Coagularea și coagularea sângelui: concept, indicatori, teste și norme. Sisteme de coagulare și anticoagulare a sângelui Accidente vasculare și formarea de trombi

Coagularea sângelui (genmostaza): sisteme de coagulare și anticoagulare

Termenul de hemostază se referă la o cascadă de reacții care asigură încetarea sângerării în cazurile de afectare a țesuturilor și a peretelui vaselor. În corpul unei persoane sănătoase, sângele este capabil să-și îndeplinească numeroasele sale funcții vitale cu condiția să rămână în stare lichidă și să continue să circule. Starea fluidă a sângelui este menținută ca urmare a echilibrului sistemelor de coagulare, anticoagulare și fibrinoliză. În mod normal, celulele sanguine și endoteliul peretelui vascular au o sarcină de suprafață negativă și nu interacționează între ele. Mișcarea continuă a sângelui împiedică factorii de coagulare să atingă o creștere critică a concentrației și să formeze cheaguri de sânge în zone ale sistemului vascular îndepărtate de locul leziunii. Microagregatele de celule sanguine și microcheaguri formate în patul vascular sunt distruse de enzimele sistemului de fibrinoliză. Coagularea sanguină intravasculară este împiedicată și de endoteliul vascular, care împiedică activarea factorului XII (factor Hageman) și agregarea trombocitară. Pe suprafața endoteliului peretelui vascular există un strat de fibrină solubilă, care adsorb factorii de coagulare.

Coagularea intravasculară este împiedicată de endoteliul vascular, care împiedică activarea factorului Hageman și agregarea trombocitară. Endoteliul peretelui vascular conține un strat de fibrină solubilă, care adsorb factorii de coagulare. Elementele formate din sânge și endoteliu au sarcini de suprafață negative, care rezistă interacțiunii lor. Procesul de coagulare a sângelui este activat de stres emoțional-dureros, distrugerea intravasculară a celulelor sanguine, distrugerea endoteliului vascular și deteriorarea mai extinsă a vaselor de sânge și a țesuturilor.

Procesul propriu-zis de coagulare a sângelui (coagularea cu formarea unui cheag de sânge roșu) are loc în 3 faze:

1. Formarea protrombinazei (tromboplastina).

2. Formarea trombinei.

3. Formarea fibrinei.

Prefaza include hemostaza vascular-trombocitară, postfaza include două procese paralele: retracția și fibrinoliza (liza) cheagului. Reacția vasculo-trombocitară la deteriorare asigură mai întâi oprirea sângerării din microvas (hemostaza vascular-trombocitară primară), formarea și consolidarea unui cheag de sânge (hemostaza de coagulare secundară).

Hemostaza vascular-trombocitară include procese secvențiale:

1. Spasmul vaselor deteriorate.

2. Adeziunea (lipirea) trombocitelor la locul leziunii.

3. Agregarea (aglomerarea) reversibilă a trombocitelor.

4. Agregarea ireversibilă a trombocitelor - „metamorfoza vâscoasă a trombocitelor”.

5. Retragerea cheagului de trombocite.

Hemostaza primară (vascular-trombocitară) începe cu vasoconstricție și se termină cu blocarea mecanică a agregatelor plachetare după 1-3 minute. După deteriorarea unui vas de către un factor distructiv extern, apare vasospasmul primar. Prin urmare, în primele secunde, se observă adesea albirea țesuturilor și lipsa sângerării. Spasmul primar este cauzat de contracția celulelor musculare netede ale peretelui vascular 1) sub influența norepinefrinei eliberate de la terminațiile nervului simpatic care inervează vasul și 2) ca reacție la impactul mecanic al unui factor traumatic. Este intensificată de caticolaminele care circulă în sânge, a căror creștere a concentrației este asociată cu stresul emoțional și dureros care însoțește orice vătămare. Spasmul secundar este asociat cu activarea trombocitelor; distrugerea granulelor plachetare este însoțită de eliberarea de substanțe vasoconstrictoare serotonină, adrenalină și tromboxan A2. Contracția peretelui vasului reduce lumenul acestuia, ceea ce reduce cantitatea de pierdere de sânge și scade tensiunea arterială. Scăderea tensiunii arteriale reduce probabilitatea ca dopul de trombocite să fie spălat.

Deteriorarea vasului creează condiții pentru contactul trombocitelor cu subendoteliul, colagenul și țesutul conjunctiv. O proteină din plasmă și trombocite, factorul von Willebrandt (FW) are locuri active care se leagă de trombocitele activate și receptorii de colagen. Astfel, trombocitele comunică între ele și cu locul de deteriorare a peretelui vascular - are loc procesul de aderență.

În timpul procesului de aderență, trombocitele devin mai subțiri și apar procese spinoase. Procesul de aderență a trombocitelor (lipirea) la locul leziunii este însoțit de formarea agregatelor acestora. Factorii de agregare sunt ADP și adrenalina. fibrinogen, un complex de proteine ​​și polipeptide numite „integrine”. La început, agregarea este reversibilă, adică trombocitele pot părăsi agregatele. Agregarea trombocitară ireversibilă are loc sub influența trombinei, care se formează sub influența tromboplastinei tisulare. Trombina determină fosforilarea proteinelor intracelulare în trombocite și eliberarea de ioni de calciu. Ca rezultat al activării fosfolipazei A2, este catalizată formarea acidului arahidonic. Sub influența ciclooxigenazei se formează prostaglandinele G2 și H2 și tromboxanul A2. Acești compuși inițiază agregarea ireversibilă, măresc descompunerea trombocitelor și eliberarea de substanțe biologic active. Gradul de contracție vasculară crește, fosfolipoproteinele membranare activează coagularea sângelui. Tromboplastina și ionii de calciu sunt eliberați din trombocitele care se prăbușesc, apar fire de trombină și fibrină și se formează un cheag de trombocite, în care sunt reținute elementele formate din sânge. Sub influența proteinei contractile a trombocitelor - trombostenina, are loc retragerea (contracția) cheagului, trombocitele se apropie unele de altele, iar dopul trombocitar devine mai dens. Regulatori importanți ai aderenței și agregării trombocitelor este raportul din sânge dintre concentrația de prostaglandină I2 (prostaciclină) și tromboxan A2. În mod normal, efectul prostaciclinei prevalează asupra tromboxanului efector și interacțiunea plachetar nu are loc în patul vascular. La locul de deteriorare a peretelui vascular, prostaciclina este sintetizată, ceea ce duce la formarea unui dop de trombocite.

În timpul hemostazei secundare, procesele de coagulare a fibrinei asigură blocarea strânsă a vaselor deteriorate de către un tromb cu un cheag de sânge roșu, care conține nu numai trombocite, ci și alte celule și proteine ​​ale plasmei sanguine. Hemostaza de coagulare oprește sângerarea din cauza formării cheagurilor de fibrină.

În condiții fiziologice, majoritatea factorilor de coagulare a sângelui sunt conținuți în acesta într-o stare inactivă sub formă de forme inactive de enzime (cu excepția factorului IV - ionii de calciu). Factorii plasmatici sunt desemnați cu cifre romane I-XIII.

Factorii plasmatici și celulari participă la hemostaza coagulării.

Factori de coagulare plasmatică:

I. Fibrinogen. Proteina globulară este sintetizată în ficat. Sub influența trombinei se transformă în fibrină. Agrega trombocite. Formează o rețea fibrilă a unui cheag de sânge. Stimulează regenerarea țesuturilor.

II. Protrombina. Glicoproteina. Sub influența protrombinazei, se transformă în trombina, care are activitate proteolitică împotriva fibrinogenului.

III. romboplastina. Constă din proteină apoproteină III și fosfolipide. O parte din membranele celulelor și țesuturilor sanguine. Este matricea pe care au loc reacțiile de formare a protrombinazei.

IV. Ioni de Ca2+. Participă la formarea complexelor care fac parte din protrombinază. Ele stimulează retragerea cheagurilor, agregarea trombocitelor, leagă heparina și inhibă fibrinoliza.

V. Acceptor. Proteine ​​necesare pentru formarea trombinei. Leagă factorul Xa de trombină.

VI. Exclus.

VII. Proconvertin. Glicoproteina. Necesar pentru formarea protrombinazei.

VIII. Globulina A antihemofilă (ATG) formează o moleculă complexă cu factorul von Willebrandt. Necesar pentru interacțiunea Ixa cu X. În absența acestuia, se dezvoltă hemofilia A.

F.W. Format de endoteliul vascular, este necesar pentru aderența trombocitelor și stabilizarea factorului VIII.

IX. Factorul de Crăciun. Globulină antihemofilă B. Glicoproteină. Activează factorul X. În absența acesteia, se dezvoltă hemofilia B.

H. factorul Stewart. Prower. Glicoproteina. Xa este o protrombinază. Activat de factorii VIIa și IXa. Transformă protrombina în trombină.

XI. Precursorul plasmatic al tromboplastinei. Glicoproteina. Activat de factorul XIIa, caplicreină, kinogen cu greutate moleculară mare (HMK).

XII. factor Hageman. Proteină. Format din endoteliu, leucocite, macrofage. Se activează la contactul cu o suprafață străină, adrenalină, caplicreină. Începe procesul de formare a protrombinazei, activează fibrinoliza și activează factorul XI.

