Acest lucru este valabil pentru anemia Addison Birmer. Clinica bolii Addison-Birmer (anemie pernicioasă) - semne. Prevenire și prognostic

Boala, descrisă de Addison în 1855 și Biermer în 1868, a devenit cunoscută printre medici ca anemie pernicioasă, adică o boală malignă fatală. Abia în 1926, în legătură cu descoperirea terapiei hepatice pentru anemie pernicioasă, ideea care predominase timp de un secol despre incurabilitatea absolută a acestei boli a fost infirmată.

Clinica. Persoanele cu vârsta peste 40 de ani se îmbolnăvesc de obicei. Tabloul clinic al bolii este format din următoarea triadă: 1) tulburări ale tubului digestiv; 2) tulburări ale sistemului hematopoietic; 3) tulburări ale sistemului nervos.

Simptomele bolii se dezvoltă neobservate. Deja cu mulți ani înainte de imaginea pronunțată a anemiei maligne, achilia gastrică este detectată și, în cazuri rare, se observă modificări ale sistemului nervos.

La debutul bolii, apare o slăbiciune fizică și psihică în creștere. Pacienții obosesc rapid, se plâng de amețeli, dureri de cap, tinitus, „pete zburătoare” în ochi, precum și dificultăți de respirație, palpitații la cel mai mic efort fizic, somnolență în timpul zilei și insomnie noaptea. Apoi apar simptome dispeptice (anorexie, diaree), iar pacienții consultă un medic aflat deja într-o stare de anemie semnificativă.

Alți pacienți experimentează inițial durere și o senzație de arsură la limbă și apelează la specialiști în boli bucale. În aceste cazuri, o examinare a limbii, care dezvăluie semne de glosită tipică, este suficientă pentru a pune diagnosticul corect; acesta din urmă este susținut de aspectul anemic al pacientului și de tabloul sanguin caracteristic. Simptomul glositei este foarte patognomonic, deși nu este strict specific pentru boala Addison-Biermer.

Relativ rar, conform diverșilor autori, în 1-2% din cazuri, anemia pernicioasă debutează cu simptome de angină pectorală provocată de anoxemia miocardică. Uneori boala începe ca o boală nervoasă. Pacienții sunt îngrijorați de parestezie - o senzație de târăre, amorțeală în părțile distale ale extremităților sau durere radiculară.

Aspectul pacientului în timpul unei exacerbări a bolii este caracterizat de paloarea severă a pielii cu o nuanță galben-lămâie. Sclera este subicterică. Adesea, tegumentul și mucoasele sunt mai icterice decât palide. Pigmentarea maro sub formă de „fluture” este uneori observată pe față - pe aripile nasului și deasupra oaselor pomeților. Fața este umflată, iar umflarea gleznelor și a picioarelor este destul de frecventă. Pacienții nu sunt de obicei slăbit; dimpotrivă, sunt bine hrăniți și predispuși la obezitate. Ficatul este aproape întotdeauna mărit, atingând uneori dimensiuni semnificative, insensibil și moale ca consistență. Splina are o consistență mai densă și este de obicei greu de palpat; splenomegalia este rar observată.

Simptomul clasic – glosita Hunter – se exprimă prin apariția unor zone roșii aprinse de inflamație pe limbă, foarte sensibile la aportul alimentar și la medicamente, în special cele acide, provocând pacientului o senzație de arsură și durere. Zonele de inflamație sunt cel mai adesea localizate de-a lungul marginilor și la vârful limbii, dar uneori implică întreaga limbă („limbă opărită”). Pe limbă se observă adesea erupții cutanate aftoase și uneori crăpături. Astfel de modificări se pot răspândi la gingii, mucoasa bucală, palatul moale și, în cazuri rare, la membrana mucoasă a faringelui și esofagului. Ulterior, fenomenele inflamatorii cedează și papilele limbii se atrofiază. Limba devine netedă și strălucitoare („limbă lăcuită”).

Pacienții au un apetit capricios. Uneori există o aversiune față de mâncare, în special pentru carne. Pacienții se plâng de o senzație de greutate în regiunea epigastrică, de obicei după masă.

Razele X dezvăluie adesea netezimea pliurilor mucoasei gastrice și evacuarea accelerată.

Gastroscopia relevă atrofie imbricată, mai rar totală a mucoasei gastrice. Un simptom caracteristic este prezența așa-numitelor plăci sidefate - zone strălucitoare, ca oglindă, de atrofie a mucoasei, localizate în principal în pliurile mucoasei gastrice.

Analiza conținutului gastric relevă de obicei achilie și conținut crescut de mucus. În cazuri rare, acidul clorhidric liber și pepsina sunt conținute în cantități mici. De la introducerea testării histaminei în practica clinică, cazurile de anemie pernicioasă cu acid clorhidric liber conservat în sucul gastric au devenit mai frecvente.

Testul Singer, o reacție șobolan-reticulocite, dă de obicei un rezultat negativ: sucul gastric al unui pacient cu anemie pernicioasă, atunci când este administrat subcutanat unui șobolan, nu determină o creștere a numărului de reticulocite, ceea ce indică absența unui factor intern (gastromucoproteină). Mucoproteina glandulară nu este detectată nici cu metode speciale de cercetare.

Structura histologică a mucoasei gastrice obținută prin biopsie se caracterizează prin subțierea stratului glandular și o scădere a glandelor în sine. Celulele principale și parietale sunt atrofice și înlocuite cu celule mucoase.

Aceste modificări sunt cele mai pronunțate la nivelul fundului de ochi, dar pot afecta întregul stomac. În mod convențional, se disting trei grade de atrofie a mucoasei: în primul grad se remarcă aclorhidrie simplă, în al doilea, dispariția pepsinei, în al treilea, achilie completă, inclusiv absența secreției gastromucoproteice. În cazul anemiei pernicioase, se observă de obicei al treilea grad de atrofie, dar există și excepții.

Achilia gastrică, de regulă, persistă în timpul remisiunii, dobândind astfel o anumită valoare diagnostică în această perioadă. Glosita poate dispărea în timpul remisiunii; aspectul său prevestește o exacerbare a bolii.

Activitatea enzimatică a glandelor intestinale, precum și a pancreasului, este redusă.

În perioadele de exacerbare a bolii, se observă uneori enterită cu fecale abundente, intens colorate, care este cauzată de un conținut crescut de stercobilină - până la 1500 mg în cantități zilnice.

Din cauza anemiei, se dezvoltă o stare anoxică a organismului, care afectează în primul rând sistemele circulator și respirator. Insuficiența miocardică funcțională în anemia pernicioasă este cauzată de nutriția afectată a mușchiului inimii și degenerarea grasă a acestuia.

Electrocardiograma prezintă simptome de ischemie miocardică - o undă T negativă în toate derivațiile, tensiune scăzută, lărgirea complexului ventricular. În perioada de remisiune, electrocardiograma capătă un aspect normal.

Temperatura în timpul perioadei de recidivă crește adesea la 38°C sau mai mult, dar este mai des subfebrilă. Creșterea temperaturii este asociată în principal cu procesul de descompunere crescută a globulelor roșii.

Modificările sistemului nervos sunt foarte importante în termeni de diagnostic și prognostic. Baza patomorfologică a sindromului nervos este degenerarea și scleroza coloanelor posterioare și laterale ale măduvei spinării sau așa-numita mieloză funiculară. Tabloul clinic al acestui sindrom constă în combinații de paralizie spastică a coloanei vertebrale și simptome tabetice. Primele includ: parapareza spastică cu reflexe crescute, clonus și reflexe patologice ale Babinsky, Rossolimo, Bekhterev, Oppenheim. Simptomele care simulează tabes dorsalis („pseudotabes”) includ: parestezie (senzație de târăre, amorțeală a membrelor distale), durere de centură, hipotensiune arterială și scăderea reflexelor până la areflexie, vibrații afectate și sensibilitate profundă, ataxie senzorială și disfuncție a organelor pelvine.

Uneori domină simptomele de afectare a căilor piramidale sau coloanelor posterioare ale măduvei spinării; în acest din urmă caz, se creează o imagine care seamănă cu o tabele. În cele mai severe și rare forme ale bolii, cașexia se dezvoltă cu paralizie, pierderea completă a sensibilității profunde, areflexie, tulburări trofice și tulburări ale organelor pelvine (observația noastră). Mai des vedem pacienți cu simptome inițiale de mieloză funiculară, exprimate în parestezii, dureri radiculare, tulburări ușoare ale sensibilității profunde, mers instabil și o ușoară creștere a reflexelor tendinoase.

Mai rar observate sunt leziunile nervilor cranieni, în principal ale nervilor vizuali, auditivi și olfactivi, rezultând simptome corespunzătoare din partea organelor senzoriale (pierderea mirosului, scăderea auzului și vederii). Un simptom caracteristic este scotomul central, însoțit de pierderea vederii și care dispare rapid sub influența tratamentului cu vitamina B12 (S. M. Ryse). La pacientii cu anemie pernicioasa, apare si lezarea neuronilor periferici. Această formă, denumită polineuritică, este cauzată de modificări degenerative ale diverșilor nervi - sciatic, median, ulnar etc. sau ramuri nervoase individuale.

Se observă şi tulburări psihice: iluzii, halucinaţii, uneori fenomene psihotice cu stări depresive sau maniacale; Demența este mai frecventă la bătrânețe.

În perioada de recidivă severă a bolii, poate apărea o comă (comă perniciosum) - pierderea conștienței, scăderea temperaturii și a tensiunii arteriale, dificultăți de respirație, vărsături, areflexie, urinare involuntară. Nu există o relație strictă între dezvoltarea simptomelor comatoase și o scădere a numărului de sânge roșu. Uneori, pacienții cu 10 unități de hemoglobină în sânge nu intră în comă, dar uneori coma se dezvoltă cu 20 de unități sau mai mult de hemoglobină. În patogeneza comei pernicioase, rolul principal este jucat de ritmul rapid al anemiei, care duce la ischemie severă și hipoxie a centrilor creierului, în special regiunea ventriculului trei (A. F. Korovnikov).

Orez. 42. Hematopoieza și distrugerea sângelui în anemie pernicioasă cu deficit de B12 (folat).

Poză cu sânge.În centrul tabloului clinic al bolii se află modificări ale sistemului hematopoietic, ducând la dezvoltarea anemiei severe (Fig. 42).

Rezultatul afectarii hematopoiezei măduvei osoase este un fel de anemie, care în perioada de recidivă a bolii atinge un grad extrem de ridicat: se cunosc observații când (cu un rezultat favorabil!) hemoglobina a scăzut la 8 unități (1,3 g%), iar numărul de celule roșii din sânge - la 140.000.

Oricât de scăzută scade hemoglobina, numărul de globule roșii scade și mai mic, drept urmare indicele de culoare depășește întotdeauna unu, în cazurile severe ajungând la 1,4-1,8.

Substratul morfologic al hipercromiei este eritrocite mari, bogate în hemoglobină - macrocite și megalocite. Acesta din urmă, atingând un diametru de 12-14 microni și mai mult, sunt produsul final al hematopoiezei megaloblastice. Vârful curbei eritrocitometrice este deplasat spre dreapta de la normal.

Volumul unui megalocite este de 165 μm3 sau mai mult, adică de 2 ori volumul unui normocit; În consecință, conținutul de hemoglobină din fiecare megalocit individual este semnificativ mai mare decât în ​​mod normal. Megalocitele au formă oarecum ovală sau eliptică; sunt intens colorate și nu prezintă limpezime centrală (Tabelele 19, 20).

În perioada de recidivă, se observă forme degenerative de eritrocite - eritrocite perforate bazofil, schizocite, poikilocite și microcite, eritrocite cu resturi conservate ale nucleului sub formă de corpi Jolly, inele Cabot etc., precum și forme nucleare - eritroblaste. (megaloblaste). Mai des, acestea sunt forme ortocrome cu un nucleu picnotic mic (denumite incorect „normoblaste”), mai rar - megaloblaste policromatofile și bazofile cu un nucleu cu o structură tipică.

Numărul de reticulocite în timpul unei exacerbări este redus brusc.

