Dna reumatologiczna. Metoda rentgenowska w diagnostyce chorób stawów Objawy uszkodzenia stawów

Definicja. Dna- choroba heterogennego pochodzenia, charakteryzująca się odkładaniem kryształów moczanu w różnych tkankach w postaci moczanu monosodowego lub kwasu moczowego (Bunchuk N.V., 1997).

Informacje historyczne

Termin dna moczanowa pochodzi od łacińskiego „gutaperka” (kropla) i odzwierciedla ideę, że choroba jest konsekwencją ciągłego wlewu zła (kropla po kropli). Inną znaną nazwą dny moczanowej jest „choroba królów”.

W historii badań dny moczanowej można wyróżnić następujące kamienie milowe ( M. Coher,B. Emmersona, 1994):

V wiek p.n.e - opis dny moczanowej według Hipokratesa („Podagra nie jest ani łysy, ani eunucha”);

III wiek n.e - Galena : opisuje tophi;

1679 – Van Leeuwenhoeka identyfikuje kryształy w tophi;

1798 - Wallaston: ujawnił obecność kwasu moczowego w tophi;

1814 – wykazano skuteczność kolchicyny w leczeniu dny moczanowej;

1913 - Folin Denis proponują biochemiczne oznaczanie stężenia moczanów w surowicy krwi

1936 – odnotowano profilaktyczną skuteczność kolchicyny;

1963 - Rundles udowodnił skuteczność allopurinolu w zapobieganiu atakom dny moczanowej;

1967 – Kelly ujawnił etiopatogenetyczny wartość deficytu fosforybozyl hipoksantyloguaniny transferaza (HCGFT) w rozwoju dny moczanowej.

Rozpowszechnienie

Dna dotyka głównie mężczyzn po 40. roku życia. Kobiety chorują na dnę około 20 razy rzadziej, jednak po 50. roku życia odsetek ten nieznacznie maleje. Rzadszy rozwój dny moczanowej u kobiet można wytłumaczyć większym wydalaniem moczanów z moczem w wyniku działania estrogenów.

Według badań epidemiologicznych przeprowadzonych w latach 80. w ZSRR częstość występowania dny moczanowej wśród mieszkańców powyżej 15. roku życia wynosiła 0,1%, czyli więcej niż w Japonii (0,05%), ale mniej niż w większości krajów europejskich i USA ( 0,5-3,5%). W niektórych grupach etnicznych Polinezyjczyków, Filipin i Nowej Zelandii częstość występowania dny moczanowej sięga 10%. Badanie dynamiki zachorowań w Stanach Zjednoczonych wykazało wzrost częstości występowania dny moczanowej w latach 1967–1992. 7 razy. Tendencję wzrostową zapadalności obserwuje się także w innych krajach rozwiniętych.

Etiologia

Czynniki determinujące rozwój dny moczanowej mają różne pochodzenie. zaburzenia metabolizmu kwasu moczowego(synteza i/lub wydalanie), prowadząc do trwałego wzrostu jego poziomu we krwi - hiperurykemia . Atrakcja podstawowy I wtórny dna moczanowa (i hiperurykemia). Dnę wtórną rozpoznaje się, gdy jest to jeden z objawów innej choroby, w której z tej czy innej przyczyny (wrodzonej lub nabytej) występują zaburzenia metabolizmu kwasu moczowego. Na przykład dna wtórna na skutek zwiększonego wytwarzania kwasu moczowego rozwija się w ostrej i przewlekłej białaczce, szpiczaku, chłoniaku, raku nerki i innych nowotworach złośliwych, nadczynność przytarczyc, łuszczyca, hemoglobinopatie, choroba von Willebranda i niektóre inne choroby. Najczęstszą przyczyną dny wtórnej spowodowanej wolniejszym wydalaniem kwasu moczowego przez nerki jest przewlekła niewydolność nerek. Rozwój wtórnej dny moczanowej jest również możliwy w przypadku sarkoidozy, niedoczynności tarczycy, przyjmowania salicylanów, cyklosporyny i niektórych innych leków.

W przypadku dny pierwotnej nie stwierdza się chorób, które mogłyby ją wywołać. Wśród pacjentów z dną pierwotną osoby ze zwiększoną syntezą moczanów stanowią zaledwie 10%. Specyficzne defekty enzymatyczne u tych pacjentów wykrywane są jedynie w pojedynczych przypadkach. U zdecydowanej większości pacjentów z dną pierwotną przyczyną choroby jest upośledzone wydalanie kwasu moczowego przez nerki. U tych pacjentów mogą występować zarówno izolowane defekty w różnych fazach wydalania kwasu moczowego (zmniejszone wydzielanie, zwiększone wchłanianie zwrotne), jak i zaburzenia złożone.

Utrzymująca się długotrwała hiperurykemia jest obowiązkowym i głównym warunkiem rozwoju dny moczanowej. U osób, u których rozwinęła się pierwotna dna moczanowa, hiperurykemia osiąga maksymalne nasilenie w wieku 25 lat, podczas gdy średni wiek pacjentów z dną moczanową wynosi około 47 lat. Częstość występowania dny moczanowej u osób z hiperurykemią wynosi średnio 2,7–12% i zależy od poziomu hiperurykemii. Do rozwoju dny pierwotnej konieczne jest połączenie hiperurykemii z czynnikami nabytymi w dorosłym życiu, takimi jak spożywanie dużych ilości pokarmów bogatych w puryny, alkohol i nadmierna masa ciała, które zwiększają istniejące zaburzenia kwasu moczowego. Istnieje dobrze znany aforyzm: „Partnerzy hiperurykemii są przyjaciółmi obfitości”.

Alkohol jest jednym z ważnych czynników przyczyniających się do rozwoju hiperurykemii. Mechanizm hiperurykemiczny Skutki alkoholu są prawdopodobnie związane ze zwiększeniem stężenia kwasu mlekowego, co utrudnia nerkom wydalanie moczanów ( J. Camerona i in ., 1981). Ponadto alkohol sprzyja tworzeniu się moczanów, zwiększając intensywność rozkładu ATP. Piwo zawiera znaczną ilość guanozyno-puryna podstawa, która staje się dodatkowym obciążeniem ( R. Jansona, 1999).

Panuje powszechne przekonanie, że istnieje bezpośredni związek pomiędzy wysokim poziomem kwasu moczowego we krwi a inteligencją człowieka oraz że do rozwoju dny moczanowej szczególnie predysponowani są mężczyźni, którzy odnieśli w życiu sukces i mają cechy przywódcze ( J. Wyngaardena, W. Kelly'ego , 1976). Na dnę moczanową cierpieli na przykład Izaak Newton, Michał Anioł, Benjamin Franklin i Karol Darwin.

Źródłem kwasu moczowego są zasady purynowe (adenina i guanina) – składniki kwasów nukleinowych (zarówno endogennych, jak i w znacznie mniejszym stopniu dostarczanych z pożywieniem), a także nukleozydy purynowe, z których powstaje ATP i podobne związki. Metabolizm zasad purynowych jest regulowany przez kilka enzymów. Obecnie wykazano obecność dwóch defektów enzymatycznych, którym towarzyszy gwałtowny wzrost syntezy kwasu moczowego i rozwój dny moczanowej w dzieciństwie: deficyt fosforybozylo-hipoksantyna-guanina transferaza (HCGPT) i zwiększona aktywność 5-fosforybozylo-1-syntetazy. Enzymy te są kontrolowane przez geny powiązane z chromosomem X, dlatego mężczyźni są bardziej narażeni na tę chorobę.

Powszechnie wiadomo, że dna moczanowa jest często dziedziczona: przypadki tej choroby u krewnych występują, według różnych źródeł, u 6–81% pacjentów, a hiperurykemię stwierdza się u 25–27% krewnych pacjentów z pierwotną dną moczanową. W Japonii opisano sześć pokoleń rodziny z dnawym zapaleniem stawów i postępującą nefropatią ( M. Yokota i in., 1991).

Informacje o zmianach w kompleksie głównym zgodność tkankowa u pacjentów z dną moczanową jest bardzo mało. Słabe skojarzenie dny moczanowej z HLA B14 (B. Kas i in., 1994).

Patogeneza

Jeżeli zawartość kwasu moczowego we krwi lub płynie tkankowym przekracza 0,42 mmol/l (w temperaturze 37°C), istnieje niebezpieczeństwo krystalizacji moczanów. Nie jest jasne, dlaczego u niektórych osób z wyższą mocznicą nie rozwija się dnawe zapalenie stawów ani guzy nerwowe. Wraz ze spadkiem temperatury ułatwia się krystalizacja kwasu moczowego, co wyjaśnia dominujące odkładanie się kryształów moczanu w tkankach jałowych (chrząstka stawowa i chrząstka małżowiny usznej), w stosunkowo złych warunkach. dostarczana krew struktur (ścięgna, więzadła) lub w stosunkowo słabym stanie dostarczana krew obszarach anatomicznych (w szczególności stóp). Ulubiony początek dny moczanowej ze stawów śródstopno-paliczkowych dużych palców może wynikać z faktu, że to właśnie w nich wcześniej i najczęściej występują zmiany zwyrodnieniowo-dystroficzne w chrząstce, co predysponuje do odkładania się moczanów.

Napad dny moczanowej wiąże się z tworzeniem się kryształów moczanu sodu ( M. Cohen i in ., 1994). Kryształy są „pokryte” białkową otoczką, dzięki czemu mają zdolność inicjowania zapalny reakcje.Ig G , zaadsorbowany na kryształach, reaguje zFc-receptory komórek zapalnych, aktywując je, oraz apolipoproteina B, zawarta również w otoczce białkowej moczanów, hamuje fagocytozę i komórkową odpowiedź immunologiczną. Tym samym moczany stymulują produkcję czynników chemotaksji, cytokin (interleukin 1,6,8 i czynnika martwicy nowotworu), prostaglandyn, leukotrienów i rodników tlenowych przez neutrofile, monocyty i komórki maziowe. Cytokiny powodują napływ neutrofili do jamy stawowej, dodatkowo aktywowany jest układ dopełniacza i uwalnianie enzymów lizosomalnych przez neutrofile.

Sam fakt pojawienia się kryształów moczanów w jamie stawowej najwyraźniej nie wystarczy, aby wywołać zapalenie stawów, ponieważ nawet w okresie międzynapadowym dny moczanowej często stwierdza się kryształy moczanów w płynie stawowym (w około 52-58% - w kolanie i pierwszy staw śródstopno-paliczkowy).

Samoprzejściecharakter zapalenia stawów podczas dny moczanowej zależy od zdolności fagocytów do trawienia kryształów i uwalniania szeregu przeciwzapalny w szczególności czynniki płytka krwi czynnik wzrostu - beta. Dominujący rozwój zapalenia stawów w dnie dny moczanowej tłumaczy się faktem, że w spoczynku zmniejsza się nawodnienie tkanek i wzrasta stężenie kwasu moczowego w płynie stawowym.

Kamica kwasu moczowego U około 40% pacjentów dnę moczanową poprzedzają objawy stawowe. Hiperurykemia ma istotne znaczenie patogenetyczne w rozwoju kamicy moczowej, ale odgrywa jeszcze większą rolę hiperurykozuria . Przy uwalnianiu mniej niż 700 mg kwasu moczowego na dobę kamicę moczową obserwuje się u 21% pacjentów, a przy uwalnianiu 1100 mg/dobę lub więcej - u 50% pacjentów ( T.-F. Ju, A. B. Gutmana, 1987). Inne czynniki predysponujące obejmują upośledzoną rozpuszczalność kwasu moczowego z powodu kwaśnego moczu. Tworzenie się kamieni sprzyja także zastój moczu (wrodzone wady dróg moczowych, przerost prostaty itp.) i jego infekcja.

Uszkodzenie nerek spowodowane dną moczanową może objawiać się jako moczan nefropatia, który zazwyczaj charakteryzuje się odkładaniem kryształów moczanu sodu w tkance śródmiąższowej. Przewlekła hiperurykemia ma podstawowe znaczenie w jej pochodzeniu. Odkładanie mikrotofusu w śródmiąższu predysponuje do nadciśnienia tętniczego. Inny rodzaj uszkodzenia nerek charakteryzuje się tworzeniem i odkładaniem kryształów kwasu moczowego w drogach zbiorczych, kielichach, miednicy lub moczowodzie. Ponieważ u jednego pacjenta często stwierdza się oba rodzaje uszkodzenia nerek w przebiegu dny moczanowej, podział ten jest arbitralny.

Obraz patomorfologiczny

Podczas ostrego dnawego zapalenia stawów kryształy moczanu wykrywane są w powierzchniowej warstwie błony maziowej. Zapalenie błony maziowej jest niespecyficzne. Zmiany histopatologiczne obejmują złogi fibryny, proliferację komórek maziowych i znaczny naciek leukocytów neutrofilowych. Nawet we wczesnych stadiach można zaobserwować naciek limfocytów i komórek plazmatycznych. Tophi w błonie maziowej są zwykle obserwowane u pacjentów z powtarzającymi się atakami dny moczanowej. W tophi występuje duże nagromadzenie kryształów moczanu, otoczonych ziarniniakowy tkanka zawierająca olbrzymie komórki wielojądrowe. W niektórych przypadkach z biegiem czasu tophi może zwapnieć i nawet skostnieć. Uszkodzenie stawów w przewlekłej dnie moczanowej charakteryzuje się znacznym zniszczeniem chrząstki, a często także kości podchrzęstnej, zmianami w ścięgnach, więzadłach i kaletkach maziowych.

Obraz kliniczny

Zwyczajowo liczy się początek dny moczanowej od pierwszego ataku zapalenia stawów, chociaż wcześniej średnio 10 lat wcześniej u 10-40% pacjentów rozwija się jedna lub więcej kolki nerkowej spowodowanej kamicą moczanową.

Istnieje klasyczny opis typowego ataku dny moczanowej: „Ofiara kładzie się do łóżka i zasypia w dobrym zdrowiu. Około drugiej w nocy budzi się z bólem dużego palca u nogi, rzadziej pięty lub kostki. Ból ten przypomina ten, który pojawia się przy zwichnięciu stawu, inna część pacjentów porównuje ten ból do uczucia zalewania stawu zimną wodą. Następnie pojawiają się dreszcze i uczucie drżenia z niską temperaturą. Ból, początkowo umiarkowany, stopniowo staje się intensywny. Po pewnym czasie następuje szczyt ataku, w którym zaangażowane są kości, więzadła śródstopia i stępu. Teraz pojawia się niesamowite napięcie w więzadłach i uczucie, że więzadła są rozrywane na kawałki – to już jest dokuczliwy ból. Tak więc osoba wyrafinowana i wesoła, dotknięta chorobą, śpi na nogach. Nie może założyć uciążliwej bielizny nocnej, nie może chodzić po pokoju, wszystko działa mu na nerwy.

Noc mija w agonii, bez snu, pacjent stale zmienia pozycję, co prowadzi do nieustannych bólów stawów i nasilenia ataku. Od tego czasu wszelkie wysiłki mające na celu złagodzenie bólu poprzez zmianę pozycji tułowia lub kończyn pozostają daremne” ( J. Wyngaarten i in.,1976).

Dna dzieli się na ostre i przewlekłe zapalenie stawów.

Ostre zapalenie stawów. W przypadku pierwszego „ataku” dny moczanowej u mężczyzn typowe jest zapalenie jednego stawu i dominujące uszkodzenie stawów stopy. Ostre zapalenie stawów dużego palca u nogi obserwuje się u prawie wszystkich pacjentów przez cały okres choroby, ale podczas pierwszego ataku dny moczanowej obserwuje się je tylko u 50%. Mniej typowe dla dny moczanowej jest zapalenie stawów łokciowych i nadgarstkowych. Oligo- lub zapalenie wielostawowe na początku dny moczanowej u mężczyzn nie jest typowe, ale jest typowe dla kobiet. Inną cechą dny moczanowej u kobiet jest częstsze uszkodzenie stawów rąk. Zarówno u mężczyzn, jak iu kobiet dna moczanowa w pierwszej kolejności dotyka stawy, które z jakiegoś powodu uległy wcześniej uszkodzeniu. Wiadomo na przykład, że zajęte są stawy międzypaliczkowe dalsze kości dotkniętych chorobą zwyrodnieniową stawów.

W klasycznych przypadkach ostry ból pojawia się nagle, często w nocy lub wcześnie rano, w jednym stawie, zwykle w kończynie dolnej. Ból szybko, w ciągu kilku godzin, narasta do tego stopnia, że ​​jest nie do zniesienia, pojawia się wyraźny obrzęk zajętego stawu, któremu zwykle towarzyszy zaczerwienienie skóry nad nim. Ruch w zapalonym stawie staje się prawie niemożliwy, podobnie jak podtrzymywanie chorej kończyny. Ból jest znaczny nawet bez ruchu, często nasila się nawet przy lekkim dotknięciu stawu kocem. Ból, obrzęk stawu i przekrwienie skóry na nim mogą być tak wyraźne, że przypominają ropowicę. Podczas ataku dny moczanowej często obserwuje się umiarkowaną gorączkę, leukocytozę i zwiększoną ESR.

