Catad_tema Boli respiratorii - articole

Erori în terapia antibacteriană a infecțiilor căilor respiratorii în practica ambulatorie

Publicat in revista:
Medic curant, 2003, №8 L. I. Dvoretsky, doctor în științe medicale, profesor
S. V. Yakovlev, doctor în științe medicale, profesor
MMA im. I. M. Sechenova, Moscova

Problema terapiei antibacteriene raționale pentru infecțiile tractului respirator rămâne actuală și astăzi. Prezența unui arsenal mare de medicamente antibacteriene, pe de o parte, extinde posibilitățile de tratare a diferitelor infecții și, pe de altă parte, impune clinicianului să fie conștient de numeroasele antibiotice și proprietățile acestora (spectru de acțiune, farmacocinetică, reacții adverse). , etc.), capacitatea de a naviga în probleme de microbiologie, farmacologie clinică și alte discipline conexe.

Potrivit lui I.V. Davydovsky, „erorile medicale sunt un tip de erori de conștiință făcute de un medic în judecățile și acțiunile sale atunci când îndeplinește anumite sarcini medicale speciale”. Erorile în terapia antibacteriană a infecțiilor tractului respirator au cea mai mare pondere în structura tuturor erorilor de tratament și tactice făcute în practica pulmonară și au un impact semnificativ asupra rezultatului bolii. În plus, prescrierea incorectă a terapiei antibacteriene poate avea nu numai consecințe medicale, ci și diverse sociale, deontologice, economice și de altă natură.

Atunci când alegeți o metodă de terapie antibacteriană în practica ambulatorie, este necesar să luați în considerare și să rezolvați atât problemele tactice, cât și cele strategice. Sarcinile tactice ale terapiei cu antibiotice includ alegerea rațională a unui medicament antibacterian care are cele mai mari efecte terapeutice și cele mai puțin toxice.

Scopul strategic al antibioticoterapiei în practica ambulatorie poate fi formulat ca reducerea selecției și răspândirii tulpinilor rezistente de microorganisme în populație.

În conformitate cu aceste prevederi, erorile tactice și strategice trebuie identificate la efectuarea terapiei antibacteriene pentru infecțiile tractului respirator în practica ambulatorie (vezi Tabelul 1).

Tabel 1. Erori în terapia antibacteriană în practica ambulatorie.

Erorile tactice ale terapiei antibacteriene

1. Prescriere nerezonabilă a agenților antibacterieni

Indicația pentru prescrierea unui medicament antibacterian este o infecție bacteriană diagnosticată sau suspectată.

Cea mai frecventă greșeală în practica ambulatorie este prescrierea de medicamente antibacteriene pentru infecțiile virale respiratorii acute (ARVI), care apare atât în ​​practica terapeutică, cât și în cea pediatrică. În acest caz, erorile pot fi cauzate atât de interpretarea incorectă a simptomelor (medicul confundă ARVI cu o infecție bacteriană bronhopulmonară sub formă de pneumonie sau bronșită), cât și dorința de a preveni complicațiile bacteriene ale ARVI.

Cu toate dificultățile de luare a deciziilor în astfel de situații, este necesar să fim conștienți de faptul că medicamentele antibacteriene nu afectează cursul unei infecții virale și, prin urmare, prescrierea lor pentru ARVI nu este justificată (vezi Tabelul 2). În același timp, presupusa posibilitate de a preveni complicațiile bacteriene ale infecțiilor virale prin prescrierea de medicamente antibacteriene nu a fost confirmată în practica clinică. În plus, este evident că utilizarea pe scară largă nejustificată a medicamentelor antibacteriene pentru ARVI este plină de formarea rezistenței la medicamente și de un risc crescut de reacții adverse la pacient.

Tabelul 2. Boli infectioase ale cailor respiratorii, predominant de etiologie virala
și nu necesită terapie cu antibiotice.

Una dintre greșelile frecvente la efectuarea terapiei antibacteriene este prescrierea de agenți antifungici simultan cu un antibiotic pentru a preveni complicațiile fungice și disbacterioza. Trebuie subliniat faptul că atunci când se utilizează agenți antibacterieni moderni la pacienții imunocompetenți, riscul de a dezvolta suprainfectie fungică este minim, astfel încât prescrierea simultană de antifungice în acest caz nu este justificată. Combinația unui antibiotic cu un agent antifungic este recomandabilă numai la pacienții care primesc terapie citostatică sau antitumorală sau la pacienții infectați cu HIV. În aceste cazuri, este justificată administrarea profilactică de antimicotice sistemice (ketoconazol, miconazol, fluconazol), dar nu și nistatina. Acesta din urmă practic nu este absorbit în tractul gastrointestinal și nu este capabil să prevină suprainfectia fungică a unei alte locații - cavitatea bucală, tractul respirator sau urinar, organele genitale. Rețeta des practicată a nistatinei pentru prevenirea disbiozei intestinale nu găsește deloc o explicație logică.

Adesea, medicul prescrie nistatina sau un alt antimicotic dacă sunt detectate ciuperci din genul în cavitatea bucală sau în urină. Candida.În același timp, se concentrează doar pe datele cercetării microbiologice și nu ia în considerare prezența sau absența simptomelor candidozei, precum și factorii de risc pentru dezvoltarea infecției fungice (imunodeficiență severă etc.).

Izolarea ciupercilor din gen Candida din cavitatea bucală sau tractul urinar al pacienților în majoritatea cazurilor servește ca dovadă a colonizării asimptomatice, care nu necesită terapie antifungică corectivă.

II. Erori în alegerea unui medicament antibacterian

Poate cel mai mare număr de erori care apar în practica ambulatorie este asociat cu alegerea agentului antibacterian. Alegerea antibioticului trebuie făcută luând în considerare următoarele criterii de bază:

spectrul activității antimicrobiene a medicamentului in vitro;

nivelul regional al rezistenței agenților patogeni la antibiotice;

eficacitate dovedită în studiile clinice controlate;

siguranța medicamentului. Factorul determinant în alegerea unui medicament ar trebui să fie spectrul activității naturale a antibioticului: acesta trebuie să acopere principalii agenți patogeni ai infecțiilor tractului respirator dobândite în comunitate (vezi Tabelul 3). Tabelul 3. Cei mai semnificativi agenți patogeni ai infecțiilor respiratorii dobândite în comunitate.În plus, atunci când alegeți un medicament, trebuie luat în considerare nivelul de rezistență dobândită a agenților patogeni în populație. Principalele tendințe privind rezistența la agenți patogeni observate în ultimii ani sunt reflectate în Tabelul 4. Tabelul 4. Problemele actuale de rezistență a celor mai frecventi agenți patogeni ai infecțiilor respiratorii comunitare.

Microorganisme	Probleme moderne de tratament
Streptococcus pneumoniae	Sensibilitate redusă la beta-lactamine; rezistența la penicilină în Rusia nu depășește 2%, dar tulpinile cu sensibilitate moderată variază de la 10 la 20%. b-lactamele (amoxicilină, ampicilină, cefalosporine de generația III-IV, carbapeneme) își păstrează eficacitatea clinică deplină împotriva pneumococilor rezistenți la penicilină, în timp ce, în același timp, eficacitatea cefalosporinelor de generația I-II poate fi redusă. Activitate naturală scăzută a cefalosporinelor orale de a treia generație, în principal ceftibuten. Creșterea rezistenței la macrolide: în Europa de la 8 la 35%, în Rusia - aproximativ 12%; rezistența este asociată cu eșecul clinic al terapiei. Frecvența ridicată a rezistenței la co-trimoxazol și tetracicline în Rusia (>50%). Activitate naturală scăzută a fluorochinolonelor timpurii; în ultimii ani s-a remarcat o creștere a frecvenței tulpinilor rezistente; activitate ridicată a noilor fluorochinolone - rezistență minimă.
Streptococcus pyogenes	Creșterea rezistenței la macrolide: în Europa până la 50%, în Rusia 10-20%. Creșterea rezistenței este direct legată de creșterea frecvenței consumului de macrolide, în principal medicamente cu acțiune prelungită (azitromicină, claritromicină). Rezistență ridicată la tetracicline (>50%). Activitate naturală scăzută a fluorochinolonelor timpurii V. Rezistența la penicilină și alte b-lactamine nu a fost descrisă.
Haemophilus influenzae	Producția de b-lactamaze este de 1 - 40%, în Rusia nu depășește 10%; Din punct de vedere clinic, amoxicilina nu este inferioară penicilinelor protejate. Practic nu există rezistență la amoxicilină/clavulanat, cefalosporine din generațiile II-IV sau fluorochinolone. Cefalosporinele de prima generație nu sunt active. Activitatea naturală a macrolidelor este scăzută, riscul de eșec al tratamentului bacteriologic este mare. Rezistența la co-trimoxazol în Rusia este de aproximativ 20%.

Cele mai semnificative probleme asociate cu utilizarea agenților antibacterieni de bază pentru infecțiile tractului respirator pot fi formulate după cum urmează. b-lactamine:

activitate in vitro ridicată împotriva agenților patogeni majori, cu excepția celor atipici;

nivel scăzut de rezistență în Rusia Centrală (cu toate acestea, tendința de creștere a acesteia este alarmantă);

eficacitate clinică și bacteriologică sigură. Macrolide:

cresterea rezistentei S. pneumoniaeȘi S. pyogenes; rezistența poate fi însoțită de scăderea eficacității clinice;

activitate scăzută împotriva N. influenzae- frecvența mare a eșecului bacteriologic al terapiei (persistența agenților patogeni). Fluorochinolone timpurii:

activitate naturală scăzută împotriva S. pneumoniaeȘi S. pyogenes;

cresterea rezistentei S. pneumoniae. Noi fluorochinolone:

activitate ridicată împotriva S. pneumoniae inclusiv tulpini rezistente la penicilină și macrolide; stabilitatea este minimă. Cotrimoxazol:

nivel ridicat de rezistență S. pneumoniae şi N. influenzas. Tetracicline:

nivel ridicat de durabilitate S. pneumoniae.Ținând cont de cele de mai sus, antibioticele b-lactamice și noile fluorochinolone pot fi recunoscute în prezent drept medicamentele optime pentru tratamentul infecțiilor tractului respirator dobândite în comunitate (vezi Tabelul 5). Utilizarea macrolidelor trebuie limitată - medicamentele pot fi prescrise pentru pneumonia ușoară la copii sau la pacienții tineri, mai ales dacă există semne de evoluție atipică (micoplasmă, chlamydia). Tabelul 5. Valoarea agenților antibacterieni pentru infecțiile tractului respirator inferior în practica ambulatorie. Trebuie subliniat faptul că prescrierea unor medicamente antibacteriene utilizate în practica ambulatorie pentru infecții respiratorii nu poate fi considerată rațională. Aceste medicamente includ în principal:

gentamicina - lipsa de activitate împotriva celui mai frecvent agent patogen S. pneumoniaeși toxicitate potențial ridicată;

co-trimoxazol - nivel ridicat de rezistență S. pneumoniaeȘi N. influenzae;

fluorochinolone timpurii (ciprofloxacină, ofloxacină, pefloxacină, lomefloxacină) - activitate scăzută împotriva S. pneumoniae;

Cefalosporine orale de generația a III-a (ceftibuten) - activitate scăzută împotriva S. pneumoniae;

Ampiox este o combinație irațională, dozele de ampicilină și oxacilină (0,125 mg fiecare) sunt semnificativ mai mici decât cele terapeutice. Tabelul 6 prezintă recomandările actuale pentru terapia antibacteriană a infecțiilor respiratorii dobândite în comunitate, luând în considerare toate criteriile necesare și eficacitatea dovedită în studiile clinice controlate. Tabel 6. Medicamente antibacteriene recomandate pentru tratamentul infecțiilor respiratorii comunitare. 1 În principal cu curs recurent
2 Pentru etiologie atipică (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumopriila) Recomandările prezentate sunt de natură cea mai generală. Totodată, din punct de vedere practic, alegerea medicamentului antibacterian optim trebuie făcută și ținând cont de caracteristicile pacientului și ale bolii. De exemplu, la pacienții tineri și de vârstă mijlocie cu pneumonie fără factori agravanți, amoxicilina, macrolidele, penicilinele protejate și noile fluorochinolone au un efect terapeutic. Cu toate acestea, la pacienții vârstnici, etiologia bolii devine mai importantă. S. aureusși bacterii gram-negative, ceea ce explică eficacitatea scăzută a amoxicilinei și macrolidelor la această categorie de pacienți. O altă greșeală comună în practica medicală este refuzul de a prescrie terapie antibacteriană pentru pneumonie la femeile însărcinate din cauza fricii de impactul negativ al medicamentelor asupra fătului. Trebuie remarcat faptul că lista de medicamente antibacteriene, a căror utilizare este nedorită în timpul sarcinii din cauza riscului de acțiune embriotoxică, este limitată - tetracicline, cloramfenicol, sulfonamide, co-trimoxazol, fluorochinolone, aminoglicozide. Alte antibiotice, în special b-lactamele și macrolidele, pot fi utilizate la femeile însărcinate. Alți factori posibili care influențează alegerea medicamentului antibacterian sunt prezentați în Tabelul 7. Tabel 7. Situații clinice speciale pentru infecțiile tractului respirator inferior dobândite în comunitate. Nu este neobișnuit să faceți greșeli atunci când alegeți un medicament antibacterian dacă cel inițial este ineficient. Aici este, de asemenea, necesar să ne oprim asupra erorilor terapiei antibacteriene, care se referă la evaluarea prematură a ineficacității antibioticului inițial. Perioada critică general acceptată pentru evaluarea eficacității (sau ineficacității) terapiei antibacteriene este considerată a fi de 48-72 de ore din momentul prescrierii acesteia. Din păcate, întâlnim adesea cazuri în care un pacient continuă să primească un antibiotic prescris timp de o săptămână sau mai mult, în ciuda absenței unui efect clinic evident. De obicei, criteriul pentru eficacitatea terapiei antibacteriene este o scădere sau normalizare a temperaturii corpului pacientului și o scădere a semnelor de intoxicație. În acele cazuri (nu atât de frecvente) când nu există febră încă de la începutul bolii, trebuie să se concentreze asupra altor semne de intoxicație (dureri de cap, anorexie, simptome cerebrale etc.), precum și asupra lipsei de progresie. a bolii în perioada de tratament. Continuarea terapiei cu antibiotice, în ciuda ineficienței sale, are multe consecințe negative. În același timp, prescrierea unui alt antibiotic, mai adecvat, este întârziată, ceea ce duce la progresia inflamației (mai ales importantă în pneumonia severă, la pacienții cu patologii concomitente) și dezvoltarea complicațiilor și, de asemenea, prelungește perioada de tratament. În plus, crește riscul efectelor secundare (toxice) ale medicamentelor, precum și dezvoltarea și întărirea rezistenței la antibiotice. Continuarea tratamentului, în ciuda ineficacității terapiei, subminează încrederea pacientului și a rudelor sale în medicul curant. Natura neeconomică a unor astfel de tactici eronate ale terapiei antibacteriene este, de asemenea, evidentă (risipa de antibiotice ineficiente, costuri suplimentare pentru tratarea efectelor toxice etc.). În plus, apar erori la înlocuirea unui antibiotic ineficient cu altul, adică la schimbarea unui medicament. În același timp, medicul uită că principiul alegerii unui medicament antibacterian rămâne același, adică ar trebui să se concentreze pe situația clinică, ținând cont, totuși, de ineficacitatea medicamentului inițial și de o serie de alte semne suplimentare. Lipsa efectului antibioticului prescris inițial într-o anumită măsură ar trebui să servească drept ghid suplimentar pentru a justifica alegerea unui al doilea medicament. De exemplu, lipsa efectului de la utilizarea antibioticelor b-lactamice (peniciline, cefalosporine) la un pacient cu pneumonie comunitară sugerează o etiologie atipică a pneumoniei (micoplasmă, chlamydia sau legionella), luând în considerare, desigur, alte semne clinice. Semne clinice ale pneumoniei atipice cauzate de Mycoplasma pneumoniae sau Pneumonii cu Chlamydia:

debut gradual (pe trei până la șapte zile);

adesea febră de grad scăzut;

tuse neproductivă;

absența sputei purulente;

simptome extrapulmonare (faringită, mialgie, cefalee, diaree);

infiltrate interstițiale;

înfrângere bilaterală. Prezența semnelor clinice de pneumonie atipică face justificată prescrierea de medicamente antibacteriene din grupul macrolidelor, doxiciclinei sau fluorochinolonelor (levofloxacină, moxifloxacină, ofloxacină). III. Erori în alegerea regimului de dozare a unui medicament antibacterian Erorile în alegerea dozei optime de agent antibacterian pot implica prescrierea fie a unei doze insuficiente, fie a unei doze excesive de medicament. Ambele greșeli sunt pline de consecințe negative. Dacă doza de antibiotic este insuficientă și nu creează o concentrație în sângele și țesuturile tractului respirator care depășește doza minimă pentru suprimarea principalilor agenți infecțioși, care este o condiție pentru eradicarea agentului patogen corespunzător, atunci aceasta nu numai poate servi drept unul dintre motivele ineficacității terapiei, dar creează și condiții prealabile reale pentru rezistența la formarea microorganismelor. Erorile în alegerea dozei optime pot fi asociate atât cu prescrierea unei doze unice insuficiente, cât și cu un regim de dozare incorect (frecvența de administrare insuficientă). Un exemplu de regim de dozare a antibioticelor inadecvate pentru pneumonia dobândită în comunitate este amoxicilina, care a fost recomandată anterior într-o doză zilnică de până la 1 g. Cu toate acestea, recomandările moderne sugerează utilizarea amoxicilinei într-o doză zilnică de 1,5 și chiar 3 g pentru depășește eventualele rezistențe S. pneumoniae. Exemple de regimuri de dozare inadecvate a antibioticelor în practica ambulatorie pentru infecțiile respiratorii sunt date în Tabelul 8. Tabelul 8. Regimuri de dozare inadecvate ale medicamentelor antibacteriene orale în practica ambulatorie pentru infecțiile respiratorii la adulți.

