Principalele indicații pentru antibiotice profilactice. Nu terapie antibacteriană, ci respectare strictă. Prevenirea infecției cu antibiotice

»» Nr. 3 „99

Articolul este dedicat fezabilității clinice și economice a efectuării profilaxiei cu antibiotice pentru complicațiile infecțioase la pacienții ginecologici supuși intervențiilor chirurgicale (alegerea unui medicament antibacterian, determinarea dozei, timpului și frecvenței administrării acestuia). Ca urmare a aplicării în practică a principiilor enunțate (peste 2 mii de operații ginecologice), cea mai eficientă a fost profilaxia perioperatorie cu cefuroximă pentru operații „curate” condiționat și cefuroximă în combinație cu metronidazol pentru intervenții „contaminate”. V.V. Omelyanovsky, S.N. Buyanova, N.A. Shchukina
Institutul Regional de Cercetare de Obstetrică și Ginecologie din Moscova al Ministerului Sănătății al Rusiei (director al institutului - membru corespondent al Academiei Ruse de Științe Medicale, prof. V.I. Krasnopolsky),
Departamentul de Farmacologie Clinică, Universitatea Medicală de Stat din Rusia. N.I. Pirogov, Moscova.

În practica ginecologică, profilaxia cu antibiotice este de mare importanță pentru prevenirea complicațiilor infecțioase postoperatorii. Utilizarea profilactică a antibioticelor, care a început în urmă cu mai bine de 30 de ani în practica chirurgicală, iar mai târziu în ginecologia operativă, a dat speranță pentru rezolvarea problemei complicațiilor infecțioase postoperatorii. Cu toate acestea, în multe secții de ginecologie și obstetrică s-au format și au prins rădăcini concepții greșite care nu corespund viziunii moderne de rezolvare a acestei probleme. Pe de o parte, medicii operatori sunt încrezători că complicațiile postoperatorii sunt defecte în activitatea chirurgului asociate cu o tehnică chirurgicală slabă și încălcarea regulilor de asepsie și antisepsie. Pe de altă parte, cei mai mulți specialiști încă prescriu terapie antibacteriană după intervenție chirurgicală (timp de 3-7 zile), care este în esență de natură preventivă. Astăzi, profilaxia cu antibiotice nu înseamnă un curs profilactic de antibiotice după intervenție chirurgicală, ci prescrierea perioperatorie a unui antibiotic, adică. de una, de două sau de trei ori medicamentul este prescris numai înainte sau în timpul intervenției chirurgicale. Din păcate, o concepție greșită destul de comună este că extinderea profilaxiei antibacteriene pentru câteva zile după intervenție chirurgicală cel puțin nu va dăuna, dar cel mai probabil va reduce riscul de complicații infecțioase. Rezultatele unei meta-analize efectuate în SUA pe baza datelor din literatură indică faptul că profilaxia rațională cu antibiotice poate reduce cu 50% numărul complicațiilor bacteriene după operațiile de avort. Datele experimentale și clinice obținute din studii randomizate multicentrice demonstrează în mod convingător că profilaxia antibiotică rațională în practica chirurgicală reduce numărul complicațiilor postoperatorii de la 20-40 la 1,5-5%. În general, problema profilaxiei cu antibiotice a fost rezolvată pozitiv până la sfârșitul anilor 70 și în prezent nimeni nu pune la îndoială beneficiile acesteia. Astăzi, literatura dezbate problema nu dacă ar trebui prescrisă profilaxia antibiotică, ci care anume medicament trebuie utilizat, ținând cont de eficacitatea clinică și farmacoeconomică a acestuia. Utilizarea medicamentelor antibacteriene în scop profilactic trebuie justificată, iar indicațiile pentru antibiotice profilactice trebuie diferențiate și echilibrate.

Infecțiile plăgilor sunt cele mai frecvente infecții nosocomiale. În același timp, pacienții ginecologici sunt susceptibili la alte infecții care necesită cursuri de terapie antibacteriană. Esența profilaxiei cu antibiotice este atingerea concentrațiilor necesare de antibiotic în țesuturi înainte de posibila contaminare microbiană a acestora și menținerea acestui nivel pe toată durata operației și la câteva ore după operație. S-a demonstrat că primele 3 ore de la intrarea bacteriilor în plagă sunt decisive pentru dezvoltarea infecției postoperatorii. Utilizarea antibioticelor după acest timp este întârziată, iar continuarea administrării acestora după terminarea operației este în majoritatea cazurilor inutilă și nu duce la o reducere suplimentară a procentului de infecție. Administrarea profilactică a antibioticelor cu mult înainte de intervenția chirurgicală nu este justificată, deoarece acestea nu asigură sterilizarea preoperatorie a pacientului, iar riscul apariției microorganismelor rezistente la antibiotice crește semnificativ.

Pentru a standardiza riscul de infecții postoperatorii și a permite compararea între diferite studii, se disting 4 tipuri de intervenții chirurgicale. Clasificarea acestor tipuri de intervenții chirurgicale nu este necondiționată și se bazează pe gradul de risc de apariție a complicațiilor bacteriene în absența medicamentelor antibacteriene (vezi tabel).

Masa. Riscul de complicații infecțioase în diverse tipuri de intervenții chirurgicale și fezabilitatea prevenției

* Prevenirea se realizează în prezența factorilor de risc sau în cazurile în care dezvoltarea infecției poate anula efectul unei intervenții chirurgicale complexe și poate crește semnificativ costul tratamentului, precum și poate reprezenta o amenințare pentru viața pacientului.

Pe baza acestei clasificări, principalele indicații pentru profilaxia antibacteriană sunt considerate a fi rănile postoperatorii „curate” și contaminate condiționat, care reprezintă un total de 30-40% din toate intervențiile chirurgicale, în timp ce utilizarea profilaxiei perioperatorii reduce semnificativ riscul de apariție. infecţie. În intervențiile chirurgicale „curate”, profilaxia cu antibiotice are indicații mai limitate. Prin urmare, una dintre sarcinile principale în planificarea sa este identificarea factorilor de risc suplimentari pentru dezvoltarea complicațiilor infecțioase.

Chirurgii generali identifică factorii de risc asociați cu pacientul (macroorganism), potențialul agent patogen (microorganism), condițiile operației și cursul acesteia, iar ginecologii trebuie să ia în considerare, în plus, factorii de risc „ginecologici”.

Factori cauzați de starea pacientului (macroorganism) sau factori extragenitali:

Vârsta peste 60 de ani;
- tulburări metabolice (hipotrofie, obezitate, diabet zaharat);
- infectii de alta localizare (bronhopulmonar, urinar etc.);
- anemie;
- starea imunitară (proces oncologic, radioterapie, administrarea de corticosteroizi);
- fumatul (hipoxemie);
- boli concomitente (diabet zaharat, insuficienta renala sau hepatica cronica, insuficienta circulatorie).

Factori asociați cu agentul patogen (microorganism):

Tipul de contaminare bacteriană:
-- exogen,
-- endogen;
- virulența bacteriilor;
- sinergismul bacteriilor (aerobi + anaerobi).

Acești factori sunt esențiali pentru terapia antibacteriană și prevenire. Dezvoltarea infecției are loc în prezența unui număr semnificativ de microorganisme care pot avea un efect patogen asupra gazdei. Numărul exact de microorganisme, sau gradul de contaminare bacteriană necesar pentru dezvoltarea infecției, este dificil de determinat; Aparent, depinde de tipul de microorganism, precum și de starea pacientului. Se recomandă să se ia în considerare că pragul critic pentru dezvoltarea inflamației bacteriene este acumularea a 100 de mii de corpuri microbiene la 1 g de țesut. Desigur, în astfel de condiții, prevenirea infecției rănilor ar trebui să fie cât mai completă posibil. Factori precum virulența microorganismelor și gradul de sinergie sunt greu de studiat, la fel ca și rolul lor în etiologia multifactorială a infecției rănilor. Factori genitali:

Contraceptive intrauterine, multiple intervenții intrauterine, în special cele premergătoare intervenției chirurgicale;
- salpingooforită cronică, infertilitate;
- endometrita cronica;
- ectopie a colului uterin;
- BTS (tricomoniază cronică recurentă, chlamydia, vaginoză bacteriană, herpes genital cu exacerbări frecvente etc.).

