IV. prover på att fylla i en journal över en tandpatient vid behandling av större tandsjukdomar. Algoritm för att utfärda en "journal över en tandpatient

ALTERNATIV FÖR ATT REGISTRERA HISTORIA FÖR PATIENTER SOM ÄR INDIKERAD TANDEXTRAKTION OCH ANDRA KIRURGISKA MANIPULATIONER

^

Exacerbation av kronisk parodontit

Exempel 1

Klagomål av smärta i regionen av överkäken till vänster, det gör ont vid 27 när man biter.

Sjukdomens historia. 27 tidigare behandlade, periodvis störda. För två dagar sedan insjuknade 27 igen, det var smärta i regionen av överkäken till vänster, smärta vid bett på 27 ökar. Influensans historia.

lokala förändringar. Vid extern prövning sker ingen förändring. Submandibulära lymfkörtlar är något förstorade till vänster, smärtfria vid palpation. Munnen öppnar sig fritt. I munhålan: under en fyllning, ändrad i färg, är dess slagverk smärtsamt. I området av toppen av rötterna 27 bestäms en lätt svullnad av tandköttsslemhinnan från den vestibulära sidan, palpation av detta område är något smärtsamt. På röntgenbild 27 förseglades palatinroten upp till spetsen, de buckala rötterna - 1/2 av deras längd. Vid spetsen av den främre buckala roten finns en sällsynthet av benvävnad med luddiga konturer.

Diagnos: "exacerbation av kronisk parodontit 27 tand".

A) Under tuberal och palatinbedövning med 2% novokainlösning - 5 mm eller 1% trimekanlösning - 5 mm plus 0,1% adrenalinhydroklorid - 2 droppar (eller utan det) extraktion utfördes (specificera tanden), curettage av hålet ; hål fyllt med blodpropp.

B) Under infiltration och palatinbedövning (bedövningsmedel, se posten ovan, indikerar närvaron av adrenalin), utfördes avlägsnande (18, 17, 16, 26, 27, 28), curettage av hålet; hål fyllt med blodpropp.

C) Under infiltration och palatinbedövning (bedövningsmedel, se posten ovan, indikerar förekomst av adrenalin) utfördes avlägsnande (15, 14, 24, 25). Curettage av hålet (hålen), hålet (hålen) fyllda (var) med en blodpropp (s).

D) Under infraorbital och palatin anestesi (bedövningsmedel se ovan, indikerar förekomst av adrenalin) ( 15, 14, 24, 25).

E) Under infiltration och incisiv anestesi (bedövningsmedel se ovan, indikerar förekomst av adrenalin) utfördes avlägsnande (13, 12, 11, 21, 22, 23) . Curettage av hålet, det komprimeras och fylls med en blodpropp.

E) Under infraorbital och incisiv anestesi (bedövningsmedel se ovan, indikerar förekomst av adrenalin) utfördes avlägsnande (13, 12, 11, 21, 22, 23). Curettage av hålet, det komprimeras och fylls med en blodpropp.
^

Akut purulent parodontit

Exempel 2

Klagomål om smärta i området 32, utstrålning till örat, smärta när man biter på 32, en känsla av en "vuxen" tand. Det allmänna tillståndet är tillfredsställande; tidigare sjukdomar: lunginflammation, barndomsinfektioner.

Sjukdomens historia. För ungefär ett år sedan, för första gången, visade sig smärta vid 32, det var särskilt störande på natten. Patienten gick inte till doktorn; gradvis avtog smärtan. För 32 dagar sedan kom smärtan igen; gick till doktorn.

lokala förändringar. Vid extern prövning sker inga förändringar. De submentala lymfkörtlarna är något förstorade, smärtfria vid palpation. Munnen öppnar sig fritt. I munhålan 32 - det finns en djup karieshåla som kommunicerar med tandhålan, den är rörlig, slagverk är smärtsamt. Slemhinnan i tandköttet i område 32 är lätt hyperemisk, ödematös. Det finns inga ändringar på röntgenbilden 32.

Diagnos: "akut purulent parodontit 32".

A) Under mandibular och infiltrationsbedövning (bedövningsmedel, se ovan, indikerar närvaron av adrenalin) utfördes en extraktion (indikerar en tand) 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37 38; curettage av hålen, de komprimeras och fylls med blodproppar.

B) Under torusal anestesi (bedövningsmedel se ovan, indikerar förekomst av adrenalin) avlägsnades 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38.

Curettage av hålet, det komprimeras och fylls med en blodpropp.

C) Under bilateral underkäksbedövning (bedövningsmedel se ovan) utfördes avlägsnande av 42, 41, 31, 32. Curettage av hålet, det komprimerades och fylldes med en blodpropp.

D) Under infiltrationsbedövning (bedövningsmedel, se ovan, indikerar förekomsten av adrenalin) avlägsnades 43, 42, 41, 31, 32, 33. Curettage av hålet, det komprimerades och fylldes med en blodpropp.

^

Akut purulent periostit

Exempel 3

Klagomål om svullnad av kinden till höger, smärta i detta område, feber.

Tidigare och samtidiga sjukdomar: duodenalsår, kolit.

Sjukdomens historia. För fem dagar sedan var det smärta vid 13; Två dagar senare uppträdde en svullnad i tandköttsområdet och sedan i det buckala området. Patienten gick inte till doktorn, applicerade en värmedyna på kinden, badade varma intraorala sodabad, tog smärtstillande medel, men smärtan växte, svullnaden ökade och patienten gick till doktorn.

lokala förändringar. Under extern undersökning bestäms en kränkning av ansiktets konfiguration på grund av svullnad i de buckala och infraorbitala regionerna till höger. Huden ovanför ändras inte i färg, samlas smärtfritt till ett veck. De submandibulära lymfkörtlarna till höger är förstorade, komprimerade, lätt smärtsamma vid palpation. Munnen öppnar sig fritt. I munhålan: 13 - kronan förstörs, dess slagverk är måttligt smärtsam, rörlighet II - III grad. Pus släpps från under tandköttskanten. Övergångsvecket i området 14, 13, 12 sväller avsevärt, är smärtsamt vid palpation, fluktuation bestäms.

Diagnos: "akut purulent periostit i överkäken till höger i området 14, 13, 12 tänder"

Exempel 4

Klagomål om svullnad av underläppen och hakan, som sträcker sig till den övre delen av hakområdet; skarpa smärtor i den främre delen av underkäken, allmän svaghet, brist på aptit; kroppstemperatur 37,6 ºС.

Sjukdomens historia. Efter hypotermi för en vecka sedan uppträdde spontan smärta hos de tidigare behandlade 41, smärta vid bett. På den tredje dagen från sjukdomens början minskade smärtan i tanden avsevärt, men svullnad av underläppens mjuka vävnader uppträdde, som gradvis ökade. Patienten utförde inte behandling, han vände sig till kliniken den fjärde dagen av sjukdomen.

Tidigare och samtidiga sjukdomar: influensa, tonsillit, intolerans mot penicillin.

lokala förändringar. Under extern undersökning bestäms svullnad av underläppen och hakan, dess mjuka vävnader ändras inte i färg, de viker sig fritt. De submentala lymfkörtlarna är något förstorade, något smärtsamma vid palpation. Att öppna munnen är inte svårt. I munhålan: övergångsvecket i området 42, 41, 31, 32, 33 slätas ut, dess slemhinna är ödematös och hyperemisk. Vid palpation bestäms ett smärtsamt infiltrat i detta område och ett positivt symptom på fluktuation. Crown 41 är delvis förstörd, dess slagverk är något smärtsamt, I grad rörlighet. Slagverk 42, 41, 31, 32, 33 smärtfri.

Diagnos: "akut purulent periostit i underkäken i området 42, 41, 31, 32".

^ Registrering av kirurgiskt ingrepp för akut purulent periostit i käkarna

Under infiltration (eller ledning - i det här fallet, specificera vilken) anestesi (bedövningsmedel se ovan, indikerar närvaron av adrenalin), gjordes ett snitt längs övergångsvecket i området

18 17 16 15 14 13 12 11|21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41| 31 32 33 34 35 36 37 38

(ange inom vilka tänder) 3 cm (2 cm) långa till benet. Fick pus. Såret dränerades med en gummilist. Tilldelad (ange de mediciner som ordinerats till patienten, deras dosering).

Patienten är handikappad från _______ till _________, sjukskrivning nr ______ utfärdat. Utseende ______ för påklädning.

^

Dagboksanteckning efter att ha öppnat en subperiosteal abscess vid akut purulent periostit i käken

Patientens tillstånd är tillfredsställande. Förbättring (eller försämring, eller ingen förändring) noteras. Smärtan i käkområdet har minskat (eller ökat, förblir densamma). Svullnaden i maxillära vävnaderna har minskat, en liten mängd pus frigörs från såret i munhålan. Såret längs käkens övergångsveck tvättades med en 3% lösning av väteperoxid och en lösning av furacilin i en utspädning av 1:5000. Ett gummiband har satts in i såret (eller så har såret dränerats med ett gummiband)

Exempel 5

Klagomål av smärta i den hårda gommen till vänster av en pulserande karaktär och närvaron av svullnad i den hårda gommen. Smärtan förvärras genom att man rör vid svullnaden med tungan.

Sjukdomens historia. För tre dagar sedan var det smärta hos de tidigare behandlade 24, smärta vid bett, känsla av en "vuxen tand". Sedan minskade smärtan i tanden, men en smärtsam svullnad uppträdde i den hårda gommen, som gradvis ökade i storlek.

Tidigare och samtidiga sjukdomar: hypertoni II stadium, kardioskleros.

lokala förändringar. Vid extern undersökning ändrades inte ansiktets konfiguration. Vid palpation bestäms en ökning av de submandibulära lymfkörtlarna till vänster, vilka är smärtfria. Munnen öppnas fritt. I munhålan: på den hårda gommen till vänster, respektive 23 24 det finns en skamlig utbuktning med ganska tydliga gränser, slemhinnan över den är skarpt hyperemisk. Fluktuationen bestäms i dess centrum. 24 - kronan är delvis förstörd, en djup karies hålighet. Slagverk av tanden är smärtsamt, tandrörlighet I grad.

