Bly aVR

Många anser att detta uppdrag är "onyttigt". Jag tror att detta är en villfarelse från okunnighet. Ganska ofta måste du svara på den "stora" frågan om detta lead:

Är ST-höjd i aVR ekvivalent med en STEMI?

Elektrokardiografisk utbildning penetrerade snabbt modern kardiologi. Ny information, nya diagnostiska möjligheter har öppnat "vida dörrar" till modern aggressiv kardiologi. Ganska nyligen demonstrerade jag ganska skarpt moderna metoder för EKG-diagnostik, men en värdefull förståelse kom och jag mildrade min aggressiva position, men jag minns fortfarande hur jag citerade "mördare" fakta i mina föreläsningar:

• • • Stenos i den vänstra huvudkransartären är associerad med 70 % dödlighet.
    • Om du ser ST-förhöjning i aVR plus aVL är detta 95 % specifikt för en vänster huvudskada i CA.
    • Om du hittar ST-höjd i både aVR och V1, med mer höjd i aVR än i V1, är detta otroligt specifikt för en vänster huvudskada i CA.

Beväpnad med min nya, "hemliga" kunskap bestämde jag mig för att det var dags att rädda världen från olyckan med ocklusion av de vänstra huvudkransartärerna, och då dök en stor möjlighet upp:
En 58-årig man presenterade ett klagomål om plötslig andnöd. Han var blek och täckt av kall klibbig svett, andningsfrekvensen var 40 per minut, väsande andning hördes upp till nyckelbenen och blodtrycket var 180/110 mm Hg. Hans första EKG visas nedan.

EKG vid inläggning av en 58-årig man.

• • • Sinustakykardi;
    • Den enda PVC;
    • Störningar i vänster förmak;
    • Måttlig diffus subendokardiell ischemi. Ischemivektorn är riktad mot V4-V5 och bly II.

Wow, omedelbar diagnos, eller hur? Diffus ST-depression med ST-höjd i aVR och V1; Vi tar snabbt med den här mannen till katlabbet - han har motsvarigheten till en STEMI! Denna patient har en stenos i vänster huvudkransartär och utan endovaskulär intervention ger sådana stenoser en dödlighet på över 70 %!
Åtminstone slog den tanken mig. Patienten intuberades (detta var innan högdos nitrater blev populärt), och under hans EKG, när BP sjönk något, förbättrades hans O2-mättnad (även om han fortfarande hade betydande väsande andning och tecken på hjärtsvikt):

EKG av en 58-årig man efter förbättring.

• • • Sinustakykardi, störningar i vänster förmak, mindre uttalad diffus subendokardiell ischemi. QRS-morfologi i form av ett gammalt främre hjärtinfarkt i bröstkablarna kan efterliknas av onormal elektrodplacering; Jag kommer inte ens ihåg detaljerna.

Jag blev något förbryllad eftersom min "döende" patient med aVR-höjd såg klart bättre ut, och den ischemiska skadan på EKG:et var klart minskad. Jag var dock fast övertygad om att denna patient hade antingen en lesion i vänster huvud-CA eller en multikärlsskada i hjärtat. Patienten skyndades för angiografi på grund av stigande troponinnivåer.

Angiografi avslöjade... [fanfar] ...

Allvarlig multikärlsjukdom utan möjlighet till PCI. Några dagars vistelse i IDU, nitrater, övervakning vid sängkanten, och slutligen, förflyttning till centralkliniken för CABG, varefter han efter 2 veckor överfördes till oss i mycket bättre kondition.
LIVSRÄDDNING!

Det har jag trott i flera år. Jag trodde att kunskap om manifestationerna av ischemi räddar liv och berättade ständigt för unga läkare om användbarheten av aVR, med hänvisning till detta fall där aVR "räddade" ett liv.

Men det fanns ett problem.

Jag har sett ytterligare fall av diffus ST-depression med aVR-höjning, som dock inte visade sig på angiografi, men patienterna överlevde ändå. Vissa av dem hade inte ens troponiner bestämda, eftersom det inte var vettigt.

Detta EKG visar tecken på LV-hypertrofi med diffus subendokardiell ischemi. Dessa förändringar efterliknar mönstret av myokardskada, men i detta fall normaliseras ST-T-vågen efter att patienten har stabiliserats.

EKG:et som visas ovan är från en annan patient som plötsligt uppträdde för en komplicerad hypertensiv kris med lungödem utan en historia av hjärtinfarkt eller kranskärlssjukdom. Detta EKG uppfyller kriterierna för "överbelastning" i LVH, dock är ST-T-vågstörningarna i detta fall inte typiska "överbelastningar" utan snarare diffus subendokardiell ischemi med diffus lutande ST-depression och reciprok höjd i aVR och V1.
Även med suboptimal terapi (sublinguala nitrater, furosemid och acetylsalicylsyra) nådde troponin-I en topp på endast 5 ng/ml. Om denna patient hade en sådan livshotande myokardskada, varför var hans troponin så lågt, speciellt med minimal terapi?
Efter att ha träffat flera patienter till med akut hypertensivt lungödem och liknande EKG, som inte "slutade" med stenting eller CABG, men ändå överlevde, började jag ställa mig frågan, hade min "första" patient verkligen nytta av en akut angiografi?
Låt oss se några fler fall...
Denna patient har ökat dyspné under den senaste månaden.

Patient med andnöd.

• • • SINUSRYTM;
    • Störningar i vänster förmak;
    • Spänningskriterier för LV-hypertrofi;
    • Svår diffus subendokardiell ischemi.

Detta är inte en morfologi av sekundära repolarisationsstörningar i LV-hypertrofi.
Det måste väl vara kranskärlssjukdom? Är det dags att skicka patienten till katlabbet och förbereda sig för CABG?

Det är bra att vi snabbt fick svaret från laboratoriet, för han hade bara 43 g/L hemoglobin. EKG normaliserades med förbättring av Hb-nivåerna och troponin-I förblev odetekterbar (<0,01 нг/мл). Ишемия у этого пациента целиком была связана плохой оксигенацией крови, приходящей к сердцу, и была вторичной по отношению к анемии, а не вследствие острого коронарного события.
Denna patient lades in med allvarlig andningssvikt:

Jag hoppas att du såg motsvarande morfologi och inte aktiverade cath lab eftersom han visade sig ha sepsis och svår lunginflammation.

Hans EKG återgick till det normala på bakgrund av patogenetisk terapi, och troponin-I nådde 1,0 ng/ml (bör vara<= 0,04 нг/мл). Ишемия в этом случае была вторичной по отношению к увеличению метаболической потребности вследствие сепсиса и респираторно дистресса. У него почти наверняка были "старые" хронические изменения коронарных артерий, возможно даже значительный левой главной КА, но у него не было острой окклюзии одной из коронарных артерий.

Här är en asymtomatisk patient inlagd från ett äldreboende på grund av "oregelbunden puls".

Vårdhemspatient.

Atriell takykardi (förmodligen sirus) med AV-block 2 msk. typ I (Mobitz) och konduktivitet 4:3 ("blockerad" P är synlig i toppen av T-vågen) och diffus subendokardiell ischemi.

Remittera aldrig sådana patienter för kateterisering. EKG normaliserades med en minskning av hjärtfrekvensen och i slutändan, mot bakgrund av rytmkontroll, nådde troponin-I maximalt 0,11 ng/ml (bör vara<= 0,04 нг/мл). Это еще один случай, когда у пациента, с высокой вероятностью есть хроническая ИБС. Возникшее увеличение частоты сердечных сокращений, создало ситуацию ишемии потребности, когда сердце требует доставки большего количества кислорода для поддержания высокой ЧСЖ, но хронический стеноз/стенозы коронарных артерий ограничивают кровоток. Нет никаких оснований считать, что у данного бессимптомного пациентаимеется острая окклюзия одной из коронарных артерий.

Vår nästa patient fick dialys och fick illamående, kräkningar och extrem svaghet. Atypisk klinik för vänster ocklusion/stenos av vänster huvud-CA?

En annan subendokardiell ischemi.

Självklart inte. Sepsis och hyperkalemi med ett leukocytantal på 29 tusen och K + 6,8 mmol / l. Troponin-I nådde en topp vid 0,21 ng/ml (bör<= 0,04 нг/мл). Другой случай ишемии потребности, вторичной по отношению к сепсису, а не острая коронарная патология.
EKG är extremt intressant, men ganska svårt att tolka - en frekvent kombination av diffus subendokardiell ischemi och svår hyperkalemi!

En 85-årig kvinna fick dyspné under 3 veckor, med normal andning - SpO 2 84 % och andningsfrekvens 28 per minut. För 2 veckor sedan fick han diagnosen lunginflammation, men det finns ingen förbättring på antibiotika. Vad behöver du tänka på?

Olöst lunginflammation hos en 85-årig patient.

Självklart måste det vara hjärtsvikt i flera kärl och CHF! Är det sant? Nej, detta är en måttlig lungemboli med RV-överbelastning. Troponin-I hölls vid 0,05 ng/ml (pga<= 0,04 нг/мл). Депрессия ST, которую мы видим, снова вызвана несоответствием спроса и предложения с повышенным потреблением кислорода миокардом, вызванным тахикардией и высокой частотой дыхания, но низкими возможностями доставки из-за несоответствия вентиляции/перфузии вследствие ТЭЛА.
Notera: på EKG ser vi exakt diffus subendokardiell ischemi! För PE, kanske, takykardi, kombinerade störningar i förmaken, förskjutning av övergångszonen till höger, S-typ EKG.
Här är några fler exempel...

En 50-årig kvinna fick svår epigastrisk smärta.

På grund av diffus ST-depression med ST-höjd aVR planerades angiografi + (PCI) tills ett test kom tillbaka från laboratoriet där hennes K + var 2,2 mmol/L. Detta är inte ischemi, men förändringarna liknar den tidigare visade ischemimorfologin (även om depressionen har en mer "rundad" form - som en fortsättning på PR-segmentet).

EKG av en asymtomatisk 91-årig patient.

Det finns diffus subendokardiell ischemi, och patienten har förvisso en kransartärstenos, men behöver inte ett katlab. EKG är detsamma som registrerats 2 år tidigare, och patienten har levt i minst det fjärde året.

En patient med en exacerbation av KOL.

Efter tredubbel användning av det inhalerade kombimedlet (albuterolsulfat/ipratropiumbromid) utvecklade han takysystoliskt förmaksflimmer med svår diffus subendokardiell ischemi. ST-T normaliserades först efter användning av diltiazem, vilket återställde normal frekvens, hastighet och rytm. Troponin-I nådde en topp vid 1,85 ng/ml (rd.<= 0,04 нг/мл). Еще один случай ишемии потребности из-за заметно увеличенной частоты ритма сердца у пациента с хронической ИБС.

Jag hoppas att jag har klargjort att det finns ett allvarligt problem med att använda aVR som en "STEMI-ekvivalent". Jag säger inte att ingen av dessa patienter hade kranskärlssjukdom med flera kärl, eller kanske till och med stenos i vänster huvudkransartär - jag vill betona att de flesta av dem förmodligen inte behöver akut eller ens akut kateterisering/angiografi. Med undantag för patienter med anemi och hypokalemi hade alla sannolikt stabil, långvarig kranskärlspatologi. Deras ischemi utvecklades inte på grund av akut ocklusion av en av artärerna, utan på grund av ökad syreförbrukning av myokardiet. Den bästa lösningen för dem alla var initial stabilisering och akutbehandling för att korrigera det underliggande problemet som orsakade bristande överensstämmelse mellan utbud och efterfrågan, inte ett missriktat försök till revaskularisering.

