Leucemie acută - descriere, simptome (semne), diagnostic. Leucemia limfocitară cronică: cauze și simptome, diagnostic, clasificare, tratament și prevenire

Leucemia limfocitară cronică este o boală oncologică în care există o acumulare de limfocite B atipice în ficat, măduvă osoasă, ganglioni limfatici, splină și sângele periferic. La începutul dezvoltării sale, se manifestă ca limfocitoză, obținând treptat simptome suplimentare. Datorită scăderii imunității, pacienții suferă adesea de diferite tipuri de infecții. Există, de asemenea, sângerare crescută și hemoragii petehiale.

Majoritatea experților sunt de acord că principala cauză a dezvoltării leucemiei limfocitare este predispoziția ereditară.

Progresia leucemiei limfocitare cronice este însoțită de următoarele modificări ale ganglionilor limfatici:

1. Pe gât și în zona axilelor, ganglionii limfatici cresc în dimensiune.
2. Sunt afectați ganglionii mediastinului și ai cavității abdominale.
3. Ganglionii limfatici din zona inghinală sunt ultimii afectați. La palpare se remarcă mobilitatea și densitatea mare a acestora.

Odată cu dezvoltarea leucemiei limfocitare cronice, dimensiunea nodurilor poate ajunge la 5-7 centimetri, reprezentând un defect cosmetic vizibil.

Datorită măririi puternice a ficatului, splinei și ganglionilor limfatici, organele din apropiere sunt supuse compresiei, ceea ce duce la dezvoltarea unor tulburări funcționale în activitatea lor.

Principalele simptome ale leucemiei limfocitare cronice:

• oboseala cronica;
• oboseală severă;
• scăderea generală a capacității de muncă;
• tulburari ale somnului;
• ameţeală.

Când apare într-o formă latentă, boala poate fi depistată întâmplător, în timpul unui test de sânge. De regulă, dezvoltarea bolii este evidențiată de o creștere a limfocitelor (până la 85-90%). În același timp, eritrocitele și trombocitele au un nivel normal. În cazuri rare, pacienții pot dezvolta trombocitopenie.

Cu formele avansate ale bolii, sunt posibile următoarele manifestări clinice:

• transpirație crescută noaptea;
• pierdere în greutate;
• ușoară creștere a temperaturii.

De regulă, pacienții se confruntă cu o scădere a imunității, ceea ce duce la dezvoltarea frecventă a uretritei, cistitei, bolilor de natură virală și bacteriană. Chiar și o rană mică se poate deteriora, iar abcesele apar adesea în țesutul adipos.

Important! Bolile infecțioase pot duce la dezvoltarea unui rezultat fatal în leucemia limfocitară.

Destul de des, pe fondul bolii, se dezvoltă pneumonia, care provoacă o încălcare a ventilației plămânilor din cauza colapsului țesutului pulmonar. O altă complicație a leucemiei limfocitare cronice este pleurezia exudativă, care poate duce la compresia sau ruptura ductului limfatic situat în torace.

Nu este neobișnuit ca pacienții cu leucemie limfocitară să dezvolte herpes zoster generalizat.

Complicațiile mai rare sunt:

• pierderea auzului;
• infiltrarea de către limfocite a rădăcinilor nervoase, membranelor creierului și medularului;
• apariția tinitusului.

Poate degenerarea leucemiei limfocitare în sindromul Richter, numit limfom difuz. În acest din urmă caz, există o creștere rapidă a ganglionilor limfatici cu răspândirea procesului patologic la organe care nu sunt legate de sistemul limfatic. Doar 5-6% dintre pacienți supraviețuiesc până la dezvoltarea acestui stadiu de leucemie limfocitară. Moartea apare ca urmare a dezvoltării sângerării interne, anemiei, epuizării pacientului și complicațiilor cauzate de infecții. De asemenea, este posibilă dezvoltarea insuficienței renale acute din cauza infiltrării țesutului renal de către limfocite.

Diagnosticare

În leucemia limfocitară cronică, ar trebui să se facă un test de sânge pentru a detecta numărul de limfocite din sânge, o creștere a cărei creștere duce la dezvoltarea bolii.

În marea majoritate a cazurilor, boala este descoperită întâmplător. De regulă, acest lucru se întâmplă atunci când sunteți supus unor examinări pentru alte boli. În unele cazuri, leucemia limfocitară este detectată în timpul unei examinări de rutină.

Este posibil să se stabilească un diagnostic precis ca urmare a unui diagnostic cuprinzător, care include următorii pași:

• ascultarea plângerilor pacienților și efectuarea anamnezei;
• inspecţie;
• descifrarea tabloului sanguin în leucemia limfocitară cronică și a rezultatelor procedurii de imunofenotipizare.

Principalul criteriu de diagnostic al leucemiei limfocitare cronice este creșterea numărului de limfocite din sânge. Specialiștii examinează și imunofenotipul limfocitelor.

În timpul diagnosticului de laborator, este posibil să se identifice prezența următoarelor abateri de la normă:

• limfocitele sunt mărite;
• sunt umbre de Gumprecht;
• sunt prezente limfocite B mici;
• se găsesc limfocite atipice.