Diagnos: "akut purulent periostit i överkäken på palatinsidan till vänster (palatinabscess) från den 24:e tanden."

Under palatin och incisiv anestesi (ange narkos och tillsats av adrenalin) öppnades en böld i den hårda gommen med excision av mjukvävnad ner till benet i form av en triangulär flik inom hela infiltratet, pus erhölls. Såret dränerades med en gummilist. Läkemedelsbehandling ordinerades (ange vilken).

Patienten är handikappad från _______ till _______., Sjukskrivningsintyg nr _______ utfärdades. Utseende _________ för påklädning.

Ett medicinskt kort är ett obligatoriskt dokument för varje medicinsk institution. Den sammanfattar information om klientens hälsa, som är en integrerad del av klinikens arbetsflöde.

Dess korrekta fyllning garanterar bevarandet av information om människors hälsa, behandling och dess resultat. Det medicinska kortet för en tandpatient har viktiga egenskaper, så du måste veta vad det är och hur det fylls i.

Vad är det, vad skiljer det från ett vanligt läkarkort

Öppenvårdskortet är ett dokument av fastställd blankett, som innehåller grundläggande information om klienten, historia, diagnos och behandling. Detta är ett av de viktigaste primära dokumenten i en medicinsk institution, som låter dig systematisera information. Det har också en viktig juridisk betydelse, vilket gör det möjligt att bevisa riktigheten i kontroversiella situationer.

En viktig egenskap hos tandläkarjournalen och dess skillnad är ett mycket specialiserat fokus - det återspeglar en persons tillstånd.

Lagstiftningsram: förstå order

Blankett 043 / y är fastställt genom order av hälsoministeriet i Sovjetunionen nr 1030. Genom ett brev daterat 11/30/2009 från ministeriet för hälsa och social utveckling i Ryska federationen rekommenderas detta formulär för användning av tandläkare . Det är samma sak för både statliga tandvårdskliniker och kommersiella.

Eftersom blankett 043 / y är godkänd på lagstiftande nivå är det ett rapporteringsdokument.

Provformulär 043/y:

Ändringar av blankett 043 / y är oönskade, eftersom i tvistiga situationer, till exempel i en rättegång, kommer poliklinisk kort för en tandpatient enligt den etablerade modellen att beaktas som bevis.

Vid behov klistras informationsflikar in i kortet som skrivs ut enligt det etablerade mönstret, som kompletterar innehållet utan att själva formen ändras.

Innehåll - ingen kryptering

Formulär 043 / y innehåller tre delar. Den första innehåller passinformation:

• nummer och datum;
• Fullständigt namn, patientens födelsedatum;
• adress;
• jobbtitel;
• diagnosen av en tandläkare;
• kroniska sjukdomar.

Den andra delen av journalen anger diagnosen och detaljerna för undersökningen:

• undersökning av en tandläkare;
• egenskaper hos tändernas tillstånd;
• bitfunktioner;
• laboratorietestresultat och röntgendata.

Den tredje delen innehåller:

• recept och rekommendationer;
• slutsatser från andra högt specialiserade specialister.

Mallar för några av kortsidorna:

Exempel på behandlingsplan för tandvård:

Så här ser en tandundersökningsblankett ut:

Vem och hur man fyller i – ingen avvisas

Blanketter för tandläkarkort finns i elektronisk form, som kan skrivas ut antingen direkt på kliniken eller beställas att skrivas ut i en specialiserad organisation. Att fylla i öppenvårdskortet utförs av klinikens anställda.

Passuppgifterna i den första delen fylls i av handläggaren på tandkliniken vid den första kontakten med klienten, eller av sjuksköterskan vid den första undersökningen av tandpatienten.

Den andra och tredje delen är direkt relaterade till diagnos- och behandlingsregimen, medicinsk historia, så endast en tandläkare har rätt att fylla i dem.

Som en del av automatiseringen av processen skapas elektroniska tjänster som låter dig spara i elektronisk form data om medicinska ingrepp, om tandbehandling och svar på anestesi, datum för samtal och möten och resultaten av radiografiska undersökningar. Elektroniska tandvårdsjournaler kan fyllas i tillsammans med pappersjournaler. Om tandkliniken bedriver elektronisk dokumenthantering upphäver detta inte dess skyldighet att fylla i 043/y-blanketten i pappersform.

Vilken information skrivs in, vad överförs

Efter att tandläkaren genomfört en undersökning och resultaten av testerna visas, läggs information in i kolumnen "diagnos". Datumet anges.

Krav för diagnosen: en detaljerad och beskrivande karaktär av tillståndet hos tänderna och munhålan som helhet.

Läkaren beskriver sjukdomen och anger tidpunkten för uppkomsten av de första tecknen, kursen, patientens klagomål, vilken behandling som utfördes och med vilket resultat.

Sjukdomar kan noteras på en speciell inlaga, som är en. Vid upprepade önskemål från patienten ska anteckningar göras i kortets dagbok.

Anteckningar görs med läsbar handstil, fläckar och korrigeringar är uteslutna. Ifyllning kan göras både för hand och maskinskrivet - tryckta ark klistras in i läkarkortet.

Den behandlande läkaren registrerar intagningsdatum, sjukdomsförloppet och behandlingens effektivitet, ordinerade mediciner, procedurer. Vanliga namn och förkortningar används. All relevant information läggs in efter patientens inläggning.

Utöver de nödvändiga uppgifterna kan följande information anges:

• slutsatser från tandläkare från andra medicinska institutioner;
• resultaten och uppgifterna om exponeringsgraden från en sådan undersökning;
• testresultat.

Nu har patienter möjlighet att föra en personlig journal och kommunicera med sin läkare med hjälp av Medcard24-plattformen. Det finns en liknande plattform för läsare från Ukraina.

Var förvaras, var kan gömma sig

Detta medicinska tandkort för patienten innehåller personuppgifter om hälsa, deras säkerhet garanteras enligt lag. När en klient först kontaktar tandläkaren undertecknar han ett samtycke till lagring, registrering och behandling av personuppgifter, hans personuppgifter. Endast med samtycke kommer klinikens lagring av sådan information att anses vara laglig. Att lämna ut patientens personuppgifter till andra personer är endast möjligt om denne har gett tillstånd till detta, eller om det finns ett domstolsbeslut.

Öppenvårdskortet för en tandvårdspatient förvaras på tandkliniken i 5 år, vilket räknas från ögonblicket för det senaste besöket av klienten. Sedan lämnas den över till arkivet.

I brevet från Ryska federationens ministerium för hälsa och social utveckling daterat 04.04.2005 N 734 / MZ-14 är det tillåtet att utfärda ett kort till patientens händer - men endast med tillstånd från huvudläkaren för institutionen. Avslaget kan motiveras av att denna medicinska dokumentation är tandvårdens egendom, samt ett dokument om strikt ansvarighet.

Samtidigt har klienten rätt att få information om sin hälsa. Han har rätt att se sitt kort. På begäran kan han förses med utdrag och kopior innehållande information om typer av medicinska ingrepp, behandling och undersökning. På detta sätt kommer klienten att kunna få fullständig information utan att ta läkarkortet utanför tröskeln för den medicinska institutionen.

Exempel på kortutdrag:

Om patienten gör en överföring från en klinik till en annan enligt den obligatoriska sjukförsäkringen, finns det inget behov av att kräva att ett patientkort utfärdas i handen - kliniken som tar emot patienten kommer själv att begära dokumentation från den klinik som servar patienten tidigare. Överföringen av patientens sjukhuskort utförs av klinikens ledning inom tre dagar.

En journal över en tandpatient är inte bara ett dokument, utan ett av huvudmedlen för att lösa konflikter med patienter för en medicinsk organisation, tillsammans med ett kontrakt och informerat samtycke.

Jag noterar att detta verktyg kan vara ineffektivt om upprätthållandet av en journal över en tandpatient inte tas på tillräckligt stort allvar. Det finns ett uttryck för att en läkare skriver en journal åt åklagaren, i själva verket skriver läkaren den uteslutande för sig själv, för sin egen sinnesfrid, eftersom patientens journal för det första är ett slags stöd och förtroende. . När allt kommer omkring, om en läkare går till domstol, även som vittne eller expert, är det alltid en kolossal stress, så huvuduppgiften med att korrekt fylla i en journal är att se till att situationen inte når domstolen.

Om vi ​​talar om journalens effektivitet som skyddsmedel kan två lika viktiga block urskiljas: journalens form och dess innehåll.

Form av ett medicinskt kort för en tandpatient

Ny formulär för medicinsk dokumentation godkändes på order av Rysslands hälsoministerium nr 834n av den 15 december 2014. Dessförinnan användes formulär under lång tid genom order nr 1030 av den 4 oktober 1980, som antogs av USSR:s hälsoministerium, eftersom det i stort sett uppfyllde de nödvändiga kraven. Den nya ordningen är ofta ologisk, nu innehåller den cirka 12 blanketter, men det är inte alltid klart varför de ingick i beställningen. Det finns till exempel ingen allmän blankett för en tandpatient. Men det dök upp ett tandregleringskort av en tandpatient, som utvecklades i större utsträckning för vetenskaplig verksamhet.

En av de vanligaste frågorna: är det möjligt att komplettera formen av en journal över en tandpatient? Du kan lägga till ytterligare information till den, men det är tillrådligt att inte ta bort det som finns där. Om du kommer att fylla i allt helt är en annan fråga, men det är bättre att lämna själva kolumnerna. Annars kommer en behörig jurist att säga att journalformen inte är godkänd och inte kan vara bevis i domstol, eftersom den inte uppfyller lagens krav.

Ibland uppstår också frågor om användningen av elektroniska journaler, medan alla har tre helt olika saker i åtanke:

Det första alternativet är en situation där du har specialiserad programvara där du anger patientdata i programmet och sedan skriver ut det redan ifyllda formuläret. Blanketten är undertecknad av läkare och patient, den klistras in i journalen. Detta är ett acceptabelt alternativ, det bästa idag, eftersom det som regel tas hänsyn till mycket i programmet, och allt är klart.

