Kliniska rekommendationer. Medfödd lunginflammation. Kliniska riktlinjer ICD 10 medfödd lunginflammation

RCHR (Republican Center for Health Development vid republiken Kazakstans hälsoministerium)
Version: Arkiv - Kliniska protokoll från Kazakstans hälsoministerium - 2007 (beställningsnummer 764)

Medfödd lunginflammation (P23)

allmän information

Kort beskrivning

Medfödd (intrauterin) lunginflammation- en infektionssjukdom i lungparenkymet som utvecklas som ett resultat av infektion av fostret under antenatal eller intranatal period.

Protokollkod: H-P-002 "Medfödd lunginflammation"
För pediatriska sjukhus

ICD-10 kod(er):

P23 Medfödd lunginflammation

P23.0 Viral medfödd lunginflammation

P23.1 Medfödd lunginflammation på grund av klamydia

P23.2 Medfödd lunginflammation orsakad av stafylokocker

P23.3 Medfödd lunginflammation på grund av grupp B-streptokocker

P23.4 Medfödd lunginflammation orsakad av Escherichia coli

P23.5 Medfödd lunginflammation på grund av Pseudomonas

P23.6 Medfödd lunginflammation orsakad av andra bakteriella agens

P23.8 Medfödd lunginflammation orsakad av andra patogener

P23.9 Medfödd lunginflammation, ospecificerad

Klassificering

Beroende på infektionstidpunkten är lunginflammation uppdelad i:

1. Medfödd transplacental lunginflammation(patogenen penetrerar till fostret från modern genom moderkakan); detta är vanligtvis en av manifestationerna av generaliserade infektioner, såsom röda hund, cytomegali, herpes simplex, toxoplasmos, listerios, syfilis, mykoplasmos, etc., som i regel uppstår med skador på olika organ.

2. Medfödd intrapartum lunginflammation, orsakad av patogener som kommit in i fostrets lungor under förlossningen: från fostervatten eller när fostret passerar genom en infekterad födelsekanal. Medfödd intrapartum lunginflammation är ofta förknippad med amnionit och endometrit, som orsakas av genital mykoplasma (Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum), anaeroba bakterier, inklusive grupp B och D streptokocker, andra mikrober - viridans streptokocker, Haemophilus bamfflor, tuberculosis, tuberculosis och influenza.

Intrapartum lunginflammation, som upptäcks under passage genom födelsekanalen, orsakas av streptokocker B, klamydia, genital mykoplasma cytomegalovirus, listeria, herpes simplex-virus typ II, svampar av släktet Candida, mindre vanligt - viridans streptokocker, Escherichia, enterococci och Haenzaemophilus influensa, troligen Trichomonas.

Diagnostik

Diagnostiska kriterier

Klagomål och anamnes: Nej

Fysisk undersökning:
- snabb andning > 60 per minut;
- uttalad tillbakadragning av de nedre delarna av bröstet;
- svullnad av näsvingarna;
- grymtande andning;
- svårigheter att äta på grund av andningsbesvär;
- feber (> 37,5°C) eller hypotermi (< 36,0°С);
- blekhet, cyanos eller gulsot;
- kramper;
- letargi (letargi);
- auskultatoriska och slagverkstecken på lunginflammation.

Laboratorietester: ej specifika.

Instrumentala studier: infiltrativa förändringar på en röntgenbild.

Indikationer för samråd med specialister: beroende på samtidig patologi.

Differentialdiagnos: nej.

Lista över huvudsakliga diagnostiska åtgärder:

1. Fullständigt blodvärde med trombocytantal.

2. Allmän urinanalys.

3. Röntgen av bröstorganen i två projektioner.

Lista över ytterligare diagnostiska åtgärder:

1. Virologisk (ett utstryk från en skrapning av bindhinnan, nässlem och svalg för detektering av virus, klamydia med immunfluorescerande sera, bestämning av titern av antikroppar mot virus över tid efter 10-14 dagar med röntgen, RSK, etc.) och bakteriologiska studier (kulturer och bakterioskopisk slem från näsa, svalg, bronkialinnehåll, blod före förskrivning av antibiotika).

2. Mikroskopi av Gram-färgade utstryk från innehållet i luftstrupen och bronkerna (närvaron av intracellulära mikrober är ett argument för en infektiös process).

Behandling utomlands

Få behandling i Korea, Israel, Tyskland, USA

Få råd om medicinsk turism

Behandling

Mål för behandlingen:
- lindring av andnings- och hjärtsvikt, symtom på allmän berusning;

Normalisering av slag- och auskultationsmönster i lungorna;

Normalisering av laboratorieparametrar.

Icke-drogbehandling: nej

Drogbehandling

För lunginflammation orsakad av bakterieflora föreskrivs antibakteriell terapi med hänsyn till den isolerade mikrobens känslighet.

För lunginflammation orsakad av klamydia är de valda läkemedlen antibiotika av makrolidklassen (azitromycin, erytromycin, rovamycin).

För lunginflammation orsakad av cytomegalovirus är det valda läkemedlet specifikt anticytomegalovirus-immunoglobulin.

För lunginflammation orsakad av herpes simplex-viruset är läkemedlet acyklovir.

1. Antibakteriell terapi

1.1 Om orsaken till lunginflammation enligt kliniska data och laboratoriedata är oklar, påbörjas behandlingen med läkemedel som är effektiva mot streptokock- och listeriapneumoni: ampicillin (50 mg/kg IV, IM var 6-8:e timme eller var 12:e timme under den första veckan av livet) och gentamicin (5 mg/kg im var 12:e timme eller 3 mg/kg för kroppsvikt mindre än 2 kg var 24:e timme under den första levnadsveckan).

1.2 Om behandlingen inte ger det förväntade resultatet inom 48 timmar eller barnets tillstånd förvärras, är det nödvändigt att byta till tredje generationens cefalosporiner. Till exempel IV cefotaxim (50 mg/kg var 6-8:e timme) och IM ampicillin (50 mg/kg var 6:e ​​timme).

När typen av organism i kulturen har bestämts, bör antibiotikabehandlingen anpassas utifrån antibiotikakänslighet.

2. Adekvat syrgasbehandling spädbarn med någon manifestation av andningssvikt (central cyanos, grymtande andning med varje andetag, svårigheter att äta på grund av andnöd, betydande indragning av nedre delen av bröstet).

3. Att stoppa anfall: fenobarbital intramuskulärt (enkeldos 20 mg/kg). Om konvulsioner inte upphör, fortsätt behandlingen med fenobarbital (5 mg/kg en gång dagligen).

4. Upprätthåll en tillräcklig lufttemperatur i rummet (minst 25°C).
För att förhindra hypotermi, se till att barnet är i torra kläder, en hatt och väl täckt. När barnets tillstånd förbättras, placera det nära mammans kropp ("kängurumammavård"). Att upprätthålla nära kroppskontakt mellan mor och barn 24 timmar om dygnet är lika effektivt som att använda en kuvös eller extern varmare för att förhindra hypotermi.

5. Lindring av feber. Antipyretiska läkemedel som paracetamol ska inte användas för att behandla feber hos spädbarn. Övervaka den omgivande temperaturen. Klä av barnet vid behov.

6. Uppmuntra mamman att amma ofta. Om barnet har allvarliga andningsbesvär eller är för svagt, ge utpressad bröstmjölk (20 ml/kg av barnets vikt) med en nasogastrisk sond, kopp, sked - 8-12 gånger om dagen.

7. Förebyggande av hypoglykemi. Regelbunden övervakning av hypoglykemi. Om din blodsockernivå är under 2,2 mmol/L (< 45 м/дл), введите 10 мл/кг 10% раствора глюкозы через назогастральный зонд и для профилактики повторного развития гипогликемии часто кормите младенца.

8. Övervaka barnets tillstånd. Sjuksköterskan ska bedöma barnet var 6:e ​​timme (var 3:e timme om det är mycket svagt). Läkaren bör undersöka barnet en gång om dagen. Om barnets kropp reagerar dåligt på den antibakteriella behandlingen, byt antibiotika.

Lista över viktiga mediciner:

1. *Ampicillin 250 mg tablett; 250 mg, 500 mg kapslar; 500-1000 mg pulver för beredning av injektionslösning; 125/5 ml suspension i flaska

2. *Amoxicillin + klavulansyra filmdragerade tabletter 250 mg/125 mg, 500 mg/125 mg, pulver till lösning för intravenös administrering i injektionsflaskor 500 mg/100 mg, pulver till suspension för oral administrering 125 mg/31, 25 mg /5 ml, 200 mg/28,5 mg/5 ml, 400 mg/57 mg/5 ml

3. *Gentamicin 40 mg/ml, 80 mg/2 ml amp.

4. *Ceftriaxon 250 mg, 500 mg, 1 000 mg i injektionsflaska, pulver för injektionsvätska, lösning

5. *Cefuroxim 250 mg, 500 mg, tablett; 750 mg i en flaska, pulver för beredning av injektionslösning 1,5 g.

6. Ceftazidim - pulver för beredning av injektionsvätska, lösning i en flaska 500 mg, 1 g, 2 g

7. *Cefepime 1 000 mg pulver till injektionsvätska, lösning

8. Acyclovir 200 mg, 800 mg tab.

9. *Sulfametoxazol + trimetoprim 120 mg, 480 mg, tablett; 480 mg/5 ml, amp.; 240 mg/5 ml oral suspension

10. *Cloxacillin 500 mg, tabell.

