A pleurális üreg elvezetésének szövődményei. Diagnosztika, taktika. A mellüreg thoracentesisének és vízelvezetésének indikációi és technikája Drainálás a pleurális üregben időtartama

1

A pleurális üreg vízelvezetése a mellüreg sebészeti betegségeinek kezelésének egyik szükséges módszere. Az intrapleurális drén elhelyezése gyakran az első és fő lépés a pneumothorax, a hemothorax és a pleurális folyadékgyülem kezelésében. Az ilyen kezelés során előforduló hibák és szisztematikus tévhitek gyakran a beteg életébe kerülnek, ezért a kezelési eredmények és a betegek életminőségének javítása érdekében új kutatásokat kell végezni, tanulmányozni kell a sebészeti mellkasi patológiás beteg légzésmechanikáját. szervek és telepített pleurális drenázs. A pleurális üreg vízelvezetésének története általában minden műtét történetét tükrözi, mivel a sebészet egyik területén tett felfedezések elválaszthatatlanul kapcsolódnak egy másik terület problémáinak megértéséhez, különösen a mellkassebészetben. A hazai szakirodalomban gyakorlatilag nem találhatók olyan publikációk, amelyek történeti vonatkozásban foglalkoznának a pleurális üreg vízelvezetésével. Ez a cikk a pleurális üreg elvezetésének főbb típusait tárgyalja, amelyeket a múltban és a jelenben leírtak, és hogyan alakultak ki az idők során.

vízelvezetés

pleurális üreg

thoracostomia

mellkasi vizsgálat

1. Huszonhat éves tapasztalat a módosított Eloesser csappantyúval / V.H. Thourani // Ann. Thorac. Surg. – 2003. – Kt. 76., 2. sz. – P. 401-405.

2. Mellkasi vízelvezető rendszerek használatban / C. Zisis // Annals of Translational Medicine. - 2015. – Kt. 3. - 43 p.

3. Botianu P.V. Thoracomyoplasztika az empyema kezelésében: jelenlegi indikációk, alapelvek és eredmények / P.V. Botianu, M. Botianu // Tüdőgyógyászat. - 2012. - Kt. 2012. doi:10,1155/2012/418514.

4. Monaghan S.F. Tubus thoracostomia: küzdelem az „ellátás színvonaláért”/ S.F. Monaghan, K.G. Swan // Ann. Thorac. Surg. – 2008. – évf. 86., 6. sz. – P. 2019-2022.

5. Mohammed H.M. Mellkasi csőellátás kritikus állapotban lévő betegeknél: átfogó áttekintés // Egyptian Journal of Chest Diseases and Tuberculosis. - 2015. - Kt. 64., 4. sz. - P. 849-855.

6. Mellkasi tubusok: Általánosságok / F. Venuta // Mellkassebészeti klinikák. - 2017. - Kt. 27. - P. 1-5.

7. Mellkasi vízelvezető rendszerek és módszerek. US 20130110057 A USA: A 61 M1 /0019 / Croteau J.; James Croteau bejelentő és szabadalom; kijelentve: 2011.01.28.; közzétéve 2013.02.05.

8. Heimlich billentyű és pneumothorax / A. Gogakos // Annals of Translational Medicine. – 2015. – Kt. 3, 4. sz. – 54. o.

9. Lai S.M. Primer spontán pneumothorax ambuláns kezelése Heimlich szelepes kisfuratú mellkasi drén segítségével: egy szingapúri sürgősségi osztály tapasztalata / S.M. Lai, A.K. Tee // European Journal of Emergency Medicine. – 2012. – évf. 19., 6. sz. – P. 400–404.

10. Narasimhan A. Re-discovering the Heimlich valve: Old wine in a new bottle / A. Narasimhan, S. Ayyanathan, R. Krishnamoorthy // Lung India. - 2017. – Kt. 34., 1. sz. - P. 70-72.

11. Joshi J.M. Ambuláns mellkasi drenázs // Indian J. Chest Dis. Allied Sci. – 2009. – évf. 51, 4. sz. – P. 225-231.

12. Kezdeti tapasztalatok a világ első digitális vízelvezető rendszerével. A légszivárgások grafikus ábrázolással történő rögzítésének előnyei / L. Dernevik // European Journal of Cardiothoracic Surgery. - 2007. – 1. évf. 31., 2. sz. – P. 209-213.

13. Csökkenti-e az onkológiai tüdőreszekciót követő pleurális gyulladást és a pleurális folyadékgyülem mennyiségét a digitális mellkasi drenázsrendszer alkalmazása? - Prospektív randomizált vizsgálat / M. De Waele // Journal of Thoracic Disease. - 2017. - Vol 10. - P. 1598-1606.

14. Digitális és intelligens mellkasi vízelvezető rendszerek a levegőszivárgások megfigyelésére: egy új korszak születése? /R.J. Cerfolio // Mellkasi sebészeti klinikák. - 2010. - 20. évf. 20. - P. 413–420.

15. Ambuláns thoracic sebészeti program 300 betegben: klinikai eredmények és gazdasági hatás / L. Molins // European Journal of Cardiothoracic Surgery. - 2007. - Vol. 29., 3. sz. - P. 271-275.

A mellkasi üreg sebészeti betegségeinek kezelése lehetetlen elképzelni intrapleurális vízelvezetés nélkül. Az intrapleurális drén elhelyezése gyakran az első és fő lépés a pneumothorax, a hemothorax és a pleuralis effúziós szindróma kezelésében. Ez az egyszerűnek tűnő manipuláció ugyanakkor megköveteli a műtéti technika helyes megvalósítását és az adott beteg meglévő patológiájának és anatómiájának megfelelő operatív szemlélet kialakítását. Annak ellenére, hogy manapság ez a készség a sebészek egyik leggyakrabban elvégzett eljárása, a posztoperatív időszakban a pleurális drenázsban szenvedő betegek telepítési technikájával és kezelésével kapcsolatos kérdések továbbra is ellentmondásosak. Azonban a mellhártya üregébe történő vízelvezetés beépítése és a posztoperatív időszakban történő kezelése során előforduló hibák és szisztematikus hibák gyakran a beteg életébe kerülnek. Ezért továbbra is fontos meghatározni a drenázs tervezési követelményeit és a váladék eltávolításának módszerét, vákuum létrehozását a zárt elvezető rendszerben és a pleurális üregben, ami viszont szükségessé teszi új kutatások elvégzését, a páciens légzésmechanikájának tanulmányozását. a mellkasi szervek sebészeti patológiájával és telepített mellhártya-elvezetéssel .

Feltételesen feloszthatjuk a pleurális üreg elvezetésének típusait a folyadék és a levegő kiáramlásának feltételeinek megteremtésének módszerei szerint: nyitott, szelepes, passzív gravitáció „vízzárral”, aspiráció aktív aspiráció létrehozásával és kombinált. .

A mellkasi üreg drenázsának a mellkasi szervek sebészeti betegségeinek kezelésében való alkalmazásának legkorábbi ismert tudományos leírása Hippokratészé. Ezt írja le az „empyema” kezeléséről szóló írásai. Hippokratész bádogcsövek használatát javasolta erre a célra, nemcsak a kiáramláshoz, hanem az üreg felmelegített borral és olajjal történő mosására is.

Úgy tűnik, hogy a pleurális üreg leürítésének nyílt módszere többnyire történelmi jelentőséggel bír. Azonban a mai napig a thoracostomia és a pleurostomia továbbra is a gennyes betegségek szervmegőrző szakaszos sebészeti kezelésének egyik sikeres módja. Hosszú ideig a thoracostomia volt az egyetlen módszer a nem tágítható tüdő kezelésére. A mellhártyaüreg vízelvezetésének első leírását a mellkasban nyílás létrehozásával Mitchell adta az Medicine a keresztes hadjáratokban az első keresztes hadjáratok során. A mellkasi sérülés után a mellüregből a genny evakuálására lándzsával végzett mellkasi műtétet alkalmaztak anélkül, hogy a sebcsatornába vízelvezető csövet szereltek volna be. Jelenleg a pleurális üreg nyílt elvezetését a pleurostomia korlátozott formájában találják Eloesser (1935) módszerével, Symbas (1970) módosításával és Clagett (1971) szerinti pleurostomiával. Ebben az esetben fontos látni a terminológiai különbségeket a hazai és a nyugati orvosi szakirodalomban. A „pleurostomia” vagy „thoracostoma” a hazai sebészek felfogásában leggyakrabban azt jelenti, amit nyugaton nyitott ablakos thoracostomiának neveznek, vagyis egy meglehetősen széles nem fiziológiás kommunikáció kialakítását a környezet és a mellkasfalon keresztül a pleurális vagy maradék üreg között. egy vagy több borda reszekciójával az üregbe való bejutáshoz higiéniai célból. A pleurosztómia vagy thoracostomia a pleurális üreghez való sebészeti hozzáférést jelent annak higiéniája céljából. A csúcstechnológiás orvosi ellátás fejlődésének korszakában, nevezetesen a gépi lélegeztetés, az intracavitaris beadásra szolgáló fibrinolitikumok és a minimálisan invazív beavatkozások (videothoracoscopia) megjelenése idején a pleurostomia kialakulásának igen szűk indikációi vannak: krónikus pleurális empyema a tüdőgyulladással vagy anélkül. bronchopleurális üzenetek jelenléte a zárt vízelvezetés hatékonyságának hiányában, a beteg fiziológiás tartalékai elégtelensége esetén a radikális sebészeti beavatkozáshoz decortication, tüdő reszekció, pleurectomia területén.

Boerhaave 1873-ban javasolta a váladék eltávolítását a mellhártya üregének átszúrásával, vastag üreges tűvel. Sikeresen végezte áthatoló mellkasi sebekre.

A vízzár-elv alkalmazásának első lehetőségét a Playfair írta le 1873-ban, aki sikeresen alkalmazta gyermek akut pleurális empyéma kezelésében a mellüregbe történő elvezetés transzthoracalis beépítésével. A vízzár lényege, hogy az egyik oldalon egy lezárt fedélen keresztül a tartályba egy cső (proximális) süllyeszthető le a tartályba, míg egy további cső (distalis) halad át a fedélen. , de nem éri el az alját, de alig nyúlik le a fedőről. Az edény alján kis mennyiségű aszeptikus alkoholmentes oldat található (3-5 cm-rel az alja felett), a proximális cső a végével a folyadék felszíne alatt van. A vízelvezetés a gravitáció hatására történik, ezért a vízzárral ellátott edényt mindig a mellkas alatt kell elhelyezni a horizonthoz képest. A kommunikáló erek törvénye miatt a felső érből (pleurális üregből) folyadék az alsóba (vízzárral ellátott tartály) áramlik. Ha pozitív nyomás jelenik meg a pleurális üregben (például köhögéskor, kényszerkilégzéskor), a levegő a disztális csövön keresztül távozik, belégzéskor pedig (a mellüregben a vákuum növelése) a vonzási erő miatt nem tud visszajutni. , ami nem engedi, hogy az oldat visszaengedje a levegőt.

1875-ben Gotthard Bülau nemcsak bevezette a gyakorlatba a pleurális üreg vízzárral történő ürítésének máig alkalmazott módszerét, hanem felhívta a figyelmet a mellhártya empyema nyitott pneumothorax formájában történő elvezetésével járó légúti szövődmények nagy veszélyére is. az akkori sebészek többsége ezzel a betegséggel magas mortalitást társított a fertőző folyamat megnyilvánulásaival magában a tüdőben. Már a röntgensugarak és a széles körben elterjedt röntgendiagnosztika felfedezése előtt igazolta a kóros tartalmak pleurális üregből történő aktív aspirációjának hatékonyságát a tüdő kitágítására, annak funkcióinak helyreállítására.

Az 1918-as influenzajárvány idején jelentősen megnőtt a tüdőgyulladás szövődményeinek gyakorisága visszatérő exudatív mellhártyagyulladás és akut pleurális empyema formájában. E szövődmények fő kezelési módja akkoriban a borda műtéti reszekciója volt, pleurális drenázs beépítésével, vízzár és aktív aspiráció nélkül (1. ábra). Ez kétségtelenül magas mortalitáshoz vezetett, és a halál gyakran a hozzáférés létrehozását követő első 30 percben következett be (akár 30%). Ennek oka az volt, hogy nem ismerik a légzésmechanikát, vagyis azt, hogy mi történik a pleurális üregben normál körülmények között és patológiás körülmények között.

Általánosságban elmondható, hogy a pleurális empyema kezelésének elvei a járvány idején alig különböztek a 19. század végén alkalmazottaktól. De érdemes megjegyezni, hogy ha korábban a krónikus pleurális empyema sikeres műtéti kezelése a visceralis pleura kialakult héjának és a mellkasfalhoz való tapadásának volt köszönhető, amely nem tette lehetővé a tüdő összeomlását, akkor 1918-ban empyema a háttérben. tüdőgyulladás gyorsan fejlődött néhány nap alatt, és akut volt, adhézió egyszerűen nem volt idejük kialakulni. Ezzel kapcsolatban 1918 elején az Egyesült Államokban létrehoztak egy sebészeti bizottságot a pleurális empyema kezelésére (Empyema Commission). Munkájának eredménye az volt, hogy alátámasztotta, hogy meg kell akadályozni a légköri levegő bejutását a pleurális üregbe, és vákuumot kell fenntartani benne. Graham amerikai sebész, ennek a bizottságnak a tagja volt az első, aki azonosította és alátámasztotta a drenált pleurális empyemában szenvedő betegek mortalitása és a pleurális üregben zajló tapadási folyamat aktivitása közötti kapcsolatot. A pneumococcus okozta empyemában szenvedő betegek túlélését nagyobb mértékben hozta összefüggésbe, mint a hemolitikus streptococcus által okozott empyemában szenvedő betegeknél. Az első esetben a pleurális összenövések korábban kialakulnak, ami megakadályozza a tüdő összeomlását a mellhártyaüreg elvezetése során, majd a felső vena cava összenyomódását és a légzési térfogat csökkenését, ami halálhoz vezet. Ebben az esetben az aktív aspirációt a hagyományos fecskendő használatára csökkentették. Ennek ellenére a bizottság munkájának eredményeként a lecsapolás utáni halálozás 30%-ról 4,3%-ra csökkent.

Rizs. 1. A pleurális üreg víztelenítése empyema miatt az 1918-as influenzajárvány idején (a mellhártya empyema kezelésével foglalkozó bizottság anyagai)

A mellhártyaüreg zárt vízelvezetésének, valamint az aktív aspirációnak a tüdőreszekciós műtétek utáni posztoperatív időszakában történő alkalmazását Lilienthalnak és Brunnnak köszönhetően vezették be 1929-ben.

Érdemes megjegyezni, hogy a pleurális üreg elvezetésére és aspirációra szolgáló vízzár használatának módszerét nem alkalmazták széles körben a behatoló sebek és zárt mellkasi sérülések kezelésére, ami nem vezetett az áldozatok és a sebesültek halálozásának csökkenéséhez a kezelés során. világháborúk. Így még a második világháború és a koreai háború idején is a legtöbb esetben a mellkasi lőtt sebeknél a mellüregből vért és levegőt távolítottak el mellkasi tűvel, aspirációval. Tehát egy beteg 60 pleurális punkción eshet át 2 hónap alatt! . A vízzárral ellátott intrapleurális drenázscső beépítésével végzett drénezést továbbra is csak a mellhártya empyema kialakulásában alkalmazták a tüdősérülés helyén fellépő másodlagos fertőzés vagy idegen testek bejuttatása után.

A mellkasi szervek sérülései esetén a mellhártyaüreg zárt vízelvezetése szilikon tubuláris drenázssal és lezárt szívórendszerrel csak a 20. század 50-es éveinek vége óta vált rutin gyakorlattá. Így Maloney a hemothorax (traumás és posztoperatív) konzervatív kezelésével foglalkozó tanulmányában bebizonyította, hogy a mellkasi műtét a 13-14 Fr átmérőjű katéter mellhártyaüregbe történő behelyezésével a műtéti tüdődekortikációhoz hasonló eredményeket ad.

