Recomandări pentru studenți cu privire la completarea fișei medicale a unui pacient stomatologic cu defecte ale țesuturilor dentare dure la Departamentul de Stomatologie Ortopedică. Înregistrarea cardurilor Formular card medical 043 a

Actualul formular 043 y a fost elaborat, aprobat și pus în circulație la 4 octombrie 1980. Organismul care a aprobat documentul este Ministerul Sănătății al URSS. Formularul este utilizat de instituțiile stomatologice de ambulatoriu ca principal document contabil pentru înregistrarea datelor despre pacienți și evoluția tratamentului.

Pentru toți cetățenii care solicită ajutor se eliberează un card de pacient stomatologic 043. Documentul există într-un exemplar pentru fiecare pacient. Numărul de specialiști care au luat parte la tratamentul pacientului nu contează. Toate datele sunt compilate într-un singur card.

Formularul de card 043 y este produs în format A5. Acesta este un caiet care include o pagină de titlu și pagini cu coloane gata făcute pentru introducerea datelor. Formularul include un acord de prestare a serviciilor stomatologice, care trebuie semnat de pacient dupa citirea textului acordului. Pagina de titlu trebuie să conțină numele complet exact al instituției. Fiecare card are propriul său număr individual unic.

Formularul cardului pacientului stomatologic 043 trebuie să conțină datele pașaportului pacientului. Această fișă se completează la biroul de înregistrare. Se bazează pe documente care dovedesc identitatea solicitantului. Pacientul introduce în card informații despre starea sa de sănătate.

Informațiile despre starea dumneavoastră de sănătate ar trebui să includă parametri atât de importanți precum prezența alergiilor, grupa sanguină și factorul Rh, bolile cronice ale organelor interne, leziunile capului existente, medicamentele luate în prezent etc. Este extrem de important să oferiți cât mai multe informații posibil. Acest lucru va ajuta specialistul să aleagă cel mai sigur și mai eficient tratament.

Diagnosticul bolilor dinților și cavității bucale poate include atât examinarea vizuală, cât și examinarea cu raze X. Utilizarea unui aparat cu raze X implică expunerea pacientului la radiații. Doza de radiații primită trebuie, de asemenea, înregistrată pe card.

Paginile cu rezultatele examinării, datele privind diagnosticul și progresul tratamentului sunt completate de specialiști care efectuează procedurile relevante. Pacientul trebuie să documenteze acordul său cu privire la examinare și planul de tratament.

O caracteristică importantă a completării formularului este capacitatea de a scrie numele medicamentelor în latină. Restul informațiilor sunt introduse numai în limba rusă. Textul introdus manual trebuie să fie lizibil. Corectările sunt confirmate prin semnătură.

Cardul medical 043 y este proprietatea clinicii.

Conform instrucțiunilor, formularul de card stomatologic 043 nu se eliberează personal. Acest document legal poate fi utilizat în caz de litigii sau revendicări din partea pacientului. Într-o unitate stomatologică ambulatorie, cardul este păstrat timp de 5 ani. După această perioadă, formularul este transferat în arhivele organizației. Perioada de depozitare în arhivă este de 75 de ani.

Spre deosebire de majoritatea formelor stabilite de formulare medicale, Formularul 043 este consultativ. Formularul poate fi completat și ajustat pentru a se potrivi nevoilor unei instituții medicale specifice. În tipografia City Blank este posibil să comandați o astfel de ajustare a formularului, ținând cont de toate cerințele clientului.

Documentul poate fi scurtat, completat și ajustat coloanele. Pentru a păstra funcțiile de protecție ale documentului, se recomandă să nu excludeți punctele importante ale formularului, de exemplu, un acord privind consimțământul pentru furnizarea de servicii, date privind diagnosticul primar. Completitudinea datelor confirmă calitatea serviciilor oferite.

Puteți cumpăra fișa medicală a unui pacient dentar fie într-un singur exemplar, fie într-un lot din volumul necesar. Pentru instituțiile din Moscova și regiunea Moscovei este posibilă livrarea prin curier. Formularele non-standard sunt tipărite după aprobarea finală.

Un exemplu de tratament al șablonului de carii medii pentru un dentist

Data de_______________

Reclamații: nu, pentru durerea trecătoare rapidă când mănânc alimente dulci, reci în dintele _______, l-am contactat în scopul igienizării.

Anamneză: ____dintele nu a fost tratat anterior, a fost tratat anterior pentru carii, plomba a căzut (parțial), am observat singura carie, la o examinare cu _____ zile (săptămână, lună) în urmă, nu am căutat ajutor.

Obiectiv: configurația facială nu este schimbată, pielea este curată, ganglionii limfatici regionali nu sunt măriți. Gura se deschide liber. Membrana mucoasă a cavității bucale este roz pal și umedă. Pe suprafața (suprafețele) medială, distală, vestibulară, orală, de mestecat______ a dintelui, o cavitate carioasă de adâncime medie, umplută (parțial umplută) cu dentina pigmentată moale, material de obturație. Sondarea este dureroasă de-a lungul marginii smalț-dentină, percuția este nedureroasă, reacția la stimulii de temperatură este dureroasă și trece rapid. GI=___________.

D.S. : Carie medie _______ dinte. Clasa neagră _________.

Tratament: Pregătirea psihologică pentru tratament. Sub anestezie, fără anestezie, pregătirea unei cavități carioase (înlăturarea unei obturații), tratament medicamentos cu soluție de hipoclorit de sodiu 3,25%, clătire, uscare._______________________ Tampon izolator ________________Umplere______________________. Măcinare. Lustruire.

Izolație de etanșare: vaselină, Axil, lac.

La 01 069 06 A 12 07 003 A 16 07

Doctor:____________ A se dovedi________ .

OPȚIUNI PENTRU ÎNREGISTRAREA ANTERIORULUI DE BOLĂ AL PACIENȚILOR CARE LE SUGERE EXTRACȚIA DENTILOR ȘI ALTE MANIPULĂRI ​​CHIRURGICALE

^

Exacerbarea parodontitei cronice

Exemplul 1.

Plângeri de durere în maxilarul superior din stânga, durere la 27 la mușcătură.

Istoricul bolii. 27 a fost tratat anterior, deranjat periodic. Acum două zile, 27 s-au îmbolnăvit din nou, durerea a apărut în zona maxilarului superior din stânga, durerea la mușcat pe 27 crește. Istoricul gripei.

Schimbări locale. Nu există nicio schimbare în timpul examinării externe. Ganglionii limfatici submandibulari sunt usor mariti in stanga, nedurerosi la palpare. Gura se deschide liber. În cavitatea bucală: 27 sub obturație, culoarea este schimbată, percuția sa este dureroasă. În zona vârfului rădăcinilor 27, este detectată o ușoară umflare a mucoasei gingiilor pe partea vestibulară; palparea acestei zone este ușor dureroasă. La radiografie 27, rădăcina palatină este sigilată până la vârf, rădăcinile bucale sunt sigilate la 1/2 din lungime. La vârful rădăcinii bucale anterioare are loc o pierdere de țesut osos cu contururi neclare.

