Stratificarea riscului la pacienții cu hipertensiune arterială. Stratificarea riscului de evenimente cardiovasculare la pacienții cu boală coronariană stabilă (revizuire) Stratificarea riscului

7697 0

Datorită faptului că prognosticul pe termen lung la pacienții cu angină stabilă poate varia foarte mult, iar strategiile moderne de tratament s-au extins semnificativ - de la terapia simptomatică la metode de înaltă tehnologie și costisitoare care pot îmbunătăți prognosticul, Societatea Europeană de Cardiologie (2006). ) a propus stratificarea riscului la pacienţii cu angină pectorală stabilă . Riscul este înțeles în mod obișnuit ca fiind decesul cardiovascular și IM și, în unele cazuri, alte rezultate cardiovasculare.

Procesul de stratificare a riscului are două obiective:

• raspunde la intrebari despre prognosticul care se naste de la pacientii insisi, angajatori, companii de asigurari, medici din alte specialitati implicati in tratamentul bolilor concomitente;
• alege tratamentul potrivit.

Cu unele tratamente, în special revascularizare și/sau farmacoterapie intensivă, îmbunătățirea prognosticului se realizează doar la anumite grupuri de pacienți cu risc ridicat, în timp ce la pacienții cu prognostic favorabil, beneficiul unor astfel de intervenții este mai puțin evident sau absent. În acest sens, este necesar să se evidențieze pacienții cu risc ridicat, care sunt cel mai probabil să beneficieze de un tratament mai agresiv, deja într-un stadiu incipient al sondajului.

În recomandările ESC (2006), criteriul de risc ridicat este considerat a fi mortalitatea cardiovasculară mai mare de 2%, riscul mediu mai mic de 1-2% și riscul scăzut de mai puțin de 1% pe an. Până la dezvoltarea unui model practic de evaluare a riscurilor care să includă toate aspectele posibile ale stratificării riscului, poate fi utilizată o abordare alternativă bazată pe rezultatele studiilor clinice. Conform acestei abordări, toți pacienții trebuie să fie supuși unui examen clinic, majoritatea - studii non-invazive pentru a detecta ischemia și a evalua funcția VS și, în cele din urmă, pacienții individuali - CAG.

1. Stratificarea riscului pe baza datelor clinice

Istoricul medical și rezultatele examenului fizic oferă informații prognostice foarte importante. În această etapă, testele ECG și de laborator enumerate mai sus pot fi utilizate pentru a stratifica riscul. S-a stabilit că diabetul zaharat, hipertensiunea arterială, SM, fumatul și hipercolesterolemia pot prezice dezvoltarea unor rezultate adverse la pacienții cu angină pectorală stabilă și alte manifestări ale bolii coronariene. Vârsta are o valoare prognostică slabă, precum și IM trecut, simptomele insuficienței cardiace, natura evoluției anginei pectorale (pentru prima dată sau progresivă) și severitatea acesteia, mai ales în absența unui răspuns la tratament. Caracteristicile atacurilor de angină, frecvența lor și prezența modificărilor ECG în repaus sunt considerate predictori independenți ai morții și IM. Pe baza acestor indicatori, se poate calcula un indice simplu care prezice rezultate adverse, în special în anul următor.

Examenul fizic ajută și la evaluarea riscurilor. Prezența bolii vasculare periferice (extremități inferioare sau artere carotide) indică un risc crescut de complicații cardiovasculare la pacienții cu angină pectorală stabilă. Astfel de simptome de insuficiență cardiacă, care reflectă funcția VS, sunt considerate factori de prognostic nefavorabil.

Pacienții cu angină stabilă care prezintă modificări ECG în repaus (semne de IM anterior, bloc de ramură stângă, hipertrofie ventriculară stângă, bloc AV de gradul II-III sau FA) prezintă un risc mai mare de complicații cardiovasculare decât la pacienții cu ECG normal.

2. Stratificarea riscului folosind teste de stres

Valoarea prognostică a unor astfel de teste este determinată de posibilitatea nu numai de a detecta ischemia miocardică ca atare, ci și de a evalua pragul de dezvoltare a acesteia, prevalența și severitatea modificărilor existente (EchoCG și scintigrafie) și toleranța la efort. Rezultatele testelor de stres nu trebuie utilizate separat de datele clinice. Astfel, testele de efort oferă informații suplimentare despre riscul cardiovascular la un anumit pacient.

2.1. ECG cu efort

Utilizarea combinată a rezultatelor testelor de efort și a parametrilor clinici, precum și calculul indicilor de prognostic, cum ar fi indicele Duke, s-a dovedit a fi o abordare eficientă pentru stratificarea pacienților cu CAD în grupuri cu risc ridicat și scăzut. Indicele Duke este un indice care se calculează pe baza timpului de efort, a deviației segmentului ST și a apariției anginei pectorale în timpul efortului.

Calculul indicelui benzii de alergare, JACC, 1999.

Indicele benzii de alergare \u003d A - -,

unde A este durata sarcinii în minute; B - abaterea segmentului ST în milimetri (în timpul sarcinii și după finalizarea acesteia); C - indicele anginei pectorale;

0 - fără angină;

1 - există angină pectorală;

2 - angina duce la oprirea studiului.

2.2. Ecocardiografia de stres

Ecocardiografia de stres poate fi folosită cu succes și pentru stratificarea complicațiilor cardiovasculare. Cu un rezultat negativ al testului, probabilitatea unor rezultate adverse (deces sau IM) este mai mică de 0,5% pe an. Factorul de risc - numărul de tulburări de contractilitate regională în repaus și în timpul efortului (cu cât sunt mai multe, cu atât riscul este mai mare). Identificarea pacienților cu risc ridicat face posibilă luarea unei decizii asupra examinării și/sau tratamentului ulterioare.

2.3. Scintigrafie de perfuzie miocardică

Rezultatele normale ale testelor sunt foarte probabil să indice un prognostic favorabil. Dimpotrivă, tulburările de perfuzie sunt asociate cu boală coronariană severă și risc cardiovascular ridicat. Defecte de perfuzie mari și larg răspândite care apar în timpul testelor de stres, dilatarea tranzitorie ischemică VS după test și acumularea crescută de ²°¹Тl în plămâni după efort sau un test farmacologic au o valoare prognostică nefavorabilă.

3. Stratificarea riscului pe baza funcției ventriculare

Cel mai puternic predictor al supraviețuirii pe termen lung este funcția VS. La pacienții cu angină stabilă, mortalitatea crește pe măsură ce fracția de ejecție a VS scade. Cu o fracție de ejecție în repaus mai mică de 35%, mortalitatea anuală depășește 3%. Mărimea ventriculilor are și o valoare prognostică importantă, care este superioară rezultatelor testelor de efort la pacienții cu angină stabilă.

4. Stratificarea riscului pe baza angiografiei coronariene

Prevalența, severitatea și localizarea stenozei arterei coronare au o valoare prognostică importantă la pacienții cu angină pectorală.