Cechą charakterystyczną dnawego zapalenia stawów jest samoistne (bez leczenia) całkowite ustąpienie objawów w ciągu kilku godzin lub częściej w ciągu kilku dni.

Przebieg nieleczonej dny moczanowej jest bardzo zróżnicowany. Najbardziej charakterystyczny jest stały wzrost „ataków” zapalenia stawów, tendencja do ich przedłużającego się charakteru. W rzadkich przypadkach obserwuje się kliniczny przebieg dny moczanowej z prawie całkowitym brakiem przerw świetlnych między atakami zapalenia stawów i szybkim rozwojem tophi.

Rozwój ostrego dnawego zapalenia stawów ułatwiają wszelkie nagłe zmiany poziomu kwasu moczowego we krwi, zarówno w górę, jak i w dół, przy czym to drugie być może w jeszcze większym stopniu. Ostre dnawe zapalenie stawów może być wywołane urazem, aktywnością fizyczną, stresem emocjonalnym, nagłymi zmianami w diecie (zarówno przejadaniem się, jak i postem), piciem alkoholu, krwawieniem, infekcjami, zawałem mięśnia sercowego, interwencjami chirurgicznymi (zwykle po 3-4 dniach), niektórymi lekami ( leki moczopędne, głównie tiazydy, witamina B12, allopurynol, chemioterapeutyki przeciwnowotworowe, dożylna heparyna, cyklosporyna, podawanie leków białkowych), a także radioterapia.

Atrakcja nietypowy formy dny moczanowej(V.A. Nasonova, M.G. Astapenko, 1989): podobny do reumatoidalnego, pseudoflegmoniczny, wielostawowe(migracyjna), postać podostra, asteniczna, okołostawowe postać z lokalizacją wyrostka w ścięgnach i kaletkach (najczęściej w ścięgnie kości piętowej) z nienaruszonymi stawami.

Przewlekła dna moczanowa. Charakteryzuje się rozwojem pewnych trwałych objawów choroby: tophi(znaczne nagromadzenie kryształów moczanów) o różnej lokalizacji, przewlekłe zapalenie stawów, uszkodzenie nerek lub kamica moczowa. Od pierwszego „ataku” choroby do rozwoju przewlekłej dny moczanowej mija średnio 11,6 lat (od 3 do 42 lat). Szybkość postępu choroby zależy od ciężkości hiperurykemii i uszkodzenia nerek.

Najczęstszą lokalizacją widoczną w badaniu bezpośrednim jest lokalizacja podskórna lub śródskórna tophi- w okolicy palców rąk i nóg, stawów kolanowych, wypustek na powierzchni łokciowej przedramion, a także kaletek maziowych (szczególnie łokci), ścięgien i małżowin usznych. Tophi często skupiają się wokół stale zmieniających się stawów. Czasami skóra nad tophi może owrzodzić, a jej zawartość samoistnie się uwalnia, ma pastowatą konsystencję i biały kolor. Należy zauważyć, że guzki śródkostne, wykrywane tylko na zdjęciach rentgenowskich, często mogą rozwinąć się wcześniej niż podskórne. Istnieją opisy kliniczne uszkodzeń tophi kręgosłupa, ucisku rdzenia kręgowego, zmian w mięśniu sercowym, zastawkach serca, układzie przewodzącym, różnych strukturach oka i krtani. W bardzo rzadkich przypadkach tophi są wykrywane przed rozwojem dnawego zapalenia stawów.

Uszkodzenie stawów . Przewlekłe zapalenie stawów i dna moczanowa mogą obejmować różną liczbę stawów. Często dotknięte są małe stawy dłoni i stóp. Zespół stawów może obejmować objawy destrukcyjne, deformacje i sztywność stawy. Naciekowi moczanów w tkankach stawowych towarzyszy reakcja zapalna w tkankach otaczających staw.

Badanie rentgenowskie pozwala na szczegółową ocenę zmian w stawach. Typowe dla dny moczanowej są śródkostne torbiele różnej wielkości, spowodowane przez guzki. Przewlekłemu dnawemu zapaleniu stawów może towarzyszyć zniszczenie chrząstki (zwężenie szpary stawowej) i rozwój brzeżnych nadżerek kości. Z czasem zauważalne jest nie tylko wyraźne zniszczenie podchrzęstny odcinka kości, ale także całej nasady, a nawet części trzonu (osteoliza śródstawowa). W tym przypadku następuje znaczne rozszerzenie „zjedzonych” części stawowych kości i zaostrzenie ich krawędzi. Tak zwanym objawem „uderzenia” jest brzeżna erozja kości lub tworzenie się cystopodobnych formacji o regularnym kształcie z wyraźnymi, czasami sklerotyczny kontury - obserwowane w dnie moczanowej rzadko i niespecyficznie. Zesztywnienie kości w dnie moczanowej występuje niezwykle rzadko. Zmiany rentgenowskie są najbardziej widoczne w stawach stóp (głównie w stawach dużych palców) i dłoniach. Rzadszą lokalizacją zmian radiologicznych w dnie moczanowej są stawy barkowe, biodrowe, krzyżowo-biodrowe i kręgosłup. Zmiany kostne w dnie moczanowej rzadko ulegają poprawie po zastosowaniu specyficznej terapii. Topilokację w tkankach miękkich można również wykryć za pomocą radiografii, zwłaszcza jeśli są zwapnić się.

Podstawowy Rentgenowskie oznaki dny moczanowej podsumowano w tabeli 1.

Tabela 1.

Radiologiczne objawy dny moczanowej
( M. Cohena i B. Emmersona , 1994)

Podpisać	Charakterystyka
Miękkie tkaniny	Foka Ekscentryczne ciemnienie spowodowane przez tophi
Kości/stawy	Wyraźnie uwidoczniona powierzchnia stawowa obokstawowe nie ma osteoporozy Erozja Uderzenie" B) stwardnienie brzeżne B) wisząca krawędź ( wystające krawędzie)

Uszkodzenie nerek. Czynnikami sprzyjającymi rozwojowi nefropatii w dnie moczanowej jest urykozuria w dawce powyżej 700 mg/dobę. Diureza i spadek Ph moczu (X. Kappena, 1990). Masowe „wydalanie” „kwasu” moczowego może prowadzić do uszkodzenia aparatu kanalikowego nerek, a wtórnie do śródmiąższu nerek. Później wraz z rozwojem może nastąpić uszkodzenie kłębuszków nerkowych kompleks immunologiczny jadeit. Dna charakteryzuje się przewagą zaburzeń funkcji kanalików (zwłaszcza zaburzeń koncentracji) nad pogorszeniem funkcji kłębuszków nerkowych. Najczęstszym objawem dysfunkcji nerek w dnie moczanowej jest łagodny białkomocz, który obserwuje się u 20–40% pacjentów z dną moczanową i może on być zmienny. Im wyraźniejszy obraz kliniczny dny stawowej, tym poważniejsze jest uszkodzenie nerek. W przypadku dny moczanowej obserwuje się białkomocz, niewielkie zaburzenia funkcji koncentracji i zmniejszenie filtracji kłębuszkowej. Z biegiem czasu zmiany w nerkach stopniowo nasilają się. Wśród klinicznych objawów dny moczanowej to nefropatia najczęściej decyduje o rokowaniu choroby. Około 10% pacjentów z dną moczanową umiera z powodu niewydolności nerek. Wraz z rozwojem ciężkiej niewydolności nerek istnieje tendencja do rzadkiego rozwoju ostrego zapalenia stawów. Hemodializa prowadzi również do zmniejszenia częstości „ataków” na stawy.

Według Shukurova S.M. (1997) podczas echolokacji nerek zmiany stwierdzono w 75,4% przypadków. Kamienie wykrywano najczęściej (u 1/3 kamica nerkowa była obustronna). W 23% przypadków wykryto jednocześnie zmiany w odcinkach odmiedniczkowych i kamieniach nazębnych, co w połączeniu z leukocyturią pozwoliło omówić rozpoznanie współistniejącego odmiedniczkowego zapalenia nerek. Torbiele nerek wykryto jedynie u 13% pacjentów.

Choroby towarzyszące. Choroby, które często towarzyszą dnie moczanowej, obejmują otyłość, nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemię, upośledzoną tolerancję glukozy (zespół metaboliczny) i chorobę niedokrwienną serca.

Według badań epidemiologicznych około 78% pacjentów z dną moczanową ma ponad 10% nadmiaru masy ciała, a 57% ma ponad 30% nadmiaru masy ciała (Brochnera-K. Morteusz, 1984). Zmniejszoną tolerancję glukozy stwierdza się u 7–74% pacjentów z dną moczanową, chociaż cukrzyca rozwija się rzadko.

Hipertriglicerydemiaobserwowano u 50-75% pacjentów z dną moczanową, a hiperurykemię u 82% pacjentów z dną moczanową. hipertriglicerydemia. Ten typ hiperlipidemii w dnie moczanowej występuje szczególnie często u pacjentów nadużywających alkoholu. Chociaż wielu pacjentów z dną moczanową również ma hipercholesterolemia szereg badań wykazało, że nie ma korelacji pomiędzy poziomem uricemii a poziomem cholesterolu.

Nadciśnienie tętnicze obserwuje się u ¼–½ pacjentów z dną moczanową. Może to być spowodowane zmniejszonym przepływem krwi przez nerki. Otyłość może być ważnym czynnikiem łączącym nadciśnienie tętnicze z hiperurykemią. Z kolei hiperurykemię stwierdza się u 22–38% chorych na nadciśnienie tętnicze. Przyjmuje się, że zwiększenie stężenia kwasu moczowego we krwi może być wskaźnikiem uszkodzenia naczyń nerkowych (lub kanalików nerkowych) w nadciśnieniu tętniczym.

Zauważono, że młodzi pacjenci z chorobą niedokrwienną serca często mają hiperurykemię. Wśród przyczyn zgonów pacjentów z dną moczanową ponad połowę stanowią choroby układu krążenia.

Diagnostyka. Najczęstsze kryteria rozpoznawania dny moczanowej, przyjęte na międzynarodowym sympozjum w Rzymie (1961):

Hiperurykemia- kwas moczowy we krwi powyżej 0,42 mlmol/l u mężczyzn i powyżej 0,36 mlmol/l u kobiet

Obecność guzków dnawych (tophi)

Wykrywanie kryształów moczanu w mazi stawowej lub tkance

Ostre zapalenie stawów w wywiadzie, któremu towarzyszył silny ból, który zaczął się nagle i ustąpił w ciągu 1-2 dni

/Rozpoznanie dny moczanowej uważa się za wiarygodne, jeżeli dowolne dwa znaki/

Później S. Wallace i in. (1974), zaproponował także wzięcie pod uwagę specyfiki przebiegu dnawego zapalenia stawów - jednostronnego uszkodzenia I stawu śródstopno-paliczkowego, któremu towarzyszy zaczerwienienie i ból, maksymalny rozwój objawów w pierwszym dniu, asymetryczne zmiany w stawach na radiogramie, brak flory w posiewie płynu stawowego.

W ostrym ataku dny moczanowej zwykle zwiększa się poziom kwasu moczowego we krwi, ale normalna wartość tego wskaźnika nie jest wyjątkiem. Największą wartość w diagnostyce dny moczanowej ma mikroskopia polaryzacyjna mazi stawowej i innych tkanek (na przykład tophi), w której można wykryć charakterystyczne kryształy moczanu o kształcie igłowym, a co najważniejsze, unikalne charakterystyczne światło- właściwości optyczne - ujemna dwójłomność i szereg innych. Główną wartością diagnostyczną jest wykrycie kryształów wewnątrzkomórkowych, a ich lokalizacji pozakomórkowej może towarzyszyć bezobjawowa hiperurykemia (5%) lub przewlekła niewydolność nerek (około 20%). Czułość tego testu wynosi 69%, swoistość około 97% ( C. Gordona i in ., 1989). Progowe stężenie kryształów moczanu w płynie stawowym, które jest nadal dostępne do identyfikacji, wynosi około 10 μg/ml. Znane są przypadki ostrego zapalenia stawów spowodowanego dną moczanową, gdy kryształów moczanu nie wykryto za pomocą mikroskopii polaryzacyjnej ze względu na ich mały rozmiar, ale wykryto je za pomocą mikroskopii elektronowej. Błędy są możliwe, jeśli w płynie maziowym znajdują się inne kryształy, w szczególności kryształy lipidów. Szczególnie łatwo jest zidentyfikować kryształy moczanu w powierzchownych tophi za pomocą mikroskopii polaryzacyjnej.

Ważne jest określenie dziennego wydalania kwasu moczowego z moczem. Zwykle po 3-dniowym ograniczeniu puryn w diecie wydalane jest 300-600 mg (1,8-3,6 mlmol) moczanów, a przy normalnej diecie - 600-900 mg. Wskazane jest przeprowadzenie tego badania przed przestrzeganiem diety i 7 dni po niej (z wyłączeniem mięsa, zup i sosów mięsnych, drobiu, ryb, roślin strączkowych, płatków owsianych, herbaty, kawy, kakao, alkoholu). Początkowo i dynamicznie określa się jednocześnie objętość moczu, Doktorat moczu, kwasu moczowego i kreatyniny we krwi. Ustalono, że przy wzroście dziennego wydalania moczanów z moczem o więcej niż 1100 mg ryzyko uszkodzenia nerek wynosi 50%.

Efekt terapeutyczny kolchicyny ma pewne znaczenie w diagnostyce ostrego dnawego zapalenia stawów. Należy jednak wziąć pod uwagę, że nie zawsze obserwuje się wyraźny wpływ na dnę moczanową i odwrotnie, na artropatię pirofosforanową i zwapnienie zapalenie ścięgna, kolchicyna może być bardzo skuteczna.

Leczenie

Leczenie dny moczanowej obejmuje zróżnicowaną strategię w zależności od stadium choroby – ostry atak lub okres międzynapadowy, postać tophi.

Atrakcja główne cele w leczeniu dny moczanowej (Panrockiego J., 1996):

Zakończ ostry atak tak szybko, jak to możliwe;

- Zapobiegaj nawrotom.

Zapobiegaj lub łagodź objawy przewlekłej dny moczanowej, przede wszystkim powstawanie kamieni nerkowych i guzków nerkowych.

U wielu pacjentów z dną moczanową ze stosunkowo małą hiperurykemią i rzadko nawracającym zapaleniem stawów, działania takie jak ograniczenia dietetyczne, utrata zbędnej masy ciała, odmowa picia piwa i mocnych napojów alkoholowych mogą przynieść zauważalny efekt terapeutyczny i należy je wypróbować przed przepisaniem leków, Jednak nawet bardzo rygorystyczna dieta niskopurynowa może zmniejszyć poziom mocznicy o nie więcej niż 0,06 mlmol/l, a dziennej urykozurii o nie więcej niż 200-400 mg, co u większości pacjentów jest zdecydowanie niewystarczające. Zalecenia dietetyczne obejmują wyeliminowanie bulionów i sosów, ograniczenie produktów mięsnych i rybnych, roślin strączkowych, mocnej kawy i herbaty oraz alkoholu. Ilość białka zmniejszono do 1 g/kg, tłuszczu – poniżej 1 g/kg, zapotrzebowanie kaloryczne pokrywane jest głównie przez węglowodany. Przydatne jest nieznaczne zwiększenie objętości wypijanych płynów (do 2-3 litrów dziennie), regularne wizyty w łaźni lub saunie, co sprzyja pozanerkowemu wydalaniu kwasu moczowego. Ważne jest także monitorowanie utrzymania prawidłowej masy ciała oraz ciśnienia krwi, glukozy i lipidów we krwi. Ważne miejsce w leczeniu dny moczanowej zajmuje edukacja pacjenta, której celem jest zrozumienie roli różnych czynników pozytywnie i negatywnie wpływających na jego chorobę.

Przed wyborem terapii każdy pacjent z dną moczanową powinien zostać odpowiednio zbadany. Należy przeanalizować wielkość i czas trwania hiperurykemii oraz dziennej urykozurii, czynność nerek i stan dróg moczowych, określić stopień zaawansowania choroby oraz choroby współistniejące.

