Klinika niewydolności prawej komory. Niewydolność prawej komory: etapy i objawy, leczenie postaci ostrej i przewlekłej, rokowanie dotyczące życia. Manifestacje ostrej formy

Przewlekła niewydolność prawej komory serca (CRHF) rozwija się stopniowo, przez kilka miesięcy, w chorobach przewlekłych, które występują przy obciążeniu prawej komory i charakteryzuje się zastojem żylnym w krążeniu ogólnoustrojowym. Najczęściej wiąże się z niewydolnością lewej komory na skutek głębokich zaburzeń w krążeniu płucnym, podwyższonym ciśnieniem w tętnicy płucnej i przeciążeniem prawej strony serca. Izolowana przewlekła niewydolność prawej komory może wystąpić przy przewlekłych chorobach układu oddechowego (serce płucne), przy wadach serca prowadzących do przeciążenia prawej komory (niedomykalność zastawki trójdzielnej, zwężenie i niewydolność zastawek tętnicy płucnej) lub prawego przedsionka (zwężenie trójdzielnej ), z zaciskającym lub wysiękowym zapaleniem osierdzia itp.

Zapytaj pacjenta.

Ważnym objawem przewlekłej niewydolności prawokomorowej są obrzęki. Głównym mechanizmem rozwoju obrzęku serca jest wzrost ciśnienia hydrostatycznego w naczyniach włosowatych i spowolnienie przepływu krwi, co powoduje wynaczynienie płynu do tkanki. W powstawaniu obrzęków rolę odgrywają także inne czynniki: zaburzenie normalnej regulacji metabolizmu wodno-elektrolitowego w wyniku aktywacji układu aldosteronowo-hormonu antydiuretycznego, co prowadzi do zatrzymania wody i sodu; zaburzenie czynności wątroby, któremu towarzyszy upośledzona synteza albumin, co obniża ciśnienie onkotyczne. Obrzęk serca może początkowo być ukryty. Zatrzymanie płynów (czasami do 5 litrów) nie objawia się od razu widocznym obrzękiem, ale wyraża się szybkim wzrostem masy ciała i zmniejszeniem ilości wydalanego moczu. Widoczny obrzęk zwykle pojawia się najpierw na stopach i nogach (pod koniec dnia), a w miarę narastania niewydolności serca staje się bardziej trwały i znaczący, rozprzestrzeniając się na biodra, dolną część pleców i ścianę brzucha. Obrzęk serca ma tendencję do przesuwania się w dół, dlatego u pacjentów siedzących lub chodzących nogi puchną bardziej, u leżących na plecach – okolica krzyżowa, u leżących głównie po stronie prawej – po prawej stronie.

Przy poważnym niedoborze płyn gromadzi się w jamach surowiczych. Opłucnowa (nagromadzenie płynu w jamie opłucnej) może być prawostronna lub obustronna. Hydroperikardium (nagromadzenie płynu w jamie osierdzia) rzadko jest znaczące. Wodobrzusze (nagromadzenie płynu w jamie brzusznej) zwykle obserwuje się przy długotrwałym występowaniu niewydolności prawej komory i zastoju żylnym w wątrobie.

Kołatanie serca w prawej komorowej niewydolności serca występuje odruchowo, z powodu zwiększonego ciśnienia w ujściu żyły głównej (odruch Bainbridge'a).

Pacjenci skarżą się także na uczucie ciężkości, rzadziej na ból w prawym podżebrzu (na skutek zastoju żylnego w wątrobie, powiększa się i rozciąga torebkę Glissona), powiększenie brzucha na skutek wodobrzusza.

Zmęczenie, zmniejszona wydajność fizyczna i psychiczna, zwiększona drażliwość, zaburzenia snu i depresja są spowodowane niskim rzutem serca, zmniejszonym dopływem krwi do mózgu i dysfunkcją centralnego układu nerwowego.

Zmiany w przewodzie pokarmowym (nudności, czasem wymioty, utrata apetytu, wzdęcia, skłonność do zaparć itp.) wiążą się z rozwojem zastoinowego zapalenia błony śluzowej żołądka, a także zaburzeniami czynności wątroby.

Oliguria (zmniejszenie dziennej ilości moczu), nokturia (przewaga diurezy nocnej nad dzienną) rozwijają się w wyniku zastoju żylnego w nerkach.

Przeprowadzić ogólne badanie pacjenta,

W przypadku przewlekłej niewydolności serca obserwuje się:

Akrocyjanoza, czasami żółtawy odcień skóry, który jest związany z zaburzeniami czynności wątroby z powodu zastoju wieńcowego;

Obrzęk tkanki podskórnej pochodzenia sercowego, który należy różnicować z obrzękiem nerek;

Obrzęk żył szyi związany z zastojem krwi w układzie żylnym krążenia ogólnoustrojowego;

Wyniszczenie sercowe (silne wyczerpanie), rozwijające się w późnym stadium z ciężką postępującą przewlekłą niewydolnością serca; spowodowane zaburzeniami dyspeptycznymi i zaburzeniami metabolicznymi (złe wchłanianie z powodu rozwoju zastoinowego zapalenia błony śluzowej żołądka, zaburzenia czynności wątroby), które prowadzą do utraty wagi;

Owrzodzenia troficzne nóg (w późnym stadium ciężkiej niewydolności serca).

Przeprowadzić badanie układu krążenia.

Objawy przewlekłej niewydolności serca wykryte podczas badania układu sercowo-naczyniowego:

Przesunięcie prawej granicy względnego otępienia serca na zewnątrz;

Rozszerzenie średnicy serca dzięki właściwemu komponentowi;

Osłabienie pierwszego tonu w 4. punkcie osłuchowym;

Rytm galopu w 4. punkcie osłuchowym;

Szmer skurczowy w 4. punkcie osłuchowym, nasilający się wraz z wdechem (objaw Rivero-Corvallo);

Puls jest częsty, arytmiczny, słaby, wypełniający, mały;

Skurczowe ciśnienie krwi jest niskie, rozkurczowe ciśnienie krwi jest prawidłowe lub wysokie, tętno jest niskie;

Zwiększa się ciśnienie żylne.

