Zalecenia dotyczące leczenia spontanicznej odmy opłucnowej. Zamknięte i otwarte urazy klatki piersiowej. Rany serca, odma opłucnowa, krwiak opłucnowy. Operacje samoistnej odmy opłucnowej

RCHR (Republikańskie Centrum Rozwoju Zdrowia Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu)
Wersja: Protokoły kliniczne Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu – 2016

Otwarta rana klatki piersiowej (S21), Złamanie żebra (RIB), Powierzchowny uraz klatki piersiowej (S20), Uraz serca z krwotokiem do worka sercowego [hemoperikardium] (S26.0), Odma opłucnowa pourazowa (S27.0)

Medycyna ratunkowa

informacje ogólne

Krótki opis

Zatwierdzony
Wspólna Komisja ds. Jakości Opieki Zdrowotnej
Ministerstwo Zdrowia i Rozwoju Społecznego Republiki Kazachstanu
z dnia 23 czerwca 2016 r
Protokół nr 5

Uraz klatki piersiowej- izolowane lub złożone uszkodzenie integralności skóry, szkieletu kostnego i narządów wewnętrznych piersi.

Otwarta rana klatki piersiowej- uszkodzenie, któremu towarzyszy naruszenie integralności struktur skórnych i tkankowych ściany klatki piersiowej.

Złamania mostka - naruszenie integralności w wyniku bezpośredniego mechanizmu szkody. Można je łączyć ze złamaniami środkowych części żeber. Uszkodzenie mostka można połączyć z krwotokiem w przednim śródpiersiu i uszkodzeniem serca.

Złamania żeber- naruszenie integralności kości lub chrząstki jednego lub więcej żeber.

Uraz serca- zamknięte lub otwarte uszkodzenie mięśnia sercowego z ostrymi zaburzeniami hemodynamicznymi.

Nagromadzenie krwi w worku osierdziowym w wyniku otwartego lub zamkniętego uszkodzenia naczyń wieńcowych i/lub ściany mięśnia sercowego.

Odma płucna- nagromadzenie powietrza w jamie opłucnej na skutek penetrującego urazu klatki piersiowej lub płuc.

Hemothorax- nagromadzenie krwi w jamie opłucnej na skutek krwawienia z naczyń płuc, śródpiersia, serca lub ściany klatki piersiowej. Świeża krew w jamie opłucnej ulega koagulacji, a następnie w wyniku fibrynolizy ponownie ulega upłynnieniu. W niektórych przypadkach nie dochodzi do upłynnienia, pojawia się skoagulowany krwiak opłucnowy, który jest niebezpieczny w późniejszym rozwoju ropniaka opłucnej.

Kody ICD-10

Data opracowania/weryfikacji protokołu: 2007 / 2016

Użytkownicy protokołu: lekarze wszystkich specjalności, personel pielęgniarski.

Skala poziomu dowodu:

A	Wysokiej jakości metaanaliza, systematyczny przegląd badań RCT lub duże badania RCT z bardzo niskim prawdopodobieństwem (++) błędu systematycznego, których wyniki można uogólnić na odpowiednią populację.
W	Wysokiej jakości (++) systematyczny przegląd badań kohortowych lub kliniczno-kontrolnych lub Wysokiej jakości (++) badania kohortowe lub kliniczno-kontrolne o bardzo niskim ryzyku błędu systematycznego lub RCT o niskim (+) ryzyku błędu systematycznego, których wyniki można uogólnić na odpowiednią populację.
Z	Badanie kohortowe lub kliniczno-kontrolne lub badanie kontrolowane bez randomizacji z niskim ryzykiem błędu systematycznego (+). których wyniki można uogólnić na odpowiednią populację lub RCT z bardzo niskim lub niskim ryzykiem błędu systematycznego (++ lub +), których wyników nie można bezpośrednio uogólnić na odpowiednią populację.
D	Seria przypadków lub niekontrolowane badanie lub opinia eksperta.

Klasyfikacja

Klasyfikacja urazów klatki piersiowej(wg Komarowa B.D., 2002):
· jednostronny;
· dwustronne.

Klasyfikacja urazów klatki piersiowej:
· zamknięte urazy klatki piersiowej.
· otwarte (rany) urazy klatki piersiowej.

Urazowe urazy klatki piersiowej dzielimy na:
· izolowane urazy klatki piersiowej i jej narządów;
· liczne urazy klatki piersiowej i jej narządów;
· połączone urazy klatki piersiowej i jej narządów.

Rany klatki piersiowej dzielą się na:

Rany penetrujące klatki piersiowej to:
Dźgnięty:
· ślepy, przelotny;

· pojedynczy, wielokrotny;

Broń palna:
· ślepy, przelotny;
· jednostronny, dwustronny;
· pojedynczy, wielokrotny;
· z odmą opłucnową, z krwiakiem opłucnowym, z krwiakiem opłucnowym.

Pojęcie zamkniętego (tępego) urazu klatki piersiowej obejmuje:
złamania żeber;
· uszkodzenie płuc z powstawaniem odmy prężnej i krwiaka opłucnowego;
stłuczenie płuc;
rozedma śródpiersia;
· siniak na sercu.

Otwarta rana klatki piersiowej

Rany klatki piersiowej dzielą się na:
· penetrujący – z uszkodzeniem opłucnej ciemieniowej;
· niepenetrujący – bez uszkodzenia opłucnej ciemieniowej.

Penetrujące rany klatki piersiowej:
Dźgnięty:
ślepy, poprzez;
pojedynczy, wielokrotny;

Broń palna:
ślepy, poprzez;
jednostronny, dwustronny;
pojedynczy, wielokrotny;
z odmą opłucnową, z krwiakiem opłucnowym, z krwiakiem opłucnowym;

Złamanie mostka:
Zamknięte:
bez przesunięcia;

· Otwarty:
bez przesunięcia;
z przemieszczeniem (przednio-tylne przemieszczenie fragmentów na szerokość i zachodzenie na długość).

W zależności od lokalizacji złamań, istnieją rodzaje „zaworów żebrowych”:
· złamania pływające obustronne przednie (pęknięte żebra po obu stronach mostka i utrata połączenia przedniej części klatki piersiowej z kręgosłupem);
· przednio-boczne złamania pływające (każde żebro jest złamane w dwóch lub więcej miejscach po jednej stronie w odcinku przednim i bocznym);
złamania pływające tylno-boczne (podwójne jednostronne złamanie tylnych żeber);
· tylne obustronne złamania pływające (złamania żeber tylnych występują po obu stronach kręgosłupa).

Odma płucna:
· przy ograniczonej odmie opłucnowej płuco zapada się o mniej niż 1/3;
· przy średniej odmie opłucnowej – od 1/3 do ½ objętości płuc;
· przy odmie całkowitej płuco zajmuje mniej niż połowę swojej normalnej objętości lub jest całkowicie zapadnięte.

Zamknięta odma opłucnowa. Jama opłucnowa nie komunikuje się ze środowiskiem zewnętrznym, a ilość powietrza dostającego się do niej w wyniku urazu nie zmienia się podczas wypchnięcia klatki piersiowej.

Otwarta odma opłucnowa. Istnieje swobodne połączenie jamy opłucnej ze środowiskiem zewnętrznym. Podczas wdechu powietrze dostaje się do jamy opłucnej w dodatkowych ilościach, a podczas wydechu w tej samej ilości ją opuszcza. Przy otwartej odmie opłucnowej nie dochodzi do gromadzenia się powietrza w jamie opłucnej. Występuje efekt oddychania paradoksalnego - podczas wdechu płuco po stronie rany zapada się, a podczas wydechu rozszerza się. Występuje efekt wahadłowego ruchu powietrza: podczas wdechu powietrze z płuca po stronie uszkodzonej przedostaje się do płuca zdrowego, a podczas wydechu powietrze przepływa ze zdrowego płuca do uszkodzonego. Zmiana ciśnienia wewnątrzopłucnowego prowadzi do uniesienia śródpiersia.

Odma zastawkowa.

Zewnętrzny: podczas wydechu komunikacja jamy opłucnej ze środowiskiem zewnętrznym zmniejsza się lub całkowicie zatrzymuje z powodu przemieszczenia tkanek ściany klatki piersiowej („zamknięcie zastawki”). Przy każdym wdechu do jamy opłucnej dostaje się więcej powietrza, niż zostaje wydalone podczas wydechu. W jamie opłucnej następuje stały wzrost objętości powietrza. Z każdym wdechem zwiększa się zapadnięcie płuc i przemieszczenie śródpiersia w przeciwnym kierunku. Na koniec płuco zdrowej strony zostaje ściśnięte. Zwiększone ciśnienie śródopłucnowe prowadzi do uwolnienia powietrza do tkanek miękkich z powstaniem rozedmy podskórnej.

Wnętrze: zastawka znajduje się w tkance płucnej, jama opłucnowa komunikuje się ze środowiskiem zewnętrznym poprzez drzewo oskrzelowe. Przy każdym wdechu powietrze przedostaje się do jamy opłucnej przez uszkodzoną tkankę płuc, a podczas wydechu zostaje całkowicie lub częściowo zatrzymane w jamie opłucnej („zamknięcie zastawki”). Mechanizm gromadzenia się powietrza i jego następstwa są podobne jak w przypadku odmy zastawkowej zewnętrznej. Stopniowo ciśnienie śródopłucnowe wzrasta tak bardzo, że znacznie przekracza ciśnienie powietrza atmosferycznego - rozwija się odma prężna.

Hemothorax

Mały krwiak- ilość przelanej krwi nie przekracza 500 ml. Stan ofiar jest stosunkowo zadowalający. Może wystąpić bladość, lekka duszność, ból w klatce piersiowej i lekki kaszel.

Przeciętny hemothorax- jama opłucnowa zawiera od 500 do 1000 ml krwi. Stan ofiar jest umiarkowany. Zwiększa się bladość, duszność, ból w klatce piersiowej i kaszel. Opukiwanie nad płucami ujawnia zmatowienie wzdłuż linii Demoiseau (w przypadku krwiaka opłucnowego - poziom poziomy), sięgające do dolnego kąta łopatki. Osłuchiwanie powyżej otępienia ujawnia osłabienie lub brak oddechu. Najmniejsza aktywność fizyczna pogłębia problemy z oddychaniem.

Duży (całkowity) krwiak opłucnowy- do jamy opłucnej napływa ponad 1000 ml krwi. O ciężkości stanu decyduje nie tylko upośledzenie oddychania zewnętrznego, ale także ostra utrata krwi. Stan jest ciężki lub niezwykle poważny. Obserwuje się ciężką bladość, sinicę skóry, duszność, tachykardię i obniżone ciśnienie krwi. Pacjenci przyjmują pozycję półsiedzącą. Martwisz się brakiem powietrza, bólem w klatce piersiowej, kaszlem. Opukiwanie i osłuchiwanie ujawnia nagromadzenie płynu powyżej środka łopatki.

Diagnostyka (przychodnia)

DIAGNOSTYKA Ambulatoryjna**

Uraz klatki piersiowej. Kryteria diagnostyczne:
· obecność rany skórnej w projekcji i poza projekcją klatki piersiowej;
· bladość i/lub sinica skóry;
· ból, szczególnie przy współistniejących urazach żeber i mostka;



· oznaki otwartej odmy opłucnowej;

· Obrzęk podskórny;
rozedma śródpiersia;
· nasilające się objawy niewydolności oddechowej i krążeniowej.

Znaki fizyczne odma opłucnowa i krwiak opłucnowy z przesunięciem śródpiersia na stronę zdrową.

Złamanie żeber, mostka.Kryteria diagnostyczne:
· ból w miejscu złamania, nasilany przez wymuszone ruchy klatki piersiowej;
· uczucie uduszenia;
· ból w klatce piersiowej;
· utrzymujące się niedociśnienie tętnicze ze współistniejącym uszkodzeniem serca.

Złamane żebra. Kryteria diagnostyczne:
· miejscowy ból, nasilający się przy oddychaniu i wymuszonym ruchu klatki piersiowej (kaszel, kichanie itp.);
· ograniczenie ruchów oddechowych po stronie chorej;
· deformacja konturów klatki piersiowej;
Paradoksalne oddychanie „zastawki żebrowej”;
miejscowy ból przy palpacji;
· wzmożony ból w strefie złamania przy przeciwstawnym obciążeniu nieuszkodzonych części klatki piersiowej (ucisk przednio-tylny lub boczno-boczny);
· trzeszczenie kości, stwierdzane poprzez badanie palpacyjne i/lub osłuchiwanie miejsca złamania podczas oddychania;
· perkusyjne określenie obecności powietrza i/lub krwi w jamie opłucnej;
Osłuchowe wykrycie czynności płuc po uszkodzonej stronie;
· Obrzęk podskórny;
rozedma śródpiersia;
Tachypnea, płytki oddech;
Tachykardia i obniżone ciśnienie krwi;
· bladość i/lub sinica skóry.

Uraz serca

Uraz serca z krwotokiem do worka sercowego [hemopericardium]. Kryteria diagnostyczne:
· obecność rany w projekcji serca lub okolicy przysercowej na przednią, boczną i tylną powierzchnię klatki piersiowej.
· krótkotrwała lub długotrwała utrata przytomności (omdlenie, splątanie) od momentu urazu.
· uczucie lęku przed śmiercią i melancholii.
Trudności w oddychaniu o różnym nasileniu.
· przyspieszony oddech (częstość oddechów do 30-40 na minutę).
· palpacja* – osłabienie lub brak bicia serca.
· perkusja* – poszerzenie granic serca.
· osłuchiwanie* – tępe lub niewykrywalne tony serca.
· hałasy patologiczne - „odgłos koła młyńskiego”, „szmer szmeru” itp.
· częstoskurcz.
· niskie ciśnienie krwi.
· Objawy EKG: obniżone napięcie fali, zgodne przesunięcie odcinka ST w górę lub w dół, wygładzenie lub odwrócenie załamka T; w przypadku uszkodzenia tętnic wieńcowych - zmiany charakterystyczne dla ostrego zawału mięśnia sercowego; zaburzenia przewodzenia śródkomorowego – głęboki załamek Q, postrzępienie i poszerzenie zespołu QRS; jeśli ścieżki są uszkodzone, występują oznaki blokady.

* obecność rozedmy podskórnej, obecność krwi w osierdziu i śródpiersiu, odma opłucnowa może ukryć te objawy fizyczne.

Tamponada jamy osierdzia charakteryzuje się:
· Triada Becka: spadek ciśnienia krwi, wzrost centralnego ciśnienia żylnego, stłumione tony serca;
· obrzęk i napięcie żył szyi w połączeniu z niedociśnieniem;
· puls paradoksalny (często puls jest mały i arytmiczny);
· poszerzenie granic otępienia średnicy serca;
Skurczowe ciśnienie krwi jest zwykle mniejsze niż 70 mm Hg. Sztuka.;
· spadek skurczowego ciśnienia krwi podczas wdechu o 20 mm Hg lub więcej. Sztuka. 4;
· ciśnienie rozkurczowe jest wyjątkowo niskie lub niewykrywalne;
· Objawy EKG: zmniejszenie załamka R, odwrócenie załamka T, oznaki dysocjacji elektromechanicznej.

Inne urazy serca.Kryteria diagnostyczne:
· informację o okolicznościach urazu zamkniętego (wypadek komunikacyjny, upadek z dużej wysokości, ucisk klatki piersiowej);
· utrzymujące się niedociśnienie tętnicze;
utrata przytomności z powodu niedotlenienia mózgu;
· kołatanie serca, tachykardia;
duszność o różnym nasileniu;
· ciągły ból w okolicy serca, niezwiązany z oddychaniem;
· ból za mostkiem promieniujący do lewego ramienia;
· szmer skurczowy na koniuszku;
· hałas tarcia osierdzia spowodowany rozwojem hemoperikardium;
· niewydolność lewej komory.

Uraz innych i nieokreślonych narządów jamy klatki piersiowej.Kryteria diagnostyczne:
· obecność wady skórnej, rany klatki piersiowej „ssącej” lub otwartej;
· bladość lub sinica skóry;
· miejscowy ból, szczególnie przy współistniejących urazach żeber i mostka;
duszność i trudności w oddychaniu;
· ograniczenie ruchów oddechowych;
· krwioplucie o różnym nasileniu i czasie trwania;
· objawy otwartej odmy opłucnowej: duszność, sinica, tachykardia, niepokój i uczucie strachu przed śmiercią;
· zjawiska wstrząsu hipowolemicznego na skutek uszkodzenia narządów klatki piersiowej i naczyń krwionośnych;
· Obrzęk podskórny;
rozedma śródpiersia;
· nasilające się zjawiska niewydolności oddechowej i krążeniowej (tachypnoe, tachykardia, obniżone ciśnienie krwi);
· fizyczne objawy odmy opłucnowej, w tym zastawkowej i krwiaka opłucnowego z przesunięciem śródpiersia na stronę zdrową.

Algorytm diagnostyczny

Uraz klatki piersiowej:

· badanie palpacyjne tkanek w obszarze rany w czasie w celu określenia obecności rozedmy płuc i tempa jej wzrostu;

Osłuchiwanie w celu określenia czynności płuc po stronie dotkniętej chorobą;
· pomiar ciśnienia krwi i obliczanie tętna.
· obliczenie NPV.

Złamanie żeber, mostka:
· w badaniu stwierdzono siniaki w okolicy urazu i powyżej wcięcia szyjnego (krwiak zamostkowy);
· miejscowy ból w miejscu złamania i schodkowe odkształcenie przy przemieszczeniu odłamów określa się palpacyjnie;
· Aby wykluczyć uszkodzenie serca, konieczne jest badanie EKG.

Złamane żebra:
· badanie klatki piersiowej w celu stwierdzenia deformacji i udziału klatki piersiowej w akcie oddychania;
badanie palpacyjne żeber w celu identyfikacji miejscowego bólu, deformacji, trzeszczenia, patologicznej ruchomości i obecności „zastawki żebrowej”;
· badanie palpacyjne tkanek w uszkodzonym obszarze w czasie w celu określenia obecności rozedmy płuc i tempa jej wzrostu;
· opukiwanie klatki piersiowej w celu stwierdzenia obecności odmy opłucnowej i/lub krwiaka opłucnowego;
Osłuchiwanie w celu określenia czynności płuc po stronie dotkniętej chorobą;

· obliczenie NPV;
· określenie poziomu świadomości.

