Varje spinalnerv ger upphov till sin återkommande gren, som förser dura mater, ryggradens bakre längsgående ligament och mellankotskivan med mekanoreceptorer och smärtreceptorer. Varje synovial fasett (intervertebral) led (leden mellan kotornas artikulära processer) innerveras av tre närliggande spinalnerver. Smärta orsakad av direkt skada eller sjukdom i strukturerna som listas ovan projiceras på området av huden som innerveras av motsvarande bakre grenar.

Innervering av huden av de bakre grenarna av spinalnerverna.

A) Zoner av segmentell sensorisk innervation: dermatom. Ett dermatom är ett hudområde som innerveras av nervfibrer från en bakre nervrot. Dermatomer av "korrekt form" finns endast i embryot, senare förvrängs deras konturer på grund av tillväxten av lemmarna. Spinalnerverna i C5-T1-segmenten i ryggmärgen går till den övre extremiteten, så C4-dermatomet i området för bröstbensvinkeln gränsar till T2-dermatomet.

Spinalnerverna i L2-S2-segmenten av ryggmärgen går till den nedre extremiteten, så L2-dermatomet i regionen ovanför skinkorna gränsar till S3-dermatomet. System som det som visas i figuren nedan återspeglar inte den blandade innerveringen av huden i området som innerveras av flera på varandra följande bakre nervrötter.

Så till exempel får huden på stammen ovanför de interkostala utrymmena ytterligare impulser från spinalnerverna som ligger omedelbart ovanför och under den huvudsakliga innerverande nerven.

b) Zoner med segmentell motorinnervation. Varje muskel i den övre eller nedre extremiteten får innervation från mer än en spinalnerv, på grund av det ömsesidiga utbytet av impulser i plexus brachial och lumbosacral. Förändringen i den segmentella innerveringen av extremiteterna beroende på en persons rörelser visas i figuren nedan.

De sensoriska segmentella nerverna som rör sig från centrum till periferin samverkar med de motoriska segmentala nerverna som går från periferin till centrum under böjnings- eller undvikandereflexen. (Den vanliga termen "flexionsreflex" är ganska godtycklig, eftersom till exempel stimulering av en lems laterala yta kan göra att den addukeras snarare än flexas.)

V). Figuren nedan visar flexionsreflexen för den nedre extremiteten under extensor-crosstraktion.
(A) Början av stödfasen av rörelsen med höger ben.
(B) Benets kontakt med ett vasst föremål framkallar en böjningsreflex i den nedre extremiteten, samtidigt som det finns ett korssvar av sträckmusklerna som är nödvändigt för att stödja hela kroppsvikten.

Rad av händelser:

1. Impulser går från plantarnociceptorerna längs de afferenta tibiosciatic kanalerna till kropparna av ganglierna i de bakre rötterna belägna i de intervertebrala foramina i nivå med L5-S1. Impulsen stiger längs cauda equina (b) och går in i L5-segmentet av ryggmärgen. En del av impulserna fortplantar sig upp och ner i Lissauer-kanalen (c) för att aktivera L2-L4- och S1-segmenten i ryggmärgen.

2. I alla fem segmenten exciterar de primära nociceptiva afferenterna de interkalära neuronerna i flexorreflexbågen som ligger vid basen av de bakre hornen (2a). Mellan nociceptiva afferenter och terminala motorneuroner kan det finnas en kedja av flera på varandra följande interneuroner. I detta fall korsar axonerna i de medialt placerade interkalära neuronerna ryggmärgen i dess kommissur, vilket gör det möjligt för excitationen att passera till de kontralaterala interkalära neuronerna (2b).

3. På sidan av excitationen drar α- och γ-motorneuronerna i L3-S1-segmenten av ryggmärgen samman iliopsoas-muskeln (a), musklerna på baksidan av låret (b) och musklerna som ansvarar för dorsalflexion av fotleden (d). I detta fall aktiveras ipsilate-hämmande interneuroner 1a (visas inte i figuren), vilka är ansvariga för hämning av impulser längs motoneuronerna i antigravitationsmusklerna.

4. På den kontralaterala sidan drar α- och γ-motoneuronerna i L2-L5-segmenten av ryggmärgen ihop gluteus maximus-muskeln (visas inte här) och quadriceps femoris-muskeln (c).

notera: växlingsneuronerna i spinotalamuskanalen är inte indikerade i figuren. Dessa neuroner får excitation i Lissauer-kanalen från nociceptiva afferenta fibrer, som omdirigerar flödet av impulser till områden i hjärnan som kan bestämma platsen och naturen för de initiala impulserna.

Flexionsreflex. MN-motoneuron.

V) Nervrotskompressionssyndrom. De vanligaste platserna för nervrotskompression inne i ryggmärgskanalen är de områden med störst rörlighet i ryggmärgen, d.v.s. lägre cervikala och lägre ländryggsnivåer. Nervrotskompression kan uppträda med fem av följande symtom.
1. Smärta i musklerna som innerveras av motsvarande spinalnerver.
2. Parestesi (domningar eller stickningar) i området för motsvarande dermatom.
3. Förlust av hudkänslighet, speciellt när två typer av innervation sammanfaller med nederlag av två intilliggande dermatom.
4. Motorisk svaghet.
5. Förlust av senreflexer vid skada på innervationen på lämplig nivå.

notera: syndrom av kompression (klämning) av perifera nerver beskrivs i en separat artikel på webbplatsen.

G) Nervrotskompression:

1. Kompression av cervikala nervrötter. Hos 50 % av patienterna vid 50 års ålder och hos 70 % av patienterna vid 70 års ålder blir mellankotskivorna och ledlederna i nacken ett mål för en sådan degenerativ sjukdom som cervikal spondylos Även om sjukdomen kan påverka ev. cervikala intervertebrala leder, oftast degenerativa patologiska processer utvecklas på nivån av halskotan C6-centrum för rotation under flexion och förlängning rörelser i nacken.

Spinalnerven som ligger ovanför C6-kotan och spinalnerven som ligger under C7-kotan kan komprimeras vid mellankotleden vid extrudering av mellankotskivan eller vid bildning av benutväxter (osteofyter). I de situationer som visas i figurerna nedan, liksom i tabellen nedan, kan sensoriska och motoriska störningar samt reflexstörningar förekomma.

2. Kompression av lumbosakrala nervrötter. Stenos av ländryggens ryggradskanal - en term som betyder förträngning av ryggradens ryggradskanal på grund av införandet av osteofyter eller intervertebral disk (med dess framfall) in i den. Platsen för 95 % av de intervertebrala diskframfallen är nivån omedelbart över eller under den sista ländkotan. Den typiska riktningen för bråck är posterolateral, där det finns en kompression av nervrötterna som leder till nästa intervertebrala foramen.

Detta orsakar symtom som ryggsmärtor på grund av en riven annulus och smärta i rumpa/lår/ben på grund av kompression av de bakre nervrötterna (som leder till ischiasnerven). Smärta förvärras av att den skadade roten sträcks ut, till exempel om läkaren lyfter patientens uträtade ben.

Framfall av den intervertebrala skivan på nivån L4-L5 orsakar smärta eller parestesi i regionen av L5-dermatomet. Motorisk svaghet kan diagnostiseras med dorsalflexion av stortån (och senare alla fingrar och fotled) och eversion av foten. Dessutom kan motorisk svaghet diagnostiseras genom höftabduktion (testet görs med patienten i sidoläge).

Med prolaps av mellankotskivan i nivå med L5-S1 (den vanligaste varianten) känns symtom subjektivt i regionen av den bakre ytan av benet och plantarytan (S1 dermatom). Det är också möjligt att upptäcka motorisk svaghet med plantarflexion av foten, en minskning eller frånvaro av akillesreflexen.

Spondylos av halskotan C7 till höger.
Kompression av C7 spinal nervstammen av osteofyter.
Nervkompression (pilar) vid posterolateralt framfall av de två nedre mellankotdiskarna. MRT, sagittal projektion.
Framfall av L5/S1-skivan med kompression av cauda equina (pil) bestäms.

e) Sammanfattning. Under embryogenes delar sig neuroepitelceller i ryggmärgen mitotiskt i den ventrikulära zonen av neuralröret. Därefter passerar dottercellerna in i den mellanliggande zonen och differentierar sig till neuroblaster eller glioblaster. Axonerna hos de framväxande bakre hornen i ryggmärgen bildas av de spinala ganglioncellerna i nervkammen. Ryggmärgens främre horn bildar axoner, som senare bildar de främre nervrötterna. Den yttre zonen av neuralröret (marginalen) innehåller axonerna för de utvecklande neurala banorna.

Den kaudala änden av ryggmärgen utvecklas separat, från cellerna i den kaudala zonen som är förbundna med neuralröret. Efter den 12:e utvecklingsveckan börjar snabb tillväxt av ryggraden, på grund av vilken den nedre kanten av ryggmärgen rör sig högre i ryggmärgskanalen; vid födseln motsvarar den nivån av L2-L3, och efter ytterligare åtta veckor är den i nivå med ländkotorna L1-L2. Resultatet av denna förskjutning är en progressiv diskrepans mellan nivån på segmentet från vilket nervroten avgår och nivån på det intervertebrala foramen genom vilket den lämnar ryggradskanalen. Reflexbågar är dorsala nervfibrer i kotmesenkymet; Normalt försvinner nervrörets delade struktur på grund av föreningen av dessa nervfibrer till spinalnerver.

Ryggmärgen och nervrötter hos en vuxen, belägna i subaraknoidalutrymmet, är täckta med en pia mater och är fästa vid dura mater med tandligament. I det extradurala utrymmet finns vener, genom vilka utflödet av blod från kotornas röda benmärg sker. Dessa vener har inga klaffar, vilket gör det möjligt för cancerceller att röra sig genom dem. På nivån av änden av ryggmärgen är cauda equina, bildad av par av ryggradsnervsegment L3-S5.

När den kommer ut genom de intervertebrala foramen (där ryggrotsgangliet är beläget), ger spinalnerven upphov till sin återkommande gren, som är ansvarig för innerveringen av ligamenten och dura mater.

Segmentell känslig innervation manifesteras normalt av den dermatomala naturen av hudinnervering av de bakre rötterna (via blandade perifera nerver). Segmentell motorisk innervation manifesteras i form av motorisk aktivitet som utförs av specifika muskelgrupper. Kompression av nervroten (till exempel med prolaps av intervertebralskivan) kan manifesteras på segmentnivå av muskelsmärta, parestesi i området för vissa dermatom, förlust av hudkänslighet, motorisk svaghet, förlust av senreflexer.

Lumbal (spinal) punktering- ett förfarande där en nål försiktigt förs in i gapet mellan ryggradsprocesserna i kotorna L3-L4 eller L4-L5. Denna procedur är kontraindicerad om du misstänker en ökning av intrakraniellt tryck. Spinalbedövning utförs genom att injicera ett lokalbedövningsmedel i lumbalcisternen; vid epiduralbedövning injiceras bedövningsmedlet i det lumbala epidurala utrymmet; vid kaudal anestesi injiceras bedövningsmedlet genom sakralfissuren.

Videolektion om anatomin hos spinalnerverna och cervical plexus

- Gå tillbaka till avsnittsrubriken " "

KAPITEL 8 RYGGMÄRGEN OCH RYGGNERVER

KAPITEL 8 RYGGMÄRGEN OCH RYGGNERVER

8.1. ALLMÄNNA BESTÄMMELSER

I de tidigare kapitlen (se kapitel 2, 3, 4) övervägdes de allmänna principerna för strukturen av ryggmärgen och ryggmärgsnerverna, såväl som manifestationerna av sensorisk och motorisk patologi i deras nederlag. Det här kapitlet fokuserar huvudsakligen på särskilda frågor om morfologi, funktion och vissa former av skador på ryggmärgen och ryggradsnerverna.

8.2. RYGGRAD

Ryggmärgen är en del av det centrala nervsystemet som har behållits distinkt segmentella funktioner, kännetecknande främst för dess grå substans. Ryggmärgen har många ömsesidiga förbindelser med hjärnan. Båda dessa avdelningar i centrala nervsystemet fungerar normalt som en helhet. Hos däggdjur, i synnerhet hos människor, påverkas ryggmärgens segmentaktivitet ständigt av efferenta nervimpulser som utgår från olika strukturer i hjärnan. Denna påverkan kan, beroende på många omständigheter, vara aktiverande, underlättande eller hämmande.

8.2.1. Grå substans i ryggmärgen

Grå substans i ryggmärgen utgöra huvudsakligen kroppar av nerv- och gliaceller. Icke-identiteten för deras antal på olika nivåer av ryggmärgen bestämmer variationen i volymen och konfigurationen av den grå substansen. I ryggmärgens livmoderhalsregion är de främre hornen breda, i bröstkorgen blir den grå substansen i tvärsnittet lik bokstaven "H", i lumbosakralregionen dimensionerna för både främre och bakre horn är särskilt betydelsefulla. Den grå substansen i ryggmärgen är fragmenterad i segment. Ett segment är ett fragment av ryggmärgen, anatomiskt och funktionellt associerat med ett par ryggradsnerver. De främre, bakre och laterala hornen kan betraktas som fragment av vertikalt arrangerade kolonner - främre, bakre och laterala, separerade från varandra av ryggmärgens strängar som består av vit substans.

Följande omständighet spelar en viktig roll i genomförandet av ryggmärgens reflexaktivitet: nästan alla axoner i cellerna i ryggmärgen som kommer in i ryggmärgen som en del av de bakre rötterna har grenar - kollateraler. Sensoriska fiberkollateraler kommer i direkt kontakt med perifera motorneuroner, ligger i de främre hornen eller med interkalära neuroner, vars axoner också når samma motorceller. Kollateraler av axoner som sträcker sig från cellerna i de intervertebrala noderna når inte bara de motsvarande perifera motorneuronerna som är belägna i de främre hornen av de närmaste segmenten av ryggmärgen, utan tränger också in i dess närliggande segment och bildar på så sätt s.k. spinal intersegmentella anslutningar, tillhandahåller bestrålning av excitation som kom till ryggmärgen efter irritation av receptorer belägna i periferin av djup och ytlig känslighet. Detta förklarar en vanlig reflexmotorisk reaktion som svar på lokal irritation. Sådana fenomen är särskilt typiska när den hämmande effekten av de pyramidala och extrapyramidala strukturerna på de perifera motorneuronerna, som är en del av ryggmärgens segmentapparat, reduceras.

Nervceller,Komponenterna i den grå substansen i ryggmärgen, enligt deras funktion, kan delas in i följande grupper:

1. känsliga celler (T-celler i de bakre hornen av ryggmärgen) är kropparna av de andra neuronerna av sensoriska vägar. De flesta av de andra neuronernas axoner sensoriska vägar som en del av den vita kommissuren går till motsatt sida där den deltar i bildandet av ryggmärgens sidokrådar, bildas i dem stigande spinothalamiska vägar Och främre ryggraden hos Gowers. axoner av andra neuroner inte gått över till motsatt sida, skickas till den homolaterala laterala funiculus och form i honom bakre ryggraden hos Flexig.

2. Associativa (infoga) celler, relaterade till ryggmärgens egen apparat, är involverade i bildandet av dess segment. Deras axoner slutar i den grå substansen av samma eller tätt placerade ryggradssegment.

3. Vegetativa celler belägen i ryggmärgens laterala horn i nivå med C VIII - L II segment (sympatiska celler) och i segment S III -S V (parasympatiska celler). Deras axoner lämnar ryggmärgen som en del av de främre rötterna.

4. motoriska celler (perifera motorneuroner) utgör ryggmärgens främre horn. Ett stort antal nervimpulser som kommer från olika delar av hjärnan längs många nedåtgående pyramidala och extrapyramidala vägar konvergerar till dem. Dessutom kommer nervimpulser till dem genom kollateralerna av axonerna av pseudo-unipolära celler, vars kroppar är belägna i ryggmärgsnoderna, såväl som genom kollateralerna av axonerna i de känsliga cellerna i de bakre hornen och associativa neuroner av samma eller andra segment av ryggmärgen, som bär information huvudsakligen från djupa känslighetsreceptorer, och längs axonerna i ryggmärgens främre horn, Renshaw-celler, som skickar impulser som minskar excitationsnivån av alfamotoriska neuroner och, minska därför spänningen i de tvärstrimmiga musklerna.

Cellerna i ryggmärgens främre horn fungerar som en plats för integrering av excitatoriska och hämmande impulser från olika källor. Svår-

minskningen av excitatoriska och hämmande biopotentialer som kommer till motorneuronen bestämmer dess total bioelektrisk laddning och i samband med detta, funktionerna i det funktionella tillståndet.

Bland de perifera motorneuronerna i ryggmärgens främre horn finns det två typer av celler: a) alfamotoriska neuroner - stora motoriska celler, vars axoner har en tjock myelinskida (A-alfafibrer) och slutar i muskeln med ändplattor; de ger graden av spänning av de extrafusala muskelfibrerna som utgör huvuddelen av de tvärstrimmiga musklerna; b) gammamotoriska neuroner - små motoriska celler, vars axoner har en tunn myelinskida (A-gammafibrer) och följaktligen en lägre hastighet för nervimpulser. Gammamotorneuroner utgör cirka 30 % av alla celler i ryggmärgens främre horn; deras axoner skickas till de intrafusala muskelfibrerna som är en del av proprioreceptorerna - muskelspindlar.

muskelspindel består av flera tunna intrafusala muskelfibrer inneslutna i en spindelformad bindvävskapsel. På de intrafusala fibrerna slutar gammamotorneuronernas axoner, vilket påverkar graden av deras spänning. Sträckning eller sammandragning av de intrafusala fibrerna leder till en förändring av muskelspindelns form och till irritation av den spiralformade fibern som omger spindelns ekvator. I denna fiber, som är början på dendriten i en pseudounipolär cell, uppstår en nervimpuls, som riktas mot kroppen av denna cell, belägen i ryggmärgsgangliet, och sedan längs axonet i samma cell till motsvarande segment av ryggmärgen. De terminala grenarna av denna axon direkt eller genom de interkalära neuronerna når alfamotorneuronen och utövar en excitatorisk eller hämmande effekt på den.

Således, med deltagande av gammaceller och deras fibrer, gamma loop, tillhandahåller underhåll av muskeltonus och en fixerad position för en viss del av kroppen eller sammandragning av motsvarande muskler. Dessutom säkerställer gammaslingan omvandlingen av reflexbågen till en reflexring och deltar i bildandet av i synnerhet senor eller myotatiska reflexer.