11. *Erytromycin 250 mg, 500 mg, tablett; 250 mg/5 ml oral suspension

12. *Spiramycin 1,5 miljoner enheter, 375 tusen enheter, granulat för suspension; 750 tusen enheter, 1,5 miljoner enheter, pulver för infusion

13. *Metronidazol 250 mg, tablett; 0,5 i en 100 ml flaska lösning för infusion

14. *Prokainamid 0,25 g, tablett

15. *Flukonazol 50 mg, 150 mg, kapslar; 100 ml lösning i flaska för intravenös administrering

16. *Salbutamol 100 mcg/dos, aerosol; 2 mg, 4 mg tablett; nebulisatorlösning 20 ml

17. *Ipratropiumbromid 100 ml aerosol

18. *Fenoterol 5 mg, tablett; 0,5 mg/10 ml injektionsvätska, lösning

20. *Digoxin 62,5 mcg, 250 mcg, tablett; 1 ml 0,025 % i ampull lösning för injektion

Protokoll för diagnos och behandling av sjukdomar från Kazakstans hälsoministerium (beställningsnummer 764 av 28 december 2007)

1. 1. Riktlinjer för att förhindra hälso- och sjukvårdsrelaterad lunginflammation, 2003: rekommendationer från CDC och Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. 2. Tice AD, Rehm SJ, Dalovisio JR, Bradley JS, Martinelli LP, Graham DR, Brooks Gainer R, Kunkel MJ, Yancey RW, Williams DN. Praktiska riktlinjer för antimikrobiell behandling för föräldrar i öppenvård. Clin Infect Dis 2004 jun 15;38(12):1651-72. 3. Kliniska och organisatoriska riktlinjer för att ge vård till nyfödda med andnödssyndrom http://www.healthquality.ru/flowcharts/pihrus.pdf 4. Hantering av ett barn med en allvarlig infektion eller allvarlig undernäring. Riktlinjer för vård på förstanivåsjukhus i Kazakstan. WHO, Republiken Kazakstans hälsoministerium, 2003, 197 s.

Information

Lista över utvecklare:
Nauryzbaeva M.S., kandidat för medicinska vetenskaper, chef för forskningscentret för IMCI vid forskningscentret för pediatrik och pediatrisk kirurgi vid hälsoministeriet i Republiken Kazakstan

Bifogade filer

Uppmärksamhet!

• Genom att självmedicinera kan du orsaka irreparabel skada på din hälsa.
• Informationen som publiceras på MedElements webbplats och i mobilapplikationerna "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Sjukdomar: Therapist's Guide" kan och bör inte ersätta en personlig konsultation med en läkare. Var noga med att kontakta en sjukvårdsinrättning om du har några sjukdomar eller symtom som berör dig.
• Valet av läkemedel och deras dosering måste diskuteras med en specialist. Endast en läkare kan ordinera rätt medicin och dess dosering, med hänsyn till sjukdomen och tillståndet hos patientens kropp.
• MedElements webbplats och mobilapplikationer "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Sjukdomar: Therapist's Directory" är uteslutande informations- och referensresurser. Informationen som publiceras på denna webbplats ska inte användas för att obehörigt ändra läkares order.
• Redaktörerna för MedElement ansvarar inte för någon personskada eller egendomsskada till följd av användningen av denna webbplats.

En av de allvarligaste lungsjukdomarna är lunginflammation. Det orsakas av en mängd olika patogener och leder till ett stort antal dödsfall bland barn och vuxna i vårt land. Alla dessa fakta gör det nödvändigt att förstå frågorna relaterade till denna sjukdom.

Definition av lunginflammation

Lunginflammation– en akut inflammatorisk sjukdom i lungorna, kännetecknad av utsöndring av vätska i alveolerna, orsakad av olika typer av mikroorganismer.

Klassificering av samhällsförvärvad lunginflammation

Baserat på orsaken till lunginflammation är den uppdelad i:

• Bakteriella (pneumokocker, stafylokocker);
• Viral (exponering för influensavirus, parainfluensa, adenovirus, cytomegalovirus)
• Allergisk
• Ornitos
• Gribkovs
• Mykoplasma
• Rickettsial
• Blandad
• Med en okänd orsak till sjukdomen

Den moderna klassificeringen av sjukdomen, utvecklad av European Respiratory Society, tillåter oss att bedöma inte bara orsaken till lunginflammation, utan också svårighetsgraden av patientens tillstånd.

• mild pneumokock-lunginflammation;
• mild atypisk lunginflammation;
• lunginflammation, troligen av svår pneumokock etiologi;
• lunginflammation orsakad av en okänd patogen;
• aspirationslunginflammation.

Enligt den internationella klassificeringen av sjukdomar och dödsfall från 1992 (ICD-10) finns det 8 typer av lunginflammation beroende på vilken patogen som orsakade sjukdomen:

• J12 Viral lunginflammation, ej klassificerad någon annanstans;
• J13 Lunginflammation orsakad av Streptococcus pneumoniae;
• J14 Lunginflammation orsakad av Haemophilus influenzae;
• J15 Bakteriell lunginflammation, ej klassificerad;
• J16 Lunginflammation orsakad av andra smittämnen;
• J17 Lunginflammation i sjukdomar klassificerade någon annanstans;
• J18 Pneumoni utan att ange patogen.

Eftersom det sällan är möjligt att identifiera orsaksämnet vid lunginflammation tilldelas oftast kod J18 (Lunginflammation utan att ange orsaksämnet).

Den internationella klassificeringen av lunginflammation särskiljer följande typer av lunginflammation:

• Gemenskapsförvärvade;
• Sjukhus;
• Strävan;
• Lunginflammation som åtföljer allvarliga sjukdomar;
• Lunginflammation hos personer med immunbristtillstånd;

Samhällsförvärvad lunginflammationär en lungsjukdom av smittsam natur som utvecklades före sjukhusvistelse i en medicinsk organisation under påverkan av olika grupper av mikroorganismer.

Etiologi av samhällsförvärvad lunginflammation

Oftast orsakas sjukdomen av opportunistiska bakterier, som normalt är naturliga invånare i människokroppen. Under påverkan av olika faktorer blir de patogena och orsakar utvecklingen av lunginflammation.

Faktorer som bidrar till utvecklingen av lunginflammation:

• Hypotermi;
• Brist på vitaminer;
• Att vara nära luftkonditioneringsapparater och luftfuktare;
• Förekomst av bronkial astma och andra lungsjukdomar;
• Användning av tobak.

De viktigaste källorna till samhällsförvärvad lunginflammation:

• lungpneumokocker;
• Mykoplasma;
• lungklamydia;
• Haemophilus influenzae;
• Influensavirus, parainfluensa, adenoviral infektion.

De huvudsakliga sätten att mikroorganismer som orsakar lunginflammation kommer in i lungvävnaden är intag av mikroorganismer med luft eller inandning av en suspension som innehåller patogener.

Under normala förhållanden är luftvägarna sterila, och alla mikroorganismer som kommer in i lungorna förstörs med hjälp av lungornas dräneringssystem. Om funktionen hos detta dräneringssystem störs, förstörs patogenen inte och förblir i lungorna, där den påverkar lungvävnaden, vilket orsakar utvecklingen av sjukdomen och manifestationen av alla kliniska symtom.

Mycket sällan är en infektionsväg möjlig med bröstsår och infektiös endokardit, leverbölder

Symtom på samhällsförvärvad lunginflammation

Sjukdomen börjar alltid plötsligt och visar sig med olika tecken.

Lunginflammation kännetecknas av följande kliniska symtom:

• En ökning av kroppstemperaturen till 38-40 C. Det huvudsakliga kliniska symtomet på sjukdomen hos personer över 60 år, en temperaturökning kan förbli inom 37-37,5 C, vilket indikerar ett lågt immunsvar på införandet av patogenen .
• Ihållande hosta som kännetecknas av produktionen av rostfärgat sputum
• Frossa
• Allmän sjukdomskänsla
• Svaghet
• Minskad prestanda
• Svettas
• Smärta vid andning i bröstområdet, vilket bevisar övergången av inflammation till lungsäcken
• Andnöd är förknippad med betydande skador på områden i lungan.

Funktioner av kliniska symtom i samband med skador på vissa delar av lungan. Med fokal bronk-lunginflammation börjar sjukdomen långsamt en vecka efter de första tecknen på sjukdom. Patologin omfattar båda lungorna och kännetecknas av utvecklingen av akut andningssvikt och allmän berusning av kroppen.

För segmentella lesioner lunga kännetecknas av utvecklingen av en inflammatorisk process i hela segmentet av lungan. Sjukdomen fortskrider i allmänhet gynnsamt, utan feber eller hosta, och diagnosen kan ställas av misstag vid en röntgenundersökning.

För lobar lunginflammation kliniska symtom är levande, hög kroppstemperatur förvärrar tillståndet upp till utveckling av delirium, och om inflammationen är lokaliserad i de nedre delarna av lungorna uppträder buksmärtor.

Interstitiell lunginflammation möjligt när virus kommer in i lungorna. Det är ganska sällsynt och drabbar ofta barn under 15 år. Det finns ett akut och subakut förlopp. Resultatet av denna typ av lunginflammation är pneumoskleros.

• För akut förlopp Karakteristiska fenomen är allvarlig förgiftning och utveckling av neurotoxicos. Förloppet är allvarligt med hög temperaturstegring och ihållande kvarvarande effekter. Barn i åldrarna 2-6 år drabbas ofta.
• Subakut förlopp kännetecknas av hosta, ökad slöhet och trötthet. Det är utbrett bland barn 7-10 år som har haft ARVI.

