Conduce aVR

Mulți consideră această sarcină „inutilă”. Cred că aceasta este o amăgire din ignoranță. Destul de des trebuie să răspundeți la întrebarea „mare” cu privire la această întrebare:

Este supradenivelarea ST în aVR echivalentul unui STEMI?

Educația electrocardiografică a pătruns rapid în cardiologia modernă. Informații noi, posibilități noi de diagnosticare au deschis „uși largi” cardiologiei moderne agresive. Destul de recent, am demonstrat destul de clar abordările moderne ale diagnosticului ECG, dar a venit o înțelegere prețioasă și mi-am atenuat poziția agresivă, dar încă îmi amintesc cum am citat fapte „ucigașe” în prelegerile mele:

• • • Stenoza arterei coronare principale stângi este asociată cu o mortalitate de 70%.
    • Dacă observați supradenivelare ST în aVR plus aVL, aceasta este 95% specifică unei leziuni CA principale stângi.
    • Dacă găsiți supradenivelare ST atât în ​​aVR, cât și în V1, cu mai multă elevație în aVR decât în ​​V1, aceasta este incredibil de specifică unei leziuni CA principale stângi.

Înarmat cu noile mele cunoștințe, „secrete”, am decis că este timpul să salvez lumea de nenorocirea ocluziei arterelor coronare principale stângi și atunci s-a prezentat o mare oportunitate:
Un bărbat în vârstă de 58 de ani a prezentat o plângere de apariție bruscă a dificultății respiratorii. Era palid și acoperit de transpirație rece, umedă, frecvența respiratorie era de 40 pe minut, s-au auzit șuierături până la clavicule, iar tensiunea arterială era de 180/110 mm Hg. Primul său ECG este prezentat mai jos.

ECG la internarea unui bărbat de 58 de ani.

• • • tahicardie sinusală;
    • Singurul PVC;
    • Tulburări atriale stângi;
    • Ischemie subendocardică difuză moderată. Vectorul de ischemie este îndreptat către V4-V5 și derivația II.

Wow, diagnostic instantaneu, nu? Depresiune difuză ST cu supradenivelare ST în aVR și V1; Îl ducem repede pe acest om la laboratorul de cateterism - are echivalentul unui STEMI! Acest pacient are o stenoză a arterei coronare principale stângi, iar fără intervenție endovasculară, astfel de stenoze dau o rată a mortalității de peste 70%!
Cel puțin, acest gând mi-a trecut prin minte. Pacientul a fost intubat (acest lucru a fost înainte ca nitrații în doze mari să devină populare), iar sub ECG, deoarece TA a scăzut ușor, saturația sa de O2 s-a îmbunătățit (deși a avut încă șuierătoare semnificative și semne de insuficiență cardiacă):

ECG al unui bărbat de 58 de ani după ameliorare.

• • • Tahicardie sinusală, tulburări atriale stângi, ischemie subendocardică difuză mai puțin pronunțată. Morfologia QRS sub forma unui MI anterior vechi în derivațiile toracice poate fi imitată de plasarea anormală a derivației; Nici măcar nu-mi amintesc detaliile.

Am fost oarecum nedumerit pentru că pacientul meu „pe moarte” cu supraînălțare a AVR arăta în mod clar mai bine, iar afectarea ischemică la ECG a fost clar redusă. Cu toate acestea, eram ferm convins că acest pacient avea fie o leziune a CA principală stângă, fie o leziune multivasală a inimii. Pacientul a fost dus de urgență pentru angiografie din cauza creșterii nivelului de troponine.

Angiografia a dezvăluit... [fanfară]...

Boală multivasală severă fără posibilitate de ICP. Câteva zile de ședere în CDI, nitrați, monitorizare la pat, și în final, transfer la clinica centrală pentru CABG, după care, după 2 săptămâni, a fost transferat la noi într-o stare mult mai bună.
SALVARE VIAȚĂ!

Asta am crezut de câțiva ani. Am crezut că cunoașterea manifestărilor ischemiei salvează vieți și le-am spus în mod constant tinerilor medici despre utilitatea aVR, invocând acest caz în care aVR a „salvat” o viață.

Dar a fost o problemă.

Am mai văzut cazuri de depresie difuză ST cu supradenivelare aVR, care, totuși, nu au apărut la angiografie, dar pacienții au supraviețuit totuși. Unele dintre ele nici măcar nu aveau troponine determinate, deoarece nu avea sens.

Acest ECG prezintă semne de hipertrofie VS cu ischemie subendocardică difuză. Aceste modificări imită modelul leziunii miocardice, dar în acest caz unda ST-T se normalizează după stabilizarea pacientului.

ECG prezentat mai sus este de la un alt pacient care s-a prezentat pentru apariția bruscă a unei crize hipertensive complicate cu edem pulmonar fără antecedente de IM sau boală coronariană. Acest ECG îndeplinește criteriile pentru „supraîncărcare” în LVH, cu toate acestea, tulburările undei ST-T în acest caz nu sunt tipice „supraîncărcări”, ci mai degrabă ischemie subendocardică difuză cu deprimare difuză a ST oblic și elevare reciprocă în aVR și V1.
Chiar și cu terapia suboptimală (nitrați sublinguali, furosemid și aspirina), troponina-I a atins un vârf la doar 5 ng/ml. Dacă acest pacient a avut astfel de leziuni miocardice care puneau viața în pericol, de ce avea troponina atât de scăzută, mai ales cu terapie minimă?
După ce am mai întâlnit câțiva pacienți cu edem pulmonar hipertensiv acut și ECG similare, care nu s-au „terminat” cu stentarea sau CABG, dar totuși au supraviețuit, am început să îmi pun întrebarea, a beneficiat cu adevărat „primul” meu pacient de o angiografie de urgență?
Sa mai vedem cateva cazuri...
Acest pacient a crescut dispneea in ultima luna.

Pacient cu dificultăți de respirație.

• • • Ritmul sinusal;
    • Tulburări atriale stângi;
    • Criterii de tensiune pentru hipertrofia VS;
    • Ischemie subendocardică difuză severă.

Aceasta nu este o morfologie a tulburărilor secundare de repolarizare în hipertrofia VS.
Trebuie să fie boală coronariană, nu? Este timpul să trimiteți pacientul la laboratorul de cateterism și să vă pregătiți pentru CABG?

Bine ca am primit rapid raspunsul de la laborator, pentru ca avea doar 43 g/L hemoglobina. ECG s-a normalizat cu îmbunătățirea nivelului de Hb, iar troponina-I a rămas nedetectabilă (<0,01 нг/мл). Ишемия у этого пациента целиком была связана плохой оксигенацией крови, приходящей к сердцу, и была вторичной по отношению к анемии, а не вследствие острого коронарного события.
Acest pacient a fost internat cu insuficiență respiratorie severă:

Sper că ați văzut morfologia corespunzătoare și nu ați activat laboratorul de cateterism pentru că s-a dovedit a avea sepsis și pneumonie severă.

ECG-ul lui a revenit la normal pe fondul terapiei patogenetice, iar troponina-I a ajuns la 1,0 ng/ml (ar trebui să fie<= 0,04 нг/мл). Ишемия в этом случае была вторичной по отношению к увеличению метаболической потребности вследствие сепсиса и респираторно дистресса. У него почти наверняка были "старые" хронические изменения коронарных артерий, возможно даже значительный левой главной КА, но у него не было острой окклюзии одной из коронарных артерий.

Iată un pacient asimptomatic internat dintr-un azil de bătrâni din cauza unui „puls neregulat”.

Pacient din azilul de bătrâni.

Tahicardie atrială (probabil sirus) cu bloc AV 2 linguri. tip I (Mobitz) și conductivitate 4:3 („blocat” P este vizibil în vârful undei T) și ischemie subendocardică difuză.

Nu trimiteți niciodată astfel de pacienți pentru cateterism. ECG s-a normalizat cu o scădere a frecvenței cardiace și, în cele din urmă, pe fondul controlului ritmului, troponina-I a atins un maxim de 0,11 ng/ml (ar trebui să fie<= 0,04 нг/мл). Это еще один случай, когда у пациента, с высокой вероятностью есть хроническая ИБС. Возникшее увеличение частоты сердечных сокращений, создало ситуацию ишемии потребности, когда сердце требует доставки большего количества кислорода для поддержания высокой ЧСЖ, но хронический стеноз/стенозы коронарных артерий ограничивают кровоток. Нет никаких оснований считать, что у данного бессимптомного пациентаимеется острая окклюзия одной из коронарных артерий.

Următorul nostru pacient era sub dializă și a prezentat greață, vărsături și slăbiciune extremă. Clinică atipică de ocluzie/stenoză stângă a CA principală stângă?

O altă ischemie subendocardică.

Desigur că nu. Sepsis și hiperkaliemie cu un număr de leucocite de 29 mii și K + 6,8 mmol / l. Troponina-I a atins vârful la 0,21 ng/mL (ar trebui<= 0,04 нг/мл). Другой случай ишемии потребности, вторичной по отношению к сепсису, а не острая коронарная патология.
ECG-ul este extrem de interesant, dar destul de greu de interpretat - o combinație frecventă de ischemie subendocardică difuză și hiperkaliemie severă!

O femeie de 85 de ani s-a prezentat cu dispnee timp de 3 săptămâni, cu respirație normală - SpO2 84%, și frecvență respiratorie 28 pe minut. În urmă cu 2 săptămâni a fost diagnosticat cu pneumonie, dar nu există nicio ameliorare la antibiotice. La ce trebuie să te gândești?

Pneumonie nerezolvată la un pacient de 85 de ani.

Desigur, trebuie să fie insuficiență cardiacă multivasală și CHF! Este adevarat? Nu, aceasta este o embolie pulmonară moderată cu suprasolicitare VD. Troponina-I a fost menținută la 0,05 ng/mL (datorită<= 0,04 нг/мл). Депрессия ST, которую мы видим, снова вызвана несоответствием спроса и предложения с повышенным потреблением кислорода миокардом, вызванным тахикардией и высокой частотой дыхания, но низкими возможностями доставки из-за несоответствия вентиляции/перфузии вследствие ТЭЛА.
Notă: pe ECG vedem exact ischemie subendocardia difuza! Pentru PE, poate, tahicardie, tulburări combinate în atrii, deplasarea zonei de tranziție spre dreapta, ECG de tip S.
Iată mai multe exemple...

O femeie de 50 de ani s-a prezentat cu dureri epigastrice severe.

Din cauza depresiei ST difuze cu supradenivelarea ST aVR, angiografia + (PCI) a fost programată până când a revenit un test din laborator unde K + ei a fost de 2,2 mmol/L. Aceasta nu este ischemie, dar modificările sunt foarte asemănătoare cu morfologia ischemiei prezentată anterior (deși depresia are o formă mai „rotunjită” - ca o continuare a segmentului PR).

ECG al unui pacient asimptomatic de 91 de ani.

Există ischemie subendocardică difuză, iar pacientul are cu siguranță o stenoză a arterei coronare, dar nu are nevoie de un laborator de catering. ECG-ul este același cu cel înregistrat cu 2 ani mai devreme, iar pacientul este în viață de cel puțin al patrulea an.

Un pacient cu o exacerbare a BPOC.

După utilizarea triplă a combiventului inhalat (sulfat de albuterol/bromură de ipratropiu), a dezvoltat fibrilație atrială tahisistolică cu ischemie subendocardică difuză severă. ST-T s-a normalizat numai după utilizarea diltiazem, care a restabilit frecvența, viteza și ritmul normal. Troponina-I a atins vârful la 1,85 ng/mL (rd.<= 0,04 нг/мл). Еще один случай ишемии потребности из-за заметно увеличенной частоты ритма сердца у пациента с хронической ИБС.

