Psihologia durerii: ce poate învăța? Sindromul durerii: problema durerii cronice Strategiile de coping a durerii

La unii pacienți cu durere, în special durere cronică, corelația dintre severitatea bolii efective și răspunsul la durere este adesea slabă.

Factorii sociali și psihologici pot avea un impact semnificativ asupra percepției stimulilor dureroși de către astfel de pacienți.

Prin urmare, examinarea de către un psihiatru sau un psiholog a majorității pacienților cu plângeri persistente de durere ar trebui să fie o parte integrantă a examinării clinice. Testele psihologice, inclusiv Profilul de personalitate în mai multe etape din Minnesota, pot ajuta în acest sens.

Depresie

Depresie. Simptomele depresiei sunt caracteristice pacienților cu durere cronică și sunt întâlnite în aproape 30% din cazuri. Mulți pacienți cu durere neagă depresia și nu prezintă un răspuns emoțional depresiv. La astfel de pacienți pot fi observate semne vegetative de insomnie, scăderea dorinței sexuale și pierderea vitalității.

Relația dintre durere și depresie este destul de complexă.

La pacienții cu depresie semnificativă clinic, pragul durerii scade, iar durerea este considerată o plângere frecventă la pacienții cu depresie primară.

Pacienții cu durere asociată cu o boală somatică cronică dezvoltă adesea și depresie.

Cu toate acestea, frecvența depresiei, definită după criterii clinice stricte, nu diferă semnificativ între pacienții cu durere cronică și pacienții fără durere.

Într-o încercare de a delimita mai clar relația dintre durere și depresie, a fost descris un subgrup de pacienți cu sindrom de durere cronică și o tulburare numită „predispusă la durere”.

Astfel de pacienți demonstrează o atitudine ipohondrică față de starea lor. Durerea este adesea continuă în caracter și neclară ca origine. Un pacient care se plânge de durere poate avea următoarele simptome de depresie: insomnie, oboseală și disperare.

Pacienții care nu se pot ridica din cauza durerii au adesea semne de stres și nevoi nesatisfăcute în istoricul lor. Un istoric familial poate include depresie în rândul rudelor apropiate, alcoolism sau abuz fizic. Cu toate acestea, astfel de oameni, înainte de dezvoltarea sindromului durerii, au o părere idealizată despre ei înșiși și despre relațiile lor de familie și neagă conflictele. Ei se pot angaja în muncă forțată și își pot schimba ocupația de mai multe ori. Durerea cronică la acest grup de persoane poate fi parțial asociată cu conflicte personale și interpersonale nerezolvate.

În concordanță cu asocierea dintre durere și depresie, antidepresivele pot stabiliza somnul și pot reduce simptomele disforiei la pacienții cu durere cronică. Acest lucru reduce adesea intensitatea durerii, care poate fi însoțită de o scădere a nevoii de analgezice. Antidepresivele pot juca astfel un rol important în ameliorarea durerii cronice, deși rămâne de văzut dacă aceste medicamente acționează în principal prin potențarea efectelor analgezicelor sau prin reducerea depresiei preclinice.

S-a observat că aceiași stimuli dureroși dau naștere la senzații care nu sunt aceleași ca natură și severitate la oameni diferiți. Chiar și la aceeași persoană, reacția la un stimul dureros se poate schimba în timp. S-a demonstrat că natura reacției dureroase poate fi influențată de o serie de factori, cum ar fi trăsăturile de personalitate individuale, experiența trecută, caracteristicile culturale, capacitatea de învățare și, în final, circumstanțele în care apare efectul durerii (Tyrer S.P. , 1994). Conform conceptelor moderne, atunci când este expusă unui stimul dureros, sunt activate mecanisme de trei niveluri, iar durerea are, parcă, trei radicali principali: fiziologic (funcționarea sistemelor nociceptive și antinociceptive), comportamental (postura dureroasă și expresiile faciale, special vorbire și activitate motrică) și personale (gânduri, sentimente, emoții) (Sanders S.H., 1979). În acest caz, factorii psihologici joacă unul dintre rolurile principale, iar participarea și contribuția acestor factori la percepția durerii diferă semnificativ atunci când o persoană se confruntă cu durere acută, de scurtă durată sau o stare de durere cronică.

De o importanță deosebită sunt factorii psihologici în sindroamele dureroase cronice. Astăzi, cel mai frecvent punct de vedere este că tulburările psihologice sunt primare, adică sunt prezente inițial chiar înainte de apariția plângerilor algice și, eventual, predispun la apariția lor (Kolosova O.A., 1991; Keefe F. J., 1994). În același timp, durerea pe termen lung poate agrava tulburările emoționale (Sanders S.H., 1979; Wade J.B., 1990). Cei mai frecventi însoțitori ai durerii cronice sunt depresia, anxietatea, manifestările ipocondriace și demonstrative (Lynn R., 1961; Haythornthwaite J. A. și colab., 1991). S-a dovedit că prezența acestor tulburări crește probabilitatea de plângeri de durere și tranziția durerii episodice într-o formă cronică.

Modele biologice și cognitiv-comportamentale ale durerii

Două modele ipotetice sunt folosite pentru a studia sindroamele dureroase acute și cronice (Keefe F.J., Lefebre J., 1994). Modelul biologic (medical) consideră durerea ca o senzație bazată pe afectarea țesuturilor sau a organelor și este util pentru înțelegerea mecanismelor durerii acute. În același timp, acest model este insuficient pentru a explica originea și evoluția stărilor de durere cronică. De exemplu, întrebările rămân neclare: „De ce doi pacienți cu aceeași localizare și grad de afectare tisulară experimentează intensitatea durerii și capacitatea de a o tolera semnificativ diferite?” sau „De ce îndepărtarea chirurgicală a sursei durerii nu elimină întotdeauna complet sindromul durerii?”.

Conform modelului cognitiv-comportamental, durerea nu este doar o senzație, ci un complex de experiențe multimodale. Atunci când se studiază durerea, este necesar să se studieze nu numai mecanismele sale senzoriale, ci și să se țină seama de caracteristicile cognitive, afective și comportamentale care determină toleranța pacientului la durere, comportamentul acestuia la durere și capacitatea de a face față problemei durerii (Keefe F.J. et al. ., 1994). Se presupune că la pacienții cu sindroame dureroase cronice, evaluările cognitive afectează semnificativ reacțiile afective și comportamentul, determinând activitatea fizică și adaptarea. Atenția principală este acordată diferitelor comportamente (active și pasive) și proceselor cognitive (atitudine față de ceea ce se întâmplă, speranțe, așteptări etc.), care nu numai că pot sprijini, dar și agrava problema durerii (Keefe F.J. et al., 1982). De exemplu, pacienții cu durere cronică care au așteptări pesimiste negative cu privire la boala lor sunt adesea convinși de propria lor neputință, incapabili să-și facă față durerii și să se controleze. Acest tip de evaluare cognitivă nu numai că poate „remedia” problema durerii pentru o lungă perioadă de timp, dar poate duce la un stil de viață pasiv și o inadaptare psihosocială gravă a pacientului (Rudy T.F. și colab., 1988; Turk D. C. și colab., 1992). În plus, s-a dovedit că procesele cognitive pot afecta direct fiziologia durerii, determinând o creștere a sensibilității receptorilor durerii, o scădere a activității sistemelor antinociceptive și activarea mecanismelor autonome (Tyrer S.P., 1994; Wayne A.M. , 1996).

