Controlul leziunilor este un concept pentru tratamentul modern al oaselor lungi la pacienții cu politraumatisme. „Controlul daunelor” în tratamentul fracturilor la pacienții cu politraumatism critic Conceptul de tratare a pacienților cu
CHIRURGIA DE CONTROL AL DAUNELOR
„Chirurgia modernă este sigură pentru pacient. Un chirurg modern trebuie să facă pacientul în siguranță pentru operația modernă”. -Lord Moynihan
INTRODUCERE Tactici chirurgicale
Abordare chirurgicală standard: Resuscitare - Chirurgie - Moarte
Controlul daunelor: Resuscitare - Operare - IT - Operare - IT
Principiul central al tacticii
Dacă insuficiența metabolică a fost deja stabilită, atunci este extrem de dificil să opriți sângerarea și să corectați tulburările. Pentru ca pacientul să supraviețuiască, operația trebuie planificată astfel încât pacientul să poată fi transferat la UTI, unde poate fi încălzit și corectate hipotermia și acidoza. Numai după această corectare se poate efectua intervenția chirurgicală definitivă necesară, adică.<этапная операция>.
LAPAROTOMIE SCENALIZATĂ.
Principiile primei operații
Interventie chirurgicala
Trei tulburări - hipotermia, acidoza și coagulopatia - se dezvoltă rapid la un pacient cu pierderi masive de sânge traumatice și creează un cerc vicios care uneori este imposibil de rupere. 1. HIPOTERMIE
Majoritatea pacienților cu traumatisme masive sunt hipotermici la internarea la camera de urgență din cauza condițiilor meteorologice de la fața locului. Protecția inadecvată, fluidoterapia intravenoasă și pierderea continuă de sânge agravează hipotermia. Șocul hemoragic duce la scăderea perfuziei și oxigenării celulare și la producerea inadecvată de căldură. Hipotermia are efecte sistemice impresionante asupra funcției corpului, dar cel mai important în contextul nostru, crește coagulopatia și afectează mecanismele de hemostază.
Șocul hemoragic necorectat are ca rezultat perfuzia celulară inadecvată, metabolismul anaerob și producția de acid lactic. Aceasta duce la acidoză metabolică profundă, care afectează mecanismele de coagulare și crește coagulopatia și pierderea de sânge. 3. COAGULOPATIE
Hipotermia, acidoza și consecințele transfuziei masive de sânge duc la dezvoltarea coagulopatiei. Chiar dacă se realizează controlul mecanic al sângerării, pacientul poate continua să sângereze de pe toate suprafețele de incizie. Acest lucru duce la creșterea șocului hemoragic, agravarea hipotermiei și acidozei, întărind cercul vicios.
Unele lucrări au încercat să determine<пороговые
уровни>parametrii pentru trecerea la operațiunea „controlul daunelor”. Sunt menționate criterii precum pH-ul<7.2, температура
<ядра>sub 32C, transfuzie la pacient cu un volum care depășește bcc. Cu toate acestea, dacă aceste niveluri sunt atinse, este deja prea târziu. Chirurgul traumatologic trebuie să decidă să treacă la tactici
Deci, principiile operației primare
1. Opriți sângerarea
2. Prevenirea infectiei
3. Protecție împotriva daunelor ulterioare
PREGĂTIREA. Timpul de livrare a acestor pacienți la spital și de ședere în unitatea de terapie intensivă ar trebui să fie minim. Toate studiile inutile și inutile care nu vor schimba imediat strategia de tratament a pacientului ar trebui amânate. Terapia ciclică cu fluide înainte de operație este inutilă și doar agravează hipotermia și coagulopatia. Soluțiile coloidale afectează și calitatea cheagului de sânge. Pacientul trebuie dus rapid în sala de operație fără încercări de a restabili volumul fluxului sanguin. Este necesară controlul chirurgical al sângerării și terapia simultană viguroasă cu sânge și factori de coagulare. Inducerea anesteziei se efectuează pe masa de operație în timp ce pacientul este pregătit și îmbrăcat și chirurgii sunt curățați. Pacientul aflat în șoc necesită de obicei analgezie minimă și trebuie utilizată o metodă blândă, neutră din punct de vedere hemodinamic de inducție. Utilizarea cateterismului arterial pentru monitorizarea intraoperatorie este valoroasă, dar un cateter venos central cu diametru mic este de puțin beneficiu. Sângele, plasma proaspătă congelată, crioprecipitatul și trombocitele ar trebui să fie disponibile, dar factorii de coagulare trebuie administrați prompt numai după oprirea sângerării. Toate soluțiile trebuie să fie calde, pacientul trebuie acoperit și, dacă este posibil, încălzit intens. PROBLEME GENERALE ȘI FILOZOFIE.
Pacientul este tamponat rapid de la gât până la genunchi cu tampoane mari înmuiate într-o soluție antiseptică pentru piele. Incizia trebuie să fie de la procesul xifoid până la pubis. Această incizie poate necesita extensie fie în partea dreaptă a toracelui, fie o sternotomie mediană, în funcție de leziune. Scăderea presiunii intraabdominale prin paralizarea mușchilor și deschiderea cavității abdominale poate duce la sângerări severe și hipotensiune arterială. Este necesară oprirea imediată a sângerării. Inițial, tamponarea a 4 cadrane se realizează cu tampoane mari. În această etapă, poate fi necesară prinderea încrucișată a aortei. De obicei, se realizează cel mai bine la nivelul hiatusului aortic prin disecție digitală tocită, apăsare cu degetul unui asistent, urmată de aplicarea unei cleme (dc1). Uneori este dificil de localizat aorta în hipovolemie severă și poate fi necesară vizualizarea directă după divizarea crusului drept al diafragmei. Unii chirurgi preferă să efectueze o toracotomie anterolaterală stângă pentru a fixa aorta toracică descendentă în spațiul pleural. Cu toate acestea, acest lucru necesită deschiderea unei a doua cavități corporale, implică pierderi suplimentare de căldură și este rareori necesar. Următorul pas este găsirea sursei principale de sângerare. Se efectuează o inspecție amănunțită a celor 4 cadrane ale abdomenului. Un moment de reculegere poate ajuta la auzirea sângerării. Controlul sângerării de urgență se efectuează prin apăsare directă, folosind mâna chirurgului, un tampon sau un tampon. Tehnica de control proximal și distal este rar utilizată în situații de urgență. Sângerarea de la ficat, splină sau rinichi poate fi de obicei oprită prin aplicarea unei presiuni cu mai multe tampoane mari. Examenul abdominal trebuie să fie complet. Dacă este necesar, include mobilizarea structurilor retroperitoneale folosind unele tehnici de rotație a organelor interne (Fig. dc2 - rotația medială dreapta, dc3 - rotația medială stânga conform Mattox). Toate hematoamele intraabdominale și cele mai multe retroperitoneale necesită explorare și evacuare. Chiar și un mic hematom paracolic sau parapancreatic poate masca leziunile vasculare sau intestinale. Revizuirea trebuie efectuată indiferent dacă hematomul este pulsat, mărit sau nu, din cauza traumatismului contondent sau a plăgii. Hematoamele perirenale și retrohepatice neexpandibile, precum și hematoamele pelvine datorate traumatismelor contondente, nu trebuie revizuite și pot fi tamponate. Ocazional, poate fi necesară embolizarea angiografică simultană. Prevenirea infecției se realizează prin sutura rapidă a leziunilor organelor goale. Aceasta poate fi intervenția definitivă atunci când există doar câteva răni ale intestinului subțire care necesită închidere primară. Procedurile mai complexe, cum ar fi rezecția cu anastomoză primară, ar trebui amânate, iar capetele intestinale sunt capsate, suturate sau ligatate (dc4). Evaluarea finală și anastomoza se efectuează în a doua operație.
ÎNCHIDEREA ABDOMENULUI.
Se efectuează o închidere temporară rapidă a abdomenului. Dacă este posibil, numai pielea este suturată cu o sutură rapidă continuă sau chiar prin tăiere. Sindromul de compartiment abdominal este obișnuit la acești pacienți și, dacă există vreo îndoială, abdomenul trebuie lăsat deschis ca în cazul laparostomiei.
CARACTERISTICI ÎN CAZ DE DETERMINARE A ORGANELOR INTERNE.
FICAT. Principal
SPLINĂ. Pentru leziunile splenice mari, tratamentul de elecție este splenectomia, cu excepția leziunilor mici care pot fi suturate. Încercările de conservare a splinei durează de obicei mult timp și sunt predispuse la eșec, astfel încât sunt recomandate pentru
VASELE CAVĂȚII ABDOMINALE.
Accesul la aorta abdominală se realizează cel mai bine utilizând tehnica Mattox de rotație splanhnică medială stângă completă (Figura dc5). Jumătatea stângă a colonului, splina și rinichi sunt mobilizate și rotite medial, expunând întreaga lungime a aortei abdominale. În mâinile unui chirurg vascular cu experiență, aorta trebuie suturată rapid sau înlocuită cu PTFE. Cu toate acestea, în cazuri extreme sau când o astfel de experiență nu este disponibilă, poate fi luată în considerare bypass-ul intravascular. Pentru aorta abdominală, se folosește o bucată mare de tub toracic. De asemenea, șunturile pot fi utilizate pentru leziuni ale vaselor iliace și arterei mezenterice superioare. Se suturează leziunile venei cave inferioare în zone accesibile; în caz de leziune în spațiul retrohepatic se efectuează împachetare. Oprirea temporară a sângerării se realizează cel mai bine prin apăsare directă cu tampoane contondente deasupra și sub locul rănirii. Toate celelalte leziuni venoase în condiții
Odată ce sângerarea s-a oprit, atenția se îndreaptă către prevenirea infecțiilor ulterioare prin oprirea fluxului de conținut intestinal. Rănile mici ale stomacului și intestinului subțire pot fi suturate rapid cu o sutură continuă pe un singur rând. În caz de leziuni extinse, este necesară rezecția intestinală cu anastomoză primară. Acest lucru poate dura timp, iar integritatea anastomozei este compromisă de hipoperfuzia generalizată. În plus, în aceste condiții este adesea dificil să se determine marginile de rezecție. În acest caz, mai ales dacă există traumatisme la nivelul colonului sau răni multiple ale intestinului subțire, este mai înțelept să rezecționați intestinul neviabil și să închideți capetele, lăsându-le în abdomen pentru anastomoză într-o a doua operație. Aceasta presupune utilizarea unui capsator liniar sau a unei suturi continue, sau chiar a unei cravate ombilicale. Ileostomiile și colostomiile nu trebuie efectuate când
PANCREAS.
Traumatismul VD rareori necesită sau permite intervenția definitivă în contextul
TERAPIE INTENSIVA.
Scopul fazei de terapie intensivă este corectarea rapidă și completă a tulburărilor metabolice. Operațiune
Edemul intestinal masiv este adesea observat după laparotomie pentru traumatisme masive, mai ales când a existat un șoc prelungit. Acest edem tisular este cauzat de utilizarea cristaloizilor, tulburări capilare datorate activării mediatorilor inflamatori și leziuni de reperfuzie. Atunci când este combinat cu împachetare abdominală sau hematom retroperitoneal, poate fi dificilă sau imposibilă închiderea abdomenului. Dacă abdomenul este închis, atunci presiunea intraabdominală poate depăși 25 cm de coloană de apă, ceea ce duce la tulburări cardiovasculare, respiratorii, renale și cerebrale semnificative.
TULBURĂRI CARDIOVASCULARE
O creștere a IAP duce la o scădere a debitului cardiac, în principal datorită compresiei venei cave inferioare și scăderii întoarcerii venoase la inimă. Debitul cardiac scade în ciuda creșterilor aparente ale presiunii venoase centrale, ale presiunii în pană a arterei pulmonare și ale rezistenței vasculare sistemice. Această denaturare a parametrilor standard de monitorizare face dificilă terapia intensivă adecvată.