Stadiul bolii este determinat ca urmare a studiilor ganglionilor limfatici. Pentru a elabora un plan de tratament, este necesar să se efectueze diagnostice citogenetice. Dacă un specialist suspectează dezvoltarea limfomului, atunci pacientul este îndrumat pentru o biopsie. Poate o puncție sternală (din stern) a măduvei osoase.

Clasificare

Având în vedere semnele și simptomele morfologice ale bolii, precum și rata sa de dezvoltare și răspunsul la terapie, există mai multe forme ale acestei boli:

1. Leucemie limfocitară cronică, caracterizată printr-un curs benign. Cu această boală, pacientul rămâne într-o stare satisfăcătoare pentru o lungă perioadă de timp. Numărul de leucocite din sânge crește lent. Odată diagnosticați, ganglionii limfatici pot rămâne normali timp de zeci de ani, pacienții ducând o viață normală, menținându-și în același timp capacitatea de muncă.
2. forma tumorala. Se caracterizează printr-o creștere pronunțată a ganglionilor limfatici pe fondul unei leucocitoze ușor pronunțate.
3. Forma clasică. Numit și progresiv. Spre deosebire de forma benignă cu dezvoltare lentă, simptomele acestei patologii cresc pe parcursul mai multor luni. În paralel cu deteriorarea stării pacientului, apare o creștere a ganglionilor limfatici.
4. Forma osoasa. Se caracterizează prin citopenie progresivă. Ganglionii limfatici, splina și ficatul în leucemia limfocitară cronică de acest tip nu sunt mărite.
5. Forma celulelor T. O boală foarte rară care se dezvoltă în doar 5% din cazuri. Este însoțită de infiltrarea dermului și se caracterizează printr-o progresie rapidă.
6. Leucemie cu celule păroase. Ganglionii limfatici nu sunt măriți, dar există splenomegalie și citopenie. Un studiu al structurii celulare la microscop arată prezența unor rupturi caracteristice în citoplasma limfocitelor, precum și a mugurilor ca vilozități de-a lungul marginilor.
7. Leucemie limfatică cu mărirea splinei. Cel mai izbitor simptom al patologiei este creșterea dimensiunii acestui organ.
8. Forma prolimfocitară. În limfocitele prelevate din măduva osoasă și din sânge, ganglioni limfatici și splină se găsește conținutul de nucleoli (nucleoli), care în mod normal nu conțin în celulele mature.
9. Leucemie limfocitară cu paraproteinemie. Simptomele sunt similare cu cele descrise mai sus. O caracteristică suplimentară este gama monoclonală G sau M.

În funcție de gradul de manifestare, se disting trei etape ale acestei boli:

1. Iniţială. Nu are simptome clinice și este detectată în timpul unui diagnostic aleatoriu.
2. Manifestări clinice extinse.
3. Terminal. Boala este într-un stadiu avansat și adesea duce la moarte.

Caracteristicile tratamentului

Doza și regimul de terapie sunt determinate individual, în funcție de starea pacientului.

Tratamentul leucemiei limfocitare cronice se efectuează în funcție de stadiul bolii și de starea de sănătate a pacientului. De exemplu, dacă boala este într-un stadiu incipient și nu are nicio manifestare, atunci medicii aleg tactica de așteptare. Presupune trecerea examenelor la fiecare trei luni. Tratamentul nu se efectuează până când cursul bolii începe să se agraveze. Este posibil ca patologia să nu se dezvolte timp de zeci de ani.

Motivul prescrierii terapiei este o creștere a numărului de leucocite de cel puțin două ori pe o perioadă scurtă (până la 6 luni). În acest caz, pacientului i se prescrie cel mai adesea chimioterapie, care implică o combinație a următoarelor medicamente:

• Fludarabină;
• Rituximab;
• Ciclofosfamidă.

În cazul în care leucemia limfocitară cronică continuă să progreseze, pacientului i se prescrie o cantitate mare de agenți hormonali și încep pregătirile pentru o operație de transplant de măduvă osoasă.

Chimioterapia și intervenția chirurgicală la vârstnici sunt periculoase. Prin urmare, acestor pacienți li se prescrie monochimioterapie (Clorambucil) sau combină acest medicament cu Rituximab.

Prognoza

În momentul de față, nu există un singur caz de recuperare completă din leucemia limfocitară cronică, dar este posibil să se obțină o remisiune pe termen lung.

Prognosticul de supraviețuire depinde de o serie de factori, inclusiv vârsta pacientului, sexul, starea de sănătate, oportunitatea diagnosticării bolii etc. De regulă, gradul de supraviețuire poate varia într-o gamă foarte largă - de la un câteva luni până la câteva decenii.

Boala se caracterizează printr-o anumită imprevizibilitate. În unele cazuri, pacienții cu un prognostic favorabil au murit din cauza complicațiilor acestei boli.