Sper că am precizat clar că există o problemă serioasă cu utilizarea aVR ca „echivalent STEMI”. Nu spun că niciunul dintre acești pacienți nu a avut boală coronariană multivasală, sau poate chiar stenoză a arterei coronare principale stângi - vreau să subliniez că majoritatea probabil că nu au nevoie de cateterism/angiografie de urgență sau chiar urgent. Cu excepția pacienților cu anemie și hipokaliemie, toți probabil aveau o patologie arterială coronariană stabilă, de lungă durată. Ischemia lor s-a dezvoltat nu din cauza ocluziei acute a uneia dintre artere, ci din cauza consumului crescut de oxigen de către miocard. Cea mai bună soluție pentru toate acestea a fost stabilizarea inițială și tratamentul de urgență pentru a corecta problema de bază care a cauzat nepotrivirea ofertei/cererii, nu o încercare greșită de revascularizare.

Aceste exemple arată clar că cea mai frecventă problemă este IM non-acut. Și ce vom vedea pe ECG la pacienții primari adevărați cu SCA și angină pectorală clasică, deprimare difuză a ST și creștere în aVR? Iată câteva dintre aceste cazuri...

ECG a arătat ischemie subendocardică difuză.

Pacientul s-a plâns de dureri toracice tipice anginoase care au apărut și au plecat în ultima săptămână. În ultima oră durerea a devenit constantă și pacientul a chemat ambulanța. Pacientul a primit terapie medicală agresivă, simptomele s-au rezolvat, iar ECG a revenit la valoarea inițială. Troponina-I a atins vârful la 0,38 ng/ml (datorită<= 0,04 нг/мл). Через два дня пациенту была проведена ангиография. У пациента была многососудистое поражение без окклюзии какой-либо артерии, а разрешавшаяся с помощью медикаментозной терапии ишемия, не требовала поспешной катетеризации.

Următorul pacient a prezentat dureri toracice tipice în 30 de minute. Săptămâna trecută a avut câteva episoade similare, dar de data aceasta durerea nu s-a atenuat și a chemat ajutor.

ECG arată ischemie subendocardică difuză.

Pacientul a primit aspirină, nitrați s/l, nitrați iv și heparină, iar simptomele s-au rezolvat complet, iar ECG a revenit la normal. Troponina-I a atins vârful la 0,05 ng/mL (rd.<= 0,04 нг/мл). На следующий день пациент был направлен на несрочную катетеризацию. Как и в последнем случае, у этого пациента были признаки поражения, как в ствола ЛКА, так и многососудистой коронарной болезни сердца, но из-за того, что ишемия разрешилась при медикаментозной терапии, срочная катетеризация не требовалась. Если бы его сразу взяли в рентгеноперационную, то стенозирование было бы выявлено раньше, но особой пользы пациенту это бы не принесло, но стоимость лечения, риск ошибок или осложнений при экстренной ангиографии заметно увеличило.

Următorul pacient a prezentat dureri în piept în creștere și scădere în decursul unei săptămâni, durerea agravată de efort fizic. El a fost diagnosticat cu angină pectorală mai devreme și a folosit 3 fiole de nitroglicerină sublinguală în acea săptămână.

La internare a fost înregistrat un ECG.

A primit anticoagulante și nitrați IV (pacientul a rămas simptomatic și a avut o oarecare depresie difuză ST peste noapte). A doua zi, simptomele s-au rezolvat și ECG a revenit la normal. Troponina-I a atins vârful la 0,22 ng/mL (<= 0,04 нг/мл). Пациент не решился на вмешательство, он был выписан домой через неделю и прожил еще один год, прежде чем его многочисленные болезни его "перебороли". У этого пациента, несомненно, была давняя хроническая патология коронарных артерий, но совершенно ясно, что элевация ST в aVR не несло ему такого мрачного прогноза, какой обычно преподносят.

Există întotdeauna o excepție, iar acest ultim caz este excepțional.

Un bărbat în vârstă de 68 de ani a prezentat o plângere majoră de durere în piept care a început cu 3 ore înainte de sosire. Durerea a început brusc și a fost constantă, undeva pe la 6/10. Iată ECG-ul lui original.

Acest ECG arată fibrilație atrială cu răspuns ventricular rapid și ischemie subendocardică difuză severă. Acordați atenție vectorului de ischemie - direcția V3-V5 și II este standard. Acesta nu este un MI din spate!!!

Acesta este un ECG uimitor. Deși ne așteptăm ca cel puțin unele cazuri de ischemie subendocardică difuză să se datoreze tahifibrilației atriale (ischemie la cerere), în acest caz, magnitudinea deviației ST este mult mai mare decât ne așteptam. Totuși, acesta nu este un STEMI și cazurile anterioare ne-au învățat să fim atenți, așa că primul pas este să ținem rata sub control și să vedem ce se întâmplă cu ischemia.

Acest ECG a fost înregistrat imediat după cardioversie și administrarea de diltiazem.

Ischemia subendocardică difuză severă este încă prezentă, dar poate fi ischemie la cerere din cauza tahicardiei anterioare. Este important de menționat că simptomele pacientului nu s-au schimbat nici măcar după restabilirea ritmului sinusal, iar durerea toracică 6/10 a persistat, de asemenea. Este foarte tipic...

Acest ECG a fost înregistrat la 30 de minute după cel precedent.

Dacă simptomele și ischemia au fost cauzate de FA rapidă, atunci pacientul ar trebui să se simtă mai bine până în acest moment și abaterile ST ar trebui să se fi rezolvat. În acest caz, acest lucru nu s-a întâmplat și pacientul avea în continuare ischemie severă. Ar trebui să se sune sirena de alarmă!
Pacientului i s-au administrat două comprimate de nitroglicerină s/l iar tensiunea arterială a scăzut de la 108/60 mm Hg. Artă. pana la 84/48 mm Hg Artă. Iată ECG-ul lui după aplicarea repetată de nitrați după reducerea durerii la 1/10.

ECG după utilizarea repetată a nitraților și ameliorarea durerii.

La ECG, ischemia este mai mică, dar nu a dispărut. Terapia medicală nu a rezolvat complet situația. Deși simptomele lui s-au ameliorat (ceea ce este important, deși nu sunt încă pe deplin rezolvate), ECG-ul său arată în continuare ischemie și nu este posibilă administrarea ulterioară de nitrați.
În același timp, ecoul la pat a evidențiat hipokinezie difuză a pereților anteriori, anterior-septali, laterali și a apexului ventriculului stâng, în concordanță cu stenoza critică a arterei coronare principale stângi sau o distribuție LAD foarte mare.

Terapia medicamentoasă nereușită în contextul ischemiei ECG persistente, în special la un pacient cu astfel de simptome clasice de IM acut la internare, anomalii marcate ale ST pe ECG și dovezi ecocardiografice de diskinezie a peretelui cardiac, este o INDICAȚIE pentru cateterizarea imediată.

După cum ar spune Dr. Smith, acesta este NSTEMI, care are mare nevoie de un operator operator chiar acum!

În acest caz, acest lucru nu s-a întâmplat, iar pacientul a fost lăsat în secția de terapie intensivă peste noapte.
Troponina-I, care sa ridicat inițial la 0,05 ng/ml (<= 0,04 нг/мл), достиг пика в более чем 200 нг/мл. Эхо на следующий день показало развитие дискинеза почти до глобального гипокинеза ЛЖ. Катетеризация на следующий день выявила виновника - 95% поражение левой главной КА с хроническими 75% стенозами как в ПКА, так и в огибающей. Пациенту было проведено 3-х сосудистое АКШ.

Cum este acest ultim caz diferit de (multe) cazuri anterioare de supradenivelare a ST în aVR?

1. Pacientul a fost internat după un debut brusc al simptomelor caracteristice MI acut. Nu a fost durerea în creștere și în scădere a anginei instabile (încă există!), și cu siguranță nu a avut unul dintre „echivalentele anginei” mai puțin specifice, cum ar fi scurtarea sau slăbiciunea.
2. Mărimea abaterilor ST, în special în aVR, a fost mult mai mare decât în ​​oricare dintre cazurile anterioare. Subliniem adesea că „se limitează” la criterii milimetrice stricte, dar, atât în ​​STEMI, cât și în NSTEMI, cu cât deviația ST este mai mare, cu atât prognosticul general este mai rău.
3. Simptomele și ischemia acestui pacient nu pot fi controlate cu nitrați. Deși simptomele lui aproape s-au rezolvat cu nitroglicerină, ECG-ul său a continuat să arate ischemie. În aceste NSTEMI, scopul este atât ameliorarea simptomelor, cât și rezolvarea depresiei ST, așa că dacă oricare dintre acestea rămâne după terapia medicală maximă cu nitrați și anticoagulante obligatorii, următoarea destinație a pacientului este laboratorul de cateterism.

Deci, după toate cele de mai sus, știu că mai aveți o întrebare „fierbinte” despre aVR. Este supradenivelarea ST în aVR cu depresie difuză ST echivalentă cu STEMI?

Nu!

STEMI este aproape întotdeauna MI cu supradenivelare ST. Există multe situații în care pot apărea abateri ST care seamănă superficial cu STEMI (LBBB, LVH, pacing, WPW...), dar nu duc la apariția unei adevărate morfologie STEMI și un specialist calificat le poate distinge cu ușurință. Indiferent de plângerea primară a pacientului (chiar „durere în picioare”), dacă ECG arată un STEMI adevărat - nu mimic sau modificări limită - atunci pacientul are într-adevăr infarct miocardic cu supradenivelare.
Ischemia subendocardică difuză, care duce la deprimarea difuză a ST cu creșterea aVR pe ECG, este un caz foarte diferit.

in primul rand, aceasta indică o formă diferită de ischemie (ischemie subendocardică difuză versus ischemie transmurală localizată, care duce la morfologie STEMI). Deși ischemia subendocardică poate duce de fapt la moartea cardiomiocitelor și acoperă adesea o zonă mai extinsă decât un STEMI tipic, este de obicei mai puțin pronunțată decât în ​​timpul STEMI. În al doilea rând, leziunile arterei coronare asociate cu ischemia subendocardică sunt distincte de leziunile arterei coronare asociate cu STEMI. Un STEMI rezultă din ocluzia completă acută sau aproape completă a unei artere coronare care duce la ischemie transmurală severă în aval. Deși ischemia subendocardică poate rezulta și din ocluzie acută, similară cu cea care are ca rezultat STEMI, în aceste cazuri există de obicei fie un flux sanguin mai bun prin zona afectată a fluxului sanguin, fie o circulație colaterală mai bună care alimentează miocardul ischemic.
Dacă nu ar fi așa, am vedea STEMI și nu depresie difuză ST (NSTEMI).

Acesta este motivul pentru care chiar și boala coronariană cronică severă, dar stabilă, poate provoca ischemie subendocardică difuză, dar nu și STEMI. Fluxul sanguin suficient chiar și cu stenoză severă sau perfuzie miocardică prin colaterale duce la faptul că, deși miocardul poate fi uneori într-o stare de ischemie (mai ales în perioadele de consum crescut de oxigen), există totuși un fel de perfuzie a epicardului, lăsând numai subendocardul în ischemie .
Acesta este motivul pentru care angina pectorală instabilă în stenoza cronică nu poate fi diferențiată de o leziune trombotică acută, dar incompletă, care păstrează încă un flux sanguin care nu poate fi distins de hipoxia severă pe ECG - toate acestea ducând la ischemie subendocardică difuză. Există diverse cauze pentru ischemie, dar ECG-ul nu oferă o idee despre ele - tot ceea ce se vede pe ECG este ischemia subendocardică difuză.

Motivul final (și cel mai dificil) pentru care ischemia subendocardică difuză nu este echivalentă cu STEMI este că managementul pacienților este diferit. Un STEMI (aproape) necesită întotdeauna reperfuzie imediată cu tromboliza sau PCI cu scopul principal de a induce reperfuzia. Managementul inițial al NSTEMI este mult mai complex și depinde de constatările pacientului la internare, răspunsul la terapie, rezultatele testelor și resursele disponibile.

