Policisztás petefészek szindróma. Policisztás petefészek szindróma (PCOS). klinika (tünetek), PCOS diagnózisa és kezelése A policisztás petefészek szindróma klinikai képe
), a mellékvesekéreg (a mellékvese androgének túlzott elválasztása), a hipotalamusz és az agyalapi mirigy.
ElnevezéstanEnnek a szindrómának a többi neve a következő:
DefiníciókA policisztás petefészek szindróma két leggyakrabban használt definíciója van a klinikai gyakorlatban. Az első meghatározást 2008-ban dolgozták ki az Amerikai Nemzeti Egészségügyi Intézet (NIH) által felállított szakértői testület konszenzusával. E definíció szerint a betegnél PCOS-t kell diagnosztizálni, ha a következők is vannak:
A második definíciót az évben a Rotterdamban megalakult európai szakértők konszenzusa fogalmazta meg. E definíció szerint a diagnózis akkor kerül felállításra, ha a beteg a következő három tünet közül kettőt egyszerre észlel:
és ha a policisztás petefészket okozó egyéb okok kizártak. A rotterdami definíció sokkal tágabb, és lényegesen több beteget foglal magában az ebben a szindrómában szenvedő csoportban. Különösen az androgéntöbblet klinikai vagy biokémiai jelei nélkül álló betegeket foglalja magában (mivel a három tünet közül bármelyik kettő kötelező, és nem mindhárom), míg az amerikai definíció szerint az androgének túlzott szekréciója vagy túlzott aktivitása a diagnózis előfeltétele. policisztás petefészkek. A rotterdami definíció kritikusai azzal érvelnek, hogy az androgéntöbbletben szenvedő betegekkel végzett vizsgálatok eredményeit nem feltétlenül lehet extrapolálni az androgéntúltengés tüneteivel nem rendelkező betegekre. TünetekA PCOS gyakori tünetei a következők:
Egészségügyi kockázatok és szövődményekA PCOS-ben szenvedő nőknél nagyobb a kockázata a következő szövődmények kialakulásának:
Számos kutató adatai arra utalnak, hogy a policisztás petefészekben szenvedő nőknél fokozott a vetélés vagy a koraszülés, a vetélés kockázata. Ezen túlmenően sok ilyen szindrómában szenvedő nő nem tud teherbe esni, vagy nehézséget okoz a teherbeesésben a rendszertelen menstruációs ciklus és az ovuláció hiánya vagy ritkán előfordulása miatt. Megfelelő kezelés mellett azonban ezek a nők normális esetben megfoganhatnak, kihordhatják és szülhetnek egészséges gyermeket. JárványtanBár a reproduktív korú nők akár 20%-át (beleértve a panaszmenteseket is) találják a hasüreg ultrahangos vizsgálatakor, policisztásnak tűnő petefészkeket a reproduktív korú nők akár 20%-ánál találnak, klinikai tünetek csak a reproduktív korú nők 5-10%-ában találhatók meg, ami lehetővé teszi a policisztás petefészek szindróma diagnosztizálását. A policisztás petefészek szindróma egyformán gyakori a különböző etnikai csoportokban. Ez a fogamzóképes korú nők leggyakoribb hormonális rendellenessége, és a női meddőség egyik vezető oka. Etiológia és patogenezisA szindróma kialakulásának pontos okai nem ismertek, azonban nagy jelentőséget tulajdonítanak a perifériás szövetek, elsősorban a zsír- és izomszövetek inzulinérzékenységének kóros csökkenésének (inzulinrezisztenciájának kialakulása), a petefészekszövetek inzulinérzékenységének fenntartása mellett. . A petefészekszövet kórosan megnövekedett inzulinérzékenységének helyzete is lehetséges, miközben a perifériás szövetek normál inzulinérzékenysége megmarad. Az első esetben a szervezet inzulinrezisztenciájának következményeként az inzulin kompenzációs hiperszekréciója lép fel, ami hiperinzulinémia kialakulásához vezet. A kórosan megemelkedett inzulinszint a vérben a petefészkek hiperstimulációjához, valamint az androgének és ösztrogén petefészkek fokozott szekréciójához, valamint az ovuláció megzavarásához vezet, mivel a petefészkek megtartják normál inzulinérzékenységüket. A második esetben a vér inzulinszintje normális, de a petefészkek reakciója a normál inzulinszintű stimulációra kórosan megnövekszik, ami ugyanahhoz az eredményhez vezet - az androgének és ösztrogének túlzott szekréciójához a petefészkekben és károsodott. peteérés. A kóros szöveti inzulinrezisztencia, a hyperinsulinaemia és a policisztás petefészek inzulin-túltermelése gyakran (de nem mindig) az elhízás vagy a túlsúly következménye. Ezek a jelenségek azonban önmagukban elhízáshoz vezethetnek, mivel az inzulin hatása az étvágy növekedése, a zsírlerakódás fokozódása és a mobilizáció csökkenése. A policisztás petefészkek patogenezisében a szabályozó hipotalamusz-hipofízis hatások megsértésének is jelentőséget tulajdonítanak: túlzott LH szekréció, kórosan megnövekedett LH / FSH arány, megnövekedett "opioiderg" és csökkent dopaminerg tónus a hypothalamus-hipofízisben. Az állapot súlyosbodhat és nehezebben kezelhető egyidejű hiperprolaktinémia, szubklinikai vagy tüneti pajzsmirigy-elégtelenség esetén. Az ilyen kombinációk sokkal gyakrabban fordulnak elő ezeknél a nőknél, mint az általános populációban, ami a Stein-Leventhal szindróma poliendokrin vagy polietiológiai természetére utalhat. Egyes kutatók fontosnak tartják a prosztaglandinok és más gyulladásos mediátorok megnövekedett szintjét a petefészek tekális szövetében és a follikuláris folyadékban policisztás petefészekben szenvedő betegeknél, és úgy vélik, hogy a policisztás petefészek szindróma patogenezise szerepet játszhat a "hideg", aszeptikus gyulladásban. még nem tisztázott okok miatt kialakuló petefészekszövet, a női nemi szervek területének átvitt gyulladásos betegségei vagy autoimmun mechanizmusok. Ismeretes, hogy a prosztaglandin E1 bevitele a petefészekbe vagy az azt tápláló érbe laboratóriumi patkányokban jelentős mértékben megnöveli az androgének és ösztrogének szekrécióját a petefészek-theca szövetben. KezelésSztoriTörténelmileg a policisztás petefészek szindróma kezelésének legelső próbálkozásai a sebészeti beavatkozásból álltak - a petefészkek dekapszulációjából vagy részleges reszekciójából a legtöbb cisztás szövetterület eltávolításával, vagy a petefészekágy kimetszésével (petefészek ékreszekció), vagy gondos kezelésből. a petefészkek diatermiájának (fűtésének) alkalmazása. Számos esetben az ilyen műtétek sikeresek voltak, és lehetővé tették a nő termékenységének helyreállítását, valamint a petefészek androgénszekréciójának éles csökkenését, a menstruációs ciklus normalizálását stb. A sebészeti beavatkozás azonban nem mindig lehetséges, és nem mindig vezetett sikerre. Ezenkívül komplikációk is előfordulhatnak, például összenövések kialakulása. Ezért a szakértők a policisztás petefészkek konzervatív, nem műtéti kezelését keresték. A hagyományos konzervatív kezelés antiandrogénekből, ösztrogénekből, antiandrogén hatású progesztinekből vagy a kettő kombinációjából állt (például fogamzásgátló tabletták, például Diane-35 formájában). Az ilyen kezelés általában lehetővé tette a menstruációs ciklus normalizálását, de nem volt elég hatékony a bőr megnyilvánulásaival kapcsolatban (akne, bőr zsírosodása, androgénfüggő alopecia), nem tette lehetővé az ovuláció és a termékenység helyreállítását, és nem szüntette meg a menstruáció okait. maguk a policisztás petefészek (inzulinszekréció és inzulinérzékenység károsodása).szövetek, a hypothalamus-hipofízis tengely funkciói stb.). Ezenkívül az ösztrogénekkel, progesztinekkel és antiandrogénekkel végzett kezelés gyakran a betegek súlyának további növekedésével, a szénhidrát-anyagcsere és a pajzsmirigy meglévő problémáinak súlyosbodásával, hiperprolaktinémiával és depresszióval járt. A következő kísérlet a policisztás petefészek szindróma kezelési módszereinek javítására az antiösztrogén szerek - a clostilbegit (klomifen-citrát) és a tamoxifen - megjelenésével történt az orvosok arzenáljában. A klomifén-citrát vagy tamoxifen alkalmazása a ciklus közepén az esetek körülbelül 30%-ában lehetővé tette az ovuláció sikeres kiváltását, a női termékenység helyreállítását és a stabil ovulációs menstruációs ciklus elérését exogén hormonok (ösztrogének, progesztinek és antiandrogének) használata nélkül. A clostilbegit és a tamoxifen hatékonysága azonban a policisztás petefészek egyéb tüneteivel, különösen a hiperandrogenizmus megnyilvánulásaival kapcsolatban korlátozott volt. A kombinált terápia (ösztrogének és progesztinek vagy antiandrogének a ciklusban, clostilbegit vagy tamoxifen a ciklus közepén) hatékonysága magasabb volt, de nem is elégséges. Kísérletek a policisztás petefészek szindrómában szenvedő nők kezelésének hatékonyságának javítására az ismert vagy feltételezett egyidejű endokrin rendellenességek korrigálásával (egyidejű hiperprolaktinémia korrekciója bromokriptinnel, egyidejű szubklinikai pajzsmirigy-elégtelenség pajzsmirigyhormonok felírásával, a túlzott vércukorszint csökkentése és a túlzott vércukorszint csökkentése) ) részben sikeresek voltak, de a siker egyéni volt, és nem kellően állandó és kiszámítható. A policisztás petefészkek kezelésének hatékonyságában akkor következett be igazi eltolódás, amikor sikerült mélyebben behatolni a policisztás petefészkek patogenezisének megismerésébe, és amikor elkezdték elsődleges fontosságot tulajdonítani az inzulin hiperszekréció és a patológiás inzulinrezisztencia ezen állapotának kialakulásának. a petefészkek inzulinérzékenységével rendelkező szövetek. Azóta a policisztás petefészkek kezelésére olyan gyógyszereket széles körben alkalmaznak, amelyek első vonalbeli gyógyszerként normalizálják a szövetek inzulinérzékenységét és csökkentik az inzulinszekréciót - metformin, glitazonok (pioglitazon, roziglitazon). Ez a megközelítés nagyon sikeresnek bizonyult - a metforminnal vagy valamelyik glitazonnal monoterápiában részesülő policisztás petefészekben szenvedő nők 80%-ánál spontán helyreállt az ovuláció, normalizálódott a menstruációs ciklus, csökkent a petefészkek androgén szekréciója és eltűntek a hiperandrogenizmus tünetei. vagy csökkent, a testsúly csökkent, a szénhidrát-anyagcsere normalizálódott, a mentális állapot javult . Ezeknek a nőknek a többsége ekkor képes volt egészséges gyermekeket kihordani és szülni. Még magasabb, 90%-ot meghaladó sikerarányt adott a kombinált terápia - metformin vagy glitazonok kombinációja korábban ismert módszerekkel (ösztrogének, antiandrogének és progesztinek, és/vagy antiösztrogénekkel a ciklus közepén és/vagy, esetleg a prolaktin szekréció, pajzsmirigyhormonok, mellékvese androgének egyidejű zavarainak korrekciója). A policisztás petefészkek kezelésében egy ilyen kombinált megközelítés bevezetése a nőgyógyász-endokrinológus gyakorlatba lehetővé tette, hogy – a ritka, multirezisztens esetek kivételével – szinte teljesen megszűnjön a policisztás petefészkek sebészeti beavatkozásának szükségessége, valamint sokkal ritkábbá teszik az ovuláció kiváltását gonadotropinok segítségével és a nők mesterséges megtermékenyítését.policisztás petefészkekkel. A probléma jelenlegi állásaA policisztás petefészkek kezelésében jelenleg az első vonalbeli gyógyszerek a metformin és a glitazonok (pioglitazon, roziglitazon). Szükség esetén antiandrogén szerek adhatók hozzájuk ( |
Policisztás petefészkek(szklerocisztás petefészek betegség, policisztás petefészek szindróma) krónikus oligoovuláció és/vagy anovuláció állapota jellemzi, amely oligomenorrhoea és/vagy amenorrhoea, hypertrichosis, meddőség és elhízás formájában nyilvánul meg. Statisztikai adat. A szindróma a reproduktív korú nők 3-7%-ában fordul elő.