Exemple	Este recomandabil
Amoxicilină pe cale orală 0,75-1 g pe zi	0,5-1 g de trei ori pe zi
Ampicilină IV 2 g pe zi	1 g de patru ori pe zi
Amoxicilină/clavulanat pe cale orală 0,375 g de trei ori pe zi	0,625 g de trei ori pe zi sau 1 g de două ori pe zi
Cefuroximă axetil pe cale orală 0,5 g pe zi	0,5 g de două ori pe zi
Eritromicină pe cale orală 1 g pe zi	0,5 g de patru ori pe zi
Claritromicină pe cale orală 0,5 g pe zi	0,5 g de două ori pe zi
Ciprofloxacină pe cale orală 0,5 g pe zi	0,5-0,75 g de două ori pe zi
Oxacilină pe cale orală 1-1,5 g pe zi	Nu se recomandă
Ampiox oral 0,25-0,5 g de trei ori pe zi	Nu se recomandă

Alegerea incorectă a intervalelor dintre administrările de medicamente antibacteriene se datorează de obicei nu atât dificultăților de administrare parenterală a medicamentelor în ambulatoriu sau atitudinii negative a pacienților, cât și lipsei de conștientizare a medicilor practicieni cu privire la unele caracteristici farmacodinamice și farmacocinetice. de medicamente, care ar trebui să determine regimul lor de dozare. O greșeală tipică este de a prescrie benzilpenicilina în practica pediatrică ambulatorie pentru pneumonie, cu o frecvență de administrare de două ori pe zi, deoarece administrarea mai frecventă este incomodă pentru pacient. De menționat că în cazurile de pneumonie ușoară, dorința unor medici de a prescrie în mod obligatoriu antibiotice parenterale este greu justificată. Medicamentele antibacteriene moderne se caracterizează printr-o bună biodisponibilitate atunci când sunt administrate pe cale orală, precum și aceeași eficacitate clinică ca și medicamentele parenterale, astfel încât în ​​marea majoritate a cazurilor tratamentul cu medicamente orale este justificat. Dacă antibioticele parenterale sunt cu adevărat necesare, trebuie selectat un medicament cu un timp de înjumătățire lung (de exemplu, ceftriaxona), care să permită administrarea o dată pe zi. IV. Erori la prescrierea antibioticelor în combinație Una dintre greșelile în terapia antibacteriană pentru infecțiile respiratorii dobândite în comunitate este prescrierea nerezonabilă a unei combinații de antibiotice. Medicii generațiilor mai vechi își amintesc de vremea (50-70 ai secolului trecut) când utilizarea penicilinei și a streptomicinei era considerată obligatorie în tratamentul pneumoniei, așa cum demonstrează multe manuale și manuale. Acesta a fost un fel de tratament standard pentru pneumonie pentru acea vreme. Ceva mai târziu, împreună cu antibioticele, s-a recomandat prescrierea sulfonamidelor, ținând cont de datele obținute la un moment dat de Z.V.Ermolyeva privind sinergia chimioterapeutică a sulfonamidelor și penicilinei. În situația modernă, cu disponibilitatea unui arsenal mare de medicamente antibacteriene cu spectru larg de mare eficiență, indicațiile pentru terapia antibacteriană combinată sunt semnificativ restrânse, iar monoterapia rămâne prioritară în tratamentul infecțiilor respiratorii. Numeroase studii controlate au demonstrat eficacitatea clinică și bacteriologică ridicată a agenților antibacterieni adecvați în tratamentul infecțiilor respiratorii în monoterapie (amoxicilină, amoxicilină/clavulanat, cefalosporine din generațiile II - III, fluorochinolone noi). Terapia antibacteriană combinată nu are avantaje reale nici în severitatea efectului, nici în prevenirea dezvoltării tulpinilor rezistente. Principalele indicații pentru terapia antibacteriană combinată sunt pneumonia severă - în acest caz, prescrierea combinată a unei cefalosporine parenterale de a treia generație (cefotaximă sau ceftriaxonă) și a unui antibiotic macrolidic parenteral (eritromicină sau claritromicină sau spiramicină) devine standardul general acceptat de tratament; acestea din urmă sunt incluse în combinație pentru a afecta microorganismele atipice probabile (legionella sau micoplasma). Trebuie remarcat faptul că în practica clinică au apărut acum noi medicamente antibacteriene (levofloxacină, moxifloxacină) cu activitate ridicată atât împotriva agenților patogeni tipici, cât și atipici, ceea ce le permite să fie prescrise ca monoterapie chiar și în pneumonia severă. O altă situație clinică care justifică prescrierea combinată de antibiotice este pneumonia la pacienții imunocompromiși (tratament cu citostatice, SIDA), în care există o probabilitate mare de asociere a agenților patogeni (vezi Tabelul 7). Din păcate, în practica ambulatorie întâlnim adesea situații în care pacienților cu pneumonie ușoară, în absența complicațiilor sau a patologiei subiacente severe, li se prescriu două antibiotice. Nu există o rațiune logică pentru această strategie de tratament și trebuie luate în considerare posibilele antagonism medicamentos, un risc mai mare de reacții adverse și costuri crescute ale tratamentului. Trebuie remarcat faptul că combinațiile iraționale de medicamente antibacteriene au și forme de dozare oficiale care sunt produse de industria farmaceutică internă, de exemplu, ampiox, oletethrin. Desigur, utilizarea unor astfel de medicamente este inacceptabilă. V. Erori asociate cu durata terapiei antibacteriene și criteriile de eficacitate clinicăÎn unele cazuri, se efectuează o terapie cu antibiotice pe termen lung nerezonabil. Această tactică eronată se datorează, în primul rând, unei înțelegeri insuficiente a scopului terapiei antibacteriene în sine, care se reduce în primul rând la eradicarea agentului patogen sau la suprimarea creșterii ulterioare a acestuia, adică, care vizează suprimarea agresiunii microbiene. Reacția inflamatorie propriu-zisă a țesutului pulmonar, care se manifestă prin diferite semne clinice și radiologice (model de auscultare, infiltrație radiologică persistentă, VSH accelerată) regresează mai lent și nu necesită continuarea terapiei antibacteriene (vezi Tabelul 9). În acest sens, tactica conform căreia un pacient cu semne radiologice persistente de infiltrare pulmonară, respirație șuierătoare crepitantă (crepitacio redux), o creștere a VSH cu normalizarea temperaturii corpului și dispariția (sau scăderea) semnelor de intoxicație continuă să sufere antibacteriene. terapia trebuie considerată eronată. Tabelul 9. Perioada de timp pentru dispariția simptomelor cu terapie antibacteriană eficientă pentru pneumonia dobândită în comunitate. Și mai eronată este tactica de a înlocui un antibiotic cu altul în astfel de situații, care sunt considerate de medic ca fiind ineficacitatea terapiei antibacteriene prescrise. La unii pacienți, după dispariția semnelor de intoxicație și chiar regresia modificărilor inflamatorii la nivelul plămânilor, slăbiciunea, transpirația și febra de grad scăzut pot persista mult timp. Acesta din urmă este privit de către medic ca o manifestare a unei infecții bronhopulmonare incomplet controlate, care este „confirmată” de datele cu raze X sub formă de modificări ale modelului pulmonar sau „efecte reziduale ale pneumoniei” și implică, de obicei, prescrierea unui medicament antibacterian, în ciuda absenței modificărilor în sânge. Între timp, o astfel de situație clinică este adesea cauzată de disfuncția autonomă după o infecție pulmonară (astenie post-infecțioasă) și nu necesită terapie antibacteriană, deși, desigur, în fiecare caz specific o examinare amănunțită a pacientului și decodificarea tuturor simptomelor existente. sunt necesare. Durata recomandată de utilizare a medicamentelor antibacteriene pentru infecțiile bronhopulmonare este prezentată în Tabelul 10. Tabelul 10. Durata terapiei antibacteriene pentru infecțiile respiratorii bacteriene în practica ambulatorie.

*	S-a demonstrat eficacitatea cefuroximei axetil, telitromicinei și azitromicinei în cure de cinci zile; penicilina benzatinica se administreaza intramuscular o singura data
**	S-a demonstrat eficacitatea ceftriaxonei (50 mg/kg pe zi) timp de trei zile
***	S-a demonstrat eficacitatea noilor fluorochinolone (levofloxacină, moxifloxacină) în cure de cinci zile.
****	De obicei, perioada de tratament recomandată este de trei până la patru zile după ce temperatura se normalizează; Durata medie a tratamentului este de cinci până la zece zile. Pentru etiologia stafilococică a pneumoniei, se recomandă un curs mai lung de terapie antibacteriană - două până la trei săptămâni; pentru pneumonia atipică (micoplasmă, chlamydia, legionella), durata estimată a terapiei antibacteriene este de 10-14 zile.

Preparate cu ampicilină. Atunci când se combină cefalosporine și medicamente cu ampicilină, spectrul activității antimicrobiene se extinde și este utilizat pentru infecții ale sistemului respirator și ale tractului urinar.

Antibiotice aminoglicozide. Utilizarea combinată mărește spectrul de acțiune antimicrobiană. Cu toate acestea, crește și nefrotoxicitatea. Dacă sunt utilizate împreună, asigurați-vă că monitorizați îndeaproape funcția renală. Când apar primele semne, utilizarea combinată a acestor medicamente este oprită.

Acetilcisteină. Utilizarea combinată a cefuroximei cu acetilcisteină atunci când este administrată separat în mușchi a arătat rezultate bune în tratamentul infecțiilor tractului respirator. Cu toate acestea, atunci când sunt administrate local, cefalosporinele își pierd eficacitatea. Prin urmare, administrarea lor prin inhalare comună este irațională.

Preparate cu benzilpenicilină. Când sunt utilizate împreună, eficacitatea lor împotriva stafilococilor crește.

Butadion. Când sunt utilizate împreună, efectul nefrotoxic al cefalosporinelor poate fi îmbunătățit.

Diuretice. Diureticele (în special furosemidul) sporesc efectul nefrotoxic al cefalosporinelor.

Preparate de cloramfenicol. Utilizarea combinată nu este recomandată, deoarece este posibilă pierderea completă a proprietăților antimicrobiene ale acestor antibiotice.

Metronidazol. Când sunt luate împreună, spectrul activității antimicrobiene se extinde. Rezultate bune au fost demonstrate prin utilizarea tratamentului combinat al infecțiilor mixte aerob-anaerobe cu aceste medicamente.

Penicilinele. Când sunt utilizate împreună, se observă o îmbunătățire reciprocă a efectului antimicrobian. Cu toate acestea, pot apărea rezistență și reacții alergice.

Rifampicina. Când sunt utilizate împreună, se poate observa atât întărirea, cât și slăbirea efectului antimicrobian. Cu toate acestea, există dovezi ale utilizării cu succes a terapiei combinate cu cefazolină sau cefuroximă cu rifampicină pentru infecțiile tractului respirator superior.

Tetracicline. Nu se recomandă utilizarea unei combinații a acestor medicamente, deoarece este posibilă o scădere semnificativă, chiar și o pierdere completă, a activității lor antimicrobiene.

colestiramină. Când sunt utilizate împreună, se formează un complex insolubil, absorbția cefalexinei scade, iar concentrația acesteia în sânge scade. Prin urmare, se recomandă utilizarea unui antibiotic cu 1 oră înainte sau de 3 ori după administrarea de colestiramină.

Preparate cu eritromicină. Utilizarea combinată a cefazolinei cu eritromicină și neomicină este recomandată ca mijloc eficient de prevenire a infecției după o intervenție chirurgicală pe colon și rect.

Etanol. Combinația de alcool etilic cu unele cefalosporine poate determina dezvoltarea sindromului acetaldehidă (roșeață, frisoane, tinitus, dificultăți de respirație, palpitații etc.). Prin urmare, atunci când se tratează cu antibiotice cefalosporine, utilizarea alcoolului este interzisă.

În practica clinică, utilizarea agenților antimicrobieni poate fi empiric (medicamentele sunt selectate ținând cont de spectrul de acțiune asupra agentului patogen suspectat) sau etiologică, pe baza rezultatelor culturii bacteriologice pentru a determina sensibilitatea florei la medicamentele antibacteriene.

Multe boli infecțioase, cum ar fi pneumonia sau pielonefrita, necesită utilizarea unei combinații de antibiotice.

Pentru a elabora cu competență astfel de regimuri de tratament, este necesar să înțelegem clar tipurile de interacțiuni farmacologice dintre medicamente și să știm care medicamente pot fi utilizate împreună și care sunt strict contraindicate.

De asemenea, atunci când se elaborează o terapie complexă, se iau în considerare nu numai boala de bază și agentul său cauzal, ci și:

• vârsta pacientului, sarcină și perioada de alăptare;
• contraindicații clinice și antecedente de reacții alergice;
• funcția renală și hepatică;
• bolile cronice și medicamentele de bază luate de pacient (terapie hipertensivă, corectarea diabetului zaharat, anticonvulsivante etc.), antibioticele prescrise (denumite în continuare ABP) trebuie bine combinate cu terapia planificată.

Rezultatul interacțiunii farmacodinamice dintre medicamente poate fi:

• sinergism (efect farmacologic crescut);
• antagonism (reducerea sau eliminarea completă a efectelor medicamentului asupra organismului);
• reducerea riscului de efecte secundare;
• toxicitate crescută;
• lipsa de interactiune.

De regulă, agenții bactericid puri (distrugând agenții patogeni) și bacteriostatici (suprimând creșterea și reproducerea reprezentanților florei patogene) nu sunt combinați între ei. Acest lucru se explică, în primul rând, prin mecanismul lor de acțiune. Medicamentele bactericide acționează cel mai eficient asupra organismelor în stadiul de creștere și reproducere, astfel încât utilizarea bacteriostaticelor poate determina dezvoltarea rezistenței la medicamente.

Este important de înțeles că această împărțire în funcție de tipul de efect asupra bacteriilor nu este absolută, iar diferite medicamente antibacteriene pot avea efecte diferite în funcție de doza prescrisă.

De exemplu, creșterea dozei zilnice sau a duratei de utilizare a unui agent bacteriostatic duce la efectul său bactericid.

De asemenea, este posibilă selectivitatea acțiunii asupra anumitor agenți patogeni. Fiind antibiotice bactericide, penicilinele au un efect bacteriostatic împotriva enterococilor.