Diagnostic: „exacerbarea parodontitei cronice a celui de-al 27-lea dinte”.

A) Sub anestezie tuberală și palatinală cu soluție de novocaină 2% - 5 mm sau soluție de trimecane 1% - 5 mm plus 0,1% clorhidrat de adrenalină - 2 picături (sau fără aceasta), s-a efectuat extracție (specificați dintele), chiuretaj alveolei; gaura umplută cu un cheag de sânge.

B) Sub infiltrație și anestezie palatinală (anestezice, vezi intrarea de mai sus, indică prezența adrenalinei), s-a efectuat îndepărtarea (18, 17, 16, 26, 27, 28), chiuretajul găurii; gaura umplută cu un cheag de sânge.

B) Sub infiltrație și anestezie palatinală (anestezice, vezi intrarea de mai sus, indică prezența adrenalinei), s-a efectuat îndepărtarea (15, 14, 24, 25). Chiuretajul alveolelor, alveolele s-au umplut cu cheaguri de sânge.

D) Sub anestezie infraorbitală și palatinală (vezi anestezicele de mai sus, indică prezența adrenalii), s-a efectuat îndepărtarea ( 15, 14, 24, 25).

E) Sub infiltrație și anestezie incisivă (vezi anestezice mai sus, indică prezența adrenalinei), s-a efectuat îndepărtarea (13, 12, 11, 21, 22, 23) . Chiuretajul găurii, este comprimat și umplut cu un cheag de sânge.

E) Sub anestezie infraorbitală și incizală (vezi anestezicele de mai sus, indică prezența adrenalii), s-a efectuat îndepărtarea (13, 12, 11, 21, 22, 23). Chiuretajul găurii, este comprimat și umplut cu un cheag de sânge.
^

Parodontita acuta purulenta

Exemplul 2.

Plângeri de durere în zona 32, care iradiază la ureche, durere la mușcarea pe 32, o senzație de dinte „încărcat”. Starea generală este satisfăcătoare; boli trecute: pneumonie, infecții ale copilăriei.

Istoricul bolii. Acum aproximativ un an, durerea a apărut pentru prima dată la 32 de ani și era deosebit de deranjantă noaptea. Pacientul nu s-a prezentat la medic; treptat durerea s-a diminuat. Acum aproximativ 32 de zile durerea a reapărut; consultat un medic.

Schimbări locale. Nu există modificări la examinarea externă. Ganglionii limfatici submentali sunt ușor măriți și nedurerosi la palpare. Gura se deschide liber. În cavitatea bucală 32 - există o cavitate carioasă profundă care comunică cu cavitatea dentară, este mobilă, percuția este dureroasă. Membrana mucoasă a gingiilor din zona 32 este ușor hiperemică și umflată. Nu există modificări la X-ray 32.

Diagnostic: „parodontita acută purulentă 32”.

A) Sub anestezie mandibulară și de infiltrație (vezi anestezicele de mai sus, indică prezența adrenalinei), s-a efectuat îndepărtarea (specificați dinte) 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38. ; chiuretajul găurilor, acestea sunt comprimate și umplute cu cheaguri de sânge.

B) Sub anestezie torusală (vezi anestezicele de mai sus, indică prezența adrenalinei), 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38 au fost îndepărtați.

Chiuretajul găurii, este comprimat și umplut cu un cheag de sânge.

C) Sub anestezie bilaterală mandibulară (vezi anestezicele mai sus), s-au îndepărtat 42, 41, 31, 32. Chiuretajul orificiului, acesta a fost comprimat și umplut cu un cheag de sânge.

D) Sub anestezie de infiltrație (vezi anestezicele de mai sus, indică prezența adrenalii), s-au îndepărtat 43, 42, 41, 31, 32, 33. Chiuretajul găurii, a fost comprimat și umplut cu un cheag de sânge.

^

Periostita acută purulentă

Exemplul 3.

Plângeri de umflare a obrazului drept, durere în această zonă, creșterea temperaturii corpului.

Boli anterioare și concomitente: ulcer duodenal, colită.

Istoricul bolii. Acum cinci zile durerea a apărut la 13; două zile mai târziu, a apărut umflarea în zona gingiilor, iar apoi în zona obrajilor. Pacientul nu a consultat un medic; a aplicat un tampon de încălzire pe obraz, a făcut băi calde de sifon intraoral și a luat analgii, dar durerea a crescut, umflarea a crescut și pacientul a consultat un medic.

Schimbări locale. O examinare externă relevă o încălcare a configurației faciale din cauza umflăturilor în zonele bucale și infraorbitale din dreapta. Pielea de deasupra nu este schimbată la culoare, se pliază fără durere. Ganglionii limfatici submandibulari din dreapta sunt mariti, compactati si usor durerosi la palpare. Gura se deschide liber. În cavitatea bucală: 13 - coroana este distrusă, percuția ei este moderat dureroasă, mobilitatea este de gradul II – III. Puroiul este eliberat de sub marginea gingivală, pliul de tranziție din zona 14, 13, 12 se umflă semnificativ, este dureros la palpare și se detectează fluctuația.

Diagnostic: „periostita acută purulentă a maxilarului superior din dreapta în zona de 14, 13, 12 dinți”

Exemplul 4.

Plângeri de umflare a buzei inferioare și a bărbiei, extinzându-se în zona submentală superioară; durere ascuțită în partea anterioară a maxilarului inferior, slăbiciune generală, lipsă de apetit; temperatura corpului 37,6 ºС.

Istoricul bolii. După hipotermie în urmă cu o săptămână, la cei 41 tratați anterior au apărut dureri spontane, dureri la mușcătură. În a treia zi de la debutul bolii, durerea din dinte a scăzut semnificativ, dar a apărut umflarea țesuturilor moi ale buzei inferioare, care a crescut treptat. Pacientul nu a urmat tratament, a mers la clinică în a 4-a zi de boală.

Boli anterioare și concomitente: gripă, durere în gât, intoleranță la penicilină.

Schimbări locale. În timpul unei examinări externe, se determină umflarea buzei inferioare și a bărbiei; țesuturile sale moi nu sunt modificate în culoare și sunt pliate liber. Ganglionii limfatici submentali sunt ușor măriți și ușor dureroși la palpare. Deschiderea gurii nu este dificil. În cavitatea bucală: pliul de tranziție din zona 42, 41, 31, 32, 33 este netezit, membrana mucoasă este umflată și hiperemică. Palparea evidențiază un infiltrat dureros în această zonă și un simptom pozitiv de fluctuație. Coroana 41 este parțial distrusă, percuția este ușor dureroasă, mobilitatea este de gradul I. Percuția 42, 41, 31, 32, 33 este nedureroasă.

Diagnostic: „periostita acută purulentă a maxilarului inferior în zona 42, 41, 31, 32”.