Apariția reticulocitelor în sânge în cantități mari prevestește o remisie iminentă.

Modificările în sângele alb nu sunt mai puțin caracteristice anemiei pernicioase. În timpul unei recidive a anemiei pernicioase, se observă leucopenie (până la 1500 sau mai puțin), neutropenie, eozinopenie sau aneozinofilie, abazofilie și monopenie. Printre celulele seriei de neutrofile, se observă o „deplasare la dreapta” cu apariția unor forme polisegmentate uriașe care conțin până la 8-10 segmente nucleare. Odată cu o deplasare a neutrofilelor la dreapta, se observă și o deplasare la stânga cu apariția metamielocitelor și mielocitelor. Printre monocite există forme tinere - monoblaste. Limfocitele în anemia pernicioasă nu se modifică, dar procentul lor este crescut (limfocitoză relativă).

Masa 19. Anemie pernicioasă. Tabloul de sânge în recidiva severă a bolii. În câmpul vizual sunt vizibile megaloblaste de diverse generații, megalocite, eritrocite cu derivați nucleari (inele Cabot, corpi Jolly) și punctație bazofilă, un neutrofil polisegmentat caracteristic.

Masa 20. Anemie pernicioasă. Imaginea de sânge este în remisie. Macroanizocitoza eritrocitelor, neutrofile polisegmentate.

Numărul de trombocite din sânge în timpul unei exacerbări este ușor redus. În unele cazuri, se observă trombocitopenie - până la 30.000 sau mai puțin. Trombocitele pot avea dimensiuni atipice; diametrul lor ajunge la 6 microni sau mai mult (așa-numita megaplachetă); Apar și forme degenerative. Trombocitopenia în anemia pernicioasă nu este de obicei însoțită de sindrom hemoragic. Doar în cazuri rare se observă fenomene de sângerare.

Hematopoieza măduvei osoase. Imaginea hematopoiezei măduvei osoase în anemie pernicioasă este foarte dinamică (Fig. 43, a, b; masa 21, 22).

În perioada de exacerbare a bolii, puncția măduvei osoase apare macroscopic abundent, roșu aprins, care contrastează cu aspectul palid, apos al sângelui periferic. Numărul total de elemente nucleate ale măduvei osoase (mielocariocite) este crescut. Raportul dintre leucocite și eritroblaste leuco/eritro în loc de 3:1-4:1 devine în mod normal egal cu 1:2 și chiar 1:3; prin urmare, există o predominanță absolută a eritroblastelor.

Orez. 43. Hematopoieza în anemia pernicioasă.

a - punctata maduva osoasa a unui pacient cu anemie pernicioasa inainte de tratament. Eritropoieza apare după tipul megaloblastic; b - punctata maduva osoasa a aceluiasi pacient in a 4-a zi de tratament cu extract de ficat (pe cale orala). Eritropoieza apare după tipul macronormoblastic.

In cazurile severe, la pacientii netratati, cu coma pernicioasa, eritropoieza apare in intregime in functie de tipul megaloblastic. Există, de asemenea, așa-numitele reticulomegaloblaste - celule de tip reticular de formă neregulată, cu protoplasmă largă albastru pal și un nucleu de structură celulară delicată, situat oarecum excentric. Aparent, megaloblastele din anemia pernicioasă pot proveni atât din hemocitoblaste (prin stadiul eritroblastic), cât și din celulele reticulare (revenirea la eritropoieza angioblastică embrionară).

Relațiile cantitative dintre megaloblastele de diferite grade de maturitate (sau diferite „vârste”) sunt foarte variabile. Predominanța promegaloblastelor și a megaloblastelor bazofile în punctatul sternal creează o imagine a măduvei osoase „albastre”. În schimb, predominanța megaloblastelor complet hemoglobinizate, oxifile, dă impresia de măduvă osoasă „roșie”.

O trăsătură caracteristică a celulelor megaloblastice este hemoglobinizarea timpurie a citoplasmei lor, în timp ce structura delicată a nucleului este încă păstrată. Caracteristica biologică a megaloblastelor este anaplazia, adică. pierderea de către o celulă a capacității sale inerente de dezvoltare normală, diferențiată și eventual transformare într-un eritrocit. Doar o mică parte din megaloblaste se maturizează până la stadiul final al dezvoltării lor și se transformă în megalocite anucleate.

Masa 21. Megaloblaste din măduva osoasă în anemie pernicioasă (microfoto color).

Masa 22. Anemia pernicioasă în stadiul avansat al bolii (punctată măduvă).

Mai jos la ora 7 este un promielocit, la ora 5 este un neutrofil hipersegmentat caracteristic. Toate celelalte celule sunt megaloblaste aflate în diferite faze de dezvoltare, începând de la un promegaloblast bazofil cu nucleoli (la ora 6) și terminând cu un megaloblast ortocrom cu nucleu picnotic (la ora 11). Dintre megaloblaste, mitozele produc celule cu două și trei nuclee.

Anaplazia celulară în anemia malignă are caracteristici comune cu anaplazia celulară în neoplasmele maligne și leucemia. Asemănarea morfologică cu celulele blastomului este evidentă în special în megaloblastele polimorfonucleare, „monstroase”. Un studiu comparativ al caracteristicilor morfologice și biologice ale megaloblastelor în anemie malignă, hemocitoblastelor în leucemie și celulelor canceroase în neoplasmele maligne ne-a condus la ideea unei posibile comunități a mecanismelor patogenetice în aceste boli. Există motive de a crede că atât leucemia, cât și neoplasmele maligne, precum anemia malignă, apar în condițiile unei deficiențe a factorilor specifici necesari dezvoltării normale a celulelor din organism.

Megaloblastele sunt o expresie morfologică a unui fel de „distrofie” a celulei nucleare roșii, căreia îi „lipsește” un factor de maturare specific - vitamina B 12. Nu toate celulele rândului roșu sunt anaplazice în aceeași măsură, unele dintre celule apar ca sub formă de celule de tranziție între normo- și megaloblaste; acestea sunt așa-numitele macronormoblaste. Aceste celule, care prezintă dificultăți deosebite de diferențiere, se găsesc de obicei în stadiul inițial de remisiune. Pe măsură ce remisiunea progresează, normoblastele ies în prim-plan, iar celulele seriei megaloblastice se retrag în fundal și dispar complet.

Leucopoieza în timpul unei exacerbări se caracterizează printr-o întârziere a maturării granulocitelor și prezența metamielocitelor gigantice și a neutrofilelor polimorfonucleare, a căror dimensiune este de 2 ori mai mare decât cea a neutrofilelor normale.

Modificări similare - maturare afectată și polimorfism nuclear pronunțat - sunt observate și în celulele gigantice ale măduvei osoase. Atât în ​​megacariocite imature, cât și în formele polimorfe „supracoapte”, procesele de formare și eliberare a trombocitelor sunt perturbate. Megaloblastoza, neutrofilele polisegmentate și modificările megacariocitelor sunt dependente de aceeași cauză. Acest motiv este o deficiență a unui factor hematopoietic specific - vitamina B12.

Hematopoieza măduvei osoase în stadiul de remisiune hematologică, în absența sindromului anemic, are loc conform tipului normal (normoblastic).

Defalcarea crescută a eritrocitelor sau eritrorexie are loc în întregul sistem reticulohistiocitar, inclusiv în măduva osoasă însăși, unde unele dintre eritromegaloblastele care conțin hemoglobină sunt supuse procesului de carioxis și citorexis, care are ca rezultat formarea de fragmente de eritrocite - schizocite. Acestea din urmă intră parțial în sânge, parțial sunt captate de celulele reticulare fagocitare - macrofage. Odată cu fenomenele de eritrofagie, în organe se găsesc acumulări semnificative de pigment cu conținut de fier - hemosiderina, derivată din hemoglobina eritrocitelor distruse.

Defalcarea crescută a eritrocitelor nu oferă motive pentru a clasifica anemia pernicioasă drept anemie hemolitică (așa cum au presupus autorii mai în vârstă), deoarece eritrorexia care apare în măduva osoasă în sine este cauzată de hematopoieza defectuoasă și este secundară în natură.

Principalele semne ale defalcării crescute a eritrocitelor în anemie pernicioasă sunt colorarea icterică a tegumentului și a membranelor mucoase, ficatul și splina mărite, serul de sânge auriu intens colorat cu un conținut crescut de bilirubină „indirectă”, prezența constantă a urobilinei în urină și pleiocromie a bilei și fecalelor cu o creștere semnificativă a conținutului de stercobilină din kale.

Anatomie patologică. Datorită succeselor terapiei moderne, anemia pernicioasă în secție este acum foarte rară. La autopsia unui cadavru, se observă anemia tuturor organelor menținând țesutul gras. Se observă infiltrarea grasă a miocardului („inima de tigru”), rinichilor și ficatului, iar necroza grasă centrală a lobulilor se găsește și la cei din urmă.

În ficat, splină, măduvă osoasă, ganglioni limfatici, în special cei retroperitoneali, se determină o depunere semnificativă de pigment galben-maroniu cu granulație fină - hemosiderina, care dă o reacție pozitivă la fier. Hemosideroza este mai pronunțată în celulele Kupffer de-a lungul periferiei lobulilor hepatici, în timp ce în splină și măduva osoasă hemosideroza este mult mai puțin pronunțată și uneori nu apare deloc (contrar a ceea ce se observă cu adevărata anemie hemolitică). În tubii contorți ai rinichilor se depune mult fier.

Modificările în organele digestive sunt foarte caracteristice. Papilele limbii sunt atrofice. Modificări similare pot fi observate în membrana mucoasă a faringelui și a esofagului. În stomac, se detectează atrofia mucoasei și a glandelor sale - anadenie. Un proces atrofic similar are loc în intestine.

În sistemul nervos central, în principal în coloanele posterioare și laterale ale măduvei spinării, se observă modificări degenerative, denumite scleroză combinată sau mieloză funiculară. Mai rar, în măduva spinării se găsesc focare ischemice cu înmuiere necrotică a țesutului nervos. Au fost descrise necroze și focare de proliferare glială în cortexul cerebral.

Un semn tipic de anemie pernicioasă este măduva osoasă suculentă, roșie purpurie, care contrastează puternic cu paloarea generală a tegumentului și anemia tuturor organelor. Măduva osoasă roșie se găsește nu numai în oasele plate și epifizele oaselor lungi, ci și în diafiza acestora din urmă. Alături de hiperplazia măduvei osoase, se observă focare extramedulare de hematopoieză (acumulare de eritroblaste și megaloblaste) în pulpa splenică, ficat și ganglioni limfatici. Elementele reticulo-histiocitare din organele hematopoietice și focarele extramedulare ale hematopoiezei prezintă fenomene de eritrofagocitoză.

Posibilitatea trecerii anemiei pernicioase la o stare aplastică, recunoscută de autori anteriori, este în prezent infirmată. Descoperirile secționale ale măduvei osoase roșii indică faptul că hematopoieza persistă până în ultimul moment al vieții pacientului. Rezultatul letal nu are loc din cauza aplaziei anatomice a organului hematopoietic, ci datorită faptului că hematopoieza megaloblastică defectuoasă din punct de vedere funcțional nu este capabilă să asigure procesele vitale ale respirației cu oxigen pentru organism cu minimul necesar de globule roșii.

Etiologie și patogeneză. Deoarece Biermer a identificat anemia „pernicioasă” ca o boală independentă, atenția clinicienilor și a patologilor a fost atrasă de faptul că cu această boală se observă constant achilia gastrică (care, conform datelor recente, s-a dovedit a fi rezistentă la histamină), iar atrofia mucoasei gastrice se găsește în secțiuni ( anadenia ventriculi). Desigur, a existat dorința de a stabili o legătură între starea tractului digestiv și dezvoltarea anemiei.

Conform conceptelor moderne, sindromul anemic pernicios ar trebui considerat ca o manifestare a deficienței endogene de vitamina B12.

