Główny aVR

Wiele osób uważa ten trop za „bezużyteczny”. Uważam, że jest to błędne przekonanie wynikające z niewiedzy. Dość często musisz odpowiedzieć na „duże” pytanie dotyczące tego leada:

Czy uniesienie odcinka ST w aVR jest równoznaczne ze STEMI?

Edukacja elektrokardiograficzna szybko przeniknęła do współczesnej kardiologii. Nowe informacje i nowe możliwości diagnostyczne otworzyły „szerokie drzwi” do współczesnej kardiologii agresywnej. Całkiem niedawno dość ostro demonstrowałem nowoczesne podejście do diagnostyki EKG, ale przyszło cenne zrozumienie i złagodziłem swoje agresywne stanowisko, ale wciąż pamiętam, jak na wykładach cytowałem „zabójcze” fakty:

• • • Zwężenie głównej lewej tętnicy wieńcowej wiąże się z 70% śmiertelnością.
    • Jeśli w aVR plus aVL widać uniesienie odcinka ST, jest to w 95% swoiste dla choroby głównej lewej tętnicy wieńcowej.
    • Jeśli stwierdzisz uniesienie odcinka ST zarówno w aVR, jak i w V1, przy większym uniesieniu w aVR niż w V1, jest to niezwykle specyficzne dla choroby głównej lewej tętnicy wieńcowej.

Uzbrojony w nową, „tajną” wiedzę, zdecydowałem, że czas uratować świat przed plagą niedrożności głównej lewej tętnicy wieńcowej i wtedy nadarzyła się doskonała okazja:
58-letni mężczyzna został przyjęty z powodu nagłego wystąpienia duszności. Był blady, pokryty zimnym, lepkim potem, częstość oddechów 40/min, świszczący oddech aż do obojczyków, ciśnienie krwi 180/110 mmHg. Poniżej pokazano jego pierwsze EKG.

EKG przy przyjęciu 58-letniego mężczyzny.

• • • tachykardia zatokowa;
    • Jedyne PCV;
    • Zaburzenia lewego przedsionka;
    • Umiarkowane rozsiane niedokrwienie podwsierdziowe. Wektor niedokrwienia jest skierowany w stronę V4-V5 i odprowadzenia II.

Ups, natychmiastowa diagnoza, prawda? Rozlane obniżenie odcinka ST z uniesieniem odcinka ST w aVR i V1; Szybko zawieźmy tego człowieka do laboratorium kardiologicznego – ma odpowiednik STEMI! Ten pacjent ma zwężenie lewej głównej tętnicy wieńcowej i bez interwencji wewnątrznaczyniowej śmiertelność w przypadku takich zwężeń przekracza 70%!
Przynajmniej taka myśl przyszła mi do głowy. Pacjenta zaintubowano (miało to miejsce zanim popularne stały się azotany w dużych dawkach), a poniżej jego EKG, gdy jego ciśnienie krwi nieznacznie spadło, poprawiło się jego nasycenie O2 (chociaż nadal występował znaczny świszczący oddech i oznaki niewydolności serca):

EKG 58-letniego mężczyzny po poprawie.

• • • Tachykardia zatokowa, zaburzenia lewego przedsionka, mniej wyraźne rozsiane niedokrwienie podwsierdziowe. Morfologię zespołu QRS w postaci starego zawału mięśnia przedniego w odprowadzeniach przedsercowych można symulować poprzez nieprawidłowe umiejscowienie elektrod; Nawet nie pamiętam niuansów.

Byłem nieco zdziwiony, ponieważ mój „umierający” pacjent z podwyższonym aVR wyraźnie wyglądał lepiej, a uszkodzenia niedokrwienne w EKG wyraźnie się zmniejszyły. Byłem jednak głęboko przekonany, że u tego pacjenta wystąpiła albo główna choroba wieńcowa, albo wielonaczyniowa choroba serca. Pacjenta zabrano w trybie pilnym na angiografię ze względu na rosnące stężenie troponiny.

Angiografia wykazała... [fanfary] ...

Ciężka choroba wielonaczyniowa bez możliwości PCI. Kilka dni pobytu w PIN-ie, azotany, monitorowanie przyłóżkowe i wreszcie przeniesienie do poradni centralnej na CABG, po czym 2 tygodnie później został przekazany do nas w znacznie lepszym stanie.
ŻYCIE URATOWANE!

W to wierzyłem przez kilka lat. Wierzyłem, że znajomość objawów niedokrwienia ratuje życie i nieustannie rozmawiałem z młodymi lekarzami o przydatności aVR, przytaczając przypadek, w którym aVR „uratował” życie.

Ale pojawił się problem.

W dalszym ciągu obserwowałem przypadki rozlanego obniżenia odcinka ST z podwyższeniem aVR, których jednak nie uwzględniono w angiografii, ale mimo to pacjenci przeżyli. U części z nich nawet nie oznaczono troponin, bo to nie miało sensu.

To EKG wykazuje cechy przerostu LV z rozlanym niedokrwieniem podwsierdziowym. Zmiany te naśladują obraz uszkodzenia mięśnia sercowego, ale w tym przypadku krzywe ST-T normalizują się po ustabilizowaniu stanu pacjenta.

Przedstawione powyżej EKG pochodzi od innego pacjenta przyjętego z powodu nagłego wystąpienia powikłanego przełomu nadciśnieniowego z obrzękiem płuc, bez przebytego zawału serca lub choroby wieńcowej. To EKG spełnia kryteria „przeciążenia” LVH, jednakże nieprawidłowości ST-T w tym przypadku nie są typowym „przeciążeniem”, ale raczej rozlanym niedokrwieniem podwsierdziowym z rozlanym obniżeniem odcinka ST w dół i wzajemnym uniesieniem aVR i V1.
Nawet przy suboptymalnej terapii (azotany podjęzykowe, furosemid i aspiryna) maksymalne stężenie troponiny I wynosiło zaledwie 5 ng/ml. Jeżeli u tego pacjenta doszło do tak zagrażającego życiu uszkodzenia mięśnia sercowego, dlaczego poziom troponiny był tak niski, zwłaszcza przy minimalnej terapii?
Spotkawszy kilku innych pacjentów z ostrym nadciśnieniowym obrzękiem płuc i podobnymi zapisami EKG, u których nie „ukończono” wszczepienia stentowania lub CABG, ale mimo to przeżyli, zacząłem zadawać sobie pytanie, czy ten mój „pierwszy” pacjent rzeczywiście odniósł korzyść z pilnej angiografii?
Przyjrzyjmy się jeszcze kilku przypadkom…
U tego pacjenta w ciągu ostatniego miesiąca wystąpiła zwiększona duszność.

Pacjent z dusznością.

• • • Rytm zatokowy;
    • Zaburzenia lewego przedsionka;
    • Kryteria napięciowe przerostu LV;
    • Ciężkie rozlane niedokrwienie podwsierdziowe.

Nie jest to morfologia wtórnych zaburzeń repolaryzacji w przeroście LV.
To na pewno choroba wieńcowa, prawda? Czy nadszedł czas, aby wysłać pacjenta do pracowni kardiologicznej i przygotować się do CABG?

Dobrze, że szybko otrzymaliśmy odpowiedź z laboratorium, bo hemoglobina miała tylko 43 g/l. EKG wróciło do normy wraz z poprawą poziomu Hb, ale stężenie troponiny I pozostało niewykrywalne (<0,01 нг/мл). Ишемия у этого пациента целиком была связана плохой оксигенацией крови, приходящей к сердцу, и была вторичной по отношению к анемии, а не вследствие острого коронарного события.
Pacjent został przyjęty z powodu ciężkiej niewydolności oddechowej:

Mam nadzieję, że widziałeś odpowiednią morfologię i nie aktywowałeś pracowni kardiologicznej, ponieważ okazało się, że ma sepsę i ciężkie zapalenie płuc.

Podczas leczenia patogenetycznego jego EKG wróciło do normy, a stężenie troponiny I osiągnęło 1,0 ng/ml (należy<= 0,04 нг/мл). Ишемия в этом случае была вторичной по отношению к увеличению метаболической потребности вследствие сепсиса и респираторно дистресса. У него почти наверняка были "старые" хронические изменения коронарных артерий, возможно даже значительный левой главной КА, но у него не было острой окклюзии одной из коронарных артерий.

Oto bezobjawowy pacjent przyjęty z domu opieki z „nieregularnym tętnem”.

Pacjent z domu opieki.

Częstoskurcz przedsionkowy (prawdopodobnie sirus) z blokiem AV II stopnia. typ I (Mobitz) i przewodnictwo 4:3 („zablokowane” P widoczne na wierzchołku załamka T) oraz rozsiane niedokrwienie podwsierdziowe.

Nigdy nie kieruj takich pacjentów do cewnikowania. EKG powróciło do normy wraz ze zmniejszeniem częstości akcji serca i ostatecznie, po kontroli rytmu, stężenie troponiny I osiągnęło maksymalnie 0,11 ng/ml (należy<= 0,04 нг/мл). Это еще один случай, когда у пациента, с высокой вероятностью есть хроническая ИБС. Возникшее увеличение частоты сердечных сокращений, создало ситуацию ишемии потребности, когда сердце требует доставки большего количества кислорода для поддержания высокой ЧСЖ, но хронический стеноз/стенозы коронарных артерий ограничивают кровоток. Нет никаких оснований считать, что у данного бессимптомного пациентаимеется острая окклюзия одной из коронарных артерий.

Kolejna nasza pacjentka była dializowana i została przyjęta z powodu nudności, wymiotów i silnego osłabienia. Nietypowy obraz kliniczny niedrożności/zwężenia głównej lewej tętnicy wieńcowej?

Kolejne niedokrwienie podwsierdziowe.

Oczywiście nie. Sepsa i hiperkaliemia z liczbą leukocytów 29 tys. i K+ 6,8 mmol/l. Troponina-I w szczycie wynosiła 0,21 ng/ml (powinna.<= 0,04 нг/мл). Другой случай ишемии потребности, вторичной по отношению к сепсису, а не острая коронарная патология.
EKG jest niezwykle interesujące, ale dość trudne do interpretacji - częste połączenie rozlanego niedokrwienia podwsierdziowego i ciężkiej hiperkaliemii!

85-letnia kobieta została przyjęta z powodu utrzymującej się od 3 tygodni duszności, oddechu prawidłowego – SpO 2 84% i częstości oddechów 28 na minutę. 2 tygodnie temu zdiagnozowano u mnie zapalenie płuc, lecz po antybiotykach nie ma poprawy. O czym musisz pomyśleć?

Nierozwiązane zapalenie płuc u 85-letniego pacjenta.

Oczywiście musi to być wielonaczyniowa choroba serca i CHF! Czy to prawda? Nie, jest to umiarkowane nasilenie zatorowości płucnej z przeciążeniem trzustki. Troponina-I utrzymywała się na poziomie 0,05 ng/ml (powinna.<= 0,04 нг/мл). Депрессия ST, которую мы видим, снова вызвана несоответствием спроса и предложения с повышенным потреблением кислорода миокардом, вызванным тахикардией и высокой частотой дыхания, но низкими возможностями доставки из-за несоответствия вентиляции/перфузии вследствие ТЭЛА.
Notatka: na EKG widzimy dokładnie rozsiane niedokrwienie podwsierdziowe! W przypadku zatorowości płucnej, prawdopodobnie tachykardii, połączonych zaburzeń w przedsionkach, przesunięcia strefy przejściowej w prawo, EKG typu S.
Oto więcej przykładów...

50-letnia kobieta została przyjęta z powodu silnych bólów w nadbrzuszu.

Ze względu na rozsiane obniżenie odcinka ST z aVR z uniesieniem odcinka ST zaplanowano wykonanie angiografii + (PCI) do czasu uzyskania przez laboratorium wyniku K + wynoszącego 2,2 mmol/l. Nie jest to niedokrwienie, ale zmiany są bardzo podobne do pokazanej wcześniej morfologii niedokrwienia (choć wgłębienie ma bardziej „zaokrąglony” kształt – jakby kontynuacja odcinka PR).

EKG bezobjawowego 91-letniego pacjenta.

Wykryto rozsiane niedokrwienie podwsierdziowe, a pacjent wyraźnie ma zwężenie tętnicy wieńcowej, ale nie wymaga pracowni kardiologicznej. EKG jest takie samo jak zarejestrowane 2 lata wcześniej, a pacjent żyje co najmniej czwarty rok.

Pacjent z zaostrzeniem POChP.

Po trzech dawkach wziewnego leku złożonego (siarczan albuterolu/bromek ipratropium) rozwinęło się u niego tachyskurczowe migotanie przedsionków z ciężkim rozlanym niedokrwieniem podwsierdziowym. ST-T normalizowały się dopiero po zastosowaniu diltiazemu, który przywrócił normalną częstotliwość, szybkość i rytm. Troponina-I osiągnęła maksymalnie 1,85 ng/ml (powinna.<= 0,04 нг/мл). Еще один случай ишемии потребности из-за заметно увеличенной частоты ритма сердца у пациента с хронической ИБС.

