Neoplazie multiplă primară. Erori în diagnosticul tumorilor maligne multiple primare. Tactici terapeutice și prognostic

1 Universitatea Medicală de Stat din Uralul de Sud a Ministerului Sănătății al Federației Ruse
2 Centrul Regional de Oncologie Clinică Chelyabinsk

În multe țări, neoplasmele maligne rămân una dintre principalele probleme ale medicinei moderne. Această problemă este relevantă și pentru Rusia, unde anual sunt înregistrate peste 500.000 de cazuri noi de boli oncologice.

Prezența la un pacient oncologic a două sau mai multe tumori maligne independente, diagnosticate simultan sau secvenţial, este definită prin termenul de tumori multiple primare. Conform clasificării, tumorile maligne multiple primare sunt de obicei subdivizate în funcție de momentul apariției lor în sincrone și metacrone. Criteriul de metacronism este intervalul dintre tumorile diagnosticate de cel puțin 1 an și cel puțin 6 luni pentru cancerul in situ. Intervalul de apariție dintre prima și a doua tumoră până la 6-12 luni este clasificat ca tumori sincrone.

Proporția pacienților cu tumori multiple primare în rândul pacienților cu primul neoplasm malign diagnosticat în Rusia în 2009 a fost de 2,5% (în 1999 - 1,9%). În regiunea Chelyabinsk, leziunile multiple primare au fost diagnosticate la 6,7% dintre pacienți și tind să crească.

Ţintă— studiul aspectelor clinice și epidemiologice în leziunile sincrone și metacrone ale organului vederii.

Material si metode. Studiul clinic și epidemiologic a fost efectuat pe baza Dispensarului clinic oncologic regional din Chelyabinsk, pe baza unei analize retrospective a „Avizelor despre un pacient diagnosticat cu cancer sau alt neoplasm malign pentru prima dată în viață” (formularul nr. 090 / y), un card de ambulatoriu al pacientului și un istoric medical (formular nr. 003 /y). Cohorta de studiu a fost formată din 3220 de pacienți primari cu tumori maligne ale organului vederii cu vârsta cuprinsă între 30 și 79 de ani, vârsta medie a fost de 59 ± 0,2 ani, bărbați — 1383 (42,9%), femei — 1837 (57,1%).

Diagnosticul patologiei maligne a organului vederii sa bazat pe datele de anamneză, examen clinico-instrumental complex, de laborator, inclusiv studii citologice și histopatologice.

Rezultatele studiilor au fost prelucrate folosind pachetul statistic STATISTICA 6.0 în mediul Windows, programul de calculator „BIOSTAT”.

Rezultate și discuții. Studiul frecvenței leziunilor multiple primare ale organului vederii a arătat că aceasta a fost detectată la 85 din 3220 (2,64%) pacienți primari cu tumori maligne ale organului vederii.

În conformitate cu obiectivele studiului, am studiat frecvența leziunilor multiple primare în structura neoplasmelor maligne pe ani, datele obținute fiind prezentate în Tabelul 1.

După cum reiese din datele prezentate în tabelul 1, rezultatele unei analize comparative a incidenței leziunilor multiple primare la pacienții cu neoplasme maligne ale organului vederii și tumori maligne de altă localizare au arătat că frecvența leziunilor multiple primare la pacienții cu neoplasmele maligne ale organului vederii variază în perioada 2001-2010 în intervalul de la 1,30 la 3,51%, are o medie de 2,64% și nu are diferențe semnificative statistic cu tumorile maligne multiple primare de localizare extraoculară.

Am stabilit pentru prima dată frecvența variantei metacrone a dezvoltării procesului tumoral în leziunile multiple primare ale organului vederii, care este de 75,1%, leziunile sincrone au fost observate la 24,9% dintre pacienți.

Ținând cont de faptul că într-o leziune multiplă primară poate apărea o combinație de două, trei sau mai multe tumori, am studiat distribuția pacienților cu tumori maligne multiple primare ale organului vederii în funcție de numărul de neoplasme. Rezultatele obţinute sunt prezentate în tabelul 2.

Din datele prezentate în tabelul 2, rezultă că leziunile maligne multiple primare ale organului vederii apar cel mai adesea în combinație cu o singură tumoră - 68,2% dintre pacienți, semnificativ mai rar - cu doi - 18,8% dintre pacienți, cu trei sau mai mulți pacienți. tumori.- 13,0%.

Ținând cont de faptul că în cohorta studiată de pacienți cu tumori primare multiple maligne ale organului vederii predominau pacienții cu localizare duală a tumorilor, am studiat frecvența combinațiilor la acest grup de pacienți (Tabelul 3).

După cum au arătat studiile noastre (Tabelul 3), cel mai adesea tumorile maligne ale organului vederii în leziunile multiple primare sunt combinate cu neoplasme maligne ale pielii (15,7%), cancer de sân (14,0%), uter (12,3%), rect. (12,2%) și rinichi (10,5%), mai rar - au avut loc alte localizări.

În varianta metacronă de dezvoltare, a doua tumoră a fost diagnosticată în primii cinci ani de viață — la 34,7% dintre pacienți, în decurs de 5-10 ani — la 11,5%, peste 10 ani — la 15,4% dintre pacienți; după apariția celei de-a doua tumori, a treia tumoră a fost diagnosticată în primii cinci ani de viață la 15,4% dintre pacienți.

concluzii. Studiul aspectelor clinice și epidemiologice ale tumorilor maligne sincrone și metacrone ale organului vederii a permis stabilirea frecvenței acestei leziuni, care a fost de 2,6%. Tabloul clinic se caracterizează prin prevalența variantei metacrone a dezvoltării procesului tumoral - 75,1%, cea mai frecventă combinație cu tumori maligne ale pielii, cancer de sân.

Pagina sursă: 472

CANCER DE SÂN SINCRON: CLINIC, DIAGNOSTIC, TRATAMENT, PROGNOSTIC

I.Yu. Filyushkina, V.M. Ivanov, Yu.V. Buydenok

GU RONTS im. N.N. Blokhin RAMS, Moscova

Cancerul de sân (BC) este în prezent una dintre cele mai frecvente tumori maligne la femei. În structura incidenței cancerului în Rusia, cancerul de sân ocupă primul loc și frecvența acestuia este în creștere constantă. Numărul cazurilor în 2004 a fost de 49,2 mii, iar numărul deceselor a fost de 23 mii. Incidența cancerului de sân la Moscova și Sankt Petersburg în 2004 a fost de 51,4 și, respectiv, 48,3 la 100.000 de locuitori.

Tumorile maligne multiple primare sunt neoplasme care apar simultan sau alternativ. Se dezvoltă independent și independent unul de celălalt în cadrul unuia sau mai multor organe. Cancerul mamar sincron este una dintre variantele cancerului multiplu primar; după unii autori, este o manifestare a multicentricității bolii la un organ pereche. Cel mai important semn al cancerului de sân sincron este apariția simultană a tumorilor în ambele glande mamare, cu toate acestea, o serie de autori admit posibilitatea unui interval între prima și a doua tumoră în decurs de 6-12 luni. Tumorile sincrone ale glandelor mamare sunt detectate semnificativ mai rar (22,7%) decât tumorile metacrone (69,6%).

Ponderea cancerului de sân în rândul tuturor tumorilor multiple primare este de la 8 la 21,9%. Potrivit GU RONTS im. N.N. Blokhin al Academiei Ruse de Științe Medicale, cancerul de sân multicentric multiplu primar a fost de 5,7%, sincron - 0,9%, metacron - 1,0%, metastatic - 0,98%.