Mecanismul direct al anemiei în boala Addison-Biermer este că, din cauza deficienței de vitamina B12, metabolismul nucleoproteinelor este perturbat, ceea ce duce la o tulburare a proceselor mitotice în celulele hematopoietice, în special în eritroblastele măduvei osoase. Ritmul lent al eritropoiezei megaloblastice este cauzat atât de o încetinire a proceselor mitotice, cât și de o reducere a numărului de mitoze în sine: în loc de trei mitoze caracteristice eritropoiezei normoblastice, eritropoieza megaloblastică are loc cu o singură mitoză. Aceasta înseamnă că, în timp ce un pronormoblast produce 8 globule roșii, un promegaloblast produce doar 2 globule roșii.

Dezintegrarea multor megaloblaste hemoglobinizate care nu au avut timp să se „denucleeze” și să se transforme în eritrocite, împreună cu diferențierea lor lentă („avortul eritropoiezei”) este principalul motiv care duce la faptul că procesele de hematopoieză nu compensează se dezvoltă procese de distrugere a sângelui și anemie, însoțite de o acumulare crescută de produse neutilizate defalcarea hemoglobinei.

Acesta din urmă este confirmat de datele din determinarea ciclului fierului (folosind izotopi radioactivi), precum și de excreția crescută a pigmenților din sânge - urobilină etc.

În legătură cu caracterul indiscutabil de deficit de vitamine endogene „deficient” a anemiei pernicioase, opiniile dominante anterior asupra semnificației defalcării crescute a globulelor roșii în această boală au suferit o revizuire radicală.

După cum se știe, anemia pernicioasă a fost clasificată ca o anemie hemolitică, iar eritropoieza megaloblastică a fost considerată ca un răspuns al măduvei osoase la descompunerea crescută a globulelor roșii. Cu toate acestea, teoria hemolitică nu a fost confirmată nici în experiment, nici în clinică, nici în practica medicală. Nici un singur experimentator nu a reușit să obțină imagini ale anemiei pernicioase atunci când animalele au fost otrăvite cu un nucleu hemolitic. Anemia de tip hemolitic, nici în experiment, nici în clinică, este însoțită de o reacție megaloblastică a măduvei osoase. În cele din urmă, încercările de a trata anemia pernicioasă prin splenectomie pentru a reduce degradarea globulelor roșii au fost, de asemenea, eșuate.

Excreția crescută a pigmenților în anemia pernicioasă se explică nu atât prin distrugerea globulelor roșii nou formate în sângele circulant, cât prin dezintegrarea megaloblastelor și megalocitelor care conțin hemoglobină chiar înainte de eliberarea lor în sângele periferic, adică. în măduva osoasă şi focare de hematopoieza extramedulară. Această presupunere este confirmată de faptul că am descoperit o creștere a eritrofagocitozei în măduva osoasă a pacienților cu anemie pernicioasă. Conținutul crescut de fier în serul sanguin observat în perioada de recidivă a anemiei pernicioase se explică în principal prin utilizarea afectată a fierului, deoarece în timpul perioadei de remisiune conținutul de fier din sânge revine la niveluri normale.

Pe lângă depunerea crescută în țesuturi a pigmentului care conține fier - hemosiderina și conținutul crescut de pigmenți fără fier (bilirubină, urobilină) în sânge, sucul duodenal, urină și fecale, la pacienții cu anemie pernicioasă și cantitate crescută de porfirină și cantități mici de hematină se găsesc în serul sanguin, urină și măduva osoasă. Porfirinemia și hematinemia se explică prin utilizarea insuficientă a pigmenților din sânge de către organele hematopoietice, drept urmare acești pigmenți circulă în sânge și sunt excretați din organism prin urină.

Megaloblastele (megalocitele) în anemia pernicioasă, precum și megaloblastele embrionare (megalocitele), sunt extrem de bogate în porfirină și nu pot fi purtători de oxigen complet în aceeași măsură ca globulele roșii normale. Această concluzie este în concordanță cu faptul stabilit al consumului crescut de oxigen de către măduva osoasă megaloblastică.

Teoria B12-avitaminozei a genezei anemiei pernicioase, în general acceptată de hematologia și clinicile moderne, nu exclude rolul factorilor suplimentari care contribuie la dezvoltarea anemiei, în special inferioritatea calitativă a macromegalocitelor și a „fragmentelor” acestora - poikilocite, schizocitele și „fragilitatea” prezenței lor în sângele periferic. Conform observațiilor unui număr de autori, 50% dintre globulele roșii transfuzate de la un pacient cu anemie pernicioasă la un beneficiar sănătos rămân în sângele acestuia din urmă timp de 10-12 până la 18-30 de zile. Durata maximă de viață a eritrocitelor în perioada de exacerbare a anemiei pernicioase variază de la 27 la 75 de zile, prin urmare, de 2-4 ori mai mică decât în ​​mod normal. În cele din urmă, proprietățile hemolitice slab exprimate ale plasmei pacienților cu anemie pernicioasă sunt de o oarecare importanță (nici deloc primară), dovedite prin observarea eritrocitelor de la donatori sănătoși transfuzați la pacienții cu anemie pernicioasă și supuși unei carii accelerate în sângele primitorilor. (Hamilton și colegii de muncă, Yu. M. Bala).

Patogenia mielozei funiculare, precum și sindromul anemic pernicios, este asociată cu modificări atrofice ale mucoasei gastrice, ducând la o deficiență a complexului de vitamine B.

Observațiile clinice care au stabilit efectul benefic al utilizării vitaminei B12 în tratamentul mielozei funiculare ne permit să recunoaștem sindromul nervos din boala Biermer (împreună cu sindromul anemic) ca o manifestare a deficitului de vitamina B12 în organism.

Problema etiologiei bolii Addison-Birmer ar trebui să fie considerată încă nerezolvată.

Potrivit concepțiilor moderne, boala Addison-Biermer este o boală caracterizată prin inferioritatea congenitală a aparatului glandular al fundului stomacului, care se dezvăluie odată cu vârsta sub forma involuției premature a glandelor producătoare de gastromucoproteine, necesare pentru asimilarea vitaminei B12. .

Nu vorbim despre gastrita atrofica (gastritis atrophicans), ci despre atrofia gastrica (atrophia gastrica). Substratul morfologic al acestui proces distrofic deosebit este imbricat, rar atrofie difuză, afectând în principal glandele fundice ale fundului stomacului (anadenia ventriculi). Aceste modificări, care creează „pete de perle” cunoscute patologilor din secolul trecut, sunt detectate intravital în timpul examinării gastroscopice (vezi mai sus) sau prin biopsie a mucoasei gastrice.

Conceptul genezei autoimune a atrofiei gastrice în anemia pernicioasă, prezentat de un număr de autori (Taylor, 1959; Roitt și colaboratorii, 1964), este demn de atenție. Acest concept este susținut de detectarea în serul sanguin al majorității pacienților cu anemie pernicioasă a anticorpilor specifici împotriva celulelor parietale și principale ale glandelor gastrice care dispar temporar sub influența corticosteroizilor, precum și a datelor de imunofluorescență care arată prezența anticorpilor fixați. în citoplasma celulelor parietale.

Se crede că autoanticorpii împotriva celulelor gastrice joacă un rol patogenetic în dezvoltarea atrofiei mucoasei gastrice și a tulburărilor ulterioare ale funcției sale secretoare.

Prin examinarea microscopică a mucoasei gastrice biopsiate, a fost descoperită o infiltrație limfoidă semnificativă în aceasta din urmă, care este considerată o dovadă a participării celulelor imunocompetente la declanșarea unui proces inflamator autoimun specific organului, cu atrofie ulterioară a mucoasei gastrice.

În acest sens, este de remarcat frecvența combinațiilor tabloului histologic de atrofie și infiltrare limfoidă a mucoasei gastrice, caracteristică anemiei pernicioase a lui Birmer, cu tiroidita limfoidă Hashimoto. Mai mult, pacienții decedați cu anemie Birmer prezintă adesea (la autopsie) semne de tiroidite.

Caracterul comun imunologic al anemiei Biermer și al tiroiditei Hashimoto este susținut de faptul că anticorpii antitiroidieni au fost detectați în sângele pacienților cu anemie Biermer și, pe de altă parte, anticorpi împotriva celulelor parietale ale mucoasei gastrice la pacienții cu boală tiroidiană. Conform Irvine et al (1965), anticorpii împotriva celulelor parietale gastrice se găsesc la 25% dintre pacienții cu tiroidita Hashimoto (anticorpi antitiroidieni la acești pacienți se găsesc în 70% din cazuri).

Rezultatele studiilor rudelor pacienților cu anemie Birmer sunt, de asemenea, de interes: conform diverșilor autori, anticorpii împotriva celulelor de căptușeală ale mucoasei gastrice și împotriva celulelor glandei tiroide, precum și o încălcare a secretiei și adsorbției ( în raport cu vitamina B 12) funcțiile stomacului, sunt observate la nu mai puțin de 20% din rudele pacienților cu anemie pernicioasă a lui Birmer.

Conform celor mai recente studii efectuate prin metoda radiodifuziei pe 19 pacienți cu anemie pernicioasă, un grup de cercetători americani a stabilit existența în serul sanguin al tuturor pacienților a anticorpilor care fie „blochează” factorul intrinsec, fie leagă atât factorul intrinsec (IF). ) și complexul CF+ AT 12.

Anticorpi anti-HF au fost găsiți și în sucul gastric și saliva pacienților cu anemie Birmer.

Anticorpii se găsesc și în sângele sugarilor (până la vârsta de 3 săptămâni) născuți din mame cu anemie pernicioasă care au conținut anticorpi anti-HF în sânge.

În formele copilăriei de anemie cu deficit de B12, care apar cu mucoasa gastrică intactă, dar cu producție afectată de factor intern (vezi mai jos), anticorpii la acesta din urmă (anticorpi anti-HF) sunt detectați în aproximativ 40% din cazuri.

Anticorpii nu sunt detectați în anemia pernicioasă a copilăriei, care apare din cauza absorbției afectate a vitaminei B 12 la nivel intestinal.

În lumina datelor de mai sus, patogeneza profundă a anemiei Biermer cu deficit de B12 pare a fi un conflict autoimun.

Schematic, apariția sindromului neuroanemic (deficiență de B12) în boala Addison-Biermer poate fi reprezentată după cum urmează.

Problema relației dintre anemia pernicioasă și cancerul gastric necesită o atenție specială. Această întrebare a atras de multă vreme atenția cercetătorilor. De la primele descrieri ale anemiei maligne, se știe că această boală este adesea combinată cu neoplasme maligne ale stomacului.

Conform statisticilor americane (citate de Wintrobe), cancerul de stomac apare la 12,3% (în 36 de cazuri din 293) dintre cei care au murit din cauza anemiei maligne la vârsta de peste 45 de ani. Conform datelor rezumate colectate de A.V. Melnikov și N.S. Timofeev, incidența cancerului de stomac la pacienții cu anemie malignă, stabilită pe baza materialelor clinice, radiologice și secționale, este de 2,5%, adică. de aproximativ 8 ori mai mult decât în ​​populația generală (0,3%). Incidența cancerului de stomac la pacienții cu anemie pernicioasă, conform acelorași autori, este de 2-4 ori mai mare decât cea a cancerului de stomac la persoanele de aceeași vârstă care nu suferă de anemie.

De remarcată este creșterea cazurilor de cancer de stomac la pacienții cu anemie pernicioasă în ultimii ani, care ar trebui explicată prin prelungirea vieții pacienților (datorită terapiei eficiente Bia) și restructurarea progresivă a mucoasei gastrice. În majoritatea cazurilor, aceștia sunt pacienți cu anemie pernicioasă care dezvoltă cancer de stomac. Totuși, nu trebuie să pierdem din vedere posibilitatea ca cancerul gastric însuși să ofere uneori o imagine a anemiei pernicioase. În același timp, nu este necesar, așa cum au sugerat unii autori, ca cancerul să lovească partea fundică a stomacului, deși localizarea tumorii în această parte are cu siguranță o semnificație „agravantă”. Potrivit S. A. Reinberg, din 20 de pacienți cu o combinație de cancer de stomac și anemie pernicioasă, doar 4 aveau tumora localizată în regiunile cardiace și subcardiale; în 5, s-a găsit o tumoare în antru, în 11 - în corpul stomacului. O imagine sanguină anemică pernicioasă se poate dezvolta în orice locație a cancerului gastric, însoțită de atrofie difuză a mucoasei care implică glandele fundului stomacului. Există cazuri când tabloul sanguin anemic pernicios dezvoltat a fost singurul simptom al cancerului de stomac (un caz similar a fost descris de noi) 1 .