Mam nadzieję, że wyjaśniłem, że używanie aVR jako „odpowiednika STEMI” wiąże się z poważnym problemem. Nie twierdzę, że żaden z tych pacjentów nie miał wielonaczyniowej choroby wieńcowej, a może nawet zwężenia lewej tętnicy wieńcowej – chcę podkreślić, że większość z nich prawdopodobnie nie wymaga pilnego cewnikowania/angiografii. Z wyjątkiem pacjentów z niedokrwistością i hipokaliemią, wszyscy prawdopodobnie cierpieli na stabilną, długotrwałą chorobę wieńcową. Do ich niedokrwienia doszło nie w wyniku ostrej niedrożności jednej z tętnic, ale w wyniku zwiększonego zużycia tlenu przez mięsień sercowy. Najlepszym rozwiązaniem dla nich wszystkich była początkowa stabilizacja i terapia ratunkowa w celu skorygowania podstawowego problemu, który był przyczyną niedopasowania podaży do popytu, a nie nieudana próba rewaskularyzacji.

Przykłady te wyraźnie pokazują, że najczęstszym problemem nie jest ostry zawał serca. Ale co zobaczymy w EKG u prawdziwych pacjentów z pierwotnym ACS i klasyczną dławicą piersiową, rozlanym obniżeniem odcinka ST i uniesieniem aVR? Oto kilka takich przypadków...

W EKG stwierdzono rozsiane niedokrwienie podwsierdziowe.

Pacjent skarżył się na typowy dławicowy ból w klatce piersiowej, który pojawiał się i ustępował w ciągu ostatniego tygodnia. W ciągu ostatniej godziny ból ustąpił i pacjent wezwał pogotowie. Pacjent otrzymał agresywną terapię medyczną, objawy ustąpiły, a zapis EKG powrócił do wartości wyjściowych. Troponina-I osiągnęła maksymalnie 0,38 ng/ml (powinna.<= 0,04 нг/мл). Через два дня пациенту была проведена ангиография. У пациента была многососудистое поражение без окклюзии какой-либо артерии, а разрешавшаяся с помощью медикаментозной терапии ишемия, не требовала поспешной катетеризации.

U następującego pacjenta wystąpił typowy ból w klatce piersiowej utrzymujący się przez 30 minut. W zeszłym tygodniu miał kilka podobnych epizodów, ale tym razem ból nie ustępował i wezwał pomoc.

W EKG widać rozsiane niedokrwienie podwsierdziowe.

Pacjent otrzymał aspirynę, azotany s/l, azotany dożylnie i heparynę, objawy całkowicie ustąpiły, a zapis EKG wrócił do normy. Troponina-I osiągnęła maksymalnie 0,05 ng/ml (powinna.<= 0,04 нг/мл). На следующий день пациент был направлен на несрочную катетеризацию. Как и в последнем случае, у этого пациента были признаки поражения, как в ствола ЛКА, так и многососудистой коронарной болезни сердца, но из-за того, что ишемия разрешилась при медикаментозной терапии, срочная катетеризация не требовалась. Если бы его сразу взяли в рентгеноперационную, то стенозирование было бы выявлено раньше, но особой пользы пациенту это бы не принесло, но стоимость лечения, риск ошибок или осложнений при экстренной ангиографии заметно увеличило.

Kolejny pacjent został przyjęty do szpitala z powodu narastającego i zmniejszającego się w ciągu tygodnia bólu w klatce piersiowej, który nasilał się pod wpływem wysiłku fizycznego. Wcześniej zdiagnozowano u niego dusznicę bolesną i pacjent w tym tygodniu przyjął 3 butelki nitrogliceryny podjęzykowej.

Przy przyjęciu wykonano badanie EKG.

Otrzymywał leki przeciwzakrzepowe i azotany dożylnie (w ciągu nocy pacjent nadal miał objawy i rozsiane obniżenie odcinka ST). Następnego dnia objawy ustąpiły, a EKG wróciło do normy. Troponina-I osiągnęła maksimum 0,22 ng/ml (<= 0,04 нг/мл). Пациент не решился на вмешательство, он был выписан домой через неделю и прожил еще один год, прежде чем его многочисленные болезни его "перебороли". У этого пациента, несомненно, была давняя хроническая патология коронарных артерий, но совершенно ясно, что элевация ST в aVR не несло ему такого мрачного прогноза, какой обычно преподносят.

Zawsze jest wyjątek, a ten ostatni przypadek jest wyjątkowy.

68-letni mężczyzna skarżył się głównie na ból w klatce piersiowej, który zaczął się 3 godziny przed przybyciem. Ból zaczął się nagle i był stały, około 6/10. Oto jego podstawowe EKG.

To EKG wykazuje migotanie przedsionków z szybką reakcją komór i ciężkie rozsiane niedokrwienie podwsierdziowe. Zwróć uwagę na wektor niedokrwienia - kierunek V3-V5 i II jest standardowy. To nie jest tylny zawał mięśnia sercowego!!!

To niesamowite EKG. Chociaż spodziewamy się, że przynajmniej część przypadków rozlanego niedokrwienia podwsierdziowego wynika z tachyfibrylacji przedsionków (niedokrwienia na żądanie), w tym przypadku wielkość odchylenia ST jest znacznie większa niż nasze oczekiwania. Nie jest to jednak STEMI, a poprzednie przypadki nauczyły nas ostrożności, więc pierwszym krokiem jest kontrolowanie częstości występowania i sprawdzenie, co stanie się z niedokrwieniem.

To EKG rejestrowano bezpośrednio po kardiowersji i podaniu diltiazemu.

Nadal występuje wyraźne rozsiane niedokrwienie podwsierdziowe, ale może to być niedokrwienie na żądanie spowodowane wcześniejszą tachykardią. Należy zauważyć, że po przywróceniu rytmu zatokowego objawy pacjenta nie zmieniły się ani na jotę, a ból w klatce piersiowej nadal wynosił 6/10. To bardzo typowe...

To EKG zarejestrowano 30 minut po poprzednim.

Jeśli objawy i niedokrwienie były spowodowane szybkim AF, do tego czasu pacjent powinien czuć się lepiej, a nieprawidłowości w odcinku ST powinny ustąpić. W tym przypadku tak się nie stało i pacjent nadal miał ciężkie niedokrwienie. Powinna włączyć się syrena alarmowa!
Pacjentowi podano dwie tabletki nitrogliceryny s/l i ciśnienie krwi obniżyło się z 108/60 mm Hg. Sztuka. do 84/48 mm Hg. Sztuka. Oto jego EKG po ponownym zastosowaniu azotanów po zmniejszeniu bólu do 1/10.

EKG po wielokrotnym stosowaniu azotanów i łagodzeniu bólu.

EKG wykazuje mniejsze niedokrwienie, ale nie zniknęło. Terapia lekowa nie rozwiązała całkowicie sytuacji. Chociaż objawy uległy poprawie (co ważne, choć nie do końca ustąpiły), jego EKG pozostaje niedokrwienne i dalsze podawanie azotanów nie jest możliwe.
Jednocześnie w badaniu echo przyłóżkowym uwidoczniono rozlaną hipokinezę ścian przednich, przednio-przegrodowych, bocznych i wierzchołka LV – zgodnie z krytycznym zwężeniem lewej głównej tętnicy wieńcowej lub bardzo dużym rozmieszczeniem LAD.

Nieskuteczna farmakoterapia w przypadku utrzymującego się niedokrwienia w EKG, zwłaszcza u pacjenta z takimi klasycznymi objawami ostrego zawału mięśnia sercowego przy przyjęciu, znacznymi odchyleniami ST w EKG i obecnością echokardiograficznych cech dyskinez ścian serca, jest WSKAZANIEM do natychmiastowego cewnikowanie.

Jak powiedziałby dr Smith, jest to NSTEMI, który rozpaczliwie potrzebuje natychmiastowej pracowni kardiologicznej!

W tym przypadku tak się nie stało i pacjentkę pozostawiono na noc na oddziale intensywnej terapii.
Troponina-I, która początkowo wynosiła 0,05 ng/ml (<= 0,04 нг/мл), достиг пика в более чем 200 нг/мл. Эхо на следующий день показало развитие дискинеза почти до глобального гипокинеза ЛЖ. Катетеризация на следующий день выявила виновника - 95% поражение левой главной КА с хроническими 75% стенозами как в ПКА, так и в огибающей. Пациенту было проведено 3-х сосудистое АКШ.

Czym ten najnowszy przypadek różni się od (wielu) poprzednich przypadków uniesienia odcinka ST w aVR?

1. Pacjent został przyjęty po nagłym wystąpieniu objawów wskazujących na ostry zawał mięśnia sercowego. Nie był to nasilający się i słabnący ból związany z niestabilną dławicą piersiową (która nadal istnieje!) i z pewnością nie miał żadnego z mniej specyficznych „odpowiedników dławicy piersiowej”, takich jak duszność lub osłabienie.
2. Wielkość odchyleń ST, szczególnie w aVR, była znacznie większa niż w którymkolwiek z poprzednich przypadków. Często podkreślamy „ograniczanie się” do ścisłych kryteriów milimetrowych, ale zarówno w przypadku STEMI, jak i NSTEMI, im większe odchylenie ST, tym gorsze ogólne rokowanie.
3. Objawy i niedokrwienie u tego pacjenta nie mogą być kontrolowane za pomocą azotanów. Chociaż objawy prawie ustąpiły po podaniu nitrogliceryny, jego EKG nadal wykazywało niedokrwienie. W przypadku tych NSTEMI celem jest zarówno złagodzenie objawów, jak i ustąpienie depresji ST, więc jeśli którykolwiek z nich utrzymuje się po maksymalnej terapii medycznej z obowiązkowym stosowaniem azotanów i leków przeciwzakrzepowych, następnym celem pacjenta jest pracownia kardiologiczna.

Biorąc to wszystko pod uwagę, wiem, że nadal masz jedno palące pytanie dotyczące aVR. Czy uniesienie ST w aVR z rozlanym obniżeniem ST jest równoznaczne ze STEMI?

NIE!

STEMI jest prawie zawsze STEMI. Istnieje wiele sytuacji, w których mogą pojawić się odchylenia ST, które zewnętrznie przypominają STEMI (LBBB, LVH, rozrusznik, WPW…), ale nie prowadzą one do pojawienia się prawdziwej morfologii STEMI i wykwalifikowany specjalista może je łatwo rozróżnić . Niezależnie od głównej dolegliwości pacjenta (nawet „bólu stopy”), jeśli EKG wykazuje prawdziwy STEMI – a nie symulator czy zmiany graniczne – to pacjent naprawdę ma zawał mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST.
Zupełnie innym przypadkiem jest rozsiane niedokrwienie podwsierdziowe, które skutkuje rozlanym obniżeniem odcinka ST w EKG i podwyższeniem aVR.

Po pierwsze wskazuje to na inną postać niedokrwienia (rozlane niedokrwienie podwsierdziowe lub zlokalizowane niedokrwienie przezścienne, które prowadzi do morfologii STEMI). Chociaż niedokrwienie podwsierdziowe może w rzeczywistości prowadzić do śmierci kardiomiocytów i często zajmuje większy obszar niż typowy STEMI, jest na ogół mniej dotkliwe niż w przypadku STEMI. Po drugie Zmiany w tętnicach wieńcowych związane z niedokrwieniem podwsierdziowym różnią się od zmian w tętnicach wieńcowych powodujących STEMI. STEMI wynika z całkowitego, ostrego lub prawie całkowitego zamknięcia tętnicy wieńcowej, co powoduje ciężkie niedokrwienie przezścienne w dalszej części tętnicy wieńcowej. Chociaż niedokrwienie podwsierdziowe może również wynikać z ostrej okluzji podobnej do tej prowadzącej do STEMI, w takich przypadkach zwykle występuje lepszy przepływ krwi przez dotkniętą część krwiobiegu lub lepsze krążenie oboczne zaopatrujące niedokrwiony mięsień sercowy.
Gdyby tak nie było, obserwowalibyśmy raczej STEMI niż rozlane obniżenie odcinka ST (NSTEMI).

Dlatego nawet ciężka, ale stabilna przewlekła choroba wieńcowa może powodować rozsiane niedokrwienie podwsierdziowe, ale nie STEMI. Wystarczający przepływ krwi nawet przy ciężkim zwężeniu lub perfuzji mięśnia sercowego przez naczynia oboczne powoduje, że chociaż mięsień sercowy może czasami znajdować się w stanie niedokrwienia (szczególnie w okresach zwiększonego zużycia tlenu), w nasierdziu nadal występuje pewna perfuzja, pozostawiając tylko podwsierdzie w stanie niedokrwienia.
Z tego powodu niestabilnej dławicy piersiowej w przebiegu przewlekłego zwężenia nie można odróżnić od ostrej, ale niecałkowitej zmiany zakrzepowej, w której nadal utrzymuje się pewien przepływ krwi, czego nie można odróżnić od ciężkiego niedotlenienia w zapisie EKG – a wszystko to prowadzi do rozlanego niedokrwienia podwsierdziowego. Istnieją różne przyczyny niedokrwienia, ale EKG nie daje o nich pojęcia – wszystko, co jest widoczne w EKG, to rozsiane niedokrwienie podwsierdziowe.

