Concentrația alveolară minimă (MAC) servește la evaluarea profunzimii anesteziei, precum și la compararea potenței anestezicelor volatile; 1.0 MAC este concentrația alveolară minimă a unui anestezic inhalator care previne un răspuns motor la un stimul standard (incizie cutanată) la 50% dintre pacienți.

Să ne amintim că concentrația alveolară (CD) este înțeleasă ca concentrația (presiunea parțială) a anestezicului în porțiunea finală a amestecului de gaz expirat la 37 °C și 760 mm Hg. Artă. De fapt, valoarea MAC reflectă presiunea parțială a anestezicului din creier. Conceptual, conceptul de MAC este apropiat de CONCEPTUL de doză medie efectivă (EO50) sau concentrație efectivă CON* (EC30), care este adoptat pentru anestezicele intravenoase. Valorile medii MAC ale diferitelor anestezice într-o atmosferă de 02 pur sunt prezentate în tabel. 2.1.

MAC se poate modifica sub influența diverșilor factori fiziologici și farmacologici (vârsta, caracteristicile constituționale ale corpului, starea volumului, temperatura corpului, boli concomitente, administrarea altor medicamente etc.). Astfel, MAC este cel mai mare la copiii din grupa de vârstă mai mică, după care scade treptat, atingând un minim la vârstnici.

Când două anestezice inhalatorii sunt utilizate simultan, valorile MAC ale fiecărui medicament sunt însumate. Astfel, un amestec de 0,6 MAC20 (66%) și 0,4 MAC sevofluran (0,8%) are același efect narcotic ca 1,0 MAC din fiecare dintre aceste medicamente separat sau ca 1,0 MAC al oricărui alt anestezic.

Spre deosebire de 1,0 MAC, o valoare de 1,3 MAC oferă un nivel adecvat de anestezie generală la marea majoritate a pacienților (nici un răspuns motor la o incizie standard a pielii la 95% dintre pacienți). Astfel, 1,3 MAC este echivalentul aproximativ al EBd5 sau EC95 și, în comparație cu 1,0 MAC, este un criteriu mai informativ pentru depresia SNC la marea majoritate a pacienților.

Este important să ne amintim că valorile MAC echipotenţiale permit compararea adâncimii anesteziei, dar nu a efectelor fiziologice care o însoţesc. Astfel, 1,3 MAC de halotan provoacă depresie miocardică mai pronunțată decât 1,3 MAC de sevofluran.

PERFUZIA-TRANSFUZIA INTRAOPERATORIA

A.V. Sitnikov

Obiectivele terapiei intraoperatorii prin perfuzie-transfuzie:

Menținerea unui volum adecvat de sânge circulant;

Mentinerea unui nivel eficient de transport de oxigen;

Menținerea tensiunii arteriale coloid-osmotice optime;

Corectarea stării acido-bazice a sângelui (ABS). În timpul intervențiilor chirurgicale care nu sunt asociate cu pierderi semnificative de sânge, sarcina principală a terapiei cu perfuzie este de a compensa pierderile de lichide intraoperatorii și de a corecta CBS. Rata medie de perfuzie pentru operații de acest tip ar trebui să fie de 5-8 ml/(kg/h). La începutul operației și cel puțin o dată la patru ore, se efectuează un studiu al compoziției gazelor și al CBS a sângelui.

INDICAȚII PENTRU TERAPIA TRANSFUZIALĂ

Transfuzia de componente sanguine este indicată dacă producția este redusă, distrugerea este accelerată, funcția este afectată sau există pierderea unor componente sanguine specifice (eritrocite, trombocite) sau factori de coagulare a sângelui.

Anemie

Hematocrit Principala indicație pentru transfuzia de globule roșii este dorința de a menține un nivel eficient de transport de oxigen către țesuturi. Persoanele sănătoase sau pacienții cu anemie cronică, de regulă, tolerează cu ușurință o scădere a Ht (hematocritului) la 20%-25% cu un volum normal de lichid circulant. Se consideră obligatorie menținerea unui nivel mai ridicat de Ht la pacienții cu insuficiență coronariană sau boală vasculară periferică ocluzivă, deși eficacitatea acestei prevederi nu a fost dovedită de nimeni.

Dacă anemia apare în perioada intraoperatorie, este necesar să se determine etiologia acesteia; poate rezulta din formarea insuficientă (anemie cu deficit de fier), pierderi de sânge sau distrugere accelerată (hemoliză).

Singura indicație pentru transfuzie de sânge este anemie.

De regulă, pierderea de sânge se înregistrează după numărul de șervețele folosite, cantitatea de sânge din borcanul de aspirație etc.

Puteți estima volumul pierderii de sânge (BL) folosind următoarea formulă:

Bine= (Ht initial - Ht bifare) BCC/Ht original

unde Ht initial este valoarea lui Ht la admiterea pacientului in sala de operatie;

Curent Ht - valoarea lui Ht la momentul studiului;

BCC- volumul de sânge circulant (aproximativ 7% din greutatea corporală).

Cantitatea de sânge care trebuie transfuzată pentru a atinge nivelul dorit de Ht ( Ht F ), poate fi calculat folosind formula:

volumul transfuziei =

= (Htși - Ht original ) OCC /Ht sânge pentru transfuzie

Trombocitopenie

Se poate aștepta sângerare spontană atunci când numărul de trombocite scade sub 20.000, dar pentru perioada intraoperatorie este de dorit să existe cel puțin 50.000 de trombocite.

Trombocitopenia poate fi, de asemenea, o consecință a scăderii formării (chimioterapie, tumoră, alcoolism) sau a distrugerii crescute (purpură trombocitopenică, hipersplenism, terapie cu medicamente specifice (heparină, blocante H2) a trombocitelor. Poate apărea secundar dezvoltării transfuziei masive de sânge. sindrom.

Coagulopatie

Diagnosticul de sângerare coagulopatică trebuie să se bazeze pe rezultatele unui studiu de coagulare a sângelui.

Timp de sângerare- timp înainte de formarea unui cheag de sânge. Din punct de vedere tehnic, arată așa: câteva picături din sângele pacientului sunt puse pe un pahar și amestecate constant cu o baghetă de sticlă. Se înregistrează momentul apariției primului cheag. Un studiu in vivo este mai precis: cu manșeta umflată, se face o incizie standard (5 mm lungime și 2 mm adâncime) pe dorsul mâinii. Se înregistrează momentul debutului formării cheagurilor.

O creștere a timpului de sângerare este un indicator integrator al stării sistemului de coagulare a sângelui. În mod normal, durează 5-7 minute.

Timp de coagulare activat(ABC) este o modificare a metodei anterioare. În mod normal, ABC este de 90-130 de secunde. Cel mai convenabil test pentru efectuarea în sala de operație este terapia cu heparină (circulația artificială a sângelui, de exemplu, trebuie efectuată cu ABC timp de cel puțin 500 de secunde).

Dacă se suspectează o boală a sistemului de coagulare a sângelui, este necesar un studiu detaliat de coagulare.

TERAPIA CU COMPONENTELE SÂNGELE

Indicațiile generale pentru terapia cu anumite componente ale sângelui sunt rezumate în tabel. 18.1.

Transfuzia a 250 ml de globule roșii (cu Ht aproximativ 70%) crește Ht-ul unui pacient adult cu 2-3%.

Câteva note despre transfuzia de sânge

Nu transfuzați sânge simultan cu glucoză (hemoliză) sau cu soluție de lactat Ringer (conține ioni de calciu, este posibilă formarea de microcheaguri).

În timpul transfuziei de sânge, este recomandabil să folosiți filtre cu diametrul de 40 μm (de exemplu, Pall, SUA) pentru a preveni intrarea microagregatelor în sânge.

Tabelul 18.1

Indicații pentru transfuzie

Un drog		Indicatii
Tot sângele	Globule roșii, globule albe, trombocite, plasmă	Pierderea acută de sânge (pierderea simultană de sânge și plasmă; amintiți-vă că după 72 de ore celulele albe din sânge își pierd activitatea), deficiența factorilor de coagulare VII și VIII
Masa eritrotiroidiana	Globule roșii, globule albe, trombocite, plasmă minimă	Anemia de orice etiologie
Trombocite concentrate	Trombocite (imbogatite), globule rosii, globule albe, plasma	Trombocitopenie, trombocitopatie
Plasmă proaspătă congelată	Plasmă cu toți factorii de coagulare, fără trombocite	Coagulopatie
Criopricipitat	Fibrinogen, factori VIII și XIII	Deficiența factorilor relevanți de coagulare
Plasma liofilizata	Proteine ​​parțial denaturate	Hipoproteinemie, hipovolemie

Înlocuitori de plasmă

Pe lângă poliglucină, reopoliglucină și gelatinol, care sunt larg cunoscute în țara noastră, care au o serie de efecte secundare, este indicat să se folosească următoarele pentru corectarea hipovolemiei:

- albumină(soluții izotonice - 5%, sau hipertonice 10 și 20%) este plasmă pasteurizată; riscul de a dezvolta complicații de perfuzie și transfuzie este redus; timpul de înjumătățire - 10-15 zile;

Dextranul 70 (Macrodex) și dextranul 40 (Reomacrodex), în mod egal poliglucină și reopoliglucină, sunt polizaharide cu greutate moleculară mare. Macrodex, ca medicament cu greutate moleculară mai mare, nu este filtrat în rinichi; ambele medicamente suferă biodegradări enzimatice și non-enzimatice în organism; timpul de înjumătățire - 2-8 ore; dextranii reduc proprietățile adezive ale trombocitelor și provoacă inhibarea activității factorului VIII de coagulare; hipocoagularea, de regulă, se observă după administrarea de dextrani în doză de cel puțin 1,5 g/kg; reacții anafilactoide sunt observate la aproximativ 1% dintre pacienți (când se utilizează poli- și reopoliglucină - mult mai des);

- HAES- steril- un substitut al plasmei coloidale, mareste volumul plasmatic, imbunatatind astfel debitul cardiac si transportul oxigenului. Ca rezultat, HAES-steriI îmbunătățește funcționarea organelor interne și imaginea generală a hemodinamicii la pacienții cu hipovolemie și șoc. 6% HAES-steriI este utilizat pentru înlocuirea volumului neprelungită, de durată medie, în practica chirurgicală de rutină. Deoarece eficacitatea HAES-steriI 6% este aproape de 5% albumină umană și plasmă proaspătă congelată, utilizarea sa în hipovolemie și șoc reduce semnificativ nevoia de albumină și plasmă. 10% HAES-steriI este utilizat pentru refacerea volumului prelungit, de durată medie, și la pacienții cu hipovolemie și șoc, dacă scopul este o creștere mai rapidă și mai masivă a volumului și un efect mai puternic asupra hemodinamicii, microcirculației și eliberării oxigenului. Exemplele includ pacienții din secțiile de terapie intensivă cu pierderi acute masive de sânge, pacienții operați cu șoc prelungit, tulburări de microcirculație și/sau un risc crescut de embolie pulmonară (PTE). 10% HAES-steril economisește semnificativ albumina la pacienții cu hipovolemie/șoc. Refacerea volumului în caz de pierdere de sânge/plasmă.

COMPLICAȚII ALE TRANSFUZIILOR DE SÂNG

Poveste

1990 - Japonia
1995 - SUA
Utilizarea anestezicelor în
practica clinica
(cumulativ)
20
*Sevofluran
15
10
5
Cloroform
*Desfluran
* Izofluran
*Enflura
*Metoxifluran
n
Halotan
Etil Vinil Ester
*Fluroxen
A băut eter metilic
Esopropenil venil eter
Tricloretilenă
Ciclopropan
Viniten
Etilenă
Clorura de etil
0
Eter
N2O
1830 1850
1870
1890 1910 1930
1950
1970
1990
Anul apariției pe piață
Mazze RI, Ebert TJ, Kharasch ED. Noi evoluții în anestezia prin inhalare. Anesthesiol News Special Report 1998;24:1–8.
RUSEV150262

2

Moment crucial

După apariția Halothane - primul neinflamabil
anestezice (1956) una dintre problemele globale ale inhalării
s-a decis anestezia
Din acest moment, o atenție mai mare ar putea fi
acordați atenție confortului anestezicelor și siguranței pacienților
RUSEV150262
| Companie confidențială © 2013
3

3 sarcini (efectele anesteziei generale)

1
Închide
constiinta
(sedare)
2
Anestezie
(analgezie)
3
Relaxare musculară
RUSEV150262
| Companie confidențială © 2013
4

Zone de influență ale anestezicelor

Propofol, barbiturice,
benzodiazepine
1
Analgezice narcotice,
relaxante musculare
3
Anestezice inhalatorii
2
RUSEV150262
| Companie confidențială © 2013
5

Sevofluranul are efect analgezic la nivelul măduvei spinării

Răspuns C (%)
„Răspunsul C” nociceptiv la influența termică la nivelul coloanei vertebrale
animale în prezența diferitelor concentrații de sevofluran
Sevofluran dependent de doză
inhibă răspunsul la stimulare
fibre C nociceptive
cP<0.01 vs исходное значение (до
inhalare)
Concentrația de sevofluran (vol%)

RUSEV150262
| Companie confidențială © 2013
6

Mecanismul acțiunii analgezice a sevofluranului include acțiunea asupra receptorilor pentru GABA și opioide.

Scăderea efectului analgezic
sevofluran după administrarea antagonistului receptorilor opioizi naloxonă
Scăderea efectului analgezic
sevofluran după administrare
bicuculină - antagonist GABA
receptori
1% sevofluran
Fără sevofluran
1% sevofluran
Fără sevofluran
Răspuns C (%)
Răspuns C (%)
După
Inainte de
Timp (min)
SS* - înainte de administrarea naloxonei 0,4 mg/kg (graficul din stânga) și
bicuculină 0,1 mg/kg (graficul din dreapta)
După
Inainte de
Timp (min)
Ying-wei WANG şi colab., Acta Pharmacologica Sinica 2005 Sep; 26(9):1045–1048
RUSEV150262
| Companie confidențială © 2013
7

Etapele anesteziei (metodologic)

întreținere
Anestezie
RUSEV150262
| Companie confidențială © 2013
8

„Mese separate” sau „bufet”?