Leczenie bezobjawowej hiperurykemii . Aby podjąć decyzję o taktyce leczenia, najważniejsze są wyniki oznaczania dziennego wydalania kwasu moczowego z moczem. Jeśli trwałe hiperurykozuria powyżej 900 mg na dobę, której nie eliminuje dieta niskopurynowa, należy rozważyć kwestię ciągłego stosowania allopurynolu. Jeśli dzienne wydalanie kwasu moczowego z moczem nie zostanie zwiększone, wówczas przeciwdna leki nie są wskazane, a główne znaczenie w leczeniu ma dieta niskopurynowa, utrata masy ciała i inne działania zapobiegawcze.

Łagodzenie ostrego dnawego zapalenia stawów zwykle leczonych kolchicyną lub niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ). Uważa się, że kolchicyna jest w stanie złagodzić objawy ostrego dnawego zapalenia stawów u około 80% pacjentów w ciągu 48 godzin od rozpoczęcia leczenia. Jeśli lek zostanie zastosowany w ciągu pierwszych kilku godzin po wystąpieniu ataku, skuteczność wzrasta do 90%. Lekarz przepisujący kolchicynę powinien być świadomy chorób współistniejących pacjenta. Kolchicyna (Colchicum - Dispert,Solvay Farmacja) przepisywany jest doustnie w dawce początkowej 0,5 mg (zgodnie z zaleceniami innych autorów – 1 mg). Następnie przepisuje się dodatkowo 0,5 mg leku co godzinę (lub 1 mg leku co 2 godziny) aż do całkowitego ustąpienia zapalenia stawów lub pojawienia się biegunki (wymiotów), ale nie mniej niż 6-8 mg na dzień. Dawkę leku należy zmniejszyć w przypadku zmniejszenia klirensu kreatyniny poniżej 50-60 ml/min. U większości pacjentów efekt obserwuje się już od 0,5 mg kolchicyny i staje się wyraźny po 12 godzinach leczenia. W leczeniu napadu dny moczanowej kolchicyny zwykle nie stosuje się dłużej niż przez jeden dzień. Możliwe jest jednoczesne stosowanie kolchicyny w małych dawkach (0,5 mg 2 razy dziennie) i NLPZ w ostrym dnawym zapaleniu stawów. Czasami, jeśli nie można przepisać kolchicyny doustnie, na przykład po operacji, lek stosuje się dożylnie.

Wśród NLPZ preferowane są leki o szybkim początku działania i najbardziej przeciwzapalne: diklofenak sodowy i fenylobutazon, ale nie kwas acetylosalicylowy. Diklofenak sodowy Pierwszą dawkę przepisuje się doustnie w dawce 50-100 mg lub domięśniowo w dawce 75 mg. Fenylobutazon (butadion) - w dawce 0,3 g. Następnie w razie potrzeby powtarza się przyjmowanie NLPZ co 2-3 godziny: diklofenak sodowy w dawce 25-50 mg do 200, a nawet 400 mg dziennie, a fenylobutazon do 0,6 g w 3-4 dawkach. Ze względu na częste działania niepożądane (obrzęki, nadciśnienie, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, zaburzenia hematologiczne) fenylobutazon prawie w ogóle nie jest stosowany. W celu łagodzenia ostrego dnawego zapalenia stawów można także stosować ibuprofen w dawce 2000-3200 mg/dobę, biorąc pod uwagę dobrą tolerancję leku. W przypadku wszystkich NLPZ obowiązuje ta sama zasada, co w przypadku kolchicyny – należy podać jak najwcześniej w odpowiednio wysokiej dawce początkowej.

Ostry atak dny moczanowej można zatrzymać, wstrzykując lek do objętego stanem zapalnym stawu. glikokortykosteroidy, po uprzednim opróżnieniu mazi stawowej, a także przepisując te leki doustnie (prednizolon 20-40 mg przez 3-4 dni) lub domięśniowo. Tę metodę leczenia należy zastosować, jeśli kolchicyna lub NLPZ są nieskuteczne lub źle tolerowane.

Leczenie przeciw dnie moczanowej leki (allopurinol, benzbromaron) przeprowadza się dopiero po złagodzeniu dnawego zapalenia stawów, zwykle nie wcześniej niż 3 tygodnie.

Leczenie często nawracającego dnawego zapalenia stawów. Z nieobecnością hiperurykozuria, oznaki uszkodzenia nerek i kamicy moczowej Istnieją dwa możliwe podejścia do leczenia.

Kwestia rozpoczęcia specyficznej terapii zostaje pozytywnie rozwiązana w przypadku znacznej mocznicy (powyżej 0,6 mmol/l) i obecności guzków. W tej sytuacji można zastosować zarówno allopurynol, jak i urykozuryczny fundusze.

Dawkę allopurynolu dobiera się indywidualnie. Najczęściej zaleca się rozpoczęcie leczenia od jednorazowego przepisywania 0,3-0,4 g leku na dobę. Czasem wystarczy mniejsza dawka. Skuteczność leczenia monitoruje się poprzez wielokrotne oznaczanie poziomu kwasu moczowego we krwi. Pożądany poziom tego wskaźnika to mniej niż 0,36 mlmol/l (u mężczyzn), a poziom idealny mieści się w przedziale 0,24-0,3 mlmol/l. Należy pamiętać, że rozpuszczenie moczanów w płynie pozakomórkowym i tkankach następuje tylko wtedy, gdy stężenie moczanów jest mniejsze niż 0,42 mlmol/l. Zazwyczaj pod wpływem allopurinolu poziom kwasu moczowego zmniejsza się po 24-48 godzinach i powraca do normy po dobraniu odpowiedniej dawki po 4-14 dniach. Dawkę podtrzymującą allopurynolu dobiera się tak, aby zapewnić nie tylko utrzymanie prawidłowego poziomu mocznicy, ale także zapobiec nawrotom zapalenia stawów i uszkodzeniu nerek. Resorpcję guzków podskórnych obserwuje się nie wcześniej niż po 6-12 miesiącach ciągłej terapii allopurynolem.W tej sytuacji wybór pomiędzy allopurinolem a urykozuryczny leki przeprowadza się empirycznie.

Probenecydprzepisywany w dawce początkowej 0,25 g 2 razy dziennie. Uricosuric Działanie leku rozwija się w ciągu 30 minut. Jeśli po 3-4 dniach mocznica nie ulegnie wystarczającej redukcji, dawkę leku zwiększa się co 1-2 tygodnie o 0,5 g. Wadą leku jest często rozwijająca się oporność na leczenie.

Leczenie sulfinpirazon zacząć od dawki 0,05 g, przepisując ją 2 razy dziennie. Zaleca się przyjęcie pierwszej dawki leku możliwie wcześnie rano, a ostatniej dawki możliwie najpóźniej wieczorem. Po 3-4 dniach, w przypadku braku wystarczającego spadku poziomu kwasu moczowego we krwi, dawkę dzienną sulfinpirazon stopniowo, co tydzień, zwiększaj o 0,1 g. Jednak nie więcej niż 0,8 g/dobę, zwiększając liczbę dawek w ciągu dnia do 3-4. Zazwyczaj dawka podtrzymująca leku wynosi 0,3-0,4 g/dobę.

Benzbromaron (hipurik, dezurik, normurat) wypada korzystnie w porównaniu z innymi urykozuryczny leki długo działające, można przepisywać raz dziennie. Zwykle stosowana dawka wynosi 0,08-0,1 g na dzień, maksymalna to 0,6 g.

W leczeniu dny moczanowej można zastosować kombinację allopurynolu z urykozuryczny oznacza (zwykle z sulfinpirazon lub z benzobromaron, ale nie zprobenecydem), jak również kombinację poszczególnych urykozuryczny fundusze między sobą. Jednak zazwyczaj nie osiąga się znaczących „zysków” z terapii skojarzonej dny moczanowej.

W przypadku dny pierwotnej leki są zwykle przepisywane do codziennego stosowania przez całe życie, a ich przerwanie lub przerwanie w leczeniu prowadzi do szybkiego (w ciągu 1-3 tygodni) wzrostu poziomu kwasu moczowego we krwi i powrotu objawów klinicznych dny moczanowej. choroba. W pierwszych dniach i tygodniach leczenia dowolne przeciw dnie moczanowej leki mogą powodować rozwój dnawego zapalenia stawów. Dlatego początkowo przepisuje się dodatkowo kolchicynę (1,5 mg na dzień) lub NLPZ w średnich dziennych dawkach. Przyjmując leki przeciwzapalne należy zwiększyć ilość wypijanych płynów do 3 litrów/dobę, tak aby dobowa ilość oddawanego moczu wynosiła co najmniej 2 litry. Ważne jest, aby diureza w nocy była wystarczająca.

Jeśli urycemia nie osiągnie 0,6 mmol/l, nie hiperurykozuria i tophi do stosowania ciągłego przepisuje się kolchicynę w dawce 0,5-1,5 mg/dobę lub NLPZ w średnich dawkach, zaleca się także dietę niskopurynową. Zaletą takiej nieswoistej terapii jest dobra tolerancja leków. Kontrolowane placebo W badaniu wykazano, że profilaktyczne podawanie kolchicyny w dawce 0,5 mg 2 razy na dobę zapobiegło nawrotom zapalenia stawów u 74% pacjentów i zmniejszyło ich nasilenie u 20%. Kolchicyna jest zwykle dobrze tolerowana, jeśli jest przyjmowana długotrwale we wskazanej dawce.

Ze zwiększonym wydalaniem kwasu moczowego z moczem i/lub w przypadku uszkodzenia nerek na skutek kamicy moczowej zdecydowanie preferowany jest allopurynol. Uricosuric leki są przeciwwskazane. Przy doborze dawki allopurinolu u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek tradycyjnie przyjmuje się, że każde 30 ml/min przefiltrowanego moczu odpowiada dziennej dawce leku wynoszącej 0,1 g. Allopurinol może prowadzić do stopniowego rozpuszczania istniejących kamieni moczanowych, zmniejszają nasilenie dnawego uszkodzenia nerek, a także zapobiegają tworzeniu się kamieni zarówno kwasu moczowego, jak i szczawianowego. W pierwszych tygodniach leczenia allopurinolem u tych pacjentów, szczególnie przy znacznym nasileniu uszkodzenia nerek lub kamicy moczowej, wskazane jest podawanie leków zwiększających rozpuszczalność kwasu moczowego w moczu. Częściej stosują mieszaninę soli cytrynianowych (magurlit, uralit- U itp.), co wzrasta Doktorat - mocz do wartości zasadowej, optymalnej Doktorat wynosi 6-7. Leki te przyjmuje się przed posiłkami, 3-4 razy dziennie, 2-3 godziny przed maksymalną wartością Doktorat mocz. Dzienna dawka cytrynianów wynosi zwykle od 6 do 18 g. Przeciwwskazaniami są ostra i przewlekła niewydolność nerek oraz zakażenie dróg moczowych. Leki te zmniejszają również nasycenie moczu szczawianem wapnia, zarodkowanie i wzrost kryształów tego składu. Dawkę dobieramy indywidualnie, pod kontrolą Doktorat mocz. W tym samym celu można stosować wodorowęglan sodu w dawce około 2 g dziennie, aż do osiągnięcia wartości zasadowych Doktorat mocz. Szybka i skuteczna alkalizacja moczu może być osiągnięta za pomocą leku moczopędnego acetazolamidu (diakarb itp.). Jest przepisywany doustnie w dawce 125-250 mg co 6-8 godzin. Ze względu na dość gwałtowny i szybko występujący wzrost Doktorat Inhibitory anhydrazy węglanowej moczu (acetazolamid) są zwykle przepisywane pacjentom z ciężką kamicą moczową, gdy szczególnie ważne jest osiągnięcie alkalizacji moczu w nocy, a także w ostrej niewydolności nerek u pacjentów z „dną moczanową”. Acetazolamid stosuje się krótkoterminowo, zwykle przez 3-5 dni. W razie potrzeby lek powtarza się po 2-3 dniach przerwy.

AllopurinolJest także lekiem z wyboru u pacjentów z dną wtórną, która rozwija się wraz z chorobami hematologicznymi lub nowotworami złośliwymi o dowolnej lokalizacji, w okresie aktywnej cytotoksyczności lub radioterapii, gdy ryzyko wystąpienia ostrej nefropatii dnawej gwałtownie wzrasta.

Leczenie „ostrej dny moczanowej”. Leczenie ostrej niewydolności nerek spowodowanej blokadą donerkowo odpływ moczu z kryształami moczanów określa się jako krytyczny i wymaga natychmiastowej intensywnej terapii. Pacjent musi być pilnie hospitalizowany. Podejmowane są działania mające na celu stymulację wymuszonej diurezy – dożylne podawanie dużych ilości płynów i jednoczesne stosowanie saluretyków w dużych dawkach (furosemid do 2 g na dobę). Allopurinol przepisywany jest doustnie w dawce dziennej 8 mg/kg oraz środki alkalizujące mocz (dożylnie wodorowęglan sodu, doustnie acetazolamid). Terapię uważa się za skuteczną, jeśli w ciągu 1-2 dni można uzyskać diurezę co najmniej 100 ml na godzinę. W przypadku braku pożądanego efektu stosuje się hemodializę.

Rokowanie w przypadku dny moczanowej w większości przypadków jest korzystne, szczególnie w przypadku szybkiego rozpoznania i racjonalnego leczenia. Bardzo prognostycznie niekorzystny czynniki są rozważane: wczesny rozwój choroby (do 30 lat), utrzymująca się hiperurykemia powyżej 0,6 mlmol/l, utrzymująca się hiperurykozuria powyżej 1,100 mg/dobę, obecność kamicy moczowej w połączeniu z infekcją dróg moczowych, postępującą nefropatią, zwłaszcza w połączeniu z cukrzycą i nadciśnieniem tętniczym.

LITERATURA:

1. WyngaardenaJ.D., Kelly W.N. Dna moczanowa i hiperurecemia. Nowy Jork, Grune i Stratton, 1976.

2. Kelly W.N., Schumacher H.R. Dna moczanowa - w: Podręcznik reumatologii, wydanie czwarte. wyd. Kelly W. i in., W. B. Saunders Co. - 1993.- s. 1291-1336

3. Gordon C. i in. Wykrywanie kryształów w płynie stawowym za pomocą mikroskopii świetlnej: czułość i niezawodność // Ann. Katar. Dis. - 1989. - Cz. 48. - s. 737-742

4. Bunchuk N.V. „Mikrokrystaliczne zapalenie stawów” // W książce „Choroby reumatyczne” Nasonova V.A., Bunchuk N.V. / Moskwa. „Medycyna” – 1997. – s. 13 363-374

5. SzukurowaCM. edytowany przez prof. Alekberova Z.S. „Dna” - Moskwa, Instytut Reumatologii Rosyjskiej Akademii Nauk Medycznych, 1997. - 71 s.

6. PawłotskiJ. Leczenie dny moczanowej.// Reumatologia w Europie. - 1996. - Tom 25. - str. 142-144

7. BalkrowICH. Allomaron w leczeniu hiperurykemii // Farmakologia kliniczna i terapia. - 1993. Tom 3, nr 1. - str. 35

8. Benevolenskaya L.I., Brzhizovsky M.M. „Epidemiologia chorób reumatycznych.” // Moskwa. „Medycyna” - 1998. - s. 240

9. Mukhin N.A. „Dna moczanowa wczoraj i dziś.” // „Medycyna kliniczna” - 1991. - nr 5. - str. 103-107

10. Mukhin N.A., Balkarov I.M., Maksimov M.L. Objawy kliniczne zaburzeń metabolizmu puryn w praktyce internistycznej.// Ter. Archiwum. - 1994. - nr 1. - str. 35-39

11. Mukhin N.A. Czy dna moczanowa to tylko choroba stawów? // Farmakologia kliniczna i terapia. - 1994. - nr 1. - str. 31-33

12. Nasonova V.A. Diagnostyka i leczenie dny moczanowej.// Ter. Archiwum. - 1987. - nr 4. - str. 3-7

13. Allen M., Reid C., Gordon T. i in. Czy kolchicyna działa? Wyniki jego pierwszego kontrolowanego badania dotyczącego dny moczanowej.// Aust N.Z. J.Med. - 1987. - tom 17. - str. 301-304

14. Quratino C., Rucci C., Giacomello A. Zależność między ułamkowym wydalaniem moczanów a stężeniem trójglicerydów w surowicy.// Ann. Rheum Dis. - 1996. - obj. 55 - s. 934

15. Batumana V. Ołów dna moczanowa i nadciśnienie nePhropathe.// Am. J. Med. Nauka. - 1993. - tom 305. - str. 241-247

16. Nishioka K. Hiperurykemia i miażdżyca.// Nippom Rinsho. - 1993. - tom 51. - str. 2177-2181

17. Peters T., Ball G. Dna moczanowa i hiperurykemia.// Aktualna opinia w sprawie reumatyzmu. - 1992. - tom 4. - s. 566-573

18. Cameron J. Jaka jest patogeneza rodzinnej nefropatii dnawej .// Adv. Do potęgi. Med. Biol. - 1991. - obj. 309A. - s. 185-189

Do wyceny: Svetlova M.S. Metoda rentgenowska w diagnostyce chorób stawów // RMZh. Przegląd medyczny. 2014. Nr 27. S. 1994

Choroby stawów są powszechne wśród populacji na całym świecie. Rozpoznanie większości z nich polega nie tylko na ocenie objawów klinicznych i danych z badań laboratoryjnych, ale także na zastosowaniu technik obrazowych, przede wszystkim radiografii. Pomimo szybkiego rozwoju w ostatnich latach nowoczesnych metod obrazowania medycznego, takich jak rezonans magnetyczny, tomografia komputerowa RTG i poszerzenia możliwości diagnostyki ultrasonograficznej, radiografia pozostaje najpowszechniejszą metodą diagnozowania i monitorowania skuteczności leczenia chorób stawów. Wynika to z dostępności tej metody, łatwości badań, opłacalności i wystarczającej zawartości informacyjnej.