Informație: LEUCOZA este un termen care combină numeroase tumori ale sistemului hematopoietic care iau naștere din celulele hematopoietice și afectează măduva osoasă. Împărțirea leucemiei în două grupe principale - acută și cronică - este determinată de structura celulelor tumorale: leucemiile acute sunt clasificate, al căror substrat celular este reprezentat de blasti, și leucemiile cronice, în care se diferențiază cea mai mare parte a celulelor tumorale. și constă în principal din elemente mature. Durata bolii nu determină atribuirea unei anumite leucemii la grupul de acute sau cronice. Etiologie, patogeneză. Cauza leucemiei acute și a leucemiei mieloide cronice umane pot fi încălcări ale compoziției și structurii aparatului cromozomial, cauzate ereditar sau dobândite sub influența anumitor factori mutageni. Una dintre ele este radiațiile ionizante. Cauza dezvoltării leucemiei este și acțiunea mutagenilor chimici. S-a dovedit o creștere a leucemiei acute în rândul persoanelor expuse la benzen, precum și în rândul pacienților care primesc imunosupresoare citostatice (imuran, ciclofosfamidă, leikaran, sarcolizină, muștargen etc.); frecventa leucemiei acute in randul acestui contingent de pacienti creste de sute de ori. Fapte cunoscute despre apariția leucemiei mieloide acute, eritromieloză acută pe fundalul chimioterapiei pe termen lung a leucemiei limfocitare cronice, macroglobulinemiei Waldenström, mielom multiplu, boala Hodgkin și alte tumori. S-a demonstrat rolul defectelor ereditare în țesutul mieloid și limfatic, predispunând la glucoze. Sunt descrise observații de moștenire dominantă și recesivă a leucemiei limfocitare cronice, se remarcă o incidență scăzută a acestei leucemii la unele grupuri etnice și o incidență crescută la altele. Mai des în aceste cazuri, nu leucemia în sine este moștenită, ci variabilitatea crescută - instabilitatea cromozomală, care predispune celulele mieloide sau limfatice parentale la transformarea leucemică. Utilizarea analizei cromozomiale a făcut posibilă stabilirea faptului că în orice leucemie, o clonă de celule leucemice tumorale, descendenți ai unei celule inițial mutante, se răspândește în tot corpul. Instabilitatea genotipului celulelor maligne în leucemie determină apariția de noi clone în clona tumorală inițială, dintre care cele mai autonome clone sunt „selectate” în timpul vieții organismului, precum și sub influența agenților terapeutici. Acest fenomen explică evoluția cursului leucemiei, plecarea lor de la controlul citostaticelor. Leucemiile sunt acute. După criterii morfologice (în principal citochimice), se disting următoarele forme principale de leucemie acută: leucemie limfoblastică, mieloblastică, promielocitară, mielomonoblastică, monoblastică, megacarioblastică, eritromieloză, plasmablastică, nediferențiată, cu procent scăzut. Toate leucemiile acute se caracterizează prin creșterea slăbiciunii „fără cauza”, stare de rău, uneori dificultăți de respirație, amețeli din cauza anemiei. O creștere a temperaturii corpului, intoxicația sunt simptome comune ale leucemiei acute non-limfoblastice. Mărirea ganglionilor limfatici, ficatului și splinei în stadiul avansat nu apare în toate leucemiile acute, dar se poate dezvolta indiferent de forma de leucemie acută în stadiul terminal. Sindromul hemoragic nu este neobișnuit, în primul rând din cauza trombocitopeniei: sângerări ale mucoaselor, erupții petechiale pe piele, în special pe picioare. În plămâni, miocard și alte țesuturi și organe pot apărea infiltrate de blast leucemic. Diagnosticul leucemiei acute se bazează pe datele unui examen citologic al sângelui și măduvei osoase, care relevă un procent ridicat de celule blastice. În stadiile incipiente, acestea sunt de obicei absente în sânge, dar citopenia este pronunțată. Prin urmare, în cazul citopeniei, chiar și cu privire la un singur germ, este necesară o puncție a măduvei osoase, care poate fi făcută în ambulatoriu. În măduva osoasă, există un conținut ridicat (zeci de procente) de blasti în toate leucemiile acute, cu excepția leucemiei acute cu procente scăzute, în care timp de multe luni procentul de celule blastice din sânge și măduva osoasă poate fi mai puțin de 15-20, iar în măduva osoasă cu această formă , de regulă, procentul de blasturi este mai mic decât în ​​sânge. Forma leucemiei acute se stabilește prin metode histochimice. Cele mai frecvente forme de leucemie acută la adulți sunt leucemiile mieloide și mielomonoblastice. La debutul bolii în aceste forme, ficatul și splina sunt de obicei de dimensiuni normale, ganglionii limfatici nu sunt măriți, cu toate acestea, granulocitopenia profundă, anemia și trombocitopenia nu sunt mai puțin frecvente. Intoxicația este adesea exprimată, temperatura corpului este crescută. Celulele de putere au nuclei structurali cu o rețea delicată de cromatină, adesea mai mulți nucleoli mici; citoplasma celulelor blastice conține granularitate azurofilă sau corpi Auer, care dau o reacție pozitivă la peroxidază și lipide. Cu leucemia mielomonoblastică, nu numai aceste substanțe sunt detectate în citoplasmă, ci și alfa-naftilesterază, care este caracteristică elementelor seriei monocitare; alfa-naftilesteraza este inhibată de fluorura de sodiu. Leucemia limfoblastică acută este mai frecventă la