Managementul unui pacient cu sindrom de durere cronică: rolul datelor anamnezei și al examenului fizic

Atunci când examinează un pacient cu durere cronică, medicul se confruntă cu mai multe sarcini: să determine dacă există condiții prealabile organice pentru durere, adică deteriorarea organelor sau țesuturilor; pentru a afla dacă o astfel de deteriorare a avut loc în trecut și care sunt consecințele acesteia; obține informații cât mai complete despre intervențiile medicale și de altă natură la care pacientul a suferit anterior, precum și despre diagnosticele care i-au fost puse. Adesea, presupunerea medicului că pacientul are o boală gravă contribuie la „repararea” sindromului de durere, trecerea acestuia într-o formă cronică și devine cauza suferinței psihice a pacientului. Pacientul trebuie chestionat cu atenție despre circumstanțe, inclusiv despre factorii psihologici și experiențele emoționale care au precedat sau au însoțit apariția durerii. Durerea în structura sindromului organic, descrisă mai des de către pacienți ca plictisitoare sau dureroasă, are de obicei o localizare clară în regiunea unui anumit dermatom, se intensifică numai cu anumite mișcări sau manipulări și adesea trezește pacientul din somn. Pacienții care suferă de sindroame de durere psihogene, de regulă, își localizează slab durerea: este prezentă în multe părți ale corpului, poate crește într-o zonă sau alta și nu depinde de mișcări; o astfel de durere este adesea caracterizată de pacienți ca fiind „îngrozitoare”, „amenințătoare” și „trimise ca pedeapsă pentru ceva”. Când se examinează un pacient cu durere anorganică, există o reacție excesivă și chiar inadecvată din partea pacientului, slăbiciune în toate grupele musculare ale zonei dureroase și chiar și manipulări minore ale medicului pot crește durerea. În plus, există o discrepanță clară între simptomele obiective ușor exprimate și comportamentul demonstrativ luminos al pacientului (Gould R. și colab., 1986). Cu toate acestea, trebuie amintit că elemente de comportament demonstrativ în timpul examinării pot fi observate și la pacienții cu sindroame dureroase organice.

Următoarele sunt întrebări de adresat unui pacient cu durere cronică care pot ajuta la diagnosticul diferențial al sindroamelor dureroase organice și psihogenice (Tyrer S.P., 1992):

1. Când a apărut pentru prima dată durerea ta?
2. Unde simți durerea?
3. În ce circumstanțe apare durerea?
4. Cât de intensă este durerea ta?
5. Durerea este prezentă pe tot parcursul zilei?
6. Mișcările și schimbările de postură afectează durerea?
7. Ce factori: a) agravează durerea; b) ameliorează durerea?
8. De când ai avut prima dată durere, ce ai făcut mai puțin și ce mai des?
9. Durerea îți afectează starea de spirit și starea ta de spirit îți afectează durerea?
10. Ce efect au medicamentele asupra durerii tale?

Factori care predispun la dezvoltarea sindromului durerii cronice

Rolul factorilor familiali, culturali și sociali. Factorii familiali, socio-economici și culturali, evenimentele de viață trăite în trecut, precum și trăsăturile de personalitate ale pacientului pot predispune la dezvoltarea sindromului durerii cronice. În special, un studiu special al pacienților cu sindroame dureroase cronice a arătat că rudele lor cele mai apropiate sufereau adesea de dureri chinuitoare. În astfel de „familii de durere” în mai multe generații, se poate forma un model specific de răspuns la durere (Ross D.M., Ross S.A., 1988). S-a demonstrat că la copiii ai căror părinți se plângeau adesea de durere, diferite episoade de durere au apărut mai des decât în ​​familiile „nedureroase” (Robinson J.O. și colab., 1990). În plus, copiii au avut tendința de a adopta comportamentul de durere al părinților lor. S-a dovedit că într-o familie în care unul dintre soți manifestă o grijă excesivă, probabilitatea apariției plângerilor de durere la al doilea soț este semnificativ mai mare decât în ​​familiile obișnuite (Flor H. și colab., 1987). Același model poate fi urmărit în legătură cu supraprotecția copiilor de către părinți. Experiențele anterioare, în special abuzul fizic sau sexual, pot juca, de asemenea, un rol în apariția ulterioară a durerii. Persoanele angajate în muncă manuală grea sunt mai predispuse la dezvoltarea durerii cronice, deseori își exagerează problemele de durere, căutând să obțină dizabilități sau să lucreze mai ușor (Waddel G. și colab., 1989). De asemenea, se arată că cu cât nivelul cultural și intelectual al pacientului este mai scăzut, cu atât este mai mare probabilitatea de a dezvolta sindroame de durere psihogenă și tulburări somatoforme. Toate aceste fapte confirmă rolul important al factorilor familiali, culturali și sociali în dezvoltarea sindroamelor dureroase cronice.

Rolul trăsăturilor de personalitate

De mulți ani, în literatura de specialitate există o discuție despre rolul trăsăturilor de personalitate ale unui individ în dezvoltarea și evoluția sindroamelor dureroase. Structura personalității, care se formează încă din copilărie și este determinată de factori genetici și de mediu, în primul rând culturali și sociali, este practic o caracteristică stabilă inerentă fiecărui individ și, în general, își păstrează miezul după atingerea maturității. Trăsăturile de personalitate sunt cele care determină reacția unei persoane la durere și comportamentul său de durere, capacitatea de a suporta stimuli dureroși, gama de senzații emoționale ca răspuns la durere și modalitățile de a o depăși. De exemplu, s-a găsit o corelație semnificativă între toleranța la durere (pragul durerii) și trăsăturile de personalitate, cum ar fi intra și extraversie și nevrotism (nevrotism) (Lynn R., Eysenk H. J., 1961; Gould R., 1986). Extravertiții își exprimă emoțiile mai viu în timpul durerii și sunt capabili să ignore intrările senzoriale dureroase. În același timp, indivizii nevrotici și introvertiți (închiși) „sufer în tăcere” și sunt mai sensibili la orice stimul de durere. Rezultate similare au fost obținute la indivizi cu hipnotizabilitate scăzută și ridicată. Indivizii foarte hipnotici au făcut față durerii mai ușor, găsind modalități de a o depăși mult mai repede decât indivizii cu hipnotizare scăzută. În plus, oamenii cu o perspectivă optimistă asupra vieții sunt mai toleranți la durere decât pesimiștii (Taenzer P. și colab., 1986). Într-unul dintre cele mai mari studii în acest domeniu, s-a arătat că pacienții cu sindroame dureroase cronice se caracterizează nu numai prin trăsături de personalitate ipocondriace, demonstrative și depresive, ci și prin manifestări dependente, pasiv-agresive și masochiste (Fishbain D.A. et al., 1986). S-a sugerat că indivizii sănătoși cu aceste trăsături de personalitate au mai multe șanse de a dezvolta durere cronică.