Uraz serca:
Uraz serca z krwotokiem do worka sercowego [hemopericardium].
· oględziny rany i określenie trajektorii kanału rany;



· pomiar ciśnienia krwi i obliczanie tętna;
· obliczenie NPV;


· określenie poziomu świadomości.

Inne urazy serca:
· badanie klatki piersiowej w celu stwierdzenia oznak urazu zamkniętego klatki piersiowej;
· perkusyjne określenie granic otępienia serca;
· opukiwanie klatki piersiowej w celu stwierdzenia współistniejącej odmy opłucnowej i/lub krwiaka opłucnowego;
Osłuchiwanie w celu wykrycia dysfunkcji serca i płuc po uszkodzonej stronie;
· pomiar ciśnienia krwi i obliczanie tętna;
· obliczenie NPV;
· wizualna identyfikacja oznak wysokiego ośrodkowego ciśnienia żylnego (obrzęk powierzchownych żył szyjnych, obrzęk twarzy);
· określenie poziomu ośrodkowego ciśnienia żylnego po cewnikowaniu głównych żył;
· określenie poziomu świadomości.

· oględziny rany i określenie trajektorii kanału rany;
· perkusyjne określenie granic otępienia serca;
· opukiwanie klatki piersiowej w celu stwierdzenia współistniejącej odmy opłucnowej i/lub krwiaka opłucnowego;
Osłuchiwanie w celu wykrycia dysfunkcji serca i płuc po uszkodzonej stronie;
· pomiar ciśnienia krwi i obliczanie tętna;
· obliczenie NPV;
· wizualna identyfikacja oznak wysokiego ośrodkowego ciśnienia żylnego (obrzęk powierzchownych żył szyjnych, obrzęk twarzy);
· określenie poziomu ośrodkowego ciśnienia żylnego po cewnikowaniu głównych żył;
· określenie poziomu świadomości.

Diagnostyka (szpital)

Kryteria diagnostyczne na poziomie szpitalnym**:

Algorytm diagnostyczny: zobacz poziom ambulatoryjny.

Lista głównych środków diagnostycznych:

Badania laboratoryjne:
· UAC;
· CBS;
· parametry biochemiczne;
Oznaczanie składu gazowego krwi tętniczej.

Studia instrumentalne:
· EKG;
· RTG narządów klatki piersiowej.

Lista dodatkowych środków diagnostycznych:
· USG narządów klatki piersiowej;
· CT;
· MRI.

Leczenie za granicą

Skorzystaj z leczenia w Korei, Izraelu, Niemczech i USA

Uzyskaj poradę dotyczącą turystyki medycznej

Leczenie

Leki (składniki aktywne) stosowane w leczeniu

Grupy leków według ATC stosowanych w leczeniu

Leczenie (przychodnia ambulatoryjna)

LECZENIE Ambulatoryjne**

Taktyka leczenia**

Uraz klatki piersiowej
· założenie aseptycznego opatrunku ochronnego;
· założenie bandaża uszczelniającego w przypadku otwartej odmy opłucnowej;
· przykrycie rany sterylnym ręcznikiem w przypadku dużego ubytku ściany klatki piersiowej, a następnie unieruchomienie bandażem okrągłym;
· drenaż jamy opłucnej w przestrzeni międzyżebrowej 2-3 wzdłuż linii środkowo-obojczykowej poprzez wprowadzenie 3-4 igieł Dufaulta lub trokara w przypadku odmy zastawkowej prężnej; gumowy zawór jest przymocowany do wolnego końca igły lub rurki;
· drenaż jamy opłucnej w przestrzeni międzyżebrowej 7-8 wzdłuż linii pachowej tylnej przy obecności dużego krwiaka opłucnowego;
· dożylne podanie roztworów krystaloidów i koloidów w celu uzupełnienia bcc: jeżeli nie oznaczono ciśnienia krwi, szybkość infuzji powinna wynosić 300-500 ml/min; w przypadku wstrząsu I-II stopnia dożylnie wstrzykuje się do 800-1000 ml roztworów polijonowych; w przypadku cięższych zaburzeń krążenia należy dodać dożylną iniekcję dekstranu lub hydroksyetyloskrobi w dawce 5-10 ml/kg do czasu ustabilizowania się ciśnienia krwi na poziomie 90-100 mm Hg. Sztuka.;
· w przypadku niskich parametrów hemodynamicznych, pomimo nawodnienia – podanie leków wazopresyjnych i glikokortykosteroidów, aby zyskać na czasie i zapobiec zatrzymaniu krążenia w drodze do szpitala: dopamina 200 mg w 400 ml roztworu zastępującego osocze dożylnie w szybkich kroplach, prednizolon w górę do 300 mg IV V;
· podanie środków uspokajających w przypadku pobudzenia psychomotorycznego;
· znieczulenie w celu stłumienia reakcji bólowej i usprawnienia odkrztuszania plwociny: 2 ml 0,005% roztworu fentanylu z 1 ml 0,1% roztworu atropiny;
· w przypadku ostrej niewydolności oddechowej – wdychanie tlenu;
· przy narastającej rozedmie śródpiersia – drenaż przedniego śródpiersia;
· w celu zwalczania wstrząsu i zaburzeń oddychania po stronie dotkniętej wykonuje się blokadę naczyniowo-współczulną według Wiszniewskiego;
· intubacja dotchawicza i wentylacja mechaniczna w przypadku nasilenia ostrej niewydolności oddechowej;
· w przypadku zatrzymania skutecznego krążenia krwi – postępowanie reanimacyjne;
· transport ofiar odbywa się w pozycji poziomej z zagłówkiem podniesionym o 30° lub w pozycji półsiedzącej.

· 0,25% roztwór nowokainy, nie więcej niż 500 ml 0,25% roztworu i 150 ml 0,5% roztworu [B].


· dopamina – początkowa szybkość infuzji wynosi 2-5 mcg/kg/min, może być stopniowo zwiększana od 5 do 10 mcg/kg/min do optymalnej dawki 50 mcg/kg/min [A];

NIE.

Złamanie żebra, mostka

Złamanie mostka:
· wstrzyknięcie 1% roztworu prokainy w miejsce złamania;
· obustronna blokada naczyniowo-współczulna według Wiszniewskiego w ostrej niewydolności oddechowej;
· Terapia tlenowa;
· w przypadku nieustępującego bólu podanie narkotycznych leków przeciwbólowych;
· w przypadku pobudzenia psychoruchowego podanie środków uspokajających;
· w przypadku utrzymującego się niedociśnienia spowodowanego stłuczeniem serca, stosowanie leków krystaloidowych, koloidowych i wazopresyjnych;
· w przypadku ustania skutecznego krążenia krwi podejmuje się działania reanimacyjne;
· transport poszkodowanego do szpitala urazowego w pozycji poziomej z zagłówkiem uniesionym pod kątem 30°.

Lista niezbędnych leków:
· prokaina 1% i 0,25% roztwór (B) nie więcej niż 500 ml 0,25% roztworu i 150 ml 0,5% roztworu;
· 0,85% roztwór chlorku sodu – średnia dawka 1000 ml na dzień w postaci ciągłego wlewu kroplowego dożylnego z szybkością podawania 540 ml/godz. (do 180 kropli/min) [B]
Dextran-60 90-minutowy (przyspieszony) schemat, w którym leczenie można rozpocząć w ciągu 6 godzin od wystąpienia objawów: [A]
15 mg - bolus dożylny (IV);
50 mg – wlew dożylny przez pierwsze 30 minut, następnie wlew 35 mg przez 60 minut, aż do osiągnięcia dawki maksymalnej – 100 mg.

Diazepam 0,2 mg/kg. Powszechnie stosowana dawka u dorosłych wynosi 10 do 20 mg, ale może zaistnieć konieczność zwiększenia dawki w zależności od odpowiedzi klinicznej [A];
· Hydroksymaślan sodu podaje się dorosłym w dawce 70-120 mg/kg masy ciała, pacjentom osłabionym - 50-70 mg/kg masy ciała. Wstrzykiwać roztwór powoli, z szybkością 1-2 ml/min [C];

· fentanyl w celu uśmierzania silnego bólu – domięśniowo lub dożylnie, 0,5 – 1 – 2 ml (0,025 – 0,05 – 0,1 mg fentanylu) [A];
Ibuprofen przepisywany jest w dawce początkowej 200 mg 3 razy dziennie [B].

Lista dodatkowych leków: NIE.

Złamane żebra


· Miejscowa blokada strefy złamania i blokada przykręgowa 1% roztworem prokainy.
· W przypadku mnogich złamań żeber, po uszkodzonej stronie wykonuje się dodatkową blokadę szyjno-współczulną według Wiszniewskiego.
· Za pomocą przedniego „zaworu żebrowego” umieszczając ładunek (worek piasku) na segmencie pływającym.

· Dodatkowo przy odmie zastawkowej zewnętrznej i koniecznie przy odmie zastawkowej wewnętrznej – drenaż jamy opłucnej w 2-3 przestrzeniach międzyżebrowych wzdłuż linii środkowo-obojczykowej poprzez wprowadzenie 3-4 igieł typu Dufault lub trokarów; Gumowy zawór jest przymocowany do wolnego końca igły lub rurki.

· Znieczulenie – 2 ml 0,005% roztworu fentanylu z 1 ml 0,1% roztworu atropiny.
· Dożylne podanie roztworów krystaloidów i koloidów w celu uzupełnienia bcc: jeśli nie określono ciśnienia krwi, szybkość infuzji powinna wynosić 300-500 ml/min; w przypadku wstrząsu I-II stopnia dożylnie wstrzykuje się do 800-1000 ml roztworów polijonowych; w przypadku cięższych zaburzeń krążenia należy dodać dożylną iniekcję dekstranu lub hydroksyetyloskrobi w dawce 5-10 ml/kg do czasu ustabilizowania się ciśnienia krwi na poziomie 90-100 mm Hg. Sztuka.
· W przypadku niskich parametrów hemodynamicznych, pomimo nawodnienia – podanie leków wazopresyjnych i glikokortykosteroidów w celu zyskania czasu i zapobiegania zatrzymaniu krążenia w drodze do szpitala: dopamina 200 mg w 400 ml roztworu zastępującego osocze dożylnie w szybkich kroplach, prednizolon w górę do 300 mg IV V.



· Intubacja dotchawicza i wentylacja mechaniczna w przypadku bezdechów, zaburzeń rytmu oddechowego, niewyrównanej ostrej niewydolności oddechowej (RR poniżej 12 lub powyżej 30), wstrząsu pourazowego III stopnia.

· Unieruchomienie transportowe (wg wskazań).
· Transport ofiar odbywa się w pozycji poziomej z zagłówkiem podniesionym o 30°.

Lista niezbędnych leków:

· 0,85% roztwór chlorku sodu – średnia dawka 1000 ml na dzień w postaci ciągłego wlewu kroplowego dożylnego z szybkością podawania 540 ml/godz. (do 180 kropli/min) [B]
Dextran-60 90-minutowy (przyspieszony) schemat, w którym leczenie można rozpocząć w ciągu 6 godzin od wystąpienia objawów: [A]
15 mg - bolus dożylny (IV);
50 mg – wlew dożylny przez pierwsze 30 minut, następnie wlew 35 mg przez 60 minut, aż do osiągnięcia dawki maksymalnej – 100 mg.
· 0,25% roztwór nowokainy, nie więcej niż 500 ml 0,25% roztworu i 150 ml 0,5% roztworu [B].
Diazepam 0,2 mg/kg. Powszechnie stosowana dawka u dorosłych wynosi 10 do 20 mg, ale może zaistnieć konieczność zwiększenia dawki w zależności od odpowiedzi klinicznej [A];
· Hydroksymaślan sodu podaje się dorosłym w dawce 70-120 mg/kg masy ciała, pacjentom osłabionym - 50-70 mg/kg masy ciała. Wstrzykiwać roztwór powoli, z szybkością 1-2 ml/min [C];
· dopamina – początkowa szybkość infuzji wynosi 2-5 mcg/kg/min, może być stopniowo zwiększana od 5 do 10 mcg/kg/min do optymalnej dawki 50 mcg/kg/min [A];
· fentanyl w celu uśmierzania silnego bólu – domięśniowo lub dożylnie, 0,5 – 1 – 2 ml (0,025 – 0,05 – 0,1 mg fentanylu) [A];
Ibuprofen przepisywany jest w dawce początkowej 200 mg 3 razy dziennie [B].

Lista dodatkowych leków: NIE.

Uraz serca

Uraz serca z krwotokiem do worka sercowego [hemopericardium]
Jeżeli poszkodowany jest nieprzytomny, udrożnić drogi oddechowe (potrójny manewr Safar, przewód powietrzny).
· W przypadku tamponady osierdzia – nakłucie osierdzia według Larreya i ewakuacja płynnej krwi z jamy osierdzia; Dopuszcza się drenaż jamy osierdziowej cewnikiem podobojczykowym.
· Infuzja roztworów krystaloidów i koloidów: jeśli nie określono ciśnienia krwi, prędkość infuzji powinna wynosić 300-500 ml/min.; w przypadku wstrząsu I-II stopnia dożylnie wstrzykuje się do 800-1000 ml roztworów polijonowych; w przypadku cięższych zaburzeń krążenia należy dodać dożylną iniekcję dekstranu lub hydroksyetyloskrobi w dawce 5-10 ml/kg do czasu ustabilizowania się ciśnienia krwi na poziomie 90-100 mm Hg. Sztuka.
· Przeciwbólowy.
· Na pobudzenie psychoruchowe – środki uspokajające.
· Terapia tlenowa.
· W przypadku ciężkiego niedotlenienia – intubacja dotchawicza, wentylacja mechaniczna.
· Jeśli w sercu znajduje się przedmiot raniący (broń biała), należy go usunąć*.
· W przypadku ustania skutecznego krążenia krwi należy podjąć działania reanimacyjne**.
· Transportuj ofiarę w pozycji poziomej, z głową podniesioną o 30°.

* Obecne zalecenie pozostawiania broni białej w jamie serca podczas transportu ma poważne, a czasem śmiertelne wady:
· ciało obce w sercu nie działa jak tampon; niebezpieczeństwo utraty krwi podczas usuwania broni białej jest mocno przesadzone, ponieważ samo serce „zamyka” kanał rany podczas skurczu, ponieważ trzy warstwy mięśni mięśnia sercowego kurczą się w przeciwnych kierunkach;
· nieusunięta broń o ostrym krawędzi niesie ze sobą realne ryzyko uszkodzenia naczyń wieńcowych i dróg przewodzących przy każdym skurczu serca;
· w przypadku zatrzymania krążenia nieusunięta broń o ostrym krawędzi znacznie komplikuje resuscytację.

Jedynym przeciwwskazaniem do usuwania broni białej z serca jest kształt końcówki uderzającej (np. „haczyk na ryby” lub „harpun”), której uszkodzenie zdarza się niezwykle rzadko.

** W przypadku tamponady osierdzia przed resuscytacją konieczne jest nakłucie osierdzia metodą Larreya i usunięcie płynnej krwi.

Lista niezbędnych leków:
· 0,85% roztwór chlorku sodu – średnia dawka 1000 ml na dzień w postaci ciągłego wlewu kroplowego dożylnego z szybkością podawania 540 ml/godz. (do 180 kropli/min) [B]
Dextran-60 90-minutowy (przyspieszony) schemat, w którym leczenie można rozpocząć w ciągu 6 godzin od wystąpienia objawów: [A]
15 mg - bolus dożylny (IV);
50 mg – wlew dożylny przez pierwsze 30 minut, następnie wlew 35 mg przez 60 minut, aż do osiągnięcia dawki maksymalnej – 100 mg.
· 0,25% roztwór nowokainy, nie więcej niż 500 ml 0,25% roztworu i 150 ml 0,5% roztworu [B].
Diazepam 0,2 mg/kg. Powszechnie stosowana dawka u dorosłych wynosi 10 do 20 mg, ale może zaistnieć konieczność zwiększenia dawki w zależności od odpowiedzi klinicznej [A];
· Hydroksymaślan sodu podaje się dorosłym w dawce 70-120 mg/kg masy ciała, pacjentom osłabionym - 50-70 mg/kg masy ciała. Wstrzykiwać roztwór powoli, z szybkością 1-2 ml/min [C];
· dopamina – początkowa szybkość infuzji wynosi 2-5 mcg/kg/min, może być stopniowo zwiększana od 5 do 10 mcg/kg/min do optymalnej dawki 50 mcg/kg/min [A];
· fentanyl w celu uśmierzania silnego bólu – domięśniowo lub dożylnie, 0,5 – 1 – 2 ml (0,025 – 0,05 – 0,1 mg fentanylu) [A];
Ibuprofen przepisywany jest w dawce początkowej 200 mg 3 razy dziennie [B].

Lista dodatkowych leków: NIE.

Inne urazy serca
· jeżeli poszkodowany jest nieprzytomny – przywrócenie drożności dróg oddechowych (potrójny manewr Safar, przewód powietrzny);
· wlew roztworów krystaloidów i koloidów;
· w przypadku tamponady osierdzia – nakłucie osierdzia według Larreya i ewakuacja płynnej krwi z jamy osierdzia;
· uśmierzanie bólu za pomocą narkotycznych środków przeciwbólowych;
· przy pobudzeniu psychomotorycznym – leki uspokajające;
· Terapia tlenowa;
· w przypadku ciężkiego niedotlenienia – intubacja dotchawicza, wentylacja mechaniczna;
przywrócenie hemodynamiki;
· w przypadku ustania skutecznego krążenia krwi – postępowanie resuscytacyjne;
· transportować poszkodowanego w pozycji poziomej z zagłówkiem podniesionym o 30°.