Există, de asemenea, așa-numiții factori spitalicești:

Antibioterapie cu câteva zile înainte de operație;
- spitalizare de lungă durată (în special cu mai mult de 5 zile înainte de operație) sau repetată;
- pregatirea campului chirurgical, epilare.

Factorii spitalicesc includ factori care nu sunt direct legați de activitatea chirurgului, de starea pacientului sau de natura intervenției. Acestea includ pregătirea preoperatorie a pacientului, condițiile de ambulatoriu sau de spitalizare pentru implementarea acesteia, în acest din urmă caz, durata șederii pacientului în spital înainte de operație este semnificativă. Efectuarea unui curs de terapie antibacteriană cu o lună înainte de intervenția chirurgicală necesită prescrierea unui medicament antibacterian mai puternic (acest factor este uneori decisiv atunci când alegeți o cefalosporină de a treia generație - ceftriaxonă - față de un medicament de generația a doua cefuroximă).

Factori intraoperatori:

Durata intervenției;
- gradul de afectare și traumatism al țesuturilor anatomice;
- acces chirurgical (vaginal sau abdominal);
- natura interventiei (operatii combinate);
- diatermocoagulare;
- pierderi de sânge peste 800-1000 ml și hemostază insuficientă (sângerare);
- utilizarea materialelor străine (ligaturi, proteze) și calitatea materialului de sutură;
- sterilitatea echipamentului;
- transfuzie de sânge (sânge integral);
- tip de bandaj;
- drenajul plăgii;
- hipotensiune arterială în timpul intervenției chirurgicale;
- tratarea pielii cu alcool si antiseptice care contin clor;
- calificări de chirurg.

Pe baza celor de mai sus, am identificat principalele abordări ale alegerii unui antibiotic pentru profilaxie.

Astăzi, nici un singur antibiotic sau combinație de antibiotice nu poate fi considerat un agent profilactic ideal pentru toate operațiile. Alegerea unui medicament antibacterian trebuie făcută luând în considerare atât eficacitatea acestuia împotriva potențialilor agenți patogeni exogeni și endogeni ai complicațiilor bacteriene, cât și tolerabilitatea și prețul acestuia. Principala metodă de administrare a medicamentului este intravenoasă. Parametrii farmacocinetici ai unui medicament antibacterian determină durata creării unei concentrații eficiente a medicamentului în sânge. Medicamentele cu timp de înjumătățire scurt trebuie readministrate la fiecare 2-3 ore în timpul intervenției chirurgicale. Pentru operații mai lungi, astfel de medicamente nu sunt utilizate. Un medicament antibacterian utilizat pentru profilaxie trebuie să fie eficient împotriva principalilor agenți cauzali ai infecțiilor postoperatorii. Profilaxia antibiotică efectuată ar trebui să prevină dezvoltarea a două tipuri de complicații infecțioase: în primul rând, infecția plăgii, cauzată în principal de agentul patogen al florei gram-pozitive a pielii (în principal Staphylococcus aureus și Staphylococcus epidermidis, care provoacă inflamarea țesutului subcutanat în 70-90% dintre pacienți); în al doilea rând, o infecție cu localizarea inflamației bacteriene în alte organe și țesuturi, direct legată și fără legătură cu locul intervenției chirurgicale. În acest caz, medicamentul antibacterian trebuie să fie eficient împotriva bacteriilor gram-negative și a microorganismelor anaerobe. În prezent, complicațiile postoperatorii sunt cauzate de un spectru polimicrobian de agenți patogeni cu predominanța florei oportuniste, care este detectată și în cavitatea genitală a femeilor sănătoase.

Microorganismele anaerobe sunt detectate în 65-100% din cazurile de boli purulente ale organelor pelvine la femei. Aceste bacterii includ anaerobi: Bacteroides sp., Prevotella sp., Prevotella bivia, Peptostreptococcus asaccharolyticus, Peptostreptococcus anaerobius, Fusobacterium, Clostridium; bacterii facultative: stafilococ coagulazo-negativ, Escherichia coli, Streptococ (grupa B), Streptococ (nehemolitic și fecal). În plus față de bacteriile de mai sus, în culturi sunt adesea detectate Gardnerella vaginalis, C. trachomatis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum și Candida albicans. Există o tendință puternică în rândul medicilor de a considera acești agenți patogeni ca posibile cauze ale complicațiilor precum endometrita, salpingita, abcesele tubo-ovariene, abcesele ovariene și alte boli ale organelor pelvine, în care aceste microorganisme sunt izolate semnificativ mai des decât la femeile sănătoase. . Cu toate acestea, în aceste cazuri ele sunt determinate în asociere cu alte microorganisme și, cel puțin independent, nu pot fi cauza acestor complicații purulente. Dovada indirectă a acestei afirmații este faptul că includerea medicamentelor antichlamidiene în regimurile de profilaxie nu afectează incidența complicațiilor infecțioase postoperatorii, în ciuda rezultatelor unui test pozitiv pentru chlamydia la astfel de pacienți. Rolul dominant în dezvoltarea proceselor purulent-distructive este jucat în prezent de anaerobii care nu formează spori (non-clostridieni) - Bacteroides, Fusobacterium, Eubacterilim, Peptostreptococcus etc., în timp ce proporția bacililor gram-pozitivi formatori de spori ai genul Clostridium nu depășește 5%.

Din punctul de vedere al principiului suficienței rezonabile, un antibiotic pentru profilaxie ar trebui să aibă un spectru îngust de activitate, suficient pentru a acoperi principalii, dar nu toți agenții cauzali probabili ai complicațiilor postoperatorii, iar durata profilaxiei ar trebui să fie la fel de scurtă ca posibil. Alegerea celui mai sigur antibiotic în scop profilactic pare a fi mult mai importantă decât pentru tratament, deoarece în acest caz medicamentul este prescris aproape tuturor pacienților trimiși pentru tratament chirurgical. Tocmai acest lucru face ca utilizarea aminoglicozidelor să fie neînțeleaptă, ale căror efecte nefro- și ototoxice pot duce la consecințe grave. În plus, aminoglicozidele, datorită interacțiunii lor farmacodinamice cu relaxantele musculare, pot duce la blocarea neuromusculară.

Cefalosporinele sunt cele mai utilizate medicamente pentru profilaxia antibacteriană. Utilizarea standard a cefalosporinelor din a doua generație nu reduce întotdeauna riscul de complicații bacteriene în comparație cu utilizarea cefalosporinelor din prima generație. Pe baza gradului de risc, este important să se determine acele situații în care utilizarea cefalosporinelor de a doua generație este avantajoasă. Cefalosporinele de generația a treia nu ar trebui să fie medicamente „standard” pentru profilaxia antibiotică; ele ar trebui să rămână o rezervă pentru tratamentul complicațiilor bacteriene dezvoltate. În practica ginecologică, datorită frecvenței ridicate a infecțiilor enterococice, se poate obține o eficiență ridicată de prevenire utilizând un grup de aminopeniciline, inclusiv în combinație cu inhibitori de alfa-lactamaze. Avantajul acestui grup este eficacitatea sa împotriva anaerobilor și enterococilor. Cu toate acestea, având în vedere rezistența mare a cocilor gram-pozitivi la ampicilină, cu un risc ridicat de infecție a plăgii stafilococice, trebuie acordată preferință antibioticelor cefalosporine și, mai ales, cefalosporinelor de a doua generație. De asemenea, aceste medicamente par a fi mai eficiente în prevenirea infecțiilor cauzate de microorganisme gram-negative. Un risc ridicat de infecție anaerobă necesită administrarea combinată de cefalosporine cu metronidazol sau administrarea de combinații fixe de aminopeniciline cu inhibitori de alfa-lactamaze (ampicilină și sulbactam sau amoxicilină și acid clavulanic).

