Percuția comparativă a plămânilor. Distribuția sonorității tonului de percuție în diferite locuri ale pieptului este normală. Modificări patologice ale sunetului de percuție. Percuția comparativă și topografică Ce abateri pot fi detectate la percuție?

Reguli generale de percuție:

1. Poziția medicului și a pacientului: medicul este în dreapta, cu fața către pacient.

2. Degetul-plesimetrul este apăsat strâns pe piele.

3.Degetul-modopunctul este perpendicular pe plesimetrul degetului.

4. Mâna dreaptă este paralelă cu stânga.

5. Se aplică două lovituri de percuție sacadate.

6. Mișcări ale mâinii drepte - numai în articulația încheieturii mâinii.

7. Mâinile medicului ar trebui să fie calde.

PERCUSIE COMPARATIVA PULMONARĂ

Scopul percuției comparative: compararea sunetelor pe zone simetrice ale plămânilor.

Reguli comparative de percuție:

1. Forța de impact – medie (penetrare 6-7 cm).

2. Percuția se efectuează de-a lungul spațiului intercostal.

3. Când executați percuția plămânilor, trebuie să vă ghidați după liniile topografice ale suprafeței toracelui.

Orez. 2. Linii topografice pe suprafețele anterioare, laterale și posterioare ale toracelui:

1- mediana anterioară (linia mediană anterioară),

2- sternal (line sternalis),

3- parasternal (line parasternalis),

4- mijloc-claviculară (linia medioclaviculară),

5- axilară anterioară (linia axilare anterioare),

6- axilară mijlocie (linia axilară media),

7- axilară posterioară (linia axilare posterioară),

8- mediana posterioara (linia mediana posterioara),

9- vertebrală (linia vertebrală),

10-paravertebrale (liniaparavertebralis), 11-scapulare (lineia scapullaris).

În mod normal, tonul de percuție pe întreaga suprafață a plămânilor este pulmonar clar.

La persoanele sănătoase, se poate observa o ușoară scurtare (tocnire) a tonului de percuție:

deasupra apexului drept, deoarece bronhia superioară dreaptă este mai scurtă decât cea stângă, iar apexul drept este oarecum coborât și, de asemenea, ca urmare a unei mai bune dezvoltări a mușchilor centurii scapulare drepte;

în regiunile suprascapulare (în special în dreapta) - din același motiv;

în al doilea și al treilea spații intercostale din stânga datorită proximității inimii;

peste lobii inferiori în comparație cu cei superiori ca urmare a diferitelor grosimi ale țesutului pulmonar;

în regiunea axilară dreaptă față de stânga ca urmare a proximității ficatului;

o diferență de ton de percuție este posibilă și datorită prezenței spațiului lui Traube din stânga, dând o nuanță timpanică.

Modificările tonului de percuție în timpul percuției comparative, care indică prezența unui proces patologic în plămâni, se datorează de obicei următoarelor motive:

o scădere a conținutului de aer în țesutul pulmonar (pneumonie, atelectazie, pneumoscleroză, tuberculoză). Acest lucru determină apariția totușirii tonului de percuție;

umplerea cavității pleurale cu lichid (transudat, exsudat, sânge). În același timp, pe partea laterală a leziunii se determină așa-numita matitate „hepatică” sau „femurală”;

o creștere a aerului țesutului pulmonar cu emfizem provoacă apariția unui ton de percuție „cutie”;

o creștere a aerului pulmonar ca urmare a formării unei cavități cu pereți netezi (abces, cavitate tuberculoasă) provoacă un sunet de percuție timpanic.

Interpretarea datelor obținute în timpul percuției comparative este prezentată în Tabelul 3.

Tabelul 3

INTERPRETAREA REZULTATELOR PERCUȚIEI COMPARATIVE

sunet de percuție	Grupuri și sindroame patologice
Contondent (scurtat) sau prost	1. cluster de indurație masivă 2. cluster de indurație focală 3. cluster (sindrom) de atelectazie obstructivă 4. sindrom de hidrotorax (matitate femurală)
Mat (scurtat) cu o nuanta timpanica - determinata local	1. Stadiile inițiale ale inflamației țesutului pulmonar (edem inflamator al peretelui alveolar + păstrarea aerului alveolelor + scăderea elasticității acestora) 2. Sindromul de atelectazie compresivă
timpanic definite pe o parte	sindrom pneumotorax
timpanic determinată local într-o zonă limitată	sindromul cavităţii pulmonare opțiuni de cluster: cluster de cavitate pulmonară drenată de bronhii (diametru > 5 cm) un grup de chisturi uscate ale plămânului (cavitate (cu pereți subțiri) din plămân) aglomerare de blebs
Boxed se determină pe toată suprafața respiratorie	sindrom de emfizem opțiuni de cluster: cluster de emfizem obstructiv cluster de emfizem idiopatic cluster de emfizem involutiv
Boxed se determină local într-o zonă limitată	grupare de emfizem local (perifocal, cicatricial). grupare de emfizem interstițial (în unele cazuri) grupare de emfizem vicariu