Badanie rentgenowskie jest niezbędne do ustalenia rozpoznania choroby i powinno być wykonywane w miarę możliwości u każdego pacjenta z uszkodzeniem stawów. W takim przypadku można zastosować kilka technik (metod) radiologicznych: radiografię, tomografię, pneumografię rentgenowską. Zdjęcia rentgenowskie stawów pozwalają określić stan nie tylko elementów kostno-chrzęstnych tworzących staw, ale także miękkich tkanek okołostawowych, co czasami jest istotne w diagnostyce. Podczas wykonywania prześwietleń stawów obowiązkowe jest wykonanie zdjęcia stawu w co najmniej 2 projekcjach (przedniej i bocznej) oraz porównanie dotkniętych i zdrowych sparowanych stawów. Tylko w takich warunkach na podstawie zdjęcia rentgenowskiego można rzetelnie ocenić stan stawu.

Należy pamiętać, że w początkowej fazie choroby zdjęcie rentgenowskie nie ujawnia żadnych objawów patologicznych. Najwcześniejszym radiologicznym objawem zapalnych chorób stawów jest osteoporoza nasad kości tworzących staw. W przypadku osteoporozy gąbczasta substancja nasady kości wydaje się na radiogramie bardziej przezroczysta, a na jej tle wyraźnie wyróżniają się kontury kości utworzone przez gęstszą warstwę korową, która w przyszłości może również ulec przerzedzeniu. Osteoporoza (zarówno rozlana, jak i ogniskowa) rozwija się najczęściej w ostrych i przewlekłych chorobach zapalnych stawów. W przypadku zmian zwyrodnieniowo-dystroficznych stawów we wczesnych stadiach nie obserwuje się osteoporozy, dlatego znak ten może mieć w takich przypadkach różnicową wartość diagnostyczną. W późniejszych stadiach artrozy można zaobserwować umiarkowaną osteoporozę połączoną z torbielowatą restrukturyzacją kości.

Postacie zwyrodnieniowo-dystroficzne chorób stawów charakteryzują się zagęszczeniem substancji kostnej warstwy podchrzęstnej nasad (płytek końcowych powierzchni stawowych). Zagęszczenie to rozwija się wraz z degeneracją chrząstki stawowej i spadkiem jej funkcji buforowej (jako zjawisko kompensacyjne). Wraz z całkowitym zniknięciem chrząstki, ale przy zachowaniu ruchomości stawu, co zwykle występuje w przypadku artrozy, na zdjęciu rentgenowskim określa się wyraźniejsze i bardziej rozpowszechnione stwardnienie kości. Przeciwnie, w przypadku utraty funkcji stawów obserwuje się ścieńczenie warstwy podchrzęstnej nasad, nawet przy zachowanej chrząstce.
Ważnym objawem radiologicznym jest zmiana szpary stawowej RTG, która odzwierciedla głównie stan chrząstki stawowej. Poszerzenie szpary stawowej można zaobserwować przy dużych wysiękach w jamie stawowej lub pogrubieniu chrząstki stawowej, co występuje np. przy chorobie Perthesa. Znacznie częściej dochodzi do zwężenia szpary stawowej na skutek zmian zwyrodnieniowych, zniszczenia lub nawet całkowitego zaniku chrząstki. Zwężenie szpary stawowej w promieniach RTG zawsze wskazuje na patologię chrząstki stawowej. Może występować zarówno w długotrwałych zmianach zapalnych, jak i dystroficznych stawów, postępujących wraz z przebiegiem choroby, dlatego nie ma wartości diagnostycznej różnicowej. Całkowity zanik szpary stawowej obserwuje się w chorobach zapalnych w przypadku rozwoju zesztywnienia kości. Podczas procesów zwyrodnieniowych szpara stawowa nigdy nie zanika całkowicie.

Znacznie większe znaczenie diagnostyczne różnicowe ma stan powierzchni stawowych nasady kości. Choroby zapalne stawów charakteryzują się destrukcyjnymi zmianami powierzchni stawowych, a przede wszystkim obecnością ubytków kości brzeżnej – tzw. lichwiarzy. Uzury najczęściej lokalizują się na bocznych częściach powierzchni stawowych, skąd łuszczka (tkanka ziarninowa) „wpełza” na chrząstkę stawową.
W ostatnich latach w diagnostyce zmian stawowych dużą wagę przywiązuje się do torbielowatej reorganizacji tkanki kostnej, którą można zaobserwować zarówno w procesach zapalnych, jak i zwyrodnieniowych.
Pomimo pewnych typowych objawów radiologicznych, każda choroba stawów ma swój własny obraz radiologiczny. W literaturze dostępnych jest sporo danych na temat możliwości diagnostyki rentgenowskiej choroby zwyrodnieniowej stawów, reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS), a znacznie mniej informacji na temat cech obrazu rentgenowskiego zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (ZZSK), łuszczycowego zapalenia stawów (PA) ), dna moczanowa, czyli te choroby, z którymi często spotykają się lekarze praktykujący w swojej codziennej pracy.

Zatem ZA, czyli zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, jest chorobą zapalną atakującą kręgosłup, stawy krzyżowo-biodrowe i stawy obwodowe. Do badania radiologicznego pacjentów z podejrzeniem ZZSK konieczne jest wykonanie zdjęć RTG stawu krzyżowo-biodrowego i kręgosłupa. Podczas badania stawu krzyżowo-biodrowego zaleca się wykonanie 3 zdjęć: 1 - w rzucie bezpośrednim i 2 - w rzucie ukośnym (prawym i lewym, pod kątem 45o). Podczas badania kręgosłupa wymagana jest radiografia w projekcjach bezpośrednich i bocznych, a czasami w projekcjach ukośnych.
Najważniejszym i wczesnym objawem obustronnego zapalenia krzyżowo-biodrowego są objawy radiologiczne. Na początku można zmienić jeden staw, po kilku miesiącach w proces ten zaangażowany jest także drugi. Pierwszą oznaką zapalenia stawów krzyżowo-biodrowych jest zacieranie się brzegów kości tworzących staw, a przestrzeń stawowa wydaje się szersza. Później pojawiają się nadżerki brzeżne, kontury powierzchni stawowych wyglądają na „wyżarte”, nierówne, a szpara stawowa zwęża się. Równolegle rozwija się stwardnienie okołostawowe, po którym następuje ankyloza i zatarcie stawu. W większości przypadków charakterystyczny obraz rentgenowski pojawia się dopiero 2 lata od wystąpienia choroby, ale czasami po 3-4 miesiącach. Możliwe jest wykrycie wczesnych objawów zapalenia krzyżowo-biodrowego.

Kolejnym ważnym objawem jest charakterystyczna zmiana w stawach międzykręgowych - zatarcie płytek stawowych, a następnie zwężenie szpary stawowej. W rezultacie tworzy się ankyloza, a szpara stawowa jest niewidoczna. W tym przypadku nie ma osteofitów brzeżnych, przestrzeń stawowa nie zmienia się i nie tworzy się neoartroza. Ten objaw w połączeniu z obustronnym symetrycznym zapaleniem krzyżowo-biodrowym umożliwia pewne rozpoznanie ZA.
Charakterystyczną cechą ZA jest tworzenie się mostków kostnych (syndesmofitów) pomiędzy sąsiadującymi kręgami w wyniku kostnienia obwodowych części krążków międzykręgowych. Przede wszystkim powstają na granicy odcinka piersiowego i lędźwiowego kręgosłupa na powierzchni bocznej. Wraz z powszechnym powstawaniem syndesmofitów we wszystkich częściach kręgosłupa pojawia się objaw „pałeczki bambusowej”.
Mniej specyficzne objawy radiologiczne uszkodzenia kręgosłupa w ZZSK obejmują:
- powstawanie nadżerek na styku pierścienia włóknistego z kręgami, szczególnie w odcinkach przednich;
- kwadratowy kształt kręgu (na radiogramie bocznym);
- kostnienie więzadeł podłużnych, które na zdjęciu rentgenowskim w rzucie czołowym pojawia się w postaci podłużnych pasków, a w rzucie bocznym wyraźnie widoczne jest kostnienie więzadła podłużnego przedniego;
- zesztywnienie kręgów, które z reguły tworzy się najpierw w przednich odcinkach kręgosłupa (ryc. 1).
Zajęcie stawów biodrowych i kolanowych objawia się zwężeniem szpary stawowej, rzadko stwierdza się nadżerki. Bardzo rzadko dotknięte są stawy dłoni i stóp. Na zdjęciu rentgenowskim widoczne są nadżerki bardzo podobne do tych występujących w RZS, jednak osteoporoza jest łagodna, a zmiany są często asymetryczne. W stawach mostkowo-żebrowych i mostkowo-obojczykowych można wykryć nadżerki i stwardnienia, a czasami można zaobserwować ankylozę w spojeniu łonowym. Przy długim przebiegu w okolicy skrzydeł kości miednicy i na guzach kulszowych można wykryć małe egzostozy - „miednicę kolczastą”.
Zatem podczas AS można wyróżnić następujące stadia radiologiczne:
a) na tradycyjnym zdjęciu RTG nie widać radiologicznych objawów choroby;
b) ujawniają się oznaki zapalenia krzyżowo-biodrowego, tj. obserwuje się zacieranie warstwy podchrzęstnej stawów; początkowo niewielkie rozszerzenie, a następnie zwężenie szpary stawowej; w stawach kręgosłupa pojawiają się oznaki powstawania nadżerek i osteofitów;
c) zesztywnienie stawów krzyżowo-biodrowych i objaw „pałeczki bambusowej”; przestrzenie stawowe w stawach międzykręgowych nie są widoczne; oznaki osteoporozy;
d) kręgosłup ma wygląd kości rurkowej, krążki i wszystkie więzadła kostnieją i następuje zanik kości.
PA jest dość częstą chorobą układu mięśniowo-szkieletowego, połączoną ze zmianami skórnymi o charakterze łuszczycy. Zdjęcie rentgenowskie PA ma wiele cech. Zatem osteoporoza, charakterystyczna dla wielu chorób stawów, w PA jest wyraźnie obserwowana dopiero na początku choroby i w postaci okaleczającej.
Objawy radiologiczne zapalenia stawów międzypaliczkowych dalszych są dość typowe. Jest to erozyjny proces asymetryczny, w którym jednocześnie wykrywa się zmiany proliferacyjne w postaci narośli kostnych u podstawy i końców paliczków, zapalenia okostnej.

Erozja powstająca na krawędziach złącza rozprzestrzenia się następnie na jego środek. W tym przypadku wierzchołki paliczków końcowych i środkowych ulegają zużyciu przy jednoczesnym ścieńczeniu trzonów paliczków środkowych, a druga powierzchnia stawowa ulega deformacji w postaci wklęsłości, co powoduje objaw radiologiczny „ołówki w szkle” ” lub „filiżanka i spodek”.
Charakteryzuje się proliferacją tkanki kostnej wokół nadżerek i osteolizą dystalnych paliczków. Często jedną kość wciska się w drugą, jak teleskop („teleskopowy” palec).
W zapaleniu wielostawowym przebiegającym bez uszkodzenia stawów końcowych obraz RTG może przypominać RZS z nadżerkami brzeżnymi nasady kości i zesztywnieniem kości stawów, jednak rozwój procesu zesztywniającego w kilku stawach tego samego palca jest uważany za patognomoniczny dla ROCZNIE.

Jak wspomniano powyżej, mutująca postać PA objawia się poważnymi zmianami osteolitycznymi w stawach składowych kości. Resorpcji ulegają nie tylko nasady, ale także trzony kości stawów biorących udział w procesie patologicznym. Czasami zmiana obejmuje nie tylko wszystkie stawy dłoni i stóp, ale także trzony kości przedramienia (ryc. 2).
Zmiany rentgenowskie kręgosłupa u pacjentów z PA obejmują:
- osteoporoza kręgów;
- kostnienia przykręgosłupowe;
- ankyloza i erozja stawów międzykręgowych;
- deformacja kręgów;
- syndesmofity;
- zmniejszenie wysokości krążków międzykręgowych;
- osteofitoza mnoga (kąty boczne, przednie, tylne kręgów);
- zaostrzenie i wydłużenie krawędzi stawów pozakręgowych;
- Przepuklina Schmorla.
Uszkodzenia kręgosłupa i stawów krzyżowo-biodrowych w badaniu radiologicznym można wykryć u 57% pacjentów, u większości z nich nie występują objawy kliniczne zapalenia krzyżowo-biodrowego i spondyloartropatii. Innymi słowy, zapalenie stawów kręgosłupa ma charakter utajony, o czym należy pamiętać podczas badania pacjenta. Zapalenie krzyżowo-biodrowe jest najczęściej jednostronne, chociaż obserwuje się również dwustronny, symetryczny proces z zesztywnieniem stawów krzyżowo-biodrowych, podobnie jak w prawdziwym AS.
Zatem objawy radiologiczne pomagające odróżnić PA od innych zapalnych chorób reumatycznych stawów są następujące:
- asymetria uszkodzeń stawów rąk;
- zapalenie stawów na radiogramach może nie wykazywać osteoporozy okołostawowej;
- izolowane uszkodzenie stawów międzypaliczkowych dalszych rąk bez zmian lub niewielkie zmiany w innych małych stawach rąk;
- osiowe uszkodzenie 3 stawów jednego palca;
- zmiany poprzeczne stawów rąk na tym samym poziomie (1- lub 2-stronne);
- zniszczenie paliczków końcowych (akroosteoliza);
- końcowe zwężenie (atrofia) nasady dystalnych paliczków palców i kości śródręcza;
- miseczkowe odkształcenie bliższej części paliczków palców wraz z końcowym zwężeniem nasady dalszej - objaw „ołówka w szklance”;
- zesztywnienie kości, zwłaszcza stawów międzypaliczkowych bliższych i dalszych rąk;
- wielokrotna osteoliza śródstawowa i zniszczenie nasady kości z wielokierunkowymi deformacjami stawów (okalinowe zapalenie stawów);
- zmiany zapalne w stawach krzyżowo-biodrowych - zapalenie krzyżowo-biodrowe (zwykle jednostronne asymetryczne lub obustronne, być może brak zapalenia krzyżowo-biodrowego);
- zmiany w kręgosłupie (asymetryczne syndesmofity, kostnienia przykręgowe).
Dna moczanowa jest chorobą ogólnoustrojową związaną z zaburzeniami metabolizmu puryn, odkładaniem się moczanów w tkankach stawowych i/lub okołostawowych i towarzyszącym temu stanem zapalnym.
W ostrym zapaleniu stawów specyficzne zmiany nie są wykrywane na radiogramach. Zmiany rentgenowskie charakterystyczne dla dny moczanowej rozwijają się zwykle nie wcześniej niż 3 lata od wystąpienia choroby. Jednocześnie można zaobserwować oznaki zniszczenia, zwyrodnienia i regeneracji.

Dna charakteryzuje się śródkostnymi formacjami torbielowatymi różnej wielkości, spowodowanymi guzkami, które mogą być zlokalizowane wewnątrz stawu, ale co szczególnie godne uwagi, obok niego, a nawet w pewnej odległości. Przewlekłemu dnawemu zapaleniu stawów może towarzyszyć zniszczenie chrząstki (zwężenie szpary stawowej) i rozwój brzeżnych nadżerek kości. Tak zwany „objaw przekłuwający” - nadżerki kości brzeżnej lub formacje torbielowate o regularnym kształcie z wyraźnymi, czasem sklerotycznymi konturami - są rzadko obserwowane w dnie moczanowej i nie są dla niej specyficzne. Bardziej typowe dla tej choroby jest wyraźne zniszczenie, które z czasem następuje nie tylko podchrzęstnej części kości, ale także całej nasady, a nawet części trzonu (osteoliza śródstawowa). W tym przypadku można zaobserwować znaczne rozszerzenie „zjedzonych” części stawowych kości i zaostrzenie ich krawędzi. Opisano zesztywnienie kości w dnie moczanowej, ale występuje ono niezwykle rzadko (ryc. 3).

