Cezariana este operația abdominală cel mai frecvent efectuată, depășind apendicectomia și repararea herniei combinate ca frecvență. Creșterea frecvenței operațiilor cezariane creează o nouă problemă, deoarece numărul femeilor cu uter operat crește, iar o cicatrice pe uter în viitor este adesea singurul indiciu pentru reoperație. Problemele cu frecvența optimă a operației cezariane sunt în centrul discuțiilor între obstetricieni și ginecologi; o creștere semnificativă a frecvenței nașterii chirurgicale atât în ​​străinătate, cât și în Rusia a devenit o „problemă alarmantă”, deoarece dorința de a rezolva toate problemele obstetrice prin intervenția chirurgicală s-a dovedit insuportabilă. Rata operației de cezariană în MONIIAG, care include și pacienții cu uter operat, a fost de 23,7% în 2008 și 24,9% în 2009; în regiunea Moscovei această cifră variază de la 17,7 la 20,6%, în timp ce există o tendință de creștere a numărului. de nașteri chirurgicale în regiunea Moscovei în ansamblu, ceea ce implică, în consecință, o creștere a numărului de complicații postoperatorii.

Se știe că riscul de complicații la mamă în timpul nașterii abdominale crește de 10-26 de ori. În timpul operațiilor de urgență, frecvența acestor complicații ajunge la 18,9%, iar în timpul operațiilor planificate - 4,2%. Până acum, endometrita este cea mai frecventă (de la 17 la 40% din cazuri). Dacă anterior, endometrita s-a dezvoltat după o operație cezariană planificată în 5-6% din cazuri și după o urgență - în 22-85%, atunci utilizarea profilaxiei cu antibiotice a făcut posibilă reducerea acestor cifre cu 50-60%. Endomiometrita postpartum este cauza principală a formării unei cicatrici defecte pe uter. O problemă importantă în formarea unei cicatrici de succes este activitatea de reparare a țesuturilor în zona rănii de pe uter. Cursul procesului de vindecare este determinat de un număr mare de factori, care includ: starea macroorganismului, tehnica chirurgicală, materialul de sutură utilizat, durata operației și pierderea de sânge și cursul perioadei postoperatorii. Endometrita și complicațiile mai severe sunt adesea ascunse în spatele următoarelor diagnostice de mascare: sângerare în perioada postpartum, subinvoluție a uterului, lohio și hematometru etc. În ultimii ani, medicii se confruntă din ce în ce mai mult cu problema incompetenței cicatricii uterine în perioada postoperatorie târzie şi în etapa de planificare a sarcinii următoare .

Scopul studiului este de a prezice complicațiile sarcinii la femeile cu o cicatrice uterină după cezariană.

Material si metode

Au fost examinate 35 de paciente cu insuficiență cicatricială uterină, 4 paciente în primul trimestru de sarcină, 31 în stadiul de pregătire preconcepțională. Vârsta medie a pacienților postpartum a fost de 29 de ani. Motivul vizitei la medic a fost durerea pelvină cronică; exacerbarea „inflamației cronice a anexelor”; tulburări disurice; infertilitate secundară; planificarea sarcinii; confirmarea unui diagnostic anterior al unei cicatrici incompetente.

Operația cezariană în segmentul inferior uterin a fost efectuată într-o perioadă de 1 până la 5 ani înainte de studiu, atât de rutină, cât și pentru indicații de urgență. Șase pacienți examinați au fost supuși unei operații cezariane repetate, 2 cu excizia primei cicatrici, 4 fără excizia zonei cicatricii anterioare. Informațiile despre operațiile anterioare au fost obținute numai din cuvintele pacienților; declarațiile despre indicațiile pentru intervenție chirurgicală, caracteristicile operației și perioada postoperatorie au lipsit în majoritatea observațiilor. Numai cu o colectare atentă a anamnezei și cu o interogare atentă a fost posibilă identificarea caracteristicilor cursului sarcinii anterioare și a perioadei postoperatorii. Dezvoltarea complicațiilor a fost facilitată de un istoric obstetric și ginecologic „inflamator”: 34,2% dintre paciente au prezentat endometrită după naștere; mastita - 8,5%; infecția plăgii - 23,5%; endometrita după avort - 18,2%; eroziunea cervicală - 22,8%; salpingooforită acută - 11,4%, cronică - 22,8% dintre pacienți; un istoric de infertilitate anterioară a apărut la 25,7% dintre femeile postpartum; purtarea unui DIU înainte de sarcina reală - 5,7%.

Analiza istoricului nașterii, care nu este disponibilă în toate cazurile, a făcut posibilă determinarea prezenței erorilor tehnice în timpul operației: utilizarea tehnicilor manuale brute pentru îndepărtarea capului (11,2%), utilizarea unei suturi continue pentru sutura uterului (34,2%), utilizarea materialului reactogen (11,2%), efectuarea hemostazei inadecvate (8,5%); durata operației a fost mai mare de 2 ore (5,7%), prezența pierderilor patologice de sânge (8,5%).