Rolul tulburărilor emoționale

Diferențele individuale în răspunsul pacienților la durere sunt adesea asociate cu prezența unor tulburări emoționale, dintre care anxietatea este cea mai frecventă. Studiind relația dintre anxietatea personală și gradul de durere care apare în perioada postoperatorie, s-a dovedit că durerea cea mai pronunțată după intervenție chirurgicală a fost observată la acei pacienți care au avut indicatori maximi de anxietate personală în perioada preoperatorie (Taenzer P. şi colab., 1986). Modelarea anxietății acute este adesea folosită de cercetători pentru a studia efectul acesteia asupra cursului sindroamelor dureroase. Este curios că o creștere a anxietății nu implică întotdeauna o creștere a durerii. Suferința acută, cum ar fi frica, poate suprima durerea într-o oarecare măsură, posibil prin stimularea eliberării opioidelor endogene (Absi M.A., Rokke P.D., 1991). Cu toate acestea, anxietatea anticipativă, adesea modelată în experiment (de exemplu, cu amenințarea șocului electric), provoacă o creștere obiectivă a sensibilității la durere, a tensiunii emoționale și a ritmului cardiac. Se arată că indicatorii maximi de durere și anxietate sunt observați la pacienți la sfârșitul perioadei de așteptare. Se știe, de asemenea, că gândurile anxioase „în jurul” durerii în sine și focalizarea acesteia cresc percepția durerii, în timp ce anxietatea din orice alt motiv are efectul opus, atenuând durerea (McCaul K.D., Malott J. M., 1984; Mallow R. M. și colab., 1989). ). Este bine cunoscut faptul că utilizarea tehnicilor de relaxare psihologică poate reduce semnificativ intensitatea durerii la pacienții cu diverse sindroame dureroase (Sanders S.H., 1979; Ryabus M.V., 1998). În același timp, anxietatea ridicată, ca răspuns la suferința emoțională acută, poate anula rezultatul obținut și poate provoca din nou o creștere a durerii (Mallow R.M. și colab., 1989). În plus, anxietatea ridicată a pacientului îi afectează negativ alegerea strategiilor de coping durere. Tehnicile cognitiv-comportamentale sunt mai eficiente dacă nivelul de anxietate al pacientului poate fi mai întâi redus (McCracken L.M., Gross R.T., 1993).

Comportamentul de durere

Întreaga varietate de reacții comportamentale care apar la o persoană în timpul unei perioade de durere acută sau cronică este combinată sub termenul „comportament de durere”, care include reacții verbale (plângeri de voce, exclamații, suspine, gemete) și non-verbale (grimasă de durere, postură antalgică, atingerea zonei dureroase, limitarea activității fizice, medicamente) (Turk D.C., 1983; Haythornthwaite J. A. și colab., 1991). Comportamentul de durere al unui individ depinde nu numai de natura și intensitatea durerii, ci, în mare măsură, este determinat de caracteristicile personalității sale și de factorii externi, de exemplu, reacția oamenilor din jurul său.

Comportamentul de durere poate avea un impact negativ asupra unui pacient cu durere cronică, în principal datorită a două mecanisme: întărire (sprijin extern) și influență directă asupra inadaptarii pacientului (Fordyce W.E., 1976). Mecanismul de întărire este că, demonstrându-și durerea medicului sau altor persoane, pacientul primește simpatie și sprijin din partea acestora. În acest caz, el, așa cum spune, folosește comportamentul dureros pentru a atinge anumite obiective: evitarea îndeplinirii sarcinilor nedorite, obținerea unui loc de muncă mai ușor sau handicap. Cu cât pacientul primește mai multă atenție și sprijin de la ceilalți, cu atât mai des folosește comportamentul de durere în scopuri proprii, ceea ce duce în cele din urmă la fixarea și persistența problemei durerii. În plus, astfel de manifestări ale comportamentului durerii, cum ar fi limitarea activității fizice, postura forțată, nevoia de ajutor din exterior etc., limitează în sine activitatea și adaptarea pacientului și îl „opresc” definitiv din viața normală.

Unele studii au arătat că gradul de comportament al durerii se corelează cu evaluarea subiectivă a intensității durerii de către pacienți: cu cât este mai mare intensitatea subiectivă a durerii, cu atât comportamentul durerii este mai pronunțat (Keefe 1982). O influență semnificativă asupra naturii comportamentului durerii la pacienții cu sindroame dureroase cronice o exercită factorii cognitivi, cum ar fi atitudinea față de propria boală, disponibilitatea pentru o „luptă”, speranța de vindecare sau, dimpotrivă, lipsa de încredere în vindecare (Fordyce W.E., 1976; Keefe F. J. şi colab., 1994). S-a observat, de exemplu, că credincioșii îndură durerea mai ușor și găsesc modalități de a o depăși mai repede.

Strategii de a face față durerii

Capacitatea pacienților „dureroși” de a face față durerii lor a făcut obiectul multor cercetări speciale. Setul de tehnici cognitive și comportamentale utilizate de pacienții cu sindroame dureroase cronice, pentru a face față durerii lor, a reduce intensitatea acesteia sau a se împacă cu ea, se numesc strategii de coping al durerii, sau strategii de coping (coping strategii, din engleză, spre cope - cope). De o importanță deosebită sunt strategiile de coping pentru durerea cronică (Fordyce W.E., 1976; Keefe F. J. și colab., 1994). Conform uneia dintre metodele utilizate pe scară largă pentru studierea strategiilor de coping, cele mai comune sunt mai multe strategii de coping, cum ar fi distragerea atenției de la durere, reinterpretarea durerii, ignorarea durerii, rugăciunea și speranța, catastrofizarea (Rosenstiel A.K., Keefe F. J. și colab., 1983). ). S-a dovedit o relație semnificativă între tipul de strategii de coping utilizate și parametri precum intensitatea durerii, bunăstarea fizică generală, gradul de activitate și performanță, nivelul de disconfort psihologic (Ryabus M.V., 1998). Pacienții care utilizează în mod activ mai multe strategii au niveluri semnificativ mai scăzute de durere și sunt în general mai toleranți la durere. S-a demonstrat că antrenamentul în utilizarea unor strategii mai avansate poate îmbunătăți controlul psihologic al durerii, poate crește activitatea fizică și calitatea vieții pacienților (Rosenstief A.K., Keefe F. J. și colab., 1983; Ryabus M.V., 1998). În acest scop se folosesc diverse tehnici cognitiv-comportamentale, precum relaxarea psihologică, biofeedback, exerciții cu imagini imaginare etc.

Durere și tulburări psihice

Se știe că tulburările mintale pot contribui la dezvoltarea sindroamelor dureroase în trei variante principale: ca parte a unei tulburări isterice sau hipocondriace, în combinație cu depresie și în stări psihotice (Fishbain D.A. et al., 1986; Tyrer S. P., 1992) .