1. Anestezie prin inhalare
VIMA
- mai des întreținere
2. Anestezie intravenoasă
TIVA
- mai des inducție
3. Anestezie regională
- analgezie
RUSEV150262
| Companie confidențială © 2013
9

10. De ce anestezic au nevoie anestezistii?

Proprietăți dorite:
Inductie rapidă și sigură și
recuperare din anestezie
Posibilitate de schimbari rapide
adâncimi
Relaxare musculară adecvată
Gamă terapeutică mare
Fără toxicitate în convențional
doze
RUSEV150262
| Companie confidențială © 2013
10

11. Situația actuală

Eteri
În prezent, majoritatea pieței farmaceutice
În țări din întreaga lume sunt utilizate șase anestezice inhalatorii:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
oxid de azot
halotan
sevofluran
enfluran
izofluran
desfluran
RUSEV150262
| Companie confidențială © 2013
11

12. 1971 - începutul istoriei Sevoranului

Sevofluran
- derivat fluorurat
eter metil izopropilic
RUSEV150262
| Companie confidențială © 2013
12

13. MAC (engleză - MAC)

Concentrația alveolară minimă
MAC este concentrația de gaz din creier, la
ajungand la care 50% dintre pacienti vor avea
nici un răspuns motor la incizia pielii
Pentru Sevoran, MAC este de aproximativ 2% vol (aceasta este valoarea tabelului)

RUSEV150262
| Companie confidențială © 2013
13

14. Trezirea MAC

MACwake

sub care se reface capacitatea
50% dintre pacienți urmează comenzile
Pentru majoritatea anestezicelor inhalatorii moderne MACwake
este de aproximativ o treime din valoarea MAC (pentru sevofluran - 0,34
MAC)
Raportul dintre halotan și protoxid de azot este
MACwake/MAC, mult mai mult
(0,55 și respectiv 0,64).
Zamyatin M.N. Inducerea anesteziei cu sevofluran la adulți. Recomandări educaționale și metodologice. Moscova 2007
RUSEV150262
| Companie confidențială © 2013
14

15. Stimularea MAC a traheei

MACst
este concentrația alveolară minimă,
la atingerea căruia se suprimă tusea
reflex ca răspuns la stimularea traheei și posterioare
pereții faringieni, fără întârziere reflexă
respirație sau laringospasm în timpul performanței
extubarea traheală.
Pentru sevofluran, MACst la un adult este de 1,07%. Aceasta
concentrație la care este posibilă instalarea unei măști laringiene.
Pot intuba cu MACst?
Zamyatin M.N. Inducerea anesteziei cu sevofluran la adulți. Recomandări educaționale și metodologice. Moscova 2007
RUSEV150262
| Companie confidențială © 2013
15

16. MAC chirurgical

1.3 MAC al oricărui anestezic inhalator
împiedică mișcarea în timpul intervenției chirurgicale
stimulare la 95% dintre pacienți.
Exemplu:
MAC sevofluran chirurgical
(pacient 40 ani)
1,3 * 2,1 vol% = 2,73 vol%
RUSEV150262
| Companie confidențială © 2013
16

17. MAC EI (intubare)

MACEI
- concentrația de anestezic la sfârșitul expirației,
care previne la 50% dintre pacienti
mișcare ca răspuns la umflarea manșetei după
intubaţie traheală: adulţi – 1,5 - 1,75 MAC
Zamyatin M.N. Inducerea anesteziei cu sevofluran la adulți. Recomandări educaționale și metodologice. Moscova 2007
RUSEV150262
| Companie confidențială © 2013
17

18. MAK-BAR (bloc hemodinamic)

MAC-BAR
- bara MAC - concentrația alveolară a anestezicului,
blocarea adrenergică (stresul) și
reacții hemodinamice la incizia pielii la 50% dintre subiecți
Pentru sevofluran, MAC-BAR este 1,75 – 2,2 MAC
Cu MAC-BAR predomină liniile drepte
efecte hemodinamice – scădere
tensiunea arterială și scăderea
debitul cardiac
Acest lucru poate fi periculos pentru pacienții cu nivel scăzut
rezerve ale sistemului circulator, deshidratate si
pacienţi slăbiţi
Zamyatin M.N. Inducerea anesteziei cu sevofluran la adulți. Recomandări educaționale și metodologice. Moscova 2007
RUSEV150262
| Companie confidențială © 2013
18

19. Este posibil să influențezi cumva MAK-urile lui Sevoran?

Când este utilizat pentru inducerea anesteziei, sevofluranul în combinație
cu sedative, alte anestezice, analgezice și
relaxante musculare, trebuie luat în considerare efectul sinergic.
De exemplu, atunci când se administrează 3 mcg/kg fentanil:
MACwake rămâne practic neschimbat
MAC este redus de aproximativ două ori,
MAC-BAR este 60 - 83% și devine
aproape de valoarea MAC
Zamyatin M.N. Inducerea anesteziei cu sevofluran la adulți. Recomandări educaționale și metodologice. Moscova 2007
RUSEV150262
| Companie confidențială © 2013
19

20. Dacă mai adăugăm un anestezic?

MAC-urile anestezicelor inhalatorii sunt rezumate,
prin urmare, adăugând 60% protoxid de azot (0,5 MAK) la circuit
vă permite să reduceți concentrația de sevofluran cu 0,5 MAC
Complicații
N2O/Sevo 8%
Sevo 8%
Mișcări necoordonate
13%
15%
Tuse
8%
6%
apnee
5%
8%
Salivaţie
0
0
Laringospasm
0
0
Inducție eșuată
0
0
Adăugarea de 60% protoxid de azot la circuit poate fi periculoasă din cauza
reducerea O2 din amestecul inhalat la 32-34%
Zamyatin M.N. Inducerea anesteziei cu sevofluran la adulți. Recomandări educaționale și metodologice. Moscova 2007
RUSEV150262
| Companie confidențială © 2013
20

21. Factori care influențează MAC

Perioada neonatală
In varsta
Copilărie
Sarcina
Hipertermie
Hipotensiune
Tireotoxicoza
Hipotermie
Catecolaminele și
simpatomimetice
Hipotiroidismul
Utilizare pe termen lung
opioide
Alcoolism
Intoxicatia acuta
amfetamina
Hipernatremie
Prezentare
MAC
α2-agonişti
Medicamente sedative
Intoxicație acută
opioide
alcoolic acut
intoxicaţie
Săruri de litiu
Zamyatin M.N. Inducerea anesteziei cu sevofluran la adulți. Recomandări educaționale și metodologice. Moscova 2007
RUSEV150262
| Companie confidențială © 2013
21

22. Singurul lucru pe care trebuie să-l amintești

1MAK Sevo = 2% vol
MAC
%
%
MAC
1 MAC = 2%
1 MAC = 2%
1,3 MAC = X
X = 3,5%
Zamyatin M.N. Inducerea anesteziei cu sevofluran la adulți. Recomandări educaționale și metodologice. Moscova 2007
RUSEV150262
| Companie confidențială © 2013
22

23.

Efectele diferitelor valori MAC
Concentraţie
Special
desemnare
Efect
0,3-0,4 MAC
MAC-treaz
Trezirea/adormirea
0,5-0,6 MAC
MAC-st
Pierderea reflexelor din spatele gâtului. Poate sa
instalați o mască laringiană.
1 MAC
-
La 50% dintre pacienți pierderi motorii
reacție la incizia pielii.
1.3 MAC
-
La 95% dintre pacienți pierderi motorii
reacție la incizia pielii.
1.5 MAC
-
La 100% dintre pacienți pierderi motorii
reacție la incizia pielii.
1,5-1,75 MAC
-
Poate fi intubat fără analgezice sau relaxante musculare.
MAC-BAR
Răspunsul hemodinamic la maxim dispare
stimul dureros. De acum înainte, la creșterea
concentrațiile încep să fie hemodinamice sever deprimate
si respiratia.
1,75-2,2 MAC
Zamyatin M.N. Inducerea anesteziei cu sevofluran la adulți. Recomandări educaționale și metodologice. Moscova 2007
RUSEV150262
| Companie confidențială © 2013
23

24. Valorile MAC ale sevofluranului în funcție de vârstă

De la 0 la 1 lună (nou-născuți la termen) – 3,3%
De la 1 la 6 luni – 3%
De la 6 luni la 3 ani – 2,8%
(2,0)
De la 3 la 12 ani – 2,5%
25 de ani – 2,6%
(1,4)
40 de ani – 2,1%
(1,1)
60 de ani – 1,7%
(0,9)
80 de ani – 1,4%
(0,7)
valorile dintre paranteze sunt MAC 65% N2O/35% O2 (%)
RUSEV150262
Abbott Laboratories Inc.
| Companie confidențială © 2013
24

25. Amintiți-vă proprietățile unui anestezic ideal

1. Rapid și sigur
inducerea și recuperarea după anestezie
RUSEV150262
| Companie confidențială © 2013
25

26. „Autentificare” rapidă

Viteza de inducție de către SEVOran este comparabilă ca viteză cu
inducerea cu propofol

RUSEV150262
| Companie confidențială © 2013
26

27.

Adâncime adecvată a anesteziei:
realizată și menținută rapid în timpul aplicării
Comutare
sevofluran
cu propofol
pentru sevofluran
sevofluran
propofol
RUSEV150262
Yamaguchi și colab. J Clin Anaesth 2003;15:24-28
| Companie confidențială © 2013
27

28. Intrare sigură

În timpul inducției cu Sevoran, apnee și
tuse post-inducție decât cu inducerea cu propofol
Thwaites A, Edmends S, Smith I. Inducerea prin inhalare cu sevofluran: o comparație dublu-orb cu propofol. Fr. J Anaesth. 1997 Apr;78(4):356-61.
RUSEV150262
| Companie confidențială © 2013
28

29.

Ieșire rapidă
Timpul de trezire după anestezie cu Sevoran nu depinde de
durata anesteziei – 8 minute la 80% dintre pacienți
James M. Bailey, Anesth Analg. 1997; 85: 681686
RUSEV150262
| Companie confidențială © 2013
29

30. Sevoran – perioada de recuperare este mai scurtă comparativ cu propofolul

Ieșire rapidă
Sevoran – perioadă de recuperare mai scurtă
comparativ cu propofolul
RUSEV150262
Song D. et al, Anesth Analg. februarie 1998; 86(2): 26773
| Companie confidențială © 2013
30

31. Amintiți-vă proprietățile unui anestezic ideal

2. Posibilitate de rapid
modificări de adâncime
RUSEV150262
| Companie confidențială © 2013
31

32. Gestionarea ușoară a anesteziei

Sevoran oferă capacitatea de a se schimba rapid
adâncimea anesteziei datorată injectării în bolus
Modelat în GasMan
RUSEV150262
| Companie confidențială © 2013
32

33.

Ce să faci dacă nu ai un analizor de gaz?
Fara analizor de gaz
Cu analizor de gaz
Katoh T, Suzuki A, Ikeda K. Derivații electroencefalografici ca instrument de predicție a profunzimii sedării și anesteziei induse de sevofluran. Anestezie. 1998
Mar;88(3):642-50. Zamyatin M.N., Teplykh B.A. Inducerea anesteziei cu sevofluran la adulți. Recomandări educaționale și metodologice. Moscova, 2007.
RUSEV150262
1.
| Companie confidențială © 2013
33

34. Amintiți-vă proprietățile unui anestezic ideal

4. Gamă terapeutică mare
RUSEV150262
| Companie confidențială © 2013
34

35. Sevoran are unul dintre cele mai mici rapoarte MACwake/MAC dintre anestezicele inhalatorii

1
MAS
0.8
0.6
0.4
0.64
0,55
0.2
0.34
0
Halotan
izofluran
Sevoran
Zamyatin M.N. Inducerea anesteziei cu sevofluran la adulți. Recomandări educaționale și metodologice. Moscova 2007
RUSEV150262
| Companie confidențială © 2013
35

36. Amintiți-vă proprietățile unui anestezic ideal

5. Fără toxicitate în doze normale
= siguranta
RUSEV150262
| Companie confidențială © 2013
36

37. Impact asupra sistemului cardiovascular

Reduce ușor contractilitatea miocardică (într-o măsură mult mai mică)
grade decât halotan)
Nu provoacă tahicardie semnificativă hemodinamic
Tensiunea arterială nu scade semnificativ
Reduce rezistența vasculară periferică cu 15-22% (efect direct asupra mușchiului neted vascular
pe fondul tonului simpatic neschimbat) într-o măsură mai mică decât
când se utilizează izofluran și desfluran
Efectul aritmogen nu este tipic (nu modifică sensibilitatea miocardului la
catecolamine)
Efect minim asupra conducerii atrioventriculare
Nu reduce fluxul sanguin coronarian
Are efect cardioprotector
RUSEV150262
| Companie confidențială © 2013
37

38. Mecanisme de acţiune a anestezicelor volatile asupra sistemului circulator

blocarea intracelulară
acțiuni ale Ca++
produse
endogene
NU
suprimare
baroreflex
Control
OPSS
OLSS
tonul venos
contractilitatea miocardică
RUSEV150262
| Companie confidențială © 2013
38

39.

Tensiunea arterială medie (mm Hg)
Desfluran
izofluran
Sevofluran
90
80
70
60
50
original
stat
1
2
3
4
5
7
8
9
10 11
Timp de anestezie 1,2 sau 1,5 MAC, min
Ebert şi colab. Anesth Analg 1995;81:S11.
RUSEV150262
| Companie confidențială © 2013
39

40.

