Circulația cerebrală. Mecanisme de reglare a circulației cerebrale și compensare a tulburărilor acesteia Neurofiziologia reglării autogene a fluxului sanguin cerebral

Aprovizionare adecvată cu sânge necesare pentru aprovizionarea cu nutrienți și oxigen și pentru îndepărtarea produselor metabolice. Fluxul sanguin cerebral reprezintă 20% din debitul cardiac (CO) (aproximativ 700 ml/min la un adult). Creierul reprezintă 20% din oxigenul total consumat de organism.
Nivelul mediu al fluxului sanguin cerebral este de 50 ml la 100 g de țesut cerebral pe minut.
70 ml 100 g pe min. - pe materia cenușie
20 ml 100 g pe min. - la materia albă.

Pentru a menține electricitatea activitatea neuronilor cerebrali un aport stabil de glucoză este necesar ca substrat al metabolismului aerob pentru sinteza ATP. Cu un consum atât de mare de oxigen, combinat cu lipsa rezervei de oxigen din creier, orice întrerupere a perfuziei duce rapid la pierderea conștienței din cauza scăderii presiunii de perfuzie a oxigenului și a unei deficiențe a substratului energetic.

Din cauza lipsei oxigen Procesele dependente de energie sunt perturbate, ceea ce duce la deteriorarea ireversibilă a celulelor dacă fluxul sanguin nu este restabilit rapid.

In normal condiţiile fluxului sanguin cerebral este strict controlat, ceea ce asigură un răspuns adecvat la modificările locale sau sistemice ale homeostaziei. Uneori, această reglementare eșuează sau mecanismele de reglementare în sine provoacă leziuni ale unor părți ale creierului.

Alimentarea cu sânge a creierului se desfășoară în condiții foarte dificile, iar venele cerebrale sunt ușor supuse colapsului. Prin urmare, gradientul de presiune care reglează nivelul fluxului sanguin depinde nu numai de tensiunea arterială și presiunea venoasă centrală (CVP), ci și de presiunea intracraniană (ICP). Există relații complexe între aceste valori, dar în practică, valoarea presiunii de perfuzie cerebrală (CPP) este definită ca diferența dintre presiunea arterială medie (MAP) și ICP sau CVP (în funcție de care presiune este mai mare).
HARTĂ=SBP-ICP sau
PDM=SAP-CVD (dacă CVP>ICP)

Autoreglarea fluxului sanguin cerebral

Autoreglarea fluxului sanguin cerebral- este capacitatea circulației cerebrale de a menține un flux sanguin cerebral relativ constant în condiții de variație a tensiunii arteriale prin modificarea rezistenței vasculare.

A implementa autoreglare este necesară interacțiunea diferiților factori:
Răspunsul miogen al celulelor musculare netede a peretelui arteriolar la întindere cauzat de diferențele de presiune transmurală
Socul hemodinamic (în funcție de viteza fluxului sanguin) cauzat de modificări ale tonusului vascular - o creștere a vitezei fluxului sanguin poate provoca vasoconstricție,
Factorii metabolici, cum ar fi furnizarea de oxigen către țesuturi, metabolismul neuronal și glial și sistemul nervos autonom sunt, de asemenea, implicați în modelarea răspunsului.

Reacția nu are loc imediat. Durata perioadei latente pentru apariția modificărilor compensatorii este de 10-60 de secunde.
Fluxul sanguin cerebral practic nu se modifică cu fluctuațiile presiunii de perfuzie cerebrală de la 60 la 150 mm Hg. Artă. (la persoanele cu tensiune arterială normală). Scăderea tensiunii arteriale determină dilatarea precapilarelor cerebrale, ceea ce duce la scăderea rezistenței vasculare. La nivelul limitei inferioare a presiunii de autoreglare, reacțiile vasodilatatoare nu mai sunt suficiente pentru a menține un flux sanguin cerebral stabil cu o scădere suplimentară a presiunii.

Fluxul sanguin cerebral devine dependentă de tensiunea arterială, adică o scădere a SBP determină o scădere a fluxului sanguin cerebral.
Dimpotrivă, la creștere GRĂDINĂ Există o îngustare a rețelei de precapilare cerebrale și o creștere a rezistenței vasculare. Când TAS este la limita superioară a presiunii de autosgulare, răspunsurile vasoconstrictoare nu pot preveni o creștere a fluxului sanguin cerebral pe măsură ce tensiunea arterială crește. Creșterea presiunii în interiorul vasului poate provoca vasodilatație pasivă, ceea ce duce la o creștere bruscă a fluxului sanguin și poate perturba bariera hemato-encefalică (BBB).

Astfel de procese patologice precum hipertensiunea arterială, leziuni cerebrale traumatice, accidentele vasculare perturbă autoreglementarea. Răspunsurile de autoreglare pot fi, de asemenea, perturbate de acțiunea medicamentelor (vezi capitolul 2) care provoacă vasodilatație, cum ar fi anestezicele inhalatorii și nitroglicerina. Curba de autoreglare este deplasată spre dreapta la pacienții cu hipertensiune arterială cronică necontrolată și spre stânga în hipotensiune arterială indusă.

Reglarea circulației cerebrale se realizează printr-un sistem complex, care include mecanisme intra și extracerebrale. Acest sistem este capabil de autoreglare (adică poate menține alimentarea cu sânge a creierului în conformitate cu nevoile sale funcționale și metabolice și, prin urmare, poate menține un mediu intern constant), care se realizează prin schimbarea lumenului arterelor cerebrale. Aceste mecanisme homeostatice, dezvoltate în procesul de evoluție, sunt foarte sofisticate și de încredere. Dintre acestea, se disting următoarele mecanisme principale de autoreglare.