Lista niezbędnych leków:
· 0,85% roztwór chlorku sodu – średnia dawka 1000 ml na dzień w postaci ciągłego wlewu kroplowego dożylnego z szybkością podawania 540 ml/godz. (do 180 kropli/min) [B]
Dextran-60 90-minutowy (przyspieszony) schemat, w którym leczenie można rozpocząć w ciągu 6 godzin od wystąpienia objawów: [A]
15 mg - bolus dożylny (IV);
50 mg – wlew dożylny przez pierwsze 30 minut, następnie wlew 35 mg przez 60 minut, aż do osiągnięcia dawki maksymalnej – 100 mg.
· 0,25% roztwór nowokainy, nie więcej niż 500 ml 0,25% roztworu i 150 ml 0,5% roztworu [B].
Diazepam 0,2 mg/kg. Powszechnie stosowana dawka u dorosłych wynosi 10 do 20 mg, ale może zaistnieć konieczność zwiększenia dawki w zależności od odpowiedzi klinicznej [A];
· Hydroksymaślan sodu podaje się dorosłym w dawce 70-120 mg/kg masy ciała, pacjentom osłabionym - 50-70 mg/kg masy ciała. Wstrzykiwać roztwór powoli, z szybkością 1-2 ml/min [C];
· dopamina – początkowa szybkość infuzji wynosi 2-5 mcg/kg/min, może być stopniowo zwiększana od 5 do 10 mcg/kg/min do optymalnej dawki 50 mcg/kg/min [A];
· fentanyl w celu uśmierzania silnego bólu – domięśniowo lub dożylnie, 0,5 – 1 – 2 ml (0,025 – 0,05 – 0,1 mg fentanylu) [A];
Ibuprofen przepisywany jest w dawce początkowej 200 mg 3 razy dziennie [B].

Lista dodatkowych leków: NIE.

Uraz innych i nieokreślonych narządów klatki piersiowej

Taktyka pomocy w sytuacjach awaryjnych:
· Zapobieganie lub eliminowanie asfiksji – oczyszczanie jamy ustnej i nosa ze skrzepów krwi i ciał obcych.
· Założenie aseptycznego opatrunku ochronnego w przypadku rany klatki piersiowej.
· Zakładanie bandaża uszczelniającego w przypadku otwartej odmy opłucnowej lub odmy zastawkowej zewnętrznej.
· Przykrycie rany sterylnym ręcznikiem, na które w przypadku dużego ubytku ściany klatki piersiowej nakłada się arkusz polietylenowy, a następnie unieruchomienie okrągłym bandażem.
· Dodatkowo przy odmie zastawkowej zewnętrznej i koniecznie przy odmie zastawkowej wewnętrznej – drenaż jamy opłucnej w 2-3 przestrzeniach międzyżebrowych wzdłuż linii środkowo-obojczykowej poprzez wprowadzenie 3-4 igieł typu Dufaux lub trokarów; Gumowy zawór jest przymocowany do wolnego końca igły lub rurki.
· Drenaż jamy opłucnej w przestrzeni międzyżebrowej 7-8 wzdłuż linii pachowej tylnej przy obecności dużego krwiaka opłucnowego.
· Dożylne podanie roztworów krystaloidów i koloidów w celu uzupełnienia bcc: jeśli nie określono ciśnienia krwi, szybkość infuzji powinna wynosić 300-500 ml/min.; w przypadku wstrząsu I-II stopnia dożylnie wstrzykuje się do 800-1000 ml roztworów polijonowych; w przypadku cięższych zaburzeń krążenia należy dodać dożylną iniekcję dekstranu lub hydroksyetyloskrobi w dawce 5-10 ml/kg do czasu ustabilizowania się ciśnienia krwi na poziomie 90-100 mm Hg. Sztuka.
· W przypadku niskich parametrów hemodynamicznych, pomimo nawodnienia, podanie leków wazopresyjnych, aby zyskać na czasie i zapobiec zatrzymaniu krążenia w drodze do szpitala.
· Podanie środków uspokajających w przypadku pobudzenia psychoruchowego.
· Znieczulenie w celu stłumienia reakcji bólowej i usprawnienia odkrztuszania plwociny: 2 ml 0,005% roztworu fentanylu z 1 ml 0,1% roztworu atropiny.
· W przypadku wystąpienia ostrej niewydolności oddechowej należy wdychać tlen przez maskę.
· Wraz ze wzrostem rozedmy śródpiersia, drenaż przedniego śródpiersia.
· Aby zwalczyć wstrząs i zaburzenia oddychania, po uszkodzonej stronie wykonuje się blokadę naczyniowo-współczulną według Wiszniewskiego.
· Intubacja dotchawicza i wentylacja mechaniczna w przypadku nasilenia ostrej niewydolności oddechowej.
· W przypadku zatrzymania skutecznego krążenia krwi – postępowanie reanimacyjne.
· Transport ofiar odbywa się w pozycji poziomej z zagłówkiem podniesionym o 30° lub w pozycji półsiedzącej.

Lista niezbędnych leków:
· prokaina 1% i 0,25% roztwór (B) nie więcej niż 500 ml 0,25% roztworu i 150 ml 0,5% roztworu;
· 0,85% roztwór chlorku sodu – średnia dawka 1000 ml na dzień w postaci ciągłego wlewu kroplowego dożylnego z szybkością podawania 540 ml/godz. (do 180 kropli/min) [B]
Dextran-60 90-minutowy (przyspieszony) schemat, w którym leczenie można rozpocząć w ciągu 6 godzin od wystąpienia objawów: [A]
15 mg - bolus dożylny (IV);
50 mg – wlew dożylny przez pierwsze 30 minut, następnie wlew 35 mg przez 60 minut, aż do osiągnięcia dawki maksymalnej – 100 mg.
· 0,25% roztwór nowokainy, nie więcej niż 500 ml 0,25% roztworu i 150 ml 0,5% roztworu [B];
Diazepam 0,2 mg/kg. Powszechnie stosowana dawka u dorosłych wynosi 10 do 20 mg, ale może zaistnieć konieczność zwiększenia dawki w zależności od odpowiedzi klinicznej [A];
· Hydroksymaślan sodu podaje się dorosłym w dawce 70-120 mg/kg masy ciała, pacjentom osłabionym - 50-70 mg/kg masy ciała. Wstrzykiwać roztwór powoli, z szybkością 1-2 ml/min [C];
· dopamina – początkowa szybkość infuzji wynosi 2-5 mcg/kg/min, może być stopniowo zwiększana od 5 do 10 mcg/kg/min do optymalnej dawki 50 mcg/kg/min [A];
· fentanyl w celu uśmierzania silnego bólu – domięśniowo lub dożylnie, 0,5 – 1 – 2 ml (0,025 – 0,05 – 0,1 mg fentanylu) [A];
· atropina pojedyncza – 0,001 g, dziennie – 0,003 g [B].

Obowiązkowe stałe monitorowanie parametrów hemodynamicznych!
Lista dodatkowych leków:
· poliglucyna 400,0 ml, schemat 90-minutowy (przyspieszony), w którym leczenie można rozpocząć w ciągu 6 godzin od wystąpienia objawów [A];
· *Chlorek sodu, chlorek potasu, chlorowodorek sodu 400,0 ml, Średnia dawka 1000 ml na dzień w postaci ciągłego wlewu kroplowego dożylnego z szybkością podawania 540 ml/godzinę (do 180 kropli/minutę) [B];
· *Dekstroza 5% - 400,0 ml, Podskórnie (do 500 ml), kroplówka dożylna z szybkością 7 ml/min (150 kropli/min), maksymalna dawka dobowa 2000 ml. [W]

· konsultacja z chirurgiem w celu ustalenia dalszej taktyki leczenia (operacyjnego lub zachowawczego);
· konsultacja z traumatologiem w celu ustalenia dalszej taktyki leczenia (operacyjnego lub zachowawczego);
· konsultacja z anestezjologiem-resuscytatorem w celu oceny ciężkości stanu, określenia ryzyka znieczuleniowego i przygotowania przedoperacyjnego.

Stabilizacja stanu pacjenta.

Leczenie (szpitalne)

DIAGNOSTYKA NA POZIOMIE PACJENTA**

Taktyka leczenia**: zobacz poziom ambulatoryjny.

Interwencja chirurgiczna: jeśli jest to wskazane zgodnie z istniejącymi protokołami chirurgicznymi.

Inne zabiegi: nie istnieje.

Wskazania do konsultacji ze specjalistami: zobacz poziom ambulatoryjny.

Wskazania do przeniesienia na oddział intensywnej terapii:
W przypadku upośledzenia funkcji życiowych pacjenta należy natychmiast hospitalizować na OIT.

Wskaźniki skuteczności leczenia: zobacz poziom ambulatoryjny.

Hospitalizacja

Wskazania do planowej hospitalizacji: nie

Wskazania do hospitalizacji w trybie nagłym:
· ofiary z otwartym, złożonym i zamkniętym izolowanym urazem klatki piersiowej, którym towarzyszą zaburzenia układu oddechowego i krążenia, podlegają hospitalizacji w trybie nagłym w szpitalu;
· ofiary z obrażeniami klatki piersiowej należy przewozić na noszach w pozycji półsiedzącej;
· Podczas transportu należy stale monitorować częstotliwość i głębokość oddechów, stan tętna i ciśnienie krwi.

Informacja

Źródła i literatura

1. Protokoły z posiedzeń Komisji Wspólnej ds. Jakości Usług Medycznych Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu, 2016
   1. 1) Baksanow Ch.D. Taktyka leczenia połączonych urazów czaszkowo-mózgowych i szkieletowych / Kh.D. Baksanov, A.K. Zhigunov, I.A. Mizeev itp. // Medycyna katastrof, nr 4.-2015. Str. 20-23 2) Sokołow V.A. Urazy mnogie i złożone/V.A.Sokolov//Medicine.-2006. P.29-33 3) Sokołow V.A. Urazy w ruchu drogowym /V.A.Sokolov//Medycyna.-2009. Str. 48-56 4) Anikin L.N. Polytrauma/L.N.Anikin//Medycyna.-2014. 39 s. 5) Agadzhanyan V.V. Śmiertelność szpitalna w przypadku urazów wielonarządowych i główne kierunki jej redukcji / V.V. Agadzhanyan, S.A. Kravtsov, A.V. Shatalin i in.//Polytrauma, nr 1.-2015. Str. 6-15

Informacja

Skróty stosowane w protokole:

ICD	- Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób
Tętno	- Tętno
PIEKŁO	- Ciśnienie tętnicze
SpO2	- Poziom nasycenia krwi tlenem
RKO	- Resuscytacja krążeniowo-oddechowa
CT	- Tomografia komputerowa
MRI	- Rezonans magnetyczny
mechaniczna wentylacja	- Sztuczna wentylacja
CBS	- Stan kwasowo-zasadowy
EKG	- Elektrokardiografia
RaCO2	- Ciśnienie cząstkowe dwutlenku węgla we krwi tętniczej
RaO 2	- Częściowe ciśnienie tlenu we krwi tętniczej

Lista twórców protokołów:
1) Maltabarova Nurila Amangalievna – Kandydat nauk medycznych na Uniwersytecie Medycznym w Astanie JSC, Profesor Katedry Opieki Doraźnej i Anestezjologii, Reanimatologii, Członek Międzynarodowego Stowarzyszenia Naukowców, Nauczycieli i Specjalistów, Członek Federacji Anestezjologów-Resuscytatorów Republika Kazachstanu.
2) Sarkulova Zhanslu Nukinovna – doktor nauk medycznych, profesor, RSE na Państwowym Uniwersytecie Medycznym Zachodniego Kazachstanu imienia Marata Ospanova, kierownik oddziału ratownictwa medycznego, anestezjologii i resuscytacji z neurochirurgią, przewodniczący oddziału Federacji Anestezjologów -Reanimatorzy Republiki Kazachstanu w regionie Aktobe
3) Alpysova Aigul Rakhmanberlinovna – Kandydat nauk medycznych, RSE na Państwowym Uniwersytecie Medycznym w Karagandzie, kierownik oddziału pogotowia ratunkowego i ratownictwa medycznego nr 1, profesor nadzwyczajny, członek Unii Niezależnych Ekspertów.
4) Kokoshko Aleksiej Iwanowicz - Kandydat nauk medycznych, JSC „Astana Medical University”, profesor nadzwyczajny Katedry Opieki Doraźnej i Anestezjologii, Reanimatologii, członek Międzynarodowego Stowarzyszenia Naukowców, Nauczycieli i Specjalistów, członek Federacji Anestezjologów- Resuscytatorzy Republiki Kazachstanu.
5) Akhilbekov Nurlan Salimovich – RSE w Republikańskim Centrum Pogotowia Powietrznego, Zastępca Dyrektora ds. Rozwoju Strategicznego.
6) Złap Aleksandra Wasiljewicza - GKP w RVC „Miejski Szpital Dziecięcy nr 1” Wydział Zdrowia miasta Astany, kierownik oddziału resuscytacji i intensywnej terapii, członek Federacji Anestezjologów i Resuscytatorów Republiki Kazachstanu.
7) Boris Valerievich Sartaev - RSE w Republikańskim Centrum Lotnictwa Medycznego, lekarz mobilnego zespołu lotniczego pogotowia ratunkowego.
8) Dyusembayeva Nazigul Kuandykovna – Kandydat nauk medycznych, Astana Medical University JSC, kierownik katedry farmakologii ogólnej i klinicznej.

Konflikt interesów: nieobecny.

Lista recenzentów: Sagimbayev Askar Alimzhanovich – doktor nauk medycznych, profesor Krajowego Centrum Neurochirurgii JSC, kierownik Katedry Zarządzania Jakością i Bezpieczeństwem Pacjenta w Departamencie Kontroli Jakości.

Warunki rozpatrzenia protokołu: przeglądu protokołu 3 lata po jego opublikowaniu i od daty jego wejścia w życie lub jeżeli dostępne będą nowe metody o odpowiednim poziomie dowodów.

Załączone pliki

Uwaga!

• Samoleczenie może spowodować nieodwracalne szkody dla zdrowia.
• Informacje zamieszczone na stronie internetowej MedElement oraz w aplikacjach mobilnych „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Choroby: Poradnik terapeuty” nie mogą i nie powinny zastępować bezpośredniej konsultacji z lekarzem. Jeśli masz jakiekolwiek niepokojące Cię choroby lub objawy, skontaktuj się z placówką medyczną.
• Wybór leków i ich dawkowanie należy omówić ze specjalistą. Tylko lekarz może przepisać odpowiedni lek i jego dawkowanie, biorąc pod uwagę chorobę i stan organizmu pacjenta.
• Strona internetowa MedElement oraz aplikacje mobilne „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Choroby: Katalog Terapeuty” stanowią wyłącznie źródło informacji i referencji. Informacje zamieszczone na tej stronie nie powinny być wykorzystywane do bezprawnej zmiany zaleceń lekarskich.
• Redaktorzy MedElement nie ponoszą odpowiedzialności za jakiekolwiek obrażenia ciała lub szkody majątkowe powstałe w wyniku korzystania z tej witryny.

RCHR (Republikańskie Centrum Rozwoju Zdrowia Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu)
Wersja: Protokoły kliniczne Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu – 2013

Inna samoistna odma opłucnowa (J93.1), Spontaniczna odma prężna (J93.0)

Operacja klatki piersiowej

informacje ogólne

Krótki opis

Zatwierdzone protokołem posiedzenia
Komisja Ekspertów ds. Rozwoju Zdrowia Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu
Nr 23 z dnia 12.12.2013r

Spontaniczna odma opłucnowa to stan patologiczny charakteryzujący się nagromadzeniem powietrza pomiędzy opłucną trzewną a opłucną ciemieniową, niezwiązany z mechanicznym uszkodzeniem płuc lub klatki piersiowej w wyniku urazu lub manipulacji medycznej, infekcyjnego lub nowotworowego zniszczenia tkanki płucnej. .

I. CZĘŚĆ WSTĘPNA

Nazwa protokołu: Spontaniczna odma opłucnowa
Kod protokołu:

Kod ICD-10:
J 93 samoistna odma opłucnowa
J 93.0 Odma samoistna prężna
J 93.1 inna samoistna odma opłucnowa

Skróty stosowane w protokole:
BPD – pęcherzowa choroba płuc
BEL – pęcherzowa rozedma płuc
IHD – choroba wieńcowa płuc
CT – tomografia komputerowa
SP – odma samoistna,
CFG OGK – cyfrowa fluorografia narządów klatki piersiowej,
EKG – elektrokardiogram,
VATS – torakoskopia wspomagana wideo

Data opracowania protokołu: rok 2013
Kategoria pacjenta: dorośli pacjenci z odmą opłucnową
Użytkownicy protokołu: Chirurdzy klatki piersiowej, pulmonolodzy, terapeuci, kardiolodzy, fityzjatrzy i onkolodzy w szpitalach i przychodniach.

