Zatrzymanie krwawienia we wczesnym okresie poporodowym. Krwawienie hipotoniczne we wczesnym okresie poporodowym. Terapia macicy

Są stany, w których ryzyko krwotoku poporodowego jest większe niż bez niego. Analiza informacji statystycznych wykazała, że ​​takie krwawienie występuje częściej w następujących sytuacjach.

• Krwotoki poporodowe, poronienia, poronienia samoistne, które miały miejsce w przeszłości. Oznacza to, że kobieta jest podatna na krwawienia, co oznacza, że ​​ryzyko będzie większe.
• Późna toksykoza. W przypadku stanu przedrzucawkowego dochodzi do wysokiego ciśnienia krwi i upośledzenia funkcji nerek, w wyniku czego naczynia stają się bardziej kruche i łatwo ulegają zniszczeniu.
• Duży owoc. Z powodu ucisku takiego płodu podczas porodu ściany macicy mogą zostać uszkodzone, co objawia się krwawieniem po urodzeniu dziecka. Ponadto macica jest nadmiernie rozciągnięta i dlatego kurczy się gorzej.
• Wielowodzie (duża ilość płynu owodniowego). Mechanizm jest w przybliżeniu taki sam jak w przypadku dużego płodu.
• Ciąża mnoga. Tutaj jest podobnie.
• Mięśniak macicy. Jest to łagodny nowotwór powodujący krwawienie. A poród może to sprowokować.
• Blizna na macicy. Po operacjach (najczęściej cesarskim) pozostaje blizna będąca słabym ogniwem w ścianie macicy. Dlatego po urodzeniu dziecka może nastąpić pęknięcie w tym miejscu.
• Zespół DIC. W wyniku tego zjawiska funkcja krzepnięcia krwi zostaje zakłócona. Po porodzie zawsze obserwuje się uraz i krwawienie, ale w przypadku rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego krwawienie nie ustaje.
• Trombocytopatie. Są to choroby nabyte lub wrodzone, w których płytki krwi biorące udział w krzepnięciu krwi nie mogą spełniać swoich funkcji ze względu na obecność w nich defektów.

Mechanizm rozwoju krwotoku poporodowego

Po urodzeniu dziecka ciśnienie wewnątrzmaciczne gwałtownie spada, a pusta macica również gwałtownie się kurczy (skurcze poporodowe). Rozmiar łożyska nie odpowiada tak skurczonej macicy i zaczyna oddzielać się od ścian.

Czas oddzielenia łożyska i jego uwolnienia zależy bezpośrednio od skurczu macicy. Zwykle ewakuacja następuje około 30 minut po urodzeniu. Opóźniona ewakuacja łożyska wskazuje na duże ryzyko krwotoku poporodowego.

Kiedy łożysko oddziela się od ścian macicy, naczynia krwionośne ulegają uszkodzeniu. Opóźniony poród łożyska wskazuje na słaby skurcz. Oznacza to, że naczynia nie mogą się zwężać, a krwawienie nie ustaje. Przyczyną krwawienia może być również niepełne oddzielenie łożyska od ścian z powodu jego przylegania lub ściskania części macicy.

Krwotok poporodowy w przypadku uszkodzenia tkanek miękkich występuje tylko wtedy, gdy pękają. W przypadku chorób krwi naczynia krwionośne nie są w stanie wytrzymać nawet niewielkich uszkodzeń. A ponieważ uszkodzenie naczyń zawsze następuje podczas porodu, krwawienie po porodzie będzie trwało przez długi czas, co wymaga natychmiastowego działania, aby zatamować krwawienie.

Rodzaje krwotoku poporodowego

W praktyce położniczej zwyczajowo rozróżnia się dwa główne rodzaje krwawień:

• Krwawienie we wczesnym okresie poporodowym oznacza, że ​​krew zostaje uwolniona w ciągu pierwszych 2 godzin po urodzeniu. Najbardziej niebezpieczne, ponieważ trudno jest wyeliminować przyczynę.
• W późnym okresie poporodowym - po 2 godzinach i do 1,5-2 miesięcy.

Cóż, ponieważ to jest krwawienie, separacja następuje ze względu na jego wygląd. Oznacza to, że krwawienie jest spowodowane:

• słaby skurcz macicy,
• opóźnione oddzielanie i uwalnianie części łożyska,
• choroby krwi,
• uszkodzenie macicy.

Określają także nagłe krwawienie, które rozpoczyna się natychmiast po urodzeniu dziecka w dużych ilościach (utrata krwi sięga ponad 1 litra na minutę), a ciśnienie szybko spada. Inny typ charakteryzuje się uwalnianiem krwi w małych porcjach ze stopniowym wzrostem utraty krwi. Zatrzymuje się, a potem zaczyna.

Przyczyny krwawienia po porodzie

Ogólnie rzecz biorąc, krwawienie polega na uwolnieniu krwi z naczyń. Zjawisko to obserwuje się, gdy naczynia krwionośne ulegają uszkodzeniu, ich integralność zostaje naruszona od wewnątrz lub układy nie są w stanie zatamować krwawienia. Dlatego głównymi przyczynami krwotoku poporodowego są 4 główne grupy.

Słabe skurcze macicy

Ponieważ główna liczba naczyń znajduje się w macicy, gdy się kurczy, naczynia zwężają się i krew zatrzymuje się. Jeśli macica kurczy się niewystarczająco, naczynia krwionośne nie zwężają się, a krew nadal wypływa. Dzieje się tak, gdy macica jest nadmiernie rozciągnięta przez duży płód, wielowodzie, kobieta jest przepracowana, pęcherz jest pełny lub dziecko rodzi się szybko.

Podczas stosowania leków przeciwskurczowych, długotrwałego i wyczerpanego porodu, mięśnie macicy stają się nadmiernie pobudzone i wyczerpane, co prowadzi do spadku jej napięcia.

Różne rodzaje stanów zapalnych macicy, nowotwory i choroby endokrynologiczne prowadzą do pogorszenia zdolności mięśni macicy do skutecznego kurczenia się.

Zaburzenia psychiczne (silna pobudliwość, strach o stan dziecka) lub silny ból mogą również prowadzić do niedostatecznego skurczu macicy.

Uraz porodowy

Uszkodzenie macicy następuje z powodu dużego płodu z powodu szybkiego porodu, użycia kleszczy położniczych, wąskiej miednicy u kobiety w ciąży lub wielowodzia. Do takich urazów zalicza się pęknięcie macicy, kanału szyjki macicy, krocza i okolicy łechtaczki.

Upośledzony przepływ łożyska

Niemożność całkowitego oddzielenia łożyska od ścian i jego uwolnienia lub zatrzymania części (pępowiny, błon) tego narządu w macicy.

Choroby krwi

Należą do nich hemofilia, trombocytopenia, koagulopatia. Substancje biorące udział w zatrzymywaniu krwawienia są uszkodzone lub w ogóle nieobecne. W normalnych warunkach zaburzenia te mogą się nie pojawić, ale poród staje się impulsem do wystąpienia krwawienia.

Może również istnieć opcja, gdy krwawienie wystąpiło z powodu rozbieżności szwów. Można to podejrzewać po wykonanym zabiegu, np. cesarskim cięciu, podczas którego zawsze zakładane są szwy. Również rozwój powikłań zakaźnych w miejscu szycia może osłabić nić i pod wpływem stresu doprowadzić do jej pęknięcia.

Objawy krwotoku poporodowego

Jak wygląda obraz kliniczny krwotoku poporodowego? Jak je rozróżnić? Istnieją pewne osobliwości, w zależności od przyczyny krwawienia i okresu występowania.

Objawy krwotoku poporodowego we wczesnym okresie (pierwsze 2 godziny)

Praktyka pokazuje, że utrata krwi rzędu 250-300 ml nie stwarza zagrożenia ani zagrożenia życia. Ponieważ mechanizmy obronne organizmu rekompensują tę stratę. Jeżeli utrata krwi przekracza 300 ml, uznaje się to za krwawienie.

Opóźnione oddzielenie lub uwolnienie części łożyska

Głównym objawem jest pojawienie się krwawienia natychmiast po rozpoczęciu ewakuacji części łożyska. Krew przepływa albo ciągłym strumieniem, albo, co zdarza się częściej, jest uwalniana w oddzielnych porcjach.

Krew jest zwykle ciemna i zawiera małe skrzepy. Czasami zdarza się, że otwór kanału szyjki macicy zamyka się i krwawienie wydaje się ustać. Ale w rzeczywistości sytuacja jest odwrotna lub nawet gorsza. Faktem jest, że w tym przypadku krew gromadzi się w macicy. Macica powiększa się, słabo się kurczy, a jeśli ją masujesz, pojawia się duży skrzep krwi i krwawienie zostaje wznowione.

Ogólny stan matki stopniowo się pogarsza. Przejawia się to następującymi objawami:

• bladość skóry i widocznych błon śluzowych,
• stopniowy spadek ciśnienia krwi,
• przyspieszone tętno i oddech.

Możliwe jest również, że części łożyska zostaną ściśnięte w obszarze jajowodu. Można to określić na podstawie badania cyfrowego, podczas którego wyczuwalny będzie występ.

Słabe skurcze macicy

Po urodzeniu dziecka macica powinna normalnie się kurczyć, co doprowadzi do zwężenia naczyń i zapobiegnie rozwojowi krwawienia. W przypadku braku takiego procesu z powyższych powodów zatrzymanie krwawienia jest bardzo problematyczne.

Rozróżnia się niedociśnienie i atonię macicy. Niedociśnienie objawia się słabym skurczem macicy, który nie wystarcza do zwężenia naczyń krwionośnych. Atonia to całkowity brak funkcji macicy. W związku z tym takie krwawienie nazywa się hipotonicznym i atonicznym. Utrata krwi może wynosić od 60 ml do 1,5 l. i więcej.

Macica traci swoje normalne napięcie i kurczliwość, ale nadal jest w stanie reagować skurczami na podanie leków lub bodźców fizycznych. Krew nie jest uwalniana stale, ale falami, to znaczy w małych porcjach. Macica jest słaba, jej skurcze są rzadkie i krótkie. A po masowaniu ton zostaje przywrócony stosunkowo szybko.

Czasami mogą tworzyć się duże skrzepy, które blokują wejście do macicy i niejako zatrzymują krwawienie. Prowadzi to do zwiększenia jego rozmiaru i pogorszenia stanu kobiety.

Długotrwałe niedociśnienie jest rzadkie, ale może przekształcić się w atonię. Tutaj macica nie reaguje już na żadne czynniki drażniące, a krwawienie charakteryzuje się ciągłym, silnym przepływem. Kobieta czuje się jeszcze gorzej i może doświadczyć gwałtownego spadku ciśnienia krwi, a nawet śmierci.

Krwawienie z powodu chorób krwi

Charakterystyczną oznaką takiego krwawienia jest normalne napięcie macicy. W tym przypadku wypływa rzadka krew bez skrzepów, nie ma śladów obrażeń ani uszkodzeń. Kolejnym objawem wskazującym na choroby krwi jest powstawanie krwiaków lub krwotoków w miejscu wstrzyknięcia. Wyciekająca krew nie krzepnie przez długi czas lub w ogóle nie krzepnie, ponieważ niezbędne do tego substancje nie są dostępne w wymaganej ilości.

Krwotoki mogą wystąpić nie tylko w miejscach wstrzyknięć, ale także w narządach wewnętrznych, żołądku, jelitach, czyli wszędzie. Wraz ze wzrostem objętości utraconej krwi wzrasta ryzyko śmierci.

W przypadku DIC (wyczerpanie substancji krzepliwych) prowadzi to do tworzenia się skrzepów krwi i zablokowania większości małych naczyń w nerkach, nadnerczach, wątrobie i innych narządach. Jeśli nie zapewni się właściwej opieki medycznej, tkanki i narządy po prostu zaczną się niszczyć i obumierać.

Wszystko to objawia się następującymi objawami:

• krwotoki pod skórą i błonami śluzowymi,
• obfite krwawienia w miejscach wstrzyknięć, rany chirurgiczne, macica,
• pojawienie się martwego naskórka,
• krwotoki w narządach wewnętrznych, które objawiają się naruszeniem ich funkcji,
• oznaki uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego (utrata, depresja przytomności itp.).

Krwawienie z powodu urazu

Częstym objawem w takiej sytuacji będzie pęknięcie tkanek miękkich dróg rodnych. W tym przypadku obserwuje się charakterystyczne znaki:

• wystąpienie krwawienia bezpośrednio po urodzeniu dziecka,
• jasnoczerwona krew
• macica jest gęsta w dotyku,
• po badaniu uwidacznia się miejsce pęknięcia.

W przypadku pęknięcia tkanki krocza następuje niewielka utrata krwi i nie stanowi to żadnego zagrożenia. Jeśli jednak szyjka macicy lub łechtaczka pęknie, krwawienie może być poważne i zagrażać życiu.

Objawy krwawienia w późnym okresie (od 2 godzin do 2 miesięcy)

Zazwyczaj takie krwawienie pojawia się około 7-12 dni po urodzeniu.

Krew może zostać uwolniona jednorazowo, obficie lub w małych ilościach, ale kilka razy, a krwawienie może trwać kilka dni. Macica może być miękka lub gęsta, bolesna i nie bolesna. Wszystko zależy od przyczyny.

Zatrzymanie części łożyska stwarza sprzyjające tło dla namnażania się bakterii i rozwoju infekcji, która następnie będzie objawiać się charakterystycznymi objawami procesu zapalnego.

Diagnostyka krwotoku poporodowego

Jak wygląda diagnostyka krwotoku poporodowego? Jak lekarze określają rodzaj krwawienia? W rzeczywistości diagnostyka i leczenie prowadzone są jednocześnie, gdyż schorzenie to stwarza zagrożenie dla życia pacjenta. Szczególnie w przypadku obfitego krwawienia diagnoza schodzi na dalszy plan, ponieważ najważniejsze jest zatamowanie krwawienia. Ale teraz porozmawiamy konkretnie o diagnostyce.

Tutaj głównym zadaniem jest znalezienie przyczyny krwawienia. Rozpoznanie opiera się na obrazie klinicznym, czyli kiedy zaczęło się krwawienie, jaki jest kolor krwi, obecność skrzepów, ilość, charakter i tak dalej.

Pierwszą rzeczą, na którą zwracasz uwagę, jest czas krwawienia. To znaczy, kiedy to nastąpiło: zaraz po urodzeniu, kilka godzin później lub ogólnie, np. 10. dnia. To jest ważna kwestia. Na przykład, jeśli bezpośrednio po porodzie wystąpi krwawienie, problemem może być choroba krwi, pęknięcie tkanki lub niewystarczające napięcie mięśni macicy. Inne opcje automatycznie znikają.

Drugim najważniejszym objawem jest rodzaj i ilość krwawienia. Analizując te objawy, można spekulować na temat możliwej przyczyny, rozmiaru uszkodzeń, ciężkości krwawienia i przewidywać.

Obraz kliniczny pozwala jedynie podejrzewać możliwą przyczynę. Ale w większości przypadków na podstawie doświadczenia lekarze mogą postawić diagnozę. W wątpliwych przypadkach wykonuje się badanie ginekologiczne w celu potwierdzenia diagnozy. W tym przypadku możesz:

• ocenić napięcie i zdolność do obkurczania się macicy,
• określić bolesność, kształt i gęstość macicy,
• wykryć źródło krwawienia, miejsce pęknięcia tkanki w wyniku urazu, zablokowane lub przyczepione części łożyska.

Zatrzymanie łożyska

Zwykle po porodzie zawsze bada się łożysko. Następnie stosuje się specjalne badania, które są niezbędne do wykrycia wad łożyska.

W przypadku stwierdzenia, że ​​w jamie macicy pozostały fragmenty łożyska, przeprowadza się badanie manualne. Przeprowadza się go, jeśli istnieje podejrzenie naruszenia integralności łożyska, niezależnie od tego, czy występuje krwawienie, czy nie. Ponieważ krwawienie zewnętrzne może nie być widoczne. Metodę tę wykorzystuje się także do poszukiwania ewentualnych wad po zabiegach chirurgicznych.

Procedura wygląda następująco:

• Jedną rękę wkłada się do jamy macicy, a drugą umieszcza się na zewnątrz brzucha w celu kontroli.
• Ręką znajdującą się w środku bada się stan ścian macicy i błony śluzowej oraz ocenia na obecność pozostałości łożyska.
• Następnie usuwa się miękkie części, płaskie ogniska błony śluzowej.
• Jeśli zostaną znalezione skrawki tkanki rozciągające się do ściany macicy, należy masować ten obszar zewnętrzną ręką. Jeśli są to pozostałości poporodowe, można je łatwo rozdzielić.
• Następnie masuje się macicę obiema rękami zaciśniętymi w pięść, podaje się oksytocynę w celu zwiększenia skurczu narządu oraz podaje antybiotyki, aby zapobiec infekcji.

Słabe skurcze macicy

W takim przypadku badanie ginekologiczne pozwala na postawienie diagnozy. W takim przypadku macica będzie słaba, prawie nie będzie skurczów. Ale jeśli pobudzisz go lekami (oksytocyną) lub masujesz macicę, ton wzrasta stosunkowo.

Aby potwierdzić rozpoznanie krwotoku poporodowego, bierze się pod uwagę czynniki, które mogą prowadzić do takiego stanu (nadmierne rozciągnięcie macicy przez duży płód, rozbieżność między wielkością płodu a szerokością miednicy kobiety, wielowodzie itp. .).

Uraz porodowy

Rozpoznanie krwawienia z pęknięcia tkanki nie jest trudne. Dzieje się tak podczas długotrwałego porodu, wielowodzie i rozbieżności między wielkością płodu a parametrami miednicy kobiety. A jeśli krwawienie wystąpi na tle tych czynników, lekarze podejrzewają przede wszystkim ten rodzaj krwawienia. Aby potwierdzić fakt urazu i wykryć obszar krwawienia, przeprowadza się badanie ginekologiczne za pomocą wziernika.

Choroby krwi

Tutaj diagnoza jest prosta w jednym przypadku, ale bardzo trudna w innym. Przy przyjęciu kobiety w ciąży do szpitala wykonywane są standardowe badania krwi, podczas których stwierdza się niski poziom substancji krzepnięcia (płytek krwi, fibrynogenu). Czyli takie, które łatwo zidentyfikować.

Ale może być tak, że przyczyną jest wrodzona wada układu krzepnięcia. Wtedy postawienie diagnozy jest trudne. Aby potwierdzić taką chorobę, należy poddać się specjalnym, kosztownym badaniom i przeprowadzić badanie genetyczne.

Zdarzały się przypadki, gdy u pacjentki występował krwotok poporodowy, który był bardzo trudny do zatamowania. A lekarze nie mogli znaleźć przyczyny. I dopiero po zatrzymaniu kobieta przyznała, że ​​​​ma wrodzoną chorobę krwi. Dlatego należy przekazać wszystkie informacje lekarzowi.

Kolejnym ważnym aspektem diagnozy są pilne badania laboratoryjne:

• Dla hemoglobiny. Konieczne jest wykrycie niedokrwistości po krwawieniu. Ponieważ w tym przypadku organizm zawsze wydaje hemoglobinę, a jeśli jej brakuje, narządy i tkanki otrzymują niewystarczającą ilość tlenu. W przypadku wykrycia braku hemoglobiny przeprowadza się odpowiednią terapię.
• Koagulogram. Jest to określenie ilości substancji biorących udział w krzepnięciu krwi.
• Grupa krwi i współczynnik Rh. Są niezbędne do przetoczenia odpowiedniego rodzaju krwi w przypadku silnego krwawienia.

Leczenie krwotoku poporodowego

Jakie działania podejmują lekarze podczas krwawienia? Jak wygląda świadczenie opieki zdrowotnej? Nadmierne krwawienie zagraża życiu. Dlatego wszystko odbywa się szybko i przejrzyście, zgodnie z instrukcją, a wybór taktyki zależy od przyczyny krwawienia. Głównym zadaniem jest najpierw zatamowanie krwawienia, a następnie wyeliminowanie jego przyczyny.

Intensywna opieka

Algorytm działań wygląda następująco:

• Cewnik umieszcza się w jednej z żył, aby szybko podać leki farmakologiczne. Działanie to wynika również z faktu, że przy dużej utracie krwi spada ciśnienie krwi i zapadają się żyły. W efekcie ciężko będzie je trafić.
• Pęcherz oczyszcza się z moczu za pomocą cewnika moczowego. To usunie nacisk na macicę i poprawi jej skurcz.
• Ocenia się objętość utraconej krwi, ciśnienie krwi i powagę sytuacji. Jeśli stracisz więcej niż 1 litr. krew, dożylny wlew kroplowy roztworów soli fizjologicznej służy do kompensacji utraty krwi. W tym drugim przypadku uciekają się do transfuzji krwi dawcy, a w przypadku niskiego ciśnienia podawane są odpowiednie leki.
• Wprowadza się środki w celu zwiększenia skurczów macicy. Spowoduje to ściśnięcie naczyń krwionośnych i nieznacznie zatrzyma przepływ krwi. Ale na czas działania leku.
• Wykonuje się instrumentalne badanie jamy macicy.
• Ponadto opieka medyczna zależy od przyczyny, a taktykę dobiera się indywidualnie w zależności od sytuacji.

Leczenie słabych skurczów macicy

Leczenie krwotoku poporodowego w tym przypadku polega na zwalczaniu niedociśnienia i zapobieganiu rozwojowi atonii. Oznacza to, że konieczne jest stymulowanie i wznowienie normalnego funkcjonowania mięśni macicy. Można to zrobić na 4 sposoby:

Lek. Już o tym wspominaliśmy. Jest to pierwsza i najczęściej stosowana metoda. Specjalne leki wstrzykuje się dożylnie lub w okolicę szyjki macicy w celu zwiększenia skurczu. Działania niepożądane w przypadku przedawkowania to nasilenie skurczów narządów, wzrost lub spadek ciśnienia krwi.

Mechaniczny. Stosuje się tu masaż. Najpierw wykonywany jest lekki masaż strony brzucha przez około 60 sekund, aż do wystąpienia skurczu. Następnie wywierają nacisk od góry dłonią na obszar macicy, aby uwolnić skrzep krwi. Sprzyja to lepszemu skurczowi. Jeśli okaże się to nieskuteczne, jedną rękę wkłada się do macicy, drugą kładzie na brzuchu i wykonuje się masaż zewnętrzno-wewnętrzny. Następnie na kanał szyjki macicy zakłada się szwy, aby obkurczyć macicę i zatrzymać krwawienie.

Fizyczny. Obejmuje to metody zwiększające napięcie macicy za pomocą prądu elektrycznego lub zimna. W pierwszym przypadku elektrody umieszcza się na brzuchu w okolicy miednicy i przykłada się lekki prąd. Procedura ta jest bezbolesna. W drugim przypadku worek z lodem umieszcza się na podbrzuszu na 30-40 minut. lub użyj wacika zwilżonego eterem do znieczulenia. Kiedy eter odparowuje, otaczające tkanki ulegają gwałtownemu ochłodzeniu, a zimno powoduje skurcz i zwężenie naczyń krwionośnych.

Tamponada macicy. Metodę tę stosuje się rzadko, w przypadku nieskuteczności poprzednich oraz w przygotowaniu do operacji. W tym przypadku stosuje się gaziki, które wkłada się do jamy macicy w celu utworzenia skrzepów krwi. Istnieje jednak duże ryzyko powikłań infekcyjnych.

Innym tymczasowym sposobem na zatrzymanie krwawienia może być przyciśnięcie aorty brzusznej do kręgosłupa pięścią, ponieważ naczynia maciczne odchodzą od aorty.