Kód a betegségek nemzetközi osztályozása ICD-10 szerint:
- E28.2
Genetikai szempontok. A 17 - - hidroxiszteroid dehidrogenáz hiánya (EC 1.1.1.62, hereforma - EC 1.1.1.63 és EC 1.1.1.64) a policisztás petefészek-betegség családi formája (a szexuális differenciálódás megsértése férfi pszeudohermanephroditisa formájában is *264300, ]) . A génhibák és a specifikus klinikai forma azonosítása nehéz.
Patogenezis. A fő kapcsolat a vér androgének tartalmának növekedése.
. Feltételezhető, hogy a fő megsértés a hipotalamusz-hipofízis rendszerben lokalizálódik (az LH állandó, nem ciklikus hiperprodukciója), vagy túlzott androgének szekréciója van a petefészkekben. Eltéréseket találtak a mellékvesék androgének szintézisében, ami kiindulási pont lehet; Vannak jelentések a policisztás petefészek szindróma eltűnéséről az androgén-szekréciós mellékvese adenoma eltávolítása után. Az androszténdion (a zsírszövetben és más szövetekben ösztronná alakul) és más androgének megnövekedett szintje megakadályozza a tüszők érését, ami anovulációt eredményez. a keringő ösztron megnövekedett szintje az agyalapi mirigy felesleges LH kiválasztásához vezet, és csökkenti az FSH képződését... Az emelkedett LH szint a theca - és a petefészek stroma sejtjeinek hiperpláziáját, valamint az androgének fokozott termelését okozza ... A további FSH csökkentett szintje megakadályozza a tüszők érését.
. Az elhízás növeli a nemi szteroidok már amúgy is megemelkedett szintjét, mind a nemi hormonkötő globulin mennyiségének csökkentésével, amely növeli a szabad tesztoszteron szintjét, mind pedig az androszténdion ösztronná való átalakulásának fokozásával.
. A tüszők fejlődésének leállása a petefészkek növekedéséhez, a kapszula megvastagodásához, többszörös kis follikuláris ciszták megjelenéséhez vezet.
Patomorfológia. A petefészkek jellegzetes megjelenésűek - sima, megvastagodott, gyöngyház színű kapszula, több apró cisztával (amelyeket atretikus tüszők alkotnak), jól láthatóak a vágáson. A petefészek fehér membránja megvastagodott.
Klinikai kép. Kioszt. Az elsődleges policisztás petefészek a policisztás petefészek betegsége. másodlagos policisztás petefészek - policisztás petefészek szindróma.
. Primer policisztás petefészek.. Krónikus anovuláció következtében fellépő meddőség és menstruációs zavarok (amenorrhoea vagy oligomenorrhoea) Ritka vérzés az endometrium elhúzódó és nem ciklikus ösztrogén stimulációja miatt.a petefészkek 2-6-szoros növekedése a norma.
. Másodlagos policisztás petefészek.. Fokozott bőrzsírosodás, akné és hirsutizmus az androgén felesleg miatt.. Valódi virilizáció jelei (hang eldurvulása, csikló megnagyobbodása).. A menstruációs ciklust az oligomenorrhoea típusa zavarja, gyakran előfordul anovuláció és a ciklus luteális fázisának elégtelensége, amely a korai szakaszban gyakran vetéléssel végződik.
. Az elhízás a betegek 40% -ánál figyelhető meg, függetlenül a policisztás betegség típusától.
Laboratóriumi kutatás. Megnövekedett LH / FSH arány (kétszer vagy többször). Az LH tartalma általában megnő, az FSH - a norma alsó határán. A vér tesztoszteron és androszténdion tartalma gyakran megemelkedik. Ritkábban fokozott, főleg mellékvese eredetű androgéntartalom (dehidroepiandroszteron és dehidroepiandroszteron-szulfát) figyelhető meg. Az ösztron koncentrációja a vérben általában magas, az ösztradiol - a normál tartományon belül.
Speciális tanulmányok- A kismedencei szervek ultrahangvizsgálata megnagyobbodott petefészkeket mutat ki számos kis tüszőcisztával.
Kezelés
KEZELÉS
Gólok. A hyperandrogenemia tüneteinek súlyosságának csökkentése. Az ovuláció és a termékenység helyreállítása.
A hyperandrogenemia megnyilvánulásainak súlyosságának csökkentése. Antiandrogén tulajdonságú orális fogamzásgátlók (etinilösztradiol + ciproteron, etinilösztradiol + dienogeszt). HA-készítmények, például 0,5 mg dexametazon éjszaka (mivel az ACTH csúcspontja kora reggel). Spironolakton 100 mg 1-2 r / nap - csökkenti az androgének szintézisét a petefészekben és a mellékvesékben, és gátolja az androgének kötődését a szőrtüszők és más célpontok receptoraihoz. A hormonterápia hatása a nem kívánt szőrnövekedéssel kapcsolatban az arcon és a testen ritkán alakul ki gyorsan - a javulás legkorábban 3-6 hónap múlva figyelhető meg. Gyakran van szükség mesterséges szőrtelenítésre: borotválkozás, elektrolízis, kémiai szőrtelenítés.
Az ovuláció és a termékenység helyreállítása. A progeszteron által kiváltott menstruációs ciklus kezdetétől számított 5-9 napon belül 50 mg klomifén 1-2 nap/nap, gátolja az ösztrogén kötődését a célsejtek receptoraihoz (hipotalamusz és agyalapi mirigy), serkenti az LH és FSH képződését, a tüszők érése és az ovuláció. Menotropinok 75-150 U / nap / m naponta, amíg meg nem nő az ösztrogén tartalma a vérben, és ultrahanggal megerősítik a tüszők érését a petefészekben. 24-48 órával a gyógyszer injekcióinak befejezése után, majd az ovuláció serkentésére a HCG-t 1500-3000 NE / nap / m mennyiségben adják be 3 napon keresztül. A petefészek hiperstimulációjának kockázata és a többes terhesség előfordulása miatt az ilyen terápiát csak akkor végezzük, ha más megközelítések nem hatékonyak. Krónikus anovuláció és kóros menstruációs vérzés esetén progesztin (pl. medroxiprogeszteron 10 mg 10 napon keresztül 1-3 havonta) vagy ciklikus ösztrogén-progesztin terápia (megszakítja a perzisztens méhnyálkahártya proliferációt).
ICD-10. E28.2 Policisztás petefészek szindróma
jegyzet. Stein-Leventhal szindróma (#184700, policisztás petefészek szindróma hyperandrogenemiával, a CYP11A lókusz polimorfizmusa, ; heterogén). Többszörös petefészek-ciszták, stroma- és theca-sejtes hiperplázia atretikus tüszőkben; az 5 - májreduktáz fokozott aktivitása; általában hirsutizmussal, elhízással, menstruációs zavarokkal, meddőséggel és petefészek-megnagyobbodással jelentkezik.
Policisztás petefészek szindróma (PCOS) a petefészkek szerkezetének és működésének patológiája, amelyet a petefészek hiperandrogenizmusa jellemez, menstruációs és generatív diszfunkcióval.
A POLICISTÁS OVARIAN SZINDRÓMA SZINONIMÁI
Policisztás petefészek betegség, primer policisztás petefészek, Stein-Leventhal szindróma, szkleropolicisztás petefészek.
BNO-10 KÓD E28.2 Policisztás petefészek szindróma.
A policisztás petefészek-SZINDRÓMA Epidemiológiája
A PCOS gyakorisága a reproduktív korú nők körében megközelítőleg 11%, az endokrin meddőség szerkezetében eléri a 70%-ot, a hirsutizmusban szenvedő nőknél pedig az esetek 65-70%-ában mutatnak ki PCOS-t.
A policisztás petefészek-szindróma etiológiája és patogenezise
A PCOS etiopatogenezise nem teljesen ismert, a javasolt elméletek nagy száma ellenére. Ugyanakkor a legtöbb kutató a PCOS-t heterogén, örökletes betegségnek tekinti, amelyet menstruációs rendellenességek, krónikus anovuláció, hiperandrogenizmus, a petefészkek méretének növekedése és morfológiai szerkezetük sajátosságai jellemeznek: a kétoldali méretnövekedés. a petefészkek 2-6-szorosára, stroma- és theca-sejtes hiperplázia, valamint cysticus atresia tüszők sokasága 5-8 mm átmérőjű, a petefészek tokjának megvastagodása.
A PCOS fő tünete- petefészek hiperandrogenizmus. Összegezve a problémával foglalkozó rendelkezésre álló tudományos munkákat, a következő patogenezis mechanizmusok határozhatók meg.
A gonadotrop funkció megsértése. A GnRH szintézisének és alkalmazásának korszaka a 80-as években. nemcsak az ovuláció indukciójának lehetőségét biztosította, hanem a gonadotrop diszfunkciónak a PCOS patogenezisében betöltött szerepének alaposabb vizsgálatát is. Hipotézist állítottak fel a pubertás időszakától származó GnRH felszabadulás cirkorális ritmusának elsődleges megsértésére, mint a PCOS okára, amely valószínűleg genetikailag meghatározott. Fontos szerepet tulajdonítanak a környezeti (stressz) tényezőknek, amelyek megzavarják a neuroendokrin kontrollt a GnRH szekréció szabályozásában, ami az LH szintézis alapszintjének emelkedését és az FSH termelés relatív csökkenését eredményezi. Ismeretes, hogy a pubertás egy kritikus időszak egy lány életében, amely ellen genetikai és környezeti tényezők hozzájárulnak a különböző neuroendokrin szindrómák megnyilvánulásához.
Az LH túlzott stimulációja következtében a theca sejtekben megnövekszik az androgének termelése, a tüszők cisztás atresiája a theca sejtek hiperpláziájával és a stroma kialakulása, nem történik meg a domináns tüsző kiválasztása és fejlődése. Az androgének ösztrogénné történő metabolizmusát aktiváló enzimeket aktiváló citokróm P450 szintéziséhez szükséges FSH relatív hiánya következtében androgén felhalmozódás és ösztradiol hiány lép fel. A negatív visszacsatolási mechanizmusok révén az ösztradiol szintjének csökkenése serkenti az LH szintézisét, amely a második tényező az LH alapszintjének növelésében. Ezenkívül a tesztoszteronból nagy mennyiségben extragonadálisan szintetizált ösztrogének (főleg ösztron) növelik az agyalapi mirigy sejtek érzékenységét a GnRH-ra, ami hozzájárul az LH krónikus hiperszekréciójához. Az androgének túltermelése a tüszők atresiájához, a theca sejt stroma és az albuginea hiperpláziájához vezet. Ezenkívül az emelkedett androgénkoncentrációk pozitívan korrelálnak az inhibin B-szintekkel, amelyek elnyomják az FSH-szekréciót.
Másrészt a GnRH szekréció növekedése nem elsődleges, hanem másodlagos válasz az androgén hiperprodukcióra és az ösztradiol szintézis csökkenésére a petefészekben. Ugyanakkor a petefészek hiperandrogenizmusa a tüszők növekedésének és érésének autoparakrin szabályozásának, valamint a citokróm P450c17 szabályozási zavarának az eredménye. Ezen rendellenességek következtében az ösztradiol szintézise csökken, ami visszacsatolási mechanizmussal serkenti a GnRH szekrécióját. A petefészek hiperandrogenizmusa normális gonadotropinszintű betegeknél figyelhető meg. Ez a policisztás petefészkek theca sejtjeinek hiperreakcióját mutatja az LH normál szintjére.
inzulinrezisztencia és hiperinzulinémia. A hiperandrogenizmus és az inzulinrezisztencia kombinációjáról PCOS-ben először 1980-ban számoltak be, ami hozzájárult ahhoz a hipotézishez, hogy az elhízás és a hyperinsulinaemia fő szerepet játszik a PCOS patogenezisében inzulinrezisztenciában szenvedő betegeknél. Ugyanakkor hiperinzulinémiát észleltek normál testtömegű és PCOS-s betegeknél is. Ezért az elhízás hozzájárul a PCOS inzulinrezisztenciájának kialakulásához, de nem fő tényezője annak. Az inzulinrezisztencia gyakorisága 35-60%. Az inzulinrezisztencia patogenetikai mechanizmusai nem teljesen ismertek, többtényezősek, és a PCOS-es betegek túlnyomó többségében nem az inzulinreceptor hibája, hanem a receptor és a receptor utáni inzulin jelszintek rendellenességei okozzák. transzdukció a sejtbe.
