De ce reapariția cancerului labirintului etmoidal. Tumori maligne ale cavității nazale și sinusurilor paranazale. Neoplasm al labirintului etmoidal

Tumorile sinusurilor paranazale în funcție de localizare și manifestări clinice sunt împărțite în tumori ale sinusului maxilar, celule etmoidale, sinusuri frontale și sfenoidale.

Tumorile benigne (fibroame, condroame, osteoame, papiloame, angioame, colesteatom adevărat) ale sinusurilor paranazale sunt mai puțin frecvente decât cele maligne. Prognosticul pentru tumorile benigne este de obicei favorabil. Creșterea osteoamelor dincolo de sinus provoacă desfigurarea feței, uneori deplasarea globului ocular. Germinarea în cavitatea craniană este rară.

Dintre tumorile maligne se observă mai des cancerele epiteliale - scuamoase, cilindrice, bazocelulare, adenocarcinomul. Tumorile maligne de origine țesutului conjunctiv sunt oarecum mai puțin frecvente - sarcoame osteo-, condro-, fibro-, angio- și fusiforme, tumoră cu celule gigantice. Tumorile nediferențiate precum reticulosarcomul, limfoepiteliomul, cancerul nediferențiat etc., apar rar în sinusurile paranazale.

Tumorile sinusurilor paranazale apar de obicei la vârstnici, mai des la bărbați. Ele sunt precedate de procese inflamatorii cronice, în special de natură polipă.

Simptomatologia manifestărilor inițiale ale tumorilor depinde de localizarea acestora. Rata de creștere și răspândire ulterioară a tumorii, natura tratamentului utilizat și prognosticul sunt în mare măsură legate de structura histologică și de caracteristicile biologice ale acesteia.

Tumorile maligne afectează cel mai adesea sinusul maxilar, pe locul doi se află celulele osului etmoid, în al treilea - sinusul frontal și în ultimul - pe cel principal.

Simptomele în stadiile inițiale ale dezvoltării tumorilor sinusurilor paranazale sunt neclare, adesea mascate de procesul inflamator. Pe măsură ce tumora crește și se extinde în continuare, apar diverse simptome, care pot fi împărțite în patru grupuri.

Primul grup include plângeri de insuficiență respiratorie unilaterală, o scădere a mirosului până la anosmie completă, eliberarea de secreții patologice din nas și sângerare spontană. Aceste simptome apar în primul rând cu tumori ale celulelor labirintului etmoid și ale peretelui interior al sinusului maxilar.

Al doilea grup de simptome este observat atunci când tumora crește în pereții orbitei sau când apar modificări reactive în ea, care pot provoca o deplasare a globului ocular, o încălcare a inervației mușchilor săi sau poate implica nervul optic în proces. Există o senzație de greutate în zona ochilor, diplopie și alte deficiențe de vedere. Cu o tumoare a peretelui superior al sinusului maxilar, globul ocular se mișcă în sus și în exterior; cu afectarea peretelui inferior al sinusului frontal, se abate în jos și spre exterior; cu tumori ale celulelor anterioare și medii ale osului etmoid cu implicarea osului lacrimal și a plăcii de hârtie, globul ocular este deplasat spre exterior. Modificări mai semnificative apar în organul vederii cu tumori ale sinusului sfenoid și celulelor etmoidale posterioare, atunci când nervii care trec prin deschiderea optică și fisura orbitală superioară sunt implicați în proces și nevrita retrobulbară, atrofia nervului optic, paralizia se dezvoltă mușchii ochilor.

Cel de-al treilea grup de simptome se caracterizează prin dureri de intensitate variabilă la nivelul feței și capului, ca urmare a implicării în procesul ramurilor nervului trigemen, a scheletului sau a craniului osos facial, meninge etc., precum și modificări inflamatorii concomitente.

Al patrulea grup de simptome include deformările faciale. Deci, cu afectarea pereților anteriori ai sinusurilor maxilare și frontale, apare o umflare mai mult sau mai puțin pronunțată a zonei frunții sau a obrajilor, iar cu tumori ale celulelor anterioare și medii ale labirintului etmoidal, forma părții exterioare a nasul se schimba. Cu tumorile părții inferioare a sinusului maxilar, se observă leziuni ale procesului alveolar al maxilarului superior, precum și palatul dur. Acest lucru provoacă durere în dinții corespunzători, balansarea acestora, proeminența și ulcerația palatului dur.

Diagnosticul clinic se face adesea doar în stadiile târzii ale bolii. Prin urmare, examenul tomografic cu raze X este de mare importanță, ceea ce face de obicei posibilă stabilirea diagnosticului de tumori ale sinusurilor paranazale mult mai devreme. Pentru a clarifica forma histologică a tumorii, se efectuează o biopsie, precum și un examen citologic al conținutului sinusurilor.

La efectuarea diagnosticului diferențial, trebuie avute în vedere procesele inflamatorii cronice și în special formele lor hiperplazice și polipoase, formațiunile chistice din sinusurile paranazale și întinderea lor chistică, mai rar granuloamele infecțioase specifice.

În tumorile maligne, prognosticul depinde de localizarea tumorii, de forma sa histologică, de stadiul procesului și de metodele de tratament. Metastaza tumorilor maligne ale sinusurilor paranazale este observată relativ târziu, astfel încât natura tumorii primare are o influență mai mare asupra prognosticului. De obicei, prognosticul este foarte prost pentru tumorile sinusului sfenoid și ale celulelor etmoidale posterioare, cu invazie tumorală în sinusurile și organele din jur. În tumorile maligne ale sinusului frontal și celulelor etmoidale anterioare, prognosticul este mult mai rău decât în ​​tumorile corespunzătoare ale sinusului maxilar.

Tratamentul tumorilor benigne este exclusiv chirurgical. Tumora este îndepărtată în principal extranazal și se creează o fistulă largă a sinusului cu cavitatea nazală. Tratamentul pacienților cu tumori maligne depinde de localizarea tumorii primare și de stadiul procesului. Pentru tumorile sinusului maxilar, celulelor anterioare și parțial mijlocii ale osului etmoid și sinusului frontal, tratamentul este combinat - iradiere și chirurgical. Tratamentul pur chirurgical este ineficient. Radioterapia constă în iradierea preoperatorie de la distanță a zonei tumorale folosind raze gamma. Intervenția chirurgicală ulterioară (Denker, Moore etc.) constă în îndepărtarea prin diatermocoagulare a tumorii cu o parte sau tot sinusul afectat. Complexul complet de tratament combinat include introducerea de radiu, radiu-mezotoriu, cobalt radioactiv etc.. Uneori, această radioterapie intracavitară este înlocuită sau completată cu iradiere la distanță în perioada postoperatorie.

Pentru tumorile maligne ale sinusurilor paranazale, ligatura bilaterală a arterelor carotide externe este utilizată pe scară largă. Această operație mărește eficacitatea radioterapiei, previne sângerarea abundentă în timpul intervenției chirurgicale radicale și oferă un efect analgezic la pacienții incurabili în ultimele stadii ale bolii.

În stadiile târzii ale tumorilor maligne ale sinusurilor paranazale și în tumorile sinusului sfenoid și ale celulelor etmoidale posterioare, atunci când caracteristicile anatomice și topografice ale locației tumorii sau prevalența ridicată a acesteia exclud posibilitatea respectării regulilor intervenției chirurgicale ablastice în timpul intervenția chirurgicală, radioterapia devine principala și cel mai adesea doar o metodă de tratament paliativă. Chimioterapia este utilizată în plus față de chirurgie și radioterapie.

11-01-2013, 20:50

Descriere

Despre frecventa trecerea tumorilor maligne de la sinusurile paranazale la orbită se poate aprecia din următoarele date. În Institutul Ucrainean de Radiografie, Radiologie și Oncologie, 42 de pacienți cu tumori ale sinusurilor paranazale care crescuseră în orbită au fost tratați timp de 10 ani; au fost de 2,5 ori mai mulți pacienți similari înregistrați la institut (I. I. Merkulov), A. V. Afanaseva se referă la materialul Institutului Oncologic Leningrad și indică faptul că din 182 de tumori ale maxilarului superior, 35 de germinații în orbită au fost observate ori, adică, 19,2%. Engren, pe 144 de neoplasme ale regiunii maxilo-etmoide, a observat germinația pe orbită de 41 de ori, adică în 28,5%. Potrivit lui Sik, din 50 de observații, tranziția tumorii pe orbită a fost observată în 50% din cazuri. Oftalmologul I. I. Merkulov observă că răspândirea secundară a procesului pe orbită are loc la cel puțin 40-50% din toți pacienții cu tumori maligne ale cavităților paranazale. Otorinolaringologii raportează, de asemenea, un procent ridicat de tranziție a tumorilor maligne pe orbită; conform clinicii lui L. I. Sverzhevoky, răspândirea lor de la cavitățile accesorii ale nasului la orbită a fost observată la 21 de pacienți din 14, adică la 66,6%.

Având în vedere frecvența tumorilor orbitale secundare care au pătruns din sinusurile paranazale, oftalmologul ar trebui să fie familiarizat cu formele și manifestările clinice ale neoplasmelor maligne ale cavităților paranazale ca sursă primară de leziuni orbitale.

În prezent nu poate fi mulțumit de statisticile anterioare când autorii, având observații aleatorii unice, au calculat procentul de incidență a sinusurilor paranazale cu tumori maligne, comparând materialul lor cu numărul total de pacienți ORL sub supravegherea lor. Așadar, Finder (Finder, 1896) a comparat 12 cazuri de neoplasme maligne ale nasului și sinusurilor paranazale observate de acesta cu 27.600 de pacienți otolaringologici care au trecut prin clinică și a dedus 0,043% din incidența neoplasmelor maligne; Schmidt (Schmidt, 1897) dintre 42.635 de pacienți otorinolaringologici a găsit o tumoare la 20 de persoane și a vorbit despre o susceptibilitate egală cu 0,047%. Aceeași metodă de comparare incorectă a fost aplicată de Denker (Denker, 1922), care a stabilit incidența sinusurilor paranazale cu tumori maligne la 0,124%.

În Uniunea Sovietică, datorită organizării înalte a luptei împotriva tumorilor maligne, a unei rețele largi de dispensare și institute oncologice și a posibilității unei contabilizări mai precise a contingentelor relevante de pacienți, a devenit posibilă aplicarea unui principiu diferit pentru determinarea rata de incidență. Frecvența leziunilor cavităților accesorii ale nasului este calculată în raport cu numărul total de bolnavi de cancer. Deci, conform datelor Institutului Oncologic Leningrad de 10 ani, înfrângerea regiunii maxilare în raport cu numărul total de pacienți cu neoplasme maligne observate la institut este de 1,8%. Un procent similar și apropiat (1,8 și 2%) este dat de statisticile din New York și din Elveția. Pe baza materialului lui Nystrem, din 9.193 de pacienți cu tumori maligne ale diferitelor organe și sisteme observați la institut din 1911 până în 1913, neoplasmele din regiunea maxilară au fost observate în 101, adică mai mult decât la 1% dintre pacienți. II Merkulov consideră că tumorile maligne din regiunea maxilar-etmoidiană reprezintă cel puțin 2% din numărul total de pacienți cu tumori maligne. În ceea ce privește cifrele absolute, până în 1912 I. Sendzyak a colectat 643 de cazuri de tumori maligne ale nasului din literatură. Statistici mai recente sunt culese de Marshik (800 de cazuri) și Denker (441 de cazuri de cancer al nasului și cavităților sale anexe).

În literatura din anii precedenți, există indicații ale lui I. Sendzyak că în cavitățile anexe, carcinoamele sunt mai frecvente decât sarcoamele. V. N. Shchechkin de la Institutul Central Otorinolaringologic notează că cancerul maxilarului superior apare de 5 ori mai des decât sarcomul, în timp ce opusul este observat în cavitatea nazală. Cele mai recente date de la autori și clinici individuali (A. I. Feldman, D. I. Zimont, V. K. Suprunov, G. S. Bilinkis, G. E. Neiburg, Marshik, Hiari, Sik, Holmgren, Denker) și în Particularitățile statisticii marilor instituții, de exemplu, Institutul Oncologic din Leningrad, confirmați această poziție.

Extrem de rar de găsit endoteliom, la care unii autori se referă la grupul de sarcoame, iar alții - la bolile canceroase. Marshik a colectat 60 de cazuri de endoteliom din literatură, iar în materialul lui D.I.Zimonta, endoteliom a fost găsit într-un singur caz din 37 de tumori maligne ale sinusurilor paranazale.

Cea mai frecventă tumoare canceroasă carcinom cu celule scuamoase, cancroid sau carcinom cheratinizant, care decurge, după unii autori, din metaplazia epiteliului cilindric al mucoasei sinusului, de exemplu, în sinuzitele cronice, precum și cancerul medular, creierul, conținând o cantitate mică de țesut conjunctiv; scirele cu o cantitate mare de țesut conjunctiv sunt rare în sinusurile paranazale. Frecvența ridicată a carcinomului cu celule scuamoase se explică prin faptul că în sinusurile paranazale, sub influența diverselor cauze, epiteliul cilindric este metaplazic, drept urmare celulele plate se găsesc de-a lungul periferiei neoplasmului (E. N. Malyutin) . Pe lângă aceste forme, există și celule cilindrice care se dezvoltă din epiteliul tegumentar care căptușește cavitățile accesorii, sau din glandele mucoasei.

În cavitățile accesorii ale nasului se observă rar forme de celule bazale, caracterizate prin creșterea celulelor bazale ale epiteliului scuamos stratificat, cu sau fără cheratinizare.

De forme mixte întâlnite uneori melanocarcinoame și adenocarcinoame construit din țesut glandular. Structura adenocarcinoamelor se caracterizează prin atipicitate, polimorfism al epiteliului și faptul că glandele nou formate sunt lipsite de semnificație funcțională; ele iau naștere într-un labirint de zăbrele. Fibroadenoamele cu incluziuni carcinomatoase se găsesc și în cavitățile accesorii ale nasului.

Ideea structurii histologice a tumorilor canceroase ale sinusurilor paranazale poate fi făcută pe baza materialului lui D. I. Zimonta. Cele 25 de carcinoame ale cavităților paranazale observate de acesta au fost distribuite astfel:

• Carcinom cu celule scuamoase cu cheratinizare - 4
• Carcinom cu celule scuamoase fără cheratinizare - 5
• Cancer cerebral cu cheratinizare - 8
• Cancer cerebral fără cheratinizare - 4
• Carcinom bazocelular - 2
• Melanocarcinom - 1
• Carcinosarcom - 1

Pe lângă sarcoamele cu celule rotunde, există sarcoame fusiforme. Dintre formele mixte se observă fibrosarcoame, condrosarcoame și condrosarcoame osificante, condrofibrosarcoame și limfosarcoame.

AI Pokrovsky a observat un pacient cu limfosarcom secundar al orbitei emanat din cavitatea maxilară (Fig. 61).

Orez. 61. Limfosarcomul sinusului maxilar, orbită și zonele înconjurătoare (observarea lui A. I. Pokrovsky).

Metastazele tumorilor maligne ale nasului și ale sinusurilor sale paranazale la organe îndepărtate sunt rareori observate de către clinicieni, deoarece pacienții mor din cauza complicațiilor cerebrale și cașexie, precum și a altor complicații, înainte de a se produce însămânțarea prin vasele de sânge.

Opinia larg răspândită că tumorile maligne ale sinusurilor paranazale duc rareori la metastaze chiar și în glandele regionale submandibulare, cervicale și faringiene este contestată de A. O. Vereshchinsky și alți autori; pe baza materialului Institutului Oncologic din Leningrad, el consideră că opinia eronată a susținătorilor unui astfel de punct de vedere datorită particularităților drenajului limfatic din nas. Limfa părților posterioare ale nasului intră în ganglionii și glandele spațiului retrofaringian, care sunt inaccesibile inspectării sau palparei. Doar cazurile de flux limfatic din părțile anterioare ale nasului către glandele suprafeței laterale a gâtului rămân disponibile pentru depistarea clinică. Etiologia și patogeneza tumorilor maligne sunt încă neclare. Majoritatea teoriilor create pentru a clarifica patogeneza tumorilor se referă în principal la condițiile dezvoltării lor, și nu la cauzele apariției lor. Astfel, teoria dezvoltării embrionare perturbate a tumorilor maligne, propusă de Konheim, ia în considerare doar chestiuni de histogeneză, care nu pot satisface pe deplin clinica.

Teoria lui Virchow, conform căreia apariția tumorilor maligne este rezultatul iritației, nu rezistă criticilor, deoarece el și susținătorii săi consideră neoplasmele ca un proces pur local - autonomie, creșterea autodinamică a tumorii, atribuindu-i un rol principal în etiologie şi patogeneză la iritaţia locală.

Nu avem date serioase care să recunoască teoria infecțioasă (virală).

Clinica . Cu neoplasmele maligne secundare rezultate din germinarea unei tumori din cavitatea accesorie în orbită, tabloul lor clinic este destul de pronunțat. Simptomatologia lor constă în manifestări caracteristice tumorilor maligne ale unui anumit sinus paranazal și simptome caracteristice tumorii primare. Potrivit lui I. I. Merkulov, clinica tumorilor secundare ale orbitei nu este diferită de imaginea formelor primare.

Neoplasmele maligne sunt cel mai adesea localizate în sinusul maxilar (I. Sendzyak, E. N. Malyutin, A. I. Geshelin, D. I. Zimont, Loran, Sekulich etc.) (Fig. 62, 63 și 64).

Orez. 62. Cancer care a crescut în orbita din cavitatea maxilară. Clinic: proeminența și deplasarea ochiului stâng și limitarea mobilității acestuia. Pe radiografie - o scădere a transparenței sinusului maxilar stâng și a labirintului etmoid (observarea lui I. I. Merkulov).

Orez. 63. Cancer al maxilarului superior.

Orez. 64. Sarcomul maxilarului superior (observarea Institutului Oncologic Leningrad).

Leziunea sinusului maxilar tumorile maligne ocupă primul loc în rezumatul datelor colectate din literatură de către Denker și Laurent. În materialul colectat de Denker, numărul de neoplasme maligne ale cavității maxilare a fost cel mai mare (124), în timp ce leziunile labirintului etmoidian au fost pe locul doi (38); cavitatea principală a fost implicată în proces în 28 de cazuri, cavitatea frontală în 26. Potrivit lui Laurent (1924), frecvența relativă de afectare a sinusurilor paranazale pe material în 269 de cazuri a fost următoarea: (cavitatea maxilară - 214 cazuri) , sinusul frontal - 28, sinusul principal - 27.

Aceleași date sunt date de alți autori. Da, pentru sinusul maxilarului rata de incidență a fost calculată la 65%, pentru labirintul etmoidal - la 10%, pentru cavitatea principală - la 9% și pentru frontal - la 7%; cavitatea nazală a fost locul dezvoltării tumorilor maligne în 9% din cazuri. Neoplasmele maligne ale sinusurilor paranazale sunt de obicei primare. Cazurile în care tumora este transferată de la orice organ sau loc îndepărtat al corpului reprezintă excepții. Astfel, F. M. Mirzoyants a descris un caz de metastază de cancer hipernefroid în cavitatea maxilară, aparent prin artera alveolară posterioară superioară.