În registrul CASS, rata de supraviețuire la 12 ani pe fondul terapiei medicamentoase la pacienții cu artere coronariene nemodificate a fost de 91%, la pacienții cu boală monovasală - 74%. doi - 59% și trei - 50% (pag<0,001). У больных с выраженным стенозом главного ствола коронарной артерии, получающих фармакотерапию, прогноз неблагоприятный. Наличие тяжёлого проксимального стеноза левой передней нисходящей артерии также значительно снижает выживаемость.

Pozdnyakov Yu.M., Martsevich S.Yu., Koltunov I.E., Urinsky A.M.

angină stabilă

sistem nervos central

rinichi

inima

Ce cauzează creșterea tensiunii arteriale?

Catecolaminele și angiotensina II provoacă hipertrofie a pereților arterelor și a miocardului ( remodularea sistemului cardiovascular). Miocardul hipertrofiat lipsește de oxigen (insuficiență coronariană relativă), apare ischemia sa cronică, care stimulează creșterea țesutului conjunctiv și duce la difuzie. cardioscleroza(ireversibil).

Spasmul prelungit al vaselor renale se termină cu lor hialinozaȘi arterioloscleroza(de asemenea ireversibilă), ceea ce duce la dezvoltarea unui rinichi ridat primar și, mai departe, la CRF (există o transformare a hipertensiunii primare în una secundară - renală).

În SNC se observă insuficiență cerebrovasculară cronică, care provoacă encefalopatie.

Fără modificarea (suspendarea) remodulării sistemului cardiovascular (cel puțin hipertrofie miocardică), tratamentul hipertensiunii arteriale nu poate fi considerat eficient. chiar dacă menține tensiunea arterială la același nivel.

Clasificarea tensiunii arteriale (OMS și MOAG, 1999, IV Congresul Cardiologilor din Republica Belarus, 2000):

Categorii	TAS mmHg Artă.	DBP mmHg Artă.
Optimal	< 120	< 80 (до 60)
TA normală	< 130	< 85
TA normală ridicată	< 130-139	< 85-89
Hipertensiune arteriala:
Gradul I (ușor)	140-159	90-99
limita subgrupului	140-149	90-94
Gradul II (moderat)	160-179	100-109
Gradul III (sever)	> 180	> 110
Hipertensiune arterială sistolică izolată	> 140	< 90
limita subgrupului	140-149	< 90

Note:

cu SBP și DBP diferite, acestea sunt ghidate de o valoare mai mare;

pe fondul terapiei antihipertensive, gradul de hipertensiune crește cu 1 nivel.

Probabilitatea de a dezvolta complicații cardiovasculare la acest pacient în următorii 10 ani este:

risc 1: până la 15%;

risc 2: 15-20%

risc 3: 20-30%

riscul 4: mai mult de 30%.

Determinarea gradului de risc:

Factori care afectează prognosticul:

1) factori de risc;

2) afectarea organului țintă (POM);

3) stări clinice asociate (ACS).

I. Factori de risc:

1. Folosit pentru stratificarea riscului în hipertensiune arterială:

Nivelurile TAS și DBP (grade 1-3);

varsta: barbati > 55 ani, femei > 65 ani;

fumat;

colesterol total > 6,5 mmol/l (250 mg/dl);

DM (risc imediat 4);

istoric familial de dezvoltare precoce a bolilor cardiovasculare (înainte de 55 de ani pentru bărbați, înainte de 65 de ani pentru femei).

2. Alți factori care afectează negativ prognosticul:

colesterol HDL redus;

cresterea colesterolului LDL;

microalbuminurie în diabet;

toleranță scăzută la glucoză;

obezitatea;

stil de viata sedentar;

niveluri crescute de fibrinogen;

factori socio-economici cu risc ridicat;

grup etnic cu risc ridicat;

regiune geografică cu risc ridicat.

II. Leziuni ale organelor țintă:

hipertrofie ventriculară stângă (ECG, radiografie, ecocardiografie);

proteinurie și/sau o ușoară creștere a concentrației plasmatice a creatininei (1,2-2,0 mg/dl);

semne ecografice sau radiologice ale plăcii aterosclerotice (artere carotide, iliace și femurale, aortă);

îngustarea generalizată sau focală a arterelor retiniene, hemoragii.

III. Condiții clinice concomitente (asociate):

Boli cerebrale:

accident vascular cerebral ischemic;

infarct hemoragic;

atac ischemic tranzitor.

Boala de inima:

infarct miocardic;

angina pectorală;

revascularizarea arterelor coronare (de exemplu, după CABG, angioplastie cu balon);

insuficiență cardiacă congestivă.

Boli vasculare:

disecarea anevrismului de aortă;

afectarea arterelor periferice (din punct de vedere clinic);

retinopatia hipertensivă stadiul III-IV - edem hemoragic și exudativ al papilei nervului optic.

Boli de rinichi:

nefropatie diabetica;

insuficiență renală;

hiperfiltrare glomerulară (>130 ml/min);

creatinina plasmatica > 0,11 mmol/l (> 2,0 mg/dl);

microalbuminurie (30-300 mg/zi sau 20-200 mcg/min), proteinurie.

Prin definiție, moartea subită este considerată moarte de la care primele simptome ale unei deteriorări a stării pacientului sunt separate printr-o perioadă de cel mult 1 oră, iar în practica reală această perioadă este adesea măsurată în minute.

Prevalența. Cauze

În fiecare an, în lume se înregistrează sute de mii de cazuri de moarte subită. În țările dezvoltate, frecvența acesteia este de 1-2 cazuri la 1000 de locuitori pe an, ceea ce corespunde la 13-15% (după unele surse, până la 25%) din toate cazurile de moarte naturală. Moartea subită cardiacă (SCD) este prima și adesea singura manifestare a bolii coronariene, în care 50% din decese sunt subite, iar dintre pacienții cu insuficiență cardiacă cronică, mai mult de jumătate mor subit.

Patolfiziologie

Stratificarea riscului de moarte subită cardiacă

Legătura strânsă a morții subite cardiace cu unele forme de aritmii ventriculare face necesară realizarea stratificării riscului acestora, adică. ierarhizarea în funcție de gradul de risc de a dezvolta fibrilație ventriculară. Prima încercare de astfel de stratificare a fost făcută de B. Lown și M. Wolf, care au propus în 1971 clasificarea gradaţională a aritmiilor ventriculare înregistrate în timpul ECG HM. Clasificarea distinge următoarele gradații:

• Gradația 0 - aritmiile ventriculare sunt absente.
• Gradul 1 - rară (nu mai mult de 30 pe oră) extrasistolă ventriculară monotopică.
• Gradația 2 - extrasistolă ventriculară monotopică frecventă (mai mult de 30 pe oră).
• Gradația 3 - extrasistolă ventriculară politopică.
• Gradația 4A - două extrasistole ventriculare consecutive (pereche).
• Gradația 4B - mai multe contracții ectopice ventriculare la rând (trei sau mai multe) - „jogging” a tahicardiei ventriculare.
• Gradația 5 - extrasistolă ventriculară precoce tip R/T.