TULBURĂRI RESPIRATORII.
Creșterea IAP imobilizează eficient diafragma, ducând la creșterea presiunii de vârf a căilor respiratorii și a presiunii intrapleurale, ceea ce reduce, de asemenea, întoarcerea venoasă către inimă. Creșterea presiunii căilor respiratorii poate provoca, de asemenea, barotraumă și poate duce la dezvoltarea ARDS acut.
TULBURĂRI RENALE
O creștere acută a IAP duce la oligurie și anurie, probabil din cauza compresiei venei renale și parenchimului renal. Fluxul sanguin renal și filtrarea glomerulară scad, iar rezistența vasculară renală crește.
TULBURĂRI CEREBRALE.
O creștere a IAP și a presiunii intratoracice duce la o creștere a presiunii venoase centrale, care interferează cu fluxul venos adecvat din creier, ducând la o creștere a ICP și creșterea edemului cerebral. DIAGNOSTICĂ
SCA trebuie suspectat și căutat la orice pacient cu traumatisme multiple care a suferit o perioadă de șoc profund. Clinic, SCA se caracterizează printr-o scădere a diurezei combinată cu o creștere a presiunii venoase centrale. Diagnosticul este confirmat prin măsurarea IAP. Acest lucru se face fie cu un cateter Foley în vezică, fie cu o sondă nazogastrică în stomac. Manometria simplă a coloanei de apă este utilizată la intervale de 2-4 ore, deși este posibil să se conecteze un traductor de presiune la un cateter. IAP normal este 0 sau subatmosferic. Presiune peste 25 cm coloană de apă. suspect, dar peste 30 cm coloană de apă. cu siguranță vorbesc despre AKC.
TRATAMENTUL ACS.
Este mai bine să preveniți dezvoltarea SCA și să utilizați o tehnică alternativă pentru închiderea abdominală. Dacă abdomenul este greu de închis, trebuie folosită o tehnică alternativă. O regulă de bază este că, dacă abdomenul este privit orizontal și intestinele sunt vizibile deasupra nivelului rănii, abdomenul trebuie lăsat întotdeauna deschis și utilizată o închidere temporară. Cea mai simplă metodă de deschidere a abdomenului este închiderea acestuia
OPERARE REPETĂ.
Principiile reoperației sunt îndepărtarea tampoanelor și a cheagurilor de sânge, explorarea completă a abdomenului pentru a identifica leziunile omise, hemostaza, restabilirea continuității intestinale și închiderea abdomenului. Momentul operațiunii este decisiv. Există de obicei un convenabil<окно>între corectarea insuficienței metabolice și apariția sindromului de răspuns inflamator sistemic (SIRS) și a insuficienței multiple de organe (MOF). Această fereastră este de obicei observată în 24-48 de ore după prima intervenție chirurgicală. Trebuie făcută o alegere între reintervenția precoce, când pacientul poate fi mai puțin stabil și umflarea peretelui intestinal este încă severă, și reoperația tardivă, când insuficiența cardiovasculară, respiratorie și renală fac operația riscantă. Șunturile vasculare trebuie îndepărtate și protezele efectuate cât mai curând posibil, deoarece pot fi dislocate sau trombozate atunci când coagulopatia este corectată. Dacă tampoanele sunt lăsate în abdomen, de obicei se recomandă îndepărtarea lor în 48-72 de ore, deși nu există dovezi că lăsarea lor mai mult timp este dăunătoare. Tampoanele, în special cele din ficat și splină, trebuie îndepărtate cu grijă, deoarece se pot lipi de parenchim, iar îndepărtarea poate duce la sângerare. Udarea tampoanelor poate ajuta în acest sens. Sângerarea, totuși, este rareori severă și este controlată cu diatermie cu argon sau lipici de fibrină. Împachetarea repetată este rareori necesară. Toate închiderile intestinale efectuate în timpul primei operații trebuie verificate pentru a determina viabilitatea lor. Capetele intestinului care au fost capsate sau ligatate sunt inspectate, rezecate dacă este necesar și se efectuează o anastomoză primară de la capăt la capăt. La un pacient stabil hemodinamic fără hipotermie, o colostomie este rareori necesară. Cavitatea abdominală este spălată extensiv și abdomenul este închis utilizând sutura standard prin toate straturile, iar pielea este suturată. Dacă aponevroza nu poate fi egalată, utilizați
LITERATURĂ. 1. Rotondo MF, Schwab CW, McGonigal MD și colab. Controlul daunelor - o abordare pentru supraviețuirea îmbunătățită în leziuni abdominale penetrante exsanguinante J Trauma 1993;35:375-382 2. Hirshberg A, Mattox KL. Reoperare planificată pentru traumatisme severe Ann Surg1995;222:3-8 3. Moore EE. Laparotomie în etape pentru sindromul de hipotermie, acidoză și coagulopatie Am J Surg 1996;172:405-410 4. Cue JI, Cryer HG, Miller FB și colab. Ambalare și reexplorare planificată pentru hemoragia hepatică și retroperitoneală - perfecționări critice ale unei tehnici utile J Trauma 1990;30:1007-1013
5. Carvillo C, Fogler RJ, Shafton GW. „Reconstrucție gastrointestinală întârziată după un traumatism abdominal masiv” J Trauma 1993;34:233-235 6. Richardson JD; Bergamini TM; Spania DA și colab. „Strategii operative pentru managementul plăgilor împușcate aortice abdominale” Chirurgie 1996; 120:667–671 7. Reilly PM, Rotondo MF, Carpenter JP et al. „Continuitatea vasculară temporară în timpul controlului leziunilor - șuntarea intraluminală pentru leziunea arterei mezenterice superioare proximale” J Trauma 1995;39:757-760
8. Velmahos GC; Brutar C; Demetriades D și colab. „Chirurgie care economisește plămânii după traumatisme penetrante folosind tractotomie, lobectomie parțială și pneumonorafie” Arch Surg 1999;134:86-9
9. Wall MJ Jr; Villavicencio RT; Miller CC şi colab. „Pulmonary tractotomie as an abreviated toracotomy technique” J Trauma 1998;45:1015-23 10. Schein M, Wittman DH, Aprahamian CC, Condon RE. Sindromul de compartiment abdominal - consecințele fiziologice și clinice ale presiunii intraabdominale crescute J Am Coll Surg 1995;180:745-753
11. Morris JA, Eddy VA, Blinman TA. „Celiotomia în etapă pentru traume - probleme în despachetarea și reconstrucția” Ann Surg 1993;217:576-586
1În fiecare an, până la 800 de pacienți cu fracturi multiple și combinate ale oaselor extremităților care necesită spitalizare din motive de urgență trec prin departamentul de urgență al Centrului de Traumatologie al Spitalului Clinic Republican din Kazan. Dintre acestea, victimele cu politraumatisme severe reprezintă 12-15%. Toți pacienții cu politraumatism sever au fost transportați la departamentul de urgență al Centrului cu simptome de șoc traumatic, adesea în stare comatoasă. Articolul prezintă rezultatele imediate ale acordării de îngrijiri de specialitate a 180 de pacienți cu fracturi multiple severe ale oaselor extremităților, livrați la secția de urgență a Centrului de Traumatologie al Spitalului Clinic Republican. Principalele direcții și etapele de tratament și măsuri de diagnostic pentru pacienții cu politraumatism sever sunt determinate, în funcție de tipul și severitatea leziunilor, de severitatea stării pacienților. Cea mai justificată și blândă metodă de tratament chirurgical al fracturilor multiple ale oaselor extremităților în prima etapă a îngrijirii de specialitate este metoda osteosintezei transosoase cu dispozitive de fixare externă. În toate cazurile, s-au obținut rezultate pozitive ale tratamentului.
fixator extern
osteosinteză transosoasă
fracturi multiple ale membrelor
politraumatism
1. Agadzhanyan V.V. Politraumă: probleme și probleme practice // Politraumă. – 2006. - Nr. 1. – P. 5-8.
2. Gaiko G.V. Imobilizarea preventivă în sistemul de tratament la pacienţii cu politraumatism / G.V. Gaiko, A.N. Kostyuk, A.N. Kosyakov, O.A. Kostyuk // Politraumă. – 2009. – Nr 2. – P. 5-12.
3. Gilev Y.K. Osteosinteză intramedulară cu știfturi de blocare la pacienții cu politraumatism / Y.K. Gilev, A.A. Pronskikh, A.Yu. Miliukov // Politraumă. – 2009. - Nr 1. – P. 53-57.
4. Gumanenko E.K. Politraumatisme. Probleme actuale și noi tehnologii în tratament // Noi tehnologii în domeniul militar chirurgia și chirurgia leziunilor în timp de pace: materialele internaționale. conf. – Sankt Petersburg, 2006. – P. 4–14.
5. Gumanenko E.K. Politraumatisme: boală traumatică, disfuncție a sistemului imunitar, strategie modernă de tratament / E.K. Gumanenko, V.K. Kozlov. – Sankt Petersburg, 2008. – 608 p.
6. Koltovici P.I. Diagnosticul și tratamentul rănilor explozive de mină combinate ale abdomenului în etapele de evacuare medicală a trupelor interne ale Ministerului Afacerilor Interne al Rusiei: rezumat al tezei. ...dis. Ph.D. Miere. Sci. – M., 2008.
7. Korzh A.A. Principii ale tratamentului în etape a fracturilor deschise // Ortopedie, traumatologie și protetică. – 2007. – Nr 2. – P. 73-47.
8. Pronskikh A.A. Tactici pentru tratarea leziunilor sistemului musculo-scheletic la pacienții cu politraumatisme // Politraumatism. – 2006. - Nr 1. – P. 43-47.
9. Sakhno I.I., Sakhno V.I. Medicina dezastrelor (probleme organizaționale). - M. : GOU VUNMC Ministerul Sănătății al Federației Ruse, 2001. - 560 p.
10. Sokolov V.A. Prevenirea și tratarea complicațiilor politraumatismului în perioada post-resuscitare // Buletinul de Traumatologie și Ortopedie numit după. N.N. Priorova. – 2002. - Nr. 1 – P. 78-84.
11. Sokolov V.A. „Controlul daunelor” - un concept modern pentru tratamentul victimelor cu politraumatisme critice // Buletinul de Traumatologie și Ortopedie numit după. N.N. Priorova. – 2005. - Nr 1. – P. 81-84.
12. Chikin A.U. Metodologia de evaluare a gradului de pregătire a unui spital de a acorda asistență victimelor cu traumatism combinat sever / A.U. Chikin, V.S. Afonchikov // Materiale ale celui de-al XI-lea Congres al chirurgilor din Federația Rusă. – Volgograd, 2011. – P. 636.
Introducere. Situațiile de urgență însoțite de explozii, incendii, distrugeri, cu risc ridicat de deteriorare termomecanica, sunt cauza apariției celor afectați de politraumatisme, dintre care peste jumătate sunt în stare gravă.
Republica Tatarstan, în general, și orașul Kazan în special, sunt teritorii cu o concentrație mare de factori de risc pentru situații de urgență de această natură. Acestea sunt industrii care utilizează hidrocarburi și alte substanțe foarte inflamabile și detonante, conducte de produse și rute de transport.
Accidentele de trafic rutier (RTA) sunt o sursă nesfârșită de persoane afectate de politraumă. În general, în Republica Tatarstan numărul lor ajunge la 10-12 mii de oameni pe an.
În țările industrializate, vătămarea este principala cauză de deces pentru persoanele sub 40 de ani. În grupa de vârstă de la 1 an la 34 de ani, accidentarea este principala cauză a decesului, iar în rândul adolescenților și bărbaților tineri această cifră este de 80%. Leziunile mecanice combinate sunt una dintre principalele cauze de mortalitate în populația Federației Ruse cu vârsta sub 39-44 de ani. Un loc aparte îl ocupă accidentele rutiere, a căror mortalitate ajunge la 60%.