I det andra alternativet används även mjukvara, men tandpatientens journal förs endast i elektronisk form, den lagras i datorns minne, skrivs inte ut. Vid en konfliktsituation i domstol kommer en sådan journal med största sannolikhet att erkännas som otillåten bevisning.

Det tredje, idealiska alternativet, som förutses av det statliga programmet för utveckling av hälso- och sjukvård fram till 2020, är ​​den "elektroniska journalen". Om du bara vill föra en journal i elektronisk form, måste den följa GOST "Electronic Medical History", men det är inte så lätt att göra. En oavbruten strömförsörjning med möjlighet till ständig åtkomst ska tillhandahållas, skydd av personuppgifter och omöjlighet att förlora information ska bevisas. Det är också nödvändigt att patienter och läkare kan sätta en digital signatur på detta elektroniska dokument. Mycket sällan är alla dessa villkor uppfyllda.

Språket i journalen är ryska. Om du vill använda ett främmande ord är det bättre att ersätta det med ett alternativt ryskt ord. Ofta använder läkare engelska och latinska termer som inte alltid är tydliga för patienten, och han måste förstå allt som står på hans kort. Det gäller även förkortningar, visst finns det officiella, allmänt accepterade förkortningar, men ibland skär läkare mycket mer än den allmänt accepterade. I det här fallet måste du göra en lista över dina förkortningar, skriva ut den och klistra in den på kortet så att klienten också förstår dem.

När det gäller de korrigeringar som gjorts på kortet: användningen av en stroke, "klotter", stickande bitar av ett medicinskt kort - allt ovanstående är oacceptabelt. En journal över en tandpatient med sådana korrigeringar kan inte bedömas av experter som ett korrekt bevis, och som ett resultat kommer det att tolkas inte till förmån för läkaren.

Du kanske är intresserad

• Kontroll av en patients klagomål till en tandvårdsklinik

Här ska du använda en enkel formel som är lätt att komma ihåg: Givet + Vad gjorde du = Resultat.

1. "Givt" är vad patienten kommer till din klinik med. "Givt" - detta är klagomål som beskrivs i detalj, nödvändigtvis i detalj. Skriv ner alla klagomål, smärtförnimmelser, beskriv munhålan i detalj, särskilt om patienten kom från en annan klinik, eftersom det i händelse av en prövning kommer att vara ganska problematiskt att få ett utdrag därifrån. Omedelbart måste du fixa situationen som patienten kom med. "Dano" inkluderar också en röntgen, dess obligatoriska beskrivning. Om du utför storskaligt arbete inom ortopedi, ortodonti, kirurgi på kliniken är det önskvärt att du har minst en fjärdedel av taxan, en deltidsanställd röntgenläkare. "Dano" omfattar fotografier av behandling, det vill säga fotoinspelning, som görs där det estetiska resultatet är viktigt, det ska finnas bilder "före". Om det inte finns någon fixering av det som ges är det omöjligt att utvärdera resultatet.
2. "Vad de gjorde" - en detaljerad beskrivning av vilka manipulationer som utfördes, med vilken hjälp; Ju mer detaljerat du beskriver, desto viktigare kommer denna post att spela för att skydda läkaren.
3. Resultat. Obligatorisk fotoinspelning, om det estetiska ögonblicket spelar roll, obligatorisk inspelning av rekommendationerna som du ger till patienten för att spara resultatet. En rekommendation är det mest kraftfulla för att försvara en medicinsk organisation i domstol. Om rekommendationerna ordinerades och patienten ignorerade dem, kan alla anklagelser avskrivas från kliniken i domstol. För att rekommendationer ska rädda dig måste två faktorer beaktas. Du måste bevisa att:

• du gjorde rekommendationer
• dessa rekommendationer genomfördes inte.

Därför måste klientens underskrift vara under rekommendationerna, och frasen: "Rekommendationer har givits" kommer inte att sparas i denna situation. I resultatet ingår även meddelanden om nödvändiga framträdanden, detta är också ett moment som beaktas i rätten. Rekommendationer kan skrivas in i journalen varje gång, eller så kan du utveckla en enda lista där alla rekommendationer kommer att samlas angående de manipulationer som du utför, och patienten sätter bara sin underskrift, vilket bekräftar att han är bekant med dem.

Meddela patienten om nödvändiga möten. Om datumet för framträdandet och faktumet av utebliven är fasta, fungerar detta också till förmån för kliniken i konfliktsituationer. Dessutom, om patienten inte kom till det utsedda valdeltagandet och du vet att hans situation är svår, bör du skicka honom 2-3 telegram (rekommenderade brev) för att återigen bevisa i domstol att du gjorde allt i din makt, var intresserad i hans ankomst.

Diagnosen ska ställas enligt ICD-10. Detta kanske inte är särskilt bekvämt för tandläkare som har sin egen klassificering, men det är viktigt för experter. Du kan skriva diagnoser i kartan enligt båda klassificeringarna: enligt allmänt accepterade ICD-10 och dental.

En mycket viktig punkt är samordningen av behandlingsplanen och dess modifiering. Vi pratar om långvariga manipulationer (ortopeder och ortodontister), där man knappast kan nämna en strikt deadline, situationer där priset kan ändras, eftersom en av behandlingsmetoderna inte fungerade. Det är absolut nödvändigt att skriva ner den ursprungliga planen, med villkor och pris, och göra alla ändringar, åtföljda av patientens underskrift, eftersom din patient också är en konsument, och enligt konsumentskyddslagen, typ av arbete, volym , löptid och pris måste överenskommas med honom. Det är också obligatoriskt att föreskriva garantitiderna, samt skälen till att de reducerades, om detta inträffade.

Villkor för lagring av journal över en tandpatient

Enligt de nya reglerna ska patientens journal nu inte förvaras i 5 år (order från USSR:s hälsoministerium nr 1030 av 04.10.1980), utan i 25 år (brev från hälsoministeriet i USSR Ryska federationen av 07.12.2015 nr 13-2 / 1538).

Enligt ordern från Ryska federationens hälsoministerium nr 203n daterad 10 maj 2017: korrekt ifyllande av en journal är ett av kriterierna för kvaliteten på medicinsk vård.

Glöm inte, journalen har faktiskt blivit en del av avtalet med patienten. Det är nödvändigt att ha patientens signatur på kortet, detta är en bekräftelse på klagomål, anamnes, utförda tjänster, rekommendationer, behovet av framträdanden.

• Afanasiev V.V., Barer G.M., Ibragimov T.I. Tandvård. Registrera och underhålla en medicinsk historia: En praktisk guide. M.: VUNMTs Roszdrav, 2006.
• Saversky A.V. Patienternas rättigheter på papper och i livet. M.: EKSMO, 2009.
• Salygina E.S. Juridiskt stöd för verksamheten i en privat medicinsk organisation. M.: Stadga, 2013.
• Sashko S.Yu., Ballo A.M. Rättslig bedömning av brister i tillhandahållande av sjukvård och upprätthållande av journaler. St Petersburg: TsNIT, 2004.

PRAKTISK GUIDE FÖR LÄKARE(avancerad medicinsk teknologi) Tryckt efter beslut av Metodrådet

GOU DPO KSMA Roszdrav

Godkänd

hälsoministeriet

Republiken Tatarstan

Minister A.Z. Farrakhov

Recensenter:

doktor i medicinska vetenskaper, professor R.Z. Urazova

doktor i medicinska vetenskaper, docent T.I. Sadykova

Kazan: 2008

Introduktion

"Sjukvårdskort för en tandpatient" avser medicinsk dokumentation, blankett nr 043 / y, som anges på blankettens framsida. Innan patientens sjukdomshistoria börjar, anger framsidan av kortet det officiella namnet på den medicinska institutionen, registreringsnumret är anbringat och datumet för dess sammanställning noteras.

Tandsjukdomar är en av de vanligaste patologierna som gör att man söker hjälp hos en tandläkare.

Målen med att undersöka en patient med en patologi av tandens hårda vävnader är att bedöma kroppens allmänna tillstånd, tändernas kliniska egenskaper, identifiera vanliga och lokala etiologiska och patogenetiska faktorer, bestämma formen och karaktären av förloppet och lokalisera den patologiska processen.

Den mest kompletta informationen låter dig diagnostisera sjukdomen korrekt, effektivt planera komplex behandling och förebyggande. Läkaren får den nödvändiga uppsättningen differentialdiagnostiska indikatorer med en noggrann historia, en detaljerad klinisk undersökning, med hjälp av ytterligare undersökningsmetoder och laboratorieforskningsmetoder.

När du fyller i en journal över en tandpatient är det nödvändigt att ta hänsyn till "medicinska och ekonomiska standarder för terapeutisk tandvård" som utvecklades i den republikanska tandkliniken vid hälsoministeriet i Republiken Tatarstan för regionen 1998 den grunden för kliniska och statistiska grupper inom tandvård som godkändes av Ryska federationens hälsoministerium 1997. Det finns en order från Tatarstans hälsoministerium nr 360 daterad den 24 april 2001. punkt 2, där "riktlinjer för att fylla i journal över en tandpatient" godkänns.

Det finns nu standarder för "Karies", godkänd av Ryska federationens ministerium för hälsa och social utveckling den 17 oktober 2006.

Diagram över medicinsk historia

Allmän information (Personuppgifter).

1. Efternamn, namn, patronym för patienten

2. Ålder, födelseår

4. Arbetsplats

5. Befattning

6. Hemadress

7. Datum för kontakt med kliniken

8. Informerad frivillig överenskommelse om den föreslagna behandlingsplanen (detta finns inte i journalen och bör med största sannolikhet bifogas som bilaga).

jag.Patientens klagomål.

