Nieprawidłowa pozycja narządów płciowych- utrzymujące się odchylenia od stanu normalnego, którym zwykle towarzyszą zjawiska patologiczne. Retrofleksja- wygięcie trzonu macicy do tyłu, odchylenie do tyłu- trzon macicy pochylony do tyłu, szyjka macicy pochylona do przodu, retrodewiacja macica - powszechna kombinacja retrofleksji i retrowersji.

Przyczyny zgięć macicy

Wyróżnia się retrodewiację mobilną i stacjonarną:

• Mobilna retrodewacja macicy może być przejawem zaburzeń anatomicznych i fizjologicznych.
• Naprawiono - konsekwencja procesu zapalnego w miednicy.

Patologicznemu odchyleniu macicy i jej wygięciu sprzyjają choroby zapalne, urazy narządów miednicy, nieprawidłowy rozwój macicy i zmniejszone napięcie aparatu więzadłowo-mięśniowego macicy. Retrofleksja macicy może być konsekwencją osłabienia mięśni brzucha i dna miednicy, co ułatwia ciąża mnoga, poród, interwencje chirurgiczne podczas porodu, pęknięcia krocza, opóźniona inwolucja macicy, infekcja poporodowa itp.

Co jeszcze wpływa na położenie macicy?

Wypadanie i wypadanie macicy i pochwy występują przy ciężkiej pracy fizycznej, zaparciach, niewydolności mięśni dna miednicy w wyniku urazu krocza podczas porodu. Czynniki predysponujące: wczesny poród fizyczny w okresie poporodowym, częste porody, retrowersja macicy, infantylizm itp. Wypadanie i wypadanie macicy i pochwy częściej występuje u starszych kobiet z procesami inwolucyjnymi w narządach płciowych.

Jednym z głównych czynników wpływających na położenie macicy jest ciśnienie w jamie brzusznej, na które wpływa pozycja ciała. W pozycji stojącej w okolicy nadbrzusza wytwarza się podciśnienie, które stopniowo wzrasta w dół i osiąga zero w pobliżu pępka. Poniżej pępka ciśnienie w dalszym ciągu wzrasta, a największe dodatnie ciśnienie wewnątrzbrzuszne obserwuje się w podbrzuszu. W pozycji siedzącej ciśnienie w jamie brzusznej jest nieco mniejsze niż w pozycji stojącej na skutek rozluźnienia ścian brzucha, a w pozycji leżącej zmniejsza się jeszcze bardziej. Zmiana ciśnienia w jamie brzusznej wraz ze zmianą pozycji ciała zależy od zmiany względnego położenia narządów wewnętrznych i stopnia napięcia mięśni ściany brzucha.

Ciśnienie w jamie brzusznej reguluje także przyjazna funkcja przepony, przedniej ściany brzucha i dna miednicy, które stanowią aparat podporowy narządów miednicy. Jeśli mięśnie dna miednicy są w dobrym stanie funkcjonalnym, zapewniają wystarczającą odporność na ciśnienie w jamie brzusznej, dzięki czemu macica i pochwa nie spadają poniżej normalnych granic.

Zgięcie i wypadanie macicy: leczenie

W przypadku lekkiego wypadania macicy wskazana jest terapia ruchowa, dieta, suplementacja witaminami i przejście z ciężkiej pracy fizycznej na lżejszą. Hydrokinezyterapia (temperatura wody 27-29°C), pływanie z płetwami i szpatułkami; gimnastyka z hantlami (w pozycji leżącej) itp. Ćwiczenia na przyrządach do ćwiczeń (w pozycji leżącej z uniesioną miednicą), po których następuje prysznic kontrastowy.

Kobiety, które nie narzekają, nie potrzebują leczenia. W czasie ciąży powiększająca się macica sama przyjmuje prawidłową pozycję. W przypadku ciężkich objawów choroby wskazana jest terapia ruchowa, dieta, suplementacja witamin itp. Wskazaniami do przepisania terapii ruchowej są nabyte formy retrodewiacji, które nie ulegają zaostrzeniu w wyniku zaostrzenia procesu zapalnego i nie wymagają interwencji chirurgicznej.

Terapia ruchowa pomaga wzmocnić mięśnie ściany brzucha i dna miednicy oraz przywrócić prawidłowe położenie macicy. Aby osiągnąć te rezultaty, decydujący jest wybór wyjściowych pozycji ciała i dobór ćwiczeń specjalnych. Pozycja wyjściowa pomaga unieść narządy wewnętrzne w górę, rozluźnić ściany brzucha i zmienić ciśnienie w jamie brzusznej.

Sposób terapii ruchowej zależy od charakteru retrofleksji macicy (ruchomej, nieruchomej), stanu mięśni ściany brzucha, dna miednicy, funkcji układu sercowo-naczyniowego, wieku, warunków pracy i życia. W przypadku utrwalonych retrofleksji terapię ruchową stosuje się w połączeniu z fizjoterapią, hydroterapią i masażem ginekologicznym.

Technika masażu ginekologicznego. Przed zabiegiem pacjent musi opróżnić pęcherz i odbytnicę. Trzon macicy dotyka się głęboko w przestrzeni odbytniczo-macicznej. Podobnie jak podczas badania ginekologicznego do pochwy wkłada się dwa palce prawej ręki, palec wskazujący wypycha szyjkę macicy do tyłu, a palec środkowy naciska na trzon macicy, próbując usunąć go z jamy miednicy, lewa ręka chwyta dno macicy i ustawia je we właściwej pozycji. Ponieważ nie eliminuje to przyczyny retrodewiacji, zwykle nie osiąga się trwałego sukcesu terapeutycznego. W niektórych przypadkach stosuje się pessary, aby utrzymać macicę we właściwej pozycji. Przy ustalonej retrodewiacji konieczne jest leczenie procesu zapalnego lub jego konsekwencji.

Po leczeniu chirurgicznym w cenę wliczone są ćwiczenia oddechowe i masaże. Po usunięciu szwów wykonuje się LH, zaleca się pływanie, jazdę na nartach, jazdę na rowerze, fizjoterapię itp.

: podręcznik dla specjalistów „Rehabilitacja ruchowa”.

Slajd 2

Nieprawidłowa pozycja narządów wewnętrznych występuje pod wpływem procesów zapalnych, nowotworów, urazów i innych czynników. Macica może poruszać się w płaszczyźnie pionowej (w górę i w dół) i poziomej.

Slajd 3

hiperantefleksja

Macica jest wygięta do przodu, gdy pomiędzy trzonem a szyjką macicy tworzy się kąt mniejszy niż 70 stopni. Może być spowodowany infantylizmem seksualnym lub procesami zapalnymi w miednicy.

Slajd 4

Klinika: zaburzenia miesiączkowania, takie jak zespół hipomenstruacyjny, algomenorrhea, niepłodność. Diagnoza: badanie pochwy - macica jest niewielka, mocno odchylona do przodu, z wydłużoną stożkową szyjką. Pochwa jest wąska. Leczenie: eliminacja przyczyn, które spowodowały tę patologię (leczenie procesu zapalnego)

Slajd 5

Retrofleksja

Odchylenie trzonu macicy do tyłu i szyjki macicy do przodu. W tym przypadku pęcherz pozostaje odsłonięty przez macicę. A pętle jelitowe stale wywierają nacisk na powierzchnię macicy. Może to przyczynić się do wypadania narządów płciowych. Są ruchome (ze względu na zmniejszenie napięcia macicy i jej więzadeł podczas urazu porodowego) i nieruchome (z powodu procesów zapalnych)

Slajd 6

Klinika: dokuczliwy ból w podbrzuszu przed i w trakcie miesiączki, dysfunkcja sąsiadujących narządów. Diagnoza: badanie dwuręczne określa odchylenie macicy do tyłu. Leczenie: leczenie choroby podstawowej powodującej retrofleksję.

Slajd 7

Wypadanie i wypadanie macicy i pochwy

Wypadanie przedniej ściany pochwy - wypadanie tylnej ściany pochwy - niecałkowite wypadanie macicy (szyjka macicy sięga szczeliny narządów płciowych lub wykracza poza nią) - całkowite wypadanie macicy (cała macica sięga poza szczelinę płciową) rozcięcie na genitalia)

Slajd 8

Podstawą wypadania i wypadania narządów płciowych jest niewydolność mięśni dna miednicy i aparatu więzadłowego macicy oraz zwiększone ciśnienie w jamie brzusznej.

