Cicatrice coloidală microbiană. Consecințele arsurilor termice și chimice, degerături, răni. Curs și prognostic

Include: condiții care justifică observație, spitalizare sau alte îngrijiri obstetricale pentru mamă sau operație cezariană înainte de începerea travaliului

Exclude: afecțiuni enumerate cu travaliu obstrucționat (O65.5)

• uter dublu
• uter bicorn

Ingrijiri medicale pentru mama pentru:

• polip al corpului uterin
• fibrom uterin

Exclude: îngrijirea maternă pentru tumorile cervicale (O34.4)

Îngrijire medicală pentru o mamă cu o cicatrice de la o operație anterioară de cezariană

Exclude: naștere vaginală după cezariană anterioară NOS (O75.7)

Sutura colului uterin cu o sutură circulară cu sau fără mențiune de insuficiență cervicală

Sutură Shirodkar cu sau fără mențiune de insuficiență cervicală

Ingrijiri medicale pentru mama pentru:

• polip cervical
• intervenții chirurgicale anterioare de col uterin
• strictura si stenoza colului uterin
• tumori cervicale

Acordarea de îngrijiri medicale mamei pentru:

• strangularea uterului gravid
• prolapsul uterului gravid
• retroversia uterului gravid

Ingrijiri medicale pentru mama pentru:

• intervenție chirurgicală vaginală anterioară
• himen dens
• sept vaginal
• stenoză vaginală (dobândită) (congenitală)
• stricturi vaginale
• tumori vaginale

Exclude: îngrijirea medicală maternă pentru vene varicoase vaginale în timpul sarcinii (O22.1)

Ingrijiri medicale pentru mama pentru:

• fibroza perineului
• interventii chirurgicale anterioare pe perineu si vulva
• perineu rigid
• tumori vulvare

Exclude: îngrijirea medicală maternă pentru vene varicoase ale perineului și vulvei în timpul sarcinii (O22.1)

Ingrijiri medicale pentru mama pentru:

• cistocel
• chirurgie plastică a podelei pelvine (și istoric medical)
• burtă lăsată
• rectocel
• podea pelviană rigidă

In Rusia Clasificarea Internațională a Bolilor a 10-a revizuire ( ICD-10) a fost adoptat ca document normativ unic pentru evidența morbidității, a motivelor vizitelor populației la instituțiile medicale din toate secțiile și a cauzelor de deces.

ICD-10 introdus în practica medicală în întreaga Federație Rusă în 1999 prin ordin al Ministerului Rusiei de Sănătate din 27 mai 1997. nr. 170

Lansarea noii revizuiri (ICD-11) este planificată de OMS în 2022.

Sursa: mkb-10.com

Cicatrice uterină postoperatorie care necesită îngrijiri medicale pentru mamă

Definiție și informații generale [editare]

O cicatrice (cicatrice) este o formațiune densă formată din țesut conjunctiv hialinizat bogat în fibre de colagen, rezultată din regenerarea reparatorie a țesutului atunci când integritatea acestuia este încălcată.

O cicatrice uterină este o zonă a uterului în care au fost efectuate intervenții chirurgicale anterioare (operație cezariană, miomectomie, chirurgie plastică reconstructivă)

Potrivit diverșilor autori, 12-16% dintre gravide au o cicatrice pe uter după cezariană, iar la fiecare a treia naștere abdominală se repetă ulterior. Prevalența operației de cezariană în Federația Rusă în ultimii 30 de ani (din 1980) a crescut de 3 ori și este de 22-23%. Numărul femeilor însărcinate cu o cicatrice uterină după miomectomie este în creștere. Dacă se efectuează folosind acces laparoscopic sau laparotomic în prezența unei componente interstițiale, se formează și o cicatrice. Incidența cicatricilor eșuate după miomectomie ajunge la 21,3%.

Cicatrice prosperă pe uter.

Cicatrice incompetentă pe uter.

a) Localizarea cicatricei pe uter după operație cezariană:

- în segmentul inferior uterin;

— parțial în segmentul inferior, parțial în corp (după o incizie istmico-corporală pe uter);

b) Cicatrice pe uter după miomectomie înainte și în timpul sarcinii:

- fara deschiderea cavitatii uterine;

- cu deschidere a cavitatii uterine;

— o cicatrice pe uter după îndepărtarea nodului subseros-interstițial;

- o cicatrice pe uter după îndepărtarea fibroamelor cervicale.

c) Cicatrice pe uter după perforarea uterului [în timpul intervențiilor intrauterine (avort, histeroscopie)].

d) O cicatrice pe uter după o sarcină ectopică, localizată în porțiunea interstițială a trompei uterine, în colul uterin după îndepărtarea sarcinii cervicale.

e) Cicatrice pe uter după chirurgie plastică reconstructivă (operație Strassmann, îndepărtarea cornului uterin rudimentar, chirurgie plastică a istmului pentru o cicatrice incompetentă pe uter după operație cezariană).

O cicatrice pe uter se formează ca urmare a operației de cezariană, după miomectomie, perforație uterină, tubectomie. Cicatrizarea este un mecanism biologic de vindecare a țesutului deteriorat. Vindecarea peretelui uterin disecat poate avea loc atât prin restituire (regenerare completă), cât și prin substituție (incompletă). Odată cu regenerarea completă, vindecarea rănilor are loc datorită celulelor musculare netede (miocite), cu substituție - datorită mănunchiurilor de țesut conjunctiv fibros grosier, adesea hialinizat.

Cicatricea uterină postoperatorie care necesită îngrijiri medicale pentru mamă: diagnostic [modificare]

Metodele informative pentru diagnosticarea stării unei cicatrici pe uter la o femeie care nu este însărcinată sunt histerografia, sau mai bine zis, histeroscopia, examinarea cu ultrasunete (ultrasunete).

Histerografie efectuat în a 7-8-a zi a ciclului menstrual, dar nu mai devreme de 6 luni de la operație în proiecții frontale și laterale. Metoda vă permite să studiați modificările suprafeței interioare a cicatricii postoperatorii de pe uter. Eșecul unei cicatrici postoperatorii este indicat de: o schimbare a poziției uterului în pelvis (deplasare semnificativă a uterului în față, contururi zimțate și subțiri ale suprafeței interioare a uterului în zona cicatricei vizate, „nișe” și defecte în umplerea acestuia).

Histeroscopie se efectuează în a 4-5-a zi a ciclului menstrual, când stratul funcțional al endometrului este complet respins, iar țesutul subiacent este vizibil prin stratul bazal subțire. Insuficiența cicatricii este de obicei indicată de retractii locale sau îngroșarea în zona cicatricii. Culoarea albicioasă a țesutului cicatricial și absența vaselor de sânge indică o predominanță pronunțată a componentei țesutului conjunctiv, iar retractiile indică subțierea miometrului ca urmare a regenerării inadecvate. O cicatrice uterină nevizualizată și o cicatrice cu predominanță a țesutului muscular indică utilitatea sa anatomică și morfologică.

Ultrasonografia. Semnele ecoscopice ale insuficienței cicatricii uterine includ: un contur neuniform de-a lungul peretelui posterior al vezicii urinare pline, subțierea miometrului, discontinuitatea contururilor cicatricei, un număr semnificativ de incluziuni eco-dense (țesut conjunctiv). Cu ultrasunetele bidimensionale, modificările patologice în zona cicatricei uterine sunt detectate mult mai rar decât în ​​cazul histeroscopiei (56%, respectiv 85%). Dar odată cu apariția metodei Doppler și a reconstrucției 3D, conținutul de informații al ultrasunetelor pentru evaluarea stării cicatricii uterine a crescut semnificativ, deoarece a devenit posibil să se evalueze hemodinamica cicatricei (dezvoltarea rețelei vasculare). Rezultatele metodelor suplimentare de diagnosticare a stării cicatricii uterine în afara sarcinii sunt introduse în diagrama de ambulatoriu și luate în considerare atunci când se decide asupra posibilității de a planifica o sarcină ulterioară.

Dacă există o cicatrice incompetentă pe uter în etapa de planificare a sarcinii, pentru a preveni ruperea acesteia în timpul unei sarcini ulterioare, este indicată intervenția chirurgicală reconstructivă - chirurgia plastică a istmului uterin, care este efectuată într-un spital ginecologic de către un înalt calificat. chirurg ginecologic folosind acces laparotomic sau laparoscopic.

Selectarea atentă a femeilor însărcinate pentru nașterea spontană.

Monitorizare cardiotocografică și ecografică atentă în timpul travaliului spontan.

Ameliorarea adecvată a durerii în timpul travaliului spontan.

Excizia unei cicatrici incompetente de pe uter în timpul unei operații cezariane repetate.

Cicatricea uterină postoperatorie care necesită îngrijiri medicale pentru mamă: tratament[modifica]

Managementul femeilor însărcinate cu o cicatrice uterină după cezariană

O anamneză aprofundată, inclusiv informații despre o operație anterioară de cezariană pe baza unui extras din spitalul obstetric.

Informații despre studiile cicatricii uterine efectuate în afara și în timpul sarcinii.

Paritate: dacă a existat travaliu spontan înainte de operație; numarul de sarcini intre operatie si sarcina reala, modul in care s-au terminat (avort, avort spontan, sarcina nedezvoltatoare).

Prezența copiilor vii, indiferent dacă au existat nașteri morti și decese ale copiilor după nașterile anterioare.

b) Examenul fizic

Examinarea la palpare a cicatricei pe peretele abdominal anterior și pe uter; măsurarea dimensiunii pelvisului și a greutății estimate a fătului; evaluarea stării canalului de naștere și a pregătirii organismului pentru naștere la 38-39 săptămâni de gestație.

c) Metode instrumentale de cercetare

Ecografia fătului cu ajutorul ecografiei Doppler a vaselor cordonului ombilical, aortei, arterei cerebrale medii a fătului și placentei, începând de la sfârșitul celui de-al doilea trimestru de sarcină.

Monitorizarea cardiacă a fătului.

Ecografia cicatricei uterine la fiecare 7-10 zile după 37 de săptămâni de sarcină.

Tacticile de management pentru gravidele cu o cicatrice uterină semnificativă nu diferă de cele general acceptate.

O ecografie trebuie efectuată cât mai devreme posibil. Scopul principal al acestui studiu este de a determina locul de atașare a ovulului fertilizat în uter. Dacă este situat în zona istmului de pe peretele anterior al uterului (în zona cicatricei după cezariană în segmentul inferior uterin), din punct de vedere medical, este recomandabil să se încheie sarcina, care se realizează cu ajutorul unui aspirator cu vid; deoarece proprietățile proteolitice ale corionului, pe măsură ce sarcina progresează, pot duce la inferioritatea chiar și a unei cicatrici uterine bogate, la placenta previa și creșterea în interior a placentei în cicatrice și la ruptura uterină. Problema menținerii sau întreruperii unei sarcini este de competența femeii însăși. În cazul sarcinii necomplicate și a prezenței unei cicatrici pe uter, următoarea examinare cuprinzătoare se efectuează la 37-38 de săptămâni de gestație într-un spital în care femeia însărcinată este de așteptat să nască (spitale obstetricale de nivelul III).

Nașterea femeilor însărcinate cu o cicatrice pe uter după cezariană

Problema metodei de naștere trebuie convenită cu femeia însărcinată. Sarcina medicului obstetrician este să-i explice în detaliu toate beneficiile și riscurile atât ale unei operații cezariane repetate, cât și ale nașterii spontane. Decizia finală este luată de însăși femeia sub forma unui consimțământ informat scris pentru una dintre metodele de livrare. În absența unor indicații absolute pentru o operație cezariană planificată, ar trebui să se acorde preferință nașterii prin canalul de naștere și debutului său spontan.

Efectuarea nașterii prin canalul natural de naștere este permisă dacă sunt îndeplinite o serie de condiții:

- antecedente de operație cezariană cu incizie transversală pe uter în segmentul inferior;

— absența bolilor extragenitale și a complicațiilor obstetricale care au servit ca indicații pentru prima operație;

— prezența unei cicatrici puternice pe uter (conform rezultatelor studiilor clinice și instrumentale);

- localizarea placentei în afara cicatricei pe uter;

- prezentarea cefalică a fătului;

— corespondența dintre dimensiunile pelvisului mamei și ale capului fetal;

— disponibilitatea condițiilor pentru nașterea de urgență prin cezariană: personal medical de înaltă calificare; posibilitatea efectuării unei operații de cezariană de urgență în cel mult 15 minute de la luarea deciziei de a opera.

Indicații pentru nașterea abdominală repetată în prezența unei cicatrici pe uter după cezariană:

— o cicatrice pe uter după cezariană corporală;

— cicatrice incompetentă pe uter conform semnelor clinice și ecoscopice;

— cicatrice pe uter după operația de istm;

- placenta previa in cicatrice;

- doua sau mai multe cicatrici pe uter dupa cezariana in segmentul inferior uterin;

În timpul unei operații cezariane repetate, o condiție prealabilă este excizia cicatricei incompetente de pe uter, ceea ce reduce semnificativ riscul de complicații în timpul sarcinilor ulterioare.

Managementul nașterii la femeile cu cicatrice uterină după miomectomie

La alegerea unei metode de naștere la femeile cu cicatrice uterină după miomectomie, natura, volumul și metoda (laparotomie sau laparoscopică) a operației efectuate au o importanță decisivă. Riscul de ruptură uterină de-a lungul cicatricei după miomectomie în timpul travaliului spontan este determinat de adâncimea tumorii în miometru.

Indicații pentru operația cezariană după miomectomie în afara sarcinii:

— o cicatrice pe uter după îndepărtarea nodurilor interstițiale sau subsero-interstițiale situate pe peretele posterior al uterului;

— o cicatrice pe uter după îndepărtarea fibroamelor cervicale;

— o cicatrice pe uter după îndepărtarea fibroamelor intraligamentare;

— cicatrici pe uter după îndepărtarea mai multor ganglioni mari interstitial-subseroși;

- istoric obstetrical complicat;

- prezentarea podalică a fătului;

— FPI (insuficiență fetoplacentară);

- vârsta primei mame este peste 30 de ani;

— cicatrice după miomectomie efectuată prin abord laparoscopic.

Când gravidele cu o cicatrice pe uter după miomectomie nasc în afara sarcinii și nu există indicații pentru operație cezariană, este de preferat nașterea spontană.