^ Evidența intervenției chirurgicale pentru periostita acută purulentă a maxilarelor

Sub anestezie prin infiltrație (sau conducere - în acest caz, specificați care dintre ele) (vezi anestezicul de mai sus, indicați prezența adrenalinei), s-a făcut o incizie de-a lungul pliului de tranziție din zonă

18 17 16 15 14 13 12 11|21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41| 31 32 33 34 35 36 37 38

(precizați în interiorul căror dinți) 3 cm (2 cm) lungime până la os. S-a obtinut puroiul. Rana a fost drenată cu o bandă de cauciuc. prescris (indicați medicamentele prescrise pacientului și doza acestora).

Pacientul este incapabil de la _______ la _________, a fost eliberat concediu medical Nr. ______. Aspectul ______pentru îmbrăcare.

^

Înregistrare în jurnal după deschiderea unui abces subperiostal în periostita purulentă acută a maxilarului

Starea pacientului este satisfăcătoare. Există o îmbunătățire (sau o agravare, sau nicio schimbare). Durerea din zona maxilarului a scăzut (sau a crescut, rămâne aceeași). Umflarea țesuturilor perimaxilare a scăzut și o cantitate mică de puroi este eliberată din rana din cavitatea bucală. Rana de-a lungul pliului de tranziție al maxilarului a fost spălată cu o soluție 3% de peroxid de hidrogen și o soluție de furatsilin la o diluție de 1:5000. O bandă de cauciuc este introdusă în rană (sau rana este drenată cu o bandă de cauciuc)

Exemplul 5.

Plângeri de durere în zona palatului dur din stânga unei naturi pulsatile și prezența umflăturii pe palatul dur. Durerea se intensifică atunci când atingeți umflarea cu limba.

Istoricul bolii. În urmă cu trei zile, durerea a apărut la cei 24 tratați anterior, durere la mușcare și o senzație de „dinte crescut excesiv”. Apoi durerea din dinte a scăzut, dar a apărut o umflătură dureroasă pe palatul dur, care a crescut treptat în dimensiune.

Boli anterioare și concomitente: hipertensiune arterială stadiul II, cardioscleroză.

Schimbări locale. La examinarea externă, configurația feței nu a fost schimbată. La palpare se evidențiază o creștere a ganglionilor limfatici submandibulari din stânga, care sunt nedureroase. Gura se deschide liber. În cavitatea bucală: pe palatul dur în stânga, respectiv 23 24 există o umflătură în formă de opal cu limite destul de clare, membrana mucoasă de deasupra ei este puternic hiperemică. În centrul său există o fluctuație. 24 - coroana este parțial distrusă, există o cavitate carioasă adâncă. Percuția dintelui este dureroasă, mobilitatea dentară este de gradul I.

Diagnostic: „periostita acută purulentă a maxilarului superior pe partea palatină în stânga (abces palatin) de la al 24-lea dinte”.

Sub anestezie palatinală și incizală (precizați anestezicul și adăugarea de adrenalină), abcesul palatului dur a fost deschis cu excizia de țesut moale până la os sub formă de lambou triunghiular în întregul infiltrat și s-a obținut puroi. Rana a fost drenată cu o bandă de cauciuc. Terapia medicamentoasă a fost prescrisă (precizați care).

Pacientul este incapabil de la _______ la _______., a fost eliberat concediu medical Nr. _______. Afișează _________ pentru a te îmbrăca.

IV. MOSTRE DE COMPLETAREA CARDULUI MEDICAL AL ​​PACIENTULUI DENTAR CÂND SE TRATĂ PRINCIPALE BOLI DENTARIE

OPȚIUNI PENTRU ÎNREGISTRAREA ISTORICULUI DE BOLĂ AL PACIENȚILOR CARE AUEXTRACȚIA DINȚILOR ȘI ALTE MANIPULĂRI ​​CHIRURGICALE PREVIZATE

Exacerbarea parodontitei cronice

Plângeri de durere în maxilarul superior din stânga, durere la 27 la mușcătură.

Istoricul bolii. 27 a fost tratat anterior, deranjat periodic. Acum două zile, 27 s-au îmbolnăvit din nou, durerea a apărut în zona maxilarului superior din stânga, durerea la mușcat pe 27 crește. Istoricul gripei.

Schimbări locale. Nu există nicio schimbare în timpul examinării externe. Ganglionii limfatici submandibulari sunt usor mariti in stanga, nedurerosi la palpare. Gura se deschide liber. În cavitatea bucală: 27 sub obturație, culoarea este schimbată, percuția sa este dureroasă. În zona vârfului rădăcinilor 27, este detectată o ușoară umflare a mucoasei gingiilor pe partea vestibulară; palparea acestei zone este ușor dureroasă. Pe radiografia 27, rădăcina palatinală este sigilată până la vârf, rădăcinile bucale sunt sigilate la 1/2 din lungime. La vârful rădăcinii bucale anterioare are loc o pierdere de țesut osos cu contururi neclare.

Diagnostic: „exacerbarea parodontitei cronice a celui de-al 27-lea dinte”.

a) Sub anestezie tubulara si palatina cu solutie fara vocaina 2% - solutie trimecanna 5 mm sau 1% - 5 mm plus clorhidrat de adrenalina 0,1% - 2 picaturi (sau fara aceasta), s-a efectuat extractie (specificati dinte), chiuretaj alveolare; gaura umplută cu un cheag de sânge.

b) Sub infiltrație și anestezie palatinală (anestezice, vezi intrarea de mai sus, indică prezența adrenalinei), s-a efectuat îndepărtarea (18, 17, 16, 26, 27, 28), chiuretajul orificiului; gaura umplută cu un cheag de sânge.

c) Sub infiltrație și anestezie palatinală (anestezice, vezi intrarea de mai sus, indică prezența adrenalinei), s-a efectuat îndepărtarea (15, 14, 24, 25). Chiuretajul alveolelor, alveolele s-au umplut cu cheaguri de sânge.

d) Sub anestezie infraorbitală și palatinală (vezi anestezicele de mai sus, indică prezența adrenalii), s-a efectuat îndepărtarea ( 15, 14, 24, 25).

e) Sub infiltrație și anestezie incisivă (vezi anestezice mai sus, indică prezența adrenalinei), s-a efectuat îndepărtarea (13, 12, 11, 21, 22, 23) . Chiuretajul găurii, este comprimat și umplut cu un cheag de sânge.

f) Sub anestezie infraorbitală și incizală (vezi anestezice mai sus, indică prezența adrenalii), s-a efectuat îndepărtarea (13, 12, 11, 21, 22, 23). Chiuretajul găurii, este comprimat și umplut cu un cheag de sânge.

Parodontita acuta purulenta

Plângeri de durere în zona 32, care iradiază la ureche, durere la mușcarea pe 32, o senzație de dinte „încărcat”. Starea generală este satisfăcătoare; boli trecute: pneumonie, infecții ale copilăriei.

