Akut leukemi - beskrivning, symtom (tecken), diagnos. Kronisk lymfatisk leukemi: orsaker och symtom, diagnos, klassificering, behandling och förebyggande

Kronisk lymfatisk leukemi är en onkologisk sjukdom där det finns en ansamling av atypiska B-lymfocyter i levern, benmärgen, lymfkörtlarna, mjälten och perifert blod. I början av sin utveckling manifesterar den sig som lymfocytos, och får gradvis ytterligare symtom. På grund av minskad immunitet lider patienter ofta av olika typer av infektioner. Det finns också ökad blödning och petekiala blödningar.

De flesta experter är överens om att huvudorsaken till utvecklingen av lymfatisk leukemi är ärftlig predisposition.

Progressionen av kronisk lymfatisk leukemi åtföljs av följande förändringar i lymfkörtlarna:

1. På nacken och i armhålan ökar lymfkörtlarna i storlek.
2. Noderna i mediastinum och bukhålan påverkas.
3. Lymfkörtlarna i ljumsken är de sista som drabbas. Vid palpation noteras deras rörlighet och höga densitet.

Med utvecklingen av kronisk lymfatisk leukemi kan storleken på noderna nå 5-7 centimeter, vilket representerar en märkbar kosmetisk defekt.

På grund av den starka utvidgningen av levern, mjälten och lymfkörtlarna utsätts närliggande organ för kompression, vilket leder till utvecklingen av funktionella störningar i deras arbete.

De viktigaste symptomen på kronisk lymfatisk leukemi:

• kronisk trötthet;
• allvarlig trötthet;
• allmän minskning av arbetsförmågan;
• sömnstörning;
• yrsel.

När det uppstår i latent form kan sjukdomen upptäckas av en slump, under ett blodprov. Som regel är utvecklingen av sjukdomen bevisad av en ökning av lymfocyter (upp till 85-90%). Samtidigt har erytrocyter och blodplättar en normal nivå. I sällsynta fall kan patienter utveckla trombocytopeni.

Med avancerade former av sjukdomen är följande kliniska manifestationer möjliga:

• ökad svettning på natten;
• viktminskning;
• lätt temperaturhöjning.

Som regel upplever patienterna en minskning av immuniteten, vilket leder till frekvent utveckling av uretrit, cystit, sjukdomar av viral och bakteriell natur. Till och med ett litet sår kan våta, och bölder dyker ofta upp i fettvävnaden.

Viktig! Det är infektionssjukdomar som kan leda till utvecklingen av ett dödligt utfall vid lymfatisk leukemi.

Ganska ofta, mot bakgrund av sjukdomen, utvecklas lunginflammation, vilket orsakar en kränkning av ventilationen av lungorna på grund av kollapsen av lungvävnaden. En annan komplikation av kronisk lymfatisk leukemi är exsudativ pleurit, vilket kan leda till kompression eller bristning av lymfgången i bröstet.

Det är inte ovanligt att patienter med lymfatisk leukemi utvecklar generaliserad herpes zoster.

Mer sällsynta komplikationer är:

• hörselnedsättning;
• infiltration av lymfocyter av nervrötter, membran i hjärnan och medulla;
• förekomst av tinnitus.

Kanske degenerationen av lymfatisk leukemi i Richters syndrom, som kallas diffust lymfom. I det senare fallet sker en snabb tillväxt av lymfkörtlar med spridningen av den patologiska processen till organ som inte är relaterade till lymfsystemet. Endast 5-6% av patienterna överlever till utvecklingen av detta stadium av lymfatisk leukemi. Döden uppstår som ett resultat av utvecklingen av inre blödningar, anemi, utmattning av patienten och komplikationer orsakade av infektioner. Det är också möjligt utvecklingen av akut njursvikt på grund av infiltration av njurvävnad av lymfocyter.

Diagnostik

Vid kronisk lymfatisk leukemi bör ett blodprov göras för att upptäcka antalet lymfocyter i blodet, en ökning av detta leder till utvecklingen av sjukdomen.

I de allra flesta fall upptäcks sjukdomen av en slump. Som regel händer detta när man genomgår undersökningar för andra sjukdomar. I vissa fall upptäcks lymfatisk leukemi vid en rutinundersökning.

Det är möjligt att fastställa en korrekt diagnos som ett resultat av en omfattande diagnos, som inkluderar följande steg:

• lyssna på patientklagomål och ta anamnes;
• inspektion;
• dechiffrera blodbilden vid kronisk lymfatisk leukemi och resultaten av immunfenotypningsförfarandet.

Huvudkriteriet för diagnos av kronisk lymfatisk leukemi är en ökning av antalet lymfocyter i blodet. Specialister undersöker också immunfenotypen av lymfocyter.

Under laboratoriediagnostik är det möjligt att identifiera närvaron av följande avvikelser från normen:

• lymfocyter förstoras;
• det finns skuggor av Gumprecht;
• små B-lymfocyter är närvarande;
• atypiska lymfocyter hittas.

Stadiet av sjukdomen bestäms som ett resultat av studier av lymfkörtlarna. För att upprätta en behandlingsplan är det nödvändigt att utföra cytogenetisk diagnostik. Om en specialist misstänker utvecklingen av lymfom, remitteras patienten till en biopsi. Kanske en sternal (från bröstbenet) punktering av benmärgen.