Durerea se întâlnește adesea la pacienții cu tulburări demonstrative ipocondriale și în multe cazuri este singura manifestare a suferinței psihologice. De regulă, pacienții care nu sunt capabili să recunoască prezența unui conflict psihologic își exprimă experiențele emoționale sub formă de durere sau alte simptome somatice și sunt clasificați ca având o tulburare somatoformă (Lipowski Z.J., 1988; Tyrer S. P., 1992). pacienții își exagerează inconștient simptomele pentru a-l convinge pe medic că are de-a face cu o boală gravă. Nu este neobișnuit ca pacienții să experimenteze o ușurare semnificativă imediat ce un medic diagnostichează o anumită boală, cu condiția ca aceasta să nu fie progresivă și să aibă un prognostic bun. Triada caracteristică a nevrozei ipocondriale – credința puternică în prezența bolii, teama de ea și preocuparea pentru simptomele corporale – este rar întâlnită la pacienții cu durere cronică.

Durere și depresie

Durerea cronică apare adesea împreună cu depresia. La 30-40% dintre pacienții cu sindroame dureroase cronice, depresia este diagnosticată în conformitate cu criteriile de diagnostic acceptate (Fields H., 1991). S-a demonstrat că depresia pacientului, de regulă, mai devreme sau mai târziu va duce la apariția unuia sau altuia sindrom de durere - așa-numitul sindrom „depresie-durere” (Rudy T.E. et al., 1988; Haythornthwaite J. A. et al. al., 1991). Astfel, un sondaj special a făcut posibilă identificarea unui anumit nivel de depresie la pacienții care suferă de sindroame dureroase cronice de diferite localizări chiar înainte de apariția primelor dureri.

Sunt discutate trei mecanisme posibile ale relației dintre durere și depresie: un sindrom de durere pe termen lung duce la dezvoltarea depresiei; depresia precede apariția unui sindrom de durere, iar durerea este adesea prima manifestare a unei tulburări depresive și, în cele din urmă, depresia și durerea se dezvoltă independent una de cealaltă și există în paralel (Blumer D., Heiborn M., 1981). Cel mai probabil depresia este cel mai important factor predispozant pentru dezvoltarea durerii cronice și transformarea durerii episodice în durere cronică (Kolosova OA, 1991; Fields H., 1991). Cu toate acestea, nu se poate nega că un sindrom de durere de lungă durată care aduce suferință pacientului, la rândul său, contribuie la adâncirea tulburărilor depresive și a altor tulburări emoționale. Chiar și lăsând deoparte problema tulburărilor depresive primare și secundare la pacienții cu sindroame dureroase, este clar că depresia este o componentă esențială a multor afecțiuni de durere cronică și necesită tratament.

Cu opinii diferite asupra relației strânse dintre durere și depresie, cele mai recunoscute sunt ideile despre mecanismele neurochimice generale ale acestor două fenomene (Tyrer S.P., 1992; Wayne A.M., 1996). De asemenea, s-a demonstrat că în depresie transmiterea senzorială a durerii este facilitată datorită focalizării somatice - atenție sporită la zona dureroasă (Geisser M.E. și colab., 1994) dintre care catastrofizarea este cea mai frecventă. Ca urmare, pacienții încep să perceapă durerea ca pe o afecțiune care le amenință sănătatea sau chiar viața și devin și mai deprimați. În cele din urmă, își pierd încrederea în posibilitatea de a depăși problema durerii și speră într-un leac, își văd viitorul ca fiind sumbru și fără speranță și renunță complet la luptă. La pacienții care suferă de sindroame de durere cronică și depresie, de regulă, adaptarea socială și profesională este perturbată, iar calitatea vieții este redusă semnificativ. Un partener frecvent al depresiei este furia sau amărăciunea. Cu cât durerea cronică restrânge activitatea vitală și afectează calitatea vieții pacientului, cu atât devine mai iritabil și mai amar.

Trebuie subliniată asocierea evidentă dintre starea depresivă și scorurile de sensibilitate la durere. În experimente, s-a putut arăta că la modelarea unui fond depresiv al stării de spirit (citirea textelor cu conținutul corespunzător), toleranța subiecților la stresul rece a scăzut, în timp ce intensitatea durerii (conform scalelor vizuale și verbale analogice) a rămas neschimbată. (McCaul K.D., Malott J. M., 1984). Dimpotrivă, îmbunătățirea stării de spirit a fost însoțită de o creștere a rezistenței la stresul rece. Într-un număr de lucrări, s-a sugerat că starea de spirit are un efect mai degrabă asupra componentei comportamentale a răspunsului la un stimul dureros decât asupra intensității senzațiilor dureroase, adică determină capacitatea de a face față durerii (Fordyce W.E., 1976; Zelman D. C. şi colab., 1991).

În clasificarea elaborată de Asociația Internațională pentru Studiul Durerii (IASP), sindromul durerii non-organice în combinație cu depresia este considerat o categorie separată. Este bine cunoscut faptul că la astfel de pacienți psihoterapia și tratamentul antidepresiv sunt mai eficiente decât monoterapia cu analgezice.

Astfel, factorii psihologici determină predispoziția unui individ la dezvoltarea sindroamelor dureroase, au un impact semnificativ asupra comportamentului durerii și asupra alegerii strategiilor de a face față durerii, joacă un rol principal în transformarea durerii episodice în durere cronică și, de asemenea, determină în mare măsură. perspectivele de tratament și prognostic. În tratamentul sindroamelor dureroase, în special a celor cu evoluție cronică, este necesar să se țină cont de o serie de aspecte cognitiv-comportamentale și, alături de medicamentele psihotrope, să se includă tehnici specifice în regimurile terapeutice, precum: relaxarea psihologică și auto- antrenament, biofeedback, predarea unor strategii mai progresive de depășire a durerii.

În concluzie, trebuie subliniat încă o dată că studiul unui pacient cu sindrom de durere cronică constă în mai multe etape:

1. Excluderea unei cauze organice a sindromului durerii
2. Identificarea precondițiilor psihologice, socio-culturale și familiale pentru dezvoltarea sindromului durerii - Asumarea naturii psihogene a sindromului durerii
3. Evaluarea gradului de tulburări psihice și/sau emoționale și de personalitate existente (nevroză isterică sau ipocondrială, tulburare somatoformă, depresie, anxietate, furie, frică etc.) - Excluderea sau confirmarea diagnosticului unei boli psihice
4. Studiul factorilor cognitiv-comportamentali și gradul de adaptare al pacientului (natura comportamentului durerii, alegerea strategiilor de a face față durerii, evaluarea calității vieții)
5. Alegerea abordării terapeutice optime (o combinație de farmacoterapie psihotropă cu tehnici psihologice și comportamentale).