Notatka: W protokole tym zastosowano następujące klasy zaleceń i poziomy dowodów:

Poziom dowodów		Opis
1++		Wysokiej jakości metaanalizy, systematyczne przeglądy randomizowanych badań kontrolowanych (RCT) lub RCT o bardzo niskim ryzyku błędu systematycznego.
1+		Dobrze przeprowadzone metaanalizy, systematyczne przeglądy RCT lub RCT o niskim ryzyku błędu systematycznego.
1?		Metaanalizy, systematyczne przeglądy RCT lub RCT o wysokim ryzyku błędu systematycznego.
2++		Wysokiej jakości przeglądy systematyczne, badania kliniczno-kontrolne lub badania kohortowe lub wysokiej jakości studia przypadków badania kontrolne lub kohortowe z bardzo niskim ryzykiem błędu systematycznego lub przypadku w danych oraz wysokim prawdopodobieństwem, że związek ma charakter przyczynowy y.
2+		Dobrze przeprowadzone badania kliniczno-kontrolne lub badania kohortowe o niskim ryzyku błędu systematycznego danych lub przypadku oraz średniego prawdopodobieństwa, że ​​związek ma charakter przyczynowy.
2?		Badania kliniczno-kontrolne lub badania kohortowe wysokiego ryzyka stronniczość, błąd w danych lub przypadek i znaczne ryzyko m, że związek nie jest przyczynowy.
3		Badania nieanalityczne, takie jak opisy przypadków i serie przypadków.
4		Opinia eksperta.
Poziom rekomendacji
A	Co najmniej 1 metaanaliza, przegląd systematyczny lub RCT sklasyfikowane jako 1++ i mające bezpośrednie zastosowanie w populacji docelowej; lub systematyczne przegląd, RCT lub zbiór dowodów składający się głównie z badań sklasyfikowanych jako 1+ mających bezpośrednie zastosowanie w grupie docelowej ne populacji i wykazanie ogólnej jednorodności wyników.
B	Materiał dowodowy, w tym badania sklasyfikowany jako 2++, mający bezpośrednie zastosowanie do populacji docelowej i wykazujący ogólną jednorodność wyników lub ekstrapolację Dowody z badań sklasyfikowanych jako 1++ lub 1+.
C	Materiał dowodowy, w tym badania badania sklasyfikowane jako 2+ mające bezpośrednie zastosowanie do populacji docelowej i wykazujące ogólną jednorodność wyników lub dodatkowe dopracowane dowody z badań sklasyfikowanych jako 2++.
D	Poziom dowodu 3 lub 4 lub dowód ekstrapolowany z badań sklasyfikowanych jako 2+.

Klasyfikacja

Klasyfikacja kliniczna:
- Pierwotna (idiopatyczna) odma opłucnowa
- Wtórna (objawowa) odma opłucnowa
- Odma katameniczna (miesiączkowa).

Odma pierwotna (idiopatyczna) utrzymuje się u 5:100 tys. osób: wśród mężczyzn 7,4:100 tys., wśród kobiet 1,2:100 tys. populacji, występuje najczęściej u osób w wieku produkcyjnym od 20-40 lat.
Odma wtórna (objawowa) występuje: wśród mężczyzn 6,3:100 tys., wśród kobiet 2,0:100 tys. populacji, obejmuje szerszy przedział wiekowy i często jest jednym z objawów gruźlicy płuc.
Odma katameniczna (miesiączkowa) jest rzadką postacią odmy opłucnowej występującą u kobiet. Na całym świecie opisano ponad 230 przypadków odmy katamenicznej.

W zależności od rodzaju odmy opłucnowej istnieją :
- Otwarta odma opłucnowa.
- Zamknięta odma opłucnowa.
- Odma napięciowa (zastawkowa).

W przypadku otwartej odmy opłucnowej istnieje połączenie między jamą opłucnej a światłem oskrzeli, a zatem z powietrzem atmosferycznym. Podczas wdechu powietrze dostaje się do jamy opłucnej, a podczas wydechu ją opuszcza poprzez ubytek opłucnej trzewnej. W tym przypadku płuco zapada się i zostaje wyłączone z oddychania (zapadnięcie się płuc).
Przy zamkniętej odmie opłucnowej powietrze, które dostało się do jamy opłucnej i spowodowało częściowe i całkowite zapadnięcie się płuc, traci następnie kontakt z powietrzem atmosferycznym i nie powoduje stanu groźnego.
W przypadku odmy zastawkowej powietrze swobodnie przedostaje się do jamy opłucnej podczas wdechu, ale jego wyjście jest trudne ze względu na obecność mechanizmu zastawkowego.
Ze względu na częstość występowania dzieli się je na odmę całkowitą i częściową.
W zależności od obecności powikłań: niepowikłane i powikłane (krwawienia, zapalenie opłucnej, rozedma śródpiersia).

Diagnostyka

II. METODY, PODEJŚCIA I PROCEDURY DIAGNOSTYKI I LECZENIA

Lista podstawowych i dodatkowych środków diagnostycznych

Podstawowy:
1. Przeprowadzanie historii
2. Kontrola, osłuchiwanie i opukiwanie klatki piersiowej
3. Ogólne badanie krwi
4. Ogólne badanie moczu
5. Biochemiczne badania krwi
6. Krew pod kątem grupy krwi i współczynnika Rh
7. Koagulogram krwi
8. Mikroreakcja
9. Badanie krwi na zapalenie wątroby i HIV
10. Kał na jajach robaków
11. EKG
12. Radiografia w dwóch projekcjach

Dodatkowy:
1. Tomografia komputerowa narządów klatki piersiowej w trybie spiralnym
2. Bronchoskopia światłowodowa
3. Konsultacje ze specjalistami (wg wskazań)

Taktyka diagnostyczna na etapie ambulatoryjnym (przedszpitalnym):
- W przypadku pojawienia się nagłego (spontanicznego) bólu w klatce piersiowej i podejrzenia SP wskazane jest wykonanie RTG klatki piersiowej (w projekcji przedniej i bocznej).
- Jeśli nie można wykonać radiografii, konieczne jest wysłanie pacjenta do szpitala chirurgicznego.

Taktyka diagnostyczna w szpitalu chirurgii ogólnej.
Głównym celem diagnostyki w szpitalu chirurgicznym jest ustalenie dokładnej diagnozy oraz określenie taktyki terapeutycznej i chirurgicznej.
- RTG narządów klatki piersiowej w projekcji czołowej i bocznej podczas wydechu (widok bezpośredni, projekcja boczna po stronie odmy opłucnowej);
- Tomografia komputerowa klatki piersiowej w trybie spiralnym (dodatkowo według wskazań);
Tomografię komputerową zaleca się stosować w diagnostyce różnicowej odmy opłucnowej i rozedmy pęcherzowej, w przypadku podejrzenia nieprawidłowego umiejscowienia drenażu oraz w przypadkach, gdy interpretacja radiogramu klatki piersiowej jest utrudniona ze względu na obecność rozedmy podskórnej (stopień C).

Taktyka diagnostyczna na oddziale klatki piersiowej.
W celu ustalenia przyczyny samoistnej odmy opłucnowej zaleca się wykonanie badania TK odcinka piersiowego i na podstawie jego wyników podjęcie decyzji o planowanym leczeniu operacyjnym.

Kryteria diagnostyczne
SP w większości przypadków występuje w młodym wieku i charakteryzuje się nawrotowym przebiegiem.
Przyczynami SP mogą być:
1. Rozedma płuc, najczęściej pęcherzowa (71-95%)
2. POChP
3. Mukowiscydoza
4. Astma oskrzelowa
5. Reumatoidalne zapalenie stawów
6. Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa
7. Zapalenie skórno-mięśniowe
8. Twardzina układowa
9. Zespół Marfana
10. Zespół Ehlersa-Danlosa
11. Idiopatyczne zwłóknienie płuc
12. Sarkoidoza
13. Histiocytoza X
14. Limfangioleiomiomatoza
15. Endometrioza płuc

Reklamacje i wywiad:
W wersji klasycznej wspólne przedsięwzięcie rozpoczyna się od pojawienia się:
- nagły ból w klatce piersiowej,
- kaszel nieproduktywny,
- duszność.
W 15–21% przypadków odma opłucnowa przebiega bezobjawowo lub z zamazanym obrazem klinicznym, bez charakterystycznych dolegliwości związanych z niewydolnością oddechową. .

Badanie lekarskie:
Główne objawy odmy opłucnowej podczas obiektywnego badania pacjenta to:
- wymuszona pozycja, bladość skóry, zimny pot i/lub sinica
- rozszerzenie przestrzeni międzyżebrowych, opóźnienie w oddychaniu dotkniętej połowy klatki piersiowej, obrzęk i pulsacja żył szyjnych, możliwa jest rozedma podskórna.
- po uderzeniu, osłabieniu lub braku drżenia głosu po uszkodzonej stronie, dźwięku bębenkowym (z gromadzeniem się płynu w jamie opłucnej w dolnych partiach określa się otępienie), przemieszczenie obszaru impulsu wierzchołkowego i granic otępienia serca na stronę zdrową.
- osłabienie oddychania podczas osłuchiwania
W procesie diagnozy i wyboru taktyki leczenia skomplikowane formy samoistnej odmy opłucnowej wymagają specjalnego podejścia:
- odma prężna
- krwiak opłucnowy, trwające krwawienie doopłucnowe
- obustronna odma opłucnowa
- odma śródpiersia.

Badania laboratoryjne: nie informacyjny

Studia instrumentalne:
- RTG narządów klatki piersiowej w projekcji czołowej i bocznej podczas wydechu (widok bezpośredni, projekcja boczna po stronie odmy opłucnowej): stwierdza się zapadnięte płuco, obecność wolnego powietrza; :
- EKG (w celu diagnostyki różnicowej z chorobą niedokrwienną serca);
- Tomografia komputerowa klatki piersiowej w trybie spiralnym: obraz TK odmy opłucnowej, zmiany pęcherzowe. :

Wskazania do konsultacji ze specjalistami:
Specjaliści o innym profilu - w przypadku współistniejącej odpowiedniej patologii lub w przypadku wtórnej i nawracającej odmy opłucnowej podczas planowanej hospitalizacji.
Anestezjolog: w celu ustalenia rodzaju znieczulenia, jeśli konieczna jest interwencja chirurgiczna, a także w celu koordynowania taktyki zarządzania okresem przedoperacyjnym.
Resuscytator: ustalenie wskazań do leczenia pacjenta na oddziale intensywnej terapii, koordynacja taktyki postępowania z pacjentem z SP.

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa:

Nozologie	Charakterystyczne zespoły lub objawy	Próba różnicowania
IHD	Ostry ból za mostkiem, z natury ściskający, promieniujący do lewej kończyny górnej. Może występować dławica piersiowa w wywiadzie lub obecność czynników ryzyka (palenie tytoniu, nadciśnienie, cukrzyca, otyłość).	EKG – cechy niedokrwienia (izolia odcinka ST, odwrócenie załamka T, blok lewej odnogi pęczka Hisa)
Zapalenie płuc dolnego płata	Produktywny kaszel z gorączką, osłuchiwanie - oddychanie przez oskrzela, świszczący oddech, otępienie przy perkusji.	Rentgen - ciemnienie w dolnych partiach płuc po dotkniętej stronie.

Leczenie za granicą

Skorzystaj z leczenia w Korei, Izraelu, Niemczech i USA

Uzyskaj poradę dotyczącą turystyki medycznej

Leczenie

Cele leczenia: Całkowite rozszerzenie płuc po stronie odmy opłucnowej.

Taktyka leczenia

Leczenie niefarmakologiczne
Dieta: tabela nr 15, odpoczynek w łóżku podczas hospitalizacji.

Farmakoterapia
Antybiotykoterapia nie jest główną metodą leczenia zachowawczego. Jego głównym celem jest profilaktyka i skomplikowane formy SP. Czas trwania terapii w okresie pooperacyjnym zależy od charakterystyki przebiegu klinicznego. W skomplikowanych przypadkach, według wskazań, można go przedłużyć. Brak objawów gorączki w ciągu 24 godzin i prawidłowa liczba białych krwinek są kryteriami przerwania terapii antybiotykowej.

Inne zabiegi

Interwencja chirurgiczna

Taktyka leczenia na etapie ambulatoryjnym (przedszpitalnym).
W przypadku odmy prężnej wskazane jest nakłucie lub drenaż po stronie odmy opłucnowej w II przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowoobojczykowej lub wzdłuż bocznej powierzchni klatki piersiowej w przestrzeni międzyżebrowej III-VII w celu odbarczenia jamy opłucnej

Taktyka leczenia w szpitalu chirurgii ogólnej
"Drobna operacja" - Drenaż jamy opłucnej: Jamę opłucnową należy drenować drenażem o średnicy co najmniej 14 Fr - 18 Fr z aktywną aspiracją podciśnieniem 20-40 cm wody. Sztuka. lub według Bulau. (poziom B)
Aktywna aspiracja jamy opłucnej za pomocą aspiratorów próżniowych (stacjonarnych i przenośnych).

Aby podjąć decyzję o dalszej taktyce postępowania, konieczne jest badanie przez chirurga klatki piersiowej.

N/B! SP z utrzymującym się krwawieniem doopłucnowym, odmą prężną na tle drenowanej jamy opłucnej jest wskazaniem do pilnego lub pilnego zabiegu operacyjnego. Po wyeliminowaniu powikłań konieczna jest indukcja opłucnej. Nie zaleca się operacji zapobiegającej nawrotom choroby u pacjentów z niepowikłanym przebiegiem SP w niespecjalistycznym szpitalu chirurgicznym.

Taktyka leczenia na oddziale klatki piersiowej
- w przypadku przyjęcia pacjenta na oddział klatki piersiowej po badaniu RTG, w przypadku braku możliwości wykonania pilnej tomografii komputerowej, wykonuje się torakoskopię diagnostyczną. W zależności od zmian w jamie opłucnej zabieg można uzupełnić drenażem jamy opłucnej lub zastosować leczenie chirurgiczne zapobiegające nawrotom choroby.
- w przypadku przeniesienia pacjenta z SP z innej placówki medycznej z już drenowaną jamą opłucnową, konieczna jest ocena prawidłowości funkcji drenażowej. Jeżeli drenaż działa prawidłowo i wykonano torakoskopię diagnostyczną w innej placówce medycznej, nie ma konieczności powtarzania drenażu, a decyzję o konieczności wykonania operacji zapobiegającej nawrotom podejmuje się na podstawie ustalonej przyczyny SP.
- jeśli przepływ powietrza przez dreny trwa 72 godziny, wskazana jest także operacja torakoskopowa lub minitorakotomia wspomagana wideo. Zakres operacji zależy od konkretnego wyniku śródoperacyjnego.
- w przypadku nawrotu SP konieczne jest drenaż jamy opłucnej, osiągając ekspansję płuc. Leczenie chirurgiczne należy przeprowadzić z opóźnieniem lub planowo.

N/B! Leczenie przeciwnawrotowe polega na operacji klatki piersiowej w celu zidentyfikowania i wyeliminowania przyczyny odmy opłucnowej, a także wywołaniu opłucnej w taki czy inny sposób, aby zapobiec nawrotom odmy.

Po każdej metodzie leczenia samoistnej odmy opłucnowej, zachowawczej lub chirurgicznej, możliwe są nawroty.

N/B! Jeżeli pacjent odmawia hospitalizacji, należy ostrzec pacjenta i jego bliskich o możliwych konsekwencjach. Sytuację należy udokumentować odpowiednim wpisem w dokumentacji medycznej i historii choroby.

Preferowane jest wykonywanie operacji zapobiegających nawrotom choroby w sposób mało traumatyczny, przy użyciu technologii torakoskopowej wspomaganej wideo lub technologii wspomaganej wideo (VATS). (poziom C). Jeśli podczas torakoskopii spodziewane są trudności techniczne, możliwa jest operacja z dostępu torakotomii lub sternotomii. .
U pacjentów wymagających leczenia przeciwnawrotowego, ale mających przeciwwskazania do leczenia operacyjnego, możliwa jest indukcja opłucnej i pleurodeza przy użyciu chemicznych środków sklerozujących wprowadzonych do drenażu lub przez trokar.

Cel interwencji chirurgicznej w przypadku SP:
1. Badanie płuc i jamy opłucnej z eliminacją źródła zasysania powietrza poprzez:
- resekcja pęcherzy
- opatrunki z pęcherzy
- zeszycie przetoki oskrzelowo-opłucnowej
- pęcherze krzepnięcia
- wycięcie, zszycie lub zszycie innych pęcherzy, które nie zawierają wady
- pleurektomia
- pleurodeza
- ekonomiczna resekcja płata
Niezależnie od obecności lub braku zmian pęcherzowych konieczna jest biopsja tkanki płucnej.

N/B! Objętość i sposób leczenia operacyjnego zależy od ciężkości i charakteru zmian w płucach i jamie opłucnej, obecności powikłań, wieku i stanu funkcjonalnego pacjenta. Taktyka chirurgiczna może ulec zmianie w trakcie operacji.

Działania zapobiegawcze: Nie ma specjalnego zapobiegania SP.

Dalsze zarządzanie
W okresie pooperacyjnym jamę opłucnową drenuje się jednym lub kilkoma drenażami, w zależności od rodzaju i objętości operacji. Dreny o średnicy co najmniej 12 Fr. We wczesnym okresie pooperacyjnym wskazane jest aktywne aspirowanie powietrza z jamy opłucnej za pomocą podciśnienia 20-40 cm wody. Sztuka. (poziom D).
Aby kontrolować ekspansję płuc, wykonuje się dynamiczne badanie rentgenowskie. Ilość ustalana jest przez torakochirurga według wskazań indywidualnie dla każdego pacjenta.
Kryteriami możliwości usunięcia drenażu opłucnej są: całkowite rozprężenie płuca w badaniu RTG, brak przepływu powietrza przez dren przez 24 godziny oraz wydzielina przez dren opłucnowy w ilości mniejszej niż 150 ml/dobę.
Przed usunięciem rurek klatki piersiowej pacjentom zaleca się profilaktyczną antybiotykoterapię.
Wypisanie w niepowikłanym okresie pooperacyjnym możliwe jest po usunięciu drenażu opłucnowego, przy obowiązkowym badaniu RTG przed wypisem.

Wskaźniki skuteczności leczenia i bezpieczeństwa metod diagnostycznych i leczniczych opisanych w protokole:
- całkowite rozszerzenie płuc, określone radiologicznie;
- zaprzestanie przepływu powietrza przez drenaż opłucnowy na 24 godziny.
Pomimo obowiązkowej realizacji wszystkich punktów protokołu, do każdego pacjenta należy podejść indywidualnie i indywidualnie, w oparciu o rzeczywistą sytuację kliniczną.

Grupy leków według ATC stosowanych w leczeniu

Hospitalizacja

Wskazania do hospitalizacji
Hospitalizacja w trybie nagłym z potwierdzonym prześwietleniem rozpoznaniem SP.

