Complicații ale drenajului cavității pleurale. Diagnostice, tactici. Indicatii si tehnica de efectuare a toracocentezei si drenaj al cavitatii pleurale Durata drenajului in cavitatea pleurala

1

Drenajul cavității pleurale este una dintre metodele necesare pentru tratamentul bolilor chirurgicale ale organelor cavității toracice. Amplasarea unui dren intrapleural este adesea primul și principalul pas în tratamentul pneumotoraxului, hemotoraxului și revărsat pleural. Greșelile și concepțiile greșite sistematice într-un astfel de tratament costă adesea viața pacientului, prin urmare, pentru a îmbunătăți rezultatele tratamentului și calitatea vieții pacienților, este necesar să se efectueze noi studii, să studieze mecanica respiratorie a unui pacient cu patologie chirurgicală de organele toracice și drenajul pleural instalat. Istoria drenajului cavității pleurale în general reflectă istoria tuturor intervențiilor chirurgicale, deoarece descoperirea într-o zonă a chirurgiei este indisolubil legată de extinderea înțelegerii problemelor dintr-o altă zonă, în special - în chirurgia toracică. În literatura internă, practic nu există publicații dedicate drenajului cavității pleurale în aspect istoric. Acest articol discută principalele tipuri de drenaj al cavității pleurale, descrise în trecut și în prezent, cum s-au format în timp.

drenaj

cavitatea pleurala

toracostomie

toracenteza

1. Douăzeci și șase de ani de experiență cu clapeta Eloesser modificată / V.H. Thourani // Ann. Torac. Surg. - 2003. - Vol. 76, nr 2. - P. 401-405.

2. Sisteme de drenaj toracic în uz / C. Zisis // Annals of Translational Medicine. - 2015. - Vol. 3. - 43p.

3. Botianu P.V. Toracomioplastia în tratamentul empiemului: indicații actuale, principii de bază și rezultate / P.V. Botianu, M. Botianu // Medicină pulmonară. - 2012. - Vol. 2012. doi:10.1155/2012/418514.

4 Monaghan S.F. Toracostomia tubulară: lupta pentru „standardul de îngrijire”/ S.F. Monaghan, K.G. Lebăda // Ann. Torac. Surg. - 2008. - Vol. 86, Nr. 6. - P. 2019-2022.

5. Mohammed H.M. Îngrijirea tubului toracic la pacientul grav bolnav: o revizuire cuprinzătoare // Jurnalul egiptean de boli toracice și tuberculoză. - 2015. - Vol. 64, nr 4. - p. 849-855.

6. Tuburi toracice: Generalitati / F. Venuta // Clinici de Chirurgie Toracica. - 2017. - Vol. 27. - P. 1-5.

7. Sisteme și metode de drenaj toracic. US 20130110057 A SUA: A 61 M1 /0019 / Croteau J.; solicitantul și brevetul James Croteau; declarat 28.01.2011; publicat la 05.02.2013.

8. Valva Heimlich și pneumotoraxul / A. Gogakos // Annals of Translational Medicine. - 2015. - Vol. 3, nr. 4. - p. 54.

9 Lai S.M. Tratamentul ambulatoriu al pneumotoraxului spontan primar folosind un dren toracic cu orificiu mic cu o supapă Heimlich: experiența unui departament de urgență din Singapore / S.M. Lai, A.K. Tee // Jurnalul European de Medicină de Urgență. - 2012. - Vol. 19, nr 6. - P. 400-404.

10. Narasimhan A. Re-descoperirea valvei Heimlich: Vin vechi într-o sticlă nouă / A. Narasimhan, S. Ayyanathan, R. Krishnamoorthy // Lung India. - 2017. - Vol. 34, nr 1. - P. 70-72.

11 Joshi J.M. Drenaj toracic ambulator // Indian J. Chest Dis. Allied Sci. - 2009. - Vol. 51, nr 4. - P. 225-231.

12. Experiență inițială cu primul sistem digital de drenaj din lume. Beneficiile înregistrării scurgerilor de aer cu reprezentare grafică / L. Dernevik // European Journal of Cardiothoracic Surgery. - 2007. - Vol. 31, nr 2. - P. 209-213.

13. Utilizarea sistemelor digitale de drenaj toracic reduce inflamația pleurală și volumul revărsat pleural în urma rezecției pulmonare oncologice? - Un studiu prospectiv randomizat / M. De Waele // Journal of Thoracic Disease. - 2017. - Vol 10. - P. 1598-1606.

14. Sisteme digitale și inteligente de drenaj toracic pentru monitorizarea scurgerilor de aer: nașterea unei noi ere? / R.J. Cerfolio // Clinici de Chirurgie Toracică. - 2010. - Vol. 20.-P. 413–420.

15. Program de chirurgie toracică în ambulatoriu la 300 de pacienţi: rezultate clinice şi impact economic / L. Molins // European Journal of Cardiothoracic Surgery. - 2007. - Vol. 29, nr 3. - P. 271-275.

Tratamentul bolilor chirurgicale ale cavității toracice nu poate fi imaginat fără drenaj intrapleural. Plasarea unui dren intrapleural este adesea primul și cel mai important pas în tratamentul pneumotoraxului, hemotoraxului și sindromului de efuziune pleurală. Această manipulare aparent simplă necesită, în același timp, implementarea corectă a tehnicii chirurgicale și crearea unui acces operator adecvat patologiei și anatomiei existente a unui singur pacient. În ciuda faptului că astăzi această abilitate este considerată una dintre cele mai frecvent efectuate proceduri pentru chirurgi, problemele legate de tehnica de instalare și managementul pacienților cu drenaj pleural în perioada postoperatorie sunt încă discutabile. Cu toate acestea, erorile și concepțiile greșite sistematice la instalarea drenajului în cavitatea pleurală și menținerea acestuia în perioada postoperatorie costă adesea viața pacientului. Prin urmare, este încă relevant să se determine cerințele de proiectare pentru drenaj și metoda de îndepărtare a exudatului, creând un vid într-un sistem de drenaj închis și în cavitatea pleurală, ceea ce, la rândul său, face necesară efectuarea de noi studii, studierea mecanicii respiratorii a unui pacient cu patologie chirurgicală a organelor toracice și drenaj pleural stabilit.

Este posibilă împărțirea condiționată a tipurilor de drenaj ale cavității pleurale în funcție de metodele de creare a condițiilor pentru scurgerea fluidului și a aerului: deschis, supapă, gravitație pasivă folosind un „blocator de apă”, aspirație cu crearea unei aspirații active. și combinate.

Cea mai veche descriere științifică cunoscută a utilizării drenajului cavității pleurale în tratamentul bolilor chirurgicale ale organelor toracice îi aparține lui Hipocrate. Acest lucru este descris în scrierile sale despre tratamentul „empiemului”. Hipocrate a sugerat să folosească tuburi de tablă pentru aceasta, nu numai pentru scurgere, ci și pentru spălarea cavității cu vin și ulei încălzit.

Metoda deschisă de drenaj a cavității pleurale, s-ar părea, în cea mai mare parte, este de importanță istorică. Cu toate acestea, până în prezent, toracostomia și pleurostomia rămân una dintre opțiunile de succes pentru tratamentul chirurgical în etape cu conservarea organelor a bolilor supurative. Multă vreme, toracostomia a fost singura metodă de tratare a unui plămân neexpandabil. Prima descriere a drenajului cavității pleurale prin formarea unui orificiu în piept este dată de Mitchell în Medicine in the Crusades în timpul primelor cruciade. Pentru a evacua puroiul din cavitatea pleurală după o leziune toracică, s-a folosit toracocenteza cu o suliță fără a introduce un tub de drenaj în canalul plăgii. În prezent, drenajul deschis al cavității pleurale are loc într-o formă limitată de impunere a unei pleurostomie prin metodele lui Eloesser (1935), în modificarea sa din Symbas (1970), și o pleurostomie conform lui Clagett (1971). În acest caz, este important să vedem diferența de terminologie în literatura medicală internă și occidentală. „Pleurostomia” sau „toracostomia” cel mai adesea în înțelegerea chirurgilor domestici este ceea ce se numește toracostomie cu fereastră deschisă în Occident, și anume formarea unei comunicări nefiziologice destul de largi între mediu și cavitatea pleurală sau reziduală prin peretele toracic. cu rezecția uneia sau mai multor nervuri pentru a forma accesul în cavitate în scopul igienizării. Pleurostomia sau toracostomia presupune accesul chirurgical în cavitatea pleurală pentru a o igieniza. În prezent, dezvoltarea asistenței medicale de înaltă tehnologie, și anume apariția ventilației mecanice, a fibrinoliticelor pentru administrare intracavitară și a intervențiilor minim invazive (videotoracoscopie), formarea unei pleurostomie are o gamă restrânsă de indicații: empiem pleural cronic cu sau fără mesaje bronchopleurale. în absența eficacității drenajului închis în caz de insuficiență într-un pacient rezerve fiziologice pentru o intervenție chirurgicală radicală în cantitatea de decorticare, rezecție pulmonară, pleurectomie.

Îndepărtarea exsudatului prin perforarea cavității pleurale prin spațiul intercostal cu o canulă groasă a fost propusă de Boerhaave în 1873. A realizat-o cu succes cu răni pătrunzătoare ale pieptului.

Posibilitatea utilizării principiului de etanșare cu apă a fost descrisă pentru prima dată de Playfair în 1873, care l-a folosit cu succes în tratamentul empiemului pleural acut la un copil, folosind drenaj transtoracic în cavitatea pleurală. Esența blocului de apă este că un tub de la pacient (proximal) este coborât în ​​recipient printr-un capac sigilat pe o parte aproape până la fundul vasului, în timp ce există un tub suplimentar (distal) care trece prin capac, dar nu ajungând la fund, ci abia plecând de pe capac. Pe fundul vasului se află o cantitate mică de soluție aseptică nealcoolică (3-5 cm deasupra fundului), tubul proximal cu capătul său se află sub suprafața lichidului. Drenajul se realizează sub influența gravitației, astfel încât vasul cu un blocaj de apă ar trebui să fie întotdeauna situat sub piept față de orizont. Datorită legii vaselor comunicante, lichidul din vasul superior (cavitatea pleurală) se va scurge în cel inferior (un recipient cu bloc de apă). Când apare presiune pozitivă în cavitatea pleurală (de exemplu, la tuse, expirație forțată), aerul iese prin tubul distal, iar la inhalare (rarefacție crescută în cavitatea pleurală), aerul nu poate reveni din cauza forței de atracție, ceea ce nu permite soluţiei să treacă aerul înapoi.

În 1875, Gotthard Bülau nu numai că a introdus în practică metoda de drenaj a cavității pleurale cu un blocaj de apă, care este folosită și astăzi, dar a atras și atenția asupra pericolului mare al complicațiilor respiratorii asociate cu drenajul empiemului pleural sub formă de un pneumotorax deschis, deși majoritatea chirurgilor din acea vreme asociau mortalitatea ridicată cu această boală cu manifestări ale procesului infecțios în plămânul însuși. El a dovedit eficacitatea aspirației active a conținutului patologic din cavitatea pleurală pentru a extinde plămânul pentru a-și restabili funcția chiar înainte de descoperirea razelor X și a diagnosticului cu raze X pe scară largă.

În timpul epidemiei de gripă din 1918, frecvența complicațiilor pneumoniei sub formă de pleurezie exudativă recurentă și empiem pleural acut a crescut semnificativ. Rezecția chirurgicală a coastei cu instalarea unui dren pleural fără utilizarea unui blocaj de apă și aspirația activă a rămas principala metodă de tratare a acestor complicații la acel moment (Fig. 1). Acest lucru a dus, fără îndoială, la o mortalitate ridicată, iar moartea a avut loc adesea în primele 30 de minute după crearea accesului (până la 30%). Motivul pentru aceasta a fost lipsa de înțelegere a mecanicii respiratorii, și anume, ceea ce se întâmplă în cavitatea pleurală în condiții normale și patologice.

În general, principiile de tratament al empiemului pleural în această epidemie diferă puțin de cele utilizate la sfârșitul secolului al XIX-lea. Dar este de remarcat faptul că, dacă tratamentul chirurgical cu succes anterior al empiemului pleural cronic s-a datorat învelișului format al pleurei viscerale și a aderențelor la peretele toracic, care nu a permis colapsul plămânului, atunci în 1918 empiem pe fondul pneumoniei. s-au dezvoltat rapid în câteva zile și au fost acute, pur și simplu adeziunile nu s-au format. În acest sens, la începutul anului 1918, în Statele Unite a fost înființată o comisie chirurgicală pentru tratamentul empiemului pleural (Empiem Commission). Rezultatul muncii ei a fost rațiunea necesității de a preveni intrarea aerului atmosferic în cavitatea pleurală și de a menține o rarefacție în ea. Graham, un chirurg american, membru al acestei comisii, a fost primul care a identificat și fundamentat relația dintre mortalitatea pacienților cu empiem pleural drenat și activitatea aderențelor în cavitatea pleurală. El a asociat o supraviețuire mai mare a pacienților cu empiem cauzat de pneumococ în comparație cu pacienții cu aceeași boală cauzată de streptococul hemolitic. În primul caz, se formează mai devreme aderențe pleurale, ceea ce previne colapsul plămânului în timpul drenajului cavității pleurale și comprimarea ulterioară a venei cave superioare și scăderea volumului respirator, ceea ce duce la moarte. În același timp, utilizarea aspirației active a fost redusă la utilizarea unei seringi convenționale. Cu toate acestea, ca urmare a lucrărilor acestei comisii, mortalitatea după drenaj a fost redusă de la 30% la 4,3%.

Orez. 1. Drenajul cavității pleurale cu empiem în timpul epidemiei de gripă din 1918 (materiale ale comisiei pentru tratamentul empiemului pleural)

Utilizarea drenajului închis al cavității pleurale, precum și utilizarea aspirației active în perioada postoperatorie după operațiile de rezecție la plămâni, a fost introdusă datorită lui Lilienthal și Brunn în 1929.

Trebuie remarcat faptul că metoda de utilizare a unui blocaj de apă în timpul drenajului cavității pleurale și a aspirației nu a fost utilizată pe scară largă pentru tratamentul rănilor penetrante și cu leziuni toracice închise, ceea ce nu a condus la o scădere a mortalității în rândul victimelor și răniților. în timpul războaielor mondiale. Deci, chiar și în timpul celui de-al Doilea Război Mondial și al Războiului din Coreea, în majoritatea cazurilor de răni prin împușcătură ale toracelui, s-a folosit îndepărtarea sângelui și a aerului din cavitatea pleurală prin toracocenteză printr-un ac prin aspirație. Deci, un pacient ar putea avea 60 de puncții pleurale în 2 luni! . Drenajul prin instalarea unui tub de drenaj intrapleural cu un blocaj de apă a continuat să fie utilizat numai în formarea empiemului pleural după adăugarea unei infecții secundare la locul leziunii pulmonare, introducerea de corpuri străine.

Drenajul închis al cavității pleurale folosind drenaj tubular din silicon și un sistem de aspirație sigilat pentru leziunile organelor toracice a devenit o practică de rutină abia de la sfârșitul anilor 1950. Așadar, Maloney într-un studiu privind tratamentul conservator al hemotoraxului (traumatic și postoperator) a demonstrat că toracocenteza cu instalarea unui cateter de 13-14 Fr în cavitatea pleurală dă rezultate comparabile cu decorticarea chirurgicală a plămânului.