Pacienții cu politraumatisme severe reprezintă o categorie specială de pacienți cu leziuni severe și complexe ale sistemului musculo-scheletic. Caracteristicile unor astfel de leziuni includ șocul și pierderea acută masivă de sânge, care însoțesc cele mai severe fracturi multiple ale oaselor extremităților și leziunile asociate, precum și dezvoltarea complicațiilor severe precoce din sistemul de coagulare a sângelui, cardiovascular, respirator și de altă natură. sisteme, conducând adesea la moarte. Tabloul clinic și severitatea stării pacienților sunt agravate semnificativ de combinația frecventă a fracturilor membrelor cu leziuni cerebrale traumatice severe, traumatisme severe ale toracelui și abdomenului.
În prezent, problema tratării politraumei severe este în centrul atenției majorității medicilor traumatologi ortopedici din țara noastră și din străinătate.
Mortalitatea în politraumatisme severe ajunge la 40% și mai mult. Principalele cauze de deces în primele ore după politrauma severă sunt șocul și pierderea acută masivă de sânge, iar mai târziu - tulburările cerebrale severe și complicațiile asociate. Printre complicațiile precoce ale politraumatismului, complicațiile din sistemul de coagulare a sângelui sunt pe primul loc. Incidența trombozei venoase profunde a extremităților inferioare, conform literaturii de specialitate, este de 60-80%, embolia pulmonară se observă în 2-10% din cazuri. O altă complicație severă a fracturilor multiple ale oaselor extremităților, precum și a leziunilor asociate, este dezvoltarea sindromului de embolie grasă, care nu este inferioară ca frecvență complicațiilor tromboembolice venoase.
Printre complicațiile târzii ale leziunilor multiple ale oaselor scheletice, care conduc adesea la invaliditate permanentă și scăderea calității vieții, este necesar să se remarce consolidarea întârziată a fracturilor, formarea articulațiilor false, dezvoltarea contracturilor persistente și artroza deformatoare a oaselor. articulațiile extremităților. Rata handicapului ajunge la 25-45%.
Apariția unei componente funcționale independente importante - sindromul de agravare reciprocă a leziunilor în caz de vătămare combinată, crește semnificativ severitatea generală a leziunilor, provocând inevitabilitatea morții. Alegerea momentului și volumului intervențiilor chirurgicale este importantă pentru un rezultat favorabil în tratamentul victimelor cu leziuni concomitente.
Tratamentul fracturilor osoase ale membrelor în politraumatismul sever este una dintre cele mai stringente probleme ale traumatologiei și ortopediei moderne. Tratamentul chirurgical este în prezent principalul tratament pentru fracturile multiple ale oaselor extremităților și combinațiile de fracturi cu leziuni cerebrale traumatice severe și leziuni ale organelor interne. În același timp, majoritatea traumatologilor aderă la conceptul de tratament chirurgical precoce al fracturilor. În ultimele decenii, conceptul de organizare a procesului de tratament și acordarea de îngrijiri de înaltă calificare pacienților cu politraumatism sever, ținând cont de principiul controlului daunelor atunci când sunt internați în secția de urgență a spitalelor de specialitate ale clinicilor multidisciplinare, a devenit din ce în ce mai relevant.
Materiale și metode de cercetare. În fiecare an, în medie, până la 5.700 de pacienți care necesită spitalizare din motive de urgență și urgență trec prin secția de urgență a Centrului de Traumatologie al Spitalului Clinic Republican din Kazan (centrul de traumatologie de nivelul I), dintre care aproximativ 760-800 sunt pacienți cu fracturi osoase multiple și leziuni asociate. Din acest număr, victimele cu politraumatism sever (fracturi multiple severe ale oaselor extremităților, leziuni combinate - fracturi osoase în combinație cu leziuni cerebrale traumatice severe, leziuni ale toracelui și abdomenului) reprezintă 12-15%. În majoritatea cazurilor, aceștia sunt pacienți cu leziuni cerebrale traumatice combinate severe (fracturi osoase ale extremităților, contuzii cerebrale severe sau moderate, hematoame intracraniene). Pacienții cu fracturi severe monolocale și multiple ale oaselor extremităților în combinație cu leziuni cerebrale traumatice ușoare, leziuni ale toracelui și organelor abdominale reprezintă aproximativ 35-40% din numărul total de victime cu politraumatism. În același timp, în fiecare an crește progresiv numărul persoanelor care au nevoie de asistență de urgență, de înaltă calificare.
Toate victimele cu politraumatism sever au fost duse la secția de urgență a Centrului cu simptome de șoc traumatic (de obicei gradul III-IV). Pacienții cu leziuni cerebrale traumatice severe concomitente au avut diferite grade de pierdere profundă a conștienței. Toate acestea au necesitat adoptarea unor măsuri de urgență pentru acordarea asistenței medicale de specialitate. Atunci când pacienții sunt internați într-o stare de șoc traumatic sever, măsurile antișoc sunt pe primul loc. Întregul complex de măsuri terapeutice și diagnostice este efectuat pe fundalul terapiei anti-șoc. Asistența de urgență a victimelor este asigurată în sala de operație de șoc a secției de urgență.
Am identificat principalele direcții și etapele de tratament și măsuri de diagnostic pentru pacienții cu politraumatism sever la internarea acestora în departamentul de urgență al centrului de traumatologie: acuratețea și promptitudinea diagnosticării tuturor tipurilor de leziuni, inclusiv un examen clinic complet și cu raze X. ; oportunitatea și adecvarea furnizării de îngrijiri specializate, inclusiv de înaltă calificare, alegerea metodei de tratament, metoda de repoziționare și fixare a fracturilor; oportunitatea și corectitudinea implementării manipulărilor medicale și a ajutoarelor chirurgicale; continuitate în tratamentul pacientului (principiul controlului daunelor). Trebuie remarcat aici că secvența îngrijirii, punerea în aplicare a unui set de măsuri de tratament, inclusiv procedurile chirurgicale, ar trebui efectuate în conformitate cu tipul și severitatea leziunilor care determină posibila dezvoltare a unei boli traumatice.
În cazul fracturilor oaselor extremităților în combinație cu leziuni ale organelor interne, hematoame intracraniene, intervențiile chirurgicale pentru indicații de urgență se efectuează de două sau mai multe echipe operatorii în sala de operație de șoc a secției de urgență. Reducerea și stabilizarea chirurgicală a fracturilor este o componentă esențială a terapiei anti-șoc și prevenirea complicațiilor bolii traumatice. O condiție indispensabilă pentru acordarea asistenței este acuratețea manipulărilor chirurgicale și minimizarea timpului de intervenție chirurgicală.
În cazul leziunilor grave combinate la pacienții aflați în stare critică, acordarea de îngrijiri chirurgicale specializate trebuie redusă la minimum (principiul controlului daunelor). În prima etapă a tratamentului, concomitent cu terapia anti-șoc, se efectuează intervenții chirurgicale asupra organelor vitale (eliminarea hematoamelor intracraniene, oprirea sângerării externe și interne). Intervențiile chirurgicale pentru fracturile oaselor extremităților se efectuează cu întârziere după ce victimele au fost scoase dintr-o stare de șoc sever și au fost normalizați principalii parametri fiziologici. O încercare de a reduce chirurgical fracturile extremităților la pacienții cu politraumatism sever care sunt în stare critică poate duce la agravarea șocului cu posibil deces. În această etapă a tratamentului, este necesar să se limiteze la imobilizarea completă (atele) a membrelor lezate.
În cazul fracturilor severe monolocale și multiple ale oaselor extremităților fără amenințarea sângerării, intervențiile chirurgicale sunt efectuate după îndepărtarea victimelor din șoc și stabilizarea tensiunii arteriale. Reducerea chirurgicală a fracturilor și stabilizarea fragmentelor osoase este cea mai importantă măsură care vizează eliminarea focarelor șocogene și prevenirea posibilei dezvoltări a sindromului de embolie grasă și a tulburărilor sistemului de coagulare a sângelui. Cea mai justificată metodă de tratament atunci când pacienții sunt internați într-un spital în etapa de admitere și diagnosticare este osteosinteza transosoasă cu dispozitive de fixare externă. În cazul fracturilor deschise, conform indicațiilor de urgență, se efectuează tratament chirurgical primar și osteosinteză transosoasă sub control vizual. Pentru fracturile închise ale oaselor extremităților se efectuează intervenții chirurgicale conform indicațiilor urgente. Reducerea chirurgicală se realizează pe o masă de operație ortopedică; se utilizează osteosinteză transosoasă închisă cu dispozitive de fixare externă.
In caz de embolie grasa amenintatoare sau dezvoltata se efectueaza interventii chirurgicale conform indicatiilor de urgenta in vederea stabilizarii fragmentelor osoase. Se utilizează osteosinteză transosoasă închisă cu dispozitive de fixare externă.
Când pacienții sunt internați cu fracturi ale oaselor membrelor pe fondul politraumatismului sever, în funcție de tipul și severitatea leziunilor, starea pacienților, pentru indicații de urgență (urgente), osteosinteza transosoasă conform Ilizarov este utilizată ca cea mai mare măsură. metodă blândă de tratament chirurgical. Am dezvoltat și folosit cu succes configurații originale fundamentate clinic și biomecanic ale dispozitivelor de fixare externă bazate pe metoda G.A. Ilizarov, precum și metodele de tratament chirurgical al fracturilor. Reducerea închisă simultană pe masa de operație ortopedică se realizează în cel mai scurt timp posibil (5-10 minute). Anestezie - anestezie sau blocaj segmentar central, în funcție de tipul leziunii.
De regulă, dispozitivul este montat din 2-3 suporturi arc sau inele ale trusei Ilizarov cu console care sunt conectate între ele folosind tije filetate. Tijele șuruburi osoase Shants sunt introduse în fragmentele de deasupra și dedesubtul locului fracturii, care sunt fixate în paranteze pe suporturile dispozitivului. Fragmentele intermediare mari în fracturi mărunțite și duble se fixează și cu șuruburi Shants sau știfturi cu opritoare. Prin deplasarea suporturilor de-a lungul tijelor șurubului Shants, se realizează repoziționarea fracturii. Odată ce se realizează repoziționarea fracturii, dispozitivul este comutat în modul de fixare stabilă.
Prin îmbunătățirea stării pacienților în vederea activării lor precoce, într-un număr de cazuri (de regulă, cu fracturi ale femurului și oaselor tibia), este posibilă înlocuirea aparatului de fixare externă cu diferite structuri submersibile moderne - principiul controlului daunelor în traumatologie. În procesul de intervenție chirurgicală repetată, dispozitivul de fixare externă este demontat secvențial fără a perturba repoziția fracturii realizată anterior. Pentru fracturile oaselor tubulare lungi se folosește osteosinteza cu știfturi de blocare. Pentru fracturile peri- și intra-articulare, de regulă, se folosesc diverse plăci speciale pentru a asigura o osteosinteză stabilă. Nu se utilizează imobilizarea externă suplimentară a membrelor. Acest lucru contribuie la apariția mișcărilor active timpurii în articulații, precum și la încărcarea membrelor deteriorate, ceea ce este prevenirea posibilei dezvoltări a contracturilor articulare persistente, precum și o condiție pentru restabilirea funcției membrelor deteriorate.