Alte medicamente a căror prescripție poate fi justificată pentru prevenirea complicațiilor postoperatorii în ginecologie includ grupa ureidopenicilinelor. Cu toate acestea, aceste medicamente sunt mai puțin frecvente în Rusia, au un cost mai mare și, important, atunci când sunt utilizate, rezistența bacteriană se dezvoltă rapid. Prin urmare, acest grup ar trebui să rămână, de asemenea, în rezervă și să fie utilizat pentru terapia antibacteriană.

Atunci când se elaborează o strategie de profilaxie antibacteriană, este important să se efectueze în mod regulat teste bacteriologice ale sensibilității antimicrobiene în infecții ale plăgilor și non-legilor, pentru a monitoriza starea rezistenței bacteriene într-un spital, oraș sau țară dat. Un factor serios care determină eficacitatea profilaxiei cu antibiotice este momentul administrării medicamentului. Pare logic ca concentrația bactericidă a medicamentului antibacterian în țesuturile plăgii chirurgicale să fie menținută pe toată durata operației până în momentul suturii. S-a demonstrat că prescrierea unui antibiotic cu mai mult de 2 ore înainte de operație sau cu 3 ore după aceasta se asociază cu un risc mai mare de infecție (3,8, respectiv 3,3%) decât administrarea lui perioperatorie. Principala problemă care provoacă un număr mare de dispute diferite este direct legată de durata prevenirii în sine. Multe pareri par a fi legate de teama medicilor operatori de a limita profilaxia la 1-3 ori mai mult decat prescrierea unui antibiotic in primele 24 de ore. În același timp, există o cantitate semnificativă de date privind o varietate de tipuri de intervenții chirurgicale, indicând absența oricăror beneficii atunci când se prelungește utilizarea antibioticelor profilactice în a 2-a și a 3-a zi după intervenție chirurgicală, în comparație cu utilizarea lor unică.

Cerințe pentru antibioticul optim pentru profilaxie:

Medicamentul trebuie să fie activ împotriva principalilor agenți cauzali ai complicațiilor postoperatorii;
- medicamentul trebuie să pătrundă bine în țesuturi - zone cu risc de infecție și să se lege slab de proteinele plasmatice;
- timpul de înjumătățire al antibioticului după o singură administrare trebuie să fie suficient pentru a menține concentrația bactericidă în sânge și țesuturi pe toată durata operației;
- antibioticul trebuie să fie scăzut de toxicitate;
- medicamentul nu trebuie să interacționeze cu agenții utilizați în anestezie, în special cu relaxantele musculare;
- antibioticul nu trebuie să provoace dezvoltarea rapidă a rezistenței la microorganismele patogene;
- medicamentul trebuie sa fie optim din punct de vedere cost/eficacitate

Principii de bază ale prevenirii

Pentru profilaxie, antibioticele cu un spectru foarte larg de acțiune care sunt utilizate pentru tratament (cefalosporine de generația a treia și a patra, carbapeneme, fluorochinolone, ureidopeniciline) nu trebuie utilizate. După cum sa indicat deja, utilizarea unor astfel de medicamente va contribui la formarea mai rapidă a rezistenței microorganismelor și va reduce numărul de antibiotice eficiente și indicate în mod corespunzător pentru tratament.

Nu utilizați medicamente cu efect bacteriostatic (tetracicline, cloramfenicol, sulfonamide). Administrarea de bacteriostatice nu va oferi un efect rapid și nu va putea „igieniza” suprafața plăgii și țesuturile contaminate cu microorganisme.

Nu se recomandă utilizarea medicamentelor cu un timp de înjumătățire foarte scurt (benzilpenicilină, ampicilină). Utilizarea unor astfel de medicamente este permisă fie pentru operații foarte scurte, fie readministrarea frecventă a medicamentului este necesară la fiecare 1-2 ore.

Este logic să nu se utilizeze antibiotice la care există un nivel ridicat de rezistență bacteriană naturală sau dobândită (penicilină, ampicilină, amoxicilină, carbenicilină, gentamicină, cotrimoxazol), precum și medicamente care favorizează dezvoltarea rapidă a rezistenței (carbenicilină, ticarcilină, piperacilină şi azlocilină). Utilizarea unor astfel de medicamente poate reduce în curând eficacitatea profilaxiei cu antibiotice și poate discredita această metodă.

Nu utilizați medicamente toxice (gentamicina, alte aminoglicozide, polimixine). Toxicitatea ridicată a unor astfel de medicamente poate provoca reacții adverse la un număr mare de pacienți și poate duce la o creștere generală semnificativă a costului terapiei.

Nu utilizați medicamente care cresc riscul de sângerare (cefamandol, cefotetan, cefoperazonă, carbenicilină, ticarcilină, piperacilină și azlocilină). Acest grup de medicamente poate duce la perturbarea hemostazei, cauzând dificultăți suplimentare pentru medicul operator și, de asemenea, poate crea condiții pentru dezvoltarea infecției anaerobe.

Urmând principiile enunțate, în cadrul Departamentului de Ginecologie Operativă a MONIIAG, în practică, în ultimii 2 ani, profilaxia antibiotică a fost utilizată pe scară largă după următoarele scheme:

Pentru operațiile „curate” condiționat, cefuroxima este utilizată în doză de 1,5 g, intravenos o dată în timpul inducerii anesteziei;

Pentru „contaminat” - cefuroximă în doză de 1,5 g, intravenos în timpul inducerii anesteziei și încă 0,75 g intramuscular după 8 și 16 ore în combinație cu metronidazol, administrat intravenos de trei ori pe zi, 0,5 g (perioperator, după 8 și 16 ore).

Când se efectuează mai mult de 1,5 mii de operații pe an (inclusiv uro- și proctologice), numărul de complicații variază de la 0,5 la 1,2%. Utilizarea pe scară largă a profilaxiei cu antibiotice poate reduce semnificativ nevoia de terapie cu antibiotice, ceea ce are un efect economic semnificativ.

LITERATURĂ

1. Gostishchev V.K. Abordări raționale pentru prevenirea complicațiilor infecțioase în chirurgie: Metodă, râuri. M.: Editura Universum, 1997. P. 2-11.
2. Zubkov M.N. // Pană. chimioterapie 1999. N1. pp. 13-16.
3. Krasnopolsky V.I., Buyanova S.N., Shchukina N.A. Boli inflamatorii purulente ale anexelor uterine. M.: Medpress. 1999. 233 p.
4. Cartana J., Cortes J., Yamaz M.C., Rossello J.J. // Europ.J. Ginec. Oncol. 1994. Vol.l5. N1. P. 14-18.
5. Classen D.C. // Noua Engl. J. Med. 1992. Vol. 326. P. 281-286.
6. Doibon M.G. // J. Reprod. Med. 1994. Vol. 39. N4. P. 285-296.
7. Gorimch S.L., Baraett J.G., Blachlow N.R. Boală infecțioasă. W.B. Compania Sounders. 1998. P. 1025-1037.
8. Penson E., Bergstmm M., Larsson P.G. et al. // Acta Obstet. ginec. Scand. 1996. Vol. 75. N8. P.757-761.
9. Sweet R.L., Grady D., Kerlikowske K., Grimes D.A. // Obstet. si Ginec. 1996. Vol. 87. N5. Pt2. p. 884-890.
10. Sweet R.L., Roy S., Faro S. et al. // Obstet. ginec. 1994. Vol. 83. N2. P. 280-286.
11. Taylor E.W. // Antibiotice și chimioterapie. Churchill Livingstone. 1997. P. 594-614.
12. Thrano A. // Amer. J. Surg. 1992. Vol. 164. N 4A. P. 16-20.

