Akut limfoblasztos leukémia kezelése gyermekeknél és serdülőknél. Akut limfoblasztos leukémia (ALL) - Konszolidáció (remisszió konszolidációja): kezelés a világ legjobb klinikáiban ALL kezelési módszerei a konszolidáció során

AKUT LEUKÉMIA

Akut leukémia- a vérképző szövet rosszindulatú klonális daganatai, amelyek szubsztrátja a hematopoietikus prekurzor sejtek. Az „akut leukémia” kifejezés a vérrendszer daganatos megbetegedésének heterogén csoportját egyesíti, amelyeket a csontvelő elsődleges károsodása, a morfológiailag éretlen (blast) sejtek, a normál vérképzés elmozdulásával és a különböző szervek és szövetek beszűrődésével jellemeznek.

Az OL-k az emberi rosszindulatú daganatok 3%-át teszik ki, és 100 000 lakosságonként 5 eset évente.
Az OL-eket a következő jellemzők jellemzik: klonalitás, ellenőrizetlen proliferáció, az antigének rendellenes expressziója leukémiás sejteken.
A leukémiás sejtek felületükön gyakran hordoznak markereket, amelyek a normál vérképző sejtek differenciálódásának bizonyos szakaszait jellemzik, de az antigének aberráns expressziója soha nem található meg a normál vérképző sejteken.
Vannak olyan OB-k, amelyek sejtjei különböző hematopoietikus vonalak vagy differenciálódási szintű markereket hordoznak. Az OL-eket myeloblastokra és limfoblasztokra osztják. Az AML és az ALL előfordulási aránya 1:6.

Az ICD-10 szerint
C91.0 Akut limfoblaszt leukémia;
C92.0 Akut mieloid leukémia.

Az „akut myeloid leukémia” kifejezés az akut leukémiák egy csoportját egyesíti, amelyek a mielopoézis prekurzor sejtjéből származnak, és bizonyos morfológiai, citokémiai, immunfenotípusos és citogenetikai jellemzőkben különböznek egymástól.

Osztályozás
Az AML FAB osztályozása:
M0 - akut, differenciálatlan leukémia
M1 - akut myeloblastos leukémia az érés jelei nélkül
M2 - akut myeloblastos leukémia az érés jeleivel
M3 - akut promielocitás leukémia
M4 - akut myelomonoblastos leukémia
M5 - akut monoblasztikus leukémia
MB - akut eritroblaszt leukémia
M7 - akut megakarioblaszt leukémia.

1999-ben a WHO szakértői kidolgozták az AML új osztályozását, amely előrelépést jelent a morfológiai és citokémiai kritériumokon alapuló FAB osztályozáshoz képest.
Az ismeretek felhalmozásával világossá vált, hogy a FAB besorolás nem elégíti ki a klinikusok minden követelményét, mert egy változaton belül különböző citogenetikai mutációk lépnek fel az AML kialakulásáért felelős és a terápiára adott különböző válaszokat meghatározó különböző kiméra gének képződésével.
A betegségek fő formáinak és változatainak a WHO osztályozás szerinti azonosításakor, a klonalitás, a linearitás és a sejtdifferenciálódás szintjének meghatározásához figyelembe kell venni az immunfenotipizálás, a citogenetikai vagy molekuláris genetikai elemzés eredményeit, beleértve a fluoreszcens módszereket is. situ hibridizáció (FISH) és polimeráz láncreakciók (PCR).
Számos genetikai eltérés lehetővé teszi az egyes nozológiai változatok pontosabb megkülönböztetését, másokat is felhasználhatunk a prognosztikai tényezők meghatározásában.

Ezzel együtt az új osztályozás figyelembe veszi a folyamat alakulását a korábbi citosztatikus terápia hátterében.

WHO osztályozás 1999:
1. Akut myeloid leukémia (AML) citogenetikai transzlokációkkal:
- AML t(8;21)(q22;q22) transzlokációval és AML1/ETO kiméra génnel;
- AML eozinofilopoézis zavaraival és citogenetikai változásokkal a 16. kromoszómában (inverzió inv(16)(pl3q22) vagy transzlokáció t(16;16)(pl2;q22;) kiméra gén képződésével (CRFP/MYH11));
- akut promielocitás leukémia t(15;17)(q22; ql2) transzlokációval és kiméra génnel (PML/RARa) és a 17. kromoszóma transzlokációjának más változataival;
- AML llq23 transzlokációval (az MLL gén bevonásával). Az AML ezen csoportja az első három változat viszonylag jó prognózisa és az 1 lq23 transzlokációval rendelkező variáns nagyon rossz prognózisa és az AML-változatok speciális terápiás taktikájának megválasztása miatt került be az új osztályozásba.

2. Akut myeloid leukémia diszpláziával számos származásban:
- korábbi MDS-sel, korábbi MDS mieloproliferatív betegség nélkül;
- korábbi MDS vagy MDS/MPD nélkül, de a sejtek több mint 50%-ának diszpláziája 2 vagy több myeloid vonalban.
Ezt a csoportot nagyon rossz prognózis és speciális terápiás taktika miatt vezették be.

3. Korábbi terápiával kapcsolatos AML:
- alkilező gyógyszerek;
- II-es típusú topoizomeráz gátlók (lehet ALL is);
- Egyéb.

4. AML, amely nem tartozik a felsorolt ​​kategóriákba:
- AML minimális differenciálással;
- AML érés nélkül;
- AML érleléssel;
- akut myelomonocytás leukémia;
- akut monoitaris leukémia;
- akut eritrocita leukémia;
- akut megakariocita leukémia;
- akut bazofil leukémia;
- akut panmyelosis myelofibrosissal;
- akut bifenotípusos leukémia.

Járványtan.
Az AML előfordulása felnőtteknél minden korcsoportban hasonló. A férfiak és a nők ugyanolyan gyakorisággal betegszenek meg.
A gyermekek ritkán kapnak AML-t.

Patogenezis.
Az AML patogenezise a myelopoiesis prekurzor sejtjének szintjén különböző mutációkon alapul, ami a mutált sejt leszármazottai érettségi képességének szinte teljes elvesztésével jár. A mutáns klón minden szabályozó hatástól független, és meglehetősen gyorsan kiszorítja a normál vérképző sejteket, helyettesítve az összes vérképzést, ami az érett sejtek hiányának kialakulásához vezet a perifériás vérben.
Az érett perifériás vérsejtek számának csökkenése vagy teljes hiánya a perifériás vér megfelelő funkcióinak elvesztését okozza, ami a betegség klinikai tüneteinek kialakulását vonja maga után.
Az AL-ban a daganatsejtek rosszindulatúságának mértéke idővel növekszik (a daganatok más csoportjaihoz hasonlóan az AL-re is érvényes a tumor progressziójának törvénye). Mivel az AL-ban a tumorsejtek a legtöbb esetben kezdetben kifejezett érési hibával rendelkeznek, a nagyobb malignitás gyakran a hematopoiesis extramedulláris gócainak megjelenésében, a proliferatív aktivitás növekedésében és a terápiával szembeni rezisztencia kialakulásában nyilvánul meg.

Klinikai megnyilvánulások.
Csontvelő-elégtelenség szindrómák: fertőző szövődmények, vérzéses, anémiás és disszeminált intravaszkuláris koagulációs szindróma. A fertőző szövődmények kialakulása a normál hematopoiesis gátlása és a neutropenia vagy agranulocytosis kialakulása miatt következik be.
Az OA-val leggyakrabban bakteriális eredetű fertőző szövődmények fordulnak elő, a gombás és vírusos fertőzések ritkábban fordulnak elő. Torokfájás, ínygyulladás, szájgyulladás, maxillofacialis régió osteomyelitise, tüdőgyulladás, hörghurut, tályogok, phlegmon, szepszis - mindezek az állapotok az AML-ben szenvedő betegek immunhiányának hátterében alakulhatnak ki.
A hemorrhagiás szindróma akut betegségben a petechiális folt típusú hemorrhagiás diathesisben nyilvánul meg. A bőrön és a nyálkahártyán apró zúzódások és petechiák jelennek meg.
A vérzés megjelenését könnyen provokálják a legjelentéktelenebb hatások - a ruházat súrlódása, enyhe zúzódások.
Előfordulhat gyomor-bélrendszeri vérzés, orrvérzés, ínyvérzés, metrorrhagia és húgyúti vérzés.