Normális esetben az inzulin a transzmembrán inzulinreceptorhoz kötődik, és számos folyamatot aktivál, különösen a tirozin autofoszforilációját és a glükóz sejtbe történő szállításának egymást követő reakcióit. A folyamatban lévő kaszkád mechanizmusok eredményeként beindul a glükóz inzulin által közvetített transzportja a sejtbe. Az inzulinrezisztencia kialakulásában fontos szerepet tulajdonítanak az inzulinreceptor-foszforiláció tirozin-kináz-útvonalának genetikailag meghatározott megsértésének. A receptor szerin foszforilációja gátolja az inzulin receptor tirozin kináz aktivitását. PCOS-ban szenvedő betegeknél a szerinfoszforiláció elterjedtsége miatt az inzulin jelátvitelének gátlása a sejtbe igazolódott. Ugyanezek a mechanizmusok fokozzák a citokróm P450c17 aktivitását, amely kulcsfontosságú az androgének szintézisében mind a petefészekben, mind a mellékvesékben.
A perifériás inzulinrezisztenciában bizonyos szerepe van a hiperandrogenizmusnak, mivel az androgének megváltoztatják az izomszövet szerkezetét az inzulinra kevésbé érzékeny II-es típusú izomrostok elterjedésének irányába. Az egyidejű elhízás, gyakrabban zsigeri, a betegek körülbelül 50% -ánál súlyosbítja az inzulinérzékenység meglévő megsértését, szinergikus hatást biztosítva.
Általában nem az inzulin, hanem inkább az inzulinszerű növekedési faktor I játszik fontos szerepet a szteroidogenezisben. De az inzulin hatása a normát meghaladó koncentrációkban nemcsak az inzulinreceptorokon, hanem az inzulinszerű növekedési faktor I receptorain keresztül is megvalósul. Az inzulin és az inzulinszerű növekedési faktor I fokozza az LH-függő androgén szintézist a theca sejtekben és a stromában, serkenti a felesleges LH szekréciót. Az inzulin növeli a citokróm P450c17 aktivitását is, így fokozza a petefészek és a mellékvese androgének termelődését. A hiperandrogenizmus a szabad biológiailag aktív tesztoszteron koncentrációjának növekedéséhez is hozzájárul az SHBG májban történő képződésének csökkenése miatt. Kimutatták, hogy az inzulin szabályozza az SHBG termelését. Hiperinzulinémia esetén az SHBG szintézise csökken, ami a tesztoszteron és az ösztradiol szabad frakcióinak koncentrációjának növekedéséhez vezet. Ezenkívül az inzulin gátolja az inzulinszerű növekedési faktor I-hez kötődő fehérjék termelődését, növelve azok biológiai aktivitását, és ennek következtében az androgének szintézisét a petefészekben.
Az elhízás szerepe a tesztoszteron és az ösztron extragonadális szintézisére csökken. Ez a folyamat autonóm, és nem függ a gonadotrop stimulációtól. A zsírszövetben szintetizálódó ösztron bezárja az "ördögi kört" a PCOS kialakulásának patogenezisében, növelve az agyalapi mirigy érzékenységét a GnRH-ra.
petefészek-faktorok. A legújabb tanulmányok az androgének túltermelését a citokróm P450c17 genetikailag meghatározott diszregulációjával magyarázzák, amely kulcsfontosságú enzim a petefészkekben és a mellékvesékben az androgének szintézisében. Ennek a citokrómnak az aktivitását ugyanazok a mechanizmusok szabályozzák, amelyek az inzulinreceptor aktiválásában vesznek részt, pl. genetikailag meghatározó tényező a petefészek, a mellékvese hiperandrogenizmus és az inzulinrezisztencia. Kimutatták, hogy PCOS-ban szenvedő betegeknél az apoptózisgátló koncentrációja megnövekszik a vérben, i.e. a tüszők továbbra is fennálló atresia folyamata csökken.
Ismeretes, hogy a PCOS-ben szenvedő betegek körülbelül 50%-ának van mellékvese hiperandrogenizmusa. A megnövekedett DHEAS-termelés mechanizmusa normál és túlsúlyos betegekben eltérő. Normál testtömegű (körülbelül 30%) betegeknél a citokróm P450c17 genetikailag meghatározott szabályozási zavara áll fenn, ami a mellékvese és a petefészek androgének fokozott termeléséhez vezet egyetlen mechanizmus révén. Az elhízott betegeknél a mellékvesék androgén funkciójának aktiválása a kortikoliberin és ennek megfelelően az ACTH túlzott termelése miatt következik be, ezért nemcsak a DHEAS, hanem a kortizol szintézise is fokozódik.
Számos tanulmány eredményeinek elemzése alapján a PCOS patogenezisének két változata javasolható normál testtömegű és inzulinrezisztens betegekben (181., 182. ábra). A normál testtömegű betegek mellékvese és petefészek hiperandrogenizmusának genetikai okait az anamnézis és a klinikai kép adatai is jelzik, mivel a múltban megbetegedések gyakorisága nem magasabb, mint a populációban, és a menstruációs és generatív funkción kívül. rendellenességek esetén a betegeket semmi sem zavarja. Míg az elhízott betegeknél az akut légúti vírusfertőzések gyakorisága és számos diencephaliás tünet megnövekszik, ami a PCOS kialakulásának központi, hipotalamuszos genezisére utal - a GnRH-szekréció neuroendokrin szabályozásának megsértésére.
A PCOS patogenezise inzulinrezisztens betegekben a következő (18-2. ábra). A pubertást az inzulinrezisztencia jellemzi a növekedési hormon fokozott termelése miatt. Az inzulin fontos mitogén hormon, serdülőkorban megemelkedett koncentrációban szükséges a normális testi fejlődéshez és a reproduktív rendszer szerveinek és szöveteinek éréséhez. Mint már említettük, ez egy kritikus időszak az életben, amikor bármilyen genetikailag meghatározott patológia megnyilvánulhat, különösen különböző környezeti tényezők hatására.
Rizs. 18-1. A PCOS patogenezise normál testtömegű betegeknél.
18-2. A PCOS patogenezise inzulinrezisztens betegekben.
Így a PCOS patogenezise többtényezős, petefészek-, mellékvese- és extraovariális faktorokat is bevon a kóros folyamatba, és különböző mechanizmusokkal rendelkezik normál testsúlyú, elhízott és inzulinrezisztencia esetén.
A policisztás petefészek-szindróma KLINIKAI KÉPE
A PCOS klinikai képe a menstruációs ciklus megsértése, elsődleges meddőség, túlzott szőrnövekedés, akne jellemez. Az utóbbi években egyre gyakrabban (kb. 50%) fordulnak elő normál testsúlyú, enyhe androgén-dependens dermatopathiás nők, az úgynevezett hirsute-mentes betegek. Menarche időszerű - 12-13 év. A menstruációs ciklus megsértése a menarche időszakától - az oligomenorrhoea típusától függően a nők túlnyomó többségénél (70%), ritkábban diszfunkcionális méhvérzés (7-9%). A másodlagos amenorrhoea (legfeljebb 30%) a kezeletlen, 30 év feletti, egyidejű elhízással rendelkező nőknél fordul elő, normál testtömegű betegeknél pedig menarche mellett, és nem függ az anovuláció időtartamától.
POLICISTÁS OVARIAN SZINDRÓMA DIAGNOSZTIKA
Jelenleg a legtöbb kutató elfogadta a 2004-es rotterdami konszenzuson javasolt diagnosztikai kritériumokat: oligomenorrhoea és/vagy anovuláció, hiperandrogenizmus (klinikai és/vagy biokémiai megnyilvánulások), policisztás petefészkek echografikus jelei. E három tünet közül kettő jelenléte diagnosztizálja a PCOS-t, kizárva a PCOS kialakulásának egyéb okait.
ANAMNÉZIS
Az anamnézisben a normál testtömegű betegeknél a múltbeli betegségek gyakorisága nem magasabb, mint a populációban; elhízással - a neuroinfekciók nagy gyakorisága, extragenitális patológia, súlyosbodott öröklődés a nem inzulinfüggő diabetes mellitusban, elhízás, artériás magas vérnyomás.
FIZIKÁLIS VIZSGÁLAT
A fizikális vizsgálat során a morfotípus nő, túlsúlyos, a legtöbb betegnél a zsírszövet zsigeri eloszlása van; a hirsutizmus súlyossága a csekélytől a kifejezettig. A testtömegindex meghatározása: túlsúlyról akkor beszélünk, ha a testtömegindex meghaladja a 26 kg/m2-t, az elhízást pedig akkor, ha a testtömegindex meghaladja a 30 kg/m2-t. A zsírszövet eloszlásának természetétől függően az elhízás lehet női vagy gynoid (a zsírszövet egyenletes eloszlása), vagy férfi típusú (centrális, cushingoid, android, zsigeri), túlnyomórészt zsírszövet lerakódással. a vállöv, az elülső hasfal és a belső szervek mesenteriája területén. A zsigeri típusú elhízás gyakrabban jár együtt inzulinrezisztenciával, és a PCOS-ben szenvedő és túlsúlyos betegek 80%-ánál figyelhető meg. Nemcsak a testtömegindexet, hanem a derék és a csípő arányát is javasolt meghatározni. Ez az index jellemzi az elhízás típusát és az anyagcserezavarok kockázatát. A derék és a csípő térfogatának aránya több mint 0,85 megfelel a zsigeri típusnak, és kevesebb, mint 0,85 - a női típusú elhízásnak.
Az inzulinrezisztencia klinikai megnyilvánulása az "acanthosis nigroid" jelenléte: a bőr hiperpigmentációjának területei a súrlódási helyeken (inguinalis, hónalj stb.). Az emlőmirigyek tapintása során a legtöbb betegnél a fibrocisztás mastopathia jeleit határozzák meg. A normál testtömegű betegek nőgyógyászati vizsgálata során megállapítják a megnagyobbodott petefészkeket.
LABORATÓRIUMI KUTATÁS
A vérben lévő hormonok szintjének vizsgálatakor a legtöbb beteg az LH, a tesztoszteron, a 17-OP megnövekedett koncentrációját, az LH / FSH arányának 2,5-nél nagyobb növekedését állapítja meg; az esetek 50-55% -ában - az SHBG koncentrációjának csökkenése, a DHEAS koncentrációjának növekedése, a betegek 25% -ában - a prolaktin koncentrációjának növekedése. A hiperandrogenizmus diagnosztizálásának érzékeny módszere a szabad androgén index meghatározása, amelyet a következő képlettel számítanak ki:
Szabad androgén index = Total T x 100 / SHBG
A 17-OP és a DHEAS szintjének jelentős növeléséhez elsősorban a CAH megszüntetése szükséges. Ehhez a modern klinikai gyakorlatban ACTH-tesztet használnak. A 17OP és a DHEAS szintjének emelkedése (több mint 8-10-szeres) az ACTH adására válaszul CAH-ra utal, melynek oka a 21-hidroxiláz enzim genetikailag meghatározott hiánya.
A petefészkek és a mellékvesék részvétele a tesztoszteron szintézisében megközelítőleg azonos - egyenként 30%. Ezért a megnövekedett tesztoszteron koncentráció nem tud különbséget tenni a mellékvese és a petefészek hiperandrogenizmusa között. Ezzel kapcsolatban a differenciáldiagnózis céljára a szakemberek javasolhatják a DHEAS vérplazmában, a mellékvese hiperandrogenizmus fő markerejének meghatározását a dexametazonos vizsgálat előtt és után. A 17 kortikoszteroid és a vizelet szteroid profiljának vizsgálata nem túl informatív, mivel az összes androgén metabolizmusát tükrözi, és még dexametazonos vizsgálat után sem tudja pontosan azonosítani a forrásukat.
