Kolloidalt ärr mikrobiellt. Konsekvenser av termiska och kemiska brännskador, köldskador, sår. Förlopp och prognos
Inkluderar: tillstånd som motiverar observation, sjukhusvistelse eller annan obstetrisk vård för modern, eller kejsarsnitt innan förlossningen börjar
Utesluter: listade tillstånd med obstruerad förlossning (O65.5)
- dubbel livmoder
- bicornuate livmoder
Sjukvård för mamman för:
- livmoderkroppspolyp
- livmoderfibroid
Utesluter: mödravård för livmoderhalstumörer (O34.4)
Sjukvård för en mamma med ärr från ett tidigare kejsarsnitt
Utesluter: vaginal förlossning efter tidigare kejsarsnitt NOS (O75.7)
Suturering av livmoderhalsen med en cirkulär sutur med eller utan omnämnande av cervikal insufficiens
Shirodkar sutur med eller utan omnämnande av cervikal insufficiens
Sjukvård för mamman för:
- cervikal polyp
- tidigare livmoderhalsoperationer
- förträngning och stenos i livmoderhalsen
- livmoderhalstumörer
Att ge modern sjukvård för:
- strypning av den gravida livmodern
- framfall av den gravida livmodern
- retroversion av den gravida livmodern
Sjukvård för mamman för:
- tidigare vaginal operation
- tät mödomshinna
- vaginal septum
- vaginal stenos (förvärvad) (medfödd)
- vaginal förträngning
- vaginala tumörer
Utesluter: mödrasjukvård för vaginala åderbråck under graviditet (O22.1)
Sjukvård för mamman för:
- fibros i perineum
- tidigare operation på perineum och vulva
- stel perineum
- vulva tumörer
Utesluter: mödrasjukvård för åderbråck i perineum och vulva under graviditet (O22.1)
Sjukvård för mamman för:
- cystocele
- bäckenbottenplastik (och medicinsk historia)
- hängig mage
- rectocele
- stel bäckenbotten
I Ryssland Internationell klassificering av sjukdomar 10:e revisionen ( ICD-10) antogs som ett enda normativt dokument för att registrera sjuklighet, orsaker till befolkningens besök på medicinska institutioner på alla avdelningar och dödsorsaker.
ICD-10 infördes i sjukvårdspraxis i hela Ryska federationen 1999 på order från det ryska hälsoministeriet av den 27 maj 1997. Nr 170
Utgivningen av den nya revisionen (ICD-11) planeras av WHO 2022.
Källa: mkb-10.com
Postoperativt livmoderärr som kräver medicinsk vård för modern
Definition och allmän information [redigera]
Ett ärr (ärr) är en tät formation som består av hyaliniserad bindväv rik på kollagenfibrer, som är resultatet av reparativ regenerering av vävnad när dess integritet kränks.
Ett livmoderärr är ett område av livmodern där tidigare kirurgiska ingrepp utfördes (kejsarsnitt, myomektomi, rekonstruktiv plastikkirurgi)
Enligt olika författare har 12-16% av gravida kvinnor ett ärr på livmodern efter kejsarsnitt, och var tredje bukförlossning upprepas därefter. Prevalensen av kejsarsnitt i Ryska federationen under de senaste 30 åren (sedan 1980) har ökat 3 gånger och är 22-23%. Antalet gravida kvinnor med livmoderärr efter myomektomi ökar. Om det utförs med hjälp av laparoskopisk eller laparotomisk åtkomst i närvaro av en interstitiell komponent, bildas också ett ärr. Incidensen av misslyckade ärr efter myomektomi når 21,3 %.
Välmående ärr på livmodern.
Inkompetent ärr på livmodern.
a) Lokalisering av ärret på livmodern efter kejsarsnitt:
- i det nedre livmodersegmentet;
— dels i nedre segmentet, dels i kroppen (efter ett istmiskt-kroppsligt snitt på livmodern);
b) Ärr på livmodern efter myomektomi före och under graviditet:
- utan att öppna livmoderhålan;
- med öppning av livmoderhålan;
— ett ärr på livmodern efter avlägsnande av den subserous-interstitiella noden;
- ett ärr på livmodern efter avlägsnande av cervikala myom.
c) Ärr på livmodern efter perforering av livmodern [vid intrauterina ingrepp (abort, hysteroskopi)].
d) Ett ärr på livmodern efter utomkvedshavandeskap, lokaliserat i den interstitiella delen av äggledaren, i livmoderhalsen efter borttagande av livmoderhalsgraviditeten.
e) Ärr på livmodern efter rekonstruktiv plastikkirurgi (Strassmann-operation, borttagning av det rudimentära livmoderhornet, plastikkirurgi av näset för ett inkompetent ärr på livmodern efter kejsarsnitt).
Ett ärr på livmodern bildas som ett resultat av kejsarsnitt, efter myomektomi, livmoderperforering, tubektomi. Ärrbildning är en biologisk mekanism för att läka skadad vävnad. Läkning av den dissekerade livmoderväggen kan ske genom både restitution (full regenerering) och substitution (ofullständig). Med fullständig regenerering sker sårläkning på grund av glatta muskelceller (myocyter), med substitution - på grund av buntar av grov fibrös bindväv, ofta hyaliniserad.
Postoperativt livmoderärr som kräver medicinsk vård för modern: Diagnos [redigera]
Informativa metoder för att diagnostisera tillståndet av ett ärr på livmodern hos en icke-gravid kvinna är hysterografi, eller ännu bättre, hysteroskopi, ultraljudsundersökning (ultraljud).
Hysterografi utförs på den 7-8:e dagen av menstruationscykeln, men inte tidigare än 6 månader efter operation i frontala och laterala projektioner. Metoden låter dig studera förändringar i den inre ytan av det postoperativa ärret på livmodern. Misslyckandet av ett postoperativt ärr indikeras av: en förändring av livmoderns position i bäckenet (betydande förskjutning av livmodern framåt, taggiga och förtunnade konturer av livmoderns inre yta i området för det avsedda ärret, "nischer" och defekter i dess fyllning).
Hysteroskopi utförs på den 4-5:e dagen av menstruationscykeln, när det funktionella skiktet av endometrium är helt avvisat, och den underliggande vävnaden är synlig genom det tunna basala lagret. Ärrfel indikeras vanligtvis av lokala tillbakadragningar eller förtjockning i ärrområdet. Den vitaktiga färgen på ärrvävnaden och frånvaron av blodkärl indikerar en uttalad dominans av bindvävskomponenten, och tillbakadragningar indikerar uttunning av myometrium som ett resultat av otillräcklig regenerering. Ett icke-visualiserat livmoderärr och ett ärr med övervägande muskelvävnad indikerar dess anatomiska och morfologiska användbarhet.
Ultraljud. Ekoskopiska tecken på uterinärrsvikt inkluderar: en ojämn kontur längs bakväggen av en hel blåsa, förtunning av myometrium, diskontinuitet i ärrkonturerna, ett betydande antal ekotäta inneslutningar (bindväv). Med tvådimensionell ultraljud upptäcks patologiska förändringar i livmoderärret mycket mindre ofta än med hysteroskopi (56% respektive 85%). Men med tillkomsten av Dopplermetoden och 3D-rekonstruktion har informationsinnehållet i ultraljud för att bedöma tillståndet av livmoderärret ökat avsevärt, eftersom det har blivit möjligt att bedöma ärrets hemodynamik (utvecklingen av det vaskulära nätverket). Resultaten av ytterligare metoder för att diagnostisera tillståndet hos livmoderärret utanför graviditeten förs in i poliklinisk diagram och beaktas när man beslutar om möjligheten att planera en efterföljande graviditet.
Om det finns ett inkompetent ärr på livmodern vid graviditetsplaneringsstadiet, för att förhindra att det brister under en efterföljande graviditet, är rekonstruktiv kirurgi indicerad - plastikkirurgi av livmodernäset, som utförs på ett gynekologiskt sjukhus av en högt kvalificerad gynekologisk kirurg som använder laparotomic eller laparoskopisk tillgång.
Noggrant urval av gravida kvinnor för spontan förlossning.
Noggrann kardiotokografisk och ultraljudsövervakning under spontan förlossning.
Adekvat smärtlindring under spontan förlossning.
Utskärning av ett inkompetent ärr på livmodern under ett upprepat kejsarsnitt.
Postoperativt livmoderärr som kräver medicinsk vård för modern: Behandling[redigera]
Hantering av gravida kvinnor med livmoderärr efter kejsarsnitt
En noggrann anamnestagning, inklusive information om ett tidigare kejsarsnitt baserat på ett utdrag från obstetrisk sjukhus.
Information om studier av livmoderns ärr gjorda utanför och under graviditeten.
Paritet: om det förekom spontan förlossning före operationen; antalet graviditeter mellan operationen och den verkliga graviditeten, hur de slutade (abort, missfall, graviditet som inte utvecklas).
Närvaron av levande barn, om det förekom dödfödslar och dödsfall av barn efter tidigare födslar.
b) Fysisk undersökning
Palpationsundersökning av ärret på främre bukväggen och på livmodern; mäta storleken på bäckenet och fostrets beräknade vikt; bedömning av förlossningskanalens tillstånd och kroppens beredskap för förlossning vid 38-39 veckors graviditet.
c) Instrumentella forskningsmetoder
Ultraljud av fostret med hjälp av Doppler-ultraljud av kärlen i navelsträngen, aorta, mellanhjärnartären hos fostret och moderkakan, med början från slutet av graviditetens andra trimester.
Hjärtövervakning av fostret.
Ultraljud av livmoderärret var 7-10 dag efter 37 veckors graviditet.
Hanteringstaktiken för gravida kvinnor med betydande livmoderärr skiljer sig inte från de allmänt accepterade.
Ett ultraljud måste göras så tidigt som möjligt. Huvudsyftet med denna studie är att fastställa platsen för det befruktade äggets fäste i livmodern. Om det är beläget i området för näset på livmoderns främre vägg (i området för ärret efter kejsarsnitt i nedre livmodersegmentet), ur medicinsk synvinkel, är det tillrådligt att avsluta graviditeten, som utförs med hjälp av en vakuumsug; eftersom de proteolytiska egenskaperna hos chorion, allt eftersom graviditeten fortskrider, kan leda till underlägsenhet hos även ett rikt livmoderärr, till placenta previa och inväxt av moderkakan i ärret och till livmoderruptur. Frågan om att behålla eller avbryta en graviditet ligger inom kvinnans egen kompetens. Vid okomplicerad graviditet och närvaro av ett ärr på livmodern, görs nästa omfattande undersökning vid 37-38 graviditetsvecka på ett sjukhus där den gravida kvinnan förväntas föda (nivå III obstetriska sjukhus).
Förlossning av gravida kvinnor med ett ärr på livmodern efter kejsarsnitt
Frågan om förlossningssätt måste överenskommas med den gravida kvinnan. Förlossningsläkarens uppgift är att i detalj förklara för henne alla fördelar och risker med både ett upprepat kejsarsnitt och spontan födsel. Det slutliga beslutet fattas av kvinnan själv i form av skriftligt informerat samtycke till ett av leveranssätten. I avsaknad av absoluta indikationer för ett planerat kejsarsnitt bör företräde ges till förlossning genom födelsekanalen och dess spontana början.
Att genomföra förlossning genom den naturliga födelsekanalen är tillåtet om ett antal villkor är uppfyllda:
- en historia av kejsarsnitt med ett tvärgående snitt på livmodern i det nedre segmentet;
— Frånvaro av extragenitala sjukdomar och obstetriska komplikationer som tjänade som indikationer för den första operationen.
— Förekomsten av ett starkt ärr på livmodern (enligt resultaten av kliniska och instrumentella studier);
- lokalisering av moderkakan utanför ärret på livmodern;
- cefalisk presentation av fostret;
— överensstämmelse mellan storleken på moderns bäcken och fostrets huvud;
— Tillgång till villkor för akut förlossning med kejsarsnitt: högt kvalificerad medicinsk personal; möjligheten att göra akut kejsarsnitt senast 15 minuter efter att beslut om operation fattats.
Indikationer för upprepad bukförlossning i närvaro av ett ärr på livmodern efter kejsarsnitt:
— ett ärr på livmodern efter ett kroppsligt kejsarsnitt;
— inkompetent ärr på livmodern enligt kliniska och ekoskopiska tecken;
— ärr på livmodern efter näsoperation;
- placenta previa i ärret;
- två eller flera ärr på livmodern efter kejsarsnitt i nedre livmodersegmentet;
Vid upprepad kejsarsnitt är en förutsättning att det inkompetenta ärret på livmodern avlägsnas, vilket avsevärt minskar risken för komplikationer vid efterföljande graviditeter.
Hantering av förlossning hos kvinnor med livmoderärr efter myomektomi
Vid val av förlossningsmetod hos kvinnor med livmoderärr efter myomektomi är arten, volymen och metoden (laparotomi eller laparoskopisk) av den utförda operationen av avgörande betydelse. Risken för livmoderruptur längs ärret efter myomektomi under spontan förlossning bestäms av tumörens djup i myometriet.
Indikationer för kejsarsnitt efter myomektomi utanför graviditeten:
— ett ärr på livmodern efter avlägsnande av de interstitella eller subserösa interstitiella noderna på livmoderns bakre vägg;
— ett ärr på livmodern efter avlägsnande av cervikala myom;
— ett ärr på livmodern efter avlägsnande av intraligamentära myom;
— ärr på livmodern efter avlägsnande av flera stora interstitiell-subserösa noder;
- komplicerad obstetrisk historia;
- sätespresentation av fostret;
— FPI (fetoplacental insufficiens);
- den förstagångsföderns ålder är över 30 år;
— ärr efter myomektomi utförd med laparoskopisk metod.
När gravida kvinnor med ärr på livmodern efter myomektomi föder barn utanför graviditeten och det inte finns indikationer för kejsarsnitt är spontanförlossning att föredra.
Ett ärr på livmodern efter en myomektomi utförd under graviditeten är en indikation för ett kejsarsnitt.