Datele date privind frecvența leziunilor cavităților individuale accesorii ale nasului explică de ce introducerea neoplasmelor maligne în orbită este cel mai adesea observată cu tumori ale cavității maxilare și ceva mai rar cu neoplasmele labirintului etmoidal.

I. I. Merkulov, pe materialul său în 40 de tumori orbitale secundare care se extind pe orbită, a găsit cel mai adesea focarul primar al neoplasmului în cavitatea maxilară (22 de cazuri), în labirintul etmoidian - în 10 cazuri, în cavitatea nazală - în 8 cazuri.

Cancerele sinusului maxilar au de obicei o localizare primară în membrana mucoasă. Faza inițială a bolii poate decurge neobservată de pacient. Abia pe măsură ce tumora se dezvoltă, apare dificultăți în respirația nazală, care, după unii autori, se observă la 70% dintre pacienți, și sângerări nazale fără cauză, care sunt mai caracteristice sarcomului decât cancerului. Adesea, pacientul se plânge de scurgeri purulente din nas, deoarece procesul poate fi complicat de empiem sinusal. Pe măsură ce neoplasmul crește și se răspândește la pereții osoși ai sinusului maxilar, pacienții se plâng mult timp de persistente, durere de dinți netratată. A. O. Vereshchinsky scrie despre aceste plângeri că „dinții sunt uneori umpluți, apoi extrași, ceea ce, totuși, nu duce la rezultatele dorite”. Durerea devine deosebit de intensă atunci când neoplasmul crește în fosa pterigopalatină ca urmare a comprimării și germinării trunchiurilor nervoase de către tumoră. Cel mai adesea, a doua ramură a nervului trigemen este comprimată. Durerile de dinți ascuțite sunt, de asemenea, observate atunci când tumora crește în procesul alveolar. DI Zimont a observat, de asemenea, într-o serie de cazuri următoarele simptome de natură „dentar”: durere de dinți, umflare în procesul alveolar și uneori obraji. Derularea procesului arată că „în spatele tabloului aparent inofensiv al unei boli dentare, poate fi ascunsă o tumoare malignă în stadiul inițial al dezvoltării sale”.

În cazurile avansate, când tumora crește în pereții osoși ai sinusului, apar semne care uneori permit nu numai să se stabilească prezența unei tumori, ci și să se vorbească despre structura sa histologică. Astfel, se știe că, spre deosebire de sarcoamele cu creștere rapidă, care se răspândesc la tegumentul exterior și încalcă contururile și simetria feței ca urmare a întinderii, subțierii și încălcării integrității peretelui anterior al cavității maxilare, ca precum și umflarea țesuturilor moi ale feței cu expansiunea venelor obrazului, în cazul cancerelor există o creștere lentă a tumorii spre peretele posterior al sinusului și o tendință de creștere în fosa pterigopalatină, iar trismusul este des observat.

O altă trăsătură distinctivă a sarcoamelor este aspectul "crunch de pergament" la palparea peretelui anterior al sinusului maxilar; acest fenomen se datorează subțierii osului.

În fine, sângerările nazale apar mai frecvent în sarcoame decât în ​​cancere, ceea ce trebuie să fie legat de vascularizarea mai mare a sarcoamelor comparativ cu carcinoamele.

Consistența sarcomului este mai moale decât cea a tumorilor canceroase. În cazurile de creștere a unei tumori canceroase spre peretele frontal, acest fenomen este absent, deoarece este destul de rapid distrus de procesul canceros.

Deformarea scheletului facial cu modificări ulterioare ale tegumentului moale al feței, se observă și în timpul germinării unui neoplasm malign la fundul sinusului maxilar, care se manifestă clinic prin coborârea palatului dur. Germinarea la procesul alveolar se exprimă prin umflare, proeminență a gingiei superioare și slăbirea dinților.

Poate fi detectată creșterea tumorii către cavitatea nazală rinoscopie; la examinare se determină o proeminență pronunțată a peretelui medial al sinusului maxilar către sept, iar în cazuri avansate se găsesc mase asemănătoare tumorii.

Pentru oftalmologi, cazurile de germinare a unui neoplasm malign al cavității maxilare în orbită sunt de cel mai mare interes; trecerea procesului de la cavitatea maxilară și labirintul etmoidian la orbită se observă la 40-50% din totalul pacienților.

Nu trebuie să ne gândim că germinarea tumorii în orbită are loc numai cu leziuni extinse și extinse ale sinusurilor paranazale, atunci când tabloul clinic al unui neoplasm malign este deja destul de demonstrativ. Observațiile clinice arată că simptomele oculare sunt adesea primele manifestări ale bolii.

Pe baza clasificării clinice acceptate în prezent a cancerului maxilarului superior (patru perioade), pătrunderea tumorii în orbită este de obicei atribuită perioadelor a treia și a patra.

N. N. Petrov consideră că chiar și o ușoară exoftalmie și diplopie indică creșterea neoplasmului cavității anexe în orbită. Acest lucru ar trebui să fie luat în considerare atât de către oftalmologi în sensul necesității cercetării rinologice, cât și de către rinologi. Acest lucru indică necesitatea examinării cu raze X, deoarece la un număr de pacienți cu neoplasme maligne ale cavităților nazale accesorii, simptomele oftalmice predomină în tabloul clinic.

Printre semnele constante ale tumorilor orbitale este exoftalmie, deplasarea globului ocular și limitarea mobilității: la toți cei 42 de pacienți fără excepție cu neoplasme maligne orbito-sinuale, I. I. Merkulov a notat exoftalmie.

Aceste simptome, cauzate de o modificare a poziției globului ocular pe orbită, ar trebui explicate printr-o creștere a presiunii intraorbitale datorită pătrunderii tumorii din sinusul paranazal în cavitatea orbitei.

Proeminența și deplasarea globului ocular văzut aproape întotdeauna în același timp. Odată cu răspândirea neoplasmelor pe orbită, adică cu tumori orbitale secundare, de regulă, există o deplasare laterală sau oblică a globului ocular în direcția opusă localizării neoplasmului: în sus - cu o tumoare care emană din cavitatea maxilară. , în jos - cu un neoplasm din sinusul frontal și spre exterior - cu o tumoră din labirintul etmoidal. Cu neoplasmele primare ale orbitei care apar în pâlnia musculară, în regiunea apexului fosei orbitale, se observă de obicei exoftalmia directă, adică proeminența globului ocular în direcția axei orbitei fără deplasare laterală. .

ochi bulbucati, cauzată de presiunea tumorii, este persistentă și nu poate fi eliminată prin contrapresiune asupra globului ocular din exterior. Un obstacol în calea repoziționării în timpul unui test cu presiune asupra globului ocular este considerat de II Merkulov ca un semn al prezenței unui neoplasm pe orbită.

În cazuri rare, germinarea unei tumori a cavității paranazale în orbită nu provoacă exoftalmie, a cărei absență ar trebui explicată fie prin dimensiunea mică a neoplasmului, fie prin localizarea tumorii în fața ecuatorului. ochiul sau prin faptul că neoplasmul este localizat în partea profundă a pâlniei musculare.

În cele mai multe cazuri, exoftalmia și deplasarea globului ocular sunt combinate cu limitarea mobilității acestuia. Mișcările sale în prezența unei tumori emanate din cavitatea maxilară sunt limitate în jos, adică în direcția punctului de plecare. Cel mai adesea, restrângerea mobilității se datorează faptului că neoplasmul împiedică globul ocular să se întoarcă spre tumoră.

dublare, rezultat din restrângerea mobilității globului ocular, este rară în neoplasmele secundare ale orbitei.

Tumorile regiunii orbito-sinuale pot, din cauza presiunii pe suprafața laterală a globului ocular, să conducă și la o modificare a formei și configurației sferice a acestuia, care afectează în mod natural refracția și refracția ochiului.

Conform observațiilor lui I. I. Merkulov, la tumorile secundare orbitale, poate apărea o alungire a axei vizuale, precum și o modificare a curburii suprafeței corneei, uneori doar în meridian, ceea ce poate duce la creșterea refracției sau la astigmatism. .

Nu sunt semne mai puțin sigure ale răspândirii tumorii din cavitatea accesorie către orbită modificarea tonului ochilor.

Funcția vizuală în tumorile regiunii maxilo-orbitale în majoritatea cazurilor rămâne neschimbată.

Odată cu germinarea tumorii pe orbită, în unele cazuri, se observă dezvoltarea dacriocistitei.

Locul al doilea în frecvența tranziției unei tumori maligne pe orbită este labirint de zăbrele. Potrivit lui I. I. Merkulov, tumorile labirintului etmoid și ale cavității nazale în 24% din cazuri cresc în orbită; cel mai adesea, punctul de plecare sunt celulele posterioare ale labirintului etmoidal.

O creștere a dimensiunii celulelor labirintului etmoid duce în primul rând la o încălcare a permeabilității cavității nazale, adică la dificultăți în respirația nazală, precum și la o scădere a funcției olfactive până la anosmie completă, care poate fi cauzate nu numai de blocarea nasului, ci și de o încălcare a integrității ramurilor și terminațiilor nervului olfactiv. În plus, cu neoplasmele labirintului etmoidal, sunt adesea observate sângerări nazale.

Creșterea unei tumori maligne a labirintului etmoid nu merge numai spre cavitatea nazală, ci și spre exterior, ceea ce poate provoca reconfigurarea nasuluiși apariția umflăturii la unghiul superior-interior al orbitei.

De interes pentru un oftalmolog sunt cazurile în care o tumoare din labirintul etmoidal trece pe orbită; cresterea sa din celulele mijlocii si anterioare ale labirintului trece prin osul lacrimal si placa de hartie.

Simptome oftalmice cu neoplasmele orbito-etmoide, acestea se exprimă în exoftalmie în exterior și anterior, deplasarea globului ocular în exterior, precum și în limitarea mobilității acestuia spre interior. Este tipic pentru tumorile cu această localizare că restricția mobilității nu este doar de natură mecanică; adesea apar pareze si paralizii ale muschilor recti si oblici interni si nervului oculomotor.

De interes deosebit sunt tumorile care provin din celulele posterioare ale labirintului etmoidian. I. I. Merkulov subliniază disocierea simptomelor oculare observate cu o astfel de localizare, chiar și în cazurile în care procesul se află în faza inițială [de dezvoltare. Disocierea constă în faptul că, cu ușoare exoftalmie și mici modificări ale fundului de ochi în zona mameloanelor (albire a acestuia, mamelon congestiv, umflarea abia vizibilă a retinei) sau chiar cu un fundus normal, se observă tulburări vizuale semnificative: o scădere bruscă. în acuitatea sa și dezvoltarea scotomului central.

Pe materialul său, I. I. Merkulov a remarcat că la jumătate dintre pacienții cu tumori orbito-sinuale care emană din celulele posterioare ale labirintului etmoidian, a existat o scădere bruscă a acuității vizuale și a câmpului vizual limitat. pe partea opusă locației tumorii pe orbită. Mai rar, a existat o limitare a câmpului vizual într-un cerc concentric neregulat. La 11 din 42 de pacienți, a găsit un scotom central.

Adesea, cu neoplasmul labirintului etmoid posterior și răspândirea tumorii pe orbită, pacienții suferă de dureri, nevralgie, dureri de cap seara si noaptea, care se explică prin faptul că tumora comprimă trunchiurile nervoase care trec prin fisura orbitalis superioară. Leziuni ale nervilor, în principal n. oculomotorius, ca urmare a presării unei tumori care pătrunde din celulele posterioare ale labirintului etmoid în orbită și în fisura orbitalis superioară, poate duce la dezvoltarea sindromului fisurii maxilare. Acest sindrom se exprimă în ptoză, exoftalmie ușoară, oftalmoplegie completă sau parțială, precum și anestezie a corneei. Odată cu oftalmoplegia completă, nu sunt afectați doar mușchii externi, rectul, oblicul și ridicătorul pleoapei superioare, ci și mușchii interni - sfincterul irisului și mușchiul ciliar. Oftalmoplegia parțială poate fi cauzată fie de paralizia mușchilor externi, fie de paralizia mușchilor interni.

Simptomatologia oftalmoplegiei severe constă, așadar, în căderea pleoapei superioare și imobilitatea globilor oculari; cu leziuni bilaterale, există „Chipul lui Hutchinson”, iar cu oftalmoplegie internă, pupilele sunt dilatate și nu răspund nici la lumină, nici la convergență. Acomodarea suferă, de asemenea, parțial din cauza paraliziei mușchiului ciliar. Pe lângă modificările de vedere, lacrimarea și dezvoltarea dacriocistitei sunt adesea observate cu tumorile orbitoetmoide.

Tumori maligne izolate cavitatea principală sunt rare. În cele mai multe cazuri, această cavitate este implicată în proces a doua oară, ca urmare a răspândirii neoplasmului din părțile posterioare ale labirintului etmoid. Prin urmare, manifestările clinice și oftalmologice ale neoplasmului atunci când procesul se răspândește pe orbită sunt aproape aceleași cu cele observate cu tumorile care pătrund în orbită din labirintul etmoidal posterior: există modificări bruște ale nervului optic - se atrofiază cu o scădere bruscă a acuitatea vizuală și amauroza ulterioară, oftalmoplegie, completă sau parțială, cu ptoză a pleoapei și limitarea mobilității globului ocular, care apar înainte de apariția exoftalmiei.

Atacurile nevralgice de cefalee în tâmplă și coroană apar într-o perioadă ulterioară.

O raritate excepțională poate fi considerată apariția neoplasm malign în cavitatea frontală. În literatura internă, cancerele primare ale sinusului frontal sunt descrise de A. M. Gelfon, A. I. Geshelin și alții, iar sarcoamele - de B. L. Frantsuzov și N. D. Danilov.

Simptomatologia în stadiile incipiente ale dezvoltării procesului constă în dureri de cap moderate, cărora li se alătură ulterior simptomele cauzate de proeminența pereților sinusului ca urmare a umplerii acestuia cu o tumoră; în primul rând, peretele orbital al cavității începe să fie presat în jos. Simptomele oftalmice care apar înainte ca tumora să pătrundă pe orbită sunt exprimate în edem pleoapelor, exoftalmie și deplasarea globului ocular în jos și în exterior. Modificările mediilor de refracție ale globului ocular și ale nervului optic sunt aproape întotdeauna absente. Neoplasmele cavității frontale metastazează rar.

Curs și prognoză . În dezvoltarea tumorilor maligne ale cavităților accesorii ale nasului, se disting faza latentă (prima și a doua perioadă) și o fază explicită a bolii.

Perioada de latentă a bolii poate dura destul de mult, până la 3-4 ani, în timp ce procesul în stadiul explicit decurge de obicei rapid și nu depășește câteva luni.

Cursul imperceptibil al bolii în perioada latentă se explică prin faptul că tumorile maligne care nu au umplut întregul sinus nu au niciun efect tangibil asupra pereților osoși ai cavității și asupra trunchiurilor nervoase. Absența și sărăcia simptomelor în prima perioadă latentă a bolii ar trebui să explice, de asemenea, apelul târziu al pacienților la medic. Cu titlu exemplificativ, prezentăm datele lui D. I. Zimonta: din 37 de pacienți cu neoplasme maligne ale nasului și nazofaringelui, 22 au căutat ajutor doar atunci când tratamentul chirurgical nu a mai fost posibil; materialele lui L. I. Sverzhevsky mărturisesc la fel.

Rata de creștere a tumorii, durata perioadei latente și rata de dezvoltare a procesului în faza activă a bolii depind în mare măsură de rezistența globală a organismului și, în primul rând, de starea neuropsihică a pacientului.

Predicția și întrebarea aferentă cu privire la durata primei perioade latente se datorează unui număr de factori: natura structurii histologice a neoplasmului, localizarea inițială, direcția creșterii tumorii și, în cele din urmă, lungimea proces.

Ca o ilustrare, prezentăm următoarele date:

1. Sarcoamele cu celule rotunde și cu celule mici sunt mai maligne decât sarcoamele cu celule mari.
2. Cu sarcoamele polimorfocelulare, se observă o evoluție severă; aceasta se exprimă prin faptul că dezvoltarea exoftalmiei ca urmare a germinării tumorii în orbită are loc într-un timp extrem de scurt.
3. Sarcoamele cu celule rotunde la copiii cu vârsta de 1-2 ani se desfășoară atât de repede încât în ​​1-2 luni tumora capătă caracterul unui proces larg avansat mult.
4. Sarcoamele pigmentare și melanosarcoamele sunt în special maligne.
5. Malignitatea și creșterea rapidă sunt, de asemenea, caracteristice acelor cazuri de neoplasme canceroase, când la examenul histologic se găsesc un număr mare de cifre de cariokineză, atipia celulară este pronunțată și celulele tumorale sunt găsite în vase.

Prognoza cu neoplasme maligne ale cavităților accesorii ale nasului, mai ales atunci când cresc în orbită, este foarte grav. Speranța de viață a unui pacient netratat nu depășește 2 ani. Neoplasmele canceroase decurg deosebit de greu și rapid; prognosticul pentru sarcoame este mai favorabil. În ceea ce privește dependența predicției de localizarea procesului, trebuie remarcat faptul că neoplasmele maligne care provin din celulele posterioare ale labirintului etmoidal și din cavitatea principală sunt deosebit de dificile. Potrivit lui I. I. Merkulov, tratamentul tumorilor secundare orbitale nu este foarte eficient.

Recunoaştere . Este extrem de important să se diagnosticheze forme precoce, avansate de neoplasme maligne. În prezența unei tumori orbitale secundare, se poate vorbi de diagnostic precoce doar condiționat, adică prin aceasta recunoașterea tumorilor care nu au dus la deformarea scheletului facial și sunt reversibile.

Singurele semne ale unor astfel de tumori orbito-sinuale sunt persistente, inexplicabile durere în zona dinților sau peretele anterior al sinusului maxilar, precum și exoftalmie. Trebuie amintit că N. N. Petrov consideră chiar și o ușoară exoftalmie și diplopie ca un indiciu al creșterii tumorii în interiorul orbitei. El observă, de asemenea, că simptomele oculare apar adesea mai devreme decât simptomele din cavitatea paranazală afectată primar. Dacă o exoftalmie mică este combinată cu paralizia mușchilor ochiului sau este însoțită de o scădere bruscă a acuității vizuale și un scotom central unilateral sau fără acesta, prezența unei tumori maligne care a pătruns în orbită prin fisura orbitală superioară. din sinusurile paranazale sau din cavitatea craniană trebuie suspectată, deși fundul de ochi pare normal.

Neoplasmele care au depășit sinusurile paranazale și duc la modificări ale contururilor feței cu proeminență unilaterală a obrajilor, gingiilor, palatului dur etc., sunt ușor de recunoscut.

Palparea zonei de umflare ajută la diagnostic. Se știe că cu sarcom dens, se determină țesut elastic, iar cu osteom - țesut dens, dar neclintit; echinococul și mucocelul dau o tumoare fluctuantă; la un chist dentar, peretele anterior al sinusului maxilar este complet neted, iar la o tumoare malignă este denivelat etc.