Ostatnim (i najtrudniejszym) powodem, dla którego rozsiane niedokrwienie podwsierdziowe nie jest równoznaczne ze STEMI, jest to, że pacjenci są leczeni w różny sposób. STEMI (prawie) zawsze wymaga natychmiastowej reperfuzji za pomocą trombolizy lub PCI, której głównym celem jest wywołanie reperfuzji. Początkowe leczenie NSTEMI jest znacznie bardziej złożone i zależy od stanu pacjenta, reakcji na leczenie, wyników badań i dostępnych zasobów.

Ostateczne leczenie NSTEMI również bardzo różni się od leczenia STEMI. Chociaż większość STEMI można stentować w pracowni kardiologicznej, wiele NSTEMI z rozlanym obniżeniem odcinka ST i uniesieniem aVR ostatecznie poddaje się CABG ze względu na obecność zwężenia pnia lewego lub choroby wielonaczyniowej. Są to długotrwałe procedury, których przygotowanie wymaga czasu i zwykle nie są wykonywane natychmiast po koronarografii diagnostycznej, chyba że pacjent jest niestabilny, dlatego zbyt szybkie wysyłanie stabilnych pacjentów do angiografii nie przynosi żadnych korzyści.

Na koniec jeszcze jedna uwaga dotycząca faktu, że wysokość aVR jest często przeceniana.

W rzeczywistości jest wielu pacjentów z rozlanym obniżeniem odcinka ST i uniesieniem aVR, którzy wymagają pilnej angiografii.

Z drugiej strony są pacjenci z podobnym zapisem EKG, którzy być może nie wymagają natychmiastowej angiografii, ale w każdym razie poddawani są cewnikowaniu wieńcowemu, ponieważ dla lekarza prowadzącego istnieje duże prawdopodobieństwo choroby 3-naczyniowej lub zwężenie lewego pnia głównego.
Powodem, dla którego ci ostatni pacjenci nie wymagają natychmiastowego leczenia, nie jest to, że najczęściej nie cierpią na chorobę wieńcową, ale to, że cewnikowanie nie przyniesie im natychmiastowych korzyści. Jeśli jednak po wykonaniu angiografii wykryje się chorobę lewej tętnicy głównej lub chorobę wielonaczyniową i pacjent zostanie skierowany na CABG, kardiolog uzna, że ​​wynik angiografii był pozytywny i że pacjent wymagał nawet operacji bajpasów.

Pozytywna matematyka nie oznacza uratowania życia.
Jest to doskonały przykład zastępczego punktu końcowego. Ze wszystkich powodów opisanych w tym raporcie oczekuje się pozytywnego wyniku cewnikowania tętnic wieńcowych u tych pacjentów. Jeszcze ważniejsze jest to, że ich dalsze leczenie polega na tym, że w każdym przypadku po dwóch dniach, dwóch tygodniach lub dwóch miesiącach nadal będą poddawani angiografii z odpowiednią interwencją chirurgiczną i pod tym względem korzyści z wczesnego cewnikowania są zakamuflowane.

Pacjenci na co dzień żyją ze stabilną chorobą wieńcową, więc jeśli ich niedokrwienie można opanować medycznie, jest to całkowicie bezpieczna opcja. Większość pacjentów z chorobą wielonaczyniową lub zwężeniem lewej tętnicy głównej podczas cewnikowania nie jest poddawana pilnemu CABG. Pozwala się im „wyzdrowieć”, a operację przeprowadza się w znacznie bardziej kontrolowany sposób i w akceptowalnym terminie.

Dopiero gdy nie jesteśmy w stanie opanować niedokrwienia pacjenta lub gdy ono się pogłębia, konieczna staje się natychmiastowa ocena anatomii naczyń wieńcowych i podjęcie w miarę możliwości interwencji.

Uwaga

1. EKG wykazujące uniesienie odcinka ST aVR wynoszące co najmniej 1 mm + rozlane obniżenie odcinka ST z wektorem maksymalnego obniżenia odcinka ST w kierunku II i V5 to morfologia elektrofizjologiczna, którą powinieneś znać. To EKG odpowiada obecności globalnego niedokrwienia podwsierdziowego.
2. Kiedy widzisz taki zapis EKG, musisz sklasyfikować to rozsiane niedokrwienie podwsierdziowe na dwie główne kategorie: ACS i inne niż ACS. Nie zakładaj automatycznie obecności ACS. Widziałem ten błąd powtarzany wiele razy, gdzie ACS staje się centralnym punktem, który z łatwością „wyjaśnia” pierwotną przyczynę. Bardzo ważne jest, aby pamiętać, że w tym przypadku etiologia jest znacznie bardziej prawdopodobna niż ACS!
3. Kluczem do ustalenia etiologii jest wywiad, badanie fizykalne, obraz kliniczny, wyniki badań laboratoryjnych, echo, stałe monitorowanie i częsta ponowna ocena sytuacji. Jeśli zidentyfikowałeś i wyeliminowałeś potencjalnie odwracalne przyczyny niedokrwienia, ale morfologia EKG utrzymuje się, masz do czynienia z OZW, dopóki nie zostanie udowodnione, że jest inaczej.
4. U tych pacjentów należy unikać stosowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej, ponieważ istnieje duże prawdopodobieństwo, że będą oni wymagać CABG.
5. Pamiętaj, że jeśli ta morfologia EKG reprezentuje ACS, wówczas aVR z uniesieniem ST nie jest wynikiem bezpośredniego urazu (lub niedokrwienia przezściennego), ale reprezentuje wzajemne zmiany odwrotne do rozlanego obniżenia ST. Dlatego te przypadki ACS nie są „STEMI”. Jednakże, chociaż nie ma ogólnych dowodów na ustalenie czasu leczenia tych pacjentów, zalecałbym, aby tego pacjenta kierowano do pracowni kardiologicznej znacznie pilniej niż w przypadku innych pacjentów z NSTEMI. Powodem jest to, że OZW jest procesem bardzo dynamicznym i bez dodatkowej korzyści w postaci optymalnego leczenia farmakologicznego (i konieczności wstrzymania podawania drugiego inhibitora płytek krwi) istnieje większe prawdopodobieństwo nagłego zamknięcia niedrożnego naczynia i przekształcenia się sytuacji w niedokrwienie przezścienne. Jeśli ma to miejsce w proksymalnym LAD, LCA lub w przypadku choroby wielonaczyniowej, zagrożony obszar mięśnia sercowego jest tak duży, że istnieje duże prawdopodobieństwo, że u pacjenta wystąpi zatrzymanie akcji serca i umrze, zanim będzie można zastosować reperfuzję wykonane!
6. W rozlanym niedokrwieniu podwsierdziowym można nie zauważyć żadnych zaburzeń ruchu ścian. Globalna funkcja LV może nawet być prawidłowa, chociaż może być również globalnie obniżona. Konwencjonalne echo przyłóżkowe nie pomaga w: 1) różnicowaniu przyczyny uniesienia odcinka ST w aVR 2) wykluczeniu ACS.

Przeczytaj więcej na temat rozlanego niedokrwienia podtwardówkowego w wyborze tego bloga: Rozlane obniżenie odcinka ST.

Prowadzić aVR dla STEMI

U niektórych pacjentów, u których EKG spełnia już zwykłe kryteria STEMI, może również występować aVR z uniesieniem odcinka ST. Odkrycie to nie zmienia konieczności domniemanej reperfuzji, chociaż może wskazywać na złe rokowanie. U pacjenta z innym diagnostycznym uniesieniem odcinka ST dodatkowe uniesienie odcinka ST aVR nie wskazuje na zakrzepową niedrożność głównej lewej tętnicy wieńcowej i nie pomaga w diagnostyce tętnic lub miejsc niedrożności związanych z zawałem. Mniej niż 3% przedniego odcinka STEMI wynika z zakrzepicy w lewej głównej tętnicy wieńcowej, a większość rozpoznaje się klinicznie na podstawie obecności wstrząsu kardiogennego.

Elektrokardiografia jest główną metodą diagnozowania chorób serca. Aby to zarejestrować, stosuje się elektrody, które umożliwiają rejestrację aktywności elektrycznej serca ze wszystkich stron. W zależności od tego, gdzie elektrody zostaną umieszczone na ciele człowieka, na kliszy EKG zostaną zarejestrowane impulsy elektryczne z różnych części serca. Standardowa diagnostyka EKG wykorzystuje 12 odprowadzeń. Jeżeli istnieją specjalne wskazania, można zastosować dodatkowe.

Pokaż wszystko

Elektrofizjologiczne podstawy i zasady elektrokardiografii

Zwykle źródłem aktywności elektrycznej serca jest węzeł zatokowy, w którym regularnie generowane jest wzbudzenie (z częstotliwością 60-90 uderzeń na minutę), przechodzące przez układ przewodzący serca sekwencyjnie do przedsionków i komór. W tym przypadku wzbudzenie grubości mięśnia sercowego (warstwa mięśniowa) kierowane jest od wsierdzia (warstwa wewnętrzna) do nasierdzia (warstwa zewnętrzna), co tworzy tzw. wektor wzbudzenia. Wektor ma kierunek od początku wzbudzenia (biegun ujemny) do obszaru mięśnia sercowego, w którym ostatnio nastąpiło wzbudzenie (biegun dodatni). Zgodnie z zasadami dodawania wektorów można zsumować kilka wektorów, a wynikiem tej sumy będzie jeden wektor wynikowy.

Pole elektryczne, które tworzy się wokół impulsów elektrycznych serca, rozprzestrzenia się po całym organizmie człowieka koncentrycznymi kręgami. Wartość potencjału w dowolnym punkcie jednego z tych okręgów, zwana ekwipotencjalną, jest taka sama. Ta właściwość jest wykorzystywana w pracy elektrokardiografu. Dłonie i stopy oraz powierzchnia klatki piersiowej to dwa ekwipotencjalne koła, co umożliwia umieszczenie na nich elektrod i rejestrację różnic potencjałów w poszczególnych obszarach serca.

Pomiar potencjałów elektrycznych powstałych podczas pracy serca odbywa się za pomocą dwóch elektrod: jedna z nich jest podłączona do bieguna dodatniego, a druga do ujemnego bieguna galwanometru, będącego integralną częścią elektrokardiografu. Urządzenie rejestruje i wyświetla graficznie dynamikę różnicy potencjałów pomiędzy elektrodą czynną i bierną.

Elektroda to połączenie dwóch odległych punktów ciała człowieka, które mają różne potencjały.

W momencie skierowania prądu w stronę elektrody czynnej igła galwanometru odchyli się w górę; gdy prąd oddala się od elektrody aktywnej, strzałka przesuwa się w dół. Generuje to fale dodatnie i ujemne na elektrokardiogramie.





Rodzaje odprowadzeń EKG

W zależności od liczby biegunów rozróżnia się jedno- i dwubiegunowe odprowadzenia EKG. Różnica potencjałów między dwoma punktami na ciele jest rejestrowana za pomocą elektrod bipolarnych pomiędzy określonym obszarem ciała a potencjałem o stałej wartości i tradycyjnie przyjmowanym za zero. Połączona obojętna elektroda Wilsona utworzona przez połączenie drutami lewej nogi i obu ramion jest wykorzystywana jako potencjał zerowy.

Obecnie powszechnie przyjmuje się 12 odprowadzeń: trzy standardowe bipolarne, trzy wzmacniane od kończyn i sześć jednobiegunowych piersiowych.





Prowadzi kończyny

Elektrody kończynowe dzielą się na dwie podgrupy – standardowe (I, II, III) i wzmocnione (aVR, aVL, aVF). Aby je zarejestrować, elektrody umieszcza się zgodnie z zasadą „sygnalizacji świetlnej”: na prawej ręce - oznaczone kolorem czerwonym (R), po lewej stronie - żółtym (L), na lewej nodze - zielonym (F). Czarna elektroda („masa”) umieszczona jest na prawej nodze i służy do eliminacji zakłóceń elektrycznych.



Standardowe przewody

Standardowe przewody zaproponowane przez Einthovena w 1903 roku są oznaczone numerami I, II, III. Pierwsze standardowe odprowadzenie służy do rejestracji różnicy potencjałów pomiędzy prawą („ujemną”) i lewą („dodatnią”) ręką, drugie – prawą ręką („ujemną”) i lewą nogą („dodatnią”), a drugie trzeci - lewa ręka („negatywna”) i lewa noga („pozytywna”). Do przedstawienia osi odprowadzeń standardowych wykorzystano trójkąt równoboczny zaproponowany przez Einthovena, którego wierzchołki znajdują się na poziomie stawu barkowego i lewego stawu biodrowego (ryc. 1). W środku tego trójkąta znajduje się tak zwane centrum elektryczne serca, czyli dipol, w równej odległości od wszystkich trzech standardowych przewodów.



Wzmocnione przewody

Aktywna (różnicowa) wzmocniona elektroda prowadząca rejestruje potencjał kończyny, na której się znajduje. Elektrody dwóch kończyn są połączone w jedną pasywną (obojętną) elektrodę, której potencjał zbliża się do zera. W rezultacie różnica potencjałów pomiędzy elektrodą przycinającą i obojętną będzie większa, a amplituda fal EKG odpowiednio wzrośnie. Wzmocnione przewody są oznaczone łacińskimi literami aVR, aVL i aVF (z angielskiego augmented - wzmocnione, napięcie - potencjał, prawy - prawy, lewy - lewy, stopa - noga). Wielkie litery wskazują położenie elektrody aktywnej.