Klassificering

Med tanke på de morfologiska tecknen och symtomen på sjukdomen, såväl som dess utvecklingshastighet och svar på terapi, finns det flera former av denna sjukdom:

1. Kronisk lymfatisk leukemi, kännetecknad av ett benignt förlopp. Med denna sjukdom förblir patienten i ett tillfredsställande tillstånd under lång tid. Antalet leukocyter i blodet ökar långsamt. När de väl har diagnostiserats kan lymfkörtlar förbli normala i årtionden, med patienter som lever ett normalt liv samtidigt som de behåller sin arbetsförmåga.
2. tumörform. Det kännetecknas av en uttalad ökning av lymfkörtlar mot bakgrund av en mildt uttalad leukocytos.
3. Klassisk form. Kallas även progressiv. Till skillnad från den långsamt utvecklande godartade formen ökar symtomen på denna patologi under flera månader. Parallellt med försämringen av patientens tillstånd uppstår en ökning av lymfkörtlarna.
4. Benform. Det kännetecknas av progressiv cytopeni. Lymfkörtlar, mjälte och lever vid kronisk lymfatisk leukemi av denna typ är inte förstorade.
5. T-cellsform. En mycket sällsynt sjukdom som utvecklas i endast 5 % av fallen. Det åtföljs av infiltration av dermis och kännetecknas av snabb progression.
6. Hårcellsleukemi. Lymfkörtlarna är inte förstorade, men det finns splenomegali och cytopeni. En studie av den cellulära strukturen under ett mikroskop visar närvaron av karakteristiska brott i cytoplasman hos lymfocyter, såväl som groddar som villi längs kanterna.
7. Lymfatisk leukemi med förstoring av mjälten. Det mest slående symptomet på patologin är en ökning av storleken på detta organ.
8. Prolymfocytisk form. I lymfocyter tagna från benmärg och blod, lymfkörtlar och mjälte finns innehållet av nukleoler (nukleoler), som normalt inte finns i mogna celler.
9. Lymfocytisk leukemi med paraproteinemi. Symtomen liknar de som beskrivs ovan. En ytterligare egenskap är monoklonal G- eller M-gammapati.

Beroende på graden av manifestation särskiljs tre stadier av denna sjukdom:

1. Första. Det har inga kliniska symtom och upptäcks under en slumpmässig diagnos.
2. Utökade kliniska manifestationer.
3. Terminal. Sjukdomen är i ett framskridet stadium och leder ofta till döden.

Funktioner av behandling

Dosen och behandlingsregimen bestäms individuellt beroende på patientens tillstånd.

Behandling av kronisk lymfatisk leukemi utförs beroende på sjukdomsstadiet och patientens hälsotillstånd. Till exempel, om sjukdomen är i ett tidigt skede och inte har några manifestationer, väljer läkare taktiken att vänta. Det innebär att undersökningar genomförs var tredje månad. Behandling utförs inte förrän sjukdomsförloppet börjar förvärras. Patologin kanske inte utvecklas på årtionden.

Anledningen till att förskriva terapi är en ökning av antalet leukocyter minst två gånger under en kort period (upp till 6 månader). I det här fallet ordineras patienten oftast kemoterapi, som involverar en kombination av följande läkemedel:

• Fludarabin;
• rituximab;
• Cyklofosfamid.

I händelse av att kronisk lymfatisk leukemi fortsätter att utvecklas, ordineras patienten en stor mängd hormonella medel och förberedelser påbörjas för en benmärgstransplantation.

Cytostatika och kirurgi hos äldre är farligt. Därför ordineras sådana patienter monokemoterapi (Chlorambucil) eller kombinera detta läkemedel med Rituximab.

Prognos

För närvarande finns det inte ett enda fall av fullständig återhämtning från kronisk lymfatisk leukemi, men det är möjligt att uppnå en långvarig remission.

Prognosen för överlevnad beror på ett antal faktorer, inklusive patientens ålder, kön, hälsotillstånd, aktualitet för diagnos av sjukdomen etc. Som regel kan överlevnadsgraden variera över ett mycket brett intervall - från en några månader till flera decennier.

Sjukdomen kännetecknas av en viss oförutsägbarhet. I vissa fall dog patienter med en gynnsam prognos av komplikationer av denna sjukdom.