Az idő múlásával megváltoztak a vízzár használatának megközelítései a pleurális üreg elvezetésében. Ha Bülau csak egy üvegpalack használatát javasolta, egy vízzár és egy váladékgyűjtő tartály kombinálásával, akkor később megjelentek a két- és háromkomponensű rendszerek (2. ábra). Ennek oka az aneszteziológia fejlesztése és a hatékony lélegeztetőgépek létrehozása volt, amelyek lehetővé teszik a tüdő reszekciós műveleteinek elvégzését, amelyek után, mint ismeretes, nagy a valószínűsége a hosszan tartó levegő felszabadulásának és a buborékolás jelenségének. lehetséges, és a tartály tartalmát közvetlenül a vákuumforrásba dobják, ami után lehetséges a rendszeren kívüli tartalom kibocsátása, ami önmagában a vízzár megszűnéséhez vezethet. A kétdobozos rendszer két üveg vagy műanyag tartályból áll, amelyek sorba vannak kötve a pleurális rendszer elvezetéséhez, egymáshoz és egy vákuumforráshoz, ha van ilyen. Ebben az esetben a vízelvezetés után az első edény üres, és a váladék összegyűjtéséhez szükséges, a második edényben már van vízzár. A háromedényes rendszert a Deknatel vezette be 1967-ben, és egy további kannával rendelkezik (a rendszer távolabbi végén), amely a vákuum szabályozásához szükséges. Ez a következőképpen történik: az edénynek van egy proximális vége is, amely egy csővel kapcsolódik a vízzárral ellátott tégelyhez, és egy disztális vége vákuumforráshoz kapcsolódik, emellett a lezárt fedélben van egy másik tömör üveg vagy műanyag cső. , egyik végén majdnem az edény fenekéig süllyesztve, míg mások nyitottak a légkör felé. Az edény alján is van folyadék, de a szintje a középső sűrű csövön keresztül szabályozható, az edényben lévő folyadék térfogatának növekedésével a rendszerben a vákuum szintje ennek megfelelően csökken. Mindezen rendszerek hátránya, hogy szigorúan függenek a gravitációtól. Egy ilyen rendszer nem csak a mellkas szintje fölé emelhető, hanem dönthető is, ami kétségtelenül korlátozza a beteg mozgását. Hatalmas légkibocsátás esetén a „buborékoló” jelenség meglehetősen hangos hangot ad, ami nagyon bosszantó a betegek számára, és megakadályozza a pihenést.

Rizs. 2. Rendszerek a mellhártyaüreg vízzárral történő vízelvezetésére:

A - egykomponensű, B - kétkomponensű, C - háromkomponensű

E hátrányok kiküszöbölése érdekében a háromkomponensű rendszert jelenleg egy készülék testében gyártják, ami kétségtelenül kényelmes, de megnöveli ennek az eszköznek a költségét. Ilyen eszköz például az Atrium (Oasis, USA). Ebben az esetben az első („proximális ér”) téglalap alakú, a keskeny oldalon áll, és 4, egymással kommunikáló kamrára van osztva a felső részben. A második kamra (vízzár) a disztális végétől alsó részében kapcsolódik az elsőhöz, és a klasszikus változathoz hasonlóan folyadékkal kell feltölteni. A harmadik kamra ("distális") szerkezetében hasonló a klasszikus változathoz, a második felett található, és folyadékkal is fel kell tölteni. Minden kamera egyetlen átlátszó házban található, ami megkönnyíti az eltávolított váladék mennyiségének és a levegőkibocsátás jelenlétének meghatározását.

Jelenleg releváns a pleurális üreg úgynevezett száraz elvezetésére szolgáló rendszerek alkalmazása (száraz szívás), mint például a Pleur-evac (Szahara, USA). Ebben az esetben az összeszerelő tartály utáni vezetéken a vízzár helyett egy egyirányú szelep található, amely a forrás vagy a légkör felé nyílik, megakadályozva ezzel a levegő visszajutását a pleurális üregbe. Egy ilyen eszköz kevésbé függ a gravitációtól, mivel nem szükséges folyamatosan függőleges helyzetben tartani, hogy elkerülje a vízzár „fröccsenését”.

A „száraz aspiráció” esetében az aspirációs mód módosításai is lehetségesek, például a Croteau szabadalomban bemutatottak. Az aspirátor két üzemmódban működik. Az első mód egy állandó vákuumszint, amely szükség szerint állítható egy bizonyos értékre különböző klinikai helyzetekben. A második mód, magasabb vákuumszinttel, akkor kezd működni, amikor a nyomás megváltozik a vízelvezető cső disztális és proximális része között, amelyben két nyomásérzékelő van felszerelve, például több mint 20 mm vízzel. Művészet. (ez a paraméter konfigurálható). Ez segít megszüntetni a vízelvezető akadályokat és javítani a jövőbeni működését. Ezen túlmenően ezzel a módszerrel a leírt aspirátor képes függetlenül számolni a légzési mozgások gyakoriságát, és jelezni (beleértve a hangjelzést is) az egészségügyi személyzet számára, ha az jelentősen megváltozik. Ennek a módszernek a hátránya a légzéssel való kapcsolat hiánya, ami a vészhelyzet téves meghatározását idézheti elő, amikor a tüdőt teljes kitágulással szívják be a belégzés során.

A pleurális üreg leürítésének egyik legegyszerűbb módja az 1965-ben szabadalmaztatott Heimlich-billentyűs módszer, amely az ő találmányát alkalmazza (Heilmich-szelep vagy flutter valve). Ez az eszköz egy hengeres tartályba zárt gumiszelep, amelynek két kimenete van: a mellkasi cső külső végéhez és a környezethez vagy a tartályhoz (3. ábra). A proximális végére gumi hengeres szelepet helyeznek "a lefolyóból". Belélegzéskor a gumiszelep összeesik a vízelvezetésen keresztüli szívás következtében, megakadályozva a levegő visszaáramlását a pleurális üregbe. Kilégzéskor levegő távozik a pleurális üregből a légzőizmok által a mellkasüregre gyakorolt ​​nyomás és a szelepszirmok kinyitása miatt. Ennek a módszernek az előnyei a könnyű kezelhetőség, a prehospitális stádiumban való alkalmazás lehetősége, a sérült beteg mobilitása, a használat hosszan tartó levegőelengedés mellett is, a spontán pneumothorax esetén folyadéktartály nélküli alkalmazás, míg a a készülék távolabbi vége mindig a tartályhoz rögzíthető. Az eszköz racionálisan használható lehetőségként mellkasi betegek ambuláns kezelésére. Lai szerint spontán pneumothorax esetén a tüdő kitágulása esetén egy kis átmérőjű (8 Fr) dréncső beépítése után Heimlich billentyűvel a betegek dinamikus megfigyelés mellett 24-72 órával elbocsáthatók ambuláns kezelésre. eljárást. A Heimlich-szelep korlátozott használata azzal jár, hogy a spontán pneumothoraxnál nagyobb térfogatú folyadékot nem lehet evakuálni, valamint a levegő és a váladék mennyiségének figyelembevételének nehézségét. Az egyetlen hátrány, amely a Heimlich-billentyű használatakor halálhoz vezethet, a feszítő pneumothorax kialakulása, amikor a szelepet nem megfelelően helyezik be a mellhártya-elvezetésbe a disztális végével, ezért minden termék speciális jelöléssel rendelkezik.

Rizs. 3. Heimlich szelep

E hátrányok ellenére a Heimlich-billentyűt a gyakorlati gyógyászatban továbbra is nemcsak pneumothorax levezetésére használják, hanem még pleurális empyema kezelésére is, amelyben a napi váladék mennyisége elérheti a 400-500 ml-t is. Ilyen esetekben a Pneumostat készüléket (Atrium, USA) alkalmazzák, amely egy Heimlich-szelep, amely a proximális oldalán a pleurális elvezetéshez, a distalis oldalán pedig egy kis átlátszó edényhez van csatlakoztatva, amelyen van egy lyuk a folyadék elvezetésére.

A pleurális üregből a váladék kiáramlásának és összegyűjtésének egyik lehetősége a tartályos zacskó felé nyíló szelepes flutter zsákok, amelyek megakadályozzák a tartalom visszadobását a vízelvezetőbe. Az előny ebben az esetben a konténer csomagolásának kényelme, ami nem kis jelentőségű az ambuláns kezelés és a betegek mobilitása szempontjából. Ezek a zsákok azonban nem alkalmazhatók olyan esetekben, amikor a páciensnek állandó negatív nyomást kell fenntartania a fiziológiai modulus felett a pleurális üregben, beleértve a levegő felszabadulását és viszkózus váladékot, például gennyet.

Lang et al. metaanalízist végzett olyan vizsgálatokról, amelyek összehasonlították a tüdőcsoportok aktív aspirációval és anélkül történő reszekciója utáni kezelés eredményeit, és kimutatták, hogy a posztoperatív időszakban az aspiráció rutin alkalmazása nincs előnye a gravitációs vízelvezetéssel szemben, kivéve azokat az eseteket, amikor a levegő távozik a drenázst 24 óránál tovább, nem táguló tüdővel pedig 3 napon túl tartják fenn.

A nem tágítható tüdő kétségtelenül a legtöbb esetben hosszabb kezelést igényel, mint a pleurális üreg normál reparatív folyamatai során és a posztoperatív időszakban. Az ilyen betegek kezelése költséges, hiszen a gyógyszeres kezelés mellett a vízelvezető rendszer folyamatos monitorozására és dinamikus röntgenmonitorozásra is szükség van, ami gyakran szakkórházi kezelést igényel, és hosszú távú rokkantságot okoz. A pleurális üreg monitorozása terén a fejlett technológiák alkalmazása lehetővé teszi számos posztoperatív szövődmény előrejelzését, gyors diagnosztizálását és megelőzését.

A pleurális üreg elvezetési folyamatának dinamikájára vonatkozó adatok digitális adathordozón történő rögzítése volt az elsők között, akik Dernevik-et kínálták. Az általa vizsgált DigiVent vízelvezető rendszer két érzékelőt (nyomás és áramlás) tartalmaz, amely lehetővé teszi a kibocsátás mennyiségének, a vízelvezetésen keresztül kibocsátott levegő mennyiségének rögzítését, valamint rögzíti a rendszerirányító által meghatározott vákuumváltozás adatait is. A tömeges légürítés korai felismerése a szerző szerint hozzájárul ahhoz, hogy az orvos időben döntsön a beteg kezelési taktikájának megváltoztatásáról, csökkenti a korrekciós kezelési intézkedések megtételére fordított időt, és ennek megfelelően javítja az életminőséget és a korai elbocsátás lehetőségét. a beteg a kórházból. A légszivárgás kvantitatív meghatározása lehetővé teszi a folyamat dinamikájának meghatározását, ami szintén fontos az ilyen betegek kezelési taktikájának megváltoztatásában. A Cerfolio által végzett hat multicentrikus vizsgálat metaanalízise, ​​amelyben a tüdőreszekció után a betegeket analóg és digitális drenázsrendszerekkel két csoportra osztották, megerősíti az utóbbi hatékonyságát, mivel a vizsgált csoportokban a drenázst korábban, a posztoperatív időszakban távolították el. .

Érdemes megjegyezni, hogy maguk a digitális eszközök, amelyek képesek dinamikusan megváltoztatni a pleurális üregben alkalmazott vákuumot, a levegő felszabadulás korai észlelése ellenére nem képesek jelentősen befolyásolni a mellhártya gyulladásos folyamatát, és nem csökkentik vagy növelik a váladékot. . Ezt írta le De Waele tanulmányában, amelyben olyan betegek két csoportját hasonlították össze, akiknél tüdőrák miatt tüdőreszekción estek át. Az első csoportban a posztoperatív időszak az „analóg” Atrium vízelvezető rendszert, a második csoportban a Thopaz digitális vízelvezető rendszert (Medela, USA) foglalta magában. A posztoperatív időszakban a váladék mennyiségében és tartósságában nem volt szignifikáns különbség a csoportok között, míg a digitális eszközzel kezelt csoportban szignifikánsan kisebb volt a légürítés.

Jelenleg a leggyakrabban használt digitális eszközök az Atmos, az Atrium és a Thopaz, amelyek az intrapleurális nyomás változásait és a mennyiségi levegőkibocsátást is meghatározzák. Ezen eszközök használata biztonságos klinikai vizsgálatok elvégzését teszi lehetővé a pleurális manometria elemzésével, ami szintén egy ilyen technika alkalmazásának előnye.

A járóbeteg mellkassebészet a világ számos egészségügyi központjában aktívan fejlődik. Jelenleg technikailag lehetségessé vált a mellkasi betegek kezelése a mellüreg elvezetésével, a pleurális üregben lezajló folyamatok megbízható monitorozásával, beleértve a váladékozást, a kibocsátott levegő mennyiségét és a pleurális üregben uralkodó nyomást. Így Laureano Molins et al. 300 különböző endosebészeti beavatkozáson (tüdőbiopszia, mediastinoszkópia, bilaterális sympathectomia) átesett járóbeteg vett részt. A vizsgálat során a pleurális üreg elvezetésére szolgáló digitális vezérlésű eszközöket használtak, amelyek lehetővé tették az esetleges szövődmények korábbi előrejelzését és a szükséges taktika kidolgozását.

Így a technológia, a sebészeti műszerek, valamint a légzőrendszer fiziológiájának és patológiájának megértése ellenére a jelentős fejlesztések ellenére a mellkasi sebészeti betegek kezelésének fő módja továbbra is a pleurális drenázs alkalmazása a patológiás tartalom evakuálására. A vízelvezetés szükségességének és módszereinek megértésének fejlődése azonban lehetővé teszi a mellhártya és a tüdő fiziológiájának és patofiziológiájának sajátosságainak feltárását, ami lehetővé teszi az e szervek változásaira történő időben történő reagálást és az orvosi taktika megváltoztatását. . Az új technológiák és a bizonyítékokon alapuló orvoslás kétségtelenül lehetővé teszi a diagnózis és a drenázs indikációinak pontosabb megfogalmazását. A digitális drenázsrendszerek alkalmazása a járóbeteg-sebészetben csökkenti a kezelési költségeket, megbízhatóan meghatározza a pleurális helyreállítás dinamikáját, és felgyorsítja a helyes döntés meghozatalát. Ugyanakkor továbbra is aktuális az intrapleurális nyomás és annak változásai, valamint a váladék összetételének változásának a betegség dinamikájától való függése, amely széles teret nyit a mellkassebészet további kutatásai számára.

Bibliográfiai link

Khasanov A.R. A PLEURÁLIS ÜREG ELVEZETÉSE. MÚLT ÉS JELEN // A tudomány és az oktatás modern problémái. – 2017. – 6. sz.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=27332 (Hozzáférés dátuma: 2019.12.12.). Figyelmébe ajánljuk a Természettudományi Akadémia kiadója által kiadott folyóiratokat

20. ábra

Javallatok: nyitott és billentyűs pneumothorax, közepes és nagy hemothorax, hemopneumothorax.

A pneumothorax kiküszöbölése érdekében a 2. bordaközi térben a midclavicularis vonal mentén egy 0,5-1 cm átmérőjű rugalmas csövet helyeznek be a pleurális üregbe trokáron keresztül (pleurális drenázs Petrov szerint). A vízelvezető cső disztális végét fertőtlenítő oldatba merítjük, vagy 30-40 mm-es vákuumban aktív aspirációt végeznek. rt. Művészet. A vízelvezető helyes felszerelésének kritériuma a légbuborékok kibocsátása a csövön keresztül.

A fő hibák, amelyek Petrov szerint a pleurális vízelvezetés telepítésekor fordulnak elő:

1) a drenázscsövet nagy mélységig a pleurális üregbe helyezzük, ilyenkor a cső meggörbül, felkunkorodik és nem lát el vízelvezető funkciót. Ennek elkerülése érdekében a vízelvezető csövet az utolsó lyuktól 2-3 cm mélyre kell behelyezni.

Nem lehet túl sok oldalsó lyuk a csövön - 1-2. Ha az orvos nehezen tudja meghatározni a vízelvezető behelyezési mélységét, akkor a vízelvezető csövön jelölést kell elhelyezni.