Dessa exempel klargör att det vanligaste problemet är icke-akut MI. Och vad kommer vi att se på EKG hos riktiga primärpatienter med ACS och klassisk angina pectoris, diffus ST-depression och förhöjning i aVR? Här är några av dessa fall...

EKG visade diffus subendokardiell ischemi.

Patienten klagade över typisk kärlkramp i bröstet som kom och gick under den senaste veckan. Den sista timmen blev smärtan konstant och patienten ringde ambulansen. Patienten fick aggressiv medicinsk behandling, symtomen försvann och EKG:et återgick till baslinjen. Troponin-I nådde en topp vid 0,38 ng/ml (pga<= 0,04 нг/мл). Через два дня пациенту была проведена ангиография. У пациента была многососудистое поражение без окклюзии какой-либо артерии, а разрешавшаяся с помощью медикаментозной терапии ишемия, не требовала поспешной катетеризации.

Nästa patient fick typiska bröstsmärtor inom 30 minuter. Förra veckan hade han ett par liknande episoder, men den här gången avtog inte smärtan, och han ringde på hjälp.

EKG visar diffus subendokardiell ischemi.

Patienten fick acetylsalicylsyra, s/l nitrater, iv nitrater och heparin, och symtomen försvann helt och EKG:et återgick till det normala. Troponin-I nådde en topp vid 0,05 ng/ml (rd.<= 0,04 нг/мл). На следующий день пациент был направлен на несрочную катетеризацию. Как и в последнем случае, у этого пациента были признаки поражения, как в ствола ЛКА, так и многососудистой коронарной болезни сердца, но из-за того, что ишемия разрешилась при медикаментозной терапии, срочная катетеризация не требовалась. Если бы его сразу взяли в рентгеноперационную, то стенозирование было бы выявлено раньше, но особой пользы пациенту это бы не принесло, но стоимость лечения, риск ошибок или осложнений при экстренной ангиографии заметно увеличило.

Nästa patient fick ökande och minskande bröstsmärtor under loppet av en vecka, smärtan förvärrades av fysisk ansträngning. Han hade diagnostiserats med angina tidigare och hade använt 3 injektionsflaskor med sublingualt nitroglycerin under den veckan.

Ett EKG registrerades vid inläggningen.

Han fick antikoagulantia och IV-nitrater (patienten förblev symtomatisk och hade en viss diffus ST-depression över natten). Dagen efter försvann symtomen och EKG:et återgick till det normala. Troponin-I nådde en topp vid 0,22 ng/ml (<= 0,04 нг/мл). Пациент не решился на вмешательство, он был выписан домой через неделю и прожил еще один год, прежде чем его многочисленные болезни его "перебороли". У этого пациента, несомненно, была давняя хроническая патология коронарных артерий, но совершенно ясно, что элевация ST в aVR не несло ему такого мрачного прогноза, какой обычно преподносят.

Det finns alltid ett undantag, och det sista fallet är exceptionellt.

En 68-årig man presenterade ett stort klagomål av bröstsmärtor som började 3 timmar före ankomst. Smärtan började plötsligt och var konstant, någonstans runt 6/10. Här är hans ursprungliga EKG.

Detta EKG visar förmaksflimmer med snabb ventrikulär respons och svår diffus subendokardiell ischemi. Var uppmärksam på ischemivektorn - riktningen för V3-V5 och II är standard. Detta är inte en bakre MI!!!

Detta är ett fantastiskt EKG. Även om vi förväntar oss att åtminstone vissa fall av diffus subendokardiell ischemi beror på förmakstachyfibrillation (behovsischemi), i detta fall är storleken på ST-avvikelsen mycket högre än vi förväntat oss. Detta är dock inte ett STEMI och tidigare fall har lärt oss att vara försiktiga, så det första steget är att få kontroll på takten och se vad som händer med ischemin.

Detta EKG registrerades omedelbart efter elkonvertering och administrering av diltiazem.

Svår diffus subendokardiell ischemi är fortfarande närvarande, men det kan vara behovsischemi på grund av tidigare takykardi. Det är viktigt att notera att patientens symtom inte förändrades ett dugg efter återställandet av sinusrytmen, och bröstsmärtor 6/10 kvarstod också. Det är väldigt typiskt...

Detta EKG registrerades 30 minuter efter det föregående.

Om symtomen och ischemin orsakades av snabb AF, borde patienten må bättre vid det här laget och ST-avvikelserna borde ha löst sig. I det här fallet skedde inte detta och patienten hade fortfarande svår ischemi. Larmsirenen borde gå!
Patienten fick två tabletter nitroglycerin s/l och blodtrycket sjönk från 108/60 mm Hg. Konst. upp till 84/48 mm Hg Konst. Här är hans EKG efter upprepad applicering av nitrater efter att ha minskat smärtan till 1/10.

EKG efter upprepad användning av nitrater och smärtlindring.

På EKG är ischemin mindre, men den har inte försvunnit. Medicinsk terapi löste inte situationen helt. Även om hans symtom har förbättrats (vilket är viktigt, även om de ännu inte är helt lösta) visar hans EKG fortfarande ischemi och ingen ytterligare nitratadministrering är möjlig.
Samtidigt avslöjade sängkanteko diffus hypokinesi av främre, främre-septala, laterala väggarna och spetsen av vänster ventrikel, i överensstämmelse med kritisk stenos av den vänstra huvudkransartären eller en mycket stor LAD-fördelning.

Misslyckad läkemedelsbehandling vid ihållande EKG-ischemi, särskilt hos en patient med sådana klassiska symtom på akut hjärtinfarkt vid inläggning, markanta ST-avvikelser på EKG och ekokardiografiska tecken på hjärtväggsdyskinesi, är en INDIKATION för omedelbar kateterisering.

Som Dr. Smith skulle säga, detta är NSTEMI, som är i stort behov av en operationscentral just nu!

I det här fallet hände det inte, och patienten lämnades på intensiven över natten.
Troponin-I, som initialt uppgick till 0,05 ng/ml (<= 0,04 нг/мл), достиг пика в более чем 200 нг/мл. Эхо на следующий день показало развитие дискинеза почти до глобального гипокинеза ЛЖ. Катетеризация на следующий день выявила виновника - 95% поражение левой главной КА с хроническими 75% стенозами как в ПКА, так и в огибающей. Пациенту было проведено 3-х сосудистое АКШ.

Hur skiljer sig detta senaste fall från (många) tidigare fall av ST-höjd i aVR?

1. Patienten lades in efter ett plötsligt debut av symtom som är karakteristiska för akut hjärtinfarkt. Det var inte den vaxande och avtagande smärtan av instabil angina (den finns fortfarande!), och han hade verkligen inte en av de mindre specifika "angina-motsvarigheterna" som andnöd eller svaghet.
2. Storleken på ST-avvikelser, särskilt i aVR, var mycket större än i något av de tidigare fallen. Vi betonar ofta att det "begränsar sig" till strikta millimetriska kriterier, men i både STEMI och NSTEMI, ju större ST-avvikelse desto sämre är den övergripande prognosen.
3. Denna patients symtom och ischemi kan inte kontrolleras med nitrater. Även om hans symtom nästan försvann med nitroglycerin, fortsatte hans EKG att visa ischemi. I dessa NSTEMIs är målet både symtomlindring och upplösning av ST-depression, så om någon av dessa kvarstår efter maximal medicinsk behandling med obligatoriska nitrater och antikoagulantia, är patientens nästa destination katlabbet.

Så efter allt ovanstående vet jag att du fortfarande har en "het" fråga om aVR. Är ST-höjd i aVR med diffus ST-depression likvärdig med STEMI?

Nej!

STEMI är nästan alltid MI med ST-höjd. Det finns många situationer där ST-avvikelser kan uppstå som ytligt liknar STEMI (LBBB, LVH, pacing, WPW ...), men de leder inte till uppkomsten av äkta STEMI-morfologi och en kvalificerad specialist kan lätt urskilja dem. Oavsett patientens primära besvär (även "smärta i fötterna"), om EKG visar en sann STEMI - inte härma eller borderline förändringar - så har patienten verkligen ST-höjd hjärtinfarkt.
Diffus subendokardiell ischemi, som leder till diffus ST-depression med höjd i aVR på EKG, är ett helt annat fall.

för det första, indikerar detta en annan form av ischemi (diffus subendokardiell kontra lokaliserad transmural ischemi, vilket leder till STEMI-morfologi). Även om subendokardiell ischemi faktiskt kan leda till död av kardiomyocyter och ofta täcker ett mer utbrett område än en typisk STEMI, är den vanligtvis mindre uttalad än under STEMI. För det andra, är kranskärlsskador associerade med subendokardiell ischemi skilda från koronarartärskador associerade med STEMI. Ett STEMI resulterar från fullständig akut eller nästan fullständig ocklusion av en kransartär som resulterar i svår transmural ischemi nedströms. Även om subendokardiell ischemi också kan vara resultatet av akut ocklusion, liknande den som resulterar i STEMI, finns det i dessa fall vanligtvis antingen bättre blodflöde genom det drabbade området av blodomloppet eller bättre kollateral cirkulation som försörjer det ischemiska myokardiet.
Om så inte vore fallet skulle vi se STEMI och inte diffus ST-depression (NSTEMI).

Det är därför även svår men stabil kronisk kranskärlssjukdom kan orsaka diffus subendokardiell ischemi men inte STEMI. Tillräckligt blodflöde även vid svår stenos eller myokardperfusion genom kollateraler leder till det faktum att även om myokardiet ibland kan vara i ett tillstånd av ischemi (särskilt under perioder med ökad syreförbrukning), finns det fortfarande någon form av perfusion av epicardiet, vilket lämnar endast subendokardiet vid ischemi.
Detta är anledningen till att instabil angina vid kronisk stenos inte kan skiljas från en akut men ofullständig trombotisk lesion som fortfarande bibehåller ett visst blodflöde som inte kan särskiljas från allvarlig hypoxi på EKG - som alla resulterar i diffus subendokardiell ischemi. Det finns olika orsaker till ischemi, men EKG ger ingen uppfattning om dem - allt som syns på EKG är diffus subendokardiell ischemi.

Den sista (och svåraste) anledningen till att diffus subendokardiell ischemi inte är likvärdig med STEMI är att behandlingen av patienter är annorlunda. En STEMI kräver (nästan) alltid omedelbar reperfusion med trombolys eller PCI med det primära målet att inducera reperfusion. Den initiala hanteringen av NSTEMI är mycket mer komplex och beror på patientens resultat vid inläggningen, svar på terapi, testresultat och tillgängliga resurser.

Den slutliga hanteringen av NSTEMI skiljer sig också mycket från hanteringen av STEMI. Medan de flesta STEMI kan stentas i katlaboratoriet, slutar många NSTEMI med diffus ST-depression och förhöjning i aVR med CABG på grund av närvaron av vänster huvudstenos eller multikärlsjukdom. Detta är långa ingrepp som tar tid att förbereda och utförs vanligtvis inte direkt efter diagnostisk angiografi om inte patienten är instabil, så det finns ingen uppenbar fördel med att hänvisa stabila patienter till angiografi för snabbt.