Information: LEUKOS är en term som kombinerar många tumörer i det hematopoetiska systemet som uppstår från hematopoetiska celler och påverkar benmärgen. Uppdelningen av leukemi i två huvudgrupper - akut och kronisk - bestäms av strukturen hos tumörceller: akuta leukemier klassificeras, vars cellulära substrat representeras av blaster, och kroniska leukemier, där huvuddelen av tumörcellerna är differentierade och består huvudsakligen av mogna element. Sjukdomens varaktighet bestämmer inte tilldelningen av en viss leukemi till gruppen av akut eller kronisk. Etiologi, patogenes. Orsaken till akut leukemi och kronisk human myeloid leukemi kan vara kränkningar av sammansättningen och strukturen av kromosomapparaten, ärftligt orsakad eller förvärvad under påverkan av vissa mutagena faktorer. En av dem är joniserande strålning. Orsaken till utvecklingen av leukemi är också verkan av kemiska mutagener. En ökning av akut leukemi bland personer exponerade för bensen, såväl som bland patienter som får cytostatiska immunsuppressiva medel (imuran, cyklofosfamid, leikaran, sarkolysin, mustargen, etc.) har bevisats; frekvensen av akut leukemi bland denna kontingent av patienter ökar hundratals gånger. Kända fakta om förekomsten av akut myeloid leukemi, akut erytromyelos på bakgrund av långvarig kemoterapi av kronisk lymfatisk leukemi, Waldenströms makroglobulinemi, multipelt myelom, Hodgkins sjukdom och andra tumörer. Rollen av ärftliga defekter i myeloid och lymfatisk vävnad, predisponerande för glukos, har visats. Observationer av dominant och recessiv nedärvning av kronisk lymfatisk leukemi beskrivs, en låg förekomst av denna leukemi i vissa etniska grupper och en ökad förekomst i andra noteras. Oftare i dessa fall är det inte själva leukemin som ärvs, utan ökad variabilitet – kromosominstabilitet, som predisponerar föräldramyeloid- eller lymfcellerna för leukemisk transformation. Användningen av kromosomanalys gjorde det möjligt att fastställa att i vilken leukemi som helst sprider sig en klon av tumörleukemiska celler, ättlingar till en initialt muterad cell, i hela kroppen. Instabiliteten hos genotypen av maligna celler i leukemi orsakar uppkomsten av nya kloner i den initiala tumörklonen, bland vilka de mest autonoma klonerna "selekteras" under organismens liv, såväl som under påverkan av terapeutiska medel. Detta fenomen förklarar utvecklingen av leukemiförloppet, deras avvikelse från kontrollen av cytostatika. Leukemier är akuta. Enligt morfologiska (främst cytokemiska) kriterier särskiljs följande huvudformer av akut leukemi: lymfoblastisk, myeloblastisk, promyelocytisk, myelomonoblastisk, monoblastisk, megakaryoblastisk, erytromyelos, plasmablastisk, odifferentierad, lågprocentig akut leukemi. Alla akuta leukemier kännetecknas av ökande "orsakslös" svaghet, sjukdomskänsla, ibland andnöd, yrsel på grund av anemi. En ökning av kroppstemperaturen, berusning är vanliga symtom på icke-lymfoblastisk akut leukemi. Förstoring av lymfkörtlar, lever och mjälte i framskridet stadium förekommer inte vid alla akuta leukemier, men kan utvecklas oavsett form av akut leukemi i terminalstadiet. Hemorragiskt syndrom är inte ovanligt, främst på grund av trombocytopeni: blödning av slemhinnor, petekialutslag på huden, särskilt på benen. Leukemiska blastinfiltrat kan uppträda i lungorna, myokardiet och andra vävnader och organ. Diagnos av akut leukemi baseras på data från en cytologisk undersökning av blod och benmärg, som avslöjar en hög andel blastceller. I de tidiga stadierna saknas de vanligtvis i blodet, men cytopeni är uttalad. Därför, med cytopeni, även om en bakterie, är en benmärgspunktion nödvändig, vilket kan göras på poliklinisk basis. I benmärgen finns ett högt (tiotals procent) innehåll av blaster vid alla akuta leukemier, med undantag för akut lågprocentig leukemi, där andelen blastceller i blod och benmärg under många månader kan vara mindre än 15-20, och i benmärgen med denna form , som regel är andelen blaster mindre än i blodet. Formen av akut leukemi etableras med histokemiska metoder. De vanligaste formerna av akut leukemi hos vuxna är myeloid och myelomonoblastisk leukemi. Vid början av sjukdomen i dessa former är levern och mjälten vanligtvis av normal storlek, lymfkörtlarna är inte förstorade, dock är djup granulocytopeni, anemi och trombocytopeni inte ovanliga. Berusning uttrycks ofta, kroppstemperaturen är förhöjd. Kraftceller har strukturella kärnor med ett känsligt nätverk av kromatin, ofta flera små nukleoler; cytoplasman hos blastceller innehåller azurofil granularitet eller Auer-kroppar, som ger en positiv reaktion på peroxidas och lipider. Med myelomonoblastisk leukemi detekteras inte bara dessa ämnen i cytoplasman, utan också alfa-naftylesteras, vilket är karakteristiskt för elementen i den monocytiska serien; alfa-naftylesteras hämmas av natriumfluorid. Akut lymfatisk leukemi är vanligare hos barn. Som regel fortsätter det från början med lymfadenopati, förstorad mjälte, ossalgi. I blodet, endast