Istoricul bolii. Acum aproximativ un an, durerea a apărut pentru prima dată la 32 de ani și era deosebit de deranjantă noaptea. Pacientul nu s-a prezentat la medic; treptat durerea s-a diminuat. Acum aproximativ 32 de zile durerea a reapărut; consultat un medic.

Schimbări locale. Nu există modificări la examinarea externă. Ganglionii limfatici submentali sunt ușor măriți și nedurerosi la palpare. Gura se deschide liber. În cavitatea bucală 32 - există o cavitate carioasă profundă care comunică cu cavitatea dentară, este mobilă, percuția este dureroasă. Membrana mucoasă a gingiilor din zona 32 este ușor hiperemică și umflată. Nu există modificări la X-ray 32.

Diagnostic: „parodontita acută purulentă 32”.

a) Sub anestezie mandibulară și de infiltrație (vezi anestezicele de mai sus, indică prezența adrenalinei), s-a efectuat îndepărtarea (specificați dintele) 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38. ; chiuretajul găurilor, acestea sunt comprimate și umplute cu cheaguri de sânge.

b) Sub anestezie torusală (vezi anestezicele mai sus, indică prezența adrenalinei), s-a efectuat îndepărtarea 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38.

Chiuretajul găurii, este comprimat și umplut cu un cheag de sânge.

c) Sub anestezie mandibulară bilaterală (vezi anestezicele mai sus), s-au îndepărtat 42, 41, 31, 32. Chiuretajul alveolei, acesta a fost comprimat și umplut cu un cheag de sânge.

d) Sub anestezie de infiltrație (vezi anestezicele de mai sus, indică prezența adrenalinei), s-au îndepărtat 43, 42, 41, 31, 32, 33. Chiuretajul găurii, acesta a fost comprimat și umplut cu un cheag de sânge.

Periostita acută purulentă

Plângeri de umflare a obrazului drept, durere în această zonă, creșterea temperaturii corpului.

Boli anterioare și concomitente: ulcer duodenal, colită.

Istoricul bolii. Acum cinci zile durerea a apărut la 13; două zile mai târziu, a apărut umflarea în zona gingiilor, iar apoi în zona obrajilor. Pacientul nu a consultat un medic; a aplicat un tampon de încălzire pe obraz, a făcut băi calde de sifon intraoral și a luat analgii, dar durerea a crescut, umflarea a crescut și pacientul a consultat un medic.

Schimbări locale. O examinare externă relevă o încălcare a configurației faciale din cauza umflăturilor în zonele bucale și infraorbitale din dreapta. Pielea de deasupra nu este schimbată la culoare, se pliază fără durere. Ganglionii limfatici submandibulari din dreapta sunt mariti, compactati si usor durerosi la palpare. Gura se deschide liber. În cavitatea bucală: 13 - coroana este distrusă, percuția ei este moderat dureroasă, mobilitatea este de gradul II – III. Puroiul este eliberat de sub marginea gingivală, pliul de tranziție din zona 14, 13, 12 se umflă semnificativ, este dureros la palpare și se detectează fluctuația.

Diagnostic: „periostita acută purulentă a maxilarului superior din dreapta în zona de 14, 13, 12 dinți”

Plângeri de umflare a buzei inferioare și a bărbiei, extinzându-se în partea superioară a zonei submentale; durere ascuțită în partea anterioară a maxilarului inferior, slăbiciune generală, lipsă de apetit; temperatura corpului 37,6 ºС.

Istoricul bolii. După hipotermie în urmă cu o săptămână, la cei 41 tratați anterior au apărut dureri spontane, dureri la mușcătură. În a treia zi de la debutul bolii, durerea din dinte a scăzut semnificativ, dar a apărut umflarea țesuturilor moi ale buzei inferioare, care a crescut treptat. Pacientul nu a urmat tratament, a mers la clinică în a 4-a zi de boală.

Boli anterioare și concomitente: gripă, durere în gât, intoleranță la penicilină.

Schimbări locale. În timpul unei examinări externe, se determină umflarea buzei inferioare și a bărbiei; țesuturile sale moi nu sunt modificate în culoare și sunt pliate liber. Ganglionii limfatici submentali sunt ușor măriți și ușor dureroși la palpare. Deschiderea gurii nu este dificil. În cavitatea bucală: pliul de tranziție din zona 42, 41, 31, 32, 33 este netezit, membrana mucoasă este umflată și hiperemică. Palparea evidențiază un infiltrat dureros în această zonă și un simptom pozitiv de fluctuație. Coroana 41 este parțial distrusă, percuția este ușor dureroasă, mobilitatea este de gradul I. Percuția 42, 41, 31, 32, 33 este nedureroasă.

Diagnostic: „periostita acută purulentă a maxilarului inferior în zona 42, 41, 31, 32”.

Evidența intervenției chirurgicale pentru periostita acută purulentă a maxilarelor

Sub anestezie prin infiltrație (sau conducere - în acest caz, specificați care dintre ele) (vezi anestezicul de mai sus, indicați prezența adrenalinei), s-a făcut o incizie de-a lungul pliului de tranziție din zonă

18 17 16 15 14 13 12 11 |21 22 23 24 25 26 27 28

(precizați în interiorul căror dinți) 3 cm (2 cm) lungime până la os. S-a obtinut puroiul. Rana a fost drenată cu o bandă de cauciuc. prescris (indicați medicamentele prescrise pacientului și doza acestora).

Pacientul este incapabil de la _______ la _________, a fost eliberat concediu medical Nr. ______. Aspectul ______pentru îmbrăcare.

Înregistrare în jurnal după deschiderea unui abces subperiostal în periostita purulentă acută a maxilarului

Starea pacientului este satisfăcătoare. Există o îmbunătățire (sau o agravare, sau nicio schimbare). Durerea din zona maxilarului a scăzut (sau a crescut, rămâne aceeași). Umflarea țesuturilor perimaxilare a scăzut și o cantitate mică de puroi este eliberată din rana din cavitatea bucală. Rana de-a lungul pliului de tranziție al maxilarului a fost spălată cu o soluție 3% de peroxid de hidrogen și o soluție de furatsilin la o diluție de 1:5000. O bandă de cauciuc este introdusă în rană (sau rana este drenată cu o bandă de cauciuc)

Plângeri de durere în zona palatului dur din stânga unei naturi pulsatile și prezența umflăturii pe palatul dur. Durerea se intensifică atunci când atingeți umflarea cu limba.

Istoricul bolii. În urmă cu trei zile, durerea a apărut la cei 24 tratați anterior, durere la mușcare și o senzație de „dinte crescut excesiv”. Apoi durerea din dinte a scăzut, dar a apărut o umflătură dureroasă pe palatul dur, care a crescut treptat în dimensiune.

Boli anterioare și concomitente: hipertensiune arterială stadiul II, cardioscleroză.