S-a observat că aceiași stimuli dureroși dau naștere la senzații care nu sunt aceleași ca natură și severitate la oameni diferiți. Chiar și la aceeași persoană, reacția la un stimul dureros se poate schimba în timp. S-a demonstrat că natura reacției dureroase poate fi influențată de o serie de factori, cum ar fi trăsăturile de personalitate individuale, experiența trecută, caracteristicile culturale, capacitatea de învățare și, în final, circumstanțele în care apare efectul durerii (Tyrer S.P. , 1994). Conform conceptelor moderne, atunci când este expusă unui stimul dureros, sunt activate mecanisme de trei niveluri, iar durerea are, parcă, trei radicali principali: fiziologic (funcționarea sistemelor nociceptive și antinociceptive), comportamental (postura dureroasă și expresiile faciale, special vorbire și activitate motrică) și personale (gânduri, sentimente, emoții) (Sanders S.H., 1979). În acest caz, factorii psihologici joacă unul dintre rolurile principale, iar participarea și contribuția acestor factori la percepția durerii diferă semnificativ atunci când o persoană se confruntă cu durere acută, de scurtă durată sau o stare de durere cronică.
De o importanță deosebită sunt factorii psihologici în sindroamele dureroase cronice. Astăzi, cel mai frecvent punct de vedere este că tulburările psihologice sunt primare, adică sunt prezente inițial chiar înainte de apariția plângerilor algice și, eventual, predispun la apariția lor (Kolosova O.A., 1991; Keefe F. J., 1994). În același timp, durerea pe termen lung poate agrava tulburările emoționale (Sanders S.H., 1979; Wade J.B., 1990). Cei mai frecventi însoțitori ai durerii cronice sunt depresia, anxietatea, manifestările ipocondriace și demonstrative (Lynn R., 1961; Haythornthwaite J. A. și colab., 1991). S-a dovedit că prezența acestor tulburări crește probabilitatea de plângeri de durere și tranziția durerii episodice într-o formă cronică.

Modele biologice și cognitiv-comportamentale ale durerii
Două modele ipotetice sunt folosite pentru a studia sindroamele dureroase acute și cronice (Keefe F.J., Lefebre J., 1994). Modelul biologic (medical) consideră durerea ca o senzație bazată pe afectarea țesuturilor sau a organelor și este util pentru înțelegerea mecanismelor durerii acute. În același timp, acest model este insuficient pentru a explica originea și evoluția stărilor de durere cronică. De exemplu, întrebările rămân neclare: „De ce doi pacienți cu aceeași localizare și grad de afectare tisulară experimentează intensitatea durerii și capacitatea de a o tolera semnificativ diferite?” sau „De ce îndepărtarea chirurgicală a sursei durerii nu elimină întotdeauna complet sindromul durerii?”.

Conform modelului cognitiv-comportamental, durerea nu este doar o senzație, ci un complex de experiențe multimodale. Atunci când se studiază durerea, este necesar să se studieze nu numai mecanismele sale senzoriale, ci și să se țină seama de caracteristicile cognitive, afective și comportamentale care determină toleranța pacientului la durere, comportamentul acestuia la durere și capacitatea de a face față problemei durerii (Keefe F.J. et al. ., 1994). Se presupune că la pacienții cu sindroame dureroase cronice, evaluările cognitive afectează semnificativ reacțiile afective și comportamentul, determinând activitatea fizică și adaptarea. Atenția principală este acordată diferitelor comportamente (active și pasive) și proceselor cognitive (atitudine față de ceea ce se întâmplă, speranțe, așteptări etc.), care nu numai că pot sprijini, dar și agrava problema durerii (Keefe F.J. et al., 1982). De exemplu, pacienții cu durere cronică care au așteptări pesimiste negative cu privire la boala lor sunt adesea convinși de propria lor neputință, incapabili să-și facă față durerii și să se controleze. Acest tip de evaluare cognitivă nu numai că poate „remedia” problema durerii pentru o lungă perioadă de timp, dar poate duce la un stil de viață pasiv și o inadaptare psihosocială gravă a pacientului (Rudy T.F. și colab., 1988; Turk D. C. și colab., 1992). În plus, s-a dovedit că procesele cognitive pot afecta direct fiziologia durerii, determinând o creștere a sensibilității receptorilor durerii, o scădere a activității sistemelor antinociceptive și activarea mecanismelor autonome (Tyrer S.P., 1994; Wayne A.M. , 1996).

Managementul unui pacient cu sindrom de durere cronică: rolul datelor anamnezei și al examenului fizic
Atunci când examinează un pacient cu durere cronică, medicul se confruntă cu mai multe sarcini: să determine dacă există condiții prealabile organice pentru durere, adică deteriorarea organelor sau țesuturilor; pentru a afla dacă o astfel de deteriorare a avut loc în trecut și care sunt consecințele acesteia; obține informații cât mai complete despre intervențiile medicale și de altă natură la care pacientul a suferit anterior, precum și despre diagnosticele care i-au fost puse. Adesea, presupunerea medicului că pacientul are o boală gravă contribuie la „repararea” sindromului de durere, trecerea acestuia într-o formă cronică și devine cauza suferinței psihice a pacientului. Pacientul trebuie chestionat cu atenție despre circumstanțe, inclusiv despre factorii psihologici și experiențele emoționale care au precedat sau au însoțit apariția durerii. Durerea în structura sindromului organic, descrisă mai des de către pacienți ca plictisitoare sau dureroasă, are de obicei o localizare clară în regiunea unui anumit dermatom, se intensifică numai cu anumite mișcări sau manipulări și adesea trezește pacientul din somn. Pacienții care suferă de sindroame de durere psihogene, de regulă, își localizează slab durerea: este prezentă în multe părți ale corpului, poate crește într-o zonă sau alta și nu depinde de mișcări; o astfel de durere este adesea caracterizată de pacienți ca fiind „îngrozitoare”, „amenințătoare” și „trimise ca pedeapsă pentru ceva”. Când se examinează un pacient cu durere anorganică, există o reacție excesivă și chiar inadecvată din partea pacientului, slăbiciune în toate grupele musculare ale zonei dureroase și chiar și manipulări minore ale medicului pot crește durerea. În plus, există o discrepanță clară între simptomele obiective ușor exprimate și comportamentul demonstrativ luminos al pacientului (Gould R. și colab., 1986). Cu toate acestea, trebuie amintit că elemente de comportament demonstrativ în timpul examinării pot fi observate și la pacienții cu sindroame dureroase organice.

Următoarele sunt întrebări de adresat unui pacient cu durere cronică care pot ajuta la diagnosticul diferențial al sindroamelor dureroase organice și psihogenice (Tyrer S.P., 1992):

1. Când a apărut pentru prima dată durerea ta?
2. Unde simți durerea?
3. În ce circumstanțe apare durerea?
4. Cât de intensă este durerea ta?
5. Durerea este prezentă pe tot parcursul zilei?
6. Mișcările și schimbările de postură afectează durerea?
7. Ce factori: a) agravează durerea; b) ameliorează durerea?
8. De când ai avut prima dată durere, ce ai făcut mai puțin și ce mai des?
9. Durerea îți afectează starea de spirit și starea ta de spirit îți afectează durerea?
10. Ce efect au medicamentele asupra durerii tale?