Wykonaj badanie narządów jamy brzusznej.

Objawy przewlekłej niewydolności nerek wykryte podczas badania narządów jamy brzusznej:

Obecność wolnego płynu w jamie brzusznej;

Wątroba jest powiększona, bolesna, brzeg jej miękko-elastycznej konsystencji jest gładki. Kiedy na wątrobę wywierany jest ucisk, żyły szyi puchną z powodu zwiększonego ciśnienia żylnego (objaw Plescha). Długotrwała i ciężka niewydolność prawokomorowa prowadzi do rozwoju zwłóknienia wątroby (marskości serca). Jednocześnie jego krawędź staje się gęsta, ostra, a wymiary są bardziej stałe.

Zapis EKG:

Tachykardia, czasami zaburzenia rytmu;

Objawy przerostu prawego przedsionka: zaostrzenie i wzrost amplitudy załamka P w odprowadzeniach I, II, aVF, V 1-2;

Objawy przerostu prawej komory: odchylenie osi elektrycznej serca w prawo, zwiększona amplituda załamka R w odprowadzeniach V 1-2, pogłębienie załamka S w V 5-6 , zmniejszenie amplitudy załamka T i odstępu ST w V 1-2;

Zmiany charakterystyczne dla choroby podstawowej.

Podczas wykonywania echokardiografii odnotowuje się:

Poszerzenie jam prawej komory i prawego przedsionka;

Zmniejszona objętość wyrzutowa prawej komory;

Echokardiografia choroby podstawowej.

Niewydolność obu komór serca

Niewydolność obu komór charakteryzuje się oznakami zastoju w krążeniu ogólnoustrojowym i płucnym. Jeśli osłabienie prawej komory poprzedzone jest niewydolnością lewej komory, wówczas wraz z rozwojem zatorów w kręgu układowym zmniejsza się duszność. W późnym stadium niewydolności serca w różnych narządach i tkankach na skutek ich niedotlenienia dochodzi do zmian anatomicznych i funkcjonalnych. Występuje znaczne powiększenie serca, rozwija się zwłóknienie płuc i marskość serca, kacheksja itp. Często obserwuje się owrzodzenia troficzne nóg, odleżyny i infekcje. Zapalenie płuc często rozwija się i ma nietypowy, bezobjawowy przebieg.

Współczesna klasyfikacja przewlekłej niewydolności serca

W Rosji klasyfikacja przewlekłej niewydolności serca według V.Kh. Wasilenko i N.D. Strażesko. Klasyfikacja ta odzwierciedla charakter zmian, etapy procesu i objawy przewlekłej niewydolności serca (tab. 6).

Niewydolność serca. Mówiąc o tym, ludzie zwykle mają na myśli zmiany związane z dysfunkcją, a dopiero jakiś czas temu naukowcy zainteresowali się pracą prawej komory. Przeprowadzone badania wykazały istotną różnicę w funkcjonowaniu lewej i prawej części serca. Niewydolność prawej komory występuje w wyniku zakłócenia krążenia płucnego w wyniku dysfunkcji mięśnia sercowego. Dlatego czasami nazywany jest sercem płucnym.

Przyczyny niewydolności prawej komory

Niewydolność serca może występować w postaci przewlekłej lub ostrej, być wtórna lub pierwotna. W zależności od rodzaju choroby eksperci identyfikują kilka przyczyn jej wystąpienia.

Ostra niewydolność prawej komory (objawy omówimy poniżej) może rozwinąć się w wyniku: pęknięcia przegrody międzykomorowej; masywna zatorowość płucna; zapalenie mięśnia sercowego; poważny atak astmy oskrzelowej; zawał prawej komory; całkowite ostre zapalenie płuc.
Etiologia niewydolności prawej komory w postaci przewlekłej:

Niewydolność prawej komory może być także wtórna do niewydolności lewej komory, gdy ciężkie zaburzenia krążenia płucnego skutkują wzrostem ciśnienia w naczyniach tętnicy płucnej i wystąpieniem przeciążenia prawych odcinków.

Objawy

Ostra niewydolność prawej komory powoduje nadciśnienie płucne, co ostatecznie prowadzi do zmniejszenia ilości krwi wyrzucanej przez lewą komorę.

U pacjenta rozwijają się następujące objawy, które szybko nasilają się: obniżenie temperatury skóry (akrocyjanoza); zwiększa się częstość akcji serca; Żyły szyjne pulsują i puchną; pojawia się uczucie braku powietrza i duszności; obrzęk płuc z powodu zwiększonej przepuszczalności naczyń włosowatych. Przewlekła niewydolność prawej komory objawia się nieco inaczej.

• skąpomocz, upośledzony dopływ krwi do nerek;
• ból w prawym podżebrzu z powodu napięcia torebki, powiększenie wątroby;
• gromadzenie się płynu w klatce piersiowej i jamach brzusznych (woń opłucnowa i wodobrzusze);
• obrzęk kończyn dolnych i wkrótce przedniej ściany brzucha.

Jest całkiem naturalne, że rozwijają się zaburzenia psychiczne, które są spowodowane upośledzonym odpływem z żył mózgu, nadciśnieniem i zapaleniem żołądka.

Jak diagnozuje się niewydolność prawej komory?

Diagnoza

Nie da się samodzielnie określić niewydolności prawej komory, może to zrobić specjalista po postawieniu pełnej diagnozy. W takim przypadku wskazane są badania kliniczne, takie jak prześwietlenie, USG i EKG. Niezbędnymi badaniami laboratoryjnymi są analiza moczu, biochemiczne i ogólne badania krwi.