1. Huvudsakliga klagomål.

Dessa är klagomål som stör patienten i första hand och är mest karakteristiska för denna sjukdom. Som regel klagar patienten på smärta. Det är nödvändigt att ta reda på följande kriterier för ett smärtsymptom:

a) lokalisering av smärta;

b) spontan eller kausal smärta;

c) orsaken till uppkomsten eller intensifieringen av smärta;

d) smärtans intensitet och karaktär (värkande, rivande, bultande);

e) smärtans varaktighet (periodisk, paroxysmal, konstant

f) närvaro eller frånvaro av nattsmärta;

g) närvaro eller frånvaro av bestrålning av smärta, bestrålningszonen;

h) varaktigheten av smärtattacker och ljusintervall;

i) faktorer som lindrar smärta;

j) närvaro eller frånvaro av smärta när man biter på en tand (om mer

ingen lei, ange då att den sjuka tanden hittades vid undersökningen);

k) om det förekom exacerbationer, vad är deras orsaker.

2. Ytterligare klagomål

Dessa är uppgifter som inte är förknippade med de huvudsakliga besvären och är vanligtvis resultatet av någon somatisk sjukdom. Ytterligare klagomål upptäcks aktivt, enligt schemat, i en viss sekvens:

2.1 Matsmältningsorgan.

1. Känsla av muntorrhet.

2. Förekomsten av ökad salivutsöndring.

3. Törst: hur mycket vätska han dricker per dag.

4. Smak i munnen (sur, bitter, metallisk, sötaktig, etc.)

5. Tuggning, sväljning och matens ursprung: gratis, smärtsamt, svårt. Vilken mat som inte passerar (fast, flytande).

6. Blödning från munhålan: spontant, vid tandborstning, vid intag av hård mat, frånvarande.

7. Närvaron av dålig andedräkt.

3. Klagomål som avgör allmäntillståndet

Allmän svaghet, sjukdomskänsla, ovanlig trötthet, feber, nedsatt prestationsförmåga, viktminskning (hur mycket och under vilken period).

II.Historik om nuvarande sjukdom.

Uppkomsten, förloppet och utvecklingen av en verklig sjukdom från ögonblicket av dess första manifestationer till nutid.

1. När, var och under vilka omständigheter sjukdomen inträffade.

2. Vad förknippar patienten sin sjukdom med.

3. Sjukdomsuppkomsten är akut eller gradvis.

4. Första symptomen.

5. I detalj, i kronologisk ordning, beskrivs de initiala symtomen på sjukdomen, deras dynamik, uppkomsten av nya symtom, deras vidare utveckling fram till ögonblicket för kontakt med kliniken för terapeutisk tandvård och början av denna undersökning av patienten. I det kroniska sjukdomsförloppet är det nödvändigt att ta reda på frekvensen av exacerbationer, orsakerna som orsakar dem, förhållandet mellan säsongen eller andra faktorer. Närvaron eller frånvaron av progression av sjukdomen som exacerbationer.

6. Diagnostiska och terapeutiska åtgärder enligt sjukdomshistorien (gamla röntgenbilder, anteckningar i öppenvårdskortet etc.). Vad var diagnosen. Varaktighet och effektivitet av tidigare behandling.

7. Karakteristika för perioden före denna överklagande till kliniken för terapeutisk tandvård. Om han var registrerad på apoteket, om han fick förebyggande behandling (vad och när). Senaste exacerbation (för kroniska sjukdomar), tidpunkt för debut, symtom, tidigare behandling.

III.Historik om patientens liv.

Syftet med detta steg är att fastställa förhållandet mellan sjukdomen och yttre faktorer, levnadsförhållanden, tidigare sjukdomar.

1. Födelseort.

2. Material och levnadsförhållanden i barndomen (var, hur och under vilka förhållanden han växte upp och utvecklades, utfodringens natur etc.).

3. Arbetarhistoria: när han började arbeta, arbetets art och villkor, yrkesrisker i förr och nu. Senare förändringar i arbete och bostadsort. Detaljerad beskrivning av yrket. Arbeta inomhus eller utomhus. Arbetsrummets egenskaper (temperatur, dess fluktuationer, drag, fukt, belysningens karaktär, damm, kontakt med skadliga ämnen). Arbetssätt (dagarbete, skiftarbete, arbetsdagens längd). Den psykologiska atmosfären på jobbet och hemma, användningen av lediga dagar, semester.

4. Levnadsvillkor för tillfället.

5. Matens beskaffenhet (vanlig eller inte, hur många gånger om dagen, hemma eller i matsalen), arten av maten (tillräcklighet, beroende av vissa livsmedel).

6. Vanligt berusning: rökning (från vilken ålder, antalet cigaretter per dag, vad han röker); användningen av alkoholhaltiga drycker; andra dåliga vanor

7. Tidigare sjukdomar, skador i käkregionen och en detaljerad beskrivning av tidigare och samtidiga sjukdomar från tidig barndom till intagning till kliniken för terapeutisk tandvård, med angivande av år för sjukdomen, varaktigheten och svårighetsgraden av de komplikationer som inträffade, samt som effektiviteten av behandlingen. En separat fråga handlar om tidigare sexuellt överförbara sjukdomar, tuberkulos och hepatit.

8. Sjukdomar hos anhöriga. Hälsotillstånd eller dödsorsak (med angivande av förväntad livslängd) för föräldrar och andra nära släktingar. Var särskilt uppmärksam på tuberkulos, maligna neoplasmer, sjukdomar i det kardiovaskulära systemet, syfilis, alkoholism, psykisk sjukdom och metabola störningar. Gör en genetisk bild.

9. Tolerans för medicinska substanser. Allergiska reaktioner.

Information som erhålls vid insamling av anamnes är ofta avgörande för att klargöra diagnosen. Det bör betonas att anamnesen ska vara aktiv, det vill säga att läkaren ska fråga patienten målmedvetet och inte lyssna på honom passivt.

Fysisk undersökningsdata

En objektiv undersökning består av undersökning, palpation, sondering och slagverk.

I. Inspektion.

Var uppmärksam på:

1. Allmänt tillstånd (bra, tillfredsställande, måttligt, svårt, mycket svårt).

2. Typ av konstitution (normostenisk, astenisk, hyperstenisk).

3. Ansiktsuttryck (lugnt, upphetsat, likgiltigt, masklikt, lidande).

4. Patientens beteende (sällskaplig, lugn, irriterad, negativ).

5. Närvaron eller frånvaron av asymmetri.

6. Tillståndet för den röda kanten på läpparna och mungipan.

7. Grad av munöppning.

8. Patientens tal (förståeligt, sluddrigt)

9. Hud och synliga slemhinnor:

• färg (blekrosa, svartaktig, röd, blek, ikterisk, cyanotisk, jordnära, brun, mörkbrun, brons (ange färgställena på synlig hud etc.);
• huddepigmentering (leucoderma), albinism;
• ödem (konsistens, svårighetsgrad och distribution);
• hudens turgor (elasticitet) (normal, reducerad);
• grad av luftfuktighet (normal, hög, torr). Graden av fukt i munslemhinnan;
• utslag, utslag (erytem, ​​fläckar, roseola, papel, pustler, blåsor, fjäll, skorpa, sprickor, erosion, sår, spindelvener (indikerar deras lokalisering);
• ärr (deras natur och rörlighet)
• externa tumörer (aterom, angiom) - lokalisering, konsistens, storlek.

10. Lymfkörtlar:

• lokalisering och antal palpabla noder: occipital, parotis, submandibulär, haka, cervikal (främre, bakre);
• smärta vid palpation;
• form (oval, rund oregelbunden);
• yta (slät, ojämn);
• konsistens (hård, mjuk, elastisk, homogen, heterogen);
• lödda till huden, den omgivande vävnaden och sin rörlighet mellan sig;
• värde (i mm);
• hudens tillstånd ovanför dem (färg, temperatur, etc.).

II. Plan och sekvens av undersökning av munhålan.

En frisk person har ett symmetriskt ansikte. Läpparna är ganska rörliga, den övre når inte skärkanterna på de övre framtänderna med 2-3 mm. Munöppningen, käkarnas rörelse är fria. Lymfkörtlar är inte förstorade. Egentligen är slemhinnan i munnen ljusrosa eller rosa, blöder inte, passar tätt mot tänderna, smärtfri.

Efter en allmän undersökning av de yttre delarna av maxillofacial regionen undersöks munnens vestibul, sedan tillståndet för tanden.

Inspektionen börjar vanligtvis med den högra halvan av överkäken, undersök sedan dess vänstra sida, underkäken till vänster; avsluta inspektion på höger sida i underkäkens retromolar område.

När du undersöker munnens vestibul, var uppmärksam på dess djup. För att bestämma djupet, mät avståndet från tandköttets kant till dess botten med ett graderat instrument. Tröskeln anses grunt om dess djup inte är mer än 5 mm, medium - 8-10 mm, djup - mer än 10 mm.

Frenulum på över- och underläpparna är fästa på normal nivå. Under undersökningen av läpparnas och tungans frenulum uppmärksammas deras anomalier och fästhöjden.

Vid bedömning av tandsättningen uppmärksammas typen av ocklusion: ortognatisk, prognatisk, progynisk, mikrognati, rak.Separat noteras enhetligheten i stängningen av tänderna och närvaron av dentoalveolära anomalier, diastema och tre.

Tänderna sitter tätt mot varandra och bildar tack vare kontaktpunkterna ett enda gnatodynamiskt system. När man undersöker tänderna noteras närvaron av plack med en indikation på dess färg, nyans och lokalisering av fläckar, lättnad och defekter i emaljen, närvaron av avmineraliseringshärdar, kariösa håligheter och fyllningar.

III. De vanligaste kliniska tandbeteckningssystemen.

1. Standard Zigmandy-Palmer kvadrat-digitalt system. Den tillhandahåller uppdelningen av dentitionen (dentitionen) i 4 kvadranter längs de sagittala och ocklusala planen. Vid inspelning i kartan indikeras varje tand med en grafik, åtföljd av en vinkel som motsvarar tandens placering i formeln.

Denna formel används inte. Undersökningen av tänderna / tanden utförs dock i denna sekvens: från höger övre till höger underkäke.

3. Vid inspelning i kartan indikeras varje tand med bokstäver och siffror i följande ordning: först indikeras käken, sedan dess sida, numret på tanden enligt dess placering i formeln.

