Subdiafragmatisk abscess. Subdiafragmatisk abscess: symtom på allvarlig sekundär sjukdom. Symtom på tarmbölder

En subdiafragmatisk abscess är en abscess som bildas i det subdiafragmatiska utrymmet, som är beläget i den övre bukhålan, till höger - mellan den nedre ytan av diafragman och den övre ytan av levern, och till vänster - mellan den nedre ytan av diafragman, magen och mjälten.

I huvudsak är en subdiafragmatisk abscess en av typerna av begränsad eller encysted peritonit, det vill säga det är en sekundär sjukdom som komplicerar förloppet av alla primära sjukdomar, som oftast är belägen i bukhålan. I de flesta fall observeras högersidiga subdiafragmatiska bölder.

Subdiafragmatisk abscess orsaker. Orsaken till dessa bölder är spridningen av en purulent-infektiös process in i det subdiafragmatiska utrymmet från närliggande organ: magen (med dess perforerade sår), blindtarmen (med blindtarmsinflammation), levern (med en abscess), gallvägarna ( med cholecystit), mjälten (med dess bölder) , med purulent pleurit, några penetrerande sår i bukhålan eller operationer på dess organ.

Spridningen av den purulenta processen sker antingen direkt genom strömmande pus från det primära fokuset, eller genom den lymfogena vägen. Man bör komma ihåg att en av de vanligaste orsakerna till en subfrenisk abscess är akut blindtarmsinflammation, och i dessa fall uppträder en subfrenisk abscess vanligtvis den 2-3:e veckan från början av blindtarmsinflammationen. Med utvecklingen av en abscess i det subdiafragmatiska utrymmet, trycker pus gradvis diafragman uppåt och levern nedåt.

Tecken och symtom på subdiafragmatisk abscess: smärta och tryck i höger (eller vänster) halva övre delen av buken eller nedre delen av bröstet, ofta hicka, hög temperatur med stora svängningar, frossa och svettningar, ibland ett allmänt allvarligt tillstånd, leukocytos. Men i många fall kan uppkomsten av abscessbildning och dess förlopp vara mindre akut och med få märkbara tecken.

Vid stora subdiafragmatiska bölder, andnöd, utjämning av de interkostala utrymmena och eftersläpning av den sjuka sidan under andning, observeras viss förskjutning av levern nedåt. Vid knackning i nedre delen av bröstet bestäms matthet, och vid lyssnande, försvagad eller bronkial andning, ibland pleurafriktionsljud. Det finns ingen röst som darrar i området av matthet.

Om det finns gas i abscesshålan hörs ett trumhinnande ljud när man knackar. Med tryck på de nedre revbenen, på det interkostala utrymmet eller på kanten av levern kan ömhet bestämmas. Vätska kan också förekomma i pleurahålan. Om abscessen ligger nära bukhinnan kan tecken på irritation uppstå: illamående, kräkningar, uppblåsthet och lätt spänning i bukväggen. Röntgenundersökning av patienten kan ge värdefull data för diagnosen.

Att känna igen en subfrenisk abscess är svårt och måste särskiljas från purulent pleurit och lungabscess. Närhelst efter en operation, till exempel för ett perforerat magsår, blindtarmsinflammation, kolecystit, eller om höger hypokondrium är skadad, en hög ihållande temperatur, leukocytos etc. inträffar, bör man tänka på möjligheten av en subdiafragmatisk abscess.

Subdiafragmatisk abscesskomplikation: öppning av en abscess in i bukhålan med förekomsten av allmän purulent peritonit eller dess öppning genom diafragman in i pleurahålan med utveckling av purulent pleurit; ibland finns en öppning av abscessen in i lungan med dess tömning genom bronkerna. Kanske utveckling av sepsis.

Subdiafragmatisk abscess akut. Vid minsta misstanke om en subdiafragmatisk abscess måste patienten omedelbart läggas in på sjukhusets kirurgiska avdelning. Transport i liggande läge.

Sida 40 av 67

Ett betydande antal fel uppstår när man känner igen komplikationer som subdiafragmatisk eller subhepatisk abscess. En subdiafragmatisk abscess är en sjukdom av okänt ursprung, svår att diagnostisera, komplex i förloppet och svår till följd (V.M. Belogorodsky, 1964).
Med ett ogynnsamt förlopp av den postoperativa perioden av ett perforerat sår i magen och tolvfingertarmen, akut kolecystit, akut blindtarmsinflammation och pankreatit, är det nödvändigt att tänka på möjligheten av subdiafragmatiska abscesser. Enligt 15 författare observerades subdiafragmatiska abscesser hos 3379 patienter efter suturering av det perforerade hålet i mag- och duodenalsår i 1,9 % av fallen (I.I. Neimark, 1958).
T. A. Nadzharova (1942) citerar material från institutets personal. N. V. Sklifosovsky: av 1226 patienter med perforerade sår i magen och tolvfingertarmen hade 21 (1,7%) en komplikation - subdiafragmatisk abscess.
Enligt V. M. Belogorodsky (1964) inträffade magsår som orsak till subdiafragmatisk abscess i 24,7% av fallen, blindtarmsinflammation - i 20%, gallblåsan - i 14,3% av fallen.
Cirka 85 % av subdiafragmatiska bölder var av intraabdominalt ursprung. Cirka 2/3 av patienterna genomgick kirurgiskt ingrepp i bukhålan. Hos 10 % av patienterna hittades ingen orsak till uppkomsten av en abscess (Wendt, Hiibner, Kunz, 1968).
I början av utvecklingen av denna komplikation är den kliniska bilden dåligt uttryckt och diagnosen är svår. Sjukdomen utvecklas antingen akut eller långsamt, symtomen på en subdiafragmatisk abscess är vaga och de kan vara karakteristiska för en leverböld eller exsudativ pleurit, som egentligen är "sympatisk pleurit". Symtomatologin för en subfrenisk abscess varierar beroende på dess plats: framför, bakom eller i den övre delen av det subfreniska utrymmet. Ibland finns det också en subhepatisk böld, som ligger mellan levern och magen. Subhepatiska bölder kan vara oberoende eller kombinerade med subdiafragmatiska eller andra sår i bukhålan. Den kliniska bilden av subhepatiska bölder är mer suddig än den av subfreniska bölder. Detta förklaras av det faktum att ett stort organ är beläget på toppen - levern, som täcker abscessen, inte ger fysiska förändringar i lungorna, därför förändras inte membranets position och funktion och det finns ingen " sympatisk pleurit". Det är mycket svårt att radiografiskt bestämma närvaron av en vätskenivå och en gasbubbla under levern.
De viktigaste klagomålen från patienter: smärta i övre delen av buken, hög intermittent temperatur med frossa, en stor mängd svett, leukocytos med en förskjutning av leukocytblodtalet till vänster. Ofta kan du hitta icteric sclera, och ibland gulsot i huden. I samband med en sådan klinisk bild ställs diagnosen "leverabscess eller subfrenisk, men inte subhepatisk".
Subfreniska bölder förekommer hos patienter i alla åldrar. Intraperitoneala bölder är vanligare och mer sällan extraperitoneala bölder. Som regel uppstår subdiafragmatiska abscesser sekundärt, observeras oftare till höger (58%), mindre ofta till vänster (37%) och är sällan bilaterala (5%). Storleken på abscessen kan vara olika: från storleken på en hasselnöt till storleken på en hålighet, med en volym på 4-5 liter, som kan innehålla pus med en mängd olika mikroflora (streptokocker, stafylokocker och andra mikrober). E. coli ger pus en fekal lukt. Pus kan perforera diafragman och komma in i lungorna, bronkierna, pleura- och bukhålorna, hjärtsäcken eller tarmlumen.
För att undvika fel, sen diagnos eller icke-igenkännande av en subdiafragmatisk abscess, bör följande symtom beaktas: dålig hälsa eller försämring av patientens allmänna tillstånd under den postoperativa perioden, feber upp till 39-40 ° med frossa och kraftig svettning. Temperaturen sjunker på morgonen och stiger på kvällen. I blodet hittas som regel ett ökat antal leukocyter med en förskjutning av leukocytformeln till vänster, ROE accelereras. En känsla av tryck, tyngd, fyllighet och smärta noteras i hypokondrium eller övre yttre kvadranten av buken eller epigastriska regionen. Dessa smärtor kan utstråla till ryggen eller nedre delen av ryggen, såväl som uppåt till de supraklavikulära och skulderbladsregionerna, och kan intensifieras när patienten rör sig. Patienten utvecklar illamående, kräkningar, hicka och flatulens.
Smärta är lokaliserad i de interkostala utrymmena, speciellt vid inandning. När man trycker på IX, X, XI revbenen på sidan av lesionen, noteras svår smärta (M. M. Kryukov, 1901). Hos en patient, vid andning, släpar den drabbade sidan av bröstkorgen efter, på samma sida längst ner i lungorna kan det finnas försvagad andning; hos vissa patienter hörs en pleurafriktionsgnidning och en ökning av röstskakningar bestäms. Det finns andnöd och torr hosta, med inblandning i pleuraprocessen, takykardi och allvarliga symtom på förgiftning. Med slagverk stiger den övre gränsen av levern och tympanit bestäms ovanför den (på grund av lungvävnaden).
Under inspiration finns det ibland en tillbakadragning av den epigastriska regionen, och under utandning - ett utsprång (Duchennes symptom). Med signifikant uttalade symtom jämnas eller sticker patientens interkostala utrymmen ut, eller så kan ett utsprång uppträda i ländryggen eller epigastrisk region. Fluoroskopi avslöjar högt stående, begränsad rörelse eller orörlighet i diafragman och låg leverposition. En effusion kan hittas i pleurahålan på sidan av lesionen. Under diafragman, hos 25-30% av patienterna, hittas en horisontell nivå av vätska, och ovanför den en gasbubbla, som anses vara karakteristisk för abscessus subphrenicus. Ett tillförlitligt tecken på en subdiafragmatisk abscess är mottagandet av pus när abscessen punkteras.
Patient A., 28 år, lades in med en typisk klinisk bild av en subdiafragmatisk abscess till höger. På operationssalen punkterades bölden och man fick pus. De gav mig bedövning. Plötsligt blev det andningsstopp, det gick inte att återställa andningen. Döden på operationsbordet.
Vid obduktion: varande echinococcus i levern; ingen subdiafragmatisk abscess hittades.
Diagnostisk punktering av det subdiafragmatiska utrymmet är inte en lätt procedur och måste utföras under lokalbedövning på platsen för störst utsprång, matthet och ömhet efter analys av fluoroskopiska data. Vanligtvis väljs II, III och IX interkostala utrymmen längs axillära linjer för punktering. Om nålen bara tränger in i abscessens gasbubbla, uppstår en fekal lukt på grund av närvaron av Escherichia coli i den. Ibland måste man göra många punkteringar (upp till 20, enligt VF Voyno-Yasenetsky, 1946) innan man kan hitta pus, ibland får de det inte, men en abscess hittas vid obduktionen. Hos en av patienterna vi observerade hittades en abscess först efter 12 punkteringar och hos en annan patient hittades den inte ens efter 13 punkteringar. Patienten fortsatte att ha feber, gick ner i vikt, symtomen ökade inte, röntgen en horisontell nivå och en gasbubbla under diafragman noterades inte. När man tryckte på revbenen var det ingen smärta, det fanns inga utsprång i de interkostala utrymmena. Under diagnostiska punkteringar erhölls aldrig pus.
Patienten dog och obduktionen avslöjade en liten subdiafragmatisk abscess som hade spruckit in i bukhålan.
Punkteringen bör utföras på operationsbordet för att omedelbart operera patienten efter att ha fått pus, utan att ta bort nålen, för att undvika infektion av friska vävnader, infektion av lungsäcken, bukhinnan och för en enklare inställning till abscessen. Med en "kontroversiell" diagnos rekommenderar B. A. Petrov att utföra en extrapleural eller extraperitoneal öppning av platsen för den påstådda abscessen.
Dödligheten, enligt gammal statistik (Maydl, Lang och Peritz), utan kirurgiskt ingrepp når 85-100%. Kirurgi minskar dödligheten avsevärt. Före användningen av antibiotika observerades dödsfall hos patienter från subfreniska abscesser i 20% av fallen.
Frekvensen av denna sjukdom är låg. Det finns separata rapporter om framgångsrik behandling av subdiafragmatiska abscesser genom aspiration av pus, följt av införandet av antibiotika i hålan (Ya. D. Vitebsky, 1953; A. A. Gerasimenko, 1957; V. Ya. Shlapobersky, 1957, etc.) . Enligt A. A. Gerasimenko botades en patient efter 10 punkteringar, 2 - efter 7, en - efter 6, 2 - efter 4, en - efter 2 punkteringar; med en bilateral subdiafragmatisk abscess krävdes 22 punkteringar inom 90 dagar. Efter aspiration av pus injicerades 200 000-600 000 enheter penicillin, sällan 800 000 enheter penicillin och 250 000 enheter streptomycin i abscesshålan. V. M. Belgorodsky använde sulfa-läkemedel och penicillin hos 27 patienter, 13 av dem återhämtade sig. Författaren talar om möjligheten till antibiotikabehandling av infiltration och initiala former av subdiafragmatiska abscesser.