Anémiás szindróma. A betegek sápadtságot, légszomjat, szívdobogásérzést és álmosságot mutatnak. A DIC-szindróma az akut promielocitás leukémiára jellemző.

Egy adott elváltozás jelei. A betegek mérgezés jeleit mutatják: fogyás, láz, gyengeség, izzadás, étvágytalanság.
A proliferatív szindróma a nyirokcsomók (limfadenopátia), a lép és a máj méretének növekedésében nyilvánulhat meg.
Egyes esetekben, különösen az M4 és M5 változatoknál, leukémiák jelennek meg a bőrön - puha vagy sűrű állagú képződmények, amelyek a bőr felszíne fölé emelkednek.
Színük megegyezhet a bőr színével, vagy lehet világosbarna, sárga vagy rózsaszín. Az AML-ben szenvedő betegeknél előfordulhat, hogy leukémiás sejtek infiltrálják az ínyüket.
Az íny hiperplasztikus, a fogak felett lóg, hiperémiás (M4 és M5 változatok is).
A központi idegrendszer károsodása (neuroleukémia) AML-ben sokkal ritkábban fordul elő az ALL-hez képest, és a blastsejtek behatolása a vér-agy gáton, valamint az agy és a gerincvelő agyhártyájába való beszivárgás jellemzi. A közelmúltban gyakran jelentettek neuroleukémiát APL-ben szenvedő betegeknél a vesanoid terápia során. Klinikailag különböző súlyosságú megnyilvánulások lehetségesek - a fejfájástól a súlyos fokális elváltozásokig.

Így az AL klinikai megnyilvánulásai meglehetősen polimorfak lehetnek.
Nincsenek az AL-re jellemző kezdeti vagy specifikus klinikai tünetek.
A klinikai kép alapos elemzése azonban lehetővé teszi egy „banális” betegség leple alatt rejtőző súlyosabb betegség felismerését és a szükséges vizsgálat előírását.

Diagnosztika.
Az OL diagnosztizálásának kritériumai: FAB besorolás szerint - több mint 30% blastok jelenléte a csontvelőben, WHO szerint - > 20% blastok.
A klonális citogenetikai rendellenességekkel járó AML AML-ként igazolható, függetlenül a csontvelőben és a perifériás vérben lévő blastsejtek számától.
Az AML igazolása citokémiai vizsgálatokon és immunfenotípusos vizsgálatokon alapul.
Az AML-re a mieloperoxidázra, a lipidekre és a klorapetát-észterázra adott pozitív reakció jellemző.
A CHIC reakció az akut mieloid leukémia formájától függ. A blasztok immunfenotipizálása lehetővé teszi a blasztsejtek differenciálódási irányának és szintjének pontosabb meghatározását a citokémiai vizsgálatokhoz képest.
A leukémiás sejtek citogenetikai vizsgálata lehetővé teszi a kromoszóma-rendellenességek azonosítását, következésképpen az AML egy olyan változatát, amely citogenetikai hibákkal jár, ami gyakran befolyásolja a prognózist és a terápiás taktika megválasztását.

Kezelés. Az OA kezelésének célja a teljes remisszió elérése, a beteg relapszusmentes túlélésének növelése és a beteg gyógyulása.

A terápiára adott választ a következőképpen értékelik:
- teljes klinikai és hematológiai remisszió (CR), ha a csontvelő-aspirátumban a blasztok 5%-a vagy kevesebb, az összes hematopoietikus csíra normális aránya mellett, a neutrofilek száma a perifériás vérben több mint 1,5x10*9/l 100 000 feletti vérlemezkeszámmal, a leukémiás növekedés extramedulláris gócainak hiányával. Ezeket a mutatókat több mint 1 hónapig fenn kell tartani;

A citogenetikai remisszió egy teljes klinikai és hematológiai remisszió, amelyben a standard citogenetikai módszerek nem mutatják ki a kezdeti kariotípus eltéréseket;

Molekuláris remisszió - teljes remisszió korábban meghatározott OL markerek (PCR) hiányában;

Az AL rezisztens formája - a teljes remisszió hiánya 2 indukciós terápia vagy 1 remisszió konszolidációs kúra után;

Relapszus - több mint 5% -os blastok megjelenése a csontvelő-aspirátumban;

Korai visszaesés - kevesebb, mint 1 év a teljes remisszió elérése után;

Neuroleukémia - citózis több mint 15/3 (felnőtteknél).

Az 5 évig tartó teljes klinikai és hematológiai remisszió gyógyulásnak minősül.

Prognosztikai tényezők AML-lel.
A CR eléréséhez kedvezőtlen tényezők közé tartozik a kedvezőtlen kariotípus (5-ös vagy 7-es kromoszóma törése, 8-as triszómia, transzlokáció (9; 11), 11q23, 20q-), 60 év feletti életkor, másodlagos AML, a beteg rossz szomatikus állapota, leukocitózis diagnózis ideje több mint 20x10 *9/l, kedvezőtlen immunfenotípus (Mb, M7).

A relapszus kockázati tényezői: kedvezőtlen kariotípus, 60 év feletti életkor, CR hiánya az indukciós terápia 28. és 56. napján, leukocitózis több mint 20x10*9/l, női nem, emelkedett LDH.

A kedvező tényezők közé tartozik a t(8;21), t(15;17) kariotípus, a 16-os kromoszóma inverziói és transzlokációi.

A terápia fő irányai AML.
A kemoterápia megkezdése addig nem lehetséges, amíg az akut leukémia változata meg nem állapítható.

A citosztatikus terápia magában foglalja:
- indukciós terápia, melynek célja a CR elérése;
- konszolidáció, amelynek célja az ebből eredő remisszió megszilárdítása;
- fenntartó terápia.
Egyidejű terápia - fertőzések elleni küzdelem, mérgezés csökkentése. Helyettesítő terápia - fenyegető thrombocytopenia, súlyos vérszegénység, véralvadási zavarok esetén.
Hematopoietikus őssejt- vagy csontvelő-transzplantáció.
Az indukciós terápia minden típusú AML esetében azonos, az M3 változat kivételével.

Indukciós terápiaként különféle sémák alkalmazhatók, mint például a „7+3”, „7+3”+VP-16, „5+2”, TAD-TAD, TAD-HAM, HDAC, ADE-8, 10DAT-10 .

A „7+3” séma (100 mg/m2 citarabin 12 óránként x 7 nap + daunorubicin vagy rubomicin 60 mg/m2 IV 2 órával a citarabin beadása után x 3 nap) számos országban elfogadott standard indukciós terápiaként, többek között az Orosz Föderáció.
CR 2 kúra után az esetek 58-64%-ában érhető el (Bishop J., 1997).
Ha a CR-t a „7+3” sémával érik el, ugyanazt a sémát használják konszolidációs és fenntartó terápiaként.
V. G. Savchenko szerint a teljes túlélés (OS) és az eseménymentes túlélés (EFS) elemzése azt mutatta, hogy mind az indukciós terápia hatása, mind a „7+3” program szerinti kezelés hosszú távú hatása a daunorubicin 45 ill. 60 mg/m2 ugyanaz.
Az összes beteg esetében az OS 25%, az EFS 26%, a teljes remisszió fenntartásának valószínűsége 32%.
A leghatékonyabb terápia 1 éven belül a 7+3 program szerint (indukciós, konszolidációs és fenntartó terápia) - összesen 9-10 kúra.
Jelenleg nincs feltétlen bizonyíték a daunorubicin idarubicinnel való helyettesítésének célszerűségére, bár egyes szerzők (Ellin Bertram, Peter H. Wiernik, AML kollaboratív csoport, 1998) a „7+3” nagyobb hatékonyságot mutatják idarubicinnel a daunorubicin helyett; Nem áll rendelkezésre megbízható adat a „7+3”+VP-16 séma alkalmazásáról sem, összehasonlítva a „7+3”-mal remisszió indukcióként.

