Anatomia chirurgicală a colonului în ginecologie. Alimentarea cu sânge a colonului Puncte critice de alimentare cu sânge a colonului

Alimentarea cu sânge a colonului efectuat de arterele mezenterice superioare si inferioare. Ramuri ale arterei mezenterice superioare:

1. Artera ileocolică- da ramuri ileonului terminal, apendicelui, arterelor cecale anterioare si posterioare si arterei ascendente, aprovizionand portiunea initiala a colonului ascendent si anastomozand ramura descendenta a arterei colonului drept.

2. Artera colonului drept– se împarte în ramuri descendente și ascendente, furnizând sânge colonului ascendent și anastomozându-se cu ramura ascendentă a arterei ileocolice și respectiv ramura dreaptă a arterei colonului mediu.

3. Artera colonului mijlociu– este împărțit în ramuri drepte și stângi, aprovizionând cu sânge colonul transvers și anastomozându-se cu arterele colonului drept, respectiv stâng. Anastomoza dintre ramura stângă a arterei colice medii și artera colică stângă leagă bazinele arterelor mezenterice superioare și inferioare și se numește arcul Riolan.

Ramuri ale arterei mezenterice inferioare:

1. Artera colică stângă– se împarte în ramura ascendentă, care alimentează partea superioară a colonului descendent și se anastomozează la nivelul flexiei splenice a colonului cu ramura stângă a arterei colice medii pentru a forma arcul Riolan, și ramura descendentă, care alimentează partea inferioară a colonului descendent și anastomozează cu prima arteră sigmoidă.

2. Arterele sigmoide (2–4) anastomoză între ele (anastomoza între ultima sigmoidă și artera rectală superioară, de regulă, nu are loc).

3. Artera rectală superioară furnizează sânge în partea inferioară a sigmoidului și în partea superioară a rectului. Ramificarea arterelor rectale superioare și a ultimului sigmoid se numește punctul critic al lui Sudeck, deoarece ligatura arterei rectale superioare sub această ramură în timpul rezecției rectale poate duce la ischemie și necroză a părții inferioare a colonului sigmoid din cauza lipsei de anastomoză între ultimele artere sigmoidă și rectale superioare.

Patul venos al colonului este format din vene care însoțesc arterele cu același nume și ramurile acestora.

Vasele venoase se contopesc pentru a forma originile venelor mezenterice superioare si inferioare. În zona de formare a venei rectale superioare, afluenții săi se conectează cu afluenții venelor rectale medii, formând anastomoze portocave intramurale.

Drenaj limfatic

Drenajul limfatic are loc la nivelul ganglionilor situati de-a lungul vaselor: apendicular, prececal, cocecal, ileocolic, colon drept, mijlociu, stang, paracolic, sigmoid, rectal superior, precum si mezenteric superior si inferior. În plus, limfa pătrunde în ganglionii localizați în țesutul retroperitoneal în apropierea pancreasului și de-a lungul aortei.

Orez. 2-34. Rezerva de sângeintestine

1 - ileon, 2 - apendice, 3 - cecum, 4 - artera și vena apendicelui, 5 - artere și vene ileocolice, 6 - colon ascendent, 7 - artera și venă ileocolică, 8 - duoden, 9 - artera colonului drept, 10 - pancreas, 11 - artera colica medie 12 - vena mezenterica superioara, 13 - artera mezenterica superioara, 14 - colon transvers, 15 - jejun 16 - arterele si venele jejunale. (Din: Sinelnikov R. D. Atlas de anatomie umană. - M., 1972.- T. II.)

Partea a II-a DESPRE-

ki anastomoza cu vasele peretelui posterior. Dacă ligatura ramurilor arcade, de regulă, nu duce la întreruperea alimentării cu sânge a peretelui intestinal, atunci deteriorarea vaselor drepte poate duce la necroza secțiunii intestinale.

De asemenea, trebuie remarcat faptul că departamentul terminal

Ileonul este slab alimentat cu sânge. Acest lucru este deosebit de pronunțat în cazul hemicolectomiei pe partea dreaptă, însoțită de ligatura arterei ileocolice (A. iliocolica). Prin urmare, în timpul acestei operații, se recomandă rezecția unei porțiuni din ileonul terminal. Caracteristicile structurii jejunului și ileonuluiintestine

Caracteristici distinctive ale jejunului și ileonului

ale jejunului constau în prezența a numeroase pliuri semicirculare pe membrana mucoasă a jejunului. Ileonul, dimpotrivă, se caracterizează printr-un număr semnificativ de foliculi solitari și a lui Peyer plăci. Numărul plăcilor crește spre unghiul ileocecal.

Trăsături distinctive externe ale skinny și
Nu există ileon.

Acumularea de țesut limfoid în submucoasa
acel strat al ileonului (a lui Peyer placa
ki) explică complicația severă (perito
nit) cu febră tifoidă, care apare
datorita necrozei si perforarii peretelui de sub
ileonul din zonă a lui Peyer plăci.

În partea distală a ileonului, în 1-2% din cazuri există o proeminență a peretelui sub formă de pungă (diverticul Meckel), care este o rămășiță a fluxului sanguin ombilico-intestinal care a funcționat în stadiile incipiente ale dezvoltării embrionare. Datorită formării de aderențe, diverticul Mekkelya poate provoca obstrucție intestinală sau inflamație acută (diverticulită), care apare în același mod ca și apendicita acută.

CHIRURGICALANATOMIETOLSTOIGUTS

Secțiuni ale intestinului gros. Intestinul gros este format din următoarele secțiuni anatomice: cecum (cecum, orez. 2-35) cu un apendice vermiform (apendice vermiformis), colon ascendent (colon ascendens), colon transvers (colon transversal), colonul descendent (colon descendens) și colonul sigmoid (colon sigmoideae).

Intestinul gros are propriile sale caracteristici care îl deosebesc de intestinul subțire.

Rezerva de sânge(Figura 2-36). Intestinul gros primeste sange din diferite surse: jumatatea dreapta este alimentata de artera mezenterica superioara (A. mezenterica superior), iar stânga – datorită arterei mezenterice inferioare (A. mesen­ terica inferior).