Clasificarea gradației este esențială pentru evaluarea rezultatelor monitorizării Holter ECG. Ea ține cont de posibilitățile atât de analiză cantitativă (grade 0–2) cât și calitativă (grade 3–5) a aritmiilor ventriculare înregistrate. Este un instrument important în analiza dinamicii manifestărilor spontane ale activității ectopice ventriculare ca urmare a tratamentului antiaritmic, care permite o evaluare obiectivă a efectului obținut, atât pozitiv, cât și negativ, inclusiv identificarea cazurilor de efecte aritmogene ale medicamentelor. . În același timp, gradarea se bazează numai pe manifestările electrocardiografice ale activității ectopice ventriculare, fără a lua în considerare natura patologiei cardiace subiacente și posibilele manifestări clinice ale aritmiilor ventriculare, ceea ce este un dezavantaj semnificativ al acestei clasificări.Clasificarea (stratificarea riscului) propusă de T. Bigger în 1984 este de mare importanţă pentru practica clinică. Ea implică analiza nu numai a naturii activității ectopice ventriculare, ci și a manifestărilor sale clinice, precum și a prezenței sau absenței leziunilor organice ale inimii ca cauză a apariției acesteia. În conformitate cu aceste semne, se disting 3 categorii de aritmii ventriculare.

• Aritmiile ventriculare benigne includ extrasistole ventriculare, mai des unice (pot fi și alte forme), asimptomatice sau oligosimptomatice, dar cel mai important, apar la persoanele care nu prezintă semne de boală de inimă (aritmii ventriculare „idiopatice”). Prognosticul de viață al acestor pacienți este favorabil, datorită probabilității foarte scăzute de apariție a aritmiilor ventriculare fatale (de exemplu, fibrilația ventriculară), care nu diferă de cea din populația generală și, din punctul de vedere al prevenirii bruștelor. moarte cardiovasculară, nu necesită nici un tratament. Este necesară doar monitorizarea lor dinamică, deoarece, cel puțin la unii pacienți, PVC poate fi prima manifestare clinică, debutul uneia sau alteia patologii cardiace.
• Diferența fundamentală dintre aritmiile ventriculare potențial maligne din categoria anterioară este prezența unei boli organice de inimă ca cauză a apariției lor. Cel mai adesea, acestea sunt diferite forme de boală coronariană (cel mai semnificativ infarct miocardic), afectarea inimii în hipertensiunea arterială, bolile miocardice primare etc. O importanță suplimentară deosebită sunt scăderea fracției de ejecție a ventriculului stâng și simptomele insuficienței cardiace cronice. . Acești pacienți cu extrasistole ventriculare de diferite grade (un potențial declanșator pentru tahicardiile ventriculare și FV) nu au avut încă paroxisme TV, episoade de flutter ventricular sau FV, dar probabilitatea apariției lor este destul de mare, iar riscul de MSC este caracterizat ca semnificativ. Pacienții cu aritmii ventriculare potențial maligne necesită tratament care vizează reducerea mortalității, tratament conform principiului prevenției primare a MSC.
• Paroxismele susținute ale TV, precum și episoadele de TV sau FV (adică moarte subită aritmică) la persoanele cu boli organice ale inimii formează categoria aritmiilor ventriculare maligne. Ele se manifestă prin cele mai severe simptome sub formă de palpitații, leșin, un tablou clinic de stop circulator. Prognosticul de viață al acestor pacienți este extrem de nefavorabil, iar tratamentul lor trebuie să urmărească nu numai eliminarea aritmiilor severe, ci și prelungirea vieții (prevenirea secundară a MSC).

Stratificarea riscului MSC și principiile moderne de prevenire a acestuia, folosind medicamente antiaritmice (medicamente și non-medicamente), sunt cele mai dezvoltate pentru pacienții care au supraviețuit infarctului miocardic. Cu toate acestea, în esență, ele sunt valabile și pentru pacienții cu alte forme de patologie cardiacă, ducând la leziuni miocardice, scăderea contractilității sale și dezvoltarea manifestărilor clinice ale insuficienței cardiace cronice.În orice formă de manifestare a activității ectopice ventriculare, disfuncția ventriculară stângă este cel mai important factor în creșterea riscului de moarte subită. Fiecare scădere a valorii fracției de ejecție a ventriculului stâng cu 5% în intervalul de valori de la 40% la 20% este asociată cu o creștere a riscului relativ de MSC cu 19%.Beta-blocantele sunt incluse în standardele de tratament pentru pacienții care au supraviețuit infarctului miocardic și pacienții cu insuficiență cardiacă cronică, ca medicamente care cresc speranța de viață a acestor categorii de pacienți. S-a dovedit că o reducere semnificativă și semnificativă a incidenței MSC joacă un rol cheie în obținerea acestor rezultate. Din acest motiv, beta-blocantele trebuie utilizate în tratamentul tuturor categoriilor de pacienți cu risc crescut de moarte subită și care au nevoie de prevenirea sa primară sau secundară.3 forme de tahiaritmii ventriculare pot fi înregistrate după infarctul miocardic și în alte forme de afectare cardiacă:

• tahicardie ventriculară nesusţinută
• tahicardie ventriculară susținută
• stop cardiac din cauza flutterului și/sau fibrilației ventriculare.

Majoritatea episoadelor de TV ventriculară nesusținută, un marker important al instabilității miocardice electrice înregistrate folosind ECG HM, sunt asimptomatice sau asimptomatice. La astfel de pacienți, în prezența disfuncției ventriculare stângi, mortalitatea în 2 ani este de 30%, iar 50% dintre decese sunt de natură aritmică. Pentru a clarifica gradul individual de risc SCD, se arată că astfel de pacienți suferă EPS intracardiac. Riscul relativ de MSC crește cu 63% dacă EPS induce TV sau FV paroxistică susținută. Până în prezent, nu există dovezi că suprimarea episoadelor de TV nesusținută, precum și extrasistola PVC, cu ajutorul medicamentelor antiaritmice, contribuie la creșterea speranței de viață. Utilizarea medicamentelor antiaritmice I, în special clasa IC, în acest scop, după infarctul miocardic și în alte forme de afectare a mușchiului inimii, ducând la scăderea fracției de ejecție a ventriculului stâng sau hipertrofia miocardului acestuia, este contraindicată din cauza la riscul ridicat de efecte aritmogene ventriculare periculoase.Apariția TV paroxistică susținută sau stop cardiac din cauza FV în afara fazei acute a infarctului miocardic sau la pacienții cu patologie miocardică cronică de altă natură indică formarea unui substrat aritmogen cronic, care este asociat cu un risc ridicat (până la 80). % în decurs de un an) de la reapariția acestor aritmii ventriculare care pun viața în pericol. Riscul de MSC este cel mai mare la pacienții cu funcție contractilă redusă a miocardului ventricularului stâng.