Cu neoplasmele maligne sincrone multiple primare, a doua tumoră nu este diagnosticată în timpul examinării la 25,3% dintre femei. Îmbunătățirea metodelor de diagnosticare în timp util, identificarea caracteristicilor sau modelelor de apariție și a cursului clinic al cancerului de sân sincron, îmbunătățirea metodelor de tratament complex contribuie la îmbunătățirea rezultatelor tratamentului și, ca urmare, la creșterea speranței de viață a pacienților. Mamografia rămâne astăzi principala metodă de diagnosticare a cancerului de sân. T. Murphy și colab. Pe baza studiului mamografiilor a 35 de paciente cu cancer mamar sincron, aceștia au ajuns la concluzia că manifestările mamografice ale cancerului sincron nu diferă de cele din cancerul unilateral. Tumorile sincrone bilaterale au de foarte multe ori aceleași manifestări externe și sunt localizate

în glandele mamare sub forma unei „imagine în oglindă”. Mamografia trebuie efectuată pe ambele părți, chiar dacă o glandă este afectată.

În ciuda sensibilității ridicate a mamografiei (92,5%), în unele cazuri nu este foarte informativă. Mamografia prin rezonanță magnetică (MRM) a glandelor este o metodă suplimentară eficientă pentru diagnosticul complex al patologiei mamare și se efectuează atunci când alte metode imagistice sunt ineficiente (sensibilitate 99,2%, specificitate 97,9%, precizie 98,9%).

Este recomandabil să utilizați MRM:

Cu modificări clar definite (pe mamografii) cu semnificație clinică nu tocmai clară;

Cu modificări nedefinite (pe mamografii), în special, dacă o tumoare este suspectată la femeile tinere cu o structură tisulară densă;

Pentru a clarifica cauzele simptomelor locale în glanda mamară;

Pentru a identifica zonele de microcalcificări;

În diagnosticul diferențial al formelor nodulare de cancer și a bolii fibrochistice în refuzul categoric al pacientului de biopsie cu ac;

Pentru a căuta forme ascunse de cancer de sân la pacienții cu metastaze multiple dintr-un focus primar neidentificat;

Pentru a clarifica prevalența locală a procesului;

În diagnosticul diferențial al unei tumori maligne și al necrozei grase.

Recent, există din ce în ce mai multe rapoarte în literatura de specialitate despre semnificația destul de mare a scintimamografiei în diagnosticul cancerului de sân sincron. Există rapoarte privind utilizarea 99mTc-MIBI în diagnosticul tumorilor mamare bilaterale. E. Derebek şi colab. au raportat că scintigrafia precoce și întârziată oferă informații suplimentare importante în leziunile mamare sincrone, chiar și în cazurile în care mamografia și RMN-ul dinamic sunt ineficiente.

Factorii genetici joacă un rol important în posibila predispoziție la apariția cancerului de sân sincron. Un istoric familial pozitiv de cancer de sân este de 2 ori mai probabil să apară

la pacientii cu cancer de san sincron comparativ cu populatia generala. D. Anderson a descoperit că cancerele sincrone care apar la femei înainte de menopauză sunt strict ereditare, iar aproape 30% dintre fiicele acestui grup sunt susceptibile de a dezvolta cancer de sân înainte de vârsta de 40 de ani. Datele din literatură referitoare la această problemă sunt rare și limitate la un număr mic de observații. T. Kinoshita şi colab. a concluzionat că modificările genetice și mecanismul carcinogenezei în cancerul de sân unilateral și bilateral sunt diferite. E. Ozer şi colab. , după ce a studiat semnificația prognostică a mutațiilor genei p53 în cancerul de sân sincron, a ajuns la concluzia că un grad pronunțat de mutații Tr53, în special în combinație cu expresia Ki-67 (un marker al proliferării celulelor tumorale), este un prognostic nefavorabil. factor în cancerul sincron și poate servi ca un predictor al dezvoltării cancerului metacron în glanda mamară contralaterală. MÂNCA. Bit-Sava a dezvăluit că cancerul de sân sincron în 50% din cazuri este asociat cu mutații ale genelor BRCA1, BRCA2, iar atunci când acest semn al unei boli ereditare este combinat cu cancerul ovarian la rudele de sânge ale pacientului, mutațiile liniei germinale în genele de reparare a ADN-ului. sunt detectate în 100% din cazuri.

Supraviețuirea globală și fără recidivă a pacienților cu cancer de sân sincron depinde de factorii de prognostic. Potrivit R.A. Kerimov, vârsta medie a pacienților cu cancer de sân sincron este de 49,98±2,9 ani. Rolul altor factori de prognostic (vârsta menarhei, funcția ovario-menstruală, timpul de alăptare, momentul nașterii primului copil, raportul dintre numărul de tumori invazive și neinvazive) este același pentru leziunile sincrone și unilaterale ale glande mamare.

R.A. Kerimov, analizând manifestările clinice în cancerul de sân bilateral, a arătat că la 39,5% dintre pacienții cu cancer sincron, stadializarea leziunii a fost aceeași pe ambele părți, la 60,5% a fost diferită. În 59,3% din cazuri au fost observate forme localizate de cancer. Dispunerea simetrică a tumorilor a fost detectată în 22,9% din cazuri. Tumorile au fost localizate în cadranele exterioare și superioare ale glandelor mamare la 86% dintre pacienți. Metastaze în ganglionii limfatici regionali au fost găsite pe ambele părți la 50% dintre pacienți, pe o parte - la 27,9%. Cu leziuni sincrone, cancerul infiltrativ a fost observat cel mai des pe ambele părți: cancer ductal la 46,4% dintre pacienți, cancer lobular la 26,2%. La 11,9% dintre pacienți, a fost găsită o combinație de cancer ductal sau lobular infiltrativ, pe de o parte, și forme rare, pe de altă parte. La 73,8% dintre pacienți, tumorile de ambele părți au avut aceeași structură histologică,

26,2% - diferit. Examenul țesutului mamar înconjurător în cancerul sincron a evidențiat o boală fibrochistică de severitate diferită, în 67,3% din cazuri reprezentată de o formă proliferativă, manifestată prin dezvoltarea proliferelor intraductale și intralobulare, papiloame intraductale și zone de atipie epitelială. Focale de cancer non-invaziv au fost găsite la 17,3% dintre pacienți.

Statutul receptorului tumorii are un impact semnificativ asupra prognosticului. Un nivel ridicat de receptori de estrogeni indică un prognostic mai favorabil la femeile tinere, iar receptorii de progesteron la pacienții vârstnici.

Distribuția pacienților cu cancer de sân sincron pe stadii pe fiecare parte este următoarea: T1-2N0M0 și T1-2N0M0 - 18,6%; T1-2N1M0 și T1-2N1M0 - 9,3%; T3-4N0-2M0 și T3-4N0-2M0 - 24,4%; T1-2N0M0 și T1-2N1M0 - 18,6%; T1-2N0M0 și T3-4N0-2M0 - 9,3%; T1-2N1M0 și T3-4N0-2M0 - 19,8%.

Potrivit lui Wen-shan Hong et al. , supraviețuirea la 5 și 8 ani a pacienților fără leziuni ale metastazelor ganglionare, leziunile lor unilaterale și bilaterale este de 75,6 și 65,5%; 43,8 și 32,9%; 28,9 și, respectiv, 0%.

Potrivit R.A. Kerimova, supraviețuirea globală la 5 ani a pacienților cu stadiul I-Pa pe fiecare parte a fost de 90,0 ± 5,6%, fără recidivă - 82,2 ± 4,8%, cu stadiul Pb - 75,6 ± 8,7 și, respectiv, 67,4±9,5% în stadiul III. -b - 50,4±3,2 şi 40,2±3,6%; la stadiul I-A pe de o parte și Pb pe de altă parte - 79,1 ± 5,3 și 69,5 ± 5,5%; cu I-Pa şi Sha-b - 73,2±8,8 şi 65,3±9,2%; cu Pb și Sha-b - 51,3±4,7 și 40,4±4,9%. Stadiile incipiente ale tumorilor, pe de o parte, în prezența unui proces avansat local, pe de altă parte, au un efect foarte mic asupra supraviețuirii.