Artera colonului mijlociu (A. colica mass-media} este împărțit în mezenterul colonului transvers în ramuri drepte și stângi, care furnizează sânge în colonul transvers și se anastomozează cu arterele colonului drept și stâng. (A. colica dextra et stânga) în consecinţă. Anastomoza dintre ramura stângă a arterei colice medii și artera colică stângă leagă bazinele arterelor mezenterice superioare și inferioare și se numește Riolanova arc (arcus Riolani, BNA). Alimentarea cu sânge a colonului descendent este asigurată de ramurile arterei colonului stâng (A. colica stânga) și arterele sigmoide (aa. sigmoideae). - Artera colică stângă (A. colica stânga) este îndreptată în spațiul retroperitoneal în proiecția sinusului mezenteric stâng spre colonul descendent și se împarte într-o ramură ascendentă care alimentează partea superioară a colonului descendent și se anastomozează la nivelul flexiei splenice a colonului cu ramura stângă. a arterei colonului mijlociu cu formarea Riolanova arcul și ramura descendentă, care alimentează partea inferioară a descendenței

colon și anastomoze cu prima arteră sigmoidă, formând „artera marginală” de-a lungul colonului descendent. Dacă, la nivelul flexiei splenice, artera colică stângă nu se anastomozează cu colonul mijlociu, apare un „punct critic”. Griffitz."

- Arterele sigmoide (aa. sigmoideae) două până la patru trec prin mezenterul colonului sigmoid și, ramificându-se, se anastomozează unul cu celălalt, formând o „arteră marginală” continuă de-a lungul marginii mezenterice a colonului sigmoid (anastomoză între ultima sigmoidă și artera rectală superioară, de regulă). , Nu se produce). Ramura terminală a arterei mezenterice inferioare (A. mezenterica inferior) - artera rectală superioară (A. rectalis superior) coboară de-a lungul rădăcinii mezenterului colonului sigmoid în spațiul retrorectal și alimentează partea inferioară a sigmoidului și partea superioară a rectului. - Ramificația arterelor rectale superioare și a ultimei artere sigmoide se numește „punct critic” Zudeka", deoarece

Colonul este alimentat cu sânge de la două linii vasculare: artera mezenterică superioară, a. mezenterica superioară și artera mezenterica inferioară, a. mezenterica inferior.

Cecum: a. ileocolica din a. mezenterica superioara

Colon ascendent: a. colica dextra din a. mezenterica superioara

Colon transvers: din anastomoza arcului Riolani, format din a. colica media din a. mezenterica superior din a. colica sinistra din a. mezenterica inferior

Colon descendent: a. colica sinistra din a. mezenterica inferior

Colonul sigmoid: aa. sigmoideae din a. mezenterica inferior

Ieșirea sângelui se realizează prin venele cu același nume în v. portae.

Inervație:

Se efectuează inervația colonului simpaticȘi parasimpatic părți ale sistemului nervos autonom și conductoare nervoase viscerosensibile. Sursele de inervație autonomă sunt plexul mezenteric superior, plexul mezenteric inferior și plexul intermeenteric care leagă pe cele precedente, la care sunt potrivite fibrele parasimpatice din trunchiul vagalis posterior. Din plexurile enumerate, ramurile nervoase, rr, se apropie de marginea mezenterica a colonului. colici, care pătrund în grosimea peretelui, unde formează plexuri nervoase intramurale. Cecumul și jumătatea dreaptă a colonului sunt inervate în principal din plexul mezenteric superior, jumătatea stângă - din plexul mezenteric inferior. Dintre toate secțiunile, secțiunea ileocecală este cea mai bogată în formațiuni de receptor, în special valva ileocaecalis.

De-a lungul colonului, fibrele nervoase formează așa-numitul colic al plexului:

Inervație aferentă: inervație segmentară - din ramurile anterioare ale nervilor spinali inferiori toracici și lombari superiori, precum și de-a lungul rr. coli n. Vagi.

Inervația simpatică este asigurată de fibrele plexului celiac de-a lungul arterelor care alimentează organul cu sânge.

Inervația parasimpatică este asigurată de rr. coli n. vagi, precum și nn. Splanchini pelvini din nuclei parasympathici sacrales.

Drenaj limfatic:

De la cecum - la nodi lymphoidei caecales, ileocolici, mesenterici superiores et lumbales dextri;

De la colonul ascendent - la nodi lymphoidei paracolici, colici dextri, mesenterici superiores et lumbales dextri;

De la colonul transvers - la nodi lymphoidei paracolici, mesenterici superiores et lumbales dextri;

De la colonul descendent - la nodi lymphoidei paracolici, colici sinistri, mesenterici inferiores et lumbales sinistri;

De la colonul sigmoid - la nodi lymphoidei sigmoidei, mesenterici inferiors et lumbales sinistri.

Colon ascendens (colon ascendent) Contacte:

1. muşchiul quadratus lomborum (quadratus lomborum),

2.mușchiul iliocostal (mm. iliacostalis)

3.partea inferioară a rinichiului drept

4. adesea separate de peretele abdominal anterior prin anse ale intestinului subțire

Conexiuni ale colonului transvers (Colon transversum):

1.de sus este în contact cu ficatul, vezica biliară, stomacul, partea caudală a pancreasului și capătul inferior al splinei.

2. Fața este acoperită pe cea mai mare parte a lungimii sale de epiploonul mai mare.

3. în spate, colonul transvers traversează partea descendentă a 12-pc (pars descendens duodeni), capul pancreasului.

4. prin mezenter (mezocolon şi transvers) lipit de peretele abdominal posterior

Conexiuni ale colonului descendent (Colon descendens):

1. În față cu anse ale intestinului subțire.

2. în spate este adiacent diafragmei, mai jos de muşchiul quadratus lomborum (m. quadratus lumborum).

3.cu marginea laterală a rinichiului stâng.

Conexiuni ale colonului sigmoid:

1. Partea frontală a colonului sigmoid este acoperită de anse ale intestinului subțire.

2. Un colon sigmoid gol de dimensiuni medii este de obicei localizat în cea mai mare parte în cavitatea pelviană, ajungând în peretele drept al acesteia din urmă.

Mobilitatea colonului.