5. Beteckningar på munhålan. För detta används koder, enligt accepterade WHO standarder:

01 - överkäke

02 - underkäke

03 - 08 - sextanter i munhålan i följande ordning:

sextant 03 - övre högra bakre tänderna

sextant 04 - övre hörntänder och framtänder

sextant 05 - övre vänstra bakre tänderna

sextant 06 - nedre vänstra bakre tänderna

sextant 07 - nedre hörntänder och framtänder

sextant 08 - nedre högra bakre tänderna.

V. Beteckningar på olika typer av skador på tänderna.

Dessa beteckningar skrivs in i kartan ovanför eller under motsvarande tand:

C - karies

P - pulpit

Pt - parodontit

R - rot

F - fluoros

G - hypoplasi

Cl - kilformad defekt

O - saknad tand

K - konstgjord krona

I - konstgjord tand

VI. Lodning.

Denna procedur utförs med hjälp av en tandsond. Detta gör att du kan göra en bedömning om emaljens natur, för att identifiera defekter på den. Sonden bestämmer tätheten av botten och väggarna i håligheten i tändernas hårda vävnader, såväl som deras smärtkänslighet. Sondering gör det möjligt att bedöma djupet av karieshålan, tillståndet för dess kanter.

VII. Slagverk.

Metoden låter dig avgöra om det finns en inflammatorisk process i de periapikala vävnaderna, såväl som komplikationer efter att ha fyllt den proximala ytan av tanden.

VIII. Palpation.

Metoden används för att detektera svullnad, närvaron av ett infiltrat på alveolprocessen eller längs övergångsvecket.

Ytterligare forskningsmetoder

För att göra en korrekt diagnos och genomföra en differentialdiagnos av tandsjukdomar är det nödvändigt att utföra ytterligare undersökningsmetoder.

I. Utvärdering av munhålans hygieniska tillstånd.

En viktig roll för att diagnostisera och förutsäga effektiviteten av terapeutiska och förebyggande åtgärder inom tandvården spelas genom att bestämma nivån av munhygien. För att bedöma det hygieniska tillståndet i munhålan rekommenderas det att beräkna följande hygieniska index (IGIR).

1. Det hygieniska indexet för Fedorov-Volodkina (på kortet är skrivet: GI FV) uttrycks i två siffror, som bestämmer de kvantitativa och kvalitativa egenskaperna. Detta index bestäms av intensiteten av färgen på blygdläpparna på de sex nedre framtänderna (metylenblå lösning eller Pisarev-Schiller-lösning).

1.1. Kvantifiering utförs enligt ett fempunktssystem:

färgning av hela tandens yta - 5 poäng,

3/4 yta - 4 poäng,

1/2 yta - 3 poäng,

1/4 yta - 2 poäng,

ingen färgning - 1 poäng.

Det hygieniska tillståndet anses vara bra om indexets kvantitativa värde är 1,0 poäng, om värdet är 1,1-2,0 är det tillfredsställande, om värdet är 2,1-5,0 är det otillfredsställande.

1.2. Kvalitativ bedömning:

ingen färgning - 1 poäng,

svag färgning - 2 poäng,

intensiv färgning - 3 poäng.

Det hygieniska tillståndet anses vara bra om indexvärdet är 1 poäng, om värdet är 2 är det tillfredsställande, om värdet är 3 är det otillfredsställande.

2. Hygienindex Green & Vermillion (på kortet står det: IG GV). Enligt författarnas metodik bestäms ett förenklat hygienindex (OHI-S), som inkluderar ett index för plack och ett index för tandsten.

2.1. Plackindex bestäms och beräknas av intensiteten av färgen på ytan av följande tänder: buckal - 16 och 26, labial -11 och 31, lingual -36 och 46. Den kvantitativa bedömningen av indexet utförs enl. ett trepunktssystem:

0 - ingen färgning;

1 punkt - plack täcker inte mer än 1/3 av tandytan;

2 poäng - plack täcker mer än 1/3, men inte mer än 2/3 av tandytan;

3 poäng - plack täcker mer än 2/3 av tandytan.

2.2. Tandstensindex bestäms och beräknas av mängden supragingival och subgingival hårda avlagringar på samma grupp av tänder: 16 och 26, 11 och 31, 36 och 46.

1 poäng - supragingival tandsten detekteras från en yta av den undersökta tanden och täcker upp till 1/3 av kronhöjden;

2 poäng - supragingival calculus täcker tanden från alla sidor från 1/3 till 2/3 av höjden, såväl som när partiklar av subgingival calculus detekteras;

3 poäng - om en betydande mängd subgingival

sten och i närvaro av supragingival sten som täcker kronan på tanden mer än 2/3 av höjden.

Det kombinerade Green-Vermillion-indexet beräknas som summan av plack- och tandstensindex. Beräkningen av var och en av indikatorerna utförs enligt formeln:

Senast ons = K och / n

Kav - allmän indikator på renhet av tänder

K och - en indikator på graden av färgning av en tand

n är antalet undersökta tänder

Det hygieniska tillståndet anses vara bra när indexvärdet är 0,0, när värdet är 0,1-1,2 är det tillfredsställande, när värdet är 1,3-3,0 är det otillfredsställande.

För att bedöma detta index färgas de vestibulära ytorna på den 16:e, 11:e, 26:e och 31:e tänderna och lingualytorna på 36:e och 46:e tänderna. Den undersökta ytan av tanden är villkorligt uppdelad i 5 sektioner: central, medial, distal, mid-occlusal, mid-cervikal. I vart och ett av avsnitten görs en bedömning i poäng:

0 poäng - ingen färgning

1 poäng - färgning av valfri intensitet

Hygieneffektivitetsindexet beräknas med formeln:

Det hygieniska tillståndet med ett indexvärde 0 bedöms som utmärkt hygien, med ett indexvärde på 0,1-0,6 som bra, med ett indexvärde på 0,7-1,6 som tillfredsställande, med ett indexvärde på mer än 1,7 anses det otillfredsställande .

Bestämningen av bildningshastigheten utförs genom färgning av följa ytor av tänder (tand) med Lugols lösning. Först utförs en kontrollerad rengöring av ytorna på de undersökta tänderna. I framtiden, inom 4 dagar efter de undersökta tänderna, och sedan upprepad färgning av ytorna på samma tänder utförs.

Bedömningen av täckningsgraden av dessa ytor med mjuk plack utförs enligt ett fempunktssystem. Skillnaden mellan indikatorerna för färgning med Lugols lösning av ytorna på de undersökta tänderna mellan 4 och 1 dagar återspeglar hastigheten för dess bildande.

Denna skillnad, uttryckt mindre än 0,6 poäng, indikerar tändernas motståndskraft mot karies, och skillnaden på mer än 0,6 poäng indikerar tändernas mottaglighet för karies.

II. Vital färgning av hårda vävnader i tanden.

Tekniken bygger på att öka permeabiliteten, särskilt för stora molekylära föreningar. Designad för att identifiera personer som drabbats av karies i de tidiga stadierna av dess utveckling. Vid kontakt med lösningar av färgämnen i områden med avmineraliserad hård vävnad sorberas färgen, medan oförändrade vävnader inte färgas. Som färgämne används vanligtvis en 2% vattenlösning av metylenblått.

För att framställa en lösning av metylenblått tillsätts 2 g av färgämnet till en 100 ml mätkolv och fylls på till märket med destillerat vatten.

Ytan på tänderna som ska undersökas rengörs noggrant från mjuka tandavlagringar med en bomullspinne fuktad med en 3% väteperoxidlösning. Tänderna isoleras från saliv, torkas och bomullspinnar indränkta i en 2% lösning av metylenblått appliceras på den förberedda emaljytan. Efter 3 minuter avlägsnas färgen från tandytan med bomullspinne eller genom att skölja.

Enligt E.V. Borovsky och P.A. Leus (1972) särskiljde ljus, medium och hög grad av färgning av kariösa fläckar; detta motsvarar en liknande grad av emaljavmineraliseringsaktivitet. Med hjälp av en gradering av tiofältshalvtonsskala av olika nyanser av blått, färgintensiteten hos kariösa fläckar: den minst färgade färgremsan togs som 10 % och den mest mättade - för 100 % (Aksamit L.A., 1974).

För att bestämma effektiviteten av behandlingen av initial karies, utförs återfärgning vid vilka tidsintervall som helst.

III. Bestämning av emaljens funktionella tillstånd.

Emaljens funktionella tillstånd kan bedömas av sammansättningen av tändernas hårda vävnader, deras hårdhet, motståndskraft mot syror och andra indikatorer. Under kliniska tillstånd blir metoder för att bedöma motståndskraften hos hårda tandvävnader mot syrors verkan utbredd.

1. TER-test.

Den mest acceptabla metoden är V.R. Okushko (1990). En droppe av 1 normal saltsyra med en diameter av 2 mm appliceras på ytan av den centrala övre framtanden, tvättad med destillerat vatten och torkad. Efter 5 sekunder tvättas syran av med destillerat vatten och tandytan torkas. Djupet av emaljetsningsmikrodefekten uppskattas av intensiteten av dess färgning med 1 % metylenblåttlösning.

Det etsade området blir blått. Graden av färgning återspeglar djupet av skadan på emaljen och bedöms med hjälp av en polygrafisk blå referensskala. Ju mer intensivt det etsade området färgas (från 40% och högre), desto lägre blir emaljens syrabeständighet.

2. KOSRE-test (Klinisk bedömning av graden av remineralisering av e-

Detta test är utformat för att bestämma tändernas motståndskraft mot karies (Ovrutsky G.D., Leontiev V.K., Redinova T.L. et al., 1989). Baserat på en bedömning av både tandemaljens tillstånd och salivens remineraliserande egenskaper.

Emaljytan på den undersökta tanden rengörs noggrant från plack med en tandspatel och 3% väteperoxidlösning, torkad med tryckluft. Sedan appliceras alltid en droppe saltsyrabuffert pH 0,3-0,6 på den med en konstant volym. Efter 1 minut avlägsnas den avmineraliserande lösningen med en bomullspinne. En bomullstuss indränkt i en 2% lösning av metylenblått appliceras också på det etsade området av tandemaljen i 1 minut. Emaljens mottaglighet för syraverkan uppskattas av intensiteten av färgning av det etsade området av tandemaljen. Efter 1 dag utförs återfärgning av det etsade området av tandemaljen utan återexponering för den demineraliserande lösningen. Om det etsade området på tandemaljen är färgat, upprepas denna procedur igen efter 1 dag. Förlusten av förmågan att färgas av det etsade området betraktas som en fullständig restaurering av dess mineralsammansättning.