Ris. 14. Posterior extraperitoneal tillgång till abscessen (enligt W. A. ​​Oshner och Graves):
a - lever, b - abscess, c - lungsäcken, d - diafragma, e - peritoneum.

För närvarande är det omöjligt att underskatta utseendet av penicillinresistenta former av mikroorganismer. Antibiotikabehandling bör användas efter laboratoriebestämning av patogenernas känslighet för antibiotika. Där en pyogen abscesskapsel har bildats kommer punkteringsmetoden för abscessbehandling inte att vara effektiv och kirurgisk behandling är nödvändig.

Ris. 13. Diafragmasnitt och exponering av abscesskapseln enligt A. V. Melnikov:

a - sinus i lungsäcken, b - dissekerad diafragma, c - ändar av det utskurna revbenet, d - abscesskapsel (enligt V. M. Belogorodsky).

Patienten ges en halvsittande position på en frisk sida och resektion av IX-X revbenen görs från sidan (mellan bakre och mellersta axillärlinjen) eller bakifrån (inåt från bakre axillärlinjen). Bölden öppnas efter att pleura parietal suturerats till diafragman med en "överlappande" sutur. Som suturmaterial används catgut eller silke. Dess tjocklek bör vara sådan
när tråden veks på mitten var den inte tjockare än nålen, annars kommer tråden att skada lungsäcken under sömmen. Efter suturering av lungsäcken i det mantlade området dissekeras diafragman och abscessen dräneras.
Detta tillvägagångssätt är farligt i förhållande till infektion i pleurahålan. Infektion av pleurahålan under punktering eller under operation hos dessa försvagade patienter är ofta "dödlig" för dem. Därför, beroende på platsen för abscessen - framför eller bakom - är det bättre att använda ett extrapleuralt-extraperitonealt snitt. Om abscessen är belägen framför, görs snittet längs IX- eller X-revbenen framför från brosket till den mellersta axillärlinjen (Fig. 13), om bakom, sedan längs XI-XII-revbenen från de långa musklerna hos ryggen till den mellersta axillärlinjen (fig. 14) med revbensresektion. Skala rakt av lungsäcken uppåt, exponera diafragman, som dissekeras, dra av bukhinnan till abscessen och dränera den. När bölden ligger framför kan du inte närma dig den bakifrån och vice versa. Under den postoperativa perioden kan patienten under kontroll av röntgenskärmen justera läget för gummidräneringen i hålrummet i enlighet med närvaron av vätska under membranet.
Hos vissa patienter är intraperitoneal tillgång till en subdiafragmatisk abscess tillåten; ligger i bukhålan. I närvaro av postoperativ suppuration i såret öppnar det senare. Efter att ha hittat en abscess öppnas den, efter att tidigare ha introducerat tamponger som isolerar abscessen från den fria bukhålan och orsakar bildandet av sammanväxningar efteråt, vilket isolerar platsen för operationen av den tidigare abscessen.
Efter operationen består principerna för behandling av subdiafragmatiska abscesser i en uppsättning åtgärder, som vi kort diskuterade i avsnittet om peritonit.

Symtomen på en subdiafragmatisk abscess är komplexa. Den kombinerar allmänna fenomen, lokala symtom och symtom på den underliggande sjukdomen. För närvarande är subdiafragmatisk abscess oftast en komplikation efter operation. Således överlagras dess symtom på fenomenen i den postoperativa perioden, och sedan en utdragen i detta fall. Behandling med antibiotika skymmer i hög grad den kliniska bilden. Därför kan man inte förvänta sig våldsamma manifestationer av klassiska tecken - frossa, feber, hög leukocytos, etc. Men trots att symtomen inte är särskilt uttalade är det allmänna tillståndet fortfarande allvarligt, pulsen snabbas upp och takypné är uppenbar. Den förväntade postoperativa upplösningen av buken är försenad. Buken är svullen, tarmarna är paretiska, det är palpationsömhet i hypokondrium och ibland i epigastriska regionen, där bukväggen kan vara stabil. Huden i projektionsområdena av den subdiafragmatiska abscessen är ofta mjuk. Dessa områden är smärtsamma vid slagverk.

Interkostala utrymmen utjämnas. Andningen på motsvarande sida av bröstet är något bakom. Ett av de tidiga symtomen är ihållande kräkningar. Det tredje symtomkomplexet är den kliniska bilden av sjukdomen, vars komplikation är en subfrenisk abscess.Laboratoriedata är en indikator inte bara på närvaron av en subfrenisk abscess, utan också på den underliggande sjukdomen. Det finns vanligtvis en hög leukocytos, en förskjutning till vänster, lymfopeni, accelererad ESR, hypoproteinemi, en mycket kort remsa av Veltman.

Den kliniska bilden kompliceras ofta av en åtföljande pleurautgjutning.

Behandling.

Vid fastställande av diagnosen en subfrenisk abscess måste den senare öppnas brett och dräneras. Det är omöjligt att fördröja att öppna en abscess, eftersom den kan tränga in i bukhålan och orsaka bukhinneinflammation. Dessutom orsakar en lång vistelse av en abscess berusning av kroppen med alla negativa konsekvenser.

Bölden bör om möjligt öppnas extraperitonealt och extrapleuralt för att förhindra uppkomsten av peritonit eller pleuraempyem, som utgör ett stort hot mot patientens liv.

För att öppna en subdiafragmatisk abscess används access beroende på var bölden finns.

Den högersidiga suprahepatiska posteriora superiorbölden öppnas med en posterior ansats (men till Melnikov).

Patienten placeras på vänster sida med en rulle under nedre delen av ryggen. Under endotrakeal anestesi (risk för högersidig pneumothorax) görs ett snitt upp till 10 cm långt längs XII revbenet och resekeras, vilket bevarar periosteum. På nivån av den ryggradsliga processen av den 1:a ländkotan korsas bädden av höger XII revben i sidled. Till höger om revbenet finns interkostalmuskelns fibrer, till vänster serratus posterior inferior muskel. Under dem finns en del av diafragman, som korsas längs snittlinjen. Därefter är njurfascian synlig i det nedre hörnet av såret, och levern ligger under den i det övre hörnet av såret.

Genom att försiktigt föra pekfingret upp bakom njuren och levern separeras den bakre parietala bukhinnan från diafragmans inre yta och, när abscessen känns, punkteras den och öppnas sedan. Pincett sätts in i såret, öppningen utökas med grenar och innehållet i abscessen tas bort

Gummiavlopp förs in i abscesshålan, såret sys i lager till avloppen.

Om abscessen är lokaliserad anteriort, mellan diafragman och levern, används en anterior approach för att öppna den. Patienten placeras även på vänster sida med en rulle under nedre delen av ryggen. Ett snitt upp till 10 cm långt görs 1,5 cm under kustbågen och parallellt med den till höger till bukhinnan. Peritoneum ovanför levern separeras försiktigt från diafragman till abscessen med en tupfer. När man palperar den med ett finger punkteras abscessen och när pus erhålls öppnas den. Innehållet avlägsnas genom sug, hålrummet tvättas med antiseptika, dräneras med gasväv och dräneringsrör av gummi, såret sys i lager till avlopp.

I den postoperativa perioden används antibiotika till en början med ett brett spektrum av verkan, och sedan med hänsyn till den mikrobiella florans känslighet. Genomför intensiv avgiftning och återställande terapi

Subdiafragmatisk abscess

Subdiafragmatisk abscess (abscessus subdiaphragmaticus; synonymer: subdiaphragmatic abscess, infradiaphragmatic abscess) är en intraabdominal abscess som ligger i det subdiafragmatiska utrymmet.

Pus med en subdiafragmatisk abscess är lokaliserad i naturliga fickor i bukhinnan, kallad det subdiafragmatiska utrymmet, som är beläget i den övre våningen av bukhålan och begränsas ovanifrån, bakom diafragman, framför och från sidorna - av diafragman och den främre bukväggen, underifrån - av den övre och bakre ytan av levern och stöder den buntar.

I det subdiafragmatiska utrymmet särskiljs intraperitoneala och retroperitoneala delar. Den intraperitoneala delen av det falciforma ligamentet i levern och ryggraden är uppdelad i höger och vänster sektion. I den högra sektionen särskiljs de främre övre och bakre övre regionerna. Den främre-övre regionen begränsas medialt av leverns falciforma ligament, baktill av det övre skiktet av kransbandet, ovanför av diafragman, under av diafragmaytan på höger leverlob, framför av kustdelen av diafragman och främre bukväggen. Den bakre-övre regionen avgränsas framför av den bakre ytan av levern, bakom - av den parietala bukhinnan som täcker den bakre bukväggen, från ovan - av det nedre arket av leverns kranskärls- och högra triangulära ligament (Figur 1) . Båda ovanstående områden kommunicerar med det subhepatiska utrymmet och med bukhålan. Det vänstersidiga subdiafragmautrymmet har en slitsliknande form och är beläget mellan diafragmans vänstra kupol ovanifrån och vänster leverlob till vänster om leverns falciforma ligament, mjälten och dess ligament, och magens främre yta.

Den retroperitoneala delen av det subdiafragmatiska utrymmet har en romboid form och avgränsas ovanför och under av arken av leverns kranskärls- och triangulära ligament, framför - av den bakre ytan av den extraperitoneala delen av leverns vänstra och högra lob. , posteriort - av den bakre ytan av diafragman, bakre bukväggen och passerar in i den retroperitoneala vävnaden.

Oftast uppstår en subfrenisk abscess i den intraperitoneala delen av det subfreniska utrymmet.

Etiologin är ganska varierande och orsakas av infektion i det subdiafragmatiska utrymmet från lokala och avlägsna foci.

De vanligaste orsakerna Subdiafragmatisk abscess: 1) direkt (kontakt) spridning av infektion från närliggande områden: a) med perforerade magsår och duodenalsår, destruktiv blindtarmsinflammation, purulent kolecystit och leverböld, b) med avgränsad och diffus bukhinneinflammation av olika ursprung, c ) med postoperativa komplikationer efter olika operationer på bukorganen, d) med varande hematom på grund av slutna och öppna skador på parenkymala organ, e) med purulenta sjukdomar i lungor och lungsäcken, f) med inflammation i retroperitonealvävnaden till följd av purulent paranefrit, njurkarbunkel, parakolit, destruktiv pankreatit och andra; 2) lymfogen spridning av infektion från bukorganen och retroperitoneal vävnad; 3) hematogen spridning av infektion från olika purulenta härdar genom blodkärlen med furunkulos, osteomyelit, tonsillit och andra; 4) ofta subdiafragmatisk abscess uppstår med thoracoabdominala sår, speciellt skottskador.

Den mikrobiella floran i den subdiafragmatiska abscessen är mångsidig.

Inträngningen av infektion i det subdiafragmatiska utrymmet bidrar till det negativa trycket i det, som är ett resultat av diafragmans respiratoriska exkursion.

Den kliniska bilden kännetecknas av betydande polymorfism. Detta beror på den olika lokaliseringen av bölder, deras storlek, närvaron eller frånvaron av gas i dem, och beror ofta på symtom på en sjukdom eller komplikation, mot vilken en subdiafragmatisk böld har utvecklats. Symtomen blir suddiga, och förloppet är ofta atypiska. I 90-95% av fallen är den subdiafragmatiska abscessen lokaliserad intraperitonealt, och högersidig lokalisering observeras, enligt Wolf (W. Wolf, 1975), i 70,1%, vänstersidig - 26,5% och bilateral - i 3,4 % av fallen.