Lokalizacja zmian radiologicznych jest zawsze charakterystyczna dla dny moczanowej. Zazwyczaj najbardziej wyraźną patologię stwierdza się w stawach stóp (głównie w stawach dużych palców) i dłoniach. Rzadkie, ale znane miejsca zmian radiologicznych w dnie moczanowej obejmują barki, biodra, stawy krzyżowo-biodrowe i kręgosłup. Należy pamiętać, że niszczące zmiany w stawach lub torbiele śródkostne są uważane za oznakę dny moczanowej „tophus”.

Zmiany kostne w dnie moczanowej rzadko zmniejszają się po zastosowaniu specyficznego leczenia, a z czasem mogą nawet nieznacznie wzrosnąć. Tophi zlokalizowane w tkankach miękkich można również wykryć za pomocą radiogramu, zwłaszcza jeśli ulegną zwapnieniu, co jest rzadkie.

Zatem w diagnostyce chorób stawów bez wątpienia należy stosować metodę rentgenowską, zwłaszcza w codziennej praktyce lekarza pierwszego kontaktu, gdyż każda z chorób ma swoje charakterystyczne tylko dla niej objawy rentgenowskie. Znajomość cech zdjęcia rentgenowskiego zapalenia stawów z pewnością może pomóc lekarzowi w postawieniu prawidłowej diagnozy.

Literatura
1. Nasonow E.L. Zalecenia kliniczne. Reumatologia. M.: GEOTAR-Media, 2008.
2. Kishkovsky A.N., Tyutin L.A., Esinovskaya G.N. Atlas miejsc na badania RTG. L.: Medycyna, 1987.
3. Lindenbraten L.D., Korolyuk I.P. Radiologia lekarska (podstawy radiodiagnostyki i radioterapii). Wydanie 2, poprawione. i dodatkowe M.: Medycyna, 2000.
4. Agababova E.R. Diagnostyka różnicowa seronegatywnego zapalenia stawów // Ter. archiwum. 1986. T. 58. Nr 7. s. 149.
5. Zedgenidze G.A. Radiologia kliniczna. M., 1984.
6. Nasonova V.A., Astapenko M.G. Reumatologia kliniczna. M., 1989.
7. Sidelnikova S.M. Zagadnienia patogenezy, diagnostyki i diagnostyki różnicowej seronegatywnej spondyloartropatii // Ter. archiwum. 1986. T. 58. Nr 6. s. 148.
8. Badokin V.V. Reumatologia. M.: Litterra, 2012.
9. Molochkov V.A., Badokin V.V., Albanova V.I. i inne Łuszczyca i łuszczycowe zapalenie stawów. M.: Partnerstwo Publikacji Naukowych KMK; Akademia Autorów, 2007.

Drugi etapdna dna moczanowa zwana przerywaną lub „interwałową”. Następuje już stopniowe odkładanie moczanów w stawach i kanalikach nerkowych. Choroba występuje w postaci zaostrzeń ( ostre ataki dny moczanowej) i okresy remisji. W okresie zaostrzenia zwykle obserwuje się objawy stawowe, które zostaną szczegółowo omówione poniżej. Tworzenie się kamieni nerkowych w przypadku dny moczanowej jest rzadkie.

Zaostrzenia i ostre objawy stawowe są zwykle spowodowane następującymi przyczynami:

• obrażenia;
• nadmierne spożycie alkoholu ( nawet jednorazowe w dużych ilościach);
• interwencja chirurgiczna;
• ostra choroba zakaźna (np. zwykle ARI - ostra choroba układu oddechowego lub ARVI - ostra wirusowa infekcja dróg oddechowych).

Atak trwa od 3 do 7 dni, po czym następuje całkowita remisja, a pacjenci nie odczuwają bólu ani dyskomfortu nawet przy obciążeniu dotkniętego stawu.

Trzeci etap dny moczanowej zwany chronicznym. Występuje, gdy u pacjenta rozwijają się rzeczywiste guzki z kryształami kwasu moczowego. Na zewnątrz wyglądają jak twarde w dotyku guzki, które mogą osiągnąć duże rozmiary i poważnie zdeformować staw. Należy zauważyć, że tophi są określane zewnętrznie tylko u 50–60% pacjentów i nie są głównym kryterium rozpoczęcia trzeciego etapu. Aby postawić diagnozę, porównaj częstotliwość ostrych ataków dny moczanowej i czas ich trwania z okresami remisji. Również na trzecim etapie rozwija się kamica moczowa z odpowiednim obrazem klinicznym.

Główne objawy dny moczanowej stawów to:

• ból;
• zaczerwienienie stawów;
• tworzenie tophi;
• zapalenie tkanek okołostawowych;
• ograniczona ruchliwość w stawie;
• lokalny wzrost temperatury.

Ból

Ból dny moczanowej może być bardzo silny. Atak rozpoczyna się zwykle w nocy, często pod wpływem czynników zewnętrznych. Ból promieniuje ( dystrybuowane przez) na całej kończynie. Nawet lekki nacisk na dotknięty staw może powodować zwiększony ból. Konwencjonalne środki przeciwbólowe są nieskuteczne podczas ataku.

Jak wspomniano powyżej, zwykle dotknięte są małe stawy stóp i dłoni. U ponad 55% pacjentów pierwszy atak dny moczanowej zlokalizowany jest w okolicy pierwszego stawu śródstopno-paliczkowego ( podstawa dużego palca). Z reguły dotyczy to stawu tylko jednej kończyny, symetryczny rozwój procesu zapalnego na obu kończynach nie jest typowy dla dny moczanowej.

Częstotliwość uszkodzeń różnych stawów w dnie moczanowej we wczesnych stadiach

Obszar stawowy lub anatomiczny	Częstotliwość uszkodzeń
I staw śródstopno-paliczkowy	56%
Paliczki palców	18%
Stawy nadgarstków	11%
Staw łokciowy	4%
Stawy kręgosłupa, bioder i kolan	mniej niż 3%
Kostki i ścięgno Achillesa	5%
Uszkodzenie 2 - 5 stawów jednocześnie (zapalenie oligoartrozy)	17 - 34% (częściej u kobiet)

Ból dny moczanowej jest spowodowany odkładaniem się moczanów w tkankach miękkich i obecnością kryształów w płynie stawowym. Cząsteczki stałe bezpośrednio uszkadzają powierzchnie tkanki i chrząstki wewnątrz stawu, powodując silny ból. W mniejszym stopniu ból jest spowodowany obrzękiem zapalnym.

Zaczerwienienie stawu

Zaczerwienienie stawu rozwija się szybko, równolegle ze wzrostem bólu. Jest bardziej typowy w okresie zaostrzenia, natomiast w okresie remisji może ustąpić. Zaczerwienienie jest spowodowane napływem krwi do dotkniętego obszaru. Z powodu mikrourazów tkanek miękkich elementy komórkowe krwi migrują do zmiany ( głównie neutrofile). Komórki te są zdolne do wydzielania substancji biologicznie czynnych, które zwiększają przepuszczalność ścian naczyń i rozszerzanie naczyń włosowatych. Pod wpływem tych substancji zwiększa się dopływ krwi do dotkniętego obszaru, powodując zaczerwienienie i obrzęk.

Tworzenie tophi

Tophi jest objawem charakterystycznym dla dny moczanowej. Jak wspomniano powyżej, stanowią one zbiór soli kwasu moczowego zlokalizowanych podskórnie lub śródskórnie. Zwykle od pierwszych objawów choroby ( pierwszy atak) uformowanie się tophi zajmuje co najmniej 3-5 lat ( w rzadkich przypadkach 1 - 1,5 roku). Formacje te rosną powoli, ale w zaawansowanych przypadkach dny moczanowej mogą osiągnąć średnicę kilku centymetrów. Z powodu upośledzenia dopływu krwi do skóry, na czubkach głowy mogą pojawić się owrzodzenia troficzne. Uwalnia się z nich biała masa przypominająca pastę lub nawet moczany w postaci białego proszku.

Preferowanymi miejscami powstawania tophi są:

• stawy paliczkowe na palcach rąk i nóg;
• stawy śródręczno-paliczkowe i śródstopno-paliczkowe ( podstawa palca);
• obszar stawu kolanowego;
• obszar stawu łokciowego;
• stawu skokowego;
• uszy;
• łuki brwiowe.

W nietypowych postaciach dny moczanowej można również zaobserwować wczesne powstawanie guzków ( rok po pierwszym ataku choroby).

Wczesne pojawienie się tophi jest typowe dla następujących kategorii pacjentów:

• pacjenci z dną młodzieńczą ( przypadków dny moczanowej u dzieci i młodzieży);
• Starsze kobiety, u których rozwinęła się dna moczanowa podczas stosowania leków moczopędnych ( leki moczopędne);
• pacjenci z ciężkimi chorobami układu krwiotwórczego;
• w przypadku przewlekłych chorób nerek, którym towarzyszy hiperurykemia.

Zapalenie tkanek okołostawowych

Proces zapalny może dotyczyć nie tylko obszaru stawu, ale także innych znajdujących się w pobliżu struktur anatomicznych. Na tle dny moczanowej często obserwuje się choroby takie jak zapalenie ścięgien ( zapalenie ścięgien), zapalenie pochewki ścięgnistej ( zapalenie pochewki ścięgna), zapalenie kaletki ( zapalenie torebki stawowej, charakterystyczne głównie dla dużych stawów).

Ograniczenie ruchomości stawów

Główną przyczyną ograniczonej ruchomości stawu dotkniętego dną moczanową jest silny ból. Pojawia się głównie w ostrym okresie choroby i nie pozwala na żaden ruch, ani nawet na niewielkie obciążenie całej kończyny.

W okresie remisji, gdy ból ustępuje, nadal można zaobserwować sztywność stawów. Częściowo tłumaczy się to obrzękiem zapalnym, częściowo współistniejącymi procesami zapalnymi w ścięgnach i innych okołostawowych strukturach anatomicznych.

Lokalny wzrost temperatury

Lokalny wzrost temperatury tłumaczy się zwiększonym dopływem krwi do dotkniętego stawu i ostrymi procesami zapalnymi. Dotyk pacjent może łatwo stwierdzić, że zaczerwieniony obszar skóry jest znacznie cieplejszy niż otaczająca go tkanka powierzchniowa. Powyżej tophi temperatura skóry jest również prawie zawsze o 1 - 2 stopnie wyższa, niezależnie od ich lokalizacji.

W zależności od przyczyn dny moczanowej, chorób współistniejących i indywidualnych cech organizmu pacjenta, przebieg dny moczanowej może przybierać kilka postaci klinicznych. Każdy z nich charakteryzuje się pewnymi cechami i zestawem typowych objawów. Często to kliniczna postać dny moczanowej staje się głównym kryterium wyboru leczenia.

Obecnie wyróżnia się następujące postacie kliniczne dny moczanowej:

• typowy ostry atak;
• postać podostra;
• postać reumatoidalna;
• postać pseudoflemoniczna;
• zakaźne alergiczne zapalenie wielostawowe;
• postać małoobjawowa.

Typowy ostry atak

Ta postać kliniczna występuje u 60–80% pacjentów z dną moczanową. Zasadniczo obejmuje objawy, które nie są obserwowane stale, ale w fazie zaostrzenia. W przypadku przerywanego przebiegu dny moczanowej zaostrzenia obserwuje się dość rzadko. W fazie przewlekłej większość objawów obserwuje się stale. Czas trwania ataków, w zależności od ciężkości choroby i charakteru leczenia, waha się od kilku dni do kilku tygodni.

Główne objawy ostrego ataku to:

• ostry ból stawów;
• ogólna słabość;
• ból głowy;
• gwałtowny wzrost temperatury od poziomu podgorączkowego ( 37 - 38 stopni) do 38,5 - 39 stopni;
• skóra nad dotkniętym stawem szybko zmienia kolor na czerwony, a następnie staje się niebieskawy.

Podczas ostrego ataku w tych badaniach laboratoryjnych obserwuje się charakterystyczne zmiany, które zostaną szczegółowo omówione poniżej ( zwiększona ESR – szybkość sedymentacji erytrocytów, podwyższony poziom kwasów sialowych we krwi, fibryny, seromukoidu i pojawienie się białka C-reaktywnego).

Postać podostra

Postać podostra różni się od ataku mniej intensywnymi objawami. W szczególności proces zapalny jest zwykle ograniczony do jednego stawu ( zapalenie jednostawowe), ból jest umiarkowany, a obrzęk nie jest tak silny. U młodych ludzi we wczesnych stadiach może wystąpić podostre uszkodzenie kilku stawów. Stopniowo postać podostra przechodzi w cięższe warianty przebiegu z częstymi ostrymi atakami.

Postać przypominająca reumatoidalną

Postać reumatoidalną nazywa się tak, ponieważ dna moczanowa o takim przebiegu jest trudna do odróżnienia od niektórych chorób reumatycznych. Cechami tej formy są uszkodzenia małych stawów ( stawy palców rąk i nóg, staw nadgarstkowy) na początku choroby, a także długotrwałe ataki o umiarkowanej intensywności. Czas trwania ataków w postaci reumatoidalnej może wynosić nawet kilka miesięcy. Stwarza to lekarzom poważne problemy w postawieniu prawidłowej diagnozy.

Forma pseudoflemoniczna

Postać rzekomooflegmoniczna charakteryzuje się ostrym procesem zapalnym wokół stawu, podczas gdy objawy typowe dla dny moczanowej schodzą na dalszy plan. Wiodącym objawem w tym przebiegu choroby będzie temperatura 39 - 39,5 stopnia, dreszcze, wzrost poziomu leukocytów we krwi do 12 - 15 milionów/ml i wzrost ESR. Wszystkie te objawy bardziej przypominają ropowicę - ostre rozlane ropne zapalenie tkanek miękkich. Jednak w przypadku tej postaci dny moczanowej zwykle nie występuje martwica tkanek i tworzenie się ropy.

Zakaźne alergiczne zapalenie wielostawowe

Zakaźno-alergiczne zapalenie wielostawowe jest niezależną chorobą, w której jeden lub więcej stawów ulega naprzemiennemu zapaleniu. W rzadkich przypadkach ( do 5%) dna moczanowa może naśladować ten obraz kliniczny. W takim przypadku szybko pojawia się uszkodzenie nowych stawów ( w ciągu 24 godzin), jednak proces zapalny nie jest tak intensywny, jak podczas typowego zaostrzenia dny moczanowej.

Postać małoobjawowa

Poważne trudności diagnostyczne stwarza także bezobjawowa postać dny moczanowej. Dzięki niemu pacjenci skarżą się na umiarkowany ból, zwykle w jednym stawie. Podczas badania mogą nie być widoczne oznaki stanu zapalnego, takie jak obrzęk lub zaczerwienienie skóry.

Należy pamiętać, że te sześć postaci klinicznych dny moczanowej jest charakterystycznych głównie dla początkowych stadiów choroby. Stopniowo choroba postępuje wraz z tworzeniem się tophi i wzrostem typowych ataków. Powyższe formy można jednak obserwować przez kilka lat, aż do momentu, gdy choroba przybierze bardziej charakterystyczny przebieg.

Oprócz uszkodzeń stawów dna moczanowa często atakuje układ moczowy. Dzieje się tak w późniejszych stadiach choroby i charakteryzuje się odkładaniem moczanów w tkankach nerek ( kanaliki, miedniczka nerkowa). Nefropatia dnawa ( uszkodzenie nerek spowodowane dną moczanową) występuje, według różnych źródeł, u 30–50% pacjentów z tą patologią.

Główne objawy nefropatii dnawej to:

• Ostry ból w dolnej części pleców. Ból jest konsekwencją przemieszczania się kamieni w miedniczce nerkowej. Kryształy uszkadzają nabłonek miedniczki nerkowej, prowadząc do rozwoju stanu zapalnego.
• Krwiomocz ( wykrywanie krwi w moczu). Krwiomocz objawia się zaczerwienieniem moczu lub wykryciem w nim elementów krwi podczas badania laboratoryjnego. Krwiomocz jest spowodowany niewielkim krwawieniem, które pojawia się w wyniku przemieszczania się kamieni.
• Kolka nerkowa. Zespół ten polega na nagłym pojawieniu się silnego bólu w dolnej części pleców bez wyraźnej przyczyny. Kolka nerkowa w dnie moczanowej spowodowana jest zablokowaniem moczowodu przez duży kamień lub jego utknięciem bezpośrednio w ujściu miednicy. Kolce mogą towarzyszyć wymioty, problemy z oddawaniem moczu i umiarkowany wzrost temperatury.
• Pojawienie się formacji przypominających tophi w nerkach. Czasami na tle dny moczanowej powstają nie w miednicy, ale bezpośrednio w tkance mózgowej nerek. W tym przypadku prowadzi to stopniowo do przerostu kanalików nerkowych tkanką łączną i przewlekłej niewydolności nerek.