Pentru recunoașterea tumorilor care pătrund în cavitatea nazală sau care emană din aceasta, este de mare importanță metodă instrumentală de examinare a nasului(rinoscopie anterioară, mijlocie și posterioară): uneori reușesc să dezvăluie atât tumora, cât și dimensiunea acesteia, culoarea mucoasei și prezența cariilor.

Locurile în care se găsesc cel mai des neoplasmele maligne ale cavității nazale sunt: septul nazal în partea anterioară, în special cu sarcomul, capetele anterioare ale cochiliilor și pasajul nazal mijlociu, precum și regiunea olfactivă cu părțile superioare și sus-posterioare ale nasului. Prezența unor granulații accidentate sau umflături limitate la o zonă mică, uneori vopsite în roșu aprins, care este tipic pentru cancer, uneori roz pal (cu sarcom fusiform), uneori asemănătoare cu culoarea cărnii (cu sarcom cu celule rotunde), apoi verde (cu clorom). ) sau roșu închis (cu melanosarcom) și sângerare de la sine, dar mai ales puternic la atingere cu o sondă, în special cu sarcoame foarte vascularizate și, în final, recidive frecvente de polipi după îndepărtarea atentă a acestora - toate acestea sunt extrem de suspecte în ceea ce privește malignitatea procesul.

Decizia finală asupra naturii modificărilor detectate aparține biopsiei; cu toate acestea, și aici pot apărea dificultăți în diferențierea neoplasmelor maligne de cele benigne, precum și de granulele sifilitice și tuberculoase.

Atunci când sunt detectate neoplasme ale nasului și sinusurilor sale paranazale, metoda de cercetare cu raze X are o importanță deosebită, ceea ce vă permite să identificați nu numai gradul de umplere a cavității nazale sau paranazale cu o tumoare, ci și să determinați starea. a pereților osoși ai sinusului, ceea ce este extrem de important pentru a distinge tumorile benigne de cele maligne (Fig. 65, 66 și 67).

Figura 65. Cancer al osului maxilar stâng. Sinusul maxilar stâng este nestructurat întunecat; distrugerea peretelui inferior al orbitei (săgeată) (observare de V. G. Ginzburg).

Orez. 66. Tumora nazofaringelui cu invazie în sinusul principal și labirintul etmoidal. Umbra tumorii este clar diferențiată (săgeți). Clinic - exoftalmie și o ușoară deplasare a globului ocular în exterior. Fundusul ochiului se află în limitele normale (observarea lui M.M. Baltika).

Orez. 67. Același caz ca în fig. 66. Proiecție axială. Umbra tumorii (săgeți) este clar diferențiată, ocupând regiunea sinusului sfenoidian și labirintul etmoidal din dreapta.

Cele mai semnificative semne ale unei tumori a cavității paranazale care a pătruns în cavitatea orbitală, așa cum sa menționat deja, sunt exoftalmie și deplasarea globului ocular. Cu toate acestea, aceste simptome se observă și în alte boli, când există o presiune retrooculară crescută: în procesele inflamatorii de pe orbită de orice etiologie - flegmon, abcese retrobulbare și subperiostale, periostita orbită, precum și în cazuri de formațiuni racemoze etc. .

Anamneza ajută la diferențierea tumorii de starea inflamatorie: în procesele inflamatorii, exoftalmia se dezvoltă rapid - după 1-2 zile, în timp ce în neoplasmele maligne, chiar dacă au loc rapid, este nevoie de săptămâni și chiar luni pentru apariția sa.

Dificultățile pot apărea atunci când procesul blastomatos devine acut, de exemplu, cu sarcom la copii, sau este însoțit de flegmonul orbitei (ca și în cazul cancerului primar al sinusului frontal, observat de A. M. Gelfon), sau când procesul inflamator. în orbită curge lent. Observația dată într-una dintre lucrările lui S. S. Golovin cu privire la un pacient al cărui sarcom orbital era privit ca un flegmon care curge leneș al orbitei arată cât de dificil este uneori evitarea unei astfel de erori de diagnostic.

Tumorile maligne ale orbitei au o serie de caracteristici similare cu periostita; nu trebuie uitat că modificările periostului orbitei pot apărea nu numai ca urmare a tranziției procesului inflamator din cavitatea nazală accesorie, ci și datorită modificărilor specifice - tuberculoză, sifilis. În plus față de exoftalmie, care este adesea observată în periostita de diferite etiologii, amestecarea acestor forme cu tumori maligne se bazează pe comunitatea acestor procese cu semne precum degradarea țesuturilor, apariția unei secreții fetide etc.

Cel mai simplu mod de a exclude prezența periostita tuberculoasă, deoarece în această boală există aproape întotdeauna fistule care duc spre orbită, sau cicatrici în secțiunea ei exterioară, adică în zone care nu sunt asociate cu sinusurile paranazale, în timp ce tumorile secundare rinogenice ale orbitei sunt localizate în partea superioară, interioară sau inferioară. a orbitei. În plus, în cazul tumorilor, cicatricile nu sunt niciodată observate, iar fistulele sunt rare.

În ceea ce privește periostita luetică, amestecarea acesteia cu o tumoră rinogenă secundară a orbitei poate apărea numai dacă ambele procese sunt localizate fie pe peretele superior al orbitei la intrarea în aceasta, fie la fisura orbitală superioară. Manifestări clinice cum ar fi durerea nocturnă în zona de focalizare, în profunzimea orbitei, prezența parezei și paraliziei nervilor și mușchilor orbitali, în special cu așa-numitul sindrom al fisurii orbitale superioare, nu se observă apariția nevritei optice. numai cu periostita sifilitică, dar și cu o tumoră malignă a cavităților nazale anexe, pătrunzând în orbită prin fisura orbitalis superioară. Oferă asistență semnificativă în diagnosticare Reacția Wassermannși examinarea cu raze X a cavităților accesorii ale nasului și orbitei.

Caracterul sifilitic al bolii poate fi exclus cu ușurință pe baza faptului că sifilisul orbital este de obicei un proces primar și nu este asociat cu modificări ale cavității paranazale. Este mai dificil de diferențiat gingiile situate la suprafața interioară a marginii orbitale inferioare, lângă sacul lacrimal (locul de localizare a gingiilor); curgând fără semne de inflamație, pot fi confundate cu o tumoare.

Pentru a rezolva problema de benignitate sau malignitate a procesului, este necesar, pe lângă o examinare generală a pacientului, o biopsie, să se recurgă la o examinare cu raze X a regiunii orbito-sinuale. Diferența cu raze X se bazează pe faptul că atunci când procesul este malign, se constată defecte osoase sau resorbția completă a pereților sinusurilor, apare o întunecare intens omogenă și lipsită de structură a acestuia, adică se detectează modificări în însăși structura pereților osoși ai cavității. , care se exprimă în dispariția sau contururile corodate ale sinusului, în timp ce la procesele benigne, mai ales în fazele incipiente, există ectazie a pereților sinusului fără a le încălca integritatea.

Atunci când se judecă natura unui neoplasm malign secundar al regiunii orbito-sinuale, ar trebui să ne gândim în primul rând la cancer, care apare adesea aici.

Dacă există o proeminență în zona peretelui anterior al sinusului maxilar, ar trebui să ne gândim nu numai la tumoare, ci și la chistul dentar. Caracteristicile comune pentru aceste condiții sunt, în plus față de ectazia cavității, fluctuația și, uneori, trosnetul pergamentului din cauza subțierii peretelui anterior al sinusului. Palparea dă principalele indicaţii de diferenţiere a acestor forme; cu un chist dentar se determină o suprafață netedă a peretelui anterior și, în același timp, o stare complet normală a tegumentului feței, în timp ce la tumorile maligne ale sinusului maxilar se modifică configurația scheletului facial, iar cea anterioară. peretele cavităţii tuberoase. Adesea, problema naturii bolii este rezolvată ca urmare a unor metode de cercetare suplimentare - puncție sinusală, radiografie etc. În cazuri excepționale, diagnosticul este stabilit numai în timpul intervenției chirurgicale.

Schimbarea este uneori necesară se diferenţiază cu empiem închis, ceea ce poate complica cursul procesului principal asemănător tumorii. Pe lângă puncția cavității și examinarea cu raze X, razele X trebuie utilizate ca tehnică de diagnostic după umplerea sinusului cu un agent de contrast.

Tumorile regiunii orbito-sinuale în unele cazuri pot fi amestecate cu formațiuni racemoze emanate din sinusurile paranazale, în principal cu mucocel. Cu aceste forme de boli se observă atât exoftalmia, cât și deplasarea globului ocular. Cea mai semnificativă diferență radiologică este aceea mucocelul se caracterizează prin întinderea pereților sinusurilor paranazale, în timp ce în cazul tumorilor maligne, imaginea prezintă pereți osoși mai mult sau mai puțin corodați. Diferența dintre un chist dentar care iese din peretele anterior al sinusului maxilar și o tumoare malignă se bazează pe faptul că chistul are o suprafață uniformă netedă la locul umflăturii, precum și trosnetul și fluctuația pergamentului; acoperirile faciale sunt normale. Diagnosticul este precizat după examinarea cu raze X și puncția sinusului maxilar.

În sfârșit, trebuie amintit că corpii străini localizați în cavitatea anexă pot da un tablou clinic care seamănă în multe privințe cu o tumoare malignă; acest lucru se aplică cazurilor în care un corp străin a dus la dezvoltarea unui empiem al cavității anexe. S. S. Golovin subliniază posibilitatea unui astfel de amestec.

Tratament . Principalele tipuri de tratament pentru pacienții cu neoplasme maligne ale sinusurilor nazale și paranazale sunt metode chirurgicale și radioterapie - radiografie și radiu. Datorită faptului că doar tumorile de tip sarcomat sunt predispuse la acțiunea razelor X și a radiului, cea mai potrivită în prezent este utilizarea tratamentului combinat, radioterapia fie fiind o metodă suplimentară de tratament în perioada preoperatorie, fie prescris după intervenție chirurgicală; în unele cazuri, se utilizează în perioada pre și postoperatorie.

Holmgren a fost folosit cu succes din 1922 electrocoagulare, iar el introduce radiu în plaga chirurgicală. A efectuat iradierea preliminară a câmpului chirurgical cu raze X, iar după operație, zona ganglionilor limfatici regionali. În urma a mai bine de zece ani de observație a 200 de pacienți, a ajuns la concluzia că coagularea este principalul lucru în metoda sa, în timp ce acordă o importanță secundară radioterapiei.

Dintre metodele chirurgicale de tratament, care sunt adesea combinate cu electrocoagularea, deoarece eliminarea cea mai completă a neoplasmului este considerată sarcina principală, se folosesc numai tipuri de operații externe. Operațiile intranazale sunt justificate în cazurile în care tumora este limitată la o zonă mică a cavității nazale și este disponibilă pentru îndepărtarea completă.

În prezenţa unei tumori orbito-sinuale, care s-a răspândit în orbită din sinusul paranazal, cele mai eficiente sunt metodele chirurgicale propuse de S. S. Golovin - exenterația combinată a orbitei și a cavităților învecinate; V. P. Filatov - N. K. Lysenkov - exenterația extraorbitală a orbitei și a sinusurilor paranazale; metoda transorbitală a lui N. N. Bogoslovsky și metoda lui B. A. Schwartz, precum și operațiile dezvoltate de Denker și Moore.

Tratamentul chirurgical al regiunii orbito-sinuale constă în unele cazuri nu numai în îndepărtarea focarului principal (sinus, orbită), ci și în exfolierea ganglionilor regionali afectați; îndepărtarea ganglionilor poate fi înlocuită cu tratament cu radiu sau radioterapie.

Articol din carte: ..

RCHD (Centrul Republican pentru Dezvoltarea Sănătății al Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan)
Versiune: Protocoale clinice ale Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan - 2015

Gingiile maxilarului (C03.0), Neoplasm malign al sinusurilor paranazale (C31), Cavitatea nazală (C30.0), Palatul dur (C05.0)

Oncologie

Informații generale

Scurta descriere

Recomandat
Consiliul de experti
RSE pe REM „Centrul Republican
dezvoltarea sanatatii"
Ministerul Sanatatii
si dezvoltare sociala
Republica Kazahstan
din 30 octombrie 2015
Protocolul #14

Cancer al cavității nazale, al sinusurilor paranazale și al celulelor labirintului etmoid- Aceasta este o tumoare malignă mai des de natură epitelială 73,2%, care afectează tractul respirator superior până la nazofaringe, precum și maxilar, frontal, sinusurile principale și celulele labirintului etmoidal, 26,8% țesut conjunctiv.

Neoplasme maligne ale cavității nazale și sinusurilor paranazale (PNS), maxilarul superior este de 1-3% dintre tumorile maligne ale capului și gâtului, 75-95% dintre pacienți sunt internați în clinica cu stadiul III-IV al bolii. Există 58 de tipuri histologice de cancer, dar carcinomul spinocelular este cel mai frecvent, reprezentând 54,8-92,8%, conform diverșilor autori, cancerul de la glandele salivare minore se observă în 5,7-20% din cazuri. Dintre tumorile de țesut conjunctiv, cel mai frecvent este estesioneuroblastomul 61,9%, mai rar rabdomiosarcomul 14,3%. Melanomul cavității nazale este rar în 10,4%, caracterizat printr-un curs mai puțin agresiv în comparație cu localizările în alte organe (UD-A).

Neoplasmele din cavitatea nazală și sinusurile paranazale se dezvoltă pe fondul proceselor hiperplazice cronice, bolile anterioare sunt:
polipoză rinosinuzită cu polip fibros glandular;
adenom pleomorf al glandei salivare minore la nivelul gurii;
polipoză rinosinuzită cu papilom cu celule inversate sau tranziționale pe fondul metaplaziei și
displazie epitelială severă (DTS);
ulcer cronic, perforarea septului nazal și leucoplazie;
sinuzită cronică hiperplazică cu DTS;
nevus pigmentat, chist radicular sau folicular;
deteriorarea țesuturilor după radiații;
fibromatoza;
sinuzită frontală cronică în combinație cu traumatisme;
hemangiom;
osteoblastoclastom;
papilom scuamos.

Potrivit A.U. Minkin (UD-A), procesele de fond preced cancerul în 56,7% din cazuri, granulațiile și polipii sub influența secrețiilor purulente constante se transformă în cancer. Dezvoltarea stărilor patologice este facilitată de factorii de mediu negativi, expunerea (inhalarea) substanțelor cancerigene de natură fizică și chimică, în special într-un grup de persoane asociate cu producția periculoasă, cauterizarea sau îndepărtarea neoplasmelor polipoze.

Nume protocol: Tumori maligne ale cavității nazale și sinusurilor paranazale, celule ale osului etmoid

Cod protocol:

Cod(e) ICD-10:
C30.0 - Neoplasme maligne ale cavității nazale;
C 31 - Neoplasme maligne ale sinusurilor paranazale;
C03.0 - Neoplasme maligne ale gingiilor maxilarului superior;
C05.0 - Neoplasme maligne ale palatului dur.

Abrevieri utilizate în protocol:

ALTalanin aminotransferaza ASTaspartat aminotransferaza APTTtimp parțial de tromboplastină activat BCAartera carotidă internă VSMPîngrijiri medicale de înaltă specialitate WYAVvena jugulară internă Grgri DTSdisplazie severa tract gastrointestinaltract gastrointestinal ZNOneoplasm malign CTscanare CT LUterapie cu radiatii INRraportul internațional normalizat RMNImagistică prin rezonanță magnetică UACanalize generale de sânge OAManaliza generală a urinei OODdispensar regional oncologic PPNsinusuri paranazale PTIindicele de protrombină PATtomografie cu emisie de pozitroni GENdoză focală unică RFMCcomplexe solubile fibrină-monomer FFPplasmă proaspătă congelată GAZONdoza focală totală CCCsistemul cardiovascular FFiSHKexcizia fascial-caz a țesutului cervical ecografieultrasonografie ECGelectrocardiogramă ecocardiografieecocardiografie TNMTumor Nodulus Metastasis - clasificarea internațională a stadiilor neoplasmelor maligne

Data elaborării/revizuirii protocolului: 2015 .

Utilizatori de protocol: oncologi, chirurgi maxilo-faciali, otorinolaringologi, chirurgi, terapeuți, medici generaliști.

Evaluarea gradului de evidenta a recomandarilor date.
Scala nivelului de dovezi:

A	Metaanaliză de înaltă calitate, revizuire sistematică a RCT sau RCT mari cu o probabilitate foarte scăzută (++) de părtinire, ale căror rezultate pot fi generalizate la populația adecvată.
ÎN	Revizuirea sistematică de înaltă calitate (++) a studiilor de cohortă sau caz-control sau a studiilor de cohortă sau caz-control de înaltă calitate (++) cu risc foarte scăzut de părtinire sau RCT cu risc nu ridicat (+) de părtinire, rezultatele dintre care pot fi extinse la populaţia corespunzătoare.
CU	Cohortă sau studiu caz-control sau controlat fără randomizare cu risc scăzut de părtinire (+). Ale căror rezultate pot fi generalizate la populația relevantă sau RCT-uri cu un risc foarte scăzut sau scăzut de părtinire (++ sau +), ale căror rezultate nu pot fi generalizate direct la populația corespunzătoare.
D	Descrierea unei serii de cazuri sau a unui studiu necontrolat sau opinia unui expert.
GPP	Cea mai bună practică farmaceutică.

Clasificare

ClasificareTNMcancer al cavității nazale, sinusuri paranazaleși celulele labirintului etmoidal.

(UD-A).
T - tumora primara:
TX - date insuficiente pentru evaluarea tumorii primare;
TO - tumora primară nu este determinată;
Tis - carcinom preinvaziv (carcinom in situ).

Sinusul maxilarului:
T1 tumora este limitată la membrana mucoasă fără eroziune sau distrugere a osului;
T2 o tumoare care erodează sau distruge structurile interne, inclusiv palatul dur și/sau pasajul nazal mediu;
T3 tumora se extinde la oricare dintre următoarele structuri: țesut subcutanat al obrazului, peretele posterior; sinusul maxilar, peretele inferior sau medial al orbitei, celulele etmoide, fosa pterigopalatina;
T4a tumora se extinde la oricare dintre următoarele structuri: orbita anterioară, pielea obrajilor, plăci pterigoide, fosa infratemporală. Placă de zăbrele, sinusuri principale sau frontale;
T4b Tumora invadează oricare dintre următoarele: apex orbital, dura mater, creier, fosă cranienă medie, nervi cranieni, alții decât diviziunea maxilară a nervului trigemen (a doua ramură a nervului trigemen), nazofaringe.