Det finns drag av förloppet av samhällsförvärvad lunginflammation hos personer som har uppnått pensionsåldern. På grund av åldersrelaterade förändringar i immunitet och tillägg av kroniska sjukdomar är utvecklingen av många komplikationer och raderade former av sjukdomen möjlig.

Allvarlig andningssvikt utvecklas det är möjligt att utveckla störningar i blodtillförseln till hjärnan, åtföljda av psykoser och neuroser.

Typer av sjukhusförvärvad lunginflammation

Sjukhusförvärvad lunginflammationär en infektionssjukdom i luftvägarna som utvecklas 2-3 dagar efter sjukhusvistelse på sjukhus, i avsaknad av symtom på lunginflammation före inläggning på sjukhuset.

Bland alla nosokomiala infektioner hamnar den på första plats när det gäller antalet komplikationer. Det har stor inverkan på kostnaden för behandling, ökar antalet komplikationer och dödsfall.

Delat med tidpunkten för händelsen:

• Tidigt– inträffar under de första 5 dagarna efter sjukhusvistelse. Orsakas av mikroorganismer som redan finns i den infekterade personens kropp (Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae och andra);
• Sent– utvecklas 6-12 dagar efter inläggning på sjukhuset. Orsaksmedlen är sjukhusstammar av mikroorganismer. Det är svårast att behandla på grund av utvecklingen av resistens hos mikroorganismer mot effekterna av desinfektionsmedel och antibiotika.

Det finns flera typer av infektioner på grund av deras förekomst:

Ventilatorrelaterad lunginflammation– förekommer hos patienter som har varit på mekanisk ventilation under lång tid. Enligt läkarna ökar sannolikheten att drabbas av lunginflammation en dag då en patient ligger i ventilator med 3 %.

• Nedsatt dräneringsfunktion i lungorna;
• En liten mängd intaget orofaryngealt innehåll som innehåller det orsakande medlet för lunginflammation;
• Syre-luftblandning förorenad med mikroorganismer;
• Smitta från bärare av sjukhusinfektionsstammar bland medicinsk personal.

Postoperativ lunginflammation är en infektions- och inflammatorisk sjukdom i lungorna som uppstår 48 timmar efter operationen.

Orsaker till postoperativ lunginflammation:

• Stagnation av lungcirkulationen;
• Låg ventilation;
• Terapeutiska manipulationer på lungor och bronkier.

Aspirationspneumoni– en infektionssjukdom i lungorna som uppstår till följd av att innehållet i magen och orofarynx kommer in i de nedre luftvägarna.

Sjukhusförvärvad lunginflammation kräver seriös behandling med de mest moderna medicinerna på grund av patogeners resistens mot olika antibakteriella läkemedel.

Diagnos av samhällsförvärvad lunginflammation

Idag finns en komplett lista över kliniska och parakliniska metoder.

Diagnosen lunginflammation ställs efter följande studier:

• Kliniska data om sjukdomen
• Allmänna blodprovsdata. Ökade leukocyter, neutrofiler;
• Sputumkultur för att identifiera patogenen och dess känslighet för ett antibakteriellt läkemedel;
• Röntgen av lungorna, som avslöjar förekomsten av skuggor i olika lunglober.

Behandling av samhällsförvärvad lunginflammation

Processen att behandla lunginflammation kan ske både i en medicinsk institution och hemma.

Indikationer för sjukhusvistelse av en patient på ett sjukhus:

• Ålder. Unga patienter och pensionärer efter 70 års ålder bör läggas in på sjukhus för att förhindra utvecklingen av komplikationer;
• Stört medvetande
• Förekomst av kroniska sjukdomar (bronkial astma, KOL, diabetes mellitus, immunbrist);
• Oförmåga att lämna.

De viktigaste läkemedlen som syftar till att behandla lunginflammation är antibakteriella läkemedel:

• Cefalosporiner: ceftriaxon, cefurotoxim;
• Penicilliner: amoxicillin, amoxiclav;
• Makrolider: azitromycin, roxitromycin, klaritromycin.

Om det inte finns någon effekt av att ta läkemedlet inom flera dagar, är det nödvändigt att byta det antibakteriella läkemedlet. För att förbättra sputumurladdningen används mukolytika (ambrokol, bromhexin, ACC).

Under återhämtningsperioden är fysioterapeutiska procedurer (laserterapi, infraröd strålning och bröstmassage) möjliga.

Komplikationer av samhällsförvärvad lunginflammation

Med tidig behandling eller dess frånvaro kan följande komplikationer utvecklas:

• Exsudativ pleurit
• Utveckling av andningssvikt
• Purulenta processer i lungan
• Respiratory distress syndrome

Prognos för lunginflammation

I 80% av fallen behandlas sjukdomen framgångsrikt och leder inte till allvarliga negativa konsekvenser. Efter 21 dagar förbättras patientens välbefinnande och röntgenbilder visar partiell resorption av de infiltrerande skuggorna.

Förebyggande av lunginflammation

För att förhindra utvecklingen av pneumokocklunginflammation, vaccineras med ett influensavaccin innehållande antikroppar mot pneumokocker.

Lunginflammation är en farlig och lömsk fiende för människor, särskilt om den uppstår obemärkt och har få symtom. Därför är det nödvändigt att vara uppmärksam på din egen hälsa, bli vaccinerad, konsultera en läkare vid de första tecknen på sjukdom och komma ihåg vilka allvarliga komplikationer lunginflammation kan orsaka.

Tidig initiering av antibiotikabehandling och rationellt urval av antibakteriella medel är de viktigaste förutsättningarna för en framgångsrik och snabb återhämtning av ett barn. Under praktiska förhållanden måste antibiotika förskrivas i avsaknad av information om orsaken till lunginflammation och dess känslighet för läkemedel. Först och främst bör man ta hänsyn till den ledande rollen i etiologin av intrauterin lunginflammation av gramnegativa bakterier, inklusive den opportunistiska gruppen, och tendensen att öka rollen av grupp B-streptokocker i förekomsten av allvarliga fulminanta former av lunginflammation. Det bör också beaktas att det orsakande medlet för lunginflammation i vissa fall är grampositiva bakterier, inklusive pneumokocker. Därför, i svåra fall, är den valda metoden ett antibiotikum eller ett komplex av antibiotika som samtidigt verkar på både gramnegativ och grampositiv flora.
Under praktiska förhållanden är ampicillin det mest tillgängliga. Det är aktivt mot olika gramnegativa och vissa grampositiva mikroorganismer. Det används i en daglig dos av 100-150 mg/kg, helst samtidigt med oxacillin i en dos av 100 mg/kg; den senare verkar effektivt på grampositiva bakterier. Du kan också använda ampiox, ett kombinationsläkemedel av oxacillin och ampicillin. Ett värdefullt antibakteriellt läkemedel vid behandling av infektioner hos nyfödda är karbenicillin (300-400 mg/kg). Läkemedlet är skadligt för Pseudomonas aeruginosa, alla typer av Proteus och vissa bakterier. Det verkar på andra gramnegativa mikroorganismer på samma sätt som ampicillin.
Aminoglykosider fortsätter att inta en viktig plats vid behandling av intrauterin lunginflammation hos nyfödda: gentamicin (3-5 mg/kg), amikacin 7,5 mg/kg per dag och De flesta patogena och opportunistiska mikrober isolerade från nyfödda är känsliga för gentamicin och andra aminoglykosider. Man bör dock komma ihåg deras möjliga oto- och nefrotiska effekter, undvika att öka de rekommenderade doserna, frekvensen och varaktigheten av administreringen (upp till 5-7 dagar). Dessa antibiotika är indicerade för patienter med svår lunginflammation orsakad av gramnegativa bakterier, särskilt i brådskande fall tills resultaten av att fastställa patogenen och dess känslighet erhålls.
Under de senaste åren har arsenalen av antibakteriella medel berikats med nya 3-4:e generationens cefalosporinantibiotika - de är giftfria, har ett brett antibakteriellt verkningsspektrum och i brådskande situationer kan de infunderas intravenöst. Dessa inkluderar antibiotika som cefuroxim (ketocef), cefotaxim (claforan), cefmandol.
Infusionsterapi spelar en viktig roll vid behandling av intrauterin lunginflammation hos nyfödda. Vid intrauterin lunginflammation bör det utföras med viss försiktighet, alltid med hänsyn till ålder, kroppsvikt, blodtryck, förekomsten av metabola störningar och diuresindikatorer. Rationell infusionsterapi främjar avgiftning, korrigering av hemodynamiska och metabola störningar och gasutbyte.
Reopolyglucin, plasma, 10 % glukoslösning (15-20 ml/kg) används som infusionsmedium. Förhållandet mellan kolloidala och kristalloida lösningar är 1:2, 1:3. Samtidigt med infusionsmediet administreras kokarboxylas, antibiotika (cefuroxim, klaforan), askorbinsyra och en 2,4% lösning av aminofyllin intravenöst. Vid samtidig närvaro av cerebrala störningar (cerebralt ödem) indikeras mannitol och Lasix (båda 1 mg/kg). Dessa läkemedel administreras i slutskedet av infusionsterapin.
På grund av det faktum att lunginflammation hos nyfödda ofta åtföljs av uppblåsthet, panangin eller en lösning av kaliumklorid, bör kalciumpreparat administreras. En viss försiktighet krävs (upprepad bestämning av syra-basbalansen) vid infusion av en 4-5 % bikarbonatlösning.
Efter att symtomen på berusning har försvagats och tillståndet förbättrats något, särskilt med den snabba utvecklingen av anemi, indikeras blodtransfusioner (upp till 3 gånger). Optimala temperaturförhållanden, adekvat vård, enteral matning med bröstmjölk, samt snabb inkludering av massage och gymnastik är mycket viktiga.
En nyfödd med lunginflammation behöver särskilt noggrann vård. Barnets spjälsäng ska placeras i ett ljust, rymligt, välluftat rum. De senaste åren har stora intensivvårdsavdelningar och neonatalpatologiska avdelningar utrustats med monitorer, vilket avsevärt har underlättat övervakningen av blodgaser, puls, andning och blodtryck. Inte bara läkaren, utan också paramedicinska arbetare bör övervaka monitorernas korrekta funktion, appliceringen av elektroder, såväl som tillståndet för kroppens grundläggande vitala funktioner.
Särskild uppmärksamhet måste ägnas åt temperaturregimen: överkyla inte barnet under manipulationer och, tvärtom, tillåt inte överhettning, särskilt om det nyfödda är i en inkubator. Om buken är uppsvälld måste du lägga i en gasslang eller ett renande lavemang. Att mata ett barn med lunginflammation, särskilt under de första dagarna, bör göras med försiktighet, helst utpressad bröstmjölk genom en sond, sedan från en bröstvårta, och endast om tillståndet har förbättrats avsevärt kan det gradvis appliceras på bröstet. Under utfodring är det nödvändigt att övervaka barnets reaktion.
Att ta hand om hud och slemhinnor är oerhört viktigt. Du måste vara uppmärksam på barnets position i spjälsängen. Frekventa förändringar i kroppsställning hjälper till att minska störningar i lungornas hemo- och lymfodynamik och förbättrar bronkernas dräneringsfunktion. En ammande mamma behöver lära sig de grundläggande delarna av att ta hand om sitt barn.