Prevenirea morții subite cardiace

Pacienții care au experimentat o resuscitare cu succes pentru FV ventriculară, precum și pacienții cu paroxisme TV persistente care apar cu tulburări hemodinamice (cu condiția ca aceste tulburări ale ritmului cardiac să se manifeste în afara fazei acute a infarctului miocardic sau să apară pe fondul unei alte boli cronice severe ale inimii). ) necesitatea de a utiliza cardioverter-defibrilatoare (ICD) automate implantabile, ca mijloc de prevenire secundară a MSC, asigurând o reducere semnificativă a mortalității la aceste categorii de pacienți prin reducerea incidenței MSC.Astfel, în scopul prevenirii secundare a MSC, este indicată utilizarea ICD:

• pacienţii care au supravieţuit stopului circulator cauzat de FV sau TV ventriculară, după excluderea altor cauze sau factori reversivi;
• pacienți cu cardiopatie organică și paroxisme TV persistente, indiferent de severitatea manifestărilor hemodinamice ale acestora;
• pacienți cu sincopă de origine necunoscută, dacă inducerea FV sau TV cu tulburări hemodinamice acute, severe se realizează în timpul EPS.

Numirea amiodaronei în combinație cu beta-blocante sau sotalol la acești pacienți este vitală atunci când utilizarea beta-blocantelor nu afectează cursul paroxismelor recurente ale TV sau FV după implantarea ICD. Utilizarea sotalolului în aceste scopuri este mai puțin eficientă decât amiodarona.Amiodarona este indicată și în prezența paroxismelor TV la pacienții cu semne de disfuncție ventriculară stângă, dacă refuză să implanteze un ICD sau această operație nu poate fi efectuată din orice alt motiv. În rezolvarea problemelor de prevenire secundară a morții subite la pacienții cu aritmii ventriculare maligne, amiodarona și utilizarea sa combinată cu beta-blocante sunt singura alternativă medicamentoasă la ICD care poate nu numai să prevină TV recurentă, dar și să mărească speranța de viață a acestor pacienți.Utilizarea ICD pentru prevenirea primară a MSC este, de asemenea, indicată în unele cazuri la pacienții fără paroxisme spontane de TV sau FV. Următoarele categorii de pacienți necesită această metodă de tratament:

• pacienți cu fracție de ejecție a ventriculului stâng (FEVS)<35% после инфаркта миокарда (не менее чем через 40 дней), при наличии недостаточности кровообращения II–III функционального класса (ФК), по классификации NYHA, или с ФВЛЖ <30%, в те же сроки после инфаркта миокарда, при наличии недостаточности кровообращения I ФК по NYHA;
• pacienţii cu FEVS<35% на фоне дилатационной кардиомиопатии, при наличии недостаточности кровообращения II–III ФК по NYHA;
• pacienţii cu FEVS<40% после инфаркта миокарда, с эпизодами неустойчивой ЖТ, если при проведении ЭФИ достигается индукция ФЖ или устойчивой ЖТ.

La pacienții care necesită prevenție primară a MSC, riscul acestuia, ca și în prevenția secundară, poate fi redus semnificativ prin administrarea de beta-blocante, precum și amiodarona. Utilizarea combinată a amiodaronei și a beta-blocantelor este mai eficientă.O condiție obligatorie pentru utilizarea ICD în scopul prevenirii atât primare, cât și secundare a MSC, o afecțiune care crește eficacitatea unei astfel de prevenții, este terapia medicamentoasă optimă care poate asigura o stare clinică stabilă a pacienților. Această terapie trebuie efectuată în conformitate cu cerințele pentru tratamentul bolilor cardiovasculare, prezentate în recomandările relevante.

La pacienții cu hipertensiune arterială, prognosticul depinde nu numai de nivelul tensiunii arteriale. Prezența factorilor de risc concomitenți, gradul de implicare a organelor țintă în proces, precum și condițiile clinice asociate nu sunt mai puțin importante decât gradul de creștere a tensiunii arteriale și, prin urmare, stratificarea pacienților în funcție de gradul de risc a avut a fost introdus în clasificarea modernă.

Este oportun să se abandoneze termenul „etapă”, deoarece la mulți pacienți nu este posibil să se înregistreze „stadializarea” dezvoltării bolii. Astfel, în locul stadiului bolii, determinat de severitatea afectarii organelor, s-a introdus o împărțire a pacienților în funcție de gradul de risc, care face posibilă luarea în considerare a unui număr semnificativ mai mare de parametri obiectivi, facilitează evaluarea unui prognostic individual și simplifică alegerea tacticilor de tratament.

Criterii de stratificare a riscului

Factori de risc	Leziuni ale organelor țintă	Condiții clinice asociate
Bărbați peste 55 de ani; Femei peste 65 de ani; Colesterol mai mult de 6,5 mmol / l; Istoric familial de boli cardiovasculare precoce (femei sub 65 de ani, bărbați sub 55 de ani).	Hipertrofie ventriculară stângă (EchoCG, ECG sau radiografie); Proteinurie și/sau creatinemie 1,2-2 mg/dL; Semne ecografice sau radiologice ale plăcii aterosclerotice; Îngustarea generalizată sau focală a arterelor retiniene.	BOLI CEREBROVASCULARE Accident vascular cerebral ischemic; infarct hemoragic; Atac ischemic tranzitor; BOLI DE INIMĂ infarct miocardic; angina pectorală; revascularizare coronariană; insuficiență cardiacă congestivă; BOLI DE RINCHI nefropatie diabetica; Insuficiență renală (creatinină mai mare de 2 mg/dl); BOLI VASCULARE Anevrism de aortă de disecție; Leziuni simptomatice ale arterelor periferice; RETINOPATIE HIPERTENSIVĂ Hemoragii sau exsudate; Edemul discului optic; DIABET

Clasificări ale hipertensiunii arteriale esențiale Clasificarea etapelor hipertensiunii arteriale (așa cum este recomandat de OMS)

Etapăeu. Fără leziuni ale organelor țintă.

EtapăII. Prezența a cel puțin unuia dintre următoarele semne de afectare a organului țintă:

Hipertrofia ventriculară stângă, detectată în principal prin ecocardiografie, precum și radiografie (conform lui Makolkin V.I., 2000, metoda vectorcardiografiei cantitative spațiale este mai sensibilă decât ecocardiografia);

Îngustarea locală sau generalizată a arterelor retiniene;

Microalbuminurie (excreție urinară de peste 50 mg/zi de albumină), proteinurie, o ușoară creștere a concentrației plasmatice a creatininei (12-2,0 ml/dl);

Dovezi ecografice sau angiografice ale leziunilor aterosclerotice ale arterelor aorte, coronare, carotide, iliace sau femurale.

EtapăIII. Prezența simptomelor de afectare a funcției sau leziuni ale organelor țintă:

inima: angina pectorală, infarct miocardic, insuficiență cardiacă;

Creier: tulburări tranzitorii ale circulației cerebrale, accident vascular cerebral, encefalopatie hipertensivă;

Fundul ocular: hemoragii si exsudate cu sau fara edem papile;

rinichi: concentrația plasmatică a creatininei mai mare de 2 mg/dl, CRF;

Vasele: anevrism de disecție, simptome de leziuni ocluzive ale arterelor periferice.

Numele bolii -„hipertensiune” sau „hipertensiune esențială”. Pare incorect să folosim termenul „hipertensiune arterială” fără a indica originea.