Tabelul 4

EVALUAREA ȘI INTERPRETAREA INTEGRALĂ A REZULTATELOR PERCUȚIEI COMPARATIVE A PLAMANILOR ȘI JUMBLING VOCILOR

Palpare	Percuţie	Dovezi de…
	sunet de percuție	Sindrom (cluster)
Slăbit		1. Sindromul hidrotorax 2. Sindrom de atelectazie obstructivă 3. Acostare sau fibrotorax
Câştig		Cluster de compactare masivă a țesutului pulmonar (pneumonie croupoasă).
Câştig	Mat cu tentă timpanica	1. Cluster de compactare masivă a țesutului pulmonar. Se observă în stadiul inițial (în primele ore) de inflamație, indică stadiul valului cu pneumonie croupoasă. 2. Sindromul atelectaziei compresive
Slăbit	scurtat (tocit)	Cluster de compactare masivă a țesutului pulmonar. Se observă la apogeul bolii, indică stadiul de hepatizare în pneumonia croupoasă.
Slăbire	timpanic	Sindromul pneumotorax
	în cutie	sindrom de emfizem

PERCUSIUNEA TOPOGRAFICĂ A PLAMANILOR

Obiectivele percuției topografice:

1. Determinarea înălțimii în picioare a vârfurilor plămânului la dreapta și la stânga.

La oamenii sănătoși, acestea ies din față deasupra claviculelor cu 3-4 cm.Pe suprafața posterioară, înălțimea vârfurilor corespunde nivelului procesului spinos al vertebrei cervicale VII.

2. Determinarea lățimii câmpurilor Krenig (sau a lățimii vârfurilor plămânului) se efectuează de-a lungul marginii frontale m. trapez și în medie de la 3 la 8 cm.

3. Determinarea limitelor inferioare pentru toate liniile topografice. 4. Determinarea mobilității marginii inferioare pulmonare (tabelul 5).

Reguli de percuție topografică:

1. Forța de impact - silențioasă (penetrare 2 - 3 cm).

2. Percuția de-a lungul coastelor și spațiilor intercostale.

3. Direcția percuției de la plămân la sunetul plictisitor. 4. Marcarea marginii plămânului - de-a lungul marginii degetului în fața sunetului pulmonar (singura excepție este atunci când se determină excursia respiratorie a marginii inferioare a plămânului la expirație).

Lățimea câmpurilor Krenig, înălțimea vârfurilor plămânilor, marginile plămânilor și mobilitatea marginii lor inferioare se pot modifica în multe condiții patologice. Interpretarea datelor obținute prin percuție topografică este prezentată în Tabelul 5.

Tabelul 5 INTERPRETAREA REZULTATELOR PERCUȚIEI TOPOGRAFICE A PLAMANILOR

În studiul sistemului respirator, percuția este utilizată pentru a detecta modificări patologice în țesutul pulmonar și cavitățile pleurale (percuție comparativă), precum și pentru a determina limitele pulmonare (percuție topografică). Se efectuează ori de câte ori este posibil cu pacientul în poziție verticală. În timpul percuției pe suprafața anterioară a toracelui, pacientul stă (stă) cu brațele în jos, pe suprafețele laterale ale toracelui - își ridică mâinile în spatele capului, iar pe spatele pieptului - se aplecă ușor înainte, cu capul în jos. , și își încrucișează brațele pentru travaliu, punându-și palmele pe umeri. Respirația pacientului în timpul studiului trebuie să fie uniformă și superficială. Medicul conduce percuția în picioare sau în șezut, în funcție de poziția și înălțimea pacientului. Cu percuție pe suprafețele anterioare și laterale ale toracelui, medicul se află în fața pacientului, pe spatele toracelui - în spatele acestuia.

GPercuția comparativă a plămânilor se efectuează secvenţial pe suprafeţele anterioare, laterale şi posterioare ale toracelui. În același timp, percuția se execută alternativ pe zone simetrice ale ambelor jumătăți ale pieptului. Natura sunetului în fiecare punct de percuție este determinată și comparată cu sunetul de percuție de pe partea opusă, precum și cu sunetul din zonele învecinate ale plămânilor. Fiabilitatea rezultatelor percuției comparative depinde în mare măsură de identitatea condițiilor de implementare a acesteia în zone simetrice. Aceste condiții, în special, includ poziția degetului plesimetru pe peretele toracic, presiunea exercitată de acesta pe suprafața de percuție și forța loviturilor de percuție. De obicei, se folosesc mai întâi lovituri de percuție de putere medie, totuși, în cazurile necesare, lovituri de percuție de diferite puteri pot fi aplicate alternativ. În special, pentru a detecta zone patologice care se află adânc în țesutul pulmonar, ar trebui să se folosească percuție puternică, în timp ce focarele care se află superficial și sunt de dimensiuni mici sunt detectate prin percuție liniștită. Dacă se detectează o modificare a naturii sunetului de percuție în orice zonă, precum și în cazuri îndoielnice, este recomandabil să se repete percuția, schimbând în același timp succesiunea aplicării loviturilor de percuție în zone simetrice.