Motorneuroner i ryggmärgens främre horn bildar grupper, som var och en innerverar muskler, förenade av en gemensam funktion. Längs ryggmärgen finns det främre-inre grupper av celler i de främre hornen, som tillhandahåller funktionen av muskler som påverkar ryggradens position, och främre-yttre grupper av perifera motorneuroner, på vilka funktionen av de återstående musklerna i nacken och bålen beror. I de segment av ryggmärgen som ger innervering till extremiteterna finns ytterligare grupper av celler som huvudsakligen ligger bakom och utanför de redan nämnda cellföreningarna. Dessa ytterligare grupper av celler är den främsta orsaken till cervikal (i nivå med C V -Th II-segment) och ländrygg (i nivå med L II - S II-segment) förtjockning av ryggmärgen. De ger huvudsakligen innerveringen av musklerna i de övre och nedre extremiteterna.

motorenhet Den neuromotoriska apparaten består av en neuron, dess axon och gruppen av muskelfibrer som innerveras av den. Summan av perifera motorneuroner som är involverade i innerveringen av en muskel kallas dess motorpool, medan kropparna av motoneuroner i en motor

Kroppspoolen kan placeras i flera närliggande segment av ryggmärgen. Möjligheten att skada en del av de motoriska enheterna som utgör muskelpoolen är orsaken till partiell skada på muskeln som innerveras av den, vilket till exempel händer vid epidemisk poliomyelit. En utbredd lesion av perifera motorneuroner är karakteristisk för spinala amyotrofier, som är ärftliga former av neuromuskulär patologi.

Bland andra sjukdomar där den grå substansen i ryggmärgen påverkas selektivt bör syringomyeli noteras. Syringomyelia kännetecknas av en expansion av den vanligtvis reducerade centrala kanalen i ryggmärgen och bildandet av glios i dess segment, medan de bakre hornen oftare påverkas, och då uppstår en dissocierad känslighetsstörning i motsvarande dermatom. Om degenerativa förändringar också sträcker sig till de främre och laterala hornen, i kroppens metamerer som liknar de drabbade segmenten av ryggmärgen, är manifestationer av perifer muskelpares och vegetativ-trofiska störningar möjliga.

I fall hematomyelia(blöder in i ryggmärgen), vanligtvis på grund av ryggmärgsskada, symtomen liknar syringomyelitiskt syndrom. Nederlaget i traumatisk blödning i ryggmärgen av övervägande grå materia förklaras av särdragen i dess blodtillförsel.

Grå substans är också platsen för den dominerande bildningen intramedullära tumörer, växer från dess gliaelement. Vid uppkomsten kan tumörer visa sig som symtom på skador på vissa segment av ryggmärgen, men därefter är de mediala delarna av ryggmärgens intilliggande strängar involverade i processen. I detta skede av tillväxten av en intramedullär tumör, något under nivån för dess lokalisering, uppträder sensoriska störningar av ledningstypen, som sedan gradvis sjunker. Med tiden, på nivån av platsen för den intramedullära tumören, kan en klinisk bild av skada på hela ryggmärgens diameter utvecklas.

Tecken på kombinerad skada på perifera motoriska neuroner och kortiko-spinalbanor är karakteristiska för amyotrofisk lateralskleros (ALS-syndrom). I den kliniska bilden förekommer olika kombinationer av manifestationer av perifer och central pares eller förlamning. I sådana fall, när ett ökande antal perifera motorneuroner dör, ersätts symtomen på redan utvecklad central förlamning av manifestationer av perifer förlamning, som med tiden alltmer dominerar den kliniska bilden av sjukdomen.

8.2.2. Vit substans i ryggmärgen

Den vita substansen bildar trådarna som ligger längs ryggmärgens periferi, bestående av stigande och nedåtgående banor, av vilka de flesta redan har diskuterats i tidigare kapitel (se kapitel 3, 4). Nu kan du komplettera och sammanfatta den information som presenteras där.

nervfibrer, som finns i ryggmärgen kan differentieras till endogen, som är processer av ryggmärgens egna celler, och exogen-bestående av nervprocesser som trängt in i ryggmärgen

celler vars kroppar är belägna i ryggmärgsnoderna eller är en del av hjärnans strukturer.

Endogena fibrer kan vara korta eller långa. Ju kortare fibrerna är, desto närmare den grå substansen i ryggmärgen är de. Korta endogena fibrer bildas ryggradsförbindelser mellan segmenten av själva ryggmärgen (egna buntar av ryggmärgen - fasciculi proprii). Från de långa endogena fibrerna, som är axonerna för de andra sensoriska neuronerna, vars kroppar är belägna i de bakre hornen av segmenten av ryggmärgen, bildas afferenta vägar som leder impulser av smärta och temperaturkänslighet som går till thalamus, och impulser som går till lillhjärnan (spinotalamiska och spinocerebellära vägar).

De exogena fibrerna i ryggmärgen är axoner av celler utanför den. De kan vara afferenta och efferenta. Afferenta exogena fibrer utgör tunna och kilformade buntar som bildar de bakre trådarna. Bland de efferenta vägarna som består av exogena fibrer bör de laterala och främre kortiko-spinalkanalerna noteras. Exogena fibrer består också av de röda kärn-spinal, vestibulo-spinal, oliv-spinal, tegmental-spinal, vestibulo-spinal, reticulo-spinal vägar relaterade till det extrapyramidala systemet.

I ryggmärgens sladdar är de viktigaste vägarna fördelade enligt följande (fig. 8.1):

Bakre sladdar (funiculus posterior seu dorsalis) består av stigande vägar som leder impulser av proprioceptiv känslighet. I den nedre delen av ryggmärgen är bakmärgen tunn Gaulle-balk (fasciculus gracilis). Med utgångspunkt från den mellantorakala ryggmärgen och uppåt, lateralt om det tunna knippet, a kilformad bunt av Burdach (fasciculus cuneatus). I den cervikala regionen av ryggmärgen är båda dessa buntar väl uttryckta och åtskilda av glialskiljeväggen.

Nederlaget för ryggmärgens bakre funiculi leder till en kränkning av proprioceptiv och till en möjlig minskning av taktil känslighet under nivån av skada på ryggmärgen. En manifestation av denna form av patologi är en kränkning i motsvarande del av kroppen av omvänd afferentation på grund av bristen på korrekt information som skickas till hjärnan om positionen för kroppsdelar i rymden. Som ett resultat uppstår känslig ataxi och afferent pares, medan muskelhypotoni och senhyporeflexi eller areflexi också är karakteristiska. Denna form av patologi är typisk för den dorsala taxus, bergbanan myelos, och är en del av de symptomkomplex som är karakteristiska för olika former av spinocerebellär ataxi, i synnerhet Friedreichs ataxi.

Laterala sladdar (funiculus lateralis) består av stigande och nedåtgående stigar. Den dorsolaterala delen av lateral funiculus upptar den bakre ryggraden hos Flexig (tractus spinocerebellaris dorsalis). I den ventrolaterala regionen finns den främre spinocerebellarkanalen hos Gowers (tractus spinocerebellaris ventralis). Medialt till Govers-banan är banan för impulser av ytkänslighet - den laterala spinothalamic-banan (tractus spinothalamicus lateralis), bakom den är den röda kärn-ryggradsbanan (tractus rubrospinalis), mellan den och det bakre hornet - den laterala kortikala-spinal. (pyramidal) väg (tractus corticospinalis lateralis). Dessutom, i den laterala sladden passera den spinala retikulära banan, den tegmentala

Ris. 8.1.Banor i en tvärgående sektion av den övre bröstryggmärgen. 1 - bakre median septum; 2 - tunn stråle; 3 - kilformad bunt; 4 - bakre horn; 5 - spinalkanalen, 6 - central kanal, 7 - lateralt horn; 8 - lateral spinothalamisk väg; 9 - främre ryggraden; 10 - främre spinotalamusbanan; 11 - främre horn; 12 - främre medianfissur; 13 - olivospinal väg; 14 - främre kortikal-spinal (pyramidal) väg; 15 - främre retikulär-ryggradsväg; 16 - predvernospinal väg; 17 - retikulär-ryggradsväg; 18 - främre vit spik; 19 - grå spik; 20 - röd kärn-ryggradsbana; 21 - lateral kortikal-spinal (pyramidal) väg; 22 - bakre vit kommissur.

ryggradskanalen, olivospinalkanalen och vegetativa fibrer är utspridda nära den grå substansen.

Eftersom i den laterala funiculus den kortikala-ryggradskanalen är belägen dorsalt till den laterala spinothalamuskanalen, kan skador på det bakre segmentet av ryggmärgen leda till en störning av djup känslighet i kombination med en pyramidal störning under nivån för lokalisering av den patologiska fokus med bevarandet av ytlig känslighet (Russy-Lermitte-Schelven syndrom).

Selektiv skada på de pyramidala kanalerna som utgör ryggmärgens sidokrådar är möjliga, särskilt med familjär spastisk paraplegi, eller Strümpels sjukdom där, förresten, på grund av heterogeniteten hos fibrerna som utgör pyramidbanan, är splittring av det pyramidala syndromet karakteristiskt, vilket manifesteras av lägre spastisk parapares med en övervägande av spastisk muskelspänning över en minskning av deras styrka.

Främre sladdar (funiculus anterior seu ventralis) består huvudsakligen av efferenta fibrer. Intill medianfissuren finns operculo-spinal

tractus tectospinalis, relaterad till systemet med fallande extrapyramidala vägar. Laterala är det främre (icke-korsade) kortikal-spinal (pyramidala) området (tractus corticospinalis anterior), det vestibulospinala området (tractus vestibulospinalis), det främre retikulära-spinalsystemet (tractus reticulospinalis anterior) och det afferenta främre spinothalamiska området ( tractus spinothalamicus anterior). Bakom dem passerar den mediala längsgående bunten (fasciculis longitudinalis medialis), som bär impulser från ett antal cellformationer i stammen tegmentum.

På utveckling av ischemi i bassängen i den främre ryggradsartären (Preobrazhenskys syndrom) blodcirkulationen störs i den främre 2/3 av ryggmärgens diameter. På nivån av ischemizonen utvecklas slapp muskelförlamning, under denna nivå - spastisk. Störning av smärta och temperaturkänslighet beroende på ledningstyp och dysfunktion i bäckenorganen är också karakteristiska. Proprioceptiv och taktil känslighet bevaras. Detta syndrom beskrevs 1904 av M.A. Preobrazhensky (1864-1913).

8.3. SPINAL AVDELNING AV DET PERIFERA NERVSYSTEMET OCH TEKEN PÅ DESS SKADA

Som redan noterats (se kapitel 2) består spinaldelningen av det perifera nervsystemet av de främre och bakre ryggmärgsrötterna, spinalnerver, nervganglioner, nervplexusar och perifera nerver.

8.3.1. Några allmänna frågor om kliniska manifestationer i lesioner i det perifera nervsystemet

Syndrom av skada på det perifera nervsystemet består av perifer pares eller förlamning och störningar av ytlig och djup känslighet av olika karaktär och svårighetsgrad, medan en betydande frekvens av smärtsyndrom bör noteras. Dessa fenomen åtföljs ofta av vegetativa-trofiska störningar i motsvarande del av kroppen - blekhet, cyanos, svullnad, minskad hudtemperatur, nedsatt svettning, dystrofiska processer.

Med skador på ryggradens rötter, ganglier eller spinalnerver förekommer ovanstående störningar i deras motsvarande segment (metamerer) av kroppen - deras dermatomer, myotomer, sklerotomer. Selektiv involvering av de bakre eller främre spinalrötterna (radikulopati) manifesteras av smärta och känselstörningar eller perifer pares i områdena av deras innervation. Om plexus påverkas (plexopati)- lokal smärta är möjlig, utstrålning längs nervstammarna som bildas i denna plexus, såväl som motoriska, sensoriska och autonoma störningar i innervationszonen. Med skador på stammen av den perifera nerven och dess grenar (neuropati) slapp pares eller förlamning av musklerna som innerveras av dem är karakteristiska. I området som innerveras av den drabbade nerven,

det kan finnas sensoriska störningar och vegetativ-trofiska störningar som visar sig distalt till nivån av nervstammen lesion och i zonen som innerveras av dess grenar som sträcker sig under platsen för den huvudsakliga patologiska processen. På platsen för nervskada är smärta och ömhet möjlig, som strålar ut längs nervens lopp, särskilt distinkt med slag av det drabbade området. (Tinels symptom).

Flera symmetriska lesioner av de distala perifera nerverna, karakteristisk för polyneuropati, kan orsaka i de distala extremiteterna en kombination av rörelsestörningar, känslighet, samt vegetativa och trofiska störningar. Men vid olika former av neuropati eller polyneuropati är det möjligt att de motoriska, sensoriska eller autonoma strukturerna hos de perifera nerverna övervägande kan påverkas. I sådana fall kan vi prata om motorisk, sensorisk eller autonom neuropati.

Om den perifera nerven är påverkad kan motorisk funktionsnedsättning vara mindre än förväntat i enlighet med befintliga schematiska representationer. Detta beror på det faktum att vissa muskler innerveras av två nerver. I sådana fall kan internurala anastomoser vara betydande, vars natur är föremål för stora individuella fluktuationer. Anastomos mellan nerverna kan i viss mån bidra till återställandet av försämrade motoriska funktioner.

Vid analys av lesioner i det perifera nervsystemet är det nödvändigt att ta hänsyn till möjligheten att utveckla kompensatoriska mekanismer, ibland maskera den befintliga muskelparesen. Till exempel kompenseras dysfunktionen i deltamuskeln som abducerar axeln delvis av bröstmusklerna, subscapularmusklerna och trapeziusmusklerna. Den aktiva rörelsens natur kan bedömas felaktigt på grund av det faktum att den utförs inte på grund av sammandragningen av muskeln som studeras, utan som ett resultat av avslappningen av dess antagonister. Ibland är aktiva rörelser begränsade på grund av smärta eller skador på blodkärl, muskler, ligament, ben och leder. Begränsning av aktiva och passiva rörelser kan vara resultatet av bildade kontrakturer, i synnerhet kontrakturer av antagonistmusklerna i den drabbade muskeln. Flera lesioner av perifera nerver, till exempel vid skada på nervplexus, kan också komplicera topikal diagnos.

Diagnos av perifer förlamning eller pares, förutom nedsatt rörelse, muskelhypotoni och minskning eller försvinnande av vissa reflexer, underlättas av de tecken på muskelhypotrofi som vanligtvis uppträder några veckor efter skada på nerven eller nerverna, samt försämring av elektrisk excitabilitet hos motsvarande nerver och muskler som åtföljer perifer pares eller förlamning.

Vid topikal diagnos av lesioner i det perifera nervsystemet kan information erhållen från en noggrann studie av känslighetstillståndet vara viktig. Man måste komma ihåg att varje perifer nerv motsvarar en viss innervationszon på huden, vilket återspeglas i de befintliga diagrammen (fig. 3.1). Vid diagnos av lesioner i det perifera nervsystemet bör det beaktas att zonen för sensoriska störningar i händelse av skada på enskilda nerver vanligtvis är mindre än dess anatomiska territorium som anges i sådana diagram. Detta beror på det faktum att de zoner som innerveras av angränsande perifera nerver, såväl som känsliga ryggradsrötter, delvis överlappar varandra och som ett resultat,

Således har de områden av huden som ligger på deras periferi ytterligare innervering på grund av närliggande nerver. Därför är gränserna för zonen med nedsatt känslighet vid skada på den perifera nerven ofta begränsade till s.k. autonom zon innervation, vars storlek kan variera inom ganska stora gränser på grund av de existerande individuella egenskaperna hos innervering.

Impulser av olika typer av känslighet passerar genom olika nervfibrer som går som en del av den perifera nerven. Om en nerv är skadad i innervationszonen, kan känsligheten hos en eller annan typ övervägande störas, vilket leder till dissociation av sensoriska störningar. Smärta och temperaturkänslighetsimpulser överförs genom tunna myeliniserade eller icke-myeliniserade fibrer (A-gammafibrer eller C-fibrer). Impulser av proprioceptiv och vibrationskänslighet leds längs tjocka myelinfibrer. Både tunna och tjocka myeliniserade fibrer är involverade i överföringen av taktil känslighet, medan vegetativa fibrer alltid är tunna, omyeliniserade.

Att bestämma lokaliseringen och graden av skada på den perifera nerven kan underlättas genom en analys av de av patienten beskrivna förnimmelserna som uppstår vid palpation av nervstammarna, deras ömhet, samt den bestrålning av smärta som uppstår vid slag av en ev. plats för nervskada (Tinels symptom).

Orsakerna till skador på perifera nerver är olika: kompression, ischemi, trauma, exogen och endogen förgiftning, infektionsallergiska lesioner, metabola störningar, i synnerhet på grund av fermentopati orsakad av vissa former av ärftlig patologi och associerade metabola störningar.

8.3.2. Spinal nervrötter

ryggrötter (radices posteriores) spinalnerver är känsliga; de är uppbyggda av axoner av pseudo-unipolära celler, vars kroppar är belägna i ryggradsnoderna (ganglion spinal). Axonerna hos dessa första sensoriska neuroner kommer in i ryggmärgen vid platsen för den bakre laterala sulcus.

Främre rötter (radices anteriores) huvudsakligen motoriska, består av axoner av motorneuroner som är en del av de främre hornen av motsvarande segment av ryggmärgen, dessutom inkluderar de axoner av vegetativa Jacobson-celler belägna i de laterala hornen av samma ryggmärgssegment. De främre rötterna lämnar ryggmärgen genom det främre laterala spåret.

Följande från ryggmärgen till de intervertebrala foramina med samma namn i subarachnoidutrymmet, sjunka alla rötter till spinalnerverna, utom de cervikala, ner till ett eller annat avstånd. Den är liten för bröströtterna och mer betydelsefull för de länd- och sakrala rötter som är involverade i bildningen tillsammans med den terminala (ändliga) tråden av den s.k. hästsvans.

Rötterna är täckta med en pia mater, och vid sammanflödet av de främre och bakre rötterna in i spinalnerven vid motsvarande intervertebrala foramen, dras även arachnoidmembranet upp till det. Som ett resultat

tate runt den proximala delen av varje spinalnerv bildas fylld med cerebrospinalvätska skalvagina som har formen av en tratt, smal del riktad mot de intervertebrala foramen. Koncentrationen av smittämnen i dessa trattar förklarar ibland den betydande incidensen av skador på rötter i ryggradsnerverna under inflammation i hjärnhinnorna (meningit) och utvecklingen av den kliniska bilden. meningoradikulit.

Skador på de främre rötterna leder till perifer pares eller förlamning av muskelfibrerna som utgör motsvarande myotomer. Det är möjligt att kränka integriteten hos de reflexbågar som motsvarar dem och, i samband med detta, försvinnandet av vissa reflexer. Med flera lesioner av de främre rötterna, till exempel med akut demyeliniserande polyradikuloneuropati (Guillain-Barrés syndrom), Utbredd perifer förlamning kan också utvecklas, sen- och hudreflexer minskar och försvinner.

Irritation av de bakre rötterna, på grund av en eller annan anledning (diskogen ischias vid osteokondros i ryggraden, bakre rotneurinom, etc.), leder till att smärta strålar ut till metamererna motsvarande de irriterade rötterna. Ömhet i nervrötterna kan provoceras när man kontrollerar radikulärt Neris symptom tillhör gruppen spänningssymtom. Det kontrolleras hos en patient som ligger på rygg med uträtade ben. Granskaren lägger sin hand under baksidan av patientens huvud och böjer hans huvud skarpt och försöker säkerställa att hakan nuddar bröstet. Med patologi hos de bakre rötterna av ryggradsnerverna upplever patienten smärta i området för projektion av de drabbade rötterna.