Cavitatea nazală și celulele etmoide:
T1 tumora este localizată într-o parte a cavității nazale sau a celulelor osului etmoid cu sau fără distrugerea osului;
T2 tumora se răspândește la două părți ale aceluiași organ sau la un compartiment adiacent din complexul nazoetmoid cu sau fără invazie osoasă;
T3 tumora se extinde la peretele medial sau inferior al orbitei, sinusul maxilar, palatul sau lamina cribrosa;
T4a tumora se extinde la oricare dintre următoarele structuri: orbita anterioară, pielea nasului sau obrazului, plăci pterigoide ale osului sfenoid, sinus frontal sau sfenoid, invazie minimă în fosa craniană anterioară;
T4b tumora s-a extins la oricare dintre următoarele: apex orbital, dura mater, creier, fosă cranienă mijlocie, nervi cranieni, alții decât diviziunea maxilară a nervului trigemen (a doua ramură a nervului trigemen), nazofaringe sau clivus.

Ganglionii limfatici regionali:
Ganglionii limfatici regionali pentru nas și sinusurile paranazale sunt ganglionii limfatici submandibulari, submental și profund cervicali situati de-a lungul fasciculului neurovascular al gâtului. Cu toate acestea, tumorile maligne ale cavității nazale și ale sinusurilor paranazale metastazează relativ rar.

N - ganglioni limfatici regionali:
NH- date insuficiente pentru a evalua starea ganglionilor limfatici regionali;
N0- nu sunt semne de leziuni metastatice ale ganglionilor limfatici regionali;
N1- metastaze într-un ganglion limfatic pe partea laterală a leziunii până la 3 cm sau mai puțin în dimensiunea cea mai mare;
N2- metastaze la unul sau mai mulți ganglioni limfatici pe partea laterală a leziunii până la 6 cm în dimensiunea cea mai mare sau metastaze în ganglionii limfatici ai gâtului pe ambele părți, sau pe partea opusă până la 6 cm în dimensiunea cea mai mare;
N2a- metastaze într-un ganglion pe partea laterală a leziunii 3,1 - 6 cm în dimensiunea cea mai mare;
N2b- metastaze în mai mulți ganglioni limfatici pe partea laterală a leziunii până la 6 cm în dimensiunea cea mai mare;
N2с- metastaze în ganglionii pe ambele părți sau pe partea opusă până la 6 cm în dimensiunea cea mai mare;
N3- metastaze în ganglionul limfatic peste 6 cm în cea mai mare dimensiune.

M - metastaze la distanta:
MX - date insuficiente pentru a determina metastazele la distanță;
М0- fara semne de metastaze la distanta;
M1- Există metastaze la distanță.

Diferențierea histopatologică G:
GH- nu se poate stabili gradul de diferențiere;
G1- grad ridicat de diferențiere;
G2- grad mediu de diferențiere;
G3- grad scăzut de diferențiere;
G4- tumori nediferențiate.

R-clasificare:
Prezența sau absența unei tumori reziduale după tratament este indicată de simbolul R. Definițiile clasificării R se aplică tuturor locurilor tumorale ale capului și gâtului. Aceste definiții sunt după cum urmează:
RX- prezența unei tumori reziduale nu este determinată;
R0- nu există tumoră reziduală;
R1- tumoră microscopică reziduală;
R2- tumoră reziduală macroscopică.
Gruparea pe etape:

Etapăeu	T1	N0	М0
EtapăII	T2	N0	M0
EtapăIII	T3 T1 T2 T3	N0 N1 N1 N1	М0 М0 М0 М0
EtapăIVA	T1 T2 T3 T4a T4b	N2 N2 N2 N2 (N0, N1)	М0 М0 М0 М0 М0
EtapăIVÎN	T4b	orice N3	М0
EtapăIVCU	orice T	orice N	M1

Grupe clinice:
1a - cu suspiciune de tumoră malignă, examinare în 10 zile;
1b - boli precanceroase - se trateaza in reteaua medicala generala sub aspect secundar
prevenirea;
· II - bolnavi cu tumori maligne (stadiile I, II, III), supuşi tratamentului radical;
· III - oameni practic sanatosi vindecati de cancer. Supus urmăririi după 3,6 luni, anual
prevenire terțiară, reabilitare;
IV - pacienti cu boala avansata (stadiul IV). Supuse simptomatic și paliativ
tratament.

Diagnosticare

Lista măsurilor de diagnostic de bază și suplimentare:
Principalele examinări diagnostice (obligatorii) efectuate la nivel ambulatoriu:
o istorie aprofundată;
orofaringoscopia;
rinoscopie anterioară și posterioară;
a) CT sau RMN al sinusurilor paranazale, maxilarului, celulelor labirintului etmoid, ochilor, bazei craniului
b) puncția sinusului maxilar cu examen citologic al punctului sau lichid de spălare;
c) examen fibroscopic;
Biopsie tumorală și frotiuri-amprente;
biopsie prin punctie.

Examinări diagnostice suplimentare efectuate la nivel ambulatoriu:
fibrobronhoscopie;
fibrogastroduodenoscopie;
· angiografie / spirografie;
CT sau RMN toracic;
CT sau RMN al cavității abdominale;
· ANIMAL DE COMPANIE;

radiografie a toracelui în două proiecții.

Lista minimă de examinări care trebuie efectuate atunci când se face referire la spitalizarea planificată : în conformitate cu regulamentul intern al spitalului, ținând cont de ordinul actual al organului abilitat în domeniul asistenței medicale.

Principalele examinări diagnostice (obligatorii) efectuate la nivel de spitalizare (în caz de spitalizare de urgență, se efectuează examinări de diagnostic care nu au fost efectuate la nivel de ambulatoriu):
UAC;
· OAM;
test biochimic de sânge (proteine ​​totale, ALT, AST, bilirubină totală, glucoză, uree, creatinină);
· coagulograma;
ECG;
radiografie a pieptului;

Examinări diagnostice suplimentare efectuate la nivel de spitalizare (în caz de spitalizare de urgență se efectuează examinări de diagnostic care nu au fost efectuate la nivel de ambulatoriu):
· CT și/sau RMN de la baza craniului până la claviculă;
scanare CT a toracelui cu contrast (în prezența metastazelor în plămâni);
Ecografia cavitatii abdominale si a spatiului retroperitoneal;
Ecocardiografie (după consultarea unui cardiolog conform indicațiilor);
UDZG (cu leziuni vasculare).

Măsuri de diagnostic luate în stadiul de îngrijire de urgență: nerealizate

Criterii de diagnosticare pentru stabilirea unui diagnostic:
Reclamații și anamneză:
Reclamații:
Dificultate în respirația nazală
Sângerare din nas
Secreții mucoase abundente din cavitatea nazală;
Apariția unei formațiuni tumorale în lumenul cavității nazale;
· durere de cap;
miros fetid;
deformare facială;
· exoftalmie;
Defect osos al palatului dur și proces alveolar al maxilarului superior.
Anamneză:
eu - II etapa - plângeri de dificultăți de respirație nazală, sângerare din nas, secreții mucoase abundente din cavitatea nazală, apariția unei formațiuni tumorale în lumenul cavității nazale, posibil dureri de cap.
Pe CT sau radiografie, se determină - o formare suplimentară de tumoră în cavitatea nazală sau într-unul dintre sinusurile paranazale, în a doua etapă, este posibilă distrugerea țesutului osos;
IIIetapa - plângeri de dificultăți de respirație nazală, sângerare din nas, secreții mucoase abundente din cavitatea nazală, miros fetid, deformare facială, o formare tumorală în lumenul cavității nazale, dureri de cap, posibil exoftalmie.
Pe CT sau radiografie se determină - o formațiune tumorală suplimentară care ocupă cavitatea nazală, extinzându-se până la peretele medial sau peretele inferior al orbitei, sinusul maxilar, palatul sau placa cribriformă;
IVetapa - plângeri despre absența respirației nazale, sângerare din nas, secreții mucoase abundente din cavitatea nazală, miros fetid, deformare facială, formarea tumorii în proiecția sinusului maxilar, formarea tumorii în lumenul cavității nazale, dureri de cap, eventual exoftalmie.
Pe CT sau radiografie, se determină - o formațiune tumorală suplimentară care ocupă cavitatea nazală care se extinde la oricare dintre următoarele structuri: părțile anterioare ale orbitei, pielea nasului sau a obrajilor, plăcile pterigoide ale osului sfenoid, frontalul. sau sinusul sfenoid, germinație minimă în fosa craniană anterioară, vârful orbitei, meninge solide, creier, fosă cranienă medie, nervi cranieni.

Examinare fizică:
Examinarea externă a feței, simetria și configurația feței (asimetria feței din cauza deformării tumorale a țesuturilor moi, a organului, germinarea și infiltrarea tumorii, încălcarea activității funcționale a organului);
Rinoscopia anterioară și posterioară cu determinarea respirației nazale (prezența și prevalența unui proces tumoral în cavitatea nazală sau nazofaringe, respirație nazală afectată din cauza stenozei lumenului cavității nazale sau nazofaringelui de către o tumoră);
Orofaringoscopia cu determinarea limitării deschiderii gurii (prezența și prevalența procesului tumoral în cavitatea bucală, orofaringe, restricția deschiderii gurii din cauza lockjaw ca urmare a răspândirii tumorii la țesuturile moi din jur);
Examinarea la palpare a ganglionilor limfatici din regiunea submandibulară, gâtul pe ambele părți (pentru prezența sau absența metastazelor regionale în ganglionii limfatici).

Cercetare de laborator:
Citologie: include biopsia prin puncție a unei tumori a cavității nazale, sinusului maxilar, ganglionului limfatic, efectuarea de frotiuri-amprente din tumoră și examenul citologic al tumorii pentru determinarea structurii morfologice a tumorii;
Histologie: include o biopsie a țesutului tumoral din cavitatea nazală, sinusul maxilar, ganglionul limfatic pentru a determina structura morfologică a tumorii și gradul de malignitate a acesteia (diferențierea histologică G).
Indicatorii de laborator în diferite stadii ale bolii pot fi în limitele normale.

Cercetare instrumentală:
CT sau RMN al sinusurilor paranazale, maxilarul superior, celulele labirintului etmoid, ochi, baza craniului (pentru a determina localizarea procesului tumoral și răspândirea acestuia la organele și țesuturile adiacente sau alte boli concomitente, regresia procesului tumoral ). Detectarea întunecării cavității, distrugerea osului etc. stă la baza unui studiu mai aprofundat;
puncția sinusului maxilar cu examen citologic al punctului sau lichid de spălare (pentru a determina structura morfologică a tumorii);
Examen fibroscopic (prezența unui proces tumoral, biopsie a țesutului tumoral);
Ecografia gâtului și a organelor abdominale (pentru a exclude prezența metastazelor regionale, la distanță și a bolilor concomitente);
Radiografia toracică (pentru a exclude metastazele la distanță în mediastin sau alte boli concomitente);
Biopsie prin puncție a unei tumori a cavității nazale, a sinusului maxilar, a ganglionului limfatic cu examinarea citologică a unui lichid punctat sau de spălare, realizarea frotiurilor-amprente din tumoră și examenul citologic al tumorii pentru a determina structura morfologică a tumorii;
biopsia țesutului tumoral din cavitatea nazală, sinusul maxilar, ganglionul limfatic pentru a determina structura morfologică a tumorii și gradul de malignitate a acesteia (diferențierea histologică G);
Diagnosticul intraoperator include: o biopsie a țesutului tumoral, realizarea de frotiuri-amprente din tumoră și o examinare histologică urgentă a țesutului îndepărtat.
· fibrobronhoscopie (pentru a exclude și prezența unei tumori în mediastin și biopsia tumorii);
fibrogastroduodenoscopia (pentru a exclude și prezența unei tumori în tractul gastrointestinal, biopsie tumorală, prezența bolilor concomitente);
· angiografie / spirografie (pentru a exclude germinarea tumorii în vasele principale);
CT sau RMN, toracic, abdominal, PET ((pentru a exclude metastazele la distanță în mediastin, în cavitatea abdominală sau alte boli concomitente, regresia procesului tumoral, metastazele la distanță.

Indicații pentru consultarea specialiștilor restrânși:
consultație cu un cardiolog (pacienți cu vârsta de 50 de ani și peste, precum și pacienți mai tineri de 50 de ani în prezența unui istoric cardiac sau modificări patologice în ECG);
Consultarea unui neurolog (pentru accidente vasculare cerebrale anterioare, leziuni cranio-cerebrale, meningite;)
consultarea unui gastroenterolog (în prezența unui ulcer eroziv sau peptic al tractului gastrointestinal în istorie);
consultarea unui medic oncolog abdominal (în prezența metastazelor și a tumorilor în organele abdominale);
consultarea unui neurochirurg (în prezența metastazelor la creier, coloanei vertebrale);
consultarea unui chirurg toracic (în prezența metastazelor la plămâni și a altor boli concomitente);
consultație cu un oftalmolog (cu un proces tumoral local larg răspândit în ochi, deficiență de vedere);
Consultarea unui psiholog (cu cancerofobie și prezența bolilor psihologice);
consultarea unui specialist în boli infecțioase (în prezența bolii infecțioase și transferate anterior);
Consultație cu un ftiziatru (în prezența și tuberculoza transferată anterior);
Consultație cu un endocrinolog (în prezența și depistarea unei boli endocrine).

Diagnostic diferentiat

Tabelul 1 . Diagnostic diferentiat:

Forma nosologică	Manifestari clinice
Inflamația cronică a sinusului maxilar	Este determinată de următoarele simptome comune: durata bolii, prezența durerii dureroase în maxilarul superior, dificultăți în respirația nazală, scurgeri purulente din nas. Cu inflamația cronică a sinusului maxilar, nu există o deformare a maxilarului superior, nu există o slăbire a dinților, puroiul este eliberat într-o cantitate mai mare decât în ​​cazul cancerului și fără un amestec de ihor. O puncție de test indică prezența puroiului în sinus. Pe radiografie, nu există semne de distrugere a pereților osoși ai sinusului maxilar, care se observă de obicei în cancer.	Diferența dintre cancerul maxilarului superior și inflamația cronică a sinusului maxilar este că în cancer există o deformare a maxilarului superior ca urmare a proeminenței peretelui anterior al sinusului maxilar, slăbirii dinților, secreției de puroi din nasul cu un amestec de icor.
Polip nazal și PPN	Polipii nazali sunt formațiuni tumorale foarte condiționate. Cauza polipilor este un proces inflamator cronic la nivelul nasului sau sinusurilor paranazale. Creșterea mucoasei nazale poate fi asociată cu o stare de spirit alergică a corpului. Boala nu are nicio legătură cu vârsta și se înregistrează în aceeași proporție atât la bărbați, cât și la femei. Simptome: dificultate în respirația nazală, congestie nazală pe o parte. Când inflamația este atașată - scurgeri purulente mucoase din nas, dureri de cap persistente. Diagnosticul diferențial se realizează pe baza unei concluzii morfologice.	Se manifestă sub formă de focare compactate pe membrana mucoasă, este posibilă apariția ulcerelor. O tumoare mare este un nodul moale alb-cenușiu care ocupă întregul spațiu al cavității nazale. Manifestări clinice și simptome: congestie nazală unilaterală, sângerări nazale, scurgeri purulente din nas, durere, când neoplasmul este localizat în sinusuri, simptomele sunt deghizate în sinuzită în formă cronică, în urma căreia diagnosticul rămâne incorect pentru o timp îndelungat, amorțeală și înroșire a feței, exoftalmie, umflare în apropiere cu osul zigomatic, deformare a maxilarului superior, deformare a feței, nod palpabil vizual în cavitatea nazală, pierderea dinților, dureri de cap, lacrimare, vedere încețoșată.
Adamantinom	Adamantinomul (ameloblastomul) se referă la tumori epiteliale benigne, care seamănă cu structura histologică a organului de smalț al dintelui. Adamantinomul apare treptat, se dezvoltă lent și nedureros. Manifestările inițiale ale tumorii, de regulă, trec neobservate și pot fi detectate întâmplător în timpul examinării cu raze X. Osul maxilarului afectat de tumoră se îngroașă treptat, apare o deformare vizibilă a feței. Suprafața maxilarului îngroșat este în majoritatea cazurilor netedă, dar poate fi neuniformă. Pielea de deasupra tumorii rămâne neschimbată și mobilă pentru o lungă perioadă de timp. Cu o subțiere semnificativă a plăcii corticale a maxilarului, se determină complianța peretelui osos. Din partea cavității bucale se determină îngroșarea și deformarea procesului alveolar. Destul de des în cavitatea bucală este posibil să se găsească fistule cu scurgeri seroase și purulente. Dintii situati in zona tumorii sunt deplasati, usor mobili si nedurerosi la percutie. Adamantinomul poate supura după îndepărtarea dinților localizați în zona tumorii. Cu o dimensiune semnificativă a tumorii, pereții maxilarului devin mai subțiri, sunt posibile fracturi spontane ale maxilarului inferior, precum și sângerări abundente. Radiologic, se determină o zonă ovală sau rotunjită de distrugere osoasă, limitată de o placă corticală subțire. Focalizarea distrugerii osoase are adesea un aspect polichistic și seamănă cu un fagure, mai rar - un tip de umflare monochistică. Diagnosticul diferențial se realizează pe baza unei concluzii morfologice.	Toate tumorile maligne ale cavității nazale și PPN au o imagine similară a bolii: la început, toate simptomele sunt reduse la dificultăți în respirația nazală. Pe măsură ce boala progresează, se unesc scurgeri mucopurulente din nas, sângerări nazale, dureri de cap și greutate în cap.
Osteoblastoclastom	Caracterizat absența durerii; resorbția pronunțată a rădăcinilor dinților cu fața către tumoră; ganglioni limfatici neschimbați; la o puncție a unei tumori primiți sânge; pe radiografia maxilarului - alternarea zonelor de rarefiere a osului și a focarelor de compactare; uneori sunt delimitate de partiții dense. Diagnosticul diferențial se realizează pe baza unei concluzii morfologice.	Tabloul radiografic al carcinomului depinde de localizarea primară a tumorii. În tumorile primare ale mucoasei, există un defect în placa corticală. În viitor, distrugerea se extinde la partea spongioasă a osului maxilar. Marginile osoase ale unui defect asemănător craterului sunt de obicei neclare, de formă lacunară. Modificările reactive ale carcinomului osos nu provoacă.
boala Wegener	Cea mai gravă patologie de natură autoimună este o boală în care se formează granuloame în pereții vaselor de sânge și se dezvoltă un proces inflamator pronunțat. La 90% dintre pacienți sunt afectate organele ORL, inclusiv sinusurile maxilare; Pacienții se plâng de congestie nazală, secreții nazale persistente cu miros foarte neplăcut, putred, secreții seros-purulente-hemoragice, acumulare de cruste sângeroase în nas, dureri de cap sau dureri în sinusurile paranazale. Adesea dezvoltă perforarea septului nazal, distrugerea masivă a cartilajului din spatele nasului, deformarea nasului șei Diagnosticul diferențial se realizează pe baza unei concluzii morfologice.	În tabloul radiografic al carcinomului mucoasei, există un defect în placa corticală. În viitor, distrugerea se extinde la partea spongioasă a osului maxilar. Marginile osoase ale unui defect asemănător craterului sunt de obicei neclare, de formă lacunară. Modificările reactive ale carcinomului osos nu provoacă.
Chistul sinusului maxilar	Chisturile odontogenice se manifestă printr-o umflare mai clară a procesului alveolar, care, odată cu dezvoltarea ulterioară a chistului, se extinde până la peretele anterior al sinusului maxilar și îl iese în afară. Dar chiar și cu o dimensiune semnificativă, chistul, de regulă, nu se răspândește spre orbită, nu provoacă exoftalmie și nu duce la deficiențe de vedere. În plus, cu un chist odontogen, nu există dureri la nivelul dinților, slăbirea acestora și nu se observă scurgeri de sânge din nas. Membrana mucoasă a procesului alveolar are o culoare normală. Pe radiografii, se notează umbrirea sinusului maxilar, dar va avea limite clare și o legătură cu dintele - prezența unei rădăcini dentare transformată într-un chist (cu un chist radicular) sau o coroană (cu un chist folicular). Diagnosticul diferențial se realizează pe baza unei concluzii morfologice.	Diferența dintre o tumoare canceroasă a procesului alveolar și chisturile odontogenice este că o tumoare canceroasă nu provoacă o îngroșare semnificativă a acestei părți a maxilarului superior, provoacă durere în zona dinților, duce destul de repede la distrugerea țesutul osos și slăbirea dinților, urmată de formarea unui ulcer. Când se răspândește spre orbită, tumora provoacă exoftalmie și vedere încețoșată. Se observă scurgerea din nas cu un amestec de ichor. În cancer, întregul sinus maxilar este umbrit, este dezvăluită distrugerea pereților acestuia.
Osteomielita maxilarului superior	Osteomielita acută a maxilarului devine de obicei cronică cu sechestrarea unor zone mari sau mici de os. În același timp, umflarea țesuturilor moi scade, iar prin fistulele rămase este posibil, la sondare, să se detecteze în profunzime un os aspru expus. Datorită particularităților alimentării cu sânge a maxilarului superior, sechestratorii acestuia din urmă ocupă rareori o mare măsură. în ciuda morții unor suprafețe mari de os, se poate recupera datorită capacității bune de producere a periostului maxilarului. Diagnosticul diferențial se realizează pe baza unei concluzii morfologice.	Tumorile maligne trebuie diferențiate de osteomielita cronică a maxilarului. În cancer, spre deosebire de osteomielita, îngroșarea maxilarului crește rapid și nu este însoțită de formarea de fistule. Raze X relevă distrugerea osoasă fără sechestrare, limitele leziunii sunt neclare.
Osteodistrofie fibroasă	Osteodistrofia fibroasă este relativ frecventă la nivelul maxilarelor. Diagnosticarea acesteia în stadiul inițial este destul de dificilă, deoarece la început această boală se manifestă numai printr-o îngroșare a procesului alveolar sau a corpului maxilarului într-o zonă mică, nu există senzații de durere. În etapele ulterioare ale procesului, pereții osoși sunt resorbți, respectiv, la leziune, se formează fistule, ganglionii limfatici în osteodistrofia fibroasă, de obicei, nu sunt modificați. Cu o puncție de probă în cazul osteodistrofiei fibroase dense (osteodystrophia fibrosa solidum), se extrage puțin sânge, cu o formă chistică de osteodistrofie (osteodystrophia fibrosa cystica) - un lichid gălbui, fără cristale de colesterol. O caracteristică a osteodistrofiei dense este că întreaga zonă a osului afectat se modifică pe radiografie. Osteodistrofia fibroasă nu se caracterizează prin distrugerea osoasă, dar există o modificare și o poziție dezordonată a fasciculelor osoase. Diagnosticul diferențial se realizează pe baza unei concluzii morfologice.	În imaginea radiografică a tumorilor maligne primare (carcinom) ale membranei mucoase, există un defect în placa corticală. În viitor, distrugerea se extinde la partea spongioasă a osului maxilar. Marginile osoase ale unui defect asemănător craterului sunt de obicei neclare, de formă lacunară. Modificările reactive ale carcinomului osos nu provoacă.
Osteom	osteomul maxilarului se caracterizează prin uniformitatea și densitatea („plus țesut”) a umbrei radiografice; atunci când se încearcă perforarea tumorii, se simte o rezistență osoasă semnificativă, ceea ce exclude posibilitatea realizării acesteia. Diagnosticul diferențial se realizează pe baza unei concluzii morfologice.	În tabloul radiografic al tumorilor maligne primare (carcinom), există distrucție osoasă. Marginile osoase ale unui defect asemănător craterului sunt de obicei neclare, de formă lacunară.
Actinomicoza	Actinomicoza (boala radio-fungică) este o infecție sistemică predispusă la un curs lent, cronic. Actinomicoza se caracterizează prin dezvoltarea granuloamelor (actinomice), fistulelor și abceselor. Actinomicoza formează un infiltrat solid persistent al țesuturilor moi, răspândirea acestuia la țesuturile înconjurătoare, fistule multiple, puroiul lichid fărâmicios ridică rareori îndoieli cu privire la diagnosticul de actinomicoză. Prezența druselor în puroi o confirmă în cele din urmă. Studiul puroiului pentru drusen necesită o atenție deosebită și repetări repetate, deoarece ciuperca nu este întotdeauna detectată în timpul primului studiu. Diagnosticul diferențial se realizează pe baza unei concluzii morfologice.	Se manifestă sub formă de focare compactate pe membrana mucoasă, este posibilă apariția ulcerelor. O tumoare mare este un nodul moale alb-cenușiu care ocupă întregul spațiu al cavității nazale. Manifestări și simptome clinice: congestie nazală unilaterală, sângerări nazale, scurgeri purulente din nas, durere, când neoplasmul este localizat în sinusuri, simptomele sunt deghizate în sinuzită în formă cronică, există hiperemie facială, exoftalmie, umflături în apropierea zigomaticului os, deformare a maxilarului superior, deformare a feței, nod palpabil vizual în cavitatea nazală, pierderea dinților, dureri de cap, lacrimare, vedere încețoșată.
Tumori vasculare (hemangioame, angiofibroame, limfangioame)	Un loc preferat pentru localizarea tumorilor vasculare este septul nazal (secțiunea cartilaginoasă). Tumorile vasculare au un aspect caracteristic (tuberozitate) și o culoare cianotică. Tumorile vasculare au proprietatea de a sângera. La îndepărtarea tumorilor mari, există pericolul de sângerare masivă, astfel încât tratamentul unor astfel de formațiuni este o sarcină responsabilă pentru un chirurg. Îndepărtarea tumorilor mici nu este o problemă majoră. Tumorile vasculare mici sunt îndepărtate cu o ansă de polip sau cauterizate. Clinica: sangerari nazale, respirație nazală dificilă. Diagnosticul diferențial se realizează pe baza unei concluzii morfologice.	Tumorile maligne se caracterizează prin creștere rapidă, lipsa limitelor clare și distrugerea osoasă. Tumorile benigne cresc încet, întind treptat sinusul, crescându-l, subțiendu-i, dar nu distrugându-i pereții.

Tratament în străinătate

Obțineți tratament în Coreea, Israel, Germania, SUA

Tratament în străinătate

Obțineți sfaturi despre turismul medical

Tratament

Obiectivele tratamentului:
eliminarea focarului tumoral și a metastazelor;
Realizarea regresiei complete sau parțiale, stabilizarea procesului tumoral.

Tactici de tratament:
Principii generale de tratament:
Abordare multidisciplinară.
Evaluarea inițială și dezvoltarea unui plan de tratament pentru un pacient necesită o echipă multidisciplinară (MDT) de medici cu experiență în tratamentul acestei populații de pacienți. De asemenea, introducerea și prevenirea consecințelor intervenției chirurgicale radicale, RT și CT ar trebui efectuate de specialiști care cunosc aceste boli - acesta este un chirurg-oncolog al tumorilor capului și gâtului, un radiolog și un chimioterapeut.
Boli însoțitoare.
Acestea includ prezența unei boli intercurente (în plus față de malignitate) care poate afecta diagnosticul, tratamentul și prognosticul pacientului. Documentarea comorbidităților este deosebit de importantă în oncologie pentru a preveni diagnosticarea greșită a rezultatelor slabe în tratamentul cancerului. Se știe că comorbiditățile sunt un puternic predictor independent al mortalității la acest grup de pacienți și afectează, de asemenea, costul tratamentului și calitatea vieții.
Calitatea vieții.
Tumorile maligne perturbă funcțiile fiziologice de bază (adică mesteca, înghiți, respira) și caracteristicile umane unice (de exemplu, aspectul și vocea). Starea de sănătate descrie capacitățile și limitările individuale, fizice, emoționale și sociale. Funcțiile și starea generală se referă la cât de bine este capabil un individ să îndeplinească roluri, sarcini sau activități importante. Conceptul de „calitate a vieții” este diferit, deoarece accentul principal este pus pe valoarea (așa cum este determinată de pacient) pe care individul o atribuie stării de sănătate și funcțiilor sale.

Principiile tratamentului chirurgical.
Nota:
Toți pacienții trebuie evaluați de un chirurg pentru cancerul capului și gâtului înainte de tratament pentru a se asigura că:
· ia în considerare adecvarea materialului de biopsie, stadializarea și imagistica pentru a determina extinderea tumorii, exclude prezența unei tumori primare sincrone, evaluează starea funcțională actuală și posibilitatea unui potențial tratament chirurgical dacă tratamentul primar a fost nechirurgical;
· participa la discuții în echipă multidisciplinară cu privire la opțiunile de tratament ale pacientului pentru a maximiza supraviețuirea și a menține forma și funcția;
· elaborarea unui plan de urmărire pe termen lung care va include examinarea adecvată a dinților, nutriția și stilul de viață sănătos, precum și intervenții și orice alte studii suplimentare care sunt necesare pentru reabilitarea completă;
Pentru pacienții supuși unei intervenții chirurgicale elective, este necesar să se elaboreze intervenția chirurgicală, marginile și planul de reconstrucție pentru rezecția unei tumori detectabile clinic cu margini chirurgicale fără tumori. Intervenția chirurgicală nu trebuie modificată pe baza răspunsului clinic pre-tratament, cu excepția cazului în care progresia tumorii necesită o intervenție chirurgicală mai extinsă pentru a acoperi tumora în momentul rezecției definitive.

Tratamentul cancerului cavității nazale, sinusurilor paranazale, celulelor labirintului etmoid, în funcție de stadiu:
Etapele I-II (T1-2 N0). Tratament combinat: Intervenție chirurgicală cu diverse accese cu radioterapie postoperatorie la distanță în SOD 70 Gy per focar. În tumorile slab diferențiate - iradierea zonei metastazelor regionale pe partea tumorii în SOD 64 Gy, cursuri neoadjuvante de polichimioterapie urmate de tratament chirurgical, cursuri anti-recădere de polichimioterapie în perioada postoperatorie (LE - A);

Etapa III (T1-2 N1 M0). Tratament combinat: chimioterapie preoperatorie, radioterapie cu fascicul extern în SOD 50-70 Gy la focarul primar + chirurgie acces extern. Zonele de metastază regională pe partea laterală a tumorii sunt iradiate în SOD 40-64 Gy. În caz de eficacitate insuficientă a radioterapiei - disecție radicală de col uterin. În perioada postoperatorie, cure adjuvante anti-recădere de polichimioterapie (UD - A);

Etapele III-IVA (T3-4a N0-3 M0). Opțiunea 1: Tratament complex - intervenție chirurgicală cu diverse abordări cu radioterapie postoperatorie la distanță în SOD 70 Gy la focalizarea principală și cursurile adjuvante de chimioterapie (UD - A);
Opțiunea II: Dacă există contraindicații la intervenție chirurgicală și pacientul refuză intervenția chirurgicală, cursuri neoadjuvante de polichimioterapie, radioterapie cu fascicul extern în SOD 40-70 Gy per focar și 64 Gy pe zonă de ganglioni regionali pe partea laterală a leziunii (N0) (LE - A), (LE - IN);
Opțiunea III: Polichimioterapia intra-arterială neoadjuvantă și radioterapie pe accent principal SOD 50-70Gy. (UD - B);
Opțiunea IV: Radioterapia preoperatorie pe fondul proprietăților radiomodificatoare + operație cu diverse accese, cursuri postoperatorii de polichimioterapie (UD - A), (UD - B);

IVBetapă Radioterapie sau chimioterapie paliativă în cadrul OOD (LE-A), (LE-B)
În diferite stadii ale bolii, în timpul radioterapiei pot fi utilizate fascicul extern, iradierea conformă 3D, radioterapie cu intensitate modulată (IMRT). Când se efectuează chimioradioterapie specializată conservatoare, se observă progresia procesului tumoral, apoi se efectuează tratamentul chirurgical.

Efectul tratamentului este evaluat conform criteriilor OMS:
· efect deplin- disparitia tuturor leziunilor pe o perioada de minim 4 saptamani;
· efect parțial- reducerea mai mare sau egală cu 50% a tuturor sau a tumorilor individuale în absența progresiei altor focare;
· stabilizare- (nemodificat) scadere sub 50% sau crestere sub 25% in absenta unor noi leziuni;
· progresie- o creștere a dimensiunii uneia sau mai multor tumori cu mai mult de 25% sau apariția de noi leziuni.

Tratamentul recidivelor bolii.
Recidivele locale sunt tratate chirurgical și în combinație. Pentru recidivele nerezecabile și metastazele la distanță se efectuează chimioterapie paliativă sau radioterapie. Metastazele limfogene regionale sunt tratate chirurgical (limfadenectomie radicală cervicală) (LEA).
În prezența unei tumori reziduale, se efectuează o intervenție chirurgicală radicală, urmată de radioterapie postoperatorie în SOD 70 Gy (ROD 2 Gy) în zona focarului primar al tumorii (opțiune preferată). De asemenea, este posibil să se efectueze radiații sau chimioterapie simultană. Dacă o tumoare reziduală nu este detectată în timpul examinării clinice și instrumentale, radioterapia se efectuează pe patul tumorii îndepărtate conform unui program radical. Reoperația urmată de radioterapie postoperatorie (LE-A) este o opțiune de tratament.

radioterapie conformală.
Iradierea conformă (iradierea conformă 3D) este înțeleasă ca atare iradiere atunci când forma volumului iradiat este cât mai apropiată de forma tumorii. Adică, pe de o parte, toate părțile tumorii, care pot avea o formă neregulată, cad în volumul iradiat, iar pe de altă parte, iradierea țesuturilor din jurul tumorii este minimizată („selectivitatea”). Datorită acestui fapt, din țesuturile sănătoase din jurul tumorii se dezvoltă mai puține complicații ale radiațiilor („arsura” cu radiații a pielii, umflarea locală a creierului, cu iradierea măduvei spinării - o scădere a expunerii la radiații a coloanei vertebrale).

Terapia cu radiații cu intensitate modulată (IMRT).
Aceasta este o metodă inovatoare modernă de radioterapie, a cărei esență este că radiația, în funcție de datele obținute în timpul tomografiei computerizate, este modulată în intensitate. Avantajul acestei metode de iradiere este că vă permite să determinați cu exactitate doza de radiații care este direcționată către o anumită zonă a tumorii. Înainte de acest tip de radioterapie, se efectuează tomografie computerizată pentru a determina cu exactitate contururile și forma tumorii și relația acesteia cu țesuturile din jur. Datele obținute folosind CT vă permit să ajustați fasciculul de radiații și să direcționați o doză mare către țesutul tumoral.

Tratament cu radiații și chimioterapie depinde de factori legati de caracteristicile tumorii si de starea generala a pacientului. Principalele scopuri ale terapiei sunt vindecarea tumorii, conservarea sau restabilirea funcțiilor organelor și reducerea complicațiilor tratamentului. Un rezultat de succes al tratamentului necesită de obicei o abordare multidisciplinară. Chimioterapia și radioterapia ar trebui să fie bine organizate și supravegheate de chimioterapeuți și radiologi care au cunoștințe despre tratamentul și complicațiile la această populație de pacienți.
Capacitatea pacientului de a tolera programul optim de tratament este un factor important în decizia de a continua cu acesta.
Alegerea strategiei de tratament se realizează în principal între tratament chirurgical, radioterapie și metode combinate.
Metoda chirurgicală este acceptabilă numai în tratamentul tumorilor în stadiul I, care pot fi îndepărtate radical cu un rezultat funcțional bun. În alte cazuri, cancerul în stadiul I-II este tratat prin metoda radiațiilor și în combinație. Pacienții cu cancer avansat necesită întotdeauna tratament combinat sau complex. O parte integrantă a tratamentului acestor pacienți sunt rezecțiile extinse cu efectuarea de operații de reconstrucție și restaurare. Utilizarea chimioterapiei neoadjuvante într-un număr de localizări sau chimioterapie și radioterapie simultană face posibilă creșterea numărului de intervenții de conservare a organelor și transferul unora dintre tumorile inițial nerezecabile într-o stare rezecabilă.

Tratament non-medicament:
Regimul pacientului în timpul tratamentului conservator este general. În perioada postoperatorie timpurie - pat sau semipat (în funcție de volumul operației și de patologia concomitentă). În perioada postoperatorie - secție.
Tabel de dietă - nr. 15, după tratament chirurgical - nr. 1.

Tratament medical:
Chimioterapia- Acesta este un tratament medicamentos al tumorilor canceroase maligne, care vizează distrugerea sau încetinirea creșterii celulelor canceroase cu ajutorul unor medicamente speciale, citostatice. Tratamentul cancerului cu chimioterapie are loc sistematic conform unei anumite scheme, care este selectată individual. De regulă, regimurile de chimioterapie tumorală constau în mai multe cursuri de administrare a anumitor combinații de medicamente cu pauze între doze pentru a restabili țesuturile corporale deteriorate.
Există mai multe tipuri de chimioterapie, care diferă în funcție de scopul numirii:
chimioterapia neoadjuvantă a tumorilor este prescrisă înainte de intervenția chirurgicală, pentru a reduce tumora inoperabilă pentru intervenție chirurgicală, precum și pentru a identifica sensibilitatea celulelor canceroase la medicamente pentru prescrierea ulterioară după intervenție chirurgicală;
· chimioterapia adjuvantă se prescrie după tratamentul chirurgical pentru prevenirea metastazelor și reducerea riscului de recidivă;
Chimioterapia terapeutică este prescrisă pentru a reduce tumorile canceroase metastatice.
În funcție de localizarea și tipul tumorii, chimioterapia este prescrisă după diferite scheme și are propriile sale caracteristici.

Indicații pentru chimioterapie:
MN verificate citologic sau histologic al cavității nazale, PPN și celulele labirintului etmoidal;

metastaze în ganglionii limfatici regionali;
recidiva tumorala;
Imaginea sanguină satisfăcătoare la pacient: hemoglobină și hematocrit normale, absolute
numărul de granulocite - mai mult de 200, trombocite - mai mult de 100.000;
funcția păstrată a ficatului, rinichilor, sistemului respirator și CCC;
posibilitatea de a transfera un proces tumoral inoperabil într-unul operabil;

Îmbunătățirea rezultatelor pe termen lung ale tratamentului cu tipuri de tumori histologice nefavorabile (slab diferențiate, nediferențiate).

Contraindicații la chimioterapie:
Contraindicațiile chimioterapiei pot fi împărțite în două grupe:
absolut;
relativ.