Förlossning av gravida kvinnor med ett ärr på livmodern efter rekonstruktiv plastikkirurgi, livmoderperforation och utomkvedshavandeskap
Indikationer för kejsarsnitt:
— ärr på livmodern efter metroplastik (Strassmann-operation, avlägsnande av det rudimentära livmoderhornet med öppning av livmoderhålan, plastikkirurgi av näset för ett inkompetent ärr på livmodern efter kejsarsnitt);
- ett ärr efter perforering av livmodern, beläget i området för näset längs den bakre väggen;
- ett ärr efter avlägsnande av en livmoderhalsgraviditet, graviditet i ett rudimentärt livmoderhorn eller stumpen på en tidigare avlägsnad slang.
Efter vaginal leverans med livmoderärr är det nödvändigt att utföra en manuell kontrollundersökning av livmoderhålans väggar.
Förebyggande av ärrsvikt i livmodern
Skapa optimala förhållanden för bildandet av ett friskt ärr på livmodern under operationer på livmodern: suturering av snittet på livmodern med separata muskel-muskulära suturer eller en kontinuerlig sutur (men inte omvänd) med syntetiska absorberbara suturtrådar (Vicryl, Monopril, etc.).
Förebyggande, snabb diagnos och adekvat behandling av postoperativa komplikationer.
Objektiv bedömning av livmoderärrets tillstånd före graviditet.
Källa: wikimed.pro
Förlossning med ett ärr på livmodern, ICD-kod 10
Ett ärr (cicatrix) är en tät formation som består av hyaliniserad bindväv rik på kollagenfibrer, som är resultatet av vävnadsregenerering när dess integritet kränks.
Ett livmoderärr är det område av livmodern där kirurgiska ingrepp utfördes [kejsarsnitt (CS)], myomektomi, rekonstruktiv plastikkirurgi).
Det bör noteras att konceptet "livmoderärr efter kejsarsnitt", som antagits i vårt land, inte är helt framgångsrikt, eftersom ärret ofta inte upptäcks under en upprepad operation. Utländska författare använder vanligtvis termerna "föregående kejsarsnitt" och "föregående myomektomi".
ICD-10 KOD
O34.2 Postoperativt livmoderärr som kräver vård av modern.
O75.7 Vaginal förlossning efter tidigare kejsarsnitt.
O71.0 Uterusruptur innan förlossningen börjar.
O71.1 Uterusruptur under förlossningen.
O71.7 Obstetriskt bäckenhematom.
O71.8 Andra specificerade obstetriska skador.
O71.9 Obstetriskt trauma, ospecificerat.
Enligt olika författare observeras ett ärr på livmodern efter kejsarsnitt hos 4–8 % av gravida kvinnor, och cirka 35 % av bukförlossningarna i befolkningen upprepas. Prevalensen av kejsarsnitt i Ryssland under det senaste decenniet har ökat 3 gånger och är 16 %, och enligt utländska författare slutar cirka 20 % av alla förlossningar i utvecklade länder med kejsarsnitt.
Det finns inga statistiska indikatorer på antalet gravida kvinnor med ett ärr på livmodern efter myomektomi och rekonstruktiv plastikkirurgi, men för närvarande, på grund av utvecklingen av myom i en tidigare ålder, den snabba tillväxten av tumören hos kvinnor i reproduktion ålder och dess stora storlek, vilket förhindrar uppkomst och graviditet graviditet, myomektomi ingick i komplexet av preconception preconception. När kvinnor med myom blir gravida gör också obstetriker och gynekologer myomektomi oftare än för 10–15 år sedan. Således ökar antalet gravida kvinnor med ett livmoderärr efter myomektomi ständigt.
Det skiljer på rika och inkompetenta ärr på livmodern. Det finns också en klassificering beroende på orsaken till livmoderns ärr.
·Är på livmodern efter kejsarsnitt.
- I nedre livmodersegmentet.
— Corporala ärr på livmodern.
— Istmisk-kroppsärr på livmodern.
· Uterinärr efter konservativ myomektomi före och under graviditeten.
- Utan att öppna livmoderhålan.
- Med öppningen av livmoderhålan.
— Ärr på livmodern efter avlägsnande av den subserous-interstitiella noden.
— Ärr på livmodern efter avlägsnande av intraligamentära myom.
· Ärr på livmodern efter perforering av livmodern [vid intrauterina ingrepp (abort, hysteroskopi)].
· Ett ärr på livmodern efter en utomkvedshavandeskap, lokaliserat i den interstitiella delen av äggledaren, vid den punkt där det rudimentära livmoderhornet kommunicerar med huvudlivmoderhålan, i livmoderhalsen efter avlägsnande av en livmoderhalsgraviditet.
· Ärr på livmodern efter rekonstruktiv plastikkirurgi (Strassmann-operation, borttagning av det rudimentära livmoderhornet).
Ett ärr på livmodern bildas efter kejsarsnitt, konservativ myomektomi, livmoderperforation, tubektomi, etc.
Ärrbildning är en biologisk mekanism för att läka skadad vävnad. Läkning av den dissekerade livmoderväggen kan ske genom både restitution (full regenerering) och substitution (ofullständig regenerering). Med full regenerering sker sårläkning tack vare glatta muskelceller (myocyter), med substitution - buntar av grov fibrös bindväv, ofta hyaliniserad.
KLINISK BILD AV LIVMODERPRUPTUR VID ÄRR
Livmoderbrott på grund av dystrofiska förändringar i myometriet eller närvaron av ärrvävnad uppstår utan en uttalad klinisk bild (felaktigt kallad "asymptomatisk"). Trots sjukdomens raderade och outtryckta natur existerar symptomen och måste vara kända.
Om det finns ett postoperativt ärr på livmodern kan bristningar uppstå både under graviditeten och under förlossningen.
Enligt den kliniska kursen särskiljs samma stadier som med mekaniska - hotfulla, påbörjande och avslutade livmoderrupturer.
Symtom på livmoderruptur längs ett ärr under graviditeten
Symtom på hotande livmoderruptur längs ett ärr under graviditeten orsakas av reflexirritation av livmoderväggen i området för spridning av ärrvävnad:
·illamående;
·kräkas;
smärta:
- i den epigastriska regionen med efterföljande lokalisering i nedre delen av buken, ibland mer till höger (simulerar symtom på blindtarmsinflammation),
- i ländryggen (simulera njurkolik);
smärta, ibland lokal, i området för det postoperativa ärret under palpation, där det kan kännas
fördjupning
Symtom på uppkomsten av livmoderruptur längs ärret under graviditeten bestäms av närvaron av ett hematom i livmoderns vägg på grund av uppkomsten av tårar i dess vägg och blodkärl. Symtom på en hotande bristning inkluderar:
· hypertonicitet i livmodern;
tecken på akut fetal hypoxi;
Eventuell blödning från underlivet.
Symtom på fullbordad livmoderruptur under graviditeten: till den kliniska bilden av hotande och
När bristningar börjar är symtom på smärta och hemorragisk chock associerade:
allmäntillstånd och välbefinnande försämras;
svaghet och yrsel uppträder, som initialt kan vara av reflexursprung, och därefter
orsakas av blodförlust;
· uppenbara symtom på bukblödning och hemorragisk chock - takykardi, hypotoni, blekhet i huden.
Om en bristning uppstår i ärrvävnad som saknar ett stort antal kärl, kan blödningen i bukhålan vara måttlig eller obetydlig. I sådana fall kommer symtom förknippade med akut fosterhypoxi i förgrunden.
Livmoder brister längs ärret under förlossningen
Rupturer av livmodern längs ärret under förlossningen uppstår i närvaro av postoperativa ärr på livmodern eller dystrofiska förändringar i den, hos fleråriga kvinnor.
Hotande livmoderruptur under förlossningen kännetecknas av följande symtom:
·illamående;
·kräkas;
epigastrisk smärta;
· olika varianter av störning av livmoderns kontraktila aktivitet - inkoordination eller svaghet i förlossningen, särskilt efter bristning av fostervatten;
· smärtsamma sammandragningar som inte motsvarar deras styrka;
· rastlöst beteende hos den förlossande kvinnan, kombinerat med svag förlossning;
Försenad fosterutveckling när livmoderhalsen är helt utvidgad.
När livmoderrupturen börjar längs ärret i det första skedet av förlossningen på grund av närvaron av ett hematom i livmoderväggen, visas följande:
konstant, icke-avslappnande spänning i livmodern (hypertonicitet);
Smärta vid palpation i området för det nedre segmentet eller i området för det avsedda ärret, om något;
tecken på fetal hypoxi;
· blodiga flytningar från könsorganen.
· för de flesta kvinnor i förlossning, tidsintervallet från uppkomsten av symtom på uppkomsten av bristning till ögonblicket
det som har hänt räknas i minuter.
Den kliniska bilden av en avslutad livmoderruptur längs ärret liknar den som observerats under graviditeten - främst är dessa tecken på hemorragisk chock och fosterdöd före födseln.
En vaginal undersökning kännetecknas av identifieringen av ett högt stående rörligt huvud, tidigare pressat eller stående tätt vid ingången till bäckenet.
Om livmoderbrott längs ärret inträffar i det andra stadiet av förlossningen, är symtomen inte tydligt uttryckta:
svaga men smärtsamma försök, gradvis försvagas tills de slutar;
smärta i nedre delen av buken, korsbenet;
· blodiga flytningar från slidan;
Akut fetal hypoxi med möjlig fosterdöd.
Ibland uppstår livmoderruptur längs ärret vid sista försöket. Samtidigt kan det vara mycket svårt att diagnostisera ett gap. Barnet föds spontant, levande, utan asfyxi. Moderkakan separeras av sig själv, moderkakan föds och först därefter ökar gradvis symtomen förknippade med hemorragisk chock, till synes "orimlig" hypotoni och ibland epigastrisk smärta. Diagnosen kan bara klargöras genom manuell undersökning av livmodern eller genom laparoskopi.
Ofullständig livmoderruptur kan uppstå i alla skeden av förlossningen.
Diagnos av graviditetskomplikationer hos kvinnor med livmoderärr baseras på en noggrann insamling av medicinsk historia, fysisk undersökning och laboratoriedata.
En grundlig anamnesinsamling bör innefatta information om ett tidigare kejsarsnitt (indikationer), tidpunkten för CS, förekomsten av spontana förlossningar före och efter operationen, antalet graviditeter mellan operationen och den pågående graviditeten, deras resultat (abort, missfall, icke-utvecklande graviditet), om förekomsten av levande barn, fall av dödfödsel och barns död efter tidigare födslar, om förloppet av den pågående graviditeten.
Du ska palpera ärret på den främre bukväggen och livmodern, mäta storleken på bäckenet och bestämma fostrets beräknade vikt. Vid 38–39 graviditetsvecka bedöms den gravida kvinnans kropps beredskap för förlossning.
·Allmän blodanalys.
·Allmän urinanalys.
·Biokemiskt blodprov (bestämmer koncentrationen av totalt protein, albumin, urea, kreatinin, kvarvarande kväve, glukos, elektrolyter, direkt och indirekt bilirubin, alaninaminotransferasaktivitet, aspartataminotransferas och alkaliskt fosfatas).
·Koagulogram, hemostasiogram.
· Hormonell status för FPC (koncentration av placentalaktogen, progesteron, östriol, kortisol) och bedömning av a-fetoproteinhalt.
· Ultraljud av fostret med doppleranalys av kärlen i navelsträngen, fostrets aorta, fostrets mellersta cerebrala artär och placenta indikeras från slutet av graviditetens andra trimester.
·Kardioövervakning av fostrets tillstånd.
· Ultraljud av livmoderärret var 7–10:e dag.
DIAGNOS AV LIVMOTORÄR-TILLSTÅND UTANFÖR GRAVIDITET
Alla kvinnor med livmoderärr efter kejsarsnitt ska registreras på apoteket direkt efter utskrivning från sjukhuset. Huvudsyftet med klinisk observation är tidig diagnos och behandling av sena operationskomplikationer (genitala fistlar, tubo-ovarieformationer) och förebyggande av graviditet under det första året efter operationen. Under amning används för hormonellt preventivmedel linestrenol (gestagen), vilket inte har en negativ effekt på det nyfödda barnet. Efter avslutad amning ordineras östrogen gestagen preventivmedel.
I komplexet av åtgärder för att förbereda sig för nästa graviditet spelar bedömningen av livmoderns ärrs tillstånd en viktig roll. Hysterografi, hysteroskopi och ultraljudsundersökning (US) anses vara informativa metoder för att bestämma tillståndet hos livmoderärret hos en icke-gravid kvinna.
Hysterografi utförs på den 7:e eller 8:e dagen av menstruationscykeln (men inte tidigare än 6 månader efter operationen) i frontal och lateral projektion. Med denna metod kan du studera förändringar i den inre ytan av ett postoperativt ärr på livmodern. Följande tecken på inkompetent postoperativt ärr identifieras: förändring av livmoderns position i bäckenet (betydande förskjutning av livmodern framåt), taggiga och förtunnade konturer av livmoderns inre yta i området för det avsedda ärret, ”nischer” och fyllningsdefekter.
Hysteroskopi görs på den 4:e eller 5:e dagen av menstruationscykeln, när det funktionella skiktet av endometrium är helt avskuret och den underliggande vävnaden är synlig genom det tunna basala lagret. Om ärret misslyckas noteras vanligtvis tillbakadragningar eller förtjockning i ärrområdet. Den vitaktiga färgen på ärrvävnaden och frånvaron av blodkärl indikerar en uttalad dominans av bindvävskomponenten, och tillbakadragningar indikerar uttunning av myometrium som ett resultat av otillräcklig regenerering. Prognosen för graviditet och vaginal förlossning är kontroversiell. Ett icke-visualiserat livmoderärr och ett ärr med övervägande muskelvävnad tjänar som ett tecken på dess anatomiska och morfologiska användbarhet. Dessa kvinnor kan bli gravida 1–2 år efter operationen.