Tabel de compatibilitate cu antibiotice după tipul de acțiune

Bactericid	Bacteriostatic

Combinația de antibiotice între ele, ținând cont de doza și tipul de acțiune asupra florei, vă permite să extindeți spectrul de acțiune și să creșteți eficacitatea terapiei. De exemplu, pentru a preveni rezistența antibacteriană la Pseudomonas aeruginosa, este posibilă combinarea antipseudomonas cefalosporine și carbapeneme, sau aminoglicozide cu fluorochinolone.

1. Combinații raționale de antibiotice pentru tratamentul enterococilor: adăugarea de peniciline cu aminoglicozide sau utilizarea trimetoprimului în combinație cu sulfametoxazol.
2. Combinația de medicamente de a doua generație are un spectru extins de acțiune: combină Tinidazol®.
3. O combinație de cefalosporine și metronidazol ® este eficientă. Tetraciclinele sunt combinate cu gentamicina pentru a spori efectul asupra agenților patogeni intracelulari.
4. Aminoglicozidele sunt combinate cu rifampicina pentru a spori efectul asupra dinturilor (adesea boli recurente ale tractului respirator superior). De asemenea, combinat cu cefalosporine pentru a crește eficacitatea împotriva enterobacteriilor.

Compatibilitatea antibioticelor între ele: tabel

Combinațiile sunt strict interzise
Cefalosporine și aminoglicozide.	Datorită potențialării reciproce a efectului nefrotoxic, este posibilă dezvoltarea insuficienței renale acute și a nefritei interstițiale.
Cloramfenicol® și sulfonamide.	Farmacologic incompatibil.
, , Aminoglicozide şi Furosemid ® .	O creștere bruscă a efectului ototoxic, până la pierderea completă a auzului.
Fluorochinolone și nitrofurani.	Antagonişti.
Carbapenem® și alte beta-lactamine.	Antagonism pronunțat.
Cefalosporine și fluorochinolone.	Leucopenie severă, efect nefrotoxic evident.
Este interzisă amestecarea și administrarea într-o singură soluție (seringă):
Penicilinele nu sunt amestecate cu acid ascorbic, vitamine B® sau aminoglicozide.
Cefalosporinele (în special ceftriaxona®) nu sunt combinate cu gluconat de calciu.
si hidrocortizon.
Carbenicilin ® cu kanamycin ® , gentamicin ® .
Tetraciclinele cu sulfonamide nu trebuie combinate cu hidrocortizon, săruri de calciu sau sifon.
Toate medicamentele antibacteriene sunt absolut incompatibile cu heparina.

Penicilinele

Antibioticele din această serie nu sunt prescrise simultan cu alopurinol, din cauza riscului de apariție a unei „erupții cutanate cu ampicilină”.

Sinergismul aditiv al antibioticelor (sumarea rezultatelor acțiunii) apare atunci când este prescris cu macrolide și tetracicline. Astfel de combinații sunt foarte eficiente pentru pneumonia dobândită în comunitate. Prescrierea cu aminoglicozide este permisă - separat, deoarece la amestecarea medicamentelor, se observă inactivarea acestora.

Atunci când prescriu medicamente orale, femeile trebuie să clarifice dacă folosesc contraceptive orale, deoarece penicilinele interferează cu efectul lor. Pentru a preveni o sarcină nedorită, se recomandă utilizarea metodelor de barieră de contracepție în timpul terapiei antibacteriene.

Penicilinele nu sunt prescrise cu sulfonamide din cauza scăderii accentuate a efectului lor bactericid.
Este important de reținut că administrarea acestora la pacienții care au folosit de multă vreme anticoagulante, agenți antiplachetari și antiinflamatoare nesteroidiene este nedorită din cauza potențialului de sângerare.

Sarea de benzilpenicilină nu este combinată cu diureticele care economisesc potasiu și potasiu, din cauza riscului crescut de hiperkaliemie.

Penicilinele și fluorochinolonele sunt compatibile

Este posibilă combinarea penicilinelor protejate sau cu spectru extins pentru uz oral cu administrarea locală de fluorochinolone (picături), precum și utilizarea sistemică combinată (Levofloxacin® și Augmentin® pentru pneumonie).

Cefalosporine

Datorită riscului ridicat de reacții alergice încrucișate, prima generație nu este prescrisă împreună cu penicilinele. Se prescrie cu precauție pacienților cu intoleranță la antibiotice beta-lactamice. în anamneză.

Asocierea cu anticoagulante, trombolitice și antiagregante plachetare reduce coagularea și poate provoca sângerări, de obicei gastrointestinale din cauza hipoprotrombinemiei.
Administrarea combinată cu aminoglicozide și fluorochinolone duce la un efect nefrotoxic pronunțat.

Utilizarea antib. după administrarea de antiacide, reduce absorbția medicamentului.

Carbapenemi

Ertapenem® este strict incompatibil cu soluția de glucoză. De asemenea, carbapenemele nu sunt prescrise concomitent cu alte medicamente beta-lactamice din cauza interacțiunii antagoniste pronunțate.

Aminoglicozide

Din cauza incompatibilității fizice și chimice, acestea nu pot fi amestecate în aceeași seringă cu beta-lactamele și heparina.

Utilizarea simultană a mai multor aminoglicozide duce la nefro- și ototoxicitate severă. De asemenea, aceste medicamente nu sunt combinate cu polymyxin®, amfotericin®, vancomicin®. Nu este prescris împreună cu furosemid.

Utilizarea concomitentă cu relaxante musculare și analgezice opioide poate provoca blocaj neuromuscular și stop respirator.

Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene încetinesc eliminarea aminoglicozidelor din cauza încetinirii fluxului sanguin renal.

Grup de chinolone (fluorochinolone)

Utilizarea concomitentă cu antiacide reduce absorbția și biodisponibilitatea antibioticului.

Nu sunt prescrise concomitent cu AINS și derivați de nitroimidazol din cauza toxicității ridicate pentru sistemul nervos și a posibilei apariții de convulsii.

Sunt antagoniști și derivați ai nitrofuranului, așa că această combinație nu este prescrisă.

Ciprofloxacin ® , Norfloxacin ® , Pefloxacin ® nu se utilizează în asociere cu bicarbonat de sodiu, citrați și inhibitori ai anhidrazei carbonice, din cauza riscului de cristalurie și afectare a rinichilor. De asemenea, perturbă metabolismul anticoagulantelor indirecte și pot provoca sângerări.
Prescripția pacienților care primesc terapie cu glucocorticosteroizi crește semnificativ posibilitatea de ruptură a tendonului.

Ele interferează cu acțiunea insulinei și a tabletelor care scad zahărul și nu sunt prescrise diabeticilor.

Macrolide

A nu se utiliza împreună cu antiacide, din cauza eficacității reduse. Administrarea cu rifampicină ® reduce concentrația de macrolide în sânge. De asemenea, nu este compatibil cu amphinecol® și lincosamide. Utilizarea la pacienții cărora li se administrează statine nu este recomandată.

Sulfonamide

Au un efect toxic pronunțat în combinație cu anticoagulante, medicamente antidiabetice și anticonvulsivante.

Nu este prescris cu contraceptive care conțin estrogen din cauza riscului de sângerare uterină.

Este interzisă combinarea cu medicamente care inhibă funcția măduvei osoase.

Sulfametoxazolina/trimetoprim ® (Biseptol ®) și alte antibiotice sulfonamide sunt compatibile cu polimixina B ®, gentamicina ® și sisomicina ® și penicilinele.

Tetracicline

Nu este prescris în asociere cu suplimente de fier. Acest lucru se datorează absorbției și digestibilității reduse a ambelor medicamente.

Combinația cu vitamina A poate provoca sindromul pseudotumoral cerebri.
A nu se combina cu anticoagulante indirecte și anticonvulsivante, tranchilizante.

Interacțiunea antibioticelor cu alimente, alcool și ierburi

Consumul de alimente care cresc secretia de acid clorhidric in stomac (sucuri, rosii, ceai, cafea) duce la scaderea absorbtiei penicilinelor semisintetice si eritromicinei®.

Produsele lactate cu conținut ridicat de calciu: lapte, brânză, brânză de vaci, iaurturi, inhibă semnificativ absorbția tetraciclinelor și a ciprofloxacinei ®.

Când se consumă cloramfenicol ® , metronidazol ® , cefalosporine, sulfonamide cu băuturi alcoolice, se poate dezvolta un sindrom asemănător Antabuse (tahicardie, dureri de inimă, hiperemie cutanată, vărsături, greață, cefalee severă, tinitus). Această complicație este o afecțiune care pune viața în pericol și poate provoca moartea.

Aceste medicamente nu trebuie combinate nici măcar cu tincturi alcoolice de plante medicinale.

Combinația de sulfonamide și tetracicline cu sunătoare poate provoca o creștere bruscă a sensibilității pielii la razele ultraviolete (fotosensibilizare la medicamente).

Toate antibioticele în funcție de mecanismul lor de acțiune sunt împărțite în 2 categorii, având BactericidȘI Bacteriostatic Efect. Prima categorie include medicamente care pot ucide microorganisme: peniciline, cefalosporine, aminoglicozide și altele. Droguri a doua categorie inhibă dezvoltarea și reproducerea microorganismelor: cloramfenicol, tetraciclină, eritromicină și altele.

În prezent, în medicina domestică sunt utilizate până la 30 de grupuri diferite de antibiotice, inclusiv până la 200 de medicamente. În tabel Tabelul 4 prezintă principalele medicamente antibacteriene moderne utilizate în ultimii ani în Rusia.

Pentru proiectarea rațională a terapiei antimicrobiene, sunt necesare informații despre natura agenților infecțioși și sensibilitatea acestora la medicamentele individuale. Dezavantajul „metodei clasice” este că cercetarea necesită o muncă foarte mare și durează destul de mult (rezultatele pot fi obținute numai după 2 zile), deși metoda oferă cele mai fiabile informații. Metodele accelerate pentru determinarea sensibilității sunt mai puțin precise, dar oferă un răspuns în 8-18 ore. Bacterioscopia frotiurilor dintr-o rană, colorată conform Gram, face posibilă determinarea afilierii de grup a microbilor și pe aceasta.

Tabelul 4

Medicamentele moderne Pentru Tratamentul infecției purulente

(Strachunsky L. S. și colab., 2002)

Principalele grupe de medicamente antibacteriene	Droguri
Penicilinele	Benzilpenicilină (săruri de potasiu și de sodiu), benzil-penicilină procaină, benzilpenicilină benzilpenicilină, fenoxi-metilpenicilină, oxacilină, ampicilină, amoxicilină, carbenicilină, azlocilină, piperacilină, amoxicilină/clavulanat/clavulanat/sulamicilina, amoxicilină, carbenicilină, amoxicilină/clavulanat/clavulanat/azocilină piperacilină / tazobactam
Cefalosporine	Cefalexină, cefadroxil, cefuroximă axetil, cefaclor, cefiximă, ceftibuten, cefazolină, cefuroximă, cefotaximă, ceftriaxonă, ceftazidimă, cefoperazonă, cefepimă
Carbopeneme	Imipenem/cilastatină, meropenem
Monobactamii	Aztreonii
Aminoglicozide	Streptomicina, neomicina, kanamicina, gentamicina, tobramicina, netilmicina, amikacina
Chinolone	Acid nalidixic, acid oxolinic, acid pipemidic, ciprofloxacin, ofloxacin, pefloxacin, norf-loxacin, lomefloxacin
Macrolide	Eritromicină, claritromicină, roxitromicină, azitromicină, spiramicină, josamicina, midecamicină, acetat de midecamicină
Tetracicline	Tetraciclină, doxiciclină
Lincosamidele	Clorhidrat de lincomicină, clindamicină
Glicozamide	Vancomicina, teicoplanina
Polimixine	Polimixină B, polimixină M
Sulfonamide	Sulfadimidină, sulfadiazină, sulfadimetoxină, sulfalenă, co-trimoxazol
Nitromidazoli	Metronidazol, ornidazol, tinidazol
nitrofurani	Nitrofurantoină, furazolidonă, furazidină
Droguri din alte grupe	Dioxidină, fosfomicină, acid fusidic, cloramfenicol

Motive pentru a selecta rapid un antibiotic (Tabelul 5). Pentru diagnosticul expres al infecției anaerobe non-clostridiene (ANI), împreună cu bacterioscopia secreției plăgii, se utilizează o metodă de cromatografie gazoasă, bazată pe identificarea produselor metabolice specifice microorganismelor anaerobe (acizi grași volatili). Metoda microbiologică devine din ce în ce mai utilizată -

Tabelul 5

Schemă aproximativă pentru selecția medicamentelor antimicrobiene pe baza rezultatelor bacterioscopiei unui frotiu din material clinic

Grupuri de microorganisme	Secvența de administrare a medicamentului
Medicamente de primă linie	Medicamente de linia a doua (rezervă)
Stafilococ	Cefalosporine de prima generație, sare de sodiu oxacilină, dicloxacilină	Imipenem, rifampicina, ristomicina, macrolide, fusidina, vancomicină, clorhidrat de lincomicină, clindamicină, chinolone moderne, aminoglicozide moderne, tienam
Streptococi	Benzilpenicilină, ampicilină	Cefalosporine de prima generație, imipenem, tetracicline, cloramfenicol, macrolide, tienam
Bastonete Gram-negative (tinsete de cocco)	Ampicilină, cefalosporine de generația I, aminoglicozide moderne, polimixine	Cefalosporine de a doua generație, imipenem, aztreonam, chinolone moderne
Clostridii	Benzilpenicilină, ampicilină	Cefalosporine de prima generație, macrolide, tetracicline, clorhidrat de lincomicină, clindamicină, metronidazol
Nesporeobra - Anaerobi	Clorhidrat de lincomicină, clindamicină, cloramfenicol, metronidazol	Ciprofloxacin, cefoxitin, tinidazol, ornidazol, tienam
	Nistatina, levorină	Nizoral, fluconazol

Ceh diagnostic ANI, propus de P.I. Buchin et al. (1993), despre care se discută în detaliu în capitolul următor. Cel mai puțin sigur accent este pus pe tabloul clinic și pe localizarea procesului patologic, deși nu trebuie ignorate. De exemplu, în prezența semnelor externe ale infecției cu Pseudomonas aeruginosa, sunt indicate carbenicilina, una dintre aminoglicozidele moderne (tobramicină etc.) și local - polimixina; Medicamente de linia II: azlocilină (ciprofloxan), ceftazidimă (Fortum), cefoperazonă (cefobid), imipenem sau chinolone moderne (Tarivid etc.). În bolile purulent-inflamatorii ale țesuturilor moi ale feței și gâtului, stafilococii, streptococii și anaerobii non-clostridieni sunt implicați predominant în procesul patologic.

Selecția aproximativă a agenților antibacterieni pe baza acestui principiu se realizează folosind datele prezentate în tabel. 5. Datorită naturii polietiologice a tipurilor moderne de infecții purulente și a rezistenței multor tulpini, este adesea necesară utilizarea unei combinații de agenți antibacterieni. Indicațiile chimioterapiei combinate includ:

Tratamentul empiric al complicațiilor infecțioase purulente și al bolilor cu etiologie necunoscută;

Caracter mixt purulent infecții care implică diferite grupuri microbiene;

Complicații purulent-septice severe și boli cauzate de agenți patogeni multirezistenți (mediastinită, sepsis etc.).

Dacă este posibil, sunt prescrise combinații pereche, deoarece un număr mai mare de medicamente crește brusc frecvența efectelor secundare și adesea are efecte nedorite. Câteva informații despre compatibilitatea medicamentelor individuale sunt prezentate în tabel. 6.

La tratarea formelor localizate de infecție, în majoritatea cazurilor se evită antibioticele sau se prescrie un curs scurt (până la 4 zile). Uneori se limitează la administrarea orală de medicamente tablete - fenoximetilpenicilină, sare de sodiu oxacilină, dicloxacilină, ampicilină, carfecilină, doxiciclină și altele, sau recurg la administrarea locală de antibiotice amestecate cu o soluție de anestezic local sub formă de „blocuri scurte”.