Caracteristicile cursului și managementul perioadei postpartum la paciente au fost: o perioadă lungă de febră de grad scăzut (85,7%); disfuncție intestinală (14,2%); prezența sindromului urinar - episoade de urinare frecventă și/sau dureroasă (31,4%); prezența infecției plăgii (17,1%); utilizarea diferitelor metode de igienizare locală a uterului la 74,3% dintre femeile postpartum (histeroscopie, aspirație cu vid, chiuretaj cavitar, lavaj); prescrierea terapiei cu perfuzie masivă și cure de lungă durată sau repetate de terapie antibacteriană în perioada postoperatorie (85,7%).

Toți pacienții au fost supuși examenului ecografic transvaginal și transabdominal și reconstrucție tridimensională. În unele cazuri, hidrosonografia și histeroscopia au fost folosite pentru a confirma diagnosticul.

Rezultate și discuții

Următoarele semne au fost considerate criterii pentru consistența unei cicatrici uterine în perioada postoperatorie pe termen lung:

• poziţia tipică a cicatricei (Fig. 1);
• absența deformărilor, „nișelor”, zonelor de retracție din membrana seroasă și cavitatea uterină;
• grosimea miometriei în zona segmentului inferior uterin;
• absența hematoamelor în structura cicatricei, incluziuni de țesut conjunctiv, structuri fluide;
• vizualizarea ligaturii în miometru în funcție de durata operației și de materialul de sutură utilizat;
• flux sanguin adecvat;
• starea pliului vezicouterin, pungă de Douglas, parametrii.

Orez. 1. Poziția atipică a cicatricei, eterogenitatea structurii.

În 4 cazuri a fost depistată o cicatrice incompetentă în primul trimestru de sarcină. O pacientă a suferit o cezariană corporală și o cezariană Stark. Eșecul a fost definit ca o ruptură a cicatricei corporale cu prolaps al ovulului fecundat sub membrana seroasă a uterului (2,8%). În 3 (8,6%) cazuri, a fost detectată o subțiere ascuțită a cicatricei cu păstrarea miometrului nu mai mult de 2 mm, retragerea conturului exterior, retragerea din partea laterală a cavității uterine. Datorită riscului ridicat de complicații obstetricale, s-au efectuat în toate cazurile întreruperea sarcinii și chirurgia plastică a segmentului inferior uterin (Fig. 2, 3).

Orez. 2. Cicatricea perfecta.

Orez. 3. Sarcina 7 saptamani. Două cicatrici pe uter, ruptura uterului de-a lungul cicatricei.

1 - cicatrice independenta dupa cezariana dupa Stark; 2 - ruptura uterină, ovulul fecundat iese prin cicatricea corporală.

Semnele de insuficiență cicatrice în afara sarcinii s-au manifestat sub formă de deformare a conturului exterior al uterului în segmentul inferior și la nivelul istmului (Fig. 4), retragerea membranei seroase (Fig. 5), subțierea ascuțită. a miometrului (Fig. 6), prezența unei „nișe” pe partea laterală a cavității uterului sau modificări distructive în zona cicatricelor cu formarea de cavități multiple în miometru (Fig. 7, 8).

Orez. 5. Cicatrice incompetentă. Secțiune transversală. Retragerea pliului vezicouterin.

Orez. 6. Eșecul parțial al cicatricii. Subțierea miometrului, incluziuni de țesut conjunctiv în zona cicatricei.

Orez. 7. Retrodevierea uterului. Defect de țesut în zona cicatricei (1).

Orez. 8. Cicatrice insolventă după trei operații cezariane. Incluziuni lichide în segmentul inferior. Miometrul nu este definit.

În 3 (8,57%) cazuri, motivul vizitei la medic a fost manifestările dizurice; pacienții au fost observați și tratați de un urolog timp de câțiva ani după operația anterioară. Ecografia a evidențiat inconsecvența cicatricei uterine, un proces adeziv pronunțat între uter și vezică urinară și endometrioza vezicii urinare. S-a efectuat tratament chirurgical: în 2 cazuri - acces laparoscopic, în 1 caz - laparotomie cu excizia infiltratului endometrioid, chirurgie plastică a segmentului inferior uterin (Fig. 9, 10).

Orez. 9. Cicatrice incompetentă, miometrul în zona cicatricei nu este determinat, endometrioza vezicii urinare.

1 - colul uterin; 2 - defect cicatricial, endometrioza.

Orez. 10. Două cicatrici pe uter, endometrioză a pliului vezicouterin. Săgețile indică un defect miometrial înlocuit cu infiltrat endometrial.

Diagnosticul unei cicatrici uterine incompetente este întotdeauna dificil, mai ales în etapa de planificare a sarcinii sau în stadiile incipiente ale unei sarcini deja stabilite. De obicei, nici pacienții, nici medicii nu sunt dispuși să accepte un diagnostic bazat pe o singură examinare cu ultrasunete. Verificarea diagnosticului se efectuează în toate cazurile în timpul unei examinări consultative și al planificării tratamentului chirurgical folosind hidrosonografie și histeroscopie.