En sista anmärkning om hur höjden i aVR ofta överskattas

Det finns faktiskt många patienter med diffus ST-depression och aVR-höjning som kräver akut angiografi.

Å andra sidan finns det patienter med liknande EKG som kanske inte behöver omedelbar angiografi, men de genomgår i alla fall kranskärlekateterisering, eftersom det för den behandlande läkaren är stor sannolikhet för 3-kärlssjukdom eller stenos i vänster. huvud.
Anledningen till att dessa sistnämnda patienter inte behöver omedelbar behandling är inte att de inte har kranskärlssjukdom, vilket är vanligare, utan att de inte omedelbart kommer att dra nytta av kateterisering. Men när angiografi görs och antingen vänster huvudsjukdom eller multikärlsjukdom hittas och patienten remitteras till CABG, kommer kardiologen att dra slutsatsen att angiografin var positiv och att patienten till och med behövde bypassoperera.

Positiv matematik är inte lika med räddat liv.
Detta är ett bra exempel på en surrogatslutpunkt. Av alla de skäl som beskrivs i denna rapport förväntas ett positivt resultat av kransartärkateterisering hos dessa patienter. Vad som är ännu viktigare är att deras fortsatta hantering är att de i vilket fall som helst, inom två dagar, två veckor eller två månader, fortfarande kommer att ha en angiografi med lämpligt kirurgiskt ingrepp och i detta avseende är fördelarna med tidig kateterisering ringa förtäckta.

Patienter lever med stabil kranskärlssjukdom varje dag, så om deras ischemi kan hanteras medicinskt är detta ett helt säkert alternativ. De flesta patienter med multikärlsjukdom eller vänster huvudstenos får inte akut CABG vid kateterisering. De får "återhämta sig" och operationen utförs på ett mycket mer kontrollerat sätt och inom en acceptabel tidsram.

Först när vi inte kan kontrollera en patients ischemi, eller de förvärras, blir det viktigt att omedelbart utvärdera deras kranskärlsanatomi och ingripa om möjligt.

Notera

1. Ett EKG som visar en aVR ST-höjning på minst 1 mm + diffus ST-depression med en maximal depressionsvektor mot II och V5 är den elektrofysiologiska morfologin du bör vara medveten om. Detta EKG motsvarar närvaron av global subendokardiell ischemi.
2. När du ser ett EKG som detta måste du klassificera denna diffusa subendokardiella ischemi i två huvudkategorier: ACS vs Non-ACS. Anta inte automatiskt närvaron av ACS. Jag har sett detta misstag upprepas många gånger, där ACS blir fokus, och enkelt "förklarar" grundorsaken. Det är mycket viktigt att komma ihåg att i det här fallet är det mycket mer sannolikt att etiologin är icke-ACS än ACS!
3. Nyckeln till att fastställa etiologin är historien, fysisk undersökning, klinisk presentation, laboratoriefynd, eko, konstant övervakning och frekvent omvärdering av situationen. Om du har identifierat och eliminerat potentiella reversibla orsaker till ischemi, men denna EKG-morfologi kvarstår, har du att göra med ACS tills motsatsen bevisats.
4. Avstå från att använda dubbel trombocythämmande behandling hos dessa patienter eftersom det är stor sannolikhet att de kommer att behöva CABG.
5. Var medveten om att om denna EKG-morfologi representerar en ACS, så är ST-höjning i aVR inte resultatet av direkt skada (eller transmural ischemi), utan är en ömsesidig förändringsreversering av diffus ST-depression. Därför är dessa fall av ACS inte "STEMI". Men även om det inte finns några generaliserade data för sådana patienter för att bestämma tidpunkten för behandlingen, skulle jag argumentera för behovet av en mycket mer brådskande remiss av en sådan patient till katlaboratoriet än andra NSTEMI. Anledningen är att ACS är en mycket dynamisk process och utan den extra fördelen med optimal medicinsk terapi (och en andra trombocythämmare bör uteslutas) finns det en högre chans för plötslig stängning av det tilltäppta kärlet och utveckling av situationen till transmural ischemi. Om detta inträffar i den proximala LAD, LCA eller i närvaro av en multikärlskada, är riskområdet för hjärtmuskeln så stort att det är stor sannolikhet att patienten kommer att få hjärtstillestånd och dö innan reperfusion kan utföras !
6. Vid diffus subendokardiell ischemi kanske du inte hittar några avvikelser i väggrörelser. Global LV-funktion kan till och med vara normal, även om den också kan vara globalt reducerad. Konventionellt sängeko hjälper inte till att: 1) skilja orsaken till ST-höjning i aVR 2) utesluta ACS.

Läs mer om diffus subendokariell ischemi i detta blogginlägg: Diffus ST-depression.

Ledande aVR i STEMI

Vissa patienter vars EKG redan uppfyller de vanliga STEMI-kriterierna kan också ha ST-höjd aVR. Detta fynd förändrar inte behovet av en föreslagen reperfusion, även om det kan tyda på en dålig prognos. Hos en patient med annan diagnostisk ST-höjning indikerar inte ytterligare ST-höjning aVR trombotisk ocklusion av den vänstra huvudkransartären och hjälper inte till att diagnostisera infarktrelaterade artärer eller ocklusionsställen. Mindre än 3 % av främre STEMI beror på LCA-trombos, och de flesta diagnostiseras kliniskt på grund av förekomsten av kardiogen chock.

Elektrokardiografi är det främsta sättet att diagnostisera hjärtsjukdomar. För dess registrering används ledningar som gör det möjligt att registrera hjärtelektrisk aktivitet från alla sidor. Beroende på var elektroderna appliceras på människokroppen kommer elektriska impulser från olika delar av hjärtat att registreras på EKG-filmen. I standard EKG-diagnostik används 12 avledningar. Om det finns speciella indikationer kan ytterligare sådana användas.

Visa allt

Elektrofysiologiska grunder och principer för elektrokardiografi

Normalt är källan till hjärtelektrisk aktivitet sinusknutan, där excitation genereras regelbundet (med en frekvens av 60-90 slag per minut), som passerar genom hjärtats ledningssystem sekventiellt till atrierna och ventriklarna. I detta fall har excitationen av myokardiets tjocklek (muskellagret) en riktning från endokardiet (inre lagret) till epikardium (yttre lagret), vilket skapar den så kallade excitationsvektorn. Vektorn har en riktning från början av excitationen (negativ pol) till det område av myokardiet där excitationen inträffade senast (positiv pol). Enligt reglerna för vektoraddition kan flera vektorer läggas till, och resultatet av denna summa blir en resulterande vektor.

Det elektriska fältet, som bildas runt hjärtats elektriska impulser, sprider sig genom människokroppen i koncentriska cirklar. Värdet på potentialen vid vilken punkt som helst i en av dessa cirklar, kallad ekvipotential, är detsamma. Denna egenskap används vid driften av elektrokardiografen. Händerna och fötterna, ytan på bröstet är två ekvipotentialcirklar, vilket gör att du kan sätta elektroder på dem och registrera potentialskillnaderna i enskilda delar av hjärtat.

De elektriska potentialerna som genereras under hjärtats arbete tas med hjälp av två elektroder: en av dem är ansluten till den positiva, den andra till galvanometerns negativa pol, en integrerad del av elektrokardiografen. Enheten registrerar och visar grafiskt dynamiken i potentialskillnaden mellan de aktiva och passiva elektroderna.

Abduktion är kopplingen mellan två avlägsna punkter i människokroppen med olika potentialer.

I det ögonblick då strömmen riktas mot den aktiva elektroden kommer galvanometernålen att avvika uppåt; när strömmen rör sig bort från den aktiva elektroden, flyttas pilen nedåt. På detta sätt genereras positiva och negativa vågor på elektrokardiogrammet.





Typer av EKG-avledningar

Beroende på antalet poler särskiljs en- och tvåpoliga EKG-avledningar. Potentialskillnaden mellan två punkter på kroppen fixeras av tvåpoliga elektroder mellan en viss del av kroppen och en potential som är konstant i storlek och villkorligt tagen som noll. Den kombinerade likgiltiga Wilson-elektroden, bildad genom att ansluta genom ledningarna på vänster ben och båda händerna, används som en nollpotential.

För närvarande är 12 avledningar allmänt accepterade: tre bipolära standard, tre förstärkta från armar och ben och sex thorax unipolära.





Lem leder

Lemledningar består av två undergrupper - standard (I, II, III) och förbättrade (aVR, aVL, aVF). För deras registrering appliceras elektroder enligt "trafikljus"-regeln: till höger - markerade i rött (R), till vänster - gult (L), på vänster ben - grönt (F). En svart elektrod ("jord") appliceras på höger ben, som används för att eliminera elektriska störningar.



Standardledningar

Standardledningarna som föreslogs av Einthoven 1903 är numrerade I, II, III. Den första standardledningen används för att registrera potentialskillnaden mellan höger ("negativ") och vänster ("positiv") hand, den andra - höger hand ("negativ") och vänster fot ("positiv"), och tredje - vänster hand ("negativ") och vänster ben ("positiv"). Den liksidiga triangeln som föreslagits av Einthoven, vars hörn ligger i nivå med både axel- och vänster höftleder, används för att avbilda axlarna för standardledningar (Fig. 1). I mitten av denna triangel finns hjärtats så kallade elektriska centrum, eller dipol, på samma avstånd från alla tre standardledningar.



Förstärkta ledningar

Den aktiva (trimnings-) elektroden för förbättrad abduktion registrerar potentialen hos den lem på vilken den är belägen. Elektroderna för de två extremiteterna är anslutna till en passiv (indifferent) elektrod, vars potential närmar sig noll. Som ett resultat kommer potentialskillnaden mellan trim- och indifferentelektroderna att vara större, och amplituden på EKG-tänderna kommer att öka. Förstärkta ledningar betecknas med de latinska bokstäverna aVR, aVL och aVF (från engelska augmented - reinforced, Voltage - potential, Right - right, Left - left, Foot - leg). Versaler indikerar positionen för den aktiva elektroden.

6-axligt Bailey-koordinatsystem

Det 6-axliga koordinatsystemet som föreslagits av Bailey bildas genom att överlagra det 3-axliga systemet av standardledningar på axlarna för de lemförstärkta ledningarna (se schema 1). Det kännetecknar positionen för de sex lemledarna i rymden och reflekterar därför förändringar i riktningen för hjärtats elektromotoriska kraft som uppstår i frontalplanet.



Från mitten av hjärtat dras linjer parallellt med de tre standardavledningarna. Vidare appliceras axlar av ledningar förstärkta från extremiteterna på hjärtats mitt. Vinkeln som bildas mellan var och en av de två standardledningarna kommer att vara 60°. Vinkeln mellan en standardledning och den förstärkta ledaren intill den är 30°.

Detta koordinatsystem används för att bestämma hjärtats så kallade elektriska axel - riktningen för den totala vektorn av hjärtats elektromotoriska kraft, belägen i frontalplanet. Den normala avvikelsesvinkeln för den elektriska axeln är 30-70 °. Förändringar i läget för hjärtats elektriska axel, dess så kallade rotationer runt den längsgående och/eller tvärgående axeln, vilket indikerar en patologi, är viktiga för utövandet av en läkare (se tabell 1).