O cicatrice pe uter după o miomectomie efectuată în timpul sarcinii este o indicație pentru operație cezariană.

Nașterea femeilor însărcinate cu o cicatrice pe uter după o intervenție chirurgicală plastică reconstructivă, perforație uterină și sarcină ectopică

Indicații pentru operația cezariană:

— cicatrice pe uter după metroplastie (operație Strassmann, îndepărtarea cornului uterin rudimentar cu deschiderea cavității uterine, chirurgie plastică a istmului pentru o cicatrice incompetentă pe uter după cezariană);

- o cicatrice după perforarea uterului, situată în zona istmului de-a lungul peretelui posterior;

- o cicatrice după îndepărtarea unei sarcini cervicale, sarcină într-un corn uterin rudimentar sau ciotul unui tub îndepărtat anterior.

După nașterea vaginală cu o cicatrice uterină, este necesar să se efectueze o examinare manuală de control a pereților cavității uterine.

Prevenirea insuficienței cicatricii uterine

Crearea condițiilor optime pentru formarea unei cicatrici sănătoase pe uter în timpul operațiilor pe uter: suturarea inciziei pe uter cu suturi muscular-musculare separate sau o sutură continuă (dar nu inversă) folosind fire de sutură sintetice absorbabile (Vicryl, Monopril, etc.).

Prevenirea, diagnosticarea în timp util și tratamentul adecvat al complicațiilor postoperatorii.

Evaluarea obiectivă a stării cicatricii uterine înainte de sarcină.

Sursa: wikimed.pro

Nașterea cu o cicatrice pe uter, cod ICD 10

O cicatrice (cicatrix) este o formațiune densă formată din țesut conjunctiv hialinizat bogat în fibre de colagen, rezultată din regenerarea țesuturilor atunci când integritatea acestuia este încălcată.

O cicatrice uterină este zona uterului în care au fost efectuate intervenții chirurgicale [operație cezariană (CS)], miomectomie, chirurgie plastică reconstructivă).

Trebuie remarcat faptul că conceptul de „cicatrice uterină după operație cezariană”, adoptat în țara noastră, nu are succes în totalitate, deoarece adesea cicatricea nu este detectată în timpul unei operații repetate. Autorii străini folosesc de obicei termenii „cezariană anterioară” și „miomectomie anterioară”.

COD ICD-10
O34.2 Cicatrice uterină postoperatorie care necesită îngrijiri medicale materne.
O75.7 Nașterea vaginală după cezariană anterioară.
O71.0 Ruptură uterină înainte de începerea travaliului.
O71.1 Ruptura uterină în timpul nașterii.
O71.7 Hematom pelvin obstetric.
O71.8 Alte leziuni obstetricale specificate.
O71.9 Traumatism obstetric, nespecificat.

Potrivit diverșilor autori, o cicatrice pe uter după cezariană este observată la 4-8% dintre femeile însărcinate, iar aproximativ 35% din nașterile abdominale din populație sunt repetate. Prevalența operației cezariane în Rusia în ultimul deceniu a crescut de 3 ori și este de 16%, iar conform autorilor străini, aproximativ 20% din toate nașterile din țările dezvoltate se termină prin cezariană.

Nu există indicatori statistici ai numărului de gravide cu o cicatrice pe uter după miomectomie și intervenții chirurgicale plastice reconstructive, dar în prezent, datorită dezvoltării fibromului uterin la o vârstă mai fragedă, creșterea rapidă a tumorii la femeile de reproducere. vârsta și dimensiunea ei mare, care împiedică apariția și sarcina sarcinii, miomectomia a fost inclusă în complexul de pregătire preconcepție. Când femeile cu fibrom uterin rămân însărcinate, obstetricienii și ginecologii efectuează și miomectomie mai des decât acum 10-15 ani. Astfel, numărul gravidelor cu cicatrice uterină după miomectomie este în continuă creștere.

Se disting între cicatrici bogate și incompetente pe uter. Există și o clasificare în funcție de cauza cicatricii uterine.
· Cicatrice pe uter după operație cezariană.
- În segmentul inferior uterin.
— Cicatrice corporală pe uter.
— Cicatrice istmico-corporală pe uter.
· Cicatrice uterină după miomectomie conservatoare înainte și în timpul sarcinii.
- Fara deschiderea cavitatii uterine.
- Odată cu deschiderea cavității uterine.
— Cicatrice pe uter după îndepărtarea nodului subseros-interstițial.
— Cicatrice pe uter după îndepărtarea fibroamelor intraligamentare.
· Cicatrice pe uter după perforarea uterului [în timpul intervențiilor intrauterine (avort, histeroscopie)].
· O cicatrice pe uter după o sarcină ectopică, situată în partea interstițială a trompei uterine, în punctul în care cornul uterin rudimentar comunică cu cavitatea uterină principală, în colul uterin după îndepărtarea unei sarcini cervicale.
· Cicatrice pe uter după intervenția chirurgicală plastică reconstructivă (operație Strassmann, îndepărtarea cornului uterin rudimentar).

O cicatrice pe uter se formează după cezariană, miomectomie conservatoare, perforație uterină, tubectomie etc.

Cicatrizarea este un mecanism biologic de vindecare a țesutului deteriorat. Vindecarea peretelui uterin disecat poate avea loc atât prin restaurare (regenerare completă), cât și prin substituție (regenerare incompletă). Odată cu regenerarea completă, vindecarea rănilor are loc datorită celulelor musculare netede (miocite), cu substituție - mănunchiuri de țesut conjunctiv fibros grosier, adesea hialinizat.

TABLA CLINICĂ A RUPTURII UTERINE DIN CICATRICE

Rupturile uterine datorate modificărilor distrofice ale miometrului sau prezenței țesutului cicatricial apar fără un tablou clinic pronunțat (numit incorect „asimptomatic”). În ciuda naturii șterse și neexprimate a bolii, simptomele există și trebuie cunoscute.

Dacă există o cicatrice postoperatorie pe uter, pot apărea rupturi atât în ​​timpul sarcinii, cât și în timpul nașterii.

În funcție de cursul clinic, se disting aceleași etape ca și cele mecanice - rupturi uterine amenințătoare, începute și încheiate.

Simptomele rupturii uterine de-a lungul unei cicatrici în timpul sarcinii

Simptomele rupturii uterine amenințătoare de-a lungul unei cicatrici în timpul sarcinii sunt cauzate de iritația reflexă a peretelui uterin în zona de răspândire a țesutului cicatricial:
·greaţă;
· vărsături;
durere:
- în regiunea epigastrică cu localizare ulterioară în abdomenul inferior, uneori mai pe dreapta (simularea simptomelor de apendicite),
- în regiunea lombară (simularea colicilor renale);

durere, uneori locală, în zona cicatricei postoperatorii în timpul palpării, unde poate fi simțită
adâncirea

Simptomele apariției rupturii uterine de-a lungul cicatricei în timpul sarcinii sunt determinate de prezența unui hematom în peretele uterului din cauza apariției lacrimilor în peretele și vasele de sânge ale acestuia. Simptomele unei rupturi amenințătoare includ:
·hipertonicitatea uterului;
semne de hipoxie fetală acută;
Posibilă sângerare din tractul genital.

Simptomele rupturii uterine complete în timpul sarcinii: la tabloul clinic de amenințare și
Când încep rupturile, simptomele durerii și șoc hemoragic sunt asociate:
starea generală și bunăstarea se deteriorează;
apar slăbiciune și amețeli, care pot fi inițial de origine reflexă, iar ulterior
să fie cauzate de pierderea de sânge;
· simptome evidente de sângerare abdominală și șoc hemoragic - tahicardie, hipotensiune arterială, paloare a pielii.

Dacă apare o ruptură în țesutul cicatricial lipsit de un număr mare de vase, sângerarea în cavitatea abdominală poate fi moderată sau nesemnificativă. În astfel de cazuri, simptomele asociate cu hipoxia fetală acută ies în prim-plan.

Rupturi uterine de-a lungul cicatricei în timpul nașterii

Rupturile uterului de-a lungul cicatricei în timpul nașterii apar în prezența cicatricilor postoperatorii pe uter sau a modificărilor distrofice ale acestuia, la femeile multipare.

Amenințarea cu ruptura uterină în timpul nașterii se caracterizează prin următoarele simptome:
·greaţă;
· vărsături;
dureri epigastrice;
· diverse variante de perturbare a activitatii contractile a uterului - incoordonare sau slabiciune a travaliului, mai ales dupa ruptura lichidului amniotic;
· contractii dureroase care nu corespund fortei lor;
· comportament neliniştit al femeii în travaliu, combinat cu travaliu slab;
Avansarea fetală întârziată atunci când colul uterin este complet dilatat.

Când ruptura uterină începe de-a lungul cicatricei în prima etapă a travaliului din cauza prezenței unui hematom în peretele uterin, apar următoarele:
tensiune constantă, nerelaxantă a uterului (hipertonicitate);
Durere la palpare în zona segmentului inferior sau în zona cicatricei dorite, dacă este cazul;
semne de hipoxie fetală;
· scurgeri sanguine din tractul genital.
· pentru majoritatea femeilor aflate în travaliu, intervalul de timp de la apariția simptomelor de debut al rupturii până la momentul respectiv
ceea ce s-a întâmplat se numără în minute.

Tabloul clinic al unei rupturi uterine complete de-a lungul cicatricei este similar cu cel observat în timpul sarcinii - în principal acestea sunt semne de șoc hemoragic și moarte fetală antenatală.

Un examen vaginal se caracterizează prin identificarea unui cap mobil înalt, apăsat în prealabil sau stând strâns la intrarea în pelvis.

Dacă ruptura uterină de-a lungul cicatricei are loc în a doua etapă a travaliului, atunci simptomele nu sunt clar exprimate:
încercări slabe, dar dureroase, slăbindu-se treptat până la oprire;
durere în abdomenul inferior, sacrum;
· scurgeri sanguine din vagin;
Hipoxie fetală acută cu posibilă moarte fetală.

Uneori, ruptura uterină de-a lungul cicatricei apare la ultima încercare. În același timp, diagnosticarea unei decalaje poate fi foarte dificilă. Copilul se naste spontan, viu, fara asfixie. Placenta se separă singură, placenta se naște și doar ulterior simptomele asociate cu șoc hemoragic, hipotensiune arterială aparent „nerezonabilă” și uneori durerea epigastrică crește treptat. Diagnosticul poate fi clarificat doar prin examinarea manuală a uterului sau prin laparoscopie.

Ruptura uterină incompletă poate apărea în orice stadiu al travaliului.

Diagnosticul complicațiilor sarcinii la femeile cu o cicatrice uterină se bazează pe o colecție atentă de istoric medical, examen fizic și date de laborator.

O colectare aprofundată a anamnezei ar trebui să includă obținerea de informații despre o operație anterioară de cezariană (indicații), timpul CS, prezența travaliului spontan înainte și după operație, numărul de sarcini între operație și sarcina curentă, rezultatele acestora (avort, avort spontan, sarcină nedezvoltatoare), despre prezența copiilor în viață, cazuri de naștere mortă și decesul copiilor după nașteri anterioare, despre cursul sarcinii curente.

Ar trebui să palpați cicatricea pe peretele abdominal anterior și pe uter, să măsurați dimensiunea pelvisului și să determinați greutatea estimată a fătului. La 38-39 de săptămâni de gestație, se evaluează pregătirea corpului femeii însărcinate pentru naștere.

·Analiza generală de sânge.
·Analiza generală a urinei.
·Test de sânge biochimic (determinarea concentrației de proteine ​​totale, albumină, uree, creatinina, azot rezidual, glucoză, electroliți, bilirubină directă și indirectă, activitate alaninaminotransferazei, aspartat aminotransferazei și fosfatazei alcaline).
·Coagulograma, hemostaziograma.
· Starea hormonală a FPC (concentrația de lactogen placentar, progesteron, estriol, cortizol) și evaluarea conținutului de a-fetoproteină.

· Ecografia fatului cu analiza Doppler a vaselor cordonului ombilical, aortei fetale, arterei cerebrale medii fetale si placentei este indicata de la sfarsitul trimestrului II de sarcina.
·Cardiomonitorizarea stării fetale.
· Ecografia cicatricei uterine la fiecare 7–10 zile.

DIAGNOSTICUL STĂRII CICATRICE UTERINE ÎN FĂRĂ A SARCINII

Toate femeile cu o cicatrice uterină după cezariană trebuie înregistrate la dispensar imediat după externarea din spital. Scopul principal al observației clinice este diagnosticul precoce și tratamentul complicațiilor tardive ale intervenției chirurgicale (fistule genitale, formațiuni tubo-ovariene) și prevenirea sarcinii în primul an după intervenție chirurgicală. În timpul alăptării, în scopul contracepției hormonale, se utilizează linestrenol (gestagen), care nu are un efect negativ asupra nou-născutului. După încheierea alăptării, se prescriu contraceptive cu estrogen progestativ.

În complexul de măsuri de pregătire pentru următoarea sarcină, evaluarea stării cicatricii uterine joacă un rol important. Histerografia, histeroscopia și examinarea cu ultrasunete (US) sunt considerate metode informative pentru determinarea stării cicatricii uterine la o femeie care nu este însărcinată.

Histerografia se efectuează în a 7-a sau a 8-a zi a ciclului menstrual (dar nu mai devreme de 6 luni după operație) în proiecție frontală și laterală. Folosind această metodă, puteți studia modificările suprafeței interioare a unei cicatrici postoperatorii de pe uter. Sunt identificate următoarele semne de cicatrice postoperatorie incompetentă: modificarea poziției uterului în pelvis (deplasare semnificativă a uterului anterior), contururi zimțate și subțiri ale suprafeței interioare a uterului în zona cicatricei dorite, „nișe” și defecte de umplere.

Histeroscopia se face în a 4-a sau a 5-a zi a ciclului menstrual, când stratul funcțional al endometrului este complet desprins și țesutul subiacent este vizibil prin stratul bazal subțire. Dacă cicatricea eșuează, de obicei se observă retractii sau îngroșări în zona cicatricei. Culoarea albicioasă a țesutului cicatricial și absența vaselor de sânge indică o predominanță pronunțată a componentei țesutului conjunctiv, iar retractiile indică subțierea miometrului ca urmare a regenerării inadecvate. Prognosticul pentru sarcină și nașterea vaginală este controversat. O cicatrice uterină nevizualizată și o cicatrice cu predominanță a țesutului muscular servesc ca semn al utilității sale anatomice și morfologice. Aceste femei pot rămâne însărcinate la 1-2 ani după operație.