Ultraljudstecken på uterusärrsvikt inkluderar en ojämn kontur längs den bakre väggen av en hel blåsa, förtunning av myometrium, diskontinuitet i ärrkonturerna och en betydande mängd hyperekoiska inneslutningar (bindväv). Med tvådimensionell ultraljud upptäcks patologiska förändringar i livmoderärrets område mycket mindre ofta än med hysteroskopi (i 56 respektive 85% av fallen). Men tack vare dopplermätningar och tredimensionell rekonstruktion, som kan användas för att bedöma hemodynamik i ärret (utveckling av det vaskulära nätverket), har informationsinnehållet i ultraljudsbedömning av livmoderärrets tillstånd ökat avsevärt.
Resultaten av ytterligare metoder för att diagnostisera tillståndet av ett ärr på livmodern utanför graviditeten läggs in i öppenvårdskortet och beaktas när man beslutar om möjligheten att planera en efterföljande graviditet.
En differentialdiagnos är nödvändig mellan ett verkligt hot om missfall och förekomsten av ett inkompetent ärr på livmodern (tabell 52-6). Det är också nödvändigt att utföra en differentialdiagnos av akut blindtarmsinflammation och njurkolik. Diagnosen klargörs i en sjukhusmiljö baserat på kliniska symtom, ultraljudsdata och effekten av terapi. Om det finns ett inkompetent ärr på livmodern ska den gravida vara på sjukhuset fram till förlossningen. I detta fall görs dagligen en klinisk bedömning av tillståndet hos den gravida kvinnan, fostret och livmoderärret. Ultraljud upprepas varje vecka. Om kliniska symtom eller ultraljudssymtom på uterinärrsvikt ökar, är kirurgisk förlossning indicerad av hälsoskäl från moderns sida, oavsett graviditetsålder.
Tabell 52-6. Differentialdiagnos av hotat missfall och svikt i livmoderärret efter kejsarsnitt i nedre livmodersegmentet
INDIKATIONER FÖR SAMRÅD MED ANDRA SPECIALISTER
Konsultation med en anestesiläkare är indicerad om det är nödvändigt att tillhandahålla anestesi för kirurgisk förlossning eller i syfte att lindra smärta under förlossningen.
·Graviditet 32 veckor. Huvudpresentation av fostret. Ett inkompetent ärr på livmodern efter ett kejsarsnitt 2002. Hydrops av graviditet. Anemi av första graden.
·Graviditet 38 veckor. Huvudpresentation av fostret. Ett ärr på livmodern efter ett kejsarsnitt 2006. Placentainsufficiens. ZRP I-examen. Kombinerad gestos av måttlig svårighetsgrad 8 poäng mot bakgrund av arteriell hypertoni.
·Graviditet 37 veckor. Ärr på livmodern efter myomektomi och mindre kejsarsnitt år 2000. En äldre primigravida.
·Graviditet 36 veckor. Sitspresentation av fostret. Ärr på livmodern efter ett kroppsligt kejsarsnitt 1999. Anemi.
KOMPLIKATIONER AV GESTATION I NÄRVARO AV ETT ÄRR
Graviditetsförloppet i närvaro av ett ärr på livmodern efter kejsarsnitt har ett antal kliniska egenskaper. Hos dessa patienter noteras oftare en låg position eller presentation av moderkakan, verklig rotation av moderkakan, onormal position hos fostret, och när moderkakan är lokaliserad i området för ärret på livmodern, utvecklas ofta PN .
En av de vanligaste komplikationerna av graviditetsprocessen hos gravida kvinnor med livmoderärr är hotet om att graviditeten avbryts. Symtom på hotat missfall under graviditetens första trimester har inte ett etiologiskt samband med närvaron av ett ärr på livmodern. Konserveringsterapi ordineras enligt den fastställda diagnosen (otillräcklig progesteronsyntes, hyperandrogenism, APS, etc.). Behandling på poliklinisk basis är möjlig, men om det inte finns någon effekt är sjukhusvistelse nödvändig för att klargöra diagnosen och korrigera behandlingen. Om istmisk-cervikal insufficiens upptäcks, är kirurgisk korrigering av denna patologi hos denna patientgrupp inte indicerad, eftersom närvaron av ett ärr på livmodern i kombination med hotet om missfall kan leda till livmoderruptur längs ärret. Behandling av denna komplikation inkluderar kramplösande terapi, administrering av magnesiumsulfat, sängläge och användning av ett vaginalt pessar som lossnar. Behandling av andra graviditetskomplikationer hos kvinnor med en opererad livmoder skiljer sig inte i grunden från den allmänt accepterade.
HANTERING AV GRAVIDA KVINNOR MED ETT LIVMODERÄRR
Under graviditeten (under första trimestern) utförs en allmän undersökning och vid behov konsultationer med relaterade specialister. Ett ultraljud krävs, vars huvudsakliga syfte är att bestämma platsen för fästningen av det befruktade ägget i livmodern. Om det är beläget i området för näset på livmoderns främre vägg (i området för ärret efter kejsarsnitt i nedre livmodersegmentet), är det lämpligt att avsluta graviditeten, som utförs med en vakuumsug. Denna taktik beror på det faktum att de proteolytiska egenskaperna hos chorion, när graviditeten fortskrider, kan leda till underlägsenhet hos till och med ett rikt ärr på livmodern och dess bristning, och resultatet av denna graviditet är bara ett upprepat kejsarsnitt. Det finns dock inga absoluta kontraindikationer för att förlänga graviditeten i detta fall, och frågan om att avsluta graviditeten avgörs av kvinnan själv. Nästa screeningundersökning, inklusive ultraljud och studie av hormonell status för fosterplacentalkomplexet (FPC), utförs vid 20–22 graviditetsveckor och dess syfte är att diagnostisera fostermissbildningar, överensstämmelse av dess storlek med graviditetsåldern, tecken av placentainsufficiens (PI), särskilt med placentans placering i ärrområdet. För behandling av PN är sjukhusvistelse indicerad. Vid ett okomplicerat graviditetsförlopp och ett betydande ärr på livmodern görs nästa omfattande undersökning vid 37–38 graviditetsvecka på ett sjukhus, där den gravida kvinnan förväntas föda barnet.
Under förlossningen används kramplösande, lugnande och antihypoxiska läkemedel, läkemedel som förbättrar det uteroplacentala blodflödet nödvändigtvis.
FÖRLÖSNING AV GRAVIDA KVINNOR MED ETT LIVMODERÄRR
Förlossning av gravida kvinnor med ett ärr på livmodern efter kejsarsnitt
De flesta förlossningsläkare har ett grundpostulat när de föder en gravid kvinna med livmoderärr efter ett kejsarsnitt: ett kejsarsnitt är alltid ett kejsarsnitt. Men både i vårt land och utomlands är det bevisat att hos 50–80 % av gravida kvinnor med en opererad livmoder är förlossning genom födelsekanalen inte bara möjlig, utan också att föredra. Risken för ett upprepat kejsarsnitt, särskilt för mamman, är högre än risken för spontana förlossningar.
Spontan förlossning hos gravida kvinnor med livmoderärr efter kejsarsnitt
Att utföra förlossning genom den naturliga födelsekanalen i närvaro av ett ärr på livmodern efter ett kejsarsnitt är tillåtet om ett antal villkor är uppfyllda.
· En historia av kejsarsnitt med ett tvärgående snitt på livmodern i nedre segmentet.
· Frånvaro av extragenitala sjukdomar och obstetriska komplikationer som fungerade som indikationer för den första operationen.
· Konsistensen av livmoderns ärr (enligt resultaten från kliniska och instrumentella studier).
· Lokalisering av moderkakan utanför livmoderns ärr.
· Huvudpresentation av fostret.
· Överensstämmelse mellan storlekarna på moderns bäcken och fosterhuvudet.
· Tillgång till villkor för akut förlossning med kejsarsnitt (högt kvalificerad medicinsk personal, möjlighet att utföra akut kejsarsnitt senast 15 minuter efter att beslut om operation fattats).
Frågan om förlossningssätt måste överenskommas med den gravida kvinnan. Förlossningsläkaren bör förklara för henne i detalj alla fördelar och risker med både ett upprepat kejsarsnitt och en vaginal förlossning. Det slutliga beslutet måste fattas av kvinnan själv i form av skriftligt informerat samtycke till något av förlossningssätten. I avsaknad av absoluta indikationer för ett planerat kejsarsnitt bör företräde ges till förlossning genom födelsekanalen, och om den börjar spontant.
Förlossning i närvaro av ett ärr på livmodern fortsätter som regel enligt standardmekanismen som är karakteristisk för primiparösa eller multiparösa kvinnor. De vanligaste komplikationerna av förlossningen hos kvinnor med livmoderärr är tidig bristning av fostervatten, förlossningsanomalier (som bör betraktas som ett hot om livmoderruptur), klinisk diskrepans mellan storlekarna på moderns bäcken och fosterhuvudet (p.g.a. en mer frekvent lokalisering av fosterhuvudet än i befolkningen) bakifrån), uppkomsten av tecken på hotande livmoderruptur. Under förlossningen är kontinuerlig hjärtövervakning av fostrets tillstånd nödvändig, med en klinisk bedömning av förlossningens karaktär och tillståndet hos livmoderärret. Förlossningen ska utföras med operationssalen utplacerad, med infusionssystemet anslutet. Förutom klinisk (palpering) bedömning av livmoderärrets tillstånd under spontant värkarbete kan ultraljud användas, som förutom att bedöma livmoderns ärrs tillstånd i det första skedet av förlossningen klargör utseendet och positionen av livmoderns ärr. fostret, fostrets huvuds placering i förhållande till moderns bäckenplan, och utför cervikometri (ultraljudsregistrering av öppningen av livmoderns svalg), vilket minskar antalet vaginalundersökningar, vilket är användbart när det gäller att förebygga infektionskomplikationer hos kvinnor i förlossning med hög sannolikhet för kirurgisk förlossning.
Smärtlindring för förlossning hos kvinnor med livmoderärr utförs enligt allmänt accepterade regler, inklusive användning av epidural analgesi. Metoden för anestesi under förlossningen beror på arten av den extragenitala eller annan obstetrisk patologi.
Ett ärr på livmodern efter ett kejsarsnitt anses inte vara en kontraindikation för användning av andra obstetriska och anestesihjälpmedel under förlossningen, såsom förlossningsinduktion eller förlossningsstimulering. Om det andra stadiet av förlossningen förlängs eller fosterhypoxi har börjat, måste förlossningen påskyndas genom att dissekera perineum. Vid akut fosterhypoxi och huvudet beläget i en smal del av bäckenhålan kan förlossningen fullföljas genom att applicera obstetrisk pincett eller en vakuumextraktor.
Manuell undersökning av livmodern direkt efter förlossningen anses obligatorisk i avsaknad av ultraljudsvägledning.
Symtom på livmoderruptur kan uppträda en lång tid efter förlossningen, så det är lämpligt att upprepa ett ultraljud 2 timmar efter födseln för att diagnostisera dissekerande retrovesikala hematom, som är resultatet av en odiagnostiserad livmoderruptur.
Indikationer för kejsarsnitt i närvaro av ett ärr på livmodern efter kejsarsnitt:
·Literinärr efter kroppsligt kejsarsnitt.
· Inkompetent ärr på livmodern enligt kliniska och ultraljudstecken.
· Placenta previa.
· Två eller flera ärr på livmodern efter kejsarsnitt.
· En kvinnas kategoriska vägran att föda barn genom födelsekanalen.
Hantering av förlossning hos kvinnor med livmoderärr efter myomektomi
Vid val av förlossningsmetod hos kvinnor med livmoderärr efter myomektomi är arten och omfattningen av den utförda operationen av avgörande betydelse. Incidensen av misslyckade ärr efter myomektomi når 21,3 %. Risken för livmoderruptur längs ärret efter myomektomi under spontant förlossningsarbete beror på tumörens djup i myometriet (interstitiell, subserös-interstitiell, subserös eller submukosala myom) före operationen, operationstekniken och ärrets placering på livmoder. Indikationer för kirurgisk förlossning är absoluta och relativa. De absoluta indikationerna för kejsarsnitt efter myomektomi utanför graviditeten ges nedan.
·Ett ärr på livmodern efter avlägsnande av en interstitiell eller subserous-interstitiell nod på livmoderns bakre vägg.
·Är på livmodern efter avlägsnande av intraligamentära myom.
· Ärr på livmodern efter avlägsnande av flera stora interstitella subserösa noder.
Vid förlossning av en gravid kvinna med ärr på livmodern efter myomektomi utanför graviditeten och det inte finns några absoluta indikationer för kejsarsnitt är det att föredra att förlossa vaginalt. I närvaro av en belastad obstetrisk historia, post-term graviditet, sätespresentation av fostret, PN, och primigravidas ålder över 30 år, utökas indikationerna för kejsarsnitt efter myomektomi.
Ett ärr på livmodern efter en myomektomi utförd under graviditeten är en indikation för ett kejsarsnitt.
Hantering av förlossning hos kvinnor med livmoderärr efter rekonstruktiv plastikkirurgi
·Efter metroplastik bör kejsarsnitt föredras för att förhindra moderns skador vid spontan födsel.
·Efter att det rudimentära livmoderhornet har avlägsnats utan att dess huvudhåla har öppnats, är förlossning genom den naturliga födelsekanalen möjlig.
Hantering av förlossning hos kvinnor med livmoderärr efter livmoderperforering
Förlossning efter livmoderperforation under intrauterina interventioner är en komplex och ansvarsfull uppgift. Platsen för perforeringen i förhållande till livmoderns väggar är av stor betydelse. Ärrets placering i näset och längs livmoderns bakre vägg anses vara prognostiskt ogynnsamt. Vid hantering av sådana födslar är livmoderrupturer, hypotona blödningar och patologi av placenta separation möjliga, särskilt hos kvinnor med ett komplicerat förlopp av själva operationen och den postoperativa perioden.
Den obstetriska prognosen är gynnsammare i de fall ärret ligger längs livmoderns främre vägg, och operationen begränsades till att endast suturera perforeringen utan ytterligare dissektion av livmoderväggen. I avsaknad av komplicerande omständigheter är förlossning genom födelsekanalen möjlig, följt av en manuell kontrollundersökning av livmoderhålans väggar.