6-osiowy układ współrzędnych Baileya

Zaproponowany przez Baileya 6-osiowy układ współrzędnych powstaje poprzez nałożenie 3-osiowego układu standardowych odprowadzeń na oś odprowadzeń wzmocnionych kończynami (patrz diagram 1). Charakteryzuje położenie sześciu odprowadzeń kończynowych w przestrzeni i dlatego odzwierciedla zmiany kierunku siły elektromotorycznej serca zachodzące w płaszczyźnie czołowej.



Linie są rysowane ze środka serca równolegle do trzech standardowych odprowadzeń. Następnie do środka serca przykłada się osie elektrod wzmocnionych z kończyn. Kąt utworzony pomiędzy każdym z dwóch standardowych przewodów będzie wynosił 60°. Kąt pomiędzy dowolnym standardowym odprowadzeniem a ulepszonym odprowadzeniem kończynowym znajdującym się obok niego wynosi 30°.

Za pomocą tego układu współrzędnych wyznacza się tzw. oś elektryczną serca – kierunek całkowitego wektora siły elektromotorycznej serca znajdującego się w płaszczyźnie czołowej. Normalny kąt odchylenia osi elektrycznej wynosi 30-70°. W praktycznej pracy lekarza istotne są zmiany położenia osi elektrycznej serca, jego tzw. obroty wokół osi podłużnej i/lub poprzecznej, wskazujące na patologię (patrz tabela 1).

Związek chorób krążeniowo-oddechowych z odchyleniem osi elektrycznej serca według elektrokardiogramu:

Odprowadzenia piersiowe jednobiegunowe

Elektrody piersiowe jednobiegunowe, zaproponowane przez Wilsona w 1933 roku, służą do rejestracji różnicy potencjałów pomiędzy pierwszą elektrodą (aktywną) umieszczoną na klatce piersiowej a drugą elektrodą (obojętną). W oznaczeniu mają literę V i numer seryjny. W tym przypadku elektrody znajdują się:

• V1 - wzdłuż prawej krawędzi mostka w 4. przestrzeni międzyżebrowej;
• V2 - symetryczny do V1 po lewej stronie;
• V3 - pośrodku między pierwszym a drugim punktem;
• V4 - w V przestrzeni międzyżebrowej wzdłuż linii sutka;
• V5 - w V przestrzeni międzyżebrowej wzdłuż linii pachowej przedniej;
• V6 – w V przestrzeni międzyżebrowej, wzdłuż linii pachowej środkowej.

W przypadku niektórych specjalnych wskazań konieczne jest zarejestrowanie skrajnych lewych dodatkowych odprowadzeń piersiowych V7 - V9. W tym przypadku elektroda aktywna znajduje się w piątej przestrzeni międzyżebrowej, odpowiednio w linii pachowej tylnej, szkaplerzowej i przykręgowej.

„Wysokie” odprowadzenia piersiowe rejestruje się wzdłuż tych samych linii, co zwykłe odprowadzenia piersiowe, ale 2–3 przestrzenie międzyżebrowe wyżej (lub czasami niżej), w przypadkach, gdy istnieje podejrzenie zmian ogniskowych w ścianie przedniej i bocznej lewej komory ich górne odcinki.

Odprowadzenia prawe piersiowe, oznaczone podobnie jak te wzmacniane z kończyn V3R-V6R, mocowane są w symetrycznych obszarach klatki piersiowej po prawej stronie.



Dodatkowe przewody

Elektrody Neb (bipolarne piersiowe) są wygodne podczas przeprowadzania różnych testów funkcjonalnych z aktywnością fizyczną. Stosowane są jako dodatkowe metody potwierdzenia przerostu komór i identyfikacji konkretnych lokalizacji zaburzeń krążenia serca. Elektrody umieszcza się na klatce piersiowej, tworząc tzw. „mały trójkąt sercowy”. W tym przypadku lokalizacja elektrod jest następująca:

• elektroda czerwona - wzdłuż drugiego żebra po prawej stronie, wzdłuż linii przymostkowej (oznaczenie A według Sky - ściana przednia);
• elektroda żółta - wzdłuż tylnej linii pachowej na poziomie piątej przestrzeni międzyżebrowej (oznaczenie D według Sky - ściana tylna);
• elektroda zielona - powyżej góry (oznaczenie I według Sky - ściana dolna).

Do rejestracji zmian ogniskowych w dolnej części tylnej ściany lewej komory stosuje się elektrody Slopak . Elektrodę żółtą (obojętną) przykłada się do lewego ramienia, elektrodę czerwoną (aktywną) umieszcza się w drugiej przestrzeni międzyżebrowej przy lewym brzegu mostka, następnie przesuwa się sekwencyjnie w okolicy podobojczykowej od brzegu mostka w lewo ramię wzdłuż linii środkowo-obojczykowej, przedniej i środkowej pachy.



Wskazówki według Liana służy do wyraźniejszej rejestracji przedsionków. Elektrody umieszcza się na rękojeści mostka oraz w piątej przestrzeni międzyżebrowej, przy prawym lub lewym brzegu mostka.

Ołów zdaniem Kletena identyczny z ołowianym aVF, ale przekracza tę amplitudę 2 razy i jest mniej zależny od położenia serca. Elektrodę z prawej ręki umieszcza się na rękojeści mostka, natomiast druga elektroda pozostaje na lewej nodze. W praktyce klinicznej technika aplikacji elektrod Kletena stosowana jest do diagnostyki zmian ogniskowych zlokalizowanych wzdłuż tylnej ściany lewej komory.

Elektrody przełykowe umożliwiają rejestrację potencjałów w bezpośrednim sąsiedztwie serca oraz służą do rejestracji potencjałów obszarów niedostępnych do rejestracji dla elektrod piersiowych – tylnej ściany lewej komory i lewego przedsionka.



Za co odpowiadają elektrody EKG?

Wiadomo, że każda z elektrod rejestruje przejście impulsu z węzła zatokowego przez układ przewodzący w określonych częściach serca: standardowe (I, II, III) odpowiadają za ścianę przednią i tylną; wzmocnione od kończyn (aVR, aVL, aVF) - odpowiednio za prawą boczną, lewą przednio-boczną i tylno-dolną ścianą; piersiowe V1 i V2 - za przegrodą międzykomorową; V3 – za przednią ścianą lewej komory, V4 – za wierzchołkiem, V5 i V6 – za boczną ścianą lewej komory; dodatkowy piersiowy (V7 -V 9) - za tylną ścianą; prawa skrzynia (V3 R-V6 R) - za prawą ścianą.

Oznacza to także warunkowy podział odprowadzeń na prawe (III, aVF, V1 -V2), rejestrujące zmiany różnicy potencjałów w prawym przedsionku i komorze oraz lewe (I, aVL, V5 -V6) - analogicznie w lewy.

Główną metodą badania czynności serca jest EKG (elektrokardiografia lub po prostu kardiogram). Metoda jest na tyle prosta, wygodna, a jednocześnie pouczająca, że ​​jest stosowana wszędzie. Ponadto EKG jest całkowicie bezpieczne i nie ma do niego przeciwwskazań.

Dlatego wykorzystuje się go nie tylko w diagnostyce chorób układu krążenia, ale także profilaktycznie podczas rutynowych badań lekarskich i przed zawodami sportowymi. Ponadto rejestruje się EKG w celu określenia przydatności do niektórych zawodów związanych z dużą aktywnością fizyczną.

Nasze serce kurczy się pod wpływem impulsów przechodzących przez układ przewodzący serca. Każdy impuls reprezentuje prąd elektryczny. Prąd ten powstaje w miejscu, w którym generowany jest impuls w węźle zatokowym, a następnie trafia do przedsionków i komór. Pod wpływem impulsu następuje skurcz (skurcz) i rozkurcz (rozkurcz) przedsionków i komór.

Co więcej, skurcz i rozkurcz występują w ścisłej kolejności - najpierw w przedsionkach (nieco wcześniej w prawym przedsionku), a następnie w komorach. Tylko w ten sposób można zapewnić prawidłową hemodynamikę (krążenie krwi) przy pełnym ukrwieniu narządów i tkanek.

Prądy elektryczne w układzie przewodzącym serca wytwarzają wokół siebie pole elektryczne i magnetyczne. Jedną z cech tego pola jest potencjał elektryczny. W przypadku nieprawidłowych skurczów i niewystarczającej hemodynamiki wielkość potencjałów będzie różnić się od potencjałów charakterystycznych dla skurczów serca zdrowego serca. W każdym razie, zarówno normalnie, jak iw patologii, potencjały elektryczne są pomijalnie małe.

Ale tkanki mają przewodność elektryczną, dlatego pole elektryczne bijącego serca rozprzestrzenia się po całym ciele, a potencjały można rejestrować na powierzchni ciała. Wystarczy do tego bardzo czuły aparat wyposażony w czujniki lub elektrody. Jeśli za pomocą tego urządzenia, zwanego elektrokardiografem, zarejestruje się potencjały elektryczne odpowiadające impulsom układu przewodzącego, wówczas można ocenić pracę serca i zdiagnozować zaburzenia jego funkcjonowania.

Pomysł ten stał się podstawą odpowiedniej koncepcji opracowanej przez holenderskiego fizjologa Einthovena. Pod koniec XIX wieku. naukowiec ten sformułował podstawowe zasady EKG i stworzył pierwszy kardiograf. W uproszczonej formie elektrokardiograf składa się z elektrod, galwanometru, układu wzmacniającego, przełączników odprowadzeń i urządzenia rejestrującego. Potencjały elektryczne są wykrywane za pomocą elektrod umieszczonych w różnych częściach ciała. Wybór przewodu odbywa się za pomocą przełącznika urządzenia.

Ponieważ potencjały elektryczne są pomijalnie małe, są one najpierw wzmacniane, a następnie podawane do galwanometru, a stamtąd z kolei do urządzenia rejestrującego. Urządzenie to to rejestrator atramentu i taśma papierowa. Już na początku XX wieku. Einthoven jako pierwszy zastosował EKG do celów diagnostycznych, za co otrzymał Nagrodę Nobla.

Trójkąt EKG w Einthoven

Według teorii Einthovena serce człowieka, umiejscowione w klatce piersiowej z przesunięciem w lewo, znajduje się pośrodku czegoś w rodzaju trójkąta. Wierzchołki tego trójkąta, zwanego trójkątem Einthovena, tworzą trzy kończyny - prawe ramię, lewe ramię i lewa noga. Einthoven zaproponował rejestrację różnicy potencjałów pomiędzy elektrodami umieszczonymi na kończynach.

Różnicę potencjałów określa się w trzech przewodach, które nazywane są przewodami standardowymi i są oznaczone cyframi rzymskimi. Odprowadzenia te są bokami trójkąta Einthovena. Ponadto, w zależności od odprowadzenia, w którym rejestrowane jest EKG, ta sama elektroda może być aktywna, dodatnia (+) lub ujemna (-):

1. Lewa ręka (+) – prawa ręka (-)
2. Prawa ręka (-) – lewa noga (+)

• Lewe ramię (-) – lewa noga (+)

Ryż. 1. Trójkąt Einthovena.

Nieco później zaproponowano rejestrację wzmocnionych odprowadzeń jednobiegunowych z kończyn – wierzchołków trójkąta Eythovena. Te ulepszone przewody są oznaczone angielskimi skrótami aV (napięcie zwiększone).

aVL (lewa) – lewa ręka;

aVR (prawa) – prawa ręka;

aVF (stopa) – lewa noga.

W przypadku wzmocnionych odprowadzeń jednobiegunowych różnicę potencjałów określa się pomiędzy kończyną, na którą przyłożona jest elektroda aktywna, a średnim potencjałem pozostałych dwóch kończyn.

W połowie XX wieku. Uzupełnieniem EKG był Wilson, który oprócz odprowadzeń standardowych i jednobiegunowych zaproponował rejestrację czynności elektrycznej serca z odprowadzeń piersiowych jednobiegunowych. Odprowadzenia te oznaczone są literą V. Do badań EKG wykorzystuje się sześć odprowadzeń jednobiegunowych, umiejscowionych na przedniej powierzchni klatki piersiowej.

Ponieważ patologia serca zwykle dotyczy lewej komory serca, większość odprowadzeń piersiowych V znajduje się w lewej połowie klatki piersiowej.

Ryż. 2.

V 1 – czwarta przestrzeń międzyżebrowa przy prawym brzegu mostka;

V 2 – czwarta przestrzeń międzyżebrowa przy lewym brzegu mostka;

V 3 – środek pomiędzy V 1 i V 2;

V 4 – piąta przestrzeń międzyżebrowa w linii środkowo-obojczykowej;

V 5 – poziomo wzdłuż linii pachowej przedniej na poziomie V 4;

V 6 – poziomo wzdłuż linii pachowej środkowej na poziomie V 4.

