Lágyéksérvek alloplasztikája Liechtenstein szerint. Lágyéksérv kezelése - Liechtenstein műtét. Videó: Ferde lágyéksérv műtét sérvjavítás

A modern világban a sebészeknek egyre gyakrabban kell eltávolítaniuk a sérvet, különösen a lágyéksérvet, és ha korábban a probléma elsősorban a sportolókat érintette, akkor ma már bárki fogékony rá. A sérv korai felismerése a siker kulcsa lehet, mivel az előrehaladott eseteket leggyakrabban komplikációk kísérik. Ha Önnél ágyéksérvet diagnosztizáltak, felkínálhatnak egy liechtensteini hernioplasztikát annak eltávolítására.

A művelet lényege

Ez a műtéti beavatkozás az "arany standard" a lágyékcsatornában lévő sérv eltávolítására, amelyet a szomszédos szövetek feszültsége nélkül hajtanak végre. A művelet során új polimereket vonnak be, és az utóbbi időben nagy népszerűségre tettek szert a kompozit hálók, amelyek viszont felszívódó hatásúak és hozzájárulnak a gyors regenerációs folyamathoz. A liechtensteini műtét jelenleg óriási népszerűségnek örvend a könnyű kivitelezés, valamint a relapszusok és szövődmények rendkívül alacsony százaléka miatt a világ összes, sérv eltávolítására szakosodott klinikán. A műveletről és annak eredményeiről különféle videók érhetők el az interneten.

Szakasz

A liechtensteini műtétet minden klinikán spinális érzéstelenítésben végzik. Az érzéstelenítés bevezetése után a szeméremgümőtől oldalirányban, a lágyékszalaggal párhuzamosan legfeljebb 5 cm-es bőrmetszést végeznek.

A sebész következő lépése a szövet és magának a külső ferde izom aponeurosisának a feldarabolása egészen a lágyékcsatorna nagyon felületes gyűrűjéig. A külső ferde izom aponeurosisát a spermiumzsinórtól a lágyékszalagig leválasztjuk, a spermiumzsinórt egy tartóra visszük, majd a spermiumzsinórból izoláljuk a sérvet, majd a hasüreg mélyébe merítjük.

Ezt követi a háló felhelyezése (a szálak, amelyekhez rögzítik, kémiai összetételükben megegyeznek vele). Az első varrattal a felvitt háló mediális szélét a szeméremcsont periosteumához, majd folyamatos varrással a háló alsó szélét a lágyékszalaghoz varrjuk. Az utolsó varrat rögzíti a háló széleit a spermiumzsinór mögött, miközben a lágyékszalaghoz vannak varrva, ami lehetővé teszi a spermiumzsinór átmérőjének pontos meghatározását.

Az utolsó lépés a külső ferde izom aponeurosisának és a bőr kozmetikai varratának összevarrása, mindkét varrat folyamatos. Az ilyen típusú műtétek utáni szövődmények minimálisak, de kockázatuk továbbra is fennáll.

A műtét indikációi és ellenjavallatai

A Lichtenstein-plasztika indikációja bármilyen típusú sérv jelenléte a páciensben az inguinalis csatorna területén. Ez a sebészeti beavatkozás korunkban a sérv kezelésének univerzális eszköze. Ha ezt a betegséget diagnosztizálták, emlékeznie kell arra, hogy egyetlen népi gyógymód sem tud megszabadulni tőle, csak egy időben végzett műtét javíthatja a jelenlegi helyzetet.

Mint minden más sebészeti beavatkozás, a liechtensteini módszer is számos korlátozást ír elő a betegek számára:

1. A fő ellenjavallat a beteg egyéni intoleranciája az általános érzéstelenítéssel szemben, amely kötelező ehhez a művelethez, különben komplikációkat kockáztat.
2. Nagy kiterjedésű lágyéksérv esetén az orvosnak jogában áll megtagadni ezt a beavatkozást, mert megnő az idegkárosodás veszélye, ami a környéken érzéketlenséghez vezethet.
3. Abban az esetben, ha egy személynek vérbetegsége van, például hemofília, minden művelet ellenjavallt számára. Egyetlen gyógyszer sem képes gyorsan és hatékonyan megalvadni a vért, nagy vérveszteség esetén a halálos kimenetel garantált.
4. Ha a beteg krónikus szív- és tüdőbetegségben szenved, laparoszkópia nem végezhető el. A műtét során megnő a szív terhelése, ami súlyosbíthatja a meglévő betegséget.
5. A sérv bebörtönzésekor a műtétet elhalasztják, vagy másikkal helyettesítik.
6. A tisztázatlan etiológiájú akut has klinikáján a sérv nem távolítható el. Ehhez az orvosnak pontos képet kell alkotnia arról, hogy mi történik, van-e olyan kísérő betegség, amely kiválthatja a jelenlegi állapotot.
7. Bélelzáródás esetén ez a művelet tilos.
8. Ha a beteg alhasi műtéten esett át, ilyen jellegű műtét nem hajtható végre. Ez azért történik, hogy a test egy részét ne tegye ki nagy terhelésnek, amely még nem állt teljesen helyre.

Ha a beteg nem tartja be ezeket a korlátozásokat, akkor olyan szövődményeket kap, amelyek további időt igényelnek.

A műtét utáni helyreállítási időszak

A lágyéksérv eltávolítására irányuló műtét teljes lefolyása kizárólag általános érzéstelenítésben történik, és az időtartam körülbelül két óra, a sérv összetettségétől függ. Ezzel kapcsolatban a betegnek nincs szüksége hosszú kórházi tartózkodásra, a beteg egy napig az osztályon marad, hogy az orvos megfigyelhesse, hogyan lábadozik az altatásból.

A sérv nem ismétlődik, a fájdalom szindróma a harmadik nap után enyhül, ami hozzájárul a páciens normális életbe való visszatéréséhez (ez látható a videón a műtét előtt és után).

Az öltéseket az elbocsátás napján eltávolítják. Nem ajánlott egy hónapig erős fizikai megterhelésnek kitenni, a beteg bármikor visszatérhet a munkába. Ha részletesen tanulmányozza a statisztikákat, olyan eredményt kap, amely nem tud örülni: a betegek szövődményei nem haladják meg az 1-2% -ot, a sérv kiújulása csak (0,08%).