måttlig normokrom anemi, leukopeni kan noteras först, men i benmärgen - total blastos. Blastceller har en rundad kärna med ett känsligt nätverk av kromatin och 1-2 nukleoler, en granulär smal cytoplasma. I PAS-reaktionen detekteras klumpar av glykogen i cytoplasman, koncentrerade i form av ett halsband runt kärnan. Akut promyepocytisk leukemi är ganska sällsynt; tills nyligen kännetecknades det av snabbheten i flödet. Det kännetecknas av allvarlig förgiftning, blödning och hypofibrinogenemi orsakad av DIC. Lymfkörtlar, lever och mjälte är vanligtvis inte förstorade. I hemogrammet, anemi, svår trombocytopeni, i benmärgen, en stor andel av atypiska blaster. Kraftfulla celler av olika storlekar och former har en cytoplasma tätt fylld i vissa celler med stor lila-brun granularitet, som också är belägen på kärnan, i andra med liten riklig azurofil granularitet; Auer-kroppar är inte ovanliga. Kornet innehåller sura sulfaterade mukopolysackarider. Kärnorna i dessa leukemiceller i blodet har ofta en bilobulär form, ännu oftare kan deras form vara svår att särskilja på grund av överflöd av granularitet i cytoplasman. Den omedelbara dödsorsaken för patienten är oftast en blödning i hjärnan. Akut monoblastisk leukemi är relativt sällsynt. Den typiska uppkomsten av denna form skiljer sig lite från den myeloida formen, men berusning och en ökning av kroppstemperaturen till febertal är mer uttalade. Ett vanligt symptom är hyperplasi av slemhinnan i tandköttet på grund av att leukemi prolifererar i dem. I blodet kan en granulocytisk grodd till en början vara relativt bevarad, tillsammans med sprängningar hittas många mogna, mer eller mindre missbildade monocyter. Kraftceller har en bönformad strukturell kärna med flera nukleoler och en gråblå cytoplasma, ibland med ringa azurofil granularitet. Cytokemiskt detekteras en positiv reaktion på alfa-naftylesteras, undertryckt av natriumfluorid, en svagt positiv reaktion på peroxidas och lipider. I blodserum och urin hos dessa patienter är nivån av lysozym hög. Akut plasmablastisk leukemi kännetecknas av utseendet i benmärgen och blodet av plasmablaster och plasmaceller med drag av cellulär atypi; dessutom hittas många odifferentierade sprängningar. De karakteristiska cytokemiska tecknen på denna form av akut leukemi är okända; dess funktion är detektering av paraprotein i serum. Ofta uttalade extramedullära leukemiska foci - förstorade lymfkörtlar, lever, mjälte, leukemider i huden, testiklar. Akut megakaryoblastisk leukemi är mycket sällsynt. Det kännetecknas av närvaron i benmärgen och blodet av megakaryoblaster (celler med en blast men hyperkrom kärna, smal cytoplasma med filamentösa utväxter), såväl som odifferentierade blaster. Ofta i blodet och benmärgen finns fula megakaryocyter och fragment av deras kärnor. Trombocytos är karakteristisk (mer än 1000-lO (i fjärde graden) μl). Akut erytromyelos är relativt sällsynt. Sjukdomen kännetecknas av hyperplasi av röda blodkroppar utan tecken på allvarlig hemolys. Kliniska symtom: progression av normo- eller hyperkrom anemi utan retikulocytos (vanligtvis upp till 2%), mild ikterus på grund av nedbrytning av erytrokaryocyter, ökande leukopeni och trombocytopeni. I benmärgen ökar innehållet av röda blodkroppar med närvaron av flerkärniga erytroblaster och odifferentierade Power-celler. Till skillnad från andra former av akut leukemi, differentierar tumörceller i den röda serien ofta till stadiet av en oxyfil normocyt eller till en erytrocyt. Akut erytromyelos förvandlas ofta till akut myeloblastisk. Neuroleukemi är en av de frekventa komplikationerna av akut leukemi, mer sällan kronisk myelogen leukemi. Neuroleukemi är en leukemi lesion (infiltration) av nervsystemet. Särskilt ofta uppstår denna komplikation vid akut lymfatisk leukemi hos barn, mindre ofta vid andra former av akut leukemi. Förekomsten av neuroleukemi beror på metastasering av leukemiceller i membranen i hjärnan och ryggmärgen eller i hjärnans substans (prognostisk är en allvarligare typ av tumörtillväxt). Kliniken för neuroleukemi består av meningeala och hypertensiva syndrom. Ihållande huvudvärk, upprepade kräkningar, letargi, irritabilitet, svullnad av optiska skivor, nystagmus, skelning och andra tecken på kranialnervskada och meningeala tecken noteras. I cerebrospinalvätskan hög blastcytos. Detektering av hög cytos och blastceller i cerebrospinalvätskan är ett tidigare tecken på niroleukemi än den beskrivna kliniska bilden. Med intracerebrala metastaser - en bild av en hjärntumör utan cytos. Behandling. Vid akut leukemi är akut sjukhusvistelse indicerad. I vissa fall, med en noggrann diagnos, är cytostatikabehandling på poliklinisk basis möjlig. Applicera patogenetisk behandling för att uppnå remission med kombinerad administrering av cytostatika för att eliminera alla uppenbara och misstänkta leukemihärdar, medan en uttalad depression av hematopoiesis är möjlig. Remission vid akut leukemi är ett tillstånd där blodplättsnivån är över 10-104 per 1 μl, leukocyter