Contraindicatii absolute:
hipertermie >38 de grade;
boală în stadiul de decompensare (sistem cardiovascular, aparat respirator, ficat, rinichi);
prezența bolilor infecțioase acute;
boală mintală;
Ineficacitatea acestui tip de tratament, confirmată de unul sau mai mulți specialiști;

Starea gravă a pacientului pe scara Karnovsky de 50% sau mai puțin.

· sarcina;
intoxicația organismului;


cașexie.

Mai jos sunt diagrame ale regimurilor de polichimioterapie cele mai frecvent utilizate pentru cancerul cavității nazale, PPN și celulele etmoide. Ele pot fi utilizate atât în ​​chimioterapie neoadjuvantă (de inducție), cât și în polichimioterapia adjuvantă, urmate de intervenții chirurgicale sau radioterapie, precum și în tumorile recidivante sau metastatice.
Principalele combinații utilizate în polichimioterapia de inducție astăzi sunt cisplatină cu fluorouracil (PF) și docetaxel cu cisplatină și fluorouracil (DPF). Această combinație de medicamente pentru chimioterapie a devenit „standardul de aur” pentru compararea eficacității diferitelor medicamente pentru chimioterapie în tratamentul carcinomului cu celule scuamoase de cap și gât pentru toate studiile mari multicentre. Ultimul regim pare a fi cel mai eficient, dar și cel mai toxic, dar oferă în același timp rate mai mari de supraviețuire și control locoregional în comparație cu regimul tradițional PF ca polichimioterapia de inducție (UD-A).
Dintre medicamentele vizate, cetuximab (UD-A) a intrat acum în practica clinică.
Conform datelor recente, singura combinație de medicamente pentru chimioterapie care nu numai că crește numărul de regresii complete și parțiale, ci și speranța de viață a pacienților cu recidive și metastaze la distanță ale carcinomului cu celule scuamoase ale capului și gâtului, este un regim care utilizează cetuximab. , cisplatină și fluorouracil (UD-A).

Tabelul nr. 2. Activitatea medicamentelor în monomod în carcinomul epidermoid recidivant/metastatic (modificat conform V.A. (Murphy) (UD-A):

Un drog	Rata de raspuns,%
metotrexat	10-50
Cisplatină	9-40
Carboplatină	22
Paclitaxel	40
Docetaxel	34
Fluorouracil	17
Bleomicina	21
Doxorubicină	23
Cetuximab	12
Capecitabină	23
Vinorelbine	20
Ciclofosfamidă	23

Regimuri de chimioterapie:
Derivații de platină (cisplatină, carboplatină), derivații de fluoropirimidină (fluorouracil), antraciclinele, taxanii - paclitaxel, docetaxelul sunt considerați cei mai activi agenți antitumorali în carcinomul cu celule scuamoase de cap și gât.
Doxorubicina, capecitabina, bleomicina, vincristina, ciclofosfamida sunt de asemenea active în cancerul de cap și gât ca chimioterapie de linia a doua.
Atunci când se efectuează atât polichimioterapie neoadjuvantă, cât și adjuvantă pentru cancerul capului și gâtului, pot fi utilizate următoarele scheme și combinații de medicamente pentru chimioterapie:

PF:
cisplatină 75 - 100 mg/m 2 IV, ziua 1;
Fluorouracil 1000 mg/m2 perfuzie IV de 24 de ore (perfuzie continuă de 96 de ore)
1 - a 4-a zile;

PF:
cisplatină 75-100 mg/m2 IV, ziua 1;
Fluorouracil 1000 mg/m2 perfuzie IV de 24 de ore (perfuzie continuă de 120 de ore)
1 - a 5-a zile;

Dacă este necesar, pe fondul profilaxiei primare cu factori de stimulare a coloniilor.

cpf:
Carboplatină (ASC 5,0-6,0) IV, ziua 1;
fluorouracil 1000 mg/m 2 perfuzie IV 24 ore (perfuzie continuă de 96 ore) 1-4 zile;
repetarea cursului la fiecare 21 de zile.

cisplatină 75 mg/m 2 IV în prima zi;
capecitabină 1000 mg/m2 oral de două ori pe zi, zilele 1-14;

· cisplatină 75 mg/m 2 , IV, ziua 2;
repetarea cursurilor la fiecare 21 de zile.

· paclitaxel 175 mg/m2, i.v., prima zi;
Carboplatină (ASC 6,0), IV, ziua 1;
repetarea cursurilor la fiecare 21 de zile.

TR:
Docetaxel 75 mg/m2, IV, ziua 1;
cisplatină - 75 mg/m 2, în/in, prima zi;
repetarea cursurilor la fiecare 21 de zile.

TPF:
Docetaxel 75 mg/m2, IV, ziua 1;
cisplatină 75 - 100 mg/2, în/in, prima zi;
fluorouracil 1000 mg/m 2 perfuzie intravenoasă de 24 de ore (perfuzie continuă de 96 de ore) 1-4 zile;
repetarea cursurilor la fiecare 21 de zile.

Paclitaxel 175 mg/m2, IV, ziua 1, perfuzie de 3 ore;
cisplatină 75 mg/2, IV, ziua 2;
fluorouracil 500 mg/m2 perfuzie intravenoasă 24 ore (perfuzie continuă 120 ore) 1-5 zile;
repetarea cursurilor la fiecare 21 de zile.

Cetuximab 400 mg/m2 IV (perfuzie peste 2 ore), ziua 1 a primei cure, cetuximab 250 mg/m2, IV (perfuzie peste 1 oră), zilele 8, 15 și 1, 8 și 15 zile ale curelor ulterioare;
cisplatină 75 - 100 mg/m2, i.v., prima zi;
· fluorouracil 1000 mg/m 2 24 - ore perfuzie intravenoasă (96 ore perfuzie continuă) 1 - 4 zile;
repetarea cursurilor la fiecare 21 de zile, în funcție de recuperarea parametrilor hematologici.

CAP(e):
· cisplatină 100 mg/m2, i.v., 1 zi;
ciclofosfamidă 400 - 500 mg/m2, în/în 1 zi;
· doxorubicină 40 - 50 mg/m 2 , in/in, 1 zi;
repetarea cursurilor la fiecare 21 de zile.

PBF:
· fluorouracil 1000 mg/m 2 , i/v 1,2,3,4 zile;
· bleomicina 15 mg 1,2,33 zile;
cisplatină 120 mg ziua 4;
repetarea cursului la fiecare 21 de zile.

cpp:
Carboplatină 300 mg/m2, i.v., 1 zi;
cisplatină 100 mg/m2 IV, ziua 3;
repetarea cursului la fiecare 21 de zile.

MPF:
· metotrexat 20 mg/m 2 , a 2-a si a 8-a zi;
· fluorouracil 375 mg/m 2 , 2 si 3 zile;
· cisplatină 100 mg/m2, ziua 4;
repetarea cursului la fiecare 21 de zile
*Notă: la atingerea rezecabilitatii tumorii primare sau recidivante, tratamentul chirurgical poate fi efectuat nu mai devreme de 3 saptamani de la ultima injectare de chimioterapie.
* Tratamentul CCR capului și gâtului este problematic în principal din cauza faptului că în toate etapele dezvoltării bolii este necesară o abordare multidisciplinară atentă pentru a selecta opțiunile de tratament existente pentru pacienți.

Chimioterapia în modul mono este recomandată pentru:
la pacienții debili la bătrânețe;
cu niveluri scăzute de hematopoieză;
cu un efect toxic pronunțat după cursurile anterioare de chimioterapie;
în timpul cursurilor paliative de chimioterapie;
în prezenţa unei patologii concomitente cu risc crescut de complicaţii.

Regimuri de monochimioterapie:
Docetaxel 75 mg/m2, IV, ziua 1;
Repetarea cursului la fiecare 21 de zile.
· paclitaxel 175 mg/m2, i.v., ziua 1;
Repetați la fiecare 21 de zile.
· metotrexat 40 mg/m 2 , in/in, sau in/m 1 zi;

capecitabină 1500 mg/m 2 oral pe zi în zilele 1-14;
Repetarea cursului la fiecare 21 de zile.
· vinorelbină 30 mg/m 2 , intravenos timp de 1 zi;
Repetați cursul în fiecare săptămână.
· cetuximab 400 mg/m 2 , iv (perfuzie peste 2 ore), prima injecție, apoi cetuximab 250 mg/m 2 , iv (perfuzie peste 1 oră) săptămânal;
Repetați cursul în fiecare săptămână.
Monoterapia cu metotrexat, vinorelbină, capecitabină este cel mai adesea utilizată ca a doua linie de tratament.

Terapie țintită:
Principalele indicații pentru terapia țintită sunt:
carcinom cu celule scuamoase local avansat al capului și gâtului în combinație cu radioterapie;
carcinom cu celule scuamoase recurent sau metastatic al capului și gâtului în cazul ineficacității chimioterapiei anterioare;
monoterapie a carcinomului scuamos recidivant sau metastatic al capului și gâtului cu ineficacitatea chimioterapiei anterioare;
Cetuximab se administrează o dată pe săptămână în doză de 400 mg/m 2 (prima perfuzie) sub formă de perfuzie de 120 de minute, apoi în doză de 250 mg/m 2 sub formă de perfuzie de 60 de minute.
Când cetuximab este utilizat în asociere cu radioterapie, tratamentul cu cetuximab este recomandat să înceapă cu 7 zile înainte de începerea tratamentului cu radiații și să continue cu doze săptămânale de medicament până la sfârșitul radioterapiei (UD-A).
La pacientii cu recurente sau metastatice Carcinom cu celule scuamoase de cap și gât în ​​combinație cu chimioterapie pe bază de platină (până la 6 cicluri) Cetuximab este utilizat ca terapie de întreținere până când apar semne de progresie a bolii. Chimioterapia se începe nu mai devreme de 1 oră după terminarea perfuziei cu Cetuximab.
În cazul unei reacții cutanate la administrarea de Cetuximab, terapia poate fi reluată utilizând medicamentul în doze reduse (200 mg/m2 după a doua reacție și 150 mg/m2 după a treia).

Intervenție chirurgicală:
Intervenție chirurgicală asigurată în regim ambulatoriu:
biopsie deschisă sub anestezie locală;
sinusectomie maxilară pentru biopsie;
Biopsie prin puncție a sinusului maxilar.

Intervenția chirurgicală efectuată într-un spital:
Scorul de operabilitate:
Implicarea tumorală a următoarelor structuri este asociată cu un prognostic prost sau este clasificată ca stadiul T4b (de exemplu, inoperabilitate din cauza imposibilității tehnice de a obține o marjă curată).
Leziuni semnificative ale fosei pterigopalatine, trismus sever din cauza infiltrației tumorale a mușchilor pterigoidieni;
extensia macroscopică la baza craniului (de exemplu, eroziunea plăcilor pterigoide sau a osului sfenoid, mărirea foramenului oval etc.);
răspândire directă în partea superioară a nazofaringelui sau germinare profundă în trompa lui Eustachio și peretele lateral al nazofaringelui;
posibilă invazie (acoperire) a peretelui arterei carotide comune sau interne, acoperirea este de obicei evaluată radiologic și diagnosticată dacă tumora înconjoară 270 sau mai multe grade din circumferința arterei carotide;
Extindere directă la structurile mediastinale, fascia prevertebrală sau vertebrele cervicale.

Indicații pentru tratamentul chirurgical:
MN verificate citologic sau histologic al cavității nazale, PPN, celule ale labirintului etmoidian;
în absenţa contraindicaţiilor la tratamentul chirurgical.
Toate intervențiile chirurgicale pentru tumorile maligne se efectuează sub anestezie generală.

Contraindicatii laTratamentul chirurgical al cancerului de laringe:
Pacientul prezintă semne de inoperabilitate și patologie concomitentă severă;
tumori nediferențiate ale cavității nazale, PPN, celule ale labirintului etmoidian, care pot fi oferite ca alternativă la radioterapie sau chimioterapie;
Metastaze hematogene extinse, proces tumoral diseminat;
Procesul tumoral inoperabil existent sincron și larg răspândit de altă localizare, de exemplu, cancer pulmonar etc.;
tulburări funcționale cronice decompensate și/sau acute ale sistemului respirator, cardiovascular, urinar, tractului gastrointestinal;
Alergie la medicamentele utilizate în anestezia generală;
Metastaze hematogene extinse, proces tumoral diseminat.

Tratamentul metastazelor regionale detectabile clinic
Intervenția chirurgicală în prezența metastazelor regionale este determinată de gradul de răspândire a tumorii la stadializarea inițială. Aceste recomandări se aplică disecției gâtului ca parte a intervenției chirurgicale tumorale primare. În general, pacienții supuși extirparei tumorii primare vor avea o disecție a gâtului pe partea laterală a leziunii, deoarece acești ganglioni limfatici prezintă cel mai mare risc de implicare a tumorii.
Tipul de disecție a gâtului (radicală, modificată sau selectivă) este determinat în funcție de stadializarea clinică preoperatorie și la discreția chirurgului. Se bazează pe stadializarea inițială preoperatorie
· N1 - disecţia cervicală radicală selectivă sau modificată;
· N2 - disecţie radicală selectivă sau modificată a gâtului;
· N3 - disectia cervicala modificata sau radicala.

Tratamentul cancerelor metastatice recurente
Cancerele primare rezecabile trebuie rezecate radical dacă este fezabil din punct de vedere tehnic, iar intervenția chirurgicală de salvare trebuie efectuată dacă metastazele regionale reapar după tratament. În cazul metastazelor regionale și fără tratament anterior, trebuie efectuată o disecție formală a gâtului sau o disecție modificată, în funcție de situația clinică. Tratamentul non-chirurgical este, de asemenea, rezonabil din punct de vedere clinic (LE-A).

Tipuri de intervenții chirurgicale:
Îndepărtarea unei tumori a cavității nazale, a sinusurilor paranazale folosind accesul Denker;
Îndepărtarea unei tumori a cavității nazale, a sinusurilor paranazale și a celulelor labirintului etmoid prin abordarea lui Moore;
Îndepărtarea unei tumori a cavității nazale, a sinusurilor paranazale și a celulelor labirintului etmoid folosind abordarea Killian;
Îndepărtarea extinsă a unei tumori a cavității nazale (cu amputare a nasului și chirurgie plastică după un defect chirurgical);
rezecția maxilarului superior;
rezecție extinsă a maxilarului superior;
Rezecții extinse ale maxilarului superior cu exenterație a orbitei;
diferite tipuri de disecție a ganglionilor limfatici cervicali;
Îndepărtarea unei tumori a cavității nazale și a sinusurilor paranazale cu plastie (VSMP);
Îndepărtarea tumorilor oaselor craniului facial cu plastie defectă (VSMP).

Alte tipuri de tratament:
Alte tipuri de tratament oferite la nivel ambulatoriu: Nu.

Alte tipuri de tratament oferite la nivel de spitalizare:
Terapie cu radiatii- Aceasta este una dintre cele mai eficiente și populare metode de tratament.
Tipuri de radioterapie:
radioterapie la distanță;
iradiere conformă 3D;
radioterapie cu intensitate modulată (IMRT).

Indicatii pentru radioterapie:
Tumori slab diferențiate cu prevalență T1-T3;
în tratamentul tumorilor nerezecabile;
refuzul pacientului de la operație;
Prezența tumorii reziduale
invazie perineurală sau perilimfatică;
Răspândirea extracapsulară a tumorii
metastaze la nivelul glandei sau ganglionilor limfatici regionali;
recidiva tumorala.

Contraindicații pentru radioterapie:
Contraindicatii absolute:
insuficiența psihică a pacientului;
· boala de radiații;
hipertermie >38 de grade;
Starea gravă a pacientului pe scara Karnovsky de 50% sau mai puțin (vezi Anexa 1).

Contraindicații relative:
· sarcina;
boală în stadiul de decompensare (sistem cardiovascular, ficat, rinichi);
· septicemie;
tuberculoză pulmonară activă;
dezintegrarea tumorii (amenințare de sângerare);
Modificări patologice persistente în compoziția sângelui (anemie, leucopenie, trombocitopenie);
· cașexie;
antecedente de radioterapie anterior

Chimioradioterapie:
Când se efectuează chimioradioterapie simultană, se recomandă următoarele scheme de cursuri de chimioterapie(UD - A). :
cisplatină 20-40 mg/m 2 intravenos săptămânal, în timpul radioterapiei;

Carboplatină (ASC1,5-2,0) intravenos săptămânal în timpul radioterapiei;
Radioterapia într-o doză focală totală de 66-70Gy. Doză focală unică - 2 Gy x 5 fracții pe săptămână;
Cetuximab 400 mg/m 2 IV (perfuzie timp de 2 ore) cu o săptămână înainte de începerea radioterapiei, apoi cetuximab 250 mg/m 2 IV (perfuzie timp de 1 oră) săptămânal în timpul radioterapiei.

Tratamentul tumorilor nerezecabile:
Chimioterapia concomitentă sau radioterapie:
cisplatină 100 mg / m 2 perfuzie intravenoasă la o rată de cel mult 1 mg / min cu pre- și post-hidratare în ziua 1, 22 și 43 pe fondul radioterapiei pe patul tumorii îndepărtate în SOD 70 Gy (ROD 2 Gy) și regiunea ganglionilor regionali de pe partea leziunii în SOD 44-64 Gy (cu metastaze mari de până la 70 Gy);
Radioterapia de la distanță la focalizarea tumorii primare în SOD 70 Gy și ganglionii limfatici regionali în SOD 44-64 Gy (cu metastaze mari de până la 70 Gy). În tumorile de grad scăzut (N0), ganglionii limfatici regionali nu sunt iradiați;
Dacă tumora este rezecabilă după terminarea tratamentului, se poate efectua o intervenție chirurgicală radicală.

Alte tipuri de tratament oferite în etapa asistenței medicale de urgență: Nu.

Indicatori de eficacitate a tratamentului:
Răspunsul tumoral - regresia tumorii după tratament;
Supraviețuire fără recidivă (trei și cinci ani);
· „calitatea vieții” include, pe lângă funcționarea psihologică, emoțională și socială a unei persoane, starea fizică a corpului pacientului.

Management suplimentar:
Condiții de observație:
primele șase luni - lunar;
a doua jumătate a anului - în 1,5-2 luni;
al doilea an - în 3-4 luni;
· al treilea-al cincilea ani - în 4-6 luni;
· după cinci ani - în 6-12 luni.

Medicamente (substanțe active) utilizate în tratament

Spitalizare

Indicatii pentru spitalizare:
Indicații pentru spitalizarea planificată: cancer verificat morfologic al cavității nazale și sinusurilor paranazale, supus tratamentului de specialitate cu grupa II clinică.

Indicații pentru spitalizarea de urgență: cancer verificat morfologic al cavității nazale sau sinusurilor paranazale cu sângerare sau durere în grupul clinic II.