Prezența unei „nișe” pe partea laterală a cavității în toate cazurile a fost confirmată prin histeroscopie. În 16 cazuri s-a confirmat eșecul cicatricii și s-a efectuat tratament chirurgical - excizia cicatricei și chirurgie plastică a segmentului inferior în timpul laparotomiei sau accesului laparoscopic. Eșecul suturii, reoperarea și generalizarea procesului nu au fost observate în niciun caz. Funcția menstruală a fost restabilită la toate pacientele. Ulterior, sarcina a avut loc la 7 paciente; toate au dus sarcina la termen si au fost nascute prompt ca copii in viata. Restul de 22 de paciente au refuzat să planifice sarcina în această etapă din cauza riscului ridicat.

Având în vedere vârsta fragedă a majorității pacienților, pentru a parafraza oarecum, putem fi de acord necondiționat cu opinia lui Ya.P. Solsky că „... în ceea ce privește consecințele sale socio-demografice, un rezultat nefavorabil sau invalidant al unei complicații obstetricale este mult mai semnificativ decât rezultatul unei complicații de altă etiologie”.

Trebuie recunoscut că în viitorul apropiat nu trebuie să ne așteptăm la o scădere a numărului de complicații postoperatorii. Acest lucru se datorează nu numai unei creșteri a numărului de pacienți cu imunopatologie și patologie extragenitală (obezitate, diabet zaharat), ci și unei creșteri semnificative a activității operaționale în. Vorbim, în special, despre o creștere semnificativă a numărului de nașteri abdominale.

Considerăm că identificarea principalelor cauze ale formării unei suturi incompetente pe uter după operație cezariană și implementarea timpurie a măsurilor moderne de diagnostic și chirurgie va îmbunătăți prognosticul reproductiv la pacienții cu complicații postpartum severe și va realiza funcția reproductivă chiar și în cele mai dificile cazuri clinice. situatii.

Literatură

1. Kovganko P.A. Operație de cezariană - trecut și prezent (http://www.noviyegrani.com/archives/title/343).

Datorită creșterii numărului de operații obstetricale, cum ar fi operațiile cezariane, experții constată o creștere a complicațiilor ulterioare. Una dintre cele mai frecvente patologii după operația cezariană este eșecul cicatricii uterine. Care sunt motivele dezvoltării acestei patologii și este posibil să o prevenim, să întrebăm specialiștii.

Motive pentru dezvoltare

Potrivit ginecologilor, o cicatrice incompetentă pe uter este o patologie complexă care necesită tratament chirurgical. Riscul de dezvoltare a patologiei după cezariană este asociat cu mulți factori, inclusiv cu caracteristicile individuale ale corpului.

O cicatrice incompetentă este țesut cicatricial format anormal la locul inciziei uterine. Patologia se caracterizează prin prezența unor zone nefuzionate, cavități, grosime insuficientă a țesutului cicatricial și prezența unei cantități mari de țesut conjunctiv, care nu va permite uterului să se întindă complet în timpul sarcinii ulterioare.

Experții notează că dezvoltarea complicațiilor apare adesea după intervenții chirurgicale repetate. Patologia duce adesea la incapacitatea de a avea un copil.

Cele mai frecvente cauze ale dezvoltării acestei patologii sunt:

• Efectuarea unei operații de cezariană de urgență.
• Dezvoltarea endometritei postoperatorii.
• Sarcina recurentă precoce după intervenție chirurgicală.
• Procese inflamatorii și infecție a suturii.
• Întreruperea sarcinii prin chiuretaj după cezariană.

La ce duce dezvoltarea patologiei?

Formarea unei cicatrici incompetente amenință să rupă peretele uterin în timpul sarcinii. Acest lucru, la rândul său, poate duce la sângerări severe și la moartea mamei și a copilului. Astăzi, datorită dezvoltării bazei de diagnostic ginecologic, este posibil să se determine starea cicatricei chiar înainte de concepția copilului, ceea ce reduce semnificativ procentul de rezultate nefavorabile ale repurtarii copilului după o operație cezariană.

Atunci când re-planifică sarcina după nașterea chirurgicală, femeilor li se recomandă să facă ecografii regulate ale uterului pentru a detecta în timp util modificările cicatricii. La cea mai mică suspiciune de defect al țesutului cicatricial la femeile însărcinate, pacienților li se recomandă internarea până la naștere.

Care este diferența dintre copiii născuți prin cezariană și alți bebeluși?

Semnele periculoase în timpul sarcinii sunt:

1. Tensiunea musculară uterină
2. Durere la atingerea zonei abdominale
3. Contractii uterine necontrolate
4. Secreții vaginale amestecate cu sânge
5. Nereguli în bătăile inimii bebelușului

Următoarele semne indică deteriorarea și ruptura peretelui uterin:

• Durere severă ascuțită în abdomen
• Tensiune arterială scăzută
• Vărsături
• Încetarea muncii

Dacă aceste simptome sunt prezente, pacienta este indicată pentru o operație cezariană de urgență.