Semnele ecografice ale insuficienței cicatricei uterine includ un contur neuniform de-a lungul peretelui posterior al vezicii urinare pline, subțierea miometrului, discontinuitatea contururilor cicatricii și o cantitate semnificativă de incluziuni hiperecogene (țesut conjunctiv). Cu ultrasunetele bidimensionale, modificările patologice în zona cicatricei uterine sunt detectate mult mai rar decât în ​​cazul histeroscopiei (în 56 și, respectiv, 85% din cazuri). Cu toate acestea, datorită măsurătorilor Doppler și reconstrucției tridimensionale, care pot fi utilizate pentru a evalua hemodinamica în cicatrice (dezvoltarea rețelei vasculare), conținutul informațional al evaluării cu ultrasunete a stării cicatricei uterine a crescut semnificativ.

Rezultatele metodelor suplimentare de diagnosticare a stării unei cicatrici pe uter în afara sarcinii sunt introduse în cardul de ambulatoriu și sunt luate în considerare atunci când se decide asupra posibilității de a planifica o sarcină ulterioară.

Este necesar un diagnostic diferențial între o adevărată amenințare de avort spontan și prezența unei cicatrici incompetente pe uter (Tabelul 52-6). De asemenea, este necesar să se efectueze un diagnostic diferențial al apendicitei acute și al colicii renale. Diagnosticul este clarificat într-un cadru spitalicesc pe baza simptomelor clinice, a datelor cu ultrasunete și a efectului terapiei. Dacă există o cicatrice incompetentă pe uter, femeia însărcinată ar trebui să fie în spital până la naștere. În acest caz, se efectuează zilnic o evaluare clinică a stării femeii însărcinate, a fătului și a cicatricii uterine. Ecografia se repetă în fiecare săptămână. Atunci când simptomele clinice sau ecografice ale insuficienței cicatricii uterine cresc, nașterea chirurgicală este indicată din motive de sănătate din partea mamei, indiferent de vârsta gestațională.

Tabelul 52-6. Diagnosticul diferențial al amenințării cu avort spontan și al eșecului cicatricii uterine după cezariană în segmentul inferior uterin

INDICAȚII PENTRU CONSULTAREA CU ALȚI SPECIALISTI

Consultarea unui medic anestezist este indicată dacă este necesar să se acorde anestezie pentru livrarea chirurgicală sau în scopul ameliorării durerii în timpul travaliului.

· Sarcina 32 saptamani. Prezentarea capului fătului. O cicatrice incompetentă pe uter după cezariană în 2002. Hidrouri de sarcină. Anemia de gradul I.

· Sarcina 38 saptamani. Prezentarea capului fătului. O cicatrice pe uter după cezariană în 2006. Insuficiență placentară. ZRP gradul I. Gestoză combinată de severitate moderată 8 puncte pe fondul hipertensiunii arteriale.

· Sarcina 37 saptamani. Cicatrici pe uter după miomectomie și operație cezariană minoră în 2000. O primigravida în vârstă.

· Sarcina 36 de saptamani. Prezentare podalică a fătului. Cicatrice pe uter după cezariană corporală în 1999. Anemie.

COMPLICAȚII ALE GESTAȚIEI ÎN PREZENȚA CICATRICEI UTERICE

Cursul sarcinii în prezența unei cicatrici pe uter după cezariană are o serie de caracteristici clinice. La acești pacienți, se observă mai des o poziție joasă sau prezentarea placentei, rotația adevărată a placentei, poziția anormală a fătului, iar când placenta este localizată în zona cicatricei de pe uter, se dezvoltă adesea PN. .

Una dintre cele mai frecvente complicații ale procesului de gestație la femeile însărcinate cu o cicatrice uterină este amenințarea întreruperii sarcinii. Simptomele amenințării de avort spontan în primul trimestru de sarcină nu au o legătură etiologică cu prezența unei cicatrici pe uter. Terapia de conservare este prescrisă în funcție de diagnosticul stabilit (sinteză insuficientă de progesteron, hiperandrogenism, APS etc.). Tratamentul în ambulatoriu este posibil, dar dacă nu există efect, este necesară spitalizarea pentru a clarifica diagnosticul și a corecta terapia. Dacă se detectează insuficiență istmico-cervicală, corectarea chirurgicală a acestei patologii la acest grup de pacienți nu este indicată, deoarece prezența unei cicatrici pe uter în combinație cu amenințarea de avort spontan poate duce la ruptura uterină de-a lungul cicatricei. Tratamentul acestei complicații include terapia antispastică, administrarea de sulfat de magneziu, repaus la pat și utilizarea unui pesar vaginal de descărcare. Tratamentul altor complicații ale sarcinii la femeile cu uter operat nu este fundamental diferit de cel general acceptat.

MANAGEMENTUL FEMEILOR ÎN CARTEA CU CICATRICE UTERULUI

În timpul sarcinii (în primul trimestru), se efectuează o examinare generală și, dacă este necesar, consultații cu specialiști înrudiți. Este necesară o ultrasunete, al cărei scop principal este de a determina locația de atașare a oului fertilizat în uter. Dacă este situat în zona istmului de pe peretele anterior al uterului (în zona cicatricei după cezariană în segmentul inferior uterin), se recomandă întreruperea sarcinii, care se efectuează folosind un aspirator cu vid. Această tactică se datorează faptului că proprietățile proteolitice ale corionului, pe măsură ce sarcina progresează, pot duce la inferioritatea chiar și a unei cicatrici bogate pe uter și la ruperea acesteia, iar rezultatul acestei sarcini este doar o cezariană repetată. Cu toate acestea, nu există contraindicații absolute pentru prelungirea sarcinii în acest caz, iar problema întreruperii sarcinii este decisă chiar de femeie. Următoarea examinare de screening, inclusiv ecografie și studiul stării hormonale a complexului fetoplacentar (FPC), se efectuează la 20-22 de săptămâni de sarcină și scopul său este de a diagnostica malformațiile fetale, conformitatea dimensiunii sale cu vârsta gestațională, semne. de insuficiență placentară (IP), mai ales cu localizarea placentei în zona cicatricei. Pentru tratamentul NP este indicată spitalizarea. În cazul unei sarcini necomplicate și a unei cicatrici semnificative pe uter, următoarea examinare cuprinzătoare este efectuată la 37-38 de săptămâni de gestație într-un spital, unde femeia însărcinată este de așteptat să nască copilul.

În timpul nașterii, se folosesc în mod necesar medicamente antispastice, sedative și antihipoxice, medicamente care îmbunătățesc fluxul sanguin uteroplacentar.

NĂŞTEREA FEMEILOR ÎN CARTEA CU CICATRICE UTERULUI

Nașterea femeilor însărcinate cu o cicatrice pe uter după cezariană

Majoritatea obstetricienilor au un postulat de bază atunci când naște o femeie însărcinată cu o cicatrice uterină după o operație cezariană: o operație cezariană este întotdeauna o operație cezariană. Totuși, atât în ​​țara noastră, cât și în străinătate, s-a dovedit că la 50–80% dintre gravidele cu uter operat, nașterea prin canalul de naștere este nu numai posibilă, ci și de preferat. Riscul de a repeta cezariană, în special pentru mamă, este mai mare decât riscul de travaliu spontan.

Naștere spontană la gravide cu cicatrice uterină după cezariană

Efectuarea nașterii prin canalul natural de naștere în prezența unei cicatrici pe uter după o operație cezariană este permisă dacă sunt îndeplinite o serie de condiții.

· O antecedente de operație cezariană cu o incizie transversală pe uter în segmentul inferior.
· Absența bolilor extragenitale și a complicațiilor obstetricale care au servit ca indicații pentru prima operație.
· Consistența cicatricii uterine (conform rezultatelor studiilor clinice și instrumentale).
· Localizarea placentei în afara cicatricei uterine.
· Prezentarea capului fătului.
· Corespondența dintre dimensiunile pelvisului mamei și ale capului fetal.
· Disponibilitatea condițiilor pentru nașterea de urgență prin cezariană (personal medical cu înaltă calificare, capacitatea de a efectua o operație de urgență în cel mult 15 minute de la luarea deciziei de a opera).

Problema metodei de naștere trebuie convenită cu femeia însărcinată. Medicul obstetrician ar trebui să-i explice în detaliu toate beneficiile și riscurile atât ale unei operații cezariane repetate, cât și ale unei nașteri vaginale. Decizia finală trebuie luată de femeia însăși, sub forma unui consimțământ informat scris pentru una dintre metodele de naștere. În absența unor indicații absolute pentru o operație cezariană planificată, ar trebui să se acorde preferință nașterii prin canalul de naștere și dacă aceasta începe spontan.

Nașterea în prezența unei cicatrici pe uter, de regulă, se desfășoară conform mecanismului standard caracteristic femeilor primipare sau multipare. Cele mai frecvente complicații ale nașterii la femeile cu o cicatrice uterină sunt ruptura prematură a lichidului amniotic, anomaliile travaliului (care ar trebui să fie considerate ca o amenințare de ruptură uterină), discrepanța clinică între dimensiunile pelvisului mamei și ale capului fetal (datorită o localizare mai frecventă a capului fetal decât în ​​populaţie).vedere posterioară), apariţia semnelor de ruptură uterină ameninţătoare. În timpul nașterii, este necesară monitorizarea cardiacă continuă a stării fătului, cu o evaluare clinică a naturii travaliului și a stării cicatricii uterine. Nașterea trebuie efectuată cu sala de operație desfășurată, cu sistemul de perfuzie conectat. Pe lângă evaluarea clinică (palpare) a stării cicatricei uterine în timpul travaliului spontan, poate fi utilizată ultrasunetele, care, pe lângă evaluarea stării cicatricii uterine în prima etapă a travaliului, clarifică aspectul și poziția făt, locația capului fetal în raport cu planurile pelvisului mamei și efectuează cervicometrie (înregistrarea cu ultrasunete a deschiderii faringelui uterin), reducând astfel numărul de examinări vaginale, ceea ce este util în ceea ce privește prevenirea complicațiilor infecțioase la femeile aflate în travaliu cu probabilitate mare de naștere chirurgicală.

Ameliorarea durerii pentru travaliu la femeile cu o cicatrice uterină se efectuează conform regulilor general acceptate, inclusiv utilizarea analgeziei epidurale. Metoda de anestezie în timpul nașterii depinde de natura patologiei extragenitale sau a altor patologii obstetricale.

O cicatrice pe uter după o operație cezariană nu este considerată o contraindicație pentru utilizarea altor ajutoare obstetrice și anestezice în timpul nașterii, cum ar fi inducerea travaliului sau stimularea travaliului. Dacă a doua etapă a travaliului este prelungită sau a început hipoxia fetală, nașterea trebuie accelerată prin disecția perineului. În caz de hipoxie fetală acută și capul situat într-o porțiune îngustă a cavității pelvine, nașterea poate fi finalizată prin aplicarea pensei obstetricale sau a unui extractor de vid.

Examinarea manuală a uterului imediat după naștere este considerată obligatorie în absența ghidajului ecografic.

Simptomele rupturii uterine pot apărea la un timp considerabil după naștere, de aceea este indicat să repeți o ecografie la 2 ore după naștere pentru a diagnostica hematoamele retrovezicale disecante, care sunt rezultatul unei rupturi uterine nediagnosticate.

Indicații pentru operația cezariană în prezența unei cicatrici pe uter după cezariană:

· Cicatrice uterină după cezariană corporală.
· Cicatrice incompetenta pe uter conform semnelor clinice si ecografice.
· Placenta previa.
· Două sau mai multe cicatrici pe uter după cezariană.
· Refuzul categoric al unei femei de a naște prin canalul de naștere.

Managementul nașterii la femeile cu cicatrice uterină după miomectomie

Atunci când alegeți o metodă de naștere la femeile cu o cicatrice uterină după miomectomie, natura și amploarea operației efectuate sunt de o importanță decisivă. Incidența cicatricilor eșuate după miomectomie ajunge la 21,3%. Riscul de ruptură uterină de-a lungul cicatricei după miomectomie în timpul travaliului spontan depinde de adâncimea tumorii în miometru (fibroame interstițiale, subseroase-interstițiale, subseroase sau submucoase) înainte de operație, de tehnica chirurgicală și de localizarea cicatricei pe uter. Indicațiile pentru nașterea chirurgicală sunt absolute și relative. Indicațiile absolute pentru operația cezariană după miomectomie în afara sarcinii sunt date mai jos.

·O cicatrice pe uter după îndepărtarea unui nod interstițial sau subseros-interstițial situat pe peretele posterior al uterului.
· Cicatrice pe uter după îndepărtarea fibroamelor intraligamentare.
· Cicatrici pe uter după îndepărtarea mai multor ganglioni subseroși interstițiali mari.

Când nașteți o femeie însărcinată cu o cicatrice pe uter după miomectomie în afara sarcinii și nu există indicații absolute pentru operație cezariană, este de preferat nașterea vaginală. În prezența antecedentelor obstetricale împovărate, a sarcinii post-term, a prezentării podale a fătului, a NP și a vârstei primemigridei peste 30 de ani, indicațiile pentru operație cezariană după miomectomie sunt extinse.

O cicatrice pe uter după o miomectomie efectuată în timpul sarcinii este o indicație pentru operație cezariană.

Managementul nașterii la femeile cu cicatrice uterină după intervenția chirurgicală plastică reconstructivă
·După metroplastie, ar trebui să se acorde preferință operației de cezariană pentru a preveni leziunile materne în timpul nașterii spontane.
·După îndepărtarea cornului uterin rudimentar fără a-i deschide cavitatea principală, este posibilă nașterea prin canalul natural de naștere.

Managementul nașterii la femeile cu o cicatrice uterină după perforarea uterului

Nașterea după perforarea uterului în timpul intervențiilor intrauterine este o sarcină complexă și responsabilă. Localizarea perforației în raport cu pereții uterului este de mare importanță. Localizarea cicatricei în regiunea istmului și de-a lungul peretelui posterior al uterului este considerată nefavorabilă din punct de vedere prognostic. La gestionarea unor astfel de nașteri, sunt posibile rupturi uterine, sângerare hipotonă și patologia separării placentare, în special la femeile cu un curs complicat al operației în sine și perioada postoperatorie.