Slajd 9

klinika

Uczucie ciała obcego w pochwie. Uczucie ciężkości i ból w dolnej części brzucha, dolnej części pleców, nasilające się podczas lub po chodzeniu, podczas podnoszenia ciężkich przedmiotów lub kaszel. Na powierzchni wypadającej szyi często tworzy się wrzód odleżynowy. Sinica błon śluzowych i ich obrzęk. Trudności w oddawaniu moczu. Zaparcie.

Slajd 10

diagnostyka

Kontrola z redukcją wypadających narządów płciowych. Badanie dwuręczne. (w celu oceny stanu mięśni dna miednicy) Badanie przezodbytnicze (w celu ustalenia rectocele, czyli stanu zwieracza odbytnicy) W przypadku ciężkich zaburzeń oddawania moczu wskazana jest cystoskopia i urografia wydalnicza. Ultradźwięk

Slajd 11

Niecałkowite wypadanie macicy Całkowite wypadanie macicy

Slajd 12

Slajd 13

leczenie

Leczenie zależy od stopnia wypadania narządów płciowych. W przypadku małych wypadań wewnętrznych narządów płciowych, gdy nie docierają one do pochwy i przy braku dysfunkcji sąsiadujących narządów, zaleca się leczenie zachowawcze - zestaw ćwiczeń fizycznych.

Slajd 14

Slajd 15

W przypadku cięższych wypadań wskazane jest leczenie chirurgiczne. Operacje chirurgiczne podzielono na 7 grup ze względu na zastosowaną budowę anatomiczną i wzmocnienie w celu skorygowania położenia wewnętrznych narządów płciowych.

Slajd 16

1 grupa. Wzmocnienie dna miednicy - kolpoperineolevatoplastyka. 2. grupa. Skrócenie i wzmocnienie aparatu podtrzymującego macicę. 3. grupa. Wzmocnienie aparatu mocującego macicy. 4. grupa. Sztywne mocowanie wypadających narządów do ścian miednicy. 5 grupa. Zastosowanie materiałów alloplastycznych do wzmocnienia aparatu więzadłowego macicy. 6 grupa. Obliteracja pochwy wykluczająca możliwość współżycia seksualnego. 7 grupa. Histerektomia pochwy.

Wyświetl wszystkie slajdy

Rozdział 18. NIEWŁAŚCIWA POZYCJA NARZĄDÓW PŁENNYCH

Rozdział 18. NIEWŁAŚCIWA POZYCJA NARZĄDÓW PŁENNYCH

Nieprawidłowa pozycja narządów płciowych charakteryzuje się utrzymującymi się odchyleniami od pozycji fizjologicznej, które występują pod wpływem procesów zapalnych, nowotworów, urazów i innych czynników

(ryc. 18.1)

Fizjologiczną pozycję narządów płciowych zapewnia kilka czynników:

Obecność aparatu więzadłowego macicy (zawieszającego, mocującego i podtrzymującego);

Własny ton narządów płciowych, który zapewnia poziom hormonów płciowych, stan funkcjonalny układu nerwowego i zmiany związane z wiekiem;

Związek narządów wewnętrznych ze skoordynowaną pracą przepony, ściany brzucha i dna miednicy.

Macica może poruszać się zarówno w płaszczyźnie pionowej (w górę i w dół), jak i poziomej. Szczególne znaczenie kliniczne mają patologiczna antefleksja (hiperantefleksja), przemieszczenie macicy do tyłu (retrofleksja) i jej opadanie (wypadanie).

Ryż. 18.1. Fizjologiczne (normalne) położenie narządów płciowych

Hiperantefleksja- patologiczne zgięcie macicy do przodu, gdy powstaje ostry kąt między ciałem a szyjką macicy (<70°). Патологическая антефлексия может быть следствием полового инфантилизма, реже это результат воспалительного процесса в малом тазу.

Obraz kliniczny hiperantefleksja odpowiada chorobie podstawowej, która spowodowała nieprawidłowe położenie macicy. Najczęstsze skargi dotyczą zaburzeń miesiączkowania, takich jak zespół hipomenstruacyjny, algomenorrhea. Często pojawiają się skargi na niepłodność (zwykle pierwotną).

Diagnoza ustalana na podstawie charakterystycznych dolegliwości i danych z badania pochwy. Zazwyczaj stwierdza się małą macicę, ostro odchyloną do przodu, wydłużoną stożkową szyjkę macicy, wąską pochwę i spłaszczone sklepienia pochwy.

Leczenie hiperantefleksja polega na wyeliminowaniu przyczyn, które spowodowały tę patologię (leczenie procesu zapalnego). W przypadku ciężkiego algomenorrhea stosuje się różne środki przeciwbólowe. Powszechnie stosowane są leki przeciwskurczowe (no-spa ♠, meta-mizol sodu - baralgin ♠ itp.), A także leki przeciwprostaglandynowe: indometacyna, fenylobutazon i inne, które są przepisywane 2-3 dni przed rozpoczęciem miesiączki.

Retrofleksja macicy charakteryzuje się obecnością kąta między ciałem a szyjką macicy, otwartego z tyłu. W tej pozycji trzon macicy jest pochylony do tyłu, a szyjka macicy do przodu. W przypadku retrofleksji pęcherz pozostaje odsłonięty przez macicę, a pętle jelitowe wywierają stały nacisk na przednią powierzchnię macicy i tylną ścianę pęcherza. W rezultacie przedłużona retrofleksja przyczynia się do wypadania lub utraty narządów płciowych.

Wyróżnia się ruchome i stałe retrofleksje macicy. Retrofleksja ruchoma jest konsekwencją obniżonego napięcia macicy i jej więzadeł na skutek urazów porodowych, nowotworów macicy i jajników. Ruchomą retrofleksję często stwierdza się również u kobiet o astenicznej budowie ciała i znacznej utracie masy ciała z powodu powszechnych ciężkich chorób. Naprawiono retrofleksję macicy podczas procesów zapalnych w miednicy i endometriozie.

Objawy kliniczne. Niezależnie od rodzaju retrofleksji, pacjentki skarżą się na dokuczliwy ból w podbrzuszu, zwłaszcza przed i w trakcie miesiączki, zaburzenia czynności sąsiadujących narządów i funkcji menstruacyjnej (algomenorrhea, menometrorrhagia). U wielu kobiet retrofleksja macicy nie wiąże się z żadnymi dolegliwościami i jest wykrywana przypadkowo podczas badania ginekologicznego.

Diagnostyka Retrofleksja macicy zwykle nie stwarza żadnych trudności. Badanie oburęczne ujawnia macicę odchyloną do tyłu, wyczuwalną przez tylny sklepienie pochwy. Mobilne retrofleksję macicy można dość łatwo wyeliminować - macica zostaje przeniesiona do normalnej pozycji. Przy ustalonym retrofleksjom usunięcie macicy zwykle nie jest możliwe.

Leczenie. W przypadku bezobjawowego retrofleksji macicy leczenie nie jest wskazane. Retrofleksja z objawami klinicznymi wymaga leczenia choroby podstawowej, która spowodowała tę patologię (procesy zapalne, endometrioza). W przypadku silnego bólu wskazana jest laparoskopia w celu wyjaśnienia diagnozy i wyeliminowania przyczyny bólu.

Pessary, korekcja chirurgiczna i masaż ginekologiczny, wcześniej szeroko stosowane w celu utrzymania macicy w prawidłowej pozycji, nie są już stosowane.

Wypadanie i wypadanie macicy i pochwy. Wśród anomalii położenia narządów płciowych największe znaczenie praktyczne ma wypadanie macicy i pochwy. W strukturze zachorowań ginekologicznych udział wypadania i wypadania narządów płciowych stanowi aż 28%. Ze względu na bliskość anatomiczną i powszechność struktur podporowych, patologia ta często powoduje niewydolność anatomiczną i funkcjonalną sąsiadujących narządów i układów (nietrzymanie moczu, niewydolność zwieracza odbytu).

Istnieją następujące rodzaje wypadania i wypadania narządów płciowych:

Wypadanie przedniej ściany pochwy. Często część pęcherza schodzi wraz z nim, a czasem wypada - cystocele (cystocele;

Ryż. 18.2);

Wypadanie tylnej ściany pochwy, któremu czasami towarzyszy wypadanie i wypadanie przedniej ściany odbytnicy - rectocele (odbytnica; Ryc.18.3);

Wypadanie tylnego sklepienia pochwy o różnym stopniu - enterocele (enterocele);

Ryż. 18.2. Cystocele: a - wada powięzi łonowo-szyjnej; b - schemat

Ryż. 18.3. Rectocele (ubytek w przegrodzie odbytniczo-pochwowej - schemat)

Niecałkowite wypadanie macicy: szyjka macicy sięga szczeliny narządów płciowych lub wychodzi, podczas gdy trzon macicy znajduje się w pochwie (ryc. 18.4);

Całkowite wypadanie macicy: cała macica wystaje poza otwór narządów płciowych (ryc. 18.5).