Chirurgiczne metody leczenia

Kiedy niedociśnienie macicy zamieniło się w atonię i nie można zatrzymać krwawienia za pomocą powyższych metod, wówczas stosuje się interwencję chirurgiczną. Atonia ma miejsce, gdy macica nie reaguje już na żadne czynniki drażniące, a krwawienie można zatrzymać jedynie metodami inwazyjnymi.

Najpierw pacjent zostaje poddany znieczuleniu ogólnemu. Istota operacji polega na przecięciu brzucha i uzyskaniu dostępu do macicy oraz naczyń biorących udział w jej ukrwieniu, a następnie usunięciu tego narządu. Operację przeprowadza się w 3 etapach:

• Szczypanie naczyń krwionośnych. Tutaj stosuje się zaciski na tętnicach macicznych i jajnikowych. Jeśli stan kobiety wróci do normy, przejdź do następnego etapu.
• Podwiązanie naczyń krwionośnych. Macicę usuwa się z rany chirurgicznej, poprzez charakterystyczne pulsowanie odnajduje się niezbędne tętnice, zawiązuje nitką i obrzeza. Następnie następuje gwałtowny brak krwi w macicy, co prowadzi do jej skurczu. Zabieg ten stosuje się tymczasowo, gdy lekarz nie wie, jak przeprowadzić wycięcie (usunięcie) macicy. Ale trzeba to usunąć. Na ratunek przychodzi lekarz, który wie, jak przeprowadzić tę operację.
• Wycięcie macicy. Najbardziej radykalna metoda zwalczania takiego krwawienia. Oznacza to, że narząd jest całkowicie usunięty. Tylko w ten sposób można uratować życie kobiety.

Leczenie chorób krwi

Ponieważ w tym przypadku często nie ma substancji niezbędnych do krzepnięcia, najlepszym sposobem byłaby transfuzja krwi dawcy. Wynika to z faktu, że krew dawcy będzie zawierać niezbędne substancje.

Stosuje się bezpośrednie dożylne podanie fibrynogenu, który bierze udział w tworzeniu się skrzepów krwi. Stosowana jest także specjalna substancja, która ogranicza działanie układu antykoagulacyjnego. Wszystkie te środki maksymalnie przyczyniają się do dostarczenia organizmowi wszystkiego, co niezbędne do zatrzymania krwawienia.

Leczenie kontuzji

W tym przypadku główną przyczyną krwawienia będzie pęknięcie tkanek miękkich, co oznacza, że ​​terapia będzie polegać na zszyciu uszkodzonych tkanek. Zabieg należy wykonać po usunięciu łożyska.

Leczenie zatrzymanego łożyska

Pozostałości łożyska usuwa się ręcznie lub za pomocą narzędzi. Wybór metody przez lekarza zależy od okresu krwawienia.

Jeśli utrata krwi nastąpi bezpośrednio po urodzeniu lub w pierwszym dniu, stosuje się separację ręczną. Drugą metodę stosuje się w przypadku krwawienia w dniach 5-6, ponieważ macica już znacznie się zmniejszyła.

Wymagane jest znieczulenie ogólne. W metodzie ręcznej dłoń wchodzi do jamy macicy i części łożyska oddzielają się od jego ścian. Pozostałości są wyciągane drugą ręką za pępowinę i usuwane. Wewnętrzną ręką ponownie sprawdza się ścianę macicy pod kątem obecności pozostałych części łożyska.

W przypadku separacji instrumentalnej zasadniczo wszystko jest takie samo, tylko tutaj jama macicy jest wyleczona. Najpierw rozszerza się szyjkę macicy za pomocą specjalnych lusterek, następnie wprowadza się łyżkę chirurgiczną, wydrapuje ściany i usuwa pozostałości.

Po leczeniu i wyeliminowaniu przyczyny przeprowadza się korektę stanów patologicznych, które powstały w wyniku utraty krwi. W przypadku niewielkiej utraty krwi (około 500-700 ml) wkrapla się roztwory fizjologiczne. Jeśli objętość jest większa niż 1 litr, krew dawcy jest przetaczana. W przypadku niedokrwistości (niski poziom hemoglobiny) przepisywane są suplementy żelaza, ponieważ z nich powstaje hemoglobina.

Możliwe powikłania krwotoku poporodowego

Jeśli krwawienie poporodowe jest ciężkie i nie zapewni się odpowiedniej opieki w odpowiednim czasie, może wystąpić wstrząs krwotoczny. Jest to powikłanie zagrażające życiu, gdy ciśnienie krwi gwałtownie spada. Konsekwencja reakcji obronnej organizmu na brak krwi.

Cała pozostała krew trafia do głównych narządów (mózgu, serca, płuc). Z tego powodu wszystkie inne narządy i tkanki cierpią na brak dopływu krwi. Niewydolność wątroby, nerek, a następnie następuje ich niewydolność. Mechanizm ochronny ulega zużyciu, krew wraca, co prowadzi do braku krwi w mózgu, a w rezultacie do śmierci.

W przypadku wstrząsu krwotocznego odliczanie trwa w sekundach, dlatego terapię należy przeprowadzić natychmiast. Natychmiast zatamuj krwawienie w jakikolwiek sposób, zastosuj sztuczną wentylację. Podają leki podwyższające ciśnienie krwi, normalizują metabolizm i oddają transfuzje krwi, ponieważ przyczyną tego stanu jest brak krwi.

Jak zapobiegać rozwojowi krwotoku poporodowego

Lekarze są bezpośrednio zaangażowani w profilaktykę. Już przy pierwszym przyjęciu do poradni przedporodowej przeprowadza się pełne badanie kobiety ciężarnej na obecność czynników zwiększających ryzyko wystąpienia krwotoku poporodowego i określa ryzyko jego wystąpienia.

Na przykład jednym z zagrożeń jest łożysko przodujące (nieprawidłowe przywiązanie). Dlatego w profilaktyce zaleca się urodzenie dziecka przez cesarskie cięcie.

Po porodzie drogi rodne są dokładnie badane. Kobieta jest aktywnie monitorowana przez 2 godziny. Jeśli występują czynniki ryzyka, po porodzie podaje się oksytocynę, aby utrzymać macicę w dobrej kondycji.

Po wypisaniu rodzącej ze szpitala, a nie wcześniej niż po 15-20 dniach, lekarze w poradni przedporodowej będą przeprowadzać systematyczne badania. Ponieważ czasami takie kobiety doświadczają poważnych powikłań: zaburzeń równowagi hormonalnej (brak miesiączki, śmierć poporodowa przysadki mózgowej, zanik narządów płciowych). Wykrycie wczesnych objawów umożliwi skuteczne leczenie.

Dbaj o swoje zdrowie i częściej przychodź na konsultacje do specjalistów, aby wcześniej zidentyfikować problem i rozwiązać go, omawiając z lekarzem odpowiednią taktykę.

Uwaga! Artykuł ten został opublikowany wyłącznie w celach informacyjnych i w żadnym wypadku nie stanowi materiału naukowego ani porady medycznej i nie powinien zastępować osobistej konsultacji z lekarzem zawodowym. W celu diagnostyki, diagnozy i leczenia skontaktuj się z wykwalifikowanymi lekarzami!

Liczba odczytów: Data publikacji:

Wykład 8

KRWAWIENIE PO POCZĄTKU I WCZEŚNIEJ

OKRES POPORODOWY

1. Krwawienie w okresie poporodowym.

2. Krwawienie we wczesnym okresie poporodowym.

3. Patogeneza krwawień.

4. Terapia.

5. Literatura.

We współczesnym położnictwie krwawienie pozostaje jedną z głównych przyczyn śmiertelności matek. Nie tylko komplikują przebieg ciąży, porodu i okresu poporodowego, ale w dłuższej perspektywie prowadzą do rozwoju patologii neuroendokrynnej.

Każdego roku 127 000 kobiet na całym świecie umiera z powodu krwawienia. Stanowi to 25% wszystkich zgonów matek. W Rosji krwawienie jest główną przyczyną zgonów pacjentów i odpowiada za 42% zgonów związanych z ciążą, porodem i okresem poporodowym. Co więcej, w 25% przypadków krwawienie jest jedyną przyczyną niekorzystnego przebiegu ciąży.

Przyczyny śmiertelności:

· opóźniona niewystarczająca hemostaza;

· niewłaściwa taktyka infuzji-transfuzji;

· naruszenie faz i kolejności opieki położniczej.

Fizjologicznie ciąży nigdy nie towarzyszy krwawienie. Jednocześnie hemochorialny typ ludzkiego łożyska determinuje pewną ilość utraty krwi w trzecim etapie porodu. Rozważmy mechanizm normalnego umiejscowienia.

Zapłodnione jajo wchodzi do jamy macicy w stadium moruli, otoczone ze wszystkich stron trofoblastem. Komórki trofoblastu mają zdolność wydzielania enzymu proteolitycznego, dzięki czemu zapłodnione jajo w kontakcie z błoną śluzową macicy przyczepia się do niego, rozpuszcza leżące pod nim obszary tkanki doczesnej, a nidacja następuje w ciągu 2 dni. W miarę postępu nidacji zwiększają się właściwości proteolityczne cytotrofoblastu. Zniszczenie doczesnej w 9. dniu ontogenezy prowadzi do powstania luk zawierających krew matczyną wylewającą się ze zniszczonych naczyń. Od 12-13 dnia tkanka łączna zaczyna rosnąć w pierwotne kosmki, a następnie naczynia. Tworzą się kosmki wtórne, a następnie trzeciorzędowe. Wymiana gazowa i dostarczanie płodowi składników odżywczych będzie zależeć od prawidłowego tworzenia kosmków. Powstaje główny narząd ciąży – łożysko. Jego główną jednostką anatomiczną i fizjologiczną jest placenton. Jego komponenty są kotylidon i curuncle. Kotylidon- jest to owocująca część łożyska, składa się z kosmków łodygowych z licznymi gałęziami zawierającymi naczynia owocujące. Ich masa zlokalizowana jest w powierzchownej – zwartej warstwie endometrium, gdzie swobodnie unoszą się w przestrzeniach międzykosmkowych wypełnionych krwią matki. Aby zapewnić przymocowanie łożyska do ściany macicy, znajdują się kosmki „kotwiczące”, które wnikają w głębszą, gąbczastą warstwę endometrium. Jest ich znacznie mniej niż kosmków głównych i ulegają rozerwaniu podczas oddzielania się łożyska od ściany macicy w okresie poporodowym. Luźna gąbczasta warstwa łatwo się przesuwa, gwałtownie zmniejszając jamę macicy, a liczba odsłoniętych kosmków kotwiczących nie jest duża, co zmniejsza utratę krwi. Podczas prawidłowego łożyskowania kosmki kosmówkowe nigdy nie penetrują warstwy podstawnej endometrium. Z tej warstwy w przyszłości odrodzi się endometrium.

Zatem normalne łożysko gwarantuje kobiecie w przyszłości normalne funkcjonowanie najważniejszego narządu - macicy.

Z powierzchni matki każdy liścień odpowiada określonej części doczesnej - zakręt. Na jego dnie otwiera się tętnica spiralna, zaopatrująca lukę w krew. Oddzielone są od siebie niepełnymi przegrodami - przegrodami. W ten sposób wnęki przestrzeni międzykosmowych - curuncles - komunikują się. Całkowita liczba tętnic spiralnych sięga 150-200. Od momentu powstania łożyska tętnice spiralne zbliżające się do przestrzeni międzykosmkowej pod wpływem trofoblastu tracą elementy mięśniowe i tracą zdolność do zwężania naczyń, nie reagując na wszystkie wazopresory. Ich prześwit wzrasta z 50 do 200 mikronów, a pod koniec ciąży do 1000 mikronów. Zjawisko to nazywane jest „fizjologicznym odnerwieniem macicy”. Mechanizm ten jest niezbędny do utrzymania dopływu krwi do łożyska na stałym, optymalnym poziomie. Kiedy ciśnienie ogólnoustrojowe wzrasta, dopływ krwi do łożyska nie zmniejsza się.

Proces inwazji trofoblastów kończy się w 20. tygodniu ciąży. Do tego czasu obwód maciczno-łożyskowy zawiera 500-700 ml krwi, obwód płodowo-łożyskowy - 200-250 ml.

W fizjologicznym przebiegu ciąży układ macica-łożysko-płód jest zamknięty. Krew matki i płodu nie mieszają się i nie wypływają. Krwawienie występuje tylko w przypadku przerwania połączenia łożyska ze ścianą macicy, zwykle występuje w trzecim okresie porodu, kiedy objętość macicy gwałtownie się zmniejsza. Obszar łożyska nie kurczy się podczas ciąży i porodu. Po wydaleniu płodu i pęknięciu tylnych wód ciśnienie wewnątrzmaciczne gwałtownie spada. Na niewielkim obszarze obszaru łożyska w warstwie gąbczastej dochodzi do pęknięcia kosmków kotwiczących i rozpoczyna się krwawienie z odsłoniętych tętnic spiralnych. Odsłania się obszar łożyska, który jest unaczynioną powierzchnią rany. Do tej strefy uchodzi 150-200 tętnic spiralnych, których końcowe odcinki nie mają ściany mięśniowej i stwarzają niebezpieczeństwo dużej utraty krwi. W tym momencie zaczyna działać mechanizm miotamponady. Silne skurcze warstw mięśni macicy prowadzą do mechanicznego zamknięcia ujścia krwawiących naczyń. W tym przypadku tętnice spiralne skręcają się i są wciągane w grubość mięśnia macicy.

W drugim etapie wdrażany jest mechanizm trombotamponady. Polega na intensywnym tworzeniu się skrzepów w ściśniętych tętnicach spiralnych. Procesy krzepnięcia krwi w obszarze łożyska są zapewnione przez dużą ilość tromboplastyny ​​tkankowej powstałej podczas oddzielenia łożyska. Szybkość tworzenia skrzepów w tym przypadku przekracza 10-12 razy szybkość tworzenia się skrzepliny w krążeniu ogólnoustrojowym.

Tak więc w okresie poporodowym hemostazę przeprowadza się w pierwszym etapie przez skuteczną miotamponadę, która zależy od skurczu i cofania się włókien mięśniówki macicy, oraz pełną trombotamponadę, która jest możliwa w normalnym stanie układu hemostatycznego kobiety połogowej.

Ostateczne utworzenie gęstego skrzepliny i jego stosunkowo pewne utrwalenie na ścianie naczynia zajmuje 2 godziny. W związku z tym czas trwania wczesnego okresu poporodowego, podczas którego istnieje ryzyko krwawienia, zależy od tego okresu.

Podczas normalnego przebiegu okresu sukcesyjnego objętość utraconej krwi jest równa objętości przestrzeni międzykosmkowej i nie przekracza 300-400 ml. Biorąc pod uwagę zakrzepicę łożyska, objętość zewnętrznej utraty krwi wynosi 250-300 ml i nie przekracza 0,5% masy ciała kobiety. Objętość ta nie ma wpływu na stan kobiety po porodzie, dlatego w położnictwie istnieje pojęcie „fizjologicznej utraty krwi”.

Jest to normalny mechanizm powstawania łożyska oraz przebiegu porodu i wczesnego okresu poporodowego. W przypadku mechanizmów łożyskowych głównym objawem jest krwawienie.

Zaburzenia mechanizmu łożyskowego

Przyczynami zakłócenia mechanizmu łożyska są zmiany patologiczne w endometrium, które wystąpiły przed ciążą:

1. Przewlekłe procesy zapalne w endometrium (ostre lub przewlekłe zapalenie błony śluzowej macicy).

2. Zmiany dystroficzne w myometrium, będące następstwem częstych poronień, poronień z łyżeczkowaniem ścian jamy macicy, szczególnie powikłanych późniejszymi powikłaniami zapalnymi.

3. Zmiany dystroficzne w mięśniówce macicy u wieloródek.

4. Niższość endometrium podczas infantylizmu.

5. Zmiany w endometrium u kobiet w ciąży z mięśniakami macicy, szczególnie przy podśluzówkowej lokalizacji węzłów

6. Niższa jakość endometrium z powodu nieprawidłowego rozwoju macicy.

Krwawienie w okresie poporodowym

Zakłócenie procesów oddzielania łożyska

Ścisłe przyczepienie łożyska

Prawdziwe łożysko przyrośnięte

Stan hipotoniczny macicy

Położenie łożyska w jednym z kątów macicy

Pęknięcie macicy, miękki kanał rodny

Ø Naruszenie oddzielonego łożyska

Ø Zespół DIC

Ø Irracjonalne zarządzanie okresem poporodowym (ciągnięcie pępowiny - odwrócenie macicy, przedwczesne stosowanie macicy).

W przypadku zmian w endometrium, których istotą jest przerzedzenie lub całkowity brak warstwy gąbczastej, możliwe są cztery opcje patologicznego przyczepu łożyska.

1. Łożyskoadhaerens– fałszywa rotacja łożyska. Występuje, gdy następuje ostre przerzedzenie gąbczastej warstwy endometrium. Oddzielenie łożyska jest możliwe tylko w przypadku mechanicznego zniszczenia kosmków w zwartej warstwie. Kosmki kotwiczne penetrują warstwę podstawną i są zlokalizowane blisko warstwy mięśniowej. Łożysko wydaje się „przyklejać” do ściany macicy, a brak warstwy gąbczastej powoduje, że po opróżnieniu macicy nie następuje przerwanie połączenia łożyska ze ścianą macicy.

2. Łożyskoakraeta - prawdziwy obrót łożyska. W przypadku całkowitego braku gąbczastej warstwy endometrium, kosmki kosmówkowe, rosnące przez warstwę podstawną, przenikają do tkanki mięśniowej. W tym przypadku nie dochodzi do zniszczenia mięśniówki macicy, ale ręczne oddzielenie łożyska od ściany macicy jest niemożliwe.

3. Łożyskoincraeta – głębsza inwazja kosmków kosmówkowych, której towarzyszy ich wnikanie w grubość mięśniówki macicy z zniszczeniem włókien mięśniowych.Występuje przy całkowitym zaniku endometrium, w wyniku ciężkich septycznych powikłań poporodowych, powikłań poaborcyjnych, a także powstających ubytków endometrium podczas zabiegów chirurgicznych na macicy. W tym przypadku podstawna warstwa endometrium traci zdolność do wytwarzania antyenzymów, które normalnie uniemożliwiają penetrację kosmków kosmówkowych głębiej niż warstwa gąbczasta. Próba oddzielenia takiego łożyska prowadzi do masywnego urazu endometrium i śmiertelnego krwawienia. Jedynym sposobem, aby temu zapobiec, jest usunięcie narządu wraz z łożyskiem przyrośniętym.

4. Łożyskopercraeta– jest rzadkie, kosmki kosmówkowe wrastają w ścianę macicy aż do powłoki surowiczej i niszczą ją. Kosmki zostają odsłonięte i rozpoczyna się obfite krwawienie do jamy brzusznej. Ta patologia jest możliwa, gdy łożysko jest przyczepione do obszaru blizny, gdzie endometrium jest całkowicie nieobecne, a myometrium prawie nie jest wyrażone, lub gdy zapłodnione jajo jest zagnieżdżone w prymitywnym rogu macicy.

Jeśli w jakiejś części miejsca łożyska dojdzie do naruszenia przyczepu łożyska, jest to częściowe nieprawidłowe przyczepienie łożyska. Po urodzeniu płodu w niezmienionych obszarach rozpoczynają się normalne procesy oddzielania łożyska, czemu towarzyszy utrata krwi. Im większy obszar odsłoniętego obszaru łożyska, tym jest on większy. Łożysko zwisa w obszarze, który nie jest oddzielony, jest nieprawidłowo przyczepiony, nie pozwala na skurcz macicy i nie ma oznak oddzielenia się łożyska. Brak miotamponady prowadzi do krwawienia przy braku oznak oddzielenia łożyska. Jest to krwawienie poporodowe, metodą jego zatamowania jest operacja ręcznego oddzielenia i uwolnienia łożyska. Operację przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym. Operacja trwa nie dłużej niż 1-2 minuty, ale wymaga szybkiego wprowadzenia pacjenta w stan znieczulenia, ponieważ wszystko dzieje się na tle nieuleczalnego krwawienia. Podczas operacji można określić rodzaj patologii łożyska oraz głębokość wnikania kosmków w ścianę macicy. W przypadku Pl adharens łożysko można łatwo oddzielić od ściany macicy, ponieważ pracujesz w warstwie funkcjonalnej endometrium. Przy Pl accraeta nie ma możliwości oddzielenia łożyska w tym obszarze – fragmenty tkanki zwisają ze ściany macicy, a krwawienie nasila się i zaczyna być obfite. W przypadku Pl incraeta próby usunięcia tkanki łożyska prowadzą do powstania ubytków, nisz w mięśniu macicy, a krwawienie staje się groźne. Jeżeli łożysko jest częściowo mocno przyczepione, nie należy upierać się przy próbach rozdzielenia nieodłączalnych obszarów łożyska i przystąpić do leczenia operacyjnego. Nigdy nie należy podejmować prób izolowania łożyska, jeśli nie występują objawy oddzielenia łożyska w warunkach krwawienia poporodowego.

Obraz kliniczny w przypadkach całkowitego, ścisłego przyczepu łożyska jest niezwykle rzadki. W okresie poporodowym nie dochodzi do naruszenia integralności przestrzeni międzykosmkowych, nie ma oznak oddzielenia łożyska i nie ma krwawienia. W tej sytuacji czas oczekiwania wynosi 30 minut. Jeśli w tym czasie nie wystąpią objawy oddzielenia łożyska i nie będzie krwawienia, rozpoznanie całkowitego wszczepienia łożyska staje się oczywiste. Taktyka - aktywne oddzielenie łożyska i uwolnienie łożyska. Rodzaj nieprawidłowości łożyska określa się podczas operacji. W tym przypadku utrata krwi przekracza fizjologię, ponieważ separacja następuje w obrębie warstwy zwartej.

KRWAWIENIE W OKRESIE KONTROLNYM.

ZATRZYMANIE FOTELIKA DZIECIĘCEGO I JEGO CZĘŚCI W JAMIE MACICY

Krwawienie występujące po urodzeniu płodu nazywane jest krwawieniem w okresie poporodowym. Występuje w przypadku opóźnienia fotelika dziecięcego lub jego części. W fizjologicznym przebiegu okresu sukcesji macica po urodzeniu płodu zmniejsza swoją objętość i gwałtownie kurczy się, obszar łożyska zmniejsza się i staje się mniejszy niż rozmiar łożyska. Podczas skurczów poporodowych warstwy mięśniowe macicy cofają się w obszarze łożyska, przez co pęka gąbczasta warstwa doczesnej. Proces oddzielania się łożyska jest bezpośrednio powiązany z siłą i czasem trwania procesu retrakcji. Maksymalny czas trwania okresu poporodowego wynosi zwykle nie więcej niż 30 minut.

Krwotok poporodowy.

Ze względu na czas wystąpienia dzieli się je na wczesne – występujące w ciągu pierwszych 2 godzin po urodzeniu i późne – po tym czasie i do 42. dnia po urodzeniu.

Wczesne krwawienie poporodowe.

Przyczynami wczesnego krwawienia poporodowego mogą być:

A. hipo- i atonia macicy

B. urazy kanału rodnego

V. koagulopatia.

Hipotonia macicy- jest to stan, w którym napięcie i kurczliwość macicy znacznie się zmniejszają. Pod wpływem środków i środków stymulujących aktywność skurczową macicy mięsień macicy kurczy się, chociaż często siła reakcji skurczowej nie odpowiada sile uderzenia.

Atonia macicy- jest to stan, w którym leki stymulujące macicę nie mają na nią żadnego wpływu. Aparat nerwowo-mięśniowy macicy jest w stanie paraliżu. Atonia macicy występuje rzadko, ale powoduje masywne krwawienie.