Prognosticul obstetric este mai favorabil în cazurile în care cicatricea este situată de-a lungul peretelui anterior al uterului, iar operația s-a limitat doar la suturarea perforației fără disecție suplimentară a peretelui uterin. În absența unor circumstanțe complicate, este posibilă nașterea prin canalul de naștere, urmată de o examinare manuală de control a pereților cavității uterine.

Managementul nașterii la femeile cu o cicatrice uterină după sarcina ectopică

Alegerea metodei de naștere după o sarcină ectopică depinde de amploarea intervenției chirurgicale și de vârsta femeii. Intervențiile chirurgicale pentru sarcina cervicală, sarcina în cornul uterin rudimentar (dacă are legătură cu cavitatea principală), partea interstițială a trompei uterine sau ciotul unei trompe îndepărtate anterior sunt indicații pentru operație cezariană.

PREDICȚIA ȘI PREVENȚIA COMPLICAȚILOR GESTAȚIONALE

Femeile însărcinate cu o cicatrice uterină sunt considerate un grup de risc pentru dezvoltarea următoarelor complicații obstetricale și perinatale: avort spontan, ruptură uterină de-a lungul cicatricei, naștere prematură, naștere prematură, NP, hipoxie și moarte fetală intrauterină, traumatism la naștere a mamei și făt, mortalitate maternă și perinatală ridicată. Pentru a preveni aceste complicații, este necesară monitorizarea clinică atentă a gravidei, depistarea în timp util a complicațiilor și tratamentul acestora în spitale obstetricale multidisciplinare. Prevenirea complicațiilor se bazează pe promovarea pe scară largă a pregătirii preconcepționale pentru femeile cu o cicatrice uterină, care include următoarele activități.

·Informarea despre riscurile asociate prezenței unei cicatrici uterine.
— Risc pentru mamă: ruptură uterină de-a lungul cicatricei, sângerări, mortalitate maternă, complicații purulent-septice; avort.
— Risc pentru făt și nou-născut: prematuritate, traumatisme la naștere, complicații neonatale de severitate diferită.
· Diagnosticul și tratamentul bolilor ginecologice și extragenitale concomitente înainte de sarcină.
· Examinarea pentru infectii cu transmitere sexuala (ITS) si igienizarea focarelor de infectie.

TRATAMENTUL COMPLICAȚILOR ÎN TIMPUL COPIILOR ȘI PERIOADA POSTPARTUM

Cea mai gravă complicație în timpul nașterii este ruptura uterină de-a lungul cicatricei. Când se gestionează nașterea vaginală la femeile cu o cicatrice uterină, ar trebui să se acorde preferință supradiagnosticării rupturii uterine, mai degrabă decât subestimării unei complicații atât de grave. Se consideră extrem de dificil să se evalueze primele simptome ale debutului rupturii uterine pe baza cicatricei. Diagnosticul rupturii uterine se realizează ținând cont de tabloul clinic: durere în regiunea epigastrică, greață, vărsături, tahicardie, durere locală, scurgeri de sânge din tractul genital, șoc etc. Semne de deteriorare a stării fătului, slăbirea activității contractile a uterului poate fi simptome ale unei rupturi incipiente și, adesea, în primul rând. Metodele suplimentare de diagnostic (ultrasunete, tococardiografie) sunt de neprețuit în timpul nașterii.

Se face distincție între ruptura completă și ruptura uterină incompletă (disecție, răspândire cicatrice), când peritoneul rămâne intact. Tactica pentru ruptura uterină este efectuarea unei operații de cezariană de urgență. Amploarea intervenției chirurgicale depinde de amploarea leziunii: în cazul rupturii uterine numai în zona cicatricei după îndepărtarea fătului, cicatricea este excizată și uterul este suturat, iar în cazul rupturii uterine complicate prin formarea de hematoame intraligamentare, este extirpat. În sarcinile ulterioare este indicată nașterea chirurgicală.

Indicațiile pentru operația cezariană în timpul nașterii sunt extinse în cazul dinamicii negative a stării fetale, apariția semnelor clinice ale rupturii uterine iminente și absența condițiilor pentru finalizarea spontană atentă a travaliului.

PREVENIREA RUPTURII UTERULUI PRIN CICATRICE

Prevenirea rupturii uterine de-a lungul cicatricei implică următoarele măsuri.
· Crearea condițiilor optime pentru formarea unei cicatrici sănătoase pe uter în timpul primei operații de cezariană (incizie uterină după Derfler) și alte operații la nivelul uterului: suturarea inciziei pe uter cu suturi muscular-musculare separate folosind sutură sintetică absorbabilă fire (vicryl, monopril etc.) .
·Predicția, prevenirea, diagnosticarea în timp util și tratamentul adecvat al complicațiilor postoperatorii.
·Evaluarea obiectivă a stării cicatricei uterine înainte de sarcină și în timpul gestației.
·Examinare de screening în timpul sarcinii.
·Selecția atentă a femeilor însărcinate pentru nașterea vaginală.
·Monitorizare cardiotocografica si ecografica atenta in timpul travaliului spontan.
·Ameliorarea adecvată a durerii în timpul travaliului spontan.
· Diagnosticul în timp util al rupturii uterine amenințătoare și/sau incipiente.

RCHR (Centrul Republican pentru Dezvoltarea Sănătății al Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan)
Versiune: Protocoale clinice ale Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan - 2014

Boală a pielii și a țesutului subcutanat cauzată de radiații, nespecificată (L59.9), cicatrice cheloidă (L91.0), complicații ale intervenției chirurgicale și intervenției medicale, nespecificate (T88.9), plagă deschisă la cap, nespecificată (S01.9), deschisă rană altă parte și nespecificată a abdomenului (S31.8), Rană deschisă a altei părți și nespecificată a centurii scapulare (S41.8), Rană deschisă a altei părți și nespecificate a centurii pelvine (S71.8), Rană deschisă a părții nespecificate a toracelui (S21.9) , Rană deschisă la antebraț nespecificat (S51.9), Rană deschisă la nivelul gâtului nespecificat (S11.9), Avulsia scalpului (S08.0), Sechele ale altor leziuni specificate la Extremitate superioară (T92.8), Sechele ale altor leziuni ale capului specificate (T90.8), Sechele ale altor leziuni specificate ale extremității inferioare (T93.8), Sechele ale altor leziuni specificate ale gâtului și trunchiului (T91.8) , Sechele ale complicațiilor intervențiilor chirurgicale și terapeutice, neclasificate în altă parte (T98.3), Consecințe arsuri termice și chimice și degerături (T95), Afecțiuni cicatrice și fibroză a pielii (L90.5), Celulita trunchiului (L03. 3), Ulcer cutanat cronic, neclasificat în altă parte (L98.4), Ulcer al extremității inferioare, neclasificat în alte secțiuni (L97)

Combustiologie

Informații generale

Scurta descriere

Recomandat
Consiliul de experți al Întreprinderii de Stat Republican la Centrul Republican Expozițional „Centrul Republican pentru Dezvoltarea Sănătății”
Ministerul Sănătății și Dezvoltării Sociale al Republicii Kazahstan
din data de 12 decembrie 2014, protocol nr.9

Consecințele arsurilor termice, degerăturilor și rănilor este un complex de simptome de modificări anatomice și morfologice în zonele afectate ale corpului și țesuturile înconjurătoare, limitând calitatea vieții și provocând tulburări funcționale.
Principalele rezultate ale condițiilor de mai sus sunt cicatrici, răni nevindecătoare pe termen lung, răni, contracturi și ulcere trofice.

Cicatrice- aceasta este o structură de țesut conjunctiv care ia naștere la locul afectarii pielii de către diverși factori traumatici pentru a menține homeostazia organismului.

Deformări cicatrici- o afecțiune cu cicatrici limitate, mase cicatrice localizate pe cap, trunchi, gât, membre fără restricție de mișcare, ducând la inconveniente și restricții estetice și fizice.

Contractura- aceasta este o restricție persistentă a mișcărilor articulare cauzată de modificări ale țesuturilor înconjurătoare datorită influenței diferiților factori fizici, în care membrul nu poate fi complet îndoit sau îndreptat într-una sau mai multe articulații.

Răni- aceasta este deteriorarea țesuturilor sau organelor, însoțită de o încălcare a integrității pielii și a țesuturilor subiacente.

Rană care nu se vindecă pe termen lung- o rană care nu se vindecă într-o perioadă care este normală pentru răni de acest tip sau localizare. În practică, o rană care nu se vindecă pe termen lung (cronică) este considerată a fi o rană care există de mai mult de 4 săptămâni fără semne de vindecare activă (excepția fac defecte extinse ale plăgii cu semne de reparare activă).

Ulcer trofic- un defect al tesuturilor tegumentare cu tendinta scazuta de vindecare, cu tendinta de recidiva, care a aparut pe fondul afectarii reactivitatii datorate influentelor externe sau interne, care in intensitatea lor depasesc capacitatile adaptative ale organismului. Un ulcer trofic este o rană care nu se vindecă mai mult de 6 săptămâni.

I. PARTEA INTRODUCTORĂ

Nume protocol: Consecințele arsurilor termice și chimice, degerături, răni.
Cod protocol:

cod(uri) ICD-10:
T90.8 Consecințele altor leziuni ale capului specificate
T91.8 Consecința altor leziuni specificate ale gâtului și trunchiului
T92.8 Consecința altor leziuni specificate ale membrului superior
T93.8 Consecința altor leziuni specificate ale extremității inferioare
T 95 Consecințele arsurilor termice și chimice și ale degerăturilor
T95.0 Consecințele arsurilor termice și chimice și ale degerăturilor capului și gâtului
T95.1 Consecințele arsurilor termice și chimice și ale degerăturilor trunchiului
T95.2 Consecințele arsurilor termice și chimice și ale degerăturilor membrului superior
T95.3 Consecințele arsurilor termice și chimice și ale degerăturilor membrului inferior
T95.4 Consecințele arsurilor termice și chimice, clasificate numai în funcție de zona zonei afectate a corpului
T95.8 Consecințele altor arsuri termice și chimice specificate și degerături
T95.9 Consecințele arsurilor termice și chimice nespecificate și ale degerăturilor
L03.3 Celulita trunchiului
L91.0 Cicatrice cheloidă
L59.9 Boală a pielii și a țesutului subcutanat asociată cu radiații
L57.9 Modificări ale pielii cauzate de expunerea cronică la radiații neionizante, nespecificate
L59.9 Boală asociată radiațiilor a pielii și țesutului subcutanat, nespecificată
L90.5 Condiții de cicatrice și fibroză a pielii
L97 Ulcer al extremității inferioare, neclasificat în altă parte
L98.4 Ulcer cutanat cronic, neclasificat în altă parte
S 01.9 Plagă deschisă la cap, nespecificată
S 08.0 Avulsie scalpului
S 11.9 Rană deschisă a gâtului, nespecificată
S 21.9 Plagă toracică deschisă, nespecificată
S 31.8 Rană deschisă a unei alte părți nespecificate a abdomenului
S 41.8 Rană deschisă a unei alte părți și nespecificate a centurii scapulare și a umărului
S 51.9 Rană deschisă a unei părți nespecificate a antebrațului
S 71.8 Rană deschisă a unei alte părți și nespecificate a centurii pelvine
T88.9 Complicații ale intervențiilor chirurgicale și terapeutice, nespecificate.
T98.3 Consecințele complicațiilor intervențiilor chirurgicale și terapeutice, neclasificate în altă parte.

Abrevieri utilizate în protocol:
ALT - alanina aminotransferaza
AST - Aspartat aminotransferaza
HIV - virusul imunodeficienței umane
ELISA - imunotest enzimatic
AINS - medicamente antiinflamatoare nesteroidiene
CBC - hemoleucograma completă
OAM - analiza generala a urinei
Ecografia - examinare cu ultrasunete
Terapia UHF - terapie cu frecvență ultra înaltă
ECG - electrocardiograma
ECHOKS - cardioscopie transtoracică

Data elaborării protocolului: anul 2014.

Utilizatori de protocol: medici combustiologi, traumatologi ortopedici, chirurgi.

Clasificare

Clasificare clinică

Cicatrici clasificate dupa urmatoarele criterii:
După origine:

Post-arsură;

Posttraumatic.

După model de creștere:

Atrofic;

normotrofic;

Hipertrofic;

Cheloizi.

Răniîmpărțit în funcție de originea, adâncimea și întinderea plăgii.
Tipuri de răni:

Mecanic;

Traumatic;

Termic;

Chimic.

Există trei tipuri principale de răni:

Săli de operație;

Aleatoriu;

Arme de foc.

Răni accidentale și împușcateÎn funcție de obiectul rănit și de mecanismul rănirii, acestea sunt împărțite în:

ciobit;

A tăia;

Tocat;

Învinețit;

Zdrobit;

Rupt;

Mușcat;

Arme de foc;

Otrăvit;

Combinat;

Pătrunde și nu pătrunde în cavitățile corpului. [7]

Contracturi clasificate in functie de tipul de tesut care a provocat boala. Contracturile sunt clasificate în primul rând în funcție de gradul de restricție a mișcării în articulația deteriorată.
După arsuri, cel mai adesea apar contracturi cutanate-cicatrice (dermatogene). În funcție de severitate, contracturile post-arsuri sunt împărțite în grade:

Gradul I (contractură ușoară) - limitarea extensiei, flexiei, abducției variază de la 1 la 30 de grade;

Gradul II (contractură moderată) - limită de la 31 de grade la 60 de grade;

Gradul III (contractură severă sau severă) - limitarea mișcării mai mult de 60 de grade.

Clasificarea ulcerelor trofice după etiologie:

Posttraumatic;

ischemic;

Neurotrofic;

Limfatic;

Vascular;

Infecțios;

Tumora.

Ulcerele trofice sunt clasificate în funcție de adâncimea lor:

gradul I - ulcer superficial (eroziune) în interiorul dermului;

gradul II - un ulcer care ajunge la țesutul subcutanat;

Gradul III - un ulcer care pătrunde în fascia sau structurile subfasciale (mușchi, tendoane, ligamente, oase), în cavitatea capsulei articulare sau a articulației.

Clasificarea ulcerelor trofice în funcție de zona afectată:

Mic, de până la 5 cm2 în suprafață;

Mediu - de la 5 la 20 cm2;

Extensiv (gigant) - peste 50 cm2.