Schimbări locale. La examinarea externă, configurația facială nu a fost modificată. La palpare se evidențiază o creștere a ganglionilor limfatici submandibulari din stânga, care sunt nedureroase. Gura se deschide liber. În cavitatea bucală: pe palatul dur în stânga, respectiv 23 24 există o umflătură în formă de opal cu limite destul de clare, membrana mucoasă de deasupra ei este puternic hiperemică. Fluctuația este determinată în centrul ei. 24 - coroana este parțial distrusă, există o cavitate carioasă adâncă. Percuția dintelui este dureroasă, mobilitatea dentară este de gradul I.

Diagnostic: „periostita acută purulentă a maxilarului superior pe partea palatină în stânga (abces palatin) de la al 24-lea dinte”.

Sub anestezie palatinală și incizală (precizați anestezicul și adăugarea de adrenalină), abcesul palatului dur a fost deschis cu excizia de țesut moale până la os sub formă de lambou triunghiular în întregul infiltrat și s-a obținut puroi. Rana a fost drenată cu o bandă de cauciuc. Terapia medicamentoasă a fost prescrisă (precizați care).

Pacientul este incapabil de la _______ la _______., a fost eliberat concediu medical Nr. _______. Afișează _________ pentru a te îmbrăca.

Osteomielita acută purulentă

Plângeri de împușcare, durere plictisitoare în zona întregii jumătăți a maxilarului inferior din dreapta, slăbiciune severă, creșterea temperaturii corpului până la 39 °C, frisoane, transpirații, respirație urât mirositoare.

Pacientul nu are boli anterioare sau concomitente.

Istoricul bolii. În urmă cu cinci zile, durerea a apărut la cei 46 tratați anterior, dureri la mușcătură, umflarea gingiilor și a obrajilor în dreapta. Era un frig noaptea. Dimineata am fost la doctor. Dintele a fost scos. Nu a existat nicio îmbunătățire. Durerea la nivelul maxilarului și slăbiciunea generală au crescut; Era amorțeală în pielea buzei inferioare din dreapta și respirația urât mirositoare. Umflarea țesuturilor moi a crescut, iar temperatura corpului a crescut.

Schimbări locale. Un examen extern evidențiază umflături semnificative în zonele submandibulare și obrajilor din dreapta; pielea de deasupra este hiperemică, tensionată și nu se pliază. Palparea țesutului este dureroasă. Sensibilitatea la durere a pielii buzei inferioare și bărbiei din dreapta este redusă. Palparea marginii inferioare a corpului maxilarului inferior din dreapta este puternic dureroasă. În cavitatea bucală: membrana mucoasă a părții alveolare a maxilarului inferior în zona 48, 47, 46, 45 pe părțile vestibulare și linguale este umflată și hiperemică. Percuția de 47, 45 este puternic dureroasă, dinții sunt mobili. Se detectează o umflătură de-a lungul pliului de tranziție în zona 48, 47, 46, 45 pe partea vestibulară și infiltrarea țesuturilor moi ale procesului alveolar în zona acestor dinți pe partea linguală. Puroiul este eliberat din gaura 46.

Diagnostic: „osteomielita purulentă acută odontogenă a maxilarului inferior în dreapta, infiltrat inflamator al zonelor submandibulare și bucale în dreapta.”

Sub anestezie torusală (specificați anestezicul), s-a făcut o incizie de-a lungul pliului de tranziție către os în zona 47, 46, 45, 44, s-a obținut puroi și s-a făcut o incizie în zona alveolară sau a germenului. pe partea linguală (până la os) în cadrul acestor dinți nu s-a obținut puroi, s-a obținut sânge stagnant. Rănile sunt drenate cu benzi de cauciuc. Terapia medicamentoasă a fost prescrisă (precizați care). Pacientul este incapabil de la _______ la _______, a fost eliberat concediu medical Nr. ______. Apariția ________pentru îmbrăcare.

Cistogranulom odontogen

Plângeri de durere periodică în 11. Dintele a fost tratat anterior cu obturație de canal. Se consideră practic sănătos.

Schimbări locale. La examinarea externă, configurația facială nu este perturbată. Ganglionii limfatici submandibulari și parotidieni nu sunt palpabili. Gura se deschide liber. În cavitatea bucală: membrana mucoasă este de culoare roz pal, bine hidratată. La palparea părții alveolare a maxilarului superior din partea vestibulară, se detectează o ușoară umflătură în zona proiecției apexului 11. Pe radiografie în zona apexului 11 există o rarefiere a osului tesut de forma rotunda cu contururi clare cu diametrul de 0,6 cm.Canal 11 se sigileaza cu ciment cu 2/3.

Diagnostic: cistogranulom în zona 11.

Înregistrarea operației de rezecție a apexului

Sub conducere (precizați care) și anestezie de infiltrare (specificați soluția de anestezic și adrenalină, dacă a fost folosită una), s-a făcut o incizie semiovală (sau trapezoidală) de țesut moale de la procesul alveolar până la os. Se formează o clapă cu baza îndreptată spre pliul de tranziție. Lamboul mucoperiostal a fost desprins în zona de (precizați formula dinților). A fost detectată o anomalie în plasticul compact al procesului alveolar (dacă a existat), care a fost extins cu o freză. A fost izolat apexul rădăcinii cu granulom, s-a rezecat apexul rădăcinii (precizați formula dintelui) folosind o freză pentru fisuri, care a fost îndepărtată cu o lingură de chiuretaj împreună cu cistogranulomul. Partea proeminentă a rădăcinii este netezită cu o freză până la fundul cavității osoase. Rana a fost spălată cu o soluție de furasilină 1:5000 și o soluție de 0,05% clorhexidină. Lamboul se pune pe loc și se fixează cu suturi catgut. Se aplică un bandaj de presiune. Terapia medicamentoasă a fost prescrisă (precizați care).

Pacientul este incapabil de la _____ la __________, a fost eliberat concediu medical Nr. ______.

Prezența la vot________pentru bandaj.

Semi-retenția și distopia dinților

Plângeri de durere periodică în zona maxilarului inferior din stânga și dificultăți de deschidere a gurii. Boli anterioare și boli concomitente: gripă, intoleranță la penicilină.

Istoricul bolii. Se consideră bolnav de aproximativ 1 an. În ianuarie 2008 Pentru prima dată am simțit apariția unei umflături dureroase a gingiilor în zona 37 și unele dificultăți în deschiderea gurii. Am fost la clinica raională, unde a fost efectuat tratamentul: 5 ședințe de terapie UHF pe zona unghiului maxilarului inferior, am luat norsulfazol pe cale orală și am făcut băi cu bicarbonat de sodiu. Fenomenele de mai sus s-au diminuat. Trimis pentru consultație la clinica clinică stomatologică regională.

Schimbări locale. La examenul extern, configurația feței nu este perturbată; la palpare se evidențiază un ganglion limfatic submandibular mărit (1 cm în diametru), nedureros, mobil în stânga. Deschiderea gurii este liberă și nedureroasă. În cavitatea bucală: membrana mucoasă a vestibulului gurii este roz pal, suficient de umedă. 38 este tăiat de doi tuberculi distali, deplasați spre 37.

Pe radiografie, coroana 38 este deplasată anterior, cu tuberculii săi mediali adiacenți rădăcinii 37.