Metodele de tratament pentru cancerul de sân sincron sunt foarte diverse, iar alegerea lor depinde de factorii de prognostic. Pentru o lungă perioadă de timp, principala metodă de tratament a rămas chirurgicală - mastectomia radicală bilaterală. Cu toate acestea, odată cu îmbunătățirea metodelor de chimioterapie și radioterapie, a devenit posibilă efectuarea operațiunilor de conservare a organelor.

Cu formele primare inoperabile de cancer pe una sau ambele părți, tratamentul complex oferă rezultate semnificativ mai bune decât toate celelalte tipuri de terapie. Terapia neoadjuvantă într-un proces local avansat pe una sau ambele părți crește semnificativ atât supraviețuirea globală, cât și cea fără recădere, în timp ce tratamentul neoadjuvant în stadiile operabile primare nu duce la o îmbunătățire semnificativă a supraviețuirii.

În ultimul deceniu, odată cu apariția noilor grupuri de medicamente, a avut loc o revoluție în terapia hormonală pentru cancerul de sân. Tamoxifenul este standardul de aur al terapiei hormonale de peste 30 de ani. Cu toate acestea, rata de recădere și profilul efectelor secundare îi limitează adesea utilitatea.

Rezultatele studiilor privind utilizarea inhibitorilor de aromatază de generația a treia în regimul adjuvant au arătat o eficacitate semnificativ mai mare și o tolerabilitate mai bună în comparație cu tamoxifen. În studiul ATAC, s-a constatat că un curs de 5 ani de terapie adjuvantă inițială cu Arimidex este semnificativ mai eficient decât un curs de 5 ani de tratament cu tamoxifen și reduce riscul de reapariție a bolii la grupul de pacienți cu hormoni pozitivi. cancer de sân cu 26% (p=0,0002).

Conform studiilor clinice și recomandărilor pentru tratamentul cancerului de sân hormono-pozitiv rezecabil (EUSOMA 2002, St Gallen 2005), pacienților de vârstă reproductivă trebuie să li se ofere tratament de 2 ani cu LHRH-a (Zoladex) ± tamoxifen timp de 5 ani ca medicament. alternativă la chimioterapie. Acest regim de tratament este recomandat tuturor pacienților tineri care nu au atins amenoree sau niveluri de castrare ale estradiolului și FSH după chimioterapie.

Căutarea de noi antiestrogeni care nu au activitate agonistă precum tamoxifenul a condus la descoperirea unei noi clase de medicamente - antiestrogenul „pur”. Primul medicament care a fost înregistrat pentru uz clinic a fost Faslodex (fulvestrant) în doză de 250 mg lunar. Faslodex este primul tip nou de antiestrogen, un reglator al nivelurilor receptorilor de estrogen (ER), lipsit de agonistic

activitatea cerului. Legarea Faslodex de receptori duce la distrugerea rapidă și pierderea proteinelor de către receptori, provocând astfel degradarea și distrugerea receptorilor de estrogeni steroizi. În studiile clinice, eficiența ridicată a Faslodex a fost demonstrată atunci când este utilizat în toate liniile de terapie hormonală pentru cancerul de sân diseminat.

Până acum, problema posibilității de a efectua operații de conservare a organelor în cancerul de sân sincron este discutabilă. Multe studii din ultimii ani au fost dedicate găsirii unui răspuns la această întrebare. Majoritatea autorilor consideră că este posibilă efectuarea acestor operații sub rezerva anumitor indicații. Deci, T. Agtiga et al. indicațiile pentru operațiile de conservare a organelor sunt o tumoare mai mică de 3 cm, absența creșterii multicentrice și absența invaziei semnificative a canalelor. Autorii au efectuat operații de conservare a organelor pentru cancerul de sân sincron la 44% dintre pacienți pe o parte și la 38% dintre pacienți pe ambele părți. Ratele de supraviețuire în aceste grupuri și în grupul de pacienți cu mastectomie nu au fost practic diferite. Date similare au fost obținute de mulți alți autori. În toate aceste studii, nu au fost obținute diferențe în ceea ce privește supraviețuirea globală și fără recurență, ratele de recurență. Cu toate acestea, există încă publicații separate, ai căror autori sunt adepți stricti ai efectuării operațiilor de volum mai mare în cancerul de sân sincron.

Rezumând analiza de mai sus a datelor din literatură privind cancerul de sân sincron, putem concluziona că această problemă rămâne complexă și departe de a fi pe deplin înțeleasă. Există multe probleme controversate în ceea ce privește epidemiologia, diagnosticul și tratamentul cancerului de sân sincron.

LITERATURĂ

1. Davydov M.I., Axel E.M. Vestn RONTS im. N. N. Blokhin RAMS 2006;17(3 App 1):47, 82, 108, 113.

2. Selchuk V.Yu. Tumori multiple primare (clinică, tratament

și modele de dezvoltare). Auto-ref. dis. ... doc. Miere. Științe. M.; 1994.

3. Selchuk V. Yu. Neoplasme maligne sincrone primare-multiple ale sistemului reproducător la femei. Ros Oncol Journal 2001;(3):18-21.

4. Murphy T.J., Conant E.F., Hanau CA. et al. Carcinom mamar bilateral: mamografie și corelație histologică. Radiologie 1995;195(3):617-21.

5. Derebek E., Balci P., Alanyali H. et al. Detectarea cancerului de sân multifocal bilateral folosind imagistica Tc-99m sestamibi: rolul imagisticii întârziate. Clin Nucl Med 1999;24(8):590-3.

6 Anderson D.E. Studiul genetic al cancerului de sân: identificarea grupului cu risc ridicat. Cancer 1974;34:1090-7.

7. Kinoshita T., Ueda M., Enomoto K. et al. Comparația anomaliilor genei p53 în cancerul de sân bilateral și unilateral. Cancer 1995;76(12):2504-9.

8. Ozer E., Canda T., Kuyucuolu F. mutații p53 în carcinomul mamar bilateral. Corelația cu expresia Ki-67 și volumul mediu nuclear. Cancer Lett 1998;122(1-2):101-6.

9. Bit-Sava E.M. Aspecte clinice și genetice ale cancerului mamar ereditar. Abstract dis. ... cand. Miere. Științe. S.-Pb.; 2005.

10. Kerimov R.A. Cancerul de sân bilateral: caracteristicile cursului și rezultatele terapiei. Mammology 2005;(1):36-41.

11. Kelmendi de Ustaran J.,

Meiss Roberto P. Cancer bilateral sin-cronico de mama (aspectos epidemio-logicos). Bol Acad Nac Med Buenos Aires 1986;64(2):492-502.

12. Hong Wen-shan, Yang Ming-tian, Wang Si-yu și colab. Zhongliu fangzhi zazhi 2005;12(4):297-300.

13. Letyagin V.P. Tumorile mamare primare. Un ghid practic de tratament. M.; 2004. p. 205-33.

14. Letiagin V.P., Vysotskaya I.V. Tratamentul cancerului mamar sincron bilateral stadiilor T0-2N0-1M0. Vestn RONTS 2004;(4): 23-7.

15. Arimura T., Fukuda M., Ohtuka T. et al. Evaluarea posibilității de conservare a sânului la pacientele cu cancer de sân bilateral sincron. J Jpn Soc Cancer Ther 1994;29(2):513.

Creșterea tumorală multiplă poate apărea simultan sau alternativ în organe pereche sau diferite. Cancerul de sân sincron este depistarea unei tumori maligne în ambele glande: în cele mai multe cazuri, neoplasmele apar sincron, dar este destul de realist să diagnosticăm ganglioni maligni la sân cu o diferență de 6-12 luni.

Predispoziția genetică în leziunile sincrone ale glandelor mamare este una dintre principalele cauze ale bolii

Cancer mamar sincron

Localizarea multiplă a tumorii este întotdeauna nefavorabilă din punct de vedere prognostic. Cancerul de sân sincron este de 3 ori mai puțin frecvent decât neoplasmul malign unilateral la sân (23% - cancer bilateral, 67% - tumoră pe o parte). Dar dintre neoplasmele multiple, o tumoră în ambele glande mamare poate ajunge la 20% din toate cazurile, iar ceea ce este cel mai neplăcut este că în 25% din cazuri, în timpul primei examinări, al doilea focus nu este imediat găsit. Dintre motive, cel mai important rol este atribuit factorilor genetici ereditari - cancerul de sân sincron apare aproape întotdeauna pe fondul mutațiilor cromozomiale, iar factorii de risc suplimentari asociați cu caracteristicile hormonale și reproductive nu diferă de cancerul cu localizare unilaterală.