Med skador på rötterna kan irritation av de närliggande hjärnhinnorna och uppkomsten av förändringar i cerebrospinalvätskan, vanligtvis i form av protein-celldissociation, som observeras, särskilt vid Guillain-Barrés syndrom, uppstå. Destruktiva förändringar i de bakre rötterna leder till en känslighetsstörning i dermatomerna med samma namn för dessa rötter och kan orsaka förlust av reflexer, vars bågar avbröts.

8.3.3. spinal nerver

Spinalnerverna (fig. 8.2), bildade som ett resultat av föreningen av de främre och bakre rötterna, blandas. De penetrerar genom dura mater, har en kort längd (ca 1 cm) och är belägna i de intervertebrala eller sakrala foramina. Den omgivande bindväven (epineurium) är kopplad till benhinnan, vilket gör deras rörlighet mycket begränsad. Nederlaget för ryggradsnerverna och deras rötter är ofta förknippat med degenerativa fenomen i ryggraden (osteokondros) och med det resulterande bakre eller posterolaterala bråcket i mellankotskivan, mindre ofta med en infektionsallergisk patologi, trauma, onkologiska sjukdomar och, i särskilt med en intravertebral extramedullär tumör, före bara ett neurom, eller tumör i ryggraden. Det manifesterar sig som tecken på en kombinerad lesion av motsvarande främre och bakre rötter av spinalnerverna, medan smärta, sensoriska störningar, motoriska och autonoma störningar i området för motsvarande dermatom, myotom och sklerotom är möjliga.

Ris. 8.2.Tvärsnitt av ryggmärgen, bildning av ryggradsnerven och dess grenar.

1 - bakre horn; 2 - bakre sladd; 3 - posterior median sulcus; 4 - ryggraden; 5 - spinal nod; 6 - bålen på spinalnerven; 7 - bakre gren av spinalnerven; 8 - inre gren av den bakre grenen; 9 - yttre grenen av den bakre grenen; 10 - främre grenen; 11 - vita anslutande grenar; 12 - skalgren; 13 - grå anslutande grenar; 14 - nod av den sympatiska stammen; 15 - främre medianfissur; 16 - främre horn; 17 - främre sladden; 18 - främre ryggraden, 19 - främre grå kommissur; 20 - central kanal; 21 - lateral sladd; 22 - postganglioniska fibrer.

Sensoriska fibrer är indikerade i blått, motorfibrer i rött, vita bindefibrer i grönt, gråa anslutningsgrenar i lila.

Existerar 31-32 par spinalnerver: 8 cervikala, 12 bröstkorg, 5 lumbala, 5 sakrala och 1-2 svanskorna.

Den första cervikala spinalnerven går ut mellan nackbenet och atlasen, den femte sakral- och coccygealnerven - genom den nedre öppningen av den sakrala kanalen (hiatus sacralis).

Kommer ut ur de intervertebrala eller sakrala foramen, spinalnerver är indelade i fram, tjockare och bak grenar: blandas i sammansättningen av deras ingående nervfibrer.

Avgår omedelbart från den främre grenen av varje spinalnerv slida (meningeal) gren (ramus meningeus),även känd som Luschkas nerv, återvänder till ryggmärgskanalen och deltar i bildandet av mantelplexus (plexus meningeus), tillhandahåller känslig och autonom innervering av ryggmärgskanalens väggar och kärl, inklusive det bakre längsgående ligamentet och dura mater. Dessutom är varje främre gren ansluten vit anslutande gren (ramus communicantes albi) med närmaste nod av gränsens sympatiska bål.

revben. De främre grenarna av bröstryggradens nerver bildas interkostala nerver. De främre grenarna av livmoderhalsen, övre bröstkorg, lumbala och sakrala spinalnerver är involverade i bildandet nervplexus.

Det finns cervikala, brachiala, lumbala, sakrala, pudendala och coccygeala plexus. Ur dessa plexus uppstår perifera nerver, som ger innervering av de flesta muskler och integumentära vävnader i människokroppen. Nervplexus och perifera nerver som kommer från dem har sina egna anatomiska och funktionella egenskaper, och deras nederlag leder till specifika neurologiska symtom.

Bakre grenar av spinalnerverna relativt tunna, gå runt kotornas artikulära processer, gå in i utrymmena mellan de tvärgående processerna (på korsbenet passerar de genom de bakre sakrala öppningarna) och är i sin tur uppdelade i inre och yttre grenar. De bakre grenarna av ryggradsnerverna innerverar musklerna och huden i den paravertebrala regionen i hela ryggraden.

Den bakre grenen av den första cervikala (C I) spinalnerven är den suboccipitala nerven (n. suboccipitalis) innerverar gruppen av suboccipitala muskler - den främre rektusmuskeln i huvudet (m. rectus capitis anteriores), stora och små bakre rektusmuskler i huvudet (mm. recti capitis posteriores major et minor), överlägsna och underlägsna sneda muskler i huvudet (m. obliquus capiti superiores et inferiores), huvudets bältesmuskel (m. splenius capiti), lång muskel i huvudet (m. longus capitis), under vars sammandragning huvudet sträcks ut och lutas bakåt och mot de sammandragna musklerna.

Den bakre grenen av den andra cervikala spinalnerven (C p) går mellan atlas (C I) och axiella (C p) kotor, går runt den nedre kanten av den nedre snedställda muskeln i huvudet och är uppdelad i 3 grenar: stigande (ramus ascendens) nedåtgående (ramus descendens) Och stor occipitalnerv (Nervus occipitalis major) som går upp och tillsammans med occipitalartären perforerar senan i trapeziusmuskeln nära det yttre occipitalutskottet och innerverar huden i den mediala delen av occipital- och parietalregionen upp till koronalsuturens nivå. Med skada på den cervikala ryggradsnerven II (C n) eller dess bakre gren, som vanligtvis uppstår i patologin hos de övre halskotorna (osteokondros, spondyloartrit, diskopati, etc.), är det möjligt att utveckla neuralgi i den större occipitalnerven, manifesteras av intensiv, ibland skarp, smärta i bakhuvudet på sidan av den patologiska processen. Smärtattacker kan provoceras av huvudrörelser, i samband med detta fixerar patienterna vanligtvis huvudet, lutar det något åt ​​sidan och bakåt i riktning mot lesionen. På neuralgi i den större occipitalnerven fast besluten typisk smärtpunkt belägen på gränsen till den mellersta och inre tredje linjen som förbinder mastoidprocessen och den occipitala protuberansen. Ibland finns det hypoeller hyperestesi av huden på baksidan av huvudet, medan man kan observera en påtvingad (på grund av smärta) ställning av huvudet - huvudet är orörligt och lätt lutat bakåt och mot den patologiska processen.

8.3.4. Cervikal plexus och dess nerver

cervikal plexus (plexus cervicalis) Det bildas genom sammanvävning av nervfibrer som passerar genom de främre grenarna av I-IV cervikala spinalnerverna. Plexus är belägen framför motsvarande halskota

på den främre ytan av mellersta skalenmuskeln och muskeln som lyfter skulderbladet, och täcks av den övre delen av sternocleidomastoidmuskeln.

Den första cervikala spinalnerven (C I) kommer ut från ryggradskanalen mellan nackbenet och atlasen, medan den är placerad i kotartärens spår. Dess främre gren passerar mellan de främre laterala och laterala rektusmusklerna i huvudet. (mm. rectus capitis anterioris et lateralis). Skador på denna nerv kan leda till konvulsiv sammandragning av den nedre sneda muskeln i huvudet, med en ryckning i huvudet i riktning mot lesionen.

De återstående cervikala nerverna går ut till den främre ytan av ryggraden och passerar mellan de främre och bakre intertransversella musklerna bakom vertebrala artären. Två grupper av grenar avgår från cervikal plexus - muskulär och dermal.

Muskulära grenar av cervikal plexus: 1) korta segmentella grenar till de djupa musklerna i nacken; 2) anastomos med den nedåtgående grenen av hypoglossalnerven involverad i bildandet av dess loop; 3) förgrena sig till sternocleidomastoidmuskeln; en gren till trapeziusmuskeln och 4) phrenicusnerven som innehåller sensoriska fibrer.

Djupa grenar av cervical plexus delta i innerveringen av musklerna som ger rörelse i halsryggraden, hyoidmuskler. Tillsammans med XI (tillbehör) kranialnerven är de involverade i innerveringen av sternocleidomastoid- och trapeziusmusklerna. (m. sternocleidomastoideus et m. trapezius), samt den långa muskeln i nacken (n. longus colli), vars sammandragning leder till böjning av halsryggraden och med en ensidig sammandragning till böjning av nacken i samma riktning.

Frenisk nerv (n. phrenicus)- fortsättningen av fibrerna i de främre grenarna, främst IV, delvis III och V i de cervikala spinalnerverna - går ner, som ligger mellan artären subclavia och venen, tränger in i det främre mediastinum. På sin väg avger diafragmanerven känsliga grenar till lungsäcken, hjärtsäcken, diafragman, men dess huvuddel är motorisk och ger innervation av diafragman (abdominal obstruktion), erkänd som den viktigaste andningsmuskeln.

När phrenic nerven är skadad, paradoxal typ av andning: när du andas in sjunker den epigastriska regionen, när du andas ut sticker den ut - ett fenomen som är motsatt till vad som vanligtvis observeras i normen; dessutom är hoströrelser svåra. Röntgen avslöjar nedstigning av diafragmans kupol och begränsning av dess rörlighet på sidan av den drabbade nerven. Irritation av nerven orsakar en spasm i diafragman, manifesterad av ihållande hicka, andnöd och smärta i bröstet, som strålar ut till axelgördeln och området i axelleden.

Följande bildas i cervical plexus hudnerver.

Mindre occipitalnerv (n. occipitalis minor).Det bildas på grund av fibrerna i de främre grenarna av de cervikala (C II -C III) spinalnerverna, kommer ut från under den bakre kanten av sternocleidomastoidmuskeln i nivå med dess övre tredjedel och penetrerar huden i den yttre delen av occipitalregionen och mastoidprocessen. När den lilla occipitalnerven är irriterad uppstår smärta i innervationszonen, som ofta är paroxysmal till sin natur. (neuralgi i den lilla occipitalnerven), samtidigt avslöjas en smärtpunkt bakom sternocleidomastoidmuskeln, i nivå med dess övre tredjedel.

Stor öronnerv (n. auricularis magnus, C III) innerverar huden på det mesta av öronen, öronmuskelregionen och inferolaterala ytan av ansiktet.

Kutan cervikal nerv (n. cutaneus colli, C III) innerverar huden på de främre och laterala ytorna av halsen.

Supraklavikulära nerver (nn. supraclaviculares, C III-C IV) innervera huden i den supraklavikulära regionen, den övre yttre delen av axeln, såväl som den övre delen av bröstet - framför till 1: a revbenet, bakom - i den övre skulderbladsregionen.

Irritation av plexus livmoderhalsen kan orsaka spasmer i den långa muskeln i nacken och membranet. Med tonisk spänning av livmoderhalsmusklerna lutar huvudet sig bakåt och åt den drabbade sidan, med en bilateral kramp, lutar huvudet bakåt, vilket skapar intrycket av stela nackmuskler. Vid bilateral förlamning av livmoderhalsmusklerna hänger huvudet hjälplöst framåt, vilket händer i vissa fall av myasthenia gravis, polio eller fästingburen hjärninflammation.

En isolerad lesion av cervikal plexus kan bero på trauma eller tumör på den övre cervikala nivån.

8.3.5. Brachial plexus och dess nerver

Plexus brachialis (plexus brachialis) bildas från de främre grenarna av C V - Th I spinalnerverna (fig. 8.3).

Spinalnerverna, från vilka plexus brachialis bildas, lämnar ryggradskanalen genom motsvarande intervertebrala foramen och passerar mellan de främre och bakre intertransversella musklerna. De främre grenarna av spinalnerverna, som förbinder med varandra, bildas först 3 stammar (primära buntar) av plexus brachialis som utgör den

Ris. 8.3.Axel plexus. I - primär övre stråle; II - primär mellanstråle; III - primär nedre stråle; P - sekundär bakre stråle; L - sekundär yttre stråle; M - sekundär intern stråle; 1 - muskulokutan nerv; 2 - axillär nerv; 3 - radiell nerv; 4 - median nerv; 5 - ulnar nerv; 6 - inre kutan nerv; 7 - inre kutan nerv i underarmen.

supraklavikulär del, var och en, med hjälp av vita förbindande grenar, ansluten till de mellersta eller nedre cervikala vegetativa noderna.

1. Övre stammen uppstår från anslutningen av de främre grenarna av ryggmärgsnerverna CV och C VI.

2. Medium stam är en fortsättning på den främre grenen av spinalnerven C VII.

3. nedre stammen består av de främre grenarna av C VIII , Th I och Th II spinalnerverna.

Stammarna av plexus brachialis sjunker ner mellan de främre och mellersta skalanmusklerna ovanför och bakom artären subclavia och passerar in i den subclavia delen av plexus brachialis, belägen i zonen av de subclavia och axillära fossae.

På subklavian nivå var och en av stammarna (primära buntar) av plexus brachialis är uppdelad i främre och bakre grenar, av vilka det bildas 3 buntar (sekundära buntar) som utgör den subclavia delen av plexus brachialis och namngivna beroende på deras placering i förhållande till axillärartären (a.axillaris), som de omger.

1. Bakre balk Det bildas genom sammansmältning av alla tre bakre grenarna av stammarna i den supraklavikulära delen av plexus. Från honom börja axillära och radiella nerver.

2. Sidobunt utgör de förenade främre grenarna av de övre och delvis mellersta stammarna (C V, C VI, C VII). Ur denna bunt härröra muskulokutan nerv och del (yttre ben - C VII) median nerv.

3. Medial bunt är en fortsättning på den främre grenen av det nedre primärknippet; av det bildas ulnar nerv, kutana mediala nerver i axeln och underarmen, och del av medianusnerven (intern pedikel - C VIII), som ansluter till den yttre pedikeln (framför axillärartären), tillsammans bildar de en enda stam av mediannerven.

Nerver som bildas i plexus brachialis hör till nerverna i nacken, axelbandet och armen.

Nerver i nacken.Korta muskelgrenar är involverade i halsens innervering. (rr. musculares), innerverande djupa muskler: tvärgående muskler (mm. intertrasversarii); lång halsmuskel(M. longus colli), luta huvudet åt sidan och med sammandragningen av båda musklerna - luta det framåt; fram, mitt och bak scalene muskler (mm. scaleni anterior, medius, posterior), som med en fast bröstkorg lutar halsryggraden i deras riktning och med en bilateral sammandragning luta den framåt; om nacken är fixerad, höjer fjällmusklerna, sammandragande, 1:a och 2:a revbenen.

Nerver i axelbandet. Axelgördelns nerver kommer från den supraclavikulära delen av plexus brachialis och är i första hand motoriska till sin funktion.

1. subclavianerven (n. subclavius, C V-C VI) innerverar subclaviamuskeln (m. subclavius), som vid sammandragning förskjuter nyckelbenet nedåt och medialt.

2. Främre bröstnerver (nn. thoracales anteriores, C V -Th I) innerverar pectoralis major och minor muskler (mm. pectorales major et minor). Sammandragningen av den första av dem orsakar adduktion och rotation av axeln inåt, sammandragningen av den andra - förskjutningen av scapula framåt och nedåt.

3. supraskapulär nerv (n. suprascapularis, C V-C YI) innerverar supraspinatus och infraspinatus musklerna (m. supraspinatus et m. infraspinatus); den första bidrar

bortförande av axeln, den andra - roterar den utåt. Känsliga grenar av denna nerv innerverar axelleden.

4. Subskapulära nerver (nn. subscapulares, C Y -C YII) innervera subscapularis-muskeln (m. subscapularis), roterande axeln inåt, och en stor rund muskel (m. teres major), som roterar axeln inåt (pronation), tar tillbaka den och leder till bålen.

5. Bakre nerver i bröstet (nn. toracales posteriores): dorsal nerv i skulderbladet (n. dorsalis scapulae) och den långa nerven i bröstet (n. thoracalis longus, C Y -C YII) innerverar musklerna, vars sammandragning säkerställer scapulas rörlighet (m. levator scapulae, m. rhomboideus, m. serratus anterior). Den sista av dem hjälper till att höja handen över den horisontella nivån. Nederlaget för de bakre nerverna i bröstet leder till asymmetri hos skulderbladen. Vid rörelse i axelleden är scapulas bevingade form på sidan av lesionen karakteristisk.

6. bröstkorgsnerven (n. thoracodorsalis, C VII -C VIII I) innerverar latissimus dorsi-muskeln (m. latissimus dorsi), som för axeln mot kroppen, drar tillbaka den till mittlinjen och roterar inåt.

Handens nerver.Handens nerver bildas från de sekundära buntarna av plexus brachialis. De axillära och radiella nerverna är bildade från den bakre längsgående bunten, den muskulokutan nerven och den yttre pedikeln av medianusnerven bildas från den externa sekundära bunten; från den sekundära inre bunten - ulnarnerven, den inre pedikeln av mediannerven och de mediala kutana nerverna i axeln och underarmen.

1. axillär nerv (n. axillaris, C Y -C YII)- blandad; innerverar deltamuskeln (m. deltoideus), som, när den är sammandragen, abducerar axeln till en horisontell nivå och drar den bakåt eller framåt, samt den lilla runda muskeln (m. teres minor), rotera axeln utåt.

Sensorisk gren av axillärnerven - överlägsen yttre kutan nerv i axeln (n. cutaneus brachii lateralis superior)- innerverar huden ovanför deltamuskeln, samt huden på den yttre och delvis bakre ytan av den övre delen av axeln (Fig. 8.4).

Med skada på axillärnerven hänger armen som en piska, borttagning av axeln åt sidan framåt eller bakåt är omöjligt.

2. radiell nerv (n. radialis, C YII, delvis C YI , C YIII , Th I)- blandad; men övervägande motorisk, innerverar främst sträckmusklerna i underarmen - axelns tricepsmuskel (m. triceps brachii) och armbågsmuskler (m. apponens), sträckare av handen och fingrarna - långa och korta radiella sträckare av handleden (mm. extensor carpi radialis longus et brevis) och fingersträckare (m. extensor digitorum), underarmsstöd (m. supinator), brachioradialis muskel (m. brachioradialis), involverad i flexion och pronation av underarmen, samt muskler som abducerar tummen (mm. abductor pollicis longus et brevis), korta och långa förlängare av tummen (mm. extensor pollicis brevis et longus), pekfingersträckare (m. extensor indicis).

Sensoriska fibrer i den radiella nerven utgör den bakre kutana grenen av axeln (n. cutaneus brachii posteriores), ger känslighet till baksidan av axeln; inferior lateral kutan nerv i armen (n. cutaneus brachii lateralis inferior), innervera huden på den nedre yttre delen av axeln och den bakre kutan nerven på underarmen (n. cutaneus antebrachii posterior), bestämma känsligheten hos underarmens baksida, såväl som den ytliga grenen (ramus superficialis), involverad i innerveringen av handens baksida, liksom baksidan av I, II och hälften av III-fingrarna (Fig. 8.4, Fig. 8.5).