Mai întâi, medicul stă în fața pacientului și percută alternativ în ambele fose supraclaviculare. Pentru a face acest lucru, degetul-pesimetru este situat direct deasupra claviculei și paralel cu aceasta. Apoi percută cu un deget-ciocan de-a lungul claviculei, folosindu-le ca plesimetru. Apoi percută în primul și al doilea spațiu intercostal de-a lungul liniilor mijloc-claviculare, plasând degetul plesimetru de-a lungul spațiilor intercostale (Fig. 5, a). În secțiunile subiacente ale suprafeței anterioare a toracelui, nu se efectuează percuția comparativă, deoarece matitatea cardiacă este situată în stânga sub al doilea spațiu intercostal, iar în dreapta, natura sunetului de percuție a fost determinată înainte de examinarea marginii drepte. a inimii (vezi subiectul „Sistemul cardiovascular”).

Pe suprafețele laterale ale toracelui, percuția comparativă se efectuează succesiv de-a lungul liniilor axilare anterioare, mijlocii și posterioare. Medicul îi cere pacientului să-și ridice mâinile în spatele capului și să percută alternativ pe ambele părți, mai întâi în fosele axilare, iar apoi în al patrulea și al cincilea spațiu intercostal, plasând degetul plesimetru de-a lungul spațiilor intercostale (Fig. 5, b) . În spațiul intercostal subiacent de-a lungul liniilor axilare, percuția comparativă nu se efectuează, de obicei, din cauza faptului că zona sunetului timpanic al spațiului Traube este situată aproape de stânga și zona de matitate hepatică. este situat in dreapta.

Pentru a efectua percuția comparativă pe suprafața posterioară a toracelui (Fig. 5, c), medicul stă în spatele pacientului și îi cere să se aplece ușor înainte, cu capul în jos, și să-și încrucișeze brațele peste piept, punându-și palmele pe umeri. . În acest caz, omoplații diverg în lateral, extinzând spațiul interscapular. În primul rând, percuți în zonele suprascapulare. În acest scop, plesimetrul degetului este așezat deasupra coloanei vertebrale a scapulei și paralel cu aceasta. Apoi percută secvenţial pe secţiunile simetrice ale secţiunilor superioare, mijlocii şi inferioare ale spaţiului interscapular, aşezându-se degetul-plesimetru alternativ la dreapta şi la stânga coloanei vertebrale şi paralel cu aceasta (percuţia nu se execută pe omoplaţi). După aceea, este percutat pe ambele părți în regiunile subscapulare, în special în al șaptelea, al optulea și al nouălea spații intercostale, mai întâi de-a lungul liniilor paravertebrale și apoi de-a lungul liniilor scapulare. În acest caz, degetul plesimetru este fixat în direcția transversală de-a lungul spațiilor intercostale.

Orez. 5. Schema de percuție comparativă a plămânilor pe suprafețele anterioare (a), laterale (b) și posterioare (c) ale toracelui

În mod normal, cu percuție comparativă pe întreaga suprafață a ambilor plămâni, A sunet clar pulmonarîn mare parte la fel pe zonele simetrice ale pieptului. În același timp, trebuie avut în vedere că peste apexul stâng, sunetul de percuție poate fi ceva mai „clar” decât peste cel drept, ceea ce se datorează în principal grosimii mai mari a mușchilor centurii scapulare din dreapta. (la un pacient „stângaci”, un sunet de percuție mai clar poate fi detectat peste vârful drept).

Dacă se găsește un loc peste care, în timpul percuției, se observă o modificare a sunetului de percuție în loc de un sunet clar pulmonar, trebuie indicate coordonatele acestui loc și, de asemenea, să se determine aproximativ în ce lob al plămânului se află. După cum știți, ambii plămâni au lobi superior și inferior, iar plămânul drept, în plus, are un lob mijlociu. Lobii superior și inferior sunt proiectați pe suprafața posterioară a toracelui pe ambele părți, granița dintre care se desfășoară de-a lungul liniei care leagă punctul de intersecție al coastei IV cu linia axilară posterioară și procesul spinos al vertebrei III toracice. Pe suprafețele laterale și anterioare ale jumătății stângi a toracelui, granița dintre lobii superior și inferior ai plămânului stâng se desfășoară de-a lungul liniei care leagă punctul indicat cu punctul de atașare al coastei VI de stern. O linie similară pe suprafețele laterale și anterioare ale jumătății drepte a toracelui corespunde graniței dintre lobii mijlocii și inferiori ai plămânului drept, în timp ce granița dintre lobii superiori și mijlocii se desfășoară orizontal de-a lungul coastei IV de la axilara posterioară. linie spre marginea dreaptă a sternului.

G Local atenuarea sunetului de percuție indică compactarea și o scădere a aerului zonei țesutului pulmonar în zona de percuție (pneumonie, tuberculoză, tumoră, atelectazie, infarct pulmonar). Tonalitatea sunetului de percuție în spațiul interscapular la nivelul vertebrelor toracice IV-VI poate fi cauzată de expansiunea mediastinală, de exemplu, din cauza creșterii ganglionilor limfatici din acesta. Spre deosebire de un sunet clar pulmonar, un sunet surd este mai liniștit, mai înalt ca ton și mai puțin prelungit, cu toate acestea, cu aceste procese patologice, nu ajunge la caracterul unui sunet tern obținut prin percuție peste organe dense fără aer. În același timp, odată cu acumularea de lichid în cavitățile pleurale (pleurezie exsudativă, hidrotorax, hemotorax), percuția peste revărsat evidențiază un sunet tern, care amintește de sunetul obținut prin percuția peste mușchii coapsei („matitate femurală” ). De obicei, în acest caz, un sunet de percuție plictisitor este determinat deasupra părții inferioare a cavității pleurale, unde se acumulează lichid. Cu toate acestea, în cazul pleureziei enchistate, zona sonoră surdă poate fi localizată atipic.

