att förhindra att innehållet i organen hamnar i pus på omgivande vävnader.

Efter att huvudstadiet av operationen är avslutat avlägsnas alla servetter med vilka vävnaderna isolerades, instrumenten byts ut, huden behandlas med en lösning av jod, jod + kaliumjodid, och sedan sys såret. Operationssåret måste sys så att det inte finns några fickor eller slutna hålrum i det; sårets kanter ska vara väl i linje med varandra. Suturerna dras åt tills sårets väggar och kanter berörs med måttlig spänning. Otillräckligt åtdragna suturer kan leda till divergens av sårkanterna, och starkt åtdragna suturer kan leda till nekros (död) av sårets kanter och väggar.

Olika metoder för sårtillslutning har utvecklats beroende på operationens art, behandlingen av patienten under den postoperativa perioden, vävnadernas tillstånd och förekomsten av inflammatoriska förändringar:

1) suturering av såret tätt;

2) dränering av kaviteten, sår;

3) påläggande av tillfälliga suturer, med hänsyn till upprepade ingrepp;

4) lämnar såret öppet.

Preoperativ period- tiden från patientens inläggning på sjukhuset till att operationen påbörjas. Dess varaktighet varierar och beror på sjukdomens natur, svårighetsgraden av patientens tillstånd, hur brådskande operationen är.

Main uppgifter preoperativ period: 1) fastställa en diagnos; 2) fastställa indikationerna, hur brådskande utförandet är och verksamhetens art; 3) förbereda patienten för operation. Main mål preoperativ förberedelse av patienten - för att minimera risken för den kommande operationen och möjligheten att utveckla postoperativa komplikationer.

Efter att ha fastställt diagnosen av en kirurgisk sjukdom är det nödvändigt att i en viss sekvens utföra de viktigaste åtgärderna som säkerställer att patienten förbereds för operation:

1) bestämma indikationerna och brådskningen av operationen, ta reda på kontraindikationer;

2) genomföra ytterligare kliniska, laboratorie- och diagnostiska studier för att fastställa tillståndet för vitala organ och system;

3) bestämma graden av anestesiologi och operativ risk;

4) att utföra psykologisk förberedelse av patienten för operation;

5) att förbereda organ, korrigera kränkningar av homeostassystem;

6) för att förhindra endogen infektion;

7) välj metod för anestesi, utför premedicinering;

8) utföra preliminär förberedelse av det kirurgiska området;

9) transportera patienten till operationssalen;

10) lägg patienten på operationsbordet.

Definition av hur brådskande operationen är

Tidpunkten för operationen bestäms av indikationer, som kan vara vitala (vitala), absoluta och relativa.

Vitala indikationer till operation uppstår vid sådana sjukdomar där den minsta fördröjningen av operationen hotar patientens liv. Sådana operationer utförs i nödsituationer. Vitala indikationer för operation förekommer i följande patologiska tillstånd.

Fortsatt blödning med bristning av ett inre organ (lever, mjälte, njure, äggledare med utveckling av graviditet i den), skada på stora kärl, mag- och duodenalsår. I dessa fall, om den pågående blödningen inte omedelbart stoppas under operationen, kan det snabbt leda till att patienten dör.
Akuta sjukdomar i bukorganen av inflammatorisk natur - akut blindtarmsinflammation, strypt bråck, akut intestinal obstruktion, tromboembolism. Dessa sjukdomar är fyllda med utvecklingen av purulent peritonit eller gangren i organet med tromboembolism, vilket utgör en fara för patientens liv.
Purulenta-inflammatoriska sjukdomar - abscess, phlegmon, purulent mastit, akut osteomyelit, etc. I dessa fall kan skjuta upp operationen leda till utvecklingen av en allmän purulent infektion hos patienter - sepsis.

Absoluta läsningar till operation uppstå i sådana sjukdomar, där underlåtenhet att utföra operationen, en lång fördröjning kan leda till ett livshotande tillstånd för patienten. Dessa operationer utförs akut, några dagar eller veckor efter att patienten kommer in på kirurgisk avdelning. Sådana sjukdomar inkluderar maligna neoplasmer, pylorusstenos, obstruktiv gulsot, kronisk lungabscess, etc. En lång fördröjning av operationen kan leda till uppkomsten av tumörmetastaser, allmän utmattning, leversvikt och andra allvarliga komplikationer.

Relativa avläsningar operation kan vara för sjukdomar som inte utgör ett hot mot patientens liv (bråck, åderbråck i nedre extremiteterna, godartade tumörer). Dessa operationer genomförs på ett planerat sätt.

När du bestämmer behovet av operation, ta reda på det kontraindikationer för dess genomförande: hjärt-, andnings- och vaskulär insufficiens (chock), hjärtinfarkt, stroke, lever-njursvikt, tromboembolisk sjukdom, allvarliga metabola störningar (dekompensation av diabetes mellitus, prekoma, koma), svår anemi, svår kakexi. Dessa förändringar i de vitala organen bör bedömas individuellt, beroende på volymen och svårighetsgraden av den föreslagna operationen. Bedömningen av patientens tillstånd utförs tillsammans med relevanta specialister (terapeut, neuropatolog, endokrinolog). Med relativa indikationer för operation och förekomsten av sjukdomar som ökar risken, skjuts ingreppet upp, och lämpliga specialister behandlar sjukdomarna.

När man utför en operation av hälsoskäl, då den preoperativa förberedelsen är begränsad till några timmar, görs bedömningen av patientens tillstånd och dennes förberedelse för operationen gemensamt av kirurgen, narkosläkaren-återupplivningsläkaren och terapeuten. Det är nödvändigt att bestämma operationens omfattning, anestesimetoden, medlen för läkemedel och transfusionsterapi. Operationsvolymen bör vara minimal, syftar till att rädda patientens liv. Till exempel hos en allvarligt sjuk patient med akut kolecystit är operationen begränsad till kolecystostomi; hos en patient med akut tarmobstruktion orsakad av en tumör i tjocktarmen består operationen i att pålägga en kolostomi (kolonfistel) etc.

Valet av anestesimetod hos dessa patienter bör vara strikt individuellt. Företräde bör ges till NLA.

Vid sjukdomar i lungorna, bronkial astma, anestesi med halotan indikeras, vid hjärtsvikt kan vissa operationer utföras under lokalbedövning.

Bedömning av operations- och anestesirisker

Kirurgi och anestesi utgör en potentiell fara för patienten. Därför är en objektiv bedömning av operations- och anestesirisken mycket viktig för att fastställa indikationerna för operation och välja anestesimetod. Detta minskar risken för operation på grund av adekvat preoperativ förberedelse, valet av en rationell mängd kirurgiskt ingrepp och typ av anestesi. Vanligtvis används en poängsättning av operations- och anestesirisken, som utförs med hänsyn till tre faktorer: patientens allmänna tillstånd, operationens volym och karaktär samt typen av anestesi.

Bedömning av patientens allmänna tillstånd:

1) allmänt tillfredsställande tillstånd hos patienten med lokaliserade kirurgiska sjukdomar i frånvaro av samtidiga sjukdomar och systemiska störningar - 0,5 poäng;

2) tillstånd av måttlig svårighetsgrad: patienter med milda eller måttliga systemiska störningar - 1 poäng;

3) allvarligt tillstånd: patienter med allvarliga systemiska störningar associerade med kirurgiska eller samtidiga sjukdomar - 2 poäng;

4) extremt allvarligt tillstånd: patienter med extremt allvarliga systemiska störningar orsakade av den underliggande eller samtidiga sjukdomen, som utgör ett hot mot patientens liv utan operation eller under dess genomförande - 4 poäng;

5) terminalt tillstånd: patienter med dekompensation av funktionerna hos vitala organ och system, som bestämmer sannolikheten för död under operationen och inom de närmaste timmarna efter dess slutförande - 6 poäng.

Uppskattning av operationens volym och karaktär:

1) operationer på kroppens yta och små purulenta operationer - 0,5 poäng;

2) mer komplexa operationer på kroppens yta, inre organ, ryggrad, perifera nerver och blodkärl - 1 poäng;

3) långa och omfattande operationer på inre organ, inom traumatologi, urologi, onkologi, neurokirurgi - 1,5 poäng;

4) komplexa operationer på hjärtat, stora kärl, utökade operationer inom onkologi, upprepade och rekonstruktiva operationer - 2 poäng;

5) komplex hjärtkirurgi under kardiopulmonell bypass (med användning av en hjärt-lungmaskin - AIC), transplantation av inre organ - 2,5 poäng.

III. Bedömning av arten av anestesi:

1) lokal potentierad anestesi - 0,5 poäng;

2) regional, spinal, epidural, intravenös anestesi, inhalationsmaskbedövning med spontan andning - 1 poäng;

3) standard kombinerad endotrakeal anestesi — 1,5 poäng;

4) kombinerad endotrakeal anestesi i kombination med artificiell hypotermi, kontrollerad arteriell hypotension, massiv infusionsterapi, pacing - 2 poäng;

5) kombinerad endotrakeal anestesi i kombination med kardiopulmonell bypass (med AIC), hyperbar syrgasbehandling, intensiv terapi, återupplivning - 2,5 poäng.

Grad av risk bedöms av summan av poäng: I grad (obetydlig risk) - 1,5 poäng; II grad (måttlig risk) - 2-3 poäng; III grad (betydande risk) - 3,5-5 poäng; IV grad (hög risk) - 8,5-11 poäng.