De-a lungul timpului, abordările privind utilizarea unui blocaj de apă în drenajul cavității pleurale s-au schimbat. Dacă Bülau a propus să folosească doar o sticlă de sticlă, combinând un blocaj de apă și un recipient pentru colectarea exudatului în ea, apoi au apărut mai târziu sisteme cu două și trei componente (Fig. 2). Motivul pentru aceasta a fost dezvoltarea anesteziei și crearea de ventilatoare eficiente care să permită operații de rezecție la plămâni, după care, după cum știți, există o probabilitate mare de eliberare prelungită a aerului, iar barbotarea este posibilă și conținutul recipientului. sunt aruncate direct în sursa de vid, după care este posibilă eliberarea conținutului în afara sistemului, ceea ce în sine poate duce la eliminarea blocajului. Sistemul cu două borcane este format din două recipiente din sticlă sau plastic conectate în serie cu drenajul sistemului pleural, între ele și cu o sursă de vid, dacă există. În acest caz, primul borcan după scurgere este gol și este necesar pentru a colecta exudatul, al doilea are deja un blocaj de apă. Sistemul cu trei vase a fost propus de Deknatel în 1967 și are o cutie suplimentară (la capătul distal al sistemului) care este necesară pentru a controla vidul. Acest lucru se face după cum urmează: borcanul are, de asemenea, un capăt proximal conectat printr-o țeavă la un borcan cu un blocaj de apă și un capăt distal conectat la o sursă de vid, în plus, există un alt tub solid de sticlă sau plastic în capacul sigilat. , coborât la un capăt aproape până la fundul vasului, în timp ce altele sunt deschise spre atmosferă. Există și lichid în fundul vasului, cu toate acestea, nivelul acestuia poate fi controlat prin tubul dens mediu, cu o creștere a volumului de lichid din vas, nivelul de vid din sistem scade în consecință. Dezavantajele tuturor acestor sisteme este o dependență rigidă de gravitație. Un astfel de sistem nu poate fi doar ridicat deasupra nivelului pieptului, ci nici nu poate fi înclinat, ceea ce limitează fără îndoială mobilitatea pacientului. Cu o eliberare masivă de aer, fenomenul „bubble” (bulboi) are un sunet suficient de puternic, care este foarte enervant pentru pacienți și îi împiedică să se odihnească.

Orez. 2. Sisteme de drenaj al cavității pleurale cu un blocaj de apă:

A - monocomponent, B - bicomponent, C - tricomponent

Pentru a elimina aceste neajunsuri, în prezent, în cazul unui dispozitiv este produs un sistem cu trei componente, ceea ce este, fără îndoială, convenabil, dar crește costul acestui dispozitiv. Un astfel de dispozitiv este, de exemplu, Atrium (Oasis, SUA). În acest caz, primul („vas proximal”) are o formă dreptunghiulară, stă pe partea îngustă și este împărțit în 4 camere care comunică între ele în secțiunea superioară. A doua cameră (blocarea cu apă) este conectată la prima în partea inferioară de la capătul distal și, la fel ca în versiunea clasică, trebuie umplută cu lichid. A treia cameră („distală”) este similară ca structură cu versiunea clasică, situată deasupra celei de-a doua și necesită, de asemenea, umplerea cu lichid. Toate camerele sunt într-o singură carcasă transparentă, ceea ce face ușoară determinarea volumului de exudat eliminat, prezența descărcării de aer.

Relevantă până acum este utilizarea sistemelor pentru așa-numitul drenaj uscat al cavității pleurale (aspirație uscată), precum Pleur-evac (Sahara, SUA). În același timp, în loc de un blocaj de apă pe linia de după containerul de asamblare, există o supapă unidirecțională care se deschide spre sursă sau atmosferă, împiedicând astfel aerul să intre înapoi în cavitatea pleurală. Un astfel de dispozitiv este mai puțin dependent de gravitație, deoarece nu este necesar să-l mențineți constant într-o poziție verticală pentru a evita „stropirea” blocului de apă.

Cu „aspirația uscată”, sunt posibile și modificări ale modului de aspirație, precum cele prezentate în brevetul Croteau. Aspiratorul funcționează în două moduri. Primul mod este un nivel constant de vid, ajustat după cum este necesar la o anumită valoare în diferite situații clinice. Al doilea mod, cu un nivel mai mare de vid, începe să funcționeze atunci când presiunea se schimbă între secțiunile distale și proximale ale tubului de drenaj, în care sunt instalați, respectiv, doi senzori de presiune, de exemplu, la mai mult de 20 mm de apă. Artă. (această setare este configurabilă). Acest lucru ajută la eliminarea obstrucției drenajului și la îmbunătățirea funcției sale în viitor. De asemenea, cu această metodă, aspiratorul descris este capabil să numere în mod independent frecvența mișcărilor respiratorii și să dea un semnal (inclusiv sunet) personalului medical în cazul unor modificări semnificative. Dezavantajul acestei metode este lipsa de asociere cu actul de a respira, care poate determina o definire eronată a unei urgențe atunci când plămânul este aspirat la extensie totală la inspirație.

Una dintre cele mai simple moduri de drenare a cavitatii pleurale este metoda valvei Heimlich folosind inventia sa (valva Heilmich sau valva flutter), patentata in 1965. Acest dispozitiv este o supapă de cauciuc închisă într-un recipient cilindric cu două ieșiri: către capătul exterior al drenului pleural și către mediul înconjurător sau recipient (Fig. 3). Supapa cilindrică de cauciuc se pune pe capătul proximal „din scurgere”. La inhalare, supapa de cauciuc se prăbușește din cauza aspirației prin drenaj, împiedicând întoarcerea aerului în cavitatea pleurală. La expirare, aerul din cavitatea pleurală iese din cauza presiunii create de mușchii respiratori pe cavitatea toracică și deschiderea petalelor valvei. Avantajele acestei metode sunt ușurința în utilizare, posibilitatea utilizării ei în etapa prespitalicească, mobilitatea pacientului rănit, posibilitatea de a o folosi chiar și cu eliberare prelungită de aer, posibilitatea de a o folosi fără recipient pentru lichid în caz de de pneumotorax spontan, în timp ce capătul distal al dispozitivului poate fi întotdeauna atașat la recipient. Este rațional să se utilizeze dispozitivul ca o oportunitate pentru tratamentul ambulatoriu al pacienților toracici. Potrivit lui Lai, în cazul pneumotoraxului spontan în cazul expansiunii pulmonare după instalarea unui tub de drenaj de diametru mic (8 Fr) cu valvă Heimlich, pacienții pot fi externați pentru tratament ambulatoriu sub observație dinamică la 24-72 de ore după procedură. Limitarea utilizării supapei Heimlich este asociată cu incapacitatea de a evacua fluidul în volume mai mari decât cu drenarea pneumotoraxului spontan, dificultatea de a lua în considerare volumul de aer și evacuarea exudatului. Singurul dezavantaj care poate fi fatal la utilizarea valvei Heimlich este dezvoltarea unui pneumotorax de tensiune atunci când valva este instalată eronat în drenajul pleural cu capătul distal, motiv pentru care fiecare produs are un marcaj special.

Orez. 3. Supapa Heimlich

În ciuda acestor deficiențe, supapa Heimlich continuă să fie utilizată în medicina practică nu numai pentru drenajul pneumotoraxului, ci chiar și pentru tratamentul empiemului pleural, în care exsudația pe zi poate ajunge până la 400-500 ml. În astfel de cazuri se folosește dispozitivul Pneumostat (Atrium, SUA), care este o valvă Heimlich, conectată la un dren pleural pe partea proximală și cu un mic vas transparent pe partea distală, care are un orificiu pentru drenarea lichidului.

Una dintre opțiunile pentru evacuarea și colectarea exudatului din cavitatea pleurală sunt pungile cu valve (pungi flutter) cu o supapă care se deschide spre punga containerului, ceea ce împiedică aruncarea conținutului înapoi în drenaj. Avantajul în acest caz este comoditatea ambalării containerului, care este de o importanță nu mică pentru tratamentul ambulatoriu și mobilitatea pacientului. Cu toate acestea, aceste pungi nu sunt aplicabile în cazurile în care pacientul trebuie să mențină o presiune negativă constantă peste modulul fiziologic în cavitatea pleurală, inclusiv atunci când este eliberat aer și când este necesar un exudat vâscos, cum ar fi puroi.

Lang şi colab. a efectuat o meta-analiză a studiilor care au comparat rezultatele tratamentului după rezecția grupelor de plămâni cu și fără aspirație activă, a arătat că utilizarea de rutină a aspirației în perioada postoperatorie nu are avantaje față de drenajul gravitațional, cu excepția cazurilor în care evacuarea aerului prin drenajul se menține mai mult de 24 de ore și cu un plămân neexpandabil mai mult de 3 zile.

Un plămân neexpandabil, desigur, în majoritatea cazurilor necesită un tratament mai lung decât în ​​cazul proceselor reparatorii normale în cavitatea pleurală și în perioada postoperatorie. Tratamentul unor astfel de pacienți este costisitor, deoarece, pe lângă tratamentul medicamentos, este necesară monitorizarea constantă a sistemului de drenaj, controlul cu raze X în dinamică, care necesită adesea tratament într-un spital specializat, provoacă o invaliditate pe termen lung. Utilizarea tehnologiilor avansate în domeniul monitorizării cavității pleurale face posibilă prezicerea, diagnosticarea în timp util și prevenirea multor complicații postoperatorii.

Înregistrarea datelor privind dinamica procesului de drenaj al cavității pleurale pe medii digitale a fost una dintre primele propuse de Dernevik. Sistemul de drenaj DigiVent studiat de el include doi senzori (presiune și debit), care vă permit să înregistrați cantitatea de descărcare, volumul de evacuare a aerului prin drenaj și, de asemenea, înregistrează date privind modificările de vid specificate de operatorul sistemului. Detectarea precoce a eliberării masive de aer, potrivit autorului, contribuie la decizia în timp util a medicului de a schimba tactica de gestionare a pacientului, reducând timpul pentru luarea măsurilor terapeutice corective și, în consecință, îmbunătățind calitatea vieții și posibilitatea de a externarea precoce a pacientului din spital. Determinarea cantitativă a scurgerilor de aer vă permite să determinați dinamica procesului, care este, de asemenea, importantă în schimbarea tacticii de gestionare a unor astfel de pacienți. O meta-analiză a șase studii multicentrice efectuate de Cerfolio, în care pacienții după rezecția pulmonară au fost împărțiți în două grupe cu sisteme de drenaj analog și digital, confirmă eficacitatea acestora din urmă, deoarece îndepărtarea drenajului are loc mai devreme în loturile de studiu în perioada postoperatorie. .

Trebuie remarcat faptul că dispozitivele digitale în sine, cu capacitatea lor de a schimba în mod dinamic vidul aplicat cavității pleurale, în ciuda detectării precoce a scurgerilor de aer, nu sunt capabile să afecteze în mod semnificativ procesul inflamator din pleurenă și nu pot reduce sau crește exsudația. Acest lucru este descris în studiul lui De Waele care compară două grupuri de pacienți care au suferit rezecție pulmonară pentru cancer pulmonar. În primul grup, perioada postoperatorie a inclus utilizarea sistemului de drenaj „analogic” Atrium, în al doilea - sistemul digital de drenaj Thopaz (Medela, SUA). Nu s-au constatat diferențe semnificative între grupuri în ceea ce privește volumul și conservarea exsudației în perioada postoperatorie, în timp ce în grupul cu dispozitiv digital au rămas semnificativ mai puține scurgeri de aer.

În prezent, cele mai frecvent utilizate dispozitive digitale sunt Atmos, Atrium și Thopaz, care determină și modificările presiunii intrapleurale și eliberarea aerului cantitativ. Utilizarea acestor dispozitive permite efectuarea de studii clinice sigure cu analiza manometriei pleurale, ceea ce poate fi considerat și un avantaj al utilizării acestei tehnici.

Chirurgia toracică ambulatorie se dezvoltă activ în multe centre medicale din întreaga lume. În prezent, a devenit posibil din punct de vedere tehnic să se gestioneze pacienții toracici cu drenaje din cavitatea pleurală cu monitorizare fiabilă a proceselor care au loc în cavitatea pleurală, inclusiv luând în considerare descărcarea, volumul de evacuare a aerului și presiunea în cavitatea pleurală. De exemplu, într-un studiu al lui Laureano Molins și colab. Au participat 300 de ambulatori care au suferit diverse intervenții endochirurgicale (biopsie pulmonară, mediastinoscopie, simpatectomie bilaterală). În studiu au fost utilizate dispozitive pentru drenajul cavității pleurale cu posibilitatea de control digital, ceea ce a făcut posibilă prezicerea mai devreme a posibilelor complicații și construirea tacticilor necesare.

Astfel, în ciuda îmbunătățirilor semnificative ale tehnologiei, instrumentelor chirurgicale și înțelegerii fiziologiei și patologiei sistemului respirator, utilizarea drenajului pleural pentru evacuarea conținutului patologic rămâne principala metodă de gestionare a pacienților cu intervenții chirurgicale toracice. Cu toate acestea, evoluția înțelegerii nevoii de drenaj și a metodelor sale face posibilă dezvăluirea caracteristicilor fiziologiei și fiziopatologiei pleurei și plămânilor, ceea ce vă permite să răspundeți în timp util la modificările acestor organe și să schimbați tactica medicală. Fără îndoială, noile tehnologii și medicina bazată pe dovezi fac posibilă formularea mai precisă a diagnosticului și a indicațiilor pentru drenaj. Utilizarea sistemelor de drenaj digital în chirurgia ambulatorie va reduce costul tratamentului, va determina în mod fiabil dinamica reparației pleurale și va accelera adoptarea deciziei corecte. În același timp, studiul presiunii intrapleurale și modificările acesteia, precum și dependența modificărilor compoziției exudatului în dinamica bolii, este încă relevant, ceea ce deschide o marjă largă pentru cercetări ulterioare în chirurgia toracică.

Link bibliografic

Khasanov A.R. DRENAJUL ​​CAVITĂȚII PLURALE. TRECUT ȘI PREZENT // Probleme moderne ale științei și educației. - 2017. - Nr. 6.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=27332 (data accesului: 12/12/2019). Vă aducem la cunoștință revistele publicate de editura „Academia de Istorie Naturală”

Figura 20

Indicatii: pneumotorax deschis si valvular, hemmotorax mediu si mare, hemopneumotorax.

Pentru a elimina pneumotoraxul în al 2-lea spațiu intercostal de-a lungul liniei medioclaviculare, se introduce în cavitatea pleurală prin trocar un tub elastic cu un diametru de 0,5-1 cm (drenaj pleural conform Petrov). Capătul distal al tubului de drenaj este scufundat într-o soluție antiseptică sau se efectuează aspirația activă la o rarefacție de 30-40 mm. rt. Artă. Criteriul pentru instalarea corectă a drenajului este evacuarea bulelor de aer prin tub.

Principalele erori care apar la instalarea drenajului pleural conform Petrov:

1) tubul de drenaj este introdus în cavitatea pleurală la o adâncime mare, în timp ce tubul este îndoit, pliat și nu îndeplinește o funcție de drenaj. Pentru a evita acest lucru, este necesar să introduceți tubul de drenaj la o adâncime de 2-3 cm de la ultima gaură.

Nu ar trebui să existe foarte multe găuri laterale pe tub - 1-2. Dacă este dificil pentru medic să determine adâncimea drenajului, este necesar să se pună un semn pe tubul de drenaj.