Informacja

Źródła i literatura

1. Protokoły z posiedzeń Komisji Ekspertów ds. Rozwoju Zdrowia Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu, 2013
   1. 1. J. Rivas de Andres, MJimenez Lopez, L. Molins Lopez – Rodd, A. Perez Trullen, J. Torres Lanzase. Zalecenia Hiszpańskiego Towarzystwa Pulmonologii i Chirurgii Klatki Piersiowej (SEPAR). Wytyczne dotyczące diagnostyki i leczenia samoistnej odmy opłucnowej. Ach. Bronkonumol. 2008; 44(8): 437-448. 2. Avilova O.M., Getman V.G., Makarov A.V. Torakoskopia w nagłych operacjach klatki piersiowej. Kijów. „Zdrowy, ja” 1986 - 128 s. 3. Akhmed D.Yu. Chirurgia małych dostępów w korekcji samoistnej odmy opłucnowej // Diss... Cand.-M., 2000.-102 s. 4. Bisenkov L.N. Operacja klatki piersiowej. Poradnik dla lekarzy. Sankt Petersburg. "ELBI-SPB".2004-928s.il. 5. Perelman M.I. Aktualne problemy chirurgii klatki piersiowej // Annals of Surgery.-1997.-No.3.-P.9-16. 6. Katz D.S., Mas K.R., Groskin S.A. Sekrety radiologii. Sankt Petersburg. 2003 7. Kolos A.I., Rakishev G.B., Takabaev A.K. Aktualne problemy chirurgii klatki piersiowej. Podręcznik edukacyjno-metodologiczny. Ałmaty „Alash” 2006.-147str. 8. Kuzin M.I., Adamyan A.A., Todua F.I. i inne Znaczenie tomografii komputerowej w chirurgii klatki piersiowej // Chirurgia klatki piersiowej i układu krążenia. – 2002 r. – nr 4. – s. 49-54. 9. Pakhomov G.A., Khayamov R.Ya. Taktyka leczenia pęcherzy, rozedmy płuc powikłanej samoistną odmą opłucnową // Materiały XIV Międzynarodowego Kongresu Pulmonologii. – M., 2004. – P. 303. 10. Putov N.V., Fedoseev G.B. Przewodnik po pulmonologii. – L., 1978. – 385 s. 11. Chukhrienko D.P., Danilenko M.V., Bondarenko V.A., Bely I.S. Spontaniczna (patologiczna) odma opłucnowa. M. Medycyna. 1973 - 296 s. 12. Yasnogorodsky O.O. Interwencje wewnątrzklatkowe wspomagane wideo // Diss...doct., M., 2000. - 182 s.

Informacja

III. ORGANIZACYJNE ASPEKTY REALIZACJI PROTOKOŁU

Lista programistów:
Takabaev A.K. - Kandydat nauk medycznych, chirurg klatki piersiowej, profesor nadzwyczajny Katedry Chorób Chirurgicznych nr 2 FNPRiDO JSC „Uniwersytet Medyczny w Astanie”.

Recenzenci:
Turgunow E.M. - Doktor nauk medycznych, profesor, chirurg najwyższej kategorii kwalifikacji, kierownik Katedry Chorób Chirurgicznych nr 2 RSE Państwowego Uniwersytetu Medycznego w Karagandzie Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu, niezależny akredytowany ekspert ds. Ministerstwo Zdrowia Republiki Kazachstanu.

Ujawnienie braku konfliktu interesów: Nie ma konfliktu interesów.

Wskazanie warunków zapoznania się z protokołem: Protokół podlega rewizji raz na 3 lata lub gdy pojawią się nowe potwierdzone dane dotyczące operacyjnego leczenia odmy opłucnowej.

Załączone pliki

Uwaga!

• Samoleczenie może spowodować nieodwracalne szkody dla zdrowia.
• Informacje zamieszczone na stronie internetowej MedElement oraz w aplikacjach mobilnych „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Choroby: Poradnik terapeuty” nie mogą i nie powinny zastępować bezpośredniej konsultacji z lekarzem. Jeśli masz jakiekolwiek niepokojące Cię choroby lub objawy, skontaktuj się z placówką medyczną.
• Wybór leków i ich dawkowanie należy omówić ze specjalistą. Tylko lekarz może przepisać odpowiedni lek i jego dawkowanie, biorąc pod uwagę chorobę i stan organizmu pacjenta.
• Strona internetowa MedElement oraz aplikacje mobilne „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Choroby: Katalog Terapeuty” stanowią wyłącznie źródło informacji i referencji. Informacje zamieszczone na tej stronie nie powinny być wykorzystywane do bezprawnej zmiany zaleceń lekarskich.
• Redaktorzy MedElement nie ponoszą odpowiedzialności za jakiekolwiek obrażenia ciała lub szkody majątkowe powstałe w wyniku korzystania z tej witryny.

Inna samoistna odma opłucnowa (J93.1)

Chirurgia klatki piersiowej, Chirurgia

informacje ogólne

Krótki opis

Definicja:

Odma samoistna (SP) to zespół charakteryzujący się nagromadzeniem powietrza w jamie opłucnej, niezwiązany z uszkodzeniem płuc lub zabiegami medycznymi.

Kod ICD10: J93.1

Zapobieganie:
Indukcja pleurodezy, czyli powstania zrostów w jamie opłucnej, zmniejsza ryzyko nawrotowej odmy opłucnowej [A].
Rzucenie palenia zmniejsza zarówno ryzyko wystąpienia odmy opłucnowej, jak i ryzyko jej nawrotu [ C].

Ekranizacja:
Badania przesiewowe nie mają zastosowania w przypadku odmy pierwotnej.
W przypadku wtórnym - ma na celu identyfikację chorób, które powodują rozwój spontanicznej odmy opłucnowej.

Klasyfikacja

Klasyfikacje

Tabela 1. Klasyfikacja samoistnej odmy opłucnowej

Według etiologii:
1. Podstawowy to odma opłucnowa występująca bez oczywistych przyczyn u wcześniej zdrowych osób.	Wywołana pierwotną pęcherzową rozedmą płuc
	Wywołana pierwotną rozlaną rozedmą płuc
	Spowodowane rozerwaniem spoidła opłucnowego
2. Drugorzędne- odma opłucnowa występująca na tle istniejącej postępującej patologii płuc.	Spowodowane chorobami dróg oddechowych (patrz tabela 2)
	Spowodowane śródmiąższową chorobą płuc (patrz tabela 2)
	Spowodowane chorobą ogólnoustrojową (patrz tabela 2)
	Catamenialne (nawracające SP związane z miesiączką i występujące w ciągu 24 godzin przed ich wystąpieniem lub w ciągu następnych 72 godzin)
	W przypadku ARDS u pacjentów wentylowanych mechanicznie
Według częstotliwości kształcenia:	Pierwszy odcinek
	Recydywa
Według mechanizmu:	Zamknięte
	Zawór
W zależności od stopnia zapadnięcia się płuc:	Wierzchołkowy (do 1/6 objętości - pas powietrza znajdujący się w kopule jamy opłucnej powyżej obojczyka)
	Mały (do 1/3 objętości - pasek powietrza nie większy niż 2 cm przyżebrowo)
	Średni (do ½ objętości - pas powietrza 2-4 cm przyżebrowo)
	Duży (ponad ½ objętości - pas powietrza większy niż 4 cm przyżebrowy)
	Razem (całkowite zapadnięcie się płuc)
	Ograniczone (ze zrostami w jamie opłucnej)
Od strony:	Jednostronne (prawostronne, lewostronne)
	Dwustronny
	Odma opłucnowa pojedynczego płuca
W przypadku powikłań:	Nieskomplikowany
	Napięty
	Niewydolność oddechowa
	Rozedma tkanek miękkich
	Odma śródpiersia
	Krwiopłucnowa
	Wodoodma opłucnowa
	Ropneumothorax
	Sztywny

Tabela 2. Najczęstsze przyczyny wtórnej odmy opłucnowej

Notatka: Nagromadzenia powietrza w jamie opłucnej w wyniku pęknięcia jam lub zniszczenia tkanki płucnej (w gruźlicy, ropniowym zapaleniu płuc i jamistym raku płuc) nie należy klasyfikować jako odmy wtórnej, gdyż w tych przypadkach rozwija się ostry ropniak opłucnej.

Diagnostyka

Diagnostyka:

Rozpoznanie SP opiera się na objawach klinicznych choroby, danych obiektywnych i badaniach radiologicznych.

W obrazie klinicznym główne miejsce zajmują: ból w klatce piersiowej po stronie odmy opłucnowej, często promieniujący do barku, duszność, suchy kaszel.

Rzadkie dolegliwości - zwykle pojawiają się w skomplikowanych postaciach SP. Zmiany barwy głosu, trudności w połykaniu, powiększenie szyi i klatki piersiowej występują w przypadku odmy śródpiersia i rozedmy podskórnej. W przypadku krwiaka opłucnowego na pierwszy plan wysuwają się objawy ostrej utraty krwi: osłabienie, zawroty głowy, zapaść ortostatyczna. Kołatanie serca i uczucie przerw w pracy serca (arytmia) są charakterystyczne dla odmy prężnej. Późne powikłania odmy opłucnowej (zapalenie opłucnej, ropniak) powodują u pacjenta objawy zatrucia i gorączkę.

W przypadku wtórnej SP, nawet jeśli jest ona niewielka, objawy kliniczne są bardziej wyraźne, w przeciwieństwie do pierwotnej SP [D].

Obiektywne badanie stwierdza opóźnienie w oddychaniu połowy klatki piersiowej, czasami poszerzenie przestrzeni międzyżebrowych, napięcie bębenkowe podczas opukiwania, osłabienie oddychania i osłabienie drżenia głosu po stronie odmy opłucnowej.

W przypadku odmy prężnej objawy kliniczne są bardziej wyraźne [D].

Podczas wdechu obowiązkowe jest wykonanie zdjęć RTG w projekcji czołowej i bocznej, które są wystarczające do rozpoznania odmy opłucnowej [A]. W przypadkach wątpliwych konieczne jest wykonanie dodatkowej fotografii wydechowej w projekcji bezpośredniej.

Główne objawy radiologiczne SP to:

• brak wzorca płucnego w obwodowych częściach odpowiedniej połowy klatki piersiowej;
• wizualizacja zarysowanej krawędzi zapadniętego płuca;

W przypadku ciężkiego zapadnięcia płuc można wykryć dodatkowe objawy radiologiczne:

• cień zapadniętego płuca;
• objaw głębokich bruzd (u pacjentów leżących);
• przesunięcie śródpiersia;
• zmiana położenia membrany.

Oceniając zdjęcia rentgenowskie, należy pamiętać o możliwości ograniczonej odmy opłucnowej, która z reguły ma lokalizację wierzchołkową, okołośródpiersiową lub nadprzeponową. W takich przypadkach konieczne jest wykonanie radiogramów wdechowych i wydechowych, których porównanie daje pełną informację o występowaniu ograniczonej odmy opłucnowej.
Ważnym zadaniem badania rentgenowskiego jest ocena stanu miąższu płuc, zarówno płuca zajętego, jak i płuca przeciwległego.

Oceniając zdjęcia RTG, odmę opłucnową należy różnicować z pęcherzami olbrzymimi, procesami destrukcyjnymi w płucach i przemieszczeniem narządów pustych z jamy brzusznej do jamy opłucnej.

Przed drenażem jamy opłucnej konieczne jest wykonanie radiografii w 2 projekcjach lub fluoroskopii polipozycyjnej w celu ustalenia optymalnego punktu drenażu [D].

Spiralna tomografia komputerowa (SCT) klatki piersiowej odgrywa główną rolę w ustalaniu przyczyn odmy opłucnowej i diagnostyce różnicowej SP z innymi patologiami. SCT należy wykonać po drenażu jamy opłucnej i maksymalnym możliwym rozszerzeniu płuc. W przypadku SCT ocenia się następujące objawy: obecność lub brak zmian w miąższu płuc, takich jak nacieki, wyrostki rozsiane, zmiany śródmiąższowe; jednostronne lub obustronne zmiany pęcherzowe; rozlana rozedma płuc.
Wskaźniki badań laboratoryjnych w przypadkach niepowikłanej spontanicznej odmy opłucnowej z reguły nie ulegają zmianie.

Leczenie za granicą

Skorzystaj z leczenia w Korei, Izraelu, Niemczech i USA

Uzyskaj poradę dotyczącą turystyki medycznej

Leczenie

Leczenie:
Wszystkich chorych z odmą opłucnową należy pilnie hospitalizować w oddziałach chirurgii klatki piersiowej, a jeśli to niemożliwe, w oddziałach ratunkowych.

Cele leczenia samoistnej odmy opłucnowej:

• ekspansja płuc;
• zaprzestanie przepływu powietrza do jamy opłucnej;
• zapobieganie nawrotom choroby;

Zasadniczymi punktami przy ustalaniu taktyki chirurgicznej odmy opłucnowej są: obecność zaburzeń oddechowych i, w jeszcze większym stopniu, zaburzeń hemodynamicznych, częstotliwość powstawania, stopień zapadnięcia się płuc i etiologia odmy opłucnowej. We wszystkich przypadkach konieczne jest wyjaśnienie charakteru zmian w miąższu płuc przed operacją wszystkimi możliwymi metodami, najlepiej SCT.
Doraźne leczenie chirurgiczne w przypadku samoistnej odmy opłucnowej powinno mieć na celu przede wszystkim odbarczenie jamy opłucnej i zapobieganie zaburzeniom układu oddechowego i krążeniowego, a dopiero w dalszej kolejności wykonanie radykalnego zabiegu operacyjnego.
Odma prężna występuje w przypadkach, gdy ubytek płuc pełni funkcję zastawki, podczas gdy wzrost ciśnienia śródopłucnowego prowadzi do całkowitego zapadnięcia się płuc, postępującego spadku wentylacji pęcherzykowej po stronie chorej, a następnie po stronie zdrowej, wyraźny przetaczanie przepływu krwi, a także przesunięcie śródpiersia na stronę zdrową, co prowadzi do zmniejszenia objętości wyrzutowej krążenia krwi, aż do pozaosierdziowej tamponady serca.

Metody leczenia samoistnej odmy opłucnowej:

• konserwatywny - obserwacja dynamiczna;
• nakłucie opłucnej;
• drenaż jamy opłucnej;
• pleurodeza chemiczna poprzez drenaż opłucnej;
• interwencja chirurgiczna.

1. Obserwacja dynamiczna
Leczenie zachowawcze obejmuje monitorowanie kliniczne i radiologiczne w połączeniu ze schematem ochronnym, łagodzeniem bólu, tlenoterapią i, jeśli jest to wskazane, profilaktyczną terapią antybakteryjną.
Obserwację jako metodę z wyboru zaleca się w przypadku małych, nienapiętych pierwotnych SP, przebiegających bez niewydolności oddechowej [ B].
W przypadku małej odmy wierzchołkowej lub ograniczonej ryzyko nakłucia opłucnej przekracza jej wartość terapeutyczną [ D]. Powietrze z jamy opłucnej jest wchłaniane z szybkością około 1,25% objętości połowy klatki piersiowej w ciągu 24 godzin, a wdychanie tlenu zwiększa szybkość resorpcji powietrza z jamy opłucnej 4-krotnie.

2. Nakłucie opłucnej
Wskazany dla pacjentów poniżej 50. roku życia z pierwszym epizodem samoistnej odmy opłucnowej o objętości 15 – 30% bez nasilonej duszności. Nakłucie wykonuje się za pomocą igły lub najlepiej cienkiego cewnika mandrynu. Typowym miejscem nakłucia jest II przestrzeń międzyżebrowa w linii środkowo-obojczykowej lub 3-4 przestrzeń międzyżebrowa w linii środkowo-pachowej, jednak miejsce wkłucia należy określić dopiero po wielopozycyjnym badaniu RTG, które pozwala na dokładne określenie lokalizacja zrostów i największych nagromadzeń powietrza. Należy pamiętać, że w przypadku nieskuteczności pierwszego nakłucia, kolejne próby aspiracji kończą się sukcesem w nie więcej niż jednej trzeciej przypadków [B].
Jeżeli po nakłuciu opłucnej płuco nie rozszerza się, zaleca się drenaż jamy opłucnej. [A].

3. Drenaż jamy opłucnej
Drenaż jamy opłucnej jest wskazany, gdy nakłucie opłucnej jest nieskuteczne; z dużym SP, z wtórnym SP, u pacjentów z niewydolnością oddechową oraz u pacjentów powyżej 50. roku życia [B].
Drenaż należy zamontować w miejscu wybranym na podstawie wyników badania RTG. W przypadku braku zrostów drenaż wykonuje się w 3-4 przestrzeni międzyżebrowej w linii pachowej środkowej lub w 2 przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowo-obojczykowej.
Najczęstszymi metodami drenażu jamy opłucnej w przypadku odmy opłucnowej są mandryn i trokar. Drenaż można także zamontować za pomocą prowadnika (technika Seldingera) lub za pomocą opaski zaciskowej. Zabieg drenażu jamy opłucnej wykonywany jest w warunkach aseptycznych, w garderobie lub sali operacyjnej.
Drenaż wprowadza się na głębokość 2 – 3 cm od ostatniego otworu (zbyt głębokie wprowadzenie rurki nie pozwoli jej na prawidłowe funkcjonowanie, a lokalizacja otworów w tkankach miękkich może doprowadzić do rozwoju rozedmy tkankowej) oraz jest bezpiecznie przymocowany szwami skórnymi. Bezpośrednio po drenażu drenaż opuszcza się na dno słoika z roztworem antyseptycznym (drenaż Bulau), a następnie podłącza do pleuroaspiratora. Jamę opłucnową przeprowadza się metodą aktywnej aspiracji z indywidualnym doborem podciśnienia do momentu ustania wypływu powietrza. Należy wziąć pod uwagę, że w przypadku przedłużającego się zapadnięcia płuc przed hospitalizacją wzrasta ryzyko wystąpienia reperfuzyjnego obrzęku płuc po jego rozszerzeniu. [D].

