Drugi etap procesu pielęgniarskiego (diagnoza pielęgniarska). Drugi etap procesu pielęgniarskiego (diagnoza pielęgniarska) Identyfikacja problemów pacjenta

Pojęcie diagnozy pielęgniarskiej (problemu pielęgniarskiego) zostało po raz pierwszy oficjalnie uznane i uchwalone w USA w 1973 roku. Lista problemów pielęgniarskich zatwierdzona przez Amerykańskie Stowarzyszenie Pielęgniarek obejmuje obecnie 114 głównych pozycji, w tym hipertermię, ból, stres, izolację społeczną, złą higienę osobistą, stany lękowe, zmniejszoną aktywność fizyczną itp.

Diagnoza pielęgniarska to stan zdrowia pacjenta stwierdzony w wyniku badania pielęgniarskiego i wymagający interwencji pielęgniarki. Jest to diagnoza objawowa lub syndromiczna, w wielu przypadkach oparta na skargach pacjentów.

Głównymi metodami diagnozy pielęgniarskiej są obserwacja i rozmowa. Problem pielęgniarski determinuje zakres i charakter opieki nad pacjentem i jego otoczeniem. Pielęgniarka nie bierze pod uwagę choroby, ale zewnętrzną reakcję pacjenta na chorobę. Istnieje różnica pomiędzy diagnozą lekarską i pielęgniarską. Diagnoza lekarska koncentruje się na rozpoznawaniu stanów patologicznych, natomiast diagnoza pielęgniarska opiera się na opisie reakcji pacjentów na problemy zdrowotne.

Problemy pielęgniarskie można podzielić na fizjologiczne, psychologiczne i duchowe, społeczne.

§ Fizjologiczne, np. niedostateczne lub nadmierne odżywianie, zaburzenia połykania, swędzenie skóry, niewystarczająca higiena osobista.

§ Psychologiczne, na przykład niepokój związany ze swoim stanem, brak komunikacji, wsparcie ze strony rodziny

§ Duchowe – samotność, poczucie winy, potrzeba komunii świętej.

§ Społeczna – izolacja społeczna, sytuacja konfliktowa w rodzinie, problemy finansowe lub codzienne związane z niepełnosprawnością.

Oprócz tej klasyfikacji wszystkie problemy pielęgnacyjne dzielą się na:

§ Obecne - problemy, które w danej chwili niepokoją pacjenta (na przykład ból, duszność, obrzęk);

§ Potencjalne są problemy, które jeszcze nie istnieją, ale mogą pojawić się z czasem (np. ryzyko odleżyn u unieruchomionego pacjenta, ryzyko odwodnienia na skutek wymiotów i częste luźne stolce).

§ Priorytet – problemy, które należy rozwiązać w pierwszej kolejności.

Ponieważ pacjent zawsze ma kilka problemów, pielęgniarka musi ustalić system priorytetów, klasyfikując je jako pierwotne, wtórne i pośrednie.

Do głównych priorytetów zaliczają się te problemy pacjenta, które nieleczone mogą mieć dla niego szkodliwy wpływ.

Priorytety pośrednie to potrzeby pacjenta, które nie są ekstremalne i nie zagrażają życiu.

Priorytety drugorzędne to potrzeby pacjenta, które nie są bezpośrednio związane z chorobą lub rokowaniem (przykładowo u pacjenta po urazie rdzenia kręgowego problemem pierwotnym jest ból, problemem pośrednim jest ograniczona ruchliwość, problemem wtórnym jest lęk).

Kryteria wyboru priorytetów:

Ø Wszystkie stany awaryjne, na przykład ostry ból serca, ryzyko krwotoku płucnego.

Ø Najbardziej bolesne problemy dla pacjenta w tej chwili, to, co go najbardziej niepokoi, jest dla niego najbardziej bolesną i najważniejszą rzeczą w tej chwili. Na przykład pacjent z chorobą serca, cierpiący na ataki bólu w klatce piersiowej, bóle głowy, obrzęki, duszność, może wskazać duszność jako swoje główne cierpienie. W tym przypadku „duszność” będzie priorytetowym problemem pielęgniarskim.

Ø Problemy, które mogą prowadzić do różnych powikłań i pogorszenia stanu pacjenta. Na przykład ryzyko wystąpienia odleżyn u nieruchomego pacjenta.

Ø Problemy, których rozwiązanie prowadzi do rozwiązania szeregu innych problemów. Na przykład zmniejszenie strachu przed zbliżającą się operacją poprawia sen, apetyt i nastrój pacjenta.

Kolejnym zadaniem drugiego etapu procesu pielęgniarskiego jest sformułowanie diagnozy pielęgniarskiej – określenie reakcji pacjenta na chorobę i jego stan.

W przeciwieństwie do diagnozy lekarskiej, która ma na celu zidentyfikowanie konkretnej choroby lub istoty procesu patologicznego, diagnoza pielęgniarska może zmieniać się każdego dnia, a nawet w ciągu dnia, w miarę zmiany reakcji organizmu na chorobę.

Gdy tylko pielęgniarka zacznie analizować dane uzyskane podczas badania, rozpoczyna się drugi etap procesu pielęgniarskiego – identyfikacja problemów pacjenta i sformułowanie diagnozy pielęgniarskiej.

Problemy pacjenta- Są to problemy, które istnieją u pacjenta i uniemożliwiają mu osiągnięcie stanu optymalnego zdrowia w danej sytuacji, zarówno w stanie chorobowym, jak i procesie umierania. Na tym etapie formułowana jest ocena kliniczna pielęgniarki, która opisuje charakter istniejącej lub potencjalnej reakcji pacjenta na chorobę.

Cel diagnozy pielęgniarskiej jest opracowanie zindywidualizowanego planu opieki, tak aby pacjent i jego rodzina mogli dostosować się do zmian wywołanych problemami zdrowotnymi. Pielęgniarka na początku tego etapu identyfikuje potrzeby, których zaspokojenie u tego pacjenta jest zaburzone. Naruszenie potrzeb prowadzi do problemów dla pacjenta.

W zależności od charakteru reakcji pacjenta na chorobę i jego stanu wyróżnia się diagnozy pielęgniarskie:

1) fizjologiczny na przykład niedostateczne lub nadmierne odżywianie, nietrzymanie moczu;

2) psychologiczny na przykład niepokój związany ze swoim stanem, brak komunikacji, wypoczynku lub wsparcia rodzinnego;

3) duchowy, problemy związane z wyobrażeniami człowieka na temat jego wartości życiowych, religii, poszukiwania sensu życia i śmierci;

4) społeczny , izolacja społeczna, sytuacja konfliktowa w rodzinie, problemy finansowe lub domowe związane z niepełnosprawnością, zmianą miejsca zamieszkania.

W zależności od czasu problemy dzielimy na istniejący I potencjał . Istniejące problemy dzieją się w tej chwili, są to problemy „tu i teraz”. Na przykład ból głowy, brak apetytu, zawroty głowy, strach, niepokój, brak samoopieki itp. Potencjalne problemy nie występują w tej chwili, ale mogą pojawić się w dowolnym momencie. Należy przewidzieć wystąpienie tych problemów i zapobiegać im poprzez wysiłki personelu medycznego. Na przykład ryzyko zachłyśnięcia się wymiocinami, ryzyko infekcji związanej z operacją i obniżoną odpornością, ryzyko rozwoju odleżyn itp.

Z reguły u pacjenta rejestruje się jednocześnie kilka problemów, dlatego można podzielić je na istniejące i potencjalne priorytet- te, które są najbardziej istotne dla życia pacjenta i wymagają podjęcia decyzji w sposób priorytetowy, oraz drobny- których decyzja może zostać opóźniona.

Priorytety to:

1) warunki awaryjne;

2) problemy najbardziej bolesne dla pacjenta;

3) problemy, które mogą prowadzić do pogorszenia stanu pacjenta lub rozwoju powikłań;

4) problemy, których rozwiązanie prowadzi do jednoczesnego rozwiązania innych istniejących problemów;

5) problemy ograniczające zdolność pacjenta do samoopieki.

Priorytetowych diagnoz pielęgniarskich powinno być kilka (nie więcej niż 2-3).

Diagnoza ma na celu określenie problemów, jakich doświadcza pacjent oraz czynników, które przyczyniają się do tych problemów lub je powodują.

Po zebraniu informacji należy je przeanalizować w celu określenia jawnych i ukrytych niezaspokojonych potrzeb pacjenta w zakresie opieki. Konieczne jest określenie zdolności pacjenta do samoopieki, opieki domowej lub konieczności interwencji pielęgniarskiej. Pielęgniarka potrzebuje do tego określonego poziomu wiedzy zawodowej i umiejętności formułowania diagnozy pielęgniarskiej.

Diagnoza pielęgniarska- jest to ocena kliniczna pielęgniarki, która opisuje charakter istniejącej lub potencjalnej reakcji pacjenta na chorobę i jego stan (problemy), wskazując przyczyny takiej reakcji, której pielęgniarka może samodzielnie zapobiec lub zaradzić.

1. Badanie pielęgniarskie.

2. Diagnoza pielęgniarska.

3. Planowanie interwencji pielęgniarskiej.

4. R realizacja planu pielęgniarskiego (interwencja pielęgniarska).

5. Ocena wyniku.

Etapy przebiegają sekwencyjnie i są ze sobą powiązane.

Etap 1 SP - badanie pielęgniarskie.

Jest to zebranie informacji o stanie zdrowia pacjenta, jego osobowości, stylu życia i odzwierciedlenie uzyskanych danych w historii choroby pielęgniarskiej.

Cel: utworzenie bazy informacji o pacjencie.

Podstawą oceny pielęgniarskiej jest nauka o podstawowych potrzebach życiowych człowieka.

Potrzebować występuje fizjologiczny i (lub) psychologiczny niedobór tego, co niezbędne dla zdrowia i dobrego samopoczucia człowieka.

W praktyce pielęgniarskiej stosuje się klasyfikację potrzeb Virginii Henderson ( Model pielęgniarstwa W. Henderson, 1966), co sprowadziło całą ich różnorodność do 14 najważniejszych i nazwało je typami codziennych czynności. W swojej pracy V. Henderson wykorzystała teorię hierarchii potrzeb A. Maslowa (1943). Według jego teorii niektóre potrzeby człowieka są ważniejsze od innych. Pozwoliło to A. Maslowowi sklasyfikować je według systemu hierarchicznego: od potrzeb fizjologicznych (najniższy poziom) do potrzeb wyrażania siebie (najwyższy poziom). A. Maslow przedstawił te poziomy potrzeb w formie piramidy, ponieważ to właśnie ta liczba ma szeroką podstawę (podstawę, fundament), tak jak potrzeby fizjologiczne człowieka są podstawą jego życia (podręcznik s. 78 ):

1. Potrzeby fizjologiczne.

2. Bezpieczeństwo.

3. Potrzeby społeczne (komunikacja).

4. Szacunek do samego siebie i szacunek.

5. Wyrażanie siebie.

Zanim pomyślisz o zaspokojeniu potrzeb wyższego rzędu, musisz zaspokoić potrzeby niższego rzędu.