În timpul inspirației în plan frontal, flexurile urmează cupola diafragmei și se deplasează în jos și oarecum medial cu aproximativ 3 cm.

În planul sagital, flexurile se deplasează înainte și în jos. Mișcare totală: de sus în jos, din față în spate, latero-medial.

Colon transvers în jos în plan frontal.

Testul de mobilitate al colonului ascendent și descendent.

IPP.Pacientul este pe spate cu picioarele îndoite. Rotiți-vă sub cap.

IPV. Doctor din partea laterală a intestinului testat. Prindem intestinul (1 deget de la fundul intestinului, 2 - 4 degete de sus). Medicul efectuează rotația internă și translația la buric, apoi mișcarea inversă. Aceste două mișcări ar trebui să fie libere și de amplitudine egală. Dacă această mișcare este limitată, atunci aceasta se poate datora fasciei lui Told (dacă traducerea externă este limitată), dacă traducerea internă este limitată, atunci aceasta se poate datora aderențelor, inflamației cronice, tumorilor.

Figura 51. Palparea colonului descendent.

Tehnica de restabilire a mobilității colonului ascendent și descendent.

Executăm tehnici directe sau indirecte.

Indicatii:

1. Mobilitate îmbunătățită a colonului

3.Eliberarea fasciei lui Told (nefropatii metabolice, alergii).

4.Anexita.

5. Colita cronică.

IPP. Ca un test.

IPV. Poza de cavaler.

La efectuarea unei tehnici directe (semi-directe), medicul apucă intestinul cu o mână și articulațiile metacarpiene de pe cealaltă mână de apofizele spinoase ale L1-2. Facem mișcări multidirecționale cu brațele drepte, mai întâi în direcția mișcării bune, apoi în direcția restricției. Până când te simți relaxat.

Tehnica de mobilizare a cupolei cecului.

IPP.Pacientul stă întins pe spate cu picioarele îndoite.

IPV. Medicul stă la nivelul pieptului în stânga, cu fața la picioarele pacientului.

La începutul mișcării, pielea este mai întâi deplasată lateral. Capetele degetelor sunt scufundate ușor în țesut, prinzând cecumul din exterior. Tracțiune ușoară (pune cecumul într-o stare de „pretensiune”). Apoi, cecumul se deplasează spre interior cu o mișcare ritmică de rulare și se întoarce înapoi. Finalizați tehnica prin tracțiune pe umărul stâng al pacientului.

Figura 52. Mobilizarea cupolei cecului.

Valva ileocecală (valvă bauginiană).

Proiecție pe suprafața abdomenului: Dacă desenați o linie imaginară care leagă buricul și SIAS și o împărțiți în trei părți egale. Proiecția valvei ileocecale este situată în punctul corespunzător la 1/3 din SIAS (punctul McBurney).

Test de diagnosticare:

IPP: Întins pe spate.

IPV:În dreapta pacientului, cu fața la el. Cu degetul mare sau al 2-lea, al 3-lea deget al mâinii drepte, stați pe punctul de proiecție al valvei ileocecale. „Coardă de palpare” pe valva ileocecală (pângățiți ușor în țesut, simțiți „tuberculul” valvei sub degete).

Ascultarea motilității țesuturilor.

Apoi rotiți degetele spre dreapta sau spre stânga, comparând volumul deplasării pasive a țesutului.

Interpretare: În mod normal, toți sfincterii corpului se răsucesc ritmic în sensul acelor de ceasornic și înapoi. Adică, sub degete poți simți răsucirea ritmică a materialului în sensul acelor de ceasornic („inspira”) și înapoi („expir”). Dacă nu există o astfel de mișcare, aceasta poate indica următoarele:

prezența spasmului sfincterian general

fixarea sfincterului în poziție deschisă - inspirație (mișcare în sensul acelor de ceasornic)

fixarea sfincterului în poziție închis - expirație (mișcare în sens invers acelor de ceasornic)

Problema este indicată și de limitarea volumului deplasării țesuturilor atunci când le răsuciți cu degetele.

Corecţie:

Relaxarea valvei ileocecale.

Tehnici directe:

Tracțiune inițială urmată de o eliberare bruscă a tensiunii precum ricoil(în poziția pacientului întins pe spate).

Puneți țesătura sub „pretensionare”. Strângeți în sensul acelor de ceasornic (împotriva barierei). Ține până te relaxezi. Dacă este necesar, la sfârșitul tehnicii, în timp ce inhalați, faceți un recul ascuțit al degetelor în sus în aer, ca un ricoil.

Mobilizarea ritmică(în poziția pacientului întins pe spate).

Puneți țesătura sub „pretensionare”. Creșteți ritmic mișcarea de rotație în sensul acelor de ceasornic până când se obține eliberarea.

Tehnici indirecte:

Tehnologia de inducție(în poziția pacientului întins pe spate).

Deintussuscepția joncțiunii ileocecale (mobilizarea unghiului ileocecal).

IPP: Întins pe spate.

IPV:În dreapta pacientului, cu fața la el.

Al 2-lea și al 3-lea degete ale mâinii stângi fixează cecumul în regiunea iliacă stângă, lateral de proiecția valvei ileocecale. Al 2-lea și al 3-lea degete ale mâinii drepte apucă ileonul, medial față de proiecția valvei ileocecale.

Puneți țesătura sub „pretensionare”.

Faza 1:În timp ce inhalați, mențineți această poziție.

Faza 2: Pe măsură ce expirați, fixați cecumul, trageți ileonul în lateral până când se ajunge la o nouă etapă de „pretensiune”. Efectuați până când țesuturile se relaxează.

Testarea și corectarea unghiului hepatic.

IPP. Stand pe canapea.

IPV. Doctorul stă în spatele pacientului. Piciorul stâng al doctorului este pe canapea. Medicul își pune mâinile în proiecția unghiului hepatic (mâna dreaptă pe colonul ascendent, mâna stângă pe colon). Medicul cifozează pacientul pentru a intra mai adânc. Medicul efectuează lateroflexia dreaptă prin abducția șoldului stâng și rotația stângă (tehnică directă). După 8 secunde așteptăm relaxare. Ajungem la o nouă barieră fiziologică. re-test.