copii. De regulă, de la bun început, se dezvoltă limfadenopatie, splina mărită, osalgie. În sânge se poate observa la început doar anemie normocromă moderată, leucopenie, dar în măduva osoasă - blastoză totală. Celulele blastice au un nucleu rotunjit, cu o rețea delicată de cromatină și 1-2 nucleoli, o citoplasmă granulară îngustă. În reacția PAS, în citoplasmă sunt detectate aglomerări de glicogen, concentrate sub forma unui colier în jurul nucleului. Leucemia acută promiepocitară este destul de rară; până de curând, s-a caracterizat prin rapiditatea curgerii. Se caracterizează prin intoxicație severă, sângerare și hipofibrinogenemie cauzată de DIC. Ganglionii limfatici, ficatul și splina nu sunt de obicei mărite. În hemogramă, anemie, trombocitopenie severă, în măduva osoasă, un procent mare de blasti atipice. Celulele puternice de diferite dimensiuni și forme au o citoplasmă dens umplută în unele celule cu granularitate mare violet-maro, care se află și pe nucleu, în altele cu granularitate azurofilă mică abundentă; Corpurile Auer nu sunt neobișnuite. Nisipul conține mucopolizaharide acid sulfatate. Nucleii acestor celule leucemice din sânge au adesea o formă bilobulară, chiar mai des forma lor poate fi dificil de distins din cauza abundenței granularității din citoplasmă. Cauza imediată a morții pacientului este cel mai adesea o hemoragie la nivelul creierului. Leucemia monoblastică acută este relativ rară. Debutul tipic al acestei forme diferă puțin de forma mieloidă, dar intoxicația și creșterea temperaturii corpului până la numărul febril sunt mai pronunțate. Un simptom frecvent este hiperplazia membranei mucoase a gingiilor din cauza leucemiei proliferează în ele. În sânge se poate conserva relativ la început un germen granulocitar, alături de blasturi, se găsesc multe monocite mature, mai mult sau mai puțin malformate. Celulele de putere au un nucleu structural în formă de fasole cu mai mulți nucleoli și o citoplasmă gri-albastru, uneori cu granularitate azurofilă redusă. Citochimic a evidențiat o reacție pozitivă la alfa-naftilesterază, inhibată de fluorură de sodiu, reacție slab pozitivă la peroxidază și lipide. În serul sanguin și urina acestor pacienți, nivelul de lizozim este ridicat. Leucemia plasmablastică acută se caracterizează prin apariția în măduva osoasă și în sânge a plasmoblastelor și a celulelor plasmatice cu caracteristici de atipism celular; în plus, se găsesc multe explozii nediferențiate. Semnele citochimice caracteristice acestei forme de leucemie acută sunt necunoscute; caracteristica sa este detectarea paraproteinei în ser. Focare leucemice extramedulare adesea pronunțate - mărirea ganglionilor limfatici, ficatului, splinei, leucemide în piele, testicule. Leucemia acută megacarioblastică este foarte rară. Se caracterizează prin prezența în măduva osoasă și în sânge a megacarioblastelor (celule cu nucleu blast, dar hipercromic, citoplasmă îngustă cu excrescențe filamentoase), precum și blaști nediferențiați. Adesea, în sânge și măduva osoasă există megacariocite urâte și fragmente din nucleele lor. Trombocitoza este caracteristică (mai mult de 1000-lO (în gradul al patrulea) μl). Eritromieloza acută este relativ rară. Boala se caracterizează prin hiperplazia eritrocitelor fără semne de hemoliză severă. Simptome clinice: progresia anemiei normo- sau hipercromice fără reticulocitoză (de obicei până la 2%), icter ușor datorat defalcării eritrocariocitelor, creșterea leucopeniei și trombocitopeniei. În măduva osoasă, conținutul de celule roșii este crescut cu prezența eritroblastelor multinucleate și a celulelor Power nediferențiate. Spre deosebire de alte forme de leucemie acută, celulele tumorale din seria roșie se diferențiază adesea de stadiul unui normocit oxifil sau de un eritrocit. Eritromieloza acută se transformă adesea în mieloblastă acută. Neuroleucemia este una dintre complicațiile frecvente ale leucemiei acute, mai rar ale leucemiei mieloide cronice. Neuroleucemia este o leziune leucemică (infiltrare) a sistemului nervos. În special, această complicație apare în leucemia limfoblastică acută la copii, mai rar în alte forme de leucemie acută. Apariția neuroleucemiei se datorează metastazelor celulelor leucemice în membranele creierului și măduvei spinării sau în substanța creierului (prognosticul este un tip mai sever de creștere a tumorii). Clinica de neuroleucemie este formată din sindroame meningeale și hipertensive. Se notează dureri de cap persistente, vărsături repetate, letargie, iritabilitate, umflarea discurilor optice, nistagmus, strabism și alte semne de afectare a nervilor cranieni și semne meningeale. În lichidul cefalorahidian citoză blastică ridicată. Detectarea citozei mari și a celulelor blastice în lichidul cefalorahidian este un semn mai precoce al niroleucemiei decât tabloul clinic descris. Cu metastaze intracerebrale - o imagine a unei tumori cerebrale fără citoză. Tratament. În leucemia acută este indicată spitalizarea de urgență. În unele cazuri, cu un diagnostic precis, este posibil tratamentul citostatic în ambulatoriu. Aplicați tratament patogenetic pentru a obține remisie folosind administrarea combinată de citostatice pentru a elimina toate focarele leucemice evidente și suspectate, în timp ce este posibilă o depresie pronunțată