Biorąc pod uwagę realia rosyjskiej praktycznej opieki zdrowotnej, krajowi badacze S.A. Mukhina i I.I. Tarnowska proponuje świadczenie opieki pielęgniarskiej w ramach 10 podstawowych potrzeb człowieka:

1. Normalne oddychanie.

3. Funkcje fizjologiczne.

4. Ruch.

6. Higiena osobista i zmiana odzieży.

7. Utrzymanie prawidłowej temperatury ciała.

8. Utrzymanie bezpiecznego środowiska.

9. Komunikacja.

10. Pracuj i odpoczywaj.

Kluczowe źródła informacji o pacjencie

ocena członków rodziny pacjenta

Miód. personel medyczny dokumentacja danych specjalnych i miód

przyjaciele, literatura ankietowa

przechodnie

Metody gromadzenia informacji o pacjencie

Zatem m/s ocenia następujące grupy parametrów: fizjologiczne, społeczne, psychologiczne, duchowe.

subiektywny– obejmuje uczucia, emocje, odczucia (skargi) samego pacjenta dotyczące jego zdrowia;

M/s otrzymuje dwa rodzaje informacji:

cel- dane uzyskane w wyniku obserwacji i badań przeprowadzonych przez pielęgniarkę.

W związku z tym źródła informacji dzieli się także na obiektywne i subiektywne.

Badanie pielęgniarskie jest niezależne i nie może zostać zastąpione badaniem lekarskim, gdyż zadaniem badania lekarskiego jest przepisanie leczenia, natomiast badanie pielęgniarskie ma zapewnić motywowaną, zindywidualizowaną opiekę.

Zebrane dane są zapisywane w historii chorób pielęgniarskich przy wykorzystaniu specjalnego formularza.

Historia choroby pielęgniarskiej jest prawnym dokumentem protokołu samodzielnej, zawodowej działalności pielęgniarki w zakresie jej kompetencji.

Celem pielęgniarskiego wywiadu lekarskiego jest monitorowanie czynności pielęgniarki, realizacji przez nią planu opieki i zaleceń lekarza, analiza jakości opieki pielęgniarskiej oraz ocena profesjonalizmu pielęgniarki.

Etap 2 SP – diagnoza pielęgniarska

- To kliniczna ocena pielęgniarki opisuje charakter istniejącej lub potencjalnej reakcji pacjenta na chorobę oraz jego stan, najlepiej wskazując prawdopodobną przyczynę tej reakcji.

Cel diagnozy pielęgniarskiej: przeanalizować wyniki badania i określić, z jakim problemem zdrowotnym boryka się pacjent i jego rodzina, a także określić kierunek opieki pielęgniarskiej.

Z punktu widzenia pielęgniarki problemy pojawiają się, gdy pacjent z pewnych przyczyn (choroba, uraz, wiek, niesprzyjające środowisko) doświadcza następujących trudności:

1. Nie potrafi samodzielnie zaspokoić żadnej z potrzeb lub ma trudności z ich zaspokojeniem (np. nie może jeść z powodu bólu przy połykaniu, nie może poruszać się bez dodatkowego wsparcia).

2. Pacjent samodzielnie zaspokaja swoje potrzeby, ale sposób, w jaki je zaspokaja, nie przyczynia się do utrzymania jego zdrowia na optymalnym poziomie (np. uzależnienie od tłustych i pikantnych potraw obarczone jest chorobami układu trawiennego).

Mogą wystąpić problemy :

Istniejące i potencjalne.

Istniejący– to problemy, które w danej chwili nurtują pacjenta.

Potencjał– takie, które nie istnieją, ale mogą z czasem się pojawić.

Według priorytetu problemy są klasyfikowane jako pierwotne, pośrednie i wtórne (priorytety są zatem klasyfikowane w podobny sposób).

Problemy pierwotne obejmują problemy związane ze zwiększonym ryzykiem i wymagające pomocy w nagłych przypadkach.

Pośrednie nie stanowią poważnego zagrożenia i pozwalają na opóźnienie interwencji pielęgniarskiej.

Problemy wtórne nie są bezpośrednio związane z chorobą i jej rokowaniem.

Na podstawie zidentyfikowanych problemów pacjenta pielęgniarka przystępuje do stawiania diagnozy.

Cechy charakterystyczne diagnoz pielęgniarskich i medycznych:

Diagnoza lekarska Diagnoza pielęgniarska

1. identyfikuje konkretną chorobę; identyfikuje reakcję pacjenta

lub istota patologii choroby lub stanu

proces

2. odzwierciedla cel medyczny – wyleczenie, cel pielęgniarski – rozwiązywanie problemów

pacjent z ostrą patologią pacjenta

lub doprowadzić chorobę do etapu

remisja w przebiegu przewlekłym

3. Z reguły prawidłowo dostarczone zmiany okresowo

diagnoza lekarza nie ulega zmianie

Struktura diagnozy pielęgniarskiej:

Część 1 – opis reakcji pacjenta na chorobę;

Część 2 – opis możliwej przyczyny tej reakcji.

Na przykład: 1 godz. - zaburzenia odżywiania,

2 godz. – związane z niskimi możliwościami finansowymi.

Klasyfikacja diagnoz pielęgniarskich(w zależności od charakteru reakcji pacjenta na chorobę i jego stanu).

Fizjologiczne (na przykład pacjent nie trzyma moczu pod obciążeniem). Psychologiczne (na przykład pacjent boi się, że nie obudzi się po znieczuleniu).

Duchowe - problemy wyższego rzędu, związane z wyobrażeniami człowieka o jego wartościach życiowych, z jego religią, poszukiwaniem sensu życia i śmierci (samotność, poczucie winy, strach przed śmiercią, potrzeba komunii świętej).

Społeczna – izolacja społeczna, sytuacja konfliktowa w rodzinie, problemy finansowe lub codzienne związane z niepełnosprawnością, zmianą miejsca zamieszkania itp.

Zatem w modelu W. Hendersona diagnoza pielęgniarska zawsze odzwierciedla deficyt samoopieki pacjenta i ma na celu jego uzupełnienie i przezwyciężenie. Zazwyczaj u pacjenta diagnozuje się kilka problemów zdrowotnych jednocześnie. Problemy pacjenta są brane pod uwagę jednocześnie: pielęgniarka rozwiązuje wszystkie problemy, które stawia, w kolejności ich ważności, zaczynając od najważniejszych i dalszych w kolejności. Kryteria wyboru kolejności ważności problemów pacjenta:

Najważniejsze, zdaniem samego pacjenta, jest dla niego najbardziej bolesne i szkodliwe lub przeszkadza w realizacji samoopieki;

Problemy, które przyczyniają się do zaostrzenia choroby i wysokiego ryzyka powikłań.

Etap 3 SP – planowanie interwencji pielęgniarskiej

Polega to na ustaleniu celów i przygotowaniu indywidualnego planu interwencji pielęgniarskiej odrębnie dla każdego problemu pacjenta, zgodnie z kolejnością ich ważności.

Cel: Na podstawie potrzeb pacjenta identyfikacja problemów priorytetowych, opracowanie strategii osiągnięcia celów (planu) i określenie kryterium ich realizacji.

Dla każdego problemu priorytetowego wypisane są konkretne cele pielęgniarskie i dla każdego konkretnego celu należy wybrać konkretną interwencję pielęgniarską.

Gdy tylko pielęgniarka zacznie analizować dane uzyskane podczas badania, Drugim etapem procesu pielęgniarskiego jest identyfikacja problemów pacjenta i sformułowanie diagnozy pielęgniarskiej

Z punktu widzenia pielęgniarki problemy pojawiają się, gdy pacjent z pewnych przyczyn (choroba, uraz, wiek, niesprzyjające środowisko) doświadcza następujących trudności:

1. Nie potrafi samodzielnie zaspokoić żadnej z potrzeb lub ma trudności z ich zaspokojeniem (np. nie może jeść z powodu bólu przy połykaniu, nie może poruszać się bez dodatkowego wsparcia).

2. Pacjent samodzielnie zaspokaja swoje potrzeby, ale sposób, w jaki je zaspokaja, nie przyczynia się do utrzymania jego zdrowia na optymalnym poziomie (np. uzależnienie od tłustych i pikantnych potraw obarczone jest chorobami układu trawiennego).

Jak prawidłowo sformułować diagnozę pielęgniarską? W tym celu konieczna jest analiza danych zebranych przez pielęgniarkę w pierwszym etapie procesu pielęgnowania.

Schemat analizy danych uzyskanych podczas badania pielęgniarskiego:

1. Zidentyfikuj potrzeb, których zaspokojenie zostało zakłócone. W tym celu należy porównać dla każdej z 10 potrzeb zwykłą zdolność do samoopieki i zdolność do samoopieki w danej chwili, identyfikując istniejący lub potencjalny deficyt samoopieki, tj. ustalić, czy występują problemy.

W zależności od czasu wystąpienia problemu, pacjenta dzielimy na rzeczywistego i potencjalnego.

Prawdziwe - problemy, które pojawiają się w danej chwili, tu i teraz, na przykład dzisiaj pacjent nie ma apetytu.

Potencjalne - prawdopodobne, możliwe problemy zdrowotne w przyszłości, których wystąpieniu można zapobiec dzięki wysiłkom personelu medycznego. Np. ryzyko upadków u pacjenta z zaburzoną koordynacją ruchów, ryzyko odwodnienia na skutek utrzymującej się biegunki.

Przykład: obserwacja obejmuje 50-letniego pacjenta z urazem kręgosłupa. Ofiara ma ścisły odpoczynek w łóżku. Aktualnymi problemami pacjenta są ból, stres, ograniczona mobilność, brak samoopieki i komunikacji; potencjalne problemy - ryzyko wystąpienia odleżyn, zapalenia płuc, obniżonego napięcia mięśniowego, nieregularnych wypróżnień (zaparcia, szczeliny, hemoroidy).

Trzeba powiedzieć, że z jednej strony obecność problemu jest podstawą opieki pielęgniarskiej, z drugiej jednak strony nie każdy problem wymaga opieki pielęgniarskiej. Ponadto nie wszyscy pacjenci cierpiący na tę samą chorobę lub zaburzenie borykają się z tymi samymi problemami. Często pacjent przystosowuje się do swojej choroby lub bezradności (zależności) w taki sposób, że nie prowadzi to do problemów i dlatego nie wymaga opieki pielęgniarskiej. I tak np. w wyniku choroby dana osoba nie ma władania prawą ręką, ale nauczyła się wykonywać wszystkie codzienne czynności i może zaspokoić część swoich potrzeb (higiena osobista, ubieranie się itp.) lewą ręką więc nie ma problemu i nie ma potrzeby opieki pielęgniarskiej.

W tabeli 3 przedstawiono fragment arkusza oceny stanu pacjenta według modelu V. Hendersona oraz przykłady sformułowań problemowych (aktualnych i potencjalnych).