Etapa de curgere - I, II, III conform clasificării OMS.

Indicație specifică a afectarii organului țintă(hipertrofie ventriculară stângă, angiopatie a fundului de ochi, afectarea vaselor cerebrale, afectarea rinichilor).

Indicarea factorilor de risc asociati(hiperlipidemie, hiperuricemie, obezitate, hiperinsulinism).

Gradul de creștere a tensiunii arteriale.

Exemple de formulare a diagnosticului

Hipertensiune arterială esențială stadiul I.

Hipertensiune arterială esențială, curs malign. Insuficiența cardiacă cronică stadiul IIB. Nefroangioscleroza hipertensivă. BRC stadiul II.

boală cardiacă ischemică. Angina de efort stabilă, IIFK. Hipertensiune arterială stadiul III.

Pentru citare: Lupanov V.P. Stratificarea riscului de evenimente cardiovasculare la pacienții cu boală coronariană stabilă (revizuire) // RMJ. 2014. Nr. 23. S. 1664

Prognosticul pe termen lung al bolii coronariene stabile (SCHD) depinde de o serie de factori, cum ar fi variabile clinice și demografice, funcția ventriculului stâng (LV), rezultatele testelor de stres și anatomia coronariană (determinată prin metode angiografice).

Când se discută stratificarea riscului la pacienții cu BRC, riscul de eveniment se referă în primul rând la decesul CV și la infarct miocardic (IM), deși unele studii folosesc o combinație mai largă de obiective CV. Cel mai evident obiectiv final este moartea, alte obiective, inclusiv MI, sunt slabe și acesta ar trebui să fie principiul călăuzitor pentru stratificarea riscului de eveniment. Procesul de stratificare a riscului servește la identificarea pacienților cu risc crescut de evenimente care ar beneficia de revascularizare miocardică datorită ameliorării simptomelor.
Definiția pacienților cu risc ridicat care vor beneficia în mod clar de revascularizare s-a schimbat recent în comparație cu versiunea anterioară a ghidurilor europene. Anterior, evenimentele cu risc ridicat s-au bazat exclusiv pe scorurile pe banda de alergare ale protocolului Bruce, iar riscul anual estimat de moarte cardiacă >2% pe acest protocol a fost considerat pragul dincolo de care a fost recomandată angiografia coronariană (CAG) pentru a evalua nevoia de revascularizare. Această valoare a indicelui se bazează pe mortalitatea CV în studiile placebo efectuate la pacienți cu „risc ridicat”, cum ar fi cei cu microalbuminemie diabetică, în studiile de prevenire a complicațiilor auxiliare cardiovasculare și renale din Heart Study, precum și pe o evaluare a rezultatelor în Studiul Hope and Micro-Hope și efectele benefice ale nicorandilului în angina pectorală stabilă, unde mortalitatea anuală prin boli cardiovasculare a fost mai mare de 2%.
În noile orientări europene din 2013 pentru tratamentul SCHD, pacienții cu o mortalitate anuală estimată de peste 3% sunt considerați a fi expuși unui risc ridicat de evenimente.

Stratificarea riscului de eveniment utilizând raționamentul clinic
Istoricul medical și examenul fizic al pacientului pot oferi informații importante de prognostic. ECG-ul poate fi inclus în stratificarea riscului de evenimente la acest nivel, la fel ca și rezultatele testelor de laborator, care pot modifica estimarea probabilității riscului de eveniment. Diabetul, hipertensiunea arterială, fumatul și o creștere a colesterolului total (în ciuda tratamentului) pot prezice un rezultat slab la un pacient cu SCHD sau la alte populații cu CAD stabilit. Vârsta înaintată este un factor important pentru a suspecta prezența bolii renale cronice sau a bolii vasculare periferice. IM trecut, simptome și semne de insuficiență cardiacă și natura evoluției acesteia (debut recent sau evoluție progresivă cu un tablou clinic dezvoltat), precum și severitatea anginei (clasa funcțională conform clasificării canadiane), mai ales dacă pacientul nu nu răspund la terapia medicală optimă, poate fi utilizat pentru evaluarea riscului de eveniment.
Cu toate acestea, informațiile enumerate sunt prea complexe pentru a fi utile pentru evaluarea riscurilor și predicția evenimentelor. Prin urmare, este necesar să se utilizeze date clinice, în special severitatea anginei pectorale, în combinație cu rezultatele testării preliminare a probabilității de ischemie pe baza altor metode de evaluare neinvazive și cu datele CAG.

Stratificarea riscului folosind funcția ventriculară
Funcția VS este un predictor puternic al supraviețuirii pe termen lung. Mortalitatea crește la pacienții cu SCBS cu o scădere a fracției VS. În Studiul de Chirurgie a Arterei Coronare (CASS), ratele de supraviețuire la 12 ani pentru pacienții cu FE ≥50%, 35-49% și<35% была равна 73, 54 и 21% соответственно (р<0,0001). Таким образом, у пациентов с ФВ ЛЖ <50% уже определяется высокий риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (ежегодная смертность >3%), chiar fără a lua în considerare factori suplimentari precum gradul de ischemie miocardică. Prin urmare, acești pacienți ar trebui să utilizeze tehnici imagistice de stres în loc de un test de efort dozat. Deși probabilitatea menținerii funcției sistolice este mare la pacienții cu ECG normal, radiografie toracică normală și fără antecedente de IM, disfuncția miocardică asimptomatică nu este neobișnuită, astfel încât ecocardiografia în repaus este recomandată la toți pacienții cu suspiciune de BRC.

Stratificarea riscului folosind teste de stres
Pacienții cu simptome sau suspectate de SCBS ar trebui să fie supuși testelor de stres pentru a stratifica riscul de evenimente. Rezultatele pot fi folosite pentru a lua decizii terapeutice dacă pacienții sunt candidați pentru revascularizare coronariană. Cu toate acestea, nu au fost publicate studii randomizate care să demonstreze rezultate mai bune pentru pacienții randomizați la riscul de eveniment folosind stratificarea testelor de stres, comparativ cu pacienții fără testare, iar baza de dovezi este, prin urmare, doar observațională. Deoarece majoritatea pacienților sunt oricum supuși testelor diagnostice, aceste rezultate pot fi utilizate pentru stratificarea riscului. Pacienții cu o probabilitate mare de testare prealabilă (>85%) care au avut anterior angiografie coronariană invazivă din motive simptomatice pot necesita testarea suplimentară a rezervei fracționale a fluxului coronarian pentru a stratifica riscul de evenimente coronariene, dacă este necesar.