Den erhållna indikatorn gör det möjligt att minska risken för kirurgiskt ingrepp genom att minska dess volym, det korrekta valet av operationens art och anestesi med den lägsta risken.

Ytterligare forskning

En grundlig undersökning hjälper till att korrekt bedöma patientens tillstånd före operationen. Under den preoperativa förberedelseperioden finns ett behov av ytterligare forskning.

Från anamnesen är det nödvändigt att ta reda på närvaron av törst, volymen av vätskeförlust med kräkningar, volymen av hematemes och den ungefärliga volymen av blodförlust under extern blödning. Allergologisk och transfusiologisk anamnes klargörs: patienttolerans mot transfusionsmedel i det förflutna, liksom förekomsten av lever- och njursjukdomar, mängden urin som utsöndras i samband med den utvecklade sjukdomen.

När man undersöker huden och slemhinnorna bör man vara uppmärksam på deras torrhet, kollaps av ytliga vener, vilket indikerar uttorkning och volemiska störningar. Cyanos i fingertopparna, marmorering av huden indikerar en kränkning av mikrocirkulationen, andningssvikt.

Obligatoriska är bestämningen av frekvensen och arten av pulsen, blodtrycket och hos allvarligt sjuka patienter - CVP (normal - 50-150 mm vattenpelare), samt en EKG-studie. Bestäm andningsdjupet och frekvensen, notera närvaron av andnöd, buller och väsande andning under auskultation av lungorna.

För att bedöma njurarnas utsöndringsfunktion bestäms diures - dagligen och varje timme (normalt 30-40 ml / h), den relativa tätheten av urin.

För att bedöma tillståndet för homeostas, koncentrationen av Hb, hematokritindex, syra-bastillståndet, innehållet av basiska elektrolyter (Na +, K +, Ca 2 +, Mg 2 +, C1 -), BCC och dess komponenter bestäms regelbundet upprepade gånger. Förändringar i homeostas är inte specifika, de uppträder i olika kirurgiska sjukdomar (trauma, blödning, kirurgisk infektion).

I akuta situationer bör laboratorietester begränsas för att inte fördröja operationen. Med diagnosen fastställd låter blod- och urintester (allmänna tester) dig bestämma svårighetsgraden av inflammatoriska förändringar och blodförlust (Hb-innehåll, hematokrit). Enligt den allmänna analysen av urin bedöms njurfunktionens tillstånd. Om möjligt undersöks blodets elektrolytsammansättning, BCC med hjälp av expressmetoden. Dessa data är viktiga för transfusionsterapi både för avgiftning (med purulent inflammation) och substitution (för blodförlust). Förekomsten av kroniska inflammatoriska sjukdomar (inflammation i tänderna, kronisk tonsillit, faryngit, pustulära hudsjukdomar, inflammation i livmoderbihangen, prostatakörteln, etc.) hos patienten fastställs, och foci av kronisk infektion saneras. Om operationen utförs enligt relativa indikationer kan patienten skrivas ut för behandling av kroniska inflammatoriska sjukdomar.

Tiden att förbereda sig för operation är extremt begränsad vid akuta ingrepp och är praktiskt taget frånvarande i extrema situationer (när hjärtat är skadat, massiv inre blödning), när patienten omedelbart förs till operationssalen.

Förbereder för operationen

Förberedelse för operation påbörjas innan patienten kommer in på kirurgisk avdelning. Läkaren på polikliniken eller ambulansen, vid den första kontakten med patienten, bestämmer de preliminära indikationerna för operationen, genomför studier som gör att diagnosen kan fastställas, genomför psykologisk förberedelse av patienten, förklarar för honom behovet av operationen och övertyga honom om dess gynnsamma resultat. Om funktionerna hos vitala organ är försämrade, blödning, chock uppstår, börjar läkaren vidta antichockåtgärder, stoppa blödning och använder hjärt- och kärlmedel. Dessa åtgärder fortsätter under transporten av patienten till den kirurgiska avdelningen och är början på förberedelsen av patienten för operation.

Psykologisk förberedelse Det syftar till att lugna patienten, ingjuta i honom förtroende för ett gynnsamt resultat av operationen. Patienten förklaras oundvikligheten av operationen och behovet av dess brådskande genomförande, gör det på ett mjukt sätt, med en lugn röst, för att inspirera patientens förtroende för läkaren. Det är särskilt viktigt att övertyga patienten om han vägrar operationen och underskattar svårighetsgraden av hans tillstånd. Detta gäller sådana sjukdomar och tillstånd som akut blindtarmsinflammation, strypt bråck, perforering av ett ihåligt organ (till exempel med magsår), intraabdominal blödning (med en störd ektopisk graviditet, bristning av lever, mjälte), penetrerande sår av buken, bröstet, när förseningar i operation kan leda till progression av peritonit, allvarlig blodförlust och irreparable konsekvenser.

Preoperativ förberedelse— ett viktigt steg i den kirurgiska behandlingen av patienten. Även med en oklanderligt utförd operation, om kränkningar av funktionerna i kroppens organ och system inte beaktas, om de inte korrigeras före, under och efter interventionen, är framgången i behandlingen tveksam och resultatet av driften kan vara ogynnsam.

Preoperativ förberedelse bör vara kortvarig, snabbverkande och i akuta situationer främst inriktad på att minska graden av hypovolemi och vävnadsuttorkning. Hos patienter med hypovolemi, vätske- och elektrolytbalans och syra-basrubbningar påbörjas omedelbart vätskebehandling: dextrantransfusion [jfr. de säger vikt 50 000-70 000], albumin, protein, natriumbikarbonatlösning för acidos. För att minska metabolisk acidos administreras en koncentrerad lösning av dextros med insulin. Samtidigt används kardiovaskulära medel.

Vid akut blodförlust och avbruten blödning görs blodtransfusioner, dextran [jfr. de säger vikt 50 000-70 000], albumin, plasma. Vid fortsatt blödning påbörjas transfusion i flera vener och patienten förs omedelbart till operationssalen, där en operation görs för att stoppa blödningen under täckmantel av transfusionsterapi, som fortsätter efter ingreppet.

När en patient läggs in i ett tillstånd av chock (traumatiskt, toxiskt eller hemorragiskt) med avbruten blödning, utförs antichockterapi som syftar till att eliminera den chockogena faktorn (eliminera smärta vid traumatisk chock, stoppa blödning vid hemorragisk chock, avgiftningsbehandling i toxisk chock), återställande av BCC (med hjälp av transfusionsterapi) och vaskulär tonus (med vasokonstriktorer).

Chock anses vara en kontraindikation för operation (med undantag för hemorragisk chock med fortsatt blödning). Operationen utförs när blodtrycket är inställt på en nivå som inte är lägre än 90 mm Hg. Med hemorragisk chock och pågående inre blödning opererar de utan att vänta på att patienten ska återhämta sig från chocktillståndet, eftersom orsaken till chock - blödning - endast kan elimineras under operationen.

Beredningen av organ och system för homeostas bör vara omfattande och innefatta följande aktiviteter:

1) förbättring av vaskulär aktivitet, korrigering av mikrocirkulationsstörningar med hjälp av kardiovaskulära medel, läkemedel som förbättrar mikrocirkulationen (dextran [medelvikt 30 000-40 000]);

2) kampen mot andningssvikt (syrebehandling, normalisering av blodcirkulationen, i extrema fall - kontrollerad ventilation av lungorna);

3) avgiftningsterapi - införande av vätska, blodersättande lösningar för avgiftningsverkan, påtvingad diures, användning av speciella metoder för avgiftning - hemosorption, lymfosorption, plasmaferes, syrebehandling;

4) korrigering av störningar i hemostassystemet.

När en viss typ av hypovolemi, störningar i vatten-elektrolytbalansen, syra-bastillstånd upptäcks hos en patient, bestäms brådskan med komplex transfusionsterapi, som syftar till att eliminera kränkningar med hjälp av medel som återställer BCC, eliminerar uttorkning, normaliserar syra-bastillstånd och elektrolytbalans (se kapitel 7).

Särskild preoperativ förberedelse utförs i enlighet med sjukdomen och bestäms av lokaliseringen av processen och patientens tillstånd. Så den kommande operationen på tjocktarmen kräver speciell tarmförberedelse: en slaggfri diet, ta laxermedel, renande lavemang ordineras några dagar före operationen. 2-3 dagar innan det ges patienten bredspektrumantibiotika oralt för att minska den bakteriella kontamineringen av tjocktarmen och därigenom minska risken för infektion av omgivande vävnader och tarmsutur i den postoperativa perioden.

Under operation för stenos i magsäcken orsakad av magsår eller tumör, avlägsnas stillastående maginnehåll med en sond i flera dagar och magen tvättas till rent vatten med en lösning av natriumbikarbonat, en svag lösning av saltsyra eller kokat vatten.

Vid purulenta sjukdomar i lungorna (abscess, bronkiektasis), under den preoperativa perioden, utförs komplex bronkial sanitet, med användning av inhalationer av antibiotika, antiseptika för att bekämpa mikroflora och proteolytiska enzymer, mukolytiska medel för uttunning och bättre avlägsnande av purulent sputum; endotrakeal och endobronkial administrering av medicinska substanser används, terapeutisk bronkoskopi används för att sanera bronkialträdet och abscesshålan.