Diagnostik

Diagnos av en subdiafragmatisk abscess är svår. Det viktigaste att tänka på är möjligheten till en sådan komplikation. En subdiafragmatisk abscess bör alltid övervägas när det efter en akut inflammatorisk process i buken och i den postoperativa perioden efter bukkirurgi uppstår en avmattning i återhämtningen av allmäntillståndet, när det är oförklarligt varför förgiftning uppstår, när septiska temperaturer uppträder och smärta eller en känsla av tyngd i den subdiafragmatiska regionen. Dessa symtom tyder på närvaron av en subdiafragmatisk abscess. De är inte patologiska. Röntgendata är också indirekta tecken. Det finns en hög position av membranet och begränsning av dess rörelse, och med innehållet av gaser i abscessen - en vatten-luftskugga. Ett reaktivt exsudat finns vanligtvis i sinus pleura. För mindre bölder är tomografisk undersökning nödvändig.

Bevis på korrektheten av diagnosen kan endast vara evakuering av pus från det subdiafragmatiska utrymmet genom en diagnostisk punktering. Den är endast giltig när den är redo att utföra den omedelbara operationen. Att utföra en punktering med evakuering av pus och införande av antibiotika inuti, som en oberoende terapeutisk metod, är förknippad med faror, opålitlighet i det terapeutiska resultatet.

Komplikationer av subdiafragmatiska abscesser är oftast riktade till brösthålan (pleural empyem, lunginflammation, abscessing pneumoni, bronkial fistel, genombrott av pus in i pleura, in i hjärtsäcken) och, mer sällan, till bukhålan (genombrott av pus i fri bukhåla, orsakar bukhinneinflammation etc.).

I differentialdiagnosen bör man tänka på: pleuraempyem, lunginflammation, leverböld, paranefrit och typiska bölder i epigastriska regionen.

Subdiafragmatisk abscess är vanligtvis en akut sjukdom, men man bör ha i åtanke att den även kan uppstå kroniskt.

Definition

En subdiafragmatisk abscess är en abscess som ligger i bukspottkörteln mellan diafragman och tjocktarmen.

Det subdiafragmatiska utrymmet är en sektion av den övre delen av buken, avgränsad ovanför, bakom och i sidled av diafragman, undertill av levern och mjälten, mjältböjningen av tjocktarmen och framför av den främre bukväggen.

Ryggraden och lig. falciforme delar det subfreniska utrymmet i två halvor (höger och vänster). Skilj mellan intra- och extraperitoneala subdiafragmatiska utrymmen.

Klinik och diagnos.

Subdiafragmatisk abscess åtföljs alltid av ett allvarligt kliniskt förlopp. Kroppstemperaturen stiger till 38 - 39 ° och åtföljs av frossa, förgiftningsfenomen ökar, det allmänna tillståndet förvärras, leukocytosen ökar med en förskjutning av formeln till vänster. Samtidigt observeras ofta smärtor i de nedre delarna av bröstet, ofta utstrålar till höger skulderblad och axel, tryck på IX-XI revbenen orsakar intensiv smärta.

Röntgen avslöjar begränsning av diafragmans rörlighet, ibland dess höga ställning. Ofta hittas en effusion i pleuralhålan, vilket felaktigt kan tolkas som pleurit. Det är inte ovanligt att en böld innehåller lite gas, vilket kan ses på en röntgenstråle (som ett resultat av spegelreflektion)

Symtom på en subdiafragmatisk abscess

Den kliniska bilden har typiska tecken på allmän berusning: en ökning av temperaturen till kritiska värden (39,0-40,0 gr.), svaghet, frossa, sjukdomskänsla, ökad svettning, minskad aptit eller dess frånvaro, illamående och sällan kräkningar.

Ett slående symptom på patologin är en dra värkande smärta i regionen av vänster eller höger hypokondrium, som strålar ut till axlarna eller subscapular regionen. När du trycker på den intensifieras smärtan, muskelspänningar noteras.

Andningen är störd, det är svårt att andas in eller andas ut, patienten kan störas av frekvent försvagande hosta, andnöd. En halvsittande tvångsställning är karakteristisk, patienten är rädd för att röra sig, eftersom symtomen intensifieras med minsta rörelse.

Atypiska tecken är hicka, halsbränna, dålig andedräkt.

Funktioner för att utföra operationer för interintestinala abscesser

1. Det är lämpligt att förlänga snittet i den främre bukväggen.
2. Vidhäftningarna mellan slingorna i tunntarmen måste separeras endast på ett skarpt sätt, medan bölderna töms. En grundlig revision av väggarna i abscesshålan krävs, d.v.s. bestämning av graden av destruktiva förändringar i tarmväggen och dess mesenteri.
3. Små defekter i de serösa och muskulära skikten av tarmen elimineras genom att applicera närmande gråserösa eller serösmuskulära suturer i tvärriktningen med Vicryl nr 000 på en atraumatisk tarmnål. I närvaro av en omfattande defekt eller fullständig förstörelse av tarmväggen, inklusive slemhinnan, är resektion av tarmen indikerad inom friska områden med påförande av en sida-till-sida eller ände-till-sida anastomos.
4. För att förhindra tarmobstruktion, förbättra förutsättningarna för evakuering och reparation, samt vid omfattande sammanväxningar mellan slingorna i tunntarmen bör transnasal intubation av tunntarmen med en sond utföras i slutet av operationen. Vid tarmresektion är denna procedur med en sond som passerar utanför anastomosområdet obligatorisk.
5. Förutom transvaginalt införs ytterligare dräner med en diameter på 8 mm transabdominalt genom motöppningar i mesogastrisk regioner för APD.
6. För att reglera tarmens motoriska funktion i den postoperativa perioden används långvarig epiduralbedövning.

Första hjälpen och behandling

Första hjälpen är att säkerställa ryggläge och fullständig vila för patienten. Varken smärtstillande eller kramplösande medel bör ges, eftersom detta kommer att orsaka ytterligare svårigheter att diagnostisera sjukdomen. Det är förbjudet att sätta varma värmekuddar, de förbättrar pyogena processer.

Behandlingen sker uteslutande under stationära förhållanden. Först och främst måste du rengöra det drabbade området. De gör detta på två sätt:

1. Radikalt, det vill säga bukhålan öppnas, kapseln med innehållet tas bort, allt behandlas med antiseptiska lösningar, dränering placeras, såret sys.
2. Punktering - en tunn nål med hjälp av ultraljud når det nödvändiga området, pus pumpas ut, antiseptika och antibiotika introduceras parallellt. Det är en minimalt invasiv operation.

Därefter föreskrivs konservativ terapi. Två antibiotika ordineras eller ett syntetiskt antibakteriellt medel att välja från gruppen penicilliner, cefalosporiner, makrolider, sulfonamider, fluorokinoloner, som används i fem till sju dagar

För att lindra smärta, tecken på inflammation är det viktigt att använda febernedsättande, smärtstillande, kramplösande medel, steroider och icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel. För att förbättra ämnesomsättningen, öka immuniteten - B-vitaminer, askorbinsyra, retinol, intravenös administrering av magnesium, kalium, kalcium, natrium, glukoslösning.

Komplikationer

Pus kan smälta den pyogena kapseln, diafragman och tränga in i pleurahålan. Det finns en möjlighet att utveckla pleurit, empyem i lungorna, pyothorax.

När den inflammatoriska processen sprider sig påverkas perikardsäcken, situationen förvärras av perikardit.

Väl i tarmarna störs matsmältningen och absorptionen av näringsämnen, enterit, enterokolit ansluter sig.

Med felaktig diagnos och behandling uppstår peritonit, med penetration av infektion i blodet - systemiskt inflammatoriskt svarssyndrom (sepsis), toxisk chock. Resultatet kan bli patientens död.

1. Vägen till odödlighet
2. Odödlighet och religion

• Odödlighet i det gamla Egypten
• Odödlighet i antikens Grekland
• Odödlighet i hinduismen
• Odödlighet i buddhismen
• Odödlighet i judendomen
• Odödlighet i kristendomen
• Odödlighet i islam
• Odödlighet i zoroastrianism
• Odödlighet i Shinto
• Odödlighet i taoismen
• Odödlighet i religioner slutsats

Filosofi om odödlighet

• odödlighet
• transhumanism

Odödlighet och vetenskap

Historia av avstängd animering

• Anabios i naturen
• diapaus
• torpor
• viloläge
• Anabios, olika stadier
• Mänsklig avstängd animation

• Dödens filosofi
• Thanatologi

Bark

• Anatomi av hjärnbarken
• Fysiologi av hjärnbarken

Odödlighet och avstängd animation

Anabios, medicin och biologi

• Uttorkning
• konstgjord hypotermi
• xenonklatrater
• Anabios-klatrat

Anabios och ekonomi

• uppskjutet animationspris

Anabios och lagen

Anabios i Antarktis

Teknisk support för avstängd animering

odödlighet och tro

Ordo Deus bibliotek

• Titelkatalog
• Författarens katalog
• Katalog över sjukdomar
• Katalog systematisk
• Allmän terminologisk ordbok
• Ordbok för naturvetenskap och tekniska termer
• Ordbok över medicinska termer
• Kort information om nämnda författare
• Elixirs of Immortality Recept
• Utvalda aforismer
• Referenser och andra informationskällor

Ordo Deus kontaktsida

Behandling av subdiafragmatisk abscess

Konservativ antibiotikabehandling utförs endast i de inledande stadierna av sjukdomen. Den huvudsakliga behandlingsmetoden är kirurgisk öppning och dränering av abscessen. Operationen för en subdiafragmatisk abscess utförs genom transthorax eller transabdominal åtkomst, vilket gör det möjligt att ge tillräckliga förhållanden för dränering. Huvudsnittet kompletteras ibland med motöppning. Den subdiafragmatiska abscessen töms långsamt och dess hålighet undersöks. Den komplexa behandlingen av subdiafragmatisk abscess inkluderar antibakteriell, avgiftning, symptomatisk och reparativ terapi.

Essentiella droger

Det finns kontraindikationer. Specialistkonsultation krävs.

• Amoxiclav (bredspektrum bakteriedödande antibakteriellt medel). Doseringsregim: hos vuxna och barn över 12 år eller som väger mer än 40 kg - 1,2 g av läkemedlet (1000 + 200 mg) med ett intervall på 8 timmar, vid allvarlig infektion - med ett intervall på 6 timmar.
• Ceftriaxon (bredspektrum bakteriedödande antibakteriellt medel). Dosering: hos vuxna och barn över 12 år är den genomsnittliga dagliga dosen 1-2 g ceftriaxon 1 gång per dag eller 0,5-1 g var 12:e timme I svåra fall eller vid infektioner orsakade av måttligt känsliga patogener kan den dagliga dosen ökas upp till 4 g.
• Cefepime (4:e generationens cefalosporinantibiotikum). Dosering: hos vuxna och barn som väger mer än 40 kg med normal njurfunktion 0,5-1 g (för svåra infektioner upp till 2 g) eller djup intramuskulär injektion med ett intervall på 12 timmar (för svåra infektioner - efter 8 timmar) ).
• Metronidazol (antiprotozoal, antibakteriellt medel). Dosering: intravenöst för vuxna och barn över 12 år, en engångsdos är 0,5 g. Hastigheten för intravenös jet- eller droppinjektion är 5 ml/min. Intervallet mellan injektionerna är 8 timmar.
• Tienam (antimikrobiellt, bakteriedödande, antibakteriellt medel). Dosering: in/in, i form av infusion: ≤ 500 mg - i 20-30 minuter, > 500 mg i 40-60 minuter. Den genomsnittliga dagliga dosen är 2000 mg (4 injektioner). Den maximala dagliga dosen är 4000 mg (50 mg/kg). Dosen justeras efter tillståndets svårighetsgrad, kroppsvikt och njurfunktion hos patienten.
• Vankomycin (antibakteriellt, bakteriedödande medel). Dosering: för vuxna, 0,5 g intravenöst var 6:e ​​timme eller 1,0 g var 12:e h. Infusionens varaktighet är minst 60 minuter, hastigheten är 10 mg/min.

Diagnostik av interintestinala bölder

Med ekografi har infiltrat av bukhålan utan abscess följande ekografiska egenskaper: ekopositiva formationer av oregelbunden form utan en tydlig kapsel med reducerad ekogenicitet i förhållande till omgivande vävnader på grund av ökad hydrofilicitet; som en del av infiltrat kan tarmslingor, patologiska purulenta strukturer av olika lokalisering och främmande kroppar identifieras.