Przyczyny rozwoju niedociśnienia macicy we wczesnym okresie poporodowym. Włókno mięśniowe traci zdolność normalnego kurczenia się w trzech przypadkach:

1. Nadmierne rozciągnięcie: sprzyja temu wielowodzie, ciąże mnogie i obecność dużego płodu.

2. Nadmierne zmęczenie włókien mięśniowych. Sytuację tę obserwuje się podczas długotrwałego porodu, przy irracjonalnym stosowaniu dużych dawek leków tonomotorycznych, przy szybkim i szybkim porodzie, w wyniku czego następuje wyczerpanie. Przypomnę, że poród należy uznać za szybki, jeśli u pierworódki trwa krócej niż 6 godzin, a u wieloródki mniej niż 4 godziny. Poród uważa się za szybki, jeśli trwa krócej niż 4 godziny w przypadku matki po raz pierwszy i mniej niż 2 godziny w przypadku wieloródki.

3. Mięsień traci zdolność normalnego kurczenia się w przypadku zmian strukturalnych o charakterze bliznowatym, zapalnym lub zwyrodnieniowym. Ostre i przewlekłe procesy zapalne obejmujące mięśniówkę macicy, blizny macicy różnego pochodzenia, mięśniaki macicy, liczne i częste łyżeczkowanie ścian jamy macicy, u kobiet wieloródek i z krótkimi przerwami międzyporodowymi, u kobiet rodzących z objawami infantylizmu, nieprawidłowych rozwój narządów płciowych.

Wiodącym zespołem jest krwawienie, przy braku jakichkolwiek reklamacji. Obiektywne badanie ujawnia zmniejszenie napięcia macicy, określone przez badanie palpacyjne przez przednią ścianę brzucha i niewielki jej wzrost z powodu gromadzenia się skrzepów i płynnej krwi w jej jamie. Krwawienie zewnętrzne z reguły nie odpowiada ilości utraconej krwi. Podczas masażu macicy przez przednią ścianę jamy brzusznej wypływa ciemna krew ze skrzepami. Objawy ogólne zależą od niedoboru objętości krwi krążącej. Kiedy spadnie o więcej niż 15%, zaczynają się objawy wstrząsu krwotocznego.

Istnieją dwa warianty kliniczne wczesnego krwawienia hipotonicznego poporodowego:

1. Krwawienie jest obfite od samego początku, czasami strumieniem. Macica jest zwiotczała, atoniczna, efekt leczenia jest krótkotrwały.

2. Początkowa utrata krwi jest niewielka. Macica okresowo się rozluźnia, utrata krwi stopniowo wzrasta. Krew oddawana jest w małych porcjach – 150-200 ml, co pozwala organizmowi kobiety po porodzie na przystosowanie się przez pewien okres czasu. Opcja ta jest niebezpieczna, ponieważ w miarę zadowalający stan zdrowia pacjenta dezorientuje lekarza, co może skutkować nieodpowiednią terapią. Na pewnym etapie krwawienie zaczyna gwałtownie wzrastać, stan gwałtownie się pogarsza, a zespół DIC zaczyna się intensywnie rozwijać.

Diagnostyka różnicowa Krwawienie hipotoniczne przeprowadza się w przypadku urazowych uszkodzeń kanału rodnego. W przeciwieństwie do krwawienia hipotonicznego z urazem kanału rodnego, macica jest gęsta i dobrze obkurczona. Badanie szyjki macicy i pochwy za pomocą lusterek oraz ręczne badanie ścian jamy macicy potwierdzają rozpoznanie pęknięcia tkanek miękkich kanału rodnego i krwawienia z nich.

Wyróżnia się 4 główne grupy metod zwalczania krwawień we wczesnym okresie poporodowym.

1. Metody mające na celu przywrócenie i utrzymanie czynności skurczowej macicy obejmują:

Stosowanie leków oksytotycznych (oksytocyna), sporyszu (ergotal, ergotamina, metyloergometryna itp.). Ta grupa leków zapewnia szybki, silny, ale raczej krótkotrwały skurcz mięśni macicy.

Masaż macicy przez przednią ścianę brzucha. Manipulację tę należy przeprowadzać w dawkach, ostrożnie, bez nadmiernie szorstkiego i długotrwałego narażenia, co może prowadzić do uwolnienia substancji tromboplastycznych do krwiobiegu matki i prowadzić do rozwoju rozsianego zespołu krzepnięcia wewnątrznaczyniowego.

Zimno w dolnej części brzucha. Długotrwałe podrażnienie zimnem odruchowo utrzymuje napięcie mięśni macicy.

2. Mechaniczne podrażnienie stref odruchowych sklepienia pochwy i szyjki macicy:

Tamponada tylnego sklepienia pochwy eterem.

Elektrotonizację macicy wykonuje się, jeśli dostępny jest sprzęt.

Wymienione efekty odruchowe na macicę wykonywane są jako dodatkowe, pomocnicze metody, uzupełniające główne i przeprowadzane dopiero po operacji ręcznego badania ścian jamy macicy.

Operacja ręcznego badania ścian jamy macicy odnosi się do metod odruchowego działania na mięsień macicy. Jest to główna metoda, którą należy wykonać natychmiast po zestawie środków konserwatywnych.

Zadania rozwiązywane podczas operacji ręcznego badania jamy macicy:

n wykluczenie urazu macicy (całkowite i niepełne pęknięcie). W takim przypadku pilnie przechodzą na metody chirurgiczne, aby zatrzymać krwawienie.

n usunięcie resztek zapłodnionego jaja zatrzymanych w jamie macicy (zraziki łożyskowe, błony).

n usunięcie skrzepów krwi zgromadzonych w jamie macicy.

n ostatnim etapem operacji jest masaż macicy pięścią, łączący mechaniczne i odruchowe metody oddziaływania na macicę.

3. Metody mechaniczne.

Uwzględnij ręczne uciskanie aorty.

Zaciskanie parametrów według Baksheeva.

Obecnie stosowany jako środek tymczasowy, pozwalający zyskać czas w przygotowaniu do zabiegów chirurgicznych mających na celu zatrzymanie krwawienia.

4. Chirurgiczne metody operacyjne. Obejmują one:

n zaciskanie i podwiązanie głównych naczyń. Stosuje się je w przypadku trudności technicznych podczas wykonywania cięcia cesarskiego.

n histerektomia – amputacja i wycięcie macicy. Poważne, okaleczające operacje, ale niestety jedyne słuszne zabiegi przy masywnym krwawieniu, pozwalającym na niezawodną hemostazę. W tym przypadku wybór zakresu operacji jest indywidualny i zależy od patologii położniczej, która spowodowała krwawienie, oraz stanu pacjentki.

Nadpochwowa amputacja macicy jest możliwa w przypadku krwawienia hipotonicznego, a także przy prawdziwej rotacji łożyska z wysoko położoną platformą łożyskową. W takich przypadkach objętość ta pozwala usunąć źródło krwawienia i zapewnić niezawodną hemostazę. Jeżeli jednak obraz kliniczny rozsianego zespołu wykrzepiania wewnątrznaczyniowego rozwinął się w wyniku masywnej utraty krwi, zakres operacji należy rozszerzyć o proste wycięcie macicy bez przydatków z dodatkowym podwójnym drenażem jamy brzusznej.

Wycięcie macicy bez przydatków jest wskazane w przypadku umiejscowienia łożyska w cieśni szyjnej z masywnym krwawieniem, przy PONRP, macicy Couvelera z objawami DIC, a także przy każdej masywnej utracie krwi towarzyszącej DIC.

Dressing Art Iliaca interna. Metodę tę zaleca się jako metodę samodzielną, poprzedzającą lub nawet zastępującą histerektomię. Metoda ta jest zalecana jako ostatni etap zwalczania krwawień w przypadku zaawansowanego rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego po histerektomii i braku wystarczającej hemostazy.

W przypadku krwawienia skuteczność działań podjętych w celu zatrzymania krwawienia zależy od terminowego i racjonalnego leczenia infuzyjno-transfuzyjnego.

LECZENIE

Leczenie krwawienia hipotonicznego jest złożone. Rozpoczyna się je niezwłocznie, jednocześnie podejmując działania mające na celu zatrzymanie krwawienia i uzupełnienie utraconej krwi. Manipulacje terapeutyczne należy rozpocząć od zachowawczych, a jeśli są nieskuteczne, należy natychmiast przejść do metod chirurgicznych, w tym przecięcia i usunięcia macicy. Wszystko manipulacje i środki zapobiegające krwawieniu powinny być przeprowadzane w ściśle określonej kolejności bez przerwy i mieć na celu zwiększenie napięcia i kurczliwości macicy.

System zwalczania krwawień hipotonicznych obejmuje trzy etapy.

Pierwszy etap: Utrata krwi przekracza 0,5% masy ciała, średnio 401-600 ml.

Głównym zadaniem pierwszego etapu jest zatamowanie krwawienia, zapobieganie dużej utracie krwi, zapobieganie niedoborom kompensacyjnym ubytków krwi, utrzymywanie stosunku objętości podawanej krwi do preparatów krwiozastępczych na poziomie 0,5-1,0, kompensacja wynosi 100%.

Wydarzenia na pierwszym etapie Walka z krwawieniem sprowadza się do następujących działań:

1) opróżnienie pęcherza cewnikiem, terapeutyczny masaż macicy przez ścianę brzucha przez 20-30 sekund. po 1 minucie miejscowa hipotermia (lód na brzuchu), dożylne podanie krystaloidów (roztwory soli, stężone roztwory glukozy);

2) jednoczesne podanie dożylne 0,5 ml metyloergometryny i oksytocyny. w jednej strzykawce, a następnie podawanie kroplowe tych leków w tej samej dawce z szybkością 35-40′ kropli. na minutę w ciągu 30-40 minut;

3) ręczne badanie macicy w celu ustalenia integralności jej ścian, usunięcie skrzepów ciemieniowych i oburęczny masaż macicy;

4) badanie kanału rodnego, zszycie pęknięć;

5) dożylne podanie kompleksu witaminowo-energetycznego w celu zwiększenia aktywności skurczowej macicy: 100-150 ml. 40% roztwór glukozy, 12-15 jednostek insuliny (podskórnie), 10 ml. 5% roztwór kwasu askorbinowego, 10 ml. roztwór glukonianu wapnia, 50-100 mg. chlorowodorek kokarboksylazy.

Jeżeli nie ma efektu, nie ma pewności co do ustania krwawienia, a także przy utracie krwi równej 500 ml, należy rozpocząć transfuzję krwi.

Jeśli krwawienie nie ustąpi lub wznawia się w czasie ciąży, natychmiast przejdź do drugiego etapu walki z krwawieniem hipotonicznym.

Jeśli krwawienie nie ustąpi, przejdź do trzeciego etapu.

Trzeci etap: nadmierna utrata krwi szerokie rzesze ciała tj. 1001-1500ml.

Główne zadania trzeciego etapu walki z krwawieniem hipotonicznym: usunięcie macicy przed rozwojem hipokoagulacja, zapobieganie niedoborom refundacyjnym strata krwi powyżej 500 ml., przy zachowaniu proporcji objętości podawanej krwi i preparatów krwiopochodnych: 1, terminowa kompensacja czynności oddechowej (wentylator) i nerki, co pozwala na stabilizację hemodynamika. Zwrot utraconej krwi w wysokości 200.

Wydarzenia trzeciego etapu .

W przypadku niekontrolowanego krwawienia, intubacja znieczulenie z wentylacją mechaniczną, przecięcie, tymczasowe zatrzymanie krwawienia w celu normalizacji hemodynamiczny I koagulacja wskaźniki (zakładanie cęgów na kąty macicy, podstawy więzadeł szerokich, istmiczny część jajowodów, więzadła własne jajników i więzadła okrągłe macicy).

O wyborze zakresu operacji (amputacja lub histerektomia) decyduje tempo, czas trwania, objętość strata krwi, stan systemów hemostaza. Podczas rozwoju Zespół DIC Należy wykonać jedynie histerektomię.

Nie polecam korzystać ze stanowiska Trendelenburga, co gwałtownie pogarsza wentylację i funkcję płuc serdecznie- układ naczyniowy, wielokrotne badanie manualne i zeskrobać zsyp jamy macicy, repozycjonowanie końcówek, jednoczesne podawanie dużych ilości leków tonomotor działania.

Tamponada macicy i szew Lositskaya jako metody zwalczania krwotoku poporodowego zostały usunięte z zakresu środków jako niebezpiecznych i wprowadzających lekarza w błąd co do prawdziwej wielkości strata krwi i napięcie macicy, w komunikacja, z którym interwencja chirurgiczna okazuje się spóźniona.

Patogeneza wstrząsu krwotocznego

Wiodące miejsce w rozwoju ciężkiego wstrząsu zajmuje dysproporcja między objętością krwi a pojemnością łożyska naczyniowego.

Niedobór BCC prowadzi do zmniejszenia powrotu żylnego i pojemności minutowej serca. Sygnał z walumoreceptorów prawego przedsionka dociera do ośrodka naczynioruchowego i prowadzi do uwolnienia katecholamin. Skurcz naczyń obwodowych występuje głównie w żylnej części naczyń, ponieważ To właśnie ten układ zawiera 60-70% krwi.

Redystrybucja krwi. U kobiety po porodzie następuje to poprzez uwolnienie do krwioobiegu krwi z obwodu macicy, zawierającej do 500 ml krwi.

Redystrybucja płynu i przejście płynu pozanaczyniowego do krwioobiegu to autohemodilucja. Mechanizm ten kompensuje utratę krwi aż do 20% objętości krwi.

W przypadkach, gdy utrata krwi przekracza 20% BCC, organizm nie jest w stanie przywrócić zgodności pomiędzy BCC a łożyskiem naczyniowym, wykorzystując swoje rezerwy. Utrata krwi wchodzi w fazę zdekompensowaną i następuje centralizacja krążenia krwi. Aby zwiększyć powrót żylny, otwierają się zastawki tętniczo-żylne, a krew, omijając naczynia włosowate, dostaje się do układu żylnego. Ten rodzaj ukrwienia jest możliwy dla narządów i układów: skóry, tkanki podskórnej, mięśni, jelit i nerek. Pociąga to za sobą zmniejszenie perfuzji naczyń włosowatych i niedotlenienie tkanek tych narządów. Objętość powrotu żylnego nieznacznie wzrasta, jednak aby zapewnić odpowiednią pojemność minutową serca, organizm zmuszony jest do zwiększenia częstości akcji serca – w klinice wraz z niewielkim spadkiem ciśnienia skurczowego wraz ze wzrostem ciśnienia rozkurczowego pojawia się tachykardia. Zwiększa się objętość wyrzutowa, a zalegająca krew w komorach serca zmniejsza się do minimum.

Organizm nie może długo pracować w tym rytmie i dochodzi do niedotlenienia tkanek w narządach i tkankach. Otwiera się sieć dodatkowych naczyń włosowatych. Objętość łożyska naczyniowego gwałtownie wzrasta wraz z niedoborem bcc. Powstała rozbieżność prowadzi do spadku ciśnienia krwi do wartości krytycznych, przy których praktycznie zatrzymuje się perfuzja tkanek w narządach i układach. W tych warunkach perfuzja w ważnych narządach jest utrzymywana. Kiedy ciśnienie krwi w dużych naczyniach spada do 0, przepływ krwi w mózgu i tętnicach wieńcowych zostaje utrzymany.

W warunkach wtórnego zmniejszenia objętości krwi i niskiego ciśnienia krwi z powodu gwałtownego zmniejszenia objętości wyrzutowej w sieci naczyń włosowatych pojawia się „zespół osadu” („szlam”). Klejenie uformowanych elementów następuje wraz z powstawaniem mikroskrzepów i zakrzepicą naczyń mikrokrążenia. Pojawienie się fibryny w krwiobiegu aktywuje układ fibrynolizy – plazminogen przekształca się w plazminę, która rozkłada włókna fibrynowe. Przywracana jest drożność naczyń krwionośnych, ale powstające na nowo skrzepy, absorbujące czynniki krwi, prowadzą do wyczerpania układu krzepnięcia krwi. Agresywna plazmina, nie znajdując wystarczającej ilości fibryny, zaczyna rozkładać fibrynogen – w krwi obwodowej wraz z produktami degradacji fibryny pojawiają się produkty degradacji fibrynogenu. DIC wchodzi w fazę hipokoagulacji. Prawie pozbawiona czynników krzepnięcia krew traci zdolność do krzepnięcia. W klinice krwawienie występuje z niekrzepnącą krwią, co na tle niewydolności wielonarządowej prowadzi do śmierci organizmu.

Rozpoznanie położniczego wstrząsu krwotocznego powinno opierać się na jasnych i przystępnych kryteriach, które pozwolą uchwycić moment, w którym stosunkowo łatwo odwracalna sytuacja ulega dekompensacji i zbliża się do nieodwracalności. Aby to zrobić, muszą zostać spełnione dwa warunki:

n utratę krwi należy określić możliwie najdokładniej i wiarygodnie

n konieczna jest obiektywna, indywidualna ocena reakcji pacjenta na utratę krwi.

Połączenie tych dwóch elementów umożliwi dobór prawidłowego algorytmu postępowania w celu zatrzymania krwawienia i stworzenia optymalnego programu terapii infuzyjno-transfuzyjnej.

W praktyce położniczej dokładne określenie utraty krwi ma ogromne znaczenie. Dzieje się tak dlatego, że każdemu porodowi towarzyszy utrata krwi, a krwawienie jest nagłe, obfite i wymaga szybkiego i prawidłowego działania.

W wyniku licznych badań ustalono średnie objętości utraty krwi w różnych sytuacjach położniczych. (slajd)

Podczas porodu drogami natury wizualna metoda oceny utraty krwi za pomocą pojemników miarowych. Metoda ta, nawet dla doświadczonych specjalistów, generuje 30% błędów.

Oznaczanie utraty krwi za pomocą hematokrytu przedstawionego wzorami Moore'a: We wzorze tym zamiast wskaźnika hematokrytu można zastosować inny wskaźnik - zawartość hemoglobiny; prawdziwe wartości tych parametrów stają się rzeczywiste dopiero po 2-3 dniach od osiągnięcia całkowitego rozcieńczenie krwi.

Wzór Nelsona opiera się na hematokrycie. Jest niezawodny w 96% przypadków, ale ma charakter informacyjny dopiero po 24 godzinach. Konieczna jest znajomość początkowego hematokrytu.

Istnieje współzależność pomiędzy wskaźnikami gęstości krwi, hematokrytu i objętości utraconej krwi (slajd)

Do określenia śródoperacyjnej utraty krwi wykorzystuje się metodę grawimetryczną polegającą na ważeniu materiału operacyjnego. Jego dokładność zależy od intensywności zakrwawienia bielizny operacyjnej. Błąd mieści się w granicach 15%.

W praktyce położniczej najbardziej akceptowalna jest metoda wizualna i wzór Liebova. Istnieje pewna zależność pomiędzy masą ciała a bcc. U kobiet BCC stanowi 1/6 masy ciała. Za fizjologiczną utratę krwi uważa się 0,5% masy ciała. Ta formuła ma zastosowanie do prawie wszystkich kobiet w ciąży, z wyjątkiem pacjentów otyłych i cierpiących na ciężkie formy gestozy. Utrata krwi wynosząca 0,6–0,8 dotyczy patologicznej kompensacji, 0,9–1,0 – patologicznej dekompensacji, a powyżej 1% – masywnej. Jednakże taka ocena ma zastosowanie wyłącznie w połączeniu z danymi klinicznymi, które opierają się na ocenie objawów przedmiotowych i podmiotowych wstrząsu krwotocznego na podstawie ciśnienia krwi, częstości tętna, hematokrytu i obliczenia wskaźnika Altgovera.

Indeks Altgovera to stosunek częstości akcji serca do skurczowego ciśnienia krwi. Zwykle nie przekracza 0,5.

O sukcesie środków zwalczania krwawień decyduje terminowość i kompletność działań przywracających miotamponadę i zapewniających hemostazę, ale także terminowość i dobrze skonstruowany program terapii infuzyjno-transfuzyjnej. Trzy główne komponenty:

1. objętość infuzji

2. skład mediów infuzyjnych

3. szybkość infuzji.

Objętość infuzji zależy od objętości zarejestrowanej utraty krwi. Przy utracie krwi wynoszącej 0,6-0,8% masy ciała (do 20% objętości ciała) powinna ona wynosić 160% objętości utraconej krwi. Przy 0,9-1,0% (24-40% bcc) – 180%. Z masywną utratą krwi - ponad 1% masy ciała (ponad 40% bcc) - 250-250%.

Skład mediów infuzyjnych staje się bardziej złożony w miarę wzrostu utraty krwi. Przy 20% niedoborze bcc, koloidów i krystaloidów w stosunku 1:1 krew nie jest przetaczana. Przy 25-40% bcc - 30-50% utraty krwi to krew i jej preparaty, reszta to koloidy: krystaloidy - 1:1. Jeśli utrata krwi przekracza 40% BCC, 60% to krew, stosunek krew:FFP wynosi 1:3, reszta to krystaloidy.

Szybkość wlewu zależy od wartości skurczowego ciśnienia krwi. Gdy ciśnienie krwi jest niższe niż 70 mm Hg. Sztuka. – 300 ml/min, przy odczytach 70-100 mm Hg – 150 ml/min, następnie zwykła szybkość infuzji pod kontrolą ośrodkowego ciśnienia żylnego.

Zapobieganie krwawieniom w okresie poporodowym

1. Terminowe leczenie chorób zapalnych, walka z aborcją i nawracającymi poronieniami.

2. Prawidłowe prowadzenie ciąży, profilaktyka gestozy i powikłań ciąży.

3. Prawidłowe prowadzenie porodu: kompetentna ocena sytuacji położniczej, optymalna regulacja porodu. Ulga w bólu podczas porodu i terminowe rozwiązanie problemu porodu chirurgicznego.

4. Profilaktyczne podawanie leków macicznych począwszy od momentu nacięcia głowy, ścisła kontrola w okresie poporodowym. Zwłaszcza w ciągu pierwszych 2 godzin po urodzeniu.

Obowiązkowe opróżnianie pęcherza po urodzeniu dziecka, okłady z lodu w podbrzuszu po urodzeniu łożyska, okresowy masaż zewnętrzny macicy. Dokładne rozliczenie utraconej krwi i ocena ogólnego stanu kobiety po porodzie.

1. Położnictwo / wyd. G.M. Savelyeva. – M.: Medycyna, 2000 (15), 2009(50)

2. Ginekologia/wyd. G.M. Savelyeva, V.G. Breusenko.-M., 2004

3. Położnictwo. Części 1,2, 3/wyd. VE Radzinsky.-M., 2005.

4. Położnictwo od dziesięciu nauczycieli/wyd. S. Campbell.-M., 2004.

5. Umiejętności praktyczne z położnictwa i ginekologii/L.A. Suprun.-Mn., 2002.

6. Smetnik V.P. Ginekologia nieoperacyjna.-M., 2003

1. Bokhman Y.V. Przewodnik po onkoginekologii.-SPb., 2002
2. Praktyczny podręcznik dla położnika-ginekologa/Yu.V. Tsvelev i wsp. – Petersburg, 2001
3. Ginekologia praktyczna: (Wykłady kliniczne)/Ed. W I. Kułakowa i V.N. Prilepskoy.-M., 2002
4. Przewodnik po zajęciach praktycznych z ginekologii / wyd. Yu.V. Tsvelev i E.F. Kira.-SPb., 2003
5. Khachkuruzov S.G. Badanie USG we wczesnej ciąży.-M., 2002
6. Przewodnik po ginekologii endokrynologicznej/wyd. JEŚĆ. Vikhlyaeva.-M., 2002.

KRWAWIENIE W OKRESIE KONTROLNYM

Przyczynami krwawienia w trzecim okresie porodu są:

1) naruszenie oddzielenia i usunięcia łożyska z macicy;

2) urazy tkanek miękkich kanału rodnego;

3) dziedziczne i nabyte zaburzenia hemostazy.