Hantering av förlossning hos kvinnor med livmoderärr efter utomkvedshavandeskap
Valet av förlossningsmetod efter en utomkvedshavandeskap beror på omfattningen av operationen och kvinnans ålder. Kirurgiska ingrepp för livmoderhalsgraviditet, graviditet i det rudimentära livmoderhornet (om det har en koppling till huvudhålan), interstitiell del av äggledaren eller stumpen på en tidigare borttagen tub är indikationer för kejsarsnitt.
FÖRUTSÄTTNING OCH FÖREBYGGANDE AV GESTATIONSKOMPLIKATIONER
Gravida kvinnor med livmoderärr anses vara en riskgrupp för utveckling av följande obstetriska och perinatala komplikationer: spontan abort, livmoderruptur längs ärret, för tidig födsel, för tidig födsel, PN, hypoxi och intrauterin fosterdöd, moderns födelsetrauma. och foster, hög mödra- och perinatal dödlighet. För att förhindra dessa komplikationer är noggrann klinisk övervakning av den gravida kvinnan nödvändig, snabb upptäckt av komplikationer och deras behandling på multidisciplinära obstetriska sjukhus. Förebyggande av komplikationer bygger på omfattande främjande av förberedelse för förberedelse för kvinnor med livmoderärr, vilket inkluderar följande aktiviteter.
·Informera om riskerna förknippade med närvaron av ett livmoderärr.
— Risk för modern: livmoderruptur längs ärret, blödning, mödradödlighet, purulenta-septiska komplikationer; missfall.
— Risk för foster och nyfödd: prematuritet, födelsetrauma, neonatala komplikationer av varierande svårighetsgrad.
· Diagnos och behandling av samtidiga gynekologiska och extragenitala sjukdomar före graviditet.
· Undersökning av sexuellt överförbara infektioner (STI) och hygienisering av infektionshärdar.
BEHANDLING AV KOMPLIKATIONER UNDER BARN OCH EFTERFÖRSTÅNDSPERIODEN
Den allvarligaste komplikationen under förlossningen är livmoderruptur längs ärret. Vid hantering av vaginal förlossning hos kvinnor med livmoderärr bör överdiagnostik av livmoderruptur ges företräde snarare än att underskatta en sådan allvarlig komplikation. Det anses vara extremt svårt att bedöma de första symtomen på uppkomsten av livmoderruptur baserat på ärret. Diagnos av livmoderruptur utförs med hänsyn till den kliniska bilden: smärta i den epigastriska regionen, illamående, kräkningar, takykardi, lokal smärta, blodutsläpp från könsorganen, chock etc. Tecken på försämring av fostrets tillstånd, försvagning av den kontraktila aktiviteten i livmodern kan vara symtom på en begynnande bristning, och ofta först. Ytterligare diagnostiska metoder (ultraljud, tokokardiografi) är ovärderliga under förlossningen.
Man skiljer mellan fullständig bristning och ofullständig livmoderruptur (dissektion, ärrspridning), när bukhinnan förblir intakt. Taktiken för livmoderruptur är att utföra ett akut kejsarsnitt. Omfattningen av kirurgiskt ingrepp beror på skadans omfattning: vid livmoderruptur endast i området av ärret efter att fostret har tagits bort, skärs ärret ut och livmodern sys, och vid livmoderruptur komplicerad genom bildandet av intraligamentära hematom, exstirperas det. Vid efterföljande graviditeter är kirurgisk förlossning indikerad.
Indikationer för kejsarsnitt under förlossningen utökas vid negativ dynamik i fostrets tillstånd, uppkomsten av kliniska tecken på förestående livmoderruptur och frånvaron av villkor för noggrant spontant slutförande av förlossningen.
FÖREBYGGANDE AV LITERBRUKNING AV ÄRR
Förebyggande av livmoderruptur längs ärret innebär följande åtgärder.
· Skapande av optimala förutsättningar för bildandet av ett friskt ärr på livmodern under det första kejsarsnittet (livmodersnitt enligt Derfler) och andra operationer på livmodern: suturering av snittet på livmodern med separata muskel-muskulära suturer med hjälp av syntetisk absorberbar sutur trådar (vicryl, monopril, etc.) .
· Förutsägelse, förebyggande, snabb diagnos och adekvat behandling av postoperativa komplikationer.
· Objektiv bedömning av livmoderärrets tillstånd före graviditet och under graviditet.
·Screening undersökning under graviditet.
· Noggrant urval av gravida kvinnor för vaginal förlossning.
· Noggrann kardiotokografisk och ultraljudsövervakning under spontan förlossning.
·Adekvat smärtlindring under spontan förlossning.
· Snabb diagnos av hotande och/eller begynnande livmoderruptur.
RCHR (Republican Center for Health Development vid republiken Kazakstans hälsoministerium)
Version: Kliniska protokoll från hälsoministeriet i Republiken Kazakstan - 2014
Strålningsrelaterad hud- och subkutan vävnadssjukdom, ospecificerad (L59.9), Keloidärr (L91.0), Komplikation av kirurgi och medicinsk intervention, ospecificerad (T88.9), Öppet huvudsår, ospecificerat (S01.9), Öppet sår annan och ospecificerad del av buken (S31.8), Öppet sår på annan och ospecificerad del av axelbandet (S41.8), Öppet sår på annan och ospecificerad del av bäckengördeln (S71.8), Öppet sår av den ospecificerade delen av bröstkorgen (S21.9), Öppet sår på ospecificerad underarm (S51.9), Öppet sår på ospecificerad hals (S11.9), Avulsion av hårbotten (S08.0), Följdtillstånd av andra specificerade skador på övre extremitet (T92.8), Följder av andra specificerade huvudskador (T90.8), Följder av andra specificerade skador på nedre extremitet (T93.8), Följder av andra specificerade skador på nacke och bål (T91.8) , Följder av komplikationer av kirurgiska och terapeutiska ingrepp, ej klassificerade någon annanstans (T98.3), Konsekvenser termiska och kemiska brännskador och köldskador (T95), Ärrtillstånd och fibros i huden (L90.5), Cellulit i stammen (L03. 3), Kroniskt hudsår, ej klassificerat någon annanstans (L98.4), Sår i nedre extremiteten, ej klassificerat i andra avsnitt (L97)
Combustiology
allmän information
Kort beskrivning
Rekommenderad
Expertrådet för det republikanska statliga företaget vid det republikanska utställningscentret "Republican Center for Healthcare Development"
Ministeriet för hälsa och social utveckling i Republiken Kazakstan
daterat den 12 december 2014, protokoll nr 9
Konsekvenser av termiska brännskador, köldskador och sårär ett symptomkomplex av anatomiska och morfologiska förändringar i de drabbade områdena av kroppen och omgivande vävnader, vilket begränsar livskvaliteten och orsakar funktionella störningar.
De huvudsakliga resultaten av ovanstående tillstånd är ärr, långvariga icke-läkande sår, sår, kontrakturer och trofiska sår.
Ärr- detta är en bindvävsstruktur som uppstår på platsen för hudskada av olika traumatiska faktorer för att upprätthålla kroppens homeostas.
Ärrdeformiteter- ett tillstånd med begränsade ärr, ärrmassor lokaliserade på huvudet, bålen, halsen, armar och ben utan rörelsebegränsningar, vilket leder till estetiska och fysiska olägenheter och restriktioner.
Kontraktur- detta är en ihållande begränsning av ledrörelser orsakad av förändringar i omgivande vävnader på grund av påverkan av olika fysiska faktorer, där lemmen inte kan böjas helt eller rätas ut i en eller flera leder.
Sår- detta är skador på vävnader eller organ, åtföljd av en kränkning av integriteten hos huden och underliggande vävnader.
Långvarigt icke-läkande sår- ett sår som inte läker inom en period som är normal för sår av denna typ eller plats. I praktiken anses ett långvarigt icke-läkande sår (kroniskt) vara ett sår som funnits i mer än 4 veckor utan tecken på aktiv läkning (undantaget är omfattande sårdefekter med tecken på aktiv reparation).
Trofisk sår- en defekt i integumentära vävnader med låg benägenhet att läka, med en tendens att återkomma, som uppstod mot bakgrund av nedsatt reaktivitet på grund av yttre eller inre påverkan, som i sin intensitet går utöver kroppens anpassningsförmåga. Ett trofiskt sår är ett sår som inte läker på mer än 6 veckor.
I. INLEDANDE DEL
Protokollnamn: Konsekvenser av termiska och kemiska brännskador, köldskador, sår.
Protokollkod:
ICD-10 kod(er):
T90.8 Konsekvenser av andra specificerade huvudskador
T91.8 Konsekvens av andra specificerade skador på nacke och bål
T92.8 Konsekvens av andra specificerade skador på den övre extremiteten
T93.8 Konsekvens av andra specificerade skador i nedre extremiteten
T 95 Konsekvenser av termiska och kemiska brännskador och frostskador
T95.0 Konsekvenser av termiska och kemiska brännskador och köldskador på huvud och nacke
T95.1 Konsekvenser av termiska och kemiska brännskador och köldskador på bålen
T95.2 Konsekvenser av termiska och kemiska brännskador och köldskador i den övre extremiteten
T95.3 Konsekvenser av termiska och kemiska brännskador och köldskador i nedre extremiteten
T95.4 Konsekvenser av termiska och kemiska brännskador, klassificerade endast enligt området för det drabbade området av kroppen
T95.8 Konsekvenser av andra specificerade termiska och kemiska brännskador och frostskador
T95.9 Konsekvenser av ospecificerade termiska och kemiska brännskador och frostskador
L03.3 Cellulit i stammen
L91.0 Keloid ärr
L59.9 Sjukdom i hud och subkutan vävnad i samband med strålning
L57.9 Hudförändringar orsakade av kronisk exponering för icke-joniserande strålning, ospecificerat
L59.9 Strålningsrelaterad sjukdom i hud och subkutan vävnad, ospecificerad
L90.5 Ärrtillstånd och fibros i huden
L97 Sår i nedre extremitet, ej klassificerat någon annanstans
L98.4 Kroniskt hudsår, ej klassificerat någon annanstans
S 01.9 Öppet huvudsår, ospecificerat
S 08.0 Hårbottenavulsion
S 11.9 Öppet sår på halsen, ospecificerat
S 21.9 Öppet bröstsår, ospecificerat
S 31.8 Öppet sår på annan och ospecificerad del av buken
S 41.8 Öppet sår på annan och ospecificerad del av axelgördel och axel
S 51.9 Öppet sår på en ospecificerad del av underarmen
S 71.8 Öppet sår på annan och ospecificerad del av bäckengördeln
T88.9 Komplikationer av kirurgiska och terapeutiska ingrepp, ospecificerad.
T98.3 Konsekvenser av komplikationer av kirurgiska och terapeutiska ingrepp, inte klassificerade någon annanstans.
Förkortningar som används i protokollet:
ALT - Alaninaminotransferas
AST - Aspartataminotransferas
HIV - humant immunbristvirus
ELISA - enzymimmunanalys
NSAID - icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel
CBC - fullständigt blodvärde
OAM - allmän urinanalys
Ultraljud - ultraljudsundersökning
UHF-terapi - ultrahögfrekvent terapi
EKG - elektrokardiogram
ECHOKS - transthorax kardioskopi
Datum för protokollutveckling: år 2014.
Protokollanvändare: combustiologer, ortopediska traumatologer, kirurger.
Klassificering
Klinisk klassificering
Ärrbildning klassificeras enligt följande kriterier:
Efter ursprung:
Efterbränning;
Post-traumatisk.
Efter tillväxtmönster:
Atrofisk;
Normotrofisk;
hypertrofisk;
Keloider.
Sår uppdelad beroende på sårets ursprung, djup och omfattning.
Typer av sår:
Mekanisk;
Traumatisk;
Termisk;
Kemisk.
Det finns tre huvudtyper av sår:
Operationsrum;
Slumpmässig;
Skjutvapen.
Oavsiktliga och skottskador Beroende på det sårade föremålet och skademekanismen är de indelade i:
Chips;
Skära;
Hackad;
Blåslagen;
Krossad;
Trasig;
Biten;
Skjutvapen;
Förgiftad;
Kombinerad;
Penetrerar och tränger inte in i kroppshåligheter. [7]
Kontrakturer klassificeras beroende på vilken typ av vävnad som orsakade sjukdomen. Kontrakturer klassificeras i första hand efter graden av rörelsebegränsning i den skadade leden.
Efter brännskador uppstår oftast hud-ärrkontrakturer (dermatogena). Beroende på svårighetsgraden delas kontrakturer efter brännskador in i grader:
I grad (mild kontraktur) - begränsning av förlängning, flexion, abduktion varierar från 1 till 30 grader;
II grad (måttlig kontraktur) - gräns från 31 grader till 60 grader;
III grad (svår eller svår kontraktur) - begränsning av rörelse mer än 60 grader.
Klassificering av trofiska sår efter etiologi:
Post-traumatisk;
ischemisk;
neurotrofisk;
Lymfatisk;
Kärl;
Infektiös;
Tumör.
Trofiska sår klassificeras efter deras djup:
I grad - ytligt sår (erosion) i dermis;
II grad - ett sår som når den subkutana vävnaden;
III grad - ett sår som tränger in i fascia eller subfasciala strukturer (muskler, senor, ligament, ben), in i håligheten i ledkapseln eller leden.
Klassificering av trofiska sår efter påverkat område:
Liten, upp till 5 cm2 i yta;
Medium - från 5 till 20 cm2;
Omfattande (jätte) - över 50 cm2.
Diagnostik
II. METODER, FÖRSÄTTNINGAR OCH PROCEDURER FÖR DIAGNOS OCH BEHANDLING
Lista över grundläggande och ytterligare diagnostiska åtgärder
Grundläggande (obligatoriska) diagnostiska undersökningar utförda på poliklinisk basis:
Ytterligare diagnostiska undersökningar utförda på poliklinisk basis:
Koagulogram (bestämning av koaguleringstid, blödningstid).