2) fixarea necorespunzătoare a tubului de drenaj. Drenajul iese complet din cavitatea pleurală sau cade parțial. În această din urmă situație, orificiile laterale sunt în țesutul subcutanat cu dezvoltarea emfizemului subcutanat. Dacă deschiderea laterală este deasupra pielii, aerul atmosferic este aspirat în cavitatea pleurală. cu plămânul prăbușit. Tubul de drenaj trebuie fixat de pielea peretelui toracic cu două fire de mătase la fiecare margine a plăgii.

Dacă ligatura este strânsă prea mult pe tubul de drenaj, aceasta este comprimată până când lumenul este complet prins. Este necesar să tăiați ligatura și să refixați tubul de drenaj. Cu un pneumotorax deschis, peretele toracic trebuie sigilat înainte de instalarea unui dren pleural.

A doua zi după instalarea drenajului se efectuează o radiografie de control.

scopy (grafic) al pieptului. Cu extinderea completă a plămânului și absența deversării de aer prin drenajul pleural, tubul de drenaj este îndepărtat în a 4-a zi. În acest caz, este necesar controlul cu raze X. Nu există criterii clare pentru durata drenajului cavității pleurale în pneumotorax. Drenajul trebuie menținut până când plămânul este complet extins. Cu patologia țesutului pulmonar, aceasta este amânată cu 2-3 săptămâni.

Toracotomia este indicată pentru pneumotoraxul de tensiune conservatoare fără oprire.

Drenajul cavității pleurale în hemmotorax.

Scopul principal: îndepărtarea în timp util și adecvată a sângelui din cavitatea pleurală și extinderea plămânului. Pentru a face acest lucru, instalați drenaj pleural conform Bulau.

Tehnica: sub anestezie locala in spatiul 7-8 intercostal de-a lungul liniei mediaxilare, se face o puncție de țesut moale cu un bisturiu, concentrându-se pe marginea superioară a coastei subiacente. Un tub de drenaj cu un diametru de 1-1,5 cm cu mai multe orificii laterale este introdus în cavitatea pleurală cu o pensetă sau un trocar cu un diametru mai mare de 1,5 cm Tubul este fixat de marginile plăgii cutanate cu două suturi. Capătul inferior al tubului cu o supapă este coborât într-o sticlă antiseptică sau într-un sistem de vid pentru aspirație activă.

Sângele din cavitatea pleurală trebuie recoltat pentru reinfuzie.

Erori la instalarea drenajului pleural conform Bulau:

1) folosiți pentru drenaj un tub cu un diametru mai mic de 8 mm. Un tub de drenaj subțire se înfundă cu cheaguri de sânge și nu funcționează;

2) utilizarea tuburilor de cauciuc moale pentru drenaj. Astfel de tuburi sunt deformate și stoarse de ligatură, țesuturile peretelui toracic. Trebuie folosite tuburi din silicon și PVC.

3) lăsând capătul prea lung al tubului de drenaj în cavitatea pleurală. Capătul proximal al tubului este situat în secțiunile superioare ale cavității pleurale și nu drenează secțiunile inferioare unde se află sângele. Este necesar să strângeți tubul de scurgere la câțiva cm.

4) erori de fixare a tubului de drenaj pe piele.(descris detaliat in sectiunea pneumotorax).

Drenajul cavității pleurale este indicat doar pentru hemotorace mediu și mare. Cu un hemmotorax mic, se efectuează o puncție pleurală.

După instalarea unui drenaj pleural conform Bulau, este necesară observarea dinamică.

În același timp, se stabilește cantitatea de sânge eliberată prin drenaj și se determină tactici de tratament ulterioare. Sarcina principală a medicului este de a determina: sângerarea intrapleurală continuă sau s-a oprit? Pentru a diagnostica sângerarea intrapleurală în curs, acestea servesc: o clinică, cantitatea de sânge din drenajul pleural, testul Ruvelua-Gregoire. - sânge intensiv. curge prin drenaj, care se coagulează rapid, pe fondul unei clinici de anemie. Prezența sângerării intrapleurale în curs este o indicație pentru toracotomie. În cazul în care sângerarea a încetat, se efectuează o radiografie toracică de control a doua zi după instalarea unui drenaj pleural. Tubul de drenaj este îndepărtat nu mai devreme de 4 zile, cu plămânul complet expandat și nu există scurgere prin drenaj.

Prezența pneumotoraxului și a hemotoraxului mediu este o indicație pentru dublu drenaj al cavității pleurale (în spațiile intercostale 2 și 7).

Îndepărtarea drenajului din cavitatea pleurală.Un tampon de tifon de 10 × 10 cm sau un șervețel pliat în mai multe straturi este umezit abundent pe o parte cu unguent sau gel de vaselină (A). Bandajul este îndepărtat, cusăturile sunt îndepărtate. Cu o mână, tamponul este apăsat strâns pe orificiul de scurgere, cu cealaltă mână, drenajul este prins (B). În timpul executării testului Valsalva de către pacient, tubul de drenaj este îndepărtat rapid, dar fără smucituri, fără oprirea presiunii asupra tamponului. La sfârșitul procedurii, tamponul este fixat cu bandă adezivă (B). Dacă tubul de drenaj a fost în cavitatea pleurală mai mult de 48 de ore, aerul poate pătrunde prin canalul plăgii. În acest caz, cantitatea de unguent de vaselină este crescută și se aplică un bandaj etanș (din material neporos) peste tampon. Bandajul nu este îndepărtat până când canalul plăgii nu se vindecă. Este imposibil să ciupiți și să îndepărtați drenurile, prin care aerul a trecut recent. Acest lucru poate duce la un pneumotorax tensional care pune viața în pericol. Dacă o cantitate mare de sânge curge prin drenaj, este necesară fixarea tubului de drenaj, iar pacientul trebuie transferat în sala de operație.

Sistem de drenaj cu trei borcane.( Desen de sus) Sticla A este conectată printr-un tub la o distribuție de vid centralizată, prin tubul b aer intră liber în această sticlă. Valoarea presiunii negative din sticla A este reglată de lungimea părții subacvatice a tubului b (în acest caz 20 cm). Astfel, sticla A servește la reglarea presiunii negative, care este transmisă prin tub către sticla B și prin tub către sticla B. Sticla servește ca sigiliu de apă. Aerul poate intra în el din sticlă prin tub, depășind doar rezistența unei coloane de lichid de doi centimetri. Flaconul B este conceput pentru a colecta lichidul aspirat din cavitatea pleurală. Presiunea negativă, sub influența căreia fluidul din cavitatea pleurală intră în sticlă prin tub, în ​​acest caz este de 18 cm de apă. Artă. Această presiune este de obicei suficientă pentru a asigura un drenaj eficient. Sistemul cu trei căni vă permite să mențineți presiunea negativă în cavitatea pleurală la un nivel constant, indiferent de cantitatea de descărcare prin drenaj. Dacă aerul este separat de cavitatea pleurală prin drenaj, în sticlă apar bule. ( desen de jos) Principiul unui sistem de drenaj cu trei căni stă la baza multor aspiratoare disponibile comercial (de exemplu, Pouvrevak, Thoradrain). În aceste dispozitive, toate cele trei „sticle” sunt combinate într-un singur bloc, ale cărui secțiuni, marcate cu literele A, BiV, corespund sticlelor A, BiV din figura de sus

Abordări moderne ale tratamentului pneumotoraxului spontan și emfizemului mediastinal spontan

UN. Pogodina, O.V. Voskresensky, E.B. Nikolaeva, T.G. Barmina, V.V. Parshin

Pneumotoraxul spontan nespecific (SNP) și pneumomediastinul spontan (emfizemul mediastinal spontan - SES) sunt manifestări diferite ale, de fapt, unei afecțiuni patologice asociate cu creșterea presiunii intraalveolare. Ca urmare, aerul din alveole din SES intră în cavitatea pleurală sau în SES în spațiul interstițial, de unde se răspândește paravasal sau peribronșic în mediastin. Din mediastin, aerul se poate deplasa în țesutul subcutanat și în spațiile intermusculare ale gâtului și feței, în cavitatea pericardică, cavitățile pleurală și abdominală, spațiul retroperitoneal, în scrot și coapse.

În marea majoritate a cazurilor (mai mult de 80%), SES și SES se dezvoltă la bărbați cu vârsta cuprinsă între 20-40 de ani. În ultimele decenii, a existat o tendință către o creștere constantă a incidenței SNS, a cărei frecvență a crescut la 7 cazuri la 100 de mii de persoane pe an în rândul bărbaților și până la 1,2 cazuri în rândul femeilor. Emfizemul mediastinal spontan este o afecțiune rară: frecvența acestuia nu depășește

1 caz la 12.850 de accesări. Frecvența SES la pacienții internați variază de la 1: 3500 la 1: 45000. Cu toate acestea, fiecare caz de depistare a pneumomediastinului la un pacient ridică o mulțime de întrebări din partea practicienilor cu privire la tactica de tratament.

Etiologia SNS și SES

Principala cauză a SES și SES este modificările buloase ale plămânilor (Fig. 1), care se bazează pe mecanismele obstrucției bronșice locale. Alte cauze frecvente sunt astmul bronșic, boala pulmonară obstructivă cronică (BPOC), emfizemul, bronhospasmul, leziunile pulmonare chistice congenitale, bolile respiratorii inflamatorii. Majoritatea covârșitoare a autorilor consideră astmul bronșic ca un factor predispozitiv la dezvoltarea SES.

Emfizemul bulos reprezintă 55 până la 98% din toate cazurile de SES. Tulburările funcționale severe la pacienții cu BPOC se explică nu numai prin obstrucția generalizată a căilor respiratorii, ci și prin compresia secțiunilor adiacente ale plămânului de către bule. Este bine cunoscut faptul că progresia BPOC crește riscul de a dezvolta SES.

O creștere bruscă a presiunii intrapulmonare ca principală cauză a SES și SES apare cel mai adesea cu ținerea respirației și tensiunea musculară a pieptului. Acest lucru este posibil în timpul muncii fizice sau sportului, cu ventilație forțată a plămânilor la scafandri și scafandri după urcare, stres psihic, tuse, vărsături repetate, fumat sau injectare de droguri, cu naștere dificilă,

Alla Nikolaevna Pogodina - profesor, conducător. științific colaborator secția de chirurgie toracoabdominală de urgență a Institutului de Cercetare în Medicină de Urgență numită după N.I. N.V. Sklifosovsky. Oleg Vyacheslavovich Voskresensky - Ph.D. Miere. Științe, art. științific colaborator secția de chirurgie toracoabdominală de urgență a Institutului de Cercetare în Medicină de Urgență numită după N.I. N.V. Sklifo-sovsky.

Elena Borisovna Nikolaeva - dr. Miere. Sci., Chirurg, Departamentul de Chirurgie Toracoabdominală de Urgență, Institutul de Cercetare pentru Medicină de Urgență, numit după N.I. N.V. Sklifosovsky. Tatyana Gennadievna Barmina - Ph.D. Miere. Științe, art. științific colaborator Departamentul de Rezonanță Magnetică și Tomografie Computerizată Institutul de Cercetare pentru Medicină de Urgență. N.V. Sklifosovsky.

Valery Vladimirovich Parshin - Jr. științific colaborator sectia chirurgie toracica RNCH RAMS.

Orez. 1. CT toracic, secțiune axială. Boală pulmonară buloasă bilaterală, emfizem de țesut moale al peretelui toracic (săgeți).

Orez. 2. Radiografia toracică, proiecție directă. Pneumotorax spontan total pe partea dreaptă.

Orez. 3. CT toracic, secțiune axială. Chist pulmonar drept și bulla pulmonară stângă (săgeți).

fiind într-un avion sau într-o cameră de presiune. Rar apare pneumotoraxul spontan cu tumori pulmonare, infiltrare eozinofilă a plămânilor, sarcoidoză, bronșiectazie, silicoză, tratament cu glucocorticosteroizi, acidoză diabetică.

Diagnosticarea SNP și SES

Diagnosticul se bazează pe metode de cercetare a radiațiilor.

Radiografia toracică este principala metodă de detectare a acumulării de gaz în cavitatea pleurală (Fig. 2) și mediastin. Cu toate acestea, cu un proces adeziv pronunțat în cavitatea pleurală, o poziție forțată a corpului pacientului (întins), precum și cu emfizem masiv al țesuturilor moi ale peretelui toracic, apar dificultăți semnificative la verificarea diagnosticului.

Tomografia computerizată (CT) a extins semnificativ posibilitățile de diagnosticare a SES și SES, făcând posibilă detectarea nu numai prezența aerului în cavitatea pleurală și mediastin, ci și localizarea acestuia, calcularea volumului și, de asemenea, diagnosticarea patologiei pulmonare - buloasă. boală, emfizem pulmonar, aderențe pleurale (Fig. .3, 4).

Metodele suplimentare de cercetare includ esofagoscopia, traheobronhoscopia și electrocardiografia.

Pentru a exclude astfel de condiții periculoase precum ruptura de organe goale (faringe, esofag, stomac), se efectuează un studiu de contrast cu raze X cu un agent de contrast solubil în apă sau o suspensie de sulfat de bariu.

Tratamentul SNS

Abordarea alegerii unei metode de tratare a SES variază de la cea mai conservatoare (puncție pleurală) la cea superradicală (pleurectomie costală totală și rezecție profilactică bilaterală a plămânilor).

Drenajul cavității pleurale este cea mai frecvent utilizată metodă de tratament pentru prima dată.

Există controverse considerabile cu privire la utilizarea diferitelor metode de pleurodeză: folosirea talcului, uleiului de măsline, soluției de glucoză 40%, soluției de clorură de sodiu hipertonică, adeziv antibacterian plasmatic, acromicină, clorhidrat de tetraciclină și morfociclină, soluție de bicarbonat de sodiu 4%. La utilizarea diferitelor tipuri de pleurodeză (oarbă prin drenaj sau sub control vizual în timpul toracoscopiei), incidența recurenței SES este de 4,9-6,6%.

Mai mult de 10% dintre pacienții cu SES necesită o toracotomie largă în combinație cu diferite tipuri de rezecție pulmonară. În același timp, complicațiile postoperatorii apar în 25-30% din cazuri, iar rata de recidivă ajunge la 47-50%. Mortalitatea generală după toracotomie, conform clinicilor străine și interne, este de 3-4%, iar la pacienții cu boli cronice concomitente ale organelor respiratorii și circulatorii, ajunge la 5%. Operațiile de toracotomie deschisă sunt cele mai multe

Orez. 4. CT toracic, secțiune axială. Boală pulmonară buloasă bilaterală, emfizem mediastinal spontan, emfizem al țesuturilor moi ale peretelui toracic (săgeți).

eficiente, dar au o mulțime de dezavantaje: traumatisme ridicate, sindrom de durere postoperatorie severă, risc crescut de complicații intra și postoperatorii severe, efect cosmetic slab, necesitatea reabilitării pe termen lung a pacienților (2 luni sau mai mult).

Din ce în ce mai mult, în tratamentul SES, se utilizează videotoracoscopia (VTS), care permite nu numai examinarea cavității pleurale și diagnosticarea patologiei pulmonare, ci și efectuarea unor intervenții chirurgicale destul de extinse - rezecții atipice și anatomice ale plămânilor, pleurodeză etc. Tehnicile minim invazive pentru închiderea unui mic defect al plămânului și aderența cavității pleurale în zona celei mai frecvente localizări a bulelor au devenit larg răspândite. Cu toate acestea, numărul de recidive ale SOR după astfel de operații ajunge la 15%.

