IV. mostre de completare a fișei medicale a unui pacient stomatologic în tratamentul bolilor dentare majore. Algoritm pentru eliberarea „dosarului medical al unui pacient stomatologic

OPȚIUNI PENTRU ÎNREGISTRAREA ANTERIORULUI PACIENȚILOR CĂRĂ LE SUNT INDICATĂ EXTRACȚIA DANTELOR ȘI ALTE MANIPULĂRI ​​CHIRURGICALE

^

Exacerbarea parodontitei cronice

Exemplul 1.

Plângeri de durere în maxilarul superior din stânga, durere la 27 la mușcătură.

Istoricul bolii. 27 a fost tratat anterior, deranjat periodic. Acum două zile, 27 s-au îmbolnăvit din nou, a existat durere în regiunea maxilarului superior din stânga, durerea la mușcare pe 27 crește. Istoricul gripei.

Schimbări locale. Nu există nicio schimbare în timpul examinării externe. Ganglionii limfatici submandibulari sunt usor mariti in stanga, nedurerosi la palpare. Gura se deschide liber. În cavitatea bucală: 27 sub obturație, culoarea este schimbată, percuția sa este dureroasă. În zona vârfurilor rădăcinilor 27, se determină o ușoară umflare a mucoasei gingivale din partea vestibulară, palparea acestei zone este ușor dureroasă. Pe radiografia 27, rădăcina palatină a fost sigilată până la vârf, rădăcinile bucale - 1/2 din lungimea lor. La vârful rădăcinii bucale anterioare există o rarefiere a țesutului osos cu contururi neclare.

Diagnostic: „exacerbarea parodontitei cronice a celui de-al 27-lea dinte”.

A) Sub anestezie tuberală și palatină cu soluție de novocaină 2% - soluție de trimecane 5 mm sau 1% - 5 mm plus 0,1% clorhidrat de adrenalină - s-a efectuat extracția 2 picături (sau fără ea) (specificați dintele), chiuretajul orificiului; gaură umplută cu cheag de sânge.

B) Sub infiltrație și anestezie palatină (anestezice, vezi intrarea de mai sus, indică prezența adrenalinei), s-a efectuat îndepărtarea (18, 17, 16, 26, 27, 28), chiuretajul găurii; gaură umplută cu cheag de sânge.

C) Sub infiltrație și anestezie palatină (anestezicele, vezi intrarea de mai sus, indică prezența adrenalii), s-a efectuat îndepărtarea (15, 14, 24, 25). Chiuretajul găurii (găurilor), găurile umplute (au fost) cu un cheag (e) de sânge.

D) Sub anestezie infraorbitală și palatină (anestezicele vezi mai sus, indică prezența adrenalinei) ( 15, 14, 24, 25).

E) Sub infiltrație și anestezie incisivă (anestezicele vezi mai sus, indică prezența adrenalinei) s-a efectuat îndepărtarea (13, 12, 11, 21, 22, 23) . Chiuretajul găurii, este comprimat și umplut cu un cheag de sânge.

E) Sub anestezie infraorbitală și incizală (vezi anestezicele de mai sus, indică prezența adrenalii), s-a efectuat îndepărtarea (13, 12, 11, 21, 22, 23). Chiuretajul găurii, este comprimat și umplut cu un cheag de sânge.
^

Parodontita acuta purulenta

Exemplul 2.

Plângeri de durere în zona 32, care iradiază la ureche, durere la mușcarea pe 32, o senzație de dinte „încărcat”. Starea generală este satisfăcătoare; boli trecute: pneumonie, infecții ale copilăriei.

Istoricul bolii. Acum aproximativ un an, durerea a apărut pentru prima dată la 32 de ani și era deosebit de deranjantă noaptea. Pacientul nu s-a prezentat la medic; treptat durerea s-a diminuat. Acum aproximativ 32 de zile durerea a reapărut; consultat un medic.

Schimbări locale. Nu există modificări la examinarea externă. Ganglionii limfatici submentali sunt ușor măriți și nedurerosi la palpare. Gura se deschide liber. În cavitatea bucală 32 - există o cavitate carioasă profundă care comunică cu cavitatea dentară, este mobilă, percuția este dureroasă. Membrana mucoasă a gingiilor din zona 32 este ușor hiperemică și umflată. Nu există modificări la X-ray 32.

Diagnostic: „parodontita acută purulentă 32”.

A) Sub anestezie mandibulară și de infiltrație (vezi anestezicele de mai sus, indică prezența adrenalinei), s-a efectuat îndepărtarea (specificați dinte) 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38. ; chiuretajul găurilor, acestea sunt comprimate și umplute cu cheaguri de sânge.

B) Sub anestezie torusală (vezi anestezicele de mai sus, indică prezența adrenalinei), 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38 au fost îndepărtați.

Chiuretajul găurii, este comprimat și umplut cu un cheag de sânge.

C) Sub anestezie bilaterală mandibulară (vezi anestezicele mai sus), s-au îndepărtat 42, 41, 31, 32. Chiuretajul orificiului, acesta a fost comprimat și umplut cu un cheag de sânge.

D) Sub anestezie de infiltrație (vezi anestezicele de mai sus, indică prezența adrenalii), s-au îndepărtat 43, 42, 41, 31, 32, 33. Chiuretajul găurii, a fost comprimat și umplut cu un cheag de sânge.

^

Periostita acută purulentă

Exemplul 3.

Plângeri de umflare a obrazului drept, durere în această zonă, creșterea temperaturii corpului.

Boli anterioare și concomitente: ulcer duodenal, colită.

Istoricul bolii. Acum cinci zile durerea a apărut la 13; două zile mai târziu, a apărut umflarea în zona gingiilor, iar apoi în zona obrajilor. Pacientul nu a consultat un medic; a aplicat un tampon de încălzire pe obraz, a făcut băi calde de sifon intraoral și a luat analgii, dar durerea a crescut, umflarea a crescut și pacientul a consultat un medic.

Schimbări locale. În timpul examinării externe, se determină o încălcare a configurației feței din cauza umflăturii în regiunile bucale și infraorbitale din dreapta. Pielea de deasupra nu își schimbă culoarea, se adună fără durere într-un pliu. Ganglionii limfatici submandibulari din dreapta sunt mariti, compactati, usor durerosi la palpare. Gura se deschide liber. În cavitatea bucală: 13 - coroana este distrusă, percuția ei este moderat dureroasă, mobilitate grad II - III. Puroiul este eliberat de sub marginea gingivală, pliul de tranziție din zona 14, 13, 12 se umflă semnificativ, este dureros la palpare, se determină fluctuația.

Diagnostic: „periostita acută purulentă a maxilarului superior din dreapta în zona de 14, 13, 12 dinți”

Exemplul 4

Plângeri de umflare a buzei inferioare și a bărbiei, extinzându-se până în partea superioară a zonei bărbiei; dureri ascuțite în partea anterioară a maxilarului inferior, slăbiciune generală, lipsă de apetit; temperatura corpului 37,6 ºС.

Istoricul bolii. După hipotermie în urmă cu o săptămână, la cei 41 tratați anterior au apărut dureri spontane, dureri la mușcătură. În a treia zi de la debutul bolii, durerea din dinte a scăzut semnificativ, dar a apărut umflarea țesuturilor moi ale buzei inferioare, care a crescut treptat. Pacientul nu a efectuat tratament, a apelat la clinică în a 4-a zi a bolii.

Boli anterioare și boli concomitente: gripă, amigdalita, intoleranță la penicilină.

Schimbări locale. În timpul examinării externe, se determină umflarea buzei inferioare și a bărbiei, țesuturile moi nu sunt modificate în culoare, se pliază liber. Ganglionii limfatici submentali sunt ușor măriți, ușor dureroși la palpare. Deschiderea gurii nu este dificil. În cavitatea bucală: pliul de tranziție din regiunea 42, 41, 31, 32, 33 este netezit, membrana sa mucoasă este edematoasă și hiperemică. La palpare, se determină un infiltrat dureros în această zonă și un simptom pozitiv de fluctuație. Coroana 41 este parțial distrusă, percuția este ușor dureroasă, mobilitatea este de gradul I. Percuție 42, 41, 31, 32, 33 nedureroasă.

Diagnostic: „periostita acută purulentă a maxilarului inferior în zona 42, 41, 31, 32”.

^ Evidența intervenției chirurgicale pentru periostita acută purulentă a maxilarelor

Sub anestezie prin infiltrație (sau conducere - în acest caz, specificați care dintre ele) (vezi anestezicul de mai sus, indicați prezența adrenalinei), s-a făcut o incizie de-a lungul pliului de tranziție din zonă

18 17 16 15 14 13 12 11|21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41| 31 32 33 34 35 36 37 38

(precizați în interiorul căror dinți) 3 cm (2 cm) lungime până la os. Am puroi. Rana a fost drenată cu o bandă de cauciuc. prescris (indicați medicamentele prescrise pacientului și doza acestora).

Pacientul este invalid de la _______ la _________, concediu medical Nr. ______ eliberat. Aspectul ______pentru îmbrăcare.

^

Înregistrare în jurnal după deschiderea unui abces subperiostal în periostita purulentă acută a maxilarului

Starea pacientului este satisfăcătoare. Se remarcă îmbunătățirea (sau deteriorarea sau nicio modificare). Durerea în zona maxilarului a scăzut (sau a crescut, rămâne aceeași). Umflarea țesuturilor perimaxilare a scăzut și o cantitate mică de puroi este eliberată din rana din cavitatea bucală. Rana de-a lungul pliului de tranziție al maxilarului a fost spălată cu o soluție 3% de peroxid de hidrogen și o soluție de furatsilin la o diluție de 1:5000. O bandă de cauciuc a fost introdusă în rană (sau rana a fost drenată cu o bandă de cauciuc)

Exemplul 5.

Plângeri de durere în zona palatului dur din stânga unei naturi pulsatile și prezența umflăturii pe palatul dur. Durerea este agravată prin atingerea umflăturii cu limba.

Istoricul bolii. În urmă cu trei zile, durerea a apărut la cei 24 tratați anterior, durere la mușcare și o senzație de „dinte crescut excesiv”. Apoi durerea din dinte a scăzut, dar a apărut o umflătură dureroasă pe palatul dur, care a crescut treptat în dimensiune.

Boli anterioare și concomitente: hipertensiune arterială stadiul II, cardioscleroză.

schimbări locale. La examinarea externă, configurația feței nu a fost schimbată. La palpare se evidențiază o creștere a ganglionilor limfatici submandibulari din stânga, care sunt nedureroase. Gura se deschide liber. În cavitatea bucală: pe palatul dur în stânga, respectiv 23 24 există o umflătură în formă de opal cu limite destul de clare, membrana mucoasă de deasupra ei este puternic hiperemică. Fluctuația este determinată în centrul ei. 24 - coroana este parțial distrusă, o cavitate carioasă adâncă. Percuția dintelui este dureroasă, mobilitatea dintelui grad I.