Ris. 8.4.Innervering av huden på handytan (a - dorsal, b - ventral). 1 - axillär nerv (dess gren är den yttre kutana nerven i axeln); 2 - radiell nerv (bakre kutan nerv i axeln och bakre kutan nerv i underarmen); 3 - muskulokutan nerv (extern kutan nerv i underarmen); 4 - inre kutan nerv i underarmen; 5 - inre kutan nerv i axeln; 6 - supraklavikulära nerver.

Ris. 8.5.Innervering av huden på handen.

1 - radiell nerv, 2 - mediannerv; 3 - ulnar nerv; 4 - yttre nerv i underarmen (gren av den muskulokutana nerven); 5 - inre kutan nerv i underarmen.

Ris. 8.6.Dinglar borste med skada på nerven radial.

Ris. 8.7.Test av utspädning av handflatorna och fingrarna vid skada på höger radialisnerv. På sidan av lesionen "glider" böjda fingrar längs handflatan på en frisk hand.

Ett karakteristiskt tecken på en lesion av radialnerven är en hängande borste, placerad i pronationspositionen (Fig. 8.6). På grund av pares eller förlamning av motsvarande muskler är förlängning av hand, fingrar och tumme, samt supination av handen med en förlängd underarm, omöjliga; den karporadiala periosteala reflexen är reducerad eller framkallas inte. Vid hög lesion av nervus radialis försämras även underarmens förlängning på grund av förlamning av axelns tricepsmuskel, medan senreflexen från axelns tricepsmuskel inte orsakas.

Om du fäster handflatorna på varandra och sedan försöker sprida dem, sedan på sidan av lesionen av radialnerven, rätar fingrarna inte ut, glider längs palmytan på en frisk hand (Fig. 8.7).

Den radiella nerven är mycket sårbar, när det gäller frekvensen av traumatiska lesioner, rankas den först bland alla perifera nerver. Särskilt ofta uppstår skador på den radiella nerven med frakturer i axeln. Ofta är infektioner eller förgiftningar, inklusive kronisk alkoholförgiftning, också orsaken till skador på nerven radialis.

3. Muskulokutan nerv (n. musculocutaneus, C V-C VI) - blandad; motoriska fibrer innerverar biceps brachii-muskeln (m. biceps brachii), böjande arm i armbågsleden och supinerande av den böjda underarmen, samt axelmuskeln (m. brachialis), involverad i böjningen av underarmen och coracobrachialis-muskeln (m. coracobrachialis), bidrar till att höja axeln framåt.

Sensoriska fibrer i muskulokutana nerven bildar dess gren - den yttre kutana nerven i underarmen (n. cutaneus antebrachii lateralis), ger känslighet hos huden på den radiella sidan av underarmen till tummens höjd.

Med skada på muskulokutana nerven störs flexion av underarmen. Detta är särskilt tydligt med den supinerade underarmen, eftersom flexion av den pronerade underarmen är möjlig på grund av brachioradialis-muskeln som innerveras av nerven radial (m. brachioradialis). Utmärkande är också förlusten

senreflex från axelns biceps, höjer axeln framåt. Känslighetsstörning kan upptäckas på utsidan av underarmen (Fig. 8.4).

4. median nerv (n. medianus)- blandad; Det bildas av en del av fibrerna i den mediala och laterala bunten av plexus brachialis. På axelnivå ger medianusnerven inga grenar. Muskulösa grenar som sträcker sig från den till underarmen och handen (rami musculares) innerverar den runda pronatorn (m. pronator teres), penetrerar underarmen och bidrar till dess böjning. flexor carpi radialis (m. flexor carpi radialis) tillsammans med flexion av handleden abducerar den handen till den radiella sidan och deltar i flexionen av underarmen. lång palmarmuskel (m. palmaris longus) sträcker ut den palmar aponeurosen och är involverad i böjning av hand och underarm. Ytlig fingerböjare (m. digitorum superficialis) böjer II-V-fingrarnas mellersta falanger, deltar i handens böjning. I den övre tredjedelen av underarmen avgår medianusnervens palmargren från medianusnerven (ramus palmaris n. mediani). Den passerar framför interosseous septum mellan tummens långa flexor och fingrarnas djupa flexor och innerverar tummens långa flexor. (m. flexor pollicis longus), böja nagelfalangen i tummen; del av fingrarnas djupa flexor (m. flexor digitorum profundus), böjning av nageln och mellersta falangerna på II-III-fingrarna och borsten; fyrkantig pronator (m. pronator quadratus), penetrerar underarmen och handen.

I nivå med handleden delar sig medianusnerven i 3 vanliga palmar digitala nerver. (nn. digitales palmares communes) och deras egna palmar digitala nerver (nn. digitales palmares proprii). De innerverar den korta muskeln som abducerar tummen. (m. abductor pollicis brevis), muskel som motsätter sig tummen (m. opponens politis), flexor tumme kort (m. flexor pollicis brevis) och I-II vermiforma muskler (mm. lumbricales).

Känsliga fibrer i mediannerven innerverar huden i området av handledsleden (dess främre yta), tummen (thenar), I, II, III fingrar och den radiella sidan av IV-fingret, liksom som den bakre ytan av de mellersta och distala falangerna på II- och III-fingrarna (Fig. 8.5).

Skador på mediannerven kännetecknas av en kränkning av förmågan att motsätta tummen mot resten, medan musklerna i tummens höjd atrofi över tiden. Tummen i sådana fall är i samma plan med resten. Som ett resultat får handflatan en typisk form för lesioner i medianusnerven, känd som "aphanden" (Fig. 8.8a). Om medianusnerven påverkas i nivå med axeln, finns det en störning av alla funktioner, beroende på dess tillstånd.

För att identifiera försämrade funktioner hos medianusnerven kan följande tester utföras: a) när man försöker knyta handen till en knytnäve förblir I, II och delvis III fingrar utsträckta (fig. 8.8b); om handflatan pressas mot bordet, misslyckas repningsrörelsen med pekfingrets nagel; c) för att hålla en pappersremsa mellan tummen och pekfingret på grund av omöjligheten att böja tummen, tar patienten den uträtade tummen till pekfinger - tumtestet.

På grund av det faktum att medianusnerven innehåller ett stort antal autonoma fibrer, när den är skadad, är trofiska störningar vanligtvis uttalade och oftare än när någon annan nerv är skadad, utvecklas kausalgi, som manifesterar sig i form av skarp, brännande, diffus smärta.

Ris. 8.8.Skada på medianusnerven.

a - "apborste"; b - när man klämmer in handen i en knytnäve böjs inte fingrar I och II.

5. Ulnar nerv (n. ulnaris, C VIII -Th I)- blandad; den börjar i armhålan från plexus brachialis mediala bunt, går ner parallellt med armhålan och sedan artären brachialis och går till humerus inre kondyl och, i nivå med den distala delen av axeln, passerar längs skåran av ulnarnerven (sulcus nervi ulnaris). I den övre tredjedelen av underarmen avgår grenar från ulnarnerven till följande muskler: ulnarflexor i handen (m. flexor carpi ulnaris), flexor och adduktorborste; mediala delen av fingrarnas djupa flexor (m. flexor digitorum profundus), böjning av nagelfalangen på IV- och V-fingrarna. I den mellersta tredjedelen av underarmen avgår den kutana palmargrenen från ulnarnerven (ramus cutaneus palmaris), innervera huden på den mediala sidan av handflatan i området för höjden av lillfingret (hypotenar).

På gränsen mellan den mellersta och nedre tredjedelen av underarmen är handens dorsala gren separerad från ulnarnerven (ramus dorsalis manus) och palmar gren av handen (ramus volaris manus). Den första av dessa grenar är känslig, den går till baksidan av handen, där den förgrenar sig in i fingrarnas dorsala nerver. (nn. digitales dorsales), som slutar i huden på baksidan av V- och IV-fingrarna och ulnarsidan av III-fingret, medan V-fingrets nerv når sin nagelfalang, och resten når endast mittfalangerna. Den andra grenen är blandad; dess motoriska del är riktad mot handens palmaryta och i nivå med det pisiforma benet är uppdelat i ytliga och djupa grenar. Den ytliga grenen innerverar den korta palmarmuskeln, som drar huden till palmar aponeurosen, vidare delas den in i vanliga och egna palmar digitala nerver. (nn. digitales palmares communis et proprii). Den gemensamma digitala nerven innerverar den palmära ytan på det fjärde fingret och den mediala sidan av dess mellersta och sista falanger, såväl som baksidan av nagelfalangen på femte fingret. Den djupa grenen tränger djupt in i handflatan, går till den radiella sidan av handen och innerverar följande muskler: adduktor tummuskeln (m. adductor politis), adduktor V finger (m. kidnappare

digital minimi),böjning av V-fingrets huvudfalang, muskeln som motsätter V-fingret (m. opponens digiti minimi)- hon för lillfingret till handens mittlinje och motsätter sig det; djupt huvud på tummens korta flexor (m. flexor pollicis brevis); maskliknande muskler (mm. lumbricales), muskler som böjer huvudet och böjer mitt- och nagelfalangerna på II- och IV-fingrarna; palmar och dorsala interosseous muskler (mm. interossei palmales et dorsales), böjning av huvudfalangerna och samtidigt förlängning av de andra falangerna på II-V-fingrarna, samt abducering av fingrar II och IV från långfingret (III) och addukteringsfingrar II, IV och V till det mellersta.

Känsliga fibrer i ulnarusnerven innerverar huden på handens ulnara kant, baksidan av V och dels IV-fingrarna och palmarytan på V-, IV- och dels III-fingrarna (fig. 8.4, 8.5).

I fall av skada på ulnarnerven på grund av utvecklande atrofi av de interosseösa musklerna, såväl som hyperextension av huvudet och flexion av de återstående falangerna av fingrarna, bildas en kloliknande borste som liknar en fågeltass (fig. 8.9) a).

För att identifiera tecken på skada på ulnarnerven kan följande tester utföras: a) när man försöker klämma in handen i en knytnäve V, IV och delvis III böjs fingrarna otillräckligt (fig. 8.9b); b) att skrapa rörelser med lillfingrets nagel fungerar inte med handflatan hårt pressad mot bordet; c) om handflatan vilar på bordet, är det inte framgångsrikt att sprida och föra ihop fingrarna; d) patienten kan inte hålla en pappersremsa mellan index och uträtade tummar. För att hålla den måste patienten böja den terminala falangen i tummen skarpt (fig. 8.10).

6. Kutan inre nerv i axeln (n. cutaneus brachii medialis, C YIII -Th I)- känslig, avgår från den mediala bunten av plexus brachialis, i nivå med axillär fossa har förbindelser med yttre hudgrenar (rr. cutani laterales) II och III bröstkorgsnerver (nn. thoracales) och innerverar huden på axelns mediala yta till armbågsleden (fig. 8.4).

Ris. 8.9.Tecken på skada på ulnarusnerven: kloformad hand (a), när handen trycks ihop till en knytnäve böjs inte fingrarna V och IV (b).

Ris. 8.10.Tumtest.

I höger hand är det möjligt att trycka på en pappersremsa endast med en uträtad tumme på grund av dess adduktormuskel, innerverad av ulnarnerven (ett tecken på skada på mediannerven). Till vänster pressas pappersremsan av den långa muskeln som innerveras av medianusnerven, som böjer tummen (ett tecken på skada på ulnarnerven).

7. Kutan inre nerv i underarmen (n. cutaneus antebrachii medialis, C VIII - Th II)- känslig, avgår från den mediala bunten av plexus brachialis, i axillär fossa ligger bredvid ulnarnerven, går ner längs axeln i det mediala spåret av sin bicepsmuskel, innerverar huden på underarmens inre yta (Fig. 8.4).

Syndrom av lesioner i plexus brachialis. Tillsammans med en isolerad lesion av individuella nerver som kommer från plexus brachialis, kan själva plexus påverkas. Plexusskada kallas plexopati.

De etiologiska faktorerna för skador på plexus brachialis är skottskador i de supraklavikulära och subklavianska regionerna, fraktur av nyckelbenet, 1:a revbenet, periostit i 1:a revbenet, dislokation av humerus. Ibland påverkas plexus på grund av dess översträckning, med en snabb och kraftig abduktion av armen tillbaka. Skador på plexus är också möjlig i en position där huvudet vrids i motsatt riktning och handen är bakom huvudet. Brachial plexopati kan observeras hos nyfödda på grund av traumatisk skada under komplicerad förlossning. Skador på plexus brachialis kan också orsakas av att bära vikter på axlarna, på ryggen, särskilt vid allmän berusning av alkohol, bly etc. Orsaken till kompression av plexus kan vara ett aneurysm i artären subclavia, ytterligare cervikala revben , hematom, bölder och tumörer i den supraklavikulära och subklavianska regionen.

Total brachial plexopati leder till slapp förlamning av alla muskler i axelgördel och arm, medan endast förmågan att "höja axelgördeln" kan bevaras på grund av den bevarade funktionen hos trapeziusmuskeln, innerverad av den accessoriska kranialnerven och de bakre grenarna av livmoderhals- och bröstnerver.

I enlighet med den anatomiska strukturen hos plexus brachialis särskiljs syndromen av skada på dess stammar (primära buntar) och buntar (sekundära buntar).

Syndromer av skador på stammar (primära buntar) av plexus brachialis uppstå med skador på dess supraclavikulära del, medan det är möjligt att särskilja syndrom av skador på övre, mellersta och nedre stammarna.

1. Syndrom av skada på den övre stammen av plexus brachialis (den så kallade övre Erb-Duchenne brachial plexopati) uppstår med skada (ofta traumatisk) av de främre grenarna av V och VI cervikala spinalnerver eller

del av plexus, i vilken dessa nerver är förbundna, och bildar, efter att ha passerat mellan skalenmusklerna, den övre stammen. Denna plats ligger 2-4 cm ovanför nyckelbenet, ungefär ett fingers bredd bakom sternocleidomastoidmuskeln och kallas Erbs supraklavikulära punkt.

Övre brachial Erb-Duchenne plexopati kännetecknas av en kombination av tecken på skada på nervus axillär, lång bröstnerv, främre bröstnerver, subscapular nerv, dorsal nerv i skulderbladet, muskulokutan och en del av nerven radial. Kännetecknas av förlamning av musklerna i axelgördeln och proximala delar av armen (deltoid, biceps, brachiala, brachioradial muskler och fotvalvsstöd), försämrad axelabduktion, flexion och supination av underarmen. Som ett resultat hänger handen ner som en piska, adduceras och proneras, patienten kan inte höja handen, föra handen till munnen. Om handen är passivt supinerad kommer den omedelbart att vända sig inåt igen. Reflexen från bicepsmuskeln och handledsreflexen (karporadial) orsakas inte, medan hypalgesi av radikulär typ vanligtvis uppträder på utsidan av axeln och underarmen i dermatomzonen C V -C VI. Palpation avslöjar ömhet i regionen av Erbs supraklavikulära punkt. Några veckor efter plexusskadan uppträder ökande hypotrofi av de förlamade musklerna.

Erb-Duchenne brachial plexopati uppstår ofta med skador, det är möjligt, särskilt när man faller på en utsträckt arm, kan det vara resultatet av plexuskompression under en lång vistelse med armar sårade under huvudet. Ibland visas det hos nyfödda med patologisk förlossning.

2. Syndrom av lesioner i den mellersta stammen av plexus brachialis uppstår när den främre grenen av den VII cervikala spinalnerven är skadad. I det här fallet är kränkningar av förlängningen av axeln, handen och fingrarna karakteristiska. Tricepsmuskeln i axeln, tummens extensor och tummens långa abduktor påverkas dock inte helt, eftersom tillsammans med fibrerna i den VII cervikala spinalnerven, fibrer som har kommit till plexus längs de främre grenarna av V och VI cervikala spinalnerverna deltar också i deras innervation. Denna omständighet är ett viktigt tecken i differentialdiagnosen av syndromet av skada på mittstammen av plexus brachialis och selektiv skada på radialnerven. Reflexen från senan i tricepsmuskeln och handleden (carporadial) reflexen kallas inte. Sensoriska störningar är begränsade till ett smalt band av hypalgesi på underarmens rygg och den radiella delen av handryggen.

3. Syndrom av nederlag av den nedre stammen av plexus brachialis(nedre brachial plexopati Dejerine-Klumpke) uppstår när nervfibrerna som kommer in i plexus längs VIII cervikala och I thorax spinalnerver skadas, medan tecken på skador på ulnarnerven och hudens inre nerver i axeln och underarmen, såväl som delar av medianusnerven (dess inre ben). ) är karakteristiska. I detta avseende, med förlamning av Dejerine-Klumke, uppträder förlamning eller pares av musklerna huvudsakligen i den distala delen av armen. Den ulnara delen av underarmen och handen lider främst, där känslighetsstörningar och vasomotoriska störningar upptäcks. Det är omöjligt eller svårt att förlänga och abducera tummen på grund av pares av tummens korta extensor och muskeln som abducerar tummen innerverad av nerven radial, eftersom impulserna går till dessa muskler

passera genom fibrerna som utgör VIII cervical och I thoracal spinal nerver och den nedre bålen av plexus brachialis. Känsligheten på armen är nedsatt på den mediala sidan av axeln, underarmen och handen. Om, samtidigt med nederlaget för plexus brachialis, även de vita förbindande grenarna som leder till stelknuten lider (ganglion stellatum), Den där möjliga manifestationer av Horners syndrom (förträngning av pupillen, palpebral fissur och mild enoftalmos. I motsats till den kombinerade förlamningen av median- och ulnarnerverna, bevaras funktionen hos musklerna som innerveras av medianusnervens yttre ben i syndromet i den nedre bålen av plexus brachialis.

Dejerine-Klumke förlamning uppstår ofta som ett resultat av en traumatisk lesion av plexus brachialis, men det kan också vara resultatet av kompression av dess cervikala revben eller Pancoast-tumör.

Syndrom av lesioner av buntarna (sekundära buntar) av plexus brachialis uppstår med patologiska processer och skador i subclavia-regionen och är i sin tur uppdelade i laterala, mediala och posteriora strålsyndrom. Dessa syndrom motsvarar praktiskt taget kliniken för kombinerade lesioner av perifera nerver som bildas från motsvarande buntar av plexus brachialis. Syndromet i den laterala bunten manifesteras av en dysfunktion av den muskulokutana nerven och den övre pedikeln av medianusnerven, det bakre buntsyndromet kännetecknas av en dysfunktion i den axillära och radiella nerven, och syndromet i den mediala bunten uttrycks av en dysfunktion av ulnarusnerven, mediannervens medianus, medianusnerven i axeln och underarmen. Med nederlag av två eller tre (alla) buntar av plexus brachialis inträffar en motsvarande summering av kliniska tecken, karakteristiskt för syndrom där dess individuella buntar påverkas.