Samordnat och godkänt av det ryska sällskapet för neonatologer baserat på resultaten av en gemensam diskussion om utkastet till kliniska rekommendationer.

Arbetsgrupp

Antonov Albert Grigorievich - Doktor i medicinska vetenskaper, professor, chefsforskare vid Federal State Budgetary Institution National Medical Research Centre for Obstetrics, Gynecology and Perinatology uppkallad efter. acad. IN OCH. Kulakov" från Rysslands hälsoministerium, professor vid avdelningen för neonatologi vid den federala statens autonoma utbildningsinstitution för högre utbildning "Första Moscow State Medical University uppkallad efter. DEM. Sechenov" från Rysslands hälsoministerium

Baibarina Elena Nikolaevna - Doktor i medicinska vetenskaper, professor, chefsforskare för Federal State Budgetary Institution National Medical Research Centre for Obstetrics, Gynecology and Perinatology uppkallad efter. acad. IN OCH. Kulakov" från Rysslands hälsoministerium, Moskva

Balashova Ekaterina Nikolaevna - Kandidat för medicinska vetenskaper, chef för kliniskt arbete vid avdelningen för återupplivning och intensivvård vid Federal State Budgetary Institution National Medical Research Centre for Obstetrics, Gynecology and Perinatology uppkallad efter. acad. IN OCH. Kulakov" från Rysslands hälsoministerium, Moskva

Degtyarev Dmitry Nikolaevich - doktor i medicinska vetenskaper, professor, biträdande forskningsdirektör för den federala statens budgetinstitution National Medical Research Centre for Obstetrics, Gynecology and Perinatology uppkallad efter. acad. IN OCH. Kulakov" från Rysslands hälsoministerium, chef för avdelningen för neonatologi vid den federala statens autonoma utbildningsinstitution för högre utbildning "Första Moscow State Medical University uppkallad efter. DEM. Sechenov" från Rysslands hälsoministerium, ordförande i rådet för det ryska samhället för neonatologer

Zubkov Viktor Vasilievich - Doktor i medicinska vetenskaper, chef för avdelningen för neonatologi och pediatrik vid Federal State Budgetary Institution National Medical Research Centre for Obstetrics, Gynecology and Perinatology uppkallad efter. acad. IN OCH. Kulakov" från Rysslands hälsoministerium, professor vid avdelningen för neonatologi vid den federala statens autonoma utbildningsinstitution för högre utbildning "Första Moscow State Medical University uppkallad efter. DEM. Sechenov" från Rysslands hälsoministerium, Moskva

Ivanov Dmitry Olegovich - Doktor i medicinska vetenskaper, professor, chefsfrilansspecialist vid det ryska hälsoministeriet i neonatologi, tillförordnad. Rektor för Federal State Budgetary Educational Institute of Higher Education "St. Petersburg State Pediatric Medical University" vid Rysslands hälsoministerium, medlem av Russian Association of Perinatal Medicine Specialists, St. Petersburg

Ionov Oleg Vadimovich - Kandidat för medicinska vetenskaper, chef för avdelningen för återupplivning och intensivvård vid avdelningen för neonatologi och pediatrik vid Federal State Budgetary Institution National Medical Research Centre for Obstetrics, Gynecology and Perinatology uppkallad efter. acad. IN OCH. Kulakov" från Rysslands hälsoministerium, docent vid avdelningen för neonatologi i Federal State Autonomous Educational Institute of Higher Education "First Moscow State Medical University uppkallad efter. DEM. Sechenov" från Rysslands hälsoministerium

Anna Lvovna Karpova - kandidat för medicinska vetenskaper, biträdande överläkare för barn i Kalugaregionen Kaluga regionala kliniska sjukhus - Perinatalcentrum, chefsneonatolog i Kalugaregionen, Kaluga

Kirtbaya Anna Revazievna - kandidat för medicinska vetenskaper, chef för kliniskt arbete vid avdelningen för återupplivning och intensivvård vid den federala statsbudgetinstitutionen National Medical Research Centre for Obstetrics, Gynecology and Perinatology uppkallad efter. acad. IN OCH. Kulakov" från Rysslands hälsoministerium, docent vid avdelningen för neonatologi i Federal State Autonomous Educational Institute of Higher Education "First Moscow State Medical University uppkallad efter. DEM. Sechenov" från Rysslands hälsoministerium

Ksenia Nikolaevna Krokhina - Kandidat för medicinska vetenskaper, senior forskare vid avdelningen för återupplivning och intensivvård vid Federal State Budgetary Institution National Medical Research Centre for Obstetrics, Gynecology and Perinatology uppkallad efter. acad. IN OCH. Kulakov" från Rysslands hälsoministerium, Moskva

Kryuchko Daria Sergeevna - Doktor i medicinska vetenskaper, chef för avdelningen för analys och samordning av arbetet för att förbättra tillhandahållandet av medicinsk vård, docent vid avdelningen för obstetrik, gynekologi, neonatologi, anestesiologi och återupplivning av Federal State Budgetary Institution National Medical Forskningscentrum för obstetrik, gynekologi och perinatologi uppkallat efter. acad. IN OCH. Kulakov" från Rysslands hälsoministerium, Moskva

Lenyushkina Anna Alekseevna - kandidat för medicinska vetenskaper, chef för kliniskt arbete vid avdelningen för återupplivning och intensivvård vid den federala statens budgetinstitution National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology uppkallad efter. acad. IN OCH. Kulakov" från Rysslands hälsoministerium, Moskva

Li Alexander Georgievich - resuscitator, chef för neonatal återupplivning och intensivvårdsavdelning vid Perinatal Center vid St. Petersburg State Pediatric Medical University i det ryska hälsoministeriet

Lyudmila Vyacheslavovna Malyutina - kandidat för medicinska vetenskaper, chef för avdelningen för återupplivning och intensivvård för nyfödda och för tidigt födda barn, Moskvas regionala perinatalcenter, Moskvaregionen, Balashikha

Mebelova Inessa Isaakovna - kandidat för medicinska vetenskaper, chef för neonatalcentret på det republikanska barnsjukhuset, chefsfrilansande neonatolog i Republiken Karelen, Petrozavodsk

Nikitina Irina Vladimirovna - Kandidat för medicinska vetenskaper, senior forskare vid avdelningen för återupplivning och intensivvård vid Federal State Budgetary Institution National Medical Research Centre for Obstetrics, Gynecology and Perinatology uppkallad efter. acad. IN OCH. Kulakov" Ryssland, Moskva

Petrenko Yuri Valentinovich - chefsneonatolog i Rysslands nordvästra federala distrikt, vicerektor för medicinskt arbete vid St. Petersburg State Pediatric Medical University vid Ryndin Andrey Yuevich Ryndin Andrey Yuevich - kandidat för medicinska vetenskaper, senior forskare vid avdelningen för återupplivning och intensivvård av Federal State Budgetary Institution "National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology uppkallad efter. acad. IN OCH. Kulakov" från Rysslands hälsoministerium, docent vid avdelningen för neonatologi i Federal State Autonomous Educational Institute of Higher Education "First Moscow State Medical University uppkallad efter. DEM. Sechenov" från Rysslands hälsoministerium