Förhållandet mellan hjärt- och lungsjukdomar och avvikelsen av positionen för hjärtats elektriska axel enligt elektrokardiogrammet:

Unipolära bröstledningar

Unipolära bröstkablar, som föreslogs av Wilson 1933, är designade för att registrera potentialskillnaden mellan den första elektroden (aktiv) placerad på bröstet och den andra elektroden (likgiltig). I sin beteckning har de bokstaven V och numret på serienumret. I det här fallet är elektroderna placerade:

• V1 - på höger kant av bröstbenet i det 4:e interkostala utrymmet;
• V2 - symmetrisk till V1 till vänster;
• V3 - i mitten mellan den första och andra punkten;
• V4 - i det 5:e interkostala utrymmet längs nippellinjen;
• V5 - i det 5:e interkostala utrymmet längs den främre axillära linjen;
• V6 - i det 5:e interkostala utrymmet i mellanaxillärlinjen.

För vissa speciella indikationer är det nödvändigt att registrera de extremt vänstra extra bröstledningarna V7 -V9. I detta fall är den aktiva elektroden placerad i det femte interkostala utrymmet längs de bakre axillära, skulderblads- respektive paravertebrala linjerna.

"Höga" bröstavledningar registreras efter samma linjer som vanliga bröstavledningar, men 2-3 interkostala utrymmen högre (eller ibland lägre), i de fall det finns misstanke om fokala förändringar i främre och laterala väggarna i vänster kammare i deras övre sektioner.

De högra bröstkorgarna, betecknade på liknande sätt förstärkta från extremiteterna V3R-V6R, är fästa på de symmetriska delarna av bröstet till höger.



Ytterligare potentiella kunder

Sky-ledningar (bipolära bröstkablar) är bekväma för att utföra olika funktionstester med fysisk aktivitet. De används som ytterligare metoder för att bekräfta ventrikulär hypertrofi och identifiera specifika lokaliseringar av cirkulationsstörningar i hjärtat. Elektroderna placeras på bröstet och bildar den så kallade "lilla hjärttriangeln". I det här fallet är elektrodernas placering som följer:

• röd elektrod - längs II revbenet till höger längs parasternala linjen (beteckning A enligt Sky - den främre väggen);
• gul elektrod - längs den bakre axillära linjen i nivå med det femte interkostala utrymmet (beteckning D enligt Sky - bakvägg);
• grön elektrod - ovanför toppen (beteckning I enligt Sky - nedre vägg).

Slopak-ledningar används för att registrera fokala förändringar i den nedre delen av den bakre väggen av vänster kammare. . Den gula (likgiltiga) elektroden appliceras på den vänstra armen, den röda (aktiva) elektroden - i det interkostala utrymmet II vid bröstbenets vänstra kant, förflyttar sig sedan sekventiellt i det subklavianska området från bröstbenets kant till vänster axel längs midklavikulära, främre och mellersta axillära linjerna.



Leder enligt Lian tillämpas för noggrannare registrering av auriklar. Elektroder placeras på bröstbenets handtag och i det femte interkostala utrymmet vid bröstbenets högra eller vänstra kant.

leda enligt Kletin identisk med bly aVF, men överskrider den i amplitud med 2 gånger och mindre beror på hjärtats placering. En elektrod placeras på bröstbenets handtag från höger hand, en annan elektrod förblir på vänster ben. I klinisk praxis används tekniken att applicera elektroder enligt Kletin för att diagnostisera fokala lesioner som ligger längs den bakre väggen av vänster kammare.

Esofagusledningar gör det möjligt att registrera potentialer i hjärtats omedelbara närhet och används för att registrera potentialerna för områden som är otillgängliga för inspelning med bröstelektroder - den bakre väggen i vänster kammare och vänster förmak.



Vad är EKG-avledningarna till för?

Det är känt att var och en av ledningarna registrerar passagen av en impuls från sinusnoden längs ledningssystemet i vissa delar av hjärtat: standardledningarna (I, II, III) är ansvariga för de främre och bakre väggarna; förstärkt från extremiteterna (aVR, aVL, aVF) - bakom höger laterala, vänstra främre-laterala respektive postero-inferior väggar; bröst V1 och V2 - för det interventrikulära septumet; V3 - bakom den främre väggen av den vänstra ventrikeln, V4 - bakom spetsen, V5 och V6 - bakom den laterala väggen i den vänstra ventrikeln; ytterligare bröst (V7 -V 9) - bakom bakväggen; höger bröst (V3 R-V6 R) - bakom höger vägg.

Det innebär också en villkorlig uppdelning av avledningar i höger (III, aVF, V1 -V2), som registrerar förändringar i potentialskillnaden i höger förmak och ventrikel, och vänster (I, aVL, V5 -V6) - på samma sätt i vänster.

EKG (elektrokardiografi, eller helt enkelt ett kardiogram) är den huvudsakliga metoden för att studera hjärtaktivitet. Metoden är så enkel, bekväm och samtidigt informativ att den används överallt. Dessutom är EKG absolut säkert, och det finns inga kontraindikationer för det.

Därför används det inte bara för att diagnostisera hjärt-kärlsjukdomar, utan också som en förebyggande åtgärd under schemalagda medicinska undersökningar, före sporttävlingar. Dessutom registreras ett EKG för att fastställa lämpligheten för vissa yrken som är förknippade med tung fysisk ansträngning.

Vårt hjärta drar ihop sig under verkan av impulser som passerar genom hjärtats ledningssystem. Varje puls representerar en elektrisk ström. Denna ström har sitt ursprung vid platsen för impulsgenerering i sinusknutan och går sedan till förmaken och ventriklarna. Under impulsens verkan uppstår sammandragning (systole) och avslappning (diastole) av förmaken och ventriklarna.

Dessutom förekommer systoler och diastoler i en strikt sekvens - först i förmaken (i höger förmak lite tidigare) och sedan i ventriklarna. Detta är det enda sättet att säkerställa normal hemodynamik (blodcirkulation) med full tillförsel av blod till organ och vävnader.

Elektriska strömmar i hjärtats ledningssystem skapar ett elektriskt och magnetiskt fält runt dem. En av egenskaperna hos detta fält är den elektriska potentialen. Med onormala sammandragningar och otillräcklig hemodynamik kommer potentialernas storlek att skilja sig från potentialerna som är karakteristiska för hjärtsammandragningarna i ett friskt hjärta. I alla fall, både i normen och i patologin, är de elektriska potentialerna försumbara.

Men vävnader har elektrisk ledningsförmåga, och därför sprids det elektriska fältet av ett bankande hjärta i hela kroppen, och potentialerna kan registreras på kroppens yta. Allt som behövs för detta är en mycket känslig apparat utrustad med sensorer eller elektroder. Om du använder den här enheten, kallad en elektrokardiograf, för att registrera elektriska potentialer som motsvarar impulserna från det ledande systemet, är det möjligt att bedöma hjärtats arbete och diagnostisera brott mot dess arbete.

Denna idé låg till grund för motsvarande koncept utvecklat av den holländska fysiologen Einthoven. I slutet av XIX-talet. denna forskare formulerade de grundläggande principerna för EKG och skapade den första kardiografen. I en förenklad form består en elektrokardiograf av elektroder, en galvanometer, ett förstärkningssystem, ledningsbrytare och en inspelningsenhet. Elektriska potentialer uppfattas av elektroder, som är överlagrade på olika delar av kroppen. Valet av tilldelning utförs med hjälp av enhetens omkopplare.

Eftersom de elektriska potentialerna är försumbara förstärks de först och matas sedan till galvanometern och därifrån i sin tur till inspelningsenheten. Denna enhet är en bläckskrivare och papperstejp. Redan i början av 1900-talet. Einthoven var den första som använde EKG för diagnostiska ändamål, för vilket han tilldelades Nobelpriset.

EKG Einthoven triangel

Enligt Einthovens teori är det mänskliga hjärtat, beläget i bröstet med en förskjutning till vänster, i mitten av en sorts triangel. Spåren i denna triangel, som kallas Einthovens triangel, bildas av tre lemmar - höger hand, vänster hand och vänster fot. Einthoven föreslog att man skulle registrera potentialskillnaden mellan elektroderna som applicerades på extremiteterna.

Potentialskillnaden bestäms i tre avledningar, som kallas standard, och betecknas med romerska siffror. Dessa leder är sidorna av Einthovens triangel. I det här fallet, beroende på elektroden i vilken EKG registreras, kan samma elektrod vara aktiv, positiv (+) eller negativ (-):

1. Vänster hand (+) - höger hand (-)
2. Höger arm (-) - vänster ben (+)

• Vänster hand (-) - vänster ben (+)

Ris. 1. Einthovens triangel.

Lite senare föreslogs det att spela in förbättrade unipolära ledningar från extremiteterna - hörn av Eithoven-triangeln. Dessa förbättrade ledningar betecknas med de engelska förkortningarna aV (augmented voltage - enhanced potential).

aVL (vänster) - vänster hand;

aVR (höger) - höger hand;

aVF (fot) - vänster fot.

I förstärkta unipolära ledningar bestäms potentialskillnaden mellan den lem på vilken den aktiva elektroden är applicerad och medelpotentialen för de andra två extremiteterna.

I mitten av XX-talet. EKG kompletterades av Wilson, som förutom standard- och unipolära avledningar föreslog att man skulle registrera hjärtats elektriska aktivitet från unipolära bröstkablar. Dessa avledningar betecknas med bokstaven V. I en EKG-studie används sex unipolära avledningar placerade på den främre ytan av bröstkorgen.

Eftersom hjärtpatologi som regel påverkar hjärtats vänstra ventrikel, är de flesta bröstledningar V belägna i den vänstra halvan av bröstet.

Ris. 2.

V 1 - fjärde interkostala utrymmet vid bröstbenets högra kant;

V 2 - fjärde interkostalutrymmet vid bröstbenets vänstra kant;

V 3 - mitten mellan V 1 och V 2;

V 4 - femte interkostala utrymmet längs den mellanklavikulära linjen;

V 5 - horisontellt längs den främre axillära linjen på nivån av V 4;

V 6 - horisontellt längs den mellanaxillära linjen på nivån för V 4.

Dessa 12 ledningar (3 standard + 3 unipolära extremiteter + 6 bröst) är obligatoriska. De registreras och utvärderas i alla fall av EKG för diagnostiska eller profylaktiska ändamål.

Dessutom finns det ett antal ytterligare leads. De registreras sällan och för vissa indikationer, till exempel när det är nödvändigt att klargöra lokaliseringen av hjärtinfarkt, för att diagnostisera hypertrofi i höger ventrikel, aurikler etc. Ytterligare EKG-avledningar inkluderar bröstkorg:

V 7 - på nivån V 4 - V 6 längs den bakre axillära linjen;

V 8 - på nivån V 4 - V 6 längs scapularlinjen;

V 9 - på nivån V 4 - V 6 längs den paravertebrala (paravertebrala) linjen.

I sällsynta fall, för att diagnostisera förändringar i de övre delarna av hjärtat, kan bröstelektroderna placeras 1-2 interkostala utrymmen högre än vanligt. I det här fallet betecknas V 1 , V 2, där den övre skriften reflekterar hur många interkostala utrymmen elektroden är placerad ovanför.

Ibland, för att diagnostisera förändringar i de högra delarna av hjärtat, placeras bröstelektroder på den högra halvan av bröstkorgen på punkter som är symmetriska med de i standardmetoden för att registrera avledningar från bröstkorgen i den vänstra halvan av bröstet. I beteckningen av sådana ledningar används bokstaven R, vilket betyder rätt, höger - B 3 R, B 4 R.