Az anyagcserezavarok diagnosztizálása elsősorban az inzulinrezisztencia azonosítására irányul az orális glükóz tolerancia teszt segítségével. Ugyanakkor a vérben meghatározzák az inzulin és a glükóz alapszintjét és 75 g glükóz bevitelével stimulált szintjét. Ha 2 óra elteltével a vércukorszint visszaáll az eredeti értékre, de nincs inzulin, ez inzulinrezisztenciát jelez. Ha 2 óra elteltével nemcsak az inzulin, hanem a glükóz szintje is megemelkedik, ez a glükóz tolerancia károsodását jelzi. Ugyanakkor az inzulin alapkoncentrációja növekszik. Az anyagcserezavarok következő szakaszában nem inzulinfüggő diabetes mellitus alakul ki, amelyet mind a glükóz, mind az inzulin megnövekedett alapkoncentrációjával diagnosztizálnak. A glükóz tolerancia teszt azonban nem javasolt.
Az inzulinrezisztencia fő klinikai és biokémiai kritériumai a következők: zsigeri elhízás, acanthosis nigricans, glükóz-stimulált hiperinzulinémia, 12,2 mIU/l vagy több éhomi inzulinszint, 2,5 feletti HOMA index (éhomi inzulin x éhomi glükóz / 22,5).
MŰSZERES TANULMÁNYOK
A PCOS diagnózisának legfontosabb módszere a policisztás petefészkek echoszkópos képe.
A policisztás petefészkek echoszkópos kritériumai:
- a petefészek térfogata több mint 8 cm3;
- a hyperechoic stroma területének növekedése;
- a 10 mm átmérőjű visszhangtalan tüszők száma legalább tíz;
- fokozott véráramlás és bőséges érhálózat a stromában (Dopplerrel).
A korai pubertásra, hypogonadotrop amenorrhoeára, rezisztens petefészek szindrómára jellemző multifollikuláris petefészkek echoszkópos képével ellentétben a multifollikuláris petefészek ultrahangon megfigyelhető specifikus megnyilvánulása a kisszámú, körülbelül 10 mm átmérőjű tüsző, amely az egész petefészekben helyezkedik el. kis mennyiségű stroma gyenge visszhangjellel, és a petefészkek térfogata nem haladja meg a 8 cm3-t.
Az echografikus és endoszkópos vizsgálatok adatai alapján a policisztás petefészek két típusát különböztették meg a tüszők stromához viszonyított elhelyezkedésétől függően: I. típusú policisztás petefészek - diffúz - és II. típus - a tüszők perifériás elhelyezkedése a tüszőkhöz viszonyítva. hyperechoiás stroma. Az I-es típust gyakrabban figyelték meg normál testtömegű, gyenge hirsutizmusban szenvedő, klomifénre rezisztens betegeknél, valamint gyakori a másodlagos amenorrhoea és az OHSS. A mindenki által jól ismert II-es típusú policisztás petefészek (klasszikus) gyakrabban észlelhető elhízott betegeknél. Az I-es típusú policisztás petefészekben szenvedő betegeknél előfordult olyan terhesség, amely a korai szakaszban spontán abortusszal végződött. A funkcionális diagnosztikai tesztek szerint az ovulációs ciklusokat NLF-el periodikusan tesztelik bennük, míg a laparoszkópia során vizuálisan 10-20 mm átmérőjű kalutein cisztákat mutatnak ki, amelyek hasonlóak a nem ovulált tüsző luteinizációs szindrómájához. Ugyanakkor a petefészkek nagyok, a petefészek kapszula vékony, de sima, stigmák nélkül, ami anovulációra utal. A PCOS e klinikai és morfológiai változata (normál testsúly, rossz hirsutizmus, magas másodlagos amenorrhoea, I. típusú policisztás petefészek) egyre gyakoribb. Ezeknél a betegeknél „ovuláló policisztás petefészek” figyelhető meg (körülbelül 9-11%). A laparoszkópia gyakran felfedi az OHSS-t ovuláció-stimulátorok előzetes használata nélkül, tecalutein ciszták formájában, amelyek néha többkamrásak, és összesen 5-10 cm átmérőjűek. Ez az úgynevezett endogén hiperstimuláció a saját gonadotropinjainak hatására, melynek szintje normális is lehet, az I. típusú policisztás petefészekben szenvedő betegek körülbelül 11-14%-ánál fordul elő. Ez a tény a theca sejtek hiperreakcióját jelzi az LH normál koncentrációjára.
A méhnyálkahártya-biopszia aciklikus vérzésben szenvedő nők számára javallt az endometrium hiperplasztikus folyamatainak nagy prevalenciája miatt. Jelenleg nem kétséges, hogy a PCOS-ben szenvedő nőknél nagy a kockázata az endometriumrák kialakulásának. A súlyosbító tényezők közé tartoznak az anyagcserezavarok és az anovuláció időtartama.
Policisztás petefészek-szindróma differenciáldiagnózisa
A differenciáldiagnózist normál testtömegű CAH-ban szenvedő betegeknél, illetve elhízott betegeknél - másodlagos policisztás petefészkekben - metabolikus szindrómában szenvedő betegeknél végezzük (18-1., 18-2. táblázat). A bemutatott adatokból látható, hogy a másodlagos policisztás petefészek képződésében a hormonális és echográfiai kép nem tér el az elhízással járó PCOS-étól. Csak az anamnézis adatok (rendszeres menstruáció, terhesség, szülés, másodlagos menstruációs és generatív diszfunkció jelenléte a súlygyarapodás hátterében) alapján lehet megkülönböztetni az elhízással járó PCOS-t a másodlagos policisztás petefészkektől. Véleményünk szerint ez a gyakorló orvosok számára fontos, mivel a krónikus hiperandrogén anovuláció időtartama jelentősen meghosszabbodik a PCOS (menarche) és elhízás esetén, ami mindenekelőtt befolyásolja az ovuláció stimulálásának különböző módszereinek hatékonyságát.
18-1. táblázat. Differenciáldiagnosztikai kritériumok VDKN és PCOS normál testsúly esetén
18-2. táblázat. A másodlagos PCOS differenciáldiagnosztikai kritériumai az SM és az elhízással járó PCOS hátterében
POLICISTÁS OVARIAN SZINDRÓMA KEZELÉSE
A KEZELÉS CÉLJAI
A PCOS-es betegek kezelése arra irányul:
- a testtömeg normalizálása és az anyagcserezavarok;
- az ovulációs menstruációs ciklusok helyreállítása;
- a generatív funkció helyreállítása;
- az endometrium hiperplasztikus folyamatainak megszüntetése;
- a hiperandrogenizmus klinikai megnyilvánulásainak megszüntetése - hirsutizmus, akne.
A POLICISTÁS OVARIAN SZINDRÓMA ORVOSI KEZELÉSE
A kezelés végső céljától függetlenül az első szakaszban a testtömeg normalizálása és az anyagcserezavarok korrigálása szükséges. A komplex metabolikus terápia, beleértve a racionális táplálkozás és a gyógyszeres kezelés alapelveit, részletesen a Metabolikus szindróma fejezetben ismerteti.
Normál testtömegű inzulinrezisztens betegeknél az I. stádiumban metformin terápia, a biguanidok csoportjába tartozó gyógyszerek javasoltak. A metformin a perifériás inzulinrezisztencia csökkenéséhez vezet azáltal, hogy javítja a glükóz hasznosulását a májban, az izmokban és a zsírszövetben. A gyógyszert napi 1000-1500 mg-ban írják fel glükóz tolerancia teszt ellenőrzése mellett. A terápia időtartama 3-6 hónap, beleértve az ovuláció stimulációját is.
Az ovuláció stimulálását terhességet tervező betegeknél végezzük, az anyagcserezavarok normalizálódása után. Az ovuláció indukciójának első szakaszában klomifen-citrátot használnak. Megjegyzendő, hogy az ösztrogén-progesztogén gyógyszerek felírásával régóta alkalmazott ovuláció-stimulálási módszer, amely a visszavonás utáni visszapattanáson alapul, nem veszített népszerűségéből. A klomifén-citrát egy szintetikus antiösztrogén, a szelektív ER modulátorok osztálya. Hatásmechanizmusa az ER blokádján alapul a reproduktív rendszer minden szintjén. A klomifen-citrát megszüntetése után a visszacsatolási mechanizmus növeli a GnRH szekrécióját, ami normalizálja az LH és az FSH felszabadulását, és ennek megfelelően a petefészek follikulogenezist. A klomifén-citrátot a menstruációs ciklus 5. és 9. napjától írják fel, napi 50-100 mg. Ha a 100 mg-os adag felírásakor nincs hatás, akkor a klomifen-citrát adagjának további emelése nem tanácsos. Az ovuláció hiányában a maximális adagban 3 hónapig a beteg klomifen-citráttal szemben rezisztensnek tekinthető. Az ovulációs stimuláció hatékonyságának értékelésének kritériuma a rendszeres menstruációs ciklusok helyreállítása hipertermiás alaphőmérséklet mellett 12-14 napig, a progeszteron szint a ciklus második fázisának közepén 15 ng/ml vagy több, mivel valamint az ovuláció megerősítése egyéni teszttel, amely meghatározza a preovulációs LH-csúcsot a vizeletben.
A hiperinzulinémia csökkenti az ovuláció stimulálásának hatékonyságát, ezért a PCOS-ben szenvedő inzulinrezisztens betegeknél a metformin szedése közben klomifén-citrátot írnak fel, ami növeli az ovuláció és a terhesség előfordulását a klomifen-citrát önmagában történő alkalmazásához képest. A hiperandrogén anovuláció időtartama (több mint 10 év), 28 év feletti életkor szintén hozzájárulhat a klomifen-citráttal szembeni rezisztenciához. A klomifén rezisztencia alábbi kritériumai különböztethetők meg: életkor 30 év felett, testtömegindex> 25, petefészek térfogata> 10 cm3, LH szint> 15 NE / l, ösztradiol szint<150 пмоль/л.
Kombinált kezelési rendek a klomifen-citrát kezelésére. 10 000 NE hCG ovulációs dózis beadása növelheti a terhesség esélyét, ha a klomifen-citrát önmagában nem reagál. Ugyanakkor a növekvő tüsző ultrahangos monitorozása szükséges, a hCG-t legalább 18 mm-es domináns tüszőátmérővel kell beadni, amely után 34-36 óra múlva ovulációt észlelünk. A klomifen-citrát antiösztrogén hatásával összefüggésben előfordulhat, hogy a méhnyak nyálka elégtelen feszültsége a preovulációs időszakban, csökken a proliferációs folyamatok az endometriumban. Ezért a klomifen-citrát hatása az ovuláció indukciója szempontjából magasabb, mint a terhesség kezdetén. E nemkívánatos hatások kezelésére javasolt természetes ösztrogéneket - ösztradiolt 2-4 mg-os dózisban felírni a ciklus 9. és 14. napja között. Az NLF segítségével növelheti a klomifen-citrát adagját, vagy gesztagéneket írhat fel a ciklus második fázisában, a 16. és a 25. nap között. Ebben az esetben a természetes progeszteron készítmények (napi 20 mg didrogeszteron vagy napi 200 mg progeszteron) előnyösebbek.