Vid absiedering blir själva infiltratens struktur heterogen (mot bakgrund av de huvudsakliga ekopositiva strukturerna bestäms en eller flera cystiska formationer med en klar kapsel och heterogent vätskeinnehåll, vilket återspeglar ackumuleringen av purulent exsudat).

Sonografiska tecken på interintestinala abscesser är närvaron i motsvarande projektion (område av tarmslingor) av encysted ekonegativa formationer med en ekopositiv kapsel och flytande heterogent innehåll.

KG, NMR är mycket informativa diagnostiska metoder som bör användas i svåra fall. Informationsinnehållet i CT i en enskild interintestinal abscess är 94,4%, i flera abscesser - 94,7%.

Diagnostik

En preliminär diagnos ställs på grundval av klagomål, anamnes av sjukdomen och en allmän undersökning av patienten. Utåt förstoras de interkostala utrymmena i bredd, det drabbade området stiger något, om abscessen är på höger sida, förstoras levern.

Läkaren ska palpera, slå och lyssna på bukhålan. Vid palpation ökar smärtan, vid slagverk - matthet i ljudet. Auskultatoriska tarmljud saknas, eftersom det inte finns någon peristaltik.

I resultaten av laboratorieblodprover, ett ökat antal leukocyter, anemi, en ökning aven, en ökning av koncentrationen av C-reaktivt protein, en minskning av proteinkomponenten.

På lungröntgen ses gränsen för diafragmans kupol tydligt förskjutas uppåt, ansamling av pus i form av ett mörkt område, och ibland kan vätska hittas i pleurahålan.

Ultraljudsdiagnostik visar tydligt närvaron av vätska, purulent innehåll, deformation av angränsande organ.

Moderna metoder som datortomografi och magnetisk resonanstomografi ger en detaljerad bild av tillståndet hos buk- och bröstorganen, den exakta lokaliseringen av den patologiska processen.

Symtom på tarmbölder

1. Patienterna har en historia och alla kliniska tecken på purulent inflammation i bäckenorganen, samtidigt som man måste komma ihåg att med remission av den purulenta-infiltrativa processen och speciellt vid användning av palliativa dräneringsoperationer kan palpationsdata under en gynekologisk undersökning vara knappa, vilket gör inte alls innebära uteslutning av en gynekologisk karaktär interintestinal abscess. I sådana fall är en noggrann anamnestagning avgörande för att fastställa sjukdomens uppkomst.
2. I remissionsstadiet kännetecknas interintestinala abscesser av svaghet, en tendens till förstoppning och symtom på långvarig purulent kronisk förgiftning.
3. I det akuta skedet är patienterna oroliga för smärta, lokaliserad främst i den mesogastriska bukhålan och åtföljd av fenomen med övergående tarmpares eller partiell tarmobstruktion, liksom feber och andra fenomen av purulent förgiftning.

Under en gynekologisk undersökning hos patienter bestäms i regel ett enda konglomerat, som upptar det lilla bäckenet och delvis bukhålan. Storleken på konglomeratet kan nå 25-30 cm i diameter. I studien bestäms begränsad rörlighet eller, oftare, fullständig orörlighet av formationen, frånvaron av tydliga konturer, ojämn konsistens (från tät till tät elastisk) och dess känslighet. Med exacerbation ökar storleken på infiltratet, det finns en skarp lokal smärta.

Diagnos av en subdiafragmatisk abscess

Detektering av en subdiafragmatisk abscess underlättas efter dess fulla mognad. I syfte att diagnostisera används data från anamnesen och undersökningen av patienten, resultaten av röntgen, ultraljud, laboratoriestudier och CT.

Palpation av den övre delen av buken med en subdiafragmatisk abscess visar ömhet och muskelspänningar i bukväggen i epigastriska regionen eller i hypokondri. Släthet och expansion av de interkostala utrymmena, utsprång av subkostalregionen avslöjas, med en högersidig abscess - en ökning av levern.

Om den subdiafragmatiska abscessen inte innehåller gas, avslöjar slag i bröstet matthet ovanför levergränsen, minskad eller ingen rörlighet i den nedre kanten av lungan. Med ackumulering av gas i håligheten i den subdiafragmatiska abscessen avslöjas områden med olika toner ("slagregnbåge"). Auskultation visar en förändring i andningen (från försvagad vesikulär till bronkial) och ett plötsligt försvinnande av andningsljud vid böldens gräns.

Ett laboratorieblodprov visar förändringar som är karakteristiska för alla purulenta processer: anemi, neutrofil leukocytos med en förskjutning av leukocytformeln till vänster, en ökning av ESR, närvaron av C-reaktivt protein och dysproteinemi.

Huvudvärdet i diagnosen subdiafragmatisk abscess ges till radiografi och lungröntgen. En subdiafragmatisk abscess kännetecknas av en förändring i området för diafragmans crura, en högre ställning av diafragmans kupol på den drabbade sidan och begränsning av dess rörlighet (från minimal passiv rörlighet till fullständig orörlighet). Ansamlingen av pus med gaslösa subdiafragmatiska abscesser ses som en blackout ovanför diafragmans linje, närvaron av gas ses som ett band av upplysning med en lägre horisontell nivå mellan abscessen och diafragman. En effusion i pleurahålan (reaktiv pleurit), en minskning av luftigheten i de nedre delarna av lungan bestäms.

MSCT och ultraljud av bukhålan kan bekräfta närvaron av vätska, pus och gas i buk- eller pleurahålan, förändringar i position och tillstånd av intilliggande inre organ (till exempel deformitet av magen, förskjutning av längdaxeln av bukhålan hjärta, etc.). Diagnostisk punktering av en abscess är endast tillåten under operationen.

Subdiafragmatisk abscess är differentierad från magsår, magsår 12p. tarmar, purulent blindtarmsinflammation, sjukdomar i levern och gallvägarna, varande echinococcus i levern.

Behandling av subdiafragmatisk abscess

När en abscess upptäcks under diafragman är kirurgi den huvudsakliga behandlingsmetoden. Vanligtvis används minimalt invasiva tekniker. Under operationen öppnas bölden och dräneras. Sedan ordineras antibiotika, vars val beror på data från bakteriologiska studier.

Sjukdomens prognos är tvetydig, eftersom det finns många möjliga komplikationer. Dödligheten är cirka 20 %.

Subfrenisk abscess hänvisar till allvarliga komplikationer, vars klinik, diagnos och behandling är ganska svår. Överensstämmelse med förebyggande åtgärder, inklusive snabb diagnos och adekvat behandling av inflammatoriska processer i bukhålan, samt uteslutning av postoperativa infektiösa komplikationer, minskar risken för patologi avsevärt.

20201 0

Subdiafragmatiska bölder är allvarliga komplikationer som uppstår efter bukkirurgi.

Den subdiafragmatiska regionen är den vanligaste platsen för postoperativ ABP. En subdiafragmatisk abscess är varje ansamling av pus i den övre våningen av bukhålan, begränsad på båda sidor av diafragman. Frekvensen av subfreniska bölder är 0,3-0,8 % [B.A. Gulevsky et al., 1988; SOM. Lavrov et al., 1988; S.K. Malkova, 1989]. Eftersom den är en sekundär sjukdom, representerar den en del av vanliga kirurgiska infektioner som passerar från andra organ och skiljer sig i patogenesens komplexitet, vilket framgår av bredden av variationer i den primära källan till sjukdomen.

Subdiafragmatiska bölder bildas ofta efter operation för blindtarmsinflammation, perforerade gastroduodenalsår, trauma, sjukdomar i lever och gall-pankreaszonen, proximal och subtotal resektion av magen, gastrectomi, resektion av OK på grund av maligna neoplasmer [D.P. Chukhrienko, 1977; DI. Krivitsky et al., 1990]. Utvecklingen av en subdiafragmatisk abscess är främst förknippad med infektion i bukhålan eller med otillräcklig dräneringseffektivitet.

Subdiafragmatisk abscess är särskilt vanlig hos patienter med maligna sjukdomar i magen, bukspottkörteln och vänster halva OK [S.K. Malkova, 1989]. En sådan frekvent utveckling av dem hos cancerpatienter ("riskgrupp") beror på sjukdomens natur, åtföljd av undertryckande av immunitet. En viktig roll spelas av avlägsnandet av mjälten, vilket inte bara leder till eliminering av en viktig barriär för penetration av infektion, utan också till en kränkning av leukopoiesis. Det verkar som om dränering av det subfreniska utrymmet och massiv antibiotikabehandling bör förhindra bildandet av en subfrenisk abscess. Men som erfarenheten visar, trots adekvat dränering med ett silikonrör, kan denna formidabla komplikation inte undvikas. Vid utvecklingen av en subdiafragmatisk abscess spelas en viss roll av tekniska svårigheter förknippade med arten av den patologiska processen, tidsfaktorn och operationens traumatiska karaktär [S.K. Malkova, 1989].

Orsakerna till bildandet av en subdiafragmatisk abscess är ofta fel i tekniken för hemostas, en sämre toalett, irrationell dränering av bukhålan, hög virulens av infektionen och minskad reaktivitet i kroppen. På grund av svårigheten att diagnostisera upptäcks dessa bölder ofta sent, vilket leder till en försening av kirurgiskt ingrepp, vilket orsakar en hög dödlighet på 16,5-25,4 % [V.M. Belogorodsky, 1964; MI. Kuzin, 1976; S.K. Malkova, 1984]. Svårigheter att ställa diagnos beror delvis på den djupa placeringen av bölderna. Subdiafragmatisk abscess kännetecknas av bristen på symtom som indikerar närvaron av inflammation.

En subdiafragmatisk abscess är ofta lokaliserad (i förhållande till levern och diafragman) i höger posterior superior, höger anteroposterior, vänster superior, höger inferior, vänster bakre inferior, vänster anteroinferior utrymmen [V.Sh. Sapozhnikov, 1976] (Figur 14). Oftast (upp till 70 % av fallen) är de lokaliserade i de högra främre och bakre övre utrymmena [D.P. Chukhrienko och Ya.S. Bereznitsky, 1977].

Figur 14. Uppdelning av det subfreniska utrymmet med koronarligamentet (a) och typisk lokalisering av subfreniska bölder (b):
1 - diafragma; 2 - lever; 3 - övre ryggutrymme; 4 - övre främre utrymmet; 5 - njure; 6 - heltidsbölder bakas; 7 - suprahepatiska bölder

Högersidig lokalisering av komplikationen sker efter ingrepp på levern, gallblåsan, CBD, tolvfingertarmen, högra halvan av OK; vänstersidig - på bukspottkörteln, mjälten, magen, vänster hälften av OK. Med intraabdominal lokalisering av en abscess (förekommer 5 gånger oftare), ackumuleras pus mellan diafragman och höger eller vänster leverlob, fundus i magen, mjälten och mjältvinkeln för OK (Figur 15) ). En subdiafragmatisk abscess kan också lokaliseras i det utrymme som begränsas av den nedre ytan av levern och roten av mesenteriet i tvärgående OK.

Figur 15. Högersidig subdiafragmatisk böld under diafragmans kupol

Retroperitoneala subfreniska bölder bildas i lös vävnad mellan diafragman, levern, njurarna, skikten av leverns kransband (central subfrenisk abscess) och kan spridas genom fettvävnad in i det retroperitoneala utrymmet.

Mycket sällan observeras bilaterala (höger och vänster) subdiafragmatiska abscesser. Enligt O.B. Milonov et al. (1990) är deras frekvens 0,8%. Man bör ständigt komma ihåg om möjligheten av en flerkammarstruktur av en subdiafragmatisk abscess [B.V. Petrovsky et al., 1966]. Ibland, under påverkan av den adhesiva processen, kirurgi, eller i fall där pus, trycker isär vävnaderna, hittar nya behållare, observeras en obestämd, atypisk plats av den subdiafragmatiska abscessen.

En "median subdiafragmatisk abscess" urskiljs, som utvecklas efter resektion av magen och gränsar till höger och bakom vänster leverlob, med magstumpen, under med tvärgående mesenterium OK och framför främre buken vägg. Det finns också en retroperitoneal subdiafragmatisk abscess, i vilken pus ackumuleras mycket högt, mellan den extra-abdominala delen av levern och diafragman, och även mellan arken i leverns kransband, vilket bildar den så kallade extraperitoneala centrala subdiaphragmatiska abscessen ; de utgör från 2 till 18 % av antalet av alla subdiafragmatiska abscesser, skiljer sig åt i en märklig klinisk bild [D.P. Chukhrienko och Ya.S. Bereznitsky, 1976].