Diagnostic: „periostita acută purulentă a maxilarului superior pe partea palatină în stânga (abces palatin) de la al 24-lea dinte”.

Sub anestezie palatinală și incizală (precizați anestezicul și adăugarea de adrenalină), abcesul palatului dur a fost deschis cu excizia de țesut moale până la os sub formă de lambou triunghiular în întregul infiltrat și s-a obținut puroi. Rana a fost drenată cu o bandă de cauciuc. S-a prescris terapie medicamentoasă (precizați care).

Pacientul este invalid de la _______ la _______., A fost eliberat certificat de concediu medical nr. _______. Aspectul _________ pentru îmbrăcare.

Cardul medical este un document obligatoriu pentru fiecare instituție medicală. Rezumă informații despre starea de sănătate a clientului, fiind parte integrantă a fluxului de documente al clinicii.

Completarea corectă garantează păstrarea informațiilor despre sănătatea unei persoane, tratamentul și rezultatele acestuia. Fișa medicală a unui pacient stomatologic are caracteristici importante, așa că trebuie să știți ce este și cum se completează.

Ce este, ce o diferențiază de o fișă medicală obișnuită?

Un card de ambulatoriu este un document standard care include informații de bază despre client, istoricul medical, diagnosticul și cursul tratamentului. Acesta este unul dintre principalele documente primare dintr-o instituție medicală, permițându-vă să sistematizați informațiile. De asemenea, are o semnificație juridică importantă, permițând să se dovedească cazul în situații controversate.

O caracteristică importantă a fișei medicale stomatologice și diferența sa este concentrarea sa foarte specializată - reflectă starea persoanei.

Cadrul legislativ: înțelegerea ordinelor

Formularul 043/у este stabilit prin Ordinul Ministerului Sănătății al URSS nr. 1030. Prin scrisoarea din 30 noiembrie 2009, Ministerul Sănătății și Dezvoltării Sociale al Federației Ruse a recomandat acest formular pentru utilizare de către stomatologi. Este uniform atât pentru clinicile stomatologice publice, cât și pentru cele comerciale.

Întrucât formularul 043/у este aprobat la nivel legislativ, este un document de raportare.

Exemplu de formular 043/a:

Modificările la formularul 043/у sunt indezirabile, întrucât în ​​situații controversate, de exemplu, în litigiu, se va lua în considerare evidența din fișa de ambulatoriu al pacientului stomatologic conform șablonului stabilit.

Dacă este necesar, filele de informații sunt lipite în cardul tipărit conform șablonului stabilit, care completează conținutul fără a modifica formularul în sine.

Conținut - fără criptare

Formularul 043/у are trei părți. Primul conține informații despre pașaport:

• numărul și data;
• Numele complet, data nașterii pacientului;
• abordare;
• denumirea funcției;
• diagnostic de către un stomatolog;
• boli cronice.

A doua parte a fișei medicale precizează detaliile diagnosticului și examinării:

• examinare de către un stomatolog;
• caracteristicile stării dentare;
• caracteristicile mușcăturii;
• rezultatele testelor de laborator și datele examinărilor radiografice.

A treia parte conține:

• instructiuni si recomandari;
• opiniile altor specialişti de înaltă specializare.

Șabloane pentru unele pagini de card:

Exemplu de plan de tratament al pacientului dentar:

Iată cum arată formularul de certificat de examinare stomatologică:

Completat de cine și cum - nimeni nu se abate

Formularele de card stomatologic există în formă electronică, care pot fi tipărite fie direct în clinică, fie comandate tipărite de la o organizație specializată. Cardul de ambulatoriu este completat de personalul clinicii.

Informațiile pașaportului din prima parte sunt completate de administratorul clinicii stomatologice în timpul vizitei inițiale a clientului sau de către asistentă în timpul examinării inițiale a pacientului stomatologic.

Partea a doua și a treia sunt direct legate de diagnosticul și regimul de tratament, istoricul medical, prin urmare doar medicul dentist are dreptul să le completeze.

Ca parte a automatizării procesului, sunt create servicii electronice care fac posibilă salvarea electronică a datelor privind intervențiile medicale, tratamentele stomatologice și reacțiile la anestezie, datele solicitărilor și programărilor, precum și rezultatele examinărilor radiografice. Fișele medicale dentare electronice ale pacientului pot fi completate împreună cu fișele medicale pe hârtie. În cazul în care o clinică stomatologică menține fluxul de documente electronic, aceasta nu anulează obligația sa de a completa formularul 043/у pe hârtie.

Ce informații sunt introduse și ce sunt transferate?

După ce medicul dentist efectuează o examinare și apar rezultatele testelor, informațiile sunt introduse în coloana „diagnostic”. Data este indicată.

Cerințe pentru diagnostic: detaliat și descriptiv în ceea ce privește starea dinților și a cavității bucale în ansamblu.

Descriind boala, medicul specifică momentul primelor semne, cursul, plângerile pacientului, ce tratament a fost efectuat și cu ce rezultat.

Bolile pot fi notate pe un insert special, care este a. Când pacientul se întoarce din nou, trebuie făcute înregistrări în jurnalul cardului.

Înscrierile trebuie să fie scrise de mână lizibile; petele și corecțiile sunt excluse. Completarea se poate face fie manual, fie prin dactilografiare - foile tipărite se lipesc în fișa medicală.

Medicul curant înregistrează datele admiterii, evoluția bolii și eficacitatea tratamentului, medicamentele prescrise și procedurile. Sunt folosite nume comune și abrevieri. Toate informațiile relevante sunt introduse după internarea pacientului.

Pe lângă datele solicitate, pot fi introduse următoarele informații:

• opiniile medicilor stomatologi din alte instituții medicale;
• rezultate și date privind gradul de expunere în timpul unei astfel de examinări;
• rezultatele testului.

Acum, pacienții au posibilitatea de a menține o fișă medicală personală și de a comunica cu medicul curant folosind platforma Medkarta24. Există o platformă similară pentru cititorii din Ucraina.

Unde este depozitat, unde se poate ascunde?

Fișa medicală dentară a acestui pacient conține date personale de sănătate, siguranța acestora fiind garantată prin lege. Când un client contactează pentru prima dată stomatologia, el semnează consimțământul pentru stocarea, înregistrarea și prelucrarea informațiilor personale și a datelor sale personale. Doar dacă există consimțământ, stocarea acestor informații de către clinică va fi considerată legală. Furnizarea datelor personale ale pacientului către alte persoane este posibilă numai dacă acesta și-a dat permisiunea de a face acest lucru sau dacă există o hotărâre judecătorească.

Cardul de ambulatoriu al unui pacient stomatologic se păstrează în clinica dentară timp de 5 ani, care se calculează de la data ultimei vizite a clientului. Apoi este predat arhivei.

Scrisoarea Ministerului Sănătății și Dezvoltării Sociale al Federației Ruse din 04.04.2005 N 734/MZ-14 permite eliberarea cardului pacientului - dar numai cu permisiunea medicului șef al instituției. Refuzul poate fi motivat de faptul că această documentație medicală este proprietatea stomatologiei, precum și un document de strictă răspundere.

În același timp, clientul are dreptul de a obține informații despre starea sa de sănătate. Are dreptul de a se familiariza cu cardul său. La cerere, i se pot furniza extrase și copii care conțin informații despre tipurile de intervenție medicală, tratament și examen. În acest fel, clientul va putea obține informații complete fără a scoate fișa medicală în afara pragului instituției medicale.

Extras de probă de pe card:

Dacă un pacient aranjează transferul de la o clinică la alta în temeiul unei polițe de asigurare medicală obligatorie, nu este necesară eliberarea personală a cardului pacientului - clinica care primește pacientul va solicita ea însăși documentația clinicii care a deservit anterior pacientul. . Transferul fișei spitalicești a pacientului se efectuează de către conducerea clinicii în termen de trei zile.

Fișa medicală a unui pacient stomatologic nu este doar un document, ci unul dintre principalele mijloace de rezolvare a conflictelor cu pacienții pentru o organizație medicală, împreună cu un contract și consimțământ informat.

Permiteți-mi să observ că acest instrument poate fi ineficient dacă menținerea dosarului medical al unui pacient dentar nu este luată suficient de serios. Există o expresie că medicul întocmește fișă medicală pentru procuror, de fapt, medicul o scrie exclusiv pentru el, pentru liniștea sa sufletească, întrucât fișa medicală a pacientului este, în primul rând, un fel de sprijin și încredere. La urma urmei, dacă un medic merge în instanță, chiar și ca martor sau expert, este întotdeauna un stres imens, așa că sarcina principală de completare corectă a unui dosar medical este să se asigure că situația nu ajunge în instanță.

Dacă vorbim despre eficiența unei fișe medicale ca mijloc de protecție, atunci putem distinge două blocuri la fel de importante: forma fișei medicale și conținutul acesteia.

Formular de fișă medicală a pacientului stomatologic

Nou formulare de documente medicale au fost aprobate prin ordinul Ministerului Sănătății din Rusia nr. 834n din 15 decembrie 2014. Înainte de aceasta, formularele au fost folosite mult timp conform ordinului nr. 1030 din 4 octombrie 1980, care a fost adoptat de Ministerul Sănătății al URSS, deoarece îndeplinea în mare măsură cerințele necesare. Noua ordine este adesea ilogică; acum conține aproximativ 12 formulare, dar nu este întotdeauna clar de ce exact au fost incluse în comandă. De exemplu, nu există o formă generală pentru un pacient dentar. Dar a apărut o fișă ortodontică a unui pacient dentar, care a fost dezvoltată în mare măsură pentru activități științifice.

O întrebare frecventă este: Poate fi completat un formular de înregistrare a pacientului stomatologic? Puteți adăuga informații suplimentare, dar este indicat să nu eliminați de acolo ceea ce este acolo. Dacă veți completa totul complet este o altă întrebare, dar este mai bine să lăsați coloanele în sine. În caz contrar, un avocat competent va spune că fișa de fișă medicală nu este aprobată și nu poate fi probă în instanță deoarece nu respectă cerințele legii.

De asemenea, uneori apar întrebări cu privire la utilizarea dosarelor medicale electronice și toată lumea are trei lucruri complet diferite în minte:

Prima opțiune este o situație în care aveți software specializat, în care introduceți datele pacientului în program, apoi imprimați formularul deja completat. Formularul este semnat de medic și pacient și se lipește în fișa medicală. Aceasta este o opțiune valabilă, cea mai bună astăzi, pentru că programul, de regulă, ține cont de mult și totul este clar.