Terapia antibacteriană pentru sepsis începe imediat după diagnostic, fără a aștepta rezultatele de laborator. În acest caz, sunt selectate dozele maxime de medicamente cu spectru larg care sunt active împotriva microbilor gram-pozitivi și gram-negativi, de exemplu, aminoglicozide moderne în combinație cu cefalosporine din generațiile III-GU sau cu azlocilină din generațiile SHTU. , sau se prescriu cefalosporine și azlocilină. Dacă sepsisul se dezvoltă după răniși operațiuni în maxilar- zona feței, dacă există o posibilă prezență de anaerobi non-clostridieni în plagă, atunci la cefalosporine sau aminoglicozide moderne trebuie adăugat metronidazol sau clindamicină, clorhidrat de lincomicină.

În depășirea rezistenței agenților patogeni purulenți infectii In ceea ce priveste antibioticele, principiul principal este de a le prescrie dupa indicatii stricte. Al doilea principiu este acela de intenționat

Antibiotice Penicilină Cefalosporine Eritromicina Levomicetina Streptomicină Monomicină Kanamicină Gentamicină Sizomicină Tobramicină clorhidrat de lincomicină Ristomicina Sulfonamide Sulfametoxazol + trimetoprim Dioxidină Penicilinele Cefalosporine Eritromicina Tetracicline Levomicetina Streptomicină Monomicină Kanamicină Gentamicină Sizomicină Tobramicină clorhidrat de lincomicină Ristomicina Sulfonamide Metoxazol+ Trimetoprim Dioxidină

Utilizarea unui medicament pentru chimioterapie cu spectru îngust este mai preferabilă decât un medicament cu spectru larg (cu condiția ca acestea să fie la fel de eficiente împotriva agentului patogen izolat). A treia condiție presupune extinderea continuă a arsenalului de agenți antibacterieni prin introducerea constantă în practica clinică a tot mai multe medicamente noi la care tulpinile spitalicești nu au timp să dezvolte rezistență. În același timp, utilizarea locală a antibioticelor, care contribuie în special la generarea de tulpini rezistente, trebuie menținută la minimum, dictată de indicații stricte. Se recomandă oprirea temporară (timp de 6-12 luni) a utilizării profilactice a unui anumit antibiotic, limitând în același timp semnificativ utilizarea sa în scopuri terapeutice. În acest timp, există o scădere multiplă a procentului de agenți patogeni rezistenți la un anumit medicament. De o importanță nu mică în lupta împotriva răspândirii tulpinilor rezistente la antibiotice aparține măsurilor tradiționale de a menține un regim strict anti-epidemic de lucru în spitalele chirurgicale.

Atunci când alegeți o doză de agenți antibacterieni, trebuie luată în considerare starea organelor interne, în special a celor care îndeplinesc o funcție excretorie. Atunci când activitatea funcțională a ficatului și a rinichilor este suprimată, utilizarea chiar și a dozelor terapeutice moderate poate crea în organism bolnav niveluri periculoase de medicamente pentru chimioterapie. Deoarece ficatul asigură în principal excreția rifampicinei, levomicetinei, monomicinei și eritromicinei, dacă există semne de afectare a funcției hepatice, este mai bine să încetați să utilizați aceste medicamente. Rinichii participă la eliminarea majorității antibioticelor - peniciline, cefalosporine, aminoglicozide și altele. Prin urmare, funcția renală redusă, determinată cel mai precis de clearance-ul creatininei endogene, sau manifestările efectelor nefrotoxice ale medicamentelor (hematurie, albuminurie, cilindrurie) ar trebui să servească drept motiv pentru reducerea dozelor și creșterea intervalelor dintre injecțiile individuale. Regimurile existente nu oferă întotdeauna regimuri optime pentru administrarea de antibiotice, iar pentru a calcula dozele sigure este uneori necesar să se determine concentrația medicamentelor pentru chimioterapie direct în sânge.

Datorită capacității de a crea rapid concentrații șoc de antibiotice în organism, administrarea intravenoasă este recunoscută ca modalitate optimă de prevenire și tratament. Administrarea locală a medicamentului este foarte eficientă, în care concentrații foarte mari sunt create direct la locurile de potențială infecție. Calea endolimfatică de administrare a medicamentelor antimicrobiene în vasul limfatic toracic este considerată promițătoare; Tehnica utilizată face posibilă crearea unei concentrații de medicament care este de câteva ori mai mare decât concentrația minimă inhibitorie pentru majoritatea agenților patogeni ai infecției purulente. 1/2 din doza zilnică se injectează în vasul limfatic; a doua jumătate este utilizată sub formă de injecții intravenoase, intramusculare; injecțiile unice zilnice se efectuează timp de 2-8 zile. Cu toate acestea, utilizarea pe scară largă a acestei tehnici, care este foarte eficientă în lupta împotriva infecției purulente, este împiedicată de dificultățile tehnice asociate cu cateterizarea vaselor limfatice.

Droguri Numărul de injecții Doză (g, milioane de unități) Aplicații Indemnizație zilnică Benzilpenicilina (sare de sodiu) Bicilină - 3 O dată la 4-6 zile Fenoximetil penicilina Oxacilină sare de sodiu În interior, intramuscular, intravenos Ampicilină În interior, intramuscular, intravenos 0,25-0,5 0,25-0,5 Carbenicilina Azlocilină Imipenem Meropenem Aztreonii Cefalotina (Keflin) Cloramfenicol 50-75 mg/kg/zi (cloramfenicol) Rifampicina În interior, intravenos Eritromicina În interior, intravenos 0,25-0,5 0,5-1,0 Polimixina B 0,5 mg/kg 1 mg/kg Etiologie Agenții cauzali ai infecției odontogene purulente sunt microbii care cresc în cavitatea bucală. Această microfloră ca parte a asociațiilor este localizată pe [...]

ANTIBIOTICE, Grupul de antibiotice combină substanțe chimice terapeutice formate în timpul biosintezei microorganismelor, derivații și analogii acestora, substanțe obținute prin sinteză chimică sau izolate din surse naturale (țesuturi animale și vegetale), care au capacitatea de a suprima selectiv agenții patogeni din organism. (bacterii, ciuperci, protozoare, virusuri) sau întârzie dezvoltarea neoplasmelor maligne. Pe lângă efectul direct asupra agenților patogeni, multe antibiotice au un efect imunomodulator. De exemplu, ciclosporina are o capacitate pronunțată de a suprima sistemul imunitar, ceea ce o face indispensabilă în transplantul de organe și țesuturi și în tratamentul bolilor autoimune.

Au fost descrise peste 6.000 de antibiotice, dintre care aproximativ 50 au fost folosite în medicină.Cele mai utilizate sunt betalactamele (peniciline și cefalosporine), macrolide (eritromicină, oleandomicină etc.), ansamacrolide (rifampicina), aminoglicozide (streptomicina). , kanamicina, gentamicina, tobramicină, sizomicină etc.), tetracicline, polipeptide (bacitracină, polimixine etc.), poliene (nistatina, amfotericină B etc.), steroizi (fusidină), antracicline (daunorubicină etc.).

Prin transformare chimică și microbiologică au fost create așa-numitele antibiotice semisintetice, care au proprietăți noi valoroase pentru medicină: rezistență la acizi și enzime, un spectru extins de acțiune antimicrobiană, o mai bună distribuție în țesuturi și fluide corporale și mai puține efecte secundare.

Pe baza tipului de acțiune antimicrobiană, antibioticele sunt împărțite în bacteriostatice și bactericide, ceea ce are o importanță practică atunci când se alege cea mai eficientă terapie. De exemplu, în procesele septice severe, utilizarea antibioticelor cu un tip de acțiune bactericidă pronunțată este obligatorie.

Semnificația mecanismului de acțiune al antibioticelor la nivel celular și molecular face posibilă aprecierea nu numai a direcției efectului chimioterapeutic („țintă”), ci și a gradului de specificitate a acestuia. De exemplu, betalactamele (penicilinele și cefalosporinele) acționează asupra proteinelor specifice ale peretelui celular bacterian care sunt absente la animale și la oameni. Prin urmare, selectivitatea acțiunii betalactamelor este proprietatea lor unică, care determină un indice chimioterapeutic ridicat (un decalaj pronunțat între dozele terapeutice și cele toxice) și un nivel scăzut de toxicitate, ceea ce permite administrarea acestor medicamente în doze mari fără riscuri. de efecte secundare.

Într-o analiză comparativă a antibioticelor, acestea sunt evaluate în funcție de indicatorii de eficacitate și siguranță, determinați de severitatea efectului antimicrobian în organism, rata de dezvoltare a rezistenței la microorganisme în timpul tratamentului, absența rezistenței încrucișate în raport cu alte medicamente pentru chimioterapie, gradul de penetrare în leziuni, crearea de concentrații terapeutice în țesuturi și fluide pacientului și durata menținerii acestora, menținând efectul în diferite condiții de mediu. Proprietăți importante sunt și stabilitatea în timpul depozitării, ușurința în utilizare cu diferite metode de administrare, indicele chimioterapeutic ridicat, absența sau efectele secundare toxice ușoare, precum și alergizarea pacientului.

Efectul terapeutic al unui antibiotic este determinat de activitatea sa împotriva agentului cauzal al bolii. Mai mult decât atât, terapia cu antibiotice în fiecare caz reprezintă un compromis între riscul de reacții adverse și efectul terapeutic așteptat.

Spectrul de acțiune antibacteriană este principala caracteristică atunci când se alege cel mai eficient antibiotic într-o anumită situație clinică. În caz de boală severă, terapia cu antibiotice este de obicei începută și efectuată până când agentul patogen este izolat și se determină sensibilitatea acestuia la antibiotice (antibioticogramă). Când diagnosticul bacteriologic este clarificat, terapia inițială este ajustată ținând cont de proprietățile antibioticelor și de profilul antibiotic al agentului patogen izolat.

În cele mai multe cazuri, medicul se confruntă cu necesitatea de a alege medicamentul optim dintr-un număr de medicamente care sunt similare în spectrul lor de acțiune. De exemplu, pentru infecțiile cauzate de pneumococi (pneumonie, meningită etc.), este posibil să se utilizeze o serie de medicamente antibacteriene (peniciline, macrolide, tetracicline, sulfonamide etc.). În astfel de cazuri, este necesar să se implice caracteristici suplimentare ale antibioticului pentru a justifica oportunitatea alegerii (tolerabilitatea, gradul de penetrare în locul infecției prin bariere celulare și tisulare, prezența sau absența alergiei încrucișate etc.). În caz de infecție severă în stadiul inițial al bolii, se preferă întotdeauna antibioticele care acționează bactericide (peniciline, cefalosporine, aminoglicozide); bacteriostaticele (tetracicline, cloramfenicol, macrolide, sulfonamide etc.) trebuie utilizate numai în etapa post-tratament sau în cazuri de boală moderată. Necesitatea de a alege un medicament antibacterian dintre multele proprietăți similare se aplică aproape tuturor bolilor. În funcție de caracteristicile evoluției bolii (severitate, curs acut sau cronic), tolerabilitatea antibioticului, tipul de agent patogen și sensibilitatea acestuia la antibiotice, sunt prescrise medicamente de linia întâi sau a doua (alternative). Lista principală a antibioticelor eficiente pentru bolile inflamatorii infecțioase, dozele zilnice pentru adulți și copii și metodele de administrare a acestor medicamente sunt prezentate în tabel. 1, combinații recomandate de antibiotice - în tabel. 2.

Tabelul 1. Doze zilnice și metode de administrare a antibioticelor 1

Antibiotic	Adulti		Copii		Nou-născuți
	doza zilnica		doza zilnica		doza zilnică, i.v., i.m.
	interior	i.v., i.m.	interior	i.v., i.m.	prima saptamana de viata	până la 4 săptămâni
Benzil penicilina 2		1.000.000-10.000.000 de unități (până la 40.000.000 de unități)		50.000-500.000 unități/kg	50.000-100.000 unități/kg	50.000-500.000 unități/kg
Fenoximetilpenicilina	1,5-2 g		10-20 mg/kg		20-30 mg/kg	20-30 mg/kg
Oxacilina	2-6 g sau mai mult	1-6 g (până la 8 g sau mai mult)		100-200 mg/kg	100-150 mg/kg	200 mg/kg
Dicloxacilină	2 g	2 g	25-50 mg/kg	Doar 50-100 mg/kg IV	1 50 mg/kg numai IV	Doar 60-200 mg/kg IV
Ampicilină	1-3 g sau mai mult	1-3 g (până la 10 g sau mai mult)	100 mg/kg	1 00-200 mg/kg	50-100 mg/kg	100(200) mg/kg
Ampioks	2-4 g	2-4 g (până la 8 g sau mai mult)	100-200 mg/kg	100-200 mg/kg	100 mg/kg	100-200 mg/kg
Carbenicilina		4-30 g sau mai mult		250-400 mg/kg	300 mg/kg	400 mg/kg
Bicilină-1		300.000-1.200.000 de unități		5000-20.000 unități/kg
Bicilină-3		300.000-1.200.000 de unități
Cefalexină	2-4 g		50-100 mg/kg
Cefazolin		2-4 (până la 6) g		25-50 (100) mg/kg		25-50 mg/kg
Cefuroxima		2,25-4,5 (până la 6) g		50-100 mg/kg		50 mg/kg
Cefotaxima		2-4 (până la 12) g		50-100 (200) mg/kg	50 mg/kg	50 mg/kg
Streptomicină		1-2 g		Cea mai mare doză zilnică pentru copiii sub 4 ani este de 0,3 g; 5-14 ani - 0,3-0,5 g
Monomicină	1,5 g		0- 25 mg/kg
Kanamicină	3-4 g	1,5-2 g	30-50 mg/kg	7,5-15 mg/kg		10 mg/kg
Amikacin		1 g (până la 1,5 g)		10(15) mg/kg	15 mg/kg	1 5 mg/kg
Gentamicină	-	3-5 mg/kg		Copii sub 5 ani 3 mg/kg,	2-5 mg/kg	1-5 mg/kg
				6-12 ani - 3(5) mg/kg
Tobramicină		2-5 mg/kg			3-5 mg/kg	5(7,5) mg/kg

Sizomicină		2 - 5 mg/kg		3 - 5 mg/kg	3 - 5 mg/kg	3 - 5 mg/kg
Eritromicina	1-2 g	0,8-2 g		20 - 40 mg/kg	20 mg/kg	20-40 mg/kg
Oleandomicină	2g	1-2 G	20-50 mg/kg	30-50 mg/kg	30 mg/kg	30 mg/kg
Lincomicina	2 g	1,8 g	30-60 mg/kg	10-20 mg/kg	10 mg/kg	10 mg/kg
Fuzidin	1,5-3 g		20-40 mg/kg		40 mg/kg	60 mg/kg
Ristomicina		1.000.000-1.500.000 de unități		20-30 unități/kg
Tetraciclina (oxitetraciclina)	1-2 g	0,2-0,3 g	20-25 mg/kg (copii peste 8 ani)
Metaciclina	0,6 g		7,5-10 mg/kg (copii peste 8 ani)
Doxiciclina	0,1-0,2 g		5 mg/kg în prima zi, 2 mg/kg în zilele următoare (copii peste 8 ani)
Levomicetina	1,5-2(3) g	1,5-2(3) g	50 mg/kg	50 mg/kg		25-50 mg/kg
Polimixina M	0,2-0,3 g		10 mg/kg
Polimixina B	0,3-0,4 g	1,5-2,5 mg	150 mg/kg	1,5-2,5 mg/kg
Rifampicina	0,45-0,9 g		8-10 mg/kg
Nistatina	1.500.000-3.000.000 de unități (6.000.000 de unități)		Până la 1 an - 300.000-400.000 de unități, 1-3 ani - 750.000-1.500.000 de unități, peste 3 ani 1.000.000-1.500.000 de unități
Leeorin	1.000.000-1.500.000 de unități		Până la 2 ani - 25.000 unități/kg, 2-6 ani - 20.000 unități/kg, peste 6 ani - 500.000-750.000 unități

Continuare

Amfotericina		1000 unități/kg		1-3 ani - 75-400 UI/kg. 4-7 ani - 100-500 unități/kg,
Griseofulvin	0,5-1 g		10 mg/kg	8-1 2 ani - 125-600 UI/kg	-

1 Intervalele de doză sunt indicate în funcție de severitatea bolii și de tolerabilitatea medicamentului.

2 Conform instrucțiunilor de utilizare a benzilpenicilinei (aprobate de Ministerul Sănătății al URSS în 1982). administrarea intramusculară se asigură în doză zilnică la adulți până la 2.000.000 de unități, la copii sub 1 an - 30.000 de unități/kg, de la 1 la 6 ani - 250.000 de unități, de la 1 la 14 ani - 500.000 de unități.