Den frekventa högersidiga lokaliseringen av den subdiafragmatiska abscessen förklaras av mer gynnsamma anatomiska och topografiska förhållanden för att avgränsa den suppurativa processen i denna speciella del av bukhålan, samt av närvaron av organ till höger, i vilka patologiska processer mest leder ofta till utvecklingen av denna postoperativa komplikation. Riktningen för peristaltiken av OK är också viktig, särskilt cirkulationen av intraabdominal vätska, dess inträde i gapet mellan levern och diafragman under andningsrörelser [O.B. Milonov et al., 1990].

Förhållandet mellan högersidiga och vänstersidiga lokaliseringar är 3:1 [V.S. Shapkin, JL. Grinenko, 1981; A. Viburt et al., 1968]. På senare år har vänstersidiga subdiafragmatiska bölder blivit märkbart vanligare. Detta förklaras av en förändring i karaktären av kirurgiska ingrepp på magen och en ökning av deras antal, såväl som frekvensen av akut postoperativ pankreatit [M.I. Kuzin et al., 1976 och andra]. Enligt V.I. Belogorodsky (1973), denna siffra är 0,07 %, enligt O.B. Milonova et al. (1990) - 0,12%.

Data om frekvensen av subdiafragmatisk abscess är direkt beroende av profilen för den medicinska institutionen, sammansättningen av patienter, volymen av kirurgiska ingrepp, andelen akut patologi och onkologiska sjukdomar. Till exempel, om uppgifterna från M.I. Kuzina et al. differentiellt betraktat visar det sig att efter onkologiska operationer på magen uppstår en subdiafragmatisk abscess hos 2,2% av patienterna, efter resektion av magen för PU - hos 0,9%, efter operation på gallvägarna - hos 0,2%, efter allendektomi - hos 0,1 % av patienterna.

Mortaliteten i subdiafragmatisk abscess varierar inom ett ganska brett intervall -10,5-54,5% [V.M. Sapozhnikov, 1976; V. Halliday, 1976]. Det beror på snabb diagnos, typ av operation, intensiteten av antiinflammatorisk och antibiotikabehandling. Naturligtvis kan kirurgens erfarenhet av behandlingen av denna mycket allvarliga postoperativa komplikation inte ignoreras [M.I. Kuzin et al., 1976; JAG ÄR MED. Bereznitsky, 1986].

För att minska dödligheten är av stor betydelse:
1) i tid, före utvecklingen av sekundära komplikationer, klinisk och radiologisk diagnos av abscesser, vilket gör att du kan operera i de tidiga stadierna;
2) användningen av övervägande extraserösa metoder för dränering av purulenta håligheter;
3) övergången från öppen hantering av öppnade bölder under tamponger till en stängd, vilket möjliggör flödesaspirationstvättning av purulenta håligheter;
4) tillämpning av en uppsättning åtgärder för förebyggande och behandling av kombinerade och sekundära torakoabdominala komplikationer.

Etiopatogenes. I de flesta fall (81,7 % av patienterna) uppstår en subfrenisk abscess efter operation för sjukdomar i matstrupen, magsäcken, tolvfingertarmen, bukspottkörteln, gallblåsan och extrahepatiska gallgångar (Y.S. Bereznitsky, 1986; O.B. Milonov et al., 1990 Mindre vanligt, en subdiafragmatisk abscess utvecklas efter operation på tarmarna (6,1%), såväl som de som utförs för buktrauma (6,6%) och andra sjukdomar (5,6%).

Subdiafragmatisk abscess uppstår ofta efter operation för destruktiva former av blindtarmsinflammation, kolecystit, perforerade gastroduodenala sår, akut purulent och hemorragisk pankreatit [KD. Toskin och V.V. Zhebrovsky, 1986]

Komplikationer är lika vanliga hos båda könen. Bland patienterna dominerar äldre och senila personer. De predisponerande faktorerna för bildandet av en abscess är försummelsen av akuta kirurgiska sjukdomar i bukorganen och det komplicerade långtidsförloppet av kroniska sjukdomar [K.D. Toskin och V.V. Zhebrovsky, 1986; JAG ÄR MED. Bereznitsky, 1986]. Den viktigaste faktorn som predisponerar för utvecklingen av en subdiafragmatisk abscess bör betraktas som hämning av systemisk och immunologisk reaktivitet [Ya.S. Bereznitsky, 1986].

Mycket sällan uppstår en subdiafragmatisk abscess på grund av hematogen eller lymfogen spridning av infektion från något enskilt fokus. Ännu mer sällan sprider sig den suppurativa processen in i det subdiafragmatiska utrymmet från pleurahålan.

Bakteriologisk undersökning av mikrofloran av pus avslöjar olika typer av mikroorganismer och deras associationer, oftare E. coli, Staphylococcus aureus och vit, anaerob flora [O.B. Milonov et al., 1990].

Enligt vår åsikt utvecklas i en betydande del av fallen en subfrenisk abscess som passerar genom stadiet av subfrenisk peritonit. Under operationer på magen, gallblåsan, med perforationer av dessa organ, uppstår infektion av bukhinnan av varierande intensitet inom det subdiafragmatiska utrymmet. Som ett resultat av detta utvecklas ofta en begränsad utbredd subdiafragmatisk peritonit, som i framtiden kan få ett annat förlopp och ett annat utfall [A.K. Shilov, 1969].

Subfrenisk peritonit kan vara serös, sluta i återhämtning eller gå till nästa steg - bli fibrinös-purulent, vilket i sin tur kan förvandlas till ett septiskt fokus och formas till en subfrenisk abscess.

Vid bildandet av ett inflammatoriskt infiltrat med en subdiafragmatisk abscess deltar väggarna i angränsande organ, delar av diafragman som gränsar till abscessen och det större omentum. Den bildade bölden har vanligtvis en bindvävskapsel. Cirka 15-35 % av subdiafragmatiska bölder innehåller gas [D.P. Chukhrienko, Ya.S. Bereznitsky, 1976, 1986]. Subdiafragmatisk abscess kan ge ett antal intraabdominala komplikationer. Dessa inkluderar: perforering in i bukhålan, diffus bukhinneinflammation, perforering genom bukväggen till utsidan och så vidare.

Den höga frekvensen av intratorakala komplikationer (pleurit, pleuralt empyem, bronkopulmonell fistel (Figur 16), perikardit, mediastinal abscess, lunginflammation, pneumothorax, lungabscess) gör att vi kan betrakta subdiafragmatisk abscess som en thoracoabdominal patologi [Ya.S. Bereenitsky, 1986; HANDLA OM. Milonov et al., 1990].

Figur 16 Fistel mellan abscesshålan och bronkialträdet

Klinik och diagnostik subdiafragmatisk abscess är extremt svårt. De kännetecknas av ett allvarligt förlopp och är maskerade av symtomen på de sjukdomar som fungerar som deras källa, såväl som betydande absorption av pus. Detta underlättas av överflöd av lymfatiska kanaler i det subdiafragmatiska utrymmet. Komplexiteten i diagnosen beror på det lilla antalet tillförlitliga kliniska tecken och deras frekventa maskering av bilden av den underliggande sjukdomen. Därför, i förhållande till diagnosen av en subdiafragmatisk abscess, är det gamla talesättet från Deniss sant: "När det finns pus någonstans, men pus finns inte någonstans - pus under diafragman." Patienternas tillstånd är vanligtvis allvarligt. Det finns en brist på positiv dynamik i den postoperativa perioden, förlust av kroppsvikt.

Symtomatologin för en subdiafragmatisk abscess är mycket varierande. Det kännetecknas av två grupper av symtom - allmänna och lokala. Denna komplikation utvecklas akut (vanligtvis på 3-10 dagar) och åtföljs av uttalade allmänna fenomen eller, som de också kallas, tidiga tecken: allmän svaghet, förlust av styrka, trötthet, försämring, takykardi, andnöd, en stadig ökning i temperatur, ökad andning, förändringar i blodbilder (leukocytos, förskjutning av leukocytformeln till vänster). Senare uppträder hysteri av sclera, effusion i pleurahålan och icterisk färgning av huden. Det senare har mer prognostiskt än diagnostiskt värde. Vanligtvis beror symtomen främst på kroppens berusning. Ett mycket konstant symptom är en ökning av hjärtfrekvensen upp till 120 slag/min. Detta indikerar en hög grad av berusning, vilket representerar ett formidabelt fenomen.

Det initiala stadiet manifesteras ofta av den kliniska bilden av pleurit eller lunginflammation i nedre loben.
Lokala symtom kännetecknas av smärta i övre delen av buken och nedre delen av bröstet, konstant smärta i hypokondrium, förvärrad av djup andning, uppblåsthet, hög feber med frossa.

Kroppstemperaturen kan vara av tre typer: konstant hög, hektisk och intermittent. Konstant hög temperatur (38-40 ° C) indikerar den allvarligaste abscessen, som är stor och otillräckligt begränsad av kapseln. Ofta åtföljs denna temperatur periodvis av frossa. Vid hektisk temperatur, som observeras oftast, når dagliga temperaturintervall 2 °C [M.I. Kuzin et al., 1976].

Vissa patienter har intermittent feber, där den subfebrila temperaturen växlar med en högre. Detta observeras vanligtvis i fall där, mot bakgrund av massiv antibakteriell och polydrogterapi, komplikationen utvecklas mycket långsamt och i hemlighet. Temperaturreaktionen saknas främst hos kraftigt försvagade patienter som får stora doser antibiotika och kortikosteroider [O.B. Milonov et al., 1990]. Pulsen motsvarar vanligtvis temperaturen.

Smärtan är icke-lokaliserad, och därför är det ledande symtomet ihållande postoperativ tarmpares, vilket tolkas som tidig adhesiv NK. Smärta i buken (vanligtvis måttlig) strålar ut till skuldergördeln, skulderbladet och nyckelbenet, ibland beroende på böldens placering - till nedre delen av ryggen och kostalbågen [D.P. Chukhrienko, 1976]. Bukväggen, särskilt dess övre sektioner (epigastriska regionen), deltar inte i andningsrörelser.

Stigande och fluktuationer i temperatur är intermittenta symtom. Det är dock vanligtvis ingen mycket hög temperatur med en subdiafragmatisk abscess. Dess fluktuation inom 37,5-38,5 "C noteras oftare. Ett ganska tidigt och patognomoniskt tecken är en förändring i andningsriktningen. Med en subdiafragmatisk abscess är utflykten av diafragman smärtsam; andningen är ytlig, patienten, som om av rädsla för att orsaka en utflykt av diafragman, försöker hålla andan , därför finns det en eftersläpning av den drabbade halvan av bröstet under andningsrörelser. Det är också karakteristiskt att identifiera frenicus symptom på smärta med tryck mellan benen på sternocleidomastoidmuskeln.

Det finns smärta längs IX-XI interkostala utrymmen. Ett av de tidiga symtomen på en subdiafragmatisk abscess är hicka på grund av irritation av grenarna av phrenic nerven. Med diafragmans orörlighet och den begränsade processen är kräkningar och rapningar möjliga. Patienternas öde av denna anledning utvecklar måttlig andningssvikt. Temperaturen blir senare hektisk. Ibland klagar patienter på att dra smärta i den högra halvan av bröstet och epigastriska regionen, strålar ut till nacken. Smärtan ökar med en förändring i position. Gradvis uppträder alla tecken på en katastrof i den övre våningen i bukhålan.

Tecken på allvarlig berusning avslöjas: blekhet i huden, spetsiga ansiktsdrag och en febrig glimt i ögonen. Medvetandet är vanligtvis bevarat, som med alla purulenta infektioner, agitation, delirium, hallucinationer kan observeras. Denna komplikation utvecklas gradvis. Den 3-10:e dagen efter operationen, istället för den förväntade förbättringen av allmäntillståndet, uppstår försämring. Patienten klagar över allmän svaghet, sjukdomskänsla, konstant smärta i övre delen av buken, en känsla av tryck eller tyngd, feber. Smärtan förvärras av rörelse eller hosta (hostsymptom) och strålar ut till axeln och skulderbladet. Smärta i axelleden hos vissa patienter är så intensiv att den berövar sömnen. Ofta maskeras början av utvecklingen av en subdiafragmatisk abscess av symtom på den underliggande sjukdomen.