Rozpoznanie dny moczanowej

Jak wspomniano powyżej, rozpoznanie dny moczanowej często sprawia poważne trudności nawet doświadczonym lekarzom. Faktem jest, że podczas wizyty u lekarza pacjenci najczęściej skarżą się na bóle stawów, które mogą być spowodowane różnymi chorobami. Aby znacznie zwiększyć szansę na postawienie prawidłowej diagnozy, najlepiej skontaktować się z oddziałem reumatologii. Reumatolodzy mają większe doświadczenie w leczeniu zapalenia stawów niż inni specjaliści i będą w stanie szybciej rozpoznać dnę moczanową.

Diagnozę stawia się bezpośrednio na podstawie danych klinicznych i paraklinicznych ( laboratoryjne i instrumentalne) egzaminy. U niektórych pacjentów diagnoza nie zajmuje dużo czasu, inni zaś muszą przejść szereg badań i badań. Przede wszystkim zależy to od przyczyny choroby i nasilenia objawów.

W diagnostyce dny moczanowej można wyróżnić następujące etapy:

• wywiad ( wywiad z pacjentem);
• ocena obrazu klinicznego choroby;
• studia instrumentalne;
• badania laboratoryjne.

Anamneza

Wykonanie wywiadu odgrywa ważną rolę w postawieniu diagnozy, ponieważ pozwala natychmiast wykluczyć kilka chorób stawów o podobnych objawach. Podczas wywiadu z pacjentem lekarz musi wyjaśnić, jakie były pierwsze objawy choroby i w jakiej kolejności się pojawiały. Większość pacjentów pamięta ból stawów z przeszłości. Zwykle są to ostre bolesne odczucia w małych stawach stóp i dłoni. Duże stawy ( kolano, łokieć, biodro) i kręgosłup rzadko są dotknięte jako pierwsze.

Kolejnym ważnym punktem podczas zbierania wywiadu jest historia dny moczanowej w rodzinie. Jak wspomniano powyżej, w patogenezie tej choroby ważną rolę odgrywają czynniki dziedziczne, dlatego takie przypadki ułatwiają rozpoznanie.

Niezbędną kwestią, którą lekarz będzie starał się wyjaśnić w trakcie badania, jest dieta pacjenta i złe nawyki. W szczególności obfitość pokarmów mięsnych, nadużywanie alkoholu, palenie i znaczna aktywność fizyczna dają podstawy do podejrzeń dny moczanowej. Inną cechą diety, która odgrywa rolę w wystąpieniu dny moczanowej, jest picie niewystarczającej ilości płynów w ciągu dnia.

Często lekarz pyta również o choroby, które wystąpiły w przeszłości. W przypadku dny moczanowej największe znaczenie mają poważne interwencje chirurgiczne, choroba nerek z obniżoną filtracją i długotrwałe stosowanie niektórych leków ( cytostatyki, tiazydowe leki moczopędne).

Ocena obrazu klinicznego choroby

Obraz kliniczny przebiegu choroby to połączenie objawów choroby i zmian stanu pacjenta w czasie. Doświadczony lekarz, uważnie obserwując pacjenta, z dużym prawdopodobieństwem może postawić prawidłową diagnozę nawet bez badań paraklinicznych.

Głównym kryterium oceny zmian stanu w czasie jest stopień zaawansowania dny moczanowej. U niemal każdego pacjenta poddawanego regularnym badaniom lekarskim i testom można wyróżnić trzy etapy rozwoju choroby:

1. Hiperurykemia i gromadzenie się moczanów w organizmie. Ten etap może trwać latami, nie powodując poważnych niedogodności dla pacjenta. Jednak to właśnie prędzej czy później prowadzi do drugiego etapu. Czasami w praktyce medycznej zdarzają się przypadki, gdy dna moczanowa pojawia się bez wcześniejszego wzrostu poziomu kwasu moczowego.
2. Odkładanie moczanów w tkankach. Urany, jak wspomniano powyżej, to małe kryształki, które zaczynają być odczuwalne, gdy tylko pierwsze z nich odłożą się w tkankach miękkich. To właśnie na tym etapie pojawiają się pierwsze oczywiste objawy dny moczanowej, które zwykle kierują pacjenta do lekarza.
3. Ostre zapalenie dny moczanowej. Ten etap występuje tylko wtedy, gdy gromadzi się znaczna ilość moczanu. Oprócz licznych mikrourazów powodowanych przez kryształy w tkankach miękkich, następuje także reakcja organizmu na obce substancje. Główną rolę odgrywają neutrofile i fagocyty tkankowe, które wychwytują ( fagocytoza) kryształy.

Uszkodzenie nerek, jak wspomniano powyżej, następuje po kilku latach choroby.

Studia instrumentalne

Badania instrumentalne są przepisywane prawie wszystkim pacjentom zgłaszającym się z powodu bólu stawów. W przypadku dny moczanowej większość metod instrumentalnych na wczesnym etapie nie daje żadnych informacji, ponieważ morfologiczne ( strukturalny) praktycznie nie obserwuje się zmian w tkankach. Jednak tego typu diagnoza pozwala wykluczyć szereg innych patologii reumatologicznych. W razie potrzeby lekarz prowadzący wyznacza tę lub inną instrumentalną metodę diagnostyczną. Przy wyraźnym obrazie klinicznym z typowymi objawami dny moczanowej diagnostyka instrumentalna może nie być konieczna.

W diagnostyce dny moczanowej stosuje się następujące instrumentalne metody badawcze:

1. USG ( badanie ultrasonograficzne stawów);
2. scyntygrafia pirofosforanem technetu;
3. Rentgen dotkniętych stawów.

Ultradźwięk
W przypadku przerywanego przebiegu dny zmiany w badaniu ultrasonograficznym będą zauważalne tylko podczas zaostrzenia choroby. W ciągu pierwszych 3–4 dni ostrego ataku obserwuje się poszerzenie szpary stawowej, obrzęk i stwardnienie tkanek miękkich wokół zajętego stawu. Już po 5 – 7 dniach od ostrego ataku powyższe zmiany są ledwo zauważalne, a po 10 – 12 dniach USG stawu może nie wykazać żadnych nieprawidłowości.

W przewlekłej postaci dny moczanowej w późniejszych stadiach ultrasonografia stawu może ujawnić umiarkowane deformacje powierzchni stawowych i głęboko osadzone guzki. Ponadto ultradźwięki mogą wykryć kamienie ( klastry) moczan w nerkach i pęcherzu w kamicy moczowej.

Scyntygrafia pirofosforanu technetu
Badanie to jest przepisywane głównie pacjentom z niejasnym obrazem klinicznym choroby, gdy lekarz ma problemy z postawieniem trafnej diagnozy. Scyntygrafia polega na wprowadzeniu do krwi określonej substancji ( pirofosforan technetu), który selektywnie gromadzi się w miejscach odkładania się moczanów. Późniejsze skanowanie ciała pozwala dokładnie określić lokalizację procesu patologicznego. Scyntygrafia może wykazać dnę moczanową nawet we wczesnych stadiach, gdy guzki jeszcze nie zaczęły się formować. Ponadto można go wykorzystać do szybkiej identyfikacji nagromadzeń moczanów w nietypowych miejscach ( kręgosłup, okolica mostkowo-obojczykowa). Wadą tego badania jest jego wysoki koszt.

tomografia komputerowa
Tomografia komputerowa zapewnia serię bardzo precyzyjnych zdjęć rentgenowskich. Za jego pomocą można określić stopień deformacji stawów w późniejszych stadiach choroby i dokładną lokalizację guzków. We wczesnych stadiach obrazy będą pokazywać jedynie stwardnienie tkanek miękkich wokół stawu podczas zaostrzenia.

Rentgen dotkniętych stawów
Pojedyncze zdjęcia rentgenowskie we wczesnym stadium choroby są przepisywane w celu diagnostyki różnicowej z inną artropatią ( choroby stawów). W dnie moczanowej nie ujawniają istotnych zmian. Dopiero w przewlekłym przebiegu choroby można postawić diagnozę na podstawie zdjęcia rentgenowskiego.

Radiologiczne objawy dny moczanowej

Testowana tkanka	Charakterystyczne zmiany
Miękkie tkanki okołostawowe	Rozproszone ( rozlany) zagęszczenie spowodowane procesem zapalnym, zaciemnione obszary o rozmytych konturach ( tophi).
Kości i stawy	Powierzchnia stawowa kości jest wyraźnie widoczna, nie obserwuje się cech osteoporozy, w przewlekłej dnie moczanowej obserwuje się oznaki erozji. Zaciemnione obszary na tle jasnego obrazu kości mogą wskazywać na śródkostne nagromadzenie moczanów ( tophi śródkostne). W radiologii znak ten nazywany jest również „ciosem”. Objaw „wystającej krawędzi” złącza.

Badania laboratoryjne

Badania laboratoryjne podczas dny moczanowej są bardzo pouczające, ponieważ pozwalają prześledzić proces powstawania i wydalania kwasu moczowego na różnych poziomach. Zmiany w wynikach badań krwi i moczu są również cenne z punktu widzenia diagnostyki różnicowej, gdyż pozwalają odróżnić dnę moczanową od innych chorób zapalnych stawów o podobnych objawach.

Badania laboratoryjne dny moczanowej obejmują następujące badania:

1. chemia krwi;
2. biochemiczna analiza moczu;
3. badanie mazi stawowej stawów;
4. badanie zawartości tophi.

Ogólna analiza krwi
W ogólnym badaniu krwi początkowo nie można zaobserwować żadnych zmian. W okresach zaostrzenia leukocytoza pojawia się na tle procesu zapalnego ( zwiększenie liczby leukocytów we krwi) z przesunięciem wzoru leukocytów w lewo. Oznacza to, że w ujęciu procentowym występuje więcej niedojrzałych form pręcików. Dorosłe segmentowane leukocyty migrują do miejsca zapalenia i tam ulegają zniszczeniu. Oprócz leukocytozy intensywny proces zapalny prowadzi do wzrostu ESR ( szybkość sedymentacji erytrocytów). Inne zmiany w ogólnych badaniach krwi obserwuje się tylko przy współistniejącym ciężkim uszkodzeniu nerek lub gdy u pacjenta występuje wtórna postać dny moczanowej na tle ciężkich chorób układu krwiotwórczego.

Chemia krwi
Najważniejszym badaniem laboratoryjnym wykrywającym dnę moczanową jest biochemiczne badanie krwi. W ramach tego badania określa się poziom kwasu moczowego we krwi i wykrywa hiperurykemię.

Możliwe zmiany w biochemicznym badaniu krwi na dnę moczanową to:

• podwyższony poziom białka C-reaktywnego;
• hiperglikemia ( podwyższony poziom cukru) występuje u 15–25% pacjentów z hiperurykemią i często jest spowodowana dziedzicznymi enzymopatiami;
• wzrost poziomu kreatyniny i mocznika obserwuje się głównie przy uszkodzeniu nerek;
• zwykle zwiększa się ilość lipidów i lipoprotein we krwi;
• podwyższony poziom wapnia.

Ponadto podczas biochemicznego badania krwi zaleca się sprawdzenie poziomu protrombiny, fibrynogenu i enzymów wątrobowych ( AlAT i AsAT) i bilirubina. Substancje te wskazują na funkcjonowanie innych narządów wewnętrznych i mogą pomóc w postawieniu prawidłowej diagnozy w przypadku dny wtórnej.

Osobno należy powiedzieć o oznaczaniu kwasu moczowego we krwi. W przypadku dny moczanowej w większości przypadków zwiększa się jej zawartość ( hiperurykemia). Zwykle zawartość kwasu moczowego w moczu waha się od 0,18 do 0,38 mmol/l u kobiet i od 0,27 do 0,48 mmol/l u mężczyzn. Oznaczenie stężenia kwasu moczowego w surowicy przeprowadza się przed rozpoczęciem leczenia w celu wyjaśnienia diagnozy oraz po rozpoczęciu leczenia w celu monitorowania jego skuteczności. Wykazano, że hiperurykemia jest czynnikiem ryzyka dny moczanowej. Mimo to stężenie kwasu moczowego w surowicy nie może służyć jako wskaźnik pozwalający wykluczyć lub potwierdzić dnę moczanową. Podczas ostrego ataku określenie poziomu kwasu moczowego w surowicy nie ma charakteru informacyjnego, ponieważ prawie połowa pacjentów w tym okresie zwiększyła wydalanie ( przydział) kwasu moczowego przez nerki, co może powodować osiągnięcie prawidłowego poziomu kwasu moczowego w surowicy.

Ogólna analiza moczu
W ogólnym badaniu moczu zmiany patologiczne pojawiają się po uszkodzeniu nerek. Charakterystyczne jest oznaczanie kryształów moczanów w osadzie moczu. Możliwa albuminuria ( wydalanie frakcji albuminowej białek krwi z moczem), umiarkowany krwiomocz ( wykrywanie krwi w moczu), cylindruria ( wykrywanie kolumnowych komórek nabłonkowych w moczu). Przyczyną tych zmian jest bezpośrednie uszkodzenie nabłonka miedniczki nerkowej przez kamień.

Biochemiczna analiza moczu
Przede wszystkim badanie to jest niezbędne do określenia poziomu kwasu moczowego w moczu. Zazwyczaj określa się klirens kwasu moczowego – ilość substancji wydalanej w ciągu dnia. Zwykle jest to 250 – 750 mg. W zależności od przyczyn, które doprowadziły do ​​pojawienia się dny moczanowej, wskaźnik ten jest różny. Jeśli proces patologiczny nie wpływa na nerki, wówczas filtracja zachodzi normalnie, a poziom kwasu moczowego w moczu wzrośnie równolegle z poziomem kwasu moczowego we krwi. Wraz ze zwiększonym spożyciem puryn w pożywieniu wzrasta ilość kwasu moczowego. Jeśli u pacjenta rozwinie się wtórna dna moczanowa na tle przewlekłych chorób nerek, wówczas mniej niż 250 mg kwasu moczowego zostanie wydalone z moczem w ciągu dnia z powodu niewystarczająco skutecznej filtracji.

Badanie mazi stawowej
W płynie maziowym uzyskanym podczas nakłucia stawu stwierdza się zwiększoną zawartość leukocytów, głównie neutrofili ( 10 - 16*10 9 /l). Wykonuje się mikroskopię polaryzacyjną, która ujawnia wytrącenie się igiełkowatych kryształów soli kwasu moczowego ( rozmiar 3 - 30 mikronów), które mają właściwość ujemnej dwójłomności. Widoczne są także pojedyncze neutrofile zawierające kryształy moczanu sodu w cytoplazmie. Ta analiza jest najbardziej wiarygodna w potwierdzeniu rozpoznania dnawego zapalenia stawów.

Badanie zawartości tophi
Podczas nakłuwania lub otwierania tophi odkrywa się białą pastowatą masę lub nawet biały krystaliczny proszek. Objaw ten jest również charakterystyczny tylko dla dny moczanowej, ale można go wykryć dopiero w późniejszych stadiach choroby.

Oprócz klasycznych etapów diagnozowania dny moczanowej istnieje szereg kryteriów zalecanych przez WHO ( Światowa Organizacja Zdrowia). Według WHO istnieje 12 kluczowych punktów, na które lekarz powinien zwrócić uwagę podczas badania. Jeśli co najmniej 6 z 12 punktów zostanie potwierdzonych, lekarz może rozsądnie postawić wstępną diagnozę dny moczanowej bez dodatkowych badań. Zaletą diagnostyki według kryteriów WHO jest szybkość i duża trafność rozpoznania, wadą jest możliwość pomylenia niskoobjawowej postaci dny moczanowej z niektórymi chorobami reumatycznymi.