Minimilistan över undersökningar som måste utföras vid remiss till planerad sjukhusvistelse:
Blodkoagulogram (bestämning av koaguleringstid, blödningstid);
Blodgruppsbestämning
Bestämning av Rh-faktor;
Bakterieodling från sår (om indikerat).
röntgen enligt indikationer (påverkat område);
Grundläggande (obligatoriska) diagnostiska undersökningar utförda på sjukhusnivå: Enligt indikationer, vid urladdning, kontrolltester:
Ytterligare diagnostiska undersökningar utförda på sjukhusnivå:
Biokemiskt blodprov (glukos, totalt bilirubin, alaninaminotransferas, aspartataminotransferas, urea, kreatinin, totalt protein);
Bakterieodling från sår enligt indikationer;
Diagnostiska åtgärder utförda i akutvårdsstadiet: inte utförda.
Diagnostiska kriterier
Klagomål: För förekomst av posttraumatiska eller brännskada ärr med funktionsstörningar, smärta eller orsaka estetiskt obehag. För närvaron av sår av olika ursprung, deras smärta, begränsning av rörelser i lederna.
Anamnes: En historia av trauma, frostskador eller brännskador, såväl som samtidiga sjukdomar som orsakade patologiska förändringar i vävnader.
Fysisk undersökning:
Om det finns sår deras ursprung (posttraumatiskt, efter brännskada), sårets ålder, kanternas beskaffenhet (släta, trasiga, krossade, förhårda), deras längd och storlek, djup, sårbotten, kanternas rörlighet och vidhäftning till omgivande vävnader beskrivs.
I närvaro av granuleringar beskrivs:
Karaktär;
Förekomsten och arten av flytningen.
Vid beskrivning av kontrakturer deras ursprung anges:
Efterbränning;
Post-traumatisk.
Lokalisering, grad och karaktär av förändringar i huden (beskrivning av eventuella ärr, färg, täthet, tillväxtmönster - normotrofisk - utan att stiga över de omgivande vävnaderna, hypertrofisk - stigande över de omgivande vävnaderna), arten av begränsningen av rörelser , flexion, extension och graden av begränsning av rörelser [8]
När man beskriver ärr ange dem:
Lokalisering;
Ursprung;
Utbredning;
Karaktär, rörlighet;
Närvaron av en inflammatorisk reaktion;
Områden med sårbildning.
Laboratorieforskning:
UAC(med långvariga icke-läkande sår, trofiska sår, särskilt jättelika): måttlig minskning av hemoglobin, ökning av ESR, eosinofili,
Koagulogram: ökning av fibrinogennivån till 6 g/l.
Blodets kemi: hypoproteinemi.
Indikationer för konsultation med specialister:
Konsultation med en neurokirurg eller neurolog i närvaro av ett neurologiskt underskott på grund av utvecklingen av den underliggande eller samtidiga sjukdomen.
Samråd med en kirurg i närvaro av exacerbation av samtidig patologi.
Konsultation med angiokirurg vid samtidig kärlskada.
Samråd med en urolog i närvaro av samtidig urologisk patologi.
Konsultation med en terapeut i närvaro av samtidig somatisk patologi.
Samråd med en endokrinolog i närvaro av samtidiga endokrinologiska sjukdomar.
Konsultation med onkolog för att utesluta cancer.
Samråd med en phthisiatrician för att utesluta tuberkulös etiologi av sjukdomar.
Differentialdiagnos
Differentialdiagnos av kontrakturer
bord 1 Differentialdiagnos av kontrakturer
|
Skylt |
Kontraktur efter brännskador | Posttraumatisk kontraktur | Medfödd kontraktur |
| Anamnes | brännskador | Posttraumatiska sår, frakturer, senor och muskelskador | Medfödd missbildning (cerebral pares, amnionband etc.) |
| Hudens natur | Förekomst av ärr | Vanlig | Vanlig |
| Hur länge sedan uppstod kontraktur? | Efter 3-6 månader. efter en brännskada | Om 1-2 månader. efter en skada | Från födseln |
| Röntgenbild | Bild av artros, benhypotrofi | Bild av artros, felaktigt läkt fraktur, förträngning och homogen mörkare av ledutrymmet | Underutveckling av ledelement |
Tabell 2 Differentialdiagnos av sår och patologiskt förändrade vävnader
|
Skylt |
Ärrbildning | Långvariga icke-läkande granulerande sår | Trofiska sår |
| Hudens natur | Tät, hyperpigmenterad, med en tendens att växa | Förekomsten av patologiska granuleringar utan en tendens att stänga sårdefekten | Vidhäftad till de underliggande vävnaderna, med förhårda kanter och en tendens att återkomma |
| Varaktighet av utseende av sår | Omedelbart efter fysisk exponering under en period av 3 till 12 månader utan närvaro av en såryta eller med begränsade sårområden | Från 3 veckor eller mer efter skadan | Under lång tid utan närvaro av en traumatisk agent |
Behandling utomlands
Få behandling i Korea, Israel, Tyskland, USA
Få råd om medicinsk turism
Behandling
Mål för behandlingen:
Ökat rörelseomfång i skadade leder;
Eliminering av estetiska defekter;
Återställer hudens integritet.
Behandlingstaktik
Icke-drogbehandling
Diet - 15 bord.
Allmän regim, i den postoperativa perioden - säng.
Drogbehandling
Bord 1. Läkemedel som används vid behandling av konsekvenserna av brännskador, köldskador och sår av olika etiologier(förutom anestesiologiskt stöd)
Ärr och kontrakturer efter brännskador
|
№ |
Läkemedel, frisättningsformer | Dosering | Användningstid |
| Lokalbedövningsmedel: | |||
| 1 | Prokain | 0,25 %, 0,5 %, 1 %, 2 %. Högst 1 gram. | 1 gång vid inläggning av patient på sjukhus eller vid kontakt med poliklinik |
| Antibiotika | |||
| 2 |
Cefuroxim Eller Cefazolin Eller Amoxicillin/klavulanat Eller Ampicillin/sulbaktam |
1,5 g IV 3g IV |
1 gång 30-60 minuter före hudsnittet; ytterligare administration möjlig under dagen |
| Opioida analgetika | |||
| 3 |
Tramadol injektionsvätska, lösning 100 mg/2 ml 2 ml i ampuller 50 mg i kapslar, tabletter Metamizolnatrium 50% |
50-100 mg. IV, genom munnen. maximal daglig dos 400 mg. 50% - 2,0 intramuskulärt upp till 3 gånger |
1-3 dagar. |
| Antiseptiska lösningar | |||
| 4 | Povidonjod | Flaska 1 liter | 10-15 dagar |
| 5 | Klorhexedin | Flaska 500 ml | 10-15 dagar |
| 6 | Väteperoxid | Flaska 500 ml | 10-15 dagar |
| Förband | |||
| 7 | Gaze, gasbindor | meter | 10-15 dagar |
| 8 | Medicinska bandage | PC. | 10-15 dagar |
| 9 | Elastiska bandage | PC. | 10-15 dagar |
Läkemedel för sår, trofiska sår, omfattande sår efter brännskador och sårdefekter
|
№ |
Läkemedlets namn (internationellt namn) | Kvantitet | Användningstid |
| Antibiotika | |||
| 1 |
Cefuroxim, pulver till injektionsvätska, lösning 750 mg, 1500 mg Amoxicillin/klavulanat, pulver till injektionsvätska, lösning 1,2g |
5-7 dagar | |
| Analgetika | |||
| 2 | Tramadol injektionsvätska, lösning 100 mg/2 ml 2 ml i ampuller 50 mg i kapslar, tabletter | 50-100 mg. intravenöst, genom munnen. maximal daglig dos 400 mg. | 1-3 dagar |
| 3 | Metamizolnatrium 50% | 50% - 2,0 intramuskulärt upp till 3 gånger | 1-3 dagar |
| 4 | 1500 - 2000 cm/2 | ||
| 5 | Hydrogelbeläggningar | 1500 - 2000 cm/2 | |
| 6 | 1500 - 2000 cm/2 | ||
| 7 | Allogena fibroblaster | 30 ml med ett cellantal på minst 5 000 000 | |
| 8 | 1500 - 1700 cm/2 | ||
| Salvor | |||
| 9 | Vaselin, salva för utvärtes bruk | 500 gr. | |
| 10 | Silversulfadiazin, kräm, salva för utvärtes bruk 1% | 250 - 500 gr. | |
| 11 | Kombinerade vattenlösliga salvor: kloramfenikol/metyluracil, salva för utvärtes bruk | 250 - 500 gr. | |
| Antiseptiska lösningar | |||
| 12 | Povidonjod | 500 ml | |
| 13 | Klorhexedin | 500 ml | |
| 14 | Väteperoxid | 250 ml | |
| Förband | |||
| 15 | Gaze, gasbindor | 15 meter | |
| 16 | Medicinska bandage | 5 delar | |
| 17 | Elastiska bandage | 5 delar | |
| Infusionsterapi | |||
| 18 | Natriumkloridlösning 0,9 % | Flaska ml. | |
| 19 | Glukoslösning 5% | Flaska ml. | |
| 20 | SZP | ml | |
| 21 | Röda blodkroppars massa | ml | |
| 22 | Syntetiska kolloidala preparat | ml | |
Läkemedelsbehandling som ges på poliklinisk basis:
För ärr och kontrakturer efter brännskador. Lökextraktvätska, natriumheparin, allantoin, gel för utvärtes bruk
För trofiska sår
Antibiotika: Strikt enligt indikationer, under kontroll av bakteriekultur från såret.
Antiblodplättsmedel
Pentoxifyllin - injektionslösning 2% - 5 ml, tabletter 100 mg.
Läkemedelsbehandling som ges på slutenvårdsnivå:
Ärrkontrakturer och missbildningar
Antibiotika:
Cefuroxim, pulver till injektionsvätska, lösning 750 mg, 1500 mg
Cefazolin, pulver till injektionsvätska, lösning 1000 mg
Amoxicillin/klavulanat, pulver till injektionsvätska, lösning 1,2 g,
Ampicillin/sulbaktam, pulver till injektionsvätska, lösning 1,5 g - 3 g
Ciprofloxacin, infusionsvätska, lösning 200 mg/100 ml
Ofloxacin, infusionsvätska, lösning 200 mg/100 ml
Gentamicin, injektionsvätska, lösning 80 mg/2 ml
Amikacin, pulver till injektionsvätska, lösning 0,5 g
Lista över ytterligare läkemedel(mindre än 100 % sannolikhet för tillämpning).
Icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel:
Ketoprofen - injektionsvätska, lösning i ampuller på 100 mg.
Diklofenaklösning för im, IV administrering 25 mg/ml
Ketorolac lösning för intravenös, intramuskulär administrering 30 mg/ml
Metamizolnatrium 50 % - 2,0 i/m
Hepariner med låg molekylvikt
Nadroparin kalciumfrisättningsform i sprutor 0,3 ml, 0,4 ml, 0,6
Enoxaparin injektionsvätska, lösning i sprutor 0,2 ml, 0,4 ml, 0,6 ml
Lösningar för infusionsbehandling
Natriumklorid - isotonisk natriumkloridlösning 400ml.
Dextros - glukos 5% lösning 400ml.
Antiblodplättsmedel
Pentoxifyllin - injektionslösning 2% - 5ml.
Acetylsalicylsyra tabletter 100 mg
Läkemedelsbehandling ges i akutskedet: inte tillhandahålls, sjukhusvistelse är planerad.
Andra typer av behandling:
Kompressionsterapi;
Balneologisk behandling (svavelväteapplikationer, radon);
Mekanoterapi;
Ozonterapi;
Magnetoterapi;
Applicering av immobiliseringsanordningar (skenor, mjuka bandage, gips, cirkulär gips, stag, ortos) i tidiga skeden efter operationen.
Andra typer av behandling som ges på öppenvårdsbasis:
Magnetoterapi;
Kompressionsterapi;
Balneologisk behandling;
Mekanoterapi.
Andra typer av tjänster som tillhandahålls på stationär nivå:
Hyperbar syresättning.
Andra typer av behandling som ges i akutskedet: inte genomförd, sjukhusvistelse planeras.
Kirurgiskt ingrepp:
I avsaknad av positiv dynamik hos de huvudsakliga kirurgiska ingreppen, eller som ett tillägg till dem, är transplantation av odlade allogena eller autologa hudceller möjlig, liksom användning av biologiskt nedbrytbara förband [2]
Kirurgisk ingrepp tillhandahålls på poliklinisk basis: inte utförd.
Kirurgisk ingrepp ges i slutenvård
För post-burna, posttraumatiska ärr och kontrakturer:
Plastikkirurgi med lokala vävnader; i närvaro av linjära ärr, kontrakturer med bildade "segelformade ärrsnören", i närvaro av begränsade huddefekter.
Plastisk kirurgi med flikar på foderbenet; I närvaro av ärr, vävnadsdefekter i området med stora leder, när senor och benstrukturer exponeras, vid vävnadsdefekter i händerna och på fötternas stödytor, i syfte att rekonstruera defekter i huvud, nacke, bål och bäckenområde.
Gratis plastikkirurgi med flikar på vaskulära anastomoser; I närvaro av ärr, vävnadsdefekter i området med stora leder, när benstrukturer exponeras längs längden, vid vävnadsdefekter i händerna och på fötternas stödytor, i syfte att rekonstruera defekter i huvudet, bålen och bäckenområdet.
Plastflikar med axiell blodtillförsel; I närvaro av vävnadsdefekter med exponering av leder, benstrukturer, defekter av stödytor (händer, fötter).
Kombinerad hudtransplantation; I närvaro av ärr eller vävnadsdefekter i området med stora leder, när senor och benstrukturer är exponerade, vid vävnadsdefekter i händerna och på fötternas stödytor, i syfte att rekonstruera defekter i huvud, nacke, bål och bäckenområde.
Plastikkirurgi med estensionsflikar (genom användning av endoexpanders); I närvaro av omfattande cicatricial lesioner i huden.