B La pacienții cu emfizem se determină peste toate părțile toracice cu percuție sunet cutie datorită aerului crescut al țesutului pulmonar. Odată cu încrețirea cicatricială sau rezecția unui plămân, se produce emfizemul (de înlocuire) al unui plămân sănătos compensatorie, peste care se va determina percuția sunetului timpanic B. Acumularea de aer în cavitatea pleurală (pneumotorax) duce, de asemenea, la apariția unui sunet cutie pe toată suprafața jumătății corespunzătoare a toracelui. Detectarea unui sunet de cutie într-o zonă limitată indică de obicei prezența în plămân a unei cavități mari, pline de aer, cu pereți netezi, localizate superficial, cum ar fi un abces sau o cavitate tuberculoasă. În acest caz, se poate observa o creștere a tonalității sunetului dacă, în timpul percuției, pacientul deschide gura (fenomenul Wintrich) sau respiră adânc (fenomenul Friedreich). Dacă cavitatea comunică cu bronșia printr-o deschidere îngustă, asemănătoare unei fante, atunci în timpul percuției un sunet intermitent de zgomot timpanic apare deasupra acesteia, ca atunci când se lovește un vas gol închis cu un perete crăpat („zgomotul unui vas crăpat”). Acest sunet poate fi reprodus dacă loviți genunchiul cu mâinile, pliându-le într-o „blocare”, dar fără apăsând palmele strâns.

IIPercuția topografică a plămânilor include o determinare consecventă a marginii lor inferioare, mobilitatea marginii pulmonare inferioare, înălțimea în picioare și lățimea vârfurilor. Definirea fiecărui parametru specificat este efectuată mai întâi pe de o parte și apoi pe de altă parte. În toate cazurile, degetul plesimetru este plasat paralel cu marginea determinată a plămânului, iar falangea mijlocie a degetului trebuie să se afle pe linia de-a lungul căreia se efectuează percuția într-o direcție perpendiculară pe aceasta. Folosind bătăi de percuție liniștite, ei percută din zona unui sunet pulmonar clar în locul în care acesta se transformă într-un sunet plictisitor (sau contondent), care corespunde graniței plămânului. Limita găsită este fixată cu un deget-plesimetru și coordonatele sale sunt determinate. În același timp, marginea degetului plesimetru, îndreptată spre zona de sunet pulmonar clar, este dusă dincolo de granița organului. În cazurile în care este necesar să se facă măsurători, este convenabil să se folosească în acest scop lungimea sau lățimea cunoscută a falangelor degetelor.

Marginea inferioară a plămânilor determinate de linii verticale de identificare. Determinarea începe de-a lungul liniilor axilare anterioare, deoarece de-a lungul liniei mijlocii-claviculare drepte, marginea inferioară a plămânului a fost deja găsită mai devreme înainte de percuția marginii drepte a inimii (a se vedea subiectul „Sistemul cardiovascular”) și inima. este adiacent peretelui toracic anterior spre stânga. Medicul stă în fața pacientului, îi cere să-și ridice mâinile în spatele capului și percută secvențial de-a lungul liniilor axilare anterioare, mijlocii și posterioare. Degetul plesimetru este plasat în fosa axilară paralelă cu coastele și percutat de-a lungul coastelor și spațiilor intercostale în direcția de sus în jos până când este detectată granița de tranziție a unui sunet pulmonar clar la unul plictisitor (Fig. 6, A). După aceea, medicul stă în spatele pacientului, îi cere să-și coboare mâinile și, în mod similar, percuția de-a lungul liniei scapulare, începând de la unghiul inferior al scapulei (Fig. 6, b), apoi percuția de-a lungul liniei paravertebrale de la acel nivel. . Trebuie avut în vedere că definirea marginii inferioare a plămânului stâng de-a lungul liniei axilare anterioare poate fi dificilă din cauza locației apropiate a zonei de sunet timpanic în spațiul lui Traube.

Orez. Fig. 6. Poziția inițială a degetului plesimetru și direcția de mișcare a acestuia în timpul determinarii prin percuție a marginii inferioare a plămânului drept de-a lungul liniilor axilare anterioare (a) și scapulare (b)

Pentru a indica localizarea limitelor inferioare găsite ale plămânilor, se folosesc coaste (spații intercostale), al căror număr este de la claviculă (la bărbați, de la mamelonul situat pe coasta a 5-a), din unghiul inferior al scapulei. (al șaptelea spațiu intercostal) sau din cea mai de jos coastă liberă a XII-a. În practică, este posibil, după ce a determinat localizarea marginii inferioare a plămânului de-a lungul liniei axilare anterioare, să o marcați cu un dermograf și să utilizați acest marcaj ca ghid pentru a determina coordonatele marginii inferioare a acestui plămân de-a lungul altor linii. . Localizarea marginii inferioare a plămânilor de-a lungul liniilor paravertebrale este de obicei indicată în raport cu procesele spinoase ale vertebrelor, deoarece mușchii spatelui interferează cu palparea coastelor aici. La numărarea apofizelor spinoase ale vertebrelor, acestea sunt ghidate de faptul că linia care leagă colțurile inferioare ale omoplaților (cu brațele coborâte) traversează vertebra a VII-a toracică (masa).

