Principalele tipuri de complicații după operații laparoscopice. Laparoscopia în ginecologie este o metodă de diagnosticare și intervenție chirurgicală cu un nivel scăzut de traumatism pentru bolile inflamatorii purulente ale anexelor uterine.

Laparoscopia (din altă greacă „laparo” - uter, „scopie” - mă uit) se referă la un tip modern, cu traumatism scăzut de tratament chirurgical al patologiilor organelor interne. Acest tip de tratament chirurgical este o alternativă excelentă la operațiile tradiționale, deoarece este cât se poate de blând pentru pacient. Cu toate acestea, nu trebuie să luați cu ușurință nicio intervenție chirurgicală: la urma urmei, orice procedură medicală poate avea complicații neplăcute. Ce trebuie să știți despre laparoscopie, care sunt punctele forte și punctele sale slabe și ce complicații pot apărea după laparoscopie.

Laparoscopia este o procedură chirurgicală minim invazivă. Pentru a efectua tratamentul, chirurgul poate intra în cavitatea abdominală prin găuri mici (aproximativ 5-10 mm) folosind un instrument special - un laparoscop.

Laparoscopul seamănă cu un tub rigid echipat cu o micro-camera și o sursă de lumină și conectat la un monitor. Matricele digitale din modelele moderne de laparoscop oferă imagini foarte precise în timpul intervenției chirurgicale. Datorită designului său inteligent, laparoscopul vă permite să examinați cavitatea abdominală a pacientului și să vedeți pe monitor ce se află în interiorul acesteia. În timpul unei operații laparoscopice, chirurgul controlează câmpul chirurgical mărit de zeci de ori. Ca rezultat, chiar și o patologie minimă este detectată (inclusiv aderențe mici în trompele uterine).

Când se compară laparoscopia cu chirurgia convențională, acest tip de intervenție are „avantaje” evidente, constând în:

• traumatisme minime, care reduce riscul bolii adezive și accelerează recuperarea după intervenție chirurgicală;
• risc minim de infecție postoperatorie a plăgii;
• posibilitatea unei examinări detaliate a cavității abdominale;
• nu este nevoie de suturi aspre la locurile de incizie;
• pierderi minime de sânge;
• perioadă scurtă de spitalizare.

Chirurgia laparoscopică poate fi utilizată atât pentru diagnostic, cât și pentru tratament. Laparoscopia este mult mai sigură decât operațiile convenționale și mult mai ușor de acceptat de către pacienți.

Cu toate acestea, laparoscopia nu se poate lipsi de atributele operaționale tradiționale sub formă de anestezie, incizii și utilizarea instrumentelor chirurgicale, care uneori pot duce la diverse complicații.

În ciuda simplității sale aparente, intervențiile laparoscopice au unele caracteristici și limitări. Aceste „dar” includ nuanțe legate de:

• posibil numai cu utilizarea unui echipament profesional special și a unei săli de operație complet echipată;
• rolul imens al factorului uman: doar un chirurg profesionist special instruit are dreptul de a efectua laparoscopie.

Indicații pentru laparoscopie în ginecologie

Intervențiile laparoscopice sunt cel mai adesea efectuate pe zona abdominală sau pelviană. Folosind o tehnică similară, se efectuează operații precum colecistectomia (eliminarea pietrelor din vezica biliară), gastrectomia (înlăturarea unei părți sau a întregului stomac), hernioplastia (repararea herniei) și intervenția chirurgicală intestinală.

Laparoscopia este folosită în special pentru diagnostic sau tratament în ginecologie. Acest tip de intervenție minim invazivă este utilizat în aproape 90% din operațiile ginecologice.

Laparoscopia permite adesea femeilor care și-au luat rămas bun de la speranța maternității să devină mame fericite.

Indicațiile pentru laparoscopie includ cel mai adesea cazuri de diagnostic sau tratament:

• afecțiuni ginecologice de urgență (ruptură de chist, obstrucție sau sarcină ectopică etc.);
• durere pelvină cronică;
• boala adezivă;
• leziuni uterine miomatoase;
• anomalii ale uterului;
• endometrioza;
• patologii ovariene (inclusiv chisturi, apoplexie, sclerocistoză sau);
• torsiunea chistului sau a ovarului însuși;
• ligaturi tubare;
• neoplasme tumorale (inclusiv chisturi);
• infertilitate de etiologie necunoscută și terapie hormonală ineficientă;
• înainte de FIV;
• conducere sau ovare;
• monitorizarea rezultatelor tratamentului.

Necesitatea utilizării laparoscopiei pentru diagnosticarea și restabilirea sănătății femeilor este pe deplin justificată de faptul că această metodă este cel mai în concordanță cu principiul operațiilor de conservare a organelor, permițând femeii să devină ulterior mamă.

Complicații endochirurgicale în ginecologie

Mult mai rar decât în ​​cazul operațiilor convenționale, laparoscopia poate avea uneori și consecințe neprevăzute care amenință sănătatea, sau chiar viața pacientului. În diferite țări, complicațiile după astfel de intervenții sunt luate în considerare și evaluate diferit. De exemplu, în Statele Unite, șederea unui pacient în spital după o intervenție de mai mult de o zi este considerată o complicație.

Medicii germani înregistrează doar cazurile care implică leziuni sau leziuni în timpul laparoscopiei (intestin, vezică urinară sau intestin). Iar medicii francezi împart complicațiile în minore, majore și potențial fatale. Recent, unii oameni de știință occidentali au fost îngrijorați de creșterea complicațiilor urologice după intervențiile laparoscopice în ginecologie.

Contraindicații laparoscopiei

Ca orice operație, laparoscopia are și contraindicațiile ei. Ele sunt împărțite în absolute și relative.

Contraindicațiile absolute pentru laparoscopie în ginecologie sunt următoarele cazuri:

• stare de comă sau șoc;
• patologii cardiopulmonare severe;
• epuizare severă a corpului;
• tulburări de sângerare care nu pot fi corectate;
• astm bronșic sever sau hipertensiune arterială;
• insuficiență renală și hepatică acută;
• tumori maligne ale ovarelor sau trompelor uterine;
• imposibilitatea de a da pacientului poziția Trendelenburg (înclinarea mesei de operație cu capul în jos): în cazul leziunilor cerebrale, prezența orificiilor esofagiene sau hernii diafragmatice glisante;
• hernii (diafragma, peretele abdominal anterior, linia albă a abdomenului).

Contraindicațiile relative (adică situaționale și valabile până la eliminarea acestor probleme de sănătate) la laparoscopie sunt probleme de sănătate sub formă de:

• sarcină mai mare de 16 săptămâni;
• peritonită difuză;
• alergie polivalentă;
• proces adeziv complex în pelvis;
• tumori ovariene cu diametrul mai mare de 14 cm;
• fibrom mai mult de 16 săptămâni;
• anomalii pronunțate ale analizelor de sânge și urină;
• ARVI (și cel puțin o lună după aceasta).

Ce este inclus în pregătirea pentru laparoscopie?

Rezultatul pozitiv al operației depinde în mare măsură de pregătirea adecvată pentru laparoscopie.

Laparoscopia poate fi efectuată electiv sau urgent. În cazuri de urgență, nu există timp sau oportunitate pentru a vă pregăti complet pentru intervenție. În astfel de situații, este mai important să salvezi viața femeii.

Înainte de laparoscopia planificată, sunt necesare următoarele studii:

• sânge (biochimic, general, coagulabilitate, factor Rh, glucoză, boli periculoase (sifilis, hepatită, HIV);
• urina (analiza generala);
• frotiu vaginal;
• fluorografie;
• ecografie ginecologică.

Înainte de intervenție, se ia și opinia unui terapeut cu privire la posibilitatea utilizării anesteziei. Medicul anestezist întreabă pacientul despre alergii și toleranță la anestezie. Dacă este necesar, înainte de intervenție se pot folosi tranchilizante ușoare.

De obicei, înainte de operația laparoscopică, pacientul nu trebuie să mănânce timp de aproximativ 6-12 ore.

Esența laparoscopiei

După laparoscopie, pacienții sunt de obicei externați în aceeași zi cu operația sau următoarea.

După anestezie generală, chirurgul face mici incizii (aproximativ 2-3 cm) lângă buric. Dioxidul de carbon gazos este apoi injectat în abdomen folosind un ac Veress.

Gazul îmbunătățește vizualizarea organelor și eliberează spațiu pentru procedurile terapeutice.

Un laparoscop este introdus în cavitatea abdominală printr-o incizie. Imaginile organelor interne sunt vizibile pentru chirurg printr-o proiecție pe monitor.

Pe lângă laparoscop, în incizii pot fi introduse și alte instrumente chirurgicale. De asemenea, un manipulator suplimentar poate fi introdus în vagin pentru a muta uterul în direcția dorită. După ce laparoscopia este finalizată, gazul este eliberat din cavitatea abdominală, apoi se aplică cusături și bandaje.

Caracteristicile perioadei postoperatorii

După operație, pacienții prezintă adesea dureri în zona inciziei, greață sau vărsături și dureri în gât de la utilizarea tubului de anestezie endotraheală. Cu toate acestea, astfel de fenomene trec destul de repede.

Alte simptome pe care le pot prezenta pacienții după laparoscopie includ balonare sau durere în abdomen, precum și durere la nivelul umerilor timp de 1-7 zile. În acest caz, de obicei sunt prescrise analgezice.

Adesea, femeile au scurgeri vaginale sângeroase în primele zile după laparoscopie. În curând acest fenomen trece.

Recuperarea după laparoscopie durează de obicei aproximativ 5-7 zile.

Cauzele complicațiilor după laparoscopie

Deși laparoscopia este una dintre cele mai sigure metode de intervenție chirurgicală, orice operație are propriii factori de risc. Pentru finalizarea cu succes a laparoscopiei, mulți factori importanți trebuie să „crească împreună”, deoarece pur și simplu nu există fleacuri în chirurgie.

Una dintre principalele condiții pentru succesul operațiilor laparoscopice este priceperea ridicată a chirurgului.

Oamenii de știință străini au calculat că pentru a obține calificări înalte în domeniul chirurgiei laparoscopice, un specialist are nevoie de o practică serioasă laparoscopică. Pentru a face acest lucru, chirurgul trebuie să efectueze cel puțin 4-5 laparoscopii pe săptămână pe o perioadă de 5-7 ani.

Să luăm în considerare care sunt cauzele posibilelor complicații în timpul laparoscopiei. Cel mai adesea, astfel de probleme pot apărea în următoarele cazuri:

1. Încălcarea de către pacient a recomandărilor medicale înainte sau după operație.
2. Încălcări medicale (de exemplu, reguli de igienizare a cavității abdominale).
3. Atașarea proceselor inflamatorii.
4. Probleme asociate cu administrarea anesteziei.

Operațiile laparoscopice sunt considerate dificile din cauza lipsei capacității de a controla starea organelor interne (cum se întâmplă în operațiile deschise) și multe manipulări sunt efectuate „orb”.

Principalii factori care contribuie la apariția complicațiilor sunt:

1. Complexitatea tehnologică a operațiunii. Dacă în momentul intervenției cel puțin un dispozitiv din sistemul optic eșuează, acesta este plin de acțiuni incorecte ale chirurgului. Adesea, atunci când echipamentul se defectează, este necesar să treceți la operațiunile deschise.
2. Îngustarea câmpului vizual atunci când utilizați un laparoscop, ceea ce nu vă permite să vedeți ce se întâmplă în afara dispozitivului.
3. Incapacitatea de a folosi senzațiile tactile, prin care chirurgul distinge țesuturile alterate patologic.
4. Erori de percepție vizuală din cauza dificultății de a trece de la vederea convențională tridimensională la cea bidimensională (prin ocularul unui laparoscop).

Principalele tipuri de complicații și cauzele acestora

În comparație cu operațiile convenționale, operațiile laparoscopice au complicații mai ușoare și mai puțin frecvente.

Să ne uităm la principalele complicații care pot apărea după laparoscopie.

Complicații ale sistemului respirator și cardiovascular

Astfel de complicații pot fi asociate cu:

• mișcări limitate ale plămânilor din cauza presiunii diafragmatice create artificial și a depresiei sistemului nervos central;
• efectele negative ale dioxidului de carbon asupra miocardului și a presiunii;
• depresie respiratorie din cauza agravării mișcării diafragmei din cauza supraextensiunii sale în momentul intervenției chirurgicale;
• scăderea circulației venoase din cauza acumulării de sânge în venele pelvisului și ale extremităților inferioare;
• ischemie a cavității abdominale și scăderea volumului pulmonar datorită comprimării artificiale a mediastinului;
• influența negativă a poziției forțate a pacientului.

Astfel de încălcări în timpul laparoscopiei pot duce la complicații grave, cum ar fi pneumonia, riscul de atac de cord sau stop respirator.

De asemenea, este posibil să se dezvolte pneumo- sau hidrotorax datorită pătrunderii de gaz sau lichid în plămâni prin defecte diafragmatice.

Prevenirea

Prevenirea tulburărilor cardiopulmonare este sarcina resuscitatorilor și anestezilor. În momentul intervenției chirurgicale și imediat după aceasta, trebuie monitorizate tensiunea arterială, gazele din sânge, pulsul și cardiograma cardiacă. Deși dioxidul de carbon reduce riscul de leziuni ale organelor, poate afecta tensiunea arterială. Prin urmare, „miezurile” folosesc cel mai scăzut nivel de presiune a dioxidului de carbon.

Dacă operația a durat mai mult de 1 oră, se efectuează adesea o radiografie toracică pentru a exclude și a identifica complicațiile pulmonare.

Complicații trombotice

Formarea cheagurilor de sânge este asociată cu tulburări de sângerare (tromboflebită, flebotromboză) la nivelul pelvisului și extremităților inferioare. O patologie deosebit de periculoasă este embolia pulmonară.

Femeile în vârstă și pacienții cu patologie cardiovasculară (malformații cardiace, hipertensiune arterială, ateroscleroză, obezitate, vene varicoase, infarct miocardic anterioare) au mai multe șanse de a suferi de complicații trombotice.

Astfel de complicații sunt asociate cu următorii factori predispozanți:

• poziție pe masa de operație a pacientului (cu capul ridicat);
• durata operației;
• cresterea artificiala a presiunii intraabdominale datorita pomparii gazului in cavitatea abdominala (pneumoperitoneu).

Prevenirea

Pentru a preveni aceste complicații, se folosesc metode:

1. Administrarea de heparină (un medicament anticoagulant) 5000 de unități la fiecare 12 ore după terminarea operației (sau fraxiparină o dată pe zi).
2. Aplicarea unui bandaj elastic pe membrele inferioare înainte și după operație sau un alt tip de pneumocompresie a picioarelor în momentul intervenției chirurgicale.