Mecanism nervos transmite informatii despre starea obiectului de reglare prin receptori specializati situati in peretii vaselor de sange si tesuturilor. Aceștia, în special, includ mecanoreceptori localizați în sistemul circulator, raportând modificări ale presiunii intravasculare (baro- și presoreceptori), inclusiv presoreceptori ai sinusului carotidian; atunci când sunt iritate, vasele cerebrale se dilată; mecanoreceptori ai venelor și meningelor, care semnalează gradul de întindere a acestora cu o creștere a aportului de sânge sau a volumului creierului; chemoreceptori ai sinusului carotidian (atunci când este iritat, vasele cerebrale se îngustează) și țesutul cerebral însuși, de unde provin informații despre conținutul de oxigen, dioxid de carbon, fluctuațiile pH-ului și alte schimbări chimice din mediu în timpul acumulării de produse metabolice sau biologice. substanțe active, precum și receptorii aparatului vestibular, zona reflexogenă aortică, zonele reflexogene ale inimii și vaselor coronare, o serie de proprioceptori. Rolul zonei sinocarotide este deosebit de important. Afectează circulația cerebrală nu doar indirect (prin tensiunea arterială totală), așa cum se credea anterior, ci și direct. Denervarea și novocainizarea acestei zone în experiment, eliminând efectele vasoconstrictoare, duce la dilatarea vaselor cerebrale, creșterea alimentării cu sânge a creierului și creșterea tensiunii de oxigen în acesta.

Mecanism umoral constă în impactul direct asupra pereţilor vaselor efectoare a factorilor umorali (oxigen, dioxid de carbon, produşi metabolici acizi, ionii de K etc.) prin difuzia substanţelor fiziologic active în peretele vascular. Astfel, circulația cerebrală crește odată cu scăderea conținutului de oxigen și (sau) creșterea conținutului de dioxid de carbon din sânge și, dimpotrivă, slăbește atunci când conținutul de gaze din sânge se schimbă în sens opus. În acest caz, dilatarea reflexă sau constricția vaselor de sânge apare ca urmare a iritației chemoreceptorilor arterelor corespunzătoare ale creierului, atunci când se modifică conținutul de oxigen și dioxid de carbon din sânge. Este posibil și un mecanism reflex axon.

Mecanism miogen implementate la nivelul vaselor efectoare. Când sunt întinși, tonusul mușchilor netezi crește, iar când se contractă, dimpotrivă, scade. Reacțiile miogenice pot contribui la modificări ale tonusului vascular într-o anumită direcție.

Diferite mecanisme de reglare nu acționează izolat, ci în combinații diferite între ele. Sistemul de reglare menține fluxul sanguin constant în creier la un nivel suficient și îl modifică rapid atunci când este expus la diverși factori „deranjanți”.

Astfel, conceptul de „mecanisme vasculare” include caracteristicile structurale și funcționale ale arterelor corespunzătoare sau ale segmentelor acestora (localizarea în sistemul microcirculator, calibru, structura peretelui, reacții la diferite influențe), precum și comportamentul lor funcțional - participarea specifică la anumite tipuri de reglare a circulației sângelui periferic și a microcirculației.

Clarificarea organizării structurale și funcționale a sistemului vascular al creierului a făcut posibilă formularea unui concept despre mecanismele interne (autonome) de reglare a circulației cerebrale sub diferite influențe perturbatoare. Conform acestui concept, în special, au fost identificate următoarele: „mecanismul de închidere” a arterelor principale, mecanismul arterelor piale, mecanismul de reglare a fluxului de sânge din sinusurile venoase ale creierului, mecanismul intracerebral. arterelor. Esența funcționării lor este următoarea.

Mecanismul de „închidere” al arterelor principale menține fluxul sanguin constant în creier în timpul modificărilor nivelului tensiunii arteriale totale. Acest lucru se realizează prin modificări active ale lumenului vaselor cerebrale - îngustarea lor, care crește rezistența la fluxul sanguin atunci când tensiunea arterială totală crește și, dimpotrivă, expansiunea, care reduce rezistența cerebrovasculară atunci când tensiunea arterială totală scade. Atât reacțiile constrictoare, cât și cele dilatatoare apar reflexiv de la presoreceptorii extracranieni sau de la receptorii din creier însuși. Principalii efectori în astfel de cazuri sunt arterele carotide interne și vertebrale. Datorită modificărilor active ale tonusului arterelor principale, fluctuațiile respiratorii ale presiunii arteriale totale, precum și undele Traube-Hering, sunt amortizate, iar apoi fluxul de sânge în vasele creierului rămâne uniform. Dacă modificările tensiunii arteriale totale sunt foarte semnificative sau mecanismul arterelor principale este imperfect, în urma căruia alimentarea adecvată cu sânge a creierului este întreruptă, atunci începe a doua etapă de autoreglare - mecanismul arterelor piale este activat, reactionand similar mecanismului arterelor principale. Întregul proces este în mai multe părți. Rolul principal în acesta este jucat de mecanismul neurogen, dar particularitățile funcționării membranei musculare netede a arterei (mecanismul miogen), precum și sensibilitatea acesteia din urmă la diferite substanțe biologic active (mecanismul umoral) sunt, de asemenea, de o anumită importanță.

Odată cu stagnarea venoasă cauzată de ocluzia venelor cervicale mari, excesul de sânge către vasele creierului este eliminat prin slăbirea fluxului sanguin în sistemul său vascular din cauza constrângerii întregului sistem de artere principale. În astfel de cazuri, reglarea are loc și în mod reflex. Reflexele sunt trimise de la mecanoreceptori ai sistemului venos, artere mici și meninge (reflex veno-vasal).

Sistemul arterelor intracerebrale este o zonă reflexogenă, care, în condiții patologice, dublează rolul zonei reflexogene sinocarotidiene.

Astfel, conform conceptului dezvoltat, există mecanisme care limitează influența tensiunii arteriale totale asupra fluxului sanguin cerebral, corelația dintre care depinde în mare măsură de intervenția unor mecanisme de autoreglare care mențin constanta rezistenței vasculare cerebrale (Tabelul 1) . Cu toate acestea, autoreglementarea este posibilă numai în anumite limite, limitate de valorile critice ale factorilor care îi declanșează (nivelul tensiunii arteriale sistemice, tensiunea oxigenului, dioxidul de carbon, precum și pH-ul substanței creierului, etc.). Într-un cadru clinic, este important să se determine rolul nivelului inițial al tensiunii arteriale, intervalul său în care fluxul sanguin cerebral rămâne stabil. Raportul dintre intervalul acestor modificări și nivelul inițial al presiunii (un indicator al autoreglării fluxului sanguin cerebral) determină într-o anumită măsură capabilitățile potențiale de autoreglare (nivel ridicat sau scăzut de autoreglare).

Tulburări de autoreglare a circulației cerebrale apar în următoarele cazuri.