Często przy wypadaniu i wypadaniu narządów płciowych obserwuje się wydłużenie szyjki macicy - wydłużenie (ryc. 18.6).

Ryż. 18.4. Niecałkowite wypadanie macicy. Wrzód odleżynowy

Ryż. 18,5. Całkowite wypadanie macicy. Wrzód odleżynowy na tylnej wardze

Ryż. 18.6. Wydłużenie szyjki macicy

Specjalna grupa składa się z wypadanie po histerektomii- wypadanie i wypadanie kikuta szyjnego i kikuta pochwy (kopuła).

Stopień wypadania narządów płciowych określa się za pomocą Międzynarodowego systemu klasyfikacji POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification) – jest to klasyfikacja ilościowa oparta na pomiarze dziewięciu parametrów: Aa – odcinek cewkowo-pęcherzowy; Ba - przednia ściana pochwy; Ap - dolna część odbytnicy; Bp - nad dźwigniami; C - szyjka macicy (szyja); D - Douglas (łuk tylny); TVL – całkowita długość pochwy; Gh - szczelina narządów płciowych; Pb - ciało krocza (ryc. 18.7).

Zgodnie z powyższą klasyfikacją wyróżnia się następujące stopnie wypadania:

Etap 0 – brak wypadania. Parametry Aa, Ar, Ba, BP - wszystkie - 3 cm; punkty C i D - od TVL do (TVL - 2 cm) ze znakiem minus.

Etap I – kryteria dla etapu 0 nie zostały spełnione. Najbardziej dystalna część wypadnięcia znajduje się > 1 cm powyżej błony dziewiczej (wartość > -1 cm).

Etap II - najdalsza część wypadania<1 см проксимальнее или дистальнее гимена (значение >-1, ale<+1 см).

Ryż. 18,7. Klasyfikacja wypadania narządów płciowych za pomocą systemu POP-Q. Wyjaśnienia w tekście

Stopień III – najbardziej dystalna część wypadnięcia >1 cm dystalnie od płaszczyzny błony dziewiczej, ale nie dalej niż TVL – 2 cm (wartość<+1 см, но

Etap IV – całkowita utrata. Najbardziej dystalna część wypadania wystaje więcej niż TVL - 2 cm.

Etiologia i patogeneza. Wypadanie i wypadanie narządów płciowych jest chorobą polietiologiczną. Główną przyczyną wypadania narządów płciowych jest pęknięcie powięzi miednicy na skutek patologii tkanki łącznej pod wpływem różnych czynników, w tym niewydolności mięśni dna miednicy i zwiększonego ciśnienia w jamie brzusznej.

Powszechnie przyjmuje się trójpoziomową koncepcję wspomagania narządów miednicy. Delancey'a(ryc. 18.8).

Czynnikami ryzyka wystąpienia wypadania narządów płciowych są:

Urazowy poród (duży płód, długie, powtarzające się porody, operacje porodu drogami natury, pęknięcia krocza);

Niewydolność struktur tkanki łącznej w postaci niewydolności „układowej”, objawiająca się obecnością przepuklin w innych lokalizacjach - dysplazja tkanki łącznej;

Upośledzona synteza hormonów steroidowych (niedobór estrogenów);

Choroby przewlekłe, którym towarzyszą zaburzenia metaboliczne i mikrokrążenia.

Objawy kliniczne. Wypadanie i wypadanie narządów płciowych rozwija się powoli. Głównym objawem wypadania macicy i ścian pochwy jest to, że jest on wykrywany przez samą pacjentkę obecność „ciała obcego” poza pochwą. Powierzchnia wypadającej części narządów płciowych, pokryta błoną śluzową, ulega rogowaceniu i przybiera postać

Ryż. 18.8. Trójpoziomowa koncepcja wsparcia narządów miednicy Delancey'a

Ryż. 18.9. Wypadanie macicy. Wrzód odleżynowy

matowa, sucha skóra z pęknięciami, otarciami, a następnie owrzodzeniami. Następnie pacjenci skarżą się uczucie ciężkości i bólu w podbrzuszu, dolnej części pleców, kości krzyżowej, nasila się podczas i po chodzeniu, podczas podnoszenia ciężkich przedmiotów, kaszlu, kichania. Zastój krwi i limfy w wypadających narządach prowadzi do sinicy błon śluzowych i obrzęku leżących pod nimi tkanek. Na powierzchni wypadającej szyjki macicy często tworzy się wrzód odleżynowy (ryc. 18.9).

Wypadaniu macicy towarzyszy trudności w oddawaniu moczu, obecność zalegającego moczu, zastój w drogach moczowych, a następnie infekcja, najpierw dolnych, a w miarę postępu procesu górnych odcinków układu moczowego. Długotrwała całkowita utrata wewnętrznych narządów płciowych może powodować wodonercze, wodniak i niedrożność moczowodu.

Co trzeci pacjent z wypadaniem narządów płciowych ma powikłania proktologiczne. Najczęstszym z nich jest zaparcie, Co więcej, w niektórych przypadkach jest to czynnik etiologiczny choroby, w innych jest konsekwencją i manifestacją choroby.

Diagnoza wypadanie i wypadanie narządów płciowych diagnozuje się na podstawie danych z badania ginekologicznego. Po badaniu palpacyjnym zmniejsza się wypadające narządy płciowe i przeprowadza się badanie oburęczne. Jednocześnie ocenia się zwłaszcza stan mięśni dna miednicy M. dźwigacz odbytu; określić wielkość i ruchliwość macicy, stan przydatków macicy i wykluczyć obecność innych patologii. Wrzód odleżynowy należy różnicować z rakiem szyjki macicy. W tym celu wykorzystuje się kolposkopię, badanie cytologiczne i biopsję celowaną.

Podczas obowiązkowego badania przezodbytniczego zwraca się uwagę na obecność lub nasilenie odbytnicy oraz stan zwieracza odbytnicy.

Ryż. 18.10. Opcje pessarów macicznych (a-c)

W przypadku ciężkich zaburzeń oddawania moczu konieczne jest wykonanie badania układu moczowego według wskazań, cystoskopii, urografii wydalniczej i badania urodynamicznego.

Wskazane jest również USG narządów miednicy.

Leczenie. W przypadku małych wypadań wewnętrznych narządów płciowych, gdy szyjka macicy nie sięga przedsionka pochwy i przy braku dysfunkcji sąsiadujących narządów, możliwe jest zachowawcze leczenie pacjentów za pomocą zestawu ćwiczeń fizycznych mających na celu wzmocnienie mięśni dna miednicy (ćwiczenia Kegla), fizykoterapia i noszenie pessara (ryc. 18.10).

W przypadku cięższych stopni wypadania i wypadania wewnętrznych narządów płciowych stosuje się leczenie chirurgiczne. Istnieją różne rodzaje zabiegów chirurgicznych (ponad 200) w leczeniu wypadania i wypadania narządów płciowych. Zdecydowana większość z nich ma dziś jedynie znaczenie historyczne.

Na współczesnym poziomie chirurgiczną korekcję wypadania i wypadania narządów płciowych można przeprowadzić różnymi metodami: pochwową, laparoskopową i laparotomią. Wybór dostępu i metody interwencji chirurgicznej u pacjentów z wypadaniem i wypadaniem narządów płciowych zależy od: stopnia

wypadanie wewnętrznych narządów płciowych; obecność współistniejącej patologii ginekologicznej i jej charakter; możliwość i konieczność zachowania lub przywrócenia funkcji rozrodczych i menstruacyjnych; cechy dysfunkcji okrężnicy i zwieracza odbytnicy, wiek pacjentów; współistniejąca patologia pozagenitalna, stopień ryzyka interwencji chirurgicznej i znieczulenia.

Podczas chirurgicznej korekcji wypadania narządów płciowych można zastosować zarówno tkanki własne pacjenta, jak i materiały syntetyczne w celu wzmocnienia struktur anatomicznych. Obecnie preferowane są materiały syntetyczne.

Podajemy główne operacje stosowane przez większość ginekologów w leczeniu wypadania i wypadania narządów płciowych.

1. Kolporafia przednia - chirurgia plastyczna przedniej ściany pochwy, która polega na wycięciu i wycięciu płatka z pochwy

nadmiar tkanki przedniej ściany pochwy. Konieczne jest odizolowanie powięzi przedniej ściany pochwy i zamknięcie jej osobnymi szwami. Jeśli występuje cystocele (uchyłek pęcherza), powięź pęcherza zostaje otwarta i zszyta jako duplikat (ryc. 18.11).