a hematopoiezei. Remisiunea în leucemia acută este o afecțiune în care nivelul trombocitelor din sânge este peste 10 -104 la 1 μl, leucocitele sunt peste 3000 μl, blastele din măduva osoasă sunt mai puțin de 5%, iar celulele limfoide sunt mai mici de 30%, există nu proliferează leucemia extramedulară. În leucemia limfoblastică acută la copii, un criteriu obligatoriu pentru completarea remisiunii este compoziția normală a lichidului cefalorahidian. La copiii care suferă de leucemie limfoblastică acută, cea mai eficientă combinație de vincristină, administrată în doză de 1,4 mg/m2 (nu mai mult de 2 mg) o dată pe săptămână, intravenos, și prednisolon oral zilnic în doză de 40 mg/m2. Cu această terapie, remisiunea este atinsă la aproximativ 95% dintre copii în 4-6 săptămâni. Deja în perioada de obținere a remisiunii, începe prevenirea neuroleucemiei: prima puncție lombară trebuie făcută a doua zi după diagnosticul de leucemie limfoblastică acută și, în același timp, metotrexat (ametopterină) trebuie administrat intralombar în doză de 12,5. mg/m2. Puncțiile coloanei vertebrale cu introducerea de metotrexat în doza indicată se repetă la fiecare 2 săptămâni până la obținerea remisiunii. Imediat după atingerea remisie, se efectuează un curs profilactic special, inclusiv iradierea capului la o doză de 2400 rad din câmpuri laterale cu captarea vertebrelor cervicale I și II, dar cu protecție a ochilor, gurii și întreaga regiune a craniului facial și administrarea simultană de 5 ori (pentru 3 săptămâni de expunere) intralombară de metotrexat în aceeași doză (12,5 mg/m2). La diagnosticarea neuroleucemiei în timpul puncției lombare, iradierea profilactică a capului este anulată, neuroleucemia este tratată cu administrarea intralombară a două medicamente citostatice: metotrexat în doză de 10 mg/m2 (maximum 10 mg) și Cytosar (doza inițială de 5 mg/m2). m2 crește treptat la 30 mg/m2). În perioada de remisiune a leucemiei limfoblastice acute la copii, terapia citostatică continuă se efectuează cu trei citostatice - 6-mercaptopurină (50 mg/m2 pe zi) zilnic, ciclofosfamidă (200 mg/m21 o dată pe săptămână), metotrexat (20 mg). /m21 o dată pe săptămână); tratamentul se continuă timp de 3,5-5 ani. În leucemia limfoblastică acută la adulți și copii cu indicații inițiale nefavorabile (tratament început târziu și întrerupt înainte de admiterea în terapie conform programului, vârstă peste 10-12 ani, nivel inițial de leucocite peste 20.000 la 1 μl) în prima săptămână a remisiune primită conform programului, inclusiv vincristină, prednisolon și rubomicina, este prescrisă una dintre combinațiile citostatice: COAP, sau CHOP, sau POMP. Combinația de SAPUN constă în ciclofosfamidă și citosar, administrată din prima până în a 4-a zi a curei IV în doză de 50 mg/m2 de 3 ori pe zi cu o seringă; vincristină, administrată în doză de 1,4 mg/m2 IV în prima zi, și prednisolon, administrată zilnic din a 1-a până în a 4-a zi în doză de 100 mg/m2. Combinația CHOP constă din ciclofosfamidă intravenoasă 750 mg/m2 în ziua 1 a ciclului, 50 mg/m2 adriamicină intravenoasă în ziua 1 și 1,4 mg/m2 vincristină (maximum 2 mg) în prima zi IV și prednisolon administrat zilnic din 1-a 5 zi a cursului la o doză de 100 mg/m2 pe zi. Combinația POMP este concepută pentru un curs de 5 zile, incluzând 6-mercaptopurină (purinetol) la 300-500 mg / m2 pe zi pe cale orală din prima până la a 5-a zi, vincristină - 1,4 mg / m2 / în prima zi, metotrexat - 7,5 mg/m2 IV zilnic de la a 1-a până la a 5-a zi și prednisolon, administrat pe cale orală zilnic la 200 mg/m2 pe zi. Unul dintre aceste cursuri se desfășoară la începutul remisiunii pentru consolidarea (consolidarea) a acesteia. Apoi (după ieșirea din citopenie - creșterea nivelului de leucocite până la 3000 de celule la 1 mm3), se începe terapia de menținere a remisiunii; în leucemia limfoblastică acută se efectuează în mod continuu cu aceleași trei medicamente (6-mercaptopurină, metotrexat și ciclofosfamidă) ca la copiii de 2-10 ani, dar la fiecare lună și jumătate în locul acestei terapii, administrate oral în tablete sau , ca si ciclofosfamida, in pulbere, iau cursul pe rand. COAP, CHOP sau POMP (pentru întreaga durată a terapiei de întreținere, adică timp de 5 ani, alegeți oricare două dintre aceste trei cursuri pentru acest pacient). Indiferent de vârstă, pacienții cu leucemie limfoblastică acută sunt preveniți de neuroleucemie cu două medicamente citostatice: metotrexat (10 mg/m2, maxim 10 mg) și citosar (în doze crescătoare de la 5 la 30 mg - în total 5 injecții intralombare) sau cap. iradiere (la doza de 24 Gyza 15 sedinte) si metotrexat administrat intralombar de 5 ori concomitent cu iradierea in doza de 12,5 mg/m2. În leucemiile acute non-limfoblastice, principalele medicamente utilizate pentru obținerea remisiunii sunt citosar și rubomicina (sau adriamicină). Pot fi prescrise în combinație „7 + Z”: citosar se administrează continuu timp de 7 zile în doză zilnică de 200 mg/m2 sau de 2 ori pe zi la fiecare 12 ore, 200 mg/m2 timp de 2 ore i.v.; rubomicina se injectează intravenos cu o seringă în doză de 45 mg/m2 (30 mg/m2 pentru persoanele peste 60 de ani) în ziua 1, a 2-a și a 3-a de curs. La citosar și rubomicină se poate adăuga 6-mercaptopurină administrată la fiecare 12 ore în doză de 50 