Szczególną rolę w opóźnionym oddzieleniu łożyska odgrywają różne rodzaje patologicznego przyczepienia łożyska do ściany macicy: ścisłe przywiązanie (łożysko przylegające), pełny lub częściowy (ryc. 60), przyrost prawdziwy (łożysko przyrośnięte), Pełne lub częściowe. Całkowite łożysko przyrośnięte występuje niezwykle rzadko.

Najczęstszym patologicznym przyczepem łożyska, jego ścisłym przyczepem, jest patologiczna zmiana w warstwie gąbczastej doczesnej, w której podczas porodu fizjologicznego łożysko oddziela się od ściany macicy. W wyniku stanu zapalnego lub różnych

Ryż. 60. Częściowe ścisłe przyczepienie łożyska

Zmiany dystroficzne powodują, że warstwa gąbczasta ulega degeneracji w blizny, dlatego nie jest możliwe pęknięcie w niej tkanki w trzeciej fazie porodu, a łożysko nie oddziela się.

W niektórych przypadkach zmiana doczesnej jest znaczna, warstwa zwarta jest słabo rozwinięta, warstwy gąbczaste i podstawne zanikają, nie ma strefy zwyrodnienia włóknikowego. W takich warunkach katelidony (jeden lub więcej) łożyska przylegają bezpośrednio do warstwy mięśniowej macicy (łożysko przyrośnięte) lub czasami wnikają w jego grubość. W tym przypadku mówimy o prawdziwym przyroście. W zależności od stopnia wrastania kosmków w błonę mięśniową macicy, istnieją łożysko wrośnięte, kiedy wrasta w warstwę mięśniową i łożysko perkretne- kiełkowanie kosmków na całej grubości mięśnia i warstwy surowiczej macicy. Prawdopodobieństwo wystąpienia łożyska przyrośniętego wzrasta, gdy znajduje się ono w obszarze blizny pooperacyjnej lub w dolnym odcinku macicy, a także w przypadku wad rozwojowych macicy, nowotworów macicy.

Rozpoznanie form patologicznego przyczepu łożyska jest możliwe jedynie po ręcznym badaniu macicy w celu oddzielenia łożyska. Jeśli łożysko jest mocno przymocowane, zwykle możliwe jest ręczne usunięcie wszystkich jego części. W przypadku prawdziwego łożyska przyrośniętego niemożliwe jest oddzielenie łożyska od ściany macicy bez naruszenia integralności macicy. Często podczas badania patomorfologicznego i histologicznego macicy stwierdza się prawdziwe łożysko przyrośnięte.

Naruszenie oddzielenia i uwolnienia łożyska może być spowodowane przyczepem łożyska: w dolnym odcinku macicy, w rogu lub na bocznych ścianach macicy, na przegrodzie, gdzie mięśnie są mniej kompletne i konieczna jest wystarczająca aktywność skurczowa z powodu oddzielenia łożyska nie może się rozwinąć.

Przyczyną krwawienia może być nie tylko naruszenie oddzielenia łożyska, ale także naruszenie wydzielania łożyska, które obserwuje się przy braku koordynacji skurczów macicy. W takim przypadku możliwe jest, że już oddzielone łożysko może pozostać w macicy na skutek jego uszczypnięcia w jednym z kątów macicy lub w dolnym odcinku na skutek ich skurczu i skurczu. Macica często przybiera kształt „klepsydry”, co utrudnia uwolnienie łożyska.

Patologię tę obserwuje się przy niewłaściwym zarządzaniu okresem poporodowym. Przedwczesne, niepotrzebne manipulacje, gru-

bojowe uchwycenie macicy lub szorstka kontrola oddzielenia łożyska, masaż macicy, próby wyciśnięcia łożyska według Crede-Lazarevicha przy braku cech oddzielenia łożyska, przyciąganie do pępowiny, podawanie dużych dawek leki maciczne mogą zakłócać fizjologiczny przebieg trzeciego etapu porodu. W przypadku przedwczesnego ucisku macicy krwiak założyskowy jest wyciskany ręcznie, co zwykle przyczynia się do oddzielenia łożyska.

Obraz kliniczny. Jeśli oddzielenie łożyska i wydzielanie łożyska są zaburzone, pojawia się krwawienie z dróg rodnych. Krew wypływa strumieniami, chwilowo zatrzymując się; czasami krew gromadzi się w pochwie, a następnie uwalnia w postaci skrzepów; krwawienie nasila się, gdy stosuje się zewnętrzne metody oddzielenia łożyska. Zatrzymanie krwi w macicy i pochwie stwarza fałszywe wrażenie braku krwawienia, w wyniku czego opóźniają się działania mające na celu jego identyfikację i zatrzymanie. Badanie zewnętrzne macicy nie wykazuje cech oddzielenia się łożyska. Ogólny stan rodzącej kobiety zależy od stopnia utraty krwi i może szybko się zmieniać. W przypadku braku szybkiej pomocy rozwija się wstrząs krwotoczny.

Krwawienie jest czasami spowodowane urazem tkanek miękkich kanału rodnego. Częściej obserwuje się je w przypadku pęknięć lub oddzielenia się tkanek szyjki macicy, gdy dostaną się do nich gałęzie naczyń szyjnych. W takim przypadku krwawienie rozpoczyna się natychmiast po urodzeniu dziecka, może być masywne i przyczynić się do rozwoju wstrząsu krwotocznego i śmierci matki podczas porodu, jeśli nie zostanie rozpoznane w odpowiednim czasie. Pęknięciom okolicy łechtaczki, gdzie znajduje się duża sieć naczyń żylnych, często towarzyszą także silne krwawienia. Możliwe jest również krwawienie ze ścian pochwy lub z uszkodzonych żył. Pęknięcie krocza lub ścian pochwy rzadko powoduje masywne krwawienie, jeśli duże naczynia odgałęzione nie są uszkodzone A. pochwowe Lub A. Zewnętrzne narządy płciowe. Wyjątkiem są wysokie łzy pochwy, które wnikają do sklepienia.

Jeśli nie ma oznak oddzielenia łożyska, ręczne oddzielenie łożyska i uwolnienie łożyska w znieczuleniu przeprowadza się w ciągu 30 minut na tle wprowadzenia środków kurczy (ryc. 61).

W przypadku podejrzenia prawdziwego łożyska przyrośniętego należy zaprzestać prób jego oddzielania i wykonać amputację, wytępienie lub resekcję obszaru przyrośniętego.

Ryż. 61. Ręczne oddzielenie łożyska i uwolnienie łożyska

Ściany macicy są dokładnie badane w celu zidentyfikowania dodatkowych płatków, pozostałości tkanki łożyskowej i błon. Jednocześnie usuwane są skrzepy krwi. Po usunięciu łożyska macica zwykle kurczy się, mocno obejmując ramię. Jeśli napięcie macicy nie zostanie przywrócone, podaje się dodatkowo leki maciczne i wykonuje się masaż macicy zewnętrznie-wewnętrznie na pięści.

W przypadku podejrzenia prawdziwego łożyska przyrośniętego należy przerwać jego oddzielanie i przeprowadzić amputację lub wycięcie macicy. Konsekwencją nadmiernej gorliwości przy próbie ręcznego usunięcia łożyska może być masywne krwawienie i pęknięcie macicy.

Diagnostyka. Główne objawy kliniczne: krwawienie występuje natychmiast po urodzeniu dziecka; pomimo krwawienia macica jest gęsta, dobrze skurczona, krew wypływa z dróg rodnych płynnym strumieniem o jasnym kolorze.

Leczenie. Działania terapeutyczne powinny być wyraźnie ukierunkowane na oddzielenie łożyska i uwolnienie łożyska.

Kolejność działań w przypadku krwawienia w trzecim okresie porodu

1. Cewnikowanie pęcherza.

2. Nakłucie lub cewnikowanie żyły łokciowej.

3. Określenie oznak oddzielenia łożyska:

1) jeśli objawy są pozytywne, łożysko izoluje się według Crede-Lazarevicha lub Abuladze;

2) w przypadku braku efektu stosowania zewnętrznych metod uwolnienia łożyska, konieczne jest ręczne oddzielenie łożyska i uwolnienie łożyska.

3) w przypadku braku efektu wskazana jest laparotomia pośrodkowa dolna, wprowadzenie środków obkurczających macicę do mięśniówki macicy i podwiązanie naczyń macicznych. Jeśli krwawienie utrzymuje się podczas podawania środków obkurczających macicę i osocza w celu skorygowania hemostazy, wskazane jest wycięcie macicy po podwiązaniu tętnic biodrowych wewnętrznych.

4. Zatrzymanie krwawienia z pęknięcia szyjki macicy, łechtaczki, krocza i pochwy poprzez przywrócenie integralności tkanek.

krwawienie we wczesnym okresie poporodowym

Przyczynami krwawienia rozpoczynającego się po urodzeniu łożyska są pęknięcia macicy lub tkanek miękkich kanału rodnego, zaburzenia hemostazy, a także zatrzymanie części łożyska w jamie macicy (zraziki łożyska, błony), co zapobiega normalnemu skurczowi macicy i sprzyja krwawieniu. Rozpoznanie opiera się na dokładnym badaniu łożyska bezpośrednio po urodzeniu w celu ustalenia wady tkankowej. W przypadku wykrycia wady w tkankach łożyska, błonach, a także naczyniach znajdujących się wzdłuż krawędzi łożyska i oderwanych w miejscu ich przejścia do błon (w jamie macicy może znajdować się oderwany dodatkowy płatek ) lub jeśli pojawią się wątpliwości co do integralności łożyska, konieczne jest pilne wykonanie ręcznego badania macicy i usunięcie jej zawartości.

Krwawienie hipotoniczne i atoniczne. Najczęstszymi przyczynami krwawień we wczesnym okresie poporodowym są niedociśnienie i atonia macicy. Hipotonię macicy rozumie się jako stan, w którym następuje znaczne zmniejszenie jej napięcia i zmniejszenie kurczliwości; mięśnie macicy reagują na różne czynniki drażniące, ale stopień reakcji jest nieadekwatny do siły podrażnienia. Niedociśnienie macicy jest stanem odwracalnym. W przypadku atonii macicy myometrium całkowicie traci napięcie i kurczliwość. Atonia macicy występuje niezwykle rzadko, ale może być przyczyną masywnego krwawienia. Przyczyny niedociśnienia i atonii macicy: wady rozwojowe macicy, mięśniaki, zmiany dystroficzne w mięśniach, nadmierne rozciągnięcie macicy podczas ciąży i porodu (ciąża mnoga, wielowodzie, duży płód), szybki lub długotrwały poród ze słabym porodem, obecność rozległy obszar łożyska, szczególnie w

dolny segment, starszy lub młody wiek, niewydolność neuroendokrynna. Ciężkie postacie niedociśnienia i masywne krwawienia zwykle łączą się z zaburzeniami hemostazy, które występują jako zespół DIC. Masywne krwawienie może być objawem niewydolności wielonarządowej. Jednocześnie na tle niewydolności mikrokrążenia w mięśniach macicy rozwijają się zmiany niedokrwienne i dystroficzne oraz krwotoki, charakteryzujące rozwój zespołu wstrząsu macicy.

Obraz kliniczny. Głównym objawem niedociśnienia macicy jest krwawienie. Podczas badania macica jest zwiotczała i duża. Podczas wykonywania zewnętrznego masażu macicy uwalniane są z niej skrzepy krwi, po czym przywracane jest napięcie macicy, ale wtedy ponownie możliwe jest niedociśnienie. W przypadku atonii macica jest miękka, ciastowata, jej kontury nie są określone. Dno macicy dociera do wyrostka mieczykowatego. Występuje ciągłe i obfite krwawienie. Obraz kliniczny wstrząsu krwotocznego rozwija się szybko.

Diagnostyka nie stwarza żadnych trudności. Początkowo krew uwalniana jest ze skrzepami, później traci zdolność krzepnięcia. W przypadku atonii macica nie reaguje na bodźce mechaniczne, natomiast przy niedociśnieniu obserwuje się słabe skurcze w odpowiedzi na bodźce mechaniczne.

Środki mające na celu zatrzymanie krwawienia są przeprowadzane na tle terapii infuzyjno-transfuzyjnej (Tabela 16) i obejmują:

1. Opróżnianie pęcherza.

2. Jeżeli utrata krwi przekracza 350 ml, wykonuje się zewnętrzny masaż macicy przez przednią ścianę brzucha. Jednocześnie podaje się leki maciczne. Na podbrzuszu umieszcza się okład z lodu.

3. Jeżeli krwawienie utrzymuje się, a utrata krwi przekracza 400 ml, wykonuje się ręczne badanie macicy w znieczuleniu, a także dozuje zewnętrzno-wewnętrzny masaż macicy pięścią i podaje się dożylnie leki maciczne z prostaglandynami. Po skurczeniu się macicy dłoń jest usuwana z macicy.

4. Jeżeli krwawienie utrzymuje się o objętości 1000-1200 ml, należy podjąć decyzję o leczeniu chirurgicznym i usunięciu macicy. Nie można liczyć na wielokrotne podawanie leków macicznych, badanie manualne i masaż macicy, jeśli za pierwszym razem okazały się nieskuteczne. Stracony czas przy powtarzaniu tych metod

Dodov prowadzi do zwiększonej utraty krwi i pogorszenia stanu matki po porodzie, krwawienie staje się masywne, zaburzona jest hemostaza, rozwija się wstrząs krwotoczny, a rokowania dla pacjenta stają się niekorzystne.

Tabela 16

Protokół terapii infuzyjno-transfuzyjnej krwotoków położniczych

W procesie przygotowania do operacji stosuje się szereg działań: dociśnięcie aorty brzusznej do kręgosłupa przez przednią ścianę brzucha, założenie kleszczy Baksheeva na szyjkę macicy; Na bocznych ścianach umieszcza się 3-4 narzędzia aborcyjne, macicę przesuwa się w dół.

Jeśli operacja zostanie przeprowadzona szybko i utrata krwi nie przekracza 1300-1500 ml, a kompleksowa terapia ustabilizuje funkcje ważnych układów, można ograniczyć się do nadpochwowej amputacji macicy. W przypadku utrzymującego się krwawienia i rozwoju rozsianego zespołu wykrzepiania wewnątrznaczyniowego i wstrząsu krwotocznego wskazana jest histerektomia, drenaż jamy brzusznej i podwiązanie tętnic biodrowych wewnętrznych. Obiecującą metodą jest tamowanie krwawienia poprzez embolizację naczyń macicznych.

Zapobieganie krwawieniom w okresie poporodowym

1. Terminowe leczenie chorób zapalnych, walka z aborcją i nawracającymi poronieniami.

2. Prawidłowe prowadzenie ciąży, profilaktyka gestozy i powikłań ciąży.

3. Prawidłowe prowadzenie porodu: kompetentna ocena sytuacji położniczej, optymalna regulacja porodu. Ulga w bólu podczas porodu i terminowe rozwiązanie problemu porodu chirurgicznego.

4. Profilaktyczne podawanie leków macicznych począwszy od momentu nacięcia głowy, ścisła kontrola w okresie poporodowym. Zwłaszcza w ciągu pierwszych 2 godzin po urodzeniu.

5. Obowiązkowe opróżnianie pęcherza po urodzeniu dziecka, okłady z lodu w podbrzuszu po urodzeniu łożyska, okresowy masaż zewnętrzny macicy. Dokładne rozliczenie utraconej krwi i ocena ogólnego stanu kobiety po porodzie.

Krwawienie w okresie poporodowym i wczesnym okresie poporodowym jest najniebezpieczniejszym powikłaniem porodu.

Epidemiologia
Częstotliwość krwawień w okresie poporodowym wynosi 5-8%.

KRWAWIENIE W OKRESIE KONTROLNYM
Przyczyny krwawienia w okresie poporodowym:
- naruszenie oddzielenia łożyska i uwolnienia łożyska (częściowe ścisłe przyczepienie lub przyrost łożyska, uduszenie oddzielonego łożyska w macicy);

- dziedziczne i nabyte zaburzenia hemostazy;

Naruszenie oddzielenia łożyska i wydzieliny łożyska
Naruszenie separacji łożyska i wydzieliny łożyska obserwuje się, gdy:
- patologiczne przyczepienie łożyska, ścisłe przyczepienie, wrastanie kosmków kosmówkowych;
- niedociśnienie macicy;
- anomalie, cechy strukturalne i przyczepienie łożyska do ściany macicy;
- uduszenie łożyska w macicy;

Etiologia i patogeneza
Anomalie, cechy budowy i mocowania łożyska do ściany macicy często przyczyniają się do zakłócenia separacji i wydzielania łożyska.

W celu oddzielenia łożyska ważny jest obszar kontaktu z powierzchnią macicy.

Przy dużej powierzchni przyczepu, stosunkowo cienkim lub skórzastym łożysku (łożysko błoniaste), niewielka grubość łożyska uniemożliwia jego fizjologiczne oddzielenie od ścian macicy. Łożyska w kształcie łopatek, składające się z dwóch płatów, z dodatkowymi zrazikami, z trudem oddzielają się od ściany macicy, zwłaszcza przy niedociśnieniu macicy.

Naruszenie oddzielenia łożyska i wydzielanie łożyska może być spowodowane miejscem przyczepu łożyska; w dolnym odcinku macicy (o niskim położeniu i prezentacji), w rogu lub na bocznych ścianach macicy, na przegrodzie, nad węzłem mięśniakowym.W tych miejscach mięśnie są uszkodzone i nie mogą rozwinąć siły skurczu konieczne do oddzielenia łożyska. Do uduszenia łożyska po oddzieleniu łożyska dochodzi, gdy zostaje ono zatrzymane w jednym z kątów macicy lub w dolnym odcinku macicy, co najczęściej obserwuje się podczas nieskoordynowanych skurczów łożyska.

Upośledzona wydzielina łożyska rodnego może być jatrogenna, jeśli okres poporodowy nie jest prawidłowo leczony.

Przedwczesna próba uwolnienia łożyska, masaż macicy, w tym według Crede-Lazarevicha, naciągnięcie pępowiny i podanie dużych dawek leków macicznych zakłócają fizjologiczny przebieg trzeciego okresu, prawidłową sekwencję skurczów różne części macicy. Jedną z przyczyn zaburzenia oddzielania się łożyska i wydzielania łożyska jest niedociśnienie maciczne.

W przypadku niedociśnienia macicy skurcze poporodowe są albo słabe, albo nieobecne przez długi czas po urodzeniu płodu. W efekcie dochodzi do zakłócenia zarówno oddzielenia łożyska od ściany macicy, jak i uwolnienia łożyska; w tym przypadku istnieje możliwość uduszenia łożyska w jednym z kątów macicy lub w dolnym odcinku macicy. Okres sukcesji charakteryzuje się wydłużonym przebiegiem.

Obraz kliniczny
Obraz kliniczny zaburzenia oddzielania się łożyska i wypływu łożyska zależy od obecności obszarów oddzielonego łożyska. Jeżeli łożysko nie oddziela się przez cały czas, klinicznie określa się brak oznak oddzielenia łożyska przez długi czas i brak krwawienia.

Bardziej powszechne jest częściowe oddzielenie łożyska, gdy jedna lub druga część jest oddzielona od ściany, a reszta pozostaje przyczepiona do macicy. W tej sytuacji skurcz mięśni na poziomie oddzielonego łożyska nie wystarczy, aby ucisnąć naczynia i zatrzymać krwawienie z miejsca łożyska. Głównymi objawami częściowego oddzielenia łożyska jest brak oznak oddzielenia łożyska i krwawienia. Krwawienie pojawia się kilka minut po urodzeniu dziecka. Krew jest płynna, zmieszana ze skrzepami różnej wielkości, wypływa strumieniami i nierównomiernie. Zatrzymanie krwi w macicy i pochwie często stwarza fałszywe wrażenie ustania lub braku krwawienia, w wyniku czego działania mające na celu jego zatrzymanie mogą zostać opóźnione. Czasami krew gromadzi się w jamie macicy i pochwie, a następnie jest uwalniana w postaci skrzepów po wykryciu zewnętrznych oznak oddzielenia łożyska. W badaniu zewnętrznym nie stwierdza się cech oddzielenia łożyska. Dno macicy znajduje się na poziomie pępka lub powyżej, jest odchylone w prawo. Ogólny stan rodzącej kobiety zależy od stopnia utraty krwi i szybko się zmienia. W przypadku braku szybkiej pomocy dochodzi do wstrząsu krwotocznego.Obraz kliniczny upośledzonego wydzielania uduszonego łożyska jest taki sam, jak w przypadku zaburzenia oddzielenia łożyska od ściany macicy (również któremu towarzyszy krwawienie).

Diagnostyka
Skargi na krwawienie o różnej intensywności. Badania laboratoryjne na krwawienie w okresie poporodowym:
- kliniczne badanie krwi (Hb, hematokryt, czerwone krwinki);
- koagulogram;
- w przypadku masywnej utraty krwi, CBS, gazometrii, poziomu mleczanu w osoczu
- chemia krwi;
- elektrolity w osoczu;
- Analiza moczu;

Dane z badania fizykalnego:
- brak cech oddzielenia łożyska (Schroeder, Küstner-Chukalov, Alfelts);
- przy ręcznym oddzielaniu łożyska z fizjologicznym i ścisłym przyczepieniem łożyska (łożysko adhaerens), uduszeniem, z reguły można ręcznie usunąć wszystkie płaty łożyska.

Przy prawdziwym wrastaniu kosmówki niemożliwe jest oddzielenie łożyska od ściany bez naruszenia jego integralności. Często prawdziwe łożysko przyrośnięte ustala się dopiero na podstawie badania histologicznego macicy, którą usunięto z powodu podejrzenia niedociśnienia i masywnego krwawienia w okresie poporodowym.

Metody instrumentalne. Możliwe jest dokładne określenie rodzaju przyczepu patologicznego za pomocą celowanego USG w czasie ciąży oraz ręcznego oddzielenia łożyska w okresie poporodowym.

Urazy kanału rodnego
Krwawienie spowodowane pęknięciem tkanek miękkich kanału rodnego może być ciężkie, gdy naczynia krwionośne są uszkodzone. Pęknięciom szyjki macicy towarzyszy krwawienie, gdy integralność zstępującej gałęzi tętnicy macicznej zostaje naruszona (z bocznymi pęknięciami szyjki macicy). Przy niskim przyczepie łożyska i wyraźnym unaczynieniu tkanek dolnego odcinka macicy nawet drobne urazy szyjki macicy mogą prowadzić do masywnego krwawienia. W przypadku urazów pochwy dochodzi do krwawienia z powodu pęknięć żylaków, a. pochwy lub jej gałęzi. Krwawienie jest możliwe w przypadku dużych uszkodzeń obejmujących sklepienie i podstawę szerokich więzadeł macicy, czasami a. uterinae Kiedy krocze pęka, pojawia się krwawienie z gałęzi a. pudendae. Pęknięciom okolicy łechtaczki, gdzie rozwija się sieć naczyń żylnych, towarzyszy również silne krwawienie.

Diagnostyka
Rozpoznanie krwawienia z pęknięcia tkanek miękkich nie jest trudne, z wyjątkiem uszkodzenia głębokich gałęzi a. pochwy (krwawienie może symulować krwawienie z macicy). O luce a. pochwy może wskazywać na krwiaki tkanek miękkich pochwy.

Diagnostyka różnicowa
W diagnostyce różnicowej uwzględnia się następujące objawy krwawienia z pęknięć tkanek miękkich:
- krwawienie występuje bezpośrednio po urodzeniu dziecka;
- pomimo krwawienia macica jest gęsta i dobrze obkurczona;
- krew nie ma czasu na krzepnięcie i wypływa z dróg rodnych płynnym strumieniem o jasnym kolorze.