Rzeczywiste i potencjalne problemy pacjenta (tab. 3)

Podstawowe potrzeby	Problemy pacjenta (rzeczywiste i (p)potencjalne)
Oddychanie: częstość oddechów - 28 na minutę, duszność, kaszel, ból podczas oddychania	Boję się głęboko oddychać z powodu bólu w klatce piersiowej
Odżywianie i picie: ograniczenie odżywiania: wzrost 175 cm, masa ciała 50 kg, napoje ≈ 1,5 litra dziennie, zmniejszenie apetytu	Nie rozumie potrzeby picia większej ilości płynów (p): Osłabienie spowodowane zmniejszonym odżywianiem, utratą wagi
Objawy fizjologiczne: prawidłowe oddawanie moczu, stolec raz na 3 dni	(n): Prawdopodobieństwo utraty stolca
Aktywność fizyczna: lekarz zalecił leżenie w łóżku, do toalety może chodzić przy pomocy siostry.	Nie rozumie potrzeby leżenia w łóżku
Sen i odpoczynek: śpi dobrze, ale na 3 poduszkach potrzebuje odpoczynku w ciągu dnia	(n): Możliwe zaburzenia snu spowodowane dusznością i kaszlem
Umiejętność ubierania się i rozbierania: samodzielnie zakłada i zdejmuje ubranie, buty - z trudem	(n): Ryzyko upadku z powodu niezasznurowanych butów
Temperatura ciała i zdolność do jej regulacji: 38,2°C	Pocenie się: nie może samodzielnie zmienić ubrania (zdjąć mokrego ubrania) w nocy
Umiejętność utrzymania higieny osobistej i dbania o swój wygląd: potrafi wykonywać codzienne czynności higieniczne (mycie, szczotkowanie zębów), potrafi wykonywać czynności higieny ogólnej przy pomocy pielęgniarki, jest nieogolony	Nie ma ochoty wykonywać codziennych czynności higienicznych, nie dba o swój wygląd, nie ma maszynki do golenia i szczoteczki do zębów, (p): Zakażenie jamy ustnej (nie myje zębów z powodu braku szczoteczki)
Umiejętność zapewnienia sobie bezpieczeństwa: spokojny, apatyczny, nie myśli o swoim bezpieczeństwie podczas chodzenia	Nie rozumie konieczności dbania o swoje bezpieczeństwo
Komunikacja: rozumie pytania: odpowiada na nie niechętnie, słuch jest osłabiony	(p): Brak zrozumienia pytania ze względu na ubytek słuchu. (p): Niekompletne informacje ze względu na niechęć do komunikowania się
Umiejętność przestrzegania zwyczajów i rytuałów zgodnie z religią: Prawosławny, nie przestrzega żadnych rytuałów	-
Zdolność do pracy, satysfakcja z pracy: zdolny do pracy, na emeryturze, pracuje latem na wsi	Martwię się, że plony daczy zginą
Hobby, czas wolny: brak hobby	-
Wiedza na temat zdrowego stylu życia i potrzeby zdobywania informacji: brak konkretnej wiedzy, brak zainteresowania informacjami	Brak zrozumienia konieczności prowadzenia zdrowego stylu życia

2. Następnym krokiem jest sprawdzenie przyczyny trudności w zaspokojeniu określonej potrzeby, na przykład choroby lub urazu, leczenia, środowiska, w tym warunków szpitalnych, sytuacji osobistej (rodzinnej lub zawodowej).

3. Konieczne jest zidentyfikowanie realnego i potencjalnego możliwości pacjenta w zaspokajaniu określonych potrzeb, co jest dla niego wykonalne, a co nie jest wykonalne teraz, w bliższej i dalszej przyszłości. To wyznacza kierunek interwencji pielęgniarskiej. Pielęgniarka musi jasno zrozumieć, czy z czasem możliwości samoopieki nad pacjentem będą się zwiększać (np. po prostej operacji), czy też odwrotnie, zawężać się i coraz bardziej ograniczać (u osób starszych, nieuleczalnych).

Należy pamiętać, że aby włączyć pacjenta w świadomy udział w realizacji planu opieki, ważne jest dostarczenie mu jak najpełniejszej informacji o rzeczywistych i potencjalnych problemach oraz o planowanych interwencjach, aby im zapobiec.

Ponieważ pacjent w większości przypadków ma kilka problemów zdrowotnych, pielęgniarka nie może zacząć ich rozwiązywać w tym samym czasie. Aby więc skutecznie rozwiązać problemy pacjenta, pielęgniarka musi je rozpatrywać, uwzględniając priorytety, tj. według ważności, zaczynając od najważniejszych i kontynuując.

Priorytety sklasyfikowany jako pierwotne, średnie i wtórne. Priorytetem są problemy pacjenta, które nieleczone mogą mieć dla niego szkodliwy wpływ. Troski pacjenta o średnim priorytecie obejmują potrzeby pacjenta, które nie są ekstremalne i nie zagrażają życiu. Problemy drugorzędne to potrzeby pacjenta, które nie są bezpośrednio związane z chorobą lub rokowaniem (Gordon, 1987).

Wróćmy do naszego przykładu pacjenta z urazem rdzenia kręgowego i rozważmy go w kategoriach priorytetów. Spośród istniejących problemów pierwszą rzeczą, na którą pielęgniarka powinna zwrócić uwagę, jest ból, stres - problemy podstawowe, ułożone według ważności. Wymuszone pozycjonowanie, ograniczony ruch, brak samoopieki i komunikacji to problemy pośrednie.

Spośród potencjalnych problemów, najważniejsze to prawdopodobieństwo wystąpienia odleżyn i nieregularnych wypróżnień. Pośredni - zapalenie płuc, obniżone napięcie mięśniowe. Dla każdego zidentyfikowanego problemu pielęgniarka nakreśla plan działania, nie ignorując potencjalnych problemów, gdyż mogą one stać się oczywiste.

Potencjalne problemy mogą czasami być priorytetem. Przykładowo, pacjent w podeszłym wieku jest niedożywiony, ma nietrzymanie moczu i/lub stolca, jest unieruchomiony i ma niejasną świadomość – głównym problemem staje się potencjalny problem „wysokiego ryzyka wystąpienia odleżyn”.

Opracowując plan opieki, pielęgniarka powinna omówić najważniejsze kwestie z pacjentem i jego rodziną.

Wskazówki dotyczące partnerstwa:

o Kiedy pacjent zostanie przyjęty lub po raz pierwszy się z nim skontaktujesz, wyjaśnij, dlaczego chcesz, aby zaangażował się w jego własną opiekę. Poznaj jego opinię na ten temat.

o Wykorzystaj dokumentację jako sposób na włączenie pacjenta w tę pracę. Pozwól mu zapisać dane osobowe, jeśli pacjent sobie tego życzy.

o Korzystając ze swoich umiejętności komunikacyjnych, zachęć pacjenta do wyrażenia swoich poglądów i obaw. Na przykład przeprowadź ocenę pielęgniarską w formie rozmowy lub dialogu, a nie po prostu wypełniając arkusz odpowiedzi.

o Pracując z dokumentacją pielęgniarską staraj się stworzyć atmosferę otwartości. Pacjent będzie wtedy czuł się upoważniony do określenia i przeglądu podjętych decyzji i zapisów dotyczących jego opieki i oceny.

o Przedstaw tej osobie ocenę jej stanu i potrzeb w zakresie opieki. Dowiedz się, czy chce wyrazić swoją opinię, sprzeciwić się lub zasugerować zmiany.

o Jeśli to możliwe, zapewnij otwartą dokumentację pisemną, na przykład zapisując niektóre dane osobowe lub komentując skuteczność pomocy.

o Wyjaśnij pacjentowi, że jego dokumentacja jest poufna, dopóki sama osoba nie zechce udostępnić jej na przykład członkom rodziny.

o Dokładnie przejrzyj swoje wspólne plany, aby upewnić się, że nie powodują one niepożądanego podekscytowania, strachu lub wątpliwości, które mogłyby raczej zaszkodzić pacjentowi niż pomóc i skomplikować waszą współpracę.

o Gdy dana osoba nie może lub nie chce uczestniczyć w tym procesie (na przykład małe dzieci lub pacjenci w stanie nieprzytomności lub w poważnym stanie splątania), pielęgniarka sporządza plan opieki i w miarę możliwości rejestruje wszystkie zastrzeżenia pacjenta i opinie jego bliskich.

Zasady te zostały opracowane w Wielkiej Brytanii przez jeden z oddziałów pielęgniarskich.

Kryteria wyboru kolejności ważności problemów pacjenta:

Najważniejsze, zdaniem samego pacjenta, jest dla niego najbardziej bolesne i szkodliwe lub przeszkadza w realizacji samoopieki;

Problemy, które przyczyniają się do zaostrzenia choroby i wysokiego ryzyka powikłań. Jest rzeczą oczywistą, że w przypadkach zagrożenia życia pielęgniarka sama musi określić, jaki problem rozwiąże w pierwszej kolejności.

Na przykład pacjent leżący w łóżku ma trudności z oddychaniem z powodu silnego kataru, przez co śpi i źle się odżywia, ma suchość w ustach, ból głowy i jest rozdrażniony. W tym samym czasie pielęgniarka dowiedziała się, że pacjentowi czasami „opuszczane są” zastrzyki insuliny. Opiekę pielęgniarską należy rozpocząć od rozwiązania problemu podawania insuliny jako najważniejszego, a następnie stopniowo przechodzić do rozwiązywania kolejnych problemów.

Po zidentyfikowaniu problemów pacjenta należy rozwiązać następujące zadanie drugiego etapu - sformułować diagnozę pielęgniarską. Obecnie można spotkać wiele definicji diagnozy pielęgniarskiej. Definicje te powstały z uznania diagnozy pielęgniarskiej za część działalności zawodowej pielęgniarki.

Według modelu W. Hendersona diagnoza pielęgniarska odzwierciedla deficyt samoopieki pacjenta, ma na celu jego uzupełnienie i przezwyciężenie, a co za tym idzie – diagnoza pielęgniarska można uznać za opis rzeczywistego lub potencjalnego deficytu samoopieki spowodowanego naruszeniem zaspokojenia powszechnych potrzeb człowieka w związku z jego stanem zdrowia.

Diagnostyka pielęgniarska - II etap procesu pielęgnowania

Celem diagnozy pielęgniarskiej jest analiza wyników oceny i ustalenie, z jakim problemem zdrowotnym boryka się pacjent i jego rodzina oraz nakreślenie planu opieki pielęgniarskiej.

Po zakończeniu oceny pacjenta pielęgniarka przystępuje do ustaleniadiagnoza pielęgniarska. Greckie słowo oznaczające „rozeznanie” w odniesieniu do lekarza oznacza ustalenie przyczyny cierpienia na podstawie identyfikacji objawów.

Diagnoza pielęgniarska - Jest to przemyślany wniosek, oparty na analizie i interpretacji informacji uzyskanych podczas badania, omawiający reakcje zdrowotne pacjenta, a nie rozpoznanie chorób.