Managementul final al NSTEMI este, de asemenea, foarte diferit de managementul STEMI. În timp ce majoritatea STEMI pot fi stentate în laboratorul de cateterism, multe NSTEMI cu deprimare difuză a ST și elevație în aVR ajung la CABG din cauza prezenței stenozei principale stângi sau a bolii multivasale. Acestea sunt proceduri lungi, care necesită timp pentru a fi pregătite și, de obicei, nu sunt efectuate imediat după angiografia diagnostică, cu excepția cazului în care pacientul este instabil, deci nu există niciun beneficiu aparent în trimiterea prea rapidă a pacienților stabili la angiografie.

O notă finală despre modul în care elevația în aVR este adesea supraestimată

Într-adevăr, există mulți pacienți cu depresie difuză ST și supradenivelare a AVR care necesită angiografie de urgență.

Pe de altă parte, există pacienți cu ECG similare care poate să nu necesite angiografie imediată, dar oricum sunt supuși cateterismului coronarian, deoarece pentru medicul curant există o probabilitate mare de apariție a bolii cu 3 vase sau a stenozei stângi. principal .
Motivul pentru care acești din urmă pacienți nu necesită tratament imediat nu este că nu au boală coronariană, ceea ce este mai frecvent, ci că nu vor beneficia imediat de cateterizare. Cu toate acestea, atunci când se face angiografia și se găsește fie boala principală stângă, fie boala multivasală și pacientul este trimis pentru CABG, cardiologul va concluziona că angiografia a fost pozitivă și că pacientul a necesitat chiar o intervenție chirurgicală bypass.

Matematica pozitivă nu echivalează cu viața salvată.
Acesta este un exemplu grozav de punct final surogat. Din toate motivele descrise în acest raport, la acești pacienți este de așteptat un rezultat pozitiv al cateterizării arterei coronare. Ceea ce este și mai important este că gestionarea lor ulterioară este că, în orice caz, în două zile, două săptămâni sau două luni, li se va face totuși o angiografie cu intervenție chirurgicală corespunzătoare și, în acest sens, beneficiile cateterismului precoce sunt puține deghizate.

Pacienții trăiesc cu boală coronariană stabilă în fiecare zi, așa că dacă ischemia lor poate fi gestionată medical, aceasta este o opțiune perfect sigură. Majoritatea pacienților cu boală multivasală sau stenoză principală stângă nu primesc CABG de urgență la cateterizare. Li se permite să se „recupereze” și operațiunea este efectuată într-o manieră mult mai controlată și într-un interval de timp acceptabil.

Doar atunci când nu putem controla ischemia unui pacient, sau aceasta se agravează, devine vital să-i evaluăm imediat anatomia coronariană și să intervenim dacă este posibil.

Ia-ti notite

1. Un ECG care arată o supraînălțare ST aVR de cel puțin 1 mm + depresiune difuză ST cu un vector maxim de depresie spre II și V5 este morfologia electrofiziologică de care ar trebui să fii conștient. Acest ECG corespunde prezenței ischemiei subendocardice globale.
2. Când vedeți un ECG ca acesta, trebuie să clasificați această ischemie subendocardică difuză în două categorii principale: ACS vs Non-ACS. Nu presupuneți automat prezența ACS. Am văzut această greșeală repetată de multe ori, unde ACS-ul devine punctul central, „explicând” cu ușurință cauza principală. Este foarte important de reținut că în acest caz etiologia este mult mai probabil să fie Non-ACS decât ACS!
3. Cheia pentru determinarea etiologiei este istoricul, examenul fizic, prezentarea clinică, constatările de laborator, ecoul, monitorizarea constantă și reevaluarea frecventă a situației. Dacă ați identificat și eliminat cauzele potențial reversibile de ischemie, dar această morfologie ECG persistă, atunci aveți de-a face cu SCA până la proba contrarie.
4. Abțineți-vă de la utilizarea terapiei antiplachetare duble la acești pacienți, deoarece există o probabilitate mare ca aceștia să necesite CABG.
5. Rețineți că dacă această morfologie ECG reprezintă un SCA, atunci supradenivelarea ST în aVR nu este rezultatul unei leziuni directe (sau al ischemiei transmurale), ci este o inversare a schimbării reciproce a depresiei difuze ale ST. Prin urmare, aceste cazuri de SCA nu sunt „STEMI”. Cu toate acestea, deși nu există date generalizate pentru astfel de pacienți pentru a determina momentul tratamentului, aș susține necesitatea unei trimiteri mult mai urgente a unui astfel de pacient la laboratorul de cateterism decât alte NSTEMI. Motivul este că SCA este un proces foarte dinamic și fără beneficiul suplimentar al terapiei medicale optime (și un al doilea inhibitor plachetar ar trebui reținut) există o șansă mai mare de închidere bruscă a vasului oclus și de evoluție a situației spre ischemie transmurală. Dacă acest lucru se întâmplă în LAD proximal, LCA sau în prezența unei leziuni multivasale, aria de risc a miocardului este atât de mare încât există o probabilitate mare ca pacientul să intre în stop cardiac și să moară înainte ca reperfuzia să poată fi efectuată. !
6. În ischemia difuză subendocardică, este posibil să nu găsiți nicio anomalie de mișcare a peretelui. Funcția globală a VS poate fi chiar normală, deși poate fi, de asemenea, redusă la nivel global. Ecoul convențional la pat nu ajută la: 1) diferențierea cauzei supradenivelării ST în aVR 2) excluderea SCA.

Citiți mai multe despre ischemia subendocarală difuză în această postare de blog: Depresie ST difuză.

AVR lider în STEMI

Unii pacienți al căror ECG îndeplinește deja criteriile obișnuite STEMI pot avea, de asemenea, supradenivelarea ST. Această constatare nu schimbă necesitatea unei reperfuzii propuse, deși poate indica un prognostic prost. La un pacient cu alt supradenivelare ST diagnostică, supradenivelarea ST aVR nu indică ocluzia trombotică a arterei coronare principale stângi și nu ajută la diagnosticarea arterelor legate de infarct sau a locurilor de ocluzie. Mai puțin de 3% din STEMI anterioare se datorează trombozei LCA, iar majoritatea sunt diagnosticate clinic datorită prezenței șocului cardiogen.

Electrocardiografia este principala modalitate de diagnosticare a bolilor cardiace. Pentru înregistrarea acestuia se folosesc cabluri care permit înregistrarea activității electrice cardiace din toate părțile. În funcție de locul în care electrozii sunt aplicați pe corpul uman, impulsurile electrice din diferite părți ale inimii vor fi înregistrate pe filmul ECG. În diagnosticul ECG standard, sunt utilizate 12 derivații. Dacă există indicații speciale, pot fi folosite altele suplimentare.

Arata tot

Fundamentele electrofiziologice și principiile electrocardiografiei

În mod normal, sursa activității electrice cardiace este nodul sinusal, în care excitația este generată în mod regulat (la o frecvență de 60-90 de bătăi pe minut), trecând prin sistemul de conducere al inimii secvențial către atrii și ventricule. În acest caz, excitarea grosimii miocardului (stratul muscular) are o direcție de la endocard (stratul interior) la epicard (stratul exterior), care creează așa-numitul vector de excitație. Vectorul are o direcție de la începutul excitației (polul negativ) până la zona miocardului în care a avut loc ultima excitare (polul pozitiv). Conform regulilor de adunare vectorială, se pot adăuga mai mulți vectori, iar rezultatul acestei sume va fi un vector rezultat.

Câmpul electric, care se formează în jurul impulsurilor electrice ale inimii, se răspândește prin corpul uman în cercuri concentrice. Valoarea potențialului în orice punct al unuia dintre aceste cercuri, numită echipotențială, este aceeași. Această proprietate este utilizată în funcționarea electrocardiografului. Mâinile și picioarele, suprafața pieptului sunt două cercuri echipotențiale, ceea ce vă permite să puneți electrozi pe ele și să înregistrați diferențele de potențial în părți individuale ale inimii.

Potențialele electrice generate în timpul lucrului inimii sunt luate cu ajutorul a doi electrozi: unul dintre ei este conectat la polul pozitiv, celălalt la polul negativ al galvanometrului, parte integrantă a electrocardiografului. Dispozitivul înregistrează și afișează grafic dinamica diferenței de potențial dintre electrozii activi și pasivi.

Abducția este legătura a două puncte îndepărtate ale corpului uman cu potențiale diferite.

În momentul în care curentul este direcționat către electrodul activ, acul galvanometrului se va abate în sus; când curentul se îndepărtează de electrodul activ, săgeata se deplasează în jos. În acest fel, pe electrocardiogramă sunt generate unde pozitive și negative.





Tipuri de derivații ECG

În funcție de numărul de poli, se disting derivații ECG cu unul și doi poli. Diferența de potențial dintre două puncte de pe corp este fixată de electrozi cu doi poli între o anumită zonă a corpului și un potențial care este constant în mărime și luat în mod condiționat ca zero. Electrodul Wilson indiferent combinat, format prin conectarea prin firele piciorului stâng și ambelor mâini, este folosit ca potențial zero.

În prezent, sunt acceptate în general 12 derivații: trei standard bipolare, trei întărite de la membre și șase unipolare toracice.





Conducte ale membrelor

Derivațiile membrelor constau din două subgrupe - standard (I, II, III) și îmbunătățite (aVR, aVL, aVF). Pentru înregistrarea lor, electrozii sunt aplicați conform regulii „semafor”: pe mâna dreaptă - marcați cu roșu (R), pe mâna stângă - galben (L), pe piciorul stâng - verde (F). Un electrod negru ("împământare") este aplicat pe piciorul drept, care este folosit pentru a elimina interferența electrică.



Cabluri standard

Cabinele standard propuse de Einthoven în 1903 sunt numerotate I, II, III. Primul lead standard este folosit pentru a înregistra diferența de potențial dintre mâna dreaptă („negativă”) și mâna stângă („pozitivă”), a doua - mâna dreaptă („negativă”) și piciorul stâng („pozitiv”), iar a treia - mâna stângă ("negativă") și piciorul stâng ("pozitiv"). Triunghiul echilateral propus de Einthoven, ale cărui vârfuri sunt atât la nivelul articulațiilor umărului, cât și ale șoldului stâng, este folosit pentru a descrie axele derivațiilor standard (Fig. 1). În centrul acestui triunghi se află așa-numitul centru electric al inimii, sau dipol, echidistant de toate cele trei derivații standard.



Plumbi întărite

Electrodul activ (de tăiere) al abducției îmbunătățite înregistrează potențialul membrului pe care se află. Electrozii celor două membre sunt conectați într-un electrod pasiv (indiferent), al cărui potențial se apropie de zero. Ca urmare, diferența de potențial dintre electrozii trim și, respectiv, indiferenți va fi mai mare, iar amplitudinea dinților ECG va crește. Părțile crescute sunt notate cu literele latine aVR, aVL și aVF (din engleză augmented - reinforced, Voltage - potential, Right - right, Left - left, Foot - leg). Literele majuscule indică poziția electrodului activ.

Sistem de coordonate Bailey pe 6 axe

Sistemul de coordonate pe 6 axe propus de Bailey este format prin suprapunerea sistemului de 3 axe de derivații standard pe axele derivațiilor îmbunătățite de membre (vezi Schema 1). Caracterizează poziția celor șase derivații ale membrelor în spațiu și, prin urmare, reflectă schimbări în direcția forței electromotoare a inimii care apar în planul frontal.



Din centrul inimii, liniile sunt trasate paralele cu cele trei derivații standard. În plus, axele conductoarelor întărite de la extremități sunt aplicate în centrul inimii. Unghiul format între fiecare dintre cele două cabluri standard va fi de 60°. Unghiul dintre orice cablu standard și cablul de membru mărit adiacent acestuia este de 30°.

Acest sistem de coordonate este folosit pentru a determina așa-numita axă electrică a inimii - direcția vectorului total al forței electromotoare a inimii, situat în planul frontal. Unghiul normal de abatere al axei electrice este de 30-70 °. Modificările de poziție a axei electrice a inimii, așa-numitele rotații ale acesteia în jurul axei longitudinale și/sau transversale, indicând o patologie, sunt importante pentru practica medicului (vezi Tabelul 1).