Diagnosticare

II. METODE, ABORDĂRI ȘI PROCEDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT

Lista măsurilor de diagnostic de bază și suplimentare

Examene de diagnostic de bază (obligatorii) efectuate în ambulatoriu:

Examinări diagnostice suplimentare efectuate în ambulatoriu:

Coagulograma (determinarea timpului de coagulare, a duratei sângerării).

Lista minimă de examinări care trebuie efectuate la trimiterea pentru spitalizarea planificată:

coagulograma sanguină (determinarea timpului de coagulare, a duratei sângerării);

Determinarea grupei sanguine

Determinarea factorului Rh;

Cultură bacteriană din răni (dacă este indicat).

radiografie conform indicațiilor (zona afectată);

Examene de diagnostic de bază (obligatorii) efectuate la nivel de spital: Conform indicațiilor, la descărcare, teste de control:

Examene suplimentare de diagnostic efectuate la nivel de spital:

Test biochimic de sânge (glucoză, bilirubină totală, alanin aminotransferază, aspartat aminotransferază, uree, creatinina, proteine ​​totale);

Cultură bacteriană din răni conform indicațiilor;

Măsuri de diagnostic efectuate în stadiul de îngrijire de urgență: nu sunt efectuate.

Criterii de diagnostic

Reclamații: Pentru prezența cicatricilor post-traumatice sau de arsuri cu tulburări funcționale, dureri sau care provoacă disconfort estetic. Pentru prezența rănilor de diverse origini, durerea lor, limitarea mișcărilor în articulații.

Anamneză: Un istoric de traume, degerături sau arsuri, precum și boli concomitente care au provocat modificări patologice în țesuturi.

Examinare fizică:
Dacă există răni originea lor (posttraumatică, post-arsura), vârsta plăgii, natura marginilor (netede, rupte, zdrobite, caloase), lungimea și dimensiunea lor, adâncimea, fundul plăgii, mobilitatea marginilor și sunt descrise aderența la țesuturile înconjurătoare.

În prezența granulațiilor descris:

Caracter;

Prezența și natura deversării.

Când descriu contracturi originea lor este indicată:

Post-arsură;

Posttraumatic.

Localizarea, gradul și natura modificărilor pielii (descrierea cicatricilor, dacă există, culoarea, densitatea, modelul de creștere - normotrof - fără a se ridica deasupra țesuturilor înconjurătoare, hipertrofic - ridicându-se deasupra țesuturilor din jur), natura restricției de mișcări , flexia, extensia și gradul de restricție a mișcărilor.[ 8]

Când descrii cicatrici indicați-le:

Localizare;

Origine;

Prevalență;

Caracter, mobilitate;

Prezența unei reacții inflamatorii;

Zone de ulcerație.

Cercetare de laborator:
UAC(cu răni nevindecătoare pe termen lung, ulcere trofice, în special cele gigantice): scăderea moderată a hemoglobinei, creșterea VSH, eozinofilie,
Coagulograma: cresterea nivelului de fibrinogen la 6 g/l.
Chimia sângelui: hipoproteinemie.

Indicații pentru consultarea specialiștilor:

Consultarea unui neurochirurg sau neurolog în prezența unui deficit neurologic datorat progresiei bolii de bază sau concomitente.

Consultarea cu un chirurg în prezența exacerbarii patologiei concomitente.

Consultarea unui angiochirurg pentru leziuni vasculare concomitente.

Consultație cu un urolog în prezența unei patologii urologice concomitente.

Consultație cu un terapeut în prezența unei patologii somatice concomitente.

Consultație cu un endocrinolog în prezența bolilor endocrinologice concomitente.

Consultație cu un medic oncolog pentru a exclude cancerul.

Consultație cu un medic ftiziatru pentru a exclude etiologia tuberculoasă a bolilor.

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferențial al contracturilor

tabelul 1 Diagnosticul diferențial al contracturilor

Semn	Contractura post-arsură	Contractura posttraumatica	Contractura congenitala
Anamneză	arsuri	Plăgi post-traumatice, fracturi, leziuni ale tendonului și mușchilor	Malformații congenitale (paralizie cerebrală, benzi amniotice etc.)
Natura pielii	Prezența cicatricilor	Comun	Comun
Cu cât timp în urmă a apărut contractura?	Dupa 3-6 luni. după o arsură	In 1-2 luni. după o accidentare	De la nastere
imagine cu raze X	Imagine de artroză, hipotrofie osoasă	Imagine de osteoartrita, fractură vindecată necorespunzător, îngustarea și întunecarea omogenă a spațiului articular	Subdezvoltarea elementelor articulare

masa 2 Diagnosticul diferențial al rănilor și al țesuturilor modificate patologic

Semn	Cicatrici	Răni granulare nevindecătoare pe termen lung	Ulcere trofice
Natura pielii	Dens, hiperpigmentat, cu tendință de creștere	Prezența granulațiilor patologice fără tendința de a închide defectul plăgii	Adeziv pe țesuturile subiacente, cu margini caloase și cu tendință de recidivă
Durata apariției rănilor	Imediat după expunerea fizică pentru o perioadă de 3 până la 12 luni, fără prezența unei suprafețe de răni sau cu zone limitate de ulcerație	De la 3 săptămâni sau mai mult după accidentare	Mult timp fără prezența unui agent traumatic

Tratament în străinătate

Obțineți tratament în Coreea, Israel, Germania, SUA

Obțineți sfaturi despre turismul medical

Tratament

Obiectivele tratamentului:

Gama de mișcare crescută în articulațiile deteriorate;

Eliminarea defectelor estetice;

Refacerea integrității pielii.

Tactici de tratament

Tratament non-medicament
Dieta - masă 15.
Regim general, în perioada postoperatorie - pat.

Tratament medicamentos

Tabelul 1. Medicamente utilizate în tratamentul consecințelor arsurilor, degerăturilor și rănilor de diferite etiologii(cu excepția suportului anestezic)

Cicatrici și contracturi post-arsuri

№	Medicamente, forme de eliberare	Dozare	Durata de utilizare
Medicamente anestezice locale:
1	Procaina	0,25%, 0,5%, 1%, 2%. Nu mai mult de 1 gram.	1 dată la internarea unui pacient într-un spital sau la contactarea unui ambulatoriu
Antibiotice
2	Cefuroxima Sau Cefazolin Sau amoxicilină/clavulanat Sau Ampicilină/sulbactam	1,5 g IV 3g IV	1 dată cu 30-60 de minute înainte de incizia pielii; administrare suplimentară posibilă în timpul zilei
Analgezice opioide
3	Tramadol soluție injectabilă 100 mg/2 ml 2 ml în fiole 50 mg în capsule, comprimate Metamizol de sodiu 50%	50-100 mg. IV, prin gură. doza zilnică maximă 400 mg. 50% - 2,0 intramuscular de până la 3 ori	1-3 zile.
Soluții antiseptice
4	Povidonă iod	Sticla de 1 litru	10 - 15 zile
5	Clorhexedină	Flacon 500 ml	10 - 15 zile
6	Apă oxigenată	Flacon 500 ml	10 - 15 zile
Pansamente
7	Tifon, bandaje de tifon	metri	10 - 15 zile
8	Bandaje medicale	PC.	10 - 15 zile
9	Bandaje elastice	PC.	10 - 15 zile

Medicamente pentru răni, ulcere trofice, răni extinse post-arsuri și defecte ale plăgii

№	Denumirea medicamentului (denumire internațională)	Cantitate	Durata de utilizare
Antibiotice
1	Cefuroximă, pulbere pentru soluție injectabilă 750 mg, 1500 mg Cefazolin, pulbere pentru soluție injectabilă 1000 mg Amoxicilină/clavulanat, pulbere pentru soluție injectabilă 1,2 g Ampicilină/sulbactam, pulbere pentru soluție injectabilă 1,5 g, 3 g Ciprofloxacină, soluție perfuzabilă 200 mg/100 ml Ofloxacină, soluție perfuzabilă 200 mg/100 ml Gentamicină, soluție injectabilă 80 mg/2 ml Amikacină, pulbere pentru soluție injectabilă 0,5 g		5-7 zile
Analgezice
2	Tramadol soluție injectabilă 100 mg/2 ml 2 ml în fiole 50 mg în capsule, comprimate	50-100 mg. intravenos, prin gură. doza zilnică maximă 400 mg.	1-3 zile
3	Metamizol de sodiu 50%	50% - 2,0 intramuscular de până la 3 ori	1-3 zile
4		1500 - 2000 cm/2
5	Acoperiri cu hidrogel	1500 - 2000 cm/2
6		1500 - 2000 cm/2
7	Fibroblaste alogene	30 ml cu un număr de celule de cel puțin 5.000.000
8		1500 - 1700 cm/2
Unguente
9	Vaselina, unguent pentru uz extern	500 gr.
10	Sulfadiazina de argint, crema, unguent pentru uz extern 1%	250 - 500 gr.
11	Unguente combinate solubile în apă: cloramfenicol/metiluracil, unguent pentru uz extern	250 - 500 gr.
Soluții antiseptice
12	Povidonă iod	500 ml
13	Clorhexedină	500 ml
14	Apă oxigenată	250 ml
Pansamente
15	Tifon, bandaje de tifon	15 metri
16	Bandaje medicale	5 bucăți
17	Bandaje elastice	5 bucăți
Terapia prin perfuzie
18	Soluție de clorură de sodiu 0,9%	Flacon ml.
19	Soluție de glucoză 5%	Flacon ml.
20	SZP	ml
21	Masa de celule roșii din sânge	ml
22	Preparate coloidale sintetice	ml

Tratamentul medicamentos oferit în ambulatoriu:
Pentru cicatrici și contracturi post-arsuri. Extract lichid de ceapa, heparina de sodiu, alantoina, gel pentru uz extern

Pentru ulcere trofice
Antibiotice: strict conform indicatiilor, sub controlul culturii bacteriene din rana.

Agenți antiplachetari

Pentoxifilină - soluție injectabilă 2% - 5 ml, comprimate 100 mg.

Tratamentul medicamentos oferit la nivel de spitalizare:

Contracturi cicatrice și deformări
Antibiotice:

Cefuroximă, pulbere pentru soluție injectabilă 750 mg, 1500 mg

Cefazolin, pulbere pentru soluție injectabilă 1000 mg

Amoxicilină/clavulanat, pulbere pentru soluție injectabilă 1,2 g,

Ampicilină/sulbactam, pulbere pentru soluție injectabilă 1,5 g - 3 g

Ciprofloxacină, soluție perfuzabilă 200 mg/100 ml

Ofloxacină, soluție perfuzabilă 200 mg/100 ml

Gentamicină, soluție injectabilă 80 mg/2 ml

Amikacină, pulbere pentru soluție injectabilă 0,5 g

Lista medicamentelor suplimentare(probabilitate de aplicare mai mică de 100%).
Medicamente antiinflamatoare nesteroidiene:

Ketoprofen - soluție injectabilă în fiole de 100 mg.

Soluție de diclofenac pentru administrare IM, IV 25 mg/ml

Ketorolac soluție pentru administrare intravenoasă, intramusculară 30 mg/ml

Metamizol de sodiu 50% - 2,0 i/m

Heparine cu greutate moleculară mică

Forma de eliberare a nadroparinei calciului în seringi 0,3 ml, 0,4 ml, 0,6

Enoxaparină soluție injectabilă în seringi 0,2 ml, 0,4 ml, 0,6 ml

Soluții pentru terapia prin perfuzie

Clorură de sodiu - soluție izotonică de clorură de sodiu 400ml.

Dextroza - glucoza 5% solutie 400ml.

Agenți antiplachetari

Pentoxifilină - soluție injectabilă 2% - 5ml.

Acid acetilsalicilic comprimate 100 mg

Tratament medicamentos acordat în stadiul de urgență: nu se asigură, este planificată spitalizarea.

Alte tipuri de tratament:

Terapie prin compresie;

Tratament balneologic (aplicații de hidrogen sulfurat, radon);

Mecanoterapie;

Ozonoterapia;

Magnetoterapia;

Aplicarea dispozitivelor de imobilizare (atele, bandaje moi, gips, gips circular, aparat dentar, orteză) în stadiile incipiente după intervenție chirurgicală.

Alte tipuri de tratament oferite în ambulatoriu:

Magnetoterapia;

Terapie prin compresie;

Tratament balneologic;

Mecanoterapie.

Alte tipuri de servicii prestate la nivel staționar:

Oxigenarea hiperbară.

Alte tipuri de tratament oferite în stadiul de urgență: neefectuat, internarea este planificată.

Intervenție chirurgicală:
În absența unei dinamici pozitive a principalelor intervenții chirurgicale sau ca o completare la acestea, este posibil transplantul de celule cutanate alogene sau autologe cultivate, precum și utilizarea pansamentelor biodegradabile [2]

Intervenție chirurgicală asigurată în regim ambulatoriu: nu se efectuează.

Intervenție chirurgicală asigurată într-un cadru internat

Pentru cicatrici și contracturi post-arsuri, post-traumatice:

Chirurgie plastică cu țesuturi locale; în prezența cicatricilor liniare, contracturi cu „cordoane cicatrice în formă de pânză”, în prezența unor defecte limitate ale pielii.

Chirurgie plastică cu lambouri pe pediculul de hrănire; În prezența cicatricilor, defecte tisulare în zona articulațiilor mari, când tendoanele și structurile osoase sunt expuse, în cazul defectelor tisulare ale mâinilor și pe suprafețele de susținere a picioarelor, în scopul reconstrucției defectelor în cap, gât, trunchi și zona pelviană.

Chirurgie plastică gratuită cu lambouri pe anastomoze vasculare; În prezența cicatricilor, defecte tisulare în zona articulațiilor mari, când structurile osoase sunt expuse de-a lungul lungimii, în cazul defectelor tisulare ale mâinilor și pe suprafețele de susținere a picioarelor, în scopul reconstrucției defectelor în capul, trunchiul și zona pelviană.

Lambouri din plastic cu alimentare axială cu sânge; În prezența defectelor tisulare cu expunerea articulațiilor, structurilor osoase, defecte ale suprafețelor de susținere (mâini, picioare).

Grefa de piele combinată; În prezența cicatricilor sau a defectelor tisulare în zona articulațiilor mari, când tendoanele și structurile osoase sunt expuse, în cazul defectelor tisulare ale mâinilor și pe suprafețele de susținere a picioarelor, în scopul reconstrucției defectelor în cap, gât, trunchi și zona pelviană.