2) a vízelvezető cső nem megfelelő rögzítése. A vízelvezetés teljesen kijön a pleurális üregből, vagy részben kiesik. Ez utóbbi helyzetben az oldalsó nyílások a bőr alatti szövetben végződnek szubkután emphysema kialakulásával. Ha az oldalsó nyílás a bőr felett van, légköri levegő szívódik be a pleurális üregbe. tüdőösszeomlással. A drenázscsövet a seb szélén két-két selyemszállal kell a mellkasfal bőréhez rögzíteni.

Ha a lefolyócsövön lévő ligatúrát túl szorosan meghúzzák, akkor az összenyomódik, amíg a lumen teljesen össze nem tömörül. Le kell vágni a ligatúrát, és újra rögzíteni kell a vízelvezető csövet. Nyílt pneumothorax esetén a mellkasfalat le kell zárni a mellkasi cső behelyezése előtt.

A vízelvezető telepítése után másnap kontrollröntgen készül.

a mellkas röntgenfelvétele (grafika). Amikor a tüdő teljesen kitágult, és nincs levegő a pleurális drenázson keresztül, a dréncsövet a 4. napon eltávolítják. Ebben az esetben röntgenkontroll szükséges. Nincsenek egyértelmű kritériumok a pleurális üreg elvezetésének időtartamára pneumothorax esetén. A vízelvezetést addig kell fenntartani, amíg a tüdő teljesen ki nem tágul. A tüdőszövet patológiája esetén ez 2-3 hétig késik.

Nem kezelhető konzervatív tenziós pneumothorax esetén thoracotomia javasolt.

A pleurális üreg elvezetése hemothorax esetén.

A fő cél: a vér időbeni és megfelelő eltávolítása a pleurális üregből és a tüdő kitágítása. Ehhez telepítse a mellhártya elvezetését Bulau szerint.

Technika: helyi érzéstelenítésben szikével a 7-8. bordaközi térben a hónalj mentén, az alatta lévő borda felső szélére fókuszálva lágyszövetszúrást végzünk. A mellüregbe egy 1-1,5 cm átmérőjű, több oldalsó lyukkal ellátott dréncsövet 1,5 cm-nél nagyobb átmérőjű csipesszel vagy trokárral vezetünk be, amelyet két varrattal rögzítünk a seb bőr széleihez. . A cső alsó végét egy szeleppel leeresztik egy antiszeptikus palackba vagy egy vákuumrendszerbe az aktív aspirációhoz.

A pleurális üregből vért kell venni az újrainfúzióhoz.

Hibák a pleurális vízelvezetés Bulau szerint történő telepítésekor:

1) 8 mm-nél kisebb átmérőjű csövet használjon a vízelvezetéshez. A vékony vízelvezető cső eltömődik vérrögökkel, és nem működik;

2) puha gumicsövek használata vízelvezetéshez. Az ilyen csöveket a ligatúra és a mellkasfal szövetei deformálják és összenyomják. Szilikon és PVC csöveket kell használni.

3) a drenázscső végét túl sokáig hagyja a pleurális üregben. A cső proximális vége a mellhártya üregének felső részein található, és nem engedi el az alsó részeket, ahol a vér található. A vízelvezető csövet néhány cm-rel meg kell húzni.

4) a vízelvezető cső bőrhöz való rögzítésének hibái (részletesen a pneumothorax szakaszban).

A pleurális üreg vízelvezetése csak közepes és nagy hemothorax esetén javasolt. Kis hemothorax esetén pleurális punkciót végeznek.

A Bulau szerinti pleurális drenázs telepítése után dinamikus monitorozás szükséges.

Ezzel egyidejűleg meghatározzák a vízelvezetésen keresztül felszabaduló vér mennyiségét, és meghatározzák a további kezelési taktikát. Az orvos fő feladata annak megállapítása: folytatódik-e az intrapleurális vérzés, vagy megszűnt? A folyamatban lévő intrapleurális vérzés diagnosztizálására a klinika, a pleurális drenázson átmenő vér mennyisége, a Ruvilois-Gregoire teszt. intenzív véráramlás a drénen keresztül, amely gyorsan koagulál, a klinikai vérszegénység hátterében. A folyamatos intrapleurális vérzés jelenléte a thoracotomia indikációja. Ha a vérzés elállt, a mellkas kontroll röntgenfelvételét a pleurális drenázs telepítését követő napon végezzük. A vízelvezető csövet legkorábban 4 nap elteltével távolítják el, amikor a tüdő teljesen kitágult, és nincs ürítés a vízelvezetőn keresztül.

A pneumothorax és a mérsékelt hemothorax jelenléte a pleurális üreg kettős elvezetésére utal (a 2. és 7. bordaközi térben).

Drenázs eltávolítása a pleurális üregből Egy 10 x 10 cm-es gézlap vagy több rétegben összehajtott szalvéta egyik oldalát bőségesen megnedvesítjük vazelin kenőccsel vagy géllel (A). Távolítsa el a kötést és távolítsa el az öltéseket. Egyik kezével erősen nyomja a párnát a vízelvezető kivezető helyére, a másik kezével pedig fogja meg a vízelvezetőt (B). Amíg a páciens a Valsalva manővert végzi, a vízelvezető csövet gyorsan, de rángatás nélkül eltávolítják anélkül, hogy a párnára nehezedő nyomás megszűnne. Az eljárás végén a betétet ragasztószalaggal rögzítjük (B). Ha a drenázscső több mint 48 órán keresztül a pleurális üregben van, levegő juthat be a sebcsatornán keresztül. Ebben az esetben növelje a vazelin kenőcs mennyiségét, és tegyen egy lezárt kötést (nem porózus anyagból) a betétre. A kötést nem távolítják el, amíg a sebcsatorna meg nem gyógyult. Ne csípje össze vagy távolítsa el a nemrég levegőt szállító lefolyókat. Ez életveszélyes tenziós pneumothoraxhoz vezethet. Ha nagy mennyiségű vér áramlik át a drenázson, a drenázscsövet be kell szorítani, és a beteget át kell vinni a műtőbe.

Három kannás vízelvezető rendszer.( Felső rajz) A palack egy csövön keresztül csatlakozik a központi vákuum-elosztóhoz, a levegő szabadon áramlik a csövön keresztül ebbe a palackba. Az A palackban lévő negatív nyomás mértékét a b cső víz alatti részének hossza (jelen esetben 20 cm) szabályozza. Így az A palack a negatív nyomás szabályozására szolgál, amely a csövön keresztül a B palackba a csövön keresztül a B palackba kerül. A B palack vízzárként szolgál. Levegő csak egy két centiméteres folyadékoszlop ellenállásának leküzdésével juthat be a B palackból egy csövön keresztül. A B palackot a pleurális üregből szívott folyadék összegyűjtésére tervezték. A negatív nyomás, amelynek hatására a pleurális üregből folyadék jut a csövön keresztül a palackba, ebben az esetben 18 cm víz. Művészet. Ez a nyomás általában elegendő a hatékony vízelvezetés biztosításához. A háromdobozos rendszer lehetővé teszi, hogy a negatív nyomást állandó szinten tartsa a pleurális üregben, függetlenül a vízelvezetőn keresztüli kisülés mennyiségétől. Ha a levegőt leválasztják a pleurális üregből a vízelvezetőn keresztül, buborékok jelennek meg a palackban. ( Alsó kép) A három kannás vízelvezető rendszer elve számos kereskedelmi forgalomban kapható szívókészülék alapja (például Plevrevac, Toradrain). Ezekben az eszközökben mindhárom „palack” egy blokkba van egyesítve, melynek A, BiV betűkkel jelölt részei a felső ábrán látható A, BiV palackoknak felelnek meg.

A spontán pneumothorax és a spontán mediastinalis emphysema kezelésének modern megközelítései

A.N. Pogodina, O.V. Voskresensky, E.B. Nikolaeva, T.G. Barmina, V.V. Parshin

A spontán nem specifikus pneumothorax (SNP) és a spontán pneumomediastinum (spontán mediastinalis emphysema – SES) lényegében egy, a megnövekedett intraalveoláris nyomással összefüggő patológiás állapot különböző megnyilvánulásai. Ennek eredményeként az alveolusokból SES során a levegő a pleurális üregbe, SES során az intersticiális térbe hatol, ahonnan paravasalisan vagy peribronchialisan a mediastinumba terjed. A mediastinumból a levegő a nyak és az arc bőr alatti szöveteibe és intermuscularis tereibe, a szívburok üregébe, a mellhártya és a hasüregekbe, a retroperitoneális térbe, a herezacskóba és a combokba juthat.

Az esetek túlnyomó többségében (több mint 80%) az SNP és a SES 20-40 éves férfiaknál alakul ki. Az elmúlt évtizedekben az SNP incidenciájának folyamatos növekedése volt a tendencia, melynek gyakorisága férfiaknál 100 ezer főre jutó évi 7 esetre, nőknél 1,2 esetre nőtt. A spontán mediastinalis emphysema ritka állapot: gyakorisága nem haladja meg

1 eset 12 850 hívásonként. A SES gyakorisága kórházi betegeknél 1:3500 és 1:45000 között változik. Azonban a pneumomediastinum minden egyes betegnél történő kimutatása sok kérdést vet fel a szakemberek részéről a kezelési taktikával kapcsolatban.

Az SNP és a SES etiológiája

Az SNP és a SES fő oka a tüdő bullosus elváltozásai (1. ábra), amelyek a helyi bronchiális obstrukció mechanizmusán alapulnak. További gyakori okok a bronchiális asztma, a krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD), az emfizéma, a hörgőgörcs, a veleszületett cisztás tüdőképződmények és a gyulladásos légúti betegségek. A szerzők túlnyomó többsége a bronchiális asztmát a SES kialakulását hajlamosító tényezőnek tekinti.

A bullous pulmonalis emphysema az összes SNP eset 55-98%-át teszi ki. A COPD-ben szenvedő betegek súlyos funkcionális rendellenességei nemcsak a légúti általános elzáródással magyarázhatók, hanem a tüdő szomszédos részeinek bullák általi összenyomódásával is. Köztudott, hogy a COPD progressziója növeli a SES kialakulásának kockázatát.

Az intrapulmonális nyomás éles növekedése, mint az SNP és a SES fő oka, leggyakrabban akkor fordul elő, ha a légzés visszatartott, és a mellkas izmai megfeszülnek. Ez lehetséges fizikai munka vagy sportolás közben, kényszerszellőztetéssel búvároknál és búvároknál emelkedés után, mentális stressz, köhögés, ismételt hányás, dohányzás vagy kábítószer-injekciózás, nehéz szülés után,

Alla Nikolaevna Pogodina - professzor, vezető tudós. tudományos munkatársak Sürgősségi Thoracoabdominalis Sebészeti Kutatóintézet Sürgősségi Orvostudományi Intézet elnevezése. N.V. Szklifoszovszkij. Oleg Vjacseszlavovics Voszkreszenszkij – Ph.D. édesem. Tudományok, Művészet. tudományos munkatársak Sürgősségi Thoracoabdominalis Sebészeti Kutatóintézet Sürgősségi Orvostudományi Intézet elnevezése. N.V. Szklifoszovszkij.

Jelena Boriszovna Nikolajeva – Ph.D. édesem. Sci., sebész, Sürgősségi Thoracoabdominalis Sebészeti Osztály, Sürgősségi Orvostudományi Kutatóintézet. N.V. Szklifoszovszkij. Tatyana Gennadievna Barmina – Ph.D. édesem. Tudományok, Művészet. tudományos munkatársak elnevezésű Sürgősségi Orvostudományi Kutatóintézet Mágneses Rezonancia és Számítógépes Tomográfia Osztálya. N.V. Szklifoszovszkij.

Valerij Vlagyimirovics Parsin – ifj. tudományos munkatársak Orosz Orvostudományi Akadémia, Orosz Tudományos Sebészeti Központ Mellkassebészeti Osztálya.

Rizs. 1. Mellkasi CT, axiális metszet. A tüdő kétoldali bullosus elváltozásai, a mellkasfal lágyrészeinek emphysema (nyilak).

Rizs. 2. Mellkasröntgen, direkt vetítés. Jobb oldali teljes spontán pneumothorax.

Rizs. 3. Mellkasi CT, axiális metszet. A jobb tüdő cisztája és a bal tüdő bullája (nyilak).

repülőgépen vagy nyomáskamrában. Ritkán spontán pneumothorax fordul elő tüdődaganatokkal, a tüdő eozinofil beszűrődésével, szarkoidózissal, bronchiectasissal, szilikózissal, glükokortikoszteroid kezeléssel és diabéteszes acidózissal.

SNP és SES diagnosztikája

A diagnózis sugárkutatási módszereken alapul.

A mellkasi radiográfia a fő módszer a pleurális üregben (2. ábra) és a mediastinumban történő gázfelhalmozódás kimutatására. Azonban a pleurális üregben tapasztalható kifejezett tapadási folyamat, a páciens testének kényszerhelyzete (fekvés), valamint a mellkasfal lágy szöveteinek masszív emfizémája esetén jelentős nehézségek merülnek fel a diagnózis ellenőrzésében.

A számítógépes tomográfia (CT) jelentősen kibővítette az SNS és SES diagnosztikai képességeit, lehetővé téve nemcsak a levegő jelenlétének kimutatását a pleurális üregben és a mediastinumban, hanem annak elhelyezkedését, térfogatának kiszámítását, valamint a tüdő patológiájának diagnosztizálását - bullous betegséget. , tüdőtágulat, pleurális összenövések (3., 4. ábra).

További kutatási módszerek közé tartozik az oesophagoscopia, a tracheobronchoszkópia és az elektrokardiográfia.

Az olyan veszélyes állapotok kizárására, mint az üreges szervek (garat, nyelőcső, gyomor) szakadása, röntgenkontraszt vizsgálatot végeznek vízben oldódó kontrasztanyaggal vagy bárium-szulfát szuszpenziójával.

SNP kezelése

Az SSP kezelési módszerének megválasztása a legkonzervatívabbtól (pleurális punkció) a szuperradikálisig (teljes costalis pleurectomia és kétoldalú profilaktikus tüdőreszekció) változik.

A pleurális üreg vízelvezetése a leggyakrabban használt módszer az újonnan kialakuló betegségek kezelésére

Jelentős vita folyik a pleurodézis különböző módszereinek alkalmazásáról: talkum, olívaolaj, 40%-os glükózoldat, hipertóniás nátrium-klorid oldat, plazma antibakteriális ragasztó, akromicin, tetraciklin-hidroklorid és morfociklin, 4%-os nátrium-hidrogén-karbonát oldat. Különböző típusú pleurodézisek alkalmazásakor (vakon vízelvezetéssel vagy thoracoscopia során vizuális ellenőrzés mellett) az SSP kiújulásának gyakorisága 4,9-6,6%.

Az SSP-ben szenvedő betegek több mint 10%-ánál széles thoracotomiára van szükség különféle tüdőreszekcióval kombinálva. Ebben az esetben a műtét utáni szövődmények az esetek 25-30% -ában fordulnak elő, és a visszaesések aránya eléri a 47-50% -ot. A thoracotomiát követő összesített halálozási arány külföldi és hazai klinikák szerint 3-4%, a légzőszervi és keringési rendszer egyidejű krónikus betegségében szenvedő betegeknél pedig eléri az 5%-ot. A nyílt thoracotomiás műtétek a leginkább

Rizs. 4. Mellkasi CT, axiális metszet. A tüdő kétoldali bullosus elváltozásai, a mediastinum spontán emphysema, a mellkasfal lágyrészeinek emphysema (nyilak).

hatékony, de sok hátránya van: nagy trauma, súlyos posztoperatív fájdalom szindróma, súlyos intra- és posztoperatív szövődmények kockázata, gyenge kozmetikai hatás, valamint a betegek hosszú távú (2 hónapos vagy hosszabb) rehabilitációjának szükségessége.