Diagnostic: „semi-retenție și distopie 38”.

Înregistrarea extracției dentare cu lambou

Sub infiltrație sau conducere (în acest caz, indicați care) anestezie (vezi anestezicul de mai sus), s-a făcut o incizie unghiulară (sau trapezoidală, semiovală) și lamboul mucoperiostal în zonă

18 17 16 15 14 13 12 11 |21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41| 31 32 33 34 35 36 37 38

(precizați în interiorul căror dinți). O placă compactă de țesut osos alveolar a fost trepanată cu o freză în zonă (precizați formula dintelui care urmează să fie îndepărtat) pe partea vestibulară (la îndepărtarea 48, 38 - suplimentar în zona retromolară). Țesutul osos a fost îndepărtat cu o freză.

Dintele a fost luxat cu un lift și îndepărtat cu pense. Rana este spălată cu o soluție de peroxid de hidrogen 3%, iar în ea se pune honsuridă (oxicelodex, hidroxiapatită, burete hemostatic). Lamboul se pune la locul lui, rana se suturează cu suturi catgut. Se aplică un bandaj de presiune.

Pacientul este incapabil de la ________ la ______, a fost eliberat concediu medical Nr. _________. Terapia medicamentoasă a fost prescrisă (precizați care).

Chist retentiv al mucoasei bucale

Plângeri cu privire la formarea unei forme sferice în membrana mucoasă a buzei inferioare. Boli anterioare și concomitente: gripă, dureri în gât.

Istoricul bolii. În urmă cu aproximativ 3 luni, pacientul și-a mușcat buza inferioară în timp ce mânca. La câteva zile după aceasta, am observat apariția unei mici formații în grosimea buzei, care se mărește treptat, nu doare, dar interferează cu alimentația. Am fost la doctor.

Schimbări locale. La examinarea externă, configurația facială nu a fost modificată. Ganglionii limfatici regionali nu sunt palpabili. Deschiderea gurii este liberă și nedureroasă. În cavitatea bucală: membrana mucoasă este de culoare roz pal, suficient de umedă. Pe suprafața interioară a buzei inferioare din dreapta este detectat un neoplasm rotunjit cu diametrul de 0,7 cm, diferit ca culoare față de membrana mucoasă din jur. La palparea bimanuală se determină grosimea buzei inferioare ca formă rotundă, formare, consistență moale-elastică, nedureroasă, mobilă.

Diagnostic: „chist de retenție al buzei inferioare”.

Înregistrarea operației de îndepărtare a unui chist de retenție al buzei inferioare

Sub anestezie de infiltrație (specificați anestezicul), membrana mucoasă a buzei a fost disecată cu două incizii convergente semiovale. Brut și acut, chistul de retenție este izolat de țesuturile din jur, hemostaza. Plaga este suturată cu suturi catgut. Se aplică un bandaj de presiune. Proba prelevată a fost trimisă pentru examinare histologică.

Pacientul este incapabil de la _______ la ___________, a fost eliberat concediu medical Nr. ______. Apare___________ pentru îmbrăcare.

Papilomul limbii

Plângeri cu privire la o tumoare la vârful limbii. Boli anterioare și concomitente: hipertensiune arterială stadiul II.

Istoricul bolii. Pacientul a observat apariția unei tumori pe coccisul limbii în urmă cu aproximativ 3 luni, când s-a făcut o punte la ora 43.33. El constată creșterea treptată a tumorii.

Schimbări locale. În timpul unei examinări externe, nu a fost observată nicio încălcare a configurației faciale. Ganglionii limfatici regionali nu sunt palpabili. Deschiderea gurii este liberă și nedureroasă. În cavitatea bucală: membrana mucoasă este roz pal, bine hidratată. În vârful limbii există un neoplasm de 0,5 cm, pe o tulpină îngustă. La palpare - moale, nedureros, mobil. Pe membrana mucoasă a neoplasmului există excrescențe franjuri care abia se observă la examinare.

Diagnostic: papilom limbii.

Înregistrarea operației de excizie a unui neoplasm benign (papilom, fibrom etc.)

Sub anestezie de infiltrație (specificați anestezicul), au fost utilizate două incizii convergente semi-ovale pentru a exciza neoplasmul membranei mucoase (specificați organul) din țesuturile sănătoase către stratul muscular. Plaga a fost suturată cu suturi catgut, iar tumora îndepărtată a fost trimisă pentru examen histologic.

Pacientul este incapabil de la ________ la _______, a fost eliberat concediu medical Nr. ______. Afișați ________pentru îmbrăcare.

Chist radicular al maxilarului

Exemplul 11.

Plângeri ale unei umflături nedureroase în zona maxilarului superior din stânga, ridicarea buzei superioare.

Boli anterioare și concomitente: pacientul este practic sănătos.

Istoricul bolii. Anterior, 22 s-a îmbolnăvit periodic, dar pacientul nu s-a prezentat la medic. Am observat umflarea acum vreo 2 ani. Am observat o creștere treptată a acestuia. În prezent, din cauza unui defect cosmetic, a fost îndrumat spre consultație la o clinică clinică stomatologică regională.

Schimbări locale. La examenul extern, există o ușoară umflare a buzei superioare din stânga. Pielea de sub umflare este de culoare normală, se pliază bine, iar la palpare țesuturile sunt moi și nedureroase. Ganglionii limfatici regionali nu sunt palpabili. Deschiderea gurii este liberă și nedureroasă. Baza meatului nazal inferior din stânga este ridicată (cresta gerberiană). În cavitatea bucală: membrana mucoasă este de culoare roz pal, suficient de umedă. O umflare semi-ovală limitată este detectată pe partea vestibulară a părții alveolare a maxilarului superior în zona de 11, 21, 22, 23 de dinți. Membrana mucoasă de deasupra umflăturii este palidă, cu un model vascular pronunțat. La palpare, umflarea este flexibilă, moderat densă, nedureroasă. În centrul său există un simptom ușor de zdrobire a pergamentului. Coroanele dinților 21 și 22 converg, 21 este decolorat, percuția este nedureroasă.

Formula dentara:

O radiografie a procesului alveolar al maxilarului superior dezvăluie rarefacția țesutului osos din zonă 11,21,2 2,23 dinți cu contururi netede și clare de formă rotunjită. Zona de pierdere osoasă se extinde până la partea de jos a nasului. S-a efectuat EDI: 21, 22 de dinți nu răspund la curenți peste 200 mA.

Diagnostic: „chist radicular al maxilarului superior în zona de 11,21,22,23 dinți, împingând înapoi partea inferioară a nasului”.

Înregistrarea operației de cistectomie

Rădăcinile dinților a căror rezecție apicală se efectuează sunt pre-umplute cu ciment fosfat în timpul operației. Sub conducere (precizați care) și anestezie prin infiltrație (specificați anestezicul), s-a făcut o incizie semiovală (sau trapezoidală) în membrana mucoasă de la periost până la os. Se formează un lambou cu baza îndreptată spre pliul de tranziție, astfel încât rana osoasă viitoare să fie puțin mai mică decât lamboul de țesut moale. Un lambou mucoperiostal este decojit în zonă (indicați ce dinți).