Prevenirea

Acțiuni preventive:
Începerea timpurie a tratamentului, continuitatea acestuia, natura complexă, luând în considerare individualitatea pacientului, revenirea pacientului la munca activă.
Utilizarea de medicamente care vă permit să restabiliți sistemul imunitar după tratamentul antitumoral (antioxidanți, complexe multivitaminice), o dietă completă bogată în vitamine, proteine, renunțarea la obiceiurile proaste (fumat, consumul de alcool), prevenirea infecțiilor virale și a bolilor concomitente, regulat examinări preventive de către un oncolog, proceduri regulate de diagnostic (radiografie a plămânilor, ecografie a ficatului, rinichilor, ganglionii limfatici ai gâtului) .

informație

Surse și literatură

1. Procesele-verbale ale ședințelor Consiliului de experți al RCHD MHSD RK, 2015
   1. Lista literaturii folosite: 1. A.I. Paches. Tumori ale capului și gâtului. Ghid clinic. Ediția a cincea. Moscova 2013 de la 322-339; 2. D.Kh. Savhatov. Probleme de diagnosticare în timp util a neoplasmelor maligne ale tractului respirator superior. Almaty 1999 p.8; 3.A.U.Minkin. Aspecte ecologice și modalități de rezolvare a problemei depistarii precoce și a tratamentului de conservare a organelor a tumorilor maligne ale maxilarului superior și sinusurilor paranazale. Materiale ale conferinței științifico-practice „Diagnosticul și tratamentul tumorilor maligne ale cavității nazale și sinusurilor paranazale” 06.07.2011. Jurnal siberian de oncologie 2001; 6(48); 4.NCCN Ghid de practică clinică în oncologie: cap și gât. Disponibil la Accesat martie 2011; 5. Bonner JA, Harari PM, Giralt J, et al. Cetuximab prelungește supraviețuirea la pacienții cu carcinom spinocelular avansat locoregional al capului și gâtului: un studiu de fază III al radioterapiei cu doze mari cu sau fără cetuximab (rezumat). Procesele reuniunii anuale ale ASCO (ediția post-ședință). J Clin Oncol 2004;22:5507; 6. Greene FL, Page DL, Fleming ID, et al (eds). AJCC Cancer Staging Manual, a șasea ediție Springer-Verlag: New York 2002; 7 Colasanto JM, Prasad P, Nash MA, et al. Suport nutrițional al pacienților supuși radioterapiei pentru cancerul capului și gâtului. Oncology 2005;19:371-382; 8. Ghidurile clinice medicale ale Societății Europene a Medicilor Oncologi (ESMO. Moscova, 2006); 9. Piccirillo JF, Lacy PD, Basu A, et al. Dezvoltarea unui nou indice de comorbiditate specific pentru cancerul capului și gâtului. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002;128:1172-1179; 10.Comitetul mixt american pentru cancer (AJCC). AJCC Cancer Staging Manual, a 7-a ed. Edge S.B., Byrd D.R., Carducci M.A. et al., eds. New York: Springer; 2009; 11. Murphy B. A Carcinom al capului și gâtului. În: Manual de chimioterapie pentru cancer. Skeel R. T., Khleif S. N. (eds). editia a 8-a. Lippincott Williams & Wilkins, 2011: 69-63; 12. Ghid pentru chimioterapia bolilor tumorale. Editat de N.I. Perevodchikova, V.A. Gorbunova. Ediția a IV-a, extinsă și mărită. Medicină practică. Moscova 2015; 13. Foratiere A.A., Goepfert H., Maor M. et al. Chimioterapia și radioterapia concomitente pentru conservarea organelor în cancerul laringian avansat. N Engl J Med.2003; 349:2091-2098; 14 Blanchard P., Bourhis J., Lacas B. et al. Taxan-Fluorouracil ca chimioterapie de inducție în cancerele de cap și gât local avansate: o meta-analiză a datelor individuale ale pacientului a meta-analizei chimioterapiei în grupul de cancer de cap și gât. J Clin Oncol. 2013; 31(23): 2854-2860; 15. Vermorken J.B., Mesia., Rivera F. et al. Chimioterapia pe bază de platină plus cetuximab în cancerul de cap și gât. N Engl J Med. 2008; 359(11): 1116-1127; 16. Forastiere A.A., Goepferi H., Maor M. et al. Chimioterapia și radioterapia concomitente pentru conservarea organelor în cancerul laringian avansat. N Engl J Med. 2003; 349:2091-2098; 17. Bonner J.A., Harari P.M., Giralt J. et al. Radioterapia plus cetuximab pentru carcinomul cu celule scuamoase al capului și gâtului. N. Engl. J. Med. 2006; 354(6): 567-578; 18.Comitetul mixt american pentru cancer (AJCC). AJCC Cancer Staging Manual, a 7-a ed. Edge S.B., Byrd D.R., Carducci M.A. et al., eds. New York: Springer; 2009; 19. Adilbaev G.B., Kim G.G., Kaybarov M.E., Mukhambetov M.M., Sadykov S.S. Rolul polichimioterapiei neoadjuvante și radioterapiei cu radiomodificare în tratamentul complex al cancerului sinusului maxilar // V congres al oncologilor și radiologilor din CIS, 14-16 mai, Tașkent 2008. P. 149; 20. Konstantinova M.M. Chimioterapia pentru carcinomul scuamos al capului și gâtului. Academia Medicală de Educație Postuniversitară din Sankt Petersburg. Oncologie Practică T.4, Nr. 1-2003, p. 25; 21. Adilbaev G.B., Kim G.G., Mukhambetova G.A. Modalități de îmbunătățire a rezultatelor tratamentului complex al cancerului local avansat al sinusului maxilar. N. N. Blokhin RAMS, 2009 v. 20, nr. 2 (ap. 1), p. 54, Proceedings of the Eurasian Congress on Head and Neck Tumors, 2009, Minsk, Belarus; 22. Vdovina S.N., Andreev V.G., Pankratov V.A., Rozhnov V.A. .Tratamentul combinat al tumorilor maligne ale cavității nazale și sinusurilor paranazale folosind radioterapie preoperatorie pe fondul proprietăților radiomodificatoare.//Siberian Journal of Oncology No. 1, 2006, p. 25; 23. Molotkova N. G. Radiația și tratamentul combinat al tumorilor maligne ale maxilarului superior și cavității nazale. Abstract. Disertație pentru gradul de kmn; Obninsk. 1996 24. Sdvizhkov A.M., Finkelshtern M.R., Pankin I.V., Borisov V.A., Gurov S.N. Chimioterapia regională intra-arterială în tratamentul complex al pacienților cu tumori maligne ale cavității nazale, sinusurilor paranazale și cavității bucale. Jurnal siberian de oncologie №1 2006 pp 113; 25. Kropotov M.A. Principii generale de tratament al pacienților cu cancer primar al capului și gâtului. RONTS im. N.N. Blokhin RAMS Moscova. Oncologie Practică T4, Nr. 1-2003; 26.Posner M.R., Hershor D.M., Blajman C.R. et al. Cisplatină și fluorouracil în monoterapie sau cu docetaxel în cancerul de cap și gât. N Engl J Med. 2007; 357(17): 1705-1715. 27. Kholtoev U.T. Caracteristicile clinicii și tratamentul pacienților cu tumori maligne ale maxilarului superior cu invazie în orbită. Abstract. Disertație pentru gradul de kmn. Moscova. 2002

informație

Lista dezvoltatorilor de protocol cu ​​date de calificare:

1.

Adilbaev Galym Bazenovich - Doctor în Științe Medicale, Profesor, „RSE on REM Kazahstan Institutul de Cercetare de Oncologie și Radiologie”, șef al centrului;
2. Akhmetov Daniyar Nurtasovich - Candidat la Științe Medicale, RSE pe REM „Institutul Kazah de Cercetare de Oncologie și Radiologie”, medic oncolog;
3. Tumanova Asel Kadyrbekovna - Candidat de Științe Medicale, RSE pe REM „Institutul Kazah de Cercetare de Oncologie și Radiologie”, șef al Departamentului de Chimioterapia Spitalului de Zi -1.
4. Savkhatova Akmaral Dospolovna - RSE pe REM „Institutul Kazah de Cercetare Științifică de Oncologie și Radiologie”, șef al secției spitalului de zi.
5. Makhyshova Aida Turarbekovna - Candidat la Științe Medicale, RSE pe REM „Institutul Kazah de Cercetare de Oncologie și Radiologie”, cercetător.
6. Tabarov Adlet Berikbolovich - farmacolog clinician, RSE pe REM „Spitalul Administrației Centrului Medical al Președintelui Republicii Kazahstan”, șef al departamentului de management al inovației.

Indicarea lipsei de conflict de interese: Nu

Recenzători: Yesentayeva Suriya Ertugyrovna - Doctor în Științe Medicale, Șef al Cursului de Oncologie, Mamologie, Instituția Națională de Învățământ „Kazahstan - Universitatea de Medicină Rusă”

Indicarea condițiilor de revizuire a protocolului: Revizuirea protocolului la 3 ani de la publicarea lui și de la data intrării sale în vigoare, sau dacă există metode noi cu un nivel de evidență.

Anexa 1
Evaluarea stării generale a pacientului folosind indicele Karnofsky

Activitate fizică normală, pacientul nu are nevoie de îngrijiri speciale	100 de puncte	Starea este normală, nu există plângeri și simptome ale bolii
	90 de puncte	Activitatea normală este păstrată, dar există simptome minore ale bolii.
	80 de puncte	Activitatea normală este posibilă cu eforturi suplimentare, cu simptome moderate ale bolii.
Restricționarea activității normale, menținând în același timp independența completă bolnav	70 de puncte	Pacientul se autosusține, dar nu poate desfășura activități sau muncă normale
	60 de puncte	Pacientul are uneori nevoie de ajutor, dar mai ales are grijă de el.
	50 de puncte	Pacientul are adesea nevoie de ajutor și îngrijire medicală.
Pacientul nu se poate servi singur, este necesară îngrijirea sau spitalizarea	40 de puncte	De cele mai multe ori pacientul petrece în pat, necesită îngrijire și asistență specială.
	30 de puncte	Pacientul este imobilizat la pat, este indicată spitalizarea, deși nu este necesară starea terminală.
	20 de puncte	Manifestările severe ale bolii necesită spitalizare și îngrijiri de susținere.
	10 puncte	Pacient pe moarte, progresia rapidă a bolii.
	0 puncte	Moarte.

Fișiere atașate

Atenţie!

• Prin auto-medicație, puteți provoca vătămări ireparabile sănătății dumneavoastră.
• Informațiile postate pe site-ul web MedElement nu pot și nu trebuie să înlocuiască o consultație medicală în persoană. Asigurați-vă că contactați unitățile medicale dacă aveți boli sau simptome care vă deranjează.
• Alegerea medicamentelor și dozajul acestora trebuie discutate cu un specialist. Doar un medic poate prescrie medicamentul potrivit și doza acestuia, ținând cont de boala și de starea corpului pacientului.
• Site-ul web MedElement este doar o resursă de informare și referință. Informațiile postate pe acest site nu trebuie folosite pentru a schimba în mod arbitrar rețetele medicului.
• Editorii MedElement nu sunt responsabili pentru nicio daune aduse sănătății sau daune materiale rezultate din utilizarea acestui site.

Locul de localizare tumori benigne ale sinusurilor paranazale cel mai adesea este sinusul maxilar și labirintul etmoidal. Pe radiografie din proiecția barbie-nazală, dimensiunea sinusului maxilar afectat, cu o dezvoltare tumorală suficientă, devine semnificativ crescută în comparație cu partea sănătoasă. Cu toate acestea, acest simptom nu este întotdeauna convingător, deoarece asimetria naturală a sinusurilor nu este neobișnuită. Semne radiografice directe de întindere a sinusului maxilar de către o tumoare în creștere expansivă au fost propuse de V. G. Ginzburg.

Lor raporta: 1) un simptom al unei încălcări a intersecției liniilor peretelui posterolateral al sinusului și a peretelui exterior al orbitei (placa corticală a aripii mari a osului sfenoid) în proiecția semi-axială, care este exprimată în deplasarea spre exterior a liniei peretelui sinusal; 2) modificarea formei și deplasarea în sus a foramenului infraorbitar pe imaginea menton-nazală; 3) dispariția liniilor peretelui inferior al orbitei datorită ridicării acesteia în sus.

Amenda linia peretelui orbitei(este si peretele superior al sinusului maxilar) are forma unei linii subtiri convexa in jos si se afla la o distanta de aproximativ 10 mm sub marginea inferioara a orbitei. Observațiile noastre la pacienții cu hemangiom și hemangioendoteliom al sinusului maxilar au arătat că la 2-3 ani de la începerea tratamentului cu radiații, modificările inverse sunt detectate radiografic: dimensiunea osului maxilar și sinusul scad, ceea ce poate fi judecat și prin mișcarea inversă. a pereților sinusului și foramenului infraorbitar; aerisirea sinusurilor este în mare parte restaurată.

Cu tratament combinat unul dintre pacienții noștri cu hemangiom al sinusului maxilar, când intervenția chirurgicală a sinusului lui Denker a fost efectuată la 5 luni după începerea terapiei cu radiu, a fost posibil să se detecteze nu numai o scădere bruscă a dimensiunii sale și o creștere a diametrului vertical al orbitei pe partea laterală a leziunii, dar și o îngroșare semnificativă a pereților sinusului și o scădere a lumenului acestuia.

Semne de mișcare inversă a pereților sinusurilor, detectate radiografic, indică o dezvoltare semnificativă a țesutului cicatricial în acesta, care are o forță semnificativă de tracțiune și duce la deformarea sinusului de tracțiune. Obliterarea sinusului maxilar, pe care îl numim osteoplazic, se explică prin reacția osoasă care apare după îndepărtarea chirurgicală a mucoasei și înlocuirea acesteia cu țesut cicatricial.

Ulterior, aceasta presupunere a reușit să fie confirmat prin analiza imaginilor reptgen ale sinusului maxilar la pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală radicală pentru sinuzită cronică cu un an sau mai mult în urmă. S-a dovedit că numai răzuirea completă a membranei mucoase în timpul operației duce la deformarea tracțiunii și obliterarea osteoplazică a sinusului; după o operație de cruțare conform lui A.F. Ivanov, aceste modificări nu sunt observate și sinusul, cu un rezultat cu succes al tratamentului, își poate păstra volumul și aerisirea.

Când este localizat descrise tumori benigneîn osul etmoid, pe lângă imaginea fronto-nazală, radiografia labirintului etmoidal trebuie efectuată întotdeauna în proiecții semiaxiale și axiale complete pentru a aprecia starea secțiunilor sale profunde, precum și a sinusurilor principale. Ca și în sinusul maxilar, creșterea progresivă a tumorii duce la întinderea pereților osului etmoid și la atrofia completă a celor mai subțiri septuri ale celulelor labirintului.

Tensiunea peretelui se determină cel mai bine pe o radiografie în proiecția fronto-nazală, deoarece placa de hârtie, care este în același timp peretele interior al orbitei, dă în mod normal un simptom al unei umbre liniare subțiri în această imagine. Odată cu presiunea tumorii pe acest perete și creșterea în direcția celei mai mici rezistențe, adică în interiorul orbitei, umbra sa liniară se mișcă spre exterior și poate da un simptom de „dispariție imaginară”, similar cu cel descris mai sus în secțiunea privind radiodiagnostic. de empiem și mucocel labirint etmoidal.

- Reveniți la titlul secțiunii „ "

Etapa 0 este N0 M0

Etapa I Т1 N0 M0

Etapa II Т2 N0 M0

Etapa III T3 N0 M0

Etapa IV Т4 N0, N1 M0

Oricare m n2, n3 m0 Oricare m Oricare n m1 Tumori maligne ale cavității nazale

Tumorile maligne ale cavității nazale sunt rare (12,3%), aproximativ aceleași la femei și bărbați, în principal la vârsta de 50 până la 80 de ani. Durata bolii de la apariția primelor simptome până la admiterea pacienților la tratament este de la 1 lună. pana la 1 an. Pacienții asociază apariția semnelor patologice cu arsuri, degerături, traumatisme mecanice ale feței și o răceală. Cu toate acestea, majoritatea pacienților nu pot numi nicio cauză vizibilă a bolii pentru ei.

Primele simptome ale bolii sunt sângerări nazale și o deteriorare treptată a respirației prin jumătatea afectată a nasului. Sângerările nazale unilaterale repetate provoacă anxietate la pacienți și servesc drept motiv pentru a merge la medic.

Încălcarea respirației nazale este considerată de majoritatea pacienților ca o manifestare a unei răceli.

La internarea în clinică, principalele simptome ale bolii sunt: ​​dificultăți de respirație prin jumătatea corespunzătoare a nasului, deformarea nazală, prezența unei tumori, sângerări nazale, scurgeri patologice din cavitatea nazală. Boala este de obicei unilaterală. În mod caracteristic, pacienții cu tumori ale cavității nazale nu simt durere.

Diagnosticul bolii nu provoacă dificultăți, deoarece este adesea posibil să ne gândim la prezența unei tumori în jumătate din nas pe baza rezultatelor unei examinări externe. Deformarea nasului extern se manifestă printr-o proeminență a peretelui lateral al vestibulului nasului, care pare a fi întins, și se remarcă netezimea pliului nazolabial.

La palparea oaselor nazale nu s-au observat modificări distructive pe partea laterală a peretelui exterior al cavității nazale. La un număr de pacienți, neoplasmele cavității nazale nu provoacă deformări faciale, dar sunt ușor de detectat la examinarea vestibulului nasului sau la rinoscopie.

Prezența unor tumori răspândite care obturează cavitatea afectată, ușoară vulnerabilitate a acestora în timpul sondajului fac dificilă stabilirea creșterii inițiale a neoplasmului. Toți pacienții sunt supuși unei examinări cu raze X a cavității nazale și a sinusurilor paranazale.

Tumori maligne ale sinusului maxilar

Acest grup de pacienţi este cel mai numeros (65,7%). Femeile sunt puțin mai frecvente în rândul pacienților. Tumorile maligne ale sinusului maxilar se observă la vârsta de 40-70 de ani.

Primele manifestări clinice sunt: ​​durerea care iradiază către dinți, ochi, tâmplă; deformare facială; sângerări nazale; congestie nazala; scurgeri patologice din nas; simptome oculare (lacrimație, chemoză, umflarea pleoapelor); umflare în cavitatea bucală; formarea tumorii la nivelul gatului.

Simptomele tumorilor sinusului maxilar la admiterea pacienților în clinică

Când pacienții intră în clinică, există de obicei mai multe simptome ale bolii.

Deformarea facială se manifestă prin prezența unei formațiuni asemănătoare tumorii în regiunea peretelui anterior al sinusului maxilar, o deplasare în sus a globului ocular, îngustarea fisurii palpebrale, căderea colțului gurii și netezimea pliul nazolabial. Adesea apare o deplasare a nasului extern spre maxilarul superior neafectat.

Deformarea palatului dur apare atunci când neoplasmul se extinde spre peretele inferior al sinusului maxilar. Tumora provoacă infiltrarea procesului alveolar, ceea ce duce la slăbirea și pierderea dinților, proeminența palatului dur, iar mai târziu - ulcerația mucoasei sale.