Az SSP kezelésében egyre gyakrabban használják a video thoracoscopiát (VTS), amely nemcsak a pleurális üreg vizsgálatát és a tüdőpatológiák diagnosztizálását teszi lehetővé, hanem meglehetősen kiterjedt sebészeti beavatkozások elvégzését is - atipikus és anatómiai tüdőreszekciók, pleurodesis stb. Széles körben elterjedtek a minimálisan invazív technikák a tüdő kis defektusának lezárására és a pleurális üreg adhéziójára a bullák leggyakoribb lokalizációjának területén. Az SNP relapszusainak száma azonban az ilyen műveletek után eléri a 15%-ot.

Az endovideothoracalis műtét nyilvánvaló előnyei ellenére az SSP diagnosztikai és kezelési taktikájának számos kérdését továbbra is megvitatják. A VTS indikációi és végrehajtásának időzítése nincs egyértelműen meghatározva, nincs konszenzus a VTS-műveletek terjedelméről és hatékonyságáról, illetve arról, hogy a relapszusok megelőzése érdekében célszerű-e a pleurodesis különféle módokon végrehajtani.

SES kezelése

A SES kezelésének fő megközelítése a konzervatív megközelítés: ágynyugalom, oxigénterápia, antibakteriális és gyulladáscsökkentő terápia a mediastinitis megelőzésére, a broncho-obstruktív szindróma korrekciója, a köhögési reflex elnyomása.

Különböző források szerint a betegek 1-5%-ának van szüksége műtéti segítségre. Az emphysema progressziójával és a feszült pneumomediastinum előfordulásával a mediastinum fő vénái összenyomódnak, károsodott szívműködéssel és légzéssel, ami sürgős dekompressziót igényel. Ebből a célból a következőket javasolták: felső mediastinotómia a mediastinum elvezetésével és az azt követő aspirációval, a mediastinum elvezetése subxiphoidalis hozzáférésen keresztül csecsemőknél, a mediastinum suprasternalis punkciója és sternotomia, a supraclavicularis területek punkciója és tracheostomia. Ha ezek a beavatkozások hatástalanok, sürgős transzpleurális széles mediastinotómia szükséges.

Saját adatok

elnevezett Sürgősségi Orvostudományi Kutatóintézetben kezelik. N.V. Sklifosovsky 1992 és 2010 között 615 beteg volt spontán pneumothoraxban és 117 spontán mediastinalis emphysemás.

Az SSP és SES, valamint szövődményeik diagnosztizálásában diagnosztikai módszerek komplexét alkalmazták - sugárzást, endoszkópos és laboratóriumi. A fő diagnosztikai módszer a mellkas radiográfia volt, amelyet minden betegnél elvégeztek. Az azonosított mediastinalis emfizémában szenvedő betegeknél röntgenkontrasztot végeztek

Rizs. 5. Mellkasröntgen, direkt vetítés. Bal oldali spontán pneumothorax (nyilak).

a garat és a nyelőcső alapos vizsgálata károsodásuk kizárása érdekében, valamint a légcső endoszkópos vizsgálata. A tüdő, a mediastinum és a pleurális üregek felmérésére mellkas számítógépes tomográfiát végeztünk, azonban a tüdőparenchyma állapotáról csak a pneumothorax megszüntetése és a tüdő expanziója után lehetett megbízható információt szerezni. Az SSP bonyolult lefolyása során a pleurális üregek és a mellkasfal ultrahangos vizsgálata történt.

Spontán pneumothorax

A spontán pneumothoraxban szenvedő betegek 88%-a férfi, 12%-a nő, a betegek 91%-a munkaképes korú volt.

A betegség kezdetétől a kórházi felvételig eltelt idő 2 órától 18 napig terjedt.

Spontán pneumothorax alakult ki bullosus tüdőbetegség hátterében 154 betegnél (25%), emphysema 18 (2,9%), tüdőgyulladás 14 (2,3%), cysticus tüdő hypoplasia 13 (2,1%), bronchiális asztma hátterében. - 7-ben (1,1%). Hemopneumothoraxszal 13, mellhártyagyulladással 7 fővel, gennyes tracheobronchitissel 6 fővel, tüdőtályoggal 3 főt vettek fel, 1 esetben tüdőcisztába történő vérzést észleltek.

Az elsődleges SNP 571 betegnél fordult elő. Ezt követően 59-en visszatértek a klinikára visszatérő pneumothoraxszal. Emellett 44 beteg került az intézetbe kiújuló pneumothoraxszal, akiket korábban más kórházakban kezeltek, ahol mellhártyaüreg-elvezetésen estek át. Így a visszatérő SNP-s betegek csoportja 103 betegből állt.

A mellkasröntgen adatai szerint (5. ábra) felvételkor 364 betegnél (59,2%) volt jobb oldali SNP, bal oldali - 241 esetben (39,2%), kétoldali - ben.

Rizs. 6. Mellkasi CT, axiális metszet. A jobb tüdő bullózus elváltozása, jobb oldali spontán pneumothorax (nyilak).

10 (1,6%). Kisméretű pneumothoraxot 77 betegnél (12,5%), közepeset 219-nél (35,6%), nagyot 104-nél (16,8%), teljes pneumothoraxot 205-nél (33,3%) diagnosztizáltak. Kétoldali SNP-ben közepes és kis térfogatú (4 beteg), közepes és közepes (3), kicsi és nagy (3) pneumothorax kombinációját figyelték meg.

Mellkasi komputertomográfiát 210 betegnél végeztünk, bullosus tüdőbetegséget 154 betegnél, ez a vizsgált betegek 73%-a (6. ábra).

Elsődleges SNP

Az elsődleges SNP kezelését 571 betegnél végezték el. A minimális fali pneumothorax nem igényelt sebészeti beavatkozást; A 2-5 napos konzervatív kezelés a levegő felszívódásához vezetett

11 beteg (az elsődleges SNP-s betegek 2%-a). Az intézetbe kerüléskor 68 kisméretű pneumothoraxban szenvedő betegnél esett át a mellhártya üreg punkciója, melynek során 56-nál szűnt meg a pneumothorax. Az összes többi elsődleges SSP-ben szenvedő betegnél, valamint azoknál, akiknél a pleurális punkció nem volt hatékony, a pleurális üreg vízelvezetésén esett át (504 megfigyelés).

A mellhártyaüreg vízelvezetését SSP esetén a második bordaközi térben végeztük a midclavicularis vonal mentén, majd egy aspirációs rendszerhez kötöttük 30-60 cm-es vízvákuummal. Művészet. A kettős drenázst a tüdő gyors és egyenletes tágítására alkalmazták, és két szilikon drenázscső beépítéséből állt a pleurális üregbe: egylumenes - a második bordaközi térben a midclavicularis vonal mentén és kettős lumen (TMMC 8 mm) - a mellhártya üregébe. hatodik-hetedik bordaköz a hónalj középvonala mentén. Mindkét csövet szívórendszerrel csatlakoztattuk, ami biztosította a tüdő tágítását, és 77 betegnél volt szükség pleurodesisre. Amikor a tüdő kitágult, és 48 órán keresztül tartósan hiányzott a légáramlás a pleurális üregből, a drenázscsöveket további 24 órára befogtuk, majd röntgenkontroll után eltávolítottuk. A pleurális üreg drenálását 282 betegnél végeztük egy dréncsővel, 222 betegnél pedig két dréncsővel.

perzisztáló pneumothorax miatt bronchopleurális fisztula jelenlétében 38 betegnél végeztük.

A folyamatos légáramlás miatt a pleurális üreg kiürítése után 105 beteget tetraciklin-hidrokloriddal (32 beteg) vagy 4%-os nátrium-hidrogén-karbonát oldattal (73 beteg) kémiai pleurodézissel kezeltünk. A módszer 100 betegnél (95%) volt hatásos. A fennmaradó, eredménytelen pleurodézisben szenvedő betegeknél a pneumothorax megszüntetésére videothoracoscopiát (3 eset) vagy thoracotomiát (2 eset) végeztünk.

Így az elsődleges SNP-ben a sebészi kezelés fő módszere a pleurális üreg elvezetése volt, amelyet a betegek 2/3-ánál végeztek (18% pleurodézissel). 38 betegnél (7,9%) észleltek szövődményeket. Közvetlenül a pleurális üreg drenálása során 2 esetben a sérült intercostalis artériából vérzés következett be, amely sürgősségi mellkasi műtétet és a sérült artéria lekötését igényelte; a harmadik betegnél az intercostalis artéria károsodása subpleurális haematomát eredményezett, melynek kezelése konzervatív volt. Exudatív mellhártyagyulladás 16 betegnél (3,3%), pleurális empyema - 6, mellkasfal phlegmona - 1, tüdő tályog - 2, pneumothorax - 10 betegnél fordult elő. tüdőgyulladás és a COPD okozta tályogos tüdőgyulladás.

A pleurális üreg és a pleurodézis elvezetésének eredménytelensége, valamint a kialakult szövődmények miatt 89 elsődleges SNP-s beteg (15,6%) került műtéti kezelésre. Végzett: VTS (65 beteg), thoracotomia (13), VTS thoracotomiára való átállással (2), beavatkozások kombinációja (9).

A pneumothorax kiújulása

103 beteg került felvételre visszatérő pneumothoraxszal; Közülük 59 első SSP epizódban szenvedő beteget korábban a Sürgősségi Orvostudományi Kutatóintézetben kezeltek. N.V. Sklifosovsky, 44 éves - más kórházakban. Így betegeink körében az SNP visszaesésének aránya 10,3% volt. Az 59 ismételt beteg közül 46-an kerültek kórházba egy SES-relapszussal, 11-en kettővel, 2-en pedig hárommal.

Az SSP első relapszusakor a 46 beteg közül 23-nál végezték el a mellhártya üreg vízelvezetését, amelyből 12 betegnél volt pleurodézis a pleurális üreg eltüntetésére. A fennmaradó esetekben sebészeti beavatkozás történt: VTS - 14 betegben (és közülük 5 esetben a második beavatkozás az ellenkező oldalon), thoracotomia - 5, a kettő kombinációja - 4. 5 betegnél ismételt Kétoldali tüdőkárosodással járó VTS, a VTS elsődleges beavatkozása egy szegmens reszekciójából (3 eset) és a bullák koagulációjából (2) állt; ellenoldali relapszus esetén atípusos tüdőreszekció és pleurectomia (4), pleurectomia és pleurodestrukció (1) történt.

Az SSP második relapszusa miatt 11 betegből 4-et operáltak. Egy betegnél mindkét oldalon videothoracoscopia, másiknál ​​thoracotomia, kettőnél a kettő kombinációja történt (összesen 7 műtét történt).

Az SSP harmadik relapszusában (2 beteg) csak a pleurális üreg drenálását végeztük.

Sebészeti beavatkozások elemzése

Összesen 110 SSP-s beteget operáltak (17,9%), 128 sebészeti beavatkozáson esett át (10 esetben thoracotomia és VTS egyik vagy mindkét oldalon, 8 esetben két thoracoscopia).

96 betegnél 104 video-asszisztált thoracoscopos beavatkozás történt, ebből 7 betegnél - mindkét oldalon, 1 betegnél - kétszer ugyanabban a pleurális üregben. Tüdőreszekció 62 betegnél történt, koaguláció, varrás, bullák varrása - 24, pleurectomia - 5, lobectomia - 2.

A VTS utáni szövődmények 11 esetben (a beavatkozások számának 10,6%-a) alakultak ki. Az interkostális artériából vérzés, koagulált hemothorax és pleurális empyema kialakulásával (1 eset) video-asszisztált minithoracotomiát, tüdődecorticációt és pleurectomiát igényelt. 1 betegnél merev légüreg alakult ki, melyet ismételt VTS-sel, pleurectomiával és decorticációval eltávolítottak. 5 mellhártyagyulladásban szenvedő betegnél a szövődmény megszüntetése érdekében a pleurális üreg további vízelvezetésére volt szükség. Pneumothorax kiújulása a bulla VTS koagulációja után 1 betegnél fordult elő; a pleurális üreg további elvezetése gyógyuláshoz vezetett. 1 betegnél VTS és pleurodézis után a posztoperatív időszakban pleurális empyema fordult elő, melyhez thoracotomiát, pleura üreg higiéniát, decorticációt és a tüdő marginális reszekcióját végeztük. További 1 VTS-en, bullák koagulációján és subtotalis pleurectomián átesett betegnél pericarditist diagnosztizáltak a posztoperatív időszakban, melynek kezelése konzervatív volt.

Az SSP kiújulási aránya az összes VTS műtét után 1,9% volt (2 beteg). Egy esetben a kiújuló pneumothorax a pleurális üreg elvezetésével oldódott meg, egy másik esetben a pleurodézis utáni krónikus gyulladás következménye volt, és thoracotomiával szűnt meg.

21 betegnél végeztek thoracotomiát. 1 betegnél primer SSP-ben és a pleuropulmonalis szalagszakadás miatt nagy hemothoraxban mellhártyaüreg drenálást végeztünk, és folyamatos vérzés miatt sürgősségi thoracotomiát, a tüdőrepedés varrását, a pleura üreg higiéniáját és drenálását végeztük. 2 betegnél thoracotomiára volt szükség a sérült interkostális artéria vérzése miatt. 5 betegnél lobektómiát, 8 betegnél tüdőreszekciót, 1 betegnél bilobectomiát végeztek.

A thoracotomia utáni szövődményeket 2 betegnél észlelték. Egy beteget intrapleurálisan operáltak

helyi vérzés a mellkasfal edényeiből és korlátozott pleurális empyema kialakulása; Tüdő marginális reszekción, bullák varrásán, vérzéscsillapításon és pleurodézisen esett át. Egy másik esetben thoracotomiás seb gennyedése történt.

A VTS thoracotomiára való átalakítására 3 betegnél volt szükség (2 betegnél primer SNP-vel, 1 esetben visszatérő SNP-vel). Tüdőtágulás hiánya miatt 1 esetben pleurectomiát és decorticációt, 2 esetben pleurális empyema miatt empyema üreg decorticációval történő fertőtlenítését végeztük. A nyílt műtétre való átállás aránya 3% volt. 9 esetben video-asszisztált minithoracotomiára került sor.

A posztoperatív szövődmények teljes előfordulása 10% volt. SSP-ben szenvedő betegeknél nem fordult elő posztoperatív mortalitás.

Spontán mediastinalis emphysema

A 117 SES-ben szenvedő beteg közül 87 (74%) férfi és 30 (26%) nő volt. A mentőcsapat 35 beteget (30%) szállított ki, 18-an (15%) önállóan mentek a klinikára, 56-an (48%) kerültek át más egészségügyi intézményből. 8 betegnél (7%) fordult elő SES az intézeti kezelés során. A betegség kezdetétől a kórházi felvételig eltelt idő 2 óra és 4 nap között volt.

A betegek fő panaszai a felvételkor a következők voltak: különböző lokalizációjú fájdalom - 82%, rekedtség - 33%, légzési nehézség - 31%, köhögés - 13%.

A SES előfordulása az intrathoracalis nyomás emelkedésével járt: köhögés közben - 52 betegnél (44%), fizikai aktivitás közben - 25 betegnél (21%), hányásnál - 13 betegnél (11%), a nyelőcső endoszkópos vizsgálata után vagy légcső - 14-ben (12%), a hasi szervek beavatkozását követő korai posztoperatív időszakban - 7-ben (6%). 2 eset egy-egy szüléshez, szonda gyomorba való behelyezéséhez és a nyelőcső elzáródásának megszüntetésére tett független kísérletekhez kapcsolódott.

41 betegnek (35%) volt terhelt tüdőkórtörténete. A SES-ben szenvedő betegek alapbetegségei leggyakrabban a bronchiális asztma (13%), a krónikus bronchitis (11%) és a bullosus emphysema (5%) voltak.

12 betegnél (10,3%) a SES spontán pneumothorax kialakulásával járt, közülük 5 esetben kétoldali volt.

Szinte minden betegnél (97%) a nyak lágyrészeinek, 45-nek (38,5%) a mellkasfalának, 25-nek (21,4%) az arcának, 3-nak a hasfalának, 2-nek a herezacskónak volt emphysema-ja. 1 betegnél átterjedt az alsó végtagok lágy szöveteire.