A doua opțiune folosește și software, dar fișa medicală a pacientului dentar este păstrată doar în formă electronică, este stocată în memoria computerului și nu este tipărită. Dacă în instanță apare o situație conflictuală, o astfel de fișă medicală va fi, cel mai probabil, considerată o probă inadmisibilă.

A treia opțiune, ideală, care este prevăzută de programul de dezvoltare a sănătății de stat până în 2020, este „Istoria medicală electronică”. Dacă doriți să păstrați o fișă medicală numai în formă electronică, atunci aceasta trebuie să respecte GOST „Istoricul medical electronic”, dar acest lucru nu este atât de ușor de făcut. Trebuie asigurată energie electrică neîntreruptă cu posibilitatea unui acces constant, trebuie dovedită protecția datelor cu caracter personal și imposibilitatea pierderii informațiilor. De asemenea, este necesar ca pacienții și medicii să poată semna digital acest document electronic. Foarte rar toate aceste condiții sunt îndeplinite.

Limba fișei medicale este rusă. Dacă doriți să utilizați un cuvânt străin, este mai bine să îl înlocuiți cu unul alternativ rusesc. Medicii folosesc adesea termeni englezi și latini care nu sunt întotdeauna clari pentru pacient, iar acesta trebuie să înțeleagă tot ce este scris în diagrama lui. Acest lucru este valabil și pentru abrevieri, desigur, există abrevieri oficiale, general acceptate, dar uneori medicii abreviere mult mai mult decât se acceptă în general. În acest caz, trebuie să faceți o listă cu abrevierile dvs., să o tipăriți și să o lipiți în card, astfel încât clientul să le înțeleagă și el.

În ceea ce privește corecțiile aduse cardului: utilizarea unui accident vascular cerebral, „doodles”, lipirea peste bucăți din cardul medical - toate cele de mai sus sunt inacceptabile. O fișă medicală a unui pacient stomatologic cu astfel de corecții nu poate fi evaluată de experți ca o dovadă adecvată și, în consecință, va fi interpretată în favoarea medicului.

S-ar putea să fiți interesat

• Verificarea plângerii unui pacient împotriva unei clinici dentare

Aici ar trebui să utilizați o formulă simplă, ușor de reținut: dat + Ce ați făcut = Rezultat.

1. „Dat” este ceea ce pacientul vine la clinica dumneavoastră. „Date” înseamnă plângeri descrise în detaliu, întotdeauna în detaliu. Notați toate plângerile, durerea, descrieți în detaliu cavitatea bucală, mai ales dacă pacientul a venit dintr-o altă clinică, deoarece în cazul unui proces, obținerea unui extras de acolo va fi destul de problematică. Trebuie să înregistrați imediat situația cu care a venit pacientul. „Dat” include și o radiografie, descrierea sa obligatorie. Dacă lucrați la scară largă în clinică pe ortopedie, ortodonție sau chirurgie, este indicat să aveți un radiolog cel puțin un sfert din timp, sau unul cu jumătate de normă. „Date” include fotografii ale tratamentului, adică înregistrarea foto, care se efectuează acolo unde rezultatul estetic este important, trebuie să existe imagini „înainte”. Dacă nu există o fixare a ceea ce este dat, atunci este imposibil să se evalueze rezultatul.
2. „Ce au făcut” - o descriere detaliată a manipulărilor efectuate, cu ce ajutor; Cu cât descrii mai multe detalii, cu atât este mai semnificativ rolul pe care îl va juca această înregistrare în protejarea medicului.
3. Rezultat. Inregistrare obligatorie foto, daca aspectul estetic este important, inregistrare obligatorie a recomandarilor pe care le dati pacientului pentru conservarea rezultatului obtinut. O recomandare este cel mai puternic lucru în apărarea unei organizații medicale în instanță. Dacă recomandările au fost prescrise și pacientul le-a ignorat, atunci în instanță toate acuzațiile împotriva clinicii pot fi renunțate. Pentru ca recomandările să te salveze, trebuie să ții cont de doi factori. Trebuie să dovediți că:

• ai dat recomandari
• aceste recomandări nu au fost puse în aplicare.

Prin urmare, recomandările trebuie să aibă semnătura clientului, iar fraza: „Au fost date recomandări” nu va ajuta în această situație. Rezultatul include și sesizările înfățișărilor necesare, acesta fiind tot un moment care se ține cont în instanță. Recomandările pot fi trecute în fișa medicală de fiecare dată, sau puteți elabora o singură listă în care se vor aduna toate recomandările cu privire la manipulările pe care le efectuați, iar pacientul își pune doar semnătura, confirmând că le cunoaște.

Anunțați pacientul despre aparițiile necesare. Dacă data apariției și faptul neprezentării sunt fixate, atunci aceasta funcționează și în favoarea clinicii în situații de conflict. De asemenea, dacă pacientul nu a venit la prezența stabilită și știi că situația lui este dificilă, atunci ar trebui să-i trimiți 2-3 telegrame (scrisori recomandate) pentru a dovedi din nou în instanță că ai făcut tot ce ți-a stat în putere, ai fost interesat. la sosirea lui.

Diagnosticul trebuie pus conform ICD-10. Acest lucru poate să nu fie foarte convenabil pentru stomatologi, care au propria lor clasificare, dar este important pentru experți. Puteți scrie diagnostice în diagramă în funcție de ambele clasificări: ICD-10 general acceptat și cea dentară.

Un punct foarte important este a fi de acord asupra planului de tratament și a-l schimba. Vorbim de manipulari pe termen lung (ortopedi si ortodonti), unde practic nu poti da termene stricte, situatii in care se poate schimba pretul pentru ca una dintre metodele de tratament nu a functionat. Este imperativ să notați planul inițial, cu termene și preț, și să faceți toate modificările însoțite de semnătura pacientului, deoarece pacientul dumneavoastră este și consumator, iar conform legii privind protecția consumatorului, trebuie să fiți de acord cu acesta asupra tipul lucrarii, volumul, termenul si pretul. De asemenea, este necesar să se precizeze perioadele de garanție, precum și motivele pentru care acestea au fost reduse, dacă acest lucru s-a întâmplat.

Perioade de păstrare pentru fișa medicală a unui pacient dentar

Conform noilor reguli, dosarul medical al pacientului trebuie acum păstrat nu timp de 5 ani (Ordinul Ministerului Sănătății al URSS nr. 1030 din 4 octombrie 1980), ci timp de 25 de ani (Scrisoarea Ministerului Sănătății al Rusiei Federația din 7 decembrie 2015 Nr. 13-2/1538).

Conform Ordinului Ministerului Sănătății al Federației Ruse nr. 203n din 10 mai 2017: completarea corectă a fișei medicale este unul dintre criteriile pentru calitatea asistenței medicale.

Nu uitați, fișa medicală a devenit de fapt parte a contractului cu pacientul. Este necesar să aveți semnătura pacientului pe card; aceasta este confirmarea plângerilor, istoricul medical, serviciile oferite, recomandările și necesitatea de a se prezenta.

• Afanasyev V.V., Barer G.M., Ibragimov T.I. Stomatologie. Înregistrarea și menținerea unui istoric medical: un ghid practic. M.: VUNMTs Roszdrav, 2006.
• Saversky A.V. Drepturile pacienților pe hârtie și în viață. M.: EKSMO, 2009.
• Salygina E.S. Asistență juridică pentru activitățile unei organizații medicale private. M.: Statut, 2013.
• Sashko S.Yu., Ballo A.M. Evaluarea juridică a defectelor în acordarea asistenței medicale și menținerea dosarelor medicale. Sankt Petersburg: CNIT, 2004.

GHID PRACTIC PENTRU MEDICI(tehnologii medicale avansate)Tipărit prin hotărâre a Consiliului Metodologic

GOU DPO KSMA Roszdrav

Aprobat

Ministerul Sanatatii

Republica Tatarstan

Ministrul A.Z. Farrakhov

Recenzători:

doctor în științe medicale, profesorul R.Z. Urazova

Doctor în Științe Medicale, Conf. univ. T.I. Sadykova

Kazan: 2008

Introducere

„Cartea medicală a unui pacient stomatologic” se referă la documentația medicală, formularul nr. 043/u, care este indicat pe prima pagină a formularului. Înainte de a începe istoricul medical al pacientului, numele oficial al instituției medicale este indicat pe partea din față a cardului, se aplică numărul de înregistrare și se notează data întocmirii acesteia.

Bolile dentare sunt una dintre cele mai frecvente patologii, ceea ce te obligă să ceri ajutor de la un stomatolog.

Obiectivele examinării unui pacient cu patologie a țesuturilor dentare dure sunt de a evalua starea generală a corpului, caracteristicile clinice ale dinților, identificarea factorilor etiologici și patogenetici generali și locali, determinarea formei și naturii cursului și localizarea patologiei. proces.

Cele mai complete informații vă permit să diagnosticați corect boala și să planificați eficient un tratament complex și prevenire. Medicul obține setul necesar de indicatori de diagnostic diferențial prin colectarea cu atenție a anamnezei, o examinare clinică detaliată și folosind metode suplimentare de examinare și metode de cercetare de laborator.

La completarea fișei medicale a unui pacient stomatologic, este necesar să se țină cont de „Standardele medico-economice pentru stomatologia terapeutică”, elaborate în Clinica Stomatologică Republicană a Ministerului Sănătății al Republicii Tatarstan pentru regiune în 1998 cu privire la baza grupurilor clinice și statistice în stomatologie aprobată de Ministerul Sănătății al Federației Ruse în 1997. Există un ordin al Ministerului Sănătății al Republicii Tatarstan nr. 360 din 24 aprilie 2001. paragraful 2, care aprobă „recomandări metodologice pentru completarea fișei medicale a pacientului stomatologic”.

În prezent, există deja standarde pentru "Carii dentare", aprobat de Ministerul Sănătății și Dezvoltării Sociale al Federației Ruse la 17 octombrie 2006.

Diagrama istoricului medical

Informații generale (Detalii profil).

1. Numele, numele, patronimul pacientului

2. Vârsta, anul nașterii

4. Locul de muncă

5. Poziția deținută

6. Adresa de domiciliu

7. Data contactării clinicii

8. Acordul voluntar informat asupra planului de tratament propus (acesta nu se află în fișa medicală și, cel mai probabil, ar trebui inclus ca anexă).

eu.Plângerile pacientului.