În fig. 1 (a, b, c) se prezintă radiografii la internarea în secția de urgență a centrului de traumatologie a pacientului L., născut în 1971, istoric de caz Nr. 14536, care a fost tratat la clinica de traumatologie din 15.05. la 14.06.2010.Livrat de ambulanta in regim de urgenta in data de 15.05.2010.Nu se cunosc circumstantele accidentarii,depistate de trecatori pe trotuarul din apropierea locuintei sale. La internare, starea a fost apreciată ca fiind extrem de gravă. Examinat de o echipă de gardă formată din traumatologi, un neurochirurg, un chirurg și un resuscitator într-o sală de operație de șoc din departamentul de urgență. Dz: accidentare combinată gravă. Leziune cranio-cerebrală deschisă, contuzie cerebrală moderată, fractură deschisă a piramidei osului temporal, otohemoragie pe dreapta. Fractură deschisă a maxilarului inferior din dreapta. Fractură închisă a colului chirurgical al umărului drept cu deplasarea ușoară a fragmentelor. Fractură închisă a femurului stâng proximal cu fragmente deplasate, fractură intraarticulară închisă a epimetafizei distale a femurului stâng cu fragmente deplasate. Fractură închisă a calcaneului stâng cu deplasarea fragmentelor. Soc gradul III.
La internare au fost începute măsuri de resuscitare. Examen clinic și radiologic pe fondul terapiei de resuscitare. Membrele lezate sunt atele. După măsuri inițiale de resuscitare și diagnostic, pacientul a fost internat în secția de terapie intensivă. La normalizarea stării generale și a principalilor parametri clinici și de laborator, în data de 18 mai 2014 a fost transferat la secția de specialitate traumatologie. După o examinare cuprinzătoare, s-au efectuat operații: 25.05.2014 - tratamentul primar întârziat al fracturii mandibulare, atele. 01.06.2014 - reducerea deschisă a unei fracturi a părții proximale a femurului stâng, osteosinteză cu știft de blocare. Osteosinteză transosoasă folosind un dispozitiv de fixare extern pentru o fractură intraarticulară a epimetafizei distale a femurului stâng. Osteosinteză transosoasă folosind un dispozitiv de fixare externă pentru o fractură a calcaneului stâng. S-au realizat repoziții pe masa de operație. Externat cu îmbunătățire pe 14 iunie 2014.
A) 
b)
V)
Orez. 1. Radiografii ale fracturilor oaselor extremităților inferioare ale pacientului L., născut în 1971, caz clinic 14536 cu politraumatism sever (a - porțiunea proximală a femurului stâng, b - fractură intraarticulară a epimetafizei distale stângi femur, c - fractură comminută intraarticulară a calcaneului stâng ).
În fig. 2 (a, b, c) arata radiografii la internarea in sectia de urgenta a centrului de traumatologie a pacientului E., nascut in 1953, anamneza nr. 150, care a fost tratat la clinica din 16.01. la 10.02.2008.Livrat de ambulanta in regim de urgenta de la locul accidentului in data de 16.01.2008.A fost lovit de un autoturism. La internare, starea a fost apreciată ca fiind extrem de gravă. Dz: Politraumatism sever. Fractură polifragmentară deschisă a oaselor piciorului stâng. Fractură dublă deschisă a oaselor piciorului drept. Fractură închisă a treimii medii a humerusului drept. Soc gradul III-IV. Intoxicatia cu alcool.
La internare, au fost luate măsuri cuprinzătoare anti-șoc. După scoaterea victimei din șoc și normalizarea principalelor parametri clinici și de laborator, aceasta a fost dusă în sala de operație. Operația a fost efectuată: tratamentul chirurgical primar al fracturilor oaselor piciorului drept și stâng, osteosinteză transosoasă cu dispozitive de fixare externă. Membrul superior drept este fixat într-o atela de ipsos. După 7 zile, s-a efectuat osteosinteza fracturii humerusului drept cu ajutorul unui știft Sternberg. După 4 luni, din cauza consolidării întârziate a fracturilor osului tibiei și a formării de false articulații la nivelul treimii inferioare a ambelor tibii, s-au demontat dispozitivele de fixare externă și s-a efectuat osteosinteza intramedulară a tibiei stângi și drepte cu știfturi de blocare. . Pacientul a fost externat cu ameliorare în stare satisfăcătoare.
A) 
b)
V)
Orez. 2. Radiografii pacientului E., născut în 1953, anamneza nr. 150 cu fracturi multiple severe ale oaselor membrelor (a - înainte de operație; b - în timpul tratamentului cu dispozitive de fixare externă; c - stadiul osteosintezei interne a humerusului)
Rezultatele tratamentului și discuția lor. Rezultatele imediate ale tratamentului specializat și de înaltă calificare au fost evaluate la 180 de pacienți cu politraumatism sever al oaselor membrelor transportați la secția de urgență a Centrului de Traumatologie pentru perioada 2012-2013. Rezultate fatale în perioada imediat după spitalizare (în secțiile de urgență, anestezie și terapie intensivă) au fost observate în 22. Acestea au fost victime aduse la urgență într-o stare extrem de gravă, în unele cazuri terminală, rănite ca urmare a o cădere de la mare înălțime, sau un accident rutier.-accidente de transport. Toate victimele au primit asistență de urgență specializată și înalt calificată. În funcție de tipul leziunii și de gravitatea stării generale a pacienților, aceștia au fost supuși intervențiilor chirurgicale pentru indicații de urgență sau urgente (întârziate din cauza stării extrem de grave în urma terapiei complexe antișoc). Toți pacienții tratați cu fracturi multiple și combinate severe ale oaselor extremităților au prezentat rezultate pozitive ale tratamentului la momentul externării.
Astfel, algoritmul de acordare a îngrijirii de specialitate, inclusiv de înaltă calificare, victimelor cu politraumatism grav internate în secția de urgență a unui centru de traumatologie de nivel I este determinat ținând cont de tipul și gravitatea leziunilor, de severitatea stării generale a pacienților. , și gradul de șoc traumatic.
Toate măsurile terapeutice și de diagnostic au fost efectuate conform indicațiilor de urgență sau urgente pe fondul terapiei complexe anti-șoc.
În cazul fracturilor oaselor extremităților în combinație cu hematoame intracraniene, traumatisme închise la nivelul toracelui și abdomenului cu sângerare internă amenințătoare, evacuarea hematomului cu eliminarea compresiei creierului, oprirea sângerării interne folosind cele mai blânde metode. în prim-plan. După oprirea sângerării intraabdominale în cazul traumatismelor severe ale organelor interne, se pot efectua intervenții chirurgicale repetate de restaurare la nivelul organelor abdominale după oprirea fenomenelor de șoc traumatic (principiul controlului leziunilor). În același timp, în cazurile de șoc traumatic sever cu amenințare la viața victimelor, intervențiile chirurgicale la membrele vătămate se efectuează în conformitate cu indicațiile urgente în mod întârziat după recuperarea din șoc și normalizarea principalelor parametri clinici și de laborator. În aceste cazuri, imobilizarea completă a membrelor rănite se realizează cu atele sau gips. Imobilizarea completă este, de asemenea, o măsură anti-șoc fiabilă, care ajută la prevenirea posibilei apariții a complicațiilor unei boli traumatice.
În caz de avulsii și zdrobiri ale membrelor, în prima etapă a terapiei anti-șoc, sângerarea externă este oprită temporar prin aplicarea unui garou sau clemă hemostatică. Tratamentul chirurgical primar cu formarea unui ciot de membru pentru indicații de urgență se efectuează după ce victima a fost complet recuperată din șoc.
În caz de fracturi severe, inclusiv multiple ale oaselor și extremităților pelvine, fără amenințarea sângerării, repoziționarea chirurgicală și stabilizarea fracturilor se efectuează conform indicațiilor urgente, și după oprirea fenomenelor de șoc traumatic, normalizând principalii parametri clinici și de laborator. in conditiile blocului de operatie de soc a sectiei de urgente. În același timp, repoziționarea și stabilizarea fragmentelor osoase este cea mai importantă măsură care vizează eliminarea focarelor șocogene și prevenirea posibilei apariții a complicațiilor din deteriorarea reologiei și a sistemului de coagulare a sângelui (sindromul emboliei adipoase, flebotromboza venoasă). Cea mai justificată și blândă metodă de tratament chirurgical atunci când pacienții sunt internați în spital este osteosinteza transosoasă cu dispozitive de fixare externă. Totodată, în viitor, nu este exclus ca dispozitivul de fixare extern să fie înlocuit cu structuri submersibile pentru a restabili rapid funcția segmentelor afectate ale sistemului musculo-scheletic (controlul daunelor în traumatologie și ortopedie).
În toate cazurile de acordare a îngrijirii de specialitate, inclusiv de înaltă calificare, pacienților cu politraumatisme severe ale oaselor extremităților, s-au obținut rezultate pozitive imediate ale tratamentului.
Recenzorii:
Mikusev I.E., Doctor în Științe Medicale, Profesor, Profesor al Departamentului de Traumatologie și Ortopedie al Academiei Medicale de Stat Kazan a Ministerului Sănătății al Federației Ruse, Kazan.
Skvortsov A.P., Doctor în Științe Medicale, Profesor asociat al Departamentului de Traumatologie și Ortopedie al Academiei Medicale de Stat Kazan a Ministerului Sănătății al Federației Ruse, Kazan.
Link bibliografic
Pankov I.O., Sirazitdinov S.D., Asadullin Sh.G., Sirazitdinov D.T. PRINCIPII DE A acorda îngrijiri de specialitate PACIENȚILOR CU FRACTURI MULTIPLE SEVERE ALE OASELOR MEMBRULUI ÎNTR-UN CENTRU DE TRAUMATISME DE NIVEL I ÎN STADIUL ACTUAL. CONTROLUL DAUNELOR ÎN TRAUMATOLOGIE // Probleme moderne ale științei și educației. – 2014. – Nr 3.;URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=13241 (data acces: 02/01/2020). Vă aducem în atenție reviste apărute la editura „Academia de Științe ale Naturii”
stomatologii sunt mai expuși riscului de progresie a aterosclerozei în zona implantată. Este necesar să se țină seama de factorul de prognostic al simptomelor depresive atunci când se evaluează posibilitatea unor modificări aterosclerotice la pacienții care au suferit bypass coronarian.
Un rol important în bolile miocardice îl joacă deficiența de oxigen, care duce la limitarea producției de energie aerobă din cauza perturbării funcției de sinteză a energiei a lanțului respirator mitocondrial. Ca urmare, are loc acumularea de specii reactive de oxigen, epuizarea antioxidanților endogeni și activarea peroxidării lipidice a membranelor celulare. Unele dintre cele mai promițătoare medicamente din grupul de antioxidanți sunt derivații de 3-hidroxipiridină care pot pătrunde în bariera hemato-encefalică. Terapia tulburărilor cognitive care se dezvoltă ca urmare a tulburărilor anxio-depresive și neurologice cauzate de ateroscleroză și hipertensiune arterială la pacienții cu accidente cerebrovasculare cronice necesită utilizarea medicamentelor cu proprietăți vasoactive, psihostimulatoare și nootrope.
Astfel, având în vedere acest lucru, utilizarea antidepresivelor, în special a inhibitorilor selectivi ai recaptării serotoninei, în combinație cu antihipoxanti, la pacienții cu boli cardiovasculare care suferă de depresie a devenit mai frecventă în rândul acestor pacienți. Terapia combinată cu antidepresivul Deprivox și antihipoxantul Mexiprim este relevantă la pacienții cu anxietate și depresie din cauza patologiei cardiovasculare.