Complicații asociate cu crearea de pneumoperitoneu în timpul laparoscopiei

Pneumoperitoneul este introducerea de gaz în cavitatea abdominală (crearea artificială a colapsului). Acest lucru este necesar pentru laparoscopie, dar poate reprezenta o amenințare pentru pacient. Ca urmare, atât gazul în sine, cât și deteriorarea mecanică a organelor în timpul administrării acestuia pot cauza probleme pentru sănătatea pacientului. Consecințele acestor încălcări pot include:

• Gazul care intră în țesutul subcutanat, epiploon sau ligament al ficatului pacientului. (Acest lucru este ușor de îndepărtat și nu reprezintă o amenințare specială pentru sănătate).
• Gazul care intră în sistemul venos (embolie gazoasă). Aceasta este o condiție periculoasă care necesită asistență medicală imediată. Când apare o embolie gazoasă, se utilizează următoarele metode:

1. Opriți injecția de gaz și introduceți oxigen.
2. Întoarceți de urgență pacientul pe partea stângă, ridicând capătul piciorului mesei.
3. Măsuri de aspirație și resuscitare pentru eliminarea gazelor.

Leziuni mecanice ale vaselor de sânge și organelor, arsuri în timpul laparoscopiei

Deteriorarea vaselor de sânge poate apărea în timpul acestei operații nu mai mult de 2% din cazuri. Acest lucru se datorează faptului că, periodic, chirurgul este forțat să introducă instrumente în cavitatea corpului „orb”.

Arsurile organelor interne sunt asociate cu vizibilitatea minimă a câmpului chirurgical. La aceasta contribuie și defecte ale instrumentelor. O arsură nedetectată poate duce la necroză tisulară sau peritonită.

Leziunile vasculare pot varia în complexitate. De exemplu, deteriorarea vaselor peretelui abdominal anterior nu amenință viața pacientului, dar poate duce ulterior la hematoame cu risc de supurație. Dar leziunile vaselor mari (vena cavă, aorta, arterele iliace etc.) sunt foarte grave și necesită măsuri urgente de salvare a vieții. Vasele pot fi rănite atunci când sunt introduse instrumente chirurgicale (bisturiu, trocar, ac Veress etc.)

Prevenirea

Leziunile vaselor mari pot duce la moartea pacientului. Prin urmare, există o serie de măsuri pentru a reduce riscul unor astfel de complicații și includ:

1. examinarea cavității abdominale înainte de laparoscopie;
2. utilizarea laparoscopiei deschise (fără injectare de gaz) în toate cazurile complexe;
3. respectarea regulilor de siguranță în timpul electrocoagulării vaselor de sânge, verificarea izolației electrice a instrumentelor;
4. trecerea la operația deschisă și implicarea specialiștilor pentru eliminarea problemei (resuscitator, chirurg vascular etc.);
5. folosind capace de protecție speciale pentru stilturi, un miez contondent pentru un ac Veress și efectuarea de teste speciale înainte de introducerea instrumentelor.

Alte complicații după laparoscopie

În plus față de complicațiile tipice de mai sus, ocazional apar complicații cu această procedură, al căror procent este scăzut:

• Supurație în jurul plăgii trocarului. Acest lucru poate apărea din cauza asepsiei slabe în momentul intervenției chirurgicale, a imunității scăzute și a comportamentului pacientului însuși. Uneori, pacienții încalcă instrucțiunile medicului în prima zi după operație.

Pentru a preveni astfel de complicații, este important să respectați repausul la pat și să manipulați cu atenție cateterul din rană, prevenind căderea acestuia. Dacă cateterul cade, există un risc mare de infecție în jurul plăgii trocarului. Respectarea regimului este importantă pentru vindecarea normală a rănilor.

• Metastaze în zona găurilor trocarului. Această complicație este posibilă la îndepărtarea unui organ afectat de celulele canceroase. Prin urmare, înainte de laparoscopie, se efectuează teste pentru a exclude oncologia. De asemenea, în timpul tuturor manipulărilor în timpul laparoscopiei, se folosesc recipiente de plastic sigilate pentru a plasa organul îndepărtat sau o parte a acestuia. Dezavantajul unor astfel de containere este costul lor ridicat.
• Herniile. Herniile sunt consecințe rare pe termen lung ale laparoscopiei. Pentru a preveni acest lucru, chirurgul trebuie să suture toate deschiderile postoperatorii mai mari de 1 cm în diametru. În plus, medicul folosește metoda de palpare obligatorie pentru a identifica rănile invizibile.

Ca nimeni altul, laparoscopia nu poate fi numită o intervenție garantată împotriva tuturor complicațiilor. Cu toate acestea, o alternativă la această intervenție blândă este o operație clasică, ale cărei complicații sunt de multe ori mai mari. Dacă laparoscopia este efectuată de un chirurg și anestezist cu înaltă calificare, conform tuturor regulilor, în conformitate cu un plan operațional clar, atunci complicațiile din timpul acestei manipulări sunt reduse la zero. Nu ar trebui să vă fie frică de laparoscopie, deoarece în orice circumstanțe neprevăzute la momentul implementării acesteia, chirurgul poate corecta cu ușurință situația trecând la operația tradițională.

Operația începe cu aplicarea pneumoperitoneului - una dintre cele mai importante etape ale laparoscopiei. În primul rând, în acest stadiu apar cel mai adesea complicații precum leziunile intestinului, epiploonul, vasele mari, emfizemul subcutanat și, în al doilea rând, depinde siguranța inserției primului trocar („orb”), cel mai important moment. asupra acurateţei acestei manipulări.în tehnica laparoscopiei. Dioxidul de carbon și protoxidul de azot sunt utilizați pentru a crea pneumoperitoneul. Acești compuși chimici sunt resorbiți ușor și rapid, spre deosebire de oxigen și aer, nu provoacă durere sau disconfort la pacienți (dimpotrivă, protoxidul de azot are efect analgezic) și nu formează embolii (de exemplu, dioxidul de carbon, după ce a pătruns în fluxul sanguin, se combină activ cu hemoglobina). Locul optim pentru insuflarea cu gaz în cavitatea abdominală este punctul situat la intersecția liniei mediane a abdomenului cu marginea inferioară a inelului ombilical (atunci când alegeți un punct de insuflare a gazului, locația vaselor epigastrice, aortei și inferioare). se ia în considerare vena cavă; în acest sens, zona din jurul cordonului ombilical este considerată cel mai sigur inel pe o rază de 2 cm). Gazul este injectat în cavitatea abdominală folosind un ac Veress. O caracteristică de design a acului Veress este prezența unui dorn cu arc tocit care iese dincolo de ac în absența rezistenței externe. Acest design protejează organele abdominale de deteriorarea de la vârful acului. Tracțiunea acului se realizează cu forță constantă, fără întrerupere, până când se simte efectul de „afundare” și apare un clic al mecanismului cu arc. Gazul este pompat în cavitatea abdominală folosind un laparoflator, care asigură controlul presiunii și al debitului de gaz.

Utilizarea unui laparoflator vă permite să rezolvați două probleme simultan:

1. cand functioneaza in regim automat, aparatul opreste automat alimentarea cu gaz atunci cand rezistenta depaseste 12 mmHg;

2. Când acul pătrunde nestingherit în cavitatea abdominală, presiunea gazului insuflat scade față de cea inițială (așa-numita presiune negativă înregistrată pe indicatorul de presiune a gazului).

Introducerea primului trocar („orb”) este etapa cea mai critică în tehnica laparoscopiei, deoarece complicațiile sale pot include leziuni extinse ale organelor parenchimatoase, intestinelor și vaselor mari. Prin urmare, efectuarea acestei etape necesită îngrijire specială și o abordare amănunțită a implementării acesteia.

Nivelul actual de dezvoltare a tehnologiei laparoscopice prevede utilizarea a două tipuri de trocare care asigură siguranța inserției „oarbe”:

1. trocarele cu mecanism de protecție seamănă cu designul unui ac Veress (în absența rezistenței exterioare, vârful trocarului este blocat de o siguranță contonată);

2. trocare „vizuale” – înaintarea trocarului prin toate straturile peretelui abdominal anterior este controlată de un telescop. Introducerea trocarelor suplimentare se realizează strict sub control vizual.

În tratamentul endochirurgical al bolilor uterului și anexelor acestuia, se efectuează următoarele tipuri de operații:

1. fibrom uterin

Miomectomie care economisește organele;

2. endometrioza peritoneală

Coagularea (vaporizarea) focarelor de endometrioză (efectuată în scopul distrugerii lor);

Excizia heterotopiei cu coagulare ulterioară (efectuată în scopul biopsiei și distrugerii ulterioare a heterotopiei endometrioide);

Rezecția ovarului (pentru endometrioza ovariană, chisturile ovariene endometrioide);

3. tumori benigne și formațiuni tumorale neinfecțioase ale ovarelor

rezecție ovariană;

Îndepărtarea ovarelor (efectuată la pacienții în premenopauză);

Îndepărtarea anexelor uterine (în caz de torsiune a unei tumori ovariene (chist) cu formarea unui „picior” chirurgical);

4. boli inflamatorii purulente ale anexelor uterine

Evacuarea efuziunii patologice, igienizarea cavității abdominale cu soluții antiseptice (furacilină, clorhexidină 0,05%) sau soluție izotonică de clorură de sodiu care conține un antibiotic sau medicamente din grupa metronidazolului;

Disecția aderențelor dintre trompele uterine, ovare și țesuturile din jur;

Deschiderea formațiunilor tubo-ovariene purulente, evacuarea puroiului, igienizarea cavității formațiunilor patologice.

Multă vreme, bolile inflamatorii acute ale uterului și anexelor au fost considerate o contraindicație absolută la laparoscopie, dar în ultimele decenii s-a dovedit fezabilitatea utilizării metodelor endoscopice de diagnostic și tratament pentru această patologie. Acest lucru a făcut posibilă optimizarea semnificativă a terapiei proceselor inflamatorii, inclusiv la pacienții cu simptome de „abdomen acut”.

Pacienților cu inflamație acută a anexelor uterine în absența efectului terapiei complexe în 12-48 de ore li se recomandă să se supună laparoscopiei diagnostice pentru a determina natura intervenției chirurgicale ulterioare, pentru a selecta terapia adecvată, precum și pentru a obține exudat din cavitatea abdominală pentru examinarea bacteriologică și determinarea sensibilității microflorei la antibiotice. În cazurile de salpingită acută și pelvioperitonită, igienizarea laparoscopică a organelor pelvine se efectuează cu o cantitate mare de lichid (până la 3 litri de soluție salină), iar medicamentele antibacteriene și proteolitice (fibrolan) se administrează intraabdominal. Operația se finalizează prin introducerea tuburilor de drenaj în cavitatea abdominală. În salpingo-ooforita acută și subacută, însoțită de aderențe de severitate variată și simptome de pelvioperitonită, laparoscopia este utilizată pentru separarea aderențelor și igienizarea organelor pelvine.

Tactica de gestionare a pacienților cu complicații ale proceselor inflamatorii ale anexelor uterine (pyosalpinx, abcese tubo-ovariene cu peritonită) necesită o luare în considerare separată. În funcție de vârsta pacienților, necesitatea păstrării funcției de reproducere și severitatea modificărilor anatomice în structurile afectate (inclusiv absența semnelor de peritonită difuză), fie deschiderea și igienizarea piosalpinxului (cu spălarea trompelor uterine). cu soluții antiseptice), abces tubo-ovarian sau se efectuează îndepărtarea acestora. Operația se încheie cu drenajul pelvisului. În perioada postoperatorie timpurie sunt indicate 2–3 laparoscopii repetate la intervale de 1–2 zile; dacă este necesar, administrarea medicamentelor direct la locurile de infecție; separarea aderențelor, igienizarea cavității abdominale. În toate etapele perioadei postoperatorii, se efectuează o terapie complexă antibacteriană, antiinflamatoare, desensibilizantă și prin perfuzie.

Sarcina tubară:

1. salpingectomie (dacă pacientul nu este interesat de păstrarea funcției de reproducere și/sau nu există condiții pentru intervenția chirurgicală conservatoare);

Laparoscopia ajută nu numai la stabilirea în mod fiabil a diagnosticului de sarcină tubară, ci și la determinarea localizării precise a ovulului fecundat, a diametrului trompei uterine gravide și a cantității de pierdere de sânge. Amploarea tratamentului chirurgical depinde de mai mulți factori. Condițiile pentru salpingotomie sunt dimensiunea oului fetal, care nu depășește, în medie, 2,5 cm, absența semnelor de creștere a vilozităților coriale în intima trompelor uterine și interesul pacientului pentru păstrarea funcției de reproducere. În absența acestor indicații se efectuează o tubectomie.

Infertilitate tubulo-peritoneală:

1. salpingo-ovarioliză (în prezența aderențelor și aderențelor care fixează trompa și ovarul, izolează ovarul de tub (infertilitate peritoneală) și/sau perturbă relațiile anatomice și topografice dintre organele pelvine);

2. fimbrioliză (cu fuziunea fimbriilor);

3. salpingostomie (pentru a restabili permeabilitatea trompei uterine dacă este oclusă în ampula distală);

4. salpingoneostomie (din punct de vedere al tehnicii și procedurii operației, este identică cu salpingostomia, însă, spre deosebire de aceasta din urmă, se efectuează într-un loc atipic în ampula trompei uterine).

Aproximativ 12% dintre cuplurile căsătorite de vârstă fertilă sunt infertile, iar în 30% din cazuri cauza principală a infertilității este patologia trompelor uterine, cel mai adesea de origine inflamatorie. Modificările directe ale tuburilor se reduc la obstrucție completă sau parțială, lezarea stratului muscular, modificări peritubare adezive, tulburări ale funcției contractile tuburilor, care, individual sau în diverse combinații, provoacă perturbarea sau imposibilitatea transportului oului către uterul și unele stadii de dezvoltare pe măsură ce trece prin trompele uterine.

Din păcate, conform mai multor autori, eficacitatea operațiilor pentru infertilitatea feminină determinată anatomic nu depășește, în medie, 20%, în timp ce restabilirea permeabilității anatomice este posibilă în 97% din cazuri. În același timp, frecvența sarcinii ectopice este destul de mare - 9-10%. Ginecologii din întreaga lume nu sunt mulțumiți de rezultatele tratării tipurilor organice de infertilitate folosind metode tradiționale, atât conservatoare, cât și chirurgicale. Problema este deosebit de acută în cazurile în care infertilitatea este asociată cu o încălcare a mecanismelor de transport al ovulelor și al spermei. Cu toate acestea, dezvoltarea rapidă a noilor tehnici medicale în ultimele decenii ne permite să privim mai optimist spre viitor.

Pentru a opri sângerarea în endochirurgie, în prezent sunt utilizate trei metode principale:

1. ligatura (sau tăierea) a vaselor de sânge;

2. efecte termice de mare energie asupra tesuturilor biologice - electrochirurgie, radiatii laser, efecte termice;

3. hemostaza medicamentoasă.