Jeśli dana osoba ma ostrą niewydolność prawej komory, podczas EKG można zaobserwować silne przeciążenie prawego serca, a USG ujawnia różne nowotwory i zmiany w okolicy mięśnia sercowego. MRI wykonuje się, gdy obraz kliniczny jest niejasny.

Co pokaże krew?

Ogólne badanie krwi może wykazać liczbę leukocytów, a co za tym idzie stopień zaawansowania procesu zapalnego. Biochemiczne badanie krwi wykazuje obecność potencjalnego zagrożenia dla zdrowia i stanu gospodarki hormonalnej. Gdy wyniki wszystkich badań i analiz trafią w ręce specjalisty, po zapoznaniu się z skargami pacjenta i przeprowadzeniu ponownego badania, możliwe będzie postawienie trafnej diagnozy i przepisanie odpowiedniej metody leczenia. W przypadku trudności w postawieniu diagnozy konieczne będzie wykonanie rezonansu magnetycznego i prześwietlenia rentgenowskiego.

Niewydolność prawej komory jest dość niebezpieczna.

Zapobieganie chorobom

Oczywiście zdarzają się przypadki, gdy chorób serca nie da się uniknąć, szczególnie jeśli mówimy o predyspozycjach genetycznych. Nie oznacza to jednak, że bycie w grupie ryzyka zwalnia osobę z prowadzenia profilaktyki. Zazwyczaj niewydolność prawego serca występuje na tle jakiejś choroby podstawowej, co stawia zadanie zapobiegania w odpowiednim czasie, zapobiegając nawrotom patologicznego procesu przewlekłego i utrzymując etap remisji przez długi okres.

Prowadzenie działań zapobiegawczych wymaga prawidłowego odżywiania, aktywnego trybu życia, spokoju emocjonalnego, regularnego przebiegu terapii lekowej, kontroli masy ciała i ćwiczeń cardio. W przypadku farmakoterapii przeciwwskazane jest przyjmowanie nieznanych leków bez konsultacji z lekarzem.

Leczenie niewydolności prawej komory

Podczas leczenia serca płucnego ma na celu wyeliminowanie choroby podstawowej i zmniejszenie objawów niewydolności mięśnia sercowego.Ostra niewydolność prawej komory wymaga natychmiastowego wyeliminowania przyczyny jej wystąpienia:

• Stan astmatyczny wymaga podawania glikokortykosteroidów w dużych dawkach.
• W przypadku PE wymagane jest chirurgiczne usunięcie lub rozpuszczenie.
• Odma prężna wymaga drenażu jam opłucnowych zlokalizowanych na poziomie drugiej przestrzeni międzyżebrowej.
• Nadciśnienie płucne można zmniejszyć za pomocą blokerów zwojów i aminofiliny.
• Zapalenie płuc wymaga przepisania antybiotyków o szerokim spektrum działania.
• Zawał serca wymaga przywrócenia przepływu krwi w tętnicach wieńcowych.
• Wstrząs leczy się roztworami dożylnymi i sympatykomimetykami.

Leczenie przewlekłej niewydolności

Przewlekłą niewydolność prawokomorową leczy się nieco innymi metodami. Aby zmniejszyć zastój krwi w krążeniu ogólnoustrojowym, często przepisuje się terapię moczopędną. często wymaga interwencji chirurgicznej, w tym przeszczepienia serca/płuc lub samego serca. Aby zmniejszyć ciśnienie w tętnicy płucnej, możesz użyć:

• Aby zmniejszyć ogólny obwodowy opór naczyniowy i rozluźnić żyły i tętnice, stosuje się alfa1-blokery.
• Antagoniści wapnia (diltiazem, nifedypina) zwiększają odporność mięśnia sercowego na niedobór tlenu poprzez rozluźnienie mięśni gładkich naczyń krwionośnych w krążeniu płucnym.
• Zmniejszenie ilości krwi w kole płucnym i zmniejszenie powrotu żylnego do prawego przedsionka powodują azotany (diazotan izosorbidu).
• Opór w tętnicy płucnej, objętość krwi krążącej, obciążenie wstępne i wstępne prawej komory spowodowane są przez inhibitory ACE (Enalapril, Capoten), które wpływają na układ renina-angiotensyna-aldosten.

Co zrobić w przypadku powikłań?

Gdy przewlekła niewydolność prawej komory jest powikłana migotaniem przedsionków, podanie glikozydu nasercowego – digoksyny, jest całkowicie uzasadnione.

Prawdopodobieństwo pozytywnego efektu leczenia choroby zależy od stopnia uszkodzenia chorych narządów i współistniejącej patologii. Najcięższą terapię stosuje się u pacjentów z pierwotnym nadciśnieniem płucnym i nawracającą chorobą zakrzepowo-zatorową. Kiedy pacjent ma niewyrównaną niewydolność prawej komory w postaci przewlekłej, jego średnia długość życia nie przekracza trzech do pięciu lat.

Izolowana awaria

Niedawno badacze zainteresowali się izolowaną niewydolnością prawej komory, która stała się możliwa dzięki pojawieniu się nowych metod badania czynności serca. Naukowcy odkryli, że jego przyczyną mogą być choroby płuc, a także upośledzenie funkcjonowania naczyń krążenia płucnego i prawej komory. Można stwierdzić, że u pacjentów z chorobami płuc tak czy inaczej rozwinie się niewydolność serca, co można uznać za powstałe powikłanie. Pierwotna niewydolność prawej komory występuje niezwykle rzadko. Zwykle jest to związane z wrodzonymi patologiami.

Zbadaliśmy koncepcję niewydolności prawej komory. Leczenie jest szczegółowo opisane.

Fiodorow Leonid Grigoriewicz

Niewydolność prawej komory występuje znacznie rzadziej niż niewydolność lewej komory, ale stanowi nie mniejsze zagrożenie dla zdrowia pacjenta. W wyniku zakłócenia przepływu krwi w krążeniu płucnym powstają poważne powikłania wymagające pilnej pomocy lekarskiej. Rokowanie w przypadku tej patologii jest często niekorzystne, ale można je poprawić dzięki odpowiedniemu leczeniu.