Relația bolilor cardiopulmonare și abaterea poziției axei electrice a inimii în funcție de electrocardiogramă:

Conducte unipolare pentru piept

Sondele toracice unipolare, propuse de Wilson în 1933, sunt concepute pentru a înregistra diferența de potențial dintre primul electrod (activ) situat pe piept și al doilea electrod (indiferent). În desemnarea lor, au litera V și numărul numărului de serie. În acest caz, electrozii sunt localizați:

• V1 - pe marginea dreaptă a sternului în al 4-lea spațiu intercostal;
• V2 - simetric față de V1 în stânga;
• V3 - la mijloc între primul și al doilea punct;
• V4 - în al 5-lea spațiu intercostal de-a lungul liniei mamelonului;
• V5 - în al 5-lea spațiu intercostal de-a lungul liniei axilare anterioare;
• V6 - în al 5-lea spațiu intercostal din linia mediaxilară.

Pentru unele indicații speciale, este necesar să se înregistreze cablurile suplimentare extrem de stânga pentru piept V7 -V9. În acest caz, electrodul activ este situat în al cincilea spațiu intercostal de-a lungul liniilor posterioare axilare, scapulare și, respectiv, paravertebrale.

Derivațiile toracice „înalte” sunt înregistrate pe aceleași linii ca și derivațiile toracice normale, dar cu 2-3 spații intercostale mai sus (sau uneori mai jos), în cazurile în care există suspiciunea de modificări focale în pereții anterior și lateral ai ventriculului stâng în secțiunile lor superioare.

Pe secțiunile simetrice ale pieptului din dreapta sunt fixate cablurile toracice drepte, desemnate întărite similar de la membrele V3R-V6R.



Lead-uri suplimentare

Cabloanele cerești (sale bipolare pentru piept) sunt convenabile pentru efectuarea diferitelor teste funcționale cu activitate fizică. Ele sunt utilizate ca metode suplimentare pentru confirmarea hipertrofiei ventriculare și identificarea localizărilor specifice ale tulburărilor circulatorii ale inimii. Electrozii sunt plasați pe piept, formând așa-numitul „triunghi cardiac mic”. În acest caz, locația electrozilor este următoarea:

• electrod roșu - de-a lungul coastei II pe dreapta de-a lungul liniei parasternale (denumirea A conform Cerului - peretele anterior);
• electrod galben - de-a lungul liniei axilare posterioare la nivelul celui de-al cincilea spațiu intercostal (denumirea D conform Cerului - peretele din spate);
• electrod verde - deasupra vârfului (denumirea I conform Cerului - peretele inferior).

Sondele Slopak sunt utilizate pentru a înregistra modificări focale în partea inferioară a peretelui posterior al ventriculului stâng. . Electrodul galben (indiferent) este aplicat pe brațul stâng, electrodul roșu (activ) - în spațiul intercostal II de la marginea stângă a sternului, apoi se deplasează secvenţial în regiunea subclaviei de la marginea sternului la umărul stâng. de-a lungul liniilor medioclaviculare, anterioare și medii axilare.



Oportunitati conform lui Lian sunt aplicate pentru o înregistrare mai precisă a auriculelor. Electrozii sunt plasați pe mânerul sternului și în al cincilea spațiu intercostal la marginea dreaptă sau stângă a sternului.

conduce potrivit lui Kletin identic cu aVF plumb, dar o depășește în amplitudine de 2 ori și mai puțin depinde de localizarea inimii. Un electrod este plasat pe mânerul sternului din mâna dreaptă, un alt electrod rămâne pe piciorul stâng. În practica clinică, tehnica aplicării electrozilor conform Kletin este utilizată pentru diagnosticarea leziunilor focale situate de-a lungul peretelui posterior al ventriculului stâng.

Sondele esofagiene fac posibilă înregistrarea potențialelor în imediata vecinătate a inimii și sunt folosite pentru înregistrarea potențialelor zonelor inaccesibile pentru înregistrarea de către electrozii toracici - peretele posterior al ventriculului stâng și atriul stâng.



Pentru ce sunt derivațiile ECG?

Se știe că fiecare dintre derivații înregistrează trecerea unui impuls din nodul sinusal de-a lungul sistemului de conducere în anumite părți ale inimii: derivațiile standard (I, II, III) sunt responsabile de pereții anterior și posterior; întărite din extremități (aVR, aVL, aVF) - în spatele pereților lateral drept, anterior-lateral stâng și respectiv postero-inferioare; torace V1 și V2 - pentru septul interventricular; V3 - în spatele peretelui anterior al ventriculului stâng, V4 - în spatele apexului, V5 și V6 - în spatele peretelui lateral al ventriculului stâng; piept suplimentar (V7 -V 9) - în spatele peretelui din spate; piept drept (V3 R-V6 R) - în spatele peretelui drept.

De asemenea, implică o împărțire condiționată a derivațiilor în dreapta (III, aVF, V1 -V2), înregistrând modificări ale diferenței de potențial în atriul și ventriculul drept și stânga (I, aVL, V5 -V6) - în mod similar în stânga.

ECG (electrocardiografia, sau pur și simplu, o cardiogramă) este metoda principală de studiere a activității cardiace. Metoda este atât de simplă, convenabilă și, în același timp, informativă încât este folosită peste tot. În plus, ECG-ul este absolut sigur și nu există contraindicații pentru acesta.

Prin urmare, este folosit nu numai pentru diagnosticarea bolilor cardiovasculare, ci și ca măsură preventivă în timpul examinărilor medicale programate, înaintea competițiilor sportive. În plus, un ECG este înregistrat pentru a determina adecvarea pentru anumite profesii asociate cu efort fizic intens.

Inima noastră se contractă sub acțiunea impulsurilor care trec prin sistemul de conducere al inimii. Fiecare impuls reprezintă un curent electric. Acest curent își are originea la locul generării impulsului în nodul sinusal și apoi merge către atrii și ventriculi. Sub acțiunea impulsului se produc contracția (sistolă) și relaxarea (diastolă) atriilor și ventriculilor.

Mai mult, sistolele și diastolele apar într-o secvență strictă - mai întâi în atri (în atriul drept puțin mai devreme), și apoi în ventriculi. Acesta este singurul mod de a asigura o hemodinamică normală (circulația sângelui) cu o aprovizionare completă cu sânge a organelor și țesuturilor.

Curenții electrici din sistemul de conducere al inimii creează un câmp electric și magnetic în jurul lor. Una dintre caracteristicile acestui câmp este potențialul electric. Cu contracții anormale și hemodinamică inadecvată, magnitudinea potențialelor va diferi de potențialele caracteristice contracțiilor cardiace ale unei inimi sănătoase. În orice caz, atât în ​​normă, cât și în patologie, potențialele electrice sunt neglijabile.

Dar țesuturile au conductivitate electrică și, prin urmare, câmpul electric al unei inimi care bate se răspândește în tot corpul, iar potențialele pot fi înregistrate pe suprafața corpului. Tot ceea ce este necesar pentru aceasta este un aparat extrem de sensibil echipat cu senzori sau electrozi. Dacă utilizați acest dispozitiv, numit electrocardiograf, pentru a înregistra potențialele electrice corespunzătoare impulsurilor sistemului conducător, atunci este posibil să se judece activitatea inimii și să se diagnosticheze încălcări ale activității sale.

Această idee a stat la baza conceptului corespunzător dezvoltat de fiziologul olandez Einthoven. La sfârşitul secolului al XIX-lea. acest om de știință a formulat principiile de bază ale ECG și a creat primul cardiograf. Într-o formă simplificată, un electrocardiograf constă din electrozi, un galvanometru, un sistem de amplificare, comutatoare cu cabluri și un dispozitiv de înregistrare. Potențialele electrice sunt percepute de electrozi, care sunt suprapusi pe diferite părți ale corpului. Alegerea atribuirii se realizează prin intermediul comutatorului dispozitivului.

Deoarece potențialele electrice sunt neglijabile, ele sunt mai întâi amplificate și apoi alimentate la galvanometru și de acolo, la rândul lor, la dispozitivul de înregistrare. Acest dispozitiv este un înregistrator de cerneală și bandă de hârtie. Deja la începutul secolului al XX-lea. Einthoven a fost primul care a folosit ECG în scopuri de diagnostic, pentru care a fost distins cu Premiul Nobel.

ECG triunghiul lui Einthoven

Conform teoriei lui Einthoven, inima omului, situată în piept cu o deplasare spre stânga, este situată în centrul unui fel de triunghi. Vârfurile acestui triunghi, care se numește triunghiul lui Einthoven, sunt formate din trei membre - mâna dreaptă, mâna stângă și piciorul stâng. Einthoven a sugerat înregistrarea diferenței de potențial dintre electrozii aplicați pe membre.

Diferența de potențial este determinată în trei derivații, care sunt numite standard și notate cu cifre romane. Aceste piste sunt laturile triunghiului lui Einthoven. În acest caz, în funcție de derivația în care este înregistrat ECG, același electrod poate fi activ, pozitiv (+) sau negativ (-):

1. Mâna stângă (+) - mâna dreaptă (-)
2. Brațul drept (-) - piciorul stâng (+)

• Mâna stângă (-) - picior stâng (+)

Orez. 1. Triunghiul lui Einthoven.

Puțin mai târziu, s-a propus să se înregistreze derivații unipolare îmbunătățite de la extremități - vârfurile triunghiului Eithoven. Aceste cabluri îmbunătățite sunt desemnate prin abrevierile în limba engleză aV (tensiune crescută - potențial îmbunătățit).

aVL (stânga) - mâna stângă;

aVR (dreapta) - mana dreapta;

aVF (picior) - picior stâng.

În derivațiile unipolare armate se determină diferența de potențial dintre membrul pe care este aplicat electrodul activ și potențialul mediu al celorlalte două membre.

La mijlocul secolului XX. ECG a fost completat de Wilson, care, pe lângă derivațiile standard și unipolare, a propus înregistrarea activității electrice a inimii din derivații unipolare toracice. Aceste derivații sunt notate cu litera V. Într-un studiu ECG, sunt utilizate șase derivații unipolare situate pe suprafața anterioară a toracelui.

Deoarece patologia cardiacă, de regulă, afectează ventriculul stâng al inimii, majoritatea derivațiilor toracice V sunt situate în jumătatea stângă a toracelui.

Orez. 2.

V 1 - al patrulea spațiu intercostal la marginea dreaptă a sternului;

V 2 - al patrulea spațiu intercostal la marginea stângă a sternului;

V 3 - mijlocul dintre V 1 și V 2;

V 4 - al cincilea spațiu intercostal de-a lungul liniei medioclaviculare;

V 5 - orizontal de-a lungul liniei axilare anterioare la nivelul lui V 4;

V 6 - orizontal de-a lungul liniei mediaxilare la nivelul V 4.

Aceste 12 derivații (3 standard + 3 membre unipolare + 6 piept) sunt obligatorii. Acestea sunt înregistrate și evaluate în toate cazurile de ECG în scop diagnostic sau profilactic.

În plus, există o serie de piste suplimentare. Ele sunt înregistrate rar și pentru anumite indicații, de exemplu, atunci când este necesar să se clarifice localizarea infarctului miocardic, să se diagnosticheze hipertrofia ventriculului drept, auriculelor etc. Derivații ECG suplimentare includ piept:

V 7 - la nivelul V 4 -V 6 de-a lungul liniei axilare posterioare;

V 8 - la nivelul V 4 -V 6 de-a lungul liniei scapulare;

V 9 - la nivelul V 4 -V 6 de-a lungul liniei paravertebrale (paravertebrale).

În cazuri rare, pentru a diagnostica modificări în părțile superioare ale inimii, electrozii toracici pot fi localizați cu 1-2 spații intercostale mai sus decât de obicei. În acest caz, se notează V 1 , V 2, unde superscriptul reflectă câte spații intercostale este situat electrodul deasupra.