1. Principalele reclamații.

Acestea sunt plângeri care deranjează pacientul în primul rând și sunt cele mai caracteristice acestei boli. De regulă, pacientul se plânge de durere. Este necesar să aflați următoarele criterii pentru un simptom de durere:

a) localizarea durerii;

b) durere spontană sau cauzală;

c) motivul apariţiei sau intensificării durerii;

d) intensitatea si natura durerii (durere, lacrimare, pulsatie);

e) durata durerii (periodic, paroxistic, constant)

f) prezența sau absența durerii nocturne;

g) prezența sau absența iradierii durerii, zona de iradiere;

h) durata atacurilor dureroase și intervalele de lumină;

i) factori care ameliorează durerea;

j) prezența sau absența durerii la mușcarea unui dinte (dacă

dacă nu există lei, atunci indicați că dintele bolnav a fost descoperit în timpul examinării);

k) au existat exacerbări, care au fost cauzele acestora.

2. Reclamații suplimentare

Acestea sunt date care nu au legătură cu principalele plângeri și sunt de obicei o consecință a unor boli fizice. Plângerile suplimentare sunt identificate în mod activ, conform unei scheme, într-o anumită secvență:

2.1 Organe digestive.

1. Senzație de gură uscată.

2. Prezența salivației crescute.

3. Sete: câte lichide bea pe zi?

4. Gust în gură (acru, amar, metalic, dulce etc.)

5. Mestecarea, înghițirea și originea alimentelor: liberă, dureroasă, dificilă. Prin ce alimente nu trece (solid, lichid).

6. Sângerări din cavitatea bucală: spontană, la spălatul pe dinți, la consumul de alimente tari, absente.

7. A respira mirositoare.

3. Reclamații care determină starea generală

Slăbiciune generală, stare generală de rău, oboseală neobișnuită, creșterea temperaturii corpului, scăderea performanței, scădere în greutate (cât și în ce perioadă).

II.Istoricul bolii prezente.

Apariția, cursul și dezvoltarea bolii prezente din momentul primelor sale manifestări până în prezent.

1. Când, unde și în ce circumstanțe a apărut boala.

2. Cu ce ​​își asociază pacientul boala?

3. Debutul bolii - acut sau gradual.

4. Primele simptome.

5. Sunt descrise în detaliu, în ordine cronologică, simptomele inițiale ale bolii, dinamica acestora, apariția de noi simptome, dezvoltarea lor ulterioară până la momentul contactării clinicii de stomatologie terapeutică și începutul examinării prezente a pacientului. În cursul cronic al bolii, este necesar să se afle frecvența exacerbărilor, motivele care le provoacă, relația dintre perioada anului sau alți factori. Prezența sau absența progresiei bolii pe măsură ce apar exacerbări.

6. Măsuri diagnostice și terapeutice pe baza istoricului medical (radiografii vechi, înregistrări în fișa ambulatoriului etc.). Ce diagnostic a fost pus? Durata și eficacitatea tratamentului anterior.

7. Caracteristici ale perioadei premergătoare prezentei cereri la clinica de stomatologie terapeutică. Ați fost înregistrat la un dispensar sau ați primit tratament preventiv (ce și când). Ultima exacerbare (pentru boli cronice), momentul de debut, simptome, tratament anterior.

III.Istoricul vieții pacientului.

Scopul acestei etape este de a stabili legătura bolii cu factorii externi, condițiile de viață și bolile anterioare.

1. Locul nașterii.

2. Condiții materiale și de viață în copilărie (unde, cum și în ce condiții a crescut și s-a dezvoltat, natura hrănirii etc.).

3. Istoricul muncii: când ați început să lucrați, natura și condițiile de muncă, riscurile profesionale din trecut și prezent. Modificări ulterioare ale locului de muncă și de reședință. Descrierea detaliată a profesiei. Lucrați în interior sau în aer liber. Caracteristicile zonei de lucru (temperatura, fluctuațiile acesteia, curenți, umiditate, iluminare, praf, contact cu substanțe nocive). Modul de lucru (munca pe zi, munca în schimburi, durata zilei de lucru). Atmosferă psihologică la locul de muncă și acasă, folosirea weekend-urilor și vacanțelor.

4. Condițiile de viață în acest moment.

5. Natura regimului alimentar (regulat sau nu, de câte ori pe zi, acasă sau în sala de mese), natura alimentelor luate (suficiență, dependență de anumite alimente).

6. Intoxicatii obisnuite: fumatul (de la ce varsta, numarul de tigari pe zi, ce fumeaza); consumul de băuturi alcoolice; alte obiceiuri proaste

7. Boli anterioare, leziuni ale zonei maxilo-faciale și o descriere detaliată a bolilor anterioare și concomitente din copilărie timpurie înainte de admiterea în clinica de stomatologie terapeutică, indicând anul bolii, durata și severitatea complicațiilor apărute, precum și eficacitatea tratamentului. O întrebare separată despre bolile cu transmitere sexuală din trecut, tuberculoză, hepatită.

8. Boli ale rudelor apropiate. Starea de sănătate sau cauza morții (care indică speranța de viață) a părinților și a altor rude apropiate. Acordați o atenție deosebită tuberculozei, neoplasmelor maligne, bolilor sistemului cardiovascular, sifilisului, alcoolismului, bolilor mintale și tulburărilor metabolice. Faceți o imagine genetică.

9. Toleranța la substanțele medicamentoase. Reactii alergice.

Informațiile obținute din colectarea anamnezei sunt adesea cruciale pentru clarificarea diagnosticului. Trebuie subliniat faptul că anamneza trebuie să fie activă, adică medicul trebuie să întrebe pacientul intenționat și nu să-l asculte pasiv.

Date obiective ale examinării

O examinare obiectivă constă în inspecție, palpare, sondare și percuție.

I. Inspecţie.

Când examinați, acordați atenție:

1. Stare generală (bună, satisfăcătoare, moderată, severă, foarte gravă).

2. Tipul constitutiei (normostenic, astenic, hiperstenic).

3. Exprimarea feței (calmă, emoționată, indiferentă, ca o mască, suferindă).

4. Comportamentul pacientului (sociabil, calm, iritabil, negativ).

5. Prezența sau absența asimetriei.

6. Starea marginii roșii a buzelor și colțurilor gurii.

7. Gradul de deschidere a gurii.

8. Discursul pacientului (inteligibil, neclar)

9. Piele și mucoase vizibile:

• culoare (roz pal, închis, roșu, pal, icter, cianotic, pământesc, maro, maro închis, bronz (indicați locurile de culoare pe pielea vizibilă etc.);
• depigmentarea pielii (leucodermie), albinism;
• umflare (consistență, severitate și distribuție);
• turgența (elasticitatea) pielii (normală, redusă);
• gradul de umiditate (normal, ridicat, uscat). Gradul de umiditate al mucoasei bucale;
• erupții cutanate, erupții cutanate (eritem, pete, rozeola, papule, pustulă, vezicule, solzi, crustă, crăpături, eroziuni, ulcere, vene de păianjen (indicând localizarea acestora);
• cicatrici (natura și mobilitatea lor)
• tumori externe (aterom, angiom) - localizare, consistență, dimensiune.

10. Ganglioni limfatici:

• localizarea si numarul ganglionilor palpabili: occipital, parotidian, submandibular, barbie, cervical (anterior, posterior);
• durere la palpare;
• formă (ovală, rotundă neregulată);
• suprafață (netedă, accidentată);
• consistență (dură, moale, elastică, omogenă, eterogenă);
• lipite de piele, țesutul din jur și între ele mobilitatea lor;
• dimensiune (în mm);
• starea pielii de deasupra lor (culoare, temperatură etc.).

II. Planul și succesiunea examinării cavității bucale.

O persoană sănătoasă are o față simetrică. Buzele sunt destul de mobile, cea superioară nu ajunge la marginile tăietoare ale dinților frontali superiori cu 2-3 mm. Deschiderea gurii, mișcarea fălcilor sunt libere. Ganglionii limfatici nu sunt măriți. Membrana mucoasă reală a gurii este de culoare roz pal sau roz, nu sângerează, se potrivește strâns pe dinți și este nedureroasă.

După o examinare generală a părților externe ale regiunii maxilo-faciale, se examinează vestibulul gurii, apoi starea dentiției.

Examenul începe de obicei cu jumătatea dreaptă a maxilarului superior, apoi examinează partea stângă a acestuia, maxilarul inferior la stânga; finalizați inspecția pe partea dreaptă în zona retromolară a mandibulei.

Când examinați vestibulul gurii, acordați atenție adâncimii acestuia. Pentru a determina adâncimea, măsurați distanța de la marginea gingiei până la fundul acesteia cu un instrument gradat. Vestibulul este considerat puțin adânc dacă adâncimea sa nu este mai mare de 5 mm, medie - 8-10 mm, adâncime - mai mult de 10 mm.

Frenii buzelor superioare și inferioare sunt atașate la un nivel normal. În timpul examinării frenulului buzelor și limbii, se acordă atenție anomaliilor acestora și înălțimii atașării lor.

La evaluarea dentiției se acordă atenție tipului de mușcătură: ortognat, prognatic, proginic, micrognothia, drept.Separat, se notează uniformitatea închiderii dinților și prezența anomaliilor dentoalveolare, diastemele și trei.

Dinții se potrivesc strâns unul cu celălalt și, datorită punctelor de contact, formează un singur sistem gnatodinamic. La examinarea dinților, se observă prezența plăcii, indicând culoarea, nuanța și localizarea petelor, relieful și defecte ale smalțului, prezența focarelor de demineralizare, cavități carioase și obturații.

III. Cele mai comune sisteme clinice de desemnare a dintelui.

1. Sistem digital-digital standard Zigmandy-Palmer. Acesta prevede împărțirea sistemului dentofacial (dentiția) în 4 cadrane de-a lungul planurilor sagital și ocluzal. Când este înregistrat într-o diagramă, fiecare dinte este indicat grafic, însoțit de un unghi corespunzător locației dintelui în formulă.

Această formulă nu este folosită. Examinarea dintilor/dentitiei se realizeaza insa exact in aceasta secventa: de la maxilarul superior drept pana la maxilarul drept inferior.

3. La înregistrarea pe hartă, fiecare dinte este indicat prin litere și cifre în următoarea ordine: mai întâi este indicată maxilarul, apoi lateralul acestuia, numărul dintelui conform locației sale în formulă.

5. Denumirile cavității bucale. Pentru aceasta se folosesc coduri, conform acceptate OMS standarde:

01 - maxilarul superior

02 - maxilarul inferior

03 - 08 - sextanți în cavitatea bucală, în următoarea ordine:

sextant 03 - dintii spate dreapta sus

sextant 04 - canini superiori si incisivi

sextant 05 - dinții din spate stânga sus

sextant 06 - dinții din spate stânga jos

sextant 07 - canini inferiori si incisivi

sextant 08 - dinții posteriori drept jos.

