Beta-blocante lipofile. Farmacoterapia cu beta-blocante. Interacțiunile medicamentoase ale beta-blocantelor

BAB-urile sunt un grup de medicamente farmacologice, atunci când sunt administrate în corpul uman, are loc blocarea receptorilor beta-adrenergici.

Receptorii beta-adrenergici sunt împărțiți în trei subtipuri:

receptorii beta1-adrenergici, care sunt localizați în inimă și prin care sunt mediate efectele stimulatoare ale catecolaminelor asupra activității pompei cardiace: creșterea ritmului sinusal, îmbunătățirea conducerii intracardiace, creșterea excitabilității miocardice, creșterea contractilității miocardice (crono-, dromo pozitiv). -, efecte batmo-, inotrope) ;

receptorii beta2-adrenergici, care sunt localizați în principal în bronhii, celulele musculare netede ale peretelui vascular, mușchii scheletici, în pancreas; la stimulare, se realizează efecte bronho- și vasodilatatoare, relaxarea mușchilor netezi și secreția de insulină;

Receptorii beta3-adrenergici, localizați în principal pe membranele adipocitelor, sunt implicați în termogeneză și lipoliză.

Ideea utilizării beta-blocantelor ca cardioprotectori îi aparține englezului J. W. Black, care a primit Premiul Nobel în 1988 împreună cu colegii săi, creatori de beta-blocante. Comitetul Nobel a considerat relevanța clinică a acestor medicamente „cel mai mare progres în lupta împotriva bolilor de inimă de la descoperirea digitalicei în urmă cu 200 de ani”.

Clasificare

Medicamentele din grupul beta-blocantelor diferă prin prezența sau absența cardioselectivității, activitatea simpatică internă, proprietățile de stabilizare a membranei, vasodilatatoare, solubilitatea în lipide și apă, efectul asupra agregării trombocitelor și, de asemenea, în durata de acțiune.

În prezent, clinicienii disting trei generații de medicamente cu efect beta-blocant.

1-a generație- beta1- și beta2-blocante neselective (propranolol, nadolol), care, împreună cu efectele negative ino-, crono- și dromotrope, au capacitatea de a crește tonusul mușchilor netezi ai bronhiilor, peretelui vascular, miometrului, ceea ce limitează semnificativ utilizarea lor în practica clinică.

a II-a generație- beta-blocantele cardioselective (metoprolol, bisoprolol), datorită selectivității lor ridicate pentru receptorii beta1-adrenergici miocardici, au o tolerabilitate mai favorabilă la utilizarea pe termen lung și o bază de dovezi convingătoare pentru prognosticul de viață pe termen lung în tratamentul hipertensiunii arteriale, coronariene. boala arterială și ICC.

Pregătiri generația a III-a- celiprololul, bucindololul, carvedilolul au proprietati vasodilatatoare suplimentare datorita blocarii receptorilor alfa-adrenergici, fara activitate simpatomimetica interna.

Masa. Clasificarea beta-blocantelor.

	1. β 1 ,β 2 -AB (necardioselectiv)		anaprilină (propranolol)
	2. β 1 -AB (cardioselectiv)		bisoprolol metoprolol
	3. AB cu proprietăți vasodilatatoare	p1,a1-AB	labetalol carvediol
		β 1 -AB (activarea producției de NO)	nebivolol
		combinație de blocare receptori α 2 -adrenergici şi stimulare receptorii β 2 -adrenergici	celiprolol
	4. AB cu activitate simpatomimetică intrinsecă	neselectiv (β 1 ,β 2)	pindalol
		selectiv (β 1)	acebutalol talinolol epanolol

efecte

Capacitatea de a bloca efectul mediatorilor asupra receptorilor beta1-adrenergici miocardici și slăbirea efectului catecolaminelor asupra adenilat-ciclazei membranare a cardiomiocitelor cu scăderea formării de adenozin monofosfat ciclic (cAMP) determină principalele efecte cardioterapeutice ale beta- blocante.

Anti-ischemic efectul beta-blocantelor datorită scăderii necesarului miocardic de oxigen datorită scăderii frecvenței cardiace (HR) și a intensității contracțiilor cardiace care apar atunci când receptorii beta-adrenergici miocardici sunt blocați.

Beta-blocantele îmbunătățesc simultan perfuzia miocardică prin reducerea presiunii telediastolice în ventriculul stâng (LV) și creșterea gradientului de presiune care determină perfuzia coronariană în timpul diastolei, a cărei durată crește ca urmare a încetinirii ritmului cardiac.

Antiaritmic acțiunea beta-blocantelor, pe baza capacității lor de a reduce efectul adrenergic asupra inimii, duce la:

scăderea ritmului cardiac (efect cronotrop negativ);

scăderea automatismului nodului sinusal, conexiunii AV și a sistemului His-Purkinje (efect bathmotrop negativ);

reducerea duratei potențialului de acțiune și a perioadei refractare în sistemul His-Purkinje (intervalul QT este scurtat);

încetinirea conducerii în joncțiunea AV și creșterea duratei perioadei refractare efective a joncțiunii AV, prelungirea intervalului PQ (efect dromotrop negativ).

Beta-blocantele cresc pragul pentru fibrilația ventriculară la pacienții cu infarct miocardic acut și pot fi considerate ca un mijloc de prevenire a aritmiilor fatale în perioada acută a infarctului miocardic.

Hipotensiv acțiune beta-blocante din cauza:

o scădere a frecvenței și a forței contracțiilor cardiace (efecte crono- și inotrope negative), ceea ce duce în total la o scădere a debitului cardiac (MOS);

o scădere a secreției și o scădere a concentrației de renină în plasmă;

restructurarea mecanismelor baroreceptoare ale arcului aortic și sinusului carotidian;

inhibarea centrală a tonusului simpatic;

blocarea receptorilor beta-adrenergici periferici postsinaptici din patul vascular venos, cu scăderea fluxului sanguin către inima dreaptă și scăderea MOS;

antagonism competitiv cu catecolaminele pentru legarea receptorilor;

o creștere a nivelului de prostaglandine din sânge.

Efectul asupra receptorilor beta2-adrenergici determină o parte semnificativă a reacțiilor adverse și contraindicațiilor la utilizarea lor (bronhospasm, vasoconstricție periferică). O caracteristică a beta-blocantelor cardioselective în comparație cu cele neselective este o afinitate mai mare pentru receptorii beta1 ai inimii decât pentru receptorii beta2-adrenergici. Prin urmare, atunci când sunt utilizate în doze mici și medii, aceste medicamente au un efect mai puțin pronunțat asupra mușchilor netezi ai bronhiilor și arterelor periferice. Trebuie avut în vedere faptul că gradul de cardioselectivitate nu este același pentru diferite medicamente. Indicele ci/beta1 la ci/beta2, care caracterizează gradul de cardioselectivitate, este 1,8:1 pentru propranolol neselectiv, 1:35 pentru atenolol și betaxolol, 1:20 pentru metoprolol, 1:75 pentru bisoprolol. Cu toate acestea, trebuie amintit că selectivitatea este dependentă de doză, scade odată cu creșterea dozei de medicament.

În conformitate cu proprietățile farmacocinetice semnificative clinic ale beta-blocantelor, medicamentele sunt împărțite în 3 grupuri (vezi tabelul).

Masa. Caracteristici ale metabolismului beta-blocantelor.

* lipofilitatea crește penetrarea prin bariera hematoencefalică; cu blocarea receptorilor centrali beta-1, tonusul vagului crește, ceea ce este important în mecanismul acțiunii antifibrilatorii. Există dovezi (Kendall M.J. et al., 1995) că reducerea riscului de moarte subită este mai pronunțată cu utilizarea beta-blocantelor lipofile.

Indicatii:

IHD (IM, angina pectorală)

Tahiaritmii

Anevrism disectiv

Sângerări din vene varicoase ale esofagului (profilaxia cirozei hepatice - propranolol)

Glaucom (timolol)

Hipertiroidism (propranolol)

migrenă (propranolol)

Sevrajul de alcool (propranolol)

Reguli pentru prescrierea β-AB:

începe terapia cu doze mici;

crește doza nu mai mult de la intervale de 2 săptămâni;

tratați în doza maximă tolerată;

La 1-2 săptămâni după începerea tratamentului și la 1-2 săptămâni după terminarea titrarii dozei, este necesară monitorizarea parametrilor biochimici ai sângelui.

Când apar un număr de simptome în timpul tratamentului cu beta-blocante, sunt urmate următoarele recomandări:

cu o creștere a simptomelor de insuficiență cardiacă, doza de β-blocant trebuie redusă la jumătate;

în prezența oboselii și/sau a bradicardiei - reduceți doza de β-blocant;

în cazul unei deteriorări grave a stării de bine, reduceți doza de β-blocant la jumătate sau opriți tratamentul;

cu ritmul cardiac< 50 уд./мин следует снизить дозу β-адреноблокатора вдвое; при значительном снижении ЧСС лечение прекратить;

cu scăderea ritmului cardiac, este necesară o revizuire a dozelor altor medicamente care contribuie la încetinirea pulsului;

în prezența bradicardiei, este necesar să se efectueze monitorizarea ECG în timp util pentru detectarea precoce a blocului cardiac.

Efecte secundare toate beta-blocantele sunt împărțite în cardiace (bradicardie, hipotensiune arterială, dezvoltarea blocajelor atrioventriculare) și extracardiace (amețeli, depresie, coșmaruri, insomnie, tulburări de memorie, oboseală, hiperglicemie, hiperlipidemie, slăbiciune musculară, potență afectată).