Pozitív oldalak

A liechtensteini módszerrel végzett lágyéksérv eltávolítására irányuló műtét pozitív vonatkozásai:

1. A lehetséges szövődmények csak a betegek 3-5% -ánál figyelhetők meg, a többiben a rehabilitáció a normál tartományon belül történik.
2. A lágyéksérv eltávolítása után kevésbé kifejezett fájdalom szindróma nyomon követhető.
3. Ez a technika hozzájárul a rehabilitációs időszak lerövidítéséhez.
4. A beteg a műtét után hosszú idő után csekély fokú kényelmetlenséget érez.
5. Ha egy személy allergiás az általános érzéstelenítésre, akkor az orvos ezt a műtéti beavatkozást helyi érzéstelenítésben is elvégezheti, a beteg szintén nem érez fájdalmat.
6. A lágyéksérv eltávolítása a liechtensteini módszerrel a legegyszerűbb.

A Lichtensteini plasztikai sebészet hátrányai

A liechtensteini hernioplasztika jelentős hátrányokkal rendelkezik:

1. Nagy a kockázata a lágyéki idegek véletlen károsodásának, ami a beidegzés és az érzékelés részleges vagy teljes elvesztéséhez vezet a műtött területen.
2. Cicatricialis elváltozások vannak azon a területen, ahol a spermiumzsinór áthalad a behelyezett implantátumon, ennek következménye a herék szöveteinek vérellátásának megsértése, ami sorvadáshoz és endokrin működési zavarokhoz vezet.
3. Lehetőség van a méh körkörös szalagjának keresztezésére, ami garantálja annak prolapsusát, és ezt viszont erős fájdalom, vérzés, sőt vizelési nehézség is jellemzi.
4. Ennél a műtétnél fennáll a fertőzés veszélye, bár az orvosok mindent megtesznek, előfordulhat gennyedés és gyulladás. Ha az orvos gyanítja, hogy a betegnek gyulladása vagy fertőzése van, akkor egy teljes antibiotikum-kúrát ír elő, amely ezt megakadályozza.

A liechtensteini plasztikai műtét költségei

Ennek a műveletnek az ára hazánkban 20 ezer rubeltől kezdődik, nagymértékben függ a nyújtott szolgáltatások minőségétől, a kórházi tartózkodás hosszától és az orvos képzettségétől. Az eredmény és a szövődmények kockázata közvetlenül ettől függ. Az árak alakulásában fontos tényező az ország régiója. Ne feledje, hogy nem szabad spórolnia az egészséggel, mert egyszer adják az életben, és óvni kell.

12454 0

Lichtenstein módszer

I. Lichtenstein 1986-ban javasolta a lágyékcsatorna hátsó falának erősítését szintetikus protézissel, szövetfeszítés nélkül. A hernialis tasak feldolgozása és a spermiumzsinór tupferrel történő visszahúzása után a lágyékszalag, a belső ferde és haránt szélei izmok, az egyenes izom hüvelyei és a szeméremcsomó izolálva vannak. A bemetszés során a has külső ferde izomzatának aponeurosisa alatt ujjal tompán felfelé teret alakítunk ki a hálóexplantátum későbbi elhelyezésére. A herét felemelő izom rostjai a mély inguinalis gyűrű szintjéig kereszteződnek. A kitágult mély inguinalis gyűrűt a haránt fasciára és az iliopubicus traktusra helyezett több varrattal szűkítjük.

A plasztikákhoz szabványos, 8x13 cm-es szintetikus explantátumot használnak, a hálót a lágyékcsatorna hátsó falának alakja szerint úgy modellezzük, hogy az teljesen lefedje a lágyékcsatorna hátsó falát és átfedi a lágyékcsatorna belső ferde izomzatát. hasüreg legalább 3 cm-re, és oldalirányban a mély inguinalis gyűrűig terjed (68-11. ábra).

Rizs. 68-11. Lágyékcsatorna plasztika Liechtenstein szerint: a - allograft varrás; b - mély inguinális gyűrű kialakulása; c - a művelet sémája a szagittális síkban.

A háló felső oldalsó részén hosszirányú bemetszést készítenek, és egy legfeljebb 1 cm átmérőjű lyukat vágnak ki a spermiumzsinór áthaladásához. A háló mediális része lekerekített.

Az elkészített explantátumot a spermiumzsinór alá helyezzük, és egy folyamatos 2/0-ás polipropilén varrattal rögzítjük először a Cooper-szalaghoz, majd a lágyékszalaghoz a belső inguinális gyűrű szintje felett. A háló felső mediális részét négy-öt különálló polipropilén varrattal rögzítjük az egyenes hasizom hüvelyének elülső falához és a belső ferde izomhoz. A spermiumzsinórt a háló "ablakába" helyezzük, és mögötte az explantátum levágott "farkának" széleit a külső ferde hasizom aponeurosisa alatti, korábban kialakított térbe bedugjuk, összevarrjuk és rögzítjük. a belső ferde izom. A külső ferde izom aponeurosisának széleit a spermiumzsinór felett összevarrjuk. A kialakuló felületes inguinalis gyűrű átmérője nem számít. A sérv kiújulásának gyakorisága ezzel a módszerrel átlagosan 1%.

Műanyag Prolene Hernia rendszerrel (PHS)

A lágyékcsatorna ilyen típusú plasztikai sebészetében endoprotézist alkalmaznak, amely két propilén háló lemez, amelyeket egy polipropilén henger köt össze - Prolene Hernia System (PHS).

Ferde lágyéksérv esetén a sérvzsákot izolálják, és egy mély lágyékgyűrűn keresztül a hasüregbe invaginálják. A sérvzsák sérülése esetén a benne lévő hibát összevarrják. A spermiumzsinórt egy tartóra veszik, és a herét felemelő izom adagolt metszéspontját a mély inguinalis gyűrűnél készítik el. Ezt követően a preperitoneális szövetben a haránt fascia és a parietális peritoneum között egy tér képződik, amely a PHS-rendszer hátsó (kerek) lebenyéhez illeszkedik. Ezt úgy érik el, hogy egy 10x10 cm-es összehajtogatott géztampont a kiterjesztett mély inguinalis gyűrűn keresztül a preperitoneális térbe vezetnek.