För att sanera benhålan, purulenta fistlar hos patienter med kronisk osteomyelit under den preoperativa perioden, tvättas benhålan och fisteln under lång tid med lösningar av antibakteriella läkemedel, proteolytiska enzymer genom katetrar som förs in i de fistelösa passagerna.

I händelse av kränkning av det naturliga intaget, passage av mat, överförs patienten omedelbart till parenteral näring (se kapitel 7) eller näring genom en sond (som genomförs under platsen för förträngning av matstrupen eller magsäcksutloppet) eller genom en gastrostomi .

Särskild uppmärksamhet bör ägnas åt förberedelserna för operation av patienter som har kirurgiska sjukdomar, traumatiska skador uppstod mot bakgrund av diabetes mellitus. Noggrann korrigering av syra-bastillståndet (metabolisk acidos), störningar i det kardiovaskulära systemet, njurarna och nervsystemet är nödvändig. Patienter som fått långvariga former av insulin överförs till enkelt insulin före operation.

Dessa exempel uttömmer inte alla möjliga alternativ för speciell preoperativ förberedelse - det har sina egna egenskaper för olika sjukdomar och beskrivs i detalj under privat kirurgi.

Under den preoperativa förberedelsen av patienten finns det ett behov av att utföra vissa procedurer som syftar till att förbereda patientens organ och system. Om patienten tog mat dagen innan eller om han har symtom på tarmobstruktion, görs magsköljning före operationen för att förhindra kräkningar eller uppstötningar under anestesi.

Längd magsköljning en magsond, en tratt, ett handfat, ett gummiförkläde, handskar, en mugg och en kanna med kokt vatten behövs. Om patientens tillstånd tillåter, sitter han på en stol, men oftare utförs denna procedur i patientens liggande position. Sondens ände smörjs in med vaselinolja, förs in i munhålan och sedan in i svalget, vilket tvingar patienten att svälja och föra fram sonden något längs matstrupen. Att nå det första märket på sonden (50 cm) betyder att dess ände är i magsäcken. När magen är full börjar innehållet genast sticka ut från sonden, som fritt rinner in i bäckenet. När det oberoende utflödet upphör, förs en glastratt in i sondens yttre ände och magsköljningen påbörjas med hjälp av sifonmetoden. För att göra detta höjs tratten över munnivån med 20-25 cm och 0,5-1 l vatten hälls i den, som passerar in i magen. För att förhindra att luft kommer in i magen måste strömmen vara kontinuerlig. När vätskan helt kommer ut ur tratten sänks den senare smidigt till patientens knän (om han sitter) eller under sängens nivå (om han är i horisontellt läge), och trattuttaget ska vara på topp. Tratten börjar fyllas med vätska, från den fyllda tratten hälls den i en hink eller bassäng. Om mindre vätska kom ut än vad som kom in i magen ändras sondens position - den förs in djupare eller dras upp och tratten höjs och sänks smidigt igen. Vätskan som frigörs samtidigt töms, efter att frisättningen upphört hälls en ny i, och så vidare tills rent tvättvatten.

Om vätskeflödet stannar, använd Janets spruta, häll vatten under tryck flera gånger i sonden och aspirera den. Som regel kan matbitar som fastnat tas bort, annars tas sonden bort, rengörs och återinförs.

I slutet av tvätten avlägsnas sonden smidigt och täcker den, som en koppling, med en handduk förs till patientens mun.

Kateterisering av urinblåsan före operationen utförs det för att tömma det, med urinretention - för att undersöka urinblåsan, om det finns misstanke om skada på njuren eller urinvägarna.

För kateterisering krävs en steril gummikateter, två sterila pincett, steril vaselinolja, bomullstussar, en 1:5000 lösning av nitrofural eller en 2% lösning av borsyra. Allt detta läggs på en steril bricka. Händerna tvättas med rinnande vatten och tvål och behandlas med alkohol i 3 minuter.

Vid kateterisering hos män placeras patienten på rygg med böjda höfter och knän och benen isär. Ett kärl eller en bricka placeras mellan hans ben för att samla upp urin. Penishuvudet och området för den yttre öppningen av urinröret torkas noggrant med en gasväv fuktad med en antiseptisk lösning. Katetern tas med pincett på ett avstånd av 2-3 cm från näbben och smörjs in med vaselinolja. Med vänster hand, mellan III och IV fingrar, tas penis i livmoderhalsområdet, och den yttre öppningen av urinröret skjuts isär med fingrar I och II och en kateter förs in i den med en pincett. Genom att flytta pincetten förs katetern gradvis fram. En lätt känsla av motstånd vid frammatning av katetern är möjlig när den passerar genom den istmiska delen av urinröret. Utseendet av urin från katetern bekräftar att den finns i urinblåsan. När urin utsöndras noteras dess färg, transparens, mängd. Efter att urinen har tagits bort tas katetern bort.

Om ett försök att avlägsna urin med en mjuk kateter misslyckas, tillgriper de kateterisering med metallkateter, vilket kräver vissa färdigheter (det finns risk för skador på urinröret).

Kateterisering hos kvinnor är tekniskt lättare att utföra, eftersom deras urinrör är kort, rak och bred. Det utförs i patientens position på ryggen med böjda och spridda ben. Patienten ligger på skeppet. De yttre könsorganen tvättas med rinnande vatten, blygdläpparna delas med vänsterhands fingrar och en bomullstuss fuktad med en antiseptisk lösning, området för den yttre öppningen av urinröret torkas av. Katetern förs in i den med höger hand med en pincett. Du kan använda en kvinnlig metallkateter, som tas av paviljongen så att dess näbb vänds uppåt. Katetern förs lätt fram tills urin dyker upp. Efter att urinen tagits bort tas katetern bort.

För renande lavemang du behöver en Esmarch-mugg med ett gummirör, en kran eller en klämma och en spets av glas eller plast. 1-1,5 liter vatten tas ner i muggen, röret fylls så att luft kommer ut och stängs ytterst i spetsen med en kran eller klämma. Spetsen är smord med vaselinolja. Patienten läggs på vänster sida (enligt platsen för sigmoid tjocktarmen) och spetsen förs in i ändtarmen till ett djup av 10-15 cm fartyg (eller, om staten tillåter, går han ombord på fartyget). Det rekommenderas att behålla vattnet så länge som möjligt.

Sifon lavemang används i de fall där det inte är möjligt att rengöra tarmarna från avföring med ett vanligt lavemang (tarmobstruktion, avföringsblockering). För en sifon används ett gummirör eller en sond, som sätts på en stor glastratt. Patienten läggs på vänster sida på kanten av sängen, soffan eller soffan. Tratten fylls med vatten och efter att ha öppnat klämman på röret tvingas luften ut ur den, varefter klämman appliceras igen. Änden av gummislangen eller sonden förs in i ändtarmen med 10-12 cm, klämman avlägsnas och, genom att höja tratten, injiceras vatten i tjocktarmen i en volym av 2-3 liter. Vatten hälls hela tiden i tratten så att det inte blir något avbrott i vätskeströmmen och luft inte kommer in i tarmen. När man uppmanar till en stol sänks tratten under sängens nivå, då, som en sifon, kommer vätskan att fylla tratten, och med vätskan kommer gaser och avföring att lämna. När tratten fylls på töms vätskan. Förfarandet för att fylla tarmen med vatten och ta bort det upprepas flera gånger och spenderar 10-15 liter. Riklig utsläpp av avföring och gaser, försvinnande av smärta, en minskning av uppblåsthet är gynnsamma tecken på tarmobstruktion.

Inför operationen undersöks patienten av narkosläkare och i enlighet med avsedd operation, patientens tillstånd och anestesimetoden föreskriver premedicinering (se kapitel 3).

Preliminär förberedelse av det kirurgiska området

På tröskeln till operationen får patienten ett renande lavemang, han tar ett hygieniskt bad eller dusch, sedan byts han underkläder och sängkläder. På morgonen för operationen rakas patienten av håret i området för operationsfältet på ett torrt sätt.

I närvaro av ett sår har beredningen av det kirurgiska fältet sina egna egenskaper. Bandaget tas bort, såret täcks med en steril servett, och huden runtom torkas med dietyleter och håret rakas torrt. Alla rörelser - att torka av huden, raka av håret - bör utföras i riktning från såret för att minska graden av kontaminering. Efter rakning av håret tas servetten bort, huden runt såret smetas med en 5% alkohollösning av jod och såret täcks med en steril servett. I operationssalen behandlas såret igen med en alkoholhaltig lösning av jod och isoleras med sterilt operationslinne.

Leverans av patienten till operationssalen

Patienten förs till operationssalen på en båre. I nödfall, fortsätt infusionen av vissa medicinska lösningar, samtidigt med hjälp av en endotrakealtub (om det fanns trakeal intubation), mekanisk ventilation utförs.

Om patienten hade en yttre blödning och en tourniquet applicerades, transporteras patienten till operationssalen med en tourniquet, som tas bort under operationen eller omedelbart före den. Vid öppna frakturer tas patienten också till operationssalen med ett bandage applicerat på såret och med en transportskena, och patienter med akut tarmobstruktion - med en sond insatt i magen. Från båren flyttas patienten försiktigt till operationsbordet tillsammans med transfusionssystemet, tourniquet eller transportskena och placeras i den position som krävs för operationen.