Kardiologer tillgriper ibland bipolära ledningar, som en gång föreslogs av den tyske vetenskapsmannen Neb. Principen för registrering av leads in the Sky är ungefär densamma som registreringen av standard leads I, II, III. Men för att bilda en triangel appliceras elektroderna inte på armar och ben, utan på bröstet.

Elektroden från höger hand placeras i det andra interkostala utrymmet vid bröstbenets högra kant, från vänster hand - längs den bakre axillärlinjen i nivå med hjärtats skovel och från vänster ben - direkt till projektionspunkten för hjärtats skovel, motsvarande V 4 . Mellan dessa punkter finns tre avledningar inspelade, vilka betecknas med de latinska bokstäverna D, A, I:

D (dorsalis) - posterior ledning, motsvarar standardledning I, liknar V 7 ;

En (främre) - främre ledning, motsvarar standardledning II, liknar V 5 ;

I (sämre) - sämre ledning, motsvarar standardledningen III, liknar V 2 .

För diagnos av bakre basala former av infarkt registreras Slopak-avledningar, betecknade med bokstaven S. Vid registrering av Slopak-avledningar placeras elektroden som appliceras på vänster arm längs den vänstra bakre axillärlinjen i nivå med apexslaget, och elektroden från höger hand flyttas växelvis till fyra punkter:

S 1 - vid bröstbenets vänstra kant;

S 2 - längs mittklavikulära linjen;

S 3 - i mitten mellan C 2 och C 4;

S 4 - längs den främre axillärlinjen.

I sällsynta fall, för EKG-diagnostik, används prekordial kartläggning, när 35 elektroder i 5 rader om 7 i varje är placerade på vänster anterolateral yta av bröstet. Ibland placeras elektroder i den epigastriska regionen, förs in i matstrupen på ett avstånd av 30-50 cm från framtänderna och till och med förs in i hjärtkamrarnas hålighet när man sonderar den genom stora kärl. Men alla dessa specifika EKG-inspelningsmetoder utförs endast i specialiserade centra med nödvändig utrustning och kvalificerade läkare.

EKG-teknik

På ett planerat sätt utförs EKG-inspelning i ett specialiserat rum utrustat med en elektrokardiograf. I vissa moderna kardiografer, istället för den vanliga bläckskrivaren, används en termisk tryckmekanism, som med hjälp av värme bränner kardiogramkurvan på papper. Men i det här fallet behövs ett speciellt papper eller termiskt papper för kardiogrammet. För klarhet och bekvämlighet vid beräkning av EKG-parametrar i kardiografer används rutpapper.

I kardiografer av de senaste ändringarna visas EKG på monitorskärmen, dekrypteras med hjälp av den medföljande programvaran och skrivs inte bara ut på papper utan lagras även på ett digitalt medium (disk, flashenhet). Trots alla dessa förbättringar har principen för enheten för EKG-inspelningskardiografen inte förändrats mycket sedan den tidpunkt då den utvecklades av Einthoven.

De flesta moderna elektrokardiografer är flerkanaliga. Till skillnad från traditionella enkanalsenheter registrerar de inte en utan flera avledningar samtidigt. I 3-kanalsenheter registreras först standard I, II, III, sedan förstärkta unipolära lemledningar aVL, aVR, aVF och sedan bröstledningar - V 1-3 och V 4-6. I 6-kanals elektrokardiografer registreras först standard- och unipolära extremitetsavledningar, och sedan alla bröstavledningar.

Rummet där inspelningen görs måste avlägsnas från källor till elektromagnetiska fält, röntgenstrålning. Därför bör EKG-rummet inte placeras i nära anslutning till röntgenrummet, rum där sjukgymnastikingrepp utförs samt elmotorer, elpaneler, kablar m.m.

Särskilda förberedelser före inspelning av ett EKG utförs inte. Det är önskvärt att patienten var utvilad och sov. Tidigare fysiska och psyko-emotionella påfrestningar kan påverka resultaten och är därför oönskade. Ibland kan även matintag påverka resultatet. Därför registreras EKG på fastande mage, inte tidigare än 2 timmar efter att ha ätit.

Under inspelningen av EKG ligger patienten på en plan hård yta (på soffan) i ett avslappnat tillstånd. Platser för applicering av elektroder bör vara fria från kläder.

Därför måste du klä av dig till midja, ben och fötter fri från kläder och skor. Elektroder appliceras på de inre ytorna av de nedre tredjedelarna av benen och fötterna (den inre ytan av handleden och ankellederna). Dessa elektroder har formen av plattor och är utformade för att registrera standardledningar och unipolära ledningar från extremiteterna. Samma elektroder kan se ut som armband eller klädnypor.

Varje lem har sin egen elektrod. För att undvika fel och förvirring är elektroderna eller ledningarna genom vilka de är anslutna till enheten färgkodade:

• Till höger - röd;
• Till vänster - gul;
• Till vänster ben - grön;
• Till höger ben - svart.

Varför behöver du en svart elektrod? När allt kommer omkring ingår inte det högra benet i Einthoven-triangeln, och avläsningar tas inte från den. Den svarta elektroden är för jordning. Enligt de grundläggande säkerhetskraven ska all elektrisk utrustning, inkl. och elektrokardiografer måste vara jordade.

För att göra detta är EKG-rum utrustade med en jordslinga. Och om EKG spelas in i ett icke-specialiserat rum, till exempel hemma av ambulansarbetare, är enheten jordad till ett centralvärmebatteri eller till ett vattenrör. För att göra detta finns det en speciell tråd med en fästklämma i änden.

Elektroder för registrering av bröstkablar har formen av en päronsugare och är utrustade med en vit tråd. Om enheten är enkanalig finns det bara en sugkopp, och den flyttas till de nödvändiga punkterna på bröstet.

Det finns sex av dessa sugkoppar i flerkanalsenheter, och de är också färgkodade:

V1 - röd;

V2 - gul;

V3 - grön;

V4 - brun;

V 5 - svart;

V 6 - lila eller blå.

Det är viktigt att alla elektroder sitter tätt mot huden. Själva huden ska vara ren, fri från talgfett och svettutsöndringar. Annars kan kvaliteten på elektrokardiogrammet försämras. Mellan huden och elektroden finns induktionsströmmar, eller helt enkelt pickup. Ganska ofta uppstår ett tips hos män med tjockt hår på bröstet och på armar och ben. Därför är det här särskilt nödvändigt att se till att kontakten mellan huden och elektroden inte störs. Pickupen försämrar kraftigt kvaliteten på elektrokardiogrammet, där små tänder visas istället för en platt linje.

Ris. 3. Översvämningsströmmar.

Därför rekommenderas platsen där elektroderna appliceras att avfettas med alkohol, fuktad med tvålvatten eller ledande gel. För elektroder från extremiteterna är även gasservetter fuktade med saltlösning lämpliga. Man bör dock komma ihåg att saltlösning torkar snabbt och kontakten kan brytas.

Innan du spelar in är det nödvändigt att kontrollera enhetens kalibrering. För detta har den en speciell knapp - den så kallade. styra millivolt. Detta värde återspeglar höjden på tanden vid en potentialskillnad på 1 millivolt (1 mV). Vid elektrokardiografi är värdet på kontrollmillivolt 1 cm. Det betyder att med en skillnad i elektriska potentialer på 1 mV är EKG-vågens höjd (eller djup) 1 cm.

Ris. 4. Varje EKG-registrering måste föregås av en kontroll millivolt.

Inspelning av elektrokardiogram utförs med en bandhastighet på 10 till 100 mm/s. Det är sant att extrema värden används mycket sällan. I grund och botten spelas kardiogrammet in med en hastighet av 25 eller 50 mm / s. Dessutom är det sista värdet, 50 mm / s, standard och används oftast. En hastighet på 25 mm/h används där det största antalet hjärtkontraktioner måste registreras. När allt kommer omkring, ju lägre hastighet bandet har, desto större antal sammandragningar av hjärtat visar den per tidsenhet.

Ris. 5. Samma EKG registrerades vid 50 mm/s och 25 mm/s.

EKG registreras med tyst andning. I det här fallet bör personen inte prata, nysa, hosta, skratta, göra plötsliga rörelser. Vid registrering av III standardavledning kan ett djupt andetag med ett kort andetag behövas. Detta görs för att skilja funktionella förändringar, som ganska ofta finns i denna ledning, från patologiska.

Den del av kardiogrammet med tänder som motsvarar hjärtats systole och diastole kallas hjärtcykeln. Vanligtvis registreras 4-5 hjärtcykler i varje avledning. I de flesta fall är detta tillräckligt. Men i händelse av hjärtarytmier, om man misstänker hjärtinfarkt, kan registrering av upp till 8-10 cykler krävas. För att byta från en ledning till en annan använder sjuksköterskan en speciell strömbrytare.

I slutet av inspelningen släpps ämnet från elektroderna och bandet signeras - i början anges det fullständiga namnet. och ålder. Ibland, för att detaljera patologin eller bestämma fysisk uthållighet, utförs ett EKG mot bakgrund av medicinering eller fysisk ansträngning. Drogtester utförs med olika läkemedel - atropin, klockspel, kaliumklorid, betablockerare. Fysisk aktivitet utförs på en motionscykel (veloergometri), med att gå på ett löpband eller att gå vissa avstånd. För fullständig information registreras EKG:t före och efter träning, såväl som direkt under cykelergometri.

Många negativa förändringar i hjärtats arbete, såsom rytmrubbningar, är övergående och kanske inte upptäcks under en EKG-inspelning, även med ett stort antal avledningar. I dessa fall utförs Holterövervakning - ett EKG registreras enligt Holter i kontinuerligt läge under dagen. En bärbar inspelare utrustad med elektroder är fäst på patientens kropp. Sedan går patienten hem, där han leder det vanliga läget för sig själv. Efter en dag tas inspelningsenheten bort och tillgänglig data avkodas.

Ett normalt EKG ser ut ungefär så här:

Ris. 6. Tejpa med EKG

Alla avvikelser i kardiogrammet från medianlinjen (isolin) kallas tänder. Tänderna som avviker uppåt från isolinen anses vara positiva, nedåt - negativa. Gapet mellan tänderna kallas ett segment, och tanden och dess motsvarande segment kallas intervall. Innan du tar reda på vad en viss våg, segment eller intervall är, är det värt att kort uppehålla sig vid principen om att bilda en EKG-kurva.

Normalt har hjärtimpulsen sitt ursprung i sinoatrial (sinus) noden i höger förmak. Sedan sprider det sig till förmaken - först till höger, sedan till vänster. Därefter skickas impulsen till den atrioventrikulära noden (atrioventrikulära eller AV-övergången) och vidare längs bunten av His. Grenar av bunten av His eller ben (höger, vänster främre och vänster bakre) slutar med Purkinje-fibrer. Från dessa fibrer fortplantar sig impulsen direkt till myokardiet, vilket leder till dess sammandragning - systole, som ersätts av avslappning - diastole.