Stimularea receptorilor β2-adrenergici duce la creșterea glicogenolizei în ficat și mușchii scheletici, la gluconeogeneză și la eliberarea de insulină. Prin urmare, utilizarea beta-blocantelor neselective poate fi însoțită de o creștere a glicemiei și de apariția rezistenței la insulină. În același timp, în cazurile de diabet zaharat de tip 1, beta-blocantele neselective cresc riscul de „hipoglicemie ascunsă”, deoarece după administrarea insulinei împiedică revenirea glicemiei la normal. Și mai periculoasă este capacitatea acestor medicamente de a provoca o reacție hipertensivă paradoxală, care poate fi însoțită de bradicardie reflexă. Astfel de modificări ale stării hemodinamicii sunt asociate cu o creștere semnificativă a nivelului de adrenalină pe fondul hipoglicemiei.

O altă problemă care poate apărea în cazul utilizării pe termen lung a beta-blocantelor neselective este o încălcare a metabolismului lipidelor, în special o creștere a concentrației de lipoproteine ​​cu densitate foarte mică, trigliceride și o scădere a conținutului de anti- colesterol aterogen cu lipoproteine ​​de înaltă densitate. Este probabil ca aceste modificări să rezulte dintr-o slăbire a efectelor lipoprotein lipazei, care este în mod normal responsabilă pentru metabolismul trigliceridelor endogene. Stimularea receptorilor α-adrenergici neblocați pe fondul blocării receptorilor β1 și β2-adrenergici duce la inhibarea lipoprotein-lipazei, în timp ce utilizarea beta-blocantelor selective face posibilă prevenirea acestor tulburări ale metabolismului lipidic. Trebuie remarcat faptul că efectul benefic al beta-blocantelor ca agenți cardioprotectori (de exemplu, după infarctul miocardic acut) este mult mai semnificativ și mai important decât consecințele efectului advers al acestor medicamente asupra metabolismului lipidic.

Contraindicatii

Contraindicații absolute pentru β-AB sunt bradicardia (< 50–55 уд./мин), синдром слабости синусового узла, АВ-блокада II–III степени, гипотензия, острая сосудистая недостаточность, шок, тяжелая бронхиальная астма. Хронические обструктивные заболевания легких в стадии ремиссии, компенсированные заболевания периферических артерий в начальных стадиях, депрессия, гиперлипидемия, АГ у спортсменов и сексуально активных юношей могут быть относительными противопоказаниями для применения β-АБ. Если существует необходимость их назначения по показаниям, предпочтительно назначать малые дозы высокоселективных β-АБ.

Antagonişticalciu(AK) - un grup mare de medicamente cu structură chimică diferită, a căror proprietate comună este capacitatea de a reduce fluxul de ioni calciuîn celulele musculare netede vasculare și cardiomiocite, prin interacțiunea cu lente calciu canalele (de tip L) ale membranelor celulare. Ca urmare, mușchii netezi ai arteriolelor se relaxează, tensiunea arterială și rezistența vasculară periferică totală scad, puterea și frecvența contracțiilor inimii scad, iar conducerea atrioventriculară (AV) încetinește.

Clasificare AK:

Generaţie		Derivați ai dihidropiridinei (atreria>inima)	Derivați de fenilalchilamină (atreria<сердце)	derivați de benzotiazepină (atreria = inima)
1-a generație (medicamente cu acțiune scurtă)		Nifedipină (Farmadipin, Corinfar)	Verapamil(Isoptin, Lekoptin, Finoptin)	Diltiazem
a II-a generație(forme tardive)	lek. formulare)	NifedipinăSR NicardipinăSR FelodipinăSR	VerapamilSR	Diltiazem SR
	IIb activ substante)	Isradipin Nisoldipină Nimodipină Nivaldipin Nitrendipină
IIIgeneraţie(numai în grupul derivaților de dihidropiridină)		Amlodipină(Norvask, Emlodin, Duactin, Normodipin, Amlo, Stamlo, Amlovas, Amlovask, Amlodak, Amlong, Amlopin, Tenox etc.); Amlodipină pentru stângaci - Azomex Lacidipină(Lacipil), lercanidipină(Lerkamen) Medicamente combinate: Ecuator, Gipril A (amlodipină + lisinopril) Tenochek(Amlodipină + atenolol)

Notă: SR și ER sunt preparate cu eliberare prelungită

Principalele efecte farmacologice ale antagoniștilor de calciu:

Efect hipotensiv (tipic pentru derivații de dihidropiridină, fenilalchilamină, benzotiazepină)

Antianginoase (tipic pentru derivații de dihidropiridină, fenilalchilamină, benzotiazepină)

Acțiune antiaritmică (tipică pentru medicamentele verapamil și diltiazem).

Medicamentele aparținând diferitelor grupuri diferă prin severitatea acțiunii lor asupra inimii și a vaselor periferice. Deci, dihidropiridina AK acționează într-o măsură mai mare asupra vaselor și, prin urmare, au un efect hipotensiv mai pronunțat și practic nu afectează conducerea inimii și funcția sa contractilă. Verapamilul are o mare afinitate pentru calciu canalele inimii, în legătură cu care reduce puterea și frecvența contracțiilor cardiace, afectează conducerea AV și, într-o măsură mai mică, acționează asupra vaselor, astfel încât efectul său hipotensiv este mai puțin pronunțat decât cel al dihidropiridinei AK. Diltiazem acționează în mod egal asupra inimii și vaselor de sânge. Deoarece verapamilul și diltiazem au o anumită similitudine între ele, ele sunt combinate condiționat într-un subgrup de AA non-dihidropiridine. În cadrul fiecărui grup de AK, medicamentele cu acțiune scurtă sunt izolate și prelungit droguri.

În prezent, AA sunt una dintre principalele clase de medicamente care pot fi utilizate pentru tratamentul inițial al hipertensiunii arteriale. Conform studiilor comparative (ALLHAT, VALUE), AK prelungită a arătat un efect hipotensiv, egal cu activitatea antihipertensivă a inhibitorilor ECA, antagoniștilor receptorilor angiotensinei II, diureticelor și beta-blocantelor. Scăderea maximă a tensiunii arteriale la administrarea de AK se observă cu hipertensiune arterială dependentă de volum cu renină scăzută. AC în comparație cu medicamentele antihipertensive din alte clase (inhibitori ai ECA, diuretice și β-blocante) nu numai că au un efect hipotensiv egal, ci și reduc în mod egal incidența „complicațiilor cardiovasculare majore” - infarct miocardic, accident vascular cerebral și mortalitate cardiovasculară. Hipertrofia miocardică a ventriculului stâng (LV) este un factor de risc independent în AH. AK reduce hipertrofia VS, îmbunătățește funcția sa diastolică, în special la pacienții cu hipertensiune arterială și boală coronariană. Un aspect important al acțiunii organoprotectoare a AA este prevenirea sau încetinirea remodelării vasculare (regiditatea peretelui vascular scade, vasodilatația dependentă de endoteliu se îmbunătățește datorită creșterii producției de NO).

O abordare specială este necesară în tratamentul hipertensiunii arteriale la pacienții cu diabet zaharat (DZ), deoarece aceștia prezintă un risc deosebit de mare de complicații cardiovasculare. Atunci când AH și DM sunt combinate, medicamentul antihipertensiv optim nu trebuie doar să asigure atingerea valorilor țintă a TA, ci și să aibă proprietăți organoprotectoare pronunțate și să fie neutru din punct de vedere metabolic. AK-urile prelungite de dihidropiridină (felodipină, amlodipină etc.), împreună cu inhibitorii ECA și BRA, sunt medicamentele de elecție în tratamentul hipertensiunii arteriale la pacienții cu diabet, deoarece nu numai că reduc în mod eficient tensiunea arterială, dar au și proprietăți organoprotectoare pronunțate, inclusiv efect nefroprotector (reduce severitatea microalbuminuriei, încetinește progresia nefropatiei diabetice) și sunt, de asemenea, neutre din punct de vedere metabolic. La majoritatea pacienților cu hipertensiune arterială și diabet zaharat, nivelul țintă al tensiunii arteriale poate fi atins numai atunci când se utilizează o combinație de medicamente antihipertensive. Combinațiile de AK cu inhibitori ai ECA sau ARB sunt cele mai raționale în această situație clinică. În prezent, s-a demonstrat în mod convingător (ASCOT-BPLA) că utilizarea medicamentelor cu efecte metabolice favorabile sau neutre din punct de vedere metabolic pentru tratamentul hipertensiunii arteriale reduce riscul de a dezvolta diabet cu 30% comparativ cu alte medicamente antihipertensive (diuretice tiazidice, β-blocante). ). Rezultatele acestor studii sunt reflectate în ghidurile clinice europene pentru tratamentul hipertensiunii arteriale. Astfel, în tratamentul hipertensiunii arteriale la pacienții cu risc crescut de a dezvolta DZ (antecedente familiale complicate de DZ, obezitate, toleranță alterată la glucoză), se recomandă utilizarea medicamentelor cu profil metabolic favorabil (de exemplu, AK prelungit, inhibitori ECA). sau ARA).