În ciuda avantajelor evidente ale chirurgiei endovideotoracice, multe probleme de tratament și tactici de diagnostic în SES continuă să fie discutate. Indicațiile pentru VTS și momentul implementării acestuia nu sunt clar definite, nu există un consens cu privire la sfera și eficacitatea operațiilor VTS, oportunitatea efectuării pleurodezei în diferite moduri pentru a preveni recăderile.

Tratamentul SES

Principala abordare în tratamentul SES este o abordare conservatoare: repaus la pat, oxigenoterapie, terapie antibacteriană și antiinflamatoare care vizează prevenirea mediastinitei, corectarea sindromului bronho-obstructiv și suprimarea reflexului tusei.

Asistența chirurgicală este necesară, conform diverselor surse, 1-5% dintre pacienți. Odată cu progresia emfizemului și apariția unui pneumomediastin tensionat, compresia venelor principale ale mediastinului are loc cu o încălcare a activității cardiace și a respirației, ceea ce necesită decompresie urgentă. În acest scop s-au propus: mediastinotomia superioară cu drenaj al mediastinului și aspirație ulterioară, drenajul mediastinului prin acces subxifoidal la sugari, puncția suprasternală a mediastinului și sternotomia, puncția regiunilor supraclaviculare și traheostomie. Dacă aceste intervenții sunt ineficiente, este necesară o mediastinotomie transpleurală largă de urgență.

Date proprii

Pe tratament la Institutul de Cercetare în Medicină de Urgență. N.V. Sklifosovsky din 1992 până în 2010, au existat 615 pacienți cu pneumotorax spontan și 117 cu emfizem mediastinal spontan.

În diagnosticarea SES și SES, precum și a complicațiilor acestora, a fost utilizat un complex de metode de diagnostic - radiații, endoscopice și de laborator. Principala metodă de diagnostic a fost radiografia toracică, care a fost efectuată la toți pacienții. La pacienții cu emfizem mediastinal identificat, contrast cu raze X-

Orez. 5. Radiografia toracică, proiecție directă. Pneumotorax spontan pe partea stângă (săgeți).

o examinare amănunțită a faringelui și esofagului pentru a exclude deteriorarea acestora, precum și examinarea endoscopică a traheei. Tomografia computerizată a toracelui a fost efectuată pentru a evalua plămânii, mediastinul și cavitățile pleurale, cu toate acestea, a fost posibilă obținerea de informații fiabile despre starea parenchimului pulmonar numai după eliminarea pneumotoraxului și expansiunea plămânului. Examinarea cu ultrasunete a cavităților pleurale și a peretelui toracic a fost efectuată în cursul complicat al SES.

Pneumotorax spontan

Printre pacienții cu pneumotorax spontan, au existat 88% dintre bărbați, 12% dintre femei și 91% dintre pacienți erau de vârstă activă.

Timpul de la debutul bolii până la internarea în spital a variat între 2 ore și 18 zile.

Pneumotoraxul spontan s-a dezvoltat pe fondul bolii pulmonare buloase la 154 de pacienți (25%), emfizem pulmonar - la 18 (2,9%), pneumonie - la 14 (2,3%), hipoplazie chistică a plămânilor - la 13 (2,1%), astmul bronșic - în 7 (1,1%). 13 pacienţi au fost internaţi cu hemopneumotorax, 7 cu pleurezie, 6 cu traheobronşită purulentă, 3 cu abces pulmonar, în 1 caz s-a observat sângerare în chistul pulmonar.

SNP primar a apărut la 571 de pacienți. Ulterior, 59 dintre ei au mers din nou la clinică cu recidivă de pneumotorax. În plus, în institut au fost internați 44 de pacienți cu pneumotorax recurent, care anterior fuseseră tratați în alte spitale, unde au fost supuși drenajului cavității pleurale. Astfel, lotul de pacienți cu SES recurent a fost format din 103 pacienți.

Conform datelor radiografiei toracice (Fig. 5), la internare, 364 de pacienți (59,2%) aveau un SNP pe partea dreaptă, 241 (39,2%) pacienți aveau unul pe partea stângă și 241 (39,2%) bilateral

Orez. 6. CT toracic, secțiune axială. Leziune buloasă a plămânului drept, pneumotorax spontan pe partea dreaptă (săgeți).

10 (1,6%). Pneumotorax de volum mic a fost diagnosticat la 77 de pacienți (12,5%), mediu - la 219 (35,6%), mare - la 104 (16,8%), pneumotorax total - la 205 (33,3%). Cu SOR bilateral, a fost observată o combinație de pneumotorax de volume medii și mici (4 pacienți), mediu și mediu (3), pneumotorax mic și mare (3).

Tomografia computerizată a toracelui a fost efectuată la 210 pacienți, în timp ce boala pulmonară buloasă a fost depistată la 154, care au reprezentat 73% dintre pacienții examinați (Fig. 6).

SNP primar

Tratamentul SES primar a fost efectuat la 571 de pacienți. Pneumotoraxul parietal minim nu a necesitat intervenție chirurgicală; tratamentul conservator timp de 2-5 zile a dus la resorbția aerului în

11 pacienți (2% dintre pacienții cu SES primar). La internarea în institut, 68 de pacienți cu pneumotorax mic au suferit o puncție a cavității pleurale, timp în care la 56 dintre aceștia a fost eliminat pneumotoraxul. Toți ceilalți pacienți cu SES primar, precum și cei cu puncție pleurală ineficientă, au fost supuși drenajului cavității pleurale (504 cazuri).

Drenajul cavității pleurale în SES a fost efectuat în al doilea spațiu intercostal de-a lungul liniei media-claviculare, urmat de conectarea la un sistem de aspirație cu un vid de 30-60 cm de apă. Artă. Drenajul dublu a fost utilizat pentru expansiunea cea mai rapidă și uniformă a plămânului și a constat în instalarea a două tuburi de drenaj din silicon în cavitatea pleurală: un tub cu un singur lumen în al doilea spațiu intercostal de-a lungul liniei media-claviculare și un tub cu dublu lumen (TMMK). 8 mm) în spațiul intercostal al șaselea-șaptelea de-a lungul liniei mediaxilare. Ambele tuburi au fost conectate la sistemul de aspirație, care a asigurat expansiunea plămânului, iar la 77 de pacienți a fost necesară pleurodeză. Când plămânul a fost extins și a existat o absență persistentă a aerului din cavitatea pleurală timp de 48 de ore, tuburile de drenaj au fost prinse pentru încă 24 de ore și apoi îndepărtate după controlul cu raze X. Drenajul cavității pleurale cu un tub de drenaj a fost efectuat la 282 de pacienți, cu doi - la 222. Este necesar un drenaj suplimentar al cavității pleurale.

38 de pacienți au fost tratați din cauza pneumotoraxului persistent în prezența unei fistule bronhopleurale.

După drenarea cavității pleurale din cauza aportului continuu de aer, 105 pacienți au suferit suplimentar pleurodeză chimică cu clorhidrat de tetraciclină (32 pacienți) sau soluție de bicarbonat de sodiu 4% (73 pacienți). Metoda a fost eficientă la 100 de pacienți (95%). La restul pacienților cu pleurodeză eșec la eliminarea pneumotoraxului s-a efectuat videotoracoscopie (3 cazuri) sau toracotomie (2 cazuri).

Astfel, în SES primar, principala metodă de tratament chirurgical a fost drenajul cavității pleurale, efectuat la 2/3 dintre pacienți (la 18% cu pleurodeză). Complicațiile au fost observate la 38 de pacienți (7,9%). Direct în timpul drenajului cavității pleurale în 2 cazuri, a apărut sângerare din artera intercostală deteriorată, care a necesitat toracotomie de urgență și ligatura arterei lezate; la al treilea pacient s-a dezvoltat un hematom subpleural din cauza leziunii arterei intercostale, al cărui tratament a fost conservator. Pleurezia exudativă a apărut la 16 pacienți (3,3%), empiem pleural - la 6, flegmonul peretelui toracic - în 1, abces pulmonar - în 2, pneumotorax - la 10. Au murit 3 pacienți, care au fost nașteți în stare extrem de gravă cu simptome de pneumonie. și pneumonie în abces pe fondul BPOC.

Din cauza ineficacității drenajului cavității pleurale și pleurodezei, precum și din cauza complicațiilor dezvoltate, 89 de pacienți cu SES primar (15,6%) au fost supuși tratamentului chirurgical. Au efectuat: VTS (65 de pacienți), toracotomie (13), VTS cu conversie la toracotomie (2), o combinație de intervenții (9).

Pneumotorax recurent

103 pacienţi au fost internaţi cu pneumotorax recurent; dintre aceștia, 59 de pacienți cu primul episod de SES au fost tratați anterior la Institutul de Cercetare pentru Medicină de Urgență. N.V. Sklifosovsky, 44 - în alte spitale. Astfel, în rândul pacienților noștri, rata de recurență a SNP a fost de 10,3%. Dintre acești 59 de pacienți reinternați cu o recidivă a SES, 46 au fost internați, cu doi - 11, cu trei - 2.

La prima recidivă a SES, drenajul cavității pleurale a fost efectuat la 23 din 46 de pacienți, dintre care pleurodeza a fost efectuată la 12 pentru obliterarea cavității pleurale. În alte cazuri, s-a efectuat intervenția chirurgicală: VTS - la 14 pacienți (și la 5 dintre aceștia a fost efectuată a doua intervenție pe partea opusă), toracotomie - la 5, combinația lor - la 4. La 5 pacienți cu VTS repetat cu bilateral. afectarea pulmonară, volumul intervenției primare cu VTS, a constat în rezecția segmentului (3 cazuri) și coagularea bulelor (2); în caz de recidivă pe partea opusă s-au efectuat rezecție pulmonară atipică și pleurectomie (4), pleurectomie și pleurodistrucție (1).

În a doua recidivă a SES, 4 din 11 pacienți au fost operați. Videotoracoscopia bilaterală a fost efectuată la un pacient, toracotomia la un alt pacient, iar combinațiile acestora au fost efectuate la doi pacienți (s-au efectuat în total 7 operații).

La a treia recurență a SNP (2 pacienți) s-a efectuat doar drenajul cavității pleurale.

Analiza intervențiilor chirurgicale

Au fost operați în total 110 pacienți cu SES (17,9%), au fost supuși 128 de intervenții chirurgicale (în 10 cazuri - toracotomie și VTS pe una sau ambele părți, în 8 cazuri - două toracoscopii).

La 96 de pacienți au fost efectuate 104 intervenții toracoscopice video-asistate, inclusiv 7 pacienți pe ambele părți și 1 pacient de două ori pe aceeași cavitate pleurală. Rezecția pulmonară a fost efectuată la 62 de pacienți, coagulare, cusături, sutura de bule - 24, pleurectomie - 5, lobectomie - 2.

Complicațiile după VTS s-au dezvoltat în 11 cazuri (10,6% din numărul intervențiilor). Sângerarea din artera intercostală cu formarea de hemotorax coagulat și empiem pleural (1 caz) a necesitat minitoracotomie asistată video, decorticare pulmonară și pleurectomie. La 1 pacient s-a format o cavitate de aer rigidă, care a fost eliminată prin VTS repetate, pleurectomie și decorticare. La 5 pacienți cu pleurezie, a fost necesar un drenaj suplimentar al cavității pleurale pentru a elimina complicația. Recidiva pneumotoraxului după coagularea VTS a bulla a apărut la 1 pacient; drenajul suplimentar al cavității pleurale a dus la o vindecare. La 1 pacient după VTS și pleurodeză s-a dezvoltat în perioada postoperatorie empiem pleural, pentru care s-a efectuat toracotomie, sanificarea cavității pleurale, decorticare și rezecție marginală a plămânului. Un alt pacient care a suferit VTS, coagulare a bulelor și pleurectomie subtotală a fost diagnosticat cu pericardită în perioada postoperatorie, al cărei tratament a fost conservator.

Rata de recurență a SES după toate intervențiile chirurgicale PTS a fost de 1,9% (2 pacienți). Într-un caz, pneumotoraxul recurent a fost rezolvat prin drenarea cavității pleurale, în altul a fost o consecință a inflamației cronice după pleurodeză și a fost eliminat prin toracotomie.

Toracotomia a fost efectuată la 21 de pacienți. La 1 pacient cu SES primar și hemmotorax mare din cauza rupturii ligamentului pleuropulmonar s-a drenat cavitatea pleurală și s-a efectuat toracotomie de urgență, suturarea rupturii pulmonare, igienizarea și drenajul cavității pleurale din cauza sângerării în curs. La 2 pacienți, a fost necesară toracotomia din cauza sângerării din artera intercostală deteriorată. Lobectomia a fost efectuată la 5 pacienți, rezecția pulmonară - la 8, bilobectomia - la 1.

Complicațiile după toracotomie au fost observate la 2 pacienți. Un pacient a fost operat de intrapleural

sângerare ral din vasele peretelui toracic și formarea unui empiem pleural delimitat; a suferit rezecție pulmonară marginală, sutură a bulelor, hemostază și pleurodeză. Într-un alt caz, a existat supurația plăgii de toracotomie.

Conversia VTS la toracotomie a fost necesară la 3 pacienți (2 pentru SES primar, 1 pentru SES recurent). Datorită neextinderii plămânului, s-au efectuat pleurectomie și decorticare într-un caz; în 2 cazuri, cavitatea empiemului a fost igienizată cu decorticare pentru empiem pleural. Frecvența trecerii la o tehnică chirurgicală deschisă a fost de 3%. Minitoracotomia asistată video a fost efectuată în 9 cazuri.

Incidența globală a complicațiilor postoperatorii a fost de 10%. Nu au existat cazuri de mortalitate postoperatorie la pacienții cu SES.

Emfizem mediastinal spontan

Dintre cei 117 pacienți cu SES, 87 (74%) au fost bărbați și 30 (26%) au fost femei. Echipa de ambulanță a livrat 35 de pacienți (30%), 18 (15%) au mers la clinică pe cont propriu, 56 (48%) au fost transferați din alte instituții medicale. La 8 pacienți (7%), SES a apărut în timpul tratamentului la institut. Timpul de la debutul bolii până la internarea în spital a variat între 2 ore și 4 zile.

Principalele plângeri ale pacienților la internare au fost: durere de localizare diferită - la 82%, răgușeală - la 33%, dificultăți de respirație - la 31%, tuse - la 13%.

Apariția SES a fost asociată cu o creștere a presiunii intratoracice: la tuse - la 52 de pacienți (44%), în timpul efortului - la 25 (21%), vărsături - la 13 (11%), după examinarea endoscopică a esofagului sau trahee - în 14 (12%), în perioada postoperatorie timpurie după intervenția asupra organelor abdominale - în 7 (6%). 2 cazuri au fost asociate cu nașterea, introducerea unei sonde în stomac și încercări independente de a elimina obstrucția esofagului.

O anamneză pulmonară împovărată a fost observată la 41 de pacienți (35%). Bolile de fond la pacienții cu SSE au fost cel mai frecvent: astmul bronșic (în 13%), bronșita cronică (în 11%) și emfizemul bulos (în 5%).

La 12 pacienți (10,3%), SES a fost însoțit de dezvoltarea pneumotoraxului spontan, iar la 5 dintre aceștia a fost bilateral.