Passagen av en impuls längs en nervfiber och den efterföljande sammandragningen av en kardiomyocyt är en komplex elektromekanisk process under vilken värdena för elektriska potentialer ändras på båda sidor av fibermembranet. Skillnaden mellan dessa potentialer kallas transmembranpotentialen (TMP). Denna skillnad beror på den ojämna permeabiliteten hos membranet för kalium- och natriumjoner. Kalium är mer inne i cellen, natrium - utanför den. Med passagen av pulsen förändras denna permeabilitet. På liknande sätt förändras förhållandet mellan intracellulärt kalium och natrium och TMP.

När den excitatoriska impulsen passerar stiger TMP inuti cellen. I det här fallet skiftar isolinet uppåt och bildar den stigande delen av tanden. Denna process kallas depolarisering. Sedan, efter passagen av pulsen, försöker TMT ta det initiala värdet. Membranets permeabilitet för natrium och kalium återgår dock inte omedelbart till det normala och tar lite tid.

Denna process, kallad repolarisering, på EKG manifesteras av en nedåtgående avvikelse av isolinet och bildandet av en negativ tand. Då tar membranpolariseringen det initiala värdet (TMP) av vila, och EKG får återigen karaktären av en isolin. Detta motsvarar hjärtats diastoliska fas. Det är anmärkningsvärt att samma tand kan se både positiv och negativ ut. Allt beror på projektionen, d.v.s. ledningen som den registrerar sig i.

Komponenter i ett EKG

EKG-vågor betecknas vanligtvis med latinska versaler, som börjar med bokstaven R.

Ris. 7. Tänder, segment och intervall av EKG.

Parametrarna för tänderna är riktningen (positiv, negativ, tvåfasig), samt höjd och bredd. Eftersom höjden på tanden motsvarar potentialförändringen, mäts den i mV. Som redan nämnts motsvarar en höjd av 1 cm på bandet en potentiell avvikelse på 1 mV (kontroll millivolt). Bredden på en tand, ett segment eller ett intervall motsvarar varaktigheten av fasen av en viss cykel. Detta är ett tillfälligt värde, och det är vanligt att beteckna det inte i millimeter, utan i millisekunder (ms).

När tejpen rör sig med en hastighet av 50 mm/s motsvarar varje millimeter på papper 0,02 s, 5 mm till 0,1 ms och 1 cm till 0,2 ms. Det är väldigt enkelt: om 1 cm eller 10 mm (avstånd) divideras med 50 mm/s (hastighet), så får vi 0,2 ms (tid).

Tand R. Visar spridningen av excitation genom förmaken. I de flesta avledningar är den positiv och dess höjd är 0,25 mV och dess bredd är 0,1 ms. Dessutom motsvarar den initiala delen av vågen impulsens passage genom den högra ventrikeln (eftersom den är exciterad tidigare), och den sista delen - genom den vänstra. P-vågen kan vara inverterad eller bifasisk i ledningarna III, aVL, V1 och V2.

Intervall P-Q (ellerP-R)- avståndet från början av P-vågen till början av nästa våg - Q eller R. Detta intervall motsvarar depolariseringen av atrierna och impulsens passage genom AV-övergången, och vidare längs bunten av His och dess ben. Värdet på intervallet beror på hjärtfrekvensen (HR) - ju högre det är, desto kortare intervall. Normala värden ligger i intervallet 0,12 - 0,2 ms. Ett brett intervall indikerar en avmattning i atrioventrikulär ledning.

Komplex QRS. Om P representerar förmaksarbete, så representerar nästa vågor, Q, R, S och T, ventrikulär funktion och motsvarar olika faser av depolarisering och repolarisering. Kombinationen av QRS-vågor kallas det ventrikulära QRS-komplexet. Normalt bör dess bredd inte vara mer än 0,1 ms. Överskott indikerar ett brott mot intraventrikulär ledning.

Klo F. Motsvarar depolarisering av interventrikulär septum. Denna tand är alltid negativ. Normalt överstiger inte denna vågs bredd 0,3 ms, och dess höjd är inte mer än ¼ av den R-våg som följer den i samma ledning. Det enda undantaget är bly aVR, där en djup Q-våg registreras. I andra avledningar kan en djup och vidgad Q-våg (i medicinsk slang - kuishche) indikera en allvarlig patologi i hjärtat - en akut hjärtinfarkt eller ärrbildning efter ett hjärta ge sig på. Även om andra orsaker är möjliga - avvikelser av den elektriska axeln under hypertrofi av hjärtkamrarna, positionsförändringar, blockad av benen på bunten av His.

KloR .Visar spridningen av excitation genom myokardiet i båda ventriklarna. Denna våg är positiv och dess höjd överstiger inte 20 mm i lemledarna och 25 mm i bröstledarna. Höjden på R-vågen är inte densamma i olika avledningar. Normalt i bly II är den störst. I malmtilldelningar V 1 och V 2 är den låg (på grund av detta betecknas den ofta med bokstaven r), sedan ökar den i V 3 och V 4, och minskar igen i V 5 och V 6. I frånvaro av en R-våg tar komplexet formen av en QS, vilket kan indikera en transmural eller cikatricial hjärtinfarkt.

Klo S. Visar impulsens passage längs den nedre (basala) delen av ventriklarna och det interventrikulära skiljeväggen. Detta är en negativ utsprång och dess djup varierar kraftigt, men bör inte överstiga 25 mm. I vissa avledningar kan S-vågen vara frånvarande.

T våg. Den sista delen av EKG-komplexet, som visar fasen av snabb ventrikulär repolarisering. I de flesta avledningar är denna våg positiv, men den kan också vara negativ i V 1 , V 2 , aVF. Höjden på de positiva tänderna beror direkt på höjden på R-vågen i samma ledning - ju högre R, desto högre T. Orsakerna till den negativa T-vågen är olika - småfokal hjärtinfarkt, dyshormonella störningar, tidigare måltider, förändringar i blodets elektrolytsammansättning och mycket mer. T-vågornas bredd överstiger vanligtvis inte 0,25 ms.

Segmentet S-T- avståndet från slutet av det ventrikulära QRS-komplexet till början av T-vågen, motsvarande den fullständiga täckningen av ventriklarnas excitation. Normalt är detta segment beläget på isolinen eller avviker något från det - inte mer än 1-2 mm. Stora S-T-avvikelser indikerar en allvarlig patologi - en kränkning av blodtillförseln (ischemi) i myokardiet, vilket kan förvandlas till en hjärtattack. Andra, mindre allvarliga orsaker är också möjliga - tidig diastolisk depolarisering, en rent funktionell och reversibel störning, främst hos unga män under 40 år.

Intervall F-T- avståndet från början av Q-vågen till T-vågen. Motsvarar ventrikulär systole. Värde intervallet beror på pulsen - ju snabbare hjärtat slår, desto kortare intervall.

KloU . En instabil positiv våg, som registreras efter T-vågen efter 0,02-0,04 s. Ursprunget till denna tand är inte helt förstått, och det har inget diagnostiskt värde.

EKG-tolkning

Hjärtrytm . Beroende på källan till impulsgenerering av ledningssystemet, särskiljs sinusrytm, rytm från AV-övergången och idioventrikulär rytm. Av dessa tre alternativ är endast sinusrytmen normal, fysiologisk, och de återstående två alternativen indikerar allvarliga störningar i hjärtats ledningssystem.

En utmärkande egenskap hos sinusrytmen är närvaron av atriella P-vågor - trots allt är sinusnoden belägen i höger förmak. Med en rytm från AV-övergången kommer P-vågen att överlappa QRS-komplexet (medan det inte är synligt, eller följa det. I idioventrikulär rytm är källan till pacemakern i ventriklarna. Samtidigt utvidgas deformerade QRS-komplex registreras på EKG.

hjärtfrekvens. Det beräknas av storleken på gapen mellan R-vågorna i angränsande komplex. Varje komplex motsvarar ett hjärtslag. Det är enkelt att beräkna puls. Du måste dividera 60 med R-R-intervallet, uttryckt i sekunder. R-R-gapet är till exempel 50 mm eller 5 cm. Vid en bandhastighet på 50 m/s är det 1 s. Dela 60 med 1 så får du 60 hjärtslag per minut.

Normal hjärtfrekvens ligger i intervallet 60-80 slag/min. Att överskrida denna indikator indikerar en ökning av hjärtfrekvensen - om takykardi, och en minskning - om en avmattning, om bradykardi. Med normal rytm bör R-R-intervallen på EKG:t vara desamma eller ungefär lika. En liten skillnad i R-R-värden är tillåten, men inte mer än 0,4 ms, dvs. 2 cm Denna skillnad är typisk för andningsarytmi. Detta är ett fysiologiskt fenomen som ofta observeras hos unga. Med andningsarytmi sker en liten minskning av hjärtfrekvensen vid inspirationshöjden.

alfa vinkel. Denna vinkel reflekterar hjärtats totala elektriska axel (EOS) - den allmänna riktningsvektorn för elektriska potentialer i varje fiber i hjärtats ledningssystem. I de flesta fall sammanfaller riktningarna för hjärtats elektriska och anatomiska axel. Alfavinkeln bestäms av det sexaxliga Bailey-koordinatsystemet, där standard- och unipolära benledningar används som axlar.

Ris. 8. Sexaxligt koordinatsystem enligt Bailey.

Alfavinkeln bestäms mellan axeln för den första avledningen och axeln där den största R-vågen registreras. Normalt sträcker sig denna vinkel från 0 till 90 0 . I det här fallet är den normala positionen för EOS från 30 0 till 69 0, vertikal - från 70 0 till 90 0 och horisontell - från 0 till 29 0. En vinkel på 91 eller mer indikerar EOS-avvikelse åt höger, och negativa värden för denna vinkel indikerar EOS-avvikelse åt vänster.

I de flesta fall används inte ett sexaxligt koordinatsystem för att bestämma EOS, men de gör det ungefär, enligt värdet på R i standardavledningar. I normalläget för EOS är höjden R störst i ledning II och den minsta i ledning III.

Med hjälp av ett EKG diagnostiseras olika kränkningar av hjärtats rytm och ledning, hypertrofi i hjärtats kammare (främst den vänstra ventrikeln) och mycket mer. EKG spelar en nyckelroll vid diagnos av hjärtinfarkt. Enligt kardiogrammet kan man enkelt bestämma varaktigheten och förekomsten av en hjärtinfarkt. Lokalisering bedöms av lederna där patologiska förändringar hittas:

I - främre väggen i vänster ventrikel;

II, aVL, V 5 , V 6 - anterolateral, lateral vägg av vänster ventrikel;

Vi-V3 - interventrikulär septum;

V 4 - hjärtats spets;

III, aVF – bakre diafragmaväggen i vänster kammare.

EKG används också för att diagnostisera hjärtstillestånd och bedöma effektiviteten av återupplivning. När hjärtat stannar upphör all elektrisk aktivitet, och en fast isolin är synlig på kardiogrammet. Om återupplivningsåtgärder (bröstkompressioner, läkemedelsadministrering) var framgångsrika visar EKG återigen tänderna som motsvarar arbetet i förmaken och ventriklarna.

Och om patienten ser och ler, och det finns en isolin på EKG:et, är två alternativ möjliga - antingen fel i EKG-inspelningstekniken eller ett fel på enheten. EKG-registreringen utförs av en sjuksköterska, tolkningen av de erhållna uppgifterna utförs av en kardiolog eller en läkare i funktionell diagnostik. Även om en läkare av någon specialitet är skyldig att navigera i frågor om EKG-diagnostik.