mg/m2, în timp ce doza de citosar se reduce la 100 mg/m2 administrată la fiecare 12 ore. Cytosar se administrează timp de 8 zile, 6-mercaptopurină - din a 3-a până în a 9-a zi. Când se realizează remisiunea, cursul de fixare - consolidare - poate fi același cu cel care a dus la remisie. Pentru a menține remisiunea, se utilizează fie aceeași combinație de citosar și rubomicină (cursul „7 + 3”), care este prescris în fiecare lună cu un interval de 2,5 sau 3 săptămâni, fie o administrare de 5 zile de cytosar s/c, 100 mg/m2 la fiecare 12 ore în combinație (în prima zi a cursului) cu unul dintre citostatice precum ciclofosfamidă (750 mg/m2) sau rubomicina (45 mg/m2) sau vincristină (1,4 mg/m2 în prima zi) și prednisolon (40 mg/m2 de la a 1-a până la a 5-a zi) sau metotrexat (30 mg/m2). Terapia de întreținere se continuă timp de 5 ani, ca în leucemia limfoblastică acută. Toți pacienții sunt supuși profilaxiei neuroleucemiei. Prima puncție lombară cu introducerea de metotrexat în doză de 12,5 mg/m2 (maximum 15 mg) se efectuează pentru toate formele de leucemie acută la toate grupele de vârstă în primele zile după diagnosticul de leucemie acută. La adulți, cursul principal de prevenire a neuroleucemiei se efectuează după obținerea remisiunii; la copiii cu leucemie limfoblastică acută, chiar și în timpul inducerii remisiunii, metotrexatul este reintrodus la fiecare 2 săptămâni în doză de 12,5 mg/m2 (maximum 15 mg). În caz de reacții, înainte de administrare se prescrie prednisolon intravenos 120 mg. Leucemiile sunt cronice. Mai frecvente sunt leucemia limfocitara, leucemia mieloida, mielomul, eritremia, mai rar mieloza subleucemica cronica (osteomieloscleroza, mielofibroza), leucemia monocitara cronica, macroglobulinemia Waldenström. În leucemia mieloidă cronică, procesul tumoral afectează atât mugurii granulocitari, cât și trombocite și eritrocitare din măduva osoasă. Strămoșul tumorii este celula precursoare a mielopoiezei. Procesul se poate extinde la ficat, splină, iar în stadiul terminal, orice țesut poate fi afectat. În cursul clinic al leucemiei mieloide cronice, se disting stadiile avansate și terminale. La începutul stadiului avansat, pacientul nu are plângeri, splina nu este mărită sau ușor mărită, compoziția sângelui periferic este modificată. În această etapă, diagnosticul poate fi stabilit prin analiza naturii „nemotivate” a leucocitozei neutrofile cu o schimbare a formulei către mielocite și promielocite, detectând un raport semnificativ crescut de leucocite/eritrocite în măduva osoasă și cromozomul „Philadelphia” în granulocite din sânge și celule ale măduvei osoase. În trepanatul măduvei osoase deja în această perioadă, de regulă, se observă o deplasare aproape completă a grăsimii de către țesutul mieloid. Etapa extinsă poate dura în medie 4 ani. Cu o terapie adecvată, starea pacienților rămâne satisfăcătoare, ei rămân capabili să lucreze, să ducă o viață normală cu observare și tratament ambulatoriu. În stadiul terminal, cursul leucemiei mieloide cronice capătă caracteristicile malignității: febră mare, epuizare rapid progresivă, dureri osoase, slăbiciune severă, mărire rapidă a splinei, ficatului și uneori ganglioni limfatici umflați. Această etapă se caracterizează prin apariția și creșterea rapidă a semnelor de suprimare a germenilor hematopoietici normali - anemie, trombocitopenie, complicată de sindrom hemoragic, granulocitopenie, complicată de infecție, necroză a membranelor mucoase. Cel mai important semn hematologic al stadiului terminal al leucemiei mieloide cronice este o criză blastică - o creștere a conținutului de celule blastice în măduva osoasă și sânge (la început mai des decât mieloblastele, apoi blaturile nediferențiate). Cariologic, în stadiul terminal, în peste 80% din cazuri, se determină apariția clonelor de celule aneuploide - celule hematopoietice care conțin un număr anormal de cromozomi. Speranța de viață a pacienților în această etapă nu depășește adesea 6-12 luni. Tratamentul leucemiei mieloide cronice se efectuează din momentul diagnosticării. În stadiul avansat, terapia cu mielosan în doză de 2-4 mg / zi este eficientă (cu un nivel de leucocite de peste 100.000 în 1 mm3, se prescrie până la 6 mg / zi). Tratamentul se efectuează în ambulatoriu. Dacă mielosanul este ineficient, se prescrie mielobromol (cu splenomegalie semnificativă, se poate efectua iradierea splinei). Când procesul intră în stadiul terminal, se folosesc combinații de medicamente citostatice utilizate în mod obișnuit pentru tratarea leucemiei acute: vincristină și prednisolon, VAMP, citosar și rubomicina. La începutul stadiului terminal, mielobromolul este adesea eficient. Leucemia limfocitară cronică este o tumoră benignă a sistemului imunocompetent; baza tumorii sunt limfocitele mature morfologic. Debutul bolii nu este adesea posibil de determinat: în mijlocul sănătății complete și al absenței oricăror senzații subiective neplăcute în sânge, la pacient este detectată o limfocitoză mică, dar care crește treptat. În stadiile incipiente, numărul de celule albe din sânge poate fi normal. Un simptom caracteristic al bolii este o creștere a ganglionilor limfatici. Uneori, creșterea lor este detectată concomitent cu modificări ale sângelui, uneori mai târziu. Splina mărită este un simptom