Semnele suspecte de dezvoltare a unui cancer de stomac la un pacient cu anemie pernicioasă ar trebui luate în considerare, în primul rând, o schimbare a tipului de anemie de la hipercromă la normohipocromă, în al doilea rând, dezvoltarea refractarității pacientului la terapia cu vitamina B12, în al treilea rând, apariția de noi simptome, necaracteristice anemiei pernicioase ca atare: pierderea poftei de mâncare, pierderea în greutate. Apariția acestor simptome obligă medicul să examineze imediat pacientul în direcția posibilului blastom gastric.

Trebuie subliniat că chiar și un rezultat negativ al unei examinări cu raze X a stomacului nu poate garanta absența unei tumori.

Prin urmare, în prezența chiar și doar a simptomelor clinice și hematologice care inspiră suspiciuni rezonabile cu privire la dezvoltarea blastomului, este necesar să se ia în considerare intervenția chirurgicală - o laparotomie de probă - așa cum este indicat.

Prognoza. Terapia hepatică, propusă în 1926, și tratamentul modern cu vitamina B i2 au schimbat radical cursul bolii, care își pierduse „malignitatea”. Acum, rezultatul letal al anemiei maligne, care apare în timpul lipsei de oxigen a corpului (anoxie) în comă, este foarte rar. Deși nu toate simptomele bolii dispar în timpul remisiunii, cu toate acestea, remiterea persistentă a sângelui, care apare ca urmare a utilizării sistematice a medicamentelor antianemice, echivalează de fapt cu o recuperare practică. Există cazuri de recuperare completă și definitivă, mai ales pentru acei pacienți care nu au dezvoltat încă un sindrom nervos.

Tratament. Pentru prima dată, Minot și Murphy (1926) au raportat vindecarea a 45 de pacienți cu anemie malignă folosind o dietă specială bogată în ficat de vițel crud. Cel mai activ a fost ficatul de vițel cu conținut scăzut de grăsimi, tocat de două ori și prescris pacientului 200 g pe zi cu 2 ore înainte de masă.

O mare realizare în tratamentul anemiei pernicioase a fost producerea de extracte hepatice eficiente. Dintre extractele de ficat administrate parenteral, cel mai cunoscut a fost campolonul sovietic, extras din ficatul de bovine și produs în fiole de 2 ml. În legătură cu rapoartele despre rolul antianemic al cobaltului, au fost create concentrate hepatice îmbogățite cu cobalt. Un medicament sovietic similar, antianemin, a fost folosit cu succes în clinicile interne pentru a trata pacienții cu anemie pernicioasă. Doza de antianemină este de la 2 până la 4 ml în mușchi zilnic până la obținerea remisiunii hematologice. Practica a arătat că o singură administrare a unei doze masive de Campolon în 12-20 ml (așa-numita „lovitură de Campolon”) este echivalentă, de fapt, cu un curs complet de injecții cu același medicament, 2 ml pe zi.

Conform cercetărilor moderne, specificul acțiunii medicamentelor hepatice în anemia pernicioasă se datorează conținutului de vitamina hematopoietică (B12) din acestea. Prin urmare, baza standardizării medicamentelor antianemice este conținutul cantitativ al vitaminei B12 în micrograme sau gamma la 1 ml. Campolon de diferite serii conține de la 1,3 la 6 μg/ml, antianemină - 0,6 μg/ml de vitamina B12.

În legătură cu producția de acid folic sintetic, acesta din urmă a fost folosit pentru tratarea anemiei pernicioase. Prescris per os sau parenteral într-o doză de 30-60 mg sau mai mult (maximum până la 120-150 mg pro die), acidul folic determină un debut rapid al remisiunii la un pacient cu anemie pernicioasă. Cu toate acestea, proprietatea negativă a acidului folic este că duce la un consum crescut de vitamina B12 tisulară. Potrivit unor date, acidul folic nu împiedică dezvoltarea mielozei funiculare și, cu utilizarea pe termen lung, chiar o promovează. Prin urmare, acidul folic nu a fost utilizat pentru anemie Addison-Biermer.

În prezent, datorită introducerii vitaminei B12 în practica pe scară largă, remediile de mai sus în tratamentul anemiei pernicioase, care au fost folosite timp de 25 de ani (1925-1950), și-au pierdut semnificația.

Cel mai bun efect patogenetic în tratamentul anemiei pernicioase se obține prin utilizarea parenterală (intramusculară, subcutanată) a vitaminei B12. Trebuie făcută o distincție între terapia de saturație, sau „terapie de impact”, efectuată în timpul unei exacerbări și „terapie de întreținere”, efectuată în timpul unei perioade de remisie.

Terapia prin saturație. Inițial, pe baza necesarului zilnic de vitamina B12 al unei persoane, care a fost determinat a fi de 2-3 mcg, s-a propus administrarea de doze relativ mici de vitamina B12 - 15  zilnic sau 30  la fiecare 1-2 zile. În același timp, se credea că introducerea de doze mari este inadecvată din cauza faptului că cea mai mare parte a vitaminei B12 obținute peste 30  este excretată din organism prin urină. Studiile ulterioare au arătat însă că capacitatea plasmei de legare a B12 (în funcție în principal de conținutul de   -globuline) și gradul de utilizare a vitaminei B12 variază în funcție de nevoia organismului de vitamina B12, cu alte cuvinte, de gradul de deficit de vitamina B12 în țesuturi . Conținutul normal de vitamina B12 în acesta din urmă, conform lui Ungley, este de 1000-2000  (0,1-0,2 g), din care jumătate se află în ficat.

Potrivit lui Mollin și Ross, cu deficiență severă de B12 în organism, manifestată clinic prin tabloul mielozei funiculare, după o injecție de 1000  vitamina B12, 200-300  este reținută în organism. .

Experiența clinică a arătat că, deși dozele mici de vitamina B12 duc practic la îmbunătățirea clinică și restabilirea hemogramelor normale (sau aproape normale), acestea sunt încă insuficiente pentru a restabili rezervele tisulare de vitamina B12. Subsaturarea organismului cu vitamina B12 se manifestă atât în ​​inferioritatea cunoscută a remisiunii clinice și hematologice (conservarea fenomenelor reziduale de glosită și mai ales a fenomenelor neurologice, macrocitoza eritrocitelor), cât și în tendința la recidive precoce ale bolii. Din motivele expuse mai sus, utilizarea unor doze mici de vitamina B12 este considerată inadecvată. Pentru a elimina deficiența de vitamina B12 în perioada de exacerbare a anemiei pernicioase, în prezent se propune utilizarea medie - 100-200  și mare - 500-1000  - doze de vitamina B12.

Practic, ca regim de exacerbare a anemiei pernicioase, putem recomanda injecții cu vitamina B12 100-200  zilnic în prima săptămână (înainte de apariția crizei reticulocitelor) și apoi din două în două zile până la debutul remisiunii hematologice. În medie, cu un curs de tratament care durează 3-4 săptămâni, doza de curs de vitamina B12 este de 1500-3000  .

Pentru mieloza funiculară sunt indicate doze mai masive (de șoc) de vitamina B12 - 500-1000  zilnic sau o dată la două zile timp de 10 zile, apoi de 1-2 ori pe săptămână până la obținerea unui efect terapeutic de durată - dispariția tuturor neurologice. simptome.

Rezultate pozitive - o îmbunătățire pronunțată la 11 din 12 pacienți cu mieloză funiculară (și la 8 pacienți cu restabilirea capacității de muncă) - au fost obținute de L. I. Yavorkovsky cu administrare endolubică de vitamina B12 în doză de 15-200 mcg Cu la intervale de 4-10 zile, un total de până la 840 mcg per curs de tratament . Având în vedere posibilitatea apariției unor complicații, inclusiv a sindromului meningeal sever (dureri de cap, greață, înțepenire a gâtului, febră), indicația pentru administrarea endolubică a vitaminei B12 trebuie limitată la cazurile exclusiv severe de mieloză funiculară. Alte metode de tratare a mielozei funiculare utilizate în trecutul recent: diatermia spinală, stomacul crud de porc în doze mari (300-400 g pe zi), vitamina B1 50-100 mg pe zi - și-au pierdut acum semnificația, cu excepția vitaminei. B1 , recomandat pentru tulburări neurologice, în special așa-numita formă polineuritică.

Durata tratamentului cu vitamina B12 pentru mieloza funiculară este de obicei de 2 luni. Doza de curs de vitamina B12 este de la 10.000 la 25.000  .

Pentru a obține o remisie stabilă, Chevallier a recomandat un tratament de lungă durată cu vitamina B12 în doze masive (500-1000  pe zi) până la obținerea celor mai mari hemograme (hemoglobină - 100 de unități, globule roșii - peste 5.000.000).

În legătură cu utilizarea pe termen lung a dozelor masive de vitamina B12, se pune problema posibilității de hipervitaminoză B12. Această problemă este rezolvată negativ datorită eliminării rapide a vitaminei B12 din organism. Bogăția acumulată de experiență clinică confirmă absența virtuală a semnelor de suprasaturare a organismului cu vitamina B12, chiar și în cazul utilizării pe termen lung.

Administrarea orală a vitaminei B12 este eficientă în combinație cu administrarea simultană a factorului antianemic gastric - gastromucoproteină. S-au obţinut rezultate favorabile în tratamentul pacienţilor cu anemie pernicioasă prin administrarea orală de preparate comprimate care conţin vitamina B12 în combinaţie cu gastromucoproteina.

În special, s-au observat rezultate pozitive la utilizarea medicamentului intern mucovit (medicamentul a fost produs în tablete care conțineau 0,2 g de gastromucoproteină din membrana mucoasă a părții pilorice a stomacului inferior și 200 sau 500 mcg de vitamina B12).

În ultimii ani, s-au raportat rezultate pozitive în tratarea pacienţilor cu anemie pernicioasă cu vitamina B12 administrată oral în doză de cel puţin 300  pe zi fără factor intrinsec. În acest caz, vă puteți aștepta ca chiar și 10% din vitamina B12 administrată să fie absorbită, adică aproximativ 30  , destul de suficient pentru a asigura debutul remisiunii hematologice.

Se mai propune administrarea vitaminei B12 pe alte moduri: sublingual si intranazal - sub forma de picaturi sau prin pulverizare - in doza de 100-200 mcg zilnic pana la debutul remisiunii hematologice, urmata de terapie de intretinere de 1-3 ori pe zi. săptămână.

Conform observațiilor noastre, transformarea hematopoiezei are loc în primele 24 de ore după injectarea vitaminei B12, iar normalizarea finală a hematopoiezei măduvei osoase este finalizată la 48-72 de ore după administrarea vitaminei B12.

Posibilitatea transformării hematopoiezei de tip megaloblastic într-una normoblastică se decide în lumina teoriei unitare din punctul de vedere al genezei eritroblastelor ambelor tipuri dintr-o singură celulă părinte. Ca urmare a debutului de saturație a măduvei osoase cu „factorul de maturare a eritrocitelor” (vitamina B12, acid folinic), direcția de dezvoltare a eritroblastelor bazofile se modifică. Acestea din urmă, în procesul de diferențiere a diviziunii, se transformă în celule din seria normoblastică.