Aby zrozumieć znaczenie i znaczenie diagnozy pielęgniarskiej, należy poznać ewolucję diagnozy pielęgniarskiej.

Dyskusja na ten temat rozpoczęła się w latach trzydziestych XX wieku w USA. W literaturze medycznej dotyczącej pielęgniarstwa można znaleźć wiele definicji „diagnozy pielęgniarskiej”. Opublikowano wiele artykułów za i przeciw stosowaniu diagnozy pielęgniarskiej. Definicje te uległy zmianie w miarę jak termin diagnoza pielęgniarska zyskał większe zrozumienie wśród profesjonalistów. Jednakże niektóre wspólne elementy tych definicji obejmują pojęcie „pielęgnacji”, „problemów pacjenta i zdrowia”. Ponadto każda definicja uwzględnia ocenę kliniczną i podejmowanie decyzji.

W latach 80-tych wzmogła się działalność na rzecz diagnostyki pielęgniarskiej, a w 1991 r. diagnoza pielęgniarska została uwzględniona w Standardach Praktyki Pielęgniarstwa Klinicznego (USA). Jaka jest różnica między diagnozą lekarską a diagnozą pielęgniarki: (Tabela nr 4).

Diagnoza medyczna (lekarska). to określenie stanu chorobowego na podstawie specjalnej oceny objawów przedmiotowych i podmiotowych oraz wywiadu chorobowego. Diagnostyka medyczna koncentruje się na rozpoznawaniu chorób.

Diagnoza pielęgniarska to stwierdzenie dotyczące aktualnej lub potencjalnej reakcji pacjenta na chorobę (problem zdrowotny), którą pielęgniarka ma kompetencje leczyć. Diagnoza pielęgniarska odzwierciedla poziom zdrowia pacjenta lub reakcję na chorobę lub proces chorobowy. Diagnoza lekarza idiagnoza pielęgniarki ustalane są na podstawie fizjologicznych, psychologicznych, społeczno-kulturowych, duchowych i innych wskaźników badania pacjenta.

Cele i zadania diagnostyka lekarska - określ chorobę i przepisz leczenie.

Cele diagnozy pielęgniarskiej - przeanalizować wyniki badania i określić, z jakim problemem zdrowotnym boryka się pacjent i jego rodzina, a także nakreślić plan opieki pielęgniarskiej.

Zadanie diagnostyczne pielęgniarki - rozwój indywidualny plan opiekę nad pacjentem, aby pacjent i jego rodzina mogli dostosować się do zmian, jakie mogą wynikać z problemów zdrowotnych.

Postawienie diagnozy pielęgniarskiej - jest to identyfikacja problemów zdrowotnych pacjenta.

Diagnozy pielęgniarskie można przypisać do pacjenta, rodziny, społeczności itp. oraz wziąć pod uwagę czynniki fizyczne, intelektualne, emocjonalne (psychologiczne), społeczne i duchowe zidentyfikowane podczas egzaminu.

Struktura diagnozy pielęgniarskiej

Opis reakcji pacjenta na chorobę

opis możliwej przyczyny tej reakcji

Tabela nr 3

Druga faza proces pielęgnowania – diagnoza pielęgniarska – obejmuje następujące działania:

I . Przetwarzanie informacji uzyskanych podczas egzaminu

Pielęgniarka musi mieć pewność, że dane z badaniakorespondować określony środek diagnostyczny (standard, odniesienie).

Przykładowo, pytając pacjenta o charakter bólu, uzyskujemy subiektywną informację. Jednak badanie palpacyjne bolącego miejsca i zniekształconej od bólu twarzy pacjenta jest obiektywną informacją.

Nieuwaga, pośpiech i nieodpowiedzialność pielęgniarki mogą prowadzić do niepożądanych błędów. Błędy te mogą wystąpić na każdym etapie procesu pielęgniarskiego: podczas badania i stawiania diagnozy pielęgniarskiej, sporządzania planu opieki pielęgniarskiej, podczas praktycznej realizacji planu i oceny wyników. Amerykańscy naukowcy Potter P. i Perry A. zalecają kilka sposobów uniknięcia błędów diagnostycznych:

Określ reakcję pacjenta na chorobę.

Zdefiniuj formułę diagnostyczną.

Ustal przyczynę, którą można wyleczyć w procesie opieki nad pacjentem.

Określ potrzebę pacjenta dotyczącą określonego przebiegu leczenia lub analizy.

Określ reakcję pacjenta na sprzęt.

Zrozum problem pacjenta, a nie pielęgniarki.

Zrozum problem pacjenta, a nie interwencję.

Zrozum problem pacjenta, a nie cel.

Unikaj szkodliwego języka.

Zidentyfikuj tylko jeden problem pacjenta w sformułowaniu diagnostycznym.

P. Identyfikacja problemów pacjenta

Po przetworzeniu informacji pielęgniarka identyfikuje problemy zdrowotne pacjenta.

Problemy mogą być następujące:

fizyczny ( fizjologiczny )

psychologiczny

społeczny

duchowy

Na przykład wkardiologiczne 70-letnia pacjentka została przyjęta na oddział z powodu ciężkiej duszności wydechowej i bólu głowy, które pojawiły się pod wpływem zapachu gazu. Podczas badania pacjentka była niespokojna, martwiła się pogorszeniem stanu zdrowia, a duszność pojawiała się za każdym razem, gdy kobieta zapalała kuchenkę gazową i długo nie ustępowała. Powiedziała też pielęgniarce, że mieszka sama i nie ma w domu nikogo, kto mógłby podlać kwiaty; Kobieta obawiała się także, że pości teraz i czy będzie w stanie ją przestrzegać w trakcie leczenia.

Tabela nr 4

Identyfikujemy problemy pacjenta.

Fizjologiczne - silna duszność, ból głowy.

Psychologiczne - obawy o pogarszający się stan zdrowia (ataki stały się częstsze), obawy o kwiaty (wyschną).

Duchowy - post.

III. Formułowanie diagnoz pielęgniarskich

Po rozpoznaniu problemów pacjenta należy sformułować diagnozy pielęgniarskie. Stowarzyszenie Pielęgniarek Amerykańskich (AAM) zidentyfikowało główne problemy pacjentów:

Ograniczenie samoobsługi.

Zaburzenia snu, odpoczynku, odżywiania, seksualności, krążenia krwi itp.

niewydolność serca

zaburzenia odżywiania (niskie, wysokie itp.)

zmniejszona wymiana gazowa

3. Ból (dyskomfort)

chroniczny ból

chroniczne zatwardzenie

biegunka

4. Niestabilność emocjonalna związana z chorobą zagrażającą zdrowiu i ŻYCIU.

uczucie strachu

uczucie rozpaczy, beznadziei

martwić się o kogoś lub o coś

podekscytowanie...

niezdecydowanie w podejmowaniu decyzji

brak chęci do zadbania o siebie

5. Upośledzone myślenie

zaburzenia mowy

niewłaściwa ocena własnego stanu

sytuacyjna utrata poczucia własnej wartości.

Problemy związane z cyklami życia (narodziny, śmierć, etapy rozwojowe)

Problemy w związku

konflikty rodzinne

stresujące sytuacje

Nie jest to pełna lista sformułowań diagnoz pielęgniarskich. Pielęgniarka musi zawsze pamiętać, że jej zadaniem nie jest zdefiniowanie choroby, ale określenie poziomu stanu zdrowia lub reakcji na chorobę lub proces patologiczny.

Jakie diagnozy pielęgniarskie można postawić pacjentowi w naszym przykładzie?

Ciężka duszność - upośledzona czynność oddechowa, zmniejszona wymiana gazowa. Diagnoza:

„Martwij się nasilonymi epizodami duszności”. Diagnoza:

„Martwię się o kwiaty pozostawione w domu”. Diagnoza:

„Niepokój związany z postem”. Diagnoza:

IV. Dokumentacja

Wszystkie ustalone diagnozy pielęgniarskie odnotowane są w historii choroby – w karcie procesu pielęgniarskiego. Pielęgniarka musi jasno znać pojęcie, za pomocą którego zdefiniowała diagnozę, aby nie było rozbieżności, ponieważ proces pielęgnowania jest prowadzony przez różne pielęgniarki.

Znaczenie diagnozy pielęgniarskiej i jej zastosowanie w tworzeniu planu opieki pielęgniarskiej:

Zastosowanie diagnozy pielęgniarskiej jest mechanizmem ustalania zakresu opieki pielęgniarki nad pacjentem.

Diagnozy formułowane przez pielęgniarkęnadawać kierunek procesowi planowania oraz wybór metody leczenia w celu osiągnięcia pożądanych rezultatów. Oczekiwane wyniki są przewidywane dla każdej diagnozy pielęgniarki. Diagnoza pielęgniarki i późniejszy plan leczenia w opiece nad pacjentempomóc w przekazaniu obaw pacjentów innym specjalistom poprzez plan leczenia, konsultacje, plany wypisów i konferencje dotyczące opieki nad pacjentem.

Diagnoza pielęgniarkiułatwia przekazywanie informacji pomiędzy pielęgniarkami.

Lista wstępnej diagnozy sporządzona przez pielęgniarkę jest łatwo dostępnym punktem odniesienia pozwalającym określić aktualne potrzeby lecznicze i pielęgnacyjne pacjenta.

Diagnozy pielęgniarskie równieżzachęcanie pielęgniarki do rozwijania umiejętności organizacyjnych, pomagają bowiem nadać większą wagę potrzebom pacjenta.

Diagnozy pielęgniarskie służą do sporządzenia notatki pielęgniarki o postępie stanu pacjenta, wystawienia skierowań do lekarza specjalisty, zapewnienia skutecznego leczenia i opieki nad pacjentem podczas przenoszenia go z jednego oddziału na drugi, ze szpitala do szpitala. Planując wypis ze zdiagnozowanych pacjentów, pielęgniarki zapewniają sposób przekazania informacji i ustalenia, jakiego leczenia i opieki pacjent nadal potrzebuje.

Diagnozy pielęgniarskie może służyćcentrum zapewniania jakości, doskonalenia pracy pielęgniarek i wspólnych przeglądów.

Zapewnienie jakości to kontrola i ocena jakości i zgodności leczenia i opieki nad pacjentem w porównaniu z przyjętymi standardami. Podnoszenie jakości pracy pielęgniarki to dokonywana przez specjalistów ocena sposobu, w jaki pielęgniarka wykonuje swoją pracę praktyczną, podnosi swoje kwalifikacje lub uczestniczy w badaniach naukowych.Koncentrując się na diagnozie pielęgniarki, recenzent może określić, czy leczenie i opieka nad pacjentem były właściwe i prowadzone zgodnie z przyjętymi standardami praktyki.

Pielęgniarka odpowiada za swój osąd i działania na wszystkich etapach procesu pielęgniarskiego – od zebrania danych i oceny stanu zdrowia pacjenta po ocenę efektywności i osiągnięcie wyznaczonych celów.

III etap procesu pielęgniarskiego – planowanie interwencji pielęgniarskich

Cel: planowanie opieki: w oparciu o potrzeby pacjenta, wyróżnić zadania priorytetowe, opracować strategię osiągania celów, określić kryteria ich realizacji.