A PHS rendszer speciális módon van előkészítve a beültetésre. Ehhez az explantátum elülső (ovális) lebenyét keresztben és végig hajtogatják. Ezután egy bilinccsel rögzítjük úgy, hogy a hegye a rendszer szirmait összekötő henger felé nézzen. Ebben az esetben a hátsó lebeny szabad marad. A preperitoneális térből egy tampont eltávolítanak, és a mutatóujjat a mély inguinális gyűrűn keresztül behelyezik a kialakult üregbe. Egy bilincs segítségével az ujj mentén hátulról és felfelé a köldökgyűrűhöz a PHS rendszert a preperitoneális térbe ültetik be. Ezután a sebész ujjával szétteríti a protézis hátsó lebenyét a preperitoneális térben, és fokozatosan eltávolítja a rendszer elülső lebenyét rögzítő kapcsot a mély inguinalis gyűrűből.

Ezután az elülső szirmot kiengedjük a bilincsből, hosszú oldalát a lágyékszalaggal párhuzamosan irányítjuk, és polipropilén monofil fonallal rögzítjük külön varratokkal. A rögzítés a felső középső szögből indul, a szirmot egymás után a rectus abdominis izom hüvelyéhez, a Cooper-szalaghoz és a lágyékszalaghoz varrjuk a mély inguinalis gyűrű szintjéig. A liechtensteini technikához hasonlóan az explantátumot az egyenes hasizom hüvelyére és a szeméremgümőre kell rétegezni 1-1,5 cm-rel A mély inguinalis gyűrű szintjén a rendszer elülső lebenyének alsó szélét levágjuk. az összekötő henger irányába, és ebbe a bemetszésbe kerül a spermiumzsinór. Az explantátum ágait a spermiumzsinór köré varrjuk, és a lágyékszalaghoz rögzítjük. Az elülső lebeny felső szélét két vagy három különálló varrattal rögzítjük a has belső ferde izomzatához, figyelembe véve az ilioinguinalis ideg elhelyezkedését. Az elülső lebeny oldalsó része a has külső ferde izomzatának aponeurosisa alatt van behúzva.

A liechtensteini technikával ellentétben direkt lágyéksérv esetén a sérvzsák kiválasztása és a spermiumzsinór tartóra vétele után a haránt fascia körkörösen nyílik a hernialis zsák nyaka körül. A sérvzsákot felnyitás nélkül invagináljuk, és egy nagy tampont helyezünk a preperitoneális térbe, hogy üreget alakítsunk ki. A beültetés előtt a tampont eltávolítják és a mutatóujjat és a bilincsben rögzített explantátumot mediálisan a herniális gyűrűn keresztül a preperitoneális térbe helyezik. Az explantátum hátsó lebenyének a retroperitoneális térbe történő bevezetése után a bilincset eltávolítjuk. Az explantátumot rögzítő mutatóujj kiegyenesíti a hátsó lebenyet a preperitoneális térben. Széles sérvgyűrűvel a keresztirányú fascia részben összevarrva.

A rendszer elülső lebenye rögzített, mint a ferde lágyéksérvnél, azzal az egyetlen különbséggel, hogy a spermiumzsinór befogadására szolgáló disszekciója az oldalsó élről történik. Az explantátum ágait a zsinór köré varrják, a lágyékszalaghoz rögzítik, és a has külső ferde izomzatának aponeurosisa alá helyezik. A has külső ferde izomzatának aponeurosisát folyamatos varrással varrják. A kialakult felületes inguinalis gyűrű átmérője nem számít.

Laparoszkópos hernioplasztika Corbitt szerint

A laparoszkópos preperitoneális sérv javítását először J.D. Corbitt 1990-ben

Közvetlenül a köldök felett 1 cm hosszú bőrmetszést készítünk, a hasüregbe Veress tűt szúrunk és pneumoperitoneumot alkalmazunk. Egy 10 mm-es laparoszkópos trokárt vezetnek át a bemetszésen, és gázt fecskendeznek be. Az optika bevezetése után a hasi szervek auditálása történik. A sérv oldalán egy 5 mm-es trokárt helyeznek be pararektálisan a köldökgyűrű szintjén vagy kissé lejjebb. Az ellenkező oldalon egy 12 mm-es trokár van behelyezve ugyanazon a szinten. A sebész 5 és 12 mm-es trokárokon keresztül kezeli a műszereket, az asszisztens pedig az endoszkóp kamerát.

A manipuláció a sérvzsák megfogásával és a hasüregbe történő csavarásával kezdődik. Ezután a parietális peritoneumban a sérvnyílás felső széle felett bemetszést végeznek, amelyet ívesen meghosszabbítanak mediális és laterális irányban. A peritoneális lebeny a sérvzsákkal együtt felülről lefelé tompán el van választva az alatta lévő szövetektől. Ferde sérveknél a sérvzsák falát a spermiumzsinór elemeiből kivágják, míg a sűrű rostos szálakat ollóval keresztezik és koagulálják.

A laparoszkópos hernioplasztika során ügyelni kell az anatómiai struktúrák kiemelésére a "végzetes háromszög" területén. Ez a terület az inguinális szalag alatt helyezkedik el, a spermiumzsinór elemei és az alsó epigasztrikus erek vetülete között. Felismerésük fő mérföldköve az oldalsó köldökredő. Egy másik veszélyes terület a szeméremcsomó és a Cooper-szalag. Ezen a területen nagy a hólyagfal károsodásának kockázata. Ezt elősegíti a kifejezett cicatricialis folyamat nagy direkt és visszatérő sérvekkel, valamint a hasüreg alsó szintjén végzett korábbi műtéti beavatkozások után.

Az inguinalis régió szerkezeteinek izolálása a mediális oldalról kezdődik. A félhold szalagot, vagyis a Hesselbach-háromszög felső határát boncolóval vagy ollóval izoláljuk. Ezt követi a Cooper-szalag és a szeméremcsomó izolálása. Az alsó epigasztrikus erek a határ mindkét sérvnyílás között. Oldalirányban a has belső ferde izomzatának alsó széle és a csípő-szemérem traktus izolálva van. A spermiumzsinór elemeit a belső inguinális gyűrű szélén keresztül történő inflexiós helyén egy dissektor választja el.

Egy 12 mm-es trokáron keresztül hálós explantátumot juttatnak a hasüregbe egy behelyező hüvely segítségével, amelyet előzetesen egy manipulációs asztalon készítenek elő. Az explantátum optimális mérete 8x12 cm A háló szélétől a rövid oldalon 1/3-tól eltávolodva kb. 5 cm hosszú bemetszést és egy kisebb, legfeljebb 0,5 cm-es lyukat készítünk a spermiumzsinór szerkezetei számára. . Az explantátum szélei ollóval vannak lekerekítve. Az explantátumot egy csőbe tekerjük, és egy 10 mm átmérőjű fémhüvelybe merítjük. A hasüregben az explantátum kihajt, és a mobilizált spermiumzsinór alatt egy keskenyebb élt vezetünk az oldalsó oldalra.