8.3.6. Bröstnerver

Bröstnerver (nn. thoracalis) kallas ryggradsnerverna på bröstkorgsnivån. Liksom andra spinalnerver är bröstnerverna uppdelade i bakre och främre grenar. bakre grenar (rami posteriores) går runt kotornas artikulära processer och är riktade mellan de tvärgående processerna till ryggen, där de i sin tur delas in i inre och laterala grenar, vilket ger innervering av de paravertebrala vävnaderna, i synnerhet lång ryggmuskel (m. longissimus dorsi), semispinalis muskel(m. semispinalis), sakrospinös muskel(m. sacrospinalis), och partitionerad , roterande, interspinous Och intertransversella muskler. Alla dessa långa och korta muskler i ryggen stödjer bålen i vertikalt läge, böjer eller böjer ryggraden, när de är reducerade på ena sidan, böjer eller roterar ryggraden i denna riktning.

En del av fibrerna i de främre grenarna av den första och andra thorax spinalnerven är involverad i bildandet av plexus brachialis, en del av den främre grenen av XII thoracal spinal nerv är en del av lumbalplexus. Delarna som inte är inblandade i bildandet av plexus (Th I -Th II och Th XII) och de främre grenarna av thorax spinalnerverna (Th III -Th XI) bildas interkostala nerver (nn. interkostales). De sex övre interkostala nerverna löper till kanten av bröstbenet och slutar som de främre kutana bröstkorgsgrenarna; de sex nedre interkostala nerverna löper bakom vinklarna på kustbrosket

in i magmusklernas tjocklek och ligger där först mellan tvärgående och inre sneda muskler, närmar sig rectus abdominismuskeln och slutar som hudens främre buknerver.

De interkostala nerverna är blandade och spelar en viktig roll i innerveringen av musklerna i bröstet och buken som är involverade i andningshandlingen.

På irritation av interkostala nerver (med en patologisk process) det finns en gördelsmärta, förvärras av andningsrörelser, speciellt vid hosta, nysningar. Ömhet är vanligt vid palpation av vissa interkostala utrymmen, smärtpunkter är möjliga: bakre - i den paravertebrala regionen, lateral - längs axillärlinjen och främre - längs linjen för anslutning av bröstbenet med kustbrosk; möjlig minskning av amplituden av andningsrörelser. Nederlaget för de nedre interkostala nerverna orsakar pares av musklerna i bukväggen, åtföljd av förlusten av motsvarande bukreflexer, vars bågar passerar genom segmenten VII-XII i ryggmärgen, under utandning, hosta och nysning är särskilt svåra. Svårigheter med urinering och avföring är vanliga. Dessutom blir lordosen i ländryggen överdriven med bäckenet framåt; när han går lutar han sig bakåt, en andgång visas.

Känslighet med skador på bröstnerverna kan försämras på bröstet, buken, i armhålorna och på insidan av axeln på grund av skador n. intercostobrachialis.

Nederlaget för bröstnerverna kan vara en konsekvens av ryggradens patologi, ganglioneuropati med herpes zoster, fraktur av revbenen, inflammatoriska och onkologiska sjukdomar i bröstet, med intravertebrala tumörer, särskilt neurinom.

Ländryggsrötterna avgår från motsvarande segment av ryggmärgen i nivå med X-XII bröstkotorna och går ner till de intervertebrala foramen med samma namn, som var och en är belägen under kotan med samma namn. Här bildas motsvarande spinalnerver från de främre och bakre rötterna. Efter att ha passerat genom de intervertebrala foramina delar de sig i grenar. De bakre och främre grenarna av ryggradsnerverna, som på andra nivåer av ryggraden, är blandade i sammansättning.

De bakre grenarna av ländryggsnerverna är uppdelade i mediala och laterala grenar. De mediala grenarna innerverar de nedre delarna av de djupa ryggmusklerna och ger hudkänslighet i den paravertebrala zonen i ländryggen. Sidogrenarna innerverar ländryggsmusklerna och multifidusmusklerna. De överlägsna sätesnerverna uppstår från de tre överlägsna sidogrenarna (nn. cunium superior), går genom höftbenskammen till huden på den övre halvan av sätesregionen, dvs. till huden ovanför gluteus maximus och medius upp till lårets större trochanter.

8.3.7. Lumbal plexus och dess nerver

De främre grenarna av ländryggsnerverna är involverade i bildandet av ländryggsplexus (Plexus lumbalis).Detta plexus (fig. 8.11) består av slingor som bildas av de främre grenarna L I -L III och delvis Th XII och L IV av spinalnerverna. Lumbalplexus är belägen framför de tvärgående processerna av ländkotorna på den främre ytan av torget

ländmusklerna mellan buntarna av psoas major-muskeln. Lumbalplexus har många förbindelser med sakrala plexus nedan. Därför grupperas de ofta under namnet lumbosakral plexus. De flesta av de perifera nerverna som kommer ut från lumbalplexus är blandade i sammansättning. Det finns dock även muskelgrenar (rami musculares), innerverar i synnerhet de inre musklerna i bäckenet: iliopsoas-muskeln (m. iliopsoas) och psoas moll (m. psoas minor), böja låret i höftleden, liksom den fyrkantiga muskeln i nedre delen av ryggen, vrida låret utåt.

iliohypogastrisk nerv (n. iliohypogastricus, Th XII -L I) går snett ner parallellt med XII interkostalnerven, penetrerar genom den tvärgående bukmuskeln, passerar mellan denna och bukens inre sneda muskel. På nivån av det inguinala (pupart) ligamentet passerar nerven genom den inre sneda muskeln i buken och ligger mellan den och aponeurosen i den yttre sneda muskeln. Längs vägen avgår grenar från den ilio-hypogastriska nerven till musklerna i nedre delen av buken och den yttre kutana grenen, som separeras i zonen av den mellersta delen av höftbenskammen, perforerar de sneda musklerna i buken och innerverar huden område ovanför gluteus medius och muskeln som belastar lårets fascia. Dessutom avgår den främre kutana grenen från den iliaca-hypogastriska nerven, som genomborrar den främre väggen av inguinalkanalen och innerverar huden ovanför och medialt till den yttre öppningen av inguinalkanalen.

ilioinguinal nerv (n. ilioinguinalis, L I) går parallellt och under den ilio-hypogastriska nerven, perforerar den tvärgående bukmuskeln och går vidare mellan denna och bukens inre sneda muskel, passerar över pupartligamentet och går under huden genom den yttre inguinalringen, sedan ligger den medialt och framför spermasträngen och är uppdelad i terminala känsliga grenar.

Längs ilioinguinalnervens väg avgår muskelgrenar från den till bukens yttre och inre sneda muskler och den tvärgående bukmuskeln, hudgrenar som ger känslighet i inguinalområdet och i den övre delen av den inre

Ris. 8.11.Lumbal och sacral plexus.

1 - iliac-hypogastrisk nerv; 2 - iliac-inguinal nerv; 3 - femoral-genital nerv; 4 - lateral kutan nerv på låret; 5 - obturatornerv; 6 - femoral nerv, 7 - ischiasnerv; 8 - sexuell nerv.

lårets yta, såväl som de främre pungens grenar som innerverar huden i blygdregionen, penisroten och främre pungen (hos kvinnor - huden på blygdläpparna) och den övre mediala delen av låret .

Genital femoral nerv (n. genitofemoralis, L I-L III) passerar mellan de tvärgående processerna i ländkotorna och psoas major-muskeln. Sedan passerar den ner genom tjockleken av denna muskel och dyker upp på dess främre yta i nivå med kotan L III. Här är han delar sig i lårbens- och könsgrenar.

lårbensgren går ner lateralt från lårbenskärlen under pu-partite ligamentet, där det förgrenar sig: några av grenarna passerar genom foramen ovale, den andra delen - lateralt från det; den sista gruppen av grenar är fördelad i huden under ljumskvecket längs lårets främre yta (fig. 8.12).

sexuell gren går ner längs den inre kanten av psoas major-muskeln, penetrerar inguinalkanalen genom dess bakre vägg, närmar sig den bakre ytan av spermasträngen (hos kvinnor, det runda livmoderbandet) och når pungen (labia majora). På sin väg avger denna nerv grenar till m. cremaster och hudgrenar.

Ris. 8.12.Innervering av huden på den bakre (a) och främre (b) ytan av benet. 1 - övre glutealnerven; 2 - bakre sakrala nerver; 3 - mellersta glutealnerven; 4 - bakre kutan nerv på låret; 5 - yttre kutan nerv på låret; 6 - obturatornerv;

7 - extern kutan suralnerv (gren av peronealnerven);

8 - nervus saphenus (gren av lårbensnerven); 9 - inre kutan suralnerv (gren av tibialnerven); 10 - calcaneal gren av tibialnerven; 11 - externa plantarnerver (grenar av tibialnerven); 12 - inre plantarnerver; 13 - sural nerv (gren av tibiala och peroneala nerverna); 14 - djup peroneal nerv; 15 - ytlig peronealnerv; 16 - yttre kutan nerv på låret; 17 - inguinal nerv; 18 - femoral-genital nerv.

Med skador på femoral-genitalnerven försvinner hudcremasterreflexen. Känsliga fibrer i nerven innerverar huden i ljumsken och den övre delen av den inre ytan av låret.

obturatornerven (n. obturatorius, L II -L IV innerverar kammuskeln (m. pectineus), involverad i adduktion och böjning av höften, en stor adduktormuskel (m. adductor longus), som böjer låret och vänder det utåt; och en kort adduktormuskel (m. adductor brevis) leder låret och deltar i dess flexion, samt den stora adduktormuskeln (m. adductorius magnus) som leder låret och är involverad i dess förlängning, den externa obturatormuskeln (n. obturatorius externus), vars sammandragning leder till en utåtrotation av låret, såväl som en tunn muskel (m. gracilis), leder låret, böjer underbenet och vänder det samtidigt inåt. Sensoriska fibrer i obturatornerven (rr. cutanei n. obturatorii) innervera huden på den nedre delen av lårets inre yta. När obturatornerven är påverkad försvagas adduktion av höften och i mindre utsträckning dess abduktion och rotation. När man går kan en viss redundans av höftabduktion noteras. Det är svårt för en patient som sitter på en stol att sätta ett sjukt ben på ett friskt.

Extern femoral kutan nerv (n. cutaneus femoris lateralis, L II -L III) passerar under pupartligamentet och 3-5 cm nedanför är det uppdelat i grenar som innerverar huden på lårets yttre yta. En isolerad lesion av den yttre kutana nerven av låret uppträder ganska ofta och leder till utvecklingen av Roths sjukdom, som har en annan etiologi (vanligtvis nervkompression) och manifesterar sig som parestesi och hypalgesi med inslag av hyperpati på den anterolaterala ytan av lår.

lårbensnerven (n. femoralis, L nII -L IV)- den största nerven i lumbalplexus. Den innerverar quadriceps femoris-muskeln (m. quadriceps femoris), som inkluderar rectus, såväl som de laterala, mellanliggande och mediala breda lårmusklerna. Quadriceps femoris är främst en kraftfull extensor av underbenet i knäleden. Dessutom innerverar lårbensnerven sartoriusmuskeln. (m. sartorius), delta i böjning av benet i höft- och knäled och vrida låret utåt.

Främre hudnerver (rr. cutanei anteriores) Och saphenös nerv (n. saphenus), som är den terminala grenen av lårbensnerven, som går till underbenet, ger innervering till huden på den främre inre ytan av låret och underbenet och den mediala sidan av foten till stortån.

Med skada på lårbensnerven under pupartligamentet störs förlängningen av underbenet, knärycket minskar eller försvinner och en känslighetsstörning uppstår i zonen som innerveras av n. saphenus. Om lårbensnerven är skadad ovanför pupartitligamentet, störs samtidigt känsligheten på lårets anterointerna yta och möjligheten till dess aktiva böjning hindras. Det är svårt för en patient som ligger på rygg med uträtade ben att sitta ner utan hjälp av händer, och med bilaterala skador på lårbensnerverna blir detta omöjligt.

Skador på lårbensnerven komplicerar i hög grad att gå, springa och särskilt gå i trappor. När patienten går på plan mark försöker patienten att inte böja benet i knäleden. Patientens ben, som är böjt i knäleden, kastas framåt under gång och samtidigt knackar hälen i golvet.

Med skada på lårbensnerven på grund av en minskning i tonus, och sedan hypotrofi av quadriceps-muskeln, plattas den främre ytan av låret ut

och en depression dyker upp ovanför knäskålen, som upptäcks när man undersöker en patient som ligger på rygg (Flatau-Sterling symptom).

Om det finns en lesion av lårbensnerven, då hos en stående patient, när han överför tyngdpunkten och bara lutar sig på det förlängda ömma benet, är fria passiva förskjutningar av patella till sidorna möjliga. (symptom på en dinglande patella, Fromans symptom).

Med irritation av lårbensnerven är smärta och ömhet i området av pupartligamentet och på framsidan av låret möjliga. I sådana fall är symtomen hos Wasserman, Matskevich, relaterade till symtomen på spänning, och fenomenet Seletsky positiva.

Symtom Wasserman testat med en patient liggandes på magen. Undersökaren försöker samtidigt sträcka ut benet så mycket som möjligt i höftleden, samtidigt som han fixerar sitt bäcken vid sängen. Vid irritation av lårbensnerven upplever patienten smärta i inguinalområdet, som strålar ut längs lårets främre yta.

Matskevichs symptom Det orsakas i samma position som patienten genom skarp böjning av underbenet och för det närmare låret. Som ett resultat får patienten samma reaktioner som vid kontroll av Wasserman-symptomet. Den försvarsreaktion som uppstår när dessa symtom på spänning framkallas - bäckenhöjning - är känd som Seletsky-fenomenet.

8.3.8. Sacral plexus och dess nerver

De sakrala ryggradsnerverna avgår från de sakrala segmenten av ryggmärgen i nivå med kroppen av den första ländkotan och sjunker ner i den sakrala kanalen, på vars nivå, i zonen av den intervertebrala foramina av korsbenet, den sakrala ryggraden. Spinalnerver bildas på grund av sammansmältningen av de främre och bakre spinalrötterna. Dessa nerver är uppdelade i främre och bakre grenar som lämnar korsbenskanalen genom korsbenets intervertebrala foramina, medan de främre grenarna går ut till korsbenets bäckenyta (in i bäckenhålan) och de bakre grenarna till dess dorsala yta. Grenar av den V sakrala spinalnerven lämnar den sakrala kanalen genom den sakrala fissuren (hiatus sacralis).

De bakre grenarna är i sin tur uppdelade i inre och yttre. De inre grenarna innerverar de nedre segmenten av ryggens djupa muskler och slutar med hudgrenar i korsbenet, närmare mittlinjen. De yttre grenarna av I-III sakrala spinalnerverna är riktade nedåt och kallas skinkornas mellersta kutana nerver. (nn. clunium medii), innerverar huden i mittsektionerna av glutealregionen.

De främre grenarna av de sakrala nerverna, som har gått ut genom de främre sakrala foramens, till bäckenytan av det sakrala benet, bildar sakral plexus.

sakral plexus (plexus sacralis) består av slingor som bildas av de främre grenarna av ländryggs- och sakrala spinalnerverna (L V -S II och delvis L IV och S III). Sacral plexus, som har många förbindelser med lumbal plexus, är belägen framför korsbenet, på främre ytan av piriformis och delvis coccygeal muskler på sidorna av ändtarmen och går ner till den stora ischiasskåran (incisura ischiadica major), genom vilken de perifera nerverna som bildas i sacral plexus lämnar bäckenhålan.

De muskulära grenarna av sacral plexus innerverar följande muskler: a) piriformis muskel (m. piriformis), som är belägen mellan den främre ytan av korsbenet och den inre ytan av den större trochanter av låret. Genom att korsa de stora ischiashålorna delar denna muskel den i supra- och piriforma delar, genom vilka kärlen och nerverna passera; b) obturator internus muskel (m. obturatorius internus), ligger inuti bäckenet; c) övre och yttre tvillingmuskler (mm. gemelles superior et inferior); G) quadratus femoris (m. quadratus femoris). Alla dessa muskler roterar höften utåt. För att bestämma deras styrka kan följande tester utföras: 1) patienten, liggande på magen med underbenet böjt i rät vinkel, uppmanas att flytta underbenet inåt, medan undersökaren motstår denna rörelse; 2) patienten som ligger på rygg uppmanas att rotera sina ben utåt, medan undersökaren motsätter sig denna rörelse.

glutealnerven överlägsen (n. gluteus superior, L IV -S I) - motor, det innerverar gluteus medius och minimus (mm. glutei medius et minimus), fascia lata tensor (m. tensor fasciae latae), vars minskning leder till höftabduktion. Skador på nerven orsakar svårigheter vid abduktion av höften, dess flexion och rotation inåt. Med en bilateral lesion av den överlägsna glutealnerven blir patientens gång anka - patienten rullar så att säga över från fot till fot när han går.

Inferior glutealnerv (n. gluteus inferior, L V -S II) är motorisk, innerverar gluteus maximus muskel (m. gluteus maximus), extensorhöft, och med en fast höft - luta bäckenet bakåt. Med skada på nedre sätesnerven är höftförlängning svårt. Om den stående patienten böjer sig, är det svårt för honom att räta ut sin kropp efter det. Bäckenet hos sådana patienter är fixerat lutat framåt, vilket resulterar i utvecklingen av kompenserad lordos i ländryggen. Det är svårt för patienter att gå i trappor, hoppa, resa sig från en stol.

Bakre femorala kutan nerv (n. cutaneus femoris posterior, S I -S III - känslig. Den kommer fram genom den subpiriforma öppningen bakom ischiasnerven, med vilken den har anastomoser. Sedan passerar den mellan ischialknölen och större trochanter, går ner och innerverar huden på baksidan av låret, inklusive popliteal fossa. De nedre hudnerverna i skinkorna avgår från den bakre kutana nerven på låret (nn. clinium inferiores), perineala nerver (rr. perineales), som ger känslighet för motsvarande hudzoner.

ischiasnerven(n. ischiadicus, L IV-S III) - blandad; den största av de perifera nerverna. Dess motoriska del innerverar de flesta av benets muskler, i synnerhet alla muskler i underbenet och foten. Redan innan den når låret ger ischiasnerven motoriska grenar till biceps femoris (m. biceps femoris), semitendinosus(m. semitendinosus) Och semimembranosus (m. semimembranosus), böja underbenet vid knäleden och rotera det inåt. Dessutom innerverar ischiasnerven adduktor stor muskel (m. adductor magnus), som böjer underbenet och roterar det utåt.

Efter att ha nått lårets nivå passerar ischiasnerven längs sin baksida och närmar sig popliteal fossa, delar den i två grenar - tibiala och peroneala nerverna.

tibialisnerven (n. tibialis, L IV -S IIIär en direkt fortsättning på ischiasnerven. Den löper längs mitten av popliteal fossa längs baksidan av underbenet till den inre fotleden. motorgrenar mer

tibialisnerven innerverar tricepsmuskeln i benet (m. triceps surae), bestående av soleusmuskel (m. soleus) och vadmuskel. Tricepsmuskeln i underbenet böjer underbenet i knäleden och foten i ankelleden. Dessutom innerverar tibialisnerven knäsena (m. popliteus), deltar i böjningen av underbenet vid knäleden och dess rotation inåt; bakre tibialismuskeln (m. tibialis posterior), leda och lyfta den inre kanten av foten; långfingerböjare (m. flexor digitorum longus) böjning av nagelfalangerna på II-V-fingrarna; flexor tumme longus (m. flexor hallucis longus), vars sammandragning orsakar böjning av första tån.