Cechy patologii

Niewydolność prawej komory jest patologią charakteryzującą się zmniejszeniem funkcji prawej komory serca. Dzieje się tak, jeśli tkanka mięśniowa prawej strony jest uszkodzona lub z poważnymi patologiami oskrzeli i płuc.

Prawidłowe funkcjonowanie komór serca opiera się na naprzemiennych skurczach, krew przemieszcza się na prawą stronę, następnie do płuc, a po nasyceniu pęcherzyków tlenem krew przepływa na lewą stronę serca.

Na skutek procesów patologicznych w naczyniach tętniczych, tkance płucnej czy mięśniu sercowym krew nie wypływa całkowicie z prawego przedsionka do tętnicy płucnej, przez co jej ściany ulegają rozciągnięciu, a komora zostaje przepełniona krwią.

W tym przypadku następuje wzrost ciśnienia krwi w małych i dużych naczyniach płucnych, w tętnicy płucnej, która powstaje z prawego przedsionka.

W ten sposób serce próbuje pod wysokim ciśnieniem wtłoczyć krew do tętnicy płucnej, ale bezskutecznie. Prowadzi to do zastoju krwi żylnej w mózgu, wątrobie, tłuszczu podskórnym, nerkach i innych narządach wewnętrznych.

Opis:

Do niedawna czynność prawej komory była przyćmiona szeroko zakrojonymi badaniami nad funkcją lewej komory. Jednak ostatnio znaczenie prawej komory stało się oczywiste. Początkowo badacze próbowali ekstrapolować dane uzyskane z lewej komory na prawą komorę, jednak od samego początku stało się jasne, że lewa i prawa komora różnią się znacznie pod wieloma względami.

Historycznie rzecz biorąc, zrozumienie funkcji prawej komory było ograniczone przez postrzeganie funkcji kurczliwej prawej komory jako nieistotnej hemodynamicznie. Obecnie niewydolność prawej komory jest szeroko dyskutowana w środowisku zawodowym, jednak wiele pytań dotyczących tego tematu nie zostało w pełni zbadanych. Wynika to w dużej mierze z różnic w podejściu do oceny i analizy funkcji prawej komory, braku standardów i podstawowej wiedzy. Przegląd ten stanowi próbę usystematyzowania dostępnych danych, identyfikacji najważniejszych aspektów niewydolności prawej komory oraz wskazania dalszych kierunków badań.

Objawy:

Wczesnymi objawami niewydolności prawej komory są utrzymujący się obrzęk lub uczucie lepkości nóg, zwłaszcza pod koniec dnia spędzonego na stopach, oraz powiększenie wątroby.
tkanki podskórnej, w miarę narastania niewydolności prawej komory, stają się one bardziej uporczywe i znaczące, wznoszą się wyżej, rozprzestrzeniając się na biodra, dolną część pleców, ścianę brzucha, a w rzadkich przypadkach - na kończyny górne. Obrzęk ma tendencję do przesuwania się w dół, więc u osób, które spędzają dzień z opuszczonymi nogami, nogi puchną bardziej, a u pacjentów obłożnie chorych bardziej puchnie okolica krzyżowa. Gromadzenie się płynu następuje w jamach surowiczych. może być dwustronny lub tylko prawostronny. obserwowane częściej w przypadku długotrwałej niewydolności prawej komory. Jeśli niepowodzenie jest związane z zaciskającym zapaleniem osierdzia, charakterystyczny jest wczesny początek i znaczne nasilenie wodobrzusza. Hydroperikardium rzadko jest na tyle wyraźne, aby było klinicznie wykrywalne lub powodowało tamponadę. Nie ma odpowiedzi zapalnej ze strony błon surowiczych; przesięk zawiera mało białka i ma niską gęstość względną w porównaniu z wysiękiem zapalnym.

Powiększona wątroba jest zwykle bolesna przy palpacji. Ostry ból w prawym podżebrzu może być związany z rozciąganiem torebki wątrobowej i jest bardziej typowy dla krótkotrwałej lub szybko narastającej niewydolności. Znacznemu powiększeniu wątroby towarzyszy uczucie ciężkości w prawym podżebrzu. Czynność wątroby zwykle pozostaje zadowalająca, chociaż możliwe jest pewne zwiększenie bilirubinemii i aktywności transaminaz. W przypadku długotrwałej i ciężkiej niewydolności prawej komory może rozwinąć się marskość serca. Jednocześnie brzeg wątroby pogrubia się, jej wielkość staje się bardziej stała, a u niektórych pacjentów stopniowo rozwija się żółtaczka. W rzadkich przypadkach może wystąpić ostra martwica wątroby ze znaczną żółtaczką i niewydolnością wątroby.

Na uwagę zasługują zimne kończyny i rozszerzone żyły szyi. W początkowej fazie żyły puchną tylko w pozycji leżącej; wraz ze wzrostem ciśnienia żylnego pozostają opuchnięte nawet w pozycji siedzącej. Wzrost ciśnienia żylnego w żyle łokciowej lub podobojczykowej można zmierzyć za pomocą flebotonometru. Kiedy na wątrobę wywierany jest nacisk, wzrasta ciśnienie żylne i obrzęk żył szyjnych. Wydłuża się czas przepływu krwi.

Stałymi objawami niewydolności prawej komory są nicturna i skąpomocz. Często obserwuje się małe lub umiarkowane. W rzadkich przypadkach białkomocz przekracza 10 g/l. Przekrwienie może objawiać się zmniejszeniem apetytu, nudnościami, bólem w nadbrzuszu i zakłócać przyjmowanie leków. Mogą pojawić się objawy niedotlenienia mózgu.