V. Denumirile diferitelor tipuri de leziuni ale dinților.

Aceste denumiri sunt introduse în hartă deasupra sau sub dintele corespunzător:

C - carii

P - pulpita

Pt - parodontită

R - rădăcină

F - fluoroza

G - hipoplazie

Cl - defect în formă de pană

O - dinte lipsă

K - coroană artificială

I - dinte artificial

VI. Sondarea.

Această procedură se efectuează cu ajutorul unei sonde dentare. Acest lucru vă permite să faceți o judecată cu privire la natura smalțului, pentru a identifica defectele acestuia. Sonda determină densitatea fundului și a pereților cavității în țesuturile dure ale dinților, precum și sensibilitatea lor la durere. Sondarea face posibilă aprecierea adâncimii cavității carioase și a stării marginilor acesteia.

VII. Percuţie.

Metoda vă permite să determinați dacă există un proces inflamator în țesuturile periapicale, precum și complicații după umplerea suprafeței proximale a dintelui.

VIII. Palpare.

Metoda este utilizată pentru a detecta umflarea, prezența infiltrației pe procesul alveolar sau de-a lungul pliului de tranziție.

Metode suplimentare de cercetare

Pentru a face un diagnostic precis și a realiza un diagnostic diferențial al bolilor dentare, este necesar să se efectueze metode suplimentare de examinare.

I. Evaluarea stării de igienă a cavităţii bucale.

Determinarea nivelului de igienă orală joacă un rol important în diagnosticarea și prezicerea eficacității tratamentului și măsurilor preventive în stomatologie. Pentru aprecierea stării de igienă a cavităţii bucale se recomandă calcularea următorilor indici igienici (IGPR).

1. Indicele igienic Fedorov-Volodkina (scris pe card: GI FV) este exprimat în două numere care determină caracteristici cantitative și calitative. Acest indice este determinat de intensitatea culorii suprafeței labiale a celor șase dinți frontali inferiori (cu o soluție de albastru de metilen sau soluție Pisarev-Schiller).

1.1. Cuantificarea se realizează conform unui sistem de cinci puncte:

colorarea întregii suprafețe a dintelui - 5 puncte,

3/4 suprafață - 4 puncte,

1/2 suprafata - 3 puncte,

1/4 suprafață - 2 puncte,

fără colorare - 1 punct.

Starea igienica este considerata buna cu o valoare a indicelui cantitativ de 1,0 puncte, cu o valoare de 1,1-2,0, satisfacatoare, iar cu o valoare de 2,1-5,0, nesatisfacatoare.

1.2. Evaluare calitativa:

fără colorare - 1 punct,

colorare slabă - 2 puncte,

colorare intensă - 3 puncte.

Starea de igienă este considerată bună cu o valoare a indicelui de 1 punct, cu o valoare de 2, satisfăcătoare, iar cu o valoare de 3, nesatisfăcătoare.

2. Index de igienă Green & Vermillion (în card este scris: IG GV). Prin metoda autorilor se determină un indice simplificat de igienă (OHI-S) care include indicele de placă și indicele de tartru.

2.1. Indicele plăcii dentare se determină și se calculează prin intensitatea colorării suprafeței următorilor dinți: bucal - 16 și 26, labial -11 și 31, lingual -36 și 46. Evaluarea cantitativă a indicelui se realizează cu ajutorul unui trei -sistem de puncte:

0 - fără colorare;

1 punct - placa acopera nu mai mult de 1/3 din suprafata dintelui;

2 puncte - placa acopera mai mult de 1/3, dar nu mai mult de 2/3 din suprafata dintelui;

3 puncte - placa acopera mai mult de 2/3 din suprafata dintelui.

2.2. Indicele de tartru se determină și se calculează prin cantitatea de depozite dure supragingivale și subgingivale de pe același grup de dinți: 16 și 26, 11 și 31, 36 și 46.

1 punct - calculul supragingival este detectat pe o suprafață a dintelui examinat și acoperă până la 1/3 din înălțimea coroanei;

2 puncte - calculul supragingival acoperă dintele pe toate părțile de la 1/3 până la 2/3 din înălțime, precum și atunci când sunt detectate particule de tartru subgingival;

3 puncte - dacă o cantitate semnificativă de subgingival

piatră și în prezența calculului supragingival care acoperă coroana dintelui mai mult de 2/3 din înălțime.

Indicele combinat Green-Vermillion este calculat ca suma indicilor de placă și tartru. Calculul fiecărui indicator se efectuează după formula:

De miercuri. = K și / n

Kcf - indicator general al curățeniei dentare

K și - indicator al gradului de colorare a unui dinte

n este numărul de dinți examinați

Starea igienica este considerata buna cu o valoare a indicelui de 0,0, cu o valoare de 0,1-1,2, satisfacatoare, iar cu o valoare de 1,3-3,0, nesatisfacatoare.

Pentru a evalua acest indice, suprafețele vestibulare ale dinților 16, 11, 26, 31 și suprafețele linguale ale dinților 36 și 46 sunt colorate. Suprafața dintelui examinat este împărțită în mod convențional în 5 secțiuni: central, medial, distal, medio-ocluzal, mijloc-cervical. Fiecare secțiune este evaluată în puncte:

0 puncte - fără pătare

1 punct - colorare de orice intensitate

Indicele de performanță în igienă se calculează folosind formula:

Starea de igienă cu o valoare a indicelui 0 este apreciată ca fiind o igienă excelentă, cu o valoare a indicelui de 0,1-0,6 ca bună, cu o valoare a indicelui de 0,7-1,6 ca satisfăcătoare, cu o valoare a indicelui mai mare de 1,7 este considerată nesatisfăcătoare.

Determinarea vitezei de formare se realizează prin colorarea următoarele suprafeţe ale dinţilor (dintelui) cu soluţie Lugol.În primul rând, se efectuează curățarea controlată a suprafețelor dinților examinați. Ulterior, dinții sunt examinați timp de 4 zile și apoi suprafețele acelorași dinți sunt recolorate.

Gradul de acoperire a acestor suprafețe cu placa moale este evaluat folosind un sistem în cinci puncte. Diferența în ratele de colorare cu soluția Lugol pe suprafețele dinților supuși studiului între zilele 4 și 1 reflectă viteza de formare a acesteia.

Această diferență, exprimată mai puțin de 0,6 puncte, indică rezistența dinților la carii, iar o diferență mai mare de 0,6 puncte indică susceptibilitatea dinților la carii.

II. Colorarea vitală a țesuturilor dentare dure.

Tehnica se bazează pe creșterea permeabilității, în special a compușilor moleculari mari. Conceput pentru a identifica pe cei afectați de carii în stadiile incipiente ale dezvoltării acesteia. La contactul cu soluțiile de coloranți din zonele țesuturilor dure demineralizate, colorantul este absorbit, în timp ce țesuturile nemodificate nu sunt colorate. O soluție apoasă 2% de albastru de metilen este de obicei folosită ca colorant.

Pentru a prepara o soluție de albastru de metilen, adăugați 2 g de colorant într-un balon cotat de 100 ml și adăugați apă distilată până la semn.

Suprafața dinților de examinat este curățată temeinic de depunerile dentare moi cu un tampon umezit cu o soluție de peroxid de hidrogen 3%. Dinții sunt izolați de salivă, uscați, iar pe suprafața smalțului pregătită se aplică tampoane de vată înmuiate într-o soluție de albastru de metilen 2%. După 3 minute, vopseaua este îndepărtată de pe suprafața dintelui folosind tampoane de vată sau clătire.

Potrivit lui E.V. Borovsky și P.A. Leus (1972) distinge între grade ușoare, medii și înalte de colorare a petelor carioase; aceasta corespunde unui grad similar de activitate de demineralizare a smaltului. Folosind o scară de semitonuri cu zece câmpuri de gradație de diferite nuanțe de albastru, intensitatea culorii petelor carioase: dunga cel mai puțin colorată este considerată ca 10%, iar cea mai saturată - ca 100% (Aksamit L.A., 1974).

Pentru a determina eficacitatea tratamentului cariei inițiale, recolorarea se efectuează la orice interval de timp.

III. Determinarea stării funcționale a smalțului.

Starea funcțională a smalțului poate fi judecată după compoziția țesuturilor dure ale dinților, duritatea acestora, rezistența la acizi și alți indicatori. În mediile clinice, metodele de evaluare a rezistenței țesuturilor dure dentare la acizi devin din ce în ce mai răspândite.

1. Testul TER.

Cea mai acceptabilă metodă este V.R. Okushko (1990). O picătură de 1 acid clorhidric normal cu un diametru de 2 mm se aplică pe suprafața incisivului superior central, se spală cu apă distilată și se usucă. După 5 secunde, acidul este spălat cu apă distilată și suprafața dintelui este uscată. Adâncimea microdefectului de gravare a smalțului se evaluează prin intensitatea colorării acestuia cu o soluție 1% de albastru de metilen.

Zona gravată apare albastră. Gradul de colorare reflectă adâncimea deteriorării smalțului și este evaluat folosind o scară de imprimare standard albastră. Cu cât zona gravată este colorată mai intens (de la 40% și mai sus), cu atât rezistența la acid a smalțului este mai mică.

2. Testul KOSRE (Evaluarea clinică a ratei de remineralizare a ema-

Acest test este conceput pentru a determina rezistența dinților la carii (Ovrutsky G.D., Leontiev V.K., Redinova T.L. și colab., 1989). Pe baza unei evaluări atât a stării smalțului dentar, cât și a proprietăților remineralizante ale salivei.

Suprafața smalțului dintelui examinat este curățată complet de placă cu o spatulă dentară și o soluție de peroxid de hidrogen 3% și uscată cu aer comprimat. Apoi i se aplică o picătură de tampon acid clorhidric pH 0,3-0,6, întotdeauna în volum constant. După 1 minut, soluția demineralizantă este îndepărtată cu un tampon de bumbac. O minge de vată înmuiată într-o soluție de 2% de albastru de metilen este de asemenea aplicată pe zona gravată a smalțului dintelui timp de 1 minut. Conformitatea smalțului la acțiunea acidului este evaluată prin intensitatea colorării zonei gravate a smalțului dentar. După 1 zi, zona gravată a smalțului dinților este recolorată fără expunere repetată la soluția demineralizantă. Dacă zona gravată a smalțului dinților se pătă, atunci această procedură se repetă din nou după 1 zi. Pierderea capacității zonei gravate de a păta este privită ca o restaurare completă a compoziției sale minerale.