PERCUSIE COMPARATIVA PULMONARĂ

1. Studiul trebuie efectuat in pozitie ortostatica 2. Doar mainile se misca. 3. Începeți percuția din partea sănătoasă 4. Loviturile de percuție ar trebui să fie aceleași ca forță și durată. 5. Pentru comparație, folosiți mai întâi percuția puternică Deasupra plămânului anterior. Primul punct - deasupra claviculei. Al 2-lea punct - sub claviculă, al 3-lea punct - II spațiu intercostal al 4-lea punct - III spațiu intercostal al 5-lea punct - fosa Morenheim Deasupra părților laterale ale plămânilor. Cereți pacientului să-și pună mâinile pe cap și să-i ia coatele. primul punct - înălțimea fosei axilare; Punctul 2 - V spațiu intercostal Deasupra spatelui plămânilor. 1 punct - deasupra omoplaților; Punctul 2 - între omoplați; Punctul 3 - sub omoplați; Punctul 4 - pe omoplat; Percuția se schimbă spre tonalitate 1. compactare (exsudat, distrugere, tumoră, fibroză, colaps, compresiune) 2. Distanța plămânului de peretele toracic (acumulare de exudat, tumoră pleurei)3. Modificări ale peretelui toracic (proces inflamator în coastă, în țesuturile moi, umflarea țesuturilor). Percuția se schimbă spre timpan 1) de la o creștere a aerului lor (emfizem, cavități în plămâni); 2) pneumotorax (distanța plămânului de peretele toracic cu gaz); 3) apariția gazelor (pentru leziunile toracice). Modificări complexe ale sunetului de percuție peste plămâniSe determină timpanita matăîn următoarele condiţii ale plămânilor: 1. Stadiul iniţial al infiltraţiei pulmonare. 2. Atelectazie pulmonară incompletă. 3. cu cangrenă pulmonară. 4. Cavitate în plămân, înconjurată de un infiltrat inflamator perifocal. 5. Pneumotorax valvular. Sunet de percuție metalic apare peste cavitati mari, de cel putin 6 cm, cu pereti netezi, si cu pneumotorax. „zgomotul unei oale crăpate”. Acest sunet apare peste cavitățile situate aproape de suprafața toracelui și comunicând cu bronșia printr-un gol îngust.

PERCUSIUNEA TOPOGRAFICĂ A PLAMANILOR

Percuția topografică se efectuează și pentru a determina localizarea focarului patologic în plămâni sau cavitatea pleurală. Determinarea înălțimii apexului plămânii în față -Degetul-plesimetru este situat paralel cu claviculă. Percuție ușoară, Măsurați înălțimea acestui punct deasupra claviculei. În condiții normale, este de 3-4 cm. În spatele marginii superioare a plămânului se determină de la mijlocul coloanei vertebrale a scapulei spre un punct situat la 2-4 cm lateral de vertebra cervicală VII. În condiții normale, vârful poate fi cu 1-2 cm sub nivelul vertebrei cervicale VII din spate. Câmpurile din Krenig- zona de sunet de percutie pulmonara deasupra varfurilor. Plesimetrul degetului este plasat peste mușchiul trapez al marginii sale anterioare în centru. La percutare, plesimetrul este mișcat spre exterior, apoi spre interior până când se aude un sunet surdă. Distanța dintre puncte este lățimea câmpurilor Krenig (5-6 cm.) Marginea inferioară a plămânilor. Percuția se efectuează de-a lungul tuturor liniilor de sus în jos. Degetul plesimetru este plasat paralel cu coaste. Margini: Linii la ambii plămâni (Axilară anterioară - coasta VII, Coasta mijlocie - VIII, Posterior - coasta IX, Scapulară - coasta X, Near vertebral - vertebra toracică a XI-a). Plămânul drept mai are două linii (Perosternal - V spațiu intercostal, Mij-clavicular - VI coasta). Mobilitatea marginii inferioare a plămânilorPrima metodăîn studiul pacienților care pot efectua manevre respiratorii și sunt utilizați atât în ​​poziția clinostatică, cât și în cea ortostatică a pacientului: marginea inferioară a plămânului este determinată de-a lungul liniei axilare medii și marcată cu un punct, apoi aceeași cu inspirație profundă și expirație profundă. Obțineți trei puncte. A doua metodă pentru bolnavii care nu pot efectua manevre respiratorii, primul moment: în poziția pacientului întins, mâna dreaptă este ușor retrasă, marginea inferioară a plămânilor este determinată percuția de-a lungul liniei axilare medii. Al 2-lea moment: degetul-pesimetru se așează la aproximativ 2-3 cm sub limita găsită și se aplică lovituri ușoare ritmice. Sunetul de percuție este plictisitor aici.

Al 3-lea moment: îi cer pacientului să inspire cât de profund poate fără să-și țină respirația și, în același timp, continuă să percută în punctul dorit. Dacă, la inhalare, marginea inferioară a plămânilor atinge nivelul degetului plesimetru, atunci sunetul de percuție se limpezește, devine pulmonar. Se face un semn de-a lungul marginii exterioare a degetului plesimetru. Prin urmare, mobilitatea plămânilor este destul de satisfăcătoare.