Electrochirurgia de înaltă frecvență este considerată principala metodă de hemostază endochirurgicală. În funcție de tiparul de expunere a pacientului, există trei tehnologii principale de electrochirurgie HF: monopolar, bipolar și monopolar monoterminal fără utilizarea unui electrod pasiv (tipul monoterminal nu este utilizat în endoscopie din cauza pericolului crescut pentru pacient și personal medical).

Când se lucrează cu tehnologia monopolară, ca electrod activ se folosesc diverse instrumente care au o tijă metalică izolată (clemă, disector, foarfece etc.), a căror suprafață deschisă este utilizată pentru a efectua acțiunea chirurgicală (coagulare sau disecție tisulară). Electrodul pasiv (a doua ieșire a generatorului RF) este conectat la pacient. Această tehnologie acceptă atât modurile de tăiere, cât și cele de coagulare. Disecția țesuturilor este asigurată de o densitate mare a puterii RF în zona de contact, în urma căreia fluidul interstițial, în creștere bruscă în volum, se transformă instantaneu în abur. Procesul de vaporizare distruge structura țesutului, ceea ce duce la separarea acestuia (vasele încrucișate nu se coagulează). Coagularea se realizează prin utilizarea curenților de HF cu o densitate semnificativ mai mică, sub influența cărora are loc deshidratarea și uscarea țesutului biologic, coagularea proteinelor celulare și a sângelui, însoțită de formarea de trombi și hemostază.

Dezavantajele curentului monopolar:

1. reclamație de șoc electric la pacient cu încălcarea regulilor de siguranță pentru utilizarea curentului monopolar.

2. creşterea perioadei de vindecare postoperatorie a plăgii cu formarea crustei excesive.

Tipul bipolar de electrochirurgie HF implică conectarea simultană a conductoarelor generatoare active și pasive la locul chirurgical (prin urmare, instrumentele pentru tehnologia bipolară au doi electrozi izolați unul față de celălalt). Esența tehnologiei bipolare este de a limita impactul curentului electric asupra țesutului biologic la o distanță scurtă dintre electrozi (2-3 mm) și, prin urmare, de a minimiza zona de deteriorare termică a țesutului. Astfel, tehnologia bipolară asigură un efect de coagulare punctuală, care este indispensabil în operațiile plastice reconstructive.

Modulul bipolar este metoda preferată de hemostază electrochirurgicală, deoarece are două calități de neînlocuit:

1. tehnologia bipolară asigură o coagulare „moale” și în același timp fiabilă;

2. Tipul bipolar este considerată cea mai sigură tehnologie de înaltă frecvență (așa-numita energie HF controlată).

Dezavantajele unui coagulator bipolar:

1. Contaminarea rapidă a fălcilor instrumentului cu sânge coagulat și carbonizat, care devine dielectric și împiedică trecerea curentului.

2. Necesitatea de a schimba constant instrumentele, adică de a folosi un alt instrument pentru a tăia țesutul. Hemostaza medicamentoasă (locală) este utilizată ca un plus la metoda principală de oprire a sângerării. Vasopresina (hormon antidiuretic), terlipresina, acidul aminocaproic, acidul aminometilbenzoic, acidul tranexamic și etamsilat sunt utilizate ca substanțe medicinale care asigură hemostaza indusă de medicamente.

Deși endochirurgia este numită tehnologie minim invazivă și puțin traumatică, ea rămâne chirurgia - o specialitate în care apar erori, eșecuri și complicații.

Complicațiile sunt împărțite în trei grupuri:

1. Complicații ale anesteziei, complicații cardiovasculare și pulmonare (embolie cu dioxid de carbon, aritmii, hipotensiune arterială etc.).

2. Complicații asociate cu natura bolii și tipul de operație efectuată, adică inerente intervențiilor similare în chirurgia deschisă.

3. Complicații specifice inerente doar tehnologiei endochirurgicale și neîntâlnite în chirurgia deschisă.

Acestea includ:

1. Insuflatie extraperitoneala:

Emfizem subcutanat;

Pneumomentum;

Pneumomediastin.

2. Afectarea vaselor peretelui abdominal anterior.

3. Leziuni ale organelor interne.

4. Lezarea vaselor mari retroperitoneale.

5. Formarea herniilor.

Procesul de lipire este o consecință inevitabilă a oricărei operații chirurgicale. Adeziunile pot exista asimptomatic sau pot provoca boli: dureri abdominale cronice, motilitate afectata a organelor interne, obstructie intestinala acuta.

Accesul laparoscopic poate reduce incidența aderențelor cu 75% din următoarele motive:

1. Operarea într-un spațiu restrâns previne uscarea țesuturilor.

2. Efectul de tamponare al pneumoperitoneului este însoțit de un efect hemostatic.

3. Sunt excluși factori precum praful de tifon și traumatismele manuale.

Metoda de disecție a țesuturilor - laser, electrochirurgie de înaltă frecvență, bisturiu tradițional - nu afectează frecvența de formare a aderențelor.

Cu toate acestea, pentru a preveni aderările în timpul laparoscopiei, este necesar să ne amintim câteva principii de bază:

1. Manipularea atentă a țesăturilor.

2. Hemostază precisă, în timp util și precisă.

3. Mărirea multiplă a imaginii obiectului de intervenție pentru a asigura hemostaza țintită.

4. Utilizarea instrumentelor subțiri și a materialului de sutură nereactiv.

Lumea J. Surg. 1999, 23: 794-800

CO 2 - Pneumoperitoneu: Ce știm și ce ar trebui să știm despre el

(Holthausen UH, Nagelschmidt M, Troidl H, CO2 Pneumoperitonem: What We Know and What We Need to Know. World J. Surgery, 1999, 23:794-800)

Ulla H. Holthausen, Manfred Nagelschmidt, Hans Troidl

a 2-a clinică chirurgicală a Universității din Köln
Köln, Germania.

Eseu

Introducerea tehnologiei laparoscopice în chirurgie a fost atât de copleșitoare încât evaluarea științifică nu a ținut pasul cu practica. În timp ce cercetătorii au continuat să discute despre efectul pneumoperitoneului asupra unui corp sănătos, laparoscopia era deja folosită la pacienții cu abdomen acut care s-a dezvoltat ca urmare a unui traumatism abdominal sau a unei boli acute. Prin urmare, sunt necesare urgent experimente și studii clinice suplimentare cu obiective clar definite pentru a oferi dovezi ale beneficiilor laparoscopiei diagnostice la pacienții critici.

În experimente pe porci, autorii au arătat că, chiar și într-un organism sănătos, pneumoperitoneul cu insuflare de CO 2 în cavitatea abdominală determină inhibarea perfuziei și a metabolismului energetic al intestinului subțire. În condițiile sindromului de răspuns inflamator sistemic cauzat de perfuzia de endotoxină, efectele fiziopatologice negative ale pneumoperitoneului CO2 au fost semnificativ îmbunătățite.

S-a constatat, de asemenea, că creșterea presiunii intracraniene în timpul traumatismelor craniene este agravată de crearea pneumoperitoneului, în timp ce acest lucru nu se întâmplă cu extinderea alternativă (mecanică) a cavității abdominale. Literatura actuală privind efectul pneumoperitoneului asupra stării pacienților în stare critică este foarte contradictorie. Datele obținute de autorii articolului, care consideră că impunerea pneumoperitoneului la pacienții și victimele cu boli acute și leziuni ale organelor abdominale este un factor agravant suplimentar, care în unele cazuri poate duce la o stare terminală. (în text în engleză - „poate duce la dezastru”). Din cauza lipsei de dovezi, extinderea actuală a practicii laparoscopice în chirurgia de urgență rămâne încă experiment uman, care trebuie efectuată cu cea mai mare responsabilitate, să fie însoțită de monitorizarea a numeroși parametri fiziologici și să fie efectuată în conformitate cu cerințele cercetării clinice.

De când Georg Kelling a efectuat prima examinare endoscopică a cavității abdominale a câinelui în 1901, numele și tehnica acestei proceduri s-au schimbat de multe ori, dar principiile de bază au rămas neschimbate și sunt pe deplin în concordanță cu principiile fundamentale ale lapaparoscopiei video moderne. A doua „recunoaștere” din istoria dezvoltării acestei metode a fost crearea unui dispozitiv automat de insuflare de gaz în cavitatea abdominală, proiectat în anii 60 ai secolului XX de medicul ginecolog Kurt Semm.

În timp ce medicii ginecologi au folosit îndelung și cu succes laparoscopia diagnostică și terapeutică, acumulând experiență în diverse intervenții de zeci de ani, chirurgii generaliști au ignorat practic această tehnică până la sfârșitul anilor 80 ai secolului trecut. Până atunci, rezistența lor la noua metodă a lăsat loc unui entuziasm excesiv, iar lista de indicații pentru utilizarea acesteia s-a extins la fiecare 2-3 săptămâni. Contraindicațiile laparoscopiei recunoscute anterior pentru anumite boli sau la anumite grupuri de pacienți au fost anulate într-un timp fără precedent. Dar și astăzi, oamenii sceptici sunt mai mulți chirurgii cunoscători și cu o minte mai largă își avertizează colegii să nu folosească laparoscopia în condiții atât de speciale precum sarcina, tumori maligne, peritonită sau sepsis.

Deşi utilitatea laparoscopiei este „tehnologie chirurgicală cât mai prietenoasă cu pacientul” documentată în nenumărate publicații, acumularea de dovezi cu privire la modificările fiziopatologice cauzate de carboxi-pneumoperitoneu și creșterea presiunii intraabdominale rămâne în urmă „treptele de adâncime” ale acestei metode terapeutice și/sau diagnostice. Evaluarea unei noi tehnologii dintr-o perspectivă a medicinei bazate pe dovezi, bazată pe obținerea dovezilor necesare pentru a lua decizii clinice pentru anumiți pacienți, nu este o manifestare a „activismului științific” (Thomas Kuhn), ci o necesitate etică. Cercetarea bazată pe dovezi, așa cum este definită de Sackett, înseamnă cercetare care abordează probleme practice în practica clinică, abordând atât problemele de bază, cât și cele aplicate.

Studii experimentale
aspecte fiziopatologice ale pneumoperitoneului.
(Metodologie)

În timp ce numeroase publicații raportează despre natura minim invazivă a chirurgiei laparoscopice pe baza afirmațiilor de mai puține traume, siguranța și eficacitatea comparativă, alte rapoarte descriu efectele negative (chiar și afecțiuni terminale cu rezultat fatal) ale insuflației intra-abdominale de dioxid de carbon asupra sistemului cardiovascular sau creșterea presiunii intraabdominale asupra circulației în intestinul subțire sau creșterea presiunii intracraniene.

Pentru a obține date fiabile despre modificările fiziopatologice care apar în timpul sau imediat după încetarea pneumoperitoneului, autorii au efectuat mai multe experimente de același tip. Efectele carboxipneumoperitoneului au fost comparate cu efectele pneumoperitoneului cu heliu, iar aceste tehnici au fost comparate și cu laparoscopia fără gaze, în care extinderea câmpului chirurgical a fost realizată prin laparolifting.

Animalele de experiment (porcii de laborator) au fost randomizate pe grupe (serie de experimente), anesteziate, intubate, ventilate și conectate la echipamente de măsurare care au permis monitorizarea parametrilor fiziologici în conformitate cu protocolul experimental. O atenție deosebită a fost acordată evaluării hemodinamicii sistemice, a echilibrului acido-bazic, a mediatorilor inflamatori, a circulației intestinale subțiri, precum și a integrității barierei hemato-colon sau a presiunii intracraniene.

Pe parcursul experimentului, după o perioadă de adaptare pe fondul unei stări stabile a celor mai importanți parametri fiziologici, s-a efectuat carboxipneumoperitoneul cu o presiune intraabdominală de 15 mm Hg, sau ridicarea peretelui abdominal cu durata de 3 ore, urmată de o altă perioadă de monitorizare. pentru 2 ore.

În timpul experimentelor, s-a testat ipoteza că pneumoperitoneul afectează hemodinamica sistemică și intra-abdominală, echilibrul acido-bazic sistemic și intestinal, eliberarea de mediatori, precum și metabolismul energetic în peretele intestinului subțire al unui organism sănătos.În plus, autorii au căutat să diferențieze consecințele fiziologice ale pneumoperitoneului în funcție de natura gazului utilizat (CO 2 sau heliu).

Carboxypneumoperitoneul a determinat o creștere semnificativă a presiunii arteriale și portale medii, împreună cu o creștere a presiunii în vena cavă și în circulația pulmonară (în special, presiunea arterială pulmonară). De asemenea, a fost evaluată presiunea parțială a CO2 din sânge. Debitul cardiac, indicele cardiac și pH-ul sângelui arterial au scăzut semnificativ. Pneumoperitoneul cu heliu a provocat modificări hemodinamice similare, dar mai puțin pronunțate, care au revenit mai repede la starea inițială după desuflarea cavității abdominale. În plus, heliul nu a provocat acidoză sistemică, care este caracteristică carboxipneumoperitoneului.

Indiferent de proprietățile chimice ale gazului insuflat, pneumoperitoneul a determinat o scădere a pH-ului membranei mucoase a intestinului subțire, ceea ce a indicat deteriorarea acesteia în transportul oxigenului către țesuturile acestui organ, adică. la hipoxia circulatorie. Parametrii metabolici (activitatea enzimelor hepatice, conținutul de lactat în serul sanguin) și concentrațiile sanguine ale diferiților mediatori inflamatori (histamină, TNF-a, IL-I și IL-). 6 ) nu s-a modificat semnificativ ca urmare a experimentului.

La sfârșitul observării animalelor, conținutul de adenozin trifosfat (ATP) a fost examinat în probe de țesut intestinal subțire ca indicator integrator al stării metabolismului energetic al acestui organ. S-a stabilit că insuflarea de dioxid de carbon în cavitatea abdominală duce la o scădere semnificativă a conținutului de ATP, în contrast cu introducerea de heliu inert în cavitatea abdominală. Aceste date confirmă încă o dată dezvoltarea hipoxiei intestinului subțire, care este plină de încălcarea integrității membranei mucoase și de viabilitatea mecanismelor fiziologice care împiedică translocarea florei intestinale în fluxul sanguin.

Rezumând rezultatele acestor experimente, autorii au ajuns la concluzia că pneumoperitoneul provoacă modificări distincte ale circulației sângelui și acidoză la animalele sănătoase, cele mai pronunțate atunci când se utilizează dioxid de carbon. O versiune mai blândă a pneumoperitoneului care utilizează heliu este plină de un risc mai mare de embolie gazoasă.