1. Cu o scădere bruscă a tensiunii arteriale totale, atunci când gradientul de presiune în sistemul circulator al creierului scade atât de mult încât nu poate asigura un flux sanguin suficient către creier (la un nivel de presiune sistolice sub 80 mm Hg). Nivelul critic minim al tensiunii arteriale sistemice este de 60 mm Hg. Artă. (la valoarea de bază – 120 mm Hg). Când cade, fluxul sanguin cerebral urmărește pasiv modificarea tensiunii arteriale totale.

2. În cazul unei creșteri acute semnificative a presiunii sistemice (peste 180 mm Hg), atunci când reglarea miogenă este perturbată, deoarece aparatul muscular al arterelor cerebrale își pierde capacitatea de a rezista la creșterea presiunii intravasculare, în urma căreia arterele se dilată, crește fluxul sanguin cerebral, care este plin de „mobilizare” » cheaguri de sânge și embolie. Ulterior, pereții vaselor de sânge se schimbă, iar acest lucru duce la edem cerebral și o slăbire bruscă a fluxului sanguin cerebral, în ciuda faptului că presiunea sistemică continuă să rămână la un nivel ridicat.

3. Cu control metabolic insuficient al fluxului sanguin cerebral. Astfel, uneori, după restabilirea fluxului sanguin în zona ischemică a creierului, concentrația de dioxid de carbon scade, dar pH-ul rămâne la un nivel scăzut din cauza acidozei metabolice. Ca urmare, vasele rămân dilatate și fluxul sanguin cerebral rămâne ridicat; oxigenul nu este utilizat pe deplin și sângele venos care curge este roșu (sindrom de supraperfuzie).

4. Cu o scădere semnificativă a intensității saturației cu oxigen din sânge sau o creștere a tensiunii de dioxid de carbon în creier. În același timp, activitatea fluxului sanguin cerebral se modifică și în urma modificărilor tensiunii arteriale sistemice.

Când mecanismele de autoreglare eșuează, arterele creierului își pierd capacitatea de a se îngusta ca răspuns la o creștere a presiunii intravasculare și se extind pasiv, drept urmare o cantitate în exces de sânge sub presiune ridicată este direcționată către arterele mici, capilare, si vene. Ca urmare, permeabilitatea pereților vasculari crește, începe scurgerea de proteine, se dezvoltă hipoxia și apare edem cerebral.

Astfel, tulburările circulatorii cerebrale sunt compensate până la anumite limite datorită mecanismelor locale de reglare. Ulterior, în proces este implicată și hemodinamica generală. Cu toate acestea, chiar și în condiții terminale, timp de câteva minute, datorită autonomiei circulației cerebrale, fluxul sanguin este menținut în creier, iar tensiunea oxigenului scade mai lent decât în ​​alte organe, deoarece celulele nervoase sunt capabile să absoarbă oxigenul la un nivel atât de scăzut. presiune parțială în sânge, la care alte organe și țesuturi nu o pot absorbi. Pe măsură ce procesul se dezvoltă și se adâncește, relația dintre fluxul sanguin cerebral și circulația sistemică este din ce în ce mai perturbată, rezerva mecanismelor de autoreglare se epuizează, iar fluxul sanguin din creier începe să depindă tot mai mult de nivelul tensiunii arteriale totale.

Astfel, compensarea tulburărilor circulatorii cerebrale se realizează folosind aceleași mecanisme de reglare care funcționează în condiții normale, dar mai intense.

Mecanismele de compensare sunt caracterizate prin dualitate: compensarea unor tulburări provoacă alte tulburări circulatorii, de exemplu, atunci când fluxul sanguin este restabilit într-un țesut care a suferit o lipsă de aport de sânge, poate dezvolta hiperemie post-ischemică sub formă de perfuzie excesivă, contribuind la dezvoltarea edemului cerebral post-ischemic.

Sarcina funcțională finală a sistemului circulator cerebral este sprijinul metabolic adecvat pentru activitatea elementelor celulare ale creierului și îndepărtarea în timp util a produselor metabolismului lor, de exemplu. procese care au loc în spațiul microvas-celulă. Toate reacțiile vaselor cerebrale sunt subordonate acestor sarcini principale. Microcirculația în creier are o caracteristică importantă: în conformitate cu specificul funcționării sale, activitatea zonelor individuale ale țesutului se modifică aproape independent de alte zone ale acestuia, prin urmare microcirculația se modifică și mozaic - în funcție de natura funcționării creierului. creierul la un moment dat. Datorită autoreglării, presiunea de perfuzie a sistemelor microcirculatorii din orice parte a creierului este mai puțin dependentă de circulația centrală din alte organe. În creier, microcirculația crește odată cu creșterea ratei metabolice și invers. Aceleași mecanisme funcționează și în condiții patologice, când există o aprovizionare inadecvată cu sânge a țesutului. În condiții fiziologice și patologice, intensitatea fluxului sanguin în sistemul microcirculator depinde de mărimea lumenului vaselor și de proprietățile reologice ale sângelui. Cu toate acestea, reglarea microcirculației se realizează în principal prin modificări active ale lățimii vaselor de sânge, în timp ce, în același timp, în patologie, modificările fluidității sângelui în microvase joacă, de asemenea, un rol important.

Presiunea de perfuzie cerebrală (CPP) -

aceasta este diferența dintre presiunea arterială medienium (BPsr) și ICP (sau venoase cerebralepresiune). Dacă presiunea venoasă cerebralădepășește semnificativ ICP, atunci CPP este egal cu oridiferența dintre tensiunea arterială și presiunea venoasă cerebralănim.În condiții fiziologice, ICP diferă ușor de presiunea venoasă cerebrală, de aceea este general acceptat că CPP = BPmean - ICP. Presiunea normală de perfuzie cerebrală este de 100 mm Hg. Artă. și depinde în principal de tensiunea arterială, deoarece ICP la o persoană sănătoasă nu depășește 10 mm Hg. Artă.

Cu hipertensiune intracraniană severă (ICP > 30 mm Hg), CPP și MK pot scădea semnificativ chiar și cu tensiunea arterială normală. CPD< 50 мм рт. ст. проявляется замедлением ритма на ЭЭГ, ЦПД в пределах от 25 до 40 мм рт. ст. - изо­линией на ЭЭГ, а при устойчивом снижении ЦПД менее 25 мм рт. ст. возникает необратимое повреж­дение мозга.