Caracteristicile clinice ale creșterii tumorii

O leziune tumorală pereche a unui organ important pentru o femeie devine în majoritatea cazurilor o surpriză completă pentru pacient. Caracteristicile tipice ale detectării neoplasmelor la sân sunt:

1. Forme nodulare (localizate) de cancer la ambele glande în 60% din cazuri;
2. Stadializarea sincronă a creșterii tumorii (ambele focare sunt în același stadiu de dezvoltare) în 40%, stadii diferite de creștere a tumorii - în 60%;
3. Localizarea obișnuită a tumorilor este cadranele superior-exterior ale toracelui (în 85% din cazuri);
4. „Oglindă” tumorilor în timpul mamografiei sau RMN (în imagini, medicul va vedea aceiași noduri pe ambele părți);
5. Cel mai adesea, se detectează creșterea infiltrativă (ductală, lobulară);
6. In tesuturile glandulare invecinate neafectate de cancer se intalnesc fenomenele formelor benigne de mastopatie;
7. Metastaze relativ rapide cu afectarea ganglionilor limfatici vecini (până la 70%).

În timpul unei examinări preventive, este întotdeauna necesar să se examineze sânul cu palparea obligatorie a ambelor glande mamare. Diagnosticul cu ultrasunete, mamografie sau RMN implică fără greșeală un examen bilateral.

În toate cazurile, trebuie efectuate radiografii mamare pereche pentru a detecta tumorile.

Studii de diagnosticare

Detectarea primară a tumorilor de ambele părți este departe de a fi întotdeauna posibilă în timpul unei examinări de rutină. Cel mai adesea, cancerul de sân sincron este detectat în timpul mamografiei sau tomografiei. La cea mai mică suspiciune cu privire la natura multiplă a creșterii tumorii, este necesar să faceți imagistica prin rezonanță magnetică, cu care puteți face un diagnostic precis și puteți începe terapia cât mai devreme posibil. RMN-ul glandelor mamare se efectuează în următoarele cazuri:

1. Dacă există focare tumorale bilaterale cu o structură neclară pe radiografiile mamografice;
2. Ganglioni suspecti la femeile tinere sub 35 de ani;
3. Dacă o femeie refuză să efectueze o biopsie din tumori;
4. Pentru a clarifica gradul de germinare a țesuturilor;
5. Pentru a detecta forme ascunse de oncologie;
6. Dacă este necesar, excludeți bolile benigne (calcificări, necroze adipoase) care arată ca un neoplasm;
7. Pe fondul detectării în torace a metastazelor îndepărtate de origine necunoscută.

Cancerul de sân sincron este o indicație pentru o examinare aprofundată într-o clinică de specialitate de către un medic oncolog: nu vă puteți limita la o ecografie - cu cât toate studiile sunt mai complete și mai rapide, cu atât medicul va prescrie mai repede un tratament eficient.

Tactici terapeutice și prognostic

Baza eliminării cu succes a tumorilor bilaterale este o operație radicală de îndepărtare a ambelor glande mamare. Dar cu diagnosticul precoce (evaluarea atentă a primelor simptome ale unei tumori la sân) și cu neoplasme de dimensiuni mici (mai puțin de 3 cm), operațiile de conservare a organelor vor fi destul de reale și eficiente atunci când medicul încearcă să păstreze frumusețea exterioară. a femeii pe cât posibil. Pe lângă operație, se folosesc următoarele:

1. Cursuri lungi de medicamente hormonale care suprimă producția de hormoni estrogeni;
2. Chimioterapia cu medicamente care suprimă creșterea tumorii și răspândirea metastatică a celulelor canceroase;
3. Radioterapia în orice stadiu al expunerii combinate.

Prognosticul de supraviețuire în neoplasmele multiple este întotdeauna mai rău. Sincron, în comparație cu leziunile unilaterale ale sânului, reduce șansele de a trăi la 5 sau mai mulți ani de la descoperirea bolii. Cu leziuni bilaterale și stadiul 1, rata de supraviețuire la 5 ani ajunge la 90%, cu 2 - 75%, cu 3 - 40%, cu 4 - 5%.

Pentru citare: Pozdnyakov S.V., Atroshchenko A.O., Mikhailyants G.S. Tactica tratamentului pacienților cu neoplasme maligne multiple primare (revizuire a observației clinice) // RMJ. 2015. Nr. 13. S. 785

Neoplasmele maligne multiple primare (PMNNO) sunt o afecțiune în care două sau mai multe neoplasme maligne sunt detectate la aceeași persoană în același timp sau după o anumită perioadă de timp (orice durată). PMNTO sunt un grup de boli care fac parte din grupul mai mare de tumori multiple primare (PMN), inclusiv tumorile benigne.

Pentru prima dată, un caz de PMO în literatură a fost descris de Avicenna la o femeie cu leziuni bilaterale ale tumorilor glandei mamare. Ulterior, au apărut descrieri unice ale apariției simultane sau secvențiale a tumorilor la pacienți.

Conceptul de multiplicitate primară a tumorilor a fost introdus pentru prima dată în practică în 1869 de Billroth, care este considerat fondatorul studiului acestei probleme. El a definit 3 criterii principale pentru multiplicitatea primară a tumorilor:

1) tumorile sunt localizate în diferite organe;

2) au structură morfologică diferită;

3) fiecare dintre tumori dă propriile metastaze.

Ulterior, aceste prevederi au fost revizuite, iar în 1932 S. Warren împreună cu O. Gates au stabilit că singura și obligatorie condiție pentru diagnosticul PMO este primatul dovedit a fiecăreia dintre tumori, adică să nu fie metastatice (limfogene, hematogene). sau metastaze de implantare).

În Rusia, A.A. Serebryakov (un pionier în studiul acestei probleme), G.G. Nepryakhin, N.N. Petrov.

În 1968 a apărut una dintre primele clasificări PMO, propusă de S.M. Slipchak (Tabelul 1).

Ulterior, un neajuns în clasificarea lui S.M. Slipchak - absența grupurilor de tumori sincrone-metacrone și metacrone-sincrone. În 1974, o nouă clasificare, completată, propusă de V.G. Bebyakin (Tabelul 2). O caracteristică a acestei clasificări este că reflectă combinații de tumori maligne, maligne și benigne, multiple maligne și benigne.

Până în prezent, s-a acumulat multă experiență în studiul PMO, un grup de PMZNO a fost evidențiat în structura lor, iar clasificarea lor a fost propusă de G.G. Nepryakhin (Tabelul 3).

Sa observat că recent frecvența de apariție a PMNNO a crescut de aproximativ 9 ori. Cauza multor cazuri de PMNO o constituie aberațiile anumitor gene sau grupuri de gene (sindromul Lie-Fraumeni, care se caracterizează printr-o gamă întreagă de neoplasme: osteosarcom, sarcoame ale țesuturilor moi, tumori cerebrale, leucemie, cancer de sân etc.; ereditar). cancer de sân și ovare; cancer colorectal ereditar nonpolipoz (HNPCC, cancer colorectal ereditar nonpolipoz) - sindrom Lynch; adenomatoză familială a colonului (FAP, Familial adenomatosis coli)). În alte cazuri, nu este întotdeauna posibil să se afle cauza multiplicării tumorilor.

Mai jos este o observație clinică a tumorilor sincrone metacrone multiple primare.