Chirurgie plastica cu lambouri de extensie (prin utilizarea de endoexpanders); În prezența unor leziuni cicatriciale extinse ale pielii.

Utilizarea dispozitivelor de fixare externă; În prezența fracturilor osoase, contracturilor artrogenice, corectarea lungimii sau formei structurilor osoase.

Transplant sau relocare de mușchi și tendoane; Dacă există defecte de-a lungul mușchilor sau tendoanelor.

Endoprotezarea articulațiilor mici. Când componentele articulare sunt distruse și alte metode de tratament nu au avut succes.

Ulcere și cicatrici care nu se vindecă pe termen lung:

Autodermoplastie gratuită; în prezenţa unor defecte ale pielii limitate sau extinse.

Tratamentul chirurgical al plăgilor granulare: în prezența țesuturilor alterate patologic.

Alotransplant de piele; în prezența unor defecte cutanate extinse, ulcere extinse de diverse origini.

Xenotransplant în prezența unor defecte cutanate limitate sau extinse, în scopul pregătirii preoperatorii.

Transplantul celulelor pielii cultivate în prezența unor defecte cutanate extinse, ulcere extinse de diverse origini.

Transplantul combinat și utilizarea factorilor de creștere în prezența unor defecte cutanate extinse, ulcere extinse de diferite origini.

Chirurgie plastică cu țesuturi locale: în prezența unor defecte cutanate limitate.

Chirurgie plastică cu lambouri pediculare: În prezența cicatricilor sau a defectelor tisulare în zona articulațiilor mari, când tendoanele și structurile osoase sunt expuse pe lungime, în cazul defectelor tisulare ale mâinilor și pe suprafețele de susținere ale picioarelor. , în scopul reconstrucției defectelor la nivelul capului, gâtului, trunchiului și zonei pelvine.

Acțiuni preventive:

Igienizarea rănilor și cicatricilor reziduale;

Reducerea zonei cicatricii;

Absența proceselor inflamatorii în rană;

Pentru răni și ulcere trofice:

Vindecarea unui defect de rană;

Refacerea integrității pielii

Medicamente (ingrediente active) utilizate în tratament

Alantoina

Fibroblaste alogene

Amikacin

Amoxicilină

Ampicilină

Acid acetilsalicilic

Pansamente biotehnologice pentru plăgi (material acelular sau material care conține celule vii) (xentransplant)

Vaselină

Apă oxigenată

Gentamicină

Heparina de sodiu

Acoperiri cu hidrogel

Dextroză

Diclofenac

Ketoprofen

Ketorolac

Acid clavulanic

Extract de bulb de ceapă (extract de Allii cepae squamae)

Metamizol de sodiu (Metamizol)

Metiluracil (dioxometiltetrahidropirimidină)

Nadroparină de calciu

Clorura de sodiu

Ofloxacina

Pentoxifilina

Plasmă proaspătă congelată

Acoperiri cu peliculă de colagen

Povidonă iod

Procaina

Acoperiri sintetice pentru răni (poliuretan spumat, combinat)

sulbactam

Sare de argint sulfadiazină

tramadol

Cloramfenicol

Clorhexidină

Cefazolin

Cefuroxima

Ciprofloxacina

Enoxaparina de sodiu

Masa de celule roșii din sânge

Grupe de medicamente în funcție de ATC utilizate în tratament

Spitalizare

Indicații pentru spitalizare, indicând tipul de spitalizare.

Spitalizarea de urgență: Nu.

Spitalizare planificată: Sunt eligibili pacienții care au suferit degerături, arsuri termice de diverse origini cu răni de lungă durată sau ulcere trofice, cicatrici, contracturi.

informație

Surse și literatură

1. Procesele-verbale ale reuniunilor Consiliului de experți al RCHR al Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan, 2014
   1. 1. Yudenich V.V., Grishkevich V.M. Linii directoare pentru reabilitarea pacienților arși, medicina de la Moscova, 1986. 2.S. Kh. Kichemasov, Yu. R. Skvortsov Grefarea pielii cu lambouri cu aport de sânge axial pentru arsuri și degerături. Sankt Petersburg 2012 3.G. Chaby, P. Senet, M. Veneau, P. Martel, JC Guillaume, S. Meaume, et al. Pansamente pentru tratamentul rănilor acute și cronice. Revizuire sistematică. Arhivele Dermatologiei, 143 (2007), p. 1297-1304 4.D.A. Hudson, A. Renshaw. Un algoritm pentru eliberarea contracturilor de arsură ale extremităților/ Arsuri, 32. (2006), pp. 663–668 5.N.M. Ertaş, H. Borman, M. Deniz, M. Haberal. Avansarea dreptunghiulară dublă opusă alungește linia de tensiune la fel de mult ca plastia Z: un studiu experimental la inghinalul de șobolan. Burns, 34 (2008), pp. 114–118 6 T. Lin, S. Lee, C. Lai, S. Lin. Tratamentul contracturilor cicatricilor arsurilor axilare folosind plastie Y-V de rulare opusă. Burns, 31 (2005), pp. 894–900 7 Suk Joon Oh, Yoojeong Kim. AlloDerm® combinat și grefa de piele subțire pentru tratamentul contracturii cicatriciale dispigmentate postarsuri ale extremității superioare. Jurnal de Chirurgie Plastică, Reconstructivă și Estetică. Volumul 64, numărul 2, februarie 2011, paginile 229–233. 8 Michel H.E. Hermans. Metode de conservare a alogrefelor și (lipsa) influenței acestora asupra rezultatelor clinice în arsurile de grosime parțială // Arsuri, Vol. 37. - 2011, P. - 873–881. 9 J. Leon-Villapalos, M. Eldardiri, P. Dziewulski. Utilizarea alogrefei de piele a donatorului uman decedat în îngrijirea arsurilor // Cell Tissue Bank, 11 (1). - 2010, p. - 99–104. 10 Michel H.E. Hermans, M.D. Xenogrefe porcine vs. Alogrefe (crioconservate) în managementul arsurilor cu grosime parțială: Există o diferență clinică? Burns Volumul 40, Numărul 3, mai 2014, pp. 408–415. 11 Alekseev A. A., Tyurnikov Yu. I. Aplicarea pansamentului biologic „Xenoderm” în tratamentul rănilor de arsuri. // Combustiologie. - 2007. - Nr. 32 - 33. - http://www.burn.ru/ 12 Ryu Yoshida, Patrick Vavken, Martha M. Murray. Decelularizarea țesuturilor ligamentului încrucișat anterior bovin minimizează reacțiile imunogene la epitopii alfa-gal de către celulele mononucleare din sângele periferic uman. // Genunchiul, volumul 19, numărul 5, octombrie 2012, pp. 672–675. 13 Celine Auxenfansb, 1, Veronique Menetb, 1, Zulma Catherinea, Hristo Shipkov. Keratinocite autologe cultivate în tratamentul arsurilor mari și profunde: un studiu retrospectiv de peste 15 ani. Burns, disponibil online 2 iulie 2014 14 J.R. Hanft, M.S. Surprenant. Vindecarea ulcerelor cronice ale piciorului la pacienții diabetici tratați cu un derm derivat de fibroblast uman. J Foot Ankle Surg, 41 (2002), p. 291. 15 Steven T Boyce, Principii și practici pentru tratamentul rănilor cutanate cu înlocuitori de piele cultivați. Jurnalul American de Chirurgie. Volumul 183, numărul 4, aprilie 2002, paginile 445–456. 16 Mitryashov K.V., Terekhov S.M., Remizova L.G., Usov V.V., Obydeinikova T.N. Evaluarea eficacității utilizării factorului de creștere epidermică a pielii în tratamentul rănilor de arsuri într-un „mediu umed”. Jurnal electronic - Combustiologie. 2011, nr. 45.

informație

III. ASPECTE ORGANIZAȚIONALE ALE IMPLEMENTĂRII PROTOCOLULUI

Lista dezvoltatorilor de protocol cu ​​informații de calificare:
1. Abugaliev Kabylbek Rizabekovich - SA „Centrul Științific Național de Oncologie și Transplantologie”, specialist șef al departamentului de chirurgie plastică reconstructivă și combustiologie, candidat la științe medicale, specialist șef independent în combustiologie al Ministerului Sănătății și Dezvoltării Sociale al Republicii al Kazahstanului
2. Mokrenko Vasily Nikolaevich - Întreprinderea Publică de Stat la RVC „Centrul Regional de Traumatologie și Ortopedie numit după profesorul Kh.Zh. Makazhanova” de la Departamentul de Sănătate din regiunea Karaganda, șeful departamentului de arsuri
3. Khudaibergenova Mahira Seidualievna - Centrul Științific Național de Oncologie și Transplantologie SA, expert șef farmacolog clinician al departamentului de examinare a calității serviciilor medicale

Dezvăluirea niciunui conflict de interese: Nu.

Recenzători:
Sultanaliev Tokan Anarbekovich - consilier al chirurgului șef al Centrului Științific Național de Oncologie și Transplantologie JSC, doctor în științe medicale, profesor

Indicarea condițiilor de revizuire a protocolului: Revizuirea protocolului după 3 ani și/sau când devin disponibile noi metode de diagnostic/tratament cu un nivel mai ridicat de dovezi.

Fișiere atașate

Atenţie!

• Prin auto-medicație, puteți provoca vătămări ireparabile sănătății dumneavoastră.
• Informațiile postate pe site-ul MedElement și în aplicațiile mobile „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Boli: Ghidul terapeutului” nu pot și nu trebuie să înlocuiască o consultație față în față cu un medic. Asigurați-vă că contactați o unitate medicală dacă aveți boli sau simptome care vă preocupă.
• Alegerea medicamentelor și doza acestora trebuie discutate cu un specialist. Doar un medic poate prescrie medicamentul potrivit și doza acestuia, ținând cont de boala și starea corpului pacientului.
• Site-ul web MedElement și aplicațiile mobile „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Diseases: Therapist’s Directory” sunt exclusiv resurse de informare și referință. Informațiile postate pe acest site nu trebuie folosite pentru a modifica în mod neautorizat comenzile medicului.
• Editorii MedElement nu sunt responsabili pentru nicio vătămare corporală sau daune materiale rezultate din utilizarea acestui site.

Infiltrarea după intervenție chirurgicală este una dintre cele mai frecvente complicații după intervenție chirurgicală. Se poate dezvolta după orice operație - dacă vi s-a îndepărtat apendicele, o hernie sau chiar dacă vi s-a făcut o injecție.

Prin urmare, este important să vă monitorizați starea cu foarte mare atenție după operație. Este destul de simplu să vindeci o astfel de complicație dacă este diagnosticată la timp. Dar dacă îl întârziați, se poate dezvolta într-un abces, iar acest lucru este deja plin de o descoperire a abcesului și otrăvire a sângelui.

Ce este?

Termenul în sine este o fuziune a două cuvinte latine: în - „în” și filtratus - „strecurat”. Medicii numesc acest cuvânt un proces patologic atunci când particulele de celule (inclusiv celulele sanguine), sângele însuși și limfa se acumulează în interiorul țesuturilor sau oricărui organ. În exterior, arată ca o formațiune densă, dar pur și simplu o tumoare.

Există 2 forme principale ale acestui fenomen - inflamator (aceasta este de obicei o complicație după intervenție chirurgicală) și tumorală. În interiorul celei de-a doua formațiuni nu se află sânge și limfă inocentă, ci celule tumorale și, foarte adesea, celule canceroase. Uneori, medicii numesc infiltrare zona de pe corp unde se injectează un anestezic, antibiotic sau alte substanțe în timpul tratamentului. Acest tip se numește „chirurgical”.

Procesul inflamator poate începe chiar înainte de operație. Deosebit de des diagnosticat este infiltratul apendicular, care se dezvoltă aproape în paralel cu inflamația apendicelui. Apare chiar mai des decât o complicație după operația de apendicită. O altă opțiune „populară” este o tumoare în gura copiilor, cauza fiind pulpita fibroasă.

Soiuri

Infiltratul inflamator este principalul tip al acestei patologii, care apare adesea după o intervenție chirurgicală. Există mai multe tipuri de astfel de inflamații, în funcție de celulele care sunt cele mai numeroase în interiorul tumorii.

1. Purulente (leucocite polimorfonucleare colectate în interior).
2. Hemoragice (globule roșii).
3. Celulă rotundă sau limfoid (celule limfoide).
4. Celula histiocito-plasmatică (elementele plasmatice și histiocite în interior).

Inflamația de orice natură se poate dezvolta în mai multe direcții - fie se rezolvă în timp (în decurs de 1-2 luni), fie se transformă într-o cicatrice inestetică, fie se dezvoltă într-un abces.

Oamenii de știință consideră infiltrarea unei suturi postoperatorii ca fiind un tip special de boală inflamatorie. Această boală este deosebit de insidioasă - poate „apari” la o săptămână sau două după operație și după 2 ani. A doua opțiune se întâmplă, de exemplu, după o operație cezariană, iar riscul ca inflamația să se dezvolte într-un abces este destul de mare.

Cauze

Nimeni nu este imun la apariția formațiunilor purulente, hemoragice și de altă natură după intervenție chirurgicală. Complicația apare atât la copiii mici, cât și la pacienții adulți, după apendicita banală și după o intervenție chirurgicală pentru îndepărtarea uterului(tumori paracervicale și alte tumori).

Experții numesc 3 motive principale pentru acest fenomen - traumatisme, infecții odontogenice (în cavitatea bucală) și alte procese infecțioase. Dacă consultați un medic deoarece o sutură postoperatorie este inflamată, există o serie de alte motive:

• rana s-a infectat;
• drenajul postoperator a fost efectuat incorect (de obicei la pacientii supraponderali);
• din vina chirurgului s-a deteriorat stratul de țesut adipos subcutanat și a apărut un hematom;
• materialul de sutură are reactivitate tisulară ridicată.

Dacă cicatricea devine inflamată la doar câteva luni sau ani după procedurile chirurgicale, materialul de sutură este de vină. Această patologie se numește ligatură (ligatura este un fir de pansament).

Patologia poate fi provocată și de tendința pacientului la alergii, imunitate slabă, infecții cronice, boli congenitale etc.