Postoperativ subdiafragmatisk abscess utvecklas långsamt och diagnostiseras därför sent. Den förväntade förbättringen av patienternas tillstånd inträffar inte. Temperaturen minskar inte, ibland, tvärtom, stiger den till och med. Pulsen påskyndar, smärtan i de nedre delarna av bröstkorgen ökar. Försämring förväxlas ofta med en lungkomplikation (särskilt eftersom reaktiv pleurit ofta noteras vid RI).

När abscessen är lokaliserad i anteroinferior-utrymmet, råder symtom som är karakteristiska för lesioner i bukorganen, och i regionen av diafragmans kupol, bröstet. Patienternas allmänna tillstånd är annorlunda. Med långvarig bildning av en subdiafragmatisk abscess utvecklar patienten vanligtvis svaghet, sömn och aptit störs. Temperaturen stiger som regel och får en hektisk karaktär.

Vid undersökning är patienten vanligtvis inaktiv, försöker ligga på rygg eller på sidan där bölden sitter, med adducerade höfter. Patienten tar en sådan påtvingad position på grund av ökad smärta under fysisk ansträngning och djupandning. Patienterna undviker onödiga rörelser. När man undersöker bröstet noteras jämnheten hos de interkostala utrymmena, expansion av de interkostala utrymmena och deras utskjutande plats på platsen för abscesslokaliseringen, vilket observeras med en betydande ackumulering av pus. Detta sällsynta symptom, som först beskrevs av Lezhar, observeras dock endast i mycket avancerade fall, med stora ansamlingar av pus i det subdiafragmatiska utrymmet [B.V. Petrovsky et al., 1965). Ibland, när man undersöker bröstkorgen hos magra försökspersoner, kan man se indragningen av de interkostala utrymmena med djup inspiration (Litgens symptom).

Observera att nedre delen av bröstkorgen och övre delen av magen på sidan av lesionen släpar efter vid andning. Under undersökning av buken (särskilt med subhepatiska bölder) observeras karakteristiska symtom: svullnad i hypokondrium, paradoxal rörelse ("paradoxal andning") av bukväggen (den epigastriska regionen, till skillnad från normen, dras tillbaka vid inandning och omvänt, sticker ut vid utandning - ett symptom Duchenne). Vid palpation av bukväggen och den nedre halvan av bröstet uppstår smärta och följaktligen lokalisering av abscessen, muskelspänningar. Palpation från ryggen avslöjar smärta i costal arch (IX-XI revben) och interkostala utrymmen.

Observera att ett värdefullt symptom är punktlig smärta i det interkostala utrymmet vid kanten av kustbågen, och detta symptom kan anses vara det ledande, särskilt i förhållande till lokaliseringen av det inflammatoriska fokuset.
Värdefulla indikationer ges av hicka - resultatet av en reflex av det inflammerade bukhinnan. Det börjar vanligtvis från första eller andra, ibland från tredje dagen efter operationen. Detta symptom är ett av de tidigaste i fall av långsamt utvecklande postoperativ subdiafragmatisk abscess.

Bröstsymtom observeras oftare när abscessen ligger direkt under membranet. Det första och viktiga symtomet på en subdiafragmatisk abscess är smärta längs kanten av kustbågen (vanligtvis till höger), revben och interkostalregion (Kryukovs symptom) vid palpation och tryck. Smärtområdet i nacken, scapula, axelleden, området för hyperestesi i området för höger axelgördel (Belogorodskys symptom), slagackumulering av gas (Deves symptom), närvaron av vätska i pleuralhålan (reaktiv pleurit - Grekhov-Overholts symptom), torr plågsam hosta (Troyanovs symptom), ett område med tydligt lungljud längs bröstbenets högra kant (Trivus symptom), Bokuradzes symtom (smärta vid palpation av utjämnad interkostal utrymmen på den drabbade sidan), förskjutning av hjärtats gräns.

Det är nödvändigt att kunna bestämma omröstningen av levern (Yaures symptom). Kirurgen lägger ena handen på området för höger hypokondrium, den andra gör ryckiga rörelser i subscapularområdet. Hos vissa patienter bestäms en tydlig asymmetri i bröstkorgen (Langenbuchs symptom) och en lutning av kroppen framåt och mot lesionen (Senators symptom). Förkortning av slagljudet under lungans nedre kant vid den övre gränsen för matthet vid inspiration är också karakteristisk (Leydens symptom).

Buksymtom observeras oftare vid låga lokaliseringar av den subdiafragmatiska abscessen: ömhet och begränsad spänning av musklerna i den främre bukväggen, palpabelt eller synligt utsprång i hypokondrium och övre buken. På sidan av lesionen finns det en närvaro i väggen av den högra halvan av buken av det tvärgående skaftet av den förtjockade kanten av den sänkta abscessen, uppblåsthet och dyspeptiska störningar. Om abscessen sitter under mellangärdet är buken oftast mjuk vid palpation, men levern blandas nedåt. En märkbar spänning i bukväggens muskler och svår smärta är ständiga tecken på subhepatiska bölder.

Om fenomenen med lokal peritonit inte uttrycks, avslöjar palpation ofta ett tätt smärtsamt infiltrat. Vid slagverk är det klassiska symtomet på en subfrenisk abscess som innehåller gas, komplicerad av exsudativ pleurit, Barlows fenomen, där ett tydligt lungljud som hörs uppåt längs den mellanaxillära linjen successivt ersätts nedåt av zoner med dovt trumljud (Figur 17). Detta fenomen är av diagnostiskt värde endast med gasinnehållande bölder av stora storlekar [O.B. Milonov et al., 1990].

Figur 17. Alternering av slagljud hos en patient med en subdiafragmatisk abscess (schema enligt B.L. Ospovat)

Av leversymtomen bör smärta i nedre delen av bröstkorgen noteras; med dess slagverk - matthet, vars gräns når mitten av scapula; begränsad smärta i nedre bröstet; spänning av mjukvävnaderna på denna avdelning och under XII revbenet, ibland pastositet i mjukvävnaderna i de nedre interkostala utrymmena (ödem i den subkutana vävnaden, Morils symptom), samt jämnhet och utskjutande av de övre ländryggshålorna i frånvaro förändringar i njurområdet framför.

Auskultatoriskt i de inledande stadierna av pleurit kan du lyssna på pleurafriktionsljudet, som, när vätska uppträder i den kostofreniska sinus, ersätts av frånvaron av andningsljud i nedre lungan. På övriga avdelningar förekommer hård andning med ökad röstdarrande och väsande andning i olika storlekar.
Man måste komma ihåg att alla ovanstående symtom inte är patognomoniska för en subdiafragmatisk abscess. Var och en av dem separat kan observeras i olika sjukdomar i bröstet och bukhålan. Endast med deras kombination, såväl som på grundval av resultaten av ytterligare studier, bör den korrekta diagnosen göras.

Vi skiljer på tidiga och sena tecken på en subdiafragmatisk abscess. De tidiga inkluderar: feber, ihållande tarmpares, andningssvårigheter, trötthet, förändringar i vitt blod (leukocytos, förskjutning av leukocytformeln till vänster), uppkomsten av effusion i pleurahålan; sen - svullnad av den subkutana vävnaden i ländryggen, ett positivt symptom på Kryukov och Barlow.

Sen diagnos av en subdiafragmatisk abscess leder till en försening av kirurgiskt ingrepp och är orsaken till hög dödlighet, som är 10,5-15,4 % [V.M. Belogorodsky, 1964; MI. Kuzin et al., 1976].

Den kliniska bilden av komplikationen kan ibland vara atypisk, utjämnad. Smärta kan vara icke-lokaliserad, i detta avseende är det ledande symtomet ihållande postoperativ tarmpares, tolkad som tidig adhesiv NK. Sen diagnos underlättas också, som redan nämnts, av ett litet antal tillförlitliga kliniska tecken, ibland deras maskering i en komplex klinisk bild.

Men baserat på sådana tecken som smärta vid palpation i den epigastriska regionen och i hypokondri, spänning i bukväggen i dessa områden, medan den saknas i andra delar av bukhålan, punkt ömhet i det interkostala utrymmet vid kanten av fotvalvet, smärtsam belastning på nedre revbenen, smärta vid hosta, feber, lungsäcksinflammation, försvagad andning, ökad hjärtfrekvens, leukocytos, ökad ESR, hicka etc., i de flesta fall kan en diagnos ställas.

Diagnostiken är också hjälpt av blod LI-data, som alltid avslöjar uttalad leukocytos med en förskjutning av leukocytformeln till vänster och toxisk granularitet hos leukocyter. De flesta patienter har hylokrom anemi på grund av en minskning av antalet röda blodkroppar och en minskning av hemoglobin. Det finns också uttalade störningar av biokemiska processer, manifesterade i en förändring i aktiviteten hos enzymsystem, varav de viktigaste är förändringar i indikatorer som kännetecknar blodets proteolytiska aktivitet (trypsin och dess inhibitorer), lysosomala enzymer (catepsin D, surt fosfatas). ), enzymer som karaktäriserar de aeroba och anaeroba vägarna för transformationsglukos [O.B. Milonov et al., 1990].

Den huvudsakliga forskningsmetoden för diagnos av subdiafragmatisk abscess är röntgen. Direkta radiologiska tecken på en subdiafragmatisk abscess, som är av avgörande betydelse, inkluderar närvaron av gas över vätskans horisontella fluktuerande nivå. Man bör dock komma ihåg att inte alltid bölder innehåller gas; dessutom kan närvaron av gas under diafragman efter laparotomi fungera som en källa till diagnostiska fel.

Med lokaliseringen av en abscess till vänster kan läkaren bli vilseledd av en gasbubbla i magen eller dess stump. I det här fallet hjälper en klunk bariumsulfat att korrekt bedöma detta tecken [O.B. Milonov et al., 1990]. När OC placeras mellan levern och bukväggen, observeras även gas under mellangärdet, vilket kan orsaka en felaktig slutsats. För en subfrenisk abscess som inte innehåller gas, är en ökning av skuggan av levern och ludigheten i dess konturer karakteristiska. Av dessa skäl gör dessa tecken det möjligt att fastställa en subdiafragmatisk abscess hos vissa patienter (25-30%) [G.N. Zakharova et al., 1985].

Med en raderad klinisk bild av en subdiafragmatisk abscess utförs ett komplex av röntgenstudier i patientens horisontella och vertikala positioner, om nödvändigt, röntgenstrålar i en senare position med kontrasterande av magen och tolvfingertarmen.

Trots patientens allvarliga tillstånd bör RI utföras i vertikalt läge, eftersom bilder tagna i horisontellt läge vanligtvis är mindre informativa. Men om patientens tillstånd fortfarande inte tillåter att studien utförs i vertikal position, är det nödvändigt att utföra den i horisontell position både i frontal projektion och i senare positioner. Det bör noteras att effektiviteten av RI ökar med upprepad polypositionell undersökning av bröst- och bukhålorna tills orsaken till det komplicerade förloppet av den postoperativa perioden har fastställts. RI måste ofta upprepas upprepade gånger.

Med en icke-gas subdiafragmatisk abscess noteras indirekta radiologiska tecken på röntgenbilden, såsom förtjockning, suddiga konturer av diafragmans kupol, såväl som högt stående, skarp begränsning eller nästan fullständig orörlighet på den drabbade sidan, sympatisk (reaktiv) ) effusion pleurit, "cellularitet" av det subdiafragmatiska utrymmet, atelektas av basalsegmenten, diskoid kollaps av lungorna, nedre lobar lunginflammation, förstoring av leverskuggan med en nedåtgående förskjutning av den tvärgående OK, ett område med kontinuerlig mörkläggning under diafragman, en förändring av läget för närliggande organ, flatulens [I.L. Rabkin et al., 1973].

För att upptäcka en subdiafragmatisk abscess, särskilt i ett tidigt skede, används radioisotopradionuklidmetoder, scintigrafisk undersökning och samtidig skanning av lever och lungor. För detta ändamål används makroaggregatalbumin märkt med 131 J [V.N. Baranchuk, 1975], citrat 67 Ca [N. Cattee et al., 1977], och leukocyter märkta med 111 J [B. Solleman et al., 1960].