Factori care predispun la dezvoltarea sindromului durerii cronice
Rolul factorilor familiali, culturali și sociali. Factorii familiali, socio-economici și culturali, evenimentele de viață trăite în trecut, precum și trăsăturile de personalitate ale pacientului pot predispune la dezvoltarea sindromului durerii cronice. În special, un studiu special al pacienților cu sindroame dureroase cronice a arătat că rudele lor cele mai apropiate sufereau adesea de dureri chinuitoare. În astfel de „familii de durere” în mai multe generații, se poate forma un model specific de răspuns la durere (Ross D.M., Ross S.A., 1988). S-a demonstrat că la copiii ai căror părinți se plângeau adesea de durere, diferite episoade de durere au apărut mai des decât în ​​familiile „nedureroase” (Robinson J.O. și colab., 1990). În plus, copiii au avut tendința de a adopta comportamentul de durere al părinților lor. S-a dovedit că într-o familie în care unul dintre soți manifestă o grijă excesivă, probabilitatea apariției plângerilor de durere la al doilea soț este semnificativ mai mare decât în ​​familiile obișnuite (Flor H. și colab., 1987). Același model poate fi urmărit în legătură cu supraprotecția copiilor de către părinți. Experiențele anterioare, în special abuzul fizic sau sexual, pot juca, de asemenea, un rol în apariția ulterioară a durerii. Persoanele angajate în muncă manuală grea sunt mai predispuse la dezvoltarea durerii cronice, deseori își exagerează problemele de durere, căutând să obțină dizabilități sau să lucreze mai ușor (Waddel G. și colab., 1989). De asemenea, se arată că cu cât nivelul cultural și intelectual al pacientului este mai scăzut, cu atât este mai mare probabilitatea de a dezvolta sindroame de durere psihogenă și tulburări somatoforme. Toate aceste fapte confirmă rolul important al factorilor familiali, culturali și sociali în dezvoltarea sindroamelor dureroase cronice.

Rolul trăsăturilor de personalitate
De mulți ani, în literatura de specialitate există o discuție despre rolul trăsăturilor de personalitate ale unui individ în dezvoltarea și evoluția sindroamelor dureroase. Structura personalității, care se formează încă din copilărie și este determinată de factori genetici și de mediu, în primul rând culturali și sociali, este practic o caracteristică stabilă inerentă fiecărui individ și, în general, își păstrează miezul după atingerea maturității. Trăsăturile de personalitate sunt cele care determină reacția unei persoane la durere și comportamentul său de durere, capacitatea de a suporta stimuli dureroși, gama de senzații emoționale ca răspuns la durere și modalitățile de a o depăși. De exemplu, s-a găsit o corelație semnificativă între toleranța la durere (pragul durerii) și trăsăturile de personalitate, cum ar fi intra și extraversie și nevrotism (nevrotism) (Lynn R., Eysenk H. J., 1961; Gould R., 1986). Extravertiții își exprimă emoțiile mai viu în timpul durerii și sunt capabili să ignore intrările senzoriale dureroase. În același timp, indivizii nevrotici și introvertiți (închiși) „sufer în tăcere” și sunt mai sensibili la orice stimul de durere. Rezultate similare au fost obținute la indivizi cu hipnotizabilitate scăzută și ridicată. Indivizii foarte hipnotici au făcut față durerii mai ușor, găsind modalități de a o depăși mult mai repede decât indivizii cu hipnotizare scăzută. În plus, oamenii cu o perspectivă optimistă asupra vieții sunt mai toleranți la durere decât pesimiștii (Taenzer P. și colab., 1986). Într-unul dintre cele mai mari studii în acest domeniu, s-a arătat că pacienții cu sindroame dureroase cronice se caracterizează nu numai prin trăsături de personalitate ipocondriace, demonstrative și depresive, ci și prin manifestări dependente, pasiv-agresive și masochiste (Fishbain D.A. et al., 1986). S-a sugerat că indivizii sănătoși cu aceste trăsături de personalitate au mai multe șanse de a dezvolta durere cronică.

Rolul tulburărilor emoționale
Diferențele individuale în răspunsul pacienților la durere sunt adesea asociate cu prezența unor tulburări emoționale, dintre care anxietatea este cea mai frecventă. Studiind relația dintre anxietatea personală și gradul de durere care apare în perioada postoperatorie, s-a dovedit că durerea cea mai pronunțată după intervenție chirurgicală a fost observată la acei pacienți care au avut indicatori maximi de anxietate personală în perioada preoperatorie (Taenzer P. şi colab., 1986). Modelarea anxietății acute este adesea folosită de cercetători pentru a studia efectul acesteia asupra cursului sindroamelor dureroase. Este curios că o creștere a anxietății nu implică întotdeauna o creștere a durerii. Suferința acută, cum ar fi frica, poate suprima durerea într-o oarecare măsură, posibil prin stimularea eliberării opioidelor endogene (Absi M.A., Rokke P.D., 1991). Cu toate acestea, anxietatea anticipativă, adesea modelată în experiment (de exemplu, cu amenințarea șocului electric), provoacă o creștere obiectivă a sensibilității la durere, a tensiunii emoționale și a ritmului cardiac. Se arată că indicatorii maximi de durere și anxietate sunt observați la pacienți la sfârșitul perioadei de așteptare. Se știe, de asemenea, că gândurile anxioase „în jurul” durerii în sine și focalizarea acesteia cresc percepția durerii, în timp ce anxietatea din orice alt motiv are efectul opus, atenuând durerea (McCaul K.D., Malott J. M., 1984; Mallow R. M. și colab., 1989). ). Este bine cunoscut faptul că utilizarea tehnicilor de relaxare psihologică poate reduce semnificativ intensitatea durerii la pacienții cu diverse sindroame dureroase (Sanders S.H., 1979; Ryabus M.V., 1998). În același timp, anxietatea ridicată, ca răspuns la suferința emoțională acută, poate anula rezultatul obținut și poate provoca din nou o creștere a durerii (Mallow R.M. și colab., 1989). În plus, anxietatea ridicată a pacientului îi afectează negativ alegerea strategiilor de coping durere. Tehnicile cognitiv-comportamentale sunt mai eficiente dacă nivelul de anxietate al pacientului poate fi mai întâi redus (McCracken L.M., Gross R.T., 1993).

Comportamentul de durere
Întreaga varietate de reacții comportamentale care apar la o persoană în timpul unei perioade de durere acută sau cronică este combinată sub termenul „comportament de durere”, care include reacții verbale (plângeri de voce, exclamații, suspine, gemete) și non-verbale (grimasă de durere, postură antalgică, atingerea zonei dureroase, limitarea activității fizice, medicamente) (Turk D.C., 1983; Haythornthwaite J. A. și colab., 1991). Comportamentul de durere al unui individ depinde nu numai de natura și intensitatea durerii, ci, în mare măsură, este determinat de caracteristicile personalității sale și de factorii externi, de exemplu, reacția oamenilor din jurul său.