Ritmul cardiac mediu (bpm)
Desfluran
izofluran
120
Sevofluran
100
80
60
40
1 2
3
4
5
7
8
9 10 11
Original
stare Timp de anestezie 1,2 sau 1,5 MAC, min
Ebert şi colab. Anesth Analg RUSEV150262
1995;81:S11.
| Companie confidențială © 2013
40

41. Stabilitate hemodinamică

RUSEV150262
| Companie confidențială © 2013
41

42. Efectul cardioprotector al Sevofluranului

de 2,9 ori
de 4,7 ori
de 2,3 ori
de 4,06 ori
RUSEV150262
Conzen, Peter F. M. D.; Fischer, Susanne M.D.; Detter, Christian M.D.; Peter, Klaus M.D. // Anestezie: voi. 99(4).- 2003.- pp
| Companie confidențială © 2013
42
826-833

43. Nevoia de suport inotrop și medicamente vasoactive

RUSEV150262
| Companie confidențială © 2013
43

44. Mecanisme de precondiţionare miocardică

Activarea proteinei kinazei C (PKC)
Fosforilarea mediată de PKC
proteine
Activarea canalelor K(ATP).
Suprimarea formării radicalilor superoxid în timpul ischemiei
RUSEV150262
| Companie confidențială © 2013
44

45. Sevoran protejează miocardul de afectarea ischemică și de reperfuzie datorită următoarelor efecte

*CA catecolamine
** Frecvența cardiacă FC
1. Tsypin L.E. și colab., „Anestezia cu sevofluran la copii”, Moscova 2006 2. Thwaites A, Edmends S, Smith I. Br J Anaesth 1997; 78:356–
61 3. Ebert et al, Anesthesia and Analgesia, 81(6S), Dec.1995, pp 11S22S 4. Kozlov I.A., et al., Consilium Medicum, extra issue, 2006
5.Nikiforov Yu.V., et al., Consilium Medicum, extra edition, 2006
| Companie confidențială © 2013
45
RUSEV150262

46. ​​​​Efect asupra sistemului respirator extern

Are un miros relativ plăcut
Iritație respiratorie minimă
(tuse 6%, ținerea respirației 6%, agitație
6%, laringospasm 5%)
Suprimă hipoxicul în funcție de doză
vasoconstricție a vaselor pulmonare
Provoacă depresie respiratorie dependentă de doză
(suprimarea contractilității diafragmei,
depresia centrală a neuronilor respiratori)
Suprimă în funcție de doză mușchiul neted bronșic
RUSEV150262
| Companie confidențială © 2013
46

47. Gradul de iritare a căilor respiratorii la diferite concentrații de anestezice

RUSEV150262
| Companie confidențială © 2013
47

48.

1 MAC
2 MAC
RUSEV150262
| Companie
Confidențial © 2013
DikMen
& al. Anestezie
2003 48

49. Efect asupra sistemului neuromuscular

Relaxare moderată a striatului
muşchii
Permite intubarea traheală sau
plasarea LM fără utilizarea mușchilor
relaxante
Potențiază blocul neuromuscular cauzat de
relaxante musculare
RUSEV150262
| Companie confidențială © 2013
49

50. Neurosecuritate

Efectul minim al Sevoran asupra fluxului sanguin cerebral
Matta B și colab. Efecte directe cerebrale vazodilatatoare ale halotanului, izofluranului și desfluranului în timpul electroencefalogramei izoelectrice induse de propofoli
în Humans Anesthesiology, 1995; 83:9805
RUSEV150262
| Companie confidențială © 2013
50

51. Neuroprotecție

Sevoran protejează țesutul nervos de hipoxie
48 de ore după ischemie (reperfuzie) în țesutul măduvei spinării după precondiționare cu sevoran
daune semnificativ mai puțin pronunțate (vacuare mai mică, neuroni mai viabili)
Qian Ding și colab., Anesth Analg 2009;109:1263–72)
RUSEV150262
| Companie confidențială © 2013
51

52. Efect asupra sistemului nervos central

Creșterea ICP dependentă de doză și creșterea fluxului sanguin cerebral
Nu perturbă mecanismul de autoreglare a fluxului sanguin cerebral, cu
hipocapnie, ICP nu crește
Reduce consumul de oxigen de către creier (la 2 MAC
pana la 50%)
La concentraţii scăzute determină o creştere a frecvenţei şi
Amplitudini EEG
Modificări minime ale reacțiilor comportamentale în perioada post-mortem și
amnezie retrogradă
Reducerea activității convulsive
RUSEV150262
| Companie confidențială © 2013
52

53. Siguranța hepatică

Sevoran și propofol demonstrează aproape
siguranta in ceea ce priveste efectele asupra ficatului
J. C. Song A comparație a funcției hepatice după hepatectomie cu ocluzie a fluxului de intrare
Între Sevofluran și Propofol Anestezie. Anesth Analg 2010;111:1036–41)
RUSEV150262
| Companie confidențială © 2013
53

54. Siguranța hepatică

Biotransformarea halotanului cu formarea de metaboliți care pot
se leagă de proteinele hepatice – cauza „hepatitei cu halotan”
(frecvența 1:35000 anestezie)

RUSEV150262
| Companie confidențială © 2013
54

55.

RUSEV150262
| Companie
Confidențial Vol.7,
© 2013 nr. 1,
55 2001
*CNS
Drag Reviews.

56.

Proteină + TFA = antigen
+
Anti-TFA
anticorpi
Halotan
izofluran
Sevofluran
Izofluranul formează de 100 de ori mai puțin TFA decât
halotan
Sevofluranul nu formează TPA
RUSEV150262
* CNS Drag Reviews. Vol.7, Nr.1, 2001
| Companie confidențială © 2013
56

57. Siguranța hepatică

Eliminarea rapidă a Sevoranului din plămâni este minimă (mai puțin de 5%)
metabolizarea medicamentului în ficat sub influența citocromului P450
Hexaftoizopropanol (HFIP)
Martis, L., Lynch, L., Napoli, M., et al. Anesth Analg. 1981;60(4):186-191.
RUSEV150262
| Companie confidențială © 2013
57

58. Siguranța hepatică

Concluzii:
În timpul metabolizării Sevoranului în ficat, se formează
nu TFA (acid trifluoracetic), ci inert
metabolitul HFIP (hexaftoizopropanol)
Când utilizați Sevoran nr
baza fiziopatologică a dezvoltării
hepatită „halotan”!
RUSEV150262
| Companie confidențială © 2013
58

59. Nefrosecuritate

În timpul metabolizării Sevoranului, se formează ioni de fluor
Ioni de fluor
Concentrație de prag
ionii de fluor este
50 uM
RUSEV150262
| Companie confidențială © 2013
59

60. Nefrosecuritate

Curbele concentrațiilor de fluor anorganic la pacienți
cu insuficiență renală cronică (n=41)
Nici un singur pacient
nu a fost notat
deteriorare renală
funcţii după
anestezie
Peter F. Conzen și colab., Anesth Analg 1995;81:569-75
RUSEV150262
| Companie confidențială © 2013
60

61. Reacția cu adsorbantul

Depinde de:
umiditate
temperatura
concentrație anestezică
fluxul de gaz
CO (?), substanțele A și B, C, D, E...
De la: Eger E.I. Desfluran
(Suprane): un compendiu și
referinţă. Nutley N.J. Anaquest,
1993: 1-119
RUSEV150262
| Companie confidențială © 2013
61

62.

În timpul anesteziei cu sevofluran, factorii care conduc la
creșterea concentrației compusului A include:
(1) tehnici cu debit scăzut de gaz sau buclă închisă,
(2) utilizarea hidroxidului de bariu uscat în loc de sifon
lămâie verde,
(3) concentrații mari de sevofluran în circuitul respirator,
(4) absorbant la temperaturi ridicate
(5) absorbant proaspăt.
Interesant este că deshidratarea varului de bariu crește
concentrația compusului A și deshidratarea calcarului sodic
îi reduce concentrația. Produse de degradare eliberate în
situații clinice, nu provoacă efecte secundare la om,
chiar și cu anestezie cu debit redus.
RUSEV150262
| Companie confidențială © 2013
62

63. Nefrosecuritate

Concentrația componentului A între 50
iar 115 ppm cauzează tranzitorii
Disfuncție renală la șobolani
Nefrotoxicitatea se bazează pe
reacție care implică enzima beta-lază
Prag la șobolani: 50 p.p.m. 3 ore sau 200 p.m. 1 oră
Pragul uman: 150-200 p.p.m.
Concentrațiile reale sunt de 2-8 ori mai mici
Activitatea acestei enzime la om este de 10 ori mai mică,
decât la șobolani, iar absorbția gazelor este de 3 ori mai mică.
Nu există date privind nefrotoxicitatea la >195 milioane de pacienți
RUSEV150262
| Companie confidențială © 2013
63

64. Aprindere în circuitul respirator

Rezultatul interacțiunii dintre absorbanții cu alcalii puternici (in
caracteristicile lui Baralyme) și sevofluran.
Când un absorbant uscat cu alcalii puternice interacționează cu
sevofluran, temperatura absorbantului poate crește până la
câteva sute de grade.
Creșterea temperaturii, formarea de produse inflamabile
degradare (formaldehidă, metanol și acid formic) și prezența
mediu cu oxigen sau amestec oxid-oxigen oferă totul
condiţiile necesare pentru producerea unui incendiu.
Evitarea combinației de sevofluran cu absorbante uscate care conțin
alcalii puternici, în special Baralyme - acesta este cel mai bun mod
prevenirea complicațiilor care pot pune viața în pericol.
RUSEV150262
| Companie confidențială © 2013
64

65. Sevoran vs propofol

RUSEV150262
| Companie confidențială © 2013
65

66. Inducerea anesteziei cu SEVOran

Timp de recuperare spontan
respirația în timpul inducției
propofol și sevofluran3
Frecvența apneei în timpul utilizării
propofol și sevofluran3
Sevofluran (n=51)
Sevofluran (n=51)
Propofol (n=51)
65*
Propofol (n=51)
126
94
%
pacientii
secunde
16
*P<0,013
3.
Thwaites A., Edmends S. & Smith I. Inducerea inhalării cu sevofluran: o comparație dublu orb cu
propofol. British Jnl of Anestesia. 1997; 78: 356-361
RUSEV150262
| Companie confidențială © 2013
66

67. Inducerea anesteziei cu SEVOran

Tensiunea arterială medie și ritmul cardiac în
timpi specificati3
Sevofluran
Propofol
Sevofluran
Propofol
*
*
*
HARTĂ
*
(mmHg.)
Ritm cardiac
(bpm)
Predop
Timp (min)
Predop
Timp (min)
Tensiunea arterială medie (MAP) și ritmul cardiac (FC) înainte
inducerea anesteziei (Pred.) și la momente specificate după inducerea anesteziei
propofol sau 8% sevofluran. Valorile medii sunt date ± SD * P< 0,05 в сравнении с
propofol3
Thwaites A., Edmends S. & Smith I. Inducerea inhalării cu sevofluran: o comparație dublu orb cu propofol.
British Jnl of Anestesia. 1997; 78: 356-361
RUSEV150262
| Companie confidențială © 2013
67

68. Inducerea anesteziei cu SEVOran

Modificări ale raportului de elasticitate terminal-sistolice a stângi
ventricul și arterială eficientă
elasticitatea (∆Ees ⁄Ea)4
Sevofluran
Modificări ale mediei
tensiune arteriala
(∆ Medie)4
Sevofluran
Propofol
∆Mean
Se modifică ritmul cardiac
(∆ HR)4
Propofol
Sevofluran
Propofol
∆HR
(mmHg.)
(bpm)
Barele de eroare indică CO4
*Diferențe semnificative între grupuri, p< 0,054
4.
Nishikawa. K. şi colab. Performanța mecanică a ventriculului stâng la pacienții vârstnici după inducerea anesteziei. O comparație a
inducerea prin inhalare cu sevofluran și inducția intravenoasă cu fentanil și propofol. Anestezia, 2004. 59: 948-953
RUSEV150262
| Companie confidențială © 2013
68

69. Predictibilitate hemodinamică

La pacienții cu risc ridicat, cu funcție miocardică afectată, pentru care
s-a intervenit pe arterele coronare, SEVOran si desfluran asigurate
o mai bună conservare a funcției cardiace după CPB cu mai puține leziuni miocardice,
decât propofol8
Concentrația troponinei I cardiace în grupele propofol,
desfluran și sevofluran 8
Sevofluran
Propofol
Desfluran
Concentrarea inimii
troponina I în grupuri
propofol, desfluran și
sevofluranul înainte
operare (control), cu
admiterea la catedra
terapie intensivă (T0) și
în 3 (T3), 12 (T12), 24 (T24),
și 36 de ore (T36)8
troponina I
(ng/ml)
Control
8.
DeHert și colab. Efectele propofolului, desfluranului și sevofluranului asupra recuperării funcției miocardice după
chirurgie coronariană la pacienții vârstnici cu risc ridicat. Anestezie 2003; 99: 314-23
RUSEV150262
| Companie confidențială © 2013
69

70. Predictibilitate hemodinamică

Numărul de pacienți care necesită inotrop
sustinerea si prescrierea vasopresoarelor9
Sevofluran
Propofol
Desfluran
Midazolam
#
#
#
DESPRE
UTI
Suport inotrop
9.
Numărul de pacienți
necesitând inotrop
sprijin și sarcini
vasopresoare, în
sala de operatie (O) si
unitate de terapie intensiva
terapie (UTI) pentru
diverse scheme
anestezie.
# Semnificativ din punct de vedere statistic
diferențe (p< 0,05) от группы
general intravenos
anestezie9
#
DESPRE
UTI
Scop
vasopresoare
DeHert et al. Alegerea regimului anestezic primar poate influența durata șederii în secțiile de terapie intensivă după
chirurgie coronariană cu bypass cardiopulmonar. Anestezie. 2004. 101: 9-20
RUSEV150262
| Companie confidențială © 2013
70

71. Predictibilitate hemodinamică

Curba mortalității pacienților în
trei grupuri de studiu10
Valorile maxime ale troponinei T în
perioada postoperatorie nu a fost diferită
între grupuri10
Sevofluran
SEVOran și desfluran furnizate
durata medie a spitalizării
9 zile fata de 12 zile cu
utilizarea propofol10
În grupul de droguri SEVOran, cel mai mare
mortalitate scăzută în decurs de 1 an – 3,3%, în
comparativ cu TIVA – 12,3% și 6,9% în grup
desfluran10
Desflura
n
Mortalitate
(%)
La compararea curbelor de mortalitate, s-a remarcat
diferență semnificativă între grupuri (p=0,034)
Timp (luni)
10.
DeHert. S. şi colab. O comparație a agenților volatili și nevolatili pentru cardioprotecție în timpul intervenției chirurgicale coronariene cu pompă. Anestezie. 2009. 64: 953-960
RUSEV150262
| Companie confidențială © 2013
71