Az AML kezelési protokollja (Buchner T. Németország) a terápia különböző ágait tartalmazza:

1. Indukció a TAD-GM séma szerint (cytosar 100 mg/m2 folyamatos IV infúzió (1., 2. nap) és 100 mg/m2 12 óránként IV 30 perces infúzió (3-8. nap) + daunorubicin 30 mg/m2 ill. 60 mg/m2 IV per 1 óra (3., 4., 5. nap) + tiguanin 100 mg/m2 12 óránként orálisan (3-9. nap) + CSF) - 2 kúra, majd konszolidáció 1 TAD-GM kúrával és karbantartás terápia váltakozó AD-sémákkal (cytosar 100 mg/m2 12 óránként szubkután (1-5. nap + daunorubicin 45 mg/m2 intravénásan 1 órán keresztül (3.4. nap)), AT (cytosar 100 mg/m2 12 óránként s.c. (napokon) -5) + tiguanin 100 mg/m2 12 óránként orálisan (1-5. nap), AC (citozár 100 mg/m2 12 óránként szubkután (1-5. nap) + ciklofoszfamid 1 g/m2 intravénásan (3. nap)) 3 éve.
A TAD-kezelés az indukciós terápiaként alkalmazott standard kezelési rend Németországban és más országokban.
A CR az esetek 45%-ában érhető el, ha 30 mg/m2 daunorubicint használnak (60 év feletti betegeknek ajánlott), az 5 éves OS 24%. Daunorubicin 60 mg/m2 dózisban történő alkalmazásakor CR 52%-ban, 5 éves OS 25%-ban figyelhető meg (Buchner T. 1997).

2. TAD/HAM kezelés indukciós terápiaként (2 kúra), majd konszolidáció a TAD vagy HAM sémák szerint (cytosar 3 g/m2 12 óránként IV 3 órás infúzió (1-3. nap) + mitoxantron 10 mg/m2 60-ban perc (3., 4., 5. nap)).
Kedvező prognózisú betegeknél a TAD/TAD és TAD/HAM protokollt alkalmazó indukciós terápia hatékonysága egyenlő (CR 73/78%).
A rossz prognózisú betegeknél a TAD/HAM séma szerinti indukciós terápia hatékonysága magasabb (CR - 36/76%).

Az indukciós terápia hatékonysága az ADE-rend szerint (UK) (daunorubicin 50 mg/m2 (1-3. nap) + citozar 100 mg/m2 szubkután (1-10. nap) + etopozid 100 mg/m2 (1-5. nap) ) - CR - 86%, OS - 44% (5 év), EFS - 43% (5 év).

AML terápia a GALGB program szerint (USA).
Remisszió előidézése a 7 + 3 séma szerint (daunorubicin 45 mg/m2) - 1-2 kúra. A remisszió megszilárdítása különböző sémák szerint:
1) 4 kúra 3 g/m2 citozar;
2) 4 kúra cytosar 400 mg/m2;
3) 4 kúra 100 mg/m2 citozar és 4 fenntartó terápia az „5 + 2” séma szerint.
Az e protokoll szerinti terápia jobb és hosszú távú eredményeket mutatott a kedvező és átlagos prognózisú csoportban (CBF-rendellenességek - inv16; t(16;16), de116, t(8;21) és normál kariotípus) a konszolidáció hátterében remisszió nagy dózisú citarabinnal.
Az 5 éves túlélés 3-4 kúra után nő 1 kúrához képest - 71%/37% (ByrdJ., C. 1989).

A 60 év feletti betegek standard protokollok szerinti kezelése magas toxicitással és mortalitással jár.
Az ebbe a csoportba tartozó betegek számára rövid intenzív kúrák helyett hosszú távú fenntartó terápia alkalmazása javasolt, alacsony intenzitású rotációs kúrákkal (Buchner).

Annak ellenére, hogy a standard kemoterápia jelentős sikereket ért el az AML-ben szenvedő betegeknél, szinte mindegyiknél előbb-utóbb kiújul a betegség.

A relapszus terápiájaként különféle nagy dózisú citozár kezelési rendeket (NAM, FLAG stb.) alkalmaznak.

FLAG-kezelés (Fludar 30 mg/m2/nap (2-6. nap) - 30 perces infúzió + Cytosar 2 g/m2/nap (2-6. nap) 4 órával a Fludar + + Neupogen 400 után (1 naptól a neutrofilek > 1,0-ig) x10*9/l)) hatásos a legtöbb rezisztens és relapszusos AML-ben szenvedő betegnél.
Az elért remisszió időtartama azonban nem hosszú.

A HSC-k allogén transzplantációja az egyetlen módszer az AML-ben szenvedő betegek felépülésének elérésére.
A transzplantáció olyan fiatal (55 év alatti) betegek számára javasolt, akiknek nincs ellenjavallata a HSCT-re az első teljes remisszióban, kivéve a t(8;21)(q22;q22), (AML1/ETO) AML-ben szenvedő betegeket. , AML károsodott eosinophilopoiesissel (inv (16)(p13q22) vagy t(16;16)(p12;q22;)), (CRFP/MYH11), akut promielocitás leukémia t(15;17)(q22;q12), (PML/RARa) és változatai .

A második remisszióban a transzplantáció minden AML-beteg számára javasolt, függetlenül a leukémia típusától és a diagnózis időpontjában fennálló kockázati csoporttól.
Az allogén HSCT hatékonysága nemcsak a rosszindulatú sejtek maradék klónjának eliminációjával, hanem a graft-versus-leukemia immunválaszsal is összefügg.
Valamennyi vizsgálat megerősíti, hogy a remisszióban HSCT-t kapó AML-es betegeknél a relapszus kockázata 24-36%-ra csökkent, szemben a remisszió megszilárdításaként autológ csontvelő-transzplantáción átesett betegek 46-61%-ával.
Az első CR során allogén HSCT-t kapott betegek 5 éves betegségmentes túlélési aránya 40-50%.

Specifikus kemoterápia akut promielocitás leukémia kezelésére. Akut promielocitás leukémia (APL) - az összes AML 10%-a, 2 típusú APL létezik - tipikus és atipikus.

A citogenetikai hibák jellemzőek:
1) t(15;17)(q22;q12-21) a PML/RARa kiméra génnel;
2) t(11;17)(q13,q21) - kiméra NUMA/RARa gén, a NUMA gén részt vesz a mitózis végső fázisában és a leánysejtek magjának kialakulásában, morfológiailag tipikus változata 3) t(; 11;17)(q21;q23) - kiméra gén PLFZ/RARa, a PLFZ gén (promyelocytic leukemia cink ujj gén) számos szövetben expresszálódik, különösen a központi idegrendszerben, gátolja a sejtnövekedést, gátolja a mieloid differenciálódást, növeli a BCL2 expressziót.
Az APL ezen változata morfológiailag atipikus, morfológiailag M2-re emlékeztet, CD56 + 4 T(5;17) - kiméra NPM/RARa gén, morfológiailag atipikus, M2-re emlékeztet.
A leggyakoribb (95%) transzlokáció a 15; 17, amelyben a 15. kromoszómán található PML gén a 17. kromoszóma hosszú karjába kerül át abba a régióba, ahol a retinsav receptor α (RARa) gén található.
Normális esetben ez a gén részt vesz a mieloid sejtek differenciálódásában. A PML/RARa kiméra gén terméke felhalmozódik a mieloid sejtekben, ami a promielociták szintjén differenciálódási blokkoláshoz vezet.
Ez a differenciálódási blokk nagy dózisú transzretinsavval megfordítható.