Kolporrhafia przednia jest wskazana w przypadku wypadania przedniej ściany pochwy i (lub) przepukliny pochwy.

2. Kolpoperynoolewatoplastyka- operacja ma na celu wzmocnienie dna miednicy. Wykonuje się go jako podstawową korzyść lub jako operację dodatkową przy wszelkiego rodzaju interwencjach chirurgicznych w przypadku wypadania i wypadania narządów płciowych.

Istotą operacji jest usunięcie nadmiaru tkanki z tylnej ściany pochwy i przywrócenie struktury mięśniowo-powięziowej krocza i dna miednicy. Podczas wykonywania tej operacji należy zwrócić szczególną uwagę na podkreślenie dźwigaczy (m. dźwigacz ani) i zszycie ich razem. W przypadku wyraźnego odbytnicy lub uchyłka odbytnicy konieczne jest zszycie powięzi odbytnicy i powięzi tylnej ściany pochwy szwami zanurzalnymi (ryc. 18.12).

3. Operacja w Manchesterze- zalecany przy wypadaniu i niecałkowitym wypadaniu macicy, zwłaszcza przy wydłużeniu szyjki macicy i obecności cystocele. Operacja ma na celu wzmocnienie aparatu mocującego macicy - więzadeł kardynalnych poprzez ich zszycie i transpozycję.

Operacja w Manchesterze obejmuje kilka etapów: amputację wydłużonej szyjki macicy i skrócenie więzadeł kardynalnych, przednią kolporrafię i kolpoperynolewatoroplastykę. Amputacja szyjki macicy przeprowadzona podczas operacji Manchester nie wyklucza przyszłej ciąży, jednak poród drogą pochwową po tej operacji nie jest zalecany.

4. Histerektomia pochwy polega na usunięciu tego ostatniego przez dostęp pochwowy, wykonuje się także przednią kolporozę i kolpoperynolewatoroplastykę (ryc. 18.13). Do wad wycięcia macicy przez pochwę w przypadku wypadania macicy zalicza się możliwość nawrotu w postaci enterocele, ustania funkcji menstruacyjnych i rozrodczych u pacjentek w wieku rozrodczym, zaburzenia architektury miednicy, możliwość progresji dysfunkcja sąsiadujących narządów (pęcherza, odbytnicy). Histerektomię przezpochwową zaleca się pacjentom w podeszłym wieku, którzy nie są aktywni seksualnie.

5. Dwustopniowe działanie łączone zmodyfikowany przez V.I. Krasnopolski i in. (1997), która polega na wzmocnieniu więzadeł maciczno-krzyżowych płatami rozcięgniowymi wyciętymi z rozcięgna mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha (wykonywanym pozaotrzewnowo) w połączeniu z kolpoperineolevatoplastyką. Technika ta jest uniwersalna – można ją stosować przy zachowanej macicy, przy nawracającym wypadaniu kikuta szyjki macicy i pochwy, w połączeniu z amputacją i histerektomią. Obecnie operację tę wykonuje się laparoskopowo, stosując materiały syntetyczne zamiast płatów rozcięgniowych.

Ryż. 18.11. Etapy kolporafii przedniej: a - zszycie powięzi pęcherza za pomocą szwu kapciuchowego i b - drugie piętro szwów przerywanych; c - zszycie pochwy szwami przerywanymi

Ryż. 12.18. Etapy kolpoperineolevatoplastyki: a - oddzielenie błony śluzowej tylnej ściany pochwy; b - oddzielenie i izolacja mięśnia dźwigacza odbytu; c-d - szycie włączone M. dźwigacz odbytu; e - zszycie skóry krocza

6. Kolpopeksja(umocowanie kopuły pochwy). Kolpopeksję przeprowadza się u kobiet aktywnych seksualnie. Operację można wykonać różnymi metodami. Przy podejściu pochwowym kopuła pochwy jest przymocowana do więzadła krzyżowo-kolcowego (zwykle po prawej stronie). Przy dostępie laparoskopowym lub brzusznym kopuła pochwy mocowana jest do więzadła podłużnego przedniego kości krzyżowej za pomocą siatki syntetycznej (promontofiksacja, Lub satropeksja). Podobną operację można wykonać zarówno po histerektomii, jak i po amputacji nadpochwowej (zestawienie kopuły pochwy lub kikuta szyjnego).

7. Operacje szycia (obliteracji) pochwy(operacje Leforta-Neugebauera, Labgardta) są niefizjologiczne, wykluczają możliwość współżycia

Ryż. 18.13. Etapy histerektomii pochwy: a - okrągłe nacięcie ściany pochwy; b, c - rozwarstwienie i podwiązanie więzadeł kardynalnych i wiązek naczyniowych; d - zszycie otrzewnej miednicy szwem kapciuchowym; d - zszycie razem kikutów więzadeł kardynalnych i kikutów przydatków macicy

przez całe życie rozwijają się również nawroty choroby. Operacje te wykonuje się tylko w starszym wieku z całkowitym wypadaniem macicy (jeśli nie ma patologii szyjki macicy i endometrium) lub kopułą pochwy. Operacje te są stosowane niezwykle rzadko.

8. Kolpopeksja pozaotrzewnowa pochwy (operacja TVM - siatka przezpochwowa) - system całkowitej odbudowy uszkodzonej powięzi miednicy za pomocą protezy syntetycznej. Zaproponowano wiele różnych protez siatkowych; system rekonstrukcji dna miednicy jest najbardziej wszechstronny i łatwy w użyciu. Lifting Ginekologiczny(ryc. 18.14). System ten całkowicie eliminuje wszelkie defekty anatomiczne dna miednicy, stosując standaryzowaną metodę. W zależności od umiejscowienia wady zabieg może być wykonany w formie rekonstrukcji przedniej, tylnej lub całkowitej rekonstrukcji dna miednicy.

W przypadku naprawy cystocele stosuje się dostęp przezobturacyjny z unieruchomieniem wolnych części protezy przez dystalną i proksymalną część łuku ścięgnistego powięzi miednicy (łuk ścięgnisty). Tylną ścianę pochwy wzmacnia się protezą przechodzącą przez więzadła krzyżowo-kręgowe. Umieszczona pod powięzią proteza siatkowa powiela kontur rurki pochwy, niezawodnie eliminując wypadanie bez zmiany kierunku fizjologicznego wektora przemieszczenia pochwy (ryc. 18.15).

Zaletami tej techniki jest wszechstronność jej zastosowania, w tym nawracające formy wypadania u pacjentów wcześniej operowanych i pacjentów z patologią pozagenitalną. W takim przypadku operację można wykonać w połączeniu z histerektomią, amputacją szyjki macicy lub zachowaniem macicy.

Ryż. 18.14. Proteza siatkowa Lifting Ginekologiczny

Ryż. 18.15. Schemat montażu protezy: 1 - przednia część protezy, instalowana pod pęcherzem; 2 - kopuła pochwy; 3 - tylna część protezy, zainstalowana nad ścianą odbytnicy; 4, 5 - płaty protetyczne wyprowadzone przez otwór zasłonowy w okolicy fałdów pachwinowych; 6 - w okolicy pośladków

18.1. Niemożność utrzymania moczu

Niemożność utrzymania moczu (mimowolne oddawanie moczu) to stan patologiczny, w którym utracona zostaje wolicjonalna kontrola nad oddawaniem moczu. Patologia ta stanowi problem społeczny i medyczno-higieniczny. Nietrzymanie moczu jest chorobą występującą zarówno w młodym, jak i starszym wieku i niezależną od warunków życia, charakteru pracy czy pochodzenia etnicznego pacjenta. Według statystyk europejskich i amerykańskich, około 45% populacji kobiet w wieku 40-60 lat doświadcza w różnym stopniu objawów mimowolnego oddawania moczu. Według badań krajowych objawy nietrzymania moczu występują u 38,6% Rosjanek.

Normalne funkcjonowanie pęcherza jest możliwe tylko wtedy, gdy zachowane jest unerwienie i skoordynowana praca dna miednicy. W miarę napełniania pęcherza zwiększa się opór w obszarze wewnętrznego otworu cewki moczowej. Wypieracz pozostaje rozluźniony. Kiedy objętość moczu osiąga określoną wartość progową, impulsy są wysyłane z receptorów rozciągania do mózgu, wywołując odruch mikcji. W takim przypadku następuje odruchowe skurcze wypieracza. W mózgu znajduje się ośrodek cewki moczowej, który jest połączony z móżdżkiem. Móżdżek koordynuje rozluźnienie mięśni dna miednicy oraz amplitudę i częstotliwość skurczów wypieracza podczas oddawania moczu. Sygnał z ośrodka cewki moczowej wchodzi do mózgu i jest przesyłany do odpowiedniego zlokalizowanego ośrodka

w odcinkach krzyżowych rdzenia kręgowego, a stamtąd do wypieracza. Procesem tym steruje kora mózgowa, która wywiera hamujący wpływ na ośrodek oddawania moczu.