A betegek felénél a testhőmérséklet szubfebrilis szintre emelkedését figyelték meg az első napokban. 38°C feletti hipertermia, amely kísérő betegségekkel vagy gennyes-gyulladásos jellegű szövődményekkel járt, a betegek 16%-ánál fordult elő. A laboratóriumi vizsgálatokban bekövetkezett változások nem specifikusak voltak

Rizs. 7. Mellkasröntgen, direkt vetítés. Spontán mediastinalis emphysema (nyilak).

Rizs. 8. Mellkasi CT, axiális metszet. A mediastinum spontán emphysema, a mellkasfal lágyrészeinek emphysema (nyilak).

Rizs. 9. Mellkasröntgen, direkt vetítés. A mediastinum spontán emphysema, a mellkasfal lágyrészeinek súlyos emphysema (a kezelés alatt) (nyíl).

karakter (leukocitózis és a sávos neutrofilek arányának növekedése a betegek 28%-ában).

A diagnózis első szakasza minden betegnél a mellkas radiográfiája volt, amelyben a pneumomediastinum (a szív árnyékával párhuzamos gázcsík jelenléte, a rekeszizom ellaposodása) jelenlétét a betegek 80%-ában határozták meg (7. ábra). ). A mediastinalis emphysema azonosításának nehézségei a mellkasfal lágy szöveteinek masszív emfizémájával, valamint a mediastinumban lévő jelentéktelen mennyiségű levegővel járnak együtt a betegség kezdetétől számított egy nappal vagy később felvett betegeknél. A nyak lágyrészeinek emfizémáját a betegek 97% -ánál, a mellkasfalnál - 37% -ánál röntgenfelvétel igazolta. Ezenkívül a hasüreg sima röntgenfelvétele 2 esetben tárta fel az elülső hasfal emfizémáját;

2 eset - retroperitonealis emphysema.

41 betegnél (35%) végeztek mellkasi komputertomográfiát, amely lehetővé tette a mediastinalis emphysema diagnosztizálását, prevalenciájának, a pneumothorax és a pleurális üregek összenövéseinek jelenlétének, valamint a tüdőben bekövetkezett elváltozások jellegének felmérését. 8. ábra). 9 betegnél észleltek bullózus elváltozásokat a tüdőben.

A SES diagnosztizálásának legfontosabb kérdése az üreges szervek károsodásának kizárása. A garat- és nyelőcsőrepedés kizárására röntgenkontraszt (a betegek 87%-ában) vagy endoszkópos (13%-ban), a légcső állapotának felmérésére tracheobronchoszkópia (9%-ban) történt. E szervek károsodása kizárt.

A SES konzervatív terápiája ágynyugalom, gyulladáscsökkentő és fájdalomcsillapító szereket, a köhögési reflex elnyomását foglalta magában, és 100 betegnél (86%) volt hatásos.

A mediastinalis emphysema növekedése 12 betegnél a nyak sejttereinek punkciója (8 betegnél) vagy a mediastinum drenázsa (4 esetben) indikációja lett. Amikor a SES-t pneumothoraxszal kombinálták (5 betegnél), az egyik vagy mindkét pleurális üreget elszívták. Ezen túlmenően, amikor az emfizéma átterjedt a lágy szövetekre, a punkciós kezelés vastag tűk behelyezéséből állt (9. ábra), ami lehetővé tette a pneumomediastinum eltávolítását, elkerülve a mediastinum elvezetését. A kórházi kezelés időtartama 7-10 nap volt.

A 117 SES-ben szenvedő betegből 2 (1,7%) halt meg: tüdőgyulladásban és pulmonális szívelégtelenségben, súlyos krónikus tüdőpatológia hátterében, valamint tüdőgyulladásban és alkoholos polyvisceropathiában.

Következtetés

A spontán pneumothorax és a spontán mediastinalis emphysema főleg fiataloknál fordul elő. Kifejlődésük hátterében vezető hajlamosító tényezők a bullosus tüdőbetegség, a COPD, a bronchiális asztma, az intraalveoláris nyomás köhögéssel, hányással vagy fizikai stresszel összefüggő hirtelen emelkedése.

A spontán pneumothorax tüdőkárosodásának jellege és mértéke, amelytől a műtéti beavatkozás mértéke függ, legpontosabban komputertomográfiával határozható meg. A video-asszisztált thoracoscopos beavatkozásokat alkalmazó racionális műtéti taktika csökkentheti az SSP visszaesésének számát, csökkenti a szövődmények és a mortalitás számát, valamint lerövidíti a betegek rehabilitációs idejét.

A spontán mediastinalis emphysema patognomonikus tüneteit nem találtuk. A diagnózis megerősítéséhez ki kell zárni a légutak, a garat és a nyelőcső károsodását. A legtöbb betegnél a SES kezelésére választott módszer továbbra is konzervatív. A mediastinum és a pleurális üregek vízelvezetésének indikációi a növekvő mediastinalis emphysema és a diagnosztizált pneumothorax.

Abakumov M.M., Abrosimov V.A. // Sebészet. 1993. No. 2. P. 34. Abakumov M.M., Pogodina A.N. // Vestn. hir. 1979. No. 2. P. 59. Bisenkov L.N. és mások // Mellkassebészet: Útmutató orvosoknak / Szerk. L.N. Bisenkova. Szentpétervár, 2004. 499-514.

Vysotsky A.G. Bullosus emphysema. Donyeck, 2007. Dibirov M.D., Rabidzhanov M.M. // Endoszkóp. hir. 2007. No. 4. P. 16. Ishchenko B.I. és mások Sugárdiagnosztika mellkassebészek számára: Útmutató orvosok számára. Szentpétervár, 2001.

Kobelevskaya N.V. Nem specifikus spontán pneumothorax: klinikai kép, diagnózis, kezelés: absztrakt. dis. ...folypát. édesem. Sci. M., 2002.

Lisenko V.V. // Sürgősségi mellműtét / Szerk. L.N. Bisenkova et al., St. Petersburg, 1995, 57-73.

Lukomsky G.I. és mások // Grudn. és szív-edény. hir. 1991. No. 4. P. 107. Martynyuk V.A., Shipulin P.P. Sürgős videothoracoscopia a spontán pneumothorax kezelésében. Új technológiák a sebészetben és nőgyógyászatban: Szo. tudományos művek Szentpétervár, 1999. 50-52.o.

Moshchin S.A. A spontán pneumothorax kezelésének műtéti taktikájának optimalizálása: Dis. ...folypát. édesem. Sci. Voronyezs, 2009. Perelman M.I. // 50 előadás a sebészetről / Szerk. V.S. Saveljeva. M., 2003. P. 48-50.

Platov I.I., Moiseev V.S. // Probléma tuberkulózis. 1998. 5. szám 61. o.

Porkhanov V.A. A tüdő, a mellhártya és a mediastinum torakoszkópos és videovezérelt műtétje: Szakdolgozat kivonata. dis. ... dok. édesem. Sci. M., 1997.

Saveljev V.P. Racionális sebészeti taktika a spontán pneumothorax kezelésére: Szakdolgozat kivonata. dis. . Ph.D. édesem. Sci. Szaratov, 2002.

Yablonsky P.K. és mások // Vestn. hir. 2005. T. 164. No. 5. P. 11.

Abolnik I. et al. // Mellkas. 1991. V. 100. P 93.

Al-Qudah A. // J. Korean Med. Sci. 1999. V. 14. 2. szám P 147.

Caceres M. et al. //Ann. Thorac. Surg. 2008. V. 86. No. 3. P 962. Freixinet J. et al. // Respira. Med. 2005. V. 99. No. 9. P 1160.

Fukuda Y et al. //Am. J. Respira. Crit. Care Med. 1994. V. 149. P 1022. Gerazounis M. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2003. V. 126. No. 3. P. 774.

Koullias G.J. et al. //Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2004. V. 25. No. 5. P. 852.

Macia I. et al. //Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2007. V. 31. No. 6. P 1110. Massard G. et al. //Ann. Thorac. Surg. 1998. V. 66. 2. szám P 592.

Yellin A. et al. // Mellkas. 1983. V. 38. 5. szám P 383. 4

Az Orosz Állami Orvostudományi Egyetem időszakos oktatási kiadványa, a „Medicine” folyóirat előfizetése folytatódik

A folyóirat szerepel azon vezető lektorált tudományos folyóiratok és publikációk listáján, amelyekben a doktori és a tudomány kandidátusi fokozatát megszerző értekezések főbb tudományos eredményeit publikálni kell. Előfizetést Oroszország és a FÁK bármely postahivatalában lehet kiállítani.A magazin évente 4 alkalommal jelenik meg. A hat hónapos előfizetés költsége a Rospechat ügynökség katalógusa szerint 60 rubel, egy kiadás esetén 30 rubel.

Előfizetési index 20832

Folytatódik az „Atmosphere” tudományos és gyakorlati folyóirat előfizetése. Idegbetegségek"

Előfizetést Oroszország és a FÁK bármely postahivatalában lehet kiállítani.A magazin évente 4 alkalommal jelenik meg. A hat hónapos előfizetés költsége a Rospechat ügynökség katalógusa szerint 80 rubel, egy kiadás esetén 40 rubel.

Előfizetési index 81610

Bár a bevezetés thoracostomiás csőéletmentő és gyakran viszonylag egyszerű eljárás lehet, nem szabad félvállról venni, mivel a teljes publikált szövődmények aránya megközelíti a 25%-ot. A szövődmények előfordulási gyakoriságának meghatározásában fontos tényező volt a behelyezés sürgőssége, a szonda elhelyezkedése és a sebész tapasztalata.

Frekvencia szövődmények a szakember képzettségétől is jelentősen függ. Egy tanulmányban a szövődmények aránya elérte a 33%-ot, amikor a csöveket a kórház előtti személyzet helyezte el, 13%-ot, amikor a drenázst a sürgősségi osztályon dolgozó orvosok végezték, és 6%-ot, amikor a beavatkozást sebészek végezték. Így egyértelmű, hogy a sebészeknek aktívan részt kell venniük a nem sebészek számára a mellkasi cső behelyezésének és a szövődmények felismerésének megfelelő technikájának megtanításában.
Egy adatok felhasználásával végzett vizsgálatban CT a mellkasi cső helytelen elhelyezkedését a betegek 26%-ánál figyelték meg.

Bármennyire is szeretnénk a kivitelezést ideálisnak tekinteni thoracostomiás cső, ne felejtsük el, hogy a bevezetés egy „vak” eljárás, amelyet gyakran távolról sem ideális helyzetben hajtanak végre. Így nem meglepőek számos tanulmány eredményei, amelyek azt mutatják, hogy a sikeres csőbehelyezés összefügg a tapasztalatokkal.

A helytelenség magas előfordulása vízelvezető cső helye hozzájárul a pleurális üregből való tartalom kiürítésének képtelenségéhez, valamint a levegő szivárgásának fennmaradásához. Ezenkívül a korai CT néha hasznos, ha kétség merül fel a mellkasi vízelvezetés megfelelőségével vagy a tartós légszivárgás okával kapcsolatban. Carillo és munkatársai thoracoscopiát használva a sebészeti beavatkozást igénylő levegőszivárgások nagy előfordulásáról számoltak be.

A videó bemutatja a pleurális üreg elvezetésének technikáját - thoracostomiát

Még mellkasi csövek megfelelően telepítve nem vezethetnek hamis biztonságérzethez a feszültség kialakulásával kapcsolatban. A fibrindugók lezárhatják a több napja a helyükön lévő csöveket, és lehetővé teszik a késleltetett pneumothorax kialakulását.

Így bárki beteg mellkasi szondával, ha légzési zavar jelei alakulnak ki (hipoxia vagy tüdőtérfogat csökkenés), megfelelő következtetések levonásával ismétlődő pneumothoraxra kell gyanakodni.

Valahányszor felfedezik új légszivárgás, vagy a mellkasi cső nem segíti a tüdő kitágítását, több lehetséges okot is figyelembe kell venni. A cső és az elszívó tartályok közötti összes csatlakozást ellenőrizni kell. A csőben lévő utolsó lyukat ellenőrizni kell, hogy megbizonyosodjon arról, hogy még mindig a mellkas üregében van.

Ez gyakori légszivárgás oka, de a nagy légmell ritka oka. Közvetlenül a felhelyezés után a csövet "megmunkálható" és kis távolságra előre lehet vinni, de mivel a bőr a cső belépési helyén megtelepedett, a tubus elmozdítása nem bölcs dolog. A szonda helytelen elhelyezése a főüregben a tüdő elégtelen tágulását is eredményezheti, és a cső gondatlan behelyezése a tüdőparenchymába gyakori oka a folyamatos levegőszivárgásnak.

Tapasztalataink szerint A mellkas CT-vizsgálata felbecsülhetetlen értékűnek bizonyult az ilyen esetek diagnosztizálásában, és ha intraparenchymális helyet találnak, a csövet el kell távolítani, és új csövet kell behelyezni egy másik helyre. A mellkasi csövek is gyakran bezáródnak az idő múlásával, és az ilyen csövek gyakran csere nélkül eltávolíthatók, mivel semmi esetre sem működtek.

Egyéb spontán pneumothorax (J93.1)

Mellkassebészet, Sebészet

Általános információ

Rövid leírás

Meghatározás:

A spontán pneumothorax (SP) olyan szindróma, amelyet a levegő felhalmozódása jellemez a pleurális üregben, amely nem jár tüdősérüléssel vagy orvosi manipulációval.

ICD 10 kód: J93.1

Megelőzés:
A pleurodézis indukciója, azaz a pleurális üregben összenövések kialakulása csökkenti a kiújuló pneumothorax kockázatát [A].
A dohányzás abbahagyása csökkenti a pneumothorax kialakulásának és a kiújulásának kockázatát egyaránt [ C].

Szűrés:
Primer pneumothorax esetén a szűrés nem alkalmazható.
Másodlagos - a spontán pneumothorax kialakulását kiváltó betegségek azonosítására irányul.

Osztályozás

Osztályozások

Asztal 1. A spontán pneumothorax osztályozása

Etiológia szerint:
1. Elsődleges egy pneumothorax, amely nyilvánvaló okok nélkül fordul elő korábban egészséges egyénekben.	Elsődleges bullosus pulmonalis emphysema okozza
	Elsődleges diffúz pulmonalis emphysema okozza
	A pleurális commissura avulziója okozza
2. Másodlagos- pneumothorax a meglévő progresszív tüdőpatológia hátterében.	Légúti betegség okozta (lásd 2. táblázat)
	Intersticiális tüdőbetegség okozza (lásd 2. táblázat)
	Szisztémás betegség okozta (lásd 2. táblázat)
	Menstruációval összefüggő visszatérő SP, amely a kezdete előtt 24 órán belül vagy a következő 72 órában jelentkezik
	ARDS kezelésére gépi lélegeztetésben részesülő betegeknél
Az oktatás gyakorisága szerint:	Első epizód
	Visszaesés
Mechanizmus szerint:	Zárva
	Szelep
A tüdőösszeomlás mértéke szerint:	Apikális (a térfogat legfeljebb 1/6-a - levegőcsík, amely a pleurális üreg kupolájában található a kulcscsont felett)
	Kicsi (legfeljebb a térfogat 1/3-a - parakosztálisan legfeljebb 2 cm-es levegőcsík)
	Közepes (legfeljebb ½ térfogat - légcsík 2-4 cm parakosztálisan)
	Nagy (több mint ½ térfogat - légcsík több mint 4 cm paracostal)
	Összesen (a tüdő teljesen összeomlott)
	Korlátozott (tapadásokkal a pleurális üregben)
Oldalán:	Egyoldalas (jobb oldali, baloldali)
	Kétoldalú
	Pneumothorax egyetlen tüdőben
Komplikációk esetén:	Nem bonyolult
	Feszült
	Légzési elégtelenség
	Lágyszöveti emfizéma
	Pneumomediastinum
	Hemopneumothorax
	Hydropneumothorax
	Pyopneumothorax
	Merev

2. táblázat. A másodlagos pneumothorax leggyakoribb okai

Jegyzet: A levegő felhalmozódása a pleurális üregben, amely a tüdőszövet pusztulása miatti üregek felszakadásából ered (tuberkulózis, tályogos tüdőgyulladás és üreges tüdőrák esetén), nem sorolható a másodlagos pneumothorax közé, mivel ezekben az esetekben akut pleurális empyema alakul ki.