Från den här artikeln kommer du att lära dig om en sådan diagnostisk metod som ett EKG av hjärtat - vad det är och vad det visar. Hur är registreringen av elektrokardiogrammet, och vem kan mest exakt dechiffrera det. Och du kommer också att lära dig att självständigt bestämma tecknen på ett normalt EKG och de viktigaste hjärtsjukdomarna som kan diagnostiseras med denna metod.

Artikelns publiceringsdatum: 2017-02-03

Artikel senast uppdaterad: 29/05/2019

Vad är ett EKG (elektrokardiogram)? Detta är en av de enklaste, mest tillgängliga och informativa metoderna för att diagnostisera hjärtsjukdomar. Den är baserad på registrering av elektriska impulser som uppstår i hjärtat, och deras grafiska registrering i form av tänder på en speciell pappersfilm.

Baserat på dessa data kan man bedöma inte bara hjärtats elektriska aktivitet, utan också strukturen av myokardiet. Det gör att man med hjälp av ett EKG kan diagnostisera många olika hjärtsjukdomar. Därför är en oberoende tolkning av EKG av en person som inte har speciell medicinsk kunskap omöjlig.

Allt som en enkel person kan göra är att endast preliminärt bedöma de individuella parametrarna för elektrokardiogrammet, om de motsvarar normen och vilken typ av patologi de kan prata om. Men de slutliga slutsatserna om avslutningen av EKG kan endast göras av en kvalificerad specialist - en kardiolog, såväl som en allmänläkare eller husläkare.

Metodprincip

Hjärtats kontraktila aktivitet och funktion är möjlig på grund av det faktum att spontana elektriska impulser (urladdningar) regelbundet förekommer i det. Normalt är deras källa belägen i den översta delen av organet (i sinusnoden, belägen nära höger förmak). Syftet med varje impuls är att passera längs de ledande nervbanorna genom alla avdelningar av myokardiet, vilket inducerar deras sammandragning. När en impuls uppstår och passerar genom myokardiet i atrierna, och sedan ventriklarna, uppstår deras alternativa sammandragning - systole. Under den period då det inte finns några impulser slappnar hjärtat av - diastole.

EKG-diagnostik (elektrokardiografi) bygger på registrering av elektriska impulser som uppstår i hjärtat. För detta används en speciell enhet - en elektrokardiograf. Principen för dess funktion är att på kroppens yta fånga skillnaden i bioelektriska potentialer (urladdningar) som uppstår i olika delar av hjärtat vid tidpunkten för sammandragning (i systole) och avslappning (i diastole). Alla dessa processer registreras på ett speciellt värmekänsligt papper i form av en graf som består av spetsiga eller halvsfäriska tänder och horisontella linjer i form av luckor mellan dem.

Vad mer är viktigt att veta om elektrokardiografi

Elektriska urladdningar av hjärtat passerar inte bara genom detta organ. Eftersom kroppen har god elektrisk ledningsförmåga är styrkan hos de excitatoriska hjärtimpulserna tillräcklig för att passera genom alla kroppens vävnader. Bäst av allt, de sprider sig till bröstet i regionen, såväl som till de övre och nedre extremiteterna. Denna funktion ligger bakom EKG:et och förklarar vad det är.

För att registrera hjärtats elektriska aktivitet är det nödvändigt att fixera en elektrod av elektrokardiografen på armarna och benen, såväl som på den anterolaterala ytan av den vänstra halvan av bröstet. Detta gör att du kan fånga alla riktningar för utbredning av elektriska impulser genom kroppen. Vägarna för urladdningarna mellan områdena för sammandragning och avslappning av myokardiet kallas hjärtledningar och anges på kardiogrammet enligt följande:

1. Standard leads:

• Jag - den första;
• II - andra;
• Ш - den tredje;
• AVL (liknande den första);
• AVF (analog av den tredje);
• AVR (spegelbild av alla avledningar).

Bröstledningar (olika punkter på vänstra halvan av bröstet, belägna i hjärtat):

Betydelsen av ledningarna är att var och en av dem registrerar passagen av en elektrisk impuls genom en viss del av hjärtat. Tack vare detta kan du få information om:

• Hur hjärtat ligger i bröstet (hjärtats elektriska axel, som sammanfaller med den anatomiska axeln).
• Vad är strukturen, tjockleken och arten av blodcirkulationen i myokardiet i förmaken och ventriklarna.
• Hur regelbundet uppstår impulser i sinusknutan och om det finns några avbrott.
• Leds alla impulser längs det ledande systemets banor och finns det några hinder i deras väg.

Vad är ett elektrokardiogram

Om hjärtat hade samma struktur av alla sina avdelningar, skulle nervimpulser passera genom dem samtidigt. Som ett resultat, på EKG, skulle varje elektrisk urladdning endast motsvara en tand, vilket återspeglar sammandragningen. Perioden mellan sammandragningar (pulser) på EGC har formen av en platt horisontell linje, som kallas en isolin.

Det mänskliga hjärtat består av den högra och vänstra halvan, där den övre delen urskiljs - atrierna och den nedre - ventriklarna. Eftersom de har olika storlekar, tjocklekar och är åtskilda av skiljeväggar, passerar den excitatoriska impulsen genom dem med olika hastigheter. Därför registreras olika tänder på EKG, motsvarande en specifik del av hjärtat.

Vad betyder tänderna

Sekvensen för utbredning av systolisk excitation av hjärtat är som följer:

1. Ursprunget till elektropulsurladdningar sker i sinusnoden. Eftersom den ligger nära höger atrium är det denna sektion som drar ihop sig först. Med en liten fördröjning, nästan samtidigt, drar det vänstra förmaket ihop sig. På EKG reflekteras ett sådant ögonblick av P-vågen, varför det kallas för förmak. Den är vänd uppåt.
2. Från atrierna passerar flytningen till ventriklarna genom den atrioventrikulära (atrioventrikulära) noden (ackumulering av modifierade myokardiska nervceller). De har god elektrisk ledningsförmåga, så det finns normalt ingen fördröjning i noden. Detta visas på EKG:t som ett P-Q-intervall - en horisontell linje mellan motsvarande tänder.
3. Excitation av ventriklarna. Denna del av hjärtat har det tjockaste myokardiet, så den elektriska vågen passerar genom dem längre än genom förmaken. Som ett resultat visas den högsta tanden på EKG - R (ventrikulär), vänd uppåt. Den kan föregås av en liten Q-våg som pekar i motsatt riktning.
4. Efter slutförandet av den ventrikulära systolen börjar myokardiet att slappna av och återställa energipotentialen. På EKG:t ser det ut som en S-våg (nedåt) - en fullständig brist på excitabilitet. Efter den kommer en liten T-våg, vänd uppåt, föregås av en kort horisontell linje - S-T-segmentet. De säger att myokardiet har återhämtat sig helt och är redo att göra en ny sammandragning.

Eftersom varje elektrod som är fäst vid benen och bröstkorgen (avledning) motsvarar en specifik del av hjärtat, ser samma tänder olika ut i olika avledningar - i vissa är de mer uttalade, och i andra är de mindre.

Hur man dechiffrerar ett kardiogram

Sekventiell EKG-avkodning hos både vuxna och barn innebär att man mäter storleken, längden på tänderna och intervallen, bedömer deras form och riktning. Dina åtgärder med dekryptering bör vara följande:

• Vik ut papperet med det inspelade EKG:et. Den kan vara antingen smal (cirka 10 cm) eller bred (cirka 20 cm). Du kommer att se flera taggiga linjer som löper horisontellt, parallellt med varandra. Efter ett kort mellanrum, där det inte finns några tänder, efter att inspelningen avbrutits (1–2 cm), börjar en linje med flera komplex av tänder igen. Varje sådan graf visar en avledning, så den föregås av en beteckning på vilken avledning det är (till exempel I, II, III, AVL, V1, etc.).
• I en av standardavledningarna (I, II eller III) som har den högsta R-vågen (vanligtvis den andra), mät avståndet mellan tre på varandra följande R-vågor (R-R-R-intervall) och bestäm medelvärdet för indikatorn (dela antalet millimeter gånger 2). Detta är nödvändigt för att beräkna hjärtfrekvensen på en minut. Kom ihåg att sådana och andra mätningar kan göras med en linjal med millimeterskala eller räkna avståndet på EKG-bandet. Varje stor cell på papper motsvarar 5 mm, och varje prick eller liten cell inuti den motsvarar 1 mm.
• Utvärdera gapen mellan R-vågorna: de är lika eller olika. Detta är nödvändigt för att fastställa hjärtfrekvensens regelbundenhet.
• Sekventiellt utvärdera och mäta varje våg och intervall på EKG. Bestäm deras överensstämmelse med normala indikatorer (tabell nedan).

Viktigt att komma ihåg! Var alltid uppmärksam på bandets hastighet - 25 eller 50 mm per sekund. Detta är fundamentalt viktigt för att beräkna hjärtfrekvensen (HR). Moderna enheter indikerar hjärtfrekvensen på bandet, och beräkningen behöver inte utföras.

Hur man beräknar hjärtfrekvensen

Det finns flera sätt att räkna antalet hjärtslag per minut:

1. Vanligtvis registreras ett EKG med en hastighet av 50 mm/sek. I det här fallet kan du beräkna pulsen (pulsen) med hjälp av följande formler:

   HR=60/((R-R (i mm)*0,02))

   När du spelar in ett EKG med en hastighet av 25 mm/s:

   HR=60/((R-R (i mm)*0,04)

2. Du kan också beräkna hjärtfrekvensen på kardiogrammet med hjälp av följande formler:

• Vid inspelning med 50 mm/sek: HR = 600/genomsnittligt antal stora celler mellan R-vågor.
• Vid inspelning med 25 mm/sek: HR = 300/genomsnittligt antal stora celler mellan R-vågor.

Hur ser ett EKG ut under normala och patologiska tillstånd?

Hur ett normalt EKG och vågkomplex ska se ut, vilka avvikelser som är vanligast och vad de indikerar beskrivs i tabellen.

Viktigt att komma ihåg!

1. En liten cell (1 mm) på en EKG-film motsvarar 0,02 sekunder vid 50 mm/sek och 0,04 sekunder vid 25 mm/sek (till exempel 5 celler - 5 mm - en stor cell motsvarar 1 sekund).
2. AVR-kabeln används inte för utvärdering. Normalt är det en spegelbild av standardkablar.
3. Den första avledningen (I) duplicerar AVL, och den tredje (III) duplicerar AVF, så de ser nästan identiska ut på EKG.