Indicatii:

IHD (angina pectorală)

hipertensiune arterială la pacienții vârstnici

Hipertensiune arterială sistolică

hipertensiune arterială și boală arterială periferică

hipertensiune arterială și ateroscleroza arterelor carotide

AH pe fondul BPOC și BR. Astm

• hipertensiune arterială la femeile însărcinate

  Hipertensiune arterială și tahicardie supraventriculară*

  AH și migrenă*

Contraindicatii:

Bloc AV gradul II-III*

* - numai pentru AK non-dihidropiridină

Contraindicații relative:

* - numai pentru AK non-dihidropiridină

Combinații eficiente

Majoritatea studiilor multicentrice au arătat că la 70% dintre pacienții cu AD, trebuie prescrisă o combinație de două sau trei medicamente antihipertensive pentru a atinge nivelul țintă al tensiunii arteriale. Printre combinațiile de două medicamente, următoarele sunt considerate eficiente și sigure:

inhibitor ECA + diuretic,

BAB + diuretic,

AK + diuretic,

sartani + diuretic,

sartani + inhibitor ECA + diuretic

inhibitori AK + ACE,

Sub criza hipertensivăînțelegeți toate cazurile de creștere bruscă și semnificativă a tensiunii arteriale, însoțite de apariția sau agravarea simptomelor cerebrale, cardiace sau autonome generale preexistente, progresia rapidă a disfuncției organelor vitale.

Criterii pentru o criză hipertensivă:

debut relativ brusc;

creșterea individuală mare a tensiunii arteriale;

apariția sau intensificarea afecțiunilor de natură cardiacă, cerebrală sau vegetativă generală.

În SUA și Europa, s-a răspândit o clasificare clinică care este ușor de ales tactica de gestionare a unui pacient, în care crizele hipertensive sunt împărțite în complicate și necomplicate.

Crize hipertensive complicate sunt caracterizate prin afectarea acută sau progresivă a organelor țintă (POM), reprezintă o amenințare directă pentru viața pacientului și necesită o reducere imediată, în decurs de 1 oră, a tensiunii arteriale.

Crize hipertensive necomplicate, nu există semne de POM acut sau progresiv, reprezintă o potențială amenințare pentru viața pacientului, necesită o scădere rapidă, în câteva ore, a tensiunii arteriale.

Tratamentul crizelor hipertensive

În tratamentul medical al crizelor hipertensive, este necesar să se rezolve următoarele probleme:

Oprirea creșterii tensiunii arteriale. În acest caz, este necesar să se determine gradul de urgență al începerii tratamentului, să se aleagă medicamentul și metoda de administrare a acestuia, să se stabilească rata necesară de reducere a tensiunii arteriale și să se determine nivelul acceptabil de reducere a tensiunii arteriale.

Asigurarea monitorizării adecvate a stării pacientului în perioada de scădere a tensiunii arteriale. Este necesară diagnosticarea în timp util a apariției complicațiilor sau a unei scăderi excesive a tensiunii arteriale.

Consolidarea efectului obținut. Pentru aceasta, de obicei este prescris același medicament, cu ajutorul căruia s-a redus tensiunea arterială, dacă este imposibil, alte medicamente antihipertensive. Timpul este determinat de mecanismul și sincronizarea medicamentelor selectate.

Tratamentul complicațiilor și bolilor concomitente.

Alegerea dozei optime de medicamente pentru tratamentul de întreținere.

Efectuarea măsurilor preventive pentru prevenirea crizelor.

Medicamente antihipertensive.

Antihipertensivele sunt un grup de medicamente utilizate pentru a restabili tensiunea arterială scăzută la normal. O scădere acută a tensiunii arteriale (colaps, șoc) poate fi rezultatul pierderii de sânge, traumatisme, intoxicații, boli infecțioase, insuficiență cardiacă, deshidratare etc. În plus, hipotensiunea arterială cronică poate apărea ca o boală independentă. Pentru a elimina hipotensiunea arterială, se utilizează medicamente:

creșterea volumului sângelui circulant - înlocuitori de plasmă, soluții saline;

vasoconstrictoare (cofeină, cordiamină, alfa-agonişti, glucocorticoizi, mineralcorticoizi, angiotensinamidă);

îmbunătățirea microcirculației tisulare și eliminarea hipoxiei acestora - blocante ganglionare, a-blocante;

medicamente cardiotonice non-glicozide (dobutamina, dopamina);

agenți care au efect tonic asupra sistemului nervos central - tincturi de lemongrass, ginseng, zamaniha, aralia; extracte de Eleutherococcus și Rhodiola rosea.

Medicamente utilizate în crizele hipertensive necomplicate

Pregătiri	Doze și metodă Introduceri	actiuni	Efecte secundare
Captopril	12,5-25 mg oral sau sublingual	După 30 min.	Hipotensiunea ortostatică.
Clonidina	0,075-0,15 mg pe cale orală sau soluție 0,01% 0,5-2 ml IM sau IV	După 10-60 min.	Gură uscată, somnolență. Contraindicat la pacienții cu blocaj AV, bradicardie.
propranolol	20 - 80 mg pe cale orală	După 30-60 min.	Bradicardie, bronhoconstricție.
	1% - 4-5 ml IV 0,5% - 8-10 ml IV	După 10-30 min.	Mai eficient în combinație cu alte medicamente antihipertensive.
Nifedipină	5-10 mg pe cale orală sau sublingual	După 10-30 min.	Se pot dezvolta dureri de cap, tahicardie, roșeață, angină.
Droperidol	Soluție 0,25% 1 ml IM sau IV	După 10-20 min.	tulburări extrapiramidale.

Terapia parenterală pentru crizele hipertensive complicate

Denumirea medicamentului	Cale de administrare, doze	Începutul acțiunii	Durată	Notă
Clonidina	IV 0,5-1,0 ml soluție 0,01%. sau i/m 0,5-2,0 ml 0,01%	După 5-15 min.		Indezirabil pentru accident vascular cerebral. Poate dezvoltarea bradicardiei.
Nitroglicerină	Picurare IV 50-200 mcg/min.	După 2-5 min.		Indicat în special pentru insuficiența cardiacă acută, MI.
enalapril	IV 1,25-5 mg	După 15-30 min.		Eficient în insuficiența acută VS.
Nimodipină		După 10-20 min.		Cu hemoragie subarahnoidiană.
Furosemid	Bolus IV 40-200 mg	După 5-30 min.		În principal în crizele hipertensive cu insuficiență cardiacă sau renală acută.
propranolol	Soluție 0,1% 3-5 ml în 20 ml soluție fiziologică	După 5-20 min.		Bradicardie, bloc AV, bronhospasm.
Sulfat de magneziu	Bolus IV soluție 25%.	După 30-40 min.		Cu convulsii, eclampsie.

Numele medicamentului, sinonimele sale, condițiile de depozitare și procedura de eliberare din farmacii	Forma de eliberare (compoziție), cantitatea de medicament din ambalaj	Cale de administrare, doze terapeutice medii
Clonidina (clonidina) (Lista B)	Tablete de 0,000075 și 0,00015 N.50	1 comprimat de 2-4 ori pe zi
	Fiole 0,01% soluție 1 ml N.10	Sub piele (în mușchi) 0,5-1,5 ml În venă lent 0,5-1,5 ml cu 10-20 ml soluție de clorură de sodiu 0,9% de până la 3-4 ori pe zi (în spital)
Moxonidină (Physiotens) (Lista B)	Tablete cu 0,001	1 tabletă de 1 dată pe zi
Metildopa (dopegyt) (Lista B)	Tablete de 0,25 și 0,5	1 comprimat de 2-3 ori pe zi
Rezerpină (rausedil)	Tablete cu 0,00025	1 comprimat de 2-4 ori pe zi dupa mese
(Lista B)	Fiole 0,25% soluție 1 ml N.10	Într-un mușchi (într-o venă încet) 1 ml
Prazosin (minipress) (Lista B)	Tablete 0,001 și 0,005 N.50	½-5 comprimate de 2-3 ori pe zi
Atenolol (tenormin) (Lista B)	Tablete de 0,025; 0,05 și 0,1 N.50, 100	½-1 comprimat 1 dată pe zi
bisoprolol (Lista B)	Tablete de 0,005 și 0,001	1 tabletă de 1 dată pe zi
Nifedipină (fenigidin, corinfar) (Lista B)	Tablete (capsule, drajeuri) 0,01 și 0,02 fiecare	1-2 comprimate (capsule, drajeuri) de 3 ori pe zi
Nitroprusiatul de sodiu Natrii nitroprussiadum (Lista B)	Fiole de 0,05 substanță uscată N.5	Intr-o vena se picura in 500 ml solutie de glucoza 5%.
Captopril (capoten) (Lista B)	Tablete de 0,025 și 0,05	½-1 comprimat de 2-4 ori pe zi înainte de mese
Sulfat de magneziu Magnesii sulfas	Fiole soluție 25% 5-10 ml fiecare N.10	În mușchi (încet în venă) 5-20 ml
"Adelfan" (Lista B)	Tablete oficiale	½-1 comprimat de 1-3 ori pe zi (dupa mese)
"Brinerdine" (Lista B)	Drajeuri oficiale	1 comprimat de 1 dată pe zi (dimineața)

28900 0

Blocanții receptorilor β-adrenergici, sau β-blocantele, sunt un grup de medicamente care pot bloca în mod reversibil receptorii β-adrenergici. Ele au fost utilizate în practica clinică încă de la începutul anilor 1960 pentru tratamentul bolii coronariene și a aritmiilor cardiace; mai târziu au început să fie utilizate pentru tratamentul hipertensiunii arteriale, iar mai târziu - pentru tratamentul insuficienței cardiace. Importanța beta-blocantelor în prevenirea secundară a bolilor sistemului cardiovascular a fost atât de mare încât, în 1988, oamenii de știință care au luat parte la crearea acestui grup de medicamente au primit Premiul Nobel. În ultimii ani, după primirea rezultatelor mai multor studii clinice controlate mari și meta-analize, gama de utilizare a beta-blocantelor s-a restrâns oarecum, în primul rând datorită utilizării lor mai puțin active ca medicamente pentru prevenirea primară la pacienții cu hipertensiune arterială.