Förebyggande av postoperativa infektionskomplikationer

Källor till mikroflora som orsakar postoperativa inflammatoriska komplikationer kan finnas både utanför människokroppen (exogen infektion) och i själva kroppen (endogen infektion). Med en minskning av antalet bakterier som har kommit in i sårytan minskar frekvensen av komplikationer avsevärt, även om exogen infektions roll i utvecklingen av postoperativa komplikationer på grund av användningen av moderna aseptiska metoder idag inte verkar vara så. signifikant. Endogen infektion av operationssåret sker genom kontakt, hematogena och lymfogena vägar. Förebyggande av postoperativa inflammatoriska komplikationer i detta fall består i att desinficera infektionshärdarna, skona kirurgisk teknik, skapa en adekvat koncentration av antibakteriella läkemedel i blodet och lymfan, samt påverka den inflammatoriska processen i det kirurgiska ingreppsområdet för att förhindra övergång av aseptisk inflammation till septisk.

Riktad profylaktisk användning antibiotika för rehabilitering av foci av kirurgisk infektion vid förberedelse av patienter för operation, bestäms det av lokaliseringen av fokus för möjlig infektion och den påstådda patogenen. Vid kroniska inflammatoriska sjukdomar i luftvägarna (kronisk bronkit, bihåleinflammation, faryngit) är användningen av makrolider indicerad. Vid kronisk infektion i könsorganen (adnexit, kolpit, prostatit) är det lämpligt att använda fluorokinoloner. För allmänt förebyggande av postoperativa infektiösa komplikationer under moderna förhållanden är utnämningen av cefalosporiner och aminoglykosider mest motiverad. Rationell antibiotikaprofylax minskar frekvensen av postoperativa komplikationer. I detta fall är typen av kirurgiskt ingrepp, patientens tillstånd, patogenens virulens och toxicitet, graden av infektion i operationssåret och andra faktorer av stor betydelse.

Valet av medel och metoder för prevention beror på en rimlig bedömning av sannolikheten för att utveckla en postoperativ infektion och en möjlig patogen (eller patogener). Det finns fyra typer av kirurgiska ingrepp, som skiljer sig i graden av risk för postoperativa inflammatoriska komplikationer.

"rena" verksamheter. Icke-traumatiska elektiva operationer som inte påverkar orofarynx, andningsvägar, mag-tarmkanalen eller genitourinary system, samt ortopediska och operationer som mastektomi, strumektomi, bråckreparation, flebektomi, ledprotes, artroplastik. Samtidigt finns det inga tecken på inflammation i området för operationssåret. Risken för postoperativa infektionskomplikationer vid dessa operationer är mindre än 5 %.
"Villkorligt rena" operationer."Rena" operationer med risk för smittsamma komplikationer: elektiva operationer på orofarynx, matsmältningskanalen, kvinnliga könsorgan, urologiska och pulmonologiska (utan tecken på samtidig infektion), upprepade ingrepp genom ett "rent" sår inom 7 dagar, akut och akut operationer, operationer för slutna skador. Risken för postoperativa infektionskomplikationer i denna grupp är cirka 10 %.

III. "Kontaminerade" (förorenade) verksamheter. Operationssår har tecken på icke-purulent inflammation. Dessa är operationer som åtföljs av en öppning av mag-tarmkanalen, ingrepp på det genitourinära systemet eller gallvägarna i närvaro av infekterad urin respektive galla; närvaron av granulerande sår före påförandet av sekundära suturer, operationer för öppna traumatiska skador, penetrerande sår behandlade under dagen (tidig primär kirurgisk behandling). Risken för postoperativa infektionskomplikationer når 20%.

Dirty Operations. Kirurgiska ingrepp på uppenbart infekterade organ och vävnader i närvaro av en samtidig eller tidigare infektion, med perforering av mage, tarmar, operationer i orofarynx, med purulenta sjukdomar i gall- eller luftvägarna, ingrepp för penetrerande sår och traumatiska sår i fall av försenad och sen kirurgisk behandling (under 24-48 timmar). Risken för postoperativa infektionskomplikationer i sådana situationer når 30-40%.

Många riskfaktorer Utvecklingen av infektion efter operation är förknippad med patientens tillstånd. Utvecklingen av infektion i såret börjar under vissa förhållanden, individuella för varje patient och består i en minskning av kroppens lokala och allmänna reaktivitet. Det senare är särskilt karakteristiskt för äldre patienter eller de med samtidiga sjukdomar (anemi, diabetes mellitus, etc.). Detta kan bero på den underliggande sjukdomen: en malign neoplasm, tarmobstruktion, bukhinneinflammation. Lokal reaktivitet kan minska som ett resultat av en lång operation, överdriven traumatisering av såret, med överdrivet utvecklad subkutan fettvävnad, på grund av grov kirurgisk teknik, på grund av tekniska svårigheter under operationen, brott mot reglerna för asepsis och antisepsis. Lokala och allmänna faktorer för att minska reaktiviteten är nära relaterade till varandra.

Närvaron av en tidigare eller latent infektion skapar också en risk för att utveckla purulenta komplikationer hos patienter. Hos patienter implanterade med proteser gjorda av främmande material kan infektion av implantatet uppstå även om operation utförs i en annan anatomisk region, särskilt i icke-sterila områden (till exempel tjocktarmskirurgi).

Patientens ålder står i direkt korrelation med frekvensen av infektiösa komplikationer. Detta kan förklaras av att äldre personer har en hög anlag för uppkomsten av infektionskomplikationer på grund av samtidiga sjukdomar. En minskning av kroppens försvar, strukturella egenskaper hos huden i bukväggen (slapphet, torrhet), ofta överdriven utveckling av subkutan fettvävnad, såväl som mindre strikt efterlevnad av den sanitära och hygieniska regimen, vilket är av särskild betydelse under nödsituationer verksamhet, också påverka.

Riskfaktorer på grund av mikroorganismers patogenicitet är väsentliga för antibakteriell profylax och terapi. Infektion innebär närvaron av ett betydande antal mikroorganismer som kan utöva en patogen effekt. Det är praktiskt taget omöjligt att fastställa deras exakta antal; uppenbarligen beror det på typen av mikroorganism, såväl som på riskfaktorerna på grund av patientens tillstånd. Riskfaktorer associerade med patogena mikroorganismer, såsom virulens i synnerhet, är svåra att studera, liksom deras roll i den multifaktoriella etiologin av sårinfektion. Riskfaktorerna förknippade med patientens tillstånd, egenskaperna hos det kirurgiska ingreppet, arten av den patologiska process som låg till grund för den kirurgiska operationen, är dock föremål för en objektiv bedömning och bör beaktas vid utförande av förebyggande åtgärder (Tabell 4).

Mått på påverkan på fokus för kirurgiskt ingrepp, som syftar till att förebygga infektionskomplikationer, kan delas in i två grupper: specifika och icke-specifika.

Tabell 4 Riskfaktorer för suppuration av operationssår

Till icke-specifika åtgärder innefatta medel och metoder som syftar till att öka kroppens övergripande reaktivitet, dess motståndskraft mot eventuella negativa effekter som ökar kroppens mottaglighet för infektioner, för att förbättra driftsförhållandena, kirurgiska ingreppstekniker etc. Uppgifterna med icke-specifik profylax löses under perioden av preoperativ förberedelse av patienter. Dessa inkluderar:

normalisering av homeostas och metabolism;
påfyllning av blodförlust;
anti-chockåtgärder;
normalisering av protein, elektrolytbalans;
Förbättra tekniken för operationen, noggrann hantering av vävnader;
noggrann hemostas, vilket förkortar operationstiden.

Frekvensen av sårinfektioner påverkas av faktorer som patientens ålder, undernäring, fetma, bestrålning av operationsstället, skickligheten hos den kirurg som utför ingreppet, såväl som samtidiga tillstånd (diabetes mellitus, immunsuppression, kronisk inflammation) . Men strikt efterlevnad av reglerna för asepsis och antisepsis under kirurgiska operationer i vissa fall är inte tillräckligt.

Under särskilda åtgärder det är nödvändigt att förstå de olika typerna och formerna av påverkan på de troliga patogenerna av bakteriella komplikationer, d.v.s. användningen av medel och metoder för att påverka den mikrobiella floran, och framför allt, utnämningen av antibiotika.

Former av påverkan på patogenen:

sanitet av infektionshärdar;
användningen av antibakteriella medel för att överföra infektioner (intravenös, intramuskulär, endolymfatisk administrering av antibiotika);
upprätthållande av den minsta hämmande koncentrationen (MIC) av antibakteriella läkemedel i operationsområdet - platsen för vävnadsskada (antiseptisk suturmaterial, immobiliserade antibakteriella läkemedel på implantat, tillhandahållande av antiseptika genom mikroirrigatorer).

Immunkorrektion och immunstimulering.

Postoperativa infektiösa komplikationer kan vara av olika lokalisering och karaktär, men de viktigaste är följande:

suppuration av såret;
lunginflammation;
intrakavitära komplikationer (abdominal, pleuraabscess, empyem);
inflammatoriska sjukdomar i urinvägarna (pyelit, pyelonefrit, cystit, uretrit);
sepsis.

Den vanligaste typen av nosokomial infektion är sårinfektion.