Combinație de antibiotice	Efect așteptat	Indicatii de utilizare
Benzilpenicilina cu streptomicina sau gentamicina	Sinergie împotriva Streptococcus viridans și Streptococcus faecalis	Sepsis enterococic (streptococic), endocardită
Oxa-, dicloxacilină cu ampicilină sau ampiox	Extinderea spectrului de acțiune, sinergie pentru infecțiile cauzate de enterobacterii	Infecție mixtă, infecții cauzate de enterobacterii și stafilococi - un mijloc de terapie empirică
Ampicilină cu kanamicina sau gentamicina sau tobramicină	Extinderea spectrului de acțiune, sinergie pentru infecțiile cauzate de E. coli, Proteus spp.	Infecții mixte, pielonefrită, urosepsis
Carbenicilină cu gentamicină sau tobramicină sau sisomicina	Extinderea spectrului de acțiune, sinergie pentru infecțiile cauzate de Pseudomonas aeruginosa	Sepsisul Pseudomonas
Cefalexină cu ampicilină (ambele medicamente pe cale orală)	Extinderea spectrului de acțiune al fiecărui medicament, creșterea activității împotriva stafilococilor formatori de penicilinază (cefalexină), enterococilor (ampicilină) etc.	prescris pentru pielonefrită pentru a continua tratamentul după terapia parenterală anterioară; pentru infectii ale tractului respirator
Cefalosporine cu carbenicilpină sau noi aminoglicozide	Spectru de acțiune ultra-larg împotriva enterobacteriilor	Infecții urgente, sepsis în afecțiuni mieloide, sepsis neonatal etc.
Cefalosporine cu metronidazol	Extinderea spectrului de acțiune (activitatea metronidazolului împotriva anaerobilor)
Gentamicină cu cloramfenicol	Îmbunătățirea reciprocă a spectrului de acțiune	Infecție mixtă aerob-anaerobă
Cefotaxima cu gentamicina (sisomicina)	Extinderea spectrului de acțiune	Combinație activă împotriva tuturor agenților patogeni propuși ai infecției purulente
Rifampicina cu noi aminoglicozide (gentamicina, sisomicina, amikacina)		Infecții cauzate de agenți patogeni „problemă”, inclusiv Serratia
Sulfonamide cu polimixină B	Sinergie cu Serratia	Infecții cauzate de P. aeruginosa, Serratia
Biseptol	Extinderea spectrului de acțiune, potențarea efectului sulfonamidelor	Bronșită cronică, infecții ale tractului urinar, purtător de salmonele, dizenterie
Biseptol cu ​​gentamicina (sisomicina)	Sinergie	Infecții severe ale tractului urinar; infectii cauzate de P. aeruginosa, Serratia
Tetracicline cu streptomicina (gentamicina)	Activitate crescută împotriva agenților patogeni intracelulari	Bruceloză
Tetraciclina cu nistatina (levorin)	Acțiune antibacteriană și antifungică	Prevenirea candidozei

1 Fiecare antibiotic în combinație trebuie utilizat în doza sa completă.

Scopul terapiei cu antibiotice este atingerea concentrațiilor terapeutice în sânge și țesuturi și menținerea acestora la nivelul necesar. Concentrațiile eficiente ale medicamentului la locul infecției sunt asigurate nu numai prin utilizarea sa în doză terapeutică, ci și prin metoda de administrare (oral, parenteral, local etc.). În timpul terapiei, este posibilă o schimbare secvențială a metodelor de administrare, de exemplu, intravenos și apoi oral, precum și o combinație de antibiotice locale și generale. În cazurile severe ale bolii, antibioticele sunt prescrise parenteral, ceea ce asigură o penetrare rapidă a medicamentului în sânge și țesuturi.

Antibioticele betapactamice (betalactame) combină două grupe: penicilinele și cefalosporinele, care sunt cele mai eficiente mijloace de antibioticoterapie modernă. Au un tip de acțiune bactericidă, activitate ridicată împotriva bacteriilor în primul rând gram-pozitive, un debut rapid al efectului antibacterian și un efect predominant asupra bacteriilor în stadiul de proliferare. Betalactamele sunt capabile să pătrundă într-o celulă și să acționeze asupra agenților patogeni aflați în interiorul acesteia; În timpul tratamentului, microorganismele dezvoltă încet rezistență la ele. Antibioticele betalactamice au toxicitate scăzută pentru macroorganism și sunt bine tolerate chiar și cu utilizarea pe termen lung a dozelor mari.

Penicilinele. Penicilinele se caracterizează prin eficiență chimioterapeutică ridicată și selectivitate a efectului antimicrobian. Acțiunea vizează „ținte” în celulele microbiene care sunt absente în celulele animale; efectul antibioticelor este foarte selectiv, ceea ce le apropie de medicamentele ideale. Efectul antimicrobian al penicilinelor este similar cu acțiunea substanțelor fiziologic active care oferă răspunsuri imune organismului, cum ar fi lizozima.

Dezavantajele penicilinelor includ posibilitatea de sensibilizare și dezvoltarea reacțiilor alergice, eliminarea rapidă din organism și un efect predominant numai în stadiul diviziunii celulare microbiene. Datorită creării penicilinelor semisintetice, calitățile pozitive ale antibioticului natural au fost păstrate și s-au dobândit avantaje semnificative în ceea ce privește spectrul de acțiune, farmacocinetica și alte proprietăți importante pentru practică.

Penicilinele includ următoarele grupe principale: 1) biosintetice (benzilpenicilina, sărurile și esterii ei, fenoximetilpenicilina); 2) semisintetic: a) activ în principal împotriva bacteriilor Pram-pozitive (meticilină, medicamente din grupa izoxazolil - oxacilină, dicloxacilină, cloxacilină etc.); b) spectru larg de acțiune (ampicilină, amoxicilină, ticarcilină, carbenicilină, azlocilină, mezlocilină, piperacilină etc.).

Peniciline biosintetice. benzilpenicilina, preparate pe baza acestuia şi fenoximetilpenicilina antibioticele rămân foarte eficiente în tratamentul infecțiilor cauzate de stafilococ sensibil, pneumococ, streptococ, gonococ, antrax, bacterii anaerobe, corynebacterium diphtheria, actinomicete, treponeme. Răspândirea stafilococilor rezistenți la penicilină (60-80% din tulpinile rezistente) este asociată cu selecția microbilor care formează enzima de distrugere a penicilinei - betalactamaza (penicilinaza). De regulă, numărul copleșitor de streptococi, pneumococi și gonococi rămân sensibili la penicilină. Datorită introducerii penicilinelor semisintetice și a altor antibiotice de rezervă, se vor putea obține rezultate terapeutice bune împotriva stafilococilor rezistenți la penicilină.

kah. Alte microorganisme care sunt moderat rezistente la penicilină sunt afectate efectiv de noi peniciline și cefalosporine semisintetice, precum și de antibiotice din alte grupe prescrise pe baza studiilor de sensibilitate.

Benzilpenicilina și fenoximetilpenicilina au activitate antibacteriană aproape clară. Avantajul fenoximetilpenicilinei este că poate fi administrată pe cale orală, datorită stabilității sale în mediul acid al stomacului.

Penicilinele naturale sunt prescrise pentru tratamentul amigdalitei, scarlatinei, pneumoniei acute și cronice, sepsisului, infecțiilor rănilor, endocarditei septice subacute, infecțiilor cutanate și ale țesuturilor moi, otita, osteomielita acută și cronică, sifilisul, gonoreea, infecțiile renale și ale tractului urinar. în tratamentul infecțiilor în practica de obstetrică și ginecologie, V clinica urechi, nas si gat, infectii oculare. După formele nosologice, penicilina este antibioticul cel mai indicat în tratamentul copiilor de diferite grupe de vârstă.

În ciuda apariției pe scară largă a microorganismelor rezistente, penicilinele naturale rămân antibioticele de elecție în tratamentul infecțiilor cauzate de tulpini sensibile de stafilococi, pneumococi, streptococi și alți agenți patogeni. Se recomandă prescrierea penicilinelor fără a se determina antibiograma pentru scarlatina, erizipel, carbuncul și sifilis. Confirmarea sensibilității agentului patogen este obligatorie pentru meningită, endocardită, sepsis și alte procese purulente severe și este extrem de dorită pentru bolile plămânilor, tractului respirator și ale tractului urinar.

Penicilinele cu acțiune lungă se numesc depo peniciline. Dintre acestea, cel mai important este peniciline benzatinice (biciline); Se mai folosesc săruri de novocaină (procaină). Bicilinele asigură o concentrație pe termen lung a antibioticului în sânge, dar la un nivel scăzut. Durata cea mai mare de detecție a depenicilinelor în serul sanguin este de 10-14 zile după o singură administrare; au fost propuse combinații de diferite săruri și derivați de penicilină, care asigură o combinație de concentrații mari de antibiotic în prima zi după administrare, iar apoi menținându-le la un nivel scăzut timp îndelungat. Bicilinele sunt utilizate pe scară largă în prevenirea reumatismului și tratamentul sifilisului conform regimurilor adecvate.

Peniciline semisintetice rezistente la penicilinaza - meticilinăȘi grupa oxacilinei - din punct de vedere al spectrului și mecanismului de acțiune antimicrobiană și al toxicității scăzute, acestea sunt apropiate de benzilpenicilină, dar spre deosebire de aceasta sunt active împotriva stafilococilor formatori de penicilină. Meticilina, oxacilina și alte peniciline semisintetice sunt eficiente în tratamentul infecțiilor severe de diferite locații cauzate de stafilococi multirezistenți.

Penicilinele semisintetice cu spectru larg - ampicilina și carbenicilina - extind semnificativ posibilitățile de tratare a proceselor cauzate de agenții patogeni gram negativi rezistenți la astfel de antibiotice tradiționale precum tetraciclinele, cloramfenicolul, streptomicina etc.

Ampicilină mai puțin activ decât benzilpenicilina împotriva coci gram-pozitivi (stafilococi, pneumococi, streptococi). Majoritatea meningococilor și gonococilor sunt sensibili la ampicilină. Antibioticul este foarte activ împotriva multor bacterii gram-negative (Proteus, Salmonella, Shigeyapa, multe tulpini de Escherichia coli și Haemophilus influenzae, Klebsiella). Cu toate acestea, ampicilina, cum ar fi

benzilpenicilina este distrusă de betalactamaze și, prin urmare, este ineficientă împotriva infecțiilor cauzate de tulpinile de stafilococi formatoare de penicilinază și bacterii famo-negative (Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter). Pseudomonas aeruginosa este rezistent la ampicilină.

Ampicilina este stabilă la acid și, prin urmare, activă atât atunci când este administrată pe cale orală, cât și atunci când este administrată parenteral.

Carbenicilina are un spectru antimicrobian mai larg decât ampicilina; acţionează asupra Pseudomonas aeruginosa, tulpini indol-pozitive de Proteus, Serratia. Cu toate acestea, este mai puțin activ decât ampicilina împotriva Escherichia coli, Klebsiella și Staphylococcus; este sensibil la actiunea acidului gastric si se administreaza numai parenteral (intravenos sau intramuscular). Există derivați ai carbenicilinei pentru administrare orală (carfecilina), care asigură concentrații mai mici în sânge decât în ​​cazul administrării parenterale și sunt utilizați pentru infecții moderate (în principal cu afectarea tractului urinar).

Un nou grup de peniciline semisintetice constă din aciluri și dopeniciline, care depășesc semnificativ spectrul de acțiune și eficacitatea derivaților clasici de penicilină discutați mai sus. Acest grup include azlocilină, mezlocilină, piperacilină. Aceste antibiotice au păstrat toate avantajele penicilinelor cu spectru larg (ampicilină): activitate bactericidă ridicată, selectivitate de acțiune, caracteristici farmacocinetice favorabile, toxicitate scăzută. Azlocilina este un medicament cu efect țintit asupra pseudomonas (Pseudomonas aeruginosa), de 4-8 ori mai mare decât activitatea carbenicilinei. Mezlocilina și piperacilina au un spectru de acțiune și mai larg.

Cefalosporinele sunt antibiotice bactericide care au un spectru larg de acțiune antimicrobiană, acoperind un număr mare de așa-numiți agenți patogeni problematici, inclusiv stafilococi care formează penicilinaza, enterobacterii, în special Klebsiella; De regulă, cefalosporinele sunt bine tolerate, efectul lor alergenic este relativ scăzut (nu există o alergie încrucișată completă cu penicilinele).

Cefalosporinele sunt grupate în următoarele grupe principale. 1. Medicamente de prima generație (clasice): a) pentru administrare parenterală, nerezistente la beta-lactamaze (cefalotină, cefaloridină, cefacetril, cefa-pirină); pentru administrare orală (cefalexină, cefradină, cefaclor, cefadroxil, cefatrizină); b) cefalosporine cu rezistenţă mai pronunţată la betalactamaze (cefazolin). 2. Medicamente de generația a II-a: cefamandol, cefoxitină, cefuroximă. 3. Cefalosporine de generația a III-a: cefotaximă, cefzulodină, cefoperazonă, ceftazidimă, ceftriaxonă, moxalactamă, cefotiam, ceftizoximă etc.

Deși toate cefalosporinele sunt caracterizate printr-un singur mecanism de acțiune și rezistența microorganismelor patogene la acestea, reprezentanții individuali diferă semnificativ în farmacocinetică, severitatea acțiunii antimicrobiene și stabilitatea la betalactamaze.

Indicații generale de utilizare a cefalosporinelor: 1) infecții cauzate de agenți patogeni insensibili la peniciline, precum Klebsiella și alte enterobacterii (conform antibiogramei); 2) în caz de alergie la peniciline, cefalosporinele sunt antibioticul de rezervă de primă linie; 3) în caz de infecție severă și inițierea empirică a tratamentului înainte de stabilirea factorului etiologic în combinație cu aminoglicozide sau peniciline semisintetice, în special acilureidopenicilpine (azlocilină, mezlocilină, piperacilină).

Utilizarea cefalosporinelor nu este indicată pentru infecțiile cauzate de streptococi, pneumococi, enterococi, meningococi, shigella și salmonella.

Medicamente de prima generatie.Cefalosporina cea mai veche si in acelasi timp cea mai folosita este cefalotina. Principala indicație pentru prescrierea cefalotinei sunt infecțiile cauzate de stafilococi, în cazul unor fenomene alergice la un anumit pacient la preparatele peniciline. Cefalotina este superioară medicamentelor peniciline pentru infecții moderate ale tractului urinar și respirator și alte localizări. Cefalotina este superioară grupului oxacilinei în capacitatea sa de a pătrunde în ganglionii limfatici și este ușor de inactivat în organism.

cefalexina- cea mai utilizată cefalosporină de generația 1 datorită administrării sale orale. Atunci când este administrat pe cale orală, este rapid și complet absorbit (indiferent de aportul alimentar). Concentratia maxima este atinsa dupa 1-1,5 ore.In ceea ce priveste spectrul de actiune, cefalexina este apropiata de cefalotina, insa eficacitatea cefalotinei administrate parenteral este superioara cefalexinei. Medicamentul este bine tolerat, nu au fost raportate efecte secundare grave. Sunt posibile efecte secundare gastrointestinale ușoare, dar sunt tranzitorii.

Principala indicație pentru utilizarea cefalexinei este! infecții ale tractului respirator. Medicamentul este activ împotriva stafilococilor, streptococilor hemolitici, pneumococilor, neisseria, corynebacteriilor și clostridiilor. Nu afectează enterobacterii. Este foarte rezistent la betalactamaze.

Cefalexina este principalul medicament pentru tratamentul ambulatoriu, inclusiv pentru copii. Poate fi combinat cu aminoglicozide și peniciline cu spectru larg (ampicilină).