Metode de diagnosticare

Principalele metode de diagnosticare a stării unei cicatrici uterine sunt ultrasunetele, hidrosonografia și histeroscopia.

Pe baza rezultatelor unei ecografii pelvine, specialiștii evaluează starea cicatricei în funcție de următoarele criterii:

• Modificări miometriale
• Stare cicatrice
• Prezența unor ligaturi vizibile
• Prezența nișelor de cicatrice
• Grosimea țesutului cicatricial

Ecografia poate dezvălui eșecul complet și parțial al cicatricii uterine. Eșecul complet implică un tratament chirurgical imediat, al cărui scop este excizia completă a țesutului cicatricial urmată de aplicarea de noi suturi. Operația este efectuată pentru a permite formarea unei cicatrici cu drepturi depline pe uter.

La diagnosticarea „eșecului parțial”, medicii pot prescrie teste suplimentare.

După RMN, ecohisteroscopie și histeroscopie, specialiștii determină necesitatea tratamentului chirurgical.

Astfel, cu ajutorul unei examinări inițiale cu ultrasunete, este posibil să se evalueze complet starea cicatricei uterine și să se ia măsuri în timp util pentru un tratament eficient. Fiecare femeie care a suferit o naștere chirurgicală ar trebui să fie supusă acestei examinări, mai ales înainte de a-și planifica următoarea sarcină.

Tratament chirurgical

Pe baza rezultatelor ecografiei, medicul decide asupra necesității tratamentului chirurgical al cicatricii incompetente. Operația se efectuează folosind o metodă deschisă. Această nevoie apare din cauza locației incomode a uterului în spatele organelor interne. De asemenea, intervenția chirurgicală deschisă vă permite să evaluați în mod adecvat gradul de posibilă sângerare, care apare adesea în timpul intervenției chirurgicale.

Laparoscopia convențională pentru acest tratament chirurgical nu poate oferi control asupra cantității de sânge pierdut, complică suturarea peretelui uterin și duce adesea la o intervenție chirurgicală deschisă de urgență.

Când poți face mișcare după o operație cezariană?

Pot apărea sângerări abundente din cauza circulației sanguine bune în acest organ. Adesea, în timpul intervenției chirurgicale, pacientul necesită o transfuzie de produse din sânge.

Cu toate acestea, conform declarației lui Konstantin Puchkov, doctor în științe medicale, profesor și director al Centrului de Chirurgie Clinică și Experimentală din Moscova, el a reușit să dezvolte o metodă eficientă de tratament chirurgical laparoscopic al unei cicatrici uterine incompetente.

Metoda chirurgicală a autorului elimină pierderile de sânge și asigură suturarea puternică a țesuturilor, precum și eliminarea posibilității de aderență. Avantajele metodei sunt afectarea minimă a țesuturilor, recuperarea rapidă și absența cicatricilor extinse pe pielea pacientului.
Metoda este de o importanță deosebită pentru femeile care plănuiesc să aibă un copil în viitor. De asemenea, pentru femeile cu anumite boli concomitente, cum ar fi fibromul uterin, care poate fi îndepărtat în timpul unei singure operații.

După operație

Terapia după intervenție constă în administrarea de medicamente antibacteriene și hormonale. În timpul perioadei de recuperare, prezența scurgerilor amestecate cu sânge din vagin timp de 6 până la 12 zile este considerată normală. În primele zile, poate exista o creștere a temperaturii corpului și dureri în zona uterului.

Puteți spăla numai după ce medicii îndepărtează cusăturile. Nu se recomandă umezirea cusăturii până în acest moment. Pe toată durata spitalizării, sutura pacientului este tratată cu soluții antiseptice speciale.

Înainte de a fi externată din spital, o femeie este supusă unei ecografii pentru a monitoriza vindecarea cicatricei uterine. De asemenea, ecografiile trebuie efectuate la anumite intervale, care sunt stabilite de medicul curant.
Planificarea unei sarcini este posibilă numai după aprobarea medicului curant, pe baza dinamicii pozitive a vindecării cicatricilor.

Naștere naturală

Mulți oameni sunt siguri că, dacă există o cicatrice pe uter, nașterea naturală nu este posibilă. Cu toate acestea, această opinie este greșită. Astăzi, specialiștii pot permite nașterea naturală dacă starea mamei și a copilului nu necesită intervenție chirurgicală.

Nașterea naturală după cezariană și cum se poate pregăti viitoarea mamă pentru aceasta

Nașterea naturală este permisă în următoarele cazuri:

• Operația cezariană a fost efectuată printr-o incizie transversală.
• Perioada lungă între nașteri.
• Operația a fost efectuată o singură dată.
• Cicatrice bogată.
• Fără modificări în poziția placentei.
• Absența patologiilor și a bolilor concomitente.
• Poziția fetală corectă.
• Nici un motiv pentru operație cezariană.