72. Caracteristici neurologice

SEVOran nu reduce semnificativ saturația Sj02 în timpul CABG în
comparativ cu propofolul, care este mai probabil să se reducă
saturație Sj0215
Curba de saturație a sângelui în vena jugulară (SjO2)15
Sevofluran
izofluran
Propofol
Saturare
sânge în
jugulară
Viena
(%)
Curba de saturație a sângelui în
vena jugulară (SjO2) în timpul
întreaga perioadă de studiu. T0=
după inducerea anesteziei; T1=
30 min după conectare
artificial
circulația sângelui (IC); T3, T4, T5,
T6= 1, 6, 12, 18 după IR15
**P<0,05 при сравнении группы
propofol cu ​​grupuri
izofluran şi sevofluran15
15.
Nandate. K. şi colab. Efectele izofluranului, sevofluranului și anesteziei propofol asupra oxigenului venos al bulbului jugular
saturație la pacienții supuși unei intervenții chirurgicale de bypass coronarian. British Jnl Anaesth. 2000. 84:5; 631-633
RUSEV150262
| Companie confidențială © 2013
72

73. Caracteristici neurologice

Greață și vărsături în timpul perioadei de recuperare17
Sevofluran (n=26)
Propofol (n=24)
Datele prezentate în
sub formă de mediană şi limite17
Număr
pacientii
da
17.
Nu
Greață și vărsături în
postoperator
perioadă
Nu există date
Sneyd J.R. et al. Comparație între propofol/remifentanil și sevofluran/remifentanil pentru întreținere
de anestezie pentru chirurgie intracraniană electivă. British Jnl Anaesth. 2005. 94; 6: 778-83
RUSEV150262
| Companie confidențială © 2013
73

74. Recuperarea și recuperarea după anestezie

Mișcările pacientului în timpul intervenției chirurgicale au fost semnificativ mai des observate în grup
propofol decât în ​​grupul medicamentului SEVOran22
Perfuzia controlată țintită de propofol a necesitat ajustări mai frecvente decât
livrarea medicamentului SEVOran printr-un evaporator22
Evenimente intraoperatorii care necesită
modificări ale regimului de anestezie22
Sevofluran
Propofol
Mișcări
Sunt prezentate valorile
ca cantitate (%)
evenimente sau mediană
(limitele)22
(%)
22.
RUSEV150262
Smith I. & A.J. Thwaites. Propofol țintă controlat v sevofluran: un dublu orb, randomizat
comparație în anestezia zi-caz. Anestezie. 1999. 54: 745-752
| Companie confidențială © 2013
74

75. Recuperarea și recuperarea după anestezie

Timpul până la trezire, extubare și reorientare a fost
semnificativ mai scurtă în grupul SEVOran comparativ cu propofol25
Timp de recuperare după încetarea anesteziei25
Timpul devreme
recuperare
(min)
Sevofluran
*
Trezire
25.
Extubația
Propofol
Desfluran
Timp de recuperare
după încetare
anestezie în trei grupe
de susținere
anestezie. Prezentat
valori medii ±СО25
*P< 0,05 относительно
alte două grupuri25
*
Orientare
Transfer la UTI
Indicele Aldrete = 10 sejur la UTI
Cântec. D. şi colab. Eligibilitate rapidă după anestezie ambulatorie: o comparație a desfluranului,
sevofluran și propofol. Anestezie și anal. 1998. 86; 267-73
RUSEV150262
| Companie confidențială © 2013
75

76. Sevofluran: indicații largi de utilizare

Adulti
întreținere
Inducţie
Copii
Usor de aplicat
RUSEV150262
| Companie confidențială © 2013
76

77. Cea mai eficientă utilizare a inducerii anesteziei cu sevofluran:

Mono inducție:
Risc de intubare traheală dificilă
Necesitatea mentinerii respiratiei spontane: (epiglotita,
corpi străini, obstrucție tumorală)
Refuzul puncției venoase sau lipsa accesului venos
Fără contact productiv cu pacientul
Intervenții în ambulatoriu
Proceduri de diagnostic traumatic
Intervenții scurte pentru pacienții obezi
În pediatrie
Inductie combinata:
Pacienți cu rezerve funcționale scăzute
RUSEV150262
| Companie confidențială © 2013
77

78. Care sunt avantajele inducției cu Sevoran?

Viteza de inducție comparabilă cu inducția IV
Controlabilitatea inducției, reversibilitatea în orice stadiu
Nu irita tractul respirator, are un miros placut
nu provoacă bronhospasm sau laringospasm
Păstrarea respirației spontane fără risc
hipoxie la pacient în caz de intubare eșuată
Tulburări hemodinamice minime
siguranța inducției la pacienții cu boli cardiovasculare
risc
Mono-inducția nu necesită manipulări suplimentare
Nu un eliberator de histamină
Nu aritmogen
RUSEV150262
| Companie confidențială © 2013
78

79. Metode de inducere prin inhalare cu sevofluran

1. Tradițional pas cu pas
inducţie
2.Inducerea capacității vitale
3. Inducerea respirației curente
03.12.2017
RUSEV150262
| Companie confidențială © 2013
79

80.

1. Pas cu pas (pas cu pas)
Începând cu o concentrație scăzută și crescând
Concentrația AI pe evaporator cu 0,5-1% vol.
treptat, la fiecare 3-4 respirații; pierderea conștienței
apare în 5-8 minute.
Debitul de gaz proaspăt – constant, ridicat
Rezultat:
Tehnica lenta
Prelungește faza de excitare
Niveluri mai ridicate de tuse și agitație
comparativ cu alte metode)
Consum mare
RUSEV150262
| Companie confidențială © 2013
80

81.

Cum se pregateste pacientul?
Contact verbal: masca de față cu expirație profundă, inspirație profundă din
măști de reținere a respirației
Cum să pregătiți respirația prin anestezie
dispozitiv?
Umpleți aparatul de anestezie cu anestezic:
Debit mare de gaz proaspăt (oxigen) 8-10 l/min
Etanșarea circuitului de respirație - supapă la 30 cm H2O, închideți
tricou
Indicator concentrație evaporator sevofluran 8% vol.
Goliți sacul de respirație de 2-3 sau de mai multe ori (timp: 40-45 s) –
completarea NDA
Opriți fluxul de gaz proaspăt
Important:
Umplerea incorectă a circuitului NDA duce la prelungire
inducţie
RUSEV150262
| Companie confidențială © 2013
81

82. De ce este important să completați schița NDA?

Cu cât concentrația de Sevoran este mai mare în cea inhalată
amestec, cu atât mai rapidă este inducția:
la umplerea circuitului cu 6-8% Sevoran, pacientul
își pierde cunoștința în timpul primelor respirații
RUSEV150262
| Companie confidențială © 2013
82

83.

2. Inducția în volumul capacității vitale
plămâni, (metoda de inducție „bolus”)
Cum se efectuează inducția?
Contact verbal →
sigilați circuitul de respirație, porniți fluxul de gaz proaspăt →
pacientul expiră profund
mască
respirație adâncă din mască
timp de inducţie cu respiraţie spontană 3-3,5 min →
oprirea fluxului de gaz proaspăt →
intubaţia traheală şi conectarea circuitului respirator la ETT→
Concentrația de sevofluran pe evaporator este de 3% vol., porniți fluxul de gaz proaspăt
– 2 l/min (întreținere).
RUSEV150262
| Companie confidențială © 2013
83

84. NOTA BENE!!!

1. Posibila perturbare a permeabilității căilor respiratorii superioare - încetinirea sau
oprirea fluxului de anestezic și încetinirea inducției
2. Problema poate fi suprimarea respirației spontane în timpul
folosind concentrații mari de anestezic
Pentru a nu perturba procesul de saturație cu anestezic în timpul opresiunii
respirația și apariția apneei, puteți utiliza:
▫ PEEP mic 4-5 cmH2O.
▫ ventilație auxiliară cu o pungă pentru aparatul de anestezie
03.12.2017 RUSEV150262
| Companie confidențială © 2013
84

85. Cum se evaluează starea pacientului în timpul inducerii în bolus cu Sevoran?

primele secunde
40-50 sec
150 sec
210 sec
pierderea conștienței
Involuntar
miscarile. Promovare
faza de excitare
Ritmul cardiac, neuniform
suflare.
Normal: ritm cardiac,
chirurgical
frecvența respiratorie
stadiul anesteziei 1.3
mișcări, uniforme
MAC
suflare
intubaţie fără
Posibil: vasoplegie,
relaxante musculare și
scăderea tensiunii arteriale,
analgezice 1,7 scăderea ritmului cardiac
MAC
emisie
RUSEV150262
| Companie confidențială © 2013
85

86. Siguranța inducției cu Sevoran și factorii de prevenire a poluării aerului

Înlocuirea în timp util a sorbantului
Aplicarea sistemelor de aspirație activă pentru gaze medicale
Circuit etanș al dispozitivului
Apăsați masca strâns pe față
Oprirea fluxului de gaz proaspăt în timpul
laringoscopia și timpul de intubare
Bună ventilație de alimentare și evacuare
Disponibilitatea fluxului laminar deasupra mesei de operație
RUSEV150262
Companie confidențială © 200X
| Compania Abbott
Confidențial © 2013
86

87. Inducția de 8% Sevoran vă permite să obțineți rapid MAC în creier

Important:
MAC este determinat de concentrația de Sevoran din creier, și nu de conținutul său în
amestec inhalat
Monitorizarea conținutului de anestezic din amestecul de gaze până la atingerea unei stări de echilibru nu este
reflectă valorile MAC reale
RUSEV150262
| Companie confidențială © 2013
87

88. Efectul greutății pacientului asupra ratei de inducție

RUSEV150262
| Companie confidențială © 2013
88

89. Inducerea respirației curente

1. Precircuitați timp de 30-60 de secunde. este completat
amestec gazos care contine sevofluran in mare
concentrație (6%-8%), debit gaz 8l/min
2. Aplică o mască pe față
▫ pacientul respiră uniform
▫ inducția durează 3,5 - 5 minute
3. Fluxul de amestec proaspăt este oprit, intubarea
4. Concentrația de sevofluran pe evaporator se reduce la
suport, debitul de gaz scade la 1 l/min
5. Începerea funcționării
03.12.2017 RUSEV150262
| Companie confidențială © 2013
89

90. SEVORAN

Agent de inducție ideal pentru adulți și copii
cu intubare dificilă prevăzută
Cu monoinducție cu sevofluran, este posibil
intubare traheală pe spontan
respiraţie
fara analgezice narcotice
și relaxante musculare.
Dacă nu reușește, nu este nevoie de ventilație cu mască,
este posibilă trezirea rapidă a pacientului.
RUSEV150262
| Companie confidențială © 2013
90

91. Inducerea anesteziei cu sevoran la pacienții cu intubație traheală dificilă prevăzută

Metoda de selecție
- la pacientii cu stenoza traheala, in special cu
cardiopatie ischemică concomitentă, hipertensiune arterială, boală pulmonară cronică
(Watters M.P.R., Anaesth. Terapie Intensivă, 1997)
- cu deschiderea incompletă a gurii
(Mostafa S.M. Br.J.Anaesth., 1997)
- la copiii cu laringită lobară acută
(Thurlow J.A., Br.J. Anaesth, 1998)
- la copii și adulți cu umflare a epiglotei
(Spalding M.B., Anestezie, 1998)
RUSEV150262
| Companie confidențială © 2013

4.9. Dispozitive pentru administrarea dozată a substanțelor medicamentoase.

4.10. Echipament pentru oxigenare hiperbară.

Capitolul 5. Caracteristicile anatomice și fiziologice ale copilului

5.1. Sistem nervos

5.1.2. Fluxul sanguin cerebral

5.2. Sistemul respirator

5.3. Sistem circulator

5.4.Aparatul urinar

5.5. Tract gastrointestinal

Capitolul 6. Monitorizarea în anestezie și terapie intensivă

6.1. Monitorizarea respirației.

6.2. Monitorizarea circulației sanguine.

6.3. Monitorizarea sistemului nervos

6.4. Metode de monitorizare invazive.

6.5. Alte metode de monitorizare.

Capitolul 7. Terapie intensivă a insuficienței respiratorii

7.1. Metode de terapie intensivă a insuficienței respiratorii.

Capitolul 8. Terapia intensivă a tulburărilor hemodinamice acute

8.1. Insuficiență cardiacă acută (acută)

8.2. Terapie intensivă pentru aritmii cardiace

Capitolul 9. Insuficiență vasculară acută

9.2. Terapie intensivă pentru șoc.

Capitolul 10. Sindroame toxice în bolile infecţioase

10.1. Exicoza intestinală.

10.2. Toxicoza infectioasa.

10.4. sindromul Reye.

Capitolul 11. Stări comatoase

11.1. Stări comatoase în diabetul zaharat la copii.

11.2. Stari de coma datorate leziunilor cerebrale traumatice

11.3. Comă uremică

11.4. Comă hepatică

Capitolul 12. Edem cerebral

Capitolul 13. Terapie intensivă a febrei și hipertermiei

13.2. Insolație.

13.3. Hipertermie malignă.

Capitolul 14. Terapia intensivă a sindromului convulsiv.

Capitolul 15. Terapia prin perfuzie pentru dezechilibrele de apă și electroliți.

15.2. Fiziologia echilibrului apei și electroliților

15.3. Patologia echilibrului hidric și electrolitic.

15.4. Medii de perfuzie.

15.5. Întocmirea unui program de terapie prin perfuzie.

Capitolul 16. Terapia intensivă a tulburărilor acido-bazice

Capitolul 17. Terapia intensivă a insuficienței renale acute

Capitolul 18. Terapie intensivă pentru otrăvirea acută

18.1. Căile de intrare a otravii în organism:

18.3. Detoxifiere artificială.

18.5. Mușcături de șarpe otrăvitoare.

Capitolul 19. Terapie intensivă în perioada postoperatorie la copii

Capitolul 20. Nutriția parenterală

20.1. Indicații pentru alimentația parenterală.

20.2. Sisteme de nutriție parenterală.

20.3. Componentele nutriției parentale.

20.4. Dezvoltarea unui program de nutriție parenterală totală.

Capitolul 21. Sindromul durerii

21.1. Metode și metode de calmare a durerii postoperatorii.

Capitolul 22. Terapie intensivă pentru anumite boli la nou-născuți

22.1. Sindromul de detresă respiratorie (SDR)

22.2. Aspirația de meconiu.

22.3. Sindroame de scurgeri de aer pulmonar.

22.4. Retinopatie neonatală

22.5. Boală pulmonară cronică (displazie bronhopulmonară)

22.6. Șoc la nou-născuți.