Zatem proces oddawania moczu jest zwykle aktem dobrowolnym. Całkowite opróżnienie pęcherza następuje na skutek długotrwałego skurczu wypieracza przy jednoczesnym rozluźnieniu dna miednicy i cewki moczowej.

Na zatrzymanie moczu wpływają różne czynniki zewnętrzne i wewnętrzne.

Czynniki zewnętrzne - mięśnie dna miednicy, które kurczą się wraz ze wzrostem ciśnienia w jamie brzusznej, ściskając cewkę moczową i zapobiegając mimowolnemu uwolnieniu moczu. Kiedy powięź trzewna miednicy i mięśnie dna miednicy ulegają osłabieniu, zanika podpora, jaką tworzą dla pęcherza, i pojawia się patologiczna ruchliwość szyi pęcherza i cewki moczowej. Prowadzi to do wysiłkowego nietrzymania moczu.

Czynniki wewnętrzne - mięśniowa wyściółka cewki moczowej, zwieracze pęcherza i cewki moczowej, fałdowanie błony śluzowej, obecność receptorów α-adrenergicznych w mięśniowej wyściółce cewki moczowej. Niedobór czynników wewnętrznych występuje przy wadach rozwojowych, niedoborze estrogenów i zaburzeniach unerwienia, a także po urazach i jako powikłanie niektórych operacji urologicznych.

Istnieje kilka rodzajów nietrzymania moczu u kobiet. Najczęstsze to wysiłkowe nietrzymanie moczu i niestabilność pęcherza (pęcherz nadreaktywny).

Najtrudniejsze do rozpoznania i leczenia są przypadki ze złożonymi (w połączeniu z wypadaniem narządów płciowych) i złożonymi (połączenie kilku rodzajów nietrzymania moczu) postaciami nietrzymania moczu.

Wysiłkowe nietrzymanie moczu (wysiłkowe nietrzymanie moczu – WNM)- niekontrolowana utrata moczu na skutek wysiłku fizycznego (kaszel, śmiech, wysiłek, uprawianie sportu itp.), gdy ciśnienie w pęcherzu przekracza ciśnienie zamknięcia cewki moczowej. Wysiłkowe nietrzymanie moczu może być spowodowane przemieszczeniem i osłabieniem aparatu więzadłowego niezmienionego odcinka cewki moczowej i cewki moczowej, a także niewydolnością zwieracza cewki moczowej.

Obraz kliniczny. Główną dolegliwością jest mimowolne wyciekanie moczu podczas wysiłku bez potrzeby oddania moczu. Intensywność utraty moczu zależy od stopnia uszkodzenia aparatu zwieracza.

Diagnostyka polega na ustaleniu rodzaju nietrzymania moczu, ciężkości procesu patologicznego, ocenie stanu funkcjonalnego dolnych dróg moczowych, identyfikacji możliwych przyczyn nietrzymania moczu i wyborze metody korekcji. W okresie okołomenopauzalnym częstość występowania nietrzymania moczu nieznacznie wzrasta.

Badanie pacjentów z nietrzymaniem moczu odbywa się w trzech etapach.

Etap 1 - badanie kliniczne. Najczęściej wysiłkowe nietrzymanie moczu występuje u pacjentek z wypadaniem i wypadaniem narządów płciowych, dlatego pacjentkę należy zbadać na fotelu ginekologicznym (ewentualnie

umiejętność rozpoznania wypadania narządów płciowych, ocena ruchomości szyi pęcherza podczas próby kaszlowej lub wysiłku, stan skóry krocza i błony śluzowej pochwy); w ciężkich postaciach nietrzymania moczu skóra krocza jest podrażniona, przekrwiona, czasem z obszarami maceracji.

Podczas zbierania wywiadu identyfikuje się czynniki ryzyka: wśród nich - liczbę i przebieg porodu (duży płód, urazy krocza), dużą aktywność fizyczną, otyłość, żylaki, splanchnoptoza, patologię somatyczną, której towarzyszy zwiększone ciśnienie w jamie brzusznej (przewlekły kaszel, zaparcia), wcześniejsze zabiegi chirurgiczne na narządach miednicy.

Metody badań laboratoryjnych obejmują kliniczną analizę moczu i posiew moczu pod kątem mikroflory.

Pacjentowi zaleca się prowadzenie dzienniczka oddawania moczu przez 3-5 dni, w którym należy odnotować ilość oddawanego moczu, częstotliwość oddawania moczu w ciągu dnia, wszystkie epizody nietrzymania moczu, liczbę zastosowanych podpasek oraz aktywność fizyczną. Taki dziennik pozwala ocenić oddawanie moczu w znanym pacjentowi środowisku.

Aby odróżnić wysiłkowe nietrzymanie moczu od pęcherza nadreaktywnego, należy skorzystać ze specjalistycznej ankiety i tabeli rozpoznań roboczych (tab. 18.1).

Tabela 18.1. Lista diagnoz roboczych do diagnostyki różnicowej

Etap 2 - USG; przeprowadza się nie tylko w celu wykluczenia lub potwierdzenia obecności patologii narządów płciowych, ale także w celu zbadania odcinka cewkowo-pęcherzowego, a także stanu cewki moczowej u pacjentów z wysiłkowym nietrzymaniem moczu. Zalecane jest również wykonanie USG nerek.

W badaniu jamy brzusznej ocenia się objętość, kształt pęcherza, ilość zalegającego moczu i wyklucza patologię pęcherza (uchyłki, kamienie, nowotwory).

Etap 3 – połączone badanie urodynamiczne (CUDI)- instrumentalna metoda badawcza z wykorzystaniem specjalnego sprzętu, która pozwala zdiagnozować rodzaj nietrzymania moczu. Zwłaszcza KUDI

Ryż. 18.16. Stożki i kuleczki pochwy wzmacniające dno miednicy

wskazany przy podejrzeniu schorzeń mieszanych, gdy konieczne jest określenie dominującego typu nietrzymania moczu. Wskazaniami do obowiązkowej CUD są: brak efektów terapii, nawrót nietrzymania moczu po leczeniu, rozbieżność objawów klinicznych z wynikami badań. KUDI pozwala wypracować właściwą taktykę leczenia i uniknąć niepotrzebnych interwencji chirurgicznych.

Leczenie. Zaproponowano wiele metod leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu, które można podzielić na grupy: zachowawcze, lecznicze, chirurgiczne. Metody konserwatywne i lecznicze:

Ćwiczenia wzmacniające mięśnie dna miednicy;

Hormonalna terapia zastępcza w okresie menopauzy;

Stosowanie α-sympatykomimetyków;

Pessary, stożki pochwowe, kulki (ryc. 18.16);

Wyjmowane obturatory cewki moczowej.

Metody chirurgiczne. Ze wszystkich znanych technik chirurgicznych korygujących wysiłkowe nietrzymanie moczu, operacje z wykorzystaniem chusty okazały się najskuteczniejsze.

Operacje chusty (pętli) polegają na założeniu pętli na szyję pęcherza. W tym przypadku preferowane są interwencje małoinwazyjne z wykorzystaniem wolnostojących pętli syntetycznych (TVT, TVT-O, TVT SECUR). Najczęstszą i małoinwazyjną operacją chusty jest przezobturator urethrovesico-pexy z wolną pętlą syntetyczną (taśma dopochwowa Transobturator - TVT-O). Podczas operacji przez nagrania wprowadza się syntetyczną pętlę z prolenu z nacięcia w przedniej ścianie pochwy w okolicy cewki środkowej.

Ryż. 18.17. Pętla syntetyczna do przeprowadzenia TVT-O

bezpośrednie otwarcie na wewnętrznej stronie uda - wsteczne

(ryc. 18.17, 18.18).

Zastrzyki okołocewkowe są małoinwazyjną metodą leczenia niewydolności zwieracza pęcherza moczowego, która polega na wprowadzeniu do tkanki specjalnych substancji ułatwiających zamknięcie cewki moczowej w przypadku wzrostu ciśnienia w jamie brzusznej (kolagen, autotłuszcz, teflon).