In timpul travaliului, femeile care decid sa nasca singure dupa cezariana sunt atent monitorizate. O condiție importantă pentru astfel de nașteri este pregătirea completă a sălii de operație, în imediata apropiere a unității de naștere. Această condiție trebuie îndeplinită în cazul unor posibile complicații ale travaliului, care pot necesita intervenție chirurgicală urgentă.

Nu neobișnuit acum. Este posibil sa ramai din nou insarcinata dupa ea, sa porti si sa nasti un copil fara complicatii? Este posibil să naști singură sau va trebui să mă operez din nou?

Cicatrice pe uter - ce este?

Orice deteriorare a peretelui uterin poate provoca formarea de cicatrici. În cele mai multe cazuri, un defect pe peretele uterului este o consecință a unei operații cezariane. Apropo, rata nașterii operatorii este în medie de aproximativ 20%, ajungând la 25% în unele centre perinatale. În plus, o cicatrice se poate forma după diferite operații ginecologice și perforarea uterului în timpul unui avort.

În esență, o cicatrice este un punct slab din țesutul muscular al uterului care nu are capacitatea normală de a se întinde. Locul inciziei chirurgicale sau a leziunii peretelui uterin este vindecat prin înlocuirea celulelor musculare elastice cu țesut conjunctiv aspru. Prin urmare, chiar și o rană bine vindecată nu va deveni niciodată același mușchi uterin cu drepturi depline.

Cum afectează o cicatrice capacitatea de a concepe un copil?

De regulă, femeile cu o cicatrice uterină nu au probleme cu sarcinile ulterioare. Singurul lucru care trebuie respectat cu strictețe este perioada de timp. După cezariană, următoarea sarcină trebuie planificată după 2 ani. Uneori, femeile cu o cicatrice uterină au probleme în a rămâne însărcinate. Acest lucru se datorează prezenței inflamației cronice în interiorul uterului din cauza complicațiilor infecțioase și postoperatorii.

Cursul sarcinii cu o cicatrice pe uter

In prima jumatate, gravida nu are plangeri. În a doua jumătate, când stomacul crește rapid în dimensiune, femeia se poate plânge de durere sâcâitoare sau dureroasă în zona cicatricii. Cel mai adesea, aceste senzații sunt asociate cu un fel de activitate fizică, iar în repaus durerea nu te deranjează.

La fiecare examinare, medicul va întreba cu siguranță femeia însărcinată despre prezența durerii deasupra uterului și va palpa cu atenție abdomenul inferior. Acest lucru este valabil mai ales după 30 de săptămâni, când creșterea sacului fetal atinge maximul, iar întinderea în zona defectului este cea mai pronunțată.

Corespunde schemelor standard, cu toate acestea, este necesar să se evalueze starea cicatricei cu fiecare examinare cu ultrasunete. O condiție prealabilă pentru acest diagnostic este umplerea vezicii urinare înainte de examinare, astfel încât medicul să poată evalua segmentul inferior al sacului fetal.

În timpul unei ecografii, medicul poate evalua următorii indicatori:

1. Locația cicatricii.Locul obișnuit pentru o incizie a pielii în timpul unei operații cezariane este în abdomenul inferior la pliul suprapubian. Peretele uterului este disecat transversal deasupra simfizei pubiene. S-a dovedit că acest tip de operație este optim pentru păstrarea capacității unei femei de a concepe și de a naște independent. În unele cazuri, în situații de urgență, se face o incizie longitudinală de-a lungul peretelui anterior al uterului. Cu o astfel de cicatrice, nasterea viitoare este posibilă doar prin cezariană.
2. Grosimea cicatricii. În prima jumătate a sarcinii, peretele muscular din zona cicatricei se schimbă rar, dar ulterior, odată cu creșterea sarcinii și întinderea uterului, cicatricea poate deveni mai subțire. O modificare a grosimii spre subțiere, detectată prin ultrasunete, poate determina necesitatea nașterii premature a unui copil.
3. Formațiuni mici și defecte în zona cicatricii. Cu o ecografie a uterului, medicul poate detecta mici defecte în zona cicatricei, similare cu depresiuni, nișe și mici formațiuni chistice. Acest lucru va indica insuficiența țesutului cicatricial.
4. Alimentarea cu sânge a rumenului. Cu o ecografie, medicul va putea vedea o circulație insuficientă a sângelui în părțile inferioare ale uterului, în zona țesutului cicatricial. Fluxul sanguin absent sau insuficient va indica un risc ridicat de rupere.

Complicații ale sarcinii cu o cicatrice pe uter

1. Amenințarea de încetare prematură

Riscul de avort spontan și naștere prematură la o femeie însărcinată cu o cicatrice uterină crește, ceea ce poate fi explicat prin următorii factori:

• modificări inflamatorii pe suprafața interioară a uterului;
• subțierea cicatricei cu risc real de ruptură uterină;
• scăderea fluxului sanguin în vasele uterine;
• încălcarea locației și atașării placentei;
• asigurarea insuficientă a fătului cu suferința sa intrauterină.