A háló úgy van kiegyenesítve, hogy fedje a középső és oldalsó inguinalis üregeket, valamint a gödör femorális háromszögét, valamint szomszédos a lágyékrégió csont-aponeurotikus képződményeivel. Egy 12 mm-es trokáron keresztül sérvtűzőt helyezünk be, amellyel az explantátumot kapcsokkal rögzítjük. Általában 5-9 tűzőkapocs elegendő az explantátum rögzítéséhez. A rögzítés szekvenciálisan történik: először az explantátum felső, majd alsó széle mentén; oly módon, hogy ne sértse meg a spermiumzsinórt és az alsó epigasztrikus artériát. A protézis rögzítésekor is óvintézkedéseket kell tenni. A lágyékszalag alatt és a spermiumzsinór ereinek oldalirányában az idegtörzsek, köztük a combideg károsodása lehetséges.

A sebészeti beavatkozás utolsó szakasza a kimetszett hashártya széleinek összeillesztése és tűzőgép segítségével történő összevarrása, hogy az alloplasztikus anyagot teljesen elkülönítsék a hasi szervektől. Ezt a manipulációt a hasüreg nyomásának 8-9 Hgmm-re történő csökkentésével kell elvégezni. hogy megakadályozzák a peritoneum széleinek kitörését. A műtéti területet fertőtlenítik és eltávolítják a vérrögöket. A műszereket eltávolítják, a pneumoperitoneumot és a trokárokat eltávolítják. Az aponeurosis hibáit a nagy átmérőjű trokárok bevezetése után varrják, hogy megakadályozzák a bél vagy a nagyobb omentum esetleges megsértését. A bőrsebek széleit összehasonlítják, és kötszereket helyeznek a szúrásokra.

A laparoszkópos hernioplasztika után a sérv kiújulásának gyakorisága 1,5-2,0%. A sérv kiújulása a sérvkapu elégtelen záródása következtében jelentkezik. Ennek oka a protézis kis mérete vagy gyenge rögzítéssel történő elmozdulása.

IDŐSZÁMÍTÁSUNK ELŐTT. Saveliev, N.A. Kuznyecov, S.V. Haritonov

Az oldalon található összes anyagot a sebészet, az anatómia és a speciális tudományágak szakemberei készítik.
Minden ajánlás tájékoztató jellegű, és nem alkalmazható a kezelőorvossal való konzultáció nélkül.

A has és a lágyéki régió elülső falának sérve az általános sebészet talán leggyakoribb patológiája, amelynek egyetlen radikális kezelési módja a műtét - a hernioplasztika.

A sérv a hasi szerveknek a peritoneummal borított kiemelkedése természetes csatornákon keresztül vagy olyan helyeken, amelyeket a lágy szövetek nem erősítenek meg kellően. E kóros folyamat jellemzőinek tanulmányozása az orvostudomány egész területének - a herniológiának - alapját képezte.

A herniális kitüremkedés korántsem új kórkép, amelyet több évezred óta ismer az ember. Nem sokkal korunk kezdete előtt próbálkoztak a sérvek sebészi kezelésével, a középkorban borbélyok, sőt hóhérok is ezt tették, átszúrták, levágták a sérvzsák tartalmát, vagy különféle megoldásokat vezettek be.

A sérvek anatómiai felépítésével kapcsolatos elemi ismeretek hiánya, az aszepszis szabályainak be nem tartása, a megfelelő érzéstelenítés lehetetlensége gyakorlatilag használhatatlanná tette a sérvjavító műtéteket, és a betegek több mint fele halálra volt ítélve ilyen kezelés után. .

A sérvek sebészi kezelésében a fordulópont a 19. század vége volt, amikor lehetővé vált az altatásban történő műtétek elvégzése, és kialakultak a fertőzéses szövődmények megelőzésének elvei. A hernioplasztika fejlődéséhez felbecsülhetetlen értékű hozzájárulást tett Bassini olasz sebész, aki igazi áttörést ért el - műtétei után az esetek legfeljebb 3% -ában fordultak elő relapszusok, míg más sebészek esetében ez az arány elérte a 70% -ot.

Az összes ismert hernioplasztikai módszer fő hátránya a múlt század második feléig a szövetek feszültsége volt a sérvnyílás varrásának területén, ami hozzájárult a szövődményekhez és a visszaesésekhez. A 20. század végére ez a probléma is megoldódott - Liechtenstein kompozit háló használatát javasolta a hasfal megerősítésére.

A mai napig a hernioplasztika több mint 300 módosítása létezik, a műtéteket nyílt hozzáféréssel és laparoszkóposan végzik, a liechtensteini módszert pedig az egyik leghatékonyabb és legmodernebb módszernek tartják ebben a században.

A sérv műtéti típusai

A herniális kiemelkedések megszüntetésére végzett összes beavatkozást feltételesen két fajtára osztják:

• Tension hernioplasztika.
• Nem nyújtható kezelés.

Feszültségkezelési módszer A sérv csak a páciens saját szöveteinek költségére történik, amelyeket a sérvkapu területén hasonlítanak össze és varrnak. A fő hátrány a feszülés, amelynél nagy a valószínűsége a varratkimaradásnak, a nem megfelelő hegesedés, ami hosszú rehabilitációs időszakot, műtét utáni fájdalmat és viszonylag magas a kiújulási arányt okoz.

Feszülésmentes hernioplasztika- a sérvek sebészi kezelésének korszerűbb és hatékonyabb módszere, amikor a feszültségmentességet elérik polimer inert anyagokból készült hálók felhasználásával. A sérvnyílás ilyen plasztikai sebészete 3% -ra vagy kevesebbre csökkenti a szervek újrakiválasztásának valószínűségét, a gyógyulás gyorsan és fájdalommentesen megy végbe. A feszültségmentes módszer ma a leggyakrabban alkalmazott.

A hozzáféréstől függően a hernioplasztika lehet:

1. nyisd ki;
2. Laparoszkópos.