Az APL klinikai jellemzői közé tartozik a súlyos hemorrhagiás szindróma, a hematoma típusú vérzés, a disszeminált intravaszkuláris koagulációs szindróma és a betegek fiatal kora.
A visszaesés magas kockázatával járó kedvezőtlen tényezők közé tartozik a 10x10*9/l-nél nagyobb leukocitózis, a 70 év feletti életkor és a CD56 expresszió.
Rossz prognózis figyelhető meg a leukopéniával járó APL-ben (a teljes remissziók százalékos aránya azonos, de a vesanoid terápia során több szövődmény és magasabb a visszaesések aránya).

Az akut promyeloblasztos leukémia kezelésében az ATRA (teljes transzretinoinsav, vesanoid) gyógyszert alkalmazzák.
Az ATRA használatának alapelvei: a gyógyszert XT-vel egyidejűleg, vagy előtte 3 nappal kell felírni, az ATRA szedése tartós, legalább 30 napos, az ATRA-t a fenntartó kezelés ideje alatt is kell alkalmazni.
Az ATRA hatástalan ALI-ban a t(11;17)(q21;q23) kiméra PLFZ/RARa génnel.

Az APL kezelésére többféle kezelési protokoll létezik:
1. „7+3” + ATRA. A Vesanoidot szájon át, 45 mg/m2 dózisban, két adagban kell bevenni, 4 nappal az első „7+3” indukciós kúra előtt, és a teljes remisszió eléréséig (de legfeljebb 90 napig), amelyet konszolidációs és fenntartó terápia követ.

2. GINEMA protokoll. Indukció az AIDA séma szerint - idarubicin 12 mg/m2 (2., 4., 6., 8. nap) + ATRA 45 mg/m2 a naptól a remisszió eléréséig. A remisszió megszilárdítása - csak 3 tanfolyam:
1 kúra - idarubicin 5 mg/m2/nap (1-4. nap) + citozar 1 g/m2/nap (1-4. nap); 2 kúra - mitoxantron 10 mg/m2/nap (1-5. nap) + etopozid 100 mg/m2/nap (1-5. nap); 3 kúra idarubicin 12 mg/m2/nap (1. nap) + citozar 150 mg/m2/nap - 8 óra (1-5. nap) + tiguanin 70 mg/m2/nap 8 óránként (1-5. nap).

Fenntartó terápia 2 évig: 6-merkaptopurin 50 mg/nap, metotrexát 15 mg/1 alkalommal hetente, ATRA 45 mg/m2 - 15 napig - 1 alkalom/3 hónap.
Hatékonyság: CR - 90%, 2 éves operációs rendszer - 85%, EFS - 69%.

3. RETNEMA spanyol kutatócsoport.
Remisszió előidézése - AIDA (idarubicin + vesanoid).
Konszolidáció: 1. kúra - idarubicin 5 mg/m2 (1-4. nap); 2. tanfolyam - mitoxantron 10 mg/m2 (1-5. nap); 3. kúra - idarubicin 12 mg/m2. A fenntartó terápia hasonló a GINEMA protokollhoz.
A citarabin hiánya nem rontotta a terápia eredményeit: 4 éves OS - 80%, betegségmentes túlélés - 77%, EFS - 88%.

A vesanoid terápia leggyakoribb szövődménye az ATRA-szindróma, amely citokinek (IL-1b, TNF, IL-6), gyulladásos mediátorok (katepszin G és szerin proteázok) felszabadulása miatt alakul ki, ami a kapilláris membránok fokozott permeabilitásához vezet. különösen a tüdőszövetben. Klinikai megnyilvánulások: a leukociták számának növekedése, a testhőmérséklet emelkedése 37,5-38,5 C-ra.
Ezt követi a bőrszárazság, a nyálkahártya, a fejfájás, a distressz szindróma miatti légzési elégtelenség, a pleurális üregek és a szívburok üregében kialakuló folyadékgyülem, az érő neutrofilek beszűrődése a tüdőszövetben, és előfordulhat veseelégtelenség és hipotenzió.
Az ATRA-szindróma diagnózisa megerősített, ha legalább 3 tünet jelen van.

Terápia: dexametazon 10 mg IV naponta kétszer.

Az APL kezelésében új ígéretes gyógyszerek közé tartozik a liposzómás ATRA, az Am 8 - szintetikus retinoid, az arzén-trioxid TRISENOX As2O3.

Egyidejű terápia.
Az AL-ben szenvedő betegek túlélésének egyik fő feltétele a fertőzések megelőzése.
Ebből a célból teljesen izolálják azokat a betegeket, akiknek a perifériás vérében a leukocitaszám kevesebb, mint 1000.
Szigorú egészségügyi rendszert tartanak fenn.
Rendszeres fertőtlenítést végeznek.
A gyomor-bélrendszeri fertőzések megelőzése érdekében a betegek csak termikusan feldolgozott élelmiszert kaphatnak.
Ezenkívül a gyomor-bél traktus dekontaminációja szükséges nem felszívódó antibiotikumokkal (kanamicin, monomicin, gentamicin) vagy biszeptollal.

Ha fertőző folyamat gyanúja merül fel (láz stb.) - azonnali klinikai és bakteriológiai vizsgálat, valamint széles spektrumú antibiotikumok (cefalosporinok, aminoglikozidok, tienek) kombinációjának felírása.

A hosszú ideig tartó agranulocitózis és az antibakteriális terápia szükségessé teszi a fungisztatikus gyógyszerek alkalmazását.

Helyettesítő terápia.
Vörösvértest-transzfúziót végeznek (ha a Hb 70 g/l alá csökken, és a vérszegénység klinikai tünetei jelentkeznek), vérlemezke-tömeg vagy vérlemezkekoncentrátum (ha 20x10*9/l-nél kisebb vérlemezke-tartalom mellett vérzés lép fel) és vérkomponensek (egészségügyi okokból).

Megelőzés. Az AML-nek nincs hatékony megelőzése.

A kemoterápiás gyógyszerekkel történő kezelés megkezdése addig nem lehetséges, amíg az akut leukémia típusát (limfoblasztikus, mieloblasztos) és változatát nem állapítják meg.

Akut limfoblaszt leukémia

Vannak standard és magas kockázatú ALL csoportok (kivéve a B-sejtes ALL változatot, amelyet más program szerint kezelnek).

A standard kockázati csoportba az általános pre-pre-B-, pre-B- és T-sejtes ALL-ben szenvedő, 15 és 35 év közötti, valamint 51 és 65 év közötti betegek tartoznak, akiket korábban nem kezeltek ezzel a betegséggel; 30 109/l-nél kisebb leukocitaszámmal; a kezelést követő 28 napon belüli remisszió megérkezésekor.

A magas kockázatú csoportba azok a betegek tartoznak, akik korai, pre-pre-B-sejtes ALL-ben, bilineáris (limfoblasztos és Ph+) akut limfoblasztos leukémiában szenvednek, 15-50 évesek; általános pre-pre-B-, pre-B- és T-sejt MINDEN 35-50 éves kor között; t(9;22) kimutatásakor mieloid markerek expressziója limfoblasztokon; 30 109/l-nél nagyobb leukocitaszámmal; remisszió hiányában a terápia 28. napján.

Standard kockázat

• Remisszió előidézése.
• A remisszió konszolidációja (konszolidációja) 5 napon keresztül történik a kezelés 13., 17. és az újraindukció után a 31., 35. kezelési héten.
• A remisszió újbóli indukálása a kezelés 21. és 26. hetétől, majd az utolsó konszolidációs kúra után 3 hónappal történik, 3 hónapos intervallumban 2 évig. A gyógyszerek és dózisaik hasonlóak a remisszió kiváltására használtakhoz.
• A fenntartó terápiát metotrexáttal és merkaptopurinnal szájon át végezzük 3-4 héttel az utolsó 2 éves konszolidációs kúra után.

Nagy kockázat

A magas kockázatú csoport kezelése abban különbözik, hogy a remisszió standard indukálása után szigorú konszolidációt hajtanak végre két 7 napos RACOP-kúrával, 4-5 hetes intervallummal. A konszolidáció és az eredmények értékelése után a remisszió beérkezésétől (A) vagy hiányától (B) utókonszolidációs terápiát végeznek, amely magában foglalja:

(A). Standard kockázatkezelési protokoll, amely 6 hetes reindukcióval kezdődik, majd két késői konszolidációs kúra Vepeziddel és citarabinnal, folyamatos fenntartó terápia merkaptopurinnal és metotrexáttal, megszakítva 6 hetes reindukciós kúrákkal, 3 hónapos időközönként 2 éven keresztül. .