2. Eșecul cicatricilor

Adesea, slăbiciunea cicatricei în timpul sarcinii devine motivul pentru o altă operație cezariană. Dacă cicatricea eșuează, femeia însărcinată simte dureri înjunghiate sau trăgătoare de orice intensitate deasupra articulației pubiene. Aceste dureri devin mai pronunțate atunci când medicul palpează zona. Dacă aceste simptome sunt prezente, trebuie efectuată o ecografie. Criteriile pentru o cicatrice incompetentă în timpul examinării cu ultrasunete sunt:

• subțierea pronunțată a peretelui uterin de 3 mm sau mai puțin;
• apariția unor defecte mici sau mari în zona cicatricei (eterogenitate sub formă de nișe, depresiuni sau retractii);
• tulburări ale fluxului sanguin.

În prezența unor astfel de modificări, riscul de ruptură uterină de-a lungul cicatricii crește semnificativ. Dacă se întâmplă acest lucru, fătul va fi primul care va avea de suferit, deoarece aportul său de oxigen va înceta aproape imediat. Pentru o femeie, ruptura uterină amenință o sângerare intra-abdominală severă.

Caracteristici ale cursului nașterii cu o cicatrice pe uter

După ce ți-ai terminat sarcina, trebuie să te pregătești pentru naștere. Prima întrebare care apare întotdeauna este dacă este posibil să naștem natural? Potrivit statisticilor, doar 5-7% dintre gravidele cu cicatrice nasc natural, iar în alte cazuri se efectuează o cezariană repetă.

Indicațiile pentru intervenție chirurgicală sunt:

• orice manifestări de slăbiciune a cicatricii uterine;
• un făt mare în prezența unui pelvis osos îngust la o femeie însărcinată;
• orice complicații de la o operație anterioară;
• insuficiență placentară cu dezvoltarea unor probleme hipoxice sau hipotrofice la făt.

Se întâmplă ca însăși însărcinată să se teamă pentru viața copilului și să nu vrea să riște să ceară o operație cezariană. Și această teamă este complet justificată, deoarece principala complicație care se poate întâmpla în timpul unei nașteri naturale este ruptura uterină în timpul contracțiilor sau în perioada de împingere, care va duce la moartea bebelușului.

Este posibilă nașterea naturală cu o cicatrice uterină?

Pentru livrarea naturală, este necesară o combinație de anumiți factori:

• sarcina la termen;
• antecedente de naștere spontană;
• o singură operație cezariană în trecut cu o perioadă de 2 sau mai mulți ani;
• operația anterioară a fost fără complicații, iar incizia a fost în partea inferioară a uterului;
• dimensiunea fetală normală cu dimensiunea pelvină optimă la o femeie însărcinată;
• centru perinatal modern cu personal înalt calificat;
• consimțământul femeii pentru o naștere normală.

Nașterea normală la femeile însărcinate cu un defect la nivelul uterului este posibilă numai în centre obstetricale specializate unde este posibilă efectuarea nașterii de urgență. În timpul nașterii, trebuie utilizat echipament special pentru a monitoriza constant starea copilului. Imediat după naștere, va fi necesară o examinare manuală a uterului pentru a se asigura că cicatricea este intactă. După câteva zile, trebuie efectuată o ecografie pentru a evalua starea cicatricei.

Având în vedere pericolul semnificativ pentru copil și mamă, nașterea normală la femeile însărcinate cu un defect cicatricial pe uter este rareori permisă. Acest lucru se datorează riscului mare de ruptură uterină, care poate duce la consecințe catastrofale pentru făt și femeia în travaliu. Medicul adoptă întotdeauna o abordare individuală a alegerii nașterii, ținând cont de consimțământul femeii și minimizând riscul pentru făt.

După naștere prin operație cezariană începe procesul de vindecare a plăgii postoperatorii. În primul rând, marginile sale se lipesc împreună. Apoi celulele se înmulțesc treptat, cresc vasele de sânge și limfatice. La 5-7 zile, zona cicatricei este pătrunsă de fibre elastice, iar fibroblastele încep să sintetizeze colagenul. Până în ziua 20, celulele musculare cresc în zona cicatricei și refac cadrul uterin.

Toate aceste procese necesită mult timp. Starea cicatricei poate fi considerată satisfăcătoare nu mai devreme de 2 ani de la operație. Pentru femeile care au avut o operație cezariană, planificarea unei noi sarcini ar trebui să înceapă cu evaluarea stării suturii. La femeile care nu sunt însărcinate, se folosesc diverse tehnici:

• Ecografia pelvisului;
• histeroscopie cu ultrasunete;
• Histerosalpingografie.

Câți mm ar trebui să fie sutura după ce a fost determinată prin diferite studii și observații. Nu se evaluează starea suturii în sine, ci segmentul inferior al uterului, situat sub cicatrice, și cicatricea însăși.