På nivån av popliteal fossa avgår den från tibialnerven mediala kutan nerv av benet (n. cutaneus surae medialis), vars grenar innerverar huden på underbenets bakre yta (fig. 8.12). I den nedre tredjedelen av underbenet anastomoserar denna hudnerv med en gren av underbenets laterala kutannerv, som sträcker sig från peronealnerven och vidare under namnet sural nerv (n. suralis) går ner längs sidokanten av calcaneal (Achilles) senan, sveper sig runt den yttre fotleden från baksidan. Här avgår den från suralnerven laterala calcaneal grenar (rr. calcanei laterales), innervera huden på den laterala delen av hälen. Därefter går suralnerven fram till den laterala ytan av foten som kallas lateral dorsal kutan nerv (n. cutaneus dorsalis lateralis) och innerverar huden på den dorsolaterala ytan av foten och lilltån.

Något över nivån för den inre malleolen, tibialisnerven mediala calcaneal grenar (rr. rami calcanei mediales).

Ner till fotleden, tibialisnerven passerar i bakkant av den inre fotleden till sulan. På insidan av hälbenet delat med terminalgrenar: mediala och laterala plantarnerver.

mediala plantarnerven (n. plantaris medialis)passerar under muskeln som tar bort tummen, och går sedan fram och delar sig i muskel- och hudgrenar. Den mediala plantarnervens muskelgrenar innerverar fingrarnas korta flexor (m. flexor digitorum brevis), som böjer II-V-fingrarnas mellersta falanger; flexor tumme kort (m. flexor hallucis brevis), involverad i att tillhandahålla böjning av tummen; bortförande tummuskel (m. adductor hallucis), involverad i böjningen av tummen och tillhandahåller dess abduktion. Dessutom kommer de plantar digitala nerverna från den mediala plantarnerven. innerverar huden på tummens mediala och plantarytor, såväl som vanliga digitala plantarnerver innerverar huden på de tre första interdigitala utrymmena och plantarytan på I-III, såväl som den mediala sidan av IV-fingrarna. Från de vanliga plantarnerverna I och II finns även muskelgrenar till de maskliknande I- och II-musklerna, som böjer huvudet och böjer de återstående falangerna av I, II och delvis III av tårna.

Lateral plantarnerv (n. plantaris lateralis)går längs plantarsidan av foten framåt och utåt, avger grenar som innerverar sulans kvadratiska muskel (m. quadratus plantae), bidrar till böjning av fingrarna; kort flexor av femte fingret (m. abductor digiti minimi), bortförande och böjande lillfinger. Efter avgången av dessa grenar, den laterala plantarnerven uppdelad i djupa och ytliga grenar.

djup gren (r. profundus)tränger djupt in i fotens plantaryta och innerverar den adduktoriska tummuskeln (m. adductor hallucis) och en kort böjare av V-fingret (m. flexor digiti minimi brevis) och III-IV vermiforma muskler (mm. lumbricales), böjning av huvud- och extensor-mellan- och nagelfalangerna i IV, V och delvis III-tårna, samt plantar och dorsala interosseous muskler (mm. inercostales plantares et dorsales), böja huvudet och förlänga fingrarnas återstående falanger, samt abducera och adducera tår.

ytgren (ramus superficialis)lateral plantarnerv delar sig i vanliga plantar digitala nerver (nn. digitales plantares communis), varifrån 3 egna plantar digitala nerver utgår (nn. digitales plantares proprii), innervera huden på V och laterala sidan av IV-fingrarna, såväl som den laterala delen av foten.

Med skada på tibialisnerven blir det omöjligt att böja foten och dess fingrar. Därigenom fixeras foten i förlängningsläget (fig. 8.13a), i samband med vilket den s.k. hälfot (pes calcaneus)- patienten, medan han går, trampar huvudsakligen på hälen, han kan inte resa sig på tårna. Atrofi av de små musklerna i foten leder till fingrarnas kloliknande position (till utvecklingen kloformad fot). Avel och konvergens av tårna är svårt. Kränkt känslighet på laterala och plantar sida av foten.

Med skador på ischias- eller tibianerverna minskar eller faller calcaneal (Achilles) reflexen.

Gemensam peronealnerv (n. peroneus communis, L IV -S I) - den andra av ischiasnervens huvudgrenar. Den kutana yttre nerven hos kalven avgår från den gemensamma peronealnerven (n. cutaneus surae lateralis), förgrening på underbenets laterala och bakre ytor. I den nedre tredjedelen av underbenet anastomoser denna nerv med den mediala kutannerven i underbenet, som är en gren av tibialisnerven, som bildar suralnerven. (n. suralis).

Ris. 8.13."Häl" fot med skada på skenbensnerven (a); "Danglande" fot med skada på peronealnerven (b).

Bakom huvudet på fibula delar sig den gemensamma peronealnerven i två delar: den ytliga och djupa peronealnerven. (n. peroneus profundus).

Ytlig peronealnerv (n. peroneus superficialis)går nedför den anterolaterala ytan av underbenet, avger grenar till de långa och korta peronealmusklerna (mm. peronei longus et brevis), abducera och höja den yttre kanten av foten och samtidigt böja den. I den mellersta tredjedelen av underbenet går denna nerv ut under huden och delar sig i de mediala och mellanliggande dorsala kutana nerverna.

Medial dorsal kutan nerv (nervus cutaneus dorsalis medialis) uppdelad i två grenar: mediala och laterala. Den första av dem går till den mediala kanten av foten och tummen, den andra - till huden på baksidan av halvorna av II- och III-fingrarna som är vända mot varandra.

Mellanliggande dorsal kutan nerv (a. cutaneus dorsalis intermedius) ger känsliga grenar till huden på knäna och bakre delen av foten och är uppdelad i mediala och laterala grenar. Den mediala grenen går till baksidan av halvorna av III- och IV-fingrarna vända mot varandra.

Djup peroneal nerv (a. peroneus profundus)innerverar den främre skenbensmuskeln (m. tibialis anterior), sträckfoten och lyfter dess inre kant; extensor digitorum longus (m. extensor digitorum longus), extensorfot, II-V fingrar, samt abducerande och penetrerande fot; kort sträcktumme (m. extensor hallucis longus), extensor och supinator av foten, samt extensor tumme; kort sträcktumme (m. extensor digitorum brevis), sträcktummen och avvika den åt sidosidan.

Med skada på peronealnerven blir det omöjligt att sträcka ut foten och fingrarna och vända foten utåt. Som ett resultat hänger foten ner, samtidigt som den är något inåtvänd, är dess fingrar böjda vid lederna av huvudfalangerna (fig. 8.13b). Långvarig vistelse av foten i denna position kan leda till kontraktur. Prata sedan om utveckling hästfot (pes equinus). Med skada på peronealnerven utvecklas en karakteristisk gång. För att undvika kontakt mellan fingrarnas baksida och golvet, höjer patienten benet högt när han går och böjer det i höft- och knälederna mer än vanligt. Foten nuddar golvet först med tån och sedan med sulans huvudyta. En sådan gång kallas peroneal, häst, tupp och betecknas ofta med det franska ordet steg (stegsida). En patient med skada på peronealnerven kan inte stå på hälarna, böja upp foten och fingrarna, vänd foten utåt.

Med en total lesion av ischiasnerven lider naturligtvis skenbens- och peronealnervernas funktion samtidigt, vilket manifesteras av förlamning av fotens muskler, förlust av reflexen från calcaneal senan (calcaneal eller akillesreflex). ). Dessutom är böjningen av underbenet försämrad. Känslighet på underbenet förblir intakt endast längs den anterointerna ytan i innervationszonen för saphenusnerven n. saphenus. Med en hög lesion av ischiasnerven manifesterar sig en kränkning av känslighet också på baksidan av låret.

Om den patologiska processen irriterar ischiasnerven, då yttrar sig detta i första hand av svår smärta, samt ömhet vid palpation längs nerven, särskilt tydligt vid s.k. Valle poäng:

Ris. 8.14.Symtom på Lasegue (första och andra fasen). Förklaring i texten.

mellan ischial tuberositet och större trochanter, i popliteal fossa, bakom huvudet på fibula.

Ett viktigt diagnostiskt värde vid lesioner i ischiasnerven är symptom på Lasegue (Fig. 8.14), tillhörande gruppen spänningssymtom. Det kontrolleras hos en patient som ligger på rygg med uträtade ben. Om man samtidigt försöker böja patientens ben som sträcks ut i knäleden i höftleden, kommer spänningar i ischiasnerven att uppstå, åtföljd av smärta som begränsar den möjliga mängden rörelse som utförs, samtidigt som det kan vara mätt i vinkelgrader och objektiviserar därmed vinkeln med vilken det är möjligt att höja benet över horisontalplanet. Efter böjning av benet i knäleden minskar spänningen i ischiasnerven, medan smärtreaktionen minskar eller försvinner.

Med nederlaget för ischiasnerven som innehåller ett stort antal autonoma fibrer och dess gren - tibialnerven, såväl som med nederlaget för mediannerven på armen, har smärtan ofta en kausal konnotation; uttalade kränkningar av vävnadstrofism är också möjliga, i synnerhet trofiska sår (Fig. 8.15).

Ris. 8.15.Trofisk sår på foten med skada på ischiasnerven.

8.3.9. pudendal plexus

pudendal plexus (plexus pudendus) den bildas huvudsakligen från de främre grenarna III-IV och del I-II av de sakrala spinalnerverna. Den är belägen på den främre ytan av korsbenet vid den nedre kanten av piriformis-muskeln, under sacral plexus. Pudendalplexus har förbindelser med coccygeal plexus och sympatiska bålen. Muskelgrenar avgår från pudendal plexus och innerverar muskeln som lyfter anus (m. levator ani), coccyx muskel (m. coccygeus) och den dorsala nerven i penis eller klitoris. Den största grenen av pudendal plexus är pudendal nerv (n. pudendus)- lämnar bäckenhålan ovanför piriformis-muskeln, går runt ischiastuberkeln och når genom de små ischiashålen sidoväggen av ischiorectal fossa, i vilken de nedre ändtarmsnerverna, perineums nerver avgår från pudendalnerven.

8.3.10. coccygeal plexus

Coccygeal plexus bildas av en del av de främre grenarna av nerverna V sakral (SV) och I-II coccygeal (Co I -Co II). Plexus ligger på båda sidor av korsbenet, framför coccygeal muskeln. Den har förbindelser med den nedre delen av den sympatiska stammen. Muskulära grenar avgår från den till organen i det lilla bäckenet och musklerna i bäckenbotten, till svanskotan och till muskeln som lyfter anus, samt anal-svanskotans nerver. (nn. anococcygei), innerverar huden mellan svanskotan och anus.

Den kliniska bilden av lesionen av pudendal och coccygeal plexus manifesteras av en störning av urinering, avföring, funktionen hos könsorganen, framfall av analreflexen, en störning av känslighet i den anogenitala zonen.

Och områden av innervation

Strukturen av spinalnerverna, huvudgrenarna

spinal nerver(31 par) bildas av rötterna som sträcker sig från ryggmärgen (fig. 74). Det finns 8 cervikala spinalnerver, 12 bröstkorg, 5 ländrygg, 5 sakral och 1 coccygeal (sällan två). Spinalnerverna motsvarar segmenten av ryggmärgen och indikeras med latinska versaler som anger serienumret: C 1 -C 8 ( nn. cervicales) - livmoderhalsen, tor 1 - tor 12 ( nn. thoracici) - bröst, L 1 - L 5 ( nn. lumbales) - ländrygg, S 1 -S 5 ( nn. sacrales) - sakral och Co 1 ( n.coccygeus) - coccygeal.

Varje ryggradsnerv bildas av två rötter - främre(utgående, efferent) och bak-(bringande, afferent), som är förbundna med varandra i de intervertebrala foramen. Fäst på baksidan känslig ryggmärg som innehåller kropparna av stora pseudo-unipolära sensoriska neuroner.

Fibrerna i de främre och bakre rötterna bildas blandade spinal nerver, som innehåller sensoriska (afferenta) och motoriska (efferenta) fibrer. Den åttonde cervikala, alla bröstkorg och två övre ländryggsnerver (C 8 -L 2) innehåller också sympatiska fibrer, som är processer av celler som ligger i laterala horn och som kommer ut från ryggmärgen som en del av de främre rötterna. De spinala sakrala nerverna 2 till 4 (S 2 -S 4) innehåller parasympatiska fibrer.

Varje spinalnerv omedelbart efter att ha lämnat de intervertebrala foramen är uppdelad i tre grenar (se fig. 74): skal, bak och fram. skalgrenåtervänder genom de intervertebrala foramen till ryggmärgskanalen och innerverar ryggmärgens membran. bakre grenar gå brant tillbaka till musklerna och huden i nacken, ryggen, ländryggen och skinkorna. Den tjockaste främre grenar gå framåt, deras fibrer innerverar huden och musklerna i nacken, bröstet, buken, övre och nedre extremiteterna.

I de cervikala, ländryggs- och sakrala områdena byter de främre grenarna fibrer och bildas plexus: cervikal, brachial, ländrygg och sakral* varifrån de perifera nerverna härstammar. Utbytet av nervfibrer som tillhör olika segment av ryggmärgen och bildandet av plexus är förknippat med en kränkning i utvecklingsprocessen av det metameriska arrangemanget av musklerna i lemmar: muskler utvecklade från olika myotomer (primära fragment av mesoderm) ), innerveras av olika, när de en gång gränsar till dem, segment, på lemmar är intill varandra och samverkar. Därför "bör" nerven som går till musklerna i samma område, som utför samma funktion, innehålla fibrer från olika segment av ryggmärgen.

I bröstregionen byter de främre grenarna av bröstryggradsnerverna inte fibrer, passerar separat i bröst- och bukväggarna och kallas interkostala nerver. Detta beror på enkelheten i rörelserna som utförs av musklerna i bröstet och bukväggarna och bevarandet av segmentaliteten av deras plats och innervering.

Bröst- och övre ländnerverna, förutom skidan, bakre och främre grenar som finns i alla spinalnerver, har en fjärde, anslutande gren. Denna gren innehåller autonoma fibrer som förbinder den centrala delen av det sympatiska nervsystemet med sympatisk stam.

cervikal plexus

Den cervikala plexusen (fig. 75) bildas av de främre grenarna av de fyra övre cervikala spinalnerverna (C 1 -C 4). Den ligger mellan de djupa musklerna i nacken. Grenarna på plexus livmoderhalsen kommer fram från under den bakre kanten av sternocleidomastoid (sternocleidomastoid) muskeln. Den är kort muskelgrenar, innerverande närliggande muskler: stort öra, små occipital, subclavianerver, tvärgående halsnerv, phrenic nerv. Muskelgrenar, som förbinder med hypoglossal nerven (XII par kranialnerver), bildar halsögla, innerverar de främre musklerna i nacken under hyoidbenet. Således innerverar de korta nerverna i cervikal plexus de djupa musklerna i nacken, huden på aurikeln och den externa hörselgången, den laterala delen av nackknölen, den främre nacken, de supraklavikulära och subklavianska regionerna.

Den längsta nerven i cervical plexus är frenisk nerv- går ner i brösthålan, passerar mellan hjärtmembranet (pericardiet) och mediastinum pleura och förgrenar sig i diafragman som separerar bröst- och bukhålan. Frenic nerven innerverar hjärtsäcken, mediastinal pleura, såväl som diafragmatiska bukhinnan och peritoneala ligamenten i levern.

Plexus brachialis

Plexus brachialis (se fig. 75) bildas av de främre grenarna av de fyra nedre cervikala (C 5 -C 8) och delvis de första bröstryggradsnerverna (Th 1). Plexus ligger mellan halsens främre och mellersta skalmuskulatur, varifrån den går ned bakom nyckelbenet in i axillärhålan, där den bildar tre buntar som omger axillärartären. Plexus är uppdelad i supraklavikulära och subklavianska delar.

Från supraclavicular plexus brachialis avvika korta nerver, innerverande del av musklerna i nacken, muskler och hud i axelgördeln, axelleden.

TILL supraklavikulära grenar av plexus brachialis relatera: bakre (dorsal) nerven av scapula, gå till musklerna i ryggen; supraskapulär nerv, på väg till supraspinatus- och infraspinatusmusklerna; subscapular nerv, förgrening i muskeln med samma namn; bröstkorgsnerver innerverande pectoralis major och minor muskler; lång bröstkorgsnerv fallande till serratus anterior; bröstkorgsnerven, går till latissimus dorsi muskeln, och axillär nerv, förgrening i deltamuskeln, axelledens kapsel och axelns hud.

Från den subklavianska delen av plexus brachialis, representerade av tre tjocka nervstammar, avgår långa grenar(nerver) som går till huden, musklerna och lederna i den fria övre extremiteten.

TILL långa grenar av plexus brachialis relatera medial kutan nerv av armen, mediala kutan nerv av underarmen och andra stora nerver.

Muskulokutan nerv levererar sina grenar till axelns främre muskler (biceps, coracobrachial och brachial), samt huden på underarmens laterala sida.

median nerv, springer på axeln bredvid artären brachialis och vener, går till underarmen och handen. På underarmen ger denna nerv grenar till underarmens främre muskler (förutom ulnarböjaren i handleden och en del av fingrarnas djupa flexor), och går sedan genom karpalkanalen till handen. På handen innerverar mediannerven musklerna i tummens eminens (förutom adduktorn och en del av tummens flexor), två laterala maskliknande muskler, såväl som huden på tummen, index, mitten och hälften av ringfingret.

Ulnar nerv passerar längs den mediala sidan av axeln, där den, liksom medianusnerven, inte avger grenar. På underarmen passerar denna nerv nära ulnarartären och innerverar ulnarflexorn i handleden och en del av fingrarnas djupa flexor, sedan går den till handen. På handen avger ulnarnerven grenar: till tummusklerna, till alla interossösa, två mediala maskliknande muskler. Ulnarnerven innerverar också huden på lillfingrets palmarsida och ringfingrets mediala halva. På handryggen försörjer ulnarnerven huden på två och ett halvt fingrar, inklusive lillfingret.

radiell nerv på axeln passerar tillsammans med axelns djupa artär i brachio-axillärkanalen på den bakre ytan av humerus, där den ger grenar till tricepsmuskeln och huden på den bakre ytan av axeln. Efter att ha passerat till underarmen innerverar den radiella nerven alla underarmens sträckmuskler, såväl som huden på underarmens baksida, handryggen och två och ett halvt fingrar, med början med tummen.

Perifera nervsystemet (mänsklig anatomi)

Beroende på vilken del av CNS de perifera nerverna avgår från, isoleras spinalnerver (31 par) och kraniala (12 par).

spinal nerver (mänsklig anatomi)

Spinalnerver (nn. spinales) avgår från ryggmärgen i form av två rötter: främre (ventral), bestående av motorfibrer, och bakre (dorsal), som bildar sensoriska fibrer. I regionen av intervertebral foramen är de anslutna till en stam - en blandad spinalnerv. Vid korsningen bildar den bakre roten ett nervryggradsganglion (ganglion spinale), bestående av falska unipolära (pseudo-unipolära) celler med en T-formad förgreningsprocess. Varje spinalnerv, när de lämnar de intervertebrala foramen, är uppdelad i fyra grenar: 1) främre (ventral) - för den främre väggen av bålen och extremiteterna; 2) rygg (dorsal) - för musklerna och huden på rygg och nacke; 3) ansluta - till noden av den sympatiska stammen; 4) meningeal (slida), på väg tillbaka till ryggmärgskanalen för att innervera membranen i ryggmärgen (Fig. 125).