A klomifen-citráttal és gonadotropinokkal végzett kombinációs terápia hatékonyabb. A ciklus 2–3. napjától 6–7. napjáig 100 mg klomifén-citrátot írnak fel, majd az 5., 7., 9., 11., 13. napon rekombináns FSH-t adnak be napi 50–150 NE mennyiségben ultrahangos kontroll mellett. folliculogenezis. Legalább 18 mm átmérőjű preovulációs tüsző esetén 10 000 NE hCG-t kell beadni. A második fázis gesztagén (didrogeszteron, progeszteron) kijelölésével támogatható. Terhesség hiányában az ovulációs ciklusok hátterében laparoszkópia javasolt a meddőség peritoneális tényezőinek kizárására. Az elmúlt években a GnRH-antagonistákat arra használták, hogy megvonásuk után visszapattanó hatást érjenek el (hasonlóan az ösztrogén-progesztogén gyógyszerekhez). De a GnRH antagonisták hátterében a gonadotrop funkció kifejezettebb elnyomása következik be, ezért az ovulációt stimuláló hatás a megvonás után magasabb, mint az ösztrogén progesztin gyógyszerek után. 4-6 GnRH antagonista injekció javasolt. Az ovuláció stimulálásának ezt a módszerét az OHSS kialakulásának elkerülése érdekében, normál testtömegű, I-es típusú policisztás petefészkekkel rendelkező fiatal betegeknek ajánljuk.
Az ovuláció stimulálásának második szakaszában a terhességet tervező PCOS-ben szenvedő klomifen-rezisztens betegeknél gonadotropinokat írnak fel. A legújabb generációs gyógyszereket alapvetően új technológiákkal hozzák létre. Az egyik első a tiszta FSH - puregon ©, analógja - gonalF © rekombináns készítménye volt, amelynek használatával kisebb az OHSS kialakulásának kockázata. A gonadotropinok felírásakor a beteget tájékoztatni kell a többes terhesség kockázatáról, az OHSS lehetséges kialakulásáról, valamint a kezelés magas költségeiről. Ebben a tekintetben a kezelést csak a méh és a csövek patológiájának, a meddőség férfi tényezőjének kizárása után szabad elvégezni. Számos gonadotropin kezelési rend létezik (részletesen le vannak írva a vonatkozó irányelvekben). A gonadotropinokkal végzett kezelés fő elve a szigorú transzvaginális ultrahangos monitorozás a stimuláció időben történő befejezése érdekében, az OHSS kialakulásának megelőzése érdekében. A GnRH-antagonisták alkalmazását a PCOS-ban szenvedő betegek ovulációindukciós protokolljában egyre inkább alkalmazzák, mivel elnyomja a túlzott LH-szekréció csúcsait, ami javítja a petesejtek minőségét és csökkenti az OHSS kialakulásának kockázatát.
A POLICISTÁS OVARIAN SZINDRÓMA SEBÉSZETI KEZELÉSE
A sebészi laparoszkópos ovuláció-indukció a PCOS-ben szenvedő klomifen-rezisztens nők körében a legnépszerűbb a megfizethető kezelési költségek miatt. Ezenkívül a laparoszkópia előnyei közé tartozik az OHSS kockázatának hiánya, a többes terhesség kialakulása és a gyakran társuló peritoneális faktor, a meddőség megszüntetésének lehetősége. Az ék alakú reszekció mellett a laparoszkópia a petefészkek különböző energiákkal (termo, elektro, lézer) történő cauterizálását kínálja, amely a stroma roncsolásán alapul. Az ovuláció 2-3 cikluson belüli elmaradása esetén klomifen-citrát, inzulinrezisztens betegeknél pedig metformin felírása szükséges, ami növeli a terhességi arányt. A terhesség általában 6-12 hónapon belül következik be, a jövőben a terhesség gyakorisága csökken.
Az ovuláció sebészeti stimulációjának módszerének megválasztása a policisztás petefészkek típusától és térfogatától, az anovuláció időtartamától függ. A policisztás petefészek térfogatának jelentős növekedése esetén típustól függetlenül ékreszekció javasolt. A policisztás petefészkek térfogatának enyhe növekedésével lehetséges a stroma endokoagulációja a demeduláció típusa szerint. Ez a taktika az ovuláció sebészeti stimulációjának patogenetikai mechanizmusain alapul - a policisztás petefészkek androgén-kiválasztó strómájának maximális eltávolítása (vagy megsemmisítése) történik, ennek eredményeként csökken az ösztron extragonadális szintézise a tesztoszteronból, és csökken a petefészek érzékenysége. az agyalapi mirigy a GnRH-ra normalizálódik.
TOVÁBBI IRÁNYÍTÁS
Annak ellenére, hogy a PCOS-betegeknél az ovuláció stimulálásának különféle módszerei meglehetősen magas (75–80%) általános hatékonysággal rendelkeznek az ovuláció és a termékenység helyreállításában, a legtöbb gyakorló a tünetek kiújulását észleli. Leginkább azoknál a betegeknél figyeltek meg visszaesést, akik konzervatív kezelési módszerekkel generatív funkciót valósítottak meg, valamint a policisztás petefészkek cauterizálása után. Ezért a szülés után meg kell akadályozni a PCOS kiújulását, valamint az endometrium hiperpláziás folyamatok kialakulásának kockázatát és az inzulinrezisztencia hosszú távú következményeit - szív- és érrendszeri betegségek, nem inzulinfüggő diabetes mellitus. Erre a célra a COC-k felírása a legcélszerűbb, lehetőleg egyfázisúakat (Yarina ©, Zhanin ©, Marvelon ©, Diane © stb.), elhízott betegeknél pedig a NovaRing © intravaginális hormonleadó rendszer bevezetése javasolt. , melynek használatakor nincs súlygyarapodás. A COC-k rossz tolerálhatósága esetén a ciklus második fázisában a gesztagén javasolt.
Az endometrium hiperplasztikus folyamatainak kezelése. Ha szövettani vizsgálattal megerősített méhnyálkahártya hiperpláziát észlelnek, az első szakaszban ösztrogén progesztogénekkel, progesztogénekkel vagy GnRH antagonistákkal történő terápiát végeznek, elhízás esetén a progesztogéneket részesítik előnyben. Az endometrium hiperplasztikus folyamatainak hormonterápiája biztosítja a gyógyszer központi és helyi hatásmechanizmusát, amely az agyalapi mirigy gonadotrop funkciójának elnyomásából áll, ami gátolja a follikulogenezist, és ennek eredményeként csökkenti a szteroidok endogén szintézisét; a hormonális gyógyszerek helyi hatása hozzájárul az endometrium atrófiás folyamataihoz. Az endometriális hiperplázia hormonális kezelését inzulinrezisztens PCOS-ben szenvedő betegeknél a metabolikus terápia hátterében végzik. Az anyagcserezavarok (hiperinzulinémia, hiperglikémia, diszlipidémia) korrekciója nélkül természetes a visszaesés, amely a zsírszövet szteroidogenezisben betöltött szerepével, valamint a PCOS-ben meglévő endokrin rendellenességek súlyosbodásával kapcsolatos hiperinzulinémia.
A menstruációs ciklus szabályozására és az androgénfüggő dermatopátiák kezelésére antiandrogén hatású COC-k javasoltak. A COC-k elhúzódó szedése hatékonyabban csökkenti a hirsutizmust, mivel hétnapos szünetben helyreáll az agyalapi mirigy gonadotrop funkciója, és ennek következtében az androgének szintézise.
BIBLIOGRÁFIA
Gevorkyan M.A., Manukhin I.B. et al. // A szaporodás problémái. - 2004. - 3. sz. - S. 20.
Manukhin I.B., Gevorkyan M.A., Kushlinsky N.E. // Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika. - 2001. - 6. sz. - S. 33–36.
Manukhin I.B., Gevorkyan M.A., Kushlinsky N.E. Policisztás petefészek szindróma. - M., 2004. - 240 p.
Manukhin I.B., Tumilovich L.G., Gevorkyan M.A. Klinikai előadások a nőgyógyászati endokrinológiáról. - M., 2006.
Nazarenko T.A. Policisztás petefészek szindróma. - M., 2005. - S. 100–138.
Azziz R., Bradley E.L., Potter H.D., Boots L.R. // J. Clin. Endokrinol. Metab. - 1995. - 1. évf. 80.-P. 400–405.
Bachmann G.A. // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1998. - 1. évf. 179., 6. sz. - P. S87–89.
Barnes R.B. // J. Endocrinol. Invest. - 1998. - 1. évf. 21.-P. 567–579.
Ciampelli M., Guido M. et al. // Termékeny. Steril. - 2000. - Vol. 73, 4. sz. - P. 712–716.
De Leo V., Ia Marca A., Orvieto R. et al. // J. Clin Endocrinol Metab. - 2000. - Vol. 85. - P. 1598–1600.
Kelstimur F., Sahin Y. // Fertil Steril. - 1998. - 1. évf. 69.-P. 66-69.
Kolodziejczyk B., Duleba A.J. et al. // Fert. Steril. - 2000. - Vol. 73, 6. sz. - P. 1149–1154.
Rosenfield R. In side Polycystás ovárium szindróma. - 2001. - P. 51–61.
Tsilchorozidou T., Overton C., Conway G. // Clin. Endokrinol (Oxf). - 2004. - 20. évf. 60.-P. 1–17.
A policisztás petefészek szindróma egy multifaktoriális heterogén patológia, amelyet menstruációs rendellenességek, krónikus anovuláció, hiperandrogenizmus, petefészek cisztás elváltozásai és meddőség jellemeznek. A policisztás petefészek szindrómát mérsékelt elhízás, rendszertelen menstruáció vagy amenorrhoea, valamint androgéntöbblet tünetei (hirsutizmus, akne) jellemzik. Általában a petefészkek sok cisztát tartalmaznak. A diagnózis a terhességi teszteken, a hormonszintek vizsgálatán és a virilizáló daganat kizárására irányuló vizsgálaton alapul. A kezelés tüneti.
, , , , , ,
ICD-10 kód
E28.2 Policisztás petefészek szindróma
A policisztás petefészek szindróma okai
Policisztás petefészek szindróma - a reproduktív rendszer gyakori endokrin patológiája, amely a betegek 5-10% -ában fordul elő; az anovuláció jelenléte és az ismeretlen etiológiájú androgének feleslege jellemzi. A petefészkek lehetnek normálak vagy megnagyobbodtak, sima, megvastagodott kapszulával. A petefészkekben általában sok kicsi, 26 mm-es follikuláris kefe található; néha nagy ciszták vannak, amelyek atretikus sejteket tartalmaznak. Növekszik az ösztrogénszint, ami az endometrium hiperplázia és végső soron a méhnyálkahártyarák fokozott kockázatához vezet. Gyakran megemelkedett androgénszintet figyelnek meg, ami növeli a metabolikus szindróma és a hirsutizmus kockázatát.
Patogenezis
A policisztás petefészek szindrómában (PCOS) szenvedő nőknél az androgén- és ösztrogén-anyagcsere rendellenességei, az androgénszintézis károsodott. A betegséget az androgén hormonok, például a tesztoszteron, az androszténdion, a dehidroepiandroszteron-szulfát és a (DHEA-S) magas szérumkoncentrációja kíséri. Néha azonban normális androgénszint is kimutatható.
A PCOS inzulinrezisztenciával, hiperinzulinémiával és elhízással is összefügg. A hiperinzulinémia az SHBG szintézis gátlásához is vezethet, ami viszont fokozhatja az androgenitás jeleit.
Ezenkívül a PCOS-ben az inzulinrezisztenciát az adiponektinnel, a zsírsejtek által kiválasztott hormonnal társítják, amely szabályozza a lipid metabolizmust és a vércukorszintet.
Az androgének megnövekedett szintje az agyalapi mirigy elülső része által kiválasztott luteinizáló hormon (LH) stimuláló hatásának növekedésével jár, ami a petefészek téka sejtjeinek növekedéséhez vezet. Ezek a sejtek viszont fokozzák az androgének (tesztoszteron, androszténdion) szintézisét. A tüszőstimuláló hormon (FSH) LH-hoz viszonyított csökkent szintje miatt a petefészek granulosa sejtek nem tudják az androgéneket ösztrogénné aromatizálni, ami az ösztrogénszint csökkenését és az ezt követő anovulációt eredményezi.
Egyes bizonyítékok arra utalnak, hogy a betegeknél a citokróm P450c17 funkcionális rendellenessége van, amely egy 17-hidroxiláz, amely gátolja az androgén bioszintézist.