Figura 52. Deschiderea unghiului hepatic al colonului.

La efectuarea unei tehnici indirecte, medicul efectuează lateroflexia stângă și rotația dreaptă.

Testarea și corectarea unghiului splenic.(T7-9).

IPP. Stand pe canapea.

IPV. Doctorul stă în spatele pacientului. Piciorul drept al doctorului este pe canapea. Medicul își pune mâinile în proiecția unghiului hepatic (mâna dreaptă pe colonul ascendent, mâna stângă pe colon). Medicul cifozează pacientul pentru a intra mai adânc. Medicul efectuează lateroflexia stângă prin abducția șoldului stâng și rotația dreaptă (tehnică directă). După 8 secunde așteptăm relaxare. Ajungem la o nouă barieră fiziologică. re-test.

Figura 53. Deschiderea unghiului splenic al colonului.

La efectuarea unei tehnici indirecte, medicul efectuează lateroflexia dreaptă și rotația stângă.

Mobilizarea ritmică a părții drepte a colonului transvers.

IPP:Întins pe spate, picioarele îndoite.

IPV:

Mâinile se află una peste alta pe arcul costal drept. Capetele degetelor sunt pe marginea interioară stângă a colonului transvers.

La începutul mișcării, pielea este mai întâi deplasată lateral și caudal. Apoi, în momentul expirării și în timpul pauzei respiratorii, degetele se plonjează ușor în țesut și se agăță de partea dreaptă a colonului transvers. Tracțiune ușoară (puneți intestinul într-o stare de „pretensiune”). Apoi, intestinul se deplasează ritmic spre umărul drept și revine înapoi.

Mobilizarea ritmică a părții stângi a colonului transvers.

IPP:Întins pe spate, picioarele îndoite.

IPV:În stânga pacientului, la cap, cu fața la picioarele pacientului.

Mâinile se află una peste alta pe arcul costal stâng. Capetele degetelor sunt pe marginea interioară stângă a colonului transvers.

La începutul mișcării, pielea este mai întâi deplasată lateral și caudal. Apoi, în momentul expirării și în timpul pauzei respiratorii, degetele se plonjează ușor în țesut și se agăță de partea stângă a colonului transvers. Tracțiune ușoară (puneți intestinul într-o stare de „pretensiune”). Apoi, intestinul se deplasează ritmic spre umărul drept și revine înapoi.

Mobilizarea ritmică a colonului sigmoid.

IPP:Întins pe spate, picioarele îndoite.

IPV:În dreapta pacientului, cu fața la picioarele pacientului. Așezați mâinile una peste alta în fosa iliacă dreaptă, lateral de ansa colonului sigmoid.

La începutul mișcării, pielea este mai întâi deplasată caudal. Capetele degetelor sunt scufundate ușor în țesut, prinzând colonul sigmoid de jos. Tracțiune ușoară (puneți intestinul într-o stare de „pretensiune”). În continuare, intestinul se mișcă cranian, în direcția umărului drept, cu o mișcare ritmică de rulare și se întoarce înapoi. Finalizați tehnica prin tracțiune pe umărul drept al pacientului.

Figura 54. Mobilizarea colonului sigmoid.

Mobilizarea ritmică a mezenterului colonului sigmoid.

Proiecție pe suprafața abdomenului: De la buric, două degete în jos și două degete la dreapta - proiecția începutului rădăcinii mezenterului colonului sigmoid. Mezenterul se extinde în formă de evantai până la colonul sigmoid.

IPP:Întins pe spate, picioarele îndoite.

IPV:În stânga pacientului, cu fața la cap.

Așezați degetul mare al mâinii stângi pe punctul de proiecție al începutului rădăcinii mezenterului colonului sigmoid. Așezați furculița celui de-al 2-lea și al 3-lea deget de la mâna dreaptă pe aripile mezenterului. Creați tensiune în țesuturi. Mâna stângă se fixează. Mișcați ritmic mâna dreaptă spre articulația șoldului stâng, întinzând mezenterul.

Rect (intestin drept)).

Rectul, fiind ultima secțiune a intestinului gros, servește pentru acumularea și îndepărtarea fecalelor. Incepand de la nivelul promontoriului coboara in pelvisul mic din fata sacrului, formand doua coturi in directia anteroposterior: una, superioara, convex orientata posterior, corespunzator concavitatii sacrului - (flexura sacrdlis); al doilea, inferior, orientat spre zona coccisului cu convexitatea sa în față, este cel perineal (flexura perinedlis).

În raport cu peritoneul, în rect se disting trei părți: cea superioară, unde este acoperită cu peritoneu intraperitoneal, cu un mezenter scurt - mezorectul, cea medie - situată mezoperitoneal, iar cea inferioară - extraperitoneală.

Peretele rectului este format din membranele mucoase și musculare și placa musculară a membranei mucoase (lamina muscularis mucosae și submucoasa, tela subrmicosa) situate între ele.

Spatiul inelar dintre sinusuri si anus se numeste zona hemoroidala (zona Itemorrhoicldlis); in grosimea lui se afla un plex venos (plexus hemorrhoidais) (o dilatare dureroasa a acestui plex se numeste hemoroizi, cauzand sangerari severe, hemoroizi, de unde provine denumirea acestei zone).

Stratul muscular (tunica musculari) este format din două straturi: intern - circular și extern - longitudinal.

Topografia rectului.

În spatele rectului se află sacrul și coccisul, iar în față la bărbați se învecinează cu secțiunea sa, lipsită de peritoneu, cu veziculele seminale și canalele deferente, precum și cu porțiunea neacoperită a vezicii care se află între ele și chiar mai jos de Prostată. La femei, rectul se învecinează în față cu uterul și peretele posterior al vaginului pe toată lungimea sa, separat de acesta printr-un strat de țesut conjunctiv - punga rectovaginala (septul rectovaginale).

Alimentarea cu sânge și drenajul limfatic al rectului.

Artere - ramuri ale arterei mezenterice superioare si inferioare (a. mezenterica superior et a. mezenterica inferior). În plus, ramurile din ileonul intern și rectul superior și inferior (a. iliaca interna - aa. rectales med. et inf) se apropie de partea mijlocie și inferioară a rectului. În acest caz, artera rectală inferioară (a. rectal este inf.) este o ramură a propriei artere interne (a. pudenda interna).