är över 3000 μl, blaster i benmärgen är mindre än 5% och lymfoida celler är mindre än 30%, det finns ingen extramedullär leukemi prolifererar. Vid akut lymfoblastisk leukemi hos barn är ett obligatoriskt kriterium för fullständig remission den normala sammansättningen av cerebrospinalvätskan. Hos barn som lider av akut lymfoblastisk leukemi, den mest effektiva kombinationen av vinkristin, administrerad i en dos på 1,4 mg/m2 (högst 2 mg) en gång i veckan, intravenöst, och oral prednisolon dagligen i en dos av 40 mg/m2. Med denna terapi uppnås remission hos cirka 95 % av barnen på 4-6 veckor. Redan under perioden för att uppnå remission börjar förebyggande av neuroleukemi: den första spinalpunktionen ska göras nästa dag efter diagnosen akut lymfoblastisk leukemi och samtidigt ska metotrexat (ametopterin) administreras intralumbalt i en dos av 12,5 mg / m2. Spinalpunkteringar med införande av metotrexat i den angivna dosen upprepas varannan vecka tills remission uppnås. Omedelbart efter att ha nått remission genomförs en speciell profylaktisk kurs, inklusive bestrålning av huvudet i en dos av 2400 rad från tvålaterala fält med infångning av halskotorna I och II, men med skydd av ögon, mun och hela regionen av ansiktsskalle och samtidig 5-faldig (under 3 veckors exponering) intralumbal administrering av metotrexat i samma dos (12,5 mg/m2). Vid diagnos av neuroleukemi under en lumbalpunktion avbryts profylaktisk bestrålning av huvudet, neuroleukemi behandlas med intralumbal administrering av två cytostatika: metotrexat i en dos av 10 mg / m2 (maximalt 10 mg) och Cytosar (initialdos på 5 mg / m2 ökas gradvis till 30 mg / m2). Under perioden av remission av akut lymfoblastisk leukemi hos barn utförs kontinuerlig cytostatikabehandling med tre cytostatika - 6-merkaptopurin (50 mg/m2 per dag) dagligen, cyklofosfamid (200 mg/m21 en gång i veckan), metotrexat (20 mg). /m21 en gång i veckan); behandlingen fortsätter i 3,5-5 år. Vid akut lymfatisk leukemi hos vuxna och barn med ogynnsamma initiala indikationer (sen behandling påbörjad och avbruten före antagning till terapi enligt programmet, ålder över 10-12 år, initial nivå av leukocyter mer än 20 000 i 1 μl) under den första veckan av remission mottagen enligt programmet , inklusive vinkristin, prednisolon och rubomycin, en av de cytostatika kombinationerna ordineras: COAP, eller CHOP, eller POMP. Kombinationen av SOAP består av cyklofosfamid och cytosar, administrerat från den 1:a till den 4:e dagen av IV-kuren i en dos av 50 mg/m2 3 gånger om dagen med en spruta; vinkristin, administrerat i en dos på 1,4 mg/m2 IV den 1:a dagen, och prednisolon, givet dagligen från den 1:a till den 4:e dagen i en dos av 100 mg/m2. CHOP-kombinationen består av 750 mg/m2 intravenös cyklofosfamid dag 1 i cykeln, 50 mg/m2 intravenös adriamycin dag 1 och 1,4 mg/m2 vinkristin (max 2 mg) den 1:a dagen IV och prednisolon ges dagligen från 1:a till 5:e dagen av kursen i en dos på 100 mg/m2 per dag. POMP-kombinationen är utformad för en 5-dagars kur, inklusive 6-merkaptopurin (purinetol) vid 300-500 mg / m2 per dag genom munnen från den 1:a till den 5:e dagen, vinkristin - 1,4 mg / m2 / den 1:a dagen, metotrexat - 7,5 mg / m2 IV dagligen från den 1:a till den 5:e dagen och prednisolon, administrerat oralt dagligen med 200 mg / m2 per dag. En av dessa kurser genomförs i början av eftergift för dess konsolidering (konsolidering). Sedan (efter att ha lämnat cytopeni - höjning av nivån av leukocyter upp till 3000 celler per 1 mm3), påbörjas underhållsbehandling för remission; vid akut lymfoblastisk leukemi utförs den kontinuerligt med samma tre läkemedel (6-merkaptopurin, metotrexat och cyklofosfamid) som hos barn 2-10 år gamla, men var och en halv månad istället för denna terapi, administrerad oralt i tabletter eller , som cyklofosfamid, i pulver, ta kursen i tur och ordning. COAP, CHOP eller POMP (välj två av dessa tre kurser för denna patient under hela underhållsbehandlingens varaktighet, d.v.s. under 5 år). Oavsett ålder förhindras patienter med akut lymfatisk leukemi från neuroleukemi med två cytostatika: metotrexat (10 mg/m2, max 10 mg) och cytosar (i ökande doser från 5 till 30 mg - totalt 5 intralumbala injektioner) eller huvud bestrålning (vid en dos av 24 Gyza 15 sessioner) och metotrexat administrerat intralumbalt 5 gånger samtidigt med bestrålning i en dos av 12,5 mg/m2. Vid akuta icke-lymfoblastiska leukemier är de huvudsakliga läkemedlen som används för att uppnå remission cytosar och rubomycin (eller adriamycin). De kan förskrivas i kombination "7 + Z": cytosar administreras kontinuerligt i 7 dagar med en daglig dos på 200 mg/m2 eller 2 gånger om dagen var 12:e timme, 200 mg/m2 i 2 timmar i.v.; rubomycin injiceras intravenöst med en spruta i en dos på 45 mg/m2 (30 mg/m2 för personer över 60 år) den 1:a, 2:a och 3:e dagen av kursen. 