Semnificația clinică a acestor rezultate în raport cu subiecții sănătoși ar putea fi considerată nesemnificativă, în timp ce la pacienții cu boli concomitente severe, tulburări circulatorii preexistente și, mai ales, cu ischemie la nivelul sistemului splanhnic, aceste date pot fi considerate ca o contraindicație la endoscopie. interventie chirurgicala.

la animalele cu un model de leziune cerebrală traumatică:
CO 2 -pneumoperitoneu sau ridicarea peretelui abdominal

Laparoscopia este recomandată pentru evaluarea stării organelor abdominale la victime, deși siguranța acestei recomandări nu a fost încă dovedită. (studiul a fost realizat în 1966-1999, iar articolul a fost publicat în 1999). Până la 40% dintre victimele cu traumatisme multiple au leziuni intraabdominale și intracraniene. În ultimii ani, mai multe observații clinice raportate, precum și studii experimentale pe animale, au arătat o asociere între creșterea presiunii intraabdominale și creșterea presiunii intracraniene. Scopul acestui fragment de studiu experimental la porci a fost de a compara efectele pneumoperitoneului cu CO 2 și ale retractiei peretelui abdominal, ca metodă alternativă de laparoscopie, la animale cu model de hipertensiune intracraniană (20 mm Hg), creat prin umflarea unui balon introdus în spațiul epidural înainte de introducerea dioxidului de carbon în cavitatea abdominală sau începutul tracțiunii peretelui abdominal.

Pe fondul carboxipneumoperitoneului, presiunea intracraniană a crescut semnificativ, iar în timpul observării după desuflare a revenit treptat la nivelul inițial, dar a rămas ușor crescută. Retragerea peretelui abdominal nu a determinat o creștere semnificativă a presiunii intracraniene. Cu toate acestea, după încetarea ridicării, a crescut din nou la un nivel semnificativ mai mare decât valoarea sa înainte de începerea laparoscopiei fără gaz. Acest lucru ar putea fi cauzat de leziuni cerebrale traumatice netratate și de suprahidratarea animalelor în timpul experimentului.

Rezultatele studiului au arătat că pneumoperitoneul potențează hipertensiunea intracraniană ca urmare a scăderii întoarcerii venoase și a încetinirii circulației cerebrale. O creștere a presiunii parțiale a CO 2 în sângele animalelor normoventilate ar putea determina o creștere suplimentară a presiunii intracraniene din cauza creșterii fluxului sanguin cerebral în timpul pneumoperitoneului.

Dezbaterea despre valoarea laparoscopiei diagnostice pentru traumatismele abdominale contondente continuă. Insuflarea de gaz în cavitatea abdominală trebuie efectuată numai în condiții de monitorizare atentă a numeroși indicatori la pacienții cu leziuni intracraniene suspectate. În aceste cazuri, laparoscopia este cel mai bine efectuată folosind metoda fără gaz.

Efectul pneumoperitoneului
despre hemodinamică și starea intestinului subțire în timpul endotoxemiei:
CO 2 sau heliu.

Lista indicațiilor pentru laparoscopia cu gaz a fost în continuă extindere în anii 90. Contraindicațiile formulate anterior pentru aceasta s-au prăbușit sub presiunea realității clinice. Această tehnică a fost din ce în ce mai utilizată pentru bolile acute ale organelor abdominale la pacienții cu afecțiuni septice, în ciuda faptului că baza de dovezi a fost reprezentată de doar câteva publicații. Dezvoltarea unui focar septic intra-abdominal la pacienții în stare critică din unitatea de terapie intensivă sau unitatea de terapie intensivă nu este în niciun caz o întâmplare rară. Lipsa de fiabilitate a diferitelor metode de diagnostic a dus adesea la o intervenție chirurgicală de urgență târzie. Pe de altă parte, laparotomia nejustificată la un astfel de grup de pacienți este plină de o creștere semnificativă a incidenței complicațiilor și a mortalității. Utilizarea laparoscopiei la acest grup special de pacienți poate fi o metodă excelentă de diagnostic și terapeutic. Scopul acestei cercetări experimentale a fost de a evalua efectele fiziopatologice ale pneumoperitoneului cu dioxid de carbon sau heliu asupra hemodinamicii și integrității barierei intestinale subțiri. (în original - „integritate intestinală”) la animalele cu model de sepsis.

Lotul martor a fost un grup de porci de laborator sănătoși care nu au fost supuși pneumoperitoneului, dar diverși parametri ai stării lor au fost studiați pe toată perioada de observație. Animalele din al doilea grup au primit o perfuzie intravenoasă continuă de endotoxină (2,0 pg endotoxină/kg greutate corporală/oră) pentru a simula sindromul de răspuns inflamator sistemic (SIRS). În alte două grupuri de animale, SIRS a fost modelat într-un mod similar, după care pneumoperitoneul a fost creat cu dioxid de carbon (grupul 3) sau heliu (grupul 4). Perfuzia de endotoxină a fost începută cu 30 de minute înainte de insuflare. Ca și în seria experimentală descrisă anterior, o perioadă de 3 ore de pneumoperitoneu și desuflație a fost urmată de o perioadă de 2 ore de monitorizare fiziologică.

Metodologia de modelare a SIRS prin perfuzie de endotoxină a fost selectată cu așteptarea inițierii manifestărilor acestui sindrom, a cărui prezență a fost determinată în funcție de criterii predeterminate:

1. reducerea presiunii arteriale medii cu 20% fata de valoarea initiala
2. creșterea presiunii medii în artera pulmonară cu 20%
3. scăderea pH-ului sângelui și al mucoasei intestinale subțiri cu 1% și, respectiv, 1,5%.
4. reducerea numărului de leucocite cu 30%

La toate animalele din al doilea grup (endotoxină și pneumoperitoneu), au fost identificate criteriile pentru această afecțiune. Pneumoperitoneul (în special atunci când se folosește dioxid de carbon) a potențat o scădere a tensiunii arteriale în aortă și artera pulmonară și, de asemenea, a redus concentrația ionilor de hidrogen în sângele arterial, care a scăzut sub 7,2 atunci când se folosește CO2. Scăderea numărului de globule albe a fost mai pronunțată după pneumoperitoneu din cauza SIRS.

În timpul carboxipneumoperitoneului, s-a dezvoltat și s-a adâncit acidoza membranei mucoase a intestinului subțire, ceea ce a indicat o deteriorare a parametrilor circulației sanguine în peretele intestinal. La sfârșitul experimentului, conținutul de ATP în țesutul intestinului subțire a fost cu o treime mai mic decât în ​​alte grupuri, indicând o deteriorare a metabolismului substraturilor energetice. Mai mult, în acest grup, la 2 ore după desuflare, concentrația de endotoxină în sânge a fost semnificativ mai mare decât în ​​alte grupuri cu modelul SIRS.

Autorii au concluzionat că pneumoperitoneul în condiții de endotoxemie determină o deteriorare a hemodinamicii sistemice și a echilibrului acido-bazic. Unele dintre efectele observate au fost destul de periculoase (în original - „unele dintre efecte amenință stabilitatea vitală”). Indiferent de alegerea gazului, pneumoperitoneul a provocat o deteriorare a stării de oxigen a peretelui intestinal. Un efect secundar al insuflației cu CO 2 a fost o deteriorare a sintezei ATP și o deteriorare a metabolismului energetic al mucoasei intestinale, care îndeplinește funcția vitală de barieră în translocarea microflorei patogene. Scăderea alimentării cu energie a funcției de barieră intestinală s-a manifestat printr-un nivel mai ridicat al concentrației de endotoxine în sânge, care nu a fost observat la utilizarea heliului. Rezultatele acestui experiment necesită, cel puțin, o monitorizare mai atentă în cazurile de laparoscopie la pacienții septici și extrem de bolnavi.

Revizuire de literatura:
Aspecte patologice ale pneumoperitoneului -
Ce știm?

În mod normal, presiunea intra-abdominală medie este zero sau mai mică, astfel încât creșterile semnificative ale acestui parametru fiziologic au fost atent studiate în raport cu diverse probleme clinice. Pe lângă hemoragia intra-abdominală severă și unele cazuri de traumatism abdominal, crearea de pneumoperitoneu pentru laparoscopie a devenit o altă situație clinică în care presiunea abdominală crește acut. Mai mult decât atât, natura chimică a gazului insuflat pentru a crea pneumoperitoneu are, de asemenea, un efect cu mai multe fațete asupra cursului celor mai importante procese fiziologice. Cercetările privind modificările patologice din organism în timpul pneumoperitoneului au fost efectuate cu mult înainte ca chirurgii să înceapă să folosească această metodă în fiecare zi în practica lor pentru diferite boli, dar „activismul” științific a condus la nenumărate publicații în ultimii ani, datorită popularității tot mai mari a laparoscopiei. interventie chirurgicala. În secțiunile ulterioare ale articolului, se încearcă să se răspundă la întrebarea ce știm despre aberațiile fiziologice cauzate de pneumoperitoneu.

Modificări ale hemodinamicii sistemice
și echilibrul acido-bazic

Consecințele fiziopatologice ale pneumoperitoneului - tulburări ale hemodinamicii, echilibrului acido-bazic și respirației, precum și influența proprietăților chimice ale gazului și presiunii în cavitatea abdominală au fost studiate în condiții clinice și în experimente. Studiile observaționale și controlate randomizate au evaluat efectul poziției pacientului pe masa de operație și consecințele laparoscopiei gazoase la grupuri de pacienți cu diverse combinații de factori de risc. Aceste studii au fost foarte diverse, diferă în sarcini, obiective finale și metode de cercetare. Rezultatele lor nu ne permit să caracterizăm impactul laparoscopiei în ansamblu, reprezentând doar cărămizi individuale adăugate la baza cunoștințelor medicale.

Modificări hemodinamice la tineri și la cei care nu sunt împovărați cu boli concomitente, evaluate prin scala ASA (Scara de evaluare a severității Societății Americane a Anestezilor) unul sau două puncte (ASA-1 și ASA-2), au fost o scădere a fracției de ejecție cardiacă, o creștere a presiunii arteriale medii și rezistența periferică totală. Doar un număr mic de studii au analizat consecințele fiziopatologice ale laparoscopiei la pacienții cu severitate mai mare a ASA. Stuttmann și colab. au rezumat rezultatele monitorizării a 20 de pacienți cu ASA 3-4 în timpul colecistectomiei laparoscopice. Ei au ajuns la concluzia că această operație poate provoca insuficiență coronariană tranzitorie din cauza modificărilor hemodinamice. Cu toate acestea, acești autori au considerat operația acceptabilă cu condiția să existe o bună cunoaștere a caracteristicilor acestor pacienți, o monitorizare adecvată și corectarea în timp util a efectelor fiziopatologice nedorite. Un alt grup de autori a efectuat o analiză comparativă a acestui grup de pacienți.

Carboxypneumoperitoneul determină modificări ale echilibrului acido-bazic, cum ar fi scăderea pH-ului, bicarbonatului și BE (rezervă alcalină), creșterea presiunii parțiale a dioxidului de carbon, indiferent de durata operației și pneumoperitoneul, și fără a ține cont de volumul de gaz insuflat. Pe lângă absorbția de CO2, aceasta ar putea fi o consecință a hipoperfuziei tisulare. La pacienții neîmpovărați, modificările observate de acești autori nu au condus la consecințe clinice evidente.

Diverse grupuri de cercetători au testat gaze alternative pentru a crea pneumoperitoneu pentru a reduce efectele secundare cauzate de insuflația cu dioxid de carbon. Unii dintre ei au testat pneumoperitoneul cu heliu în medii clinice. Ei au descoperit că, spre deosebire de CO 2 , acest gaz nu a provocat acidoză respiratorie și este potențial preferabil la pacienții cu boli ale sistemului respirator. Mai mult, aceste observații au arătat modificări minime ale inimii, ceea ce a reprezentat un avantaj suplimentar la pacienții cu boli de inimă. Clinicienii sunt îngrijorați de faptul că utilizarea heliului prezintă un risc crescut de embolie gazoasă în timpul laparoscopiei, limitând utilizarea acestuia în cadrul clinic. Cu toate acestea, aceste aspecte nu sunt reflectate în publicațiile autorilor care au testat heliul în „experimente umane”: experiența lor este prea mică pentru orice concluzie.

Modificări ale macro și microcirculației intraabdominale

Modificări ale circulației intraabdominale în timpul pneumoperitoneului, cel mai adesea induse de utilizarea dioxidului de carbon, au fost demonstrate în numeroase studii experimentale și clinice. Circulația sanguină a organelor abdominale (și spațiul retroperitoneal - clarificare anatomică realizată de Traducătorul și Compilatorul de materiale al Școlii Pancreatice – Doctor în Științe Medicale. Krasnorogov V.B.): ficatul, rinichii și organele goale gastrointestinale au fost măsurate prin metode indirecte (de exemplu, tonometrie) sau prin măsurători directe (de exemplu, fluxmetrie laser Doppler). Atunci când se evaluează rezultatele unor astfel de studii, trebuie să ținem cont întotdeauna de limitările impuse de aspectele metodologice ale măsurătorilor fiziologice. Cu toate acestea, observațiile publicate despre, de exemplu, ischemie intestinală fatală după colecistectomia laparoscopică necesită un studiu amplu.

Un studiu clinic a observat că o creștere intra-abdominală a presiunii reduce volumul fluxului sanguin de organ în stomac, ficat, jejun și colon, în funcție de durata intervenției. Rezumând aceste date, autorii notează că în condițiile patologiei preexistente a vaselor intestinale, pneumoperitoneul cu presiune ridicată poate contribui la dezvoltarea tulburărilor ischemice în organele goale ale tractului digestiv și poate provoca afecțiuni terminale.

Modificări ale presiunii intracraniene

Examinarea laparoscopică a cavității abdominale a victimelor cu leziuni traumatice a fost propusă cu mult timp în urmă - la sfârșitul anilor 70 ai secolului trecut. Datorită faptului că traumatismele abdominale sunt adesea combinate cu leziuni cerebrale traumatice, studiul relației dintre creșterea presiunii intraabdominale în timpul laparoscopiei și hipertensiunea intracraniană a fost destul de rezonabil. Unii cercetători au raportat observații clinice și experimentale în care presiunea crescută în cavitatea abdominală a determinat o creștere a presiunii intracraniene, precum și a presiunii în vasele de sânge ale creierului. Datele pe care le-au obținut au vizat victime atât cu leziuni cerebrale preexistente, cât și fără astfel de indicații anamnestice. Legăturile patogenetice dintre hipertensiunea intraabdominală și cea intracraniană nu sunt complet clare, deși la originea acesteia se presupune rolul de întrerupere a fluxului de sânge venos din creier și scăderea asociată a perfuziei efective a țesutului cerebral. Insuflația de heliu sau protoxid de azot în cavitatea abdominală a crescut semnificativ presiunea intracraniană, deși într-o măsură mult mai mică decât în ​​cazul carboxipneumoperitoneului. Aceste constatări ar trebui să fie luate în considerare de către chirurgii care tratează leziunile traumatice acute pentru a le spori vigilența și pentru a facilita monitorizarea adecvată în timpul laparoscopiei diagnostice sau terapeutice la pacienții cu posibile leziuni cerebrale.