Te 12 odprowadzeń (3 standardowe + 3 jednobiegunowe z kończyn + 6 klatki piersiowej) są obowiązkowe. Są one rejestrowane i oceniane we wszystkich przypadkach EKG wykonywanych w celach diagnostycznych lub profilaktycznych.

Ponadto istnieje szereg dodatkowych leadów. Rejestruje się je rzadko i dla pewnych wskazań, na przykład, gdy konieczne jest wyjaśnienie lokalizacji zawału mięśnia sercowego, zdiagnozowanie przerostu prawej komory, przedsionków itp. Dodatkowe odprowadzenia EKG obejmują odprowadzenia piersiowe:

V 7 – na poziomie V 4 - V 6 wzdłuż linii pachowej tylnej;

V 8 – na poziomie V 4 - V 6 wzdłuż linii szkaplerza;

V 9 – na poziomie V 4 - V 6 wzdłuż linii przykręgowej (przykręgowej).

W rzadkich przypadkach, w celu zdiagnozowania zmian w górnych partiach serca, elektrody piersiowe można umieścić 1-2 przestrzenie międzyżebrowe wyżej niż zwykle. W tym przypadku są one oznaczone V 1, V 2, gdzie indeks górny wskazuje, ile przestrzeni międzyżebrowych znajduje się powyżej elektrody.

Czasami, w celu zdiagnozowania zmian w prawej stronie serca, elektrody piersiowe przykłada się do prawej połowy klatki piersiowej w punktach symetrycznych do tych, w których standardowo rejestruje się odprowadzenia piersiowe w lewej połowie klatki piersiowej. W oznaczeniu takich odprowadzeń używana jest litera R, co oznacza prawy, prawy - B 3 R, B 4 R.

Kardiolodzy czasami uciekają się do elektrod dwubiegunowych, zaproponowanych kiedyś przez niemieckiego naukowca Naba. Zasada rejestracji odprowadzeń według Sky jest w przybliżeniu taka sama jak rejestracja odprowadzeń standardowych I, II, III. Aby jednak utworzyć trójkąt, elektrody umieszcza się nie na kończynach, ale na klatce piersiowej.

Elektrodę prawej ręki umieszcza się w drugiej przestrzeni międzyżebrowej przy prawym brzegu mostka, od lewej ręki – wzdłuż linii pachowej tylnej na poziomie siłownika serca, a od lewej nogi – bezpośrednio do punkt projekcji siłownika serca, odpowiadający V 4. Pomiędzy tymi punktami rejestrowane są trzy odprowadzenia, które są oznaczone łacińskimi literami D, A, I:

D (dorsalis) – odprowadzenie tylne, odpowiada odprowadzeniu standardowemu I, podobnie jak V 7;

A (przednia) – odprowadzenie przednie, odpowiada odprowadzeniu standardowemu II, podobnie jak V 5;

I (dolny) – odprowadzenie dolne, odpowiada odprowadzeniu standardowemu III, podobnie jak V 2.

Do diagnostyki postaci zawału tylno-podstawnego rejestruje się elektrody Slopak, oznaczone literą S. Podczas rejestracji odprowadzeń Slopak, elektrodę umieszczaną na lewym ramieniu zakłada się wzdłuż linii pachowej tylnej lewej na poziomie impulsu wierzchołkowego, a elektrodę od prawe ramię przesuwane jest naprzemiennie do czterech punktów:

S 1 – przy lewym brzegu mostka;

S 2 – wzdłuż linii środkowo-obojczykowej;

S 3 – pośrodku pomiędzy C 2 i C 4;

S 4 – wzdłuż linii pachowej przedniej.

W rzadkich przypadkach do diagnostyki EKG wykorzystuje się mapowanie przedsercowe, gdy 35 elektrod w 5 rzędach po 7 rozmieszczonych jest na lewej przednio-bocznej powierzchni klatki piersiowej. Czasami elektrody umieszcza się w okolicy nadbrzusza, wprowadza do przełyku w odległości 30–50 cm od siekaczy, a nawet wkłada do jamy komór serca podczas sondowania go przez duże naczynia. Ale wszystkie te specyficzne metody rejestracji EKG są przeprowadzane tylko w wyspecjalizowanych ośrodkach, które posiadają niezbędny sprzęt i wykwalifikowanych lekarzy.

Technika EKG

Zgodnie z planem rejestracja EKG odbywa się w specjalistycznej sali wyposażonej w elektrokardiograf. Niektóre nowoczesne kardiografy wykorzystują mechanizm druku termicznego zamiast konwencjonalnego rejestratora atramentu, który wykorzystuje ciepło do wypalenia krzywej kardiogramu na papierze. Ale w tym przypadku kardiogram wymaga specjalnego papieru lub papieru termicznego. Dla przejrzystości i wygody obliczania parametrów EKG, kardiografy wykorzystują papier milimetrowy.

W najnowszych modyfikacjach kardiografów EKG jest wyświetlane na ekranie monitora, odszyfrowywane za pomocą dołączonego oprogramowania i nie tylko drukowane na papierze, ale także zapisywane na nośniku cyfrowym (dysk, pendrive). Pomimo tych wszystkich ulepszeń, zasada działania kardiografu rejestrującego EKG pozostała praktycznie niezmieniona od czasu jego opracowania w Einthoven.

Większość nowoczesnych elektrokardiografów jest wielokanałowych. W odróżnieniu od tradycyjnych urządzeń jednokanałowych rejestrują nie jeden, a kilka odprowadzeń jednocześnie. W urządzeniach 3-kanałowych rejestrowane są najpierw standardowe odprowadzenia I, II, III, następnie wzmocnione odprowadzenia jednobiegunowe z kończyn aVL, aVR, aVF, a następnie odprowadzenia klatki piersiowej – V 1-3 i V 4-6. W elektrokardiografach 6-kanałowych najpierw rejestrowane są odprowadzenia kończynowe standardowe i jednobiegunowe, a następnie wszystkie odprowadzenia piersiowe.

Pomieszczenie, w którym odbywa się nagrywanie, musi być oddalone od źródeł pól elektromagnetycznych i promieniowania rentgenowskiego. Dlatego też pracowni EKG nie należy umieszczać w bezpośredniej bliskości pracowni RTG, pomieszczeń, w których przeprowadzane są zabiegi fizjoterapeutyczne, a także silników elektrycznych, paneli zasilających, kabli itp.

Przed zarejestrowaniem EKG nie jest wymagane żadne specjalne przygotowanie. Wskazane jest, aby pacjent był wypoczęty i dobrze spał. Wcześniejszy stres fizyczny i psycho-emocjonalny może mieć wpływ na wyniki i dlatego jest niepożądany. Czasami spożycie pokarmu może również wpływać na wyniki. Dlatego EKG rejestruje się na czczo, nie wcześniej niż 2 godziny po posiłku.

Podczas rejestracji EKG osoba badana leży na płaskiej, twardej powierzchni (na kanapie) w stanie zrelaksowanym. Miejsca przyłożenia elektrod muszą być wolne od odzieży.

Dlatego musisz rozebrać się do pasa, uwolnić golenie i stopy od ubrań i butów. Elektrody przykłada się do wewnętrznych powierzchni dolnej części nóg i stóp (wewnętrzna powierzchnia stawów nadgarstkowych i skokowych). Elektrody te mają postać płytek i przeznaczone są do rejestracji odprowadzeń standardowych i jednobiegunowych z kończyn. Te same elektrody mogą wyglądać jak bransoletki lub spinacze do bielizny.

W tym przypadku każda kończyna ma własną elektrodę. Aby uniknąć błędów i zamieszania, elektrody lub przewody, którymi są podłączone do urządzenia, są oznaczone kolorami:

• W prawą rękę - czerwony;
• W lewą stronę - żółty;
• Do lewej nogi - zielony;
• Na prawą nogę - kolor czarny.

Dlaczego potrzebujesz czarnej elektrody? W końcu prawa noga nie jest uwzględniona w trójkącie Einthovena i nie są z niego pobierane odczyty. Czarna elektroda służy do uziemienia. Zgodnie z podstawowymi wymogami bezpieczeństwa, wszystkie urządzenia elektryczne, m.in. i elektrokardiografy muszą być uziemione.

W tym celu pomieszczenia EKG są wyposażone w obwód uziemiający. A jeśli EKG zostanie zarejestrowane w niewyspecjalizowanym pomieszczeniu, na przykład w domu przez pracowników karetki pogotowia, urządzenie jest uziemione do grzejnika centralnego ogrzewania lub do rury wodnej. Służy do tego specjalny drut z klipsem mocującym na końcu.

Elektrody do rejestracji odprowadzeń piersiowych mają kształt przyssawki i są wyposażone w biały drut. Jeśli urządzenie jest jednokanałowe, jest tylko jedna przyssawka i jest ona przesuwana w wymagane punkty na klatce piersiowej.

W urządzeniach wielokanałowych takich przyssawek jest sześć i są one również oznaczone kolorem:

V 1 – czerwony;

V 2 – żółty;

V 3 – zielony;

V 4 – brązowy;

V5 – czarny;

V 6 – fioletowy lub niebieski.

Ważne jest, aby wszystkie elektrody ściśle przylegały do ​​skóry. Sama skóra powinna być czysta, wolna od oleju, tłuszczu i potu. W przeciwnym razie jakość elektrokardiogramu może się pogorszyć. Pomiędzy skórą a elektrodą powstają prądy indukcyjne, czyli po prostu zakłócenia. Dość często końcówka występuje u mężczyzn z grubymi włosami na klatce piersiowej i kończynach. Dlatego tutaj należy zachować szczególną ostrożność, aby nie przerwać kontaktu skóry z elektrodą. Zakłócenia znacznie pogarszają jakość elektrokardiogramu, który zamiast linii prostej wyświetla małe zęby.

Ryż. 3. Prądy indukowane.

Dlatego zaleca się odtłuścić miejsce nałożenia elektrod alkoholem i zwilżyć roztworem mydła lub żelem przewodzącym. W przypadku elektrod z kończyn odpowiednie są także gaziki nasączone roztworem soli fizjologicznej. Należy jednak pamiętać, że roztwór soli szybko wysycha i kontakt może zostać przerwany.

Przed rejestracją należy sprawdzić kalibrację urządzenia. W tym celu posiada specjalny przycisk – tzw. referencyjny miliwolt. Wartość ta odzwierciedla wysokość zęba przy różnicy potencjałów wynoszącej 1 miliwolt (1 mV). W elektrokardiografii referencyjna wartość miliwolta wynosi 1 cm, co oznacza, że ​​przy różnicy potencjałów elektrycznych wynoszącej 1 mV wysokość (lub głębokość) fali EKG wynosi 1 cm.

Ryż. 4. Każdy zapis EKG musi być poprzedzony kontrolnym testem miliwoltowym.

Elektrokardiogramy rejestruje się z szybkością taśmy od 10 do 100 mm/s. To prawda, że ​​\u200b\u200bwartości ekstremalne są używane bardzo rzadko. Zasadniczo kardiogram rejestrowany jest z prędkością 25 lub 50 mm/s. Co więcej, ostatnia wartość, 50 mm/s, jest standardem i najczęściej stosowana. Tam, gdzie należy zarejestrować największą liczbę skurczów serca, stosuje się prędkość 25 mm/h. W końcu im mniejsza prędkość taśmy, tym większa jest liczba skurczów serca, które wyświetla w jednostce czasu.

Ryż. 5. To samo EKG zarejestrowane z szybkością 50 mm/s i 25 mm/s.

Podczas spokojnego oddychania rejestrowane jest EKG. W takim przypadku osoba nie powinna rozmawiać, kichać, kaszleć, śmiać się ani wykonywać gwałtownych ruchów. Podczas rejestracji standardowego odprowadzenia III może być wymagany głęboki oddech z krótkim wstrzymaniem oddechu. Ma to na celu odróżnienie zmian funkcjonalnych, które często występują w tym odprowadzeniu, od zmian patologicznych.

Odcinek kardiogramu z zębami odpowiadającymi skurczowi i rozkurczowi serca nazywa się cyklem serca. Zazwyczaj w każdym odprowadzeniu rejestrowanych jest 4-5 cykli pracy serca. W większości przypadków to wystarczy. Jednakże w przypadku zaburzeń rytmu serca lub podejrzenia zawału mięśnia sercowego może być konieczne zarejestrowanie do 8–10 cykli. Aby przełączyć się z jednego odprowadzenia na drugie, pielęgniarka używa specjalnego przełącznika.

Pod koniec nagrania podmiot zostaje zwolniony z elektrod, a taśma zostaje podpisana – na samym początku podawane jest jego pełne imię i nazwisko. i wiek. Czasami, aby szczegółowo opisać patologię lub określić wytrzymałość fizyczną, wykonuje się EKG na tle leków lub aktywności fizycznej. Testy narkotykowe przeprowadza się z różnymi lekami - atropiną, kurantami, chlorkiem potasu, beta-blokerami. Aktywność fizyczna prowadzona jest na rowerze treningowym (ergometria rowerowa), chodzeniu na bieżni lub marszu na określone dystanse. Aby zapewnić kompletność informacji, przed i po wysiłku rejestruje się EKG, a także bezpośrednio podczas ergometrii rowerowej.