Pacientul G., 68 ani. A fost internată în secția de gastroenterologie nr. 4 (GEO-4) a Centrului de Cercetare Clinică din Moscova al Departamentului de Sănătate din Moscova (MCSC) cu plângeri de durere recurentă în abdomenul inferior, hipocondrul drept de intensitate moderată. Aceste simptome sunt însoțite de apariția unei cantități mici de sânge în scaun. De asemenea, pacientul a observat o scădere în greutate de 15 kg în 5 luni. cu apetit păstrat și pete intermitente din vagin timp de 3 luni.

Din anamneză s-a constatat că pacienta suferea de constipație de mai bine de 15 ani. Scaunul a fost reglementat independent prin utilizarea laxativelor. În 2011, a fost tratată cu medicamente antibacteriene pentru pielonefrita cronică, după care s-a intensificat constipația, au apărut dureri abdominale. Ea nu a cerut ajutor, nu a investigat. În august 2013, ea a observat apariția unui amestec de sânge în fecale. Cu toate acestea, ea nu a apelat din nou la instituțiile medicale pentru ajutor. În decembrie 2013 au apărut dureri epigastrice severe. Ea a mers la medicul de la clinica de la locul de reședință. La 30 decembrie 2013 a fost efectuată gastroscopia, care a evidențiat insuficiență cardiacă, gastrită erozivă, bulbită și un polip emergent al antrului stomacului. A efectuat un curs de tratament, inclusiv medicamente antisecretoare, preparate de săruri de bismut. Examenul endoscopic de control nu a fost efectuat. În februarie 2014, pacientul a mers la policlinica de la locul de reședință cu plângeri de balonare, constipație, dureri abdominale și o cantitate mică de sânge în scaun. Recomandate colonoscopie, irigoscopie. Pe 5 februarie 2014 s-a încercat efectuarea unei colonoscopii. Totodată, aparatul a fost introdus până în treimea mijlocie a colonului sigmoid, apoi, din cauza sindromului de durere pronunțată, aparatul nu a putut fi introdus. Nu s-au găsit modificări organice în zonele examinate ale colonului. Pe 14 februarie 2014 s-a încercat efectuarea irigoscopiei. Cu toate acestea, din cauza faptului că pacientul nu ține clisma cu bariu, au fost examinate doar rectul și secțiunile inițiale ale colonului sigmoid - nici nu s-au depistat modificări. Ulterior, pacientul a luat preparate enzimatice (pancreatină). În aprilie-mai 2014, durerile abdominale, balonarea și sângele în scaun au reapărut. Ea a aplicat la Departamentul de Diagnostic Clinic (CDO) al Centrului Științific din Moscova. La 6 mai 2014, a fost internată la OUG nr. 4 al Centrului Științific din Moscova pentru examinarea și determinarea tacticilor de tratament.

Anamneză. Născută la Moscova, ea nu a rămas în urma colegilor ei în dezvoltare. La 16 ani a suferit o apendicectomie pentru apendicita acută flegmonoasă. În 2010, pacienta a fost diagnosticată cu carcinom bazocelular (bazaliom) al pielii feței, iar tumora a fost îndepărtată. Suferă de multă vreme de astm bronșic (AB), este observat de un cardiolog pentru boala coronariană (CHD), angina pectorală și hipertensiune arterială (EH), de un endocrinolog pentru diabet zaharat de tip 2 (DZ). Pacienta are și glaucom la ochiul stâng, pielonefrită cronică de 7 ani, cistita cronică recurentă, polip uterin (diagnosticat în 2013), osteocondroză a coloanei lombare, gonartroză bilaterală de gradul I. Nu fumează, nu consumă alcool sau droguri. Rudele apropiate ale bolilor oncologice nu au fost depistate oficial. Menopauza de 17 ani.

statut obiectiv. Pacientul este conștient, adecvat, orientat în spațiu și timp, critica nu este ruptă. Înălțime - 159 cm, greutate - 81 kg. Pielea este curată. Există o cicatrice albicioasă pe pielea obrazului din stânga după îndepărtarea bazaliomului în 2010 (Fig. 1). Pieptul este cilindric; percuție - sunet moderat de casetă. Auscultator - respiratie veziculoasa, oarecum grea. Marginile plămânilor sunt în limitele normale. Zona inimii nu este modificată, marginile inimii sunt extinse la stânga cu 1 cm, tensiunea arterială - 130/80 mm Hg. Art., puls - până la 80 bătăi/min. Zona rinichilor nu este modificată, rinichii nu sunt palpabili. Urinarea nu este perturbată. Abdomenul nu este umflat, moale. Palparea usor dureroasa in jumatatea stanga. Nu există simptome peritoneale. Ficatul nu este palpabil, nu sunt determinate formațiuni volumetrice prin peretele abdominal anterior. Ganglionii limfatici periferici nu sunt măriți.

Date din examenul clinic al pacientului. Colonoscopia în treimea superioară a colonului sigmoid a evidențiat o tumoră tuberoasă circulară, îngustând lumenul intestinal, sângerând la contact (fig. 2), s-a efectuat o biopsie; în alte părți ale colonului - fără patologie.

Esofagogastroduodenoscopia a evidențiat gastrită cronică cu eroziuni în corpul stomacului, bulbită erozivă, insuficiență cardiacă; în antrul stomacului se determină 2 polipi cu diametrul de 0,2, respectiv 0,5 cm (s-a efectuat o biopsie). Examenul histologic nr. 14610-11/14: mucoasa gastrică cu tablou de gastrită inactivă cronică severă. HP+.

Ecografia efectuată a organelor abdominale, care a diagnosticat hepatomegalie moderată, modificări difuze în ficat, pancreas (pancreatită cronică).

Conform ecografiei organelor pelvine, s-a constatat că corpul uterului cu un contur uniform, miometru de grosime simetrică, ecogenitate medie cu prezența eterogenității focale; de-a lungul peretelui posterior interstițial și subseros este situat un nod de 10x9 mm, de-a lungul peretelui posterior interstițial - noduri similare 8x5 și 8,6x6 mm. Pe peretele anterior, mai aproape de istm, există un nodul hipoecogen de 7,4x5 mm (Fig. 3); colul uterin cu densitate eterogenă, în peretele său se determină chisturi de până la 3 mm în diametru; endometru eterogen, de până la 18 mm grosime; cavitatea uterină este extinsă datorită acumulării de lichid și a unei formațiuni volumetrice de 27x19x25 mm, provenind din endometru (Fig. 4).

S-a efectuat tomografie computerizată (CT) multislice a toracelui, abdomenului și pelvisului. Nu s-au obtinut date despre boala pulmonara metastatica, s-a depistat pneumoscleroza difuza, semne de boala pulmonara obstructiva cronica (BPOC), nu s-au obtinut date despre prezenta metastazelor hepatice, exista semne de hepatoza grasa a ficatului, in proiectia intrarea în pelvisul mic în colonul sigmoid, o îngroșare a peretelui său la 19 mm până la 40 mm (Fig. 5). În corpul uterului se determină ganglioni miomatoși rotunjiți calcificați; ganglionii limfatici retroperitoneali și ganglionii pelvieni nu sunt măriți.

Studiul funcției respirației externe nu a relevat nicio modificare a spirogramei.

Ecocardiografia a evidențiat hipertrofie miocardică moderată a ventriculului stâng (VS); cavitatea ventriculului drept este la limita superioară a normalului, există semne de modificări ale pereților aortei, inelelor valvulare mitrale și aortice de natură legată de vârstă; regurgitare mitrală de gradul I, semne de disfuncție diastolică VS de primul tip; încălcări ale contractilității miocardice locale nu au fost detectate; Fracția de ejecție VS - suficientă (58,9%); pericard - fără caracteristici.

Pacientul a fost supus irigoscopiei, în care în proiecția treimii superioare a colonului sigmoid s-a depistat o îngustare circulară persistentă a lumenului până la 1 cm cu o lungime de aproximativ 3,5 cm și nu au fost detectate modificări patologice în părțile rămase. a colonului.

Examinarea cu raze X a toracelui a evidențiat o imagine a pneumosclerozei, expansiunea marcată a umbrei LV a inimii, ateroscleroza aortică.