comun; mai rar ficatul crește. În sânge, odată cu creșterea numărului de limfocite, prezența prolimfocitelor unice și uneori a limfoblastelor rare, se pot observa adesea așa-numitele umbre Gumprecht caracteristice leucemiei limfocitare cronice - nucleele limfocitelor distruse în timpul preparării unei frotiu, în care nucleolii pot fi observați printre părțile laterale ale cromatinei. În stadiul avansat al bolii, conținutul de neutrofile, trombocite și eritrocite poate rămâne la un nivel normal pentru mulți ani. În măduva osoasă în leucemia limfocitară cronică se găsește un procent mare de limfocite. Dezvoltarea bolii este adesea însoțită de o scădere a nivelului global de gammaglobuline. Inhibarea imunității umorale se manifestă prin complicații infecțioase frecvente, în special pneumonie. O altă complicație frecventă este citopenia, mai des anemia și trombocitopenia. Această complicație se poate datora apariției autoanticorpilor împotriva eritrocitelor și trombocitelor sau împotriva eritrocitelor și megacariocitelor. Dar acesta nu este singurul mecanism al citopeniei în leucemia limfocitară cronică; posibil efect supresor al limfocitelor (în special, limfocitelor T) asupra celulelor precursoare ale eritropoiezei sau trombocitopoiezei. Stadiul terminal al leucemiei limfocitare cronice, manifestat prin creșterea sarcomului sau criza blastică, se observă rar, criza blastică fiind deosebit de rară. Dezvoltarea limfosarcomului în unele cazuri poate fi însoțită de o modificare a limfocitozei în sânge prin neutrofilie. Leucemia cu celule păroase este o formă specială de leucemie limfocitară cronică, în care limfocitele au un nucleu omogen, asemănător cu un nucleu blast, excrescențe viloase ale citoplasmei. Citoplasma acestor celule contine multa fosfataza acida, rezistenta la actiunea acidului tartric. Tabloul clinic se caracterizează printr-o splină mărită, o ușoară creștere a ganglionilor limfatici periferici și citopenie severă. În 75% din cazurile de leucemie cu celule păroase care apar cu splina mărită, splenectomia este eficientă. Dacă citopenia nu este asociată cu o splină mărită sau există alte modificări de organ sau limfadenopatie, terapia de elecție este utilizarea de alfa-interferon (3.000.000-9.000.000 de unități intramuscular zilnic timp de mai multe luni, ținând cont de dinamica pozitivă a hemogramei). , modificări ale țesuturilor afectate). Acestea sunt de obicei celule mari, cu contururi indentate ale nucleului unei structuri în buclă, dar celulele pot fi și mici, cu un nucleu în formă de fasole. S-a dovedit că aceste limfocite aparțin celulelor T. Limfadenopatie pot fi amestecate în natură: unii ganglioni limfatici sunt măriți reactiv din cauza infecției cutanate, alții din cauza infiltrației lor leucemice. Splina se poate mări în cursul bolii. În tratamentul formei Cesari, utilizarea pe termen lung a dozelor mici de clorbutină dă adesea un efect (2-4 mg / zi pe zi timp de câteva luni sub controlul testelor de sânge, în primul rând nivelurile trombocitelor - 1 dată în 2-3 săptămâni. ), care ameliorează mâncărimea, reduce infiltrarea leucemică a pielii. Tratamentul leucemiei limfocitare cronice, manifestată prin creșterea leucocitozei, limfadenopatie moderată, începe cu utilizarea clorbutinei. Cu o dimensiune semnificativă a ganglionilor limfatici, se utilizează ciclofosfamida. Terapia cu steroizi este prescrisă pentru complicațiile autoimune, sindromul hemoragic, precum și ineficacitatea citostaticelor individuale (în acest din urmă caz, clorbutina sau ciclofosfamida sunt uneori combinate cu prednisolon). Utilizarea pe termen lung a steroizilor în leucemia limfocitară cronică este contraindicată. Cu o densitate semnificativă a ganglionilor limfatici periferici, implicarea ganglionilor limfatici abdominali în proces, sunt utilizate cu succes combinații de medicamente precum VAMP sau combinații de ciclofosfamidă, vincristină sau vinblastină și prednisolon (COP sau CVP). Iradiază splina, ganglionii limfatici, pielea. Una dintre metodele de tratament al citopeniei autoimune în leucemia limfocitară cronică este splenectomia. De o importanță deosebită este tratamentul complicațiilor infecțioase. Recent, leucocitofereza a fost folosită pentru a trata leucemia limfocitară cu leucocitoză și citopenie ridicate. Pacienții cu leucemie limfocitară cronică de mulți ani își păstrează sănătatea și capacitatea de muncă. Leucemia monoritară cronică este o formă rară de leucemie, caracterizată prin monocitoză ridicată în sângele periferic (20-40%) cu un număr normal sau ușor crescut de leucocite. Alături de monocitele mature, există promonocite singulare în sânge. În măduva osoasă, procentul de monocite este ușor crescut, dar în trepanat se observă hiperplazia țesutului măduvei osoase cu proliferare difuză a elementelor monocitare. În sânge și urină conținut ridicat de lizozim. La 50% dintre pacienți, splina este palpată. Un curs de succes pe termen lung de leucemie monocitară cronică poate fi înlocuit cu un stadiu terminal, care are aceleași caracteristici ca și etapele terminale ale leucemiei mieloide cronice. În stadiul avansat, procesul nu necesită tratament special, doar cu anemie profundă, este necesară transfuzia periodică a masei eritrocitare, care poate fi efectuată în ambulatoriu.