6-merkaptopurin administrerat var 12:e timme i en dos på 50 mg/m2 kan läggas till cytosar och rubomycin, medan dosen av cytosar reduceras till 100 mg/m2 administrerat var 12:e timme. Cytosar administreras i 8 dagar, 6-merkaptopurin - från den 3:e till den 9:e dagen. När remission uppnås kan fixeringskursen - konsolidering - vara densamma som den som ledde till remission. För att upprätthålla remission används antingen samma kombination av cytosar och rubomycin (kurs "7 + 3"), som ordineras varje månad med ett intervall på 2,5 eller 3 veckor, eller en 5-dagars administrering av cytosar s/c, 100 mg/m2 var 12:e timme i kombination (den första dagen av kursen) med en av sådana cytostatika som cyklofosfamid (750 mg/m2) eller rubomycin (45 mg/m2) eller vinkristin (1,4 mg/m2 på den första dagen) och prednisolon (40 mg/m2 från den 1:a till den 5:e dagen) eller metotrexat (30 mg/m2). Underhållsbehandling fortsätter i 5 år, som vid akut lymfatisk leukemi. Alla patienter genomgår profylax av neuroleukemi. Den första lumbalpunktionen med införande av metotrexat i en dos på 12,5 mg/m2 (max 15 mg) utförs för alla former av akut leukemi i alla åldersgrupper under de första dagarna efter diagnosen akut leukemi. Hos vuxna utförs huvudförloppet för förebyggande av neuroleukemi efter att ha uppnått remission; hos barn med akut lymfatisk leukemi, även under induktion av remission, återinförs metotrexat varannan vecka i en dos på 12,5 mg/m2 (maximalt 15 mg). Vid reaktioner ordineras intravenöst prednisolon 120 mg före administrering. Leukemier är kroniska. Vanligare är lymfatisk leukemi, myeloid leukemi, multipelt myelom, erytremi, mer sällan kronisk subleukemisk myelos (osteomyeloskleros, myelofibros), kronisk monocytisk leukemi, Waldenströms makroglobulinemi. Vid kronisk myeloid leukemi påverkar tumörprocessen både granulocytiska och blodplätts- och erytrocytgroddar i benmärgen. Tumörens förfader är prekursorcellen för myelopoiesis. Processen kan spridas till levern, mjälten och i slutskedet kan vilken vävnad som helst påverkas. I det kliniska förloppet av kronisk myeloid leukemi särskiljs avancerade och terminala stadier. I början av det avancerade stadiet har patienten inga klagomål, mjälten är inte förstorad eller något förstorad, sammansättningen av det perifera blodet ändras. I detta skede kan diagnosen fastställas genom att analysera den "omotiverade" karaktären av neutrofil leukocytos med en förskjutning i formeln till myelocyter och promyelocyter, detektera ett signifikant ökat förhållande av leukocyter/erytrocyter i benmärgen och "Philadelphia"-kromosomen i blodgranulocyter och benmärgsceller. I benmärgen trepanate redan under denna period observeras som regel nästan fullständig förskjutning av fett av myeloid vävnad. Det förlängda stadiet kan pågå i genomsnitt 4 år. Med rätt terapi förblir patienternas tillstånd tillfredsställande, de kan fortsätta att arbeta, leva ett normalt liv med poliklinisk observation och behandling. I terminalstadiet förvärvar förloppet av kronisk myeloid leukemi egenskaperna hos malignitet: hög feber, snabbt progressiv utmattning, skelettsmärta, svår svaghet, snabb förstoring av mjälten, levern och ibland svullna lymfkörtlar. Detta stadium kännetecknas av utseendet och snabb ökning av tecken på undertryckande av normala hematopoetiska groddar - anemi, trombocytopeni, komplicerad av hemorragiskt syndrom, granulocytopeni, komplicerad av infektion, nekros av slemhinnorna. Det viktigaste hematologiska tecknet på det terminala stadiet av kronisk myeloisk leukemi är en blastkris - en ökning av innehållet av blastceller i benmärgen och blodet (till en början oftare än myeloblaster, sedan odifferentierade blaster). Karyologiskt, i terminalstadiet, i mer än 80% av fallen, bestäms utseendet av aneuploida cellkloner - hematopoetiska celler som innehåller ett onormalt antal kromosomer. Den förväntade livslängden för patienter i detta skede överstiger ofta inte 6-12 månader. Behandling av kronisk myeloid leukemi utförs från det ögonblick då diagnosen ställs. I det avancerade stadiet är myelosanterapi i en dos av 2-4 mg / dag effektiv (med en leukocytnivå på mer än 100 000 i 1 mm3, föreskrivs upp till 6 mg / dag). Behandlingen utförs på poliklinisk basis. Om myelosan är ineffektivt ordineras myelobromol (med betydande splenomegali kan mjältbestrålning utföras). När processen går in i slutskedet används kombinationer av cytostatika som vanligtvis används för att behandla akut leukemi: vinkristin och prednisolon, VAMP, cytosar och rubomycin. I början av det terminala stadiet är myelobromol ofta effektivt. Kronisk lymfatisk leukemi är en godartad tumör i det immunkompetenta systemet; grunden för tumören är morfologiskt mogna lymfocyter. Uppkomsten av sjukdomen är ofta inte möjlig att bestämma: mitt i fullständig hälsa och frånvaron av obehagliga subjektiva förnimmelser i blodet detekteras en liten men gradvis ökande lymfocytos hos patienten. I de tidiga stadierna kan antalet vita blodkroppar vara normalt. Ett karakteristiskt symptom på sjukdomen är en ökning av lymfkörtlarna. Ibland upptäcks deras ökning samtidigt med förändringar i blodet, ibland senare. En