Användning av externa fixeringsanordningar; I närvaro av benfrakturer, artrogena kontrakturer, korrigering av längden eller formen av benstrukturer.
Transplantation eller förflyttning av muskler och senor; Om det finns defekter längs muskler eller senor.
Endoprotetik av små leder. När artikulära komponenter förstörs och andra behandlingsmetoder inte har varit framgångsrika.
Långvariga icke-läkande sår och ärr:
Gratis autodermoplastik; i närvaro av begränsade eller omfattande huddefekter.
Kirurgisk behandling av granulerande sår: i närvaro av patologiskt förändrade vävnader.
Hudallotransplantation; i närvaro av omfattande huddefekter, omfattande sår av olika ursprung.
Xenotransplantation i närvaro av begränsade eller omfattande huddefekter, för preoperativ förberedelse.
Transplantation av odlade hudceller i närvaro av omfattande huddefekter, omfattande sår av olika ursprung.
Kombinerad transplantation och användning av tillväxtfaktorer i närvaro av omfattande huddefekter, omfattande sår av olika ursprung.
Plastikkirurgi med lokala vävnader: i närvaro av begränsade huddefekter.
Plastikkirurgi med pedikelflikar: I närvaro av ärr eller vävnadsdefekter i området med stora leder, när senor och benstrukturer exponeras längs längden, vid vävnadsdefekter i händerna och på fötternas stödytor , i syfte att rekonstruera defekter i huvudet, nacken, bålen och bäckenområdet.
Förebyggande åtgärder:
Sanering av kvarvarande sår och ärr;
Minska området av ärret;
Frånvaro av inflammatoriska processer i såret;
För sår och trofiska sår:
Läkning av en sårdefekt;
Återställer hudens integritet
Läkemedel (aktiva ingredienser) som används vid behandling
| Allantoin |
| Allogena fibroblaster |
| Amikacin |
| Amoxicillin |
| Ampicillin |
| Acetylsalicylsyra |
| Biotekniska sårförband (acellulärt material eller material som innehåller levande celler) (xentransplantation) |
| Vaselin |
| Väteperoxid |
| Gentamicin |
| Heparinnatrium |
| Hydrogelbeläggningar |
| Glukos |
| Diklofenak |
| Ketoprofen |
| Ketorolac |
| Klavulansyra |
| Löklök extrakt (Allii cepae squamae extrakt) |
| Metamizolnatrium (Metamizol) |
| Metyluracil (Dioxometyltetrahydropyrimidin) |
| Nadroparin kalcium |
| Natriumklorid |
| Ofloxacin |
| Pentoxifyllin |
| Färsk fryst plasma |
| Film kollagen beläggningar |
| Povidonjod |
| Prokain |
| Syntetiska sårbeläggningar (skummad polyuretan, kombinerat) |
| Sulbaktam |
| Sulfadiazin silversalt |
| Tramadol |
| Kloramfenikol |
| Klorhexidin |
| Cefazolin |
| Cefuroxim |
| Ciprofloxacin |
| Enoxaparinnatrium |
| Röda blodkroppars massa |
Grupper av läkemedel enligt ATC som används vid behandling
Sjukhusinläggning
Indikationer för sjukhusvistelse, som anger typen av sjukhusvistelse.
Akut sjukhusvård: Nej.
Planerad sjukhusvistelse: Patienter som har drabbats av förfrysning, termiska brännskador av olika ursprung med långvariga sår eller trofiska sår, ärr, kontrakturer är berättigade.
Information
Källor och litteratur
- Protokoll från möten med expertrådet vid RCHR vid hälsoministeriet i Republiken Kazakstan, 2014
- 1. Yudenich V.V., Grishkevich V.M. Riktlinjer för rehabilitering av brända patienter, Moscow medicine, 1986. 2.S. Kh Kichemasov, Yu R Skvortsov Hudtransplantation med flikar med axiell blodtillförsel för brännskador och frostskador. St Petersburg 2012 3.G. Chaby, P. Senet, M. Veneau, P. Martel, JC Guillaume, S. Meaume, et al. Förband för behandling av akuta och kroniska sår. Systematisk bedömning. Archives of Dermatology, 143 (2007), sid. 1297-1304 4.D.A. Hudson, A. Renshaw. En algoritm för frisättning av brännskador på extremiteterna/ Burns, 32. (2006), pp. 663–668 5.N.M. Ertaş, H. Borman, M. Deniz, M. Haberal. Dubbla motsatta rektangulära framsteg förlänger spänningslinjen lika mycket som Z-plastik: en experimentell studie i inguinal råtta. Burns, 34 (2008), s. 114–118 6 T. Lin, S. Lee, C. Lai, S. Lin. Behandling av axillära brännskada ärrkontrakturer med motsatt löpande Y-V plastik. Burns, 31 (2005), s. 894–900 7 Suk Joon Oh, Yoojeong Kim. Kombinerad AlloDerm® och tunn hudtransplantation för behandling av postburn dyspigmenterad ärrkontraktur i övre extremiteten. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery. Volym 64, nummer 2, februari 2011, sid 229–233. 8 Michel H.E. Hermans. Konserveringsmetoder för allotransplantat och deras (avsaknad av) inverkan på kliniska resultat vid brännskador med partiell tjocklek // Burns, Volym 37. - 2011, P. - 873–881. 9 J. Leon-Villapalos, M. Eldardiri, P. Dziewulski. Användningen av humant avliden donatorhudallotransplantat vid brännskador // Cell Tissue Bank, 11 (1). - 2010, s. - 99–104. 10 Michel H.E. Hermans, M.D. Svin xenotransplantat vs. (kryokonserverade) allotransplantat vid hantering av brännskador med partiell tjocklek: Finns det någon klinisk skillnad? Burns volym 40, nummer 3, maj 2014, s. 408–415. 11 Alekseev A. A., Tyurnikov Yu. I. Applicering av det biologiska förbandet "Xenoderm" vid behandling av brännsår. // Combustiology. - 2007. - Nr 32 - 33. - http://www.burn.ru/ 12 Ryu Yoshida, Patrick Vavken, Martha M. Murray. Decellularisering av främre korsbandsvävnader hos nötkreatur minimerar immunogena reaktioner på alfa-gal-epitoper av humana perifera mononukleära blodceller. // The Knee, volym 19, nummer 5, oktober 2012, s. 672–675. 13 Celine Auxenfansb, 1, Veronique Menetb, 1, Zulma Catherinea, Hristo Shipkov. Odlade autologa keratinocyter vid behandling av stora och djupa brännskador: En retrospektiv studie över 15 år. Burns, Tillgänglig online 2 juli 2014 14 J.R. Hanft, M.S. Surprenant. Läkning av kroniska fotsår hos diabetespatienter behandlade med en human fibroblasthärledd dermis. J Foot Ankle Surg, 41 (2002), sid. 291. 15 Steven T Boyce, Principer och praxis för behandling av hudsår med odlade hudersättningar. American Journal of Surgery. Volym 183, nummer 4, april 2002, sid 445–456. 16 Mitryashov K.V., Terekhov S.M., Remizova L.G., Usov V.V., Obydeinikova T.N. Utvärdering av effektiviteten av användningen av hudens epidermal tillväxtfaktor vid behandling av brännsår i en "våt miljö". Elektronisk tidskrift - Combustiology. 2011, nr 45.
Information
III. ORGANISATIONELLA ASPEKTER AV PROTOKOLLIMPLEMENTERING
Lista över protokollutvecklare med kvalifikationsinformation:
1. Abugaliev Kabylbek Rizabekovich - JSC "National Scientific Center of Oncology and Transplantology", chefsspecialist för avdelningen för rekonstruktiv plastikkirurgi och combustiology, kandidat för medicinska vetenskaper, chefsfrilansspecialist i combustiology vid ministeriet för hälsa och social utveckling i republiken av Kazakstan
2. Mokrenko Vasily Nikolaevich - Statligt offentligt företag vid RVC "Regionalt centrum för traumatologi och ortopedi uppkallat efter professor Kh.Zh. Makazhanova" från hälsoavdelningen i Karaganda-regionen, chef för brännskador
3. Khudaibergenova Mahira Seidualievna - JSC National Scientific Center of Oncology and Transplantology, chefsexpert klinisk farmakolog vid avdelningen för undersökning av kvaliteten på medicinska tjänster
Avslöjande av ingen intressekonflikt: Nej.
Recensenter:
Sultanaliev Tokan Anarbekovich - Rådgivare till chefskirurgen vid JSC National Scientific Center of Oncology and Transplantology, doktor i medicinska vetenskaper, professor
Angivande av villkoren för granskning av protokollet: Granskning av protokollet efter 3 år och/eller när nya diagnostiska/behandlingsmetoder med högre evidens blir tillgängliga.
Bifogade filer
Uppmärksamhet!
- Genom att självmedicinera kan du orsaka irreparabel skada på din hälsa.
- Informationen som publiceras på MedElements webbplats och i mobilapplikationerna "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Sjukdomar: Therapist's Guide" kan och bör inte ersätta en personlig konsultation med en läkare. Var noga med att kontakta en sjukvårdsinrättning om du har några sjukdomar eller symtom som berör dig.
- Valet av läkemedel och deras dosering måste diskuteras med en specialist. Endast en läkare kan ordinera rätt medicin och dess dosering, med hänsyn till sjukdomen och tillståndet hos patientens kropp.
- MedElements webbplats och mobilapplikationer "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Sjukdomar: Therapist's Directory" är uteslutande informations- och referensresurser. Informationen som publiceras på denna webbplats ska inte användas för att obehörigt ändra läkares order.
- Redaktörerna för MedElement ansvarar inte för någon personskada eller egendomsskada till följd av användningen av denna webbplats.
Infiltration efter operation är en av de vanligaste komplikationerna efter operation. Det kan utvecklas efter vilken operation som helst - om du fick din blindtarm borttagen, ett bråck borttaget eller till och med bara fått en injektion.
Därför är det viktigt att övervaka ditt tillstånd mycket noggrant efter operationen. Det är ganska enkelt att bota en sådan komplikation om den diagnostiseras i tid. Men om man skjuter upp det kan det utvecklas till en böld, och detta är redan kantat av ett genombrott av bölden och blodförgiftning.
Vad det är?
Termen i sig är en sammanslagning av två latinska ord: in - "in" och filtratus - "ansträngd". Läkare kallar detta ord en patologisk process när partiklar av celler (inklusive blodceller), själva blodet och lymfan ackumuleras inuti vävnader eller något organ. Utåt ser det ut som en tät formation, men helt enkelt en tumör.
Det finns 2 huvudformer av detta fenomen - inflammatorisk (detta är vanligtvis en komplikation efter operation) och tumör. Inuti den andra formationen finns inte oskyldigt blod och lymfa, utan tumörceller, och mycket ofta cancerceller. Ibland kallar läkare infiltration för det område på kroppen där ett bedövningsmedel, antibiotika eller andra substanser injiceras under behandlingen. Denna typ kallas "kirurgisk".
Den inflammatoriska processen kan börja redan före operationen. Särskilt ofta diagnostiseras blindtarmsinfiltrat, som utvecklas nästan parallellt med inflammation i blindtarmen. Det förekommer ännu oftare än en komplikation efter blindtarmsinflammation. Ett annat "populärt" alternativ är en tumör i munnen på barn, orsaken är fibrös pulpit.
Olika sorter
Inflammatoriskt infiltrat är huvudtypen av denna patologi, som ofta uppträder efter operationen. Det finns flera typer av sådan inflammation, beroende på vilka celler som är mest talrika inuti tumören.
- Purulent (polymorfonukleära leukocyter samlade inuti).
- Hemorragisk (röda blodkroppar).
- Rund cell, eller lymfoida (lymfoida celler).
- Histiocytisk-plasmacell (plasmaelement och histiocyter inuti).
Inflammation av vilken karaktär som helst kan utvecklas i flera riktningar - antingen försvinna med tiden (inom 1-2 månader), eller förvandlas till ett fult ärr eller utvecklas till en abscess.
Forskare anser att infiltration av en postoperativ sutur är en speciell typ av inflammatorisk sjukdom. Denna sjukdom är särskilt lömsk - den kan "dyka upp" en vecka eller två efter operationen och efter 2 år. Det andra alternativet sker till exempel efter ett kejsarsnitt, och risken att inflammationen utvecklas till en böld är ganska stor.
Orsaker
Ingen är immun mot utseendet av purulenta, hemorragiska och andra formationer efter operationen. Komplikationen uppstår hos både små barn och vuxna patienter, efter banal blindtarmsinflammation och efter operation för att ta bort livmodern(paracervikala och andra tumörer).
Experter nämner 3 huvudorsaker till detta fenomen - trauma, odontogena infektioner (i munhålan) och andra infektionsprocesser. Om du träffar en läkare för att en postoperativ sutur är inflammerad, finns det ett antal andra orsaker:
- såret blev infekterat;
- postoperativ dränering utfördes felaktigt (vanligtvis hos överviktiga patienter);
- på grund av kirurgens fel skadades lagret av subkutan fettvävnad och ett hematom uppträdde;
- suturmaterial har hög vävnadsreaktivitet.
Om ärret blir inflammerat bara några månader eller år efter kirurgiska ingrepp är det suturmaterialet som bär skulden. Denna patologi kallas ligatur (ligatur är en förbandstråd).
Patologi kan också provoceras av en patients tendens till allergier, svag immunitet, kroniska infektioner, medfödda sjukdomar, etc.
Symtom
Postoperativ komplikation utvecklas inte omedelbart - vanligtvis den 4-6:e dagen efter timme X (kirurgiskt ingrepp). Ibland senare - efter en och en halv till två veckor. De viktigaste tecknen på begynnande inflammation i ett sår är:
- låggradig feber (ökar med bara några snäpp, men det är omöjligt att få ner det);
- när man trycker på det inflammerade området känns smärta;
- om du trycker mycket hårt uppstår en liten grop, som gradvis rätar ut;
- huden i det drabbade området sväller och blir röd.