Powoduje:

Od samego początku należy zaznaczyć, że „czysta” lub pierwotna niewydolność prawej komory wykrywana jest niezwykle rzadko i w większości przypadków wiąże się z wrodzonymi wadami serca. Wtórna niewydolność prawej komory wiąże się z wieloma chorobami, zarówno kardiologicznymi, jak i niekardiologicznymi. Ogólnie rzecz biorąc, niewydolność prawej komory jest konsekwencją różnych szlaków patogenetycznych, ostatecznie prowadzących do niepowodzenia adaptacji: objawów klinicznych, powikłań, błędnych diagnoz i wszystkiego, czego niestety obawiają się lekarze. Zatem niewydolność prawej komory można przedstawić jako zespół o różnej etiologii. Najbardziej kompletną klasyfikację przyczyn etiologicznych znaleźliśmy w pracy Haddad i wsp. W pracy przedstawiono także tabelę patognomicznych markerów dysfunkcji prawej komory w połączeniu ze stanem klinicznym i rokowaniem. Wszystkie przyczyny zawarte w klasyfikacji Haddada są predyktorami fizycznej niemożności skurczu prawej komory w danych warunkach hemodynamicznych. Lekarze z reguły mają do czynienia z kombinacją przyczyn prowadzących do ostrej niewydolności prawej komory; stan ten jest szczególnie istotny w kardiochirurgii, anestezjologii i resuscytacji.

Niewydolność prawej komory jest związana z wieloma chorobami i procesami patologicznymi, w tym z nadciśnieniem płucnym wywołanym chorobami miąższu płucnego i/lub chorobami naczyń płucnych (sercem płucnym). Inne choroby prowadzące do niewydolności prawej komory o różnej patogenezie to: kardiomiopatia całkowita, kardiomiopatia lewej lub prawej komory; niedokrwienie i/lub zawał prawej komory; choroby zastawki trójdzielnej i/lub płucnej; boczniki lewo-prawo. Należy także podkreślić, że przeszczep serca jest chorobą wymagającą skomplikowanego postępowania. Belyakov A.V. i in. w swoich badaniach ustalili, że stres pooperacyjny podczas operacji pneumonektomii powoduje funkcjonalną niewydolność mięśnia sercowego. Stwierdzono również, że poziomy fosfokinazy kreatynowej (CPK) i pojemność minutowa serca (CO) bezpośrednio korelują z pooperacyjną depresją mięśnia sercowego prawej komory i czasem trwania adaptacji prawej komory.

W praktyce klinicznej najczęstszą przyczyną dysfunkcji prawej komory jest przewlekła niewydolność lewej komory. Niewydolność lewej komory może wywołać niewydolność prawej komory poprzez różne mechanizmy:

      * niewydolność lewej komory zwiększa obciążenie następcze poprzez wzrost ciśnienia w żyłach płucnych, a zwłaszcza w tętnicy płucnej

      * zmiany kardiomiopatyczne w mięśniu sercowym mogą również wpływać na prawą komorę

      * niedokrwienie może również rozprzestrzenić się na obie komory

      * dysfunkcja lewej komory może prowadzić do spadku skurczowego ciśnienia napełniania w układzie wieńcowym prawej komory, co z kolei może być istotnym wyznacznikiem funkcji prawej komory

      * rozwój mechanizmu współzależności komór na tle dysfunkcji przegrody

      * poszerzenie lewej komory w ograniczonym przedziale osierdziowym może prowadzić do upośledzenia funkcji rozkurczowej prawej komory.

Z drugiej strony przeciążenie objętościowe prawej komory, które może wystąpić w sytuacjach z nadciśnieniem płucnym, może upośledzać funkcję lewej komory i w konsekwencji prowadzić do niewydolności lewej komory. Ponadto w przypadku dekompensacji prawej komory spowodowanej niewydolnością lewej komory utrzymanie przepływu objętościowego wymaganego do odpowiedniego obciążenia wstępnego staje się zadaniem niemożliwym. Ze względu na złożony wpływ lewej komory na prawą komorę, ocena stanu prawej komory może być czułym wskaźnikiem zbliżającej się dekompensacji lub złego rokowania.

Drugą najważniejszą przyczyną niewydolności prawej komory jest. Zmieniona klasyfikacja nadciśnienia płucnego została przyjęta na Trzeciej Światowej Konferencji w Wenecji w 2003 roku. Klasyfikacja ta dzieli nadciśnienie płucne na przypadki, w których przede wszystkim wpływają:

      * tętnice płucne (tętnicze nadciśnienie płucne)

      * płucny układ żylny oraz

      * przypadki uszkodzenia naczyń płucnych na skutek chorób płuc, hipowentylacji, zatorowości płucnej

Wreszcie niewydolność prawej komory łączy się z szeroką gamą wad wrodzonych, takich jak tetralogia Fallota, transpozycja dużych naczyń, anomalia Ebsteina, zespół Eisenmengera i inne.

Leczenie:

Aby odwrócić ten potencjalnie śmiertelny proces, należy zidentyfikować potencjalnie odwracalną etiologię. Haddad i in. rozważyć ogólny mechanizm leczenia niewydolności prawej komory i przeanalizować istniejące strategie. Generalnie autorzy mają różne punkty widzenia w tej kwestii. Niektórzy za punkt wyjścia przyjmują funkcję prawej komory, inni - związek między prawą i lewą komorą, a jeszcze inni - funkcję prawej komory w ścisłym połączeniu z tętnicą płucną.