Lehetőség szerint előnyben részesítjük a laparoszkópos hernioplasztikát, mint a legkevésbé traumás kezelési lehetőséget, kisebb a szövődmények kockázatával. Ezen túlmenően ezek a műtétek súlyos társbetegségben szenvedő betegeknél is lehetségesek.

A hernioplasztikát általános érzéstelenítésben és helyi érzéstelenítésben is végezzük, ami előnyös a légzőrendszer és a szív-érrendszer patológiájában szenvedő betegeknél. Az endoszkópos hernioplasztika (laparoszkópia) endotracheális érzéstelenítést és izomlazítást igényel.

A sérvjavítási módszerek sokfélesége ellenére ezeknek a műveleteknek hasonló lépései vannak:

• Kezdetben a sebész levágja a lágy szöveteket és megkeresi a kitüremkedés helyét.
• A sérv tartalmát vagy "visszaküldik" a hasüregbe, vagy eltávolítják (a jelzések szerint).
• Az utolsó szakasz a sérv helyreállítása, amely számos ismert módon történik, a sérv változatától, szerkezetétől és elhelyezkedésétől függően.

Mikor végeznek hernioplasztikát és kinek ellenjavallt?

Bármilyen sérv radikálisan csak műtéttel szüntethető meg, a konzervatív kezelés csak lassítja a betegség progresszióját és enyhíti a kellemetlen tüneteket, így már a sérv kiemelkedés jelenléte is műtéti oknak tekinthető, amit azonban a sebészek nem. mindig siet.

A hernioplasztika tervezésekor az orvos értékeli a javasolt beavatkozás előnyeit és a lehetséges kockázatokat. Ez különösen igaz az idős betegekre és a súlyos társbetegségekben szenvedőkre. A legtöbb esetben az elektív műtét jól tolerálható, de néha előfordul, hogy biztonságosabb sérvvel együtt élni, mint műtétet végezni, különösen, ha az általános érzéstelenítést igényel.

Relatív olvasmány A hasi sérv sebészi kezelésének tekinthető egy kis méretű, csökkenthető kiemelkedés jelenléte, amikor a jogsértés kockázata minimális, és a beteg általános állapota nem zavart. A módszert egyedileg választják ki, figyelembe véve a sérv lokalizációját.

Ha a sérv nem csökken, akkor a veszélyes szövődmények, köztük a jogsértés valószínűsége jelentősen megnő, ezért a sebészek határozottan javasolják, hogy az ilyen betegeket a kezelés késleltetése nélkül operálják meg.

A hernioplasztika abszolút indikációi a következők:

1. A sérv megsértése - a kezelés sürgős lesz;
2. Kiújulás korábbi sérvjavítás után;
3. Kiemelkedés a posztoperatív hegek területén;
4. A sérv felszakadásának valószínűsége, ha a rajta lévő bőr elvékonyodik vagy gyulladt;
5. A hasüreg ragadós betegsége károsodott bélátjárhatósággal;
6. Obstruktív bélelzáródás.

Vannak még akadályokat sebészeti kimetszésre herniális kiemelkedések. Tehát a dekompenzáció stádiumában lévő szív- vagy tüdőbetegségben szenvedő 70 év feletti betegeknél a műtét még gigantikus sérv esetén is ellenjavallt (ez nem vonatkozik a sürgős kezelést igénylő jogsértésekre).

A hasi sérvben szenvedő terhes nőknek a sebész szinte biztosan azt tanácsolja, hogy halasszák el a műtétet, amely szülés után biztonságosabb lesz, a laparoszkópia teljesen tilos.

Az akut fertőző betegségek, szepszis, sokk, terminális állapotok ellenjavallatok minden típusú hernioplasztikára, és az elhízás kifejezett mértéke lehetetlenné teszi a laparoszkópiát.

Májcirrhosisban szenvedő betegek, akik magas portális hipertóniában szenvednek ascitesszel és nyelőcső-varixokkal, cukorbetegségben, inzulinnal nem korrigálva, súlyos veseelégtelenségben, súlyos véralvadási patológiában, valamint palliatív rákkezelést követően jelentkező incisionalis herniában szenvedő betegek, a műtétet megtagadják a magas életveszély miatt.

A műtéti technika korszerű színvonala, a helyi érzéstelenítés és a laparoszkópos kezelés lehetősége a súlyosan beteg betegek számára is elérhetőbbé teszi a hernioplasztikát, az ellenjavallatok listája pedig fokozatosan szűkül, így minden esetben egyénileg, és esetleg az orvossal is felmérik a kockázat mértékét. a beteg gondos előkészítése után beleegyezik a műtétbe.

Preoperatív felkészítés

A tervezett hernioplasztika preoperatív felkészítése nem sokban különbözik bármely más beavatkozásétól. A tervezett műtét során a sebész kijelöli az optimális időpontot, ameddig a beteg klinikáján átesik a szükséges vizsgálatokon:

• általános és biokémiai vérvizsgálatok;
• Vizeletvizsgálat;
• Fluorográfia;
• HIV, hepatitis, szifilisz vizsgálatok;
• Vércsoport és Rh-hovatartozás meghatározása;
• Alvadási elemzés;
• A has ultrahangja.

Más eljárások is végrehajthatók a jelzett módon.

Ha a beteg bármilyen gyógyszert szed, feltétlenül értesítse erről az orvost. Az aszpirin alapú véralvadásgátlók és vérhígítók nagy veszélyt jelenthetnek a műtét tervezésekor, szedése súlyos vérzést okozhat. Nem kell lemondani őket egy-két napon belül, ezért jobb, ha előre megbeszéljük ezt a kérdést, amikor még csak a műtét időpontját választják ki.

Legkésőbb - egy nappal a műtét előtt a páciens kész vizsgálati eredményekkel érkezik a klinikára, néhány vizsgálat megismételhető. A sebész ismét megvizsgálja a sérv kiemelkedését, az aneszteziológus szükségszerűen beszél az érzéstelenítés természetéről, és kideríti az adott módszer lehetséges ellenjavallatait.

A beavatkozás előestéjén a beteg lezuhanyoz és átöltözik, vacsora után nem eszik semmit, inni csak az orvossal egyetértésben szabad. Erős izgalom esetén enyhe nyugtatók írhatók fel, egyes hasi sérv esetén tisztító beöntés szükséges.

Reggel a beteg a műtőbe megy, ahol általános érzéstelenítést végeznek, vagy helyi érzéstelenítőt fecskendeznek be. A beavatkozás időtartama a sérvnyílás kezelésének típusától és magának a sérvnek a szerkezetétől függ.