Torakoskopia diagnostyczna (DT), wykonywana podczas drenażu.
Jeżeli nie ma możliwości pilnego wykonania SCT, ustalenia przyczyny odmy opłucnowej i ustalenia dalszej taktyki, wskazane jest wykonanie torakoskopii diagnostycznej podczas drenażu. Należy wziąć pod uwagę, że DT nie daje pełnej możliwości identyfikacji zmian wewnątrzpłucnych.
Operację przeprowadza się w znieczuleniu miejscowym, po stronie odmy opłucnowej, pacjent leży na zdrowym boku. Miejsce założenia thoracoportu wybierane jest na podstawie wyników badania RTG. U pacjentów z całkowitym zapadnięciem się płuc zakłada się thoracoport w 4. lub 5. przestrzeni międzyżebrowej, wzdłuż linii pachowej środkowej.
Wykonuje się sekwencyjną ocenę jamy opłucnej (obecność wysięku, krwi, zrostów), badanie płuc (pęcherzyki, pęcherze, zwłóknienia, zmiany naciekowe, ogniskowe), a u kobiet szczegółową ocenę przepony (blizny, ubytki, plamki barwnikowe). ). Zmiany makroskopowe w miąższu płuc i jamie opłucnej stwierdzone podczas DT należy oceniać według klasyfikacji Vanderschurena R. (1981) i Boutina C. (1991).

Klasyfikacja typów morfologicznych jamy opłucnej i miąższu płuc u chorych z odmą samoistną
(Vanderschuren R. 1981, Boutin C. 1991).
Typ I - brak patologii wzroku.
Typ II - obecność zrostów opłucnej przy braku zmian w miąższu płuc.
Typ III - małe pęcherze podopłucnowe o średnicy mniejszej niż 2 cm.
Typ IV - duże pęcherze, o średnicy większej niż 2 cm.

Operację kończy drenaż jamy opłucnej. Jamę opłucnową utrzymuje się pod aktywną aspiracją aż do ustania wypływu powietrza. Za optymalną uważa się aktywną aspirację przy podciśnieniu wynoszącym 10-20 cm słupa wody. [ B]. Najbardziej korzystna jest jednak aspiracja przy minimalnej próżni, przy której płuco całkowicie się rozszerza. Sposób doboru optymalnej próżni jest następujący: pod kontrolą fluoroskopii zmniejszamy próżnię do poziomu, w którym płuco zaczyna się zapadać, po czym zwiększamy próżnię o 3 – 5 cm wody. Sztuka. Po osiągnięciu całkowitego rozszerzenia płuc, przez 24 godziny nie ma przepływu powietrza, a spożycie płynów jest mniejsze niż 100-150 ml, drenaż zostaje usunięty. Nie ma dokładnego terminu usunięcia drenażu; aspirację należy przeprowadzać do momentu całkowitego rozszerzenia płuca. Codziennie wykonuje się monitorowanie rentgenowskie ekspansji płuc. Jeżeli w ciągu 12 godzin ustanie wypływ powietrza z jamy opłucnej, zamyka się drenaż na 24 godziny, a następnie wykonuje się zdjęcie RTG. Jeżeli płuco pozostaje rozszerzone, drenaż zostaje usunięty. Następnego dnia po usunięciu drenażu należy wykonać kontrolne prześwietlenie klatki piersiowej w celu potwierdzenia eliminacji odmy opłucnowej.
Jeżeli pomimo drenażu płuco nie rozszerza się, a przepływ powietrza przez drenaż utrzymuje się dłużej niż 3 dni, wskazane jest pilne leczenie chirurgiczne.

4. Pleurodeza chemiczna
Pleurodeza chemiczna to zabieg polegający na wprowadzeniu do jamy opłucnej substancji, prowadzących do aseptycznego zapalenia i powstania zrostów pomiędzy warstwą trzewną i ciemieniową opłucnej, co prowadzi do obliteracji jamy opłucnej.
Pleurodezę chemiczną stosuje się, gdy z jakichś powodów nie jest możliwe wykonanie radykalnego zabiegu chirurgicznego. [B].
Najsilniejszym środkiem obliterującym jest talk, po jego wprowadzeniu do jamy opłucnej rzadko towarzyszy rozwój zespołu niewydolności oddechowej i ropniaka opłucnej [ A] . Badania wyników 35-letniego stosowania chemicznie czystego talku niezawierającego azbestu wykazały, że nie jest on rakotwórczy [ A]. Technika pleurodezy talkowej jest dość pracochłonna i wymaga rozpylenia 3-5 gramów talku za pomocą specjalnego rozpylacza wprowadzonego przez trokar przed drenażem jamy opłucnej.
Należy pamiętać, że talk nie powoduje procesu zlepiania, ale ziarniniakowe zapalenie, w wyniku którego miąższ strefy płaszcza płuc łączy się z głębokimi warstwami ściany klatki piersiowej, co powoduje ogromne trudności w późniejszej interwencji chirurgicznej . Dlatego też wskazania do pleurodezy talkowej powinny być ściśle ograniczone jedynie do tych przypadków (wiek starczy, ciężkie choroby współistniejące), w których prawdopodobieństwo konieczności późniejszej operacji w zarośniętej jamie opłucnej jest minimalne.
Kolejnymi najskuteczniejszymi lekami na pleurodezę są antybiotyki z grupy tetracyklin (doksycyklina) i bleomycyna. Doksycyklinę należy podawać w dawce 20 – 40 mg/kg, w razie potrzeby zabieg można powtórzyć następnego dnia. Bleomycynę podaje się w pierwszej dobie w dawce 100 mg, a w razie konieczności w kolejnych dniach powtarza się pleurodezę bleomycyny w dawce 200 mg. Ze względu na nasilenie bólu podczas pleurodezy tetracykliną i bleomycyną, konieczne jest rozcieńczenie tych leków w 2% lidokainie i pamiętaj o premedykacji narkotycznymi lekami przeciwbólowymi [Z]. Po drenażu lek podaje się przez dren, który zaciśnięto na 1–2 godziny lub przy stałym uwalnianiu powietrza przeprowadza się bierną aspirację według Bulau. W tym czasie pacjent musi stale zmieniać pozycję ciała, aby równomiernie rozprowadzić roztwór na całej powierzchni opłucnej.
Gdy płuco nie jest rozszerzone, pleurodeza chemiczna poprzez drenaż opłucnej jest nieskuteczna, ponieważ warstwy opłucnej nie stykają się i nie tworzą się zrosty. Ponadto w tej sytuacji zwiększa się ryzyko rozwoju ropniaka opłucnej.
Pomimo tego, że w praktyce klinicznej stosowane są inne substancje: roztwór wodorowęglanu sodu, jodopowidon, alkohol etylowy, 40% roztwór glukozy itp., należy pamiętać, że nie ma dowodów na skuteczność tych leków.

5. Stosowanie zastawek i obturatorów wewnątrzoskrzelowych
Jeśli wypływ powietrza trwa i nie można rozszerzyć płuc, jedną z metod jest bronchoskopia z instalacją zastawki wewnątrzoskrzelowej lub obturatora. Zastawkę zakłada się na 10–14 dni przy użyciu bronchoskopu sztywnego w znieczuleniu i bronchoskopu światłowodowego w znieczuleniu miejscowym.
W większości przypadków zastawka lub obturator umożliwia uszczelnienie ubytku i prowadzi do rozszerzenia płuc.

6. Leczenie chirurgiczne

Wskazania i przeciwwskazania
Wskazania do pilnego i pilnego zabiegu operacyjnego:
1. krwiak i odma opłucnowa;
2. odma prężna z nieskutecznym drenażem.
3. ciągłe uwalnianie powietrza, gdy nie można rozszerzyć płuc
4. ciągłe uwalnianie powietrza przez ponad 72 godziny z rozszerzonymi płucami

Wskazania do planowego leczenia operacyjnego:
1. nawracająca, w tym odma opłucnowa po stronie przeciwnej;
2. obustronna odma opłucnowa;
3. pierwszy epizod odmy opłucnowej w przypadku wykrycia pęcherzy lub zrostów (zmiany typu II-IV wg Vanderschurena R. i Boutina C.);
4. odma opłucnowa zależna od endometriozy;
5. podejrzenie odmy wtórnej. Operacja ma charakter terapeutyczny i diagnostyczny;
6. wskazania zawodowe i społeczne – pacjenci, których praca lub zainteresowania wiążą się ze zmianami ciśnienia w drogach oddechowych (piloci, spadochroniarze, płetwonurkowie i muzycy grający na instrumentach dętych).
7. sztywna odma opłucnowa

Podstawowe zasady leczenia operacyjnego samoistnej odmy opłucnowej
Taktyka chirurgiczna w przypadku spontanicznej odmy opłucnowej jest następująca. Po wykonaniu badania RTG fizykalnego i wielopozycyjnego, które pozwala ocenić stopień zapadnięcia płuc, obecność zrostów, przemieszczenia płynu i śródpiersia, konieczne jest wykonanie nakłucia lub drenażu jamy opłucnej.
Przy pierwszym epizodzie odmy opłucnowej możliwa jest próba leczenia zachowawczego - nakłucie lub drenaż jamy opłucnej. Jeżeli leczenie jest skuteczne, należy wykonać SCT, a w przypadku wykrycia pęcherzy, rozedmy płuc i śródmiąższowych chorób płuc zalecić planową operację. Jeżeli w miąższu płuc nie występują zmiany wymagające leczenia operacyjnego, możemy ograniczyć się do leczenia zachowawczego, zalecając pacjentowi przestrzeganie schematu aktywności fizycznej i monitorowanie SCT raz w roku. Jeżeli drenaż nie powoduje rozszerzenia płuc, a przepływ powietrza przez dreny utrzymuje się przez 72 godziny, wskazana jest pilna operacja.

Jeśli odma opłucnowa nawróci wskazana jest operacja, jednak zawsze lepiej jest najpierw wykonać drenaż jamy opłucnej, uzyskać poszerzenie płuc, a następnie wykonać tomografię komputerową, ocenić stan tkanki płucnej, zwracając szczególną uwagę na objawy rozlanej rozedmy płuc, POChP, choroby śródmiąższowe i procesy niszczenia tkanki płucnej; i wykonać operację zgodnie z planem. Preferowaną metodą jest torakoskopia. Wyjątkami pozostają rzadkie przypadki powikłanej odmy opłucnowej (utrzymujące się masywne krwawienie doopłucnowe, utrwalony zapadnięcie płuca), nietolerancja wentylacji jednego płuca.
Techniki chirurgicznego leczenia odmy opłucnowej można podzielić na trzy etapy:
rewizja,
operacja zmodyfikowanego obszaru płuc,
zatarcie jamy opłucnej.

Technika rewizyjna samoistnej odmy opłucnowej
Badanie torakoskopowe pozwala nie tylko uwidocznić zmiany w tkance płucnej charakterystyczne dla danej choroby, ale także w razie potrzeby uzyskać materiał biopsyjny w celu weryfikacji morfologicznej rozpoznania. Do oceny nasilenia zmian rozedmowych w miąższu najbardziej wskazane jest skorzystanie z klasyfikacji R. Vanderschurena. Dokładna ocena stopnia nasilenia zmian rozedmowych pozwala przewidzieć ryzyko nawrotu odmy opłucnowej i podjąć świadomą decyzję o rodzaju operacji mającej na celu zatarcie jamy opłucnej.
Powodzenie operacji zależy w największym stopniu od znalezienia i wyeliminowania źródła dopływu powietrza. Często powtarzana opinia, że ​​dzięki torakotomii łatwiej jest wykryć źródło wlotu powietrza, jest tylko częściowo prawdziwa. Według szeregu badań, w 6–8% przypadków samoistnej odmy opłucnowej nie można wykryć źródła wlotu powietrza.
Z reguły przypadki te są związane z przedostawaniem się powietrza przez mikropory niepękniętej pęcherza lub występują w przypadku zerwania cienkiego zrostu opłucnowego.
Aby wykryć źródło zasysania powietrza, zaleca się zastosowanie następującej techniki. Do jamy opłucnej wlać 250 - 300 ml sterylnego roztworu. Chirurg po kolei uciska wszystkie podejrzane miejsca retraktorem endoskopowym, zanurzając je w płynie. Anestezjolog łączy otwarty kanał oskrzelowy rurki intubacyjnej z workiem Ambu i na polecenie chirurga bierze mały oddech. Z reguły po dokładnej kontroli sekwencyjnej płuc można wykryć źródło wlotu powietrza. Gdy tylko widać łańcuch pęcherzyków unoszących się z powierzchni płuc, należy ostrożnie manipulując retraktorem obrócić płuco tak, aby źródło wlotu powietrza znajdowało się jak najbliżej powierzchni sterylnego roztworu. Nie wyjmując płuca spod cieczy, należy uchwycić jego ubytek za pomocą atraumatycznego zacisku i upewnić się, że dopływ powietrza ustał. Następnie wykonuje się drenaż jamy opłucnej i rozpoczyna się szycie ubytku lub resekcję płuca. Jeżeli pomimo dokładnego badania nie udało się wykryć źródła wlotu powietrza, należy nie tylko wyeliminować istniejące nienaruszone pęcherze i pęcherzyki, ale koniecznie stworzyć warunki do obliteracji jamy opłucnej - wykonać pleurodezę lub endoskopową pleurektomię ciemieniową.

Etap płucny operacji
Operacją z wyboru jest wycięcie zmienionego obszaru płuca (brzeżnego, klinowego), które wykonuje się za pomocą endoskopowych zszywaczy, które zapewniają utworzenie niezawodnego, hermetycznie zamkniętego szwu mechanicznego.
W niektórych przypadkach można wykonać następujące interwencje:
1. Elektrokoagulacja pęcherzyków
2. Otwarcie i zszycie pęcherzy
3. Zamknięcie pęcherzy bez otwierania
4. Anatomiczna resekcja płuc

W przypadku pęcherzyków można wykonać elektrokoagulację, zaszyć ubytek płuc lub wyciąć płuco w obrębie zdrowej tkanki. Elektrokoagulacja pęcherzyka jest najprostszym i przy dokładnym przestrzeganiu techniki niezawodnym działaniem. Przed koagulacją powierzchni pęcherzyka należy dokładnie skoagulować jego podstawę. Po koagulacji leżącej pod spodem tkanki płucnej rozpoczyna się koagulacja samego pęcherzyka i należy dążyć do tego, aby ściana pęcherzyka została „zespawana” z leżącą pod spodem tkanką płuc, stosując w tym celu bezkontaktowy tryb koagulacji. Zalecane przez wielu autorów podwiązanie pętlą Raedera należy uznać za ryzykowne, gdyż podwiązanie może zsunąć się podczas reekranacji płuc. Szycie za pomocą urządzenia EndoStitch lub ręcznego szwu endoskopowego jest znacznie bezpieczniejsze. Szew należy założyć 0,5 cm poniżej podstawy pęcherzyka i podwiązać tkankę płucną po obu stronach, po czym pęcherzyk można skoagulować lub odciąć.
W przypadku pęcherzy należy wykonać endoskopowe szycie leżącego pod spodem miąższu lub resekcję płuca za pomocą endostaplera. Nie można zastosować koagulacji pęcherzy. Jeżeli pojedynczy pęcherz pęknie na głębokość nie większą niż 3 cm, tkankę płucną podtrzymującą pęcherz można zszyć szwem ręcznym lub urządzeniem EndoStitch. W przypadku obecności licznych pęcherzy lub pęcherzyków zlokalizowanych w jednym płacie płuca, w przypadku pęknięcia pojedynczych pęcherzy olbrzymich, należy wykonać atypową resekcję płuca w obrębie zdrowej tkanki przy użyciu klamer endoskopowych. Częściej w przypadku pęcherzy konieczne jest wykonanie resekcji brzeżnej, rzadziej - w kształcie klina. W przypadku resekcji klinowej pierwszego i drugiego segmentu konieczne jest maksymalne zmobilizowanie bruzdy międzypłatowej i wykonanie resekcji poprzez sekwencyjne przyłożenie zszywacza od nasady do obwodu płuca wzdłuż granicy zdrowych tkanek.
Wskazania do endoskopowej lobektomii u chorych na SP są bardzo ograniczone, należy ją wykonać w przypadku torbielowatej hipoplazji płata płuca. Operacja ta jest znacznie trudniejsza technicznie i może być zalecana jedynie chirurgom z dużym doświadczeniem w chirurgii torakoskopowej. Aby ułatwić lobektomię endoskopową, przed przystąpieniem do leczenia elementów płata korzeniowego można otworzyć cysty za pomocą nożyczek endoskopowych z koagulacją. Po otwarciu torbieli płat zapada się, zapewniając optymalne warunki do manipulacji u nasady płuca. Endoskopową izolację tętnicy i żyły płatowej, podobnie jak w chirurgii tradycyjnej, należy wykonać zgodnie ze „złotą zasadą Overholda”, lecząc w pierwszej kolejności widoczną ścianę przednią, następnie boczną, a dopiero potem tylną ścianę naczynia. Wybrane naczynia płatowe łatwiej jest zszyć za pomocą urządzenia EndoGIA II Universal lub Echelon Flex z białą kasetą. W takim przypadku technicznie łatwiej jest wprowadzić go pod statek „do góry nogami”, tj. nie kaseta, ale cieńsza część urządzenia skierowana w dół. Oskrzele należy zszyć i skrzyżować za pomocą zszywacza z niebieską lub zieloną kasetą. Usunięcie płata płuca z jamy opłucnej z hipoplazją torbielowatą z reguły nie sprawia trudności i można je przeprowadzić poprzez przedłużone wstrzyknięcie trokaru.
Endoskopowa anatomiczna resekcja płuc jest złożona technicznie i wymaga dużej liczby kosztownych materiałów eksploatacyjnych. Lobektomia wspomagana wideo z minidostępu nie ma tych wad, a przebieg okresu pooperacyjnego nie różni się od lobektomii endoskopowej.
Technika wykonywania lobektomii wspomaganej wideo została szczegółowo opracowana i wprowadzona do praktyki klinicznej przez T.J. Kirby’ego. Technika jest następująca. Układ optyczny wprowadza się w przestrzeń międzyżebrową 7-8 wzdłuż linii pachowej przedniej i przeprowadza się dokładne oględziny płuc. Kolejny port piersiowy instaluje się w przestrzeni międzyżebrowej 8-9, wzdłuż linii pachowej tylnej. Płat zostaje odizolowany od zrostów, a więzadło płucne ulega zniszczeniu. Następnie określa się przestrzeń międzyżebrową, najdogodniejszą do manipulacji na korzeniu płata, i wykonuje się wzdłuż niej minitorakotomię o długości 4-5 cm, przez którą przepuszcza się standardowe narzędzia chirurgiczne - nożyczki, zacisk płucny i dysektory. Przecięcie naczyń odbywa się za pomocą aparatu UDO-38, z obowiązkowym dodatkowym podwiązaniem centralnego kikuta naczynia. Oskrzele starannie izoluje się od otaczających tkanek i węzłów chłonnych, następnie zszywa urządzeniem UDO-38 i przecina.
Odma opłucnowa spowodowana rozlaną rozedmą płuc stwarza szczególne trudności techniczne. Próby prostego zszycia pęknięcia rozedmowej tkanki płucnej są z reguły daremne, ponieważ każdy szew staje się nowym i bardzo silnym źródłem przedostawania się powietrza. W związku z tym pierwszeństwo powinny mieć nowoczesne maszyny do szycia, które wykorzystują kasety z uszczelkami - lub szwy za pomocą uszczelek.
Jako uszczelkę można zastosować zarówno materiały syntetyczne, na przykład Gore-Tex, jak i wolne płaty tkanki biologicznej, na przykład płat opłucnej. Dobre efekty daje wzmocnienie szwu płytką Tahocomb lub klejem BioGlue.