Diagnostic și tratament. Pe 15 mai 2014 a avut loc o consultație formată din medic oncolog, ginecolog, coloproctolog, medic anestezist-reanimator și gastroenterolog. Concluzie: ținând cont de prezența unui polip endometrial mare sângerând la pacientă, o tumoare circulară a colonului sigmoid, se recomandă efectuarea chiuretajului diagnostic al uterului și rezecția polipului endometrial în prima etapă. După ce ați primit concluzia studiilor histologice (probe de biopsie dintr-o tumoare a colonului sigmoid și un polip endometrial îndepărtat), decideți asupra tacticilor de tratament ulterioare.

Pe 19 mai 2014, pacienta a fost supusă chiuretajului diagnostic al uterului și rezecției polipului endometrial.

Examen histologic Nr. 14612-17/14 (biopsie dintr-o tumoră a colonului sigmoid): adenocarcinom de colon.

Examenul histologic Nr. 17069-84/14 (polip miometrial): fragmente de răzuire dintr-o tumoră malignă solidă: cancer nediferențiat.

Pe baza datelor de examinare, anamneză, date de examinare patomorfologică s-a stabilit un diagnostic clinic.

Boala principală: PMZNO: cancer de colon sigmoid cT3N0M0 stadiul II; cancerul sincron al corpului uterin cu TxN0M0; carcinom bazocelular metacron al fetei. Starea după tratamentul chirurgical pentru cancerul de piele bazocelular al feței în 2010

Boli concomitente: fibroame uterine multiple. IHD: angina pectorală clasa funcțională II (FC). Cardioscleroza aterosclerotică. GB III grad, stadiul II, risc de complicații cardiovasculare (CVD) - 4. Diabet zaharat tip 2, insulino-necesar, severitate moderată, subcompensat. BA de geneză mixtă (alergică și dependentă de infecție), curs cronic recidivant, remisie. Pneumoscleroza difuză. BPOC Pielonefrită cronică, remisie. Cistită cronică, recurentă, remisie. Glaucom al ochiului stâng II–III, cataractă inițială a ochiului stâng, angioscleroză a retinei ochiului stâng. Osteocondroza coloanei lombare. Gonartroza bilaterala gradul I.

Luând în considerare datele examenului histologic obținut, s-a decis efectuarea concomitentă a rezecției colonului sigmoid și extirparea uterului cu apendice.

Pe 30 mai 2014, sub anestezie combinată, pacienta a suferit o laparotomie mediană inferioară și medie. În timpul revizuirii în cavitatea abdominală și pelvisul mic, a fost evidențiat un proces adeziv pronunțat. Picurile sunt separate printr-o cale ascuțită. O revizuire ulterioară a ficatului nu a evidențiat metastaze, ganglionii limfatici retroperitoneali nu au fost măriți și nu a existat nicio ascită. Colonul sigmoid este alungit - dolichosigma. În colonul sigmoid în proiecția treimii sale medii se determină o tumoare de până la 4 cm lungime, stenozând circular lumenul intestinal. Secțiunile colonului de deasupra tumorii spre flexura stângă a colonului sunt umflate până la 6 cm în diametru, umplute cu gaz și fecale dense, peretele este hipertrofiat, edematos. Sub tumoră se află colonul sigmoid prăbușit. Uterul are dimensiuni și formă normale, cu noduri subseroase de până la 1,5 cm în diametru. Ovarul drept are 2,5x2,0x1,5 cm, neschimbat, trompa dreaptă are aproximativ 5 cm lungime, deformată. Ovarul stâng are 2,5x2,0x1,5 cm, neschimbat, trompa stângă are aproximativ 5 cm lungime Spațiul anterior și retrouterin este fără patologie. Prima etapă a operației a fost extirparea uterului cu anexe. A doua etapă a fost rezecția colonului sigmoid cu o tumoare. Luând în considerare tabloul obstrucției intestinale subcompensate, s-a decis formarea unui sigmostom terminal în regiunea iliacă stângă (Fig. 6, 7).

Durata totală a intervenției chirurgicale a fost de 210 minute. Pierdere totală de sânge - 150 ml.

În perioada postoperatorie timpurie, pacienta a fost tratată în secția de terapie intensivă. În a 2-a zi după operație, a fost transferată în secția generală a secției coloproctologice. În ziua transferului, pacientul a fost activat. Chiar și în secția de terapie intensivă timp de 1 zi după operație, pacientului i s-a permis să bea apă necarbogazoasă până la 500 ml/zi. Pacientul a început să ia alimente în a 2-a zi după tratamentul chirurgical. Descărcarea prin sigmostom a apărut în a 4-a zi după operație.

În general, perioada postoperatorie a fost fără evenimente. Rana vindecata prin prima intentie. Suturile au fost îndepărtate la 10 zile după operație.

Examenul histologic al materialului postoperator: în uter s-a constatat un adenocarcinom endometrial slab diferențiat, crescând mai mult de jumătate din grosimea miometrului și a gurii trompei uterine stângi; nu a fost găsit țesut limfoid în țesutul arterei mezenterice; în colonul sigmoid s-a evidențiat o creștere excesivă a unui adenocarcinom moderat diferențiat de tip intestinal, încolțind toate straturile peretelui intestinal și crescând în mezenter; nu a fost detectată o creștere a tumorii în 12 ganglioni limfatici examinați; marginile de rezecție - fără creștere tumorală.

Astfel, pe baza datelor concluziei patomorfologice a materialului chirurgical, s-a pus diagnosticul clinic final.

Boala principală: PMZNO: cancer de colon sigmoid pT3N0M0 stadiul II; cancerul sincron al corpului uterului рT1сN0M0 stadiul IC; carcinom bazocelular metacron al fetei. Starea după tratamentul chirurgical pentru cancerul de piele bazocelular al feței în 2010

Complicații ale bolii de bază: obstrucție intestinală subcompensată.

Boli concomitente: fibrom uterin. IHD: angina pectorală FC II. Cardioscleroza aterosclerotică. GB III grad, stadiu II, risc de CVE 4. Diabet zaharat tip 2, insulino-necesar, severitate moderată, subcompensat. BA de geneză mixtă (alergică și dependentă de infecție), curs cronic recidivant, remisie. Pneumoscleroza difuză. BPOC Pielonefrită cronică, remisie. Cistită cronică, recurentă, remisie. Glaucom al ochiului stâng II–III, cataractă inițială a ochiului stâng, angioscleroză a retinei ochiului stâng. Osteocondroza coloanei lombare. Gonartroza bilaterala gradul I.

Pacienta a fost externată din spital la 11 zile după operație, într-o stare satisfăcătoare.

Pacientul urmează în prezent un curs de chimioterapie conform schemei XELOX și terapie hormonală cu progestative.

concluzii

1. La monitorizarea pacientilor cu diverse afectiuni (in special a celor cu tumori maligne identificate anterior), trebuie sa fie constient de posibila aparitie a 2 sau mai multe tumori maligne la acelasi pacient, atat sincron (simultan) cat si metacron (cu un interval de 6 luni). sau mai multe), iar în cazul unor plângeri care pot indica dezvoltarea unui proces tumoral, efectuați o examinare cuprinzătoare.

2. Succesul tratamentului pacienţilor cu PMNO se realizează prin alegerea unei terapii complexe adecvate stării pacientului, inclusiv a unor metode speciale de tratament.

3. Problema observației în etape în grupul de persoane cu tumori deja stabilite și a celor care au primit tratament pentru acestea rămâne foarte importantă.

Tsukanov A.S. Cancerele ereditare ale tractului gastrointestinal // Oncologie practică. 2014. V. 15. Nr 3. S. 126-133.

Vazhenin A.V. Eseuri despre multiplicitatea primară a tumorilor maligne. Chelyabinsk, 2000. 170 p.

Popova T.N., Fedorov V.E., Kharitonov B.S. Neoplasme maligne sincrone multiple primare ale sistemului digestiv // Almanah medical. 2011. Nr 5. S. 76-79.