XIII. Factorul de stabilizare a fibrinei (FSF), fibrinază. Sintetizată de fibroblaste și megacariocite. Stabilizează fibrina, activează regenerarea.

factorul Fletcher. Activează factorul XII, plasminogenul.

Factorul Fitzgerald, kininogen cu greutate moleculară mare. Formată în țesuturi, activată de caplicreină. Activează factorii XII, XI, fibrinoliza.

Factori de coagulare trombocitară și lamelară

3. Tromboplastina trombocitară sau factorul tromboplastic. Este un fosfolipid de membrane și granule, eliberat după distrugerea plăcilor.

4. Factorul antiheparin – leagă heparina și prin aceasta accelerează procesul de coagulare a sângelui.

5. Factorul de coagulare sau fibrinogenul determină aderența (lipiciune) și agregarea (aglomerarea) trombocitelor.

6. Trombostenina – asigura compactarea si contractia cheagului de sange. Este format din subunitățile A și M, similare cu actina și miozina. Fiind o ATPaza, trombostenina se contracta datorita energiei eliberate in timpul descompunerii ATP.

10. Vasoconstrictor - serotonina. Provoacă vasoconstricție și reduce pierderea de sânge.

11. Factorul de agregare - ADP.

Globulele roșii conțin factori asemănători factorilor plachetari: tromboplastina, ADP, fibrinaza.Distrugerea globulelor roșii contribuie la formarea unui dop de trombocite și a cheagului de fibrină. Distrugerea masivă a globulelor roșii (în timpul transfuziei de sânge incompatibil cu apartenența la grup sau cu factorul Rh) prezintă un mare pericol datorită posibilității coagulării intravasculare.

Monocitele și macrofagele sintetizează factorii II, VII, IX, X ai sistemului de coagulare și apoproteina III, care este o componentă a tromboplastinei. Prin urmare, în timpul proceselor inflamatorii infecțioase și extinse, este posibilă declanșarea coagulării intravasculare (sindrom DIC), care poate duce la moartea pacientului.

Dintre factorii tisulari, rolul cel mai proeminent îi revine tromboplastinei tisulare (f III). Este bogat în țesut cerebral, placentă, plămâni, prostată și endoteliu. Prin urmare, distrugerea țesuturilor poate duce și la dezvoltarea DIC.

Schema de activare secvențială a factorilor de coagulare a sângelui

La începutul acestei reacții, protrombinaza activă se formează în sânge, în zona vasului deteriorat, transformând protrombina inactivă în trombină - o enzimă proteolitică activă care scindează 4 monomeri peptidici din molecula de fibrinogen. Fiecare monomer are 4 legături libere. Conectându-le între ele, cap la cap, parte în parte, formează fibre de fibrină în câteva secunde. Sub influența unui factor activ de stabilizare a fibrinei (factor XIII - activat de trombină în prezența ionilor de calciu), în fibrină se formează legături disulfurice suplimentare, iar rețeaua de fibrină devine insolubilă. Trombocitele, leucocitele, globulele roșii și proteinele plasmatice sunt reținute în această rețea, formând un tromb de fibrină. Proteinele acceleratoare neenzimatice (factorii V și VII) accelerează procesul de formare a trombului cu câteva ordine de mărime.

Procesul de formare a protrombinazei este cel mai lung și limitează întregul proces de coagulare a sângelui. Există două căi pentru formarea protrombinazei: externă, activată atunci când peretele vascular și țesuturile înconjurătoare sunt deteriorate și internă - când sângele intră în contact cu subendoteliul, componente ale țesutului conjunctiv al peretelui vascular sau când celulele sanguine. ei înșiși sunt deteriorați. Pe calea externă, un complex de fosfolipide (tromboplastina tisulară sau factorul III) este eliberat din membranele celulelor țesutului deteriorat în plasmă, care, împreună cu factorul VII, acționează ca o enzimă proteolitică asupra factorului X.

Mecanismul intern este declanșat atunci când apar celule sanguine distruse și deteriorate sau când factorul XII intră în contact cu subendoteliul.

Prima etapă de activare a sistemului intern este aceea că factorul XII intră în contact cu suprafețele „străine”. Kininogenul cu greutate moleculară mare, trombina sau tripsina sunt, de asemenea, implicați în activarea și acțiunea factorului XII.

Aceasta este urmată de activarea factorilor XI și IX. După formarea factorului 1Xa, se formează un complex: „factor 1Xa + factor VIII (globulină antihemofilă A) + factor trombocitar 3 + ioni de calciu”. Acest complex activează factorul X.

Factorul Xa formează cu factorul V și factorul plachetar 3 un nou complex numit protrombinază, care, în prezența ionilor de Ca++, transformă protrombina în trombină. Activarea protrombokinazei pe calea externă durează aproximativ 15 secunde, iar pe calea internă - 2-10 minute.

Sistem anticoagulant

Menținerea unei stări fluide a sângelui este asigurată de anticoagulante naturale și fibrinoliză (dizolvarea cheagurilor). Anticoagulantele naturale sunt împărțite în primare și secundare. Cele primare sunt prezente în mod constant în sânge, cele secundare se formează în timpul descompunerii factorilor de coagulare și în timpul dizolvării unui cheag de fibrină.

Primaria este împărțită în 3 grupe:

Anticoagulantele fiziologice păstrează lichidul sanguin și limitează procesul de formare a trombului. Antitrombina III reprezintă 75% din întreaga activitate anticoagulantă plasmatică. Este principalul cofactor plasmatic al heparinei, inhibă activitatea trombinei, factorii Xa, 1Xa, VIIa, XIIa. Heparina este o polizaharidă sulfatată. Formează un complex cu antitrombina III, transformându-l într-un anticoagulant imediat și sporindu-și efectele prin activarea fibrinolizei non-enzimatice.

Celulele endoteliale ale unui perete vascular intact previn aderența trombocitelor pe acesta. Acest lucru este, de asemenea, contracarat de compuși asemănători heparinei secretați de mastocite ale țesutului conjunctiv, precum și de prostaciclina sintetizată de celulele endoteliale și musculare netede ale vasului și activarea proteinei „C” pe endoteliul vascular. Compușii asemănători heparinei și heparina sanguină sporesc activitatea anticoagulante a antitrombinei III. Trombomodulina, un receptor de trombină de pe endoteliul vascular, interacționează cu trombina și activează proteina „C”, care are capacitatea de a elibera activatorul de plasminogen tisular din peretele vasului.

Anticoagulantele secundare includ factori implicați în coagulare - produși de degradare ai fibrinogenului și fibrinei, care au capacitatea de a preveni agregarea și coagularea și de a stimula fibrinoliza. Astfel, coagularea intravasculară și răspândirea trombozei sunt limitate.

În clinică, heparina, sulfatul de protamină și acidul epsilon aminocaproic sunt utilizate pentru procesele de reglare a sistemului de coagulare, anticoagulare și fibrinoliză.

Atunci când se ia sânge pentru analiză, pentru a preveni coagularea acestuia într-o eprubetă, se utilizează heparina și compușii care leagă ionii de calciu - săruri de acid citric și oxalic K sau Na sau EDTA (acid etilendiaminotetraacetic).

Capacitatea sângelui de a coagula pentru a forma un cheag în lumenul vaselor de sânge atunci când acestea sunt deteriorate este cunoscută din timpuri imemoriale. Crearea primei teorii științifice a coagulării sângelui în 1872 îi aparține lui Alexander Aleksandrovich Schmidt, profesor la Universitatea Yuryevsky (acum Tartu). Inițial, s-a rezumat la următoarele: coagularea sângelui este un proces enzimatic; Pentru coagularea sângelui este necesară prezența a trei substanțe - fibrinogen, substanță fibrinoplastică și trombina. În timpul reacției catalizate de trombină, primele două substanțe se combină pentru a forma fibrină. Sângele care circulă în vase nu se coagulează din cauza lipsei de trombină în el.

Ca urmare a cercetărilor ulterioare efectuate de A. A. Schmidt și școala sa, precum și de Morawitz, Gammarsten, Spiro și alții, s-a stabilit că formarea fibrinei are loc datorită unui singur precursor - fibrinogenul. Proenzima trombinei este protrombina; trombokinaza trombocitară și ionii de calciu sunt necesari pentru procesul de coagulare.

Astfel, la 20 de ani de la descoperirea trombinei, a fost formulată teoria enzimatică clasică a coagulării sângelui, care în literatură a fost numită teoria Schmidt-Morawitz.

În formă schematică, teoria Schmidt-Morawitz poate fi prezentată după cum urmează.

Protrombina este transformată în enzima activă trombina sub influența trombokinazei, conținută în trombocite și eliberată din acestea în timpul distrugerii trombocitelor din sânge și ionilor de calciu (faza I). Apoi, sub influența trombinei formate, fibrinogenul este transformat în fibrină (faza 2). Cu toate acestea, teoria Schmidt-Morawitz, care era relativ simplă în esența sa, a devenit ulterior extraordinar de complicată și a dobândit informații noi, „transformând” coagularea sângelui într-un proces enzimatic complex, care este o chestiune de viitor de înțeles pe deplin.