A nagyon nagy hasi sérv jellemzője az intraabdominalis nyomás növekedése a bélnek a hasba való visszamerítése során. Ebben a szakaszban lehetőség van a rekeszizom magasságának növelésére, aminek következtében a tüdő kisebb térfogatban tágul, a szív megváltoztathatja elektromos tengelyét, és a bél oldaláról nő a parézis, sőt az elzáródás veszélye. maga.

A hatalmas hasi sérvekre való felkészülés szükségszerűen magában foglalja a bél maximális kiürítését beöntés útján vagy speciális megoldások alkalmazását a fenti szövődmények megelőzésére.

A sérvjavítási műveletek változatai és a sérvkapuplasztika módszerei

A műtéti terület feldolgozása és a lágyrészek bemetszése után a sebész eléri a sérv tartalmát, megvizsgálja és megállapítja életképességét. A sérv tartalmát nekrózis vagy gyulladás során eltávolítják, és ha a szövetek (általában bélhurkok) egészségesek, akkor spontán vagy a sebész keze által visszahelyezik.

A probléma egyszeri és végleges megoldása érdekében nagyon fontos, hogy a kiálló kapu kezelésének legjobb módját - a plasztikai sebészetet - válasszuk ki. A műveletek túlnyomó többsége ebben a szakaszban feszültségmentesen történik.

Lichtenstein módszer

A liechtensteini hernioplasztika a sérvgyűrűzárás legelterjedtebb és legnépszerűbb változata, amely nem igényli a beteg hosszú távú felkészítését, viszonylag könnyen kivitelezhető, és minimális szövődményeket és visszaeséseket okoz. Az egyetlen hátránya a polimer háló beültetésének szükségessége, amelynek ára meglehetősen magas lehet.

Liechtenstein hadművelet

Ez a fajta műtét a legtöbb típusú sérv esetén lehetséges - köldök-, lágyék-, femorális. A szerv kilépési helye szintetikus anyagból készült hálóval van megerősítve, amely közömbös a páciens szöveteivel szemben. A hálós implantátumot az izomaponeurozis alá szerelik be, miközben az izmokban és a fasciában nincsenek vágások - a műtét kevésbé traumás, és ez az egyik fő előnye.

A liechtensteini hernioplasztika általános érzéstelenítésben vagy helyi érzéstelenítésben, nyílt hozzáféréssel vagy endoszkópos beavatkozással történik. Egy bemetszésen keresztül végzett laparoszkópiával lehetőség van a hálók egyidejű elhelyezésére mind a lágyéki, mind a combcsontcsatornára, ha a patológia kétoldali.

Az obstruktív hernioplasztika kevésbé traumásnak számít, ami nagyon hasonlít a liechtensteini technikához, de nem szükséges kinyitni a sérvet és sokkal kisebb bőrmetszéssel jár.

Videó: Liechtenstein hernioplasztika

Tenziós hernioplasztika Bassini szerint

A Bassini által kidolgozott klasszikus műveletet ma is használják. Lágyéksérv-javításként javasolt, és kis kiemelkedéssel a legjobb eredményt adja, főleg ha először történt meg.

A lágyékszalagtól kissé feljebb lépve legfeljebb 8 cm hosszú bemetszést végeznek, miközben a hashártyát nem boncolják ki. A sebész megtalálja a spermiumzsinórt, kinyitja és meghatározza a sérvzsákot, amelynek tartalma visszakerül a gyomorba, és a membránok egy részét levágják. A sérv megszüntetése után a lágyékcsatorna hátsó falának plasztikai műtétje Bassini szerint történik - a rectus abdominis izmot a szalaghoz varrják, a spermiumzsinórt ráhelyezik, majd a külső ferde izom aponeurosisát, ill. integumentáris szöveteket varrnak.

az inguinalis csatorna hátsó falának plasztikája Bassini szerint

Mayo módszer

A Mayo hernia javítása köldöknyúlványok esetén javasolt. Stretch módszernek minősül. A bőrt hosszirányban, a bal oldali köldök megkerülésével levágjuk, majd a rostos bőrt leválasztjuk a sérvzsák faláról és a köldökgyűrűt feldaraboljuk.

Mayo módszerrel a köldökgyűrűt átvágják, egy másik típusú köldöksérv-javításnál - Sapezhko szerint - a bemetszés a köldök mentén halad.

műanyag Mayo szerint

Amikor a sérvzsák teljesen szabaddá válik, a belső része visszakerül a gyomorba, és a sérvhéjat kimetsszük, szorosan felvarrva a savós fedelet. A Mayo-módszer szerinti műtét során először a rectusz felső aponeurotikus élét varrjuk, majd az alsót, míg az utóbbit a felső alá helyezzük és rögzítjük, a plasztikai műtét végeztével pedig a szabad felső szélét. az aponeurosis független varrással az alsóhoz van rögzítve. Az ilyen összetett varrási sorrend biztosítja a hasfal többrétegűségét és szilárdságát az egykori sérvnyúlvány helyén.

Laparoszkópos hernioplasztika

A laparoszkópos sebészeti kezelés a legkímélőbb módszer minden műtéti kórkép esetén. Az endoszkópos hernioplasztikát évek óta sikeresen alkalmazzák, és nemcsak nagy hatékonyságot, de biztonságot is mutat még azoknál a betegeknél is, akiktől esetleg megtagadják a nyílt műtétet.

A laparoszkópos hernioplasztika előnyei elsősorban a gyors gyógyulás minimális fájdalommal és a jó esztétikai eredmény. fő hátrányai- általános érzéstelenítés szükségessége izomrelaxánsok alkalmazásával és a beavatkozás jelentős időtartama.

Az endoszkópos hernioplasztika során a sebész három kis bemetszést végez a hasfalon, amelyeken keresztül a műszereket behelyezik. Gázt fecskendeznek be a hasüregbe a láthatóság javítása érdekében, majd a sebész gondosan megvizsgálja a szerveket, keresi a sérvet, meghatározza annak pontos térfogatát, elhelyezkedését és anatómiai jellemzőit. A plasztikai opciót egyedileg választják ki - mind a varrás, mind a polimer háló beültetése lehetséges.