Venele curg prin vena mezenterica superioara (v. mezenterica superior) si vena mezenterica inferioara (v. mezenterica inferior) in vena cava (v. portae). Din părțile mijlocii și inferioare ale rectului, curgerea sângelui venos are loc în vena iliacă internă (v. iliaca interna) (în sistemul venei cave inferioare).

Vasele limfatice drenante ale colonului curg în noduri situate de-a lungul arterelor care îl alimentează (20-50 de ganglioni).

Inervație.

Fibrele simpatice preganglionare ies din coarnele laterale ale măduvei spinării segmentelor toracice V-XII, merg la trunchiul simpatic de-a lungul ramurilor communicantes albi și mai departe ca parte a nn. Splanchnici majores (VI-IX) la nodurile intermediare implicate în formarea plexurilor solare și mezenterice inferioare (ganglioni celiaka și ganglioni Mesentericus sup. et inf.). rectul din plexul mezenteric inferior pl. mezenteric. inf.).

Inervație parasimpatică eferentă pentru sigmoid și rect (colon sigmoideum și rect) - nervii viscerali și pelvieni (nn. splanchnici pelvini)). Rectul, datorită prezenței în peretele său nu numai a mușchilor netezi, ci și striați (m. sphincter ani externus), este inervat nu numai de nervii autonomi, ci și de nervul animal - nervul pudendal (n. pudendus ( pars analis)). Aceasta explică sensibilitatea scăzută a ampulei rectale și durerea severă în anus.

Ridicarea rectului.

IPP:Întins pe spate, picioarele îndoite.

IPV:În lateralul pacientului, cu fața la picioarele pacientului, la nivelul umărului drept.

1) Așezați mâinile una peste alta în zona pubiană. Degetele sunt îndreptate caudal și ușor spre stânga în direcția rectului.

La începutul mișcării, pielea este mai întâi deplasată caudal. În timpul expirației, capetele degetelor se scufundă caudal mai adânc. Tracțiune ușoară (puneți intestinul într-o stare de „pretensiune”). În continuare, intestinul se deplasează ritmic cranial, spre umărul drept și revine înapoi. Finalizați tehnica prin tracțiune pe umărul drept al pacientului.

2) Întoarceți mâinile una spre cealaltă cu suprafețele lor din spate, plasați-le vertical cu degetele în jos în proiecția rectului. „Coardă de palpare” pe rect (capetele degetelor plonjează ușor adânc în țesuturi). Tracțiune ușoară (puneți intestinul într-o stare de „pretensiune”). Pe măsură ce expirați, efectuați tracțiune pe intestin, răspândind degetele în direcții opuse. În timp ce inhalați, mențineți poziția atinsă. Repetați de 3-4 ori, de fiecare dată câștigând în amplitudine până la o nouă barieră motorie.

Figura 55. Ridicarea rectului.

M otilitate.

DESPRE

Figura 56. Motilitatea rectală

Motilitatea generală a intestinului gros este similară cu cea a intestinului subțire. Ele nu pot fi separate. In faza de expiratie, intregul tract intestinal sufera o rotatie pronuntata in sensul acelor de ceasornic, iar cecumul si colonul sigmoid se misca medial si in sus.

Test de diagnosticare:

IPP: Întins pe spate.

IPV:În dreapta pacientului dacă medicul este dreptaci. Cu fața spre capul pacientului.

Medicul așează mâna dreaptă plat pe burtă în proiecția colonului descendent (palma la nivelul unghiului colonului sigmoid). Mâna stângă în proiecția colonului ascendent (palma pe cec).

„Coardă de palpare” pe colon, ascultând țesutul (simțiți micromișcarea țesutului care nu este asociată cu respirația).

Interpretare:

ÎN

Figura 57. Inducerea colonului

În mod normal, în faza de „expirare”, ambele mâini fac simultan o mișcare în sensul acelor de ceasornic, în care mâna stângă se mișcă medial în sus și mâna dreaptă se mișcă medial în jos. În faza de „inspirație”, mișcările capătă direcția opusă. În unele cazuri, prezența unei probleme se caracterizează prin absența uneia dintre fazele de mișcare. Joncțiunea ileocecală trebuie, de asemenea, caracterizată prin mișcare ciclică în sensul acelor de ceasornic și în sens invers acelor de ceasornic.

Tehnici de corectare a motilității:

Tehnica inducției.

Tratamentul constă în urmărirea mișcării dominante și accentuarea ei până la obținerea eliberării.

Pagina 2 din 22

Păstrarea nutriției reduse a intestinului în timpul intervenției chirurgicale este de mare importanță, deoarece de aceasta depinde rezultatul imediat al operației. Oamenii de știință ruși V. O. Konstantinovich (1873), A. V. Starkov (1912), V. R. Braitsev (1952), T. A. Yastrebova (1955), E. I. Goncharenko (1958) și alții au prioritate într-un studiu detaliat al alimentării cu sânge a rectului.
Alimentarea cu sânge a colonului de la unghiul splenic la anus se datorează în principal a. mezenterica inferior, numai partea inferioară a rectului este alimentată suplimentar cu sânge prin aa. rectalis mediae et inferiores.

1. sigmoidea începe adesea direct de la a. mezenterica inferior, dar uneori poate apărea și din a. Colica stângă. Este de obicei reprezentată de mai multe ramuri (de la 2 la 9) și mult mai rar de un singur trunchi. De regulă, aceste artere merg în direcție radială către colonul sigmoid și la o distanță de 2-4 cm de locul de atașare a mezenterului de intestin sunt conectate între ele, formând arcadele marginale de ordinul întâi. - vasul marginal, care în vârf trece în tractul mare al arcadelor ramului ascendente a. colica sinistra, iar în partea de jos este legată prin arcade cu a. rectalis superior (fig. 3).