Mecanism de acțiune

Mecanismul de acțiune al beta-blocantelor este destul de complicat, nu este pe deplin înțeles, diferă semnificativ pentru diferite medicamente și constă în prevenirea efectului cardiotoxic al catecolaminelor, reducerea frecvenței cardiace, a contractilității miocardice și a tensiunii arteriale, ceea ce duce la scăderea necesarului miocardic de oxigen. . Îmbunătățirea perfuziei miocardului ischemic cu utilizarea beta-blocantelor se datorează, de asemenea, prelungirii diastolei și „furtului coronarian invers”, datorită creșterii rezistenței vasculare în zonele non-ischemice ale miocardului.

Farmacocinetica

Toate beta-blocantele sunt capabile să blocheze receptorii beta-adrenergici. Cu toate acestea, aceste medicamente au diferențe (Tabelul 1). Ele sunt subdivizate în funcție de selectivitatea acțiunii asupra diferitelor tipuri de receptori β-adrenergici, de prezența activității simpatomimetice interne, de liposolubilitatea, de capacitatea de a fi metabolizat în ficat și de durata acțiunii.

tabelul 1

Principalele proprietăți ale beta-blocantelor utilizate în clinică

Un drog	Prezența β1 -selectivității	Prezența activității simpatomimetice intrinseci	Prezența proprietăților vasodilatatoare	Т1/2
Atenolol Betaxolol bisoprolol Carvedilol metoprolol Nadolol Nebivolol Pindolol Proxodolol propranolol Sotalol Talinolol Timolol Esmolol	da da da Nu da Nu da Nu Nu există date Nu Nu da Nu da	Nu Nu Nu Nu Nu Nu Nu da Nu Nu da da Nu Nu	Nu Nu Nu da Nu Nu da Nu da Nu Nu Nu Nu Nu	6-9 ore 16-22 ore 7-15 ore 6 h 3-7 ore 10-24 ore 10 h 2-4 ore Nu există date 2-5 ore 7-15 ore 6 h 2-4 ore 9 min

Grupuri de beta-blocante în funcție de selectivitatea acțiunii. Există două tipuri principale de receptori β-adrenergici: receptorii β1- și β2-adrenergici.

• Neselectiv. Acţionează în mod egal asupra ambelor tipuri de receptori β-adrenergici (propranolol).
• selectiv . Acţionează într-o măsură mai mare asupra receptorilor β1-adrenergici (metoprolol, atenolol etc.).

Selectivitatea acțiunii beta-blocantelor poate fi exprimată în grade diferite, aproape întotdeauna scade sau chiar dispare odată cu creșterea dozei.

Grupuri de beta-blocante în funcție de prezența activității simpatomimetice interne și blocarea altor tipuri de receptori. Alocați β-blocante cu activitate simpatomimetică internă și fără aceasta, cu activitate de blocare α1-adrenergică și capacitatea de a forma oxid nitric.

• beta-blocante cu activitate simpatomimetică intrinsecă. Ele sunt capabile să aibă simultan un efect stimulativ asupra sistemului nervos simpatic. Anterior, această proprietate era considerată utilă prin reducerea efectului inhibitor al medicamentelor asupra sistemului cardiovascular. Cu toate acestea, prezența activității simpatomimetice interne agravează prognosticul bolii.
• beta-blocante fără activitate simpatomimetică internă. Severitatea blocării receptorilor β1-adrenergici este cea care stă la baza efectului favorabil al medicamentelor asupra prognosticului bolii.

Rezultatele studiilor clinice au confirmat că beta-blocantele cu activitate simpatomimetică intrinsecă sunt mult mai puțin eficiente decât beta-blocantele fără ea, iar în prezent medicamentele din primul grup sunt rareori utilizate.

• beta-blocante cu activitate de blocare α1. Datorită acestui nou efect, medicamentele au un efect vasodilatator suplimentar (carvedilol).
• beta-blocante capabile să formeze oxid nitric (nebivolol).

Grupuri de beta-blocante în funcție de solubilitatea în grăsimi

• Lipofil (metoprolol, propranolol, bisoprolol, carvedilol).
• hidrofil (timolol, sotalol, atenolol).

Anterior, s-au făcut paralele între aceste proprietăți ale localizatorilor β-adrenergici și eficacitatea lor, precum și capacitatea de a avea efecte secundare în primul rând asupra sistemului nervos central. Cu toate acestea, conform rezultatelor unor studii recente, în special o meta-analiză a datelor observaționale pe 35.000 de pacienți care au primit beta-blocante după infarct miocardic, nu a fost găsită nicio relație între capacitatea unui anumit medicament de a se dizolva în grăsimi și de a avea efecte secundare. .

Grupuri de beta-blocante în funcție de metabolismul hepatic

• beta-blocante metabolizați în ficat. Ele sunt caracterizate de așa-numitul efect de primă trecere.
• beta-blocante care nu sunt metabolizate în ficat. Ele sunt excretate din organism prin rinichi neschimbate.

Aceste proprietăți ale medicamentelor nu au practic niciun efect semnificativ clinic.

Grupuri de beta-blocante în funcție de durata de acțiune. Poate fi judecat indirect după timpul de înjumătățire (în niciun caz timpul de înjumătățire nu trebuie considerat egal cu durata medicamentului!). În conformitate cu aceasta, medicamentele cu acțiune prelungită, cu durată medie și scurtă de acțiune sunt izolate.

• β-blocante cu acțiune prelungită. Astfel de medicamente pot fi luate o dată pe zi (nadolol, bisoprolol, betaxolol). Pentru unele beta-blocante (în primul rând pentru metoprolol), au fost create forme de dozare speciale care le pot prelungi semnificativ acțiunea și oferă un efect mai uniform.

Inițial, a fost propusă o formă cu acțiune prelungită de tartrat de metoprolol (așa-numita metoprolol SA) cu o durată a efectelor de aproximativ 24 de ore, astfel de forme de dozare conțin tartrat de metoprolol sub formă de matrice insolubilă (METO-IM) sau în forma unei matrice hidrofile (METO-HM). Aceste formulări de tartrat de metoprolol cu ​​eliberare prelungită sunt disponibile în Rusia (de exemplu, Egilok retard).

Pentru a uniformiza efectul metoprololului, a fost propusă o formă specială de dozare cu eliberare susținută (metoprolol CR / ZOK; în engleză controlled release / zero order kinetics, adică un medicament cu eliberare controlată cu cinetică de ordin zero), în care metoprolol a fost folosit sub formă de succinat .

Studiile farmacocinetice au arătat că, după administrarea a 1 comprimat de metoprolol CR / ZOK la 100 mg, o concentrație uniformă de metoprolol în sânge a fost menținută la un nivel de 100 nmol / l timp de cel puțin 24 de ore, ceea ce este semnificativ mai mic decât concentrația de vârf. a medicamentului după administrarea de tablete convenționale (după administrarea unei tablete convenționale de metoprolol, concentrația maximă atinge 600 nmol / l), dar suficient pentru a crea efectul maxim al blocării receptorilor β-adrenergici. În același timp, absența vârfurilor ascuțite în creșterea concentrației de metoprolol după administrarea formei de dozare cu eliberare susținută determină o tolerabilitate mai bună a medicamentului și previne o serie de efecte nedorite.

• β-adrenoblocante cu durată medie de acțiune. Efectul comprimatelor obișnuite de tartrat de metoprolol durează de la 8 până la 10 ore, așa că trebuie administrate de 2 sau chiar de 3 ori pe zi.
• β-adrenoblocante cu acțiune scurtă. Esmololul este unul dintre medicamentele cu cea mai scurtă acțiune. Efectul său antianginos și antihipertensiv durează doar 10-20 de minute după oprirea perfuziei.

Martsevich S.Yu., Tolpygina S.N.

Beta-blocante

Adrenoblocantele joacă un rol important în tratamentul bolilor inimii și ale vaselor de sânge. Acestea sunt medicamente care inhibă activitatea receptorilor adrenergici, ceea ce ajută la prevenirea îngustarii pereților venoși, la reducerea tensiunii arteriale crescute și la normalizarea ritmului cardiac.

Adrenoblocantele sunt utilizate pentru a trata bolile cardiace și vasculare.

Ce sunt adrenoblocantele?

Adrenoblocante (adrenolitice)- un grup de medicamente care afectează impulsurile adrenergice din pereții vasculari și țesuturile cardiace care răspund la adrenalină și norepinefrină. Mecanismul lor de acțiune este că blochează acești adrenoreceptori, datorită cărora se obține efectul terapeutic necesar patologiilor cardiace:

• scăderi de presiune;
• lumenul din vase se extinde;
• glicemia scade;

Adrenoliticele produc efectul opus față de adrenalina și norepinefrina, adică sunt antagoniștii lor. Acest lucru vă permite să preveniți indicatorii critici de presiune în hipertensiune arterială și agravarea patologiilor cardiace (aritmie, ateroscleroză, hipertensiune arterială, ischemie, atac de cord, insuficiență, defecte).

Clasificarea medicamentelor adrenolitice

Receptorii localizați în vasele și mușchii netezi ai inimii sunt împărțiți în alfa-1, alfa-2 și beta-1, beta-2.