Zachowawcze metody leczenia są możliwe w przypadku łagodnego nietrzymania moczu lub przy obecności przeciwwskazań do metody chirurgicznej.

Trudności w wyborze metody leczenia pojawiają się, gdy nietrzymanie moczu łączy się z wypadaniem i wypadaniem narządów płciowych. Plastyka przedniej ściany pochwy jako samodzielny rodzaj operacji w przypadku cystocele i wysiłkowego nietrzymania moczu jest nieskuteczna; należy go połączyć z jednym z rodzajów operacji antystresowych.

Wybór metody leczenia chirurgicznego wypadania macicy zależy zarówno od wieku pacjentki, obecności i charakteru patologii wewnętrznych narządów płciowych (macicy i jej przydatków), jak i od możliwości chirurga wykonującego operację. Można wykonywać różne operacje: histerektomię przezpochwową, kolpopeksję pozaotrzewnową pochwową przy użyciu protez syntetycznych, sakrowaginopeksję. Ale wszystkie te interwencje należy połączyć z jednym z rodzajów operacji procy (pętli).

Niestabilność wypieracza lub pęcherz nadreaktywny, objawia się nietrzymaniem moczu. W tym przypadku pacjenci doświadczają mimowolnej utraty moczu z imperatywną (pilną) potrzebą oddania moczu. Charakterystycznymi objawami pęcherza nadreaktywnego są także częste oddawanie moczu i nokturia.

Główną metodą diagnozowania pęcherza nadreaktywnego jest badanie urodynamiczne.

W leczeniu pęcherza nadreaktywnego stosuje się leki antycholinergiczne – oksybutyninę (driptan ♠), tolterodynę (detrusitol ♠),

Ryż. 18.18. Schemat instalacji pętli syntetycznej TVT-O

chlorek trospium (Spasmex♠), solifenacyna (Vesicar♠), trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (imipramina) i trening pęcherza. U wszystkich pacjentek po menopauzie stosuje się jednocześnie HTZ: czopki z estriolem (miejscowo) lub leki ogólnoustrojowe – w zależności od wieku.

Jeśli próby leczenia zachowawczego nie powiodą się, konieczna jest odpowiednia interwencja chirurgiczna, aby wyeliminować element stresu.

Połączone formy nietrzymania moczu(połączenie niestabilności wypieracza lub jego hiperrefleksji z wysiłkowym nietrzymaniem moczu) stwarzają trudności w wyborze metody leczenia. Niestabilność wypieracza można również wykryć u pacjentów w różnym czasie po operacjach antystresowych, jako nowe zaburzenie oddawania moczu.

Pytania kontrolne

1. Jakie czynniki przyczyniają się do wystąpienia i postępu wypadania narządów płciowych?

2. Podaj klasyfikację wypadania i wypadania narządów płciowych.

3. W przypadku jakich typów wypadania narządów płciowych wskazane są metody leczenia zachowawczego?

4. Wymień najczęściej stosowane operacje w leczeniu wypadania i wypadania narządów płciowych.

5. Fizjologia aktu oddawania moczu.

6. Rodzaje nietrzymania moczu u kobiet.

7. Jakie są objawy kliniczne wysiłkowego nietrzymania moczu i pęcherza nadreaktywnego?

8. Wymienić metody diagnozowania przyczyn nietrzymania moczu.

9. Wymienić metody leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu.

10. Taktyka leczenia pęcherza nadreaktywnego.

Ginekologia: podręcznik / B. I. Baisova i wsp.; edytowany przez G. M. Savelyeva, V. G. Breusenko. - wyd. 4, poprawione. i dodatkowe - 2011. - 432 s. : chory.

Nieprawidłowa pozycja narządów płciowych.

Nieprawidłowa pozycja narządów płciowych to ich trwałe odchylenie od stanu normalnego, któremu zwykle towarzyszą zjawiska patologiczne. Retrofleksja to wygięcie trzonu macicy do tyłu, retrowersja to przechylenie trzonu macicy do tyłu, szyjka macicy jest pochylona do przodu, retrodewiacja macicy jest powszechną kombinacją retrofleksji i retrowersji. Wyróżnia się retrodewiację mobilną i stacjonarną. Ruchoma retrodewiacja macicy może być przejawem zaburzeń anatomicznych i fizjologicznych, stała retrodewiacja może być konsekwencją procesu zapalnego w miednicy. Patologicznemu odchyleniu macicy i jej wygięciu sprzyjają choroby zapalne, urazy narządów miednicy, nieprawidłowy rozwój macicy i zmniejszone napięcie aparatu więzadłowo-mięśniowego macicy. Retrofleksja macicy może być konsekwencją osłabienia mięśni brzucha i dna miednicy, co ułatwia ciąża mnoga, poród, interwencje chirurgiczne podczas porodu, pęknięcia krocza, opóźniona inwolucja macicy, infekcja poporodowa itp.

Wypadanie i wypadanie macicy i pochwy występuje przy ciężkiej pracy fizycznej, zaparciach i niewydolności mięśni dna miednicy w wyniku urazu krocza podczas porodu. Czynniki predysponujące: wczesny poród fizyczny w okresie poporodowym, częste porody, retrowersja macicy, infantylizm itp. Wypadanie i wypadanie macicy i pochwy najczęściej występuje u starszych kobiet podczas procesów inwolucyjnych w narządach płciowych.

Jednym z głównych czynników wpływających na położenie macicy jest ciśnienie w jamie brzusznej, na które wpływa pozycja ciała. W pozycji stojącej w okolicy nadbrzusza wytwarza się podciśnienie, które stopniowo wzrasta w dół i osiąga zero w pobliżu pępka. Poniżej pępka ciśnienie w dalszym ciągu wzrasta, a największe dodatnie ciśnienie wewnątrzbrzuszne obserwuje się w podbrzuszu. W pozycji siedzącej ciśnienie w jamie brzusznej jest nieco mniejsze niż w pozycji stojącej na skutek rozluźnienia ścian brzucha, a w pozycji leżącej zmniejsza się jeszcze bardziej. Zmiana ciśnienia w jamie brzusznej wraz ze zmianą pozycji ciała zależy od zmiany względnego położenia narządów wewnętrznych i stopnia napięcia mięśni ściany brzucha.

Ciśnienie w jamie brzusznej reguluje także przyjazna funkcja przepony, przedniej ściany brzucha i dna miednicy, które stanowią aparat podporowy narządów miednicy. Jeśli mięśnie dna miednicy są w dobrym stanie funkcjonalnym, zapewniają wystarczającą odporność na ciśnienie w jamie brzusznej, dzięki czemu macica i pochwa nie spadają poniżej normalnych granic.

W przypadku lekkiego wypadania macicy wskazana jest terapia ruchowa, dieta, suplementacja witaminami i przejście z ciężkiej pracy fizycznej na lżejszą. Hydrokinezyterapia (temperatura wody 27-29°C), pływanie z płetwami i szpatułkami; gimnastyka z hantlami (w pozycji leżącej) itp. Ćwiczenia na przyrządach do ćwiczeń (w pozycji leżącej z uniesioną miednicą), po których następuje prysznic kontrastowy.

Terapia ruchowa pomaga wzmocnić mięśnie ściany brzucha i dna miednicy oraz przywrócić prawidłowe położenie macicy. Aby osiągnąć te rezultaty, decydujący jest wybór wyjściowych pozycji ciała i dobór ćwiczeń specjalnych. Pozycja wyjściowa pomaga unieść narządy wewnętrzne w górę, rozluźnić ściany brzucha i zmierzyć ciśnienie w jamie brzusznej.

Sposób terapii ruchowej zależy od charakteru retrofleksji macicy (ruchomej, nieruchomej), stanu mięśni ściany brzucha, dna miednicy, funkcji układu sercowo-naczyniowego, wieku, warunków pracy i życia. W przypadku utrwalonych retrofleksji terapię ruchową stosuje się w połączeniu z fizjoterapią, hydroterapią i masażem ginekologicznym.

Wniosek.

Aktywność fizyczna jest jednym z nieodzownych warunków życia, który ma znaczenie nie tylko biologiczne, ale także społeczne. Uważana jest za naturalną potrzebę biologiczną żywego organizmu na wszystkich etapach ontogenezy i regulowana zgodnie z możliwościami funkcjonalnymi jednostki i stanowi najważniejszą zasadę zdrowego stylu życia.

Bibliografia.