Med en hög sannolikhet för bakteriell kontaminering av såret gör speciella preoperativa förberedelser det möjligt att sanera infektionskällan eller minska graden av bakteriell kontaminering av den kirurgiska interventionszonen (kolon, infektionshärdar i munhålan, svalget, etc.). ). Intravenös infusion av antibiotika dagen före, under operationen och efter det gör att du kan upprätthålla den antibakteriella aktiviteten i blodet på grund av cirkulationen av antibiotika. Men för att uppnå önskad koncentration inom området för kirurgiskt ingrepp (locus minoris resistentia) misslyckas på grund av försämrad lokal blodcirkulation, mikrocirkulationsstörningar, vävnadsödem, aseptisk inflammation.

Det är möjligt att skapa rätt koncentration endast när man använder en depå av antibakteriella medel på grund av immobilisering av antibiotika och deras införande i strukturen av sutur, plast, dränerande material.

Användningen av kirurgiska antiseptiska trådar, plastmaterial baserade på kollagen och limkompositioner, kombinerade förband och dräneringsmaterial som innehåller kemiska antiseptika och antibiotika säkerställer att den antimikrobiella effekten bibehålls i det kirurgiska ingreppsområdet under en lång period, vilket förhindrar utvecklingen av purulenta komplikationer .

Användningen av olika alternativ för immobilisering av antibakteriella medel genom att inkludera dem i strukturen av förband, suturer och plastmaterial, vilket säkerställer deras långsamma frisättning i de omgivande vävnaderna och upprätthållande av terapeutiska koncentrationer, är en lovande riktning för att förhindra pyoinflammatorisk komplikationer vid operation. Användningen av kirurgiska antiseptiska trådar för anastomos ökar dess mekaniska styrka genom att minska den inflammatoriska och förbättra den reparativa fasen av sårläkning. Kollagenbaserade osteoplastiska material som innehåller antibiotika eller kemiska antiseptika vid kronisk osteomyelit kännetecknas av uttalad antibakteriell aktivitet och har därmed en positiv effekt på reparativa processer i benvävnad.

Man bör komma ihåg att vid typ I-operationer är antibakteriell profylax olämplig och utförs endast när möjligheten av vävnadsinfektion under operationen inte kan uteslutas (under proteser, installation av en vaskulär bypass eller konstgjord bröstkörtel, om patienten har ett immunbristtillstånd och nedsatt reaktivitet). Samtidigt, under typ III och IV operationer, är användningen av antibakteriella medel obligatorisk och kan betraktas som en förebyggande terapi för ospecifik kirurgisk infektion, och vid typ IV kirurgiska ingrepp krävs deras terapeutiska kurser snarare än profylaktiska.

Baserat på ovanstående klassificering bör huvudvikten i antibakteriell profylax läggas på "villkorligt rena" och vissa "villkorligt smutsiga" postoperativa sår. Utan preoperativ profylax under sådana operationer finns en hög förekomst av infektionskomplikationer, användningen av antibiotika minskar antalet purulenta komplikationer.

Antibiotikaprofylaxregimen bestäms inte bara av typen av kirurgiskt ingrepp, utan också av närvaron av riskfaktorer för utveckling av postoperativa inflammatoriska komplikationer.

Exempel på antibiotikaprofylax för olika kirurgiska ingrepp kan vara följande.

Vaskulära operationer. Frekvensen av infektiösa komplikationer ökar med installationen av kärlproteser. I de flesta fall (75%) utvecklas infektionen i ljumsken. Orsaksmedlen är vanligtvis stafylokocker. Infektion av transplantatet kan leda till behovet av att avlägsna det och förlust av den drabbade extremiteten, infektion av kranskärlstransplantatet kan orsaka dödsfall. I detta avseende, trots den låga risken för infektiösa komplikationer vid många vaskulära operationer, är profylaktisk användning av cefalosporiner av 1:a-2:a generationen eller (med hög risk) av 3:e-4:e generationen, såväl som fluorokinoloner, särskilt under shuntning, indikerat, med tanke på möjligheten av allvarliga smittsamma konsekvenser. .

Operationer på huvud och nacke. Profylaktisk användning av antibiotika kan minska frekvensen av sårinfektioner med 2 gånger vid vissa kirurgiska ingrepp i munhålan och orofarynx. Användningen av penicilliner är inte alltid tillräcklig på grund av den höga risken för infektion, utnämningen av generation cefalosporiner är mer motiverad. Andra kirurgiska ingrepp, såsom borttagning av sköldkörteln, kräver inte antibiotikaprofylax, såvida det inte beror på patientens tillstånd (närvaro av riskfaktorer).

Operationer i övre mag-tarmkanalen.Även om surheten i innehållet i den övre mag-tarmkanalen inte ger en adekvat antibakteriell effekt, om den minskar mot bakgrund av sjukdomen, när du tar mediciner, kan det finnas en spridning av bakteriefloran och en ökning av sårfrekvensen infektioner. De flesta av operationerna på dessa avdelningar anses vara "villkorligt rena", därför är profylaktisk användning av antibiotika indicerat för dem. Företräde bör ges till I-II generationens cefalosporiner, om nödvändigt, i kombination med metronidazol.

Operationer på gallvägarna. Det är att föredra att använda ett antibiotikum som utsöndras i gallan. Oftare utvecklas infektion efter operationer på gallvägarna hos patienter med tidigare infektion, positiva resultat av bakteriologisk undersökning av galla. Kulturnegativa sårinfektioner orsakas vanligtvis av Staphylococcus aureus. I de flesta ingrepp på gallvägarna (såsom laparoskopisk och öppen kolecystektomi) används cefazolin, cefuroxim, cefoperazon, metronidazol i stor utsträckning. När man genomför studier som endoskopisk retrograd pankreask cholangiography (ERCP), ordineras ciprofloxacin, som kan tränga in i gallan även i närvaro av gallvägsobstruktion.

Operationer i nedre mag-tarmkanalen. Med blindtarmsinflammation, profylaktisk och i allvarligt tillstånd är terapeutisk användning av antibiotika motiverad. Oftast, med blindtarmsinflammation, hittas Escherichia coli och bakterier. Vid milda fall av blindtarmsinflammation är användning av metronidazol i kombination med en av I-II generationens cefalosporiner indicerad.

Vid de flesta operationer på tjocktarmen och ändtarmen (både planerade och akuta) ordineras antibiotika för profylaktiska ändamål - cefuroxim (eller ceftriaxon), metronidazol, i vissa fall ökar varaktigheten av kurserna med dessa läkemedel. Med interventioner i den anorektala regionen (hemorroidektomi, avlägsnande av polyper, kondylom) är profylaktisk användning av antibiotika inte indicerad.

Splenektomi. Frånvaron av mjälten eller en kränkning av dess funktioner ökar risken för allvarliga purulenta komplikationer, inklusive sepsis efter splenektomi. De flesta smittsamma komplikationer utvecklas under de första 2 åren efter splenektomi, även om de kan uppträda mer än 20 år senare. Risken för infektion är högre hos barn och under splenektomi för malignitet snarare än trauma. Antibiotikaprofylax rekommenderas för alla patienter som har genomgått splenektomi. De valda läkemedlen är generationens cefalosporiner. Mindre effektiv är fenoximetylpenicillin, i närvaro av en allergi mot penicillin är makrolider indikerade.

Antibiotikaprofylax är inte nödvändigt i alla fall, men ibland kan det vara oerhört fördelaktigt både för patienten själv och ur ekonomisk synvinkel. Effektiviteten av antibiotika bör bestämmas av kirurgen baserat på den upplevda risken för postoperativ infektion. Valet av ett läkemedel för profylaktisk antibiotikabehandling beror på vilken typ av troliga patogener som oftast är orsaken till vissa postoperativa bakteriella komplikationer. Däremot kan infektion utvecklas trots antibiotikaprofylax, så betydelsen av andra metoder för att förebygga postoperativa bakteriella komplikationer ska inte underskattas.

Således är förebyggandet av postoperativa komplikationer nödvändigt i alla stadier av endo- och exogen infektion (påverkan på infektionshärdar, överföringsvägar, kirurgisk utrustning, vävnader i det kirurgiska ingreppsområdet), aseptiska och antiseptiska regler bör också följas strikt.

POSTOPERATIV PERIOD

Kirurgi och smärtbehandling anses vara operationsstress, och dess konsekvenser är postoperativt tillstånd(postoperativ sjukdom).

Operationell stress orsakas av en operationsskada, den uppstår som ett resultat av ett komplex av olika influenser på patienten: rädsla, spänning, smärta, exponering för droger, trauma, sårbildning, avhållsamhet från att äta, behovet av att stanna i sängen, etc.

Uppkomsten av ett stressigt tillstånd underlättas av olika faktorer: 1) patientens allmänna tillstånd före och under operationen, på grund av sjukdomens natur; 2) invasivitet och varaktighet av kirurgiskt ingrepp; 3) otillräcklig anestesi.

Postoperativ period- Tidsperioden från slutet av operationen tills patienten återhämtar sig eller övergår till funktionshinder. Skilja på tidig postoperativ period- tiden från det att den kirurgiska operationen avslutats till att patienten skrivs ut från sjukhuset - och sen postoperativ period- tiden från det att patienten skrivs ut från sjukhuset tills han återhämtar sig eller övergår till funktionsnedsättning.