O uzură a fost găsită într-o placă compactă subțiată și umflată a osului procesului alveolar, care a fost extinsă în bucăți până când peretele anterior al cochiliei chistului a fost complet expus. S-a descoperit și complet izolat învelișul chistului radicular, s-au rezecat vârfurile rădăcinilor (precizați formula dentară), care au fost îndepărtate împreună cu învelișul chistului radicular. Marginile ascuțite ale cavității rezultate sunt netezite cu o freză, se efectuează hemostaza și toaleta plăgii chirurgicale și lamboul mucoperiostal. Dacă este necesar, cavitatea osoasă postoperatorie este umplută cu medicamente hemostatice, de înlocuire sau de optimizare a osteogenezei reparatorii. Lamboul se pune la locul lui, rana se suturează cu suturi catgut. Se aplică un bandaj de presiune. Materialul a fost trimis pentru examinare histologică.

Pacientul este incapabil de la _______ la __________, a fost eliberat certificatul de concediu medical nr. __________. Terapia medicamentoasă a fost prescrisă (precizați).

Înregistrarea operației de cistotomie

Sub conducere (precizați care) și anestezie prin infiltrație (specificați anestezicul), s-a făcut o incizie semi-ovală astfel încât să coincidă cu limitele plăgii osoase. Lamboul mucoperiostal a fost desprins în zona de (precizați formula dinților). A fost descoperită o leziune osoasă, care a fost extinsă cu o freză și un clește pe întregul diametru al chistului. Învelișul chistului a fost expus și peretele său anterior a fost excizat de-a lungul marginii plăgii osoase. Dintele cauzator a fost îndepărtat. Cavitatea chistului a fost spălată cu o soluție de peroxid de hidrogen 3%. muco-

lamboul periostal este plasat în cavitatea chistului, în care se introduce strâns în straturi un tampon iodoform, fixând lamboul (sau se suturează marginea lamboului mucoperiostal la învelișul chistului). Se aplică un bandaj de presiune. Materialul a fost trimis pentru examinare histologică.

Pacientul este incapabil de la _______ la _____________, a fost eliberat concediu medical Nr. ______. Terapia medicamentoasă a fost prescrisă (precizați care). Aspectul _________ pentru îmbrăcare.

De la crearea structurii moderne de îngrijire dentară, fișa medicală a unui pacient stomatologic a fost elementul său de bază. A existat atunci când nu exista nici urmă de alte documente, fără de care este imposibil să ne imaginăm activitatea unei clinici moderne (contract, protocol de consimțământ informat voluntar, poliță de asigurare etc.).

În același timp, multe clinici stomatologice ignoră complet sau parțial rolul fișei medicale a pacientului stomatologic: fie nu o folosesc deloc, fie modernizează, modifică sau inventează propriile versiuni. Și dacă utilizarea diferitelor variații pe tema fișei medicale a unui pacient stomatologic poate fi înțeleasă (în multe feluri, forma existentă rămâne deja în urma cerințelor vremii), atunci absența completă a unei fișe medicale este complet inacceptabilă.

Ce este fișa medicală a unui pacient stomatologic?

Fișa medicală a unui pacient stomatologic este un document care identifică în mod corespunzător pacientul și conține informații care caracterizează caracteristicile afecțiunii și modificările stării sale de sănătate, stabilite de medic și confirmate prin cercetări de laborator, instrumentale și instrumentale, precum și etapele și caracteristicile tratamentului.

Înregistrarea unui card medical pentru un pacient stomatologic –

Fișa medicală a unui pacient stomatologic se întocmește în conformitate cu ordinele Ministerului Sănătății al URSS nr. 1030 din 4 octombrie 1980 și nr. 1338 din 31 decembrie 1987. În același timp, Ministerele Sănătății din URSS iar Federația Rusă a reușit să creeze o confuzie extremă cu fișa medicală. În 1988 a fost emis un ordin al Ministerului Sănătății al URSS (nr. 750 din 10.05.1988), conform căruia Ordinul Ministerului Sănătății nr. 1030 a devenit invalid. Cu toate acestea, un alt Minister al Sănătății, mai nou, acum Federația Rusă, din 1993 a început să se refere în mod regulat la prevederile Ordinului nr. 1030 al Ministerului Sănătății al URSS, introducând modificări și completări adecvate la acesta.

Nu există ordine de bază ulterioare sau alte acte ale Ministerului rus al Sănătății care să stabilească forma unei fișe medicale. Prin urmare, deși multe prevederi ale Ordinului nr. 1030 și-au pierdut vigoarea, noile documente de reglementare conțin periodic referiri la acele părți ale ordinului care se referă la păstrarea dosarelor medicale. În special, rămâne cerința ca toate instituțiile medicale (rețineți, indiferent de forma lor de proprietate) să fie obligate să păstreze dosarele medicale în forma stabilită. În stomatologie, acesta este Formularul nr. 043/у „Fișa medicală a unui pacient dentar”.

Ce include cardul medical?

Fișa medicală nr. 043/u conține trei secțiuni principale.

1) Prima secțiune– partea de pașaport. Include:

• numărul de card;
• data înregistrării acestuia;
• numele, prenumele și patronimul pacientului;
• vârsta pacientului;
• sexul pacientului;
• adresa (locul de înregistrare și locul de reședință permanentă);
• profesie;
• diagnostic la prima vizita;
• informații despre bolile anterioare și concomitente;
• informații despre dezvoltarea bolii prezente (care a devenit motivul tratamentului inițial).

Această secțiune poate fi completată cu datele pașapoartelor (serie, număr, data și locul eliberării) pentru persoanele cu vârsta peste 14 ani și cu datele certificatului de naștere pentru persoanele sub 14 ani.

2) A doua secțiune– date obiective de cercetare. El contine:

• date de inspecție externă;
• datele de examinare orală și un tabel cu starea dentară, completat folosind abrevieri acceptate oficial (absent - O, rădăcină - R, carii - C, pulpită - P, parodontoză - Pt, umplut - P, boala parodontală - A, mobilitate - I, II, III (grad), coroană - K, dinte artificial - I);
• descrierea mușcăturii;
• descrierea stării mucoasei bucale, a gingiilor, a proceselor alveolare și a palatului;
• Raze X și date de laborator.

3) Secțiunea a treia- o parte comună. Se compune din:

• planul de examinare;
• plan de tratament;
• caracteristici de tratament;
• înregistrări ale consultărilor, consultărilor;
• formulări clarificate ale diagnosticelor clinice etc.

Câteva caracteristici ale fișei medicale

Materialul și tipul de fișă medicală a unui pacient stomatologic nu contează prea mult. Poate fi produs într-un cadru clinic sau prin imprimare și, de regulă, este un caiet A5. Principala cerință este ca acesta să fie în formă de hârtie și să aibă evidențe în forma aprobată de lege. Partea de pașaport este pregătită de un registrator medical, administrator de clinică sau asistentă.