În funcție de ce impulsuri adrenergice trebuie blocate, există 3 grupuri principale de adrenolitice:

• alfa blocante;
• beta-blocante;
• blocante alfa-beta.

Fiecare grup inhibă numai acele manifestări care apar ca urmare a activității receptorilor specifici (beta, alfa sau alfa-beta în același timp).

Blocante alfa-adrenergice

Alfa-blocantele pot fi de 3 tipuri:

• medicamente care blochează receptorii alfa-1;
• medicamente care acționează asupra impulsurilor alfa-2;
• medicamente combinate care blochează simultan impulsurile alfa-1.2.

Principalele grupe de alfa-blocante

Farmacologia medicamentelor din grup (în principal blocante alfa-1) - o creștere a lumenului în vene, artere și capilare.

Asta permite:

• reduce rezistența pereților vasculari;
• reduce presiunea;
• minimizați sarcina asupra inimii și facilitați activitatea acesteia;
• reduce gradul de îngroșare a pereților ventriculului stâng;
• normalizează grăsimea;
• stabilizează metabolismul carbohidraților (sensibilitatea la insulină crește, zahărul din plasmă se normalizează).

Blocanții receptorilor alfa-2 sunt mai puțin eficienți în tratamentul patologiilor cardiace, deoarece produc un efect terapeutic slab. S-au dovedit bine în urologie. Astfel de medicamente sunt adesea prescrise pentru eșecurile funcțiilor sexuale la bărbați.

Tabelul „Lista celor mai bune blocante alfa”

Nume	Indicatii	Contraindicatii	Efecte secundare
Blocante Alpha1 Prazosin	Cu hipertensiune arterială, insuficiență cardiacă cu hipertrofie miocardică, cu prostatită	Reacții alergice la oricare dintre componentele medicamentului; perioada de gestație și timpul alăptării; încălcări grave ale ficatului; hipotensiune; bradicardie; defecte cardiace severe (stenoză aortică)	Tulburări ale ritmului cardiac; disconfort toracic pe stânga; dificultăți de respirație, dificultăți de respirație; apariția edemului mâinilor și picioarelor; scăderea presiunii la niveluri critice
Alfuzosin
Urapidil
Blocante alfa-2 Yohimbină	Impotenta la barbati		Creșteri de presiune în sus; iritabilitate, activitate crescută și excitabilitate; probleme cu urinarea (scăderea cantității de lichid excretat și a frecvenței impulsurilor)
Blocante alfa 1,2 Nicergoline	Pentru a elimina complicațiile după un accident vascular cerebral Tulburări ale fluxului sanguin periferic (microangiopatie diabetică, acrocianoză) Procese patologice în țesuturile moi ale brațelor și picioarelor (procese ulcerative datorate necrozei celulare, ca urmare a tromboflebitei, aterosclerozei avansate		probleme cu somnul; creșterea cantității de transpirație eliberată; senzație constantă de răceală la picioare și brațe; stare febrilă (temperatură crescută);
Fentolamină
Proroxan

Printre noua generație de alfa-blocante, Tamsulosin este foarte eficient. Este folosit pentru prostatita, deoarece reduce bine tonusul țesuturilor moi ale glandei prostatei, normalizează fluxul de urină și reduce simptomele neplăcute în leziunile benigne ale prostatei.

Medicamentul este bine tolerat de organism, dar sunt posibile efecte secundare:

• vărsături, diaree;
• amețeli, migrene;
• palpitații ale inimii, dureri în piept;
• erupție alergică, nas care curge.

Tamsulosin nu este recomandat pentru utilizare în caz de intoleranță individuală la componentele medicamentului, tensiune arterială scăzută, precum și în caz de boli severe ale rinichilor și ficatului.

Beta-blocante

Farmacologia medicamentelor din grupul beta-blocantelor este că acestea interferează cu stimularea impulsurilor beta1 sau beta1.2 de către adrenalină. O astfel de acțiune inhibă creșterea contracțiilor inimii și inhibă o creștere mare a sângelui și, de asemenea, nu permite o expansiune bruscă a lumenului bronșic.

Toate beta-blocantele sunt împărțite în 2 subgrupe - selective (cardioselective, antagoniști ai receptorilor beta-1) și neselective (blocarea adrenalinei în două direcții simultan - impulsuri beta-1 și beta-2).

Mecanismul de acțiune al beta-blocantelor

Utilizarea medicamentelor cardioselective în tratamentul patologiilor cardiace permite obținerea următorului efect terapeutic:

• nivelul ritmului cardiac scade (riscul de tahicardie este minimizat);
• frecvența atacurilor de angină este redusă, simptomele neplăcute ale bolii sunt netezite;
• crește rezistența sistemului cardiac la stresul emoțional, mental și fizic.

Administrarea beta-blocantelor poate normaliza starea generală a unui pacient care suferă de tulburări cardiace, precum și poate reduce riscul de hipoglicemie la diabetici și poate preveni un bronhospasm ascuțit la astmatici.

Blocanții neselectivi reduc rezistența vasculară totală a fluxului sanguin periferic și afectează tonusul pereților, ceea ce contribuie la:

• scăderea ritmului cardiac;
• normalizarea presiunii (cu hipertensiune arterială);
• scăderea activității contractile miocardice și creșterea rezistenței la hipoxie;
• prevenirea aritmiei prin reducerea excitabilității în sistemul de conducere al inimii;
• evitarea tulburărilor acute ale circulației sângelui în creier.

Utilizarea beta-blocantelor neselective face posibilă oprirea dezvoltării cheagurilor de sânge în vase și reducerea probabilității unui atac de cord prin creșterea rezistenței organismului la stimuli externi (fizici și emoționali). În plus, astfel de medicamente măresc tonusul uterului, intestinelor, esofagului și au un efect relaxant asupra vezicii urinare (slăbesc sfincterul).

Tabel „Lista celor mai eficiente medicamente care blochează efectele adrenalinei asupra impulsurilor beta”

Nume		Indicatii	Contraindicatii	Efecte secundare
Blocante neselective beta-1, -2
Carvedilol (medicament combinat de nouă generație)	Îngroșarea pereților ventriculului stâng. angina pectorală. Tahicardie (sinus). Tremur necontrolat al mâinilor (boala minorului). În timpul intervențiilor chirurgicale în ginecologie pentru a preveni pierderea grea de sânge.		Alergie la orice componentă a medicamentului. Bradicardie. Hipotensiune. Nodul sinusal slab. Astm bronsic. Sarcina și alăptarea.		Letargie, dureri de cap, leșin, vedere încețoșată, dificultăți de respirație, o scădere puternică a presiunii, insuficiență a ritmului cardiac, probabilitatea de stop cardiac.
metipranolol
Nadolol
Ultimele beta-blocante selective
metoprolol	Ischemie VVD (distonie vegetovasculară). Eliminarea consecințelor unui atac de cord și prevenirea renecrozei mușchiului cardiac. Hipertensiune. Ca parte a tratamentului tireotoxicozei. Prolaps de valva mitrala. Atacurile de migrenă.		Bradicardie (sinus, formă pronunțată). Presiune sub 100 mm Hg. Artă. (hipotensiune). Încălcarea fluxului sanguin periferic. Perioada de gestație și alăptare. Intoleranță la componentele medicamentului.		Pierderea energiei, amețeli, somnolență, tulburări de somn, senzație de depresie
Besoprolol
Binelol

Pe lângă beta-blocantele sintetice, există înlocuitori naturali pentru aceștia. Passiflora este considerată cea mai eficientă. Medicamentul este un relaxant natural al țesutului muscular, un bun calmant și tranchilizant pentru pacienții cu tulburări de somn și anxietate crescută, iritabilitate.

Toate medicamentele trebuie selectate de un medic, ținând cont de caracteristicile individuale ale corpului pacientului și de severitatea bolii. Aportul necontrolat de arenoblocante poate agrava starea pacientului, până la stop cardiac.

Alfa beta-blocante

Substanțele medicamentoase din acest grup acționează simultan asupra tuturor tipurilor de receptori din pereții vaselor de sânge, a inimii și a țesuturilor moi ale altor organe.

Utilizarea unor astfel de medicamente face posibilă obținerea unui efect terapeutic ridicat în tratamentul tulburărilor severe în activitatea inimii și a vaselor de sânge:

• scade presiunea (arteriala si intraoculara);
• metabolismul lipidic este normalizat;
• contractilitatea inimii se îmbunătățește (dimensiunea organului scade, ritmul acestuia se îmbunătățește, starea pacientului este facilitată în caz de insuficiență cardiacă sau defecte).

Administrarea de adrenolitice combinate nu afectează fluxul sanguin în rinichi și nu crește rezistența vasculară în sistemul periferic.

Blocante alfa-beta hibride

Medicamentele de nouă generație sunt carvedilolul, labetalolul și metiloxadiazolul.

Ele sunt prescrise pentru condiții precum:

• hipertensiune;
• aritmie;
• glaucom (cu unghi deschis);
• defecte cardiace congenitale și dobândite;
• disfuncţionalităţi ale inimii de natură cronică.

Pe lângă contraindicațiile pe care le au toate grupele de adrenolitice, blocantele alfa-beta nu trebuie utilizate la diabeticii insulino-dependenți, la pacienții cu boală pulmonară obstructivă și, de asemenea, la persoanele care suferă de ulcere la nivelul duodenului.