Utilizarea antibioticelor fără indicații adecvate.

Utilizare în doze mici, ceea ce duce la adaptarea rapidă a microflorei la antibiotice.

Subestimarea rezistenței la antibiotice în timpul tratamentului.

Utilizarea unei combinații de antibiotice cu efect antagonist sau agravarea efectului toxic al celuilalt asupra organismului.

Subestimarea contraindicațiilor la prescrierea de antibiotice (istoric complicat de alergie, boli hepatice, boli de rinichi, boli hematologice etc.)

Complicațiile terapiei cu antibiotice:

Reacții alergice: șoc anafilactic, sindrom de boala serului (febră mare, ganglioni limfatici umflați, splenomegalie, dureri articulare, angioedem, eozinofilie), urticarie, vasculită hemoragică, leziuni cutanate inflamatorii-necrotice.

Ototoxicitate (aminoglicozide, glicopeptide).

Dezvoltarea blocului neuromuscular (aminoglicozide).

Efect nefrotoxic (aminoglicozide, glicopeptide, cefalosporine în doze mari).

Disfuncție hepatică (streptomicina, tetracicline, macrolide, rifampicină)

Disfuncție gastrointestinală - vărsături, diaree, gastrită erozivă, sângerare gastrointestinală (macrolide, tetracicline).

Inhibarea hematopoiezei (streptomicina, levomecitina).

Tromboza (rifampicina)

Reacția de exacerbare este șoc toxic (reacția Jarisch-Hexheimer).

Dezvoltarea disbacteriozei, candidomicozei datorită proliferării bacteriilor și ciupercilor oportuniste din genul Candida.

Printre complicațiile rare, dar foarte grave ale terapiei cu antibiotice, trebuie remarcată colita pseudomembranoasă, care aproape întotdeauna se termină cu moartea.

Profilaxia cu antibiotice

Utilizarea profilactică a antibioticelor în chirurgie se referă la administrarea lor preoperatorie pentru a reduce riscul de infecție postoperatorie a plăgii.

Cei mai frecventi agenți cauzali ai infecției postoperatorii ale plăgii sunt S.aureus, enterococii, E.coli, P.aeruginosa, Enterobacter spp., P.mirabilis, K.pneumoniae. Spectrul de microorganisme este determinat de tipul intervenției chirurgicale, durata acesteia, durata șederii pacientului în spital înainte de operație și rezistența microflorei la antibiotice.

Conceptul modern de profilaxie cu antibiotice se bazează pe următoarele principii:

Când se efectuează profilaxie cu antibiotice, nu trebuie să depuneți eforturi pentru eradicarea completă a bacteriilor. O reducere semnificativă a numărului lor facilitează funcționarea sistemului imunitar și previne dezvoltarea complicațiilor purulente.

O concentrare eficientă a antibioticului în plaga chirurgicală trebuie realizată la începutul operației și menținută până la finalizarea acesteia.

Pentru majoritatea intervențiilor chirurgicale planificate și de urgență, se consideră optimă administrarea unui antibiotic în timpul inducerii anesteziei - cu 30-40 de minute înainte de operație.

Doza de antibiotic pentru profilaxia antibiotică corespunde dozei terapeutice uzuale.

Este de preferat administrarea IV a antibioticului, care asigură concentrația optimă a acestuia în serul sanguin în timpul intervenției chirurgicale

Continuarea administrării antibioticelor la mai mult de 24 de ore după intervenție chirurgicală nu crește eficacitatea profilaxiei cu antibiotice.

Din punct de vedere al eficacității și siguranței, cea mai acceptabilă profilaxie cu antibiotice în chirurgie sunt cefalosporinele de generația I-II (cefazolină, cefuroximă) și aminopenicilinele (amoxicilină/clavulanat, ampicilină/sulbactam).

Tipul operațiunii		Doza pentru adulți înainte de operație
Esofag, stomac, duoden
	Risc ridicat: cefuroximă sau amoxicilină/clavulanat sau ampicilină/sulbactam	1-2 g, i.v. 1,2 g, i.v. 1,5 g, i.v.
Colon	Interior: neomicina sau kanamicina + eritromicină Parenteral: Amoxicilină/clavulanat Ampicilină/sulbactam	1 g 1 g 1,2 g, i.v. 1,5 g, i.v.
Operațiuni de urgență	Gentamicină + Metronidazol sau Amoxicilină/clavulanat sau Ampicilină/sulbactam	80 mg, IV 0,5 g, IV 1,2 g, IV 1,5 g, IV
Apendicectomie (apendice fără perforație)	Amoxicilină/clavulanat sau Ampicilină/sulbactam	1,2 g, IV 1,5 g, IV

Au fost dezvoltate diferite regimuri de profilaxie antibiotică preoperatorie în funcție de tipul intervenției chirurgicale și de agentul patogen suspectat (Tabelul 1).

Utilizarea profilactică a antibioticelor în chirurgie se referă la administrarea lor preoperatorie pentru a reduce riscul de infecție postoperatorie a plăgii.

Factori de risc pentru infecția rănilor

Dezvoltarea infecției plăgii în perioada postoperatorie este influențată de starea imunității locale și generale, de natura pregătirii preoperatorii, de tehnica de efectuare a operației, de traumatisme tisulare chirurgicale, de pierderi de sânge, de prezența corpurilor străine, de gradul de microbi. contaminarea plăgii, virulența microflorei și rezistența bacteriilor la agenții antimicrobieni. Unul dintre principalii factori care influențează probabilitatea dezvoltării unei infecții a plăgii este gradul de contaminare microbiană. În funcție de ea, rănile sunt împărțite în curat, curat condiționat, contaminatȘi "murdar".

Se recomandă, dar, din păcate, nu este general acceptată, să se efectueze profilaxie cu antibiotice în timpul intervențiilor chirurgicale cu formarea conditionat pur(lobectomie, piloroplastie, ureteroplastie etc.) si contaminate(apendicita acută neperforată negangrenoasă) a plăgilor, ceea ce duce la o scădere a incidenței infecției postoperatorii de la 10% la 1-2% și, respectiv, de la 22% la 10%. In timpul operatiilor cu formare curat plagi (repararea herniei, splenectomie, ligatura trompelor etc.) nu este indicata profilaxia antibiotica. Excepție fac cazurile în care dezvoltarea infecției în perioada postoperatorie prezintă un pericol grav pentru pacient (de exemplu, implantarea unei articulații artificiale a șoldului, grefarea bypassului coronarian). La "murdar" răni (apendicita perforată etc.), chiar dacă agenții antimicrobieni au fost administrați în scop profilactic înainte de intervenția chirurgicală, terapia antibacteriană se efectuează pe deplin în perioada postoperatorie.

Principalii agenți cauzali ai infecției rănilor

Cei mai frecventi agenți cauzali ai infecțiilor rănilor postoperatorii sunt prezentați în. Datele prezentate sunt generalizate; spectrul de microorganisme este determinat suplimentar de tipul intervenției chirurgicale, durata acesteia, durata șederii pacientului în spital înainte de operație și modelul local de rezistență a microflorei la agenții antimicrobieni.