Uneori, pentru a diagnostica modificări în părțile drepte ale inimii, electrozii toracici sunt plasați pe jumătatea dreaptă a toracelui în puncte care sunt simetrice cu cele din metoda standard de înregistrare a derivațiilor toracice în jumătatea stângă a toracelui. În desemnarea unor astfel de piste, este folosită litera R, care înseamnă dreapta, dreapta - B 3 R, B 4 R.

Cardiologii recurg uneori la derivații bipolare, propuse cândva de omul de știință german Neb. Principiul înregistrării lead-urilor în Sky este aproximativ același cu cel al înregistrării lead-urilor standard I, II, III. Dar pentru a forma un triunghi, electrozii sunt aplicați nu pe membre, ci pe piept.

Electrodul din mâna dreaptă a mâinii este plasat în al doilea spațiu intercostal la marginea dreaptă a sternului, din mâna stângă - de-a lungul liniei axilare posterioare la nivelul paletei inimii și din piciorul stâng - direct la punctul de proiecție al paletei inimii, corespunzător lui V 4 . Între aceste puncte sunt înregistrate trei piste, care sunt notate cu literele latine D, A, I:

D (dorsalis) - derivație posterioară, corespunde derivației standard I, seamănă cu V 7 ;

A (anterior) - derivație anterioară, corespunde derivației standard II, seamănă cu V 5 ;

I (inferior) - plumb inferior, corespunde plumbului standard III, este similar cu V 2 .

Pentru diagnosticul formelor bazale posterioare de infarct se înregistrează derivații Slopak, notate cu litera S. La înregistrarea derivațiilor Slopak, electrodul aplicat brațului stâng este plasat de-a lungul liniei axilare posterioare stângi la nivelul bătăii apexului și electrodul din mâna dreaptă este mutat alternativ în patru puncte:

S 1 - la marginea stângă a sternului;

S 2 - de-a lungul liniei medioclaviculare;

S 3 - la mijloc între C 2 şi C 4;

S 4 - de-a lungul liniei axilare anterioare.

În cazuri rare, pentru diagnosticarea ECG, se utilizează cartografierea precordială, când 35 de electrozi în 5 rânduri a câte 7 în fiecare sunt localizați pe suprafața anterolaterală stângă a toracelui. Uneori electrozi sunt plasați în regiunea epigastrică, avansați în esofag la o distanță de 30-50 cm de incisivi și chiar introduși în cavitatea camerelor inimii la sondarea lui prin vase mari. Dar toate aceste metode specifice de înregistrare ECG sunt efectuate numai în centre specializate cu echipamentul necesar și medici calificați.

Tehnica ECG

Într-o manieră planificată, înregistrarea ECG este efectuată într-o cameră specializată dotată cu un electrocardiograf. În unele cardiografe moderne, în locul înregistratorului obișnuit de cerneală, se folosește un mecanism de imprimare termică care, cu ajutorul căldurii, arde curba cardiogramei pe hârtie. Dar în acest caz, pentru cardiogramă este necesară o hârtie specială sau o hârtie termică. Pentru claritatea și comoditatea calculării parametrilor ECG în cardiografe, se utilizează hârtie grafică.

În cardiografele celor mai recente modificări, ECG-ul este afișat pe ecranul monitorului, decriptat folosind software-ul furnizat și nu numai imprimat pe hârtie, ci și stocat pe un suport digital (disc, unitate flash). În ciuda tuturor acestor îmbunătățiri, principiul dispozitivului cardiografului de înregistrare ECG nu s-a schimbat prea mult de când a fost dezvoltat de Einthoven.

Majoritatea electrocardiografelor moderne sunt multicanale. Spre deosebire de dispozitivele tradiționale cu un singur canal, acestea înregistrează nu unul, ci mai multe lead-uri simultan. În dispozitivele cu 3 canale, se înregistrează mai întâi standardul I, II, III, apoi derivațiile unipolare întărite ale membrelor aVL, aVR, aVF și apoi derivațiile toracice - V 1-3 și V 4-6. În electrocardiografiile cu 6 canale, sunt înregistrate mai întâi derivațiile standard și unipolare ale membrelor, apoi toate derivațiile toracice.

Camera în care se efectuează înregistrarea trebuie îndepărtată de sursele de câmpuri electromagnetice, radiații cu raze X. Prin urmare, camera ECG nu trebuie amplasată în imediata apropiere a camerei de raze X, încăperi în care se efectuează proceduri de fizioterapie, precum și motoare electrice, panouri de alimentare, cabluri etc.

Pregătirea specială înainte de înregistrarea unui ECG nu este efectuată. Este de dorit ca pacientul să fie odihnit și să doarmă. Stresurile fizice și psiho-emoționale anterioare pot afecta rezultatele și, prin urmare, sunt nedorite. Uneori, aportul alimentar poate afecta și rezultatele. Prin urmare, ECG este înregistrat pe stomacul gol, nu mai devreme de 2 ore după masă.

În timpul înregistrării ECG, subiectul se află întins pe o suprafață dură plană (pe canapea) într-o stare relaxată. Locurile pentru aplicarea electrozilor trebuie să fie libere de îmbrăcăminte.

Prin urmare, trebuie să vă dezbracați până la talie, picioare și picioare fără haine și pantofi. Electrozii sunt aplicați pe suprafețele interioare ale treimilor inferioare ale picioarelor și picioarelor (suprafața interioară a încheieturii mâinii și a gleznelor). Acești electrozi au formă de plăci și sunt proiectați să înregistreze cablurile standard și unipolare de la extremități. Acești electrozi pot arăta ca brățări sau agrafe de rufe.

Fiecare membru are propriul său electrod. Pentru a evita erorile și confuziile, electrozii sau firele prin care sunt conectați la dispozitiv au coduri de culoare:

• La mâna dreaptă - roșu;
• La mâna stângă - galben;
• La piciorul stâng - verde;
• La piciorul drept - negru.

De ce ai nevoie de un electrod negru? La urma urmei, piciorul drept nu este inclus în triunghiul Einthoven și citirile nu sunt luate din acesta. Electrodul negru este pentru împământare. Conform cerințelor de bază de siguranță, toate echipamentele electrice, incl. iar electrocardiografiile trebuie să fie împământate.

Pentru a face acest lucru, camerele ECG sunt echipate cu o buclă de masă. Și dacă ECG este înregistrat într-o cameră nespecializată, de exemplu, acasă de lucrătorii de la ambulanță, dispozitivul este împământat la o baterie de încălzire centrală sau la o conductă de apă. Pentru a face acest lucru, există un fir special cu o clemă de fixare la capăt.

Electrozii pentru înregistrarea cablurilor toracice au forma unui ventuză de pere și sunt echipați cu un fir alb. Dacă dispozitivul este cu un singur canal, există o singură ventuză și este mutat în punctele necesare de pe piept.

Există șase dintre aceste ventuze în dispozitivele multicanal și sunt, de asemenea, codificate cu culori:

V 1 - roșu;

V 2 - galben;

V 3 - verde;

V 4 - maro;

V 5 - negru;

V 6 - violet sau albastru.

Este important ca toți electrozii să se potrivească perfect pe piele. Pielea în sine ar trebui să fie curată, lipsită de grăsimi sebacee și secreții de transpirație. În caz contrar, calitatea electrocardiogramei se poate deteriora. Între piele și electrod există curenți de inducție, sau pur și simplu, pickup. Destul de des, un pont-off apare la bărbații cu păr gros pe piept și pe membre. Prin urmare, aici este deosebit de necesar să se asigure că contactul dintre piele și electrod nu este perturbat. Preluarea degradează brusc calitatea electrocardiogramei, pe care sunt afișați dinții mici în loc de o linie plată.

Orez. 3. Curenți de inundație.

Prin urmare, locul unde sunt aplicați electrozii este recomandat să fie degresat cu alcool, umezit cu apă cu săpun sau gel conductor. Pentru electrozii de la extremități sunt potrivite și șervețele de tifon umezite cu ser fiziologic. Cu toate acestea, trebuie avut în vedere că soluția salină se usucă rapid și contactul poate fi întrerupt.

Înainte de înregistrare, este necesar să verificați calibrarea dispozitivului. Pentru aceasta, are un buton special - așa-numitul. control milivolt. Această valoare reflectă înălțimea dintelui la o diferență de potențial de 1 milivolt (1 mV). În electrocardiografie, valoarea milivoltului de control este de 1 cm, ceea ce înseamnă că, cu o diferență de potențial electric de 1 mV, înălțimea (sau adâncimea) undei ECG este de 1 cm.

Orez. 4. Fiecare înregistrare ECG trebuie să fie precedată de o verificare în milivolt de control.

Înregistrarea electrocardiogramelor se realizează la o viteză a benzii de 10 până la 100 mm/s. Adevărat, valorile extreme sunt folosite foarte rar. Practic, cardiograma este înregistrată cu o viteză de 25 sau 50 mm/s. Mai mult, ultima valoare, 50 mm/s, este standard și cel mai des folosită. Se folosește o viteză de 25 mm/h acolo unde trebuie înregistrat cel mai mare număr de contracții ale inimii. La urma urmei, cu cât viteza benzii este mai mică, cu atât este mai mare numărul de contracții ale inimii pe care le afișează pe unitatea de timp.

Orez. 5. Același ECG înregistrat la 50 mm/s și 25 mm/s.

ECG-ul este înregistrat cu o respirație liniștită. În acest caz, subiectul nu trebuie să vorbească, să strănute, să tușească, să râdă, să facă mișcări bruște. Când se înregistrează derivația standard III, poate fi necesară o respirație profundă cu o reținere scurtă a respirației. Acest lucru se face pentru a distinge modificările funcționale, care se găsesc destul de des în această derivație, de cele patologice.

Secțiunea cardiogramei cu dinții corespunzătoare sistolei și diastolei inimii se numește ciclu cardiac. De obicei, se înregistrează 4-5 cicluri cardiace în fiecare derivație. În cele mai multe cazuri, acest lucru este suficient. Cu toate acestea, în cazul aritmiilor cardiace, dacă se suspectează infarct miocardic, poate fi necesară înregistrarea a până la 8-10 cicluri. Pentru a trece de la un cablu la altul, asistenta folosește un comutator special.

La sfârșitul înregistrării, subiectul este eliberat de electrozi, iar banda este semnată - chiar la început, este indicat numele complet. si varsta. Uneori, pentru a detalia patologia sau a determina rezistența fizică, se efectuează un ECG pe fundalul medicației sau al efortului fizic. Testele de droguri sunt efectuate cu diferite medicamente - atropină, cloruri, clorură de potasiu, beta-blocante. Activitatea fizică se desfășoară pe o bicicletă de exerciții (veloergometrie), cu mersul pe bandă de alergare, sau mersul pe anumite distanțe. Pentru a completa informațiile, ECG-ul este înregistrat înainte și după efort, precum și direct în timpul ergometriei bicicletei.

Multe modificări negative ale activității inimii, cum ar fi tulburările de ritm, sunt trecătoare și pot să nu fie detectate în timpul unei înregistrări ECG, chiar și cu un număr mare de derivații. În aceste cazuri, se efectuează monitorizarea Holter - se înregistrează un ECG conform Holter în modul continuu pe parcursul zilei. Un reportofon portabil echipat cu electrozi este atașat de corpul pacientului. Apoi pacientul pleacă acasă, unde conduce singur modul obișnuit. După o zi, dispozitivul de înregistrare este îndepărtat și datele disponibile sunt decodificate.

Un ECG normal arată cam așa:

Orez. 6. Bandă cu ECG

Toate abaterile din cardiogramă de la linia mediană (izolină) se numesc dinți. Dinții deviați în sus de la izolină sunt considerați pozitivi, în jos - negativi. Intervalul dintre dinți se numește segment, iar dintele și segmentul corespunzător se numesc interval. Înainte de a afla ce este o anumită undă, segment sau interval, merită să ne referim pe scurt la principiul formării unei curbe ECG.