Aproape toți pacienții (97%) au prezentat emfizem al țesuturilor moi ale gâtului, 45 (38,5%) - din peretele toracic, 25 (21,4%) - ale feței, 3 pacienți - ale peretelui abdominal, 2 - din scrot, iar la 1 pacient s-a extins la țesuturile moi ale extremităților inferioare.

La jumătate dintre pacienți a fost observată o creștere a temperaturii corpului în primele zile până la valori subfebrile. Hipertermia peste 38°C, asociată cu boli concomitente sau complicații de natură purulent-inflamatoare, a apărut la 16% dintre pacienți. Modificările în analizele de laborator au fost de natură nespecifică.

Orez. 7. Radiografia toracică, proiecție directă. Emfizem mediastinal spontan (săgeți).

Orez. 8. CT toracic, secțiune axială. Emfizem mediastinal spontan, emfizem de țesut moale al peretelui toracic (săgeți).

Orez. 9. Radiografia toracică, proiecție directă. Emfizem spontan al mediastinului, emfizem sever al țesuturilor moi ale peretelui toracic (în curs de tratament) (săgeată).

rakter (leucocitoză și o creștere a proporției de neutrofile înjunghiate la 28% dintre pacienți).

Prima etapă de diagnostic la toți pacienții a fost radiografia toracică, în care prezența pneumomediastinului (prezența unei benzi de gaz paralelă cu umbra inimii, aplatizarea diafragmei) a fost determinată la 80% dintre pacienți (fig. . 7). Dificultățile în identificarea emfizemului mediastinal sunt asociate cu emfizemul masiv al țesuturilor moi ale peretelui toracic, precum și cu o cantitate mică de aer în mediastin la pacienții internați cu o zi sau mai mult de la debutul bolii. Emfizemul țesuturilor moi ale gâtului a fost confirmat prin radiografie la 97% dintre pacienți, peretele toracic - la 37%. În plus, radiografia simplă a cavității abdominale a evidențiat emfizem al peretelui abdominal anterior în 2 cazuri, iar în

2 cazuri - emfizem al spațiului retroperitoneal.

Tomografia computerizată a toracelui a fost efectuată la 41 de pacienți (35%), ceea ce a făcut posibilă diagnosticarea emfizemului mediastinal, evaluarea prevalenței acestuia, prezența pneumotoraxului și aderențe în cavitățile pleurale, precum și natura modificărilor plămânilor ( Fig. 8). Modificările buloase ale plămânilor au fost detectate la 9 pacienți.

Cea mai importantă problemă în diagnosticul SES este excluderea leziunilor organelor goale. Pentru a exclude o ruptură a faringelui și esofagului, s-a efectuat examen radioopac (la 87% dintre pacienți) sau endoscopic (la 13%), pentru a evalua starea traheei s-a efectuat traheobronhoscopie (la 9%). A fost exclusă lezarea acestor organe.

Terapia conservatoare pentru SES a inclus repaus la pat, medicamente antiinflamatoare și analgezice, suprimarea reflexului tusei și a fost eficientă la 100 de pacienți (86%).

Creșterea emfizemului mediastinal la 12 pacienți a fost o indicație pentru puncția spațiilor celulare ale gâtului (la 8 pacienți) sau drenajul mediastinului (la 4). Când SES a fost combinat cu pneumotorax (la 5 pacienți), una sau ambele cavități pleurale au fost drenate. În plus, atunci când emfizemul s-a extins la țesuturile moi, tratamentul prin puncție a constat în inserarea de ace groase (Fig. 9), care a făcut posibilă eliminarea pneumomediastinului, evitând drenajul mediastinului. Durata tratamentului în spital a fost de 7-10 zile.

Din 117 pacienți cu SES, 2 (1,7%) au murit: din pneumonie și insuficiență cardiacă pulmonară pe fondul patologiei pulmonare cronice severe și din pneumonie și polivisceropatie alcoolică.

Concluzie

Pneumotoraxul spontan și emfizemul mediastinal spontan apar mai ales la tineri. Principalii factori predispozanți care stau la baza dezvoltării lor sunt boala pulmonară buloasă, BPOC, astmul bronșic, o creștere bruscă a presiunii intra-alveolare asociată cu tuse, vărsături sau efort fizic.

Natura și amploarea leziunilor pulmonare în pneumotoraxul spontan, care determină amploarea intervenției chirurgicale, pot fi determinate cel mai precis cu tomografia computerizată. Tacticile chirurgicale raționale cu utilizarea intervențiilor toracoscopice video-asistate pot reduce numărul de recidive ale SES, pot reduce numărul de complicații și mortalitate, precum și pot reduce timpul de reabilitare a pacienților.

Nu au fost găsite simptome patognomonice ale emfizemului mediastinal spontan. Pentru a verifica diagnosticul, este necesar să se excludă afectarea tractului respirator, faringelui și esofagului. Metoda de elecție în tratamentul SES la majoritatea pacienților rămâne conservatoare. Indicațiile pentru drenajul mediastinului și cavităților pleurale sunt emfizemul mediastinal în creștere și pneumotoraxul diagnosticat.

Abakumov M.M., Abrosimov V.A. // Interventie chirurgicala. 1993. Nr 2. P. 34. Abakumov M.M., Pogodina A.N. // Vestn. hir. 1979. Nr 2. P. 59. Bisenkov L.N. și altele // Chirurgie toracică: un ghid pentru medici / Ed. L.N. Bisenkov. SPb., 2004. S. 499-514.

Vysotsky A.G. Emfizem bulos. Donețk, 2007. Dibirov M.D., Rabidzhanov M.M. // Endoscop. hir. 2007. Nr. 4. P. 16. Işcenko B.I. Diagnosticarea radiațiilor pentru chirurgii toracici: un ghid pentru medici. SPb., 2001.

Kobelevskaya N.V. Pneumotorax spontan nespecific: clinică, diagnostic, tratament: Rezumat al tezei. dis. ... cand. Miere. Științe. M., 2002.

Lishenko V.V. // Chirurgie urgentă a sânilor / Ed. L.N. Bisenkova şi colab., St. Petersburg, 1995. S. 57-73.

Lukomsky G.I. etc. // Grudn. si inima-vas. hir. 1991. Nr. 4. P. 107. Martynyuk V.A., Shipulin P.P. Videotoracoscopie urgentă în tratamentul pneumotoraxului spontan. Noi tehnologii în chirurgie și ginecologie: Sat. științific lucrări. SPb., 1999. S. 50-52.

Moshchin S.A. Optimizarea tacticii chirurgicale pentru tratamentul pneumotoraxului spontan: Dis. ... cand. Miere. Științe. Voronezh, 2009. Perelman M.I. // 50 de prelegeri de chirurgie / Ed. V.S. Saveliev. M., 2003. S. 48-50.

Platov I.I., Moiseev V.S. // Prob. tuberculoză. 1998. Nr 5. S. 61.

Porkhanov V.A. Chirurgia toracoscopică și video-controlată a plămânilor, pleurei și mediastinului: Rezumat al tezei. dis. ... doc. Miere. Științe. M., 1997.

Saveliev V.P. Tactici chirurgicale raționale pentru tratamentul pneumotoraxului spontan: Rezumat al tezei. dis. . cand. Miere. Științe. Saratov, 2002.

Yablonsky P.K. si altele // Vestn. hir. 2005. V. 164. Nr. 5. S. 11.

Abolnik I. şi colab. // Cufăr. 1991. V. 100. P 93.

Al-Qudah A. // J. Coreean Med. sci. 1999. V. 14. Nr 2. P 147.

Caceres M. et al. // Ann. Torac. Surg. 2008. V. 86. Nr 3. P 962. Freixinet J. et al. // Respir. Med. 2005. V. 99. Nr. 9. P 1160.

Fukuda Y și colab. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1994. V. 149. P 1022. Gerazounis M. şi colab. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2003. V. 126. Nr. 3. P. 774.

Koullias G.J. et al. // EURO. J. Cardiothorac. Surg. 2004. V. 25. Nr. 5. P. 852.

Macia I. şi colab. // EURO. J. Cardiothorac. Surg. 2007. V. 31. Nr 6. P 1110. Massard G. şi colab. // Ann. Torac. Surg. 1998. V. 66. Nr 2. P 592.

Yellin A. şi colab. // Toraxul. 1983. V. 38. Nr. 5. P 383. 4

Abonamentul la revista „Medicina generală” - o publicație educațională periodică a Universității Medicale de Stat din Rusia

Revista este inclusă în Lista revistelor și publicațiilor științifice de top peer-reviewed în care ar trebui publicate principalele rezultate științifice ale disertațiilor pentru gradul de doctor și candidat în științe. Un abonament poate fi emis la orice oficiu poștal din Rusia și CSI.Revista este publicată de 4 ori pe an. Costul unui abonament de șase luni conform catalogului agenției Rospechat este de 60 de ruble, pentru o singură emisiune - 30 de ruble.

Index de abonament 20832

Abonamentul la revista științifică și practică „Atmosfera. Boli nervoase”

Un abonament poate fi emis la orice oficiu poștal din Rusia și CSI.Revista este publicată de 4 ori pe an. Costul unui abonament de șase luni conform catalogului agenției Rospechat este de 80 de ruble, pentru o singură emisiune - 40 de ruble.

Index de abonament 81610

Deși introducerea tub de toracostomie poate fi o procedură care salvează vieți și adesea relativ simplă, nu trebuie luată cu ușurință deoarece rata generală a complicațiilor publicată se apropie de 25%. Factorii importanți în determinarea ratelor de complicații au inclus urgența inserării, locația tubului și nivelul de experiență al chirurgului.

Frecvență complicatii depinde foarte mult și de pregătirea specialistului. Într-un studiu, ratele de complicații au fost de până la 33% atunci când tuburile au fost plasate de personalul prespitalicesc, 13% când drenurile au fost efectuate de medicii de la camera de urgență și 6% când au fost efectuate de chirurgi. Astfel, este clar că chirurgii ar trebui să fie implicați activ în educarea non-chirurgilor despre tehnicile adecvate de inserare a tubului toracic și recunoașterea complicațiilor.
Într-un studiu folosind date CT malpoziţionarea tubului toracic a fost observată la 26% dintre pacienţi.

Oricât de mult nu am dori să considerăm instalarea realizată ca fiind ideală tub de toracostomie, nu trebuie să uităm că introducerea este o procedură „oarbă”, care se realizează adesea într-o situație departe de a fi ideală. Astfel, dovezile din mai multe studii care indică faptul că inserarea cu succes a tubului este legată de experiență nu este surprinzătoare.

Incidenta mare a greselii locația tubului de scurgere contribuie la incapacitatea de evacuare a conținutului cavității pleurale, precum și la constanța scurgerii de aer. În plus, CT precoce este uneori utilă atunci când există îndoieli cu privire la adecvarea drenajului pleural sau cu privire la cauza unei scurgeri persistente de aer. Carillo et al, folosind toracoscopie, au raportat o incidență mare a scurgerilor de aer care necesită intervenție chirurgicală.

Videoclipul prezintă tehnica de drenaj a cavității pleurale - toracostomie

Chiar tuburi toracice setate corect, acestea nu trebuie să conducă la un fals sentiment de securitate în ceea ce privește dezvoltarea tensiunii. Dopurile de fibrină pot închide tuburile care au fost instalate de câteva zile și permit dezvoltarea unui pneumotorax întârziat.

Astfel, orice rabdator cu un tub toracic, cu dezvoltarea semnelor de disfuncție respiratorie (hipoxie sau scădere a volumului pulmonar), pneumotoraxul recurent trebuie suspectat cu concluzii adecvate.

Ori de câte ori este descoperit scurgere de aer noua, sau tubul toracic nu ajută la extinderea plămânului, există mai multe cauze posibile de luat în considerare. Sunt verificate toate conexiunile de la tub la recipientele aspiratorului. Ultimul orificiu din tub trebuie verificat pentru a vă asigura că este încă în cavitatea toracică.

Este frecvent cauza scurgerii de aer, dar o cauză rară a pneumotoraxului mare. Imediat după introducere, tubul poate fi „manipulat” și avansat pe o distanță scurtă, dar deoarece pielea de la locul de intrare a tubului este colonizată, nu este prudent să deplasați tubul. Plasarea incorectă a tubului în cavitatea principală poate duce, de asemenea, la o expansiune insuficientă a plămânului, iar inserarea accidentală a tubului în parenchimul pulmonar este o cauză frecventă a scurgerii de aer în curs.

Din experiența noastră, CT toracic s-a dovedit neprețuit în diagnosticul unor astfel de cazuri, iar dacă se găsește o localizare intraparenchimatoasă, tubul trebuie îndepărtat și un tub nou introdus în altă parte. Tuburile toracice, de asemenea, se închid adesea în timp și astfel de tuburi pot fi adesea îndepărtate fără înlocuire, deoarece oricum erau nefuncționale.

Alt pneumotorax spontan (J93.1)

Chirurgie toracică, Chirurgie

Informații generale

Scurta descriere

Definiție:

Pneumotoraxul spontan (SP) este un sindrom caracterizat prin acumularea de aer în cavitatea pleurală, care nu este asociat cu leziuni pulmonare și manipulări medicale.

Cod ICD 10: J93.1

Prevenire:
Inducerea pleurodezei, adică formarea de aderențe în cavitatea pleurală, reduce riscul de reapariție a pneumotoraxului [A].
Renunțarea la fumat reduce atât riscul de pneumotorax, cât și reapariția acestuia. [ C].

Screening:
Screeningul nu este aplicabil pentru pneumotoraxul primar.
Pentru secundar, se urmărește identificarea bolilor care provoacă dezvoltarea pneumotoraxului spontan.

Clasificare

Clasificări

Tabelul 1. Clasificarea pneumotoraxului spontan

După etiologie:
1. Primar este un pneumotorax care apare fără cauză aparentă la indivizi anterior sănătoși.	Cauzat de emfizem bulos primar
	Cauzat de emfizem difuz primar
	Cauzat de ruptura comisurii pleurale
2. Secundar- pneumotorax, care apare pe fondul unei patologii pulmonare progresive existente.	Cauzat de boli ale tractului respirator (vezi tabelul. 2)
	Cauzată de boala pulmonară interstițială (vezi tabelul 2)
	Cauzat de o boală sistemică (vezi tabelul 2)
	Catamenial (SP recurent asociat cu menstruația și care apare cu o zi înainte de apariția lor sau în următoarele 72 de ore)
	Cu SDRA la pacienții cu ventilație mecanică
În funcție de multiplicitatea educației:	Primul episod
	recidiva
Prin mecanism:	Închis
	Supapă
În funcție de gradul de colaps pulmonar:	Apical (până la 1/6 din volum - o bandă de aer situată în cupola cavității pleurale deasupra claviculei)
	Mic (până la 1/3 din volum - o bandă de aer nu mai mult de 2 cm paracostal)
	Mediu (până la jumătate din volum - o fâșie de aer de 2-4 cm paracostal)
	Mare (mai mult de jumătate din volum - o fâșie de aer mai mare de 4 cm paracostal)
	Total (plămânul este complet colaps)
	Delimitat (cu proces adeziv în cavitatea pleurală)
Langa:	Unilateral (dreapta, stângaci)
	Bilateral
	Pneumotoraxul unui singur plămân
Pentru complicatii:	Necomplicat
	încordat
	Insuficiență respiratorie
	Emfizem de țesut moale
	Pneumomediastin
	Hemopneumotorax
	Hidropneumotorax
	Piopneumotorax
	Rigid

Masa 2. Cele mai frecvente cauze ale pneumotoraxului secundar

Notă: Acumularea de aer în cavitatea pleurală rezultată din ruperea cavităților de distrugere a țesutului pulmonar (în caz de tuberculoză, pneumonie în abces și formă de cavitate a cancerului pulmonar) nu trebuie atribuită pneumotoraxului secundar, deoarece în aceste cazuri se dezvoltă empiem pleural acut.