(BAN BEN). Forgó tanfolyamok RACOP, COAP és COMP. Fenntartó terápia nem biztosított.

A B-sejtes, pre-B-sejtes, T-sejtes ALL és lymphosarcoma polikemoterápiája abban különbözik, hogy ezen formák kezelése nagy dózisú metotrexátot (1500 mg/m2), ciklofoszfamidot (1000 és 1500 mg/m2), L- aszparagináz (10 000 ME). T-sejtes ALL és lymphosarcoma esetén a mediastinumot 20 Gy összdózissal sugározzák be.

Akut myeloblastos leukémia

A "7+3" program az akut myeloblastos leukémia polikemoterápia "arany standardja".

• Remisszió előidézése. Két tanfolyamot tartanak.
• A remisszió megszilárdítása - két „7+3” tanfolyam.
• Fenntartó terápia „7+3” kúrákkal, 6 hetes időközönként egy éven keresztül, a rubomicin helyettesítése tioguaninnal, napi kétszer 60 mg/m2 dózisban, szájon át.

100-109/l feletti hyperleukocytosis esetén az indukciós kúrák megkezdése előtt a hidroxikarbamid terápia javasolt 100-150 mg/ttkg dózisban, amíg a leukocitaszám 50-109/l alá csökken. Ha a hiperleukocitózis hátterében zavartság és légszomj alakul ki, és a röntgenfelvételen a tüdő vaszkuláris mintázatának növekedése derül ki (a „leukocita stasis” jele), 2-4 leukoferézisre van szükség. .

Teljes remisszióról akkor beszélünk, ha a csontvelő-aspirátumban 5%-nál kevesebb blast sejt található, és a perifériás vérben a neutrofilek száma legalább 1,5-109/l, a vérlemezkéké pedig legalább 100-109/l. Az első kontrollpunkciót az első indukciós kúra utáni 14-21. napon hajtják végre.

A neuroleukémia megelőzésére csak az akut limfoblasztos, myelomonoblasztos és monoblasztos leukémia, valamint a hiperleukocitózissal járó akut mieloid leukémia minden formájára kerül sor. Ez magában foglalja három gyógyszer időszakos intratekális beadását (lásd fent az ALL kezelési protokollt) és a koponya besugárzását 2,4 Gy összdózissal.

Akut promyeloblastos leukémia. A hematológia egyik legfontosabb vívmánya az elmúlt évtizedben a retinsav-származékok differenciáló hatásának felfedezése az akut promyeloblasztos leukémia blastsejtekre. A kereskedelemben kapható all-transz-retinoinsav (ATRA) megjelenése radikálisan megváltoztatta a myeloblastos leukémia ezen formájában szenvedő betegek sorsát: a legkedvezőtlenebb prognózisból ez vált a leginkább gyógyíthatóvá. Az ATRA-t akut promyeloblastos leukémiában csak a t(15;17) és kisebb mértékben a t(l 1;17) transzlokációk citogenetikai kimutatása esetén alkalmazzák. Ezek hiányában vagy a transzlokációk más változataiban az all-transz-retinsav nem hatékony.

V Eurázsiai Hematológiai Fórum

KLINIKAI ONKOHEMATOLÓGIA

PRIMER AKUT MYELOBLASZTIKUS LEUKÉMIA REMISSZIÓJÁNAK KONSZOLIDÁCIÓJA FELNŐTTEKBEN AUTOLÓGIAI HEMAPOEIETIKUS Őssejt-transzplantációval

G.D. Petrova, K.N. Melkova, N.V. Gorbunova, T.Z. Csernyavszkaja, V.A. Doronin, O.P. Trofimova

FSBI "Országos Orvosi Onkológiai Kutatóközpont névadója. N.N. Blokhin", Oroszország Egészségügyi Minisztériuma, Moszkva, Orosz Föderáció

Bevezetés. Az autológ hematopoietikus őssejt-transzplantáció (autoHSCT) ma a standard remisszió megszilárdítása közepes kockázatú akut myeloblastos leukémiában (AML) szenvedő felnőtt betegeknél H1_D-azonos donor hiányában. A betegség kezdetén kedvezőtlen prognózisú AML-ben szenvedő betegeknél az auto-HSCT klinikai lehetőségként szolgál, és továbbra is tanulmányozzák.

Cél. Az auto-HSCT hatékonyságának tanulmányozása az AML első remissziójának megszilárdításában egy egyközpontú prospektív vizsgálatban.

Anyagok és metódusok. 2007 és 2016 között a vizsgálatban 43, 60 évnél fiatalabb, elsődleges AML-ben szenvedő beteg vett részt. 17 esetben auto-HSCT-t végeztek az első remisszió megszilárdítása érdekében. Minden betegnél (n = 17, közülük 10 nő) a betegség kezdetén több mint 1 kedvezőtlen prognózis faktort azonosítottak (molekuláris citogenetikai és immunfenotípusos markerek, leukocitózis több mint 100 000/μl, remisszió elérése több mint 2 indukciós kúra után ), valamint a rendelkezésre álló kompatibilis allogén (rokon/nem rokon) donor hiánya. A medián életkor az auto-HSCT idején 38 év volt (20-57 év). Az auto-HSCT előtt minden beteg kapott legalább 1 nagy dózisú citarabin kúrát. A tanulmány elemezte az egyes prognosztikai tényezők hatását a hosszú távú kezelési eredményekre, mint például az AML és a standard kemoterápia jellemzői, az auto-HSCT időzítése, a kondicionáló kezelési rend (RC) összetétele, a hematopoietikus őssejtek forrása, a beültetés sebessége és a transzplantáció utáni időszak lefolyása.

Eredmények. 64 hónapos medián követési idővel. (1,6 és 103,6 hónap között) az 5 éves teljes túlélés (OS) és a betegségmentes túlélés (RFS) aránya 49%, illetve 54% volt. A transzplantációval kapcsolatos mortalitási arány 100 nappal és 2 évvel az autológ HSCT után 0%, illetve 6% volt. A visszaesések aránya 41% volt (7/17). A betegek 53%-a (17-ből 9) maradt megfigyelés alatt remisszióban. A többváltozós elemzés kimutatta, hogy a teljes terápiás besugárzást (TRT) tartalmazó RC alkalmazása szignifikánsan kedvező prognosztikai hatással bírt az OS-re (odds ratio 4,8; 95%-os konfidencia intervallum 1,1-20,9; p = 0,04). Ha összehasonlítjuk az RC használatának hosszú távú eredményeit a TTO-val (11/17) és a TTO nélküli kezelésekkel (6/17) az OS-arányok 68 és 17% (p = 0,03), a DFS-arányok pedig 70 illetve 22% (p = 0,09).

Következtetés. Az autoHSCT szerepének randomizált vizsgálatokon kívüli objektív okokból történő vizsgálata nem teszi lehetővé számos ellentmondás feloldását. Azonos allogén donor hiányában azonban az auto-HSCT elvégzése TTO-t tartalmazó RC-vel a kezelés intenzitása érdekében ennek az eljárásnak a viszonylagos biztonságával lehetővé teszi az allo-HSCT-vel összehasonlítható hosszú távú eredmények elérését. Adataink megerősítik az auto-HSCT sikeres alkalmazásának bizonyítékait, ami lehetővé teszi számunkra, hogy alternatív lehetőségként tekintsük az AML első remissziójának megszilárdítására felnőtt betegeknél.