Efectele pneumoperitoneului
pentru hipovolemie acută

Ho H. S. c c Autorii au fost printre primii care au studiat efectele hemodinamice ale carbopneumoperitoneului la animalele cu model de șoc hemoragic. Acești autori au căutat să evalueze siguranța laparoscopiei diagnostice la un grup de pacienți în perioada acută de traumatism mecanic sever. Ei au descoperit că, în condiții de șoc, în ciuda terapiei volumice masive, are loc o scădere bruscă a volumului stroke, iar acidemia sau hipercapnia în cazul pneumoperitoneului sunt inevitabile și ireversibile. Acești cercetători au arătat că insuflarea de CO 2 în cavitatea abdominală a pacienţilor aflaţi în stare de hipovolemie severă poate fi fatală. Dimpotrivă, în unele studii clinice efectuate în condiții similare, rezultatele obținute au fost exact invers. Tratamentul sarcinii extrauterine în condiții de șoc hipovolemic a fost scopul studiului realizat de un grup de autori din Israel. Autorii au concluzionat că operația laparoscopică sigură poate fi asigurată prin anestezie optimă și monitorizarea informativă a parametrilor cardiovasculari. Pe baza datelor disponibile, ar fi intempestiv să se declare instabilitatea hemodinamică ca contraindicație absolută la laparoscopie, dar dovezile contrare sunt încă insuficiente și fiecare astfel de caz ar trebui luat în considerare la nivelul optim de expertiză clinică.

Modificări fiziopatologice
pentru peritonita si afectiuni septice.

Deoarece laparoscopia este din ce în ce mai utilizată în cazurile complicate de peritonită și afecțiuni septice, rămâne o preocupare teoretică că carboxipneumoperitoneul crește bacteriemia. Demonstrarea fezabilității tehnice a intervențiilor precum repararea ulcerelor peptice perforate nu oferă dovezi concludente ale siguranței acestei metode, în ciuda eliminării septicemiei. Serii mici de cazuri nu pot oferi suficiente dovezi că intervențiile laparoscopice în cadrul septicemiei reduc riscul (calitate scăzută a studiilor).

Eleftheriadis E. et al., în experimente pe șobolani, au arătat că pneumoperitoneul provoacă ischemie intestinală, formarea de radicali liberi de oxigen și translocarea bacteriilor datorită acțiunii mecanice a gazului asupra peretelui intestinal și a corpurilor microbiene. Alte grupuri de cercetători au investigat întrebarea dacă pneumoperitoneul crește prevalența sau severitatea peritonitei și bacteriemiei la diferite modele animale. Peritonita experimentală a fost reprodusă prin diferite metode: perforarea ulcerului, ligatura și puncția cecului, inocularea intraperitoneală a bacteriilor sau fecalelor, perforarea sau ocluzia intestinului subțire. Rezultatele acestor studii au fost extrem de contradictorii. În timp ce unii autori au raportat absența fenomenului de bacteriemie crescută, formarea de abcese intra-abdominale și corelații de sepsis, alți oameni de știință au raportat rezultate ale creșterii translocației bacteriene, severitatea peritonitei și sepsisului, care coincid cu concluziile autorilor. a acestui articol obţinut într-un model de endotoxemie.

Un studiu clinic efectuat în Franța a constatat că nu a existat bacteriemie și nicio creștere a incidenței complicațiilor la pacienții cu procese septice în cavitatea abdominală supuși tratamentului laparoscopic [39]. Mai mult, laparoscopia a fost utilizată la pacienții în stare critică cu o infecție intraabdominală și a fost recomandată de autori ca metodă de tratament sigură și adecvată [11, 40]. În acest caz, ne confruntăm din nou cu o discrepanță între rezultatele experimentale care indică necesitatea unei abordări echilibrate și atente a laparoscopiei într-o serie de situații clinice, pe de o parte, și cu rapoarte de rezultate excelente din utilizarea acestei metode, pe de o parte. alte.

Aspecte patologice ale pneumoperitoneului:
Ce ar trebui să știm despre ei?

Operațiile laparoscopice au deschis o nouă direcție în practica chirurgicală, iar nenumărate studii experimentale și clinice contrazic concluziile noastre (atât în ​​ceea ce privește siguranța, rentabilitatea și accesibilitatea, cât și despre fenomenele fiziopatologice asociate laparoscopiei). Cunoștințele noastre despre aspectele fiziopatologice ale pneumoperitoneului nu reprezintă în prezent o imagine completă a tulburărilor fiziologice cauzate de insuflația de gaze în cavitatea abdominală. Este surprinzător faptul că rezultatele studiilor privind efectele insuflației cu gaze în cavitatea abdominală obținute pe modele animale experimentale prezintă adesea un tablou înspăimântător, în timp ce studiile clinice, care pot fi numite „experimente umane”, ignorând datele alarmante obținute la animale, tind să raporteze rezultate bune ale chirurgiei laparoscopice, ceea ce reflectă gradul de discrepanță dintre lumea rapoartelor științifice și lumea realității.

Ce trebuie să știți cu adevărat despre aspectele fiziopatologice ale carboxipneumoperitoneului? În opinia noastră, nu am acumulat încă date despre schimbările din organism la nivel molecular. Dar, în primul rând, trebuie să colectăm informațiile clinice necesare pentru a preveni rezultatele adverse la pacienții noștri, atât pe termen imediat cât și pe termen lung după laparoscopie. Trebuie să identificăm criterii de prognostic utile pentru a evalua fezabilitatea laparoscopiei în situații speciale și la anumite grupuri de pacienți. Cine este expus riscului de ischemie intestinală fatală? În ce grad de instabilitate hemodinamică nu trebuie efectuată laparoscopia? Ce victimă a unui traumatism va dezvolta hipertensiune intracraniană critică? Ce femeie însărcinată își va pierde copilul după o intervenție chirurgicală laparoscopică? Cercetătorii trebuie să găsească răspunsuri bazate pe dovezi la aceste întrebări pentru a asigura cea mai înaltă calitate a îngrijirii.

Referințe

1. Kelling, G.: Uber Oesophagoskopie, Gastroskopie und Koelioskopie. Munch. Med. Wochenschr. 49:21, 1901

2. Sackett, D. L., Rosenberg, W. M. C., Gray, EU SUNT., Haynes, R.B., Richardson, W.S.: Medicina bazată pe dovezi: ce este și ce nu este. B.M.I. 312:71, 1996

3. Ho, H. S., Saunders, C.I., Corso, F.A., Wolfe, B.M..: Efectele pneumoperitoneului CO2 asupra hemodinamicii la animalele hemoragice. Chirurgie 114:318, 1993

4. Ishizaki, Y., Bandai, Y., Shimomura, K., Abe, H., Ohtomo, Y., Idezuki, Y..: Modificări ale fluxului sanguin splanhnic și efectelor cardiovasculare în urma insuflației peritoneale de dioxid de carbon. Surg. Endosc. 7:420, 1993

5. Paul, A., Troidl, H., Peters, S., Stuttmann R.: Ischemie intestinală fatală în urma colecistectomiei laparoscopice. Br. eu. Surg. 81:1207, 1994

6. Iosephs, L. G., Este-McDonald, I.R., Birkett, D.H., Hirsch, E.F..: Laparoscopia de diagnostic crește presiunea intracraniană. eu. Trauma -16: 815.1994

7. Berci, G., Sackier, SUNT., Paz-Parlow, M.: Laparoscopie de urgență. A.m. eu. Surg. 161:332, 1991

8. Gennarelli, T.A., Champion, H.R., Sacco, W.I., Copes, W.S., Alves, W.M..: Mortalitatea pacienților cu traumatism cranian și leziuni extracraniene tratați în centre de traumatologie. eu. Trauma 29: 1193, 1989

9. Mijangos, I.L., Thwin, N., Hinchey, E.I., Oung, C.M.: Modificări ale presiunii intracraniene în timpul pneumoperitoneului cu dioxid de carbon la animalele normovolemice și hipovolemice. Surg. Forum 45:583, 1994 10. Irgau, I., Koyfman, Y., Tikellis, I.I.: Monitorizarea electivă intraoperatorie a presiunii intracraniene în timpul colecistectomiei laparoscopice. Arc. Surg. 130:1011, 1995

11. Brandt, C., Priebe, P., Eckhauser, M..: Laparoscopia diagnostică la pacientul de terapie intensivă. Surg. Endosc. 7:168, 1993

12. Gill, T.H.I..: Utilizarea animalelor crescute aleatoriu și definite genetic în cercetarea biomedicală. A.m. eu. Pathol. 100:21, 1981

13. Troidl, H., Wechsler, A.S., McKneally, M.F.: Cum să alegeți un punct final relevant. În: Cercetare chirurgicală: Principii de bază și practică clinică, H. Troidl, M.F. McKnally, D.S. Mulder, A.S. Wechsler, B. McPeek, W.O. Spitzer, editori. Berlin, Springer, 1998, p. 303

14. Schechter, M.T., LeBlanc, F.E., Lawrence, V.A.: Evaluarea critică a cercetărilor publicate. În: Principles and Practice of Research, H. Troidl, W.O. Spitzer, D.S. Mulder, A.S. Wechsler, B. McPeek, M.F. McKneally, C.M. Balch, editori. Berlin, Springer, 1991, p. 81

15. Johannsen, G., Andersen, M., Iuhl, B..: Efectul anesteziei generale asupra evenimentelor hamodinamice în timpul laparoscopiei cu insuficiență de CO2. Acta Anesteziol. Scand. 33:132, 1989

16. Cunningham, A.I., Strungar eu., Rosenbaum, S., Rafferty, T.. Evaluarea ecocardiografică transesofagiană a funcției hemodinamice în timpul colecistectomiei laparoscopice. Br. eu. Anaest. 70:621, 1993

17. Critchley, L.A.H., Critchley, I.A.I.H., Gin, T.: Modificări hemodinamice la pacienții supuși colecistectomiei laparoscopice: măsurarea prin bioimpedanță electrică transtoracică. Br. eu. Anaest. 70:681,1993

18. Stuttmann, R., Vogt, C., Eypasch, E., Dochn, M..: Modificări hemodinamice în cursul colecistctomiei laparoscopice la patologia cu risc ridicat. Endosc. Surg. 3:174, 1995

19. Schulte-Steinberg, H., Meyer, G., Forst, H..: Sind Risikopatienten zur minim-invaziv Operation mit CO2-Pneumopcritoneum gccignet? Chirurg 67:72, 1996

20. Gandara, V., de Vega, D.S., Escriu, N., Zorrilla, I.G..: Alterări ale echilibrului acido-bazic în colecistctomia laparoscopică. Surg. Endosc. 11:707,1997

21. Bongard, F.S., Pianim, N.A., Leighton, T.A., Dubecz, S., Davis, I.A., Lippmann, M., Klein, S., Liu, S.Y.: Insuflație cu heliu pentru operație laparoscopică. Surg. Ginecol. Obstet. 177:140, 1993

22. Declan Fleming, R.Y., Dougherty, T.B., Feig, B.W..: Siguranța heliului pentru insuflația abdominală. Surg. Endosc. 11:230, 1997

23. Cămină, SI., Melsom, D.S., Burton, P.A., Thompson, M.H.: Ischemie intestinală acută după colecistectomie laparoscopică. Br. eu. Surg. 82:1413, 1995

24. Schilling, M.K., Rcdaelli, C.R., Kriihenbiihl, L., Signer, C., Biichler, M.W..: Modificări microcirculatorii splanhnice în timpul laparoscopiei cu CO2. eu. A.m. ColI. Surg. 184:378, 1997

25. Gazzaniga, A.B., Slanton, W.W., Bartlett, R.H.: Laparoscopia în diagnosticul leziunilor contondente și penetrante ale abdomenului. A.m. eu. Surg. 131:315, 1976

26. BJoomfield, G. L., Dalton, SUNT., Sugerman, BUNĂ., Ridings, P.C., DeMaria, E.I., Bullock, R.: Tratamentul creșterii presiunii intracraniene secundar sindromului de compartiment abdominal acut la un pacient cu traumatism abdominal și capului combinat. eu. Trauma 39:1168, 1995

27. Schbb, O.M., Allen, D.C., Benzel, E., Curet, M.I., Adams, M.S., Baldwin, N.G., Largiader, F., Zucker, K.A.: O comparație a efectelor patofiziologice ale dioxidului de carbon, protoxidului de azot și pneumoperitoneului cu heliu asupra presiunii intracraniene. A.m. eu. Surg. 172:248, 1996

28. Soriano, D., Yefet, Y., Oelsner, G., Goldenberg, M., Mashiach, S., Seidman, D.S.: Laparoscopia operativă pentru managementul sarcinii ectopice la pacientele cu șoc hipovolemic. eu. A.m. conf. univ. Ginecol. Laparosc. 4:363, 1997

29. Miserez, M., Eypasch, E., Spangenberger, W., Lefering, R., Troidl, H..: Închiderea laparoscopică și convențională a ulcerului peptic perforat. Surg. Endosc. 10:831, 1996

30. Druart, M.L., Van Hee, R., Etienne, J., Cadiere, G.B., Gigot, J.F., Legrand, M., Limbosch, J.M., Navez, B., Tugilimana, M., Van Vyve, E., Vereecken, L., Wibin, E., Yvergneaux, J.P..: Repararea laparoscopică a ulcerului duodenal perforat: un studiu clinic prospectiv multicentric. Surg. Endosc. 11:1017, 1997

31. Eleftheriadis, E., Kotzampassi, K., Papanotas, K., Heliadis, N., Sarris, K.: Ischemia intestinală, stresul oxidativ și translocarea bacteriană în presiunea abdominală crescută la șobolani. Lumea J. Surg. 20:11, 1996

32. Gurtner, G.C., Robertson, C.S., Chung, S.C.S., Ling, T.K.W., Ip, S.M., Li, A.K.C.: Efectul pneumoperitoneului cu dioxid de carbon asupra bacteriemiei și endotoxemiei la un model animal de peritonită. Br. J. Surg. 82:844, 1995

33. Bloechle, C., Emmermann, A., Treu, H., Achilles, E., Mack, D., Zornig, C., Broelsch, C.E..: Efectul unui pneumoperitoneu asupra amplorii și severității peritonitei induse de perforarea ulcerului gastric la șobolan. Surg. Endosc. 9:898, 1995

34. Evasovich, M.R., Clark, T.C., Horattas, M.C., Holda, S., Treen, L..: Pneumoperitoneul în timpul laparoscopiei crește translocația bacteriană? Surg. Endosc. 10:1176, 1996

35. Ozguc, H., Yilmazlar, T., ZorluogJu, A., Gcdikoglu, S., Kaya, E..: Efectul pneumoperitoneului CO2 asupra bacteriemiei în peritonita experimentală. EURO. Surg. Res. 28:124,1996

36. Jacobi, C.A., Ordemann, J., Bbhm, B., Zicrcn, H.U., Volk, H.D., Lorenz, W., Halle, E., Muller, J.M..: Laparoscopia crește hactcrcmia și cndotoxcmia într-un model de pcritonite? Surg. Endosc. 11:235.1997

37. Berguer, R., Alarcon, A., Fcng, S., Gutt, C..: Ligatura si puncția cecală laparoscopică la șobolan. Surg. Endosc. 11: 1206, 1997

38. Bustos, B., Gomez-Ferrer, F., Balique, J.G., Procheron, J., Gobernado, M., Canton, E..: Laparoscopia și discminația scptică cauzate de perforația perioperatorie a intestinului oclus: un studiu experimental. Surg. Laparosc. Endosc. 7:228, 1997

39. Benoit, J., Cruaud, P., Lauroy, J., Boutelier, P., Champault, G..: Tratamentul laparoscopic al infcctiunilor abdominale gcncratc hactcrcmii? Studiu prospectiv: 75 cazuri. J. Chit. (Paris) 132:472, 1995 40. Orlando, R., Crowell, K.L.: Laparoscopy in the criticly ill. Surg. Endosc. 11:1072, 1997

40. Orlando, R., Crowell, K.L..: Laparoscopia la bolnavii critici. Surg Endosc. 11:1072, 1997.

COMPLICAȚII TROMBOTICE ALE LAPAROSCOPICE

Complicațiile trombotice ale operațiilor laparoscopice sunt înțelese în primul rând ca dezvoltarea flebotrombozei și tromboflebitei la nivelul extremităților inferioare și pelvisului cu amenințarea emboliei pulmonare ulterioare. Pe lângă agresiunea chirurgicală în sine, în timpul operațiilor laparoscopice sunt incluși factori suplimentari în patogeneză.