Diagnosticare

Diagnosticare:

Diagnosticul SP se bazează pe manifestările clinice ale bolii, datele unui examen obiectiv și cu raze X.

În tabloul clinic, locul principal este ocupat de: dureri toracice pe partea laterală a pneumotoraxului, care iradiază adesea către umăr, dificultăți de respirație, tuse uscată.

Plângeri rare - apar de obicei în forme complicate de joint venture. O modificare a timbrului vocii, dificultăți la înghițire, o creștere a dimensiunii gâtului, a pieptului apar cu pneumomediastin și emfizem subcutanat. În cazul hemopneumotoraxului, manifestările pierderii acute de sânge sunt în prim-plan: slăbiciune, amețeli, colaps ortostatic. Palpitațiile, senzația de întrerupere a activității inimii (aritmie) sunt caracteristice pneumotoraxului de tensiune. Complicațiile tardive ale pneumotoraxului (pleurezie, empiem) duc la apariția simptomelor de intoxicație și febră la pacient.

În SP secundar, chiar dacă este mic ca volum, există o simptomatologie clinică mai pronunțată, spre deosebire de SP primar. [D].

O examinare obiectivă determină întârzierea respirației a jumătate din torace, uneori extinderea spațiilor intercostale, tonul timpanic în timpul percuției, slăbirea respirației și slăbirea vocii tremurând pe partea laterală a pneumotoraxului.

Cu pneumotoraxul de tensiune, manifestările clinice sunt mai pronunțate [D].

Este obligatorie efectuarea de radiografii în proiecție directă și laterală pe inspirație, care sunt suficiente pentru a pune diagnosticul de pneumotorax. [A]. În cazuri îndoielnice, este necesar să se efectueze o radiografie suplimentară la expirație într-o proiecție directă.

Principalele simptome radiologice ale SP sunt:

• absența unui model pulmonar în părțile periferice ale hemitoracelui corespunzător;
• vizualizarea marginii conturate a plămânului prăbușit;

Cu un colaps pronunțat al plămânului, pot fi detectate simptome radiografice suplimentare:

• umbra unui plămân prăbușit;
• un simptom de brazde adânci (la pacienții mincinoși);
• deplasare mediastinală;
• modificarea poziției diafragmei.

Când se evaluează radiografiile, trebuie să se țină seama de posibilitatea unui pneumotorax limitat, care, de regulă, are o localizare apicală, paramediastinală sau suprafrenică. În aceste cazuri, este necesar să se efectueze radiografii inspiratorii și expiratorii, a căror comparație oferă informații complete despre prezența unui pneumotorax limitat.
O sarcină importantă a examinării cu raze X este evaluarea stării parenchimului pulmonar, atât a plămânului afectat, cât și a celui opus.

La evaluarea radiografiilor, pneumotoraxul trebuie diferențiat de bule gigantice, procese distructive în plămâni, dislocarea organelor goale din cavitatea abdominală în cavitatea pleurală.

Inainte de drenarea cavitatii pleurale este necesara efectuarea radiografiei in 2 proiectii sau fluoroscopia polipozitionala pentru a determina punctul optim de drenaj. [D].

Tomografia computerizată în spirală (SCT) a toracelui joacă un rol major în determinarea cauzelor pneumotoraxului și diagnosticul diferențial al SP cu alte patologii. SCT trebuie efectuată după drenarea cavității pleurale și expansiunea maximă posibilă a plămânului. SCT evaluează următoarele semne: prezența sau absența modificărilor la nivelul parenchimului pulmonar, precum infiltrarea, procesul diseminat, modificările interstițiale; modificări buloase unilaterale sau bilaterale; emfizem difuz.
Indicatorii testelor de laborator în cazurile de pneumotorax spontan necomplicat, de regulă, nu sunt modificați.

Tratament în străinătate

Obțineți tratament în Coreea, Israel, Germania, SUA

Obțineți sfaturi despre turismul medical

Tratament

Tratament:
Toți pacienții cu pneumotorax trebuie internați de urgență în spitalele de chirurgie toracică și, dacă nu este posibil, în spitalele de chirurgie de urgență.

Obiectivele tratamentului pentru pneumotoraxul spontan:

• extinderea plămânilor;
• oprirea fluxului de aer în cavitatea pleurală;
• prevenirea reapariției bolii;

Punctele fundamentale pentru determinarea tacticii chirurgicale pentru pneumotorax sunt: ​​prezența tulburărilor respiratorii și, chiar într-o măsură mai mare, hemodinamice, frecvența formării, gradul de colaps pulmonar și etiologia pneumotoraxului. În toate cazurile, este necesar să se clarifice natura modificărilor parenchimului pulmonar înainte de operație prin toate metodele posibile, cel mai bine - SCT.
Îngrijirea chirurgicală de urgență pentru pneumotoraxul spontan ar trebui să vizeze în primul rând decomprimarea cavității pleurale și prevenirea tulburărilor respiratorii și circulatorii și numai apoi, efectuarea unei operații radicale.
Pneumotoraxul de tensiune apare atunci când un defect al plămânului funcționează ca o valvă, în timp ce o creștere a presiunii intrapleurale duce la un colaps total al plămânului, o scădere progresivă a ventilației alveolare pe partea afectată, iar apoi pe cea sănătoasă, șuntarea pronunțată a fluxul sanguin și, de asemenea, la o deplasare a mediastinului către partea sănătoasă, ducând la o scădere a volumului sistologic al circulației sanguine până la tamponarea extrapericardică a inimii.

Metode de tratament pentru pneumotoraxul spontan:

• conservator - observație dinamică;
• puncție pleurală;
• drenajul cavității pleurale;
• pleurodeză chimică prin drenaj pleural;
• intervenție chirurgicală.

1. Observarea dinamică
Tratamentul conservator presupune monitorizare clinică și radiografică, combinată cu un regim terapeutic, anestezie, oxigenoterapie și, dacă este indicat, antibioticoterapie profilactică.
Observarea ca metodă de alegere este recomandată pentru SP primar mic, neintens, care apare fără insuficiență respiratorie. [ B].
Cu pneumotorax apical mic sau limitat, riscul de puncție pleurală depășește valoarea sa terapeutică. [ D]. Aerul din cavitatea pleurală este resorbit cu o rată de aproximativ 1,25% din volumul hemitoracelui în 24 de ore, iar inhalarea de oxigen crește rata de resorbție a aerului din cavitatea pleurală de 4 ori.

2. Puncție pleurală
Este indicat pacientilor sub 50 de ani cu primul episod de pneumotorax spontan cu un volum de 15-30% fara dispnee severa. Puncția se efectuează cu un ac sau, de preferință, cu un cateter subțire. Un loc de puncție tipic este al 2-lea spațiu intercostal de-a lungul liniei media-claviculare sau al 3-lea - al 4-lea spațiu intercostal de-a lungul liniei mediaxilare, cu toate acestea, punctul de puncție trebuie determinat numai după un studiu polipozițional cu raze X, care vă permite să clarificați localizarea aderențe și cele mai mari acumulări de aer. Este important de reținut că, dacă prima puncție este ineficientă, încercările repetate de aspirație au succes în cel mult o treime din cazuri. [B].
Dacă plămânul nu se extinde după puncția pleurală, se recomandă drenajul cavității pleurale. [A].

3. Drenajul cavității pleurale
Drenajul cavității pleurale este indicat pentru ineficacitatea puncției pleurale; cu SP mare, cu SP secundar, la pacientii cu insuficienta respiratorie, si la pacientii peste 50 de ani [B].
Drenajul trebuie instalat într-un punct selectat pe baza rezultatelor examinării cu raze X. În absența procesului de adeziv, drenajul se realizează în spațiul intercostal 3-4 de-a lungul liniei mediaxilare sau în spațiul 2 intercostal de-a lungul liniei medioclaviculare.
Cele mai frecvente metode de drenaj al cavității pleurale în pneumotorax sunt stilul și trocarul. De asemenea, este posibil să se instaleze drenaj de-a lungul conductorului (metoda Seldinger) sau folosind o clemă. Procedura de drenare a cavitatii pleurale se realizeaza in conditii aseptice in dressing sau sala de operatie.
Drenajul este introdus la o adâncime de 2-3 cm de la ultima gaură (inserarea prea adâncă a tubului nu va permite acestuia să funcționeze adecvat, iar localizarea orificiilor în țesuturile moi poate duce la dezvoltarea emfizemului tisular) și în siguranță. fixat cu suturi cutanate. Imediat după scurgere, drenajul este coborât pe fundul borcanului cu o soluție antiseptică (drenajul Bulau) și ulterior conectat la pleuroaspiratorul. Cavitatea pleurală se efectuează prin aspirație activă cu o selecție individuală de rarefacție până când evacuarea aerului se oprește. Trebuie avut în vedere că, odată cu colapsul prelungit al plămânului înainte de spitalizare, crește riscul de a dezvolta edem pulmonar de reperfuzie după expansiunea acestuia. [D].

Toracoscopia diagnostică (DT), efectuată în timpul procesului de drenaj.
Dacă este imposibil să se efectueze SCT de urgență, este recomandabil să se efectueze toracoscopie de diagnostic în timpul drenajului pentru a identifica cauza pneumotoraxului și a determina tactici ulterioare. Trebuie avut în vedere faptul că DT nu oferă o oportunitate completă de a detecta modificări intrapulmonare.
Operația se efectuează sub anestezie locală pe partea de pneumotorax, cu pacientul culcat pe partea sănătoasă. Locul de instalare a unui toracoport este ales în funcție de rezultatele unei examinări cu raze X. La pacienții cu colaps pulmonar complet, un toracoport este plasat în al 4-lea sau al 5-lea spațiu intercostal de-a lungul liniei mediaxilare.
Se inspectează secvenţial cavitatea pleurală (prezenţa exudatului, sângelui, aderenţelor), se examinează plămânul (vezi, bule, fibroză, infiltrative, modificări focale), la femei se vede diafragma (cicatrici, prin defecte, pete de vârstă) . Modificări macroscopice în parenchimul pulmonar și cavitatea pleurală, evidențiate în timpul DT, este recomandabil să se evalueze conform clasificării lui Vanderschuren R. (1981) și Boutin C. (1991).

Clasificarea tipurilor morfologice detectate în cavitatea pleurală și parenchimul pulmonar la pacienții cu pneumotorax spontan
(Vanderschuren R. 1981, Boutin C. 1991).
Tipul I - fără patologie vizuală.
Tipul II - prezența aderențelor pleurale în absența modificărilor parenchimului pulmonar.
Tipul III - bule subpleurale mici cu diametrul mai mic de 2 cm.
Tipul IV - bule mari, cu diametrul de peste 2 cm.

Operația se încheie cu drenajul cavității pleurale. Cavitatea pleurală este menținută în aspirație activă până când se oprește evacuarea aerului. Aspirația activă cu un vid de 10-20 cm de coloană de apă este considerată optimă. [ B]. Cu toate acestea, cea mai benefică aspirație cu vidul minim la care plămânul este complet îndreptat. Metoda de alegere a rarefării optime este următoarea: sub controlul fluoroscopiei, reducem rarefacția la nivelul în care plămânul începe să se prăbușească, după care creștem rarefacția cu 3–5 cm de apă. Artă. La atingerea expansiunii complete a plămânului, absența debitului de aer timp de 24 de ore și aportul de lichid mai mic de 100-150 ml, drenajul este îndepărtat. Nu există un moment exact pentru îndepărtarea drenului, aspirația trebuie efectuată până când plămânul este complet extins. Controlul cu raze X al expansiunii pulmonare se efectuează zilnic. Când fluxul de aer din cavitatea pleurală încetează timp de 12 ore, drenajul este blocat timp de 24 de ore și apoi se face o radiografie. Dacă plămânul rămâne extins, drenul este îndepărtat. A doua zi după îndepărtarea drenului, trebuie efectuată o radiografie toracică de urmărire, confirmând eliminarea pneumotoraxului.
Dacă, pe fondul drenajului, plămânul nu se îndreaptă, iar fluxul de aer prin drenaj continuă mai mult de 3 zile, este indicat un tratament chirurgical urgent.

4. Pleurodeză chimică
Pleurodeza chimică este o procedură prin care se introduc substanțe în cavitatea pleurală, ducând la inflamarea aseptică și formarea de aderențe între pleura viscerală și parietală, ceea ce duce la obliterarea cavității pleurale.
Pleurodeza chimică este utilizată atunci când este imposibil din anumite motive să se efectueze o operație radicală. [B].
Cel mai puternic agent sclerozator este talcul, introducerea lui în cavitatea pleurală este rareori însoțită de dezvoltarea sindromului de detresă respiratorie și a empiemului pleural. [ A] . Un studiu de 35 de ani asupra talcului fără azbest, pur chimic, dovedește caracterul său necancerigen [ A]. Metoda de pleurodeză cu talc este destul de laborioasă și necesită pulverizarea a 3-5 grame de talc cu un pulverizator special introdus prin trocar înainte de drenarea cavității pleurale.
Este important să ne amintim că talcul nu provoacă un proces adeziv, ci o inflamație granulomatoasă, în urma căreia parenchimul zonei mantalei pulmonare crește împreună cu straturile profunde ale peretelui toracic, ceea ce provoacă dificultăți extreme pentru intervențiile chirurgicale ulterioare. intervenţie. Prin urmare, indicațiile pentru pleurodeză cu talc ar trebui să fie strict limitate doar la acele cazuri (bătrânețe, boli concomitente severe), când probabilitatea ca în viitor să fie necesară o operație în cavitatea pleurală obliterată este minimă.
Următoarele cele mai eficiente medicamente pentru pleurodeză sunt antibioticele din grupul tetraciclinei (doxiciclină) și bleomicina. Doxiciclina trebuie administrată în doză de 20-40 mg/kg, dacă este necesar, procedura se poate repeta a doua zi. Bleomicina se administrează în doză de 100 mg în prima zi și, dacă este necesar, pleurodeza se repetă la 200 mg bleomicina în zilele următoare. Datorită severității sindromului durerii în timpul pleurodezei cu tetraciclină și bleomicină, este necesar să se dilueze aceste medicamente în lidocaină 2% și să se asigure premedicarea cu analgezice narcotice. [CU]. După drenaj, medicamentul este administrat prin drenaj, care este prins timp de 1-2 ore sau, cu o eliberare constantă de aer, se efectuează aspirația pasivă conform lui Bulau. În acest timp, pacientul trebuie să schimbe constant poziția corpului, pentru a distribui uniform soluția pe întreaga suprafață a pleurei.
Cu un plămân neexpandat, pleurodeza chimică prin drenaj pleural este ineficientă, deoarece foile pleurei nu se ating și nu se formează aderențe. In plus, in aceasta situatie creste riscul de a dezvolta empiem pleural.
În ciuda faptului că în practica clinică se folosesc alte substanțe: soluție de bicarbonat de sodiu, povidonă-iod, alcool etilic, soluție de glucoză 40% etc., trebuie amintit că nu există dovezi ale eficacității acestor medicamente.