Capitolul 23. Resuscitarea cardiopulmonară

23.1. Reanimare

23.2. Resuscitarea nou-născuților într-o maternitate

Capitolul 24. Pregătirea copilului pentru operație și anestezie

24.1. Impactul spitalizării și intervenției medicale asupra copilului și rolul medicului anestezist

24.2. Pregătirea pentru anestezie generală.

24.3. Postul preoperator.

24.4. Premedicatie

Capitolul 25. Anestezice și alte medicamente utilizate în anestezie și terapie intensivă

25.2. Anestezice non-inhalatorii.

25.3. Anestezice locale.

26.3. Analgezice.

26.4. Neuroleptice și ataractice.

25.5. Relaxante musculare.

25.5. Medicamente anticolinergice

25.6. Medicamente anticolinesterazice.

Capitolul 26. Componentele anesteziei. Clasificarea tipurilor de ameliorare a durerii.

Capitolul 27. Anestezie simplă (monocomponentă).

27.1. Anestezie prin inhalare.

27.2. Anestezie non-inhalatorie.

Capitolul 28. Anestezie combinată (multicomponentă).

28.4. Anestezie folosind neuroleptanalgezie.

28.5. Anestezie cu ataralgezie.

Capitolul 29. Metode de anestezie prin inhalare cu debit redus de gaz la copii

Capitolul 30. Anestezie locală

30.1. Mecanism de acțiune.

30.2. Metode de anestezie locală.

Capitolul 31. Pericole și complicații ale anesteziei la copii

Capitolul 32. Anestezia nou-născuților

32.1. Premedicatie

32.2. Transportul nou-născutului și pregătirea pentru intervenție chirurgicală.

32.3. Anestezie masca hardware.

32.4. Anestezie folosind o mască laringiană.

32.5. Anestezie endotraheală.

32.5.6. Etapa de trezire.

32.6. Terapia cu fluide la nou-născuții chirurgicali

32.6.1. Terapia preoperatorie prin perfuzie.

Aplicație

1. Preparate pentru premedicatie

3. Medicamente pentru mentinerea anesteziei

3.1. Anestezice inhalatorii. Concentrația alveolară maximă (max) de anestezice inhalatorii, voi. %.

3.2. Anestezice non-inhalatorii

4. Relaxante musculare

5. Medicamente utilizate în timpul anesteziei epidurale

6. Antibiotice

Concentrația alveolară maximă (max) de anestezice inhalatorii, voi. %.

Medicamente antihipertensive și vasodilatatoare

2. Directorul unor medicamente

Diuretice

Tratamentul durerii acute Analgezice pentru utilizare în perioada postoperatorie

Concentrația alveolară maximă (max) de anestezice inhalatorii, voi. %.

Anestezic	Nou nascut	1-6 luni	6-12 luni	12-24 luni	Peste 2 ani
Enfluran
izofluran
Sevofluran

Când se adaugă 60% N2O, MAC este redus cu aproximativ 22-25%.

Hexenal - 1% 4-6 mg/kg IV, 15-20 mg/kg per rect

GHB-20% 80-100 mg/kg IV

Diazepam

(sedixen) - 0,5% 0,15-0,25 mg/kg IV, ca componentă a ataralgeziei

Droperidol - 0,25% 0,2-0,3 mg/kg IV, ca componentă a neuroleptanalgeziei

Ketamina - 2 mg/kg IV, 8-10 mg/kg IM, 15 mg/kg per rect, 6 mg/kg per os

(sirop de cirese). Pentru copii< 6 мес. могут потребоваться более

doze mari. Se administrează oral în 20-30 de minute. înainte de inducție.

Perfuzie: doza inițială 1-2 mg/kg IV,

menținând 25-75 mcg/kg/min

Midazolam

(dormicum) - 0,08-0,1 mg/kg IV - ca opțiune pentru inducție urmată de

perfuzie continuă - 40-120 mcg/kg/oră

Metohexital - soluție 1% - 2 mg/kg IV, 8-10 mg/kg IM, 15 mg/kg per rect (soluție 10%).

Propofol-Inducție: 2,5-3 mg/kg; Perfuzie: 1-2 mg/kg doza initiala, apoi

0,3 mg/kg/min. (300 mcg/kg/min.) timp de 15 minute, după care

doza se reduce la 0,15 mg/kg/min. (150 mcg/kg/min.).

Ulterior, doza este titrată pe baza ritmului cardiac și

tiopental-

sodiu - 1% pentru copiii sub 1 lună - 3-4 mg/kg;

de la 1 luna până la 1 an - 7-8 mg/kg IV.

copii peste 1 an - 5-6 mg/kg IV,

pe rect-15-20 mg/kg

Relaxante musculare (intubarea traheală, menținerea mioplegiei)

succinilcolina-<1 года- 2-3 мг/кг в/в

>1 an - 1-2 mg/kg IV

Perfuzie: 7,5 mg/kg/oră

Precurarizare: în primul rând - relaxante nedepolarizante

0,02-0,03 mg/kg sau 1/5 din doza lor principală pentru intubare, apoi

analgezic, apoi succinilcolină.

Reacții adverse: bradicardie și  tensiunea arterială,  periferică

rezistență și eliberare de potasiu,  intracranienă,

presiune intraoculară și intra-abdominală (vărsături),

hipertermie malignă.

Pancuroniu - Intubare: 0,08-0,1 mg/kg. Efect aproximativ 45 min.

(pavulon) 40-60% se excretă în urină, 10% în bilă. Stimulent

SNS-  TA, ritmul cardiac și debitul cardiac. Eliberare

histamină-  TA,  HR.

Pipecuronium - Intubare: 0,07-0,08 mg/kg. Efect - 40-45 min.

(arduan) 85% se excretă nemodificat în urină.

Perfuzie - 1/3 din doza de intubare pe oră.

Arduan este mai puternic decât pavulonul, nu există efect simpatomimetic,

nu eliberează histamina.

Atracuriu - Intubare: 0,3-0,5 mg/kg IV. Efect - 30-35 min.

(tracrium) În mod repetat - 0,1-0,2 mg/kg.

Perfuzie: Bolus - 0,1 mg/kg, apoi 0,4-0,6 mg/kg/oră.

Pentru anestezie folosind fentanil, doza de încărcare este

0,4 mg/kg, apoi 0,98 - Medicament de elecție pentru insuficiența renală acută, deoarece El

suferă eliminarea Goffmaniană, independent de

clearance-ul renal. În insuficiența renală acută, acțiunea este scurtată.

Eliberează histamina.

Mivacuriu-intubare: 0,2 mg/kg IV. Efect - 5-7 min. În mod repetat - 0,1 mg/kg.

Infuzie: 0,09-0,12 mg/kg/min. (9-12 mcg/kg/min.)

Folosit la copii de la 2 ani.

Injectați lent timp de 20-30 de secunde.

(este posibilă o eliberare semnificativă de histamină).

Mecanismul de inactivare este hidroliza enzimatică cu

implicând colinesteraza plasmatică.

D- tubocurarina - Intubare: 0,5 mg/kg IV

Doxacurium - Intubare: 0,03 mg/kg (30 mcg/kg).

Nu se utilizează la nou-născuți, deoarece conţine

alcool benzilic, care poate duce la letal

complicatii neurologice.

Rocuronium - Intubare: 0,3-0,6 mg/kg IV. În mod repetat - 0,075-0,125 mg/kg i.v.

Infuzie: 0,012 mg/kg/min.

Pipecuroniu - Intubare: 0,04-0,05 mg/kg (40-50 mcg/kg) IV.

Vecuronium - Intubare: 0,1 mg/kg IV.

Perfuzie: bolus - 0,25 mg/kg (250 µg/kg), apoi 0,001 mg/kg/min.

(1 mcg/kg/min.)

Notă:

1. Reduceți doza cu 1/3 în prezența hipotermiei, șocului, acidozei,

deshidratare, prematuritate.

2. Antibioticele reduc eliberarea de acetilcolină (ACCh)

(efect miastenic) si potenteaza efectul

relaxante musculare nedepolarizante.

3. Antagonişti ai calciului (cum ar fi nifedipină, preparate cu magneziu) -

potența efectul relaxantelor musculare nedepolarizante.

4. Eufilină, stimulând eliberarea de ACh și inhibă

fosfodiesteraza acționează ca un antagonist al nedepolarizării

relaxante.

Eliminarea efectului relaxantelor nedepolarizante:

Prozerin - 0,05-0,07 mg/kg, împreună cu atropină - 0,02 mg/kg IV.

Analgezice narcotice

Puterea analgezică comparativă:

Promedol 0.1

Alfentanil 40

Fentanil 150

Sufentanil 1.500

Alfentanil - 20-25 mcg/kg IV, apoi 1-3 mcg/kg/min ca componentă a totalului

anestezie N 2 O / O 2.

Morfina – ca analgezic principal în doză de 1-3 mg/kg IV;

ca analgezic auxiliar 0,05-0,1 mg/kg

Perfuzie: pentru pacienții cu vârsta > 5 ani, doza de încărcare este

60 mcg/kg i.v. Când se titra la fiecare 30 de minute, doza inițială

este de 10-40 mcg/kg/h. Controlul ritmului respirator.

Moradol - IM - 2 mg/kg. Efectul maxim se dezvoltă după 30 de minute.

Durata analgeziei este de 3-4 ore. IV - 0,5-2 mg/kg. Poate fi repetat

se administreaza in aceeasi doza dupa 1-3 ore.  A/D, ritm cardiac, intracranian

presiune.

Promedol - 0,6-1 mg/kg/oră IV ca componentă a anesteziei generale N 2 O /O 2 /Ft până la

0,8-1 vol.%. Analgezie centrală - 5 mg/kg/oră i.v.

Perfuzie la viteza de 0,5-1 mg/kg/oră.

Calculul perfuziei continue de promedol:

Se diluează 0,5 ml promedol 2% (sau 1 ml soluție 1%)

20 ml de glucoză 10%, în timp ce 1 ml din soluția rezultată conține 0,5 mg

promedol, atunci viteza de administrare este egală cu greutatea copilului (0,5 mg/kg/oră)

Exemplu: 3 kg - v=3 ml/oră (0,5 mg/kg/oră);

4,5 kg - v=4,5 ml/oră (0,5 mg/kg/oră);

3 kg - v=6 ml/oră (1 mg/kg/oră).

Sufentanil - 1-2 mcg/kg IV ca doză unică pe fondul inhalării de N2O.

ca analgezic auxiliar - 10-15 mg/kg IV

Infuzie: 1-3 mcg/kg/min.

Fentanil - 10-15 mcg/kg sau greutatea copilului (kg)/5= cantitate (ml) de fentanil în

ora. Dacă se folosesc anestezice inhalatorii, atunci sunt adecvate

doze mai mici.

Perfuzie continuă cu fentanil: 1 ml fentanil diluat în

20 ml soluție de glucoză 10%, cu 1 ml din soluția rezultată conținând

2,5 mcg, atunci rata de administrare este egală cu greutatea copilului (2,5 mcg/kg/oră).

Exemplu: 2,5 kg - v=2,5 ml/oră (2,5 mcg/kg/oră);

5 kg - v=5 ml/oră (2,5 mcg/kg/oră);

2,5 kg - v=5 ml/oră (5 mcg/kg/oră).

Antagonişti opioizi

Antagoniştii opioizi sunt utilizaţi în practică la pacienţii supuşi anesteziei cu opioide atunci când este necesar:

Stimulează restabilirea unei respirații adecvate;

Realizarea restabilirii unui nivel suficient de conștiință;

Asigurarea restabilirii tuturor reflexelor de protectie;

Naloxona este un antagonist pur, datorita afinitatii sale mari pentru receptorii opioizi poate inlocui orice opioid care ocupa receptorii opiacei (antagonism competitiv).

Regimul de utilizare a naloxonei după anestezie cu opioide:

Doza inițială 0,04 mg așteptați 1-2 min. frecvența respiratorie< 12/мин. налоксон 0,04 мг ждать 1- 2 мин.  частота дыхания >12/min. după 30-45 min. trecerea la injectarea intramusculară  control în secția de trezire!

Nalorfina, butorfanolul, nalbufina, pentazocina, fiind agonist/antagoniști mixți, au un efect analgezic și sedativ atunci când interacționează cu receptorii copiați și prezintă activitate antagonistă când interacționează cu receptorii m.

Preparate pentru calmarea durerii postoperatorii.

Acetaminofen - 10-15 mg/kg per os sau per rect la fiecare 4 ore

Buprenorfină - 3 mcg/kg IV

Ibuprofen - Copii peste 5 ani - 5-10 mg/kg per os la fiecare 6 ore.

Ketorolac - 0,5 mg/kg IV, 1 mg/kg IM. În mod repetat - 0,5 mg/kg după 6 ore.

Promedol - 0,25 mg/kg IV, 1 mg/kg IM. Infuzie: 0,5-1 mg/kg/oră

Metadonă - 0,1 mg/kg IV sau IM

Midazolam - În scopul p/operației. sedare: doza initiala - 250-1000 mcg/kg.

Apoi, infuzie la viteza de 10-50 mcg/kg/min.

Sulfat de morfină - IM: 0,2 mg/kg, IV:< 6 мес.- 25 мкг/кг/час, >6 luni - 50 mcg/kg/oră

intratecal: 20-30 mcg/kg

livrare epidurala caudal: 50-75 mcg/kg

livrare epidurală lombară: 50 mcg/kg

Perfuzie IV: 0,5 mg/kg morfină în 50 ml soluție de glucoză 5%.

O viteză de perfuzie de 2 ml/oră va asigura

10 mcg/kg/oră morfină.

Pentru p/oper. IVL:

Doza de încărcare: 100-150 mcg/kg IV pt

10 minute. Apoi, infuzie de 10-15 mcg/kg/min. IV

nou-născut: doza de încărcare - 25-50 mcg/kg IV

Apoi, infuzie de 5-15 mcg/kg/oră IV.

Cu ventilație spontană:

doza de încărcare: 150 mcg/kg IV. Apoi,

infuzie în medie 5 mg/kg/oră pentru greutate<10 кг,

10 mg/kg oră pentru greutate > 10 kg.

Monitorizarea cardiorespiratorie este obligatorie.

Pentru „analgezia controlată de pacient” (PCA):

La copii, este mai bine să utilizați RSA pe fondul i.v.

infuzii cu morfina.