Tabelul 1. Cei mai frecventi agenți patogeni ai infecțiilor postoperatorii ale plăgii

Microorganism	Rata de infectare, %
S. aureus	17
Enterococi	13
KNS	12
E coli	10
P. aeruginosa	8
Enterobacter spp.	8
P.mirabilis	4
K. pneumoniae	3
streptococ spp.	3
C. albicans	2
Citrobacter spp.	2
S. marcescens	1
Candida spp.	mai putin de 1

PRINCIPII DE PREVENIRE ANTIBIOTICE

Conceptul modern de profilaxie cu antibiotice se bazează pe următoarele principii.

• Contaminarea microbiană a unei plăgi chirurgicale este aproape inevitabilă, chiar și cu respectarea ideală a regulilor de asepsie și antisepsie. Până la sfârșitul operației, în 80-90% din cazuri, rănile sunt contaminate cu diverse microflore, cel mai adesea stafilococi.
• Când se efectuează profilaxie cu antibiotice, nu trebuie să depuneți eforturi pentru eradicarea completă a bacteriilor. O reducere semnificativă a numărului lor facilitează deja funcționarea sistemului imunitar și previne dezvoltarea infecției purulente.
• O concentrație eficientă de AMP în plaga chirurgicală trebuie atinsă la începutul operației și menținută până la finalizarea acesteia.
• Administrarea IV de AMP în scop profilactic se efectuează de obicei cu 30-40 de minute înainte de începerea intervenției chirurgicale.
• Continuarea administrării agenților antimicrobieni la mai mult de 24 de ore după intervenție chirurgicală nu crește eficacitatea profilaxiei cu antibiotice.

CRITERII DE SELECTARE A UNUI MEDICAMENT PENTRU PROFILAXIA ANTIBIOTICĂ

Medicamente la alegere. Din punct de vedere al eficacității și siguranței, cea mai acceptabilă profilaxie cu antibiotice în chirurgie sunt cefalosporinele de generația I-II (cefazolină, cefuroximă) și aminopenicilinele protejate cu inhibitori (amoxicilină/clavulanat, ampicilină/sulbactam). Principalele complicații la utilizarea betalactamelor sunt reacțiile alergice, care în cele mai multe cazuri pot fi prevenite cu o anamneză atentă.

Au fost dezvoltate diferite regimuri de profilaxie cu antibiotice perioperatorii în funcție de tipul de intervenție chirurgicală și de patogenul suspectat (). Concentrându-ne pe regimurile de mai sus, ar trebui să se țină seama și de datele locale despre agenții cauzali ai infecțiilor plăgilor și sensibilitatea acestora la agenții antimicrobieni pentru a face rapid modificări protocoalelor de profilaxie perioperatorie.

Tabel 2. Regimuri de profilaxie cu antibiotice pentru operații chirurgicale

Tipul sau locația operațiunii	Medicamentul recomandat	Doza pentru adulți înainte de operație
Operații la membre
Articulație artificială, fixarea fracturii interne	Cefazolin Vancomicina	2,0 g, i.v. 1,0 g, i.v.
Amputația piciorului din cauza ischemiei	Cefazolin Vancomicina	1,0-2,0 g, i.v. 1,0 g, i.v.
Operații la cap și gât
Accesul prin cavitatea bucală sau faringe	Cefazolin Clindamicina + gentamicina	1,0-2,0 g, i.v. 0,6-0,9 g, i.v. 1,5 mg/kg, i.v.
Craniotomie	Cefazolin Vancomicina	1,0-2,0 g, i.v. 1,0 g i.v.
Operații oftalmice	Gentamicină sau tobramicină, sau neomicina/dexametazona/ polimixină B Cefazolin	Mai multe picături locale timp de 2-24 de ore 0,1 g, subconjunctival după procedură
Intervenții chirurgicale pe inimă și vasele de sânge
Bypass coronarian, implant de valvă artificială, stimulator cardiac artificial, stentare	Cefazolin Cefuroxima Vancomicina	2,0 g, i.v. 1,5 g, i.v. 1,0 g, i.v.
Intervenții chirurgicale pe aorta abdominală și pe vasele extremităților inferioare, proteze vasculare, plasare șunturi pentru hemodializă	Cefuroxima Amoxicilină/clavulanat Ampicilină/sulbactam	1,5 g, i.v. 1,2 g, i.v. 1,5 g, i.v.
Operații pulmonare
Lobectomie, pneumectomie	Cefazolin Cefuroxima Amoxicilină/clavulanat Ampicilină/sulbactam	1,0-2,0 g IV 1,5 g IV 1,2 g, i.v. 1,5 g, i.v.
Intervenții chirurgicale pe organele abdominale
Esofag, stomac, duoden, grup cu risc ridicat	Cefuroxima Amoxicilină/clavulanat Ampicilină/sulbactam	1,5 g, i.v. 1,2 g, i.v. 1,5 g, i.v.
VVP, grup cu risc ridicat	Cefuroxima Amoxicilină/clavulanat Ampicilină/sulbactam	1,5 g, i.v. 1,2 g, i.v. 1,5 g, i.v.
Colon Operațiuni planificate Operațiuni de urgență	Interior: kanamicina (sau gentamicina) + eritromicină Parenteral:

În practica chirurgicală, profilaxia cu antibiotice este de mare importanță pentru prevenirea complicațiilor infecțioase postoperatorii. Profilaxia antibiotică chirurgicală se referă la prevenirea infecțiilor rezultate din intervenții chirurgicale sau alte intervenții invazive sau care au o legătură directă cu acestea. Esența farmacocinetică a profilaxiei cu antibiotice este realizarea unor concentrații eficiente de antibiotice în țesuturi înainte de o posibilă contaminare microbiană și menținerea unui nivel terapeutic de activitate antibiotică în țesuturi pe toată durata operației și în primele 3 până la 4 ore după aceasta. Utilizarea profilactică a antibioticelor, care a început în practica chirurgicală în urmă cu mai bine de 30 de ani, a dat speranță pentru rezolvarea problemei complicațiilor infecțioase postoperatorii. Cu toate acestea, în multe secții chirurgicale, s-au dezvoltat și au prins rădăcini concepții greșite care nu corespund viziunii moderne a rezolvării acestei probleme.

Pe de o parte, medicii operatori sunt încrezători că complicațiile postoperatorii sunt defecte în activitatea chirurgului asociate cu o tehnică chirurgicală slabă și încălcarea regulilor de asepsie și antisepsie. Pe de altă parte, majoritatea specialiștilor prescriu terapie antibacteriană după intervenție chirurgicală (timp de 3-7 zile), care este în esență de natură preventivă. Astăzi, profilaxia cu antibiotice nu înseamnă un curs profilactic de antibiotice după intervenție chirurgicală, ci prescrierea perioperatorie a unui antibiotic, adică. una, două sau trei ori pe zi înainte sau în timpul intervenției chirurgicale. Din păcate, există o concepție greșită destul de comună că extinderea profilaxiei antibacteriene pentru câteva zile după intervenție chirurgicală cel puțin nu va dăuna și chiar va reduce riscul de complicații infecțioase. Datele experimentale și clinice obținute din studii randomizate multicentrice demonstrează în mod convingător că profilaxia antibiotică rațională în practica chirurgicală reduce incidența complicațiilor postoperatorii de la 20-40 la 5-1,5%. În general, problema profilaxiei cu antibiotice a fost rezolvată pozitiv până la sfârșitul anilor 70, iar în prezent nimeni nu pune la îndoială beneficiile acesteia. Dezbaterea din literatura de specialitate nu se referă la dacă trebuie prescrisă profilaxia antibiotică, ci despre ce medicament specific trebuie utilizat, ținând cont de eficacitatea clinică și farmacoeconomică a acestuia. Prescripția medicamentelor antibacteriene în scop profilactic trebuie justificată, iar indicațiile pentru prescrierea profilactică a antibioticelor trebuie să fie diferențiate și echilibrate.