Acestea includ:

– creșterea presiunii intra-abdominale din cauza pneumoperitoneului,

– pozitia pacientului pe masa cu capul ridicat,

Video: Sunt posibile complicații după operația de urologie laparoscopică?

– durata mare a operatiei.

În ciuda faptului că experiența noastră și datele din literatură nu ne permit să vorbim despre apariția semnificativ mai frecventă a tromboembolismului după operațiile laparoscopice, condițiile prealabile existente pentru staza venoasă la nivelul extremităților inferioare ne obligă să acordăm o atenție sporită prevenirii complicațiilor trombotice ale operații laparoscopice.

În acest scop, considerăm că este necesar:

Bandaj elastic al extremităților inferioare înainte de operație și pe toată perioada postoperatorie, indiferent de prezența varicelor la pacient.
Utilizați, dacă este posibil, compresia pneumatică a extremităților inferioare în timpul intervenției chirurgicale.
Utilizarea anticoagulantelor în doze mici înainte și după operație. Se știe acum că administrarea de heparină a 5000 de unități înainte și la fiecare 12 ore după operație (sau fraxiparină la 24 de ore) nu crește riscul de sângerare, dar reduce riscul de tromboză.

O astfel de prevenire poate și trebuie efectuată în timpul tuturor intervențiilor laparoscopice. Rețetele corespunzătoare se fac de către chirurg înainte de operație.

COMPLICAȚIILE PULMONARE ȘI CARDIOVASCULARE ALE OPERAȚIILOR LAPAROSCOPICE

Principalele cauze ale acestui grup de complicații în timpul operațiilor endovideochirurgicale sunt următoarele:

limitarea excursiilor pulmonare datorită compresiei de către diafragmă în timpul pneumoperitoneului.
inhibarea reflexă a funcției motorii a diafragmei în perioada postoperatorie datorită supraîntinderii acesteia în timpul intervenției laparoscopice.
efectul negativ al dioxidului de carbon absorbit asupra funcției contractile a miocardului, deprimarea sistemului nervos central, în special a centrului respirator, în special cu carboxipneumoperitoneul pe termen lung.
scăderea debitului cardiac din cauza scăderii întoarcerii venoase la inimă din cauza depunerilor de sânge în venele pelvisului și ale extremităților inferioare.
impact negativ suplimentar al poziției corpului pacientului - Trendelenburg sau Fowler.
tulburări ischemice în microvascularizarea organelor abdominale din cauza compresiei în timpul pneumoperitoneului, precum și din cauza spasmului reflex ca răspuns la dezvoltarea hipotensiunii și hipercapniei.
deplasarea mediastinului si scaderea volumelor pulmonare in timpul interventiilor toracoscopice datorita pneumotoraxului si a pozitiei laterale a pacientului.

Aceste motive conduc la dezvoltarea tulburărilor cardiopulmonare intra- sau postoperatorii, a căror dezvoltare poate deveni baza pentru trecerea la intervenția „deschisă”, poate provoca stop respirator sau dezvoltarea pneumoniei, infarctului miocardic sau a altor complicații grave după intervenție chirurgicală. Prevenirea lor este în mare măsură sarcina îngrijirii anesteziologice și de resuscitare. Chirurgul trebuie să se ferească de acest grup de complicații și, dacă este necesar, să extindă complexul de examinări funcționale preoperatorii ale pacientului.

Din punct de vedere organizatoric, în timpul operației endovideochirurgicale și în perioada postoperatorie precoce trebuie asigurată monitorizarea gazelor sanguine, pulsului, tensiunii arteriale și, dacă este indicat, electrocardiogramă.

Video: obstrucția conductei

În plus, este necesar să ne amintim posibilitatea de a dezvolta pneumo- sau hidrotorax după operații laparoscopice. Cauza poate fi pătrunderea de gaz sau lichid (în timpul spălării masive a cavității abdominale în timpul intervenției chirurgicale) prin defecte fiziologice sau patologice ale diafragmei. Aceste complicații pot fi bilaterale sau unilaterale, combinate cu pneumomediastin și emfizem subcutanat. Tratamentul lor nu este foarte dificil - ar trebui efectuată o puncție sau, în unele cazuri, drenajul cavității toracice. Diagnosticul la timp poate fi mai dificil. În acest sens, unii chirurgi oferă examinarea de rutină cu raze X a plămânilor pe masa de operație în timpul operațiilor laparoscopice de lungă durată (mai mult de 1 oră).

EXECUȚII ȘI COMPLICAȚII ALE OPERAȚIUNILOR LAPAROSCOPICE ÎN CREAREA PNEUMOPERITONEULUI

Crearea pneumoperitoneului este potențial una dintre cele mai periculoase etape ale oricărei intervenții chirurgicale laparoscopice. Un număr mare de complicații ale operațiilor laparoscopice pot fi direct legate de tehnica de efectuare a manipulării. Ele se datorează în primul rând lipsei de control vizual în timpul puncției cavității abdominale cu un ac Veress și inserării primului trocar.

Complicațiile operațiilor laparoscopice care apar la aplicarea pneumoperitoneului pot fi împărțite în următoarele grupuri:

Asociat cu injecția extraperitoneală de gaz.
Asociat cu deteriorarea mecanică directă a diferitelor structuri anatomice.

Cele mai frecvente situații sunt atunci când, din diverse motive (erori în timpul testelor sau neglijarea acestora), se insuflă gaz în țesutul subcutanat, preperitoneal, în țesutul epiploonului mare sau al ligamentului rotund al ficatului.

Pneumatizarea spațiilor celulare ar trebui clasificată ca eșecuri și nu ca complicații ale operației, deoarece pot fi recunoscute cu ușurință atunci când apar vizual, precum și conform indicațiilor insuflatorului și, chiar dacă sunt suficient de severe, practic nu o fac. afectează cursul perioadei postoperatorii.

De mare pericol sunt cazurile de intrare a gazelor în sistemul venos din cauza puncției accidentale a unui vas venos sau a leziunii acestuia în prezența pneumoperitoneului. Și dacă prin insuflare în fibră, tratamentul, de regulă, nu este necesar, atunci embolia gazoasă necesită o acțiune activă imediată.

Necesar:

Îndepărtați pneumoperitoneul.
Transferați pacientul în poziția Durant - pe partea stângă, cu capătul piciorului ridicat al mesei.
Aspirați gazul din atriul drept prin vena centrală.
Asigurați ventilație cu oxigen pur.
Efectuați terapie de resuscitare.

Deteriorarea mecanică a vaselor de sânge și a intestinelor apare în 0,14-2% din cazuri.

Deteriorarea vaselor peretelui abdominal anterior, de regulă, nu reprezintă o amenințare imediată pentru viața pacientului, dar duce la formarea de hematoame cu risc de supurație ulterioară.

Leziunile vaselor mari ale spațiului retroperitoneal - aorta, vena cavă, arterele iliace și venele sunt mai periculoase și necesită o acțiune activă imediată pentru eliminarea leziunii. Mortalitatea în aceste cazuri ajunge la 40%.

Cel mai adesea, astfel de complicații ale operațiilor laparoscopice apar atunci când este introdus primul trocar - în 66-100% din cazuri, mai rar - când este introdus un ac Veress. K. Bett (1996) și alți autori indică probabilitatea de deteriorare a vaselor mari atunci când se face o incizie periumbilicală cu un bisturiu.

În plus, în literatura de specialitate se pot găsi exemple de eșecuri în efectuarea pneumoperitoneului, care se manifestă la un timp considerabil după intervenție chirurgicală. De exemplu, există o descriere a unui caz de strangulare a unei hernii transmezoigmoide la 5 luni după afectarea mezenterului colonului sigmoid în timpul intervenției laparoscopice.

Un număr mare de complicații diferite la aplicarea pneumoperitoneului, care reprezintă o amenințare imediată pentru viața pacientului, impun necesitatea respectării obligatorii a mai multor reguli pentru efectuarea acestei proceduri. Implementarea strictă a fiecăruia dintre ele permite o siguranță maximă pentru pacient și chirurg.

Pentru a reduce riscul unei posibile leziuni nerecunoscute a organelor interne și a vaselor de sânge la crearea pneumoperitoneului, este necesar să se efectueze o examinare a cavității abdominale la începutul fiecărei operații laparoscopice. În toate cazurile dificile și îndoielnice, trebuie acordată preferință tehnicii laparoscopiei deschise. Dacă apare vreo complicație, în caz de control insuficient asupra situației, ar trebui să treceți la o intervenție chirurgicală deschisă cu implicarea, dacă este necesar și posibil, a specialiștilor de profil corespunzător (de exemplu, chirurgi vasculari).

DAUNE TERMICĂ ȘI COAGULARE

Utilizarea echipamentelor, în special coagularea monopolară, are specificul său în condițiile operațiilor endovideochirurgicale.

Acesta din urmă este definit după cum urmează:

limitarea controlului vizual -
prezența mai multor instrumente în zona de operare, partea de lucru a aproape fiecare dintre ele poate fi un conductor de curent electric.
lungime mai mare a instrumentului, prezența unui contact suplimentar constant prin trocar cu peretele abdominal -
utilizarea irigarii în timpul intervenției chirurgicale, ceea ce poate duce la conducerea electrică de-a lungul suprafețelor dielectrice ale instrumentelor sau căi anormale de curgere prin fluid.

Mecanisme de bază ale leziunilor de electrocoagulare:

efect dăunător direct al părții de lucru a instrumentului din cauza apăsării intempestive a pedalei sau orientării incorecte în țesuturi sau în timpul coagulării „orb” -
efect dăunător direct al unui instrument cu o parte alungită de prelucrare a metalului (unele tipuri de disecătoare) care nu este vizibilă în momentul coagulării -
efecte dăunătoare directe datorate defecțiunii izolației sau defecțiunii capacitive -
lezare indirectă (prin atingerea unui alt instrument, inclusiv un laparoscop) -
deteriorarea directă din cauza atingerii instrumentului de orice organ imediat după coagulare, atunci când partea de lucru menține încă o temperatură ridicată -
coagularea lângă cleme sau suturi mecanice - în acest caz, clemele devin conductori electrici, ceea ce provoacă necroza tisulară -
coagularea pe termen lung a structurilor subțiri, provocând o mișcare anormală a curentului, de exemplu, în timpul electrocoagulării trompei uterine - prin capătul său fimbrial, care poate deteriora organele adiacente acesteia -
utilizarea pe termen lung a coagulării în condiții de vizibilitate insuficientă în apropierea structurilor tubulare (coledoc) duce la dezvoltarea stricturilor întârziate ale acestora;
arsuri ale organelor interne de către un laparoscop lăsat în cavitatea abdominală fără pneumoperitoneu în timpul oricărei manipulări (de exemplu, îndepărtarea unui organ din cavitatea abdominală) -
arsuri în zona plăcii (electrodul pasiv) din cauza scăderii zonei de contact cu suprafața corpului.

COMPLICAȚIILE INFECȚIOASE ALE OPERAȚIILOR LAPAROSCOPICE

Infecțiile plăgilor de trocar sunt destul de rare în endovideochirurgie; conform numeroaselor date din literatură, frecvența acestei complicații nu depășește 1%. Regulile de prevenire a infecției sunt binecunoscute: manipularea atentă a țesuturilor, îndepărtarea organului într-un recipient printr-o incizie în zona cu cea mai mică grosime a peretelui abdominal, profilaxia cu antibiotice.

În același timp, dorim să atragem atenția asupra posibilelor dificultăți ale recunoașterii în timp util a complicațiilor infecțioase ale operațiilor laparoscopice. În practica noastră, am observat un abces subgaleal în zona puncției epigastrice după colecistectomie. Durerea în epigastru care a apărut în a 3-a zi după intervenție chirurgicală a fost considerată inițial în mod eronat ca o manifestare a pancreatitei postoperatorii. Diagnosticul corect a fost pus doar în momentul perforarii abcesului în cavitatea abdominală. Motivele diagnosticului tardiv au fost: absența manifestărilor externe din cauza dimensiunii reduse a inciziei cutanate, lipsa de vigilență. Aceasta din urmă este condiția principală pentru prevenirea și tratarea în timp util a oricăror complicații.

HERNIA POSTOPERATORIA

Sunt destul de rare. O măsură preventivă este suturarea tuturor defectelor trocarului din aponevroză cu un diametru mai mare de 1 cm, care poate fi ușor controlată prin palpare la sfârșitul operației.

METODE DE CORECTARE A COMPLICAȚILOR OPERAȚIILOR LAPAROSCOPICE

Acțiunile eficiente pentru eliminarea complicațiilor chirurgiei laparoscopice încep cu recunoașterea în timp util. Prin urmare, orice operație endovideochirurgicală ar trebui să înceapă cu o laparoscopie de sondaj, una dintre sarcinile căreia este diagnosticarea în timp util a complicațiilor în stadiul inițial al operației.

Dacă se detectează o leziune a oricărui organ (de exemplu, intestin), acesta trebuie suturat. În același timp, credem că dacă intestinul este deteriorat de un ac Veress, este mai sigur să aplicați imediat o sutură submersibilă cenușie-seroasă decât să dați preferință tacticilor de așteptare, așa cum recomandă unii chirurgi. Dacă utilizarea tehnologiei laparoscopice este imposibilă, ar trebui să treceți la microlaparotomie sau cu drepturi depline, ceea ce va asigura fiabilitatea maximă a manipulărilor.