Cefazolin(kefzol, cefamezină) este rezistent la betalactamaze ale microorganismelor, are un spectru larg de acțiune și este activ împotriva Escherichia coli; și Klebsiella. Este utilizat cu succes în special sub formă de cursuri de scurtă durată pentru prevenirea infecției în timpul intervențiilor chirurgicale. Este bine tolerat atunci când este administrat intramuscular și produce concentrații mari în tractul biliar și în vezica biliară.

cefalosporine de generația a II-a. Principalii reprezentanți ai acestui grup sunt cefamandole(mandokef), cefoxitina(metoxitina), cefuroximă(cinacef). Principalul obiectiv de acțiune îl reprezintă infecțiile cauzate de enterobacterii. Cefamandolul este eficient împotriva tulpinilor de E. coli rezistente la cefalotina; împotriva altor enterobacterii, în special prezența Proteus indol-negativ, este superioară cefoxitinei și cefuroximei și este foarte eficientă împotriva infecțiilor cauzate de Haemophilus influenzae și stafilococi rezistenți la oxaciplină. Cefoxitin este deosebit de activ pe Providencia și Serratia, precum și pe Proteus vulgaris. Caracteristica sa este, de asemenea, activitatea sa împotriva microorganismelor anaerobe, în special a bacteriilor. Cefuroxima acționează în unele cazuri împotriva Enterobacteriaceae, Citrobacter și Proteus Mirabilis rezistente la ampicilină.

Reprezentantul principal al cefalosporinelor din a doua generație, cefamandolul, este indicat pentru tratamentul infecțiilor căilor respiratorii superioare, urinare și biliare; tratamentul peritonitei în combinație cu medicamente active în infecțiile anaerobe, de exemplu metronidazolul.

Cefamandolul poate fi combinat cu succes cu peniciline (azlocilină, mezlocilină, piperacilină), aminoglicozide.

Cefalosporinele de generația a III-a includ multe antibiotice, dintre care unele au de fapt avantaje clinice serioase.

Cefoperazonă indicat pentru infectii cauzate de Pseudomonas aeruginosa si pentru afectiuni ale cailor biliare datorita concentratiei sale mari in vezica biliara.

Cefotaxima(claforan) este cel mai important reprezentant al cefaposporinelor de generația a treia. Se caracterizează printr-o activitate antimicrobiană ridicată, un spectru larg de acțiune, incluzând Klebsiella, Enterobacter, Proteus indol-pozitiv, Providencia și Serratia. În organism, până la 30% din antibiotic este inactivat, ceea ce explică discrepanța uneori observată între activitatea ridicată in vitro și eficacitatea în clinică. Acest lucru se aplică în special bacteroides, pseudomonas, enterococi și stafilococi. Cefotaxima își păstrează valoarea de antibiotic de rezervă extrem de eficient pentru indicațiile corect selectate.

Ceftriaxonă(rocefină) diferă de cefotaximă prin durata concentrațiilor atinse în organismul pacientului (8 ore sau mai mult după o singură administrare), ceea ce îi permite să fie administrat 1- de 2 ori per zi. Medicamentul este foarte stabil în timpul depozitării; 40-60% din antibiotic este excretat în bilă și urină.

Cefzulodin- prima cefalosporină cu spectru îngust, foarte activă împotriva Pseudomonas aeruginosa. În plus, acționează asupra stafilococilor, streptococilor heplolitici, pneumococilor, neisserii, corinebacteriilor și clostridiilor. Este foarte rezistent la betapactamaze.

Lamoxactam(moxalactamul) este primul reprezentant al antibioticelor oxabetalactamice cu un spectru larg de acțiune (Escherichia coli, Proteus indol-pozitiv, Providencia, Serratia, Klebsiella, Enterobacter, Bacteroides, Pseudomonas). Are un efect mai slab asupra stafilococilor și enterococilor. Medicamentul este foarte rezistent la betapactami, pătrunde bine în lichidul cefalorahidian, cavitatea peritoneală.În timpul utilizării pe scară largă a Lamoksaktam, au fost descoperite efecte secundare - sângerare, pentru prevenirea căreia se utilizează vitamina K.

Efecte secundare la utilizarea cefalosporinelor: reacții alergice, leucocite și trombocitopenie reversibilă; durere la locul injectării (în special cu administrarea intramusculară de cefalotină), tromboflebită la locul administrării intravenoase; supradozajul de cefaloridină (și uneori cefalotină) și combinația cu substanțe potențial nefrotoxice pot duce la afectarea rinichilor; tulburări gastrointestinale la administrare orală (observate rar și sunt tranzitorii); reacții fals pozitive la zahăr în urină; cu administrarea concomitentă de cefalosporine și alcool, se observă reacții asemănătoare antabuzului.

Aminopicozide. Acest grup include un număr mare de antibiotice atât naturale, cât și semisintetice, cu o structură similară, spectru antimicrobian, mecanism de acțiune și natura efectelor secundare. Principalele indicații pentru prescrierea aminoglicozidelor sunt infecțiile severe de diferite localități cauzate de microorganisme gram-negative, inclusiv cele rezistente la alte antibiotice, și infecțiile tractului urinar.

Ca și în cazul tratamentului cu alte antibiotice, atunci când se prescrie aminoglicozide, trebuie să se străduiască o determinare preliminară a sensibilității la antibiotice (test cu antibiotice).

Streptomicină. Un antibiotic activ împotriva Mycobacterium tuberculosis și a multor alți agenți patogeni. Cu toate acestea, din cauza dezvoltării rapide a rezistenței, a ototoxicității ridicate și a creării unor medicamente mai eficiente în acest grup, utilizarea streptomicinei este limitată la indicații foarte înguste și numai în combinație cu alte antibiotice. Monoterapia cu streptomicina este considerată în prezent inutilă. Principala indicație pentru utilizarea streptomicinei este includerea acesteia în diverse

noi regimuri de terapie combinată pentru tuberculoză. În combinație cu penicilina, streptomicina este utilizată pentru endocardita septică cauzată de streptococul și enterococul viridans. Pentru bolile infecțioase precum bruceloza, ciuma, tularemia, melioidoza, streptomicina poate fi prescrisă în combinație cu medicamente cu tetraciclină.

Contraindicațiile pentru utilizarea streptomicinei sunt: ​​alergii, leziuni ale perechii VIII de nervi cranieni, tulburări severe ale funcției excretoare a rinichilor, combinații cu alte medicamente oto- sau nefrotoxice, sarcină; streptomicina nu este utilizată la nou-născuți și copiii mici. Principalul efect secundar la utilizarea streptomicinei este ototoxicitatea; Deficiența de auz este adesea ireversibilă, așa că atunci când utilizați streptomicina la fiecare 4 săptămâni. Audiometria este necesară. Tulburările vestibulare sunt precedate de cefalee, greață, nistagmus etc.

Neomicina. Datorită oto- și nefrotoxicității ridicate, neomicina este utilizată numai pe cale orală ca antiseptic oral și sub formă de forme de dozare de uz local (unguente, pulberi, aerosoli), în combinație cu alte medicamente (baitracin, polimixină) și cu corticosteroizi. Neomicina acționează în principal asupra infecțiilor cauzate de agenți patogeni gram negativi, precum și de stafilococi și are o activitate redusă împotriva Pseudomonas aeruginosa, streptococi și enterococi. Microorganismele care sunt insensibile la kneomicin au rezistență încrucișată completă la kanamicină, paromomicină (monomicină) și rezistență parțială la streptomicina și gentamicina.

Paromomicină (monomicină). În ceea ce privește spectrul de acțiune antimicrobiană, este aproape de neomicina și kanamicina, foarte eficient împotriva majorității bacteriilor gram-negative, gram-pozitive și acido-resistente și are o activitate redusă împotriva streptococilor, pneumococilor și enterococilor. Efectele oto- și nefrotoxice cumulate ale monomicinei sunt mult mai pronunțate decât cele ale altor aminoglicozide. Monomicina este indicată pentru tratamentul leishmaniozei cutanate, în care medicamentul are un anumit efect (0,25 g de 3 ori pe zi intramuscular). Poate fi folosit intern ca antiseptic intestinal. Medicamentul este dizolvat în apă și prescris adulților în doză de 0,25 g de 4-6 ori pe zi, copiilor 10-25 mg/(kg zi).

Kanamicina are un spectru larg de acțiune, acoperind un număr mare de microorganisme gram-pozitive și gram-negative, inclusiv Proteus, Klebsiella, Enterobacteriaceae și Staphylococcus. Activ împotriva Mycobacterium tuberculosis; ineficient împotriva infecției cu Pseudomonas aeruginosa. Datorită distribuției largi a microorganismelor care formează enzime de inactivare a canamicinei, utilizarea kanamicinei este recomandabilă numai atunci când a fost stabilită sensibilitatea agentului patogen infectat la aceasta. Își păstrează importanța ca medicament de linia a doua în regimurile de chimioterapie combinată pentru tuberculoză. Local (sub formă de tablete) este utilizat ca antiseptic intestinal. Pe baza de kanamicina, se produce antibioticul semisintetic amikacina, unul dintre cele mai eficiente medicamente în prezent din acest grup (vezi mai jos).

Nou aminoglicozide. Acest grup include o serie de antibiotice extrem de eficiente, atât naturale, cât și semisintetice, care sunt superioare ca efect față de medicamentele obținute anterior.

Gentamicina este principala și cea mai utilizată aminoglicozide moderne cu un spectru larg de acțiune antimicrobiană. Enterobacteriaceae, Escherichia coli, Klebsiella, Haemophilus influenzae, Proteus indol-pozitiv, Pseudomonas aeruginosa, Shigella, Serratia, cocii gram-pozitivi, inclusiv stafilococii sunt foarte sensibili la gentamicina. Se observă activitate moderată sau dependentă de tulpină pentru streptococi, pneumococi, gonococi și salmonella. Enterococii, meningococii și clostridiile sunt relativ rezistenți la gentamicina. Rezistența încrucișată (de obicei incompletă) este observată la neomicina, streptomicina (monomicină) și tobramicină. Activitatea gentamicinei în organism scade în prezența ionilor de Na, K, Md, Ca, precum și a diferitelor săruri - carbonați, sulfați, cloruri, fosfați, nitrați. În condiții anaerobe, efectul antimicrobian al gentamicinei este redus brusc. Efectul gentamicinei depinde de pH-ul mediului; optimul său este într-un mediu alcalin (pH 7,8). În ciuda pătrunderii ușoare în tractul biliar, antibioticul este activat în mediul alcalin al bilei și poate avea efect dacă procesul infecțios este localizat corespunzător.

Gentamicina practic nu este absorbită atunci când este administrată pe cale orală. Nu pătrunde în celule, practic nu este metabolizat în organism și este aproape complet excretat nemodificat în urină. Timpul de înjumătățire (T 1/2) al gentamicinei atunci când este administrată intramuscular este: pentru nou-născuți (până la 4 săptămâni) - 3,3 ore, sugari (până la 12 luni) - 2 ore, copii sub 15 ani - 1,6 ore, adulți - 2h. Gentamicina are un indice chimioterapeutic scăzut, astfel încât pentru a evita efectele toxice nu trebuie depășite concentrațiile de 10 mcg/ml. Prin urmare, se recomandă, în special la pacienții cu funcție excretorie renală redusă, efectuarea tratamentului sub controlul concentrației medicamentului în sânge.

Principalele indicații pentru utilizarea gentamicinei sunt infecțiile septice severe cauzate de tulpini sensibile; este posibilă combinarea cu peniciline semisintetice cu spectru larg care acționează sinergic (ampicilină, carbenicilină, azlocilină) sau cefalosporine. Eficacitatea combinației se bazează pe faptul că gentamicina acționează asupra microbilor atât în ​​stare de proliferare, cât și de repaus. În plus, medicamentul este prescris pentru infecții severe ale rinichilor și ale tractului urinar.

Pe baza de gentamicina se produc diverse forme de dozare de uz local (unguente, creme, aerosoli etc.). Administrarea locală a gentamicinei este foarte eficientă pentru infecțiile severe ale pielii și țesuturilor moi, în special cele cauzate de Pseudomonas aeruginosa. Principala metodă de administrare a gentamicinei este administrarea intramusculară în doze zilnice pentru adulți în medie 2-3 mg/kg; De obicei, doza este împărțită în 3 injecții. Cursul de tratament nu trebuie să depășească 7-10 zile, cursurile repetate sunt posibile după 7-10 zile. Datorita pericolului blocajului neuromuscular si a concentratiilor mari in perilimfa urechii interne, daca este necesara administrarea intravenoasa, se folosesc perfuzii lente, folosind concentratii de antibiotic care sa nu depaseasca 1 mg la 1 ml de solutie.

Dacă funcția de excreție a rinichilor este afectată, poate apărea acumularea de gentamicină, prin urmare, pentru a preveni efectele toxice, este necesară ajustarea dozelor individuale. De regulă, tratamentul la adulți începe cu o doză de încărcare de 80 mg, iar apoi, în funcție de clearance-ul creatininei, doza este redusă cu 50% și se modifică regimul de administrare.

Efectele secundare în timpul tratamentului cu gentamicină sunt comune aminoglicozidelor și includ oto- și nefrotoxicitatea. O atenție deosebită este necesară la pacienții cu leziuni renale, la vârstnici, atunci când sunt combinate cu alte substanțe nefrotoxice - cefaloridină, diuretine. Riscul de blocare neuromusculară poate crește atunci când este combinat cu substanțe care au efecte asemănătoare curarei.

Sizomicină. Antibiotic natural din grupa gentamicinei. Spectrul său de acțiune este similar cu gentamicinei și tobramicinei, dar este superior gentamicinei în ceea ce privește efectul său antimicrobian asupra Proteus, Serracia, Klebsiella, Enterobacter și Pseudomonas. La microorganismele care sunt insensibile la alte aminoglicozide, nu se observă rezistență încrucișată completă cu sisomicina. Medicamentul este rezistent la majoritatea enzimelor produse de microorganismele rezistente la gentamicină, ceea ce oferă rezistență încrucișată incompletă și posibilitatea de a obține un efect bun în infecțiile cauzate de agenți patogeni rezistenți la gentamicină. Concentrația terapeutică a sisomicinei (4-6 μg/ml) se realizează prin administrarea de doze medii zilnice de antibiotic (3 mg/kg) și acoperă o gamă largă de microorganisme gram-negative și stafilococi rezistenți la alte antibiotice. În combinație cu penicilinele și cefalosporinele semisintetice cu spectru larg, efectul antimicrobian al sisomicinei este îmbunătățit.

Atunci când este administrată intramuscular, sisomicina se absoarbe rapid, concentrația sa maximă în serul sanguin se observă după 30 de minute. Timpul de înjumătățire (T 1/2) este de 2-2,5 ore.Dacă funcția de excreție a rinichilor este afectată, poate apărea cumularea medicamentului. Cele mai mari concentrații de sisomicina se găsesc în rinichi; în cavitățile pleurală și abdominală se creează concentrații apropiate de cele găsite în sânge. Sizomicina pătrunde slab în bariera hemato-encefalică și este excretată nemodificat din organism prin urină (80-84% din doza administrată în 24 de ore). Concentrația de antibiotic în urină după administrarea a 1 mg/kg în primele 8 ore este de aproximativ 100 μg/ml.

Sizomicina este prescrisă pentru boli infecțioase și inflamatorii severe cauzate de microorganisme gram-negative rezistente la alte antibiotice, precum și stafilococi rezistenți la penicilinele semisintetice.

Medicamentul este eficient în tratamentul sepsisului, endocarditei septice, peritonitei, infecțiilor tractului urinar și biliar, sistemului respirator (pneumonie, empiem pleural, abces pulmonar), infecții ale pielii și țesuturilor moi, arsuri infectate. Indicațiile pentru utilizarea sisomicinei sunt, de asemenea, boli purulent-septice la pacienții cu leucemie, neoplasme maligne, pe fondul citostaticelor și radioterapiei și în alte stări de imunodeficiență. Potrivit unui număr de autori, sisomicina afectează sistemul imunitar al organismului într-o măsură mai mică decât alte aminoglicozide, care stă la baza utilizării sale preferențiale (în comparație cu alte aminoglicozide) în pediatrie, inclusiv la nou-născuți.