I detta fall uppträder en isotopfri zon mellan dessa organ [V.P. Kryshin, 1980; R. White, 1972]. En ökning av avståndet mellan dem ger anledning att anta närvaron av en abscess under levern, även om samma bild observeras med lunginflammation i nedre loben, exsudativ pleurit och andra sjukdomar.

För diagnostiska ändamål används i stor utsträckning sonografiska, infraröd-termografiska, laparoskopiska och angiografiska forskningsmetoder. CT är mycket effektivt för att upptäcka en subfrenisk abscess, särskilt vid tidig diagnos [EL. Berseneva, 1984; E.L. Bazhenov, 1986; R. Kochler, 1980; M.L. Meyers, 1981]. Den ger särskilt användbar information i de fall då det är omöjligt att med säkerhet utesluta en purulent komplikation enligt tillgängliga indirekta röntgentecken och data från andra forskningsmetoder (ultraljud); om nödvändigt, en detaljerad beskrivning av abscessen som upptäckts med traditionell RI, dess exakta lokalisering, relationer med angränsande organ, samt bestämning av den optimala operativa åtkomsten; för att utesluta möjlig mångfald av lesioner. CT, som är en mycket effektiv metod, låter dig identifiera både små bölder och stora gasfria subdiafragmatiska bölder som inte känns igen med traditionell RI, samt att fastställa den exakta lokaliseringen, storleken, förhållandet mellan bölden och vitala organ, vilket är stor betydelse för att bestämma taktik kirurgisk behandling.

Vid datortomografi definieras en subdiafragmatisk abscess som mjukvävnad, i de flesta fall inhomogena massor i de övre sektionerna, där oregelbundet formade gasbubblor är synliga.

När infiltratet eller abscessen är lokaliserad i den högra bakre övre och främre övre och vänstra övre sektionen av det subdiafragmatiska utrymmet, noteras karakteristiska förändringar i den intilliggande zonen mellan buk- och brösthålan, i vävnaden, musklerna, såväl som i lever och njure på motsvarande sida [D.I. Krivitsky et al., 1990].
Med ultraljud är upptäckten av en akut subdiafragmatisk abscess förknippad med vissa svårigheter. Den tunna väggen av abscessen är otydligt differentierad från de omgivande vävnaderna. Den förtjockade och komprimerade väggen hos en kronisk abscess är mer ekogen. En tydlig identifiering av gas i abscesshålan är svår på grund av samma ekogenicitet hos gasen i tarmen, överlagd på detta område.

Infraröd termografi avslöjar ett fokus av kraftigt ökad infraröd strålning med tydliga gränser respektive en homogen struktur av projektionen av det inflammatoriska fokuset.

Användningen av flytande kristaller termografi i dynamik avslöjar de "heta" zonerna i den blå glöden av den inflammatoriska-infiltrativa processen; grönviolett sken på en rödbrun bakgrund kännetecknar abscessbildning; Den "kalla" zonen i projektionen av den encysted abscessen indikerar bildandet av ett begränsat hålrum.

För att klargöra diagnosen subdiafragmatisk abscess utförs hepatoangiografi. I detta fall bestäms den "avaskulära zonen" av gapet mellan levern och diafragman eller den infiltrerade lungloben [V.S. Shapkin, J.A. Grienko, 1981].

Under laparoskopi bedöms leverns tillstånd, subhepatiskt utrymme, närvaron eller frånvaron av vidhäftningar mellan leverns övre yta och diafragman, förekomsten och karaktären av utgjutningen eller dess frånvaro.
Den sista diagnostiska metoden för svårigheter att diagnostisera en subdiafragmatisk abscess är dess riktade punktering. Det utförs under kontroll av fluoroskopi, CT eller ultraljud. Punkteringen görs med en tjock nål i det tionde interkostala utrymmet längs den mittaxillära linjen underifrån mot kotkropparna, med nödvändiga försiktighetsåtgärder, eftersom risken för skador på lunga, lever, mjälte eller andra organ inte är uteslutna.

Förekomsten av en abscess bevisas av pus. Om det saknas, bör patienten ges en lutande position, samtidigt som man mäter förhållandet mellan pus och gasbubbla. Efter att ha fått pus, utan att ta bort nålen, öppna abscessen. Om det inte finns något pus, avlägsnas nålen med ett konstant vakuum i sprutan (risk för infektion i pleurahålan).

Under punkteringen observeras två huvudförhållanden:
1) vara redo för omedelbar drift;
2) baserat på tillräcklig erfarenhet av att utföra en punktering, måste kirurgen tydligt representera alla möjliga faror [B.V. Petrovsky, 1976].

Förebyggande av utvecklingen av en subdiafragmatisk abscess består i mild kirurgi, god hemostas, i tiden för operationen, korrekt implementering av kirurgiska tekniker under kirurgiska ingrepp på bukorganen. Grov hantering av vävnader, vilket leder till störning av bukendotelet, lämnar blodproppar, hematom som ett bra näringsmedium för mikroorganismer, bör undvikas, grundlig behandling av bukhålan, intensiv antibiotikabehandling bör utföras.

Behandling av postoperativ subdiafragmatisk abscess utförs ibland genom flera punkteringar under kontroll av ultraljud och CT. Flera punkteringar av abscesser tillåter, förutom terapeutiska åtgärder (evakuering av pus, tvättning av abscesshålan med lösningar av antiseptika och antibiotika, dränering av abscesshålan med silikonrör), att utföra en bakteriologisk undersökning av pus [F.I. Todua, M.Yu. Vilyavin, 1986 och andra].

För små bölder upp till 3-4 cm i diameter används mikrodränage enligt Seldingermetoden. För stora subdiafragmatiska abscesser används transthorax dränering enligt Monaldi med införande av silikondräner med en ytterdiameter på 5-10 mm in i abscesshålan. I vissa fall kan dränering följt av sanering av abscesshålan och rationell antibiotikabehandling också bota patienter. Det bör dock noteras att det vid punktering finns en hög risk för infektion i pleurahålan. Dessutom finns det inget förtroende för den fullständiga evakueringen av pus.

Ibland har abscesshålan en ganska komplex struktur, en del av den kan spetsa av med vidhäftningar, och då kan en liten minskning av berusning under påverkan av punkteringar och antibiotikabehandling betraktas som en positiv effekt av behandlingen. Vissa utsikter för konservativ terapi dök upp efter att Kanshin-metoden användes vid behandling av slutna abscesser (Figur 18), vars princip är att kombinera konstant spolning av abscesshålan med antibakteriella medel med konstant aktiv aspiration. För ett brett spektrum av praktiska kirurger rekommenderas endast den kirurgiska metoden.

Figur 18. Dränering av bölder enligt H.H. Kanshin

Huvudmålet med kirurgisk behandling är en bred öppning, tömning av abscesshålan, dess adekvata dränering. Observera att öppningen av den subdiafragmatiska abscessen är farlig för patienten på grund av de komplexa topografiska och anatomiska förhållandena mellan organen som ligger här. När du öppnar en abscess är det nödvändigt att närma sig den på kortaste sätt och undvika bred kontakt med pleura- och bukhålorna.

Prognosen för denna komplikation, förutom diagnosens aktualitet, beror också på rationell kirurgisk tillgång, det korrekta valet av dräneringsmetoden, en fullfjädrad antibakteriell, desensibiliserande, avgiftande och återställande terapi [Ya.S. Bereznitsky, 1986]. Operationen görs under endotrakealbedövning (patienten måste ligga på den friska sidan med en rulle under ländryggen för att bilda "skolios" i nedre delen av bröst- och ländryggen).

Kirurgiska tillvägagångssätt för den subdiafragmatiska abscessen bestäms av deras lokalisering. Alla föreslagna metoder kan delas in i fyra grupper: transpleural, extrapleural, extrapleural-extraperitoneal och transperitoneal. De flesta författare föredrar den intraabdominala Lauenstein-Clermont-metoden, särskilt i fall där det finns flera abdominala bölder, när medianplatsen för abscessen noteras (Figur 19).

Figur 19. Dränering av subdiafragmatiska bölder enligt Lauenstein-Clermont:
1 - skärlinje; 2 - hålighet i abscessen; 3 - lever; 4 - fascia; 5 - parietal peritoneum

I dessa fall är det viktigt att noggrant avgränsa de fria delarna av bukhålan innan bölden öppnas, som dräneras genom ytterligare kontraöppningar.
Operationer utförs ofta genom extra-pleural eller extraabdominal posterior eller postero-lateral Melnikovs tillvägagångssätt (Figur 20).

Figur 20. Lumbal extraserös närmande till den subdiafragmatiska abscessen enligt Melnikov:
a - dissektion av periosteum över XII revbenet: b, c - mobilisering av revbenet; d - subperiosteal resektion av revbenet

Med pustler belägna närmare den främre bukväggen, görs ett snitt av mjukvävnaderna i den främre bukväggen längs kustbågen (på höger eller vänster sida) av IX eller X revbenen från den yttre kanten av rectus abdominis muskeln till främre axillärlinjen, och bukhinnan separeras från costalbågen och diafragman på ett trubbigt sätt till abscessen. Bukhinnan mobiliseras tills abscesshålan nås, i vilken dräneringsröret förs in, helst genom ett separat snitt på den minsta låga platsen i förhållande till abscesshålan (Figur 21).

Figur 21. Transpleurodiafragmatisk metod:
a - subdiafragmatisk abscess är lokaliserad mellan diafragman och leverns kupol; b — sår efter resektion av revbenets OS, suturering av pleurala arken och dränering

När det gäller abscesser lokaliserade i den bakre delen av det subdiafragmatiska utrymmet används vanligtvis access A.B. Melnikov. I detta fall görs snittet längs X- eller XII-revbenen, i 5-6 cm mellan främre och bakre axillära linjer med subperiosteal resektion av revbenen i 10-12 cm. Vid åtkomst genom X-revbenets bädd, om det finns ingen sammansmältning av pleurala arken, costal pleura sutureras till diafragman med avbrutna suturer för att minska risken för infektion i pleurahålan.

Genom bädden av XI-revbenet är tillgången till dessa bölder ganska svår och kan vara mindre effektiv för postoperativ dränering. Efter resektion av revbenet punkteras det subdiafragmatiska utrymmet med en tjock nål, och efter att ha fått pus, utan att ta bort nålen, öppnas abscessen längs nålen. Om lungsäckens costophrenic sinus stör dissektionen av diafragman, mobiliserar kirurgen den dumt uppåt.

Efter evakuering av pus med en elektrisk sugning undersöks abscesshålan med ett finger, tvättas med en lösning av furacilin och dräneras med ett dubbellumenrör.

Om detta misslyckas eller sinus är skadad, bör arken av costal och diafragma pleura sys ovanför det framtida snittet av diafragman. Sedan, i mitten av ellipsen som bildas av suturerna, dissekeras lungsäcken och diafragman. I de fall bihålan kan mobiliseras uppåt eller den är helt utplånad, snittas diafragman utan föregående suturering. Diafragman dissekeras försiktigt till bukhinnan.

Innan abscessen öppnas sys den övre kanten av det tvärsnittade diafragman till musklerna i bröstsårets övre kant, vilket gör det möjligt att ytterligare isolera pleurahålan och återställa fästet av det skadade diafragman. Öppna sedan bölden längs hela sårets längd. Vid öppning av en abscess från den övre median laparotomic access utförs sköljning av bukhålan.

Vid behov görs motöppning på den lägsta nivån av abscessen, med avvikelse från det första snittet med 5-6 cm eller mer längs kustbågen mot axillärlinjen. Närvaron av motöppning förbättrar avsevärt utflödet av innehåll. Extrapleurala åtkomster tolereras väl av patienter, eftersom de inte åtföljs av andningsstörningar.

Bölder lokaliserade i höger anteroposterior, höger inferior, vänster anteroinferior och vänster övre sektion under diafragman kan också dräneras genom den främre bukväggen, snittet görs 3 cm ovanför kustkanten och parallellt med den genom bukmusklerna och tvärfascen till den främre parietala peritoneum. Den parietala bukhinnan är separerad från den nedre ytan av diafragman. Peritoneum mobiliseras tills abscesshålan nås. Kaviteten öppnas extraperitonealt och dräneras med rör.

Peritoneal operativ tillgång till abscesser i övre delen av buken används främst för oklar lokalisering, med multipel och oavsiktlig upptäckt under RL för andra komplikationer.