Idei moderne despre coagularea sângelui

S-a stabilit că procesul de coagulare a sângelui implică componente ale plasmei, trombocitelor și țesutului, care se numesc factori de coagulare a sângelui. Factorii de coagulare asociați trombocitelor sunt denumiți de obicei cu cifre arabe (1 2, 3....), iar factorii de coagulare găsiți în plasma sanguină cu cifre romane (I, II, III...).

Factorii din plasmă sanguină

• Factorul I (fibrinogen) [spectacol] .

  Factorul I (fibrinogen)- cea mai importantă componentă a sistemului de coagulare a sângelui, deoarece, după cum se știe, esența biologică a procesului de coagulare a sângelui este formarea fibrinei din fibrinogen. Fibrinogenul este format din trei perechi de lanțuri polipeptidice neidentice care sunt legate prin legături disulfurice. Fiecare lanț are o grupare oligozaharidă. Legătura dintre partea proteică și zaharuri se realizează prin conectarea unui reziduu de asparagină cu N-acetilglucozamină. Lungimea totală a moleculei de fibrinogen este de 45 nm, mol. m. 330 000-340 000. În timpul separării electroforetice a proteinelor plasmatice sanguine pe hârtie, fibrinogenul se deplasează între β- și γ-globuline. Această proteină este sintetizată în ficat, concentrația sa în plasma sanguină umană este de 8,2-12,9 µmol/l.

• Factorul II (protrombina) [spectacol] .

  Factorul II (protrombina) este una dintre principalele proteine ​​plasmatice ale sângelui care determină coagularea sângelui. Scindarea hidrolitică a protrombinei produce trombina, enzima activă de coagulare a sângelui.

  Rolul trombinei în procesul de coagulare a sângelui nu se limitează la efectul său asupra fibrinogenului. În funcție de concentrație, trombina poate activa sau inactiva protrombina, poate dizolva un cheag de fibrină și, de asemenea, poate transforma proaccelerina în accelerina etc.

  Concentrația de protrombină în plasma sanguină este de 1,4-2,1 µmol/l. Este o glicoproteină care conține 11-14% carbohidrați, inclusiv hexoze, hexozamine și acid neuraminic. Conform mobilității electroforetice, protrombina aparține α 2 -globulinelor, are un mol. m. 68 000-70 000. Dimensiunile axelor majore și minore ale moleculei sale sunt de 11,9 și, respectiv, 3,4 nm. Punctul izoelectric al protrombinei purificate se află în intervalul de pH de la 4,2 la 4,4. Această proteină este sintetizată în ficat, iar la sinteza ei ia parte vitamina K. Una dintre caracteristicile specifice ale moleculei de protrombină este capacitatea de a lega 10-12 ioni de calciu, ceea ce provoacă modificări conformaționale în molecula proteică.

  Conversia protrombinei în trombină este asociată cu o schimbare dramatică a greutății moleculare a proteinei (de la 70.000 la ~ 35.000). Există motive să credem că trombina este un fragment mare sau fragment al moleculei de protrombină.

• [spectacol] .

  Factorul III (factor tisular sau tromboplastina tisulară) format atunci când țesutul este deteriorat. Acest compus complex de natură lipoproteică are o greutate moleculară foarte mare - până la 167.000.000.

• Factorul IV (ioni de calciu) [spectacol] .

  Factorul IV (ioni de calciu). Se știe că îndepărtarea ionilor de calciu din sânge (precipitarea cu oxalat sau fluorură de sodiu), precum și transferul Ca 2+ într-o stare neionizată (folosind citrat de sodiu) împiedică coagularea sângelui. De asemenea, trebuie amintit că rata normală de coagulare a sângelui este asigurată doar de concentrații optime de ioni de calciu. Pentru coagularea sângelui uman decalcificat folosind schimbători de ioni, concentrația optimă de ioni de calciu este determinată a fi 1,0-1,2 mmol/l. Concentrația de Ca 2+ sub și deasupra optimului provoacă o încetinire a procesului de coagulare. Ionii de calciu joacă un rol important în aproape toate fazele (etapele) de coagulare a sângelui: sunt necesari pentru formarea factorului X activ și a tromboplastinei tisulare active, participă la activarea proconvertinei, formarea trombinei, labilizarea membranelor trombocitelor. și în alte procese.

• Factorul V (proaccelerin) [spectacol] .

  Factorul V (proaccelerin) se referă la fracția de globulină a plasmei sanguine. Este un precursor al accelerinei (factorul activ).

  Factorul V este sintetizat în ficat, deci dacă acest organ este afectat, poate apărea deficit de proaccelerina. În plus, există o deficiență congenitală a factorului V în sânge, care se numește parahemofilie și este unul dintre tipurile de diateză hemoragică.

• Factorul VII (proconvertină) [spectacol] .

  Factorul VII (proconvertină)- precursor de convertin (sau factor VII activ). Mecanismul de formare a convertinei active din proconvertină a fost puțin studiat. Rolul biologic al factorului VII se reduce în primul rând la participarea la calea extrinsecă de coagulare a sângelui.

  Factorul VII este sintetizat în ficat cu participarea vitaminei K. O scădere a concentrației de proconvertină în sânge este observată în stadiile anterioare ale bolii hepatice decât o scădere a nivelului de protrombină și proaccelerină.

• [spectacol] .

  Factorul VIII (globulină A antihemofilă) este o componentă necesară a sângelui pentru formarea factorului activ X. Este foarte labil. La depozitarea plasmei citrat, activitatea sa scade cu 50% în decurs de 12 ore la o temperatură de 37°C. Deficiența congenitală a factorului VIII este cauza unei boli grave - hemofilia A - cea mai frecventă formă de coagulopatie.

• [spectacol] .

  Factorul IX (globulină B antihemofilă). Diateza hemoragică cauzată de deficitul de factor IX în sânge se numește hemofilie B. De obicei, cu deficit de factor IX, tulburările hemoragice sunt mai puțin pronunțate decât cu deficit de factor VIII. Uneori factorul IX se numește factor de Crăciun (după numele primului pacient cu hemofilie B examinat). Factorul IX participă la formarea factorului X activ.

• [spectacol] .

  Factorul X (factor Prower-Stewart) denumită după numele pacienţilor la care a fost descoperită prima deficienţă. Aparține α-globulinelor și are un mol. m. 87 SRL. Factorul X este implicat în formarea trombinei din protrombină. La pacienții cu deficit de factor X, timpul de coagulare a sângelui este crescut și utilizarea protrombinei este afectată. Tabloul clinic al deficitului de factor X este sângerare, mai ales după intervenții chirurgicale sau leziuni. Factorul X este sintetizat de celulele hepatice; sinteza sa depinde de conținutul de vitamina K din organism.

• Factorul XI (factor Rosenthal) [spectacol] .

  Factorul XI (factor Rosenthal)- factor antihemofil de natură proteică. Deficiența acestui factor în hemofilia C a fost descoperită în 1953 de Rosenthal. Factorul XI este numit și precursorul plasmatic al tromboplastinei.

• Factorul XII (factor Hageman) [spectacol] .

  Factorul XII (factor Hageman). O deficiență congenitală a acestei proteine ​​provoacă o boală pe care Ratnov și Colopy în 1955 au numit-o boala lui Hageman, după numele primului pacient pe care l-au examinat care suferea de această formă de tulburare de coagulare a sângelui: creșterea timpului de coagulare a sângelui în absența hemoragiilor.

  Factorul XII este implicat în mecanismul de declanșare a coagulării sângelui. De asemenea, stimulează activitatea fibrinolitică, sistemul kininului și alte reacții de apărare ale organismului. Activarea factorului XII are loc în primul rând ca urmare a interacțiunii sale cu diferite „suprafețe străine” - piele, sticlă, metal etc.

• [spectacol] .

  Factorul XIII (factor de stabilizare a fibrinei) este o proteină din plasmă sanguină care stabilizează fibrina formată, adică participă la formarea de legături intermoleculare puternice în polimerul de fibrină. Greutatea moleculară a factorului XIII este de 330 000-350 000. Constă din trei lanțuri polipeptidice, fiecare având un mol. m. aproximativ 110.000.

Factorii trombocitari

Pe lângă factorii de plasmă și țesuturi, factorii legați de trombocite iau parte la procesul de coagulare a sângelui. În prezent, sunt cunoscuți aproximativ 10 factori trombocitari individuali.

• Factorul trombocitar 1 este proaccelerina sau Ac-globulina, adsorbită pe suprafața trombocitelor. Aproximativ 5% din toată proaccelerina din sânge este legată de trombocite.
• Factorul 3 este una dintre cele mai importante componente ale sistemului de coagulare a sângelui. Împreună cu o serie de factori plasmatici, este necesar pentru formarea trombinei din protrombină.
• Factorul 4 este un factor antiheparinic care inhibă efectele antitromboplastinei și antitrombinice ale heparinei. În plus, factorul 4 joacă un rol activ în mecanismul de agregare a trombocitelor.
• Factorul 8 (trombostenina) este implicat în procesul de retragere a fibrinei, este foarte labil și are activitate ATPaza. Eliberat atunci când trombocitele aderă și se descompun ca urmare a modificărilor proprietăților fizico-chimice ale membranelor de suprafață.

Nu există încă o schemă general acceptată care să reflecte suficient de complet procesul complex, în mai multe etape, de coagulare a sângelui. Fără a intra într-o serie de detalii insuficient studiate, acesta poate fi prezentat după cum urmează.