Podejście łączone powinno opierać się na jednoczesnej eliminacji induktorów i terapii objawowej. Aby podjąć decyzję o wyborze podejścia terapeutycznego, musimy najpierw zdecydować, jaki efekt chcemy osiągnąć. Jednakże nadal istnieje wiele sprzeczności, które wymagają pilnej rewizji. Blok problemów wiąże się z „nieidealną” diagnostyką. Błędne rozpoznanie z biegiem czasu prowadzi do nieodwracalnych schorzeń, dlatego też wczesne rozpoznanie niewydolności prawej komory jest głównym zadaniem lekarza. W końcu najlepszą metodą leczenia jest profilaktyka! Stąd wysiłki wielu chirurgów w celu znalezienia odpowiedniej techniki operacyjnej dla tej choroby. Obserwacje zwiększonej przeżywalności u pacjentów z nadciśnieniem płucnym i drożnym otworem owalnym pozwoliły postawić hipotezę, że septostomia przedsionkowa, powodująca dekompresję prawej komory i powiększenie przecieku prawo-lewego, może być przydatna w niewydolności prawej komory. Odpowiedź na septostomię w przypadku nadciśnienia płucnego jest bardzo zmienna. I w tej chwili tę operację należy uznać za paliatywną.

Masami Takagaki i in. w badaniu wad wrodzonych z utrzymującym się przeciążeniem objętościowym prawej komory stwierdzili, że zabieg całkowitego wykluczenia prawej komory zapewnia efektywne obciążenie objętościowe, przywraca cylindryczny kształt i poprawia funkcję skurczową lewej komory, co ostatecznie prowadzi do zwiększenia rzutu serca. Uważają tę procedurę za obiecującą dla pacjentów z izolowaną zdekompensowaną niewydolnością prawej komory spowodowaną przeciążeniem objętościowym.

Frigiola i in. zastosował podejście odwrotne - operację przywracającą prawą komorę podczas wszczepienia zastawki płucnej. Uważają tę procedurę za bezpieczną, prostą i skuteczną procedurę, którą można połączyć z operacją wszczepienia zastawki płucnej u pacjentów z ciężkim poszerzeniem prawej komory i tętniakową/akinetyczną drogą odpływu prawej komory. Autorzy uważają, że w przypadkach niewydolności prawej komory połączonej z poszerzeniem konieczna jest koncepcja zastawkowo-komorowa. Wyniki badania są zachęcające, ale do walidacji przyjętego podejścia potrzeba więcej przypadków i dłuższych okresów. Obecne strategie terapeutyczne mające na celu wyeliminowanie zwężenia naczyń płucnych, proliferacji komórek i czynników zakrzepowych mają na celu poprawę jakości życia i przedłużenie przeżycia większej liczby pacjentów z ciężkim tętniczym nadciśnieniem płucnym.

Podobnie terapia lekami zmniejszającymi obciążenie następcze, antagonistami receptorów β, lekami inotropowymi i lekami moczopędnymi poprawia stan funkcjonalny i rokowanie u pacjentów z niewydolnością lewej komory. Co więcej, dobra wrażliwość na leki rozszerzające naczynia płucne wiąże się z lepszym rokowaniem i przeżyciem u pacjentów z wysokim stopniem.   Niestety w wielu przypadkach nie można osiągnąć redukcji obciążenia następczego. Inne możliwości, takie jak pogrubienie ściany prawej komory lub ucieczka przed programem ekspresji genów płodu, nie zostały jeszcze zbadane jako potencjalne metody leczenia. Ciągły wlew dożylny epoprostenolu u pacjentów z nadciśnieniem płucnym poprawia czynność prawej komory. Podobnie jak zastosowanie nieselektywnego antagonisty receptora endoteliny, bozentanu, prowadzi do podobnej poprawy funkcji prawej komory, co potwierdza badanie echokardiograficzne.

Jednak specyficzne skutki i konsekwencje dla mięśnia sercowego po zastosowaniu tych leków nie zostały w pełni zbadane. W każdym razie w praktyce klinicznej należy najpierw znormalizować objętość i funkcję lewych części. Prawa komora podlega prawu Starlinga i chociaż dysfunkcja prawej komory zwykle wymaga większej objętości, aby odpowiednio wypełnić lewą stronę serca, nadmierne rozciągnięcie prawej komory również upośledza jej funkcję. Rozsądne stosowanie dodatniego ciśnienia końcowo-wydechowego (PEEP) w celu złagodzenia niedodmy i hiperwentylacji może zmniejszyć udział zwężenia naczyń płucnych spowodowanego niedotlenieniem i hiperkarbią. Stosowanie dożylnych leków rozszerzających naczynia (nitroprusydek, nitrogliceryna, tolazolina (PGI2), hydralazyna, prostacyklina, adenozyna, nikardypina itp.) w celu zmniejszenia płucnego oporu naczyniowego jest często ograniczone przez nadciśnienie ogólnoustrojowe. Pomocne mogą być leki inotropowe (najczęściej milrinon, który również ma działanie rozszerzające naczynia krwionośne). Ponieważ dożylne leki rozszerzające naczynia nie działają selektywnie na naczynia płucne, możliwe jest, że podanie miejscowe będzie skuteczniejsze w zmniejszaniu płucnego oporu naczyniowego bez ogólnoustrojowego niedociśnienia. Wdychany tlenek azotu (NO) i PGI2 mają porównywalne działanie. Taka terapia może również poprawić natlenienie poprzez przetaczanie krwi do wentylowanych części płuc.

I wreszcie o wszczepieniu sztucznej komory i przeszczepieniu. U pacjentów z ostrą niewydolnością prawej komory oporną na leczenie farmakologiczne wsparcie mechaniczne przy użyciu sztucznej prawej komory może stanowić pomost do przeszczepienia lub wyleczenia. Najczęstszymi wskazaniami do stosowania urządzenia wspomagającego są: niewydolność prawej komory związana ze sztuczną lewą komorą, przeszczep serca, masywna zatorowość płucna.Stałe stosowanie urządzenia wspomagającego u pacjentów z dużym stopniem niewydolności prawej komory ma jeszcze nie badane. Trumble i in. opisuje wstępne próby na świniach tymczasowego urządzenia podtrzymującego prawą komorę, działającego na zasadzie bezpośredniego ucisku prawej komory. System składa się z silikonowego balonu w kształcie naleśnika (o średnicy 5 cm) podłączonego do napędu konsoli, który zapewnia impuls pneumatyczny o pojemności 65 ml podczas skurczu serca. W swoim badaniu doszli do wniosku, że ta metoda, zwana kopulsacją, jest skuteczna w krótkotrwałym wspomaganiu prawej komory. Trudno jednak uwierzyć, że to urządzenie może konkurować z urządzeniami wspomagającymi pompowanie i może mieć jakiekolwiek zastosowanie w przyszłości.