S-a stabilit că primele 3 ore de la intrarea bacteriilor în plagă sunt decisive în dezvoltarea infecției postoperatorii. Utilizarea antibioticelor după acest timp este considerată întârziată, iar continuarea administrării lor după terminarea operației este considerată inutilă și nu duce la o reducere suplimentară a infecției. Administrarea profilactică a antibioticelor cu mult înainte de intervenția chirurgicală nu este justificată, deoarece acestea nu asigură decontaminarea preoperatorie a pacientului, iar riscul apariției microorganismelor rezistente la antibiotice crește semnificativ.

Prin urmare, Conceptul modern de profilaxie cu antibiotice se bazează pe următoarele principii :

1.Contaminarea microbiană a unei plăgi chirurgicale este aproape inevitabilă, chiar și cu respectarea ideală a regulilor de asepsie și antisepsie. Până la sfârșitul operației, în 80 - 90% din cazuri, marginile plăgii sunt contaminate cu diverse microflore de origine exogenă și (sau) endogenă.

2.Când se efectuează profilaxie cu antibiotice, nu trebuie să depuneți eforturi pentru eradicarea completă a bacteriilor. O reducere semnificativă a numărului lor facilitează funcționarea sistemului imunitar și previne dezvoltarea infecției purulente.

3.O concentrație eficientă a medicamentului antimicrobian în plaga chirurgicală trebuie realizată la începutul operației și menținută până la finalizarea acesteia.

4.Administrarea intravenoasă a unui medicament antimicrobian în scop profilactic se efectuează de obicei cu 30 - 40 de minute înainte de operație.

5.Continuarea administrării unui medicament antimicrobian la mai mult de 24 de ore după intervenție chirurgicală nu crește eficacitatea profilaxiei cu antibiotice.

Utilizarea profilaxiei cu antibiotice în practica chirurgicală ar trebui să atingă în mod ideal următoarele obiective:

· prevenirea infecției postoperatorii în țesuturile zonei chirurgicale sau reducerea probabilității dezvoltării acesteia;

· prevenirea morbidității și mortalității infecțioase postoperatorii;

· reducerea duratei de spitalizare a pacientului;

· reduce costul tratamentului;

· minimizarea efectului antibioticelor asupra florei bacteriene normale a pacientului;

· minimizarea efectelor bacteriene;

· reduce la minimum efectele adverse ale rezistenței nespecifice asupra sistemului imunitar.

Principalele indicații pentru profilaxia antibacteriană sunt considerate a fi rănile postoperatorii relativ curate și contaminate, care în total reprezintă 30 - 40%. În același timp, profilaxia preoperatorie reduce semnificativ riscul de apariție a infecției. În intervențiile chirurgicale curate, profilaxia cu antibiotice are indicații limitate, deoarece riscul de infectare a plăgii este mai mic de 2%. În timpul operațiilor relativ curate, riscul de a dezvolta o infecție a plăgii nu depășește 10%, în timpul operațiilor contaminate - aproximativ 20%, iar în timpul operațiunilor „murdare” - până la 40%.

Cea mai completă clasificare a intervențiilor chirurgicale în funcție de riscul de complicații infecțioase ale plăgii a fost propusă de B.R. Gelfand și colab. . Conform acestei clasificări, toate intervențiile chirurgicale sunt împărțite în patru categorii: curate, contaminate condiționat, contaminate și „murdare”.

La clasificarea operațiunilor ca „curate”, acestea trebuie să aibă următoarele caracteristici: planificate; sutura plăgii primare, fără drenaj; fără erori tehnice; absența procesului inflamator în zona de intervenție chirurgicală; neafectarea tractului digestiv, genito-urinar și orofaringe (chirurgie la sân; în zona capului și gâtului în afara orofaringelui și a sinusurilor; intervenții cardiovasculare, ortopedice și neurochirurgicale, repararea herniei, orhiectomie, chirurgie varicocel).

Criterii pentru operațiuni „contaminate condiționat”: netraumatice; afectarea tractului digestiv, genito-urinar și orofaringe (fără contaminare excesivă); erori tehnice minore; necesitatea utilizării drenajelor (apendicectomie; operații pe căile biliare fără bacteriocolie; operații planificate pe colon; operații în zona capului și gâtului care implică orofaringe; operații la stomac și duoden; operație cezariană; histerectomie; nefrectomie; prostatectomie în absența infecției urinare).

Operațiile „contaminate” includ și cele traumatice; în zona procesului inflamator; cu erori tehnice semnificative (operatii de urgenta la colon; operatii pentru infectii ale cailor biliare; operatii urologice pentru uroinfectie).

Principalele semne ale operațiilor „murdare” sunt traumatice; intervenții întârziate în prezența corpurilor străine, a țesuturilor neviabile, a contaminării bacteriene semnificative; perforarea organelor goale; zone de procese purulent-inflamatorii (operații pentru apendicita distructivă, traumatisme penetrante).

Una dintre sarcinile principale la planificarea profilaxiei cu antibiotice este identificarea factorilor de risc suplimentari pentru dezvoltarea complicațiilor infecțioase.

Chirurgii generali identifică factorii de risc asociați cu pacientul (macroorganism), potențialul agent patogen (microorganism), condițiile operației și cursul acesteia.

Factori determinați de starea pacientului (macroorganism):

· vârsta peste 60 de ani;

· tulburări metabolice (hipotrofie, obezitate, diabet zaharat);

· infectii de alta localizare (bronhopulmonar, urinar etc.);

· anemie;

· starea imunitară (proces oncologic, radioterapie, administrarea de corticosteroizi);

Fumatul (hipoxemie);

· boli concomitente (diabet zaharat, insuficienta renala sau hepatica cronica, insuficienta circulatorie).

Factori asociați cu agentul patogen (microorganism):

· tip de contaminare bacteriană (exogenă, endogenă);

· virulența bacteriilor;

· sinergismul bacteriilor (aerobi + anaerobi).

Acești factori sunt esențiali atunci când se efectuează profilaxia antibacteriană. Dezvoltarea infecției are loc în prezența unui număr semnificativ de microorganisme care pot avea un efect patogen asupra gazdei. Numărul exact de microorganisme sau gradul de contaminare bacteriană necesar pentru dezvoltarea infecției este dificil de determinat; Aparent, acest lucru depinde de tipul de microorganism, precum și de starea pacientului. Se recomandă să se ia în considerare că pragul critic pentru dezvoltarea inflamației bacteriene este acumularea a 100 de mii de corpuri microbiene la 1 g de țesut. Desigur, în aceste condiții, prevenirea infecției rănilor ar trebui să fie cât mai completă posibil. Factori precum virulența microorganismelor și gradul de sinergie sunt greu de studiat, la fel ca și rolul lor în etiologia multifactorială a infecției rănilor.

Există, de asemenea, așa-numiții factori spitalicești:

Antibioterapie cu câteva zile înainte de operație;

· spitalizare de lungă durată (în special cu mai mult de 5 zile înainte de operație) sau repetată;

· pregătirea câmpului chirurgical, epilare.

Factorii spitalicesc includ, de asemenea, factori care nu sunt direct legați de activitatea chirurgului, de starea pacientului sau de natura intervenției: pregătirea preoperatorie a pacientului, condițiile de ambulatoriu sau de spitalizare pentru implementarea acesteia. În acest din urmă caz, durata șederii pacientului în spital înainte de operație se dovedește a fi semnificativă. Efectuarea unui curs de terapie antibacteriană cu o lună înainte de intervenție necesită prescrierea unui medicament antibacterian mai puternic (acest factor este uneori decisiv atunci când se aleg cefalosporine de generația a treia a patra (ceftazidimă, ceftriaxonă, cefepimă) în locul medicamentelor de prima generație (cefazolin) , cefalexină, cefuroximă)).