Zaburzenia hemostazy
Cechą krwawienia z zaburzeniami hemostazy jest brak skrzepów we krwi wypływającej z dróg rodnych. Leczenie i taktyka postępowania u kobiet w ciąży z patologią trzeciego okresu porodu. Celem leczenia jest zatamowanie krwawienia, które przeprowadza się poprzez:
- oddzielenie wydzieliny z łożyska i łożyska;
- zszywanie pęknięć tkanek miękkich kanału rodnego;
- normalizacja zaburzeń hemostazy.

Kolejność działań w przypadku zatrzymania łożyska i braku wypływu krwi z narządów płciowych:
- cewnikowanie pęcherza (często powoduje wzmożone skurcze macicy i oddzielenie łożyska);
- nakłucie lub cewnikowanie żyły łokciowej, dożylne podanie krystaloidów w celu odpowiedniego skorygowania ewentualnej utraty krwi;
- podanie leków macicznych 15 minut po wydaleniu płodu (kroplówka oksytocyny IV 5 jednostek w 500 ml 0,9% roztworu chlorku sodu);
- w przypadku pojawienia się oznak oddzielenia łożyska należy uwolnić łożysko jedną z przyjętych metod (Abuladze, Crede-Lazarevich);
- w przypadku braku oznak oddzielenia się łożyska w ciągu 20-30 minut na tle wprowadzenia środków zakurczających, wykonuje się ręczne oddzielenie łożyska i wydzieliny łożyska. Jeśli podczas porodu zastosowano znieczulenie zewnątrzoponowe, należy ręcznie oddzielić łożysko i uwolnić łożysko przed ustaniem działania środka znieczulającego. Jeśli podczas porodu nie zastosowano środków przeciwbólowych, operację tę wykonuje się na tle dożylnych leków przeciwbólowych (propofolu). Po usunięciu łożyska macica zwykle kurczy się, mocno obejmując ramię. Jeśli napięcie macicy nie zostanie przywrócone, podaje się dodatkowe leki maciczne i wykonuje się dwuręczny ucisk macicy, wkładając prawą rękę do przedniego sklepienia pochwy;
- w przypadku podejrzenia prawdziwego łożyska przyrośniętego należy przerwać próbę oddzielenia, aby uniknąć masywnego krwawienia i perforacji macicy.

Kolejność działań w przypadku krwawienia w trzecim okresie porodu:
- cewnikowanie pęcherza. Nakłucie lub cewnikowanie żyły łokciowej z podłączeniem wlewów dożylnych;
- określenie cech oddzielenia łożyska (Schroeder, Küstner-Chukalov, Alfelts);
- w przypadku pozytywnych oznak oddzielenia łożyska, podejmuje się próbę izolacji łożyska według Crede-Lazarevicha, najpierw bez uśmierzenia bólu, następnie na tle łagodzenia bólu;
- w przypadku braku efektu zewnętrznych metod uwolnienia łożyska, konieczne jest ręczne oddzielenie łożyska i uwolnienie łożyska.

W okresie pooperacyjnym należy kontynuować dożylne podawanie leków macicznych i od czasu do czasu ostrożnie, bez nadmiernego ucisku, wykonać zewnętrzny masaż macicy i wycisnąć z niej skrzepy krwi. Krwawienie spowodowane pęknięciem szyjki macicy, łechtaczki, krocza i pochwy zostaje zatrzymane poprzez natychmiastowe zszycie i przywrócenie integralności tkanki. Szwy zakłada się na pęknięcia w miękkim kanale rodnym po uwolnieniu łożyska. Wyjątkiem są pęknięcia łechtaczki, których integralność można przywrócić natychmiast po urodzeniu dziecka. Widoczne krwawienie z naczyń rany krocza po nacięciu krocza zatamuje się poprzez założenie opasek, a po usunięciu łożyska z macicy poprzez zszycie. W przypadku wykrycia krwiaka tkanki miękkiej zostaje on otwarty i zszyty. Jeśli zostanie zidentyfikowane krwawiące naczynie, należy je podwiązać. Hemostaza ulega normalizacji, a w przypadku krwawienia spowodowanego zaburzeniami hemostazy zostaje skorygowana.

Zapobieganie
Racjonalne zarządzanie porodem; zastosowanie znieczulenia regionalnego. Staranne i prawidłowe prowadzenie trzeciego etapu porodu. Eliminacja nieuzasadnionego ciągnięcia pępowiny macicy.

KRWAWIENIE WE WCZESNYM OKRESIE POPORODOWYM
Epidemiologia
Częstość występowania krwawień we wczesnym okresie poporodowym wynosi 2,0–5,0% ogólnej liczby urodzeń. Ze względu na czas wystąpienia wyróżnia się krwotok poporodowy wczesny i późny. Krwawienie poporodowe, które pojawia się w ciągu 24 godzin od urodzenia, uważa się za wczesne lub pierwotne, po tym okresie zalicza się je do krwotoku późnego lub wtórnego.

Krwawienie w ciągu 2 godzin po urodzeniu występuje z następujących powodów:
- zatrzymanie części łożyska w jamie macicy;
- dziedziczne lub nabyte zaburzenia hemostazy;
- niedociśnienie i atonia macicy;
- urazy miękkiego kanału rodnego;
- odwrócenie macicy (patrz rozdział dotyczący traumatyzmu);

Aby określić ogólne zrozumienie etiologii krwawienia, możesz skorzystać ze diagramu 4T:
- „tkanka” - obniżone napięcie macicy;
- „ton” - obniżony ton macicy;
- „trauma” - pęknięcia miękkiego kanału rodnego i macicy;
- „skrzepy krwi” – ​​zaburzenia hemostazy.

Zatrzymanie części łożyska w jamie macicy
Zatrzymanie części łożyska w jamie macicy uniemożliwia jego normalne skurczenie i ucisk naczyń macicznych. Przyczyną zatrzymania części łożyska w macicy może być częściowe ścisłe przyczepienie lub nagromadzenie zrazików łożyska. Zatrzymanie błon płodowych najczęściej wiąże się z niewłaściwym prowadzeniem okresu poporodowego, w szczególności z nadmiernym przyspieszeniem porodu łożyska. Zatrzymanie błon płodowych obserwuje się także podczas infekcji wewnątrzmacicznej, kiedy łatwo ulega uszkodzeniu ich integralność.Nietrudno określić zatrzymywanie części łożyska w macicy po jego urodzeniu. Podczas badania łożyska ujawnia się defekt tkanki łożyska, brak błon i rozdarcie błon.

Obecność części łożyska w macicy może prowadzić do infekcji lub krwawienia, zarówno we wczesnym, jak i późnym okresie poporodowym. Czasami po wypisie ze szpitala położniczego w dniach 8-21 okresu poporodowego dochodzi do masywnego krwawienia (późny krwotok poporodowy). Wykrycie wady łożyska (łożyska i błon), nawet przy braku krwawienia, jest wskazaniem do badania manualnego i opróżnienia jamy macicy.

Klasyfikacja
Niedociśnienie macicy to zmniejszenie napięcia i kurczliwości mięśni macicy. Stan odwracalny. Atonia macicy to całkowita utrata napięcia i kurczliwości. Obecnie za niewłaściwe uważa się podział krwawień na atoniczne i hipotoniczne. Przyjęto definicję „krwawienia hipotonicznego”.

Obraz kliniczny: główne objawy niedociśnienia macicznego;
- krwawienie;
- obniżone napięcie macicy;
- objawy wstrząsu krwotocznego.

W przypadku niedociśnienia macicy krew jest najpierw uwalniana ze skrzepami, zwykle po zewnętrznym masażu macicy. Macica jest zwiotczała, górna granica może sięgać pępka i powyżej. Ton można przywrócić po masażu zewnętrznym, a następnie ponownie zmniejszyć, krwawienie zostaje wznowione. W przypadku braku szybkiej pomocy krew traci zdolność krzepnięcia. W zależności od ilości utraconej krwi pojawiają się objawy wstrząsu krwotocznego (bladość skóry, tachykardia, niedociśnienie itp.).

Diagnostyka
Rozpoznanie krwawienia hipotonicznego nie jest trudne. Diagnostykę różnicową należy przeprowadzić w przypadku urazu macicy i dróg rodnych.

Leczenie
Celem leczenia jest zatrzymanie krwawienia. Zatrzymanie krwawienia w przypadku niedociśnienia należy przeprowadzić jednocześnie z działaniami korygującymi utratę krwi i hemostazą.

Jeżeli utrata krwi mieści się w zakresie 300-400 ml po potwierdzeniu integralności łożyska, wykonuje się zewnętrzny masaż macicy z podaniem leków na macicę (oksytocyna 5 jednostek w 500 ml 0,9% roztworu NaCl) lub karbetocyny 1 ml (powolna iv. ), mizoprostol (mirolut) 800-1000 mcg do odbytnicy jednorazowo. Na podbrzuszu umieszcza się okład z lodu.

W przypadku utraty krwi powyżej 400,0 ml lub w przypadku uszkodzenia łożyska, w znieczuleniu dożylnym lub trwającym znieczuleniu zewnątrzoponowym, wykonuje się ręczne badanie macicy i w razie potrzeby dwuręczne uciskanie macicy. Aby zapobiec krwawieniu, można docisnąć aortę brzuszną do kręgosłupa przez ścianę brzucha. Zmniejsza to dopływ krwi do macicy. Następnie sprawdza się napięcie macicy metodami zewnętrznymi i w dalszym ciągu podaje się środki maciczne dożylnie.

W przypadku krwawienia o objętości 1000-1500 ml lub większej, konieczna jest wyraźna reakcja kobiety na mniejszą utratę krwi, konieczna jest embolizacja naczyń macicznych lub laparotomia. Najbardziej optymalną opcją obecnie, jeśli istnieją warunki, należy rozważyć embolizację tętnic macicznych ogólnie przyjętą metodą. Jeżeli nie ma warunków do embolizacji tętnic macicznych, wykonuje się laparotomię.

Jako metodę pośrednią w przygotowaniu do operacji w wielu badaniach sugeruje się tamponadę wewnątrzmaciczną za pomocą balonu hemostatycznego. Algorytm stosowania balonu hemostatycznego przedstawiono w załączniku. W przypadku obfitego krwawienia z macicy nie należy tracić czasu na zakładanie balonu hemostatycznego, tylko przystąpić do laparotomii lub, jeśli to możliwe, do ZEA. Podczas laparotomii w pierwszym etapie, jeśli ma doświadczenie lub chirurg naczyniowy, podwiązuje się tętnice biodrowe wewnętrzne (technikę podwiązywania tętnic biodrowych wewnętrznych przedstawiono w załączniku). Jeżeli nie ma warunków, zakłada się szwy na naczynia maciczne lub macicę uciska się szwami hemostatycznymi według jednej z metod B-Lyncha, Pereiry, Haymana. Cho, V.E. Radzinsky (technika w załączniku). Jeżeli dolny segment jest nadmiernie rozciągnięty, zakłada się na niego szwy ściągające.

Efekt szycia utrzymuje się od 24 do 48 h. Jeśli krwawienie nie ustępuje, wykonuje się histerektomię. Podczas laparotomii za pomocą urządzenia ponownie podaje się krew z nacięć i jamy brzusznej. Terminowe wdrożenie metod oszczędzających narządy pozwala w większości przypadków na osiągnięcie hemostazy. W warunkach utrzymującego się krwawienia i konieczności podjęcia radykalnej interwencji pomagają zmniejszyć intensywność krwawienia i całkowitą objętość utraconej krwi. Warunkiem wstępnym jest wdrożenie metod oszczędzania narządów w celu zatrzymania krwotoku poporodowego. Dopiero brak efektu powyższych działań jest wskazaniem do radykalnej interwencji – histerektomii.

Metody hemostazy chirurgicznej oszczędzające narządy w większości przypadków nie prowadzą do rozwoju powikłań. Po podwiązaniu tętnic biodrowych wewnętrznych i jajnikowych u wszystkich pacjentek w 4-5 dobie przywracany jest przepływ krwi w tętnicach macicznych, co odpowiada wartościom fizjologicznym.

Zapobieganie
Pacjentkom z ryzykiem krwawienia z powodu niedociśnienia macicznego podaje się dożylnie oksytocynę pod koniec drugiego okresu porodu.
W przypadku dziedzicznych i wrodzonych zaburzeń hemostazy wspólnie z hematologiem ustalany jest plan postępowania porodowego. Zasada leczenia polega na podaniu świeżo mrożonego osocza i glikokortykosteroidów.Informacja dla pacjenta

Pacjentki narażone na ryzyko krwawienia należy ostrzec o możliwości wystąpienia krwawienia podczas porodu. W przypadku masywnego krwawienia możliwa jest histerektomia. Jeśli to możliwe, zamiast podwiązywać naczynia krwionośne i usuwać macicę, wykonuje się embolizację tętnic macicznych. Bardzo wskazane jest przetaczanie własnej krwi z jamy brzusznej. W przypadku pęknięcia macicy i miękkiego kanału rodnego wykonuje się szycie, a w przypadku zaburzeń hemostazy korekcję.

Metody terapii
Podczas porodu fizjologiczna utrata krwi wynosi 300-500 ml - 0,5% masy ciała; do cięcia cesarskiego - 750-1000 ml; w przypadku planowanego cięcia cesarskiego z histerektomią - 1500 ml; do histerektomii awaryjnej - do 3500 ml.

Poważny krwotok położniczy definiuje się jako utratę więcej niż 1000 ml krwi, czyli >15% objętości krwi krążącej lub >1,5% masy ciała.

Za ciężkie, zagrażające życiu krwawienie uważa się:
- utrata 100% objętości krwi krążącej w ciągu 24 godzin lub 50% objętości krwi krążącej w ciągu 3 godzin;
- utrata krwi z szybkością 15 ml/min lub 1,5 ml/kg na minutę (przez ponad 20 minut);
- natychmiastowa utrata krwi powyżej 1500-2000 ml, czyli 25-35% objętości krwi krążącej.

Określenie objętości utraconej krwi
Ocena wizualna jest subiektywna. Niedoszacowanie wynosi 30-50%. Objętość mniejsza niż średnia jest przeszacowywana, a straty duże są niedoszacowane. W działaniach praktycznych określenie objętości utraconej krwi ma ogromne znaczenie:
- użycie pojemnika miarowego umożliwia uwzględnienie przelanej krwi, ale nie pozwala na odmierzenie ilości krwi pozostałej w łożysku (około 153 ml). Niedokładność jest możliwa, gdy krew zostanie zmieszana z płynem owodniowym i moczem;
- metoda grawimetryczna - określenie różnicy masy materiału chirurgicznego przed i po użyciu. Serwetki, kulki i pieluchy muszą mieć standardowy rozmiar. Metoda nie jest wolna od błędów przy mieszaniu płynu owodniowego. Błąd tej metody mieści się w granicach 15%.
- metoda kwasowo-hematynowa - obliczanie objętości osocza za pomocą izotopów promieniotwórczych, przy użyciu znakowanych czerwonych krwinek, najdokładniejsza, ale bardziej złożona i wymaga dodatkowego sprzętu.

Ze względu na trudność dokładnego określenia utraty krwi, ogromne znaczenie ma reakcja organizmu na utratę krwi. Uwzględnienie tych składników ma kluczowe znaczenie przy określaniu wymaganej objętości infuzji.

Diagnostyka
Ze względu na wzrost objętości krwi krążącej i CO2 kobiety w ciąży są w stanie tolerować znaczną utratę krwi przy minimalnych zmianach w hemodynamice aż do późnego etapu. Dlatego oprócz uwzględnienia utraconej krwi szczególne znaczenie mają pośrednie objawy hipowolemii. Kobiety w ciąży przez długi czas zachowują mechanizmy kompensacyjne i przy odpowiedniej terapii są w stanie znieść, w przeciwieństwie do kobiet niebędących w ciąży, znaczną utratę krwi.

Głównym objawem zmniejszonego przepływu krwi obwodowej jest test napełniania włośniczkowego, czyli objaw białej plamki. Wykonuje się go poprzez uciśnięcie łożyska paznokcia, wzniesienia kciuka lub innej części ciała przez 3 sekundy, aż do pojawienia się białego zabarwienia, świadczącego o ustaniu przepływu krwi włośniczkowej. Po zakończeniu prasowania różowy kolor powinien powrócić w czasie krótszym niż 2 sekundy. Wydłużenie czasu regeneracji różowego koloru łożyska paznokcia o ponad 2 sekundy obserwuje się, gdy zaburzone jest mikrokrążenie.

Spadek ciśnienia tętna i wskaźnika wstrząsu jest wcześniejszym objawem hipowolemii niż oceniane osobno ciśnienie skurczowe i rozkurczowe.

Wskaźnik wstrząsu to stosunek częstości akcji serca do skurczowego ciśnienia krwi, który zmienia się przy utracie krwi wynoszącej 1000 ml lub więcej. Normalne wartości to 0,5-0,7. Zmniejszone wydalanie moczu podczas hipowolemii często poprzedza inne objawy zaburzeń krążenia. Właściwa diureza u pacjenta nieotrzymującego leków moczopędnych świadczy o wystarczającym przepływie krwi w narządach wewnętrznych. Aby zmierzyć szybkość diurezy, wystarczy 30 minut:
- niewystarczająca diureza (oliguria) - poniżej 0,5 ml/kg na godzinę;
- zmniejszona diureza - 0,5-1,0 ml/kg na godzinę;
- diureza prawidłowa - powyżej 1 ml/kg na godzinę.

Przed wykonaniem wentylacji mechanicznej należy również ocenić częstość oddechów i stan świadomości.

Intensywna terapia krwotoku położniczego wymaga skoordynowanych działań, które powinny być szybkie i w miarę możliwości jednoczesne. Przeprowadza się go wspólnie z anestezjologiem i resuscytatorem na tle działań mających na celu zatrzymanie krwawienia. Intensywna terapia (resuscytacja) prowadzona jest według schematu ABC: drogi oddechowe (Aigway), oddychanie (oddychanie), krążenie krwi (cyrkulacja).

Po ocenie oddychania należy zapewnić odpowiedni dopływ tlenu: cewniki donosowe, maskę, wentylację spontaniczną lub sztuczną. Po ocenie oddechu pacjentki i rozpoczęciu inhalacji tlenu, położnicy – ​​ginekolodzy, położne, pielęgniarki operacyjne, anestezjolodzy-resuscytatorzy, pielęgniarki anestezjologiczne, laboratorium ratunkowe i pogotowie transfuzjologiczne są powiadamiani i mobilizowani do zbliżającej się wspólnej pracy. W razie potrzeby wzywa się chirurga naczyniowego i specjalistów od angiografii. Jednocześnie zapewniony jest niezawodny dostęp żylny. Stosuje się cewniki obwodowe 14Y (315 ml/min) lub 16Y (210 ml/min).

W przypadku zapadnięcia się żył obwodowych wykonuje się wensekcję lub cewnikowanie żyły centralnej. W przypadku wstrząsu krwotocznego lub utraty krwi powyżej 40% objętości krwi krążącej wskazane jest cewnikowanie żyły centralnej (najlepiej żyły szyjnej wewnętrznej), najlepiej cewnikiem wieloświatłowym, co zapewnia dodatkowy dostęp dożylny do infuzji i umożliwia monitorowanie hemodynamiki centralnej. W przypadku zaburzeń krzepnięcia krwi preferowany jest dostęp przez żyłę łokciową.Przy zakładaniu cewnika żylnego należy pobrać odpowiednią ilość krwi, aby określić początkowe parametry koagulogramu, stężenie hemoglobiny, hematokryt, liczbę płytek krwi i przewodnictwo testy zgodności pod kątem ewentualnej transfuzji krwi. Należy wykonać cewnikowanie pęcherza i zapewnić minimalną kontrolę parametrów hemodynamicznych: EKG, pulsoksymetria, nieinwazyjny pomiar ciśnienia krwi. Wszystkie pomiary należy udokumentować. Należy wziąć pod uwagę utratę krwi. W intensywnej terapii masywnych krwawień wiodącą rolę odgrywa terapia infuzyjna.

Celem terapii infuzyjnej jest przywrócenie:
- objętość krążącej krwi;
- dotlenienie tkanek;
- systemy hemostazy;
- metabolizm.

W przypadku początkowego naruszenia hemostazy terapia ma na celu wyeliminowanie przyczyny. Podczas terapii infuzyjnej optymalna kombinacja krystaloidów i koloidów, których objętość zależy od ilości utraconej krwi.

Ważna jest szybkość podawania rozwiązań. Należy jak najszybciej osiągnąć ciśnienie krytyczne (60–70 mmHg). Odpowiednie wartości ciśnienia krwi osiąga się przy I.T. >90 mmHg. W przypadku zmniejszonego przepływu krwi obwodowej i niedociśnienia nieinwazyjny pomiar ciśnienia krwi może być niedokładny; w takich przypadkach preferowany jest inwazyjny pomiar ciśnienia krwi.

Początkowe uzupełnienie objętości krwi krążącej odbywa się z szybkością 3 litrów przez 515 minut pod kontrolą EKG, ciśnienia krwi, saturacji, testu napływu włośniczkowego, CBS krwi i diurezy. Dalszą terapię można prowadzić albo w dyskretnych dawkach 250-500 ml w ciągu 10-20 minut z oceną parametrów hemodynamicznych, albo przy ciągłym monitorowaniu ośrodkowego ciśnienia żylnego. Ujemne wartości ośrodkowego ciśnienia żylnego wskazują na hipowolemię, jednak są one również możliwe przy dodatnich wartościach ośrodkowego ciśnienia żylnego, dlatego reakcja na obciążenie objętościowe, które odbywa się poprzez infuzję z szybkością 1020 ml/min przez 10 -15 minut, jest bardziej pouczający. Wzrost centralnego ciśnienia żylnego o więcej niż 5 cm wody. Sztuka. wskazuje na niewydolność serca lub hiperwolemię, niewielki wzrost wartości ośrodkowego ciśnienia żylnego lub jego brak wskazuje na hipowolemię. Aby uzyskać ciśnienie napełniania wystarczające do przywrócenia perfuzji tkanek w lewych komorach serca, mogą być wymagane dość wysokie wartości centralnego ciśnienia żylnego (10-12 cm H2O i więcej).

Kryterium odpowiedniego uzupełnienia niedoborów płynów w krążeniu jest ośrodkowe ciśnienie żylne i diureza godzinowa. Dopóki centralne ciśnienie żylne nie osiągnie 12-15 cm wody. Sztuka. i godzinne wydalanie moczu nie przekracza 30 ml/h, pacjent wymaga I.T.

Dodatkowymi wskaźnikami adekwatności terapii infuzyjnej i przepływu krwi w tkankach są:
- mieszane wysycenie krwi żylnej, wartości docelowe 70% i więcej;
- dodatni wynik testu napływu kapilarnego;
- wartości fizjologiczne krwi CBS. Klirens mleczanu: pożądane jest zmniejszenie jego poziomu o 50% w ciągu 1 godziny; TO. kontynuować, aż poziom mleczanu spadnie poniżej 2 mmol/l;
- stężenie sodu w moczu jest mniejsze niż 20 mol/l, stosunek osmolarności moczu do osocza krwi jest większy niż 2, osmolarność moczu jest większa niż 500 mOsm/kg - objawy utrzymującego się zaburzenia perfuzji nerek.

Podczas intensywnej terapii należy unikać hiperkapnii, hipokapnii, hipokaliemii, hipokalcemii, przeciążenia płynami i nadmiernej korekcji kwasicy wodorowęglanem sodu. Przywrócenie funkcji transportu tlenu we krwi.

Wskazania do przetoczenia krwi:
- stężenie hemoglobiny 60-70 g/l;
- utrata krwi przekraczająca 40% objętości krwi krążącej;
- niestabilna hemodynamika.