Orez. 4. Opțiuni pentru alimentarea cu sânge a rectului și a colonului sigmoid (după Chalier și Mondor).
1-a. mezenterica inferior; 2 - a. colica sinistra: 3 - a. rectal superior; 4 - a. sigmoidea; 5 - punct critic; 6 - a. sigmoidea ima; 7 - a. rectal superior; 8 - a. hipogastrica; 9 - a. rectalis media; 10 - a. pudenda interna; 11 - a. rectal inferior.

Orez. 3. Arterele rectului și colonului sigmoid (după A. N. Ryzhikh):
În direcția intestinului, din vasul marginal sunt multe trunchiuri arteriale mici, care, fără a ajunge la intestin, sunt conectate între ele prin arcade, formând arcade de ordinul doi. Sunt mai subtile și nu reprezintă un lanț continuu, precum arcadele de prim ordin. De la arcadele de ordinul întâi și al doilea, trunchiurile drepte se extind până la intestin, care trec de-a lungul suprafețelor laterale ale intestinului și sunt conectate între ele prin cele mai mici trunchiuri de pe partea opusă mezenterului.
Rețeaua vasculară a. mezenterica inferior are o mare variabilitate si depinde de varsta, de caracteristicile constitutionale si individuale. Lungimea colonului sigmoid în sine și mezenterul său joacă, de asemenea, un rol important în acest sens.
Ca o ilustrare, prezentăm diagrame ale opțiunilor de alimentare cu sânge pentru jumătatea stângă a colonului conform lui Chalier și Mondor (citat de S. A. Holdin, 1955) - Fig. 4.
Fără îndoială, S.A. Holdin are dreptate când susține că, cu cât colonul sigmoid este mai mobil și mai lung, cu atât rețeaua vasculară a colonului sigmoid este mai dezvoltată, iar vasul marginal este situat mai departe de peretele intestinal. După cum se poate observa din ilustrațiile prezentate, colonul descendent este lipsit de acest sistem de arcade, iar vasul marginal al părții sale fixe este situat lângă colonul însuși, paralel cu acesta. Direct din ea se nasc trunchiuri mici care aproape niciodată nu se anastomozează între ele și merg direct în intestin. Este foarte probabil ca natura structurii rețelei vasculare a colonului sigmoid să depindă nu numai de alungirea și mobilitatea intestinului, ci și de reținerea constantă și pe termen lung a fecalelor (S. A. Holdin).
Vasul marginal este o zonă deosebit de importantă la mobilizarea colonului sigmoid. Cunoașterea locației sale în raport cu peretele intestinal, ținând cont de opțiunile disponibile, este extrem de necesară, deoarece trebuie păstrată la ligatura mezenterului și tăierea intestinului. În prezent, majoritatea autorilor, atât interni, cât și străini, consideră că în cazurile de retrogradare a colonului sigmoid în perineu este nevoie de ligatura a. mezenterica inferior. La ligatura arterei mezenterice inferioare deasupra originii ramului său drept, menținând continuitatea tractului arcade, nu se observă tulburări de nutriție a colonului sigmoid mobilizat și retrogradat (A. V. Starkov, 1904; V. R. Braitsev, 1952).
Datorită faptului că rezecția colonului sigmoid prin metoda Duhamel (pentru boala Favalli-Hirschsprung) presupune formarea unui fel de anastomoză între ciotul rectal și colonul sigmoid redus, cunoașterea aportului de sânge la rect este absolut necesară. . Autorii autohtoni au adus o mare contribuție la studiul alimentării cu sânge a rectului (V. O. Konstantinovich, 1873; A. V. Starkov, 1912;
V. R. Braitsev, 1952; S. A. Holdin, 1955; A. N. Ryzhikh, 1956; A. S. Lancetova, 1956; E. I. Goncharenko, 1958; T. A. Yastrebova, 1965).
Se știe că a. rectalis superior este o continuare a a. mezenterica inferior. La nivelul începutului rectului, acesta este împărțit mai des în 2, mai rar în 3-4 ramuri, dintre care 1 (rar 2) se desfășoară de-a lungul suprafeței posterioare a intestinului, iar a doua (rar 2) se desfășoară. de-a lungul suprafetelor laterale.
Trunchiuri arteriale relativ mari ale rectului trec prin grosimea propriei fascii și numai ramuri mici sunt situate în spațiul intrafascial și pătrund în grosimea peretelui intestinal. A. rectalis superior formeaza o anastomoza cu aa la anus. rectales inferiores et mediae. Prin cercetările lor, E.V. Litvinova (1952) și S.A. Holdin (1955) au demonstrat în mod convingător că intersecția a. rectalis superior la diferite niveluri nu provoacă o întrerupere periculoasă a alimentării cu sânge a rectului. Fluxul de sânge oprit către rect este compensat de arterele rectale medii și inferioare.
Arterele rectale medii (aa. rectales mediae) sunt trunchiuri arteriale de calibru mic care se extind de la a. hipogastrica si asigurand sange ampulei rectale. Potrivit lui V.R. Braitsev, aa. rectales mediae nu au o importanță decisivă în alimentația rectului. V.R.Braitsev, disecând 19 cadavre de copii, nu le-a găsit în 3 cazuri în stânga și 4 în dreapta, pe cadavrele adulților (6) - de 2 ori în dreapta și 1 dată în stânga. Și mai convingătoare sunt datele lui A.V. Starkov, care a constatat subdezvoltarea acestor artere pe 37 de cadavre de copii de 4 ori la dreapta și la stânga, iar la 13 cadavre de adulți arterele menționate au fost bine dezvoltate în 2 cazuri. Aceste date arată destul de convingător că arterele rectale medii nu sunt deosebit de importante în alimentarea cu sânge a rectului. Totuși, potrivit lui B.A. Aleksandrov, care a examinat 31 de cadavre, mai mult de 1/3 din a. rectalis media a fost bine exprimată (citat de S. A. Holdin, 1955).
Arterele rectale inferioare (aa. rectales inferiores) sunt din punct de vedere funcțional opusul arterelor rectale medii. Dacă bine dezvoltat aa. rectales mediae sunt extrem de rare, apoi aa. rectales inferiores sunt foarte rar subdezvoltate.
Ah. rectales mediae cu subdezvoltarea a. rectalis superior joacă un rol deosebit de important în nutriția rectului, în timp ce partea inferioară a acestuia, sfincterul extern și pielea perineului sunt hrănite în principal de aa. rectales inferiores. Acestea din urmă încep de la arterele pudendale interne (aa. pudendae internae) adesea sub formă de 2-3 trunchiuri și mai rar sub formă de 1 ramură. Spre jos
Ramuri mici din artera sacră medie (a. sacralis media) se apropie de peretele posterior al rectului. Rolul său în nutriția rectului este nesemnificativ (V. O. Konstantinovich, 1873; N. V. Starkov, V. R. Braitsev).