Tamponul acid este o soluție demineralizantă. Pentru preparare se iau 97 ml de 1 acid clorhidric normal și 50 ml de 1 clorhidrat de potasiu normal, se amestecă și se ajustează volumul la 200 ml cu apă distilată. Pentru a da o vâscozitate mai mare, la o parte din această soluție se adaugă o parte de glicerină. Vâscozitatea crescută ajută la obținerea unei picături din acesta cu o cantitate constantă de contact cu dintele și o mai bună reținere a acestuia la suprafață. Pentru un control vizual mai bun, lichidul demineralizant este colorat cu fucsin acid. În acest caz, soluția demineralizantă devine roșie.

Gradul de conformare a smalțului dentar la acțiunea acidului este luat în considerare procentual, iar capacitatea de remineralizare a salivei se calculează în zile. Rezistența oamenilor la carii se caracterizează prin adaptarea scăzută a smalțului dentar la acțiunea acidă (sub 40%) și capacitatea mare de remineralizare a salivei (de la 24 de ore la 3 ore). zile), iar cei susceptibili la carii se caracterizează prin complianță ridicată a smalțului dentar la acțiunea acidului (peste sau egală cu 40%) și capacitatea scăzută de remineralizare a salivei (mai mult de 3 zile).

IV. Indicele de intensitate a afectarii cariilor dentare.

Intensitatea cariilor este determinată de numărul mediu de dinți cariosi pe persoană. Intensitatea se calculează în funcție de indicele KPU: K - carie, P - obturații, U - dinții extrași. În funcție de activitatea procesului carios, OMS distinge 5 grade:

Intensitatea cariilor (UTI)
indicatori
		de la 35 de ani la 44 de ani
foarte jos
scăzut
moderat
înalt
foarte inalt	6.6 sau mai mult	16.3 sau mai mult

În copilărie, pentru a preciza implementarea măsurilor preventive, se recomandă aderarea la metodologia T.F. Vinogradova, când intensitatea cariilor este determinată de gradul de activitate a cariilor folosind indicii KP (în perioada dentiției temporare), KPU + KP (în perioada dentiției mixte) și KPU (în perioada dentiției permanente).

• Primul grad de activitate a cariilor (forma compensata) este o afectiune a dintilor cand indicele CP sau CP + CP sau CP nu depaseste intensitatea medie a cariilor corespunzatoare grupei de varsta; Nu există semne de demineralizare focală și carii inițiale identificate prin metode speciale.
• Al doilea grad de activitate a cariilor (forma subcompensată) este o afecțiune a dinților în care intensitatea cariilor conform indicii kp sau kpu + kp sau kp este mai mare decât valoarea medie a intensității pentru o anumită grupă de vârstă cu trei abateri de semnal. În același timp, nu există o demineralizare focală progresivă a smalțului și formele inițiale de carii.
• Cel de-al treilea grad de activitate a cariilor (forma decompensată) este o afecțiune în care indicatorii indicelui CP sau CP + CP sau CP depășesc valoarea maximă sau, cu o valoare mai mică a CP, se află focare de demineralizare în progresie activă și carii inițiale. detectat.

Astfel, intensitatea cariilor în funcție de gradul de activitate este evaluată prin următorii indicatori:

Gradul I - indice până la 4 (compensat)

Gradul II - indice de la 4 la 6 (subcompensat)

V. Studiu termometric.

Termometria determină reacția țesutului dentar la acțiunea stimulilor termici.

Un dinte intact cu o pulpă sănătoasă reacționează dureros la temperaturi sub 5-10°C și peste 55-60°C.

Aerul comprimat rece poate fi folosit pentru a testa răspunsul dintelui la frig. Cu toate acestea, uneori este dificil să se determine ce dinte răspunde la un stimul termic.

Este mai obiectiv atunci când un tampon de vată, scufundat în prealabil în apă rece sau fierbinte, este introdus în cavitatea carioasă sau aplicat pe dinte.

VI. Electroodontometrie (EOM).

Prin această metodă se determină pragul de sensibilitate al pulpei dentare la curentul electric, care reflectă viabilitatea pulpei. Curentul minim care provoacă iritația țesuturilor se numește pragul de iritație. Electroodontometria este deosebit de importantă pentru excluderea cariilor complicate. Metoda poate fi folosită și pentru a verifica adâncimea anesteziei.

Studiul se realizează din puncte sensibile: la incisivii de la marginea tăietoare, la premolari și molari de la tuberculi.

Un dinte intact răspunde la curenți de la 2 la 6 μA. Odată cu dezvoltarea proceselor patologice, pragul de iritație (excitabilitatea electrică) se modifică. Când pragul de sensibilitate al pulpei scade, indicatorii digitali cresc. O scădere pronunțată a sensibilității pulpei dentare la 35 μA apare în cariile acute profunde; până la 70 µA pulpa este viabilă, iar la peste 100 µA există necroză completă a pulpei. Fiecare dinte este examinat de 2-3 ori, după care se calculează puterea medie a curentului.

Metoda de determinare a sensibilității pulpei dentare la curentul electric este destul de informativă, cu toate acestea, trebuie luat în considerare faptul că implementarea ei poate da o reacție fals-negativă în următoarele cazuri:

• pentru ameliorarea durerii dentare;
• dacă pacientul se află sub influența analgezicelor, medicamentelor, alcoolului sau tranchilizantelor;
• cu formarea incompletă a rădăcinilor sau resorbția ei fiziologică (în aceste cazuri, terminațiile nervoase ale pulpei nu sunt suficient de formate sau sunt în stadiu de degenerare și răspund la o putere de curent mult mai mare decât pulpa unui dinte sănătos);
• după o leziune recentă a dintelui (din cauza comoției pulpare);
• în cazul contactului inadecvat cu smalțul (prin obturație compozită);
• cu un canal puternic calcificat.

În plus, în unele cazuri, există o scădere a excitabilității electrice la dinții intacți (la molarii de minte, la dinții care nu au antagoniști localizați în afara arcadei, în prezența pietrificării în pulpă). Citirile electroodontometrice inexacte se pot datora variabilității aportului de sânge la pulpă, o reacție falsă datorată stimulării terminațiilor nervoase din parodonțiu în timpul necrozei pulpare. La molari, este posibilă o combinație de pulpă vie și moartă în diferite canale. Rezultatele pot să nu fie adevărate la persoanele cu tulburări mintale care nu sunt capabile să răspundă în mod adecvat la durerea ușoară.

Probabilitatea de eroare poate fi redusă prin electroodontometrie comparativă, examinarea simultană a dinților antimer și a altor dinți evident sănătoși, precum și plasarea electrozilor alternativ pe toate cuspizii dintelui de mestecat studiat.

Acest studiu strict contraindicat! persoane cu un stimulator cardiac implantat.

VII. Transiluminare.

Transiluminarea, bazată pe capacitatea inegală de absorbție a luminii a diferitelor structuri, se realizează prin trecerea razelor de lumină prin „transiluminarea” dintelui de pe suprafața palatinală sau linguală. Trecerea luminii prin țesuturile dure ale dinților și alte țesuturi ale cavității bucale este determinată de legile opticii mediilor tulburi. Metoda se bazează pe evaluarea formațiunilor de umbră care apar atunci când un fascicul de lumină rece, inofensiv pentru organism, trece prin dinte. Transiluminarea este eficientă în special la iluminarea dinților cu o singură rădăcină.

Când sunt examinate în raze de lumină transmisă, sunt detectate semne de deteriorare a cariilor, inclusiv cavități carioase „ascunse”. În stadiile inițiale ale leziunii, ele apar de obicei sub formă de boabe de diferite dimensiuni de la dimensiunea unui bob de mei și mai mari, cu margini neuniforme de la culoare deschisă la închisă. În funcție de locația focarului inițial al cariilor, modelul de transiluminare se modifică. În cazul cariei fisurii, imaginea rezultată dezvăluie o umbră întunecată, neclară, a cărei intensitate depinde de severitatea fisurilor; în cazul fisurilor profunde, umbra este mai întunecată. Pe suprafetele proximale, zonele afectate au aspectul unor formatiuni caracteristice de umbra sub forma unor emisfere de lumina bruna, net delimitate de tesutul sanatos. Pe suprafețele cervicale și buco-linguale (palatinale), precum și pe movilele de dinți de mestecat, leziunile apar sub formă de întunecări de dimensiuni mici care apar pe un fundal deschis de țesuturi dure intacte.

În plus, atunci când se utilizează metoda, este posibilă detectarea prezenței tartrului în cavitatea dentară și a focarelor de depunere a tartrului subgingival.

VIII. Diagnosticare luminescentă.

Această metodă de utilizare a iradierii ultraviolete se bazează pe efectul luminiscenței țesuturilor dentare dure și este destinată diagnosticului cariei inițiale și se bazează.

Sub influența razelor ultraviolete, are loc luminiscența țesutului dentar, caracterizată prin apariția unei culori delicate verde deschis. Dinții sănătoși strălucesc alb ca zăpada. Zonele de hipoplazie dau o strălucire mai intensă în comparație cu smalțul sănătos și dau o nuanță de verde deschis. În zona focarelor de demineralizare, pete ușoare și pigmentate, se observă o stingere vizibilă a luminiscenței.

IX. examinare cu raze X.

Se utilizează atunci când există suspiciunea de formare a unei cavități carioase pe suprafața proximală a dintelui și când dinții sunt distanțați strâns, când defectul de țesut dur este inaccesibil pentru inspecție și sondare. Această metodă este utilizată în toate formele de pulpită, parodontită apicală, precum și pentru controlul umplerii canalului radicular după tratament și observarea dinamică a focarului apical de distrugere.

Varietatea metodelor de cercetare cu raze X impune ca medicul stomatolog sa poata alege o metoda care sa ofere informatii maxime cu privire la pacientul examinat.

1. Metode tradiționale de examinare cu raze X. Baza examinării tradiționale cu raze X pentru majoritatea bolilor dinților și parodonțiului este încă radiografia intraorală. Această metodă este cea mai simplă și mai puțin sigură din punct de vedere al radiațiilor, folosind aparate cu raze X, unde imaginea este fixată pe film. În prezent există 4 tehnici de radiografie intraoală:

• radiografia țesuturilor periapicale în proiecție izometrică;
• radiografie de la o distanță focală crescută cu un fascicul paralel de raze;
• radiografie interproximală;
• Raze X în mușcătură.

2. Radiofiziografie. Pentru această metodă de cercetare se folosesc aparate cu raze X cu sistem de inspecție vizuală fără peliculă. Ele se numesc radiografie dentară computerizată (DCR) sau radiofiziografie. Sistemul IFR include senzori tactili care funcționează în conformitate cu un program de calculator care controlează captarea și stocarea imaginilor. Radiofiziografia este superioară radiografiei convenționale în ceea ce privește viteza, calitatea imaginii și expunerea redusă la radiații. Programul de sistem SKR vă permite să manipulați imaginea rezultată:

• Mărire 4x sau mai mare, care vă permite să vedeți mici detalii;
• mărire locală, care vă permite să selectați fragmente individuale;
• evidențierea unei zone specifice;
• alinierea imaginii;
• o imagine negativă poate fi transformată într-una pozitivă;
• vopsea într-o gamă de culori, ceea ce face posibilă determinarea densității țesăturii;
• optimizarea contrastului obiectului studiat;
• faceți imaginea în relief;
• efectuați pseudoizometrie, adică obțineți o imagine pseudo-volum.