Printre efectele secundare care provoacă medicamente de subgrup, se numără:

• blocarea impulsurilor cardiace sau abateri grave ale conducerii acestora;
• defecțiuni ale fluxului sanguin periferic;
• modificări în sus ale parametrilor sanguini (bilirubină, glucoză, creșterea colesterolului);
• o scădere a globulelor albe din plasmă (leucocite) și celulelor nenucleare (trombocite);
• apariția impurităților de sânge în urină.

Când se utilizează blocante alfa-beta, numărul de leucocite din sânge scade

Pentru a preveni reacțiile negative sau pentru a le minimiza pe cât posibil, este necesar să se respecte doza și durata terapiei. Adrenoblocantele sunt medicamente grave, a căror aport necontrolat poate duce la consecințe grave.

Toți blocanții adrenergici sunt medicamente pentru inimă care au ca scop normalizarea stării unei persoane după boli grave. Ele ajută la blocarea efectului crescut al adrenalinei și norepinefrinei asupra receptorilor cardiaci, ceea ce facilitează activitatea organului principal, stabilizează circulația sângelui și crește rezistența la stimuli externi. Adrenaliticele sunt, de asemenea, utilizate în urologie pentru tratamentul hiperplaziei de prostată, ginecologie pentru a preveni pierderile mari de sânge, pentru a îmbunătăți circulația sângelui în organele pelvine.

De ce este de neconceput cardiologia modernă fără acest grup de medicamente?

Savely Barger (MOSCOVA),

cardiolog, candidat la științe medicale. În anii 1980, el a fost unul dintre primii oameni de știință din URSS care a dezvoltat o tehnică de diagnosticare a stimularii transesofagiene. Autor de manuale de cardiologie și electrocardiografie. Este autorul mai multor cărți populare despre diverse probleme ale medicinei moderne.

Este sigur să spunem că beta-blocantele sunt medicamente de primă linie pentru tratamentul multor boli ale sistemului cardiovascular.

Iată câteva exemple clinice.

Pacientul B., 60 de ani, Acum 4 ani a suferit un infarct miocardic acut. În prezent, durerile caracteristice de strângere din spatele sternului cu efort fizic redus sunt deranjante (la un ritm lent de mers, este posibil să mergi nu mai mult de 1000 de metri fără durere). Împreună cu alte medicamente, primește bisoprolol 5 mg dimineața și seara.

Pacientul R., 35 ani. La recepție se plânge de dureri de cap constante în regiunea occipitală. Tensiune arterială 180/105 mm Hg. Artă. Terapia cu bisoprolol se efectuează la o doză zilnică de 5 mg.

Pacienta L., 42 de ani, s-a plâns de întreruperi în activitatea inimii, o senzație de „decolorare” a inimii. Înregistrarea ECG de 24 de ore a evidențiat extrasistole ventriculare frecvente, episoade de tahicardie ventriculară „jogging”. Tratament: sotalol în doză de 40 mg de două ori pe zi.

Pacienta S., 57 de ani, îngrijorat de dificultăți de respirație în repaus, atacuri de astm cardiac, scăderea performanței, există umflături la nivelul extremităților inferioare, agravate seara. O examinare cu ultrasunete a inimii a evidențiat disfuncție diastolică a ventriculului stâng. Terapie: metoprolol 100 mg de două ori pe zi.

La pacienți atât de diverși: boală coronariană, hipertensiune arterială, tahicardie ventriculară paroxistică, insuficiență cardiacă - tratamentul medicamentos se efectuează cu medicamente din aceeași clasă - beta-blocante.

Receptorii beta-adrenergici și mecanismele de acțiune ale beta-blocantelor

Există receptori beta 1-adrenergici, care sunt localizați în principal în inimă, intestine, țesuturi renale, în țesutul adipos, într-o măsură limitată - în bronhii. Receptorii beta 2-adrenergici se găsesc în mușchii netezi ai vaselor de sânge și bronhiilor, în tractul gastrointestinal, în pancreas și, într-o măsură limitată, în inimă și vasele coronare. Niciun țesut nu conține exclusiv adrenoreceptori beta 1 sau beta 2. În inimă, raportul dintre receptorii beta 1 - și beta 2 -adrenergici este de aproximativ 7:3.

Tabelul 1. Principalele indicații pentru utilizarea beta-blocantelor

Mecanismul de acțiune al beta-blocantelor se bazează pe structura lor, similară cu catecolaminele. Beta-blocantele actioneaza ca antagonisti competitivi ai catecolaminelor (epinefrina si norepinefrina). Efectul terapeutic depinde de raportul dintre concentrația medicamentului și catecolaminele din sânge.

Blocarea receptorilor beta 1-adrenergici duce la scăderea ritmului cardiac, a contractilității și a vitezei de contracție a mușchiului inimii, reducând în același timp necesarul miocardic de oxigen.

• Beta-blocantele provoacă deprimarea fazei a 4-a de depolarizare diastolică a celulelor sistemului de conducere al inimii, ceea ce determină efectul lor antiaritmic. Beta-blocantele reduc fluxul de impulsuri prin nodul atrioventricular și reduc viteza impulsurilor.
• Beta-blocantele reduc activitatea sistemului renină-angiotensină prin reducerea eliberării de renină din celulele juxtaglomerulare.
• Beta-blocantele afectează activitatea simpatică a nervilor vasoconstrictori. Numirea beta-blocantelor fără activitate simpatomimetică internă duce la o scădere a debitului cardiac, rezistența periferică crește, dar revine la normal cu utilizarea prelungită.
• Beta-blocantele inhibă apoptoza cardiomiocitelor indusă de catecolamine.
• Beta-blocantele stimulează sistemul endotelial arginină/nitroxid în celulele endoteliale, adică activează principalul mecanism biochimic pentru extinderea capilarelor vasculare.
• Beta-blocantele blochează o parte din canalele de calciu ale celulelor și reduc conținutul de calciu din celulele mușchiului inimii. Acest lucru este probabil asociat cu o scădere a forței contracțiilor inimii, un efect inotrop negativ.

Indicații non-cardiace pentru utilizarea beta-blocantelor

• stări de anxietate
• delir alcoolic
• hiperplazie juxtaglomerulară
• insulinom
• glaucom
• migrenă (prevenirea atacurilor)
• narcolepsie
• tireotoxicoza (tratamentul tulburărilor de ritm)
• hipertensiune portală

Tabelul 2. Proprietățile beta-blocantelor: efecte utile și secundare, contraindicații

Farmacologie clinică

Tratamentul cu beta-blocante trebuie efectuat în doze terapeutice eficiente, titrarea dozei de medicament se efectuează la atingerea ritmului cardiac țintă în intervalul 50-60 min -1.

De exemplu, în tratamentul hipertensiunii arteriale cu un beta-blocant, se menține o tensiune arterială sistolică de 150-160 mm Hg. Artă. Dacă în același timp ritmul cardiac nu scade mai puțin de 70 min -1. , ar trebui să ne gândim nu la ineficiența beta-blocantelor și la înlocuirea acestuia, ci la creșterea dozei zilnice până când ritmul cardiac ajunge la 60 min -1. .

O creștere a duratei intervalului PQ pe electrocardiogramă, dezvoltarea blocajului AV de gradul întâi atunci când luați un beta-blocant nu poate servi drept motiv pentru anularea acestuia. Cu toate acestea, dezvoltarea blocului AV de gradul II și III, în special în combinație cu dezvoltarea stărilor sincopale (sindromul Morganni-Adams-Stokes), servește ca bază necondiționată pentru abolirea beta-blocantelor.

Efectul cardioprotector al beta-blocantelor este mai tipic pentru medicamentele lipofile decât pentru cele hidrofile. Este importantă capacitatea beta-blocantelor lipofile de a se acumula în țesuturi și de a crește activitatea vagală. Beta-blocantele lipofile pătrund mai bine în bariera hemato-encefalică și pot avea efecte secundare mai mari asupra SNC.

În studii clinice randomizate au fost stabilite doze de beta-blocante cardioprotectoare, adică doze, a căror utilizare reduce semnificativ statistic riscul de deces din cauze cardiace, reduce incidența complicațiilor cardiace (infarct miocardic, aritmii severe) și crește speranța de viață. . Dozele cardioprotectoare pot diferi de dozele la care se realizează controlul hipertensiunii arteriale și al anginei pectorale. Când este posibil, beta-blocantele trebuie administrate într-o doză cardioprotectoare care este mai mare decât doza terapeutică medie.

De asemenea, trebuie luat în considerare faptul că nu toate beta-blocantele au prezentat efecte cardioprotectoare în studiile randomizate, doar metoprololul lipofil, propranololul, timololul și bisoprololul și carvediolul amfifil sunt capabili să crească speranța de viață.

Creșterea dozei de beta-blocante peste doza cardioprotectoare este nejustificată, deoarece nu duce la un rezultat pozitiv, crescând riscul de efecte secundare.

Boala pulmonară obstructivă cronică și astmul bronșic

În timp ce beta-blocantele provoacă bronhospasm, beta-agoniştii (cum ar fi beta2-agonistul salbutamol) pot provoca angina pectorală. Utilizarea beta-blocantelor selective ajută: beta-blocantele cardioselective bisoprolol și metoprolol la pacienții cu boală coronariană sau hipertensiune arterială în combinație cu boala pulmonară obstructivă cronică (BPOC) și astm bronșic. În acest caz, este necesar să se țină cont de funcția respirației externe (RF). La pacienții cu insuficiență ușoară a funcției respiratorii (volum expirator forțat mai mare de 1,5 litri), utilizarea beta-blocantelor cardioselective este acceptabilă.