A REMISSZIÓ KONSZOLIDÁCIÓJA PRIMER AKUT MYELOBLASZTIKUS LEUKÉMIÁBAN SZÁRMAZÓ FELNŐTTEKBEN AUTOLÓG HEMATOPOIETIKUS ŐSSEJT-TRANSZPLANTÁLÁS UTÁN

GD Petrova, KN Melkova, NV Gorbunova, TZ Chernyavskaya, VA Doronin, OP Trofimova

NN Blokhin Nemzeti Orvosi Rákkutató Központ, Moszkva, Orosz Föderáció

Háttér. Az autológ hematopoietikus őssejt-transzplantáció (auto-HSCT) ma már a standard kezelés a remisszió megszilárdítására akut myeloblastos leukémiában (AML) szenvedő felnőtt betegeknél, közepes kockázattal, HLA-azonos donor hiányában. A betegség kezdetén rossz prognózisú AML-ben szenvedő betegeknél az auto-HSCT klinikai lehetőség, és szerepét továbbra is tanulmányozzák.

Cél. Az auto-HSCT hatékonyságának tanulmányozása az AML első remissziójának megszilárdításában egy egyközpontú prospektív vizsgálatban.

Anyagok és módszerek. 2007 és 2016 között 43, 60 év alatti, elsődleges AML-ben szenvedő beteget vontak be a vizsgálatba. 17 esetben auto-HSCT-t végeztek az első remisszió megszilárdítása érdekében. Minden betegnél (n = 17, 10 nő) több mint 1 rossz prognózis faktort (molekuláris citogenetikai és immunfenotípusos markerek, leukocitózis több mint 100 000/^L, remisszió több mint 2 indukciós kúra után) észleltek a betegség kezdetén. , valamint a rendelkezésre álló kompatibilis allogén (rokon/nem rokon) donor hiánya. A betegek medián életkora az auto-HSCT idején 38 év volt (20-57 év). Az auto-HSCT előtt minden beteg kapott legalább egy nagy dózisú citarabin kúrát. A vizsgálat során az egyes prognosztikai tényezők hatása a hosszú távú kezelési eredményekre, mint például az AML és a standard kemoterápia jellemzői, az auto-HSCT időzítése, a kondicionáló kezelési rend (CR) összetétele, a forrás elemezték a vérképző őssejtek számát, a transzplantáció beágyazódási sebességét és a transzplantáció utáni időszak lefolyását.

Eredmények. 64 hónapos medián követési idővel (1,6103,6 hónapos tartomány) az 5 éves teljes (OS) és a betegségmentes túlélés (DFS) aránya 49%, illetve 54% volt. A transzplantációhoz kapcsolódó halálozási arányok 100 nappal és 2 évvel az auto-HSCT után 0% és 6% volt. A visszaesési arány 41% volt (7/17). A betegek 53%-a (17-ből 9) megtartotta a remissziót. A többváltozós elemzés azt mutatta, hogy a teljes test besugárzással (TBI) rendelkező CR alkalmazása szignifikáns pozitív prognosztikai hatással volt az OS-re (odds ratio 4,8; 95%-os konfidencia intervallum 1,1-20,9; p = 0,04). Ha összehasonlítjuk a TBI-val (11/17) és a TBI-t nem tartalmazó (6/17) kondicionáló rezsimek használatának hosszú távú eredményeit, az OS indexek 68% és 17% (p = 0,03), valamint a DFS. aránya 70%, illetve 22% volt (p = 0,09).

Következtetés. A randomizált vizsgálatokon túl az auto-HSCT szerepének vizsgálata nem teszi lehetővé az összes kérdés megválaszolását. Azonos allogén donor hiányában az auto-HSCT TBI-tartalmú CR-vel a kezelés intenzitását fokozza, és ennek az eljárásnak a viszonylagos biztonságossága lehetővé teszi az allo-HSCT-vel összehasonlítható hosszú távú eredmények elérését. A kapott adatok alátámasztják az auto-HSCT sikeres alkalmazásának bizonyítékát, amely lehetővé teszi számunkra, hogy alternatív lehetőségként tekintsük az AML első remissziójának megszilárdítására felnőtt betegeknél.

Összeférhetetlenség. A szerzők nem nyilatkoznak összeférhetetlenségről. KN Melkova, a "Clinical Onkohema-tology. Basic Research and Clinical Practice" szerkesztőbizottságának tagja nem vett részt a szakértői értékelési folyamatban.

http://bloodjournal.ru/ V Eurázsiai Hematológiai Fórum 569

Összeférhetetlenség. A szerzők kijelentik, hogy a finanszírozás nem áll fenn konfliktusban. A tanulmány nem kapott külső támogatást. tov érdekeit. K.N. Melkova, a „Clinical Onkohematology” című folyóirat szerkesztőbizottságának tagja. Alapkutatás és klinikai gyakorlat”, nem vett részt a kézirat felülvizsgálatában.

Finanszírozási források. A munkát nem támogatták.

VÉRRENDSZERBETEGSÉGEK KEZELÉSÉBEN VONATKOZÓ ALLOGÉN ÁLTALÁNAK EREDMÉNYE: EGYKÖZPONTOS TAPASZTALAT

V.P. Pop1, S.V. Shamansky2, Yu.E. Popkov1, O.A. Rukavitsyn1

1 Szövetségi Állami Intézmény „Fő Katonai Klinikai Kórház névadója. akad. N.N. Burdenko" Orosz Védelmi Minisztérium, Moszkva, Orosz Föderáció

2 Az elnöki adminisztráció "Központi Klinikai Kórház Klinikával" Szövetségi Állami Költségvetési Intézménye, Moszkva, Orosz Föderáció

Bevezetés. Az allogén hematopoietikus őssejt-transzplantáció (alloHSCT) potenciálisan gyógyító megközelítés a visszaeső/refrakter akut leukémiában és a vérrendszer egyéb betegségeiben szenvedő betegek számára. Ugyanakkor a hematopoietikus őssejt-donorok hiánya, valamint a súlyos poszttranszplantációs szövődmények kiegyensúlyozott klinikai döntést igényelnek, figyelembe véve az alloHSCT lehetséges előnyeit és a betegek rossz prognózisát.

Cél. Értékelje a kezelés általános eredményeit, és azonosítsa a rossz prognosztikai tényezőket.

Anyagok és metódusok. Hematopoietikus és nyirokszöveti daganatos, valamint aplasztikus anémiában szenvedő betegek retrospektív csoportját vizsgáltuk, akik 2002 és 2010 között rokon alloHSCT-n estek át a róla elnevezett GVKG-ben. N.N. Burdenko.

Eredmények. Allo-HSCT-t 19 betegen végeztek (16 férfi,

3 nő). A betegek medián életkora 30 év volt (18-59 év). A nosológiai formák szerint az alloHSCT-t gyakrabban végezték akut leukémiás betegeknél (8/19), amelyek közül 5 esetben akut limfoblasztos leukémiában (1 T-sejt differenciálódásban), 3 esetben pedig akut myeloid leukaemiában (AML) szenvedtek. az M2 (n = 2) és M5b (n = 1) FAB-osztályozás szerint. A fennmaradó alanyok súlyos aplasztikus anémiában (SAA, n = 2), krónikus myeloid leukémiában (CML) (n = 5) és egyéb vérrendszeri betegségekben szenvedtek. Az alloHSCT előtt remissziót észleltek

17 betegből 4, stabilizáció 3, progresszió (gyorsulás CML-ben) 6, kemorezisztencia 4. A leggyakrabban felírt kondicionáló kezelések (n = 19) a buszulfán (orális) és a ciklofoszfamid (9/19) voltak. Myeloablatív kondicionálást 12 esetben, csökkentett intenzitású kondicionáló kezelést 7 esetben alkalmaztak. A perifériás hematopoietikus őssejtek forrása 17 betegnél HLA-azonos testvér, 2 haploidentikus donor esetében volt. Az alloHSCT-be újrainfundált CD34+ sejtek medián értéke 3,09*106/kg volt (2,05-9,6*106/kg). A graft versus-host betegség (GVHD) megelőzését elsősorban ciklosporinnal és egy rövid metotrexát kúrával (n = 13) végezték. Súlyos akut GVHD-t (III-IV. fokozat) 3 betegnél figyeltek meg, enyhe krónikus GVHD-t 12-ben, és 4-ben nem. A medián követési idő 6 hónap volt. (1-121 hónap között). A követés során a betegek 74%-a (19-ből 14) meghalt. Az alloHSCT után a 100 napos mortalitás 31,6% volt (n = 6). A legtöbb akut leukémiás betegnél nem volt remisszió az alloHSCT előtt, ami alacsony teljes túlélést (OS; medián 2 hónap) eredményezett az alloHSCT után, míg