Diagnosztika

Diagnosztika:

Az SP diagnózisa a betegség klinikai megnyilvánulásain, objektív és radiológiai vizsgálati adatokon alapul.

A klinikai képen a fő helyet a következők foglalják el: mellkasi fájdalom a pneumothorax oldalán, gyakran a vállba sugározva, légszomj, száraz köhögés.

Ritka panaszok - általában az SP bonyolult formáiban jelennek meg. A hangszín megváltozása, nyelési nehézség, a nyak és a mellkas méretének növekedése pneumomediastinum és subcutan emphysema esetén fordul elő. Hemopneumothorax esetén az akut vérveszteség megnyilvánulásai kerülnek előtérbe: gyengeség, szédülés, ortosztatikus összeomlás. A szívdobogás és a szívmegszakítások érzése (aritmia) jellemző a tenziós pneumothoraxra. A pneumothorax késői szövődményei (mellhártyagyulladás, empyema) a betegnél mérgezési tünetek és láz kialakulásához vezetnek.

Másodlagos SP esetén, még ha kis térfogatú is, kifejezettebbek a klinikai tünetek, ellentétben az elsődleges SP-vel [D].

Az objektív vizsgálat során a fél mellkas légzésének elmaradását, esetenként a bordaközi terek kiszélesedését, ütőhangzás közbeni dobhangot, a légzés gyengülését és a légmell oldalán a hangremegés gyengülését állapítják meg.

Tenziós pneumothorax esetén a klinikai megnyilvánulások kifejezettebbek [D].

Belégzéskor kötelező röntgenfelvételt készíteni frontális és laterális projekcióban, ami elegendő a pneumothorax diagnózisához [A]. Kétes esetekben további kilégzési fénykép készítése szükséges közvetlen vetítésben.

Az SP fő radiológiai tünetei a következők:

• pulmonális mintázat hiánya a megfelelő hemithorax perifériás részein;
• az összeesett tüdő körvonalazott szélének megjelenítése;

Súlyos tüdőösszeomlás esetén további radiológiai tünetek észlelhetők:

• összeesett tüdő árnyéka;
• mély barázdák tünete (fekvő betegeknél);
• mediastinalis eltolódás;
• a membrán helyzetének megváltoztatása.

A röntgenfelvételek értékelésekor emlékezni kell a korlátozott pneumothorax lehetőségére, amely általában apikális, paramediastinalis vagy supradiaphragmatikus lokalizációval rendelkezik. Ezekben az esetekben belégzési és kilégzési röntgenfelvételek elvégzése szükséges, melyek összehasonlítása teljes körű tájékoztatást ad a korlátozott pneumothorax jelenlétéről.
A röntgenvizsgálat fontos feladata a tüdőparenchyma állapotának felmérése, mind az érintett, mind az ellentétes tüdőben.

A röntgenfelvételek értékelésekor a pneumothoraxot meg kell különböztetni az óriási bulláktól, a tüdő pusztító folyamataitól és az üreges szervek hasüregből a pleurális üregbe való elmozdulásától.

A pleurális üreg kiürítése előtt 2 vetületben radiográfiát vagy polipozíciós fluoroszkópiát kell végezni az optimális elvezetési pont meghatározásához [D].

A mellkas spirális komputertomográfiája (SCT) nagy szerepet játszik a pneumothorax okainak meghatározásában és az SP differenciáldiagnózisában más patológiákkal. Az SCT-t a pleurális üreg kiürítése és a tüdő lehető legnagyobb kiterjedése után kell elvégezni. Az SCT-vel a következő jeleket értékelik: a tüdő parenchyma változásainak megléte vagy hiánya, mint például infiltráció, disszeminált folyamat, intersticiális változások; egy- vagy kétoldali bullous változások; diffúz emfizéma.
A szövődménymentes spontán pneumothorax esetén a laboratóriumi vizsgálatok mutatói általában nem változnak.

Kezelés külföldön

Kapjon kezelést Koreában, Izraelben, Németországban és az Egyesült Államokban

Kérjen tanácsot a gyógyturizmussal kapcsolatban

Kezelés

Kezelés:
Minden pneumothoraxban szenvedő beteget sürgősen kórházba kell helyezni a mellkasi sebészeti kórházakban, és ha ez nem lehetséges, a sürgősségi sebészeti kórházakban.

A spontán pneumothorax kezelési céljai:

• a tüdő kitágulása;
• a levegő áramlásának megszűnése a pleurális üregbe;
• a betegség visszaesésének megelőzése;

A pneumothorax műtéti taktikájának meghatározásához az alapvető szempontok a következők: a légúti és még nagyobb mértékben a hemodinamikai rendellenességek jelenléte, a kialakulás gyakorisága, a tüdőösszeomlás mértéke és a pneumothorax etiológiája. A műtét előtt minden esetben tisztázni kell a pulmonalis parenchyma elváltozásainak természetét minden lehetséges módszerrel, lehetőleg SCT-vel.
A spontán pneumothorax sürgősségi sebészeti ellátásának elsősorban a pleurális üreg dekompresszióját és a légzési és keringési zavarok megelőzését kell céloznia, és csak ezt követően radikális műtétet kell végezni.
Tenziós pneumothorax olyan esetekben fordul elő, amikor a tüdő defektusa billentyűként működik, míg az intrapleurális nyomás növekedése a tüdő teljes összeomlásához, az alveoláris lélegeztetés fokozatos csökkenéséhez vezet az érintett oldalon, majd az egészséges oldalon, kifejezett. a véráramlás tolatása, valamint a mediastinum egészséges oldalra tolódása, ami a vérkeringés lökettérfogatának csökkenéséhez vezet egészen az extrapericardialis szívtamponádig.

A spontán pneumothorax kezelési módszerei:

• konzervatív - dinamikus megfigyelés;
• pleurális punkció;
• a pleurális üreg elvezetése;
• kémiai pleurodézis a pleurális elvezetésen keresztül;
• műtéti beavatkozás.

1. Dinamikus megfigyelés
A konzervatív kezelés klinikai és radiológiai monitorozásból áll, protektív kezeléssel, fájdalomcsillapítással, oxigénterápiával és, ha indokolt, megelőző antibakteriális terápiával kombinálva.
A megfigyelés, mint választott módszer, kisméretű, feszültségmentes, légzési elégtelenség nélkül jelentkező primer SP esetén javasolt [ B].
Kis apikális vagy korlátozott pneumothorax esetén a pleurális punkció kockázata meghaladja a terápiás értékét [ D]. A pleurális üregből származó levegő 24 óra alatt a hemithorax térfogatának körülbelül 1,25% -ával szívódik fel, és az oxigén belélegzése négyszeresére növeli a mellüregből történő levegő felszívódását.

2. Pleurális punkció
50 év alatti, 15-30%-os térfogatú spontán pneumothorax első epizódjában szenvedő betegek számára javallott, súlyos nehézlégzés nélkül. A szúrást tűvel vagy előnyösen vékony katéterrel végezzük. A szúrás tipikus helye a 2. bordaköz a midclavicularis vonal mentén vagy a 3. - 4. bordaköz a középhájvonal mentén, azonban a szúrási pontot csak polipozíciós röntgenvizsgálat után érdemes meghatározni, ami lehetővé teszi a az adhéziók lokalizációja és a legnagyobb légfelhalmozódás. Fontos megjegyezni, hogy ha az első szúrás hatástalan, az ismételt aspirációs kísérletek legfeljebb az esetek egyharmadában sikeresek. [B].
Ha a tüdő nem tágul a mellhártya punkciója után, a mellüreg vízelvezetése javasolt. [A].

3. A pleurális üreg vízelvezetése
A pleurális üreg vízelvezetése akkor javasolt, ha a pleurális punkció nem hatékony; nagy SP-vel, másodlagos SP-vel, légzési elégtelenségben szenvedő betegeknél és 50 év feletti betegeknél [B].
A vízelvezetést a röntgenvizsgálat eredménye alapján kiválasztott helyen kell elhelyezni. Tapadás hiányában a 3. - 4. bordaközi térben a hónalj középső vonala mentén vagy a 2. bordaközi térben a midclavicularis vonal mentén végezzük a drenázst.
A pneumothorax mellhártyaüregének elvezetésének leggyakoribb módszerei a stylet és a trocar. A vízelvezetést vezetődróton (Seldinger-technika) vagy bilincs segítségével is telepítheti. A pleurális üreg leürítésének eljárását aszeptikus körülmények között, öltözőben vagy műtőben végezzük.
A drenázst az utolsó lyuktól 2-3 cm mélyre vezetik be (a cső túl mély behelyezése nem teszi lehetővé annak megfelelő működését, és a lyukak elhelyezkedése a lágy szövetekben szöveti emfizéma kialakulásához vezethet) ill. bőrvarrással biztonságosan rögzítve van. Közvetlenül a vízelvezetés után a vízelvezetőt leengedik egy edény aljára antiszeptikus oldattal (Bulau-vízelvezetés), majd csatlakoztatják egy pleuroaspirátorhoz. A pleurális üreget aktív aspirációval végezzük a vákuum egyéni kiválasztásával, amíg a levegő kiürülése meg nem áll. Figyelembe kell venni, hogy a kórházi kezelés előtti hosszan tartó tüdőösszeomlás esetén a reperfúziós tüdőödéma kialakulásának kockázata nő annak tágulása után. [D].

Diagnosztikai thoracoscopia (DT), a drenázs során végezzük.
Ha az SCT sürgős elvégzése, a pneumothorax okának azonosítása és a további taktika meghatározása nem lehetséges, célszerű a drenázs során diagnosztikus thoracoscopiát végezni. Figyelembe kell venni, hogy a DT nem ad teljes lehetőséget az intrapulmonalis változások azonosítására.
A műtétet helyi érzéstelenítésben végezzük a pneumothorax oldalán, a beteg egészséges oldalán fekszik. A thoracoport felszerelésének helyét a röntgenvizsgálat eredményei alapján választják ki. A teljes tüdőösszeomlásban szenvedő betegeknél a 4. vagy 5. bordaközi térbe a hónalj középső vonala mentén thoracoport kerül beépítésre.
A pleurális üreget szekvenciálisan megvizsgálják (váladék, vér, összenövések jelenléte), a tüdőt (hólyagok, bullák, fibrózis, infiltratív, gócos elváltozások), nőknél speciálisan a rekeszizom (hegek, defektusok, pigmentfoltok) ). A pulmonalis parenchymában és a pleurális üregben a DT során azonosított makroszkópos változásokat Vanderschuren R. (1981) és Boutin C. (1991) osztályozása szerint kell értékelni.

A pleurális üregben és a pulmonalis parenchymában észlelt morfológiai típusok osztályozása spontán pneumothoraxban szenvedő betegeknél
(Vanderschuren R. 1981, Boutin C. 1991).
I. típus - vizuális patológia hiánya.
II. típusú - pleurális összenövések jelenléte a tüdő parenchyma változásának hiányában.
III. típus - 2 cm-nél kisebb átmérőjű, kis szubpleurális bullák.
IV típus - nagy bullák, több mint 2 cm átmérőjű.

A műtétet a pleurális üreg leürítésével fejezzük be. A pleurális üreget aktív aspiráció alatt tartják, amíg a levegő kiürülése meg nem áll. Az aktív aspirációt 10-20 cm-es vízoszlop vákuummal tartják optimálisnak. [ B]. Mindazonáltal a legelőnyösebb az aspiráció olyan minimális vákuummal, amelynél a tüdő teljesen kitágul. Az optimális vákuum kiválasztásának módszere a következő: fluoroszkópos ellenőrzés mellett a vákuumot arra a szintre csökkentjük, amikor a tüdő összeesik, majd 3-5 cm-rel növeljük a vákuumot. Művészet. Amikor a tüdő teljes tágulása megvalósul, 24 órán keresztül nem áramlik át a levegő, és a folyadékbevitel kevesebb, mint 100-150 ml, a vízelvezetés megszűnik. A drenázs eltávolításának nincs pontos időzítése, az aspirációt addig kell végezni, amíg a tüdő teljesen kitágult. A tüdő expanziójának röntgenvizsgálatát naponta végezzük. Ha a légáramlás a pleurális üregből 12 órán belül megszűnik, a vízelvezetést 24 órára lezárják, majd röntgenfelvételt készítenek. Ha a tüdő kitágult marad, a vízelvezetést eltávolítják. A drenázs eltávolítása után másnap el kell végezni a mellkas kontroll röntgenfelvételét a pneumothorax megszűnésének megerősítésére.
Ha az elvezetés ellenére a tüdő nem tágul, és a levegő áramlása a drénen keresztül több mint 3 napig tart, sürgős műtéti kezelés szükséges.

4. Kémiai pleurodézis
A kémiai pleurodézis olyan eljárás, amelynek során anyagokat juttatnak be a pleurális üregbe, ami aszeptikus gyulladáshoz és a mellhártya zsigeri és parietális rétegei közötti összenövések kialakulásához vezet, ami a pleurális üreg elpusztulásához vezet.
A kémiai pleurodézist akkor alkalmazzák, ha valamilyen okból lehetetlen radikális műtétet végezni. [B].
A legerősebb szklerotizáló szer a talkum, a pleurális üregbe való bejutása ritkán jár légzési distressz szindróma és pleurális empyema kialakulásával. [ A] . Az azbesztmentes, vegytiszta talkum 35 évnyi eredményei bebizonyították, hogy nem rákkeltő [ A]. A talkum pleurodesis technika meglehetősen munkaigényes, és a pleurális üreg leürítése előtt 3-5 gramm talkumot permetezni kell egy trokáron keresztül bevezetett speciális permetezővel.
Fontos megjegyezni, hogy a talkum nem adhéziós folyamatot, hanem granulomatikus gyulladást okoz, aminek következtében a tüdő köpenyzónájának parenchimája összeolvad a mellkasfal mélyrétegeivel, ami rendkívüli nehézségeket okoz a későbbi sebészeti beavatkozásnál. . Ezért a talkum pleurodesis indikációit szigorúan csak azokra az esetekre kell korlátozni (szenilis kor, súlyos kísérő betegségek), amikor minimális a valószínűsége annak, hogy az elhalt pleurális üregben későbbi műtétre lesz szükség.
A pleurodesis következő leghatékonyabb gyógyszerei a tetraciklin csoport antibiotikumai (doxiciklin) és a bleomicin. A doxiciklint 20 - 40 mg/ttkg dózisban kell beadni, szükség esetén másnap megismételhető az eljárás. A bleomicint 100 mg-os dózisban adják be az első napon, és szükség esetén a 200 mg-os bleomicin pleurodesisét a következő napokon megismétlik. A tetraciklinnel és bleomicinnel végzett pleurodesis során fellépő fájdalom súlyossága miatt ezeket a gyógyszereket 2% -os lidokainban kell hígítani, és feltétlenül előmedikálni kell narkotikus fájdalomcsillapítókkal. [VAL VEL]. A drént követően a gyógyszert egy lefolyón keresztül adják be, amelyet 1-2 órán keresztül rögzítenek, vagy állandó levegőfelszabadulás mellett passzív aspirációt hajtanak végre Bulau szerint. Ez idő alatt a páciensnek folyamatosan változtatnia kell a testhelyzetét, hogy az oldat egyenletesen oszlik el a mellhártya teljes felületén.
Ha a tüdő nincs kitágítva, a pleurális elvezetésen keresztül történő kémiai pleurodézis hatástalan, mivel a mellhártya rétegei nem érintkeznek, és nem képződnek adhéziók. Ezenkívül ebben a helyzetben nő a pleurális empyema kialakulásának kockázata.
Annak ellenére, hogy a klinikai gyakorlatban más anyagokat is használnak: nátrium-hidrogén-karbonát-oldatot, povidon-jódot, etil-alkoholt, 40% -os glükózoldatot stb., Emlékeztetni kell arra, hogy ezeknek a gyógyszereknek a hatékonyságára nincs bizonyíték.