Uzdrawiająca sprawność fizyczna. VI Dubrovsky. Moskwa, 2001

Ćwiczenia terapeutyczne i nadzór lekarski. Ed.V.A.Epifanov, G.L.Apanasenko. Moskwa, 1990

Fizjoterapia. wyd. Popowa. Moskwa, 1978

Ból odbytu i choroby żeńskich zewnętrznych narządów płciowych

Żeńskie narządy płciowe

Następujące czynniki przyczyniają się do prawidłowego, typowego ułożenia żeńskich narządów płciowych: aparat zawieszający (więzadła), aparat zabezpieczający lub mocujący oraz aparat podtrzymujący lub podtrzymujący (dno miednicy)...

Do chorób dyshormonalnych narządów płciowych i gruczołu sutkowego zalicza się przerost guzkowy i gruczolak prostaty, rozrost gruczołowy błony śluzowej macicy, endocerwikozę, gruczolakowatość i polipy szyjki macicy.

Choroby układu rozrodczego i piersi

Procesy zapalne w narządach płciowych są często wyrazem choroby podstawowej, na przykład gruźlicy, kiły, rzeżączki. Najważniejsze jest zapalenie błony śluzowej macicy (endometrium)...

Choroby układu rozrodczego i piersi

Guzy narządów płciowych i piersi są niezwykle różnorodne. Są to nowotwory łagodne i złośliwe nabłonkowe i mezenchymalne, z których wiele ma swoje specyficzne cechy. gruczolak gruczołu sutkowego rozrodczego rak macicy...

Badanie wydzieliny z żeńskich narządów płciowych

Materiałem do badań są najczęściej wydzielina z pochwy, wymazy z powierzchni szyjki macicy, wymazy z kanału szyjki macicy oraz wymazy z jamy macicy. Badają też smugi - odciski palców...

Krwawienie w ginekologii

Krwawienie może być spowodowane różnymi chorobami ginekologicznymi, patologiami ciąży, porodu i wczesnego okresu poporodowego...

Krwawienie w ginekologii

Krwawienie może wystąpić podczas defloracji podczas pierwszego stosunku płciowego (zwykle krwawienie takie nie jest obfite), a także przy siniakach i ranach powstałych na skutek upadku, uderzenia itp.

Gimnastyka terapeutyczna w ginekologii

Aby znormalizować funkcje jajnikowo-miesiączkowe i wydzielnicze, rozwiązać proces zapalny, wyeliminować zrosty i inne zmiany, wskazany jest masaż ginekologiczny, ćwiczenia terapeutyczne, fizjoterapia itp.

Cechy pracy personelu pielęgniarskiego na oddziale urologicznym

Urologia jest dyscypliną medyczną zajmującą się etiologią, patogenezą, diagnostyką i leczeniem chorób układu moczowego, męskiego układu rozrodczego oraz różnych procesów patologicznych zachodzących w przestrzeni zaotrzewnowej...

Ocena plemników na podstawie gęstości i ruchliwości plemników

Żeńskie genitalia. Narządy płciowe samic zwierząt gospodarskich składają się z jajników (główne gruczoły płciowe), jajowodów (miejsce zapłodnienia), macicy (miejsce rozwoju płodu), pochwy z przedsionkiem...

Rola terapeutycznej kultury fizycznej w systemie rehabilitacji ruchowej pacjentek z chorobami zapalnymi żeńskiego układu rozrodczego

Ogólnie rzecz biorąc, choroby zapalne żeńskich narządów płciowych występują w młodym wieku i angażują w reakcję cały organizm. Choroba szybko przestaje być procesem lokalnym (lokalnym)...

Uraz układu moczowo-płciowego

Jądra. Ruchomość jąder, skurcz mięśnia dźwigacza jądra i obecność silnej torebki jądra przyczyniają się do rzadkiego występowania uszkodzeń jąder w wypadkach komunikacyjnych...

Rehabilitacja ruchowa w ginekologii i położnictwie

Nieprawidłowa pozycja narządów płciowych to trwałe odchylenie od ich normalnego stanu, któremu zwykle towarzyszą zjawiska patologiczne. Retrofleksja to tylne zgięcie trzonu macicy; retrowersja – trzon macicy jest odchylony do tyłu…

Prawne aspekty ratownictwa medycznego

Wcześniej leczenie (w tym leczenie nieprawidłowe) odbywało się na podstawie umowy; Obecnie działalność zawodowa lekarza oceniana jest z punktu widzenia teorii zbrodni...

Prawidłową pozycję żeńskich narządów płciowych zapewnia aparat zawieszający, zabezpieczający i podtrzymujący więzadła, wzajemne wsparcie i regulacja ciśnienia przez przeponę, ucisk brzucha i własny ton (wpływy hormonalne). Zaburzenie tych czynników poprzez procesy zapalne, urazy czy nowotwory przyczynia się i determinuje ich nieprawidłowe położenie.

Za anomalie w położeniu narządów płciowych uważa się takie trwałe warunki, które wykraczają poza normy fizjologiczne i naruszają normalne relacje między nimi. Wszystkie narządy płciowe są ze sobą powiązane w swojej pozycji, więc nieprawidłowe stany są w większości złożone (w tym samym czasie zmienia się położenie macicy, szyjki macicy, pochwy itp.).

Klasyfikacja zależy od charakteru naruszeń pozycji macicy: przemieszczenie w płaszczyźnie poziomej (cała macica w lewo, w prawo, do przodu, do tyłu; nieprawidłowy związek ciała z szyjką macicy pod względem nachylenia i ciężkości zginania, obrotu i skręcania); przemieszczenie w płaszczyźnie pionowej (wypadanie, wypadanie, uniesienie i odwrócenie macicy, wypadanie i wypadanie pochwy).

Przemieszczenia w płaszczyźnie poziomej. Przemieszczenie macicy i szyjki macicy w prawo, w lewo, do przodu, do tyłu występuje częściej w wyniku ucisku przez nowotwory lub tworzenia zrostów po chorobach zapalnych narządów płciowych (ryc. 19). Diagnozę stawia się na podstawie badania ginekologicznego, USG i RTG. Objawy są charakterystyczne dla choroby podstawowej. Leczenie ma na celu wyeliminowanie przyczyny: operacja nowotworów, zabiegi fizjoterapeutyczne i masaż ginekologiczny w przypadku zrostów.

Jednocześnie uwzględniane są patologiczne pochylenia i zgięcia tułowia i szyi. Zwykle, jeśli chodzi o zgięcie i nachylenie, mogą istnieć dwie opcje położenia macicy: przechylenie i zgięcie do przodu - anteversio-anteflexio, przechylenie i zgięcie do tyłu - retroversio-retroflexio (ryc. 20). Kąt pomiędzy szyjką macicy a trzonem macicy jest otwarty do przodu lub do tyłu i wynosi średnio 90°. W pozycji stojącej kobiety ciało macicy znajduje się prawie poziomo, a szyjka macicy pod kątem do niej jest prawie pionowa. Dno macicy znajduje się na poziomie IV kręgu krzyżowego, a ujście zewnętrzne szyjki macicy znajduje się na poziomie płaszczyzny kręgosłupa (spina ischii). Przed pochwą i macicą znajduje się pęcherz i cewka moczowa, a za odbytnicą. Położenie macicy może zwykle zmieniać się w zależności od wypełnienia tych narządów. Patologiczne skłonności i zagięcia macicy występują podczas infantylizmu we wczesnym wieku (pierwotne) oraz w wyniku procesów zapalnych i zrostowych narządów płciowych (wtórne). Macica może być ruchoma lub nieruchoma (stała).

Ryż. 19.

: a - z przodu przez węzeł mięśniakowy; b - w lewo z guzem prawego jajnika; c - z tyłu ze zrostami wynikającymi z zapalenia miednicy i otrzewnej.

Ryc.20.

: a - anteflexio-anteversio; b - retrofleksja-retrowersja.

Ryż. 22.

(a) i patologiczne zagięcie macicy do tyłu (b).

Ryż. 23.

w lewo (a) i przesunięcie macicy do tyłu (b).

Ryż. 24.

: a - wygląd; b - schemat.

Hiperantewersja i hiperantefeksja macicy to pozycja, w której nachylenie do przodu jest bardziej wyraźne, a kąt między ciałem a szyjką macicy jest ostry (
Hiperretrowersja i hiperretrofleksja macicy to ostre odchylenie macicy do tyłu, a kąt między ciałem a szyjką macicy jest ostry (
Nachylenie i wygięcie macicy w bok (w prawo lub w lewo) jest rzadką patologią i determinuje nachylenie macicy i zgięcie jej trzonu do szyjki macicy w jedną stronę (ryc. 23).