Următorii indicatori sunt considerați validi:

• Grosimea segmentului 4-5 mm;
• Un strat clar de miometru este dezvăluit pe toată lungimea cicatricei;
• Nu există zone de subțiere locală.

Segmentul inferior al uterului cu următoarele caracteristici este considerat incompetent:

• Sutura 3 mm sau mai puțin după cezariană;
• Modificări ale cicatricilor în țesuturi în diferite zone.

Mai multe informații despre.

La ce grosime a suturii poate fi planificată sarcina?

Dacă o femeie a fost supusă unei ecografii, care a determinat ca grosimea suturii să fie de 4 mm după cezariană, atunci este necesar să se efectueze suplimentar histeroscopie. În timpul examinării, folosind un echipament video special, puteți evalua starea cicatricei.

Dacă țesutul din zona inciziei are o nuanță roz, înseamnă că există suficiente miocite și vase încolțite. Culoarea albă a cusăturii indică eșecul acesteia și predominanța țesutului fibros. Miocitele sunt foarte extensibile, astfel încât uterul poate crește până la dimensiunea unei femei însărcinate.

Dar cicatricea se poate schimba în timpul sarcinii. Uterul în creștere se întinde. Țesuturile din sutură nu se pot întinde în mod similar cu întregul organ, segmentul inferior devine mai subțire. Dar există o limită la orice. O sutură de 2 mm după cezariană în ultimele săptămâni de sarcină este considerată normală.

Unii cercetători propun să evalueze nu grosimea completă a suturii, ci doar grosimea miometrului rezidual (ROM). Pentru a face acest lucru, trebuie să cunoașteți dimensiunea nișei de sub cicatrice. Dacă dimensiunea sa este cu 50% mai mare decât TOM, sarcina nu este recomandată.

Starea suturii la o femeie însărcinată este evaluată în mod regulat începând cu a 33-a săptămână. Dar ecografia la 28-30 de săptămâni determină poziția și prezentarea fătului și localizarea placentei. Acest lucru este necesar pentru alegerea altor tactici și metode și momente de livrare.

Grosimea suturii după cezariană în timpul celei de-a doua sarcini

A doua sarcină după cezariană se termină cel mai adesea și cu o intervenție chirurgicală. Când sutează o rană pe uter, medicii preferă să îndepărteze țesutul cicatricial. Se vindecă mai rău, iar cusătura se poate desprinde. O rană musculară proaspătă trece prin aceleași etape ca și în timpul celei de-a doua sarcini.

La o femeie care nu este însărcinată, o sutură de 5-7 mm după cezariană este considerată foarte pronunțată. Grosimea normală a suturii de pe uter după cezariană în timpul celei de-a doua sarcini poate fi puțin mai mare de 3 mm.

Dacă înainte de sarcină a fost identificată o sutură incompetentă, atunci se efectuează o operație pentru excizia țesutului cicatricial și rana este suturată din nou.

În timpul sarcinii, uterul se întinde și poate apărea subțierea, chiar și până la 1,5-2 mm. Acest lucru este permis la 38 de săptămâni. Această afecțiune nu amenință sarcina normală, dar este o contraindicație pentru nașterea spontană.

Femeile cu o cicatrice uterină, indiferent de starea acesteia, sunt internate la 37-38 de săptămâni pentru a rezolva problema scadenței. Să stai acasă în așteptarea contracțiilor în această poziție este foarte periculos.

O complicație gravă a insuficienței cicatricilor este. În condițiile moderne, această afecțiune se dezvoltă extrem de rar; medicii reușesc să anticipeze sau să diagnosticheze patologia și să nască tânăra mamă în timp util.

Prima operație cezariană nu este o indicație absolută pentru nașterea repetă în același mod. Dar, în cele mai multe cazuri, medicii preferă să nu-și asume riscuri și să facă o intervenție chirurgicală pentru a salva viața nou-născutului și a mamei sale.

Cicatrice incompetentă pe uter

În prezent, numărul operațiilor cezariane este în continuă creștere, ceea ce la rândul său crește procentul de complicații postoperatorii. Una dintre aceste complicații este formarea unei cicatrici incompetente pe uter. Cel mai adesea, atunci când sunt detectate semne de eșec a cicatricii uterine după o operație cezariană, pacienta este sfătuită să nu planifice sarcinile ulterioare pentru a evita o serie de complicații obstetricale grave.

Într-o situație în care cicatricea uterină nu este complet formată, metroplastia reconstructivă laparoscopică (excizia țesutului patologic în zona cicatricei cu formarea unei noi suturi cu drepturi depline) poate fi considerată singura metodă eficientă de rezolvare a problemei, care permite restabilirea. potenţialul reproductiv la acest grup de pacienţi.

„Sutura mâinii în chirurgia endoscopică”, K. V. Puchkov, D. S. Rodichenko

Brevet. Metoda miomectomiei laparoscopice

Printre factorii de risc pentru formarea unei cicatrici incompetente pe uter, cel mai important rol îl joacă dezvoltarea endometrita postpartum(85%) și efectuarea unei operații cezariane din motive de urgență (15%).