Syrabufferten är en avmineraliserande lösning. För att förbereda det, ta 97 ml 1 normal saltsyra och 50 ml 1 normal kaliumhydroklorid, blanda och höj volymen till 200 ml med destillerat vatten. För att ge högre viskositet till en del av den specificerade lösningen tillsätt en del glycerol. Den ökade viskositeten bidrar till att få sina droppar med ett konstant värde av kontakt med tanden och bättre retention på ytan. För bättre visuell kontroll är den avmineraliserande vätskan tonad med surt fuchsin. I detta fall får avmineraliseringslösningen en röd färg.

Graden av överensstämmelse hos tandemaljen till syraverkan beaktas i procent, och salivens remineraliserande förmåga beräknas i dagar. Människors motståndskraft mot karies kännetecknas av låg känslighet hos tandemaljen för inverkan av syra (under 40%) och hög remineraliserande förmåga hos saliv (från 24 timmar till 3) dagar), medan kariesbenägna tänder kännetecknas av hög känslighet hos tandemaljen för inverkan av syra (över eller lika med 40%) och låg remineraliserande förmåga hos saliv (mer än 3 dagar).

IV. Indexet för intensiteten av karies genom karies.

Intensiteten av karies bestäms av det genomsnittliga antalet karieständer per 1 person. Intensiteten beräknas enligt KPU-index: K - karies, P - fyllningar, Y - utdragna tänder. Beroende på aktiviteten i den kariösa processen, skiljer WHO 5 grader:

Kariesintensitet (CPU)
indikatorer
		från 35 år till 44 år
väldigt låg
låg
måttlig
hög
väldigt högt	6,6 eller mer	16.3 och uppåt

I barndomen, för att specificera genomförandet av förebyggande åtgärder, rekommenderas det att följa metoden för T.F. Vinogradova, när intensiteten av karies bestäms av graden av kariesaktivitet med hjälp av indexen kp (under perioden med tillfällig ocklusion), KPU + kp (under perioden med blandad dentition) och KPU (under perioden med permanent dentition).

• Den första graden av kariesaktivitet (kompenserad form) är ett sådant tillstånd hos tänderna när indexet kp eller KPU + kp eller KPU inte överstiger indikatorerna för den genomsnittliga intensiteten av karies i motsvarande åldersgrupp; det finns inga tecken på fokal demineralisering och initial karies, identifierade med speciella metoder.
• Den andra graden av kariesaktivitet (underkompenserad form) är ett tillstånd hos tänderna där kariesintensiteten enligt indexen kp eller KPU + kp eller KPU är mer än medelintensitetsvärdet för denna åldersgrupp med tre signalavvikelser. Samtidigt finns det ingen aktivt progressiv fokal demineralisering av emalj och initiala former av karies.
• Den tredje graden av kariesaktivitet (dekompenserad form) är ett tillstånd där indikatorerna för indexen kp eller KPU + kp eller KPU överstiger maxvärdet eller, med ett lägre värde på KPU, aktivt fortskridande avmineraliseringsfokus och initial karies detekteras .

Sålunda uppskattas kariesintensiteten enligt graden av aktivitet av följande indikatorer:

1 grad - index upp till 4 (kompenserat)

2 grader - index från 4 till 6 (underkompenserad)

V. Termometrisk studie.

Med termometri bestäms reaktionen av tandvävnader på verkan av termiska stimuli.

En intakt tand med frisk pulpa reagerar smärtsamt på temperaturer under 5-10°C och över 55-60°C.

Kall tryckluft kan användas för att testa tandens reaktion på kyla. Det är dock ibland svårt att avgöra vilken speciell tand som reagerar på en termisk stimulans.

Mer objektivt, när en bomullspinne, tidigare nedsänkt i kallt eller varmt vatten, förs in i karieshålan eller appliceras på tanden.

VI. Elektrodontometri (EOM).

Med denna metod bestäms tröskeln för dentalmassans känslighet för elektrisk ström, vilket återspeglar pulpans livsduglighet. Den minsta strömmen som orsakar vävnadsirritation kallas irritationströskeln. Elektroontometri är särskilt viktigt för att utesluta komplicerad karies. Metoden kan också användas för att testa djupet av anestesi.

Studien utförs från känsliga punkter: i framtänder från skärkanten, i premolarer och molarer från tuberklerna.

En intakt tand reagerar på strömmar från 2 till 6 μA. Med utvecklingen av patologiska processer förändras tröskeln för irritation (elektroexcitabilitet). När tröskeln för känslighet för massan sänks ökar de digitala indikatorerna. En uttalad minskning av dentalmassans känslighet till 35 μA inträffar vid akut djup karies; upp till 70 µA är massan livsduglig och mer än 100 µA är fullständig nekros av massan. Varje tand undersöks 2-3 gånger, varefter medelströmstyrkan beräknas.

Metoden för att bestämma tandmassans känslighet för en elektrisk ström är ganska informativ, men man måste komma ihåg att dess implementering kan ge en falsk negativ reaktion i följande fall:

• när anestesi av tanden;
• om patienten är påverkad av analgetika, droger, alkohol eller lugnande medel;
• med ofullständig bildning av roten eller dess fysiologiska resorption (i dessa fall bildas inte pulpans nervändar tillräckligt eller befinner sig i degenerationsstadiet och svarar på en mycket högre strömstyrka än pulpan hos en frisk tand);
• efter ett nyligen trauma på denna tand (på grund av pulpa hjärnskakning);
• vid otillräcklig kontakt med emaljen (genom en kompositfyllning);
• med en kraftigt förkalkad kanal.

Dessutom finns det i vissa fall en minskning av elektrisk excitabilitet i intakta tänder (i visdomständer, i tänder som inte har antagonister som står utanför bågen, i närvaro av petrificater i pulpan). Felaktiga indikationer på elektroodontometri kan bero på variationen i blodtillförseln till pulpan, en falsk reaktion på grund av stimulering av nervändar i parodontiet under pulpanekros. I molarer är en kombination av levande och död massa möjlig i olika kanaler. Resultaten kan vara inkonsekventa hos individer med psykiatriska störningar som inte kan svara adekvat på mild smärta.

Sannolikheten för fel kan minskas genom jämförande elektroodontometri, samtidig undersökning av antimertänder och andra uppenbart friska tänder, samt placering av elektroder växelvis på alla högar av den undersökta tuggtanden.

Den här studien absolut kontraindicerat! personer som har en implanterad pacemaker.

VII. Genomlysning.

Genomlysning, baserad på olika strukturers ojämna ljusabsorberande förmåga, utförs genom att ljusstrålar passerar, genom att "se igenom" tanden från den palatala eller linguala ytan. Ljusets passage genom de hårda vävnaderna i tänderna och andra vävnader i munhålan bestäms av lagarna för optik för grumliga medier. Metoden bygger på bedömningen av skuggformationer som uppstår när en kall ljusstråle passerar genom tanden, som är ofarlig för kroppen. Genomlysning är särskilt effektivt vid genomlysning av enkelrotade tänder.

I studien i strålarna av genomsläppt ljus hittas tecken på kariesskador, inklusive "dolda" karieshålor. I de inledande stadierna av lesionen uppträder de vanligtvis som korn av olika storlekar från punktformade till storleken på ett hirskorn och mer, med ojämna kanter från ljus till mörk färg. Beroende på lokaliseringen av källan till initial karies ändras genomlysningsmönstret. Med fissurkaries avslöjas en mörk suddig skugga i den resulterande bilden, vars intensitet beror på sprickornas svårighetsgrad, med djupa sprickor är skuggan mörkare. På de proximala ytorna har lesionerna utseendet av karakteristiska skuggformationer i form av halvklot av brunt ljus, tydligt avgränsade från frisk vävnad. På de cervikala och buckal-linguala (palatina) ytorna, såväl som på tuggtändernas högar, finns skador i form av små blackouts som uppträder mot en ljus bakgrund av intakta hårda vävnader.

Dessutom är det under användningen av metoden möjligt att detektera närvaron av en tandsten i tandhålan och foci av subgingival tandstensavsättning.

VIII. Luminescerande diagnostik.

Denna metod för att använda ultraviolett bestrålning är baserad på effekten av luminescens av hårda dentala vävnader och är avsedd för diagnos av initial karies och är baserad på.

Under påverkan av ultravioletta strålar uppstår luminescens av tandvävnader, kännetecknad av utseendet på en delikat ljusgrön färg. Friska tänder lyser snövita. Områden med hypoplasi ger en mer intensiv lyster jämfört med frisk emalj och ger en ljusgrön nyans. I området för demineraliseringsfoci, ljusa och pigmenterade fläckar observeras en märkbar släckning av luminescens.

IX. Röntgenstudie.

Det används vid misstanke om bildandet av en karies hålighet på tandens proximala yta och med ett tätt arrangemang av tänder, när en defekt i hård vävnad inte är tillgänglig för undersökning och sondering. Denna metod används i alla former av pulpitis, apikal parodontit, samt för att kontrollera rotfyllning efter behandling och dynamisk observation av det apikala fokuset på förstörelse.

Mångfalden av röntgenforskningsmetoder kräver att tandläkaren kan välja en metod som ger maximal information om den patient som undersöks.

1. Traditionella metoder för röntgenundersökning. Grunden för traditionell röntgenundersökning för de flesta sjukdomar i tänder och parodontium är fortfarande intraoral röntgen. Denna metod är den enklaste och minst säkra när det gäller strålning, med hjälp av röntgenapparater, där bilden fixeras på filmen. För närvarande finns det fyra metoder för intraoral radiografi:

• radiografi av periapikala vävnader i isometrisk projektion;
• radiografi från en ökad brännvidd med en parallell stråle av strålar;
• interproximal radiografi;
• bitröntgen.