Simptome

Complicația postoperatorie nu se dezvoltă imediat - de obicei în a 4-a zi după ora X (intervenție chirurgicală). Uneori mai târziu - după o săptămână și jumătate până la două săptămâni. Principalele semne ale inflamației incipiente într-o rană sunt:

• febră scăzută (crește doar cu câteva crestături, dar este imposibil să o reduceți);
• la apăsarea zonei inflamate se simte durere;
• daca apesi foarte tare apare o mica groapa care se indrepta treptat;
• pielea din zona afectată se umflă și devine roșie.

Dacă tumora apare după o intervenție chirurgicală pentru îndepărtarea unei hernie inghinale, pot apărea și alte simptome. Despre o acumulare patologică de celule în cavitatea abdominală vor spune:

• durere în peritoneu;
• probleme intestinale (constipație);
• hiperemie (flux puternic de sânge către punctele dureroase).

Odată cu hiperemie, apare umflarea și furunculele apar, bătăile inimii se accelerează, iar pacientul suferă de dureri de cap.

Ce este infiltratul post-injectare?

Infiltrarea după o injecție este una dintre cele mai frecvente complicații după o injecție, alături de hematoame. Arată ca un mic nodul dens în locul în care a fost introdus acul cu medicamentul. Predispoziția la o astfel de mini-complicație este de obicei individuală: pentru unii, un nodul apare pe piele după fiecare injecție, în timp ce alții nu s-au confruntat cu o astfel de problemă în toată viața.

Următoarele motive pot provoca o astfel de reacție a organismului la o injecție banală:

• asistenta a efectuat prost tratamentul antiseptic;
• acul seringii este prea scurt sau tocit;
• locul de injectare este ales incorect;
• injecțiile se fac constant în același loc;
• medicamentul se administrează prea repede.

O astfel de rană poate fi vindecată cu fizioterapie obișnuită, o plasă de iod sau comprese cu dimexid diluat. De asemenea, vor ajuta metodele tradiționale: comprese din frunze de varză, aloe, brusture. Pentru o mai mare eficacitate, puteți lubrifia bulgărea cu miere înainte de a aplica compresa.

Diagnosticare

Diagnosticarea unei astfel de patologii postoperatorii nu este de obicei dificilă. Atunci când pune un diagnostic, medicul se bazează în primul rând pe simptome: temperatură (ce și cât durează), natura și intensitatea durerii etc.

Cel mai adesea, o tumoare este determinată de palpare - este o formațiune densă cu margini neuniforme și neclare, care răspunde cu durere la palpare. Dar dacă s-au efectuat manipulări chirurgicale pe cavitatea abdominală, atunci sigiliul poate fi ascuns adânc în interior. Și în timpul examinării degetelor, medicul pur și simplu nu o va găsi.

În acest caz, metode de diagnostic mai informative vin în ajutor - ultrasunete și tomografie computerizată.

O altă procedură de diagnostic obligatorie este biopsia. Analiza țesuturilor va ajuta la înțelegerea naturii inflamației, la aflarea celulelor care s-au acumulat în interior și la determinarea dacă vreuna dintre ele este malignă. Acest lucru vă va permite să aflați cauza problemei și să elaborați corect un plan de tratament.

Tratament

Scopul principal în tratamentul infiltrației postoperatorii este ameliorarea inflamației și prevenirea dezvoltării unui abces. Pentru a face acest lucru, trebuie să restabiliți fluxul de sânge în locul dureros, să ușurați umflarea și să eliminați durerea. În primul rând, se utilizează terapia conservatoare:

1. Tratament cu antibiotice (dacă infecția este cauzată de bacterii).
2. Terapie simptomatică.
3. Hipotermie locală (scăderea artificială a temperaturii corpului).
4. Fizioterapie.
5. Odihna la pat.

Procedurile eficiente sunt considerate a fi iradierea UV a plăgii, terapia cu laser, terapia cu nămol etc. Singura contraindicație pentru fizioterapie este inflamația purulentă. În acest caz, încălzirea și alte proceduri nu vor decât să accelereze răspândirea infecției și pot provoca un abces.

Când apar primele semne ale unui abces, se folosește mai întâi o intervenție minim invazivă - drenarea zonei afectate (sub control cu ​​ultrasunete). În cele mai dificile cazuri, abcesul se deschide în mod obișnuit, folosind laparoscopie sau laparotomie.

Tratamentul suturilor postoperatorii cu complicații este, de asemenea, efectuat în mod tradițional folosind metode conservatoare: antibiotice, blocaj de novocaină, fizioterapie. Dacă tumora nu s-a rezolvat, sutura este deschisă, curățată și suturată din nou.

Infiltrarea după intervenție chirurgicală se poate forma la un pacient de orice vârstă și stare de sănătate. În sine, această tumoare de obicei nu dăunează, dar poate servi ca stadiu inițial al unui abces - inflamație purulentă severă. Un alt pericol este că uneori patologia se dezvoltă la câțiva ani după o vizită la sala de operație, când cicatricea se inflama. Prin urmare, este necesar să cunoașteți toate semnele unei astfel de boli și, la cea mai mică suspiciune, consultați un medic. Acest lucru va ajuta la evitarea noilor complicații și a intervențiilor chirurgicale suplimentare.

Articol pentru site „Rețete pentru sănătate” pregătit de Nadejda Jukova.

* Făcând clic pe butonul „Trimite”, sunt de acord cu

Sursa: zdorovieiuspex.ru

Cicatricile aspre de pe față sau pe corp astăzi nu mai împodobesc bărbații adevărați și, mai ales, femeile. Din păcate, capacitățile cosmetologiei medicale moderne nu ne permit să scăpăm complet de defectele cicatricilor, oferindu-ne doar să le facem mai puțin vizibile. Procesul de corectare a cicatricilor necesită perseverență și răbdare.
„Alergă” și „cicatrice” sunt cuvinte sinonime. Cicatrice este un nume comun, de zi cu zi, pentru o cicatrice. Cicatricile pe corp se formează din cauza vindecării diferitelor leziuni ale pielii. Expunerea la agenți mecanici (traume), termice (arsuri), boli de piele (post-acnee) duc la perturbarea structurii fiziologice a pielii și înlocuirea acesteia cu țesut conjunctiv.
Uneori, cicatricile se comportă foarte insidios. Cu cicatrici fiziologice normale, defectul pielii se micșorează și devine palid în timp. Dar, în unele cazuri, cicatricea este patologică: cicatricea devine violet strălucitor la culoare și crește în dimensiune. În acest caz, este necesară asistența imediată a unui specialist. Problema corectării cicatricilor este tratată în comun de dermatocosmetologi și chirurgi plastici.

Formarea cicatricilor.

In formarea ei, cicatricea trece prin 4 inlocuindu-se succesiv una pe alta: I - stadiul de inflamatie si epitelizare.
Durează de la 7 la 10 zile din momentul producerii rănii. Caracterizat printr-o scădere treptată a umflăturii și inflamației pielii. Se formează țesut de granulație, apropiind marginile rănii; nu există încă cicatrice. Dacă nu apare infecția sau divergența suprafeței plăgii, rana se vindecă prin intenție primară cu formarea unei cicatrici subțiri abia vizibile. Pentru a preveni complicațiile în această etapă, se aplică suturi atraumatice cu țesut de rezervă și se fac pansamente zilnice cu antiseptice locale. Activitatea fizică este limitată pentru a evita divergența marginilor plăgii. II - stadiul formării unei cicatrici „tinere”.
Acoperă perioada de la a 10-a până la a 30-a zi din momentul accidentării. Se caracterizează prin formarea de fibre de colagen-elastină în țesutul de granulație. Cicatricea este imatură, slăbită, ușor extensibilă, de culoare roz strălucitor (datorită aportului crescut de sânge a plăgii). În această etapă, ar trebui evitate traumatismele secundare ale plăgii și creșterea activității fizice. III - stadiul formării unei cicatrici „mature”.
Durează între a 30-a și a 90-a zi de la data accidentării. Elastina și fibrele de colagen cresc în mănunchiuri și se aliniază într-o anumită direcție. Aportul de sânge către cicatrice scade, determinând îngroșarea și palirea acesteia. În această etapă nu există restricții privind activitatea fizică, dar traumatismele repetate ale plăgii pot provoca formarea unei cicatrici hipertrofice sau cheloide. IV - stadiul transformării finale a cicatricei.
Începând de la 4 luni de la accidentare și până la un an, are loc maturarea finală a cicatricei: moartea vaselor de sânge, tensiunea fibrelor de colagen. Cicatricea se îngroașă și devine palidă. În această perioadă, medicul înțelege starea cicatricei și alte tactici pentru corectarea acesteia.
Nu este posibil să scapi de cicatrici o dată pentru totdeauna. Cu ajutorul tehnicilor moderne, puteți face doar o cicatrice aspră și largă mai acceptabilă din punct de vedere cosmetic. Alegerea tehnicii și eficacitatea tratamentului vor depinde de stadiul de formare a defectului cicatricial și de tipul cicatricii. Se aplică regula: cu cât solicitați mai devreme ajutor medical, cu atât rezultatul va fi mai bun.
O cicatrice se formează ca urmare a unei încălcări a integrității pielii (chirurgie, traumatism, arsură, piercing) ca urmare a proceselor de închidere a defectului cu țesut conjunctiv nou. Leziunile superficiale ale epidermei se vindecă fără formarea de cicatrici, adică celulele stratului bazal au o bună capacitate de regenerare. Cu cât deteriorarea straturilor pielii este mai profundă, cu atât procesul de vindecare este mai lung și cicatricea este mai pronunțată. Cicatricele normale, necomplicate, duc la formarea unei cicatrici normotrofice: plate și de aceeași culoare cu pielea din jur. Perturbarea în cursul cicatricii în orice stadiu poate duce la formarea unei cicatrici patologice aspre.

Tipuri de cicatrici.

Înainte de a alege o metodă de tratament și momentul optim al unei anumite proceduri, ar trebui să determinați tipul de cicatrici.
Cicatricile normotrofe de obicei nu provoacă multă suferință pacienților. Nu sunt atât de vizibile, pentru că elasticitatea lor este apropiată de normal, au o culoare palidă sau de culoarea cărnii și sunt la nivelul pielii din jur. Fără a recurge la metode de tratament radical, astfel de cicatrici pot fi eliminate în siguranță prin microdermabraziune sau peeling chimic al suprafeței.
Cicatricile atrofice pot apărea din cauza acneei sau a eliminării de calitate proastă a alunițelor sau papiloamelor. Vergeturile (striae) sunt, de asemenea, acest tip de cicatrice. Cicatricile atrofice sunt situate sub nivelul pielii din jur și se caracterizează prin lăsarea țesuturilor rezultată din scăderea producției de colagen. Lipsa creșterii pielii duce la formarea de gropi și cicatrici, creând un defect cosmetic vizibil. Medicina modernă are în arsenalul său multe modalități eficiente de a elimina chiar și cicatricile atrofice destul de extinse și profunde.
Cicatricile hipertrofice sunt de culoare roz, limitate la zona deteriorată și ies deasupra pielii înconjurătoare. Cicatricile hipertrofice pot dispărea parțial de pe suprafața pielii în decurs de doi ani. Sunt foarte tratabile, așa că nu ar trebui să vă așteptați să dispară spontan. Cicatricile mici pot fi tratate cu laser resurfacing, dermoabraziune și peeling chimic. Rezultate pozitive sunt obținute prin introducerea de medicamente hormonale, injecții cu diprospan și kenalog în zona cicatricei. Electro- și ultrafonoforeza cu conractubex, lidază și hidrocortizon oferă un efect pozitiv de durată în tratamentul cicatricilor hipertrofice. Tratamentul chirurgical este posibil, în care țesutul cicatricial este excizat. Această metodă oferă cel mai bun efect cosmetic.
Cicatricile cheloide au o margine ascuțită și ies deasupra pielii înconjurătoare. Cicatricile cheloide sunt adesea dureroase, iar mâncărimea și arsura sunt resimțite în locurile formării lor. Acest tip de cicatrice este dificil de tratat și este posibilă reapariția cicatricilor cheloide de dimensiuni și mai mari. În ciuda complexității sarcinii, cosmetologia estetică are multe exemple de soluții de succes la problema cicatricilor cheloide.

Caracteristicile cicatricilor cheloide.

Succesul tratamentului oricărei boli depinde în mare măsură de un diagnostic corect. Această regulă nu face excepție în cazul eliminării cicatricilor cheloide. Este posibil să se evite greșelile în tactica de tratament numai prin definirea clară a tipului de cicatrice; în ceea ce privește manifestările externe, cicatricile cheloide seamănă adesea cu cicatricile hipertrofice. O diferență semnificativă este că dimensiunea cicatricilor hipertrofice coincide cu dimensiunea suprafeței deteriorate, în timp ce cicatricile cheloide se extind dincolo de limitele leziunii și pot depăși dimensiunea leziunii traumatice ale pielii în zonă. Locurile obișnuite în care apar cicatricile cheloide sunt zona pieptului, urechile și, mai rar, articulațiile și fața. Cicatricile cheloide trec prin patru etape în dezvoltarea lor.
Etapa de epitelizare. După rănire, zona afectată este acoperită cu o peliculă epitelială subțire, care în 7-10 zile se îngroașă, devine aspră, devine palid la culoare și rămâne în această formă timp de 2-2,5 săptămâni.
Etapa de umflare. În acest stadiu, cicatricea se mărește, se ridică deasupra pielii adiacente și devine dureroasă. Pe parcursul a 3-4 săptămâni, senzațiile dureroase slăbesc, iar cicatricea capătă o culoare roșiatică mai intensă cu o tentă cianotică.
Etapa de compactare. Cicatricea se îngroașă, în unele locuri apar plăci dense, iar suprafața devine noduloasă. Aspectul extern al cicatricei este un cheloid.
Etapa de înmuiere. În acest stadiu, cicatricea capătă în cele din urmă un caracter cheloid. Este palid la culoare, moale, mobil și nedureros.
Atunci când alegeți tacticile de tratament, acestea se bazează pe vârsta cicatricilor. Cicatricile cheloide de la 3 luni la 5 ani de existență (cheloide tinere) sunt în creștere activă, se disting printr-o suprafață netedă și strălucitoare, de culoare roșie cu o tentă cianotică. Cicatricile mai vechi de 5 ani (cheloide vechi) devin palide și capătă o suprafață încrețită, neuniformă (uneori partea centrală a cicatricii se scufundă).
Cicatricile cheloide pot fi cauzate de intervenții chirurgicale, vaccinări, arsuri, mușcături de insecte sau animale sau tatuaje. Astfel de cicatrici pot apărea chiar și fără leziuni traumatice. Pe lângă disconfortul estetic semnificativ, cicatricile cheloide oferă pacienților senzații neplăcute de mâncărime și durere. Motivul dezvoltării acestui tip special de cicatrici, și nu a celor hipertrofice, nu a fost încă stabilit de medici.