5. Aplicarea valvelor endobronșice și a obturatoarelor
Cu scurgeri continue de aer și incapacitatea de a extinde plămânul, una dintre metode este bronhoscopia cu instalarea unei valve endobronșice sau a unui obturator. Supapa se instaleaza 10-14 zile atat cu bronhoscop rigid sub anestezie cat si cu fibrobronhoscop sub anestezie locala.
Supapa sau obturatorul în cele mai multe cazuri permite etanșarea defectului și duce la expansiunea plămânilor.

6. Tratament chirurgical

Indicatii si contraindicatii
Indicatii pentru interventii chirurgicale de urgenta si urgenta:
1. hemopneumotorax;
2. pneumotorax tensional cu drenaj ineficient.
3. eliberare continuă de aer atunci când este imposibilă răspândirea plămânului
4. aerisirea continuă mai mult de 72 de ore cu plămânul extins

Indicații pentru tratamentul chirurgical planificat:
1. recurent, inclusiv pneumotorax contralateral;
2. pneumotorax bilateral;
3. primul episod de pneumotorax când sunt detectate bule sau aderențe (modificări de tip II-IV conform Vanderschuren R. și Boutin C.);
4. pneumotorax dependent de endometrioză;
5. suspiciunea de pneumotorax secundar. Operația este de natură terapeutică și diagnostică;
6. indicatii profesionale si sociale - pacienti a caror munca sau hobby este asociata cu modificari ale presiunii cailor respiratorii (piloti, parasutisti, scafandri si muzicieni care canta la instrumente de suflat).
7. pneumotorax rigid

Principii de bază ale tratamentului chirurgical al pneumotoraxului spontan
Tactica chirurgicală pentru pneumotoraxul spontan este următoarea. După o examinare fizică și polipozițională cu raze X, care permite evaluarea gradului de colaps pulmonar, prezența aderențelor, fluidului, deplasarea mediastinului, este necesar să se efectueze o puncție sau drenaj al cavității pleurale.
Primul episod de pneumotorax este posibilă o încercare de tratament conservator - puncția sau drenajul cavității pleurale. Dacă tratamentul este eficient, trebuie efectuat SCT, iar dacă sunt detectate bulle, emfizem și boală pulmonară interstițială, trebuie recomandată intervenția chirurgicală electivă. Dacă nu există modificări ale parenchimului pulmonar care fac obiectul tratamentului chirurgical, atunci tratamentul conservator poate fi limitat, recomandând pacientului să respecte regimul de activitate fizică și control SCT o dată pe an. Dacă drenajul nu a dus la extinderea plămânului și fluxul de aer prin drenuri este menținut timp de 72 de ore, este indicată o operație urgentă.

Cu recurența pneumotoraxului este indicată intervenția chirurgicală, totuși, este întotdeauna de preferat să se efectueze mai întâi drenajul cavității pleurale, să se realizeze expansiunea pulmonară, apoi să se efectueze SCT, să se evalueze starea țesutului pulmonar, acordând o atenție deosebită semnelor de emfizem difuz, bolilor interstițiale BPOC și țesutului pulmonar procese de distrugere; și efectuați operațiunea conform planului. Abordarea preferată este toracoscopică. Excepție fac cazurile rare de pneumotorax complicat (sângerare intrapleurală masivă continuă, colaps pulmonar fix), intoleranță la ventilația uni pulmonară.
Tehnicile chirurgicale în tratamentul chirurgical al pneumotoraxului pot fi împărțite în trei etape:
audit,
intervenție chirurgicală pe o parte modificată a plămânului,
obliterarea cavitatii pleurale.

Tehnica de revizuire a pneumotoraxului spontan
Revizuirea toracoscopică permite nu numai vizualizarea modificărilor țesutului pulmonar caracteristic unei anumite boli, ci și, dacă este necesar, obținerea materialului de biopsie pentru verificarea morfologică a diagnosticului. Pentru a evalua severitatea modificărilor emfizematoase ale parenchimului, cel mai indicat este să folosiți clasificarea R.Vanderschuren. O evaluare amănunțită a severității modificărilor emfizematoase face posibilă prezicerea riscului de reapariție a pneumotoraxului și luarea unei decizii informate cu privire la tipul de operație care vizează obliterarea cavității pleurale.
Succesul operației depinde în cea mai mare măsură de dacă a fost posibil să se găsească și să se elimine sursa de admisie a aerului. Opinia des întâlnită că este mai ușor de detectat sursa de admisie a aerului în timpul unei toracotomii este doar parțial adevărată. Conform mai multor studii, sursa de admisie a aerului nu poate fi detectată în 6-8% din cazurile de pneumotorax spontan.
De regulă, aceste cazuri sunt asociate cu intrarea aerului prin microporii unei bulle nerupte sau apar atunci când o comisură pleurală subțire este ruptă.
Pentru a detecta sursa de admisie a aerului, se recomandă următoarea metodă. Se toarnă 250-300 ml de soluție sterilă în cavitatea pleurală. Chirurgul presează alternativ toate zonele suspecte cu un retractor endoscopic, scufundându-le într-un lichid. Medicul anestezist conectează canalul bronșic deschis al tubului endotraheal de punga Ambu și, la comanda chirurgului, respiră puțin. De regulă, cu o revizuire secvențială aprofundată a plămânului, este posibil să se detecteze sursa de admisie a aerului. De îndată ce puteți vedea un lanț de bule care se ridică de la suprafața plămânului, manipulând cu atenție retractorul, întoarceți plămânul astfel încât sursa de aer să fie cât mai aproape de suprafața soluției sterile. Fără a scoate plămânul de sub lichid, este necesar să-i surprindeți defectul cu o clemă atraumatică și să vă asigurați că alimentarea cu aer s-a oprit. După aceea, cavitatea pleurală este drenată și defectul este suturat sau plămânul este rezecat. Dacă, în ciuda unei revizuiri amănunțite, sursa de admisie a aerului nu a putut fi găsită, este necesar nu numai să se elimine bulele și bulele intacte existente, ci și, fără greș, să se creeze condiții pentru obliterarea cavității pleurale - se efectuează pleurodeză sau endoscopie. pleurectomie parietala.

Stadiul pulmonar al operației
Operația de alegere este rezecția zonei modificate a plămânului (marginal, în formă de pană), care se efectuează cu ajutorul unor capsatoare endoscopice care asigură formarea unei suturi mecanice sigilate fiabile.
În unele cazuri, este posibil să se efectueze următoarele intervenții:
1. Electrocoagularea veziculelor
2. Deschiderea și suturarea bulelor
3. Plicare taur fără deschidere
4. Rezecție pulmonară anatomică

Cu bleburi, poate fi efectuată electrocoagularea, un defect pulmonar poate fi suturat sau poate fi efectuată o rezecție pulmonară în țesutul sănătos. Electrocoagularea unei blebi este cea mai simplă și, cu respectarea atentă a tehnicii, o operație de încredere. Înainte de a coagula suprafața blebului, baza acesteia trebuie coagulată cu grijă. După coagularea țesutului pulmonar subiacent, începe coagularea blebei în sine și ar trebui să se străduiască să se asigure că peretele blebei este „sudat” la țesutul pulmonar subiacent, utilizând pentru aceasta modul de coagulare fără contact. Ligarea folosind bucla Raeder, promovată de mulți autori, ar trebui considerată riscantă, deoarece ligatura poate aluneca în timpul reexpansiunii pulmonare. Sutura cu EndoStitch sau sutura endoscopică manuală este mult mai fiabilă. Sutura trebuie plasată la 0,5 cm sub baza bilei, iar țesutul pulmonar trebuie legat pe ambele părți, după care blebul poate fi coagulat sau tăiat.
În cazul bulelor, trebuie efectuată sutura endoscopică a parenchimului subiacent sau rezecția plămânilor folosind un endoscapsator. Coagularea taurului nu trebuie utilizată. Dacă o singură bullă este ruptă cu o dimensiune de cel mult 3 cm, țesutul pulmonar care susține bulla poate fi suturat cu o sutură manuală sau un aparat EndoStitch. În prezența mai multor bule sau bile localizate într-un lob al plămânului, în cazul rupturii unei singure bule gigantice, trebuie efectuată o rezecție atipică a plămânului în țesutul sănătos cu ajutorul unui capsator endoscopic. Mai des cu bullae, este necesar să se efectueze o rezecție marginală, mai rar - una în formă de pană. Cu rezecția în formă de pană a segmentului 1 și 2, este necesar să se mobilizeze cât mai mult șanțul interlobar și să se efectueze rezecția prin aplicarea secvențială a unui capsator de la rădăcină la periferia plămânului de-a lungul graniței țesuturilor sănătoase.
Indicațiile pentru lobectomie endoscopică în SP sunt extrem de limitate și trebuie efectuate în hipoplazia chistică a lobului pulmonar. Această operație este mult mai dificilă din punct de vedere tehnic și poate fi recomandată doar de chirurgi cu experiență vastă în chirurgia toracoscopică. Pentru a ușura lobectomia endoscopică, înainte de a trece la prelucrarea elementelor rădăcinii lobului, este posibilă deschiderea chisturilor folosind foarfece endoscopice cu coagulare. După deschiderea chisturilor, proporția scade, oferind condiții optime pentru manipulări la rădăcina plămânului. Izolarea endoscopică a arterei și venei lobare, la fel ca în chirurgia tradițională, trebuie efectuată în conformitate cu „Regula de aur a depășirii”, tratând mai întâi peretele anterior vizibil, apoi lateral și abia apoi peretele posterior al vasului. Este mai ușor să flashizați vasele lobare selectate cu dispozitivul EndoGIA II Universal sau Echelon Flex cu o casetă albă. În același timp, este mai ușor din punct de vedere tehnic să-l aduceți sub vas „cu susul în jos”, adică. nu o casetă, ci o contraparte mai subțire a dispozitivului în jos. Bronhia trebuie cusată și încrucișată cu un capsator cu o casetă albastră sau verde. Extracția din cavitatea pleurală a lobului pulmonar cu hipoplazie chistică, de regulă, nu provoacă dificultăți și poate fi efectuată printr-o injecție extinsă cu trocar.
Rezecția pulmonară anatomică endoscopică este complexă din punct de vedere tehnic și necesită o cantitate mare de consumabile scumpe. Lobectomia cu mini-acces asistată video este lipsită de aceste neajunsuri, iar cursul perioadei postoperatorii nu diferă de cel al lobectomiei endoscopice.
Tehnica de lobectomie video-asistată a fost dezvoltată în detaliu și introdusă în practica clinică de T.J. Kirby. Metodologia este următoarea. Sistemul optic este introdus în spațiul intercostal 7-8 de-a lungul liniei axilare anterioare și se efectuează o revizuire vizuală aprofundată a plămânului. Următorul toracoport este plasat în spațiul intercostal 8-9 de-a lungul liniei axilare posterioare. Un lob este izolat de aderențe și ligamentul pulmonar este distrus. Apoi se determină spațiul intercostal, care este cel mai convenabil pentru manipulări pe rădăcina lobului, și se efectuează o mini-toracotomie de 4-5 cm lungime, prin care sunt trecute instrumente chirurgicale standard - foarfece, clemă pulmonară și disectoare. . Încrucișarea vaselor se realizează cu ajutorul dispozitivului UDO-38, cu pansare suplimentară obligatorie a ciotului central al vasului. Bronhia este izolată cu grijă de țesutul înconjurător și de ganglionii limfatici, apoi se cusează cu aparatul UDO-38 și se încrucișează.
O dificultate tehnică deosebită este pneumotoraxul cauzat de emfizemul difuz al plămânului. Încercările de a sutura pur și simplu o ruptură de țesut pulmonar emfizematos, de regulă, sunt zadarnice, deoarece fiecare sutură devine o sursă nouă și foarte puternică de admisie a aerului. În acest sens, ar trebui să se acorde preferință capsatoarelor moderne care folosesc casete cu garnituri - sau pentru a sutura garniturile.
Atât materialele sintetice, de exemplu, Gore-Tex, cât și lambourile libere ale țesuturilor biologice, de exemplu, un lambou pleural, pot fi utilizate ca garnitură. Rezultate bune se obțin prin întărirea cusăturii cu aplicarea unei plăci Tahocomb sau a unui adeziv BioGlue.

Obliterarea cavității pleurale
În „Recomandările Societății Britanice de Chirurgii Toracici”, 2010. [ A] a sintetizat rezultatele lucrărilor de nivelul 1 și 2 de evidență, pe baza cărora s-a concluzionat că rezecția pulmonară în combinație cu pleurectomia este tehnica care asigură cel mai mic procent de recăderi (~ 1%). Rezecția toracoscopică și pleurectomia este comparabilă ca rată de recidivă cu intervenția chirurgicală deschisă, dar este mai de preferat în ceea ce privește sindromul dureros, durata reabilitării și spitalizării, restabilirea funcției respiratorii.

Metode de obliterare a cavității pleurale
Pleurodeza chimică în timpul toracoscopiei se realizează prin aplicarea unui agent sclerozant - talc, o soluție de tetraciclină sau bleomicină - pe pleura parietală. Avantajele pleurodezei sub controlul unui toracoscop sunt capacitatea de a trata întreaga suprafață a pleurei cu un agent sclerozant și lipsa de durere a procedurii.
Pleurodeza mecanică poate fi efectuată folosind instrumente toracoscopice speciale pentru abraziunea pleurei sau, într-o variantă mai simplă și mai eficientă, bucăți dintr-un burete metalic sterilizat folosit în viața de zi cu zi pentru spălarea vaselor. Pleurodeza mecanică efectuată prin ștergerea pleurei cu tupfer este ineficientă din cauza umezirii rapide a acestora și nu poate fi recomandată pentru utilizare.
Metodele fizice de pleurodeză dau și ele rezultate bune, sunt simple și foarte fiabile. Dintre acestea, trebuie remarcat tratamentul pleurei parietale prin electrocoagulare - în acest caz, este mai indicat să se folosească coagularea printr-o minge de tifon umezită cu ser fiziologic; această metodă de pleurodeză se caracterizează printr-o zonă mai mare de impact asupra pleurei cu o adâncime mai mică de penetrare a curentului. Cele mai convenabile și eficiente metode de pleurodeză fizică este distrugerea pleurei parietale folosind un coagulator cu plasmă argon sau un generator de ultrasunete.
Operația radicală de obliterare a cavității pleurale este pleurectomia endoscopică. Această operație trebuie efectuată conform următoarei metode. Folosind un ac lung, soluția salină fiziologică este injectată subpleural în spațiile intercostale de la vârful plămânului până la nivelul sinusului posterior. De-a lungul coloanei vertebrale la nivelul articulatiilor costovertebrale, pleura parietala este disecata pe toata lungimea cu ajutorul unui carlig electrochirurgical. Apoi pleura este disecată de-a lungul celui mai jos spațiu intercostal la nivelul sinusului diafragmatic posterior. Unghiul lamboului pleural este prins cu o clemă, lamboul pleural este desprins de peretele toracic. Pleura astfel exfoliată este tăiată cu foarfecele și îndepărtată printr-un toracoport. Hemostaza se realizează cu ajutorul unui electrod cu bilă. Pregătirea hidraulică prealabilă a pleurei facilitează operația și o face mai sigură.

Caracteristicile tacticii chirurgicale pentru pneumotorax la pacienții cu endometrioză extragenitală
La femeile cu SP, cauza bolii poate fi endometrioza extragenitală, care include implanturi endometriale pe diafragmă, pleura parietală și viscerală, precum și în țesutul pulmonar. În timpul intervenției chirurgicale, dacă este detectată o leziune a diafragmei (fenestrare și/sau implantare a endometrului), se recomandă utilizarea rezecției părții sale de tendon sau suturarea defectelor, plicarea diafragmei sau plastie cu o plasă de polipropilenă sintetică, completată de costuri. pleurectomie. Majoritatea autorilor [ B] consideră că este necesară efectuarea terapiei hormonale (hormon de eliberare a danazolului sau gonadotropinei), al cărei scop este de a suprima funcția menstruală și de a preveni reapariția pneumotoraxului după intervenție chirurgicală.