UDC 616-001-089.16
YARESHKO V.G., MIKHEEV Y.A., OTARASHVILI KN. Instituția de stat „Academia Medicală Zaporojie de Învățământ Postuniversitar a Ministerului Sănătății al Ucrainei”
CONCEPTUL DE CONTROL AL DAUNELOR ÎN TRAUMĂ (vederea chirurgului)
Puțină istorie, sau totul nou este bine uitat vechi
Experiența militară recentă a NATO a reînviat utilizarea garourilor, iar garourile noi, ușor de aplicat (chiar și garourile auto-aplicate cu o singură mână) au câștigat popularitate în lumea medicinei civile. De ceva timp s-a uitat ideea înțeleaptă exprimată de Walter B. Cannon în 1918 cu privire la inoportunitatea restabilirii tensiunii arteriale (TA) la normal până la oprirea sângerării. Terapia agresivă prespitalicească și preoperatorie cu fluide a înlocuit standardul de îngrijire
Ajutor. Evident, lipsa circulației sângelui (oxigen) pentru câteva minute va duce la moartea celulelor, mai întâi în creier și apoi în alte organe vitale. Pentru a ajunge la un compromis între menținerea unei perfuzii suficiente și estomparea cheagurilor de sânge din zona rănită, ceea ce duce la mai multe sângerări după normalizarea tensiunii arteriale, au fost introduse noi abordări pentru îngrijirea prespitalicească, cum ar fi resuscitarea hipotensivă, resuscitarea cu volum redus (sau resuscitarea limitată). resuscitarea volumului), hipotensiune arterială controlată și chiar concepte precum scoop and run (spre deosebire de starea anterioară și jocul). În mediile urbane, politica „apucă și fugi” de a duce pacientul la cel mai apropiat centru de traumatologie cât mai repede posibil este cea mai populară, iar un studiu canadian a constatat că, în mod paradoxal, a avea un medic la locul unei răni ca parte a echipa de ambulanță înrăutățește prognosticul, probabil din cauza faptului că medicii au tendința de a efectua intervenții mai invazive, întârziind astfel evacuarea.
Experiența ultimilor ani, în special a armatei americane din Irak și Afganistan, a arătat că în caz de rănire, transfuzia de sânge integral este mai eficientă decât numai celulele roșii din sânge. Politica actuală urmată în spitalele militare și chirurgicale ale armatei mobile este de a folosi sânge integral proaspăt (FWB) atunci când este disponibil sau, alternativ, doze egale de globule roșii, plasmă proaspătă congelată și trombocite într-un raport de 4:1:1, printre altele.Avantajele acestui raport sunt o scădere a volumului de perfuzie a altor soluții, ca urmare, probabilitatea de complicații cauzate de infuzia masivă de cristaloizi este redusă. Cristaloizii nu transportă oxigen și nu au factori de coagulare. O abordare similară se răspândește treptat în practica civilă.
Tamponada leziunilor hepatice a fost descrisă pentru prima dată de James Pringle (facut celebru prin manevra Pringle, faimoasă printre chirurgi) în 1908. El a plasat împachetare în jurul ficatului la 4 pacienți, dintre care unul a supraviețuit operației inițiale, dar a murit 4 zile mai târziu din cauza unei embolie pulmonare. În timpul secțiunii s-a oprit sângerarea de la ficat (precum și de la rinichiul drept, pe care l-a și tamponat). William Halsted a folosit o tehnică similară, dar pentru a preveni aderarea fermă a tampoanelor de țesutul hepatic, a așezat cearșafuri cauciucate între ele. În acest fel a prevenit sângerările recurente după îndepărtarea tampoanelor. În plus, trebuie remarcat faptul că tamponarea hepatică cu tifon în caz de leziuni extinse și stare gravă a victimelor a fost folosită în timpul Marelui Război Patriotic de către chirurgii sovietici și în liniile directoare ale Ministerului Sănătății.
VA al URSS din 1984, întocmit la Institutul de Cercetare a Medicinei de Urgență care poartă numele. N.V. Sklifosovsky, conține instrucțiuni privind utilizarea tamponării abdominale temporare și oprirea procedurilor chirurgicale pentru a stabiliza hemodinamica la pacienții cu traumatisme abdominale severe. Partea pozitivă a conceptului este o rată de supraviețuire de până la 70%, partea negativă sunt complicațiile postoperatorii asociate în principal cu închiderea temporară a cavității abdominale. În orice caz, tamponarea a fost uitată timp de aproximativ 70 de ani, iar încercările de a reduce volumul intervențiilor chirurgicale pentru orice vătămare se ridicau la „pierderea curajului chirurgical...” În 1983, Harlan Stone și colab. au arătat că această abordare salvează de fapt vieți.
În anii 80 ai secolului trecut, a fost propus conceptul de îngrijire totală imediată (ETC), care permitea tratamentul chirurgical simultan în primele 24 de ore după accidentarea tuturor leziunilor, atât abdominale, cât și ortopedice. Conceptul ETS a devenit standardul de aur pentru acordarea de îngrijiri victimelor politraumatismului. A fost folosit universal în toate grupurile de victime, indiferent de gravitatea rănilor. Cu toate acestea, la sfârșitul anilor 1980, odată cu dezvoltarea chirurgiei traumatice, s-a dovedit a fi ineficientă la pacienții cu leziuni critice. Intervenția chirurgicală prelungită la pacienții cu politraumatism, în special cu leziuni toracice, abdominale și cranio-cerebrale, cu parametri hemodinamici instabili, a dus la deces atât în timpul acestor operații, cât și în ziua 5-7 din complicații severe care s-au dezvoltat - sindromul de detresă respiratorie a adultului, insuficiență multiplă de organe. , pneumonie și sepsis. În literatura străină, această perioadă este numită epoca statelor limită - epoca limită. Pentru a evalua condițiile limită, în 1990, școala de politraumatisme Go-Nover a propus un sistem de control al daunelor. Termenul de control al daunelor vine de la Marina (nu opriți o navă avariată, care va deveni pradă ușoară pentru inamic, ci astupați orificiul în orice mod posibil și mergeți la cel mai apropiat șantier naval pentru reparații complete) și a fost transferat la cabinetul Mike Rotondo și Bill Schwab din Philadelphia. Acest principiu presupune împărțirea îngrijirii chirurgicale pentru leziuni severe în două sau mai multe etape, când traumatismele și durata intervenției chirurgicale de urgență depășesc capacitățile funcționale ale organismului, iar refacerea imediată și definitivă a structurilor deteriorate va duce fie la moartea victimei, fie la moarte. la complicații postoperatorii severe. O descriere comparativă a ETS și a tacticilor de control al daunelor efectuată de G. Taeger și colab., a arătat că atunci când
pierderea de sânge chirurgicală pentru controlul daunelor este de 10 ori mai mică, impactul traumatic al operației și complicațiile postoperatorii sunt reduse semnificativ.
Utilizarea controlului leziunilor reprezintă probabil cel mai mare progres în chirurgia leziunilor din ultimii 50 de ani.
Aplicarea tacticilor de control al daunelor în etapele evacuării medicale
În sprijinul medical al operațiunilor de luptă moderne se pun cerințe sporite pe etapa prespitalicească, în cadrul căreia primul ajutor medical este considerat pregătirea optimă pre-evacuare. Cu toate acestea, o proporție semnificativă a pacienților răniți grav, cu sângerare internă continuă și alte consecințe care pun viața în pericol, care nu pot fi eliminate prin măsuri de prim ajutor, mor înainte de a ajunge la masa de operație.
Una dintre direcțiile de reducere a mortalității în rândul răniților este aducerea îngrijirii chirurgicale mai aproape de câmpul de luptă, care a fost dezvoltată ca urmare a utilizării tacticilor de tratament chirurgical în mai multe etape în etapele evacuării medicale. Un factor cheie în reducerea riscului de complicații după accidentare este scurtarea duratei intervenției chirurgicale pentru a opri deteriorarea fiziologică naturală cauzată de leziune.
Tactica tratamentului chirurgical în mai multe etape (sau intervenția chirurgicală de control al leziunilor) are ca scop prevenirea dezvoltării unui rezultat nefavorabil prin reducerea sferei primei intervenții chirurgicale (se efectuează o procedură chirurgicală de urgență scurtată) și deplasarea restaurării finale a organelor deteriorate. şi structuri până când funcţiile vitale ale organismului sunt stabilizate.
În versiunea standard, tacticile de control al daunelor sunt efectuate asupra răniților în momentul admiterii la chirurg.
Tacticile de control al daunelor sunt implementate în 3 etape. Prima etapă este o operațiune primară de urgență într-un volum redus; Etapa 2 - terapie intensiva pana la stabilizarea functiilor vitale ale organismului; Etapa 3 - intervenție chirurgicală repetată pentru a corecta toate daunele.
Tacticile de control al daunelor din motive de salvare a vieții, bazate pe severitatea stării generale a răniților care nu vor tolera întreaga sferă de intervenție chirurgicală de urgență, ar trebui utilizate în spitalele militare multidisciplinare atunci când se acordă îngrijiri chirurgicale specializate răniților grav.
Cu toate acestea, în prezent, obiectivele și domeniul de aplicare a tacticilor de control al daunelor s-au extins. Indicațiile pentru utilizarea lui se stabilesc la răniți grav și cu fizic compensat
indicatori logici în cazul imposibilității organizatorice sau tactice de a respecta standardele de îngrijire chirurgicală (aflux masiv de răniți, lipsa personalului medical, lipsa specialiștilor necesari, lipsa meselor de operație, a produselor sanguine etc.). Această opțiune de utilizare a controlului daunelor pentru indicații medicale și tactice implică, printre altele, efectuarea unei intervenții chirurgicale reduse într-o etapă a evacuării medicale (când se acordă îngrijiri chirurgicale calificate), urmată de evacuarea urgentă și tratamentul chirurgical final într-o altă etapă a evacuării medicale. (când se acordă îngrijiri chirurgicale specializate). Astfel, în prezent, tacticile de control al daunelor sunt folosite nu numai ca măsură de ultimă instanță în tratamentul chirurgical al persoanelor rănite grav, ci și ca strategie de acordare a îngrijirii chirurgicale a rănilor și traumatismelor în timpul războiului. În acest aspect, tacticile de control al daunelor vă permit să economisiți timp pentru salvarea răniților și să utilizați rațional forțele și mijloacele serviciului medical.
Indicații pentru utilizarea tacticilor de control al daunelor la răniți
1. Vital, legat de amploarea leziunilor și de complexitatea intervenției chirurgicale necesare.
A. Incapacitatea de a opri sângerarea direct:
Deteriorarea vaselor principale ale gâtului într-o locație greu accesibilă (artera carotidă internă și vena jugulară internă la baza craniului, artera vertebrală);
Leziuni ale vaselor mari ale mediastinului și leziuni multiple ale vaselor peretelui toracic;
Leziuni severe ale ficatului și vaselor spațiului retroperitoneal (vena cavă inferioară retrohepatică, aorta abdominală și ramurile sale viscerale);
Leziuni ale vaselor mari ale pelvisului mic (inclusiv hematoame intrapelvine rupte);
Fracturi instabile ale semicercului posterior al oaselor pelvine.
B. Prezența leziunilor grave combinate și multiple:
Leziuni multiple combinate ale gâtului, toracelui, abdomenului, pelvisului și leziuni ale marilor vase;
Leziuni combinate cu surse concurente de sângerare;
Leziuni care necesită intervenții reconstructive complexe (plastie de trahee și laringe, pancreaticoduodenectomie, protezare a marilor vase).
2. Legate de viață, legate de severitatea afecțiunii și de complicațiile care s-au dezvoltat.
A. Indicatii fiziologice:
Hemodinamică instabilă care necesită suport inotrop (tensiune arterială sistolica< 70 мм рт.ст.);
Acidoză metabolică severă (pH< 7,2, ВЕ < -10);
Lactat seric crescut (> 5 mmol/l);
Hipotermie (temperatura corpului< 35 °C);
Instabilitatea electrică a miocardului.
B. Cerințe crescute de tratament:
Transfuzii de sânge masive (mai mult de 3,0 l sau mai mult de 10 doze de eritroconcentrat sau suspensie de eritrocite);
Chirurgie de lungă durată (mai mult de 90 de minute).