A policisztás petefészek szindróma genetikailag heterogén szindróma. A PCOS-ben szenvedő családtagokon végzett vizsgálatok autoszomális domináns öröklődést igazolnak. A PCOS és az elhízás közötti genetikai kapcsolat nemrégiben megerősítést nyert. Az FTO gén egy variánsa (rs9939609, amely hajlamosít az általános elhízásra) szignifikánsan összefügg a PCOS kialakulására való érzékenységgel.A 2p16 lókusz (2p16.3, 2p21 és 9q33.3) polimorfizmusait azonosították, amelyek policisztással járnak petefészek-szindróma, valamint a luteinizáló hormont (LH) és a humán koriongonadotropin (CG) receptort kódoló gén.
, , , , , ,
A policisztás petefészek szindróma tünetei
A policisztás petefészek szindróma tünetei a pubertás során jelentkeznek, megnyilvánulásuk idővel csökken. A rendszeres menstruáció jelenléte a menarche után egy ideig kizárja a policisztás petefészek szindróma diagnózisát. A vizsgálat általában bőséges nyaki nyálkát mutat ki (ami magas ösztrogénszintet tükröz). A policisztás petefészek szindróma diagnózisa akkor gyanítható, ha egy nőnek legalább két jellegzetes tünete van (közepes elhízás, hirsutizmus, rendszertelen menstruáció vagy amenorrhoea).
A következő klinikai tünetek leggyakoribb kombinációja:
- a menstruációs ciklus megsértése (oligomenorrhoea, diszfunkcionális méhvérzés, másodlagos amenorrhoea);
- anovuláció;
- meddőség;
- hirsutizmus;
- a zsíranyagcsere megsértése (elhízás és metabolikus szindróma);
- cukorbetegség;
- obstruktív alvási apnoe szindróma.
A policisztás petefészek szindróma diagnózisa
A diagnózis a terhesség kizárásán (terhességi teszt), valamint az ösztradiol, az FSH, a TSH és a prolaktin vérszérumban történő vizsgálatán alapul. A diagnózist ultrahangvizsgálat igazolja, amely több mint 10 tüszőt tár fel a petefészekben; tüszők általában a periférián találhatók, és gyöngysorra hasonlítanak. Ha petefészektüszőket és hirsutizmust észlelnek, meg kell mérni a tesztoszteron és a DHEAS szintjét. A kóros szinteket úgy értékelik, mint az amenorrhoea esetén.
, , , , , , ,
Anamnézis és fizikális vizsgálat
Az alapos anamnézis felvétel során azonosítják a policisztás petefészek szindróma kialakulásában szerepet játszó örökletes tényezőket. A vizsgálat során a testtömegindexet és a derékbőség és a csípőkörfogat arányát (általában ≤ 0,8) kiszámítják a túlsúly és az elhízás diagnosztizálásához.
A policisztás petefészek szindrómát a klinikai és laboratóriumi tünetek polimorfizmusa jellemzi.
, , ,
Speciális módszerek a policisztás petefészek szindróma diagnosztizálására
A menstruációszerű reakció 3-5. napján mindenképpen végezzen hormonális vizsgálatot: a vérben meghatározzák az LH, FSH, prolaktin, tesztoszteron, mellékvese androgének - DHEAS, 17-hidroxiprogeszteron szintjét. A policisztás petefészek szindrómát magas LH/FSH index -> 2,5-3 (az LH-szint emelkedése miatt) és hiperandrogenizmus jellemzi.
A hiperandrogenizmus forrásának tisztázása érdekében ACTH-tesztet végzünk a hiperandrogenizmus differenciáldiagnózisára, amelyet a mellékvesékben a 21-hidroxiláz enzimet kódoló gén mutációja okoz (az adrenogenitális szindróma obliterált és látens formáinak diagnózisa). Technika: reggel 9 órakor vért veszünk a cubitalis vénából, majd intramuszkulárisan 1 mg szinakten-depot gyógyszert fecskendezünk be, 9 óra múlva - ismételt vérvétel. A vér mindkét részében meghatározzák a kortizol és a 17-hidroxi-progeszteron koncentrációját, majd egy speciális képlettel számítják ki az együtthatót, amelynek értéke nem haladhatja meg a 0,069-et. Ezekben az esetekben a teszt negatív, és a nő (vagy férfi) nem hordozója a 21-hidroxiláz génmutációnak.
Difenin tesztet végeznek a policisztás petefészkek központi formáinak és a neurotranszmitter gyógyszerekkel történő kezelés lehetőségének azonosítására. Vizsgálati technika: a vérben meghatározzák az LH és a tesztoszteron kezdeti koncentrációját, majd a difenint 3 napon keresztül naponta 3 alkalommal 1 tablettával kell bevenni, ezt követően újra meghatározzák ugyanazon hormonok koncentrációját a vérben. A teszt akkor tekinthető pozitívnak, ha az LH és a tesztoszteron szintje csökken.
- A nemi szervek ultrahangjával meghatározzák a megnagyobbodott petefészkeket (10 cm 3 vagy annál nagyobb), sok, legfeljebb 9 mm átmérőjű tüszőt, a petefészek stroma megvastagodását, a kapszula megvastagodását.
- Ezenkívül, ha inzulinrezisztencia gyanúja merül fel, glükóz tolerancia tesztet kell végezni az inzulin és a glükóz szintjének meghatározására edzés előtt és után.
- Ha a policisztás petefészek szindróma mellékvese genezisének gyanúja merül fel, genetikai tanácsadás és HLA genotipizálás javasolt.
- Hysterosalpingography.
- Laparoszkópia.
- A házastárs spermájának termékenységi felmérése.
2015 novemberében az Amerikai Klinikai Endokrinológusok Szövetsége (AACE), az Amerikai Endokrinológiai Kollégium (ACE) és az Androgen Excess and PCOS Society (AES) új irányelveket adott ki a PCOS diagnosztizálására. Ezek az ajánlások a következők:
- A PCOS diagnosztikai kritériumainak tartalmazniuk kell a következő három kritérium egyikét: krónikus anovuláció, klinikai hiperandrogenizmus és policisztás petefészek.
- A PCOS diagnosztizálásához a klinikai leletek mellett meg kell mérni a 17-hidroxi-progeszteron és az anti-Müller-hormon szérumszintjét.
- A szabad tesztoszteron szintjének elemzése érzékenyebb az androgéntöbblet meghatározására, mint a teljes tesztoszteron szintre.
Megkülönböztető diagnózis
A differenciáldiagnózist más betegségekkel is végezzük, amelyekben menstruációs rendellenességek, hiperandrogenizmus és meddőség is megfigyelhető: adrenogenitális szindróma, mellékvese- és petefészekdaganatok, Itsenko-Cushing-szindróma.
, , , , , ,
Policisztás petefészek szindróma kezelése
Azoknak a nőknek, akiknek anovulációs menstruációs ciklusuk van (az anamnézisben nincs vagy rendszertelen menstruáció, és nincs progeszterontermelésre utaló jel), hirsutizmus hiányában és nem hajlandók teherbe esni, időszakos progesztint (pl. 5-10 mg medroxiprogeszteront szájon át naponta egyszer) kapnak. minden hónap 10-14 napján 12 hónapon át) vagy orális fogamzásgátlók az endometrium hiperplázia és a rák kockázatának csökkentése, valamint a keringő androgének csökkentése érdekében.
Az anovulációs ciklusú PCOS-ben szenvedő nők, akik hirsutizmusban szenvednek és nem terveznek terhességet, a kezelés célja a hirsutizmus csökkentése, valamint a szérum tesztoszteron és DHEAS szint szabályozása. Azok a nők, akik teherbe szeretnének esni, meddőségi kezelésen esnek át.
A meddőség kezelése policisztás petefészek szindrómában 2 szakaszban történik:
- 1. szakasz - előkészítő;
- 2. szakasz - az ovuláció stimulálása.
Az előkészítő szakaszban a terápia a policisztás petefészek szindróma klinikai és patogenetikai formájától függ.
- Policisztás petefészek-szindróma és elhízás esetén olyan gyógyszerek kijelölése javasolt, amelyek segítenek csökkenteni az inzulinrezisztenciát: a választott gyógyszert, a metformint szájon át naponta háromszor 500 mg-ban alkalmazzák 3-6 hónapig.
- A policisztás petefészek szindróma petefészek-formájában és a magas LH-szintben olyan gyógyszereket alkalmaznak, amelyek segítenek csökkenteni a hipotalamusz-hipofízis rendszer érzékenységét a petefészek-funkció (ösztradiolszint a vérszérumban) teljes elnyomására.
- buserelin spray, a menstruációs ciklus 21. vagy 2. napjától naponta 3-szor 150 mcg minden orrlyukba, 1-3 hónapos kúra, ill.
- buserelin depot IM 3,75 mg 28 naponként egyszer a menstruációs ciklus 21. vagy 2. napjától, tanfolyam 1-3 hónap, ill.
- leuprorelin s.c. 3,75 mg 28 naponként egyszer a menstruációs ciklus 21. vagy 2. napjától, 1-3 hónapos kúra, ill.
- triptorelin s / c 3,75 mg 1 alkalommal 28 napon belül vagy 0,1 mg naponta 1 alkalommal a menstruációs ciklus 21. vagy 2. napjától, a tanfolyam 1-3 hónap.
Nem mindegy, hogy a menstruációs ciklus melyik (21. vagy 2.) napjától kezdődően írjunk fel GnRH agonistákat, azonban a 21. naptól érdemes időpontot kérni, mivel ebben az esetben petefészekciszták nem képződnek. Ha a ciklus 2. napjától írják fel, a GnRH agonista hatásmechanizmusában a szuppressziós fázist megelőző aktiválási fázis egybeesik a ciklus follikuláris fázisával, és petefészekciszták képződését okozhatja.
Alternatív gyógyszerek:
- vagy
- etinilösztradiol / ciproteron-acetát belül 35 mcg / 2 mg naponta 1 alkalommal a menstruációs ciklus 5. és 25. napjától, a tanfolyam 3-6 hónap.
- A policisztás petefészek szindróma mellékvese formájában a glükokortikoid gyógyszerek kijelölése javasolt:
- dexametazon 0,25-1 mg szájon át naponta egyszer 3-6 hónapig, ill
- metilprednizolon 2-8 mg szájon át naponta egyszer 3-6 hónapig, ill
- orális prednizolon 2,5-10 mg naponta egyszer, tanfolyam 3-6 hónap.
- A policisztás petefészek szindróma központi formájában görcsoldó szereket használnak:
- difenin 1 tabletta szájon át naponta 1-2 alkalommal;
- karbamazepin 100 mg szájon át naponta 2 alkalommal, tanfolyam 3-6 hónap.
A második szakaszban serkentik az ovulációt.
A gyógyszerek kiválasztását és beadási rendjét a klinikai és laboratóriumi adatok figyelembevételével határozzák meg. Az ovuláció indukciója során gondos ultrahang és a stimulált ciklus hormonális monitorozása történik.
Elfogadhatatlan az ovuláció indukálása bármilyen gyógyszerrel ultrahangos megfigyelés nélkül. 15 mm-nél nagyobb átmérőjű és 5 mm-nél nagyobb méhnyálkahártya-vastagságú petefészkekben cisztás képződmények jelenlétében nem tanácsos az ovuláció indukcióját elindítani.
Az ovuláció klomifénnel történő indukciója olyan fiatal nőknél javasolt, akiknek a kórelőzménye rövid ideig tartó, elegendő ösztrogénszinttel rendelkezik (szérum ösztradiol 15 NE/l).
A klomifén szájon át 100 mg-ot naponta egyszer adnak be a menstruációs ciklus 5. és 9. napjától, ugyanabban a napszakban.
A ciklus 10. napján kontroll ultrahangot végzünk, megmérjük a domináns tüsző átmérőjét és az endometrium vastagságát. A vizsgálatokat minden második napon, a periovulációs időszakban naponta végezzük. Nem a ciklus napja számít, hanem a vezető tüsző mérete: ha átmérője meghaladja a 16 mm-t, akkor naponta kell ultrahangot végezni a 20 mm-es méret eléréséig.
Alternatív kezelési rendek (kifejezett antiösztrogén hatással):
- 100 mg klomifén szájon át naponta egyszer a menstruációs ciklus 5. és 9. napjától, ugyanabban a napszakban +
- etinilösztradiol (EE) 50 mcg szájon át naponta kétszer a menstruációs ciklus 10. és 15. napjától, ill.