Deja la 24 de ore după injectarea vitaminei B12 apar modificări radicale în hematopoieza, exprimate în divizarea masivă a eritroblastelor bazofile și a megaloblastelor cu diferențierea acestora din urmă în noi forme de eritroblaste - în principal mezo- și microgenerare. Singurul semn care indică „trecutul megaloblastic” al acestor celule este disproporția dintre gradul ridicat de hemoglobinizare a citoplasmei și nucleu, care își păstrează încă structura liberă. Pe măsură ce celula se maturizează, disocierea în dezvoltarea nucleului și a citoplasmei este netezită. Cu cât o celulă este mai aproape de maturarea finală, cu atât se apropie mai mult de un normoblast. Dezvoltarea în continuare a acestor celule - denuclearizarea lor, hemoglobinizarea finală și transformarea în eritrocite - are loc după tipul normoblastic, în ritm accelerat.

În ceea ce privește granulopoieza, există o regenerare crescută a granulocitelor, în special a eozinofilelor, printre care există o deplasare bruscă spre stânga cu apariția unui număr semnificativ de promielocite și mielocite eozinofile. Dimpotrivă, printre neutrofile există o deplasare la dreapta cu o predominanță absolută a formelor mature. Cea mai importantă este dispariția neutrofilelor polisegmentate caracteristice anemiei pernicioase. În aceeași perioadă, se observă restabilirea morfofiziologiei normale a celulelor gigantice ale măduvei osoase și procesul normal de formare a trombocitelor.

Criza reticulocitelor apare în a 5-6-a zi.

Remisiunea hematologică este determinată de următorii indicatori: 1) debutul unei reacții reticulocitare; 2) normalizarea hematopoiezei măduvei osoase; 3) normalizarea sângelui periferic; 4) restabilirea nivelurilor normale de vitamina B12 din sânge.

Răspunsul reticulocitelor, exprimat grafic sub formă de curbă, depinde la rândul său de gradul de anemie (este invers proporțional cu numărul inițial de globule roșii) și de viteza răspunsului măduvei osoase. Cu cât curba se ridică mai repede, cu atât declinul ei este mai lent, care este uneori întrerupt de o a doua creștere (în special cu un tratament neregulat).

Isaacs și Friedeman au propus o formulă prin care în fiecare caz individual se poate calcula procentul maxim de reticulocite așteptat sub influența tratamentului:

Unde R - procentul maxim așteptat de reticulocite; En - numărul inițial de globule roșii în milioane.

Exemplu. Numărul de celule roșii din sânge în ziua inițierii terapiei a fost de 2.500.000.

Efectul imediat al terapiei cu vitamina B12 în sensul refacerii sângelui periferic cu globule roșii nou formate începe să se facă simțit abia din a 5-6-a zi după administrarea medicamentului antianemic. Procentul de hemoglobină crește mai lent decât numărul de celule roșii din sânge, astfel încât indicatorul de culoare în stadiul de remisiune scade de obicei și devine mai mic de unu (Fig. 44). În paralel cu încetarea eritropoiezei megaloblastice și restabilirea unei imagini sanguine normale, simptomele de defalcare crescută a globulelor roșii scad și ele: îngălbenirea tegumentului dispare, ficatul și splina sunt reduse la dimensiuni normale, cantitatea de pigmenți. în serul sanguin, bila, urină și fecale scade.

Orez. 44. Dinamica parametrilor sanguini sub influența vitaminei B12.

Remisiunea clinică se exprimă prin dispariția tuturor simptomelor patologice, inclusiv anemic, dispeptic, neurologic și ocular. Excepție este achilia rezistentă la histamină, care persistă de obicei în timpul remisiunii.

Îmbunătățirea stării generale: creșterea rezistenței, dispariția diareei, scăderea temperaturii - apare de obicei înainte de dispariția simptomelor anemice. Glosita este eliminată ceva mai lent. În cazuri rare, se remarcă și restabilirea secreției gastrice. Fenomenele nervoase sunt reduse într-o oarecare măsură: paresteziile și chiar ataxia dispar, sensibilitatea profundă este restabilită, iar starea psihică se îmbunătățește. În formele severe, fenomenele nervoase sunt greu reversibile, ceea ce este asociat cu modificări degenerative ale țesutului nervos. Eficacitatea terapiei cu vitamina B12 are o limită cunoscută, după care se oprește creșterea numărului de sânge. Datorită creșterii mai rapide a numărului de globule roșii în comparație cu creșterea hemoglobinei, indicatorul de culoare scade la 0,9-0,8, iar uneori mai mic, anemia devine hipocromă. Se pare că terapia cu vitamina B12, în timp ce promovează utilizarea maximă a fierului pentru a construi hemoglobina eritrocitară, duce la epuizarea rezervelor sale din organism. Dezvoltarea anemiei hipocrome în această perioadă este favorizată și de absorbția redusă a fierului alimentar din cauza achiliei. Prin urmare, în această perioadă de boală, este indicat să treceți la tratament cu preparate de fier - Ferrum hydrogenio reductum 3 g pe zi (trebuie spălat cu acid clorhidric) sau hemostimulină. O indicație pentru administrarea de fier la pacienții cu anemie pernicioasă poate fi o scădere a fierului plasmatic de la niveluri crescute (până la 200-300%) în perioada de exacerbare la niveluri subnormale în perioada de remisiune. Un indicator al efectului benefic al fierului în această perioadă este o creștere a utilizării fierului radioactiv (Fe 59) de la 20-40% (înainte de tratament) la normal (după tratamentul cu vitamina B12).

Problema folosirii transfuziilor de sânge pentru anemie pernicioasă se decide în fiecare caz în funcție de indicații. O indicație absolută este coma pernicioasă, care reprezintă o amenințare pentru viața pacientului din cauza hipoxemiei în creștere.

În ciuda realizărilor strălucite în tratamentul anemiei pernicioase, problema vindecării finale a acesteia rămâne încă nerezolvată. Chiar și în stadiul de remisie cu hemograme normale, pot fi detectate modificări caracteristice ale eritrocitelor (anizo-poikilocitoză, macrocite unice) și o deplasare a neutrofilelor spre dreapta. Examenul sucului gastric relevă în majoritatea cazurilor achilie permanentă. Modificările în sistemul nervos pot progresa chiar și în absența anemiei.

Odată cu încetarea administrării vitaminei B12 (sub o formă sau alta), există o amenințare de recidivă a bolii. Observațiile clinice arată că recidivele bolii apar de obicei în decurs de 3 până la 8 luni de la încetarea tratamentului.

În cazuri rare, recăderile bolii apar după câțiva ani. Astfel, la un pacient de 60 de ani pe care l-am observat, o recidivă a apărut la numai 7 (!) ani de la încetarea completă a aportului de vitamina B12.

Terapia de întreținere constă în prescrierea unui aport preventiv (antirecădere) de vitamina B12. În acest caz, ar trebui să plecăm de la faptul că nevoia zilnică a unei persoane pentru aceasta este, conform observațiilor diverșilor autori, de la 3 la 5 . Pe baza acestor date se poate recomanda ca, pentru a preveni recidiva anemiei pernicioase, se recomanda administrarea de 100  sau saptamanal 50 vitamina B12 pacientului sub forma de injectii de 2-3 ori pe luna.

Ca terapie de întreținere în stare de remisie clinică și hematologică completă și pentru prevenirea recăderilor, se pot recomanda și medicamente orale - mucovit cu sau fără factor intrinsec (vezi mai sus).

Prevenirea. Prevenirea exacerbărilor anemiei pernicioase se reduce la administrarea sistematică a vitaminei B12. Timpul și doza sunt stabilite individual (vezi mai sus).

Ținând cont de caracteristicile de vârstă (de obicei vârsta în vârstă a pacienților), precum și de substratul patomorfologic existent al bolii - gastrita atrofică, considerată o afecțiune pre-cancroză, este necesar să se manifeste vigilență oncologică rezonabilă (nu excesivă!) în raport cu fiecare pacient cu anemie pernicioasă. Pacienții cu anemie pernicioasă sunt supuși observației clinice cu monitorizare obligatorie a sângelui și examinare cu raze X a tractului gastrointestinal cel puțin o dată pe an (mai des dacă există suspiciuni).

Etiologie și patogeneză. Dezvoltarea anemiei Addison-Biermer este asociată cu o deficiență a gastromucoproteinei și, ca urmare, o încălcare a absorbției vitaminei B 12 administrată cu alimente. Din cauza deficienței de cianocobalamină, conversia acidului folic în acid folinic este afectată, ceea ce interferează cu sinteza acizilor nucleici. Ca urmare, se dezvoltă hematopoieza megaloblastică și funcția sistemului nervos central și periferic este perturbată (modificări degenerative ale măduvei spinării - mieloză funiculară, demielinizarea fibrelor nervoase etc.). Aceste tulburări se bazează pe modificări atrofice severe ale epiteliului glandular al stomacului, a căror cauză rămâne încă neclară. Există o opinie despre importanța mecanismelor imunitare, evidențiată de prezența în serul sanguin a pacienților cu anemie Addison-Biermer a anticorpilor împotriva celulelor parietale ale stomacului, iar în sucul gastric - anticorpi împotriva gastromucoproteinei.

S-a stabilit că factorii genetici joacă un rol în dezvoltarea unor forme de anemie megaloblastică. A fost descrisă o formă ereditară autosomal recesivă de anemie cu deficit de B12 la copii, cauzată de absența gastromucoproteinei în sucul gastric cu secreție normală de acid clorhidric și pepsină.

Clinica. Anemia Addison-Birmer afectează cel mai adesea femeile în vârstă de 50-60 de ani. Boala începe treptat. Pacienții se plâng de slăbiciune, oboseală, amețeli, dureri de cap, palpitații și dificultăți de respirație atunci când se mișcă. La unii pacienți, tabloul clinic este dominat de simptome dispeptice (eructații, greață, arsuri la vârful limbii, diaree), și mai rar, disfuncții ale sistemului nervos (parestezii, extremități reci, instabilitate a mersului).

Obiectiv - piele palidă (cu o tentă galben-lămâie), îngălbenirea sclerei, umflarea feței, uneori umflarea picioarelor și a picioarelor și, ceea ce este aproape natural, durere a sternului la bătaie. Nutriția pacienților a fost păstrată datorită scăderii metabolismului grăsimilor. Temperatura corpului în timpul recăderii crește la 38--39 °C.

Modificări caracteristice ale sistemului digestiv. Marginile și vârful limbii sunt de obicei roșu aprins, cu fisuri și modificări aftoase (glosită). Mai târziu, papilele limbii se atrofiază și devine netedă („lacuită”). Simptomele dispeptice sunt cauzate de dezvoltarea achiliei din cauza atrofiei mucoasei gastrice. La jumătate dintre pacienți ficatul este mărit, la o cincime splina este mărită.

Modificările funcției organelor circulatorii se manifestă prin tahicardie, hipotensiune arterială, mărirea inimii, tonusul tonurilor, suflu sistolic peste apex și peste trunchiul pulmonar, „zgomot de vârf” peste venele jugulare și, în cazuri severe, insuficiență circulatorie. . Ca urmare a modificărilor distrofice ale miocardului, ECG-ul arată tensiune joasă a undei și prelungirea complexului ventricular; dintii ? scăderea tuturor derivațiilor.

Modificări ale sistemului nervos apar în aproximativ 50% din cazuri. Caracterizat prin afectarea coloanelor posterioare și laterale ale măduvei spinării (mieloză funiculară), manifestată prin parestezii, hiporeflexie, afectarea sensibilității profunde și dureroase, iar în cazuri severe, paraplegie și disfuncție a organelor pelvine.

Un test de sânge dezvăluie un indice de culoare ridicat (1,2-1,5), macro și anizocitoză pronunțată cu prezența de megalocite și chiar megaloblaste unice, precum și poikilocitoză ascuțită. Celulele roșii din sânge cu rămășițe de nuclee sub formă de inele Cabot și corpuri Jolly sunt adesea găsite. Numărul de reticulocite este redus în majoritatea cazurilor. Se remarcă leucopenie, neutropenie cu hipersegmentare a nucleelor ​​granulocitelor neutrofile (6-8 segmente în loc de 8) și limfocitoză relativă. Trombocitopenia este, de asemenea, un simptom constant al anemiei Addison-Birmer. Cantitatea de bilirubină din sânge este de obicei crescută datorită fracției sale indirecte datorită hemolizei crescute a megaloblastelor și megalocitelor, a căror rezistență osmotică este redusă.