Comportamentul de durere poate avea un impact negativ asupra unui pacient cu durere cronică, în principal datorită a două mecanisme: întărire (sprijin extern) și influență directă asupra inadaptarii pacientului (Fordyce W.E., 1976). Mecanismul de întărire este că, demonstrându-și durerea medicului sau altor persoane, pacientul primește simpatie și sprijin din partea acestora. În acest caz, el, așa cum spune, folosește comportamentul dureros pentru a atinge anumite obiective: evitarea îndeplinirii sarcinilor nedorite, obținerea unui loc de muncă mai ușor sau handicap. Cu cât pacientul primește mai multă atenție și sprijin de la ceilalți, cu atât mai des folosește comportamentul de durere în scopuri proprii, ceea ce duce în cele din urmă la fixarea și persistența problemei durerii. În plus, astfel de manifestări ale comportamentului durerii, cum ar fi limitarea activității fizice, postura forțată, nevoia de ajutor din exterior etc., limitează în sine activitatea și adaptarea pacientului și îl „opresc” definitiv din viața normală.

Unele studii au arătat că gradul de comportament al durerii se corelează cu evaluarea subiectivă a intensității durerii de către pacienți: cu cât este mai mare intensitatea subiectivă a durerii, cu atât comportamentul durerii este mai pronunțat (Keefe 1982). O influență semnificativă asupra naturii comportamentului durerii la pacienții cu sindroame dureroase cronice o exercită factorii cognitivi, cum ar fi atitudinea față de propria boală, disponibilitatea pentru o „luptă”, speranța de vindecare sau, dimpotrivă, lipsa de încredere în vindecare (Fordyce W.E., 1976; Keefe F. J. şi colab., 1994). S-a observat, de exemplu, că credincioșii îndură durerea mai ușor și găsesc modalități de a o depăși mai repede.

Strategii de a face față durerii
Capacitatea pacienților „dureroși” de a face față durerii lor a făcut obiectul multor cercetări speciale. Setul de tehnici cognitive și comportamentale utilizate de pacienții cu sindroame dureroase cronice, pentru a face față durerii lor, a reduce intensitatea acesteia sau a se împacă cu ea, se numesc strategii de coping al durerii, sau strategii de coping (coping strategii, din engleză, spre cope - cope). De o importanță deosebită sunt strategiile de coping pentru durerea cronică (Fordyce W.E., 1976; Keefe F. J. și colab., 1994). Conform uneia dintre metodele utilizate pe scară largă pentru studierea strategiilor de coping, cele mai comune sunt mai multe strategii de coping, cum ar fi distragerea atenției de la durere, reinterpretarea durerii, ignorarea durerii, rugăciunea și speranța, catastrofizarea (Rosenstiel A.K., Keefe F. J. și colab., 1983). ). S-a dovedit o relație semnificativă între tipul de strategii de coping utilizate și parametri precum intensitatea durerii, bunăstarea fizică generală, gradul de activitate și performanță, nivelul de disconfort psihologic (Ryabus M.V., 1998). Pacienții care utilizează în mod activ mai multe strategii au niveluri semnificativ mai scăzute de durere și sunt în general mai toleranți la durere. S-a demonstrat că antrenamentul în utilizarea unor strategii mai avansate poate îmbunătăți controlul psihologic al durerii, poate crește activitatea fizică și calitatea vieții pacienților (Rosenstief A.K., Keefe F. J. și colab., 1983; Ryabus M.V., 1998). În acest scop se folosesc diverse tehnici cognitiv-comportamentale, precum relaxarea psihologică, biofeedback, exerciții cu imagini imaginare etc.

Durere și tulburări psihice
Se știe că tulburările mintale pot contribui la dezvoltarea sindroamelor dureroase în trei variante principale: ca parte a unei tulburări isterice sau hipocondriace, în combinație cu depresie și în stări psihotice (Fishbain D.A. et al., 1986; Tyrer S. P., 1992) .

Durerea se întâlnește adesea la pacienții cu tulburări demonstrative ipocondriale și în multe cazuri este singura manifestare a suferinței psihologice. De regulă, pacienții care nu sunt capabili să recunoască prezența unui conflict psihologic își exprimă experiențele emoționale sub formă de durere sau alte simptome somatice și sunt clasificați ca având o tulburare somatoformă (Lipowski Z.J., 1988; Tyrer S. P., 1992). pacienții își exagerează inconștient simptomele pentru a-l convinge pe medic că are de-a face cu o boală gravă. Nu este neobișnuit ca pacienții să experimenteze o ușurare semnificativă imediat ce un medic diagnostichează o anumită boală, cu condiția ca aceasta să nu fie progresivă și să aibă un prognostic bun. Triada caracteristică a nevrozei ipocondriale – credința puternică în prezența bolii, teama de ea și preocuparea pentru simptomele corporale – este rar întâlnită la pacienții cu durere cronică.

Durere și depresie
Durerea cronică apare adesea împreună cu depresia. La 30-40% dintre pacienții cu sindroame dureroase cronice, depresia este diagnosticată în conformitate cu criteriile de diagnostic acceptate (Fields H., 1991). S-a demonstrat că depresia pacientului, de regulă, mai devreme sau mai târziu va duce la apariția unuia sau altuia sindrom de durere - așa-numitul sindrom „depresie-durere” (Rudy T.E. et al., 1988; Haythornthwaite J. A. et al. al., 1991). Astfel, un sondaj special a făcut posibilă identificarea unui anumit nivel de depresie la pacienții care suferă de sindroame dureroase cronice de diferite localizări chiar înainte de apariția primelor dureri.

Sunt discutate trei mecanisme posibile ale relației dintre durere și depresie: un sindrom de durere pe termen lung duce la dezvoltarea depresiei; depresia precede apariția unui sindrom de durere, iar durerea este adesea prima manifestare a unei tulburări depresive și, în cele din urmă, depresia și durerea se dezvoltă independent una de cealaltă și există în paralel (Blumer D., Heiborn M., 1981). Cel mai probabil depresia este cel mai important factor predispozant pentru dezvoltarea durerii cronice și transformarea durerii episodice în durere cronică (Kolosova OA, 1991; Fields H., 1991). Cu toate acestea, nu se poate nega că un sindrom de durere de lungă durată care aduce suferință pacientului, la rândul său, contribuie la adâncirea tulburărilor depresive și a altor tulburări emoționale. Chiar și lăsând deoparte problema tulburărilor depresive primare și secundare la pacienții cu sindroame dureroase, este clar că depresia este o componentă esențială a multor afecțiuni de durere cronică și necesită tratament.