Wiele negatywnych zmian w pracy serca, takich jak zaburzenia rytmu, ma charakter przejściowy i może nie zostać wykrytych podczas rejestracji EKG, nawet przy dużej liczbie odprowadzeń. W takich przypadkach wykonuje się monitorowanie metodą Holtera – badanie EKG metodą Holtera rejestrowane jest w trybie ciągłym przez całą dobę. Do ciała pacjenta mocowany jest przenośny rejestrator wyposażony w elektrody. Następnie pacjent wraca do domu, gdzie realizuje swój zwykły tryb życia. Po 24 godzinach urządzenie nagrywające jest usuwane, a dostępne dane są odszyfrowywane.

Normalne EKG wygląda mniej więcej tak:

Ryż. 6. Taśma EKG

Wszelkie odchylenia kardiogramu od linii środkowej (izoliny) nazywane są falami. Zęby odchylone w górę od izolinii uważa się za dodatnie, a w dół za ujemne. Przestrzeń między zębami nazywa się segmentem, a ząb i odpowiadający mu segment nazywa się odstępem. Zanim dowiesz się, co reprezentuje dana fala, odcinek lub interwał, warto krótko zastanowić się nad zasadą tworzenia krzywej EKG.

Zwykle impuls sercowy pochodzi z węzła zatokowo-przedsionkowego (zatokowego) prawego przedsionka. Następnie rozprzestrzenia się na przedsionki - najpierw prawe, potem lewe. Następnie impuls jest wysyłany do węzła przedsionkowo-komorowego (złącza przedsionkowo-komorowego lub AV), a następnie wzdłuż pęczka His. Gałęzie pęczka lub szypułek Hisa (prawy, lewy przedni i lewy tylny) kończą się włóknami Purkinjego. Z tych włókien impuls rozchodzi się bezpośrednio do mięśnia sercowego, powodując jego skurcz – skurcz, który zastępuje rozkurcz – rozkurcz.

Przejście impulsu wzdłuż włókna nerwowego i następujący po nim skurcz kardiomiocytu jest złożonym procesem elektromechanicznym, podczas którego zmieniają się wartości potencjałów elektrycznych po obu stronach błony komórkowej. Różnica między tymi potencjałami nazywana jest potencjałem transbłonowym (TMP). Różnica ta wynika z różnej przepuszczalności membrany dla jonów potasu i sodu. Więcej potasu znajduje się wewnątrz komórki, sodu – na zewnątrz. W miarę upływu impulsu przepuszczalność ulega zmianie. W ten sam sposób zmienia się stosunek wewnątrzkomórkowego potasu i sodu oraz TMP.

Kiedy przechodzi impuls pobudzający, TMP wzrasta wewnątrz komórki. W tym przypadku izolina przesuwa się w górę, tworząc wstępującą część zęba. Proces ten nazywa się depolaryzacją. Następnie po przejściu impulsu TMP próbuje przyjąć pierwotną wartość. Jednak przepuszczalność membrany dla sodu i potasu nie wraca od razu do normy i zajmuje trochę czasu.

Proces ten, zwany repolaryzacją, objawia się w EKG odchyleniem izolinii w dół i utworzeniem fali ujemnej. Wówczas polaryzacja membrany przyjmuje początkową wartość spoczynkową (TMP), a EKG ponownie nabiera charakteru izolinii. Odpowiada to fazie rozkurczowej serca. Warto zauważyć, że ten sam ząb może wyglądać zarówno pozytywnie, jak i negatywnie. Wszystko zależy od projekcji, tj. lead, w którym jest zarejestrowany.

Elementy EKG

Fale EKG są zwykle oznaczane dużymi literami łacińskimi, zaczynając od litery P.

Ryż. 7. Fale, segmenty i interwały EKG.

Parametry zębów to kierunek (dodatni, ujemny, dwufazowy), a także wysokość i szerokość. Ponieważ wysokość zęba odpowiada zmianie potencjału, mierzy się ją w mV. Jak już wspomniano, wysokość 1 cm na taśmie odpowiada odchyleniu potencjału wynoszącemu 1 mV (miliwolt odniesienia). Szerokość zęba, segmentu lub odstępu odpowiada czasowi trwania fazy danego cyklu. Jest to wartość tymczasowa i zwyczajowo podaje się ją nie w milimetrach, ale w milisekundach (ms).

Gdy taśma porusza się z prędkością 50 mm/s, każdy milimetr na papierze odpowiada 0,02 s, 5 mm - 0,1 ms, a 1 cm - 0,2 ms. To bardzo proste: jeśli 1 cm lub 10 mm (odległość) podzielimy przez 50 mm/s (prędkość), otrzymamy 0,2 ms (czas).

Prong R. Wyświetla rozprzestrzenianie się wzbudzenia w przedsionkach. W większości odprowadzeń jest dodatni, a jego wysokość wynosi 0,25 mV, a szerokość 0,1 ms. Co więcej, początkowa część fali odpowiada przejściu impulsu przez prawą komorę (ponieważ jest wcześniej wzbudzona), a końcowa część - wzdłuż lewej. Załamek P może być ujemny lub dwufazowy w odprowadzeniach III, aVL, V1 i V2.

Interwał P-Q (lubP-R)- odległość od początku załamka P do początku następnej fali - Q lub R. Odstęp ten odpowiada depolaryzacji przedsionków i przejściu impulsu przez złącze AV, a następnie wzdłuż wiązki His i jej nogi. Rozmiar interwału zależy od tętna (HR) – im wyższy, tym interwał krótszy. Normalne wartości mieszczą się w przedziale 0,12 – 0,2 ms. Szeroki odstęp wskazuje na spowolnienie przewodzenia przedsionkowo-komorowego.

Złożony QRS. Jeśli P reprezentuje funkcjonowanie przedsionków, to następujące fale Q, R, S i T odzwierciedlają funkcję komór i odpowiadają różnym fazom depolaryzacji i repolaryzacji. Zbiór fal QRS nazywany jest komorowym zespołem QRS. Zwykle jego szerokość nie powinna być większa niż 0,1 ms. Nadmiar wskazuje na naruszenie przewodnictwa śródkomorowego.

Ząb Q. Odpowiada depolaryzacji przegrody międzykomorowej. Ten ząb jest zawsze ujemny. Zwykle szerokość tej fali nie przekracza 0,3 ms, a jej wysokość nie przekracza ¼ kolejnej fali R w tym samym odprowadzeniu. Jedynym wyjątkiem jest odprowadzenie aVR, w którym rejestrowany jest głęboki załamek Q. W innych odprowadzeniach głęboki i poszerzony załamek Q (w slangu medycznym – kuishche) może wskazywać na poważną patologię serca – ostry zawał mięśnia sercowego lub blizny po zawale serca. Chociaż możliwe są inne przyczyny - odchylenia osi elektrycznej z powodu przerostu komór serca, zmiany pozycji, blokada gałęzi pęczka.

ZąbR .Wyświetla rozprzestrzenianie się wzbudzenia w mięśniu sercowym obu komór. Fala ta jest dodatnia, a jej wysokość nie przekracza 20 mm w odprowadzeniach kończynowych i 25 mm w odprowadzeniach piersiowych. Wysokość załamka R nie jest taka sama w różnych odprowadzeniach. Zwykle jest ona największa w odprowadzeniu II. W rudach V 1 i V 2 jest niski (z tego powodu często jest oznaczany literą r), następnie wzrasta w V 3 i V 4, a w V 5 i V 6 ponownie maleje. W przypadku braku załamka R kompleks przybiera wygląd QS, co może wskazywać na zawał mięśnia sercowego przezścienny lub bliznowaty.

Ząb S. Wyświetla przejście impulsu przez dolną (podstawną) część komór i przegrodę międzykomorową. Jest to ząb ujemny i jego głębokość jest bardzo zróżnicowana, ale nie powinna przekraczać 25 mm. W niektórych odprowadzeniach załamek S może być nieobecny.

Fala T. Ostatni odcinek kompleksu EKG, ukazujący fazę szybkiej repolaryzacji komór. W większości odprowadzeń ta fala jest dodatnia, ale może być również ujemna w V1, V2, aVF. Wysokość załamków dodatnich zależy bezpośrednio od wysokości załamka R w tym samym odprowadzeniu – im wyższe R, tym wyższe T. Przyczyny ujemnego załamka T są różne – mały ogniskowy zawał mięśnia sercowego, zaburzenia hormonalne, wcześniejsze posiłki , zmiany w składzie elektrolitów we krwi i wiele więcej. Szerokość załamków T zwykle nie przekracza 0,25 ms.

Człon S-T– odległość od końca komorowego zespołu QRS do początku załamka T, odpowiadająca całkowitemu pokryciu komór wzbudzeniem. Zwykle segment ten znajduje się na izolinii lub nieznacznie od niej odbiega - nie więcej niż 1-2 mm. Duże odchylenia S-T wskazują na poważną patologię - naruszenie dopływu krwi (niedokrwienie) mięśnia sercowego, co może prowadzić do zawału serca. Możliwe są również inne, mniej poważne przyczyny - wczesna depolaryzacja rozkurczowa, zaburzenie czysto funkcjonalne i odwracalne, występujące głównie u młodych mężczyzn poniżej 40. roku życia.

Interwał Q-T– odległość od początku załamka Q do załamka T. Odpowiada skurczowi komory. Ogrom interwał zależy od tętna – im szybciej bije serce, tym krótszy jest interwał.

ZąbU . Niestabilna fala dodatnia, która jest rejestrowana po załamku T po 0,02-0,04 s. Pochodzenie tego zęba nie jest do końca poznane i nie ma on wartości diagnostycznej.

Interpretacja EKG

Rytm serca . W zależności od źródła generowania impulsów układu przewodzącego wyróżnia się rytm zatokowy, rytm ze złącza AV i rytm idiokomorowy. Z tych trzech opcji tylko rytm zatokowy jest normalny, fizjologiczny, a dwie pozostałe opcje wskazują na poważne zaburzenia w układzie przewodzącym serca.

Charakterystyczną cechą rytmu zatokowego jest obecność przedsionkowych załamków P - w końcu węzeł zatokowy znajduje się w prawym przedsionku. W przypadku rytmu ze złącza AV załamek P będzie nachodził na zespół QRS (choć nie jest widoczny lub podąża za nim. W rytmie idiokomorowym źródło stymulatora znajduje się w komorach. W tym przypadku poszerzone, zdeformowane zespoły QRS) są rejestrowane w EKG.

Tętno. Oblicza się go na podstawie wielkości przerw między falami R sąsiednich kompleksów. Każdy kompleks odpowiada uderzeniu serca. Obliczenie tętna nie jest trudne. Należy podzielić 60 przez odstęp R-R wyrażony w sekundach. Na przykład szczelina R-R wynosi 50 mm lub 5 cm, a przy prędkości taśmy 50 m/s jest równa 1 s. Podziel 60 przez 1, aby uzyskać 60 uderzeń serca na minutę.

Normalnie tętno mieści się w przedziale 60-80 uderzeń/min. Przekroczenie tego wskaźnika wskazuje na wzrost częstości akcji serca - tachykardię i spadek - zmniejszenie częstości akcji serca, bradykardię. Przy normalnym rytmie odstępy R-R w EKG powinny być takie same lub w przybliżeniu takie same. Dopuszczalna jest niewielka różnica wartości R-R, ale nie większa niż 0,4 ms, tj. 2 cm Różnica ta jest typowa dla arytmii oddechowej. Jest to zjawisko fizjologiczne, które często obserwuje się u młodych ludzi. W przypadku zaburzeń rytmu oddechowego następuje niewielkie zmniejszenie częstości akcji serca na wysokości wdechu.

Kąt alfa. Kąt ten wyświetla całkowitą oś elektryczną serca (EOS) – ogólny wektor kierunkowy potencjałów elektrycznych w każdym włóknie układu przewodzącego serca. W większości przypadków kierunki osi elektrycznej i anatomicznej serca pokrywają się. Kąt alfa określa się za pomocą sześcioosiowego układu współrzędnych Baileya, w którym jako osie wykorzystuje się standardowe i jednobiegunowe odprowadzenia kończynowe.

Ryż. 8. Sześcioosiowy układ współrzędnych według Baileya.

Kąt alfa wyznaczany jest pomiędzy osią pierwszego odprowadzenia a osią, w której rejestrowana jest największa fala R. Zwykle kąt ten mieści się w przedziale od 0 do 90 0. W tym przypadku normalna pozycja EOS wynosi od 30 0 do 69 0, pozycja pionowa wynosi od 70 0 do 90 0, a pozycja pozioma wynosi od 0 do 29 0. Kąt 91 lub więcej wskazuje na odchylenie EOS w prawo, a wartości ujemne tego kąta wskazują na odchylenie EOS w lewo.

W większości przypadków sześcioosiowy układ współrzędnych nie jest używany do określenia EOS, ale odbywa się to w przybliżeniu na podstawie wartości R w standardowych odprowadzeniach. W normalnej pozycji EOS wysokość R jest największa w odprowadzeniu II i najmniejsza w odprowadzeniu III.