Cel mai important simptom subiectiv în tumorile maligne ale sinusului maxilar este durerea, care este observată de aproape toți pacienții. De obicei durerea este intensă, provocând cea mai mare suferință pacienților noaptea.

Simptomele oculare - exoftalmia, deplasarea în sus a globului ocular, îngustarea fisurii palpebrale, lacrimarea, chemoza, umflarea pleoapelor - sunt, de asemenea, printre cele mai izbitoare manifestări ale acestei boli.

O creștere a ganglionilor limfatici regionali este observată doar la 20% dintre pacienți.

Radiografiile simple ale cavității nazale și sinusurilor paranazale la toți pacienții au arătat întunecare intensă a sinusului maxilar pe partea laterală a leziunii, distrugerea peretelui medial al sinusului maxilar, încălcarea integrității peretelui inferior al orbitei, scăderea transparenței. și alte sinusuri paranazale pe pacient și adesea pe partea opusă.

Tumori maligne ale labirintului etmoidal

Tumorile maligne ale labirintului etmoid alcătuiesc al 2-lea grup ca mărime de pacienți - 27,4%. Această localizare este aproximativ la fel de frecventă la bărbați și femei. Tumorile maligne ale labirintului etmoidian sunt mai frecvente la tineri (40-50 de ani) comparativ cu pacienții care suferă de neoplasme ale sinusului maxilar.

pentru a stabili că dificultatea de a respira prin nas, o scădere sau absența mirosului pe partea laterală a leziunii și o încălcare a secreției membranei mucoase a cavității nazale sunt cele mai frecvente simptome inițiale ale neoplasmelor din această localizare. Printre semnele caracteristice ar trebui să includă și sângerări nazale unilaterale repetate, lacrimare

Simptomele tumorilor labirintului etmoid la admiterea pacienților în clinică

Interogarea atentă a pacienților este permisă.

Dificultățile de respirație nazală de diferite grade, până la oprirea completă a funcției respiratorii și lipsa mirosului pe partea laterală a leziunii, se datorează prezenței tumorilor care cresc din labirintul etmoid în cavitatea nazală. La marea majoritate a pacienților, tumorile sunt de dimensiuni considerabile, de regulă, umplu întreaga jumătate a cavității nazale.

Modificarea secreției se manifestă prin prezența secrețiilor mucoase, mai rar mucopurulente din nas, uneori cu un amestec de sânge. Unii pacienți, împreună cu acest lucru, au un miros neplăcut din nas.

Deformarea peretelui lateral al nasului și simptomele oculare în tumorile maligne ale labirintului etmoidal se observă atunci când tumora se extinde dincolo de sinus ca urmare a distrugerii plăcilor osoase care separă labirintul etmoid de orbită și cavitatea nazală.

Cefaleea este permanentă și de obicei nu are o localizare specifică. Mai rar, durerea este localizată în regiunea rădăcinii nasului sau a orbitei. Durerea nu este foarte intensă și nu radiază.

Mărirea ganglionilor limfatici regionali este rară. Ele sunt situate sub forma unui lanț de-a lungul fasciculului neurovascular al gâtului pe partea de dezvoltare a tumorii, au o textură moale, dimensiuni relativ mici, sunt ușor deplasate la palpare și sunt nedureroase.

Pe radiografii se determină o întunecare omogenă a labirintului etmoidal și a cavității nazale de diferite grade de intensitate, rar - distrugerea peretelui lateral al labirintului etmoidal. Odată cu aceasta, există o întunecare a altor sinusuri paranazale atât pe partea leziunii, cât și pe partea opusă, care este asociată cu răspândirea tumorii.

Tumori maligne ale sinusului frontal

Tumorile maligne ale sinusului frontal sunt rare (4,6%).

Pacienți de sex feminin, cu vârsta cuprinsă între 58 și 83 de ani. Principalele plângeri la internare: modificarea poziției globului ocular pe partea laterală a tumorii, cefalee moderată, umflarea pleoapei superioare.

Tumorile maligne ale sinusului frontal în stadiile incipiente ale dezvoltării lor sunt asimptomatice. Pacienții caută ajutor numai atunci când tumora trece dincolo de sinusul afectat, provocând deformare facială, simptome oculare. Nu există durere intensă, în ciuda dimensiunii mari a neoplasmului (T3). Diagnosticul diferențial al unei tumori maligne cu alte boli ale sinusului frontal nu este ușor. Numai în timpul operației diagnosticul se stabilește definitiv.

Valoarea practică a metodelor de diagnosticare a tumorilor maligne ale nasului și sinusurilor paranazale

Diagnosticul tumorilor avansate (T3 și T4) în majoritatea cazurilor nu este dificil. Cele mai mari dificultăți apar cu așa-numitele tumori maligne „închise” ale sinusurilor paranazale, adică nu dincolo de sinusul afectat (T1 și T2).

Conform radiografiei sondajului, în această perioadă a bolii, se poate detecta doar o scădere a pneumatizării sau prezența unei umbre patologice în lumenul sinusului afectat. Nu este posibil să se determine natura procesului patologic.

Radiografia de contrast ar trebui considerată mai valoroasă în stadiile 1 și 2 ale bolii, ceea ce face posibilă suspectarea sau excluderea unei formațiuni asemănătoare tumorii în sinusul maxilar. Cu toate acestea, această metodă nu face posibilă aprecierea naturii formațiunii identificate. Prin urmare, la diagnosticarea stadiului inițial al bolii, împreună cu datele cu raze X, este importantă o anamneză, menită să clarifice dinamica simptomelor „mici” ale neoplasmului: prezența sau absența durerii, respirația nazală afectată, modificări. în secreția mucoasei cavității nazale. Informațiile obținute din anamneză oferă motive pentru o examinare profundă și completă a pacientului pentru a exclude sau confirma o tumoră malignă. În acest caz, pot fi utilizate diverse metode de diagnosticare.

Puncția sinusului maxilar în combinație cu diagnosticul citologic nu este, de asemenea, de mare valoare datorită faptului că tumora în stadiile 1 și 2 ale dezvoltării sale este compactă și, prin urmare, este puțin probabilă intrarea celulelor tumorale în lichidul de spălare.

Metoda biopsiei prin aspirație este de utilizare limitată din cauza dificultății, și uneori a imposibilității, puncției țintite a neoplasmului.

Având în vedere cele de mai sus, antroscopia poate fi de mare valoare în diagnosticul neoplasmelor maligne ale sinusurilor maxilare în stadiile 1 și 2. Această metodă, în comparație cu cele de mai sus, are un avantaj incontestabil: vă permite să examinați direct cavitatea sinusurilor maxilare, să determinați natura procesului patologic în ea și să faceți o biopsie. Deschiderea endonazală a sinusului cu ajutorul unui trocar, precedând examinarea lui directă, nu este un moment care să complice în mod deosebit biopsia. Dacă este detectată o tumoare, o astfel de deschidere este destul de justificată, iar în absența unui neoplasm, crearea unei „ferestre” pe peretele interior al sinusului maxilar este un moment care contribuie la rezolvarea procesului inflamator în acest sens. cavitate.

Diagnosticul tumorilor maligne ale cavității nazale și sinusurilor paranazale în stadiile III și IV nu este dificil. În aceste cazuri, după cum se știe, manifestările clinice sunt atât de pronunțate încât diagnosticul devine evident pe baza interogării și examinării pacientului.

Valoarea radiografiei tradiționale și a tomografiei cavității nazale și a SNP în această perioadă a bolii se limitează la clarificarea răspândirii tumorii la organele și țesuturile învecinate, determinând direcția predominantă de creștere a tumorii.

Tomografia computerizată cu raze X (RCT) este o metodă foarte valoroasă pentru stabilirea prevalenței procesului pe structurile osoase, ceea ce face posibilă identificarea debutului distrugerii.

CT permite diagnosticarea computerizată între țesuturile moi și formațiunile lichide din sinus.

RMN (imagistică prin rezonanță magnetică) este o metodă și mai sensibilă de diagnosticare a bolilor sinusurilor paranazale, care face posibilă distincția între formațiunile de țesut moale (tumoare) și cele lichide (chisturi, polipi).

Cauzele admiterii cu întârziere a pacienților pentru tratament.

Se disting următoarele motive pentru neglijarea bolii: 1) calificarea insuficientă a medicilor în oncologie, examinarea incompletă și îndelungată a pacienților și erorile de diagnostic, 2) tratamentul intempestiv al pacienților pentru ajutor, 3) cursul latent și oligosimptomatic al bolii. .

Primul grup include pacienți care nu s-au prezentat la medic pentru o lungă perioadă de timp, în ciuda prezenței congestiei și a secreției patologice unilaterale din nas, dureri de cap și alte simptome, considerându-le o manifestare a răcelii comune. Acești pacienți au fost tratați singuri sau au făcut fără niciun tratament până la apariția simptomelor dureroase ale bolii, ceea ce i-a obligat să consulte un medic.

Cauzele diagnosticului tardiv al tumorilor maligne ale PN și SNP

Al doilea grup este reprezentat de pacienți care, odată cu apariția durerii, umflarea obrazului, simptome oculare, au apelat la medici de mai multe specialități: neuropatologi, oculisti, stomatologi, terapeuți.

Al treilea grup a fost format din pacienți care, odată cu apariția anumitor plângeri, au apelat la otorinolaringologi, dar aceștia din urmă au interpretat pentru o lungă perioadă de timp simptomele tumorii ca o manifestare a unor procese patologice de altă natură.

Observațiile fac posibilă includerea în grupul „risc ridicat” în diagnosticul tumorilor maligne ale PN și SNP, a persoanelor a căror profesie este asociată cu o ședere îndelungată în condiții nefavorabile de muncă (carcinogeni chimici și fizici), având obiceiuri proaste în gospodărie, care suferă de boli cronice ale cavității nazale și NP, răniți (mecanici, termici) în această zonă, precum și persoane în vârstă de peste 40 de ani, indiferent de activitatea anterioară.

Tratamentul pacienților cu tumori maligne ale cavității nazale și sinusurilor paranazale.

Tratamentul acestei localizări a cancerului este combinat - radioterapie și chirurgie. Chimioterapia cancerului este în curs de explorare. Atunci când alegeți un regim de tratament combinat, trebuie să pornim de la structura histologică, radiosensibilitatea neoplasmului. Majoritatea autorilor folosesc gama preoperatorie și chirurgie.

Operațiile efectuate pentru bolile oncologice ale cavității nazale și sinusurilor paranazale au specificul lor, datorită localizării câmpului chirurgical:

alimentarea abundentă de sânge în absența posibilității de ligatură a vaselor mucoasei și sângerarea țesutului osos în rană duce la pierderi semnificative de sânge în timpul operației;

o rețea densă (dezvoltată) de receptori nervoși, a căror iritare poate provoca în mod reflex o tulburare hemodinamică;

posibilitatea aspirației de sânge, mucus, puroi, salivă, fragmente tumorale în plămâni în timpul și după intervenția chirurgicală;

localizarea generală (pe față) a câmpului chirurgical, locația anestezicelor și ventilației mecanice;

dificultate în monitorizarea efectuării anesteziei și etanșeitatea circuitului respirator;

necesitatea restabilirii rapide a respirației spontane adecvate și a reflexelor de protecție.

Premedicatie.

În ajunul operației, seara, în interiorul somnifere și un tranchilizant cu benzodiazepină (fenobarbital sau etaminal de sodiu 100-200 ml + seduxen 5-10 mg sau tazepam 10-20 mg).

În ziua operației, cu 2 ore înainte de începerea operației, dimineața, pacienții primesc aceleași medicamente. 30 minute. înainte de anestezie, seduxen IM 0,1-0,15 mg/kg, difenhidramină 0,15 mg/kg sau pipolfen 0,3 mg/kg şi atropină 0,01 mg/kg.

Neuroleptanestezia este una dintre cele mai utilizate metode de anestezie generală în oncochirurgia modernă. Dezavantajele NLA sunt: ​​dozele mari de fentanil pot provoca rigiditate musculară și depresie respiratorie în perioada postoperatorie. Droperidolul în doze mari contribuie la dezvoltarea hipovolemiei și hipotensiunii.

O altă metodă de anestezie este ataractanalgezia, o combinație între un analgezic narcotic și un ataractic (tranchilizant cu benzodiazepină).

IVL se efectuează cu un amestec de protoxid de azot și oxigen într-un raport de 1:1 sau 2:1. O condiție importantă este fixarea tubului endotraheal. Extubația se efectuează atunci când pacientul este complet treaz pe fondul unei respirații spontane adecvate și sub controlul pulsioximetriei.

Intervenții chirurgicale pentru tumori maligne ale cavității nazale și sinusurilor paranazale.

Alegerea accesului la tumoră este determinată de creșterea acesteia și necesită o abordare individuală. Se folosesc incizii intraorale, externe tipice și modificate. De obicei, se folosește o incizie Moore (de la mijlocul sprâncenei de-a lungul peretelui lateral al nasului până la nară, procesul osului frontal, oasele nazale și lacrimale, procesul frontal al maxilarului superior sunt rezecate, tumora a cavității nazale devine vizibilă, tumora „în pungă” este izolată printr-o incizie circulară a membranei mucoase a cavității nazale, revizuirea sinusului maxilar, îndepărtarea celulelor etmoidale, deschiderea sinusului sfenoid din cauza sinuzitei cronice concomitente. ).

Cu tumori mici (T 1-2), localizate pe sept nazal, operatii Denker sau Rouge.

Cu afectarea bilaterală a cavității nazale, se folosește o incizie Preising.

Incizia Weber este preferată pentru tumorile sinusului maxilar.

Schema de operabilitate a tumorilor maligne ale sinusului maxilar stadiul 111 (T3N0M0)

	Prevalența tumorii	Volumul intervenției chirurgicale
	tumora umple întregul sinus, pătrunde în cavitatea nazală
	lumenul sinusal, pătrunderea tumorii în labirintul etmoidal	îndepărtarea maxilarului superior, labirintului etmoid, revizuirea sinusului sfenoid, orbită, cavitatea nazală
	lumenul sinusal, pătrunderea în orbită	îndepărtarea maxilarului superior, labirintului etmoid, revizuirea sinusului sfenoid, orbită, cavitatea nazală
	lumenul sinusal, pătrunderea în țesuturile moi ale obrazului	îndepărtarea maxilarului superior (fără scheletizare), labirint etmoid, revizuirea sinusului sfenoid, orbită, cavitatea nazală
	lumenul sinusal, pătrunderea tumorii în fosa pterigopalatină	îndepărtarea maxilarului superior, labirintului etmoid, revizuirea sinusului sfenoid, orbită, cavitatea nazală, îndepărtarea tumorii din fosa pterigopalatina
	lumenul sinusal, germinarea palatului dur al părții afectate	îndepărtarea maxilarului superior, labirintului etmoid, revizuirea sinusului sfenoid, orbită, cavitatea nazală
	lumenul sinusului, germinarea osului zigomatic	îndepărtarea maxilarului superior cu rezecția osului zigomatic, labirint etmoid, revizuirea sinusului sfenoid, orbită, cavitatea nazală

Schema de operabilitate a tumorilor maligne ale sinusului maxilar 1Vetape (T4N0M0)

	Prevalența tumorii
	lumenul sinusului, germinația în țesuturile moi ale obrazului	îndepărtarea maxilarului superior (cu țesuturi moi ale obrazului), labirint etmoid, revizuirea sinusului sfenoid, orbită, cavitatea nazală
	lumenul sinusal, germinarea palatului dur și procesul alveolar al maxilarului superior din partea opusă	îndepărtarea maxilarului superior (cu rezecția palatului dur și procesul alveolar al părții opuse), labirintul etmoid, revizuirea sinusului sfenoid, orbită, cavitatea nazală
	lumenul sinusal, invazia tumorii în orbită
	lumenul sinusal, invazia tumorii în orbită, cavitatea craniană și baza craniului
	lumenul sinusal, invazia tumorii in fosa pterigopalatina	tratamentul chirurgical nu este indicat
	lumen sinusal, invazie tumorală în nazofaringe	tratamentul chirurgical nu este indicat
	lumen sinusal, invazie tumorală în orofaringe	tratamentul chirurgical nu este indicat
	lumenul sinusal, tranziția tumorii la maxilarul inferior	tratamentul chirurgical nu este indicat

Schema de operabilitate a tumorilor maligne ale labirintului cribriform stadiul 111 (T3N0M0)

	Prevalența tumorii	Volumul intervenției chirurgicale
	tumora distruge labirintul etmoidal, pătrunde în cavitatea nazală	cavitatea nazală
	distruge labirintul etmoid, peretele lateral al nasului	îndepărtarea labirintului etmoidal, revizuirea maxilarului, sinusurilor sfenoidale, orbitei
	distruge labirintul etmoidal, pătrunde în nazofaringe	îndepărtarea labirintului etmoidal, revizuirea maxilarului, sinusurilor sfenoidale, orbitei
	distruge labirintul etmoidal, pătrunde în sinusul maxilar	îndepărtarea labirintului etmoidal, revizuirea maxilarului, sinusurilor sfenoidale, orbitei
	distruge labirintul reticulat, pătrunderea în orbită	îndepărtarea labirintului etmoidal, revizuirea maxilarului, sinusurilor sfenoidale, orbitelor
	tumora distruge labirintul etmoidal, pătrunde în sinusul frontal	îndepărtarea labirintului etmoidal, deschiderea sinusului frontal, revizuirea sinusurilor maxilare, sfenoidale, orbite
	tumora distruge labirintul etmoidal, pătrunde în sinusul osului sfenoid	îndepărtarea labirintului etmoidal, revizuirea orbitei, sinusurilor maxilare, sfenoidale

Schema de operabilitate a tumorilor maligne ale labirintului cribriform 1Vetape (T4N0M0)

	Prevalența tumorii	Volumul intervenției chirurgicale
	distruge labirintul reticulat, crește în orbită	exenteraţie orbito-sinuală după Golovin
	distruge labirintul etmoidian, crește în fosa craniană anterioară	operațiunea nu este afișată
	distruge labirintul etmoidal, crește pe baza craniului	operațiunea nu este afișată
	distruge labirintul reticulat, crește în sinusul frontal odată cu distrugerea pereților săi	îndepărtarea labirintului etmoidian, pereților sinusului frontal, expunerea durei mater a fosei craniene anterioare, revizuirea sinusului sfenoid, orbită
	distruge labirintul etmoidal, crește în nazofaringe	operațiunea nu este afișată

a treia etapă a procesului blastomatos poate fi caracterizată atât prin pătrunderea, cât și prin germinarea tumorii în regiunile anatomice învecinate. Germinarea necesită extinderea limitelor intervenției chirurgicale.

la determinarea indicațiilor și contraindicațiilor pentru tratamentul chirurgical ca etapă a terapiei combinate, este necesar să se țină seama nu numai de faptul distrugerii anumitor pereți ai sinusului afectat, ci și de gradul de implicare a structurilor anatomice din jur în proces patologic și posibilitatea asociată de a efectua o operație radicală.

metastaze regionale: metastaze simple, mici, mobile - se efectuează excizia teaca-fascială a țesutului gâtului; cu metastaze multiple, semnificative, se efectuează operația lui Crile.