Ris. 125. Schema för bildning och förgrening av ryggradsnerven (thorax). 1 - främre ryggraden; 2 - skalgren; 3 - nod av den sympatiska stammen; 4 - förgrening av den främre grenen till huden; 5 - främre gren (interkostal nerv); 6 - anslutande gren till den sympatiska stammen; 7 - bakre gren; 8 - spinal nod; 9 - ryggrad

Tillsammans med varje par av spinalnerver utvecklas ett specifikt område av muskler (myotom) och hud (dermatom) i embryot. Baserat på detta isoleras segmentell innervation av muskler och hud. Hos en vuxen observeras inte en sådan korrekt fördelning av den perifera förgreningen av ryggradsnerverna på grund av förlusten av den initiala segmenteringen av musklerna och hudområdena som de levererar. Detta är särskilt uttalat i omkretsen av extremiteterna. Hos människor finns det 8 par cervikala, 12 par bröstkorg, 5 par ländryggen, 5 par sakrala och ett par coccygeala spinalnerver.

Spinalnervernas bakre grenar innehåller sensoriska och motoriska fibrer och skickas till huden och musklerna i rygg och nacke. Bland dem sticker den bakre grenen av den första cervikala nerven ut - suboccipitalnerven, som endast består av motorfibrer, innerverar de korta musklerna i nackknölen, och den andra cervikala nerven - den stora occipitalnerven, som innerverar större delen av huden hos nackknölen. De sensoriska fibrerna i de bakre grenarna av länd- och sakralnerverna innerverar huden i sätesregionen och kallas skinkornas övre och mellersta nerver. De återstående bakre grenarna av spinalnerverna har inga speciella namn.

Spinalnervernas främre grenar innehåller sensoriska och motoriska fibrer avsedda för nackens muskler och hud, bålens främre och laterala ytor samt de övre och nedre extremiteterna. De främre grenarna av angränsande nerver är anslutna till varandra i form av slingor, utbyter fibrer och bildar plexus. Ett undantag är de främre grenarna av bröstnerverna, som löper segmentellt i de interkostala utrymmena. De främre grenarna av de återstående nerverna bildar fyra plexus: cervikal, brachial, ländrygg och sakral.

Den cervikala plexusen bildas av de främre grenarna av de fyra överlägsna cervikala spinalnerverna. Den ligger på sidan av de tvärgående processerna i de övre cervikala porerna-krkkv "mellan musklerna och är täckt av sternocleidomastoidmuskeln. Grenarna av cervical plexus kommer ut från under den bakre kanten av denna muskel ungefär i dess mitt. dem, hud, muskler och blandade grenar urskiljs.

Känsliga grenar av cervikal plexus är:

1) liten occipitalnerv, som innerverar den laterala delen av nackknölens hud; 2) en stor öronnerv som innerverar öronen och yttre hörselgången;

3) tvärgående nerv av halsen, innervering av nackens hud;

4) supraklavikulära nerver - ett knippe av nerver som går ner och innerverar huden ovanför nyckelbenet, pectoralis major och deltamusklerna.

Muskulära (motoriska) grenar innerverar de djupa musklerna i nacken och bildar, i anslutning till hypoglossalnerven (XII par kranialnerver), en cervikal loop, på grund av vilken de främre musklerna i nacken under hyoidbenet innerveras.

Frenic nerven är en blandad gren av cervical plexus. Den går ner längs den främre fjällmuskeln in i brösthålan, passerar i mitten av mediastinum mellan hjärtsäcken och mediastinum pleura och närmar sig bukobstruktionen. Det innerverar diafragman (motoriska fibrer), lungsäcken och hjärtsäcken (sensoriska fibrer) och penetrerar in i bukhålan och innerverar leverns peritoneala ligament där.

Plexus brachialis bildas av de främre grenarna av de fyra nedre cervikala och en del av de första bröstryggradsnerverna. Den går ut genom gapet mellan de främre och mellersta skalanmusklerna in i den supraklavikulära fossa och är belägen bredvid artären subclavia. Sedan, bakom nyckelbenet, sjunker den ner i axillärhålan och bildar här tre huvudknippen belägna runt axillärartären (bild 126). Från dessa buntar börjar långa nerver i plexus brachialis, som innerverar den övre extremiteten. Från den övre delen av plexus brachialis avgår korta nerver, som innerverar axelgördelns muskler. Den största av dessa är axillärnerven, som går till deltoideus och små runda muskler, huden ovanför dem och till axelledens påse. De återstående nerverna innerverar pectoralis major och minor, serratus anterior, subclavian, supraspinatus och infraspinatus, subscapularis, latissimus dorsi, teres major, rhomboids och levator scapulae.

Ris. 126. Grenar av plexus brachialis. 1 - axillär artär; 2 - axillär ven; 3 - plexus brachial; 4 - korta grenar av plexus brachial till de stora och små bröstmusklerna; 5 - muskulokutan nerv; 6 - median nerv; 7 - kutan medial nerv i underarmen; 8 - ulnar nerv; 9 - radiell nerv; 10 - axillär nerv; 11 - kutan medial nerv i axeln; 12 - serratus anterior; 13 - en kort gren till latissimus dorsi-muskeln; 14 - kort gren till serratus anterior; 15 - kort gren till subscapularis-muskeln

De långa grenarna av plexus brachialis inkluderar följande:

1. Medial kutan nerv i axeln; innerverar huden på den inre ytan av axeln.

2. Medial kutan nerv i underarmen; innerverar huden på den inre ytan av underarmen.

3. Muskulokutan nerv; förser motorgrenar till tre muskler i axeln: biceps, brachialis och coracobrachial, och passerar sedan till underarmen, där den innerverar huden på den yttre sidan.

Medianusnerven på axeln löper tillsammans med artären brachialis och venerna i den mediala sulcus; ger inga grenar. På underarmen ger den grenar till alla muskler i den främre gruppen (flexorer), med undantag för ulnarflexorn i handleden och en del av fingrarnas djupa flexor. Tillsammans med senor i fingrarnas flexorer passerar den genom karpalkanalen till handflatan, där den innerverar musklerna i tumförhöjningen, förutom adduktorn och en del av tummens korta flexor, och två laterala flexorer i tummen. maskliknande muskler. Kutana grenar bildar vanliga och äger sedan palmar digitala nerver, som innerverar huden på tummen, pekfingret, mitten och hälften av ringfingrarna.

5. Ulnarnerven löper längs axelns inre yta; ger inga grenar. Den går runt humerus mediala epikondyl och går över till underarmen, där den i skåran med samma namn går intill ulnarartären. På underarmen innerverar den ulnarflexorn i handleden och en del av fingrarnas djupa flexor; i den nedre tredjedelen av underarmen delar den sig i rygg- och palmgrenar. Palmargrenen ger upphov till hud- och muskelgrenar. De kutana grenarna representeras av de vanliga och egna palmar digitala nerverna, som innerverar huden på lillfingret och den mediala sidan av ringfingret. Muskelgrenen är djup, passerar till lillfingerförhöjningens muskler, alla interossösa muskler, två mediala maskliknande muskler, adduktortummen och den korta flexortummens djupa huvud. Den dorsala grenen avger de dorsala digitala nerverna som innerverar huden på 2 1/2 fingrar, med början med lillfingret.

6. Den radiella nerven är den tjockaste nerven i plexus brachialis. På axeln passerar den i den brachio-muskulära kanalen mellan humerus och tricepsmuskelns huvuden, ger muskelgrenar till denna muskel och hudgrenar till baksidan av axeln och underarmen. I sidospåren delar sig den kubitala fossan i djupa och ytliga grenar. Den djupa grenen innerverar alla muskler på den bakre ytan av underarmen (extensorer), och den ytliga går i spåret tillsammans med radialartären, passerar till handryggen, där den innerverar huden på 2 1/2 fingrar, med början från tummen.

Främre grenar av bröstryggradens nerver. Dessa grenar av plexus bildas inte och går i de interkostala utrymmena. De kallas interkostala nerver, de innerverar bröstets egna muskler, deltar i innerveringen av musklerna i den främre bukväggen och avger de främre och laterala hudgrenarna som innerverar huden på bröstet och buken.

Lumbal plexus. Den bildas av de främre grenarna av de tre övre ländryggsnerverna, dels den tolfte bröstkorgen och den fjärde ländryggen. Den ligger i tjockleken av psoas major-muskeln, dess grenar kommer ut under den från utsidan och perforerar muskeln framför eller från insidan. Bland de korta grenarna finns: iliaca-hypogastriska, iliac-inguinala, femoral-genitalnerver, innerverande nedre delen av musklerna och huden i den främre bukväggen, yttre könsorgan och övre lår. Långa grenar passerar till den nedre extremiteten. Dessa inkluderar följande.

1. Lateral kutan nerv i låret; kommer ut från under den laterala kanten av psoas major-muskeln och går ner till låret; innerverar huden på den yttre ytan av låret.

2. Obturatornerv; ligger på sidoväggen av det lilla bäckenet, passerar genom obturatorkanalen och ger grenar till höftleden; innerverar lårets adduktormuskler och huden på lårets inre yta.

3. Lårnerven är den största nerven i lumbalplexus; passerar mellan höft- och psoas major-musklerna, passerar till låret under inguinalligamentet; innerverar den främre lårmuskelgruppen och huden på dess främre yta. Dess längsta sensoriska gren - saphenusnerven - går till den mediala ytan av underbenet; innerverar huden på den anteromediala ytan av underbenet och den bakre delen av foten.

Sakral plexus. Bildas av de främre grenarna av fjärde (del) och femte ländryggen, alla sakral- och coccygealnerver. Den är belägen i det lilla bäckenet på den främre ytan av korsbenet och piriformismuskeln och går ut genom de stora ischiashålen ovanför och under piriformismuskeln in i glutealregionen. Korta grenar av sacral plexus innerverar musklerna i bäckenet (förutom iliopsoas) och glutealregionen (superior och inferior glutealnerver). Långa grenar representeras av två nerver: 1) den bakre kutana nerven på låret innerverar huden på perineum, glutealregionen och bakre låret; 2) ischiasnerven (n. ischiadicus) är en direkt fortsättning på sacral plexus. Efter att ha lämnat bäckenet går det över till baksidan av låret och här passerar det mellan musklerna som det ger motoriska grenar (den bakre lårmuskelgruppen). I popliteal fossa delar den upp sig i tibialisnerven och den gemensamma peronealnerven. Tibialisnerven, som har avgett den mediala kutana nerven på vaden, passerar i ankel-poplitealkanalen mellan musklerna i den bakre gruppen av underbenet, innerverar dem, passerar till foten bakom den mediala ankeln och delar sig i den mediala och laterala plantarnerver, som innerverar huden och musklerna på fotsulan. Den gemensamma peronealnerven går i sidled, avger en gren för innervering av huden på den posterolaterala ytan av underbenet och. uppdelad i ytlig och djup. Den ytliga peronealnerven innerverar musklerna i den laterala gruppen av underbenet och passerar till baksidan av foten och deltar i innerveringen av huden på baksidan av foten. Den djupa peronealnerven passerar mellan musklerna i den främre gruppen, avger grenar till dem, passerar till foten, innerverar de korta musklerna på baksidan av foten och huden i det första interdigitala utrymmet.

..

SPINALA NERVER

Spinalnerver, sid. spinales , är parade, metameriskt placerade nervstammar. Hos människor finns det 31 par ryggradsnerver, respektive 31 par segment av ryggmärgen: 8 par cervikala, 12 par bröstkorg, 5 par.

ländryggen, 5 par sakral och ett par coccygeal nerver. Varje spinalnerv motsvarar ursprungligen ett visst segment av kroppen, det vill säga den innerverar hudområdet (ett derivat av dermatomet), muskler (från myotomen) och ben (från sklerotomen) som har utvecklats från detta somite. Varje ryggradsnerv börjar från ryggmärgen med två rötter: främre och bakre. Främre rot (motorisk) radix ventralis [ främre] [ motoria], bildas av axoner av motorneuroner, vars kroppar är belägna i ryggmärgens främre horn. Ryggrygg (känslig), radix dorsalis [ bakdel] [ sensori], bildas av de centrala processerna hos pseudo-unipolära (känsliga) celler, som slutar på cellerna i ryggmärgens bakre horn eller på väg till sensoriska kärnor i medulla oblongata. De perifera processerna hos pseudo-unipolära celler som en del av ryggradsnerverna skickas till periferin, där deras ändkänsliga apparater - receptorer - finns i organ och vävnader. Kropparna av pseudo-unipolära sensoriska celler finns i ryggrads-(känslig) Knut,ganglie slända, intill den bakre roten och bildar dess förlängning.

Spinalnerven, som bildas genom sammansmältningen av de bakre och främre rötterna, kommer ut från de intervertebrala foramen och innehåller både sensoriska och motoriska nervfibrer. Som en del av de främre rötterna som kommer från VIII cervikal, alla bröstkorg och två övre ländsegment, finns det också autonoma (sympatiska) nervfibrer som kommer från cellerna i ryggmärgens laterala horn.

Spinalnerverna, som lämnar de intervertebrala foramen, är uppdelade i tre eller fyra grenar: den främre grenen, r. . ventrdlis [ främre], bakre gren, r . dorsalis [ posteri­ eller]; meningeal gren, r . meningeus, vit anslutningsgren, r . kommunikanter albus, som avgår endast från VIII cervikal, alla bröstkorg och två övre ländryggsnerver (Cviii-Thi-xn-Lii).

Spinalnervernas främre och bakre grenar, förutom den bakre grenen av cervikalnerven I, är blandade grenar (har motoriska och sensoriska fibrer), innerverar både huden (sensorisk innervation) och skelettmusklerna (motorisk innervation). Den bakre grenen av den cervikala spinalnerven I innehåller endast motoriska fibrer.

De meningeala grenarna innerverar membranen i ryggmärgen, och de vita anslutande grenarna innehåller preganglioniska sympatiska fibrer som går till noderna i den sympatiska stammen.

Alla spinalnerver har anslutande grenar (grå), rr. kommunikationsdntes (grisei), bestående av postganglioniska nervfibrer som kommer från alla noder i den sympatiska stammen. Som en del av spinalnerverna skickas postganglioniska sympatiska nervfibrer

till kärl, körtlar, muskler som höjer hår, tvärstrimmiga muskler och andra vävnader för att säkerställa deras funktioner, inklusive metabolism (trofisk innervation).

bakre grenar

bakre grenar,rr. dorsales [ posteriores) ], spinalnerver behåller sin metameriska struktur. De är tunnare än de främre grenarna och innerverar de djupa (inneboende) musklerna i ryggen, musklerna i nacken och huden på den dorsala (bakre) ytan av huvudet och bålen. Från ryggradsnervernas stam går de bakåt, mellan kotornas tvärgående processer, förbi de artikulära processerna från sidan. De bakre grenarna av de sakrala spinalnerverna går ut genom de dorsala sakrala foramen.

Fördela bakre grenar,rr. dorsales [ posteriores], cervikalnerver, s.livmoderhalsen, bröstnerver, s.thoracici, ländryggennerver, s.lumbales, sakrala nerver, s.sacrales, Och röktkovy nerv, n.coccygeus.

Med undantag för den bakre grenen av I cervikal, IV och V sakral och coccygeal spinalnerver, är alla bakre grenar indelade i mediala gren,medidlis, Och sidogren, Mr.sent- ralis.

Den bakre grenen av den första cervikala spinalnerven (Ci) kallas suboccipitalnerven, P.suboccipitalis. Denna nerv löper baktill mellan nackbenet och atlasen och är den motoriska nerven. Det innerverar posterior rectus capitis major och minor, superior och inferior obliques och semispinalis capis.

Den bakre grenen av den cervikala spinalnerven II (Cii) är den stora occipitalnerven, P.occipitalis större, är störst bland alla bakre grenar. Passerar mellan atlasbågen och den axiella kotan och delar sig i korta muskelgrenar och en lång hudgren. Muskelgrenar innerverar huvudets semispinalismuskel, bältesmusklerna i huvudet och nacken och den långa muskeln i huvudet. Den långa grenen av denna nerv perforerar semispinalismuskeln i huvudet och trapeziusmuskeln och, åtföljande occipitalartären, stiger uppåt och innerverar huden i occipitalregionen. De bakre grenarna av de återstående cervikala spinalnerverna innerverar musklerna och huden i nacken.

De bakre grenarna av bröst-, ländryggs-, sakrala spinalnerverna är uppdelade i mediala och laterala grenar som innerverar ryggens muskler och motsvarande områden i huden. De laterala grenarna av de bakre grenarna av de tre övre lumbala spinalnerverna (L]-Liii) separeras i huden i den övre sätesregionen för att bilda skinkornas överlägsna grenar.

De laterala grenarna av de tre överlägsna bakre sakralnerverna bildar rumpans mittgrenar, som perforerar gluteus maximus-muskeln och förgrenar sig i huden i sätesregionen.

Främre grenar

främre grenar, rr . ventraler [ antiribes ] , Spinalnerverna är mycket tjockare och längre än de bakre och innerverar huden och musklerna i nacken, bröstet, buken, övre och nedre extremiteterna.

Till skillnad från de bakre grenarna behåller endast de främre grenarna av de bröstryggradsnerver den metameriska strukturen. De främre grenarna av cervikal, ländrygg, sakral och coccygeal spinalnerver bildas plexus,plexus. Perifera nerver avgår från plexusarna, som inkluderar fibrer från flera intilliggande segment av ryggmärgen.

Följande plexus särskiljs: cervikal, brachial, ländrygg, sakral och coccygeal. Lumbal- och sakrala plexus kombineras till lumbosacral plexus.

cervikal plexus

cervikal plexus, plexus cervicalis , bildade av de främre grenarna av de 4 övre cervikala (Ci-Civ) spinalnerverna (fig. 179). Dessa grenar är förbundna med tre bågformade slingor. Plexus är beläget i nivå med de fyra övre halskotorna på den anterolaterala ytan av de djupa musklerna i nacken (levator scapula-muskeln, mediala scalene-muskeln, bältesmuskeln i nacken), täckt fram och på sida vid sternocleidomastoidmuskeln.

Cervical plexus har kopplingar till accessoriska och hypoglossala nerver. Bland grenarna av cervikal plexus urskiljs muskulära, kutana och blandade nerver (grenar) (se fig. 177).