- ösztradiol belül 2 mg naponta kétszer a menstruációs ciklus 10. és 15. napja között.
- 100 mg klomifén szájon át naponta egyszer, a menstruációs ciklus 3. és 7. napjától, ugyanabban a napszakban +
- menotropinok IM 75-150 NE naponta 1 alkalommal ugyanabban az időben a menstruációs ciklus 7-8. napjától ill.
- follitropin alfa IM 75-150 NE naponta egyszer ugyanabban az időben a menstruációs ciklus 7-8. napjától.
Az ovuláció indukciója klomifen-citráttal nem javasolt a következő helyzetekben:
- hipoösztrogenizmussal (az ösztradiol szintje a vérszérumban
- a GnRH agonistákkal végzett előzetes előkészítés után (a hipotalamusz-hipofízis-petefészek rendszer érzékenységének csökkenése következtében hypoestrogenismus alakul ki);
- idősebb reproduktív korú nőknél, akiknek hosszú története van a betegségnek és magas az LH szint a vérszérumban (> 15 NE / l). Ismételt stimulációs kúrák során nem tanácsos a klomifén adagját napi 150 mg-ra emelni, mivel a negatív perifériás antiösztrogén hatás fokozódik.
Az ovuláció gonadotropinokkal történő stimulálása megfelelő folliculogenesis hiányában a klomifénnel végzett stimulációt követően, kifejezett perifériás antiösztrogén hatás és elégtelen ösztrogén telítettség esetén javasolt. Fiatal betegeknél és késői reproduktív korban egyaránt elvégezhető.
Választható gyógyszerek:
- menotropinok IM 150-225 NE naponta 1 alkalommal a menstruációs ciklus 3-5. napjától egyidőben, kúra 7-15 nap ill.
- urofollitropin / m 150-225 NE naponta 1 alkalommal a menstruációs ciklus 3.-5. napjától ugyanabban az időben, a tanfolyam 7-15 nap.
- follitropin alfa IM 100-150 NE naponta egyszer a menstruációs ciklus 3-5. napjától ugyanabban az időben, a lefolyás 7-15 nap.szérum LH szint (> 15 IU/l).
Választható gyógyszerek:
- buserelin permet formájában 150 mcg mindkét orrlyukba naponta háromszor a menstruációs ciklus 21. napjától, vagy
- buserelin depot i / m 3,75 mg egyszer a menstruációs ciklus 21. napján;
- leuprorelin s / c 3,75 mg egyszer a menstruációs ciklus 21. napján;
- triptorelin s / c 3,75 mg egyszer a menstruációs ciklus 21. napján vagy 0,1 mg naponta egyszer a menstruációs ciklus 21. napjától kezdve +
- menotropinok / m 225-300 NE naponta 1 alkalommal a következő menstruációs ciklus 2.-3. napjától, ugyanabban az időben.
Alternatív gyógyszerek (a petefészek hiperstimulációs szindróma kialakulásának nagy kockázatával):
- menotropinok IM 150-225 NE naponta egyszer a menstruációs ciklus 2-3. napjától ugyanabban az időben ill.
- alfa-follitropin intramuszkulárisan 150-225 NE naponta egyszer a menstruációs ciklus 2.-3. napjától, ugyanabban az időben +
- ganirelix s/c 0,25 mg naponta 1 alkalommal, a gonadotropin használatának 5-7. napjától kezdődően (amikor a domináns tüsző eléri a 13-14 mm-t);
- cetrorelix s / c 0,25 mg naponta 1 alkalommal, a gonadotropinok alkalmazásának 5-7. napjától kezdve (amikor a domináns tüsző eléri a 13-14 mm-t).
Ovuláció indukció késői reproduktív korú betegeknél(a petefészkek gyenge reakciójával a gonadotrop gyógyszerekre).
Választható gyógyszerek:
- menotropinok IM 225 NE naponta 1 alkalommal a menstruációs ciklus 3-5. napjától, ugyanabban az időben +
- triptorelin s / c 0,1 mg naponta 1 alkalommal a menstruációs ciklus 2. napjától.
Alternatív gyógyszerek:
- triptorelin s / c 0,1 mg naponta 1 alkalommal a menstruációs ciklus 2. napjától +
- follitropin alfa IM 200-225 NE naponta egyszer, a menstruációs ciklus 3-5. napjától ugyanabban az időben.
A gonadotropinokat alkalmazó összes rendszerben az utóbbi dózisának megfelelőségét a tüszők növekedésének dinamikája (általában 2 mm / nap) értékeli. A tüszők lassú növekedése esetén az adag 75 NE-vel nő, túl gyors növekedés esetén 75 NE-vel csökken.
Minden sémában érett, 18-20 mm méretű tüsző jelenlétében legalább 8 mm-es méhnyálkahártya vastagságú, a terápiát leállítják, és intramuszkulárisan 10 000 NE chorion gonadotropint írnak fel egyszer.
Az ovuláció megállapítása után a ciklus luteális fázisa támogatott.
Választható gyógyszerek:
- didrogeszteron belül 10 mg naponta 1-3 alkalommal, tanfolyam 10-12 nap ill.
- progeszteron belül 100 mg naponta 2-3 alkalommal, vagy a hüvelybe 100 mg naponta 2-3 alkalommal, vagy intramuszkulárisan 250 mg naponta 1 alkalommal, tanfolyam 10-12 nap. Alternatív gyógyszer (a petefészek hiperstimuláció tüneteinek hiányában):
- chorion gonadotropin intramuszkulárisan 1500-2500 NE naponta egyszer a luteális fázis 3,5 és 7 napján.
A PCOS kezelésére használt egyéb gyógyszerek:
- Antiandrogének (pl. spironolakton, leuprolid, finaszterid).
- Antidiabetikus szerek (pl. metformin, inzulin).
- Szelektív ösztrogén receptor modulátorok (pl. klomifen-citrát).
- Akne elleni gyógyszerek (pl. benzoil-peroxid, tretinoin krém (0,02-0,1%)/gél (0,01-0,1%)/oldat (0,05%), adapalén krém (0,1%) / gél (0,1%, 0,3%) / oldat ( 0,1%), eritromicin 2%, klindamicin 1%, nátrium-szulfetamid 10%).
A kezelés mellékhatásai
A klomifén alkalmazásakor a legtöbb beteg perifériás antiösztrogén hatást fejt ki, amely abból áll, hogy az endometrium növekedését lemarad a tüsző növekedésétől, és csökkenti a nyaki nyálka mennyiségét. Gonadotropinok, különösen a humán menopauzális gonadotropin (menotropinok) alkalmazásával petefészek hiperstimulációs szindróma (OHSS) kialakulása lehetséges, rekombináns FSH (alfa-follitropin) alkalmazásával kisebb a petefészek hiperstimulációs szindróma kockázata. GnRH-agonistákat (triptorelin, buserelin, leuprorelin) tartalmazó sémák alkalmazásakor megnő a petefészek-hiperstimulációs szindróma kialakulásának kockázata, és a GnRH-agonisták alkalmazása ösztrogénhiányos tüneteket okozhat - hőhullámok, száraz bőr és nyálkahártyák.
Előrejelzés
A policisztás petefészek szindróma meddőségi kezelésének hatékonysága a betegség lefolyásának klinikai és hormonális jellemzőitől, a nő életkorától, az előkészítő terápia megfelelőségétől és az ovuláció-indukciós séma helyes megválasztásától függ.
A betegség rövid anamnézisével rendelkező fiatal nők 30%-ánál az ovuláció kiváltása nélküli előkészítő kezelést követően sikerül terhességet elérni.
A klomifénnel végzett ovuláció-stimuláció hatékonysága nem haladja meg a 30%-ot 1 nőre vetítve, a policisztás petefészek szindrómában szenvedő betegek 40%-a klomifénrezisztens.
A menotropinok és az urofollitropin alkalmazásával a nők 45-50%-ánál lehet teherbe esni, de ezek a gyógyszerek növelik a petefészek hiperstimulációs szindróma kialakulásának kockázatát.
A policisztás petefészek nőgyógyászati betegség, amely az endokrin rendszer működési zavaraival párosul. A teljes értékű domináns tüsző hiánya problémákat okoz a fogamzás során. A PCOS hátterében gyakran alakul ki elhízás, a nők a menstruáció rendszertelenségére, a pattanások megjelenésére, a túlzott testszőrzetre panaszkodnak.
Mit tegyek, ha policisztás petefészkeim vannak? Milyen kezelések hatékonyak? Milyen intézkedések segítik a PCOS-t a teherbeesésben? Válaszok a cikkben.
Policisztás petefészek: mi ez?
A policisztás petefészek szindróma esetén sok kicsi, fejletlen tüsző jelenik meg. A buborékok száma elérheti a tucatnyit vagy többet. Teljes értékű domináns tüsző hiányában az ovuláció folyamatában kudarcok lépnek fel, a petesejt nem érik, és a ciklus szabályossága megzavarodik.
A PCOS-ben szenvedő betegeknél az anovuláció hátterében az orvosok elsődleges meddőséget diagnosztizálnak. A teljes értékű hormonterápia lefolytatása, az ovuláció serkentése sok esetben lehetővé teszi a termékenység szintjének helyreállítását, növeli a teljes fogamzás és a terhesség esélyét.
Gyakran alakul ki amenorrhoea (havi vérzés hiánya) vagy oligomenorrhoea (ritka, ritka menstruáció). Néha a vérzés az endometrium szövet kilökődése során súlyos fájdalommal jár, a vér mennyisége sokkal magasabb a normálisnál.
Zavarok és kellemetlenségek okai: az ösztrogének hosszú távú hatása a méh belső rétegére és anovuláció. A szint csökkenésével kombinálva hiperplasztikus folyamatok kialakulása lehetséges, ami néha kóros méhvérzéshez vezet. Kezelés hiányában a PCOS tüneteire való figyelmetlenség hosszú ideig negatív hatással van a méhre és a függelékekre, ami rosszindulatú folyamatot okozhat.
Policisztás petefészek ICD kód - 10 - E28.2.
A patológia kialakulásának okai
A PCOS akkor alakul ki, ha az endokrin rendszer súlyos rendellenességei vannak. A kóros folyamat akkor alakul ki, ha a petefészkek, az agyalapi mirigy, a mellékvesék működési zavarai vannak.
A krónikus autoimmun patológia előrehaladtával a női nemi hormonok mutatói észrevehetően csökkennek: és a progeszteron termelése a normál felett van. a túlzott szintézis hátterében fordul elő, és amely az agyalapi mirigyet termeli.
Jegyzet! Az autoimmun patológia veleszületett, a magzati fejlődés során fellépő hormonális zavarok gyakran az anyai alultápláltsághoz kapcsolódnak. Rossz táplálkozás mellett a növekvő szervezetben számos fontos anyag hiányzik, amelyek nélkül a női embrió endokrin és reproduktív rendszerének teljes kialakulása lehetetlen.
Első jelek és tünetek
A lányoknál az első menstruáció időben megtörténik - 12-13 év között, de a ciklus hosszú ideig nem alakul ki. A kevés menstruáció vagy a hat hónapig tartó vérzés hiánya az ovulációt jelzi. Pubertás korban feltűnő a túlzott szőrnövekedés, gyakran megjelennek a pattanások, a vizsgálat a petefészkek méretének kétoldali növekedését mutatja. Jellemző tulajdonsága a zsír egyenletes felhalmozódása a test különböző részein, ami a testtömeg növekedéséhez vezet, néha 10-20%-kal a normánál.
A diszhormonális rendellenességek nemcsak nőgyógyászati ultrahang során és a hormonok vérvizsgálatának eredményei alapján, hanem külső megnyilvánulásokkal is kimutathatók. PCOS esetén a nő gyakran felszaporodik plusz kilókat, a hirsutizmus fokozza a pszicho-érzelmi kényelmetlenséget. Ahogy öregszik, a pattanások gyakran eltűnnek, de az elhízás és a túlzott tesztoszteron miatti szőrösödés megmarad. Néha a férfi hormon értékei nem sokkal magasabbak a normálisnál, a hirsutizmus megnyilvánulásai minimálisak.