Ocena pielęgniarska i formułowanie diagnoz pielęgniarskich stanowią etap planowania w procesie pielęgniarskim. Planowanie to kategoria, która definiuje zachowanie pielęgniarskie w zakresie definiowania i ustalania celów skupionych na pacjenciestrategie aby osiągnąć cele.Podczas planowania:

priorytety są ustalone;

ustalane są cele i oczekiwane rezultaty;

dobierane są środki opieki nad pacjentem;

ustalono możliwe konsekwencje;

sporządzany jest plan opieki pielęgniarskiej.

1. Ustalanie priorytetów

Po ustaleniu konkretnych diagnoz pielęgniarskich pielęgniarka określa priorytety w zależności od ciężkości diagnozy. Priorytety pielęgniarskie ustala się w celu określenia kolejności udzielania interwencji pielęgniarskich, gdy pacjent ma wiele problemów.

Ustalanie priorytetów nie polega po prostu na umieszczeniu w wykazie diagnoz pielęgniarskich według ich ciężkości i znaczenia psychospołecznego. Jest to raczej metoda, w której pacjent i pielęgniarka współpracują w celu postawienia diagnozy w oparciu o pragnienia, potrzeby i bezpieczeństwo pacjenta.

Tabela nr 5

Podstawowe potrzeby psychospołeczne są o jeden stopień wyższe od potrzeb bezpieczeństwa. Mniej uwagi można poświęcić potrzebom miłości, szacunku i wyrażania siebie. Pielęgniarka powinna być świadoma sytuacji, w których nie ma pilnej potrzeby fizycznej,Ale priorytetem mogą być potrzeby psychologiczne, społeczno-kulturowe, rozwojowe i duchowe pacjenta.

Ponieważ pacjent ma kilka diagnoz, pielęgniarka nie może rozpocząć ich leczenia jednocześnie, po ich ustaleniu. Wyboru dokonuje na podstawie pilności, charakteru przepisanego leczenia i interakcji między diagnozami. Priorytety są klasyfikowane jako:

podstawowy

średnio-średnie

Tabela nr 6

Podstawowy priorytet (wiodące znaczenie) ma diagnoza pielęgniarska (lub stan pacjenta, jego reakcja), realizacjakogo wymaga pilnych działań, ponieważ od rozwiązania tego problemu zależy stan pacjenta i dalsze leczenie.

Przejdźmy do mapy procesu pielęgniarskiego.

Diagnoza pielęgniarska uczucia „pełności” w okolicy brzucha na skutek długotrwałego zalegania stolca jest traktowana priorytetowo, gdyż po rozmowie z pacjentem pielęgniarka

wniosek jest taki, że rozwiązanie tego konkretnego problemu jest zadaniem priorytetowym.

Mediator Priorytetowo traktowane są diagnozy, które nie wymagają działań doraźnych.

W przypadku naszego pacjenta są to diagnozy:

Wysokie ryzyko nawracających zaparć związanych ze złą dietą i siedzącym trybem życia.

Brak dbałości o swoje zdrowie.

Wysokie ryzyko przewlekłych chorób przewodu pokarmowego na skutek długotrwałych, uporczywych zaparć.

Brak wiedzy na temat zdrowego odżywiania.

Wtórny priorytetem są potrzeby pacjenta niezwiązane bezpośrednio z chorobą i rokowaniem.

W naszym przykładzie takich przedziałów nie ma i tutaj opinie pacjenta i pielęgniarki są zbieżne. Ale sytuacja może być inna. Na przykład diagnoza deficytów w zakresie samoopieki może mieć drugorzędny priorytet, ale powinna to być wspólna decyzja pacjenta i pielęgniarki.

Pamiętać!

1. Priorytety opieki są ustalane w celu określenia kolejności

przeprowadzana jest interwencja pielęgniarska.

2. To nie jest po prostu lista diagnoz pielęgniarskich według ich ciężkości i
znaczenie psychospołeczne. Jest to metoda, w której pacjent i pielęgniarka współpracują w celu postawienia diagnozy w oparciu o pragnienia, potrzeby i bezpieczeństwo pacjenta.

2. Określenie celów i oczekiwanych rezultatów

Cele i oczekiwane wyniki są identyfikowane poprzez badanie zachowania lub reakcji pacjenta w oparciu o doświadczenie pielęgniarki w pielęgniarstwie. Po zbadaniu, postawieniu diagnozy i ustaleniu podstawowych potrzeb pacjenta, pielęgniarka ustala z pacjentem cele i oczekiwane rezultaty każdej diagnozy.

Istnieją dwa powody, dla których warto zapisywać cele i oczekiwane rezultaty.

Po pierwsze, cele i oczekiwane rezultaty wyznaczają kierunek indywidualnej opieki pielęgniarskiej.

Po drugie, cele i wyniki służą określeniu skuteczności pomocy.

Celem pracy jest określenie reakcji pacjenta na opiekę pielęgniarską.

Każdemu celowi i każdemu oczekiwanemu rezultatowi należy przeznaczyć czas na ocenę. Przydzielony czas zależy od charakteru problemu, etiologii, ogólnego stanu pacjenta i przepisanego leczenia.

Ponieważ każdy pacjent inaczej reaguje na różne sytuacje życiowe, dlatego diagnozy pielęgniarskie i cele opieki będą wyjątkowe (niepowtarzalne, indywidualne).

Cele skoncentrowane na pacjencie wymagają aktywnego udziału pacjenta w ich definiowaniu, definiowaniu oczekiwanych wyników i ustalaniu planu opieki.

Cele muszą być realistyczne i osiągalne.

Cele powinny być konkretne, a nie niejasne i należy unikać sformułowań ogólnych („pacjent poczuje się lepiej”, „pacjent nie będzie odczuwał dyskomfortu”, „pacjent zostanie adoptowany”).

Cel powinien być sformułowany w granicach kompetencji pielęgniarskich, a nie medycznych.

Cele muszą mieć określone terminy ich osiągnięcia.

Cel musi być jasny dla pacjenta, jego rodziny i innych pracowników służby zdrowia.

Pacjent powinien być maksymalnie zaangażowany w proces planowania i wdrażania programów chroniących jego zdrowie. Ma on moralne prawo do uzyskania informacji niezbędnych do podjęcia poważnych decyzji, przyczynienia się do oceny zalet i wad wyboru opcji leczenia, do wyrażenia zgody, odmowy lub kontynuowania leczenia bez przymusu. Każda pielęgniarka musi być kompetentna w sprawach dotyczących praw moralnych i prawnych pacjenta oraz musi chronić i wspierać te prawa. Jeśli pacjent nie jest w stanie podjąć samodzielnej decyzji, należy znaleźć osobę, która byłaby w stanie to zrobić (krewnych, opiekunów). Pielęgniarka również powinna być świadoma takich sytuacji, c. w którym indywidualne prawa do samodzielności w zakresie opieki zdrowotnej mogą chwilowo schodzić na dalszy plan w celu ochrony społeczeństwa (np. jeżeli choroba wymaga izolacji pacjenta od społeczeństwa lub osoba chora stwarza bezpośrednie zagrożenie dla innych - formy ostre) psychoz, zwłaszcza niebezpiecznych infekcji itp.).

Cele powinny nie tylko zaspokajać doraźne potrzeby pacjenta, ale także obejmować działania zapobiegawcze i rehabilitacyjne.

Pacjentom wyznacza się dwa rodzaje celów: krótkoterminowe i długoterminowe.

Krótkoterminowe to cele, które należy zrealizować w krótkim czasie, zwykle krótszym niż tydzień.

Długoterminowy to cele, które można osiągnąć w dłuższym okresie, zwykle tygodni i miesięcy (podczas pobytu w szpitalu, po wypisie ze szpitala, po wypisie). Cele te mają zazwyczaj na celu zapobieganie powikłaniom, rehabilitację i zdobywanie wiedzy o zdrowiu.

Wróćmy do mapy procesu pielęgniarskiego.

Aby rozwiązać prawdziwy problem nr 1 - „uczucie pełności w jamie brzusznej z powodu długotrwałego zatrzymywania stolca”, zidentyfikowano dwa cele:

cel krótkoterminowy - pacjent w dniu hospitalizacji opróżni jelita lewatywą wykonaną przez pielęgniarkę;

cel długoterminowy - niezależne wypróżnienie przez pacjenta w momencie wypisu.

Dwa inne cele:

cel krótkoterminowy – w ciągu tygodnia pacjent w wyniku rozmów z pielęgniarką otrzyma informację na temat racjonalnego odżywiania;

cel długoterminowy - do czasu wypisu pacjent opanuje kompleks terapii ruchowej i automasażu w wyniku ciągłego szkolenia pod okiem instruktora terapii ruchowej, co pozwala rozwiązać wszystkie dotkliwe problemy pacjenta.

Podczas zapisywania celów należy wskazać następujące obowiązkowe punkty:

Wydarzenie – działanie . Na przykład pacjent samodzielnie opróżni jelita
opróżni jelita, otrzyma informacje, opanuje kompleks terapii ruchowej i samodzielnego masażu.

Kryterium - liczba, czas, odległość. Na przykład w dniu hospitalizacji do czasu
wypisu w ciągu tygodnia, do czasu wypisu.

Stan - asystent, asystent itp.

Na przykład za pomocą lewatywy podanej przez pielęgniarkę; na własną rękę; w wyniku zajęć z instruktorem fizjoterapii.

Ostatecznie cel prowadzi do określenia oczekiwanych rezultatów.

Oczekiwane rezultaty .

Oczekiwany rezultat to specjalna, etapowa koncepcja, która prowadzi do osiągnięcia celu. Efektem jest zmiana zachowania pacjenta w odpowiedzi na opiekę pielęgniarską. Wyniki oznaczają zmiany stanu pacjenta w zakresie fizjologii, socjologii, stanu emocjonalnego i duchowego. Zmianę tę wykrywa się poprzez obserwację reakcji pacjenta.

Zaplanowany przed planowaniem działań pielęgniarki, O.R. wyznaczyć kierunek działań pielęgniarskich.

LUB. wywodzą się z krótko- i długoterminowych celów skoncentrowanych na pacjencie i opierają się na diagnozach pielęgniarskich. Pisząc O.R. pielęgniarka musi upewnić się, że wynik jest wskazany proporcjonalnie do norm zachowania. Muszą być kompilowane sekwencyjnie, biorąc pod uwagę czas. Pomoże to w ustaleniu kolejności interwencji pielęgniarskich oraz terminu rozwiązania problemu.

Różnorodność OR są ustalane dla każdego celu i każdej diagnozy pielęgniarskiej. Powodem podkreślania różnorodności oczekiwanych wyników jest możliwość rozwiązania wielu problemów pacjenta za pomocą jednego działania pielęgniarskiego.

(patrz mapa procesu pielęgniarskiego)

LUB. określa się, gdy cele skupione na pacjencie zostaną osiągnięte. Siostra korzysta z sali operacyjnej jako kryterium oceny efektywności działań siostry.