Orez. 5. Aranjarea căilor limfatice și a ganglionilor care primesc limfa din diferite părți ale rectului (conform S. A. Holdin):
a - ganglioni limfatici inghinali; b - ganglioni limfatici hipogastrici; c - ganglioni limfatici rectali; d - ganglionii limfatici iliaci; d - căi limfatice de-a lungul vaselor rectale superioare.
Trunchiurile venoase ale rectului se desfășoară pe lângă arterele cu același nume și transportă sângele departe de pereții rectului în două sisteme: sistemul de vene portă (v. portae) primește sânge prin vena rectală superioară și vena inferioară. sistemul cava (v. cava inferior) primește sânge din venele rectale medii și inferioare. Sistemul rectal are plexuri venoase puternice: submucoase, subfasciale și subcutanate.
În timp ce examinăm problemele anatomiei chirurgicale a rectului, ne vom opri și asupra căilor de drenaj limfatic din rect. V. R. Braitsev distinge 4 căi de ieșire a limfei din rect (Fig. 5).
Ieșirea limfei din grăsimea subcutanată a anusului, partea perineală a rectului și cavitatea ischiorectală trece prin vasele limfatice, care sunt situate în grosimea pliului inghinal superficial și curg în grupul mijlociu al ganglionilor limfatici inghinali. În cazurile de inflamație a țesutului perirectal, prin aceste căi infecția pătrunde în ganglionii limfatici inghinali și în peretele abdominal anterior. Vasele limfatice ale peretelui posterior al rectului încep de la grăsimea subcutanată a anusului până la locul de atașare a m. levator ani, trec de-a lungul peretelui anterior al sacrului și se varsă în ganglionii limfatici sacrali laterali și ganglionii limfatici.
situat la capa. Răspândirea infecției pe această cale duce la formarea de ulcere retrorectale. Rețeaua limfatică a secțiunii inferioare a ampulei rectale (corespunzătoare zonei de ramificare a arterelor rectale inferioare și mijlocii), care se conectează, formează trunchiuri limfatice care rulează cu arterele cu același nume. Ele curg mai întâi în ganglionii limfatici situati în locurile de ramificare a arterei, iar apoi în ganglionii limfatici ai peretelui lateral al pelvisului, mezenterul colonului sigmoid, artera mezenterică inferioară și de-a lungul aortei (V.R. Braitsev, E.N. Oleneva, 1955).
Din partea superioară a rectului, limfa curge prin vasele limfatice care urmează cursul arterei rectale superioare. În continuare, drenajul limfatic are loc prin vasele limfatice care parcurg paralel cu artera mezenterică inferioară și, în final, prin trunchiurile limfatice situate în apropierea aortei.

Alimentarea cu sânge este efectuată de ramuri a două sisteme - arterele superioare și inferioare (Fig. 19.39). Prima dă ramuri: 1) a. ileocolica, care furnizează ileonul terminal, apendicele, cecumul și părțile inferioare ale ascendentelor

Orez. 19.39. Alimentarea cu sânge a intestinului gros:

1 - A. mezenterica superioară; 2 - A. colica media; 3 - A. Colica dextra; 4 - a. ileocolică; 5 - a. mezenterica inferior; 6- A. colica sinistra; 7- aa. sigmoideae; 9-a. rectal superior; 9- A. rectalis media; 70 - a. rectal inferior

lucru; 2) a. colica dextra furnizează partea superioară a colonului ascendent, curbura hepatică și partea inițială a colonului transvers; 3) a. Colica medie trece între straturile mezenterului colonului transvers și alimentează cea mai mare parte a acestui intestin (artera trebuie cruțată în timpul operațiilor care implică disecția mezenterului colonului transvers sau a ligamentului gastrocolic). În plus, ligamentul gastrocolic, așa cum arată studiile asupra cadavrelor și observațiile în timpul operațiilor la pacienți, este aproape întotdeauna fuzionat cu mezenterul colonului transvers, în principal la nivelul părții pilorice a stomacului. În zona de fuziune a acestor elemente peritoneale, arcadele arteriale formate din ramurile arterei colonului mijlociu sunt situate de două ori mai des decât în ​​afara acestei zone. Prin urmare, este recomandabil să se înceapă disecția ligamentului gastrocolic în timpul operațiilor la stomac la 10-12 cm la stânga pilorului pentru a evita deteriorarea arcurilor arterei colice medii.

Ramurile pleacă din artera mezenterică inferioară: 1) a. colica sinistra, care furnizează o parte a colonului transvers, curbura splenica a colonului și a colonului descendent; 2) aa. sigmoideae, mergând la colonul sigmoid; 3) a. rectalis superior (a. haemorrhoidalis superior - BNA), mergând spre rect.

Vasele enumerate formează arcade similare cu cele găsite pe intestinul subțire. Arcul format prin fuziunea ramurilor arterelor colice medii și stângi trece între straturile mezenterului colonului transvers și este de obicei bine definit (în trecut se numea arcul Riolan - arcus Riolani). Aprovizionează capătul stâng al colonului transvers, flexura splenică a colonului și începutul colonului descendent.

La ligatura arterei rectale superioare (datorită îndepărtării chirurgicale a unei tumori canceroase înalte a rectului), nutriția segmentului inițial al rectului poate fi brusc perturbată. Acest lucru este posibil deoarece colateralul important care leagă ultima arcada vasculară a colonului sigmoid cu a. haemorrhoidalis (a. rectalis - PNA) superior (vezi Fig. 19.39). Confluența acestei artere cu a. haemorrhoidalis siperior este numit „punctul critic” și se propune ligatura arterei rectale deasupra acestui punct - atunci alimentarea cu sânge a părții inițiale a rectului nu este întreruptă.