Ryumina Irina Ivanovna - Doktor i medicinska vetenskaper, chef för avdelningen för patologi hos nyfödda och för tidigt födda barn vid den federala statens budgetinstitution National Medical Research Centre for Obstetrics, Gynecology and Perinatology uppkallad efter. acad. IN OCH. Kulakov" från Rysslands hälsoministerium, professor vid avdelningen för neonatologi vid den federala statens autonoma utbildningsinstitution för högre utbildning "Första Moscow State Medical University uppkallad efter. DEM. Sechenov" från Rysslands hälsoministerium

Romanenko Vladislav Aleksandrovich - doktor i medicinska vetenskaper, professor vid avdelningen för pediatrik, Institutet för ytterligare yrkesutbildning, South Ural State Medical University, Rysslands hälsoministerium, Chelyabinsk

Förkortningar

ABT - antibakteriell terapi

BPD - bronkopulmonell dysplasi

BP - vattenfritt gap

VAP - ventilatorassocierad lunginflammation

IVH - intraventrikulär blödning

HFOV - högfrekvent oscillerande ventilation

IVL - konstgjord lungventilation

UVI - urinvägsinfektion

AOS - syra-bastillstånd

CTG - fetalt kardiotokogram

NI - neutrofilindex

NSG - neurosonografi

CBC - fullständigt blodvärde

OAM - allmän urinanalys

VLBW - mycket låg kroppsvikt

NICU - intensivvårdsavdelning, intensivvårdsavdelning

nyfödda

ORS - öppet återupplivningssystem

ICU - intensivvårdsavdelning

PCT - prokalcitonintest (akutfasprotein

inflammation)

RDS - respiratory distress syndrome

RCT - randomiserad kontrollerad studie

CRP - C-reaktivt protein (inflammationsprotein i akut fas)

GBS - grupp B streptokocker

PCR - polymeraskedjereaktion

EKG - elektrokardiografi

ELBM - extremt låg kroppsvikt

EchoCG - ekokardiografi

FÖRSÄKRA (INtubate-SURFaktant - Extubate) - intubation-

administrering av ytaktivt ämne - extubering och överföring till

icke-invasiv andningsterapi

Fi02 - syrefraktion i den inhalerade gasblandningen

Peep - topptryck vid slutet av utgången

Pip - topp inandningstryck

SpO2 - mättnad, blodmättnad med syre,

mätt med pulsoximetri

CO2 - partiell spänning av koldioxid

CPAP (kontinuerligt positivt luftvägstryck) - konstant

positivt luftvägstryck

1. Kort information

1.1. Definition

Medfödd lunginflammation är en akut infektionssjukdom med övervägande skador på luftvägarna i lungorna och ansamling av inflammatoriskt exsudat inuti alveolerna, som upptäcks vid objektiv och röntgenundersökning, vanligtvis under de första 72 timmarna av livet.

1.2. Etiologi och patogenes

Orsaken till medfödd lunginflammation är intrauterin eller intrapartum infektion av fostret med mikroorganismer av olika etiologier, transplacental,

promenader eller kontakt. Orsakande medel för medfödd lunginflammation:

bakterier Escherichia coli, Enterobacter aerogenes, Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa, Grupp B Streptococcus, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenza, Klebsiella pneumoniae, Pneumococcus;

atypiska patogener: Chlamydia trachomatis, Ureaplasma aurealyticum, Mycoplasma hominis, Mycoplasma pneumoniae, Listeria monocytogenes, Treponema pallidum, Mycobacterium tuberculosis;

virus: Herpes simplex-virus, Cytommegalovirus (CMV), Respiratoriskt syncytialvirus, röda hund; svamp: Candida spp.

Patogenes och patologisk anatomi

Infektiösa och inflammatoriska sjukdomar i moderns urin- och reproduktionssystem (pyelonefrit, chorioamnionit, endometrit, etc.) spelar en viktig roll i utvecklingen av medfödd lunginflammation; fostrets graviditetsmognad, det ytaktiva systemets och bronkopulmonella apparatens tillstånd, missbildningar av bronkialträdet, intrauterin hypoxi, asfyxi under förlossningen, aspiration av mekonium och fostervatten. Prematuritet, respiratory distress syndrome (RDS), försämrad kardiopulmonell anpassning och fosterhypoxi bidrar till utvecklingen av den infektiösa processen på grund av funktionell, morfologisk och immunologisk omognad i lungvävnaden.

Sjukdomen utvecklas som ett resultat av hematogen introduktion av patogenen under de sista dagarna eller veckorna av graviditeten eller som ett resultat av infektion i lungorna när fostervatten kommer in i dem (kontaminerat med endometrit, chorioamnionit, etc.) eller under aspiration av infekterat innehåll av födelsekanalen. I samtliga fall upptäcks bilaterala lungskador (både alveoler och interstitium). Dessa förändringar orsakar uppkomsten efter födseln av hyperkapni, hypoxemi, blandad acidos och hypoxi, försämring av syntesen av ytaktiva ämnen, vilket orsakar uppkomsten av atelektas, parenkymalt lungödem och ökat intrapulmonellt tryck. Som ett resultat av progressiv hypoxi, acidos och mikrocirkulationsstörningar utvecklas multipel organsvikt mycket snabbt (först hjärt-lungan, sedan andra organ).

Röntgenbilden av lunginflammation bestäms av typen av vävnadsinfiltration och inflammationsstadiet.

Typer av infiltration:

■ alveolär typ av infiltration observeras när luftinnehållande alveoler är fyllda med inflammatoriskt exsudat (komprimering, konsolidering av luftinnehållande utrymmen);

■ interstitiell typ av infiltration - observeras när interalveolära utrymmen är fyllda med exsudat, medan alveolerna innehåller luft (smält glassymptom).

Stadier av inflammation

I. Stadium av infiltration (1:a sjukdomsveckan). Skuggning av lungvävnaden utan tydliga konturer och gränser, som i regel är lokaliserad i de perifera delarna av segmenten och loberna. I vissa områden kan skuggning vara begränsad till intersegmentella eller interlobar septa; interstitiell reaktion detekteras i intilliggande segment.

II. Resorptionsstadiet (2:a sjukdomsveckan). Varaktigheten och intensiteten av infiltrationen minskar, visualisering av lobulära skuggor och fokala skuggor av olika storlekar är möjlig i kombination med områden av lungvävnad med normal eller ökad pneumatisering mot bakgrund av en ökning av lungmönstret på grund av den interstitiella komponenten.

III. Stadium av interstitiella förändringar (slutet av den andra - början av den tredje veckan). Det finns inga infiltrativa förändringar

interstitiell förändring uppstår och detekteras på infiltrationsplatsen i form av peribronkiala förändringar, mesh-deformation av lungmönstret, tyngd.

1.3. Epidemiologi

Förekomsten av lunginflammation bland fullgångna nyfödda, enligt litterära källor, är cirka 1% och hos för tidigt födda barn - cirka 10%. Dödligheten för medfödd lunginflammation är 5-10 %.

Enligt officiell statistik, i Ryska federationen 2015, diagnostiserades medfödd lunginflammation hos 0,98% av för tidigt födda nyfödda med en födelsevikt på 1000 g eller mer och hos 20,77% av nyfödda från 500 till 999. Dödlighet från medfödd lunginflammation i fullgången nyfödda var 1,66%, för tidigt födda barn födda med en kroppsvikt på 1000 g eller mer - 2,3%, barn födda med extremt låg kroppsvikt - 11,8% (blankett nr 32).

1.4. ICD 10-koder Medfödd lunginflammation (P23): P23.0 Viral medfödd lunginflammation

P23.1 Medfödd lunginflammation orsakad av klamydia P23.2 Medfödd lunginflammation orsakad av stafylokocker

P23.3 Medfödd lunginflammation orsakad av grupp B-streptokocker

P23.4 Medfödd lunginflammation orsakad av Escherichia coli

P23.5 Medfödd lunginflammation orsakad av Pseudomonas P23.6 Medfödd lunginflammation orsakad av andra bakteriella agens: Haemophilus influenzae, Klebsiella, Mycoplasma, streptokocker, utom grupp B

P23.8 Medfödd lunginflammation orsakad av andra patogener

P23.9 Medfödd lunginflammation, ospecificerad Mindre vanligt är att medfödd lunginflammation orsakas av röda hundvirus, herpes simplex typ II, cytomegalovirus (CMV), och sjukdomen kan också vara en manifestation av medfödd bakteriell sepsis, medfödd tuberkulos, toxoplasmos och listerios, candidiasis, då registreras den under koden relevanta infektioner (P35 - se avsnittet "Medfödda infektioner"). Lunginflammation som symptom på tidig medfödd syfilis registreras under kod A50.

Termen "neonatal pneumoni" är mer omfattande och kombinerar medfödd (P23), aspiration (P24) och förvärvad, inklusive nosokomial, lunginflammation. De senare, i enlighet med ICD-10, klassificeras enligt den etiologiska principen; För deras statistiska registrering används koder med bokstaven "J" (klass X "Repiratoriska sjukdomar").

1.5. Klinisk klassificering

Neonatala lunginflammationer klassificeras (tabell 1) enligt följande:

■ efter tidpunkten för förekomsten: intrauterin (medfödd, som visade sig under de första 72 timmarna av livet) och neonatal (tidigt och sent);

Tabell 1. Klassificering av neonatal lunginflammation (Sotnikova K.A., 1985)

Förekomstperiod Etiologi Typ Allvarlighetskurs

Intrauterin viral. Bronkopneumoni: Mild. Kryddad.

(medfödd). Mikrobiell. - liten-fokal; Måttlig-Subakut.