Nagy sérveknél, amikor a laparoszkópia traumás lehet a táska elkülönítésének módja, és a tartalom laparoszkópiával történő elkülönítésének technikai lehetőségei hiányában a műtét első szakaszában a nyílt hozzáférés kombinálható bőrmetszéssel, endoszkópos háló telepítése a végső szakaszban.

Posztoperatív időszak és szövődmények

A posztoperatív időszak kedvező lefolyása esetén a bőrön lévő varratokat az első hét végére eltávolítják, majd a beteget hazaengedik. A következő hetekben az operált betegek fokozatosan visszatérnek a megszokott életmódjukhoz, az orvos ajánlásait és bizonyos korlátozásokat betartva. A teljes gyógyulás három hónaptól hat hónapig tarthat.

A korai posztoperatív időszakban szükség esetén fájdalomcsillapítókat írnak elő. Fontos, hogy olyan diétát tartsunk, amely megakadályozza a székrekedést, mivel a hasfal bármilyen feszültsége kiválthatja a varratok kiújulását vagy szakadását.

Az első néhány hétben tilos az aktív fizikai gyakorlatok, a súlyemelés - hosszú ideig hasznos speciális kötést viselni. Az öltések gyógyulása után az orvos javasolni fogja a hasizmok megerősítésére szolgáló gyakorlatok megkezdését, hogy megakadályozza a sérv kiújulását.

A hernioplasztikai műtétek szinte mindig jól tolerálhatók, és viszonylag ritkán adnak eredményt szövődmények, de továbbra is lehetségesek:

1. Gyulladásos és gennyes folyamat a posztoperatív seb területén;
2. ismétlődés;
3. A környező szervek, idegek vagy erek károsodása a műtét során;
4. Erős szövetfeszültség, varratszálak vágása;
5. A hálós implantátum elmozdulása a kezdeti beszerelés helyéhez képest;
6. Tapadó betegség;
7. Az implantátum elutasítása.

A sérvjavítási műveleteket leggyakrabban ingyenesen végzik a hagyományos sebészeti osztályokon, de aki a kezelés kényelmét és a felhasznált anyagok minőségét szeretné javítani, illetve konkrét szakembert választani, az térítés ellenében műthető. A hernioplasztika ára 15-20 ezer rubeltől kezdődik az 5 cm-es sérveknél, a nagyobb kiemelkedések nagy beruházásokat igényelnek - akár 30 ezerig. A hálós implantátum beszerelése átlagosan 30-35 ezer rubelbe kerül.

Videó: köldöksérv hernioplasztika

Lichtenstein az 1970-es években javasolta a lágyéksérv koncepcióját, amely a feszültségmentes szövet elvén alapul, hálós endoprotézis beültetésével.

Hernioplasztikai technika Liechtenstein szerint

Ez a módszer meglehetősen egyszerű végrehajtani, és nem igényel különösebb gondos előkészítést.

A liechtensteini műtétet általában spinális érzéstelenítésben végzik. A szeméremgümőből oldalirányban, a lágyékszalaggal párhuzamosan bőrmetszést készítenek.

A liechtensteini műtét elvégzésekor nincs szükség az izmok széles boncolására, a bőrmetszés nem haladja meg az 5-6 cm-t.

A bőr bemetszése és a bőr alatti szövet disszekciója után a külső ferde izom aponeurosisát a lágyékcsatorna nagyon felületes gyűrűjére boncoljuk.

Az aponeurosis felső levele az alatta lévő izomból 3-4 cm-re mobilizálódik.

Az aponeurosis megfelelő mobilizálása kettős jelentőségű, mivel lehetővé teszi az iliohypogastricus ideg vizuális azonosítását, és elegendő helyet biztosít a mesh allograft beültetéshez. Ezután a spermiumzsinór mobilizálódik, de az esetleges ér- és idegkárosodást el kell kerülni.

A zsinórt felemelve a háló lekerekített végét monofil cérnával rögzítjük a szeméremgümőhöz. Ez egy döntő pillanat, amely minden műanyag megbízhatóságát biztosítja. Az első 2-3 varrattal kötelező a felső szeméremszalag befogása a combsérv megelőzésére. A hálót 4-5 megszakított varrattal vagy folyamatos varrattal rögzítjük a lágyékszalaghoz. Az utolsó varratnak a mély inguinális gyűrű oldalára kell lennie.

A háló külső széle mentén a lágyékszalaggal párhuzamosan bemetszés történik, két végét képezve: felülről széles (2/3) és alulról keskenyebb (1/3).

A felső, széles vége a spermiumzsinóron halad át, keresztezi és a keskeny zsinór tetején helyezkedik el. Így a spermiumzsinór áthalad az ablakon a hálóban. A háló mindkét vége megszakított varratokkal van varrva. A hálóban lévő "ablak" átmérője kb. 1 cm legyen, majd a háló felső mediális szélét 4-5 megszakított varrattal rögzítjük az izmokhoz. A műanyag minőségének fontos kritériuma a háló ráncosodása a rögzítési szakasza után, ami biztosítja a feszültségmentes műanyagot. A háló két végét keresztezve "ablakot" képezve olyan konfiguráció jön létre, amely hasonló a keresztirányú fascia által alkotott természetes konfigurációhoz, amely a belső gyűrű épségéért felelős a normában. Az oldalsó él mentén a felesleges hálót levágjuk, miközben a hálóból legalább 5-7 cm-t hagyunk a belső gyűrű mögött. A maradékot a külső ferde izom aponeurosisába visszük, majd a zsinór fölé varrjuk egy nem felszívódó, feszültségmentes, végtől-végig érő varrattal.

Műtét után

A háló granulációs szövet általi csírázása után az intraabdominális nyomás egyenletesen oszlik el a háló teljes területén. Az aponeurosis szilárdan a helyén tartja a hálót, és külső támaszként működik, amikor a nyomás a hasüregben megemelkedik.

A liechtensteini művelet után a háló gyorsan granulátummá nő; a teljes benövés 3-6 hét alatt következik be. Ezért a betegeknek a liechtensteini műtét után az első 2 hétben bizonyos fizikai aktivitás korlátozása javasolt. A harmadiktól kezdve a betegek fizikai munkát, sportolást kezdenek.

A műtétet követő első két hétben a sebész megfigyelése szükséges a posztoperatív szövődmények (hematómák, szerómák a műtéti területen, a posztoperatív seb gennyedése) korai felismerése érdekében.