Om tumören uppstår efter operation för att ta bort ett ljumskbråck kan andra symtom också dyka upp. Om en patologisk ansamling av celler i bukhålan kommer de att säga:
- värkande smärta i bukhinnan;
- tarmproblem (förstoppning);
- hyperemi (starkt blodflöde till ömma ställen).
Med hyperemi uppstår svullnad och bölder dyker upp, hjärtslag snabbare och patienten lider av huvudvärk.
Vad är infiltrat efter injektion?
Infiltration efter en injektion är en av de vanligaste komplikationerna efter en injektion, tillsammans med hematom. Det ser ut som en liten tät klump på platsen där nålen med medicinen sattes in. Predispositionen för en sådan minikomplikation är vanligtvis individuell: för vissa uppträder en klump på huden efter varje injektion, medan andra aldrig har stött på ett sådant problem i hela sitt liv.
Följande skäl kan provocera en sådan reaktion av kroppen på en banal injektion:
- sjuksköterskan utförde antiseptisk behandling dåligt;
- sprutnålen är för kort eller trubbig;
- injektionsstället är felaktigt valt;
- injektioner görs ständigt på samma plats;
- läkemedlet administreras för snabbt.
Ett sådant sår kan botas med vanlig sjukgymnastik, ett jodnät eller kompresser med utspädd dimexid. Traditionella metoder kommer också att hjälpa: kompresser från kålblad, aloe, kardborre. För större effektivitet kan du smörja in klumpen med honung innan du applicerar kompressen.
Diagnostik
Att diagnostisera sådan postoperativ patologi är vanligtvis inte svårt. När man ställer en diagnos förlitar sig läkaren i första hand på symtomen: temperatur (vad och hur länge det varar), arten och intensiteten av smärtan etc.
Oftast bestäms en tumör av palpation - det är en tät formation med ojämna och luddiga kanter, som svarar med smärta när den palperas. Men om kirurgiska manipulationer utfördes på bukhålan, kan tätningen vara gömd djupt inuti. Och under en fingerundersökning kommer läkaren helt enkelt inte att hitta det.
I det här fallet kommer mer informativa diagnostiska metoder till räddning - ultraljud och datortomografi.
En annan obligatorisk diagnostisk procedur är en biopsi. Vävnadsanalys hjälper till att förstå inflammationens natur, ta reda på vilka celler som har samlats inuti och avgöra om någon av dem är maligna. Detta gör att du kan ta reda på orsaken till problemet och korrekt upprätta en behandlingsplan.
Behandling
Huvudmålet vid behandling av postoperativ infiltration är att lindra inflammation och förhindra utvecklingen av en abscess. För att göra detta måste du återställa blodflödet till den ömma platsen, lindra svullnad och eliminera smärta. Först och främst används konservativ terapi:
- Behandling med antibiotika (om infektionen orsakas av bakterier).
- Symtomatisk terapi.
- Lokal hypotermi (konstgjord minskning av kroppstemperaturen).
- Fysioterapi.
- Sängvila.
Effektiva procedurer anses vara UV-bestrålning av såret, laserterapi, lerbehandling etc. Den enda kontraindikationen för sjukgymnastik är purulent inflammation. I det här fallet kommer uppvärmning och andra procedurer bara att påskynda spridningen av infektion och kan orsaka en böld.
När de första tecknen på en abscess visas, används först en minimalt invasiv intervention - dränering av det drabbade området (under ultraljudskontroll). I de svåraste fallen öppnas abscessen på vanligt sätt, med hjälp av laparoskopi eller laparotomi.
Behandling av postoperativa suturer med komplikationer utförs också traditionellt med konservativa metoder: antibiotika, novokainblockad, sjukgymnastik. Om tumören inte har löst sig öppnas suturen, rengörs och sys igen.
Infiltrat efter operation kan bildas hos en patient oavsett ålder och hälsotillstånd. I sig själv orsakar denna tumör vanligtvis ingen skada, men den kan fungera som det inledande skedet av en abscess - allvarlig purulent inflammation. En annan fara är att patologin ibland utvecklas flera år efter ett besök på operationssalen, när ärret blir inflammerat. Därför är det nödvändigt att känna till alla tecken på en sådan sjukdom och, vid minsta misstanke, konsultera en läkare. Detta kommer att hjälpa till att undvika nya komplikationer och ytterligare kirurgiska ingrepp.
Artikel för sajten "Hälsarecept" förberedd av Nadezhda Zhukova.
* Genom att klicka på "Skicka"-knappen godkänner jag
Källa: zdorovieiuspex.ru
Grova ärr i ansiktet eller på kroppen pryder idag inte längre riktiga män och i synnerhet kvinnor. Tyvärr tillåter inte kapaciteten hos modern medicinsk kosmetologi oss att helt bli av med ärrdefekter, utan erbjuder oss bara att göra dem mindre märkbara. Processen med ärrkorrigering kräver uthållighet och tålamod.
"Run" och "ärr" är synonyma ord. Ärr är ett vanligt vardagligt namn för ett ärr. Ärr på kroppen bildas på grund av läkning av olika hudskador. Exponering för mekaniska (trauma), termiska (brännskador), hudsjukdomar (post-akne) leder till störningar av hudens fysiologiska struktur och dess ersättning med bindväv.
Ibland beter sig ärr väldigt lömskt. Med normal fysiologisk ärrbildning krymper huddefekten och blir blek med tiden. Men i vissa fall är ärrbildning patologisk: ärret blir ljust lila i färg och ökar i storlek. I det här fallet är omedelbar hjälp från en specialist nödvändig. Problemet med ärrkorrigering hanteras gemensamt av dermatokosmetologer och plastikkirurger.
Ärrbildning.
I sin bildning går ärret igenom 4 successivt ersätter varandra stadier: I - stadium av inflammation och epitelisering.Det tar från 7 till 10 dagar från det att skadan inträffar. Kännetecknas av en gradvis minskning av svullnad och inflammation i huden. Granulationsvävnad bildas som för sårets kanter närmare varandra, det finns inget ärr ännu. Om infektion eller divergens av sårytan inte inträffar, läker såret av primär avsikt med bildandet av ett knappt märkbart tunt ärr. För att förhindra komplikationer i detta skede appliceras atraumatiska suturer som reservdelar vävnad, och dagliga förband utförs med lokala antiseptika. Fysisk aktivitet är begränsad för att undvika divergens av sårkanter. II - stadium av bildandet av ett "ungt" ärr.
Täcker perioden från den 10:e till den 30:e dagen från skadeögonblicket. Det kännetecknas av bildandet av kollagen-elastinfibrer i granulationsvävnad. Ärret är omoget, löst, lätt töjbart, ljust rosa till färgen (på grund av ökad blodtillförsel till såret). I detta skede bör sekundärt sårtrauma och ökad fysisk aktivitet undvikas. III - stadium av bildandet av ett "moget" ärr.
Varar från den 30:e till den 90:e dagen från skadedatumet. Elastin- och kollagenfibrer växer till buntar och radar upp sig i en viss riktning. Blodtillförseln till ärret minskar, vilket gör att det tjocknar och blir blekt. I detta skede finns det inga begränsningar för fysisk aktivitet, men upprepade trauman på såret kan orsaka bildandet av ett hypertrofiskt eller keloid ärr. IV - stadium av slutlig ärrtransformation.
Från och med 4 månader efter skadan och upp till ett år inträffar den slutliga mognaden av ärret: blodkärlens död, spänningar av kollagenfibrer. Ärret tjocknar och blir blekt. Det är under denna period som läkaren förstår ärrets tillstånd och ytterligare taktik för dess korrigering.
Det går inte att bli av med ärr en gång för alla. Med hjälp av moderna tekniker kan du bara göra ett grovt, brett ärr kosmetiskt mer acceptabelt. Valet av teknik och effektiviteten av behandlingen kommer att bero på bildningsstadiet för ärrdefekten och typen av ärr. Regeln gäller: ju tidigare du söker medicinsk hjälp, desto bättre blir resultatet.
Ett ärr bildas som ett resultat av en kränkning av hudens integritet (kirurgi, trauma, brännskada, piercing) som ett resultat av processerna för att stänga defekten med ny bindväv. Ytliga skador på epidermis läker utan ärrbildning, det vill säga celler i basalskiktet har god regenerativ förmåga. Ju djupare skadan på hudlagren är, desto längre läkningsprocess och desto mer uttalad blir ärret. Normal, okomplicerad ärrbildning leder till bildandet av ett normotrofiskt ärr: platt och i samma färg som den omgivande huden. Störning i förloppet av ärrbildning i vilket skede som helst kan leda till bildandet av ett grovt patologiskt ärr.
Typer av ärr.
Innan du väljer en behandlingsmetod och den optimala tidpunkten för en viss procedur bör du bestämma typen av ärr.Normotrofiska ärr orsakar vanligtvis inte mycket ångest för patienterna. De är inte så märkbara, eftersom deras elasticitet är nära det normala, de har en blek eller köttfärgad färg och är i nivå med den omgivande huden. Utan att tillgripa radikala behandlingsmetoder kan sådana ärr på ett säkert sätt elimineras med hjälp av mikrodermabrasion eller kemisk ytpeeling.
Atrofiska ärr kan uppstå på grund av akne eller dålig kvalitet på borttagning av mullvadar eller papillom. Bristningar (striae) är också denna typ av ärr. Atrofiska ärr är belägna under nivån på den omgivande huden och kännetecknas av vävnadsnedsättning till följd av minskad kollagenproduktion. Brist på hudtillväxt leder till bildandet av gropar och ärr, vilket skapar en synlig kosmetisk defekt. Modern medicin har i sin arsenal många effektiva sätt att eliminera även ganska omfattande och djupa atrofiska ärr.
Hypertrofiska ärr är rosa till färgen, begränsade till det skadade området och sticker ut över den omgivande huden. Hypertrofiska ärr kan delvis försvinna från hudens yta inom två år. De är mycket behandlingsbara, så du bör inte förvänta dig att de försvinner spontant. Små ärr kan behandlas med laserresurfacing, dermabrasion och kemisk peeling. Positiva resultat uppnås genom införandet av hormonella läkemedel, diprospan och kenalog-injektioner i ärrområdet. Elektro- och ultrafonofores med conractubex, lidas och hydrokortison ger en bestående positiv effekt vid behandling av hypertrofiska ärr. Kirurgisk behandling är möjlig, där ärrvävnad skärs ut. Denna metod ger den bästa kosmetiska effekten.
Keloidärr har en skarp kant och sticker ut över den omgivande huden. Keloidärr är ofta smärtsamma och klåda och sveda känns på de platser där de bildas. Denna typ av ärr är svår att behandla, och återkommande keloidärr av ännu större storlekar är möjligt. Trots uppgiftens komplexitet har estetisk kosmetologi många exempel på framgångsrika lösningar på problemet med keloidärr.
Funktioner av keloid ärr.
Framgången för behandling av någon sjukdom beror till stor del på en korrekt diagnos. Denna regel är inget undantag när det gäller att eliminera keloidärr. Det är möjligt att undvika misstag i behandlingstaktik endast genom att tydligt definiera typen av ärr; när det gäller yttre manifestationer liknar keloidärr ofta hypertrofiska ärr. En signifikant skillnad är att storleken på hypertrofiska ärr sammanfaller med storleken på den skadade ytan, medan keloidärr sträcker sig utanför skadans gränser och kan överstiga storleken på den traumatiska hudskadan i området. Vanliga platser där keloidärr uppstår är bröstområdet, öronen och mindre vanligt lederna och ansiktet. Keloidärr går igenom fyra stadier i sin utveckling.Epiteliseringsstadiet. Efter skada täcks det skadade området med en tunn epitelfilm, som inom 7-10 dagar tjocknar, blir grov, blir blek i färgen och förblir i denna form i 2-2,5 veckor.
Svullnadsstadium. I detta skede förstoras ärret, stiger över den intilliggande huden och blir smärtsamt. Under loppet av 3-4 veckor försvagas de smärtsamma förnimmelserna, och ärret får en mer intensiv rödaktig färg med en cyanotisk nyans.
Komprimeringsstadiet. Ärret tjocknar, täta plack uppstår på vissa ställen och ytan blir knölig. Det yttre utseendet på ärret är en keloid.
Mjukgörande stadium. I detta skede får ärret slutligen en keloid karaktär. Den är blek i färgen, mjuk, rörlig och smärtfri.
När man väljer behandlingstaktik utgår de från ärrens ålder. Keloidärr från 3 månader till 5 års existens (unga keloider) växer aktivt, kännetecknas av en slät glänsande yta, röd till färgen med en cyanotisk nyans. Ärr äldre än 5 år (gamla keloider) blir bleka och får en skrynklig, ojämn yta (ibland sjunker den centrala delen av ärret).
Keloidärr kan orsakas av kirurgiska ingrepp, vaccinationer, brännskador, insekts- eller djurbett eller tatueringar. Sådana ärr kan uppstå även utan traumatisk skada. Förutom betydande estetiska obehag ger keloidärr patienter obehagliga känslor av klåda och smärta. Orsaken till utvecklingen av just denna typ av ärr, och inte hypertrofiska sådana, har ännu inte fastställts av läkare.
Lite om ärrbildning.
Information om ärr kommer att vara ofullständig om vi ignorerar sådana förfaranden som markbearbetning eller markbildning - den konstgjorda appliceringen av dekorativa ärr på huden. För vissa är den här nymodiga trenden inom kroppskonst ett sätt att dölja befintliga ärr, för andra är det ett försök att ge deras utseende maskulinitet och brutalitet. Tyvärr leder unga människors tanklösa passion för sådana procedurer, såväl som andra konstgjorda skador på huden (tatueringar, piercingar) till oåterkalleliga konsekvenser. Mode går över, men ärr förblir för alltid.Bildandet av ärrvävnad är ett fysiologiskt svar på skador på hud och slemhinnor. Emellertid kan förändringar i extracellulär matrismetabolism (en obalans mellan dess nedbrytning och syntes) leda till överdriven ärrbildning och bildandet av keloider och hypertrofiska ärr.