Cu bronșită cronică moderată și severă și astm bronșic, trebuie să se abțină de la prescrierea beta-blocantelor, inclusiv a celor cardioselective.

La alegerea tacticii de tratament la pacienții cu hipertensiune arterială, angină pectorală sau insuficiență cardiacă în combinație cu BPOC, prioritatea este tratamentul patologiei cardiovasculare. În acest caz, este necesar să se evalueze individual dacă este posibil să se neglijeze starea funcțională a sistemului bronhopulmonar și, invers, să se oprească bronhospasmul cu beta-agoniști.

Diabet

Când se tratează pacienții diabetici care iau beta-blocante, trebuie să fii pregătit pentru dezvoltarea mai frecventă a stărilor hipoglicemice, în timp ce simptomele clinice ale hipoglicemiei se schimbă. Beta-blocantele elimină în mare măsură simptomele hipoglicemiei: tahicardie, tremor, foame. Diabetul insulino-dependent cu tendință la hipoglicemie este o contraindicație relativă pentru utilizarea beta-blocantelor.

Boala vasculară periferică

Dacă beta-blocantele sunt utilizate în bolile vasculare periferice, atunci atenololul și metoprololul cardioselectiv sunt mai sigure.

Atenololul nu agravează evoluția bolii vasculare periferice, în timp ce captoprilul crește frecvența amputațiilor.

Cu toate acestea, bolile vasculare periferice, inclusiv boala Raynaud, sunt incluse în contraindicațiile relative pentru numirea beta-blocantelor.

Insuficienta cardiaca

Deși beta-blocantele sunt utilizate pe scară largă în tratamentul insuficienței cardiace, acestea nu trebuie prescrise pentru insuficiența de clasa IV cu decompensare. Cardiomegalia severă este o contraindicație pentru beta-blocante. Beta-blocantele nu sunt recomandate atunci când fracția de ejecție este mai mică de 20%.

Blocaje și aritmii ale inimii

Bradicardia cu frecvență cardiacă mai mică de 60 min -1 (frecvența cardiacă inițială înainte de prescrierea medicamentelor), blocarea atrioventriculară, în special de gradul doi sau mai mult, este o contraindicație pentru utilizarea beta-blocantelor.

Experienta personala

Este probabil ca fiecare medic să aibă propria sa carte de referință farmacoterapeutică, care reflectă experiența sa clinică personală cu droguri, dependențe și atitudini negative. Succesul utilizării medicamentului la unul până la trei până la zece primii pacienți asigură că medicul este dependent de acesta timp de mulți ani, iar datele din literatură întăresc opinia despre eficacitatea acestuia. Iată o listă cu câteva beta-blocante moderne pentru care am propria mea experiență clinică.

propranolol

Primul dintre beta-blocantele pe care am început să-l folosesc în practica mea. Se pare că la mijlocul anilor 70 ai secolului trecut, propranololul era aproape singurul beta-blocant din lume și cu siguranță singurul din URSS. Medicamentul este încă unul dintre cele mai frecvent prescrise beta-blocante, are mai multe indicații de utilizare în comparație cu alte beta-blocante. Cu toate acestea, nu pot considera utilizarea sa actuală justificată, deoarece alte beta-blocante au efecte secundare mult mai puțin pronunțate.

Propranololul poate fi recomandat în terapia complexă a bolii coronariene, este eficient și în scăderea tensiunii arteriale în hipertensiune arterială. Când se prescrie propranolol, există riscul de a dezvolta colaps ortostatic. Propranololul este prescris cu prudență în insuficiența cardiacă, cu o fracție de ejecție mai mică de 35%, medicamentul este contraindicat.

Conform observațiilor mele, propranololul este eficient în tratamentul prolapsului valvei mitrale: o doză de 20-40 mg pe zi este suficientă pentru ca prolapsul foilor (de obicei anterior) să dispară sau să scadă semnificativ de la gradul al treilea sau al patrulea până la gradul III. primul sau zero.

bisoprolol

Efectul cardioprotector al beta-blocantelor se realizează la o doză care asigură o frecvență cardiacă de 50-60 pe minut.

Un beta-blocant foarte selectiv care s-a dovedit că reduce mortalitatea prin infarct miocardic cu 32%. O doză de 10 mg de bisoprolol este echivalentă cu 100 mg de atenolol, medicamentul este prescris într-o doză zilnică de 5 până la 20 mg. Bisoprololul poate fi prescris în siguranță pentru o combinație de hipertensiune arterială (reduce hipertensiunea arterială), boală coronariană (reduce necesarul miocardic de oxigen, reduce frecvența atacurilor de angină pectorală) și insuficiență cardiacă (reduce postsarcina).

metoprolol

Medicamentul aparține beta-blocantelor beta-cardioselective. La pacienții cu BPOC, metoprololul în doză de până la 150 mg/zi determină bronhospasm mai puțin pronunțat în comparație cu doze echivalente de beta-blocante neselective. Bronhospasmul atunci când se administrează metoprolol este oprit efectiv de către beta2-agonişti.

Metoprololul reduce eficient frecvența tahicardiei ventriculare în infarctul miocardic acut și are un efect cardioprotector pronunțat, reducând rata de deces a pacienților cardiaci în studiile randomizate cu 36%.

În prezent, beta-blocantele trebuie considerate ca medicamente de primă linie în tratamentul bolilor coronariene, hipertensiunii arteriale, insuficienței cardiace. Compatibilitatea excelentă a beta-blocantelor cu diureticele, blocantele canalelor de calciu, inhibitorii ECA, desigur, este un argument suplimentar în numirea lor.

Hipertensiunea arterială necesită tratament obligatoriu cu medicamente. Sunt dezvoltate în mod constant noi medicamente pentru a readuce tensiunea arterială la normal și pentru a preveni consecințele periculoase, cum ar fi accidentul vascular cerebral și atacul de cord. Să luăm în considerare mai detaliat ce sunt alfa și beta-blocantele - o listă de medicamente, indicații și contraindicații de utilizare.

Adrenoliticele sunt medicamente care sunt unite printr-un singur efect farmacologic - capacitatea de a neutraliza receptorii de adrenalină ai inimii și a vaselor de sânge. Opresc receptorii care răspund în mod normal la norepinefrină și adrenalină. Efectele adrenoliticelor sunt opuse celor ale norepinefrinei și adrenalinei și se caracterizează prin scăderea presiunii, vasodilatație și îngustarea lumenului bronșic și scăderea glicemiei. Medicamentele afectează receptorii localizați în inimă și pereții vasculari.

Alfa-blocantele au un efect de expansiune asupra vaselor de organe, în special asupra pielii, mucoaselor, rinichilor și intestinelor. Din acest motiv, apare un efect antihipertensiv, o scădere a rezistenței vasculare periferice, o îmbunătățire a fluxului sanguin și aportului de sânge la țesuturile periferice.

Luați în considerare ce sunt beta-blocantele. Acesta este un grup de medicamente care se leagă de receptorii beta-adrenergici și blochează efectele catecolaminelor (norepinefrină și adrenalină) asupra acestora. Sunt considerate principalele medicamente în tratamentul hipertensiunii arteriale esențiale și a hipertensiunii arteriale. Ele au fost folosite în acest scop încă din anii 60 ai secolului XX.

Mecanismul de acțiune este exprimat în capacitatea de a bloca receptorii beta-adrenergici ai inimii și a altor țesuturi. Acest lucru are ca rezultat următoarele efecte:

Beta-blocantele au nu numai un efect antihipertensiv, ci și o serie de alte proprietăți:

• Activitate antiaritmică datorită inhibării efectelor catecolaminelor, scăderii vitezei impulsurilor în regiunea septului atrioventricular și încetinirii ritmului sinusal;
• activitate antianginoasă. Receptorii beta-1 adrenergici ai vaselor și miocardului sunt blocați. Din această cauză, ritmul cardiac, contractilitatea miocardului, tensiunea arterială scad, durata diastolei crește, fluxul sanguin coronarian devine mai bun. În general, necesarul de oxigen al inimii scade, crește toleranța la sarcini fizice, scade perioadele de ischemie, scade frecvența atacurilor anginoase la pacienții cu angină postinfarct și angină de efort;
• capacitatea antiagregante plachetare. Agregarea trombocitară încetinește, sinteza prostaciclinei este stimulată, vâscozitatea sângelui scade;
• Activitate antioxidantă. Există o inhibare a acizilor grași liberi, care sunt cauzate de catecolamine. Nevoia de a obține oxigen în scopul metabolismului în continuare scade;
• Scăderea fluxului sanguin venos către inimă, volumul plasmei circulante;
• Scade secreția de insulină datorită inhibării glicogenolizei;
• Există un efect sedativ, contractilitatea uterului crește în timpul sarcinii.

Indicatii pentru admitere

Blocanții alfa-1 sunt prescriși pentru următoarele patologii:

Blocanții alfa-1,2 sunt utilizați în următoarele condiții:

• patologia circulației cerebrale;
• migrenă;
• demență, care se datorează componentei vasculare;
• patologia circulației periferice;
• probleme cu urinarea din cauza vezicii urinare neurogene;
• angiopatie diabetică;
• boli distrofice ale corneei ochiului;
• vertij și patologii ale funcționării aparatului vestibular asociate cu factorul vascular;
• neuropatie optică asociată cu ischemie;
• hipertrofie de prostată.

Important: Alfa-2-blocantele sunt prescrise numai pentru tratamentul impotenței la bărbați.