2. Radiofysiologi. För denna forskningsmetod används röntgenapparater med ett filmlöst visuellt kontrollsystem. De kallas dental datorröntgen (TFR) eller radiofysiologi. TFR-systemet inkluderar peksensorer som fungerar i enlighet med ett datorprogram som styr bildfångst och lagring. Radiofysiologi är överlägsen konventionell radiografi när det gäller hastighet, bildkvalitet och minskning av strålningsexponering. TFR-systemprogrammet låter dig manipulera den resulterande bilden:

• förstoring med 4 gånger eller mer, vilket gör att du kan överväga fina detaljer;
• lokal förstoring, som låter dig välja enskilda fragment;
• lyfta fram ett specifikt område;
• bildjustering;
• en negativ bild kan översättas till en positiv;
• måla i ett färgschema, vilket gör det möjligt att bestämma tygets densitet;
• optimera kontrasten hos föremålet som studeras;
• gör bilden präglad;
• att utföra pseudo-isometri, det vill säga att erhålla en pseudo-volumetrisk bild.

Programmet har även en funktion av mätobjektet, vilket gör att du kan göra nödvändiga mätningar och göra dem som märken direkt på bilden.

3. Panoramaröntgen. Denna metod gör det möjligt att samtidigt få en detaljerad bild av hela tandsättningen av både över- och underkäken i en bild. En sådan röntgenbild gör att du kan få en mycket större mängd information.

4. Ortopantomografi. Denna typ av studie är baserad på den tomografiska effekten. Resultatet är en detaljerad bild av över- och underkäken. De nedre delarna av maxillära bihålorna, käklederna och pterygopalatine fossae faller vanligtvis också in i studieområdet. Från bilden är det lätt att bedöma tillståndet för den övre och nedre tanden, deras förhållande, för att identifiera intraosseösa patologiska formationer. Ortopantomogram kan användas för att beräkna periapikalt index, som kan ha följande värden:

1 poäng - normalt apikalt parodontium,

2 poäng - benstrukturella förändringar som indikerar ne-

riapekal parodontit, men inte typiskt för det,

3 poäng - benstrukturella förändringar med viss förlust

mineraldel, karakteristisk för apikalen

rhyodont,

4 poäng - väl synlig upplysning,

5 poäng - upplysning med en radikal spridning av sam-

stnyh strukturella förändringar.

x.Laboratorieforskningsmetoder.

1. Bestämning av munvätskans pH.

För att bestämma pH, samlas oral vätska (blandad saliv) i mängden 20 ml på morgonen på fastande mage.

Studien av pH utförs tre gånger, följt av beräkning av medelresultatet.

En minskning av pH i munvätskan med en förskjutning till den sura sidan anses vara ett tecken på aktiv progressiv tandkaries.

En elektronisk pH-mätare användes för att studera munvätskans pH.

2. Bestämning av salivens viskositet.

Blandad saliv tas efter stimulering genom intag av 5 droppar av en lösning av 0,3 g pilokarpin i 15 ml vatten. Lokal pilokarpinisering kan också utföras genom att föra in en liten bomullspinne fuktad med 3-5 droppar av en 1% lösning av pilokarpin i munhålan i 10 minuter. För forskning, ta 5 ml saliv som precis erhållits efter provtagning. Tillsammans med viskometri av saliv genomförs en studie av vatten.

Salivens viskositet bedöms med formeln:

t 1 - salivviskometritid

t 2 - vattenviskometritid

Medelvärdet för V är 1,46 med mycket betydande fluktuationer från 1,06 till 3,98. Ett V-värde över 1,46 är en ogynnsam prognostisk indikator för karies.

En Oswald-viskosimeter används med en kapillär som är 10 cm lång och 0,4 mm i diameter. För att få exakta resultat, innan saliv tillsätts till viskosimetern, sänks den ned i vatten vid en temperatur på 37 ° C i 5 minuter.

3. Bestämning av aktiviteten av lysozym i saliv.

Parotis och blandad saliv tas vid samma tid på dagen - på morgonen. Blandsaliv samlades upp genom att spottas i provrör efter försköljning av munnen. Parotisaliv samlades in efter stimulering med citronsyra med användning av en speciell anordning föreslagen av V.V. Gunchev och D.N. Khairullin (1981). Den studerade saliven späds ut med fosfatbuffert i förhållandet 1:20 och utsöndringen av små spottkörtlar i förhållandet 1:200.

Aktiviteten av lysozym i blandad saliv och parotis bestäms med den fotonefelometriska metoden enligt V.T. Dorofeichuk (1968).

3. Bestämning av nivån av sekretoriskt immunglobulin A i saliv.

Glasplattor som mäter 9 x 12 cm är täckta med ett enhetligt lager av en blandning av "3% agar + monospecifikt serum". Hål med en diameter på 2 mm skapas i agarskiktet med en stans på ett avstånd av 15 mm från varandra. Brunnarna i den första raden fylldes med 2 μl standardserum med hjälp av en mikrospruta i spädningar av 1:2, 1:4, 1:8. Brunnarna i nästa rad fylldes med den studerade saliven. Plattorna inkuberas i en fuktkammare i 24 timmar vid +4°C. Vid slutet av reaktionen mäts utfällningsringarnas diametrar. Innehållet av immunglobulin bestämdes i förhållande till standardsekretoriskt immunglobulin A-serum S-JgA.

Nivån av sekretoriskt immunglobulin A (S-JgA) i blandad saliv bestäms genom metoden för radiell immundiffusion i gelén enligt Manchini (1965) med användning av monospecifikt serum mot humant sekretoriskt immunglobulin A producerat av NIIE. N.F. Gamaleya.

Obligatoriska bilagor i journalen för en tandpatient

Att fylla i journalen för en tandpatient kräver strikt efterlevnad av order och instruktioner från hälsoministeriet i Republiken Tatarstan.

Det finns tre obligatoriska bilagor i journalen för en tandpatient.

I enlighet med order från Tadzjikistans hälsoministerium nr 2 daterad 10 januari 1995 infördes ett formulär "Undersökning av en patient för syfilis". När du fyller i detta ark

Uppmärksamhet uppmärksammas på patientens karakteristiska besvär. En objektiv undersökning innebär palpation av de submandibulära och cervikala lymfkörtlarna. Tillståndet för munslemhinnan, tungan och läpparna bedöms särskilt noggrant. Förekomsten av erosioner, sår och sprickor i mungiporna (zaed) av oklar etiologi kräver en obligatorisk remiss av patienten för undersökning för syfilis med en lämplig post i kortet.

I enlighet med order från Tadzjikistans hälsoministerium nr 780 av den 18 augusti 2005, infördes en "Form av onkologisk förebyggande medicinsk undersökning". Särskild uppmärksamhet ägnas åt tillståndet för läpparna, munnen och svalget, lymfkörtlarna, huden. Om cancer eller precancerös sjukdom misstänks, sätts "+"-symbolen i motsvarande kolumn, varefter patienten skickas till en onkologisk medicinsk institution.

Bilagan "Dosimetrisk kontroll av joniserande strålning av en patient" registrerar stråldoserna vid röntgenundersökningar av tänder och käkar. Detta formulär har tagits fram med utgångspunkt från bladet för registrering av patientens strålningsexponering vid röntgenundersökningar, vilket uppfyller kraven i SaNPin 2.6.1.1192-03.

Rättslig registrering av förhållandet mellan institutionen (läkaren) och patienten

Efter avslutad undersökning av tandpatienten fastställs en diagnos av sjukdomen, som bör vara så fullständig som möjligt. Samtidigt är var och en av bestämmelserna i diagnosen underbyggd.

Detta tillvägagångssätt gör det möjligt att bygga ett sammanhängande system för komplex behandling av patienten, med hänsyn till alla faktorer som påverkar både förekomsten och utvecklingen av denna sjukdom och dess förlopp och prognos.

Diagnosen förs in i tandpatientens journal med en förklaring av eventuella utfall av sjukdomen. Behandlingsplanen förklaras i detalj för patienten, med angivande av behandlingsmetoder och behandlingsmetoder. Alternativa behandlingar kan erbjudas, om sådana finns. Villkoren för behandling och efterföljande rehabilitering för denna patologi diskuteras separat.

Patienten har rätt att avgöra om han instämmer eller inte håller med om den föreslagna behandlingsplanen, som anges i journalen.

Informerat frivilligt skriftligt samtyckeför medicinsk intervention

Frivilligt skriftligt samtycke är baserat på lagen "Grundläggande av Ryska federationens lagstiftning om skydd av medborgarnas hälsa", som antogs av Ryska federationens statsduma den 22 juli 1993 nr 5487-1, artikel 32.

Metodologiska rekommendationer från FFOMS i Ryssland daterade den 27 oktober 1999 nr 5470/30-ZI bestämmer att formen för patientens samtycke till medicinsk intervention kan bestämmas av chefen för sjukvårdsinstitutionen eller det territoriella organet för hälsovårdsavdelningen i ryska federationens konstituerande enhet.

Misslyckande padra nytta av medicinsk intervention

Avslag på medicinsk intervention föreskrivs i lagen "Grundläggande av Ryska federationens lagstiftning om skydd av medborgarnas hälsa", som antogs av Ryska federationens statsduma den 22 juli 1993 nr 5487-1 , artikel 33.

Metodologiska rekommendationer från Rysslands federala obligatoriska medicinska försäkringsfond daterad 27 oktober 1999 nr 5470/30-ZI bestämmer att formen för en patients vägran att medicinsk intervention kan bestämmas av chefen för en sjukvårdsinstitution eller ett territoriellt organ i Sjukvårdsadministration för en ingående enhet i Ryska federationen. Det föreslås, som ett alternativ, en form av vägran enligt UZ i Moskva.

V.Yu. KhitrovN.I. Shaimiev, A.Kh. Grekov, S.M. Krivonos,

N.V. Berezina, I.T. Musin, Yu.L. nikoshin

Sedan tandvårdens moderna struktur skapades har tandpatientens journal varit dess grundläggande element. Det fanns när andra dokument, utan vilka det är omöjligt att föreställa sig arbetet på en modern klinik, (kontrakt, protokoll för frivilligt informerat samtycke, försäkringspolicy, etc.) ännu inte var kända alls.