Test de stres ECG
Prognosticul pentru pacienții cu ECG de efort normal și risc clinic scăzut este semnificativ diferit de cel al pacienților cu BRC severă. În acest studiu, 37% dintre pacienții ambulatori trimiși pentru testare non-invazivă au îndeplinit criteriile pentru risc scăzut de evenimente coronariene, dar au avut (mai puțin de 1% dintre pacienți) leziuni la trunchiul principal al LCA și au murit în decurs de 3 ani.
Metode de testare mai simple, cum ar fi testul pe bandă de alergare, ar trebui utilizate pentru stratificarea inițială a riscului de eveniment, atunci când este posibil, iar persoanele cu risc ridicat ar trebui îndrumate pentru angiografie coronariană.
Markerii prognostici ai testării la efort includ: toleranța la efort, răspunsul TA la efort și apariția ischemiei miocardice (semne clinice sau ECG), toleranța maximă la efort. Toleranța la efort depinde cel puțin parțial de gradul de disfuncție ventriculară în repaus și de numărul de noi segmente hipocinetice ale VS induse de efort. Cu toate acestea, toleranța la efort depinde și de vârsta pacientului, condiția fizică generală, comorbiditățile și starea psihologică. Toleranța la efort poate fi măsurată prin durata maximă a efortului, nivelul echivalent metabolic maxim atins, reflectând oxigenarea țesuturilor pe unitatea de timp, evaluarea nivelului de efort maxim atins (în wați) și „produsul dublu” maxim (HR max × sistem BP). Pentru o evaluare neinvazivă a prognosticului, punctajul propus de D.B. Mark și colab. , se numește scorul pentru banda de alergare Duke. Scorul de test al benzii de alergare a lui Duke este un indicator bine testat, acesta ia în considerare: A - durata sarcinii (în minute); B - abaterea de la izolinia segmentului ST în milimetri (în timpul sarcinii sau după finalizarea acesteia); C - indicele anginei pectorale (0 - nu a fost angina pectorală în timpul efortului; 1 - a apărut angina pectorală; 2 - angina pectorală a fost motivul opririi studiului). Indicele benzii de alergare \u003d A - (5 × B) - (4 × C).

În același timp, un risc ridicat de mortalitate anuală estimată (mai mult de 2%) este calculat folosind o scală specială. O evaluare aproximativă a riscului de a dezvolta infarct miocardic și deces în funcție de indicele benzii de alergare este dată în Tabelul 1.
Pacienții cu risc ridicat sunt indicați pentru revascularizare miocardică. Tehnicile imagistice sunt rezonabile pentru pacienții cu un risc mediu. În același timp, perfuzia miocardică normală sau apropiată de normal în timpul efortului, în combinație cu dimensiunea normală a inimii, este considerată un semn al unui prognostic favorabil, acestor pacienți li se recomandă tratament medical, iar în prezența disfuncției VS, revascularizare.
Pentru pacienții cu risc scăzut, utilizarea ulterioară a tehnicilor imagistice de stres și a angiografiei coronariene este considerată inadecvată, iar acestora li se recomandă tratament medical.

Ecocardiografia de stres
Ecocardiografia de stres - identificarea vizuală a disfuncției VS locale în timpul efortului sau testării farmacologice - este o metodă eficientă de stratificare a pacienților SCHD în grupuri de risc pentru evenimente cardiovasculare ulterioare. În plus, această metodă are o valoare predictivă negativă excelentă la pacienții cu un rezultat negativ al testului (fără apariția unor mișcări anormale ale peretelui VS) - rata evenimentelor (deces sau IM) este mai mică de 0,5% pe an. La pacienții cu funcție normală a VS la momentul inițial, riscul unui eveniment viitor crește odată cu severitatea anomaliilor de mișcare a peretelui în timpul efortului. Pacienții care prezintă tulburări de mișcare a peretelui în 3 sau mai multe segmente din cele 17 modele standard de VS ar trebui considerați cu risc crescut pentru eveniment (corespunzător cu >3% mortalitate anuală) și ar trebui luați în considerare pentru CAG. În plus, tehnica ecocardiografiei de stres face posibilă identificarea unei artere coronare asociate simptomelor prin localizarea zonei de disfuncție tranzitorie a VS.
Scintigrafie de perfuzie de stres (tomografie computerizată cu emisie de fotoni unici (SPECT)). Scintigrafia de perfuzie miocardică este concepută pentru a evalua aportul de sânge miocardic la nivelul microcirculației. Absența unor încălcări semnificative ale perfuziei miocardice conform datelor scintigrafiei de stres indică un prognostic favorabil chiar și cu BCV cronice dovedite, iar tulburările pronunțate de perfuzie indică un prognostic nefavorabil al bolii și servesc drept bază pentru CAG.
Imagistica de perfuzie miocardică folosind SPECT este o metodă utilă de stratificare a riscului neinvaziv pentru a identifica cu ușurință acei pacienți care prezintă cel mai mare risc de deces și infarct miocardic ulterior. Studii clinice ample au arătat că perfuzia normală de efort este asociată cu o probabilitate ulterioară de deces cardiac și IM mai mică de 1% pe an, aproape la fel de scăzută ca în populația generală. În schimb, defecte mari de perfuzie induse de stres, defecte în mai multe paturi coronariene majore, dilatația ischemică tranzitorie post-stres VS și absorbția pulmonară crescută a indicatorului clorură de taliu (201-Tl) la imagistica post-stres sunt indicatori de prognostic slab. Studiul perfuziei miocardice este indicat tuturor pacienților cu BCV cronice dovedite pentru a stratifica riscul de a dezvolta complicații cardiovasculare.

Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) permite obținerea de informații în mod neinvaziv la nivelul microcirculației și ritmului proceselor metabolice din cardiomiocite. PET, datorită calității sale ridicate a imaginii, oferă informații cantitative cuprinzătoare despre fluxul sanguin miocardic și perfuzia celulară a inimii. Studiile în repaus și în combinație cu stres (vasodilatatoare), deși au dovedit o sensibilitate și specificitate ridicate în CKD cronice, nu sunt încă utilizate universal.
Tomografia cu fascicul de electroni este utilizată în diagnosticul leziunilor aterosclerotice ale inimii, în special în verificarea aterosclerozei multivasale și a leziunii trunchiului arterei coronare stângi. Cu toate acestea, în timp ce tehnica este inaccesibilă pentru utilizare pe scară largă, este costisitoare, are o serie de limitări, astfel încât fezabilitatea efectuării acestui studiu în SCBS cronică nu a fost încă dovedită.
Rezonanță magnetică cardiacă de stres - imagistica prin rezonanță magnetică (RMN). Analiza multivariată a determinat o asociere independentă între prognosticul prost la pacienții cu RMN de stres pozitiv și supraviețuirea de 99% la pacienții fără ischemie la 36 de luni de urmărire. Rezultate similare au fost obținute folosind un test de adenozin trifosfat pentru a evalua perfuzia RMN. Apariția unor noi tulburări de mișcare a peretelui VS (în 3 din 17 segmente) sau apariția unui defect de perfuzie > 10% (mai mult de 2 segmente) din zona miocardică VS poate indica un risc ridicat de complicații.
Tomografia computerizată multislice (MSCT). Screeningul pentru calcificarea arterei coronare prin MSCT este utilizat pentru a cuantifica calciul coronarian. Calcificările sunt vizualizate datorită densității mari în raport cu sângele și peretele vasului. Un nivel ridicat de indice de calciu este asociat cu un risc semnificativ mai mare de boală coronariană obstructivă.
MSCT al arterelor coronare cu contrast în majoritatea cazurilor permite detectarea plăcilor aterosclerotice, precum și determinarea gradului de stenoză intravasculară. La pacienții care au suferit anterior o intervenție chirurgicală de bypass coronarian, această metodă ajută la evaluarea permeabilității bypass-urilor arteriale și venoase. Conform unei mari meta-analize privind acuratețea diagnosticului neinvaziv al gradului de stenoză a arterei coronare folosind MSCT cu 64 de rânduri de detectoare în comparație cu CAG, care a inclus 3142 de pacienți cu suspectare de boală coronariană, sensibilitatea metodei a fost 83% (79-89%), specificitatea a fost de 93% (91 -96%). În plus, metoda MSCT a demonstrat o acuratețe predictivă negativă ridicată pentru excluderea leziunilor coronariene ocluzive, care, conform diferiților autori, variază de la 97% la 100%. MSCT permite evaluarea contururilor externe și interne ale arterei, anomaliilor și anevrismelor arterelor coronare. La pacienții vârstnici cu plăci intravasculare calcificate multiple, această metodă duce la supradiagnosticarea stenozei arterei coronare.
Stratificarea finală a riscului de complicații la pacienții cu SCHD. Scopul final al studiilor de diagnostic non-invazive este distribuirea pacienților cu boală coronariană dovedită în grupuri: cu un risc ridicat, moderat sau scăzut de complicații severe și rezultate fatale (Tabelul 2). Tabelul 2 rezumă recomandările americane (2012) și europene (2013).