Motoriska (muskulära) nerver (grenar) går till närliggande muskler: de långa musklerna i nacken och huvudet, de främre, mellersta och bakre fjällmusklerna, de främre och laterala rektusmusklerna i huvudet, de främre tvärgående musklerna och muskeln som lyfter skulderbladet. De motoriska grenarna av cervical plexus inkluderar också cervicalEn slinga,ansa cervicalis. Den nedåtgående grenen av hypoglossalnerven är involverad i dess bildande - övre ryggraden,radix överlägsen [ främre], som innehåller fibrer från plexus livmoderhalsen (G), och grenar som sträcker sig från plexus livmoderhalsen - nedre ryggraden,ra­ dix sämre [ bakdel] (Cii-Ciii). Den cervikala öglan är belägen något ovanför den övre kanten av den mellanliggande senan i skulderblads-hyoidmuskeln, vanligtvis på den främre ytan av den gemensamma halspulsådern. Fibrer som sträcker sig från livmoderhalsslingan innerverar musklerna som ligger under hyoidbenet (sublinguala muskler: sternohyoid, sternotyroid, skulderblad-hyoid, thyroid-hyoid).

Muskelgrenar avgår från plexus livmoderhalsen, som också innerverar trapezius- och sternocleidomastoidmusklerna.

Ris. 179. Bildning av plexus cervikal och brachialis (schema). 1 år. ventraler n. cervicales (Cv-Cvsh); 2-a. vertebralis; 3-a. subclavia; 4 - nyckelbenet; 5 - plexus brachialis; 6 - plexus cervicalis; 7-rr. ventralis n. cervicales (Ci-Civ).

Känsliga (kutana) nerver i plexus livmoderhalsen avgår från plexus, går runt den bakre kanten av sternocleidomastoidmuskeln något ovanför dess mitt och uppträder i den subkutana fettvävnaden under den subkutana muskeln i nacken. Den cervikala plexus ger upphov till följande kutana grenar: den större öronnerven, den mindre occipitalnerven, halsens tvärnerv och de supraklavikulära nerverna.

Stor öronnerv P.auricularis magnus, är den största kutana grenen av cervical plexus. På den yttre ytan av sternocleidomastoidmuskeln går den snett och framåt mot huden på öronen, yttre hörselgången och regionen av retromaxillär fossa.

liten occipital nerv, P.occipitalis mindre, dyker upp från under den bakre kanten av sternocleidomastoidmuskeln, stiger upp längs denna muskel och innerverar huden på den nedre icke-laterala delen av den occipitala regionen och den bakre ytan av öronen.

tvärgående nerv i halsen, P.tvärgåendeMedolli, från utgångspunkten vid den bakre kanten av sternocleidomastoidmuskeln går horisontellt framåt och delas in i övre och nedregrenar,rr. överlägsna et underlägsna. Det innerverar huden i de främre och laterala delarna av halsen. En av dess övre grenar är ansluten

ansluter till den cervikala grenen av ansiktsnerven och bildar en ytlig cervikal loop.

4. Supraklavikulära nerver, pp.supraklavikulAres (3-5), komma ut under den bakre kanten av sternocleidomastoidmuskeln, gå ner och bakåt i fettvävnaden i halsens laterala region. De innerverar huden i de supraklavikulära och subklavianska regionerna (ovanför pectoralis major-muskeln, se fig. 177).

Enligt deras position är de utmärkta medial, balkuslig och lateral(bak) supraklavikulära nerver, s.supera- raclaviculares mediaAles, Intermedli et laterales.

frenisk nerv,P.phrenicus, är en blandad gren av cervical plexus. Det bildas från de främre grenarna av III-IV (ibland V) cervikala spinalnerverna, sjunker nedför den främre ytan av den främre skalenmuskeln och går in i brösthålan genom den övre öppningen av bröstet (mellan artären subclavia och venen) . Inledningsvis går båda nerverna i övre mediastinum, sedan passerar de in i mitten mediastinum, som ligger på perikardiets laterala yta, framför roten av motsvarande lunga. Här ligger phrenic nerven mellan hjärtsäcken och mediastinum pleura och slutar i diafragmans tjocklek.

Motoriska fibrer i phrenic nerven innerverar diafragman, sensoriskt - perikardial gren,r. pericar- diakus, - lungsäcken och hjärtsäcken. känslig diafragmabukgrenar,rr. phrenicoabdominales, passera in i bukhålan och innervera bukhinnan som täcker diafragman. Grenarna av den högra phrenic nerven passerar utan avbrott (under transit) genom celiac plexus till levern.

Granska frågor

Vilka rötter bildar spinalnerverna? Vilka grenar är de indelade i?

Vad heter de bakre grenarna av spinalnerverna i olika delar av kroppen? Vilka organ innerverar de?

Vad är en nervplexus? Hur bildas plexus?

Nämn nerverna i cervical plexus och de områden där de förgrenar sig.

Plexus brachialis

plexus brachialis, plexus brachialis , bildas av de främre grenarna av de fyra nedre cervikala (Cv-Cviii), en del av den främre grenen av IV cervikala (Civ) och I thorax (Thi) spinalnerver (se fig. 179).

I det interstitiella utrymmet bildar de främre grenarna tre stammar: toppstammen,truncus överlägsen, mittstam,triincus medius, Och bottenstam,truncus sämre. Dessa stammar från interstitialrummet går in i en stor supraklavikulär fossa och sticker ut här tillsammans med grenarna som sträcker sig från dem som

supraklavikulär del, pars supraklavikulAris, plexus brachialis. Stammarna på plexus brachialis, som ligger under nivån på nyckelbenet, kallas den subclavia delen, pars infraclaviculdris, plexus brachialis. Redan i den nedre delen av den stora supraklavikulära fossan börjar stammarna dela sig och bilda tre knippen , fasciculi, som i axillär fossa omger axillär artären på tre sidor. På den mediala sidan av artären är medialt paket,fasciculus medidlis, med laterala - sidobalk,fasciculus latera- lis, och bakom artären - bakre stråle,fasciculus bakdel.

Grenar som sträcker sig från plexus brachialis är uppdelade i korta och långa. Korta grenar avgår huvudsakligen från stammarna i den supraklavikulära delen av plexus och innerverar axelgördelns ben och mjuka vävnader. Långa grenar avgår från den subklavianska delen av plexus brachialis och innerverar den fria övre extremiteten.

Korta grenar av plexus brachialis. De korta grenarna av plexus brachialis inkluderar den dorsala nerven av scapula, den långa thorax-, subclavia-, suprascapular-, subscapular-, thoracal-spinalnerven som sträcker sig från den supraclavikulära delen av plexus, såväl som de laterala och mediala thoraxnerverna och axillären nerv, som härrör från den subklavian delen av buntarna av plexus brachialis .

Dorsal nerv av scapula P.dorsalis scapulae, utgår från den främre grenen av den V cervikala nerven (Cv), ligger på den främre ytan av muskeln som höjer skulderbladet. Sedan, mellan denna muskel och den bakre scalene-muskeln, går scapulas dorsalnerv tillbaka tillsammans med den nedåtgående grenen av halsens transversella artär och grenar i levator scapula-muskeln och romboidmuskeln.

Lång bröstkorgsnerv P.thoracicus longus (Fig. 180), härstammar från de främre grenarna av V- och VI-cervikalnerverna (Cv-Cvi), går ned bakom plexus brachialis, ligger på den främre serratusmuskelns laterala yta mellan den laterala bröstartären framför bröstkorgen. artär bakom, innerverar den främre serratusmuskeln.

subklavianerven, P.subcldvius (Cv), går den kortaste vägen till subclaviamuskeln framför subclaviaartären.

supraskapulär nerv, P.suprascapularis (Cv-Cvii), går i sidled och tillbaka. Tillsammans med den supraskapulära artären passerar den i skåran på skulderbladet under dess övre tvärligament in i den supraspinösa fossa, och sedan under acromion - in i infraspinatus fossa. Innerverar supraspinatus och infraspinatus musklerna, axelledens kapsel.

subscapular nerv, P.subskapulusAris (Cv-Cvii), löper längs den främre ytan av subscapularis-muskeln och är inte äggformad på denna och teres major-muskeln.

bröstkorgsnerven, P.thoracodorsAlis (Cv-Cvii),

Ris. 180. Nerver i plexus brachialis.

1 - plexus brachialis; 2-klavikula; 3-v. axillaris; 4-a. axillaris; 5 - nn. pectorales medialis et lateralis; 6 - n. intercostobrachialis; 7-n. thoracicus longus; 8-n. thoracodorsalis; 9-n. axillaris; 10-n. cutaneus brachii medialis; 11-n. radialis; 12 - nulnaris; 13 - n. cutaneus antebrachii medialis; 14 - n. medianus; 15-n. musculocutaneus; 16-fasc. lateralis; 17-fasc. medialis; 18-fasc. bakdel.

längs scapulas laterala kant går ner till latissimus dorsi-muskeln, som den innerverar.

Laterala och mediala bröstkorgsnerver pp.pectorales laterdis et medialis, börja från de laterala och mediala buntarna av plexus brachialis (Cv-Thi), gå framåt, perforera clavicular-thoracal fascia och sluta i de stora (mediala nerven) och små (laterala nerven) bröstmusklerna,

axillär nerv, P.axillAris, utgår från den bakre bunten av plexus brachialis (Cv-Cviii). På den främre ytan av subscapularis-muskeln går den ner och lateralt, vänder sig sedan tillbaka och passerar tillsammans med den bakre cirkumflexa humeralisartären genom de fyrsidiga foramen. Efter att ha rundat överarmsbenets kirurgiska hals bakifrån, ligger nerven under deltoideusmuskeln. Den axillära nerven innerverar deltoideus och teres mindre muskler, axelledens kapsel. terminal gren av axillärnerven övre sent-

lateral kutan nerv i axeln,n. kutan brachii lateralis supe- rior , går runt den bakre kanten av deltamuskeln och innerverar huden som täcker den bakre ytan av denna muskel och huden i den övre delen av den posterolaterala regionen av axeln.

Ris. 181. Hudnerver i övre extremiteten, höger; främre ytan.

1-n. cutaneus brachii medialis; 2 - n. cutaneus antebrachii medialis; 3-r. superflalis n. ul-naris; 4-nn. digitales palmares proprii (n. ulna-ris); 5-nn. digitales palmares proprii (n. media-nus); 6-r. ytlig n. radialis; 7-n. cutaneus antebrachii lateralis (n. musculocutaneus); _8 n. cutaneus brachii lateralis superior (n. axiTTaris).

Ris. 182. Underarmens nerver; främre ytan. (Ytliga muskler borttagna.)

1 - n. medianus; 2 - n. ulnaris; 3 - g. superficialis n. radialis; 4 - g. profundus n. radialis; 5 - p. radialis; 6-a. brachialis.

Långa grenar av plexus brachialis. Långa grenar avgår från de laterala, mediala och bakre buntarna av den subklavianska delen av plexus brachialis.

De laterala bröst- och muskulokutana nerverna samt medianusnervens laterala rot kommer från sidoknippet. Den mediala bröstnerven, mediala, kutana nerverna i axeln och underarmen, ulnarnerven och mediannervens medianrot börjar från den mediala bunten. De axillära och radiella nerverna härstammar från den bakre bunten.

1. Muskulokutan nerv, P.muskel skäraAneus, utgår från lateralknippet (Cv-Cviii) av plexus brachialis i axillär fossa bakom pectoralis minor muskeln. Nerven går i sidled och nedåt, genomborrar den brachiokatoriska muskeln. Efter att ha passerat genom buken av denna muskel i en sned riktning, är muskulokutana nerven sedan placerad mellan den bakre ytan av biceps brachii och den främre ytan av brachialis-muskeln och går ut i den laterala ulnarfåran. Tillför dessa tre muskler muskelgrenar,rr. muskler, liksom armbågsledens kapsel passerar muskulokutana nerven i nedre delen av axeln fascian och går ner på underarmen som lateral kutan nerv i underarmen, sid.cutneus antebrachii senare allt. De terminala grenarna av denna nerv är fördelade i huden på underarmens anterolaterala yta upp till tummens höjd (fig. 181).

2. Mediannerven, P.medianus, bildas av sammansmältningen av två rötter i den subklavian delen av plexus brachialis - latteral,radix laterlis (Cvi-Cvii), och medialradix medid- lis (Cviii-Th1), som smälter samman på den främre ytan av axillärartären och täcker den från båda sidor i form av en ögla. Nerven följer med axillärartären i axillär fossa och ligger sedan i anslutning till brachialartären i den mediala brachialispåren. Tillsammans med brachialisartären i cubital fossa passerar nerven under aponeurosen av biceps brachii-muskeln, där den avger grenar till armbågsleden. På underarmen, efter att ha passerat mellan de två huvudena på den runda pronatorn, passerar medianusnerven under fingrarnas ytliga flexor, ligger mellan fingrarnas sista och djupa flexor, når handledsleden och går till handflatan (Fig. 182). Det ger inga grenar på axeln. På underarmen innerverar han med sin muskelsvettwyami,rr. muskler, ett antal muskler: runda och fyrkantiga pronatorer, ytlig flexor av fingrarna, lång flexor i tummen, lång palmarmuskel, radiell flexor i handleden, djup flexor av fingrarna (lateral del), d.v.s. alla muskler i den främre (flexorn) ) underarmens yta, förutom handens armbågsböjare och den mediala delen av fingrarnas djupa flexor. Den största grenen av medianusnerven på underarmen är främre interosseös nerv, sid.interosse- oss främre, löper längs den främre ytan av det interosseösa membranet tillsammans med den främre interosseous artären. Denna gren av det inre

det vibrerar de djupa musklerna på underarmens främre yta och ger en gren till den främre delen av handledsleden. På handflatan passerar medianusnerven genom karpalkanalen tillsammans med fingrarnas böjsenor och delar sig i terminala grenar under palmar aponeuros. På handen innerverar mediannerven med sina grenar följande muskler: tummens korta abduktormuskel, muskeln som motverkar smärta

tummen, det ytliga huvudet av flexor pollicis brevis och de första och andra maskliknande musklerna. Redan innan man går in i karpalkanalen avger medianusnerven en liten palmargren av medianusnervenr. palmaris n. medidni, som innerverar huden i området av handledsleden (främre ytan), tummens höjd och i mitten av handflatan.

De tre terminala grenarna av medianusnerven är allmänpalmar digital nerv, s.digitales paltndres kommuner.

De är belägna längs de första, andra, tredje intermetakarpala utrymmena under den ytliga (arteriella) palmarbågen och palmar aponeurosen. Den första vanliga digitala palmarnerven försörjer den första vermiforma muskeln och avger även tre kutana grenar - egna palmar digitala nerver, pp.digitales palmdres proprie (Fig. 183). Två av dem löper längs de radiella och ulnara sidorna av tummen, den tredje - längs den radiella sidan av pekfingret, och innerverar huden på dessa områden av fingrarna. De andra och tredje vanliga palmar digitala nerverna ger två av sina egna palmar digitala nerver som går till huden på ytorna på II, III och IV fingrar som är vända mot varandra, såväl som till huden på baksidan av distala och mellersta falanger av II och III fingrar (Fig. 184). Dessutom innerveras den andra vermiforma muskeln från den andra vanliga palmar digitala nerven. Medianusnerven innerverar armbågsleden, lederna i handleden och de fyra första fingrarna.

3. Ulnar nerv, P.ulnaris, utgår från den mediala bunten av plexus brachialis i nivå med pectoralis minor muskeln. Inledningsvis ligger den bredvid medianusnerven och artären brachialis. Sedan, i mitten av axeln, lämnar nerven medialt och bakåt, genomborrar axelns mediala intermuskulära septum, når den bakre ytan av axelns mediala epikondyl, där den är belägen i cubital-rännan. Vidare passerar ulnarnerven in i underarmens ulnarspår, där den följer med artären med samma namn. Den nära tredjedelen av underarmen avgår från ulnarnerven rygggrenr. dorsalis n. ulnaris. Sedan fortsätter nerven till handflatan i formen palmargren av ulnanerv,

r. palmaris n. ulnaris. Ulnarisnervens palmargren passerar tillsammans med ulnarartären till handflatan genom ett gap i den mediala delen av flexor retinaculum (retinaculum flexorum).

Mellan den och den korta palmarmuskeln är uppdelad i förbiöversta grenen,r. ytlig, Och djup gren,r. profun- dus.

Liksom medianusnerven ger ulnarnerven inte grenar på axeln. På underarmen innerverar ulnarnerven handens ulnarflexor och den mediala delen av fingrarnas djupa flexor, vilket ger dem muskelgrenar,rr. musculares, samt armbågsleden. Den dorsala grenen av ulnarnerven går till baksidan av underarmen mellan handens ulnarflexor och armbågen

Ris. 183. Handens nerver; palmar yta. 1 - n. medianus; 2 - n. ulnaris; 3 - g. super-ficialis n. ulnaris; 4 - g. profundus n. ulnaris; 5 - nn. digitales palmares kommuner; 6 - nn. digitales palmares proprii.

Ris. 185. Hudnerver i övre extremiteten, höger; baksida.

1 - n. cutaneus brachii lateralis superior (n. axillaris); 2_-n. cutaneus brachii posterior (n. radialis); 3 - n. cutaneus antebrachii posterior (n. radialis); 4 - n. cutaneus antebrachii lateralis (n. musculocutaneus); 5-r. ytlig n. radialis; 6-nn. digita-les dorsales (n. radialis); 7 - nn. digi-tales dorsales (n. ulnaris); 8-r. dor-salis n. ulnaris; 9-n. cutaneus antebrachii medialis; 10 - s. cutaneus brachii medialis.

yla med ett ben. Genom att perforera underarmens dorsala fascia i nivå med ulnas huvud, går denna gren till handens rygg, där den är uppdelad i tre och den senare i fem. ryggfingernerver ss.digitales dorsales Dessa nerver innerverar huden på den dorsala ytan på V-, IV- och ulnarsidan av III-fingrarna. På handflatans yta innerverar den ytliga grenen av ulnarnerven den korta palmarmuskeln, ger egen palmar digital nerv, n.digitalis palmaris proprius, till huden på ulnarkanten på femte fingret och vanlig palmar digital nerv, n.digitalis palmaris kommunis, som löper längs det fjärde intermetakarpala utrymmet. Vidare är det uppdelat i två egna palmar digitala nerver, som innerverar huden på den radiella kanten av V och ulnarkanten av IV-fingrarna. Den djupa grenen av ulnarnerven följer först med den djupa grenen av ulnarartären och sedan den djupa (arteriella) palmarbågen. Det innerverar alla muskler i hypothenar (lillfingrets korta böjare, bortföraren och lillfingrets motsatta muskler), rygg- och palmar interosseous muskler, såväl som adduktormuskeln i tummen, det djupa huvudet av dess korta flexor, 3:e och 4:e maskliknande musklerna och handens leder.

Medial kutan nerv i axeln Pkutan brachii medialis utgår från den mediala bunten (Cviii-Th1) av plexus brachialis, följer med artären brachialis. Med två till tre grenar genomborrar den axillär fascia och fascia i axeln och innerverar huden på axelns mediala yta. Vid basen av axillär fossa ansluter den mediala kutana nerven på axeln till den laterala kutana grenen av II, och i vissa fall III interkostala nerver, som bildar interkostal-brachial nerver, s.inter- costobrachiales.

Medial kutan nerv i underarmen, n. si-tdneus antebrachii medialis utgår från det mediala knippet (Cviii-Thi) av plexus brachialis, lämnar axillär fossa, intill artären brachialis.