Programul are, de asemenea, o funcție de obiect de măsurare, care vă permite să luați măsurătorile necesare și să le introduceți ca semne direct pe imagine.

3. Radiografie panoramică. Această metodă face posibilă obținerea simultană într-o singură imagine a unei imagini detaliate a întregii dentiții atât a maxilarului superior, cât și a celui inferior. O astfel de radiografie vă permite să obțineți o cantitate semnificativ mai mare de informații.

4. Ortopantomografie. Acest tip de cercetare se bazează pe efectul tomografic. Rezultatul este o imagine detaliată a maxilarelor superioare și inferioare. Zona de studiu include de obicei și părțile inferioare ale sinusurilor maxilare, articulațiile temporomandibulare și fosa pterigopalatină. Din imagine este ușor să se evalueze starea dentiției superioare și inferioare, relațiile lor și să se identifice formațiuni patologice intraosoase. Din ortopantomogramă se poate calcula indicele periapical, care poate avea următoarele valori:

1 punct - parodonțiu apical normal,

2 puncte - modificări structurale osoase care indică pe-

parodontita riapecală, dar nu tipică pentru aceasta,

3 puncte - modificări structurale osoase cu unele pierderi

parte minerală, caracteristică pe apicale

rhiodonta,

4 puncte - iluminare clar vizibilă,

5 puncte - iluminare cu răspândire radicală a co-

stnyh modificări structurale.

X.Metode de cercetare de laborator.

1. Determinarea pH-ului lichidului oral.

Pentru determinarea pH-ului, lichidul oral (salivă mixtă) în cantitate de 20 ml este colectat dimineața pe stomacul gol.

Studiul pH-ului se efectuează de trei ori, urmat de calculul rezultatului mediu.

O scădere a pH-ului lichidului oral cu o deplasare către partea acidă este considerată un semn al cariei dentare progresive active.

Un pH-metru electronic a fost folosit pentru a studia pH-ul lichidului oral.

2. Determinarea vâscozității salivei.

Saliva mixtă se ia după stimulare prin ingestia a 5 picături dintr-o soluție de 0,3 g pilocarpină în 15 ml apă. Pilocarpinizarea locală se poate realiza și prin introducerea în cavitatea bucală timp de 10 minute a unui mic tampon de vată umezit cu 3-5 picături dintr-o soluție 1% de pilocarpină. Pentru studiu, luați 5 ml de salivă tocmai obținute după colectare. Împreună cu vâscosimetria salivei, se efectuează testarea apei.

Vâscozitatea salivei se apreciază după formula:

t 1 — timpul viscozimetriei salivare

t 2 - timpul viscozimetriei apei

Valoarea medie a lui V este 1,46 cu fluctuații foarte semnificative de la 1,06 la 3,98. O valoare V peste 1,46 este un indicator de prognostic nefavorabil pentru carii.

Se folosește un viscozimetru Oswald, folosind un capilar de 10 cm lungime și 0,4 mm în diametru. Pentru a obține rezultate precise, înainte de a adăuga salivă la viscozimetru, acesta este scufundat în apă la o temperatură de 37°C timp de 5 minute.

3. Determinarea activității lizozimelor în salivă.

Saliva parotidă și mixtă sunt colectate la același moment al zilei - dimineața. Saliva amestecată a fost colectată prin scuipat în eprubete după clătirea preliminară a gurii. Saliva parotidiană a fost colectată după stimularea cu acid citric folosind un dispozitiv special propus de V.V. Gunchev și D.N. Khairulin (1981). Saliva de testare este diluată cu tampon fosfat într-un raport de 1:20, iar secreția de glande salivare mici într-un raport de 1:200.

Activitatea lizozimului în saliva mixtă și parotidiană se determină prin metoda fotonefelometrică conform V.T. Dorofeychuk (1968).

3. Determinarea nivelului imunoglobulinei A secretoare din salivă.

Plăcile de sticlă de 9 x 12 cm sunt acoperite cu un strat uniform dintr-un amestec de „3% agar + ser monospecific”. În stratul de agar, găurile cu un diametru de 2 mm sunt create cu un pumn la o distanță de 15 mm unul de celălalt. Godeurile din primul rând au fost umplute cu 2 μl de ser standard folosind o microseringă în diluții de 1: 2, 1: 4, 1: 8. Godeurile din rândurile următoare au fost umplute cu saliva de testare. Plăcile sunt incubate într-o cameră umedă timp de 24 de ore la o temperatură de +4°C. La sfârșitul reacției se măsoară diametrele inelelor de precipitare. Conținutul de imunoglobulină a fost determinat în raport cu imunoglobulina A secretorie standard S-JgA.

Nivelul imunoglobulinei secretoare A (S-JgA) în salivă mixtă este determinat prin metoda imunodifuziei radiale într-un gel conform lui Manchini (1965) utilizând ser monospecific împotriva imunoglobulinei A secretoare umane, produs de Institutul de Cercetare de Fizică Experimentală. N.F. Gamaleya.

Inserări obligatorii în fișa medicală a unui pacient stomatologic

Completarea fișei medicale a unui pacient dentar necesită respectarea strictă a ordinelor și instrucțiunilor Ministerului Sănătății al Republicii Tatarstan.

Există trei inserții necesare în fișa medicală a unui pacient dentar.

În conformitate cu ordinul Ministerului Sănătății al Republicii Tadjikistan nr. 2 din 10 ianuarie 1995, a fost introdus formularul „Examinarea unui pacient pentru sifilis”. La completarea acestui insert

Se atrage atenția asupra plângerilor caracteristice ale pacientului. O examinare obiectivă implică palparea ganglionilor limfatici submandibulari și cervicali. Starea membranei mucoase a cavității bucale, a limbii și a buzelor este evaluată în mod deosebit cu atenție. Prezența eroziunilor, ulcerelor și crăpăturilor în colțurile gurii (gem) cu etiologie necunoscută necesită trimiterea obligatorie a pacientului pentru examinare pentru sifilis cu o înregistrare corespunzătoare în diagramă.

În conformitate cu ordinul Ministerului Sănătății al Republicii Tadjikistan nr. 780 din 18 august 2005, a fost introdus „Formularul de examinare medicală preventivă oncologică”. O atenție deosebită este acordată stării buzelor, gurii și faringelui, ganglionilor limfatici și a pielii. Dacă se suspectează cancer sau o boală precanceroasă, simbolul „+” este plasat în coloana corespunzătoare, după care pacientul este trimis la o unitate de tratament oncologic.

Inserția „Monitorizarea dozimetrică a radiațiilor ionizante a pacientului” înregistrează dozele de radiații în timpul examinărilor cu raze X ale dinților și maxilarelor. Acest formular a fost elaborat pe baza unei foi de înregistrare a dozei pacientului în timpul examinărilor cu raze X, care respectă cerințele SaNPin 2.6.1.1192-03.

Inregistrarea legala a relatiei dintre institutie (medic) si pacient

După finalizarea examinării pacientului stomatologic, se stabilește un diagnostic al bolii, care trebuie să fie cât mai complet posibil. În acest caz, fiecare dintre prevederile diagnosticului este fundamentată.

Această abordare ne permite să construim un sistem coerent de tratament complex al pacientului, luând în considerare toți factorii care influențează atât apariția și dezvoltarea acestei boli, cât și evoluția și prognosticul acesteia.

Diagnosticul este înscris în fișa medicală a pacientului stomatologic cu o explicație a posibilelor rezultate ale bolii. Planul de tratament este explicat în detaliu pacientului, indicând mijloacele și metodele de tratament. Pot fi sugerate tratamente alternative, dacă sunt disponibile. Momentul tratamentului și reabilitarea ulterioară pentru această patologie este discutat separat.

Pacientul are dreptul de a decide dacă este de acord sau nu cu planul de tratament care i-a fost propus, despre care se face o notă corespunzătoare în fișa medicală.

Consimțământ informat și voluntar în scrispentru interventie medicala

Consimțământul scris voluntar se bazează pe Legea „Fundamentele legislației Federației Ruse privind protecția sănătății cetățenilor”, care a fost adoptată de Duma de Stat a Federației Ruse la 22 iulie 1993 nr. 5487-1, articolul 32.

Recomandările metodologice ale Fondului Federal de Asigurări Medicale Obligatorii din Rusia din 27 octombrie 1999 nr. 5470/30-ZI determină că forma consimțământului pacientului la intervenția medicală poate fi determinată de șeful unei instituții de asistență medicală sau de organismul teritorial al asistenței medicale. Administrarea unei entități constitutive a Federației Ruse.

Eșec papacient din interventie medicala

Refuzul intervenției medicale este prevăzut în Legea „Fundamentele legislației Federației Ruse privind protecția sănătății cetățenilor”, care a fost adoptată de Duma de Stat a Federației Ruse la 22 iulie 1993, nr. 5487- 1, articolul 33.

Recomandările metodologice ale Fondului Federal de Asigurări Medicale Obligatorii din Rusia din 27 octombrie 1999 nr. 5470/30-ZI determină că forma refuzului pacientului de a interveni medical poate fi determinată de șeful unei instituții de sănătate sau de organul teritorial al Administrația de asistență medicală a unei entități constitutive a Federației Ruse. Opțional, este oferit un formular de refuz conform Biroului de Avocatură al orașului Moscova.

V.Yu. Khitrov,N.I. Shaimieva, A.Kh. Grekov, S.M. Krivonos,

N.V. Berezina, I.T. Musin, Yu.L. Nikoshina

De la crearea structurii moderne de îngrijire dentară, fișa medicală a pacientului stomatologic a fost elementul său de bază. A existat atunci când alte documente, fără de care este imposibil de imaginat activitatea unei clinici moderne, (contract, protocol de consimțământ informat voluntar, poliță de asigurare etc.) nu erau încă cunoscute deloc.

În același timp, multe clinici stomatologice ignoră complet sau parțial rolul fișei medicale a pacientului stomatologic: fie nu o folosesc deloc, fie modernizează, modifică, inventează propriile opțiuni. Și dacă se poate înțelege utilizarea diferitelor variații pe tema fișei medicale a unui pacient dentar (în multe privințe, formularul existent rămâne deja în urmă cerințelor vremii), atunci absența completă a unei fișe medicale este completă. inacceptabil.