Pentru pacienții cu vârsta cuprinsă între 5 și 17 ani, se începe RSA

când pacientul este treaz, i.e. capabil

executa comenzi si evalueaza gradul

disconfort:

1. Stabiliți o perfuzie IV constantă

20 ug/kg/oră MSO4.

2. Porniți sistemul PCA:

a/ Se administrează o doză de încărcare de 50 mcg/kg MSO 4 i.v.

Dacă este necesar, îl puteți introduce din nou

b/ Fiecare doză de PCA de MSO4 lasă 20 mcg/kg

c/ Interval de timp 8-10 min.

g/ limită de 4 ore - nu mai mult de 300 mcg/kg.

Pentazocină - 0,2-0,3 mg/kg IV; 1 mg/kg IM.

Sufentanil - 0,05 mcg/kg IV.

Tramal - pentru p/oper. ameliorarea durerii 1-2 mg/kg IM sau:

min. doza (ml) = greutate (kg) x 0,02

Maksim. doza (ml) = greutate (kg) x 0,04

Fentanil - 1-2 mcg/kg IV ca doză unică sau ca

doza de încărcare.

P/oper. perfuzie IV: 0,5-4,0 mcg/kg/oră

P/oper. perfuzie epidurala:

Doza inițială - 2 mcg/kg, apoi perfuzie

0,5 mcg/kg/oră.

* Medicamentele nu sunt recomandate pentru utilizare la nou-născuții prematuri în vârstă<60 недель от момента зачатия, или новорожденным первого месяца жизни, если они не наблюдаются после операции в палате интенсивной терапии. Период выведения морфина сульфата составляет 6,8 часов у детей первой недели жизни и 3,9 часов у детей более старшего возраста. Однако, есть данные, что период элиминации составляет 13,9 часов у новорожденных и 2 часа у более старших детей и взрослых.

Antibiotice

Antibiotic	Doza (mg/kg)	Frecvența administrării/calea de administrare
Amikacin		la fiecare 8 ore IV sau IM
Ampicilină		la fiecare 6 ore IV sau IM
Cefaclor		la fiecare 8 ore per os
Cefamandole		la fiecare 6 ore IV sau IM
Cefazolin		la fiecare 6 ore IV sau IM
Ceftazidimă		la fiecare 12 ore IV sau IM
Cefotaxima		la fiecare 12 ore IV sau IM
Cefoxitina		la fiecare 6 ore i.v.
Cefalexină		la fiecare 6 ore IV sau IM
Clindamicina		la fiecare 8 ore IV sau IM
Gentamicină		la fiecare 8 ore IV sau IM
Kanamicină		la fiecare 8 ore IV sau IM
Oxacilina		la fiecare 6 ore IV sau IM
Tobramicină		la fiecare 8 ore IV sau IM
Vancomicina		la fiecare 6 ore IV lent

Antibiotice pentru nou-născuți

Tabelul prezintă antibioticele care pot fi utilizate în timpul intervenției chirurgicale. Dozele zilnice totale sunt date în mg/kg/24 ore.

	< 1 недели жизни				> 1 saptamana de viata
Un drog / calea de administrare	Greutate< 2 кг / Вес >2 kg				Greutate< 2 кг / Вес >2 kg
Amikacin
Ampicilină
Carbenicilina
Cefoxitina
Cefotaxima
Ceftazidimă
Cefazolin
Kanamicină
Gentamicină

Notă: *Vancomicina trebuie administrat numai sub formă de perfuzie, lent, timp de 45-60 de minute. Pot apărea reacții alergice severe, în special la administrare rapidă. Pot fi necesare antihistaminice și steroizi.

Prescrierea de antibiotice pentru prevenirea endocarditei.*

Pentru proceduri dentare, otorinolaringologice și bronhoscopice:

A. Tehnica standard:

1. Penicilina 2 g. per os în 60 min. înainte de operație și 1 gr.

1 oră după terminarea operației.

2. Penicilina 50.000 unitati/kg cu 1 ora inainte de operatie si 25.000 unitati/kg

după 6 ore de intervenţie chirurgicală intravenoasă sau intramusculară.

3. Dacă sunteți intolerant la antibioticele peniciline

serie: eritromicină 20 mg/kg per os cu 1 oră înainte de operație și

10 mg/kg după 6 ore. Sau, vancomicină 20 mg/kg IV pentru 60

B. Pentru pacienții cu defecte ale valvei cardiace:

1. Ampicilină 50 mg/kg și gentamicina 1,5 mg/kg IV sau IM timp de 30

min. înainte de operație și penicilină 1 g. per os (la greutate<25 кг-

jumătate din această doză) după 6 ore.

2. Dacă sunteți intolerant la antibioticele peniciline

serie: eritromicină 20 mg/kg per os cu 1 oră înainte de operație și 10

mg/kg după 6 ore. Sau, vancomicina 20 mg/kg per os cu 1 oră înainte

interventie chirurgicala si 10 mg/kg 6 ore mai tarziu.

Proceduri chirurgicale minim invazive:

Amoxicilină 50 mg/kg per os cu 1 oră înainte de operație și 25 mg/kg

in 6 ore.

Intervenții chirurgicale urologice și abdominale, inclusiv cele care utilizează tehnici endoscopice.

1. Metoda standard: ampicilina 50 mg/kg si gentamicina 2

mg/kg timp de 30-60 minute. înainte de operație; repetați - aceeași doză după 8

2. Pentru alergii la penicilină: vancomicina 20 mg/kg IV

incet (45-60 min.) si gentamicina 2 mg/kg cu 1 ora inainte

operațiuni; repetați - după 8-12 ore.

Notă: *- acest regim de profilaxie a endocarditei este recomandat de Asociația Americană a Inimii pentru toți pacienții cu malformații cardiace congenitale, excluzând pacienții cu defect septal atrial secundar necomplicat. În plus, pentru pacienții cu defecte cardiace dobândite însoțite de distrugerea valvei, stenoză subaortică hipertrofică idiopatică, prolaps de valvă mitrală și prezența unui stimulator cardiac artificial.

Decontaminarea intestinală

Se efectuează împotriva bacililor aerobi Gr(-), a cocilor Gr(+) și a anaerobilor oportuniști.

Schema 1: nevigramon + fusidină + trichopol

Schema 2: gentamicina + fusidina + trichopol

regimurile 1 și 2 sunt eficiente la copiii care nu au primit anterior antibiotice

Schema 3: biseptol + polimixină + trichopol

Schema 4: rifampicină + polimixină + trichopol

Regimurile 3 și 4 sunt eficiente pentru reinterne

Decontaminarea începe în 2-3 zile. Înainte de operație, medicamentele sunt prescrise per os; după intervenție chirurgicală, se continuă timp de 3-5-7 zile, combinată cu administrarea sistemică de antibiotice.

Preparate pentru decontaminare:

gentamicina - 10 mg/kg/zi per os pentru 3-4 administrări

kanamicina - 50 mg/kg/zi per os pentru 3-4 injecții

ristomicina - 50 mii unitati/kg/zi per os pentru 3-4 administrari

polimixină M - 100 mii unități/kg/zi per os pentru 3-4 administrări

Nevigramon - 60-100 mg/kg/zi per os pentru 3-4 administrări

Biseptol - 20 mg/kg/zi per os pentru 2 administrări

fusidină - 40 mg/kg/zi per os pentru 3-4 administrări

Anticonvulsivante

Diazepam - 0,1-0,3 mg/kg IV la o rată de 1-10 mg/min.

(Relanium, Seduxen) Dacă nu există efect în 15 minute, dozați

creste la 0,25-0,40 mg/kg.

Maksim. doza totala 15 mg.

Doza de încărcare cu fenobarbital: 10 mg/kg IV sau 10-20 mg/kg IM.

Doza de intretinere: 2-4 mg/kg IV, IM sau per os fiecare

Tiopental de sodiu - 5 mg/kg IV bolus, apoi perfuzie în doză de 5-10 mg/kg/oră.

Feniltoină - Doza de încărcare: 15 mg/kg IV timp de 20 de minute.

Monitorizarea ECG în timpul administrării.

Doza de intretinere: 2-4 mg/kg la fiecare 12 ore.

Nu amestecați cu alte medicamente IV.

Medicamente antiaritmice.

Adenozina - Pentru tahicardia supraventriculară:

IV lent 10 mcg/kg până când apare efectul dorit.

Bretylium - Pentru fibrilația ventriculară: 5 mg/kg IV lent.

Dacă nu există efect, repetați 5 mg/kg.

Defibrilare - 1 J/kg (=1 watt-secundă/kg). Daca este necesar,

dubla tensiunea. Maxim= 4 J/kg.

Digoxină-1. General doza de digitalizare (cu

funcția renală normală):

nou-născuți prematuri - 15 mcg/kg IV

nou-născuți la termen - 20 mcg/kg IV

1-24 luni - 30 mcg/kg IV

2-5 ani - 20-30 mcg/kg IV

5-10 ani - 15-30 mcg/kg IV

2. Doza inițială - 1/3 din doza totală, repetată (de asemenea, 1/3 din

doza totală) - 12 ore mai târziu, a treia administrare

(1/3 rămasă din doza totală) - după 24 de ore.

3. Atunci când se administrează oral, doza totală este cu 1/3 mai mare decât doza intravenoasă.

4. Monitorizarea nivelurilor plasmatice de digoxină.

Nivelul plasmatic terapeutic este

1,0-3,5 nanograme/ml.

5. Eliminarea poate fi amânată.

Labetalol - 0,1-0,3 mg/kg o dată. Efectul vine repede și

dureaza 5-6 ore. Repetați după 15 minute. daca este necesar.

Doza totala maxima - 1,75 mg/kg

Lidocaină - 1-2 mg/kg o dată intravenos. Apoi, 20-50 mcg/kg/min

sub formă de infuzie.

Metoprolol - 0,15 mg/kg IV.

Fenitoină - Pentru aritmii datorate unei supradoze de glicozide cardiace

și bupivacaină.

Doza de încărcare: 2,5 mg/kg IV timp de 10 minute. monitorizare ECG.

Repetați - la fiecare 15 minute, dacă este necesar.

Doza totală nu este mai mare de 10 mg/kg.

Procainamidă - Doza de încărcare: 15 mg/kg IV timp de 30 de minute Pentru sugari -

jumătate din această doză. Infuzie: 20-80 mcg/kg/min.

Monitorizarea tensiunii arteriale și a ritmului cardiac.

Propranolol - 10-25 mcg/kg IV - doză unică. Puteți introduce fiecare

10 minute, dacă este necesar, dar nu mai mult de 4 ori.

Contraindicații: boli bronhospastice.

Verapamil - Pentru tahicardie supraventriculară:

< 1 года- 0,1-0,2 мг/кг в/в, 1-15 лет- 0,1-0,3 мг/кг в/в

Injectați timp de 2 minute. monitorizare ECG.

Maxim 3 doze. contraindicatie-

Sindromul Wolff-Parkinson-White.

La copiii cu vârsta sub 1 an, se recomandă prudență

datorită posibilei dezvoltări a hipotensiunii până la colaps.

Capitolul 7 Farmacologie clinică Anestezice inhalatorii

În zorii anesteziei, doar anestezicele inhalatorii - protoxid de azot, eter și cloroform - erau folosite pentru a induce și menține anestezia generală. Eter Și Cloroformul a fost de mult interzis pentru utilizare în Statele Unite (în principal din cauza toxicității și inflamabilității). În prezent, în arsenalul anesteziologiei clinice există șapte anestezice inhalatorii: protoxid de azot, halotan (fluoretan), metoxifluran, enfluran, izofluran, sevofluran și desfluran.

Cursul anesteziei generale este împărțit în trei faze: 1) inducție; 2) întreținere; 3) trezirea. Este indicat să se folosească inducția cu anestezice inhalatorii la copii deoarece nu tolerează instalarea unui sistem de perfuzie intravenoasă. La adulți, dimpotrivă, este preferată inducerea rapidă a anesteziei folosind anestezice non-inhalatorii. La pacienții de orice vârstă, anestezicele inhalatorii sunt utilizate pe scară largă pentru a menține anestezia. Trezirea depinde în principal de eliminarea anestezicului din organism.

Datorită căii lor unice de administrare, anestezicele inhalatorii prezintă proprietăți farmacologice benefice pe care anestezicele non-inhalatorii nu le posedă. De exemplu, livrarea unui anestezic inhalator direct în plămâni (și în vasele pulmonare) asigură că acesta pătrunde mai rapid în sângele arterial în comparație cu un medicament administrat intravenos. Studiul relației dintre doza unui medicament, concentrația medicamentului în țesuturi și durata de acțiune se numește farmacocinetică. Studiul acțiunii unui medicament, inclusiv a reacțiilor toxice, se numește farmacodinamică.

După ce am descris farmacocinetica generală (modul în care organismul afectează medicamentul) și farmacodinamica (modul în care medicamentul afectează organismul) anestezicelor inhalatorii, acest capitol va caracteriza farmacologia clinică a anestezicelor inhalatorii individuale.

^ Farmacocinetica anestezicelor inhalatorii

Mecanismul de acțiune al anestezicelor inhalatorii rămâne necunoscut. Este în general acceptat că efectul final al acțiunii lor depinde de atingerea unei concentrații terapeutice în țesutul cerebral. După ce a intrat în circuitul de respirație din evaporator, anestezicul depășește o serie de „bariere” intermediare înainte de a ajunge la creier (Fig. 7-1).

^ Factori care influențează concentrația fracționată a anestezicului în amestecul inhalat (Fi)

Gazul proaspăt de la aparatul de anestezie este amestecat cu gazul din circuitul de respirație și abia apoi este furnizat pacientului. În consecință, concentrația de anestezic în amestecul inhalat nu este întotdeauna egală cu concentrația stabilită pe evaporator. Compoziția reală a amestecului inhalat depinde de debitul de gaz proaspăt, de volumul circuitului de respirație și de capacitatea de absorbție a aparatului de anestezie și a circuitului de respirație. Cu cât debitul de gaz proaspăt este mai mare, cu atât volumul circuitului de respirație este mai mic și absorbția este mai mică, cu atât concentrația de anestezic din amestecul inhalat corespunde mai precis cu concentrația setată pe evaporator] clinic aceasta este co-

FSG (debitul de gaz proaspăt) depinde de setările vaporizatorului de anestezic inhalator

Iar dozimetrul gazelor medicale F i (concentrația fracționată a anestezicului în amestecul inhalat) depinde de următoarele

Factori:

1) Viteza PSG

2) volumul circuitului respirator

3) absorbția anestezicului în circuitul respirator F A (concentrația alveolară fracționată a anestezicului) este determinată de o serie de factori:

1) absorbția anestezicului de către sânge [absorbția = λ k/g x C(A-V)]

2) ventilație

3) efectul de concentrare și al doilea efect de gaz

A) efectul de concentrare

B) efectul creșterii afluxului

Fa (concentrația fracționată a anestezicului în sângele arterial) depinde de starea relațiilor ventilație-perfuzie

Orez. 7-1.„Bariere” între aparatul de anestezie și creier

Răspunsul se exprimă prin inducerea rapidă a anesteziei și trezirea rapidă a pacientului după finalizarea acesteia.