Kirurgi och anestesi leder till vissa patofysiologiska förändringar i kroppen av generell karaktär, som är ett svar på kirurgiskt trauma. Kroppen mobiliserar ett system av skyddande faktorer och kompensatoriska reaktioner som syftar till att eliminera konsekvenserna av en operationsskada och återställa homeostas. Under operationens verkan uppstår inte en ny typ av metabolism, men intensiteten hos individuella processer förändras - förhållandet mellan katabolism och anabolism störs.

etapper

I det postoperativa tillståndet hos patienten särskiljs tre faser (stadier): katabolisk, omvänd utveckling och anabol.

katabolisk fas

Varaktigheten av fasen är 3-7 dagar. Det är mer uttalat med allvarliga förändringar i kroppen på grund av sjukdomen för vilken operationen utfördes, såväl som svårighetsgraden av operationen. Den katabola fasen förvärras och förlängs av pågående blödningar, tillägg av postoperativa (inklusive purulenta-inflammatoriska) komplikationer, hypovolemi, förändringar i vatten-elektrolyt- och proteinbalansen, samt störningar under den postoperativa perioden (oavbruten smärta, otillräcklig , obalanserad parenteral näring, hypoventilation av lungorna).

Den kataboliska fasen är en skyddande reaktion av kroppen, vars syfte är att öka dess motstånd genom snabb leverans av nödvändig energi och plastmaterial.

Det kännetecknas av vissa neuroendokrina reaktioner: aktivering av det sympatiska binjuresystemet, hypotalamus och hypofysen, ökad syntes och inträde i blodet av katekolaminer, glukokortikoider, aldosteron, adrenokortikotropt hormon (ACTH). I blodet ökar koncentrationen av dextros och halten insulin minskar, det sker en ökad syntes av angiotensin och renin. Neurohumorala störningar leder till förändringar i vaskulär tonus (vasospasm) och blodcirkulationen i vävnader, mikrocirkulationsstörningar, försämrad vävnadsandning, hypoxi, metabol acidos, vilket i sin tur orsakar störningar i vatten- och elektrolytbalansen, frigörande av vätska från blodbanan till interstitiell utrymmen och celler, förtjockning av blodet och stas av dess bildade element. Som ett resultat förvärras graden av störning i vävnaderna av redoxprocesser som inträffar under förhållanden med dominans (på grund av vävnadshypoxi) av anaerob glykolys över aerob. Med sådana biokemiska störningar och mikrocirkulationsstörningar påverkas i första hand hjärtmuskeln, levern och njurarna.

Ökad proteinnedbrytning är karakteristisk för den kataboliska fasen och representerar förlusten av inte bara muskel- och bindvävsproteiner utan, ännu viktigare, enzymproteiner. Den snabbaste nedbrytningen av proteiner i levern, plasma, mag-tarmkanalen, långsammare - proteiner av tvärstrimmiga muskler. Så när man fastar i 24 timmar minskar mängden leverenzymer med 50%. Den totala förlusten av protein under den postoperativa perioden är betydande. Till exempel, efter gastrisk resektion eller gastrectomi, 10 dagar efter operation med ett okomplicerat förlopp och utan parenteral näring, förlorar patienten 250-400 g protein, vilket är 2 gånger volymen av plasmaproteiner och motsvarar en förlust på 1700-2000 g muskelmassa. Proteinförlust ökar signifikant med blodförlust, postoperativa purulenta komplikationer; det är särskilt farligt om patienten hade hypoproteinemi före operationen.

Kliniska manifestationer kataboliska fasen av den postoperativa perioden har sina egna egenskaper.

Nervsystem. På den första dagen efter operationen, på grund av den kvarvarande effekten av narkotiska och lugnande ämnen, är patienterna hämmade, dåsiga, likgiltiga för miljön. Deras beteende är mestadels lugnt. Från och med den andra dagen efter operationen, när effekten av droger upphör och smärtor uppträder, är manifestationer av instabilitet av mental aktivitet möjliga, vilket kan uttryckas i rastlöst beteende, agitation eller omvänt depression. Brott mot mental aktivitet beror på tillägg av komplikationer som ökar hypoxi och störningar i vatten- och elektrolytbalansen.

Det kardiovaskulära systemet. Blek av huden, en ökning av hjärtfrekvensen med 20-30%, en måttlig ökning av blodtrycket, en liten minskning av hjärtats slagvolym noteras.

Andningssystem. Hos patienter blir andningen mer frekvent med en minskning av dess djup. Lungornas vitala kapacitet minskar med 30-50%. Grund andning kan orsakas av smärta vid operationsstället, högt stående av diafragman eller begränsning av dess rörlighet efter operation på bukorganen och utveckling av pares i mag-tarmkanalen.

Nedsatt lever- och njurfunktion manifesteras av en ökning av dysproteinemi, en minskning av syntesen av enzymer, såväl som diures på grund av en minskning av njurblodflödet och en ökning av innehållet av aldosteron och antidiuretiskt hormon.

Regressionsfas

Dess varaktighet är 4-6 dagar. Övergången från den katabola fasen till den anabola fasen sker inte omedelbart, utan gradvis. Denna period kännetecknas av en minskning av aktiviteten hos det sympatiska binjuresystemet och kataboliska processer, vilket framgår av en minskning av utsöndringen av kväve i urinen till 5-8 g/dag (istället för 15-20 g/dag i urinen) katabolisk fas). Mängden kväve som administreras är högre än den som utsöndras i urinen. En positiv kvävebalans indikerar normalisering av proteinmetabolism och ökad proteinsyntes i kroppen. Under denna period minskar utsöndringen av kalium i urinen och det ackumuleras i kroppen (deltager i syntesen av proteiner och glykogen). Vatten-elektrolytbalansen återställs. I det neurohumorala systemet dominerar influenserna från det parasympatiska systemet. Ökade nivåer av somatotropt hormon (GH) insulin, androgener.

I övergångsfasen fortsätter den ökade förbrukningen av energi och plastmaterial (proteiner, fetter, kolhydrater) fortfarande, om än i mindre utsträckning. Gradvis minskar det, och aktiv syntes av proteiner, glykogen och sedan fett börjar, vilket ökar när svårighetsgraden av kataboliska processer minskar. Den slutliga dominansen av anabola processer över katabola indikerar övergången från den postoperativa perioden till den anabola fasen.

Med ett okomplicerat förlopp av den postoperativa perioden inträffar den omvända utvecklingsfasen 3-7 dagar efter operationen och varar 4-6 dagar. Dess tecken är försvinnandet av smärta, normaliseringen av kroppstemperaturen, uppkomsten av aptit. Patienter blir aktiva, huden får en normal färg, andningen blir djup, antalet andningsrörelser minskar. Hjärtfrekvensen närmar sig den initiala preoperativa nivån. Aktiviteten i mag-tarmkanalen återställs: peristaltiska tarmljud uppträder, gaser börjar lämna.

Anabola fasen

Denna fas kännetecknas av ökad syntes av protein, glykogen, fetter som konsumeras under operationen och i den kataboliska fasen av den postoperativa perioden.

Den neuroendokrina reaktionen består i aktiveringen av det parasympatiska autonoma nervsystemet och en ökning av aktiviteten av anabola hormoner. Proteinsyntesen stimuleras av tillväxthormon och androgener, vars aktivitet i den anabola fasen är avsevärt ökad. STH aktiverar transporten av aminosyror från intercellulära utrymmen in i cellen. Androgener påverkar aktivt syntesen av proteiner i levern, njurarna och myokardiet. Hormonella processer leder till en ökning av mängden proteiner i blodet, organen och även i sårområdet, vilket ger reparativa processer, tillväxt och utveckling av bindväv.

I den anabola fasen av den postoperativa perioden återställs glykogenlagren på grund av GHs anti-insulinverkan.

Kliniska tecken kännetecknar den anabola fasen som en period av återhämtning, återställande av försämrade funktioner i det kardiovaskulära, andnings-, utsöndringsorganen, matsmältningsorganen och nervsystemet. I denna fas förbättras patientens välbefinnande och tillstånd, aptiten ökar, hjärtfrekvens och blodtryck normaliseras, aktiviteten i mag-tarmkanalen återställs: matens passage, absorptionsprocesser i tarmen, en oberoende avföring uppträder.

Varaktigheten av den anabola fasen är 2-5 veckor. Dess varaktighet beror på svårighetsgraden av operationen, patientens initiala tillstånd, svårighetsgraden och varaktigheten av den kataboliska fasen. Denna fas slutar med viktökning, som börjar efter 3-4 veckor och fortsätter tills fullständig återhämtning (ibland flera månader). Återhämtning av kroppsvikt beror på många faktorer: graden av dess förlust under den preoperativa perioden på grund av försvagande sjukdomar, operationens volym och svårighetsgrad, postoperativa komplikationer, svårighetsgraden och varaktigheten av den kataboliska fasen av den postoperativa perioden. Inom 3-6 månader är processerna för reparativ regenerering äntligen avslutade - mognad av bindväven, bildandet av ett ärr.

Patientövervakning

Efter operationen läggs patienter in på intensivvårdsavdelningen eller avdelningen som är särskilt organiserade för att övervaka patienter, bedriva intensivvård och ge akutvård vid behov. För att övervaka patientens tillstånd har avdelningarna enheter som gör att du ständigt kan registrera pulsfrekvensen, dess rytm, EKG och EEG. Express-laboratoriet låter dig övervaka nivån av hemoglobin, hematokrit, elektrolyter, blodproteiner, bcc, syra-basstatus. Intensivvårdsavdelningen har allt du behöver för att ge akutvård: en uppsättning läkemedel och transfusionsmedier, ventilatorutrustning, sterila set för venesektion och trakeostomi, en hjärtdefibrilleringsmaskin, sterila katetrar, sonder och ett toalettbord.