• Historia więcej niż jednego ostrego ataku zapalenia stawów. Jeśli pacjent przypomni sobie co najmniej dwa epizody z podobnym bólem stawów, kryterium to uważa się za pozytywne. Informacje czerpiemy ze słów pacjenta podczas wywiadu.
• Maksymalne zapalenie stawu występuje już pierwszego dnia. W przypadku dny moczanowej szybko rozwija się stan zapalny, co nie jest typowe dla zapalenia stawów w innych chorobach. Jeśli pacjent zgłosił się 2-3 dnia ataku, wówczas z jego słów pobierana jest informacja o stanie zapalnym pierwszego dnia. Jeżeli został przyjęty pierwszego dnia, lekarz samodzielnie ocenia takie objawy stanu zapalnego, jak intensywność zaczerwienienia, obrzęk stawu, miejscowy wzrost temperatury.
• Jednostawowy charakter zapalenia stawów. W przypadku dny moczanowej na początku prawie zawsze zajęty jest tylko 1 staw. Równoległe zapalenie kilku stawów jest charakterystyczne dla innych chorób reumatycznych.
• Przekrwienie skóry nad dotkniętym stawem. Kryterium uznaje się za pozytywne, jeśli skóra nad stawem objętym stanem zapalnym jest jaskrawoczerwona i znacznie różni się kolorem od otaczającej zdrowej tkanki.
• Obrzęk lub ból zlokalizowany w pierwszym stawie śródstopno-paliczkowym. Jak wspomniano powyżej, to właśnie ten staw jest najczęściej dotknięty podczas pierwszego ataku dny moczanowej.
• Jednostronne uszkodzenie stawów łuku stopy. Zapalenie i ból pojawiają się tylko na jednej nodze. Obustronne uszkodzenie jest bardziej typowe dla chorób reumatycznych.
• Formacje guzkowe przypominające tophi. Aby pozytywnie ocenić to kryterium, lekarz może przepisać nakłucie guzka.
• Hiperurykemia. Aby pozytywnie ocenić to kryterium, lekarz przepisuje biochemiczne badanie krwi.
• Jednostronne uszkodzenie pierwszego stawu śródstopno-paliczkowego. Staw jest dotknięty podczas pierwszego ataku tylko po jednej stronie. Jedynie w zaawansowanych przypadkach przewlekłej dny moczanowej dochodzi do równoległego stanu zapalnego obu stawów śródstopno-paliczkowych. Jednak nawet wtedy intensywność stanu zapalnego jest inna.
• Asymetryczny obrzęk dotkniętego stawu. Nawet w obrębie jednego stawu obserwuje się asymetrię obrzęku. Wyjaśnia to nierównomierne odkładanie moczanów w tkankach miękkich.
• Wykrywanie torbieli podkorowych bez nadżerek na radiogramach. Cysty te wyglądają jak ciemne plamy na tle nasady ( ekstremalnie pogrubiona część) kości. Najczęściej cysty są śródkostnym nagromadzeniem moczanów.
• Brak flory w płynie stawowym. Aby potwierdzić to kryterium, przeprowadza się posiew bakteriologiczny płynu stawowego pobranego podczas nakłucia na pożywce. Jeżeli po 24 godzinach na podłożu pojawią się kolonie drobnoustrojów chorobotwórczych, wówczas uznaje się je za przyczynę zapalenia i kryterium ocenia się negatywnie.

Jak wspomniano powyżej, niektóre choroby reumatyczne mają podobne objawy i objawy, dlatego odróżnienie ich od dny moczanowej może być trudne. Takimi chorobami są reumatoidalne zapalenie stawów, łuszczycowe zapalenie stawów i chondrokalcynoza ( zwana także pseudogoutą). Aby ułatwić diagnozę, opracowano specjalne kryteria diagnostyki różnicowej między tymi chorobami.

Kryteria diagnostyki różnicowej dny moczanowej i niektórych chorób reumatycznych

Kryteria diagnostyczne	Dna	Reumatoidalne zapalenie stawów	Łuszczycowe zapalenie stawów	Chondrokalcynoza ( pseudogouta)
Podłoga	97% mężczyzn	75% kobiet	-	M:F - 4:1
Czynniki prowokujące	Alkohol, zła dieta, stres	-	Stres	-
Wpływa głównie na stawy	I śródstopno-paliczkowe, stawy łukowe	Małe stawy dłoni	Stawy międzypaliczkowe dalsze	Staw kolanowy
hiperurykemia	+	-	-	-
Radiogram ( zwapnienia, erozje)	Z reguły nie ma zwapnień, charakterystyczne są nadżerki	-	-	Obserwuje się chondrokalcynozę i zmiany zwyrodnieniowe
Kryształy: formularz dwójłomność	+	-	-	+
	Monomocznik sodu	-	-	Pirofosforan wapnia
	W kształcie igły	-	-	W kształcie pręta
	Negatywny	-	-	Słabo pozytywne
Uszkodzenie narządów wewnętrznych	Nerki	Serce, płuca	Nerki, układ sercowo-naczyniowy ( układ sercowo-naczyniowy)	-

Leczenie dny moczanowej wymaga zintegrowanego podejścia z wpływem na łańcuch patologiczny na różnych poziomach. O ile to możliwe, lekarze starają się ustalić przyczynę choroby i ją wyeliminować. Jednak w przypadku enzymopatii dziedzicznych nawet dokładne oznaczenie brakującego enzymu nie eliminuje pierwotnej przyczyny, dlatego musimy ograniczyć się do leczenia objawowego ( mające na celu wyeliminowanie objawów i przejawów choroby oraz poprawę jakości życia pacjenta).

Główne kierunki leczenia dny moczanowej to:

• dieta;
• leki przeciwzapalne;
• leki przeciw dnie moczanowej;
• leczenie miejscowe;
• środki ludowe.

Dieta

Dieta odgrywa kluczową rolę w zapobieganiu dnie moczanowej. Głównym celem diety jest zmniejszenie zawartości związków kwasu moczowego w organizmie. Podczas stosowania diety praktycznie żadne zasady purynowe nie dostają się do organizmu z zewnątrz. Ułatwia to proces diagnostyczny. Jeśli w 5-7 dniu żywienia dietetycznego poziom kwasu moczowego we krwi nie zmniejszy się, najprawdopodobniej mówimy o dnie wtórnej, spowodowanej silnym spadkiem filtracji w nerkach lub masowym rozpadem własnych tkanek organizmu .

Dieta dny moczanowej obejmuje kilka zasad:

• Wyeliminowanie lub ograniczenie ilości pokarmów bogatych w zasady purynowe. To właśnie te pokarmy w większości przypadków odpowiadają za zwiększenie poziomu kwasu moczowego we krwi. Przy ich ograniczonym spożyciu zaostrzenia choroby obserwuje się znacznie rzadziej i są łatwiejsze.
• Wprowadzenie żywności, która nie zawiera zasad purynowych lub ma ich niską zawartość. Produkty te również musi dobierać dietetyk. Stanowią główny przedmiot diety i muszą w pełni pokrywać zapotrzebowanie organizmu na kalorie i składniki odżywcze ( białka tłuszcze węglowodany).
• Podać odpowiednią ilość płynu. W przypadku spożycia dużych ilości płynów (np. co najmniej 2 litry wody dziennie, nie licząc płynnych naczyń) zwiększa się ilość krążącej krwi i przyspiesza filtracja w nerkach. Ze względu na zwiększoną objętość krwi zmniejsza się stężenie kwasu moczowego i nie dochodzi do jego odkładania się w postaci soli w tkankach miękkich. Intensywna filtracja w nerkach przepłukuje układ moczowy i zapobiega zastojom moczu. Zapobiega to odkładaniu się moczanów w miedniczce nerkowej i pęcherzu. Jeśli cierpisz na przewlekłą chorobę nerek, powinieneś skonsultować się z lekarzem, czy konieczne jest picie dużej ilości płynów, gdyż w tym przypadku może to prowadzić do gwałtownego wzrostu ciśnienia krwi.
• Utrata masy ciała. W większości przypadków utrata zbędnych kilogramów poprawia pracę narządów wewnętrznych, dzięki czemu kwas moczowy jest lepiej eliminowany z organizmu. Ponadto zmniejsza się ilość lipidów i lipoprotein krążących we krwi i przyczyniających się do gromadzenia kwasu moczowego. Najskuteczniejszą metodę odchudzania u pacjentów z dną moczanową dobiera indywidualnie lekarz prowadzący.

Pokarmy zawierające wysoki poziom puryn(więcej niż 150 mg na 100 g produktu), Czy :

• narządy wewnętrzne wołowe ( mózg, nerki, wątroba, język, trzustka);
• sardynki;
• anchois;
• małe krewetki;
• makrela;
• rośliny strączkowe.

Pokarmy o umiarkowanym poziomie puryn (50 - 150 mg na 100 g produktu):

• większość rodzajów mięsa ( wołowina, jagnięcina, kurczak);
• ryba;
• skorupiaki.

Żywność o niskiej zawartości puryn(0 - 15 mg na 100 g produktu):

• mleko;
• jajka;
• kawior rybny;
• płatki;
• orzechy;
• warzywa i owoce.

Mięso młodych zwierząt zawiera więcej zasad purynowych niż mięso zwierząt dorosłych, dlatego należy unikać jego spożycia lub przynajmniej ograniczać. Zaleca się również ograniczenie spożycia tłuszczów nasyconych ( olej słonecznikowy, masło), ponieważ w warunkach hiperlipidemii wydalanie staje się trudne ( przydział) kwasu moczowego przez nerki.

Dna- ogólnoustrojowa choroba guzków, która rozwija się w wyniku stanu zapalnego w miejscu odkładania się kryształów moczanu sodu (MSU) u osób z hiperurykemią (HU) spowodowaną czynnikami środowiskowymi i/lub genetycznymi.

Diagnostyka różnicowa

Należy podkreślić znaczenie w diagnostyce różnicowej dokładnej analizy wywiadu, przeszłych zdarzeń i charakteru zapalenia stawów, podsumowanych w tabeli. 1.

Należy jednak pamiętać, że nowo powstałe zapalenie stawów pierwszego stawu śródstopno-paliczkowego (MTPJ) można zaobserwować w przypadku infekcji tkanek miękkich, haluksów, choroby zwyrodnieniowej stawów z ostrym stanem zapalnym, sarkoidozy, łuszczycowego zapalenia stawów, dny rzekomej i innych schorzeń.

Przyczyny ostrego zapalenia jednego stawu stawu śródręczno-paliczkowego pierwszego palca:

Typowe powody:

- mikrokrystaliczne zapalenie stawów (MUN, pirofosforan wapnia, hydroksyapatyty, szczawiany wapnia);

- obrażenia;

- hemartroza;

- septyczne zapalenie stawów;

- choroba zwyrodnieniowa stawów;

- zapalenie kości i szpiku;

- aseptyczna martwica kości.

Możliwe przyczyny:

- reaktywne zapalenie stawów;

- sarkoidoza;

- młodzieńcze zapalenie stawów;

- łuszczycowe zapalenie stawów;

- hemoglobinopatie;

- kostniakomięsak.

Rzadkie powody:

- zespół Behceta;

- gorączka śródziemnomorska;

- przemijająca hydroartroza;

- vilolesionularne zapalenie błony maziowej;

- nawracające zapalenie wielochrzęstne;

- błona maziowa;

- Zespół Stilla;

- przerzuty nowotworów do błony maziowej.

Urazowe zapalenie stawów

Septyczne, a zwłaszcza pourazowe zapalenie stawów jest najbardziej podobne do dny moczanowej pod względem nasilenia objawów zapalnych, chociaż ich częstość występowania jest znacznie mniejsza w porównaniu z dną moczanową. W przypadku pourazowego zapalenia stawów identyfikacja czynnika prowokującego może tylko częściowo pomóc w postawieniu prawidłowej diagnozy, ponieważ w przypadku dny moczanowej często istnieje chronologiczny związek z urazem, co wyjaśnia, dlaczego pacjenci zwracają się przede wszystkim do traumatologa lub chirurga. Badanie rentgenowskie dystalnych części stóp może nie być pouczające, ponieważ przy pierwszym ataku dnawego zapalenia stawów nadal nie ma charakterystycznego objawu rentgenowskiego „uderzenia” (do omówienia w dalszej części). Poziom kwasu moczowego w momencie ataku nie może również przekroczyć normy laboratoryjnej, co tłumaczy się redystrybucją moczanów we krwi wraz z ich wytrącaniem w kryształy. W tym przypadku praktycznie jedyną metodą weryfikacji diagnozy jest nakłucie chorego stawu. W klasycznych przypadkach obecność hemartrozy będzie wskazywać na urazowe zapalenie stawów. W przypadku braku krwi należy ocenić stopień odpowiedzi zapalnej, co może być trudne ze względu na małą ilość mazi stawowej pobieranej ze stawu. Jednak do wykrycia kryształów EOR wystarczy uzyskać minimalną ilość cieczy (nie więcej niż kropla). Dodatkowym faktem przemawiającym na korzyść dnawego zapalenia stawów może być dość szybkie złagodzenie ostatniego NLPZ, szczególnie na początku choroby.

Septyczne zapalenie stawów

Septyczne zapalenie stawów jest klinicznie podobne do dnawego zapalenia stawów i charakteryzuje się również rozwojem przekrwienia, hipertermii, bólu, obrzęku i dysfunkcji stawów. Septycznemu zapaleniu stawów towarzyszy gorączka, zwiększona OB i leukocytoza, która nie jest typowa dla dny moczanowej lub występuje w późnym przewlekłym przebiegu wielostawowym. Septyczne zapalenie stawów może być spowodowane dostawowymi wstrzyknięciami leków na reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) i chorobę zwyrodnieniową stawów (OA), a także immunosupresją.

U tego samego pacjenta może rozwinąć się dna moczanowa i septyczne zapalenie stawów, dlatego w przypadku wykrycia bakterii w płynie stawowym należy go również zbadać na obecność kryształów MUN.

Artropatia pirofosforanowa

Artropatia pirofosforanowa (PAP) jest rodzajem artropatii mikrokrystalicznej. Rozwija się głównie u osób starszych (zwykle nie młodszych niż 55 lat), mniej więcej równie często u mężczyzn i kobiet. Kliniczne i radiologiczne różnice między dną moczanową a PAP podsumowano w tabeli. 2. Opisano przypadki wykrycia obu typów kryształów u jednego pacjenta. W 90% przypadków PAP atakuje stawy kolanowe, barkowe i małe stawy dłoni. Warto zauważyć, że początek dny moczanowej z zapaleniem stawów kolanowych nie jest kazuistyką, szczególnie w przypadku urazu w wywiadzie i odwrotnie, występuje dna rzekoma z zajęciem PFJ. Zajęcie małych stawów rąk w dnie moczanowej obserwuje się częściej w późnym stadium choroby, a stawy barkowe już w późnym stadium można uznać za stawy „wyjątkowe”.

Aby zweryfikować diagnozę na wczesnym etapie, kluczową kwestią jest mikroskopia polaryzacyjna płynu stawowego, która umożliwia identyfikację kryształów pirofosforanu wapnia. W późniejszych stadiach PAP pojawia się charakterystyczny obraz radiologiczny: chondrokalcynoza, zwykle łąkotki, ale także chrząstki stawowej.

Ostre wapniowe zapalenie okołostawowe

Epizody bólu i stanu zapalnego w stawach, w tym w obszarze PFJ pierwszego palca, mogą wystąpić podczas ostrego wapniowego zapalenia okołostawowego. Najczęściej dotknięte są duże stawy: biodrowe, kolanowe, barkowe. Złogi amorficznych hydroksyapatytów, które tworzą się w ostrej fazie w więzadłach lub torebce stawowej, mogą następnie zniknąć, a następnie ponownie pojawić się, powodując powtarzające się ataki zapalenia stawów. Wapienne zapalenie okołostawowe występuje częściej u kobiet lub u pacjentów z mocznicą poddawanych hemodializie.

Kryteria klasyfikacji dny moczanowej

A. Wykrywanie kryształów moczanów w płynie stawowym.

B. Weryfikacja kryształów pod kątem podejrzeń tophi.

C. Analiza 12 objawów klinicznych i laboratoryjnych (do postawienia diagnozy potrzebnych jest co najmniej 6):

1. Maksymalne zapalenie stawu pierwszego dnia.

2. Więcej niż jeden atak zapalenia stawów.

3. Zapalenie stawów.

4. Zaczerwienienie stawów.

5. Ból i zapalenie PFJ pierwszego palca.

6. Asymetryczne zapalenie PFJ.

7. Jednostronne uszkodzenie stawów skokowych.

8. Podejrzenie tophi.

9. Hiperurykemia.

10. Asymetryczne zapalenie stawów.

11. Torbiele podkorowe bez nadżerek w badaniu RTG.

12. Brak mikroorganizmów w posiewie mazi stawowej.

Obraz kliniczny dnawego zapalenia stawów

Klasyczne dnawe zapalenie stawów: ostry, nagły początek, zwykle w nocy lub nad ranem, ból w okolicy stawu śródstopno-paliczkowego pierwszego palca.