Se prescrie intramuscular sau intravenos. Pentru infecțiile renale și ale tractului urinar, o singură doză de sizomicină este de 1 mg/kg, zilnic 2 mg/kg. Spre deosebire de gentamicina și alte aminoglicozide, sisomicina se administrează nu de 3, ci de 2 ori pe zi. Pentru infecții severe (sepsis, peritonită, pneumonie distructivă), doza zilnică este crescută la 3 mg/kg. În cazul afecțiunilor care pun viața în pericol în primele 2-3 zile, doza zilnică poate fi crescută până la maximum 4 mg/kg.

Doza zilnică de sisomicină pentru nou-născuți și copii sub 1 an este de 4 mg/kg (maximum 5 mg/kg), de la 1 an până la 14 ani - 3 mg/kg (maximum 4 mg/kg), peste 14 ani - doza pentru adulți . Durata tratamentului este de 7-10 zile. Dacă funcția de excreție a rinichilor este afectată, este necesar să se reducă dozele și să se mărească intervalele dintre doze.

tobramicină. Un aminoglicozid natural cu un spectru de acțiune antimicrobiană și farmacocinetică apropiată de gentamicina. Efectul asupra Pseudomonas aeruginosa este superior celui al gentamicinei; Nu există o rezistență încrucișată completă între acest microorganism și gentamicină.

Indicațiile pentru utilizarea tobramicinei sunt similare cu gentamicina și sisomicina; dozele și intervalele dintre administrări, precum și toxicitatea, corespund gentamicinei.

Netilmicina este un derivat al sisomicinei. Spectrul de acțiune este apropiat de gentamicina, dar este activ împotriva unor agenți patogeni rezistenți la gentamicina.

Netilmicina, ca și gentamicina, are un efect activ asupra majorității bacteriilor gram-negative; Gentamicina este mai activă împotriva serratiei și a Pseudomonas aeruginosa.

Cea mai importantă proprietate a netilmicinei este activitatea sa împotriva infecțiilor cauzate de tulpini de enterobacterii și Pseudomonas aeruginosa care sunt rezistente la gentamicină și tobramicină. Astfel de agenți patogeni includ: Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Enterobacter, Klebsiella; Proteas, Morganeplas și Providencia rezistente la gentamicina sunt de obicei rezistente la netilmicină. Atunci când este combinat cu penicilpine și cefalosporine, se observă un efect antimicrobian sporit. Stafilococii multirezistenți (inclusiv peniciplină semisintetică) sunt sensibili la netilmicină.

Concentrația maximă de netilmicină după administrarea intramusculară (aproximativ 4 μg/ml) se atinge după 30-40 de minute, timpul de înjumătățire este de 2-2,5 ore.La administrarea intravenoasă, concentrația medicamentului scade mai repede decât cea a gentamicinei. Ca și alte aminoglicozide, netilmicina este excretată nemodificat de către rinichi. Se leagă slab de proteinele serice și pătrunde în țesuturi și fluide, cu excepția măduvei spinării.

Netilmicina, atât ca monoterapie, cât și în combinație cu antibiotice betalactamice, este un tratament extrem de eficient pentru infecțiile rinichilor, ale tractului urinar și biliar, plămânilor și pleurei și peritonitei. În unele cazuri, Netilmicina este mai eficientă decât gentamicina; Potrivit unor autori, efectul său este apropiat de efectul amikacinei în infecțiile rezistente la gentamicină. Ototoxicitatea medicamentului este mai mică decât cea a gentamicinei și tobramicinei.

Amikacin. Derivat semisintetic al kanamicinei; În comparație cu alte aminoglicozide, este cel mai protejat de enzimele inactivante produse de agenții patogeni rezistenți la aminoglicozide. Spectrul de acțiune este mai larg decât gentamicina și tobramicina; eficient împotriva majorității microorganismelor rezistente nu numai la aminoglicozide tradiționale, ci și la gentamicină sau tobramicină. Spectrul de acțiune al amikacinei acoperă un număr mare de microorganisme „cu probleme”: Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Providencia, precum și meningococi, gonococi, Haemophilus influenzae.Cea mai importantă proprietate a amikacinei este activitate împotriva celor mai rezistente la gentamicină enterobacterii (mai mult de 80%), Pseudomonas aeruginosa (mai mult de 25-85%). Rezistența la amikacină în microorganismele gram-negative, chiar și cu utilizarea pe scară largă a acestui antibiotic, este extrem de rară (până la 1% din tulpini). Stafilococii, inclusiv cei rezistenți la penicilină și gentamicină, sunt de obicei sensibili la amikacină.

Amikacina în combinație cu peniciline și cefalosporine (carbeniciplină, mezlocilină, azlocilină, cefotaximă, cefalotină, cefazopină, ceftazidimă, moxalactamă, aztreonam) are un efect sinergic. Există dovezi ale activității sinergice a amikacinei și trimetoprimului împotriva Klebsielps, serratia, Escherichia coli, dar nu și Pseudomonas aeruginosa.

În ceea ce privește farmacocinetica, amikacina este aproape de kanamicina. După administrarea intramusculară a 0,5 g, concentrația maximă este atinsă după 1 oră.Timpul de înjumătățire este de 2,3 ore.La administrarea intravenoasă se atinge rapid un nivel ridicat de amikacină în sânge. Este excretat aproape complet nemodificat prin urină. Dacă există o încălcare a excretorului

funcția renală, excreția este întârziată semnificativ. Amikacina se leagă slab de proteinele serice și nu pătrunde în bariera hemato-encefalică.

Principalele indicații pentru administrarea amikacinei sunt infecțiile severe de diferite locații cauzate de agenți patogeni rezistenți la alte aminoglicozide.

Levomicetina (cloramfenicol). Un antibiotic cu spectru larg, activ împotriva multor microbi gram-pozitivi și gram-negativi, rickettsie, spirochete, chlamydia. Dintre enterobacterii, E. coli, Enterobacter, Klebsiella, agenții patogeni ai ciumei, Salmonella și Shigella sunt sensibile. Multe microorganisme rezistente la peniciline, tetracicline, aminoglicozide și alte antibiotice sunt, de regulă, rezistente la clevomicetină. Levomicetina este absorbită rapid și complet (până la 90%) atunci când este administrată pe cale orală. Timpul pentru ca concentrația să scadă la jumătate (T 1/2) este de 3,5 ore.Cea mai mare concentrație se observă la ficat și rinichi; antibioticul pătrunde în bariera hematoencefalică și se găsește în lichidul cefalorahidian în concentrații care sunt de 30-50% din nivelul său din sânge. Se prescrie în doză de 0,25-0,75 g pe doză de 3-4 ori pe zi.

Datorită posibilității de a dezvolta fenomene hematotoxice severe - anemie aplastică, pancitopenie, care este ireversibilă și prezența unor antibiotice la fel de eficiente, dar bine tolerate, indicațiile pentru utilizarea cloramfenicolului sunt limitate. Sunt febra tifoidă și meningita cauzate de agenți patogeni sensibili. Este posibil să se prescrie cloramfenicol pentru peritonită, sepsis cauzat de microorganisme gram-negative sau bacterii, în absența altor medicamente. Utilizarea cloramfenicolului în practica ambulatorie nu este strict recomandată.

Tetracicline. Acest grup include o serie de antibiotice naturale și semisintetice. Dintre tetraciclinele naturale, se folosesc tetracicline și oxitetracicline, care au proprietăți similare. Utilizarea tetraciclinelor, datorită introducerii unor antibiotice mai eficiente (peniciline semisintetice, aminoglicozide etc.) și distribuției pe scară largă a formelor rezistente de microorganisme, este puternic limitată. Datorită efectelor secundare (acumulare în oase și dinți), utilizarea tuturor tetraciclinelor este interzisă copiilor sub 8 ani.

Indicațiile pentru utilizarea tetraciclinelor includ în prezent: infecții ale pielii, în special acnee, infecții ale tractului respirator (bronșită cronică), unde sunt eficiente împreună cu ampicilină și medicamente precum biseptol (Septrin) - o combinație de sulfonamide cu trimetoprim; micoplasmoza - activitate la nivelul eritromicinei, bruceloza (in combinatie cu streptomicina), holera, febra recidivanta, melioidoza (in combinatie cu streptomicina), ornitoza, rickettzioza, tularemia, trahomul, uretrita nespecifica. Indicațiile pentru utilizarea medicamentelor de linia a doua sunt: ​​actinomicoza, antraxul, balantidiaza, erisipeloidul, gonoreea, leptospiroza, listerioza, sifilisul, no-cardioza, ciuma, chancroiul etc. Tetraciclinele nu sunt indicate pentru utilizare în infecțiile cauzate de stafilococi, pneumococi. , meningita, in scop preventiv in chirurgie. Contraindicațiile pentru utilizarea tetraciclinelor sunt: ​​alergii la acest grup, miastenia gravis, sarcină, copii (până la 8 ani), leziuni severe ale ficatului și rinichilor.

Efecte secundare: afectarea tractului gastrointestinal, suprainfectii, micoze, afectare hepatica (in caz de supradozaj), depunere in oase si tesuturi, fotodermatoze, acumulare in insuficienta renala, dezvoltarea candidozei.

Combinațiile fixe obișnuite anterior bazate pe tetracicline, de exemplu oletethrin (tetraolean), conform conceptelor moderne, sunt iraționale atât din punct de vedere al eficacității, cât și al efectelor secundare.

Doxiciclina (vibramicina) este un derivat semisintetic al oxitetraciclinei, cel mai utilizat medicament din acest grup. Are o serie de avantaje în comparație cu tetraciclinele naturale. Absorbit în cantități semnificativ mai mari decât tetraciclinele naturale; se utilizează de obicei în doză de 0,1 g o dată pe zi (tablete sau capsule).

Doxiciclina trebuie luată după masă, cu pacientul în poziție verticală, cu un volum mare de lichid; atunci când este întins sau așezat, medicamentul poate rămâne pe membrana mucoasă a esofagului și poate provoca leziuni (chiar și ulcere).

Metaciclina nu are avantaje față de alte antibiotice; în toate cazurile poate fi înlocuit cu doxiciclină.

Ansamacrolide. Rifampicina. Un antibiotic semisintetic cu spectru larg aparținând grupului ansamicinei. Unul dintre cele mai eficiente antibiotice în prezent pentru tratarea infecțiilor tuberculoase, inclusiv a celor cauzate de forme atipice de micobacterii. În plus, rifampicina este activă împotriva stafilococilor multirezistenți, streptococilor, enterococilor, gonococilor, meningococilor și bacililor temophilus. Rezistența la rifampicină, în special în monoterapie, se dezvoltă rapid. Pentru a o depăși, este necesar să folosiți cure scurte sau să folosiți antibiotice în combinații. Rifampicina este în general activă împotriva microorganismelor multirezistente. Acesta este singurul medicament antimicrobian care pătrunde în celulele macroorganismului și are un efect bactericid asupra agenților patogeni fagocitați și persistenți. La administrare orală se absoarbe rapid și complet, concentrația maximă în sânge se observă după 2 ore, când se administrează intravenos după 30 de minute.

Se difuzează bine în țesuturile și fluidele macroorganismului și organelor, unde se creează concentrații care corespund sau depășesc cele atinse în serul sanguin. Concentrații foarte mari se găsesc în vezica biliară, concentrații nesemnificative în rinichi, concentrații terapeutice în lichidul pleural, ascitic, sinovial și în spută. Rifampicina pătrunde în bariera hemato-encefalică. Multe combinații de rifampicină cu alți agenți antimicrobieni sunt sinergice. De regulă, rifampicina este prescrisă în combinație cu alte medicamente antituberculoase - PAS și etambutol. Sinergismul apare de obicei și în combinație cu eritromicină, lincomicină, tetraciclină, aminoglicozide, nitrofurani și trimetoprim. S-a stabilit un efect antagonist atunci când este combinat cu penicilină, cefalosporine și sulfonamide.

Principalele indicații pentru utilizarea rifampicinei: chimioterapie combinată a diferitelor forme de tuberculoză și lepră; infecții ale plămânilor și ale tractului respirator, infecții otolaringologice; infecții renale, urinare și biliare; infecții cauzate de anaerobi care nu formează spori (bacteroide, fusobacterii, streptococi): ca medicament de elecție în lupta împotriva transportului de meningococi; pentru infecții ale tractului gastrointestinal ca alternativă la cloramfenicol; în tratamentul gonoreei cauzate de agenți patogeni rezistenți la penicipină, osteomielita, listerioza.

O contraindicație pentru utilizarea rifampicinei este tendința la reacții hiperergice imediate. Dacă funcția renală este afectată, rifampicina trebuie utilizată cu prudență. Cu terapia cu rifampicină este posibilă dezvoltarea hepatopatiei, în special la cei care suferă de alcoolism sau atunci când sunt combinate cu alte medicamente hepatotoxice. În timpul sarcinii, utilizarea rifampicinei este contraindicată. Uneori se observă efecte secundare ale tractului gastrointestinal, rareori - semne de alergie.

Macrolide, lincomicină, fusidină, vancomicină. Grupul de macrolide unește o serie de antibiotice cu o structură și un mecanism de acțiune similare, active în principal împotriva microorganismelor gram-pozitive, în primul rând grupului cocic. Eritromicina are cea mai mare importanță practică.

Eritromicina. Un antibiotic foarte activ, cu spectru îngust, unul dintre cele mai utilizate în practica ambulatorie, în special în pediatrie. Eficient împotriva infecțiilor cauzate de stafilococi, streptococi, pneumococi. În plus, actinomicetele, agentul cauzator al antraxului, bacteroidelor, agenților patogeni ai tusei convulsive, campylobacter, corynebacteria, legionepla, micoplasma, gonococul, meningococul și treponemul sunt sensibile la acesta. Majoritatea microorganismelor gram-negative nu sunt sensibile la caritromicină. Farmacocinetica medicamentului depinde de mulți factori (forma de dozare, starea funcțională a tractului gastrointestinal etc.). Eritromicina este recomandată a fi prescrisă la începutul mesei. La administrarea a 0,5 g, se obțin concentrații scăzute în serul sanguin, care cresc ușor cu administrarea repetată a medicamentului. Eritromicina pătrunde în țesuturi, organe și se găsește intracelular, se acumulează intens în special în ficat, vezica biliară și glanda prostatei; nu pătrunde prin membranele meningeale intacte, dar cu meningită poate pătrunde în lichidul cefalorahidian. Eritromicina este legată în proporție de 60-90% de proteinele serice. Timpul de înjumătățire este de 1,2 ore, este excretat în principal prin bilă și metabolizat în ficat; Nu mai mult de 5% din antibioticul administrat este excretat prin rinichi.

Eritromicina este unul dintre cele mai bine tolerate antibiotice cu efecte secundare minime. Complicațiile din tractul gastrointestinal se observă la 2-3% dintre pacienți, fenomene alergice la 6,5%. Eritromicina are un efect mai mic asupra microflorei intestinale normale decât medicamentele cu spectru larg. Nu există contraindicații pentru utilizarea eritromicinei în timpul sarcinii. Principalele indicații pentru utilizarea sa sunt procesele infecțioase de severitate moderată - plămânii și tractul respirator superior, otita, amigdalita, faringita. Eritromicina este eficientă pentru acnee, piodermie, prostatita cauzată de agenți patogeni sensibili; Ca medicament alternativ pentru alergiile la penicilină, eritromicina este utilizată pentru a preveni reumatismul, difteria și pentru a trata sifilisul și gonoreea. Medicamentul este unul dintre cele mai eficiente tratamente pentru legioneloză și infecții cauzate de micoplasme.

Oleandomicina nu are avantaje față de eritromicină și, de regulă, are un efect mai slab.

Lincomicina. Deși structura chimică a lincomicinei nu este legată de eritromicină, proprietățile sale biologice sunt apropiate de macrolide (acestea sunt adesea considerate împreună). Clindamicina este un derivat semisintetic al lincomicinei, care are anumite avantaje față de antibioticul natural original. Lincomicina este activă împotriva majorității microorganismelor gram-pozitive - stafilococi (inclusiv rezistenți la penicilină), streptococi. Spre deosebire de eritromicina, acționează asupra streptococilor fecale, precum și asupra agenților cauzali ai antraxului și nocardiozei. Se observă sinergism între lincomicină și gentamicină și alte aminoglicozide împotriva microorganismelor enumerate. Spre deosebire de eritromicina, lincomicina nu are efect asupra meningococilor, gonococilor și Haemophilus influenzae și este mai puțin activă împotriva micoplasmelor. O proprietate importantă a lincomicinei și în special a clindamicinei este efectul lor asupra bacteriilor famo-negative (bacteroide) care nu formează spori.