(förvärvad): Mycoplasma. - dränera; Tung - kontinuerlig;

Tidigt, Svamp. - mono- - med exacerbationer och skov.

Sen blandad och polysegmental; - interstitiell Utan komplikationer. Med komplikationer (otitis media, pneumothorax, pleurit, etc.)

■ beroende på prevalensen av processen: fokal, segmentell, lobar, unilateral, bilateral;

■ beroende på hur allvarlig processen är: mild, måttlig, svår;

■ enligt flödet: akut, subakut, utdragen.

1.6. Klinisk bild

Tidiga kliniska symtom på medfödd lunginflammation är inte specifika:

■ andningsstörningar (takypné från 60 och uppåt i vila, retraktion av de interkostala utrymmena och/eller retraktion av bröstbenet, inandningsretraktion av halsskåran ovanför bröstbenet, utvidgning av näsvingarna, skummande flytningar från munnen). Dessa kliniska tecken är ospecifika och kan observeras vid andra patologiska tillstånd, särskilt med kritiska medfödda hjärtfel (CHD). För differentialdiagnos och uteslutning av medfödd hjärtsjukdom är det nödvändigt att utföra ett hyperoxiskt test, mäta blodtrycket i de nedre och övre extremiteterna, ekokardiografi (EchoCG), bestämma pre- och postduktal blodsyremättnad;

■ allmänna tecken på sjukdomen och tecken på infektiös toxicos: letargi, muskelhypotoni/dystoni, "marmorering" och grå färg på huden, blekhet i huden med perioral cyanos och/eller akrocyanos, som ökar med upphetsning eller med matning, minskad vävnadsturgor, minskad eller frånvaro av sugreflex, matvägran, försämrad termoreglering (både hypertermi och oförmåga att behålla värmen), uppkomsten av tidig gulsot (utan risk för att utveckla hemolytisk sjukdom hos den nyfödda (HDN) enligt AB0 och Rh-faktor);

■ fysiska tecken:

Auskultation av lungorna avslöjar försvagad eller hård andning, lokaliserad fuktig, fin bubbling och crepiterande raser; när härdarna smälter samman kan luftrörsandningen höras. Med försvagad andning hörs kanske inte väsande andning;

med slag av bröstet - matthet av slagljudet över projektionen av infiltration av lungvävnaden.

Alla beskrivna kliniska manifestationer är ospecifika och kan observeras hos nyfödda mot bakgrund av andra problem.

levaniya av andningssystemet, därför är riskfaktorer för den infektionsprocess, röntgen- och laboratorieundersökningar av stor betydelse vid diagnos.

2. Diagnostik

2.1. Anamnes

Förekomst av riskfaktorer från mor och barn:

■ förekomsten av en akut infektion hos modern eller en exacerbation av en kronisk;

■ kolonisering av moderns födelsekanal med grupp B streptokocker (GBS);

■ för tidig födsel (<37 нед гестации);

■ prenatal ruptur av fostervatten (vattenfritt intervall >18 timmar);

■ ökad maternell temperatur under förlossningen >38 °C;

■ bakteriuri hos modern under denna graviditet;

■ chorioamnionit;

■ onormalt kardiotokogram (CTG) av fostret;

■ för tidigt födda barn, låg födelsevikt;

■ invasiva procedurer under graviditet;

■ otillräcklig antibakteriell terapi (ABT);

■ kirurgisk behandling av foster och nyfödd;

■ bristande efterlevnad av smittskyddsåtgärder på förlossnings- och neonatalavdelningar.

2.2. Fysisk undersökning

Vid undersökning uppmärksammas instabil temperatur (>38,5 eller<36 °С); снижение насыщения крови кислородом; тахипноэ >60/min eller episoder av apné; expiratoriskt stön; indragning av bröstets böjliga områden; försvagad andning, förekomsten av olika typer av väsande andning i lungorna, letargi, blekhet, "marmorering" och en gråaktig nyans av hudfärg, vägran att suga; dåsighet eller förändringar i neurologisk status; uppblåsthet; oförmåga att smälta mat; takykardi >180 slag/min, dämpade hjärtljud; en minskning av effektiviteten av andningsterapi, vilket bland annat leder till ökade parametrar för artificiell lungventilation (ALV); eventuellt purulent innehåll i luftstrupen.

2.3. Instrumentell undersökning

Kommentarer. Röntgenbilden beror på

beroende på sjukdomens fas och svårighetsgrad. En diffus minskning av genomskinligheten av lungfälten, ett retikulogranulärt mönster och ränder av klarning i regionen av lungroten (luftbronkogram) är ospecifika och kan detekteras inte bara vid medfödd lunginflammation, utan även vid tidig neonatal sepsis, RDS.

2.4. Laboratoriediagnostik

■ Bakteriologiska odlingar (halsinnehåll, trakealspirat, avföring, om möjligt blod etc.) med bestämning av den isolerade florans känslighet för antibiotika.

Kommentarer. Det är tillrådligt att upprepa bestämningen av CRP-nivån och utföra ett kliniskt blodprov efter 48 timmar om det är svårt att ställa en diagnos på den första dagen av barnets liv. RDS kännetecknas av negativa inflammatoriska markörer och ett negativt mikrobiologiskt blodprovsresultat. En ökning av nivån av CRP* ​​​​är ett tidigt tecken på bakteriell infektion hos fullgångna spädbarn, medan ett liknande mönster mellan dess koncentration i blodet hos för tidigt födda barn och förekomsten av infektiös patologi hos dem inte har bevisats tydligt.

■ Allmänt kliniskt blodprov.

■ Det rekommenderas att utföra realtids-PCR av blod för gram+, gramflora, TGN-infektioner, virus, atypiska patogener och svampar vid långvarig vistelse av modern på sjukhus under denna graviditet, upprepade behandlingar av antibakteriella, hormonella och/eller cellgiftsbehandling, förekomsten av att mamman har inopererat organ eller anordningar (konstgjorda klaffar), samt om det finns riskfaktorer för att utveckla infektion hos mamman.

Kommentarer. Att utföra blod-PCR beror på laboratoriets tekniska kapacitet.

Kommentarer. Bestämning av blodlaktat beror på tillgängligheten och tekniska kapaciteten hos expresslaboratoriet.

Kommentarer. En metaanalys av 22 randomiserade studier fann att PCT är känsligare för att diagnostisera nosokomial infektion än medfödd infektion. En ökad nivå av PCT i blodserumet den 7:e dagen av ABT indikerar behovet av att fortsätta eller ändra antibiotikabehandling. Bestämningen av PCT är inte ett obligatoriskt test för nyfödda; dess genomförande beror på förmågan hos laboratoriet på den medicinska institutionen.

2.5. Kriterier för att diagnostisera medfödd lunginflammation

För att bekräfta diagnosen används 2 grupper av kriterier: huvud och hjälpmedel. Diagnosen medfödd lunginflammation kan bekräftas om de huvudsakliga och/eller 3 (eller flera) hjälpdiagnostiska tecknen identifieras.

Huvudkriteriet för att diagnostisera medfödd lunginflammation

■ Förekomst av infiltrerande skuggor på en lungröntgen (under de första 3 dagarna av livet).

Kommentarer. Röntgensymtom på medfödd lunginflammation har inte den nödvändiga specificiteten och är ganska varierande, så endast på grundval av dem är det nästan omöjligt att dra en slutsats om den etiologiska faktorn för den inflammatoriska processen. I de flesta fall finns det bilaterala skador på lungvävnaden, vanligtvis i form av en fläckig bild av lungorna - en kombination av områden med komprimering av lungvävnaden och en kompenserande ökning av luftigheten. Det kan finnas effusion i pleurahålorna. Förändringar i lungvävnad i kombination med pleurautgjutning gör det mer sannolikt att antyda förekomst av bakteriell lunginflammation än någon annan orsak till andningsrubbningar, särskilt om den etiologiska faktorn för sjukdomen är grupp B-streptokocker.

Foci för komprimering av lungvävnad påverkar som regel flera lober. Uttalad komprimering, begränsad till en separat lob, är relativt sällsynt hos nyfödda.

Hjälpdiagnostiska kriterier för medfödd lunginflammation

I tabell 2 återspeglar allmänna tecken för diagnos av sepsis och lunginflammation hos nyfödda och används som

* Den övre gränsen för standard SRP-värden bestäms av den metod som används och typen av analysator. NEONATOLOGI: nyheter, åsikter, utbildning nr 4 2017

Tabell 2. Kliniska och laboratoriemässiga tecken på förloppet av den infektiösa processen hos barn med en postconceptionell ålder på mindre än 44 veckor

Kliniska tecken på infektion

Förändrad kroppstemperatur

Kroppstemperatur lägre än 36 °C eller mer än 38,5 °C (hypertermi) OCH/ELLER

Instabilitet i kroppstemperaturen

Manifestationer av hjärt-kärlsvikt

Bradykardi (genomsnittlig hjärtfrekvens mindre än 10:e percentilen för en given ålder i frånvaro av betablockerare eller tecken på medfödd hjärtsjukdom)

Takykardi (genomsnittlig hjärtfrekvens över 180 per minut i frånvaro av yttre stimuli, långvariga medicinska och smärtsamma stimuli);

Andra rytmstörningar;

Hypotension (medelartärtryck mindre än 5:e percentilen för graviditetsålder);

"marmorering" av huden;

Centralisering av blodcirkulationen med nedsatt hudperfusion (symtom på "vit fläck" i mer än 3 s)