ALLOGÉN HEMATOPOIETIKUS Őssejt-átültetés EREDMÉNYEI VÉRBETEGSÉGEK KEZELÉSÉBEN: EGYKÖZPONTOS VIZSGÁLAT

VP Pop1, SV Shamanskii2, YuE Popkov1, OA Rukavitsyn1

1 NN Burdenko Fő Katonai Klinikai Kórház, Moszkva, Orosz Föderáció

2 Központi Klinikai Kórház az Elnöki Ügyek Osztályának Poliklinikájával, Moszkva, Orosz Föderáció

Háttér. Az allogén hematopoietikus őssejt-transzplantáció (allo-HSCT) egy lehetséges gyógyító kezelés a visszaeső/rezisztens akut leukémiában és más vérbetegségben szenvedő betegek számára. Az őssejt-donorok hiánya, valamint a súlyos poszttranszplantációs szövődmények kiegyensúlyozott klinikai megközelítést igényelnek, figyelembe véve az allo-HSCT lehetséges előnyeit és a rossz prognózis kockázati tényezőit.

Cél. A kezelés általános eredményeinek értékelése és a rossz prognózis kockázati tényezőinek azonosítása.

Anyagok és módszerek. A tanulmány egy retrospektív csoportot foglal magában, akik hematopoietikus és limfoid szövet daganataiban, valamint aplasztikus anémiában szenvedtek, miután allo-HSCT-t kezeltek az NN Burdenko Fő Katonai Klinikai Kórházban 2002 és 2010 között.

Eredmények. Allo-HSCT-t 19 betegen végeztek (16 férfi, 3 nő). A medián életkor 30 év volt (18-59 év). Akut leukémiát 8 betegnél diagnosztizáltak (5 betegnél akut limfoblasztos leukémiás, 1 betegnél

5 T-sejt differenciálódással, akut myeloid leukémia (AML) 3 betegben (M2 variáns 2 esetben, M5b variáns 1 esetben, FAB besorolás szerint), súlyos aplasztikus anémia (SAA) 2 betegben, krónikus myeloid leukémia (CML) 5 betegben. Az allo-HSCT előtt 17 betegből 4-nél remissziót értek el, a betegség stabilizálását ben érték el

3 betegnél a betegség progresszióját (a CML felgyorsulását) figyelték meg

6 betegnél, kemoterápiával szembeni rezisztenciát pedig 4 betegnél figyeltek meg. A leggyakoribb kondicionáló kezelések (n = 19) az orális buszulfán és ciklofoszfamid (9/19) voltak. Myeloablatív kondicionálást 12 esetben, csökkentett intenzitású kondicionálást 7 esetben alkalmaztak. HLA-azonos testvérek voltak a perifériás hematopoietikus őssejtek forrásai 17 betegnél, és 2 betegnek volt haploidentikus donora. Az allo-HSCT-vel újrainfundált CD34+ sejtek medián mennyisége 3,09*106/kg volt (2,05-9,6*106/kg). Ciklosporint és rövid metotrexátot alkalmaztak a GVHD megelőzésére (n = 13). Az akut graft-versus-host betegség (GVHD; III-IV fokozat) súlyos formája 3 betegnél, súlyos krónikus GVHD 12 betegnél alakult ki, 4 betegnél nem figyeltek meg GVHD-t. Az allo-HSCT után remissziót az esetek 63,6%-ában értek el (n = 12). A medián követési idő 6 hónap volt (1-121 hónap). Az utánkövetés során a betegek 74%-a (14/19) meghalt. Az allo-HSCT után a 100 napos mortalitás 31,6% volt (n = 6). Az akut leukémiában szenvedő betegek többségének nem volt remissziója az allo-HSCT előtt, ami alacsonyabb teljes túléléssel (2 hónapos átlagos OS-arány) volt összefüggésben az allo-HSCT után, míg a remisszióban szenvedő betegeknél az OS 11,5 hónap volt. A CML-ben és SAA-ban szenvedő betegek átlagos OS-aránya 12,5 hónap volt (1-81 hónap). A leghosszabb várható élettartamot egy primer myelofibrosisban (PMF) szenvedő betegnél figyelték meg, akinél több mint 10 éve tartósan teljes remisszió volt. A halálozás fő okai a betegség visszaesése és progressziója, valamint a fertőzések (bakteriális és gombás) voltak.

Az akut leukémia diagnózisának egyetlen kritériuma a blastsejtek kimutatása a pontban. Néha a fiatal regenerálódó sejteket összetévesztik a blasztokkal (százalékuk megnövekszik a csontvelőben, amikor citopéniából kilépnek, a csontvelő regenerációja során, például immunagranulocitózis után), különösen, mivel előfordulnak immunpancitolízis vagy a hematopoiesis citosztatikus depressziója, ami hemorrhagiás szindróma, fekélyes nekrotikus elváltozások, fertőző szövődmények kísérik.

Azt is meg kell különböztetni akut leukémia blast krízisből krónikus mieloid leukémiában (a Philadelphia kromoszóma jelenléte nem mindig segít, mivel ez a marker az ismét fellépő akut leukémiában található). Ez azonban nem alapvető, mivel mindkét esetben agresszív kemoterápia javasolt.

Akut leukémia kezelése csak speciális hematológiai kórházban szabad elvégezni. Ezért ha gyanítja akut leukémia szegycsont punkciót kell végezni, és a diagnózis megerősítése esetén azonnal kórházba kell helyezni a beteget.

20-25 évvel ezelőtt minden beteg akut leukémia A modern kemoterápiás programok a legtöbb betegnél lehetővé teszik a remisszió elérését: 95% - ALL-ben szenvedő gyermekeknél, 75-85% - ALL felnőtteknél, 85-90% - AML gyermekeknél, 65-75% - AML-ben felnőtteknél. A remisszió elérése a legfontosabb feltétele a további lehetséges gyógyulásnak. Az ALL-ben szenvedő gyermekek több mint 50%-a, az ALL-ben szenvedő felnőttek 30-35%-a, az AML-ben szenvedő gyermekek 40-50%-a és az AML-ben szenvedő felnőttek 10-25%-a tapasztalja az akut leukémia ötéves, relapszusmentes lefolyását. Ilyen eredmények elérése csak a kemoterápiás programok és protokollok szigorú betartásával vált lehetségessé. Akut leukémia kezelése remisszió-indukciós, remissziószilárdító és remisszió-fenntartó terápiás időszakból áll.

Remisszió indukciója ALL-ban. Az akut limfoblasztos betegek csoportjában leukémia kedvező prognózissal (2-8 éves kor, leukocitaszám 30·109/l alatti, mediastinalis nyirokcsomók megnagyobbodásának hiánya, masszív szervi beszűrődés, neuroleukémia) 4-6 hetes programmal remissziót indukálnak: beadás vinkrisztin (Oncovin) 1,5 mg/m2 (legfeljebb 2 mg) dózisban az 1., 8., 15., 22., 29., 36. napon és prednizolon 40 mg/m2 napi dózisban orálisan. 8 évesnél idősebb gyermekek és ALL-ben és ACLD-ben szenvedő felnőttek számára a rubomicint vinkrisztinnel és prednizolonnal egyidejűleg írják fel 45-60 mg/m2 dózisban 3 napig az indukció 2. hetében vagy 25-30 mg-os dózisban. /m2 hetente. Emellett 15 év feletti gyermekek és felnőttek számára az L-akparagináz 5000-10000 NE/m2 dózisban ajánlható az indukció 2-3. hetében.