5. Endobronchiális billentyűk és obturátorok használata
Ha a levegő kisülése folytatódik, és lehetetlen a tüdő kiterjesztése, az egyik módszer a bronchoszkópia endobronchiális szelep vagy obturátor felszerelésével. A szelepet 10-14 napra szerelik fel merev bronchoszkóppal altatásban és száloptikás bronchoszkóppal helyi érzéstelenítésben.
A legtöbb esetben egy szelep vagy obturátor lehetővé teszi a hiba lezárását, és a tüdő tágulásához vezet.

6. Sebészeti kezelés

Javallatok és ellenjavallatok
Sürgősségi és sürgős műtéti indikációk:
1. hemopneumothorax;
2. feszítő pneumothorax nem hatékony elvezetéssel.
3. a levegő folyamatos felszabadítása, ha a tüdő nem tágítható
4. folyamatos levegőkibocsátás több mint 72 órán keresztül kitágult tüdő mellett

A tervezett műtéti kezelés indikációi:
1. visszatérő, beleértve az ellenoldali pneumothoraxot is;
2. kétoldali pneumothorax;
3. a pneumothorax első epizódja, amikor bullákat vagy összenövéseket észlelnek (II-IV típusú elváltozások Vanderschuren R. és Boutin C. szerint);
4. endometriózis-függő pneumothorax;
5. másodlagos pneumothorax gyanúja. A műtét terápiás és diagnosztikai jellegű;
6. szakmai és szociális indikációk - olyan betegek, akiknek munkája vagy hobbija a légutak nyomásváltozásával kapcsolatos (pilóták, ejtőernyősök, búvárok és fúvós hangszeren játszó zenészek).
7. merev pneumothorax

A spontán pneumothorax sebészi kezelésének alapelvei
A spontán pneumothorax műtéti taktikája a következő. Fizikai és polipozíciós röntgenvizsgálatot követően, amely lehetővé teszi a tüdő összeomlásának mértékét, az összenövések, a folyadék és a mediastinalis elmozdulás jelenlétét, szükséges a pleura üreg punkciója vagy drenázsa.
A pneumothorax első epizódjában konzervatív kezelési kísérlet lehetséges - a pleurális üreg szúrása vagy elvezetése. Ha a kezelés eredményes, SCT-t kell végezni, ha pedig bullát, tüdőtágulást és intersticiális tüdőbetegséget észlelnek, elektív műtétet kell javasolni. Ha a tüdőparenchymában nincs sebészi kezelésre szoruló elváltozás, akkor konzervatív kezelésre szorítkozhatunk, javasolva a páciensnek a fizikai aktivitás és az SCT monitorozás betartását évente egyszer. Ha a drenázs nem vezet a tüdő kitágulásához, és a levegőáramlás a dréneken keresztül 72 órán keresztül folytatódik, sürgős műtét szükséges.

Ha a pneumothorax kiújul műtét indokolt, azonban mindig célszerű először a mellhártya üreg drenálását végezni, a tüdő tágítását elérni, majd CT-t végezni, felmérni a tüdőszövet állapotát, különös figyelmet fordítva a diffúz emphysema, COPD jeleire, intersticiális betegségek és a tüdőszövet pusztulási folyamatai; és a tervezett módon hajtsa végre a műveletet. Az előnyben részesített megközelítés a thoracoscopos. Kivételt képeznek a szövődményes pneumothorax (folyamatos intrapleurális vérzés, rögzített tüdőösszeomlás), az egytüdős lélegeztetés intoleranciája.
A pneumothorax sebészeti kezelésének sebészeti technikái három szakaszra oszthatók:
könyvvizsgálat,
műtét a tüdő módosított területén,
a pleurális üreg eltüntetése.

Revíziós technika spontán pneumothorax esetén
A torakoszkópos vizsgálat nemcsak az adott betegségre jellemző tüdőszövet változásainak megjelenítését teszi lehetővé, hanem szükség esetén biopsziás anyag beszerzését is a diagnózis morfológiai igazolására. A parenchyma emphysemás elváltozásainak súlyosságának értékeléséhez leginkább az R. Vanderschuren osztályozást célszerű használni. Az emphysemás elváltozások súlyosságának alapos felmérése lehetővé teszi a visszatérő pneumothorax kockázatának előrejelzését és megalapozott döntés meghozatalát a mellhártya üreg eltüntetését célzó műtét típusáról.
A művelet sikere a legnagyobb mértékben attól függ, hogy sikerült-e megtalálni és megszüntetni a levegőellátás forrását. Az a gyakran elterjedt vélemény, hogy a thoracotomiával könnyebben kimutatható a légbeszívás forrása, csak részben igaz. Számos tanulmány szerint a spontán pneumothorax eseteinek 6-8%-ában nem lehet kimutatni a levegő beszívásának forrását.
Általában ezek az esetek a levegő bejutásával járnak a fel nem szakadt bulla mikropórusain keresztül, vagy akkor fordulnak elő, amikor egy vékony pleurális adhézió leszakad.
A levegőbeszívás forrásának észleléséhez a következő technika javasolt. Öntsön 250-300 ml steril oldatot a pleurális üregbe. A sebész endoszkópos visszahúzóval egyesével megnyomja az összes gyanús területet, folyadékba merítve. Az aneszteziológus az endotracheális cső nyitott hörgőcsatornáját az Ambu táskához köti, és a sebész utasítására vesz egy kis levegőt. Általános szabály, hogy a tüdő alapos szekvenciális vizsgálatával kimutatható a levegőbeszívás forrása. Amint látja, hogy egy buboréklánc emelkedik ki a tüdő felszínéről, az övvisszahúzóval óvatosan el kell fordítani a tüdőt úgy, hogy a levegőbeszívás forrása a lehető legközelebb legyen a steril oldat felületéhez. Anélkül, hogy a tüdőt kivennénk a folyadék alól, a hibáját atraumatikus bilinccsel kell megragadni, és meg kell győződni arról, hogy a levegőellátás leállt. Ezt követően a pleurális üreget leürítik, és megkezdődik a defektus varrása vagy a tüdő reszekciója. Ha az alapos vizsgálat ellenére a levegő beszívásának forrását nem sikerült kimutatni, akkor nemcsak a meglévő ép bullákat és hólyagokat kell megszüntetni, hanem feltétlenül meg kell teremteni a mellhártya üreg eltüntetésének feltételeit - pleurodesist kell végezni. vagy endoszkópos parietalis pleurectomia.

A műtét pulmonalis szakasza
A választott művelet a tüdő megváltozott területének (marginális, ék alakú) reszekciója, amelyet endoszkópos tűzőgépekkel végeznek, amelyek biztosítják a megbízható hermetikusan zárt mechanikus varrat kialakulását.
Bizonyos esetekben a következő beavatkozások hajthatók végre:
1. A hólyagok elektrokoagulációja
2. Bullák nyitása és varrása
3. Bullák felrakása nyílás nélkül
4. Anatómiai tüdőreszekció

Hólyagok esetén elektrokoaguláció végezhető, a tüdőhibát összevarrhatjuk, vagy a tüdőt egészséges szöveten belül reszekálhatjuk. A folt elektrokoagulációja a legegyszerűbb és a technika gondos betartásával megbízható működés. A folt felületének koagulálása előtt gondosan koagulálni kell az alapját. Az alatta lévő tüdőszövet koagulációja után megkezdődik magának a hólyagnak a koagulációja, és törekedni kell arra, hogy a hólyag fala az alatta lévő tüdőszövethez legyen „hegesztve”, ehhez érintésmentes koagulációs módot alkalmazva. A sok szerző által javasolt Raeder hurokkal történő lekötés kockázatosnak tekinthető, mivel a ligatúra lecsúszhat a tüdő reexpanziója során. Az EndoStitch készülékkel vagy a kézi endoszkópos varrással történő varrás sokkal megbízhatóbb. A varratot a hólyag alapja alá 0,5 cm-rel kell elhelyezni, és a tüdőszövetet mindkét oldalon le kell kötni, ezután a hólyag koagulálható vagy levágható.
Bullák esetén az alatta lévő parenchyma endoszkópos varrását vagy a tüdő reszekcióját kell elvégezni endostapler segítségével. A bullák koagulációja nem alkalmazható. Ha egyetlen bulla nem szakad el 3 cm-nél nagyobb méretben, a bullát tartó tüdőszövetet kézi varrással vagy EndoStitch készülékkel lehet varrni. Több bulla vagy a tüdő egyik lebenyében lokalizált foltok jelenléte esetén, ha egyetlen óriásbika repedt, a tüdő atípusos reszekcióját kell elvégezni az egészséges szöveten belül endoszkópos tűzőgép segítségével. Bullákkal gyakrabban marginális reszekciót kell végezni, ritkábban - ék alakú. Az 1. és 2. szegmens ék alakú reszekciója során a lehető legnagyobb mértékben mozgósítani kell az interlobar hornyot, és a reszekciót úgy kell végrehajtani, hogy egymás után tűzőgépet alkalmaznak a gyökértől a tüdő perifériájáig az egészséges szövetek határa mentén.
Az endoszkópos lobectomia indikációi SP-ben szenvedő betegeknél rendkívül korlátozottak, ezt a tüdőlebeny cisztás hypoplasiája esetén kell elvégezni. Ez a műtét technikailag sokkal nehezebb, és csak a thoracoscopos sebészetben nagy tapasztalattal rendelkező sebészek számára ajánlható. Az endoszkópos lobectomia megkönnyítése érdekében a cisztákat endoszkópos ollóval, koagulációval felnyithatja, mielőtt a gyökérlebeny-elemek kezeléséhez kezdene. A ciszták felnyitása után a lebeny összeesik, optimális feltételeket biztosítva a tüdő gyökerénél történő manipulációhoz. A lebenyes artéria és a véna endoszkópos izolálását a hagyományos sebészethez hasonlóan az „Overhold aranyszabálya” szerint kell elvégezni, először az ér látható elülső, majd oldalsó és csak ezt követően a hátsó falát kell kezelni. A fehér kazettával ellátott EndoGIA II Universal vagy Echelon Flex készülékkel könnyebb a kiválasztott lebenyes erek varrása. Ilyenkor technikailag egyszerűbb „fejjel lefelé” az edény alá vinni, pl. nem kazetta, hanem a készülék vékonyabb illeszkedő része lefelé. A hörgőt kék vagy zöld kazettás tűzőgéppel kell varrni és keresztezni. A tüdő lebenyének eltávolítása a pleurális üregből cisztás hipopláziával általában nem okoz nehézséget, és kiterjesztett trokár injekcióval hajtható végre.
A tüdő endoszkópos anatómiai reszekciója technikailag bonyolult, és nagyszámú drága fogyóeszközt igényel. A mini-hozzáféréssel végzett video-asszisztált lobectomia nem rendelkezik ezekkel a hátrányokkal, és a posztoperatív időszak lefolyása nem tér el az endoszkópos lobectomiától.
A video-asszisztált lobectomia végrehajtásának technikáját T. J. Kirby dolgozta ki részletesen és vezette be a klinikai gyakorlatba. A technika a következő. Az optikai rendszert a 7-8 bordaközi térbe helyezzük az elülső hónaljvonal mentén, és alapos szemrevételezéssel megvizsgáljuk a tüdőt. A következő thoracoport a 8-9 bordaközi térbe kerül beépítésre a hátsó hónaljvonal mentén. A lebeny el van izolálva az összenövésektől, és a tüdőszalag elpusztul. Ezután meghatározzák az interkostális teret, amely a legkényelmesebb a lebeny gyökerén végzett manipulációkhoz, és 4-5 cm hosszú mini-thoracotomiát hajtanak végre, amelyen keresztül szabványos sebészeti eszközöket vezetnek át - ollót, tüdőbilincset és dissektorokat. Az erek metszéspontja az UDO-38 készülékkel történik, az edény központi csonkjának kötelező további lekötésével. A hörgőt gondosan elkülönítjük a környező szövetektől és a nyirokcsomóktól, majd UDO-38 eszközzel összevarrjuk és átmetszjük.
A diffúz pulmonalis emphysema okozta pneumothorax különös technikai nehézségeket okoz. A tüdőtágulásos tüdőszövet szakadásának egyszerű varrására tett kísérletek általában hiábavalók, mivel minden egyes varrat a levegő bejutásának új és nagyon erős forrásává válik. Ebben a tekintetben előnyben kell részesíteni azokat a modern varrógépeket, amelyek tömítéssel ellátott kazettákat vagy tömítésekkel ellátott varratokat használnak.
Mind a szintetikus anyagok, például a Gore-Tex, mind a biológiai szövetek szabad szárnyai, például a pleurális szárny, használhatók tömítésként. Jó eredményeket érhet el, ha a varrást Tahocomb lemezzel vagy BioGlue ragasztóval erősíti meg.

A pleurális üreg eltüntetése
A British Society of Thoracic Surgeons útmutatójában, 2010. [ A] Az 1. és 2. evidenciaszintű vizsgálatok eredményeit összegezzük, amelyek alapján arra a következtetésre jutottak, hogy a tüdőreszekció a pleurectomiával kombinálva a legalacsonyabb százalékos visszaesést biztosító technika (~ 1%). A thoracoscopos reszekció és a pleurectomia a kiújulási arányban hasonló a nyílt műtéthez, de előnyösebb a fájdalom, a rehabilitáció és a kórházi kezelés időtartama, valamint a külső légzési funkció helyreállítása szempontjából.

A pleurális üreg elpusztításának módszerei
A thoracoscopy során végzett kémiai pleurodézist szklerotizáló szer - talkum, tetraciklin oldat vagy bleomicin - felhordásával végezzük a parietális pleurára. A torakoszkóp irányítása alatt végzett pleurodesis előnyei a mellhártya teljes felületének szklerotizálószerrel történő kezelése és az eljárás fájdalommentessége.
A mechanikus pleurodézist a mellhártya koptatására szolgáló speciális thoracoscopos műszerekkel, vagy egyszerűbb és hatékonyabb változatban a mindennapi életben mosogatáshoz használt sterilizált fémszivacsdarabokkal végezheti el. A mechanikus pleurodézis, amelyet a mellhártya tufferekkel történő áttörlésével végeznek, a gyors nedvesedés miatt hatástalanok, alkalmazása nem javasolt.
A pleurodesis fizikai módszerei is jó eredményeket adnak, egyszerűek és nagyon megbízhatóak. Közülük meg kell jegyezni a mellhártya parietális kezelését elektrokoagulációval - ebben az esetben célszerűbb a koagulációt sóoldattal megnedvesített gézgolyón keresztül alkalmazni; Ezt a pleurodesis módszert a mellhártyára gyakorolt ​​nagyobb befolyási terület jellemzi, kisebb árambehatolási mélységgel. A fizikai pleurodézis legkényelmesebb és leghatékonyabb módszere a parietális mellhártya elpusztítása argon plazma koagulátorral vagy ultrahangos generátorral.
A pleurális üreg eltüntetésének radikális műtétje az endoszkópos pleurectomia. Ezt a műveletet a következő eljárás szerint kell végrehajtani. Hosszú tűvel sóoldatot fecskendeznek subpleurálisan az interkostális terekbe a tüdő csúcsától a hátsó sinus szintjéig. A gerinc mentén a costovertebralis ízületek szintjén a mellhártya mellhártyáját teljes hosszában elektrosebészeti horog segítségével feldarabolják. Ezután a mellhártyát a legalsó bordaközi tér mentén, a hátsó phrenicus sinus szintjén feldarabolják. A mellhártya lebeny sarkát szorítóval megfogjuk, a mellhártya lebenyét a mellkas faláról lefejtjük. Az így leválasztott mellhártyát ollóval levágjuk, és thoracoporton keresztül eltávolítjuk. A vérzéscsillapítást gömbelektróda segítségével végezzük. A mellhártya előzetes hidraulikus előkészítése megkönnyíti és biztonságosabbá teszi a műtétet.