Sårläkning och därmed ärrvävnadsbildning involverar tre distinkta stadier: inflammation (under de första 48-72 timmarna efter vävnadsskada), proliferation (upp till 6 veckor) och ombyggnad eller mognad (under 1 år eller mer). En förlängd eller överdriven inflammatorisk fas kan bidra till ökad ärrbildning. Enligt resultaten av modern forskning, hos personer med genetisk predisposition, första blodgruppen, IV-V-VI hudfototyp, kan ärrbildning utvecklas under påverkan av olika faktorer: IgE hyperimmunoglobulinemi, förändringar i hormonell status (under puberteten, graviditet , etc.) .
En nyckelroll i bildandet av ett keloidärr spelas av onormala fibroblaster och transformerande tillväxtfaktor - β1. Dessutom uppvisar keloid ärrvävnad en ökning av antalet mastceller associerade med ökade nivåer av fibrospromotorer såsom hypoxiinducerbar faktor-1a, vaskulär endotelial tillväxtfaktor och plasminogenaktivatorinhibitor-1.
I utvecklingen av hypertrofiska ärr spelas huvudrollen av störning av metabolismen av den extracellulära matrisen av nysyntetiserad bindväv: överproduktion och störning av ombyggnadsprocesserna för den intercellulära matrisen med ökat uttryck av kollagen typ I och III. Dessutom främjar störningar av det hemostatiska systemet överdriven neovaskularisering och ökar tiden för återepitelisering.
Det finns inga officiella siffror för förekomsten och prevalensen av keloider och hypertrofiska ärr. Enligt modern forskning observeras ärrbildning hos 1,5-4,5% av individerna i den allmänna befolkningen. Keloidärr upptäcks lika hos män och kvinnor, oftare hos unga. Det finns en ärftlig predisposition för utveckling av keloidärr: genetiska studier indikerar autosomalt dominant arv med ofullständig penetrans.
Klassificering av hudärr:
Det finns ingen allmänt accepterad klassificering.
Klinisk bild (symtom) av hudärr:
Följande kliniska former av ärr särskiljs:
- normotrofiska ärr;
- atrofiska ärr;
- hypertrofiska ärr:
- linjära hypertrofiska ärr;
- utbredda hypertrofiska ärr;
- små keloidärr;
- stora keloidärr.
Det finns även stabila (mogna) och instabila (omogna) ärr.
Keloidärr är väldefinierade, täta knölar eller plack, rosa till lila till färgen, med en slät yta och oregelbundna, otydliga kanter. Till skillnad från hypertrofiska ärr åtföljs de ofta av smärta och hyperestesi. Den tunna epidermis som täcker ärren är ofta ulcererad och hyperpigmentering observeras ofta.
Keloidärr bildas tidigast 3 månader efter vävnadsskada och kan sedan öka i storlek under obestämd lång tid. När de växer som pseudotumorer med fokal deformation sträcker de sig utanför det ursprungliga sårets gränser, regresserar inte spontant och tenderar att återkomma efter excision.
Bildandet av keloidärr, inklusive spontana sådana, observeras i vissa anatomiska områden (örsnibbar, bröst, axlar, övre delen av ryggen, nacken, kinderna, knäna).
Hypertrofiska ärr är kupolformade noder av olika storlekar (från små till mycket stora), med en slät eller ojämn yta. Färska ärr har en rödaktig färg, senare blir det rosa och vitaktigt. Hyperpigmentering är möjlig längs kanterna på ärret. Ärrbildning sker inom den första månaden efter vävnadsskada, och en ökning i storlek sker under de kommande 6 månaderna; Ärr går ofta tillbaka inom 1 år. Hypertrofiska ärr är begränsade till gränserna för det ursprungliga såret och behåller som regel sin form. Lesioner är vanligtvis lokaliserade på ledernas extensorytor eller i områden som utsätts för mekanisk påfrestning.
Diagnos av hudärr:
Diagnosen av sjukdomen fastställs på grundval av den kliniska bilden, resultaten av dermoskopiska och histologiska undersökningar (om nödvändigt).
Vid kombinationsbehandling rekommenderas konsultationer med terapeut, plastikkirurg, traumatolog och radiolog.
Differentialdiagnos
| Keloid ärr | Hypertrofiskt ärr |
| Infiltrerande tillväxt bortom den ursprungliga lesionen | Tillväxt inom den ursprungliga skadan |
| Spontant eller posttraumatiskt | Bara posttraumatiskt |
| Övervägande anatomiska områden (örsnibbar, bröst, axlar, övre delen av ryggen, nacken, kinder, knän) | Inga dominerande anatomiska platser (men vanligtvis lokaliserade till extensorytor på leder eller områden som utsätts för mekanisk påfrestning) |
| Visas 3 månader eller senare efter vävnadsskada, kan öka i storlek på obestämd tid | De uppträder inom den första månaden efter vävnadsskada, kan öka i storlek inom 6 månader och går ofta tillbaka inom 1 år. |
| Inte förknippat med kontrakturer | Förknippas med kontrakturer |
| Klåda och svår smärta | Subjektiva förnimmelser är sällsynta |
| Hudfototyp IV och högre | Inget samband med hudfototyp |
| Genetisk predisposition (autosomal dominant nedärvning, lokalisering på kromosomerna 2q23 och 7p11) | Ingen genetisk predisposition |
| Tjocka kollagenfibrer | Tunna kollagenfibrer |
| Frånvaro av myofibroblaster och α-SMA | Förekomst av myofibroblaster och α-SMA |
| Typ I kollagen > typ III kollagen | Typ I kollagen< коллаген III типа |
| Överuttryck av COX-2 | Överuttryck av COX-1 |
Behandling av hudärr:
Behandlingsmål
- stabilisering av den patologiska processen;
- uppnå och bibehålla remission;
- förbättra patienternas livskvalitet:
- lindring av subjektiva symtom;
- korrigering av funktionsbrist;
- uppnå det önskade kosmetiska resultatet.
Allmänna anteckningar om terapi
Hypertrofiska och keloida ärr är godartade hudskador. Behovet av terapi bestäms av svårighetsgraden av subjektiva symtom (t.ex. klåda/smärta), funktionsnedsättning (t.ex. kontraktur/mekanisk irritation på grund av formationernas höjd), samt estetiska indikatorer, som avsevärt kan påverka kvaliteten på liv och leda till stigmatisering.
Ingen av de för närvarande tillgängliga ärrbehandlingsmetoderna i form av monoterapi tillåter att ärrreducering eller förbättring av funktionstillståndet och/eller den kosmetiska situationen i alla fall uppnås. Nästan alla kliniska situationer kräver en kombination av olika behandlingsmetoder.
Drogterapi
Intralesional administrering av glukokortikosteroidläkemedel
- triamcinolonacetonid 1 mg per 1 cm 2 intralesional (med en 30-gauge nål 0,5 tum lång). Det totala antalet injektioner är individuellt och beror på hur allvarligt det terapeutiska svaret är och eventuella biverkningar. Intralesional administrering av triamcinolonacetonid efter kirurgisk excision av ärret förhindrar återfall.
- betametasondipropionat (2 mg) + betametasondinatriumfosfat (5 mg): 0,2 ml per 1 cm 2 intralesional. Lesionen punkteras jämnt med en tuberkulinspruta och en 25-gauge nål.
Icke-läkemedelsterapi
Kryokirurgi
Kryokirurgi med flytande kväve resulterar i fullständig eller partiell minskning av 60-75 % av keloidärren efter minst tre sessioner (B). De huvudsakliga biverkningarna av kryokirurgi är hypopigmentering, blåsor och försenad läkning.
Kombinationen av kryokirurgi med flytande kväve och injektioner av glukokortikosteroidläkemedel har en synergistisk effekt på grund av en mer enhetlig fördelning av läkemedlet som ett resultat av intercellulärt ödem i ärrvävnad efter exponering vid låg temperatur.
Ärrbehandling kan utföras med den öppna kryospraymetoden eller kontaktmetoden med en kryosond. Exponeringslängd – minst 30 sekunder; användningsfrekvens – en gång var 3-4 vecka, antal procedurer – individuellt, men inte mindre än 3.
- Koldioxidlaser.
Ärrbehandling med en CO 2 -laser kan utföras i total eller fraktionerad moder. Efter total ablation av ett keloidärr med CO2-laser som monoterapi observeras återfall i 90 % av fallen, så denna typ av behandling kan inte rekommenderas som monoterapi. Användningen av fraktionerad laserbehandling kan minska antalet skov.
- Pulserande färglaser.
Den pulserade färglasern (PDL) producerar strålning vid en våglängd på 585 nm, vilket motsvarar absorptionstoppen för hemoglobin i röda blodkroppar i blodkärlen. Förutom sina direkta vaskulära effekter minskar PDL induktionen av transformerande tillväxtfaktor-β1 (TGF-β1) och överuttrycket av matrismetalloproteinaser (MMP) i keloidvävnader.
I de flesta fall har användningen av PDL en positiv effekt på ärrvävnaden i form av uppmjukning, minskning av erytemintensitet och ståhöjd.
Kirurgisk korrigering av ärrförändringar åtföljs av återfall i 50-100% av fallen, med undantag för keloider i öronsnibbarna, som återkommer mycket mindre ofta. Denna situation är förknippad med särdragen hos den kirurgiska tekniken, valet av metod för att stänga den kirurgiska defekten och olika alternativ för plastikkirurgi med lokala vävnader.
Strålbehandling
Används som monoterapi eller som komplement till kirurgisk excision. Kirurgisk korrigering inom 24 timmar efter strålbehandling anses vara den mest effektiva metoden för behandling av keloidärr, vilket avsevärt minskar antalet återfall. Relativt höga doser av strålbehandling över korta exponeringstider rekommenderas.
Biverkningar av joniserande strålning inkluderar ihållande erytem, hudflossning, telangiektasi, hypopigmentering och risken för karcinogenes (det finns flera vetenskapliga rapporter om malign transformation efter strålbehandling av ärr).
Krav på behandlingsresultat
Beroende på terapimetoden kan positiv klinisk dynamik (minskning av ärrvolymen med 30-50%, minskning av svårighetsgraden av subjektiva symtom) uppnås efter 3-6 procedurer eller efter 3-6 månaders behandling.
Om det inte finns några tillfredsställande behandlingsresultat efter 3-6 procedurer / 3-6 månader, är modifiering av behandlingen nödvändig (kombination med andra metoder / ändra metod / öka dosen).
Förebyggande av hudärrbildning:
Personer med en historia av hypertrofiska eller keloida ärr, eller de som genomgår operation i ett område med ökad risk för deras utveckling, rekommenderas att:
- För sår med hög risk för ärrbildning är silikonbaserade produkter att föredra. Silikongel eller silikonduk bör appliceras efter att snittet eller såret har epiteliserats och fortsätta i minst 1 månad. För silikongel rekommenderas minst 12 timmars daglig användning eller, om möjligt, kontinuerlig 24 timmars användning med hygienisk behandling två gånger dagligen. Användningen av silikongel kan vara att föredra när det drabbade området är stort, när det används i ansiktet och för personer som lever i varma och fuktiga klimat.
- För patienter med en genomsnittlig risk att utveckla ärr är det möjligt att använda silikongel eller lakan (helst), hypoallergen mikroporös tejp.
- Patienter med låg risk att utveckla ärr bör rådas att följa vanliga hygienprocedurer. Om patienten uttrycker oro för risken för ärrbildning kan han använda silikongel.
En ytterligare allmän förebyggande åtgärd är att undvika exponering för solljus och använda solskyddsmedel med maximal solskyddsfaktor (SPF > 50) tills ärret mognar.
Vanligtvis kan behandlingen av patienter med ärr ses över 4-8 veckor efter epitelisering för att fastställa behovet av ytterligare ingrepp för att korrigera ärren.
OM DU HAR NÅGRA FRÅGOR OM DENNA SJUKDOM, KONTAKTA LÄKARE DERMATOVENEROLOG KH.M. ADAEV:
WHATSAPP 8 989 933 87 34
E-POST: [e-postskyddad]
INSTAGRAM @DERMATOLOG_95
Liknande artiklar
-
Vad är titelförsäkring för fastighetsaffärer och hur mycket kostar det?
Titelförsäkring är en mycket vanlig typ av försäkring numera. Detta beror på det faktum att de allra flesta bankinstitut är extremt ovilliga att ge ut lån med säkerhet i fastigheter eller, med ett ord,...
-
Samlare – ska du vara rädd för dem?
Inkassobyråer är inte världens trevligaste verksamhet. De köper nästan osäkra fordringar från banker/kreditorganisationer och försöker få tillbaka dem, ofta med ganska kontroversiella metoder. Tills nyligen...
-
Samlare lämnade in en stämningsansökan. Ska vi vara rädda? Hur man blir av med inkassoföretag: de bästa tipsen Vad inkassobyråer är rädda för
Det är anmärkningsvärt att enligt villkoren för överlåtelsen, det vill säga överlåtelsen av fordringsrätten, är ett obligatoriskt villkor underrättelse till gäldenären. Enligt lag måste klienten få ett papper från banken som informerar honom om att hans skuld har överförts till en inkassobyrå...
-
Katalog - koder för dokumenttyper för skatt
För att effektivisera dokumentflödet och minska belastningen på personalen använder skatteinspektionerna en särskild kodifiering. Det är nödvändigt att veta det inte bara för tjänsteanställda, utan också för medborgare. Detta förklaras av det faktum att i vissa...
-
Katalog - koder för dokumenttyper för skatt
Den ekonomiska situationen tvingar människor att flytta på jakt efter arbete. För att få ett jobb lagligt behöver du ansöka om patent eller ingå ett anställningsavtal. Medborgare i Ryssland, hyrda arbetare - migranter som anlände till territoriet...
-
Vad är koden för uppehållstillståndshandlingen?
När du skickar in rapporter och certifikat till Federal Tax Service, som kräver att man anger typen av dokument som identifierar en individ, blir det nödvändigt att notera koden för typen av motsvarande dokument. Var kan jag få tag på dessa koder och vilken kod...