Factori intraoperatori:

· durata intervenţiei;

· gradul de deteriorare și traumatism al țesuturilor anatomice;

· acces operațional;

· natura intervenţiei (operaţii combinate);

· diatermocoagulare;

· pierderi de sânge peste 800 - 1000 ml și hemostază insuficientă (sângerare);

· utilizarea materialelor străine (ligaturi, proteze) și calitatea materialului de sutură;

· sterilitatea echipamentului;

· transfuzie de sânge (sânge integral);

· tip de bandaj;

· drenajul plăgii;

hipotensiune arterială în timpul intervenției chirurgicale;

· tratarea pielii cu alcool și antiseptice care conțin clor;

· calificări de chirurg.

Cei mai semnificativi factori de risc pentru dezvoltarea infecției în zona chirurgicală sunt rănile „contaminate” și „murdare” (operații); risc operațional ridicat; durata lungă a operației; operații însoțite de pierderi semnificative de sânge; încălcarea regulilor de asepsie; operațiuni de urgență și urgente. În general, riscul de a dezvolta o infecție postoperatorie a plăgii la un anumit pacient poate fi calculat pe baza următorilor indicatori: clasa de operație în funcție de gradul de contaminare bacteriană, gradul de risc chirurgical (prezența și numărul de boli concomitente), durata de operațiunea.

În timpul intervențiilor chirurgicale asupra organelor abdominale, riscul de complicații infecțioase crește brusc, mai ales atunci când lumenul unui organ gol este deschis, ceea ce duce la contaminarea tractului gastrointestinal cu microfloră normală.

Astăzi, nici un singur antibiotic sau combinație de antibiotice nu poate fi considerat un agent profilactic ideal pentru toate operațiile. Alegerea unui medicament antibacterian trebuie făcută ținând cont de eficacitatea acestuia împotriva potențialilor agenți patogeni exogeni și endogeni ai complicațiilor bacteriene. Principala metodă de administrare a medicamentului este intravenoasă. Parametrii farmacocinetici ai unui medicament antibacterian determină durata concentrației sale efective în sânge. Medicamentele cu un timp de înjumătățire scurt trebuie readministrate la fiecare 2 până la 3 ore în timpul intervenției chirurgicale. Pentru operații mai lungi, astfel de medicamente nu sunt utilizate. Un medicament antibacterian utilizat pentru profilaxie trebuie să fie eficient împotriva principalilor agenți cauzali ai infecțiilor postoperatorii. Profilaxia antibiotică efectuată ar trebui să prevină dezvoltarea a două tipuri de complicații infecțioase: în primul rând, infecția plăgii, cauzată în principal de flora gram-pozitivă a pielii (în principal Staphylococcus aureus și Staphylococcus epidermidis, care provoacă inflamarea țesutului subcutanat în 70 - 90). % dintre pacienți); în al doilea rând, o infecție cu localizarea inflamației bacteriene în alte organe și țesuturi, direct legată și fără legătură cu locul intervenției chirurgicale. În acest caz, medicamentul antibacterian trebuie să fie eficient împotriva bacteriilor gram-negative și a microorganismelor anaerobe. În prezent, complicațiile postoperatorii sunt cauzate de un spectru polimicrobian de agenți patogeni cu predominanța florei oportuniste.

Un factor serios care determină eficacitatea profilaxiei cu antibiotice este momentul administrării medicamentului. Pare logic ca concentrația bactericidă a medicamentului antibacterian în țesuturile plăgii chirurgicale să fie menținută pe toată durata operației până în momentul suturii. S-a demonstrat că prescrierea unui antibiotic cu mai mult de 2 ore înainte de operație sau cu 3 ore după aceasta se asociază cu un risc mai mare de infecție (3,8, respectiv 3,3%) decât administrarea lui perioperatorie. Principala problemă care stârnește controverse este direct legată de durata prevenției în sine. Multe opinii par a fi legate de teama medicilor operatori de a limita profilaxia la 1-3 ori mai mare decât prescrierea unui antibiotic în primele 24 de ore. În același timp, datele privind diferitele tipuri de intervenții chirurgicale indică absența oricăror avantaje la prelungirea utilizării profilactice a antibioticelor în a 2-a și a 3-a zi după intervenție chirurgicală, în comparație cu utilizarea lor unică.

Din punctul de vedere al principiului suficienței rezonabile, un antibiotic pentru profilaxie ar trebui să aibă un spectru de activitate suficient pentru a acoperi principalii agenți cauzali probabili ai complicațiilor postoperatorii, în timp ce durata profilaxiei ar trebui să fie cât mai scurtă posibil. Alegerea celui mai eficient și sigur antibiotic în scop profilactic este mult mai importantă decât pentru terapie, deoarece în acest caz, medicamentul este prescris aproape tuturor pacienților trimiși pentru tratament chirurgical. Pe baza monitorizării microbiologice a microorganismelor care circulă în secția de chirurgie pot fi recomandate scheme mai raționale de profilaxie cu antibiotice empirice, inclusiv identificarea acestora și determinarea sensibilității la antibiotice și antiseptice.

Cerințe pentru antibioticul optim pentru profilaxie:

· medicamentul trebuie să fie activ împotriva principalelor agenți cauzali ai complicațiilor postoperatorii;

· medicamentul trebuie să pătrundă bine în țesuturi - zone cu risc de infecție și să se lege slab de proteinele plasmatice;

· timpul de înjumătățire al antibioticului după o singură administrare trebuie să fie suficient pentru a menține concentrația bactericidă în sânge și țesuturi pe toată durata operației;

· antibioticul trebuie să fie slab toxic;

· medicamentul nu trebuie să interacționeze cu agenții utilizați în anestezie, în special cu relaxantele musculare;

· antibioticul nu trebuie să provoace dezvoltarea rapidă a rezistenței la microorganismele patogene;

· medicamentul trebuie să fie optim din punct de vedere cost/eficacitate.

Principii de bază ale prevenirii

Pentru profilaxie nu trebuie utilizate antibiotice cu un spectru foarte larg de acțiune. Utilizarea unor astfel de medicamente va contribui la formarea mai rapidă a rezistenței microorganismelor și la reducerea numărului de antibiotice eficiente și indicate în mod corespunzător pentru tratament.

- Nu utilizați medicamente cu efect bacteriostatic (tetracicline, cloramfenicol, sulfonamide). Prescrierea bacteriostaticelor nu va oferi un efect rapid și nu va putea „igieniza” suprafața plăgii și țesuturile contaminate cu microorganisme.

- Nu se recomandă utilizarea medicamentelor cu un timp de înjumătățire foarte scurt (benzilpenicilină, ampicilină). Utilizarea unor astfel de medicamente este permisă fie pentru operații foarte scurte, fie este necesară readministrarea lor frecventă (la fiecare 1 - 2 ore).

- Este logic să nu se utilizeze antibiotice la care există un nivel ridicat de rezistență bacteriană naturală sau dobândită (penicilină, ampicilină, amoxicilină, carbenicilină, gentamicină, co-trimoxazol), precum și medicamente care favorizează dezvoltarea rapidă a rezistenței (carbenicilină, ticarcilină, piperacilină și azlocilină). Utilizarea unor astfel de medicamente poate reduce eficacitatea profilaxiei cu antibiotice și poate discredita această metodă.

- Nu utilizați medicamente toxice (gentamicină, alte aminoglicozide, polimixine), deoarece acestea pot provoca reacții adverse la mulți pacienți și pot duce la o creștere generală semnificativă a costului terapiei.

- Nu utilizați medicamente care cresc riscul de sângerare (cefamandol, cefotetan, cefoperazonă, carbenicilină, ticarcilină, piperacilină și azlocilină). Acest grup de agenți antibacterieni poate duce la întreruperea hemostazei și poate crea condiții pentru dezvoltarea infecției anaerobe.