În mod normal, impulsul cardiac are originea în nodul sinoatrial (sinus) al atriului drept. Apoi se răspândește în atrii - mai întâi la dreapta, apoi la stânga. După aceea, impulsul este trimis către nodul atrioventricular (joncțiunea atrioventriculară sau AV) și mai departe de-a lungul mănunchiului His. Ramurile mănunchiului His sau picioarelor (dreapta, stânga anterioară și stânga posterioară) se termină cu fibre Purkinje. Din aceste fibre, impulsul se propagă direct la miocard, ducând la contracția acestuia - sistolă, care este înlocuită de relaxare - diastola.

Trecerea unui impuls de-a lungul unei fibre nervoase și contracția ulterioară a unui cardiomiocit este un proces electromecanic complex în timpul căruia valorile potențialelor electrice se modifică pe ambele părți ale membranei fibrei. Diferența dintre aceste potențiale se numește potențial transmembranar (TMP). Această diferență se datorează permeabilității inegale a membranei pentru ionii de potasiu și sodiu. Potasiul este mai mult în interiorul celulei, sodiul - în afara acesteia. Odată cu trecerea pulsului, această permeabilitate se modifică. În mod similar, raportul dintre potasiu și sodiu intracelular și TMP se modifică.

Când impulsul excitator trece, TMP din interiorul celulei crește. În acest caz, izolina se deplasează în sus, formând partea ascendentă a dintelui. Acest proces se numește depolarizare. Apoi, după trecerea pulsului, TMT încearcă să ia valoarea inițială. Cu toate acestea, permeabilitatea membranei pentru sodiu și potasiu nu revine imediat la normal și durează ceva timp.

Acest proces, numit repolarizare, pe ECG se manifestă printr-o abatere în jos a izolinei și formarea unui dinte negativ. Apoi polarizarea membranei ia valoarea inițială (TMP) de repaus, iar ECG-ul capătă din nou caracterul unei izolinii. Aceasta corespunde fazei diastolice a inimii. Este de remarcat faptul că același dinte poate arăta atât pozitiv, cât și negativ. Totul depinde de proiecție, adică. plumbul în care se înregistrează.

Componentele unui ECG

Undele ECG sunt de obicei notate cu majuscule latine, începând cu litera R.

Orez. 7. Dinții, segmentele și intervalele ECG.

Parametrii dinților sunt direcția (pozitivă, negativă, bifazată), precum și înălțimea și lățimea. Deoarece înălțimea dintelui corespunde modificării potențialului, aceasta se măsoară în mV. După cum sa menționat deja, o înălțime de 1 cm pe bandă corespunde unei abateri potențiale de 1 mV (milivolt de control). Lățimea unui dinte, segment sau interval corespunde duratei fazei unui anumit ciclu. Aceasta este o valoare temporară și se obișnuiește să o notăm nu în milimetri, ci în milisecunde (ms).

Când banda se mișcă cu o viteză de 50 mm / s, fiecare milimetru pe hârtie corespunde la 0,02 s, la 5 mm la 0,1 ms și la 1 cm la 0,2 ms. Este foarte simplu: dacă 1 cm sau 10 mm (distanță) este împărțit la 50 mm/s (viteză), atunci obținem 0,2 ms (timp).

Dintele R. Afișează răspândirea excitației prin atrii. În majoritatea derivațiilor, este pozitiv, iar înălțimea sa este de 0,25 mV, iar lățimea este de 0,1 ms. În plus, partea inițială a undei corespunde trecerii impulsului prin ventriculul drept (deoarece este excitat mai devreme), iar partea finală - prin stânga. Unda P poate fi inversată sau bifazică în derivaţiile III, aVL, V1 şi V2.

Interval P-Q (sauP-R)- distanta de la inceputul undei P pana la inceputul undei urmatoare - Q sau R. Acest interval corespunde depolarizarii atriilor si trecerii impulsului prin jonctiunea AV, iar mai departe de-a lungul fasciculului de His si picioarele sale. Valoarea intervalului depinde de ritmul cardiac (HR) - cu cât este mai mare, cu atât intervalul este mai scurt. Valorile normale sunt în intervalul 0,12 - 0,2 ms. Un interval larg indică o încetinire a conducerii atrioventriculare.

Complex QRS. Dacă P reprezintă munca atrială, atunci undele următoare, Q, R, S și T, reprezintă funcția ventriculară și corespund diferitelor faze de depolarizare și repolarizare. Combinația de unde QRS se numește complex QRS ventricular. În mod normal, lățimea sa nu trebuie să depășească 0,1 ms. Excesul indică o încălcare a conducerii intraventriculare.

Prong Q. Corespunde depolarizării septului interventricular. Acest dinte este întotdeauna negativ. În mod normal, lățimea acestui val nu depășește 0,3 ms, iar înălțimea sa nu este mai mare de ¼ din unda R care o urmează în aceeași direcție. Singura excepție este plumb aVR, unde este înregistrată o undă Q profundă. În alte derivații, o undă Q profundă și lărgită (în argou medical - kuishche) poate indica o patologie gravă a inimii - un infarct miocardic acut sau cicatrici după o inimă. atac. Deși sunt posibile alte motive - abateri ale axei electrice în timpul hipertrofiei camerelor inimii, modificări de poziție, blocarea picioarelor fasciculului His.

ProngR .Afișează răspândirea excitației prin miocardul ambilor ventricule. Acest val este pozitiv, iar înălțimea sa nu depășește 20 mm în derivațiile membrelor și 25 mm în derivațiile toracice. Înălțimea undei R nu este aceeași în diferite derivații. În mod normal, în plumbul II, este cel mai mare. În alocațiile de minereu V 1 și V 2 este scăzut (din această cauză, este adesea notat cu litera r), apoi crește în V 3 și V 4 și scade din nou în V 5 și V 6. În absența unei unde R, complexul ia forma unui QS, care poate indica un infarct miocardic transmural sau cicatricial.

Prong S. Afișează trecerea impulsului de-a lungul părții inferioare (bazale) a ventriculilor și a septului interventricular. Acesta este un gril negativ, iar adâncimea sa variază foarte mult, dar nu trebuie să depășească 25 mm. În unele derivații, unda S poate fi absentă.

Unda T. Secțiunea finală a complexului ECG, care arată faza de repolarizare ventriculară rapidă. În majoritatea derivațiilor, această undă este pozitivă, dar poate fi și negativă în V 1 , V 2 , aVF. Înălțimea dinților pozitivi depinde direct de înălțimea undei R în aceeași derivație - cu cât este mai mare R, cu atât este mai mare T. Cauzele undei T negative sunt diverse - infarct miocardic mic-focal, tulburări dishormonale, anterioare. mese, modificări ale compoziției electrolitice a sângelui și multe altele. Lățimea undelor T nu depășește de obicei 0,25 ms.

Segment S-T- distanța de la capătul complexului QRS ventricular până la începutul undei T, corespunzătoare acoperirii complete a excitației ventriculilor. În mod normal, acest segment este situat pe izolinie sau se abate ușor de la acesta - nu mai mult de 1-2 mm. Abaterile S-T mari indică o patologie severă - o încălcare a alimentării cu sânge (ischemie) a miocardului, care se poate transforma într-un atac de cord. Sunt posibile și alte cauze, mai puțin grave - depolarizarea diastolică precoce, o tulburare pur funcțională și reversibilă, în principal la bărbații tineri sub 40 de ani.

Interval Q-T- distanta de la inceputul undei Q pana la unda T. Corespunde sistolei ventriculare. Valoare intervalul depinde de ritmul cardiac - cu cât inima bate mai repede, cu atât intervalul este mai scurt.

ProngU . O undă pozitivă instabilă, care este înregistrată după unda T după 0,02-0,04 s. Originea acestui dinte nu este pe deplin înțeleasă și nu are valoare diagnostică.

Interpretarea ECG

Ritmul cardiac . În funcție de sursa de generare a impulsului sistemului de conducere, se disting ritmul sinusal, ritmul din joncțiunea AV și ritmul idioventricular. Dintre aceste trei opțiuni, doar ritmul sinusal este normal, fiziologic, iar celelalte două opțiuni indică tulburări grave ale sistemului de conducere al inimii.

O caracteristică distinctivă a ritmului sinusal este prezența undelor P atriale - la urma urmei, nodul sinusal este situat în atriul drept. Cu un ritm din joncțiunea AV, unda P se va suprapune pe complexul QRS (în timp ce nu este vizibil, sau îl urmează. În ritmul idioventricular, sursa stimulatorului cardiac este în ventriculi. În același timp, QRS deformat lărgit complexele sunt înregistrate pe ECG.

ritm cardiac. Se calculează prin mărimea golurilor dintre undele R ale complexelor învecinate. Fiecare complex corespunde unei bătăi a inimii. Calcularea ritmului cardiac este ușor. Trebuie să împărțiți 60 la intervalul R-R, exprimat în secunde. De exemplu, distanța R-R este de 50 mm sau 5 cm. La o viteză a benzii de 50 m/s, este de 1 s. Împărțiți 60 la 1 și obțineți 60 de bătăi ale inimii pe minut.

Frecvența cardiacă normală este în intervalul 60-80 bătăi/min. Depășirea acestui indicator indică o creștere a frecvenței cardiace - despre tahicardie și o scădere - despre o încetinire, despre bradicardie. Cu un ritm normal, intervalele R-R de pe ECG ar trebui să fie aceleași sau aproximativ aceleași. Este permisă o mică diferență în valorile R-R, dar nu mai mult de 0,4 ms, adică 2 cm.Această diferență este tipică pentru aritmiile respiratorii. Acesta este un fenomen fiziologic care este adesea observat la tineri. În cazul aritmiei respiratorii, există o ușoară scădere a ritmului cardiac la înălțimea inspirației.

unghi alfa. Acest unghi reflectă axa electrică totală a inimii (EOS) - vectorul general de direcție al potențialelor electrice din fiecare fibră a sistemului de conducere al inimii. În cele mai multe cazuri, direcțiile axei electrice și anatomice ale inimii coincid. Unghiul alfa este determinat de sistemul de coordonate Bailey cu șase axe, unde derivațiile standard și unipolare ale membrelor sunt folosite ca axe.

Orez. 8. Sistem de coordonate pe șase axe conform lui Bailey.

Unghiul alfa este determinat între axa primei derivații și axa unde este înregistrată cea mai mare undă R. În mod normal, acest unghi variază de la 0 la 90 0 . În acest caz, poziția normală a EOS este de la 30 0 la 69 0, verticală - de la 70 0 la 90 0 și orizontală - de la 0 la 29 0. Un unghi de 91 sau mai mult indică abaterea EOS la dreapta, iar valorile negative ale acestui unghi indică abaterea EOS la stânga.

În cele mai multe cazuri, un sistem de coordonate cu șase axe nu este utilizat pentru a determina EOS, dar o fac aproximativ, în funcție de valoarea lui R în derivațiile standard. În poziția normală a EOS, înălțimea R este cea mai mare în derivația II și cea mai mică în derivația III.

Cu ajutorul unui ECG, sunt diagnosticate diferite încălcări ale ritmului și conducerii inimii, hipertrofia camerelor inimii (în principal ventriculul stâng) și multe altele. ECG joacă un rol cheie în diagnosticul infarctului miocardic. Conform cardiogramei, se poate determina cu ușurință durata și prevalența unui atac de cord. Localizarea este judecată de pistele în care se găsesc modificări patologice:

I - peretele anterior al ventriculului stâng;

II, aVL, V 5 , V 6 - anterolateral, peretele lateral al ventriculului stâng;

V 1 -V 3 - sept interventricular;

V 4 - vârful inimii;

III, aVF – peretele diafragmatic posterior al ventriculului stâng.