Diagnosticul unei cicatrici incompetente pe uter se realizează folosind examinarea cu ultrasunete transvaginale a organelor pelvine, hidrosonografie și histeroscopie. La majoritatea pacienților (70%), prezența unei nișe este determinată în zona cicatricei; la 30%, grosimea miometrului variază de la 1,5 la 2,5 mm. De asemenea, în zona cicatricei poate fi detectat infiltratul endometrioid, care necesită îndepărtarea chirurgicală.

Pentru a determina adâncimea leziunii și lungimea cicatricei incompetente, precum și pentru a selecta tactica corectă de tratament chirurgical, trebuie să o trimiteți la adresa mea personală de e-mail [email protected] [email protected] copie o descriere completă a ecografiei pelvine, dacă este posibil, date RMN pelvine și histeroscopie, indică vârsta și principalele plângeri. Atunci voi putea da un răspuns mai precis situației tale.

Tratamentul unei cicatrici uterine incompetente

Pentru a corecta o cicatrice defecte de pe uter, femeilor li se oferă o intervenție chirurgicală deschisă (laparotomie). Acest lucru se datorează locației cicatricei modificate într-o zonă „incomodă” pentru chirurg, sub vezică. Excizia cicatricei în această zonă este însoțită de sângerare severă datorită aprovizionării bune cu sânge în această zonă a uterului. Această complicație duce adesea la transfuzii de sânge în timpul intervenției chirurgicale.

Din acest motiv, corectarea laparoscopică a unei cicatrici alterate patologic implică adesea pierderi de sânge mai mari decât intervenția chirurgicală deschisă, durează mai mult și este asociată cu un risc destul de mare de conversie - trecerea la intervenția chirurgicală deschisă. În astfel de condiții dificile, în timpul laparoscopiei, chirurgul creează o sutură mai puțin fiabilă pe peretele uterului decât în ​​timpul intervenției chirurgicale deschise.

Am căutat în mod activ modalități de a rezolva această problemă. În urma a 10 ani de muncă, m-am dezvoltat tehnica autorului de chirurgie laparoscopică pentru corectarea cicatricei incompetente pe uter (metroplastie), care, în opinia noastră, ne permite să rezolvăm cu succes toate problemele descrise mai sus. În acest caz, operația de excizare a țesuturilor patologice în zona cicatricei cu formarea unei noi suturi cu drepturi depline se efectuează laparoscopic fără pierderi de sânge, cu sutura fiabilă a peretelui uterin, precum și absența aderențelor în zona pelviană. , care este foarte important pentru păstrarea capacității pacientei de a concepe independent, cursul sarcinii și nașterile ulterioare.

Avantajele metroplastiei reconstructive laparoscopice sunt evidente:

• reducerea invazivității operației - în loc de o incizie în peretele abdominal anterior - 3 puncții de 5-10 mm;
• efect cosmetic;
• reducerea riscului de aderență;
• reabilitare rapidă.

Esența metodei este următoarea:

În prima etapă, efectuez laparoscopia și, după izolarea vaselor uterine, folosesc cleme atraumatice vasculare moi pentru a bloca temporar fluxul sanguin în ele (brevet RF pentru invenție nr. 2407467).

După deschiderea pliului vezicouterin al peritoneului și coborârea tractului urinar, excizez țesutul cicatricial alterat patologic folosind un electrod monopolar „ac”. Pentru a face acest lucru, folosesc un dispozitiv pentru ligatura electrotermală dozată a țesuturilor „LigaSure” (SUA). Eu efectuez această etapă sub control histeroscopic. Câmpul chirurgical în astfel de condiții este absolut „uscat”; pot vedea clar granița dintre cicatricea patologică și țesutul sănătos, precum și toate straturile peretelui uterin.

Dacă, pe lângă o cicatrice incompetentă, am și alte boli, se pot vindeca în timpul unei singure operații?

Răspunsul la această întrebare este: da, dar termenii trebuie clarificați. Pot fi efectuate mai multe operații, uneori de trei sau patru sau chiar cinci chirurgi, dar va fi o singură anestezie generală, iar în clinică vei fi internat o singură dată. Aceste tipuri de operații efectuate simultan se numesc simultane.

La multe paciente, o cicatrice uterină incompetentă este combinată cu alte boli ginecologice (fibrom, endometrioză etc.) și non-ginecologice care necesită tratament chirurgical. De exemplu, modificări nodulare ale glandei tiroide, hernie hiatală, noduri ale glandelor mamare, hernie, hemoroizi, varice ale picioarelor și o serie de altele. Tehnicile de chirurgie minim invazivă pe care le folosesc fac posibilă efectuarea a două și uneori a trei operații simultan în timpul unei singure anestezii de către o echipă de mai mulți chirurgi.

Este posibil să comunic cu pacienții tăi care au suferit deja o intervenție chirurgicală dacă nu am luat încă o decizie?