2. Autoreglarea circulaţiei cerebrale

În creier, precum și în inimă și rinichi, chiar și fluctuațiile semnificative ale tensiunii arteriale nu au un efect semnificativ asupra fluxului sanguin. Vasele creierului răspund rapid la modificările CPP. O scădere a CPP determină vasodilatația vaselor cerebrale, iar o creștere a CPP determină vasoconstricție. La persoanele sănătoase, MK rămâne neschimbată, cu fluctuații ale tensiunii arteriale cuprinse între 60 și 160 mmHg. Artă. (Figura 25-1). Dacă tensiunea arterială depășește aceste valori, atunci autoreglementarea MK este perturbată. Creșterea tensiunii arteriale la 160 mm Hg. Artă. iar mai mare provoacă leziuni ale barierei hemato-encefalice (vezi mai jos), plină de edem cerebral și accident vascular cerebral hemoragic.

Pentru hipertensiune arterială cronicăcurba de autoreglare a circulatiei cerebrale nia (Fig. 25-1) se deplasează spre dreapta iar deplasarea afectează atât granițele inferioare, cât și cele superioare. În hipertensiunea arterială, o scădere a tensiunii arteriale la valori normale (mai puțin decât limita inferioară modificată) duce la o scădere a MK, în timp ce hipertensiunea arterială nu provoacă leziuni ale creierului. Terapia antihipertensivă pe termen lung poate restabili autoreglarea circulației cerebrale în limite fiziologice.

Există două teorii de autoreglare a circulației cerebrale - miogenică și metabolică. Teoria miogenică explică mecanismul de autoreglare prin capacitatea celulelor musculare netede ale arteriolelor cerebrale de a se contracta și relaxa în funcție de tensiunea arterială. Conform teoriei metabolice, tonusul arteriolelor cerebrale depinde de nevoia creierului de substraturi energetice. Când nevoia creierului de substraturi energetice depășește aportul acestora, metaboliții tisulari sunt eliberați în sânge, ceea ce provoacă vasodilatație cerebrală și o creștere a MK. Acest mecanism este mediat de ionii de hidrogen (rolul lor în vasodilatația cerebrală a fost descris anterior), precum și de alte substanțe - oxid nitric (NO), adenozină, prostaglandine și eventual gradienți de concentrație ionică.

3. Factori externi

Presiune parțialăCO 2 ȘiO 2 în sânge

Orez. 25-1. Autoreglarea circulației cerebrale

Presiunea parțială a CO2 în sângele arterial (PaCO2) este cel mai important factor extern care afectează MK. MKdirect proportionalPaCO 2 variind de la 20 la ZOmmrt. Artă.(Fig. 25-2). Creșterea PaCO2 cu 1 mm Hg. Artă. presupune instant

O ușoară creștere a MK cu 1-2 ml/100 g/min, o scădere a PaCO 2 duce la o scădere echivalentă a MK. Acest efect este mediat prin pH-ul lichidului cefalorahidian și al materiei cerebrale. DeoareceCO 2 , spre deosebire de ioni, pătrunde ușornu, prin bariera hemato-encefalică, apoi mai departeMKmodificarea acută este cea care afecteazăPaCO 2 , nu concentralizareHCO 3 ". La 24-48 de ore de la debutul hipo- sau hipercapniei, se dezvoltă o modificare compensatorie a concentrației de HCO 3 " în lichidul cefalorahidian. Cu hiperventilație severă (PaCO 2 ).< 20 мм рт. ст.) даже у здоровых людей на ЭЭГ появляется картина, аналогичная таковой при повреждении головного мозга. Острый мета­болический ацидоз не оказывает значительного влияния на MK, потому что ион водорода (H +) пло­хо проникает через гематоэнцефалический барьер. Что касается PaO 2 , то на MK оказывают воздей­ствие только его значительные изменения. В то вре­мя как гипероксия снижает MK не более чем на 10 %, при тяжелой гипоксии (PaO 2 < 50 мм рт. ст.) MK уве­личивается в гораздо большей степени (рис. 25-2).

Temperatura corpului

Modificarea MK este de 5-7% la 10 C. HypotheraMia reduceCMRO 2 ȘiMK,în timp ce hipertermia are efectul opus. Deja la 20 0 C, o izolină este înregistrată pe EEG, dar o scădere suplimentară a temperaturii face posibilă reducerea în continuare a consumului de oxigen al creierului. La temperaturi de peste 42 0 C, consumul de oxigen din creier scade și el, ceea ce se datorează aparent leziunilor neuronilor.

Vâscozitatea sângelui

Orez. 25-2. Efectul PaO 2 și PaCO 2 Ha asupra fluxului sanguin cerebral

La oamenii sănătoși, vâscozitatea sângelui nu are un efect semnificativ asupra MK. Vâscozitatea sângelui

este cel mai dependent de hematocrit, astfel încât o scădere a hematocritului reduce vâscozitatea și crește MK. Din păcate, pe lângă acest efect benefic, o scădere a hematocritului are și o parte negativă: reduce capacitatea de oxigen a sângelui și, în consecință, livrarea de oxigen. Un hematocrit ridicat, cum ar fi în policitemia severă, crește vâscozitatea sângelui și reduce MK. Studiile au arătat că pentru o mai bună livrare a oxigenului către creier, hematocritul ar trebui să fie de 30-34%.

Sistem nervos autonom

Vasele intracraniene sunt inervate de fibre simpatice (vasoconstrictoare), parasimpatice (vasodilatatoare) și noncolinergice nonadrenergice; neurotransmitatorii din ultimul grup de fibre sunt serotonina si peptida intestinala vasoactiva. Funcția fibrelor autonome ale vaselor cerebrale în condiții fiziologice este necunoscută, dar participarea lor a fost demonstrată în unele condiții patologice. Astfel, impulsurile de-a lungul fibrelor simpatice pis ale ganglionilor simpatici superiori pot îngusta semnificativ vasele cerebrale mari și pot reduce MK. Inervația autonomă a vaselor cerebrale joacă un rol important în apariția vasospasmului cerebral după MT și accident vascular cerebral.

Bariera hemato-encefalică

Practic nu există pori între celulele endoteliale ale vaselor cerebrale. Numărul mic de pori este principala caracteristică morfologică bariera hemato-encefalică. Bariera lipidică este permeabilă la substanțele liposolubile, dar limitează semnificativ pătrunderea particulelor ionizate și a moleculelor mari. Astfel, hematopermeabilitateabarieră cerebrală pentru orice moleculăsubstanța depinde de mărimea, încărcătura, lipo-filiație și gradul de legare la proteinele din sânge. Dioxidul de carbon, oxigenul și substanțele lipofile (care includ majoritatea anestezicelor) trec cu ușurință prin bariera hemato-encefalică, în timp ce pentru majoritatea ionilor, proteinelor și moleculelor mari (de exemplu, manitol) este practic impermeabil.