Când vasele de sânge sunt deteriorate, are loc un fel de reacție în lanț, a cărei prima verigă este activarea factorului Hageman (factorul XII). Acest factor, la contactul cu o suprafață deteriorată a unui vas sau orice suprafață străină umezită, este transformat într-o formă activă. Activarea factorului XII poate apărea și atunci când interacționează cu chilomicronii, când apare excesul de adrenalină în fluxul sanguin, precum și în alte condiții.

Tabelul 51. Participarea factorilor de coagulare în căile „intrinsecă” și „extrinsecă” de coagulare a sângelui
Factori		Calea de coagulare
titlu complet	abreviere	"interior"	"extern"
Fibrinogen	eu	+	+
Protrombina	II	+	+
Factorul tisular (sau tromboplastina tisulara)	III	-	+
Ioni de calciu	IV	+	+
Proaccelerin	V	+	+
Proconvertin	VII	-	+
Globulină A antihemofilă	VIII	+	-
Factorul de Crăciun	IX	+	-
Factorul Prower-Stewart	X	+	+
factorul Rosenthal	XI	+	-
factor Hageman	XII	+	-
Factorul de stabilizare a fibrinei	XIII	+	+
Fosfoglicerida trombocitară	3	+	+
Trombostenina trombocitară	8	+	+
Notă: factorul activ V (accelerina) este adesea considerat un factor independent, care este desemnat factor VI.

Factorul XII activ (factorul XIIa) determină o serie de reacții de activare secvențială, care implică alți factori proteici ai plasmei sanguine (factorii VIII, IX, X etc.). În plus, factorul XIIa promovează modificări ale proprietăților membranei plachetare și eliberarea factorului trombocitar 3.

Este în general acceptat că factorul tisular (factorul III), care trece în plasma sanguină atunci când țesutul este deteriorat și, aparent, factorul trombocitar 3 creează premisele pentru formarea unei cantități minime (de amorsare) de trombină (din protrombină) . Această cantitate minimă de trombină nu este suficientă pentru a transforma rapid fibrinogenul în fibrină și, prin urmare, pentru coagularea sângelui. În același timp, urmele trombinei rezultate catalizează conversia proaccelerinei și proconvertinei în accelerină (factor Va) și, în consecință, în convertin (factor VIIa).

Ca urmare a interacțiunii complexe a acestor factori, precum și a ionilor de Ca 2+, are loc formarea factorului X activ (factor Xa). Apoi, sub influența unui complex de factori: Xa, Va, 3 și ionii de calciu (factor IV), din protrombină se formează trombina.

O serie de cercetători disting între sistemele de coagulare a sângelui „intern” și „extern”. Aparent, ambele sisteme sunt capabile să transforme independent protrombina în trombină. Semnificația fiziologică a participării ambelor sisteme la procesul de coagulare a sângelui nu a fost încă pe deplin identificată. Sistemul „extern” se referă la formarea factorului tisular activ (factorul III) și participarea acestuia împreună cu o serie de alți factori la procesele de hemocoagulare. Apoi, sub influența enzimei trombinei, două peptide A și două peptide B sunt scindate din fibrinogen (greutatea moleculară a peptidei A este -2000, iar cea a peptidei B este -2400). S-a stabilit că trombina rupe legătura peptidică arginină-lizină.

După scindarea peptidelor, numite „peptide de fibrină”, fibrinogenul este transformat într-un monomer de fibrină care este foarte solubil în plasma sanguină, care apoi polimerizează rapid într-un polimer de fibrină insolubil. Transformarea monomerului de fibrină în polimer de fibrină are loc cu participarea factorului de stabilizare a fibrinei - factorul XIII în prezența ionilor de Ca2+.

Se știe că în urma formării filamentelor de fibrină are loc contracția acestora. Dovezile actuale sugerează că retragerea cheagurilor de sânge este un proces care necesită energie ATP. De asemenea, este necesar factorul trombocitar (trombostenina). Acesta din urmă în proprietățile sale seamănă cu actomiozina musculară și are activitate ATPaza. Acestea sunt principalele etape ale coagulării sângelui.

În tabel 51 prezintă participarea factorilor de coagulare a sângelui în căile „intrinsece” și „extrinsece” ale hemocoagulării.

Pornind de la stadiul de formare a factorului X activ (factor Xa), căile „interne” (a) și „externe” (b) de coagulare a sângelui coincid (vezi diagrama).

Sistemul sanguin anticoagulant

În ciuda prezenței unui sistem de coagulare foarte puternic, sângele este în stare lichidă într-un corp viu. Numeroase studii care vizează elucidarea cauzelor și mecanismelor menținerii sângelui în stare lichidă în timpul circulației sale în fluxul sanguin au făcut posibilă clarificarea în mare măsură a naturii sistemului anticoagulant al sângelui. S-a dovedit că o serie de factori din plasma sanguină, trombocite și țesuturi sunt implicați în formarea acestuia, precum și în formarea sistemului de coagulare a sângelui. Acestea includ diverse anticoagulante - antitromboplastine, antitrombine, precum și sistemul sanguin fibrinolitic. Se crede că în organism există inhibitori specifici pentru fiecare factor de coagulare a sângelui (antiaccelerina, anticonvertin etc.). Reducerea activității acestor inhibitori crește coagularea sângelui și favorizează formarea cheagurilor de sânge. Creșterea activității inhibitorilor, dimpotrivă, complică coagularea sângelui și poate fi însoțită de dezvoltarea hemoragiilor. Combinația fenomenelor de tromboză difuză și hemoragie se poate datora unei încălcări a relațiilor de reglementare ale sistemelor de coagulare și anticoagulare.

Componentele care acționează cel mai rapid ale sistemului anticoagulant sunt antitrombinele. Ele aparțin așa-numitelor anticoagulante directe, deoarece sunt sub formă activă și nu sub formă de precursori. Se crede că există aproximativ șase antitrombine diferite în plasma sanguină. Cea mai studiată dintre acestea este heparina, care interferează cu acțiunea trombinei asupra fibrinogenului și inhibă conversia protrombinei în trombină. Heparina previne coagularea sângelui atât in vitro, cât și in vivo. Efectul heparinei în caz de supradozaj poate fi eliminat prin legarea acesteia de o serie de substanțe - antagoniști ai heparinei. Acestea includ în principal sulfatul de protamina.

Vasele de sânge conțin chemoreceptori care pot răspunde la apariția trombinei active în sânge, asociate cu mecanismul neuroumoral care reglează formarea anticoagulantelor. Astfel, dacă trombina apare în sângele circulant în condiții de control neuroumoral normal, atunci în acest caz nu numai că nu provoacă coagularea sângelui; dar, dimpotrivă, stimulează în mod reflex formarea de anticoagulante și, prin urmare, oprește mecanismul de coagulare.

Nu mai puțin importantă este utilizarea așa-numitelor anticoagulante artificiale. De exemplu, având în vedere că vitamina K stimulează sinteza protrombinei, proaccelerinei, proconvertinei și factorului Prower-Stewart în ficat, anticoagulantele precum antivitaminele K sunt prescrise pentru a reduce activitatea sistemului de coagulare a sângelui, în primul rând dicumarol, neodicumarol, marcumar, pelentan, sincumar etc. Antivitaminele K inhibă sinteza factorilor de coagulare a sângelui de mai sus în celulele hepatice. Această metodă de expunere nu produce efect imediat, ci după câteva ore și chiar zile.

Corpul are, de asemenea, un sistem fibrinolitic puternic, care face posibilă dizolvarea (fibrinoliza) cheagurilor de sânge deja formate (trombi). Mecanismul fibrinolizei poate fi reprezentat sub forma unei diagrame.

Un cheag de fibrină retractat în corpul uman și animal suferă o resorbție treptată sub influența enzimei proteolitice a plasmei sanguine - plasmină (fibrinolizină) cu formarea unui număr de produse de hidroliză solubile în apă (peptide). În mod normal, plasmina se găsește în sânge sub forma unui precursor inactiv - plasminogen (fibrinolizinogen sau profibrinolizină). Conversia plasminogenului în plasmină este însoțită de scindarea a 25% din resturile de aminoacizi din lanțul polipeptidic. Această reacție este catalizată atât de activatorii de sânge, cât și de activatorii de țesuturi. Activatorii plasminogenului tisular se găsesc în cantități mari în plămâni, uter și prostată. Prin urmare, în timpul operațiilor asupra acestor organe, poate apărea fibrinoliză acută din cauza eliberării unei cantități semnificative de activator din țesut în fluxul sanguin.

Rolul principal în acest proces revine activatorilor sanguini. Cu toate acestea, în mod normal, activitatea activatorilor plasminogenului din sânge este extrem de scăzută, adică sunt în principal sub formă de proactivatori. O transformare foarte rapidă a proactivatorului de sânge într-un activator de plasminogen are loc sub influența lizokinazelor tisulare, precum și a streptokinazei. Streptokinaza este produsă de streptococul hemolitic și este absentă în sânge în condiții normale. Cu toate acestea, cu infecția cu streptococ, este posibilă formarea de streptokinaze în cantități mari, ceea ce duce uneori la creșterea fibrinolizei și dezvoltarea diatezei hemoragice.