ECG este, de asemenea, utilizat pentru a diagnostica stopul cardiac și pentru a evalua eficacitatea resuscitarii. Când inima se oprește, toată activitatea electrică se oprește și o izolină solidă este vizibilă pe cardiogramă. Dacă măsurile de resuscitare (compresii toracice, administrare de medicamente) au avut succes, ECG-ul afișează din nou dinții corespunzători activității atriilor și ventriculilor.

Și dacă pacientul privește și zâmbește și există o izolinie pe ECG, atunci sunt posibile două opțiuni - fie erori în tehnica de înregistrare ECG, fie o defecțiune a dispozitivului. Înregistrarea ECG este efectuată de o asistentă, interpretarea datelor obținute este efectuată de un cardiolog sau un medic de diagnostic funcțional. Deși un medic de orice specialitate este obligat să navigheze în probleme de diagnostic ECG.

Din acest articol veți afla despre o astfel de metodă de diagnosticare precum ECG al inimii - ce este și ce arată. Cum este înregistrarea electrocardiogramei și cine o poate descifra cel mai precis. Și, de asemenea, veți învăța cum să determinați în mod independent semnele unui ECG normal și principalele boli de inimă care pot fi diagnosticate prin această metodă.

Data publicării articolului: 03/02/2017

Ultima actualizare articol: 29.05.2019

Ce este un ECG (electrocardiograma)? Aceasta este una dintre cele mai simple, mai accesibile și mai informative metode de diagnosticare a bolilor de inimă. Se bazează pe înregistrarea impulsurilor electrice care apar în inimă și pe înregistrarea grafică a acestora sub formă de dinți pe o folie specială de hârtie.

Pe baza acestor date, se poate judeca nu numai activitatea electrică a inimii, ci și structura miocardului. Aceasta înseamnă că, cu ajutorul unui ECG, pot fi diagnosticate multe boli de inimă diferite. Prin urmare, o interpretare independentă a ECG de către o persoană care nu are cunoștințe medicale speciale este imposibilă.

Tot ceea ce poate face o persoană simplă este doar să evalueze aproximativ parametrii individuali ai electrocardiogramei, dacă corespund normei și despre ce fel de patologie poate vorbi. Dar concluziile finale privind încheierea ECG pot fi făcute numai de un specialist calificat - un cardiolog, precum și un medic generalist sau de familie.

Principiul metodei

Activitatea contractilă și funcționarea inimii este posibilă datorită faptului că în ea apar în mod regulat impulsuri electrice spontane (descărcări). În mod normal, sursa lor este situată în partea superioară a organului (în nodul sinusal, situat în apropierea atriului drept). Scopul fiecărui impuls este de a trece de-a lungul căilor nervoase conductoare prin toate departamentele miocardului, inducând contracția acestora. Când apare un impuls și trece prin miocardul atriilor și apoi prin ventriculi, are loc contracția lor alternativă - sistolă. În perioada în care nu există impulsuri, inima se relaxează - diastola.

Diagnosticul ECG (electrocardiografie) se bazează pe înregistrarea impulsurilor electrice care apar în inimă. Pentru aceasta, se folosește un dispozitiv special - un electrocardiograf. Principiul funcționării sale este de a capta la suprafața corpului diferența de potențiale bioelectrice (descărcări) care apar în diferite părți ale inimii în momentul contracției (în sistolă) și relaxării (în diastolă). Toate aceste procese sunt înregistrate pe hârtie specială termosensibilă sub forma unui grafic format din dinți ascuțiți sau semisferici și linii orizontale sub formă de goluri între ele.

Ce altceva este important de știut despre electrocardiografie

Descărcările electrice ale inimii trec nu numai prin acest organ. Deoarece corpul are o conductivitate electrică bună, puterea impulsurilor excitatoare ale inimii este suficientă pentru a trece prin toate țesuturile corpului. Cel mai bun dintre toate, se răspândesc la piept în regiune, precum și la membrele superioare și inferioare. Această caracteristică stă la baza ECG și explică ce este acesta.

Pentru a înregistra activitatea electrică a inimii, este necesar să fixați un electrod al electrocardiografului pe brațe și picioare, precum și pe suprafața anterolaterală a jumătății stângi a toracelui. Acest lucru vă permite să prindeți toate direcțiile de propagare a impulsurilor electrice prin corp. Căile descărcărilor dintre zonele de contracție și relaxare ale miocardului se numesc derivații cardiace și sunt indicate pe cardiogramă după cum urmează:

1. Clienti potentiali standard:

• I - primul;
• II - al doilea;
• Ш - al treilea;
• AVL (asemănător cu primul);
• AVF (analogul celui de-al treilea);
• AVR (imagine în oglindă a tuturor cablurilor).

Conducte toracice (puncte diferite pe jumătatea stângă a pieptului, situate în regiunea inimii):

Semnificația derivațiilor este că fiecare dintre ele înregistrează trecerea unui impuls electric printr-o anumită parte a inimii. Datorită acestui fapt, puteți obține informații despre:

• Cum se află inima în piept (axa electrică a inimii, care coincide cu axa anatomică).
• Care este structura, grosimea și natura circulației sanguine a miocardului atriilor și ventriculilor.
• Cât de regulat apar impulsurile în nodul sinusal și dacă există întreruperi.
• Sunt toate impulsurile conduse de-a lungul căilor sistemului conducător și există obstacole în calea lor.

Ce este o electrocardiogramă

Dacă inima ar avea aceeași structură a tuturor departamentelor sale, impulsurile nervoase ar trece prin ele în același timp. Ca urmare, pe ECG, fiecare descărcare electrică ar corespunde unui singur dinte, care reflectă contracția. Perioada dintre contracții (impulsuri) pe EGC are forma unei linii orizontale plate, care se numește izolinie.

Inima umană este formată din jumătatea dreaptă și stângă, în care se distinge secțiunea superioară - atriile, iar cea inferioară - ventriculii. Deoarece au dimensiuni, grosimi diferite și sunt separate prin partiții, impulsul excitator trece prin ele cu viteze diferite. Prin urmare, pe ECG sunt înregistrați diferiți dinți, corespunzător unei anumite secțiuni a inimii.

Ce înseamnă dinții

Secvența de propagare a excitației sistolice a inimii este următoarea:

1. Originea descărcărilor electropulse are loc în nodul sinusal. Deoarece este situat aproape de atriul drept, această secțiune este cea care se contractă mai întâi. Cu o ușoară întârziere, aproape simultan, atriul stâng se contractă. Pe ECG, un astfel de moment este reflectat de unda P, motiv pentru care se numește atrial. Este cu fața în sus.
2. Din atrii, descărcarea trece în ventriculi prin nodul atrioventricular (atrioventricular) (acumulare de celule nervoase miocardice modificate). Au o conductivitate electrică bună, așa că în mod normal nu există nicio întârziere în nod. Acesta este afișat pe ECG ca un interval P-Q - o linie orizontală între dinții corespunzători.
3. Excitarea ventriculilor. Această parte a inimii are cel mai gros miocard, astfel încât unda electrică trece prin ele mai mult decât prin atrii. Ca urmare, cel mai înalt dinte apare pe ECG - R (ventricular), cu fața în sus. Poate fi precedat de o mică undă Q care indică în direcția opusă.
4. După terminarea sistolei ventriculare, miocardul începe să se relaxeze și să restabilească potențialele energetice. Pe ECG, arată ca o undă S (cu fața în jos) - o lipsă completă de excitabilitate. După aceasta vine o mică undă T, cu fața în sus, precedată de o scurtă linie orizontală - segmentul S-T. Ei spun că miocardul și-a revenit complet și este gata să facă o nouă contracție.

Deoarece fiecare electrod atașat la membre și la piept (plumb) corespunde unei anumite părți a inimii, aceiași dinți arată diferit în cabluri diferite - în unele sunt mai pronunțate, iar în altele sunt mai puțin.

Cum să descifrezi o cardiogramă

Decodificarea secvențială ECG atât la adulți, cât și la copii implică măsurarea dimensiunii, lungimea dinților și a intervalelor, evaluarea formei și direcției acestora. Acțiunile tale cu decriptarea ar trebui să fie după cum urmează:

• Desfaceți hârtia cu ECG înregistrat. Poate fi fie îngust (aproximativ 10 cm) fie lat (aproximativ 20 cm). Veți vedea mai multe linii zimțate care rulează orizontal, paralele între ele. După un scurt decalaj, în care nu există dinți, după ce înregistrarea este întreruptă (1–2 cm), începe din nou o linie cu mai multe complexe de dinți. Fiecare astfel de grafic afișează un lead, deci este precedat de o desemnare a cărui lead este (de exemplu, I, II, III, AVL, V1 etc.).
• Într-una dintre derivațiile standard (I, II sau III) care are cea mai mare undă R (de obicei a doua), măsurați distanța dintre trei unde R consecutive (interval R-R-R) și determinați valoarea medie a indicatorului (împărțiți numărul de milimetri cu 2). Acest lucru este necesar pentru a calcula ritmul cardiac într-un minut. Amintiți-vă că astfel de măsurători și alte pot fi făcute cu o riglă cu o scară milimetrică sau numărând distanța pe banda ECG. Fiecare celulă mare de pe hârtie corespunde la 5 mm, iar fiecare punct sau celulă mică din interiorul acesteia corespunde la 1 mm.
• Evaluați decalajele dintre undele R: sunt aceleași sau diferite. Acest lucru este necesar pentru a determina regularitatea ritmului cardiac.
• Evaluați și măsurați secvențial fiecare val și interval pe ECG. Determinați conformitatea acestora cu indicatorii normali (tabelul de mai jos).

Important de reținut! Acordați întotdeauna atenție vitezei benzii - 25 sau 50 mm pe secundă. Acest lucru este esențial important pentru calcularea ritmului cardiac (HR). Dispozitivele moderne indică ritmul cardiac pe bandă, iar calculul nu trebuie efectuat.

Cum se calculează ritmul cardiac

Există mai multe moduri de a număra numărul de bătăi ale inimii pe minut:

1. De obicei, un ECG este înregistrat la o viteză de 50 mm/sec. În acest caz, puteți calcula ritmul cardiac (ritmul cardiac) folosind următoarele formule:

   HR=60/((R-R (în mm)*0,02))

   Când înregistrați un ECG la o viteză de 25 mm/s:

   HR=60/((R-R (în mm)*0,04)

2. De asemenea, puteți calcula ritmul cardiac pe cardiogramă folosind următoarele formule:

• La înregistrarea la 50 mm/sec: HR = 600/număr mediu de celule mari între undele R.
• La înregistrarea la 25 mm/sec: HR = 300/număr mediu de celule mari între undele R.

Cum arată un ECG în condiții normale și patologice?

Cum ar trebui să arate un ECG normal și un complex de undă, ce abateri sunt cele mai frecvente și ce indică acestea sunt descrise în tabel.

Important de reținut!

1. O celulă mică (1 mm) pe un film ECG corespunde la 0,02 secunde la 50 mm/sec și 0,04 secunde la 25 mm/sec (de exemplu, 5 celule - 5 mm - o celulă mare corespunde la 1 secundă).
2. Plumbul AVR nu este utilizat pentru evaluare. În mod normal, este o imagine în oglindă a cablurilor standard.
3. Prima derivație (I) dublează AVL, iar a treia (III) dublează AVF, astfel încât acestea arată aproape identice pe ECG.