U pacjentów o masie ciała 70 kg jedna dawka koncentratu krwinek czerwonych zwiększa stężenie hemoglobiny o około 10 g/l i hematokryt o 3%. Aby określić wymaganą liczbę dawek czerwonych krwinek (n) przy trwającym krwawieniu i stężeniu hemoglobiny 60-70 g/l, wygodne jest przybliżone obliczenie za pomocą wzoru:

N=(100x/15,

Gdzie n jest wymaganą liczbą dawek czerwonych krwinek,
- stężenie hemoglobiny.

Podczas transfuzji krwi wskazane jest stosowanie systemu z filtrami leukocytów, co pozwala zmniejszyć prawdopodobieństwo wystąpienia reakcji immunologicznych wywołanych transfuzją leukocytów. Alternatywą dla transfuzji krwinek czerwonych jest śródoperacyjna reinfuzja sprzętowa krwi (transfuzja czerwonych krwinek pobranych podczas operacji i przemytych). Względnym przeciwwskazaniem do jego stosowania jest obecność płynu owodniowego. Aby określić czynnik krwi Rh-dodatni u noworodków, matce Rh-ujemnej należy podać zwiększoną dawkę ludzkiej immunoglobuliny przeciw rezusowi Rho[D], ponieważ zastosowanie tej metody może spowodować wprowadzenie czerwonych krwinek płodu.

Korekta hemostazy. Podczas leczenia pacjenta z krwawieniem na funkcję układu hemostatycznego najczęściej wpływa wpływ leków do infuzji, z koagulopatią rozcieńczenia, spożycia i utraty. Koagulopatia rozcieńczeniowa ma znaczenie kliniczne, gdy następuje wymiana ponad 100% objętości krwi krążącej i objawia się zmniejszeniem zawartości czynników krzepnięcia w osoczu. W praktyce koagulopatię rozcieńczającą trudno odróżnić od zespołu rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego. Aby normalizować hemostazę, stosuje się następujące leki.

Świeżo mrożone osocze. Wskazaniami do przetoczenia świeżo mrożonego osocza są:
- APTT >1,5 od wartości początkowej z utrzymującym się krwawieniem;
- krwawienie klasy III-IV (wstrząs krwotoczny).

Dawka początkowa wynosi 12-15 ml/kg, dawki powtarzane 5-10 ml/kg. Szybkość transfuzji świeżo mrożonego osocza wynosi co najmniej 1000-1500 ml/h, a po ustabilizowaniu się parametrów krzepnięcia prędkość zmniejsza się do 300-500 ml/h. Wskazane jest stosowanie osocza świeżo mrożonego, poddanego leukoredukcji.Krioprecypitat zawierający fibrynogen i czynnik VIII wskazany jest jako dodatkowy środek w leczeniu zaburzeń hemostatycznych przy zawartości fibrynogenu 1 g/l.

Trombokoncentrat. Możliwość przetoczenia płytek krwi rozważa się w następujących przypadkach:
- liczba płytek krwi mniejsza niż 50 000/mm3 z powodu krwawienia;
- liczba płytek krwi poniżej 20-30 000/mm3 bez krwawienia;
- z klinicznymi objawami trombocytopenii lub trombocytopatii (wysypka wybroczynowa). Jedna dawka koncentratu płytek krwi zwiększa liczbę płytek krwi o około 5000/mm3. Zwykle stosuje się 1 jednostkę na 10 kg (5-8 opakowań).

Leki antyfibrynolityczne. Kwas traneksamowy i aprotynina hamują aktywację plazminogenu i aktywność plazminy. Wskazaniem do stosowania leków przeciwfibrynolitycznych jest patologiczna pierwotna aktywacja fibrynolizy. Aby zdiagnozować tę chorobę, należy zastosować test lizy skrzepu euglobulinowego z aktywacją streptokinazą lub 30-minutową lizę za pomocą tromboelastografii.

Koncentrat antytrombiny III. Gdy aktywność antytrombiny III spadnie poniżej 70%, przywrócenie układu przeciwzakrzepowego wskazane jest poprzez przetoczenie świeżo mrożonego osocza lub koncentratu antytrombiny III. Aktywność antytrombiny III musi być utrzymywana w granicach 80-100%. Rekombinowany aktywowany czynnik VIIa został opracowany do leczenia epizodów krwawień u pacjentów z hemofilią A i B. Jako empiryczny środek hemostatyczny lek jest z powodzeniem stosowany w różnych stanach związanych z niekontrolowanym ciężkim krwawieniem. Ze względu na niewystarczającą liczbę obserwacji nie ustalono ostatecznie roli rekombinowanego czynnika VII A w leczeniu krwotoku położniczego.Lek można stosować po standardowych chirurgicznych i medycznych metodach tamowania krwawień.

Warunki użytkowania:
- Hb >70 g/l, fibrynogen >1 g/l, płytki krwi >50 000/mm3;
- pH >7,2 (korekta kwasicy);
- ogrzanie pacjenta (najlepiej, ale nie jest to konieczne).

Możliwy protokół stosowania (wg Sobeszczyka i Breborowicza);
- dawka początkowa - 40-60 mcg/kg dożylnie;
- przy utrzymującym się krwawieniu - powtarzane dawki 40-60 mcg/kg 3-4 razy co 15-30 minut.
- gdy dawka osiągnie 200 mcg/kg i nie ma efektu, należy sprawdzić warunki stosowania;
- dopiero po korekcie można podać kolejną dawkę 100 mcg/kg.

Agoniści adrenergiczni. Stosowany przy krwawieniach według następujących wskazań:
- krwawienie podczas znieczulenia przewodowego i blokady współczulnej;
- niedociśnienie podczas instalowania dodatkowych linii dożylnych;
- wstrząs hipodynamiczny, hipowolemiczny.

Równolegle z uzupełnianiem objętości krwi krążącej możliwe jest wstrzyknięcie bolusa 5-50 mg efedryny, 50-200 mcg fenylefryny lub 10-100 mcg epinefryny. Lepiej jest stopniowo zwiększać efekt poprzez infuzję dożylną:
- dopamina – 2-10 mcg/(kg x min) lub więcej, dobutamina – 2-10 mcg/(kg x min), fenylofaryna – 1-5 mcg/(kg x min), epinefryna – 1-8 mcg/min .

Stosowanie tych leków zwiększa ryzyko skurczu naczyń i niedokrwienia narządów, ale jest uzasadnione w sytuacji krytycznej.

Diuretyki. W ostrym okresie IT nie należy stosować diuretyków pętlowych ani osmotycznych. Zwiększone wydalanie moczu spowodowane ich stosowaniem zmniejszy wartość monitorowania wydalania moczu lub uzupełniania jego objętości. Ponadto stymulacja diurezy zwiększa prawdopodobieństwo rozwoju ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek. Z tego samego powodu stosowanie roztworów zawierających glukozę jest niepożądane, ponieważ zauważalna hiperglikemia może następnie powodować diurezę osmotyczną. Furosemid (5-10 mg dożylnie) jest wskazany jedynie w celu przyspieszenia rozpoczęcia mobilizacji płynu z przestrzeni śródmiąższowej, co powinno nastąpić około 24 godziny po krwawieniu i operacji.

Utrzymanie równowagi temperaturowej. Hipotermia upośledza funkcję płytek krwi i zmniejsza szybkość reakcji kaskady krzepnięcia krwi (10% na każdy stopień Celsjusza obniżenia temperatury ciała). Dodatkowo pogarsza się stan układu sercowo-naczyniowego, transport tlenu (przesunięcie krzywej dysocjacji Hb-Ch w lewo) oraz eliminacja leków przez wątrobę. Niezbędne jest ogrzanie zarówno płynów dożylnych, jak i pacjenta. Centralna temperatura powinna być utrzymywana w pobliżu 35°.

Położenie stołu operacyjnego. W przypadku utraty krwi optymalna jest pozioma pozycja stołu. Odwrotna pozycja Trendelenburga jest niebezpieczna ze względu na możliwość wystąpienia reakcji ortostatycznej i spadku MV, natomiast w pozycji Trendelenburga wzrost CO jest krótkotrwały i zostaje zastąpiony jego spadkiem na skutek wzrostu obciążenia następczego. Terapia po ustaniu krwawienia. Po zatrzymaniu krwawienia I.T. kontynuować do czasu przywrócenia odpowiedniej perfuzji tkanek.

Cele:
- utrzymywanie skurczowego ciśnienia krwi powyżej 100 mm Hg. (z wcześniejszym nadciśnieniem tętniczym powyżej 110 mm Hg);
- utrzymanie stężenia hemoglobiny i hematokrytu na poziomie wystarczającym do transportu tlenu;
- normalizacja hemostazy, równowagi elektrolitowej, temperatury ciała (>36°);
- przywrócenie diurezy powyżej 1 ml/kg na godzinę;
- wzrost CO;
- odwrotny rozwój kwasicy, zmniejszenie stężenia mleczanu do normy.

Prowadzą profilaktykę, diagnostykę i leczenie ewentualnych objawów niewydolności wielonarządowej. W przypadku dalszej poprawy stanu do umiarkowanego, stopień uzupełnienia objętości krwi krążącej można sprawdzić za pomocą testu ortostatycznego. Pacjent leży spokojnie przez 2-3 minuty, następnie rejestruje się ciśnienie krwi i tętno. Pacjent proszony jest o wstanie (opcja ze wstawaniem jest dokładniejsza niż z siadaniem w łóżku). W przypadku wystąpienia objawów hipoperfuzji mózgu, czyli zawrotów głowy lub oszołomienia, należy przerwać badanie i ułożyć pacjenta w łóżku. Jeżeli nie występują żadne wskazane objawy, odczyty tętna są rejestrowane 1 minutę po wzroście. Test uznaje się za pozytywny, gdy częstość akcji serca wzrasta powyżej 30 uderzeń/min lub występują objawy perfuzji mózgowej. Ze względu na małą zmienność nie uwzględnia się zmian ciśnienia krwi. Test ortostatyczny może wykryć deficyt objętości krwi krążącej wynoszący 15–20%. Nie jest to konieczne i niebezpieczne, jeśli w pozycji poziomej występuje niedociśnienie i oznaki wstrząsu.

Krwawienie po porodzie (w trzecim okresie porodu) i we wczesnych okresach poporodowych może wystąpić na skutek zaburzenia procesów oddzielania się łożyska i jego wypływu, zmniejszonej czynności skurczowej mięśniówki macicy (hipo- i atonia macicy), urazowego uszkodzenia kanału rodnego, zaburzeń w układzie krwiotwórczym .

Za fizjologicznie akceptowalną podczas porodu uważa się utratę krwi do 0,5% masy ciała. Objętość utraty krwi większą niż ten wskaźnik należy uznać za patologiczną, a utratę krwi wynoszącą 1% lub więcej klasyfikuje się jako masywną. Krytyczna utrata krwi wynosi 30 ml na 1 kg masy ciała.

Krwawienie hipotoniczne spowodowane jest stanem macicy, w którym następuje znaczne zmniejszenie jej napięcia oraz znaczny spadek kurczliwości i pobudliwości. W przypadku niedociśnienia macicy mięśniówka macicy nieodpowiednio reaguje na siłę bodźca na wpływy mechaniczne, fizyczne i lecznicze. W takim przypadku można zaobserwować okresy naprzemiennego zmniejszania i przywracania napięcia macicy.

Krwawienie atoniczne jest wynikiem całkowitej utraty napięcia, funkcji skurczowej i pobudliwości struktur nerwowo-mięśniowych mięśniówki macicy, które znajdują się w stanie paraliżu. W tym przypadku myometrium nie jest w stanie zapewnić wystarczającej hemostazy poporodowej.

Jednak z klinicznego punktu widzenia podział krwotoku poporodowego na hipotoniczny i atoniczny należy uznać za warunkowy, ponieważ taktyka medyczna zależy przede wszystkim nie od rodzaju krwawienia, ale od masywności utraty krwi, szybkości krwawienia, skuteczność leczenia zachowawczego i rozwój zespołu DIC.

Co wywołuje/przyczyny krwawienia w okresie poporodowym i we wczesnym okresie poporodowym:

Chociaż krwawienie hipotoniczne zawsze pojawia się nagle, nie można go uważać za nieoczekiwane, gdyż każda konkretna obserwacja kliniczna ujawnia pewne czynniki ryzyka rozwoju tego powikłania.

• Fizjologia hemostazy poporodowej

Łożysko hemochorionowe określa fizjologiczną objętość utraty krwi po oddzieleniu łożyska w trzecim okresie porodu. Ta objętość krwi odpowiada objętości przestrzeni międzykosmkowej, nie przekracza 0,5% masy ciała kobiety (300-400 ml krwi) i nie wpływa negatywnie na stan kobiety po porodzie.

Po oddzieleniu łożyska otwiera się rozległa, bogato unaczyniona (150-200 tętnic spiralnych) okolica podłożyskowa, co stwarza realne ryzyko szybkiej utraty dużej objętości krwi. Hemostazę poporodową w macicy zapewnia zarówno skurcz elementów mięśni gładkich mięśniówki macicy, jak i tworzenie się skrzepliny w naczyniach łożyska.

Intensywne cofanie się włókien mięśniowych macicy po oddzieleniu łożyska w okresie poporodowym przyczynia się do ucisku, skręcenia i cofnięcia tętnic spiralnych w grubość mięśnia. Jednocześnie rozpoczyna się proces tworzenia skrzepliny, którego rozwój ułatwia aktywacja czynników krzepnięcia płytek krwi i osocza oraz wpływ elementów jaja płodowego na proces hemokoagulacji.

Na początku tworzenia się skrzepliny luźne skrzepy są luźno związane z naczyniem. Łatwo odpadają i są wypłukiwane przez przepływ krwi, gdy rozwija się niedociśnienie macicy. Niezawodną hemostazę uzyskuje się po 2-3 godzinach od utworzenia gęstych, elastycznych skrzepów fibrynowych, trwale połączonych ze ścianami naczyń i zakrywających ich ubytki, co znacznie zmniejsza ryzyko krwawień w przypadku obniżonego napięcia macicy. Po utworzeniu takich skrzepów ryzyko krwawienia zmniejsza się wraz ze zmniejszeniem napięcia mięśniówki macicy.

W związku z tym izolowane lub łączone naruszenie przedstawionych składników hemostazy może prowadzić do rozwoju krwawienia w okresie poporodowym i wczesnym połogu.

• Zaburzenia hemostazy poporodowej

Zaburzenia w układzie krwiotwórczym mogą być spowodowane:

• zmiany w hemostazie, które istniały przed ciążą;
• zaburzenia hemostazy spowodowane powikłaniami ciąży i porodu (przedporodowa śmierć płodu i jego przedłużone zatrzymanie w macicy, gestoza, przedwczesne odklejenie się łożyska).

Zaburzenia kurczliwości mięśniówki macicy prowadzące do krwawień hipo- i atonicznych mają różną przyczynę i mogą wystąpić zarówno przed porodem, jak i podczas porodu.

Ponadto wszystkie czynniki ryzyka rozwoju niedociśnienia macicy można podzielić na cztery grupy.

• Czynniki zdeterminowane charakterystyką statusu socjobiologicznego pacjenta (wiek, status społeczno-ekonomiczny, zawód, uzależnienia i nawyki).
• Czynniki zależne od stanu przedchorobowego kobiety w ciąży.
• Czynniki określone przez specyfikę przebiegu i powikłania tej ciąży.
• Czynniki związane z charakterystyką przebiegu i powikłań tych porodów.

W związku z tym następujące warunki można uznać za przesłanki zmniejszenia napięcia macicy jeszcze przed rozpoczęciem porodu:

• Najbardziej narażone na niedociśnienie maciczne są osoby w wieku 30 lat i starsze, zwłaszcza u pierworódek.
• Rozwój krwotoku poporodowego u studentek sprzyja duży stres psychiczny, stres emocjonalny i nadmierny wysiłek.
• Liczba porodów nie ma decydującego wpływu na częstość występowania krwawień hipotonicznych, gdyż patologiczną utratę krwi u pierwiastków obserwuje się równie często, jak u wieloródek.
• Dysfunkcja układu nerwowego, napięcie naczyniowe, równowaga hormonalna, homeostaza wodno-solna (obrzęk mięśniówki macicy) z powodu różnych chorób pozagenitalnych (obecność lub zaostrzenie chorób zapalnych; patologia układu sercowo-naczyniowego, oskrzelowo-płucnego; choroby nerek, choroby wątroby, choroby tarczycy, cukrzyca, cukrzyca), choroby ginekologiczne, endokrynopatie, zaburzenia metabolizmu lipidów itp.
• Zmiany dystroficzne, bliznowate, zapalne w mięśniówce macicy, które spowodowały zastąpienie znacznej części tkanki mięśniowej macicy tkanką łączną, z powodu powikłań po poprzednich porodach i poronieniach, operacjach macicy (obecność blizny na macica), przewlekłe i ostre procesy zapalne, nowotwory macicy (mięśniaki macicy).
• Niewydolność aparatu nerwowo-mięśniowego macicy na tle infantylizmu, nieprawidłowego rozwoju macicy i niedoczynności jajników.
• Powikłania tej ciąży: prezentacja płodu w okolicy miednicy, FPN, poronienie zagrażające, przedwczesne lub nisko umiejscowione łożysko. Ciężkim postaciom późnej gestozy zawsze towarzyszy hipoproteinemia, zwiększona przepuszczalność ściany naczyń, rozległe krwotoki w tkankach i narządach wewnętrznych. Zatem ciężkie krwawienie hipotoniczne w połączeniu z gestozą jest przyczyną śmierci u 36% rodzących kobiet.
• Nadmierne rozciągnięcie macicy z powodu dużego płodu, ciąży mnogiej, wielowodzie.

Najczęstsze przyczyny dysfunkcji mięśniówki macicy, które powstają lub pogłębiają się podczas porodu, są następujące.

Wyczerpanie aparatu nerwowo-mięśniowego mięśniówki macicy z powodu:

• nadmiernie intensywny poród (szybki i szybki poród);
• brak koordynacji pracy;
• przedłużający się poród (słabość porodu);
• irracjonalne podawanie leków macicznych (oksytocyny).

Wiadomo, że w dawkach terapeutycznych oksytocyna powoduje krótkotrwałe, rytmiczne skurcze trzonu i dna macicy, nie ma znaczącego wpływu na napięcie dolnego odcinka macicy i jest szybko niszczona przez oksytocynazę. W związku z tym, aby utrzymać aktywność skurczową macicy, wymagane jest jej długotrwałe dożylne podawanie kroplówki.

Długotrwałe stosowanie oksytocyny w celu indukcji i stymulacji porodu może prowadzić do blokady aparatu nerwowo-mięśniowego macicy, co skutkuje jej atonią i w konsekwencji odpornością na leki stymulujące skurcze mięśniówki macicy. Zwiększa się ryzyko zatorowości płynem owodniowym. Pobudzające działanie oksytocyny jest mniej wyraźne u wieloródek i kobiet po 30. roku życia. Jednocześnie odnotowano nadwrażliwość na oksytocynę u pacjentów z cukrzycą i patologią regionu międzymózgowia.

Poród chirurgiczny. Częstość krwawień z hipotensyjnego porodu po porodzie chirurgicznym jest 3-5 razy większa niż po porodzie drogami natury. W takim przypadku krwawienie z hipotensji po porodzie chirurgicznym może wynikać z różnych przyczyn:

• powikłania i choroby będące przyczyną porodu operacyjnego (osłabienie porodu, łożysko przodujące, gestoza, choroby somatyczne, klinicznie wąska miednica, anomalie porodu);
• czynniki stresowe związane z operacją;
• wpływ środków przeciwbólowych zmniejszających napięcie mięśniówki macicy.

Należy zauważyć, że poród operacyjny nie tylko zwiększa ryzyko wystąpienia krwawienia hipotonicznego, ale także stwarza warunki do wystąpienia wstrząsu krwotocznego.

Uszkodzenie aparatu nerwowo-mięśniowego mięśniówki macicy w wyniku przedostania się do układu naczyniowego macicy substancji tromboplastycznych z elementami zapłodnionego jaja (łożysko, błony, płyn owodniowy) lub produktami procesu zakaźnego (zapalenie błon płodowych). W niektórych przypadkach obraz kliniczny spowodowany zatorowością płynu owodniowego, zapaleniem błon płodowych, niedotlenieniem i innymi patologiami może być zamazany, mieć charakter poronny i objawiać się przede wszystkim krwawieniem hipotonicznym.

Stosowanie podczas porodu leków zmniejszających napięcie mięśniówki macicy (leki przeciwbólowe, uspokajające i przeciwnadciśnieniowe, tokolityki, leki uspokajające). Należy zauważyć, że przepisując te i inne leki podczas porodu z reguły nie zawsze bierze się pod uwagę ich relaksujący wpływ na napięcie mięśniówki macicy.

W okresie poporodowym i we wczesnym okresie poporodowym pogorszenie funkcji mięśniówki macicy w innych z powyższych okoliczności może być spowodowane:

• brutalne, wymuszone zarządzanie okresem poporodowym i wczesnym połogiem;
• gęste przyczepienie lub łożysko przyrośnięte;
• zatrzymanie części łożyska w jamie macicy.

Krwawienie hipotoniczne i atoniczne może być spowodowane kombinacją kilku z tych przyczyn. Wtedy krwawienie nabiera najniebezpieczniejszego charakteru.

Oprócz wymienionych czynników ryzyka rozwoju krwawień hipotonicznych, ich wystąpienie poprzedzone jest także szeregiem niedociągnięć w postępowaniu z kobietami w ciąży z grupy ryzyka, zarówno w poradni przedporodowej, jak i w szpitalu położniczym.

Należy wziąć pod uwagę skomplikowane warunki wystąpienia krwawienia hipotonicznego podczas porodu:

• brak koordynacji pracy (ponad 1/4 obserwacji);
• słabość porodu (do 1/5 obserwacji);
• czynniki prowadzące do przeprostu macicy (duży płód, wielowodzie, ciąża mnoga) – do 1/3 obserwacji;
• duży uraz kanału rodnego (do 90% obserwacji).

Opinia, że ​​śmierci na skutek krwotoku położniczego nie da się zapobiec, jest głęboko błędna. W każdym konkretnym przypadku odnotowuje się szereg możliwych do uniknięcia błędów taktycznych związanych z niewystarczającą obserwacją oraz przedwczesną i nieodpowiednią terapią. Główne błędy prowadzące do śmierci pacjentów z powodu krwawienia hipotonicznego są następujące:

• niekompletne badanie;
• niedoszacowanie stanu pacjenta;
• nieodpowiednia intensywna opieka;
• opóźnione i niewystarczające uzupełnienie utraconej krwi;
• strata czasu przy stosowaniu nieskutecznych zachowawczych metod zatrzymywania krwawienia (często wielokrotnie), a w rezultacie - późna operacja - usunięcie macicy;
• naruszenie techniki chirurgicznej (długa operacja, uszkodzenie sąsiadujących narządów).

Patogeneza (co się dzieje?) podczas krwawienia w okresie poporodowym i wczesnym okresie poporodowym:

Krwawienie hipotoniczne lub atoniczne z reguły rozwija się w obecności pewnych zmian morfologicznych w macicy poprzedzających to powikłanie.

W badaniu histologicznym preparatów macicy usuniętych z powodu krwawienia hipotonicznego prawie wszystkie obserwacje wykazują objawy ostrej niedokrwistości po masywnej utracie krwi, które charakteryzują się bladością i matowieniem mięśniówki macicy, obecnością mocno rozszerzonych, rozwartych naczyń krwionośnych, brakiem krwi znajdujących się w nich komórek lub obecność nagromadzeń leukocytów w wyniku redystrybucji krwi.

W znacznej liczbie (47,7%) wycinków stwierdzono patologiczny wrost kosmków kosmówkowych. W tym samym czasie wśród włókien mięśniowych stwierdzono kosmki kosmówkowe pokryte nabłonkiem syncytialnym oraz pojedyncze komórki nabłonka kosmówkowego. W odpowiedzi na wprowadzenie elementów kosmówki, obcych dla tkanki mięśniowej, następuje naciek limfocytów w warstwie tkanki łącznej.