A policisztás petefészkek sajátos tünetei:
- menstruációs rendellenességek;
- az ovuláció hiánya vagy ritka előfordulása;
- elsődleges meddőség;
- elhízás, prediabétesz kialakulása;
- megnövekedett koleszterinszint a vérben;
- a haj elvékonyodása vagy aktív növekedése a testen;
- pattanás;
- a vizsgálat során az orvos megjegyzi több ciszta megjelenését és a petefészkek növekedését.
Diagnosztika
A PCOS jelenlétét nőben átfogó vizsgálat alapján, az echoszkópos és klinikai tünetek összessége alapján lehet igazolni. A diagnózis felállításakor az ovuláció hosszú távú hiányát veszik alapul, magas tesztoszteronszinttel és hiperandrogenizmus szindrómákkal kombinálva.
A bimanuális vizsgálat során a páros szervek sűrűek, nagyobbak a szokásosnál. Több ciszta a petefészkek testében érett domináns tüsző hiányában a policisztás betegség jellegzetes jele (a „poly” jelentése „sok”).
Mindenképpen végezzen hormonvizsgálatot: fontos tudni a progeszteron, ösztrogén, tesztoszteron, LH szintjét. Gyakran az ösztrogének gyakorlatilag normálisak, az androgén értékek enyhén emelkedtek, ami csökkenti a vérvizsgálat diagnosztikai értékét PCOS gyanúja esetén. Nem tagadhatja meg az elemzést: a hormonális gyógyszerek kiválasztásakor látnia kell a fő szabályozók mutatóit, amelyek befolyásolják a reproduktív és reproduktív rendszer állapotát.
Nehéz esetekben a petefészkek laparoszkópiáját írják elő az érintett szervek mélyreható vizsgálatára. Szükség esetén az orvos szövetbiopsziát végez vizsgálat céljából.
A terápia feladatai és főbb irányai
A policisztás petefészkek kezelésének céljai:
- a menstruációs ciklus helyreállítása;
- csökkenti a negatív tüneteket, amelyek rontják a nő megjelenését és egészségét;
- az ovuláció kezdetének elérése, ha egy nő terhességet tervez;
- védi a méh falait az endometrium sejtek túlzott felhalmozódásától, amelyek nem szakadnak el a menstruáció során, és amelyek nem jöttek időben;
- stabilizálja a súlyt;
- megelőzi a PCOS-hez kapcsolódó hosszú távú szövődményeket.
Látogasson el a címre, és ismerje meg a petefészek oophoritis okait és a betegség kezelésének jellemzőit.
A terápia fő módszerei:
- kombinált orális fogamzásgátlók szedése a menstruációs funkció stabilizálása érdekében. A tesztoszteron szintjétől függően a nőgyógyász kiválasztja a COC optimális típusát: Jazz, Jeanine, Diana 35, Yarina, Marvelon;
- a terhesség eléréséhez serkentik az ovulációt. Számos séma létezik, de a Clomiphene kombinációja a ciklus első fázisában és 10 napig a luteális (második) fázisban a leghatékonyabb és a legkeresettebb. A petefészek hiperstimulációja megköveteli a gyógyszeres kezelési rend szigorú betartását, az időben történő vizsgálatot és az orvos javaslatára végzett ovulációs tesztet;
- Az étrend módosítása a kezelés elengedhetetlen eleme. A policisztás petefészkek esetében a testsúlyt a magassághoz, életkorhoz és testtípushoz képest optimális szinten kell stabilizálni. Nem lehet éhezni, szigorú diétákat betartani, csak zöldséget vagy hajdinát enni. A kiegyensúlyozatlan étrend fokozza a hormonális ingadozásokat, ami megzavarja a gyógyulási folyamatot. Nem szabad enni cukrot, füstölt húsokat, muffinokat, zsíros ételeket, korlátozni kell a sót, a fűszereket. Hasznos öt-hat alkalommal enni a nap folyamán, inni legfeljebb másfél-két liter vizet a vízháztartás fenntartása érdekében;
- hasznosak a tűlevelű elixírrel, gyógynövényes főzetekkel, tengeri sóval ellátott fürdők;
- az orvos felírása szerint vitamin-komplexet kell szednie: tokoferol, aszkorbinsav, riboflavin, biotin, cianokobalamin. Vitaminterápia szükséges az anyagcsere folyamatok serkentéséhez, a progeszteron szintézis normalizálásához, az immunitás erősítéséhez, az erek állapotának javításához;
- a több ciszta eltávolításával járó sebészeti kezelést a konzervatív terápia alacsony hatékonyságával végzik. Az endoszkópos műtét kevésbé traumás, az eljárás utáni eredmény a legtöbb esetben pozitív - a terhesség valószínűsége a teljes értékű tüsző érésének hátterében többszörösére nő.
Lehetséges következmények
A reproduktív és endokrin rendszer hosszú távú meghibásodásának hátterében megerősítették a negatív folyamatok fokozott kockázatát a test különböző részein. Minél nagyobb figyelmet fordít egy nő az egészségére, annál kisebb a szövődmények valószínűsége, de nem zárható ki teljesen a patológiák kialakulása: artériás magas vérnyomás, endometrium hiperplázia, a méh és a függelékek onkopatológiája.
Policisztás petefészkek és terhesség
Lehet-e teherbe esni policisztás petefészkekkel? Egyes "szakemberek" anyagaikban pontatlan információkat jeleznek: PCOS esetén szükségszerűen meddőség alakul ki, a teherbeesés valószínűsége rendkívül alacsony. Az ilyen cikkek elolvasása után a nők, akiknél policisztás petefészket diagnosztizáltak, pánikba esnek, kétségbeesnek és depresszióba esnek. Az idegi túlterhelés, a nyugtatók szedése, a depressziós hangulat még aktívabb ingadozásokat okoz a hormonális háttérben, ami nem járul hozzá a fogamzási képesség helyreállításához.
A reproduktológusok azt javasolják, hogy a PCOS-ben szenvedő nők ne esjenek kétségbe, menjenek a klinikára modern diagnosztikai berendezésekkel és szakképzett személyzettel. A régóta várt terhesség megkezdéséhez gyógyszeres kezelésen vagy endoszkópos műtéten kell átesnie több ciszta eltávolítására. A pozitív eredmény eléréséhez az időnek el kell múlnia: leggyakrabban a fogantatás a kezelés megkezdése után hat hónappal vagy egy évig történik, néha a terápia hosszabb ideig tart. Egyes esetekben lehetséges a menstruációs ciklus rövidebb idő alatti stabilizálása, ha időszakonként megtörténik az ovuláció.
Egy nőnek türelemre és pontosságra lesz szüksége az alaphőmérséklet-diagram elkészítéséhez. Fontos, hogy az antiandrogén COC-kat szigorúan az ütemterv szerint szedje.
A petefészkek stimulálására, amelyekben a teljes értékű petesejtnek meg kell érnie, bizonyos napokon egy nő hormonális injekciót (- chorion gonadotropin) kap. A szabályozók hatására a petefészekben egészséges tüsző képződik, amely szétreped és lehetővé teszi az előkészített petesejt felszabadulását. Ebben az időszakban ovulációs tesztet kell végeznie, hogy megerősítse a fogantatás optimális időpontját. A spermiumok érett petesejtbe való behatolásához (másnap is) szexuális kapcsolat szükséges.
A petefészek-stimuláció előtt át kell mennie a petevezeték átjárhatóságának vizsgálatán (hiszterosalpinográfiának nevezett eljárás), amely fontos a petefészkekből a méhüregbe való szabad bejutáshoz. A férfinak spermogramot kell készítenie, hogy megerősítse a megfelelő számú mozgékony és egészséges spermiumot. A feltételek függvényében, az ejakulátumban és a petevezetékben akadályok hiányában és kóros elváltozásaiban a petefészek hiperstimulációja végezhető.
Ha a petefészkek nem reagálnak a standard dózisra, a reproduktológus növeli a Clomiphene adagját, vagy a 200 mg-os szint elérésekor más csoportból származó gyógyszereket ír fel. Fontos, hogy ultrahanggal monitorozzuk, hogy ne legyen túlzottan stimulálva a petefészkek.
A meddőség kezelésének pozitív eredménye a PCOS hátterében a petefészkek "fúrását" adja - egy laparoszkópos műtétet, amelynek során a sebész eltávolítja a megvastagodott kapszula egy részét több cisztával, felszabadítva a tüsző áthaladását. A műtét után csökken a tesztoszteron termelés, melynek feleslegével gyakran nehéz teherbe esni. A petefészkek laparoszkópiája után a terhesség a következő teljes menstruációs ciklusban következhet be. A legtöbb esetben a fogantatás a petefészekműtét után egy éven belül megtörténik.
A terhesség kezdete után a PCOS-ben szenvedő nő orvos felügyelete alatt áll. Fontos a hormonális háttér figyelemmel kísérése a spontán abortusz, a terhességi cukorbetegség és egyéb szövődmények elkerülése érdekében.
Megelőzés
Az endokrin rendszer veresége gyakran genetikai hajlam és endokrin patológiák hátterében fordul elő. Autoimmun betegség akkor alakul ki, ha a női magzat sejtjei nem kaptak elegendő tápanyagot és hormont, amelyek nélkül az endokrin és a reproduktív rendszer megfelelő kialakulása lehetetlen. Okok: helytelen táplálkozás a terhesség alatt, a nagy dózisú sugárzás hatása, a kismama erős gyógyszerek szedése, hormonális zavarok a terhesség alatt, endokrin betegségek.
A terhesség tervezésekor végzett minőségi vizsgálattal csökkentheti a policisztás petefészek kialakulásának kockázatát. Az endokrin rendszer működésének eltérései esetén tapasztalt orvos irányítása mellett terápiás tanfolyamot kell végezni. Fontos a krónikus patológiák hatásának csökkentése, a megfelelő táplálkozás biztosítása a terhesség alatt.
További információ a táplálkozás és az étrend jellemzőiről a policisztás petefészkek kezelésében a következő videóban található:
Hasonló cikkek
-
Amikor a férj ellene van egy gyereknek, hogyan eshet teherbe a tudta nélkül?
Néha gondatlanságból teherbe eshet. Hogy ez ne forduljon elő, fontos tudni, hogyan lehet véletlenül gyermeket foganni, és milyen eszközökkel kerülheti el a nem kívánt terhességet. Ebben a cikkben további információkat találhat a...
-
Milyen kövek és amulettek alkalmasak a Bika számára a horoszkóp és a születési dátum szerint? Elefánt talizmán a Bika számára
Április-május A Bika (április 21. - május 20.) kimért, nem nyűgös és kolosszálisan termékeny! Irigylésre méltó makacsságuk másokat is a markolatba tud hozni, de pontosan tudják, mit csinálnak, és miért van rá szükségük. A pozitívumok között...
-
Az adatokhoz való hozzáférés korlátozása a szerepkörökben 1c
A jelen cikk keretein belül elvégzendő összes felhasználói jogosultsági beállítás az 1C 8.3 „Adminisztráció” - „Felhasználói és jogosultsági beállítások” részben található. Ez az algoritmus a legtöbb konfigurációban hasonló a ...
-
Az 1c egy vékony klienst indít el vastag helyett
Platformok: 1C: Enterprise 8.3, 1C: Enterprise 8.2, 1C: Enterprise 8.1 Konfigurációk: Minden konfiguráció2012-11-16 21362 Elindításuk speciális...
-
Bizonyíték az áramlopás ismert módjairól Hogyan lehet megtudni, ki lopja az áramot
Az energiatarifák emelkedése az egyre mélyülő gazdasági válság egyik szembeötlő vonása. Ebben az összefüggésben az áramlopás és a felderítésével kapcsolatos problémák kiemelten fontosak. A lopás felderítésének módjai ...
-
Az aljzatok és kapcsolók különféle felületekre történő felszerelésének jellemzői
Üdvözlöm blogunk minden olvasóját.Ma kedves olvasók, szeretném kiemelni az aljzatok beszerelésének témáját. Ez az eljárás nagyon gyakran igényes, amikor egy régi konnektort egy újra cserélnek meghibásodás esetén, amikor ...