Aby uniknąć typowych błędów podczas zapisywania celów i oczekiwanych rezultatów, należy przestrzegać podstawowych zasad:

1. C&R powinno skupiać się na pacjencie, jego zachowaniu i reakcjach, a nie na interwencji pielęgniarskiej .

Właściwe byłoby zdefiniowanie CIR w następujący sposób: „pacjent w dniu hospitalizacji opróżni jelita za pomocą lewatywy podanej przez pielęgniarkę”.

Błędne jest definiowanie CIR w następujący sposób: „łagodzenie stanu pacjenta za pomocą lewatywy”.

2. C&R należy tak skonfigurować, aby można je było ocenić: zaobserwować, zmierzyć.

3. C&R musi być realistyczne, ponieważ każdy osiągnięty cel budzi w pacjencie wiarę w szybki powrót do zdrowia. Aby to zrobić, pielęgniarka musi znać zasoby opieki zdrowotnej, rodzinę i pacjenta.

3. Wybór środków Pielęgniarstwo

Jest to określenie zakresu i metod opieki pielęgniarskiej (interwencji pielęgniarskiej). Istnieją 3 kategorie interwencji pielęgniarskich. Wybór kategorii opiera się na potrzebach pacjenta. Jeden pacjent może mieć wszystkie trzy kategorie planu opieki, podczas gdy inny pacjent może mieć tylko niezależną lub współzależną kategorię planu opieki.

1. Niezależny interwencja. Ta interwencja nie wymaga zewnętrznego nadzoru ani kierownictwa. Przykładowo interwencje mające na celu zwiększenie wiedzy pacjenta na temat prawidłowego odżywiania czy codziennych czynności związanych z higieną, masażem, terapią relaksacyjną są niezależnymi działaniami pielęgniarki.

Niezależne interwencje mogą rozwiązać problemy pacjenta bez konsultacji i współpracy z lekarzami lub innymi podmiotami świadczącymi opiekę zdrowotną. pracownicy. Nie wymagają instrukcji od lekarza ani innych specjalistów.

2. Współzależny interwencja. Interwencje te przeprowadza pielęgniarka wraz z innym pracownikiem służby zdrowia. Przykładem może być zastosowanie leczenia hiperintensywnego, w którym pielęgniarka ma kryteria, według których można modyfikować terapię lekową i dietetyczną.

Współpracę tę można określić jako partnerstwo, w którym wartość obu stron jest jednakowo ceniona przez obie strony, uznawane i akceptowane są także wspólne i odrębne obszary działania i odpowiedzialności, wzajemne poszanowanie interesów obu stron, a także celów, jakie sobie wyznaczają uznane przez obie strony.

3. Zależny interwencja. Interwencje te opierają się na instrukcjach lub instrukcjach pisemnych. Prowadzenie leczenia, stosowanie procedur, zmiana opatrunków i przygotowanie pacjenta do badań diagnostycznych to zależne interwencje pielęgniarskie.

Przepisywanie różnych zabiegów nie należy do zakresu praktyki pielęgniarskiej, jednak za wykonanie przepisanych zabiegów odpowiedzialna jest pielęgniarka.

Każda zależna interwencja wymaga odpowiedzialności i dokładnej wiedzy. Kierując leczeniem, pielęgniarka musi znać klasyfikację leków, ich działanie, dawkowanie, skutki uboczne i interwencje pielęgniarskie związane z ich skutkami i skutkami ubocznymi.

Pielęgniarka wykonując zabiegi lub zmieniając opatrunki musi mieć pewność, kiedy zabiegi są potrzebne (wskazania), posiadać umiejętności niezbędne do ich wykonania oraz przewidywać oczekiwany efekt i możliwe skutki uboczne.

Zlecając badanie diagnostyczne, pielęgniarka musi zaplanować jego wykonanie, przygotować pacjenta i zidentyfikować zastosowania pielęgniarskie.

Wszystkie interwencje wymagają od pielęgniarki oceny i podjęcia decyzji. Pielęgniarka poproszona o wykonanie interwencji pielęgniarskiej nie powinna jej automatycznie wykonywać, ale musi określić, czy zlecenie jest dla pacjenta konieczne. Każda pielęgniarka od czasu do czasu napotyka niepotrzebne i nieprawidłowe zadania. Pielęgniarka posiadająca dobrą wiedzę rozpozna błąd i znajdzie wyjaśnienie, bo... podczas pisania dyspozycji lub odzwierciedlenia jej w karcie pacjenta może wystąpić błąd. Za wyjaśnienie instrukcji odpowiedzialna jest pielęgniarka. Pielęgniarka, która wykonuje błędne lub niepotrzebne polecenie, myli się w takim samym stopniu, jak ta, która je wydała i także ponosi odpowiedzialność za skutki tego błędu.

Na przykładzie mapy procesu pielęgniarskiego spróbujemy określić, jakie kategorie interwencji zawiera plan opieki.

DO niezależny czynniki obejmują:

1. Aktywizacja motoryczna pacjenta (jeśli pielęgniarka zawodowa posiada niezbędną wiedzę);

2. Wyjaśnienie zasad racjonalnego żywienia.
DOzależny czynniki obejmują:

Zapewnienie żywienia dietetycznego

Podawanie lewatyw, stosowanie fizjoterapii

Wprowadzenie leków ziołowych do diety

Recepta leków

Planowanie opieki pielęgniarskiej obejmuje procesy poznawcze i pisemne. Indywidualny plan opieki jest efektem wiedzy i badań pielęgniarki oraz wiedzy i badań uzyskanych od konsultantów.

Plan opieki pielęgniarskiej to pisemny przewodnik dotyczący opieki nad pacjentem. Odzwierciedla problemy zdrowotne pacjenta określone na podstawie badania, diagnoz pielęgniarskich, priorytetów, celów i oczekiwanych wyników opracowanych w procesie planowania.

Napisanie planu pozwala na:

1. Zmniejsz ryzyko nieprawidłowego działania opieka

W szpitalach i innych placówkach opieki zdrowotnej w Stanach Zjednoczonych pacjent często otrzymuje opiekę od więcej niż jednej pielęgniarki, lekarza lub specjalisty zewnętrznego. Spisany plan opieki daje możliwość koordynacji planu, przeprowadzenia konsultacji i ustalenia terminów badań diagnostycznych.

Pozwala drugiej siostrze kontynuować opieki, ponieważ działania planu mogą
być wykonywane przez cały dzień lub dzień po dniu.

Pielęgniarki wymieniają się informacjami.

Pielęgniarki tworzą swoje raporty na podstawie opieki pielęgniarskiej i leczenia przewidzianych w planie opieki. Po podzieleniu się informacjami pielęgniarki omawiają plany opieki nad pacjentem z osobami, które będą nadal opiekować się nim. W ten sposób wszystkie pielęgniarki mogą omówić aktualne i dobrze udokumentowane informacje na temat planu opieki nad pacjentem.

4. Po wypisie przeprowadzić rehabilitację.

Pisemny plan opieki nad pacjentem uwzględnia także potrzeby pacjenta po opuszczeniu szpitala. Jest to szczególnie ważne dla pacjenta, ponieważ czeka go długi cykl rehabilitacjiV społeczeństwo (po interwencjach chirurgicznych itp.).

Efektem pełnego i dokładnego planowania opieki pielęgniarskiej jest indywidualizacja, koordynacja i kontynuacja opieki pielęgniarskiej. Planowanie wyznacza ramy opieki pielęgniarskiej, których należy przestrzegać.

IV etap procesu pielęgniarskiego – realizacja planu opieki pielęgniarskiej

Zrób wszystko, co konieczne, aby zrealizować plan opieki nad pacjentem (identyczny z ogólnym celem procesu pielęgniarskiego).

Wykonanie lub wdrożenie to działania mające na celu:

Pomoc w chorobie.

Zapobieganie chorobom i powikłaniom.

Promocja zdrowia.

Teoretycznie realizacja planu opieki pielęgniarskiej przebiega zgodnie z planem, jednak w praktyce realizację można rozpocząć bezpośrednio po dokonaniu oceny.

Czasami konieczne jest skorzystanie z natychmiastowego wdrożenia, gdy istnieje zagrożenie dla stanu fizycznego, psychicznego i duchowego pacjenta.

Wykonanie to kategoria zachowań pielęgniarskich, w ramach których podejmowane są działania niezbędne do osiągnięcia oczekiwanego rezultatu opieki pielęgniarskiej, aż do jej zakończenia.

Udzielanie pomocy

zarządzanie czynnościami w życiu codziennym

edukacja i doradztwo dla pacjenta i jego rodziny

udzielanie bezpośredniej pomocy w interesie pacjenta

ocena pracy personelu medycznego

rejestrowanie i udostępnianie informacji

Tabela nr 7

Po plan opieka została już opracowana i zdefiniowanaIetapie opieki pielęgniarskiej, pielęgniarka zaczyna pełnić obowiązki, tj. przeprowadza tę lub inną interwencję pielęgniarską.

Interwencja pielęgniarska to każde działanie m/s, które realizuje plan opieki pielęgniarskiej lub dowolne zadanie.Ten plan. Opieka pielęgniarska może być zależna, niezależna, współzależna (patrz.III krok). Dodatkowo interwencje pielęgniarskieMóc opierać się całkowicie na protokołach i wytycznych.

Protokół to pisemny plan, który precyzyjnie określa procedury, które należy wykonać podczas badania.

Notatka - jest to dokument zawierający zasady, procedury, regulamin świadczenia opieki nad pacjentem. Instrukcje zostały zatwierdzone i podpisane przez lekarza prowadzącego przed użyciem. Zazwyczaj stosuje się je na oddziałach intensywnej terapii, gdzie potrzeby pacjentów mogą szybko się zmieniać i wymagają szczególnej uwagi. Zalecenia obowiązują również w placówkach medycznych, w których nie ma możliwości natychmiastowej konsultacji z lekarzem.

Dyrektywy i protokoły zapewniają pielęgniarce ochronę prawną pozwalającą na interwencję w najlepszym interesie pacjenta. Odpowiedzialność pielęgniarki jest jednakowa za wszystkie rodzaje interwencji.

Metody wykonania

Istnieją różne metody pielęgnacji. Aby osiągnąć swoje cele, pielęgniarka dokonuje wyborunastępujące metody:

Pomoc w czynnościach związanych z potrzebami życiowymi.

Porady i instrukcje dla pacjenta i jego rodziny.

Opieka pielęgniarska dla osiągnięcia celów terapeutycznych.

Opieka pielęgniarska ułatwiająca osiągnięcie celów terapeutycznych pacjenta.

5. Nadzoruj i oceniaj pracę innych pracowników.

Aby osiągnąć cele opieki nad pacjentem, niezależnie od stosowanych metod, m/s musi posiadać wiedzę teoretyczną, umiejętności praktyczne oraz umiejętności komunikacji z pacjentem i jego bliskimi.

Na czym dokładnie polega każda z tych metod?