B. Apariția complicațiilor intraoperatorii:
fibrinoliza generalizata;
Incapacitatea de a închide rana de laparotomie din cauza parezei intestinale și peritonitei.
3. Indicatii medicale si tactice.
A. Aflux în masă de răniți.
B. Calificări insuficiente ale chirurgului pentru a efectua chirurgie reconstructivă complexă sau foarte specializată.
B. Forţe şi mijloace limitate ale serviciului medical.
Etape și elemente ale tacticii de control al daunelor
Obiectivele etapei 1 a tacticii de control al daunelor sunt:
Oprirea temporară sau permanentă a sângerării;
Eliminarea temporară sau permanentă a tulburărilor respiratorii externe;
Prevenirea contaminării și infecției ulterioare a cavităților și țesuturilor corpului cu conținutul organelor goale (conținut intestinal, bilă, urină, salivă);
Sigilarea temporară a cavităților, închiderea temporară a rănilor și imobilizarea terapeutică și de transport a fracturilor oaselor și membrelor pelvine.
Oprirea sângerării se face:
Ligarea secundară sau restaurarea cu o sutură laterală a principalelor vase de sânge deteriorate;
Aplicarea clemelor moi pe pediculii vasculari ai organelor parenchimatoase (rinichi, splină) sau îndepărtarea lor dacă sunt distruse;
Proteze temporare ale vaselor mari deteriorate;
Aplicarea unui garou hemostatic (pentru separarea și distrugerea membrelor);
Tamponarea strânsă a zonei sângerânde a leziunii (cavitatea nazală, gura, nazofaringe, locuri de fracturi multiple ale coastelor, răni hepatice, spațiu retroperitoneal și țesuturi pelvine, mase musculare ale regiunilor gluteale și lombare). Trebuie amintit că tamponarea poate fi de natură resuscitare (manual
compresia aortei abdominale sub diafragmă sau compresia digitală a ligamentului hepatoduodenal) și efectuată în vederea realizării hemostazei pe termen lung (rănile de împachetare ale ficatului, retroperitoneu, mase musculare mari);
Utilizarea diferitelor catetere cu balon (pentru răni ale inimii, ficat, vase cavitare mari), care pot fi utilizate fie prin introducerea unui balon în canalul plăgii cu umflare ulterioară, fie pe cale endovasculară;
Aplicarea unui cadru Ganz sau a unui aparat cu tije (pentru fracturile instabile ale oaselor semi-inelului posterior al pelvisului cu sângerare intra-pelvină continuă).
Tehnica de efectuare a tuturor acestor metode are propriile sale caracteristici.
Eliminarea temporară a tulburărilor respiratorii externe la pacienții răniți grav se realizează prin intubație traheală și conicotomie. Leziunile extinse ale traheei pot fi eliminate temporar prin introducerea unui tub endotraheal (sau canulă de traheostomie) prin rană (traheostomie atipică) și bronhii mari - prin rezecția hardware a unui lob sau a întregului plămân.
Prevenirea contaminării și infecției ulterioare a cavităților și țesuturilor cu conținutul organelor goale se realizează după cum urmează:
Sutura rănilor mici ale organelor goale (esofag, intestin subțire, colon, vezică urinară) cu o sutură continuă pe un singur rând;
Rezecția obstructivă hardware a zonelor distruse ale organelor goale fără a le restabili integritatea sau a impune stome;
Aplicarea stoamelor temporare suspendate (în caz de afectare a căii biliare comune, ductului pancreatic, vezicii biliare, ureterului, esofagului) sau delimitarea zonei de afectare cu tampoane cu drenaj direct pe rana acestor structuri.
Sigilarea temporară a cavităților și închiderea rănilor se efectuează:
Plaga de toracotomie - cu o singură sutură continuă prin toate straturile peretelui toracic;
Plaga de laparotomie - prin aplicarea de suturi intrerupte pe un singur rand pe piele, reunirea pielii abdominale cu pensete de in, aducerea marginilor plagii impreuna cu ace Kirschner subcutanate si suturarea unei pungi sterile de plastic la marginile plagii. La sigilarea unei plăgi de laparotomie, este foarte important să instalați un tub de drenaj cu lumen larg în cavitatea pelviană pentru a controla hemostaza și pentru a preveni sindromul compartimental al cavității abdominale, nu pentru a sutura aponevroza;
Rănile sângerânde ale țesuturilor moi - prin aplicarea de suturi rare cutanate peste tampoane introduse în canalul plăgii (după A. Beer).
Pentru fracturile extremităților, prima etapă a tacticii de control al daunelor se încheie cu fixarea externă a fracturilor osoase cu tije sau simplificate.
folosind dispozitive speciale pin în modul de imobilizare medicală și de transport. Durata primei etape nu trebuie să depășească 90 de minute.
Concomitent cu intervențiile chirurgicale, se efectuează o terapie intensivă, care continuă în etapele următoare ale tacticii de control al daunelor.
Obiectivele etapei a 2-a a tacticii de control al daunelor:
Refacerea volumului sanguin circulant (CBV); corectarea coagulopatiei;
Eliminarea acidozei;
Corectarea tulburărilor de apă și electroliți;
Ventilație artificială pe termen lung;
Terapia preventivă antibacteriană;
Încălzirea răniților.
Reumplerea volumului sanguin trebuie efectuată cu perfuzii și transfuzii de volum mare, inclusiv prin circulația sistemică (intra-aortică). O importanță deosebită trebuie acordată reinfuziei de sânge la cei răniți în torace și abdomen. Corectarea coagulopatiei se realizează prin transfuzie de plasmă proaspătă congelată, crioprecipitat, masă trombocitară, administrarea de doze mari de inhibitori de protează și glucocorticoizi. Cu reinfuzii masive, este necesară inactivarea promptă a excesului de heparină prin administrarea de sulfat de protamină. Toți răniții trebuie încălziți folosind metodele disponibile (prin înfășurarea lor într-o pătură, tampoane de încălzire, încălzirea mediului de perfuzie). Hemodinamica centrală este susținută de medicamente inotrope (dopamină, adrenalină). Terapia antibacteriană preventivă se efectuează cu cefalosporine din generațiile II-III în combinație cu aminoglicozide și metronidazol. În timpul terapiei intensive, trebuie efectuată monitorizarea parametrilor vitali de bază (pulsul, tensiunea arterială, saturația sângelui, numărul de globule roșii și hemoglobina, parametrii coagulogramei și biochimia sângelui). În perioada postoperatorie, calmarea durerii este pe mai multe niveluri (blocare pe termen lung cu anestezice locale în combinație cu analgezie centrală). Alimentarea cu energie se realizează prin alimentație parenterală mixtă și, în unele cazuri, completă. Durata etapei a 2-a a tacticii de control al daunelor (când se tratează răniții într-o stare instabilă extrem de gravă) este în medie de 1-1,5 zile. Criteriile de stabilizare a stării rănitului sunt: tensiunea arterială sistolică > 100 mm Hg, ritmul cardiac< 100 уд/мин, гематокрит >0,30 l/l. După atingerea acestor indicatori, se realizează etapa a 3-a a tacticii de control al daunelor.
Sarcina etapei a 3-a a tacticii de control al daunelor este corectarea chirurgicală finală a tuturor daunelor.
Intervențiile chirurgicale prioritare sunt:
Restaurarea finală a vaselor mari ale cavităților, pelvisului și extremităților;
Revizuirea repetată a zonelor tamponate cu oprirea finală a sângerării sau înlocuirea tampoanelor folosind medicamente hemostatice (bureți sau filme hemostatice);
Intervenții reconstructive asupra organelor goale (suturare, rezecție, restabilire a continuității, stomie, decompresie sonde);
Igienizarea și drenajul cavităților și spațiilor celulare (cavități toracice și abdominale, spații paravezicale și pararectale etc.);
Tratamentul chirurgical primar sau secundar al plăgilor împușcate.
În acest caz, momentul operațiilor repetate poate fi determinat de momentul transportului rănitului, stabilizarea stării generale sau dezvoltarea complicațiilor și a altor situații de urgență (sângerare secundară, sindrom de compartiment abdominal, ischemie necompensată a membrelor, progresivă). peritonită etc.).
O caracteristică a etapei a 3-a a tacticii chirurgicale de control al daunelor la pacienții răniți în abdomen este nu numai efectuarea operațiilor de reconstrucție, ci și relaparotomiile sanitare repetate (conform indicațiilor) ulterioare. Reducerea finală și fixarea fracturilor oaselor și membrelor pelvine după reducerea primară
Această intervenție poate fi efectuată de la 3-7 la 15 zile, iar operațiunile de stabilizare a coloanei vertebrale sunt efectuate conform planificării - pe fondul compensării stării rănitului.
1. Tacticile de control al daunelor sunt folosite pentru a salva viețile persoanelor rănite grav, care nu pot suporta întreaga intervenție chirurgicală din cauza gravității rănii. Atunci când resursele sunt limitate, tacticile de control al daunelor pot fi folosite conform indicațiilor medicale și tactice.
2. Sensul tacticii de control al daunelor este utilizarea intervențiilor de urgență abreviate simple și rapide (etapa I) cu implementarea întârziată a operațiunilor de reconstrucție după stabilizarea stării (etapa a 3-a). A doua etapă a tacticii de control al daunelor include măsuri de resuscitare și terapie intensivă și evacuarea răniților.
3. Tamponarea strânsă, legarea sau protezarea temporară a vaselor de sânge, asigurarea respirației externe, etanșarea organelor goale, imobilizarea terapeutică și de transport a fracturilor - conținutul principal al etapei 1 a tacticii de control al daunelor.
4. Trecerea la a 3-a etapă a tacticii de control al daunelor este posibilă numai după stabilizarea stării persoanei rănite.
5. O evaluare obiectivă a gravității rănii ajută la identificarea unui grup de răniți care trebuie să utilizeze tactici de control al daunelor. ■
CAPITOLUL 10 TACTICA TRATAMENTULUI CHIRURGICAL MULTESTAGIAT PROGRAMAT AL RĂGINILOR ȘI A LEZIUNILOR (CHIRURGIE DE CONTROL AL ALEGERII)
CAPITOLUL 10 TACTICA TRATAMENTULUI CHIRURGICAL MULTESTAGIAT PROGRAMAT AL RĂGINILOR ȘI A LEZIUNILOR (CHIRURGIE DE CONTROL AL ALEGERII)
Abordarea tradițională a tratamentului rănilor și traumatismelor de luptă este eliminarea imediată și definitivă a tuturor daunelor existente. Cu toate acestea, la un număr de persoane rănite, natura traumatică și durata intervenției chirurgicale de urgență pot depăși capacitățile funcționale ale corpului, iar restaurarea exhaustivă a organelor și structurilor deteriorate poate duce fie la moartea inevitabilă a persoanei rănite pe masa de operație. , sau la dezvoltarea unor complicații postoperatorii severe, uneori ireversibile.
O altă abordare a tratamentului rănilor și rănilor grave, a căror proporție în războaiele locale moderne și conflictele armate este în creștere constantă, este utilizarea tacticii. tratament chirurgical programat în mai multe etape(ZMHL). Un exemplu de astfel de tactici pentru rănile împușcate ale abdomenului poate fi metoda relaparotomiei sanitare programate, precum și operațiile de a doua privire. („operațiuni de a doua privire”). Tacticile chirurgicale au devenit mai larg dezvoltate și utilizate în cadrul intervențiilor programate. „controlul daunelor”*.
„Chirurgia de control al daunelor” este o tactică chirurgicală programată în mai multe etape care vizează prevenirea dezvoltării unor rezultate nefavorabile ale rănilor și leziunilor prin reducerea sferei primei intervenții chirurgicale și deplasarea restaurării finale a organelor și structurilor deteriorate până la funcțiile vitale ale organismul este stabilizat.