Rening av abscesshålan från pus och nekrotiska massor utförs med försiktighet för att inte orsaka allvarliga kapillärblödningar. Eftersom flera bölder kan bildas i det subdiafragmatiska utrymmet är en intraoperativ undersökning nödvändig. Ibland kommunicerar dessa abscesser med varandra, därför är det på operationsbordet efter borttagandet av pus lämpligt att utföra "abscessografi".

Ganska ofta kan förekomsten av andra kommunicerande hålrum upptäckas på röntgenbilden, vilket dikterar behovet av ytterligare dränering genom motöppningen, följt av tvättning med antibakteriella lösningar. Efter att bölden öppnats, bör pus eller exsudat tas för bakteriologisk undersökning. För att tvätta håligheten av abscesser, använd först en 3% lösning av väteperoxid, sedan andra antiseptiska vätskor. I kampen mot både aeroba och anaeroba icke-klostridiala infektioner anses lösningar av furacilin, furagin, klorhexidin, dioxidin vara de mest effektiva [A.T. Tyshko et al., 1984].

Det är lämpligt att dränera abscesshålan med 2-3 polyetenrör. Det är bättre att införa dränering genom motöppningar av små storlekar. Det huvudsakliga laparotomiska snittet sys hårt för att förebygga, för att undvika suppuration av det postoperativa såret och möjligheten till händelser. Dränering byts 6-7 dagar efter operationen; täckt med slem kommer de lätt ut. Dränering av kaviteten bör utföras tills fullständig utplåning, uppnå dess implementering med granuleringar från djupet (öppen metod). Med en sluten behandlingsmetod dräneras den purulenta kaviteten med två- eller enkanaliga rör som kan ge all flödesaspirationssanering. Rören tas bort genom separata punkteringar utanför såret, som sys hårt.

Om patienterna förutom den subdiafragmatiska abscessen även har abscesser av annan lokalisering, utförs RL och abscesshålan dräneras genom ett snitt och motöppning som görs under costalbågen längs bakre axillärlinjen. I detta fall är röret placerat vid leverns kransband (den mest sluttande platsen när patienten ligger ner). I den postoperativa perioden tvättas abscesshålan med en lösning av antibiotika, nitrafuranpreparat.

Med utvecklingen av abscesser med bilateral lokalisering samtidigt detekteras först och främst en abscess av stor storlek eller, som regel, innehållande gas. Om patienten, efter att ha öppnat abscessen på ena sidan, fortsätter att ha feber, leukocytos kvarstår, en förskjutning av leukocytformeln till vänster, får det en att leta efter en annan källa till berusning och leder till att en annan böld upptäcks lokalisering. Under den postoperativa perioden utförs multikomponentbehandling: antibakteriell terapi, reparativ behandling, införande av lågmolekylära dextroner, vitaminer, hjärtläkemedel, proteinpreparat, avgiftning (hemodez, polydez) av glukos med insulin och korrigering av immunitet.

Subdiafragmatisk abscess - begränsad purulent peritonit som utvecklas direkt under diafragmans kupol. Det finns höger, eller diafragma-lever, vänster eller diafragma-mjälte, median eller diafragma-magabscess (den senare är extremt sällsynt).

Orsaker

Orsakerna till subdiafragmatisk abscess är olika. Den första platsen är upptagen av perforerade sår i magen och tolvfingertarmen.

Enligt sammanfattande data från Moskvas sjukhus, av 182 pålitliga fall av subdiafragmatisk abscess, var 24,7% av dess källa sjukdomar i magen, 20% - sjukdomar i blindtarmen, 14,3% - gallblåsan.

Mer sällan kan orsaken till en subdiafragmatisk abscess vara purulent inflammation i matstrupens omkrets, bäckensuppuration och ibland lesioner i prostatakörteln. I dessa fall sprids infektionen huvudsakligen genom lymfsystemet. Suppurativa processer i bröstet är också viktiga: purulent pleurit, lungabscess, etc. Infektionen penetrerar genom de transdiafragmatiska lymfvägarna (lymfatisk reflux), som kommunicerar lymfsystemet i bröstet och bukhålorna.

Ibland uppstår en encystad abscess under diafragman vid sjukdomar i mjälten (supurated echinococcus, etc.), bukspottkörteln, njuren (bölden), perforering av den tvärgående tjocktarmen, purulenta sjukdomar i de nedre revbenen eller kotkropparna (osteomyelit), sluten lever skador (de senare noteras i nästan 6 % av fallen).

Förekomsten av en höger subdiafragmatisk abscess (diafragmatisk-hepatisk) är vanligtvis associerad med ett perforerat duodenalsår, purulent blindtarmsinflammation, sjukdomar i levern, gallblåsan och höger njure. Den vänstra subdiafragmatiska abscessen (diafragma-mjälten) orsakas oftare av perforering av ett magsår, bölder i vänster njure, mjälte, vänster leverlob.

Subfreniska bölder utvecklas ofta under diafragmans högra kupol: pus ackumuleras mellan diafragman och den övre ytan av höger leverlob till höger om ligamentet som suspenderar det; diafragmans kupol trycks högt upp och levern nedåt. Med vänstersidig lokalisering av abscessen är den senare belägen till vänster om leverns upphängningsligament mellan ytan av dess vänstra lob och diafragman. Och i det här fallet lyfter abscessen upp den vänstra kupolen på diafragman, och levern trycks ner och kommer ibland till framsidan av magen. Fall av en bilateral subfrenisk abscess som går särskilt hårt beskrivs. I mer än 25% av fallen innehåller den subdiafragmatiska abscessen gas tillsammans med pus, eftersom innehållet i ihåliga organ och luft kommer in i bukhålan under perforeringar. I andra fall bildas gasen på grund av den vitala aktiviteten hos den mikrobiella floran. Subdiafragmatiska abscesser, både höger- och vänstersidiga, åtföljs ofta av bildandet av en pleurautgjutning på motsvarande sida.

Symtom

Symtom på en subdiafragmatisk abscess uppvisar inte några kännetecken i början, och igenkänning av en abscess är vanligtvis endast möjlig när en abscess har bildats. Baserat på anamnesen är det ibland möjligt att anta magsår eller duodenalsår, blindtarmsinflammation, sjukdomar i levern, gallvägarna. Det är ofta möjligt att konstatera att patienten för en tid sedan plötsligt upplevde särskilt svår smärta. Dessa smärtor åtföljs ibland av frossa. Vid undersökning av en patient under denna period kan man ange ett antal tecken på akut begränsad bukhinneinflammation, lokaliserad i övre bukhålan. Men ofta utvecklas sjukdomen gradvis utan akut smärta och efterföljande tecken på lokal peritonit. Aptiten minskar, allmän svaghet uppträder, smärtor i höger eller vänster sida av varierande intensitet, förvärras av rörelser eller djupandning, gradvis ökande, ibland plågsam smärtsam hosta. Patienten går ner i vikt, ofta betydligt. Hudens färg är blek, med en jordnära eller lätt ikterisk nyans observeras svett. Febern får en remitterande eller intermittent karaktär. I allmänhet ger patienten intrycket av en allvarlig septisk patient.

I studien kan man ofta hitta smärta vid tryck i området för den framväxande abscessen, spänningar i bukväggen i övre delen av buken - i den epigastriska regionen och i hypokondri.

Med en högersidig subdiafragmatisk abscess etablerar palpation en ökning av levern, en förskjutning av dess nedre kant, jämnt smärtsam, rundad, sticker ut 2-3 cm eller mer från under kanten av den högra kustbågen.

Den övre kanten av levern, bestämd av en matt slagton, höjs uppåt, under tryck från det purulenta innehållet som ligger mellan leverns övre yta och diafragman. Den övre gränsen för levermatthet är belägen i form av en konvex uppåtgående linje, över vilken ett pulmonellt ljud bestäms. Om en subdiafragmatisk abscess innehåller en betydande mängd gas, uppträder ett band av tympanit ovanför området med levermatthet, över vilket en pulmonell tonus sedan bestäms. En sådan treskiktsfördelning av slagljud, ett slags "slagverksregnbåge" (matta, trumljud och lungljud) är särskilt karakteristiska för en subdiafragmatisk abscess, men är sällsynt i praktiken, med en långt framskriden process.

Under auskultation av lungorna vid den nedre gränsen av lungljudet är det ibland möjligt att lyssna på individuell väsande andning och pleural friktionsgnidning.

Med en vänstersidig subdiafragmatisk abscess kan du märka ett lätt utskjutande av epigastriska och vänster hypokondriumregioner, smärtsam när den palperas. Ganska ofta samtidigt palperas den nedsänkta, jämnt smärtsamma och rundade kanten av vänster leverlob.

Med en betydande mängd subdiafragmatisk abscess förskjuts hjärtat åt höger. Vid slag av den nedre delen av vänstra halvan av bröstet bestäms ett dovt ljud, ovanför vilket en normal lungton noteras. Traubeutrymmet är reducerat eller är "upptaget". Om gas ackumuleras i abscessen avslöjas "slagregnbågen" som nämns ovan i den nedre vänstra halvan av bröstet. I dessa fall är det inte svårt att känna igen en abscess. Men när det inte finns något band av tympanit och en distinkt lokalisering av den övre gränsen av matthet längs en konvex kurva, ersätts diagnosen subdiafragmatisk abscess ofta av en felaktig diagnos av pleurautgjutning, som dock också kan inträffa ytterligare med denna sjukdom.

Röntgenundersökning är av stort diagnostiskt värde. Det etablerar en hög ställning av diafragman med en kant som är konvex uppåt på den drabbade sidan, inaktiv eller orörlig på vissa ställen. När bölden innehåller även relativt små mängder gas, detekteras den senare i form av en smal remsa av upplysning mellan mörkningen från leverns övre kant och abscessen och diafragman. Ibland upptäcks en gasbubbla som ligger under membranet med en horisontell vätskenivå, ofta rörlig. En liknande bild ger skäl för diagnosen subdiafragmatisk pyopneumothorax. Ofta detekteras en effusion i motsvarande pleuralhåla - resultatet av "sympatisk" (reaktiv) exsudativ pleurit.

Diagnosen av en subdiafragmatisk abscess kan bekräftas genom testpunktion. Provpunktion skadar enligt ett antal experter inte patientens hälsotillstånd. Men många kirurger, inte utan anledning, tror att en provpunktion, på grund av en känd fara, "inte borde uppta en ledande plats", utan endast är tillåten under en operation.

Laboratoriestudier hjälper endast relativt sett att identifiera abscessen. Hos allvarligt sjuka patienter observeras progressiv anemi av hypokrom typ, neutrofil leukocytos med en vänstersidig förskjutning, toxisk granularitet hos neutrofiler, aneosinofili och en ökning av ESR. I urinen noteras i många fall albuminuri förknippad med feber, urobilinuri och i vissa fall indicanuri.

Sjukdomens förlopp

Om diagnos och aktiv behandling är sena, utvecklas en betydande utarmning av patienten, abscessen kan bryta in i buk- eller brösthålan. I vissa fall beskrivs ett genombrott av abscessen till utsidan med efterföljande spontan återhämtning.

Diagnosen och differentialdiagnosen av en subdiafragmatisk abscess stöter på betydande svårigheter tills abscessen "mognar" när de slagverk och radiologiska symtom som beskrivs ovan uppträder. Det är mycket svårt att skilja en subdiafragmatisk abscess från en varig echinococcus i levern. För diagnos bör positiva Cazzoni- och Weinberg-reaktioner, anamnestiska data, undersökningsresultat, ett "percussion rainbow"-symptom, röntgen och laboratorieundersökning (leukocytos, accelererad ESR) användas.

Behandling

Behandling av en subdiafragmatisk abscess bör vanligtvis vara kirurgisk. På senare tid har de försökt ersätta en vid öppning av abscesshålan genom att tömma den med en tjock nål, följt av att tvätta hålrummet med antibiotikalösningar och föra in dem i hålrummet (penicillin, streptomycin, etc.). Samtidigt utförs kraftig antibiotikaterapi administrerad intramuskulärt. Icke desto mindre bör konservativ antibiotikabehandling i de flesta fall inte ersätta kirurgiskt ingrepp i tid. Behandling med enbart antibiotika utförs endast tills en exakt diagnos har fastställts.

Prognos

Prognosen för subdiafragmatisk abscess är fortfarande allvarlig. Med en oberoende kurs når dödligheten 90%, och under operationen av att öppna abscessen sjunker den till 15%.