förstorad mjälte är ett vanligt symptom; mindre ofta ökar levern. I blodet, tillsammans med en ökning av antalet lymfocyter, närvaron av enstaka prolymfocyter och ibland sällsynta lymfoblaster, kan man ofta märka de så kallade Gumprecht-skuggorna som är karakteristiska för kronisk lymfocytisk leukemi - lymfocyternas kärnor som förstörs under beredningen av en utstryk, där nukleoler kan ses bland sidorna av kromatin. I det avancerade stadiet av sjukdomen kan innehållet av neutrofiler, blodplättar och erytrocyter ligga kvar på en normal nivå i många år. I benmärgen vid kronisk lymfatisk leukemi hittas en hög andel lymfocyter. Utvecklingen av sjukdomen åtföljs ofta av en minskning av den totala nivån av gammaglobuliner. Hämning av humoral immunitet manifesteras av frekventa infektiösa komplikationer, särskilt lunginflammation. En annan vanlig komplikation är cytopeni, oftare anemi och trombocytopeni. Denna komplikation kan bero på uppkomsten av autoantikroppar mot erytrocyter och blodplättar eller mot erytrocyter och megakaryocyter. Men detta är inte den enda mekanismen för cytopeni vid kronisk lymfatisk leukemi; möjlig undertryckande effekt av lymfocyter (särskilt T-lymfocyter) på prekursorceller för erytropoes eller trombocytopoies. Det terminala stadiet av kronisk lymfatisk leukemi, manifesterad av sarkomtillväxt eller blastkris, observeras sällan, blastkris är särskilt sällsynt. Utvecklingen av lymfosarkom kan i vissa fall åtföljas av en förändring i lymfocytos i blodet av neutrofili. Hårcellsleukemi är en speciell form av kronisk lymfatisk leukemi, där lymfocyter har en homogen kärna, som liknar en sprängkärna, villösa utväxter av cytoplasman. Cytoplasman hos dessa celler innehåller mycket surt fosfatas, resistent mot vinsyrans verkan. Den kliniska bilden kännetecknas av en förstorad mjälte, en lätt ökning av perifera lymfkörtlar och svår cytopeni. I 75 % av fallen av hårcellsleukemi som inträffar med en förstorad mjälte är splenektomi effektiv. Om cytopeni inte är associerad med en förstorad mjälte eller om det finns andra organförändringar eller lymfadenopati, är den föredragna terapin användningen av alfa-interferon (3 000 000-9 000 000 enheter intramuskulärt dagligen under många månader, med hänsyn till den positiva dynamiken i blodvärdena) , förändringar i påverkade vävnader). Dessa är vanligtvis stora celler med indragna konturer av kärnan i en ögla struktur, men cellerna kan också vara små med en bönformad kärna. Dessa lymfocyter har visat sig tillhöra T-celler. Lymfadenopati kan blandas i naturen: vissa lymfkörtlar förstoras reaktivt på grund av infektion i huden, andra på grund av sin leukemiinfiltration.Mjälten kan förstoras under sjukdomsförloppet. Vid behandling av Cesari-formen ger långvarig användning av små doser klorbutin ofta effekt (2-4 mg/dag dagligen i flera månader under kontroll av blodprov, främst blodplättsnivåer - 1 gång på 2-3 veckor ), som lindrar klåda, minskar infiltration av leukemi hud. Behandling av kronisk lymfatisk leukemi, manifesterad av en ökning av leukocytos, måttlig lymfadenopati, börjar med användning av klorbutin. Med en betydande storlek på lymfkörtlarna används cyklofosfamid. Steroidterapi ordineras för autoimmuna komplikationer, hemorragiskt syndrom, såväl som ineffektiviteten hos individuella cytostatika (i det senare fallet kombineras ibland klorbutin eller cyklofosfamid med prednisolon). Långtidsanvändning av steroider vid kronisk lymfatisk leukemi är kontraindicerad. Med en betydande täthet av perifera lymfkörtlar, involvering av buklymfkörtlarna i processen, används kombinationer av läkemedel som VAMP eller kombinationer av cyklofosfamid, vinkristin eller vinblastin och prednisolon (COP eller CVP) framgångsrikt. Bestråla mjälten, lymfkörtlarna, huden. En av metoderna för behandling av autoimmun cytopeni vid kronisk lymfatisk leukemi är splenektomi. Av särskild betydelse är behandlingen av infektionskomplikationer. På senare tid har leukocytoferes använts för att behandla lymfatisk leukemi med hög leukocytos och cytopeni. Patienter med kronisk lymfatisk leukemi under många år behåller god hälsa och arbetsförmåga. Kronisk monoritär leukemi är en sällsynt form av leukemi, kännetecknad av hög monocytos i det perifera blodet (20-40%) med ett normalt eller något ökat antal leukocyter. Tillsammans med mogna monocyter finns det enstaka promonocyter i blodet. I benmärgen är andelen monocyter något ökad, men i trepanatet observeras hyperplasi av benmärgsvävnaden med diffus proliferation av monocytiska element. I blodet och urinen hög halt av lysozym. Hos 50 % av patienterna är mjälten palpabel. Ett långsiktigt framgångsrikt förlopp av kronisk monocytisk leukemi kan ersättas av ett terminalt stadium, som har samma egenskaper som de terminala stadierna av kronisk myeloid leukemi. I det avancerade skedet kräver processen ingen speciell behandling, endast med djup anemi är periodisk transfusion av erytrocytmassa nödvändig, vilket kan utföras på poliklinisk basis.