Miután 5000 betegen tanulmányozta a liechtensteini műtétek eredményeit, tanítványa, R.K. Amid megjegyezte, nagyon kis százaléka posztoperatív szövődmények - nem haladja meg az 1-2%. Csak 4 (0,08%) betegnél figyeltek meg sérv kiújulást.

A cikket készítette és szerkesztette: sebész

protézis hernioplasztika liechtenstein sérv

A bőr és a bőr alatti szövet 8-10 cm hosszú bemetszése teljes mértékben megfelel a helyi szövetekkel végzett hagyományos hernioplasztikai beavatkozásnak. A külső ferde izom aponeurosisa csak a disszekció vonala mentén szabadul fel a zsírszövettől. Nincs szükség a széles választékára, mint a duplikáció létrehozásakor. Az aponeurosis ollóval és preparáló tupferrel történő felnyitása után a lágyékszalag, a belső ferde és harántizmok széle 2-3 cm-rel, a rectusz izmok hüvelyének széle és a szeméremcsomó izolálódik. Az aponeurosis alatti teret felfelé a bemetszés mentén ujjal kijelöljük a hálós protézis későbbi elhelyezéséhez.

Közvetlen lágyéksérv esetén a sérvzsákot a váladékozás után nem nyitják ki, hanem a hasüregbe merítik. A felette lévő haránt fasciát egy vagy két felszívódó varrattal varrjuk.

Ferde sérv esetén a spermiumzsinór hüvelyi membránja megnyílik. Egy kis sérvzsákot a nyakig felengednek, kinyitják és a nyak területén összevarrják. Nagy ferde és inguinalis-scrotális sérv esetén néha célszerűbb a sérvzsák nyakát először elkülöníteni, összevarrni és bekötni, majd a zsákot teljesen eltávolítani. Véleményünk szerint a sérvzsák kiválasztását nem a szöveteket sértő tupferrel, hanem kizárólag ollóval, csipesszel, kis erek koagulálásával kell végezni. Ez lehetővé teszi bármilyen méretű táska atraumás eltávolítását. A tasak egy részének a herezacskóban való hagyása nem megfelelő, különösen fiatal és érett betegeknél. A tasak eltávolítása után helyreállítjuk a spermiumzsinór hüvelyhártyáját.

Csak a sérvzsák kezelése után kerüljük meg a spermiumzsinórt egy dissektorral és vesszük tartóra. Nem látjuk szükségesnek ezt a szakaszt a tasak izolálása előtt, ahogy a technika szerzője teszi, és traumatikusabbnak tartjuk. Ezután a spermiumzsinór élesen megszabadul a seb alatti szövetekkel való kommunikációtól. Részben keresztezd a herét felemelő izmot, azt is feleslegesnek tartjuk.

Ferde inguinalis sérveknél, amikor a belső inguinalis gyűrű jelentősen kitágult, vagy kiegyenesedett csatornával rendelkező sérv van, a haránt fascián több varrattal szűkítjük a belső inguinalis gyűrűt.

Műanyaghoz az Ethicon (Egyesült Királyság) [Ethicon (Nagy-Britannia)] által gyártott polipropilén hálót használjuk, melynek mérete 8-13 cm, vagy kicsit keskenyebb, kis inguinális réssel. A háló középső végén a sarkok le vannak kerekítve, az oldalsó végéből hosszanti bemetszés történik körülbelül 23 protézis hosszban úgy, hogy a tetején egy széles ág (23) és egy keskeny az alján (13) legyen. A bemetszés végén egy legfeljebb 1 cm átmérőjű kerek lyukat készítünk a spermiumzsinór számára.

Az elkészített protézist a spermiumzsinór alá helyezzük, és folyamatos prolén varrattal rögzítjük, először a piramis izom hüvelyéhez lefelé a szeméremcsomóig, majd a szeméremcsomóhoz anélkül, hogy a csonthártyát megfognánk. A recidívák megelőzése érdekében fontos, hogy a protézis a jelzett képződményekhez ne éltől szélig, hanem a varratvonaltól 1-1,5 cm-rel a tetejükön legyen rögzítve.

Ezt követően a spermiumzsinórt felfelé visszük, és a hálót ugyanazzal a kötéssel rögzítjük a Cooper-szalaghoz és a lágyékszalaghoz a belső inguinális gyűrűtől kissé oldalirányban. A combsérv kialakulásának zónájának megerősítése ezzel a technikával minden esetben célszerű elvégezni. Ehhez a következő egy-két öltéssel a protézist a szeméremgümőhöz varrva a hálót az alsó szélétől kb. 1 cm-es fordulattal befelé varrjuk a Cooper-szalaghoz, majd tovább a lágyékszalaghoz. A rács alulnézete különbözteti meg a leírt technikát a Lichtenstein által javasolt eredeti technikától. Úgy gondoljuk, hogy ez a technika lehetővé teszi a combcsontsérv lehetséges kialakulásának területének teljesebb lezárását.

Ezután a háló felső szélét 3-4 különálló prolén varrattal rögzítjük a belső ferde és keresztirányú izmok fölé. Ebben az esetben a háló szélének körülbelül 2 cm-rel az izmok alsó széle felett kell lennie. Biztosítani kell, hogy az ezen a területen áthaladó idegek ne esjenek a varrásba.

Ezt követően a protézis széles ágát ráhelyezzük a keskenyre úgy, hogy a spermiumzsinór a számára előkészített lyukba kerül, és egy prolén varrattal rögzítjük.

A spermiumzsinór nyílását nem szabad 1 cm-nél nagyobbra szűkíteni. A protézis mindkét ága egymásra helyezve a külső ferde izom aponeurozisa alá bújik a korábban kialakított térbe.

A külső ferde izom aponeurózisát éltől szélig varrják feszültség nélkül. A kialakuló külső inguinális gyűrű átmérője nem számít.

Előnyök sérvjavítás a lágyékcsatorna plasztikai műtétjével a liechtensteini módszer szerint:

A sérv kiújulását csak a műanyag polimer hálóval végzett sérvjavításon átesett betegek 3%-ánál figyelték meg.

· gyors gyógyulás

alacsony kellemetlenség a műtét után

A műtét helyi érzéstelenítésben végezhető

hátrányai sérvjavítás a lágyékcsatorna plasztikai műtétjével a liechtensteini módszer szerint:

A nagyobb sérveknél több öltésre van szükség, ami növeli az idegkárosodás kockázatát

a művelet 60-80 percig tarthat