Obraz kliniczny wszystkich wariantów poziomego przemieszczenia macicy ma wiele wspólnego i charakteryzuje się bolesnymi odczuciami w podbrzuszu lub okolicy krzyżowej, algodismenorrheą i przedłużoną miesiączką. Czasami pojawiają się skargi na bolesne oddawanie moczu, ból podczas wypróżnień i zwiększoną ilość upławów. Ponieważ ta patologia jest konsekwencją procesów zapalnych lub patologii endokrynologicznej, mogą jej towarzyszyć objawy tych chorób i powodować niepłodność i patologiczną ciążę.

Rozpoznanie stawia się na podstawie danych z badań ginekologicznych i USG, biorąc pod uwagę objawy.

Ryż. 25.

: a - wygląd; b - schemat.

Ryż. 26.

: a - wygląd; b - schemat.

Leczenie powinno mieć na celu wyeliminowanie przyczyn - leki przeciwzapalne, korektę zaburzeń endokrynologicznych. Stosowane są masaże FTL i ginekologiczne. W przypadku ciężkiej patologii może być wskazana interwencja chirurgiczna, za pomocą której macica zostaje usunięta ze zrostów i unieruchomiona w pozycji przednio-antefleksyjnej.

Rotacja i skręt macicy są rzadkie i są zwykle spowodowane guzami macicy lub jajników i są korygowane jednocześnie z usunięciem guzów.

Przemieszczenie narządów płciowych wzdłuż osi pionowej. Ta patologia występuje szczególnie często u kobiet w okresie okołomenopauzalnym, rzadziej u młodych kobiet.

Wypadanie macicy to stan, w którym macica znajduje się poniżej normalnego poziomu, ujście zewnętrzne szyjki macicy znajduje się poniżej płaszczyzny kręgosłupa, dno macicy znajduje się poniżej IV kręgu krzyżowego (ryc. 24), ale macica nie wydostać się ze szczeliny genitalnej nawet przy wysiłku. Jednocześnie z macicą opadają przednia i tylna ściana pochwy, które są wyraźnie widoczne ze szczeliny narządów płciowych.

Wypadanie macicy - macica jest gwałtownie przesunięta w dół, częściowo lub całkowicie wysuwa się ze szczeliny narządów płciowych podczas wysiłku. Niecałkowite wypadanie macicy – ​​gdy ze szczeliny narządów płciowych wyłania się jedynie część pochwowa szyjki macicy, a ciało pozostaje powyżej szczeliny narządów płciowych nawet przy wysiłku (ryc. 25). Całkowite wypadanie macicy – ​​szyjka macicy i trzon macicy znajdują się poniżej szczeliny narządów płciowych, a jednocześnie wywinięte są ściany pochwy (ryc. 26). Wypadanie pochwy i wypadanie najczęściej występują jednocześnie z macicą, co wynika z anatomicznego połączenia tych narządów. Kiedy pochwa wypada, jej ścianki zajmują niższą pozycję niż normalnie, wystając ze szczeliny narządów płciowych, ale nie wystają poza nią. Wypadanie pochwy charakteryzuje się całkowitym lub częściowym wyjściem jej ścian ze szczeliny narządów płciowych znajdującej się poniżej dna miednicy. Wypadaniu i wypadaniu pochwy towarzyszy zwykle wypadanie pęcherza moczowego (cystocele) i ścian odbytnicy (retrocele) (ryc. 27). Kiedy macica wypada, jajowody i jajniki jednocześnie opadają, a położenie moczowodów ulega zmianie.

Główne czynniki wypadania i wypadania narządów płciowych: urazowe uszkodzenia krocza i dna miednicy, zaburzenia endokrynologiczne (hipoestrogenizm), ciężka praca fizyczna (podnoszenie ciężkich przedmiotów przez długi czas), skręcenie więzadeł macicy (porody wielokrotne).

Obraz kliniczny charakteryzuje się długotrwałym przebiegiem i stałym postępem procesu. Wypadanie narządów płciowych zwiększa się podczas chodzenia, kaszlu i podnoszenia ciężkich przedmiotów. Dokuczliwy ból pojawia się w okolicach pachwin i kości krzyżowej. Możliwe zaburzenia czynności menstruacyjnej (hiperpolymenorrhea), funkcji narządów moczowych (nietrzymanie moczu i nietrzymanie moczu, częste oddawanie moczu). Życie seksualne i ciąża są możliwe.

Diagnozę przeprowadza się na podstawie wywiadu, skarg, badania ginekologicznego i specjalnych metod badawczych (USG, kolposkopia). Podczas badania błony śluzowej pochwy i szyjki macicy wypadającej macicy często obserwuje się owrzodzenia troficzne (odleżynowe) z powodu urazu i zmian flory (ryc. 28).

Ryc.27.

1 - kość łonowa; 2 - pęcherz, 3 - macica; 4 - odbytnica, 5 - wypadająca pętla jelitowa, 6 - wypadająca tylna ściana pochwy; 7 - pochwa.

Leczenie wypadania i wypadania narządów płciowych może być zachowawcze i chirurgiczne. Leczenie zachowawcze sprowadza się do stosowania zestawu ćwiczeń gimnastycznych mających na celu wzmocnienie mięśni dna miednicy i mięśni brzucha. Może być akceptowalny tylko w przypadku niewyrażonego wypadania macicy i pochwy. Bardzo ważne jest przestrzeganie harmonogramu pracy (wyłączając ciężką pracę fizyczną, podnoszenie ciężarów), dietę bogatą w błonnik, oddawanie moczu „na bieżąco” i unikanie zaparć. Warunki te muszą być przestrzegane zarówno podczas leczenia zachowawczego, jak i operacyjnego. W przypadku przeciwwskazań do leczenia operacyjnego (podeszły wiek, ciężka współistniejąca patologia) wskazane jest wprowadzenie do pochwy pessarów lub pierścieni, a następnie przeszkolenie kobiety w zakresie zasad ich obróbki i zakładania. Pacjentka powinna regularnie odwiedzać położną lub lekarza w celu monitorowania stanu błon śluzowych pochwy i szyjki macicy (zapobieganie stanom zapalnym, odleżynom, owrzodzeniom troficznym). W leczeniu owrzodzeń troficznych i odleżyn stosuje się miejscową terapię przeciwzapalną i przeciwbakteryjną (lewomekol, dimeksyd, antybiotyki w maściach i zawiesinach), maści lecznicze (actovegin, solcoseryl) oraz preparaty z estrogenami. Pożądana jest zmniejszona pozycja narządów płciowych.

Metod leczenia chirurgicznego jest wiele i zależą one od stopnia patologii, wieku oraz obecności współistniejących chorób pozagenitalnych i narządów płciowych. W leczeniu młodych kobiet należy preferować metody niezakłócające funkcji seksualnych i rozrodczych. Jeśli występują stare łzy krocza, przeprowadza się operację w celu przywrócenia dna miednicy. Wypadanie ścian pochwy można wyeliminować chirurgią plastyczną ścian przednich i tylnych ze wzmocnieniem dźwigaczy. W razie potrzeby wzmacnia się zwieracz pęcherza, wykonuje się operację mocowania macicy do przedniej ściany brzucha lub jej uniesienia poprzez skrócenie więzadeł okrągłych.

W starszym wieku, przy wypadaniu i wypadaniu macicy, stosuje się histerektomię pochwową z chirurgią plastyczną pochwy i dźwigacza. Jeśli starsza kobieta nie jest aktywna seksualnie, zaleca się zaszycie pochwy. Po operacji nie można siedzieć przez tydzień, następnie przez tydzień można jedynie siedzieć na twardej powierzchni (krześle), przez pierwsze 4 dni po operacji należy przestrzegać higieny ogólnej, diety (płynne jedzenie), przyjmować środki przeczyszczające lub lewatywa oczyszczająca w 5. dniu, lecz krocze 2 razy dziennie dziennie, szwy są usuwane w 5-6. dniu.

Odwrócenie macicy jest niezwykle rzadką patologią, występującą w położnictwie przy urodzeniu nieoddzielonego łożyska oraz w ginekologii przy urodzeniu podśluzówkowego mięśniakowego węzła macicy. W tym przypadku błona surowicza macicy znajduje się wewnątrz, a błona śluzowa na zewnątrz (ryc. 29).

Leczenie polega na podjęciu natychmiastowych działań w celu złagodzenia bólu i wyrównania odwróconej macicy. W przypadku powikłań (masywny obrzęk, infekcja, masywne krwawienie) wskazana jest interwencja chirurgiczna polegająca na usunięciu macicy.

Podwyższone położenie macicy (ryc. 30) ma charakter wtórny i może być spowodowane unieruchomieniem macicy po operacji, guzami pochwy i nagromadzeniem krwi w pochwie podczas atrezji błony dziewiczej.