Bármely ALL remisszió indukálására a következő séma alkalmazható: először egy 4 hetes terápiás kúra, amely magában foglalja a vinkrisztin 1,5 mg/m2 dózisú és a rubomicin 45 mg/m2 dózisú hetente adását. ugyanazon a napon L-aszparagináz 5 000 NE/m2 dózisban az 1. naptól a 14. napig és prednizolon napi 60 mg/m2 dózisban, majd 4 hetes kúra; ciklofoszfamid 600 mg/m2 dózisban az 1., 15., 28. napon, cytosar 75 mg/m2 dózisban minden hét 2., 3., 4., 5. napján, merkaptopurin 60 mg/m2 dózisban napi.

A remisszió megszilárdítása érdekében az ALL-ben szenvedő felnőtt betegeknek különböző kombinációkban írnak fel gyógyszereket: ciklofoszfamid, vinkrisztin, citozar, prednizolon (SOAP), ciklofoszfamid, adriablasztin, vinkrisztin, prednizolon (CHOP), merkaptopurin, vinkrisztin, metotrexát (POMP). Használhat metotrexátot (1000 mg/m2 naponta, heti 1 alkalommal, 3 injekció) vagy tenipozidot (60 mg/m2 citozárral kombinálva – 75 mg/m2), amelyet 5 napon keresztül naponta adnak be.

A remisszió fenntartása ALL-ben: merkaptopurin (60 mg/m2 naponta), metotrexát (20 mg/m2 a hét 6. napján), ciklofoszfamid (200 mg/m2 a hét 7. napján) adása. A 2 év alatti és 10-15 éves gyermekek esetében a folyamatos fenntartó kezelést 1,5-2 havonta kombinálták fokozó terápiával (vinkrisztin, prednizolon, rubomicin). Felnőtt betegeknél a fenntartó terápia merkaptopurin, metotrexát és ciklofoszfamid. 1,5-2 havonta ezeket a gyógyszereket a fenti tanfolyamok (CHOP, COAP, POMP) valamelyikével helyettesítik.

Akut, nem limfoblasztikus leukémia A remisszió indukálására citozart, rubomicint és más antraciklin-sorozatú daganatellenes antibiotikumokat használnak. Ebben az esetben az alapséma (7+3) magában foglalja a citozar napi 100 mg/m2 dózisú (folyamatos adagolás) vagy 100 mg/m2 intravénás adagolását naponta kétszer 12 óránként 7 napon keresztül, és rubomicint 45-60 mg/m2 m2 dózis (60 év feletti betegeknél 30 mg/m2 adag) 3 napig. A TAD-9 séma szerinti kezelés rendkívül hatékony: citozar 100 mg/m2 (az első 2 nap folyamatosan, a következő napokban - 3-9 - intravénásan naponta kétszer), tioguanin (100 mg-os dózisban) /m2 12 óránként - 3-9 nap), rubomicin (60 mg/m2 - 3-5 nap). Akut promielocitás leukémiában a rubomicin önmagában, 60 mg/m2 dózisban 5 napon keresztül történő alkalmazása hatékony volt a remisszió indukálására. Bizonyos esetekben (ha lehetetlen intenzív kemoterápia, rezisztencia, valamint leukémia visszaesése esetén) a citozart 12 mg/m2 dózisban alkalmazzák 12 óránként szubkután 21-28 napon keresztül.

Új citosztatikus gyógyszerek alkalmazhatók remisszió kiváltására - amsacrin, Vepezid, mitoxantron, idarubicin stb.

A remisszió megszilárdítása akut myeloidban leukémia végezzen el 1-3 tanfolyamot, amely megegyezik azzal, amelyen remissziót értek el. Jelenleg gyakran alkalmazzák az intenzív konszolidációt: nagy dózisú cytosar (1-3 g/m2 12 óránként, 8-12 injekció). Kombinálható mitoxantronnal, amsidillal, rubomicinnel, L-aszparaginázzal. Hatékonyság és hosszú távú eredmények tekintetében az intenzív konszolidáció utólagos fenntartó terápia nélkül egyenértékű a hagyományos konszolidációval, amelyet folyamatos fenntartó terápia követ.

A remisszió fenntartására szolgáló terápia (ha az indukció a 7+3 séma szerint történt) az 5+2 séma szerint történik, vagy az 5+2 program ötnapos kúrákkal váltakozik, amelyben a citozart az 5+2-hez hasonlóan adják be. de a második gyógyszer vagy a ciklofoszfamid vagy a tioguanin.

Terápiával szembeni ellenállás. Azok a betegek, akik nem értek el remissziót 2 kemoterápiás kúra vagy átlagosan 8 hetes indukciós kezelés után, elsődlegesen rezisztensnek minősülnek. Átlagosan az ilyen betegek száma 30-15%. Kezelési eredményeik sokkal rosszabbak. De még közülük is 40-50%-uk képes remissziót elérni intenzívebb programokon olyan új gyógyszerek alkalmazásával, amelyek nem rendelkeznek keresztrezisztenciával a standardokkal (nagy dózisú citozar monoterápiaként vagy mitoxantronnal, amsidillal, idarubicinnel stb. kombinálva).

A csontvelő-transzplantáció (BMT) jelenleg az egyik leghatékonyabb módszer a betegek kezelésében akut leukémia. Először a csontvelő számára letális dózisú citosztatikumokat írnak fel teljes test besugárzás nélkül vagy 12 Gy (12 J/kg) dózisú besugárzással kombinálva, majd allogén (a HLA rendszer szerint kiválasztott testvértől) vagy autológ. csontvelő (remisszió során gyűjtik be). Az allogén BMT 60%-os ötéves túlélési arányt ér el azoknál a betegeknél, akiken átestek. Autológ BMT esetén az eredmények rosszabbak (35-40%). Allogén transzplantáció esetén a tumorra gyakorolt ​​hatás sikere, és ennek megfelelően a relapszusmentes túlélésre gyakorolt ​​hatás nagymértékben függ a graft versus reakciótól leukémia. Mindkét módszer - allogén és autológ BMT - minden bizonnyal betegszelekciót jelent. Először is, 45 év alatti kor; másodszor, megfelelő donor rendelkezésre állása; harmadszor, a TCM nem zárja ki a remisszió indukálását, és azoknak hajtják végre, akik ezt elérték.

A TCM elvégzése akkor javasolt, ha a betegség legfeljebb egy évig tart (lehetőleg 9 hónapig), az első remisszió során. Az allogén transzplantáció toleranciája nehéz: súlyos szövődmények kísérik (graft-versus-host betegség - másodlagos betegség, súlyos fertőzések, véna-elzáródásos betegség). A transzplantáció okozta halálozási arány 20-25%.

Az autológ transzplantáció könnyebben tolerálható (mortalitás 10%), de az antileukémiás hatás rosszabb (50% relapszus). Autológ csontvelő-transzplantáció a akut leukémia késői intenzív konszolidációnak tekinthető, ami lehetővé teszi a betegek kezelésből való eltávolítását.

A TCM alkalmazása ALL-ben szenvedő gyermekeknél nem javallott AML-ben gyermekeknél, mivel a kemoterápia eredményei optimálisak. Ez a módszer második vagy harmadik remisszióban lévő ALL-ben szenvedő gyermekek számára ajánlható. Az akut leukémiában szenvedő felnőtt betegek számára, akik remissziót értek el és megfelelő donorral rendelkeznek, a BMT lehet a választott kezelés. Ez vonatkozik az ALL és az AML második remissziójára is, mivel a kemoterápia hosszú távú túlélési eredményei nagyon rosszak (kevesebb mint 5%-uk él 5 évig).

Fertőző szövődmények. Bármilyen citosztatikus terápia a vérképzés mély aplasiájához vezet (ez a terápia célja), és a betegek közel 80%-ánál fertőző szövődmények alakulnak ki az agranulocitózis időszakában. A szövődmények megelőzése érdekében a kritikus leukocitaszámú (1,0·109/l-nél kisebb) betegeket aszeptikus osztályra kell szállítani. Ha láz jelentkezik, még nyilvánvaló fertőzésforrás nélkül is, antibiotikum-kombinációkat írnak fel (leggyakrabban cefalosporinokat és aminoglikozidokat)