Leziunile vaselor de sânge în timpul intervenției chirurgicale reprezintă un pericol imediat atât pentru cursul normal al operației, cât și, uneori, pentru viața pacientului. Tactica chirurgicală depinde de natura leziunii vasului și de intensitatea sângerării.

Dacă sângerarea este minoră, puteți alege o abordare de așteptare; dacă intensitatea sângerării scade spontan, nu este necesară nicio acțiune suplimentară. Cu intensitate crescândă sau sângerare inițial moderată este necesară realizarea hemostazei temporare, de exemplu, prin tamponare cu organul prezentator (vezica biliară, intestin).De multe ori folosim un tampon de tifon introdus printr-un trocar de 10 mm în acest scop. Uneori hemostaza temporară poate fi realizată prin captarea vasului cu un disector sau o clemă atraumatică. După evaluarea situației, vasele de până la unul, uneori de 2 mm în diametru pot fi coagulate, dacă există încredere că nu există nicio amenințare de deteriorare a organelor din jur, sau tăiate. Decuparea ar trebui să se facă și sub control vizual.

Pentru a efectua în siguranță aceste manipulări, considerăm că este necesar să avem cunoștințe sigure despre tehnica de operare bimanuală. În acest caz, considerăm că este optim să lucrăm cu un disector sau o clemă atraumatică în mâna stângă și un dispozitiv electric de aspirație în dreapta. Tehnica de oprire a sângerării este următoarea: cu irigare constantă și aspirație de lichid și sânge, îndepărtarea țesutului din jur cu un disector, dacă este necesar, vasul este vizualizat clar. Se ajunge la o situație în care sângele care țâșnește este aspirat direct din vas. Acesta din urmă este capturat cu un instrument atraumatic, se scoate vârful dispozitivului electric de aspirație, se introduce un aplicator de cleme prin acest trocar, iar vasul este prins cu cleme sub control vizual clar.

În caz de sângerare severă, în cazul încercărilor nereușite de oprire a sângerării, în cazul imposibilității realizării vizualizării 100% și a pericolului, ca urmare, de deteriorare suplimentară, este necesară efectuarea unei laparotomii adecvate.

Tactica chirurgului de rănire a vaselor spațiului retroperitoneal are specificul lor. Dacă există o suspiciune rezonabilă de leziune a aortei, a venei cave inferioare sau a ramurilor acestora, este necesar să se efectueze imediat laparotomia și suturarea defectului vasului.

Dacă navele mici din această zonă sunt rănite, este posibilă o abordare de așteptare. Considerăm că detectarea, după aplicarea pneumoperitoneului, a unui hematom retroperitoneal fără semne evidente de mărire ne permite să aderăm la următorul algoritm de acțiuni: îndepărtarea pneumoperitoneului timp de 1-5 minute, apoi, după recrearea lui, evaluarea dimensiunea hematomului. Dacă nu au crescut, efectuați operația. La sfârșitul acestuia, se evaluează dimensiunea hematomului după îndepărtarea și reaplicarea pneumoperitoneului. Dacă nu există semne de mărire, nu sunt necesare acțiuni chirurgicale suplimentare. Este indicat sa se administreze antibioticoterapie in perioada postoperatorie.

Aș dori să subliniez că orice îndoieli cu privire la stabilitatea hemostazei chirurgicale, în special în cazurile de deteriorare a vaselor mari, ar trebui să se încheie în conversie.

Oprirea sângerării de la vasele deteriorate ale peretelui abdominal anterior nu este o sarcină ușoară. Experiența arată că sutura percutanată a arterelor epigastrice sau a ramurilor lor mari este de obicei ineficientă și duce la rezultate cosmetice mai proaste. Dacă apar astfel de complicații, considerăm că este optim să folosim un ac de blană, care permite să captezi cu un fir o gamă suficientă de țesuturi adânci ale peretelui abdominal din aproape o injecție externă. Acest lucru face posibilă garantarea străpungerii vasului fără a deranja produsele cosmetice.

Sângerarea minoră de la injecțiile cu trocar se oprește adesea spontan spre sfârșitul operației. Dacă acest lucru nu se întâmplă sau sângele care țâșnește creează dificultăți pentru etapa principală a operației, o astfel de sângerare poate fi oprită prin electrocoagulare. Una dintre aceste metode utilizate cu succes: la sfârșitul operației, un instrument de coagulare (de exemplu, un disector) este introdus prin trocar, trocarul este scos din cavitatea abdominală și instrumentul este instalat în așa fel încât partea sa de lucru este în grosimea peretelui abdominal. Pereții canalului trocarului plăgii sunt coagulați.

Pentru a obține hemostaza fiabilă, la sfârșitul operației este întotdeauna necesar să se inspecteze posibilele locuri de sângerare la un nivel redus la 7-8 mm Hg. Artă. presiune intra-abdominală. Acest lucru elimină efectul de tamponare al pneumoperitoneului.

Endovideochirurgia nu poate fi absolut sigură și fără eșecuri și complicații. Considerăm că fiecare chirurg care efectuează intervenții endoscopice nu trebuie să neglijeze niciun detaliu în examinarea preoperatorie și pregătirea pacientului pentru intervenție chirurgicală, precum și în pregătirea și reglarea echipamentului. În plus, chirurgul operator trebuie să aibă un algoritm clar de acțiuni în cazurile anumitor complicații. Toate acestea sunt un punct fundamental care vă permite să preveniți sau, dacă este necesar, să eliminați rapid și în siguranță complicația intervenției chirurgicale laparoscopice.

Înainte de laparoscopie, este necesar să se colecteze o anamneză a bolii și vieții pacientului, precum și să se efectueze o examinare amănunțită, deoarece, dacă este necesară conversia, pacientul trebuie să fie supus și unei intervenții chirurgicale deschise.

Cu cât mai multă experiență, cu atât mai puține contraindicații la laparoscopie. Contraindicațiile absolute includ peritonită severă pe scară largă, balonare abdominală severă cu un tablou clinic de obstrucție intestinală, coagulopatie nespecificată și incapacitatea pacientului de a tolera probabil. Contraindicațiile relative la laparoscopie sunt antecedente de intervenții asupra organelor abdominale, pelvis, peritonită larg răspândită în trecut, obezitate, boli cardiace severe, boli pulmonare și sarcină.

Pregătirea preoperatorie pentru laparoscopie

În cele mai multe cazuri, laparoscopia se efectuează sub anestezie generală, deoarece permite un control mai bun al respirației pacientului și utilizarea relaxantelor musculare.

Pacientul trebuie să evite mâncarea și apa cu cel puțin 8 ore înainte de operație. În mod obișnuit, înainte de operație, blocantele pompei de protoni sau blocantele H2 sunt administrate intravenos. Membrele inferioare sunt bandajate cu un bandaj elastic sau se folosesc ciorapi de compresie, care sunt necesare pentru prevenirea trombozei venoase profunde. Dacă este necesar, vezica urinară este cateterizată și o sondă este introdusă în stomac în scopul decompresiei acesteia. Pentru efectuarea unor intervenții, vezica urinară este cateterizată cu un cateter Foley.

Alegerea echipamentului și tehnica laparoscopiei

Pentru a efectua laparoscopia, este necesar să umpleți cavitatea abdominală cu gaz (pentru a crea pneumoperitoneu). Pot fi utilizate atât metode deschise, cât și închise de creare a pneumoperitoneului. Pentru aceasta pot fi folosite și diverse gaze.

În prezent, dioxidul de carbon este cel mai adesea injectat în cavitatea abdominală. Cu toate acestea, datorită absorbției mari a CO2 de către peritoneu, este posibilă dezvoltarea hipercapniei, acidozei, aritmiilor cardiace și a altor reacții adverse. Au fost dezvoltate metode pentru a crea pneumoperitoneu în timpul laparoscopiei cu alte gaze. În special, au fost folosite protoxid de azot, heliu și argon. Dar fiecare dintre ele are propriile dezavantaje, care includ explozivitatea, insolubilitatea și costul ridicat.

Atunci când gazul este introdus în cavitatea abdominală, se pot dezvolta afecțiuni patologice din cauza poziției înalte a diafragmei și a afectarii întoarcerii venoase din cauza compresiei venei cave inferioare. Prin urmare, unii chirurgi ridică peretele abdominal anterior cu dispozitive speciale pentru a crea un spațiu operator. Aceste dispozitive sunt voluminoase și nu oferă confortul pneumoperitoneului.

Metoda închisă de creare a pneumoperitoneului implică utilizarea unui ac Veress cu arc pentru laparoscopie, precum și a trocarelor cu arc. Chirurgia laparoscopică folosește multe instrumente tradiționale modificate. Acestea includ, în special, aplicatoare cu cleme, capsatoare cu tăiere liniară pentru laparoscopie, coagulatoare cu argon, precum și diverse dispozitive de coagulare mono- și bipolare pentru laparoscopie. Foarfecele și bisturiile laparoscopice cu ultrasunete pot fi folosite pentru tăierea și coagularea vaselor mici (mai puțin de 4 mm). Trebuie avut în vedere faptul că orice instrumente de înaltă energie ar trebui să fie utilizate cu prudență extremă în cavitatea abdominală pentru a evita posibila deteriorare a structurilor din apropiere.

Etapele principale ale laparoscopiei

Crearea carboxiperitoneului și introducerea primului trocar

Intervenția laparoscopică începe cu crearea unui carboperitoneu, fie închis, fie deschis.

Metodă închisă (oarbă) de inserare a trocarului în timpul laparoscopiei

Este necesar să inspectați cu atenție acul Veress și să vă asigurați că mecanismul acestuia este în stare bună de funcționare. Pielea și țesutul subcutanat al peretelui abdominal anterior sunt prinse cu gheare lângă inelul ombilical. Peretele abdominal anterior este ridicat vertical prin tracțiune. Acest lucru este necesar pentru a preveni deteriorarea organelor în timpul puncției. Peretele abdominal este perforat cu un ac Veress în direcția pelvisului mic, dar departe de aortă și vasele iliace. Respectarea acestor reguli în timpul laparoscopiei vă permite să evitați deteriorarea organelor goale ale cavității abdominale. Avansarea acului Veress prin peretele abdominal va fi însoțită de două sau trei clicuri (activări ale mecanismului de siguranță), care corespunde trecerii fasciei și peritoneului.

Poziția acului se verifică prin aspirare cu o seringă umplută parțial cu soluție salină. Nu trebuie să curgă lichid în seringă. După aceasta, se injectează 3 până la 5 mm3 de soluție izotonică de clorură de sodiu în cavitatea abdominală și conținutul este din nou aspirat din cavitatea abdominală. Dacă sângele, urină sau conținutul intestinal intră în seringă, acul trebuie scos și reintrodus. Dacă există rezistență la injectarea lichidului, atunci cel mai probabil acul este situat în mușchi sau epiploon mai mare, adică. poziția sa trebuie schimbată. Dacă lichidul este administrat cu ușurință, atunci ar trebui să încercați să re-aspirați conținutul cavității abdominale. Apoi trebuie să faceți un test de cădere. Pistonul este scos din seringă, apoi o cantitate mică de soluție izotonică de clorură de sodiu este turnată în seringa atașată la acul Veress, care curge liber în cavitatea abdominală sub influența gravitației. Ridicarea peretelui abdominal anterior creează presiune negativă în cavitatea abdominală, iar lichidul intră în ea cu o viteză și mai mare.

După ce chirurgul este sigur că vârful acului se află în cavitatea abdominală, un furtun de alimentare cu CO2 conectat la insuflator este atașat la ac. Presiunea inițială în cavitatea abdominală trebuie să fie mai mică de 10 mm Hg. iar presiunea gazului care intră în el ar trebui să fie între 10-15 mm Hg. Dacă presiunea inițială în cavitatea abdominală depășește 10 mmHg, atunci acul Veress trebuie rotit în jurul axei sale pentru a vă asigura că nu este acoperit de epiploon, intestin sau peretele abdominal anterior. Dacă presiunea în timpul laparoscopiei rămâne în continuare ridicată, acul trebuie scos și reintrodus. În timpul insuflației, peretele abdominal anterior trebuie să se întindă uniform în dimensiune, iar la percuție ar trebui să apară timpanita.

După ce presiunea în cavitatea abdominală ajunge la 12-15 mm Hg. se scoate acul Veress si se introduce in schimb un trocar cu stilt. Înainte de introducerea trocarului, trebuie făcută o mică incizie a pielii corespunzătoare diametrului acesteia (în funcție de operația care se efectuează, incizia se face fie în zona pliului ombilical, fie în alt loc).

Peretele abdominal anterior se fixează fie cu mâna, fie cu agrafe de rufe. După aceasta, peretele abdominal anterior este străpuns orbește cu un trocar cu un stilt introdus în el și introdus în cavitatea abdominală. În acest caz, se efectuează mai întâi într-o direcție perpendiculară pe suprafața pielii și apoi se îndreaptă către câmpul chirurgical.

După pătrunderea în cavitatea abdominală, stilul de laparoscopie este îndepărtat din trocar. Acest trocar reprezintă primul port.

Metodă deschisă de inserare a trocarului în timpul laparoscopiei

Primul port (trocar) este introdus sub control vizual. Acest lucru reduce riscul de deteriorare a vaselor de sânge, intestinelor și vezicii urinare, ceea ce se întâmplă atunci când primul port este introdus orbește. În timpul laparoscopiei, mulți chirurgi preferă să folosească metoda deschisă de introducere a primului trocar, în care acesta este introdus în zona buricului. Metoda este utilă mai ales în situațiile în care pacienta a suferit anterior o intervenție chirurgicală abdominală, precum și în timpul sarcinii sau dacă pacienta are ansele intestinale umflate. Mai jos sunt pașii metodei de inserare a primului port deschis.

Se marchează locul de inserare a portului, după care se face o incizie cutanată de 1,5-2,0 cm în acest loc. În acest scop, incizia se face la nivelul inelului ombilical, putând fi verticală sau semicirculară. La efectuarea intervențiilor laparoscopice în zona joncțiunii esofagogastrice, trocarul este introdus în stânga și deasupra buricului.

Țesutul subcutanat este împins direct și aponevroza este expusă. Linia albă este prinsă cu o clemă Kocher și ridicată în sus. Linea alba este disecată în direcție verticală timp de 1 cm. După aceasta, marginile aponevrozei sunt, de asemenea, prinse cu pense Kocher și depărtate.

O clemă (de exemplu, o clemă Kelly) este introdusă în incizie și trecută prin peritoneu, după care fălcile sale sunt depărtate pentru a lărgi orificiul din peritoneu. Un deget este introdus în cavitatea abdominală prin orificiu pentru a se asigura că se obține accesul la cavitatea abdominală liberă, iar aderențele existente sunt, de asemenea, împinse înapoi cu un deget.