Blocanții beta-1,2 neselectivi sunt utilizați în tratamentul următoarelor patologii:

• arterial;
• creșterea presiunii intraoculare;
• migrenă (în scop profilactic);
• cardiomiopatie hipertropica;
• atac de cord;
• tahicardie sinusală;
• tremor;
• bigeminie, aritmie supraventriculară și ventriculară, trigeminie (în scop profilactic);
• angină pectorală;
• prolaps de valva mitrala.

Beta-blocantele selective sunt numite și cardioselective datorită efectelor lor asupra inimii și mai puțin asupra tensiunii arteriale și a vaselor de sânge. Sunt emise în următoarele stări:

Alfa-beta-blocantele sunt prescrise în următoarele cazuri:

• aritmie;
• angină stabilă;
• CHF (tratament combinat);
• tensiune arterială crescută;
• glaucom (picături pentru ochi);
• criza hipertensivă.

Clasificarea medicamentelor

Există patru tipuri de receptori adrenergici în pereții vaselor de sânge (alfa 1 și 2, beta 1 și 2). Medicamentele din grupul blocantelor adrenergice pot bloca diferite tipuri de receptori (de exemplu, numai receptorii beta-1-adrenergici). Medicamentele sunt împărțite în grupuri în funcție de dezactivarea anumitor tipuri de receptori:

Blocante alfa:

• alfa-1-blocante (silodosin, terazosin, prazosin, alfuzosin, urapidil, tamsulosin, doxazosin);
• blocante alfa-2 (yohimbina);
• alfa-1,2-blocante (dihidroergotamină, dihidroergotoxină, fentolamină, nicergolină, dihidroergocristină, proroxan, alfa-dihidroergocriptină).

Beta-blocantele sunt împărțite în următoarele grupe:

• blocante neselective (timolol, metipranolol, sotalol, pindolol, nadolol, bopindolol, oxprenolol, propranolol);
• blocante selective (cardioselective) (acebutolol, esmolol, nebivolol, bisoprolol, betaxolol, atenolol, talinolol, esatenolol, celiprolol, metoprolol).

Lista alfa-beta-blocante (acestea includ receptorii alfa și beta-adrenergici în același timp):

• labetalol;
• proxodolol;
• carvedilol.

Vă rugăm să rețineți: clasificarea arată denumirile substanțelor active care fac parte din medicamente dintr-un anumit grup de blocanți.

Beta-blocantele vin, de asemenea, cu și fără activitate simpatomimetică intrinsecă. Această clasificare este considerată auxiliară, deoarece este folosită de specialiști pentru a selecta medicamentul necesar.

Lista medicamentelor

Nume comune pentru blocanții alfa-1:

• Alfuzosin;
• Dalphaz;
• Artezin;
• Zokson;
• Urocard;
• Prazosin;
• Urorek;
• Miktosin;
• Tamsulosin;
• Cornam;
• Ebrantil.

Blocante alfa-2:

• Yohimbină;
• Clorhidrat de yohimbina.

Alfa-1,2-blocante:

• Redergin;
• ditamina;
• Nicergolină;
• piroxan;
• Fentolamină.

• Atenol;
• Atenova;
• Athenolan;
• Betacard;
• Tenormin;
• Sektral;
• Betoftan;
• Xonef;
• Optibetol;
• Bisogamma;
• bisoprolol;
• Concor;
• Tirez;
• Betaloc;
• Serdol;
• Binelol;
• Cordanum;
• Breviblock.

Beta-blocante neselective:

• Sandonorm;
• trimepranol;
• Bate;
• Inderal;
• obzidan;
• Darob;
• Sotalol;
• Glaumol;
• timol;
• Timoptic.

Alfa-beta-blocante:

• Proxodolol;
• Albator;
• Bagodilol;
• Carvenal;
• Credex;
• Labetol;
• Abetol.

Efecte secundare

Reacții adverse frecvente de la administrarea blocantelor adrenergice:

Efecte secundare de la administrarea de blocante alfa-1:

• umflare;
• o scădere puternică a presiunii;
• aritmie și tahicardie;
• dispnee;
• curgerea nasului;
• uscăciunea mucoasei bucale;
• durere în zona pieptului;
• scăderea libidoului;
• durere de erecție;
• incontinenta urinara.

Efecte secundare la utilizarea blocanților receptorilor alfa-2:

• creșterea presiunii;
• anxietate, excitabilitate excesivă, iritabilitate și activitate fizică;
• tremor;
• scăderea frecvenței urinare și a volumului lichidului.

Efecte secundare ale blocantelor alfa-1 și -2:

• pierderea poftei de mâncare;
• probleme de somn;
• transpirație excesivă;
• mâini și picioare reci;
• aciditate crescută în stomac.

Reacții adverse frecvente ale beta-blocantelor:

Beta-blocantele neselective pot duce la următoarele afecțiuni:

• patologia vederii (încețoșare, senzație că un corp străin a intrat în ochi, lacrimare, bifurcare, senzație de arsură);
• ischemie a inimii;
• colita;
• tuse cu posibile atacuri de sufocare;
• o scădere bruscă a presiunii;
• impotenţă;
• leșin;
• curgerea nasului;
• o creștere a acidului uric din sânge, potasiului și trigliceridelor.

Blocantele alfa-beta au următoarele efecte secundare:

• scăderea trombocitelor și leucocitelor din sânge;
• formarea de sânge în urină;
• creșterea colesterolului, zahărului și bilirubinei;
• patologia conducerii impulsurilor cardiace, uneori vine vorba de blocare;
• circulația periferică afectată.

Interacțiunea cu alte medicamente

Compatibilitate favorabilă cu alfa-blocante în următoarele medicamente:

Combinație favorabilă de beta-blocante cu alte medicamente:

1. O combinație cu nitrați are succes, mai ales dacă pacientul suferă nu numai de hipertensiune arterială, ci și de boală coronariană. Există o creștere a efectului hipotensiv, bradicardia este nivelată de tahicardie, care este cauzată de nitrați.
2. Asociere cu diuretice. Efectul diureticelor crește și se prelungește datorită inhibării eliberării de renine din rinichi de către beta-blocante.
3. inhibitori ai ECA și blocanți ai receptorilor de angiotensină. Dacă există aritmii rezistente la medicamente, puteți combina cu atenție recepția cu chinidină și novocainamidă.
4. Blocanți ai canalelor de calciu din grupa dihidropiridinei (cordafen, nikirdipină, fenigidină). Puteți combina cu prudență și în doze mici.

Combinații periculoase:

1. Blocante ale canalelor de calciu care aparțin grupului verapamilului (izoptin, galopamil, finoptin). Frecvența și puterea contracțiilor inimii scad, conducerea atrioventriculară se agravează, hipotensiunea arterială, bradicardia, insuficiența ventriculară stângă acută și blocarea atrioventriculară cresc.
2. Simpatolitice - octadină, rezerpină și preparate cu ea în compoziție (rauvazan, brinerdină, adelfan, raunatin, kristepin, trirezide). Există o slăbire accentuată a influențelor simpatice asupra miocardului și se pot forma complicații asociate cu aceasta.
3. Glicozide cardiace, M-colinomimetice directe, medicamente anticolinesterazice și antidepresive triciclice. Probabilitatea de blocare, bradiaritmie și stop cardiac crește.
4. Antidepresive-inhibitori MAO. Există posibilitatea unei crize hipertensive.
5. Beta-agonişti tipici şi atipici şi antihistaminice. Există o slăbire a acestor medicamente atunci când sunt utilizate împreună cu beta-blocante.
6. Insulină și medicamente care scad zahărul. Există o creștere a efectului hipoglicemiant.
7. salicilati si butadiona. Există o slăbire a efectului antiinflamator;
8. Anticoagulante indirecte. Există o slăbire a efectului antitrombotic.

Contraindicații pentru administrarea de blocante alfa-1:

Contraindicații pentru administrarea de blocante alfa-1,2:

• hipotensiune arterială;
• sângerare acută;
• alăptarea;
• sarcina;
• infarct miocardic care a apărut cu mai puțin de trei luni în urmă;
• leziuni organice ale inimii;
• ateroscleroza vaselor periferice în formă severă.

Contraindicații pentru alfa-2-blocante:

• sensibilitate excesivă la componentele medicamentului;
• patologii severe ale funcționării rinichilor sau ficatului;
• salturi ale tensiunii arteriale;
• hipertensiune arterială sau hipotensiune arterială necontrolată.

Contraindicații generale pentru administrarea de beta-blocante neselective și selective:

• sensibilitate excesivă la componentele medicamentului;
• șoc cardiogen;
• blocaj sinoatrial;
• slăbiciune a nodului sinusal;
• hipotensiune arterială (TA mai mică de 100 mm);
• insuficiență cardiacă acută;
• blocarea atrioventriculară de gradul doi sau trei;
• bradicardie (puls mai mic de 55 bătăi / min.);
• CHF în stadiul de decompensare;

Contraindicații pentru administrarea de beta-blocante neselective:

• astm bronsic;
• eliminarea bolilor vasculare;
• angina Prinzmetal.

Beta-blocante selective:

• alăptarea;
• sarcina;
• patologia circulației periferice.

Medicamentele considerate pentru pacienții hipertensivi trebuie utilizate strict conform instrucțiunilor și în doza prescrisă de medic. Auto-medicația poate fi periculoasă. La prima apariție a reacțiilor adverse, trebuie să contactați imediat o instituție medicală.

Aveti vreo intrebare? Întrebați-i în comentarii! Li se va raspunde un cardiolog.