Ce este fișa medicală a unui pacient stomatologic?

Fișa medicală a unui pacient stomatologic este un document care identifică în mod corespunzător pacientul și conține informații care caracterizează caracteristicile afecțiunii și modificările stării sale de sănătate, stabilite de medic și confirmate prin cercetări de laborator, instrumentale și instrumentale, precum și etapele și caracteristicile tratamentului.

Înregistrarea unui card medical pentru un pacient stomatologic –

Fișa medicală a unui pacient stomatologic se întocmește în conformitate cu ordinele Ministerului Sănătății al URSS nr. 1030 din 4 octombrie 1980 și nr. 1338 din 31 decembrie 1987. În același timp, Ministerele Sănătății din URSS iar Federația Rusă a reușit să creeze o confuzie extremă cu fișa medicală. În 1988 a fost emis un ordin al Ministerului Sănătății al URSS (nr. 750 din 10.05.1988), conform căruia Ordinul Ministerului Sănătății nr. 1030 a devenit invalid. Cu toate acestea, un alt Minister al Sănătății, mai nou, acum Federația Rusă, din 1993 a început să se refere în mod regulat la prevederile Ordinului nr. 1030 al Ministerului Sănătății al URSS, introducând modificări și completări adecvate la acesta.

Nu există ordine de bază ulterioare sau alte acte ale Ministerului rus al Sănătății care să stabilească forma unei fișe medicale. Prin urmare, deși multe prevederi ale Ordinului nr. 1030 și-au pierdut vigoarea, noile documente de reglementare conțin periodic referiri la acele părți ale ordinului care se referă la păstrarea dosarelor medicale. În special, rămâne cerința ca toate instituțiile medicale (rețineți, indiferent de forma lor de proprietate) să fie obligate să păstreze dosarele medicale în forma stabilită. În stomatologie, acesta este Formularul nr. 043/у „Fișa medicală a unui pacient dentar”.

Ce include cardul medical?

Fișa medicală nr. 043/u conține trei secțiuni principale.

1) Prima secțiune– partea de pașaport. Include:

• numărul de card;
• data înregistrării acestuia;
• numele, prenumele și patronimul pacientului;
• vârsta pacientului;
• sexul pacientului;
• adresa (locul de înregistrare și locul de reședință permanentă);
• profesie;
• diagnosticul inițial;
• informații despre bolile anterioare și concomitente;
• informații despre dezvoltarea bolii prezente (care a devenit motivul tratamentului inițial).

Această secțiune poate fi completată cu datele pașapoartelor (serie, număr, data și locul eliberării) pentru persoanele cu vârsta peste 14 ani și cu datele certificatului de naștere pentru persoanele sub 14 ani.

2) A doua secțiune- date obiective de cercetare. El contine:

• date de inspecție externă;
• date de examinare orală și un tabel cu starea dentară, completat folosind abrevieri acceptate oficial (absent - O, rădăcină - R, carii - C, pulpita - P, parodontoză - Pt, umplut - P, boala parodontală - A, mobilitate - I, II, III (grad), coroană - K, dinte artificial - I);
• descrierea mușcăturii;
• descrierea stării mucoasei bucale, a gingiilor, a proceselor alveolare și a palatului;
• Raze X și date de laborator.

3) Secțiunea a treia- o parte comună. Se compune din:

• planul de examinare;
• plan de tratament;
• caracteristici de tratament;
• înregistrări ale consultărilor, consultărilor;
• formulări clarificate ale diagnosticelor clinice etc.

Câteva caracteristici ale fișei medicale

Materialul și tipul de fișă medicală a unui pacient stomatologic nu contează prea mult. Poate fi produs într-un cadru clinic sau prin imprimare și, de regulă, este un caiet A5. Principala cerință este ca acesta să fie în formă de hârtie și să aibă evidențe în forma aprobată de lege. Partea de pașaport este pregătită de un registrator medical, administrator de clinică sau asistentă.

Toate celelalte înscrieri în fișa medicală se fac numai de către medic, lizibil, fără corecții (este posibilă o opțiune tipărită (computerizată) pentru efectuarea înscrierilor), folosind doar abrevieri general acceptate. Formulările diagnosticelor, formațiunilor anatomice, denumirile instrumentelor și medicamentelor sunt indicate integral, fără abrevieri, ținând cont de terminologia utilizată oficial. Înscrierea efectuată este confirmată de semnătura și sigiliul personal al medicului.

Pe lângă înregistrări, în fișa medicală trebuie trecute următoarele (lipite):

• rezultatele testelor (dacă există) - originale sau copii;
• extrase din alte instituții medicale în care s-au acordat îngrijiri stomatologice, mai ales dacă acordarea îngrijirilor stomatologice în alte instituții a avut loc după ce pacientul a aplicat pentru prima dată (a început să fie observat) în această clinică dentară;
• rapoarte medicale, opinii ale experților, consultații primite în legătură cu bolile pentru care pacientul este observat în această clinică;
  rapoarte medicale, opinii ale experților, consultații primite în legătură cu alte boli, a căror evoluție poate afecta caracteristicile bolii dentare;
• informații despre examenele de cancer (în baza ordinului Ministerului Sănătății al Federației Ruse „Cu privire la măsurile de îmbunătățire a organizării îngrijirii cancerului pentru populația Federației Ruse” nr. 270 din 12 septembrie 1997);
• informații despre dozele de radiații primite de pacient în timpul examinărilor cu raze X (pe baza ordinului Ministerului Sănătății al Federației Ruse „Cu privire la introducerea monitorizării statistice de stat a dozelor de radiații ale personalului și populației” nr. 466 din 31 decembrie , 1999);
• Radiografii ale dinților și ale zonei maxilo-faciale ale pacientului, efectuate în această clinică stomatologică.

Să aruncăm o privire mai atentă la ultimul punct. Dintre întreaga bază de probă care este utilizată de părți atunci când examinează pretențiile consumatorilor în instanță în legătură cu calitatea serviciilor furnizate, imaginile cu raze X sunt de cea mai mare importanță. De ce? De exemplu, să ne uităm la o situație controversată care apare cel mai des.

Pacientul i s-a tratat dinții în mai multe clinici și și-a recoltat radiografiile de peste tot după terminarea tratamentului. În același timp, bineînțeles, în toate clinicile existau anumite documente care confirmă faptul tratamentului (acorduri de servicii, înscrieri în fișa medicală, chitanțe de plată, cecuri etc.). Într-una dintre clinici, un instrument s-a rupt într-un canal dentar în timpul tratamentului. Cu toate acestea, pacientul a dat în judecată nu clinica în care instrumentul a fost spart, ci cea mai bogată dintre cele în care a fost tratat.

În același timp, este aproape imposibil să se dovedească lipsa culpei clinicii specificate în revendicare dacă clinica nu poate prezenta o radiografie efectuată după terminarea tratamentului. De aceea clinica este extrem de interesată să păstreze toate imaginile făcute asupra pacientului. Cu toate acestea, aici apar anumite dificultăți juridice.

Faptul este că radiografia este de obicei inclusă de clinici în lista de prețuri ca tip separat de serviciu. Și pe baza Codului civil al Federației Ruse și a Legii „Cu privire la protecția drepturilor consumatorilor”, pacientul are dreptul de a considera radiografiile efectuate ca un serviciu plătit de el, expresia materială (rezultatul) dintre care este o radiografie. În consecință, pacientul dobândește dreptul deplin de a lua această imagine pentru sine.

Desigur, această situație nu se potrivește deloc clinicii. Prin urmare, clinica folosește de obicei următoarele optiuni de iesire:

1. să includă în Contractul de prestare a serviciilor stomatologice o clauză conform căreia radiografiile efectuate în clinică fac parte integrantă din fișa medicală a pacientului stomatologic. În acest caz, toate imaginile realizate la clinică rămân proprietatea acesteia în baza unui acord încheiat cu pacientul.
2. Ele oferă pacientului nu imaginea în sine, ci imaginea acesteia pe hârtie sau pe alt suport - de exemplu, o copie de pe un viziograf sau o imprimare a unei imagini scanate.

Totuși, toate cele de mai sus se aplică fișei medicale a unui pacient stomatologic, formularul nr. 043/u. Dacă o clinică stomatologică folosește propria formă de fișă medicală, atunci se poate confrunta cu probleme grave în procedurile judiciare. Cert este că pacientul poate depune o cerere pentru ca clinica să depună dovada fișei medicale a unui pacient stomatologic în forma stabilită de lege (formular nr. 043/u).

În acest caz, furnizarea unui card medical de altă formă de către clinica stomatologică poate fi interpretată de către instanță ca o bază formală pentru recunoașterea acestui formular ca neîndeplinirea cerințelor legii, iar pe această bază cardul poate să nu fie acceptate ca probe scrise. Și acest lucru vă va permite să ignorați toate înregistrările făcute în card și să oferiți pacientului motive pentru a acuza clinica de păstrarea necorespunzătoare a evidenței.

Deoarece această formă de card este cu adevărat depășită și nu reflectă pe deplin atât schimbările din legislația civilă, cât și noile standarde de diagnostic și tratament, modernizarea ei sigură devine inevitabilă. Prin urmare, în stomatologie, ca o cale de ieșire din această situație, ei folosesc o frunză liberă pentru fișa medicală (fișa de informații), ținând cont de caracteristicile specifice unei anumite clinici. Este mult mai rău pentru o clinică dentară dacă dosarul medical al pacientului stomatologic nu este păstrat deloc.

FAQ -

1. Cine face înregistrări în fișa medicală?
   Partea de pașaport este completată de registrator, administrator sau asistent medical; toate celelalte înregistrări sunt făcute numai de medic.
2. Cum se înregistrează înregistrările în fișa medicală?
   Lizibil, folosind doar abrevieri general acceptate, fără corecturi, scrise de mână sau tipărite, certificate prin semnătură și sigiliul personal al medicului.
3. De ce ai nevoie de card medical?
   Pentru a proteja în mod rezonabil interesele clinicii dentare, în primul rând, în instanță.
4. Poate stomatologia să elibereze un card medical unui pacient?
   Formal da, de fapt nu.
5. Ce probleme pot exista pentru utilizarea opțiunilor de card greșite?
   Este posibil ca o versiune incorectă a hărții să nu fie recunoscută de către instanță ca dovadă scrisă, iar lipsa documentației care rezultă, cerută de lege, poate deveni motiv pentru pretenții legale.
6. Pacientul are dreptul de a colecta radiografii?
   Da, cel puțin copii ale fotografiilor pe hârtie sau pe alte suporturi.
7. Cum actualizează stomatologii dosarele medicale?
   Folosiți fișa de fișă medicală – fișă de informații.