Parametrii ECG	Indicatori de norme	Cum să descifrezi abaterile de la norma pe cardiogramă și ce indică acestea
Distanța R-R-R	Toate spațiile dintre undele R sunt aceleași	Diferite intervale pot vorbi despre fibrilație atrială, bloc cardiac
Ritm cardiac	În intervalul de la 60 la 90 bpm	Tahicardie - când ritmul cardiac este mai mare de 90 / min Bradicardie - mai puțin de 60/min
Unda P (contracție atrială)	Se rotește în sus în tipul arcului, de aproximativ 2 mm înălțime, precede fiecare undă R. Poate fi absent în III, V1 și AVL	Înalt (mai mult de 3 mm), lățime (mai mult de 5 mm), sub formă de două jumătăți (cu două cocoașe) - îngroșarea miocardului atrial
		Deloc prezent în derivațiile I, II, FVF, V2-V6 - ritmul nu provine din nodul sinusal
		Mai mulți dinți mici sub formă de „ferăstrău” între undele R - fibrilație atrială
Intervalul P-Q	Linie orizontală între undele P și Q 0,1–0,2 secunde	Dacă este alungită (mai mult de 1 cm la înregistrarea 50 mm / s) - inima
		Scurtare (mai puțin de 3 mm) –
complex QRS	Durata este de aproximativ 0,1 sec (5 mm), după fiecare complex există o undă T și există un decalaj în linia orizontală	Expansiunea complexului ventricular indică hipertrofia miocardului ventricular, blocarea picioarelor fasciculului His
		Dacă nu există goluri între complexele înalte orientate în sus (ele merg continuu), aceasta indică fie fibrilație ventriculară
		Are forma unui „steag” - infarct miocardic
Unda Q	Cu fața în jos, mai puțin de ¼ R adâncime, poate fi absent	O undă Q profundă și largă în derivații standard sau toracice indică un infarct miocardic acut sau anterior
Unda R	Cel mai înalt, cu fața în sus (aproximativ 10–15 mm), înțepător, prezent în toate derivațiile	Poate avea o înălțime diferită în diferite derivații, dar dacă este mai mare de 15–20 mm în derivații I, AVL, V5, V6, acest lucru poate indica. Zintat în partea de sus R sub forma literei M indică blocarea picioarelor mănunchiului lui His.
Unda S	Prezent în toate derivațiile, orientat în jos, ascuțit, poate varia în adâncime: 2–5 mm în derivații standard	În mod normal, în derivațiile pieptului, adâncimea sa poate fi de la fel de mulți milimetri cât înălțimea lui R, dar nu trebuie să depășească 20 mm, iar în derivațiile V2-V4, adâncimea lui S este aceeași cu înălțimea lui R. Adâncă sau zimțată S în III, AVF, V1, V2 - hipertrofie ventriculară stângă.
Segmentul S-T	Corespunde liniei orizontale dintre undele S și T	Abaterea liniei electrocardiografice în sus sau în jos de la planul orizontal cu mai mult de 2 mm indică boală coronariană, angina pectorală sau infarct miocardic
Unda T	Întoarsă în sus într-un arc mai mic de ½ R înălțime, în V1 poate avea aceeași înălțime, dar nu ar trebui să fie mai mare	T ridicat, cu vârf, dublu cocoș în derivațiile standard și toracice indică boala coronariană și suprasolicitarea inimii
		Unda T care fuzionează cu intervalul S-T și unda R sub forma unui „steag” arcuit indică o perioadă acută de infarct

Altceva important

Caracteristicile ECG descrise în tabel în condiții normale și patologice sunt doar o versiune simplificată a interpretării. O evaluare completă a rezultatelor și o concluzie corectă pot fi făcute doar de un specialist (cardiolog) care cunoaște schema extinsă și toate subtilitățile metodei. Acest lucru este valabil mai ales atunci când trebuie să descifrați ECG la copii. Principiile generale și elementele cardiogramei sunt aceleași ca la adulți. Dar există reguli diferite pentru copiii de diferite vârste. Prin urmare, numai cardiologii pediatri pot face o evaluare profesională în cazuri controversate și îndoielnice.

În ciuda dezvoltării progresive a metodelor de diagnostic medical, electrocardiografia este cea mai populară. Această procedură vă permite să determinați rapid și cu precizie încălcările inimii și cauza acestora. Examinarea este accesibilă, nedureroasă și non-invazivă. Rezultatele sunt decodificate imediat, cardiologul poate determina în mod fiabil boala și poate prescrie terapia corectă în timp util.

Metoda ECG și simboluri pe grafic

Datorita contractiei si relaxarii muschiului inimii se genereaza impulsuri electrice. Astfel, se creează un câmp electric care acoperă întregul corp (inclusiv picioare și brațe). În timpul activității sale, mușchiul inimii generează potențiale electrice cu un pol pozitiv și cel negativ. Diferența de potențial dintre cei doi electrozi ai câmpului electric cardiac este înregistrată în derivații.

Astfel, derivațiile ECG sunt o diagramă a locației punctelor conjugate ale corpului care au potențiale diferite. Electrocardiograful înregistrează semnalele primite într-o anumită perioadă de timp și le transformă într-un grafic vizual pe hârtie. Pe linia orizontală a graficului se înregistrează intervalul de timp, pe linia verticală - adâncimea și frecvența transformării (modificării) impulsurilor.

Direcția curentului către electrodul activ fixează un dinte pozitiv, eliminarea curentului - un dinte negativ. În imaginea grafică, dinții sunt reprezentați de colțuri ascuțite situate deasupra (dintele „plus”) și dedesubt (dintele „minus”). Dinții prea înalți indică patologie într-unul sau altul departament cardiac.

Denumirile și indicatorii dinților:

• Unda T este un indicator al stadiului de recuperare a țesutului muscular al ventriculilor inimii între contracțiile stratului muscular mediu al inimii (miocard);
• unda P afișează nivelul de depolarizare (excitație) a atriilor;
• Q, R, S - acești dinți prezintă agitație a ventriculilor cardiaci (stare excitată);
• unda U reflectă ciclul de recuperare a părților îndepărtate ale ventriculilor inimii.

Distanța dintre dinții localizați în vecinătate este un segment (segmentele sunt desemnate ca ST, QRST, TP). Legătura dintre segment și dinte este intervalul de trecere a pulsului.

Mai multe despre clienți potențiali

Pentru un diagnostic precis, se înregistrează diferența dintre indicatorii electrozilor (potențialul electric al derivației) fixați pe corpul pacientului. În practica modernă de cardiologie, sunt acceptate 12 derivații:

• standard - trei cabluri;
• întărit - trei;
• piept - șase.

Diagnosticul este efectuat numai de acei specialiști care au primit calificările corespunzătoare.

Sondele standard sau bipolare sunt fixate prin diferența de potențial emanată de electrozii fixați în următoarele zone ale corpului pacientului:

• mâna stângă - electrod "+", dreapta - minus (prima derivație - I);
• picior stâng - senzor "+", mâna dreaptă - minus (a doua plumbă - II);
• piciorul stâng - plus, brațul stâng - minus (a treia plumbă - III).

Electrozii pentru cabluri standard sunt fixați cu cleme în partea inferioară a membrelor. Conductorul dintre piele și senzori sunt șervețele tratate cu soluție salină sau gel medical. Un electrod auxiliar separat, montat pe piciorul drept, îndeplinește funcția de împământare. Sondele armate sau unipolare, dupa metoda de fixare pe corp, sunt identice cu cele standard.

Electrodul, care înregistrează modificări ale diferenței de potențial dintre membre și zero electric, are o desemnare „V” pe diagramă. Mâna stângă și dreaptă sunt desemnate „L” și „R” (din engleză „stânga”, „dreapta”), piciorul corespunde literei „F” (picior). Astfel, locul de atașare a electrodului la corp în imaginea grafică este definit ca aVL, aVR, aVF. Fixează potențialul membrelor pe care sunt fixați.

Electrozii întăriți sunt necesari pentru decodarea convenabilă a cardiogramei, deoarece fără ei dinții de pe grafic vor fi slab exprimați.

Sondele bipolare standard și unipolare îmbunătățite determină formarea unui sistem de coordonate de 6 axe. Unghiul dintre derivațiile standard este de 60 de grade, iar între derivațiile standard și cele crescute din apropiere este de 30 de grade. Centrul electric al inimii împarte axele în jumătate. Axa negativă este îndreptată către electrodul negativ, respectiv axa pozitivă este îndreptată către cel pozitiv.

Derivațiile ECG toracice sunt înregistrate de senzori unipolar atașați de pielea toracelui prin intermediul a șase ventuze conectate printr-o bandă. Ei înregistrează impulsuri de la circumferința câmpului cardiac, care este la fel de potențial pentru electrozii de pe extremități. Pe graficul de hârtie, cablurile de piept corespund denumirii „V” cu un număr de serie.

Un examen cardiac se efectuează conform unui algoritm specific, astfel încât sistemul standard de plasare a electrozilor în zona toracică nu poate fi schimbat:

• în regiunea celui de-al patrulea spațiu anatomic dintre coaste din partea dreaptă a sternului - V1. În același segment, doar pe partea stângă - V2;
• conectarea liniei care vine din mijlocul claviculei și al cincilea spațiu intercostal - V4;
• plumbul V3 este situat la aceeași distanță de V2 și V4;
• conectarea liniei axilare anterioare pe stânga și al cincilea spațiu intercostal - V5;
• intersecția părții mijlocii stângi a liniei axilare și al șaselea spațiu dintre coaste - V6.

Electrozi suplimentari sunt utilizați în caz de dificultăți în stabilirea unui diagnostic, atunci când decodificarea celor șase indicatori principali nu oferă o imagine obiectivă a bolii.

Fiecare cablu de pe piept este conectat printr-o axă la centrul electric al inimii. În acest caz, unghiul de locație V1–V5 și unghiul V2–V6 sunt egale cu 90 de grade. Tabloul clinic al activității inimii poate fi înregistrat de un cardiograf folosind 9 ramuri. Trei derivații unipolare sunt adăugate celor șase derivații obișnuite:

• V7 - la joncțiunea spațiului al 5-lea intercostal și linia posterioară a axilei;
• V8 - aceeași regiune intercostală, dar de-a lungul liniei mediane a axilei;
• V9 - zona paravertebrala, paralela cu V7 si V8 pe orizontala.

Departamentele inimii și conducătorii responsabili pentru acestea

Fiecare dintre cele șase derivații principale afișează una sau alta secțiune a mușchiului inimii:

• Derivațiile standard I și II sunt pereții cardiaci anterior și respectiv posterior. Totalitatea lor reflectă plumbul standard III.
• aVR - peretele cardiac lateral pe dreapta;
• aVL - peretele cardiac lateral in fata in stanga;
• aVF - peretele inferior al inimii din spate;
• V1 și V2 - ventriculul drept;
• V3 - sept între cele două ventricule;
• V4 - sectiune cardiaca superioara;
• V5 - peretele lateral al ventriculului stâng în față;
• V6 - ventriculul stâng.

Astfel, decodificarea electrocardiogramei este simplificată. Eșecurile în fiecare ramură individuală caracterizează patologia unei anumite zone a inimii.

Sky EKG

În tehnica Sky ECG, sunt utilizați doar trei electrozi. Senzorii roșii și galbeni sunt fixați pe al cincilea spațiu intercostal. Roșu pe pieptul drept, galben pe spatele liniei axilare. Electrodul verde este situat pe linia de mijloc a claviculei. Cel mai adesea, electrocardiograma Sky este utilizată pentru a diagnostica necroza peretelui posterior al inimii (infarct miocardic bazal posterior) și pentru a monitoriza starea mușchilor inimii la sportivii profesioniști.

Dispunerea schematică a ventriculilor și atriilor, pe baza localizării cărora sunt plasați electrozii

Indicatori normativi ai principalilor parametri ECG

Indicatorii ECG normali sunt considerați a fi următorul aranjament al dinților în derivații:

• distanță egală între dinții R;
• unda P este întotdeauna pozitivă (poate fi absentă în derivațiile III, V1, aVL);
• interval orizontal dintre dintele P și dintele Q - nu mai mult de 0,2 sec.;
• Undele S și R sunt prezente în toate derivațiile;
• Unda Q - exclusiv negativă;
• unda T este pozitivă, afișată întotdeauna după QRS.

ECG se efectuează în ambulatoriu, într-un spital și la domiciliu. Rezultatele sunt decodificate de un cardiolog sau terapeut. În caz de discrepanță între indicatorii obținuți și norma stabilită, pacientul este internat sau prescris medicație.