Andningsstörningar

Apnéepisoder

Avsnitt av takypné

Ökat behov av syre;

Behov av andningsstöd

Manifestationer av njursvikt

Minskad diures med mindre än 0,5 ml/kg per timme den första levnadsdagen, mindre än 1 ml/kg per timme över 1 levnadsdag

Förändringar i huden och subkutan vävnad

Gråaktig färg på huden;

Sklerema

Manifestationer från mag-tarmkanalen

Brist på näringsupptag; uppblåsthet;

försvagning eller frånvaro av peristaltik under auskultation

Neurologiska manifestationer

Letargi;

hypotoni;

Hyperestesi;

Irritabilitet;

Konvulsivt syndrom

Manifestationer av hemorragiskt syndrom

Petekialutslag; magblödning; lungblödning; grov hematuri; blödning från injektionsställena

Andra manifestationer Närvaro av vätska i pleurahålorna från 1:a levnadsdagen; tidig debut gulsot;

hepatomegali (hos barn >1500 g vid födseln - mer än 2,5 cm längs mittklavikulära linjen och mer än 2 cm hos barn<1500 г), спленомегалия (в отсутствие признаков гемолитической болезни новорожденных); наличие других гнойно-воспалительных очагов у ребенка в первые 3 сут жизни

Leukopeni mindre än 5*109/l ELLER

Leukocytos på dag 1-2 av livet är mer än 30*109/l; på dagarna 3-7 i livet mer än 20*109/l

Slut på bordet. 2

Laboratorietecken på en infektionsprocess

Absolut antal neutrofiler

Neutrofili mer än 20*109/l på 1:a-2:a levnadsdagarna; mer än 7*109/l efter 3 dagars liv;

Neutropeni

Ålder, timmar Neutropeni med kroppsvikt >1500 g, celler/μL Ålder, timmar Neutropeni med kroppsvikt<1500 г, кл/мкл

0-6 <2000 0-6 <500

>6-12 <4000 >6-12 <1500

>12-24 <6000 >12-30 <1800

>24-48 <4000 >30-48 <1500

>48-72 <2000 >48 <1100

Förhållandet mellan andelen unga former av det totala antalet neutrofiler (neutrofilindex)

Mer än 0,2.

Funktioner av neutrofil morfologi (studeras i tveksamma fall)

Giftig granularitet;

Vakuolisering;

Utseendet av lobkroppar (basofila områden i cytoplasman)

Trombocytopeni

Mindre än 1,5x1011/l

Ökade nivåer av inflammatoriska markörer

Förhöjda nivåer av C-reaktivt protein i blodet (den övre gränsen för de normativa CRP-värdena bestäms av den metod som används och typen av analysator).

Metabolisk acidos

Serumlaktat över 2 mmol/l

Undersökning av placenta

Förändringar i moderkakan, såsom deceduitit, funisit, vävnadsinfiltration, kan indirekt indikera implementeringen av en infektionsprocess hos en nyfödd och är en ytterligare faktor för att ställa en diagnos av lunginflammation (beroende på nivån på den medicinska institutionen som ger vård till nyfödda )

Bröstkorgsröntgen

Förstärkning av det bronkovaskulära mönstret;

Förbättrat mönster på grund av retikulära/granulära strukturer, särskilt på röntgenbilder i kombination med brist på ytaktiva ämnen OCH/ELLER

Lokal minskning av genomskinligheten i lungvävnaden med ökad luftighet i de områden av lungvävnaden som är involverade i andningsprocessen

Episoder av glukosintolerans registrerats minst två gånger (vid en åldersanpassad glukosintagshastighet)

■ Hypoglykemi mindre än 2,6 mmol/l;

■ hyperglykemi mer än 10 mmol/l

Inflammatoriska förändringar i klinisk urinanalys Leukocyturi mer än 10-15 i synfältet i kombination med bakteriuri och proteinuri (proteininnehåll mer än 0,2 mg/l) - efter 48 timmar

modifierade hjälpdiagnostiska kriterier för medfödd lunginflammation. Förloppet av den smittsamma processen hos ett barn indikeras av närvaron av minst två kliniska och ett laboratorietecken.

2.6. Differentialdiagnos

■ Övergående takypné hos nyfödda;

■ tidig neonatal sepsis;

■ mekoniumaspirationssyndrom;

■ andra typer av aspiration (fostervatten, blod, mjölk);

■ luftläckagesyndrom;

■ ihållande pulmonell hypertoni hos nyfödda;

■ medfödda missbildningar i lungorna (cystisk adenomatos, aplasi, pulmonell hypoplasi, etc.);

■ medfödd diafragmabråck;

■ medfödd hjärtsjukdom;

■ andra orsaker till utvecklingen av andningsbesvär av extrapulmonellt ursprung.

3. Behandling av medfödd lunginflammation

3.1. Konservativ behandling

Behandling av medfödd lunginflammation bör innefatta åtgärder som syftar samtidigt i flera riktningar.

■ Etiotropisk terapi - direkt påverkan på smittämnet - orsaken till sjukdomen.

■ Patogenetisk terapi - korrigering av förändringar i homeostas och manifestationer av multipel organsvikt.

■ Symtomatisk terapi.

3.2. Etiotropisk terapi

Antibakteriell terapi (ABT) är huvudelementet i behandlingen av medfödd lunginflammation.

■ ABT vid misstanke om medfödd lunginflammation är indicerat så tidigt som möjligt efter födseln för följande kategorier av barn med andningsbesvär: mycket låg födelsevikt (VLBW), extremt låg födelsevikt (ELBW) och de som har behövt utföra mekanisk ventilation . Det är att föredra att påbörja ABT senast 2 timmar av livet, för nyfödda med ELBW - i förlossningsrummet. Den första administreringen av läkemedlen från startregimen utförs samtidigt.

■ ABT om indikerat baserat på resultaten från den första kliniska undersökningen och laboratorieundersökningen. Denna kategori inkluderar patienter över 1 500 g vid födseln som hade andningsproblem, men som inte behövde traditionell mekanisk ventilation, samt patienter på icke-invasiv andningsterapi [spontanandning med kontinuerligt positivt tryck (CPAP), icke-invasiv mekanisk ventilation] eller patienter utan andningsbehandling.

■ ABT, som påbörjades efter misstanke under den första levnadsdagen, avbryts i avsaknad av kliniska, laboratorie- och instrumentella data som bekräftar förloppet av medfödd lunginflammation inom 72 timmar efter livet.

■ Om en diagnos av lunginflammation fastställs, varar den empiriska ABT-kuren i 7 dagar (minimikuren för ABT för medfödd lunginflammation), sedan utförs en klinisk och laboratorieundersökning för att övervaka inflammatoriska markörer.

När nivåerna av inflammatoriska markörer och kliniska blodprov (CBC) är normaliserade, avbryts ABT.

Schema för att starta ABT [Bilaga D].

■ Schema A: användning av empirisk ABT - en kombination av läkemedel ampicillin + gentamicin.

■ Regim B: tillhandahåller antibakteriell terapi för nyfödda vars mödrar har bekräftat sådd av flora som är resistent mot läkemedlen i den empiriska ABT-kuren. Det är tillrådligt att använda skyddade penicilliner.

■ Kommentarer. Företräde ges till parenteral administrering av antibiotika (intravenös administrering). Det rekommenderas inte att förskriva läkemedel som innehåller amoxicillin och klavulansyra på grund av de möjliga negativa effekterna av syra på tarmväggen, särskilt hos prematura nyfödda. Det är inte tillrådligt att inkludera cefalosporiner i den initiala antibakteriella behandlingsregimen istället för semisyntetisk penicillin på grund av bristen på aktivitet mot Listeria monocitogene.

ratham. Om de isolerade patogenerna inte är känsliga för läkemedlen i startregimen är det nödvändigt att byta till antimikrobiella läkemedel för vilka känslighet har upptäckts.

Varaktigheten och taktiken för antibakteriell terapi bestäms i varje fall individuellt och beror på svårighetsgraden av barnets tillstånd och normaliseringen av kliniska data och laboratoriedata.

3.3. Patogenetiskt baserad intensiv terapi

På grund av det faktum att omognad och prematuritet bidrar till utvecklingen av lunginflammation, är kliniska manifestationer under de första timmarna och dagarna av livet ospecifika, terapiriktningarna skiljer sig praktiskt taget inte från dem för RDS hos nyfödda och principerna för dess användning är samma [se. Kliniska riktlinjer "Respiratory distress syndrome", 2017].

Kommentarer. Se metodbrev från Rysslands hälsoministerium "Primärvård och återupplivningsvård för nyfödda barn" daterat 2010-04-21 nr 15-4/10/2-320.

Kommentarer. Klämning och skärning av navelsträngen 60 sekunder efter födseln hos prematura nyfödda med VLBW och ELBW leder till en signifikant minskning av förekomsten av nekrotiserande enterokolit, intragastrisk blödning (IVH0, sepsis och ett minskat behov av blodtransfusioner.

Kommentarer. Andningsterapi är ett centralt fokus vid behandling av andningsbesvär hos nyfödda, inklusive barn med medfödd lunginflammation. Det bör lösa följande problem: uppnå och bibehålla adekvat gasutbyte och alveolär ventilation, minimera risken för ventilatorrelaterade lungskador och störningar av kardiohemodynamiken, uppnå patientkomfort genom att eliminera desynkronisering. Idag har en rad nya metoder för att ge andningsterapi till nyfödda dykt upp, bland annat i förlossningsrummet. När man utför mekanisk ventilation är volymkontrollerad ventilation att föredra eftersom denna strategi bestämmer en adekvat och konstant tidalvolym, samt minutventilation vid lågt luftvägstryck. Tidig initiering av andningsbehandling gör att du kan förkorta dess varaktighet och begränsa dig till mildare ventilationsparametrar.