A pneumothorax sebészeti taktikájának jellemzői extragenitális endometriózisban szenvedő betegeknél
SP-ben szenvedő nőknél a betegség oka az extragenitális endometriózis lehet, amely magában foglalja a méhnyálkahártya implantátumait a rekeszizomban, a parietális és zsigeri mellhártyán, valamint a tüdőszövetben. Műtét során, ha a rekeszizom károsodását észlelik (fenestráció és/vagy méhnyálkahártya beültetése) javasolt annak ínrészének reszekciója vagy defektusok varrása, rekeszizom plicálása vagy plasztikai sebészet szintetikus polipropilén hálóval kiegészítve. costalis pleurectomiával. A legtöbb szerző [ B] szükségesnek tartja hormonterápia (danazol vagy gonadotropin-releasing hormon) elvégzését, melynek célja a menstruációs funkció visszaszorítása és a műtét utáni pneumothorax kiújulásának megelőzése.

Posztoperatív kezelés komplikációmentes esetekben
1. A pleurális üreget két 6-8 mm átmérőjű drénnel drénozzuk. A korai posztoperatív időszakban a levegő aktív szívása a mellhártya üregéből 20-40 cm-es víz vákuummal. Művészet.
2. A tüdő tágulásának szabályozására dinamikus röntgenvizsgálatot végzünk.
3. A pleurális drenázs eltávolítási lehetőségének kritériumai: a tüdő teljes kiterjedése röntgenvizsgálat szerint, levegő és váladék hiánya a drenázson 24 órán belül.
4. A szövődménymentes posztoperatív időszakban az elbocsátás a pleurális drenázs eltávolítása után egy nappal lehetséges, az elbocsátás előtti kötelező röntgen monitorozás mellett.

Az SP-ben szenvedő betegek vizsgálatának és kezelésének taktikája az egészségügyi intézmény kategóriájától függően.

1. A diagnosztikai és kezelési ellátás megszervezése a prehospital szakaszban:
1. Bármilyen mellkasi fájdalom esetén a spontán pneumothorax célzott kizárása szükséges a mellkasi szervek két vetületben történő radiográfiájával, ha ez a vizsgálat nem lehetséges, a beteget azonnal sebészeti kórházba kell utalni.
2. Tenziós pneumothorax esetén a pleurális üreg dekompresszióját a pneumothorax oldalán a 2. bordaközi térben a midclavicularis vonal mentén történő punkció vagy drenázs jelzi.

2. Diagnosztikai és terápiás taktika nem szakosodott sebészeti kórházban.
A sebészeti kórházban a diagnosztikai szakasz feladata a diagnózis tisztázása és a további kezelési taktika meghatározása. Különös figyelmet kell fordítani a spontán pneumothorax bonyolult formáiban szenvedő betegek azonosítására.

1. Laboratóriumi kutatás:
Általános vér- és vizeletelemzés, vércsoport és Rh-faktor.
2. Hardverkutatás:
- mellkasröntgen elvégzése kötelező két vetületben (frontális és laterális vetítés a légmellgyanús oldalról);
- EKG.
3. A spontán pneumothorax megállapított diagnózisa a drenázs indikációja.
4. A pleurális üregből 20-40 cm-es vízvákuummal aktív levegőszívás javasolt. Művészet.
5. A komplikált spontán pneumothorax (folyamatos intrapleurális vérzés jeleivel, tenziós pneumothorax a kiürült mellhártya üregének hátterében) thoracotomiás megközelítéssel történő sürgősségi műtét indikációja. A szövődmények megszüntetése után kötelező a pleurális üreg eltüntetése.

7. SCT vagy diagnosztikus thoracoscopia elvégzésének képtelensége, visszatérő pneumothorax, másodlagos elváltozások kimutatása a tüdőszövetben, folyamatos levegőkibocsátás és/vagy a tüdő nem tágulása 3-4 napig, valamint késői szövődmények jelenléte (pleurális empyema, tartós tüdőösszeomlás) mellkassebész konzultációra, a beteg beutalójára vagy speciális kórházba szállítására utalnak.
8. Nem szövődménymentes spontán pneumothoraxban szenvedő betegeknél nem javasolt a relapszus elleni sebészeti beavatkozás nem szakosodott sebészeti kórházban.

3. Diagnosztikai és terápiás taktika speciális (thoracikus) kórházban.

1. Laboratóriumi kutatás.
- általános vér- és vizeletvizsgálat, biokémiai vérvizsgálat (összes fehérje, vércukor, protrombin), vércsoport és Rh-faktor.
2. Hardverkutatás:
- SCT kötelező, ha nem lehetséges, mellkasröntgen két vetületben (frontális és laterális projekció a pneumothorax gyanúja oldaláról) vagy polipozíciós fluoroszkópia;
- EKG.
3. Ha egy másik kórházból spontán pneumothoraxban szenvedő beteget szállítottak át már kiürült pleurális üreggel, szükséges a drenázs funkció megfelelőségének értékelése. Ha a pleurális drenázs nem működik megfelelően, diagnosztikus thoracoscopiát és a pleurális üreg redrainálását célszerű elvégezni. A vízelvezetés megfelelő működése esetén a visszacsapolás nem szükséges, a visszaesés elleni műtét szükségességéről a vizsgálati adatok alapján döntenek.
4. A pleurális üreget leeresztjük, és a mellüregből 20-40 cm-es vízvákuummal aktív levegőszívás javasolt. Művészet.
5. A komplikált spontán pneumothorax (folyamatos intrapleurális vérzés jeleivel, tenziós pneumothorax a kiürült mellhártya üregének hátterében) sürgősségi műtét indikációja. A szövődmények megszüntetése után pleurodesis indukálása szükséges.
6. A pleurális drenázs eltávolításának kritériumai: a tüdő teljes tágulása röntgenvizsgálat szerint, a drenázson 24 órán belül nincs légáramlás és a pleurális drenázson keresztül nem ürül ki.

Hibák és nehézségek az SP kezelésében:

A vízelvezetés hibái és nehézségei:
1. A drenázscső mélyen a pleurális üregbe kerül, és meg van hajlítva, ezért nem tudja kivezetni a felgyülemlett levegőt és kiegyenesíteni a tüdőt.
2. A drenázs nem megbízható rögzítése, részben vagy teljesen a pleurális üregből kilépve.
3. Az aktív aspiráció hátterében továbbra is fennáll a masszív levegőkibocsátás és fokozódik a légzési elégtelenség. Műtétet jeleznek.

A hosszú távú posztoperatív időszak kezelése:
A kórházból való elbocsátást követően a betegnek 4 hétig kerülnie kell a fizikai aktivitást.
Az 1. hónapban a beteget tanácsolni kell, hogy kerülje a légnyomás változásait (ejtőernyős ugrás, búvárkodás, légi utazás).
A betegnek tanácsot kell adni a dohányzás abbahagyására.
Tüdőgyógyász megfigyelése és 3 hónap elteltével a külső légzésfunkció vizsgálata javasolt.

Előrejelzés:
A pneumothorax okozta mortalitás alacsony, és gyakrabban figyelhető meg másodlagos pneumothorax esetén. A HIV-fertőzött betegeknél a pneumothorax kialakulása miatti kórházi mortalitás 25%. Az egyoldali pneumothoraxban szenvedő cisztás fibrózisban szenvedő betegek mortalitása 4%, kétoldali pneumothorax esetén - 25%. COPD-s betegeknél pneumothorax kialakulásakor a halálozás kockázata 3,5-szeresére nő, és 5%.

Következtetés:
Így a spontán pneumothorax műtéti kezelése összetett és sokrétű probléma. A tapasztalt sebészek gyakran „thoracalis vakbélgyulladásnak” nevezik a spontán pneumothoraxot, ami arra utal, hogy ez a tüdőbetegségek legegyszerűbb műtétje. Ez a meghatározás kétszeresen igaz – ahogyan az appendectomia a hasi sebészet legegyszerűbb és egyik legbonyolultabb műtéte, úgy a banális pneumothorax is nehéz leküzdhető problémákat okozhat egy egyszerűnek tűnő műtét során.
A leírt sebészeti taktika, amely számos vezető mellkassebészeti klinika eredményeinek elemzésén, valamint a nagyon egyszerű és nagyon összetett pneumothorax eseteiben végzett műtétek széles körű kollektív tapasztalatán alapul, lehetővé teszi a thoracoscopos műtét egyszerűvé és megbízhatóvá tételét. , és jelentősen csökkenti a szövődmények és a visszaesések számát.

Információ

Források és irodalom

1. Az Orosz Sebészek Társaságának klinikai ajánlásai
   1. 1. Bisenkov L.N. Mellkasi műtét. Útmutató orvosoknak. – Szentpétervár: ELBI-SPb, 2004. – 927 p. 2. Varlamov V.V., Levashov Yu.N., Szmirnov V.M., Egorov V.I. A nem operatív pleurodesis új módszere spontán pneumothoraxban szenvedő betegeknél // Vestn.khir. - 1990. - 5. sz. - P.151-153. 3. Porkhanov V.A., Mova V.S. Torakoszkópia a pneumothorax által komplikált bullosus pulmonalis emphysema kezelésében // Mellkas és szív. érsebészet. - 1996. - 5. sz. - 47-49. 4. Pichurov A.A., Orzheshkovsky O.V., Petrunkin A.M. et al. Spontán pneumothorax - 1489 eset elemzése // Vetn. Erről elnevezett műtét I.I.Grekova. – 2013. – 172. évfolyam – 82-88. o. 5. Perelman M.I. A mellkassebészet aktuális problémái // Annals of Surgery.-1997.-No.3.-P.9-16. 6. Seagal E.I., Zhestkov K.G., Burmistrov M.V., Pikin O.V. Torakoszkópos műtét. „Könyvek Háza”, Moszkva, 2012.- 351 p. 7. Filatova A.S., Grinberg L.M. Spontán pneumothorax - etiopatogenezis, patomorfológia (irodalmi áttekintés) // Ural. édesem. magazin - 2008. - 13. sz. - P. 82-88. 8. Chuchalin A.G. Pulmonológia. Országos vezetés. Rövid kiadás. GEOTAR-Média. 2013. 800-as évek. 9. Yablonsky P.K., Atyukov M.A., Pishchik V.G., Bulyanitsa A.L. A kezelési taktika megválasztása és a relapszusok előrejelzésének lehetősége a spontán pneumothorax első epizódjában szenvedő betegeknél // Orvostudomány XXI. század - 2005. - 1. sz. – P.38-45. 10. Almind M., Lange P., Viskum K. Spontán pneumothorax: az egyszerű drenázs, talkum pleurodesis és tetraciklin pleurodesis összehasonlítása // Thorax.- 1989.- Vol. 44.- No. 8.- P. 627 - 630. 11. Baumann M.H., Strange C., Heffner J.E. et al. A spontán pneumothorax kezelése: az American College of Chest Physicians Delphi konszenzusnyilatkozata // Mellkas. - 2001. - 20. évf. 119. - 2. sz. - P. 590–602. 12. Boutin C., Viallat J., Aelony Y. Gyakorlati thoracoscopy / New York, Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag - 1991. - 107 p. 13. British Thoracic Society Pleural Disease Guideline, 2010 //Thorax.- 2010.- vol. 65, aug.- sz. 2.- 18 –31. 14. Kelly A.M., Weldon D., Tsang A.Y.L. és társai. A pneumothorax méretének becslésére szolgáló két módszer összehasonlítása mellkasröntgenből // Respir. Med. – 2006. – Kt. 100. – P. 1356-9. 15. Kocaturk C., Gunluoglu M., Dicer I., Bedirahan M. Pleurodesis versus pleurectomia primer spontán pneumothorax esetén // Turkish J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2011.- évf. 20, N 3.- P. 558-562. 16. Ikeda M. Kétoldali szimultán thoracotomia egyoldali spontán pneumothorax miatt, különös tekintettel az ellenoldali előfordulási arányból figyelembe vett műtéti indikációra // Nippon Kyobi Geka. Gakhai Zasshi.- 1985.- V.14.- No. 3.- P.277 - 282. 17. MacDuff A., Arnold A., Harvey J. et al. A spontán pneumothorax kezelése: British Thoracic Society, pleurális betegségek iránymutatása 2010 // Thorax. – 2010. – 20. évf. 65. - Suppl. 2. – P. ii18-ii31. 18. Miller W.C., Toon R., Palat H. és munkatársai. Kísérleti tüdőödéma a pneumothorax reexpanzióját követően // Am. Fordulat. Respira. Dis. – 1973. – 1. évf. 108. – P. 664-6. 19. Noppen M., Alexander P., Driesen P. et al. Manuális aspiráció versus mellkasi cső drenázs az elsődleges spontán pneumothorax első epizódjaiban: többközpontú, prospektív, randomizált kísérleti tanulmány // Am. J. Respira. Crit. Gondoskodás. Med. - 2002. - Vol. 165. - 9. sz. - P. 1240-1244. 20. Noppen M., Schramel F. Pneumothorax // European Respiratory Monograph. - 2002. - Vol. 07. - 22. sz. - P. 279-296. 21. Pearson F.G. Mellkassebészet. - Philadelphia, Pennsylvania: Churchill Livigstone, 2002. - 1900c. 22. Rivas J. J., López M. F. J., López-Rodó L. M. et al. Útmutató a spontán pneumothorax diagnosztizálásához és kezeléséhez / Spanyol Pulmonológiai és Mellkassebészeti Társaság // Arch. Bronconeumol. - 2008. - Vol. 44. - 8. sz. - P. 437-448. 23. Sahn S.A., Heffner J.E. Spontán pneumothorax // N. Engl. J. Med. - 2000. - Vol. 342. - 12. sz. - P. 868-874. 24. Shields T.W. Általános Mellkassebészet. - New York: Williams@Wilkins, 2000. - 2435c. 25. Up Huh, Yeong-Dae Kim, Yeong Su Cho et al. A Thoracoscopic Pleurodesis hatása az elsődleges spontán pneumothoraxban: apikális parietális pleurectomia versus pleurális kopás // Korean J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2012.- évf. 45, N 5.- P. 316-319.

Információ

Munkacsoport a klinikai ajánlások szövegének elkészítésére:

Prof. K.G.Zhestkov, B.G.Barsky docens (Oroszországi Orvosi Posztgraduális Oktatási Akadémia, Moszkva Mellkassebészeti Osztálya), Ph.D. M.A. Atyukov (Intenzív Pulmonológiai és Mellkassebészeti Központ, Szentpétervár Állami Költségvetési Egészségügyi Intézmény „GMPB No. 2”, Szentpétervár).

A szakértői bizottság összetétele: Prof. A.L. Akopov (Szentpétervár), prof. E.A. Korymasov (Szamara), prof. V.D.Parshin (Moszkva), levelező tag. RAMS, prof. V.A. Porkhanov (Krasznodar), prof. E.I.Sigal (Kazany), prof. A. Yu. Razumovsky (Moszkva), prof. P.K. Yablonsky (Szentpétervár), prof. Stephen Cassivi (Rochester, USA), az Orosz Orvostudományi Akadémia akadémikusa, prof. Gilbert Massard (Strasbourg, Franciaország), prof. Enrico Ruffini (Torino, Olaszország), prof. Gonzalo Varela (Salamanca, Spanyolország)

Csatolt fájlok

Figyelem!

• Az öngyógyítással helyrehozhatatlan károkat okozhat az egészségében.
• A MedElement honlapján és a „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Betegségek: terapeuta útmutató” mobilalkalmazásokban közzétett információk nem helyettesíthetik és nem is helyettesíthetik az orvossal való személyes konzultációt. Feltétlenül forduljon egészségügyi intézményhez, ha bármilyen betegsége vagy tünete van, amely aggodalomra ad okot.
• A gyógyszerek kiválasztását és adagolását szakemberrel kell megbeszélni. Csak orvos írhatja fel a megfelelő gyógyszert és annak adagját, figyelembe véve a beteg betegségét és állapotát.
• A MedElement webhely és mobilalkalmazások „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Betegségek: Therapist's Directory” kizárólag információs és referenciaforrások. Az ezen az oldalon közzétett információk nem használhatók fel az orvosi rendelvények jogosulatlan megváltoztatására.
• A MedElement szerkesztői nem vállalnak felelősséget az oldal használatából eredő személyi sérülésekért vagy anyagi károkért.