Modificări ale granițelor plămânilor în patologie O creștere a limitelor inferioare ale plămânilor este posibilă cu o poziție ridicată a cupolei diafragmei de diferite origini: sarcină, obezitate, flatulență, ascita, mărirea ficatului, afectarea mușchiului diafragmei, procesul de ridare a plămânilor. Scădea mobilitatea pulmonară se observă cu emfizem, congestie în plămâni, sindrom de durere, aderențe pleurale.

În funcție de scopul studiului, se disting percuția topografică și cea comparativă.

Percuția topografică este utilizată pentru a determina limitele plămânilor, inimii, ficatului, splinei și altor organe (cu evaluarea ulterioară a dimensiunii acestora), respectând anumite reguli pentru localizarea degetului pesimetru și direcția percuției: de obicei percută în direcție de la un sunet clar la unul plictisitor.

Percuția comparativă se execută cu lovituri puternice sau liniștite, dar egale ca forță peste secțiuni simetrice ale toracelui pentru a identifica formațiuni patologice din cavitatea toracică.

Țesuturile corpului uman sunt eterogene ca densitate. Oasele, mușchii, fluidele din cavități, ficatul, splina, inima au o densitate mare. Percuția în locația acestor organe dă un sunet de percuție scurt, liniștit, înalt sau plictisitor.

Tesuturile sau organele cu densitate mica sunt cele care contin mult aer (plamani). Percuția plămânilor cu aerisire normală dă un sunet suficient de lung, puternic și scăzut, care se numește plămân limpede.

Cu percuția plămânilor, sunt dezvăluite următoarele simptome cele mai importante ale prezenței lichidului în cavitatea pleurală: un sunet de percuție plictisitor peste zona de efuziune.

Se crede că, cu ajutorul percuției, este posibil să se determine prezența lichidului în cavitatea pleurală dacă cantitatea acestuia este de cel puțin 300-400 ml, iar o creștere a nivelului de matitate cu o coastă corespunde unei creșteri a cantitate de lichid cu 500 ml.

Este caracteristică o tonalitate extrem de pronunțată a sunetului de percuție („dull femural sound”), în creștere în jos. Limita superioară a matei (linia Sokolov-Ellis-Damuazo) se întinde de la coloana vertebrală în sus spre exterior până la linia scapulară sau axilară posterioară și mai departe anterior oblic în jos. În cazul pleureziei exsudative, din cauza lipiciității exsudatului, ambele foi pleurale se lipesc împreună la marginea superioară a lichidului, astfel încât configurația matei și direcția liniei Sokolov-Ellis-Damuazo aproape nu se schimbă atunci când poziția pacientului se schimbă. .

Dacă există urme în cavitatea pleurală, direcția liniei se schimbă după 15-30 de minute. Anterior de-a lungul liniei medii-claviculare, matitatea se determină numai atunci când cantitatea de lichid din cavitatea pleurală este de aproximativ 2-3 litri, în timp ce în spatele limitei superioare de matitate ajunge de obicei la mijlocul scapulei; tocitura sunetului de percuție pe partea sănătoasă sub forma unui triunghi Raufus dreptunghic.

Ipotenuza acestui triunghi este continuarea liniei Sokolov-Ellis-Damoiseau pe jumătatea sănătoasă a pieptului, un picior este coloana vertebrală, celălalt este marginea inferioară a plămânului sănătos.

Tonalitatea sunetului de percuție în regiunea acestui triunghi se datorează unei deplasări către partea sănătoasă a aortei toracice, care dă un sunet plictisitor în timpul percuției; sunet pulmonar clar în zona triunghiului dreptunghic al lui Garland pe partea afectată.

Ipotenuza acestui triunghi este partea liniei Sokolov-Ellis-Damoiseau care începe de la coloana vertebrală, un picior este coloana vertebrală, iar celălalt este o linie dreaptă care leagă vârful liniei Sokolov Ellis-Damoiseau cu coloana vertebrală; zona de sunet timpanic (zona Skoda) este situată deasupra marginii superioare a exsudatului, are o înălțime de 4-5 cm.

În această zonă, plămânul este supus unei anumite compresiuni, pereții alveolelor se prăbușesc și se relaxează, elasticitatea lor și capacitatea de a fluctua, scade, drept urmare, la percuția plămânilor în această zonă, vibrațiile aerului. în alveole încep să prevaleze asupra vibrațiilor pereților lor și sunetul de percuție capătă un ton timpanic; cu pleurezia exudativă stângă, spațiul Traube dispare (zona de timpanită din părțile inferioare ale jumătatei stângi a toracelui, cauzată de bula de gaz a stomacului); se determină deplasarea inimii spre partea sănătoasă. În cazul pleureziei exsudative pe partea dreaptă, mediastinul se deplasează spre stânga, marginea stângă a relativă atenuare a inimii și bătăile apexului se pot deplasa către liniile axilare. În cazul pleureziei exsudative pe partea stângă, marginea dreaptă a unei matcituri relative se poate deplasa dincolo de linia media-claviculară. Deplasarea inimii spre dreapta este foarte periculoasă din cauza posibilei îndoiri a venei cave inferioare și a încălcării fluxului sanguin către inimă.