În măduva osoasă punctată, este detectată o hiperplazie ascuțită a elementelor eritropoiezei, apariția megaloblastelor, al căror număr în cazuri severe ajunge la 60-80% în raport cu toate celulele eritroblastice (vezi, culoarea incl. Fig. II, p. 480). Odată cu aceasta, există o întârziere a maturării granulocitelor și o eliberare insuficientă de trombocite.

Cursul bolii este caracterizat de ciclicitate. Cu anemie severă, este posibilă o comă. Cu toate acestea, odată cu introducerea preparatelor hepatice și în special a cianocobalaminei în practica clinică, evoluția bolii a devenit mai favorabilă, cu excepția cazurilor cu simptome de mieloză funiculară, care provoacă invaliditate precoce la pacienți. Cu ajutorul metodelor moderne de tratament, este posibil să se prevină recidivele bolii și să se asigure pacientului o recuperare practică timp de mulți ani. În acest sens, termenul „anemie malignă” este lipsit de sens.

Diagnosticul anemiei Addison-Biermer nu este deosebit de dificil. Natura hipercromă a anemiei, megalocitoza, creșterea hemolizei, modificări ale canalului alimentar și ale sistemului nervos, sternalgia, datele puncției măduvei osoase sunt cele mai importante semne de diagnostic ale anemiei Addison-Birmer.

Diagnosticul diferențial se realizează cu forme simptomatice de anemie megaloblastică. Acestea din urmă se caracterizează prin prezența unui proces patologic principal (infestare helmintică, enterită prelungită, agastrie etc.) și absența complexului simptomatic clinic tipic anemiei Addison-Biermer de afectare a trei sisteme: digestiv, nervos și hematopoietic.

Pot apărea dificultăți serioase în diferențierea anemia Addison-Biermer de anemia megaloblastică simptomatică care apare cu cancerul de stomac, precum și de leucemia acută - eritromieloză, însoțită de apariția în sângele periferic a elementelor megaloblastoide, care sunt, de fapt, celule leucemice maligne. , morfologic foarte asemănător cu megaloblastele. Criteriile de diagnostic diferențial de referință în astfel de cazuri sunt rezultatele fluoroscopiei stomacului, gastroscopiei și examinarea puncției măduvei osoase (în eritromieloza acută, celulele blastice sunt detectate în mielogramă).

Tratament. Un tratament eficient pentru anemie Addison-Biermer este cianocobalamina, a cărei acțiune are ca scop transformarea promegaloblastilor în eritroblaste, adică trecerea hematopoiezei megaloblastice la normoblastică. Cianocobalamina se administrează zilnic în doză de 200-400 mcg subcutanat sau intramuscular de 1 dată pe zi (în cazuri severe de 2 ori) până la debutul crizei reticulocitelor, care apare de obicei în a 4-a-6-a zi de la începerea tratamentului. Apoi doza este redusă (200 mcg la două zile) până când apare remisiunea hematologică. Cursul tratamentului durează în medie 3-4 săptămâni. Administrarea de acid folic pentru deficitul izolat de cianocobalamină nu este indicată. Pentru mieloza funiculară, dozele unice de cianocobalamină sunt crescute la 1000 mcg zilnic timp de 10 zile în combinație cu o soluție de 5% clorhidrat de piridoxină și clorură de tiamină (1 ml fiecare), pantotenat de calciu (0,05 g) și acid nicotinic (0,025 g) zilnic. . Pentru mieloza funiculară este eficientă cobamida, care trebuie administrată 500-1000 mcg o dată la două zile împreună cu administrarea de cianocobalamină.

Odată cu dezvoltarea comei, transfuzia imediată de globule roșii (150-300 ml) sau sânge integral (250-500 ml) este indicată în mod repetat (până când pacientul este scos din comă) în combinație cu doze de încărcare de cianocobalamină (500). mcg de 2 ori pe zi).

Pacienții cu anemie Addison - Birmera în perioada de remisie trebuie înregistrați la dispensar. Pentru a preveni recăderile, este necesară administrarea sistematică de cianocobalamină (200-400 mcg de 1-2 ori pe lună). Pentru infecții intercurente, traumatisme psihice, intervenții chirurgicale, precum și primăvara și toamna (când recidivele bolii devin mai frecvente), cianocobalamina se administrează o dată pe săptămână. Pacienții sunt monitorizați prin teste de sânge sistematice. Este necesară fluoroscopia periodică a stomacului: uneori, cursul anemiei este complicat de cancer de stomac.

Timp de citire: 7 minute. Vizualizari 227

Anemia cu deficiență de B12 (megaloblastică, pernicioasă, boala Addison-Birmer) este o boală caracterizată prin perturbarea procesului hematopoietic din cauza unui deficit de vitamina B12 din organism. Se manifestă în principal în patologii ale măduvei osoase, ale sistemului nervos și ale tractului gastrointestinal.

De ce se dezvoltă boala?

Hemoglobina este proteina care formează celulele roșii din sânge. Funcția sa este de a transporta oxigenul către celule și de a elimina dioxidul de carbon. Cu o lipsă de globule roșii și o funcție deprimată a hemoglobinei, se dezvoltă anemie.

În funcție de factorul etiologic și de manifestările clinice, acestea sunt diferite. Anemia megaloblastica (cunoscuta si sub denumirea de anemie pernicioasa) apare din cauza lipsei de vitamina B12 sau acid folic - substante care sunt implicate activ in sinteza de noi globule rosii in organism. Mecanismul de dezvoltare a acestei boli se manifestă printr-o schimbare a formei și creșterea dimensiunii globulelor roșii.

Cauzele anemiei cu deficit de B12:

Cât de des îți faci analize de sânge?

Opțiunile de sondaj sunt limitate deoarece JavaScript este dezactivat în browser.

Doar așa cum este prescris de medicul curant 30%, 667 voturi

O dată pe an și cred că este suficient 17%, 372 vot

Cel puțin de două ori pe an 15%, 324 vot

Mai mult de două ori pe an, dar mai puțin de șase ori 11%, 249 voturi

Am grija de sanatatea mea si inchiriez o data pe luna 7%, 151 voce

Mi-e frică de această procedură și încerc să nu trec de 4%, 96 voturi

21.10.2019

Simptomele și modul de detectare a bolii

Anemia are ca rezultat scăderea aportului de oxigen către celule. Acest lucru duce la oboseală rapidă, slăbiciune, amețeli și leșin, țiuit în urechi, paloarea pielii și a mucoaselor, dificultăți de respirație, palpitații, scăderea apetitului și a greutății corporale.

Există trei sindroame majore, care includ principalele simptome ale anemiei megaloblastice:

• . Se manifestă prin slăbiciune, amețeli, leșin, tinitus, „pete” pâlpâitoare în ochi, dificultăți de respirație, tahicardie, furnicături în piept.
• Sindromul gastroenterologic. Se caracterizează prin scăderea poftei de mâncare și a greutății, greață, vărsături, constipație, senzație de arsură și decolorare (zmeura) a limbii (glosită).
• Sindromul neurologic. Include simptome de afectare a sistemului nervos periferic, cum ar fi amorțeală și furnicături ale extremităților, instabilitate a mersului, slăbiciune musculară. Cu deficiența prelungită și severă de vitamina B12, se pot dezvolta leziuni ale măduvei spinării și ale creierului, care se manifestă prin pierderea sensibilității la vibrații la nivelul picioarelor și convulsii.

feluri

Conform clasificării internaționale a bolilor (ICD-10), se disting următoarele tipuri:

• D51.0 - deficiența factorului intrinsec Castle, care duce la anemie Addison-Biermer (anemie pernicioasă);
• D51.1 - malabsorbție în combinație cu excreția de proteine ​​în urină (proteinurie);
• D51.2 - anemie pernicioasă, ale cărei simptome sunt amorțeală sau furnicături ale extremităților (ca urmare a deficienței de transcobalamină II);
• D51.3 - anemie asociată alimentelor;
• D51.8 - alte tipuri de deficit de B12 cu anemie;
• D51.9 - anemie megaloblastică, nespecificată.

Grade

Semnele clinice ale anemiei cu deficit de B12 sunt o indicație pentru analizele de sânge de laborator.

Principalul criteriu de clasificare a anemiei după severitate este conținutul de hemoglobină din sânge. În funcție de nivelul hemoglobinei, se disting următoarele grade:

• ușoară (conținutul de hemoglobină în sânge de la 90 la 110 g/l);
• moderat (hemoglobina de la 90 la 70 g/l);
• severă (hemoglobină mai mică de 70 g/l).

În mod normal, nivelul hemoglobinei din sânge este de 130-160 g/l la bărbați și 120-150 g/l la femei. Un conținut de hemoglobină de 110 până la 120 g/l este intermediar între normal și anemie.

Informații importante: Cum este tratată macroglobulinemia Waldenström și simptomele bolii?

Simptomele anemiei cu deficit de B12 pot să nu apară încă, în timp ce anomaliile sunt deja vizibile în sânge. Diagnosticul de anemie megaloblastică se face în principal prin tabloul sanguin.

Măsuri de diagnostic

Anemia pernicioasă are o serie de simptome clinice specifice și modificări ale testelor de laborator, astfel încât diagnosticul ei nu este foarte dificil pentru un hematolog.

Dacă este detectată o triadă tipică de sindroame anemice, gastrointestinale și neurologice, se prescrie un studiu de hemogramă și mielogramă.

În sângele periferic cu această boală, apar următoarele modificări caracteristice:

• indice de culoare peste 1,0 (hipercromic);
• numărul de celule roșii din sânge este redus într-o măsură mai mare decât nivelul hemoglobinei;
• crește conținutul și concentrația hemoglobinei în eritrocit;
• macrocitoză - celulele roșii hipercromice mari sunt detectate în frotiul de sânge;
• anizopoikilocitoză - sunt detectate celule roșii din sânge cu o formă modificată (în formă de picătură);
• granularitatea bazofilă a eritrocitelor;
• globule roșii care conțin corpi Jolly, corpi Cabot;
• anizocitoza plachetară;
• hipersegmentarea nucleelor ​​neutrofile;
• eritrocariocite unice, megaloblaste;
• scăderea numărului de reticulocite;
• Majoritatea pacienților prezintă leucopenie și trombopenie - o scădere a numărului de leucocite și trombocite.

În măduva osoasă roșie se găsesc următoarele modificări patologice:

• hiperplazia vlăstarului roșu cu hematopoieză de tip megaloblastic;
• promegaloblaste, megaloblaste;
• maturarea asincronă a nucleului - citoplasma este oxifilă, nucleul este imatur;
• diviziunea celulară (mitoză);
• corpi Cabot și corpi Jolly în eritrocite;
• modificări în seria granulocitelor: metamielocite gigantice și celule de bandă.

O singură administrare de vitamina B12 duce la o transformare completă a hematopoiezei de tip megaloblastic într-una normoblastică, prin urmare, cursul terapeutic nu este recomandat să fie prescris înainte de o puncție sternală, altfel examenul măduvei osoase va fi neinformativ.

Teste suplimentare care pot ajuta la stabilirea diagnosticului de anemie deficitară:

• determinarea nivelului de bilirubină din sânge - se detectează o creștere a bilirubinei indirecte;
• nivelul lactat dehidrogenazei - crescut;
• FEGDS cu biopsie - gastrită atrofică;
• Pentru a monitoriza eficacitatea terapiei și a diagnosticului diferențial, numărul de reticulocite din sânge este redeterminat în a 6-a-7 zi de terapie (trebuie observată o creștere a numărului lor - „criza reticulocitelor”, care este un indicator. a eficacităţii şi corectitudinii diagnosticului).

Este necesar să se distingă această boală în primul rând de anemia cu deficit de folat. Aceste două patologii au asemenea similitudini în manifestările clinice și de laborator, încât anemia anterior pernicioasă (boala Addison-Birmer) era numită deficiență de B12-folat.