* Controlul daunelor - tradus literal din engleză. - „controlul daunelor”. Acesta este un termen naval care înseamnă utilizarea oricăror mijloace posibile de a lupta pentru a salva o navă care se scufundă.
10.1. ISTORIA DEZVOLTĂRII
Înainte ca tactica chirurgicală „controlul daunelor” să înceapă să fie utilizată ca o abordare independentă în tratamentul rănilor și rănilor, au fost dezvoltate elementele sale individuale. Aceste elemente au fost: tamponarea unei plăgi hepatice cu un tampon de tifon în caz de afectare ( Pringle J., 1908), tratamentul chirurgical scurtat al plăgilor împușcate ale intestinului prin îndepărtarea zonei afectate de peretele abdominal anterior, protezarea temporară a arterelor principale, imobilizare medicală și de transport.
Tactica „controlului daunelor” s-a format în a doua jumătate a secolului XX. Motivele care au determinat apariția sa, pe de o parte, au fost o îmbunătățire a calității îngrijirilor prespitalicești și o scădere a duratei etapei prespitalicești, ceea ce a dus, la rândul său, la o creștere a severității leziunilor la răniții livrați la medic. instituţiilor. Pe de altă parte, dezvoltarea intensivă a anesteziei și resuscitarii și introducerea noilor tehnologii medicale în chirurgia leziunilor au extins semnificativ posibilitățile de tratament chirurgical al rănilor și leziunilor.
Inițial, tacticile de „control al daunelor” au fost folosite exclusiv pentru afectarea ficatului ( Lucas S., Ledgerwood A., 1976), apoi cu multiple leziuni abdominale ( Piatra H., 1983). Ulterior, a apărut experiența în utilizarea tacticii de „control al daunelor” pentru leziuni severe și leziuni ale altor zone anatomice.
10.2. ÎNȚELEGEREA MODERNĂ
TACTICI CHIRURGICALE „CONTROLUL DAUNELOR”
ÎN RĂNI ŞI RĂNI
Conform scenariului clasic, tactica chirurgicală „controlul daunelor” este efectuată la pacienții răniți care, la momentul admiterii la chirurg, sunt la limita capacităţilor lor fiziologice sau starea lor instabilă se dezvoltă pe masa de operație. În pereții unei instituții medicale se desfășoară trei etape acest
tactici care constau în: oprirea temporară sau permanentă a sângerării, prevenirea infecției cavităților corpului cu conținutul organelor goale și închiderea temporară a cavităților și rănilor (Primul pas); la terapie intensivă până la stabilizarea funcţiilor vitale de bază ale organismului (a doua fază); în intervenții chirurgicale repetate în scopul corectării finale a tuturor daunelor (etapa a treia).
În prezent, obiectivele și domeniul de aplicare a tacticilor de „control al daunelor” s-au extins. Astfel, chirurgii militari ai Armatei SUA, în condițiile dificile ale războiului din Irak, au folosit această tactică asupra răniților grav cu indicatori fiziologici compensaţi. O abordare similară a fost folosită și de specialiștii de la Departamentul de Chirurgie Militară de Câmp al Academiei Medicale Militare care poartă numele. CM. Kirov în timpul luptei din Caucazul de Nord, când tacticile de tratament în mai multe etape au fost forțate să fie utilizate în etapa de furnizare a tratamentului clinic cu forțe și mijloace limitate ale serviciului medical.
Cu alte cuvinte, indicațiile de utilizare a tacticii MHCL sunt stabilite nu numai pe baza severității stării generale a răniților, ci și atunci când se schimbă condițiile medicale și tactice pentru acordarea îngrijirilor chirurgicale (în cazul admiterii în masă a răniți, lipsă de personal medical, mese de operație, produse din sânge etc.) . Această abordare presupune efectuarea tehnicilor de bază ale tacticii de evacuare medicală la o etapă a evacuării medicale (etapa acordării tratamentului medical) cu tratament chirurgical final la următoarea etapă a evacuării medicale (etapa acordării tratamentului medical).
Astfel, astăzi tactica chirurgicală a „controlului daunelor” nu mai este folosită doar ca măsură de ultimă instanță în tratamentul chirurgical al persoanelor rănite grav. Sub acest aspect, este necesar să se facă distincția între utilizarea tacticii MHHL după indicații vitale și după indicații medicale și tactice. Deși tehnica operațiunilor abreviate în aceste grupuri de răniți este aproape aceeași, scopurile și metodele de implementare a tacticii sunt vizibil diferite.
10.3. CRITERII DE APLICARE
TACTICI CHIRURGICALE „CONTROLUL DAUNELOR”
DUPA INDICATII VITALE
1. Legat de volumul afectarii si complexitatea interventiei chirurgicale.
A. Incapacitatea de a opri sângerarea direct:
Deteriorarea vaselor principale ale gâtului într-o locație greu accesibilă (artera carotidă internă și vena jugulară internă la baza craniului, artera vertebrală);
Leziuni ale vaselor mari ale mediastinului și leziuni multiple ale vaselor peretelui toracic;
Leziuni severe ale ficatului și vaselor spațiului retroperitoneal (vena cavă inferioară retrohepatică, aorta abdominală și ramurile sale viscerale);
Deteriorarea vaselor pelvisului mic (inclusiv hematoame intrapelvine rupte) și a vaselor din regiunea fesieră;
Fracturi instabile ale semicercului posterior al oaselor pelvine. B. Prezența leziunilor combinate și multiple:
Leziuni multiorganice ale gâtului, toracelui, abdomenului, pelvisului în combinație cu afectarea marilor vase;
Leziuni combinate cu surse concurente de sângerare;
Leziuni care necesită intervenții reconstructive complexe (plastie de trahee și laringe, pancreaticoduodenectomie, plastie vasculară complexă).
2. Asociat cu severitatea stării și complicațiile care s-au dezvoltat.
A. Indicatii fiziologice:
Hemodinamică instabilă care necesită suport inotrop (sBP< 70 мм рт.ст.);
Acidoză metabolică severă (pH<7,2) с повышением лак-тата сыворотки крови (>5 mmol/l) și deficit de bază (<-15 ммоль/л);
Hipotermie (temperatura corpului< 35 ?C);
Instabilitatea electrică a miocardului.
B. Cerințe crescute de tratament:
Transfuzii de sânge masive (mai mult de 15 unități standard de sânge integral) 21 ;
Chirurgie de lungă durată (mai mult de 90 de minute).
B. Apariția complicațiilor intraoperatorii:
coagulopatie;
Incapacitatea de a închide rana de laparotomie din cauza peritonitei și parezei intestinale.
10.4. CRITERII DE APLICARE A TACTICII CHIRURGICALE „CONTROLUL DAUNELOR” CONFORM INDICATIILOR MEDICALE SI TACTICE
A. Aflux în masă de răniți. B. Calificare insuficientă a chirurgului pentru a efectua complex
operație de reconstrucție.
B. Forţe şi mijloace limitate ale serviciului medical.
Criterii suplimentare, mai specifice pentru utilizarea tacticilor chirurgicale de „controlul daunelor” sunt scalele dezvoltate la Departamentul de Chirurgie Militară al Academiei Medicale Militare pentru prezicerea probabilității unui rezultat letal (scala VPH-CT - gât și scara VPH-CT - abdomen). În aceste scale, semnelor cele mai informative și ușor de identificat (cum ar fi valoarea TAS la internare, prezența leziunilor multi-organe, cantitatea estimată de pierdere de sânge, hemodinamică instabilă în timpul intervenției chirurgicale etc.) li se atribuie un gradație de puncte. Calculul indicelui de probabilitate de mortalitate se face prin determinarea secvenţială a valorii fiecăruia dintre semne şi însumarea acestora. La anumite valori ale acestui indice, probabilitatea decesului la răniți poate depăși 95%, ceea ce este o indicație pentru utilizarea tacticilor chirurgicale programate în mai multe etape.
21 1 unitate standard de sânge integral este egală cu 400 ml cu o concentrație de hemoglobină de 150 g/L.
10.5. ETAPE ȘI ELEMENTE ALE TACTICII CHIRURGICALE „CONTROLUL DAUNELOR”
Tacticile chirurgicale „controlul daunelor” sunt efectuate în 3 etape. Etapa 1 - operare primară de urgență într-un volum redus. Etapa 2 - terapie intensivă până la stabilizarea funcțiilor vitale ale corpului (sau, atunci când se utilizează tactici de „control al daunelor”, conform indicațiilor medicale și tactice - plus - evacuarea urgentă a răniților într-un centru medical înainte).
Etapa 3 - intervenție chirurgicală planificată repetată pentru a corecta toate daunele.
Sarcini din etapa 1 Tacticile de „control al daunelor” sunt: oprirea temporară sau permanentă a sângerării; prevenirea infecției ulterioare a cavităților și țesuturilor corpului cu conținutul organelor goale (conținut intestinal, bilă, urină, saliva); etanșarea temporară a cavităților, închiderea rănilor și imobilizarea fracturilor osoase. Oprirea temporară sau permanentă a sângerării se face: prin ligaturarea vaselor de sânge mici sau refacerea mari lezate (Fig. 10.1, 10.2, ilustrație color); aplicarea clemelor moi pe pediculii vasculari ai organelor parenchimatoase (plămâni, rinichi, splină) sau îndepărtarea lor atunci când sunt distruse (Fig. 10.3, ilustrație color); proteze vasculare temporare ale arterelor principale (Fig. 10.4, ilustrație color); aplicarea unui garou hemostatic (pentru separarea și distrugerea membrelor); tamponarea strânsă a zonei afectate, de exemplu, cavitatea nazală, locurile de fracturi multiple ale coastelor, răni hepatice, spațiu retroperitoneal și cavitatea pelviană, mase musculare ale regiunilor fesiere și lombare (Fig. 10.5, ilustrație color); utilizarea cateterelor cu balon (pentru plăgi ale inimii, ficatului, vaselor cavitare mari), care pot fi utilizate atât pe cale endovasculară (Fig. 10.6, ilustrație color), cât și prin introducerea și umflarea unui balon în canalul plăgii (Fig. 10.7);
Orez. 10.7. Ocluzia cu balon a canalului traversant al lobului drept al ficatului
Aplicarea unui cadru Ganz (pentru fracturile instabile ale semicercului posterior al oaselor pelvine cu sângerare intrapelvină continuă). Tehnica de realizare a acestor metode are propriile sale caracteristici. De exemplu, înainte de tamponarea hepatică, lobul afectat trebuie mobilizat și comprimat, tampoanele trebuie introduse deasupra și dedesubt (sau în față și în spatele) lobului afectat, iar vectorii de presiune ai tampoanelor trebuie să recreeze planurile tisulare. Înlocuirea temporară a arterelor iliace și femurale trebuie însoțită de fasciotomie a celor patru compartimente musculare ale piciorului. Îndepărtarea părților distruse ale organelor parenchimatoase se face cel mai bine folosind dispozitive de cusătură.
Prevenirea infecției ulterioare a cavităților și țesuturilor cu conținutul organelor goale realizat:
Sutura rănilor mici ale organelor goale (esofag, intestin subțire, colon, vezică urinară) cu o sutură continuă pe un singur rând;
Rezecția obstructivă a secțiunilor distruse ale organelor goale fără a le reface integritatea prin astuparea capetelor (Fig. 10.8) (sutura cu șnur de poșetă sau sutură pe un singur rând, ligatură cu fir gros, aplicarea unei cleme) sau cu aplicare de fistule;
Orez. 10.8. Rezecție obstructivă a intestinului subțire
Aplicarea stoamelor temporare suspendate în caz de afectare a căii biliare comune, ductului pancreatic, vezicii biliare, ureterului, esofagului (Fig. 10.9, ilustrație color) sau delimitarea zonei de afectare cu tampoane unguente cu drenaj direct la rana de aceste structuri. În plus, afectarea extinsă a traheei poate fi eliminată temporar prin introducerea unui tub endotraheal (sau canulă de traheostomie) prin rană (traheostomie atipică) și bronhii mari - prin rezecția hardware a unui lob sau a întregului plămân.