1. Pomoc w wykonywaniu czynności związanych z życiem N potrzebujesz.

To jest aktywność, czynności związane z potrzebami dnia codziennego, zwykle wykonywane w ciągu dnia i obejmujące jedzenie, ubieranie się, mycie, serwowanie łóżka itp.

Potrzeba pomocy pacjenta może mieć charakter tymczasowy, stały lub rehabilitacyjny.

W przypadku opieki tymczasowej taka pomoc jest wymagana przez krótki czas, np. przy złamaniu kończyn górnych pacjent będzie potrzebował pomocy do czasu zdjęcia gipsu.

Pacjent, który ze względu na uszkodzenie kręgosłupa szyjnego nie jest w stanie samodzielnie się zająć, będzie potrzebował ciągłej pomocy.

Rehabilitacja pomoże pacjentowi zdobyć nowe umiejętności wykonywania codziennych potrzeb, aby stać się bardziej niezależnym i zdolnym do samoopieki.

2. Porady i instrukcje dla pacjenta i jego rodziny

Doradztwo to pomoc emocjonalna, intelektualna i psychologiczna. Doradztwo, jako metoda realizacji, pomaga pacjentowi zaadaptować się do nowych warunków życia, poradzić sobie z problemami, stresem oraz ułatwia relacje interpersonalne pomiędzy pacjentem, jego rodziną i personelem medycznym. Doradztwo jest bardzo ściśle związane z nauczaniem. Edukacja (instrukcje) jako metoda realizacji służy informowaniu pacjentów o ich stanie zdrowia oraz umożliwieniu nabycia przez nich niezbędnych umiejętności samoopieki. Pielęgniarka jest odpowiedzialna za określenie potrzeby edukacji pacjenta i jakości udzielanych instrukcji.

3. Opieka nad pacjentem dla osiągnięcia celów terapeutycznych

Aby osiągnąć cele leczenia, m/s podejmuje interwencje mające na celu:

a) ratowanie życia pacjenta (działania reanimacyjne, opanowanie przemocy
pacjent itp.);

b) rekompensatę za działania niepożądane wywołane zabiegami, lekami i badaniami diagnostycznymi.

Przykładowo u pacjenta występowała wcześniej nietolerancja lub reakcja alergiczna na podawanie preparatów witaminowych. W tym przypadku m/s musi:

zaprzestać podawania leków;

zapisz objawy, jeśli występują;

Należy powiedzieć lekarzowi i podać leki przeciwhistaminowe zgodnie z zaleceniami.

c) środki zapobiegawcze.

Mają na celu zapobieganie powikłaniom lub zaostrzeniom choroby. Na przykład środki zapobiegawcze w przypadku wykrycia reakcji alergicznej:

odnotować w historii choroby nietolerancję preparatów witaminowych;

powiadomić pacjenta i jego rodzinę;

doradzić pacjentowi, co powinien zrobić w przypadku ponownego przepisania tych leków.

4. Opieka nad pacjentem ułatwiająca osiągnięcie celów leczenia pacjenta

Są to działania mające na celu stworzenie korzystnego dla pacjenta środowiska, tj. przestrzeganie reżimu medycznego i ochronnego.

Najwcześniejszym etapem tworzenia niezbędnego środowiska będzie np. przy wejściu pacjenta do szpitala należy:

eskorta na oddział;

przedstawić personel i innych pacjentów;

przedstawić rozkład dnia i strukturę działu;

zapewnić prywatność w celu realizacji potrzeb higienicznych itp.;

Zachęcaj i aprobuj najmniejsze wysiłki pacjenta mające na celu powrót do zdrowia.
Opieka pielęgniarska i inne środki lecznicze dostosowywane są do potrzeb pacjenta,

Plany opieki powinny być elastyczne i zapewniać pacjentowi wybór.

5. Obserwuj i oceniaj pracę innych pracowników

Pielęgniarka opracowująca plan opieki często nie wykonuje samodzielnie wszystkich interwencji. Część z nich powierzana jest innym pracownikom (młodsze pielęgniarki, asystentki pielęgniarskie itp.). Ale za jakość wykonanych zabiegów odpowiedzialna jest pielęgniarka.

V etap procesu pielęgniarskiego – ocena osiągnięcia celów

i oczekiwane rezultaty

Celem jest określenie zakresu, w jakim wyniki zostały osiągnięte.

Stopień jest ostatnim etapem procesu pielęgniarskiego, który obejmuje trzy różne aspekty:

Ocena reakcji pacjenta na interwencję. Opinia pacjenta na temat interwencji.

Ocena osiągnięcia postawionych celów.

Ocena jakości udzielonej pomocy. Wpływ interwencji na pacjenta.

Ocena dokonywana jest w sposób ciągły podczas interakcji pielęgniarki z pacjentem. Koncentrujemy się na poprawie stanu pacjenta.

Z czym wiąże się każdy aspekt tego etapu procesu pielęgnowania?

Ocena reakcji pacjenta na interwencje pielęgniarskie.

Opinia pacjenta na temat interwencji.

Opiekując się pacjentem, pielęgniarka porównuje uzyskane wyniki. Na przykład zmniejszenie objawów bólowych, poszerzenie wiedzy na temat swojej choroby itp.

Porównanie przeprowadzane jest wspólnie z pacjentem, a wyniki opierają się na jego opinii.

2. Ocena osiągnięcia postawionych celów.

Opieka pielęgniarska jest konieczna, aby pomóc pacjentowi rozwiązać jego problemy zdrowotne, zapobiec potencjalnym problemom i utrzymać zdrowie. Wynik pokazuje, czy cel został osiągnięty.

Przykładowo podczas badania pacjent odczuwa silny ból brzucha, trzyma się za brzuch rękami, a na twarzy pojawia się grymas bólu. Pielęgniarka na podstawie tych podstawowych wskazań ustala diagnozę pielęgniarską, wyznacza cele, planuje opiekę i przeprowadza działania interwencyjne. Po wykonaniu czynności pielęgniarskich pielęgniarka ponownie ocenia stan pacjenta, obserwując jego reakcję. Do obiektywnej ocenystopni Skutecznie osiągając cele, pielęgniarka powinna wykonać następujące czynności:

Sprawdź podany cel, aby określić dokładne życzenia pacjenta dotyczące jego

Zachowania lub reakcje.

Oceń pacjenta pod kątem tego zachowania lub reakcji.

Porównaj kryteria docelowe z zachowaniem lub reakcją.

Określ stopień spójności między kryteriami docelowymi a zachowaniem lub

Reakcja.

Tabela nr 8

3. Ocena jakości opieki pielęgniarskiej.

Ten aspekt ewaluacji ma na celu pomiar jakości opieki pielęgniarskiej.

Kryteria ewaluacji to po prostu umiejętności i techniki ewaluacyjne wykorzystywane do gromadzenia danych do ewaluacji. Na ocenę tę składa się opinia lub reakcja pacjenta na jakość świadczonej opieki oraz obecność powikłań związanych z interwencją.

Ocenę uznaje się za pozytywną, gdy cele i oczekiwane rezultaty zostały osiągnięte, negatywną, jeśli rezultaty są niepożądane lub nie uniknięto potencjalnych problemów. W takim przypadku pielęgniarka musi zmienić plan opieki i proces pielęgnowania podlega renegocjacji. Koordynacja ta trwa do momentu rozwiązania wszystkich problemów.

Przyjrzyjmy się możliwościom osiągnięcia celów na podstawie poniższych przykładów. Patrz Załącznik nr 1 i mapa procesu pielęgniarskiego.

Po upewnieniu się, że oczekiwane rezultaty i cele zostały osiągnięte, pielęgniarka kieruje te oceny do pacjenta, jeśli ten się zgodzi, pielęgniarka przerywa tę część planu opieki. Jeżeli cele nie zostaną osiągnięte lub zostaną osiągnięte częściowo, należy zidentyfikować czynniki utrudniające osiągnięcie celów i je wyeliminować.

Po zakończeniu hospitalizacji wielu pacjentów zostaje wypisanych ze szpitala, zanim wszystkie cele zostaną osiągnięte, a wszystkie problemy rozwiązane.

Znaczenie procesu pielęgnowania

Proces pielęgnowania poprawia jakość opieki;

Utrzymuje komunikację pomiędzy personelem medycznym;

zachęca pielęgniarki do podnoszenia poziomu szkolenia zawodowego;

Prowadzi stały monitoring pacjenta;

Personel medyczny traktuje pacjenta indywidualnie;

Dzięki historii medycyny pielęgniarskiej łatwiej jest ocenić jakość pracy pielęgniarki i jej kompetencje;

Pacjent, pielęgniarka i środowisko stają się uczestnikami procesu pielęgniarskiego.

Psychologiczne aspekty komunikacji z pacjentem

PRZYKŁADOWY ALGORYTM WYWIADU

(rozmowy)

1. Pozdrowienia. Kluczem do komunikacji jest powitanie. W sytuacji szpitalnej akceptowalne są zarówno podstawowe formy „Witam”, jak i formy pokrewne: „Dzień dobry!”, „Dzień dobry!”, „Witam!”, „Miło cię powitać!”.

Adresatem powitania jest nasz pacjent, zatem wykluczone są formy kameralne, swobodne („Witajcie!”) i uroczyste, żartobliwe. Zwracając się do pacjenta, forma mowy „Witam” musi zawierać odpowiedni ton komunikacji; oznaki dobrej woli służą jako baza (klucz) i niezbędny kontakt.

Przedstaw się: „Nazywam się…”.

Dowiedz się, czy pacjent chce z Tobą rozmawiać. W tym celu możesz zadać następujące pytania: „Czy pozwolisz mi z tobą porozmawiać?” lub „Czy mogę zadać Ci kilka pytań?”

4 . Poproś pacjenta, aby się przedstawił; zażyłość jest niedopuszczalna w komunikacji (zwracanie się do Ciebie per „ty”, po imieniu itp.). Może to zostać uznane przez pacjenta za obraźliwe. Zwracanie się do „ty” oznacza wielką uprzejmość. Delikatnie egalitarna forma zwracania się do „Ty” oraz po imieniu i patronimice jest uzasadniona.

Zapytaj o jego dolegliwości, kiedy pojawiły się zaburzenia, kiedy pacjent zauważył je po raz pierwszy. „Jak się czujesz?”, „Co Cię dręczy?” lub „Na co narzekasz?”

Wypracowanie przez pacjenta adekwatnej samooceny swoich zmartwień i obaw. Dowiedz się, jakie jest znaczenie tego objawu, jak pacjent reaguje na swoje skargi; i spróbuj pozytywnie zinterpretować jego stan. Pacjent odczuje ulgę, jeśli pielęgniarka rozwieje jego obawy.

Na przykład. U pacjenta niedawno rozwinęła się dusznica bolesna. Pacjent wykazuje niepokój związany z przebiegiem choroby. W takim przypadku możesz mu powiedzieć o faktach związanych z ryzykiem i, w zależności od konkretnych okoliczności, powiedzieć: „Nie palisz, nie masz cukrzycy, twoje ciśnienie krwi jest teraz w normie, to wszystko sprzyjają czynnikom Niedawno zachorowałeś, co oznacza, że ​​choroba nie jest jeszcze zaawansowana”.