Diagnosticul de anemie cu deficit de folat poate fi imediat confirmat sau infirmat prin determinarea nivelului de folat din serul sanguin. Scăderea acestuia servește drept bază pentru stabilirea acestui diagnostic. Dar o astfel de cercetare nu este disponibilă la multe instituții. Prin urmare, ei recurg adesea la tactica administrării în faze a vitaminei B12 și a acidului folic.

Tratament

Tratamentul bolii poate fi efectuat atât în ​​ambulatoriu, cât și într-un spital, în funcție de severitatea stării pacientului.

Medicamente

Tratamentul anemiei megaloblastice de origine nespecificata incepe cu administrarea vitaminei B12. O soluție de cianocobalamină se administrează în doză zilnică de 500 mcg intramuscular pe zi timp de 2 săptămâni. Dacă nu apare o „criză reticulocitară” la sfârșitul primei săptămâni, cel mai probabil este diagnosticarea anemiei cu deficit de folat.

Informații importante: Cum se tratează anemia hemolitică și simptomele acesteia?

Dacă rezultatul este pozitiv, după 2 săptămâni se trece la un regim de dozare de cianocobalamină 500 mcg o dată pe săptămână. Terapia se continuă până la normalizarea parametrilor sângelui roșu: hemoglobina, procentul de reticulocite, numărul de globule roșii.

Având în vedere că, conform conceptelor moderne, anemia Addison este o boală autoimună (gastrita atrofică autoimună duce la încetarea sintezei factorului Castle), tratamentul anemiei pernicioase nu poate realiza decât o remisiune hematologică stabilă. Pentru a menține remisiunea și a preveni recăderile bolii, pacienții sunt sfătuiți să administreze cianocobalamină o dată pe lună în doză de 500 mcg pe viață. Astfel de pacienți sunt supuși observării clinice de către un hematolog.

Pentru pacienții cu tulburări neurologice severe, doza de cianocobalamină trebuie crescută cu 50% în primele șase luni de terapie.

Dacă starea pacientului este severă - simptome de hipoxie, insuficiență cardiovasculară, comă precipitată - este indicată o transfuzie de urgență de globule roșii.

Remedii populare

În 1926, a fost propusă pentru prima dată o metodă de tratare a anemiei megaloblastice prin prescrierea unei diete speciale care conținea ficat de vițel crud.

Pentru aceasta, este cel mai potrivit ficatul de vițel crud cu conținut scăzut de grăsimi, care trebuie tocat de două ori și luat cu 200 g înainte de fiecare masă.

Unele alte remedii populare pot ajuta la ameliorarea simptomelor bolii. Unii dintre ei:

• pentru slăbiciune severă, luați 1 lingură. l. usturoi cu miere înainte de fiecare masă;
• decoct de inflorescențe de trifoi roșu, luați 1 lingură. l. de 3 ori pe zi;
• Luați 1 pahar de decoct de măceș de 3 ori pe zi după mese ca băutură fierbinte.

În condițiile moderne, boala Addison-Biermer răspunde bine la tratamentul cu preparate sintetice de vitamina B12, care sunt bine tolerate și ieftine. Prin urmare, medicina tradițională are doar o valoare auxiliară. Puteți fi tratat pentru un diagnostic de anemie B12 cu orice rețetă populară numai după consultarea unui hematolog.

Consecințele și prognoza posibile

Termenul „anemie pernicioasă” („anemie pernicioasă”), așa cum am menționat mai devreme, are doar semnificație istorică. Prognosticul bolii este favorabil. În ciuda faptului că anemia megaloblastică apare cel mai adesea în mod cronic și necesită un curs terapeutic de întreținere pe tot parcursul vieții, calitatea vieții pacienților în remisie suferă puțin. Acești oameni pot duce un stil de viață activ.

Un prognostic important rămâne la pacienții cu o formă avansată de anemie, însoțită de dezvoltarea hipoxiei, insuficienței cardiace pulmonare și comă. Aceste afecțiuni necesită inițierea imediată a terapiei intensive, a cărei întârziere poate fi fatală.

Principalele simptome ale bolii Addison– letargie, ritm cardiac crescut, dureri abdominale și nuanță bronzată a pielii. Această boală este rară și afectează persoanele de vârstă mijlocie. Motivul ei– aceasta este insuficiența suprarenală, care este cauzată de: inflamație autoimună (adrenalită); tuberculoză; infecție fungică; depunerea proteinei amiloide; acumularea de săruri de fier în hemocromatoză; metastaze tumorale din intestin, sân sau țesut pulmonar; boli virale (citomegalovirus și HIV).

La 65% dintre pacienți factorul principal– este formarea de anticorpi împotriva propriilor celule ale glandelor suprarenale. Cel mai des întâlnit la femei. Pentru leziuni congenitale glandei suprarenale Adesea, sunt detectate simultan activitate scăzută a glandei tiroide, afte, subdezvoltarea organelor genitale, chelie, anemie, hepatită activă și vitiligo.

În al doilea tip de leziune larg răspândită deja la vârsta adultă apar diabet zaharat, tiroidita autoimună și scăderea funcției suprarenale.

Manifestările nespecifice ale bolii Addison conduc la că pacienții primesc adesea tratament pentru boli similare. Cele mai tipice simptome includ: slăbiciune generală; oboseală rapidă cu efort fizic minor; pierdere în greutate; tensiune arterială scăzută, leșin la schimbarea poziției corpului; dureri articulare și musculare; pofta crescută de alimente sărate, pierderea poftei de mâncare; dureri abdominale, vărsături, diaree; pierderea memoriei, letargie, depresie; nevroză, psihoză; furnicături și amorțeală ale membrelor.

Slăbiciunea generală crește spre sfârșitul zilei. Ulterior, activitatea motrică scade, vorbirea devine lentă și vocea devine tăcută. Pacienții observă o creștere a slăbiciunii în timpul infecțiilor și tulburărilor digestive.

Depunerea de melanină este unul dintre cele mai vizibile simptome ale bolii Addison.În primul rând, acele părți ale corpului care intră în contact cu îmbrăcămintea, sunt expuse la soare și au deja culoarea întunecată. Pigmentarea acoperă apoi întreaga piele. Exclusiv în cazurile de origine autoimună a patologiei, pe fundalul pielii întunecate apar pete necolore de vitiligo. Una dintre caracteristici este depunerea de calciu în zona cartilajului urechii.

Când sunt expuse la stres, nevoia de cortizol crește brusc. Dacă răspunsul nu poate furniza cantitatea necesară de hormon, atunci Criza Addisoniană. Se referă la condițiile care amenință viața. Semne: durere ascuțită în partea inferioară a spatelui, abdomen, extremități inferioare; vărsături incontrolabile, diaree, cantitate mare de urină, ducând la deshidratare severă; scăderea presiunii până la punctul de șoc; pierderea cunoștinței, delir, psihoză; convulsii.

Diagnosticare si teste generale: test de sânge pentru cortizol, ACTH, electroliți; biochimia sângelui; , Ultrasunete, ECG.

Tratamentul bolii bronzului:

• Droguri. Se folosește hidrocortizon. Doza sa inițială este de 30 mg. De asemenea, pot fi prescrise prednisolon și dexametazonă. Dacă este detectată și deficit de aldosteron, atunci se adaugă Doxa sau Cortineff la terapie. În timpul nașterii și intervenției chirurgicale, hidrocortizonul se administrează în picurător. Dacă pacientul are o boală infecțioasă, doza de hormoni crește de 2-4 ori. Dacă amenință sau apare o criză, este indicată terapia hormonală intensivă într-un cadru spitalicesc.
• Cura de slabire. Este necesar să se asigure un aport suficient de proteine, carbohidrați, grăsimi, sare de masă și vitamine, în special acid ascorbic și grupa B. Consumul de alcool este interzis. Potasiul este limitat în dietă. Alimente nedorite: ulei de gătit, grăsimi refractare, untură, carne grasă, carne afumată, conserve, prăjeli, marinate, cârnați, banane, smochine, caise uscate, caise, stafide și cartofi.

Citiți mai multe în articolul nostru despre boala Addison, manifestările și terapia ei.

Citiți în acest articol

Cauzele bolii Addison

Prima descriere a acestei boli a fost făcută de T. Addison în 1849, ulterior a primit numele său, iar medicii au început să o numească fondatorul oricărei endocrinologie. El a identificat principalele sale simptome - letargie, ritm cardiac crescut, dureri abdominale și o nuanță de bronz pe piele. Această boală este rară și afectează persoanele de vârstă mijlocie. Cauza sa este insuficiența suprarenală, care este cauzată de:

• inflamație autoimună (adrenalită);
• tuberculoză;
• infecție fungică;
• depunerea proteinei amiloide;
• acumularea de săruri de fier în hemocromatoză;
• metastaze tumorale din intestin, sân sau țesut pulmonar;
• boli virale (s-a dovedit rolul citomegalovirusului și HIV).

Pigmentarea pielii în boala Addison

La 65% dintre pacienți, principalul factor este formarea de anticorpi împotriva propriilor celule ale glandelor suprarenale. Ca toate bolile autoimune, este cel mai frecvent la femei. Cu leziuni congenitale ale glandelor suprarenale, activitatea scăzută a glandei tiroide, afte, subdezvoltarea organelor genitale, chelie, anemie, hepatită activă și tulburări de pigmentare (vitiligo) sunt adesea detectate simultan.

Odată cu al doilea tip de leziune larg răspândită (sindrom poliglandular autoimun tip II), la vârsta adultă apar diabetul zaharat și scăderea funcției suprarenale.

Glandele suprarenale sunt locul de formare la femei. Cu activitatea lor funcțională scăzută, părul cade în zona axilei și inghinală, iar ciclul menstrual este întrerupt.

Deficitul de aldosteron determină pierderea de lichide și de sodiu. Prin urmare, pacienții doresc în mod constant să bea și să experimenteze o dependență de sare. Nivelurile scăzute de cortizol și lipsa de sodiu reduc tonusul arterial. Ca urmare, tensiunea arterială și debitul cardiac al pacienților scad. Pulsul este slab, lent.

Simptome la femei, bărbați, copii

Manifestările nespecifice ale bolii Addison duc la faptul că pacienții primesc adesea tratament pentru boli similare, iau multe medicamente pentru o lungă perioadă de timp și fără succes până când medicul prescrie o examinare a glandelor suprarenale. Cele mai tipice simptome includ:

• slăbiciune generală;
• oboseală rapidă cu efort fizic minor;
• pierdere în greutate;
• tensiune arterială scăzută, leșin la schimbarea poziției corpului (hipotensiune arterială ortostatică);
• dureri articulare și musculare;
• pofta crescută de alimente sărate, pierderea poftei de mâncare, greață;
• dureri abdominale, vărsături, diaree;
• pierderea memoriei, letargie, depresie;
• nevroză, psihoză;
• furnicături și amorțeală ale membrelor.

Pacientul nu poate indica adesea cu exactitate debutul bolii, deoarece prima sa manifestare este slăbiciunea generală, care crește spre sfârșitul zilei (cu neurastenie, se înregistrează o îmbunătățire a stării de bine). Ulterior, activitatea motrică scade, vorbirea devine lentă și vocea devine tăcută. Pacienții observă o creștere a slăbiciunii în timpul infecțiilor și tulburărilor digestive. Deshidratarea, greața, pierderea poftei de mâncare și vărsăturile duc la pierderea progresivă în greutate.

Depunerea de melanină este unul dintre cele mai vizibile semne ale bolii Addison.. În primul rând, acele părți ale corpului care intră în contact cu îmbrăcămintea, sunt expuse la soare și au deja culoare (de exemplu, buzele, areolele mameloanelor) se întunecă. Pigmentarea acoperă apoi întreaga piele.

Pigmentarea pielii în boala Addison

Acest lucru poate fi observat prin întunecarea cicatricilor proaspete și o creștere a densității pistruilor. Exclusiv în cazurile de origine autoimună a patologiei, pe fundalul pielii întunecate apar pete necolore de vitiligo. Una dintre caracteristici este depunerea de calciu în zona cartilajului urechii.

Criza Addisoniană

Glandele suprarenale sunt un organ care oferă un răspuns la orice stres. În astfel de perioade, nevoia de cortizol crește brusc. Dacă răspunsul nu poate furniza cantitatea necesară de hormon, atunci se dezvoltă o criză. Se referă la condițiile care amenință viața.