Loginov V.I. et al. Rolul metilării genelor supresoare în diagnosticul precoce al cancerului mamar primar multiplu și solitar și ovarian / // Russian Medical Journal. Oncologie. 2012. Nr 3 (1). pp. 20-24.

Statistica neoplasmelor maligne în Rusia și țările CSI în 2010 / ed. M.I. Davydova, E.M. Axel. M., 2012. 307 p.

Chissov V.I., Starinsky V.V., Petrova G.V. Neoplasme maligne în Rusia în 2010 (morbiditate și mortalitate). M., 2012. 260 p.

6130 0

În urmă cu mai bine de o sută de ani, lucrările lui T. Billroth au fost publicate privind identificarea a două sau mai multe tumori independente la pacienți și fundamentarea posibilității existenței unei astfel de patologii, ceea ce face posibil să-l considerăm pe merit fondatorul doctrina multiplicității primare a tumorilor maligne.

De la mijlocul secolului trecut, numărul publicațiilor despre problema multiplicității primare a început să crească rapid, iar la începutul anilor 90, în literatura mondială au fost descrise peste 30 de mii de cazuri de cancer primar multiplu de diferite localizări.

În ultimele decenii, problema neoplasmelor multiple a devenit de o importanță deosebită pentru oncologia fundamentală și clinică datorită creșterii observate a incidenței tumorilor a doua, a treia și ulterioare la pacienții cu cancer.

Tumorile maligne multiple primare, sau polineoplazia, reprezintă formarea simultană sau secvențială a focarelor de creștere malignă care se dezvoltă independent și independent unele de altele în cadrul unuia sau mai multor organe. Polineoplazia este una dintre opțiunile pentru dezvoltarea tumorilor maligne la un pacient cu cancer.

Frecvența dezvoltării tumorilor maligne multiple primare este de până la 2-5% din toate neoplasmele. În opinia majorității autorilor, în ultimele decenii a existat o tendință clară ascendentă a incidenței polineoplaziei.

Această creștere se datorează îmbunătățirii metodelor de diagnostic și depistării cancerelor precoce, precum și creșterii eficacității tratamentului tumorilor primare (primele), care permite pacientului să „supraviețuiască” până la dezvoltarea unei a doua tumori. . Tumorile multiple primare se găsesc la persoanele de orice vârstă, dar cel mai adesea se dezvoltă la persoanele cu vârsta peste 50 de ani și la bărbați la o vârstă mai înaintată decât la femei.

Criterii pentru multiplicitatea primară a tumorilor maligne

Criteriile pentru multiplicitatea primară a tumorilor maligne au fost întotdeauna subiectul discuțiilor. Deoarece prezența mai multor tumori primare determină în mare măsură tactica de tratament, dezvoltarea unor astfel de criterii pentru polineoplazie, care pot fi ghidate chiar înainte de începerea terapiei antitumorale, este de o importanță deosebită.

Se crede că semnele universale ale multiplicității primare a tumorilor de toate localizările nu există și nu pot exista din cauza diferențelor în oncogeneza lor și a unei varietăți infinite de variante morfologice.

În același timp, în literatura modernă, următoarele criterii pentru multiplicitatea primară sunt considerate cele mai informative:

1) fiecare tumoră trebuie să aibă o imagine clară a malignității;
2) tumorile trebuie localizate separat;
3) trebuie dovedită primatul, și nu originea metastatică a fiecărei tumori.

Primatul este stabilit cel mai fiabil prin diferențele în structura histologică a tumorilor individuale. Cu alte cuvinte, se cere ca aceste tumori să nu fi fost nici metastaze, nici recidive, nici amprente dezvoltate din contactul cu alte tumori (de exemplu, pe zonele de contact a două buze sau obraji și limbă etc.). În acest caz, ar trebui să se concentreze, în primul rând, pe semnele tumorii primare a fiecărei localizări.

Conceptul de sincronism și metacronism al tumorilor

Polineoplazia, în funcție de momentul detectării lor, este de obicei împărțită în sincronă (tumorile sunt detectate simultan) și metacron (diagnosticat secvenţial). Această diviziune se bazează pe durata intervalului dintre detectarea primei tumori și a următoarelor, dar în niciun caz pe timpul apariției lor, deoarece ratele de creștere ale tumorilor sunt diferite și depind de mulți factori.

Ca criteriu condiționat de sincronism sau metacronism, intervalul de 6 luni dintre depistarea tumorilor a fost recunoscut de majoritatea oncologilor. Astfel, dacă a doua tumoare este detectată până la 6 luni după prima, atunci un astfel de proces este considerat sincron, dacă mai mult de 6 luni - metacron.

În plus, la un pacient, mai multe tumori pot fi diagnosticate de mai multe ori consecutiv, uneori după o combinație sincronă. În acest sens, se disting grupe de tumori sincron-metacrone și metacron-sincrone.

În prezent, se poate considera stabilit că tumorile metacrone de toate localizările prevalează asupra celor sincrone. În acest sens, o proporție semnificativă a tumorilor metacrone din structura polineoplaziei indică în mod convingător importanța examinării medicale a pacienților vindecați de un neoplasm malign.

Evident, toți astfel de pacienți au nevoie de monitorizare constantă de-a lungul vieții și de o examinare cuprinzătoare regulată, ținând cont de organele și sistemele în care este cea mai probabilă dezvoltarea unei a doua tumori.

Clasificarea tumorilor maligne multiple primare

Clasificarea tumorilor maligne multiple primare a făcut întotdeauna obiectul unei atenții deosebite, dar până în prezent nu există o oncologie practică care să satisfacă nevoile.

Luând în considerare planificarea tratamentului, clasificările moderne se bazează pe posibile variante ale situației clinice, unde, în primul rând, se ia în considerare localizarea tumorilor și gradul de răspândire a fiecăreia dintre ele.

Distinge:

1) tumori maligne multiple într-un singur organ (așa-numitele tumori sistematizate);
2) tumori în organe pereche sau simetrice (corespondente);
3) tumori ale diferitelor organe (nesistematizate);
4) o combinație de neoplasme solide și sistemice;
5) o combinație de tumori maligne cu cele borderline sau benigne.

Cu toate aceste opțiuni de multiplicitate, fiecare dintre tumori poate fi detectată într-o etapă diferită a procesului tumoral, ceea ce afectează și alegerea unei metode speciale de tratament.

Bazele patogenetice ale multiplicității primare a tumorilor maligne

Bazele patogenetice ale multiplicității primare a tumorilor maligne nu au fost în cele din urmă stabilite. Există diverse ipoteze cu privire la motivele apariției lor. Rezultatele sintetizării materialului clinic imens și a datelor din studiile epidemiologice fac posibilă identificarea unui număr de factori etiologici care determină riscul ridicat de apariție a tumorilor multiple.

Fără îndoială, există o legătură certă între predispoziția ereditară și apariția cancerului multiplu primar. Deci, în prezent, sunt bine cunoscute „cancerele ereditare” și sindroamele tumorale asociate cu tulburări genetice, în care incidența neoplasmelor maligne, inclusiv a celor multiple primare, crește.

În acest sens, într-o serie de situații, diagnosticul de „tumori primare multiple” sugerează probabil că pacientul are un cancer ereditar „clasic” sau alte motive pentru o predispoziție neobișnuit de mare la dezvoltarea patologiei oncologice.

Apariția tumorilor ulterioare este adesea asociată cu un efect negativ asupra organismului tumorii primare, chiar vindecate (sindromul cancrofiliei). În același timp, riscul de apariție a tumorilor a doua și ulterioare la pacienții după tratamentul primei este de aproximativ 1,3 ori mai mare decât la persoanele care nu au avut anterior neoplasme.

Deci, la 5-10% dintre pacienții care au supraviețuit, se dezvoltă un proces malign de altă localizare și probabilitatea apariției unor noi tumori independente crește pe măsură ce crește numărul celor deja detectate.