Apa pătrunde liber în bariera hemato-encefalică prin mecanismul de flux în vrac, iar mișcarea chiar și a ionilor mici este dificilă (timpul de jumătate de echilibrare pentru sodiu este de 2-4 ore). Modificările rapide rezultate ale concentrațiilor de electroliți în plasmă (și, prin urmare, osmolarității)

provoacă un gradient osmotic tranzitoriu între plasmă și creier. Hipertonicitatea acută a plasmei duce la mișcarea apei din creier în sânge. În hipotonicitatea acută a plasmei, dimpotrivă, apa se deplasează din sânge în materia creierului. Cel mai adesea, echilibrul este restabilit fără consecințe speciale, dar în unele cazuri există pericolul de a dezvolta rapid mișcări masive de fluide care pot provoca leziuni ale creierului. Prin urmare, tulburările semnificative ale concentrațiilor plasmatice de sodiu sau glucoză trebuie corectate lent (vezi capitolul 28). Manitolul, o substanță osmotic activă care nu traversează bariera hemato-encefalică în condiții fiziologice, determină o scădere susținută a conținutului de apă din creier și este adesea folosit pentru a reduce volumul creierului.

Integritatea barierei hematoencefaliceafectată de hipertensiune arterială severă,tumori cerebrale, leziuni la cap, accident vascular cerebral, infecții, severehipercapnie severă, hipoxie, activitate convulsivă susținută.În aceste condiții, mișcarea fluidului prin bariera hematoencefalică este determinată nu de gradientul osmotic, ci de forțele hidrostatice.

Fluid cerebrospinal

Fluid cerebrospinal situat în ventriculii și cisternele creierului, precum și în spațiul sub-arahnoidian al sistemului nervos central. Funcția principală a lichidului cefalorahidian este de a proteja creierul de leziuni.

Cea mai mare parte a lichidului cefalorahidian este produs în plexurile coroide ale ventriculilor creierului (în principal în ventriculii laterali). Unele se formează direct în celulele ependimale ventriculare, iar o parte foarte mică se formează din scurgerile de lichid prin spațiul perivascular al vaselor cerebrale (scurgere prin bariera hemato-encefalică). Adulții produc 500 ml de lichid cefalorahidian pe zi (21 ml/h), în timp ce volumul lichidului cefalorahidian este de numai 150 ml. Din ventriculii laterali, lichidul cefalorahidian pătrunde prin foramina interventriculară (foramina lui Monro) în ventriculul trei, de unde pătrunde în ventriculul patru prin apeductul cerebral (apeductul lui Sylvius). Din cel de-al patrulea ventricul, prin deschiderea mediană (foramenul lui Magendie) și deschiderile laterale (foramenul lui Luschka), lichidul cefalorahidian intră în cisterna cerebeloasă (mare) (Fig. 25-3) și de acolo în spațiul subarahnoidian al creierului. și măduva spinării, unde cir -

circulă până când se absoarbe în granulațiile membranei arahnoidiene a emisferelor cerebrale. Pentru formarea lichidului cefalorahidian, este necesară secreția activă de sodiu în plexul coroid. Lichidul cefalorahidian este izotonic pentru plasmă, în ciuda concentrațiilor mai mici de potasiu, bicarbonat și glucoză. Proteina intră în lichidul cefalorahidian doar din spațiile perivasculare, deci concentrația sa este foarte scăzută. Inhibitorii de anhidrază carbonică (acetazolamidă), corticosteroizii, spironolactona, furosemidul, izofluranul și vasoconstrictorii reduc producția de lichid cefalorahidian.

Orez. 25-3. Circulația lichidului cefalorahidian în sistemul nervos central. (Cu permisiune. De la: De-GrootJ., ChusidJ.G. Neuroanatomia corelativă, a 21-a ed. Appleton și Lange, 1991.)

Lichidul cefalorahidian este absorbit în granulațiile membranei arahnoide, de unde pătrunde în sinusurile venoase. O cantitate mică este absorbită prin vasele limfatice ale meningelor și cuplările perineurale. Sa constatat că absorbția este direct proporțională cu ICP și invers proporțională cu presiunea venoasă cerebrală; mecanismul acestui fenomen este neclar. Deoarece nu există vase limfatice în creier și măduva spinării, absorbția lichidului cefalorahidian este principala cale de întoarcere a proteinelor din spațiile interstițiale și perivasculare ale creierului înapoi în sânge.

Presiune intracraniană

Craniul este o carcasă rigidă cu pereți care nu se pot întinde. Volumul cavității craniene este neschimbat, este ocupat de materie cerebrală (80%), sânge (12%) și lichid cefalorahidian (8%). Luatmodificarea volumului unei componente implică ecuațiao scădere semnificativă a celorlalte, astfel încât ICPnu crește. ICP se măsoară cu ajutorul senzorilor instalați în ventriculul lateral sau pe suprafața emisferelor cerebrale; În mod normal, valoarea sa nu depășește 10 mm Hg. Artă. Presiunea lichidului cefalorahidian, măsurată în timpul puncției lombare cu pacientul întins pe o parte, corespunde destul de exact cu valoarea ICP obținută cu ajutorul senzorilor intracranieni.

Conformitatea sistemului intracranian determinată prin măsurarea creșterii ICP cu creșterea volumului intracranian. Inițial, creșterea volumului intracranian este bine compensată (Fig. 25-4), dar după atingerea unui anumit punct, ICP crește brusc. Principalele mecanisme compensatorii includ: (1) deplasarea lichidului cefalorahidian din cavitatea craniană în spațiul subarahnoidian al măduvei spinării; (2) absorbția crescută a lichidului cefalorahidian; (3) scăderea formării lichidului cefalorahidian; (4) o scădere a volumului sanguin intracranian (în principal din cauza sângelui venos).

Conformitatea sistemului intracranian variază în diferite părți ale creierului și este influențată de tensiunea arterială și PaCO 2 . Odată cu creșterea tensiunii arteriale, mecanismele de autoreglare determină vasoconstricția vaselor cerebrale și o scădere a volumului sanguin intracranian. Hipotensiunea arterială, dimpotrivă, duce la vasodilatația vaselor cerebrale și la creșterea volumului sanguin intracranian. Astfel, datorită autoreglării lumenului vascular, MK nu se modifică odată cu fluctuațiile tensiunii arteriale. Cu o creștere a PaCO 2 cu 1 mm Hg. Artă. volumul sanguin intracranian crește cu 0,04 ml/100 g.