Wyniki badań morfologicznych wskazują, że w dużej liczbie przypadków niedociśnienie maciczne ma charakter czynnościowy i można zapobiec krwawieniu. Jednak w wyniku traumatycznego zarządzania porodem, powtarzająca się długotrwała stymulacja porodu

ręczne wprowadzenie do macicy poporodowej, intensywny masaż „macicy na pięści”, duża liczba czerwonych krwinek z elementami zapłodnienia krwotocznego, obserwuje się liczne mikrouszkodzenia ściany macicy pomiędzy włóknami mięśniowymi, co zmniejsza kurczliwość myometrium.

Zapalenie błon płodowych lub zapalenie błony śluzowej macicy podczas porodu, stwierdzane w 1/3 przypadków, ma wyjątkowo niekorzystny wpływ na kurczliwość macicy. Wśród nieregularnie rozmieszczonych warstw włókien mięśniowych w obrzękowej tkance łącznej obserwuje się obfity naciek limfoleukocytów.

Charakterystycznymi zmianami są także obrzękowy obrzęk włókien mięśniowych oraz obrzękowe rozluźnienie tkanki śródmiąższowej. Utrzymywanie się tych zmian wskazuje na ich rolę w pogorszeniu kurczliwości macicy. Zmiany te są najczęściej następstwem przebytych chorób położniczych, ginekologicznych, somatycznych i gestozy, prowadzących do rozwoju krwawień hipotonicznych.

W konsekwencji często upośledzona funkcja skurczowa macicy jest spowodowana zaburzeniami morfologicznymi mięśniówki macicy, które powstały w wyniku procesów zapalnych i patologicznego przebiegu tej ciąży.

I tylko w pojedynczych przypadkach krwawienie hipotoniczne rozwija się w wyniku organicznych chorób macicy - licznych mięśniaków, rozległej endometriozy.

Objawy krwawienia w okresie poporodowym i wczesnym okresie poporodowym:

Krwawienie w okresie poporodowym

Hipotonia macicy często rozpoczyna się już w okresie poporodowym, który jednocześnie ma dłuższy przebieg. Najczęściej w ciągu pierwszych 10-15 minut po urodzeniu płodu nie obserwuje się intensywnych skurczów macicy. W badaniu zewnętrznym macica jest zwiotczała. Jej górna granica znajduje się na poziomie pępka lub znacznie wyżej. Należy podkreślić, że powolne i słabe skurcze macicy wraz z jej niedociśnieniem nie stwarzają odpowiednich warunków do cofania się włókien mięśniowych i szybkiego oddzielania się łożyska.

Krwawienie w tym okresie występuje, jeśli nastąpiło częściowe lub całkowite oddzielenie łożyska. Jednak zwykle nie jest to trwałe. Krew wypływa w małych porcjach, często ze skrzepami. Kiedy łożysko oddziela się, pierwsze porcje krwi gromadzą się w jamie macicy i pochwie, tworząc skrzepy, które nie są uwalniane ze względu na słabą aktywność skurczową macicy. Takie nagromadzenie krwi w macicy i pochwie często może wywołać fałszywe wrażenie, że nie ma krwawienia, w związku z czym późno można rozpocząć odpowiednie leczenie.

W niektórych przypadkach krwawienie w okresie poporodowym może wynikać z zatrzymania oddzielonego łożyska na skutek uwięźnięcia jego części w rogu macicy lub skurczu szyjki macicy.

Skurcz szyjki macicy występuje w wyniku patologicznej reakcji współczulnej części splotu nerwu miednicy w odpowiedzi na uszkodzenie kanału rodnego. Obecność łożyska w jamie macicy przy normalnej pobudliwości układu nerwowo-mięśniowego prowadzi do zwiększonych skurczów, a jeśli istnieje przeszkoda w uwolnieniu łożyska z powodu skurczu szyjki macicy, pojawia się krwawienie. Usunięcie skurczu szyjki macicy jest możliwe poprzez zastosowanie leków przeciwskurczowych, a następnie uwolnienie łożyska. W przeciwnym razie należy w znieczuleniu wykonać ręczne usunięcie łożyska z badaniem macicy poporodowej.

Najczęstszą przyczyną zaburzeń wydzielania łożyska są nieuzasadnione i brutalne manipulacje przy macicy podczas przedwczesnej próby opróżnienia łożyska lub po podaniu dużych dawek leków wzmacniających macicę.

Krwawienie spowodowane patologicznym przyczepem łożyska

Dojściowa to funkcjonalna warstwa endometrium, która zmienia się w czasie ciąży i składa się z części podstawnej (znajdującej się pod wszczepionym zapłodnionym jajem), torebkowej (przykrywa zapłodnione jajo) i ciemieniowej (reszta doczesnej wyściełającej jamę macicy). .

W podstawnej warstwie doczesnej znajdują się zwarte i gąbczaste warstwy. Blaszka podstawna łożyska powstaje z warstwy zwartej położonej bliżej kosmówki i cytotrofoblastu kosmków. Poszczególne kosmki kosmówkowe (kosmki kotwiczne) wnikają w warstwę gąbczastą, gdzie są unieruchomione. Podczas fizjologicznego oddzielania się łożyska oddziela się ono od ściany macicy na poziomie warstwy gąbczastej.

Naruszenie oddzielenia łożyska jest najczęściej spowodowane jego ścisłym przyczepieniem lub narostem, a w rzadszych przypadkach wrastaniem i kiełkowaniem. Te stany patologiczne opierają się na wyraźnej zmianie struktury warstwy gąbczastej warstwy podstawnej doczesnej lub jej częściowym lub całkowitym braku.

Zmiany patologiczne w warstwie gąbczastej mogą być spowodowane:

• wcześniej cierpiał na procesy zapalne w macicy po porodzie i aborcji, specyficzne zmiany w endometrium (gruźlica, rzeżączka itp.);
• hipotrofia lub zanik endometrium po zabiegach chirurgicznych (cesarskie cięcie, miomektomia zachowawcza, łyżeczkowanie macicy, ręczne oddzielanie łożyska w poprzednich porodach).

Możliwe jest także wszczepienie zapłodnionego jaja w rejony, w których występuje fizjologiczna hipotrofia endometrium (w okolicy cieśni i szyjki macicy). Prawdopodobieństwo patologicznego przyczepienia łożyska wzrasta wraz z wadami rozwojowymi macicy (przegroda w macicy), a także w obecności podśluzówkowych węzłów mięśniowych.

Najczęściej występuje ścisłe przywiązanie łożyska (łożysko adhaerens), gdy kosmki kosmówkowe mocno rosną razem z patologicznie zmienioną, słabo rozwiniętą gąbczastą warstwą podstawy doczesnej, co pociąga za sobą naruszenie oddzielenia łożyska.

Występuje częściowe gęste przyczepienie łożyska (placenta adhaerens Partialis), gdy tylko pojedyncze płaty mają patologiczny charakter przyczepu. Mniej powszechne jest całkowite gęste przyczepienie łożyska (placenta adhaerens totalis) - na całej powierzchni obszaru łożyska.

Łożysko przyrośnięte jest spowodowane częściowym lub całkowitym brakiem gąbczastej warstwy decidua z powodu procesów zanikowych w endometrium. W tym przypadku kosmki kosmówkowe przylegają bezpośrednio do warstwy mięśniowej lub czasami wnikają w jej grubość. Wyróżnia się łożysko częściowe przyrośnięte (łożysko przyrośnięte częściowe) i łożysko przyrośnięte całkowite.

Znacznie rzadziej zdarzają się tak poważne powikłania, jak wrastanie kosmków (łożysko wrośnięte), gdy kosmki kosmówkowe wnikają do mięśniówki macicy i zakłócają jej strukturę oraz wrastanie (łożysko percreta) kosmków w myometrium na znaczną głębokość, aż do otrzewnej trzewnej .

Przy tych powikłaniach obraz kliniczny procesu oddzielania się łożyska w trzecim okresie porodu zależy od stopnia i charakteru (całkowitego lub częściowego) przerwania przyczepu łożyskowego

Przy częściowym ścisłym przyczepieniu łożyska i częściowym przyrośnięciu łożyska ze względu na jego fragmentaryczne i nierównomierne rozdzielenie, zawsze dochodzi do krwawienia, które rozpoczyna się w momencie oddzielenia normalnie przyczepionych obszarów łożyska. Stopień krwawienia zależy od zakłócenia funkcji skurczowej macicy w miejscu przyczepu łożyska, ponieważ część mięśniówki macicy w rzucie nieoddzielnych części łożyska i w pobliskich obszarach macicy nie kurczy się w odpowiednim stopniu w razie potrzeby, aby zatrzymać krwawienie. Stopień osłabienia skurczu jest bardzo zróżnicowany, co determinuje obraz kliniczny krwawienia.

Aktywność skurczowa macicy poza przyczepem łożyska zwykle pozostaje na wystarczającym poziomie, w wyniku czego krwawienie przez stosunkowo długi czas może być nieznaczne. U niektórych kobiet w czasie porodu naruszenie skurczu mięśniówki macicy może rozprzestrzenić się na całą macicę, powodując hipo- lub atonię.

Przy całkowitym ścisłym przyczepieniu łożyska i całkowitym łożysku przyrośniętym oraz przy braku jego wymuszonego oddzielenia od ściany macicy, krwawienie nie występuje, ponieważ integralność przestrzeni międzykosmkowej nie jest naruszona.

Diagnostyka różnicowa różnych patologicznych form przyczepu łożyska jest możliwa tylko podczas jego ręcznego oddzielania. Ponadto te stany patologiczne należy odróżnić od prawidłowego przyczepu łożyska w kącie jajowodu macicy dwurożnej i podwójnej.

Jeśli łożysko jest ściśle związane, z reguły zawsze można całkowicie oddzielić i ręcznie usunąć wszystkie części łożyska i zatamować krwawienie.

W przypadku łożyska przyrośniętego przy próbie jego ręcznego oddzielenia dochodzi do obfitego krwawienia. Łożysko odpada w kawałkach i nie jest całkowicie oddzielone od ściany macicy; część płatów łożyska pozostaje na ścianie macicy. Szybko rozwijają się krwawienia atoniczne, wstrząs krwotoczny i zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego. W takim przypadku, aby zatrzymać krwawienie, możliwe jest jedynie usunięcie macicy. Podobne wyjście z tej sytuacji jest również możliwe w przypadku wrastania i wzrostu kosmków w grubości mięśniówki macicy.

Krwawienie spowodowane zatrzymaniem części łożyska w jamie macicy

W jednej z opcji krwawienie poporodowe, które zwykle rozpoczyna się natychmiast po uwolnieniu łożyska, może wynikać z zatrzymania jego części w jamie macicy. Mogą to być zraziki łożyska, czyli części błony uniemożliwiające normalne skurcze macicy. Przyczyną zatrzymania części łożyska jest najczęściej częściowe łożysko przyrośnięte, a także niewłaściwe prowadzenie trzeciego okresu porodu. Po dokładnym zbadaniu łożyska po urodzeniu najczęściej bez większych trudności ujawnia się defekt w tkankach łożyska, błonach i obecność pękniętych naczyń zlokalizowanych wzdłuż krawędzi łożyska. Identyfikacja takich wad lub nawet wątpliwość co do integralności łożyska stanowi wskazanie do pilnego ręcznego badania macicy poporodowej z usunięciem jej zawartości. Operację tę wykonuje się nawet wtedy, gdy w przypadku wykrycia wady łożyska nie dochodzi do krwawienia, ponieważ z pewnością pojawi się ono później.

Niedopuszczalne jest wykonywanie łyżeczkowania jamy macicy, operacja ta jest bardzo traumatyczna i zakłóca procesy tworzenia się skrzepliny w naczyniach okolicy łożyska.

Krwawienie hipo- i atoniczne we wczesnym okresie poporodowym

W większości przypadków we wczesnym okresie poporodowym krwawienie rozpoczyna się jako hipotoniczne, a dopiero później rozwija się atonia macicy.

Jednym z klinicznych kryteriów odróżniania krwawienia atonicznego od hipotonicznego jest skuteczność środków mających na celu zwiększenie aktywności skurczowej mięśniówki macicy lub brak efektu ich stosowania. Jednak takie kryterium nie zawsze pozwala wyjaśnić stopień upośledzenia czynności skurczowej macicy, ponieważ nieskuteczność leczenia zachowawczego może wynikać z ciężkiego upośledzenia hemokoagulacji, które w wielu przypadkach staje się wiodącym czynnikiem.

Krwawienie hipotoniczne we wczesnym okresie poporodowym jest często konsekwencją utrzymującego się niedociśnienia macicznego obserwowanego w trzeciej fazie porodu.

Można wyróżnić dwa warianty kliniczne hipotonii macicy we wczesnym okresie poporodowym.

Opcja 1:

• krwawienie jest obfite od samego początku, któremu towarzyszy masywna utrata krwi;
• macica jest zwiotczała, reaguje powoli na wprowadzenie leków macicznych i manipulacji mających na celu zwiększenie kurczliwości macicy;
• Hipowolemia postępuje szybko;
• rozwija się wstrząs krwotoczny i zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego;
• zmiany w narządach życiowych kobiety po porodzie stają się nieodwracalne.

Opcja 2:

• początkowa utrata krwi jest niewielka;
• występują powtarzające się krwawienia (krew uwalniana jest w porcjach po 150-250 ml), które naprzemiennie z epizodami tymczasowego przywrócenia napięcia macicy z ustaniem lub osłabieniem krwawienia w odpowiedzi na leczenie zachowawcze;
• Następuje przejściowa adaptacja kobiety po porodzie do rozwijającej się hipowolemii: ciśnienie krwi utrzymuje się w granicach normy, występuje bladość skóry i niewielka tachykardia. Zatem przy dużej utracie krwi (1000 ml i więcej) przez dłuższy okres czasu objawy ostrej niedokrwistości są mniej nasilone, a kobieta radzi sobie z tym schorzeniem lepiej niż w przypadku szybkiej utraty krwi w tej samej lub nawet mniejszej ilości, gdy zapaść i śmierć może nastąpić szybciej.

Należy podkreślić, że stan pacjenta zależy nie tylko od intensywności i czasu trwania krwawienia, ale także od ogólnego stanu początkowego. Jeśli siła organizmu kobiety po porodzie zostanie wyczerpana, a reaktywność organizmu zmniejszona, nawet niewielki nadmiar fizjologicznej normy utraty krwi może spowodować poważny obraz kliniczny, jeśli początkowo występowało już zmniejszenie objętości krwi (niedokrwistość, stan przedrzucawkowy, choroby układu sercowo-naczyniowego, zaburzenia metabolizmu tłuszczów).

Przy niewystarczającym leczeniu w początkowym okresie niedociśnienia macicy, zaburzenia jego aktywności skurczowej postępują, a reakcja na środki terapeutyczne słabnie. Jednocześnie zwiększa się objętość i intensywność utraty krwi. Na pewnym etapie krwawienie znacznie wzrasta, stan matki pogarsza się, objawy wstrząsu krwotocznego szybko nasilają się i rozwija się zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, który wkrótce osiąga fazę hipokoagulacji.

Wskaźniki układu hemocoagulacyjnego zmieniają się odpowiednio, wskazując na wyraźne zużycie czynników krzepnięcia:

• zmniejsza się liczba płytek krwi, stężenie fibrynogenu i aktywność czynnika VIII;
• zwiększenie zużycia protrombiny i czasu trombiny;
• wzrasta aktywność fibrynolityczna;
• pojawiają się produkty degradacji fibryny i fibrynogenu.

Przy niewielkim początkowym niedociśnieniu i racjonalnym leczeniu krwawienie hipotoniczne można zatrzymać w ciągu 20-30 minut.

W przypadku ciężkiego niedociśnienia macicy i pierwotnych zaburzeń układu krwiotwórczego w połączeniu z rozsianym zespołem krzepnięcia wewnątrznaczyniowego czas trwania krwawienia wzrasta, a rokowanie pogarsza się ze względu na znaczną złożoność leczenia.

W przypadku atonii macica jest miękka, zwiotczała, o słabo określonych konturach. Dno macicy dociera do wyrostka mieczykowatego. Głównym objawem klinicznym jest ciągłe i obfite krwawienie. Im większy obszar obszaru łożyska, tym większa utrata krwi podczas atonii. Bardzo szybko rozwija się wstrząs krwotoczny, którego powikłania (niewydolność wielonarządowa) są przyczyną śmierci.

W badaniu pośmiertnym stwierdza się ostrą niedokrwistość, krwotoki pod wsierdziem, czasem znaczne krwotoki w okolicy miednicy, obrzęki, przekrwienie i niedodmę płuc, zmiany dystroficzne i martwicze w wątrobie i nerkach.

Diagnostykę różnicową krwawienia z powodu niedociśnienia macicy należy przeprowadzić w przypadku urazowych uszkodzeń tkanek kanału rodnego. W tym drugim przypadku krwawienie (o różnej intensywności) będzie obserwowane przy gęstej, dobrze skurczonej macicy. Istniejące uszkodzenia tkanek kanału rodnego są identyfikowane podczas badania za pomocą wziernika i odpowiednio eliminowane poprzez odpowiednie złagodzenie bólu.

Leczenie krwawień poporodowych i we wczesnym okresie poporodowym:

Postępowanie w okresie sukcesji podczas krwawienia

• Aby zarządzać okresem poporodowym, należy stosować taktykę aktywnego oczekiwania.
• Fizjologiczny czas trwania okresu poporodowego nie powinien przekraczać 20-30 minut. Po tym czasie prawdopodobieństwo samoistnego oddzielenia się łożyska spada do 2-3%, a możliwość krwawienia gwałtownie wzrasta.
• W momencie wyrzynania się głowy kobiecie rodzącej podaje się dożylnie 1 ml metyloergometryny na 20 ml 40% roztworu glukozy.
• Dożylne podanie metyloergometryny powoduje długotrwałe (2-3 godziny) normotoniczne skurcze macicy. We współczesnym położnictwie lekiem z wyboru w profilaktyce lekowej podczas porodu jest metyloergometryna. Czas jej podania powinien pokrywać się z momentem opróżnienia macicy. Domięśniowe podawanie metyloergometryny w celu zapobiegania i zatrzymywania krwawień nie ma sensu ze względu na utratę czynnika czasu, ponieważ lek zaczyna się wchłaniać dopiero po 10-20 minutach.
• Wykonuje się cewnikowanie pęcherza. W tym przypadku często dochodzi do wzmożonego skurczu macicy, któremu towarzyszy oddzielenie łożyska i wydzielina łożyska.
• Rozpoczyna się dożylne podanie kroplówki 0,5 ml metyloergometryny z 2,5 jednostkami oksytocyny w 400 ml 5% roztworu glukozy.
• Jednocześnie rozpoczyna się terapię infuzyjną w celu odpowiedniego uzupełnienia patologicznej utraty krwi.
• Określ oznaki oddzielenia łożyska.
• Kiedy pojawiają się oznaki oddzielenia łożyska, łożysko izoluje się jedną ze znanych metod (Abuladze, Crede-Lazarevich).

Powtarzające się i wielokrotne stosowanie zewnętrznych metod uwalniania łożyska jest niedopuszczalne, ponieważ prowadzi to do wyraźnego zakłócenia funkcji skurczowej macicy i rozwoju hipotonicznego krwawienia we wczesnym okresie poporodowym. Ponadto, przy osłabieniu aparatu więzadłowego macicy i innych zmianach anatomicznych, nieostrożne stosowanie takich technik może prowadzić do odwrócenia macicy, któremu towarzyszy silny wstrząs.

• Jeśli po 15-20 minutach od wprowadzenia leków macicznych nie ma oznak oddzielenia łożyska lub jeśli nie ma efektu stosowania zewnętrznych metod uwalniania łożyska, konieczne jest ręczne oddzielenie łożyska i uwolnienie łożyska . Wskazaniem do tego zabiegu jest pojawienie się krwawienia przy braku cech oddzielenia łożyska, niezależnie od czasu, jaki upłynął od urodzenia płodu.
• Po oddzieleniu łożyska i usunięciu łożyska bada się wewnętrzne ściany macicy, aby wykluczyć dodatkowe zraziki, pozostałości tkanki łożyskowej i błony. Jednocześnie usuwane są ciemieniowe skrzepy krwi. Ręczne oddzielenie łożyska i wypuszczenie łożyska, nawet jeśli nie towarzyszy mu duża utrata krwi (średnia utrata krwi 400-500 ml), prowadzi do zmniejszenia objętości krwi średnio o 15-20%.
• W przypadku wykrycia oznak łożyska przyrośniętego należy natychmiast przerwać próby ręcznego jego rozdzielenia. Jedynym sposobem leczenia tej patologii jest histerektomia.
• Jeśli napięcie macicy nie zostanie przywrócone po manipulacji, podaje się dodatkowe środki maciczne. Po skurczeniu się macicy dłoń jest usuwana z jamy macicy.
• W okresie pooperacyjnym monitoruje się stan napięcia macicy i kontynuuje podawanie leków macicznych.

Leczenie krwawień hipotonicznych we wczesnym okresie poporodowym

Główną cechą determinującą wynik porodu podczas krwotoku hipotonicznego poporodowego jest objętość utraconej krwi. Wśród wszystkich pacjentów z krwawieniem hipotonicznym rozkład objętości utraty krwi jest następujący. Najczęściej waha się od 400 do 600 ml (do 50% obserwacji), rzadziej - przed obserwacjami uzbeckimi utrata krwi waha się od 600 do 1500 ml, u 16-17% utrata krwi waha się od 1500 do 5000 ml i więcej.

Leczenie krwawienia hipotonicznego ma na celu przede wszystkim przywrócenie wystarczającej aktywności skurczowej mięśniówki macicy na tle odpowiedniej terapii infuzyjno-transfuzyjnej. Jeśli to możliwe, należy ustalić przyczynę krwawienia hipotonicznego.

Główne zadania w walce z krwawieniem hipotonicznym to:

• zatrzymać krwawienie tak szybko, jak to możliwe;
• zapobieganie rozwojowi masywnej utraty krwi;
• odbudowa deficytu BCC;
• zapobieganie spadkowi ciśnienia krwi poniżej poziomu krytycznego.

Jeśli krwawienie hipotoniczne wystąpi we wczesnym okresie poporodowym, należy przestrzegać ścisłej kolejności i stopniowania działań podejmowanych w celu zatrzymania krwawienia.

Schemat zwalczania niedociśnienia macicy składa się z trzech etapów. Jest przeznaczony do ciągłego krwawienia, a jeśli krwawienie zostało zatrzymane na pewnym etapie, wówczas działanie programu ogranicza się do tego etapu.

Pierwszy etap. Jeżeli utrata krwi przekracza 0,5% masy ciała (średnio 400-600 ml), należy przystąpić do pierwszego etapu walki z krwawieniem.

Główne zadania pierwszego etapu:

• zatrzymać krwawienie, nie dopuszczając do większej utraty krwi;
• zapewnić terapię infuzyjną odpowiednią pod względem czasu i objętości;
• przeprowadzić dokładne rozliczenie utraty krwi;
• nie dopuszczać do uzupełnienia deficytu utraty krwi o więcej niż 500 ml.