Cu opinii diferite asupra relației strânse dintre durere și depresie, cele mai recunoscute sunt ideile despre mecanismele neurochimice generale ale acestor două fenomene (Tyrer S.P., 1992; Wayne A.M., 1996). De asemenea, s-a demonstrat că în depresie transmiterea senzorială a durerii este facilitată datorită focalizării somatice - atenție sporită la zona dureroasă (Geisser M.E. și colab., 1994) dintre care catastrofizarea este cea mai frecventă. Ca urmare, pacienții încep să perceapă durerea ca pe o afecțiune care le amenință sănătatea sau chiar viața și devin și mai deprimați. În cele din urmă, își pierd încrederea în posibilitatea de a depăși problema durerii și speră într-un leac, își văd viitorul ca fiind sumbru și fără speranță și renunță complet la luptă. La pacienții care suferă de sindroame de durere cronică și depresie, de regulă, adaptarea socială și profesională este perturbată, iar calitatea vieții este redusă semnificativ. Un partener frecvent al depresiei este furia sau amărăciunea. Cu cât durerea cronică restrânge activitatea vitală și afectează calitatea vieții pacientului, cu atât devine mai iritabil și mai amar.

Trebuie subliniată asocierea evidentă dintre starea depresivă și scorurile de sensibilitate la durere. În experimente, s-a putut arăta că la modelarea unui fond depresiv al stării de spirit (citirea textelor cu conținutul corespunzător), toleranța subiecților la stresul rece a scăzut, în timp ce intensitatea durerii (conform scalelor vizuale și verbale analogice) a rămas neschimbată. (McCaul K.D., Malott J. M., 1984). Dimpotrivă, îmbunătățirea stării de spirit a fost însoțită de o creștere a rezistenței la stresul rece. Într-un număr de lucrări, s-a sugerat că starea de spirit are un efect mai degrabă asupra componentei comportamentale a răspunsului la un stimul dureros decât asupra intensității senzațiilor dureroase, adică determină capacitatea de a face față durerii (Fordyce W.E., 1976; Zelman D. C. şi colab., 1991).

În clasificarea elaborată de Asociația Internațională pentru Studiul Durerii (IASP), sindromul durerii non-organice în combinație cu depresia este considerat o categorie separată. Este bine cunoscut faptul că la astfel de pacienți psihoterapia și tratamentul antidepresiv sunt mai eficiente decât monoterapia cu analgezice.

Astfel, factorii psihologici determină predispoziția unui individ la dezvoltarea sindroamelor dureroase, au un impact semnificativ asupra comportamentului durerii și asupra alegerii strategiilor de a face față durerii, joacă un rol principal în transformarea durerii episodice în durere cronică și, de asemenea, determină în mare măsură. perspectivele de tratament și prognostic. În tratamentul sindroamelor dureroase, în special a celor cu evoluție cronică, este necesar să se țină cont de o serie de aspecte cognitiv-comportamentale și, alături de medicamentele psihotrope, să se includă tehnici specifice în regimurile terapeutice, precum: relaxarea psihologică și auto- antrenament, biofeedback, predarea unor strategii mai progresive de depășire a durerii.

În concluzie, trebuie subliniat încă o dată că studiul unui pacient cu sindrom de durere cronică constă în mai multe etape:

1. Excluderea unei cauze organice a sindromului durerii
2. Identificarea precondițiilor psihologice, socio-culturale și familiale pentru dezvoltarea sindromului durerii - Asumarea naturii psihogene a sindromului durerii
3. Evaluarea gradului de tulburări psihice și/sau emoționale și de personalitate existente (nevroză isterică sau ipocondrială, tulburare somatoformă, depresie, anxietate, furie, frică etc.) - Excluderea sau confirmarea diagnosticului unei boli psihice
4. Studiul factorilor cognitiv-comportamentali și gradul de adaptare al pacientului (natura comportamentului durerii, alegerea strategiilor de a face față durerii, evaluarea calității vieții)
5. Alegerea abordării terapeutice optime (o combinație de farmacoterapie psihotropă cu tehnici psihologice și comportamentale).

S-a observat că aceiași stimuli dureroși dau naștere la senzații care nu sunt aceleași ca natură și severitate la oameni diferiți. Chiar și la aceeași persoană, reacția la un stimul dureros se poate schimba în timp. S-a demonstrat că natura reacției dureroase poate fi influențată de o serie de factori, cum ar fi trăsăturile de personalitate individuale, experiența trecută, caracteristicile culturale, capacitatea de învățare și, în final, circumstanțele în care apare efectul durerii (Tyrer S.P. , 1994).

Conform conceptelor moderne, atunci când este expusă unui stimul dureros, sunt activate mecanisme de trei niveluri, iar durerea are, parcă, trei radicali principali: fiziologic (funcționarea sistemelor nociceptive și antinociceptive), comportamental (postura dureroasă și expresiile faciale, special vorbire și activitate motrică) și personale (gânduri, sentimente, emoții) (Sanders S.H., 1979). În acest caz, factorii psihologici joacă unul dintre rolurile principale, iar participarea și contribuția acestor factori la percepția durerii diferă semnificativ atunci când o persoană se confruntă cu durere acută, de scurtă durată sau o stare de durere cronică.

Factorii psihologici au o importanță deosebităîn sindroamele dureroase cronice. Până în prezent, cel mai frecvent punct de vedere este că tulburările psihologice sunt primare, adică. sunt prezente inițial chiar înainte de apariția plângerilor algice și, eventual, predispun la apariția lor (Kolosova O.A., 1991; Keefe F.J., 1994). În același timp, durerea pe termen lung poate agrava tulburările emoționale (Sanders S.H., 1979; Wade J.B., 1990).

Cei mai frecventi însoțitori ai durerii cronice sunt depresia, anxietatea, manifestările ipocondriace și demonstrative (Lynn R., 1961; Haythornthwaite J.A. et al., 1991). S-a dovedit că prezența acestor tulburări crește probabilitatea de plângeri de durere și tranziția durerii episodice într-o formă cronică.

„Sindroame dureroase în practica neurologică”, A.M. Vein

La pacienții care suferă de sindroame de durere cronică și depresie, de regulă, adaptarea socială și profesională este perturbată, iar calitatea vieții este redusă semnificativ. Un partener frecvent al depresiei este furia sau amărăciunea. Cu cât durerea cronică restrânge activitatea vitală și afectează calitatea vieții pacientului, cu atât devine mai iritabil și mai amar. Legătura evidentă dintre starea de spirit depresivă și...

Factorii psihologici determină predispoziția unui individ la dezvoltarea sindroamelor dureroase, au un impact semnificativ asupra comportamentului durerii și asupra alegerii strategiilor de a face față durerii, joacă un rol principal în transformarea durerii episodice în durere cronică și, de asemenea, determină în mare măsură. perspectivele de tratament și prognostic. În tratamentul sindroamelor dureroase, în special a celor cu evoluție cronică, este necesar să se țină cont de o serie de aspecte cognitiv-comportamentale...

Două modele ipotetice sunt folosite pentru a studia sindroamele dureroase acute și cronice (Keefe F.J., Lefebre J., 1994). Modelul biologic (medical) consideră durerea ca o senzație bazată pe afectarea țesuturilor sau a organelor și este util pentru înțelegerea mecanismelor durerii acute. În același timp, acest model este insuficient pentru a explica originea și evoluția durerii cronice...