Obliteracja jamy opłucnej
W wytycznych Brytyjskiego Towarzystwa Chirurgów Klatki Piersiowej z 2010 r. [ A] Podsumowano wyniki badań I i II stopnia, na podstawie których stwierdzono, że resekcja płuca w połączeniu z pleurektomią jest techniką zapewniającą najniższy odsetek nawrotów (~1%). Resekcja torakoskopowa i pleurektomia są porównywalne pod względem częstości nawrotów z chirurgią otwartą, ale są bardziej preferowane pod względem bólu, czasu trwania rehabilitacji i hospitalizacji oraz przywrócenia zewnętrznej funkcji oddechowej.

Metody obliteracji jamy opłucnej
Pleurodezę chemiczną podczas torakoskopii wykonuje się poprzez nałożenie na opłucną ścienną środka obliterującego – talku, roztworu tetracykliny lub bleomycyny. Zaletami pleurodezy pod kontrolą torakoskopu jest możliwość leczenia całej powierzchni opłucnej środkiem obliterującym oraz bezbolesność zabiegu.
Pleurodezę mechaniczną można wykonać za pomocą specjalnych narzędzi torakoskopowych do otarcia opłucnej lub, w prostszej i skuteczniejszej wersji, kawałków wysterylizowanej metalowej gąbki używanej na co dzień do mycia naczyń. Pleurodeza mechaniczna, polegająca na przecieraniu opłucnej tufferami, jest nieskuteczna ze względu na ich szybkie zwilżanie i nie może być zalecana do stosowania.
Dobre rezultaty dają także fizyczne metody pleurodezy, są proste i bardzo niezawodne. Wśród nich należy wymienić leczenie opłucnej ciemieniowej elektrokoagulacją - w tym przypadku bardziej wskazane jest zastosowanie koagulacji przez kulkę z gazy zwilżoną roztworem soli fizjologicznej; Ta metoda pleurodezy charakteryzuje się większym obszarem oddziaływania na opłucną przy mniejszej głębokości penetracji prądu. Najwygodniejszą i najskuteczniejszą metodą pleurodezy fizycznej jest zniszczenie opłucnej ciemieniowej za pomocą koagulatora plazmowego argonu lub generatora ultradźwiękowego.
Radykalną operacją obliteracji jamy opłucnej jest pleurektomia endoskopowa. Czynność tę należy wykonać zgodnie z poniższą procedurą. Za pomocą długiej igły roztwór soli fizjologicznej wstrzykuje się podopłucnowo do przestrzeni międzyżebrowych od wierzchołka płuc do poziomu zatoki tylnej. Wzdłuż kręgosłupa na poziomie stawów żebrowo-kręgowych rozcina się opłucną ciemieniową na całej jej długości za pomocą haczyka elektrochirurgicznego. Następnie opłucną preparuje się wzdłuż najniższej przestrzeni międzyżebrowej na poziomie tylnej zatoki przeponowej. Róg płata opłucnej chwyta się zaciskiem i płat opłucnej oddziela się od ściany klatki piersiowej. Oderwaną w ten sposób opłucną odcina się nożyczkami i usuwa przez port piersiowy. Hemostazę przeprowadza się za pomocą elektrody kulkowej. Wstępne hydrauliczne przygotowanie opłucnej sprawia, że ​​operacja jest łatwiejsza i bezpieczniejsza.

Cechy taktyki chirurgicznej odmy opłucnowej u pacjentów z endometriozą pozagenitalną
U kobiet z SP przyczyną choroby może być endometrioza pozagenitalna, która obejmuje implanty endometrium na przeponie, opłucnej ciemieniowej i trzewnej, a także w tkance płucnej. W przypadku stwierdzenia uszkodzenia przepony (fenestracja i/lub wszczepienie endometrium) podczas zabiegu operacyjnego zaleca się resekcję jej części ścięgnistej lub zeszycie ubytków, plikację przepony lub operację plastyczną siatką z polipropylenu syntetycznego, uzupełnioną przez pleurektomię żebrową. Większość autorów [ B] uznają za konieczne zastosowanie terapii hormonalnej (danazol lub hormon uwalniający gonadotropinę), której celem jest zahamowanie czynności menstruacyjnej i zapobieganie nawrotom odmy pooperacyjnej.

Leczenie pooperacyjne w przypadkach niepowikłanych
1. Jamę opłucnową drenuje się dwoma drenami o średnicy 6-8 mm. We wczesnym okresie pooperacyjnym wskazane jest aktywne aspirowanie powietrza z jamy opłucnej za pomocą podciśnienia 20-40 cm wody. Sztuka.
2. Aby kontrolować ekspansję płuc, wykonuje się dynamiczne badanie rentgenowskie.
3. Kryteriami możliwości usunięcia drenażu opłucnej są: całkowite rozprężenie płuca w badaniu RTG, brak powietrza i wysięku przez dren w ciągu 24 godzin.
4. Wypisanie w niepowikłanym okresie pooperacyjnym możliwe jest już następnego dnia po usunięciu drenażu opłucnowego, pod warunkiem obowiązkowego wykonania badania RTG przed wypisem.

Taktyka badania i leczenia pacjentów z SP w zależności od kategorii placówki medycznej.

1. Organizacja opieki diagnostycznej i leczniczej na etapie przedszpitalnym:
1. W przypadku bólu w klatce piersiowej należy celowo wykluczyć odmę samoistną za pomocą radiogramu narządów klatki piersiowej w dwóch projekcjach, a jeżeli badanie to nie jest możliwe, należy natychmiast skierować pacjenta do szpitala chirurgicznego.
2. W przypadku odmy prężnej o dekompresji jamy opłucnej świadczy nakłucie lub drenaż po stronie odmy opłucnowej w II przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowo-obojczykowej.

2. Taktyka diagnostyczno-terapeutyczna w niespecjalistycznym szpitalu chirurgicznym.
Zadaniem etapu diagnostycznego w szpitalu chirurgicznym jest wyjaśnienie diagnozy i ustalenie dalszej taktyki leczenia. Szczególną uwagę należy zwrócić na identyfikację pacjentów z powikłanymi postaciami samoistnej odmy opłucnowej.

1. Badania laboratoryjne:
Ogólna analiza krwi i moczu, grupa krwi i czynnik Rh.
2. Badania sprzętu:
- obowiązkowe jest wykonanie RTG klatki piersiowej w dwóch projekcjach (projekcja czołowa i boczna od strony podejrzewanej odmy opłucnowej);
- EKG.
3. Ustalone rozpoznanie odmy samoistnej jest wskazaniem do drenażu.
4. Wskazane jest aktywne odessanie powietrza z jamy opłucnej za pomocą podciśnienia 20-40 cm wody. Sztuka.
5. Powikłana samoistna odma opłucnowa (z objawami trwającego krwawienia doopłucnowego, odma prężna na tle drenowanej jamy opłucnej) jest wskazaniem do pilnego zabiegu operacyjnego z dostępu torakotomii. Po wyeliminowaniu powikłań obowiązkowe jest obliteracja jamy opłucnej.

7. Niemożność wykonania SCT lub torakoskopii diagnostycznej, nawracająca odma opłucnowa, wykrycie wtórnych zmian w tkance płucnej, ciągłe uwalnianie powietrza i/lub brak rozrostu płuc przez 3-4 dni, a także obecność późnych powikłań (ropniak opłucnej, uporczywa zapaść płuc) są wskazaniami do konsultacji torakochirurgii, skierowania lub przeniesienia pacjenta do specjalistycznego szpitala.
8. Nie zaleca się wykonywania interwencji chirurgicznej zapobiegającej nawrotom u pacjentów z niepowikłaną samoistną odmą opłucnową w niespecjalistycznym szpitalu chirurgicznym.

3. Taktyka diagnostyczno-terapeutyczna w szpitalu specjalistycznym (klatkowym).

1. Badania laboratoryjne.
- ogólna analiza krwi i moczu, biochemiczne badanie krwi (białko całkowite, poziom cukru we krwi, protrombina), grupa krwi i czynnik Rh.
2. Badania sprzętu:
- SCT obowiązkowe, jeśli nie jest możliwe, wykonanie RTG klatki piersiowej w dwóch projekcjach (projekcja czołowa i boczna od strony podejrzanej odmy opłucnowej) lub fluoroskopia polipozycyjna;
- EKG.
3. Jeżeli pacjent z odmą samoistną został przeniesiony z innego szpitala z już drenowaną jamą opłucnową, należy ocenić prawidłowość funkcji drenażowej. Jeżeli drenaż opłucnej nie przebiega prawidłowo, wskazane jest wykonanie diagnostycznej torakoskopii i ponownego drenażu jamy opłucnej. Jeżeli drenaż działa prawidłowo, nie ma konieczności ponownego drenażu, a decyzję o konieczności wykonania operacji zapobiegającej nawrotom choroby podejmuje się na podstawie danych z badania.
4. Jamę opłucnową drenuje się i zaleca się czynną aspirację powietrza z jamy opłucnej za pomocą podciśnienia 20-40 cm wody. Sztuka.
5. Powikłana samoistna odma opłucnowa (z objawami trwającego krwawienia doopłucnowego, odma prężna na tle drenowanej jamy opłucnej) jest wskazaniem do pilnego zabiegu operacyjnego. Po wyeliminowaniu powikłań konieczne jest wywołanie pleurodezy.
6. Kryteriami usunięcia drenażu opłucnej są: całkowita ekspansja płuca w badaniu RTG, brak przepływu powietrza przez dren w ciągu 24 godzin i brak wydzieliny przez drenaż opłucnowy.

Błędy i trudności w leczeniu SP:

Błędy i trudności w drenażu:
1. Rurka drenażowa wprowadzana jest głęboko do jamy opłucnej i jest zagięta, przez co nie może ewakuować nagromadzonego powietrza i wyprostować płuca.
2. Niepewne umocowanie drenażu, w wyniku którego częściowo lub całkowicie wychodzi z jamy opłucnej.
3. Na tle aktywnego aspiracji utrzymuje się masowy wypływ powietrza i nasila się niewydolność oddechowa. Wskazana jest operacja.

Postępowanie w długotrwałym okresie pooperacyjnym:
Po wypisaniu ze szpitala pacjent powinien przez 4 tygodnie unikać aktywności fizycznej.
W pierwszym miesiącu należy zalecić pacjentowi unikanie zmian ciśnienia barometrycznego (skakanie ze spadochronem, nurkowanie, podróże samolotem).
Należy zalecić pacjentowi rzucenie palenia.
Wskazana jest obserwacja pulmonologa i badanie funkcji oddychania zewnętrznego po 3 miesiącach.

Prognoza:
Śmiertelność z powodu odmy opłucnowej jest niska i częściej obserwuje się ją w przypadku odmy wtórnej. U pacjentów zakażonych wirusem HIV śmiertelność wewnątrzszpitalna z powodu rozwoju odmy opłucnowej wynosi 25%. Śmiertelność u chorych na mukowiscydozę z jednostronną odmą opłucnową wynosi 4%, z obustronną odmą opłucnową – 25%. U pacjentów z POChP, gdy rozwija się odma opłucnowa, ryzyko zgonu wzrasta 3,5-krotnie i wynosi 5%.

Wniosek:
Dlatego chirurgiczne leczenie samoistnej odmy opłucnowej jest problemem złożonym i wieloaspektowym. Często doświadczeni chirurdzy nazywają samoistną odmę opłucnową „zapaleniem wyrostka robaczkowego klatki piersiowej”, co sugeruje, że jest to najprostsza operacja wykonywana w przypadku chorób płuc. Definicja ta jest podwójnie prawdziwa – tak jak wycięcie wyrostka robaczkowego może być zarówno najprostszą, jak i jedną z najbardziej skomplikowanych operacji w chirurgii jamy brzusznej, tak banalna odma opłucnowa może sprawić problemy trudne do pokonania podczas pozornie prostej operacji.
Opisana taktyka operacyjna, oparta na analizie wyników wielu wiodących klinik torakochirurgii oraz szerokie, zbiorowe doświadczenie w wykonywaniu operacji, zarówno w bardzo prostych, jak i bardzo skomplikowanych przypadkach odmy opłucnowej, pozwala uczynić chirurgię torakoskopową prostą i niezawodną oraz znacznie zmniejszyć liczbę powikłań i nawrotów.

Informacja

Źródła i literatura

1. Zalecenia kliniczne Rosyjskiego Towarzystwa Chirurgów
   1. 1. Bisenkov L.N. Operacja klatki piersiowej. Poradnik dla lekarzy. – St.Petersburg: ELBI-SPb, 2004. – 927 s. 2. Varlamov V.V., Levashov Yu.N., Smirnov V.M., Egorov V.I. Nowa metoda nieoperacyjnej pleurodezy u pacjentów z samoistną odmą opłucnową // Vestn.khir. - 1990. - nr 5. - s. 151-153. 3. Porkhanov V.A., Mova V.S. Torakoskopia w leczeniu pęcherzowej rozedmy płuc powikłanej odmą opłucnową // Klatka piersiowa i serce. chirurgia naczyniowa. - 1996. - nr 5. - s. 47-49. 4. Pichurov A.A., Orzheshkovsky O.V., Petrunkin A.M. i in. Odma samoistna - analiza 1489 przypadków // Vetn. Operacja nazwana na cześć I.I.Grekova. – 2013. – Tom 172. – s. 82-88. 5. Perelman M.I. Aktualne problemy chirurgii klatki piersiowej // Annals of Surgery.-1997.-No.3.-P.9-16. 6. Seagal E.I., Zhestkov K.G., Burmistrov M.V., Pikin O.V. Chirurgia torakoskopowa. „Dom Książek”, Moskwa, 2012.- 351 s. 7. Filatova A.S., Grinberg L.M. Odma samoistna - etiopatogeneza, patomorfologia (przegląd literatury) // Ural. Miód. czasopismo - 2008. - nr 13. - s. 82-88. 8. Chuchalin A.G. Pulmonologia. Przywództwo narodowe. Krótkie wydanie. GEOTAR-Media. 2013. Lata 800. 9. Yablonsky P.K., Atyukov M.A., Pishchik V.G., Bulyanitsa A.L. Wybór taktyki leczenia i możliwość przewidywania nawrotów u pacjentów z pierwszym epizodem odmy samoistnej // Medycyna XXI wieku – 2005. – Nr 1. – s. 38-45. 10. Almind M., Lange P., Viskum K. Odma samoistna: porównanie prostego drenażu, pleurodezy talkowej i pleurodezy tetracyklinowej // Thorax.- 1989.- Vol. 44.- Nr 8.- P. 627 - 630. 11. Baumann M.H., Strange C., Heffner J.E. i in. Postępowanie w przypadku spontanicznej odmy opłucnowej: oświadczenie konsensusowe Delphi American College of Chest Physicians // Chest. - 2001. - Cz. 119. - nr 2. - s. 590–602. 12. Boutin C., Viallat J., Aelony Y. Praktyczna torakoskopia / Nowy Jork, Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag - 1991. - 107 s. 13. Wytyczne Brytyjskiego Towarzystwa Chorób Opłucnej, 2010 //Thorax.- 2010.- tom. 65, sierpień- dodatek. 2.- 18 –31. 14. Kelly A.M., Weldon D., Tsang A.Y.L. i in. Porównanie dwóch metod oceny wielkości odmy opłucnowej na podstawie zdjęć rentgenowskich klatki piersiowej // Respir. Med. – 2006. – Cz. 100. – s. 1356-9. 15. Kocaturk C., Gunluoglu M., Dicer I., Bedirahan M. Pleurodeza a pleurektomia w przypadku pierwotnej spontanicznej odmy opłucnowej // Turkish J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2011.- tom. 20, N 3.- s. 558-562. 16. Ikeda M. Obustronna symultaniczna torakotomia z powodu jednostronnej samoistnej odmy opłucnowej, ze szczególnym uwzględnieniem wskazania operacyjnego rozpatrywanego na podstawie częstości występowania po stronie przeciwnej // Nippon Kyobi Geka. Gakhai Zasshi.- 1985.- V.14.- Nr 3.- P.277 - 282. 17. MacDuff A., Arnold A., Harvey J. et al. Postępowanie w przypadku samoistnej odmy opłucnowej: wytyczne dotyczące chorób opłucnej Brytyjskiego Towarzystwa Klatki Piersiowej 2010 // Thorax. – 2010. - Cz. 65. - Dodatek 2. – P. ii18-ii31. 18. Miller W.C., Toon R., Palat H. i in. Eksperymentalny obrzęk płuc po ponownym rozprężeniu odmy opłucnowej // Am. Obrót silnika. Oddychanie. Dis. – 1973. – Cz. 108. – s. 664-6. 19. Noppen M., Alexander P., Driesen P. i in. Ręczna aspiracja a drenaż klatki piersiowej w pierwszych epizodach pierwotnej samoistnej odmy opłucnowej: wieloośrodkowe, prospektywne, randomizowane badanie pilotażowe // Am. J. Oddech. Krytyczny. Opieka. Med. - 2002. - Cz. 165. - nr 9. - s. 1240-1244. 20. Noppen M., Schramel F. Odma opłucnowa // Europejska monografia układu oddechowego. - 2002. - Cz. 07. - nr 22. - s. 279-296. 21. Pearson F.G. Operacja klatki piersiowej. - Filadelfia, Pensylwania: Churchill Livigstone, 2002. - 1900c. 22. Rivas J. J., López M. F. J., López-Rodó L. M. et al. Wytyczne dotyczące diagnostyki i leczenia samoistnej odmy opłucnowej / Hiszpańskie Towarzystwo Pulmonologii i Chirurgii Klatki Piersiowej // Arch. Bronkonumol. - 2008. - Cz. 44. - nr 8. - s. 437-448. 23. Sahn SA, Heffner J.E. Spontaniczna odma opłucnowa // N. Engl. J. Med. - 2000. - Cz. 342. - nr 12. - s. 868-874. 24. Tarcze T.W. Chirurgia ogólna klatki piersiowej. - Nowy Jork: Williams@Wilkins, 2000. - 2435c. 25. Up Huh, Yeong-Dae Kim, Yeong Su Cho i in. Wpływ torakoskopowej pleurodezy w pierwotnej spontanicznej odmie opłucnowej: wierzchołkowa pleurektomia ciemieniowa a abrazja opłucnej // Koreański J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2012.- tom. 45, N 5.- s. 316-319.