Środki pierwszego etapu walki z krwawieniem hipotonicznym

• Opróżnianie pęcherza za pomocą cewnika.
• Dozowany delikatny masaż zewnętrzny macicy przez 20-30 s co 1 min (podczas masażu należy unikać gwałtownych manipulacji prowadzących do masowego przedostania się substancji tromboplastycznych do krwioobiegu matki). Zewnętrzny masaż macicy wykonuje się w następujący sposób: przez przednią ścianę brzucha, dno macicy przykrywa się dłonią prawej ręki i wykonuje się okrężne ruchy masujące bez użycia siły. Macica staje się gęsta, skrzepy krwi, które nagromadziły się w macicy i uniemożliwiają jej obkurczenie, usuwa się poprzez delikatne naciśnięcie dna macicy i masaż kontynuuje się do momentu całkowitego obkurczenia się macicy i ustania krwawienia. Jeśli po masażu macica nie kurczy się lub kurczy, a następnie ponownie się rozluźnia, należy przystąpić do dalszych działań.
• Miejscowa hipotermia (przyłożenie okładu z lodu na 30-40 minut w odstępach 20 minut).
• Nakłucie/cewnikowanie dużych naczyń w celu terapii infuzyjno-transfuzyjnej.
• Dożylne podanie kroplówki 0,5 ml ergometryny metylowej z 2,5 jednostkami oksytocyny w 400 ml 5-10% roztworu glukozy z szybkością 35-40 kropli/min.
• Uzupełnianie utraconej krwi zgodnie z jej objętością i reakcją organizmu.
• Jednocześnie wykonuje się ręczne badanie macicy poporodowej. Po opatrzeniu zewnętrznych narządów płciowych matki i dłoni chirurga, w znieczuleniu ogólnym, z ręką wprowadzoną do jamy macicy, bada się ściany macicy, aby wykluczyć uszkodzenie i zalegające resztki łożyska; usunąć skrzepy krwi, szczególnie skrzepy ścienne, które zapobiegają skurczom macicy; przeprowadzić kontrolę integralności ścian macicy; należy wykluczyć wadę rozwojową macicy lub guz macicy (często przyczyną krwawienia jest węzeł mięśniakowy).

Wszystkie manipulacje na macicy należy wykonywać ostrożnie. Ostre interwencje na macicę (masaż pięścią) znacznie zaburzają jej funkcję skurczową, prowadzą do rozległych krwotoków w grubości mięśniówki macicy i przyczyniają się do przedostawania się substancji tromboplastycznych do krwioobiegu, co negatywnie wpływa na układ hemostatyczny. Ważne jest, aby ocenić potencjał skurczowy macicy.

Podczas badania manualnego wykonuje się biologiczny test kurczliwości, podczas którego dożylnie wstrzykuje się 1 ml 0,02% roztworu metyloergometryny. Jeżeli lekarz wyczuwa skuteczny skurcz dłonią, wynik leczenia uważa się za pozytywny.

Skuteczność ręcznego badania macicy po porodzie znacznie spada w zależności od wydłużenia okresu niedociśnienia macicznego i ilości utraconej krwi. Dlatego wskazane jest wykonanie tej operacji na wczesnym etapie krwawienia hipotonicznego, natychmiast po stwierdzeniu braku efektu stosowania leków macicznych.

Ręczne badanie macicy po porodzie ma jeszcze jedną ważną zaletę, ponieważ pozwala na szybkie wykrycie pęknięcia macicy, które w niektórych przypadkach może być ukryte pod obrazem hipotonicznego krwawienia.

• Kontrola kanału rodnego i zszycie wszystkich pęknięć szyjki macicy, ścian pochwy i krocza, jeśli występują. Na tylną ścianę szyjki macicy w pobliżu ujścia wewnętrznego zakłada się szew katgutowy.
• Dożylne podanie kompleksu witaminowo-energetycznego w celu zwiększenia aktywności skurczowej macicy: 100-150 ml 10% roztworu glukozy, kwas askorbinowy 5% - 15,0 ml, glukonian wapnia 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, kokarboksylaza 200 mg.

Nie należy liczyć na skuteczność wielokrotnego badania manualnego i masażu macicy, jeśli przy pierwszym ich zastosowaniu nie uzyskano pożądanego efektu.

W celu zwalczania krwawień hipotonicznych nieodpowiednie i niedostatecznie uzasadnione są takie metody leczenia, jak zakładanie opasek na przymacicz w celu ucisku naczyń macicznych, zaciśnięcie bocznych odcinków macicy, tamponada macicy itp. Ponadto nie należą do metod o udowodnionym patogenezie leczenia i nie zapewniają niezawodnej hemostazy, ich stosowanie prowadzi do straty czasu i opóźnienia w zastosowaniu naprawdę niezbędnych metod tamowania krwawienia, co przyczynia się do zwiększonej utraty krwi i nasilenia wstrząsu krwotocznego.

Druga faza. Jeżeli krwawienie nie ustaje lub powraca ponownie i wynosi 1-1,8% masy ciała (601-1000 ml), należy przystąpić do drugiego etapu walki z krwawieniem hipotonicznym.

Główne zadania drugiego etapu:

• zatrzymać krwawienie;
• zapobiegać większej utracie krwi;
• uniknąć niedoboru kompensacji utraty krwi;
• utrzymywać stosunek objętości wstrzykniętej krwi i substytutów krwi;
• zapobiegać przejściu wyrównanej utraty krwi na zdekompensowaną;
• normalizują właściwości reologiczne krwi.

Środki drugiego etapu walki z krwawieniem hipotonicznym.

• 5 mg prostyny ​​E2 lub prostenonu wstrzykuje się w grubość macicy przez przednią ścianę jamy brzusznej, 5-6 cm powyżej ujścia macicy, co sprzyja długotrwałemu skutecznemu skurczowi macicy.
• Podaje się dożylnie 5 mg prostyny ​​F2a rozcieńczonej w 400 ml roztworu krystaloidów. Należy pamiętać, że długotrwałe i masowe stosowanie środków macicznych może być nieskuteczne w przypadku utrzymującego się masywnego krwawienia, gdyż niedotleniona macica („macica szokowa”) nie reaguje na podawane substancje tonizujące macicę ze względu na wyczerpanie się jej receptorów. W związku z tym podstawowymi środkami w przypadku masywnego krwawienia są uzupełnienie utraty krwi, eliminacja hipowolemii i korekta hemostazy.
• Terapię infuzyjno-transfuzyjną przeprowadza się z szybkością krwawienia i zgodnie ze stanem reakcji kompensacyjnych. Podaje się składniki krwi, osoczozastępcze leki onkotyczne (osocze, albuminy, białka), roztwory koloidów i krystaloidów izotoniczne w stosunku do osocza krwi.

Na tym etapie zwalczania krwawienia, gdy utrata krwi zbliża się do 1000 ml, należy otworzyć salę operacyjną, przygotować dawców i przygotować się do awaryjnego przecięcia. Wszystkie manipulacje przeprowadzane są w odpowiednim znieczuleniu.

Po przywróceniu bcc wskazane jest dożylne podanie 40% roztworu glukozy, korglikonu, pananginy, witamin C, B1, B6, chlorowodorku kokarboksylazy, ATP, a także leków przeciwhistaminowych (difenhydramina, suprastyna).

Trzeci etap. Jeśli krwawienie nie ustało, utrata krwi osiągnęła 1000-1500 ml i trwa, ogólny stan kobiety poporodowej pogorszył się, co objawia się uporczywym tachykardią, niedociśnieniem tętniczym, wówczas należy przejść do trzeciego etapie, zatrzymując krwawienie hipotoniczne po porodzie.

Cechą tego etapu jest interwencja chirurgiczna w celu zatrzymania krwawienia hipotonicznego.

Główne zadania trzeciego etapu:

• zatrzymanie krwawienia poprzez usunięcie macicy przed wystąpieniem hipokoagulacji;
• zapobieganie niedoborom wyrównawczym w przypadku utraty krwi powyżej 500 ml przy zachowaniu proporcji objętości podawanej krwi i preparatów krwiozastępczych;
• terminowa kompensacja funkcji oddechowych (wentylacja) i nerek, co pozwala na stabilizację hemodynamiki.

Środki trzeciego etapu walki z krwawieniem hipotonicznym:

W przypadku niekontrolowanego krwawienia należy zaintubować tchawicę, rozpocząć wentylację mechaniczną i rozpocząć przecięcie w znieczuleniu dotchawiczym.

• Usunięcie macicy (wytępienie macicy wraz z jajowodami) przeprowadza się na tle intensywnego kompleksowego leczenia przy użyciu odpowiedniej terapii infuzyjnej i transfuzyjnej. Taka objętość operacji wynika z faktu, że powierzchnia rany szyjki macicy może być źródłem krwawienia do jamy brzusznej.
• W celu zapewnienia hemostazy chirurgicznej w obszarze operacyjnym, zwłaszcza na tle zespołu rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, wykonuje się podwiązanie tętnic biodrowych wewnętrznych. Następnie ciśnienie tętna w naczyniach miednicy spada o 70%, co przyczynia się do gwałtownego zmniejszenia przepływu krwi, zmniejsza krwawienie z uszkodzonych naczyń i stwarza warunki do utrwalania się skrzepów krwi. W tych warunkach histerektomię przeprowadza się w warunkach „suchych”, co zmniejsza całkowitą ilość utraconej krwi i ogranicza przedostawanie się substancji tromboplastynowych do krążenia ogólnoustrojowego.
• Podczas zabiegu należy opróżnić jamę brzuszną.

U pacjentów wykrwawionych i ze zdekompensowaną utratą krwi operację przeprowadza się w 3 etapach.

Pierwszy etap. Laparotomia z czasową hemostazą poprzez założenie zacisków na główne naczynia maciczne (część wstępująca tętnicy macicznej, tętnica jajnikowa, tętnica więzadła okrągłego).

Druga faza. Przerwa operacyjna, podczas której wszelkie manipulacje w jamie brzusznej zostają zatrzymane na 10-15 minut w celu przywrócenia parametrów hemodynamicznych (wzrost ciśnienia krwi do bezpiecznego poziomu).

Trzeci etap. Radykalne zatrzymanie krwawienia - wytępienie macicy jajowodami.

Na tym etapie walki z utratą krwi konieczna jest aktywna wieloskładnikowa terapia infuzyjno-transfuzyjna.

Zatem podstawowe zasady zwalczania krwawień hipotonicznych we wczesnym okresie poporodowym są następujące:

• rozpocząć wszystkie działania tak wcześnie, jak to możliwe;
• wziąć pod uwagę początkowy stan zdrowia pacjenta;
• ściśle przestrzegaj kolejności działań, aby zatrzymać krwawienie;
• wszystkie podjęte działania lecznicze muszą być kompleksowe;
• wykluczyć wielokrotne stosowanie tych samych metod zwalczania krwawienia (wielokrotne ręczne wprowadzanie do macicy, zmiana położenia zacisków itp.);
• zastosować nowoczesną odpowiednią terapię infuzyjno-transfuzyjną;
• stosuj wyłącznie dożylną metodę podawania leków, ponieważ w obecnych okolicznościach wchłanianie w organizmie jest znacznie zmniejszone;
• rozwiązać kwestię interwencji chirurgicznej w odpowiednim czasie: operację należy przeprowadzić przed rozwojem zespołu zakrzepowo-krwotocznego, w przeciwnym razie często nie ratuje ona już kobiety po porodzie przed śmiercią;
• nie dopuścić do długotrwałego spadku ciśnienia krwi poniżej poziomu krytycznego, co może doprowadzić do nieodwracalnych zmian w ważnych narządach (kora mózgowa, nerki, wątroba, mięsień sercowy).

Podwiązanie tętnicy biodrowej wewnętrznej

W niektórych przypadkach nie udaje się zatamować krwawienia w miejscu nacięcia lub procesu patologicznego i wówczas konieczne staje się podwiązanie w pewnej odległości od rany głównych naczyń zaopatrujących tę okolicę. Aby zrozumieć, jak wykonać tę manipulację, należy przypomnieć anatomiczne cechy struktury tych obszarów, w których zostanie wykonane podwiązanie naczyń. Przede wszystkim należy skupić się na podwiązaniu głównego naczynia dostarczającego krew do narządów płciowych kobiety, czyli tętnicy biodrowej wewnętrznej. Aorta brzuszna na poziomie kręgu LIV jest podzielona na dwie (prawą i lewą) tętnicę biodrową wspólną. Obie tętnice biodrowe wspólne biegną od środka na zewnątrz i w dół wzdłuż wewnętrznej krawędzi mięśnia lędźwiowego większego. Przed stawem krzyżowo-biodrowym tętnica biodrowa wspólna dzieli się na dwa naczynia: grubszą, zewnętrzną tętnicę biodrową i cieńszą, wewnętrzną tętnicę biodrową. Następnie tętnica biodrowa wewnętrzna biegnie pionowo w dół, do środka wzdłuż tylno-bocznej ściany jamy miednicy i dochodząc do otworu kulszowego większego, dzieli się na gałęzie przednią i tylną. Od gałęzi przedniej tętnicy biodrowej wewnętrznej odchodzą: tętnica sromowa wewnętrzna, tętnica maciczna, tętnica pępowinowa, tętnica pęcherzowa dolna, tętnica odbytnicza środkowa, tętnica pośladkowa dolna, dostarczające krew do narządów miednicy. Od gałęzi tylnej tętnicy biodrowej wewnętrznej odchodzą następujące tętnice: biodrowo-lędźwiowa, krzyżowa boczna, zasłonowa, pośladkowa górna, które dostarczają krew do ścian i mięśni miednicy.

Podwiązanie tętnicy biodrowej wewnętrznej wykonuje się najczęściej w przypadku uszkodzenia tętnicy macicznej w wyniku krwawienia hipotonicznego, pęknięcia macicy lub rozległej histerektomii z przydatkami. Aby określić lokalizację tętnicy biodrowej wewnętrznej, stosuje się cypel. W odległości około 30 mm od niej linię graniczną przecina tętnica biodrowa wewnętrzna, która wraz z moczowodem schodzi do jamy miednicy wzdłuż stawu krzyżowo-biodrowego. W celu podwiązania tętnicy biodrowej wewnętrznej należy rozpreparować otrzewną tylną ścienną od cypla w dół i na zewnątrz, następnie za pomocą pęsety i sondy żłobkowanej tępo oddziela się tętnicę biodrową wspólną i schodząc w dół wyznacza miejsce jej podziału na zewnętrzną i zewnętrzną. stwierdza się tętnice biodrowe wewnętrzne. Nad tym miejscem rozciąga się od góry do dołu i od zewnątrz do wewnątrz lekki sznur moczowodu, który można łatwo rozpoznać po jego różowym kolorze, zdolności do kurczenia się (perystaltu) przy dotknięciu oraz wydawania charakterystycznego trzaskającego dźwięku przy wysuwaniu się z palców. Moczowód cofa się przyśrodkowo, a tętnicę biodrową wewnętrzną unieruchamia się na błonie tkanki łącznej, podwiązując podwiązaniem katgutowym lub lavsanowym, które wprowadza się pod naczynie za pomocą igły Deschampsa z tępą końcówką.

Igłę Deschampsa należy wprowadzać bardzo ostrożnie, aby nie uszkodzić towarzyszącej jej końcówki żyły biodrowej wewnętrznej, która przechodzi w tym miejscu z boku i pod tętnicą o tej samej nazwie. Wskazane jest założenie podwiązania w odległości 15-20 mm od miejsca podziału tętnicy biodrowej wspólnej na dwie gałęzie. Bezpieczniej jest, jeśli nie podwiązuje się całej tętnicy biodrowej wewnętrznej, a jedynie jej gałąź przednią, jednak wyizolowanie jej i założenie pod nią nici jest technicznie znacznie trudniejsze niż podwiązanie pnia głównego. Po umieszczeniu podwiązania pod tętnicą biodrową wewnętrzną igłę Deschampsa należy odciągnąć i zawiązać nić.

Następnie lekarz obecny podczas operacji sprawdza pulsację tętnic kończyn dolnych. Jeśli występuje pulsacja, tętnica biodrowa wewnętrzna zostaje ściśnięta i można zawiązać drugi węzeł; jeśli nie ma pulsacji, podwiązuje się tętnicę biodrową zewnętrzną, należy więc rozwiązać pierwszy węzeł i ponownie poszukać tętnicy biodrowej wewnętrznej.

Kontynuacja krwawienia po podwiązaniu tętnicy biodrowej wynika z funkcjonowania trzech par zespoleń:

• pomiędzy tętnicami biodrowo-lędźwiowymi, wychodzącymi z tylnego pnia tętnicy biodrowej wewnętrznej, a tętnicami lędźwiowymi, odchodzącymi od aorty brzusznej;
• między bocznymi i środkowymi tętnicami krzyżowymi (pierwsza wynika z tylnego pnia tętnicy biodrowej wewnętrznej, a druga to niesparowana gałąź aorty brzusznej);
• pomiędzy tętnicą odbytniczą środkową, która jest odgałęzieniem tętnicy biodrowej wewnętrznej, a tętnicą odbytniczą górną, która odchodzi od tętnicy krezkowej dolnej.

Przy prawidłowym podwiązaniu tętnicy biodrowej wewnętrznej działają pierwsze dwie pary zespoleń, zapewniając wystarczający dopływ krwi do macicy. Trzecią parę łączy się tylko w przypadku niewystarczająco niskiego podwiązania tętnicy biodrowej wewnętrznej. Ścisła obustronność zespoleń pozwala na jednostronne podwiązanie tętnicy biodrowej wewnętrznej w przypadku pęknięcia macicy i uszkodzenia jej naczyń po jednej stronie. A. T. Bunin i A. L. Gorbunov (1990) uważają, że po podwiązaniu tętnicy biodrowej wewnętrznej krew przedostaje się do jej światła przez zespolenia mięśnia biodrowo-lędźwiowego i bocznych tętnic krzyżowych, w których przepływ krwi odbywa się w przeciwnym kierunku. Po podwiązaniu tętnicy biodrowej wewnętrznej zespolenia natychmiast zaczynają funkcjonować, jednak krew przepływająca przez małe naczynia traci swoje właściwości reologiczne tętnicze i zbliża się swoimi cechami do żylnych. W okresie pooperacyjnym system zespolenia zapewnia odpowiedni dopływ krwi do macicy, wystarczający do prawidłowego rozwoju kolejnej ciąży.

Zapobieganie krwawieniom w okresie poporodowym i wczesnym okresie poporodowym:

Terminowe i odpowiednie leczenie chorób zapalnych i powikłań po chirurgicznych interwencjach ginekologicznych.

Racjonalne prowadzenie ciąży, zapobieganie i leczenie powikłań. Rejestrując kobietę w ciąży w poradni przedporodowej, należy zidentyfikować grupę wysokiego ryzyka pod kątem możliwości krwawienia.

Pełne badanie należy przeprowadzić nowoczesnymi metodami instrumentalnymi (USG, Doppler, echograficzna ocena funkcjonalna stanu układu płodowo-łożyskowego, KTG) i laboratoryjnymi metodami badawczymi, a także skonsultować się z kobietami w ciąży z odpowiednimi specjalistami.

W czasie ciąży należy dążyć do utrzymania fizjologicznego przebiegu procesu ciążowego.

U kobiet zagrożonych wystąpieniem krwawień profilaktyka ambulatoryjna obejmuje organizację racjonalnego odpoczynku i żywienia, prowadzenie zabiegów zdrowotnych mających na celu zwiększenie stabilności neuropsychicznej i fizycznej organizmu. Wszystko to przyczynia się do korzystnego przebiegu ciąży, porodu i okresu poporodowego. Nie należy lekceważyć metody fizjopsychoprofilaktycznego przygotowania kobiety do porodu.

Przez całą ciążę prowadzi się uważne monitorowanie charakteru jej przebiegu, a ewentualne naruszenia są szybko identyfikowane i eliminowane.

Wszystkie kobiety w ciąży zagrożone wystąpieniem krwotoku poporodowego, aby na 2-3 tygodnie przed porodem mogły przeprowadzić ostatni etap kompleksowego przygotowania prenatalnego, muszą być hospitalizowane w szpitalu, gdzie opracowuje się jasny plan postępowania porodowego i przeprowadza się odpowiednie badanie wstępne kobiety w ciąży.

Podczas badania ocenia się stan kompleksu płodowo-łożyskowego. Za pomocą ultradźwięków bada się stan funkcjonalny płodu, określa lokalizację łożyska, jego strukturę i wielkość. W przededniu porodu na szczególną uwagę zasługuje ocena stanu układu hemostatycznego pacjentki. Składniki krwi do ewentualnej transfuzji należy także przygotować wcześniej, stosując metody autodonacji. W szpitalu należy wyselekcjonować grupę kobiet w ciąży, które planowo wykonają cesarskie cięcie.

Aby przygotować organizm do porodu, zapobiec anomaliom porodowym i zapobiec zwiększonej utracie krwi bliżej przewidywanej daty porodu, należy przygotować organizm do porodu, m.in. za pomocą preparatów prostaglandyny E2.

Kwalifikowane prowadzenie porodu z rzetelną oceną sytuacji położniczej, optymalną regulacją porodu, odpowiednią ulgą w bólu (długotrwały ból wyczerpuje rezerwy organizmu i zaburza funkcję kurczliwą macicy).

Wszystkie porody należy przeprowadzać pod kontrolą kardiologiczną.

Podczas porodu drogą pochwową należy monitorować:

• charakter aktywności skurczowej macicy;
• zgodność między rozmiarami prezentowanej części płodu a miednicą matki;
• ułożenie prezentowanej części płodu zgodnie z płaszczyznami miednicy w różnych fazach porodu;
• stan płodu.

Jeżeli wystąpią anomalie w porodzie, należy je w odpowiednim czasie wyeliminować, a w przypadku braku efektu, problem należy rozwiązać na korzyść porodu operacyjnego, zgodnie z odpowiednimi wskazaniami, w trybie pilnym.

Wszystkie leki maciczne muszą być przepisywane ściśle zróżnicowane i zgodnie ze wskazaniami. W takim przypadku pacjent musi znajdować się pod ścisłym nadzorem lekarzy i personelu medycznego.

Prawidłowe zarządzanie okresem poporodowym i poporodowym poprzez terminowe stosowanie leków macicznych, w tym metyloergometryny i oksytocyny.

Pod koniec drugiego okresu porodu podaje się dożylnie 1,0 ml metyloergometryny.

Po urodzeniu dziecka pęcherz moczowy opróżnia się za pomocą cewnika.

Uważne monitorowanie pacjentki we wczesnym okresie poporodowym.

Kiedy pojawiają się pierwsze oznaki krwawienia, należy ściśle przestrzegać etapów działań mających na celu zwalczanie krwawienia. Ważnym czynnikiem zapewniającym skuteczną opiekę w przypadku masywnych krwawień jest jasny i konkretny podział obowiązków funkcjonalnych pomiędzy całym personelem medycznym oddziału położniczego. Wszystkie placówki położnicze muszą posiadać wystarczające zapasy składników krwi i substytutów krwi, aby zapewnić odpowiednią terapię infuzyjną i transfuzyjną.

Z którymi lekarzami powinieneś się skontaktować, jeśli masz krwawienie w łożysku i we wczesnych okresach poporodowych:

Czy coś cię dręczy? Chcesz poznać bardziej szczegółowe informacje na temat krwawień poporodowych i wczesnopoporodowych, ich przyczyn, objawów, metod leczenia i profilaktyki, przebiegu choroby i diety po niej? A może potrzebujesz inspekcji? Możesz umówić się na wizytę u lekarza– klinika Eurolaboratorium zawsze do usług! Najlepsi lekarze zbadają Cię, zbadają objawy zewnętrzne i pomogą zidentyfikować chorobę po objawach, doradzą i udzielą niezbędnej pomocy oraz postawią diagnozę. ty też możesz wezwij lekarza do domu. Klinika Eurolaboratorium otwarte dla Ciebie przez całą dobę.

Jak skontaktować się z kliniką:
Numer telefonu naszej kliniki w Kijowie: (+38 044) 206-20-00 (wielokanałowy). Sekretarka kliniki wybierze dla Państwa dogodny dzień i godzinę wizyty u lekarza. Wskazane są nasze współrzędne i kierunki