Om CPAP och maskventilation är ineffektiva.

Kommentarer. Mekanisk ventilation hos för tidigt födda barn utförs när bradykardi kvarstår mot bakgrund av CPAP och/eller med långvarig

(mer än 5 minuter) frånvaro av spontan andning. Att utföra invasiv mekanisk ventilation i förlossningsrummet under tidalvolymkontroll hos mycket prematura patienter är en lovande teknik som gör det möjligt att minimera mekaniska ventilationsrelaterade lungskador.

I förlossningsrummet vid primärvård och återupplivningsvård till nyfödda.

Kommentarer. Se metodbrev från Rysslands hälsoministerium "Primärvård och återupplivningsvård för nyfödda barn" daterat 2010-04-21 nr 15-4/10/2-3204.

För tidigt födda barn med andningsbesvär

indikationer oavsett födelsevikt.

Kommentarer. Se metodbrev från Rysslands hälsoministerium "Primär- och återupplivningsvård för nyfödda barn" daterat 2010-04-21 nr 15-4/10/2-3204 och kliniska rekommendationer "Respiratory distress syndrome", 2017.

Tensid kan användas till för tidigt födda barn med RDS komplicerad av medfödd lunginflammation, men en högre dos eller administreringsfrekvens krävs.

Kommentarer. Se metodbrev från Rysslands hälsoministerium "Primär- och återupplivningsvård för nyfödda barn" daterat den 21 april 2010 nr 15-4/10/2-3204 och kliniska rekommendationer. Respiratory distress syndrome, 2017.

Kommentarer. Indikationer för mekanisk ventilation är också allvarliga samtidiga tillstånd: chock, konvulsiv status, lungblödning. Det är nödvändigt att minimera varaktigheten av invasiv mekanisk ventilation. Om möjligt bör mekanisk ventilation utföras med tidalvolymkontroll, vilket förkortar dess varaktighet och minskar förekomsten av komplikationer som bronkopulmonell dysplasi och IVH. En förutsättning för framgångsrik användning av denna typ av andningsterapi hos nyfödda är förmågan att regelbundet övervaka blodgassammansättningen. Rutinmässig sedering och analgesi rekommenderas inte för alla mekaniskt ventilerade barn.

Ineffektiviteten hos traditionell mekanisk ventilation är en indikation på överföring till högfrekvent oscillerande ventilation (HFOV). Med HFOV, på grund av stabiliseringen av volymen av alveolerna, minskar atelektasen, gasutbytesområdet ökar och lungblodflödet förbättras. Som ett resultat av korrekt administrerad terapi,

ventilation-perfusionsförhållandet blir adekvat, vilket leder till förbättrat gasutbyte i lungorna.

Grundläggande principer för infusionsterapi:

■ beräkning av vätskevolym och parenteral näring baserat på fysiologiska behov och patologiska förluster;

■ infusionsprogrammet sammanställs med hänsyn till de individuella egenskaperna hos postnatal mognad av njurfunktion;

■ behovet av att utföra klinisk övervakning och laboratorieövervakning av vatten- och elektrolytbalansen för att bedöma infusionsprogrammets lämplighet;

■ vid störning av perifer och/eller central hemodynamik är förskrivning av kardiotoniska läkemedel indicerat.

3.4. Symtomatisk terapi

Symtomatisk terapi innebär att skapa optimala förutsättningar för att ta hand om nyfödda.

■ Beroende på tillståndets svårighetsgrad ska en nyfödd med misstänkt medfödd lunginflammation överföras till neonatal intensivvårdsavdelning, intensivvårdsavdelning (NICU) eller till neonatal patologiavdelning.

■ Barnet rekommenderas att stanna i inkubatorns mikroklimat, begränsa sensorisk stimulering (skydd mot ljus, buller, beröring), kontrollera kroppstemperaturen beroende på termoreglering, posturalt stöd och förhindra smärta.

■ För hemorragiska störningar används antihemorragisk terapi.

■ Starta enteral nutrition så tidigt som möjligt, bröstmjölk föredras.

4. Rehabilitering

Hos fullgångna barn som har haft medfödd lunginflammation är långtidsprognosen vanligtvis gynnsam. Mycket för tidigt födda barn riskerar att utveckla bronkopulmonell dysplasi. Utvecklingen av nosokomial infektion på NICU försämrar resultatet och prognosen för den underliggande sjukdomen.

5. Förebyggande och klinisk observation

Förebyggande av medfödd lunginflammation består av snabb upptäckt och behandling av infektionssjukdomar hos modern under graviditeten.

Det strängaste iakttagandet av den sanitära och epidemiologiska regimen på mödravårdssjukhuset, avdelningar för nyfödda och för tidigt födda barn är nödvändig.

Ett litet barn som har haft lunginflammation övervakas i 1 år. Det är nödvändigt för barnet att tillbringa maximal tid i frisk luft, näringsrik näring, fysioterapi (sjukgymnastik), massage och härdningsprocedurer.

Kriterier för bedömning av sjukvårdens kvalitet

Gruppnamn: medfödd lunginflammation.

ICD-10-kod: P23.

Typ av medicinsk vård: specialiserad, inklusive högteknologi.

Åldersgrupp: barn.

Villkor för att ge sjukvård: slutenvård.

Sjukvårdsform: akut.

Kvalitetskriterium Prestationsbedömning

Svårighetsgraden av andningsbesvär bedömdes med Ja/Nej-skalan

Pulsoximetri utfördes med hjärtfrekvensövervakning från detektionsögonblicket Ja/Nej

andningsstörningar (om de finns i förlossningsrummet)

Subvention av luft-syreblandning och/eller icke-invasiv konstgjord ventilation utfördes Ja/Nej

lungor och/eller traditionell mekanisk ventilation och/eller HFOV (beroende på medicinska indikationer)

Vitala funktioner övervakades (andningsfrekvens, mättnadsnivå Ja/Nej

hemoglobinsyre, hjärtfrekvens, blodtryck, diures)

En studie av syra-bastillstånd och blodgaser utfördes (pH, PaC02, Pa02, BE, Ja/Nej

laktat - om möjligt) vid upptäckt av andningsbesvär

Ett allmänt (kliniskt) blodprov (CBC), CRP och mikrobiologiskt blodprov utfördes Ja/Nej

(om det är tekniskt möjligt) senast 24 timmar från ögonblicket för upptäckt av andningsstörningar

Upprepade tester av CBC och CRP utfördes efter 48 timmar, vid negativa resultat Ja/Nej

på den första dagen i livet

Bröströntgen utfördes senast 24 timmar från upptäcktsögonblicket Ja/Nej

andningsbesvär

Empirisk antibiotikabehandling ordinerades senast 1 timme efter mottagandet Ja/Nej

resultat av UAC, SRB

Bilaga A1. Metodik för att ta fram kliniska riktlinjer

■ pediatrik;

■ neonatologi;

■ obstetrik och gynekologi.

Metodik

Metoder som används för att samla in/välja ut bevis: sökning i elektroniska databaser.

Beskrivning av metoderna som används för att samla in/välja bevis: evidensbasen för rekommendationerna är publikationer som ingår i Cochrane Library, EMBASE och MEDLINEs databaser och det elektroniska biblioteket (www.eLibrary.ru). Sökdjupet var 5 år.

Metoder som används för att bedöma kvaliteten och styrkan av bevis:

■ expertkonsensus;

Metoder som används för att analysera bevis:

■ systematiska översikter med bevistabeller.

Beskrivning av metoderna som används för att analysera bevisen

När publikationer väljs som potentiella beviskällor undersöks metodiken som används i varje studie för att säkerställa dess giltighet. Resultatet av studien påverkar graden av evidens som tilldelas publikationen, vilket i sin tur påverkar styrkan i de resulterande rekommendationerna.

Metodologisk granskning baseras på flera nyckelfrågor som fokuserar på de egenskaper i studiedesignen som har en betydande inverkan på validiteten av resultaten och slutsatserna. Dessa nyckelfrågor kan variera beroende på typen av studier och de frågeformulär som används för att standardisera publiceringsbedömningsprocessen.

Bedömningsprocessen kan naturligtvis också påverkas av en subjektiv faktor. För att minimera potentiell bias bedömdes varje studie oberoende, d.v.s. minst 2 oberoende ledamöter i arbetsgruppen. Eventuella skillnader i bedömningar diskuterades av hela gruppen som helhet. Om det var omöjligt att nå konsensus kopplades en oberoende expert in.

Bevistabeller fylldes i av medlemmar i arbetsgruppen.

Metoder som används för att formulera rekommendationer: expertkonsensus.

■ extern expertbedömning;

■ intern expertbedömning.

Dessa utkast till rekommendationer granskades av oberoende experter som ombads att framför allt kommentera i vilken utsträckning tolkningen av bevisen som ligger till grund för rekommendationerna är förståelig. Synpunkter inkom från primärvårdsläkare och lokala terapeuter angående tydligheten i rekommendationerna och deras bedömning av rekommendationernas betydelse som arbetsredskap i den dagliga praktiken.

En preliminär version skickades också till en icke-medicinsk granskare för kommentarer från patientperspektiv.