Cefalosporinele sunt cele mai utilizate medicamente pentru profilaxia antibacteriană. Utilizarea standard a cefalosporinelor de prima și a doua generație nu reduce suficient riscul de apariție a complicațiilor bacteriene. În aceste scopuri, se prescriu cefalosporine de generația a treia.

Profilaxia cu antibiotice poate reduce semnificativ nevoia de terapie cu antibiotice, ceea ce are un efect economic semnificativ. Profilaxia cu antibiotice este considerată ineficientă dacă apare o infecție postoperatorie în zona inciziei chirurgicale primare; dacă este nevoie să drenați zona de operare; dacă în perioada de 4 săptămâni după operația inițială utilizarea medicamentelor antimicrobiene a fost necesară fără nicio explicație.

Deși profilaxia cu antibiotice joacă un rol important în reducerea complicațiilor postoperatorii, trebuie să se țină cont de alți factori determinanți: tehnica chirurgului, durata operației, starea blocului de operație și mediul postoperator al pacientului. V.S. Savelyev și colab. indică faptul că „profilaxia antibacteriană nu este un panaceu împotriva erorilor în tehnica chirurgicală, a încălcărilor disciplinei antiseptice sau a consecințelor pregătirii preoperatorii inadecvate”. În sfârșit, un factor care influențează probabilitatea apariției complicațiilor infecțioase postoperatorii este starea generală de sănătate a pacientului (bătrânețe, obezitate, diabet, hipoxemie, prezența unei surse cronice de infecție, terapia cu corticosteroizi, intervenții chirurgicale recente, prezența unui proces inflamator cronic). , luând imunosupresoare, afecțiuni cu imunitate redusă).

Consecințele potențial negative ale profilaxiei cu antibiotice includ posibilul impact asupra florei bacteriene. Profilaxia antimicrobiană poate modifica microflora bacteriană tipică (naturală), ceea ce crește probabilitatea atât de suprainfectie, cât și de dezvoltare a rezistenței la antibiotice. Acest lucru este valabil mai ales atunci când profilaxia cu antibiotice durează mai mult de 24 de ore. Majoritatea studiilor multicentre randomizate demonstrează o creștere a nivelului rezistenței la antibiotice atunci când se introduce în practică un sistem de profilaxie cu antibiotice, de unde dorința, ori de câte ori este posibil, de a utiliza medicamente cu un spectru de acțiune mai restrâns pentru profilaxia antibiotică.

Motivele dezvoltării rezistenței la antibiotice nu au fost pe deplin stabilite, dar nu există nicio îndoială că utilizarea nejustificată a medicamentelor antimicrobiene joacă un rol important în acest sens. Acest lucru duce la selectarea unor tulpini rezistente de microorganisme. De îndată ce cel puțin un pacient devine purtător al unei tulpini rezistente, devine posibilă transmiterea acesteia altor pacienți.

Astfel, utilizarea profilactică a antibioticelor, care presupune administrarea perioperatorie a medicamentelor cu spectru larg cu efect bactericid și utilizarea dozelor optime, timpului, duratei și căilor de administrare, este o parte importantă a sistemului de măsuri de prevenire. de supurație a rănilor chirurgicale, care ajută la reducerea frecvenței acestora și ar trebui adoptat pentru utilizare în operații condiționat curate și contaminate.

Literatură

1.Bulavkin V.P., Kosinets A.N., Okulich V.K. // Știri despre operație. - 1998. - N2. — P.17 — 19.

2.Gelfand B.R., Gologorsky V.A., Burnevich S.Z. si altele // Terapia antibacteriana a infectiei chirurgicale abdominale. - M.: T-Visit, 2002. - P.73 - 79.

3.Gostishchev V.K. // Abordări raționale pentru prevenirea complicațiilor infecțioase în chirurgie: Metoda. recomandări. - M.: Editura Universum, 1997. - P. 2 - 11.

4.Gostishchev V.K., Omelyanovsky V.V. // Interventie chirurgicala. - 1997. - N8. — P.11 — 15.

5.Grinberg A.A., Gusyatin S.N. // Antibiotice și chimioterapie. - 2000. - T.45, N 3. - P.7 - 8.

6.Efimova N.V., Sorokina M.I., Kuznetsov N.A. si altele // Chirurgie.- 1991. - N 7. - P. 137 - 151.

7.Zubkov M.N. // Pană. chimioterapie.- 1999. - N 1. - P. 13 - 16.

8.Krasnopolsky V.I., Buyanova S.N., Shchukina N.A. Boli inflamatorii purulente ale anexelor uterine. - M.: Medpress, 1999.

9.Ogopovsky V.K., Podilchak M.D., Matskiv A.S. // Buletin de chirurgie. - 1993. - N 5 - 6. - P. 78 - 81.

10.Omelyanovsky V.V. // Interventie chirurgicala. - 1997. - N 7. - P. 50 - 51.

11.Savelyev V.S., Gelfand B.R. // Buletin de chirurgie. - 1990. - N 6. - P. 3-7.

12.Saenko V.F., Tolopykho L.I., Viktorov A.P.// Klin. interventie chirurgicala. - 1992. - N 2. - P. 54-57.

13.Sivets N.F., Adarchenko A.A., Gudkova E.I. și altele // Healthcare. - 2004. - N 1. - P. 9 - 13.

14.Sivets N.F., Gudkova E.I., Durovich P.G. si altele // Med. știri. - 2004. - N 11. - P. 98 - 101.

15.Strachunsky L.S., Belousov Yu.B., Kozlov S.N. // Ghid practic de chimioterapie antiinfecțioasă. - M., 2002. - P. 393 - 397.

16.Cartana J., Cortes J., Yamaz M.C., Rossello J.J. //EURO. J. Ginec. Oncol.— 1994. — V. 15, N 1. — P. 14 — 18.

17.Classen D.C. // Noua Engl. J. Med. — 1992. — V. 326. — R. 281 - 286.

18.Dellinger E.P., Gross P.A., Barrett T.L. // Infectează. Control și Hosp. Epidemiologie. - 1994. - V. 15, N 3. - P. 182 - 188.

19.Doibon M.G. // J. Reprod. Med. - 1994. - V. 39, N4. — p. 285 — 296.

20.Gorimch S.L., Baraett J.G., Blachlow N.R. // Boală infecțioasă. — W.B. Sounders Comp., 1998. — R. 1025 - 1037.

21.Martin C. // Infectează. Control și Hosp. Epidemiologie. - 1994. - V. 15, N 7. - R. 463 - 471.

22.Penson E., Bergstromm M., Larsson P.G. et al. // Acta Obstet. ginec. Scand. - 1996. - V. 75, N 8. - R. 757 - 761.

23.Sweet R.L., Grady D., Kerlikowske K., Grimes D.A. // Obstet. si Ginecol. - 1996. - V. 87, N 5. - R. 884—890.

24.Sweet R.L., Roy S., Faro S. et al. // Obstet. Ginecol. - 1994. - V. 83, N 2. - R. 280 - 286.

25.Taylor E.W. // Antibiotice și chimioterapie. - Churchill Livingstone, 1997. - R. 594 - 614.

26.Thrano A. // Amer. J. Surg. - 1992. - V. 164, N 4A. — R. 16 - 20.

27.Veisbrud V., Baveh D., Schleisinger G. et al. // Infectează. Control și Hosp. Epidemiologie. - 1999. - V. 20, N 9. - R. 610 - 613.

Știri medicale. - 2005. - Nr. 12. - P. 32-36.

Atenţie! Articolul se adresează medicilor specialiști. Retipărirea acestui articol sau a fragmentelor sale pe Internet fără un hyperlink către sursă este considerată o încălcare a drepturilor de autor.