Tratament postoperator pentru curs necomplicat
1. Se drenează cavitatea pleurală cu două drenuri cu diametrul de 6-8 mm. În perioada postoperatorie timpurie, se arată aspirația activă a aerului din cavitatea pleurală cu un vid de 20-40 cm de apă. Artă.
2. Pentru controlul expansiunii plămânului se efectuează un examen cu raze X în dinamică.
3. Criteriile de posibilitate de îndepărtare a drenajului pleural sunt: ​​extinderea completă a plămânului conform examenului cu raze X, absența aerului și exudatului prin drenaj în decurs de 24 de ore.
4. Externarea cu postoperator necomplicat este posibilă la o zi după îndepărtarea drenajului pleural, cu control radiografic obligatoriu înainte de externare.

Tactica de examinare și tratament a pacienților cu SP în funcție de categoria instituției medicale.

1. Organizarea îngrijirilor medicale și diagnostice în etapa prespitalicească:
1. Orice durere în piept necesită excluderea țintită a pneumotoraxului spontan folosind radiografie a cavității toracice în două proiecții, dacă acest studiu nu este posibil, pacientul trebuie trimis imediat la un spital chirurgical.
2. În cazul pneumotoraxului de tensiune, decomprimarea cavității pleurale este indicată prin puncție sau drenaj pe partea laterală a pneumotoraxului în spațiul II intercostal de-a lungul liniei medio-claviculare.

2. Tactica diagnostica si terapeutica intr-un spital chirurgical nespecializat.
Sarcina etapei de diagnosticare într-un spital chirurgical este de a clarifica diagnosticul și de a determina tactici de tratament ulterioare. O atenție deosebită trebuie acordată identificării pacienților cu forme complicate de pneumotorax spontan.

1. Cercetare de laborator:
analiza generală a sângelui și urinei, grupa sanguină și factorul Rh.
2. Cercetare hardware:
- este obligatorie efectuarea unei radiografii toracice în două proiecții (proiecție directă și laterală din lateralul presupusului pneumotorax);
- EKG.
3. Diagnosticul stabilit de pneumotorax spontan este o indicație pentru drenaj.
4. Este indicat să aspirați în mod activ aerul din cavitatea pleurală cu un vid de 20-40 cm de apă. Artă.
5. Pneumotoraxul spontan complicat (cu semne de sângerare intrapleurală în curs de desfășurare, pneumotoraxul tensionat pe fondul unei cavități pleurale drenate) este o indicație pentru intervenția chirurgicală de urgență prin acces toracotomie. După eliminarea complicațiilor, obliterarea cavității pleurale este obligatorie.

7. Imposibilitatea efectuării SCT sau toracoscopie diagnostică, pneumotorax recurent, depistarea modificărilor secundare ale țesutului pulmonar, scurgerea continuă a aerului și/sau neexpansiunea plămânului timp de 3-4 zile, precum și prezența complicațiilor tardive ( empiem pleural, colaps pulmonar persistent) sunt indicatii pentru consultatia chirurgului toracic, trimiterea sau transferul pacientului la un spital de specialitate.
8. Nu se recomandă efectuarea unei intervenții chirurgicale antirecădere la pacienții cu pneumotorax spontan necomplicat într-un spital chirurgical nespecializat.

3. Tactici diagnostice și terapeutice într-un spital de specialitate (toracic).

1. Cercetare de laborator.
- analize generale de sânge și urină, analiză biochimică de sânge (proteine ​​totale, zahăr din sânge, protrombină), grupă de sânge și factor Rh.
2. Cercetare hardware:
- este obligatorie efectuarea SCT, dacă este imposibil - radiografia toracică în două proiecții (proiecție directă și laterală din laterala presupusului pneumotorax) sau fluoroscopia polipozițională;
- EKG.
3. Dacă un pacient cu pneumotorax spontan este transferat dintr-o altă instituție medicală cu o cavitate pleurală deja drenată, este necesar să se evalueze caracterul adecvat al funcției de drenaj. În caz de funcționare inadecvată a drenajului pleural, este indicat să se efectueze o toracoscopie diagnostică și să re-dreneze cavitatea pleurală. Cu o funcționare adecvată a drenajului, redresarea nu este necesară, iar decizia privind necesitatea unei operații anti-recădere se ia pe baza datelor de examinare.
4. Se drenează cavitatea pleurală, în timp ce se recomandă aspirarea activă a aerului din cavitatea pleurală cu un vid în intervalul 20-40 cm de apă. Artă.
5. Pneumotoraxul spontan complicat (cu semne de sângerare intrapleurală în curs, pneumotoraxul tensionat pe fundalul unei cavități pleurale drenate) este o indicație pentru intervenția chirurgicală de urgență. După eliminarea complicațiilor, inducerea pleurodezei este obligatorie.
6. Criteriile de înlăturare a drenajului pleural sunt: ​​extinderea completă a plămânului după examenul cu raze X, nicio admisie de aer prin drenaj timp de 24 de ore și nicio descărcare prin drenajul pleural.

Greșeli și dificultăți în tratamentul SP:

Erori și dificultăți de drenaj:
1. Tubul de drenaj se introduce adânc în cavitatea pleurală, este îndoit, motiv pentru care nu poate evacua aerul acumulat și îndrepta plămânul.
2. Fixarea nesigură a drenajului, în timp ce părăsește parțial sau complet cavitatea pleurală.
3. Pe fondul aspirației active, evacuarea masivă de aer persistă și insuficiența respiratorie crește. Este indicata interventia chirurgicala.

Managementul perioadei postoperatorii la distanță:
După externarea din spital, pacientul trebuie să evite activitatea fizică timp de 4 săptămâni.
Pe parcursul primei luni, pacientul trebuie sfătuit să evite modificările presiunii barometrice (parașutism, scufundări, călătorii cu avionul).
Pacientul trebuie sfătuit să renunțe la fumat.
Se arată observația unui pneumolog, studiul funcției respirației externe după 3 luni.

Prognoza:
Mortalitatea prin pneumotorax este scăzută, observată mai des cu pneumotoraxul secundar. La pacienții infectați cu HIV, mortalitatea în spital în dezvoltarea pneumotoraxului este de 25%. Mortalitatea la pacientii cu fibroza chistica cu pneumotorax unilateral este de 4%, cu pneumotorax bilateral - 25%. La pacienții cu BPOC cu dezvoltare de pneumotorax, riscul de deces crește de 3,5 ori și este de 5%.

Concluzie:
Astfel, tratamentul chirurgical al pneumotoraxului spontan este o problemă complexă și cu mai multe fațete. Adesea, chirurgii cu experiență se referă la pneumotoraxul spontan drept „apendicita toracică”, ceea ce înseamnă că aceasta este cea mai simplă operație efectuată pentru bolile pulmonare. Această definiție este de două ori adevărată - așa cum o apendicectomie poate fi atât cea mai simplă, cât și una dintre cele mai dificile operații în chirurgia abdominală, un pneumotorax banal poate crea și probleme de netrecut în timpul unei operații aparent simple.
Tacticile chirurgicale descrise, bazate pe o analiză a rezultatelor unui număr de clinici de chirurgie toracică de top și o mare experiență colectivă în efectuarea de operații atât în ​​cazuri foarte simple, cât și în cazuri foarte complexe de pneumotorax, face posibilă simplificarea și siguranța chirurgiei toracoscopice, reduce semnificativ numărul de complicații și recăderi.

informație

Surse și literatură

1. Recomandările clinice ale Societății Ruse de Chirurgi
   1. 1. Bisenkov L.N. Chirurgie toracică. Ghid pentru medici. - Sankt Petersburg: ELBI-SPb, 2004. - 927 p. 2. Varlamov V.V., Levashov Yu.N., Smirnov V.M., Egorov V.I. O nouă metodă de pleurodeză nechirurgicală la pacienții cu pneumotorax spontan // Vestn.hir. - 1990. - Nr. 5. - C.151-153. 3. Porkhanov V.A., Mova B.C. Toracoscopia în tratamentul emfizemului bulos complicat de pneumotorax. Chirurgie vasculară. - 1996. - Nr. 5. - C. 47-49. 4. Pichurov A.A., Orzheshkovsky O.V., Petrunkin A.M. et al. Pneumotorax spontan - analiza a 1489 cazuri // Vetn. Operați-le. I.I. Grekova. - 2013. - Volumul 172. - S. 82-88. 5. Perelman M.I. Probleme actuale ale chirurgiei toracice // Annals of Surgery.-1997.-№3.-S.9-16. 6. E. I. Sigal, K. G. Zhestkov, M. V. Burmistrov și O. V. Pikin, Russ. Chirurgie toracoscopică. „Casa cărților”, Moscova, 2012.- 351 p. 7. Filatova A.S., Grinberg L.M. Pneumotorax spontan - etiopatogenie, patomorfologie (revista literaturii) // Ural. Miere. revistă - 2008. - Nr. 13. - S. 82-88. 8. Chuchalin A.G. Pneumologie. Conducerea națională. Ediție scurtă. GEOTAR-Media. 2013. anii 800. 9. Yablonsky P.K., Atyukov M.A., Pishchik V.G., Bulyanitsa A.L. Alegerea tacticii de tratament și posibilitatea de a prezice recăderile la pacienții cu primul episod de pneumotorax spontan // Medicină secolul XXI - 2005. - Nr. 1. - P.38-45. 10. Almind M., Lange P., Viskum K. Pneumotorax spontan: comparație a drenajului simplu, pleurodeza talcului și pleurodeza tetraciclină // Thorax.- 1989.- Voi. 44.- Nr. 8.- P. 627 - 630. 11. Baumann M.H., Strange C., Heffner J.E., et al. Managementul pneumotoraxului spontan: o declarație de consens Delphi a Colegiului American al Medicilor Pieptului // Piept. - 2001. - Vol. 119. - nr 2. - P. 590–602. 12. Boutin C., Viallat J., Aelony Y. Practical Thoracoscopy / New York, Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag.- 1991.- 107 p. 13. Ghid pentru boala pleurală a Societății Toracice Britanice, 2010 //Torax.- 2010.- vol. 65, aug. suppl. 2.-18-31. 14. Kelly A.M., Weldon D., Tsang A.Y.L., et al. Comparație între două metode de estimare a dimensiunii pneumotoraxului din radiografii toracice // Respir. Med. - 2006. - Vol. 100. - P. 1356-9. 15. Kocaturk C., Gunluoglu M., Dicer I., Bedirahan M. Pleurodesis versus pleurectomy in case of primary spontaneous pneumotorax // Turkish J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2011.- vol. 20, N 3.- P. 558-562. 16. Ikeda M. Toracotomie simultană bilaterală pentru pneumotorax spontan unilateral, cu referiri speciale la indicația operatorie considerată din rata de apariție a acestuia contralaterală // Nippon Kyobi Geka. Gakhai Zasshi.- 1985.- V.14.- Nr 3.- P.277-282. 17. MacDuff A., Arnold A., Harvey J. et al. Managementul pneumotoraxului spontan: Ghidul privind boala pleurală a Societății Toracice Britanice 2010 // Torax. - 2010. - Vol. 65.- Supl. 2. – P. ii18-ii31. 18. Miller W.C., Toon R., Palat H., et al. Edem pulmonar experimental în urma reexpansiunii pneumotoraxului // Am. Rev. Respir. Dis. - 1973. - Vol. 108. – P. 664-6. 19. Noppen M., Alexander P., Driesen P. et al. Aspirația manuală versus drenajul tubului toracic în primele episoade de pneumotorax spontan primar: un studiu pilot multicentric, prospectiv, randomizat // Am. J. Respir. Crit. îngrijire. Med. - 2002. - Vol. 165. - Nr. 9. - P. 1240-1244. 20. Noppen M., Schramel F. Pneumotorax // European Respiratory Monographie. - 2002. - Vol. 07. - Nr 22. - P. 279-296. 21. Pearson F.G. Chirurgie toracică. - Philadelphia, Pennsylvania: Churchill Livigstone, 2002. - 1900c. 22. Rivas J.J., López M. F. J., López-Rodó L. M. și colab. Ghid pentru diagnosticul și tratamentul pneumotoraxului spontan / Societatea Spaniolă de Pneumologie și Chirurgie Toracică // Arh. bronconeumol. - 2008. - Vol. 44. - Nr. 8. - P. 437-448. 23. Sahn S.A., Heffner J.E. Pneumotorax spontan // N. Engl. J. Med. - 2000. - Vol. 342. - Nr. 12. - P. 868-874. 24. Scuturi T.W. Chirurgie toracică generală. -New York: [email protected], 2000. - 2435c. 25. Up Huh, Yeong-Dae Kim, Yeong Su Cho et al. Efectul pleurodezei toracoscopice în pneumotoraxul spontan primar: pleurectomia parietală apicală versus abraziunea pleurală // Korean J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2012.- vol. 45, nr 5.- P. 316-319.

informație

Grup de lucru pentru pregătirea textului ghidurilor clinice:

Prof. K.G. Zhestkov, profesor asociat B.G. Barsky (Departamentul de Chirurgie Toracică al Academiei Medicale Ruse de Educație Postuniversitară, Moscova), Ph.D. M.A.Atyukov (Centrul de Pneumologie Intensivă și Chirurgie Toracică, Instituția de Sănătate de Stat din Sankt Petersburg „GMPB Nr. 2”, Sankt Petersburg).

Componența comitetului de experți: Prof. A.L.Akopov (Sankt Petersburg), prof. E.A.Korimasov (Samara), prof. V.D. Parshin (Moscova), membru corespondent. RAMN, prof. V.A.Porkhanov (Krasnodar), prof. E.I.Sigal (Kazan), prof. A.Yu.Razumovsky (Moscova), prof. P.K.Yablonsky (Sankt Petersburg), prof. Stephen Cassivi (Rochester, SUA), Academician al Academiei Ruse de Științe Medicale, prof. Gilbert Massard (Strasbourg, Franța), prof. Enrico Ruffini (Torino, Italia), prof. Gonzalo Varela (Salamanca, Spania)

Fișiere atașate

Atenţie!

• Prin auto-medicație, puteți provoca vătămări ireparabile sănătății dumneavoastră.
• Informațiile postate pe site-ul web MedElement și în aplicațiile mobile „MedElement (MedElement)”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Boli: ghidul unui terapeut” nu pot și nu trebuie să înlocuiască o consultație în persoană cu un medic. Asigurați-vă că contactați unitățile medicale dacă aveți boli sau simptome care vă deranjează.
• Alegerea medicamentelor și dozajul acestora trebuie discutate cu un specialist. Doar un medic poate prescrie medicamentul potrivit și doza acestuia, ținând cont de boala și de starea corpului pacientului.
• Site-ul web MedElement și aplicațiile mobile „MedElement (MedElement)”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Diseases: Therapist's Handbook” sunt exclusiv resurse de informare și referință. Informațiile postate pe acest site nu trebuie folosite pentru a schimba în mod arbitrar rețetele medicului.
• Editorii MedElement nu sunt responsabili pentru nicio daune aduse sănătății sau daune materiale rezultate din utilizarea acestui site.