^ Factori care influențează concentrația alveolară fracționată a anestezicului ( fa )

Intrarea anestezicului din alveole în sânge

Dacă anestezicul nu intră în sânge din alveole, concentrația sa alveolară fracționată (FA) va deveni rapid egală cu concentrația fracționată din amestecul inhalat (Fi). Deoarece în timpul inducției anestezicul este întotdeauna absorbit într-o oarecare măsură de sângele vaselor pulmonare, concentrația alveolară fracționată a anestezicului este întotdeauna mai mică decât concentrația sa fracționată în amestecul inhalat (FA/Fi determină efectul clinic. În consecință, cu cât este mai mare rata de intrare a anestezicului din alveole în sânge, cu atât este mai mare diferența dintre Fi șifa , cu atât inducerea anesteziei este mai lentă.

Viteza de intrare a anestezicului din alveole în sânge este influențată de trei factori: solubilitatea anestezicului în sânge, fluxul sanguin alveolar și diferența de presiune parțială a gazului alveolar și a sângelui venos.

Anestezicele slab solubile (protoxidul de azot) sunt absorbite în sânge mult mai lent decât cele solubile (halotan). În consecință, concentrația alveolară fracțională de halotan crește mai lent și inducerea anesteziei durează mai mult decât în ​​cazul protoxidului de azot. Coeficienții de partiție (Tabelul 7-1) ne permit să caracterizăm solubilitatea relativă a anestezicelor în aer, sânge și țesuturi.

^ TABELUL 7-1. Coeficienții de partiție ai anestezicelor inhalatorii la 37 0 C

Anestezic	Sânge/gaz	Creier/Sânge	Mușchi/Sânge	Grăsime/Sânge
Oxid de azot	0,47	1,1	1,2	2,3
Halotan	2,4	2,9	3,5	60
Metoxifluran	12	2,0	1,3	49
Enfluran	1,9	1,5	1,7	36
izofluran	1,4	2,6	4,0	45
Desfluran	0,42	1,3	2,0	27
Sevofluran	0,59	1,7	3,1	48

Fiecare coeficient reprezintă raportul dintre concentrațiile de anestezic în două faze la echilibru. Echilibrul este definit ca o stare caracterizată de aceeași presiune parțială în ambele faze. De exemplu, pentru protoxid de azot, coeficientul de distribuție sânge/gaz (λ k/g) la 37 0 C este 0,47. Aceasta înseamnă că într-o stare de echilibru, 1 ml de sânge conține 0,47 din cantitatea de protoxid de azot care se află în 1 ml de gaz alveolar, în ciuda aceleiași presiuni parțiale. Cu alte cuvinte, capacitatea sângelui pentru protoxid de azot este de 47% din capacitatea gazului. Solubilitatea halotanului în sânge este semnificativ mai mare decât cea a protoxidului de azot; coeficientul de distribuție sânge/gaz la 37 0 C pentru acesta este 2,4. Astfel, pentru a atinge echilibrul, în sânge trebuie să se dizolve de aproape 5 ori mai mult halotan decât protoxidul de azot. Cu cât este mai mare raportul sânge/gaz, cu atât este mai mare solubilitatea anestezicului, cu atât mai mult este absorbit de sângele din plămâni. Datorită solubilității ridicate a anestezicului, presiunea parțială alveolară crește lent, iar inducția durează mult timp. Deoarece coeficientul de partiție grăsime/sânge al tuturor anestezicelor este > 1, nu este surprinzător faptul că solubilitatea anestezicului în sânge crește odată cu hiperlipidemia postprandială (adică hiperlipidemia fiziologică care apare după masă) și scade odată cu anemie.

Al doilea factor care influențează viteza de eliberare a anestezicului din alveole în sânge este fluxul sanguin alveolar, care (în absența unui șunt pulmonar patologic) este egal cu debitul cardiac. Dacă debitul cardiac scade la zero, anestezicul nu mai curge în sânge. Dacă debitul cardiac crește, atunci rata de intrare a anestezicului în sânge, dimpotrivă, crește, rata de creștere a presiunii parțiale alveolare încetinește și inducerea anesteziei durează mai mult. Pentru anestezicele cu solubilitate scăzută în sânge, modificările debitului cardiac joacă un rol mic, deoarece alimentarea lor este independentă de fluxul sanguin alveolar. Debitul cardiac scăzut crește riscul de supradozaj de anestezice cu solubilitate ridicată a sângelui, deoarece concentrația alveolară fracțională crește mult mai rapid. Concentrația anestezicului este mai mare decât cea așteptată, ceea ce, printr-un mecanism de feedback pozitiv, duce la o scădere suplimentară a debitului cardiac: multe anestezice inhalatorii (de exemplu, halotan) reduc contractilitatea miocardică.

În cele din urmă, ultimul factor care afectează rata de eliberare a anestezicului din alveole în sânge este diferența dintre presiunea parțială a anestezicului în gazul alveolar și presiunea parțială în sângele venos. Acest gradient depinde de absorbția anestezicului de către diferite țesuturi. Dacă anestezicul nu este absolut absorbit de țesuturi, atunci presiunile parțiale venoase și alveolare vor fi egale, astfel încât o nouă porțiune a anestezicului nu va curge din alveole în sânge. Transferul anestezicelor din sânge în țesuturi depinde de trei factori: solubilitatea anestezicului în țesut (coeficientul de partiție sânge/țesut), fluxul sanguin tisular și diferența dintre presiunea parțială din sângele arterial și cea din sânge. tesut.

În funcție de fluxul sanguin și solubilitatea anestezicelor, toate țesuturile pot fi împărțite în 4 grupe (Tabelul 7-2). Creierul, inima, ficatul, rinichii și organele endocrine constituie un grup de țesuturi bine vascularizate și aici sosește pentru prima dată o cantitate semnificativă de anestezic. Volumul mic și solubilitatea moderată a anestezicelor limitează semnificativ capacitatea țesuturilor din acest grup, astfel încât în ​​ele apare rapid o stare de echilibru (presiunile parțiale arteriale și tisulare devin egale). Fluxul de sânge în grupul de țesut muscular (mușchi și piele) este mai mic, iar consumul de anestezic este mai lent. În plus, volumul unui grup de țesuturi musculare și, în consecință, capacitatea acestora este mult mai mare, prin urmare, pentru a atinge echilibrul

^ TABELUL 7-2.Grupuri de țesuturi identificate în funcție de perfuzia și solubilitatea anestezicelor

Caracteristică	Țesuturi bine vascularizate	Mușchii	Gras	Țesuturi slab vascularizate
Proporția din greutatea corporală, %	10	50	20	20
Procentul debitului cardiac, %	75	19	6	DESPRE
Perfuzie, ml/min/100 g	75	3	3	DESPRE
Solubilitate relativă	1	1	20	DESPRE

poate dura câteva ore. Fluxul sanguin din grupul de țesut adipos este aproape egal cu fluxul sanguin din grupul muscular, dar solubilitatea extrem de mare a anestezicelor în țesutul adipos are ca rezultat o capacitate totală atât de mare (capacitate totală = solubilitate țesut/sânge X volum țesut) încât este nevoie de câteva zile pentru a ajunge la echilibru. În grupul țesuturilor slab vascularizate (oase, ligamente, dinți, păr, cartilaje), fluxul sanguin este foarte scăzut, iar consumul de anestezic este nesemnificativ.

Absorbția anestezicului poate fi reprezentată de o curbă care arată creșterea fa în timpul inducerii anesteziei (Fig. 7-2). Forma curbei este determinată de cantitatea de absorbție a anestezicelor în diferite grupuri de țesuturi (Fig. 7-3). Creșterea inițială bruscă a fa se explică prin umplerea nestingherită a alveolelor în timpul ventilației. După ce capacitatea grupului de țesuturi cu aport de sânge bun și grupul de țesut muscular a fost epuizată, rata de creștere a fa încetinește semnificativ.

Ventilare

Scăderea presiunii parțiale alveolare a anestezicului la intrarea în sânge poate fi compensată printr-o creștere a ventilației alveolare. Cu alte cuvinte, pe măsură ce ventilația crește, anestezicul este furnizat continuu, compensând absorbția de către fluxul sanguin pulmonar, care menține concentrația alveolară fracțională la nivelul necesar. Efectul hiperventilației asupra creșterii rapide a F/\/Fi este evident mai ales atunci când se utilizează anestezice cu solubilitate ridicată, deoarece acestea sunt absorbite în sânge în mare măsură.

Orez. 7-2. fa ajunge mai repede la Fi cu protoxid de azot (un anestezic cu solubilitate scăzută în sânge) decât cu metoxifluran (un anestezic cu solubilitate ridicată în sânge). Explicațiile denumirilor fa și Fi sunt date în Fig. 7-1. (Din: Eger E. L. II. Isoflurane: A reference and compendium. Ohio Medical Producta, 1981. Reproducere cu modificări, cu permisiune.)

Orez. 7-3. Creșterea și scăderea presiunii parțiale alveolare preced modificări similare ale presiunii parțiale în alte țesuturi. (Din: Cowles A. L. et al. Absorbția și distribuția agenților anestezici prin inhalare în practica clinică. Anesth. Analg., 1968; 4: 404. Reproducere cu modificări, cu permisiunea.)

Când se utilizează anestezice cu solubilitate scăzută în sânge, creșterea ventilației are doar un efect mic. În acest caz, raportul FA/Fi atinge rapid valorile cerute fără intervenții suplimentare. Spre deosebire de efectul asupra debitului cardiac, depresia respiratorie cauzată de anestezice (de exemplu, halotan) slăbește rata de creștere a concentrației alveolare fracționate printr-un mecanism de feedback negativ.

Concentraţie

O scădere a presiunii parțiale alveolare a anestezicului la intrarea în sânge poate fi compensată printr-o creștere a concentrației fracționale a anestezicului în amestecul inhalat. Mă întreb că creșterea concentrației fracționale de anestezic în amestecul inhalat nu numai că crește concentrația alveolară fracțională, ci și crește rapid FA/Fi. Acest fenomen se numește efect de concentrare și este rezultatul a două fenomene. Primul dintre acestea se numește în mod eronat efectul de concentrare. Dacă 50% din anestezic intră în circulația pulmonară, iar concentrația fracționată a anestezicului în amestecul inhalat este de 20% (20 părți de anestezic la 100 părți de gaz), atunci concentrația alveolară fracționată va fi de 11% (10 părți de anestezic la 90 de părți de gaz). Dacă concentrația fracționată a anestezicului în amestecul inhalat este crescută la 80% (80 părți anestezic la 100 părți gaz), atunci concentrația alveolară fracționată va fi deja de 67% (40 părți anestezic la 60 părți gaz). Astfel, deși în ambele cazuri 50% din anestezic intră în sânge, o creștere a concentrației fracționate a anestezicului în amestecul inhalat duce la o creștere disproporționată a concentrației alveolare fracționate a anestezicului. În exemplul nostru, o creștere de 4 ori a concentrației fracționale în amestecul inhalat determină o creștere de 6 ori a concentrației alveolare fracționale. Dacă luăm cazul extrem, evident nerealist, când concentrația fracționată a anestezicului în amestecul inhalat este de 100% (100 părți din 100), atunci, în ciuda absorbției a 50% din anestezic de către sânge, concentrația alveolară fracționată din anestezic va fi 100% (50 de părți de anestezic la 50 de părți de gaz).

Efectul de îmbunătățire a influxului este al doilea fenomen datorită căruia apare efectul de concentrare. Să revenim la exemplul descris mai sus. Pentru a preveni colapsul alveolar, 10 părți de gaz absorbit trebuie înlocuite cu un volum echivalent de 20% inhalat din amestec. Astfel, concentrația alveolară fracțională va fi egală cu 12% (10 + 2 părți de anestezic la 100 de părți de gaz). După ce 50% din anestezicul este absorbit în sânge cu o concentrație fracționată în amestecul inhalat de 80%, este necesar să înlocuiți 40 de părți de gaz lipsă cu un volum echivalent de 80% din amestec. Aceasta va crește concentrația alveolară fracțională de la 67 la 72% (40 + 32 părți anestezic la 100 părți gaz).

Efectul de concentrare este cel mai important atunci când se utilizează protoxid de azot deoarece acesta, spre deosebire de alte anestezice inhalatorii, poate fi utilizat în concentrații foarte mari. Dacă, pe fondul unei concentrații mari de protoxid de azot, se administrează un alt anestezic inhalator, intrarea ambelor anestezice în fluxul sanguin pulmonar va crește (datorită aceluiași mecanism). Influența concentrației unui gaz asupra concentrației altuia se numește efect al doilea gaz.

^ Factori care influențează concentrația fracționată a anestezicului în sângele arterial (Fa)

Încălcarea relațiilor ventilație-perfuzie

În mod normal, presiunea parțială a anestezicului în alveole și în sângele arterial, după atingerea echilibrului, devine aceeași. Încălcarea relației ventilație-perfuzie duce la apariția unui gradient alveolo-arterial semnificativ: presiunea parțială a anestezicului în alveole crește (mai ales atunci când se utilizează anestezice foarte solubile), în sângele arterial scade (mai ales atunci când se utilizează anestezice solubile). Astfel, intubația bronșică eronată sau șuntul intracardiac încetinește inducerea anesteziei cu protoxid de azot într-o măsură mai mare decât cu halotan.