Orez. 25-4. Distensibilitatea sistemului intracranian este normală

Conceptul de distensibilitate a sistemului intracranian este utilizat pe scară largă în practica clinică. Distensibilitatea este măsurată prin injectarea de soluție salină sterilă în cateterul intraventricular. Dacă după injectarea a 1 ml soluție ICP crește cu mai mult de 4 mm Hg. Art., atunci extensibilitatea este considerată semnificativ redusă. O scădere a complianței indică epuizarea mecanismelor de compensare și servește ca factor de prognostic pentru o scădere a MK cu progresia ulterioară a hipertensiunii intracraniene. O creștere susținută a ICP poate provoca luxații catastrofale și hernie ale diferitelor părți ale creierului. Se disting următoarele tipuri de daune (Fig. 25-5): (1) prindere

Orez. 25-5. Luxații ale creierului. (Cu permisiune. De la: Fishman R. A. Brain edema. New England J. Med. 1975; 293:706.)

girus cingular falx cerebri; (2) prindere a cârligului de tentoriul cerebelului; (3) compresia medulei oblongate datorită herniei amigdalelor cerebeloase în foramen magnum; (4) proeminența materiei cerebrale printr-un defect al craniului.

Efectul anestezicelor

si ajutoare

asupra sistemului nervos central

Marea majoritate a anestezicelor generale au un efect benefic asupra sistemului nervos central, reducând activitatea bioelectrică a creierului. Catabolismul carbohidraților scade, în timp ce rezervele de energie sub formă de ATP, ADP și fosfocreatină cresc. Este foarte dificil de evaluat efectul unui singur medicament, deoarece acesta se suprapune efectului altor medicamente, stimularea chirurgicală, distensibilitatea sistemului intracranian, tensiunea arterială și PaCO2. De exemplu, hipocapnia și pre-administrarea tiopentalului previn creșterea MK și ICP atunci când se utilizează anestezice inhalatorii cu ketamina pi. Această secțiune descrie efectele fiecărui medicament în parte. Masa finală 25-1 vă permite să evaluați și să comparați efectul anestezicelor și agenților auxiliari asupra sistemului nervos central. Secțiunea discută, de asemenea, rolul relaxanților musculari și al agenților care afectează tonusul vascular.

Anestezice inhalatorii

Dintre organele somatice, creierul este deosebit de sensibil la hipoxie și cel mai vulnerabil în caz de ischemie din mai multe motive: în primul rând, din cauza nevoilor mari de energie ale țesutului cerebral, și în al doilea rând, din cauza lipsei depozitului de oxigen din țesut; în al treilea rând, din cauza lipsei capilarelor de rezervă. Dacă valoarea fluxului sanguin cerebral scade la 35-40 ml la 100 g de substanță cerebrală la 1 min, atunci din cauza deficienței de oxigen care rezultă, descompunerea glucozei este perturbată, iar acest lucru duce la acumularea de acid lactic, dezvoltarea de acidoză, tulburări hemoreologice și microcirculatorii și apariția deficitului neurologic reversibil.

Aportul adecvat de sânge a creierului este asigurat prin mecanisme de autoreglare. Termenul „autoreglare a circulației cerebrale” este folosit pentru a desemna capacitatea sistemelor homeostatice ale corpului de a menține fluxul sanguin cerebral al țesuturilor la un nivel constant, indiferent de modificările tensiunii arteriale sistemice, metabolismului și influența medicamentelor vasoactive.

Reglarea circulației cerebrale este asigurată de un complex de mecanisme miogenice, metabolice și neurogenice.

Mecanismul țintă este că o creștere a tensiunii arteriale duce la o contracție a stratului muscular al vaselor de sânge și invers, o scădere a tensiunii arteriale determină o scădere a tonusului fibrelor musculare și o extindere a lumenului vaselor de sânge ( efectul Ostroumov-Beilis). Mecanismul miogen poate apărea în timpul fluctuațiilor tensiunii arteriale medii în intervalul 60-70 și 170-180 mm Hg. Artă. Dacă tensiunea arterială scade la 50 mm Hg. Artă. sau se ridică peste 180 mm Hg. Apare o relație pasivă între tensiunea arterială și fluxul sanguin cerebral, adică are loc o defalcare a reacției de autoreglare a circulației cerebrale.

Ce mecanisme protejează creierul de perfuzia excesivă? Se pare că astfel de mecanisme sunt modificări reflexe ale tonusului arterelor carotide interne și vertebrale. Ele nu numai că reglează volumul de sânge care intră în vasele creierului, dar asigură și un flux constant de sânge, indiferent de modificările nivelului tensiunii arteriale generale. Autoreglarea miogenă este strâns legată de nivelul presiunii venoase și de presiunea lichidului cefalorahidian. Mecanismul miogen de autoreglare este activat instantaneu, dar nu durează mult - de la 1 s la 2 min, iar apoi este suprimat de modificările metabolice.

Mecanismul metabolic de autoreglare asigură o legătură strânsă între alimentarea cu sânge a creierului și metabolismul acestuia. Această funcție este asigurată de arterele pia mater, care se ramifică larg pe suprafața creierului. Este realizat de factori umorali și de produșii metabolici ai țesutului cerebral. Cu toate acestea, nici mecanismele miogenice, nici cele metabolice singure nu pot asigura procesele complexe de reglare a tonusului vascular cerebral și menținerea fluxului sanguin cerebral la un nivel constant. Aparent, mecanismele de autoreglare sunt realizate datorită interacțiunii a doi factori: reflexul miogen al peretelui vascular ca răspuns la modificările presiunii de perfuzie și acțiunea unor astfel de metaboliți ai țesutului cerebral precum 0 2 și CO 2, precum și potasiul. ioni de calciu și hidrogen.

În reglarea fluxului sanguin cerebral este implicat și un mecanism neurogen, dar semnificația acestuia nu a fost studiată pe deplin.