Percuția comparativă

Percuția comparativă se realizează într-o anumită secvență. În primul rând, sunetul de percuție este comparat deasupra vârfurilor plămânilor din față. Plesimetrul degetului în acest caz este plasat paralel cu claviculă. Apoi, cu un deget-ciocan, se aplică lovituri uniforme pe claviculă, care înlocuiește plesimetrul. La percuția plămânilor sub clavicule, plesimetrul degetului este plasat în spațiile intercostale paralele cu coastele și strict în secțiuni simetrice ale jumătăților drepte și stângi ale toracelui. Pe liniile midclaviculare și medial, sunetul lor de percuție este comparat doar cu nivelul coastei IV, sub care se află inima în stânga, schimbând sunetul de percuție. Pentru a efectua percuția comparativă în regiunile axilare, pacientul trebuie să își ridice mâinile în sus și să-și așeze palmele în spatele capului.

Percuția comparativă a plămânilor din spate începe cu regiunile suprascapulare.degetul-plesimetrul este așezat orizontal. La percuția zonelor interscapulare, plesimetrul degetului este plasat vertical. Pacientul în acest moment își încrucișează brațele peste piept și, prin urmare, ia omoplații spre exterior de pe coloană. Sub unghiul scapulei, plesimetrul degetului se aplică din nou pe corp orizontal, în spațiul intercostal, paralel cu coastele.

Cu percuția comparativă a plămânilor, sunetul de percuție în puncte simetrice poate să nu fie exact aceeași putere, durată și înălțime.

Modificări ale sunetului de percuție la o persoană sănătoasă datorită atât masei sau grosimii stratului pulmonar, cât și influenței asupra sunetului de percuție al organelor învecinate. Sunetul de percuție este ceva mai liniștit și mai scurt în următoarele locuri: 1) deasupra apexului drept, deoarece este situat puțin sub apexul stâng din cauza bronhiei superioare drepte mai scurte, pe de o parte, și ca urmare a dezvoltării mai mari a muşchii centurii scapulare drepte, pe de altă parte; 2) în al doilea și al treilea spații intercostale din stânga datorită locației mai apropiate a inimii; 3) deasupra lobilor superiori ai plămânilor în comparație cu lobii inferiori ca urmare a grosimilor diferite ale țesutului pulmonar care conține aer; 4) in regiunea axilara dreapta fata de stanga datorita apropierii ficatului. Diferența de sunet de percuție aici se datorează și faptului că stomacul se învecinează cu diafragma și plămânul din stânga, al cărui fund este umplut cu aer și dă un sunet timpanic puternic în timpul percuției (așa-numitul spațiu semilunar Traube) . Prin urmare, sunetul de percuție în regiunea axilară stângă, datorită rezonanței cu „bula de aer” a stomacului, devine mai puternic și mai înalt, cu o tentă timpanică.

Modificări ale sunetului de percuție în procesele patologice se poate datora unei scăderi a conținutului sau absenței complete a aerului într-o parte a plămânului, umplerea cavității pleurale cu lichid (transudat, exsudat, sânge), creșterea aerului țesutului pulmonar, prezența aerului în cavitatea pleurală (pneumotorax).
În procesele patologice, o modificare a conținutului de aer din plămâni provoacă modificări ale sunetului de percuție. Procesele inflamatorii duc la compactarea țesutului pulmonar. Peste astfel de zone, sunetul de percuție va fi plictisitor sau tern (aproape de un sunet plictisitor). Sunetul de percuție va fi plictisitor și deasupra lichidului din cavitatea pleurală cu pleurezie sau hidrotorax. În cazul emfizemului, sunetul de percuție de deasupra lor poate să semene cu sunetul care apare atunci când loviți o cutie (sunet de casetă). Odată cu formarea unei cavități cu pereți netezi în plămân (abces, cavitate), odată cu acumularea de aer în cavitatea pleurală, sunetul de percuție ca urmare a rezonanței va fi timpanic. Peste o cavitate foarte mare (diametru 6-8 cm) și cu pereți netezi din plămân, sunetul de percuție va fi și timpan, dar scăzut, asemănător cu sunetul la lovirea unui vas metalic (sunet metalic). Dacă o astfel de cavitate este situată superficial și comunică cu bronșia printr-o deschidere îngustă, cu P. apare un sunet liniștit și zgomotător - zgomotul unui vas crăpat; la percuția unui pacient cu gura deschisă, sunetul timpanic deasupra cavității va fi mai mare și mai scurt, iar cu unul închis, mai jos și mai lung (fenomenul lui Wintrich). La P. pacientului în timpul inspiraţiei, sunetul timpanic peste cavitate devine mai mare şi mai scurt, iar în timpul expiraţiei este mai scăzut şi mai lung (fenomenul lui Friedreich). Cu o cavitate in forma de ou ce contine aer si lichid, P. al pacientului, la schimbarea pozitiei corpului, poate da un sunet timpanic de diferite inaltimi (fenomenul Gerhardt). Odată cu o scădere a aerului plămânilor și o scădere a tensiunii elastice a alveolelor, sunetul de percuție devine tern sau capătă o nuanță timpanică (timbre) - un sunet plictisitor-timpanic.

16. Percuția comparativă a plămânilor. Modificări ale sunetului de percuție în timpul proceselor patologice în plămâni și pleure.