Ostry atak z szybkim rozwojem silnego bólu i obrzękiem stawu, który osiąga maksimum w ciągu 6-12 godzin, jest wysoce diagnostycznym objawem dny moczanowej, zwłaszcza gdy towarzyszy jej rumień skóry (ryc. 1).

Zapalenie stawów tej lokalizacji może również wystąpić w innych chorobach, jednak obecność takich typowych objawów, jak ciężkie przekrwienie i obrzęk w połączeniu z silnym bólem PFJ pierwszego palca, powoduje, że klinicyści myślą szczególnie o dnawym zapaleniu stawów.

Typowymi czynnikami prowokującymi są: spożycie alkoholu, duże spożycie mięsa i tłustych potraw, wizyty w łaźni (hipowolemia), operacje chirurgiczne, mikrourazy związane z długotrwałym obciążeniem stopy lub wymuszoną pozycją (podczas jazdy, w samolocie itp.).

Typowe błędy

Połączenie zapalenia stawów z wysokim poziomem kwasu moczowego we krwi ułatwia diagnozę. Ale, jak pokazują nasze obserwacje, rozpoznanie dny moczanowej ustala się dopiero w 7-8 roku choroby. Wynika to przede wszystkim ze specyfiki przebiegu dnawego zapalenia stawów, zwłaszcza na początku choroby: dość szybkiego złagodzenia zapalenia stawów nawet bez leczenia, szybkiego złagodzenia bólu za pomocą niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) lub leków przeciwbólowych . Ważne są cechy charakterystyczne pacjentów: wyjątkowo niski poziom przestrzegania zaleceń, co częściowo wynika z dymorfizmu płciowego choroby: dna moczanowa dotyka głównie mężczyzn w wieku aktywnym społecznie (45-50 lat).

Kryształy MUN. Niezależnym i wystarczającym sygnałem do rozpoznania dny moczanowej jest wykrycie kryształów MUN w najbardziej dostępnym podłożu badawczym - płynie stawowym. Tworzenie się kryształów MUN i powstający w odpowiedzi stan zapalny stanowią patogenetyczną istotę choroby. Badanie zjawiska powstawania kryształów EOR wykazało ich wyjątkowość i obowiązkowy charakter w przypadku dny moczanowej. Ich wykrycie daje całkowitą pewność rozpoznania (ryc. 2a).

Tophi. Kryształy EOR powstające w wyniku GI osadzają się w postaci osadów zwanych tophi. Z reguły mikrodepozyty występują w wielu narządach i tkankach, a w przypadku przewlekłej dny moczanowej tworzą się także makrotofus.

Tophi jest opisywany przez morfologów jako rodzaj ziarniniaka, składającego się z krystalicznych mas otoczonych naciekiem komórek zapalnych (ryc. 2b). Białka, lipidy, wapń i polisacharydy są również składnikami tophi. Najbardziej znane są guzki podskórne, ponieważ można je łatwo wykryć. Częściej lokalizują się w okolicy palców u rąk i nóg, stawów kolanowych, łokci i uszu. Te same złogi tworzą się w nerkach, sercu, stawach i strukturach kręgosłupa. Wreszcie niedawno odkryliśmy zjawisko odkładania się kryształów EOR w błonie śluzowej żołądka.

Płyn maziowy jest najbardziej dostępny do badań, a kryształy można znaleźć nawet w stawach, które nie są objęte stanem zapalnym. Do identyfikacji kryształów stosuje się mikroskopię polaryzacyjną. Kryształy EOR są dwójłomne, w kształcie igieł, mają kolor niebieski lub żółty w zależności od ich położenia względem wiązki; ich rozmiar może wahać się od 3 do 20 mm. Ogólnie, pomimo różnic międzylaboratoryjnych, czułość i swoistość tej metody uważa się za wysoką.

Cechy radiologiczne dnawego zapalenia stawów

Rozpoznanie dny moczanowej opiera się na danych klinicznych, we wczesnych stadiach choroby badanie rentgenowskie dotkniętych stawów nie jest zbyt pouczające. Zjawisko radiologiczne typowe dla późnej dny moczanowej jest dość dobrze znane – objaw „uderzenia”. Zjawisko to po raz pierwszy opisał w 1896 roku Huber jako ubytek kości podchrzęstnej o średnicy 5 mm i większej, umiejscowiony w przyśrodkowej części podstawy trzonu lub w głowie paliczka, najczęściej pierwszego śródstopia. wspólny. W miarę gromadzenia doświadczeń stało się jasne, że częściej obserwuje się odwrotną sytuację, gdy u pacjentów z dnawym zapaleniem stawów nie wykrywa się zmian radiograficznych.

Opracowując kryteria klasyfikacji dny moczanowej, wykazano, że torbiele podkorowe bez nadżerek stwierdzano u 11,9% chorych na dnę moczanową oraz u 1–3,4% chorych na dnę rzekomą, RZS i septyczne zapalenie stawów. Jednak pomimo małej czułości i swoistości, ten objaw radiologiczny został wpisany na kliniczną i laboratoryjną listę kryteriów dny moczanowej.

Omawiając objaw „uderzenia”, należy zwrócić uwagę na szereg punktów, które określają znaczenie jego identyfikacji. Po pierwsze, podłożem patomorfologicznym tego zjawiska rentgenowskiego są guzki śródkostne (wrażenie tworzenia się torbieli powstaje w związku z tym, że kryształy MUN nie blokują promieni rentgenowskich). Identyfikując „nakłucie” określamy stadium choroby jako tophi przewlekłe. Ogólnie przyjmuje się, że guzki dowolnej lokalizacji stanowią bezpośrednie wskazanie do rozpoczęcia leczenia przeciwdnawego.

Na podstawie badań własnych doszliśmy do wniosku, że objaw „nakłucia” u pacjentów z dną pierwotną jest objawem późnym i wiąże się z długim przebiegiem choroby oraz przewlekłym zapaleniem stawów.

Wczesnym radiograficznym objawem dny moczanowej jest odwracalne, rozsiane pogrubienie tkanek miękkich podczas ostrego ataku. W takim przypadku można wykryć przejściową miejscową osteoporozę. W miarę postępu choroby może nastąpić destrukcja kości. Początkowo może tworzyć się niewielka erozja brzeżna w postaci skorupy lub skorupy z wystającymi krawędziami kości, o podkreślonych konturach. Ta ostatnia jest bardzo typowa dla nadżerek w dnie moczanowej, w przeciwieństwie do nadżerek występujących w reumatoidalnym zapaleniu stawów, gruźlicy, sarkoidozie, kile i trądzie. Erozję można znaleźć zarówno w samym stawie, jak i na zewnątrz stawów. Kiedy guzki zlokalizowane są śródstawowo, częściej ulegają uszkodzeniu krawędzie stawów. Następnie zmiany niszczące rozprzestrzeniły się na środkowe części stawu. Nadżerki pozastawowe lokalizują się zwykle w warstwie korowej przynasad i trzonów kości. Nadżerki pozastawowe są często związane z sąsiadującymi guzkami tkanek miękkich i definiuje się je jako okrągłe lub owalne ubytki kości brzeżnej z wyraźnymi zmianami sklerotycznymi u podstawy nadżerki. W przypadku niepodjęcia leczenia opisane zmiany powiększają się, obejmując głębsze warstwy tkanki kostnej i przypominając „ukąszenia szczura”. Typowe są asymetryczne nadżerki z zniszczeniem chrząstki; Zesztywnienie kości rozwija się rzadko.

Dnawe „nakłucie” na radiogramie (ryc. 3) wygląda jak torbiel, znajdująca się blisko krawędzi kości, otoczona przezroczystą sklerotyczną obwódką. W rzeczywistości ta formacja nie jest prawdziwą cystą, ponieważ zawiera kryształy MUN. W przypadku złogów wapnia w strukturach czopków można wykryć dodatnie w promieniach rentgenowskich wtrącenia, które czasami stymulują chrzęstniaki. Szerokość szpary stawowej zajętych stawów zwykle pozostaje prawidłowa aż do późnych stadiów choroby. Według niektórych autorów zmiany te mogą imitować chorobę zwyrodnieniową stawów. Naszym zdaniem częściej w takich przypadkach występują obie choroby.

W przewlekłej dnie moczanowej można wykryć wyraźne zmiany proliferacyjne w okostnej, co odzwierciedla reakcję okostnej na sąsiadujące tkanki miękkie. Typowymi miejscami takich zmian są pierwsze stawy MCP, stawy skokowe i stawy kolanowe.

Reumatoidalne zapalenie stawów

W niektórych przypadkach diagnostykę różnicową dny moczanowej przeprowadza się z RZS. Jednostawowy początek RZS z izolowanym zajęciem stawu kolanowego i łokciowego może imitować dnawe zapalenie stawów. Jednak taka sytuacja kliniczna zwykle nie sprawia większych trudności. Jeżeli z dużego stawu zostanie pobrana wystarczająca ilość mazi stawowej, możliwe jest wykonanie nie tylko mikroskopii polaryzacyjnej w poszukiwaniu kryształów, ale także pełnej analizy, obejmującej oznaczenie czynnika reumatoidalnego (RF). W przypadku braku analizy płynu stawowego dodatkowym kryterium mogą być wyniki stosowania NLPZ lub glikokortykosteroidów (dostawowych). To leczenie zwykle całkowicie łagodzi dnawe zapalenie stawów, w przeciwieństwie do reumatoidalnego zapalenia stawów.

Często zdarza się, że późną postać dny wielostawowej obejmującą małe stawy mylo się z RZS. Jednakże RZS charakteryzuje się symetrycznym uszkodzeniem stawów ze stanem zapalnym stawów międzypaliczkowych bliższych, nadgarstka, stawów skroniowo-żuchwowych i odcinka szyjnego kręgosłupa, natomiast dna moczanowa charakteryzuje się asymetrią zapalenia stawów rąk, nawet w późnym stadium choroby i tendencja do zajęcia głównie stawów kończyn dolnych. Odchylenie łokciowe i zanik rąk obserwuje się tylko w pojedynczych przypadkach dny moczanowej, w przeciwieństwie do PA. W obu chorobach tworzą się guzki podskórne, które mogą być dość trudne do rozróżnienia. Radiologicznie RZS charakteryzuje się brzeżnymi ubytkami kości, a dna moczanowa charakteryzuje się objawem „nakłucia”. Badania laboratoryjne, badania morfologiczne guzków, oznaczenie RF i poziomu sUA we krwi pozwalają ostatecznie rozwiązać trudności diagnostyczne. Połączenie RZS i dny moczanowej jest kazuistyką, ponieważ płyn maziowy pacjentów z RZS hamuje tworzenie się kryształów.

Zapalenie kości i stawów

OA i dna moczanowa mogą wystąpić u jednego pacjenta, szczególnie u osób starszych. W procesie zapalenia mikrokrystalicznego mogą brać udział węzły Heberdena i Boucharda. Zmiany w płynie stawowym w chorobie zwyrodnieniowej stawów charakteryzują się łagodnym stanem zapalnym, można wykryć kryształy różniące się od MUN, składają się z płynnych lipidów i pirofosfatazy wapniowej.

Artropatia łuszczycowa

Diagnostyka różnicowa dny moczanowej z artropatią łuszczycową stwarza poważne trudności. Ten ostatni charakteryzuje się uszkodzeniem stawów międzypaliczkowych dalszych, chociaż w każdym stawie może wystąpić stan zapalny. Zmiany RTG stawów mogą być podobne (z wyjątkiem klasycznego zdjęcia „ołówek w szklance” i „punch”). Głównym objawem skłaniającym do poszukiwań diagnostycznych jest GU, który często towarzyszy łuszczycowemu zapaleniu stawów i jest pośrednią oznaką aktywności objawów skórnych. Należy pamiętać, że nawet w przypadku łuszczycy skórnej ostateczne rozpoznanie uszkodzenia stawów ustala się na podstawie badania płynu stawowego na obecność kryształów. W naszej praktyce zetknęliśmy się z połączeniem łuszczycy i dny moczanowej, co zostało potwierdzone wykryciem kryształów.

Zespół Reitera

Zespół Reitera, podobnie jak dna moczanowa, dotyka głównie mężczyzn, a stanom zapalnym ulegają stawy kończyn dolnych, najczęściej duże, ale także małe stawy stóp. Charakterystycznymi cechami zespołu Reitera są zapalenie spojówek i zapalenie cewki moczowej, które poprzedzają zapalenie stawów. W takiej sytuacji dokładne zebranie wywiadu i badanie mazi stawowej pozwala na weryfikację rozpoznania.

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa

Dość często konieczne jest rozróżnienie dny moczanowej od zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (ZZSK). Wynika to z faktu, że choroby te charakteryzują się podobieństwem szeregu objawów, a mianowicie: płcią męską, częstym zajęciem stawów kończyn dolnych, zapaleniem jednego stawu, nagłym wystąpieniem zapalenia stawów. Jednak obraz kliniczny AS ma swoją własną charakterystykę. Są to bóle kręgosłupa ze sztywnością i ograniczonym wychyleniem klatki piersiowej, nocne bóle w dolnej części pleców z promieniowaniem do pośladków, długotrwałe zapalenie stawów (od kilku tygodni do miesięcy). Badanie rentgenowskie wykazuje obecność zapalenia krzyżowo-biodrowego. Oznaczenie HLA-B27, wykrywanego u prawie 90% pacjentów, pomaga w rozpoznaniu ZZSK.

* Kryteria A i B (wykrywanie kryształów) są niezależne.

Dna moczanowa jest chorobą ogólnoustrojową związaną z zaburzeniem metabolizmu puryn, która objawia się odkładaniem soli w organizmie. Częściej dotyka mężczyzn niż kobiety i występuje u 1% światowej populacji. Bardzo ważną rolę w diagnozowaniu choroby odgrywają badania laboratoryjne i zdjęcia rentgenowskie dotkniętych obszarów.

Objawy choroby

Dnawe zapalenie stawów jest trudne do zdiagnozowania we wczesnych stadiach choroby, jej objawy często przypominają charakterystyczne objawy innych chorób. Początkowy etap przebiega bezobjawowo, badania rentgenowskie nie będą dostarczały żadnych informacji. Jeśli ból pojawia się w stawach, zaleca się wykonanie szeregu testów. Aby określić dnę moczanową, stosuje się następujące badania:

• ogólna analiza moczu;
• badanie stężenia kwasu moczowego;
• ogólne i biochemiczne badanie krwi;
• nakłucie zapalenia stawu;
• studiowanie zawartości tophi;
• USG stawów;
• CT, MRI i scyntygrafia w celu uzyskania niewyraźnego obrazu klinicznego.

Badanie rentgenowskie dny moczanowej

Objaw „uderzenia” widać na obrazie w zaawansowanym stadium choroby.

Metoda diagnostyczna polega na absorpcji promieni przez dotknięty obszar i dalszej projekcji na kliszach lub monitorze komputera. Następnie lekarz przetwarza te informacje i wydaje zalecenia. Aby wyjaśnić stopień zniszczenia szkieletu w dnawym zapaleniu stawów, przepisuje się zdjęcia rentgenowskie dotkniętych stawów. Bardzo dobrze znanym zjawiskiem rentgenowskim jest objaw „uderzenia”, charakterystyczny dla późnych stadiów choroby. Jest to ubytek kości o średnicy 5 mm lub większej, który najczęściej lokalizuje się w pierwszym stawie śródstopno-paliczkowym.

Zdjęcia rentgenowskie dny moczanowej we wczesnych stadiach mogą ujawnić przejściową osteoporozę.

Rentgenowskie oznaki dny moczanowej

Przejawem początkowych stadiów dny moczanowej może być rozlane stwardnienie tkanek miękkich (obrzęk). Czasami stwierdza się proces zapalny substancji kostnej - przejściowe zapalenie stawów. W czasie choroby często dochodzi do zniszczenia kości pacjenta. Erozja i zniszczenie mogą wystąpić wewnątrz i na zewnątrz stawu. Objawy radiologiczne pojawiają się najpierw wzdłuż krawędzi kości w postaci muszli lub muszli. W tabeli przedstawiono kilka znaków rentgenowskich:

Według statystyk zmiany rentgenowskie w stawach, charakterystyczne dla stadiów I-II dny moczanowej, pojawiają się w ciągu 9 lat. Nieodwracalne zniszczenie następuje po 10-15 latach. Przy odpowiedniej terapii i zmniejszeniu nacieku moczanów w stawach pacjenta, „uderzenia” i inne oznaki zniszczenia kości na radiogramie mogą znacznie się zmniejszyć lub nawet całkowicie zniknąć. Jeśli dna moczanowa zostanie rozpoznana w odpowiednim czasie, można zapobiec przekształceniu się choroby w przewlekłą. Aby wykluczyć powikłania, pacjentom zaleca się konsultację zarówno z reumatologiem, jak i urologiem.