U wybranych pacjentów z postępującą i oporną na leczenie niewydolnością prawej komory można rozważyć przeszczep serca. Początkowo sądzono, że tacy pacjenci z niewydolnością prawej komory wtórną do nadciśnienia płucnego będą kandydatami wyłącznie do przeszczepienia serca i płuc. Jednak ze względu na brak narządów u wielu pacjentów przeprowadzono przeszczepy płuc z dobrymi wynikami. Roczny wskaźnik przeżycia pacjentów z nadciśnieniem płucnym i przeszczepieniem płuc wynosi ≈ 65–75%.   Czynniki predykcyjne utrzymującej się niewydolności prawej komory po przeszczepieniu płuc nie zostały jeszcze dostatecznie zbadane. Pacjenci ze złożonymi wrodzonymi wadami serca w połączeniu z nadciśnieniem płucnym powinni być brani pod uwagę jako kandydaci do przeszczepienia serca i płuc. U pacjentów z oporną na leczenie niewydolnością prawej komory połączoną z niewydolnością lewej komory lub u pacjentów z arytmogenną dysplazją prawej komory i oporną na leczenie tachyarytmią można rozważyć przeszczep serca nawet w przypadku braku ciężkiego nadciśnienia płucnego.

W ostatnich latach pojawiło się wiele prac z wykorzystaniem komórek macierzystych. Tysiące badaczy nieustannie pracuje nad tym tematem z wielkim entuzjazmem. Większość prac dotyczy oczywiście badań lewej komory. Być może w niedalekiej przyszłości naukowcy odniosą sukces i wtedy będziemy mogli omówić alternatywne metody leczenia niewydolności prawej komory.

W niewydolności serca zmniejsza się kurczliwość mięśnia sercowego, czemu towarzyszy występowanie zatorów w krążeniu płucnym lub ogólnoustrojowym. Wyróżnia się niewydolność mieszaną, lewokomorową i prawokomorową. Niewydolność prawej komory powoduje zatory w krążeniu ogólnoustrojowym, ograniczając w ten sposób uwalnianie krwi do krążenia płucnego.

Niewydolność prawokomorowa może objawiać się w postaci ostrej i przewlekłej. Jednak objawy mogą się różnić.

Zmiany w funkcjonowaniu mięśnia sercowego w przewlekłej postaci choroby mogą być przez długi czas pokrywane mechanizmami kompensacyjnymi. Jednocześnie wzrasta siła i częstotliwość skurczów, a ze względu na rozszerzenie średnicy naczyń włosowatych zmniejsza się ciśnienie rozkurczowe.

Jednakże możliwości kompensacyjne są ograniczone. Następnie następuje zmniejszenie objętości wyrzucanej krwi, zwiększenie ilości krwi gromadzącej się w komorach i przepełnienie komór w momencie rozkurczu. Prowadzi to do rozciągania włókien serca. W ten sposób rozwija się patologiczny przerost mięśnia sercowego.

Po kompensacji rozpoczyna się etap dekompensacji, któremu towarzyszą procesy zwyrodnieniowe i stwardnienia. Sercu brakuje pożywienia, ponieważ nie otrzymuje wystarczającej ilości krwi.

W początkowej fazie niewydolność prawej komory objawia się następująco:

• Zwiększone skurcze;
• Występowanie obrzęku;
• Obniżona temperatura w kończynach.

Obrzęk stopniowo narasta i staje się bardziej trwały. Początkowo występuje w kończynach dolnych u osób, które dużo czasu spędzają na nogach, a u pacjentów obłożnie chorych obserwuje się go w okolicy krzyżowej. W miarę rozwoju niewydolności serca obrzęk może się zwiększyć, rozprzestrzeniając się na uda, ścianę brzucha i okolicę lędźwiową. Wodobrzusze, nagromadzenie płynu w jamie brzusznej, mogą być konsekwencją długotrwałej patologii.

Choroba objawia się również hipotermią kończyn i obrzękiem żył szyi. Początkowo żylaki obserwuje się jedynie w pozycji leżącej, jednak w miarę nasilania się objawów zjawisko to pojawia się także w pozycji siedzącej, gdyż ciśnienie w żyłach coraz bardziej wzrasta.

Po zdiagnozowaniu wykrywa się powiększoną wątrobę. Palpacji wątroby towarzyszy ból. W przypadku szybko rozwijającej się niewydolności serca może wystąpić ostry ból zlokalizowany pod żebrami. Związane są z rozciąganiem torebki wątroby. Z reguły zmiany te nie wpływają na funkcjonowanie narządu. W ciężkich postaciach patologii może rozwinąć się zwłóknienie wątroby, któremu towarzyszy pogrubienie krawędzi narządu.

Niewydolność prawej komory może rozwinąć się na tle wad mitralnych serca, rozedmy płuc itp.

Ostra postać choroby

Ostrej postaci choroby towarzyszy pojawienie się nadciśnienia płucnego, w wyniku którego następuje zmniejszenie objętości krwi wyrzucanej przez komorę.

Ostra niewydolność prawej komory często występuje na tle zatorowości płucnej. Stagnacja krwi objawia się tymi samymi objawami:

• Ból pod żebrami po prawej stronie mostka;
• Obniżone ciśnienie krwi;
• Pulsujące żyły na szyi;
• Duszność;
• Niebieskie zabarwienie skóry.