Întrebarea 16 vezi întrebarea 15.

17. Diverse tipuri de sunete de percuție și valoarea lor diagnostică. Determinarea excursiei marginilor inferioare ale plămânilor în timpul respirației.

Tipuri de sunete de percuție

Atunci când atingeți o parte a corpului, apar fluctuații ale mediilor subiacente. Unele dintre aceste oscilații au o frecvență și amplitudine suficiente pentru percepția auditivă a sunetului.

La percuție se disting 3 sunete principale de percuție și 2 intermediare.

Sunete de percuție de bază:

1. Un sunet pulmonar clar este emis de torace deasupra țesutului alveolar nemodificat. Acest sunet este scăzut (frecvență 60-90 Hz), puternic, lung.

2. Sunet de percuție tern (femural). Acest sunet este emis de organe și țesuturi care nu conțin aer, dens: mușchi, oase, inimă, ficat etc. Acest sunet este relativ ridicat (300-500 Hz), liniștit, scurt.

3. Sunet de percuție timpanică. Un astfel de sunet este emis de organele și țesuturile care conțin cavități de aer: abces, cavitate tuberculoasă, chisturi de aer, aer din cavitatea pleurală (pneumotorax) etc. Sunetul timpanic, în funcție de mărimea, forma cavității, natura pereților acesteia, poate fi scăzut (40-60 Hz) și înalt (120-300 Hz). Acest sunet de percuție are tonuri clare și seamănă cel mai mult cu sunetul muzical al unei tobe.

Sunet de percuție intermediar 2: tocitură (intermediar între contondent și pulmonar) și sunet de percuție de casetă (intermediar între sunetul clar pulmonar și timpanic).

1. Un sunet surd se formează atunci când o formațiune densă este acoperită sau înconjurată de țesut alveolar de aer al plămânului (marginile relative ale inimii, sigilii limitate de țesut pulmonar - infiltrat pneumonic, tumoră etc.).

2. Sunetul de percuție în boxă apare atunci când țesutul pulmonar este umflat, dezvoltarea emfizemului. Seamănă cu sunetul produs de o pernă.

Sunetele de percuție au desemnări acceptate.

Un sunet puternic și prelungit, cel mai apropiat de tonul muzical și asemănător cu sunetul când se lovește o tobă, se numește timpan sau timpanită. Apare în timpul percuției peste cavități umplute cu gaz (sau aer) cu pereți solicitați, de exemplu. peste intestine cu flatulență, zona de acumulare de aer cu pneumotorax tensionat, în mod normal - peste spațiul lui Traube3.

Un sunet scurt, liniștit și înalt, care apare peste țesuturile fără aer se numește plictisitor sau tocitură de percuție; expresia extremă a acestor proprietăți este sunetul care apare în timpul percuției masei musculare a coapsei - matitate femurală.

Alte sunete de percuție reflectă grade intermediare de aerisire și densitate ale mediului între timpanită și matitate femurală: se determină un sunet de cutie peste plămâni cu emfizem; tare clar - peste aer liber (sau gaz) în cavități; sunet clar de percuție - peste plămâni cu aerisirea lor normală; sunet plictisitor - peste zone cu aerisire redusă a țesuturilor (de exemplu, un focar de pneumoscleroză), peste o formațiune densă sau un organ înconjurat de țesut aerian; sunet de percuție tern - peste organe dense fără aer sau formațiuni patologice, în special acumulări de lichid cu hidrotorax masiv, pleurezie, ascită

Definiția excursiei:
Mobilitatea marginii inferioare a plămânilor este determinată după cum urmează: în primul rând, marginea inferioară a plămânilor este găsită în timpul respirației fiziologice normale și marcată cu un dermograf. Apoi îi cer pacientului să respire maxim și să-și țină respirația la înălțimea lui. Plesimetrul degetului înainte de inhalare ar trebui să fie pe linia detectată a marginii inferioare a plămânului. După o respirație profundă, se continuă percuția, mișcând treptat degetul plesimetru în jos cu 1-1,5 cm până când apare un sunet absolut plictisitor, unde se face un al doilea semn cu un dermograf de-a lungul marginii superioare a degetului. Apoi pacientului i se cere să expire cât mai mult posibil și să-și țină respirația la înălțimea lui. In urma expirarii se executa percutia in sus pana apare un sunet pulmonar clar, iar la marginea cu o relativa matitate a sunetului, dermograful face al treilea semn. Apoi, distanța dintre al doilea și al treilea marcaj este măsurată cu o bandă centimetrică, care corespunde mobilității maxime a marginii inferioare a plămânilor.

Într-o stare gravă a pacientului, când nu-și poate ține respirația, se folosește o altă metodă pentru a determina mobilitatea marginii inferioare a plămânilor: deplasarea degetului plesimetru în jos. La început, sunetul de percuție în timpul inhalării este puternic și scăzut, iar în timpul expirației este liniștit și mai ridicat. În cele din urmă, ajung la un punct deasupra căruia sunetul de percuție devine de aceeași putere și înălțime atât în ​​timpul inhalării, cât și în timpul expirației. Acest punct este considerat limita inferioară la inspirația maximă.

Apoi, în aceeași secvență, se determină marginea inferioară a plămânului la expirația maximă.