Autoreglarea circulației cerebrale este un mecanism ușor de perturbat, care poate fi afectat ca urmare a hipoxiei, hipercapniei sau a creșterii sau scăderii puternice a tensiunii arteriale. Eșecul răspunsului de autoreglare este o afecțiune în care fluxul sanguin cerebral al țesutului depinde pasiv de tensiunea arterială sistemică. Aceasta poate fi însoțită de sindromul de perfuzie de lux și hiperemie reactivă.

1. Zweifel S, Dias S, Smielewski P, Czosnyka M. Monitorizarea continuă în domeniul timpului a autoreglării cerebrale în îngrijirea neurocritică. Inginerie medicală și fizică. 2014 1 mai;36: Numărul 5:638-645. https://doi.org/10.1016/j.medengphy.2014.03.002
2. Lassen N.A. Fluxul sanguin cerebral și consumul de oxigen la om. Physiol Rev. 1959;39:183-238.
3. Johnson U, Nilsson P, Ronne-Engström E, Howells T, Enblad P. Rezultat favorabil la pacienții cu leziuni cerebrale traumatice cu autoreglarea presiunii cerebrale afectate atunci când sunt tratați la niveluri scăzute de presiune de perfuzie cerebrală. Neurochirurgie. 2011;68:714-722. https://doi.org/10.1227/neu.0b013e3182077313
4. Attwell D, Buchan AM, Charpak S, Lauritzen M, Macvicar BA, Newman EA. Control glial și neuronal al fluxului sanguin cerebral. Natură. 2010;468:232-243. https://doi.org/10.1038/nature09613
5. Betz E. Fluxul sanguin cerebral: măsurarea și reglarea acestuia. Physiol Rev. 1972;52:595-630. https://doi.org/10.1152/physrev.1972.52.3.595
6. Bor-Seng-Shu E, Kitaw S, Figueiredo EG, Paiva wS, Fonoff ET, Teixeira MJ, Panerai RB. Hemodinamica cerebrală: concepte de importanță clinică. Arq Neuropsiquiatr. 2012;70(5):357-365. https://doi.org/10.1590/s0004-282x2012000500010
7. Bratton SL, Chestnut RM, Ghajar J, McConnell Hammond FF, Harris OA, Hartl R, Manley GT, Nemecek A, Newell DW, Rosenthal G, Schouten J, Shutter L, Timmons SD, Ullman JS, Videtta W, Wilberger JE, Wright D.W. Ghid pentru managementul leziunilor cerebrale traumatice severe. VII. Tehnologia de monitorizare a presiunii intracraniene. J Neurotraumatism. 2007;24(Suppl 1):S45-S54. https://doi.org/10.1089/neu.2007.9990
8. Lundberg N. Înregistrarea continuă și controlul presiunii fluidului ventricular în practica neurochirurgicală. Acta Psychiatr Neural Scand. 1960;36(Suppl 149):1-193. https://doi.org/10.1097/00005072-196207000-00018
9. Risberg J, Lundberg N, lngvar DH. Volumul sanguin cerebral regional în timpul creșterilor tranzitorii acute ale presiunii intracraniene (unde de platou). J Neurochirurgie. 1969;31:303-310. https://doi.org/10.3171/jns.1969.31.3.0303
10. Szosnyka M, Smielewski P, Kirkpatrick P, Laing RJ, Menon D, Pickard JD. Evaluarea continuă a reactivității vasomotorie cerebrale în traumatismele craniene. Neurochirurgie. 1997;41:11-17. https://doi.org/10.1097/00006123-199707000-00005
11. Oshorov A.V., Savin I.A., Goryachev A.S., Popugaev K.A., Potapov A.A., Gavrilov A.G. Prima experiență de utilizare a monitorizării autoreglării vaselor cerebrale în perioada acută de leziuni cerebrale traumatice severe. Anestezie și resuscitare. 2008;2:61-67. https://doi.org/10.14412/1995-4484-2008-8
12. Oshorov A.V., Savin I.A., Goryachev A.S., Popugaev K.A., Polupan A.A., Sychev A.A., Gavrilov A.G., Kravchuk A.D., Zakharova N. E.E., Danilov G.V., Potapov A.A. Valurile de platou ale presiunii intracraniene la victimele cu leziuni cerebrale traumatice severe. Anestezie și resuscitare. 2013;4:44-50.
13. Obrador S, Pi-Suiier J. Umflarea experimentală a creierului. Psihiatrie Neurală Arch. 1943;49:826-830. https://doi.org/10.1001/archneurpsyc.1943.02290180050005
14. Ishii S. Umflarea creierului. Studii ale modificărilor structurale, fiziologice și biochimice. În: Caveness WH, Walker AF, eds. Procedurile conferinței pentru traumatisme craniene. Philadelphia: Lippincott, 1966;276-299.
15. Meyer JS, Teraura T, Sakamoto K, Kondo A. Controlul neurogen central al fluxului sanguin cerebral. Neurologie. 1971;21:247-262. https://doi.org/10.1212/wnl.21.3.247
16. Ladecola C, Nakai M, Arbit E, Reis D. Vasodilatația cerebrală globală provocată de stimularea electrică focală în formarea reticulară medulară dorsală la șobolanul anesteziat. J Cereb Blood Flow Metab. 1983;3:270-279. https://doi.org/10.1038/jcbfm.1983.41
17. Maeda M, Matsuura S, Tanaka K, Katsuyama J, Nakamura T, Sakamoto H, Nishimura S. Efectele stimulării electrice asupra presiunii intracraniene și a presiunii arteriale sistemice la pisici. Partea I: Stimularea trunchiului cerebral. Neurol Res. 1988a iunie;10(2):87-92. https://doi.org/10.1080/01616412.1988.11739821
18. Aleksandrova E.V., Tonoyan A.S., Sychev A.A., Kryukova K.K. Activitatea sistemului simpato-suprarenal în perioada acută a leziunilor cerebrale traumatice severe: semnificația factorilor neuroanatomici. Buletinul Fundației Ruse pentru Cercetare de bază. 2016;2(90):41-49. https://doi.org/10.22204/2410-4639-2016-090-02-41-49
19. Teasdale G, Jennett B. Evaluarea comei și a conștiinței afectate. O scară practică. Lancet. 13 iulie 1974;2(7872):81-84. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(74)91639-0
20. Jennett B, Plum F. Stare vegetativă persistentă după leziuni cerebrale: Un sindrom în căutarea unui nume. Lancet. 1972;1:734-737. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(72)90242-5