În leucemia mieloidă acută, transformarea malignă și proliferarea necontrolată a celulelor progenitoare mieloide cu viață lungă, diferențiate anormal, provoacă apariția celulelor blastice circulante, înlocuind măduva osoasă normală cu celule maligne.

Cod ICD-10

C92.0 Leucemie mieloidă acută

Simptomele și diagnosticul leucemiei mieloide acute

Simptomele includ oboseala, paloare, febra, infectii, sangerari, hemoragii subcutanate usoare; simptomele infiltrației leucemice sunt prezente doar la 5% dintre pacienți (adesea sub formă de manifestări cutanate). Diagnosticul necesită un frotiu de sânge periferic și o examinare a măduvei osoase. Tratamentul include chimioterapia de inducție pentru a obține remisie și terapia post-remisie (cu sau fără transplant de celule stem) pentru a preveni recăderea.

Incidența leucemiei mieloide acute crește odată cu vârsta și este cea mai frecventă leucemie la adulți cu o vârstă medie de debut de 50 de ani. Leucemia mieloidă acută se poate dezvolta ca un cancer secundar după chimioterapie sau radioterapie pentru diferite tipuri de cancer.

Leucemia mieloidă acută include o serie de subtipuri care diferă unele de altele prin morfologie, imunofenotip și citochimie. Pe baza tipului de celule predominant, au fost descrise 5 clase de leucemie mieloida acuta: mieloida, mieloid-monocitara, monocitara, eritroida si megacariocitara.

Leucemia promielocitică acută este un subtip deosebit de important și reprezintă 10-15% din toate cazurile de leucemie mieloblastică acută. Apare la cel mai tânăr grup de pacienți (vârsta medie 31 de ani) și predominant la un anumit grup etnic (hispanici). Această variantă debutează adesea cu tulburări de sângerare.

Tratamentul leucemiei mieloide acute

Scopul terapiei inițiale pentru leucemia mieloidă acută este de a obține remisiunea și, spre deosebire de leucemia limfoblastică acută, leucemia mieloidă acută răspunde cu mai puține medicamente. Regimul de bază de inducere a remisiunii include perfuzia intravenoasă continuă de citarabină sau doze mari de citarabină timp de 5 până la 7 zile; în acest timp, daunorubicina sau idarubicina se administrează intravenos timp de 3 zile. Unele regimuri includ 6-tioguanină, etoposidă, vincristină și prednison, dar eficacitatea acestor regimuri este neclară. Tratamentul duce de obicei la mielosupresie severă, infecție și sângerare; de obicei este nevoie de mult timp pentru refacerea măduvei osoase. În această perioadă, terapia preventivă și de susținere atentă este vitală.

În leucemia acută promielocitică (APL) și în alte forme de leucemie mieloidă acută, coagularea intravasculară diseminată (DIC) poate fi prezentă la diagnostic, exacerbată de eliberarea de procoagulante de către celulele leucemice. În leucemia acută promielocitară cu translocație t (15; 17), utilizarea AT-RA (acid transretinoic) favorizează diferențierea celulelor blastice și corectarea coagulării intravasculare diseminate în 2-5 zile; în combinație cu daunorubicină sau idarubicină, acest regim poate induce remisiunea la 80-90% dintre pacienți cu o supraviețuire pe termen lung de 65-70%. Trioxidul de arsen este eficient și în leucemia acută promielocitară.

După obținerea remisiunii, se efectuează o fază de intensificare cu aceste sau alte medicamente; regimurile care utilizează doze mari de citarabină pot crește durata remisiunii, în special la pacienții cu vârsta sub 60 de ani. Prevenirea leziunilor sistemului nervos central de obicei nu se realizează, deoarece cu o terapie sistemică suficientă, deteriorarea sistemului nervos central este o complicație rară. La pacienţii trataţi intensiv, terapia de întreţinere nu s-a dovedit a fi benefică, dar poate fi utilă în alte situaţii. Afectarea extramedulară ca recidivă izolată este rară.