După administrarea a 0,5 g lincomicină pe cale orală, concentrația maximă în serul sanguin este atinsă în 2-4 ore.La administrarea parenterală se realizează concentrații mai mari. Clindamicina este absorbită mai complet atunci când este administrată pe cale orală și oferă concentrații mai mari (uneori de două ori mai mari) V ser de sânge. Spre deosebire de clindamicină, absorbția lincomicinei este influențată de alimente (o scădere bruscă a concentrației după masă).

Lincomicina și clindamicina pătrund în diferite țesuturi și fluide corporale. În cazul meningitei, concentrația de lincomicină în lichidul cefalorahidian atinge 40% din cea găsită în serul sanguin; medicamentul pătrunde în abcesele cerebrale; atunci când este administrat parenteral, se găsește în concentrații mari în bilă, lichid ascitic și pătrunde în bariera placentară în țesutul osos.

Principalele indicații de utilizare: infecții stafilococice de diferite localizări (rezultate bune se observă la osteomielita și artrita septică de această etiologie), infecții streptococice și pneumococice, difterie, aclinomicoză, bronșită cronică, pneumonie cauzată de micoplasme, acnee, abcese acute. Lincomicina și în special clindamicina sunt eficiente în tratamentul infecțiilor anaerobe severe cauzate de bacteroides.

Lincomicina și clindamicina provoacă leziuni gastrointestinale de severitate diferită (greață, vărsături, dureri abdominale). Dezvoltarea diareei și a colitei ulcerative este posibilă atunci când se utilizează lincomicină și în special clindamicină. După întreruperea tratamentului, aceste simptome pot fi observate timp de 1- 2 săptămâni Cea mai periculoasă complicație care amenință viața pacientului este colita pseudomembranoasă, care apare, indiferent de durata cursului, mai des atunci când medicamentele sunt prescrise pe cale orală decât atunci când sunt administrate parenteral. Etiologia acestui sindrom periculos, care apare pe lângă terapia cu antibiotice, este asociată cu microorganismul toxic Clostridium difficile, care se înmulțește intens atunci când microflora normală este perturbată sub influența unui antibiotic. Pentru a combate această complicație, se utilizează metronizadol, sulfonamide, vancomicina și fusidina.

Vancomicina și alte antibiotice din grupa glicopeptidelor au un spectru îngust de acțiune bactericidă împotriva stafilococilor, streptococilor, pneumococilor, corinebacteriilor și a altor agenți patogeni gram-pozitivi. Microorganismele gram-negative sunt complet rezistente. Pe lângă vancomicină, acest grup include tei-coplaninași alte antibiotice produse în Rusia risto-micină. Vancomicina este într-o măsură mai mică decât alte antibiotice din acest grup, dar poate provoca și flebită, frisoane, febră, exantem, fenomene nefrotoxice și ototoxice. În ultimii ani, s-a reînnoit interesul pentru vancomicina ca mijloc de combatere a infecțiilor severe cauzate de stafilococi multirezistenți (inclusiv cei rezistenți la penicilinele semisintetice, așa-numitele rezistenți la meticilpină). Vancomicina este utilizată la pacienții cu hemodializă cronică și infecții concomitente; ca medicament de alegere pentru alergiile la peniciline și cefalosporine; cu endocardită enterococică; ca medicament de elecție pentru infecțiile cauzate de un grup de corinebacterii, după o intervenție chirurgicală cardiacă, pe fondul imunodeficienței; pentru infecţiile cauzate de pneumococi rezistenţi la penicilină.

În viitor, importanța vancomicinei și a altor glicopeptide poate crește ca antibiotice de rezervă alternative.

Vancomicina este foarte eficientă atunci când este administrată pe cale orală (spre deosebire de calea obișnuită intravenoasă) pentru controlul enterocolitei pseudomembranoase cauzate de clostridii sau enterococi.

Efecte secundareîn timpul terapiei cu antibiotice pot fi clasificate în trei grupe principale - alergice, toxice și asociate cu efectul chimioterapeutic al antibioticelor. Reacțiile alergice sunt comune la multe antibiotice. Apariția lor nu depinde de doză, dar se intensifică cu un curs repetat și cu doze crescânde. Fenomenele alergice care pun viața în pericol includ șocul anafilactic, angioedemul laringelui, iar reacțiile alergice care nu pun viața în pericol includ mâncărimea pielii, urticaria, conjunctivita, rinita etc. Reacțiile alergice se dezvoltă cel mai adesea cu utilizarea penicilinelor, în special parenterale și locale. O atenție deosebită este necesară atunci când se prescriu antibiotice cu acțiune prelungită. Fenomenele alergice sunt deosebit de frecvente la pacienții cu hipersensibilitate la alte medicamente.

Fenomenele toxice în timpul terapiei cu antibiotice sunt observate mult mai des decât cele alergice; severitatea lor este determinată de doza medicamentului administrat, calea de administrare, interacțiunea cu alte medicamente și starea pacientului. Utilizarea rațională a antibioticelor presupune alegerea nu numai a medicamentului cel mai activ, ci și a celui mai puțin toxic în doze inofensive. O atenție deosebită trebuie acordată nou-născuților și copiilor mici, vârstnicilor (datorită tulburărilor legate de vârstă ale proceselor metabolice, metabolismului apei și electroliților). Fenomenele neurotoxice sunt asociate cu posibilitatea de afectare a nervilor auditivi de către anumite antibiotice (monomicină, kanamicina, streptomicina, florimicina, ristomicina), precum și efectele asupra aparatului vestibular (streptomicina, florimicina, kanamicina, neomicina, gentamicina). Unele antibiotice pot provoca și alte fenomene neurotoxice (lezarea nervului optic, polinevrite, cefalee, blocaj neuromuscular). Antibioticul trebuie administrat intragiombal cu prudență din cauza posibilității de neurotoxicitate directă.

Fenomenele nefrotoxice se observă cu utilizarea diferitelor grupe de antibiotice: polimixine, amfotericina A, aminoglicozide, griseofulvina, ristomicina, unele peniciline (meticilină) și cefalosporine (cefaloridină). Pacienții cu insuficiență a funcției excretorii renale sunt deosebit de susceptibili la complicații nefrotoxice. Pentru a preveni complicațiile, este necesar să alegeți un antibiotic, doza și regimul de utilizare în conformitate cu funcția rinichilor, sub monitorizarea constantă a concentrației medicamentului în urină și sânge.

Efectul toxic al antibioticelor asupra tractului gastrointestinal este asociat cu un efect iritant local asupra membranelor mucoase și se manifestă sub formă de greață, diaree, vărsături, anorexie, dureri abdominale etc. Inhibarea hematopoiezei se observă uneori până la hipo- și anemie aplastică cu utilizarea cloramfenicolului și amfotericinei B; anemie hemolitică se dezvoltă la utilizarea cloramfenicolului. Efecte embriotoxice pot fi observate atunci când gravidele sunt tratate cu streptomicina, kanamicina, neomicina, tetraciclina; prin urmare, utilizarea antibioticelor cu potențial toxice este contraindicată femeilor însărcinate.

Efectele secundare asociate cu efectul antimicrobian al antibioticelor sunt exprimate în dezvoltarea suprainfecțiilor și infecțiilor nosocomiale, disbioză și impactul asupra sistemului imunitar al pacienților. Suprimarea sistemului imunitar

în special antibiotice antitumorale. Unele antibiotice antibacteriene, de exemplu eritromicina, lincomicina, au un efect imunostimulator.

În general, frecvența și severitatea reacțiilor adverse în timpul terapiei cu antibiotice nu sunt mai mari și uneori semnificativ mai mici decât atunci când se prescriu alte grupuri de medicamente.

Urmând principiile de bază ale prescrierii raționale de antibiotice, este posibil să se minimizeze efectele secundare. Antibioticele trebuie prescrise, de regulă, atunci când agentul cauzal al bolii este izolat de la un anumit pacient și este determinată sensibilitatea acestuia la o serie de antibiotice și medicamente pentru chimioterapie. Dacă este necesar, determinați concentrația antibioticului în sânge, urină și alte fluide corporale pentru a stabili dozele, căile și programele optime de administrare.

MEDICAMENTE CHIMIOTERAPEUTICE SINTETICE. Sulfonamide. Există medicamente cu acțiune scurtă, medie și lungă. Sulfonamidele sunt medicamente cu un spectru relativ larg de activitate: sunt inactivate în serul sanguin, exudatul purulent, produsele de descompunere a proteinelor și nu pătrund bine în locul inflamației. Au un tip de acțiune bacteriostatică; de regulă, efectul asupra celulei bacteriene este mai puțin pronunțat decât cel al antibioticelor. Fenomenele alergice și toxice se dezvoltă relativ des. Avantajul sulfonamidelor pentru utilizare în masă în practica ambulatorie este prețul lor scăzut. Cu toate acestea, în prezent, indicațiile pentru utilizarea lor sunt semnificativ restrânse (infecții cauzate de nocardie, chancroid, alternativă - pentru trahom). Eficacitatea scăzută în infecțiile cauzate de microorganisme rezistente, durata tratamentului și rezultatele inconsecvente anulează avantajul sulfonamidelor, care își păstrează importanța ca componente ale medicamentelor combinate (în principal cu trimetoprim).

Cotrimoxazol este denumirea generală pentru combinațiile de sulfonamide cu trimetoprim (sinonime: septrin, bactrim etc.). Combinația de trimetoprim cu sulfanilamidă cu acțiune medie - sulfometoxazol - are un efect potențat împotriva multor agenți patogeni.

Combinația a două substanțe bacteriostatice cu mecanisme de acțiune diferite duce la o creștere semnificativă a activității împotriva multor agenți patogeni: stafilococi, streptococi, enterococi, Neisseria, Proteus, Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Salmonella, Shigella, Clostridia, Treponema, Pseudomonas, anaerobi. Pentru o serie de infecții moderate, combinațiile de sulfonamide și trimetoprim sunt alternative la antibiotice. Ambele componente ale combinației, după administrarea orală, sunt absorbite rapid și complet și creează concentrații optime care permit administrarea cotrimoxazolului de 2 ori pe zi. Concentrații mari se găsesc în rinichi, plămâni și prostată. Medicamentul este excretat în principal prin urină (50%), doar o parte din el este inactivat. Efectele secundare sunt aceleași ca în timpul terapiei cu sulfonamide: reacții alergice, exanteme, tulburări gastro-intestinale; fenomenele hematotoxice - trombocitopenie, leucopenie - sunt cauzate de trimetoprim. De regulă, efectele secundare sunt observate în medie la 5% dintre pacienți și sunt reversibile. Medicamentul este contraindicat femeilor însărcinate. Rezultate bune se observă în infecțiile acute și cronice ale rinichilor și tractului urinar, plămânilor și tractului respirator, tractului biliar și tractului gastrointestinal. În caz de salmoneloză, cotrimoxazolul acționează nu mai slab decât cloramfenicolul, dar fără pericolul unor efecte hematotoxice severe. În procesele severe cauzate de microorganisme gram-negative multirezistente, este posibilă o combinație cu aminoglicozide (gentamicină, tobramicină, sisomicina).

Trimetoprimul ca monoterapie, în special pentru infecțiile urinare și ale tractului respirator, este aproape la fel de eficient ca cotrimoxazolul. Este posibil să se combine trimetoprim cu rifampicină (inclusiv rifaprim), care oferă un spectru ultra-larg de acțiune antimicrobiană.

Chinolone. Acest grup combină substanțe antibacteriene sintetice din două generații: 1) acizi chinolon-carboxilici (acizi nalidixic și oxolinic, chinoxacină, acid pipemidic etc.) și 2) acizi chinolon-carboxilici fluorurati.

Acidul nalidixic (negram, negramon) este principalul reprezentant al primei generații de chinopone cu spectru îngust de acțiune. Medicamentul este activ împotriva multor enterobacterii coli, Klebsiella, Proteus, Citrobacter, Providencia, Serratia etc. Acidul Na-lidixic este prescris pe cale orală într-o doză medie zilnică de 4 g (pentru adulți). Metabolizat în ficat. Concentratiile realizate in organism variaza foarte mult intre pacienti; produsul metabolic este excretat prin rinichi, unde se realizează concentrații terapeutice.

Acidul nalidixic este utilizat în primul rând pentru a trata infecțiile tractului urinar. La utilizarea medicamentului, pot apărea reacții adverse: tulburări gastrointestinale, nefrotoxicitate, creșterea presiunii intracraniene, hematotoxicitate etc. Odată cu crearea de noi medicamente, importanța acidului nalidixic a scăzut brusc.

Chinolone fluorurate. Acest grup include un număr mare de medicamente cu un spectru larg antimicrobian, foarte active împotriva microorganismelor gram-pozitive și gram-negative, micoplasme, legionella, chlamydia și alți agenți patogeni. Cei mai importanți reprezentanți ai chinolonelor pentru practică sunt ciprofloxacina, enoxacina, norfloxacina, ofloxacina, nefloxacina etc. La administrarea orală se asigură concentrații mari în țesuturi și organe, există și forme de uz parenteral; chinolonele practic nu sunt metabolizate în organism și pătrund bine în organe și țesuturi (plămâni, ficat, rinichi). La prescrierea chinolonelor se impune prudență, mai ales la copiii sub 18 luni din cauza posibilității de apariție a reacțiilor adverse, uneori severe. Într-o serie de indicatori, efectul chinolonelor este apropiat de cel al antibioticelor cu spectru larg și, uneori, chiar le depășește.

nitrofurani. Substanțe antibacteriene sintetice utilizate numai pentru tratamentul infecțiilor acute ale tractului urinar și prevenirea recăderilor în infecțiile cronice. Nitrofuranii au efecte secundare pronunțate (la nivelul sistemului nervos central, tractului gastrointestinal, provoacă alergii, hematotoxicitate). În prezența agenților de chimioterapie foarte eficienți și mai puțin toxici, utilizarea nitrofuranilor nu este recomandabilă.

Medicamente antifungice.

Amfotericina B. Antibiotic din grupa polienelor, administrat parenteral, activ împotriva blastomicozei, histoplasmozei, criptococozei, candidozei, coccidiozei.

Nistatina. Un antibiotic polienic, utilizat local și oral, în principal pentru tratamentul leziunilor candidozice ale pielii, mucoaselor și tractului gastrointestinal.

Griseofulvin. Un antibiotic utilizat pe cale orală pentru infecțiile dermatofite; inactiv împotriva micozelor sistemice.

Flucitosil. 5-Fluorocitozina este un medicament sintetic din grupa pirimidinelor, utilizat pe cale orală. Activ împotriva criptococilor, candida. În combinație cu amfotericina B, este utilizat pentru a trata meningita criptococică.

Ketoconazolul (din grupul imidazolilor) este utilizat pe cale orală pentru infecțiile dermatofite. În timpul terapiei pe termen lung pentru blastomicoză, histoplasmoză și coccidioidomicoză, sunt posibile recăderi.

miconazol. Preparat cu imidazol.Disponibil pentru uz parenteral, local și vaginal. Eficient împotriva multor dermatofite și candidoze.

MEDICAMENTE ANTIVIRALE. Dintre substanțele chimioterapeutice naturale și sintetice, nu au fost găsite încă mijloace foarte eficiente de tratare a celor mai importante boli de etiologie virală. Se studiază efectul azidotimidinei și al unor antibiotice (fusidină, ciclosporină, antracicline pentru SIDA).

Aciclovir. Un analog nucleozidic activ împotriva virusurilor herpes simplex și varicela zoster. Utilizat intravenos, local și oral.

Amantadină (rimantadină): un medicament sintetic utilizat pe cale orală pentru gripa A. Atunci când este luat devreme (în 48 de ore de la debutul bolii), ameliorează evoluția gripei A.

Idoxiridina este o pirimidină halogenată utilizată local în tratamentul keratitei virale.

Vidarabine. Adenina arabinozidă este un medicament antiherpetic utilizat intravenos în tratamentul encefalitei herpetice și topic pentru keratoconjunctivita herpetică.