21. Firsching R, Woischneck D, Klein S, Reissberg S, Döhring W, Peters B. Clasificarea leziunilor craniene severe pe baza imagisticii prin rezonanță magnetică. Acta Neurochir (Wien). 2001;143:263. https://doi.org/10.1007/s007010170106
22. Zakharova N.E., Potapov A.A., Kornienko V.N., Pronin I.N., Alexandrova E.V., Danilov G.V., Gavrilov A.G., Zaitsev O.S., Kravchuk A. .D., Sychev A.A. Noua clasificare a leziunilor cerebrale traumatice bazată pe datele imagistice prin rezonanță magnetică. Buletinul Fundației Ruse pentru Cercetare de bază. 2016;2(90):12-19. https://doi.org/10.22204/2410-4639-2016-090-02-12-19
23. Potapov A.A., Krylov V.V., Gavrilov A.G., Kravchuk A.D., Likhterman L.B., Petrikov S.S., Talypov A.E., Zakharova N.E., Oshorov A. .V., Sychev A.A., Aleksandrova E.V.A. Solodov. Recomandări pentru diagnosticul și tratamentul leziunilor cerebrale traumatice severe. Partea 3. Tratament chirurgical (opțiuni). . 2016;2:93-101.https://doi.org/10.17116/neiro201680293-101
24. Potapov A.A., Krylov V.V., Gavrilov A.G., Kravchuk A.D., Likhterman L.B., Petrikov S.S., Talypov A.E., Zakharova N.E., Oshorov A. .V., Sychev A.A., Aleksandrova E.V.A. Solodov. Recomandări pentru diagnosticul și tratamentul leziunilor cerebrale traumatice severe. Partea 2. Terapie intensivă și neuromonitorizare. Probleme de neurochirurgie numite după. N.N. Burdenko. 2016;80(1):98-106. https://doi.org/10.17116/neiro201680198-106
25. Fundația pentru traumă cerebrală; Asociația Americană a Chirurgilor Neurologici; Congresul Chirurgilor Neurologi; Secțiunea comună pentru neurotraumă și îngrijiri critice, AANS/CNS, Bratton SL, Chestnut RM, Ghajar J, McConnell Hammond FF, Harris OA, Hartl R, Manley GT, Nemecek A, Newell DW, Rosenthal G, Schouten J, Shutter L, Timmons SD, Ullman JS, Videtta W, Wilberger JE, Wright DW. Ghid pentru managementul leziunilor cerebrale traumatice severe. VII. Tehnologia de monitorizare a presiunii intracraniene. J Neurotraumatism. 2007;24 Suppl 1:S45-S54. https://doi.org/10.1089/neu.2007.9989
26. Niimi T, Sawada T, Kuriyama Y, Efectul dopaminei asupra circulației cerebrale și metabolismului la om. Jpn J Stroke. 1981;3:318-325.
27. Ångyán L. Rolul substanței negre în integrarea comportamentală-cardiovasculară la pisică. Acta Physiol Scand. 1989;74:175-187.
28. Lin MT, Yang JJ. Stimularea sistemului dopaminergic nigrostriatal produce hipertensiune arterială și tahicardie la șobolani. Am J Physiol. 1994 iunie;266(6 Pt 2):H2489-H2496. https://doi.org/10.1152/ajpheart.1994.266.6.H2489
29. Dampney RAL. Organizarea funcțională a căilor centrale de reglare a sistemului cardiovascular. Physiol Rev. 1994;74:323-364. https://doi.org/10.1152/physrev.1994.74.2.323
30. Sun MK. Organizarea neuronală centrală și controlul sistemului nervos simpatic la mamifere. Prog Neurobiol. 1995;47:157-233. https://doi.org/10.1016/0301-0082(95)00026-8
31. Ciriello J, Janssen SA. Efectul stimulării cu glutamat a nucleului de pat al striei terminale asupra presiunii arteriale și ritmului cardiac. Am J Physiol. 1993;265 (Heart Circ Physiol. 34): H1516-H1522. https://doi.org/10.1152/ajpheart.1993.265.5.H1516
32. Roder S, Ciriello J. Contribuția nucleului de pat al striei terminale la răspunsurile cardiovasculare provocate de stimularea amigdalei. J Auton Nerve Syst. 1993;45:61-75. https://doi.org/10.1016/0165-1838(93)90362-X
33. Alexander N, Hirata Y, Nagatsu T. Activitate redusă a tirozin-hidroxilazei în sistemul nigrostriatal al șobolanilor denervați sinoaortic. Brain Res. 1984;299:380-382. https://doi.org/10.1016/0006-8993(84)90724-8
34. Alexander N, Nakahara D, Ozaki N, Kaneda N, Sasaoka T, Iwata N, Nagatsu T. Eliberarea și metabolismul dopaminei striatale la șobolanii denervați de sinoaortă prin microdializă in vivo. Am J Physiol. 1988;254. (Regulator Integrative Comp Physiol. 1988; 23): R396-R399. https://doi.org/10.1152/ajpregu.1988.254.2.R396
35. Kirouac GJ, Ciriello J. Răspunsurile depresoarelor cardiovasculare la stimularea substanței negre și a zonei tegmentale ventrale. Am J Physiol. 1997 Dec;273(6 Pt 2):H2549-H2557. https://doi.org/10.1152/ajpheart.1997.273.6.H2549
36. Sato A, Sato Y, Uchida S. Reglarea fluxului sanguin cerebral regional prin fibre colinergice originare din proencefalul bazal. Int J Dev Neurosci. 2001 iunie;19(3):327-337. Revizuire. https://doi.org/10.1016/S0736-5748(01)00017-X
37. Maeda M, Miyazaki M. Controlul ICP și patul cerebrovascular de către creierul bazal colinergic. Acta Neurochir Suppl. 1998;71:293-296. https://doi.org/10.1007/978-3-7091-6475-4_85
38. Gregor K. Wenning, Carlo Colosimo, Felix Geser și Werner Poewe. Atrofie multiplă a sistemului. Lancet Neurologie. 2004;3:93-103. https://doi.org/10.1016/S1474-4422(03)00662-8
39. Ariza D, Sisdeli L, Crestani CC, Fazan R, Martins-Pinge MC. Disautonomii în boala Parkinson: modificări cardiovasculare și modulare autonomă la șobolanii conștienți după perfuzia bilaterală de 6-OHDA în substanța nigra. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 1 februarie 2015;308(3):H250-H257. https://doi.org/10.1152/ajpheart.00406.2014