Informacja

Grupa robocza ds. opracowania tekstu rekomendacji klinicznych:

prof. K.G.Zhestkov, profesor nadzwyczajny B.G.Barsky (Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej Rosyjskiej Akademii Medycznej Kształcenia Podyplomowego, Moskwa), dr hab. M.A. Atyukov (Centrum Intensywnej Pulmonologii i Chirurgii Klatki Piersiowej, Państwowy Budżetowy Zakład Opieki Zdrowotnej w Petersburgu „GMPB nr 2”, St. Petersburg).

Skład komisji ekspertów: prof. A.L. Akopov (Sankt Petersburg), prof. E.A. Korymasow (Samara), prof. V.D.Parshin (Moskwa), członek korespondent. RAMAS, prof. V.A. Porkhanov (Krasnodar), prof. E.I.Sigal (Kazań), prof. A. Yu Razumovsky (Moskwa), prof. P.K. Yablonsky (Sankt Petersburg), prof. Stephen Cassivi (Rochester, USA), akademik Rosyjskiej Akademii Nauk Medycznych, prof. Gilbert Massard (Strasburg, Francja), prof. Enrico Ruffini (Turyn, Włochy), prof. Gonzalo Varela (Salamanka, Hiszpania)

Załączone pliki

Uwaga!

• Samoleczenie może spowodować nieodwracalne szkody dla zdrowia.
• Informacje zamieszczone na stronie internetowej MedElement oraz w aplikacjach mobilnych „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Choroby: Poradnik terapeuty” nie mogą i nie powinny zastępować bezpośredniej konsultacji z lekarzem. Jeśli masz jakiekolwiek niepokojące Cię choroby lub objawy, skontaktuj się z placówką medyczną.
• Wybór leków i ich dawkowanie należy omówić ze specjalistą. Tylko lekarz może przepisać odpowiedni lek i jego dawkowanie, biorąc pod uwagę chorobę i stan organizmu pacjenta.
• Strona internetowa MedElement oraz aplikacje mobilne „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Choroby: Katalog Terapeuty” stanowią wyłącznie źródło informacji i referencji. Informacje zamieszczone na tej stronie nie powinny być wykorzystywane do bezprawnej zmiany zaleceń lekarskich.
• Redaktorzy MedElement nie ponoszą odpowiedzialności za jakiekolwiek obrażenia ciała lub szkody majątkowe powstałe w wyniku korzystania z tej witryny.

Termin „odma spontaniczna” (SP) (w przeciwieństwie do terminu „odma pourazowa”) został po raz pierwszy zaproponowany przez A. Harda w 1803 r. SP diagnozuje się u 5-7 osób na 100 tys. ludności rocznie. Pacjenci z SP stanowią 12% wszystkich hospitalizowanych pacjentów z ostrymi chorobami narządów klatki piersiowej. Nieurazowe SP może wystąpić w wyniku różnych chorób, a także podczas zabiegów medycznych (jatrogenna odma opłucnowa (IP)) (tab. 1, 2). Śmiertelność w ciężkich postaciach klinicznych odmy opłucnowej sięga od 1,3 do 10,4%.

Celem leczenia SP jest ustąpienie odmy opłucnowej (rozszerzenie płuc) i zapobieganie nawrotom odmy opłucnowej (zapobieganie nawrotom). Oczywiście taktyka osiągnięcia tych celów zależy od przyczyny odmy opłucnowej, jej objętości i ogólnego stanu pacjenta. Możliwe metody leczenia odmy opłucnowej (spowodowanej faktycznym ewakuacją powietrza z jamy opłucnej) obejmują:
- nakłucie jamy opłucnej z aspiracją powietrza;
- drenaż jamy opłucnej wg Bulaua;
- drenaż jamy opłucnej z aktywną aspiracją.
Dodatkowe podawanie leków do pleurodezy leczniczej ma na celu zapobieganie nawrotom.
Operacje otwarte i interwencje wspomagane wideo służą do szycia dużych ubytków tkanki płucnej, resekcji pęcherzowych obszarów płuc, pojedynczych dużych pęcherzy itp. W tym przypadku możliwa jest dodatkowa pleurodeza mechaniczna, termiczna i chemiczna. Skuteczność pleurodezy wykonywanej podczas zabiegów chirurgicznych jest większa niż skuteczność pleurodezy wykonywanej podczas drenażu jamy opłucnej.

Częstość powikłań po tradycyjnej torakotomii w przypadku SP może sięgać 10,4-20%, a śmiertelność - 2,3-4,3%, co wiąże się z rozwojem powikłań w okresie pooperacyjnym, takich jak ropniak opłucnej, pooperacyjne zapalenie płuc, choroba zakrzepowo-zatorowa gałęzi tętnica płucna.

W ostatnich latach w szpitalach specjalistycznych dla SP wykonuje się głównie operacje wideo, a spośród wszystkich operacji torakoskopowych wideotorakoskopia (VTS) dla SP stanowi około 45%. W wielu ośrodkach torakoskopia wspomagana wideo jest podstawową metodą leczenia chirurgicznego odmy opłucnowej. Zalety tej metody w porównaniu z otwartą torakotomią są oczywiste: skrócenie czasu operacji i drenażu, zmniejszenie liczby powikłań pooperacyjnych, mniejsze nasilenie bólu w okresie pooperacyjnym, zmniejszenie całkowitej liczby dni łóżkowych. Według wieloośrodkowego badania częstość nawrotów odmy opłucnowej po VAT wynosi 4%. Inni autorzy zauważają jeszcze niższy odsetek nawrotów SP po leczeniu VTS – 1,3%, a standardowa torakotomia nie wiąże się z powikłaniami. Częstość występowania rozwoju PU: przy przezklatkowej biopsji nakłucia cienkoigłowego - średnio 15-37% - 10%; podczas cewnikowania żył centralnych - 1-10%; z torakocentezą - 5-20%; z biopsją opłucnej - 10%; z przezoskrzelową biopsją płuc - 1-2%; podczas sztucznej wentylacji - 5-15%.

Materiały i metody
W latach 1970-2013 na oddziale torakochirurgii Miejskiego Szpitala Klinicznego nr 61 leczono 882 pacjentów z powodu odmy opłucnowej (w latach 1970-1986 - 144 osoby, w latach 1987-1995 - 174, w latach 1996-2013 - 564). Do 1987 roku jedyną akceptowaną w klinice metodą leczenia odmy opłucnowej był drenaż jamy opłucnej metodą aspiracji czynnej. Do aktywnej aspiracji stosowano różne urządzenia: od „OP-1” po nowocześniejsze „Elema-N PRO 1” i „Medela”.

Od 1987 roku oprócz drenażu jamy opłucnej zaczęto stosować pleurodezę lekową. Do jego przeprowadzenia stosowano tetracyklinę (20 mg na 1 kg masy ciała pacjenta), morfocyklinę 0,3 g (dawka dobowa), a ostatnio doksycyklinę (20 mg na 1 kg masy ciała pacjenta). Pleurodezę medyczną przeprowadza się zarówno w trakcie leczenia chirurgicznego, jak i zachowawczego odmy opłucnowej. W trakcie leczenia operacyjnego wstrzyknięto do jamy opłucnej 0,8 g (maksymalna dawka dobowa) roztworu doksycykliny w 50 ml 0,9% NaCl. Ogółem w latach 1987–2013 wykonano 250 pleurodez leczniczych w ramach leczenia zachowawczego odmy opłucnowej. W latach 1987–1995 wykonano jedynie 2 operacje – atypową resekcję płuc przy użyciu klamer UDO, UO i US. Dojściem zastosowanym podczas operacji była torakotomia boczna. Wraz z wprowadzeniem technologii wideoendoskopowych (od 1996 r.) aktywność chirurgiczna w leczeniu odmy opłucnowej wyniosła 28,5%, a w ciągu ostatnich 3 lat liczba ta wzrosła do 61,7% wraz z rozwojem odmy opłucnowej u pacjentów z pęcherzową chorobą płuc. W latach 1996–2013 wykonano łącznie 170 operacji z powodu odmy opłucnowej.

Endostaplery służą do VTS nietypowej resekcji pęcherzowych obszarów tkanki płucnej. W operacjach wspomaganych wideo z minidostępu najczęściej używanymi zszywaczami są UDO-20 i UDO-30. Termochirurgiczne narzędzia służyły do ​​koagulacji pęcherzowo-zwłóknieniowych obszarów płuc oraz, w większym stopniu, do koagulacji pęcherzyków podopłucnowych i pleurodezy termicznej.
Operacją z wyboru jest VTS z atypową resekcją płuca, koagulacja pęcherzy za pomocą narzędzi termochirurgicznych, termiczna pleurodestrukcja opłucnej ciemieniowej za pomocą tych samych narzędzi oraz pleurodeza lecznicza roztworem doksycykliny.

Wyniki i dyskusja
Wykonano 140 operacji VTS: 114 VTS + atypowa resekcja płuca (81,4%), 26 VTS + koagulacja pęcherzy i/lub pozbawionych opłucnej obszarów płuca (18,5%). Najbardziej skuteczna stała się koagulacja pęcherzy i pęcherzyków przepływem plazmy. U 36 pacjentów wykonano atypową resekcję płuc z dostępu minitorakotomii z wykorzystaniem wideo i z użyciem zszywaczy UDO. Tradycyjną torakotomię wykonano 8 razy w celu wykonania atypowej resekcji płuca.

W ostatnich latach (2003-2013) na oddziale klatki piersiowej Miejskiego Szpitala Klinicznego nr 61 obserwowano 165 pacjentów z JP, 94 pacjentów przeniesiono ze szpitali moskiewskich i 71 z innych oddziałów szpitala. Głównymi przyczynami PU były: cewnikowanie żyły centralnej (głównie podobojczykowej) i nakłucie opłucnej z powodu opłucnej różnego pochodzenia, rzadziej - barotrauma podczas sztucznej wentylacji płuc, a jeszcze rzadziej - podczas przezklatkowej lub przezoskrzelowej biopsji płuca . Główną przyczyną przeniesienia na oddział z innych szpitali był nawrót odmy opłucnowej po krótkotrwałym drenażu jamy opłucnej: dren usunięto w pierwszej dobie (lub natychmiast) po rozprężeniu płuca, co wymagało powtórnego (często wielokrotnego drenażu) ) drenaż jamy opłucnej. Wczesne usunięcie drenażu tłumaczono obawą przed infekcją jamy opłucnej i rozwojem powikłań – ropniaka opłucnej.

Nawroty w trakcie leczenia SP za pomocą drenażu i nakłucia jamy opłucnej obserwowano w 21,5% przypadków; z drenażem, a następnie pleurodezą leczniczą - w 5,5%. Nie stwierdzono wczesnych nawrotów choroby (po drenażu bez pleurodezy nawracająca odma opłucnowa wystąpiła w 4,9% przypadków w ciągu kolejnych 10 dni po wypisie). Jedynym powikłaniem drenażu jamy opłucnej jest rozedma podskórna. Nie stwierdzono żadnych powikłań związanych z pleurodezą leczniczą.

Zgodnie z krajowymi wytycznymi klinicznymi dotyczącymi diagnostyki i leczenia SP, postępowanie wyczekujące jest dopuszczalne, jeśli objętość samoistnej ograniczonej odmy wierzchołkowej jest mniejsza niż 15% u pacjentów bez duszności. Jeżeli u takich pacjentów występuje choroba pęcherzowa i nie ma przeciwwskazań, zapobieganie nawrotom będzie polegało na leczeniu chirurgicznym w zakresie wycięcia pęcherzowych obszarów tkanki płucnej. Gdy objętość odmy opłucnowej wynosi do 30% u pacjentów bez ciężkiej duszności, można wykonać pojedyncze nakłucie opłucnej z aspiracją powietrza. Zapobieganie nawrotom osiąga się w taki sam sposób, jak w poprzednim przypadku.
Drenaż jamy opłucnej jest wskazany przy objętości odmy opłucnowej większej niż 30%, odmie nawracającej, nieskutecznej nakłuciu, u pacjentów z dusznością oraz u pacjentów po 50. roku życia. Kluczowe punkty prawidłowego ułożenia drenażu: obowiązkowe wielopozycyjne badanie rentgenowskie przed drenażem i monitorowanie położenia drenażu z ewentualną jego korektą po manipulacji.
Jednak wyników leczenia SP wyłącznie za pomocą nakłuć i drenażu jamy opłucnej u pacjentów z chorobą pęcherzową nie można uznać za zadowalające: nawrót odmy opłucnowej obserwuje się w 20-45% przypadków leczonych nakłuciami opłucnej, w 12-18% po zamkniętym drenażu jamy opłucnej. W związku z tym obecnie, przy braku przeciwwskazań do VTS, u wszystkich pacjentów z pęcherzową chorobą płuc wykonuje się operacje z resekcją brzeżną i termicznym zniszczeniem pęcherzowych obszarów płuc.
Operację kończy się pleurodezą leczniczą roztworami antybiotyków tetracyklinowych w celu zatarcia jamy opłucnej, co zapobiega odmie opłucnowej nawet w przypadku pęknięcia pęcherza (ryc. 1-4).

UP, w przeciwieństwie do SP, rozwija się na tle zdrowej tkanki płucnej lub zmian w miąższu płuc, które są niewystarczające do samoistnego pęknięcia płuca, dlatego UP jest wskazaniem wyłącznie do leczenia zachowawczego. W tym przypadku ważne jest, aby aktywna aspiracja trwała aż do całkowitego rozprężenia płuca i przez co najmniej 5-7 dni po rozprężeniu, aż do pojawienia się zrostów w jamie opłucnej. Kiedy płuco jest rozszerzone, nie ma niebezpieczeństwa zakażenia jamy opłucnej i rozwoju ropniaka opłucnej, ponieważ w opłucnej nie ma rzeczywistej jamy.

Literatura
1. Shulutko A.M., Ovchinnikov A.A., Yasnogorodsky O.O., Motus I.Ya. Endoskopowa chirurgia klatki piersiowej. M.: Medycyna, 2006. 392 s.
2. Rabiedzhanov M.M. Rola wideotorakoskopii w diagnostyce i wyborze leczenia samoistnej odmy opłucnowej: Streszczenie pracy dyplomowej. ...cad. Miód. Nauka. M., 2007. 25 s.
3. Noppen M., Schramel F. Odma opłucnowa // Eur Respir Pon. 2002. tom. 22. R. 279-296.
4. Schramel F.M., Postmus P.E., Vanderschueren R.G. Aktualne aspekty samoistnej odmy opłucnowej // Eur Resp J. 1997. Cz. 10. R. 1372-1379.
5. Mospanova E.V. Pleurodeza lecznicza w leczeniu samoistnej odmy opłucnowej i opłucnej: Dis. ...cad. Miód. Nauka. M., 1993. 106 s.
6. Mansfield P.F., Hohn D.C., Fornage B.D. i in. Powikłania i niepowodzenia cewnikowania żyły podobojczykowej // N Eng J Med. 1994. tom. 331. R. 1735-1738.
7. Grogan D.R., Irwin R.S., Channick R. i in. Powikłania związane z torakocentezą. Prospektywne, randomizowane badanie porównujące trzy różne metody // Arch Intern Med. 1990. tom. 150. R. 873-877.
8. Blasco L.H., Hernandez I.M.S., Garrido V.V. i in. Bezpieczeństwo biopsji przezoskrzelowej u pacjentów ambulatoryjnych // Klatka piersiowa. 1991. tom. 99. R. 562-565.
9. Poe R.H. Czułość, swoistość i wartości predykcyjne zamkniętej biopsji opłucnej // Arch Intern Med. 1984. tom. 144. R. 325-328.
10. Gammon R.B., Shin M.S., Buchalter S.E. Barotrauma płuc w wentylacji mechanicznej. Wzorce i czynniki ryzyka // Chest.1992. Tom. 102. R. 568-572.
11. Light R.W., O’Hara V.S., Moritz T.E. i in. Doopłucnowa tetracyklina w zapobieganiu nawracającej samoistnej odmie opłucnowej: wyniki badania spółdzielczego Departamentu Spraw Weteranów // JAMA. 1990. tom. 264. R. 2224-2230.