Sigilarea temporară a cavităților și închiderea rănilor produs: pentru o plaga de toracotomie - cu o singura sutura continua prin toate straturile
Peretele toracic; pentru o plagă de laparotomie - prin aplicarea de suturi întrerupte temporar pe piele sau aducerea pielii împreună cu o pensetă de in, iar marginile plăgii cu ace Kirschner subcutanate sau suturarea unei pungi de plastic sterile la marginile plăgii (Fig. 10.10, culoare) ilustrare). La sigilarea unei plăgi de laparotomie, este foarte important să se instaleze un drenaj gros în cavitatea pelviană pentru a controla hemostaza și pentru a preveni sindromul de compartiment abdominal - nu pentru a sutura aponevroza;
Pentru răni sângerânde ale țesuturilor moi - prin aplicarea de suturi rare cutanate peste tampoane introduse în canalul plăgii (după A. Beer). În cazul leziunilor la nivelul extremităților, prima etapă a tacticii chirurgicale „controlul daunelor” se încheie cu imobilizarea fracturilor osoase cu dispozitive cu tijă sau știft în modul de fixare. Durata primei etape nu trebuie să depășească 90 de minute. La finalizare, răniții sunt transferați la secția de terapie intensivă.
Sarcini din etapa 2 tactici de „control al daunelor”: completarea volumului sanguin; corectarea coagulopatiei; eliminarea acidozei; suport respirator pe termen lung; terapie antibacteriană preventivă; încălzirea răniților.
Refacerea volumului sanguin trebuie efectuată cu perfuzii și transfuzii de volum mare, de preferință prin circulația sistemică (intra-aortică). O importanță deosebită trebuie acordată reinfuziei de sânge la cei răniți în torace și abdomen. Corectarea coagulopatiei se realizează prin transfuzie de plasmă proaspătă congelată, crioprecipitat, masă trombocitară, administrarea de doze mari de inhibitori de protează și glucocorticoizi. În cazul reinfuziilor masive, este necesară inactivarea promptă a excesului de heparină prin administrarea de sulfat de protamină.
Toți răniții trebuie încălziți prin metodele disponibile (prin înfășurarea lor în pături, tampoane de încălzire, încălzire a mediilor de perfuzie). Hemodinamica centrală este susținută de medicamente inotrope (dopamină, adrenalină). Terapia antibacteriană preventivă se efectuează cu cefalosporine din generațiile II-III în combinație cu aminoglicozide și metrogil.
În timpul terapiei intensive, trebuie efectuată monitorizarea parametrilor vitali de bază (puls, tensiune arterială, număr de globule roșii, hemoglobină, urină, parametri de respirație și coagulare, parametri biochimici ai sângelui). Durata celei de-a doua etape a tacticii „controlul daunelor” (în tratamentul răniților într-o stare instabilă extrem de gravă) este de 25-4 ore.
Criterii de stabilizare a stării răniților luate în considerare: PAS≥100 mm Hg, frecvență cardiacă≤100 pe minut, hematocrit ≥30%, indice de severitate a stării
răniți pe scara VPH-SG≤40 puncte, pe scara VPH-SS<70 баллов (состояние субкомпенсации).
La atingerea acestor indicatori, cel a 3-a etapă tactici chirurgicale „controlul daunelor”, al cărei scop este corectarea chirurgicală definitivă a tuturor leziunilor .
Intervențiile chirurgicale prioritare sunt: restaurarea finală a vaselor mari ale gâtului, cavităților,
Pelvis și membre; revizuirea repetată a zonelor tamponate cu înlocuirea tampoanelor cu medicamente hemostatice (bureți sau filme hemostatice) sau cu operații hemostatice reconstructive asupra organelor parenchimatoase; interventii reconstructive pe organe goale (sutura, rezectie, refacere continuitate, stomie, decompresie sonde); igienizarea și drenajul cavităților și spațiilor celulare (cavitățile toracice și abdominale, spațiile paravezicale și pararectale ale rănilor extinse ale țesuturilor moi); PST întârziat (sau tardiv) al rănilor prin împușcătură. Atunci când se utilizează tactica tratamentului chirurgical în mai multe etape programate conform indicațiilor medicale și tactice, intervenția chirurgicală repetată se efectuează la următoarea etapă a evacuării medicale. În acest caz, momentul operațiilor repetate poate fi determinat de momentul transportului rănitului, stabilitatea stării generale sau dezvoltarea altor situații de urgență (sângerări repetate, sindrom de compartiment abdominal, peritonită, ischemie necompensată a mușchilor). extremitățile etc.).
O caracteristică a celei de-a treia etape a tacticii chirurgicale „controlul daunelor” pentru cei răniți în abdomen este nu numai efectuarea operațiilor reconstructive, ci și ulterioare. relaparotomii programate de salubritate. Reducerea finală și fixarea fracturilor oaselor și extremităților pelvine se poate efectua în zilele 3-7 după intervenția inițială de urgență ( tactica „controlului daunelor ortopedice”.), iar operațiunile de stabilizare a coloanei vertebrale sunt efectuate conform planului - pe fondul compensării stării răniților.
Experiența utilizării tacticii de tratament chirurgical programat în mai multe etape a rănilor și rănilor severe în războaiele locale și conflictele armate din ultimii ani și-a arătat avantajele semnificative față de abordarea tradițională. Oportunitate
Dintre diferitele scheme tactice propuse pentru tratamentul politraumatismului sever, cel mai recunoscut în prezent este principiul „controlului daunelor”, a cărui esență este împărțirea tratamentului chirurgical în faze, de la simplu la complex, în funcție de severitatea generală a politraumatism.
Am lucrat conform acestei scheme tactice din 1998 până în 2005 și avem experiență în tratarea a 482 de victime cu politraumatism care, pe lângă leziunile organelor interne, prezentau fracturi ale oaselor tubulare lungi (femur, tibie, umăr). Pacienți similari care au fost tratați în 1995-1997. (164) au format grupul de control. Dintre metodele de osteosinteză, grupul de control a folosit osteosinteză extrafocală și submersibilă cu plăci AO și știfturi cu alezare conform Küncher.
În grupul principal, metoda de alegere a fost osteosinteză minim invazivă cu știfturi de blocare fără forarea canalului măduvei osoase și osteosinteză extrafocală cu dispozitive cu tije de fixare externă ANF. Pentru a evalua severitatea leziunilor primite, am folosit un scor pentru severitatea politraumatismului pe scala ISS și severitatea leziunilor cerebrale traumatice - Scala de Comă Glasgow (CGS). Pacienții răniți grav au fost împărțiți în 2 grupuri - instabili (Scor ISS 26-40. Scor CGS 7-10) și critici (Scor ISS>40, Scor CGS
Rezultatele osteosintezei interne cu știft pentru fracturile simple de femur diafizar au fost și mai rele (11 operații cu o rată a mortalității de 100%). Cauza imediată a morții a fost afectarea severă a organelor interne, dar importanța osteosintezei prin imersie ca factor de pierdere suplimentară de sânge nu poate fi negata, deoarece toate decesele au avut loc în primele 24 de ore după operație. Pe baza rezultatelor tratamentului fracturilor din grupul de control, am început să stabilim indicații pentru unul sau altul tip de osteosinteză mai strict în conformitate cu gradarea pacienților în funcție de severitatea leziunilor și de severitatea stării lor. Așadar, la pacienții în stare critică, din cauza incertitudinii prognosticului și a „vulnerabilității” deosebite a acestor pacienți, când chiar și un simplu transfer pe masa de operație provoacă o scădere a tensiunii arteriale, ne-am limitat la aplicarea tracțiunii scheletice pentru fracturile de șold. și atele de ipsos pentru fracturi ale piciorului și umărului. Rata globală a mortalității a fost de 58,4%. Restul au fost transferați la OMST în mai mult de 7 zile de la momentul leziunii, iar osteosinteza prin imersie a fracturilor de femur și tibie a fost efectuată la acești pacienți în decurs de 14 până la 36 de zile de la momentul leziunii, cu rezultate bune imediate și pe termen lung.
Datorită utilizării „controlului daunelor”, s-au înregistrat progrese semnificative în prevenirea și tratamentul complicațiilor generale și locale la pacienții cu traumatisme asociate după osteosinteza precoce. Astfel, numărul de flebotromboze a scăzut de la 73,8 la 31,9%, numărul de pneumonie de la 25 la 14,4%, cistita - de la 43,9 la 25,6%, escare - de la 15,2 la 4,2%. Numărul complicațiilor infecțioase locale a scăzut. Astfel, numărul supurațiilor plăgii profunde în fracturile deschise a scăzut de la 21,4 la 17,7%, în fracturile închise - de la 4,7% la 2,1%. Timpul petrecut în spital pentru pacienții răniți grav a scăzut de la 58,53±18,81 zile în grupul de control la 41,17±18,27 zile în grupul principal.
Astfel, utilizarea „controlului leziunilor” în tratamentul chirurgical precoce al fracturilor deschise și închise ale oaselor lungi ale extremităților la victimele cu traumatisme concomitente și-a dovedit eficacitatea și a făcut posibilă obținerea a 85,3% din rezultatele bune și satisfăcătoare ale tratamentului în grupul principal, care este cu 14,8% mai mult decât în lotul de control, reduc mortalitatea și reduc numărul de complicații.
Sokolov V.L., Byalik E.I., Garayev D.A.
Institutul de Cercetare în Medicină de Urgență numit după. N.V. Sklifosovsky, Moscova
Articole similare
-
Când soțul este împotriva copilului, cum să rămâi însărcinată fără știrea lui?
Uneori poți rămâne însărcinată din cauza neglijenței. Pentru a preveni acest lucru, este important să știi cum poți concepe un copil accidental și ce mijloace poți folosi pentru a evita o sarcină nedorită. Tot în acest articol puteți găsi informații despre...
-
Ce pietre și amulete sunt potrivite pentru Taur în funcție de horoscop și data nașterii Talisman de elefant pentru Taur
Aprilie-Mai Taur (21.04 - 20.05) sunt măsurați, nu mofturoși și extrem de productivi! Încăpățânarea lor de invidiat îi poate înnebuni pe alții, dar știu exact ce fac și de ce au nevoie de el. Printre calitățile pozitive...
-
Restricții privind accesul la date în rolurile 1c
Toate setările pentru drepturile utilizatorului pe care le vom face în cadrul acestui articol se află în secțiunea 1C 8.3 „Administrare” - „Setări pentru utilizatori și drepturi”. Acest algoritm este similar în majoritatea configurațiilor pe...
-
1c lansează un client subțire în loc de unul gros
Platforme: 1C:Enterprise 8.3, 1C:Enterprise 8.2, 1C:Enterprise 8.1 Configurații: Toate configurațiile2012-11-16 21362 După cum știți, clienții nu vă permit să selectați o bază de date. Sunt lansate prin specificarea specială...
-
Evidența metodelor cunoscute de furt de electricitate Cum să găsiți cine fură electricitate
Creșterea tarifelor la energie este una dintre trăsăturile izbitoare ale adâncirii crizei economice. În contextul acestui fapt, furtul de energie electrică și problemele legate de detectarea acesteia devin de o importanță capitală.Metode de depistare a furtului...
-
Caracteristici de instalare a prize și întrerupătoare pe diferite suprafețe
Salutări tuturor cititorilor blogului nostru.Astăzi, dragi cititori, vreau să abordez subiectul cum să instalăm socluri. Această procedură este foarte des solicitată atunci când înlocuiți o priză veche cu una nouă în cazul unei defecțiuni, când...