TAKIE ROZMOWY NIE TYLKO Uspokajają PACJENTA, POKAZUJĄ MU KORZYSTNĄ PERSPEKTYWĘ I WPROWADZAJĄ GO NA OPTYMISTYCZNY SPOSÓB.

Dotychczasowe leczenie i jego rezultaty.

Prawdopodobne przyczyny choroby.

Czas wystąpienia pierwszego objawu.

Przebyte choroby (operacje, urazy, alergie, rany).

Czynniki ryzyka, nawyki (kawa, palenie, alkohol, narkotyki).

Choroba członków rodziny, wywiad rodzinny (czynniki ryzyka nowotworów, chorób układu krążenia, cukrzycy, chorób nerek, nadciśnienia, zaburzeń psychicznych).

Warunki pracy, zagrożenia zawodowe, siedlisko (niekorzystne warunki środowiskowe).

Klimat psychologiczny (kręg społeczny, temperament, charakter, poziom rozwoju w ogóle, styl życia, przekonania, wartości moralne).

Status społeczny (rola w rodzinie, w pracy, sytuacja materialna).

Wpływ choroby i problemów pacjenta na niego i jego otoczenie. (Czy odczuwa z tego powodu niepokój lub wewnętrzne napięcie):

a) do działalności zawodowej;

b) dla rodziny lub partnera;

c) o relacjach międzyludzkich, o kontaktach;

d) dla perspektyw na przyszłość.

Załącznik nr 1

Musisz mieć pewność, że rozmowa odbędzie się w spokojnej, nieformalnej atmosferze, bez zakłóceń i nie zostanie przerwana.

Korzystaj z najbardziej wiarygodnego źródła informacji – jeśli nie samego pacjenta, to jego najbliższej rodziny.

Wykorzystaj to, czego dowiedziałeś się wcześniej na temat diagnoz pacjenta (jeśli je znasz), aby z wyprzedzeniem zaplanować, na jakich informacjach się skupić i uzyskać potrzebne fakty.

Zanim zaczniesz, wyjaśnij, że im więcej wiesz o pacjencie i jego rodzinie, tym lepszą opiekę możesz zapewnić, dlatego zadajesz mu wiele pytań.

Podczas rozmowy rób krótkie notatki. Dokładnie zapisuj daty, liczbę i czas trwania hospitalizacji oraz początek choroby.

NIE POLEGAJ NA SWOJEJ PAMIĘCI!

Nie próbuj pisać pełnym zdaniem.

Zachowaj spokój, niespieszność i empatię. Okaż prawdziwe zainteresowanie i empatię.(Wrażliwość zachęca pacjenta i ułatwia wyrażanie uczuć).

Nie denerwuj się ani nie irytuj, jeśli u pacjenta wystąpi utrata pamięci. Jeśli potraktujesz to ze zrozumieniem, może zapamiętać niezbędne informacje później, odpowiadając na odpowiednie pytanie.

Używaj odpowiedniego kontaktu wzrokowego. Uważnie obserwuj mowę ciała pacjenta.

Nie wpatruj się zbyt długo w pacjenta ani w swoje notatki.

Używaj neutralnych pytań, które zachęcają pacjenta do wyrażania swoich uczuć i dostarczają dodatkowych informacji.

Używaj oszczędnie pytań wiodących, aby skupić się na niejasnych punktach. Aby wyjaśnić informacje, użyj odpowiednich słów pacjenta. Kiedy mówisz „przecinający ból”, masz na myśli nagły, silny ból?

Użyj przyjaznego dla pacjentaterminologia . Jeśli wątpisz, czy cię rozumie, zapytaj go, co ma na myśli przez tę lub inną koncepcję.

14. Aby pacjent poczuł, że warto przeprowadzić wywiad, przede wszystkim zapytaj o jego dolegliwości.NIE ZACZYNAJ OD PYTANIA OSOBISTE!

Pozwól pacjentowi dokończyć zdanie, nawet jeśli jest zbyt gadatliwe. Dopiero wtedy zadawaj pytania. Nie przeskakuj z tematu na temat. Nie powtarzaj pytania bez potrzeby. Jeżeli pytanie wymaga powtórzenia, należy je sformułować inaczej, aby było lepiej zrozumiałe.

Bądź wyrozumiały dla tego, co mówi pacjent. Proste skinienie głową, wyrażenie zgody lub aprobujące spojrzenie pomoże mu kontynuować historię, zwłaszcza jeśli pacjent nie jest dominujący.

Zwracaj się do pacjenta po imieniu. Bądź przyjazny, pomocny i opiekuńczy.

Nie trać profesjonalizmu. Mów wyraźnie, powoli i wyraźnie.

BYĆ ŚWIADOMYM SŁUCHAĆ !

Generalnie zaobserwowano osobę zrównoważonąZ Z poczuciem własnej wartości zbliża się do swojego rozmówcy, natomiast niespokojni, nerwowi ludzie starają się trzymać z daleka, zwłaszcza od rozmówcy płci przeciwnej. Kiedy nie wiadomo, w jakiej pozycji pacjent czuje się najbardziej komfortowo, należy obserwować, jak wchodzi do gabinetu, na oddział, jak siedzi, stoi, trzyma krzesło, jak się porusza, gdy wydaje mu się, że na niego patrzą . Ważne jest, aby zwracać uwagę na względną pozycję i postawę pielęgniarki i pacjenta.

II . Pozy - odzwierciedlają stan osoby i związek z tym, co się dzieje. Prawie każda osoba ma swoją ulubioną pozę lubpozy, dlatego nie zawsze łatwo jest zrozumieć, czy dana poza jest wyrazem aktualnego stanu danej osoby, czy też jest jedynie hołdem dla przyzwyczajenia. Z drugiej strony częste preferowanie tego czy innego stanowiska może wyrażać podatność danej osoby na odpowiadający jej stan. Jednocześnie, jeśli dana osoba często zajmuje tę samą pozycję, jakby z przyzwyczajenia, możliwe, że najczęściej jest zamyślona, ​​niekomunikatywna itp.

Pozycje mogą być otwarte lub zamknięte. O pozycji otwartej decydują: zwrócenie ciała i głowy w stronę rozmówcy, otwarte dłonie, nieskrzyżowane ułożenie nóg, rozluźnione mięśnie, „bezpośrednie” spojrzenie w twarz.

Zamknięta postawa: Skrzyżowane nogi lub ramiona zwykle odzwierciedlają postawę obronną i niechęć do komunikacji.

Szybkie, ostre przechylenie lub obrót głowy albo gestykulacja wskazują, że pacjent chce mówić.

Sz. Ruch i gesty.

Ruch rozumiany jest jako ruch całego ciała w przestrzeni, a gesty to ruchy różnych części ciała, jednak pierwszorzędne znaczenie mają ruchy głowy, barków i ramion.

Gesty komunikacyjne (gesty, które mają niezależne znaczenie i nie wymagają słownych wyjaśnień - skinienie głową na znak zgody, podniesiony palec) są wykonywane z reguły specjalnie (świadomie) w celu przekazania rozmówcy niezbędnych informacji. Są to gesty: powitanie, pożegnanie, zadawanie pytań, potwierdzanie, grożenie, zaprzeczanie itp.

Ekspresyjne gesty i ruchy są często mimowolne. Można z nich „odczytać” stan danej osoby, jej stosunek do tego, co się dzieje, a także określić ocenę ludzi, wydarzeń itp., które być może chciałaby ukryć. Gesty: niewiedza, nieufność, zamieszanie, zdziwienie, ironia, niezadowolenie, cierpienie, aprobata, radość, zachwyt.

Gesty komunikacyjne i ekspresyjne mogą nie pokrywać się z mową, a nawet z nią zaprzeczać. W takim przypadku możliwe są dwie opcje:

Osoba świadomie chce wyrazić gestem coś zupełnie innego niż to, w czym się formuje
mowa (podtekst).

Człowiek nie mówi tego, co czuje, a gesty zdradzają, ale żeby lepiej zrozumieć pacjenta, trzeba umieć je „odczytać”.

Aktywne gesty często odzwierciedlają pozytywne emocje i są postrzegane jako oznaka zainteresowania i życzliwości. Nadmierne gestykulowanie może jednak być wyrazem niepokoju i niepewności. Większość gestów jest wielowariantowa. Na przykład machanie ręką może być oznaką desperacji, zwrócenia na siebie uwagi lub rezygnacji z czegoś. Kiwanie głową nie zawsze oznacza zgodę – często pokazuje jedynie mówiącemu, że jest słuchany i jest gotowy słuchać dalej. Wydaje się, że pozwalają mówcy na dalsze mówienie.

IV . Wyrazy twarzy. Eko koordynacja ruchów mięśni twarzy, odzwierciedlanie stanów, uczuć, emocji. „Wyraz twarzy to język wizualny”, główny środek komunikacji werbalnej, jest sygnałem o intencjach i emocjach danej osoby. Występuje mimika górnej i dolnej części twarzy. Zauważono, że górna część twarzy jest przez nas kontrolowana bardziej niż dolna. Dlatego jeśli chcesz dowiedzieć się więcej o osobie, jej stanie, motywach, a nawet myślach, częściej patrz na róg, skrzydła nosa i podbródek. Ludzkie usta są szczególnie wyraziste. Mocno zaciśnięte usta wyrażają głębokie zamyślenie, zakrzywione usta wskazują na wątpliwości lub sarkazm. Kąciki ust są wskaźnikami witalności człowieka. Kąciki ust skierowane w dół są objawem depresji, stanu depresyjnego; w radosnym, pogodnym stanie kąciki ust są wyrównane. Mięsień czołowy jest mięśniem uwagi i czujności; aktywuje się, gdy pojawia się niebezpieczeństwo lub agresywność.

Strach: Brwi są prawie proste i wydają się lekko uniesione, oczy rozszerzone, dolna powieka napięta, a górna lekko uniesiona.PoW stanie lęku jest otwarta i ma wąski, eliptyczny kształt, wargi są napięte i lekko rozciągnięte. Im silniejszy strach, tym bardziej kąciki ust są cofnięte.

Oczy. Kontakt wzrokowy.

Ludzie są towarzyscy, otwarci, skupieni na innych (ekstrawertycy), patrzą na rozmówcę uważniej i dłużej niż introwertycy, osoby zamknięte, skupione na sobie. Spojrzenie wyraża nasze zainteresowanie i pomaga nam skupić się na tym, co nam mówi. Jeśli mówiący patrzy w oczy lub odwraca wzrok, oznacza to, że jeszcze nie skończył mówić. Jeśli na końcu zdania spojrzy prosto w oczy, melduje, że powiedział wszystko. Spojrzenie nie powinno być zbyt intensywne (bezpośrednio w źrenice). Patrzenie może być postrzegane jako przejaw wrogości, dlatego w sytuacjach kłótliwych ludzie unikają kontaktu wzrokowego, aby nie został on odebrany jako wyraz wrogości.