De asemenea, este necesar să se țină seama de faptul că, alături de sistemul fibrinolitic al sângelui uman, există și un sistem antifibrinolitic. Constă din diverse antikinaze, antiplasmină și alți antiactivatori.

În medicina practică în scopuri medicinale, preparatele enzimatice și inhibitorii lor sunt utilizate pe scară largă pentru tulburările de coagulare a sângelui și sistemele de anticoagulare. Pe de o parte, în cazul bolii tromboembolice, se folosesc enzime care favorizează fie liza cheagului de sânge format, fie o scădere a creșterii coagularii sângelui. Pe de altă parte, în condițiile însoțite de dezvoltarea fibrinolizei, se folosesc inhibitori enzimatici.

Cercetările din ultimii ani dau motive de a crede că administrarea plasminei în asociere cu heparină (antitrombină) poate fi eficientă nu numai în tromboza pulmonară și tromboflebita, ci și în tratamentul infarctului miocardic dacă aceste medicamente sunt administrate în primele ore ale boala. Activatorii plasminogenului - urokinaza și streptokinaza - pot fi utilizați și ca medicamente fibrinolitice pentru infarctul miocardic. Trebuie amintit că terapia cu medicamente trombolitice este uneori asociată cu anumite pericole și necesită o monitorizare de laborator bine organizată, deoarece efectul proteolitic al plasminei nu este strict specific doar fibrinei, componenta principală a cheagului de sânge: administrarea plasminei poate provoacă scindarea nedorită a multor substanțe importante pentru coagularea sângelui, care, la rândul său, poate duce la complicații grave, în special la dezvoltarea diatezei hemoragice.

Reglarea stării agregative a sângelui (RAS)

Sistemul de coagulare a sângelui.

Acesta este un sistem biologic care menține starea fluidă a sângelui și previne pierderea sângelui prin formarea unui cheag de sânge sau tromb.

Există 2 etape în coagularea sângelui:

· Hemostaza vascular-trombocitară - vasoconstricție, reducerea eliberării factorilor anti-coagulare de către endoteliu și aderența și agregarea trombocitelor în zonă având ca rezultat formarea unui tromb plachetar (sau tromb alb)

· Coagularea – aici sunt implicați factorii plachetari, eritrocitele și plasma.

Factori plasmatici din sânge.

Clasificată în 1954 de către Koller. El a descris XIII factori, iar mai târziu s-au adăugat încă 2 factori. Toți factorii plasmatici ai sistemului de coagulare, cu excepția IV, sunt proteine, cel mai adesea globuline și cel mai adesea glicoproteine. Ele sunt sintetizate în stare inactivă. Activarea acestor factori are loc prin diferite mecanisme:

1. prin proteoliză parțială
2. prin interacțiunea cu cofactorii
3. prin interacţiunea cu fosfolipidele membranelor celulare şi ionii de Ca → rearanjamente conformaţionale.

Majoritatea factorilor proteici sunt enzime proteolitice în forma lor activă. proteaze care conțin serină în centrul activ exemple: II, VII, IX, X. Toți factorii de coagulare a sângelui sunt sintetizați în ficat, pentru acesti factori (2,7,9,10) este necesar vitamina K.

Toți factorii plasmatici, pe lângă cifra romană, au un nume banal bazat pe numele pacienților cel mai adesea la care a fost descoperită o deficiență a acestor factori.

I. Fibrinogen – proteină

II. Protrombina este o enzimă (proteolitică). Vit K este necesară pentru sinteza sa

III. Tromboplastina tisulară, fragmente de membrane plasmatice, are o greutate moleculară mare, este bogată în proteine ​​​​lipoproteice și conține NA

IV. ionii de Ca

V. Proacceverina – co-factor, proteină

VI. Acciverin (V activ) –

VII. Proconvertin - în formă activă va fi o enzimă, sinteza necesită vitamina K

VIII. Globulină A antihemofilică (AGGA, factor von Willenbrand) – cofactor

IX. Globulină antihemofilică B (factor de Crăciun) – enzimă, sinteza necesită vitamina K (sub formă activă protează)

X. Factorul Prower-Stewart este o enzimă în forma sa activă, sinteza necesită Vit K (în forma sa activă este o serin protează)

XI. Factorul Rosenthal este o enzimă în formă activă

XII. Factorul Hageman – enzimă, glicoproteină

XIII. Factorul de stabilizare a fibrinei enzima transamidinaza

XIV. Prekallikrein (forma lui Letcher)

XV. Kininogen (forma Fitzgerald)

Diagrama coagulării sângelui.

În toate schemele, se disting trei etape principale ale hemocoagulării:

1. Formarea tromboplastinei sanguine și a tromboplastinei tisulare

2. Formarea trombinei

3. Formarea cheagurilor de fibrină

Există 2 mecanisme de hemocoagulare: mecanism intern de coagulare numită așa deoarece implică factori localizați în interiorul patului vascular și mecanism de coagulare extrinsecă Pe lângă factorii intravasculari, la ea participă și factori externi.

Mecanismul intern de perfuzie a sângelui (contact)

Se declanșează atunci când endoteliul vascular este deteriorat, de exemplu în ateroscleroză, după doze mari de catecolamină. În acest caz, în zona de deteriorare, se deschide stratul subendotelial, în care sunt prezente colagen și fosfolipide. Al 12-lea factor (factorul de declanșare) este adăugat la această secțiune. Interacționând cu endoteliul alterat, acesta suferă modificări structurale conformaționale și devine o enzimă proteolitică activă foarte puternică. Acest factor activează:

1. sistemul de coagulare a sângelui
2. activează sistemul anticoagulant
3. activează agregarea trombocitară
4. activează sistemul kinin

Factorul 12, la contact, devine activ 12→activează prekalicreina (14)→activează kininogenul (15)→crește activitatea factorului 12.

12a→activează 11→11 activ→activează 9→9a (faza de Crăciun)→interacționează cu factorul 8 și ionii de Ca→(9a+8+Ca)→activează 10 (cu participarea factorului trombocitar P 3)→ 10a+5+ Ca →

P 3 - fragment de membrane plachetare contine lipoproteine ​​si este bogat in fosfolipide (10a + 5 + Ca + P 3 - tromboplastina sanguina TPC)

TPC declanșează etapa 2 → activează tranziția 2 → 2a → trombina activă perturbă etapa 3.

Etapa de formare a trombinei insolubile. 1 (sub influența ATK) → monomer de fibrină → polimer de fibrină.

Fibrinogenul este o proteină formată din 6 PPC, inclusiv 3 domenii și peptili proeminenti. Sub influența trombinei, peptidele A și B sunt scindate, se formează zone de agregare și firele de fibrină sunt conectate mai întâi în lanțuri liniare, apoi se formează legături încrucișate covalente între lanțuri (în formarea cărora factorul 13, care este activat). de trombina, este implicat) intre GLU si LYS.

Cheagul de fibrină suferă compresie (retracție) datorită energiei ATP și a factorului P 8 - retractoenzima.

Mecanismul de coagulare este de natură în cascadă, adică. se intensifică de la etapa anterioară; există și conexiuni de feedback în această schemă. 2a→activează factorul 13, factorul 5, factorul P 3 și factorul 8.

Mecanismul extern de coagulare a sângelui (procoagulare)

Se aprinde în caz de rănire, ruptură a unui vas și contactul plasmei cu țesutul. Factorul 3 interacționează cu plasma sanguină → activează 7 → 7a → (TF+7a+Ca) – tromboplastina tisulară.

Etapa 2 TPT activează 10→(10a + 5+Ca)→activează 2→2a→fibrinogen→fibrină. Timpul de coagulare este de 10-12 secunde.

O vitamină importantă în coagularea sângelui este vitamina K (naftachinonă, antihemoragic) Necesarul zilnic este de 10-20 mcg, necesar pentru sinteza a 2,7,9,10 factori. Acești factori produc acid γ-carboxi-glutamic.

Sistemul sanguin anticoagulant.

Echilibreaza activitatea de coagulare i.e.

Anticoagulantele reprezintă anticoagulante:

Antitromboplastine– anticoagulante care previn formarea tromboplastinei. Acești ATP includ multe proteine ​​și fosfolipide:

Componenta trombina a sistemului anticoagulant– trombina activa declanseaza un mecanism de cascada anticoagulant. Trombina interacționează cu o proteină specială a endoteliului vascular trombomodulină+ Ca → acest complex duce la formarea proteazei active (proteina C) → interacționează cu cofactorul proteină S + Ca → acest complex distruge factorii 5 și 8.

Există anticoagulante pentru trombină antitrombine care inactivează tombin: Antitrombina 3– glicoproteina, sintetizată în ficat, endoteliu, activată de heparină, distruge factorul 2a → mai puțin sistemul de coagulare.

Sistem fibrinolitic Dacă încă se formează un cheag, acesta poate suferi despicare fibrinoliza cu participarea sistemului fibrinolitic. Componenta principală a FLS este enzima plasmină(fibrinolizina) este o enzimă proteolitică foarte activă capabilă să dizolve cheagul de fibrină. Sintetizat dintr-un precursor inactiv plasminogen Două tipuri de activatori participă la tranziția PG la P:

1. Drept:

activatorii de plasninogen tisular (tPA) sunt sintetizați în endoteliu, în special în placentă și uter

· tripsina

kalikreină

· 12 un factor

· urokinaza

2. Proactivatori care se transformă în activatori.

Corpul uman este un sistem uimitor de complex și eficient, cu multe mecanisme de autoreglare. În vârful acestui sistem se află pe bună dreptate hemostaza - un exemplu excelent de mecanism fin reglat pentru menținerea stării fluide a sângelui. Hemostaza are propriile legi, reguli și excepții care trebuie înțelese: nu vorbim doar de sănătate, starea de hemostază este o chestiune de viață și de moarte a omului.