Există și alte „puncte critice” de-a lungul vaselor intestinale. Acestea includ, de exemplu, portbagajul a. Colica media. Ligarea acestei artere poate provoca necroza jumătății drepte a colonului transvers, deoarece arcadele arteriale a. colica sinistra de obicei nu poate furniza sânge în această parte a intestinului (vezi Fig. 19.39).

Formele extreme de ramificare a arterei mezenterice inferioare sunt importante în tratamentul chirurgical al cancerelor rectale înalte, deoarece în acest caz este necesară mobilizarea colonului sigmoid cu disecția mezenterului său și ligatura a. hemoroidal superior. Acesta din urmă constituie ramura finală a. mezenterica inferior. Experiența clinică arată că o astfel de operație duce adesea la cangrenă a părții rectului rămase după operație. Esența problemei este că atunci când artera rectală superioară este ligată, nutriția segmentului inițial al rectului poate fi brusc perturbată. Acest lucru este posibil deoarece colateralul important care leagă ultima arcada vasculară a colonului sigmoid cu a. hemoroidal superior și numit a. sigmoidea ima. Confluența acestei artere cu a. haemorrhoidalis superior se numește „punctul critic” și se propune ligatura arterei rectale deasupra joncțiunii acesteia cu colateralul numit, cel mai adesea situat la nivelul promontoriului.

A. Yu. Sozon-Yaroshevich a arătat că, cu o formă liberă a structurii arterei mezenterice inferioare, poate fi observat mai mult de un trunchi a. haemorrhoidalis superior, și două sau trei trunchiuri și a. sigmoidea ima în aceste cazuri se conectează doar la unul dintre trunchiurile arterei rectale superioare. Rezultă că atunci când o arteră este ligată deasupra punctului critic, dar sub împărțirea sa în mai multe trunchiuri, alimentarea cu sânge a unei părți a rectului va fi întreruptă.

Pe baza acestui fapt, și ținând cont și de alte puncte (de exemplu, posibilitatea absenței congenitale a arterei mezenterice inferioare), A. Yu. Sozon-Yaroshevich a propus legarea trunchiului său principal dacă structura arterei mezenterice inferioare este slăbită. El credea că o astfel de operație ar oferi mai bine accesul la sânge la ramurile terminale ale arterei mezenterice inferioare (prin anastomoze între ramurile arterelor mezenterice superioare și inferioare, în special prin a. colica sinistra). Propunerea lui A. Yu. Sozon-Yaroshevich a fost implementată cu succes în timpul operațiilor la pacienți.

Venele însoțesc arterele sub formă de trunchiuri nepereche și aparțin sistemului venelor porte, cu excepția venelor mijlocii și inferioare ale rectului, care sunt asociate cu sistemul venei cave inferioare.

Colonul este inervat de ramuri ale plexurilor mezenterice superior și inferior. Dintre toate părțile intestinului, zona cea mai sensibilă la influențele reflexe este unghiul ileocecal cu apendicele.

Ganglionii limfatici aparținând intestinului gros (nodi lymphatici mesocolici) sunt localizați de-a lungul arterelor care alimentează intestinele. Ele pot fi împărțite în noduri: 1) cecumul și apendicele; 2) colon; 3) rect.

Nodurile cecumului sunt situate, după cum sa menționat deja, de-a lungul ramurilor a. ileocolica si trunchiul acesteia. Nodurile de colon, ca și nodurile mezenterice, sunt de asemenea aranjate pe mai multe rânduri. Nodurile principale ale colonului sunt localizate: 1) pe trunchi a. colica media, în mezocolonul transvers, lângă grupul central de ganglioni mezenterici; 2) la începutul lui a. colica sinistra și deasupra ei; 3) de-a lungul trunchiului arterei mezenterice inferioare (vezi Fig. 24.17).

19.8. Despre unele abateri în structura și topografia intestinelor

La persoanele slăbite, la femeile multipare și la bătrânețe se observă adesea o mobilitate semnificativă a duodenului (F.I. Walker).

Dintre malformațiile intestinale întâlnite în practică, pe primul loc îl ocupă diverticulul Meckeli (diverticul Meckeli), care apare la aproximativ 2% dintre oameni; aceasta este o rămășiță a ductului gastrointestinal (ductus omphaloentericus), care devine de obicei supraîncărcat până la sfârșitul celei de-a doua luni de viață embrionară. Un diverticul este o proeminență a peretelui ileonului pe partea opusă mezenterului; este situat in medie la o distanta de 50 cm de cecum (uneori mult mai aproape de acesta, alteori mai departe).

Formele și dimensiunile diverticulului sunt extrem de variabile. Cele mai frecvente sunt 3 forme de diverticul: 1) deschidere sub formă de fistulă pe buric, 2) conectată la buric cu un cordon, 3) sub formă de buzunar oarbă pe peretele intestinal.

Inflamația diverticulului (diverticulită) poate fi confundată cu apendicită; Diverticulul Meckel este adesea cauza obstrucției intestinale.

În ceea ce privește colonul, trebuie menționat că există cazuri rare de poziție pe partea stângă a colonului ascendent sau poziție pe partea dreaptă a colonului descendent (sinistro și dextropoziție coli). Mai frecvente sunt cursul oblic al colonului transvers, când flexura coli dextra este situată în apropierea cecumului (de care ar trebui să se țină cont în timpul apendicectomiei) și mezenterul lung al colonului sigmoid, ale cărui anse se extind în jumătatea dreaptă a cavitatea abdominală (cu această formă de structură intestinală se pot observa inversiuni) .

Cecumul, secțiunea inițială a colonului ascendent și secțiunea terminală a ileonului au uneori un mezenter comun - comuna mezenterium ileocaecale, care poate crea condiții pentru caecum volvulus.

Dilatarea congenitală a colonului sigmoid (megasigma), cunoscută sub numele de boala Hirschsprung, este cauzată de o scădere bruscă a numărului de celule ganglionare ale plexului Auerbach din colonul distal. Ca urmare, apare contracția spastică și îngustarea rectului, ducând la o expansiune secundară bruscă a colonului sigmoid.