Za pomocą EKG diagnozuje się różne zaburzenia rytmu i przewodzenia serca, przerost komór serca (głównie lewej komory) i wiele innych. EKG odgrywa kluczową rolę w diagnostyce zawału mięśnia sercowego. Za pomocą kardiogramu możesz łatwo określić czas trwania i zasięg zawału serca. Lokalizację ocenia się na podstawie odprowadzeń, w których wykryto zmiany patologiczne:

I – przednia ściana lewej komory;

II, aVL, V 5, V 6 – przednio-boczne, boczne ściany lewej komory;

V 1 -V 3 – przegroda międzykomorowa;

V 4 – wierzchołek serca;

III, aVF – ściana tylnoprzeponowa lewej komory.

EKG służy również do diagnozowania zatrzymania krążenia i oceny skuteczności działań resuscytacyjnych. Kiedy serce zatrzymuje się, wszelka aktywność elektryczna ustaje, a na kardiogramie widoczna jest ciągła izolinia. Jeśli działania resuscytacyjne (pośredni masaż serca, podanie leków) przyniosą skutek, w EKG ponownie pojawią się fale odpowiadające pracy przedsionków i komór.

A jeśli pacjent patrzy i uśmiecha się, a EKG pokazuje izolinię, możliwe są dwie opcje - albo błędy w technice zapisu EKG, albo nieprawidłowe działanie urządzenia. Zapis EKG wykonuje pielęgniarka, a uzyskane dane interpretuje kardiolog lub lekarz zajmujący się diagnostyką funkcjonalną. Chociaż do poruszania się w zagadnieniach związanych z diagnostyką EKG wymagany jest lekarz dowolnej specjalności.

Z tego artykułu dowiesz się o takiej metodzie diagnostycznej, jak EKG serca - czym jest i co pokazuje. Jak rejestrowany jest elektrokardiogram i kto może go najdokładniej rozszyfrować. Dowiesz się także, jak samodzielnie określić objawy prawidłowego EKG i poważnych chorób serca, które można zdiagnozować za pomocą tej metody.

Data publikacji artykułu: 03.02.2017

Data aktualizacji artykułu: 29.05.2019

Co to jest EKG (elektrokardiogram)? Jest to jedna z najprostszych, najbardziej dostępnych i pouczających metod diagnozowania chorób serca. Polega na zarejestrowaniu impulsów elektrycznych powstających w sercu i zapisaniu ich graficznie w postaci zębów na specjalnej kliszy papierowej.

Na podstawie tych danych można ocenić nie tylko aktywność elektryczną serca, ale także strukturę mięśnia sercowego. Oznacza to, że EKG może zdiagnozować wiele różnych chorób serca. Dlatego samodzielna interpretacja EKG przez osobę nie posiadającą specjalistycznej wiedzy medycznej jest niemożliwa.

Wszystko, co zwykły człowiek może zrobić, to jedynie z grubsza ocenić poszczególne parametry elektrokardiogramu, czy odpowiadają one normie i jaką patologię mogą wskazywać. Jednak ostateczne wnioski na podstawie wniosku EKG może wyciągnąć wyłącznie wykwalifikowany specjalista - kardiolog, a także terapeuta lub lekarz rodzinny.

Zasada metody

Aktywność skurczowa i funkcjonowanie serca jest możliwa dzięki temu, że regularnie pojawiają się w nim spontaniczne impulsy elektryczne (wyładowania). Zwykle ich źródło znajduje się w najwyższej części narządu (w węźle zatokowym, zlokalizowanym w pobliżu prawego przedsionka). Celem każdego impulsu jest podróżowanie ścieżkami nerwowymi przez wszystkie części mięśnia sercowego, powodując ich skurcz. Kiedy pojawia się impuls i przechodzi przez mięsień sercowy przedsionków, a następnie przez komory, następuje ich naprzemienny skurcz - skurcz. W okresie, gdy nie ma impulsów, serce rozluźnia się - rozkurcz.

Diagnostyka EKG (elektrokardiografia) opiera się na rejestracji impulsów elektrycznych powstających w sercu. W tym celu stosuje się specjalne urządzenie - elektrokardiograf. Zasada jego działania polega na wychwytywaniu na powierzchni ciała różnicy potencjałów bioelektrycznych (wyładowań), które zachodzą w różnych częściach serca w momencie skurczu (w skurczu) i rozkurczu (w rozkurczu). Wszystkie te procesy są rejestrowane na specjalnym papierze termoczułym w postaci wykresu składającego się ze spiczastych lub półkulistych zębów i poziomych linii w postaci odstępów między nimi.

Co jeszcze warto wiedzieć o elektrokardiografii

Wyładowania elektryczne serca przechodzą nie tylko przez ten narząd. Ponieważ organizm ma dobrą przewodność elektryczną, siła pobudzających impulsów serca jest wystarczająca, aby przejść przez wszystkie tkanki ciała. Najlepiej rozprzestrzeniają się na klatkę piersiową w okolicy oraz na kończyny górne i dolne. Ta funkcja jest podstawą EKG i wyjaśnia, co to jest.

W celu rejestracji czynności elektrycznej serca konieczne jest zamocowanie jednej elektrody elektrokardiografu na rękach i nogach oraz na przednio-bocznej powierzchni lewej połowy klatki piersiowej. Pozwala to na uchwycenie wszystkich kierunków impulsów elektrycznych rozchodzących się po całym ciele. Drogi wyładowań pomiędzy obszarami skurczu i rozkurczu mięśnia sercowego nazywane są elektrodami sercowymi i są oznaczone na kardiogramie w następujący sposób:

1. Standardowe przewody:

• Jestem pierwszy;
• II – drugi;
• Ř – trzeci;
• AVL (analog pierwszego);
• AVF (analog trzeciego);
• AVR (odbicie lustrzane wszystkich odprowadzeń).

Odprowadzenia klatki piersiowej (różne punkty po lewej stronie klatki piersiowej, zlokalizowane w okolicy serca):

Znaczenie odprowadzeń polega na tym, że każdy z nich rejestruje przejście impulsu elektrycznego przez określony obszar serca. Dzięki temu możesz uzyskać informacje na temat:

• Lokalizacja serca w klatce piersiowej (oś elektryczna serca, która pokrywa się z osią anatomiczną).
• Jaka jest budowa, grubość i charakter krążenia krwi w mięśniu sercowym przedsionków i komór.
• Jak regularnie pojawiają się impulsy w węźle zatokowym i czy występują jakieś przerwy?
• Czy wszystkie impulsy przebiegają po drogach układu przewodzącego i czy na ich drodze znajdują się jakieś przeszkody?

Z czego składa się elektrokardiogram?

Gdyby serce miało tę samą strukturę wszystkich swoich działów, impulsy nerwowe przechodziłyby przez nie w tym samym czasie. W rezultacie na zapisie EKG każde wyładowanie elektryczne odpowiadałoby tylko jednemu zębowi, co odzwierciedla skurcz. Okres pomiędzy skurczami (impulsami) na EGC wygląda jak równa pozioma linia, zwana izolinią.

Ludzkie serce składa się z prawej i lewej połowy, w której górna część to przedsionki, a dolna część to komory. Ponieważ mają one różną wielkość, grubość i są oddzielone przegrodami, impuls ekscytujący przechodzi przez nie z różną prędkością. Dlatego na EKG rejestrowane są różne fale odpowiadające określonej części serca.

Co oznaczają zęby?

Sekwencja propagacji skurczowego wzbudzenia serca jest następująca:

1. Pochodzenie wyładowań impulsowych elektrycznych następuje w węźle zatokowym. Ponieważ znajduje się blisko prawego przedsionka, to właśnie ta część kurczy się jako pierwsza. Z niewielkim opóźnieniem, niemal jednocześnie, lewy przedsionek kurczy się. Na EKG taki moment odbija się w załamku P, dlatego nazywa się go przedsionkowym. To jest skierowane w górę.
2. Z przedsionków wydzielina przechodzi do komór przez węzeł przedsionkowo-komorowy (przedsionkowo-komorowy) (zbiór zmodyfikowanych komórek nerwowych mięśnia sercowego). Mają dobrą przewodność elektryczną, więc opóźnienia w węźle zwykle nie występują. Jest to wyświetlane na EKG jako odstęp P-Q – pozioma linia pomiędzy odpowiednimi zębami.
3. Wzbudzenie komór. W tej części serca mięsień sercowy jest najgrubszy, dlatego fala elektryczna przechodzi przez nie dłużej niż przez przedsionki. W rezultacie na EKG pojawia się najwyższa fala - R (komorowa), skierowana do góry. Może być poprzedzony małą falą Q, której wierzchołek jest skierowany w przeciwnym kierunku.
4. Po zakończeniu skurczu komór mięsień sercowy zaczyna się rozluźniać i przywracać potencjały energetyczne. Na EKG wygląda jak fala S (skierowana w dół) - całkowity brak pobudliwości. Po nim następuje mała fala T skierowana ku górze, poprzedzona krótką poziomą linią – odcinkiem S-T. Wskazują, że mięsień sercowy całkowicie się zregenerował i jest gotowy do kolejnego skurczu.

Ponieważ każda elektroda przymocowana do kończyn i klatki piersiowej (odprowadzenie) odpowiada konkretnej części serca, te same zęby wyglądają inaczej w różnych odprowadzeniach - w niektórych są one bardziej widoczne, a w innych mniej.

Jak rozszyfrować kardiogram

Sekwencyjna interpretacja EKG zarówno u dorosłych, jak i u dzieci polega na pomiarze wielkości, długości fal i odstępów, ocenie ich kształtu i kierunku. Twoje działania związane z deszyfrowaniem powinny wyglądać następująco:

• Rozłóż kartkę z zarejestrowanym EKG. Może być wąski (około 10 cm) lub szeroki (około 20 cm). Zobaczysz kilka postrzępionych linii biegnących poziomo, równolegle do siebie. Po krótkiej przerwie, w której nie ma zębów, po przerwaniu rejestracji (1–2 cm), linia z kilkoma kompleksami zębów zaczyna się od nowa. Każdy taki wykres przedstawia odprowadzenie, dlatego jest poprzedzony oznaczeniem, które to odprowadzenie (np. I, II, III, AVL, V1 itp.).
• W jednym ze standardowych odprowadzeń (I, II lub III), w którym załamek R jest najwyższy (zwykle jest to drugie), zmierz odległość pomiędzy trzema kolejnymi załamkami R (odstęp R-R-R) i określ wartość średnią (podziel liczbę milimetrów na 2). Jest to konieczne do obliczenia tętna na minutę. Pamiętaj, że te i inne pomiary można wykonać linijką milimetrową lub obliczając odległość za pomocą taśmy EKG. Każda duża komórka na papierze odpowiada 5 mm, a każda kropka lub mała komórka w jej wnętrzu odpowiada 1 mm.
• Oceń odstępy między załamkami R: czy są takie same, czy różne? Jest to konieczne w celu określenia regularności rytmu serca.
• Sekwencyjnie oceniaj i mierz każdą falę i odstęp w EKG. Określ ich zgodność z normalnymi wskaźnikami (tabela poniżej).

Ważne do zapamiętania! Zawsze zwracaj uwagę na prędkość taśmy - 25 lub 50 mm na sekundę. Ma to zasadnicze znaczenie przy obliczaniu tętna (HR). Nowoczesne urządzenia wskazują tętno na taśmie i nie ma potrzeby liczenia.

Jak liczyć tętno

Istnieje kilka sposobów policzenia liczby uderzeń serca na minutę:

1. Zazwyczaj EKG jest rejestrowane z szybkością 50 mm/s. W takim przypadku możesz obliczyć tętno (tętno) za pomocą następujących wzorów:

   Tętno=60/((R-R (w mm)*0,02))

   Podczas rejestracji EKG z szybkością 25 mm/s:

   Tętno=60/((R-R (w mm)*0,04)

2. Tętno można również obliczyć na kardiogramie, korzystając z następujących wzorów:

• Podczas rejestracji z szybkością 50 mm/s: HR = 600/średnia liczba dużych komórek pomiędzy załamkami R.
• Podczas rejestracji przy 25 mm/s: HR = 300/średnia liczba dużych komórek pomiędzy załamkami R.

Jak wygląda EKG normalnie i z patologią?

Jak powinno wyglądać prawidłowe EKG i zespoły falowe, jakie odchylenia występują najczęściej i o czym świadczą, opisuje tabela.

Ważne do zapamiętania!

1. Jedna mała komórka (1 mm) na kliszy EKG odpowiada 0,02 sekundy przy rejestracji z szybkością 50 mm/s i 0,04 sekundy przy rejestracji z szybkością 25 mm/s (na przykład 5 komórek - 5 mm - jedna duża komórka odpowiada 1 sekundzie) .
2. Przewód AVR nie jest używany do oceny. Zwykle jest to lustrzane odbicie standardowych przewodów.
3. Pierwsze odprowadzenie (I) powiela AVL, a trzecie (III) powiela AVF, więc na EKG wyglądają prawie identycznie.