W porównaniu z niewydolnością lewokomorową dekompensacja następuje wcześniej, ponieważ mechanizmy kompensacyjne prawej komory są mniejsze. Wynika to z faktu, że lewa komora jest najpotężniejszą częścią serca. Jednocześnie przy niewydolności lewej komory wszystkie procesy patologiczne przebiegają znacznie szybciej.

Opieka doraźna w przypadku ostrej niewydolności prawej komory

Jeśli pojawią się oznaki ataku, należy natychmiast wezwać pogotowie. Zanim przybędzie, należy unieść górną połowę ciała. Ważne jest zapewnienie dostępu do tlenu: otwórz okno, a także rozwiąż krawat i rozepnij kołnierzyk. Należy zapewnić osobie pełny odpoczynek. Opaski żylne zakłada się na kończyny dolne na 30 minut.

Metody diagnostyczne

Niewydolność serca jest następstwem innych chorób serca, dlatego w diagnostyce zwraca się uwagę na dane dostępne w wywiadzie, a także na identyfikację istniejących zaburzeń.

Na najwcześniejszym etapie rozwój patologii może wskazywać na zmęczenie i duszność.

Tacy pacjenci często mają w przeszłości chorobę niedokrwienną serca, zawał mięśnia sercowego, patologie o nieznanej etiologii i ataki reumatyczne.

Specyficzne objawy wskazujące na rozwój niewydolności serca obejmują: obrzęk stawu skokowego, wodobrzusze, słyszenie 3 tonów serca i zamazane granice serca.

Elektrokardiogram może ujawnić zmiany przerostowe, słabe ukrwienie i arytmie. Stan aktywności mięśnia sercowego określa się nie tylko w spoczynku, ale także pod obciążeniem. Badania takie, polegające na stopniowym zwiększaniu obciążenia, pozwalają określić potencjał rezerwowy mięśnia sercowego.

Echokardiografia pozwala ustalić przyczynę patologii i ocenić, w jakim stopniu serce wykonuje swoją funkcję pompowania krwi.

Rezonans magnetyczny pozwala wykryć chorobę niedokrwienną serca, istniejące wady (zarówno wrodzone, jak i nabyte) oraz inne problemy.

W ciężkich przypadkach przeprowadza się dodatkowe badania w celu zidentyfikowania zaburzeń, które wpływają na inne narządy wewnętrzne.

Zasady leczenia

Leczenie polega na wyeliminowaniu następujących problemów:

1. Zapobieganie przeciążeniom serca;
2. Eliminacja objawów;
3. Eliminacja konsekwencji.

Leczenie pierwotne powinno mieć na celu wyeliminowanie przyczyny. Może to być choroba niedokrwienna serca, nadciśnienie, zapalenie mięśnia sercowego itp.

W przypadku choroby zakrzepowo-zatorowej konieczne jest pilne usunięcie skrzepu, które przeprowadza się chirurgicznie lub poprzez rozpuszczenie.

• Aby zmniejszyć nadciśnienie płucne, konieczne są eufillin i blokery zwojów.
• Stan szoku łagodzą sympatykomimetyki.
• Leczenie zawału serca polega na przywróceniu prawidłowego dopływu krwi do naczyń wieńcowych.
• Na zapalenie płuc przepisywane są leki przeciwbakteryjne.

Często problem można rozwiązać jedynie operacyjnie. Ma to znaczenie w przypadku wad serca i tętniaka serca.

Ostra niewydolność prawej komory, a w ciężkich przypadkach także postać przewlekła, wymagają odpoczynku w łóżku, braku aktywności fizycznej i stresu psychicznego. W pozostałych przypadkach dopuszczalne są obciążenia, które nie zakłócają normalnego samopoczucia.

Należy ograniczyć spożycie płynów, gdyż wypicie zbyt dużej ilości spowoduje jeszcze większy obrzęk. Nie należy pić więcej niż 500-600 ml dziennie, należy także unikać spożywania soli. Jedzenie powinno być lekkostrawne i bogate w witaminy.

Leczenie postaci przewlekłej można uzupełnić terapią moczopędną. W przypadku wystąpienia objawów migotania przedsionków przepisywane są glikozydy nasercowe.

Leczenie farmakologiczne obejmuje następujące leki:

• Glikozydy nasercowe. Są to leki, których działanie ma na celu zwiększenie kurczliwości mięśnia sercowego, zwiększają tolerancję wysiłku.
• Leki rozszerzające naczynia krwionośne i inhibitory ACE. Pozwalają zmniejszyć napięcie naczyniowe, sprzyjają rozszerzeniu tętnic i żył, w wyniku czego zmniejsza się opór naczyniowy i zwiększa się objętość wyrzucanej krwi.
• Azotany. Pod ich wpływem poprawia się wypełnienie komór krwią, tętnice rozszerzają się i zwiększa się uwalnianie krwi.
• Leki moczopędne. Pobudzają usuwanie płynów z organizmu, redukując obrzęki.
• Beta-blokery. Prowadzą do zmniejszenia częstotliwości skurczów, normalizują dopływ krwi do mięśnia sercowego i zwiększają objętość wyrzutu.
• Antykoagulanty. Zapobiega tworzeniu się skrzepów krwi w naczyniach krwionośnych.
• Leki mające na celu poprawę procesów metabolicznych w mięśniu sercowym.

W przypadku pacjentów, u których zdiagnozowano niewydolność serca, ważna jest zmiana stylu życia:

1. Przywróć wagę do normy. Nadmierna masa ciała komplikuje stan pacjenta, zwiększając obciążenie serca.
2. Dieta.
3. Wymagana jest aktywność fizyczna zalecona przez lekarza.
4. Pozbycie się złych nawyków.

Możesz być zainteresowanym także tym:

Opieka pielęgniarska nad ostrą niewydolnością krążenia
Jak rozpoznać i leczyć ostrą niewydolność serca