Toate celelalte înscrieri în fișa medicală se fac numai de către medic, lizibil, fără corecții (este posibilă o opțiune tipărită (computerizată) pentru efectuarea înscrierilor), folosind doar abrevieri general acceptate. Formulările diagnosticelor, formațiunilor anatomice, denumirile instrumentelor și medicamentelor sunt indicate integral, fără abrevieri, ținând cont de terminologia utilizată oficial. Înscrierea efectuată este confirmată de semnătura și sigiliul personal al medicului.

Pe lângă înregistrări, în fișa medicală trebuie incluse (lipite) următoarele:

• rezultatele testelor (dacă există) - originale sau copii;
• extrase din alte instituții medicale în care s-au acordat îngrijiri dentare, mai ales dacă acordarea de îngrijiri stomatologice în alte instituții a avut loc după ce pacientul a aplicat (a început să fie observat) pentru prima dată în această clinică dentară;
• rapoarte medicale, opinii ale experților, consultații primite în legătură cu bolile pentru care pacientul este observat în această clinică;
  rapoarte medicale, opinii ale experților, consultații primite în legătură cu alte boli, a căror evoluție poate afecta caracteristicile bolii dentare;
• informații despre examenele de cancer (în baza ordinului Ministerului Sănătății al Federației Ruse „Cu privire la măsurile de îmbunătățire a organizării îngrijirii cancerului pentru populația Federației Ruse” nr. 270 din 12 septembrie 1997);
• informații despre dozele de radiații primite de pacient în timpul examinărilor cu raze X (pe baza ordinului Ministerului Sănătății al Federației Ruse „Cu privire la introducerea monitorizării statistice de stat a dozelor de radiații ale personalului și populației” nr. 466 din 31 decembrie , 1999);
• Radiografii ale dinților și ale zonei maxilo-faciale ale pacientului, efectuate în această clinică stomatologică.

Să aruncăm o privire mai atentă la ultimul punct. Dintre întreaga bază de probă care este utilizată de părți atunci când examinează pretențiile consumatorilor în instanță în legătură cu calitatea serviciilor furnizate, imaginile cu raze X sunt de cea mai mare importanță. De ce? De exemplu, să ne uităm la o situație controversată care apare cel mai des.

Pacientul i s-a tratat dinții în mai multe clinici și și-a recoltat radiografiile de peste tot după terminarea tratamentului. În același timp, bineînțeles, în toate clinicile existau anumite documente care confirmă faptul tratamentului (acorduri de servicii, înscrieri în fișa medicală, chitanțe de plată, cecuri etc.). Într-una dintre clinici, un instrument s-a rupt într-un canal dentar în timpul tratamentului. Cu toate acestea, pacientul a dat în judecată nu clinica în care instrumentul a fost spart, ci cea mai bogată dintre cele în care a fost tratat.

În același timp, este aproape imposibil să se dovedească lipsa culpei clinicii specificate în revendicare dacă clinica nu poate prezenta o radiografie efectuată după terminarea tratamentului. De aceea clinica este extrem de interesată să păstreze toate imaginile făcute asupra pacientului. Cu toate acestea, aici apar anumite dificultăți juridice.

Faptul este că radiografia este de obicei inclusă de clinici în lista de prețuri ca tip separat de serviciu. Și pe baza Codului civil al Federației Ruse și a Legii „Cu privire la protecția drepturilor consumatorilor”, pacientul are dreptul de a considera radiografiile efectuate ca un serviciu plătit de el, expresia materială (rezultatul) dintre care este o radiografie. În consecință, pacientul dobândește dreptul deplin de a lua această imagine pentru sine.

Desigur, această situație nu se potrivește deloc clinicii. Prin urmare, clinica folosește de obicei următoarele optiuni de iesire:

1. să includă în Contractul de prestare a serviciilor stomatologice o clauză conform căreia radiografiile efectuate în clinică fac parte integrantă din fișa medicală a pacientului stomatologic. În acest caz, toate imaginile realizate la clinică rămân proprietatea acesteia în baza unui acord încheiat cu pacientul.
2. Ele oferă pacientului nu imaginea în sine, ci imaginea acesteia pe hârtie sau pe alt suport - de exemplu, o copie de pe un viziograf sau o imprimare a unei imagini scanate.

Totuși, toate cele de mai sus se aplică fișei medicale a unui pacient stomatologic, formularul nr. 043/u. Dacă o clinică stomatologică folosește propria formă de fișă medicală, atunci se poate confrunta cu probleme grave în procedurile judiciare. Cert este că pacientul poate depune o cerere pentru ca clinica să facă dovada cardului medical al unui pacient stomatologic în forma stabilită de lege (formular nr. 043/u).

În acest caz, furnizarea unui card medical de altă formă de către clinica stomatologică poate fi interpretată de către instanță ca o bază formală pentru recunoașterea acestui formular ca neîndeplinirea cerințelor legii, iar pe această bază cardul poate să nu fie acceptate ca probe scrise. Și acest lucru vă va permite să ignorați toate înregistrările făcute în card și să oferiți pacientului motive pentru a acuza clinica de păstrarea necorespunzătoare a evidenței.

Deoarece această formă de card este cu adevărat depășită și nu reflectă pe deplin atât schimbările din legislația civilă, cât și noile standarde de diagnostic și tratament, modernizarea ei sigură devine inevitabilă. Prin urmare, în stomatologie, ca o cale de ieșire din această situație, ei folosesc o frunză liberă pentru fișa medicală (fișa de informații), ținând cont de caracteristicile specifice unei anumite clinici. Este mult mai rău pentru o clinică dentară dacă dosarul medical al pacientului stomatologic nu este păstrat deloc.

FAQ -

1. Cine face înregistrări în fișa medicală?
   Partea de pașaport este completată de registrator, administrator sau asistent medical; toate celelalte înregistrări sunt făcute numai de medic.
2. Cum se înregistrează înregistrările în fișa medicală?
   Lizibil, folosind doar abrevieri general acceptate, fără corecturi, scrise de mână sau tipărite, certificate prin semnătură și sigiliul personal al medicului.
3. De ce ai nevoie de card medical?
   Pentru a proteja în mod rezonabil interesele clinicii dentare, în primul rând, în instanță.
4. Poate stomatologia să elibereze un card medical unui pacient?
   Formal da, de fapt nu.
5. Ce probleme pot exista pentru utilizarea opțiunilor de card greșite?
   Este posibil ca o versiune incorectă a hărții să nu fie recunoscută de către instanță ca dovadă scrisă, iar lipsa documentației care rezultă, cerută de lege, poate deveni motiv pentru pretenții legale.
6. Pacientul are dreptul de a colecta radiografii?
   Da, cel puțin copii ale fotografiilor pe hârtie sau pe alte suporturi.
7. Cum actualizează stomatologii dosarele medicale?
   Folosiți fișa de fișă medicală – fișă de informații.