Stratificarea pacienților în grupuri de risc este de mare importanță practică, deoarece permite evitarea unor studii de diagnostic suplimentare inutile și reducerea costurilor medicale la unii pacienți și trimiterea activă a altor pacienți către CAG și revascularizare miocardică. Revascularizarea miocardică este justificată dacă beneficiul așteptat, în ceea ce privește supraviețuirea sau rezultatele sănătății (simptome, starea funcțională și/sau calitatea vieții), depășește efectele negative așteptate ale procedurii. Având în vedere acest lucru, un aspect important al practicii clinice moderne, care este important atât pentru medici, cât și pentru pacienți, este evaluarea riscurilor. Pe termen lung, permite controlul calității și economia sănătății și ajută medicii, instituțiile și guvernele să evalueze și să compare performanța. În grupul cu risc scăzut de complicații (mortalitate anuală estimată<1%) проведение дополнительных визуализирующих исследований с диагностической целью не оправданно. Также нет необходимости в рутинном направлении таких больных на КАГ. Больных с высоким риском осложнений (предполагаемая ежегодная смертность >3%) ar trebui direcționate către CAG fără alte investigații non-invazive. La pacienții clasificați ca risc moderat (mortalitate anuală estimată de 1-3%), indicațiile pentru CAG sunt determinate de rezultatele studiilor suplimentare (teste imagistice de stres, scintigrafie de perfuzie miocardică, ecocardiografie de stres) și prezența disfuncției ventriculare stângi. Cu toate acestea, prognosticul individual al unui anumit pacient cu SCBS poate varia semnificativ în funcție de principalele sale caracteristici clinice, funcționale și anatomice.