Suturile de etanșare sunt plasate pe marginile superioare și inferioare ale aponevrozei. După aceasta, un trocar Hasson cu vârful tocit este introdus în deschiderea peretelui abdominal anterior sub control vizual. Suturile de etanșare sunt strânse în jurul aripilor canulei trocarului, ceea ce previne scurgerea de gaz în timpul laparoscopiei.

Un furtun de alimentare cu CO2 este conectat la canula trocarului, iar gazul este insuflat în cavitatea abdominală până când presiunea din aceasta ajunge la 15 mm Hg.

Introducerea de porturi suplimentare

Laparoscopia de diagnostic poate fi efectuată prin primul trocar, dar trebuie introduse trocare suplimentare pentru a efectua operații laparoscopice. Sunt determinate locațiile pentru introducerea porturilor suplimentare. Toate trocarele ulterioare sunt introduse sub supravegherea monitorului. Locația fiecărui port este determinată de operațiunea efectuată. În mod ideal, trocarele ar trebui să fie poziționate la un unghi de 30-60 de grade față de axa imaginii video și față de câmpul chirurgical, astfel încât, ca urmare a conectării tuturor trocarelor și a centrului câmpului chirurgical, să creeze un triunghi echilateral. este format. Trocarele de operare trebuie poziționate la un unghi de 60-120 de grade unul față de celălalt. Distanța de la trocare până la câmpul chirurgical trebuie să fie jumătate din lungimea totală a instrumentului folosit pentru a lucra cu țesutul. Având în vedere că majoritatea instrumentelor au 30 cm lungime, această distanță ar trebui să fie de 15 cm.

Datorită acestui lucru, se creează o sarcină minimă pe partea de lucru a instrumentului și, în același timp, este asigurată gama maximă de mișcări ale acestuia în trocar.

Înainte de introducerea unui trocar, locul inserării acestuia este examinat în timpul laparoscopiei. Pentru a face acest lucru, la locul inserției intenționate a trocarului, apăsați pe peretele abdominal cu mâna și examinați acest loc din cavitatea abdominală. Camera este adusă cât mai aproape de peritoneu, datorită căruia în acest loc se asigură transiluminarea peretelui abdominal anterior, ceea ce vă permite să vedeți vasele superficiale prezente aici și să evitați deteriorarea acestora în timpul introducerii trocarului. Dacă chirurgul nu este sigur că locul ales va fi adecvat, atunci, în loc de trocar, puteți introduce mai întâi un ac Veress și, instalându-l la unghiul dorit, verificați cât de convenabil este locul ales, în special dacă acul blochează câmpul vizual, indiferent dacă este confortabil de manipulat.

După ce chirurgul este convins de adecvarea locației alese, pielea și peritoneul sunt infiltrate în această zonă cu anestezic local, după care se face aici o mică incizie cutanată. Trocarul este apucat cu mâna, în timp ce degetul mijlociu ar trebui să iasă în jos și să susțină manșonul trocarului. La introducerea unui trocar pentru laparoscopie, acest deget joacă rolul unui limitator, sprijinindu-se pe peretele abdominal anterior, ceea ce previne mișcarea ulterioară nedorită a trocarului și deteriorarea organelor interne. După aceasta, trocarul este introdus în direcția câmpului chirurgical prevăzut. Ca urmare, manipulările ulterioare cu instrumente de laparoscopie introduse prin acest trocar vor fi efectuate cu un efort minim, iar chirurgul va simți țesuturile cât mai precis posibil și va putea să le palpeze cu vârful instrumentului, precum și să poarte scoaterea disecției lor precise.

Sub monitorizare video, trocarul este introdus lent, cu forță constantă, fără smucituri, în cavitatea abdominală. Trocarul trebuie introdus cu grijă pentru a evita afectarea organelor. În acest caz, este necesar să vă asigurați că nu numai stilul, ci și manșonul trocarului a trecut prin peretele abdominal. Dacă trocarul este dificil de introdus, atunci ar trebui să apucați peretele abdominal anterior de ambele părți ale acestuia cu agrafe și să-l ridicați, mărind astfel distanța dintre acesta și organele interne.

Recunoașterea și gestionarea complicațiilor laparoscopiei

Cele mai grave complicații ale intervenției chirurgicale minim invazive includ deteriorarea vaselor mari, intestinele și embolia aeriană. Primele două complicații apar de obicei în timpul introducerii acului Veress sau a primului trocar. O embolie aeriană se dezvoltă atunci când un ac Veress este introdus într-un vas mare și gaz este insuflat în el.

Afectarea unui vas mare poate fi suspectată de o tulburare hemodinamică bruscă care apare în timpul laparoscopiei. Dacă un vas mare este deteriorat, laparotomia trebuie efectuată imediat și integritatea acestuia trebuie restabilită.

Severitatea leziunilor intestinale în timpul laparoscopiei poate varia. Micile defecte care se închid de la sine necesită doar observare.

Dacă intestinul este deteriorat de trocar, atunci este necesară sutura plăgii intestinale, care se poate face fie laparoscopic, fie din acces laparotomie.

Dacă se dezvoltă o embolie aeriană, este necesar să se elibereze gazul din cavitatea abdominală și să se așeze pacientul în poziția Trendelenburg, în timp ce îl rotește în partea stângă. De asemenea, este necesar să se cateterizeze vena centrală și să se aspire gaz din partea dreaptă a inimii, deoarece poate interfera cu fluxul sanguin prin valva pulmonară.

Finalizarea laparoscopiei și suturarea rănilor peretelui abdominal anterior

După finalizarea operației laparoscopice, cavitatea abdominală trebuie examinată cu atenție și trebuie excluse posibile surse de sângerare în timpul laparoscopiei și afectarea organelor interne. Câmpul chirurgical este spălat, ceea ce este necesar pentru a confirma fiabilitatea hemostazei în timpul laparoscopiei. După aceasta, peritoneul este examinat pe toată lungimea sa, de la pelvis până la cadranele superioare, pentru a identifica posibile leziuni ratate.

După aceasta, trocarele și laparoscopul sunt îndepărtate cu grijă. După îndepărtarea laparoscopului, deschideți valva trocarului rămas prin care a fost introdus laparoscopul în cavitatea abdominală. Acest lucru este necesar pentru a elimina gazul din cavitatea abdominală. Abia după aceasta trocarul în sine este îndepărtat. Inciziile laparoscopiei sunt irigate cu ser fiziologic pentru a asigura hemostaza adecvata. Pentru a reduce durerea, țesutul subcutanat și mușchii de la locurile de incizie sunt infiltrate cu o soluție de bupivacaină 0,25-0,5%. Pielea de la locurile de inserare a trocarelor de 5 mm și mai subțiri este adusă împreună cu capse sterile. În locurile în care se introduc trocarele, al căror diametru depășește 5 mm, fascia trebuie suturată fie după îndepărtarea lor, fie aceasta se face din cavitatea abdominală sub controlul unui laparoscop. După aceasta, țesutul subcutanat este suturat, iar marginile pielii sunt aduse împreună cu capse sau suturi cutanate.

Formarea de endosuturi și noduri în timpul laparoscopiei

Înainte de a continua cu laparoscopie, chirurgul trebuie să stăpânească tehnica de formare a suturilor de capăt și metodele de legare a nodurilor corespunzătoare.

Metoda de formare a nodurilor extracorporale

Nodurile extracorporale sunt formate și legate extern, în afara cavității abdominale, apoi sunt coborâte în câmpul chirurgical cu ajutorul unui dispozitiv special - un împingător. Cel mai frecvent formate sunt nodurile pătrate (chirurgicale), precum și nodurile cu o buclă de alunecare. Există noduri gata făcute, formate din fabrică, dar pe măsură ce experiența se acumulează, chirurgul poate forma independent rapid nodurile de care are nevoie. Tehnica de formare a nodurilor extracorporale în timpul laparoscopiei poate fi utilizată pentru ligatura vaselor, aproximarea țesuturilor, reconstrucția organelor, precum și pentru formarea de anastomoze în timpul laparoscopiei. Vă permite să reuniți țesuturi destul de dense, care nu erup.

Nodurile formate extracorporal au trei dezavantaje care limitează utilizarea lor.

• În primul rând, formarea lor necesită fire lungi, a căror lungime trebuie să fie de cel puțin 32 cm, iar aceste fire lungi în stadiul de formare și strângere a nodului pot tăia cu ușurință țesuturile adiacente.
• În al doilea rând, țesuturile care sunt aduse împreună pot fi, de asemenea, ușor deteriorate și rupte în etapa de mișcare a nodului cu un împingător. Pentru a evita deteriorarea țesuturilor, ar trebui să simțiți clar forța aplicată împingătorului, de exemplu. Împingătorul ar trebui să devină un fel de prelungire a degetelor chirurgului. Când coborâți nodul, nu strângeți cusătura.
• În al treilea rând, atât în ​​etapa de introducere a firului, cât și în etapa de coborâre a nodului, se scurge gaz prin trocar. Acesta poate fi redus dacă asistentul închide orificiul trocarului cu degetul de fiecare dată în timpul formării nodului.

Noduri glisante extracorporale în laparoscopie. Nodurile glisante sunt folosite pentru a lega țesuturile proeminente, cum ar fi vasele de sânge, ciotul ductului cistic sau apendicele. Ele pot fi, de asemenea, folosite pentru a sutura defecte în peretele vezicii biliare pentru a preveni revărsarea bilei.

Exemple de noduri glisante prefabricate includ Ethicon's Endoloop și American Surgical Corporation's Surgitie. Nodul de alunecare format este plasat într-un trocar special de 3 mm și introdus în cavitatea abdominală. Apoi forcepsul este trecut prin bucla acestui nod și se apucă de partea superioară a ciotului de țesut care trebuie legat. După aceasta, bucla alunecă de pe fălcile pensei de laparoscopie și este strânsă în jurul ciotului. După aceasta, retrocedând cu 5 mm de la nod, capetele ligaturii sunt încrucișate.

Pentru ca bucla să stea la locul potrivit, este necesar să plasați vârful împingătorului exact în locul pe care chirurgul dorește să-l bandajeze.

Ganglioni extracorpori pătrați (chirurgicale). Nodurile extracorporale pătrate sunt cel mai ușor de format și, în același timp, cea mai fiabilă modalitate de a fixa țesutul.

După coaserea țesutului, ambele capete ale ligaturii sunt scoase prin același port. După aceasta, în jurul împingătorului se formează două noduri suprapuse, rezultând un nod pătrat. În acest caz, pentru a forma un nod pătrat, al doilea dintre aceste noduri trebuie să fie format în direcția opusă primului, altfel se va forma un nod de alunecare.

Pentru a reduce un nod pătrat, trebuie mai întâi să-l transformați într-un nod alunecant. Pentru a face acest lucru, puneți ambele fire pe o parte a nodului și, apăsând ușor pe el, trageți-le puțin. După aceasta, apăsând nodul cu un împingător, îl puteți coborî în stomac. În cavitatea abdominală, firele sunt trase în direcții opuse cu ajutorul unui împingător, în urma căruia nodul devine din nou pătrat și, strângând, fixează țesutul. Astfel, în timpul laparoscopiei, chirurgul poate, prin modificarea configurației nodului, să-l coboare în locația dorită.

În chirurgia laparoscopică, precum și în chirurgia deschisă, primul nod este întărit cu noduri suplimentare.

Formarea ganglionilor intracorporei în timpul laparoscopiei

Nodurile intracorporale asigură țesuturile delicate, cum ar fi intestinul sau canalul biliar. De asemenea, completează cusături continue. Când se formează un nod intracorporeal, nu există o mișcare de tăiere (reciprocă) a firului trecut prin țesut și nu se creează o tensiune excesivă, ca în timpul formării nodurilor extracorporale, datorită faptului că capetele lungi ale firului trebuie să fie tras prin țesut și același port. Dezavantajele includ o tehnică mai complexă pentru formarea lor. Acest lucru se datorează faptului că nodul este format la o mărire de 15x, ceea ce perturbă coordonarea mișcărilor chirurgului. Prin urmare, mișcările chirurgului trebuie să fie precise și încrezătoare, altfel timpul de operare laparoscopie va crește semnificativ.

Pentru a forma un nod pătrat intracorporeal, este necesar să folosiți un fir de 8-12 cm lungime.Firele mai scurte sau mai lungi vor fi dificil de înfășurat în jurul instrumentului. După cusarea țesăturilor, capătul scurt al firului este plasat astfel încât să poată fi prins ușor cu pensea.

Există mai multe moduri de a forma o buclă. Pentru început, un fir lung este înfășurat de două ori în jurul unuia dintre instrumente, ceea ce vă permite să formați un nod chirurgical dublu. Acest lucru este necesar pentru ca la legarea celui de-al doilea nod, primul nod să nu se relaxeze. După ce formați două bucle, utilizați vârful sculei, în jurul căruia este înfășurat firul lung, pentru a apuca capătul scurt al firului și a-l trece prin bucla formată. În acest caz, firul scurt trebuie prins cât mai aproape de vârful său, ceea ce îi va permite să fie trecut cu ușurință prin buclă. După strângerea primului nod, al doilea se formează în același mod. Cu toate acestea, aceasta implică înfășurarea firului în jurul instrumentului în direcția opusă pentru a crea un nod pătrat.

Apoi, ca de obicei, apuc vârful unui fir scurt cu vârfurile acestui instrument de laparoscopie și îl trec prin buclă. De fiecare dată, schimbând direcția de rotație a firului în jurul sculei, se formează noduri pătrate.

O metodă alternativă este formarea unui nod triplu. Folosind un suport de ac pentru laparoscopie, țineți acul de vârf și rotiți-l la 360 de grade în jurul axei sale de patru ori. În acest caz, firul se înfășoară în jurul suportului pentru ac. După aceasta, acul este eliberat. Apoi suportul pentru ac apucă celălalt capăt al firului și îl trece prin buclele firului înfășurat în jurul lui. În mod obișnuit, trăgând firele în direcții opuse, se strânge nodul chirurgical care se formează. Se formează noduri de armare suplimentare.

Uneori, portul în timpul laparoscopiei este situat într-un unghi, ceea ce face dificilă manipularea instrumentelor. În acest caz, puteți forma o buclă de fir așezând-o pe țesăturile adiacente. După aceasta, bucla este fie ridicată folosind forceps, fie lăsată întinsă pe țesut. Al doilea clește este trecut prin buclă și apucă capătul opus al firului, apoi trece-l prin buclă și strânge nodul. Al doilea nod se formează într-un mod similar, doar bucla este plasată în direcția opusă. Cea mai ușoară modalitate de a forma noduri în acest fel este utilizarea unui laparoscop „tridimensional”, care facilitează navigarea în spațiu.

De asemenea, pentru aceste scopuri de laparoscopie au fost dezvoltate diverse suporturi de ace și pense. Înainte de a efectua laparoscopia, chirurgul trebuie să stăpânească perfect tehnica formării diferitelor noduri pe simulatoare speciale pentru laparoscopie și abia apoi să le aplice în practică.

Articolul a fost pregătit și editat de: chirurg