Parametry EKG	Normalne wskaźniki	Jak rozszyfrować odchylenia od normy na kardiogramie i co one wskazują
Odległość R–R–R	Wszystkie przestrzenie pomiędzy falami R są równe	Różne odstępy czasu mogą wskazywać na migotanie przedsionków, blok serca
Tętno	W zakresie od 60 do 90 uderzeń/min	Tachykardia – gdy tętno przekracza 90/min Bradykardia – poniżej 60/min
Załamek P (skurcz przedsionków)	Skierowany w górę jak łuk o wysokości około 2 mm, poprzedza każdą falę R. Może być nieobecny w III, V1 i AVL	Wysoki (ponad 3 mm), szeroki (ponad 5 mm), w postaci dwóch połówek (dwugarbny) - pogrubienie mięśnia przedsionkowego
		Generalnie brak w odprowadzeniach I, II, FVF, V2 – V6 – rytm nie pochodzi z węzła zatokowego
		Kilka małych zębów w kształcie zębów piłokształtnych pomiędzy załamkami R – migotanie przedsionków
Przedział P–Q	Linia pozioma między załamkami P i Q 0,1–0,2 sekundy	Jeśli jest wydłużony (ponad 1 cm przy prędkości zapisu 50 mm/s) – serca
		Skrócenie (poniżej 3 mm) –
Zespół QRS	Czas trwania wynosi około 0,1 sekundy (5 mm), po każdym kompleksie pojawia się załamek T i pozioma przerwa w linii	Ekspansja kompleksu komorowego wskazuje na przerost mięśnia sercowego komorowego, blok odnogi pęczka Hisa
		Jeśli między wysokimi kompleksami skierowanymi ku górze nie ma przerw (idą w sposób ciągły), oznacza to albo migotanie komór
		Wygląda jak „flaga” – zawał mięśnia sercowego
Fala Q	Skierowany w dół, o głębokości mniejszej niż ¼ R, może nie występować	Głęboki i szeroki załamek Q w odprowadzeniach standardowych lub przedsercowych wskazuje na ostry lub przebyty zawał mięśnia sercowego
Fala R	Najwyższy, skierowany ku górze (ok. 10–15 mm), spiczasty, obecny we wszystkich odprowadzeniach	Może mieć różną wysokość w różnych odprowadzeniach, ale jeśli jest większa niż 15–20 mm w odprowadzeniach I, AVL, V5, V6, może to wskazywać. Postrzępione R u góry w kształcie litery M wskazuje na blok odnogi pęczka Hisa.
Fala S	Dostępne we wszystkich wyprowadzeniach, skierowane w dół, spiczaste, mogą mieć różną głębokość: 2–5 mm w standardowych wyprowadzeniach	Zwykle w odprowadzeniach piersiowych głębokość S może wynosić tyle milimetrów, co wysokość R, ale nie powinna przekraczać 20 mm, a w odprowadzeniach V2–V4 głębokość S jest równa wysokości R. Głębokie lub postrzępione S w III , AVF, V1, V2 – przerost lewej komory.
Odcinek S–T	Odpowiada poziomej linii pomiędzy załamkami S i T	Odchylenie linii elektrokardiograficznej w górę lub w dół od płaszczyzny poziomej o więcej niż 2 mm wskazuje na chorobę wieńcową, dusznicę bolesną lub zawał mięśnia sercowego
Fala T	Skierowany do góry w kształcie łuku o wysokości mniejszej niż ½ R, w V1 może mieć tę samą wysokość, ale nie powinien być wyższy	Wysoka, spiczasta, dwugarbna litera T w odprowadzeniach standardowych i piersiowych wskazuje na chorobę wieńcową i przeciążenie serca
		Załamek T łączący się z odstępem S–T oraz załamek R w postaci łukowatej „flagi” wskazują na ostry okres zawału

Coś innego ważnego

Charakterystyka EKG opisana w tabeli w warunkach normalnych i patologicznych stanowi jedynie uproszczoną wersję dekodowania. Pełnej oceny wyników i prawidłowego wniosku może dokonać jedynie specjalista (kardiolog), który zna rozbudowany schemat i wszystkie zawiłości metody. Jest to szczególnie prawdziwe, gdy trzeba rozszyfrować EKG u dzieci. Ogólne zasady i elementy kardiogramu są takie same jak dla dorosłych. Ale istnieją różne standardy dla dzieci w różnym wieku. Dlatego tylko kardiolodzy dziecięcy mogą dokonać profesjonalnej oceny w przypadkach kontrowersyjnych i wątpliwych.

Pomimo postępującego rozwoju medycznych metod diagnostycznych, największym zainteresowaniem cieszy się elektrokardiografia. Ta procedura pozwala szybko i dokładnie określić dysfunkcję serca i jej przyczynę. Badanie jest dostępne, bezbolesne i nieinwazyjne. Wyniki są natychmiast rozszyfrowywane, kardiolog może rzetelnie określić chorobę i szybko przepisać właściwą terapię.

Metoda EKG i symbole na wykresie

W wyniku skurczu i rozkurczu mięśnia sercowego generowane są impulsy elektryczne. Tworzy to pole elektryczne obejmujące całe ciało (w tym nogi i ramiona). Podczas swojej pracy mięsień sercowy generuje potencjały elektryczne o biegunach dodatnim i ujemnym. W odprowadzeniach rejestrowana jest różnica potencjałów pomiędzy dwiema elektrodami pola elektrycznego serca.

Zatem odprowadzenia EKG są schematem lokalizacji punktów sprzężonych ciała, które mają różne potencjały. Elektrokardiograf rejestruje sygnały odbierane w określonym czasie i przekształca je w wizualny wykres na papierze. Na linii poziomej wykresu zapisuje się zakres czasu, a na linii pionowej głębokość i częstotliwość transformacji (zmiany) impulsów.

Kierunek prądu do elektrody aktywnej utrwala falę dodatnią, a usunięcie prądu utrwala falę ujemną. Na obrazie graficznym zęby są reprezentowane przez ostre kąty umieszczone u góry (plus ząb) i poniżej (minus ząb). Zbyt wysokie zęby wskazują na patologię w tej czy innej części serca.

Oznaczenia i wskaźniki zębów:

• Załamek T jest wskaźnikiem etapu regeneracji tkanki mięśniowej komór serca pomiędzy skurczami środkowej warstwy mięśniowej serca (miokardium);
• załamek P pokazuje poziom depolaryzacji (wzbudzenia) przedsionków;
• Q, R, S - zęby te wykazują pobudzenie komór serca (stan pobudzenia);
• Fala U odzwierciedla cykl regeneracji odległych obszarów komór serca.

Szczelina zasięgu pomiędzy sąsiadującymi ze sobą zębami tworzy segment (segmenty są oznaczone jako ST, QRST, TP). Połączenie segmentu i zęba to odstęp czasu przejścia impulsu.

Więcej o leadach

W celu dokładnej diagnozy rejestrowana jest różnica wskaźników elektrod (potencjału elektrycznego elektrody) przymocowanych do ciała pacjenta. We współczesnej praktyce kardiologicznej akceptowanych jest 12 odprowadzeń:

• standard – trzy przewody;
• wzmocniony - trzy;
• klatka piersiowa – sześć.

Diagnostykę przeprowadzają wyłącznie specjaliści posiadający odpowiednie kwalifikacje

Odprowadzenia standardowe lub bipolarne mocowane są za pomocą różnicy potencjałów pochodzącej z elektrod umieszczonych w następujących obszarach ciała pacjenta:

• lewa ręka – elektroda „+”, prawa – minus (pierwszy przewód - I);
• lewa noga – czujnik „+”, prawa ręka – minus (drugie odprowadzenie – II);
• lewa noga – plus, lewa ręka – minus (trzecie odprowadzenie – III).

Elektrody do standardowych odprowadzeń zabezpieczone są klipsami w dolnej części kończyn. Przewodnikiem pomiędzy skórą a czujnikami są chusteczki nasączone roztworem soli fizjologicznej lub żelem medycznym. Oddzielna elektroda pomocnicza zainstalowana na prawej nodze pełni funkcję uziemienia. Przewody wzmacniane lub jednobiegunowe, w zależności od sposobu mocowania na korpusie, są identyczne z przewodami standardowymi.

Elektroda rejestrująca zmiany różnicy potencjałów pomiędzy kończynami a zerem elektrycznym ma na schemacie oznaczenie „V”. Lewe i prawe ramię są oznaczone „L” i „R” (z angielskiego „lewy”, „prawy”), noga odpowiada literze „F” (noga). Zatem miejsce mocowania elektrody do ciała na obrazie graficznym określa się jako aVL, aVR, aVF. Rejestrują potencjał kończyn, do których są przyczepione.

Wzmocnione elektrody są niezbędne do wygodnego dekodowania kardiogramu, ponieważ bez nich fale na wykresie będą słabo wyrażone.

Dwubiegunowe standardowe i jednobiegunowe wzmocnione przewody określają utworzenie układu współrzędnych o 6 osiach. Kąt między standardowymi przewodami wynosi 60 stopni, a między standardowym a sąsiadującym ulepszonym przewodem wynosi 30 stopni. Centrum elektryczne serca dzieli osie na pół. Oś ujemna jest skierowana w stronę elektrody ujemnej, odpowiednio oś dodatnia jest skierowana w stronę elektrody dodatniej.

Odprowadzenia EKG klatki piersiowej rejestrowane są za pomocą jednobiegunowych czujników przymocowanych do skóry klatki piersiowej za pomocą sześciu przyssawek połączonych taśmą. Rejestrują impulsy z obwodu pola sercowego, które ma taki sam potencjał jak elektrody na kończynach. Na papierowej karcie odprowadzenia piersiowe są oznaczone literą „V” i numerem seryjnym.

Badanie serca przeprowadza się według określonego algorytmu, dlatego nie można zmieniać standardowego systemu zakładania elektrod w okolicy klatki piersiowej:

• w okolicy czwartej przestrzeni anatomicznej między żebrami po prawej stronie mostka - V1. W tym samym segmencie tylko po lewej stronie - V2;
• połączenie linii wychodzącej ze środka obojczyka z piątą przestrzenią międzyżebrową – V4;
• odprowadzenie V3 znajduje się w tej samej odległości od V2 i V4;
• połączenie linii pachowej przedniej po lewej stronie z piątą przestrzenią międzyżebrową – V5;
• przecięcie lewej środkowej części linii pachowej i szóstej przestrzeni między żebrami - V6.

Dodatkowe elektrody stosuje się, gdy trudno jest postawić diagnozę, gdy dekodowanie sześciu głównych wskaźników nie daje obiektywnego obrazu choroby

Każde odprowadzenie na klatce piersiowej jest połączone osią z ośrodkiem elektrycznym serca. W tym przypadku kąt położenia V1–V5 i kąt V2–V6 wynoszą 90 stopni. Obraz kliniczny serca można zarejestrować za pomocą kardiografu wykorzystującego 9 gałęzi. Do zwykłych sześciu dodano trzy przewody jednobiegunowe:

• V7 – na styku V przestrzeni międzyżebrowej i linii tylnej pachy;
• V8 – ta sama okolica międzyżebrowa, ale w linii środkowej pod pachą;
• V9 to strefa przykręgowa, równoległa poziomo do V7 i V8.

Sekcje serca i odpowiedzialne za nie przewody

Każde z sześciu głównych odprowadzeń przedstawia tę lub inną część mięśnia sercowego:

• Odprowadzenia standardowe I i II to odpowiednio przednia i tylna ściana serca. Ich całość odzwierciedla standardowy ołów III.
• aVR – boczna ściana serca prawa;
• aVL – boczna ściana serca przednia, lewa;
• aVF – tylna dolna ściana serca;
• V1 i V2 – prawa komora;
• VZ – przegroda między komorami;
• V4 – górny odcinek serca;
• V5 – ściana boczna lewej komory z przodu;
• V6 – lewa komora.

W ten sposób uproszczone jest rozszyfrowanie elektrokardiogramu. Awarie w każdej gałęzi charakteryzują patologię określonego obszaru serca.

EKG firmy Sky

W technice Sky EKG powszechnie stosuje się tylko trzy elektrody. Czerwone i żółte czujniki są zamocowane w piątej przestrzeni międzyżebrowej. Czerwony po prawej stronie klatki piersiowej, żółty z tyłu linii pachowej. Zielona elektroda znajduje się na linii środkowej obojczyka. Najczęściej elektrokardiogram według Sky służy do diagnozowania martwicy tylnej ściany serca (zawał podstawnej tylnej ściany serca) oraz do monitorowania stanu mięśnia sercowego u zawodowych sportowców.

Schematyczne rozmieszczenie komór i przedsionków w zależności od umiejscowienia elektrod

Standardowe wskaźniki głównych parametrów EKG

Za normalne wskaźniki EKG uważa się następujący układ zębów w odprowadzeniach:

• równa odległość między zębami R;
• załamek P jest zawsze dodatni (może być nieobecny w odprowadzeniach III, V1, aVL);
• poziomy odstęp między załamkiem P a załamkiem Q wynosi nie więcej niż 0,2 sekundy;
• Załamki S i R są obecne we wszystkich odprowadzeniach;
• Fala Q jest wyłącznie ujemna;
• Załamek T jest dodatni, zawsze pokazywany po zespole QRS.

EKG wykonuje się ambulatoryjnie, w warunkach szpitalnych i w domu. Wyniki są dekodowane przez kardiologa lub terapeutę. Jeśli uzyskane wskaźniki nie odpowiadają ustalonej normie, pacjent jest hospitalizowany lub przepisuje leki.