Logistica de zbor ridicat

Corpul uman poate fi comparat cu un sit industrial modern (cum se numesc acum noile complexe de fabrici de înaltă tehnologie). Vasele de sânge sunt autostrăzi, drumuri, pasaje și fundături. Ei bine, sângele joacă pe bună dreptate rolul unui contractor general de logistică.

Livrarea oxigenului și a tuturor nutrienților la timp și exact la adresele potrivite către toate organele corpului uman este cea mai importantă funcție „logistică” a sângelui. Pentru a realiza acest lucru, sângele trebuie să fie stabil în stare lichidă. Acesta nu este singurul criteriu pentru un sistem sanguin care funcționează normal. A doua cerință, nu mai puțin importantă, este conservarea, care are loc folosind un mecanism interesant pentru formarea cheagurilor de sânge - protecție împotriva pierderii de sânge atunci când integritatea vaselor de sânge este încălcată. Reglarea consistenței sângelui în funcție de starea corpului se numește hemostază. Include mulți factori și mecanisme care determină atât starea actuală a sănătății umane, cât și previziunile medicale pentru viitor.

Unitatea contrariilor: sistemele de coagulare și anticoagulare ale sângelui

Echilibrul dinamic al funcțiilor opuse este cel mai important factor în hemostază. Aceasta este o cerință evidentă pentru sistemele vasculare și sanguine, a cărei îndeplinire trebuie monitorizată la orice persoană fără greș. În mod normal, sângele trebuie să fie lichid - în acest caz, are loc transportul elementelor prin țesuturi.Dacă există o ruptură în țesut și o persoană începe să sângereze, sângele se transformă în jeleu sub formă de cheag de sânge - rana este „sigilat”, protecția este instalată, totul este în ordine. În viitor, acest cheag de sânge „de urgență” nu este necesar, se dizolvă, sângele este din nou lichid, logistica este restabilită și corpul este din nou în ordine.

Care funcție a hemostazei este mai importantă pentru sănătate - responsabilă pentru starea fluidă (sistemul anticoagulare a sângelui) sau formarea cheagurilor de sânge protectoare (sistemul de coagulare)? La prima vedere, se pare că, în mod normal, prima funcție prevalează asupra celei de-a doua: fluxul sanguin este necesar fără interferențe, nu este nevoie de formarea de trombi. De fapt, coagularea sângelui face parte dintr-un proces cu mai multe fațete în care sistemul anticoagulant acționează ca un regulator al coagularii sângelui. Este timpul să începem detalierea proceselor de hemostază.

Când sunt necesare cheaguri de sânge: protecție împotriva pierderii de sânge

Volumul de sânge al unui adult este de aproximativ cinci litri. Acest volum trebuie menținut în toate situațiile. Pentru a proteja acest volum, există un sistem de formare a trombilor, dar nu numai. Ar fi o greșeală să credem că protecția împotriva pierderii de sânge este doar sistemul de coagulare. Aceasta ar trebui să includă și dizolvarea cheagului de sânge, atunci când acesta și-a îndeplinit funcția și nu mai este necesar. Hemostaza este un sistem de funcții integrate unele în altele.

Două mecanisme de coagulare a sângelui

• Mecanism vascular-trombocitar: se declanșează formarea unui cheag de sânge și funcționează după principiul domino - acestea sunt procese secvențiale în care precedentul începe următorul. Personajele principale și executanții acestui proces sunt celulele sanguine mici (trombocitele) și vasele de calibru mic (în principal capilarele). Protecția se realizează conform tuturor regulilor de construcție: vasul de la locul avariei se îngustează, trombocitele se umflă și își schimbă forma pentru a începe să se lipească de peretele vasului (aderență) și să se lipească între ele (agregare). ). Se formează un tromb primar liber sau un dop hemostatic trombocitar.
• Mecanismul de coagulare coagularea are loc atunci când vasele mai mari sunt rănite - acestea sunt procese biochimice enzimatice. În esență, aceasta este transformarea fibrinogenului (o proteină solubilă în apă) în fibrină (o proteină insolubilă), care formează trombul secundar - un cheag de sânge. Fibrina joacă rolul unei plase groase de armare pentru celulele sanguine prinse în ea.

Sindromul de hipocoagulare: o poveste regală

Toată lumea a auzit despre tulburarea de coagulare a sângelui sub formă de hemofilie - pacienții erau foarte celebri. Anterior, a fost percepută ca o boală a sângelui regal cu bietul țarevici Alexei, ca într-un basm. Hemofilia astăzi este o boală ereditară pură cu o genă recesivă care se află pe cromozomul feminin X. Femeile suferă de hemofilie, dar bărbații suferă de ea. Datorită reginei britanice Victoria și descendenților ei, membri ai caselor regale europene (șase femei și unsprezece bărbați în total), lumea are o ilustrare tristă și de încredere a transmiterii semnelor ereditare ale bolii.

Acum despre mecanismul specific. În hemofilie, sinteza trombocitelor și a altor componente ale sistemului kalikreină-kinină este afectată. Cu o mutație genetică a factorului VIII, vorbim de hemofilie A. Cu tulburări ale factorului IX, vorbim de hemofilie B. Prezența hemofiliei C depinde de factorul XI. Toate opțiunile de mai sus se referă la patologia primei faze a tulburări de coagulare a sângelui - nu se formează protrombinaza activă, ceea ce duce la o creștere semnificativă a timpului de coagulare a sângelui.

Tulburări în a doua fază a coagulării sângelui - eșecul formării trombinei (scăderea sintezei protrombinei și a altor componente înrudite). A treia fază duce la o intensificare a procesului principal de „dizolvare” - fibrinoliza.

Cuvânt către trombocite

Trombocitele sunt cele mai importante si interesante celule sanguine cu un aspect foarte neprezentabil: forma neregulata, variabila, incolora. Nu există nucleu, nu trăiesc mult - doar 10 zile. Responsabil pentru sistemele de coagulare și anticoagulare a sângelui. Trombocitele au cele mai importante funcții:

• Angiotrofic - susținerea rezistenței microvasculare.
• Adeziv-agregare - capacitatea de a se lipi unul de celălalt și de a se lipi de peretele vasului la locul deteriorării.

Anticoagularea este normală

Procesul de coagulare a sângelui include funcționarea obligatorie a unui grup de inhibitori unici. Aceste proteine ​​nu sunt altceva decât sistemul anticoagulant al sângelui. Fiziologia constă în echilibrul dinamic al proceselor opuse. Anticoagulantele fiziologice sunt principalii luptători împotriva formării trombilor. Aceste proteine ​​cu scop special sunt împărțite în trei grupuri cu nume care vorbesc de la sine:

• Antitromboplastine.
• Antitrombinele.
• Antifibrine.

Proteinele primelor două grupe îndeplinesc o funcție inhibitorie: inhibă aderența și agregarea trombocitelor, încetinesc formarea fibrinei din fibrinogen etc. Proteinele celui de-al treilea grup sunt speciale, îndeplinesc o activitate complet diferită - se sparg. jos fibrina deja formată (plasa de întărire a cheagului de sânge) în așa-numitele produse de degradare a fibrinei - PDF.

Ulterior, trombul, deja fără a întări firele de fibrină, se contractă (procesul se numește retracție) și se dizolvă, adică își încheie scurta viață cu liză completă. Diviziunea firelor de fibrină cu dizolvarea ulterioară a cheagului de sânge este un proces atât de important încât, în multe surse, scindarea fibrinei cu distrugerea unui cheag de sânge deja format și inhibarea formării trombului sunt descrise ca procese separate: fibrinolitic și sisteme sanguine anticoagulante. Astfel, logic ar fi să acceptăm și să adoptăm cele trei componente funcționale ale hemostazei. Acestea includ coagularea, anticoagularea și sistemele sanguine fibrinolitice.

Când cheagurile de sânge sunt dăunătoare: tromboză patologică

Nu este nevoie să confundați tromboza și coagularea sângelui. Acesta din urmă poate fi un proces independent chiar și în afara corpului. Tromboza este formarea treptată a unui cheag de sânge cu formarea de fibrină și circulația sanguină afectată. Există multe motive pentru apariția trombozei: tumori, infecții, boli ale sistemului cardiovascular etc. Dar din toate motivele posibile, principalele condiții pentru nașterea cheagurilor de sânge patologice depind de modificările sistemului sanguin anticoagulant sub formă de :

• hipercoagulare (lipsa factorilor de anticoagulare);
• creșterea vâscozității sângelui;
• deteriorarea pereților vasului (adeziune imediată - lipirea trombocitelor);
• încetinirea fluxului sanguin.

Accidente vasculare și tromboze

Tromboza este o patologie extrem de frecventă și gravă. Vine în următoarele tipuri:

• Venos sau arterial.
• Acut sau cronic.
• Aterotromboza.