En grundlig undersökning av patienten utförs med hjälp av allmänna kliniska forskningsmetoder (undersökning, palpation, slagverk, auskultation) och vid behov instrumentell forskning (EKG, EEG, radiografi, etc.). Utför konstant övervakning av patientens mentala tillstånd (medvetande, beteende - agitation, depression, delirium, hallucinationer), hans hud (blekhet, cyanos, gulsot, torrhet, svettning).

I studien av det kardiovaskulära systemet bestäms pulsfrekvens, fyllning, rytm, blodtrycksnivå och, om nödvändigt, CVP, arten av hjärtljud och förekomsten av brus. I studien av andningsorganen bedöms frekvens, djup, andningsrytm, slagverk och auskultation av lungorna.

När man undersöker matsmältningsorganen, tillståndet i tungan (torrhet, närvaron av plack), buken (uppblåsthet, deltagande i andning, närvaron av symtom på peritoneal irritation: muskelspänningar i bukväggen, symptom på Shchetkin-Blumberg , peristaltiska tarmljud) bestäms), levern palperas. Från patienten får information om utsläpp av gaser, närvaron av avföring.

Studien av urinsystemet inkluderar bestämning av daglig diures, urineringshastigheten genom en permanent urinkateter, timdiures.

Laboratoriedata analyseras: hemoglobinhalt, hematokrit, indikatorer på syra-bastillstånd, BCC, blodelektrolyter. Förändringar i laboratorieparametrar, tillsammans med kliniska data, gör det möjligt att korrekt bestämma sammansättningen och volymen av transfusionsterapi och välja läkemedel.

Undersökning av patienten utförs upprepade gånger för att jämföra de erhållna uppgifterna och i tid bestämma eventuell försämring av hans tillstånd, identifiera tidiga symtom på möjliga komplikationer och påbörja behandlingen så snart som möjligt.

Uppgifterna från undersökningen och specialstudierna förs in på ett särskilt kort för övervakning av patienten på intensivvårdsavdelningen och noteras i sjukdomshistorien i form av dagboksanteckningar.

När man övervakar en patient bör man vägledas av de kritiska indikatorerna för aktiviteten hos organ och system, som bör tjäna som grund för att ta reda på orsaken till försämringen av patientens tillstånd och ge akut hjälp.

Tillståndet i det kardiovaskulära systemet: puls mer än 120 per minut, minskning av SBP till 80 mm Hg. och under och öka den till 200 mm Hg, hjärtrytmstörning, sänkning av CVP under 50 mm vatten. och öka den mer än 110 mm wg.
Andningssystemets tillstånd: antalet andetag är mer än 28 per minut, en uttalad förkortning av slagljudet, ett tråkigt ljud över lungorna under slag i bröstet, frånvaron av andningsljud i matthetszonen.
Hudens och synliga slemhinnors tillstånd: kraftig blekhet, akrocyanos, kall fuktig svett.
Utsöndringssystemets tillstånd: minskning av urinering (mängden urin är mindre än 10 ml / h), anuri.
Tillstånd för organen i mag-tarmkanalen: en skarp spänning i musklerna i den främre bukväggen, svart avföring (en blandning av blod i den), ett kraftigt positivt symptom på Shchetkin-Blumberg, svår uppblåsthet, flatulens, inget peristaltiskt tarmljud i mer än 3 dagar.
Centrala nervsystemets tillstånd: förlust av medvetande, delirium, hallucinationer, motorisk och talspänning, hämmat tillstånd.
Operationssårets tillstånd: riklig vätning av bandaget med blod, divergens av sårets kanter, utgång av bukorganen in i såret (eventration), riklig vätning av bandaget med pus, tarminnehåll, galla, urin.

Behandling

De genomför åtgärder för att kompensera för metabola störningar, återställa försämrade organfunktioner, normalisera redoxprocesser i vävnader (syretillförsel, avlägsnande av underoxiderade metaboliska produkter, koldioxid, påfyllning av ökade energikostnader).

En viktig punkt för att bibehålla och förbättra protein- och elektrolytmetabolismen är parenteral och om möjligt enteral näring av patienten. Naturlig vätske- och näringstillförsel bör föredras och användas så tidigt som möjligt.

Huvudpunkterna för intensivvård under den postoperativa perioden:

1) kampen mot smärta med hjälp av smärtstillande medel, elektroanalgesi, epiduralbedövning etc.;

2) återställande av kardiovaskulär aktivitet, eliminering av mikrocirkulationsstörningar (kardiovaskulära medel, dextran [medelmolekylvikt 30 000-40 000]);

3) förebyggande och behandling av andningssvikt (syrebehandling, andningsövningar, kontrollerad lungventilation);

4) avgiftningsterapi (se kapitel 7);

5) korrigering av metabola störningar (vatten- och elektrolytbalans, syra-bastillstånd, proteinsyntes) (se kapitel 7);

6) balanserad parenteral näring (se kapitel 7);

7) återställande av utsöndringssystemets funktioner;

8) återställande av funktionerna hos organ vars aktivitet är nedsatt på grund av kirurgisk exponering (tarmpares under operationer på bukorganen, hypoventilation, atelektas under operationer på lungorna, etc.).

Komplikationer

I den tidiga postoperativa perioden Komplikationer kan uppstå vid olika tidpunkter. Under de första 2 dagarna efter operationen, komplikationer såsom blödning (inre eller yttre), akut vaskulär insufficiens (chock), akut hjärtsvikt, asfyxi, andningssvikt, komplikationer från anestesi, försämrad vatten- och elektrolytbalans, minskad urinering (oliguri, anuri) ), pares i magen, tarmarna.

Under de följande dagarna efter operationen (3-8 dagar) är utvecklingen av kardiovaskulär insufficiens, lunginflammation, tromboflebit, tromboembolism, akut lever-njursvikt, sårupplösning möjlig.

En patient som har genomgått operation och anestesi kan uppleva komplikationer i den postoperativa perioden på grund av en kränkning av kroppens grundläggande funktioner. Orsakerna till postoperativa komplikationer är förknippade med den underliggande sjukdomen för vilken operation utfördes, med anestesi och kirurgi, förvärring av samtidiga sjukdomar. Alla komplikationer kan delas in i tidiga och sena.

Tidiga komplikationer

Tidiga komplikationer kan uppstå under de första timmarna och dagarna efter operationen, de är förknippade med läkemedels hämmande effekt på andning och blodcirkulation, med okompenserade vatten- och elektrolytrubbningar. Inte elimineras från kroppen narkotiska ämnen och oförstörda muskelavslappnande medel leder till andningsdepression, tills det tar stopp. Detta manifesteras av hypoventilation (sällsynt ytlig andning, indragning av tungan) och apné kan utvecklas.

Orsaken till andningssvikt kan också vara kräkningar och uppstötningar hos en patient som inte helt återhämtat sig från tillståndet av narkotisk sömn. Därför är det mycket viktigt att övervaka patienten i den tidiga postoperativa perioden. Om andningen störs är det nödvändigt att omedelbart etablera en ventilator med Ambu-påse, om tungan dras tillbaka, använd luftkanaler som återställer luftvägarnas öppenhet. Med andningsdepression på grund av den pågående verkan av narkotiska ämnen kan andningsanaleptika (nalorfin, bemegrid) användas.

Blödning - den mest formidabla komplikationen av den postoperativa perioden. Det kan vara externt (från ett sår) och internt - en blödning i håligheten (bröstkorg, buk), vävnad. Vanliga tecken på blödning är blekhet i huden, en svag, frekvent puls och ett sänkt blodtryck. När man blöder från ett sår är bandaget blottat med blod, blödning från avloppen som införs i kroppshålan och vävnaden är möjlig. Ökningen av kliniska och laboratoriemässiga tecken med långsamt progressiv inre blödning gör att du kan klargöra diagnosen. Metoder för att stoppa blödning beskrivs i kapitel 5. Om konservativa åtgärder misslyckas indikeras revision av såret, reoperation - relaparotomi, retorakotomi.

Under de första dagarna efter operationen kan patienter ha brott mot vatten- och elektrolytbalansen, på grund av en underliggande sjukdom där det finns en förlust av vatten och elektrolyter (tarmobstruktion), eller blodförlust. Kliniska tecken på en kränkning av vatten- och elektrolytbalansen är torr hud, ökad hudtemperatur, minskad hudturgor, torr tunga, kraftig törst, mjukhet i ögongloberna, minskad CVP och hematokrit, minskad diures, takykardi. Det är nödvändigt att omedelbart korrigera bristen på vatten och elektrolyter genom att transfusionera lämpliga lösningar (Ringer-Locke-lösningar, kaliumklorid, natriumacetat + natriumklorid, natriumacetat + natriumklorid + kaliumklorid). Transfusion bör utföras under kontroll av CVP, mängden urin som frigörs och nivån av blodelektrolyter. Vatten- och elektrolytrubbningar kan också förekomma i den sena perioden efter operationen, särskilt hos patienter med tarmfistel. I detta fall är konstant korrigering av elektrolytbalansen och överföring av patienten till parenteral näring nödvändig.