EKG-parametrar	Normindikatorer	Hur man dechiffrerar avvikelser från normen på kardiogrammet och vad de indikerar
Avstånd R-R-R	Alla mellanrum mellan R-vågorna är desamma	Olika intervall kan tala om förmaksflimmer, hjärtblock
Hjärtfrekvens	I intervallet från 60 till 90 bpm	Takykardi - när hjärtfrekvensen är mer än 90 / min Bradykardi - mindre än 60/min
P-våg (förmakskontraktion)	Vrider uppåt i bågtyp, ca 2 mm hög, föregår varje R-våg Kan saknas i III, V1 och AVL	Hög (mer än 3 mm), bred (mer än 5 mm), i form av två halvor (tvåpuckel) - förtjockning av förmaksmyokardiet
		Finns inte alls i avledningar I, II, FVF, V2-V6 - rytmen kommer inte från sinusnoden
		Flera små tänder i form av en "såg" mellan R-vågorna - förmaksflimmer
P-Q intervall	Horisontell linje mellan P- och Q-vågor 0,1–0,2 sekunder	Om den är långsträckt (mer än 1 cm vid inspelning av 50 mm / s) - hjärtat
		Förkortning (mindre än 3 mm) –
QRS-komplex	Varaktigheten är cirka 0,1 sek (5 mm), efter varje komplex finns det en T-våg och det finns ett gap i den horisontella linjen	Expansion av kammarkomplexet indikerar hypertrofi av kammarmyokardiet, blockad av benen på His-bunten
		Om det inte finns några luckor mellan de höga komplexen som är vända uppåt (de går kontinuerligt), indikerar detta antingen kammarflimmer
		Har formen av en "flagga" - hjärtinfarkt
Q våg	Nedåtvänd, mindre än ¼ R djup, kan vara frånvarande	En djup och bred Q-våg i standard- eller bröstavledningar indikerar en akut eller tidigare hjärtinfarkt
R våg	Högst, vänd uppåt (ca 10–15 mm), taggig, finns i alla ledningar	Den kan ha olika höjd i olika ledningar, men om den är mer än 15–20 mm i ledningar I, AVL, V5, V6 kan det tyda på. Tandad överst R i form av bokstaven M indikerar blockaden av benen på bunten av His.
S våg	Finns i alla ledningar, nedåtvända, spetsiga, kan variera i djup: 2–5 mm i standardkablar	Normalt, i bröstkablarna, kan dess djup vara lika många millimeter som höjden på R, men bör inte överstiga 20 mm, och i avledningarna V2-V4 är djupet på S detsamma som höjden på R. Djup eller tandad S i III, AVF, V1, V2 - vänsterkammarhypertrofi.
S-T segment	Motsvarar den horisontella linjen mellan S- och T-vågorna	Avvikelse av den elektrokardiografiska linjen uppåt eller nedåt från horisontalplanet med mer än 2 mm indikerar kranskärlssjukdom, angina pectoris eller hjärtinfarkt
T våg	Vänd uppåt i en båge mindre än ½ R hög, kan i V1 ha samma höjd, men bör inte vara högre	Hög, toppad, dubbelpuckel T i standard- och bröstledningar indikerar kranskärlssjukdom och hjärtöverbelastning
		T-vågen som smälter samman med S-T-intervallet och R-vågen i form av en bågformad "flagga" indikerar en akut period av infarkt

Något annat viktigt

Egenskaperna för EKG som beskrivs i tabellen under normala och patologiska tillstånd är bara en förenklad version av tolkningen. En fullständig bedömning av resultaten och en korrekt slutsats kan endast göras av en specialist (kardiolog) som känner till det utökade schemat och alla finesser i metoden. Detta gäller särskilt när du behöver dechiffrera EKG hos barn. De allmänna principerna och delarna av kardiogrammet är desamma som hos vuxna. Men det finns olika regler för barn i olika åldrar. Därför kan endast barnkardiologer göra en professionell bedömning i kontroversiella och tveksamma fall.

Trots den progressiva utvecklingen av medicinska diagnostiska metoder är elektrokardiografi den mest populära. Denna procedur låter dig snabbt och noggrant bestämma hjärtats kränkningar och deras orsak. Undersökningen är prisvärd, smärtfri och icke-invasiv. Resultaten avkodas omedelbart, kardiologen kan på ett tillförlitligt sätt bestämma sjukdomen och ordinera rätt terapi i tid.

EKG-metod och symboler på grafen

På grund av sammandragningen och avslappningen av hjärtmuskeln genereras elektriska impulser. Således skapas ett elektriskt fält som täcker hela kroppen (inklusive ben och armar). Under sitt arbete genererar hjärtmuskeln elektriska potentialer med en positiv och negativ pol. Potentialskillnaden mellan de två elektroderna i det elektriska hjärtfältet registreras i ledningarna.

Således är EKG-avledningar ett diagram över placeringen av konjugerade punkter i kroppen som har olika potentialer. Elektrokardiografen registrerar de signaler som tas emot under en viss tidsperiod och omvandlar dem till en visuell graf på papper. På den horisontella linjen i grafen registreras tidsintervallet, på den vertikala linjen - djupet och frekvensen av transformation (förändring) av impulser.

Strömmens riktning till den aktiva elektroden fixerar en positiv tand, avlägsnandet av ström - en negativ tand. I den grafiska bilden representeras tänderna av skarpa hörn placerade ovanför (plustanden) och under (minustanden). För höga tänder indikerar patologi på en eller annan hjärtavdelning.

Beteckningar och indikatorer för tänder:

• T-våg är en indikator på återhämtningsstadiet för muskelvävnaden i hjärtats ventriklar mellan sammandragningar av hjärtats mellersta muskelskikt (myokardium);
• P-vågen visar nivån av depolarisering (excitation) av atrierna;
• Q, R, S - dessa tänder visar agitation av hjärtkamrarna (exciterat tillstånd);
• U-vågen reflekterar återhämtningscykeln för avlägsna delar av hjärtats ventriklar.

Avståndsavståndet mellan tänderna som ligger i grannskapet är ett segment (segment betecknas som ST, QRST, TP). Anslutningen av segmentet och tanden är intervallet för passage av pulsen.

Mer om leads

För noggrann diagnos registreras skillnaden i indikatorerna för elektroderna (ledningens elektriska potential) som är fixerade på patientens kropp. I modern kardiologisk praxis accepteras 12 leads:

• standard - tre ledningar;
• förstärkt - tre;
• bröst - sex.

Diagnos utförs endast av de specialister som har fått lämpliga kvalifikationer.

Standard eller bipolära ledningar fixeras av potentialskillnaden som härrör från elektroderna fixerade i följande områden av patientens kropp:

• vänster hand - elektrod "+", höger - minus (första ledningen - I);
• vänster ben - sensor "+", höger hand - minus (andra avledning - II);
• vänster ben - plus, vänster arm - minus (tredje ledningen - III).

Elektroder för standardkablar fixeras med klämmor i den nedre delen av extremiteterna. Ledaren mellan huden och sensorerna är saltlösningsbehandlade våtservetter eller medicinsk gel. En separat hjälpelektrod, monterad på höger ben, utför funktionen av jordning. Förstärkta eller unipolära ledningar, enligt metoden för fixering på kroppen, är identiska med de vanliga.

Elektroden, som registrerar förändringar i potentialskillnaden mellan benen och den elektriska nollan, har en "V"-beteckning på diagrammet. Vänster och höger hand är betecknade "L" och "R" (från engelskan "vänster", "höger"), benet motsvarar bokstaven "F" (ben). Sålunda definieras platsen för elektrodens fäste på kroppen i den grafiska bilden som aVL, aVR, aVF. De fixar potentialen hos de lemmar som de är fixerade på.

Förstärkta elektroder är nödvändiga för bekväm avkodning av kardiogrammet, eftersom utan dem kommer tänderna på grafen att uttryckas svagt.

Bipolära standard och unipolära förbättrade avledningar orsakar bildandet av ett koordinatsystem med 6 axlar. Vinkeln mellan standardledningarna är 60 grader, och mellan standardkablarna och närliggande förstärkta ledningar är 30 grader. Hjärtats elektriska centrum delar axlarna på mitten. Den negativa axeln riktas mot den negativa elektroden, den positiva axeln vänds till den positiva.

Bröst-EKG-avledningarna registreras av enpoliga sensorer fästa på huden på bröstet med hjälp av sex sugkoppar kopplade med en tejp. De registrerar impulser från omkretsen av hjärtfältet, som är lika potential för elektroderna på extremiteterna. På pappersgrafen motsvarar bröstledningarna beteckningen "V" med ett serienummer.

En hjärtundersökning utförs enligt en specifik algoritm, så standardsystemet för att placera elektroder i bröstområdet kan inte ändras:

• i området för det fjärde anatomiska utrymmet mellan revbenen på höger sida av bröstbenet - V1. I samma segment, bara på vänster sida - V2;
• anslutning av linjen som kommer från mitten av nyckelbenet och det femte interkostala utrymmet - V4;
• ledning V3 är placerad på samma avstånd från V2 och V4;
• anslutning av den främre axillära linjen till vänster och det femte interkostala utrymmet - V5;
• skärningen av den vänstra mittdelen av axillärlinjen och det sjätte utrymmet mellan revbenen - V6.

Ytterligare elektroder används vid svårigheter att ställa en diagnos, när avkodning av de sex huvudindikatorerna inte ger en objektiv bild av sjukdomen.

Varje ledning på bröstet är ansluten med en axel till hjärtats elektriska centrum. I detta fall är placeringsvinkeln V1–V5 och vinkeln V2–V6 lika med 90 grader. Den kliniska bilden av hjärtats arbete kan registreras av en kardiograf med 9 grenar. Tre unipolära avledningar läggs till de sex vanliga avledningarna:

• V7 - vid korsningen av det 5:e interkostala utrymmet och den bakre armhålans linje;
• V8 - samma interkostala region, men längs armhålans mittlinje;
• V9 - paravertebral zon, parallell med V7 och V8 horisontellt.

Avdelningar i hjärtat och de ledare som ansvarar för dem

Var och en av de sex huvudledningarna visar en eller annan del av hjärtmuskeln:

• Standardledningar I och II är de främre respektive bakre hjärtväggarna. Deras helhet återspeglar standardledningen III.
• aVR - lateral hjärtvägg till höger;
• aVL - lateral hjärtvägg framför till vänster;
• aVF - den nedre väggen av hjärtat bakom;
• V1 och V2 - höger kammare;
• V3 - septum mellan de två ventriklarna;
• V4 - övre hjärtsektionen;
• V5 - lateral vägg av vänster kammare framför;
• V6 - vänster kammare.

Således förenklas avkodningen av elektrokardiogrammet. Misslyckanden i varje enskild gren kännetecknar patologin i ett visst område av hjärtat.

Himmel EKG

I Sky EKG-tekniken används endast tre elektroder. Röda och gula sensorer är fixerade på det femte interkostala utrymmet. Röd på höger bröst, gul på baksidan av axillärlinjen. Den gröna elektroden är placerad på linjen i mitten av nyckelbenet. Oftast används Sky-elektrokardiogrammet för att diagnostisera nekros av den bakre hjärtväggen (bakre basal hjärtinfarkt) och för att övervaka hjärtmusklernas tillstånd hos professionella idrottare.

Schematiskt arrangemang av ventriklarna och atrierna, baserat på lokaliseringen av vilken elektroderna är placerade

Normativa indikatorer för de viktigaste EKG-parametrarna

Normala EKG-indikatorer anses vara följande arrangemang av tänder i elektroderna:

• lika avstånd mellan R-tänder;
• P-vågen är alltid positiv (den kan vara frånvarande i ledningarna III, V1, aVL);
• horisontellt intervall mellan P-tand och Q-tand - inte mer än 0,2 sek.;
• S- och R-vågor finns i alla avledningar;
• Q-våg - uteslutande negativ;
• T-vågen är positiv, visas alltid efter QRS.

EKG utförs på poliklinisk basis, på ett sjukhus och i hemmet. Resultaten avkodas av en kardiolog eller terapeut. I händelse av diskrepans mellan de erhållna indikatorerna och den etablerade normen, är patienten inlagd på sjukhus eller ordinerad medicin.