^ Factorii care influențează eliminarea anestezicului

Trezirea din anestezie depinde de scăderea concentrației de anestezic în țesutul cerebral. Eliminarea anestezicului are loc prin plămâni, precum și prin biotransformare și difuzie transdermică. Biotransformarea, de regulă, afectează doar ușor rata de scădere a presiunii parțiale a anestezicului în alveole. Anestezicele foarte solubile (de exemplu, metoxifluranul) sunt cele mai susceptibile la metabolism. Biotransformarea halotanului este mai mare decât biotransformarea enfluranului, prin urmare eliminarea halotanului, în ciuda solubilității sale mai mari, are loc mai rapid. Difuzia anestezicelor prin piele este scăzută.

Cel mai important rol îl joacă eliminarea anestezicelor inhalatorii prin plămâni. Mulți factori care accelerează inducerea anesteziei accelerează, de asemenea, trezirea: îndepărtarea gazului expirat, debitul ridicat de gaz proaspăt, volumul mic al circuitului de respirație, absorbția scăzută a anesteziei în circuitul de respirație și aparatul de anestezie, solubilitate scăzută a anestezicului, ventilație alveolară ridicată. Eliminarea protoxidului de azot are loc atât de repede încât concentrațiile alveolare de oxigen și dioxid de carbon sunt reduse. Se dezvoltă hipoxia de difuzie, care poate fi prevenită prin inhalarea de oxigen 100% timp de 5-10 minute după oprirea alimentării cu protoxid de azot. Excitarea durează de obicei mai puțin timp decât inducția, deoarece unele țesuturi au nevoie de foarte mult timp pentru a ajunge la echilibru și continuă să preia anestezicul până când presiunea parțială a țesutului depășește presiunea alveolară. De exemplu, țesutul adipos continuă să absoarbă anestezicul după ce alimentarea acestuia este oprită până când presiunea parțială a țesutului depășește presiunea alveolară, accelerând astfel trezirea. După anestezie pe termen lung, o astfel de redistribuire nu are loc (toate grupurile de țesuturi sunt saturate cu anestezic), prin urmare, rata de trezire depinde și de durata aplicării anestezicului.

^ Farmacodinamica anestezicelor inhalatorii

Teorii de acțiune ale anestezicelor generale

Anestezia generală este o stare fiziologică alterată caracterizată prin pierderea reversibilă a conștienței, analgezie completă, amnezie și un anumit grad de relaxare musculară. Există un număr mare de substanțe care pot provoca anestezie generală: gaze inerte (xenon), compuși anorganici simpli (protoxid de azot), hidrocarburi halogenate (halotan), compuși organici complecși (barbiturice). O teorie unificată a acțiunii anestezicelor trebuie să explice modul în care astfel de compuși, diferiți ca structură chimică, provoacă o stare destul de stereotipă de anestezie generală. În realitate, anestezicele își exercită cel mai probabil acțiunea prin diferite mecanisme (teoria specificității acțiunii anestezice). De exemplu, opioidele interacționează cu receptorii stereospecifici, în timp ce anestezicele inhalatorii nu au o relație precisă structură-activitate (receptorii opiaceelor ​​pot media unele dintre efectele minore ale anestezicelor inhalatorii).

La nivel macroscopic, nu există o singură regiune a creierului în care toate anestezicele inhalatorii își exercită efectele. Anestezicele afectează sistemul de activare reticular, cortexul cerebral, nucleul sfenoid, cortexul olfactiv și hipocampul. De asemenea, anestezicele suprimă transmiterea excitației în măduva spinării, în special la nivelul interneuronilor cornului dorsal implicați în percepția durerii. Diverse componente ale anesteziei sunt mediate de efectele anestezicelor la diferite niveluri ale sistemului nervos central. De exemplu, pierderea conștienței și amnezia sunt cauzate de acțiunea anestezicelor asupra cortexului cerebral, în timp ce suprimarea răspunsului direcționat la durere se datorează efectului asupra trunchiului cerebral și măduvei spinării. Într-un studiu făcut pe șobolani, s-a constatat că îndepărtarea cortexului cerebral nu a afectat potența anestezicului!

La nivel microscopic, anestezicele generale suprimă transmiterea sinaptică a excitației mult mai puternic decât transportul axonal, deși sunt afectați și axonii cu diametru mic. Anestezicele provoacă deprimarea excitației atât la nivel pre- și postsinaptic.

Conform ipoteza unitară Mecanismul de acțiune al tuturor anestezicelor inhalatorii la nivel molecular este același. Această poziție este confirmată de observația din care rezultă că puterea anestezicului este direct dependentă de solubilitatea sa în grăsimi. (regula Meyer-Overton), Conform acestei ipoteze, anestezia are loc datorită dizolvării moleculelor în structuri hidrofobe specifice. Desigur, nu toate moleculele liposolubile sunt anestezice (unele dintre aceste molecule, dimpotrivă, provoacă convulsii), iar corelația dintre potența și anestezicul liposolubil este doar aproximativă (Fig. 7-4).

Stratul bimolecular de fosfolipide din membranele celulare ale neuronilor conține multe structuri hidrofobe. Prin legarea de aceste structuri, anestezicele extind stratul bimolecular fosfolipidic la un volum critic, după care funcția membranei suferă modificări. (ipoteza volumului critic).În ciuda simplificării excesive evidente, această ipoteză explică fenomenul interesant de eliminare a anesteziei sub influența presiunii crescute. Când animalele de laborator au fost expuse la o presiune hidrostatică crescută, acestea au devenit rezistente la anestezice. Este posibil ca presiunea crescută să deplaseze unele molecule din membrană, crescând nevoia de anestezic.

Legarea anestezicului de membrană poate schimba semnificativ structura acestuia. Două teorii (teoria fluidității și teoria separării fazelor laterale) explicați efectul anestezicului prin influențarea formei membranei, o teorie - prin reducerea conductibilității. Modul în care modificările structurii membranei provoacă anestezia generală poate fi explicat prin mai multe mecanisme. De exemplu, distrugerea canalelor ionice duce la perturbarea permeabilității membranei la electroliți. Pot apărea modificări conformaționale ale proteinelor hidrofobe membranare. Astfel, indiferent de mecanismul de acțiune, se dezvoltă depresia transmisiei sinaptice. Anestezicele generale pot afecta canalele ionice, funcția mesagerilor secundari și receptorii de neurotransmițători. De exemplu, multe anestezice intensifică depresia SNC mediată de acidul gamma-aminobutiric. Mai mult, agoniştii receptorilor GABA adâncesc anestezia, în timp ce antagoniştii elimină multe dintre efectele anestezicelor. Efectele asupra funcției GAMK pot fi mecanismul principal de acțiune al multor anestezice. Antagoniştii receptorului N-metil-D-ac-partat (NMDA) sunt capabili să potenţeze anestezia.

^

Concentrație alveolară minimă

(MAC) este concentrația alveolară a anestezicului inhalator care împiedică mișcarea la 50% dintre pacienți ca răspuns la un stimul standardizat (de exemplu, incizia cutanată). MAC este o măsură utilă deoarece reflectă presiunea parțială a anestezicului în creier, permite compararea potenței diferitelor anestezice și oferă un standard pentru studiile experimentale (Tabelul 7-3). Cu toate acestea, trebuie amintit că MAC este o valoare medie statistică și valoarea sa în anestezie practică este limitată, mai ales în etapele însoțite de o schimbare rapidă a concentrației alveolare (de exemplu, în timpul inducției). Se adună valorile MAC ale diferitelor anestezice. De exemplu, un amestec de protoxid de azot 0,5 MAC (53%) Și 0,5 MAC de halotan (0,37%) provoacă o deprimare a SNC aproximativ comparabilă cu depresia care apare cu acțiunea a 1 MAC de enfluran (1,7%). Spre deosebire de depresia SNC, gradele de depresie miocardică pentru diferite anestezice la același MAC nu sunt echivalente: 0,5 MAC de halotan determină o inhibare mai pronunțată a funcției de pompare a inimii decât 0,5 MAC de protoxid de azot.

Orez. 7-4. Există o relație directă, deși nu strict liniară, între puterea anestezicului și solubilitatea sa în grăsimi. (Din: Lowe H. J., Hagler K. Gas Chromatography in Biology and Medicine. Churchill, 1969. Reproducere cu modificări, cu permisiune.)

MAC reprezintă doar un punct pe curba doză-răspuns, și anume ED 50 (ED 50%, sau 50% doza eficientă, este doza de medicament care provoacă efectul așteptat la 50% dintre pacienți.- Notă BANDĂ). MAK are valoare clinică dacă este cunoscută forma curbei doză-răspuns pentru anestezic. Aproximativ, putem presupune că 1,3 MAC din orice anestezic de inhalare (de exemplu, pentru halotan 1,3 X 0,74% = 0,96%) previne mișcarea în timpul stimulării chirurgicale la 95% dintre pacienți (adică 1,3 MAC - echivalent aproximativ cu DE 95%); la 0,3-0,4 MAC, are loc trezirea (MAC de veghe).

MAC se modifică sub influența factorilor fiziologici și farmacologici (Tabelul 7-4.). MAC este practic independent de tipul de creatură vie, de tipul acesteia și de durata anesteziei.

^ Farmacologia clinică a anestezicelor inhalatorii

Oxid de azot

Proprietăți fizice

Protoxidul de azot (N 2 O, „gaz de râs”) este singurul compus anorganic al anestezicelor inhalatorii utilizate în practica clinică (Tabelul 7-3). Protoxidul de azot este incolor, practic inodor, nu se aprinde și nu explodează, dar susține arderea ca oxigenul. Spre deosebire de toate celelalte anestezice inhalatorii, la temperatura camerei și presiunea atmosferică, protoxidul de azot este un gaz (toate anestezicele inhalatorie lichide sunt transformate în stare de vapori folosind evaporatoare, așa că sunt uneori numite anestezice formatoare de vapori.- Notă BANDĂ). Sub presiune, protoxidul de azot poate fi stocat ca lichid deoarece temperatura sa critică este mai mare decât temperatura camerei (vezi capitolul 2). Protoxidul de azot este un anestezic inhalator relativ ieftin.

^ Efect asupra organismului

A. Sistemul cardiovascular. Protoxidul de azot stimulează sistemul nervos simpatic, ceea ce explică efectul acestuia asupra circulației sanguine. Cu toate că in vitro anestezicul determină depresie miocardică; în practică, tensiunea arterială, debitul cardiac și frecvența cardiacă nu se modifică sau cresc ușor din cauza creșterii concentrației de catecolamine (Tabelul 7-5).

^ TABELUL 7-3. Proprietățile anestezicelor inhalatorii moderne

1 Valorile MAC prezentate sunt calculate pentru persoanele cu vârsta cuprinsă între 30-55 de ani și sunt exprimate ca procent de o atmosferă. Când este utilizat la altitudini mari, trebuie utilizată o concentrație mai mare de anestezic în amestecul inhalat pentru a obține aceeași presiune parțială. *Dacă MAC > 100%, sunt necesare condiții hiperbarice pentru a atinge 1,0 MAC.

Depresia miocardică poate avea semnificație clinică în boala coronariană și hipovolemie: hipotensiunea arterială rezultată crește riscul de a dezvolta ischemie miocardică.

Protoxidul de azot determină constricția arterei pulmonare, ceea ce crește rezistența vasculară pulmonară (PVR) și duce la creșterea presiunii atriale drepte. În ciuda îngustării vaselor cutanate, rezistența vasculară periferică totală (TPVR) se modifică ușor.

^ TABELUL 7-4.Factorii care influențează MAC

Factori	Impact asupra MAC	Note
Temperatura
Hipotermie	↓
Hipertermie	↓	, dacă >42°С
Vârstă
Tineri
Senil	↓
Alcool
Intoxicație acută	↓
Consumul cronic
Anemie
Numărul hematocritului	↓
PaO2
	↓
PaCO2
> 95 mmHg Artă.	↓	Cauzat de o scădere a pH-ului în LCR
Funcția tiroidiană
Hipertiroidismul	Nu afectează
Hipotiroidismul	Nu afectează
Presiunea arterială
BP medie	↓
Electroliții
Hipercalcemie	↓
Hipernatremie		Cauzat de modificări în compoziția LCR
Hiponatremie	↓
Sarcina	↓
Medicamente
Anestezice locale	↓	Cu excepția cocainei
Opioide	↓
Ketamina	↓
Barbituricele	↓
Benzodiazepine	↓
Verapamil	↓
Preparate cu litiu	↓
Simpatolitici
Metildopa	↓
rezerpină	↓
Clonidina	↓
Simpatomimetice
Amfetamina
Utilizare cronică	↓
Intoxicație acută
Cocaină
Efedrina

Deoarece protoxidul de azot crește concentrația de catecolamine endogene, utilizarea acestuia crește riscul de aritmii.

^ B. Sistemul respirator. Protoxidul de azot crește frecvența respiratorie (adică provoacă tahipnee) și scade volumul curent ca urmare a stimulării sistemului nervos central și posibil activării receptorilor de întindere pulmonară. Efectul general este o modificare ușoară a volumului minute al respirației și a PaCO2 în repaus. Unitatea hipoxică, adică o creștere a ventilației ca răspuns la hipoxemie arterială, mediată de chemoreceptorii periferici din corpii carotidieni, este inhibată semnificativ atunci când protoxidul de azot este utilizat chiar și la concentrații scăzute. Acest lucru poate duce la complicații grave care apar la pacientul în camera de recuperare, unde nu este întotdeauna posibilă identificarea rapidă a hipoxemiei.

^ B. Sistemul nervos central. Protoxidul de azot crește fluxul sanguin cerebral, determinând o ușoară creștere a presiunii intracraniene. Protoxidul de azot crește, de asemenea, consumul de oxigen din creier (CMRO 2). Protoxidul de azot într-o concentrație mai mică de 1 MAC asigură ameliorarea adecvată a durerii în stomatologie și în timpul procedurilor chirurgicale minore.

^ D. Conducere neuromusculară. Spre deosebire de alte anestezice inhalatorii, protoxidul de azot nu provoacă relaxare musculară vizibilă. Dimpotrivă, în concentrații mari (atunci când este utilizat în camere hiperbare) provoacă rigiditatea mușchilor scheletici. Protoxidul de azot nu cauzează probabil hipertermie malignă.

^ D. Rinichi. Protoxidul de azot reduce fluxul sanguin renal datorită rezistenței vasculare renale crescute. Aceasta reduce rata de filtrare glomerulară și diureza.