I den tidiga postoperativa perioden kan det finnas andningsstörningar associerad med atelektas i lungorna, lunginflammation, bronkit; Dessa komplikationer är särskilt vanliga hos äldre patienter. För att förebygga respiratoriska komplikationer är tidig aktivering av patienten, adekvat smärtlindring efter operation, terapeutiska övningar, slag- och vakuumbröstmassage, aerosolånginhalationer, uppblåsning av gummikammare viktiga. Alla dessa aktiviteter bidrar till avslöjandet av kollapsade alveoler, förbättrar bronkernas dräneringsfunktion.

Komplikationer från det kardiovaskulära systemet uppstår ofta mot bakgrund av okompenserad blodförlust, störd vatten- och elektrolytbalans och kräver adekvat korrigering. Äldre patienter med samtidig patologi i det kardiovaskulära systemet mot bakgrund av den underliggande kirurgiska sjukdomen, anestesi och kirurgi under den postoperativa perioden kan uppleva episoder av akut kardiovaskulär svikt (takykardi, rytmrubbningar), såväl som en ökning av CVP, vilket är en symptom på vänsterkammarsvikt och lungödem. Behandling i varje fall är individuell (hjärtglykosider, antiarytmika, koronardilatatorer). Med lungödem används ganglionblockerare, diuretika, inandning av syre fuktad med alkohol.

Under operationer på organen i mag-tarmkanalen kan en av komplikationerna vara tarmpares(dynamisk tarmobstruktion). Det utvecklas som regel under de första 2-3 dagarna efter operationen. Dess huvudsakliga tecken: uppblåsthet, frånvaron av peristaltiska tarmljud. För förebyggande och behandling av pares, intubation av mage och tarmar, tidig aktivering av patienten, anestesi, epiduralbedövning, perirenal blockad, tarmstimulerande medel (neostigminmetylsulfat, diadynamiska strömmar etc.).

Brott mot urinering i den postoperativa perioden kan bero på en förändring i njurarnas utsöndringsfunktion eller tillägg av inflammatoriska sjukdomar - cystit, uretrit, pyelonefrit. Urinretention kan också vara av reflexkaraktär - på grund av smärta, spastisk sammandragning av bukmusklerna, bäckenet, blåsmusklerna.

Hos svårt sjuka patienter efter långvariga traumatiska operationer installeras en permanent kateter i urinblåsan, vilket gör det möjligt att systematiskt övervaka diures. Med urinretention administreras smärtstillande medel och antispastiska läkemedel; en varm värmedyna placeras på området av urinblåsan, ovanför barmen. Om patientens tillstånd tillåter, får män stå upp för att försöka kissa när de står. Om det misslyckas tas urinen bort med en mjuk, om detta misslyckas - med en stel (metall) kateter. I extrema fall, när försök att kateterisera urinblåsan misslyckas (med benign prostatahyperplasi), appliceras en suprapubisk fistel i urinblåsan.

Tromboemboliska komplikationer i den postoperativa perioden är sällsynta och utvecklas främst hos äldre och svårt sjuka. Källan till emboli är ofta venerna i de nedre extremiteterna, bäckenet. Bromsning av blodflödet, förändringar i blodets reologiska egenskaper kan leda till trombos. Förebyggande är aktivering av patienter, behandling av tromboflebit, bandage av nedre extremiteter, korrigering av blodkoagulationssystemet, vilket inkluderar användning av natriumheparin, införande av medel som minskar aggregationen av blodkroppar (till exempel dextran [ medelmolekylvikt 30 000-40 000], acetylsalicylsyra), daglig transfusion av vätskor för att skapa måttlig hemodilution.

Utveckling sårinfektion faller oftare på den 3-10:e dagen av den postoperativa perioden. Smärta i såret, feber, vävnadsförtjockning, inflammatoriskt infiltrat, hyperemi i huden runt såret tjänar som en indikation för dess revision, partiell eller fullständig borttagning av suturer. Efterföljande behandling utförs enligt principen för behandling av ett purulent sår.

Hos utmärglade patienter som ligger länge i sängen i tvångsställning är det möjligt att utvecklas liggsår på platser med vävnadskompression. Oftare uppträder liggsår i korsbenet, mindre ofta i området för skulderbladen, hälarna etc. I det här fallet behandlas kompressionsställena med kamferalkohol, patienterna placeras på speciella gummicirklar, en antidecubitus madrass, och en 5% lösning av kaliumpermanganat används. Med utvecklad nekros tillgrips nekktomi, och behandling utförs enligt principen om att behandla ett purulent sår. För att förhindra liggsår är tidig aktivering av patienten, vända honom i sängen, behandla huden med antiseptika, använda gummicirklar och madrasser och rent, torrt linne nödvändigt.

Smärtsyndrom i den postoperativa perioden. Frånvaron av smärta efter operationen bestämmer till stor del det normala förloppet av den postoperativa perioden. Förutom psyko-emotionell uppfattning leder smärtsyndromet till andningsdepression, minskar hostimpulsen, främjar frisättningen av katekolaminer i blodet, mot denna bakgrund uppstår takykardi och blodtrycket stiger.

För att lindra smärta kan du använda narkotiska läkemedel som inte dämpar andning och hjärtaktivitet (till exempel fentanyl), icke-narkotiska analgetika (metamisolnatrium), perkutan elektroanalgesi, långvarig epiduralbedövning, akupunktur. De senare metoderna, i kombination med smärtstillande medel, är speciellt indicerade för äldre. Smärtlindring gör att patienten kan hosta upp sputum väl, andas djupt, vara aktiv, vilket bestämmer det gynnsamma förloppet av den postoperativa perioden, förhindrar utvecklingen av komplikationer.

Sena komplikationer

Efter att patienten har skrivits ut från sjukhuset - i den sena postoperativa perioden - är komplikationer från de organ som operationen utfördes möjliga (sjukdom i den opererade magen, postkolecystektomisyndrom, fantomsmärta under lemamputation, posttromboflebitiskt syndrom, adhesiv sjukdom). Det kan finnas komplikationer i form av en ligaturfistel, postoperativt bråck, keloidärr.

Liknande artiklar

När en man är emot ett barn, hur blir man gravid utan hans vetskap?

Ibland kan man bli gravid av oaktsamhet. För att förhindra att detta händer är det viktigt att veta hur du kan bli gravid med ett barn av misstag och vilka medel du kan använda för att undvika oönskad graviditet. Även i den här artikeln kan du hitta information om ...
Vilka stenar och amuletter är lämpliga för Oxen enligt horoskopet och födelsedatumet Elefanttalisman för Oxen

April-maj Oxen (21 april - 20 maj) är mätt, inte kinkig och kolossalt produktiv! Deras avundsvärda envishet kan få andra att ta tag i, men de vet exakt vad de gör och varför de behöver det. Bland de positiva...
Restriktioner för åtkomst till data i roller 1c

Alla användarrättighetsinställningar som vi kommer att göra inom ramen för denna artikel finns i avsnitt 1C 8.3 "Administration" - "Användar- och rättighetersinställningar". Denna algoritm är liknande i de flesta konfigurationer på ...
1c startar en tunn klient istället för en tjock

Plattformar: 1C: Enterprise 8.3, 1C: Enterprise 8.2, 1C: Enterprise 8.1 Konfigurationer: Alla konfigurationer2012-11-16 21362 De lanseras genom att specificera speciella ...
Bevis på kända sätt att stjäla el Hur man tar reda på vem som stjäl el

Höjningen av energitaxor är ett av de slående dragen i den fördjupade ekonomiska krisen. I detta sammanhang är stöld av el och de problem som är förknippade med dess upptäckt av största vikt. Sätt att upptäcka stöld ...
Funktioner för montering av uttag och strömbrytare på olika ytor

Hälsningar till alla läsare av vår blogg Idag, kära läsare, vill jag lyfta fram ämnet om hur man installerar uttag. Denna procedur efterfrågas mycket ofta när man byter ut ett gammalt uttag med ett nytt i händelse av ett haveri, när ...

Radikal och palliativ kirurgi. Operationen är radikal. Akut och elektiv operation

Klassificering av kirurgiska operationer

Fördela operationer radikala och palliativa.

1. Healing

2.Diagnostik

Brådskande:

Klassificering av kirurgiska ingrepp

radikala operationer

Typiska radikala operationer

Kombinerade radikala operationer

Avancerade radikala operationer

Organbevarande och ekonomisk verksamhet

Samtidiga operationer

Palliativa operationer

Cytoreduktiva operationer

Symtomatiska operationer

Diagnostiska operationer

Upprepade - andra titt - operationer

Undersökande (skyddstillsyn) verksamhet

Rehabiliteringsverksamhet

Driftbarhet och resectability

Klassificering av kirurgiska operationer

Stadier av en kirurgisk operation

Liknande artiklar

När en man är emot ett barn, hur blir man gravid utan hans vetskap?

Vilka stenar och amuletter är lämpliga för Oxen enligt horoskopet och födelsedatumet Elefanttalisman för Oxen

Restriktioner för åtkomst till data i roller 1c

1c startar en tunn klient istället för en tjock

Bevis på kända sätt att stjäla el Hur man tar reda på vem som stjäl el

Funktioner för montering av uttag och strömbrytare på olika ytor