Aterotromboza poate fi numită adevărate dezastre vasculare. Acestea sunt infarcte de organ și accidente vasculare cerebrale datorate blocării arterei de către plăcile sclerotice. Riscul ca un cheag de sânge să se rupă cu blocarea arterelor plămânilor sau inimii, ceea ce duce la moarte instantanee, este extrem de periculos.

Atunci când se tratează astfel de patologii, scopul este unul - reducerea, adică reglarea coagulării sângelui la normal. În astfel de cazuri, se folosesc medicamente anticoagulante, un fel de sistem anticoagulant artificial. Într-un fel sau altul, formarea patologică a cheagurilor de sânge este tratată folosind procese care sunt opuse în acțiunea lor.

Anticoagulare pentru patologii

Rolul sistemului de anticoagulare a sângelui este greu de supraestimat. În primul rând, aceasta este funcția fibrinolizei - descompunerea cheagului de fibrină pentru a menține starea lichidă a sângelui și lumenul liber al vaselor de sânge. Componenta principală este fibrinolizina (plasmina), care distruge firele de fibrină și le transformă în FDP (produși de degradare a fibrinei), urmată de compresia și dizolvarea cheagului de sânge.

Sistemul anticoagulare: pe scurt

Eficacitatea hemostazei depinde de factori interdependenți, a căror acțiune trebuie luată în considerare numai împreună:

• Starea pereților vaselor de sânge.
• Un număr suficient de trombocite și utilitatea lor calitativă.
• Starea enzimelor plasmatice, în special a celor fibrinolitice.

Dacă vorbim despre importanța și criticitatea funcțională pentru sănătatea și viața umană, atunci printre acești factori se numără un lider incontestabil: biochimia sistemului sanguin anticoagulant este un model pentru tratamentul a numeroase boli grave care implică formarea de cheaguri patologice de sânge. Acțiunea medicamentelor moderne se bazează pe aceste principii. Fiziologia sistemului anticoagulant din sânge este de așa natură încât rămâne în urma sistemului de coagulare și se epuizează mai repede: anticoagulantele sunt consumate mai repede decât sunt produse. Prin urmare, principala metodă de tratare a trombozei este compensarea lipsei de anticoagulante.

În cazul deteriorării accidentale a vaselor de sânge mici, sângerarea rezultată se oprește după un timp. Acest lucru se datorează formării unui tromb sau cheag la locul afectarii vasului. Acest proces se numește coagulare a sângelui.

În prezent, există o teorie enzimatică clasică a coagulării sângelui - Teoria Schmidt-Morawitz. Prevederile acestei teorii sunt prezentate în diagramă (Fig. 11):

Orez. 11. Diagrama coagulării sângelui

Deteriorarea unui vas de sânge determină o cascadă de procese moleculare, ducând la formarea unui cheag de sânge - un tromb, care oprește fluxul de sânge. La locul leziunii, trombocitele se atașează la matricea intercelulară deschisă; apare un dop de trombocite. În același timp, se activează un sistem de reacții care conduc la conversia fibrinogenului proteic plasmatic solubil în fibrină insolubilă, care se depune în dopul trombocitar și la suprafața acestuia se formează un cheag de sânge.

Procesul de coagulare a sângelui are loc în două faze.

In prima faza protrombina este transformată în enzima activă trombina sub influența trombokinazei, conținută în trombocite și eliberată din acestea în timpul distrugerii trombocitelor din sânge și ionilor de calciu.

In faza a doua sub influența trombinei formate, fibrinogenul este transformat în fibrină.

Întregul proces de coagulare a sângelui este reprezentat de următoarele faze ale hemostazei:

a) contractia vasului avariat;

b) formarea la locul leziunii a unui dop de trombocite liber sau a unui tromb alb. Colagenul din vas servește ca centru de legare pentru trombocite. În timpul agregării trombocitelor se eliberează amine vasoactive, care stimulează vasoconstricția;

c) formarea unui tromb roșu (cheag de sânge);

d) dizolvarea parțială sau completă a cheagului.

Trombul alb se formează din trombocite și fibrină; conține relativ puține globule roșii (în condiții de flux sanguin ridicat). Un cheag de sânge roșu este format din celule roșii din sânge și fibrină (în zonele cu flux sanguin lent).

Factorii de coagulare a sângelui sunt implicați în procesul de coagulare a sângelui. Factorii de coagulare asociați cu trombocite sunt denumiți de obicei cu cifre arabe (1, 2, 3 etc.), iar factorii de coagulare găsiți în plasma sanguină sunt desemnați cu cifre romane.

Factorul I (fibrinogen) este o glicoproteină. Sintetizată în ficat.

Factorul II (protrombina) este o glicoproteină. Sintetizată în ficat cu participarea vitaminei K. Capabil de a lega ionii de calciu. Descompunerea hidrolitică a protrombinei produce o enzimă activă de coagulare a sângelui.

Factorul III (factor tisular sau tromboplastina tisulară) se formează atunci când țesutul este deteriorat. Lipoproteine.

Factorul IV (ioni de Ca 2+). Necesar pentru formarea factorului X activ și a tromboplastinei tisulare active, activarea proconvertinei, formarea trombinei și labilizarea membranelor trombocitelor.

Factorul V (proaccelerina) este o globulină. Precursor al accelerinei, sintetizat în ficat.

Factorul VII (antifibrinolizină, proconvertină) este un precursor al convertinei. Sintetizată în ficat cu participarea vitaminei K.

Factorul VIII (globulină A antihemofilă) este necesar pentru formarea factorului X activ. Deficitul congenital de factor VIII este cauza hemofiliei A.

Factorul IX (globulină antihemofilă B, factorul Crăciun) participă la formarea factorului X activ. Când factorul IX este deficitar, se dezvoltă hemofilia B.

Factorul X (factorul Stewart-Prower) este o globulină. Factorul X este implicat în formarea trombinei din protrombină. Sintetizat de celulele hepatice cu participarea vitaminei K.

Factorul XI (factor Rosenthal) este un factor proteic antihemofil. Deficiența este observată în hemofilia C.

Factorul XII (factorul Hageman) este implicat în mecanismul de declanșare al coagulării sângelui, stimulează activitatea fibrinolitică și alte reacții de protecție ale organismului.

Factorul XIII (factor de stabilizare a fibrinei) - este implicat în formarea legăturilor intermoleculare în polimerul de fibrină.

Factorii trombocitari. În prezent, sunt cunoscuți aproximativ 10 factori trombocitari individuali. De exemplu: Factorul 1 - proaccelerina adsorbită pe suprafața trombocitelor. Factorul 4 - factorul antiheparinic.

În condiții normale, nu există trombină în sânge, aceasta se formează din proteina plasmatică protrombină sub acțiunea enzimei proteolitice factor Xa (index a - formă activă), care se formează în timpul pierderii de sânge din factorul X. Factorul Xa transformă protrombină în trombină numai în prezența ionilor de Ca 2 + și a altor factori de coagulare.

Factorul III, care trece în plasma sanguină atunci când țesutul este deteriorat, și factorul trombocitar 3 creează condițiile prealabile pentru formarea unei cantități de semințe de trombină din protrombină. Acesta catalizează conversia proaccelerinei și proconvertinei în accelerină (factor Va) și convertin (factor VIIa).

Când acești factori interacționează, precum și ionii de Ca 2+, se formează factorul Xa. Trombina se formează apoi din protrombină. Sub influența trombinei, din fibrinogen sunt scindate 2 peptide A și 2 peptide B. Fibrinogenul este transformat într-un monomer de fibrină foarte solubil, care polimerizează rapid într-un polimer de fibrină insolubil cu participarea factorului XIII de stabilizare a fibrinei (enzima transglutaminază) în prezenţa ionilor de Ca 2+ (Fig. 12).

Trombul de fibrină se atașează la matrice în zona leziunilor vasculare cu participarea fibronectinei proteice. În urma formării filamentelor de fibrină are loc contracția acestora, care necesită energia ATP și a factorului trombocitar 8 (trombostenina).

La persoanele cu defecte ereditare de transglutaminază se formează cheaguri de sânge în același mod ca la persoanele sănătoase, dar cheagul de sânge este fragil, deci apare cu ușurință sângerarea secundară.

Sângerarea de la capilare și vasele mici se oprește atunci când se formează un dop de trombocite. Oprirea sângerării din vasele mai mari necesită formarea rapidă a unui cheag puternic pentru a minimiza pierderea de sânge. Acest lucru se realizează printr-o cascadă de reacții enzimatice cu mecanisme de amplificare în mai multe etape.

Există trei mecanisme de activare a enzimelor în cascadă:

1. Proteoliza parțială.

2. Interacțiunea cu proteinele activatoare.

3. Interacțiunea cu membranele celulare.

Enzimele căii procoagulante conțin acid y-carboxiglutamic. Radicalii acidului carboxiglutamic formează locuri de legare pentru ionii de Ca 2+. În absența ionilor de Ca 2+, sângele nu se coagulează.

Căile externe și interne de coagulare a sângelui.