Literatură
1. Fox K., Garcia M.A., Ardissino D. et al. Linii directoare privind managementul anginei pectorale stabile: rezumat executiv: Grupul operativ pentru managementul anginei pectorale stabile al Societății Europene de Cardiologie // Eur. Heart J. 2006. Vol. 27. P. 1341-1381.
2. Mark D.B., Hlatky M.A., Harrell F.E. et al. Scorul pe banda de alergare la exerciții pentru prezicerea prognosticului în boala coronariană // Ann. Intern. Med. 1987. Vol.106. p. 793-800.
3. Efectele ramiprilului asupra rezultatelor cardiovasculare și microvasculare la persoanele cu diabet zaharat: rezultatele studiului HOPE și ale substudiului MICRO-HOPE Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators // Lancet. 2000 Vol. 355. P. 253-259.
4. Efectul nicorandilului asupra evenimentelor coronariene la pacienții cu angină stabilă: studiul randomizat Impact of Nicorandil in Angina (IONA) // Lancet. 2002 Vol. 359. P. 1269-1275.
5. Hjemdahl P., Eriksson S.V., Held C. și colab. Prognosticul preferat pe termen lung în angina pectorală stabilă: o urmărire extinsă a studiului de prognostic al anginei pectorale din Stockholm (APSIS) // Heart. 2006 Vol. 92. P. 177-182.
6. Di Angelantonio E., Chowdhury R., Sarwar N. et al. Boala renală cronică și riscul de boli cardiovasculare majore și mortalitate non-vasculară: studiu de cohortă prospectiv bazat pe populație // BMJ. 2010 Vol. 341. P. 4986.
7. Wilson P.W., D'Agostino R. Sr, Bhatt D.L. et al. Un model internațional pentru a prezice boli cardiovasculare recurente // Am. J. Med. 2012. Vol. 125. P. 695-703.
8. Weiner D.A., Ryan T.J., McCabe C.H. et al. Importanța prognostică a unui profil clinic și a unui test de efort la pacienții cu boală coronariană tratați medical // J. Am. col. cardiol. 1984 Vol. 3. P. 772-779.
9. Hammermeister K.E., DeRouen T.A., Dodge H.T. Variabile predictive de supraviețuire la pacienții cu boală coronariană. Selecție prin analize univariate și multivariate din evaluările clinice, electrocardiografice, de efort, arteriografice și angiografice cantitative // ​​Circulație. 1979 Vol. 59. P. 421-430.
10. Califf R.M., Mark D.B., Harrell F.E. Jr şi colab. Importanța măsurilor clinice ale ischemiei în prognosticul pacienților cu boală coronariană documentată // J. Am. col. cardiol. 1988 Vol. 11. P. 20-26.
11. Pryor D.B., Shaw L., McCants C.B. et al. Valoarea istoricului și a fizicului în identificarea pacienților cu risc crescut de boală coronariană // Ann. Intern. Med. 1993 Vol. 118. P. 81-90.
12. Emond M., Mock M.B., Davis K.B. et al. Supraviețuirea pe termen lung a pacienților tratați medical în Registrul Studiului de Chirurgie a Arterei Coronare (CASS) // Circulație. 1994 Vol. 90. P. 2645-2657.
13. Mahmarian J.J., Dakik H.A., Filipchuk N.G. et al. O strategie inițială a terapiei medicale intensive este comparabilă cu cea a revascularizării coronariene pentru suprimarea ischemiei scintigrafice la supraviețuitorii cu risc crescut, dar stabili, ai infarctului miocardic acut // J. Am. col. cardiol. 2006 Vol. 48. P. 2458-2467.
14. Hachamovitch R., Rozanski A., Shaw L.J. et al. Impactul ischemiei și cicatricii asupra beneficiului terapeutic derivat din revascularizarea miocardică vs. terapie medicală în rândul pacienților supuși scintigrafiei miocardice de perfuzie stres-repaus // Eur. Heart J. 2011. Vol. 32. P. 1012-1024.
15. Rihal C.S., Davis K.B., Kennedy J.W., Gersh B.J. Utilitatea variabilelor clinice, electrocardiografice și radigenografice în predicția funcției ventriculare stângi // Am. J. Cardiol. 1995 Vol. 75. P. 220-223.
16. Raymond I., Pedersen F., Steensgaard-Hansen F. et al. Prevalența funcției sistolice ventriculare stângi afectate și a insuficienței cardiace într-un segment de populație urbană de vârstă mijlocie și în vârstă din Copenhaga // Heart. 2003 Vol. 89. P. 1422-149.
17. Miller T.D., Roger V.L., Hodge D.O., Gibbons R.J. Un scor clinic simplu prezice cu acuratețe rezultatul într-o populație bazată pe comunitate supusă unei teste de stres // Am. J. Med. 2005 Vol. 118. P. 866-872.
18. Lupanov V.P., Nuraliev E.Yu. Teste funcționale de stres în diagnosticul bolii coronariene. Petrozavodsk: IntelTech Media LLC, 2012. 224 p.
19. Mark D.B., Shaw L., Harrell F.E. Jr şi colab. Valoarea prognostică a unui scor de efort pe banda de alergare la pacienții ambulatori cu suspiciune de boală coronariană // N. ing. J. Med. 1991 Vol. 325. P. 849-853.
20. Schinkel A.F., Bax J.J., Geleijnse M.L. et al. Evaluarea neinvazivă a bolii cardiace ischemice: imagistica de perfuzie miocardică sau ecocardiografie de stres? // EURO. Heart J. 2003. Vol. 24. P. 789-800.
21. Marwick T.H., Mehta R., Arheart K., Lauer M.S. Utilizarea ecocardiografiei de efort pentru evaluarea prognostică a pacienților cu boală coronariană cunoscută sau suspectată // J. Am. col. cardiol. 1997 Vol. 30. P. 83-90.
22. Olmos L.I., Dakik H., Gordon R. et al. Valoarea prognostică pe termen lung a ecocardiografiei de efort în comparație cu efortul 201Tl, ECG și variabilele clinice la pacienții evaluați pentru boală coronariană // Circulație. 1998 Vol. 98. P. 2679-2686.
23. Chelliah R., Anantharam B., Burden L. et al. Valoarea independentă și incrementală a ecocardiografiei de stres peste parametrii clinici și electrocardiografici de stres pentru predicția evenimentelor cardiace dure în angina suspectată de nou-apariție fără antecedente de boală coronariană // Eur. J Ecocardiogr. 2010 Vol. 11. P. 875-882.
24. Marwick T.H., Cazul C., Vasey C. și colab. Predicția mortalității prin ecocardiografie de efort: o strategie de combinare cu scorul duke treadmill // Circulație. 2001 Vol. 103. P. 2566-2571.
25. Lin F.Y., Dunning A.M., Narula J. et al. Impactul unui instrument automatizat de sprijinire a deciziilor la punctul de comandă multimodal asupra ratelor de testare adecvată și de luare a deciziilor clinice pentru indivizii cu suspiciune de boală coronariană: un studiu prospectiv multicentric // J. Am. col. cardiol. 2013. Vol. 62(4). P. 308-316.
26. Maro K.A. Valoarea prognostică a imagistică de perfuzie miocardică cu taliu-201. Un instrument de diagnostic devine major // Circulație. 1991 Vol. 83. P. 363-381.
27. Hachamovitch R., Berman D.S., Shaw L.J. et al. Valoarea prognostică incrementală a tomografiei computerizate cu emisie de un singur foton de perfuzie miocardică pentru predicția morții cardiace: stratificare diferențială pentru riscul de deces cardiac și infarct miocardic // Circulație. 1998 Vol. 97. P. 535-543.
28. Dorbala S., Di Carli M.F., Beanlands R.S. et al. Valoarea prognostică a tomografiei cu emisie de pozitroni de perfuzie miocardică de stres: rezultate dintr-un registru observațional multicentric // J. Am. col. cardiol. 2013. Vol. 61. P. 176-184.
29 Murthy V.L., Naya M., Foster C.R. et al. Asocierea dintre disfuncția vasculară coronariană și mortalitatea cardiacă la pacienții cu și fără diabet zaharat // Circulație. 2012. Vol. 126. P.1858-1868.
30. Ternovoy S.K., Sharia M.A., Fedorenkov I.S. Metode tomografice pentru studierea vaselor inimii. Ghid de cardiologie / Ed. E.I. Chazov. M.: Practică, 2014. T. 2. C. 527-579.
31. Korosoglou G., Elhmidi Y., Steen H. et al. Valoarea prognostică a imagistică prin rezonanță magnetică de stres cu dobutamina în doze mari la 1493 de pacienți consecutivi: evaluarea mișcării și perfuziei peretelui miocardic // J. Am. col. cardiol. 2010 Vol. 56. P. 1225-1234.
32. Jahnke C., Nagel E., Gebker R. et al. Valoarea prognostică a testelor de stres prin rezonanță magnetică cardiacă: perfuzia de stres cu adenozină și imagistica în mișcare a peretelui de stres cu dobutamina // Circulație. 2007 Vol. 115. P. 1769-1776.
33. Ostrom M.P., Gopal A., Ahmadi N. et al. Incidența mortalității și severitatea aterosclerozei coronariene evaluate prin angiografie tomografică computerizată // J. Am. col. cardiol. 2008 Vol. 52. P. 1335-1343.
34. Mowatt G., Houston G., Hernandez R. et al. Angiografia tomografică computerizată cu 64 de feluri în diagnosticul și evaluarea bolii coronariene: revizuire sistematică și meta-analiză // Heart. 2008 Vol. 94. P. 1386-1393.
35. Fihn S.D., Cardin J.M., Abrams J. et al. 2012 ACCF/AHA/ACP/FCP/AATS/PCNA/ SCAI/ SNS Ghid pentru diagnosticul și managementul pacienților cu boală cardiacă ischemică stabilă // J. Am. col. cardiol. 2012. Vol. 60. Nr 24. P. e44-e164.
36 Montalescot G., Sechtem U., Achenbach S. et al. Orientări ESC 2013 privind managementul bolii coronariene stabile // Eur. inima. doi:10.1093/eurheartj/ent296.
37. Boitsov S.A., Karpov Yu.A., Kukharchuk V.V. Probleme de identificare a persoanelor cu risc cardiovascular ridicat și soluții posibile (Partea I) // Ateroscleroză și dislipidemie. 2010. Nr 1. C. 8-14.
38. Kirichenko A.A. Angina de efort stabilă: evaluarea prognosticului și tratamentului // RMJ. 2014. Nr 2. S. 106-110.
39. Lupanov V.P. Metode funcționale moderne pentru studierea sistemului cardiovascular în diagnosticul, evaluarea severității și prognosticul pacienților cu boală coronariană.Terapia și prevenirea cardiovasculară. 2011. Nr 6. S. 106-115.