O criză poate apărea din cauza bolii Addison nerecunoscute, a unei doze incorect selectate de medicamente sau, ceea ce se întâmplă cel mai adesea, a terapiei necorectate din cauza stresului, intervenției chirurgicale, rănilor, sarcinii, sângerării sau infecției.

Orice boală concomitentă, schimbări climatice sau temperatură cresc riscul de agravare a insuficienței suprarenale.

Manifestările crizei Addisoniene includ:

• durere ascuțită în partea inferioară a spatelui, abdomen, extremități inferioare;
• vărsături incontrolabile, diaree, cantitate mare de urină, ducând la deshidratare severă;
• scăderea presiunii până la punctul de șoc;
• pierderea cunoștinței, delir, psihoză;
• convulsii.

Scăderea tensiunii arteriale până la punctul de șoc

Diagnosticare și teste generale

Pentru a face un diagnostic, se iau în considerare datele obținute în timpul examinării de laborator:

• Cortizolul este redus, ACTH este crescut. În cazul unor date îndoielnice, se administrează ACTH - în boala Addison, cortizolul crește ușor;
• electroliți din sânge – potasiu crescut, calciu, sodiu scăzut, clor;
• biochimia sângelui – creșterea creatininei, scăderea glucozei;
• analiza urinei – scaderea eliberarii zilnice de cortizol si 17-OX.

Indicatori ECG pentru boala Addison

Informații suplimentare pot fi obținute prin ecografie. În cazul de origine tuberculoasă, în glandele suprarenale se găsesc focare de decalcifiere. Dacă boala este autoimună, sunt detectați anticorpi la enzimele suprarenale. Pe ECG, unda T este mărită și ascuțită, uneori deasupra complexului ventricular.

Boala Addison Birmer - simptome principale

O afecțiune patologică asemănătoare ca nume este anemia pernicioasă. Cu o deficiență de vitamina B12 în organism, pe lângă simptomele generale ale anemiei (piele palidă, puls rapid și dificultăți de respirație), apar manifestări specifice - o limbă inflamată, stomatită, mărire a ficatului, gastrită și disfuncție intestinală.

Anomalii neurologice sunt adesea întâlnite la pacienți - polinevrita, scăderea sensibilității, instabilitate la mers. Dacă boala durează mult timp, poate apărea cancer de stomac. Pentru a pune un diagnostic, sunt necesare un test de sânge și puncția măduvei osoase. Pentru tratament, sunt prescrise diete și injecții cu vitamine (cianocobalamină).

Urmărește videoclipul despre boala Addison (boala de bronz):

Tratamentul bolii bronzului

Pacienților li se prescrie un tratament predominant conservator.

Droguri

Principiul principal al terapiei este înlocuirea adecvată a funcției de formare a hormonilor pierdute cu medicamente sintetice. Hidrocortizonul este cel mai des utilizat pentru aceasta. Doza sa inițială este de 30 mg, din care două treimi se iau dimineața și o treime după-amiaza. De asemenea, pot fi prescrise prednisolon și dexametazonă. Dar au un efect mineralocorticoid important asupra metabolismului apă-sare.

Sarcina nu este interzisă cu boala Addison. În multe cazuri, pacienții pot reduce doza de înlocuitori de aldosteron, dar doza de analogi de cortizol trebuie crescută, uneori trecând la injecții intramusculare. În timpul nașterii și intervenției chirurgicale, hidrocortizonul se administrează în picurător.

Dacă pacientul are o boală infecțioasă, doza de hormoni crește de 2-4 ori. Dacă amenință sau apare o criză, este indicată terapia hormonală intensivă într-un cadru spitalicesc.

Cura de slabire

În caz de insuficiență suprarenală, este necesar să se asigure un aport suficient de proteine, carbohidrați, grăsimi, sare de masă și vitamine, în special acid ascorbic și grupa B. Consumul de alcool este interzis. Potasiul este limitat în dietă. Pe baza acestor recomandări, meniul include:

• pâine și produse de patiserie, produse de patiserie, plăcinte, prăjituri (nu este indicat să mănânci prăjitură cu smântână bogată), dulciuri;

Lista de nedorite include: ulei de gătit, orice grăsimi refractare, untură, carne grasă, carne afumată, conserve, prăjeli, marinate, cârnați. Datorită conținutului lor ridicat de potasiu, bananele, smochinele, caisele uscate, caisele, stafidele și cartofii trebuie reduse sau eliminate complet.

Prognosticul pacienților

Până la inventarea hormonilor sintetici, pacienții cu boala Addison au trăit aproximativ șase luni. În prezent, cu doza potrivită, este posibil ca stilul lor de viață să nu difere de cel al persoanelor sănătoase. Cei a căror boală este de origine autoimună răspund deosebit de favorabil la terapia hormonală. În alte cazuri, prognosticul depinde de cât de mult pot fi compensate simptomele bolii de bază.

Boala Addison este insuficiența suprarenală primară. Este cauzată de infecții, patologii autoimune și metabolice, inclusiv cele congenitale. Se manifestă ca pigmentare neobișnuită a pielii - o nuanță de bronz, slăbiciune severă, deshidratare și emaciare. Pentru a pune un diagnostic, trebuie să efectuați un test de sânge pentru hormonii cortizol și aldosteron. Dacă sunt deficitare, se prescrie terapia de substituție.

Anamneză dezvăluie semne corespunzătoare celor trei sisteme afectate în primul rând - digestiv, sanguin și nervos. Simptomele digestive apar în stadiile incipiente, acestea includ lipsa poftei de mâncare, aversiunea față de carne, senzația de sațietate și, adesea, vărsături insipide; uneori există un stomac deranjat sau constipație, o senzație de arsură a limbii nu este un fenomen constant.

Semne anemie se dezvoltă mai târziu sub formă de oboseală, amețeli, palpitații, împreună cu apariția unei nuanțe gălbui pal. Simptomele nervoase (care se dezvoltă chiar și în absența semnelor obiective de mieloză, în unele cazuri ca prim simptom) privesc în principal sensibilitatea membrelor: pielea de găină, amorțeală, diferite tipuri de parestezii, slăbiciune, adesea durere fulgerătoare sau persistentă; tulburările psihotice sunt mult mai puțin frecvente.

Examinare obiectivă pentru. Aspectul general al pacientului este adesea caracteristic: o nuanță umflată, galben pal, din cauza unei stări icterice (de intensitate variabilă); în unele cazuri se observă hiperpigmentare (de cauză necunoscută), eventual cu zone de vitiligo; Apar și tulburări trofice - piele uscată, unghii și păr fragile, tendință la depigmentare, uneori umflături, rareori elemente de purpură la nivelul extremităților.

Examinarea organelor interne nu dezvăluie trasaturi caracteristice. Deci, ficatul este ușor mărit, splina, în principiu, poate fi simțită la inhalare (în cazuri rare, mai mult). Simptomele insuficienței cardiace observate în cazurile mai severe ale bolii nu diferă de cele din alte tipuri de anemie; se datorează lipsei de oxigen și unei viteze volumetrice crescute a inimii (cu toate acestea, efectul direct al lipsei de vitamina B12 asupra metabolismului mușchiului cardiac nu poate fi exclus).

Ce se referă la sistemul urinar Trebuie remarcat aspectul pleiocromic al urinei (conținând urobilinogen și alți pigmenți), precum și tendința de infecție urinară cu bacterii intestinale.
De o importanță deosebită pentru diagnostic sunt schimbări care apar în sistemul digestiv. Inflamația mucoasei limbii (descrisă de Gunther) se manifestă de obicei de-a lungul marginilor și la vârful limbii sub formă de roșeață dureroasă (în unele cazuri cu ușoare ulcerații), ulterior se observă atrofia papilelor, limba devine roșie, netedă și strălucitoare („lacuită”). În cazul leziunilor faringoesofagiene se dezvoltă o tulburare de deglutiție (sindromul Plumber-Vinson), ca în anemia severă cu deficit de fier.

Cu privire la stomac, studiul relevă insuficiență excretorie severă, chiar și după stimularea extremă cu histamină (0,5 mg sau mai mult), o reducere semnificativă a sucului gastric și dispariția activității peptice, a acidului clorhidric și a factorului intern (cazurile de anemie Biermer fără achilie gastrică sunt extrem de rare). ), în timp ce foarte des se observă colonizarea cavităţii gastrice de către bacterii. Mucoasa gastrică este puternic atrofiată în 2/3 superioare, tubii dispar; celulele epiteliale ale stomacului și gurii sunt mai mari, conțin cromatină redusă și citoplasmă vacuolată.

În același timp, este insuficient absorbția intestinală a fierului si alte substante (grasimi, chiar acid folic). În unele cazuri, apar semne de insuficiență pancreatică ușoară sau hepatică.

Semne de natură nervoasă foarte divers în ceea ce privește momentul apariției, formă și severitate. Acestea includ parastezii, tulburări senzoriale profunde și deficite motorii.

În cazurile ușoare ale bolii, pacientul se plange pentru parestezii de diferite tipuri, cu toate acestea, la examinarea obiectivă, se evidențiază tulburări de sensibilitate profundă și uneori modificări ale reflexelor. Formele severe se împart (după Heilmeier) în: tipul de cordon posterior (fals-tabetic) cu ataxie, pierderea reflexelor; tip de cordon lateral cu predominanța semnelor piramidale (rigiditate, hiperreflexivitate, clonus etc.), iar acest tip este adesea combinat cu cel anterior; tip de secțiune transversală cu tulburări ale sensibilității superficiale sub nivelul corespunzător, pareze ale extremităților inferioare, vezicii urinare etc.

În plus, există o serie de cunoscute forme mai rare, in care sunt afectati nervi cranieni sau periferici individuali, polinevrite, forme psihopatice, extrem de rare ca manifestare si severitate. Substratul caracteristic acestor manifestări este format din leziuni ale măduvei spinării, în principal ale cordoanelor posterioare (și laterale), care constau în procese care distrug teaca de mielină cu degenerarea ulterioară a axonilor.

Cursul bolii Addison-Biermer - prognostic

Sinistru prognosticul bolii Addison-Biermerînainte de era terapiei specifice, acum sa îmbunătățit incomparabil. Cu toate acestea, chiar dacă imaginile descrise de clinicienii anteriori sunt acum un fenomen rar, pentru unii bătrâni care mor în principal din cauza anemiei pernicioase, se pune un diagnostic postum, „epuizare senilă” sau suspiciune de cancer de stomac etc., în timp ce formele de boala care sunt precedate sau în care simptomele nervoase predomină și sunt neglijate timp îndelungat, rezultând leziuni neurologice severe ireversibile.

În formele inițiale ale bolii Addison-Birmer (cu simptome hematologice ascunse, astenie, parestezie, achilie), diagnosticul eronat este adesea observat, în special atunci când acești indivizi sunt tratați în prealabil cu multivitamine care conțin acid folic (care elimină simptomele hematologice și uneori agravează starea neurologică). sindrom). Au fost descrise și forme ascunse cu scăderea progresivă a nivelului de vitamine din sânge, care apar mult timp fără alte simptome pronunțate. Au existat și cazuri de remisie spontană (asemănătoare remisiunii post-terapeutice), dintr-un motiv încă neclar.

Comorbiditățile bolii Addison-Biermer

Combinația dintre boala Birmer și cancerul gastric se observă în 7-12% din cazuri (rata de incidență este de aproximativ trei ori mai mare decât în ​​populația martor); modificări ale simptomatologiei tractului digestiv, rezistența anemiei la terapie, caracterul hipocromic etc. sunt semne ale unui curs malign al bolii. Polipoza gastrică este de asemenea observată destul de des (în aproximativ 6% din cazuri).

Combinația cu boli ale glandei tiroide, „anemie hipocromă esențială”, boli ale vezicii biliare etc. au fost luate în considerare la descrierea etiopatogeniei. Alte boli concomitente (leucemie, icter hemolitic etc.) sunt rare și nesemnificative.