Samtidigt ignorerar många tandvårdskliniker helt eller delvis rollen som tandpatientens journal: de använder den antingen inte alls, eller moderniserar, modifierar, uppfinner sina egna alternativ. Och om användningen av olika varianter av temat för journalen för en tandpatient kan förstås (i många avseenden släpar den befintliga formen redan efter dåtidens krav), så är den fullständiga frånvaron av journal helt oacceptabel.

Vad är en tandpatients journal?

Den medicinska journalen för en tandpatient är ett dokument som korrekt identifierar patienten och innehåller information som kännetecknar egenskaperna hos tillståndet och förändringar i hans hälsotillstånd, fastställt av läkaren och bekräftat av data från laboratorie-, instrument- och hårdvarustudier, samt stadierna och funktionerna i behandlingen.

Registrering av läkarkort för en tandpatient -

Den medicinska journalen för en tandpatient utfärdas i enlighet med order från USSR:s hälsoministerium nr 1030 daterad 04.10.1980 och nr 1338 daterad 12.31.1987. Samtidigt har Sovjetunionens hälsoministerier och Ryska federationen lyckades ordna extrem förvirring med journalen. År 1988 utfärdades en order från hälsoministeriet i Sovjetunionen (nr 750 daterad 05.10.1988), enligt vilken ordern från hälsoministeriet nr 1030 blev ogiltig. Men ett annat, nyare hälsoministerium, nu Ryska federationen, sedan 1993 började regelbundet hänvisa till bestämmelserna i ordern från USSR:s hälsoministerium nr 1030, och gjorde lämpliga ändringar och tillägg till den.

Det finns inga senare grundläggande order eller andra handlingar från Rysslands hälsoministerium som fastställer formen för ett medicinskt kort. Även om många bestämmelser i förordning nr 1030 har blivit ogiltiga, förekommer därför regelbundet hänvisningar i nya regleringsdokument till de delar av ordern som avser arkivering av journaler. Framför allt kvarstår kravet att alla medicinska institutioner (vi noterar, oavsett ägarform) är skyldiga att föra journaler av den etablerade formen. Inom tandvården är detta blankett nr 043 / y "Medicinjournal över en tandpatient."

Vad innehåller ett medicinskt kort?

Läkarkort nr 043 / y innehåller tre huvudsektioner.

1) Första avsnittet- passdel. Det inkluderar:

• kortnummer;
• datumet för dess utfärdande;
• patientens efternamn, namn och patronym;
• patientens ålder;
• patientens kön;
• adress (registreringsplats och permanent bostad);
• yrke;
• initial diagnos;
• information om tidigare och samtidiga sjukdomar;
• information om utvecklingen av den nuvarande (som blev orsaken till den primära behandlingen) sjukdomen.

Detta avsnitt kan kompletteras med passuppgifter (serie, nummer, datum och plats för utfärdandet) för personer över 14 år och födelsebevisuppgifter för personer under 14 år.

2) Andra avsnittet- objektiva forskningsdata. Han innehåller:

• extern undersökningsdata;
• muntlig undersökningsdata och en tabell över tändernas tillstånd, ifylld med officiellt accepterade förkortningar (frånvarande - O, rot - R, karies - C, pulpitis - P, parodontit - Pt, fylld - P, parodontit - A, rörlighet - I, II, III (grad), krona - K, konstgjord tand - I);
• bettbeskrivning;
• beskrivning av tillståndet i munslemhinnan, tandköttet, alveolära processer och gom;
• Röntgen- och laboratoriedata.

3) Tredje avsnittet- en gemensam del. Den består av:

• undersökningsplan;
• behandlingsplan;
• funktioner i behandlingen;
• register över konsultationer, konsultationer;
• förtydligade formuleringar av kliniska diagnoser m.m.

Vissa funktioner i det medicinska kortet

Materialet och typen av journalen för tandpatienten spelar inte så stor roll. Den kan göras på klinik eller tryckt sätt och är som regel en A5-anteckningsbok. Huvudkravet är att det ska vara på papper och ha journaler i den form som godkänts av lagen. Passdelen utfärdas av läkarregistrator, klinikadministratör eller sjuksköterska.

Alla andra anteckningar i journalen görs endast av en läkare, läsligt, utan korrigeringar (en tryckt (dator)version av att göra en anteckning är möjlig), med endast allmänt accepterade förkortningar. Formuleringen av diagnoser, anatomiska formationer, namnen på instrument och läkemedel anges i sin helhet, utan förkortningar, med hänsyn till den officiellt använda terminologin. Anmälan bekräftas av läkarens underskrift och personliga sigill.

Utöver anteckningarna ska följande antecknas i journalen (klistras in):

• testresultat (om några) - original eller kopior;
• utdrag från andra medicinska anstalter där tandvård förekommit, i synnerhet om tandvård lämnats på andra anstalter sedan patienten först sökt (börjat observeras) till denna tandklinik;
• medicinska utlåtanden, expertutlåtanden, konsultationer som erhållits i samband med de sjukdomar för vilka patienten observeras på denna klinik;
  medicinska utlåtanden, expertutlåtanden, konsultationer som erhållits i samband med andra sjukdomar, vars förlopp kan påverka egenskaperna hos en tandsjukdom;
• information om onkologiska undersökningar (på grundval av ordern från Ryska federationens hälsoministerium "Om åtgärder för att förbättra organisationen av onkologisk vård för befolkningen i Ryska federationen" nr 270 daterad 12 september 1997);
• information om de doser av strålningsexponering som patienten mottar under röntgenundersökningar (baserat på order från Ryska federationens hälsoministerium "Om införandet av statlig statistisk övervakning av exponeringsdoser för personal och allmänhet" nr 466 daterad 31 december 1999);
• röntgenstrålar av patientens tänder och maxillofaciala område, utförda på denna tandklinik.

Låt oss ta en närmare titt på den sista punkten. Av hela det bevisunderlag som används av parterna vid prövning av konsumentkrav i domstol i samband med kvaliteten på de tjänster som tillhandahålls är röntgen av största vikt. Varför? Låt oss till exempel analysera en kontroversiell situation som uppstår oftast.

Patienten behandlade sina tänder på flera kliniker och tog sina röntgenbilder överallt efter avslutad behandling. Samtidigt fanns det naturligtvis på alla kliniker vissa dokument som bekräftade behandlingen (kontrakt för tillhandahållande av tjänster, poster i journalen, kvitton för betalning, checkar etc.). På en av klinikerna gick ett instrument av under behandlingen i tandkanalen. Patienten stämde dock inte kliniken där instrumentet var trasigt, utan den rikaste av dem där han behandlades.

Samtidigt är det praktiskt taget omöjligt att bevisa frånvaron av klinikens fel som anges i anspråket om kliniken inte kan presentera en röntgen som tagits efter avslutad behandling. Det är därför kliniken är oerhört intresserad av att alla bilder som patienten tar finns kvar hos henne. Det finns dock vissa juridiska svårigheter här.

Faktum är att röntgen vanligtvis ingår i prislistan av kliniker som en separat typ av tjänst. Och på grundval av den ryska federationens civillag och lagen "om skydd av konsumenträttigheter" har patienten rätt att betrakta den utförda röntgenbilden som en betald tjänst, vars materiella uttryck (resultat) är en röntgen. Följaktligen får patienten full rätt att ta denna bild för sig själv.

Naturligtvis passar denna situation inte alls kliniken. Därför använder kliniken vanligtvis följande utgångsalternativ:

1. inkludera i avtalet för tillhandahållande av tandvård en klausul enligt vilken röntgen som utförs på kliniken är en integrerad del av tandpatientens journal. I detta fall förblir alla bilder tagna på kliniken dess egendom på grundval av ett avtal som ingåtts med patienten.
2. ge patienten inte själva bilden, utan dess bild på papper eller andra medier - till exempel en kopia från en visiograf eller en utskrift av en skannad bild.

Allt ovanstående gäller dock tandpatientblanketten nr 043/y. Om tandkliniken använder en egen form av journal kan den få allvarliga problem under rättegången. Faktum är att patienten kan lämna in en begäran om att kliniken ska tillhandahålla bevis på en journal över en tandpatient i lagstadgad form (blankett nr 043 / y).

I detta fall kan tandklinikens tillhandahållande av ett läkarkort av annan form av domstolen tolkas som en formell grund för att erkänna att denna blankett inte uppfyller lagens krav, och på denna grund får kortet inte godtas som skriftligt bevis. Och detta gör att du kan ignorera alla poster som gjorts på kortet och ge patienten anledning att anklaga kliniken för felaktig journalföring.

Eftersom denna form av kartan verkligen är moraliskt föråldrad och inte fullt ut återspeglar både förändringar i civillagstiftningen och nya diagnostiska och behandlingsstandarder, blir dess vissa modernisering oundviklig. Därför, inom tandvården, som en väg ut ur denna situation, används ett insättningsblad till journalen (informationsblad), med hänsyn till de specifika egenskaperna hos en viss klinik. Det är mycket värre för tandläkarmottagningen om tandpatientens journal inte förs alls.

FAQ -

1. Vem gör anteckningar i journalen?
   Passdelen fylls i av registrator, handläggare eller sjuksköterska, alla andra anteckningar görs endast av läkare.
2. Hur skrivs journaler in?
   Läsbart, med endast allmänt accepterade förkortningar, utan korrigeringar, handskrivna eller i tryckt form, vilket säkerställer läkarens underskrift och personliga sigill.
3. Vad är ett läkarkort till för?
   För berättigat skydd av tandklinikens intressen, i första hand i domstol.
4. Kan tandvård utfärda ett medicinskt kort till en patient?
   Formellt ja, faktiskt nej.
5. Vad kan vara problemen med att använda fel kortalternativ?
   En felaktig version av kortet kanske inte erkänns av domstolen som skriftligt bevis, och den resulterande bristen på dokumentation som krävs enligt lag kan leda till rättsliga anspråk.
6. Har patienten rätt att ta röntgen?
   Ja, åtminstone kopior av fotografier på papper eller andra medier.
7. Hur moderniserar tandläkare journalen?
   Använd bilagan i journalen - informationsblad.