Un pic despre cicatrici.

Informațiile despre cicatrici vor fi incomplete dacă ignorăm proceduri precum scarificarea sau scarificarea - aplicarea artificială a cicatricilor decorative pe piele. Pentru unii, această tendință nouă a artei corporale este o modalitate de a ascunde cicatricile existente; pentru alții, este o încercare de a oferi aspectului lor masculinitate și brutalitate. Din păcate, pasiunea necugetă a tinerilor pentru astfel de proceduri, precum și alte leziuni artificiale ale pielii (tatuaj, piercing-uri) duc la consecințe ireversibile. Moda trece, dar cicatricile rămân pentru totdeauna.

Formarea țesutului cicatricial este un răspuns fiziologic la deteriorarea pielii și a membranelor mucoase. Cu toate acestea, modificările metabolismului matricei extracelulare (un dezechilibru între descompunerea și sinteza acesteia) pot duce la cicatrici excesive și la formarea de cheloizi și cicatrici hipertrofice.

Vindecarea rănilor și, prin urmare, formarea țesutului cicatricial implică trei etape distincte: inflamație (în primele 48-72 de ore după lezarea țesutului), proliferare (până la 6 săptămâni) și remodelare sau maturare (timp de 1 an sau mai mult). O fază inflamatorie prelungită sau excesivă poate contribui la creșterea cicatricilor. Conform rezultatelor cercetărilor moderne, la persoanele cu predispoziție genetică, prima grupă sanguină, fototip de piele IV-V-VI, formarea de cicatrici se poate dezvolta sub influența diverșilor factori: hiperimunoglobulinemie IgE, modificări ale statusului hormonal (în perioada pubertății, sarcinii). , etc.).

Un rol cheie în formarea unei cicatrici cheloide îl joacă fibroblastele anormale și factorul de creștere transformator - β1. În plus, țesutul cicatricial cheloid prezintă o creștere a numărului de mastocite asociate cu niveluri crescute de promotori de fibroză, cum ar fi factorul 1α inductibil de hipoxie, factorul de creștere a endoteliului vascular și inhibitorul activator al plasminogenului-1.

În dezvoltarea cicatricilor hipertrofice, rolul principal este jucat de perturbarea metabolismului matricei extracelulare a țesutului conjunctiv nou sintetizat: supraproducția și perturbarea proceselor de remodelare a matricei intercelulare cu expresie crescută a colagenului de tip I și III. În plus, întreruperea sistemului hemostatic favorizează neovascularizarea excesivă și crește timpul de re-epitelizare.

Nu există cifre oficiale pentru incidența și prevalența cheloizilor și a cicatricilor hipertrofice. Conform cercetărilor moderne, formarea cicatricilor este observată la 1,5-4,5% dintre indivizii din populația generală. Cicatricile cheloide sunt detectate în mod egal la bărbați și femei, mai des la tineri. Există o predispoziție ereditară la dezvoltarea cicatricilor cheloide: studiile genetice indică moștenire autosomal dominantă cu penetranță incompletă.

Clasificarea cicatricilor pe piele:

Nu există o clasificare general acceptată.

Tabloul clinic (simptomele) cicatricilor cutanate:

Se disting următoarele forme clinice de cicatrici:

• cicatrici normotrofe;
• cicatrici atrofice;
• cicatrici hipertrofice:
• cicatrici liniare hipertrofice;
• cicatrici hipertrofice răspândite;
• mici cicatrici cheloide;
• cicatrici mari cheloide.

Există, de asemenea, cicatrici stabile (mature) și instabile (imature).

Cicatricile cheloide sunt noduli sau plăci bine delimitate, dense, de culoare roz spre violet, cu o suprafață netedă și margini neregulate, neclare. Spre deosebire de cicatricile hipertrofice, acestea sunt adesea însoțite de durere și hiperestezie. Epiderma subțire care acoperă cicatricile este adesea ulcerată, iar hiperpigmentarea este adesea observată.

Cicatricile cheloide se formează nu mai devreme de 3 luni după afectarea țesuturilor și apoi pot crește în dimensiune pentru o perioadă nedeterminată de timp. Pe măsură ce cresc ca pseudotumorile cu deformare focală, se extind dincolo de limitele plăgii inițiale, nu regresează spontan și tind să reapară după excizie.

Formarea cicatricilor cheloide, inclusiv a celor spontane, se observă în anumite zone anatomice (lobi urechi, piept, umeri, partea superioară a spatelui, spatele gâtului, obraji, genunchi).

Cicatricile hipertrofice sunt noduri în formă de cupolă de diferite dimensiuni (de la mici la foarte mari), cu o suprafață netedă sau denivelată. Cicatricile proaspete au o culoare roșiatică, mai târziu devin roz și albicioase. Hiperpigmentarea este posibilă de-a lungul marginilor cicatricii. Formarea cicatricilor are loc în prima lună după afectarea țesuturilor și o creștere a dimensiunii are loc în următoarele 6 luni; Cicatricile regresează adesea în decurs de 1 an. Cicatricile hipertrofice sunt limitate la limitele rănii originale și, de regulă, își păstrează forma. Leziunile sunt de obicei localizate pe suprafețele extensoare ale articulațiilor sau în zonele supuse solicitărilor mecanice.

Diagnosticul cicatricilor pe piele:

Diagnosticul bolii se stabilește pe baza tabloului clinic, a rezultatelor examinărilor dermatoscopice și histologice (dacă este necesar).
Atunci când se efectuează terapia combinată, se recomandă consultarea unui terapeut, chirurg plastician, traumatolog și radiolog.

Diagnostic diferentiat

Cicatrice cheloidă	Cicatrice hipertrofică
Creștere infiltrată dincolo de leziunea inițială	Creștere în cadrul daunelor inițiale
Spontan sau post-traumatic	Doar post-traumatic
Zone anatomice predominante (lobi urechi, piept, umeri, partea superioară a spatelui, spatele gâtului, obraji, genunchi)	Fără locuri anatomice predominante (dar de obicei localizate pe suprafețele extensoare ale articulațiilor sau zonele supuse solicitărilor mecanice)
Apare la 3 luni sau mai târziu după lezarea țesuturilor, poate crește în dimensiune pe termen nelimitat	Ele apar în prima lună după afectarea țesuturilor, pot crește în dimensiune în decurs de 6 luni și adesea regresează în decurs de 1 an.
Nu este asociat cu contracturi	Asociat cu contracturi
Mâncărime și durere severă	Senzațiile subiective sunt rare
Fototip cutanat IV și superior	Nicio legătură cu fototipul pielii
Predispoziție genetică (moștenire autozomal dominantă, localizare pe cromozomii 2q23 și 7p11)	Fără predispoziție genetică
Fibre groase de colagen	Fibre subțiri de colagen
Absența miofibroblastelor și α-SMA	Prezența miofibroblastelor și a α-SMA
Colagen de tip I > colagen de tip III	Colagen de tip I< коллаген III типа
Supraexprimarea COX-2	Supraexprimarea COX-1

Tratamentul cicatricilor pielii:

Obiectivele tratamentului

• stabilizarea procesului patologic;
• atingerea și menținerea remisiunii;
• îmbunătățirea calității vieții pacienților:
• ameliorarea simptomelor subiective;
• corectarea deficienței funcționale;
• obtinerea rezultatului cosmetic dorit.

Note generale despre terapie

Cicatricile hipertrofice și cheloide sunt leziuni benigne ale pielii. Necesitatea terapiei este determinată de severitatea simptomelor subiective (de exemplu, mâncărime/durere), deficiențe funcționale (de exemplu, contractură/iritare mecanică din cauza înălțimii formațiunilor), precum și de indicatorii estetici, care pot afecta semnificativ calitatea viaţă şi duc la stigmatizare.

Niciuna dintre metodele de tratare a cicatricilor disponibile în prezent sub formă de monoterapie nu permite realizarea reducerii cicatricilor sau îmbunătățirea stării funcționale și/sau a situației cosmetice în toate cazurile. Aproape toate situațiile clinice necesită o combinație de diferite metode de tratament.

Terapie medicamentoasă

Administrarea intralesională de medicamente glucocorticosteroizi

• triamcinolon acetonid 1 mg per 1 cm 2 intralezional (cu un ac de calibrul 30 lung de 0,5 inci). Numărul total de injecții este individual și depinde de severitatea răspunsului terapeutic și de posibilele efecte secundare. Administrarea intralesională a acetonidei de triamcinolonă după excizia chirurgicală a cicatricei previne recidiva.
• dipropionat de betametazonă (2 mg) + fosfat disodic de betametazonă (5 mg): 0,2 ml la 1 cm 2 intralezional. Leziunea este perforată uniform folosind o seringă cu tuberculină și un ac de calibrul 25.

Terapie non-medicamentală

Criochirurgie

Criochirurgia cu azot lichid are ca rezultat reducerea totală sau parțială a 60-75% a cicatricilor cheloide după cel puțin trei ședințe (B). Principalele efecte secundare ale criochirurgiei sunt hipopigmentarea, veziculele și vindecarea întârziată.

Combinația de criochirurgie cu azot lichid și injecții cu medicamente glucocorticosteroizi are un efect sinergic datorită unei distribuții mai uniforme a medicamentului ca urmare a edemului intercelular al țesutului cicatricial după expunerea la temperatură scăzută.

Tratamentul cicatricilor poate fi efectuat folosind metoda criosprayului deschis sau metoda contactului folosind o crioponda. Durata expunerii - minim 30 de secunde; frecvența de utilizare - o dată la 3-4 săptămâni, număr de proceduri - individual, dar nu mai puțin de 3.

• Laser cu dioxid de carbon.

Tratamentul cicatricilor cu un laser CO 2 poate fi efectuat în moduri totale sau fracționate. După ablația totală a unei cicatrici cheloide cu laser CO2 ca monoterapie, se observă recidiva în 90% din cazuri, astfel încât acest tip de tratament nu poate fi recomandat ca monoterapie. Utilizarea modurilor de tratament cu laser fracționat poate reduce numărul de recăderi.

• Laser colorant pulsat.

Laserul cu colorant în impulsuri (PDL) produce radiații la o lungime de undă de 585 nm, care corespunde vârfului de absorbție al hemoglobinei globulelor roșii din vasele de sânge. În plus față de efectele sale vasculare directe, PDL reduce inducerea factorului de creștere transformant-β1 (TGF-β1) și supraexprimarea metaloproteinazelor matriceale (MMP) în țesuturile cheloide.

În cele mai multe cazuri, utilizarea PDL are un efect pozitiv asupra țesutului cicatricial sub formă de înmuiere, reducere a intensității eritemului și înălțime în picioare.

Corectarea chirurgicală a modificărilor cicatricilor este însoțită de recidivă în 50-100% din cazuri, cu excepția cheloizilor lobilor urechii, care reapar mult mai rar. Această situație este asociată cu particularitățile tehnicii chirurgicale, alegerea metodei de închidere a defectului chirurgical și diverse opțiuni pentru chirurgia plastică cu țesuturi locale.

Terapie cu radiatii

Utilizat ca monoterapie sau adjuvant la excizia chirurgicală. Corecția chirurgicală în 24 de ore după radioterapie este considerată cea mai eficientă abordare pentru tratarea cicatricilor cheloide, reducând semnificativ numărul de recidive. Se recomandă doze relativ mari de radioterapie pe perioade scurte de expunere.

Reacțiile adverse ale radiațiilor ionizante includ eritem persistent, descuamarea pielii, telangiectazie, hipopigmentare și riscul de carcinogeneză (există mai multe rapoarte științifice despre transformarea malignă în urma radioterapiei cicatricilor).

Cerințe pentru rezultatele tratamentului

În funcție de metoda de terapie, dinamica clinică pozitivă (reducerea volumului cicatricii cu 30-50%, reducerea severității simptomelor subiective) poate fi obținută după 3-6 proceduri sau după 3-6 luni de tratament.

Dacă nu există rezultate satisfăcătoare ale tratamentului după 3-6 proceduri / 3-6 luni, este necesară modificarea terapiei (combinare cu alte metode / schimbarea metodei / creșterea dozei).

Prevenirea cicatricilor pe piele:

Persoanele cu antecedente de cicatrici hipertrofice sau cheloide sau cele care sunt supuse unei intervenții chirurgicale într-o zonă cu risc crescut de dezvoltare, sunt sfătuite să:

• Pentru rănile cu risc ridicat de cicatrizare, sunt preferate produsele pe bază de silicon. Gelul sau foile de silicon trebuie aplicate după ce incizia sau rana s-a epitelializat și continuă timp de cel puțin 1 lună. Pentru gel de silicon, se recomandă utilizarea zilnică de minim 12 ore sau, dacă este posibil, utilizarea continuă de 24 de ore cu tratament igienic de două ori pe zi. Utilizarea gelului de silicon poate fi de preferat atunci când zona afectată este mare, atunci când este utilizat pe față și pentru persoanele care trăiesc în climat cald și umed.
• Pentru pacienții cu un risc mediu de a dezvolta cicatrici, este posibil să se utilizeze gel siliconic sau foi (de preferință), bandă microporoasă hipoalergenică.
• Pacienții cu risc scăzut de a dezvolta cicatrici trebuie sfătuiți să urmeze procedurile standard de igienă. Dacă pacientul își exprimă îngrijorarea cu privire la posibilitatea formării cicatricilor, el poate folosi gel siliconic.

O măsură preventivă generală suplimentară este evitarea expunerii la lumina soarelui și utilizarea cremelor de protecție solară cu un factor maxim de protecție solară (SPF > 50) până când cicatricea se maturizează.

De obicei, managementul pacienților cu cicatrici poate fi revizuit la 4-8 săptămâni după epitelizare pentru a determina necesitatea unor intervenții suplimentare pentru corectarea cicatricilor.

DACĂ AVEȚI ÎNTREBĂRI DESPRE ACEASTĂ BOALA, CONTACTAȚI DOCTORUL DERMATOVENEROLOG KH.M. ADAEV:

WHATSAPP 8 989 933 87 34

E-MAIL: [email protected]

INSTAGRAM @DERMATOLOG_95