Dezvoltarea celui de-al doilea neoplasme depinde de sexul și vârsta pacientului la care a fost vindecată prima tumoră și de localizarea acesteia. În special, la cei vindecați în copilărie, riscul de a dezvolta o a doua tumoră este de 10 ori mai mare decât la cei care s-au îmbolnăvit la vârsta adultă, iar frecvența cancerului metacron în acest caz ajunge la 12%.

Posibilul rol al infecției cu papilomavirus uman în dezvoltarea polineoplaziei sincrone a organelor genitale feminine și a organelor din zona orofaringiană, tulburări hormonale și metabolice - în apariția tumorilor multiple în organele dependente de hormoni, precum și a stărilor de imunodeficiență ereditare sau dobândite sunt indicate.

Numeroase observații indică faptul că una dintre cele mai importante cauze ale tumorilor multiple primare este acțiunea agenților cancerigeni chimici și fizici exogeni.

Problema carcinogenezei induse exogen are un alt aspect important în legătură cu efectul carcinogen cunoscut al citostaticelor și al radioterapiei. O serie de autori au observat o creștere a incidenței unei a doua tumori, de obicei în câmpurile de radiații, la pacienții supuși radioterapiei cu doze mari.

În același timp, riscul de a dezvolta o tumoră crește odată cu creșterea zonei de iradiere și depinde de vârsta pacienților. Mai ales adesea, neoplasmele metacrone se dezvoltă la copiii tratați cu doze mari de radiații (mai mult de 25 Gy) în combinație cu agenți alchilanți ca sinergiști ai expunerii la radiații.

În unele cazuri, dezvoltarea tumorilor multiple primare poate fi probabil explicată prin multicentricitatea originii lor din câmpul tumoral, când nu toate punctele de creștere se contopesc într-un singur nod tumoral, ci sunt sursa creșterii mai multor neoplasme independente. Momentul manifestării lor clinice va fi diferit și depinde de agresivitatea individuală a creșterii tumorii, de localizare și poate varia de la câteva luni la decenii.

Astfel, cauzele multiplicității primare a neoplasmelor maligne pot fi o varietate de factori: genetici, de mediu, iatrogeni, virali, intramediu.

Cu toate acestea, în ciuda dezvoltării intense a cercetării în acest domeniu, încă nu există idei clare cu privire la o serie de probleme legate de polineoplazie. Până acum, întrebarea rămâne dacă multiplicitatea primară este o consecință a diseminării clonelor de micrometastaze ale tumorii primare sau dacă neoplaziile multiple sunt de origine independentă.

Rezultatele studiilor genetice moleculare indică posibilitatea implementării fiecăreia dintre aceste două variante patogenetice alternative ale apariției polineoplaziei.

Principii generale pentru tratamentul tumorilor multiple primare

Determinarea pozițiilor fundamentale în alegerea tacticii de tratament este unul dintre aspectele de actualitate ale problemei polineoplaziei. Cu câteva decenii în urmă, detectarea unei a doua tumori maligne, de regulă, a servit ca o contraindicație pentru tratamentul radical.

Acum, datorită îmbunătățirii metodelor antitumorale și terapiei însoțitoare, posibilităților crescute de reabilitare, situația s-a schimbat și însăși formularea problemei dezvoltării abordărilor tacticii de tratament la astfel de pacienți a devenit reală.

Principala prevedere a strategiei pentru tratamentul polineoplaziei este următoarea. Ce. dacă starea pacientului o permite, toate tumorile trebuie tratate în paralel sau secvenţial. În același timp, regula generală este următoarea: fără a sacrifica radicalismul, depuneți eforturi pentru conservarea și economisirea funcțional a organelor sub formă de laser, fotodinamic, distrugere prin radiații sau combinarea acestora cu rezecții parțiale ale organelor.

Punctele de plecare pentru alegerea tacticii de tratament sunt: ​​tumorile sincrone sau metacrone; localizarea, stadiul, histogeneza și prognosticul fiecăreia dintre tumorile identificate; vârsta și starea fizică a pacientului, posibilitățile reale de terapie antitumorală pentru fiecare tumoră identificată și riscul de complicații.

Consiliul va evalua în primul rând posibilitatea efectuării și obiectivele tratamentului (radical, paliativ, simptomatic) al fiecărei tumori identificate, va determina ordinea expunerii simultane sau secvenţiale.

Atunci când se elaborează un plan de tratament, este necesar să se țină cont de varietatea situațiilor clinice: afectarea unuia, sau pereche, sau diferite organe: o combinație de neoplasme solide și sistemice; o combinație de tumori maligne și borderline sau benigne etc. Gradul de prevalență și cantitatea admisă de tratament special pentru fiecare tumoră va afecta, de asemenea, diversitatea programelor de tratament.

Cu o stare somatică păstrată a pacienților, alegerea tacticilor de tratament dintre numeroasele opțiuni disponibile pentru fiecare tumoră identificată este un punct cheie. Dacă tratamentul simultan este imposibil, este necesar să se determine succesiunea efectelor asupra diferitelor tumori, ceea ce uneori este extrem de dificil de realizat.

Cea mai dificilă este elaborarea unei strategii de tratament în situațiile în care una dintre tumori este supusă unui tratament radical, iar a doua, din cauza răspândirii locale, unui tratament paliativ, iar prognosticul acestuia este nefavorabil.

Dacă pacientul este recunoscut ca operabil, atunci un moment foarte crucial este determinarea ordinii operațiilor simultane sau secvențiale. Daca ambele tumori sunt rezecabile, se prefera extirparea lor simultana, sau mai intai se efectueaza o interventie pe organul unde tumora are un prognostic mai prost, iar apoi cu unul mai favorabil.

Fără îndoială, în timpul tratamentului chirurgical, este necesar să se depună eforturi pentru o reducere rezonabilă a volumului de rezecție, iar în caz de rezecție condiționată, este recomandabil să se excludă intervențiile prelungite și combinate, deoarece implică complicații severe, mortalitate ridicată sau dizabilitate profundă. În perioada postoperatorie, de regulă, este necesară chimioradioterapie adjuvantă, care trebuie evitată dacă este posibil în multiplicitatea primară.

În același timp, strategia și tactica pentru polineoplaziile diagnosticate sincron și metacron au propriile caracteristici și diferențe. Astfel, în tumorile sincrone, principalele probleme în elaborarea unui plan de tratament sunt adesea asociate cu necesitatea unui tratament combinat și complex al tuturor tumorilor identificate care diferă ca sensibilitate la radiații și expunerea la medicamente.

În cazul neoplasmelor metacrone, în momentul depistarii celei de-a doua și a fiecărei tumori ulterioare, este obligatoriu să se țină cont de două poziții: caracterul complet al vindecării tumorii depistate anterior, precum și starea somatică și indicatorii functia organelor vitale ale pacientului datorita tratamentului anterior. Ele determină gama de opțiuni clinice de la cele mai favorabile la cele critice.

Cu remisie completă după tratamentul unei tumori identificate anterior și fără tulburări funcționale și organice, o tumoare metacronă trebuie tratată ca orice tumoră primară, alegând un set adecvat de beneficii ale tratamentului. Tacticile în combinația unei tumori reziduale sau generalizarea primei tumori fără tulburări funcționale și organice cu a doua tumoră pot fi comparate cu tumorile multiple primare detectate sincron.

Fără îndoială că în situațiile dificile cu polineoplazie este necesară o atitudine deosebit de responsabilă și echilibrată față de pacienți. Desigur, postulatul rămâne în vigoare: tratamentul nu trebuie să fie mai dificil decât boala. Entuziasmul medicului și posibilitățile largi ale terapiei antitumorale moderne nu pot justifica o încercare de a efectua un tratament asociat cu riscul de complicații fatale și invaliditate severă, în special cu un prognostic nefavorabil. În același timp, detectarea nu numai a celei de-a doua, ci și a celei de-a treia, a patra și a cincea tumoră nu exclude încercările de tratament radical.

Uglyanitsa K.N., Lud N.G., Uglyanitsa N.K.