Vid akut myeloid leukemi orsakar malign transformation och okontrollerad proliferation av onormalt differentierade, långlivade myeloida progenitorceller cirkulerande blastceller som ersätter normal benmärg med maligna celler.

ICD-10 kod

C92.0 Akut myeloid leukemi

Symtom och diagnos av akut myeloid leukemi

Symtom inkluderar trötthet, blekhet, feber, infektioner, blödningar, lätta subkutana blödningar; symtom på leukemiinfiltration förekommer hos endast 5% av patienterna (ofta i form av hudmanifestationer). Diagnos kräver ett perifert blodutstryk och benmärgsundersökning. Behandlingen inkluderar induktionskemoterapi för att uppnå remission och behandling efter remission (med eller utan stamcellstransplantation) för att förhindra återfall.

Incidensen av akut myeloid leukemi ökar med åldern och är den vanligaste leukemin hos vuxna med en medianålder för insjuknande på 50 år. Akut myeloid leukemi kan utvecklas som en sekundär cancer efter kemoterapi eller strålbehandling för olika typer av cancer.

Akut myeloid leukemi inkluderar ett antal subtyper som skiljer sig från varandra i morfologi, immunfenotyp och cytokemi. Baserat på den dominerande celltypen har 5 klasser av akut myeloid leukemi beskrivits: myeloid, myeloid-monocytisk, monocytisk, erytroid och megakaryocytisk.

Akut promyelocytisk leukemi är en särskilt viktig subtyp och står för 10-15 % av alla fall av akut myeloblastisk leukemi. Det förekommer i den yngsta gruppen av patienter (medianåldern 31 år) och övervägande i en specifik etnisk grupp (latinamerikaner). Denna variant debuterar ofta med blödningsrubbningar.

Behandling av akut myeloid leukemi

Målet med initial terapi för akut myeloid leukemi är att uppnå remission, och till skillnad från akut lymfatisk leukemi svarar akut myelogen leukemi med färre läkemedel. Den grundläggande remissionsinduktionsregimen inkluderar kontinuerlig intravenös infusion av cytarabin eller cytarabin vid höga doser under 5 till 7 dagar; under denna tid administreras daunorubicin eller idarubicin intravenöst i 3 dagar. Vissa kurer inkluderar 6-tioguanin, etoposid, vinkristin och prednison, men effekten av dessa kurer är oklar. Behandling resulterar vanligtvis i allvarlig myelosuppression, infektion och blödning; det tar vanligtvis lång tid att återställa benmärgen. Under denna period är noggrann förebyggande och stödjande terapi avgörande.

Vid akut promyelocytisk leukemi (APL) och vissa andra former av akut myeloid leukemi, kan disseminerad intravaskulär koagulation (DIC) förekomma vid diagnos, förvärrad av frisättningen av prokoagulanter från leukemiceller. Vid akut promyelocytisk leukemi med translokation t (15; 17) främjar användningen av AT-RA (transretinsyra) differentieringen av blastceller och korrigeringen av disseminerad intravaskulär koagulation inom 2-5 dagar; i kombination med daunorubicin eller idarubicin kan denna regim inducera remission hos 80-90% av patienterna med en långtidsöverlevnad på 65-70%. Arseniktrioxid är också effektivt vid akut promyelocytisk leukemi.

Efter att ha uppnått remission utförs en intensifieringsfas med dessa eller andra läkemedel; Regimer med höga doser av cytarabin kan öka varaktigheten av remission, särskilt hos patienter under 60 år. Förebyggande av skador på det centrala nervsystemet utförs vanligtvis inte, eftersom med tillräcklig systemisk terapi är skador på det centrala nervsystemet en sällsynt komplikation. Hos intensivt behandlade patienter har underhållsbehandling inte visat sig vara till nytta, men den kan vara användbar i andra situationer. Extramedullärt engagemang som ett isolerat återfall är sällsynt.