În calea extrinsecă de coagulare a sângelui tromboplastina (factor tisular, factor III), proconvertin (factor VII), factor Stewart (factor X), proaccelerina (factor V), precum și Ca 2+ și fosfolipidele suprafețelor membranei pe care se formează un tromb. Omogenații multor țesuturi accelerează coagularea sângelui: această acțiune se numește activitate de tromboplastină. Este probabil asociată cu prezența unor proteine ​​speciale în țesuturi. Factorii VII și X sunt proenzime. Ele sunt activate prin proteoliză parțială, transformându-se în enzime proteolitice - factorii VIIa și respectiv Xa. Factorul V este o proteină care, sub acțiunea trombinei, este transformată în factor V, care nu este o enzimă, ci activează enzima Xa printr-un mecanism alosteric; activarea este îmbunătățită în prezența fosfolipidelor și a Ca 2+.

Plasma sanguină conține în mod constant urme de factor VIIa. Când țesutul și pereții vaselor sunt deteriorați, factorul III, un activator puternic al factorului VIIa, este eliberat; activitatea acestuia din urmă crește de peste 15.000 de ori. Factorul VIIa scindează o parte a lanțului peptidic al factorului X, transformându-l în factorul enzimatic Xa. În mod similar, Xa activează protrombina; trombina rezultată catalizează conversia fibrinogenului în fibrină, precum și conversia precursorului transglutaminazei în enzima activă (factor XIIIa). Această cascadă de reacții are bucle de feedback pozitiv care îmbunătățesc rezultatul final. Factorul Xa și trombina catalizează conversia factorului VII inactiv în enzima VIIa; trombina transformă factorul V în factor V, care, împreună cu fosfolipidele și Ca 2+, crește de 10 4–10 5 ori activitatea factorului Xa. Datorită feedback-ului pozitiv, rata de formare a trombinei în sine și, în consecință, conversia de fibrinogen în fibrină crește ca o avalanșă, iar în 10-12 sângele se coagulează.

Coagularea sângelui mecanism intern apare mult mai lent și necesită 10-15 minute. Acest mecanism se numeste intrinsec deoarece nu necesita tromboplastina (factor tisular) si toti factorii necesari sunt continuti in sange. Mecanismul intern de coagulare reprezintă, de asemenea, o cascadă de activări secvenţiale ale proenzimelor. Pornind de la etapa de transformare a factorului X în Xa, căile externe și interne sunt aceleași. Ca și calea extrinsecă, calea de coagulare intrinsecă are feedback pozitiv: trombina catalizează conversia precursorilor V și VIII în activatori V și VIII, care în cele din urmă cresc rata de formare a trombinei însăși.

Mecanismele externe și interne de coagulare a sângelui interacționează între ele. Factorul VII, care este specific pentru calea de coagulare extrinsecă, poate fi activat de factorul XIIa, care este implicat în calea de coagulare intrinsecă. Acest lucru transformă ambele căi într-un singur sistem de coagulare a sângelui.

Hemofilie. Defectele ereditare ale proteinelor implicate în coagularea sângelui se manifestă prin sângerare crescută. Cea mai frecventă boală cauzată de absența factorului VIII este hemofilia A. Gena factorului VIII este localizată pe cromozomul X; Deteriorarea acestei gene se manifestă ca o trăsătură recesivă, astfel încât femeile nu au hemofilie A. La bărbații cu un cromozom X, moștenirea genei defecte are ca rezultat hemofilie. Semnele bolii sunt de obicei detectate în copilăria timpurie: cu cea mai mică tăietură, sau chiar sângerare spontană; hemoragiile intraarticulare sunt caracteristice. Pierderea frecventă de sânge duce la dezvoltarea anemiei cu deficit de fier. Pentru a opri sângerarea în hemofilie, se administrează sânge proaspăt de la donator care conține factor VIII sau preparate cu factor VIII.

Hemofilia B. Hemofilia B este cauzată de mutații ale genei factorului IX, care, la fel ca gena factorului VIII, este localizată pe cromozomul sexual; mutatiile sunt recesive, prin urmare hemofilia B apare doar la barbati. Hemofilia B apare de aproximativ 5 ori mai rar decât hemofilia A. Hemofilia B este tratată prin administrarea de medicamente cu factor IX.

La creșterea coagularii sângelui Se pot forma cheaguri de sânge intravasculare, înfundarea vaselor intacte (afecțiuni trombotice, trombofilie).

Fibrinoliza. Trombul se dizolvă în câteva zile după formare. Rolul principal în dizolvarea acestuia îi revine enzimei proteolitice plasmină. Plasmina hidrolizează legăturile peptidice în fibrină formată din reziduuri de arginină și triptofan și se formează peptide solubile. Precursorul plasminei, plasminogenul, se găsește în sângele circulant. Este activat de enzima urokinaza, care se găsește în multe țesuturi. Plaminogenul poate fi activat de kalikreină, prezentă și în cheagul de sânge. Plasmina poate fi activată și în sângele circulant fără a deteriora vasele de sânge. Acolo, plasmina este rapid inactivată de inhibitorul proteic α 2 - antiplasmină, în timp ce în interiorul trombului este protejată de acțiunea inhibitorului. Urokinaza este un remediu eficient pentru dizolvarea cheagurilor de sânge sau prevenirea formării lor în tromboflebită, embolie pulmonară, infarct miocardic și intervenții chirurgicale.

Sistem anticoagulant.În timpul dezvoltării sistemului de coagulare a sângelui în timpul evoluției, au fost rezolvate două sarcini opuse: să prevină scurgerea sângelui atunci când vasele de sânge sunt deteriorate și să mențină sângele în stare lichidă în vasele nedeteriorate. A doua problemă este rezolvată de sistemul anticoagulant, care este reprezentat de un set de proteine ​​plasmatice care inhibă enzimele proteolitice.

Proteina plasmatică antitrombina III inhibă toate proteinazele implicate în coagularea sângelui, cu excepția factorului VIIa. Nu acționează asupra factorilor care fac parte din complexele cu fosfolipide, ci doar asupra celor care se află în plasmă în stare dizolvată. Prin urmare, este necesar să nu se regleze formarea unui cheag de sânge, ci să se elimine enzimele care intră în fluxul sanguin de la locul formării trombului, prevenind astfel răspândirea coagulării sângelui în zonele deteriorate ale fluxului sanguin.

Heparina este utilizată ca medicament care previne coagularea sângelui. Heparina sporește efectul inhibitor al antitrombinei III: adăugarea de heparină induce modificări conformaționale care cresc afinitatea inhibitorului pentru trombină și alți factori. După ce acest complex se combină cu trombina, heparina este eliberată și se poate combina cu alte molecule de antitrombină III. Astfel, fiecare moleculă de heparină poate activa un număr mare de molecule de antitrombină III; în acest sens, efectul heparinei este similar cu efectul catalizatorilor. Heparina este utilizată ca anticoagulant în tratamentul stărilor trombotice. Există un defect genetic cunoscut în care concentrația de antitrombină III în sânge este la jumătate față de cea normală; astfel de oameni suferă adesea de tromboză. Antitrombina III este componenta principală a sistemului anticoagulant.

Există și alte proteine ​​în plasma sanguină - inhibitori de proteinază, care pot reduce, de asemenea, probabilitatea coagulării intravasculare. O astfel de proteină este α 2 - macroglobulina, care inhibă multe proteinaze, și nu numai pe cele implicate în coagularea sângelui. α2-Macroglobulina conține secțiuni ale lanțului peptidic care sunt substraturi ale multor proteinaze; Proteinazele se atașează de aceste situsuri, hidrolizează unele legături peptidice în ele, în urma cărora se modifică conformația α 2 -macroglobulinei și captează enzima, ca o capcană. Enzima nu este deteriorată în acest caz: în combinație cu un inhibitor, este capabilă să hidrolice peptide cu greutate moleculară mică, dar centrul activ al enzimei nu este accesibil moleculelor mari. Complexul α 2 -macroglobulină cu enzima este îndepărtat rapid din sânge: timpul său de înjumătățire în sânge este de aproximativ 10 minute. Cu o intrare masivă a factorilor de coagulare a sângelui activați în fluxul sanguin, puterea sistemului de anticoagulare poate fi insuficientă și există pericolul de tromboză.

Vitamina K Lanțurile peptidice ale factorilor II, VII, IX și X conțin un aminoacid neobișnuit - γ-carboxiglutamina. Acest aminoacid este format din acidul glutamic ca urmare a modificării post-translaționale a următoarelor proteine:

Reacțiile la care participă factorii II, VII, IX și X sunt activate de ionii de Ca 2+ și fosfolipide: radicalii acidului y-carboxiglutamic formează centrii de legare a Ca 2+ pe aceste proteine. Factorii enumerați, precum și factorii V" și VIII", se atașează la membranele fosfolipide cu două straturi și între ele cu participarea ionilor de Ca2+, iar în astfel de complexe are loc activarea factorilor II, VII, IX și X. Ionul de Ca 2+ activează și alte reacții de coagulare: sângele decalcificat nu se coagulează.

Conversia reziduului de glutamil într-un rest de acid γ-carboxiglutamic este catalizată de o enzimă a cărei coenzimă este vitamina K. Deficitul de vitamina K se manifestă prin sângerare crescută, hemoragii subcutanate și interne. În absența vitaminei K, se formează factorii II, VII, IX și X, care nu conțin reziduuri de γ-carboxiglutamină. Astfel de proenzime nu pot fi transformate în enzime active.